Modul: Obstetrică, Ginecologie și Nursing specific

Fișă de documentare
CONSULTAȚIA PRENATALĂ
 
Consultatia prenatala este momentul principal in care gravida poate fi incadrata in
diversele grupe de risc
Din acest punct de vedere, consultatia prenatala trebuie sa cuprinda cele trei etape
profilactice: 
 primara de evitare a imbolnavirii, 
 secundara de diagnostic si tratament precoce, 
 tertiara, de evitare a complicatiilor si a agravarilor.
Desi sarcina si nasterea sunt stari fiziologice, ele reprezinta totusi "o aventura a naturii" (P,
Sirbu). Din aceste considerente, consultatia prenatala trebuie sa asigure reducerea riscului
obstetrical, cu scaderea mortalitatii si a morbiditatii materne si perinatale.
 
Scopul consultatiei prenatale:
 Verificarea functionala a organelor materne
 Supravegherea sarcinii si depistarea factorilor de risc
 Monitorizarea conditiilor de igiena in sarcina
 Pregatirea fizica si psihica in vederea nasterii
 
Consultatiile prenatale trebuie efectuate lunar in primele doua trimestre de sarcina,
odata la 2 saptamani in ultimul trimestru si saptamanal in ultima luna.
 
1. Consultatia in trimestrul I de sarcina
 
Prima consultatie prenatala  are ca scop 
1. verificarea diagnosticului de sarcina.
2. depistarea unei afectiuni materne care sa impieteze asupra evolutiei sarcinii🡪
sarcina fiziologica sau cu risc obstetrical si fetal crescut
Depistarea si tratamentul infectiilor cu transmitere sexuala (vaginoza bacteriana, gonoreea,
sifilisul)
3. consilierea si informarea gravidei despre comportamentul in timpul sarcinii si semnele
de pericol ii vor permite sa ia decizii informate referitor la abandonarea
comportamentelor riscante si adresarea precoce pentru acordarea asistentei de urgenta.
Prima consultatie prenatala trebuie sa aiba loc in saptamanile 5-6 de amenoree (adica incepand
cu a 2 a saptamana de intarziere a menstrei, atunci cand si testul imunologic de sarcina se
pozitiveaza).
Obiective:
Confirmarea diagnosticului de sarcina 
•Semne sugestive pentru sarcina sunt: amenoreea , tulburari digestive (greturi, varsaturi),
modificari ale sanilor, tulburari urinare (polachiurie).
•Testul de sarcina pozitiv este un semn probabil pentru sarcina dar semnul de certitudine 
 Examenul ecografic - pune in evidenta sacul gestational (de la 4 sapt. de amenoree) si
pozitia lui la nivelul uterului sau in afara acestuia.
  ecoul embrionar depistat la 5-6 sapt de amenoree; lungimea embrionului de 30-35mm, la
11 sapt de sarcina.
 
-Varsta gestationala cu aproximatie – se adauga la UM, 10 zile si apoi 9 luni
- Data probabila a nasterii -  in functie de ultima menstruatie, la care se adauga nr. de zile (sapt.,
luni) pana cand gravida implineste 280 de zile (40 de saptamani sau 9 luni)
 
•Examinarea, consilierea gravidei  si administrarea remediilor profilactice (a preparatelor de fier
pentru prevenirea anemiei la gravide si a acidului folic pentru prevenirea malformatiilor la fat).
 
•Depistarea problemelor de sanatate, a factorilor de risc,
 Elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul sarcinii.
        -se ia in evidenta gravida,
        - se intocmeste fisa medicala pentru urmarirea sarcinii 
        - se completeaza carnetul de sanatate al gravidei.
 
Anamneza trebuie sa fie completa, sa cuprinda:
 APF:
•- menarha
•- ciclul menstrual
•- antecedentele obstetricale (nasteri, avorturi, nasteri premature, numarul lor, nasterea depasita,
fetii morti) 
 APP:  HTA, DZ, obezitate, varice, tromboflebita, etc.
 AHC - terenul genetic, bolile genetice, malformative existente in familia gravidei, boli
cronice( DZ, obezitate, HTA, CIC, ect)
 
Ocupatia mamei, deoarece distantele lungi, munca in aer liber, in frig, manipularea de substante
toxice, munca bruta, cu greutati implica riscuri semnificative asupra sarcinii, stres.
Domiciliul, starea civila si armonia conjugala sunt alti factori care trebuie investigati, abandonul,
starile conflictuale, agresiunile influentand negativ evolutia sarcinii.
 
Examinarea fizica completa:
- greutate, inaltime - pentru a putea monitoriza in continuare adaosul ponderal pe parcursul
sarcinii.
•Cresterea in greutate in sarcina normala cu fat unic, la femeile de talie medie, trebuie sa fie de
11,2 pana la 13,5 kg, sau 0,9-1,4 kg pe luna.
•O crestere in greutate mai mare decat 13,5 kg este excesiva, reprezentand depozite adipoase la
mama si fat.
• Dimpotriva, o crestere insuficienta in greutate poate fi periculoasa, in special daca castigul total
in greutate este mai mic de 4,5 kg.
 
- masurarea TA – daca TA >/= 140/90 mm. Hg (determinata de doua ori la interval de 4-6 ore) se
stabileste diagnosticul de HTA si gravida va fi consultata de cardiolog.
- palparea glandei tiroide - daca se depisteaza noduli sau un lobul de dimensiuni mai mari ca
celalalt, se recomanda gravidei consultatie la medicul specialist endocrinolog.
- examenul aparatului respirator, cardiovascular si locomotor- pentru depistarea oricarei patologii
care o va incadra pe gravida in categoria gravidelor cu risc.
- examinarea sanilor - daca se depisteaza o diferenta ulceratii, edem sau cianoza a sanului, daca
palpator prezinta adenopatie axilara , gravida va fi investigata in acest sens.
 
In functie de riscul calculat de catre medic, femeia gravida poate ramane in observatia
medicului de familie in primele doua trimestre de sarcina (daca este o sarcina fiziologica sau cu
factori de risc minori) sau va fi indrumata de la inceput pentru a fi luata in evidenta de catre
medicul obstetrician (in cazul unei gravide cu risc moderat sau mare).
 
Examen obstetrical
- cu valve (eventual prelevare pentru examen citobacteriologic)
- TV(tact vaginal)-  se va aprecia starea perineului, a vaginului, a colului, volumul si pozitia
uterului, starea anexelor, eventuale pierderi de sange, etc.
Explorari paraclinice
Teste de laborator initiale
1.  Hb,  Ht
2. glicemie, calcemie, proteinemie, uree sanguina
3. determinarea grupei sanguine si Rh (in caz de incompatibilitate ABO/Rh se vor
determina si anticorpii)
4. VDRL – ( se va repeta in sapt. 28-32)
5. Examenul sumar de urina (ptr. proteinurie, glicozurie  si bacteriurie)
6. Examenul bacteriologic, micotic al secretiei vaginale
7. Teste serologice pentru alte boli infectioase (toxoplasma, rubeola, CMV,v. Herpetic, HIV
)
8. Testul citotumoral Babeş-Papanicolau 
9. In functie de varsta sarcinii si antecedentele cuplului se recomanda examenul genetic
Ecografie :pentru confirmarea diagnosticului de sarcina, aprecierea varstei sarcinii;
Este indicata daca este sangerare; uter mai mare sau mai mic decat varsta sarcinii
 
Diagostic diferential
 Amenoree negravidica (hiperhormonala)
 Hematometria = retentia de sange in cavitatea uterina din cauza obstructiei colului
 Fibrom uterin; endometrita
 Anexita chistica; chist ovarian
 Glob vezical

Recomndări facute gravidei

 Sfaturi privind igiena sarcinii
 Fixarea datei viitoarei consultații
 Înscrierea gravidei la cursul  Școala mamei

2. Consultatiile  periodice prenatale

a. lunar, in trim. II (12-28 sapt)
b. bilunar, in trim. III de sarcina.(29-36 sapt)
c. saptamanal, in ultima luna de gestatie
Consultația prenatală în trimestrul II 
Are ca scop prevenirea anemiei, depistarea, tratarea HTA indusă de sarcină, prevenirea avortului
tardiv, nașterii premature.
a. Anamneza 
Eventuale acuze: dureri abdominale, lombalgii, pirozis, leucoree, tulburari mictionale,
astenie, varice, edeme, constipatie, insomnii
b. Examen clinic
Starea generala - examenul general, TA, G ( urmărirea curbei ponderale), edeme?
c. Examenul obstetrical
             -evaluarea IFU( înălțimea fundului uterului) , a circumferintei abdomenului
              -aparitia PMF: la 4 luni la multipare si la 4 ½ luni la primipare
              - urmărirea BCF (bătăile cordului fetal--cu stetoscopul obstetrical)
- sunt auzite din lunile 3-4 de sarcina,
- in prezentatia craniana -la sfarsitul trim. II- localizate suprasimfizar, -la termen-se aude la ½ 
liniei spino-ombilicale, dreapta sau stanga
- frecv= 120-140/min

Consultația prenatală în trimestrul II

Scopuri:
 Starea generala a gravidei(parturientei)
 Stabilirea datei probabile a nașterii și a prognosticul nasterii : normala sau prin cezariana
Constă în 
a. Anamneza : miscari fetale, eventuale acuze ale mamei
b. Examenul clinic general: G (urmărirea curbei ponderale), TA, edeme
c. Examenul obstetrical
Inspectia abdomenului
Palparea - cu aprecierea: 
 dimensiunilor  uterului si formei ( IFU la termen = 32-34 cm; Circumferinta abdominala
–cca 95 cm)
 dimensiunilor fatului; 
  prezentatiei fatului
 compatibilitatii  cap-bazin in vederea nasterii
Ascultatia BCF= regulate, echidistante, cu frev =140-160/min., nu sunt sincrone cu pulsul
mamei!!
d. TV -  se apreciaza
 Perineul , vaginul: culoare, suplete, permeabilitate
 Colul : lungime, consistenta, permeabilitatea orificiului extern
 Membranele: intacte sau rupte
 Segmentul inferior(cervico-segmentar): bine dezvoltat sau nu, lat si gros sau
dincontra
 Prezentatia : 
-natura (craniana, pelvina), 
-raportul cu stramtoarea superioara : 
              -sus situata si mobila, 
              - aplicata (a luat contact cu stramtoarea superioara, dar este mobilizabila); 
            - fixata (marea circumferinta a prezentatiei  este in inelul stramtorii superioare);  
            - coborata (prezentatia a patruns in excavatia pelvina)
 Pozitia si varietatea de pozitie – in raport cu orientarea suturilor si a fontanelelor
craniului fetal fata de punctele de reper ale bazinului.  

Prezentatia craniana -  fatul este asezat paralel cu coloana vertebrala a mamei, cu capul in
jos, si barbia in piept. In acest caz prezentatia este normala, asezarea este normala, iar gradul de
flectare a gatului este, de asemenea, normal. 

!!!!Dupa sapt. 36,  se va face la fiecare consultatie, tuseu vaginal.

e. Investigatii paraclinice
                -analize de labo.: ex. sumar urina, Hb, Ht, VDRL ( între săpt. 29-32), examenul
secreției vaginale
                 - amniocenteza si fetometria (in sapt. 22-24 de sarcina ptr. depistarea implicarii
fatului intr-o eventuala boala de autoimunizare )
                - ecografie – ptr. stabilirea vârstei gestaționale, a greutății fătului, , creșterii si
stării fătului.
f. Se face profilaxia rahitismului nou-născutului cu 2 doze de vit. D2 administrate în săpt.
32-36.
f. Se contună terapia cu fier
f. Vaccinare antitetanică

În timpul vizitei se vor oferi informații (pregatirea psihologica a nasterii)

 Notiuni despre nasterea normala.
 Semnele inceputului nasterii: eliminarea dopului gelatinos, aparitia contractiilor
uterine; eventual ruperea membranelor
 Perioadele nasterii.
 Metodele de relaxare in nastere.
 Metodele medicamentoase si nemedicamentoase de analgezie.
 Problemele posibile si starile de urgenta in timpul nasterii.
 Alimentatia naturala a copilului
  
 
Sarcina cu risc obstetrical crescut (ROC)
Factorii de  risc obstetrical crescut sunt grupati in 7 categorii:
I. Circumstanţe psihosociale:
1. Sarcina nedorită;
2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate;
3. Domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fără posibilităţi de transport de urgenţă;
4. Nerespectarea prevederilor legislaţiei de ocrotire a femeii gravide la locul de muncă;
5. Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii fruste.
II. Factori generali:
1. Vârsta  primipare sub 20 ani şi peste 35 ani;
2. Paritatea -  marile multipare;
3. Înălţimea sub 1,55 m ;
4. Greutatea sub 45 kg;
5. Hipotrofie genitală;
6. Volum cardiac redus;
7. Izoimunizare Rh sau de grup ;
8. Boli autoimune.
III. Antecedente ginecologice obstetricale :
1. Uter cicatricial;
2. Malformaţii sau tumori genitale ;
3. Infertilitate tratată;
4. Operaţii plastice pe sfera genitală sau pe rect;
5. Sarcini cu complicaţii sau o naştere la cel puţin 1 an de la data fecundării actuale;
6. Avort, naştere prematură;
7. Naşteri cu distocii mecanice, distocii de dinamică, hemoragii in delivrenţă, intervenţii ;
8. Lehuzie cu sindrom infecţios sau boală tromboembolică;
9. Naşterea unor feţi morţi, feţi decedaţi in perioada normală precoce, copii malformaţi,
macrosomi, cu handicapuri, hipotrofici.
IV. Boli preexistente sarcinii:
1. Cardiopatii;
2. HTA;
3. Anemii;
4. Tulburări endocrinometaboliceobezitate, diabet, hiper-paratiroidism, hiposau hipertiroidism;
5. Boli respiratorii;
6. Nefropatii;
7. Infecţii cronice tuberculoză, lues;
8. Boli infecţioase rubeolă, herpes, toxoplasmoză, listerioză, hepatită, colibaciloze, infecţii cu
virusul citomegalic;
9. Hepatita cronică;
10. Afecţiuni ortopedice: cifoscolioză, şchiopătare, anchiloze.
 
V. Intoxicaţii:
1. Alcoolism;
2. Tabagism ;
3. Medicamente;
4. Stupefiante;
5. Saturnism.
VI. Sarcină complicată prin :
1. Distocii osoase;
2. Distocii de prezentaţie (inclusiv prezentaţia pelviană) ;
3. Creştere anormală in greutate;
4. Disgravidie de ultim trimestru ;
5. Infecţii urinare, vaginale, cutanate;
6. Creşterea anormală a volumului uterului;
7. Hemoragii după săptămâna a 20a ;
8. Incontinenţa cervicală;
9. Fals travaliu ;
10. Incompatibilitate de grup sau de Rh ;
11. Intervenţii chirurgicale;
12. Boli apărute in cursul sarcinii;
13. Teste de explorare a potenţialului biologic cu valori deficitare;
14. Durata sarcinii in afara termenului normal.
VII. Factori intranatali:
1. Hemoragie recentă ;
2. Boală intercurentă in evoluţie;
3. Ruptură de membrane de peste 6h, fără declanşarea contracţiilor uterine;
4. Procidenţă de cordon ;
5. Travalii de peste 12 h la multipare şi peste 24 h la primipare;
6. Suspiciune chimică de suferinţă fetală;
7. Moartea intrauterină a fătului.
În funcţie de toţi aceşti factori se calculează un scor care incadrează gravidele cu risc
slab, mediu şi ridicat.
Conduita

 Identificarea de la primele consultatii prenatale

 Supravegherea  mai frecventa, de specialitate
 Investigatii globale materno-fetale
 Prevenirea agravarii riscului
 Asistenta nasterii in servicii de specialitate