Ghid Pentru Știința Vaccinurilor Și Imunizare

15/11/2021, 13:10 Ghid pentru știința vaccinurilor și imunizare
Pagina 1
Știința vaccinurilor
și Imunizare
Ghid
Un ghid practic
pentru Asistența Primară
Pamela G. Rockwell
Editor
123
Pagina 2
https://translate.googleusercontent.com/translate_f#81 1/242
Ghid pentru știința vaccinurilor și imunizare
Pagina 3
Pamela G. Rockwell
Editor
Știința vaccinului și
Ghid de imunizare
Un ghid practic pentru îngrijirea primară
Pagina 4
Editor
Pamela G. Rockwell, DO
Departamentul de Medicina de Familie
Facultatea de Medicină de la Universitatea din Michigan
Ann Arbor, MI, SUA
ISBN 978-3-319-60470-1 ISBN 978-3-319-60471-8 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8
Număr de control al Bibliotecii Congresului: 2017943961
© Springer International Publishing AG 2017

Această lucrare este supusă dreptului de autor. Toate drepturile sunt rezervate de către Editor, fie că sunt integral sau parțial
materialul este vizat, în special drepturile de traducere, retipărire, reutilizare a ilustrațiilor, recitare,
difuzare, reproducere pe microfilme sau în orice alt mod fizic și transmitere sau informare
stocare și regăsire, adaptare electronică, software de calculator sau prin metodologie similară sau diferită
cunoscută acum sau dezvoltată în continuare.
Utilizarea
nu implică,numelor
chiar și descriptive generale,
în absența unei a numelor
mențiuni înregistrate,
specifice, a mărcilor
că astfel de comerciale,
nume sunt scutite deacele
mărcilor de serviciu etc. în această publicație
relevante
legi și reglementări de protecție și, prin urmare, gratuit pentru uz general.
Editorul, autorii și editorii pot presupune în siguranță că sfaturile și informațiile din această carte
sunt considerate a fi adevărate și exacte la data publicării. Nici editorul, nici autorii sau
editorii oferă o garanție, expresă sau implicită, cu privire la materialul conținut aici sau pentru orice erori
sau omisiuni care ar fi putut fi făcute. Editorul rămâne neutru în ceea ce privește pretențiile jurisdicționale
în hărţi publicate şi afilieri instituţionale.
Imprimat pe hârtie fără acid
Această amprentă Springer este publicată de Springer Nature

Compania înregistrată este Springer International Publishing AG
Adresa înregistrată a companiei este: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Elveția
Pagina 5
Prefaţă
Amintiri de la Facultatea de Medicină
Era 1989. Eram în al patrulea an de facultate de medicină, îngrijind un pacient în

UTI cu 6 paturi a Spitalului Riverside. Riverside era un mic spital comunitar în
Trenton, Michigan, o suburbie de la Detroit, în mare parte cu guler albastru, care se învecinează cu râul Detroit,
înconjurat de fabrici de oțel și fabrici de mașini. Practicarea medicinei a fost
diferit atunci. A existat mai puțină tehnologie pentru a ajuta la diagnosticarea bolii și au existat
mai puține opțiuni de tratament disponibile. Medicina bazată pe dovezi nu era încă cunoscută
termen în învățământul medical. Calculatoarele spitalelor nu erau comune, mediile electronice
înregistrările cal erau o inovație care nu s-a materializat încă, iar diagramele și cărțile de hârtie în
tipărirea a servit drept înregistrări și resurse. Fumatul era permis în camerele pacienţilor care
au fost echipate cu scrumiere furnizate de spital pe noptiere. Pseudomonas
a fost o infecție întâlnită frecvent pe secții și mirosul ei de fân nou cosit
a informat personalul medical despre existența sa înainte ca culturile de confirmare să fie complete.
Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP) recomandă în mod obișnuit
a reparat doar patru vaccinuri pentru copii și unul pentru adolescenți. Cu toate acestea, practica
tice de medicină în 1989 și astăzi se aseamănă într-un sens important: au existat
recomandari de vaccin pentru prevenirea anumitor boli pentru cei care o fac
nu ai splina si atunci si acum.
David era un pacient asplenic în vârstă de 26 de ani, aflat în patul nr. 3 de UTI. Se îmbolnăvise de o
febră cu o zi înainte. Nu era decât o perdea subțire despărțitoare de David
eu și pacientul meu în patul nr. 2 și l-am auzit pe doctorul lui David și pe familia plângând,
de neconsolat cu disperarea. De la personalul de asistentă am aflat că splina lui David avea
a fost îndepărtat chirurgical după un accident de motocicletă cu 4 ani în urmă și nu a făcut-o
a primit cele două vaccinuri postsplenectomie recomandate de ACIP împotriva
infectii pneumococice si meningococice.(1) Cei adunati in jurul patului lui
a fost martor la sepsis copleșitor postsplenectomie, un fenomen bine caracterizat-
nu este cauzată de obicei de bacterii încapsulate, cum ar fi Streptococcus pneumoniae ,
Neisseria meningitides și Haemophilus influenzae tip b îi copleșesc sistemul imunitar
Pagina 6
vi Prefaţă
sistem și i-a închis organele. Toată lumea știa cocktailul de antibiotice el

primirea nu l-a putut ajuta. Sepsisul și-a luat viața rapid.
M-a frapat profund faptul că o persoană tânără, anterior sănătoasă, stă întinsă în pat a
La câțiva metri de mine probabil muriseră din cauza unei boli prevenibile prin vaccin! moartea lui David
m-a chinuit cu multe „ce-ar fi dacă”: și dacă ar fi primit vaccinul recomandat.
cine? Ar mai fi în viață? Dacă acest rezultat fatal ar fi fost vina doctorului său? A avut
ea nu a recomandat vaccinurile? Dacă i s-ar fi oferit vaccinurile dar
apoi le-a refuzat? Sau dacă a primit vaccinurile, dar vaccinurile au eșuat
sa ofere protectie?
Semințele acestei cărți au prins rădăcini.
Speranța mea este că această carte oferă cititorului o înțelegere largă a vaccinurilor. Aceasta
cronică vaccinurile de la începuturile lor în societate, cum au fost dezvoltate
prin studii științifice și valoarea lor în prevenirea bolilor și salvarea de vieți. Acest
cartea descrie cum începe un vaccin cu o idee de a preveni boala și cum este aceasta
dezvoltat apoi în laborator prin ani de cercetare și studiu și în cele din urmă
rezultă într-o recomandare făcută de Centrele pentru Controlul Bolilor și
Comitetul Consultativ de Prevenire pentru Practici de Imunizare. Primul capitol din
această carte nu pretinde în niciun caz că acoperă toată istoria bolilor infecțioase și a vaccinurilor
sau citați și recunoașteți pe toți cei care au fost responsabili să aducă vaccinul medical
avansează acolo unde sunt astăzi. Este o colecție de fapte istorice și interesante
povestiri care ilustrează viziunea acestui autor asupra dezvoltării vaccinurilor în societate.
Alte capitole ale acestei cărți oferă o înțelegere a științei vaccinurilor și a imunității.
nologie și o revizuire amănunțită a imunizărilor de rutină administrate în Statele Unite
astăzi și în anii trecuți, cu indicațiile lor de referință. Surse și resurse
pentru a determina nevoile de imunizare pentru pacienți sunt identificate. Mituri referitoare la vac-
cine sunt discutate și sparte. Barierele în calea îmbunătățirii ratelor de vaccinare sunt identificate
Fied și Capitolele 7 și 8 detaliază modalități de a depăși aceste bariere, oferind ambele
recomandări bazate pe dovezi și opinii ale experților cu privire la modul de îmbunătățire a imunizării
ratele de ținere pentru pacienți. Discuții practice și teoretice și sfaturi privind
sistemele de sănătate, știința implementării și modelele de comunicare sunt pre-
trimis. Sper ca prin aceasta carte, sa pot lumina cititorul despre vaccinuri si
știința vaccinurilor în moduri noi.
Pagina 7
Mulțumiri
Pentru progresul științei vaccinurilor, cunoștințelor și sănătății preventive.

Cu apreciere pentru coautorii mei inteligenți, grijulii și care cred
în puterea vaccinurilor.
Pentru toți mentorii, pacienții, familia și prietenii mei care m-au încurajat să sub-
ia cartea asta.
Cu apreciere deosebită și mulțumiri pentru familia mea care m-a susținut cu dragoste
si toleranta.
Și o mulțumire specială fiicei mele Christina, care a petrecut multe ore ajutând
editați porțiunile neștiințifice ale textului.
vii
Pagina 8
Cuprins
1 Istoricul bolilor infecțioase și al vaccinurilor

în societate: Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Pamela G. Rockwell
2 Știința vaccinului și imunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Jennifer L. Hamilton
3 Recomandări și orientări privind imunizarea:

De la dezvoltare la recomandările CDC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Margot Latrese Savoy
4 Boli prevenite prin vaccinare și vaccinuri

Care îi împiedică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Heidi L. Diez, Alexandra Hayward și Kristi VanDerKolk
5 Efecte adverse ale vaccinurilor: mituri și realități . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Jeffrey L. Moore
6 bariere în calea îmbunătățirii ratelor și modalităților de imunizare

pentru a-i depăși . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Pamela G. Rockwell și Paul Hunter
7 Modele de comportament și sisteme de sănătate și depășire

Bariere în calea îmbunătățirii ratelor de imunizare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Jonathan M. Raviotta și Richard K. Zimmerman
8 Surse și resurse în determinarea stării de imunizare

dintre pacienții dumneavoastră . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Donald B. Middleton
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
ix
Pagina 9
Colaboratori
Heidi L. Diez, PharmD, Universitatea BCACP din Michigan, Colegiul de Farmacie,

Ann Arbor, MI, SUA
Medicina de familie și inovații și parteneriate în farmacie, Medicina din Michigan,
Ann Arbor, MI, SUA
Jennifer L. Hamilton, MD, PhD Departamentul de Familie, Comunitate și

Sănătate preventivă, Drexel University College of Medicine, Philadelphia, PA, SUA
Alexandra Hayward, MPH Prevenirea și Epidemiologie a infecțiilor, Michigan

Medicină, Ann Arbor, MI, SUA
Paul Hunter, MD Departamentul de Medicină de Familie și Sănătate Comunitară, Școală

de Medicină și Sănătate Publică, Universitatea din Wisconsin, Madison, WI, SUA
Departamentul de Sănătate al orașului Milwaukee, Milwaukee, WI, SUA
Donald B. Middleton, MD Universitatea din Pittsburgh Scoala de Medicina, UPMC

St. Margaret, Departamentul de Medicină de Familie, Pittsburgh, PA, SUA
Jeffrey L. Moore, MD Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Wisconsin

Școala de Medicină și Sănătate Publică, Clinica Marshfield, Centrul Merrill, Merrill,
WI, SUA
Jonathan M. Raviotta, MPH Departamentul de Medicină de Familie și Clinică

Epidemiologie, Facultatea de Medicină de la Universitatea din Pittsburgh, Pittsburgh, PA, SUA
Pamela G. Rockwell, DO Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Michigan
Facultatea de Medicină, Ann Arbor, MI, SUA
Margot Latrese Savoy, MD, MPH, FAAFP, FABC, CPE, CMQ Christiana Care
Sistemul de sănătate, Departamentul de Medicină de Familie și Comunitate, Wilmington, DE,
Statele Unite ale Americii
xi
Pagina 10
xii Colaboratori
Kristi VanDerKolk, MD Universitatea Western Michigan, MD Homer Stryker

Școala de Medicină, Departamentul de Medicină de Familie și Comunitate, Kalamazoo,
MI, SUA
Richard K. Zimmerman, MD, MPH Universitatea din Pittsburgh Scoala de Medicina,

Pittsburgh, PA, SUA
Pagina 11
Capitolul 1
Istoria bolilor infecțioase și a vaccinurilor
în societate: Introducere
Pamela G. Rockwell
Succesul sau eșecul oricărui guvern în ultimă analiză

trebuie măsurată prin bunăstarea cetățenilor săi. Nimic nu poate
să fie mai important pentru un stat decât sănătatea lui publică; Statele
preocuparea primordială ar trebui să fie sănătatea oamenilor săi.
Franklin Delano Roosevelt [ 2 ]
Introducere
Franklin D. Roosevelt, în calitate de guvernator al New York-ului (în perioada 1929-1932) într-un
raport către Comisia de Sănătate a Statului New York în 1932 [ 2 ], știa că publicul
sănătatea era importantă pentru societate, după cum reiese din prima linie a raportului citat
de mai sus. Angajamentul său față de sănătatea publică și prevenirea bolilor a ajutat la încorporare
vaccinuri în practica medicală din SUA și deschide calea pentru eradicarea poliomielitei în
Statele Unite. În calitate de cel de-al 32-lea președinte al Statelor Unite (din 1933 până în
1945), a fondat Fundația Națională pentru Paralizia Infantilă (NFIP) în 1938,
mai târziu redenumit March of Dimes. Printre multe alte realizări notabile,
NFIP a sponsorizat un studiu de teren amplu al vaccinului antipoliomielita, condus de Thomas Francis,
Jr., MD în 1954 [3], de la Centrul de evaluare a vaccinurilor de la Universitatea din Michigan pentru a testa
siguranța și eficacitatea vaccinului antipolio Salk. A fost primul test pe scară largă
a unui vaccin, folosind 65.000 de copii oferiți voluntari de părinții lor, pentru a primi oricare
vaccin sau injecții placebo [ 4 ]. Datorită studiului poliomielitei și vaccinului ulterior
studii, cercetări științifice în curs și activitate academică, acum putem preveni mai mult
PG Rockwell, DO ( ✉ )
Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Michigan Medical School, Ann Arbor, MI, SUA
e-mail: prockwel@med.umich.edu
© Springer International Publishing AG 2017 1

PG Rockwell (ed.), Vaccine Science and Immunization Guideline ,
DOI 10.1007/978-3-319-60471-8_1
Pagina 12
2 PG Rockwell
boli infecțioase prin imunizări ca niciodată. În com-

obiectivul comun al comunităților de a vindeca bolile și de a trata efectele bolii pe măsură ce acestea apar,
imunizările au fost salutate ca fiind una dintre cele mai eficiente metode ale tuturor medicamentelor
și inițiative de sănătate publică pentru a salva vieți prin prevenirea bolilor [ 5 ].
Focarele de boli infecțioase au avut efecte devastatoare asupra oamenilor și populației.
influențând istoria socială și politică umană de-a lungul timpului înregistrat.
Hipocrate (460–377 î.Hr.), care a fost printre primii care au consemnat teoriile sale despre
apariția bolii, a inventat termenii de boală endemică și epidemică . El a definit
boli endemice ca boli care au fost întotdeauna prezente într-o populație. Invers,
bolile epidemice nu au fost întotdeauna prezente invariabil, dar au apărut uneori în mare măsură
numere [6]. Civilizațiile și culturile lor au fost modelate, modificate și decimate
de boli endemice și epidemii. Au fost documentate focare de boală
din 541 d.Hr. în Asia. Deși dovezile pentru epidemii în lumea non-occidentală
iar în Lumea Nouă, înainte ca contactele semnificative cu europenii să fie puține, putem teo-
Rizem că bolile infecțioase au fost prezente în întreaga lume atât timp cât a făcut omul
fost prezent [ 7]. Holera, febra galbenă, malaria și ciuma au fost preocupări constante în
Occidentul și în orașele-port din SUA la începutul secolului XX, când carantina era
instrument principal de prevenire [6 ]. Printr-o combinație de inițiative de sănătate publică
inclusiv îmbunătățirea igienizării și introducerea vaccinurilor, decesele au scăzut semnificativ
în Statele Unite în cursul secolului al XX-lea. Acest lucru este evidențiat în mod semnificativ de
scăderea bruscă a mortalității infantile și infantile și o creștere a speranței de viață cu 29,2 ani
notat în acea perioadă [ 8]. Cele trei cauze principale de deces în 1900 au fost pneumonia,
tuberculoză (TB), diaree și enterită, care atunci când sunt combinate cu difterie,
a provocat 1/3 din toate decesele. Copiii mici cu vârsta mai mică de 5 ani au reprezentat 40% din
decesele cauzate de bolile menționate anterior și au reprezentat aproximativ 1/3 din totalul deceselor
din toate cauzele. Până în 1997, acest procent a scăzut la 1,4% [9, 10] (Fig. 1.1).
Efectele pozitive ale vaccinurilor au fost documentate încă de la sfârșitul anilor 1700 când
s-a practicat inocularea (introducerea în piele a pustulelor variolei). Centre pentru
Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) descrie reducerea morbidității și mor-
Talitatea asociată cu bolile prevenite prin vaccin în Statele Unite ca una dintre cele
zece cele mai mari realizări de sănătate publică din primul deceniu al secolului XXI [11].
În ciuda succesului vaccinării, bolile infecțioase comune continuă să confere
prejudicii societale și individuale semnificative. De exemplu, gripa, o problemă comună și familială.
iar boala infecțioasă cunoscută sub denumirea de „gripă”, este responsabilă de multă morbiditate și mor-
talitate în Statele Unite. CDC estimează că în fiecare an, o medie de 226.000 de oameni
sunt internați din cauza gripei și între 3000 și 49.000 de persoane (majoritatea adulți)
mor din cauza gripei și a complicațiilor acesteia, în funcție de anul și severitatea
pauze. Alte boli infecțioase au ca rezultat și o morbiditate și mortalitate semnificativă: of
cele 32.000 de cazuri de boală pneumococică invazivă la adulți în 2012, au existat
aproximativ 3300 de decese. Un total de 800.000–1,4 milioane de oameni suferă de cronică
hepatita B, cu complicații precum cancerul de ficat, iar în Statele Unite, uman
Virusul papiloma (HPV) cauzează aproximativ 17.000 de cancere la femei și aproximativ 9.000 de cancere
la bărbați în fiecare an; aproximativ 4000 de femei mor în fiecare an din cauza cancerului de col uterin [12 ].
Pe lângă boală și deces, costul pentru societate din cauza bolilor infecțioase poate fi
măsurată în termeni de dolari cheltuiți în tratarea și prevenirea bolilor. Eco-
analiza nomică a bolilor prevenibile prin vaccin (VPD) necesită o examinare dincolo
Pagina 13
1 Istoria bolilor infecțioase și a vaccinurilor în societate: introducere 3
1000 40 de state au
Sănătate Pandemie de gripă
Departamente
800
600
UltimulHzumzet
om laan-la-om
om
Transmiterea ciumei
Rată Prima Continuă

400 Utilizare municipală Prima utilizare
de clor în apă de penicilină
in Statele Unite §
Vaccinul Salk Trecerea de
Introdus Legea de asistență la vaccinare
200
0
1900 1920 1940 1960 1980 2000
An
Fig. 1.1 Rata brută a mortalității (la 100.000 de locuitori pe an) pentru boli infecțioase – Statele Unite
State, 1900–1996 (Adaptat după Armstrong et al. [8]). § Asociația Americană de Lucrări de Apă.
Principii și practici de clorurare a apei: manual AWWA M20. Denver, Colorado: american
Asociația de Lucrări de Apă, 1973
costurile bolii individuale pentru a ține seama de costurile protejării societății. Pentru
de exemplu, costul direct din 2004 pentru infrastructura de sănătate publică din Iowa care conține
un caz de rujeolă adus în Statele Unite de la o facultate nevaccinată
Dent care a călătorit în India a fost estimat la 142.452 USD. Aceasta este mult mai mare decât
costul estimat al unei boli individuale necomplicate (mai puțin de 100 USD) [13 ]. A
Raportul din 2014 al CDC a concluzionat că vaccinurile de rutină din copilărie sunt administrate sugarilor
iar copiii mici în ultimele două decenii vor preveni 322 de milioane de cazuri de
boala, 21 de milioane de spitalizări și aproximativ 732.000 de decese timpurii de-a lungul cursului
din viața copiilor născuți în perioada 1994–2013, pentru o economie netă a costurilor societale de
1,38 trilioane de dolari, care include 295 de miliarde de dolari în costuri directe, cum ar fi cheltuielile medicale
[ 14]. Mai mult, aceste calcule pot subestima impactul total al vaccinurilor
pentru că numai cele 14 imunizări de rutină pentru copilărie timpurie care sunt de obicei
necesare pentru intrarea la școală au fost luate în considerare, excluzând vaccinurile împotriva gripei și vaccinurile pentru adolescenți.
cine, împreună cu toate beneficiile societale pe care acele vaccinuri le oferă [ 12].
Vaccinarea a dus la o scădere dramatică a numărului de cazuri din SUA pentru mulți
boli infecțioase. Cu toate acestea, copiii și adulții americani nevaccinați sunt sus-
sensibil la boli care acum sunt rare în Statele Unite, dar care pot fi importate în Statele Unite
State de la călători străini. În plus, cei care nu sunt vaccinați sunt susceptibili
pot fi expuse la aceleași boli infecțioase în timpul călătoriei în străinătate, așa cum este ilustrat
de studentul infectat cu rujeolă care se întorcea din călătoria în India. În plus,
focare de boli care pot fi prevenite apar atunci când mulți părinți decid să nu se vaccineze
copiii lor, mai ales atunci când trăiesc într-o comunitate închisă. Buzunare de nevacci-
copiii nevaccinati nu numai că creează riscuri pentru acei copii nevaccinati din comunitate,
dar creează și riscuri pentru alții din afara comunității care nu pot fi vaccinați:
copiii prea tineri pentru a fi vaccinați și persoanele cu sistemul imunitar slăbit [15 ].
Pagina 14
4 PG Rockwell
În întreaga lume, o proporție mult mai mare de copii sunt acum protejați
o gamă mai largă de boli infecțioase prin vaccinări, dar există încă multe
loc pentru îmbunătățirea ratelor de vaccinare. VPD-urile sunt încă responsabile pentru aproximativ
25% din cele 10 milioane de decese au loc anual în rândul copiilor sub 5 ani
varsta [16 ]. Estimările mortalității sunt utile în prioritizarea intervențiilor de sănătate publică,
iar în cazul VPD, aceste estimări indică numărul de decese care ar putea fi
evitate dacă vaccinurile existente ar fi folosite la maximul lor potențial.
Luați din nou exemplul rujeolei, o boală infecțioasă foarte contagioasă cauzată de
un paramixovirus cu simptome clasice de febră, tuse, coriza, conjunctivită, Koplik
pete și erupții cutanate, care în 1912 a devenit o boală cu declarație națională în Statele Unite
state. În primul deceniu de raportare, au fost în medie 6000 de decese cauzate de rujeolă
raportate anual. Aproape toți copiii au avut rujeolă când au împlinit 15 ani; o estimare
3-4 milioane de oameni au fost infectați în fiecare an în Statele Unite, cu 48.000
spitalizări, 4000 de cazuri de encefalită și ~400–500 de decese [17 ]. In cei 4 ani
înainte de acordarea licenței SUA pentru vaccinul împotriva rujeolei în 1963, o medie de 503.282 de vaccinuri împotriva rujeolei
cazuri și 432 de decese asociate rujeolei au fost raportate în fiecare an [ 18 ]. În calitate de publicație din SUA
a început efortul de eradicare a rujeolei, o declarație ambițioasă a Serviciului de Sănătate Publică în
1966 a susținut că prin „utilizarea efectivă a [aceste] vaccinuri în timpul iernii viitoare
iar primăvara ar trebui să asigure eradicarea rujeolei din Statele Unite în 1967”
[ 19 ]. Deși nu a fost eradicată așa cum se prevedea, până în 1998 rujeola a atins un record provizoriu
număr scăzut de 89 de cazuri fără decese asociate rujeolei [20]. Toate cazurile din 1998 au fost
fie documentat a fi asociat cu importurile internaționale (69 de cazuri) sau
se crede că este asociat cu importurile internaționale [ 9]. În următorul deceniu
pe tot globul, a existat și o reducere a mortalității cauzate de rujeolă față de o estimare
750.000 de decese în 2000 până la 197.000 în 2007 [21, 22]. La nivel mondial, vaccinul împotriva rujeolei
națiunea a prevenit aproximativ 17,1 milioane de decese în perioada 2000-2014 [23 ] (Fig. 1.2 ).
Boli infecțioase: efectele sale asupra culturii și populațiilor
Ciume, pandemii și epidemii semnificative
Atât în antichitate, cât și în zilele noastre, complicațiile bolilor infecțioase variază

de la, în cel mai bun caz, un pacient forțat să iasă din funcțiune timp de săptămâni din cauza bolii și mult mai mult
complicații grave, cum ar fi pierderea auzului și a vederii, desfigurarea, paralizia membrelor.
soră, amputații ale membrelor, convulsii și moarte. La o scară mult mai mare decât individual
complicațiile, epidemiile de boli au decimat populații întregi și s-au schimbat
culturilor. Abia în anii 1960 istoricul William H. McNeill a început să producă...
redactând scrieri academice despre istorie într-un mod complet nou: el a cronicizat cum
focarele de boli infecțioase au influențat istoria. El a descris cum are boala
a modelat demografia multor culturi, politica și resursele ecologice. scoala lui-
contribuțiile principale sunt primele care corelează evenimentele și rezultatele istorice cu dis-
ușurează epidemiile [ 24].
McNeill și alți istorici au scris de atunci despre Ciuma Antonină din 165–180 d.Hr.,
prima ciumă majoră despre care se știe că a influențat cultura și civilizația. Este raportat
Pagina 15
Fig. 1.2 Numărul estimat de decese cauzate de rujeolă și numărul de decese evitate prin vaccinarea împotriva rujeolei –
la nivel mondial, 2000–2014 (de la progresul citat către eliminarea regională a rujeolei – la nivel mondial
2000–2014 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6444a4.htm)
să fi ucis un sfert până la o treime din populația Romei [25 ]. Majoritatea istoricilor sunt de acord
că în anul 165 d.Hr. soldații romani care se întorceau acasă din războiul din Mesopotamia a provocat
ciuma prin introducerea a ceea ce istoricii cred a fi variola (niciodată văzută până acum
în Europa) la Roma. Cei doi împărați ai Romei, Lucius Verus și Marcus Aurelius
Antoninus a murit din cauza ciumei, dându-i numele ciumei. Din pacate, putin
ținerea evidenței bolii ciumei și descrierea ei fizică și clinică
există efecte asupra celui care suferă. Deși medicul grec, Galen, a înregistrat-o pe a lui
observațiile și o descriere a epidemiei, descrierile sale erau puține și el
nu a dat multe detalii specifice ale bolii. El a descris ciuma ca fiind „mare”
si de lunga durata si mentionate febra, diaree, faringita, precum si o piele
erupție, uneori uscată și uneori pustuloasă care apare în a noua zi de boală.
care se potrivește cu teoria conform căreia ciuma a fost cauzată de variolă (nu există nicio problemă reală
dovada in acest sens). Majoritatea savanților sunt de acord că impactul ciumei a fost
severă, afectând vechile tradiţii romane şi nu numai influenţând spiritualitatea şi
religie, dar și influențând recrutarea militară și economia agricolă și urbană.
om și epuizarea finanțelor pământului. Expresia artistică a timpului înfățișat
reînnoirea spiritualității și a religiozității. Savanţii concluzionează că ciuma şi
sechelele sale au creat condițiile pentru răspândirea religiilor monoteiste, precum
Mitraism și creștinism [ 25]. Ciuma Antonină, a scris McNeill, a coincis
odată cu începutul declinului de 300 de ani al Imperiului Roman [24 ].
Câteva sute de ani mai târziu, în 541 d.Hr., primul dintre alte trei semnificații istorice
au început pandemiile de ciumă cauzate de bacteria Yersinia pestis , acestea mai mult
Pagina 16
6 PG Rockwell
atent înregistrate decât Ciuma Antonină. Iustinian Ciuma sau bubonică

Ciuma , numită după al șaselea împărat bizantin Justinian I, este caracterizată prin
febră cu debut, dureri de cap, frisoane și slăbiciune și unul sau mai multe umflate, sensibile și
ganglioni limfatici dureroși (numiți bubon) și se spune că au ucis milioane de oameni. numeroși
referințele în artă, literatură și monumente atestă ororile și devastările care
a însoțit boala. A depopulat multe orașe europene și a deprimat nașterea
rate pentru generații, contribuind la căderea Romei. Yersinia pestis infectează mici
rozătoarele cum ar fi șobolanii, șoarecii și veverițele și, de obicei, se transmite oamenilor prin
muscatura unui purice infectat sau prin manipularea unui animal infectat cu ciuma. Era
răspândit în lume prin globalizarea șobolanilor: șobolani negri aduși din
Africa ca parte a comerțului cu cereale către Europa. În următorii 200 de ani, au fost mai multe
izbucnirea ciumei bubonice Justinian, care au fost în cele din urmă responsabile pentru uciderea
care afectează peste 25 de milioane de oameni și afectează tot bazinul mediteranean [26 ].
A doua mare pandemie, care a ajuns la proporții epidemice în secolul al XIV-lea.
Tury în Evul Mediu, a apărut în China câteva sute de ani mai târziu, în
1334. Această ciuma a fost cunoscută sub numele de Ciuma Neagră sau Marea Ciuma. Numele
a fost derivat din descrieri ale oamenilor bolnavi de ciumă, acoperite cu furuncule negre care
curgea sânge și puroi. La acea vreme, China era una dintre cele mai aglomerate națiuni comerciale,
permiţând răspândirea ciumei de-a lungul marilor căi comerciale către Constantinopol şi
apoi în Europa, unde a devastat din nou Europa, ucigând aproape 50 de milioane de oameni,
se estimează că 60% din populația europeană. Pandemia s-a stins iarna,
când puricii au adormit și au înflorit primăvara. Chiar și după ce este mai rău din fiecare
Flerul pandemic a luat sfârșit, focare mai mici au continuat timp de secole și boala
nu a dispărut decât în anii 1600. Devastarea Ciumei Negre a provocat mas-
deficit de forță de muncă din cauza ratelor ridicate de mortalitate, care, la rândul său, este creditată în viteză
susține dezvoltarea multor modernizări economice, sociale și tehnice [ 27],
și a fost considerat un factor al debutului Renașterii la sfârșitul celor patru
al X-lea (fig. 1.3 ).
„A treia mare ciumă”, Ciuma modernă , a început în provincia Yunnan în
China în 1855 și a apărut în Hong Kong în 1894. În următorii 20 de ani,
răspândit în orașele-port din întreaga lume prin intermediul șobolanilor pe navele cu aburi, provocând aproximativ
10 milioane de morți. S-a răspândit din provincia Yunnan pe toate continentele locuite,
în cele din urmă uciderea a peste 12 milioane de oameni numai în India și China [ 28]. The
Bacteria Yersinia pestis a fost răspândită inițial prin mușcături infecțioase de purici de la infectați
șobolani, dar s-a răspândit apoi la populațiile locale de veverițe de pământ și alte mame mici.
mals. Această ciuma bubonică a fost endemică la populațiile de rozătoare de pământ infectate
în Asia centrală și a fost o cauză cunoscută de deces în rândul migranților și stabiliți
populațiile umane din acea regiune timp de secole. Creșterea globalizării rezultând în
societăţile mai eterogene au dus la răspândirea ciumei bubonice care încă
există în diverse părți ale lumii. În 2003, peste 2100 de cazuri umane și 180
decesele au fost înregistrate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), aproape toate
in Africa. Ultimul focar grav raportat a fost în 2006 în Republica Democrată
din Congo în Africa Centrală, când au murit cel puțin 50 de oameni. Statele Unite,
China, India, Vietnam și Mongolia sunt printre celelalte țări care au con-
a confirmat cazurile de ciumă umană în ultimii ani. Noi cercetări sugerează că Moartea Neagră este
adormit [29 ].
Pagina 17
Fig. 1.3 Ciuma neagră – gravură preluată din cartea Parisul prin secole , Tome1
(1878) (Fotografie prin amabilitatea Alamy Images)
Americile au fost în mare parte protejate de geografie de numeroasele boli infecțioase.

ușuri endemice în Europa și Asia înainte de secolul al XVI-lea. Nativi americani
nu a avut nicio expunere și, prin urmare, nicio imunitate la multe boli infecțioase. Primul mare-
contacte la scară între europeni și băștinași de pe continentele americane
a adus nativilor americani o pandemie copleșitoare de rujeolă și variolă
în secolul al XVI-lea. Aceste boli s-au răspândit rapid și au fost letale, ducând la a
scădere drastică a populației native americane. Civilizațiile aztecă și incas
în America Centrală și de Sud au fost infirmi [ 30] și o mare parte din nativii americani
culturile s-au prăbușit.
Calea către descoperirea vaccinurilor

Variola: de la primul om înregistrat până la cel de-al douăzeci și unu

Secol
Pentru a trece în revistă istoria vaccinurilor moderne, trebuie să începem cu o scurtă trecere în revistă a vaccinurilor
istoric de variolă, o boală virală ADN exantematoasă. Cea mai mortală formă de
variola este cauzată de virusul variolei majore și nu are un tratament cunoscut. Poate fi
Pagina 18
8 PG Rockwell
contractate prin particule aeropurtate sau prin contact direct cu fluidele corporale infectate
sau obiecte contaminate, cum ar fi lenjeria de pat sau îmbrăcămintea. Nu există un rezervor de animale
variola și fără purtători umani - virusul trebuie să se răspândească continuu de la om
la om pentru a supraviețui [31 ]. Se crede că variola a apărut în momentul apariției
primele așezări agricole din nord-estul Africii în jurul anului 10.000 î.Hr. Cel mai devreme
dovada fizică a variolei este erupția pustuloasă pe corpul mumificat al
Faraonul Ramses al V-lea al Egiptului, care a murit în 1157 î.Hr. [ 32]. Efectele asupra populației
boala poate fi urmărită din China în 1122 î.Hr. și până în Europa între
secolele al V-lea şi al VI-lea. Deși epidemiile de boală sunt descrise în Biblie
iar în literatura greacă și romană, descrierile semnelor clinice sunt rare [ 33].
A apărut una dintre epidemiile care pot fi identificate cu oarecare certitudine ca variola
în Atena începând cu 430 î.Hr. și a fost descrisă de Tucidide, un istoric grec
rian, născut în 460 î.e.n.31 ]. Mai târziu, în timpul Evului Mediu al secolului al XIV-lea, micile
variola a fost frecvent endemică (împreună cu alte boli precum tifosul, rujeola,
dizenterie și ciuma), ducând la căderea civilizațiilor native americane
în anii 1500, datorită introducerii variolei de către concurenții spanioli și portughezi.
conquistadori în Lumea Nouă.
Variola a apărut pentru prima dată în Anglia în secolul al XVI-lea. Un virus deosebit de
tulpina împrumutului a apărut la începutul secolului al XVII-lea, iar în secolul al XVIII-lea,
variola era endemică: a ucis o zecime din populația Indiei Britanice, una
o zecime din toți sugarii suedezi, o șapte din toți sugarii ruși și peste 400.000
Europenii în fiecare an [ 34].
După câteva decenii de endemicitate, variola a devenit aproape în întregime o boală
a copilăriei cu o rată ridicată de mortalitate. A dus la o rată a mortalității de aproximativ 25-30%
și s-a raportat că o treime dintre supraviețuitorii variolei au orbit. A fost com-
știu că supraviețuitorii variolei au devenit imuni la boală și
aproape toți adulții erau imuni la variolă, supraviețuind bolii în copilărie
[ 35]. Focare de variola majoră au avut loc până la sfârșitul secolului al XIX-lea.
Încercarea omului de a preveni variola inițial prin inoculare (cunoscută și sub denumirea de
olation) a fost prima încercare cunoscută de a minimiza sau de a preveni boala.
Variolatie și inoculare: cele mai timpurii forme de vaccinare
Termenii inoculare din latinescul inoculare , care înseamnă „a altoi” și variolare

au fost adesea folosite interschimbabil. Variația se referă în mod specific la deliberat
expunerea unei persoane la variola de la pustule sau cruste ale unei persoane cu variola.
Chinezilor li se acordă în general credit pentru variație. Dovezi textuale precum
Zhang Lu-yu Zhangshi Yitong (Compendiul medical al lui Zhang) din 1695 de oferte
o descriere a inoculării variolei prin variolare care implică insuflație nazală
ținerea crustelor de variole umane uscate sub formă de pulbere fin prelevate de la un pacient în recuperare
stadiile variolei [36 ]. În aceeași perioadă în India, procedurile de scarificare
au fost inventate fie separat, fie importate din China [ 37]. De acolo, practica
tice de variolaţie cutanată a trecut în Orientul Mijlociu şi Africa, din Turcia la
Marea Britanie, apoi în restul Europei și în alte părți [ 38].
Pagina 19
Inocularea prin variolare a fost introdusă în Anglia la începutul anilor 1700
[ 39]. Virusul variolei a fost introdus subcutanat printr-o lancetă cu proaspăt
materie luată dintr-o pustulă coaptă a cuiva care suferă de variolă. Această tehnologie-
nique a prezentat riscul decesului pacientului inoculat și, de asemenea, potențial infectat
altele din jurul pacientului pe măsură ce pacientul inoculat a devenit infecțios. Însă
riscul de deces prin inoculare a fost mult mai mic decât riscul de deces din cauza contractării
boala de-a dreptul, iar vaccinarea prin inoculare a fost recomandată de
mulți. Medicii și oamenii de știință cu minte matematică au calculat riscurile de a muri
de la inoculare – aproximativ 1 din 100 în anii 1720 – și a comparat-o cu riscul de
murind de variolă, aproximativ 1 din 7 [40 ]. Au fost cei care au recomandat uni-
inoculare versată ca Daniel Bernoulli, un matematician elvețian care a scris un
analiză ematică în 1760 și a calculat că aproximativ trei sferturi din toate
oamenii în viață în acea perioadă fuseseră infectați cu variola. S-a certat până la capăt
ecuații matematice că multe vieți ar fi salvate dacă variola ar fi
complet eliminat și a încurajat inocularea universală împotriva variolei [ 35].
Edward Jenner
În 1757, un băiat pe nume Edward Jenner a fost inoculat cu variolă

în Gloucester Anglia și astfel a devenit imun la boală [ 41]. Până în 1798,
tânărul Edward Jenner devenise Dr. Edward Jenner, cunoscut pentru dezvoltarea unui pro-
procedura de inoculare a persoanelor cu leziuni proaspete de variola bovina, conferind imunitate la
variolă. Cowpox este o boală infecțioasă cauzată de virusul cowpox, un zoonotic
virus care poate fi transferat între animale și om. Transferul bolii
a fost observată la lăptatoarele care au atins ugerele vacilor infectate și care con-
pustulele dezvoltate ulterior pe mâini și antebrațe. Aceste laptare erau
s-a observat că are imunitate la variolă cu expuneri ulterioare. Jenner a fost prima
păstrați înregistrări științifice care au documentat că inocularea cu variola bovină a conferit imunitatea
pentru cei expuși ulterior variolei. Prin munca sa de inoculare cu vaci
variola, a fost derivat cuvântul vaccinare : vacca , latină pentru vaca și vaccina , latină pentru
virusul vaccinia din genul Orthopoxvirus [42 ].
Pentru a fi corect din punct de vedere istoric, înainte de munca lui Jenner, a altor medici din țară și
fermierii din ținuturile lactate din Anglia secolului al XVIII-lea și medicii și fermierii
Cei din alte părți ale lumii din secolul precedent cunoșteau și practicau inoculare
ție. Recunoașterea se datorează lui Benjamin Jesty, un fermier din Yetminster, Anglia, care, în
o încercare de a-și proteja familia în 1774 (cu 24 de ani înainte de experimentele lui Jenner),
a folosit material din ugerele de vite despre care știa că au variola bovină și a transferat
material cu o lanceta mica la bratele sotiei si a doi baieti, de doi ani
si trei [43 ]. Atât de sigur de succesul vaccinării sale, Benjamin Jesty, ani mai târziu, a
în mod posesiv, unul dintre fiul său a fost expus unui caz cunoscut de variolă, dovedind că al fiului său
imunitatea [44 ]. În ciuda inoculării cu succes a familiei sale, se spunea că Jesty este
ridiculizat de orășenii din Yetminster. O mare parte din societatea de la acea vreme nu era încă
Pagina 20
10 PG Rockwell
Fig. 1.4 Edward Jenner, vaccinându-și copilul mic, ținut de doamna Jenner; o servitoare o rulează
mânecă, un bărbat stă afară ținând o vacă. Gravură colorată de C. Manigaud după E Hamman.
Colegiul Regal al Chirurgilor din Anglia, 35–43 Lincoln's Inn Fields, Londra WC2A 3PE
Credit: Wellcome Library, Londra. Imagine : Wellcome Images L0011550
gata de schimbare prin intervenții științifice. În zonele rurale, oamenii erau adesea
superstițioasă și ultima execuție pentru vrăjitorie avusese loc doar 62 de ani
inainte de. S-a răspândit vestea despre ceea ce Jesty făcuse familiei sale și el și ei au devenit
obiectul dispreţului şi batjocorului vecinilor lor. În cele din urmă, Jesty s-a mutat din
Yetminster într-o altă parte a Angliei, iar înregistrările arată că a avut succes...
inoculați pe deplin multe altele de-a lungul anilor [45 ].
Cu toate acestea, înainte de Jenner, nimeni nu documentase sau înregistrase vreo investigație științifică.
tigarea sau studiul în materie de inoculare. Jenner a înregistrat și publicat-o pe a lui
constatări. Vaccinurile au fost asociate cu studiile clinice încă de atunci: în decurs de 5 ani
din publicația sa, medici din Europa și America de Nord au efectuat studii atât în
spitale și în comunități pentru a testa siguranța și eficacitatea vaccinului împotriva variolei bovine.
Aceste studii stabilesc modelul pentru evaluările vaccinurilor ulterioare [46 ]. Prin urmare,
Jenner poate fi considerată unul dintre primii medici care a promovat și a practicat
medicina bazata pe dovezi (Fig. 1.4 ).
Pagina 21
Mai aproape de casă: variola în America secolului al XVIII-lea

și Revoluția Americană
Istoria timpurie a Statelor Unite ale Americii este profund influențată de

efectele variolei. Conflictul dintre Marea Britanie și 13 din America de Nord
colonii (autonumite Statele Unite ale Americii) care se declaraseră
independent a fost influențat în mod nejustificat de variolă. Focarele de variolă aproape costă
americanii Războiul Revoluționar (1775–1783). Revoluționarii americani
luptau atât cu britanicii, cât și cu boala [47 ] așa cum au fost majoritatea trupelor britanice
imun la variola, fie de la inoculare, fie de a fi avut boala si
majoritatea revoluţionarilor nu au fost. În plus, comandanții britanici
a oferit inoculare voluntară membrilor armatei sale care nu erau deja imuni la dis-
ușurință, în timp ce comandanții americani nu au făcut-o inițial. Puțini oameni în nord
America din cele 13 colonii, inclusiv trupele de luptă, fusese expusă
variola înainte de război. Carantina a fost prima linie de apărare americană
împotriva variolei: toate navele sosite care au avut variola la bord în timpul călătoriei lor.
vârsta sau care proveneau dintr-un loc în care se știa că variola era răspândită
obligat să fie supus unei examinări de către medici sau selecționari din Boston . Selectmenii
a pus în carantină pe oricine cu boală evidentă sau despre care se știa că provine dintr-o
zona cu variola.
Inocularea nu era nouă în Americi, dar nu era practicată pe scară largă. înainte
la Revoluția Americană, inocularea sporadică începuse în timpul unui mic 1721.
epidemie de variolă în Boston. Cotton Mather, un divin puritan și om de știință, a avut succes-
au inoculat complet 242 de persoane cu rezultate bune: doar patru dintre cei inoculați au murit
din procedura [ 48]. Deși riscul de deces din cauza inoculării a fost mult mai mic
decât riscul de deces din cauza unei boli naturale, oamenii din Boston nu au tolerat
inoculare atat din motive religioase cat si financiare. Mulți medici și clerici-
bărbații din Boston au acuzat-o pe Mather că și-a batjocorit voia lui Dumnezeu, interferând cu cursul
de o ciumă. Ei au susținut că Mather a subjugat un cost ridicat pentru societate prin
inoculare, determinată de timpul de travaliu pierdut pentru cei care au avut nevoie de 1-2 luni
se reface după efectele inoculării. În plus, riscul de a transmite
variola de la cei inoculați altora din comunitate care nu au fost inoculați
a fost o amenințare societatea din Boston pe care nu era pregătită să o accepte. Acţiunea legislativă a fost
luate și fiecare colonie cu excepția Pennsylvania a adoptat legi pentru a restricționa practica
inoculare [33 ].
Din fericire, un american foarte important fusese expus variolei ca un
adolescent și a supraviețuit cu imunitate. George Washington, comandantul în
Șeful Armatei Continentale, care mai târziu a servit ca prim președinte al SUA (slujind
1789–1797) a fost imun la variolă. Imunitatea lui a ajutat în cele din urmă să modeleze
cursul Războiului Revoluționar. Washington, născut în Virginia, contractase
variola în adolescență în timpul unei vizite în Barbados în noiembrie 1751 când el
iar fratele lui mai mare au fost trimiși acolo de părinții lor în speranța că climatul cald
i-ar ajuta să se recupereze de tuberculoză – nu a făcut-o.
Pagina 22
12 PG Rockwell
Ca comandant șef în timpul Revoluției Americane, Washington și-a dat seama

cât de contagioasă era variola şi ce efect devastator ar putea avea asupra lui
trupele și rezultatele luptei. El a folosit strategic trupe imunitare pentru anumite armate
manevre care au avut ca rezultat angajamentul strâns cu britanicii. Inițial a refuzat
pentru a-și inocula trupele din aceleași motive mulți oameni din coloniile americane
a declarat: inocularea a fost periculoasă cu riscul mic de moarte pentru cei inoculați.
lată, iar inocularea unui număr mare de trupe ar face trupele ineficiente
timp de 1-2 luni în timp ce s-au recuperat din procedură. În schimb, a ales să se bazeze
privind măsurile de carantină pentru a limita focarele de variolă – până la Bătălia de la
Quebec. După pierderea dezastruoasă de la Quebec din 1775–1776, în mare parte din cauza
infecție cu variola în rândul trupelor sale, s-a răzgândit și a decis să inoculeze
trupele sale. Vorbind despre variola, el a spus:
Știu că este mai distructiv pentru o armată în mod natural decât sabia. [ 47]
La 5 februarie 1777, Washington a ordonat inocularea tuturor celor susceptibili

trupele din tabăra continentală și ale fiecărui nou recrut. Aceasta a fost prima dată când un
Forța americană fusese imunizată prin ordin de comandă. Armata continentală
a devenit primul din lume care a avut un program organizat de prevenire a variolei.
Acesta a semnalat primul dintre multele programe de vaccinare pe care trupele militare americane le-ar fi supus
lua. Pentru a preveni răspândirea variolei prin contact secundar cu inoculat
trupelor, Washington a avut procedura efectuată în „spitale de inoculare” și izo-
a pus trupele în cabane de vaccinare [ 49]. De mai bine de un an, Armata a asigurat
vaccinare obligatorie gratuită pentru toți militarii [ 50]. Se pare că Washington și-a păstrat-o pe a lui
actiuni de inoculare secrete pentru a-i impiedica pe britanici sa-i descopere majoritatea
trupele au fost temporar incapacitate. Până la sfârșitul războiului, Armata Continentală
era practic la fel de imun ca britanicii. Decizia Washingtonului de a inocula a avut
a egalat șansele în război. Unii susțin că dacă ar fi decis să-și inoculeze armata
mai devreme, achiziția de terenuri din SUA după Războiul Revoluționar ar fi fost diferită:
mai mult din ceea ce este acum Canada ar aparține Statelor Unite [ 51].
De la Războiul de Revoluție, armata SUA a promovat vaccinarea acesteia
trupe și a fost implicat activ în cercetarea vaccinurilor [50]. Medical al Armatei SUA
Institutul de Cercetare a Bolilor Infecțioase (USAMRIID) a creat în 1969 vârfuri de lance
cercetare pentru a dezvolta soluții medicale: vaccinuri, medicamente, diagnostice și informații
pentru a proteja membrii serviciului militar de amenințările biologice. USAMRIDD funcționează
alături de CDC și Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și colaborează cu
industrie și agenții federale, inclusiv Departamentul de Sănătate și Uman
Serviciile și Departamentul pentru Securitate Internă, jucând un rol esențial în sta-
de pregătirea țării noastre pentru terorismul biologic și războiul biologic [ 52].
Variola azi
Înainte de 1972, vaccinarea împotriva variolei era recomandată tuturor copiilor din SUA la vârsta de 1 an
de vârstă, iar majoritatea statelor au cerut dovezi de vaccinare pentru intrarea la școală. Vaccinare
era necesar și pentru recruții militari și turiștii care vizitează alte țări. Din cauza
Pagina 23
aceste eforturi de vaccinare, ultimul focar natural de variolă a avut loc în 1949.
Vaccinarea de rutină a americanilor a fost oprită în 1972, după declararea bolii
eradicată în Statele Unite [ 53]. Opt ani mai târziu, variola care apare în mod natural
a fost declarat eradicat de pe planetă datorită unei campanii globale care a început în
1967 sub auspiciile OMS. La 8 mai 1980, Adunarea Mondială a Sănătăţii
a anunțat că lumea este liberă de variolă și a recomandat ca toate țările
încetează vaccinarea:
„Lumea și toți oamenii ei au câștigat eliberarea de variolă, care a fost
cea mai devastatoare boală care s-a răspândit sub formă de epidemie în multe țări de atunci
cele mai vechi timpuri, lăsând în urma ei moartea, orbirea și desfigurarea.”
În 1986, OMS a propus ca toate laboratoarele să-și distrugă stocurile de variolă sau
transferați-le la unul dintre cele două laboratoare de referință ale OMS: Institutul de Preparate pentru Virus
la Moscova, Rusia, sau CDC din Atlanta, Georgia. Toate țările au raportat conformitate
ance. Până de curând, guvernul SUA a furnizat vaccinul doar pentru câteva sute
oamenii de știință și profesioniștii medicali care lucrează cu variola și viruși similari în a
cadru de cercetare. Din 1983 până în 2002, majoritatea membrilor serviciului nu au primit vacanță.
cinat împotriva variolei, dar în decembrie 2002, președintele George W. Bush
a anunțat că vaccinarea împotriva variolei a fost reluată pentru toți membrii serviciului și guvernele.
personalului guvernamental din zonele cu risc ridicat, iar el a dat exemplu și a primit vaccinul
el însuși la 2 decembrie 2002. Între decembrie 2002 și mai 2014, mai mult de
2,4 milioane de membri ai serviciului au primit vaccinuri împotriva variolei [ 54].
Germeni, sau războiul biologic, este descris ca utilizarea deliberată a unui microorgan
ism sau toxină ca armă. Un organism de categoria „ A ” este definit ca un organism/bio-
agent logic care este ușor de diseminat și transmis de la persoană la persoană, unul care
prezintă cel mai mare risc pentru securitatea națională și sănătatea publică. A fost implicată variola
în ceea ce mulți descriu drept război biologic în timpul anilor 1700. Unii istorici
cred că cu aproximativ 20 de ani înainte de războiul de revoluție americană, în timpul
Războiul franco-indian (1754–1767), Sir Jeffrey Amherst, comandantul britanicilor
forțelor din America de Nord, a sugerat utilizarea deliberată a variolei pentru a diminua
Populația indienă nativă ostilă britanicilor prin răspândirea bolilor infestate de variola
pături pentru indienii nativi [55 ]. Astăzi, se raportează că, începând cu 1980,
Guvernul sovietic s-a angajat într-un program de producere a virusului variolei în mare măsură
cantități și adaptați-l pentru utilizare în arme [ 56]. După atacurile teroriste cu antrax din
Septembrie și octombrie 2001, când sporii de antrax sub formă de pulbere au fost expediați prin poștă
sistemul poștal din SUA, pregătirea pentru amenințări bioteroristice suplimentare a condus federal
Guvernul să implementeze un program de vaccinare împotriva variolei pentru sănătatea publică civilă
respondenți care au ajuns la aproape 40.000 de lucrători [ 57]. Un răspuns actualizat împotriva variolei
planul a fost lansat, iar guvernul federal a cerut tuturor statelor să elaboreze
planuri cuprinzătoare de profilaxie în masă pentru a se asigura că populațiile civile au
acces în timp util la antibioticele și/sau vaccinurile necesare în cazul unei viitoare
pauze ale bolilor infecțioase. Guvernul are suficient stoc de vaccinuri pentru a vaccina
identificați fiecare persoană din Statele Unite în cazul unei urgențe de variolă [ 53].
Eliberarea deliberată a variolei ca armă biologică astăzi ar fi un inter-
infracțiune națională de proporții fără precedent – un caz de variolă ar fi con-
a luat în considerare o urgență.
Pagina 24
14 PG Rockwell
Dryvax, vaccinul împotriva variolei licențiat inițial în 1944 către Wyeth Laboratories,
Inc., din Madison, NJ, a fost produsă până la mijlocul anilor 1980, când OMS
a declarat că variola a fost eradicată. În prezent, există un mic licențiat
vaccin împotriva variolei, ACAM2000, licențiat la 31 august 2007, fabricat de Sanofi
Pasteur Biologics Co. din Cambridge, MA, bazat pe aceeași tulpină de virus ca
Dryvax. ACAM2000 este indicat pentru imunizarea activă împotriva bolii variolei
pentru persoanele considerate a fi expuse unui risc ridicat de infectare cu variola. ACAM2000 este
se administrează prin scarificare la mușchiul deltoid sau la fața posterioară a brațului
peste mușchiul triceps. La 2 mai 2005, Centrul de Evaluare Biologică și
Research (CBER), o divizie a Administrației Federale pentru Alimente și Medicamente din SUA
(FDA), licențiat Vaccinia Imune Globulin Intravenous (VIGIV) produs de
Cangene Corporation din Winnipeg, Manitoba, Canada. VIGIV este utilizat pentru tratamentul rarelor
complicații grave ale vaccinării împotriva variolei [58 ].
Dezvoltarea teoriei germenilor și a vaccinurilor moderne timpurii
Dezvoltarea teoriei germenilor este un pas important în dezvoltarea vaccinului.

cinematografe așa cum le cunoaștem astăzi. Louis Pasteur (1822–1895), un cunoscut om de știință francez
pentru descoperirea sa a pasteurizării, a dezvoltat primul vaccin de laborator și a fost
primul care a propus „teoria germenilor” a bolii: că bolile sunt cauzate de micro-
organisme. El a teoretizat că vaccinarea ar putea fi aplicată oricărei boli microbiene.
El a descoperit și documentat metode legate de virulența microbilor și
cum ar putea fi atenuate astfel încât microbii vii să poată fi utilizați pentru a face profilaxie
vaccinuri lactice . În plus, a introdus conceptul de vaccinuri terapeutice cu
studiile sale despre rabie, demonstrând ceea ce numim acum profilaxia post-infectie
[ 59]. O poveste interesantă implică cea mai timpurie cercetare a vaccinului a lui Pasteur
găini. Pasteur a primit o tulpină de bacterii care a cauzat holera de pui
Henry Toussaint, profesor la Școala Veterinară din Toulouse. a învățat Pasteur
cum să crească microbul holerei de pui în bulion de pui și experimentat mai întâi de
hrănirea găinilor cu alimente contaminate cu o cultură de microbi de holeră de pui.
Acest lucru a dus la moartea majorității găinilor. Pasteur și-a înregistrat experimentele: el
a aflat că puii care au supraviețuit erau apoi rezistenți la o a doua expunere de
același agent patogen dat de o inoculare a unei doze letale de holeră de pui
microb. El a stabilit că acei pui au imunitate împotriva holerei de pui.
Un accident fortuit a avut loc când Pasteur a plecat în vacanță și asistentul său
am uitat să continui experimentul. Culturile bacteriene de inoculare pe care le-a însemnat Pasteur
pentru inocularea găinilor experimentale au fost lăsate într-un mediu care a fost expus
la aerul camerei timp de aproximativ o lună. Mai târziu, când experimentul a reluat și puii
au fost injectate cu tulpinile de bacterii acum „atenuate” neintenționat, the
puii nu au murit ci au contractat doar o formă ușoară a bolii. Când Pasteur
mai târziu au reinjectat acești pui cu bacterii purulente, proaspete, dozate letal, au făcut-o
să nu se îmbolnăvească: Pasteur vaccinase cu succes puii împotriva holerei folosind o
vaccin atenuat [60 ]!
Pagina 25
Pasteur a dezvoltat, de asemenea, un alt vaccin atenuat în laboratorul său împotriva antraxului.
În 1881, experimentele sale de vaccin au dovedit imunitatea indusă de vaccin la antrax în ani-
mals. El și-a dat vaccinul viu, atenuat cu antrax, unor animale în experimentul său
dar nu tot. Apoi a demonstrat că, atunci când a fost expus ulterior la antrax, toate animalele au vaccinat
a supraviețuit în timp ce grupul său de control a murit [ 61 ]. În plus, Louis Pasteur a fost și instructor
mental în documentarea profilaxiei post-infectie, cunoscută și sub denumirea de pre-expunere post-expunere.
(PEP), prin vaccinuri. PEP se referă la un tratament medical preventiv, adică
a început imediat după expunerea la un agent patogen pentru a preveni infecția și dezvoltarea
a bolii cauzate de agentul patogen. PEP este utilizat în mod obișnuit și eficient pentru a preveni
focarul de rabie după o mușcătură de la sau contactul cu un animal turbat sau prevenirea tetanosului
după o posibilă expunere la tetanos. Pasteur a dezvoltat pentru prima dată un vaccin împotriva rabiei în
animale în 1884, apoi și-a dovedit eficacitatea în profilaxia post-infectie la om.
în 1885 prin vaccinarea cu succes a lui Joseph Meister, un băiețel de 9 ani care a fost mușcat
de mai multe ori de către un câine turbat. Băiatul a supraviețuit și nu a contractat rabie [62].
Istoria vaccinurilor moderne Sfârșitul al XIX-lea și al XX-lea

secole
Tipuri de vaccinuri
Există mai multe tipuri diferite de vaccinuri utilizate astăzi și unele în prezent
dezvoltare.
Toxoizi
Când o toxină produsă de un agent patogen bacterian este cauza principală a bolii, toxoidul
vaccinurile pot fi eficiente pentru a preveni aceste boli producătoare de toxine. Toxoizii sunt
forme inactivate de toxine bacteriene sau toxine „detoxificate”, utilizate în scopul
imunizare. Ei nu pot provoca boala pe care o previn și nu există nicio posibilitate
de revenire la virulență [63 ]. Când sistemul imunitar primește un vaccin con-
Conținând un toxoid inofensiv, învață cum să lupte cu toxina naturală prin producere
anticorpi care se blochează și blochează toxina [41 , 64]. Difteria și tetanosul sunt
două exemple de vaccinuri toxoid.
Vaccinuri vii, atenuate
Vaccinurile vii, atenuate conțin o versiune a microbului viu care a fost

slăbit și incapabil să provoace boli. Ele provoacă celule puternice și anticorpi
răspunsuri și adesea conferă imunitate pe tot parcursul vieții cu una sau două doze [64 ]. Variolă,
febra galbenă și vaccinurile MMR sunt exemple ale acestora.
Pagina 26
16 PG Rockwell
Vaccinuri inactivate
Vaccinurile inactivate sunt produse prin uciderea microbilor care cauzează boli
substanțe chimice, căldură sau radiații. Acestea sunt mai stabile și mai sigure decât vaccinurile vii;
nu necesită refrigerare și pot fi depozitate și transportate cu ușurință la congelator.
formă uscată. Cu toate acestea, acestea stimulează un răspuns al sistemului imunitar mai slab decât cel viu
vaccinuri, care necesită adesea vaccinuri de rapel [64 ]. Hepatita A, rabie și poliomielita injectabilă
vaccinurile sunt exemple în acest sens.
Vaccinuri subunități/conjugate
Vaccinurile subunităților includ doar antigenele unui microbi care stimulează cel mai bine
sistemul imunitar pentru a se proteja împotriva acestuia și nu conține componente vii ale
patogen. Vaccinurile conjugate sunt un tip special de vaccinuri subunități, făcute pentru a crea
imunitate la învelișul exterior de polizaharide pe care o au multe bacterii astfel încât
sistemele imunitare imature ale sugarilor și copiilor mai mici pot recunoaște și
raspunde la ele. Vaccinurile împotriva hepatitei B, gripei și Hib sunt exemple de a
vaccinuri conjugate subunități [64 ].
Vaccinuri ADN
Vaccinurile ADN sunt încă în stadii experimentale și se dezvoltă rapid. Ele implică
introducerea directă în țesuturile adecvate a unei plasmide care contactează ADN-ul
secvența care codifică antigenul(ele) împotriva căruia se caută un răspuns imun și
se bazează pe producția in situ a antigenului țintă [63 – 66 ]. Primele vaccinuri ADN
licențiat pentru comercializare este probabil să utilizeze ADN plasmidic derivat din celule bacteriene.
Alții pot folosi ARN sau complexe de molecule de acid nucleic. Mai multe tipuri sunt cur-
este în curs de testare pe oameni, inclusiv vaccinurile cu virusul West Nile și Zika [64 –66 ].
Bolile și vaccinurile lor
Toxina difterică: difteria este o boală potențial fatală cauzată de exotoxină

produs de bacteria Corynebacterium diphtheriae care afectează în primul rând țesuturile
dă în judecată căile respiratorii superioare și își ucide victimele încet prin sufocare.
Simptomele includ o membrană groasă, gri care acoperă gâtul și amigdalele, o durere
gât, limfadenopatie, febră, frisoane și leziuni ale nervilor. În 1884, fizica germană
cianul Edwin Klebs (1834–1913) a izolat cu succes bacteriile care au cauzat dif-
theria. În 1888, medicul, bacteriologul și imunologul francez Emile Roux
a descoperit toxina difterice. Această descoperire, împreună cu cea științifică
contribuțiile altora (inclusiv Emil Von Behring și Paul Ehrlich), au condus la
dezvoltarea vaccinului antidifteric [ 37].
Pagina 27
Toxina tetanică: tetanosul este o boală acută, adesea fatală, cauzată de o exotoxină.
indus de bacteria Clostridium tetani , care se caracterizează prin generalizat
rigiditate și spasme convulsive ale mușchilor scheletici. Maxilarul este de obicei implicat
(lockjaw) și apoi gâtul înainte de a deveni mai generalizat. Experimente care
a început în 1884 cu animalele injectate cu puroi din cazuri fatale de tetanos uman.
aliat a condus la neutralizarea toxinei. În timpul Primului Război Mondial (primul război mondial), pasiv
antitoxina transferată și imunizarea pasivă la oameni au fost utilizate pentru tratament
si profilaxie. Toxoidul tetanic a fost dezvoltat în 1924 și utilizat în timpul celui de-al Doilea Război Mondial [ 67].
Febra galbenă: febra galbenă este o infecție hemoragică extrem de letală cauzată de a
virus ARN mic, învelit, monocatenar. Simptomele includ febră, frisoane, pierdere
de apetit, greață, dureri musculare și dureri de cap. La unii oameni, simptomele se agravează
după 4-5 zile și pot apărea leziuni hepatice, provocând icter (pielea galbenă), sângerare-
riscul de infecție și afectarea rinichilor. Aproximativ jumătate dintre cei care dezvoltă grav
simptomele mor în 7-10 zile. În timpul războiului hispano-american din 1898, galben
febra a fost o problemă serioasă pentru trupele americane. Medicul armatei americane Walter Reed a condus
Comisia pentru febră galbenă, care a călătorit în Cuba și a validat o teorie
prezentat de medicul cubanez Carlos Finlay cu două decenii mai devreme: țânțarii erau
responsabil pentru răspândirea bolii. Ulterior s-a demonstrat că subiacentul
cauza febrei galbene este un virus care folosește țânțarii ca vectori. Această descoperire a condus
mulți oameni de știință să lucreze la dezvoltarea vaccinului împotriva febrei galbene până la Max Theiler și
alți oameni de știință ai Fundației Rockefeller au dezvoltat un vaccin viu atenuat de succes.
cine pentru febra galbenă în 1937 [68 ].
Tuberculoză
Tuberculoza a fost cunoscută ca ftizie și consum din vremea lui Hipocrate

până în secolul al XVIII-lea și cunoscut sub numele de moartea albă și marea ciuma albă
în cursul secolului al XIX-lea. A fost o epidemie în Europa în secolul al XVIII-lea
și secolele al XIX-lea și a provocat milioane de morți [ 69].
Robert Koch, cunoscut drept fondatorul bacteriologiei moderne, a dezvăluit în 1882
că agentul cauzal al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis , cunoscut mai târziu
ca bacilul lui Koch. De acolo au venit criteriile pentru dovada cauzalității bacteriene.
Postulatele lui Koch afirmă: „organismul trebuie să fie prezent în țesuturile bolnave; trebuie
să fie izolate și crescute în cultură pură; iar organismul de cultură trebuie să inducă
boală atunci când este inoculată la animale de experiment sănătoase” [ 70]. Descoperirea lui Koch
a facilitat dezvoltarea vaccinului antituberculos. Bacilul Calmette-Guerin
(BCG), un vaccin viu atenuat dezvoltat în 1924, a fost utilizat pentru prima dată la nou-născuți
și a devenit cel mai larg administrat dintre toate vaccinurile din Sanatatea Mondială
Programul extins de imunizare al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). Din păcate, este
eficient doar parțial, oferind o anumită protecție împotriva formelor severe de pediatrie
TB, dar nu protejează complet împotriva bolilor la sugari și nu este de încredere
împotriva TBC pulmonar la adult [71 ]. La aproape un secol de la dezvoltare, acest vaccin
este folosit și astăzi. Nu există o politică universală de vaccinare BCG. Unele tari
doar recomandă utilizarea acestuia, iar alții au implementat programe de imunizare.
Nu este recomandat în mod obișnuit în Statele Unite [ 72].
Pagina 28
18 PG Rockwell
Gripa: gripa este o boală foarte contagioasă cauzată de virusurile gripale

care infectează căile respiratorii provocând febră, tuse (de obicei uscată), dureri de cap,
durere în gât, nas care curge, dureri musculare și articulare severe și pot duce la boli severe.
ness și moarte. Se răspândește în principal prin picături, care sunt produse atunci când oamenii
infectat cu gripă tuse, strănut sau vorbi. Înainte de 1933, bacteria Haemophilus
influenzae s-a considerat în mod eronat că provoacă gripa. Primul vaccin antigripal a fost dezvoltat
organizat de Jonas Salk și Thomas Francis pentru a proteja forțele militare americane împotriva gripei
în timpul celui de-al doilea război mondial. În 1943, a fost efectuat un test controlat cu succes al vaccinului
12.500 de bărbați în unități ale Programului de Pregătire Specializată a Armatei la universități și
la școli medicale/stomatologice din diferite zone ale Statelor Unite, dovedind primul
vaccin eficient împotriva virusului gripal [ 73].
Notă: au fost patru mari pandemii de gripă înregistrate de-a lungul istoriei. În
1918-1919, pandemia de gripă spaniolă a fost responsabilă pentru aproximativ 50 de milioane
decese în întreaga lume și pentru aproape 675.000 de decese în Statele Unite. A doua gripă
pandemia din 1957–1958 a lovit Statele Unite în două valuri, ucigând 69.800 de oameni,
mult mai puțini oameni decât pandemia din 1918. Bătrânii au avut cele mai mari rate de deces
în timpul acestor pandemii. A treia pandemie a avut loc în 1968-1969 dintr-o nouă
virusul gripal originar din Hong Kong. A fost cea mai blândă dintre toate gripele
pandemii, ducând la 33.800 de decese americane. Din nou, populația în vârstă a fost
cel mai probabil să moară. Pandemia de gripă porcină H1N1 din 2009–2010 a fost declarată a
urgență de sănătate publică de către guvernul SUA pe 26 aprilie 2009. H1N1 a fost
raportate în mare parte la tineri. Au fost aproximativ 60,8 milioane de cazuri,
274.304 de spitalizări și 12.469 de decese, care au avut loc în Statele Unite
din cauza H1N1 în timpul acelei pandemii. Campaniile masive de vaccinare au dus la
cinarea a 80 de milioane de oameni în acea perioadă și o scădere a activității gripale. CARE
a declarat încheierea pandemiei globale de gripă H1N1 august 2010 [74 , 75].
Poliomielita: poliomielita este o boală paralitică acută cauzată de trei serovirusuri poliomielite.
tipuri. Este o infecție intestinală răspândită între oameni prin fecal-oral
traseu. În anii 1950 Jonas Salk și Albert Sabin au produs primele vaccinuri împotriva poliomielitei;
Salk a produs un vaccin injectabil cu virus ucis (IPV), iar Sabin un vaccin oral cu virus viu
vaccin (OPV). OMS a propus eradicarea poliomielitei la nivel mondial în 1988.
Din păcate, acest obiectiv încă nu este îndeplinit. Cazuri sporadice de poliomielita de tip sălbatic apar în
diferite părți ale lumii în curs de dezvoltare în Afganistan, India, Nigeria și Pakistan
[ 76, 77 ]. Ultimele cazuri de poliomielita paralitică care apare în mod natural în Statele Unite
au fost în 1979, când a avut loc un focar printre Amish în mai multe Midwest
state [ 78]. Din 1980 până în prezent, au fost confirmate 162 de cazuri de poliomielită paralitică
raportate – din cele 162 de cazuri, 8 au fost dobândite în afara Statelor Unite și
importate. Ultimul caz importat cauzat de poliovirus sălbatic în Statele Unite
a avut loc în 1993. Restul de 154 de cazuri au fost poliomielita paralitică asociată vaccinului
cauzate de vaccinul poliovirus oral viu. OPV nu a fost utilizat în Statele Unite
din 2000, dar este încă folosit în multe părți ale lumii. IPV este în prezent singurul vac-
cine folosit în Statele Unite împotriva poliomielitei [79 ].
Rujeola, oreionul și rubeola: rujeola, una dintre cele mai contagioase infecțioase
boli cunoscute, este cauzată de un virus ARN. Până în 2000, rujeola era încă liderul
cauza decesului infantil prevenibil prin vaccin la nivel mondial [80 ]. Este încă endemic
Pagina 29
la nivel mondial și, deși a fost declarat eliminat din Statele Unite în 2000, spo-
încă mai apar focare radicale. Oreionul, de asemenea, o boală virală foarte contagioasă, provoacă
parotidita și complicații grave precum meningita, encefalita, surditatea și
orhită care poate duce la sterilitate la bărbați. Rubeola (cunoscută și sub numele de rujeolă germană)
virusul a fost izolat la începutul anilor 1960 și este asociat cu malformații congenitale teribile dacă a
femeia însărcinată contractă boala. Sindromul rubeolic congenital (CRS) a fost
descoperit în anii 1940 și este asociat cu cataractă, surditate, inimă congenitală
boală, encefalită, retard mintal, pneumonie, hepatită, trombocitopenie,
defecte metafizare diabet zaharat și tiroidita.
Vaccinul MMR este un amestec de viruși vii atenuați ai celor trei boli. A
vaccinul autorizat pentru prevenirea rujeolei a fost disponibil pentru prima dată în 1963. Vaccin vii atenuat.
filmele pentru oreion și rubeolă au devenit disponibile în 1967, respectiv 1969 [ 81,
82]. Un vaccin combinat atenuat rujeolă-oreion-rubeolă a fost autorizat în
1973 de Merck [ 83] în 2000; rujeola a fost declarată ca nu mai este endemică în Statele Unite
State în 2005; iar CDC a anunțat că rubeola nu mai este endemică în
Statele Unite.
MMR-Faxă cu autism
Vaccinul ROR nu are nicio legătură cu autismul. Poate una dintre cele mai mari
farsele medicale din acest secol este cea comisă de dr. Thomas Wakefield, a
gastroenterolog britanic [84] care a descris un astfel de link într-o lucrare publicată în
Lancet în 1998 [85 ]. Lucrarea sa și explozia media ulterioară în jurul publicității
Teoria lui falsă a erodat încrederea părinților în vaccinări, guvern și
instituţiile de sănătate publică mai întâi în Anglia şi mai târziu în Statele Unite. După 10 ani
de controverse și investigații și studii multiple mai târziu, afirmația lui Wakefield despre
presupusa legătură autism-MMR a fost infirmată [ 86]. Peste 20 de studii au constatat că nu
dovezi de legătură între primirea vaccinului ROR și tulburările de autism,
iar Consiliul Medical General al Marii Britanii (GMC) a stabilit după audieri că
Wakefield s-a făcut vinovat de necinste și abatere profesională gravă în ceea ce privește
la cercetarea sa MMR-autism și publicarea lucrării sale [ 84, 87 ]. Hârtia lui era
retras din Lancet și licența medicală retrasă. Încercările lui ulterioare, după
mutarea în Texas, pentru a da în judecată British Medical Journal pentru calomnie au fost respinse într-o
tribunal din Texas [88 ]. Mulți cred că mass-media a oferit celebrităților care comentează un
autismul-MMR leagă mult mai multă atenție decât merită (Jenny McCarthy și Robert
De Niro îmi vin în minte), iar segmente de public au statutul de celebritate confuz
cu autoritate [ 89]. GMC afirmă că grupurile anti-vaccin și propunerile de conspirație
Cei care promovează o astfel de asociație ar trebui ignorați [ 87].
Hepatită A și B: hepatită (inflamație hepatică) cu febră, oboseală, abdominală
iar durerile articulare, pierderea poftei de mâncare și icterul sunt cauzate de mai multe tulpini diferite de
virusul, iar tulpinile A și B au fost izolate și diferențiate încă de la început
anii 1940. Vaccinul inactivat împotriva hepatitei A a fost autorizat în 1995. Un vaccin hepatitic derivat din plasmă.
vaccinul împotriva hepatitei B a fost autorizat în 1981, iar în 1986 un vaccin recombinant împotriva hepatitei B
Pagina 30
20 PG Rockwell
a fost licențiat. ACIP a recomandat vaccinarea de rutină împotriva hepatitei B pentru toți sugarii din
1991. În 2001, Twinrix, o recombinare combinată cu hepatita A inactivată și hepatita B.
vaccinul a fost autorizat. În 2002 un vaccin pieptănând difterie, tetanos, acelular
pertussis, poliomielita inactivată și antigenul hepatitei B (Pediarix) a fost autorizat [37 ].
Haemophilus influenzae tip b (Hib): Haemophilus influenzae este o bacterie
infecția se răspândește de la persoană la persoană prin contact direct sau prin picături respiratorii
care provoacă în principal îmbolnăviri la sugari și copii mici. Infecțiile variază de la ureche
infectii cu pneumonie, artrita septica, epiglotita, meningita si sepsis.
Vaccinul Hib: în 1985 vaccinul Hib a fost recomandat în mod curent copiilor la
vârsta de 4 luni și pentru copiii de 15 luni înscriși în instituțiile de îngrijire a copiilor.
Până în 1988 s-a schimbat recomandarea de a vaccina toți copiii la vârsta de 18 luni.
Până în 1990, vârsta recomandată pentru vaccin a fost redusă la 15 luni pentru
toți copiii, iar în 1991 s-a schimbat recomandarea de a vaccina toți copiii
începând cu vârsta de 2 luni. În Statele Unite între 1980 și 1990,
incidența bolii Hib a fost de 40-100/100.000 în rândul copiilor sub 5 ani.
Din 1990, cu utilizarea de rutină a vaccinului conjugat Hib, incidența Hib invaziv
boala a scăzut la 1,3/100.000 de copii [90 ].
Pneumococ: bacterie Streptococcus pneumoniae , denumită pneumococ-
cauzează multe tipuri de boli, de la infecții ale urechii/sinusurilor și pneumonie
la sepsis și meningită și apar la toate vârstele de la copilărie până la anii geriatrici.
Pneumonia este cea mai frecventă formă gravă de boală pneumococică. Două
vaccinurile antipneumococice polizaharidice îmbunătățite au fost autorizate în 1983 (Pneumovax
23 și Pnu-Immune 23), care acoperă 23 de antigene polizaharide capsulare purificate ale
Streptococcus pneumoniae și înlocuirea vaccinului pneumococic din 1977
14 serotipuri de pneumococ [37 ]. Vaccin conjugat pneumococic 7-valent
(Prevnar) a fost aprobat de FDA în 2000 pentru imunizarea sugarilor și a bebelușilor.
dlers [ 91] și vaccinul conjugat pneumococic 13-valent (PCV13) aprobat în
2010 pentru utilizare în locul Prevnar extins la o utilizare mai largă la toți adulții cu vârsta cuprinsă între 19 și 64 de ani
cu anumite afecțiuni medicale subiacente și toți adulții peste 65 de ani în 2014 [92 ].
Varicela zoster: sunt cauzate varicela (varicela) si herpes zoster (zona zoster).
de virusul varicelei zoster. Varicela, de obicei o boală relativ ușoară a copilăriei
stare de febră, stare generală de rău, cefalee, dureri abdominale și un prurit caracteristic
exantem, urmează expunerea inițială la virus. Zona zoster este un dermatomal dureros
erupție cutanată care rezultă din reactivarea virusului latent și este adesea urmată de durere
în distribuția erupției cutanate (nevralgie post-herpetică). Vaccinul varicela zoster
este primul și singurul vaccin viu licențiat împotriva herpesvirusului atenuat din lume.
Varivax a fost autorizat în 1995. În 2006, VariZIG, un produs cu imunoglobuline pentru
profilaxia postexpunere a varicelei a devenit disponibilă. Tot în 2006, FDA
Zostavax licențiat, aprobat pentru utilizare la persoanele cu vârsta de 50 de ani și peste
prevenirea zona zoster și ACIP recomandate pentru cei peste 60 de ani [37 ].
Rotavirus: rotavirusul este cauza principală a gastroenteritei acute severe la tineri
sugari și copii din întreaga lume, transmise în primul rând pe cale fecal-orală, ambele
prin contact apropiat de la persoană la persoană și prin fomite. Virusul este puternic
contagios. Milioane până la miliarde de particule virale pot fi prezente într-un gram de
scaun diareic. În 2008, rotavirusul a provocat aproximativ 453.000 de decese în întreaga lume.
Pagina 31
copii mai mici de 5 ani. Înainte de vaccin, aproape toți sugarii din SUA
au fost infectați cu rotavirus înainte de vârsta de cinci ani. Vaccinul original viu, oral
cine a fost introdus în 1999, dar a fost scos de pe piață în Statele Unite
14 luni mai târziu din cauza mai multor cazuri raportate de invaginație asociată vaccinului.
Două vaccinuri diferite sunt în prezent autorizate pentru sugari în Statele Unite
(RotaTeq și Rotarix), ambele au trecut prin studii clinice riguroase pentru a demonstra
siguranța lor [ 93].
Meningococ: boala meningococică se poate referi la orice boală cauzată de
Bacteria Neisseria meningitidis , un diplococ aerob gram negativ care colorează
nizează nazofaringele uman și se transmite prin picături din tractul respirator.
Boala invazivă poate provoca sepsis și meningită și deces. Febră bruscă, cap-
durerea și înțepenirea gâtului sunt simptome tipice, împreună cu greață, vărsături, sensibilitate la lumină.
activitate, erupție cutanată și confuzie. Factorii de risc includ aglomerația, așa cum se observă în armată
recruți sau studenți care trăiesc în cămine, expunerea la fumul de tutun și
comportamente legate de alcool. Persoanele care dobândesc organismul în nazofaringe
pot dezvolta o stare de purtător, dar doar câțiva dezvoltă boală invazivă. Cariera
starea este comună la studenți. Rata generală de mortalitate pentru cazurile invazive
boala în Statele Unite este de 10-15%, chiar și cu antibiotice adecvate.
Vaccinurile meningococice cvadrivalente protejează împotriva serogrupurilor A, C, W și Y
și recomandat tuturor copiilor cu vârste cuprinse între 11-12 și 16 ani și meningococic
vaccin cu serogrup B pentru acei copii cu risc ridicat și ca recomandare permisivă
dație pentru alții [ 90].
Virusul papiloma uman (HPV): HPV este cel mai frecvent transmis pe cale sexuală
infecție, iar transmiterea are loc cel mai frecvent în timpul actului sexual, dar poate
apar si cu contact intim nepenetrant. Se estimează că sunt 14 milioane noi
infecțiile apar pe an și se estimează că 79 de milioane de persoane sunt infectate în prezent
in Statele Unite. HPV tipurile 6 și 11 cauzează cel puțin 90% din verucile genitale și
tipurile 16 și 18 cauzează 70% din cancerele de col uterin și 70% din cancerele genitale. cancere
ale penisului, vaginului, vulvei, anusului, rectului și structurilor capului și gâtului nazofaringieni
turi sunt cauzate de HPV. Primul vaccin HPV a fost autorizat în Statele Unite în
2006. Vaccinul cu nouă valenți (9vHPV) (care acoperă serotipurile 6, 11, 16, 18, 31, 33,
45, 52, 58) este indicat pentru toți adolescenții cu vârsta cuprinsă între 11 și 12 ani într-o serie de două doze,
6-12 luni distanță. Pentru cei care încep seria de vaccinare între 15–26 de ani
de vârstă, este necesară o serie de trei doze pentru un răspuns imun eficient [90 ].
Crearea Organizației Mondiale a Sănătății Global

Recomandări pentru vaccinuri
Pe parcursul secolului al XX-lea, mai multe organizații internaționale s-au dedicat sănătății
și bunăstarea au fost create, dar doar câțiva au supraviețuit după cel de-al Doilea Război Mondial. Un grup care per-
a existat după război, Organizația pentru Sănătate a Societății Națiunilor (a început în
1920), fusese distribuitorul săptămânal de informații epidemiologice, utilizând ambele
Pagina 32
22 PG Rockwell
Geneva și un birou special din Singapore ca posturi de colectare. Această organizație de sănătate-
a contribuit la crearea unui sistem internațional de sănătate publică și a extins existentul
sisteme internaționale de control al epidemiei. Managementul global al bolilor a devenit mai mult
științific, mai tehnic și mai puțin politic decât era managementul bolii
înainte de al Doilea Război Mondial. Organizația pentru Sănătate a Societății Națiunilor a reprezentat
începutul medicinei sociale, separarea sănătății publice de politică și global
reforma sanatatii publice [94]. În cele din urmă, Națiunile Unite (ONU) a propus ca chiar
a fost nevoie de o mai mare activitate organizatorică internațională și de îndrumare pentru a combate
multe boli care afectează oamenii din întreaga lume. Organizația Mondială a Sănătății a fost
propus ca o chestiune de interes internațional pentru „economice, sociale, culturale, educaționale
probleme legate de sănătate și probleme” în timpul conferinței ONU desfășurate la San Francisco,
aprilie 1945. Un an mai târziu, o schiță pentru propunerea de constituire a organizației.
a fost propusă în 1946, dar abia pe 7 aprilie 1948, toate cele 26 de semnături
din toate cele 26 de țări membre au fost obținute, documentând oficial OMS
începutul [95 ].
Principalul grup consultativ al OMS pentru vaccinuri și imunizare este
Grupul Consultativ Strategic de Experți în Imunizare (SAGE), înființat de către
Director general al OMS în 1999. SAGE este însărcinat cu consilierea generală
politicile și strategiile globale privind toate bolile care pot fi prevenite prin vaccinare. În 2005,
cea de-a 58-a Adunare Mondială a Sănătății împreună cu Organizația Națiunilor Unite pentru Copii
Fondul de Urgență (UNICEF) a introdus Viziunea Globală a Imunizării și
Strategia 2006–2015 (GIVS) ca cadru pentru consolidarea imunizării naționale.
programe de ținere. SAGE a fost restructurată pentru a răspunde nevoilor GIVS, raportând la
Director general al OMS, responsabil cu revizuirea și aprobarea tuturor politicilor OMS
recomandări, inclusiv documentele de poziție ale OMS privind vaccinurile. Scopul lui GIVS a fost
pentru a reduce mortalitatea datorată bolilor prevenibile prin vaccin cu două treimi până în 2015,
comparat la 2000 de niveluri, egal cu peste 40 de milioane de vieți salvate [16 , 96 ]. Sunt
patru obiective cheie pentru atingerea acestui obiectiv:
1. Pentru a imuniza mai mulți oameni împotriva mai multor boli

2. Introducerea unei game de vaccinuri și tehnologii noi disponibile
3. Să integreze alte intervenții critice de sănătate cu imunizarea
4. Gestionarea programelor de vaccinare în contextul interdependenței globale [ 96 ]
La momentul publicării, datele privind rezultatele pentru GIVS nu sunt încă disponibile.
Începuturile CDC
Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor au fost înființate la 1 iulie 1946 în

Atlanta, Georgia de Dr. Joseph W. Mountin de la US Public Health Services'
Biroul Serviciilor de Stat. Atunci a fost numit Centrul de Boli Transmisibile (CDC).
CDC a crescut dintr-o organizație numită Controlul malariei în zonele de război
(MCWA), care fusese înființată în 1942 pentru a controla malaria în jurul armatei
Pagina 33
baze de antrenament din Statele Unite. Inițial, CDC sa concentrat pe interesele MCWA:
combaterea malariei, tifosului și a altor boli infecțioase de îngrijorare după al Doilea Război Mondial. A avut
o misiune principală triplă: investigarea pe teren, instruirea și controlul comunicării.
boli ale cablurilor. În următorii 60 de ani, titlul CDC s-a schimbat de mai multe ori (The
Centrul Național de Boli Transmisibile, Centrul pentru Controlul Bolilor, Centre pentru
Disease Control) la numele său de astăzi, Centers for Disease Control and Prevention.
Pe parcursul modificărilor titlului, inițialele „CDC” au rămas aceleași [97 ]. Peste
timp, sub conducerea epidemiologului șef Dr. Alexander Langmuir din
Între 1949 și 1970, rolul CDC în Statele Unite a crescut dramatic, devenind un mare
agentie federala. Astăzi, CDC ajută la controlul epidemilor din Statele Unite.
CDC urmărește bolile și oferă politicilor consiliere științifică de specialitate privind problemele de sănătate
factorii de decizie, servind drept laborator de referință pentru state și informând publicul
despre problemele de sănătate prin Raportul săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea (MMWR) .
Epidemiologii de la CDC ajută în mod obișnuit departamentele de sănătate de stat în investigare
și controlul focarelor de boli infecțioase și neinfecțioase. La scară mai mare,
a crescut pentru a oferi conducere, adesea în parteneriat cu OMS în control
boli infecțioase emergente la nivel mondial [ 6 ].
Recomandări de vaccinare în Statele Unite
Astăzi, toate recomandările de vaccinare pentru copiii și adulții americani sunt făcute de
Comitetul consultativ CDC privind practicile de imunizare (ACIP) folosind dovezi-
luarea deciziilor bazată pe contribuții din partea multor organizații și experți. Înainte de
1960, nu a fost cazul. În 1961, organul principal făcea recomandări cu privire la
utilizarea vaccinului în Statele Unite a fost Academiei Americane de Pediatrie.
Comitetul pentru Boli Infecțioase (COID) [98 ]. Recomandări de vaccin COID
au fost publicate pentru prima dată în 1938 într-un pamflet cu copertă roșie, dând naștere publicității
porecla oficială a cationului „Cartea Roșie”. Cartea Roșie continuă să fie o resursă majoră
atât pentru medici, cât și pentru comitetele guvernamentale precum ACIP [99 ]. Pentru copii
la începutul anilor 1960, nu exista niciun program oficial de imunizare la nivel național. Vaccinuri
au fost administrate în cabinete private și departamente locale de sănătate și plătite
de buzunar sau furnizate prin utilizarea fondurilor guvernamentale de stat sau locale cu un anumit sprijin
din fondurile federale pentru sănătatea maternă și a copilului. În 1962, Vaccinarea
A fost adoptată Legea de asistență (secțiunea 317 din Legea privind serviciile de sănătate publică).
„să realizăm cât mai repede protecția populației, în special a tuturor
copii prescolari. . . prin activitate intensivă de imunizare pe o perioadă limitată
de timp. . .” Intenția inițială a fost de a permite CDC să susțină evacuarea intensivă în masă.
campanii de cinare. În plus, Legea de asistență pentru vaccinare a stabilit un mecanism
anism de a oferi sprijin financiar continuu departamentelor de sănătate de stat sau locale și
sprijin direct „în loc de numerar”. Sprijinul direct a inclus furnizarea de vaccinuri
și a consilierilor CDC de sănătate publică pentru a ajuta la gestionarea programelor. Secțiunea 317
a fost reautorizat în mod repetat din 1962 și rămâne unul dintre cele mai importante
Pagina 34
24 PG Rockwell
mijloace de sprijinire a activităților de imunizare ale departamentului de sănătate cu fonduri federale

[ 57]. La inițierea programului de finanțare 317 în 1963, existau puține vaccinuri
a considera. Au fost doar trei vaccinuri recomandate în mod obișnuit copiilor
inclusiv difterie, tetanos, pertussis (DTP), poliomielita orală (OPV) și variola. The
vaccinul împotriva rujeolei urma să fie autorizat mai târziu în acel an.
Recomandările de vaccinare până în 1964 nu au implicat oficial guvernul federal.
ernment. Implicarea guvernului federal a avut loc prin convocare ad-hoc
grupuri consultative de experți pentru a aborda probleme individuale. O astfel de problemă a fost cea adversă
efectul paraliziei legate de vaccinuri prost fabricate în timpul studiului pe teren al
Vaccinul polio inactivat al lui Jonas Salk (IPV). Au fost, de asemenea, grupuri ad-hoc federale
format pentru a oferi sfaturi despre pandemia de gripă din 1957, a lui Albert Sabin
vaccinul antipolio oral atenuat (OPV) și vaccinurile împotriva rujeolei înainte de eliberare. The
frecvența și complexitatea problemelor care necesită discuții și declarații de opinie
de la guvernul federal a condus CDC să propună un comitet consultativ în curs de desfășurare
privind practicile de imunizare. ACIP a fost înființat în 1964 și a servit ca un tehnic
comitet consultativ al Serviciului de Sănătate Publică. Inițial a fost compus din opt
membri, inclusiv directorul CDC, care a servit ca președinte [ 100 , 101 ]. ACIP
și-a îndreptat recomandările către agențiile de sănătate publică.
Astăzi, ACIP include 15 membri cu drept de vot selectați de secretarul SUA
Departamentul de Sănătate și Servicii Umane și face recomandări CDC-urilor
director. Membrii cu drept de vot sunt selectați printr-un proces de cerere și nominalizare
și servește în mod voluntar. Paisprezece dintre membri au expertiză în vaccinologie,
virologie, imunologie, pediatrie, medicina interna, medicina de familie, asistenta medicala,
sănătate publică, boli infecțioase și/sau medicină preventivă. Un membru este a
reprezentantul consumatorilor pentru a oferi perspective asupra socialului și comunității
aspecte ale vaccinării. În plus, există opt membri din oficiu care reprezintă
a trimis alte agenții federale cu programe de imunizare și 30 de reprezentanți fără drept de vot.
mandatarii organizatiilor de legatura. Recomandările ACIP au un impact major asupra
politicile și practicile de imunizare în Statele Unite, precum și în alte țări.
Comitetul se întrunește de trei ori pe an la Atlanta la CDC, unde face recomandări
recomandări cu privire la modul de utilizare a vaccinurilor și a agenților înrudiți care sunt autorizați de SUA
Food and Drug Administration (FDA) pentru a controla bolile din Statele Unite. Aceste
recomandările sunt apoi transmise directorului CDC pentru aprobare și o dată
aprobate, acestea sunt publicate în MMWR al CDC. Când datele sunt disponibile, specifice
regulile dovezilor, cum ar fi cele urmate de Grupul operativ al serviciilor preventive din SUA
(USPSTF), sunt folosite pentru a evalua calitatea datelor și pentru a lua decizii cu privire la
natura și puterea recomandărilor. Recomandări ACIP privind 17 vaccinuri-
bolile prevenibile sunt publicate în MMWR, Cartea Roz ( Epidemiologie
și Prevenirea Bolilor Prevenite prin Vaccin ), Cartea Roșie AAP și în
Programele de imunizare din SUA pentru copii, adolescenți și adulți . MMWR publica-
reprezintă recomandările finale și oficiale ale CDC pentru imunizarea
Populația SUA [102].
Pagina 35
Dezvoltarea Programului Vaccinuri pentru Copii
În 1993, a început o Inițiativă de Imunizare a Copililor cu scopul de a realiza, prin

1996, acoperire de imunizare de 90% în rândul copiilor de vârstă preșcolară pentru vaccinuri
recomandat in primii 2 ani de viata. O parte critică a copilăriei
Inițiativa de Imunizare a fost de a elimina barierele financiare din calea vaccinării și de a asigura
copiii ar putea fi vaccinați la locul lor de îngrijire obișnuită (caminul medical). Vaccinurile
pentru copii (VFC) a fost stabilit prin Omnibus Reconciliation
Legea din 1993, ca program de drepturi pentru vaccinuri recomandate de ACIP. The
programul include copii care sunt eligibili pentru Medicaid, complet neasigurați sau
Indian nativ american/nativ din Alaska. Acei copii, a căror asigurare nu
acoperă vaccinările sau care sunt subasigurați, pot primi vaccinuri la Federally
Centre de sănătate calificate [ 103 ]. Acoperirea a crescut pentru a include aproximativ 45%
dintre copiii americani, inclusiv aproximativ 70% dintre copiii afro-americani și hispanici.
VFC autorizează ACIP să decidă ce vaccinuri vor fi acoperite [104].
Inițiativa de Imunizare a Copilului este, de asemenea, responsabilă de dezvoltare
al Anchetei Naţionale de Imunizare (INS) în 1994, un program de documentare
de vaccinări. Prin sondaje cu apelare aleatoare cu cifre, imunitatea validă statistic
Au fost urmărite ratele de acoperire pentru toate cele 50 de state și câteva zone urbane. Acest
a contribuit la îmbunătățirea progresului în atingerea obiectivelor naționale de imunizare și
zonele problematice identificate care necesită intervenții speciale. NIS documentat în
1996 ≥ 90% acoperire pentru următoarele vaccinuri recomandate în mod obișnuit pentru
copii de vârstă preșcolară: DTP (trei sau mai multe doze), poliomielita (trei sau mai multe doze),
MMR (o doză) și Haemophilus influenzae tip b (Hib b) (trei sau mai multe doze).
Obiectivul de acoperire de 70% a trei sau mai multe doze de vaccin împotriva hepatitei B a fost de asemenea îndeplinit.
NIS a ilustrat că disparitățile rasiale și etnice în ratele de imunizare, odată la fel de mari
cu 20 de puncte procentuale pentru rujeolă, s-a redus substanțial [104 ]. A continua
pentru a asigura rate ridicate de acoperire pentru imunizări pentru toate vârstele, planurile de sănătate de astăzi sunt
obligate prin lege să acopere serviciile preventive recomandate fără taxare a
deductibilă, coplata sau coasigurare. Această cerință este stipulată de
Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile, adoptată de Congres și semnată de președintele Obama
la 23 martie 2010.
De la câteva recomandări de vaccinuri pentru opt care pot fi prevenite prin vaccinare
boli în anii 1980, (Fig. 1.5) [ 105 ] astăzi copiii din Statele Unite primesc
vaccinuri pentru prevenirea a 16 boli (Tabelul 1.1). Majoritatea bolilor vizate de aceste vaccinuri
cinematografele au scăzut la niveluri istorice scăzute (Tabelul 1.2) [ 106 ]. Familiar pentru majoritatea
astăzi, programul anual actual al copilăriei, astfel cum este aprobat de ACIP, AAP și AAFP
este disponibil din 1995. Actualizările anuale de atunci conțin informații detaliate.
despre vaccinurile recomandate, inclusiv cele legate de vârstă și doză
informații, programe de recuperare și informații despre noile vaccinuri așa cum sunt acestea
adăugat la program [107]. Acestea pot fi găsite la https://www.cdc.gov/vaccines/
programe/.
Pagina 36
26 PG Rockwell
Fig. 1.5 Recomandări 1989 (De la: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/images/sched-

ule1989s.jpg )
ACIP a început să publice un program anual pentru adulți în 1984 [ 108 ] pentru cei în vârstă
19 ani și peste și acum este dezvoltat cu aprobarea Colegiului American
of Physicians (ACP), AAFP, Colegiul American de Obstetricieni și
Ginecologi (ACOG) și Colegiul American al Asistentelor Moașe (ACNM).
Există un program pentru adulți organizat pe vaccin și grup de vârstă și un altul programat.
ule organizate pe indicatii medicale si de alta natura. Aceste programe pot fi găsite la:
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html.
De la începuturile lor, programele de imunizare au devenit mai complicate
(Smochin. 1.6) și detaliate, cu programe separate de recuperare (Fig. 1.7) la fel de complex.
Pagina 37
Tabelul 1.1 Anul licenței din SUA pentru anumite vaccinuri pentru copilărie
Vaccin Anul primei licențe din SUA

Toxoid tetanic 1943
Gripa trivalentă inactivată 1945
Atoxinele tetanice și difterice 1953 pentru copii cu vârsta >7 ani.; 1970 pentru copii în vârstă
<7 ani
Poliomielita inactivată 1955
Poliomielita orală 1963
Difterie-tetanos-pertussis 1970
Difterie-tetanos-acelular 1991
pertussis
Rujeola-oreion-rubeola 1963 (rujeolă); 1967 (oreion); 1969 (rubeola); 1971
(rujeolă, oreion, rubeolă combinate)
Hepatita B 1981 (derivat din plasmă); 1986 (recombinant)
Haemophilus influenzae tip b 1987 pentru copiii cu vârsta ≥18 luni; 1990 pentru sugari
conjuga
Hepatita A 1995
Varicela 1995
Conjugat pneumococic 2000 (7-valent); 2010 (13-valent)
Gripa vie atenuată 2003
Tetanos-difterie-acelular 2005
pertussis
Conjugat meningococic 2006
Rotavirus 2006
Papilomavirus uman 2006
Sursa: USIS (1967–1985); NHIS (1991–1993); CDC, NCHS și NIS (1994–2009); CDC, NIP,
și NCHS; nu există date în perioada 1986–1990 din cauza anulării USIS din cauza reducerilor bugetare
Notă: Copiii din USIS și NHIS aveau vârsta cuprinsă între 24 și 35 de luni. Copiii din NIS erau
19-35 de luni
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6004a9.htm
Abrevieri: MMR rujeolă-oreion-rubeolă, DTP/DTaP difterie și tetanos și acelular
pertussis, Hib Haemophilus influenzae tip b, Heb B hepatita B, PCV7 7-valent pneumococic
vaccin conjugat, USIS US Immunization Survey, NHIS National Health Interview Survey, NIS
Ancheta Națională de Imunizare, Centrul Național de Statistică a Sănătății NCHS , NIP National
Programul de Imunizare, Centrul Național de Imunizare și Boli Respiratorii NCIRD
un DTP(3+) nu este un obiectiv Healthy People 2010. DTaP(4) este utilizat pentru a evalua Healthy People 2010
obiective
Programele sunt codificate pe culori pentru ușurință în interpretare. Comparația dintre 1989
recomandările de imunizare evidențiate în Fig. 1.5, spre deosebire de rec-
recomandările ilustrate în Fig. 1.6 simbolizează progresul incredibil și
complexitate crescută în dezvoltarea științei vaccinurilor în puțin peste 25 de ani. The
note de subsol necesare, determinate cu rigoare bazată pe dovezi, care dau mai departe
îndrumări privind utilizarea vaccinurilor recomandate, acum ocupă trei pagini întregi de
text de tip mic (fig. 1.8a, b, c, d) [ 105 ].
Pagina 38
28 PG Rockwell
Tabelul 1.2 Comparația morbidității anuale din bolile prevenibile prin vaccin în perioada
secolul XX și 2009
A douăzecea
Boala secolul a 2010 c % Reducere
Difterie 21.053 0 100
Hepatita A 117.333 8493 d 93
Hepatita B, acută 66.232 9419 d 86
Haemophilus influenzae tip b la copii 20.000 240 e 99
varsta <5 ani
Pojar 530.217 63 >99
Oreion 162.344 2612 98
pertussis 200.752 27.538 86
Pneumococ, invaziv
Toate varstele 63.607 44.000 f 30
<5 ani 16.069 4700 f 72
Poliomielita, paralitică 16.316 0 100
Rotavirus, spitalizări 62.500 b 28.125 d 55
Rubeolă 47.745 5 >99
Sindromul rubeolic congenital 152 0 100
Variolă 29.005 0 100
tetanos 580 26 96
Varicela 4.085.120 408.572 d 90
a Numărul mediu anual estimat de cazuri în epoca prevaccinării pentru fiecare boală. Sursa: JAMA
2007;298:2155–63
b Sursa: MMWR 2009;58(Nr. RR-2)
c Sursa: MMWR 2011; 60(32):1088–1101
d estimare 2009
e 23 tip b și 223 serotip necunoscut (în rândul copiilor cu vârsta <5 ani)
f Sursa:http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu09.html
Din: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6004a9.htm
rezumat
Morbiditatea și mortalitatea conferite de bolile infecțioase au avut efecte devastatoare

efecte asupra vieții oamenilor și populațiilor, influențând istoria socială și politică
de-a lungul timpului înregistrat. Prin medicina și tehnologia modernă, putem
acum preveniți mai multe boli infecțioase prin imunizări decât oricând.
Vaccinurile economisesc costuri directe și indirecte, cum ar fi cheltuielile medicale pentru societate și
zile de lucru ratate, cu economii proiectate în trilioane de dolari în plus față de
peste 700.000 de vieți salvate în Statele Unite pentru copiii născuți între 1995 și
2013 [ 14]. O revizuire istorică a bolilor infecțioase din societate, inclusiv cele mari
pandemii și epidemii din 300 î.Hr. până la începutul secolului al XVIII-lea, ajută
evidențiază modul în care bolile infecțioase afectează viețile, civilizațiile și cultura. Variolă
Pagina 39
figura 1. 17-18 ani
16 ani
a 2-a doză Nicio recomandare
Doar 1 doză
A se vedea nota de subsol 11
13-15 ani
Vaccinarea anuală (IIV
ap nota 13
Td
prima doza
11-12 ani t la
Vezi fo
Vezi nota de subsol 5
r non-risc ridicat
rege
7-10 ani
4-6 ani a 5-a doză a 4-a doză a 2-a doză a 2-a doză
2-3 ani
nge de vârste recomandate pentru

ps sunt umbrite în gri
3 s
Ra grupuri
decizie
careclinică
pot primi
individuală wnloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf
vaccin, subiect
ma
cinație cât19-2
maimos
curând posibil, așa cum este indicat de barele verzi din F
s
) 1 sau 2 doze
.
18 luni
Statele Unite ale Americii, 2017.

a 4-a doză
,
, oferă catch-up va
15 luni
unger— a doza
Vaccinarea anuală (IIV Seria cu 2 doze, vezi nota de subsol 10
a 4-a doză prima doza prima doza
3 sauVezi
4 nota de subsol 4
ars sau Yo
2 luni
a 3-a doza a 3-a doza accines/programe/do
menține grupurile cu risc ridicat
s1 r ce v/v
Gama
fo de vârste recomandate
ed 18 Voi lună A se vedea nota de subsol 11
s9
figura 2). Intrarea în școală și vârsta de vaccinare a adolescenților
.cdc.go
Vedea Vedea Vezi nota de subsol 8
6 luni nota 2 a 3-a doza nota 4 a 3-a doza
fo fo
adolescenti
sauAg
cei care rămân în urmă sau încep târziu
.F
mos
a 2-a doză a 2-a doză a 2-a doză a 2-a doză a 2-a doză
PROGRAMUL TCH-UP [FIGURA 2]).
s4 https://www
2 luni prima doza prima doza prima doza prima doza prima doza
a 2-a doză varste recomandate

TE, VEZI CA r catch-up imunizare
Ra fo
1 lună
ARTA LA
Naștere
prima doza
între doze, consultați programul de recuperare (F )

rv 4 ) 5
e 5
os 6 (HPV
-d tipul b 8 (MMR 11
recomandările trebuie citite împreună cu notele de subsol ale acestui program
) ) -Bărbații 13
TOATE ÎN SPATE SAU ST
V1 (2
, & acelular
P: <7 ani)
AR
(HepA) (Hib
YD >9 luni; ve
1 (HepB) ) 7 (IIV
Ta , rubeolă 9 (V 10 11 CW dap: >7 ani)
ib V13) cocicul B r toți copiii
ccine V) R (T
(H : <18 ani)
Va
3 (D
V5 (serie cu 3 doze) (PC
Y-CRM ≥2 luni)
12 (PPSV23) e abo
s 2 (R gripa ricella cocic
(IPV activat
poliovirusul CW
În , oreion Va , difterie și acelular Gama
vârste
de recomandate
fo
Hepatita B virus ac Meningo
conjugat eumococic Hepatita A
În
Rota serie); R
pertussis
Pn
BarbatiiA
tanus
pertussis polizaharidă eumococică TE: Th
Difterie, tetanos Haemophilus influenzae Meningo Te Papilomavirus uman Pn
Pojar >6 săptămâni; BarbatiiA
Figura
(PENTRU
1. Aceste
Programul
Pentru
CEI
recomandări
a CARE
determina
de imunizare
Ftrebuie
inte recomandat
minim
citite cu notele
pentru
de subsol
copiicare
și Aurmează NU
Programul de imunizare a copiilor (de la:
. 1.6
Smochin
Pagina 40
30 PG Rockwell
een
tw
6 luni
de la 4 la doza 5
. )
.
r doza finală).
T a fost
r copii de 12 ani r copii în vârstă aP/D

ziua de naștere
Statele Unite ale Americii, 2017 la 1

de la 3 la Doza 4D fo
—
ziua de naștere
dacă prima doză de DT 6
6 (varsta minima 4 ani pentru
nota 11
in spate la 1 la vârsta de 12 luni sau pentru copii în vârstă
fo fo
început, indiferent de timpul scurs 6 luni 8 săptămâni
Această
prinfi59
doză
(cade
doză
este
lunifinală)
necesară
care au primit
doar pentru
3 doze 8 săptămâni
Această
12 până
fidoză
(carisc
la
doză
este
59care
de
finală)
necesară
luni
a primit
care
6doar
luni
3audoze
pentru
primit
la orice
3 doze
vârstă. Vezi fo 6 luni
administrat fie 6 luni
y.
. 13
ntacel, Hiberix) sau

s
st nastere
a doua doză administrată

d
ctHib, Pe
r.
, an y.
PT (A
ars
al Între doze sunt recomandate
rv topor)
st nastere rv
. O serie de
arsvaccin nu trebuie să fie re ziua de naștere y.
mv
prima doză a fost administrată la mai tineri
da d )4 .
la 1
w. un fo
st nastere
ose 2 la Doza 3D
Minimum Inte
la follo edvaxHIB; Co y copii dacă doza anterioară a fost administrată la vârsta de 24 de ani
. copii)
la 1
fo
d a fost administrat la sau după 1
Dozare de rutină inte
wnloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf
ap/T
sănătatea r
urechinotează
carethîncep târziu sau care au mai multcelde 1 lună
puțin 1 doză anterioară a fost PR
P-OMP (pag fo
sunt sanatos
d sau Td .
un T a fost administrat fie
mai mică de 12 luni și doza anterioară administrată la <7 luni. aP/DT
r doza finală este de 24 de săptămâni. r. aP/D
cel puțin 16 săptămâni după prima doză
Copii cu vârsta cuprinsă între 4 luni și 6 ani

prima dozăprima
a fost doză
administrată
a fost
auadministrată
fost
la vârsta
administrate
deînainte
7 pânăfiede
la 11
1 luni;
s2 s s4 d d d s6 s și s 6
proprii. alte doze necesare alte doze necesare nota 11
vârsta deun12SAU
până laun
59 de luni Copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 7 și 18 ani
cel puțin 16 săptămâni după prima doză tratat la(ca
SAU maidoză
un finală
puțin de 15 luni;
d kn
săptămână
săptămână •dacă vârsta•dacă
actuală
vârsta
esteactuală
mai
•dacă
mică
este
ambele
dede1212doze
luni
pânăaulafost
59 de
PRluni săptămână
săptămână
8 saptamani
un Varsta minima pt 4 saptamani
dacăpeste
vârsta
unvârsta
actuală
8 saptamani
de
și este
7 luni,
mai mică de 12 luni Nu fudacă doza
4 săptămâni
anterioară
dacă vârsta
8 săptămâni
dacă
a actuală
fost
SAU
doza
administrată
dacă
(ca
este
anterioară
doză
vârsta
Nu
yo fu
luni
finală
actuală
laasau
vârsta
fost
pentru
4vechime
saptamani
administrată
este
de de
15 12
luniluni
sau
între
sau
mai
7-11
mai
mult
luni
mult
Vezi
(se
și aașteaptă
fofost administrată
până la vârsta
cel puțin
de cel
4 săptămâni
1puțin
dacă
doză prima
12
înainte
6 luni
luni);
dacă
doză
(ca
deprima
doză
vârsta
de DT
finală)
doză
de 12
deluni.
DT
-
Sf )
cțiune cu Figura 1 și fo
r.
la 1
Sf Sf
accines/programe/do
fo y copii
la 1
fo
v/v
dacă prima doză a fost
sănătatea r
als între doze pentru copiii ale căror vaccinări au fost dela
rv )
Doza 1 până la Doza 2D

r. .cdc.go
y copii dacă prima doză a fost admin dacă este mai mic de 13 ani.
. Utilizați întotdeauna acest tabel împreună . . s s s dacă vârsta de 13 ani sau mai mult.
s s4 s4 s s6 s s 11 s 11 s8 s4 s
alte doze necesare alte doze necesare
sănătatea r
4 saptamani
4 saptamani
4 saptamani 4 săptămâni
dacăzis-a
deadministrat
nastere
8 săptămâni
dacăprin
prima
prima
14
(ca
Nuluni.
doză
doză
doză
fu
administrat
afinală
fie
fost administrată
la vârsta de
4lasaptamani
15
vârsta
dacă
lunizide
prima
sau
de12
nastere
mai
8 ani
săptămâni
doză
dacă
multadministrată
ziua
prima
(ca
de
Nudoză
naștere
doză
fu
fo fie
aînscris
finală
fost
sauadministrată
4după
pentru
la
saptamani
vârsta
4 saptamani
de3la24
luni
1de
6 luni
luni sau mai
8 saptamani
mult. 8 saptamani 4 săptămâni 6 luni 4 saptamani
4 saptamani
4 saptamani
3 luni
4 săptămâni
s s s
r s s s s s s 12
r vârsta copilului )
https://www
oza 1 Naștere (N / A N / A N / AN / A N / A N/A
Varsta
D fo 6 saptamani
6 saptamani 6 saptamani 6 saptamani 6 saptamani 6 saptamani 7 ani 9 ani
Minim 12 luni12 luni
12 luni
Nu se aplică
8 8
6 13 6
3 recomandările trebuie citite împreună cu notele de subsol ale acestui program
5 l 11 l 11
ție adecvată pentru 1 12 1 ve
2 9 10 10 9
e 4
occa occa
-D ≥9 luni;
ccin ricella YD ≥9 luni; ricella
Y-CRM ≥2 luni)WYY-CRM ≥2 luni)
Va tipul b Va CW Va el abo
Hepatita BRotavirus eumococic
Hepatita A CW AC CW s, difterie; Hepatita
Hepatita A B
. Folosiți sec poliovirusul activat -MenCY ≥6 săptămâni; poliovirusul activat
Pn Meningoc
ib Meningoc
pertussis acelular BarbatiiA TE: T
(H (Bărbați tanu
Difterie, tetanos și Haemophilus influenzae Inac BarbatiiA BarbatiiA Papilomavirus Inac
uman
FIGURA
Figura
doze 2. Programul
de mai jos oferă programede recuperare
de recuperare a imunizării pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 4 luni și 18 ani
și inte minime Rujeolă, oreion, rubeolă Te tetanos,
pertussis
difterie
acelular
și Rujeolă, oreion, rubeolă
NU
Program de recuperare (de la:
. 1.7
Smochin
Pagina 41
/ e .
e
,
ccin r.
e.
P-
accines/programe/
w.cdc.
.cdc.gov
turbată
-IPV/Hib
ww
v/v
ES, 2017 aP
MMWR
, Brady MT
www
IP general doza de ap precoce:
STAT Alte detalii, vezi
r fu
ctHIB, DT .cdc.go
) vaccin conjugat
l Recomandări aP și copilul avea 12 ani
ra , MenHibrix, Hiberix,
al. Fo PT [A .
, vezi Figura 2. y Vaccinul Hib ar trebui să fie
rv
al sau vârsta minimă nu ar trebui
Gene tHIB otnote și de asemenea la
r PR
rv
r, UNITATE în
disponibil online la aP a fost administrat cel puțin 4 tip b (Hib
r, nu trebuie să fie re
e
. 2, Vaccinul aP nu esteeks
necesar
fo dacă
datric). În: Kimberlin DW
eu .
unge dvaxHIB constă din 2 doze și ar trebui să fie
https://www
l. 60 /AC
Viders ar trebui să consulte Nr y de Pe s. Creat de National Childhood Va
28, 2014 / 63(RR01):1-13, disponibil la adresa
wr/PDF/rr/rr6301.pdf
urth doza de DT ry
adem edvaxHIB]) ntacel constă din 3 doze și ar trebui să fie
rts / Vo .
diatrie, 2015:68-107.au trecut cel puțin 6 luni de la a treia
petiţie
ars sau Yo eu . ry
pro doza Dacăluni
fo vârsta
după ade treia
Urth doza a fost administrată la vârsta
a cincea doză
lunidoză
fo
sau alte
sau de
de DT
vechime
DT
de 4 ani
administrați
îndrumări de recuperare
și Hib-MenCY
o doză
sau înprimară
o serie
utilizat
completați
de în
rapel
vârstă de vaccin Hib cu 2doză
el seria primară
seria
(doza
sau
primară)
o serie
Pe
cu Ac
administrat
3 sau
completă
serie
la4,vârsta
se
în
sau de
cuadministreaza
la
funcție
Pe
lunile
de
vârsta
devaccin
12de
nu
de
până
rapel sau
3 doze
vaccin
sunt
folosit
2,
Hib.
la
(doza
4laadministrat
indicate.
și
varsta
15în
6 luni
luni.
serii
decu
3 sau 4,brua
recomandări
până
primare)
Primar
2la
risc
în privind
sivaccinul
vârsta
la
4 crescut
luni;
Fe
funcție utilizarea
dede
oan
de vaccin MenHibrix la pacienți
meningococic
guvern/mm
doză
12
de boală
până
la vârsta
lameningococică,
15fo
luni.
de 6 ani consultați th
) (din:
lăudat minim inte entacel), Hiberix și (MenHibrix)], PR
ricanyAc . •Administrarea accidentală
Vaccinarea
•T a celuide
•Frecuperare:
de-al
Haemophilus
patrulea
(Vârsta
(P DT
minimă:
OMP
inuenza
Vaccinarea
[P 6•Aani de rutina:•T •O •F
de Pe
1.7
e, vaccinare pro Acolo 4.
adem
la fel programul de imunizare a copilăriei încheiate sunt acoperite de VICP
ccin lunile împrumutate. t s
g vaccin inju -
aP
comm r
r ambele
nts în vârstă de 18 ani doza valabila de
r rezolv folosiți în
llows:
rtussis
eks fo
e, IL: American Ac ars. Al patrulea
conceptie: DT
2. 2.
olesc re q sau produs de vaccin
ries, un total de 3 dozer.
re s. Ex
. Te
. ek
rmation cu privire la aceea va Vaccinul aP la vârsta de 2, 4, 6 ani,
fo y vaccin administrat cu ≥5 zile mai devreme decât inte
Program de imunizare dult. , vezi Figu
eq])
, vezi Figu
ids şi pe ars)
acelular
. Elk Grove Village d încă de la vârsta de 12 luni,
w.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.htm
Ccinarea persoanelor cu imunodeficiențe primare și secundare, xo
w.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.htm vaccin pentru toți sugarii ca fo re
ww Va w.hrsa.gov/vaccinecompensation/index.html r prima doză
s, 0 zile
din
r doza
serie
saufinală
vechi
este din
14 serie este 8
s. (Vârsta minimă: 6 ani
: :
ww ww
wnc.cdc.gov/travel/
r, vezi A ww capabil 13,
) și programul de recuperare (Fig.
q se utilizează, se administrează o serie de 3 doze la vârstae.de(Vârsta
2 ani, minimă: 6 ani
proprii pentru orice doză în se
w, vezi: alii de 4 luni sau mai mari sunt determinate de ca V) vaccin Te trebuie administrat vaccin.
kn din serie a fost Rota
1.6
rv rmulation Recombivax HB este autorizat pentru y doza
s, vezi
f .;Tși Imunizarea în circumstanțe clinice speciale
rmation; vedea s, 6 zile; vaccinarea nu trebuie iniţiată fo
doza repetată ar trebui să fie distanțată după persoanele accinate trebuie să completeze o serie de 3 4doze.
fo in Dacă sise4 utilizează
luni.
Dacă Rota
și Daca
6Rotarix,
luni.
este
un de
un
administrați
RV o serie de 2 doze la vârsta de 2 ani
P) vaccin
.T dadministrarea unui Serii
nvtotal dede 2 doze
4 doze de (doze separate de cel1.puțin 4 luni)
2. de 3. eek maxima
sauvaccin HepB este
alte îndrumări de recuperare
ministru el varsta el varsta
fo saumaxima
alte îndrumări
fo administrați o serie de 5 doze de DT
de recuperare
permis
se administreaza
atunci când undupa
adult
vaccin
copii
doza
focombinat
la
cunastere
vârste
care
cuprinse
conțineîntre
HepB 11oșiserie de RV
15 ani. w sugari în luni,
vârstă0 de
zile.
15 săptămâni
Ta 15 până
se poate
la 18administra
luni și 4 până
dozala 6 ye
ccine doze, în MMWR, Recomandări generale privind imunizarea și repo
-culpa alternativa•A Vaccinarea
•Utraditional
la sistemul juridic •A de recuperare
fo •F Rotavirus RV1Vaccinarea
[Rotarix]
(RAnunț șide RV5rutina:
[RotaT Vaccinarea
•T de recuperare
•T •F Difterie
(D și
IPVtetanos
Vaccinarea
[Kinrix,
•A
la Quadracel]:
de rutina: 4 ye
toate sunt considerate valide. Doze de an
rv r mai mult în
2. 3.
-adecvat
r utilizarea unui vaccin și pentru suplimentare în
als între va
s, 4 săptămânirv= 28 de zile. Inte
g)-
r
)
posibil
urth)
g și
rt al Comitetului pentru Boli Infecţioase. a 30-a ed
inte minim
re r HBsA
fo w.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pd
ww : repo 2015
eeks.
al intre doze
rv propriu, în termen de 12 ore de la
e, administrați de asemenea HBIG la eeks); administrează
el final (a treia
al treilea
sau fo
Programul de compensare (VICP) este un nr kn s.
. Tfe
s, începând de îndată ce
carte roșie ek
g status cât mai curând posibil
.
e. (Vârsta minimă:
. naștere) doza
t vizita la copilul bine) sau 1 până lag-pozitiv
2 luni primiți o doză la naștere
total
ar de
trebui
4 wsă primească 3
CIP), disponibil la rv
primul
(A g (anti-HBs) la vârsta de 9 până la 12 luni vaccinarea la un program de 0,
Leziunea starea g este un -c eeks dupa a doua doza SI cel putin
ng SS, eds. ccine C
cântărind 2.000 de grame sau mai mult cât mai curând posibil,
r vaccin polizaharidic
compensațiipneumococic
persoanelor (PPSV23).
care auAcești
fostFo sugari
dearanumite
trebui testați pentru
Vârste recomandate și minime din 1986,
și inte oferă rănite
.
vaccinuri. Toate vaccinurile din re
Ac s. Vaccinul monovalent HepB trebuie utilizat pentru
ed eeks după
wr/pdf/rr/rr6002.pdf ry , dacă mama este HBsA
cept fo vaccinul titis B (HepB). termina HBsA mamei
sau informatii
sau scopurile
doze
despre
de accină
contraindicatii
calculului
administrate
inte
sausi vaccinarea
precautii
≤4 zileel
fo
fiepersoanelor
National Va cu imunodeficiență administrați
primară
sau vaccinul
și secundară
sugari monovalent
născuți HepB de
cu antigenul tuturor nou-născuților
suprafață al hepatitei B (HBsA A doua doză trebuie administrată administrați
la vârsta dea doua
1 saudoză
2 anila 1 până la 2 luni după prima
Recomandăritrebuie
privind
Tabelul
socotite
mm
imunizarea
1, ca doze
șipe
declarația
valide
Imunizare
Jackson
și ACIP
trebuie
Inju
MA,relevantă,
ex
Lo
repetate ca
disponibile
vârstă onlineîn 24
la de mame
ore de
a imunoglobulinei
pozitive,
la de
naștere
nastere.
anticorpi
se(de
administrează
Tpreferință
după
la
hepatitei
HBsA
întârziere
finalizarea
la
Bvaccin
anex
(HBIG)
la naștere,
seriei
Pentru
HepBîn
HBIG
HepB
decurs
administrați
sugarii
șiDe
0,5
în
dacă
ml
și
de
plus
cu12
seria
sugarii
greutatea
față
vaccinul
oredar
ade
fost
noi
nu
vaccinul
mai
HepB
maimică
târziu
indiferent
HepB
lună
dedozele
de
2.000
învârsta
12
dede
administrate
ore
greutatea
doze
de
grame
de71de
la
zile.
până
se
naștere.
HepB
(vezi
laadministrează
înainte
la
naștere.
figura
2 luni
doza
deși
2).
vârsta
dozați
6(minim
luni
16de
cel
vtrebuie
int
6puțin
săptămâni
nu 8administrată
mai
w devremedoza de 24
dinde
seria
anide
noivaccin HepB
otnotes — Programul de imunizare recomandat pentru copii și Ad
•F •F •V •Informații
•F despre•Tcerințele și recomandările Laprivind
HepaVaccinarea•A devaccinurile
nastere: rutina:
•F de călătorie sunt disponibile la adresa
•Dacă HBsA mamei Doze•Tdupă doza •Sugarii
la naștere:care nu au •Are
informații suplimentare
Fo Pentru
Pentru
îndrumări
A recomandări
suplimentare
de vaccinare
cu privire
pentru
la persoanele
utilizarea
1. vaccinurilor
cu vârsta peste
menționate
19 ani mai jos
Note la programul de imunizare a copilăriei (Fig.
A )F
d
–
(A
. 1.8
wnloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf
Smochin
do
Pagina 42
32 PG Rockwell
, s, .
e m n .
ugh .
y, ro e.
nic ficat urth ., călători în

ro y; solid
rticosteroid
V13 nu are, admin- eloma.
r rezidenți din SUA în vârstă
). (Vârsta minimă: 6
V13. s, leucemii,
ție; insuficiență limfom
renală cronică; ) și IPV au fost
ose oral co
PV , vezi Figura 2.
-d .
.
primit
primit anterior, dar PC are
dar PPSV23 boli pulmonare nic (inclusiv e medicamente sau radioterapie
boalărocardiacă congenitală anotică .
V13 cel puțin 8 săptămâni după cel mai uh 6 ani. Doza finală în th
V13mult
a fost primit anterior
ro : rt dintr-o serie, un total de 4 doze ar trebui
doza V13ars după asplenie
prima doză la copiicongenital sau dobândit
națională;
nmimi de viață, vârsta minimă și minimă
.
r, la cel puțin 4 săptămâni după ultima doză de OPV
boala de rudenie; malign generalizat re dozele se administrează înainte de vârsta de 4 ani, an
boala celulară sau alte hemoglobinopatii;
y PC anterior
e, care nu au primit PPSV23, administrează 1 sunt recomandate numai dacă persoana este expusă riscului de a
nu, administrați
cea mai recentă
ister
1 doza
doză
1 doză
doză
recentă
dede
de
PPSV23
PC
PCde PPSV23
la cel puțin 8 săptămâni după rv ars șidoza
la cel
urth
puțin
nu 6este
luninecesară
după doza
dacăanterioară
a treia doză a fost
r copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 ani cu inimă cronică administrați o serie de 4 doze de IPV la vârsta de 2, 4, 6 ani r alte îndrumări de recuperare
2. Dacă PCV133. Dacă
a fostPPSV23
re a fost re ex)
Fo boalași(îninsuficiență
astmul
special
terapie),
dacă
cy
boli
cardiacă),
este
diabet
dozatratat
apoi
dezaharat,
cap
PPSV23.
după
cu
PPSV23
mare
Aroalcoolism
trebui
administrat
Daca
trebuie
cu
să
PCsau
bolnavi
fie
administrat
anatomice
ocap
5singură
imunodeficiențe;
ye sindrom
sau
cel
revaccinare
cu
puțin
func
imunosupresoare
nefrotic;
inclusiv
8 infectie
săptămâni
șicu
Hodg
neoplasm
boli
transplant
PPSV23
HIV
asociate
malign
de tratamentului
organe;
Anunț
sau
18 multiple
luni
seria
șiziua
trebuie
a 4-a
mele
de naștere
administrată
În primii
vaccinarea inte
șiatch-up
la
expunerea
6 cel
luni
pe
opuțin
regiune
sauDacă
după
iminentă
6 luni
doza
polio-endemică
4fo
sau
de
6suplimentară
voi
la
luni
laA
poliovirusul
doza
foadministrat
anterioară
sau
după
trebuie
încirculant
Dacă
doza
timpul
laadministrată
administrat
vârsta
ambele
anterioară
unui
(de
se administreaza,
de
ex
focar).
Dacă
vaccinuri
4 ca
ani
laînainte
pa
s-ar
vârsta
sau
ani
orale
fimai
de
administrat
de
sau
indiferent
IPV
vârsta
mult
4-a
antipolio
vechi
18
nușiani
este
de
Fo
cel
de
numai
4sau
(O
recomandat
puțin
ani,
varsta
maitrebuie
OPV
6mult.
actuala
luni
șiîn
administrată
s-ar
mod
a copilului
fi administrat
obișnuit
1 doză
pentru
toate
de IPV
dozele
la 4 ani
• • Vaccin
noipoliovirus
Vaccinarea
• inactivat
de rutina:(IPV
C • • • • • •
-recs/index.html 6.
eu-
t ; t
s, s,
cent
y, y,
r
mai mult decât
le cell le cell ; solid

.
eks fo y din cy :
d.
copii s, limfom s, limfom
2.
cțiune. cina dupa 14 . insuficiență renală nic;
re insuficienta renala cronica
eloma
fe ro
y program incomplet
igu eks dupa cele mai re V13 acum și 1 doză de
o doză de PCV13 este de 8
ed anterior r.
s, leucemie s, leucemie
, vezi F V13 la cel puțin 8 săptămâni distanță dacă cțiune; cap
V13: cțiune; cap cy: V13 dacă an fe
fe
e medicamente sau radioterapie al intre e medicamente sau radioterapie
V13 tuturor sanatosi ugh 5 ani cu an ugh 18 ani care au
w.cdc.gov/vaccines/hcp/acip
. (Vârsta minimă: 6 ani
; implant cohlear; bolnav
y programrv incomplet de fe ; implant cohlear; bolnav
ro
Trebuie administrate doze de V13 ro
V13 a fost primit anterior.
ww ell boala) si persoane neimunizate* : terapia cu rticosteroizi); diabetul zaharat;
.
V13 a fost primit
V13
ugh 59 de luni care nu sunt complet
ro boala de rudenie; transplant de organe solide; sau boala de rudenie; malign generalizat
w, vezi: ars pentru PPSV23) s. , se administrează 1 doză de PC
ose oral co ministru ministru
1 doza
vaccinat
de2 PC
doze
saude
anPC
lăudat PC sindromul rotic;HIV
boliînasociate tratamentului eek sau copii fără antecedente asplenie țională; congenital sau dobândit
sindromul
de vaccinare rotic; boli asociate tratamentului
PPSV23,
-d asplenie națională;
pacienţii care nu au primitadministrați
o serie primară şi de14doza
oministru
serie dozededePC
PCV13 la vârsta de 2,în4boală
și 6 ani din 3 dozeunde3PCdoze dewPC administra
doza dePPSV23
PC cel putin 8 noi bine PPSV23 cu cel puțin 8 săptămâni întârziere
dozălunile
de rapel
de vârstă
sau celsunt
puținconsiderate Hib va r alte îndrumări de recuperare
1 doză de neimunizate r copii vârstă
afecțiuni cardiacă
de de 2-a congenitală
llowing: boli cronice anotică și insuficiență
de inimă (în special cardiacă);
1. Ad 2. Ad 3. Inte. minim
4. F
r copii în vârstă de 6 ani
1. Dacă nici PCV13, nici PPSV23 nu au fost primite prev
(inclusiv*P
Cu vârsta
secera
cuprinsă
c între 5 și 18Anunț
aniluni
cu HIV
și la Anunț
vârsta
în vârstă
devaccinate
12 Fo
pânăccinarea
de 24la
pentru
de15ani persoanelor
luni.
Toate
vârsta
înainte
re
lor.
Fo defocu stăriboală
vaccinarea
cy de înalt
risc
PPSV23ridicat
pulmonară
scurgere
bolicu
dacăfunc
cronică
și
deeste
alte
lichid
neph
posibil
hemoglobinopatii;
(inclusiv
cucefalorahidian
imunosupresoare
inclusiv
șiastm,
Hodg
imunodeficiență
neoplasm
dacă
anatomice
estemalign
tratată
sau
congenitală
cu Fo scurgere
boli sau
șidealte
lichid
distracție
imunodeficiențe;
hemoglobinopatii;
neph
cefalorahidian
cu imunosupresoare
inclusiv
șiHIV
Hodg
anatomic
transplant
neoplasm
în malign
de organe; sau multiple mele
vaccinuri neumococice vaccinare atch-up cu PC
P PCV13, Vaccinarea
2• voi de C rutină
• cu PCV13:
• Va PCV13 • și PPSV23
• •
5.
s
) și ex .
TOPOR .
vaccin ib tive
MV r.
r ajunge din urmă virus (HIV)
, al treilea (și ; dozele ar trebui
cy ry
2. Fo terapie rting asplenia tionala
ed fie nu
re
igu 28 februarie 2014 / ars in curs

y, sau componenta timpurie
este prima zi de naștere și
edvaxHIB sau CO w.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/
asplenie națională (inclusiv
fo .
primi 1 doză suplimentară
, oricare este întârziere , vezi F
MMWR
ww
eeks după a doua doză r, 1 doză de vaccin Hib ar trebui
.
y, care au primit
a primit 2 sau mai multe doze de Hvaccinat cu un regim de 3 doze
y Vaccinul care conţine Hib ar trebui să fie
administrat la vârsta de 7 până la 11 ani y, repetați doza (dozele) cel puțin 3 luni
sub vârsta de 5 ani d la cel puțin 4 săptămâni distanță. d persoanelor neimunizate* în vârstă de 5 ani
r. Totuși
re ; dacă este posibil,retrebuie administrat vaccin
.
ts de transplant de celule stem hematopoietice
pentru a mea
eeks după a doua dozăcopii vaccinați cu vârsta cuprinsă între 15 și 59 de luni, primiți 2 doze suplimentare de vaccin Hib, 8 săptămâni
T) ar trebui să fie re
re administrat înainte de prima aniversare r. alerga r alte îndrumări de recuperare
r Boala Hib, inclusiv beneficiarii de chimioterapie
r pacientii yo urechi sauarsoldesau mai în vârstă care au anatomie sau distracție
boaladeficiență
celulară),deimunodeficiență
imunoglobuline
rt; copiii care
umană
re permițând finalizarea terapiei
Dacăadministrați
doza
doza
1 aserie.
1,
fost
indiferent
oDacă
aadministrată
doua
noi
ambele
doză
doza
de vaccinul
luni
doze
(finală)
finală)
la vârsta
Dacă
șiaucel
trebuie
Hib
la
fost
luni,
de
prima
puțin
celutilizat
PRP-OMP
și
12
administrați
puțin
oadministrată
8până
doză
asau
wtreia
8în8la
săptămâni
Dacă
wprimară
w(și
14
(Paultima)
luni
doua
se
la administrează
ovârsta
adupă
doză
treia
doză
târziu
deadministrată
cel
(și
Fo
la
12ultima)
puțin
vârsta
administrați
până
prima
Fo
4la
de
săptămâni
doză
59
doză
la12
îndrumări
vârsta
de
până
trebuie
doar
fie
note
ani sub
mai
la
63(RR01):1-13,
1de
legate
doză
administrată
1515
subsol
târziu
rr6301.pdf
luni
luni,
de
Ccinarea
despre
MenHibrix,
8 disponibil
noi
vaccin
persoanelor
vezi
și,lade
meningococul
asemenea
fecu afecțiuni cu risc ridicat:
Fo chimioterapie
Doze sau
deîn
fo
vaccin
sau
timpul
Destinatar
radioterapie
Hib
(HSC
terapiei
învaccinul
decurs
transplant,
carede
fiHib
auadministrat
14
primit
O
începe
zile
indiferent
singură
administrat
de
a lala
Vârsta
6doză
sta
până
de
splenec
istoricul
de
copiilor
la
cu15
an
12
cel
luni
Vaccinul
luni
puțin
de
şi5șiadolescenţilor
vaccinare
după
ani
mai
14
fiHib
administrat
succes
zile
mult
voi
nuînainte
îneste
curs
neimunizaţi*
recomandat
de
deprocedură.
elec pacienților în mod obișnuit
Vaccinarea
• de recuperare:
• • • • • Va Copii
risc
cufo
iar
vârsta
cele
bolnav
cuprinsă
cu
înanatomice
deficit
între
doze
de12
sau
arsau
complement
trebui
șifunc
apa
doar
59 de
înainte
să1luni
re
doză
• care
dedevârsta
vaccin
sunt în
deHib
creștere
12 înainte
luni• ar trebui
de vârsta
să rede 12 luni,
• •
r îndrumări suplimentare privind utilizarea vaccinurilor menționate mai jos
Fo
Pagina 43
r
h ;
ugh
ro e e s, cu
s al de y ministru ministru
ție l
rv
Anunț Anunț
gh 15 ani, rred ag spânzurabile rege s.
cinație la 7
rou ars sau mai vechi, fe
a rc
r toate dozele. eeks. eek
. .
2. cțiune, sau copii
al intre th fe
re rv
. .
ţie împotriva serogrupurilor
s. ctor H, sau ta .
tot cel putin 8 saptamani
vaccinul eo la vârsta
rv de 13 asplenie națională (inclusiv
, vezi Figu Vaccinarea WY a persoanelor
nv cinare la 8 w ministru 2 doza primara cinare la 6 w protect
t trebuie folosit re
menba se dapentru
la un inte ctor D, fa
Anunț
ministru 2 doze primare cel puțin 8
Anunț
ctra sau Eu doza este de 4 săptămâni

:
. s. o Vaccinurile MenB nu sunt int
copii cinati care initiaza va

deficiență de componentă
conjugat ocal AC eo a complementului de cort
. Cei doi va
nv
Copiii
doze
care
la
Uninitiaza
vârsta
prin de
a23
va
doua
2,
de
ȘI
4,luni.
doză
după
6 și
Copiii
12
la
prima
serie
cel
luni
depuțin
saptamani
zi24
completa.
dede12
naștere
luni
săptămâni
Copiii
distanta.
și peste
doze
care
după
care
la
Dacă
initiaza
vârsta
luni,
nu
prima
prima
au
de
saptamani
un
va
primit
doză
2,
doză
total
Boala
4, 6ade
de
șidistanta
meningococică
MenHibrix
212doze
pânătrebuie
pentru
la 15
esteluni.
aadministrate
Cadministrată
urma
și Y cel
la puțin
sau după
8 vârsta de 12 ani
Pe mine MenHibrix
administra Mena sau alte îndrumări
tineri adulți
de cu
recuperare
vârsta cuprinsă între 16 și 23 de ani (pre boala celulară), copiii cu HIV în
vaccinarea
persoane
persoanelor
cu risc
18 crescut
anicudacă
afecțiuni
o de
doză
nuîmbolnăvire”
18ade
ani,
fost
de
între
rapel
risc
cu
vaccinat
doze
un
ridicat
trebuie
nu
minim
de este
anterior
mai
șiadministrată
altele
de
jos
necesară
inte doza la
intervalul
vârsta
de
riscul
rapel.
de
Serii
este
de16(0,
boală
de
de
ani62la
împotriva
luni)
doze
meningococică
16boala
lavaccin
de18același
Bexsero
majorității
ani)
pentru
care
produs
poate
(0,
<6nu
atulpinilor
≥1
luni,
oferi
după
sunt
fide
lună)
vaccinat
oprotecție
vaccin
ala
prima
adoua
crescut
treia
sau
de meningococă
cu
Trumenba
si
doză;
doză
pe
aa treia
termen
trebuie
inte minim
scurt
aadministrată
serogrupuluicelB puțin 6 luni
• •
Vaccinarea
•A de
•Dacă
recuperare:
prima doză •Dacă
este administrată
prima
•F doză
Discreție
la
este
•Yvârsta
administrată
clinică
de 13 anila vârsta de 16 ani •Dacă a doua dozăMeningoc de Tru
cu afecţiuni
risc:Copiicu
bolnav
cu
risc
cu
anatomie
ridicat
persis
(include
înşisau
C3,
alte
eculizumab
persoanele
func
C5-9,
persoane
properdin,
cu
[Solis]):
ladeficiențe
crescut
fa moștenite sau cronice
-recs/index.html
,
g s
ars - -
) avea . căutare r
d, în mod ideal d
WY
r e. Y-CRM
. RR-4],
al intre eks fo vaccin eo
V într-o re CW tra], 10 ye
rv nv
r, minimul , 2 doze de ars cu mare
. Prima doză ar trebui

tulburări tor; persoană
2007;56[Nr , poate fi acceptat ca
s. YD [Menac ctra sau Eu
primi o a doua doză 6 to
r copii cu vârsta de 7 până la rumenba])
” și „Meningococ B
nthsCW
pentru MenA
MMWR ., de uz casnic sau regula
e. Fo
.g ilicite; persoane care
acţiunea drogurilor
w.cdc.gov/vaccines/hcp/acip e. (Vârsta minimă: 12 luni)
t (e
cțiune.
al intre cele 2 doze este Aceasta include
de 6 luni. primatepersoanele
ted sau cucare
HAcălătoresc
: :
ww rv : fe
cțiune; bărbați care fac sex cu bărbați; utilizatorii
n:
w.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5604.pdf
) vaccin r in fe
editat seria de vaccinuri HepA V-infect
, vedea: ww
ing în țările care au nivel ridicat sau intermediar
r persoane cu vârsta de 13 ani și mai mult
pe care toate persoanele cu vârsta cuprinsă între 7 și 18 ani fără vârsta de 24 de luni ar trebui să re ție și non-injecție ], 9 luni pentru MenA
între doze
ars, minimul recomandat de este
inte de 4 săptămâni y persoană în vârstă de 2 ani și mai mult care nu are o
re re este dorită. ased risc fo
rv rk cu HA
fo re ve
copii care au sau
primit
un 1 doză de vaccin HepA el minimadministrați
inte 2 doze de vaccin HepA la cel puțin 6 luni distanță administrați osausingură
copii doză de Mena
cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 18 ani
Ensudovezi
disponibil
de2 imunitate
doze
12lade
voi
doza
vaccin
(vezi
laeste
cel
varicela
valabil);
de
puțin
3inte
luni
4fo
săptămâni
(dacă aAfost
epatita de23
(HepAadministrată
lade
prima
luni;
fidoză
separați
18
a doua
lunicele
de
doză
deja
la2 prima
doze
Vaccinul
primesc
se
cu
doză.
administrează
6infect
HepA
până laseparat
18 luni
dacă
de 6imunitate
până
persoanelor
laprogramele
18
împotriva
luni
inc nevaccinate
la
poate
sau
de
virusului
endemicitatea
la
fi
vaccinare
muncă
de anterior
injectare
hepatitei
wo vizează
laborator;
incare
cu
A copiii
locuiesc
boală
contact
persoane
babysitting)
hepatică
maiîn
personal
60
mari
zone
cu
decu
cronică;
coagulare-fac
sau
zile
înendemicitate
apropiat
cu
să
care
care
deun
fiela
Cu
șisunt
adoptat
administrat
sosirea
persoane
2vaccinuri
sau
lamare
internațional
mai
în care
Statele
sau
de
multe
îndată
anticipează
intermediară
Unite
săptămâni
în
cetimpul
eningococice.adopția
dintr-o
înainte
primei
țară
este
(Vârstala vârsta
de
planificată
ani.
sosirea
minimă:de 11
6condiţii
adoptatului
până
vaccinarea
ani lade
alte
12risc,
ani,
persoane
persoanelor
vezi
cu o„Meningococ
doză
cu risc
de
cucrescut
rapel
afecțiuni
conjugat
la vârsta
de mare
AC
de 16
risc
anian
vaccinarea atch-up vaccinarea atch-up
C • Vaccinarea
• Inițiați de
•Crutină
seria de vaccinuri
•F HepA cu 2 doze de C la•T Populații
vârsta speciale
de•A12 până la vârsta de 12 ani Hib-MenCY
[Bărbați
pentru
4C
[MenHibrix],
[Bexsero]
vaccinurile
Vaccinarea
•A și2meningococice
MenB-FHbp
de
luni
rutina:
•F [T[MenB] de serogrup B: MenB
.H .M
10 11
e al
). rv
cti- ,
.
: gripa IP
eeks după
26 august, e. (Minim
r recombinant urechile A
urechile. Al doilea
urechi fo rtura din Statele Unite

MMWR Vaccin R la 12 ani
vârsta de 4 ani, prevăzută la s.
sau sezonul 2016–17, sau îndrumări suplimentare fo
], 18 ani orientări de dozare scăzută în eek
re depa
r.
fo
varsta minima:
]) 6 luni pentru ina . (Vârsta minimă: 12 luni)
r/volumes/65/rr/pdfs/rr6505.pdf
urechi și mai în vârstă:
: . : n: :
mw r.
.
s și vaccinul rubeolic (MMR).
Recomandări IP de vaccin antigripal.
.gov/m
r călătorii internaționale. Aceștircopii
călătorii
ar trebui
internaționale.
să fie PrimaAR)
dozăvaccin
ar trebui să fie , poate fi acceptat ca valabil.
.CDC s, oreion
administrarealăudat
vaccinului
sauantigripal
a primit
anual
sezonul 2016–17,
≥2
orientări
doze
tuturor dedegripă
copiilor
administrați
dozare
2 doze
trivalentă
scăzută sau
sau(separate
în AC
sezonulde
cvadrivalentă
2016-2017
administrați
2017–18, fo 1 dozăadministrați
ose opot
serie
fiadministrați
administrate
de 2 doze de 1vaccinat
fie
doză de cu
vaccin ROR2 doze
vaccin laROR de vaccin12ROR,
vadministrați
ârsta
lade
sugarii
ani
2 în
dozeprima
vârstă la 6asigurați-vă
intarziere ag
de vaccin
de cu
aniROR
cel putin
copiilor
că
4 saptamani
toțiîncopiii
vârstă
administrați
și adolescenții
o seriededevârstă
2 doze
școlară
de VA
începând
utilizarea
recu vârsta
vaccinului
de cel
6 luni.
antigripal
puțin
vaccin
F re
4 săptămâni)
pentru
viu
vaccin
atenuat
fo
prima
înainte
recomandări
copiilor
(LAIV)
dată
2016;65(5):1-54,
desau
www
1care
iulie
nu
care
deprimesc
este
2016.
vaccinare
nu2017–18
audisponibil
Fgripă
făcut-o
(vezi
ACanterior
la pânădla 15auluni
trecut
și cu
4cel
până
11puțin
State
luni
lare64fo
înainte
ani.
săptămâni
12Al
până
de
odoilea
zonă
plecarea
la
intarziere
de15în
laluni
care
prima
din
12
(12
cu
riscul
Statele
doză
luni
cel
luni
State
de
putin
șiadministrat
dacă
Unite
mai
fo
îmbolnăvire
d4copilul
mult
saptamani
sălarămâne
fie
sau
esteau
după
mare),
primit
înintre
vârsta
iarcele
2 adoze
de
doua
212
doze
deluni
doză
vaccin
este
până
șilaade
doza
doua
ROR;
la415
w
au
poate
luni
inte
trecut
a doua
șifi
minim
4administrată
prima
cel
până
doză
puțin
doză
laa 63fost
ani
luni
înainte
administrată
de lade
prima
vârsta
cel
doză.
de
puțin
4Dacă
ani,
4 săptămâni
cu condiția
aricella (V
Vaccinuri
vaccin
vaccin
gripale.
antigripal
Vaccinarea
antigripal
•A(M vaccinat
de[RIV
rutină
[IIV
Pentru
•F copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni •Fși 8 aniPentru•A persoane
rujeola
vârsta:
Vaccinarea
cu 12
vârsta
•Aluni de
pentru
de9rutină
anivaccinarea
•A de rutină) •A Vaccinarea
•E de recuperare
V Vaccinarea•A de rutină
Pentru
7. îndrumări suplimentare cu privire la utilizarea vaccinurilor
8. menționate mai jos 9.
(continuare)
. 1.8
Smochin
Pagina 44
34 PG Rockwell
, s
m e. al, m
rv
al ha
e și 5 rv CS270457-C
al ar al.
trebui cțiune, entiunea este
rv rv rter int fe rv
e. Dacă un vaccin
al, ar trebui să fie ) în
.
ardasil 9]) rv .
.
y testarea nu este
rter int virusul (HIV
. cy
) vaccinuri. (Vârsta minimă: 9 în prima și a doua doză
y. Pregnanc
eeks intre
ardasil] și 9vHPV [G
.
w.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/pdfs/
y, deși nu există nicio dovadă 16că decembrie

ww 2016;65(49):1405-1408,
al este de 5 luni între prima suntși a doua
de 4 wdoză
rv rv
un program de 2 doze de vaccin un program
HPV, minimul
de 3 doze de vaccin HPV, minimul
r, programul de imunizare recomandat este 3 administrat după un alt minim inte
doza În inte
de vaccin Dacăoaadoua
treia
administrata 12
la săptămâni
odoză
luni
inteeste
În
după
trebuie
maiadministrată
inte
după
prima
administrată
12a doză
scurta doua
săptămâni
lunila
doză
doza
între
un
minim
re
sho
între
și
prima
seminim
administrează
ade
afost
și
doua
a5îndeplinită
treia
și adoză
treia
la undoză
desho
la cea mai recentă doză MMWR
administrați o administrați
serie de 2 doze
vaccinul
desau
vaccin
HPV HPV
tuturor
persoanele lacare
sauun
adolescenților
program
persoane stabilit
inițiazăcare prin
vaccinarea
inițiază înainte
vaccinarea
de vârsta
la vârsta
de 15deani,
15 ani sau sau copii cu antecedente de notă:abuz vaccinarea
sau agresiuneHPV nu este recomandată în timpul
sexuală,
de 0,Seria
papilomavirus uman 6-12 de
(HPV luni
vaccinare
vârsta
tuturor
vaccinat.
deadolescenților
pe
poate
18baza
ani
Numărul
începe
care
vârstei
schema
anterior
vaccin
lacu
de
lavârsta
de
vârsta
doze
administrarea
imunizare
nu
la de
recomandate
olde
0,
erau
de6-12
911
doze
ani.
adecvat
sau
recomandată
luni.
primei
de
12vaccin
este
fie
ani.
doze.
readministrate
HPV
este la
de0,
2 doze
1–2,
la inte
6deluni
recomandate
HPV administrați
cu imunodeficiență
vaccinul
ar trebui
indiferent
HPV
să primească
începând
gravida
umană
de vârsta
vaccinul
odupa
cuserie
lavârsta
inițierea
Necesar;
dăunează.
initierea
depana
3dedoze
9vaccinului
necesare
dozele
seriei
dupa
ani.
Dacă
la 0,
sarcina
de
se
rămase
1-2
înainte
vaccinare,
constată
și 6deluni,
devaccin
că
vaccinarea
nu
o femeie
inte
ar trebui
HPV.
esteamânate
însărcinată
ani pentru
Vaccinarea
•A 4vHPV
de rutină
[G•A și de recuperare: •F •F •A Populații
•F speciale:
•Persoane imunodeprimate*,
•N inclusiv cele *Vedeadisponibil
mm6549a5.pdf.
la
.H
-recs/index.html
13
,
- r
s. , ,
ap
al de vreme ce e. Fo primit
R doza ap
rv ap
spânzurabil; rtussis
rc r toată doza
MMW vaccin vaccin dap
w.cdc.gov/ rablyugh
în timpul
36),
fe ro
ww 4 noiembrie 2016 rt de catch-up
r aceste persoane si llowed de tetanos
ap vaccinare.
ars pentru ambele Boostrix
vaccin care contine id. , fo
y (pre
xo
sau Td doza de rapel ap la vârsta de 11 ani
MMWR
eeks 27th
. , vezi Figura 2.
t trebuie folosit pentru w.cdc.gov/vaccines/hcp/acip
ids şi pe acelular r.
f și d) doze de rapel la fiecare 10 ani cu atenție unui adolescent de 11 ani
2013;62(RR02):1-22, la
w.cdc.gov/vaccines/hcp/acip
administrați o serie de 2 doze de Bexsero,
w.cdc.gov/mmwr/volumes/65/
ww g.html vaccin ap pentru toți
Ap adolescenții
vaccin pentruîngravide
vârstă Vaccinul aP:
f.
ww : id-uri (T
Vaccinul aP ar trebui să primească Td
ww ction, vezi meningococic xo
o VaccinurileMMWR
MenB nu sunt int ars, doza trebuie socotită ca fiind
fe ap booste
ce legate de vaccinarea persoanelor la
e. (Vârsta minimă: 10 ani rt de w gestațional

Doze de rapel Y în rândul persoanelor cu risc ridicat
doza sa poate conta ca Td adolescent
w, vezi: r.
ars, doza poate conta ca pa
CW
20 iunie 2014 / 63(24):527-530, la c-specific/menin
acel) doze erente de DT
r serogrupa B: Ad
Fo cu doze
Trumenba,
la
după
interval
primul.
prima
cuacelași
adedoua
șiCei
cel
a treia
produs
doi
puțin
dozădoză
cel
1de
lună,
puțin
la
vaccin
cel
sau1-2
puțin
o luni
serie
6 luni
de 3după
doze de
wr/pdf/wk/mm6324.pd vaccinul ap ar trebui Dacăsă
10este
primească
voi
serie.
administrat
sau
T copilul
oprin
doză
Daca
din
12poate
ani.
neatenție
până
se administreaza
adolescent
primi
la 18unui
un
aniTd
copil
Tdinadve
cu vârsta de 7 până la
w.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6202a1.htm se administrează
dap poate1sefidoză
administrează
de Td indiferent
administrat 1 doză
persoane
de
deTd intecu vârsta de 7 ani și peste
persoane
care cu
nuvârsta
sunt complet
cuprinsă între 11 și 18 ani care nu au re sau alte îndrumări de recuperare
r MenA r alte recomandări de catch-up pentru
dap) vaccin 11 până la
ultimul
12 ani. tetanos
adolescente
pa șidevreme
indiferent
difterie
în timpul
la de imunizat
timpul
fiecărei
vaccin
de
sarcini
serie;
cu
laca
DT
Td
copiii
1dacă
anterior
doză
ca între
sunt
parte
(de
se poate
7necesare
preferință
așiseriei
10administra
Tdani
de
doze
șiprima)
care
recuperare,
difterie
după
suplimentare,
primesc
doza
înaceea
laperioada
laun
ovârsta
doză
adolescent
utilizați
dederecuperare
11
TdTd
până
T la 12 ani.
etanus și toxo difteric
Fo condiții,
ww consultați
MMWR mm / 65(43):1189-1194,
wr/pdfs/mm6543a3.pd
Fo informații
inclusiv
atrisc
complete
ghidare
crescut
publicații,
recs/vac
despre
de in
disponibile
utilizarea
(T și Ad la:
Vaccinarea
vaccinurilor
•A de
•T
meningococice
rutina:•A Vaccinarea
•P de recuperare •P •Inadv •F
.T
12
t d r-
m- ith
ctor
mponen sero, w
a primit o
lauda ctor D, fa
sau in acelasi timp
t trebuie folosit
re
ministru 2 primar fo ceipt al MenHibrix
boala celulară) sau HIV Anunț

rmulaţia şi seria de
implement co ministru sau complet an
împotriva serogrupurilor A
eeks după finalizarea asplenia țională (inclusiv

eks apart.administrati 2 doze primare la cond dozao de cel puțin MenB
1-2 perendemic
luninu sunt intsau epidemic,
ministru cel putin 2 doze primare A Vaccinurile
r protect
Anunț .
s.
eo
y (include persoane cu moștenire sau el la sau rezida in-adecvat
eoin
tari focare
fo
aP. administrați o serie de 2 doze de Bex nv
n eks apart. nv
:
ctra trebuie administrat unui copil la mare Anunț
rumenba Seria adecvată de rmulation de MenHibrix,
ctio doza V13cy r boala meningococica, este re
nu administrați
se desparte. Dacă Menactra Menactra până la vârsta
este administrat unui de 2 ani
copil
fe
Copiii
serie
de8completa.
24
w de
cu luni
asplenie
în șiani
peste
(inclusiv
șitoate
cel
care
puțin
PC-urile
au
bolnav
n4 wCopiidoze
între
Copii
minim
9 și
o de
serie
2312
cel
24
denoi
completă.
putin
de
luni.
luni8Dacă
noi
și peste
risc
Mena
fo
ca
care
Menactra
timp
nu au
vaccinarea
ca primit
DT
sa fie datocală
fie B a persoanelor cu risc ridicat
rsons de 10 ani sau mai mult care nu dozele.
r toate au primit un co - și fo
Copii
Infecția
cu asplenie
HIV anatomică sau funcțională Copiii
deficit
cu
sauco persistentă Toți copiii cu risc ridicat eculizumab
xseroPesauregele
T doze
serie [Solis]):
completă.
Trumenba,
la interval
dupădupă
prima
cu
deschimbător;
se
primul.
cel
șifopuțin
a treia
Cei
1doză
același
lună,
doi cel
sau
produs
puțin 6ministru
o serie
deluni
de o vârstă
vaccin
3 doze de r serogrup A, C, W sau Y: Ad
Menactra Fi AnunțMenactra
și Wnu
boala
sau
este
centura
Eumeningococică.
suficient
A sau
sauW.Hajj-ul
pentruFoprealabil
copiii
pentru
vârstă
care
Menactra
carenu
călătoresc
contine
sau Eu
serogrupuri
la meningită
boala celulară) sau copii cu complement persistent
Meningoc
afecțiuni
Copii
bolnav
șicualte
deficit
anatomie
persoane
deficiențe
deH,
componente
sau
sau
cucronice
distracție
ta
risc crescut
în C3,de
C5-9,
boală:
properdin, fa Pentru
boala
copiii
inclusiv
meningococică
Hajj:
care
ţările
travdineste
centura
hy africană
Pentru
a meningitei
serogrupul
copiii expuși
sau
vaccinului
din
riscului în timpul unui focar atribuit a
Pentru îndrumări suplimentare cu privire la utilizarea vaccinurilor menționate mai jos
(continuare)
. 1.8
Smochin
Pagina 45
a fost o influență incontestabilă asupra Americii de la începuturile sale, când europenii

a nizat Lumea Nouă. Inocularea prin variolare a fost esențială în eventual
eradicarea variolei și a servit ca primă formă de vaccinare. Vaccinurile, în primul rând
atribuit lui Edward Jenner, cu încercările și experimentele sale folosind ceea ce numim acum
„Medicina bazată pe dovezi” au fost dezvoltate prin metoda științifică.
Dezvoltarea vaccinurilor în secolele al XIX-lea și al XX-lea a avut ca rezultat
eradicarea variolei, este aproape de eradicarea poliomielitei și este responsabilă pentru
eliminarea multor boli la nivel local și regional. În Statele Unite, există
a fost o scădere cu 99% a incidenței celor nouă boli pentru care au fost vaccinate
recomandat timp de decenii, însoțit de o scădere similară a mortalității și dis-
ușurează sechele [9]. Aceste boli includ variola, difterie, tetanos, pertussis,
poliomielita paralitică, rujeolă, oreion, rubeolă (inclusiv rubeolă congenitală).
drome) și Haemophilus influenzae tip b. Astăzi, există 26 de boli diferite
enumerate de OMS pentru care există vaccinuri pentru prevenirea acestora. Aceste vaccinuri
sunt disponibile în întreaga lume cu multe mai multe vaccinuri VPD (24 până în prezent) în dezvoltare,
multe cu aprobare probabilă în următorii câțiva ani până în următorul deceniu.
Referințe
1. Recomandările Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP) General

Recomandări privind imunizarea [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/
previzualizare/mmwrhtml/00001372.htm
2. Catalog Record: Sănătatea publică în statul New York. Raportul de... | Biblioteca digitală Hathi Trust
[Internet]. Disponibil de la: https://catalog.hathitrust.org/Record/001581709
3. Francis T. Abordarea controlului poliomielitei prin metode imunologice. Bull NY Acad
Med [Internet]. 1955;31(4):259–74. [citat 3 sept 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/14364073
4. Lambert SM, Markel H. Făcând istorie: Thomas Francis, Jr, MD și Salk din 1954
Test de teren cu vaccinul poliomielitei. Arch Pediatr Adolesc Med [Internet]. 2000;154(5):512–7.
[citat 3 sept 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10807305
5. André FE. Vaccinologie: realizări trecute, obstacole prezente și promisiuni viitoare. Vaccin
[Internet]. 2003;21(7–8):593–5. [citat 4 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/12531323
6. Nelson KE, Williams CF. Istoricul timpuriu al bolilor infecțioase. Disponibil la: http://www.
jblearning.com/samples/0763728799/28799_CH01_001_022.pdf
7. Bolile epidemice și efectele lor asupra istoriei, Christian W. McMillen, Ultima modificare: 24
iulie 2013, doi: 10.1093/OBO/9780199743292-0155 . Boli epidemice și efectele lor
on History – International Relations – Bibliografii Oxford [Internet]. Disponibil de la:
http://www.oxfordbibliographies.com/view/document/obo-9780199743292/obo-9780 1
99743292- 0155.xml
8. Armstrong GL, Conn LA, Pinner RW. Tendințe în mortalitatea prin boli infecțioase în Statele Unite
State în timpul secolului al XX-lea. JAMA [Internet]. 1999;281(1):61. [citat 5 septembrie 2016].
Disponibil de la: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.281.1.61
9. Realizări în sănătatea publică, 1900–1999 Impactul vaccinurilor recomandate universal
pentru copii – Statele Unite, 1990–1998 [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/00056803.htm
10. Realizări în sănătatea publică, 1900–1999: Controlul bolilor infecțioase [Internet].
Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4829a1.htm
Pagina 46
36 PG Rockwell
11. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Zece mari realizări de sănătate publică –
Statele Unite ale Americii, 2001–2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2011;60(19):619–23.
[citat 1 septembrie 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21597455
12. MMWR / 28 august 2015 / Vol. 64 / Nr 33.
13. Dayan GH, Ortega-Sánchez IR, LeBaron CW, Quinlisk MP. Costul continerii unui caz
al rujeolei: impactul economic asupra infrastructurii de sănătate publică – Iowa, 2004. Pediatrie.
2005;116(1):e1–4.
14. Whitney CG, Zhou F, Singleton J, Schuchat A. Beneficiile imunizării în timpul vaccinurilor
epoca programului pentru copii – Statele Unite, 1994–2013. Săptămânal [Internet]. 2014;63(16);352–5.
15. Smith PJ, Chu SY, Barker LE. Copiii care nu au primit vaccinuri: cine sunt ei și
unde locuiesc ei? Pediatrie [Internet]. 2004; 114(1):187–95. [citat 17 septembrie 2016]. Disponibil
din: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15231927
16. Philippe D, Jean-Marie OB, Marta GD, Thomas C, Bilous J, Eggers R, et al. imunitatea globală
nizare: statut, progres, provocări și viitor. BMC Int Health Hum Rights [Internet].
2009; 9(Supliment 1):S2. [citat 27 august 2016]. Disponibil de la: http://bmcinthealthhumrights.
biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-698X-9-S1–S2
17. Rujeola | Istoria rujeolei | CDC [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/measles/
despre/istorie.html
18. Raportat. Vol. 29.
19. Sencer DJ, Dull HB, Langmuir AD. Bazele epidemiologice pentru eradicarea rujeolei în 1967.
Public Health Rep [Internet]. 1967;82(3):253–6. [citat 8 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4960501
20. Boli notificabile/Decese în orașe selectate Informații săptămânale [Internet]. Disponibil de la:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056175.htm
21. Provocări în imunizarea globală și viziunea și strategia globală de imunizare 2006–
2015. Wkly Epidemiol Rec [Internet]. 2006;81(19):190–5. [citat 27 august 2016]. Disponibil
22. Simons E, Ferrari M, Fricks J, Wannemuehler K, Anand A, Burton A, et al. Evaluare a
obiectivul global de reducere a mortalității cauzate de rujeolă în 2010: rezultate dintr-un model de date de supraveghere.
Lancet (Londra, Anglia) [Internet]. 2012; 379(9832):2173–8. [citat 3 sept 2016]. Disponibil
23. Progresul către eliminarea regională a rujeolei – la nivel mondial, 2000–2014 [Internet].
24. McNeill WH. Ciume și popoare. New York: Anchor Books; 1989.
25. Sabbatani S, Fiorino S. [The Antonine Plague and the declin of the Roman Empire]. Infez
Med [Internet]. 2009;17(4):261–75. [citat 8 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
26. Geib GW. Puricele lui Justinian: Ciuma, Imperiul și Nașterea Europei, de William Rosen,
Viking, 2007. 2013. [citat 27 aug 2016]. Disponibil de la: http://digitalcommons.butler.edu/
las_bookreviews/131
27. Lindemann M. Moartea neagră 1346–1353: istoria completă (recenzie). Renaiss Q.
2006;59(2):599–601.
28. Khan IA. Ciuma: vizita îngrozitoare care a ocupat mintea umană de secole. Trans R
Soc Trop Med Hyg. 2004;98(5):270–7.
29. Scott S, Duncan CJ. Întoarcerea morții negre: cel mai mare criminal în serie din lume. Chichester:
Wiley; 2004. 310 p
30. Price R. Caritate bisericească de stat și variola: o criză epidemică în orașul Mexic 1797–
98. J R Soc Med [Internet]. 1982;75(5):356–67. [citat 4 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://
31. Henderson DA, Moss B. Variola și vaccinia. În: Plotkin SA, Orenstein WA, editori.
Vaccinuri. a 3-a ed. Philadelphia: Saunders; 1999. Capitolul 6. Disponibil de la:https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/books/NBK7294/
Pagina 47
32. BBC – History – British History in depth: Variola: eradicarea flagelului [Internet].
Disponibil de la: http://www.bbc.co.uk/history/british/empire_seapower/smallpox_01.shtml
33. Regele LS. Prinți și țărani: variola în istorie. JAMA J Am Med Assoc [Internet].
1984;252(1):106. [citat 28 august 2016]. Disponibil de la: http://jama.jamanetwork.com/article.
aspx?doi=10.1001/jama.1984.03350010066034
34. Hopkins DR. Variola: au trecut zece ani. Am J Public Health [Internet]. 1988;78(12):1589–
95. [citat 5 sept 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2461102
35. Blower S, Bernoulli D. O încercare de o nouă analiză a mortalității cauzate de variolă și
a avantajelor inoculării pentru prevenirea acesteia. Rev Med Virol [Internet]. 1766;14(5):275–88.
[citat 7 august 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15334536
36. Buck C. Inocularea variolei – ar trebui să merităm medicina chineză? Complement Ther Med
[Internet]. 2003;11(3):201–2. [citat 17 august 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/14659400
37. Date istorice și evenimente legate de vaccinuri și imunizare [Internet]. Disponibil de la:
http://www.immunize.org/timeline/
38. Plotkin SA. Vaccinuri: trecut, prezent și viitor. Nat Med Suppl. 2005;11(4):S5–11.
39. Odier L. Inocularea împotriva variolei în Anglia. Bull NY Acad Med [Internet]. 1975;
51(7):889–90. [citat 5 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /
19312934
40. Rusnock AF. Conturi vitale care cuantifică sănătatea și populația în secolul al XVIII-lea.
Cambridge: Cambridge University Press; 2002.
41. Edward Jenner – Institutul Jenner [Internet]. Disponibil de la: http://www.jenner.ac.uk/
edward-jenner
42. White PJ, Shackelford PG. Edward Jenner, MD, și flagelul care a fost. Am J Dis Copil
[Internet]. 1983;137(9):864–9. [citat 27 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.
43. Pead PJ. Benjamin Jesty: o nouă lumină în zorii vaccinării. Lancet (Londra, Anglia)
[Internet]. 2003;362(9401):2104–9. [citat 27 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
44. Hammarsten JF, Tattersall W, Hammarsten JE. Cine a descoperit vaccinarea împotriva variolei?
Edward Jenner sau Benjamin Jesty? Trans Am Clin Climatol Asoc. 1979;90:44–55.
45. Prima vaccinare împotriva variolei înregistrată [Internet]. Disponibil de la: http://www.thedorset-
page.com/history/smallpox/smallpox.htm
46. Rusnock AA. Contextul istoric și rădăcinile descoperirii lui Jenner [Internet]. Vol. 12, Uman
vaccinuri și imunoterapice. Taylor & Francis; 2016. p. 2025–8. [citat 18 august 2016].
Disponibil de la: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21645515.2016.1158369
47. George Washington Papers la Biblioteca Congresului, 1741–1799: Seria 4. General
Corespondenţă. 1697–1799 [Internet]. Disponibil de la: http://memory.loc.gov/cgi-bin/amp
age?collId=mgw4&fileName=gwpage034.db&recNum=315
48. BLAKE JB. Inocularea variolei în Bostonul colonial. J Hist Med Allied Sci [Internet].
1953;8(3):284–300. [citat 27 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/13069694
49. Grabenstein JD, Pittman PR, Greenwood JT, Engler RJ. Imunizare pentru a proteja SUA
Forțele armate: moștenire, practică curentă și perspective. Epidemiol Rev. 2006;28:3–26. Epub
8 iunie 2006.
50. Artenstein AW, Opal JM, Opal SM, Tramont EC, Usa M, Peter G și colab. Istoria SUA
contribuții militare la studiul vaccinurilor împotriva bolilor infecțioase. Mil Med.
2005;170(4):3–11.
51. Byerly CR. De variolă și imperiu. [Recenzie despre: Fenn, EA. Pox Americana: cel mare
epidemia de variolă din 1775–82. New York: Hill și Wang, 2001]. Rev Am Hist [Internet].
pubmed/12166479
52. USAMRIID [Internet]. Disponibil de la: http://www.usamriid.army.mil/
Pagina 48
38 PG Rockwell
53. Privire de ansamblu asupra vaccinului împotriva variolei CDC [Internet]. Disponibil de la: https://emergency.cdc.gov/
agent/variola/vaccinare/fapte.asp
54. Programul de vaccinare împotriva variolei Întrebări și răspunsuri.
55. Parkman F. Conspirația lui Pontiac: și războiul indian după cucerirea Canadei:
Parkman, Francis, 1823–1893: Descărcare și streaming gratuit: Internet Archive [Internet].
Disponibil de la: https://archive.org/details/conspiracyofpont01park
56. CDC Variola | Rezumat: Variola ca armă biologică: sănătatea medicală și publică
Management [Internet]. Disponibil de la:https://emergency.cdc.gov/agent/smallpox/smallpox-
arme-biologice-abstract.asp
57. Boli prevenibile prin vaccinare, imunizări și MMWR – 1961–2011 [Internet].
Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6004a9.htm
58. Cercetare C pentru BE și. Întrebări despre vaccinuri – Variolă.
59. Smith KA. Louis Pasteur, părintele imunologiei? Front Immunol [Internet]. 2012;3:68.
[citat 29 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566949
60. Bazin H. Pasteur și nașterea vaccinurilor făcute în laborator. În: Istoria vaccinului
dezvoltare [Internet]. New York: Springer New York; 2011. p. 33–45. [citat 27 august 2016].
Disponibil de la: http://link.springer.com/10.1007/978-1-4419-1339-5_6
61. Sternbach G. Istoria antraxului. J Emerg Med. 2003;24(4):463–7.
62. Perspective istorice o sărbătoare a centenarului: Pasteur și epoca modernă a imunizării
[Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000572.htm
63. Baxter D. Imunitatea activă și pasivă, tipuri de vaccin, excipienți și autorizare. Ocupă Med
(Londra) [Internet]. 2007;57(8):552–6. [citat 29 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
64. Servicii USD pentru H și H. Vaccins.gov .
65. CINE | Vaccinuri ADN. CARE. 2011;
66. CINE | Dezvoltarea de produse de vaccin împotriva virusului Zika. CARE. 2016;
67. Pinkbook | Tetanus | Epidemiologia bolilor prevenibile prin vaccinare | CDC [Internet].
Disponibil de la: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
68. Frierson JG. Vaccinul împotriva febrei galbene: o istorie. Yale J Biol Med [Internet]. 2010;83(2):77–
85. [citat 13 sept 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20589188 .
69. Boire AN, Riedel VAA, Parrish NM, Riedel S. Tuberculosis: from an untratable disease in
antichitate la o boală netratabilă în timpurile moderne? J Anc Dis Remedii anterioare [Internet].
2013;1(2). [citat 28 august 2016]. Disponibil de la: http://www.esciencecentral.org/journals/
tuberculoza-de-o-o boală-netratabilă-în-antichitate-la-o-boală-netratabilă-în-modern -
ori- 2329-8731.1000106.php?aid=14234
70. Gheorghiu M, Lagranderie M, Balazuc AM. Tuberculoză și BCG. În: Vaccins: a biogra-
phy [Internet]. New York: Springer New York; 2010. p. 125–40. [citat 3 sept 2016]. Disponibil
din: http://link.springer.com/10.1007/978-1-4419-1108-7_8
71. CINE | Dezvoltarea vaccinului antituberculos. CARE. 2015;
72. Luca S, Mihaescu T. Istoria vaccinului BCG. Mædica [Internet]. 2013;8(1):53–8. [citat
25 septembrie 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24023600
73. Scheindlin S. Gripa în retrospectivă: etiologie și imunizare. Mol Interv [Internet]. 2009;
9(6):284–90. [citat 14 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /
20048132
74. Flu.gov . Istoricul gripei pandemice.
75. Shrestha SS, Swerdlow DL, Borse RH, Prabhu VS, Finelli L, Atkins CY și colab. Estimarea
povara pandemiei de gripă A (H1N1) din 2009 în Statele Unite (aprilie 2009-aprilie
2010). Clin Infect Dis [Internet]. 2011;52 Suppl 1:S75–82. [citat 9 octombrie 2016]. Disponibil
76. Baicus A. Istoricul vaccinării poliomielitei. World J Virol [Internet]. 2012;1(4):108–14. [citat
28 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24175215
77. Poliomielita | Eliminarea poliomielitei din SUA | CDC [Internet]. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/polio/us/
index.html
Pagina 49
78. Note epidemiologice și rapoarte de urmărire a poliomielitei – Statele Unite, Canada,

Olanda [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml /
00050435.htm
79. Vaccinuri: Întrebări frecvente VPD-VAC/Polo/Disease [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/
vaccines/vpd-vac/polio/dis-faqs.htm
80. Gallagher KM, Plotkin SA, Katz SL, Orenstein WA. Rujeola, oreion si rubeola. În:
Vaccinuri: o biografie [Internet]. New York: Springer New York; 2010. p. 223–47. [citat
28 august 2016]. Disponibil de la: http://link.springer.com/10.1007/978-1-4419-1108-7_13
81. Oreion – Istoria Vaccinurilor [Internet]. Disponibil de la: http://www.historyofvaccines.org/
continut/articole/oreion
82. Plotkin SA. Istoria vaccinării împotriva rubeolei și rubeolei care duce la eliminare. Clin Infect
Dis. 2006;43(Suplimentul 3):S164–8.
83. Care este istoria vaccinului împotriva rujeolei în America – National Vaccine Information Center [Internet].
Disponibil din: http://www.nvic.org/vaccines-and-diseases/measles/history- measles-
vaccin.aspx
84. Flaherty DK. Legătura vaccin-autism: o criză de sănătate publică cauzată de medicamente lipsite de etică
practici ice și știință frauduloasă. Ann Pharmacother [Internet]. 2011; 45(10):1302–4.
85. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M și colab. ileal-limfoid-
hiperplazie nodulară, colită nespecifică și tulburare generalizată de dezvoltare la copii.
Lancet (Londra, Anglia) [Internet]. 1998;351(9103):637–41. [citat 3 sept 2016]. Disponibil
86. Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C. Vaccinuri pentru rujeolă, oreion și
rubeola la copii. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2012;(2):CD004407. [citat 2016
28 august]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336803
87. Domnul Justice Mitting: Istoric procedural. 2012.
88. Curtea Dyer C. Texas respinge cazul de defăimare introdus de Andrew Wakefield împotriva The
BMJ. BMJ [Internet]. 2014;349:g5998. [citat 28 august 2016]. Disponibil de la: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25288504
89. Polonia GA. Vaccinul MMR și autismul: nihilismul vaccinului și știința postmodernă. Mayo Clin
Proc [Internet]. 2011; 86(9):869–71. [citat 28 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
90. Vaccinări Imunizări [Internet]. [citat 2 ian 2017]. Disponibil de la: http://shotsonline.immu-
nizationed.org/html/vaccine.html#&ui-state=dialog
91. Emis. Vaccin conjugat pneumococic 7-valent (proteina CRM 197 de difterie) Prevnar ®
DOAR PENTRU UZ PEDIATRIC.
92. Cercetare C pentru BE și. Produse aprobate – Prevnar 13.
93. Întrebați experții despre vaccinurile împotriva rotavirusului – experții CDC răspund la întrebări și răspunsuri [Internet]. Disponibil
din: http://www.immunize.org/askexperts/experts_rota.asp
94. Sealey PA. Organizația Sănătății Societății Națiunilor și evoluția transnațională
Sănătate Publică. DISERTAȚIE. Prezentat în îndeplinirea parțială a cerințelor pentru
Doctor în filozofie la Școala Absolventă a Universității de Stat din Ohio. 2011.
95. Charles J. Origini, istorie și realizări ale Organizației Mondiale a Sănătății. Br Med
J [Internet]. 1968;2(5600):293–6. [citat 5 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.
96. Viziunea și strategia globală de imunizare – Gavi, The Vaccine Alliance [Internet]. Disponibil
din: http://www.gavi.org/about/ghd/givs/
97. Istoria noastră – Povestea noastră | Despre | CDC [Internet]. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/about/
istorie/povestea noastră.htm
98. Pickering LK, Peter G, Shulman ST. Cartea Roșie de-a lungul veacurilor. Pediatrie [Internet].
2013;132(5):898–906. [citat 18 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/24127477
99. Walton LR, Orenstein WA, Pickering LK. Istoria Statelor Unite ale Americii Advisory
Comitetul pentru Practici de Imunizare (ACIP). Vaccin [Internet]. 2015;33(3):405–14. [citat
18 septembrie 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25446820
Pagina 50
40 PG Rockwell
100. ACIP | Acasă | Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare | CDC [Internet]. Disponibil
din: http://www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html
101. Smith JC, Snider DE, Pickering LK, Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare.
Dezvoltarea politicii de imunizare în Statele Unite: rolul Comitetului consultativ
privind practicile de imunizare. Ann Intern Med [Internet]. 2009;150(1):45–9. [citat 2016 sept
3]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19124820
102. Recomandări, Programe și GRAD ACIP pentru vaccinuri | CDC [Internet]. Disponibil de la:
https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/index.html
103. Santoli JM, Rodewald LE, Maes EF, Battaglia MP, Coronado VG. Vaccinuri pentru copii
program, Statele Unite, 1997. Pediatrie [Internet]. 1999;104(2):e15. [citat 3 sept 2016].
Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10429133
104. Raport de stadiu al inițiativei de imunizare a copiilor: zonă națională, de stat și urbană
Niveluri de acoperire a vaccinării în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 19 și 35 de luni – Statele Unite, 1996
[Internet]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00048503.htm
105. Programele anterioare de imunizare | CDC [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/vac-
cines/schedules/past.html
106. Boli prevenibile prin vaccinare, imunizări și MMWR – 1961–2011 [Internet].
Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6004a9.htm
107. Elaborarea Programului de Imunizare – Istoria Vaccinurilor [Internet]. Disponibil de la:
http://www.historyofvaccines.org/content/articles/development-immunization-schedule
108. Actualizare privind recomandările de imunizare a adulților din Avizul privind practicile de imunizare
Comitetul (ACIP) [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml /
00025228.htm
Pagina 51
capitolul 2
Știința vaccinurilor și imunologie
Jennifer L. Hamilton
Istoria vaccinării și inoculării poate fi urmărită la observația că

infecția cu unele boli a conferit supraviețuitorilor imunitate pe tot parcursul vieții.
Infecția deliberată cu ceea ce se spera a fi o formă ușoară de variolă a fost o
încercarea timpurie de a preveni boli mai grave; aceasta a fost ulterior înlocuită cu inocu-
cu un virus înrudit, variola bovină ( vaccinia ), care a provocat o boală mult mai ușoară
oferind totodată imunitate împotriva variolei. Multe dintre primele vaccinuri introduse—
precum cele împotriva rabiei și a pertussis - au fost ucise sau slăbite
virusi si bacterii. Vaccinurile introduse mai recent oferă imunitate folosind
doar o parte din proteinele sau învelișurile polizaharide (zahăr complex) asociate
cu acești agenți infecțioși. Aceste vaccinuri mai noi sunt capabile să genereze un nivel mai tar-
a primit răspuns imun. Pentru că includ doar câteva caracteristici ale infecțioasei
organism pentru ca sistemul imunitar să învețe, vaccinurile subunităților sunt capabile să genereze
imunitatea având un risc mai mic de reacții asociate vaccinării, cum ar fi
febră și stare de rău. Dezvoltarea acestor vaccinuri mai recente se bazează pe
înțelegerea modului în care sistemul imunitar este capabil să recunoască și să răspundă la
infecţie.
Revista de imunologie
Sistemul imunitar este foarte complex, cu multe ramuri și funcții diferite.
Una dintre cele mai fundamentale distincții este între sistemul imunitar înnăscut și
sistemul imunitar adaptativ. Sistemul înnăscut este format din acele apărări care
funcția pentru categorii largi de amenințări, mai degrabă decât pentru ținte specifice: aceasta include
JL Hamilton, MD, PhD ( ✉ )

Departamentul de Sănătate Familie, Comunitară și Preventivă, Colegiul Universitar Drexel din
Medicină, Philadelphia, PA, SUA
e-mail: jennifer.hamilton@drexelmed.edu

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8_2
Pagina 52
42 JL Hamilton
bariere fizice (piele, mucus); globule albe din sânge cu receptori care răspund la
pereții celulari bacterieni; și celule natural killer care identifică și distrug celulele care sunt așa
deranjați nu mai afișează semnalul „auto” al histocompatibilității majore
complex. Aceste apărări sunt prezente chiar înainte ca o anumită amenințare să fie întâlnită; ei
nu necesită contact prealabil cu un organism infecțios. Sistemul imunitar adaptativ,
în schimb, dezvoltă capacitatea de a reacționa la anumite ținte, creând o apărare bazată
asupra caracteristicilor bacteriilor, virusului, ciupercilor sau parazitului întâlnit.
Ceea ce urmează nu este menit să fie o revizuire cuprinzătoare a imunologiei; acea
ar depăși cu mult scopul acestei cărți. În schimb, aceasta va servi ca o introducere
(sau o revizuire) a răspunsului adaptativ la infecția bacteriană și virală. Pentru aceasta
discuție, ne putem gândi la trei sarcini diferite ale sistemului imunitar adaptativ:
cum identifică o amenințare, cum tratează infecția actuală și cum se întâmplă
ally menține supravegherea împotriva unei recidive a aceleiași infecții. Acest peste-
vederea acelor aspecte ale sistemului imunitar va conduce apoi la o discuție despre cum
vaccinarea implică acele căi cheie pentru a produce o memorie imunitară de durată.
Sistemul imunitar adaptiv prezintă mai multe tipuri de celule de întâlnit și
identificarea amenințărilor, producerea de anticorpi pentru a marca pericolele, distrugerea organelor străine.
isme și (probabil cel mai important pentru vaccinuri) pentru a genera un răspuns reînnoit pentru
data viitoare când se văd aceleași amenințări. Multe dintre aceste celule sunt denumite pe baza
țesuturile în care au fost identificate pentru prima dată. Celulele T se maturizează în timus după ce sunt
generate în ficat. Celulele B au fost studiate pentru prima dată la păsări, care au un sistem imunitar
organ numit „bursa lui Fabricius”. La mamifere, aceste celule se maturizează în general în
măduva osoasă și ficatul fetal. Diferite subgrupe de celule T și celule B au
funcții diferite, dar ambele linii au celule care recunosc amenințările.
Această recunoaștere necesită ca anumite semnături chimice ale amenințării să se lege de
receptorii de pe suprafața celulelor imune. Structura completă identificată ca amenințare este
numit antigen; în mod ideal, anticorpii produși de sistemul imunitar vor reacționa la
antigeni străini. Exemplele de antigene includ o parte din polizaharida zaharoasă
acoperirea bacteriilor Streptococcus pneumonia sau modificarea structurii proteice a a
dat virusul gripal al anului. Un epitop este acea porțiune a antigenului legată de anti-
corpuri. Există, de asemenea, receptori (numiți receptori de celule B [BCR] sau receptori de celule T
[TCR] în funcție de celulele pe care se găsesc) care se leagă de antigene. Pentru
de exemplu, o celulă B cu receptori care leagă un anumit epitop poate continua să producă
anticorpi la aceeași structură.
Forma specifică definitorie a BCR și TCR este stabilită înainte ca celula să întâlnească vreodată
își atinge ținta corespunzătoare . Proteinele imune sau imunoglobulinele (Igs), activate
suprafața acestor celule își ia forme printr-o remaniere a individului
genele celulei care codifică diferite părți ale acestor Ig. Această recombinare permite
sistemul imunitar să genereze receptori împotriva a milioane de epitopi diferiți,
fără a avea nevoie de gene specifice pentru fiecare.
Pentru a da o idee despre complexitatea care poate fi generată din cazuri repetate
de structuri simple, luați în considerare formele de bază care pot fi generate din patru
pătrate aranjate astfel încât să formeze poligoane. Aceste forme pot fi familiare din videoclip
jocul Tetris (vezi Fig. 2.1 ). Construirea unei secvențe din cele 7 forme diferite prezentate, 7
forme lungi, pot oferi peste 823.000 de combinații dacă sunt plasate pur și simplu cap la cap; Mai mult
ar rezulta combinații dacă lanțul s-ar ramifica pe parcurs.
Pagina 53
2 Știința vaccinului și imunologie 43
Fig. 2.1 În curs de dezvoltare

structuri complexe din
forme simple. Rândul de sus
arată șapte diferite
aranjamente continue
din patru pătrate; rândurile inferioare
ilustrează unele dintre
nenumărate forme diferite care
poate fi construit folosind
șapte dintre formele de format
un model mai mare
Unele dintre combinațiile rezultate se vor potrivi cu părțile normale și sănătoase ale corpului.
În mod ideal, celulele cu acești receptori vor fi distruse înainte de maturizarea completă și
ing circulația. (Dacă cineva scapă de acest proces, ar putea rezulta o boală autoimună.)
Unele dintre combinații se vor potrivi cu amenințările infecțioase comune întâlnite în
mediu inconjurator. Unii vor rămâne supravegheați pe toată durata vieții, nu vor găsi niciodată...
epitopul specific care i-ar conduce să declanșeze un răspuns imunitar complet.
În loc să circule aleatoriu prin fluxul sanguin, celulele B se adună în
splina, ganglionii limfatici și țesutul limfoid asociat mucoasei din intestine.
Modelele de flux sanguin în aceste regiuni cresc șansele ca un antigen nou să o facă
A trece prin; astfel, este mai probabil ca o anumită celulă B să întâlnească antigenul de potrivire în
aceste ţesuturi limfoide secundare decât în altă parte. Alte celule imunitare specializate,
de asemenea, găsite în țesuturile limfoide secundare, lucrează în concert cu celulele B pentru
contribuie la asigurarea faptului că antigenele amenințătoare sunt recunoscute, în timp ce se aplică măsurile de protecție
limitează autoimunitatea. Alte tipuri de celule din sistemul imunitar înnăscut, dendritice
celulele și macrofagele, mențin supravegherea în țesuturile periferice. dendritice
celulele preiau lichid extracelular de la periferie înainte de a călători la limfoid
țesuturile în care se găsesc celulele T. Odată acolo, aceste celule pot afișa antigenele pe care le au
întâlnite la periferie la celulele T. Macrofagele, în schimb, nu călătoresc;
Pagina 54
44 JL Hamilton
pot activa celulele T circulante. (Macrofagele înghit și distrug și amenințările

care au fost marcate cu anticorpi.)
Odată ce o celulă B se conectează la suficiente copii ale antigenului său potrivit, se activează în
răspuns și începe un proces de „expansiune clonală”. Celula se divide rapid și
face mai multe copii ale sale, fiecare copie împărțind inițial același BCR ca și
celula strămoșească. Aceste copii mai târziu diferențiază:
• Celulele plasmatice B produc rapid anticorpi, care continuă să marcheze sau să-și eticheteze corespondența.
antigene care răspund, făcându-le mai ușor de recunoscut pentru alte celule ale sistemului imunitar
si distruge-le. Aceste celule au o durată de viață de câteva zile.
• Celulele plasmatice B cu viață lungă generează anticorpi mai lent, dar trăiesc luni de zile
sau la ani de la migrarea din centrii germinativi ai limfoidului secundar
țesut până la măduva osoasă.
• Celulele de memorie B nu generează anticorpi, dar se pot diviza pentru a crea o nouă populație.
larea celulelor B plasmatice dacă antigenul corespunzător este reîntâlnit.
Celulele T au un proces similar prin care se întâlnește un antigen de potrivire,
la activarea unei celule și reproducerea unei linii cu același TRC. Din nou,
detaliile procesului depășesc domeniul de aplicare al acestui capitol. Totuși, câteva caracteristici cheie
a procesului, în comparație cu dezvoltarea celulelor plasmatice și a celulelor B de memorie,
trebuie mentionate:
• Celulele T nu se activează prin recunoașterea antigenelor „nude”. Ei răspund doar la

proteine afișate de alte celule imunitare, celule dendritice și macrofage.
Din acest motiv, nu pot răspunde la polizaharide sau lipide; ci pentru că
ei răspund la proteinele procesate, pot fi mai capabili să identifice epitopii
care sunt ascunse sau îngropate pe o structură virală.
• Procesul celulelor T nu duce la producerea de anticorpi. În schimb, cito-
rezultă limfocite T toxice (CTL); aceste celule pot distruge celulele infectate cu virus
care afișează antigenul potrivit.
• Celulele T de memorie centrală (TCM) rămân în ganglionii limfatici; memoria efector
Celulele T (TEM) sunt situate periferic, în apropierea locului de contact cu antigenul
a avut loc (și ar putea fi de așteptat să apară din nou).
Consultați Tabelul 2.1 pentru un rezumat al caracteristicilor celulelor B și T.
Tipuri de vaccinuri
Înțelegerea modului în care sistemul imunitar dezvoltă capacitatea de a viza anti-

gens ne ajută să înțelegem dezvoltarea vaccinurilor și dezvăluie punctele forte și
limitări de diferite feluri. Primul vaccin modern, în care infecția cu variola bovină
a fost folosit pentru a proteja împotriva variolei, acum este cunoscut a fi un tip de vaccin cu virus viu.
cine. Perechea cowpox/smallpox, cu un virus intact, de tip sălbatic, care provoacă
boala care poate servi drept imunizare pentru o boală mai mortală, este foarte mare
neobișnuit. O variantă mult mai comună este utilizarea unui virus viu slăbit , care are
au fost cultivate de-a lungul timpului pentru a selecta tulpini care nu provoacă boli în stare sănătoasă
Pagina 55
Tabelul 2.1 Rezumatul evenimentelor cheie în liniile de celule B, celule T ale sistemului imunitar adaptativ
Identificarea amenințării Infecția actuală Supraveghere/memorie

celula B Cluster în secundar Celulele plasmatice B Populația de celule B de memorie
descendență țesut limfoid generează anticorpi; regenerează celulele B plasmatice
Întâlniți cu sânge trăiesc zile întregi când e nevoie
antigene Plasmă cu viață lungă
Link-uri cu mai multe exemplare Celulele B generează
de antigen SAU mai puțin anticorpi; traieste pentru
copii plus celula T helper luni/ani
Răspunde la
polizaharide și
proteine
celula T Cluster în secundar T citotoxic Memoria centrală T (TCM)
descendență țesut limfoid atacul limfocitelor celule din ganglionii limfatici
Are nevoie de proteine procesate celulele infectate Memoria efector T (TEM)
purtat de antigen- celule la periferie
celula prezentatoare
oameni. Exemple de acest tip de vaccin includ cele pentru rubeolă, varicelă (pui
variola), vaccinul antipolio oral și unele vaccinuri antigripal. Utilizarea unui intact,
replicarea virusului ajută la asigurarea unui răspuns imunologic puternic atât din partea umorală
(pe bază de anticorpi, derivat din celulele B) și părți mediate de celule ale adaptivului
sistem imunitar. Din cauza preocupărilor cu privire la utilizarea unui potenţial infecţios
agent, vaccinurile cu virus viu slăbit intră în general în uz atunci când se încearcă
să dezvolte un vaccin prin alte mijloace au eșuat. Vaccinuri cu virus ucis uneori
numite vaccinuri cu virus inactivat , sunt cele în care agentul viral nu se poate replica
in corp; formaldehida sau substanțe chimice similare sunt adesea folosite pentru a ucide virușii.
Exemple de vaccinuri cu virus ucis includ vaccinul polio injectat și unele variante.
siuni ale vaccinului antigripal.
În mod similar, unele vaccinuri se bazează pe bacterii întregi. Bacilul Calmette –
Vaccinul Guérin (BCG) folosit în multe țări pentru a proteja împotriva tuberculozei este
derivat dintr-o tulpină atenuată de Mycobacterium bovis . Convulsivantul (convuls
tuse) vaccinul utilizat în SUA până în anii 1990 este un exemplu de un întreg ucis
vaccin celular : a fost făcut din celule bacteriene întregi, care au fost apoi distruse. The
mare varietate de ținte antigenice asociate cu o întreagă bacterie ajută la
sistemul imunitar să dezvolte mai multe tipuri diferite de anticorpi care ar fi toate
răspunde la infecție atunci când este necesar.
Unele vaccinuri stimulează sistemul imunitar să nu răspundă la agenții infecțioși, dar
la toxinele nocive pe care le produc. Vaccinurile împotriva difteriei și tetanosului sunt
pe baza de toxine inactivate, numite toxoizi . Un vaccin pe bază de toxoid împotriva botulismului
a fost dezvoltat, dar nu mai este licențiat în SUA [1 ].
Vaccinurile dezvoltate mai recent vizează doar anumite caracteristici ale infecțioaselor
agent în cauză. Bacteria Streptococcus pneumoniae , o cauză a pneumoniei,
septicemia și meningita au o acoperire polizaharidă în afara bacteriei în sine.
Această capsulă limitează eficacitatea oricărui vaccin îndreptat împotriva caracteristicilor
a peretelui celular al bacteriei. În prezent sunt utilizate două tipuri de vaccin: unul derivat
Pagina 56
46 JL Hamilton
numai din capsule purificate ( vaccin polizaharidic , marca SUA Pneumovax)

și una în care sunt legate polizaharide din diferite tulpini de S. pneumoniae
la sau conjugat cu o formă netoxică modificată a proteinei anatoxinei difterice ( conjugată cu
vaccin gate , marca SUA Prevnar). Amintiți-vă din discuția despre imun
sistem prin care polizaharidele nu provoacă un răspuns din partea celulelor T, care include
dezvoltarea celulelor T de memorie efectoare. Celulele TEM, spre deosebire de celulele care generează
anticorpii, sunt localizați în țesuturile periferice. Astfel, nu ar trebui să fie surprinzător că
deşi atât vaccinul pneumococic conjugat cât şi cel polizaharidic protejează
împotriva bolilor invazive (bacteremie, meningită etc.), se pare că pentru repre-
tulpini trimise de S. pneumoniae , vaccinul conjugat oferă o protecție mai bună
din boli ale mucoasei, cum ar fi pneumonia nebacteremică [2].
Unele componente ale vaccinului sunt acum produse prin tehnologie genetică recombinantă.
ogie, mai degrabă decât prin cultură bacteriană sau virală. Vaccinul inițial împotriva hepatitei
titis B, denumirea comercială Heptavax, a fost derivată din antigenul de suprafață al hepatitei B (HBsAg)
extras de la donatori de sânge infectați cu VHB [3]. Preocupări cu privire la utilizarea în siguranță a sângelui
produsul a crescut doar atunci când s-a recunoscut ulterior că un grup de purtători ai VHB,
bărbații homosexuali au fost, de asemenea, expuși riscului de infecție acum identificată ca HIV [4]. În 1986, a
noua versiune a vaccinului, bazată pe HBsAg crescut recombinant în drojdie, a fost
aprobat de FDA [ 5 ]. Antigenele derivate recombinant nu sunt asociate cu
un genom complet și nu poate provoca infecție. Tehnici similare sunt acum folosite pentru a fabrica
vaccin fabricat și pentru virusul papiloma uman.
Tehnicile aflate în curs de dezvoltare pot oferi posibilitatea de a înlocui vaccinurile existente
cu altele mai bune (mai imunogene, poate, sau cu mai puține efecte secundare); speranta
de folosire a tehnologiei vaccinurilor pentru a convinge sistemul imunitar să răspundă la infecții neinfecțioase
amenințările precum cancerul persistă și ele. Progrese în manipularea ADN-ului și ARN-ului
a permis crearea drojdiei recombinante pentru a produce proteine virale, așa cum sa menționat
de mai sus. Mai recent, aceste tehnici au fost folosite pentru a crea un virus himeric:
tulpina atenuată a virusului febrei galbene utilizată în vaccinul împotriva febrei galbene a fost
modificat pentru a produce proteine din virusul encefalitei japoneze [ 6 ]. Rezultați
virusul viu atenuat este folosit ca bază pentru vaccinul IMOJEV împotriva encefalitei japoneze.
cine, care este licențiat în Australia și mai multe națiuni asiatice [ 7 ].
O altă tehnică în curs de dezvoltare implică utilizarea așa-numitului ADN gol.
În această abordare, un segment de ADN care codifică o proteină asociată cu o amenințare este
introdus în organism, unde este preluat de celulele prezentatoare de antigen. Celulele
apoi creați proteina codificată de ADN și prezentați acea proteină celulelor T [8].
ARN-ul mesager (ARNm) poate fi utilizat în mod similar [ 9 ]. Se speră că acidul nucleic
vaccinurile pot fi într-o zi eficiente nu numai pentru agenții infecțioși, ci și pentru
ceruri, boli autoimune și alergii severe [8].
O listă de vaccinuri utilizate în mod obișnuit în SUA și metoda lor de fabricare
este dat în tabelul 2.2.
După cum se poate observa, pot exista mai multe tipuri de vaccin pentru o anumită patologie.
gen. În aceste cazuri, alegerea vaccinului de utilizat poate depinde de
prevalența bolii, disponibilitatea diferitelor tipuri de vaccin și starea de sănătate
și starea imunitară a persoanei care primește vaccinul.
Pagina 57
Tabelul 2.2 Surse pentru vaccinurile comune licențiate de SUA
Boala Vaccinuri) Sursa(e) de vaccin

Difterie DT Toxoid
DTaP
DTaP-IPV
DTaP-HepB-IPV
DTaP-IPV/Hib
Td
Tdap
Haemophilus influenzae DTaP-IPV/Hib Polizaharide conjugate
tip B Hib
Hib-HepB
Hib-MenCY
Hepatita A HepA Virus inactivat
HepA-HepB
Hepatita B DTaP-HepB-IPV Proteine recombinante
HepA-HepB
HepB
Hib-HepB
Papilomavirus uman 2vHPV Proteine recombinante
(HPV) 4vHPV
9vHPV
Gripa IIV Virus inactivat
Gripa RIV3 Proteine recombinante
Gripa LAIV Virus viu atenuat
encefalita japoneza JE Virus inactivat
Pojar MMR Virus viu atenuat
MMRV
Meningococul serogrup B MenB-4C (marca Proteine recombinante cu filtrate
Bexsero) componente bacteriene ucise
Meningococul serogrup B MenB-FHbp (marca Proteine recombinante
Trumenba)
Serogrupurile de meningococ MenACWY Polizaharide conjugate
A, C, W, Y
Serogrupurile de meningococ Hib-MenCY Polizaharide conjugate
C, Y
Serogrupurile de meningococ MPSV4 Polizaharide
A, C, W, Y
Oreion MMR Virus viu atenuat
MMRV
Pneumococ, 13 serotipuri PCV13 Polizaharide conjugate
Pneumococ, 23 de serotipuri PPSV23 Polizaharide
Poliomielita DTaP-IPV Virus inactivat
DTaP-HepB-IPV
DTaP-IPV/Hib
IPV
Rotavirus RV1 (monovalent) Virus viu atenuat
RV5 (pentavalent)
(continuare)
Pagina 58
48 JL Hamilton
Tabelul 2.2 (continuare)
Boala Vaccinuri) Sursa(e) de vaccin

Rubeolă MMR Virus viu atenuat
MMRV
tetanos DT Toxoid
DTaP
Tdap
DTaP-IPV
DTaP-HepB-IPV
DTaP-IPV-Hib
Tuberculoză BCG Bacteriile vii atenuate
tifoidă ViCPS Polizaharide
tifoidă Ty21a Bacteriile vii atenuate
Varicela VAR Virus viu atenuat
MMRV
Febră galbenă YF Virus viu atenuat
Zoster (varicela) HZV Virus viu atenuat
• Vaccinul antipolio oral cu virus slăbit (OPV) este mai eficient în producerea unui
răspunsul imun decât vaccinul injectat cu virus ucis (IPV) [10 ]. IPV a căzut curând
a ieșit din uz în SUA odată cu introducerea OPV la începutul anilor 1960. Cu toate acestea, în
aproximativ 1/1.000.000 de doze, virusul OPV slăbit poate spontan
schimbarea înapoi la o formă care poate provoca paralizie. Pentru a minimiza acest risc, SUA
a trecut la utilizarea numai a vaccinului cu virus ucis în 2003 [ 11]. În zonele în care sălbatice
poliomielita este încă endemică, cu toate acestea, vaccinul oral este de preferat. IPV și OPV ambele
protejează primitorul vaccinului împotriva paraliziei, dar numai OPV asigură mucoasa
imunitatea [12 ]. Prevenirea replicării virusului în intestin previne fecale-
transmiterea orală a bolii. IPV va preveni paralizia la un imunizat
individual; OPV previne paralizia și oprește transmiterea virusului sălbatic către
alții.
• Două vaccinuri împotriva S. pneumoniae sunt recomandate pentru utilizare în SUA: a
vaccin polizaharidic care acoperă 23 de tulpini diferite ale bacteriei (PPSV23,
marca Pneumovax) și un vaccin conjugat care protejează împotriva a 13 tulpini
(PCV13, marca Prevnar). Ambele vaccinuri sunt recomandate pentru utilizare la adulți
peste 65 de ani. Cu toate acestea, deoarece copiii mici sunt în general incapabili să monteze un complet
răspuns imun la polizaharide, PPSV23 nu este recomandat nici măcar pentru
copiii cu risc crescut de infecție până la vârsta de cel puțin 2 ani [ 13].
• Vaccinul antigripal a fost dezvoltat inițial ca vaccin cu virus inactivat; în
2003, a fost introdus un vaccin cu virus viu atenuat inhalat (LAIV) (marca
nume FluMist) [14 ]. Studiile timpurii au indicat că LAIV a fost mai eficient la
prevenirea gripei la copii decât vaccinurile inactivate cu virusul gripal (IIV)
au fost, iar pentru sezonul de gripă 2014-2015, CDC a recomandat ca
Copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 8 ani primesc LAIV dacă este disponibil [ 15]. Cu toate acestea, în mai recent
sezoane de gripă, LAIV a fost semnificativ mai puțin protector decât IIV. În iunie 2016,
după revizuirea datelor care sugerează că LAIV a oferit o protecție minimă, dacă nu există
Pagina 59
sezonul 2015–2016, Comitetul consultativ pentru imunizare al CDC

Practici (ACIP) recomandate împotriva utilizării LAIV [16 ] în așteptare în continuare
ancheta.
• Virusul gripal pentru vaccinurile vii atenuate și pentru vaccinurile cu virus inactivat este
cultivate in oua de gaina. Proteinele din ouă pot persista în vaccinuri,
care poate cauza anafilaxie la cei alergici la ouă. Un vaccin antigripal
pe baza subunităților de hemaglutinină recombinantă (RIV, denumirea de marcă americană FluBlok)
evită utilizarea ouălor în orice stadiu de fabricație și nu conține proteine din ouă.
Un alt vaccin cu virus inactivat este cultivat în celule de mamifere (ccIIV, SUA
numele de marcă Flucelvax) mai degrabă decât în ouăle de găină; poate contine urme de ou
proteine din virusul inițial „sămânță” utilizat la fabricare.
Vaccinurile inactivate cu virusul gripal sunt, de asemenea, disponibile în „concentrație obișnuită” și

versiuni „în doză mare”; versiunea cu doze mari, cu de patru ori mai mare decât hemaglutinină.
cort al vaccinului standard, a fost conceput pentru utilizare la pacienții vârstnici și este aprobat
pentru utilizare la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste.
Imunizarea populațiilor speciale
De ce pacienții mai în vârstă au nevoie de vaccinuri speciale? Pacienții geriatrici se confruntă cu diferite riscuri
decât copiii sau adulții mai tineri. Diferențele se pot datora istoriei naturale a
infecția în sine (de exemplu, luați în considerare modul în care varicela provoacă varicela la copii și
zona zoster la vârstnici) sau la modificări ale sistemului imunitar care vin odată cu îmbătrânirea.
Au fost identificați mai mulți factori care contribuie la imunosenescență. The
numărul de celule T naive produse scade, iar populația de celule efectoare T rela-
crește în mod activ; Diversitatea receptorilor celulelor T scade. Numărul de ucigași naturali
celulele (parte a sistemului imunitar înnăscut) rămâne stabilă sau poate chiar crește, dar
eficacitatea fiecărei celule scade [ 17, 18 ]. În general, sistemul imunitar se schimbă
de la răspunsuri specifice care vizează anumite antigene la nespecifice, mai puțin eficiente
metode de apărare cum ar fi inflamația. Astfel, pacienții mai în vârstă sunt mai vulnerabili
la infecție și ar beneficia, probabil, de pe urma vaccinării mai mult decât populația
ție în general; dar aceleași modificări care le cresc riscul fac și vaccinarea mai puțin
efectiv.
Au fost sugerate mai multe strategii pentru a reduce riscul de boli infecțioase
la pacienţii geriatrici. Una este să facem vaccinurile în sine mai imunogene, să
compensează capacitatea redusă a sistemului imunitar de a răspunde la noi
amenințări. Utilizarea vaccinurilor antigripale cu doze mari este un exemplu în acest sens [ 19]; asemănător
tehnica este utilizarea PCV13 urmată de PPSV23 un an mai târziu pentru a proteja împotriva
boala pneumococica. Utilizarea vaccinurilor intradermice, mai degrabă decât intramusculare
este cercetat [ 20]. O altă cale este să se asigure că pacienții dezvoltă imunitate
la boala care afectează persoanele în vârstă înainte ca imunosenescența să se dezvolte: pro-
Specialiștii pot revizui nevoile pacienților pentru imunizare în mod regulat, reducând șansele
că oportunitățile de vaccinare sunt trecute cu vederea. În timp ce această abordare nu va ajuta pt
Pagina 60
50 JL Hamilton
infecții noi, cum ar fi gripa sezonieră, poate ajuta cu zoster, boala pneumococică,
si alte boli.
O altă abordare este reducerea șanselor ca persoanele în vârstă să se confrunte cu infecții.
imunizarea celor din jur. Deși nu există cerințe legale
pentru ca angajații caselor de bătrâni, centrelor de locuit asistate sau spitalelor să aibă documente
mentate, multe astfel de instituții recomandă sau necesită vaccinul antigripal
pentru angajatii lor. Măsurile preventive de sănătate destinate altor grupe de vârstă au
s-a demonstrat că beneficiază și seniorii: reducerea bolii pneumococice
asociat cu serotipurile găsite în vaccinul pneumococic conjugat a fost dem-
a apărut la acele vârste de 65 de ani și peste, la scurt timp după ce vaccinul a fost recomandat pentru
utilizare la copii (și înainte de a fi recomandat pentru adulți) [ 21].
În multe feluri, imunosenescența poate fi similară cu imunitatea ușoară mai generală
suprimare. Pacienții pot avea un sistem imunitar slăbit din mai multe motive,
rezultate din traumatisme (asplenie), boli (HIV, leucemii), imunodeficiență moștenită
științe (sindromul Wiskott-Aldrich) sau intervenție/tratament medical (cancer
chimioterapie, medicamente antirejet posttransplant). Căile exacte prin
pentru care sistemul imunitar este slăbit alterează recomandările specifice pentru
îngrijirea pacientului, dar principiile generale rămân aceleași: beneficiul anticipat din
vaccinarea ar trebui să depășească riscurile de nevaccinare.
Dacă suprimarea imunității poate fi prezisă înainte de a începe — de exemplu, în
cazul unui copil mic cu drepanoci care se anticipează că va pierde splenica
sau un pacient cu agravare a bolii renale care ar putea primi într-o zi un copil-
transplant de ney—vaccinările pot fi adesea administrate în timp ce sistemul imunitar este nemișcat
intact. (Recomandări privind vaccinul BCG, vaccinul atenuat cu celule întregi)
cine împotriva tuberculozei, sunt o excepție de la această regulă generală: dacă este așteptat un pacient
pentru a deveni imunodeprimat, vaccinul BCG nu trebuie utilizat [ 22].) Vaccinarea
pentru boala meningococica si pneumococica este recomandata pentru multi pacienti
cu tulburări imunitare și poate fi sugerat la o vârstă mai mică decât ar fi
priate altfel.
În multe cazuri, îngrijorarea este că vaccinarea va fi pur și simplu ineficientă
pacienţii cu sistemul imunitar slăbit. Cu toate acestea, unele vaccinuri pot fi periculoase -
ous. Vaccinurile pe bază de viruși sau bacterii vii nu trebuie folosite la cei cu
deficiențe imunitare: acestea includ vaccinul varicela, vaccinul rotavirus,
vaccin gripal viu atenuat și altele. Medicamente antivirale sau alte metode
terapia priată poate fi utilizată dacă se dezvoltă infecția. Vaccinarea persoanelor de contact casnice,
deși nu este adecvat în toate circumstanțele, poate fi un adjuvant valoros în acestea
circumstanțe.
O altă populație specială de luat în considerare atunci când discutăm despre vaccinare este chiar
tineri. Deși adesea asociem imunizările cu copilăria, provocări speciale
există timpurii în viață care modelează momentul și intervalul recomandat de vaccinuri.
Nou-născuții au o componentă a sistemului lor imunitar care nu se găsește la alte vârste:
cantitati mari de anticorpi derivati de la mamele lor. Este posibil ca acestea să fi trecut
placenta in uter sau sa fie continuta in laptele matern. Acești anticorpi ajută la protejarea neo-
nații și sugari de la infecție - într-adevăr, recomandările actuale privind vaccinurile
vaccinarea femeilor însărcinate împotriva pertussis pentru a stimula această imunitate temporară în
Pagina 61
copiii lor. Cu toate acestea, acești anticorpi vor răspunde și la antigene în mod deliberat
introduse, reducând eficacitatea vaccinurilor administrate la începutul vieții. În plus,
sistemul imunitar al nou-născutului este mai puțin capabil să dezvolte memoria și să-și creeze propria
anticorpi decât ar fi mai târziu în copilărie.
Acești factori contribuie la un echilibru care influențează vârsta la care vaccinurile
sunt recomandate. Care este riscul de a dezvolta boala dacă nu există vaccinare
dat, și cât de gravă ar fi acea boală? Poate fi generat un răspuns imun
mâncat? Cât ar dura acel răspuns?
Ca exemplu, luați în considerare pertussis. Peste 28.000 de cazuri au fost raportate în SUA
în 2013 [ 23]; boala este mai severă la copiii mai mici. Vaccinarea
mama în timpul sarcinii este recomandat pentru a ajuta la prevenirea bolii la nou-născuți,
cu o serie de imunizări pentru copil începând cu vârsta de 2 luni pentru a promova
imunitate pe termen lung. Înainte de 2 luni, vaccinul este ineficient.
Vaccinări pentru mai multe boli ale copilăriei (rotavirus, difterie, pneumo-
infecție cocică și altele) sunt recomandate începând cu vârsta de 2 luni, când riscă
de rezultat grav al infecției este mare și contribuția maternă la imunitate, dacă
orice, începe să scadă. Chiar și așa, aceste vaccinuri trebuie administrate de mai multe ori la
intervale în etape pentru a produce imunitate.
Înainte de introducerea vaccinului împotriva rujeolei, incidența acestuia a apărut la vârste
3–6 în diferite orașe din SUA; cu toate acestea, cea mai mare rată a mortalității a fost găsită la tineri
copii [24 ]. Acest lucru ar sugera necesitatea unei vaccinări precoce. Studii inițiale,
cu toate acestea, a remarcat că anticorpii materni împotriva rujeolei au persistat după vârsta de
6 luni; experiența clinică ulterioară a demonstrat că acei anticorpi au persistat
peste vârsta de 11 luni într-o proporție substanțială de sugari [25 ,26]. Actualul SUA
schema de vaccinare recomandă vaccinarea începând cu vârsta de 12 luni [13 ]. (Dacă
este planificată călătoria într-o zonă endemică de rujeolă sau în timpul unui focar, o doză poate fi
administrat de la 6 luni; cu toate acestea, aceasta nu înlocuiește doza de 12 luni.) [ 13].
Având în vedere dificultățile de dezvoltare a imunității de la vaccinarea timpurie, de ce este
vaccin împotriva hepatitei B recomandat în prima zi de viață? Aici, preocuparea este că
mama nu va transmite imunitatea copilului, dar poate transmite boala în sine. Este
nu se așteaptă ca vaccinarea la naștere să ofere imunitate pe termen lung; in schimb,
este administrat ca parte a secvenței care continuă cu mai multe vaccinări în timpul copilăriei.
Pentru că copiii născuți din mame infectate cu hepatita B au un risc mare de a deveni
s-au infectat ei înșiși și pentru că aceste infecții pot duce la moarte timpurie din cauza circulației
roză sau cancer hepatic [27 ], nevoia de protecție timpurie depășește preocuparea pentru
imunitate temporară.
Programarea imunizării
Această discuție poate clarifica, de asemenea, de ce necesită majoritatea bolilor prevenibile prin vaccinare
mai mult de o doză de vaccin. Multe vaccinuri sunt administrate în două distincte
etape: una sau mai multe doze în copilăria timpurie pentru stabilirea imunității, urmate de
așa-numitele doze de rapel mai târziu în viață.
Pagina 62
52 JL Hamilton
Distanțarea inițială a vaccinurilor în copilăria timpurie este limitată de imaturitatea

sistem imunitar. În general, acele vaccinuri începute mai devreme necesită mai mult
doze pentru a stabili un răspuns imun. Vaccinarea cu conjugat pneumococic
vaccinul în copilărie este recomandat să înceapă la vârsta de 2 luni și necesită patru
doze; același vaccin administrat la vârsta adultă celor care nu au avut în antecedente pneumococi
imunizarea este recomandată doar pentru o singură doză. Copii cu vârsta de 6 luni până la
8 ani care primesc primul vaccin antigripal sezonier sunt recomandati pentru doi
doze la intervale de 4 săptămâni.
Odată ce imunitatea este stabilită, pot fi necesare stimulente. Ele pot promova lung-
imunitate de durată; o a doua vaccinare poate duce la imunitate pentru cei care, pt
oarecare motiv, nu a dezvoltat imunitate de la prima doză; sau un vaccin reînnoit-
poate fi necesară pentru a răspunde la modificările agentului patogen împotriva căruia este protejat.
Imunitatea atât față de tetanos [ 28] și vaccinul antidifteric se estompează în timp și
în SUA sunt recomandate doze repetate de rapel la fiecare 10 ani. Nevoia de
revaccinarea continuă împotriva difteriei poate fi dedusă din epidemie că
a lovit țările fostei URSS în anii 1990: deși boala a fost în mare măsură
controlat în anii 1980 cu doar 0,34 cazuri la 100.000 raportate în 1989 [29 ], cel
Uniunea Sovietică nu a recomandat în general vaccinuri de rapel pentru adulți. După despărțire
a URSS, vaccinarea copiilor a slăbit; cazurile de boală au crescut dra-
matic. Din 1990 până în 1998, au fost raportate peste 157.000 de cazuri de difterie
printre națiunile fostei URSS cu peste 5000 de morți [ 29]; mai mult de jumătate din
cazuri au fost raportate în rândul adulților.
Spre deosebire de cazul vaccinurilor împotriva tetanosului și difteriei, vaccinarea
împotriva rujeolei după vârsta de 12 luni se crede că oferă de lungă durată
imunitatea — pentru cei care primesc vreun beneficiu. Când utilizarea unei a doua doze la
4-6 ani a fost introdus în 1998, nu a fost făcut pentru a contracara scăderea imunității.
nicitate; în schimb, a fost un răspuns la observația că aproximativ 5% dintre copii nu o fac
dezvoltă imunitatea cu o singură vaccinare [ 30]. (Discuție despre imunitatea turmei
mai târziu în acest capitol, va evidenția dificultatea cu un vaccin împotriva rujeolei, adică
în cel mai bun caz 95% eficient.)
Vaccinarea anuală împotriva gripei este necesară dintr-un al treilea motiv - în acest caz,
revaccinarea este recomandată anual ca diferite tulpini ale virusului gripal
devin mai mult sau mai puțin comune. Dacă se va dezvolta vreodată un vaccin antigripal universal, acesta
probabil că nu va necesita dozare anuală.
O preocupare suplimentară cu sincronizarea și distanțarea vaccinurilor se referă la modul de intrare
care una poate interfera cu alta. Vaccinuri cu virus viu pentru MMR și varicelă
poate fi administrat în aceeași zi fără nicio reducere a efectului; dar dacă este dat
în zile diferite în termen de 28 de zile unul de celălalt, al doilea vaccin va fi redus
efect [ 31]. Variații în momentul și distanțarea altor tipuri de vaccinuri, atunci când se studiază
În general, s-a constatat că nu au niciun impact asupra eficacității vaccinului, ci doar câteva
excepțiile merită remarcate:
• Când atât vaccinul pneumococic conjugat (PCV7 sau PCV13) cât și vaccinul pneumococic-
vaccin polizaharidic cal (PPSV23) sunt adecvate pentru un pacient, se administrează
vaccinul conjugat mai întâi. Dând PCV13 înainte ca PPSV23 să fie găsit
Pagina 63
sporește răspunsul imun la serotipurile împărtășite între cele două vaccinuri. În

contrast, oferind PPSV23 mai întâi a redus răspunsul de mai târziu la PCV13 [ 32].
• Unul dintre vaccinurile meningococice conjugate, MenACWY-D (Menactra), a fost
s-a dovedit a toci răspunsul la vaccinul pneumococic conjugat atunci când cei doi sunt
administrate concomitent. Nicio interacțiune între MenACWY-CRM
(Menveo) și PCV7/PCV13 au fost observate [ 33].
Efectul administrării concomitente a diferitelor vaccinuri nu este cercetat pentru toate posturile.
combinatii posibile. În general, combinațiile sunt investigate dacă vaccinurile
implicate sunt destinate utilizării la aceeași populație specială (ca meningococicele și
vaccinurile pneumococice pot fi utilizate la pacienții asplenici) sau la grupa de vârstă. pentru că
pot exista interacțiuni neașteptate între vaccinuri și nu toate intervalele de timp
au fost evaluate, pot exista deficiențe neprevăzute în utilizarea alternativelor
programele de imunizare.
Adjuvanți și aditivi
Având în vedere necesitatea de a proteja împotriva infecțiilor în copilărie, când sistemul imunitar
poate să nu răspundă la fel de eficient la amenințări ca mai târziu în viață, imunogenitatea a
vaccinul este un factor cheie în dezvoltarea sa. Cât de bine va provoca un anumit antigen un
raspuns imun? Și va oferi acest lucru protecție pe termen lung împotriva bolilor, sau
va fi nevoie de vaccinuri de rapel?
Amintiți-vă că, pentru multe infecții, au fost dezvoltate mai mult de un tip de vaccin.
oped — chiar dacă numai un singur soi este în uz curent. Vaccinul cu celule întregi împotriva
pertussis a fost înlocuit cu o versiune acelulară; vaccinurile gripale includ atenuare
soiuri de virus atat, virus inactivat și subunități recombinate. Un vaccin ideal
ar oferi răspunsul imun de lungă durată caracteristic unui virus viu sau
celule întregi și reacțiile adverse minime mai frecvente ale vaccinurilor subunităților.
Există vreo modalitate de a crește capacitatea sistemului imunitar de a „observa” un anumit lucru
imunizarea sau pentru a-i prelungi efectele — altele decât schimbarea tipului de vaccin
folosit?
O modalitate de a crește imunogenitatea unui vaccin este introducerea suplimentară
material, fără legătură cu infecția specifică vizată, în special pentru a provoca
un răspuns imunitar mai puternic. Aceste substanțe sunt numite adjuvanți (din latină la
Ajutor). Grupul de adjuvanți de uz cel mai frecvent, sărurile de aluminiu, datează de la
cercetări efectuate în anii 1920 cu vaccinuri de tip toxoid [ 34]. De ce să riscați să lucrați cu
bacterii potențial infecțioase dacă dezvoltă un răspuns imun pentru a răspunde la o
toxina alterata ar fi suficienta? Primul adjuvant de acest tip, potasiu aluminiu
sulfatul (numit și alaun de potasiu), se credea la acea vreme că își avea efectul prin
formând un depozit, întârziind viteza de absorbție a vaccinului injectat în
corp [ 34]. Aceasta ar prelungi perioada de timp în care antigenul a fost disponibil pentru a promova o
răspunsul imun. De atunci, alaunul și sărurile de aluminiu aferente au fost, de asemenea
s-a descoperit că crește absorbția de antigene de către celulele prezentatoare de antigen (amintim că celulele T
Pagina 64
54 JL Hamilton
nu răspund la antigenele „nude”, ci doar la proteinele afișate de celulele imune

precum celulele dendritice) [ 35]. Aceste săruri cresc, de asemenea, producția de complement,
parte a sistemului imunitar înnăscut [ 35]. Adjuvanți pe bază de aluminiu utilizați în prezent
în SUA includ hidroxid de aluminiu, sulfat de aluminiu și potasiu, aluminiu
sulfat de hidroxifosfat și fosfat de aluminiu.
Utilizarea adjuvanților pe bază de aluminiu este uneori pusă sub semnul întrebării, deoarece
aluminiul este cunoscut ca fiind toxic la anumite niveluri. Acești adjuvanți au fost utilizați pentru
generații, începând cu vaccinurile difterice și tetanice; sunt
utilizat și în alte câteva vaccinuri introduse mai recent (vezi tabelul 2.3). Pe parcursul
de data aceasta, au fost asociate cu reacții rare localizate, cum ar fi eritemul,
noduli subcutanați și inflamație granulomatoasă [ 35]. Ca număr de
vaccinurile care utilizează adjuvanți de aluminiu a crescut, preocuparea populară pentru posibil
neurotoxicitatea asociată aluminiului a crescut, de asemenea. Vaccinurile individuale sunt limitate
la cel mult 1,25 mg aluminiu/doză, dar din acele vaccinuri care conțin aluminiu.
num, majoritatea nu ating această limită. Revizuirea conținutului de aluminiu al fiecărui vaccin
și programul de vaccinare pentru copilărie recomandat de ACIP, este posibil să
mea că maximul de aluminiu legat de vaccinare pe o singură zi în primul an
de viață ar fi de 1,2 mg (la 2 luni și din nou la 4 luni); totalul maxim
aluminiul din vaccinuri în primul an ar fi de 4,225 mg [ 36].
Ca o comparație, multe soiuri de formule pentru sugari au un aluminiu mediu
continut de 0,225 mg/L [ 35]. Pentru cei care sunt îngrijorați că aluminiul a primit
într-o singură zi este mai mare decât cea din surse alimentare, amintiți-vă că una dintre funcțiile
adjuvanții de aluminiu este de a forma un depozit. Aluminiul din vaccin
rămâne localizat și intră în compartimentele mai largi ale corpului doar în timp. Acest
înseamnă că vaccinurile din orice zi contribuie la nivelul total de aluminiu sau
povara corpului de aluminiu se încarcă încet — într-un mod mai asemănător cu aluminiul alimentar [36 ].
Doi adjuvanți fără legătură cu aluminiul sunt utilizați și în SUA: monofosfo-
ril lipidă A (MPLA) și MF59. MPLA a fost introdus în HPV bivalent Cervarix
vaccin în 2009. Un derivat al lipopolizaharidei din pereții celulelor bacteriene poate
își exercită efectul prin întărirea funcției celulelor prezentatoare de antigen [ 37]. În Cervarix
se foloseste in combinatie cu alaun, ceea ce ii mareste eficienta ca adjuvant
împiedicând-o să se disocieze de antigenul vaccinului [38 ].
MF59, un adjuvant ulei-în-apă pe bază de squalen, a fost aprobat pentru utilizare în
SUA ca parte a vaccinului Fluad cu virusul gripal inactivat în 2016. (Fluad are
folosit în altă parte din 1997 [39 ].) Squalena chimică apare la toate animalele;
o hidrocarbură nesaturată este un precursor al sintezei colesterolului, vitaminei D,
și hormoni steroizi. În teste, s-a demonstrat că MF59 îmbunătățește imunogenitatea
vaccin antigripal inactivat comparativ cu utilizarea vaccinului fără adjuvant.
Mai mult, utilizarea adjuvantului poate ajuta, de asemenea, la protejarea împotriva nu numai a exactului
trei tulpini de gripă utilizate în vaccin dar și împotriva variantelor create de
deviere genetică [40 ]. Fluad demonstrează utilizarea adjuvanților pentru a aborda slăbirea
Sistemul imunitar: este aprobat în SUA numai pentru utilizare la cei cu vârsta de 65 de ani sau mai mult.
Unele produse vaccinale conțin conservanți. Aceasta nu este o funcție a vac-
designul cine, starea imunitară a pacientului sau boala abordată.
Pagina 65
ip capsip caps ip caps ial ip capsial ip caps

Latex T T T Diluant
dop flacon V dop flacon
dop T V dop,pompă
dop,capac
de WC de
T vârf
(continuare)
gelatina
Alergeni potențiali
Ou
Strepto
Genta
Antibiotice Kana
X X X
Poli
X X X
Neo
rasă
Thim. T
es
ativ
X X
Preserv
2-fenoxietanol
X X
Fenol
MPLA
MF59
X X X X
Aluminiu
fosfat
furnici
X X X
Adjuv
hidroxifosfat
Aluminiu
h sulfat
accines
X
Aluminiu
potasiu
sulfat
X X X X X
ydroxid
h
Aluminiu
se găsesc în unele US v
Sursă:
produs
introduce
datat Iun-13Oct-13Apr-16Apr-16 Apr-16 Oct-13 Dec-15 Feb-16Dec-10 Dec-10 2012 Mai-16Feb-14 Mai-16
Aditiv
aqta)
topor)
axHIB)
aP (Daptacel)
aP (Infanrix)
aP-IPV aP-HepB- aP-IPV/Hib
accine
capabil 2.3 V DT (Sanofi)
DT DT DT (Kinrix)
DT IPV (Pediarix)
DT (Pentacel)
Hib (ActHIB) Hib (Hiberix)
Hib (Pedv Hib/Hep
(Comv
BHib/Mening.
(MenHibrix)
HepCY
AHep
(Havrix)
A (V Hep (Engerix-B)
B
T
Pagina 66
ial ip caps ip caps

Latex V dop,pompă
dop,capac
de WC de
T vârf T Seringă
capac Seringă
capac
X
gelatina
X X X X X X X
Ou *****
Strepto
X
Genta
X X
Antibiotice Kana
X X
Poli
X X X X X
Neo
Thim. Numai multi Multi:

pre-umplut,
daurmă Numai multi
es
ativ
Preserv
2-fenoxietanol
Fenol
X
MPLA
X
MF59
Aluminiu
fosfat
furnici
X X
Adjuv
hidroxifosfat
Aluminiu
h sulfat
Aluminiu
potasiu
sulfat
X X
ydroxid
h
Aluminiu
v-14
Sursă:
produs
introduce
datat Nu Mai-16 Apr-16Dec-15 Dec-13 Oct-13 Mar-16 Iul-05 Mar-14 Apr-16 Mar-16 Mai-16 Mai-15
(continuare)
topor) arix)
topor)
al)
accine winrix)
capabil 2.3 V Hep (Recombiv
B Hep (T
A/HepHPV
B (Cerv
HPV9)(Gardasil
Gripa (Aflurie)
Gripa
(Agriflu)
Gripa
(Fluad)
Gripa
(Fluarix)
Gripa
(Flublok)
Gripa
(Flucelv
Gripa
(fluvirina) Gripa
(FlulavGripa
(Fluzonă)
T
Pagina 67
ial ip caps ip caps ip capsip caps ip capsip caps

Latex V dopuriT T T T T T
(continuare)
X X X
gelatina
X X X
Ou
X
Strepto
X
Genta
Antibiotice Kana
X
Poli
X X X
Neo
rasă
Thim. Numai multi T
es
ativ
X X
Preserv
2-fenoxietanol
X
Fenol
MPLA
MF59
X X X X
Aluminiu
fosfat
furnici
Adjuv
hidroxifosfat
Aluminiu
h sulfat
Aluminiu
potasiu
sulfat
X X
ydroxid
h
Aluminiu
v-14
Sursă:
produs
introduce
datat Iul-16 Aug-14 Aug-13 Apr-13 2015 Apr-16 Oct-15Oct-15 14 ianuarieMai-15 Aug-15 Nu Apr-16 Mar-11Apr-13Feb-11 Mar-14
Apr-16
topor) ac) ac)

v
CWY eo)
CWY CWY V eq)
v eniv
accine rumenba)
V Gripa
(FluMist)
LAIV
BarbatiiA
(Menactra)
BarbatiiA
(Bărbați
BarbatiiA
(Menomune)
MenBBărbații
(Bexsero)
(T B MMR MMR
(MMR-II)
(ProQuad)
Pneumococic
(Prevnar
Pneumococic
13)
(Pneumo
Poliomielita
(IPV—Ipol)
Rotavirus
(RotaTRotavirus
(Rotarix)
Td (Decav
Td (T Td (Lisa
produse
Tdap
biologice)
(Adacel)
Tdap (Boostrix)
Pagina 68
Latex
X X X
gelatina
Ou
streptomicină
Strepto
streptococ
Genta
Antibiotice Kana
gentamicina,
Poli
X X enta
Neo g
Thim.
kanamicina,
es
ativ kana
Preserv
2-fenoxietanol
X polimixină B,
Fenol
poli
MPLA
MF59
g proteine din ou
μ
–8
Aluminiu
fosfat
furnici
Adjuv neomicină și sulfat de neomicină,

hidroxifosfat neo
Aluminiu
h sulfat
Aluminiu
potasiu
sulfat Accine conține sub 5 × 10
tiomersal,
pe el
ydroxid
h
Aluminiu
ax gripa v
Sursă:
produs
introduce
datat Mar-14 Sep-13 Iul-14 Feb-16
(continuare)
i)
topor) monofosfolipide A,
topor)
otif)
iv ariv
accine ifoidyphimifoid
V aricella
capabil 2.3 V T (T T (V V (V Zoster(Zostav
T MPLA
Rețineți că Flucelv
Pagina 69
În schimb, este vorba despre ambalare: unitățile unidoză pot fi produse fără a fi nevoie
conservanți, dar dacă bariera de pe flaconul care conține vaccinul va fi în mod repetat
străpuns de ace care scot conținutul, este nevoie de un conservant. Agenți inclusiv
se folosesc fenol și fenoxietanol (vezi tabelul 2.3), dar cel mai cunoscut este
probabil tiomersal. Acest compus care conține mercur a intrat în atenția publicului în
SUA în anii 1990, când FDA a fost direcționată să evalueze cât de mult mercur este
conținute în vaccinuri și alte produse. La momentul respectiv, trei vaccinuri recomandate
în timpul copilăriei conținea tiomersal. Conținutul combinat de mercur al acestor trei
nu a depășit recomandările Food and Drug Administration (FDA), dar a făcut-o
depășește recomandările Agenției pentru Protecția Mediului (EPA) [35 ]. EPA
liniile directoare ale vremii se bazau pe experiența femeilor însărcinate care au fost
expuși accidental la metilmercur în timpul sarcinii. Tiomersal, în
contrast, este metabolizat în etil mercur, care este excretat din organism aproximativ
de șapte ori mai rapid [ 35]. Astfel, liniile directoare EPA au exagerat riscul asociat
tiomersal.
Spre deosebire de adjuvanți, care sunt necesari pentru eficacitatea vaccinului, tiomersalul ar putea fi
eliminate cu ușurință din produsele vaccinale prin fabricarea lor în doze unitare. Acest
au crescut prețurile — o preocupare în unele părți ale lumii — dar se credea că în
SUA, cei care erau îngrijorați de mercur puteau fi liniștiți atunci când au
a învățat că este posibil să se administreze o serie întreagă de vaccinări pentru copilărie fără
produse care conțin tiomersal. În schimb, eliminarea agentului poate să fi contribuit
la credința că tiomersalul joacă un rol în dezvoltarea autismului [ 35].
Antibioticele sunt folosite în unele vaccinuri pentru a proteja împotriva contaminării bacteriene
[ 35]. Acestea se găsesc în general în vaccinurile împotriva bolilor cauzate de viruși. Viral
tulpinile utilizate pentru a produce vaccinuri cu virusuri vii sau inactivate trebuie să fie cultivate în celule; acest
introduce posibilitatea ca celulele să fie infectate cu bacterii. Mai multe diferă-
pot fi utilizate antibiotice (vezi Tabelul 2.3). Cele mai frecvent utilizate sunt aminoglico-
laterale (adică, antibiotice din familia „-micinei”, cum ar fi neomicina, streptomicina,
gentamicina). Dintre acestea, numai neomicină poate fi găsită în cantități detectabile în
vaccin final. Au existat rapoarte de cazuri de administrare fără incidente a
vaccinuri care conțin neomicină la pacienții care au avut anterioară reacții alergice la
antibioticul [ 41]. Totuși, o reacție anafilactică anterioară la orice componentă a vaccinului este
o contraindicație pentru utilizarea sa.
Pentru cei preocupați de posibile reacții alergice, proteine din ou și gelatină
pot fi preocupări suplimentare. Culturile virale gripale utilizate în multe vaccinuri antigripal sunt
crescut pe ouă de găină. Produsul final de vaccin poate conține cantități mici de
proteina din ou. Au fost decese cauzate de anafilaxie după vaccinarea antigripală
raportat la pacienții alergici la ouă [42 ]. Din acest motiv, este o practică generală să întrebați
despre alergiile la ouă înainte de vaccinarea antigripală. Anafilaxia după imunizare este
rar, care apare la aproximativ un caz la milion de doze de orice vaccin [ 43].
Anafilaxia asociată cu vaccinul antigripal la pacienții alergici la ouă este și mai rară:
o revizuire din 2009 nu a găsit niciun caz în literatură pentru ultimele două decenii [43 ] și
Revizuirea literaturii de specialitate pentru acest capitol nu a găsit niciun caz de atunci. Această rată scăzută a cazurilor poate
se datorează reducerii cantității de proteine din ou găsite în vaccinuri; constient-
gradul de risc poate fi, de asemenea, un factor.
Pagina 70
60 JL Hamilton
Rapoartele de caz sugerează că cel puțin unii pacienți cu reacții anafilactice anterioare
la ou, și testele pozitive cu plasture cutanate, pot, totuși, să primească în siguranță vaccin antigripal.
cine crescut pe ouă [44 ]. Dacă pacientul poate tolera o cantitate mică de ou fiert, orice
dintre vaccinurile actuale împotriva gripei pot fi utilizate în siguranță. Orientările ACIP actuale sugerează că
toate vaccinurile antigripale aprobate, indiferent de origine, conțin acum destul de mici
cantități de proteine din ou pentru utilizare în siguranță la pacienții alergici la ouă „în cadrul medical…
supravegheat de un furnizor de servicii medicale care este capabil să recunoască și să gestioneze severul
afecțiuni alergice”[ 45]. Cu toate acestea, clinicienii pot prefera să folosească vaccinuri cultivate în
celule de mamifere sau crescute recombinant pentru pacienții care nu tolerează deloc oul.
Virușii utilizați pentru vaccinurile împotriva rujeolei și oreionului sunt cultivați în fibroase de pui.
culturi de explozie. Din cauza acestei origini, pot exista urme de proteine din ou
prezente în vaccinurile MMR și MMRV, dar acestea sunt de ordinul nano- sau
picograme [46 ]. Studiile au descoperit că copiii cu alergii severe la ouă pot
primiți în siguranță aceste vaccinuri [41 , 46, 47 ].
Gelatina este utilizată în unele vaccinuri ca stabilizator împotriva căldurii și frigului [ 35]. Este
găsit cel mai adesea în vaccinurile cu virus viu. Se administrează un vaccin oral împotriva tifoidă, Vivotif
capsulă de gelatină. Ca și în cazul proteinelor din ou, gelatina poate provoca alergii grave
reactii [48 ]. Într-adevăr, unele dintre reacțiile alergice atribuite cândva com-
componentele vaccinului ROR au fost atribuite mai târziu gelatinei [ 41].
Imunitatea turmei
Până acum, am analizat imunitatea la nivelul individului: funcționarea

sistemul imunitar, modificările sistemului imunitar odată cu îmbătrânirea și cu medicina
condițiile și modul în care vaccinurile sunt dezvoltate cu ingrediente pentru a produce un
răspuns imunitar de durată, benefic.
Imunitatea poate fi considerată și la nivel de populație, mai degrabă decât la nivel de
un individ. Înainte de era vaccinului, era comun pentru multe boli infecțioase
trec printr-o anumită zonă la fiecare câțiva ani. O boală contagioasă s-ar răspândi
printr-o populație; cei care erau vulnerabili la boală aveau să devină
infectate și în cele din urmă dezvoltă imunitate (dacă au supraviețuit). Comunitatea de acum-
persoanele rezistente la boli nu ar vedea un alt focar al aceleiași boli pentru unii
număr de ani. Pentru o vreme, dacă cineva din comunitate se infectează
cu boală (poate prin călătorie într-o zonă cu un focar activ și apoi înapoi-
acasă), nu ar exista suficientă populație expusă riscului pentru a începe răspândirea
infecție pe scară largă. De-a lungul timpului, mai mulți oameni neimuni s-ar adăuga la com-
comunitate, de obicei prin nașteri. Când populaţia avea o proporţie suficient de mare de
populația neimună, șansele ca orice persoană infectată să poată răspândi
boala la o altă persoană neimună crește – și poate începe o altă epidemie.
Aceste focare repetate au fost observate de mult în bolile „copilăriei”, cum ar fi
sles și varicelă [49]. Numărul de cazuri dintre focare se poate apropia de zero
regiuni mici cu populație limitată, cum ar fi un oraș; statisticile naționale, care pot
să încorporeze mai multe cicluri de vârf/minim într-o gamă geografică largă, se poate arăta
văi fără să se apropie vreodată de zero (vezi Fig. 2.2 și 2.3 ).
Pagina 71
Fig. 2.2 Incidența rujeolei în Philadelphia, 1941–1943. Observați creșterile recurente ale incidenței (Tabel
pe baza datelor din Ref. [49 ])
Fig. 2.3 Cazuri de pertussis din SUA, 1922–1970. Observați vârfurile periodice care persistă chiar și după introducerea
producerea vaccinului DTP (Date de la Centers for Disease Control and Prevention (CDC), http://
www.cdc.gov/pertussis/surv-reporting/cases-by-year.html, citat 6 august 2016)
Când o boală este nouă pentru majoritatea populației, mai degrabă decât doar pentru cei care au
a fost adăugată grupului în ultimii ani, morbiditatea și mortalitatea pot fi
catastrofale. Estimări ale deceselor din perioada 1918-1918 „gripa spaniolă”.
pandemia variază de la 24,7 milioane în sus; date din țările europene cu stabilire
rapoartele detaliate de sănătate publică sugerează o mortalitate în exces de 1,1% în timpul
demic [50 ]. Alte regiuni au avut o mortalitate mai mare asociată gripei: estimări de
populație [ 51] și decese [ 52] duce la o mortalitate estimată de peste 4% în India.
Pagina 72
62 JL Hamilton
Răspândirea unei boli printr-o populație se bazează, așadar, în parte pe proporția

populaţia care nu are imunitate la infecţie. O nouă infecție va
răspândit rapid; o infecție nu se va răspândi dacă o cantitate suficientă din populație este imună.
Factorii specifici bolii joacă, de asemenea, un rol. La o extremă, imaginați-vă o infecție care
poate fi răspândită numai în condiții rare sau care determină persoana infectată să o facă
se retrag din contactul social sau care este în alt mod biologic, cultural sau
comportamental dificil de transmis. Rabia poate fi boala prototip în acest scop
a spectrului: deși transmiterea de la om la om este posibilă [53 ], mai mult
au fost documentate cazuri care implică transplantul accidental de infectați
organe [ 54] decât din expunerea la saliva umană. Apoi, luați în considerare un ipotetic
infecție cu un interval lung între infecție și simptome, timp în care
boala poate fi răspândită prin contact obișnuit, fomite sau metode prin aer. Examenul-
la acest capăt al scalei ar putea fi rujeola: pacienții pot fi contagioși timp de 4 zile
înainte de apariția erupției cutanate asociate; în acest timp, transmisie prin aer
(printre alte moduri) are loc. Transmiterea rujeolei între pasagerii avioanelor
a fost documentat ger așezați la 17 rânduri unul de celălalt [ 55].
Datele cumulate sugerează că o singură persoană cu rujeolă poate infecta cât mai multe
Alți 18, dacă persoanele pe care le contactează nu sunt imune. Rubeola este mai puțin contagioasă
gious; fiecare caz rezultă în încă 6–7. Numărul de persoane de o persoană, în medie,
infectează într-un mediu în care nimeni nu este imun se numește „reproducție de bază
raportul,” R 0 . (Proporția de reproducere apare și în demografie; R 0 poate, de asemenea
reprezintă numărul de nașteri feminine per femeie adultă [56 ].)
Cu cunoștințele despre cât de contagioasă este o infecție, măsurată prin R 0 , putem
apoi calculați din ce procent din populație trebuie să fie imună — fie de la
infecție anterioară sau de la vaccinare - pentru a preveni răspândirea epidemiei. O boală nu va
se răspândește dacă o persoană infectată, în medie, infectează mai puțin de o altă persoană (sau, la
evitați fragmente ipotetice de oameni, dacă 100 de persoane infectează mai puțin de 100 de persoane).
Cu rujeola, de exemplu, fiecare persoană ar putea infecta alte 18; așa că trebuie să facem
sigur că 17 din 18 sunt imuni. Asta dă o rată de vaccinare de 94,4%. (Poți
Amintiți-vă de la începutul capitolului că o singură doză de vaccin ROR la vârsta de 12 luni
generează imunitate în aproximativ 95%. Pentru că acel nivel de imunitate este abia
nivelul necesar pentru a preveni un focar, un al doilea vaccin mai târziu în viață este acum
recomandat.)
După cum se poate observa în tabelul 2.4 , rujeola și pertussis au R 0 relativ ridicat
valorile. Dacă ratele de vaccinare scad, este posibil să apară mai întâi focare în aceste boli.
Epidemia de rujeolă franceză din 2008–2011 oferă un exemplu a ceea ce s-ar putea întâmpla
pen atunci când rata de vaccinare scade și procentul populației care este
susceptibile la infecție crește.
În Franța, s-a folosit un sistem de vaccinare pe două niveluri: unele vaccinuri, cum ar fi
cele pentru poliomielita sau difterie, erau necesare; altele, inclusiv MMR, au fost recomandate
reparat dar nu este necesar [58 , 59]. Acest lucru are paralele cu SUA, unde unele state
impune ca elevii din școlile publice să fie vaccinați, cu excepția cazului în care li se acordă o scutire medicală
iar altele permit scutiri și din motive religioase sau filozofice.
Un program de MMR cu două doze a fost utilizat în Franța din 1996 [60 ]. Inci-
ponderea rujeolei în Franța a scăzut în general în perioada 2000–2007, de la aproximativ
Pagina 73
Tabelul 2.4 Numărul de reproducere de bază estimat R 0 pentru diferite boli, cu corespunzătoare
procentul imunitar necesar pentru imunitatea turmei
Reproducere de bază estimată Imunitate brută a comunității

Boala numărul R 0 prag (%)
Difterie 6–7 83–85
Gripa (variază în funcție de tulpină) 1.4–4 30–75
Pojar 12–18 92–94
Oreion 4–7 75–86
pertussis 5–17 92–94
Rubeolă 6–7 83–85
De la Ref. [ 57 ]
10.000 de cazuri în 2000 la doar 47 raportate în 2007 [ 60]. Cu toate acestea, suprapuse
a fost o rată de vaccinare relativ scăzută: ratele naționale de vaccinare pentru prima doză de
MMR, care urmează să fie dat până la vârsta de 2 ani, nu a ajuns la 90% în niciun moment între 2005 și
2008 [ 61].
Figura 2.4 arată ratele de vaccinare în Franța în 2005–2008, cele mai recente
date disponibile înainte de începerea epidemiei. După cum se vede, majoritatea
țările nu au atins rata de imunizare de 94% necesară pentru a preveni transmiterea
dacă boala a apărut.
În primăvara anului 2008, au fost identificate focare în rândul studenților de la anumite instituții private
şcoli religioase la care puţini copii au primit vaccinuri. Deși Ministerul de
Reprezentanții sănătății s-au întâlnit cu părinții, mulți au continuat să refuze să-și vaccineze
copii [60 , 61 ]. Focarul s-a răspândit curând geografic. În 2008, cea mai mare
rate de incidență au fost găsite în Vendee, pe Coasta Atlanticului (care avea sub 85%
acoperire), învecinate Deux-Sevres (sub 90%) și departamentul mai central
Allier (sub 90%). De-a lungul timpului, boala s-a mutat spre sud-est, cu an
rata de incidență de peste 30 de cazuri la 100.000 în unele secții înainte de epi-
demic a fost adus sub control. În vârful epidemiei în martie 2011, peste
3600 de cazuri au fost raportate într-o singură lună [61 ] (vezi Fig. 2.5).
Chiar și la 2 ani de la debutul epidemiei, ratele de vaccinare au rămas scăzute. A
studiu asupra tinerilor de 17 ani din Poitou-Charentes, o regiune mai mare care conține Deux-Sevres,
efectuată între iunie 2010 și mai 2011, a constatat că doar 83% primiseră două
doze de MMR [ 59] (Fig. 2.5).
În total, în octombrie 2008 au fost raportate peste 21.600 de cazuri de rujeolă
și septembrie 2011. Aceasta a inclus 4980 de pacienți internați. Dintre cei care au fost
diagnosticați cu rujeolă, 28% dintre sugarii sub 1 an au necesitat spitalizare.
ție; peste 30% dintre adulții afectați au fost internați în spital. Complicaţiile rujeolei au fost
semnificativ, cu peste 1000 de cazuri de pneumonie și 26 de cazuri de encefalită.
Au fost raportate zece decese [ 61].
La momentul acestei epidemii în Franța, alte focare aveau loc în altă parte
in Europa. Peste 30.000 de cazuri de rujeolă au fost raportate la EUVAC, un european
rețea de supraveghere, în 2010 [ 62]. Editorialele de la acea vreme contrastau cu cele în curs
Cazuri europene cu eforturile de succes împotriva rujeolei în America, unde
Pagina 74
64 JL Hamilton
Rata de vaccinare
Nu există date
> 94%
90-94%
85-89%
< 85%
b Incidența per
100.000
0,01-0,99
1.00-4.99
5,0-14,99
15.00-29.99
>29,99
Fig. 2.4 ( a ) Ratele de imunizare în Franța, 2005–2008 (Redesenat din [ 61 ], cu schița hărții)
de la http://www.d-maps.com/m/europa/france/france/france48.svg ). ( b ) Incidența rujeolei în
Franța, octombrie 2008–septembrie 2009 ( stânga ) și octombrie 2010–septembrie 2011 ( dreapta ). Conturat
regiunea este Poitou-Charentes, unde ratele de vaccinare în rândul tinerilor de 17 ani au fost chestionate în timpul
focar (vezi textul) (Redesenat din [ 61 ], cu conturul hărții dinhttp://www.d-maps.com/m/europa/
france/france/france48.svg )
boala a fost practic eliminată până în 2002 [62 ]. Incidentele recente au însă
a demonstrat că imunitatea de turmă (numită și imunitate comunitară) poate scădea
regiuni din SUA. În 2014, un focar de 383 de cazuri de rujeolă a fost asociat
asociat cu o comunitate Amish în mare parte nevaccinată din Ohio; Disneyland-
focarul de rujeolă asociat în 2015 a îmbolnăvit 125, inclusiv 110 rezidenți din California.
Ratele de imunizare a copiilor variază foarte mult în California. În medie, numai
2,5% dintre elevii de grădiniță au primit scutiri de convingeri personale în 2014–
Anul școlar 2015 — dar în 4 dintre cele 58 de județe ale sale au raportat rate de scutire de cel puțin
10% (sursa: datele Departamentului de Sănătate din California, descărcate de la [63 ]).
Accentul pus pe eradicarea completă a unei boli precum rujeola nu ar trebui
a ascunde beneficiile comunitare care pot veni unei populații vulnerabile prin
chiar imunizare limitată. Luați în considerare o infecție care are un R 0 de 3. O persoană
Pagina 75
Fig. 2.5 Partea stângă a diagramei arată răspândirea bolii cu R 0 = 3 prin populația neimună.
Partea dreaptă prezintă o răspândire limitată atunci când o parte din populație ( umbrită ) este vaccinată. smochină zâmbitoare-
sunt cei care nu s-au îmbolnăvit
poate fi de așteptat să infecteze trei persoane vulnerabile; se poate aștepta ca aceștia trei
infecta nouă (vezi Fig. 2.5). Acum imaginați-vă că doi dintre cei trei ar fi altfel
fi infectat de pacientul index sunt imuni. Nu doar ele sunt protejate, ci și acelea
pe cine ar continua să infecteze, de asemenea, nu se îmbolnăvesc de boală.
Această formă limitată sau parțială de imunitate de turmă a fost observată. Unul izbitor
exemplu de protecție a unui grup prin imunizarea altora în cadrul unui grup mai mare
comunitate este reducerea bolii pneumococice invazive la cei în vârstă de 65 de ani și
de mai sus a avut loc deoarece copiii sub 2 ani au primit PCV7
sau imunizări PCV13 („Prevnar”) (Fig. 2.6). În SUA, vaccinarea PCV7
cu o serie de imunizări începând de la vârsta de 2 luni a fost recomandat începerea-
în anul 2000; PCV13 a fost introdus în 2010. Deși pneumococic conjugat
vaccinul nu a fost recomandat celor peste 65 de ani până în 2014, pneumococic invaziv
boala cauzată de serotipurile reprezentate în PCV13 la vârstnici a scăzut
dramatic din 2000. Această scădere nu a fost observată la sero- non-PCV13.
tipuri, sugerând în continuare că incidența redusă se datorează vaccinării
copiilor mai degrabă decât altor factori.
Pagina 76
66 JL Hamilton
Fig. 2.6 Scăderea bolii pneumococice invazive la adulții americani peste 65 de ani (de la Centers for
Controlul și prevenirea bolilor (CDC), la http://www.cdc.gov/pneumococcal/surveillance.html .
Citat 15 august, 2016)
rezumat
Reducerea bolii prezentată în Fig. 2.6 reunește multe dintre conceptele de

acest capitol. Au fost introduse două tipuri diferite de vaccin pneumococic. The
prima sa bazat pe polizaharide neconjugate; al doilea a conjugat poli-
zaharide cu o proteină. Abordarea limitărilor vaccinului pe baza
polizaharidele neconjugate au necesitat o înțelegere a sistemului imunitar:
antigenele polizaharide nu determină dezvoltarea celulelor T de memorie efectoare.
Fără implicarea celulelor TEM, răspunsul imun generat de vaccinare-
se bazează pe țesuturi limfoide secundare. Vaccinul polizaharidic neconjugat
cine protejează împotriva bolilor invazive — bacteriemie și meningită — dar este mai puțin
eficient împotriva infecțiilor care nu au ajuns în sânge. Adăugarea unui
componenta proteică a antigenului vaccin permite ca antigenul să fie procesat de
celule prezentatoare de antigen. Implicarea APC-urilor declanșează apoi dezvoltarea
Celulele T, inclusiv celulele TEM găsite la periferie. Vaccinul conjugat rezultat
oferă o protecție sporită împotriva infecției pneumococice a țesuturilor mucoase -
pneumonie și otita medie - protejând în același timp și împotriva infecțiilor sistemice.
Recomandările pentru utilizarea acestor vaccinuri se bazează pe o înțelegere a
maturizarea sistemului imunitar la copii și ulterior imunosenescența la
populatia geriatrica. Vaccinul polizaharidic nu este recomandat copiilor
sub 2 ani, chiar și cei cu risc crescut de infecție, deoarece capacitatea de a
răspunde adecvat la antigenele polizaharide nu se dezvoltă mai devreme. Mai târziu, în
Pagina 77
viata, vaccinarea impotriva pneumococului este recomandata celor cu risc crescut

de boală: fumători, de exemplu, sau pacienți fără splină. În recunoaștere a
capacitatea redusă a sistemului imunitar de a evita infecția odată cu creșterea în vârstă,
pentru cei 65 de ani sunt recomandate două tipuri diferite de vaccin pneumococic
vechi sau mai vechi. Vaccinul pneumococic conjugat conține, de asemenea, un adjuvant de creștere
capacitatea sa de a promova imunitatea.
În sfârșit, incidența în scădere a bolii pneumococice prezentată în Fig. 2,6 înaltă-
luminează motivul cheie al vaccinurilor: utilizarea lor reduce ratele de îmbolnăvire. Vaccinare
protejează persoanele imunizate de infecții și ajută la protejarea vulnerabilităților nevaccinate.
oameni cinați de asemenea. Utilizarea continuă a vaccinurilor favorizează protecția continuă a
individuale și de asemenea ale populațiilor mai largi.
Referințe
1. Webb RP, Smith LA. Ce urmează pentru dezvoltarea vaccinului împotriva botulismului? Expert Rev Vaccinuri.
2013;12(5):481+.
2. Plosker GL. Vaccin pneumococic conjugat 13-valent: o revizuire a utilizării sale la adulți. Droguri.
2015;75(13):1535–46.
3. Szmuness W, Stevens CE, Zang EA, Harley EJ, Kellner A. Un studiu clinic controlat al
eficacitatea vaccinului împotriva hepatitei B (heptavax B): un raport final. hepatologie. 1981;1(5):377–85.
4. Francis DP, Feorino PM, McDougal S, et al. Siguranța vaccinului împotriva hepatitei b: inactivare
a virusului SIDA în timpul fabricării vaccinului de rutină. JAMA. 1986;256(7):869–72.
5. Centrul pentru Controlul Bolilor (CDC). Recomandări ale practicilor de imunizare
actualizarea comitetului consultativ privind prevenirea hepatitei B. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
1987;36(23):353–66.
6. Appaiahgari MB, Vrati S. IMOJEV ®: o nouă encefalită japoneză bazată pe virusul febrei galbene
vaccin. Expert Rev Vaccinuri. 2010;9(12):1371–84.
7. Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Comitetul consultativ global pentru siguranța vaccinurilor, 11–12
Decembrie 2013. Wkly Epidemiol Rec. 2014;89(7):53–60.
8. Liu MA. Vaccinuri ADN: o revizuire. J Intern Med. 2003;253(4):402–10.
9. Geall AJ, Mandl CW, Ulmer JB. ARN: noua revoluție în vaccinurile cu acid nucleic. Semin
Imunol. 2013;25(2):152–9.
10. ACIP: prevenirea poliomielitei: IPV cu potență crescută [Internet]. [citat 14 august 2016].
Disponibil de la: http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/m0025216/m0025216.asp
11. Program de imunizare recomandat pentru copilărie și adolescenți/Statele Unite ale Americii, 2003. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52(4):Q1.
12. Estívariz CF, Pallansch MA, Anand A, Wassilak SG, Sutter RW, Wenger JD și colab. Poliovirusul
opțiuni de vaccinare pentru realizarea eradicării și asigurarea finalului jocului. Curr Opin Virol.
2013;3(3):309–15.
13. Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP), ACIP Copil/Adolescent
Grupul de lucru pentru imunizare. Comitetul consultativ privind practicile de imunizare recomandat
programe de imunizare pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani – Statele Unite ale Americii, 2016. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(4):86–7.
14. Harper SA, Fukuda K, Cox NJ, Bridges CB. Utilizarea vaccinului gripal viu, atenuat pentru pre-
prevenirea și controlul gripei: recomandări suplimentare ale Comitetului consultativ
privind practicile de imunizare (ACIP). Morb Mortal Wkly Rep. 2003:1–8.
Pagina 78
68 JL Hamilton
15. Grohskopf LA, Olsen SJ, Sokolow LZ, Bresee JS, Cox NJ, Broder KR și colab. Prevenirea și
controlul gripei sezoniere cu vaccinuri: recomandări ale Comitetului consultativ privind
Practici de imunizare (ACIP) – Statele Unite, sezonul gripal 2014–15. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2014;63(32):691–7.
16. Comunicate de presă CDC [Internet]. CDC. 2016. [citat 2016 Aug 14]. Disponibil de la: http://www.
cdc.gov/media/releases/2016/s0622-laiv-flu.html
17. Del Giudice G, Weinberger B, Grubeck-loebenstein B. Vaccins for the elderly. Gerontologie.
2015;61(3):203–10.
18. Pera A, Campos C, López N, Hassouneh F, Alonso C, Tarazona R și colab. Imunosenescenta:
implicații pentru răspunsul la infecție și vaccinare la persoanele în vârstă. Maturitas. 2015;
82(1):50–5.
19. DiazGranados CA, Robertson CA, Talbot HK, Landolfi V, Dunning AJ, Greenberg
DP. Prevenirea evenimentelor grave la adulții cu vârsta de 65 de ani sau peste: o comparație între
vaccinuri antigripale inactivate cu doze mari și standard. Vaccin. 2015;33(38):4988–93.
20. Pileggi C, Mascaro V, Bianco A, Nobile CGA, Pavia M. Imunogenitatea și siguranța intra-
Vaccinul gripal dermic la vârstnici: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Droguri
Îmbătrânire. 2015;32(10):857–69.
21. Moore MR, Link-Gelles R, Schaffner W, Lynfield R, Lexau C, Bennett NM și colab. Efectul utilizării
a vaccinului pneumococic conjugat 13-valent la copiii cu boală pneumococică invazivă
la copii și adulți din SUA: analiza supravegherii multisite, bazată pe populație. Lancet
Infect Dis. 2015;15(3):301–9.
22. Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Comitetul consultativ global pentru siguranța vaccinurilor, 3–4
Decembrie 2009/Comité consultatif mondial de la Sécurité vaccinale, 3–4 decembrie 2009.
Wkly Epidemiol Rec. 2010;85(5):29–33.
23. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Rapoartele finale din 2013 de notificare la nivel național
boli infecțioase. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(32):702.
24. Langmuir d.Hr. Importanța medicală a rujeolei. Arch Pediatr Adolesc Med. 1962;103(3):224.
25. Albrecht P, Ennis FA, Saltzman EJ, Krugman S. Persistența anticorpilor materni la sugari
peste 12 luni: mecanismul eșecului vaccinului împotriva rujeolei. J Pediatr. 1977;91(5):715–8.
26. Krugman RD, Rosenberg R, McIntosh K, Herrmann K, Witte JJ, Ennis FA, et al. atenuare suplimentară
vaccinuri vii împotriva rujeolei: necesitatea unor recomandări revizuite. J Pediatr. 1977;91(5):766–7.
27. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Acoperire pentru vaccinarea nou-născutului împotriva hepatitei B -
vârsta copiilor născuți în ianuarie 2003–iunie 2005 – Statele Unite ale Americii. Morb Mortal Wkly Rep.
2008;57(30):825–8.
28. Simonsen O, Badsberg JH, Kjeldsen K, Moller-Madsen B, Heron I. The fall-off in serum con-
concentrarea antitoxinei tetanice după vaccinarea primară și de rapel. Acta Pathol Microbiol
Immunol Scand, Sect C Immunol. 1986;94(2):77–82.
29. Dittmann S, Wharton M, Vitek C, Ciotti M, Galazka A, Guichard S, et al. Control cu succes
de difterie epidemică în statele din fosta Uniune a Republicilor Sovietice Socialiste: lecţii
învățat. J Infect Dis. 2000;181(Suppl 1):S10–22.
30. Watson JC, Hadler SC, Dykewicz CA, Reef S, Phillips L. Pojar, oreion și rubeolă –
utilizarea vaccinului și strategii de eliminare a rubeolei, rubeolei și rubeolei congenitale.
drome și controlul oreionului: recomandări ale Comitetului Consultativ pentru Imunizare
Practici (ACIP). Morb Mortal Wkly Rep Recomm Rep. 1998;47(RR-8):i–57.
31. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Administrarea simultană a varicelei
vaccin și alte vaccinuri recomandate pentru copilărie – Statele Unite, 1995–1999. MMWR
32. Greenberg RN, Gurtman A, Frenck RW, Strout C, Jansen KU, Trammel J, et al. Secvenţial
administrarea de vaccin pneumococic conjugat 13-valent și pneumococic 23-valent
vaccin polizaharidic la adulții cu vârsta de 60-64 de ani naivi cu vaccinul pneumococic. Vaccin.
2014;32(20):2364–74.
33. Sanofi Pasteur. Fișă de produs Menactra [Internet]. 2014. [citat 28 aug 2016]. Disponibil
de la: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/
UCM131170.pdf
Pagina 79
34. Glenny AT, Pope CG, Waddington H, Wallace U. The antigenic value of toxoid precipitated by
alaun de potasiu. J Pathol Bacteriol. 1926;26:38–9.
35. Offit PA, Jew RK. Abordarea preocupărilor părinților: vaccinurile conțin conservanți nocivi,
adjuvanți, aditivi sau reziduuri? Pediatrie. 2003;112(6):1394–402.
36. Mitkus RJ, King DB, Hess MA, Forshee RA, Walderhaug MO. Farmacoki-ul de aluminiu actualizat
netice în urma expunerii copiilor prin dietă și vaccinare. Vaccin. 2011;29(51):9538–43.
37. De Becker G. Adjuvantul monofosforil lipid a crește funcția antigenului-
celule prezentatoare. Int Immunol. 2000;12(6):807–15.
38. Brito LA, Malyala P, O'Hagan DT. Formulări de adjuvant de vaccin: o perspectivă farmaceutică
tive. Semin Immunol. 2013;25(2):130–45.
39. Anunțuri de presă – FDA aprobă primul vaccin antigripal sezonier care conține un adjuvant
[Internet]. [citat 19 august 2016]. Disponibil de la: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/
PressAnnouncements/ucm474295.htm
40. Broker M, Beyer C. Adjuvantien für Humanvakzinen. Pharm Unserer Zeit. 2008;37(1):42–51.
41. Latshman R, Finn A. Vaccin MMR și alergie. Arch Dis Copil. 2000;82(2):93–5.
42. Bierman CW, Shapiro GG, Pierson WE, Taylor JW, Foy HM, Fox JP. Siguranța vaccinului antigripal
cinaţie la copiii alergici. J Infect Dis. 1977;136:S652–5.
43. Erlewyn-Lajeunesse M, Brathwaite N, Lucas JSA, Warner JO. Recomandări pentru
administrarea vaccinului antigripal la copiii alergici la ou. BMJ. 2009;339:b3680.
44. Webb L, Petersen M, Boden S, LaBelle V, Bird JA, Howell D și colab. Gripa în doză unică
vaccinarea pacienților cu alergie la ou într-un studiu multicentric. J Allergy Clin Immunol. 2011;
128(1):218–9.
45. ACIP. Rezumat recomandări: prevenirea și controlul gripei prin vaccinuri:
Recomandările Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare – (ACIP) – Unit
State, 2013–14 [Internet]. [citat 25 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/flu/pro-
professionals/acip/2013-summary-recommendations.htm#egg-allergy
46. Cox JE, Cheng TL. Vaccinuri pe bază de ouă. Pediatr Rev. 2006;27(3):118–9.
47. Aickin R, Hill D, Kemp A. Imunizarea împotriva rujeolei la copiii cu alergie la ou. BMJ.
1994;309(6949):223–5.
48. Sakaguchi M, Nakayama T, Fujita H, Toda M, Inouye S. Incidența minimă estimată în
Japonia de anafilaxie a vaccinurilor cu virus vii, inclusiv gelatina. Vaccin. 2000;19(4–5):431–6.
49. Bartlett M. Dimensiunea critică a comunității pentru rujeola în Statele Unite. J R Stat Soc.
1960;123(1):37–44.
50. Ansart S, Pelat C, Boelle PY, Carrat F, Flahault A, Valleron AJ. Povara mortalității a
Pandemia de gripă 1918-1919 în Europa. Gripa Alte Virusuri Respir. 2009;3(3):99–106.
51. Census of India: Census Reports 1921 [Internet]. [citat 20 august 2016]. Disponibil de la: http://
www.censusindia.gov.in/Census_And_You/old_report/census_1921.aspx
52. Chandra S, Kuljanin G, Wray J. Mortalitatea din pandemia de gripă din 1918–1919: cazul
a Indiei. Demografie. 2012;49(3):857–65.
53. Fekadu M, Endeshaw T, Alemu W, Bogale Y, Teshager T, Olson JG. Posibil de la om la om
transmiterea rabiei în Etiopia. Ethiop Med J. 1996;34(2):123–7.
54. Maier T, Schwarting A, Mauer D, Ross RS, Martens A, Kliem V, et al. Managementul și
vine după mai multe transplanturi de cornee și organe solide de la un donator infectat cu rabie
virus. Clin Infect Dis. 2010;50(8):1112–9.
55. Edelson PJ. Tipare de transmitere a rujeolei în rândul călătorilor cu avionul. Travel Med Infect Dis.
2012;10(5–6):230–5.
56. Heesterbeek JAP. Un scurt istoric al lui R 0 și o rețetă pentru calculul acestuia. Acta Biotheor. 2002;
50(3):189–204.
57. PE fine. Imunitatea de turmă: istorie, teorie, practică. Epidemiol Rev. 1993;15(2):265–302.
58. Haverkate M, D'Ancona F, Giambi C, Johansen K, Lopalco PL, Cozza V, et al. Obligatoriu și
vaccinarea recomandată în UE, Islanda și Norvegia: rezultatele sondajului VENEȚIA 2010
asupra modalităţilor de implementare a programelor naţionale de vaccinare. Euro Surveill BullEuropean
Commun Dis Bull. 2012;17(22):pii: 20183.
Pagina 80
70 JL Hamilton
59. Roblot F, Robin S, Chubilleau C, Giraud J, Bouffard B, Ingrand P. Vaccination coverage in

Tinerii francezi de 17 ani: o evaluare a vaccinării obligatorii și recomandate
statusuri. Infect cu epidemiol. 2016;144(3):612–7.
60. Parent du Chatelet I, Antona D, Waku-Kouomou D, Freymuth F, Maine C, Lévy-Bruhl D. La
rougeole en France en 2008: bilan de la déclaration obligatoire. Bull Epidémiologique Hebd.
2009, 2009:39, 415–40, 419.
61. Antona D, Lévy-Bruhl D, Baudon C, Freymuth F, Lamy M, Maine C și colab. Eliminarea rujeolei-
eforturile de ținere și focarul din 2008–2011. Franța Emerg Infect Dis. 2013;19(3):357–64.
62. Cottrell S, Roberts RJ. Focar de rujeolă în Europa. BMJ 2011;342(Jun15 1):d3724–d3724.
63. Niveluri de imunizare [Internet]. [citat 21 august 2016]. Disponibil de la: https://www.cdph.
ca.gov/programs/immunize/Pages/ImmunizationLevels.aspx
Pagina 81
capitolul 3
Recomandări de imunizare
și Ghid: De la dezvoltare la CDC
Recomandări
Margot Latrese Savoy
Prezentare generală
Când medicii de familie se gândesc la vaccinuri, de obicei își imaginează coloratul

tabele de program de vaccinare care sunt actualizate de Comitetul consultativ pentru imunizare
Practici și publicat anual în februarie în reviste de specialitate medicală
precum American Family Physician , Pediatrie și Analele de Medicină Internă .
Călătoria de la bancă la ghid este un pro-
acest lucru necesită de obicei o jumătate de miliard de dolari și peste un deceniu de
cercetare și dezvoltare [ 1 , 2 ]. O prezentare generală a procesului este prezentată în Fig. 3.1.
În prezent, există multe vaccinuri autorizate pentru utilizare de către Food and Drug din SUA
Administration (FDA) pentru utilizare la oameni în Statele Unite, fabricat de către sev-
companii farmaceutice din întreaga lume. Fabrica de vaccin din SUA
utilizatorii și produsele lor sunt enumerate în tabel 3.1 [ 3 ].
Acest capitol va trece în revistă procesul de dezvoltare a vaccinului încă de la început
etapele cercetării și dezvoltării prin revizuirea reglementărilor și, în cele din urmă, rec-
recomandare și utilizare pe scară largă în Statele Unite.
Cercetare și dezvoltare
Cercetarea și dezvoltarea vaccinurilor este un proces consumator de timp și costisitor

cuprinzând o gamă largă de oameni de știință, locații și surse de finanțare.
Cercetătorii se concentrează adesea pe agenții patogeni cu boli semnificative și sarcini economice.
bârlog care au vaccin disponibil fie suboptim, fie nu; cu toate acestea, un semnificativ
ML Savoy, MD, MPH, FAAFP, FABC, CPE, CMQ ( ✉ )

Christiana Care Health System, Departamentul de Medicină de Familie și Comunitate,
Wilmington, DE, SUA
e-mail: MSavoy@christianacare.org

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8_3
Pagina 82
72 ML Savoy
Cercetare
FDA Ghid În curs de desfășurare
& Productie
Revizuire Dezvoltare Monitorizarea
Dezvoltare
Fig. 3.1 Procesul general de dezvoltare și utilizare a imunizării
Tabelul 3.1 Producătorii de vaccinuri din SUA (din iunie 2016) [3]
Companie Produse)
Biosoluții emergente Vaccin cu antrax adsorbit (BioThrax)
Vaccinuri GSK DTaP (Infanrix); DTaP + IPV (Kinrix); DTaP + Hepatita B + IPV
(Pediarix); Hepatita A (Havrix); Hepatita B (Engerix-B);
Hepatita A + Hepatita B (Twinrix); Hib (Hiberix);
Hib + grupele meningococice C și Y (Menhibrix); HPV
(Cervarix); Gripa (Fluarix și FluLaval); meningococic-
MCV4 (Menveo); Vaccinul serogrup B meningococic (Bexsero);
Rabia (RabAvert); Rotavirus (Rotarix); Tdap (Boostrix)
MedImmune, Inc. (părinte Gripa (FluMist)
compania AstraZeneca)
Merck & Co., Inc. Hib (PedvaxHIB); Hib + Hepatita B (Comvax); Hepatita A
(VAQTA); Hepatita B (Recombivax-HB); HPV (Gardasil și
Gardasil 9); Rujeola, oreionul și rubeola (MMR II);
MMR+Varicelă (ProQuad); Pneumococic-PPV23 (Pneumovax
23); Rotavirus (RotaTeq); Varicela (Varivax); Zoster (Zostavax)
PaxVax Tifoid, Ty21a oral viu (Vivotif)
Pfizer Vaccinul serogrup B meningococic (Trumenba); pneumococic-
PCV13 (Prevnar 13)
Științe Proteinelor Gripa (Flublok)
corporație
Sanofi Pasteur DTaP (Daptacel); DTaP + Hib + IPV (Pentacel); DTaP + IPV
(Quadracel); DT (pediatric); Hib (ActHIB); Gripa (Fluzone);
meningococic-MPSV4 (Menomune A/C/Y/W-135);
meningococic-MCV4 (Menactra); Poliovirus, inactivat
(IPOL); Rabie (Imovax); Variola (ACAM2000); Td
(DECAVAC); Td (TENIVAC); Tdap (Adacel); tifoidă Vi,
inactivat, injectabil (TYPHIM Vi); Febra galbenă (YF-Vax)
Seqirus Gripa (Afluria, Flucelvax, Fluvirin)
Valneva (Intercell SUA) Vaccin antiencefalita japoneza (IXIARO)
cantitatea de muncă este, de asemenea, investită în identificarea unor modalități noi de a livra, rafina sau
îmbunătățirea eficienței vaccinurilor existente. Dezvoltarea vaccinului
cercetarea are loc în universități, industrie, guvern și organizații non-profit.
laboratoare de țiune. În funcţie de tipul de agent patogen sau de abordare fiind
angajat, poate fi necesară o gamă largă de expertiză în cercetare pentru a crea finala
Pagina 83
3 Recomandări și orientări de imunizare: de la dezvoltare la CDC... 73
produs incluzând, dar fără a se limita la, biologie celulară sau moleculară, chimie,
biochimie, virologie, microbiologie și imunologie.
Prioritizare pentru Cercetare și Dezvoltare
A decide care boli și condiții sunt potrivite pentru dezvoltarea vaccinului este a
proces complicat care implică o serie de considerente. Pentru că vaccinul
dezvoltarea necesită mult timp și resurse, stabilirea și înțelegerea priorităților.
legăturile pentru dezvoltare și încurajarea colaborării între părțile interesate sunt
esențial în abordarea provocărilor dezvoltării de vaccinuri noi și îmbunătățite [4].
La scară globală, inițiativa Organizației Mondiale a Sănătății pentru cercetarea vaccinurilor
(IVR) facilitează cercetarea și dezvoltarea vaccinurilor (R&D) împotriva agenților patogeni cu
boala semnificativă și povara economică, cu un accent deosebit pe nivelul scăzut și
țări cu venituri medii [ 5 ]. În general, atunci când prioritizează vaccinurile la scară globală,
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) se concentrează pe prioritizarea vaccinurilor care vor
să abordeze bolile care afectează țările cu venituri mici și medii [6]. Deci, pentru examen-
în timp ce vaccinurile împotriva malariei și împotriva denguei ar fi probabil o prioritate scăzută într-o țară
ca și Statele Unite, OMS lucrează pentru a se asigura că activitatea de cercetare rămâne
o prioritate, deoarece țările cele mai afectate ar fi probabil incapabile să dezvolte asemenea
un vaccin pe cont propriu. În plus, OMS rămâne implicată în reglementare
standarde care guvernează conduita adecvată și etică a cercetării în dezvoltare
țări care pot fi deosebit de vulnerabile pentru studiile clinice de investigație
produse [6].
În Statele Unite, majoritatea cercetării și dezvoltării vaccinurilor au loc ca urmare a
o colaborare a partenerilor din mediul academic, guvernamental, de producție și public
arene de sănătate. Prin valorificarea parteneriatelor public-privat care includ cercetători,
guvern, producători, cumpărători și factori de decizie care lucrează împreună pentru a
creați un plan comun pentru direcționarea resurselor în dezvoltarea țintită cu prioritate ridicată
vaccinuri, noi vaccinuri au fost mutate mai mult prin conducta de dezvoltare
eficient și a acordat licență pentru utilizare pe scară largă [ 7 ]. Avizul Național de Vaccin
Comitetul recomandă priorități de cercetare și alte măsuri directorului
Programul național de vaccinare ar trebui să ia măsuri pentru a spori siguranța și eficacitatea vaccinurilor.
cines. Planul național de vaccinare al SUA a fost înființat în 2010 și printre cei cinci
obiectivele generale includ dezvoltarea de vaccinuri noi și îmbunătățite și creșterea
prevenirea globală a decesului și a dizabilității prin vaccinare sigură și eficientă [4].
Din cauza numărului tot mai mare de factori care ar putea influența decizia de a urmări
dă în judecată un anumit vaccin, Academia Națională de Științe (în special National
Academia de Inginerie și Institutul de Medicină) a dezvoltat, testat și
a lansat „SMART Vaccines: Strategic Multi-Atribute Ranking Tool for Vaccines”
[ 8 ]. Acest software de sprijinire a deciziilor ajută la prioritizarea noilor ținte potențiale de vaccin
utilizarea demografice, economice, de sănătate, științifice, de afaceri, programatice, sociale,
politica și factorii aferenti [8]. Versiunea 1.1 este disponibilă pentru descărcare gratuită de la
www.nap.edu/smartvaccines.
Pagina 84
74 ML Savoy
Etapa exploratorie
Faza inițială a dezvoltării vaccinului este de obicei numită etapa exploratorie.

Aparând „la bancă” timp de 2-4 ani, oamenii de știință lucrează pentru a identifica potențialele anti-
gens care ar putea fi utilizate pentru a preveni sau trata o anumită boală. În timp ce multe idei
poate fi generat în această etapă, doar un număr selectat de antigeni va progresa
această etapă pentru a continua procesul de dezvoltare ca vaccinuri candidate.
Stadiul preclinic
Antigenele cu potențial ridicat de a fi dezvoltate continuă pentru încă 1-2 ani

a cercetării preclinice. În această etapă, modelele animale pot fi utilizate pentru a evalua
siguranța antigenului și restrânge și mai mult cele mai bune opțiuni pentru continuarea candidatului
dezvoltarea vaccinului.
Caz concret : virusul Zika
Deși nu este un virus cunoscut pe scară largă în Statele Unite înainte de 2015, virusul Zika
(ZIKV) se știe că circulă în zone din Africa și Asia de Sud-Est pentru
decenii. Potrivit unor relatări, ZIKV a fost inițial descoperit în Uganda în 1947, în timp ce
Alte relatări spun că a fost izolat pentru prima dată de un copil nigerian cu febră și cap-
durere în 1952; mai târziu, o inoculare experimentală a unui subiect uman a reprodus a
boală febrilă ușoară autolimitată [9, 10 ]. Deși a fost observată seroprevalența estimată
să fie de până la 48–56% în Nigeria, era neobișnuit ca ZIKV să provoace
focare. Primul focar de ZIKV a avut loc în 2007 în insula Yap din Micronezia
și a fost urmată de un focar mai mare în Polinezia Franceză. ZIKV a devenit major
îngrijorare în Statele Unite după ce Organizația Pan Americană a Sănătății a emis un
alertă asupra transmiterii în Brazilia. Această alertă s-a extins acum în mai multe țări din
America de Sud și Centrală, insulele Caraibe (inclusiv Puerto Rico și
Insulele Virgine americane) și către continentul continental al Statelor Unite [11 ].
Virusul Zika este un membru al familiei Flavivirus asociat cu dengue, febră galbenă,
și febra West Nile. Se transmite în primul rând la oameni prin mușcătura de infectat
Tantari Aedes aegypti , dar se pot transmite si de la o gravida infectata
femeie la copilul ei în timpul sarcinii sau în timpul nașterii, prin trans-
misiune de către bărbați și prin transfuzie de sânge. Doar 20% dintre persoanele infectate
a se imbolnavi, a fi bolnav; simptomele seamănă cu un sindrom viral ușor și includ febră, erupții cutanate, articulații
durere și conjunctivită, care durează câteva zile până la săptămâni. Preocuparea alarmantă este că
infecția cu virusul Zika în timpul sarcinii este legată de microcefalie și altele
defecte grave ale creierului fetal.
Institutul Național de Alergie și Boli Infecțioase (NIAID) colaborează
colaborează cu partenerii guvernamentali, mediul academic, farmaceutic și biotehnologic
Pagina 85
să ne accelerăm înțelegerea virusului Zika, inclusiv transmiterea bolilor, prevenirea

strategii de tratament, diagnostic și tratament [ 12]. Pentru că cercetătorii au studiat...
flavivirusuri de ceva vreme, NIAID și National Institutes of Health
(NIH) speră că au o bază bună pentru dezvoltarea ideilor noi. În
2016 au lansat apeluri către comunitatea de cercetare anunțând interesul pentru extinderea
finanțarea cercetării privind virusul Zika , inclusiv:
• Dezvoltarea unor teste de diagnostic clinic sensibile, specifice și rapide pentru virusul Zika
• Crearea de tratamente pentru virusul Zika și medicamente antivirale cu spectru larg care ar putea fi
să fie eficient împotriva mai multor flavivirusuri
• Dezvoltarea și testarea vaccinurilor pentru a proteja împotriva infecției cu virusul Zika și
promovarea unor noi strategii de vaccinare
• Efectuarea cercetărilor de bază pentru a înțelege infecția cu virusul Zika , replicarea, pato-
geneza și transmiterea, precum și biologia vectorilor țânțarilor
• Dezvoltarea de modele animale care imită infecția cu virusul Zika la oameni, astfel încât
cercetătorii pot investiga progresia bolii
• Urmărirea studiilor privind evoluția și apariția virusului Zika , inclusiv a virusului
identificarea factorilor care afectează gama gazdei și virulența
• Efectuarea de studii de supraveghere a distribuției și istoriei naturale a Zika
virus
• Evaluarea răspunsurilor imune relative la Zika și alte flavivirusuri care pot
apar în aceleași regiuni geografice (în special virusul dengue și febra galbenă
virus)
• Investigarea modului în care infecția cu virusul Zika afectează reproducerea, sarcina și
făt în curs de dezvoltare
Există o serie de vaccinuri candidate ZIKV în prezent în curs de dezvoltare;

cu toate acestea, dintre cei 23 de candidați ZIKV raportați la Consultativul din februarie 2016
Reuniunea Comitetului pentru Practici de Imunizare (ACIP), a avut un singur vaccin
a trecut de la faza de descoperire/in vitro la faza preclinica.
Potrivit NIAID [ 13] sunt în proces de dezvoltare a mai multor vac-
candidati la cinema:
• Un vaccin pe bază de ADN care utilizează o strategie similară cu un flavivirus investigat

vaccin pentru infecția cu virusul West Nile. Acel vaccin, care a fost dezvoltat de
oamenii de știință de la Centrul de Cercetare a Vaccinului NIAID, sa dovedit a fi sigur și
a indus un răspuns imun atunci când a fost testat într-un studiu clinic de fază 1.
• Un virus viu atenuat (virus viu, dar slăbit, astfel încât să nu provoace boli) investi-
vaccinul tigațional împotriva virusului Zika, bazat pe o abordare similară a vaccinului pentru
virusul dengue strâns înrudit. S-a dovedit că vaccinul candidat împotriva dengue este sigur
și imunogen în studiile de fază incipientă și este în prezent evaluat într-o mare măsură
studiu de fază III în Brazilia.
• Un vaccin experimental cu virusul Zika care utilizează o versiune modificată genetic
a virusului stomatitei veziculoase (VSV) - un virus animal care afectează în primul rând bovinele.
VSV a fost utilizat cu succes într-un vaccin experimental Ebola testat de
NIAID. Această abordare a vaccinului este într-un stadiu incipient, cu planuri în curs de evaluare
a mâncat candidatul vaccin împotriva virusului Zika în culturi de țesuturi și modele animale.
Pagina 86
76 ML Savoy
• Un vaccin cu virus Zika inactivat din particule întregi, bazat pe un vaccin similar
abordare folosită de Institutul de Cercetare al Armatei Walter Reed (WRAIR) pentru
să dezvolte vaccinuri împotriva encefalitei japoneze și a virusurilor dengue.
În august 2016, NIAID a anunțat că au început primele studii clinice de etapă I

pentru a evalua siguranța și capacitatea vaccinului experimental cu ADN virusul Zika NIAID
pentru a genera un răspuns al sistemului imunitar la cel puțin 80 de participanți voluntari sănătoși
cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani în trei locuri de studiu din Statele Unite [ 14]. Chiar și cu această accelerație
nu este de așteptat să fie disponibil un vaccin ZIKV sigur, eficient și autorizat
publicului încă câțiva ani.
Stadiul de dezvoltare clinică
Un vaccin candidat care trece cu succes prin stadiul preclinic devine

un vaccin experimental în stadiul de dezvoltare clinică. Pentru că acesta este primul
când vaccinul este administrat oamenilor, este în această etapă când devine FDA
implicat. De obicei, acesta este cel mai lung și mai detaliat timp de cercetare și dezvoltare.
opțiune, cu o perioadă medie de 6-8 ani. Majoritatea vaccinurilor experimentale
nu va trece cu succes prin acest proces.
Prezentare generală a Administrației Federale a Medicamentelor
La fel ca Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) și Centrele pentru

Serviciile Medicare și Medicaid, FDA este o agenție din cadrul Departamentului SUA
de Sănătate și Servicii Umane (HHS). FDA are un domeniu larg de influență și
în dezvoltarea vaccinurilor, rolul său este de a proteja sănătatea publică, asigurând că
medicamente și vaccinuri umane și veterinare și alte produse biologice și medicale
dispozitivele destinate uzului uman sunt sigure și eficiente. Responsabilitățile FDA se extind
la 50 de Statele Unite, Districtul Columbia, Puerto Rico, Guam, Virgin
Insule, Samoa Americană și alte teritorii și posesiuni ale SUA. O organizare completă-
diagrama de funcționare a FDA este disponibilă pe site-ul său web ( http://www.fda.gov/downloads/
AboutFDA/CentersOffices/OrganizationCharts/UCM432556.pdf ). Un simplificat
versiunea este prezentată în Fig. 3.2. Centrul de Evaluare și Cercetare Biologică
(CBER) supraveghează reglementarea vaccinurilor și a produselor biologice.
Misiunea CBER este „de a proteja și îmbunătăți sănătatea publică prin reglementări
de produse biologice și înrudite, inclusiv sânge, vaccinuri, alergeni, țesături
procese și terapii celulare și genice” [15 ]. Spre deosebire de medicamentele și medicamentele care sunt
sintetizați chimic, agenții biologici și vaccinurile sunt derivate din viață
surse (cum ar fi oamenii, animalele și microorganismele). Aceste produse noi sunt
adesea la vârful cercetării și tehnologiei biomedicale.
Pagina 87
Fig. 3.2 Simplificat

organigrama a Departamentul de
administrația federală a medicamentelor Sănătate și oameni
Servicii
Medicament federal
Administrare
Biroul al
Comisar
Biroul de
Produse medicale
& Tutun
Centru pentru
produse biologice
Evaluare &
Cercetare
CBER evaluează cu atenție datele științifice și clinice transmise de producători

pentru a determina dacă produsul îndeplinește standardele pentru aprobare. De asemenea, ei monitorizează
tor procesul de studiu clinic pentru a se asigura că cercetătorii aderă la FDA
reglementări pentru desfășurarea studiilor clinice stabilite în anii 1970 pentru a asigura
utilizarea constantă a principiilor bunelor practici clinice (BPC), inclusiv adecvate
protecția subiectului uman (HSP). După o evaluare amănunțită a datelor, CBER a re-
ia o decizie prin echilibrarea riscului-beneficiu pentru populația vizată și
utilizarea destinată produsului. Programul de monitorizare a cercetării biologice (BIMO) al FDA asigură
protecția subiecților de cercetare și integritatea datelor transmise agenției
în sprijinul unei aplicații de marketing prin efectuarea de inspecții la fața locului la ambele
studii clinice și nonclinice [ 15].
Procesul de testare clinică
Înainte de a administra unui om un vaccin experimental sau un produs biologic

subiect, cercetătorii clinici trebuie să depună o cerere oficială de autorizare numită
o cerere de investigație pentru droguri noi (IND) către CBER [ 16]. IND descrie
vaccinul, metoda sa de fabricare și testele de control al calității pentru eliberare. De asemenea
Pagina 88
78 ML Savoy
include informații despre siguranța și imunogenitatea vaccinului (capacitatea de a

declanșează un răspuns imun protector) în testele pe animale, precum și în clinica propusă.
protocol cal pentru studii la om. În orice etapă a studiilor clinice sau pe animale, dacă
Datele ridică îngrijorări semnificative cu privire la siguranță sau eficacitate, poate FDA
solicita informații sau studii suplimentare sau poate opri studiile clinice în curs.
Există două categorii IND (de cercetare și comerciale) și trei tipuri de IND
inclusiv investigator, utilizare în caz de urgență și tratament. Dacă un medic intenționează direct
administrează sau eliberează medicamentul de investigație și este cel care atât inițiază cât și
realizează studiul, este considerat investigator IND. Acest scenariu este comun
atunci când un medic are interes să studieze un medicament neaprobat sau să încerce să utilizeze
un medicament aprobat, dar într-o populație nouă sau pentru o nouă indicație.
Un medic ar putea trimite o cercetare IND pentru a propune studiul unui neaprobat
medicament sau un produs aprobat pentru o nouă indicație sau la o nouă populație de pacienți.
Utilizarea de urgență a unui IND permite FDA să autorizeze utilizarea unui experiment
medicament într-o situație de urgență care nu permite timp pentru depunerea unui IND
conform legii. În anumite circumstanțe, un IND de urgență poate fi
folosit pentru a include o populație de pacienți care nu îndeplinesc criteriile unui existent
protocol de studiu sau dacă nu există deja un protocol de studiu aprobat. Daca o experienta-
drogul mental arată promițător în testele clinice pentru o viață serioasă sau imediată
condiție amenințătoare, un tratament IND facilitează disponibilitatea noilor promițătoare
medicamente pentru pacienții bolnavi cu disperare cât mai devreme posibil în procesul de dezvoltare a medicamentelor.
ble, chiar înainte de începerea marketingului general, în timp ce studiile în curs continuă să fie obținute
date suplimentare despre siguranța și eficacitatea medicamentului.
Legea privind siguranța și inovarea administrației pentru alimente și medicamente (FDASIA) a fost
semnat în lege la 9 iulie 2012 [ 16 ]. Acesta a extins autoritatea FDA de a accelera
procesul de revizuire și să promoveze inovația care accelerează accesul pacienților la sigur și
produse eficiente. Permite investigatorilor să solicite o terapie inovatoare
(BT) desemnare de la CBER care accelerează dezvoltarea și revizuirea pro-
pentru afecțiuni grave sau care pun viața în pericol. Calificare pentru desemnarea BT
necesită dovezi clinice preliminare care să demonstreze că medicamentul poate avea sub-
îmbunătățire substanțială la cel puțin un obiectiv semnificativ clinic față de prezent
terapie disponibilă.
Caz concret: Vaccinul meningococic B [ 17, 18]
Neisseria meningitidis este o cauză principală a meningitei bacteriene. Bacteriile sunt

transmis de la persoană la persoană prin secreții respiratorii sau gâtului (de exemplu, de către
tusea, sărutul sau împărțirea ustensilelor de mâncare). Chiar și cu antibiotice adecvate și
terapie intensivă, între 10 și 15% dintre persoanele care dezvoltă boală meningococică
mor din cauza infectiei. Alți 10-20% suferă de complicații permanente, cum ar fi
afectarea creierului sau pierderea membrelor. Potrivit CDC 160 din cei aproximativ 500
numărul total de cazuri de boală meningococică raportate în Statele Unite în 2012 au fost
Pagina 89
cauzate de serogrupa B. În 2013, opt cazuri de boală meningococică a serogrupului B

la Universitatea Princeton și patru cazuri la Universitatea din California, Santa Barbara
au fost raportate. În urma acestor focare, două vaccinuri care existau deja
aprobate în 2013 pentru utilizare în Uniunea Europeană, Canada și Australia au fost
a acordat desemnări de terapie inovatoare pentru a accelera dezvoltarea medicamentelor și
revizuire de către FDA. În octombrie 2014, FDA a autorizat primul serogrup B menin-
vaccin gococic (MenB) (MenB-FHbp [Trumenba, Wyeth Pharmaceuticals, Inc.])
ca o serie de trei doze. În ianuarie 2015, FDA a autorizat un al doilea vaccin MenB
(MenB-4C [Bexsero, Novartis Vaccines]) ca o serie de două doze. Ambele vaccinuri au fost
aprobat pentru utilizare la persoane cu vârsta cuprinsă între 10 și 25 de ani [ 18].
Având denumirea de BT a oferit producătorilor FDA mai intens
îndrumări privind un program eficient de dezvoltare MenB; a facilitat ştiinţa
evaluare în timpul etapei de aplicare IND, a oferit un angajament organizațional
ment care implică manageri superiori și o depunere „în continuă” a Biologics
Cerere de licență (BLA). Dobândirea statutului de BT permite sponsorilor să trimită
secțiuni ale BLA către FDA pentru revizuire pe măsură ce sunt finalizate, spre deosebire de așteptare
pentru a trimite BLA complet la un moment dat.
Protocolul de acces extins la noile medicamente investigative a făcut posibil
un studiu clinic sponsorizat de CDC care urmează să fie efectuat pe mai mult de 15.000 de persoane la
Universitatea Princeton și Universitatea din California, Santa Barbara (UCSB) în timpul
apariția focarelor de meningită B în aceste campusuri universitare. Pe lângă faptul că ajută la
pentru a avorta focarele și a salva vieți, procesul accelerat a furnizat date care sprijină
a portat aprobarea accelerată FDA a ambelor vaccinuri pentru piața publică din
Statele Unite [19 ]. La 26 februarie 2015, ACIP a recomandat utilizarea MenB
vaccinuri în rândul anumitor grupuri de persoane cu vârsta ≥10 ani care prezintă un risc crescut
pentru boala meningococică de serogrup B [17 ]. În iunie 2015, ACIP a rec-
a recomandat că adolescenții și adulții tineri cu vârsta cuprinsă între 16 și 23 de ani pot fi vaccinați
cu un vaccin meningococic de serogrup B (MenB) pentru a oferi protecție pe termen scurt
împotriva majorității tulpinilor de boală meningococică serogrup B [18 ].
Fazele testării clinice
În faza I a testării clinice, 10-100 de subiecți umani voluntari sunt administrați

vaccin experimental și apoi sunt monitorizați îndeaproape pentru siguranță. Adesea faza
Încercările I au loc pe parcursul a 6 luni până la un an în spitale. Cercetătorii în această etapă
caută de obicei să confirme că vaccinul este în general sigur, să identifice partea
efecte și pentru a confirma dacă vaccinul provoacă răspunsul imun așteptat în a
subiect uman.
În faza II a testării clinice, încă 100-3000 de subiecți umani voluntari
li se administrează vaccinul candidat experimental și sunt supuși unei evaluări atente a
răspunsul lor imun. De obicei, voluntarii sunt sănătoși; cu toate acestea, dacă vaccinul este
pentru a fi utilizat într-o populație cu o anumită afecțiune medicală, se va acorda atenție
Pagina 90
80 ML Savoy
la recrutarea de participanți care seamănă cu populația vizată pentru a primi vaccinul

cine. Potrivirea participanților pentru caracteristici precum vârsta și sănătatea fizică sunt
comune în această etapă. Cercetătorii clinici din faza II caută să verifice cât de bine
vaccinul funcționează, pentru a monitoriza orice semnale de siguranță noi sau efecte secundare care apar
pe măsură ce o populație mai mare este expusă la vaccin, și pentru a identifica dozarea optimă și
administrarea vaccinului.
În faza III a testării clinice, un test pe scară largă de 1-4 ani al investigației
eficacitatea și toleranța vaccinului sunt efectuate în spitale, clinici sau medic
birouri pentru încă 3000–40.000 de subiecți umani voluntari. Ca și în faza a II-a,
majoritatea voluntarilor vor fi sănătoși, dar voluntarii cu boli sau afecțiuni medicale
pot fi incluse. Cercetătorii clinici de fază III continuă să confirme eficacitatea
a vaccinului, monitorizarea oricăror noi semnale de siguranță sau efecte secundare și pentru primul
timp, ei încep să compare vaccinul cu vaccinurile existente sau cu alte vaccinuri obișnuite
tratamente folosite.
Vaccinurile care finalizează cu succes studiile clinice de fază III vor fi prezentate
FDA pentru revizuirea licențelor; cu toate acestea, multe vaccinuri vor continua să fie supuse
cercetare în ceea ce se numește faza IV a testării clinice. Studiile de fază IV sunt adesea
denumite studii post-licenţă şi sunt valoroase pentru rafinarea indicaţiilor şi
confirmând eficacitatea vaccinului pe măsură ce o populație mai mare începe să primească
vaccinul în condiții reale. Mai multe despre studiile clinice de faza IV pot fi
găsite în secțiunea post-licență.
FDA Regulatory Review: Biologics License Application
Dacă un vaccin experimental finalizează cu succes cele trei faze ale studiului clinic, acesta
poate merge mai departe pentru revizuirea reglementară. În timpul fazei de aprobare a reglementărilor, toate
din datele preclinice și clinice disponibile sunt transmise FDA ca produse biologice
Cerere de licență (BLA) [ 20]. BLA este revizuit de o FDA multidisciplinară
echipa de examinare care include, dar nu se limitează la, ofițeri medicali, microbiologi,
chimiști și biostatisticieni. Echipa de revizuire examinează cu atenție eficacitatea și
date de siguranță, completează o evaluare risc/beneficiu și ia decizia de a recomanda
repara sau se opune aprobării unui vaccin. Concomitent cu evaluarea siguranței/eficacității,
se efectuează o inspecție inițială a instalației și producția de vaccin
procesul este examinat îndeaproape.
Comitetul consultativ pentru vaccinuri și produse biologice înrudite
Următorul pas al procesului include o prezentare a raportului final de la FDA

revizuire și prezentarea sponsorului vaccinului la Vaccines and Related Biological
Comitetul consultativ pentru produse (VRBAC) [ 21]. VBRAC este un comitet format din 15 persoane
Pagina 91
externi FDA, format din experți numiți cunoscători în domeniile

imunologie, biologie moleculară, ADNr, virologie, bacteriologie, epidemiologie sau
biostatistică, politica de vaccinuri, știința siguranței vaccinurilor, activități federale de imunizare,
dezvoltarea de vaccinuri, inclusiv programe translaționale și de evaluare clinică,
alergie, medicină preventivă, boli infecțioase, pediatrie, microbiologie și bio-
chimie [21 ]. Rolul VBRAC este de a revizui datele oferite pe
siguranța, eficacitatea și utilizarea adecvată a vaccinurilor/produselor biologice
Licență FDA sau o nouă indicație. Ele oferă o importantă revizuire finală imparțială a
toate datele aplicabile și au posibilitatea de a lua în considerare calitatea și relevanța
din cercetarea FDA. Toate aceste lucrări servesc la asigurarea recomandării finale
furnizate Comisarului pentru alimente și medicamente este adecvată și se bazează pe
suport științific suficient [21 ].
Etichetarea vaccinurilor
Deoarece eticheta vaccinului oferă cea mai accesibilă colecție de informații

informare despre indicații, riscuri și beneficii potențiale, efecte adverse și suport
portarea informațiilor pentru un anumit vaccin, FDA ia foarte mult procesul de etichetare
Serios [22 ]. Mulți clinicieni folosesc etichetarea produsului vaccinului pentru a comunica
cu pacienții și părinții și să ia decizii cu privire la furnizarea vaccinului în siguranță
la pacientii lor. Procesul de etichetare a vaccinului are loc în două etape majore:
verificarea etichetării și supravegherea post-aprobare.
Examinare preaprobare [23 ]
Producătorii de vaccinuri propun etichetarea vaccinului către FDA ca parte a inițiativei.

proces BLA, sau în cazul unei modificări ulterioare, ca parte a unui supliment BLA
(BLS) și formă de transmitere. În timpul evaluării pre-aprobării, FDA stabilește
dacă informațiile prezentate în etichetă sunt corecte din punct de vedere științific, con-
se conformează cerințelor actuale de reglementare și include toate cele solicitate anterior
revizuiri.
Revizuirea etichetării nu se limitează la eticheta fizică de pe flaconul de vaccin, ci
include, de asemenea, o revizuire a ambalajului exterior și a prospectului pentru adecvare
si acuratete. Dacă evaluarea preliminară evidențiază preocupări, cum ar fi lipsa de adecvare
avertismente, instrucțiuni de utilizare și/sau informații de precauție, producătorul
Turer este notificat și i se oferă posibilitatea de a trimite o revizuire. Odată identificate toate
preocupările au fost revizuite suficient pentru a include informații actuale cu privire la
natura și amploarea pericolelor prezentate de astfel de vaccinuri, FDA aprobă în mod oficial
proiectul final de etichetare.
Pagina 92
82 ML Savoy
Supraveghere post-aprobare
Eticheta unui vaccin nu este un document static. Chiar și după aprobare și licență
cu siguranță, FDA efectuează supraveghere și analizează dacă există modificări la
avertismente existente sau noi, instrucțiuni de utilizare și informații de precauție [ 22 ]. În
pe lângă cerințele etichetei permanente, FDA utilizează informații epidemiologice.
conținută în rapoartele săptămânale privind morbiditatea și mortalitatea (MMWR),
publicate de CDC, rapoarte din literatura medicală și rezumate din
Sistemul de raportare a evenimentelor adverse ale vaccinurilor (VAERS) pentru a identifica informații noi
privind siguranța și eficacitatea unui vaccin după licență. FDA analizează noile date,
stabilește dacă prospectele și alte etichete ar trebui revizuite pentru a le include
aceste noi informații și apoi notifică producătorii dacă prospectele lor fac
nu reflectă informațiile disponibile în prezent cu privire la avertismente, instrucțiuni de utilizare,
și informații de precauție.
Caz concret: Vaccinul 9-Valent împotriva papilomavirusului uman [24 ,25 ]
Există peste 150 de tipuri diferite de papilomavirusuri umane, dintre care aproximativ 40
dintre ele se știe că infectează zonele genitale ale bărbaților și femeilor. Papilom uman
infecția cu virus (HPV) este foarte răspândită, unele studii arătând că 27% din
femeile cu vârsta cuprinsă între 14 și 59 de ani au fost testate pozitiv pentru una sau mai multe tulpini de HPV și peste 80% din
femeile vor fi fost infectate cu HPV genital până la vârsta de 50 de ani.
Două tulpini particulare ale virusului sunt responsabile de aproape 70% din cancerele de col uterin
care reprezintă aproximativ 500.000 de cazuri noi și 270.000 de decese în lume-
larg în fiecare an. Există aproximativ o duzină de alte tulpini de HPV cu risc ridicat care colectează
reprezintă în mod activ celelalte 30% dintre cancerele de col uterin [ 24, 25 ]. Primul vaccin
licențiat de FDA pentru HPV a fost Gardasil (HPV4) în 2006, un vaccin Merck,
oferind protecție pentru patru tulpini de HPV, inclusiv 6, 11, 16 și 18. Cervarix
(HPV2) de la GlaxoSmithKline, care protejează împotriva a două tipuri de HPV cu risc ridicat
[ 16, 18], a fost autorizat în 2009. Un vaccin 9-valent (HPV9, Gardasil 9) a fost aprobat
în 2014. În prezent, numai vaccinul HPV9 este disponibil pentru utilizare în SUA.
La momentul aprobării inițiale de FDA pentru HPV9, datele disponibile au arătat că în
atât femei cât și bărbați, >99% seroconvertiți la toate cele nouă tipuri de vaccin HPV și
titrurile medii geometrice de anticorpi (GMT) la bărbați nu au fost inferioare celor din
femei și bărbați cu vârsta cuprinsă între 9 și 15 ani. Pentru că rezultatele studiului au fost disponibile numai pentru
Aceste anumite intervale de vârstă, HPV9 a fost inițial autorizat pentru utilizare la femeile în vârstă
9–26 de ani și bărbați cu vârsta între 9–15 ani. Din fericire, ca studii de cercetare în curs
a concluzionat că imunogenitatea la bărbații cu vârsta cuprinsă între 16 și 26 de ani a fost comparabilă
cu femei din aceeași grupă de vârstă, datele au fost revizuite de FDA și ACIP,
iar pe 14 decembrie 2015, FDA a extins indicația de vârstă prin includerea bărbaților
cu vârsta cuprinsă între 16-26 ani [ 24, 25 ].
Pagina 93
Producția de vaccin
Concomitent cu procesul de licențiere, FDA examinează și supraveghează producția.

procesul de fabricație și fabricație care va fi utilizat pentru producerea vaccinului.
Practic, să aibă un vaccin licențiat pe care un producător nu îl poate produce
sigur și sigur nu ar fi benefic pentru societate. În mod tradițional, vaccinurile sunt
produs folosind ouă sau celule de mamifere; cu toate acestea, progresele în biotehnologie sunt
explorarea mecanismelor noi de producție folosind celule de plante, insecte și bacterii
culturi [ 26 ]. Pe măsură ce continuăm să dezvoltăm combinații de vaccinuri mai complicate,
noi adjuvanți pentru stabilitate și procese augmentate pentru a crește viteza și volumul
de producție, va rămâne esențial să evaluăm că producem vaccinuri
cu profilurile de siguranță și potența sigure (sau mai bune) la care ne-am așteptat
din abordările noastre tradiţionale. Poate dura până la 22 de luni pentru a produce un singur
lot de vaccin, deci practici defectuoase care contaminează sau determină să existe un lot de vaccin
irosit nu numai că costă pierderi semnificative de bani și resurse, ci și poate crea
lipsuri critice de aprovizionare cu vaccinuri. Acesta este unul dintre motivele motrice pentru care aproape
70% din timpul de producție a vaccinului este dedicat controlului și confirmării calității
măsuri [ 26 ].
de fabricație
Pentru a asigura siguranța, FDA supraveghează producția și producția de vaccinuri.

încetări după licență. Atâta timp cât un producător deține o licență pentru un produs, ei
fac obiectul unei monitorizări regulate a produsului și a activităților de producție, inclusiv
efectuarea de inspecții periodice a instalației. Uneori, FDA poate solicita date de la om-
rezultatele monitorizării continue cerute de producător în jurul potenței, siguranței și
puritatea pentru fiecare lot de vaccin și este de așteptat ca producătorul să sub-
trimite mostre din fiecare lot de vaccin la FDA pentru testare. Dacă un producător este capabil
să demonstreze o asigurare continuă a siguranței, purității și potenței, FDA poate
să stabilească că nu mai există trimiterea de rutină a protocoalelor de eliberare a loturilor și a probelor
necesar [23].
Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor consultative

Comitetul pentru Practica Imunizării
ACIP este un grup de 15 persoane numite de Secretarul HHS pentru a dezvolta

recomandări privind utilizarea vaccinurilor în Statele Unite.
Pagina 94
84 ML Savoy
Autoritatea și Supravegherea ACIP
Autoritatea și domeniul de aplicare al ACIP sunt stabilite în conformitate cu Secțiunea 222 a Publicului
Legea privind serviciile de sănătate (42 USC §2l7a) [ 27 ]. Secretarul HHS deleagă CDC
Director pentru „asistență statelor și subdiviziunilor lor politice în prevenirea și controlul
a bolilor transmisibile; să consilieze statele în chestiuni legate de conservare
și îmbunătățirea sănătății publice; și să acorde subvenții statelor și, în consultare,
cu autorităţile sanitare de stat, cu agenţiile şi subdiviziunile politice ale statelor
pentru a ajuta la acoperirea costurilor programelor de control al bolilor transmisibile” [27]. La
pentru a lua aceste decizii, directorul CDC se bazează parțial pe îndrumări și sfaturi de la
ACIP cu privire la utilizarea vaccinurilor și a agenților înrudiți pentru controlul eficient al vaccinurilor.
boli care pot fi prevenite prin cine la populația civilă din Statele Unite. În timp ce noastre
populația militară a Statelor Unite urmează adesea îndrumări similare, real
autoritatea pentru stabilirea cerințelor de imunizare pentru personalul militar rezidă
cu Departamentul Apărării și urmează un proces paralel de aprobare.
Recomandările ACIP sunt prezentate directorului CDC pentru revizuire și dacă
adoptate sunt publicate ca recomandări oficiale CDC/HHS în Morbiditate și
Raportul săptămânal al mortalității (MMWR). Secretar HHS și secretar adjunct pentru
Sănătatea este informată cu privire la recomandările de imunizare de către directorul CDC.
Domeniul de aplicare al recomandărilor și orientărilor ACIP
Îndrumările și recomandările ACIP sunt de așteptat să ofere sfaturi cu privire la control

a bolilor pentru care un vaccin este autorizat în Statele Unite. În plus, există
momente în care circumstanțele pot justifica comitetul să dezvolte și să ofere îndrumări
de utilizare a vaccinurilor fără licență [27 ]. Pe lângă recomandările de vaccinare,
comitetul poate oferi, de asemenea, recomandări pentru administrarea imunității
preparate cu globulină și/sau terapie antimicrobiană în perioadele de vaccinare-
expunerea la boli sau focare prevenibile.
Recomandări specifice vaccinurilor
Îndrumările pentru fiecare vaccin includ de obicei scurte prezentari generale ale datelor științifice
sprijinirea recomandărilor incluse, luarea în considerare a epidemiologiei bolii
și povara bolii, eficacitatea și eficacitatea vaccinului, siguranța vaccinului, economic
analize și probleme de implementare cu sfaturi specifice despre:
• Grupuri de populație și/sau circumstanțe în care se află un vaccin sau un agent înrudit
recomandat
• Îndrumări privind calea, doza și frecvența de administrare a vaccinului, asocierea
imunoglobulină alimentată sau agent antimicrobian
Pagina 95
• Recomandări privind contraindicațiile și precauțiile de utilizare a vaccinului

și informațiile agenților înrudiți cu privire la evenimentele adverse recunoscute
ACIP revizuiește și actualizează orientările ca noi informații despre epidemia de boală.

ologie, eficacitatea sau siguranța vaccinului, considerente economice sau alte date
devin disponibile, iar comitetul își poate revizui sau retrage recomandarea (recomandările)
referitor la un anumit vaccin, dacă este justificat.
Caz concret: vaccin antigripal viu atenuat
CDC a recomandat o vaccinare anuală împotriva gripei pentru toată lumea de 6 luni
și mai vechi din 24 februarie 2010. În fiecare an, ACIP oferă un
Recomandarea gripei sonale publicată în MMWR pe baza circulației
tulpinile de gripă anticipate pentru sezonul următor și produsele disponibile disponibile
capabil în Statele Unite [28 ]. Pe 22 iunie 2016, mulți din membrii instituțiilor de imunizare
comunitatea au fost surprinse să asista la eliminarea unei opțiuni din ce în ce mai populare, the
vaccin cu spray nazal gripal viu atenuat (FluMist®, MedImmune/AstraZeneca)
din lista recomandată de vaccinuri pentru utilizare în sezonul 2016–2017 ca
studiile de eficacitate în curs au descoperit că vaccinul este mai puțin eficient împotriva circulației
virusuri gripale decât alte vaccinuri gripale disponibile [29 ]. În timp ce unii vedeau
inversarea recomandării vaccinului cu spray nazal ca un eșec vizibil al
procesul decizional al ACIP, cei mai familiarizați cu comitetul recu-
l-a considerat ca procesul funcționând exact așa cum era intenționat să facă.
O nouă modalitate de a administra vaccinul
Deși relativ nou pe piață, vaccinul gripal intranazal viu atenuat

cine a fost o lucrare în curs de aproape 60 de ani. În 1960, ca răspuns la un
virusul gripal A subtipul pandemiei H2N2, NIH și armata SUA au investit
resurse de la Universitatea din Michigan pentru a studia noi strategii de vaccinare antigripală-
gie care au inclus dezvoltarea unei opțiuni de vaccin viu atenuat. Scopul a fost să
stimulează un răspuns imun mai larg decât vaccinul antigripal injectabil disponibil
(care conținea proteine din viruși inactivați) permițând organismului să răspundă
la o versiune live slăbită a virusului gripal. Efortul s-a dovedit a avea succes în
1967, când Dr. Hunein Maassab de la Universitatea din Michigan a dezvoltat un live,
virus gripal adaptat la răceală pentru utilizare într-un vaccin. Dezvoltarea procesului de adaptare la frig
oped a implicat creșterea selectivă a virusurilor vaccinale vii de-a lungul mai multor generații în
creșterea temperaturilor mai reci; acest proces a prevenit în cele din urmă virusul
răspândindu-se dincolo de atmosfera relativ rece din căile respiratorii superioare umane
tract. Acest vaccin nou, administrat prin pulverizare pe nas, a devenit rapid
o opțiune populară în rândul copiilor și adulților care evită ace.
Pagina 96
86 ML Savoy
O lipsă neașteptată de eficacitate
Datele inițiale păreau să susțină imunitatea sporită așteptată atunci când se folosește live
formula inactivată față de formularea inactivată injectată la copiii mai tineri.
dren [ 30]. După revizuirea datelor inițiale, în timpul sezonului gripal 2014-2015,
CDC și ACIP au lansat o recomandare preferențială pentru vaccinul cu spray nazal
pentru copiii mici. Sezonul de gripă 2014-2015 a fost unul dificil în SUA,
plină de eficiență slabă a vaccinului pentru toate vaccinurile antigripală sezonieră,
inclusiv vaccinuri inactivate și FluMist Quadrivalent. Vaccinurile sunt mai mici decât
eficacitatea așteptată în acel sezon a fost atribuită în primul rând răspândirii a
tulpină „în derivă” de gripă A (H3N2) care nu se potrivea bine cu tulpina H3N2
utilizate în vaccinuri [ 31]. În timp ce de obicei eficiența generală pentru toate gripele
vaccinurile pentru orice sezon este în jur de 50–60%, în acel sezon, a fost estimat doar la
23% [31 ].
ACIP a analizat toate datele disponibile, inclusiv datele de eficacitate, și au scăzut
și-au evaluat sfaturile în timpul sezonului următor 2015-2016, pentru a reveni la recomandări.
repararea vaccinării împotriva gripei fără nicio preferință pentru un tip de vaccin sau
formulare peste alta [ 32]. Grupul de lucru ACIP gripă a continuat să revizuiască
datele și atunci când datele preliminare au arătat o eficiență slabă sau relativ scăzută
al LAIV din 2013 până în 2016 la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani, ACIP
a votat pentru suspendarea utilizării vaccinului pentru sezonul 2016-2017. FDA continuă să
constată că beneficiile FluMist Quadrivalent au depășit orice riscuri potențiale și
a stabilit că nu se justifică nicio măsură de reglementare specifică [33 ]. Ca FDA
continuă să lucreze îndeaproape cu MedImmune pentru a determina cauza inferioară
eficacitatea decât cea așteptată a FluMist Quadrivalent observată în ultimii ani, the
Grupul de lucru pentru gripă va continua să revizuiască și să furnizeze recomandări de politică revizuite
date spre revizuire de către ACIP [ 34]. O scurtă cronologie a vaccinului gripal intranazal
utilizarea în Statele Unite poate fi găsită în tabel 3.2 .
Recomandări generale
Pe lângă îndrumările specifice vaccinului, ACIP oferă recomandări

abordând utilizarea generală a vaccinurilor și a preparatelor de imunoglobuline ca a
clasa de agenti biologici. Recomandările generale se referă de obicei la principii
care guvernează tehnica de administrare; doze și intervale de dozare; recunoscut con-
traindicații și precauții; raportarea evenimentelor adverse; depozitare corectă,
stocarea și înregistrarea vaccinurilor și a preparatelor cu imunoglobuline; si deosebita
situații sau populații care pot justifica modificarea recomandărilor de rutină.
recomandari. Exemple de recomandări generale ACIP publicate în prezent
includ Recomandări generale privind imunizarea și imunizarea
Personalul Sănătăţii.
Pagina 97
Tabelul 3.2. Scurtă cronologie a utilizării vaccinului gripal intranazal în Statele Unite
2016–2017 ACIP votează pentru a nu mai recomanda utilizarea vaccinului gripal intranazal în
orice populație pentru sezonul de gripă 2016–2017, după o analiză care arată sărac sau
eficacitate relativ mai scăzută a LAIV din 2013 până în 2016
mai 2016 Date preliminare privind eficacitatea LAIV în rândul copiilor între 2 și 17 ani
în timpul sezonului 2015-2016 a devenit disponibil de la Vaccinul antigripal din SUA
Rețeaua de eficiență, iar studiile observaționale au arătat mai puțin decât
eficacitatea aşteptată
2015–2016 CDC și ACIP modifică recomandarea preferențială la nicio preferință după
studiile de eficacitate a vaccinului sugerează că beneficiul anticipat nu a fost
observate în studiile post-licenţă
2014–2015 CDC și ACIP au avut pe scurt o recomandare preferențială pentru spray nazal
vaccin pentru copiii mici pe baza studiilor inițiale
februarie FDA aprobă FluMist Quadrivalent, o formulă care conține două gripe A
2012 virusuri de subtip și doi viruși de tip B pentru utilizare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 2 și 49 de ani
2007–2008 CAIV-T este aprobat pentru utilizare în timpul sezonului gripal
august 2006 FDA aprobă CAIV-T, o versiune refrigerată necongelată pentru aceeași vârstă
grup (vârste 5-49) după finalizarea studiilor clinice de fază 3
Iarnă FluMist este disponibil pentru prima dată pentru adulți și copii cu vârsta de 5 ani
2003–2004 prin 49 de ani
iunie 2003 FDA aprobă FluMist pentru adulți sănătoși și copii cu vârsta cuprinsă între 5 și 49 de ani
ani
decembrie Comitetul consultativ pentru vaccinuri și produse biologice conexe din FDA
2002 evaluează siguranța și eficacitatea FluMist. Comitetul recomandă ca
FDA aprobă FluMist pentru copii și adulți sănătoși cu vârsta cuprinsă între 5 și 49 de ani.
MedImmune continuă să lucreze cu FDA pentru a răspunde la comitetele
întrebări despre siguranța și eficacitatea FluMist pentru copiii sub 5 ani și
adulți de peste 50 de ani.
Ianuarie 2002 MedImmune, Inc. achizitioneaza FluMist cand achizitioneaza Aviron
iulie 2001 Comitetul consultativ pentru vaccinuri și produse biologice aferente FDA
evaluează siguranța și eficacitatea FluMist. Majoritatea comitetului
membrii sunt de acord că, deși există date adecvate pentru a demonstra că vaccinul funcționează
persoanele sănătoase cu vârsta cuprinsă între 1-64 ani, analiza datelor de siguranță este incompletă.
Aviron continuă să lucreze cu FDA pentru a oferi clinice suplimentare și
date de fabricație pentru a sprijini acordarea de licențe pentru FluMist
octombrie Aviron depune o cerere pentru FluMist la Food and Drug Administration
2000 (FDA), care solicită aprobarea pentru FluMist ca vaccin anual pentru sănătate
persoane între 1-64 de ani
1999 Aviron încheie un acord cu Wyeth Lederle Vaccines din Philadelphia pentru
marketing FluMist în Statele Unite și în întreaga lume
1998–2003 NIAID sponsorizează un proces mare, pe mai mulți ani, cu FluMist pentru a testa un popular
teorie: Dacă un număr critic de copii, aproximativ 70%, sunt vaccinați împotriva
gripei, răspândirea virusului în cadrul unei comunități poate fi oprită, rezultând
într-un fel de „imunitate comunitară”. În Temple, Texas, cercetătorii vaccinează
peste 14.000 de copii cu FluMist în următorii câțiva ani. Când aceasta
Studiul in curs de desfasurare se termina, cercetatorii vor compara bolile asociate gripei
tarife în Temple cu cele din comunități de dimensiuni similare fără FluMist
vaccin. În 2003, cercetătorii efectuează analize de date prin compararea gripei-
ratele de îmbolnăvire asociate din Temple cu cele din comunități de dimensiuni similare
fără vaccin FluMist
(continuare)
Pagina 98
88 ML Savoy
Tabelul 3.2. (continuare)
1998 Unitățile de Evaluare și Tratare a Vaccinului NIAID încep studii pentru a evalua
siguranța FluMist la adulții și copiii HIV pozitivi
1997–1998 Vaccinul se dovedește la fel de eficient la aceiași copii împotriva gripei
sezonul gripei tulpini incluse în vaccin. În plus, o nouă tulpină de gripă neprevăzută
apare în acest sezon. FluMist se dovedește 86% eficient în protejarea copiilor împotriva
această tulpină emergentă care nu este conținută în vaccin. FluMist a fost oferit și
Protecție de 94% împotriva infecțiilor urechii medii legate de gripă sau a otitei medii
1996–1997 Unitățile de Evaluare și Tratare a Vaccinurilor de la NIAID și Aviron efectuează un rol esențial
sezonul gripei Studiu de eficacitate de fază 3 care constată că vaccinul este eficient în prevenirea în proporție de 93%.
gripă la copiii cu vârsta cuprinsă între 15 și 71 de luni
1995 NIAID semnează un acord de cooperare de cercetare și dezvoltare cu Aviron of
Mountain View, California, să continue studiul siguranței, eficacității și
imunogenitatea FluMist la diferite populații
1976–1991 NIAID sponsorizează o serie de studii clinice pentru a evalua siguranța, eficacitatea și
dozarea vaccinului gripal viu, adaptat la frig, atenuat
Mijlocul anilor 1970Brian Murphy, MD, și alți cercetători NIAID de la Laboratorul de
Bolile infecțioase preiau conducerea în dezvoltarea gripei vii, atenuate
vaccin
1967 Dr. Hunein Maassab de la Universitatea din Michigan dezvoltă un viu, adaptat la frig
virus gripal pentru utilizare într-un vaccin
1960 Armata SUA sprijină cercetarea de la Universitatea din Michigan pentru a dezvolta un
strategia de vaccin antigripal atenuat
1958 O pandemie cauzată de virusul gripal H2N2 are ca rezultat peste 69.000
decese în Statele Unite, subliniind necesitatea unor noi strategii de prevenire
gripa
https://www.niaid.nih.gov/topics/Flu/Research/vaccineResearch/Pages/NasalSprayFluVaccine.
aspx
http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm508761.htm
Influența ACIP asupra plății vaccinurilor
Impactul recomandărilor ACIP nu se limitează la sănătatea medicală și publică

practicile profesionale de administrare. Legea privind securitatea socială (secțiunea 1928)
împuternicește ACIP să stabilească și să revizuiască periodic și, după caz, să revizuiască
lista vaccinurilor pentru administrare copiilor și adolescenților eligibili să primească
vaccinuri prin programul Vaccins for Children (VFC), împreună cu orare
cu privire la doza adecvată și intervalul de dozare și contraindicațiile pentru administrare
Istrarea vaccinurilor pediatrice [ 35]. Această listă este folosită de directorul CDC ca ștergere
autorizat de secretarul DHS să cumpere, să livreze și să administreze vaccinuri pediatrice
în programul VFC. Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile (secțiunea 2713 din sănătatea publică
Service Act, cu modificările ulterioare) care împuternicește recomandările ACIP adoptate de
Directorul CDC trebuie să fie acoperit de planurile de sănătate aplicabile.
Pagina 99
Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile și imunizări
Legea privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile (PPACA), numită în mod obișnuit
Affordable Care Act (ACA) este un statut federal din SUA, adoptat de președintele Barack
Obama pe 23 martie 2010. Legea a făcut ca prevenirea, ca și imunizările, să permită-
capabil și accesibil pentru toți americanii, solicitând planurilor de sănătate să acopere preventiv
servicii și prin eliminarea partajării costurilor [36 ]. În baza legii, reglementările au fost
eliberat de HHS, Departamentul Muncii și Trezorerie care prevăd că dacă an
persoana sau familia se înscrie într-un nou plan de sănătate la sau după 23 septembrie 2010, că
va trebui să acopere serviciile preventive recomandate fără taxare a
deductibilă, coplată sau coasigurare. Aceste noi planuri de sănătate sunt obligate să
să acopere noile recomandări ACIP făcute după septembrie 2009 fără partajarea costurilor
în următorul an plan care are loc la 1 an de la data recomandării. In timp ce
mulți copii au avut acces la imunizări în cadrul programului VFC, ACA
acces extins pentru imunizările pentru adulți, care anterior era în mod semnificativ sub
domeniu acoperit de asistență medicală, în special pentru adulții care nu au acces la sănătate
asigurare sau cu finanțe limitate.
ACA a abordat, de asemenea, alte bariere în calea furnizării imunizării în Statele Unite
Statele, inclusiv care oferă statelor autoritatea de a cumpăra vaccinuri pentru adulți cu statul
fonduri din contractele negociate la nivel federal. A reautorizat Secțiunea 317
Programul de granturi de imunizare, care pune la dispoziție vaccinuri achiziționate de la nivel federal
și granturi pentru toate cele 50 de state, Districtul Columbia, cinci mari zone urbane și ter-
teritorii și protectorate, pentru a oferi servicii de imunizare populațiilor prioritare.
ACA a cerut, de asemenea, Oficiului General de Responsabilitate (GAO) să studieze și
raportați Congresului despre accesul beneficiarului Medicare la vaccinurile recomandate
în cadrul beneficiului Medicare Part D.
Vaccinuri pentru copii
Programul VFC este un program de drepturi (un drept acordat prin lege) pentru eligibili
copii, cu vârsta de 18 ani și mai mici [ 35 ]. A fost creat în baza Bugetului Omnibus
Actul de Reconciliere (OBRA) adoptat de Congres la 10 august 1993, ca răspuns
la o epidemie de rujeolă din SUA din 1989 până în 1991, în timpul căreia au existat zeci de
mii de cazuri de rujeolă și sute de decese. În CDC-ul următor
investigarea focarului, s-a constatat că mai mult de jumătate dintre copiii care
avea rujeola nu fusese imunizată, deși mulți dintre ei văzuseră a
furnizor de servicii medicale.
VFC încearcă să elimine costul ca o barieră în calea copiilor care primesc recomandările lor.
vaccinarea corectată la program. Programul ajută la furnizarea de vaccinuri recom-
reparate de ACIP copiilor ai căror părinți sau tutori nu le pot
permiteți-le. Finanțarea VFC este aprobată de Biroul de Management și Buget
Pagina 100
90 ML Savoy
(OMB) și alocate prin Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid

(CMS) către CDC. CDC cumpără vaccinuri cu reducere și le distribuie pentru a acorda-
ees. Beneficiarii includ de obicei departamente de sănătate de stat și anumite localuri și teritorii.
agenţii toriale de sănătate publică. Beneficiarii distribuie apoi vaccinurile gratuit
către cabinete private de medici și clinici de sănătate publică înregistrate ca furnizori de VFC
pentru administrarea copiilor eligibili. Copiii eligibili pentru programul VFC sunt mai mici
vârsta de peste 19 ani și fie eligibil pentru Medicaid, neasigurat, asigurat insuficient sau
Indian american sau nativ din Alaska. Copiii „subasigurați” includ acei copii
cu asigurare de sănătate, dar fie asigurarea lor nu acoperă nicio vacanță sau este necesară
cine, sau copilul a depășit limita sau plafonul fix de dolari a companiei de asigurări
alocate pentru vaccinuri. Copiii subasigurați sunt eligibili pentru a primi vaccinuri numai la
Centre de sănătate calificate la nivel federal (FQHC), clinici de sănătate rurale (RHC) sau sub
un acord de deputare aprobat.
Calitatea de membru ACIP
În timp ce majoritatea celor 15 membri cu drept de vot ai comitetului sunt formați din
experți în medicină și sănătate publică, un membru este un reprezentant al consumatorilor
care oferă perspectiva socială și comunitară asupra impactului vaccinării
recomandări [ 37, 38 ]. Pentru a fi numiți, membrii sunt nominalizați după depunerea
înregistrarea unui dosar care să demonstreze expertiza lor personală în vaccinologie, imunologie,
pediatrie, medicina interna, asistenta medicala, medicina de familie, virologie, sanatate publica,
boli infecțioase și/sau medicină preventivă, cu coroborarea experienței acestora
eficiență și expertiză împreună cu recomandări din partea științificului profesional
comunitate. Candidații sunt excluși automat de la participarea la ACIP dacă
nu sunt cetățean american, sunt angajați de guvernul SUA sau au anumite
interese legate de vaccin. Dacă un solicitant sau un membru al familiei apropiate este direct
angajat de un producător de vaccin (sau companie-mamă), deține un brevet pentru un vaccin
cine sau un produs legat de vaccin sau face parte din consiliul producătorului de vaccinuri
Directori, ea/ea nu este eligibil pentru numire. Solicitanții sunt supuși unui formal
procesul de revizuire, inclusiv un interviu de către Comitetul Director ACIP care
include membrii diviziei CDC care lucrează în domenii legate de vaccinuri, un reprezentant FDA
sentativ și președintele ACIP. Primii doi candidați pentru fiecare post vacant sunt
prezentat mai întâi directorului CDC pentru aprobare și apoi transmis DHHS
Secretar pentru revizuire finală și numire. Membrii cu drept de vot reflectă scafandru-
sitatea populației SUA și se acordă atenție încercării de a echilibra pe baza
geografie, rasă și etnie, sex și tip de expertiză atunci când este rezonabil.
Numirile sunt pentru termene suprapuse de 4 ani.
Odată selectați, membrii comisiei sunt rugați să se recuzeze în timpul
perioada de calitate a acestora de la participarea la activități care sunt sau pot fi implicate
considerat un conflict de interese, inclusiv, dar fără a se limita la, oferirea de consiliere sau
servicii de consultanță către un producător de vaccin (sau compania mamă), acceptare
de onorari sau rambursare de călătorie de la un producător de vaccin. În timpul lor
Pagina 101
pe termen, membrii cu drept de vot ACIP își pot continua munca în cercetarea legată de vaccin
și studii; cu toate acestea, li se cere să-și declare conflictele la începutul fiecăruia
se întrunesc și se abțin de la vot cu privire la orice recomandări legate de vaccinuri
studiază. Pentru transparență, li se cere, de asemenea, să se abțină de la vot pentru oricare
alt vaccin fabricat de o companie care își finanțează cercetarea sau orice vaccin care
este similar cu cel pe care îl studiază. Anual, membrii comitetului depun confidențialitate
rapoarte financiare preliminare cu Biroul de Etică Guvernamentală și dezvăluie public toate
interesele și munca legate de vaccin.
Pe lângă cei 15 membri cu drept de vot numiți ai ACIP, legături fără drept de vot
din 8 organizații din oficiu și 30 de organizații profesionale (vezi Tabelul 3.3 )
participă la întâlniri și participă la grupurile de lucru pentru a oferi comentarii și contribuții
din perspectiva grupurilor care vor trebui să implementeze ghidul recomandat
recomandari. Lista actuală a membrilor cu drept de vot ACIP, inclusiv din oficiu
membrii și asociațiile fără vot este actualizată cel puțin anual pe site-ul ACIP.
Întâlnirile ACIP
Întregul comitet, membrii din oficiu și membrii de legătură se întâlnesc personal la

Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din Atlanta, Georgia, de trei ori pe an
de obicei în februarie, iunie și octombrie. Aceste întâlniri sunt deschise publicului și,
pentru cei care nu pot participa personal, transmisie prin web prin internet. În timp ce fabricarea vaccinului
producătorii participă la întâlnire și sunt chemați frecvent să prezinte date către
ACIP sau să răspundă la întrebări despre produsele lor, nu le este permis să participe
în deliberările comisiei. Membrii publicului larg, inclusiv speciali
grupuri de interese, au, de asemenea, permisiunea de a furniza mărturii scrise sau orale în timpul
perioade de comentarii publice pe parcursul ședințelor publice. Pe lângă oficialul
publicarea recomandărilor aprobate în MMWR, un rezumat al întâlnirii
procesele-verbale, seturile de diapozitive prezentate în timpul întâlnirii și versiunea arhivată a
webcast-ul poate fi găsit pe site-ul ACIP în termen de 90 de zile de la întâlnire.
Grupuri de lucru ACIP
Este necesară o cantitate semnificativă de muncă pentru elaborarea politicii și îndrumărilor privind vaccinurile. Este
mai multă muncă decât poate fi finalizată în cele 6 zile de întâlniri față în față. The
ACIP folosește grupuri de lucru pentru a aduna, analiza, revizui și pregăti informații pentru
membrii cu drept de vot ai comitetului să discute și să voteze în timpul ședințelor [ 37,
38, 40]. Fiecare grup de lucru este condus de un membru cu drept de vot al ACIP și de cel puțin unul
membru suplimentar ACIP, un expert CDC în domeniu, membri relevanți din oficiu,
reprezentanți de legătură, membri ai comunității academice și consultanți invitați
tants. În timp ce producătorii de vaccinuri sunt adesea invitați să prezinte date despre vaccin
imunogenitatea, eficacitatea și siguranța grupurilor de lucru, acestea nu sunt permise
Pagina 102
92 ML Savoy
Tabelul 3.3. Membrii din oficiu și organizațiile de legătură reprezentate la ACIP [39]
Membrii din oficiu

Centre pentru servicii Medicare și Medicaid (CMS)
Departamentul Apărării (DoD)
Departamentul Afacerilor Veteranilor (DVA)
Administrația pentru Alimente și Medicamente (FDA)
Administrația resurselor și serviciilor de sănătate (HRSA)
Serviciul Indian de Sănătate (IHS)
Oficiul National al Programului de Vaccin (NVPO)
National Institutes of Health (NIH)
Organizații profesionale de legătură
Academia Americană a Medicilor de Familie (AAFP)
Academia Americană de Pediatrie (AAP)
Academia Americană a Asistenților Medicilor (AAPA)
Asociația Americană de Sănătate a Colegiului (ACHA)
Colegiul American al Asistentelor Moase (ACNM)
Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG)
Colegiul American al Medicilor (ACP)
Colegiul American al Medicilor (ACP) (supleant)
Societatea Americană de Geriatrie (AGS)
Planurile de asigurări de sănătate ale Americii (AHIP)
Asociația Medicală Americană (AMA)
Asociația Americană a Asistenților Medicali (ANA)
Asociația Americană de Osteopatie (AOA)
Asociația Farmacistilor Americani (APhA)
Asociația Managerilor de Imunizare (AIM)
Asociația pentru Prevenire, Predare și Cercetare (APTR)
Asociația Oficialilor din Sănătate de Stat și Teritorial (ASTHO)
Organizația Industriei Biotehnologiei (BIO)
Consiliul Epidemiologilor de Stat și Teritorial (CSTE)
Comitetul consultativ național canadian pentru imunizare (NACI)
Societatea de Boli Infecțioase din America (IDSA)
Asociația Națională a Funcționarilor Județene și Orașene din Sănătate (NACCHO)
Asociația Națională a Asistenților Medicali Pediatrii (NAPNAP)
Fundația Națională pentru Boli Infecțioase (NFID)
Consiliul Național de Imunizare și Programul pentru Sănătatea Copilului, Mexic
Asociația Medicală Națională (NMA)
Comitetul național consultativ pentru vaccinuri (NVAC)
Societatea de boli infecțioase la copii (PIDS)
Cercetare farmaceutică și producători din America (PhRMA)
Societatea pentru Sănătate și Medicină a Adolescentului (SAHM)
Societatea de Epidemiologie a Sănătății din America (SHEA)
a fi membru al unui grup de lucru sau a participa la deliberările grupului de lucru.

Spre deosebire de ședințele publice ale ACIP, ședințele grupurilor de lucru sunt confidențiale și
nu fac obiectul legii Federal Advisory Committee Act (FACA). intalnire grup de lucru-
ingurile sunt supuse solicitărilor din Legea privind libertatea de informare (FOIA). Grupurile de lucru
nu determina politica ACIP; cu toate acestea, ei creează și prezintă proiecte de recomandare
recomandări după o analiză atentă a dovezilor disponibile membrilor ACIP pentru
discuție și vot în cadrul ședințelor publice deschise ale ACIP.
Pagina 103
Tabel 3.4 Grupuri de lucru ACIP (din august 2016)
Permanent? AAFP reprezentat?

Imunizarea adulților DA DA
Imunizarea copiilor/adolescentilor DA DA
Recomandări generale DA DA
Gripa DA DA
Vaccinul cu antrax NU NU
Vaccinuri cu virusul papiloma uman NU DA
Vaccinuri meningococice NU DA
Vaccinurile pneumococice NU DA
Vaccin antidengue NU NU
Vaccinul herpes zoster NU DA
Vaccinuri pentru encefalita japoneza/febra galbena NU NU
Vaccin hexavalent NU DA
Vaccinul holeric NU DA
Vaccin RSV (adulți în vârstă) NU DA
Vaccinuri împotriva hepatitei (adulți în vârstă) NU DA
Recomandări bazate pe dovezi NU DA
Există patru grupuri de lucru permanente ACIP: imunizarea adulților, copiii/adolesții-

imunizare cent, recomandări generale și gripă. Alte grupuri de lucru sunt
format și desființat după caz. Lista completă a grupurilor de lucru active este
prezentate în tabel 3.4.
Grupurile de lucru se întâlnesc prin teleconferință/conferință web pe tot parcursul anului ca
după cum este necesar pentru a pregăti recomandări de politici folosind GRADE pentru
siderarea la întâlnirile personale de către ACIP. Echilibrul beneficiilor și daunelor,
tipul sau calitatea dovezilor, valorile și preferințele persoanelor afectate și sănătatea
analizele economice sunt toate luate în considerare în pregătirea recomandărilor de vaccinare.
Metodologia GRADE
ACIP utilizează o metodologie sistematică pentru revizuirea dovezilor numită GRADE sau
Clasificarea Recomandărilor Evaluarea, Elaborarea și Evaluarea [41 ]. The
Procesul GRADE oferă o modalitate standard de organizare și evaluare a calității
dovezi pe care se bazează o recomandare. GRADE este o întreprindere bine-respectată
proces de ghidare națională care oferă mai multe beneficii, inclusiv un set de explicit
și criterii cuprinzătoare pentru retrogradarea și îmbunătățirea calității dovezilor.
și oferă o separare clară între calitatea dovezilor și puterea
recomandări. Aceasta include un proces transparent de trecere de la dovezi
evaluarea la recomandări și interpretări clare, pragmatice ale puternic versus
recomandări slabe pentru clinicieni. În timp ce utilizarea procesului GRADE nu poate
compensează datele lipsă sau de calitate slabă, face mai ușor să judeci
puterea recomandării făcute.
Pagina 104
94 ML Savoy
Procesul de căutare a literaturii folosind GRADE
În procesul GRADE, dovezile sunt adunate legate de un anumit subiect sau PICO
(populație, intervenție, comparație, rezultat) întrebare [42 ]. Recenzii sistematice
sunt utilizate mai întâi. Literatura suplimentară este încorporată, inclusiv tri- control randomizat.
studii observaționale etc. Dovezile se adresează populațiilor similare, interven-
raporturi, comparații și rezultate. Dovezile sunt rezumate în tabele și a
puterea de recomandare este atribuită [42 ]. Puterea unei recomandări
reflectă măsura în care se poate avea încredere că efectele dezirabile ale unei intervenții
depășește efectele nedorite. GRADE clasifică recomandările ca fiind puternice sau
slab. Recomandările puternice înseamnă că cei mai mulți pacienți informați ar alege
management recomandat și cu care clinicienii își pot structura interacțiunile
pacienților în consecință, în timp ce recomandările slabe înseamnă că alegerile pacienților vor fi
variază în funcție de valorile și preferințele lor, iar clinicienii trebuie să se asigure că
îngrijirea pacienților este în concordanță cu valorile și preferințele acestora. În cele din urmă, puterea
de recomandare este determinată de echilibrul dintre dezirabil și nedorit
consecințele strategiilor alternative de management, calitatea dovezilor, variabilitatea
în valori și preferințe și utilizarea resurselor. Raportul recomandărilor ACIP
recomandări puternice și slabe, fie în categoria A, fie în categoria B. Categoria A
se fac recomandări pentru toate persoanele dintr-un grup bazat pe vârstă sau factori de risc,
în timp ce recomandările de Categoria B sunt făcute pentru luarea deciziilor clinice individuale.
ing. ACIP oferă tabele de dovezi care rezumă beneficiile și daunele și
punctele forte și limitările corpului de dovezi pentru revizuire. O comparație rezumată
Terminologia recomandărilor GRADE și ACIP este inclusă în Tabelul 3.5.
Recomandarea ACIP
Deși grupul de lucru și oamenii de știință CDC elaborează o recomandare, recomandarea

recomandarea nu este definitivă până când nu este aprobată atât de ACIP cu votul majoritar, cât și
acceptat de directorul CDC. Prezentare generală a pașilor pentru aprobarea finală este
Tabelul 3.5 Comparația categoriilor de recomandări GRADE și ACIP [43 ]
NOTA ACIP
Puternic Cei mai mulți pacienți informați ar face-o Categoria A Toate persoanele din
recomandări alege cele recomandate recomandări o vârstă- sau
clinicieni de management care factor de risc-
pot structura interacțiunile lor grup bazat
cu pacientii in consecinta
Recomandări slabe Opțiunile pacienților vor varia Categoria B Individual
după valorile lor şi recomandări clinic
preferințe; clinicienii trebuie decizie
asigurați-vă că îngrijirea pacienților este în realizarea
respectând valorile lor şi
preferințe
Pagina 105
Fig. 3.3 Procesul de Proiect de ghid elaborat de

crearea unui ACIP personalul CDC ACIP lucrează
recomandare grup.
Proiect de ghidare revizuit și

votat de ACIP.
Proiect de ghidare revizuit și

rafinat de directorul CDC.
Proiect de ghiduri prezentate către
secretar al HHS.
Îndrumări finale publicate

în MMWR.
prezentat în Fig. 3.3 . În fiecare etapă a procesului, recomandarea poate fi editată

și revizuit pentru claritate. Odată ce este aprobat, ghidul final este publicat în
MMWR și postat pe site-ul CDC. Orice actualizare ulterioară a politicii va urma
un proces similar de redactare prin grupul de lucru, prezentat ACIP pentru
revizuire și feedback, până la aprobarea finală din partea directorului CDC și publicare.
Monitorizare continuă
Revizuirea post-licență
Studiile clinice de fază IV sunt studii formale care sunt continuate după vaccinul
a fost deja licențiat și este pe piață. Adesea, aceste studii sunt efectuate de către
producător care caută să demonstreze succesul vaccinului în comparație cu alții
vaccinuri de pe piață, pentru a monitoriza protecția pe termen lung sau impactul asupra
calitatea vieții pacientului după ce a primit vaccinul sau pentru a determina costul real
eficacitatea după introducerea vaccinului. Aceste studii suplimentare sunt incluse
extrem de important pentru identificarea efectelor secundare mai puțin frecvente și a evenimentelor adverse care
nu poate fi văzut în dimensiunile mici ale eșantioanelor din studiile clinice în comparație cu milioanele
care poate fi monitorizat după ce un vaccin este disponibil pentru populația generală.
Pagina 106
96 ML Savoy
Caz concret: vaccinul rotavirus [44 ]
Rotavirusul este cea mai frecventă cauză de diaree severă la sugari și copii mici.
dren. Înainte de utilizarea pe scară largă a vaccinurilor de a doua generație în Statele Unite,
rotavirusul a fost responsabil pentru aproape 3 milioane de infecții cu gastroenterite simptomatice.
şi în jur de 60.000 de internări anual. În ciuda burziei incredibil de mari,
vizuina bolii, acces ușor la terapia de rehidratare orală și intravenoasă în Statele Unite
Statele limitează mortalitatea la sub 60 de decese anual [ 44]. Vii atenuat oral
Vaccinurile rotavirus au fost testate pentru prima dată pentru dovada conceptului la începutul anilor 1980, iar
primul vaccin (RotaShield®, Wyeth) a fost autorizat de FDA la 31 august 1998.
La momentul acordării licenței, riscul de invaginație a fost observat, dar părea să fie
scăzut. În prospect se menționa că „Intussuscepția a fost notă în 5 din 10.054
(0,05%) primitori de vaccin, comparativ cu 1 din 4.633 (0,02%) primitori de placebo.”
Cu toate acestea, deoarece numărul cazurilor de invaginație a ajuns la 100 în mai puțin de un an și
în limita inițială a milionului de doze de vaccin autorizat administrat în Statele Unite
Statelor Unite, RotaShield® a fost retras în 1999.
În 2006, două vaccinuri rotavirus de a doua generație au fost introduse în Statele Unite
Statele (Rotarix®, GlaxoSmithKline și RotaTeq®, Merck) și ambele rămân pe
piata de azi. În ultimul deceniu, milioane de sugari din Statele Unite au avut
au fost administrate în siguranță noile vaccinuri împotriva rotavirusului. Supraveghere continuă pentru monitorizare
pentru semnale de siguranță a urmărit cu atenție atât Rotarix®, cât și RotaTeq® pentru vaccin-
invaginație atribuibilă și a găsit o rată de 1:51.000–1:68.000 în cele 7 zile
după doza 1 pentru ambele vaccinuri. Din fericire, acesta este mult mai puțin decât vaccinul -
riscul atribuibil RotaShield®. În cele din urmă, CDC și ACIP au concluzionat că
beneficiile generale ale vaccinurilor rotavirus de a doua generație au depășit potențialul
riscuri și recomandă utilizarea lor.
Vaccinul rotavirus este adesea citat ca exemplu de supraveghere post-autorizare.
Lancea lucrând la maxim, deoarece nu numai că au fost selectate semnalele de siguranță relevante
rapid, dar agențiile corespunzătoare au putut să răspundă rapid pentru a actualiza
comunitatea medicală. În cele din urmă, a fost dezvoltat un vaccin nou, mai sigur pentru a reduce
morbiditatea și mortalitatea gastroenteritei cu rotavirus la sugari și copii.
Sistemul de raportare a evenimentelor adverse la vaccin (VAERS)
Pe lângă studiile post-licență care studiază activ vaccinurile

și impactul lor asupra sănătății, Statele Unite folosesc sisteme naționale de supraveghere pasi-
temă numit Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) pentru a urmări efectele adverse
evenimente legate de vaccinare [45 ]. OMS descrie o supraveghere pasivă națională-
sistem de lansare ca unul care se bazează pe furnizorii de servicii medicale din laboratoare, spitale,
unități de sănătate și cabinete private pentru a raporta apariția unui vaccin-
boală prevenibilă la un nivel administrativ superior [46 ]. Profesia medicală din SUA-
li se cere să trimită un raport pentru orice eveniment advers care apare după
Pagina 107
administrarea unui vaccin autorizat în Statele Unite, chiar dacă nu sunt siguri
dacă un vaccin le-a provocat.
Legea națională privind leziunile provocate de vaccinuri în copilărie
National Childhood Vaccine Injury Act (NCVIA) din 1986 a oficializat un proces
pentru acordarea de sprijin financiar părților rănite prin vaccin și familiilor acestora prin intermediul
program federal de compensare a vătămărilor provocate de vaccin și asigurarea faptului că siguranța vaccinului pro-
tecțiunile au fost menținute în sistemul de vaccinare în masă din SUA [ 47]. Legea pre-
a servit dreptului persoanelor vătămate prin vaccin de a introduce un proces în sistemul judiciar dacă
compensația federală este refuzată sau nu este suficientă. Pe lângă cele financiare și
protecții legale, legea cere furnizorilor de asistență medicală să ofere părinților vaccinuri
informații despre eficiență și risc înainte ca copiii lor să fie vaccinați, păstrează înregistrări scrise
de numele producătorilor de vaccin și numerele de lot pentru fiecare vaccinare administrată, introduceți
probleme grave de sănătate ca urmare a vaccinării în sistemul medical permanent al copilului
înregistrarea și raportarea problemelor grave de sănătate ca urmare a vaccinării către VAERS [ 47].
NCVIA este motivul pentru care furnizorii de servicii medicale sunt mandatați să furnizeze copii
a unei Fișe de informații despre vaccin (VIS) desemnată înainte de fiecare doză de vaccin
administrate. VIS este o fișă de educație a pacientului creat și actualizat de către
Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) care explică vaccinul
părinții lor sau reprezentanții lor legali atât beneficiile, cât și riscurile a
vaccin.
Raportarea unui eveniment advers la vaccin
Rapoartele de evenimente adverse ale vaccinului pot fi transmise de către un pacient/părinte, de către o asistență medicală
profesionist sau compania farmaceutică prin poștă, fax sau online la https://vaers.
hhs.gov/esub/index [45 ]. Erori de administrare a vaccinului, cum ar fi administrarea unui vaccin viu
un pacient imunocompromis sau doze necorespunzătoare pot fi raportate, de asemenea, la
VAERS pentru urmărire și monitorizare. Sunt colectate informații despre specific
pacient, inclusiv informații de contact. Aceste date nu sunt accesibile publicului; Cum-
oricând, pacientul/părintele sau furnizorul de servicii medicale poate fi contactat pentru informații suplimentare
mație și/sau urmărire. „Rapoartele de siguranță post-marketing pentru oameni” ale FDA
Medicamente și produse biologice; Cerințe de transmitere electronică” prevede reguli
de a sprijini producătorii de vaccinuri supuși cerințelor de raportare obligatorie
[ 48]. Acesta descrie cerințele pentru depunerea electronică a cazului individual
Rapoarte de siguranță (ICSR), atașamente ICSR și rapoarte periodice către FDA de către
producător. Rapoartele VAERS sunt luate foarte în serios și depun cu bună știință un fals
raportul cu intenția de a induce în eroare Departamentul de Sănătate și Servicii Umane este a
încălcarea legii federale (18 Cod US § 1001) care se pedepsește cu amendă și
pedeapsa cu închisoarea.
Pagina 108
98 ML Savoy
Supraveghere
VAERS este mai mult decât un depozit static de evenimente adverse; oamenii de știință sunt activ
monitorizarea rapoartelor, urmărirea tendințelor, identificarea efectelor noi și grave și
comandând studii suplimentare atunci când este justificat. Dacă constatările verificate sugerează
că există vreo îngrijorare pentru siguranța publică, CDC, FDA și politicile de vaccinare.
Ei colaborează pentru a determina dacă beneficiile vaccinului depășesc eventualele daune.
În cazul efectelor ușoare sau nou identificate, vaccinul poate fi utilizat în continuare
dar cu modificări recomandate prospectului și VIS. Când seria-
se găsesc efecte secundare, iar riscul vaccinului depășește beneficiile, o
recomandarea de utilizare a vaccinului poate fi retrasă și licența poate fi anulată.
Concluzie
Călătoria unui vaccin de la idee la studii clinice și clinice, monitorizarea siguranței-

revizuire, FDA și CDC, iar supravegherea continuă este minuțioasă și lungă. Cel mai
vaccinurile nu vor trece de fazele clinice incipiente, iar cele care o fac vor trece
control continuu printr-o combinație de mecanisme de supraveghere activă și pasivă
nisme pentru perioada de timp în care este licențiat și produs în Statele Unite. În ciuda
timpul și grija depuse pentru a proteja sănătatea publicului, uneori neașteptate
evenimentele adverse sunt identificate după ce un vaccin este utilizat de către public, dar există
garanții existente nu numai pentru a identifica și a investiga aceste semnale de avertizare, ci
de asemenea, pentru a compensa părțile vătămate și pentru a limita prejudiciul suplimentar pentru public. Mulțumiri
la colaborarea continuă a oamenilor de știință, a comunității medicale, a sănătății publice, a guvernului
Guvernul, industria farmaceutică și publicul larg, în fiecare an vaccinuri noi
sunt aduse pe piață, reducând astfel morbiditatea și mortalitatea prin vaccinare
boli și boli care pot fi prevenite.
Referințe
1. Serdobova I, deputat Kieny. Asamblarea unei conducte globale de dezvoltare a vaccinurilor pentru infecțioase
boli în lumea în curs de dezvoltare. Am J Sănătate Publică. 2006;96(9):1554–9.
2. Comitetul Institutului de Medicină (SUA) pentru evaluarea finanțării achiziției de vaccinuri în
Statele Unite. Finanțarea vaccinurilor în secolul 21: asigurarea accesului și disponibilității.
Washington, DC 2004. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK221811/
3. Coaliția de Acțiune pentru Imunizare. Producător. Actualizat la 30 iulie 2016. Disponibil de la: http://
www.immunize.org/resources/manufact_vax.asp
4. Servicii DoHaH. Planul național de vaccinare al SUA. Actualizat 4 octombrie 2016. Disponibil de la:http://
www.hhs.gov/nvpo/national-vaccine-plan/index.html#
5. Organizația WH. Cercetare si dezvoltare. Actualizat 2016. Disponibil de la: http://www.
who.int/immunization/research/en/
6. Organizația WH. Domenii de activitate specifice bolii 2016. Actualizat 2016. Disponibil de la: http://
www.who.int/immunization/research/development/en/
Pagina 109
7. Servicii USDoHH. Implementarea planului național de vaccinare 2010. Disponibil de la: http://www.
hhs.gov/sites/default/files/nvpo/vacc_plan/2010-2015-Plan/implementationplan.pdf
8. Apăsați TNA. Vaccinuri SMART: instrument strategic de clasificare a mai multor atribute pentru vaccinuri 2015.
Disponibil de la: https://www.nap.edu/smartvaccines/
9. Anderson KB, Thomas SJ, Endy TP. Apariția virusului Zika o revizuire narativă. Ann
Intern Med. 2016;165(3):175–83.
10. Institutul Național de Alergie și Boli Infecțioase. Virusul Zika 2016. Disponibil de la: https://
www.niaid.nih.gov/topics/zika/Pages/default.aspx
11. Hennessey M, Fischer M, Staples JE. Virusul Zika se răspândește în noi zone - regiunea Americii,
mai 2015-ianuarie 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(3):55–8.
12. Boala NIoAaI. Abordarea cercetării NIAID a virusului Zika 2016. Disponibil de la: https://www.
niaid.nih.gov/topics/zika/researchapproach/Pages/default.aspx
13. Boala NIoAaI. Cercetarea vaccinului împotriva virusului Zika 2016. Disponibil de la:https://www.niaid.nih.gov/
topics/Zika/ResearchApproach/Pages/vaccineResearch.aspx
14. Institutul Național de Alergie și Boli Infecțioase. ÎNTREBĂRI ŞI RĂSPUNSURI: Faza
1 studiu clinic al vaccinului ADN experimental NIAID virusul Zika 2016. Disponibil de la:
http://www.niaid.nih.gov/news/QA/Pages/Zika-DNA-Vaccine-QA.aspx
15. Food and Drug Administration. Despre CBER 2016. Actualizat 31-05-2016. Disponibil de la:
http://www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsandTobacco/CBER/
ucm123340.htm
16. Administrare FaD. Cerere de investigație pentru droguri noi (IND) 2016. Actualizată la 8-1-2016.
Disponibil de la: http://www.fda.gov/drugs/developmentapprovalprocess/howdrugsaredevel-
opedandaprobed/approvalapplications/investigationalnewdrugindapplication/default.htm
17. Folaranmi T, Rubin L, Martin SW, Patel M, MacNeil JR. Utilizarea serogrupului B meningococic
vaccinuri la persoanele cu vârsta >/=10 ani cu risc crescut de boală meningococică de serogrup B:
recomandări ale comitetului consultativ privind practicile de imunizare, 2015. MMWR Morb
Mortal Wkly Rept. 2015;64(22):608–12.
18. MacNeil JR, Rubin L, Folaranmi T, Ortega-Sanchez IR, Patel M, Martin SW. Utilizarea sero-
Vaccinurile meningococice de grup B la adolescenți și adulți tineri: recomandări ale
comitet consultativ privind practicile de imunizare, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rept.
2015;64(41):1171–6.
19. Administratie FD. Primul vaccin aprobat de FDA pentru prevenirea bolii meningococice de serogrup B
ușurință 2014. Actualizat 30.10.2014. Disponibil de la:http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/
PressAnnouncements/ucm420998.htm
20. Administrare FaD. Proces de aprobare a produsului vaccin 2015. Actualizat 24-08-2015. Disponibil
de la: http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/developmentapprovalprocess/biologicsli-
censapplicationsblaprocess/ucm133096.htm
21. Administrare FaD. Comitetul consultativ pentru vaccinuri și produse biologice conexe 2016.
Disponibil de la: http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials /
Consilier pentru vaccinuri cu sânge și alte produse biologice/vaccinuri și produse biologice conexe y
Comitet/
22. Administrare FaD. Ghid pentru industrie: revizuirea FDA a cerințelor de etichetare a vaccinurilor
pentru avertismente, instrucțiuni de utilizare și informații de precauție 2014. Actualizat 15/09/2014.
Disponibil de la: http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulator y
Informații/Orientări/Vaccine/ucm074845.htm
23. Administratie FD. Procesul de aprobare a produsului vaccin. Actualizat 24.08.2015. Disponibil de la: http://
www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/DevelopmentApprovalProcess/BiologicsLicens e
AplicațiiBLAProcess/ucm133096.htm
24. Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S, Chesson H, Curtis CR, Saraiya M, et al. Utilizarea de
Vaccin cu papilomavirus uman (HPV) 9-valent: recomandări actualizate de vaccinare împotriva HPV
al comitetului consultativ privind practicile de imunizare. MMWR Morb Mortal Wkly Rept.
2015;64(11):300–4.
25. Saraiya M, Unger ER, Thompson TD, Lynch CF, Hernandez BY, Lyu CW și colab. evaluarea SUA-
mentul tipurilor de HPV în cancere: implicații pentru vaccinurile HPV actuale și 9-valente. J Natl
Cancer Inst. 2015;107(6):djv086.
Pagina 110
100 ML Savoy
26. Josefsberg JO, Buckland B. Tehnologia procesului de vaccinare. Biotehnologia Bioing. 2012;109(6):
1443–60.
27. Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP). Carta ACIP 2016. Actualizată aprilie
20, 2016. Disponibil la: http://www.cdc.gov/vaccines/acip/committee/charter.html
28. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Broder KR, Karron RA. Prevenirea
și controlul gripei cu vaccinuri: recomandări ale comitetului consultativ privind
practici de imunizare, Statele Unite ale Americii, sezonul gripal 2015-16. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2015;64(30):818–25.
29. Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. ACIP respinge utilizarea LAIV pentru gripa 2016-2017
sezonul 2016. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/media/releases/2016/s0622-laiv-flu.html
30. Carter NJ, Curran MP. Vaccin antigripal viu atenuat (FluMist(R); Fluenz): o revizuire a acestuia
utilizarea în prevenirea gripei sezoniere la copii și adulți. Droguri. 2011;71(12):1591–622.
31. Appiah GD, Blanton L, D'Mello T, Kniss K, Smith S, Mustaquim D și colab. Activitatea gripei -
Statele Unite ale Americii, sezonul 2014-15 și compoziția vaccinului antigripal 2015-16. MMWR
32. Caspard H, Gaglani M, Clipper L, Belongia EA, McLean HQ, Griffin MR și colab. Eficacitatea
a vaccinului antigripal viu atenuat și a vaccinului antigripal inactivat la copiii 2-17 ani de
vârsta în 2013-2014 în Statele Unite. Vaccin. 2016;34(1):77–82.
33. Food and Drug Administration. Informații FDA cu privire la vaccinul FluMist Quadrivalent
2016. Actualizat 27.06.2016. Disponibil de la: http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/
Vaccines/ApprovedProducts/ucm508761.htm
34. Tisa V, Barberis I, Faccio V, Paganino C, Trucchi C, Martini M, et al. Vaccin gripal quadrivalent
cine: o nouă oportunitate de a reduce povara gripei. J Prev Med Hyg. 2016;57(1):E28–33.
35. Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Program Vaccinuri pentru copii 2016. Disponibil
de la: http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/index.html
36. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane. Citiți Legea 2015. Actualizată 28 august 2015.
Disponibil de la: http://www.hhs.gov/healthcare/about-the-law/read-the-law/
37. Smith JC. Structura, rolul și procedurile comitetului consultativ al SUA pentru imunizare
practici (ACIP). Vaccin. 2010;28(Suppl 1):A68–75.
38. Smith JC, Hinman AR, Pickering LK. Istoria și evoluția comitetului consultativ
privind practicile de imunizare--Statele Unite, 1964-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2014;63(42):955–8.
39. Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Membri ACIP 1 iulie 2015 - 30 iunie 2016.
Actualizat 3-8-2016. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/vaccines/acip/committee/members.
html
40. Smith JC, Snider DE, Pickering LK. Dezvoltarea politicii de imunizare în Statele Unite: the
rolul comitetului consultativ privind practicile de imunizare. Ann Intern Med. 2009;150(1):45–9.
41. Institutul pentru Îmbunătățirea Sistemelor Clinice. Examinarea dovezilor folosind GRADE 2016.
Disponibil de la: https://www.icsi.org/_asset/7mtqyr/ReviewingEvidenceUsingGRADE.pdf
42. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Trecând de la evi-
decenta la recomandari. BMJ. 2008;336(7652):1049–51.
43. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Noul cadru (GRADE) pentru dezvoltare
formularea de recomandări bazate pe dovezi de către comitetul consultativ pentru practicile de imunizare
tices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(18):327.
44. Schwartz JL. Primul vaccin împotriva rotavirusului și politica riscului acceptabil. Milbank Q.
2012;90(2):278–310.
45. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane. VAERS: Sistem de raportare a evenimentelor adverse ale vaccinurilor
2016. Disponibil de la: https://vaers.hhs.gov/index
46. Organizația WH. Supraveghere pasivă națională. Disponibil de la: http://www.who.int/
imunizare/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/passive/en/
47. National Childhood Vaccine Injury Act din 1986 National Vaccine Information Center.
Disponibil de la: http://www.nvic.org/injury-compensation/origihanlaw.aspx
48. Administrația Federală a Medicamentelor. Cerințele de raportare a siguranței după punerea pe piață pentru medicamente și
produse logice. Actualizat la 03.09.2016. Disponibil de la: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
ucm299833.htm
Pagina 111
capitolul 4
Boli prevenite prin vaccinare și vaccinuri
care îi împiedică
Heidi L. Diez, Alexandra Hayward și Kristi VanDerKolk
Abrevieri
ACIP Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare

SIDA Sindromul imunodeficienței dobândite
B. antracis Bacillus anthracis
B. pertussis Bordetella pertussis
C. diphtheriae Corynebacterium diphtheriae
C. tetani Clostridium tetani
CDC Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor
CRS Sindromul rubeolic congenital
LCR Fluid cerebrospinal
CVS Sindromul varicelei congenital
ADN Acidul dezoxiribonucleic
DT Toxoid difteric și tetanic
DTaP Toxoid difteric, toxoid tetanic și pertussis acelular
DTP Toxoid difteric, toxoid tetanic și pertussis cu celule întregi
EKG Electrocardiogramă
FDA Administrația pentru Alimente și Medicamente
HL Diez, PharmD, BCACP ( ✉ )

Universitatea din Michigan, Colegiul de Farmacie, Ann Arbor, MI, SUA
Medicina de familie și inovații și parteneriate în farmacie, Medicina din Michigan,

Ann Arbor, MI, SUA
e-mail: hdiez@med.umich.edu
A. Hayward, MPH
Prevenirea infecțiilor și epidemiologie, Michigan Medicine, Ann Arbor, MI, SUA
e-mail: haywarda@med.umich.edu
K. VanDerKolk, MD
Universitatea Western Michigan, Homer Stryker MD School of Medicine, Departamentul de Familie
și Community Medicine, Kalamazoo, MI, SUA
e-mail: Kristi.VanDerKolk@med.wmich.edu

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8_4
Pagina 112
102 HL Diez şi colab.
VIITOR Femeile unite pentru a reduce unilateral boala endo/ectocervicală

H1N1 Subunitatea unu hemaglutinină și subunitatea unu neuraminidază
H3N2 Hemaglutinină subunitatea trei și neuraminidază subunitatea doi
HAV Virusul hepatitei A
VHB Virusul hepatitei B
HCC Carcinom hepatocelular
HepA Vaccin împotriva hepatitei A
HepB Vaccinul împotriva hepatitei B
Hib Haemophilus influenzae tip b
HIV Virusul imunodeficienței umane
HPV Papilomavirus uman
HSCT Transplant de celule stem hematopoietice
IG Imunoglobulina
IIV3 Vaccin trivalent antigripal inactivat
IIV4 Vaccin antigripal inactivat quadrivalent
SUNT Intramuscular
IPV Vaccin poliovirus inactivat
IV intravenos
LAIV Vaccin antigripal viu atenuat
M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis
MMR Rujeolă, oreion, rubeolă
MMRV Rujeola, oreion, rubeola, varicela
MPSV4 Menomune®
MSM Bărbații care fac sex cu bărbați
MSW Bărbații care fac sex cu femei
N. meningitidis Neisseria meningitidis
OPV Vaccin antipoliovirus oral
PCV13 Prevnar 13®
PCV7 Prevnar®
PEP Profilaxia post-expunere
PHN Postherpetică
PPSV23 Pneumovax®
ODIHNĂ Studiu privind eficacitatea și siguranța rotavirusului
ARN Acid ribonucleic
RV1 Rotarix®
RV5 RotaTeq®
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
S. typhi Salmonella typhi
STD Boală cu transmitere sexuală
TB Tuberculoză
Tdap Toxoid tetanic, toxoid difteric și pertussis acelular
V. holerae Vibrio cholerae
VZV Virusul varicela zoster
Pagina 113
4 Boli care pot fi prevenite prin vaccinare și vaccinurile care le previn 103
Bolile care pot fi prevenite prin vaccinare și vaccinurile care previn

Lor
În secțiunea următoare, cele 17 boli prevenibile prin vaccin pentru care rutină
imunizarea este recomandată în SUA sunt discutate. Semne și simptome clinice
sunt trecute în revistă toți din cele 17 boli, se discută epidemiologia și incidența și
sunt revizuite vaccinurile disponibile pentru prevenirea celor 17 boli. Discuția pro-
progresează în ordinea în care au fost dezvoltate vaccinurile.
Difterie
Înainte de introducerea unui vaccin împotriva acestuia, difteria era o cauză principală a
moartea copilăriei și o boală comună în SUA, cu peste 200.000 de cazuri
raportată în anii 1920. Aproximativ 5-10% din cazurile de difterie au fost fatale,
cu cele mai mari rate de mortalitate înregistrate pentru cei foarte tineri și vârstnici.
Astăzi, difteria este o boală rară în SUA, în primul rând din cauza nivelului ridicat
de vaccinare cu toxoid difteric și tetanic și vaccinul pertussis (DTP)
în rândul copiilor precum şi o aparentă reducere a circulaţiei toxigenelor
tulpini ale bacteriei Corynebacterium diphtheriae ( C. diphtheriae ) [2]. Un trei-
doza completă de vaccinare reduce substanțial riscul de a dezvolta dif-
theria, iar cei care fac boala primesc o formă mai ușoară a acesteia. Totuși, vaccinat
persoanele pot continua să fie purtători asimptomatici ai bacteriilor [3]. În scădere
imunitatea expune adulții la risc de boală, iar călătoria în zone endemice reprezintă un
factor de risc suplimentar pentru călători.
Boala este cauzată de sinteza proteinelor care inhibă exotoxina din C. difte-
riae biotip mitis , gravis , intermedius sau belfanti . Infecția se răspândește pe cale respiratorie
picături, contact direct și, mai rar, prin fomite. Difteria poate fi
clasificate fie ca difteria respiratorie sau difterie cutanată. Respirator
simptomele bolii difteriei încep cu febră, stare de rău și dureri în gât. Boala
perioada de incubație este de 2-5 zile. Semnul distinctiv al difteriei respiratorii este prezența
a unei pseudomembrane albe care se dezvoltă pe membranele mucoase ale amigdalelor,
palatul moale și faringele ca urmare a necrozei țesuturilor induse de toxine. Un caracter-
„gât de taur” istic din edem semnificativ al țesuturilor moi cervicale și limfadenopatie
se poate dezvolta. Netratată, pseudomembrana foarte aderență poate fi progresiv
se extind în laringe și trahee și provoacă obstrucția căilor respiratorii, ducând la moarte
secundar aspiraţiei membranei. În plus, absorbția toxinei difterice
de la locul infecției poate provoca complicații sistemice, inclusiv rinichi, mio-
leziuni cardiace și neurologice. Rata mortalității pentru cei infectați este de ~10%.
Boala cutanată, cea mai frecventă la tropice, este de obicei uşoară, prezentându-se ca
ulcere scăzute sau răni nedescrise și rareori cauzează complicații toxice. Din 1980,
difteria cutanată nu a fost o boală raportabilă la nivel național, ci cea respiratorie
difteria rămâne raportabilă [4].
Pagina 114
Cel mai eficient tratament al difteriei este administrarea promptă de antitoxine,

disponibile de la CDC la cerere și antibiotice cu pacientul plasat în izolare
[ 3 ]. CDC Yellow Book enumeră zonele actuale de endemicitate din întreaga lume în Asia,
Pacificul de Sud, Orientul Mijlociu, Europa de Est, Haiti și Dominicană
Republica și raportează focare mari în Indonezia, Thailanda și Laos care au
a avut loc din 2011.
tetanos
Clostridium tetani ( C. tetani ) este un bacil anaerob gram pozitiv obligatoriu care
formează spori producători de exotoxine care provoacă tetanos sau lockjaw, un pericol pentru viață
boala. De tetani C. Sporii sunt larg distribuite în sol și în intestine,
fecale de cai, oi, vite, câini, pisici, șobolani, cobai și găini. Gunoi-
solul tratat poate conține un număr mare de spori. Sporii pot fi găsiți și în
heroină contaminată și pe suprafețele pielii umane; un număr semnificativ de adulți
care locuiesc în zone agricole s-au găsit că adăpostesc C. tetani [ 5 ]. Infecția este
de obicei, rezultatul unei răni înțepate sau tăieturi în piele, dar poate apărea cu oricare
expunerea solului care conține tetanos la o deschidere a pielii. Rata mortalitatii
între 10 şi 80% sunt raportate şi observate a fi cele mai mari la nou-născuţii afectaţi şi
persoanele în vârstă. Cazurile raportate în SUA au scăzut cu mai mult de 95% și
decesele cauzate de tetanos au scăzut cu mai mult de 99% din 1947, când boala
a devenit raportabil la nivel național [ 6 ].
Tetanusul este un sindrom clinic lipsit de teste de laborator de confirmare. este caracter-
este caracterizată de rigiditate generalizată și spasme convulsive ale mușchilor scheletici ca dis-
seminated tetani C. sporii afectează sistemul nervos central, inclusiv periferic
plăcile de capăt motorii, măduva spinării și creierul și sistemul nervos simpatic.
tem. Simptomele sunt produse atunci când toxina tetanosă interferează cu eliberarea de neu-
rotransmițători, blocând impulsurile inhibitoare, ducând la mușchi neopoziți
contractii si spasme. Rigiditatea musculară implică de obicei maxilarul (lockjaw) și
gât și apoi se generalizează. Cea mai frecventă formă a bolii este gen-
tetanos eralizat care include triada clasică a trismusului, rigiditatea musculară și
spasme reflexe [ 7 ].
Odată cu apariția vaccinurilor cu toxoid tetanic și utilizarea antitoxinei tetanice pentru
managementul rănilor, tetanosul este acum neobișnuit în țările dezvoltate. Sunt
în prezent, patru tipuri de vaccinuri utilizate astăzi pentru a proteja împotriva tetanosului, toate acestea
sunt combinate cu vaccinuri pentru alte boli:
• Vaccinuri împotriva difteriei și tetanosului (DT).

• Vaccinuri împotriva difteriei, tetanosului și pertussis (DTaP).
• Vaccinuri împotriva tetanosului și difteriei (Td).
• Vaccinuri împotriva tetanosului, difteriei și pertussis (Tdap).
Adulții în vârstă de peste 65 de ani sunt expuși unui risc mai mare de tetanos și boli fatale
decât persoanele mai tinere, probabil din cauza vaccinării inadecvate, mai degrabă decât inadecvate
Pagina 115
răspuns la vaccinare. Este stabilit că imunitatea tetanosului scade în urma

vaccinarea copilăriei, lăsând mulți adulți susceptibili la tetanos [6]. Prin urmare,
vaccinarea continuă este necesară pe toată durata vieții.
În perioada 2001–2008, un total de 233 de cazuri (o medie de 29 de cazuri/an) de tetanos
au fost raportate din 45 de state cu 26 de rezultate fatale raportate [ 8 ]. Cu toate acestea, tetanos
este încă endemic în țările în curs de dezvoltare și rămâne o cauză importantă de deces în lume.
aliat, cu peste 250.000 de decese anual numai la nou-născuți.
pertussis
Tusea convulsivă sau pertussis este cauzată de bacteriile foarte contagioase,

Bordetella pertussis și este o boală cu declarație națională. Pertussis este o întâlnire frecventă,
boală endemică în SUA, cu vârfuri de boală raportate, de asemenea, la fiecare 3-5 ani
ca focare frecvente. Rata de incidență a pertussis la sugari o depășește pe cea a
toate celelalte grupe de vârstă. Scopul principal al eforturilor de control al focarelor de pertussis este de a
scăderea morbidității și mortalității în rândul sugarilor, având ca scop secundar scăderea
morbiditate printre toate celelalte [9].
În absența unui diagnostic mai probabil, CDC definește definiția cazului clinic.
pertussis ca o boală de tuse care durează 2 săptămâni sau mai mult, cu una dintre următoarele:
simptome: paroxism de tuse, „hoop” inspirator, vărsături posttusive,
sau apnee (cu sau fără cianoză) la sugari cu vârsta de 1 an sau mai puțin. Laboratorul
criteriile de diagnostic includ izolarea Bordetella pertussis de la specificațiile clinice.
imens sau reacție în lanț a polimerazei pozitive (PCR) pentru B. pertussis . Simptomele de
pertussis se dezvoltă de obicei în 5-10 zile după expunere, dar uneori nu la fel
timp de 3 săptămâni după expunere.
În mod clasic, pertussis apare în trei faze distincte: faza catarrală, faza par-
faza oxismală și faza de convalescență. Faza catarrală sau prodromală durează
1-2 săptămâni și constă din simptome ale infecțiilor tipice ale tractului respirator superior,
inclusiv rinoree, conjunctivită, tuse ușoară și febră scăzută. Paroxisul-
faza mală se caracterizează prin paroxisme de tuse urmate de inspirație bruscă
împotriva unei glote parțial închise. Această inhalare profundă creează caracteristica
„hoop” pentru care este numită boala. Această fază durează de obicei 2-4 săptămâni, dar
poate dura până la 20 de săptămâni. În timp ce adulții pot avea simptome de boală variind de la
asimptomatici sau ușoare față de boala prelungită tipică, sugarii prezintă un risc crescut de apariție
complicații severe, inclusiv pneumonie, apnee și deces. Tuse severă parox-
ysms pot provoca sechele, inclusiv hemoragie subconjunctivală, cianoză, hemopatie.
tysis și hernii. Alte sechele severe includ bronhopneumonie și neurologice
complicatii. În cele din urmă, în stadiul de convalescență, încep paroxismele de tuse
scăderea frecvenței și a severității, deși o tuse intermitentă poate persista pentru
luni. Tratamentul nu modifică semnificativ evoluția bolii, dar poate scădea
transmitere către alții [10 ].
Înainte de vaccinare, SUA au înregistrat peste 100.000 de cazuri de pertussis anual.
aliat, aproape toate persoanele dobândind boala până la vârsta de 16 ani (incidență maximă
Pagina 116
de la 1 la 4 ani). După introducerea vaccinului pertussis, numărul de

cazurile anuale au scăzut la puțin peste 1000 în anii 1970. Reapariția pertussis
raportat în ultimii ani pare să se datoreze scăderii imunității. Estimări recente
sugerează că doar 10% dintre copii rămân imuni la pertussis la 8,5 ani după finalul lor
injecție DTaP [11 ]. Infecția este observată în primul rând în rândul adolescenților și adulților, care
transmite boala sugarilor mici. Majoritatea infecțiilor la sugari par să fie
transmise din contacte apropiate din gospodărie, inclusiv mame. Pentru protectia
nou-născuții și sugarii, se recomandă ca toate femeile însărcinate să primească un Tdap
rapel, de preferință între 27 și 36 de săptămâni de vârstă gestațională, pentru transplacentare
transfer de anticorpi. În plus, CDC încurajează „cocooning” unui copil prin intermediul
vaccinarea tuturor persoanelor în contact casnic sau a altor persoane apropiate cu sugari cu un rapel Tdap.
Vaccinul împotriva difteriei, tetanosului și pertussis și eficacitatea vaccinului
Unul dintre cele mai timpurii vaccinuri recomandate pentru copilărie a fost vaccinul combinat
pentru tetanos, difterie și pertussis dezvoltat în anii 1940 [12 ]. Toxoid difteric,
toxoid tetanic și pertussis cu celule întregi (DTP) au fost autorizate în 1949 [ 13]. Com-
componentele vaccinurilor combinate au evoluat de-a lungul timpului; cel mai actual vac-
Sunt furnizate filme care protejează împotriva toxoidului difteric, tetanicului și pertussis
în Tabelul 4.1 .
Datele clinice privind eficacitatea difteriei și tetanosului pentru Infanrix® și Daptacel® sunt
limitat la studiile de imunogenitate raportate în prospectul producătorului.
Imunogenitatea demonstrată în studii separate cu Infanrix® și Daptacel® a fost
puternic, cu 100% din seruri testate la o lună după realizarea seriei primare a trei doze.
atingerea unor niveluri adecvate de concentrații de antitoxină difteric și tetanos [14 , 15]. The
eficacitatea clinică a toxoidului difteric a fost estimată la 97% [ 19].
Din păcate, durata imunității asigurată de anticorpi de vaccinare primară
se crede că titrurile scad după 8 ani [ 20].
Eficacitatea clinică a DTP a variat între 1938 și 1983 în SUA, de la 54% la 96%.
Explicațiile potențiale pentru variația largă a eficacității au fost diferențele definite
protecția, standardul criteriilor de diagnostic clinic, compoziția vaccinului și rela-
legătura dintre serologie și protecție [21 ]. Probleme de siguranță cu întreaga celulă
vaccinul pertussis (convulsii, episoade hipotonic-hiporesponsive, encefa-
lopatie cu posibile leziuni cerebrale), deși rară, a determinat în cele din urmă dezvoltarea
ment de vaccinuri acelulare pertussis. În 1997, recomandările s-au schimbat de la
DTP (celulă întreagă) la DTaP (acelular) pentru cel puțin primele trei doze primare de
difterie de rutină, tetanos și pertussis. Eficacitatea pentru DTaP vs. DTP este dificil de realizat
comparați în multe studii din cauza diferențelor în designul studiilor, definițiile de caz și
metode de laborator utilizate pentru confirmarea diagnosticului de pertussis. Eficacitatea a trei
dozele de vaccinuri acelulare antipertussis au fost în intervalul așteptat pentru majoritatea
vaccinuri cu DTP celular, variind de la 59% la 89% [22 ]. Recent, durata imunității
Numărul DTaP a intrat în discuție și necesitatea unor doze de rapel mai devreme sau repetate
este în considerare. Un studiu care compară ratele de risc relative pentru pertussis în doi
Pagina 117
Tabelul 4.1 Vaccinuri combinate împotriva difteriei, tetanosului și pertussis
Vaccin FDA-
continut/ vârsta aprobată An
abreviere Nume comercial indicaţie aprobat Note
Difterie Daptacel® a 6 saptamani 2002 Cinci doze
toxoid, prin serie
tetanos 6 ani
toxoid și
acelular
pertussis
(DTaP)
DTaP INFANRIX® b 6 săptămâni până la 1997
în vârstă de 7 ani
tetanos Adacel® c 10 prin 2005
toxoid, 64 de ani
difterie
toxoid și
acelular
pertussis
(Tdap)
Tdap Boostrix® d ≥10 ani 2005
și mai în vârstă
Td Tenivac® e ≥7 ani și 2003 Înlocuit
mai in varsta Decavac,
care era
întrerupt în
2012
Alte vaccinuri combinate împotriva difteriei, tetanosului și pertussis
Vaccin Nume comercial FDA- An Note de utilizare
continuturi vârsta aprobată aprobat
indicaţie
DT Generic 6 saptamani 1997 serie de cinci doze; pediatric
produs de prin alternativă pentru cei care au
Sanofi 6 ani o contraindicație la
Pasteur f componenta pertussis a DTaP
DTaP + Pediarix® g 6 saptamani 2002 serie de trei doze;
HepB + IPV prin alternativă de combinație
6 ani
DTaP + IPV Kinrix® h 4 până la 6 ani 2008 O singura doza; combinaţie
alternativă
DTaP + Pentacel® i 6 saptamani 2008 serie de patru doze; combinaţie
IPV + Hib prin alternativă
4 ani
a Daptacel [Fiseta] [14]

b INFANRIX [Fiseta] [15]
c Adacel [Format de ambalaj] [ 16]
d BOOSTRIX [Fiseta] [ 17]
e Tenivac [Format de ambalaj] [18 ]
f Toxoizi difteric și tetanic absorbiți [Acoperire] [226 ]
g Pediarix [Insert] [ 317]
h Kinrix [Insertul de ambalaj] [ 318]
i Pentacel [Insert de pachet] [ 319]
Pagina 118
state, la 2 ani și 6 ani după o serie de cinci doze DTaP, a constatat o creștere de 2,5-4 ori
în riscul relativ de pertussis la 6 ani după finalizarea primului DTaP cu cinci doze
seria [ 23]. Se estimează că 90% dintre copii vor fi sensibili la pertussis
8,5 ani după ultima doză de serie DTaP [11 ].
Atât Adacel®, cât și Boostrix® au fost aprobate în 2005, ca amplificatori Tdap pentru adolescenți.
copii cu vârsta peste zece ani [ 16, 17 ]. Eficacitatea și durata estimate a imunității
au fost evaluate până la Tdap, cu o eficacitate de 68,8% după vaccinare, scăzând la
8,9% la 4 sau mai mulți ani [ 24].
Gripa
Gripa provoacă milioane de îmbolnăviri în fiecare an în SUA, rezultând mii

a spitalizărilor. În funcție de severitatea sezonului gripal, CDC
raportează între 3.000 și 49.000 de decese anual din cauza infecțiilor gripale. The
Povara generală a bolii gripale din SUA este estimată pentru toate grupele de vârstă în timpul
Sezonul 2014-2015 a fost de 40 de milioane de boli de gripă, 19 milioane de boli medicale asociate gripei
vizite și 970.000 de spitalizări asociate gripei [25 ]. La nivel mondial, influență sezonieră
Se estimează că enza provoacă boli severe la 3–5 milioane de oameni, ducând la 250.000–
500.000 de decese anual [ 26].
Există trei tipuri antigenice de gripă: A, B și C. Gripa A este mai departe
subdivizat în subtipuri de două dintre proteinele sale antigenice de suprafață, hemaglutinină și
neuraminidaza. Virusurile gripale A pot suferi atât deplasări antigenice, cât și derive, în timp ce
virusurile gripale B se modifică numai prin derive antigenică [27 ]. Mutații ARN cu mici
derivele antigenice apar lent în timp, necesitând necesitatea unui anual actualizat
vaccin antigripal. În schimb, modificările deplasării antigenice apar brusc și brusc,
cu reasortare sau schimb de gene care au ca rezultat modificări distincte ale hemagluti-
antigene proteice nin și neuraminidaze. Această schimbare poate duce la un virus nou-nouț
virusul împrumutului și o epidemie sau o pandemie de gripă. Gripa A este responsabilă de
pandemiile globale de gripă, în timp ce gripele B și C sunt responsabile de epidemii
de durata mai scurta. Pandemiile globale au avut loc în 1918, 1957 și 2009–2010 (
H1N1, pandemie de gripă porcină), provocând milioane de decese; gripa A din 1918
Demic a fost responsabil pentru aproximativ 40-50 de milioane de decese [28 ].
În SUA, boala cauzată de gripă apare de obicei sezonier, la început
în octombrie, atingând vârful între ianuarie și martie și diminuând la începutul lunii mai. În
climat tropical, sezonul gripei poate dura pe tot parcursul anului. Gripa
virusul se răspândește prin picături respiratorii mari, în primul rând prin contact apropiat, dar
virusul poate supraviețui și pe fomite. Perioada de incubație este de 2 zile, cu o gamă de
1–4 zile. Adulții sunt infecțioși de la 1 zi înainte de apariția simptomelor până la 5-10 zile
după începerea simptomelor. Copiii și gazdele imunodeprimate au o mai bună
perioadă lungă de excreție virală continuă și infecțiozitate. Gripa necomplicată
simptomele bolii includ debut brusc de febră, stare de rău, mialgii, tuse, farin-
gitis și dureri de cap și sunt de obicei autolimitate, durează 7-10 zile. Prezentare
poate fi atipic la copii și vârstnici. O complicație comună a gripei
Pagina 119
infecțiile includ infecții bacteriene secundare, în special stafilococ

aureus , Streptococcus pneumoniae ( S. pneumoniae ) și Streptococcus pyogenes.
Alte complicații mai rare includ miocardita, rabdomioliza, encefalita, delir-
ium și alte evenimente adverse neuropsihiatrice. În sarcină, infecția poate duce la
naștere prematură, sugari mici pentru vârsta gestațională și moarte fetală, în plus
complicatii materne. Sugarii, bătrânii și persoanele cu afecțiuni cronice sunt
cu risc crescut de morbiditate și mortalitate asociate gripei [ 10].
Vaccinul antigripal și eficacitatea vaccinului
Primul vaccin antigripal a fost aprobat pentru utilizare militară în SUA în 1945 și
utilizare civilă în 1946 [29 ]. ACIP recomandă vaccinuri antigripale pentru toate persoanele în vârstă
6 luni și mai mult. Copiii sub 8 ani necesită două doze de vaccin antigripal dacă primesc...
ting vaccinat pentru prima dată. Există mai multe tipuri de vaccinuri antigripale disponibile
capabil. Majoritatea sunt vaccinuri injectabile concepute pentru a fi injectate în mușchi cu a
ac. Există, de asemenea, vaccinuri injectabile administrate prin injector cu jet și intradermic
și vaccinuri nazale. Vaccinurile antigripală sunt fie trivalente (include două tulpini de
gripa A și o tulpină de gripă B) sau tetravalentă (include două gripe A
tulpini şi două tulpini de gripă B). Unele vaccinuri vin cu adjuvanți și acolo
este un vaccin recombinant care nu conține ouă. Vaccinurile trivalente sunt făcute pentru a proteja
împotriva a trei virusuri gripale: virusul gripal A H1N1, virusul gripal A H3N2 și unul
virusul gripal B. Vaccinurile cvadrivalente sunt făcute pentru a proteja împotriva a patru viruși
care includ cele trei virusuri găsite în vaccinul trivalent plus un al doilea influ-
virusul enza B [ 30].
Vaccinurile gripale injectabile includ cele care sunt inactivate trivalente
vaccinuri:
• Vaccin trivalent standard pentru diferite vârste (IIV)
– O formulă administrată cu un injector cu jet în loc de ac (pentru cei 18-54)

• Vaccin trivalent cu doze mari (pentru cei peste 65 de ani)
• Vaccinuri trivalente recombinate (fără ouă pentru cei peste 18 ani)
• Trivalent făcut cu adjuvant (pentru cei peste 65 de ani)
Vaccinurile gripale injectabile includ cele care sunt vaccinuri inactivate cvatravalente.
cine (IIV4):
• Vaccin standard cvadrivalent (pentru diferite vârste)

• Un vaccin intradermic quadrivalent (pentru cei 18–64) injectat în piele, nu
muşchi
• Vaccin cvadrivalent care conține virus crescut în cultură celulară, nou 2016 (pentru cei
peste 4 ani)
Vaccinul antigripal viu atenuat cu spray nazal tetravalent (LAIV) (pentru cei
2–49 de ani) a fost recomandată în unele sezoane de gripă, dar nu în toate.
Pagina 120
Vaccinul antigripal este unic prin faptul că este singurul vaccin reformulat anual.
aliat pentru a oferi protecție pentru diferiți viruși în fiecare sezon de gripă 1 iulie – 30 iunie.
Expunerea la gripă un sezon nu conferă protecție cu anticorpi gripei
anul urmator. Pe lângă modificările virale prin deriva antigenică și antigenică
schimbarea, factorii gazdă, cum ar fi vârsta, afecțiunile medicale, infecțiile anterioare și vaccinurile anterioare.
cinațiile pot afecta cât de benefic este vaccinul pentru gazdă [ 31]. Vaccin eficient-
ness este măsurată prin intermediul rețelei de eficacitate a vaccinului antigripal, o colaborare
între instituții din cinci locații geografice. Studiile observaționale compară
frecvența bolii gripale în rândul persoanelor vaccinate și nevaccinate. Pacienții
cu simptome respiratorii sunt testate pentru gripă, starea de vaccinare antigripală este
înregistrate, iar eficacitatea vaccinului este calculată [31 ]. Vaccinul antigripal are demon-
grade diferite de eficacitate de la an la an. Eficacitatea a variat de la
10% până la 60% din 2005 până în 2016 [ 32] (Tabelul 4.2).
Tabelul 4.2 Estimări ajustate ale eficacității vaccinului pentru sezoanele de gripă din 2005 până în 2016
Ajustat
Gripa Studiu nr de general VE
sezon † Referinţă site-uri) pacienti ‡ (%) 95% CI
2004–05 [209] WI 762 10 −36, 40
2005–06 [209] WI 346 21 −52, 59
2006–07 [209] WI 871 52 22,70

2007–08 [210] WI 1914 37 22, 49
2008–09 Nepublicat WI, MI, 6713 41 30, 50
NY, TN
2009–10 [212] WI, MI, 6757 56 23, 75
NY, TN
2010–11 [215] WI, MI, 4757 60 53, 66
NY, TN
2011–12 [214] WI, MI, 4771 47 36, 56
PA, TX,
WA
2012–13 [213] WI, MI, 6452 49 43, 55
PA, TX,
WA
2013–14 [346] WI, MI, 5999 52 44, 59
PA, TX,
WA
2014–15 [347] WI, MI, 9311 19 10, 27
PA, TX,
WA
2015–16 a prezentare ACIP, WI, MI, 7563 47 a 39, 53 a
Flannery [332 kB, 26 PA, TX,
pagini] [ 211 ] WA
o estimare din 2 noiembrie 2015–15 aprilie 2016. http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/

studii-eficacitate.htm
Pagina 121
Un vaccin antigripal trivalent, inactivat, cu doze mari a fost creat pentru a îmbunătăți anti-
răspunsurile corpului la adulții cu vârsta de 65 de ani și peste. Studiile de eficacitate a vaccinului arată că atunci când
comparativ cu vaccinul cu doză standard, vaccinul cu doză mare a fost cu 24,2% mai eficientă.
cacioasă decât vaccinul cu doză standard prin inducerea unui anticorp semnificativ mai mare
răspuns și o mai bună protecție împotriva gripei confirmate de laborator [ 33].
Evaluarea suplimentară a acestor date a arătat că, chiar și la stratificarea eficacității prin
vârsta, comorbiditățile, fragilitatea și numărul de afecțiuni, a fost vaccinul cu doze mari
în mod constant mai eficient decât vaccinul cu doză standard, indiferent de vârstă și
prezența/numărul de afecțiuni comorbide sau de fragilitate [34 ].
Studiile recente nu arată o eficacitate crescută a gripei vii atenuate
vaccin la vaccinul antigripal inactivat. Nu au fost concluzii consistente
constatat cu privire la utilizarea vaccinului gripal viu, atenuat de la an la an
Următorul [31 ]. În ultimii câțiva ani, recomandări de a acorda în mod preferențial
vaccin viu atenuat peste vaccinul ucis la copii au fost realizate și
s-a retras și, în timpul sezonului gripal 2016-2017, nu a fost făcută nicio recomandare
administrați vaccin antigripal viu atenuat.
Poliomielita
Poliomielita este o boală virală paralizantă și potențial fatală cauzată de trei sero-
tipuri din specia enterovirus C, din familia Picornaviridae . Polio se răspândește din
persoană la persoană pe cale oral-oral sau fecal-oral și se repetă pe cale orală și
mucoasa intestinală. Nu are leac, iar vaccinarea este cea mai bună protecție împotriva
boala. Poliomielita a fost cândva considerată una dintre cele mai de temut boli din SUA: în
la începutul anilor 1950, focarele de poliomielita au provocat mai mult de 15.000 de cazuri de paralizie fiecare
an în SUA. După introducerea vaccinului poliovirus trivalent inactivat
cine (IPV) în 1955 și vaccinul oral trivalent poliovirus (OPV) în 1963,
numărul de cazuri de poliomielita a scăzut rapid la mai puțin de 100 în anii 1960 și la mai puțin de 10 în
anii 1970. Din 1979, niciun caz de poliomielita nu a avut originea în SUA, dar poliomielita dis-
ușurința a fost adusă în țară de călătorii infectați cu poliomielita [35 ].
Majoritatea bolilor poliomielitei sunt asimptomatice: aproximativ 72 din 100 de persoane infectate.
fiii nu au niciun simptom vizibil. Perioada de incubație pentru debutul inițial
simptomele este între 3 și 6 zile. Aproximativ 24% dintre pacienții infectați experimentează
febră, stare de rău, greață și vărsături, dureri în gât și cefalee. Boală minoră
evoluează spre cefalee severă și rigiditate a gâtului, care durează de obicei 2-10 zile și
se rezolvă complet. Cele care dezvoltă simptome mai grave care afectează creierul
iar măduva spinării poate prezenta parestezii, meningită și paralizie. Mai puțin decât
1% din cazurile de poliomielita progresează la poliomielită paralitică: când cazurile progresează,
simptomele inițiale ușoare tipice par să se rezolve rapid înainte de paralizia flască
se dezvoltă. Paralizia poate continua să se extindă timp de câteva zile, afectând mai mult proximal
decât muşchii distali. În 5-10% din cazurile de poliomielită paralitică, mușchii respiratori
sunt afectate, ducând la insuficiență respiratorie și deces. Unii supraviețuitori ai para-
poliomielita litică se recuperează cu paralizie permanentă, atrofie musculară și/sau deformare a scheletului
Pagina 122
mities. Un sindrom neinfecțios post-polio poate apărea după 15-40 de ani

infecție și duce la slăbiciune musculară ireversibilă [ 35].
Din 1988, Adunarea Mondială a Sănătății lucrează la eradicarea completă a
ication de poliovirus de pe glob. Recent, tipul de supraveghere la nivel mondial a detectat
1 poliovirus în trei țări: Nigeria, Afganistan și Pakistan [ 36]. Pană la
lumea a scăpat de poliomielita, eforturile de vaccinare trebuie să continue.
Vaccinul antipoliomielită și eficacitatea vaccinului
Primul vaccin antipolio a fost creat de Dr. Jonas Salk și licențiat în 1955. Este un
vaccin inactivat, administrat sub formă de injecție și previne trei tulpini de poliomielita. The
al doilea vaccin (viu atenuat) împotriva poliomielitei autorizat pentru utilizare în SUA a fost creat de
Dr. Albert Sabin. De asemenea, previne trei tulpini de poliomielita și este administrat ca vaccin oral.
cine. Vaccinul oral împotriva poliomielitei (OPV) Sabin a fost administrat în SUA din 1963
până în 2000. Astăzi, în SUA, se administrează numai vaccinul inactivat Salk (IPV),
ca o serie de patru doze la vârsta de 2, 4 și 6-18 luni și o doză de rapel la 4-6 ani
de varsta. Călătorii adulți care călătoresc în zone polio-endemice sau cu risc ridicat ale lumii sunt recomandați
reparat pentru a face un vaccin de rapel împotriva poliomielitei. Acele persoane care lucrează într-un laborator și
manipularea specimenelor care ar putea conține poliovirusuri și lucrătorii din domeniul sănătății tratați
trebuie vaccinați și pacienții care ar putea avea poliomielita. În 1988, studiul investiga-
tori au demonstrat cel puțin 99% anticorpi detectabili la toate cele trei tipuri de virus sălbatic
în urma celei de-a doua doze de vaccin antipoliomielită și anticorp detectabil 99–100%.
niveluri după a treia doză de IPV [ 37].
Pojar
Rujeola, cunoscută și sub denumirea de morbilli sau rubeola, este cauzată de un singur caten, învelit.
virus ARN oped cu un serotip. Oamenii sunt singurele gazde naturale. Rujeola este
răspândit prin picături respiratorii direct sau prin intermediul virusului aerosolizat și este unul dintre
cele mai multe boli infecțioase cunoscute de om, cu 12–18 cazuri secundare în urma a
infecție unică. În deceniul înainte ca vaccinul viu împotriva rujeolei să fie autorizat în 1963,
o medie de 549.000 de cazuri de rujeolă și 495 de decese din cauza rujeolei au fost raportate anual
în S.U.A. Deoarece majoritatea cazurilor nu au fost raportate, este mai probabil ca o medie de 3-4
milioane de oameni au fost infectați anual cu rujeolă în anii 1950. În 2000, mă-
sles a fost declarat eliminat din SUA (definit prin absența endemiei
transmiterea virusului rujeolic timp de 12 luni sau mai mult). Cu toate acestea, cazurile de rujeolă și
focare încă mai apar în fiecare an în SUA, cu cazuri importate de boală care afectează
americani susceptibili [38 ]. Furnizorii de asistență medicală ar trebui să raporteze suspiciunea de rujeolă
cazuri la departamentul local de sănătate în termen de 24 de ore.
Focarele de virus rujeolic în regiunile temperate apar de obicei la sfârșitul iernii
și primăvara devreme cu epidemii care apar la fiecare 2-5 ani. La nivel mondial, înainte de
Pagina 123
vaccinarea de rutină, au avut loc aproximativ 130 de milioane de cazuri și 70 de milioane de decese
anual secundar rujeolei. Astăzi, în țările dezvoltate, rata mortalității este mai mică
de 0,5%, dar este mai aproape de 10% în zonele cu resurse limitate de asistență medicală. Rujeola este
încă endemic în multe țări. Din cei 20 de milioane de oameni estimați care devin
infectați anual cu rujeolă în întreaga lume, peste 130.000 de oameni mor [ 38].
Perioada de incubație pentru rujeolă durează până la 14 zile. După incubație
menstruație, simptome de febră și „trei C” (tuse, coriza și conjunctivită)
dezvolta. Leziuni patognomonice mici, alb-albastrui ale mucoasei bucale cunoscute ca
Petele Koplik apar înainte de apariția erupției cutanate. Caracteristic eritematos,
erupția maculopapulară apare inițial pe față și urechi și apoi se răspândește prin centrifugare.
gale până la trunchi și extremități, care durează 3-5 zile înainte de a deveni confluent înainte
la rezoluție. Poate apărea descuamarea. Până la 40% dintre persoanele afectate suferă
plicații, inclusiv diaree, pneumonii virale sau bacteriene secundare, stomatită,
crupă, otita medie, keratoconjunctivită care duce la orbire, encefalită și
moarte. Infecția în timpul sarcinii poate duce la infecție maternă severă, inclusiv
risc de deces, travaliu prematur și deces fetal. Panencefalita sclerozantă subacută
poate apărea la 5-15 ani după infecția acută în până la 1 din 10.000-100.000 de cazuri,
ducând la disfuncții cognitive și motorii, convulsii și deces [10 , 39]. Pojar
poate fi prevenit cu un vaccin care conține rujeolă administrat ca asociere
vaccin rujeolic-oreion-rubeolă (RMR). Nivelurile de vaccinare mai mari de 95% sunt
necesare pentru prevenirea și limitarea focarelor de boală [ 39, 40 ].
Oreion
Oreionul, cauzat de virusul oreionului, a fost cândva o afecțiune comună din copilărie care
este de obicei autolimitat și relativ benign. Este moderat contagios și este
răspândit la tractul respirator superior prin picături respiratorii, contact direct sau
fomite și are o perioadă de incubație de 15–24 de zile. Oreionul se caracterizează prin
umflare unilaterală sau bilaterală non-purulentă a glandei parotide, prezentă în 60-75% din
cazuri. Umflarea glandei parotide apare de obicei după faza prodromală,
se caracterizează prin febră, anorexie, stare generală de rău și cefalee. Sistemul nervos central implica-
este obișnuită, peste 50% din cazuri demonstrând creșterea celulelor albe din sânge
numără în lichidul cefalorahidian. Între 1 și 10% dintre pacienți dezvoltă meningi-
tis, care este universal benign și fără sechele pe termen lung. Orhita este frecventă
la bărbații postpubertali cu complicația rară a infertilității. În sarcină, mai ales
în special în primul trimestru, pot apărea avorturi spontane. Alte mai puțin com-
Complicațiile oreionului includ encefalita, auzul neurosenzorial cronic
pierdere, mastită, pancreatită, anomalii EKG și afectare articulară. Înainte de a ru-
vaccinarea, aproape toți oamenii au fost infectați cu oreion până la adolescență, cu
incidențe de vârf apar iarna și primăvara. Vaccinarea a redus ratele de
infecție în SUA cu 99%. Astăzi, incidențe au fost raportate în jur de 300 per
100.000 anual, dar se suspectează subraportarea infecției. Focare recente
au apărut la populațiile cu vaccinare de rutină împotriva oreionului. Focarele sunt
Pagina 124
suspectat a fi secundar imunizării insuficiente pentru a ajunge la imunitatea de turmă

prag, precum și scăderea imunității vaccinării ROR. Focare de obicei
implica adolescenti si adulti, care se confrunta cu niveluri mai mari de complicatii decat
copii [ 10, 41 ].
Rubeolă
Rubeola sau rujeola germană și sindromul rubeolic congenital (CRS) sunt cauzate de
virusul rubeolei, un virus ARN încapsulat, cu catenă pozitivă, clasificat ca Rubivirus
din familia Togaviridae [42 ]. Nu există tratament pentru a vindeca rubeola. Focare de obicei
Alliance apar primăvara, în timp ce epidemiile apar în cicluri cuprinse între 3 și 9 ani.
Înainte ca vaccinul împotriva rubeolei să fie autorizat în SUA în 1969, rubeola era comună
boală, care apare în principal în rândul copiilor mici. Incidența rubeolei a scăzut
cu peste 99% din era pre-vaccin și a fost considerat eliminat din
SUA în 2004 [ 42].
Rubeola se răspândește pe cale respiratorie și este moderat contagioasă. Oamenii
sunt singurele gazde naturale. Boala este de obicei benignă și autolimitată și majoritatea
predominant la copii și adulți tineri. Simptomele includ un eritem generalizat-
toate, erupții cutanate maculopapulare, febră ușoară și limfadenopatie. Incubarea medie-
perioada de ținere a virusului rubeolei este de 17 zile, cu un interval de 12-23 de zile. Oameni infectați
cu rubeola sunt cele mai contagioase atunci când erupția erupție, dar pot fi contagioase
de la 7 zile înainte de dezvoltarea erupției cutanate și până la 7 zile după dezvoltarea erupției cutanate [ 42].
Complicațiile rubeolei includ artrita, encefalita și trombocitopenia. CRS
este o boală devastatoare care afectează sugarii expuși la rubeolă in utero. virare maternă-
mia duce la infecție placentară și fetală, iar avortul spontan poate rezulta precoce
in sarcina. Sechelele clinice la sugarii supraviețuitori includ encefalita, micro-
cefalie și retard mental, autism, surditate cohleară, cataractă și cardiacă
conditii. Nou-născuții pot avea leziuni caracteristice „brioșe cu afine”.
eritropoiezei dermice, pneumoniei interstițiale și hepatosplenomegaliei.
În urma vaccinării pe scară largă în America și Europa, datele actuale sugerează
gestează mai puțin de două cazuri de CRS la 100.000 de născuți vii. Din păcate, rubeola și
CRS rămâne endemic în multe zone ale lumii, cu incidența globală anuală
de CRS mai mare de 100.000 [ 43].
Vaccinul MMR și eficacitatea vaccinului
Vaccinul împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei (MMR, MMR® II) a fost autorizat în 1971 ca
un vaccin viu combinat împotriva virusurilor rujeolei, oreionului și rubeolei [ 52]. Azi,
vaccinul contine un virus rujeolic mai atenuat de la atenuat Enders
Tulpina Edmonston [ 53]. Recomandarea ACIP actuală este o serie de două doze MMR
pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 12-15 luni și 4-6 ani (poate fi administrat mai devreme,
Pagina 125
dacă la cel puţin 28 de zile după prima doză). Unii bebeluși care călătoresc în afara țării
ar trebui să primească o doză de MMR înainte de vârsta de 12 luni, iar această doză nu va conta
spre seria lor de rutină. În general, sunt considerați adulții născuți înainte de 1957
imun la rujeolă, oreion și rubeolă și are nevoie de vaccinul MMR. Adulti
născuți după 1956 care nu au fost niciodată vaccinați și care nu au avut niciodată cele trei boli,
se recomandă să se facă vaccinul ROR. Copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 12 ani
poate primi o combinație de vaccin tetravalent împotriva rujeolei, oreionului, rubeolei și varicelei
(MMRV, ProQuad®).
Eficacitatea vaccinului în prevenirea rujeolei după o doză de vaccin MMR
cine la beneficiarii cu vârsta mai mare de 1 an, a variat de la 87% la 97% în studii
realizat în SUA între 1972 și 1986 [44 ]. În 1989, ACIP a recomandat ca
schema de vaccinare de rutină să fie crescută de la o doză la una cu două doze.
ul după focare majore de rujeolă au avut loc în anii anteriori (inclusiv out-
pauze în școli cu rate de vaccinare mai mari de 98%) [ 45]. Eficacitatea vaccinului
de la un focar din 1994 la o școală elementară a fost aproximativ 92% în acelea
copiii care au primit o doză de MMR și 100% la cei cu două doze [ 46].
Eficacitatea crescută a pacienților care primesc două doze față de o singură doză are
a fost dovedit ulterior în alte focare [47 ,48 ] și seria MMR cu două doze
s-a demonstrat că menține protecția împotriva rujeolei până la 10 ani după
a doua doză de MMR [49 ].
Primul vaccin unic cu virusul oreionului viu, Mumpsvax®, care conține virusul oreionului
din tulpina Jeryl Lynn™ (nivel B), a fost autorizată în SUA în 1967. Aceasta este încă
aceeași tulpină virală folosită în actualul vaccin MMR [13 , 50]. Eficacitatea vaccinului
împotriva oreionului, pe baza titrurilor de anticorpi, a fost de 95,6% în 5 luni după vaccinare
[ 51]. După inițierea vaccinului ROR, incidența oreionului a scăzut rapid în
SUA cu 98%, de la 152.209 cazuri în 1968 la 2982 cazuri în 1985 [ 52]. Eficacitate clinică
cacy raportat între 1985 și 1988 a variat de la 70 la 91% în timpul MMR cu o singură doză
era [ 53– 55 ]. După recomandarea ACIP de a crește vaccinarea ROR la a
serie cu două doze, eficacitatea vaccinului a fost calculată folosind date de la oreion din 2005
focar: eficacitatea vaccinului a fost de 91,6% pentru acele persoane cu două doze de MMR
(53%) comparativ cu 79,7% cu o singură doză (32%) [56 ]. Un alt studiu folosind date de la
un focar de oreion din 2006 a determinat eficacitatea vaccinului să fie de 76–88% pentru cei
cu două doze de MMR în comparație cu cele cu o singură doză. Dintre acei indivizi-
alții care au primit o serie de vaccinări cu două doze, dar încă au contractat oreion,
74-79% dintre ei primiseră a doua doză cu mai mult de 10 ani înainte [ 57].
Astfel, beneficiul potențial al unei a treia doze de MMR în timpul unui focar a fost
investigat: s-a observat o reducere cu 75,6% a ratei de atac de oreion la acei subiecți care
a primit o a treia doză [58 ]. Rămâne de văzut dacă ameliorul pentru oreion recomandă
datarile se vor schimba.
Primul vaccin unic, viu cu virusul rubeolei, Meruvax® II, care conține Wistar
Tulpina de rubeolă RA 27/3, a fost autorizată în SUA în 1979 și este aceeași tulpină virală
utilizat în actualul vaccin ROR [ 13, 59 ]. Eficacitatea vaccinului cu rubeola monovalentă
vaccinul după o doză de tulpină 27/3 a fost istoric ridicat, la mai mult de 95%
[ 60]. Durata protecției împotriva tulpinii 27/3, definită de prezența anti-
corpuri, a fost detectat la niveluri descrescătoare până la 16 ani de la vaccinare. [61 ]
Pagina 126
OMS citează dezvoltarea anticorpilor de rubeolă la 95-100% dintre persoanele susceptibile

vârsta ≥12 luni după o singură doză de vaccin ROR și în situația de focar
eficacitatea diferitelor vaccinuri împotriva rubeolei a fost estimată la 90-100%
[ 62].
Hepatita B
Virusul hepatitei B (VHB) provoacă infecția hepatică cu hepatita B, cea mai frecventă virală
infecție la nivel mondial. Se estimează că există 2 miliarde de oameni infectați cu VHB și
350 de milioane de purtători cronici de VHB în întreaga lume. Peste 500.000 de oameni mor în fiecare an
a hepatitei B sau a complicațiilor acesteia [ 63]. În SUA, 850.000–2,2 milioane de persoane
se estimează că trăiesc cu infecție cu VHB. VHB se transmite prin percuta-
expunerea neoasă sau a mucoasei la sânge sau fluide corporale ale unei persoane infectate, cum ar fi
de la o mamă infectată până la nou-născutul ei în timpul nașterii, prin personal apropiat
contact în gospodării, prin transfuzii de sânge necontrolate sau injecții nesigure
în mediile medicale, prin consumul de droguri injectabile și din contactul sexual cu
o persoană infectată. Adulții cu diabet zaharat prezintă un risc crescut de a dobândi VHB
infecție dacă au în comun echipamente de îngrijire a diabetului, cum ar fi contoare de glucoză din sânge,
dispozitive ger-stick, seringi și/sau stilouri injectoare cu insulină [64 ].
În infecția acută cu VHB, aproape toți copiii și până la 70% dintre adulți sunt asimp-
tomate. Unele infecții acute duc la infecții cronice și complicații pe termen lung.
țiuni. Riscul de progresie către infecția cronică cu VHB este invers proporțional cu
vârsta dobândirii bolii. În timp ce mai mult de 90% din perinatale transmise pe verticală
infectiile duc la o stare cronica de purtare, mai mult de 90% din infectii la adolescenti-
cenţa sau maturitatea se rezolvă spontan. Infecția cronică cu VHB poate duce la
ciroză hepatică hepatocelulară sau carcinom hepatocelular (HCC). Aproape 25% din
persoanele infectate în copilărie vor evolua spre a dezvolta ciroză sau HCC [ 10]. Jumatate de
totalul cazurilor și aproape toate cazurile din copilărie de HCC sunt legate de HBV cronic
infecție [65 , 66]. Vaccinarea împotriva VHB a avut succes în reducerea infecțiilor.
cu VHB și complicațiile sale, inclusiv o scădere semnificativă a HCC [ 67].
Când sunt prezente, simptomele hepatitei B includ anorexie, greață și vărsături,
dureri abdominale, stare generală de rău și icter, care durează de la zile la săptămâni. Acestea s-ar putea să nu
apar până la 6 luni după momentul infecției. Manifestări extrahepatice
includ artralgii, erupții cutanate maculare și glomerulonefrită. Mai rar, fulminant
hepatita poate apărea cu simptome rapid progresive și deces fără
a mancat interventii.
Adultii nevaccinati reprezinta 95% din noua infectie cu VHB. Atenție persistentă
la starea de vaccinare a adulților, în special a celor cu comportamente cu risc ridicat, ar trebui
rămâne un domeniu de interes în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății [68 , 69]. Cu iniția-
vaccinarea universală împotriva hepatitei B (HepB) în copilărie începând din 1991, ratele de
hepatita acută B la copiii și adolescenții vaccinați a scăzut cu 94%.
În plus, vaccinarea sugarilor HepB scade transmiterea perinatală la sugari
născut din mame infectate cu VHB. Administrarea combinată a vaccinului HepB și
Pagina 127
Imunoglobulina hepatitei B în 12 ore de la naștere oferă o eficacitate de 94% în prevenirea

transmiterea verticală la copiii născuți din mame infectate cu VHB. Administrare
din seria completă de vaccinare HepB împreună cu imunoglobulina este vitală pentru
acești sugari, deoarece rata de infecție este de 6,7% în rândul sugarilor cu mai puțin de trei doze
de vaccin comparativ cu 1,1% la cei cu seria completă [70 ].
Vaccinul împotriva hepatitei B și eficacitatea vaccinului
Vaccinarea HepB se administrează în trei sau patru doze pe o perioadă de 6 luni și este rec-
recomandat pentru:
• Toți sugarii, începând cu prima doză în 24 de ore de la naștere, serie completată cu

6-18 luni
• Toți copiii și adolescenții sub 19 ani care nu sunt deja vaccinați
• Persoane ai căror parteneri sexuali au hepatită B
• Persoane sexuale active care nu au o relație pe termen lung, reciproc monogame
• Persoane care solicită evaluarea sau tratamentul unei boli cu transmitere sexuală
• Bărbații care fac sex cu bărbați
• Persoane care împart acele, seringi sau alte echipamente de injectare a drogurilor
• Persoane aflate în contact strâns în gospodărie cu cineva infectat cu VHB
• Lucrătorii din domeniul sănătății și lucrătorii de securitate publică expuși riscului de expunere la corp
fluide
• Persoanele cu boală renală în stadiu terminal
• Rezidenții și personalul unităților pentru persoanele cu dizabilități de dezvoltare
• Călătorii în regiuni cu rate moderate sau ridicate de infecție cu VHB
• Persoanele cu boală hepatică cronică sau boală cronică de rinichi
• Persoanele cu HIV
• Persoanele cu diabet cu vârsta cuprinsă între 19 și 59 de ani, luați în considerare pentru cei peste 60 de ani
• Persoane aflate în centre penitenciare
• Oricine dorește să fie protejat de hepatita B
Primul vaccin care a protejat împotriva hepatitei B a fost derivat din plasmă umană și
licențiat în 1981 [71 ]. Cu toate acestea, ulterior a fost întreruptă din cauza preocupării publice pentru
potenţială transmitere HIV în pofida studiilor de verificare a siguranţei vaccinului şi nr
cazuri documentate de transmitere HIV [72 ]. Recombivax HB® a fost licențiat în
1986 ca vaccin recombinat modificat genetic pentru a satisface temerile de potențial
transferul bolii din vaccinurile derivate din plasmă. Câțiva ani mai târziu, Engerix-B® a fost
autorizat în 1989 pentru prevenirea infecției cu toate subtipurile de VHB [1, 73 , 74].
Oricare vaccin recombinant transmite o rată seroprotectivă de 95–100% la cei vaccinați.
copii [75 ]. Se recomandă o serie de vaccinări cu trei doze, iar eficacitatea nu este
modificată dacă mărcile de vaccin sunt schimbate în timpul seriei [ 76]. Un studiu din 2009
a constatat că 60% dintre indivizi aveau imunitate suficientă la 22 de ani după primară
serie de vaccinuri [77 ]. Dozele de rapel după terminarea seriei primare nu sunt cur-
recomandat cu chirie. Vaccinurile combinate împotriva hepatitei A (HepA) și HepB indică
Pagina 128
Tabelul 4.3 Vaccinurile disponibile împotriva hepatitei B
Vaccin FDA-
continut/ An vârsta aprobată Volumul de
abreviere Nume comercial licenţiat indicaţie doza (ml) Seria de doze
HepB Engerix-B® a 1989 Nașterea prin 0,5 3 doze: la 0, 1 și
19 ani vârsta de 6 luni
20 de ani și 1 3 doze: la 0, 1 și
mai in varsta vârsta de 6 luni
HepB Recombivax 1983 Nașterea prin 0,5 3 doze: la 0, 1 și
HB® b 19 ani vârsta de 6 luni
11 ani 3 doze: la 0, 1 și
prin vârsta de 6 luni
15 ani
11 ani 1 2 doze: la 0, 4–6
prin luni
15 ani
20 de ani și 3 doze: la 0, 1 și
mai in varsta vârsta de 6 luni
HepA + Twinrix® c 2001 18 ani și 1 3 doze (standard):
HepB mai in varsta la 0, 1 și 6
luni de vârstă
4 doze
(accelerat): la 0,
7 și 21-30 de zile,
urmat de a
doza de rapel la
luna 12
DTaP + Pediarix® d 2002 6 saptamani 0,5 3 doze: la 2, 4 și
HepB + IPV prin vârsta de 6 luni
6 ani
a Engerix-B [Insert de ambalaj] [ 1 ]

b RECOMBIVAX HD [Format de pachet] [ 73]
c TWINRIX [Insert de pachet]. [Internet] [ 110]
d Pediarix [Inserare pachet] [Internet] [ 317]
rate similare de răspuns imun atât la anti-HAV, cât și la anti-HBV în comparație

la vaccinuri monovalente [78 ].
Următoarele vaccinuri sunt disponibile pentru a proteja împotriva hepatitei B (Tabelul 4.3):
• Recombivax HB®, licențiat în 1983, și Engerix-B®, licențiat în 1989, sunt

vaccinuri recombinate HepB administrate în serii de trei doze, la naștere, 1-2 luni și
6-18 luni.
• Twinrix® este un vaccin combinat HepA (inactivat) și HepB (recombinant)
autorizat în 2001 pentru
și HBV administrat ca o persoanele
serie de treidedoze
18 ani și peste
la vârsta deîmpotriva bolilor cauzate de HAV
0, 1 și 6 luni.
• Pediarix® (DTap-IPV-HepB) licențiat în 2002 este o combinație de difterie și tetanos
toxoide și pertussis acelular adsorbite, hepatita B recombinantă și inactivată
vaccin poliovirus administrat în serie de trei doze la vârsta de 2, 4 și 6 luni.
Pagina 129
Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae este un tip de bacterie care provoacă în principal boli la sugari
și copiii mici și este cauza principală a unei varietăți de infecții invazive în
copii. Există șase tipuri identificabile de bacterii H. influenzae (de la a la f) și
alte tipuri neidentificabile (netypeable) [79 ]. Multeboliinvazive de H. influenzae
ușurința este cauzată de serotipul încapsulat de tip b (Hib), care poate provoca infecții ale urechii.
meningită, epiglotita, celulită, artrită septică, pneumonie și bacteriemie.
Între 3% și 6% din cazurile de Hib la copii sunt fatale; până la 20% dintre pacienţii care
supraviețui meningita Hib au pierdere permanentă a auzului sau alte boli neurologice pe termen lung
sechele. Pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste cu boală Hib invazivă au mai multe
ratele de mortalitate față de copii și adulți tineri [79 ].
Înainte de introducerea vaccinării Hib, Hib era un nazofaringian frecvent
colonizator la sugari și copii preșcolari, servind drept rezervor pentru transmitere
a bolii în rândul copiilor și a grădiniței lor sau a contactelor casnice. Incidența de
boala invazivă a fost mai mare de 300 la 100.000 de copii, cu cele mai multe boli invazive.
ușurință care apare la copiii sub 5 ani. În prezent, există mai puțin de 1 caz per
100.000 de copii sub 5 ani în SUA [89 , 90].
Vaccinul cu Haemophilus influenzae și eficacitatea vaccinului
Introducerea vaccinurilor conjugate împotriva Hib în 1988 a dus la o rapidă

declinul bolii într-o perioadă scurtă de timp în comparație cu alte vaccinuri [80 ]. Mai multe
sunt disponibile mărci de vaccin Hib și, în funcție de vaccinul utilizat, un copil
se recomandă să se primească fie trei sau patru doze la vârsta de 2, 4 și 6 luni
(doza de 6 luni poate să nu fie necesară, în funcție de marca de vaccin) și un rapel
doza la vârsta de 12-15 luni. Adulții sănătoși și copiii peste 5 ani nu sunt
recomandat pentru a primi vaccinul Hib. Cu toate acestea, este recomandat copiilor
și adulții cu afecțiuni speciale precum asplenia sau siclemia, preoperatorie
splenectomie, în urma unui transplant de măduvă osoasă sau pentru cei cu HIV.
În prezent, există trei vaccinuri monovalente Hib disponibile în SUA, diferite
ing prin conjugatul proteic. PedvaxHIB® a fost primul dintre cele disponibile în prezent
vaccinuri aprobate în 1989 și este conjugat cu un complex proteic din membrana exterioară
a tulpinii B11 de Neisseria meningitidis serogrupa B [81 ]. ActHIB® și
Hiberix® au fost aprobate în 1993, respectiv 2009 și sunt conjugate cu teta-
toxoid nus [ 82, 83 ]. Răspunsul anticorpilor după trei doze de PedvaxHIB® sau
ActHIB® este similar, 88%, respectiv 97% [ 84]. Hiberix® a fost inițial
aprobat ca doză de rapel în seria Hib (înainte de a cincea aniversare), după terminarea
serii primare [85 ]. Imunogenitatea Hiberix® a fost stabilită prin a
studiu de non-inferioritate, care îndeplinește nivelurile minime de anticorpi de protecție [ 83]. Inci-
dence de Haemophilus influenzae bolii invazive la copii sub 5 ani
a scăzut cu 97% în deceniul 1987–1997 [ 86].
Pagina 130
Virusul varicelei zoster: varicela
Virusul varicelei zoster (VZV) este herpesvirusul uman responsabil de cauzarea

boala foarte contagioasa varicela (varicela), precum si herpes zoster (zona zoster).
Varicela apare după infecția primară cu VZV, care rămâne apoi în organism
ganglionii nervoși senzitivi ca o infecție latentă. Reactivarea cauzelor latente ale infecției
herpes zoster. Perioada de incubație pentru varicelă este de 14-16 zile după expunerea la
varicelă sau o erupție cutanată cu herpes zoster, cu un interval de 10-21 de zile [87]. VZV este răspândit
în primul rând pe cale respiratorie, dar se poate contracta și prin direct
contactul cu leziuni ale pielii sau peste placenta mamei. Erupția cutanată cu varicelă este gen-
eralizate şi prezente în diferite stadii de dezvoltare progresând de la macule la
papule la vezicule înainte de formarea crustei. Erupția apare de obicei mai întâi pe cap, piept,
și înapoi și apoi se răspândește în restul corpului. Infecția este în general benignă și
autolimitante. Complicațiile grave includ suprainfecția bacteriană, celulita, pneu-
monită, meningoencefalită și accident vascular cerebral. Complicațiile severe sunt mai frecvente
când infecția primară apare la vârsta adultă. Sindromul varicelei congenital (CVS)
este o tulburare rară care afectează sugarii născuți din mame infectate cu varicelă în timpul
primele 20 de săptămâni de sarcină. Nou-născuții pot prezenta leziuni ale pielii, anomalii ale membrelor
legături, corioretinită, microcefalie și tulburări cognitive. Dacă CVS se dezvoltă în interior
ultimele zile înainte de livrare, sau într-o zi sau două după, există riscul de
Varicela neonatală, care are o rată a mortalității de până la 30% [ 10, 88].
Înainte de disponibilitatea vaccinării VZV, ratele mortalității secundare variațiilor
infecțiile cu cella au fost de 0,41 la 100.000 în SUA, cu o rată de spitalizare de 2,7
la 100.000. Vaccinarea a scăzut semnificativ aceste rate la 0,14 și 0,6,
respectiv [89 ]. În plus, focarele de varicelă conferă costuri financiare mari
societatea cu vaccinare economisind bani. Comparativ cu niciun program de vaccinare,
Programul de vaccinare împotriva varicelei din SUA are ca rezultat economii de costuri sociale de peste 0,9 miliarde de dolari
dolari [90 ].
Varicela Zoster: Vaccinul împotriva varicelei și eficacitatea vaccinului
Varivax® a fost autorizat în 1995 inițial ca o singură doză, varicelă vie atenuată
vaccin cu virus [91 ]. Se recomandă copiilor care nu au avut niciodată varicela
primiți două doze de vaccin varicelă la vârsta de 12-15 luni și din nou la 4-6 ani
vârsta (poate fi administrat mai devreme, dacă la cel puțin 3 luni după prima doză). Oameni de 13 ani de
de vârstă sau peste care nu au avut niciodată varicela sau nu au primit vaccinul sunt recomandate
remediat pentru a primi două doze la interval de cel puțin 28 de zile. Varivax® a demonstrat eficacitate 100%
cacy la 9 luni după vaccinare, la primitori sănătoși naivi cu vârsta cuprinsă între 1-14 ani [ 92].
Eficacitatea pe termen lung a fost demonstrată a fi de 96% după un al doilea sezon de varicelă și
95,1% după 7 ani [ 93 ]. De când vaccinarea de rutină împotriva varicelei a început în SUA, sev-
Studiile generale de eficacitate post-licență au demonstrat o eficacitate variată. Efectul vaccinului
tivitatea după o doză variază în funcție de clasificarea severității varicelei și
Pagina 131
diagnostic clinic sau de laborator [94]. Un studiu din 2004 a raportat o eficacitate a vaccinului de 97% pe un an
postvaccinare, scăzând la 86% după doi ani și 81% după opt ani [ 95 ]. În
În iunie 2007, ACIP a recomandat o a doua doză de varicelă între 4 și 6 ani
[ 96]. Eficacitatea după două doze de varicelă a fost calculată la 98,3% comparativ cu
86% după o doză de varicelă la copiii de 4 ani și peste [97]. Din pacate,
în ciuda eficacității îmbunătățite a vaccinului după două doze, focarele sunt încă raportate, dar
cu impact mai mic. Impactul programului de vaccinare împotriva varicelei în două doze are
a avut ca rezultat o reducere cu 60% a vizitelor în ambulatoriu și o reducere cu 38% a spitalizărilor.
țiuni [98 ]. MMRV (ProQuad® licențiat în 2005), un vaccin combinat care conține
atât vaccinurile împotriva varicelei, cât și vaccinurile MMR, pot fi administrate persoanelor în vârstă de 12 ani și
mai tanara. Sa constatat că MMRV nu este inferior MMR® II și Varivax® [ 99 ].
Hepatita A
Virusul hepatitei A (HAV) provoacă infecții hepatice hepatita A, o acută, de obicei

boală virală autolimitată la copii, dar o infecție potențial mai gravă în
adultii. La copiii sub 6 ani, infecția cu VHA este de obicei asimptomatică sau
produce simptome ușoare. Adulții pot prezenta simptome mai severe care
includ febră, stare de rău, greață, vărsături, dureri abdominale, icter și, rar,
hepatită acută fulminantă. Riscul de icter și alte simptome severe crește
cu vârsta. Până la 10% dintre pacienții infectați pot avea un curs recidivant de până la
6 luni. Spre deosebire de infecțiile cu hepatita B și C, infecția cu HAV nu duce la
infecții hepatice cronice. La nivel mondial, HAV este responsabil pentru peste 1 milion de cazuri de
hepatită acută anual, ducând la 35.000 de decese [ 10, 100, 101]. În SUA,
numărul de cazuri de hepatită A raportate a scăzut de la 1670 de cazuri raportate în 2010
la 1239 de cazuri raportate în 2014 [102].
HAV se transmite pe cale fecal-orală, de la persoană la persoană apropiată
transmitere și în timpul focarelor de origine alimentară. Perioada medie de incubație pentru
hepatita A este de 28 de zile (interval 15–50 de zile) [ 103 ]. În 1996, ACIP a recomandat HepA
vaccinarea numai pentru acele persoane cu risc crescut de boală, dar până în 1999, rec-
Recomandările au fost extinse pentru a include copiii care trăiesc în 11 state cu medie
hepatita A rate de peste 20 de cazuri la 100.000 de locuitori. În 2006, ACIP a recomandat
recomandările au fost din nou extinse pentru a include vaccinarea de rutină a tuturor copiilor la 1 an
de vârstă și mai în vârstă în toate cele 50 de state.
Vaccinul împotriva hepatitei A și eficacitatea vaccinului
Vaccinul inactivat Hep A este administrat în serie de două doze, administrat timp de 6 luni pentru
copii si adulti. Un vaccin combinat HepA și HepB este disponibil pentru adulți
Cu vârsta de 18 ani și peste, administrat într-o serie de trei doze de peste 6 luni. Vaccinul HepA-
se recomanda pentru:
Pagina 132
• Toți copiii cu vârsta de 12 luni sau mai mult

• Călători în anumite țări
• Membrii familiei sau îngrijitorii unui adoptat recent din țările în care este infectată cu hepatită
A este comun
• Bărbații care fac sex cu bărbați
• Consumatorii de droguri ilegale injectabile și neinjectabile
• Persoanele cu boală hepatică cronică
• Persoanele tratate cu concentrate de factor de coagulare
• Persoane care lucrează cu animale infectate cu HAV sau într-un laborator de cercetare HAV
În prezent, există trei vaccinuri disponibile pentru imunizarea împotriva hepatitei A: două
vaccinuri monovalente inactivate și un vaccin combinat (Tabel 4.4).
Havrix® a fost licențiat în 1995 inițial pentru persoane cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani, iar Vaqta®
a fost autorizat în 1996 pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani pentru prevenirea bolilor cauzate
de HAV [104, 105 ]. Au fost comparate cele două vaccinuri monovalente HepA inactivate
într-un studiu randomizat deschis. S-au dovedit a fi similare în seriale rapide
ratele de conversie după doza primară, precum și demonstrarea imunității echivalente
nogenicitate după o doză de rapel [106]. Două studii care examinează eficacitatea vaccinului
de-a lungul timpului, s-au găsit concentrații de anticorpi de durată la 17 ani după vaccinarea primară
serie și rate de protecție seropozitivă mai mari de 95% după 25 de ani [ 107 , 108].
Succesul vaccinului HepA este ilustrat de scăderea cu 96,6% a hepaticului raportat.
boala titis A din 1996 până în 2011 [109]. Cu creșteri recente ale cazurilor de hepatită A
la adulții cu vârsta peste 40 de ani, eforturile viitoare de vaccinare ar putea trebui să se concentreze asupra acestui lucru
populație în vârstă [109].
Twinrix®, un vaccin combinat HepA (inactivat) și HepB (recombinant),
a fost autorizat în 2001 pentru persoanele cu vârsta de 18 ani și peste împotriva bolilor cauzate
Tabelul 4.4 Vaccinurile disponibile împotriva hepatitei A
Un numar de
Aprobat de FDA Volum doze în
Conținutul vaccinului/abreviere Nume comercial indicație de vârstă de doză serie
HepA Havrix® a 12 luni 0,5 ml Două
prin
18 ani
19 ani și 1 ml
mai in varsta
HepA Vaqta® b 12 luni 0,5 ml Două
prin
18 ani
19 ani și 1 ml
mai in varsta
HepB + HepA Twinrix® c 18 ani și 1 ml Trei
mai in varsta
a Havrix [ 104 ]
b Vaqta [Fornet] [105 ]
c TWINRIX [Insert de pachet]. [Internet] [ 110]
Pagina 133
de HAV și HBV ca o serie de trei doze la 0, 1 și 6 luni [ 110 ]. Teste de eficacitate

indică rate similare de răspuns imun atât la anti-HAV cât și la anti-HBV când
comparativ cu vaccinurile monovalente [111].
Rotavirus
Rotavirusul este un virus contagios care provoacă gastroenterită acută, severă și este
principala cauză a gastroenteritei la sugari și copii din întreaga lume. Rotavirus
infectează intestinul subțire proximal, producând o enterotoxină care distruge
suprafața epitelială, rezultând vilozități tocite, leziuni extinse și pierderea acestora
cantități masive de virus în scaun. Răspândirea este comună în cadrul familiilor [ 112 ].
Aproape fiecare copil din SUA care nu este vaccinat împotriva rotavirusului este un copil
se așteaptă să fie infectat cu rotavirus în primul an de viață. În curs de dezvoltare
țări, gastroenterita cu rotavirus este responsabilă pentru aproximativ jumătate de milion
decese pe an în rândul copiilor sub 5 ani [ 113]. Pe parcursul anilor 1990
și începutul anilor 2000, rotavirusul a dus la aproximativ 410.000 de vizite la medic,
205.000–272.000 de vizite la departamentul de urgență și 55.000–70.000 de spitalizări
în rândul sugarilor și copiilor din SUA, cu costuri totale anuale directe și indirecte de
aproximativ 1 miliard de dolari [ 112].
Rotavirusul este răspândit pe cale fecal-orală, de la persoană la persoană.
tact, și prin fomites [114]. Factori de risc asociati cu risc crescut pentru
Pitalizarea pentru sugari include lipsa alăptării, greutatea mică la naștere, îngrijirea de zi
prezența, prezența unui alt copil cu vârsta mai mică de 24 de luni în casă-
dețin și fie având asigurare Medicaid, fie fără asigurare medicală [115].
Perioada de incubație pentru gastroenterita cu rotavirus este de 1-3 zile. Are loc reinfecția
de până la cinci ori în primii 2 ani de viață, dar severitatea bolii scade cu fiecare
infecție ulterioară. Incidenta maxima a infectiei apare la varsta de 4-23 de luni.
Simptomele includ vărsături, urmate de diaree abundentă și apoasă care poate duce
la deshidratare și tulburări electrolitice. Simptomele neurologice includ encef-
alopatie, encefalită sau convulsii. Fără tratament medical de susținere, rotavirus
poate fi mortal la copii [116].
De la inițierea vaccinării regulate, SUA au înregistrat reduceri ale rotavirusului
activitate variind de la 50 la 90%. Spitalizări din cauza gastroenopatiei acute cu rotavirus
Teritele au scăzut cu 50-90%, gastroenterita acută de toate cauzele fiind spitalizată.
scăderea cu 30–60% [117].
Vaccinul împotriva rotavirusului și eficacitatea vaccinului
Două vaccinuri rotavirus autorizate în prezent pentru utilizare la sugari în SUA sunt recomandate.
reparat fie pentru o serie de două sau trei doze între vârste de 2 luni și
6 luni, in functie de marca. Ambele vaccinuri se administrează pe cale orală, iar prima doză de
Pagina 134
oricare dintre vaccinuri este cel mai eficient dacă este administrat înainte ca sugarul să împlinească vârsta de 15 săptămâni. Toți sugarii
ar trebui să primească toate dozele de vaccin împotriva rotavirusului înainte de a împlini 8 luni [118].
În 2006, RotaTeq® (RV5) a fost autorizat ca pentavalent, oral, viu în trei doze
serie de vaccinuri, iar în 2008, Rotarix® (RV1) a fost autorizat ca un monovalent, oral, viu
serie de vaccinuri cu două doze împotriva rotavirusului [ 13, 119]. Eficacitatea rotavirusului și
Studiul de siguranță (REST) a demonstrat că RV5 a avut o eficacitate de 98% împotriva rotavirusului sever
gastroenterită în primul sezon după imunizare și eficacitate susținută la 88%
după al doilea sezon de rotavirus, care durează 3,1 ani după ultima doză de vaccin. Un
Scăderea cu 86% a vizitelor la clinică și o reducere cu 95,8% a spitalizărilor din cauza rotavirusului
s-au evidențiat și gastroenterite. Un proces de extensie a REST a determinat susținut
eficacitatea RV5 până la 3,1 ani după ultima doză de vaccin [120, 121 ]. O alta
Studiul, studiul rotavirusului uman, a arătat că RV1 a avut o eficacitate de 84,7% împotriva severilor
gastroenterita cu rotavirus în primul an de viață și spitalizarea a fost evitată
la 84% dintre beneficiarii vaccinului [122]. Mai mult, RV1 a demonstrat o eficacitate de 90,4%.
împotriva episoadelor severe după al doilea sezon consecutiv de rotavirus [123]. in plus
ție, se estimează că economiile de costuri sociale ale seriei complete de vaccinuri
RotaTeq® și Rotarix® sunt aproape 60 de milioane de dolari [ 124 ].
Infecții pneumococice
Streptococcus pneumoniae ( S. pneumoniae ), sau pneumococul, este o bacterie comună.

cauza principală a otitei medii, sinuzitei, pneumoniei comunitare și septicemiei.
mia. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că S. pneumoniae ucide
aproape o jumătate de milion de copii sub 5 ani în întreaga lume în fiecare an, cu
majoritatea deceselor au loc în țările în curs de dezvoltare. Copii mai mici de 2 ani,
adulți cu vârsta de 65 de ani sau mai mult și adulți cu vârsta între 19 și 64 de ani cu anumite afecțiuni medicale
sau factorii de risc au un risc crescut de boală pneumococică. În SUA, înainte de
2000, boala pneumococică a provocat peste 700 de cazuri de meningită, 13.000
cazuri de septicemie, 5 milioane de infecții ale urechii și 200 de decese la copii sub
vârsta de 5 ani. De la apariția vaccinului pneumococic în 2000, pneumococul sever
boala a scăzut cu 88% la copii [ 125 ].
Transmiterea bacteriilor pneumococice se face prin contact direct cu
secreții totorii, cum ar fi salivă sau mucus [126]. Transport nasofaringian asimptomatic
a serotipurilor pneumococice este frecventă la sugari și copii, în special la aceștia
care merg la grădinițe sau sunt expuși unor situații de viață supraaglomerate [ 127 ]. Adulti
conviețuirea cu copiii pot fi și purtători asimptomatici. Boala este de obicei episodică,
cu toate acestea, transmiterea de la persoană la persoană poate avea loc prin picături respiratorii.
Sindroamele clinice mai severe ale bolii pneumococice au ca rezultat pneumo-
nia, bacteriemie și meningită. S. pneumoniae este cea mai frecventă manifestare clinică
boala pneumococică în rândul adulților și este una dintre cele mai frecvente cauze
a pneumoniei comunitare. CDC estimează că până la 400.000 de spitale
talizările pneumoniei pneumococice apar anual în SUA. Bacteremia
apare la până la 25-30% dintre pacienți cu o rată a letalității de 5-7%, mai mare printre
persoanele în vârstă. Simptomele pneumoniei pneumococice includ un debut brusc de febră
Pagina 135
și frisoane sau frisoane după o perioadă scurtă de incubație de 1–3 zile. De obicei, există
doar o singură rigoare fără frisoane tremuratoare repetate. Alte complicații ale pneumo-
pneumonia cocică includ empiem, pericardită și insuficiență respiratorie. Copii
cu pneumonie pneumococică prezintă adesea tahipnee, retractii și alte simptome.
toms de detresă respiratorie [128].
Boala pneumococică invazivă se poate prezenta inițial ca bacteriemie, sepsis,
și meningită, fără ca pneumonia să apară mai întâi. În rândul copiilor cu vârsta de 2 ani
și mai tânără, bacteriemia fără un loc cunoscut de infecție este cea mai frecventă inva-
prezentarea clinică a infecției pneumococice, reprezentând aproximativ
70% din bolile invazive la această grupă de vârstă [ 125]. Peste 12.000 de cazuri de pneumo-
Bacteremia cocică apare în fiecare an, cu o rată globală a letalității de aproximativ 20% sau
până la 60% în rândul pacienților vârstnici. Pacienții cu asplenie care dezvoltă bacterii
mia poate experimenta un curs clinic fulminant. Estimările pneumococice invazive
boala este de 15-30 la 100.000 de oameni pe an în țările dezvoltate.128].
În plus, pneumococii cauzează peste 50% din toate cazurile de meningită bacteriană
SUA, cu aproximativ 3000–6000 de cazuri care apar în fiecare an [128]. Meningita
se prezintă în mod clasic cu febră, cefalee și rigiditate nucală și poate progresa rapid.
ress la obtuziare și la moarte. Rata mortalității la copii este în prezent mai mică de 10%
cu terapie antibiotică adecvată, totuși, sechelele pe termen lung, inclusiv senzori-
pierderea auzului neuronal, convulsii, disfuncții motorii și tulburări cognitive apar în
20–50% dintre supraviețuitori. În SUA, incidența bolilor invazive la copiii sub 5 ani
a scăzut de la 95 la 100.000 la 22–25 la 100.000 între 1999 și 2002 și
ratele continuă să scadă [ 129 ].
Vaccinurile pneumococice și eficacitatea lor
În prezent există două tipuri de vaccinuri pneumococice: pneumococic conjugat

vaccin (PCV13 sau Prevnar 13®) și vaccin polizaharidic pneumococic
(PPSV23 sau Pneumovax®). Există recomandări bazate pe vârstă și pe boli.
recomandari pentru vaccinuri. (A se vedea https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/
recommendations.html pentru recomandări complete de dozare.)
PCV13 este un vaccin conjugat cu proteine 13-valente recomandat tuturor copiilor
cu vârsta sub 5 ani, toți adulții de 65 de ani sau mai mult și persoanele cu vârsta de 6 ani sau mai mult
anumiti factori de risc.
Vaccinul PCV13 este recomandat pentru:
• Sugari și copii mai mici de 2 ani în serii de patru doze la 2, 4, 6 și

12-15 luni.
• Copii 2–5 ani (pentru a primi o doză) cu următoarele afecțiuni medicale
precum următoarele:
– Drepanocită
– O splină deteriorată sau lipsă de splină
– implant(uri) cohlear
Pagina 136
– Scurgeri de lichid cefalorahidian (LCR).

– HIV/SIDA sau alte boli imunocompromisante, cum ar fi diabetul, cancerul,
sau boli hepatice
– Boală cronică de inimă sau plămâni
– Care iau medicamente care afectează sistemul imunitar, cum ar fi chimioterapia
sau steroizi
• Adulţi cu vârsta de 19 ani sau peste (pentru a primi o doză) cu afecţiuni care slăbesc
sistemul imunitar, cum ar fi infecția cu HIV, transplantul de organe, leucemia, lim-
phoma și boală renală severă.
• Copii cu vârsta între 6 și 18 ani (pentru a primi o doză) cu anumite afecțiuni medicale
cum ar fi siclemie, HIV, alte afectiuni imunocompromisante,
implant cohlear sau scurgeri de LCR care nu au primit anterior atenție PCV13
mai puțin dacă au primit anterior PCV7 (Prevnar®) sau
PPSV23 ar trebui să primească o doză de PCV13.
• Copiii care nu sunt vaccinați sau care nu au finalizat seria PCV ar trebui să primească
vaccinul (numarul de doze recomandate si intervalele dintre acestea
va depinde de vârsta copilului la care începe vaccinarea).
• PCV13 poate fi administrat în același timp cu alte vaccinuri, dar nu ar trebui să fie
administrat cu PPSV23 și nici cu vaccinurile meningococice conjugate.
PPSV23 este un vaccin polizaharidic 23-valent recomandat tuturor adulților care

au vârsta ≥65 ani și pentru persoanele cu vârsta între 2 și 64 de ani care prezintă un risc ridicat de pneu-
boala mococică.
Vaccinul PPSV23 este recomandat pentru:
• Toți adulții ≥65 de ani

• Orice persoană cu vârsta cuprinsă între 2 și 64 de ani sau are o problemă de sănătate pe termen lung, cum ar fi afecțiuni cardiace
ușurință, boli pulmonare, siclemie, diabet, alcoolism, ciroză, scurgeri de LCR,
sau implant cohlear
• Orice persoană cu vârsta cuprinsă între 2 și 64 de ani care are o boală sau o afecțiune care coboară cea a corpului
rezistență la infecții, cum ar fi steroizii pe termen lung, anumite medicamente pentru cancer și radi-
terapie ațională
• Orice adult cu vârsta cuprinsă între 19 și 64 de ani care este fumător sau are astm
Vaccinul PCV13 a înlocuit Prevnar® 7-valent recomandat anterior

vaccin în 2010 [ 130]. Cinci serotipuri suplimentare au fost adăugate la vaccinul 7-valent
oferă protecție împotriva a 61% din tulpinile de boli pneumococice invazive [ 131 ].
Sunt recomandate patru doze de PCV13 pentru a provoca cel mai mare răspuns de anticorpi la
cel mai mare număr de serotipuri [ 130]. O meta-analiză a vaccinului pneumococic-
la copiii sub 24 de luni a demonstrat o eficacitate de 63–74% împotriva
boala pneumococică invazivă, 29% împotriva otitei medii și 6-7% împotriva clinicii.
pneumonie cal pentru toate serotipurile. Datorită poverii mari de boală, chiar și una scăzută
eficacitatea vaccinului pentru otita medie și pneumonia clinică poate avea un impact mare
per total [132 ].
Vaccinul polizaharidic pneumococic (PPV23) conține 23 dintre tulpinile care
reprezintă 85-90% din cazurile de boală pneumococică invazivă. În studiul și evaluarea-
Pagina 137
În multe studii, este dificil să se evalueze eficacitatea și eficacitatea PPV23 datorită

la frecvența scăzută a infecțiilor invazive, inexactitatea criteriilor de diagnostic pentru pneu-
pneumonie mococică și metodologii de studiu slabe. CDC raportează eficacitatea în
studii caz-control variind de la 56-81% împotriva bolii invazive [ 133].
Infecții meningococice
Neisseria meningitidis ( N. meningitidis ) este agentul patogen bacterian responsabil de

bolile meningococice, cauzate de șase dintre cele 12 serogrupe ale sale: A, B, C, W, X și
Y. Ratele de îmbolnăvire variază de la 0,6 la 34% și sunt cele mai mari la copiii mai mici de
1 an și la adolescenți și adulți tineri cu vârsta cuprinsă între 16 și 23 de ani, în special
cei care trăiesc în condiții supraaglomerate, cum ar fi barăcile militare și căminele universitare.
torii. Aproximativ 500.000 de cazuri de boală meningococică apar anual, cu
majoritatea iarna si toamna. Serogrupurile B, C și Y cauzează cea mai mare parte a bolii
observat în SUA, iar serogrupul A cauzează boli în țările în curs de dezvoltare și în
ceea ce este cunoscut sub numele de „centrul meningitei” din Africa sub-sahariană. Aproape toate N invazive .
Organismele meningitidis sunt încapsulate de o capsulă polizaharidă. Tarife de
boala meningococică a scăzut în SUA de la sfârșitul anilor 1990 [ 134 ].
Transmiterea N. meningitidis are loc prin picături respiratorii în apropiere
contactul de la persoană la persoană și schimbul de secreții respiratorii și ale gâtului (salivă
sau scuipa). Aproximativ unul din zece persoane sunt purtători asimptomatici de N. meningitidis în
nazofaringele lor posterior. Fără tratament, rata de letalitate a Neisseria
meningita bacteriană poate ajunge până la 70% și unul din cinci supraviețuitori poate rămâne
cu sechele permanente, inclusiv pierderea auzului, întârzierea dezvoltării, neurologice
dizabilitate și amputarea membrelor [135]. Clinic, după o perioadă de incubație de
1-10 zile, infecțiile meningococice au un debut brusc de simptome nespecifice
inclusiv febră, frisoane și stare de rău care pot duce la meningită meningococică
(50% din cazuri) și septicemie sau bacteriemie (35–40% din cazuri). Un macular, macu-
erupția cutanată lopapulară, petechială sau purpurică este în mod clasic prezentă în cazul meningococemiei.
Boala meningococică este o afecțiune care poate fi raportată în toate statele, la nivel local și la nivel local
departamentele de sănătate vor efectua investigații atunci când boala este raportată pentru a se asigura
toți contactele apropiate beneficiază de profilaxie [134].
Vaccinurile meningococice și eficacitatea vaccinului
Vaccinurile meningococice ajută la protejarea împotriva tuturor celor trei serogrupuri de meningococi
boala observată cel mai frecvent în SUA: serogrupurile B, C și Y. Există trei
tipuri de vaccinuri disponibile în SUA:
• Vaccin conjugat meningococic (Menactra®, MenHibrix® și Menveo®)

• Vaccin polizaharidic meningococic (Menomune®)
• Vaccin meningococic de serogrup B (Bexsero® și Trumenba®)
Pagina 138
Toți copiii de 11-12 ani trebuie vaccinați cu o singură doză de patruvalent

vaccin meningococic conjugat (Menactra® sau Menveo®). O doză de rapel este rec-
recomandat la 16 ani.
Adolescenții și adulții tineri (16-23 de ani) pot fi, de asemenea, vaccinați cu sero-
vaccin meningococic grupa B (Bexsero® sau Trumenba®), de preferință la
16–18 ani. Sunt necesare două-trei doze, în funcție de marcă. Preadolescenti,
adolescenții și adulții tineri ar trebui să fie vaccinați cu un serogrup B meningococic
vaccin dacă sunt identificați ca având un risc crescut de boală meningococică
cu anumite afecțiuni medicale, cum ar fi asplenia, având componentă complement
deficiență și a fi infectat cu HIV (Tabelul 4.5).
Menomune® (MPSV4) a fost primul tetravalent (serogrupurile A, C, Y, W-135)
vaccin polizaharidic autorizat pentru utilizare în 1981 [ 13]. Imunogenitatea și
eficacitatea clinică a MPSV4 între cele patru serogrupuri variază în funcție de vârstă. La adulti,
MPSV4 a demonstrat conversie seropozitivă la serogrupul A (95%), serogrupul C
(100%) și serogrupul W-135 (93%) [ 136 ]. Serogrupul C este slab imunogen în
copiii sub 18-24 de luni, în timp ce componenta serogrupului A provoacă o componentă comparabilă
răspuns asemănător adulților până la 4-5 ani [ 137 ].
Eficacitatea vaccinului a fost demonstrată a fi de 85% la subiecții cu vârsta cuprinsă între 2 și 29 de ani.138].
Răspunsul anticorpilor la serogrupele A și C la copii a scăzut rapid până la niveluri apropiate
a copiilor neimunizați între dozele de rapel până la vârsta de 66 de luni [139]. În
adulți, concentrațiile de anticorpi de protecție împotriva serogrupului A și C au durat
10 ani [140]. Imunogenitatea slabă și scăderea rapidă a răspunsului anticorpilor la
MPSV4 a condus la dezvoltarea vaccinurilor polizaharide conjugate.
Menactra® a fost primul conjugat tetravalent (serogrupuri A, C, Y, W-135) poli-
vaccin zaharidic aprobat în 2005 pentru utilizare la vârste cuprinse între 9 luni și 55 de ani [ 141].
Licența Menactra® a fost acordată prin demonstrarea imunogenității neinferioare
comparativ cu MPSV4 [ 137 ]. La subiecții cu vârsta cuprinsă între 2-10 și 11-18 ani, imuno-
genicitatea Menactra® comparativ cu MPSV4 a fost mai mare la o lună după prima
vaccinare și a rămas mai mare la trei ani după vaccinarea primară [142, 143].
În schimb, la subiecții cu vârsta cuprinsă între 18-55 de ani, procentul subiecților cu protecție
nivelurile de anticorpi au fost mai mari în grupul MPSV4 decât grupul Menactra®; Cum-
vreodată, non-inferioritatea a fost încă stabilită [ 137 ].
Menveo®, un al doilea vaccin polizaharidic tetravalent conjugat, a fost aprobat
în 2010, inițial pentru vârste cuprinse între 11 și 55 de ani [ 13]. Pentru subiecții cu vârsta cuprinsă între 11-17 și 19-55,
Menveo® a avut niveluri semnificativ mai mari de anticorpi pentru toate cele patru serogrupuri comparativ
la MPSV4 la o lună după vaccinare și s-au menținut niveluri mai ridicate
12 luni după vaccinare (excepție serogrupa A) [144]. Menveo® are, de asemenea, dem-
s-a dovedit a fi neinferior cu Menactra® în toate cele patru serogrupuri (în special statisticile).
din punct de vedere superior pentru grupele C, W și Y); astfel, indicația de vârstă a fost extinsă,
în cele din urmă să includă pe cei de 2 luni și mai mult [ 13, 145]. Durata protecției
Sa demonstrat că concentrația de anticorpi este de până la 5 ani la adolescent
populatie. În 2010, ACIP a recomandat o doză de rapel de meningococ la vârsta de 16 ani.
Sunt necesare studii mai solide pentru a examina eficacitatea persistentă după adolescent
Pagina 139
]
348
] , ] ] ] ]
] (continuare)
222 224 230 235 318 247
] ] – , ] – 15 , ] ] ] , – ]
,
216
[ 217
Resurse [ 218
[ 223
[ 225
[ 226
[ 14
[ 234
[ 317
[ 237
[ 319
[ 238
[ 239
[ 248
[
ated mâncat, mâncat, mâncat,

ated
unitate unitate unitate unitate
ated ated
e e e unitate unitate
tip accin
iv iv iv oxoid oxoid, sub
oxoid, inactiv
oxoid, sub oxoid, sub oxoid, inactiv
oxoid, sub oxoid, inactiv
oxoid, inactiv
V L Inactiv
L Inactiv
L T T T T T T ucis, conjug
T T sub T sub
ered
v
virus, hepatita
virus,
B Hib virus
Poliomielita
virusul hepatitei B, PoliomielitaPoliomielitaVirusul hepatitei B, Hib B
Virusul hepatitei
virus
virus
. holerae
Agent(i)
Adeno infectios
B. antracis
M. tuberculoza
Vco Virusul
C. diphtheriae,
dengue,
C. diphtheriae,
serotipurile
C.
C.tetani
diphtheriae,
C.
1–4
C.tetani,
diphteriae,
C.
Poliomielita
B.tetani,
pertussis
C. C.
difterie,
B.
tetani,
virus,
pertussis
C.
C.
B.Hib
tetani,
diphtheriae,
perussis,
B. C.
pertussis,
diphtheriae,
C. tetani,C.B.diphtheriae,
C.
pertussis,
tetani,
C. diphteriae,
B.C.
pertussis,
tetani,
C. B.
tetani,
pertussis,
B. perussis,
oxoizi
A
etanus TANRIX
d
b
accine CEL, INF

virus de tip 4 și USP
de tip 7 A
c e f g h
AXCHORA APT
denumiri
AdenoBioThrax
comerciale
BCGVV din
N /SUA
ADifteria
USPD șiadsorbit
T N/A Pediarix N/A Pentacel Kinrix, Quadracel
N/A N/A
virus
mâncat)
virus
accines
virus
disponibil v virus (inactiv
Toate av
ated) și Hib mâncat)
virus de tip 4 și de tip 7
accine
capabil 4.5 Antrax
T V Adeno BCGHoleră
Dengue
Difterie Difterie,
și tetanos
Difterie,
tetanos Difterie,
șitetanos
pertussis
șitetanos,
pertussis
(acelulare)
Difterie,
pertussis
(inactiv
(celulă
tetanos,
Difterie,
(acelulară),
întreagă)
pertussis
șitetanos,
Hib
Difterie,
hepatită
(acelular),
pertussis
(inactiv
tetanos,
BDifterie,
și
hepatita
(acelular),
poliomielita
pertussis
Difterie,
tetanos,
B, poliomielita
poliomielita
(acelular)
tetanos,
pertussisșipertussis
(celula
poliomielita
intreaga),
(celula intreaga)
hepatitasiBhepatita
si Hib B
Pagina 140
]
]
, , ,
252
, 258
– 326 328 334
] ] , ] , ] , ]
251
, 253
250 105 , 324329 325333 262 265
, ] 83 , ] ] ] ] – , , – – ] – ]
– 73
,
249 349 81 104 110 1 259 321 162 322 320 260 263 266
Resurse
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ 327 [ 330 [ 335 [ [
mâncat, unitate
e
unitate
ated, sub
unitate unitate unitate
unitate
unitate
unitate unitate unitate e e
tip accin
oxoid, inactiv iv iv
V T sub Inactiv Sub UcisUcis, subSub Sub Sub Sub Sub Sub Ucis sauLliv L
ered
v
Hib
. holerae
V
Agent(i)
C. diphtheriae,
infectios
ETEC, coC.
Hibtetani,
Virusul
Virusul
B. pertussis,
hepatitei
hepatitei
Virusul
Virusul
A hepatitei
HPV
A, virusul
hepatitei
HPV
tipurile
Btipuri
hepatitei
E
Gripa
6, 11,
6, 11,
sezonieră
16
B 16,
și 18
18,tipurile
31,Gripa
33, A
45,
sezonieră
și52
B Virusul
și 58tipurile
encefalitei
Virusul
A
Virusul
șirujeolei
B japoneze
rujeolei și virusul rubeolei
l
,
k
,
AX HB atent,
topor HIB ALENT
ALENT
ADRIV o
A U alent, Fluzone
alentAD,
intradermic
FLUBLOK,
ADRIV TOPOR
QT U
A
AX Q n
V
al Quadriv O, JE-V
ARIX Q
i j VRIX, V m p q
winrix
denumiri
N / Acomerciale
N / A ActHIB,
din SUA
HA THIBERIX,
ENGERIX-B,
Pedv
N / AGardasil
Gardasil
RECOMBIV
GRIPĂ
9 FLUCEL
FluLav
în doză
Fluzone
mare,
AFLURIE,
FLUVIRIN
Quadriv
Fluzone
GRIPĂ
IXIAR
Quadriv
Fluzone,
N / ANFluzone
/ A în doză mare
alent
alent
Escherichia coli
alent
(continuare)
alent
accine
capabil 4.5
T V Difterie,Enterotoxigen
tetanos,
(ETEC),
Hib
pertussis
Hepatita
holera
Hepatita
(celula
A Hepatita
intreaga)
A șiHepatita
hepatita
HPV
Bsi Hib
HPV
EB
Quadriv
9-VGripa, sezonieră, quadriv
Gripa, sezonieră,
encefalita
trivPojar
japoneza
Rujeola si rubeola
Pagina 141
]
,
350
268 ] ] ] , ] ] ] ]
,
271 150 273 274 281 286 340 289 (continuare)
267 ] , , , , ] ] ] ] – – – , ]
, ]
[59 336 [269
Resurse [270 [149 [272 [141 [351 [275 [276 [337 [277 [282 [338 [288 [287
ated
e e unitate
unitate unitate unitate unitate unitate e e e e
tip accin
iv iv iv iv iv iv
V L L Sub Sub Inactiv
Sub Sub Sub Sub Ucis UcisL L L L
,
, 14, ,
,9V 1, 2, 3, 4,
ered
v
, 10A, 11A,
, 23F , 14, 18C, 19A, , 18C,
, și19F
33F
grupagrupa
A grupele
B grupele
A si A,
C C, Y
serotipurile 4, 6B, serotipurile 1, 3, 4,
virusul aricellei
,9V , 23F
, 23F , 8, 9N, 9V
virusvirus virusvirusvirus
, 14, 18C, 19F , 23F , 14, 15B, 17F
-135
Agent(i)
Virusul
infectios
rujeolei,
Virusul
corujeolei,
virusul
N. oreionului,
virusul
meningitidis oreionului,
W virusul
N. meningitidis
N. meningitidis 9 rubeolei
N. meningitidisVvirusul
S. pneumoniae rubeolei,
18C,S.19F
Streptococcus v5, 6A,
19F6B,
pneumoniae
pneumoniae 7F
5, 6B,
12F7F
serotipurile19A,
serotipurile Poliomielita
20,
4, Poliomielita
22F
S.pneumoniae
1, Poliomielita
5, 6B, 7F Poliomielita
Poliomielita
ax23
r v
v
s t u w X y z
rumenba; BEXSER
denumiri
MMR-II
comerciale
ProQuadN din/ A
SUA
T N / AMenactra,
Prevnar
MENVEO,
N / A Menomune
Prevnar-13 Pneumo IPOLN / A N / AN / AN / A
ated alentalent
tip 1,
alent
tip
oral
2,tip
oral
3, oral
v v v
tipurile de alerte 1 și 3,
virus,virus,
inactiv
biv
virus,virus,
mono
virus,
monomono
accine -135
aricella
V Rujeola,Rujeola,
oreion siGrupa
oreionul,
rubeola
Grupa
meningococică
Grupele
rubeola
B Grupele
meningococică
Wmeningococice
și vPneumococic
meningococice
A Pneumococic
A și A,
C C,
Pneumococic
Y Pneumococic Poliomielita
Poliomielita
oral Poliomielita
Poliomielita
Poliomielita
Pagina 142
] ]
,
341 345
, ] ] 232] ] , ] ]
,
]
293 298 300 308 344 311 316
– – , ] ] 231343 17 – , , – ]
, , , ]
[290 [294 [299 [301 302
Resurse [ 18[ 342 16
[ 303
[ [309 [310 91
[ 312
[ [172
unitate
ritanrix HB + Hib
ated sau liv
e e e e e e e
tip accin
iv iv iv iv oxoid oxoid, sub
oxoid iv iv iv
V L UcisL L L T T T UcisInactiv
L L L
em; Shan-5; T
topor
ered accine SSI

v
accină; difterie,Quinv
; Pentabio; tetanos, pertussis, hepatită B și Haemophilus
er virus
TOPOR mâncat
e-TTv
virus w fev
salut
Agent(i)
Poliomielita
infectios
Virusul
Rotavirus
rabiei
Virusul
co Virusul
rubeolei
C. diphtheriae,
variolei
C. diphtheriae,
miciC.
C.tetani
tetani
Virusul
C.S.tetani,
typhi
TBE
VZVB.Y pertussis
VZV
accină; TETRAct-HIB
mâncat v
anunț
ab etanus şi
CT
A accină (liofilizat) – intradermic; BCG v
eq
topor Rabia otif
v accină adsorbită, pediatrică; DT V
accine
oxoizi, Absorbit iv injecție ac-Hib; Eupenta; Easyfiv
C, TENIV eu, V ag TOPOR
A TOPOR V acina adsorbită; DTP-Hep B5; DTP-Hep B 10
ert, Imo V A
v TOPOR
ARIX, RotaT accină; BCG v
aa T ac ae af
O CAM2000 yphim
ARIV
V
denumiri
N / ARabA
comerciale
R N / din
AA SUA
DECADifteria
Adacel,
T N BOOSTRIX
/ AN / AT V YF-V ZOST
accină; BCG v acina adsorbită; DTP v

acina adsorbită; Euforv
mâncat v
V)
en variola) accină; Diftet; difterie și tetanos v

alent, oral
(continuare) er
axia (CYD-TD
virus, triv w fev
accine
capabil 4.5 Rabia etanus șietanus, encefalită
difteriedifterie
etanus șiifoidaricella
transmisă
salut(puide răni
pertussis
T V PoliomielitaRotavirus
Rubeolă
Variolă
T micăT (acelular)T T T V Y Zoster influenzae tip b conjug
un glutamat
b Euvichol;
BCG
d DTeShanchol
Difterie-tetanos-pertussis
adsorbit
liofilizat
f Hexaxim
cvDengv
v g Difterie,
h Difterie,
i Difterie,
tetanos,
tetanos,
v tetanos,
pertussis,
pertussis
pertussis
hepatită
și hepatită
și Haemophilus
B șiB Haemophilus
v influenzae
influenzae
tip b conjug
tip b conjug
Pagina 143
tipuri de alent
ax-Gene TF;
topor; Hepav
A) (Ped); Hepav
accină (rDN
accine, IP; Polio Sabin Unu și Trei; biv
accine
viral v
accină; Polio Sabin Mono T1 ir

A) (adult); hepatita B v e
accine
o (oral) w; EnceV
w
accine, liv
accină (rDN
erTT
v v
poliomielita orală de tipul 1 și 3 vTOPOR;
V
axigrip alente tipuri 1, A
2 și 3; poliomielita
w fev
ac-S; V alent poliomielita de tip 1 v

v v
TOPOR er; gălăgie
etatox; TET
e (SA14–14-2)
OUV
accină; Poliorix w fev
accine (oral) triv
atat); Naso
acina tip 1 și 3; biv
accine liv
sunt HIB
topor
Accin recombinant; hepatita B v
accină
accine, accină;
IP; (nOPV2);
oral Polio
monoSabin
Polio Sabin
MonoMono
T3 T
e, atenuat;
e R
AMARIL; gălăgie
accină; V
ORAB
accină BP; toxoid tetanic; T
accine,
accine
liv liv
accină SSI; poliomielita v accină; SF
ac 5 μg
accină (virion divizat, inactiv poliomielita orală alentă
O; poliomielita
v orală; poliomielita
er v v
ac HB; hepatita B v AX MÉRIEUX e, atenuat
v V accine pentru copii
w fev
alentalent
poliomielita
poliomielita
de tip
de 2tipv 3 v
ac; MenAfriV
accină; rujeola v v v accine, liv VER
accină; Rabipur;
; tetanos adsorbit v
AX POLIO; poliomielita
IPV v orală de tip
AX1 alent
dT v
ac-B ; IMOJEV MD; Encefalita japoneză vv V
oral toporul B; Heberbio V
Hecolin BIOPOLIO B1/3; biv Rabia

BIOPOLIO; vIMO
RubeolaOPVER
ShanTT Yello stabilizatFSME-IMMUN (Junior); Encepur; Encepur-K; TBE-Mosco
v FSME-IMMUN;
j
Shanv
m
Dukk Haemophilus
l Euv influenzae
n GCo JEEV
GRIPE;
p Rujeola
tip
q Virusul
gripa
bvr PRIORIX;
v s vMenAfriV
rujeolei
w
t Polizaharidă
TRIMO
și rubeolei1vșix Mono
3 poliomielita
meningococică
y Mono
aa
z Mono
Aoral
aborală
+ oral
ac vanunț ae
C; polizaharidă
af ag
meningococică A + C u Synflorix v IMO
Pagina 144
doza de rapel; cu toate acestea, un mic studiu a demonstrat un răspuns puternic de anticorpi,
mai mare decât cea observată cu vaccinarea primară [146, 147].
Ca răspuns la focarele la colegiu de boală meningococică serogrup B,
Administrația pentru Alimente și Medicamente (FDA) a aprobat aprobarea rapidă a două serogrup B
vaccinuri meningococice [ 148 ]. Trumenba® este o serie de două sau trei doze și a fost
primul vaccin meningococic de serogrup B autorizat în 2014 [149]. Un an
mai târziu, Bexsero® a fost autorizat ca o serie de două doze împotriva vaccinului serogrup B
[ 150]. Ca și în cazul procesatorilor meningococici conjugați, vaccinul cu serogrup B
eficacitatea s-a bazat pe răspunsul imun [148]. Imunogenitatea Trumenba®
răspunsul a fost evaluat atunci când a fost administrat concomitent cu un vaccin HPV versus cu
placebo. Nivelurile de anticorpi de protecție după o lună după trei doze de
Trumenba® a variat între 88,5% și 99,4%, în funcție de varianta heterologă a
tulpina serogrupului B; răspunsul imun a fost mai robust după trei doze com-
raportat la două doze [151 ]. Titrurile de anticorpi au scăzut rapid după trei doze
serie, dar s-a stabilizat după 6 luni, iar protecția titrului de anticorpi a fost demon-
la mai mult de 50% dintre subiecți la patru ani după seria de vaccinuri [152 ]. Ca urmare a
o doză de Bexsero®, nivelurile de anticorpi de protecție au fost evidente la 92-97% dintre adolescenți.
lent, crescând până la aproape 100% după două doze, iar diferența minimă a fost
observat când s-au administrat trei doze [ 153 ]. Imunogenitatea protectoare a Bexsero®
împotriva a trei tulpini de serogrup B la 18-24 de luni după ce o singură doză a scăzut la
62–73%, după două doze la 77–94% și după trei doze la 86–97% [ 154]. The
impactul susținut al acestor vaccinuri accelerate împotriva meningococului de serogrup B.
boala cal ramane de vazut.
Papilomavirus uman
Virusul papiloma uman (HPV) este un virus ADN mic cu transmitere sexuală cu peste
100 de tipuri distincte, dintre care 35-40 sunt cunoscute că infectează pielea și mucoasele
branele regiunii anogenitale. CDC estimează că HPV reprezintă majoritatea
a infecțiilor cu transmitere sexuală nou dobândite în SUA cu date recente indi-
a trata aproape 80 de milioane de infecții cu HPV noi și existente. HPV este cel mai com-
infecție cu transmitere sexuală în SUA [155].
Majoritatea infecțiilor cu HPV sunt asimptomatice și nu evoluează spre boală, așa cum
sistemul imunitar al organismului elimină aproximativ 90% din infecții în decurs de 2 ani.
Genotipurile HPV cu risc scăzut pot duce la veruci genitale, în timp ce persistența riscului ridicat.
tipurile pot duce la multe tipuri de cancer, inclusiv cancer de col uterin, altele anogenitale
cancere și cancere ale capului și gâtului [156].
Pe baza datelor CDC din 2008 până în 2012, aproximativ 38.793 HPV asociate
cancerele apar în SUA anual; 23.000 în rândul femeilor și 15.793 în rândul bărbaților.
Se crede că HPV este responsabil pentru mai mult de 90% din cancerele anal și cervical,
aproximativ 70% din cancerele vaginale și vulvare și mai mult de 60% din cancerele penisului.
Aproximativ 70% dintre cancerele de cap și gât pot fi legate de HPV și pot fi
asociat cu o combinație de tutun, alcool și HPV. În 2015, prevalența
Pagina 145
de veruci genitale raportate la pacientii care s-au prezentat la boli cu transmitere sexuala
(STD) clinici (după cum este raportat de Rețeaua de Supraveghere STD) arată cel mai mare
ratele de veruci genitale la bărbații care fac sex cu femei (MSW) 4,3% (interval
1,7–8,1), urmat de bărbați care fac sex cu bărbați (HSH) 3,3% (interval 1,9–4,6)
iar femeile 0,9% (interval 0,7–2,2). Se știe că tipurile de HPV 16 și 18 cauzează vastul
majoritatea bolilor și au fost implicate în aproximativ 70% din cazuri de
carcinom cervical. Ratele de eliminare la femeile din SUA au fost citate ca fiind ridicate
ca 70–100% la 2–5 ani și sunt cele mai mari la femeile tinere și la cele cu non-
genotipuri oncogene. Femei cu statut socio-economic scăzut și din țările în curs de dezvoltare
încercările sunt afectate în mod disproporționat, probabil din cauza ratelor mai mici de screening și
disponibilitatea vaccinurilor HPV. În 2012, peste 200.000 de femei din întreaga lume au murit
cancer de col uterin, 85% dintre ei în țările în curs de dezvoltare. HPV a fost detectat în
99,7% din cazurile de carcinom cervical, aproximativ 90% din cancerele anale, 40% din
cancere vulvare și vaginale, 40% dintre cancerele penisului și 25% dintre cancerele capului
și gâtul [157].
Vaccinul cu papilomavirus uman și eficacitatea vaccinului
Vaccinul HPV este recomandat băieților și fetelor preadolescenti la vârsta de 11 sau 12 ani, astfel încât acestea sunt
protejat înainte de expunerea la virus. Se observă un răspuns imun mai robust în
pacienții preadolescenti mai tineri decât la adolescenții mai în vârstă și adulții tineri. Vaccinul HPV este
administrate in serii de doua sau trei doze in functie de varsta pacientilor. Pentru pacienti
sub 15 ani, recomandarea este pentru două doze, la 6-12 luni una dintre ele. Pentru
pacienților cu vârsta ≥15 ani, recomandarea este de trei doze la 0, 1-2 și
vârsta de 6 luni [ 158 ].
Gardasil® a fost autorizat în 2006 ca vaccin tetravalent împotriva HPV tip 6,
11, 16 și 18 [13 ]. Femelele unite pentru a reduce unilateral endo/ectocervical
Studiile Disease (FUTURE) II au demonstrat 100% eficacitate împotriva verucilor anogenitale
și neoplazie intraepitelială vulvară sau vaginală sau cancer asociat cu HPV tipurile 6, 11,
16 și 18. Studiul FUTURE II a demonstrat, de asemenea, prevenirea de 98% a colului uterin.
neoplazie intraepitelială de grad 2 sau 3 sau adenocarcinom cervical in situ legat de
Tipurile HPV 16 și 18 înrudite la femeile naive HPV cu vârsta cuprinsă între 15 și 26 de ani după trei
doze de vaccin tetravalent cu Gardasil® la mai mult de 95% dintre subiecți [159,
160 ]. Gardasil® a fost aprobat pentru utilizare la bărbați în 1999. Prevenirea bolilor externe
veruci genitale; neoplazie intraepitelială peniană, perianală sau perineală; sau penis, peri-
cancer anal legat de cele patru tipuri cuprinse în vaccinul per-protocol
populația a fost de 90,4% pentru bărbați cu vârsta cuprinsă între 16-26 de ani [ 161 ].
În 2014, un vaccin HPV 9-valent, Gardasil®9, a fost autorizat pentru a proteja împotriva
aceleași boli și leziuni precanceroase sau displazice ca Gardasil®, cu extinse
acoperire a cinci tipuri suplimentare de virus HPV [31 ,33 , 45, 52, 58 , 162 ]. Adăugarea
dintre aceste cinci tipuri ar putea duce la o protecție suplimentară de 14,7% împotriva colului uterin invaziv
cancer [163]. Studiul cu spectru larg de vaccin HPV a demonstrat un risc de 96,7%.
reducerea bolilor cervicale, vulvare și vaginale de grad înalt, cauzate de tipurile de HPV
Pagina 146
31, 33, 45, 52 și 58 la femeile neinfectate cu HPV, cu vârsta cuprinsă între 16 și 26 de ani, după trei doze
de Gardasil®9 în termen de un an de la înscriere [ 164 ]. Studiile de imunopungere au fost
utilizat pentru a stabili eficacitatea Gardasil®9 prin non-inferioritate în următoarele grupuri:
adolescenți de sex feminin cu vârsta cuprinsă între 9 și 15 ani și bărbați cu vârsta cuprinsă între 16 și 26 de ani. În special, bărbat și
Adolescentele (cu vârste cuprinse între 9-15 ani) au avut titruri de anticorpi semnificativ mai mari la
Gardasil®9 în comparație cu femeile cu vârsta cuprinsă între 16 și 26 de ani care primesc HPV 9-valent
[ 165 ]. Datele de eficacitate post-studii clinice sunt publicate treptat. O scădere de 6,1%.
prevalența HPV tipurile 6, 11, 16 și 18 la femeile cu vârsta cuprinsă între 14 și 19 ani a fost dem-
a apărut la cei care au primit trei doze (62,5%) de Gardasil® [166]. The
impactul vaccinării HPV asupra incidenței și ratei mortalității cancerului de col uterin
încă nu a fost determinat [167].
Virusul varicelei zoster: zona zoster
Virusul varicelo-zoster (VZV) nu numai că provoacă varicela, ci și herpes zoster

(HZ) sau zona zoster. Zona zoster apare după reactivarea VZV latentă a craniului
nervii sau ganglionii rădăcinii dorsale. Aproximativ 1 milion de cazuri de HZ apar anual
în SUA, iar incidența crește odată cu vârsta; 68% din cazurile de HZ apar la persoane
peste 50 de ani. Aproape unul din trei oameni din SUA va dezvolta zona zoster
în timpul vieții lor [168]. Atât infecția naturală cu VZV, cât și vaccinarea împotriva VZV
cu virus viu, atenuat, rezultă dobândirea latentă a virusului. Cei care sunt imu-
Nizați împotriva varicelei prezintă o incidență mai scăzută a zona zoster decât cei care au dobândit
boala în mod natural [169].
Zona zoster este caracterizată de o erupție maculopapulară sau veziculoasă dureroasă, de obicei
unilaterală și urmând unul sau doi dermatoame adiacente. Mai rar erupția cutanată
poate fi mai răspândită și poate afecta trei sau mai mulți dermatoame; această condiție este
cunoscut sub numele de zoster diseminat [170]. Cei mai frecvent implicați dermatoame
includ V1 a nervului trigemen și nervii toracici T1-L2. Aproximativ
1-4% dintre persoanele care suferă de zona zoster sunt internate pentru complicații și în fiecare an
există aproximativ 96 de decese legate de zona zoster în SUA [ 171 ].
Alte complicații ale zona zoster includ infecții bacteriene secundare, herpes
zoster oftalmic, o complicație care poate duce la orbire fără a fi adecvată
tratament, meningită aseptică, mielită transversală, simptome de accident vascular cerebral și post-
nevralgie petică (PHN). Prevalența PHN în SUA este estimată la mai mare decât
500.000.
PHN, cu durere care persistă în zona erupției zoster mai mult de
30 de zile, este una dintre cele mai devastatoare și comune sechele ale infecției cu zona zoster.
PHN poate afecta semnificativ calitatea vieții și capacitatea de a efectua activități zilnice
viaţă. Incidența sa crește odată cu vârsta. Aproximativ 13% dintre persoanele de 60 de ani
vârsta sau mai mare cu zoster va primi PHN [170].
Pagina 147
Virusul varicelei zoster: eficacitatea vaccinului zoster
Zostavax®, vaccinul cu virus zoster viu atenuat licențiat în 2006, este indicat pentru
prevenirea herpesului zoster [172]. Este aprobat de FDA pentru persoanele cu vârsta de 50 de ani
și mai în vârstă, dar recomandată de ACIP pentru persoanele cu vârsta de 60 de ani și peste dacă
raportează sau nu un episod anterior de zona zoster sau antecedente de varicela.
În studiul de prevenire a zosterului, eficacitatea generală a vaccinului zoster a fost de 51,3%.
demonstrat împotriva HZ la pacienții peste 60 de ani, cea mai mare eficacitate având loc în
pacienți cu vârsta cuprinsă între 60 și 69 de ani (63,9%), scăzând cu aproximativ 20% în fiecare deceniu după aceea.
Eficacitatea vaccinului pentru reducerea incidenței PHN a variat în funcție de grupele de vârstă, cu
cea mai mare eficacitate (55%) la subiecții cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani, urmați de cei mai mari de
80 de ani (26%). Cea mai scăzută eficacitate a PHN a fost observată la subiecții în vârstă
60–69 la 5% [172, 173]. Studiul de eficacitate și siguranță Zostavax® a găsit subiecți
50-59 de ani au avut o eficacitate a vaccinului între 69,8% și 72,4% [ 174 ]. Studiile evaluează-
Durata eficacității sugerează o scădere a protecției după 8 ani la 21,1% sau
Mai puțin [175]. Recomandarea ACIP pentru vaccinarea zosterului la 10 ani de la curent
Vârsta de aprobare autorizată de FDA se datorează acestor studii care arată că protecția este în scădere [ 176].
În ciuda vaccinului împotriva herpes zoster, reducerea cu 50-60% a incidenței bolii și
sechele, inovații suplimentare pentru un vaccin mai eficient împotriva herpesului zoster rămân să fie
observat, mai ales cu creșterea așteptată a populației geriatrice [177].
Prezentare generală a tipurilor de vaccinuri
Caracteristicile agentului patogen vizat de un vaccin determină tipul de vaccin.

cine care poate fi produs pentru a proteja oamenii de dobândirea bolii vizate sau
boală. În prezent, există patru tipuri majore de vaccinuri: vii atenuat, inactiv.
vaccinuri vatate, toxoide și subunități.
Vii Atenuat
Un vaccin viu, atenuat, conține o versiune vie, nevirulentă, a agentului patogen

împotriva căruia protejează. Acești agenți patogeni slăbiți sau atenuați și-au pierdut
capacitatea de a infecta sau de a se replica într-o gazdă umană, dar totuși de a provoca un răspuns imun.
Metodele de atenuare a agenților patogeni variază, dar implică cultivarea selectivă a generațiilor.
patogen cu capacitatea progresiv limitată de a se replica într-o gazdă umană.
Acest lucru este cel mai ușor de realizat în viruși, cu replicarea și mutația lor rapidă
rate [ 178 – 180 ].
Vaccinurile vii, atenuate provoacă un răspuns imunologic puternic, cu de obicei
protecţie de lungă durată. Cu toate acestea, există riscuri pentru utilizarea vaccinurilor vii. o imu-
gazda incompetentă din punct de vedere biologic poate avea un răspuns imun insuficient la vaccin
Pagina 148
pentru a preveni îmbolnăvirea ulterioară de la agentul patogen atenuat. Alternativ, ca live

agenții patogeni își păstrează capacitatea de a muta, își pot recăpăta virulența la om.
În plus, vaccinurile vii, atenuate sunt tipul de vaccin cel mai puțin stabil, adesea necesită-
refrigerare [178– 180].
Inactivat
Vaccinurile ucise sau inactivate sunt o alternativă la vaccinurile vii, atenuate. (Cel
cuvântul ucis este de obicei folosit pentru a se referi la agenții patogeni bacterieni, în timp ce inactivat este folosit
pentru a se referi la virusuri.) Ca si vaccinurile atenuate, vaccinurile inactivate contin intregul
agent patogen sau microbi care cauzează boli. Uciderea sau inactivarea este rezultatul expunerii
la căldură, radiații sau substanțe chimice precum formaldehida și formol. Agentul patogen
care rămâne după inactivare permite un răspuns imunologic la o largă
matrice de antigene de suprafață [ 178 ]. Agentul patogen ucis nu poate reveni sau muta la a
formă mai virulentă și provoacă boală sau boală. Cu toate acestea, răspunsul imunologic
vaccinurilor ucise sau inactivate este mai puțin robustă și oferă o durată mai scurtă de timp.
de protecție decât răspunsul la vaccinuri vii, atenuate și de obicei
necesită doze multiple, amplificatoare și/sau adjuvanți pentru a promova un bun imunologic
răspuns și menținerea protecției.
Toxoid
Un toxoid este o toxină bacteriană, de obicei o exotoxină, a cărei toxicitate a fost inactivă.
sunt supuse sau suprimate fie de căldură, fie de substanțe chimice care încă pot produce un imuno-
răspuns logic. Vaccinurile toxoide nu prezintă risc de infecție; cu toate acestea, în general
produc un răspuns imunitar slab și, prin urmare, doze multiple, stimulente și/sau
adjuvanții sunt de obicei necesari pentru a induce imunitatea [ 178 ]. Tetanus și difterie
vaccinurile sunt exemple de vaccinuri toxoide.
Subunitate
Vaccinurile subunităților folosesc antigene specifici sau epitopi ai antigenelor țintă

agent patogen pentru a invoca un răspuns imun. Vaccinurile subunităților pot fi în continuare subdi-
transformate în vaccinuri conjugate, recombinate și cu particule asemănătoare virusului. În conjugat
vaccinuri, un antigen polizaharidic, care provoacă de obicei un răspuns imun slab,
este legat covalent de o proteină purtătoare puternic imunogenă. Proteina purtătoare
permite un răspuns imun mai eficient la antigenul polizaharidic, conferă
imunitate în inel la agentul patogen vizat [ 178 , 179 ].
Pagina 149
Vaccinurile recombinante sunt produse prin tehnologia ADN recombinant. ei

pot fi clasificate fie ca vaccinuri ADN, fie ca vaccinuri recombinate (subunități proteice).
Aceste tipuri de vaccinuri folosesc material genetic care codifică antigene proteice de la o țintă
patogen care stimulează răspunsul imun care sunt apoi inserate în microbian
Celulele ADN ale corpului. Pe măsură ce celula gazdă se reproduce, antigenul proteic al agentului pato-
gen este exprimat și poate fi utilizat pentru a induce un răspuns imunologic la țintă
patogen. Un exemplu de vaccin cu proteine recombinate este vaccinul HepB.
Vaccinurile cu particule asemănătoare virusurilor sunt create în mod similar cu tehnologia ADN-ului recombinant.
ogie. Antigenele proteice virale selectate ale acestor vaccinuri imită organizarea și
conformarea virusurilor native autentice, dar fără genomul viral nativ, deci
determinând un răspuns imun la proteina exprimată într-un mod potențial mai sigur și
mod mai ieftin decât alte vaccinuri subunități [179 – 181]. Deși nu există niciun risc de virus
lence sau boală cu vaccinuri subunitate, există dezavantaje la utilizarea lor. Adesea sub-
vaccinurile unitare necesită doze multiple, rapel și/sau adjuvanți pentru a produce suficiente
imunitate. În plus, reacțiile locale la locul vaccinării sunt frecvente [178].
Indicații pentru recomandările de rutină pentru vaccinuri
CDC a stabilit recomandări de vaccinare de rutină pentru copii și adulți

si recomandari pentru persoane cu conditii speciale, pentru calatori, pentru aceia
cu anumite ocupaţii şi expuneri şi în timpul focarelor.
Programul vaccinurilor pediatrice
În prezent, vaccinurile sunt recomandate de ACIP împotriva a 13 boli pentru toți copiii
și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani, în plus față de un vaccin anual antigripal
recomandare. Prima doză din seria vaccinului HepB este singurul vaccin
administrat imediat postpartum, înainte de externarea din spital. Această administrare timpurie
asigură că nou-născuții născuți din mame care nu știu că sunt infectați cu VHB vor fi
scutit de boli severe și posibil deces dacă virusul este transmis în timpul nașterii
[ 182 ]. Două doze suplimentare de HepB sunt recomandate pentru a conferi imunitate deplină
al doilea la vârsta de 1–2 luni și al treilea la vârsta de 6–18 luni.
Pentru copiii cu vârsta de 2 luni sunt recomandate șase vaccinuri: HepB, rotavirus,
DTaP, Hib, conjugat pneumococic și poliovirus inactivat. La 4 luni de
vârsta, a doua doză din toate vaccinurile administrate la vârsta de 2 luni (cu excepția HepB)
sunt recomandate [ 183 ].
Tipul de vaccin administrat ghidează numărul de doze necesare. Sunt
două vaccinuri rotavirus: RV1 este o serie de două doze, în timp ce RV5 are o serie suplimentară
a treia doză care trebuie administrată la vârsta de 6 luni. În funcție de marca Hib
vaccin administrat, trei doze sunt suficiente la 2, 4 și 6 luni și o a patra
doza poate fi necesară la vârsta de 12-18 luni. În prezent, există șase vaccinuri Hib
Pagina 150
aprobate pentru utilizare, trei dintre ele sunt combinate cu vaccinuri pentru alte boli și
trei dintre ele conferă doar vaccinarea împotriva Hib. Fiecare marcă a vaccinului Hib
trebuie evaluat pentru numărul de doze necesare [ 183 ].
Trei vaccinuri suplimentare recomandate a fi finalizate până la vârsta de 6 ani
includ DTaP, conjugatul pneumococic și vaccinurile poliovirus inactivate.
Vaccinul DTaP are un total recomandat de cinci doze până la vârsta de 6 ani. Trei
doze la vârsta de 2, 4 și 6 luni, o doză la vârsta de 15-18 luni și o doză
la vârsta de 4–6 ani sunt recomandate. Patru doze de conjugat pneumococic la
Se recomandă 2, 4, 6 și 12-18 luni, iar vaccinul poliovirus inactivat este recomandat.
recomandat la 2, 4 și 6-19 luni și 4-6 ani [183].
Vaccinurile MMR, VZV și HepA nu sunt recomandate decât după vârsta de 1 an.
Prima doză din fiecare dintre aceste vaccinuri trebuie administrată la 12-18 luni de
vârstă. A doua doză de vaccinuri MMR și varicela trebuie administrată la
4–6 ani. Vaccinul HepA are o instrucțiune mai specifică cu privire la momentul în care este al doilea
trebuie administrată doza; trebuie să fie 6-18 luni după doza inițială [ 183].
Imunizările pentru cei peste 6 ani includ TdaP, meningococ și HPV
vaccinuri.
Tdap este recomandat copiilor cu vârsta cuprinsă între 7 și 18 ani, care nu sunt complet
vaccinat, de preferință la 11-12 ani împreună cu meningococ și HPV
vaccinuri. O doză de rapel de vaccin meningococic trebuie administrată la
16 ani. Vaccinul meningococic B nu este recomandat în mod obișnuit, dar acesta
este disponibil ca recomandare permisivă și poate fi administrat la un clinician
discreție. Se recomandă o serie de două până la trei doze de vaccin HPV pe a
programul de 0 și 6–12 luni care trebuie finalizat până la vârsta de 13 ani (până la vârsta de 15 ani)
și pe un program de 0, 1–2 și 6 luni dacă seria începe după vârsta de 15 ani [183].
Vaccinul antigripal este singurul vaccin recomandat a fi administrat anual tuturor
indivizi cu vârsta de 6 luni și peste. Pentru fiecare sezon de gripă, există de obicei
mai multe tipuri de vaccin disponibile. Copiii mici sub 8 ani necesită două doze
din vaccinul antigripal administrat la cel puțin 4 săptămâni una dintre ele, prima dată când sunt vaccinați
cinat împotriva gripei. Notă: recomandările privind gripa sunt unice pentru fiecare influență.
sezonul enza, iar recomandarea anuală ar trebui să fie referită în fiecare an [ 184].
Program de vaccinare pentru adulți
Programul de vaccinare de rutină pentru adulți include vaccinuri împotriva tetanosului, difteriei, per-
Tusis, varicelă, zoster și boli pneumococice. Tdap se administrează o dată după 19 ani
de vârstă, iar apoi se recomandă un rapel Td o dată la 10 ani după aceea. Adulti
fără dovezi de imunitate la varicelă ar trebui să primească două doze de vaccin împotriva varicelei.
cine. Dovezile imunității includ documentarea a două doze de vaccin împotriva varicelei.
cine la distanță de cel puțin 4 săptămâni, SUA născuți înainte de 1980 (excluzând personalul medical
și femeile însărcinate), istoric de boală varicelă, antecedente de herpes zoster,
dovezi istorice ale imunității sau confirmarea de laborator a bolii. papila umană-
Vaccinul lomavirus este recomandat doar la vârsta adultă până la vârsta de 26 de ani, dacă
seria de vaccinuri nu a fost finalizată în timpul adolescenței.
Pagina 151
Pe lângă un vaccin anual antigripal, adulții cu vârsta peste 60 de ani sunt

recomandat să primească o singură doză de vaccin zoster, indiferent dacă
au avut varicela sau un episod anterior de herpes zoster. Toți adulții peste
vârsta de 65 de ani ar trebui să primească vaccinul PCV13 și cel puțin 1 an mai târziu PPSV23
vaccin.
Recomandări de vaccinuri pentru populații speciale
Femei însărcinate
Femeile însărcinate trebuie să primească un vaccin Tdap la fiecare sarcină în timpul lor
al treilea trimestru. De asemenea, este important să vaccinați femeile însărcinate oricând în timpul sarcinii.
Nancy cu vaccinare antigripală [185 , 186]. Imunitatea rubeolei și a varicelei ar trebui
fi evaluat. Femeilor însărcinate fără imunitate li se administrează MMR necesar
și vaccinurile împotriva varicelei postpartum înainte de externarea din spital. A doua doză de
fiecare vaccin trebuie administrat 4 săptămâni mai târziu. Următoarele vaccinuri vii sunt contraindicate
pentru femeile însărcinate, varicelă, zoster și MMR, deoarece reprezintă un risc pentru făt
nu poate fi exclus. Vaccinul HPV nu este recomandat în timpul sarcinii.
Pacienți imunocompromiși
Persoanele care au infecție cu HIV ar trebui să primească recomandări de vaccinare pe baza

după numărul lor de CD4+. Cei cu un număr de CD4+ mai mare sau egal cu 200
(celule/microlitru) nu mai sunt contraindicate pentru a primi vaccinuri vii. Toate imu-
pacienților necompromiși li se recomandă să primească PCV13 pneumococic
și vaccinuri PPV23. Persoanele care au primit o celulă stem hematopoietică
transplant (HSCT) ar trebui să primească un regim de trei doze de vaccin Hib inițial
la 6-12 luni după un transplant reușit. Dozele trebuie separate prin or
cel puțin 4 săptămâni și administrat indiferent de istoricul de vaccinare al pacientului. de imuno-
persoanelor compromise, numai persoanelor infectate cu HIV li se recomandă
primiți vaccinul împotriva hepatitei B (indiferent de numărul de CD4+). Este important să facem referire-
recomandări CDC pentru cele mai actualizate și specifice informații pentru
pacienţii imunodeprimaţi. Persoanele imunodeprimate nu ar trebui
primiți cele trei vaccinuri vii: varicela, zoster și MMR [186].
Bărbați care fac sex cu bărbați (MSM)
Vaccinurile împotriva hepatitei A și B sunt recomandate bărbaților care întrețin sex cu bărbați.
Două doze de vaccin HepA trebuie administrate la 6 luni una dintre ele și trei doze de
Se recomandă HepB sau o combinație HepA/HepB administrată la 0, 2 și 6 luni.
Pentru BSM mai tineri de 26 de ani, trei doze de vaccin HPV sunt recomandate la
0, 1–2 și 6 luni.
Pagina 152
Personalul sanitar
Pe lângă programul de vaccinare recomandat în mod normal, lucrătorii din domeniul sănătății
ar trebui să primească seria HBV, deoarece ar putea fi expuși la sânge infecțios
sau fluide corporale. Pot fi recomandate vaccinuri suplimentare, în funcție de tipul
a muncii de îngrijire a sănătăţii este efectuată. Imunitate la rujeolă, oreion, rubeolă și varicela
trebuie evaluate, iar dacă nu sunt prezente, trebuie administrate imunizări adecvate.
Alte afecțiuni/indicații medicale
Pentru persoanele cu afecțiuni medicale unice, vaccinurile specifice pot fi recomandate.

reparat. Aceste afecțiuni includ boli cronice, cum ar fi diabetul, bolile de inimă,
boli pulmonare cronice (inclusiv astm), boli de rinichi, boli hepatice și alcool-
ism. Se recomandă tuturor persoanelor cu afecțiunile și bolile enumerate mai sus
să primească un vaccin PPSV23 înainte de vârsta de 65 de ani. În plus, diabeticii și cei cu
boli hepatice sau renale cronice sunt recomandate suplimentar pentru a finaliza
seria de vaccinare HBV; celor cu boli hepatice li se recomandă să primească
De asemenea, seria HAV. Pentru cei cu boală cronică de rinichi, o doză de PCV13
înainte de 65 de ani este de asemenea indicat. Recomandările complete de la CDC pot fi găsite la:
https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-conditions.html .
Contraindicații la vaccinuri
Pe lângă contraindicațiile pentru anumite populații evidențiate mai sus,

reacție alergică severă (de exemplu, anafilaxie) experimentată după administrarea unui vaccin
doza sau o alergie anafilactică cunoscută la o componentă a vaccinului a oricărui vaccin este a
contraindicație pentru a primi doze din acel vaccin. Pe baza recomandărilor CDC din 2016
dații, persoanele cu alergii la ouă nu mai trebuie observate pentru o alergie
reacție timp de 30 de minute după administrarea unui vaccin antigripal . Există o concepție greșită comună
ca persoanele cu alergii ușoare până la moderate la ouă să nu primească vaccin antigripal.
cines. Persoanele cu antecedente de alergie la ouă care au avut doar urticarie după
expunerea la ou ar trebui să primească vaccin antigripal: orice vaccin antigripal autorizat și recomandat.
cine (adică orice formă de IIV sau RIV) care este altfel adecvată pentru destinatarul
pot fi utilizate vârsta și starea de sănătate. Persoane care raportează că au avut reacții la ou
care implică alte simptome decât urticaria, cum ar fi angioedem, detresă respiratorie,
amețeli sau vărsături recurente sau care au necesitat epinefrină sau alt emergent
intervenția medicală a agenției poate primi în mod similar orice autorizat și recomandat
vaccin antigripal (adică orice formă de IIV sau RIV) care este altfel adecvat pentru
vârsta și starea de sănătate a entului. Pentru cei cu alergii severe la ouă, vaccinul antigripal
trebuie administrat într-un cadru medical internat sau ambulatoriu (inclusiv dar
nu se limitează neapărat la spitale, clinici, departamente de sănătate și medic
Pagina 153
birouri). Administrarea vaccinului trebuie supravegheată de un furnizor de asistență medicală care

este capabil să recunoască și să gestioneze condițiile alergice severe [ 187 ].
Profilaxia post-expunere
Profilaxia post-expunere (PEP) este definită ca „o măsură preventivă luată pentru a proteja
o persoană sau o comunitate de rău după contactul cu substanțe chimice care cauzează boli,
germeni sau agenți fizici.” [188] PEP sub formă de vaccinuri sau imunoglobuline
(IG) este recomandat în mod obișnuit după expunerea la multe virusuri și bacterii
boli.
Hepatide virale
Hepatita A
Hepatita A se răspândește la alții prin contact personal apropiat (conjuncții casnice și sexuale).
tactele), drogurile ilicite și pregătirea alimentelor. Recent expuși oameni care nu au
vaccinat anterior trebuie să li se administreze vaccinul HepA sau IG în decurs de 2 săptămâni
după expunere. IG este tratamentul recomandat persoanelor cu risc crescut de
infecție severă cu HepA, cum ar fi persoanele în vârstă și cei care sunt imunocompromiși
[ 189 ].
După expunerea la HAV:
• Persoanele sănătoase cu vârsta cuprinsă între 12 luni și 40 de ani ar trebui să primească vaccinul HepA
(de preferat) sau imunoglobulină (IG) să fie administrată în decurs de 2 săptămâni de la
expunere.
• Pentru cei peste 40 de ani, dați IG.
• Dați IG copiilor sub 12 luni, persoanelor imunodeprimate sau
cei cu boală hepatică cronică [190].
Hepatita B
Hepatita B se transmite prin expunerea la sânge sau fluide corporale. După expunerea la HBV,
profilaxia în timp util poate preveni infecția cu HPV. Pilonul PEP este vaccinul HepB.
cine, dar în anumite circumstanțe, HepB IG este recomandat în plus față de vaccinare-
ție [ 191 ].
Pentru o expunere la o sursă cunoscută de antigen de suprafață al hepatitei B (HBsAg):
• Persoane care au completat seria de vaccinuri HepB, dar nu au primit post-

testarea vaccinării ar trebui să primească o singură doză de rapel de vaccin.
Pagina 154
• Persoane în curs de vaccinare, dar care nu au finalizat seria

ar trebui să primească doza adecvată de HepB IG (HBIG) și să completeze vaccinul.
seria de cinema.
• Persoanele nevaccinate trebuie să primească atât vaccinul HBIG cât și vaccinul HepB de îndată ce
posibil după expunere (de preferință în 24 de ore). Vaccinul poate fi administrat
administrat simultan cu HBIG într-un loc de injectare separat.
Pentru o expunere la o sursă cu status HBsAg necunoscut:
• Persoanele cu documentație scrisă a unei serii complete de vaccin HepB necesită

nici un tratament suplimentar.
• Persoanele care nu sunt complet vaccinate trebuie să completeze seria de vaccinuri.
• Persoanele nevaccinate trebuie să primească seria de vaccinuri HepB cu prima doză
administrat cât mai curând posibil după expunere, de preferință în 24 de ore [ 192 ].
Notă:
• Pentru unul vaccinat anterior cu răspuns adecvat, nu este indicată nicio PEP.
• Pentru o persoană care este vaccinată cu seria HepB o dată, dar care nu răspunde,
se recomandă o singură doză de HBIG în câteva ore de la expunere, urmată de
seria de vaccinuri.
• Pentru unul care este vaccinat și cel care nu răspunde după două serii de vaccinare, dați
HBIG de două ori în 24 de ore de la expunere [193].
Hepatita C
Hepatita C se răspândește prin expuneri mari sau repetate percutanate la infecții

sânge. Acest lucru poate apărea prin consumul de droguri injectabile (cel mai frecvent mijloc de trans-
misiune în SUA în prezent), primirea de sânge sau organ donat (acum rar în
Statele Unite ale Americii, de când a început testarea sângelui în 1992), prin leziuni cu ace în
asistență medicală și în timpul nașterii la o mamă infectată cu hepatita C.
Din păcate, nu există nicio PEP care să fi fost dovedit util după o expunere la hepatita C.
sigur [ 194 , 195 ]. Un experiment cu cimpanzei cărora li sa administrat IG înainte de înțepătura cu ac
cu hepatita C-pozitiv sângele nu a prevenit transmiterea infecției.
Cercetări suplimentare au arătat, în mod similar, că niciun răspuns cu anticorpi protector nu are
a fost indus pentru a preveni infectarea.
HIV
După expunerea la HIV, este indicată terapia antiretrovială de scurtă durată. Niciun vaccin nu este
disponibil.
Notă: Există profilaxie preexpunere sau PrEP, pentru a preveni infecțiile cu HIV
pentru cei care sunt expuși unui risc substanțial de a se infecta cu HIV. O pastilă zilnică (luată constant)
care conțin două medicamente, tenofovir și emtricitabină, sa dovedit a reduce
riscul de infecție cu HIB la persoanele care prezintă un risc ridicat cu până la 92% [196, 197].
Pagina 155
Gripa
PEP este recomandat persoanelor care au un risc ridicat de complicații de la o

infecție gripală care au avut contact cu o persoană bolnavă cu o zi înainte
simptomele gripei apar până la 1 zi după defervescență [195]. Cei cu risc ridicat
ar putea include cei care nu pot primi vaccinul, expunerea în timpul celor 2 săptămâni de după
imunizarea antigripală și membrii familiei sau furnizorii de asistență medicală care sunt
neimunizați și probabil să aibă o expunere apropiată la sugari și toți neimunizați
dlers. Chimioprofilaxia poate fi utilizată pe lângă imunizare la copiii care
poate să nu răspundă bine la vaccin sau în cazurile în care tulpinile circulante de
virusul gripal din comunitate nu se potrivește bine cu gripa sezonieră
tulpini de vaccin [ 198 ]. Utilizarea pe scară largă sau de rutină a medicamentelor antivirale chimiopro-
filaxia nu este recomandată deoarece ar putea încuraja apariția rezistenței antivirale.
viruși atât. Oseltamivir și zanamivir sunt cele două medicamente antivirale utilizate pentru
PEP. Oseltamivir este aprobat pentru utilizare la copiii cu vârsta mai mare de 3 luni și
zanamivir este aprobat pentru utilizare la copii cu vârsta de 5 ani sau mai mult. Este recomandat
ca chimioprofilaxia să fie administrată timp de 7 zile după ultima expunere cunoscută. In orice caz,
dacă au trecut mai mult de 48 de ore de la expunerea inițială la persoana infecțioasă,
chimioprofilaxia antivirală nu este în general recomandată [ 199 ].
Pojar
Cei mai vulnerabili la o expunere la rujeolă includ cei nevaccinati sau sub
vaccinați, sugari sub 12 luni care nu ar fi primit încă
vaccin, femeile însărcinate fără dovezi de imunitate și imunocompromise
oameni.
• Dacă este expus la rujeolă, vaccinul ROR trebuie administrat în 72 de ore de la

expunerea să fie eficientă.
• Dacă intervalul de timp este ratat sau dacă o persoană nu poate primi vaccinul, IG poate
se administrează intramuscular (IM) sau intravenos (IV) în decurs de 6 zile de la expunerea la
ajuta la prevenirea sau limitarea infectiei cu rujeola.
• IG IM este tratamentul de profilaxie recomandat copiilor sub 12 luni
de vârstă deoarece nu pot primi vaccinul ROR.
• Femeile însărcinate și persoanele cu imunodeficiență severă ar trebui să primească IG
IV, deoarece nu pot primi vaccinul ROR [198].
Boala meningococică
Indiferent dacă este vaccinat cu vaccinuri meningococice sau nu, oricine a avut aproape
contactul cu o persoană infectată cu boală meningococică în decurs de 7 zile
înainte de debutul bolii trebuie tratat [ 200 ]. Profilaxia cu antibiotice ar trebui să fie
Pagina 156
inițiat în 24 de ore după ce pacientul infecțios a fost identificat [201]. Efectiv

Regimurile cu antibiotice pot include ceftriaxonă, rifampină sau ciprofloxacină. Ceftriaxonă
este regimul de alegere pentru femeile însărcinate. Azitromicina nu este recomandată în mod obișnuit
reparat ca o alegere de tratament, dar ar putea fi utilizat dacă este necesar [ 198 ].
pertussis
CDC recomandă direcționarea antibioticelor post-expunere împotriva pertussis la nivel ridicat.
persoane cu risc și persoane care au contact strâns cu persoane cu risc ridicat. PEP
poate fi administrat la contacte în termen de 21 de zile de la expunerea la debutul tusei în
caz index. Persoanele care prezintă un risc ridicat includ toți contactele casnice, sugarii,
femeile aflate în al treilea trimestru de sarcină și persoanele cu probleme de sănătate preexistente.
ditii. Astmul sau afecțiunile imunodeprimate, cum ar fi moderat până la sever
astmul poate fi exacerbat de o infecție cu pertussis [ 198 , 202 ]. Contacte casnice
(inclusiv contactele imunizate) ar trebui tratate, deoarece ratele atacurilor secundare
sunt ridicate. Urmărirea pe scară largă a contactelor și utilizarea pe scară largă a antibioticelor post-expunere
nu sunt utilizări eficiente ale resurselor de sănătate publică și nu există date care să indice acest lucru
utilizarea pe scară largă a PEP în rândul persoanelor de contact va controla sau limita în mod eficient domeniul de aplicare al
un focar de pertussis. Toți contactele neimunizate sau insuficient imunizate ar trebui să fie vaccinate.
cinated [ 202 ].
Tratamentul antibiotic preferat pentru PEP la persoanele cu vârsta mai mare de 1 lună include
eritromicină, claritromicină și azitromicină. Pentru cei mai mici de 1 lună,
se recomanda numai azitromicina. O alternativă disponibilă pentru pacienți
2 luni și mai mult este trimetoprim/sulfametoxazol [203].
Rabia
În fiecare an, aproximativ 16.000–39.000 de persoane primesc PEP împotriva rabiei după ce vin
în contact cu un animal potențial turbat [204]. Indicațiile pentru rabie PEP includ
fiind mușcat sau zgâriat de un animal suspectat de turbare sau când un istoric sigur de
expunerea nu poate fi obținută. De exemplu, dacă o persoană se trezește într-o cameră pentru a găsi un
liliac în cameră, PEP poate fi considerat, ca contact între liliac prin intermediul
membrana mucoasă a persoanei (buzele) și liliacul nu pot fi excluse. Tratamentul poate fi
întrerupt dacă un animal suspectat turbat este pus în carantină și rămâne sănătos pt
10 zile sau dacă animalul este ucis în mod uman și testul este negativ pentru rabie [ 205 ]. Este
important să se trateze pacienții expuși la rabie cu PEP deoarece tratamentul clinic
rabia este o provocare extremă și doar o persoană s-a vindecat de rabie cu-
nu primesc PEP [204].
Curățarea rănilor este primul pas al PEP. Este deosebit de important pentru că rană
curățarea singură fără PEP a arătat o reducere marcată a probabilității
gluga de rabie. Recomandările pentru PEP rabie sunt următoarele:
Pagina 157
• Celor care nu au primit anterior vaccinul antirabic ar trebui să li se administreze ambele

anticorpi pasivi și vaccin. Persoanele nevaccinate ar trebui să primească rabie
vaccin în zilele 0, 3, 7 și 14 (o a cincea doză în ziua 28 dacă este imunocompromis).
IG pentru rabie umană trebuie administrat în jurul plăgii dacă este posibil din punct de vedere anatomic.
abil, cu restul în regiunea fesiei.
• Cei vaccinați anterior cu seria de vaccin antirabic ar trebui să fie readministrați numai
a introdus vaccinul: sunt necesare doar două doze de vaccin (zilele 0 și 3) dacă
există dovezi de anticorpi neutralizanți protectori [206].
tetanos
Plăgi prin perforare, fracturi compuse, arsuri, injecții sterile și leziuni prin strivire.
răni sau răni cu potențială contaminare cu murdărie sau rugină sunt posibile indica-
pentru PEP tetanos. Dacă o persoană nu este sigură de istoricul vaccinării sau nu
să completeze o serie primară de trei doze de vaccin care conține tetanos, ar trebui
primiți un vaccin antitetanos și o singură doză de IG tetanos.
• Pentru răni ușoare și curate, o persoană trebuie să primească un vaccin antitetanos dacă are
Cea mai recentă doză a fost administrată cu mai bine de 10 ani în urmă.
• Pentru răni prin puncție sau răni contaminate cu murdărie, un vaccin tetanos este
indicat dacă doza cea mai recentă a fost cu mai mult de 5 ani în urmă [195].
Tuberculoză
Bacteriile tuberculozei (TBC) sunt puse în aer atunci când o persoană cu boala TB a
plămânii sau gâtul tușesc, vorbesc sau cântă [207 ]. Oricine din apropiere ar putea respira în acestea
bacterii și, prin urmare, ar trebui să primească PEP. Chiar dacă o persoană a primit anterior bacili
Calmette-Guérin (BCG) imunizare sau are propriul istoric de tuberculoză, ei
ar trebui să primească în continuare PEP. Un test cutanat cu tuberculină sau un test de eliberare a interferonului gamma
trebuie efectuată după expunere și apoi din nou la 8-12 săptămâni după expunere.
Dacă oricare dintre aceste teste ar fi pozitiv, tratamentul cu izoniazidă plus vitamina B 6 pt
9 luni ar trebui încheiate pentru a se asigura că boala TB infecțioasă nu se dezvoltă [ 195].
În timp ce SUA au aproximativ 10.000 de cazuri de TB pe an, este important să ne păstrăm
rețineți că o treime din populația lumii este infectată cu TBC, iar în 2014, 9,6
milioane de oameni din întreaga lume au avut boala TBC [ 207 ].
Varicela sau Herpes Zoster
Populațiile vulnerabile la o expunere la varicela zoster includ persoane mai în vârstă de

12 luni care sunt copii neimunizați sau imunocompromiși fără
dovezi de imunitate. Persoanele care au contraindicații pentru vaccinare
Pagina 158
inclusiv femeile însărcinate, persoanele imunodeprimate și copiii sub 12 ani

luni se recomandă să primească varicela zoster IG. Beneficiul maxim este
realizat atunci când PEP este administrat cât mai curând posibil după expunere, dar poate fi
eficient dacă este administrat până la 10 zile după expunere. In fine, in lipsa
disponibilitatea IG și contraindicațiile vaccinării, recomandă unii experți
profilaxia cu aciclovir începând cu 7-10 zile după expunere (administrat patru
ori pe zi timp de 7 zile) [208].
• Vaccinul împotriva varicelei trebuie administrat în 3–5 zile de la expunere, cu

o a doua doză administrată la intervalul de vârstă corespunzător [ 198 ].
• Pentru copiii sub 13 ani, intervalul minim între doze este
3 luni, în timp ce pentru persoanele cu vârsta mai mare de 13 ani intervalul minim este
4 săptămâni [208].
Concluzie
Vaccinurile reprezintă un program de sănătate publică la scară largă, de mare succes, care economisește
trăiește, reduce morbiditatea și economisește bani. Mai multe tipuri de vaccin concepute pentru a viza
o varietate substanțială de agenți patogeni au fost dezvoltate prin științifice riguroase
studiu și cercetare. Programele de vaccinare în copilărie, copilărie și vârsta adultă sunt
sigure și eficiente în protejarea celor mai vulnerabile populații de boli.
Bolile cândva comune și devastatoare în SUA au avut scăderi substanțiale
în incidență, morbiditate și mortalitate cu inițierea vaccinării de rutină pro-
grame. Eradicarea la nivel mondial a mai multor boli vizate de vaccin pare posibilă.
Cercetările în curs continuă să se uite la îmbunătățirea eficacității vaccinului, a longevității
protecție prin vaccin și populații speciale care necesită protecție sporită împotriva bolii.
Referințe
1. Engerix-B [Insert de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline;

2016 [revizuit 2016 mai; citat 26 august 2016]. Disponibil de la: https://www.gsksource.com/
pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Engerix-B/pdf/
ENGERIX- B.PDF .
2. (CDC) C pentru DC. Difterie, tetanos și pertussis: recomandări pentru utilizarea vaccinului și
alte măsuri preventive. Recomandările Comisiei de consultanță privind practicile de imunizare
mititee (ACIP). MMWR Recomm Rep [Internet]. 1991;40(Rr-10):1–28. Disponibil de la:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00041645.htm.
3. Difterie | Caracteristici clinice | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://
www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html.
4. Manual de Supraveghere | Difterie | Boli prevenibile prin vaccinare | CDC [Internet]. [citat
19 ian 2017]. Disponibil la: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt01-dip.
html .
5. Pinkbook | Tetanus | Epidemiologia bolilor prevenibile prin vaccinare | CDC [Internet]. [citat
6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html.
Pagina 159
6. (CDC) C pentru DC și P. Supravegherea tetanosului – Statele Unite, 2001–2008. MMWR Morb

Mortal Wkly Rep [Internet]. 2011;60(12):365–9. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/mmwr/
previzualizare/mmwrhtml/mm6012a1.htm .
7. Tetanos | Informații clinice | Lockjaw | CDC [Internet]. [citat 9 ianuarie 2017]. Disponibil de la:
https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html.
8. Supravegherea tetanosului – Statele Unite, 2001–2008 [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil
din: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6012a1.htm.
9. Pertussis | tuse convulsivă | Focare | Tendințe | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017].
Disponibil de la: https://www.cdc.gov/pertussis/outbreaks/trends.html.
10. Academia Americană de Pediatrie. Cartea roșie 2015. În: David W. Kimberlin, Michael T. Brady,
Mary Anne Jackson SSL, editori. Cartea roșie: Raportul 2015 al Comitetului pentru probleme infecțioase
Boli [Internet]. a 30-a ed. Elk Grove Village: Academia Americană de Pediatrie; 2015 [citat
25 octombrie 2016]. p. 225–870. Disponibil de la: http://redbook.solutions.aap.org.
11. McGirr A, Fisman DN. Durata imunității pertussis după imunizarea DTaP: un meta-
analiză. Pediatrie. 2015;135(2):331–43.
12. Vaccinuri TH. Elaborarea programului de imunizare. Philadelphia: Colegiul din
Medicii din Philadelphia.
13. Coaliția de Acțiune pentru Imunizare. Cronologia vaccinurilor [Internet]. Sfântul Paul: Acțiune de Imunizare
Coaliţie; 2016 [actualizat 2017 16 februarie; citat 2016, 26 august]. Disponibil de la: http://
www.immunize.org/timeline/.
14. Daptacel [Insert de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc; 2002 [revizuit
Septembrie 2016; citat 2016 noiembrie 18]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
cfm?doc_id=11179&image_type=product_pdf.
15. INFANRIX [Insert de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline;
2016 [revizuit 2016 oct; citat 2016 noiembrie 18]. Disponibil de la: https://www.gsksource.
com/pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Infanrix/pdf/
INFANRIX.PDF .
16. Adacel [Package Insert on the Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc.; 2005 [revizuit
martie 2014; citat 26 august 2016]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
17. BOOSTRIX [Insertul de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline;
2016 [revizuit 2016 oct; citat 2016 noiembrie 18]. Disponibil de la: https://www.gsksource.com/
pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Boostrix/pdf/
BOOSTRIX.PDF .
18. Tenivac [Insert de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc.; 2003 [revizuit
2013 aprilie; citat 26 august 2016]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
19. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. În: Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editori.
Epidemiologia și prevenirea bolilor prevenibile prin vaccinare. a 13-a ed. Washington DC:
Fundația de Sănătate Publică; 2015.
20. Kjeldsen K, Simonsen O, Heron I. Imunitatea împotriva difteriei 25–30 de ani după primară
vaccinarea în copilărie. Lancet. 1985;1(8434):900–2.
21. Fine PE, Clarkson JA. Reflecții asupra eficacității vaccinurilor pertussis. Rev Infect Dis.
1987;9(5):866–83.
22. (CDC) C pentru DC și P. Vaccinarea pertussis: utilizarea vaccinurilor acelulare împotriva pertussis în rândul
sugari și copii mici. Recomandările Comitetului Consultativ pentru Imunizare
Practici (ACIP). MMWR Recomm Rep [Internet]. 1997;46(Rr-7):1–25. Disponibil de la:
http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4607.pdf.
23. Tartof SY, Lewis M, Kenyon C, White K, Osborn A, Liko J și colab. Scăderea imunității la pertus-
sis după 5 doze de DTaP. Pediatrie. 2013;131(4):e1047–52.
24. Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Baxter R. Waning Tdap Effectiveness in Adolescents.
Pediatrie. 2016;137(3):e20153326.
25. Estimarea bolilor gripale și a spitalizărilor evitate prin vaccinare – Statele Unite ale Americii,
Sezonul gripal 2014–15 | Gripa sezonieră (gripa) | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017].
Disponibil de la: https://www.cdc.gov/flu/about/disease/2014-15.htm .
Pagina 160
26. CINE | Gripa (sezoniera). CARE. Organizatia Mondiala a Sanatatii. 2016.

27. Cum se poate schimba virusul gripei: „Drift” și „Shift” | Gripa sezonieră (gripa) | CDC
[Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/flu/about/viruses/change.htm .
28. Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Gripa: mama tuturor pandemiilor. Emerg Infect
Dis [Internet]. 2006;12(1):15–22. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: http://wwwnc.cdc.gov/
eid/article/12/1/05-0979_article.htm .
29. Gripa | Istoria vaccinurilor [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: http://www.
historyofvaccines.org/content/articles/influenza .
30. Vaccinarea antigripală: un rezumat pentru clinicieni | Profesionişti în sănătate | Gripa sezonieră
(Gripa) [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/flu/professionals/
vaccinare/vax-summary.htm.
31. CDC. Eficacitatea vaccinului antigripal: întrebări și răspunsuri pentru profesioniștii din domeniul sănătății | Sănătate
Profesionisti | Gripa sezonieră (Gripa) [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/flu/
profesionisti/vaccinare/eficacitateqa.htm .
32. CDC. Eficacitatea vaccinului antigripal sezonier, 2005–2016 [Internet]. [citat 24 august 2016].
Disponibil de la: http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm.
33. DiazGranados CA, Dunning AJ, Kimmel M, Kirby D, Treanor J, Collins A, et al. Eficacitatea
vaccinul antigripal cu doză mare față de doză standard la adulții în vârstă. N Engl J Med [Internet].
pubmed/25119609 .
34. DiazGranados CA, Dunning AJ, Robertson CA, Talbot HK, Landolfi V, Greenberg
DP. Eficacitatea și imunogenitatea vaccinului antigripal cu doze mari la adulții în vârstă, în funcție de vârstă,
comorbidități și fragilitate. Vaccin. 2015;33(36):4565–71.
35. Poliomielita | Eliminarea poliomielitei din SUA | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://
www.cdc.gov/polio/us/index.html .
36. Inițiativa GPE. Poliomielita în această săptămână din 24 august 2016 [Internet]. Geneva: Global
Inițiativa de eradicare a poliomielitei; 2016. Disponibil de la: http://www.polioeradication.org/
Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx .
37. McBean AM, Thoms ML, Albrecht P, Cuthie JC, Bernier R. Răspunsul serologic la
vaccin antipolio oral și vaccinuri antipoliomielite inactivate cu potență sporită. Am J Epidemiol.
1988;128(3):615–28.
38. Rujeola | Pentru profesioniștii din domeniul sănătății | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la:
https://www.cdc.gov/measles/hcp/index.html .
39. Moss WJ, Griffin DE. Pojar. Lancet (Londra, Anglia). 2012;379(9811):153–64.
40. Durrheim DN, Crowcroft NS, Strebel PM. Rujeola – Epidemiologia eliminării.
Vaccin [Internet]. 2014;32(51):6880–3. [citat 30 august 2016]. Disponibil de la: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25444814.
41. Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Oreion. Lancet (Londra, Anglia) [Internet].
pubmed/18342688 .
42. Rubeola | Pentru profesioniștii din domeniul sănătății | CDC [Internet]. [citat 9 ianuarie 2017]. Disponibil de la:
https://www.cdc.gov/rubella/hcp.html .
43. Vynnycky E, Adams EJ, Cutts FT, Reef SE, Navar AM, Simons E și colab. Utilizarea seropreva-
date de acoperire a bolii și imunizării pentru a estima povara globală a rubeolei congenitale
sindrom, 1996–2010: o revizuire sistematică. PLoS One [Internet]. 2016;11(3):e0149160.
[citat 25 august 2016]. Disponibil de la: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?a
rtid=4786291&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
44. Uzicanin A, Zimmerman L. Field effectiveness of live attenuated pojares-containing vac-
cines: o revizuire a literaturii publicate. J Infect Dis. 2011;204(Suppl):S133–48.
45. (CDC) C pentru DC și P. Prevenirea rujeolei. MMWR Suppl [Internet]. 1989;38(9):1–18.
Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00041753.htm.
46. Vitek CR, Aduddell M, Brinton MJ, Hoffman RE, Redd SC. Protecții sporite în timpul a
focar de rujeolă la copiii vaccinați anterior cu o a doua doză de rujeolă-oreion-
vaccin rubeolic. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(7):620–3.
Pagina 161
47. Lynn TV, Beller M, Funk EA, Middaugh JP, Ritter D, Rota PA și colab. Eficacitate incrementală-
2 doze de vaccin care conține rujeolă comparativ cu 1 doză în rândul liceului
elevilor în timpul unui focar. J Infect Dis. 2004;189(Suppl):S86–90.
48. Yeung LF, Lurie P, Dayan G, Eduardo E, Britz PH, Redd SB, et al. O ieșire limitată a rujeolei
pauză într-un internat foarte vaccinat din SUA. Pediatrie. 2005;116(6):1287–91.
49. LeBaron CW, Beeler J, Sullivan BJ, Forghani B, Bi D, Beck C și colab. Persistența rujeolei
anticorpi după 2 doze de vaccin antirujeolic într-un mediu posteliminare. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2007;161(3):294–301.
50. (CDC) C pentru DC și P. Vaccinarea oreionului [Internet]. Atlanta; 2015. Disponibil de la: http://
www.cdc.gov/mumps/vaccination.html .
51. Sugg WC, Finger JA, Levine RH, Pagano JS. Evaluarea pe teren a vaccinului cu virus viu la oreion.
J Pediatr. 1968;72(4):461–6.
52. (CDC) C pentru DC și P. Note și rapoarte epidemiologice Oreion
Statele Unite ale Americii, 1985–1986 [Internet]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Atlanta; 1987.
Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000890.htm.
53. Kim-Farley R, Bart S, Stetler H, Orenstein W, Bart K, Sullivan K și colab. Vaccin clinic pentru oreion
eficacitatea cine. Am J Epidemiol. 1985;121(4):593–7.
54. Chaiken BP, Williams NM, Preblud SR, Parkin W, Altman R. The effect of a school entry law
despre activitatea oreionului într-un district școlar. JAMA. 1987;257(18):2455–8.
55. Wharton M, Cochi SL, Hutcheson RH, Bistowish JM, Schaffner W. Un focar mare de
oreion în era post-vaccin. J Infect Dis. 1988;158(6):1253–60.
56. Schaffzin JK, Pollock L, Schulte C, Henry K, Dayan G, Blog D și colab. Eficacitatea previ-
Vaccinarea oreionului în timpul unui focar de tabără de vară. Pediatrie. 2007;120(4):e862–8.
57. Marin M, Quinlisk P, Shimabukuro T, Sawhney C, Brown C, Lebaron CW. Vaccinul oreionului-
acoperirea și eficacitatea vaccinului într-un focar mare în rândul studenților DOU-
BLEHYPHENIowa,
58. Ogbuanu IU, Kutty PK,2006. Vaccin.
Hudson JM, 2008;26(29–30):3601–7.
Blog D, Abedi GR, Goodell S, et al. Impactul unei a treia doze
a vaccinului rujeolic-oreion-rubeolă la un focar de oreion. Pediatrie. 2012;130(6):e1567–74.
59. MMR II [Insertul de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck; 2017 [revizuit
2017 mai; citat 2017 iunie 28]. Disponibil de la: https://www.merck.com/product/usa/
pi_circulars/m/mmr_ii/mmr_ii_pi.pdf
60. Beasley RP, Detels R, Kim KS, Gale JL, Lin TL, Grayston JT. Prevenirea rubeolei în timpul
o epidemie pe Taiwan. Vaccinurile HPV-77 și RA 27–3 rubeolă administrate subcutanat
și vaccin intranazal HPV-77 amestecat cu oreion și-sau vaccinuri împotriva rujeolei. Am J Dis
Copil. 1969;118(2):301–6.
61. Christenson B, Bottiger M. Studiu de urmărire pe termen lung al anticorpilor de rubeolă în mod natural
adulți tineri imuni și vaccinați. Vaccin. 1994;12(1):41–5.
62. CINE | 1 iulie 2011, vol. 86, 27 (pp 277–288). CARE. Organizatia Mondiala a Sanatatii; 2012.
63. Trépo C, Chan HLY, Lok A. Infecția cu virusul hepatitei B. Lancet (Londra, Anglia) [Internet].
2014;384(9959):2053–63. [citat 28 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/24954675.
64. Comentariu | Date de supraveghere din SUA 2014 pentru hepatita virală | Statistici & Supraveghere |
Divizia Hepatitei Virale | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la:https://www.
cdc.gov/hepatitis/statistics/2014surveillance/commentary.htm#bkgrndB.
65. El-Serag HB. Epidemiologia hepatitei virale și a carcinomului hepatocelular. Gastroenterologie
[Internet]. 2012;142(6):1264–73. e1.[citat 2016 Aug 17]. Disponibil de la: http://www.
pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3338949&tool=pmcentrez&rendertype=abs
tract
66. Dionne-Odom J, Tita ATN, Silverman NS. #38: Hepatita B în screening-ul sarcinii, tratament,
și prevenirea transmiterii verticale. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2016;214(1):6–14.
67. Lavanchy D. Hepatita virală: obiective globale pentru vaccinare. J Clin Virol [Internet].
pubmed/22999800 .
Pagina 162
68. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA și colab. O înțelegere-
strategie de imunizare siva pentru a elimina transmiterea infecției cu virusul hepatitei B în
Statele Unite ale Americii: recomandări ale Comitetului consultativ pentru practicile de imunizare
(ACIP) partea 1: imunizarea sugarilor, copiilor și adolescenților. MMWR Recomm Rep.
2005;54(Rr-16):1–31.
69. Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, Alter MJ, Bell BP, Finelli L, et al. Un cuprinzător
strategie de imunizare pentru a elimina transmiterea infecției cu virusul hepatitei B în Statele Unite
State: recomandări ale Comitetului consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP) Part
II: imunizarea adulților. MMWR Recomm Rep. 2006;55(Rr-16):1–4.
70. Schillie S, Walker T, Veselsky S, Crowley S, Dusek C, Lazaroff J, et al. Rezultatele sugarilor
născut din femei infectate cu hepatită B. Pediatrie. 2015;135(5):e1141–7.
71. (CDC) C pentru DC și P. Protecție împotriva hepatitei virale. Recomandări de Imunizare
Comitetul Consultativ pentru Practici (ACIP). MMWR Recomm Rep [Internet]. 1990;39(Rr-2):1–
26. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00041917.htm .
72. (CDC) C pentru DC și P. Realizări în sănătatea publică: Vaccinarea împotriva hepatitei B
DOUBLEHYPHEN- Statele Unite ale Americii, 1982DOUBLEHYPHEN2002 [Internet]. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2002.; Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
mm5125a3.htm .
73. RECOMBIVAX HB [Insert de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck &
Co; 2014 [revizuit 2014 nov; citat 26 august 2016]. Disponibil de la: https://www.merck.com/
product/usa/pi_circulars/r/recombivax_hb/recombivax_pi.pdf.
74. (CDC) C pentru DC. Virusul hepatitei B: o strategie cuprinzătoare pentru eliminarea transmiterii
în Statele Unite prin vaccinarea universală a copilăriei. Recomandări
al Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP). MMWR Recomm Rep
[Internet]. 1991;40(Rr-13):1–19. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/00033405.htm .
75. Greenberg DP. Experiență pediatrică cu vaccinuri recombinate împotriva hepatitei B și relevante
studii de siguranță și imunogenitate. Pediatr Infect Dis J. 1993;12(5):438–45.
76. Bush LM, Moonsammy GI, Boscia JA. Evaluarea inițierii unei vaccinări împotriva hepatitei B
programeaza cu un vaccin si completandu-l cu altul. Vaccin. 1991;9(11):807–9.
77. McMahon BJ, Dentinger CM, Bruden D, Zanis C, Peters H, Hurlburt D și colab. Nivelurile de anticorpi
și protecție după vaccinul împotriva hepatitei B: rezultatele unui studiu de urmărire de 22 de ani și răspunsul la
o doză de rapel. J Infect Dis. 2009;200(9):1390–6.
78. Notificare pentru cititori: Aprobarea FDA pentru un vaccin combinat împotriva hepatitei A și B [Internet]. [citat
16 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5037a4.
htm.
79. Haemophilus influenzae | Acasă | Hib | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la:
https://www.cdc.gov/hi-disease/
80. Peltola H. la nivel mondial boala Haemophilus influenzae tip b la începutul secolului 21
secol: analiza globală a poverii bolii la 25 de ani de la utilizarea polizaharidei
vaccin și la un deceniu după apariția conjugatelor. Clin Microbiol Rev. 2000;13(2):302–17.
81. PedvaxHIB [Insert de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck; 1998 [revizuit
Decembrie 2010; citat 26 august 2016]. Disponibil de la: https://www.merck.com/product/usa/
pi_circulars/p/pedvax_hib/pedvax_pi.pdf .
82. ActHIB [Insert de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc.; 1993 [revizuit
2016 aprilie; citat 26 august 2016]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
83. HIBERIX [Insert de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline;
2016 [revizuit 2016 ian; citat 26 august 2016]. Disponibil de la:https://gsksource.com/pharma/
content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Hiberix/pdf/HIBERIX.PDF .
84. Granoff DM, Anderson EL, Osterholm MT, Holmes SJ, McHugh JE, Belshe RB, et al.
Diferențele în imunogenitatea a trei vaccinuri conjugate Haemophilus influenzae tip b
cine la sugari. J Pediatr. 1992;121(2):187–94.
Pagina 163
85. (CDC) C pentru DC și P. Licența unui vaccin Haemophilus influenzae tip b (Hib)
(Hiberix) și recomandări actualizate pentru utilizarea vaccinului Hib. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep [Internet]. 2009;58(36):1008–9. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/mm5836a5.htm .
86. (CDC) C pentru DC și P. Progresul către eliminarea disfuncției Haemophilus influenzae tip b
ușurință în rândul sugarilor și copiilor DOUBLEHYPHENStatele Unite ale Americii, 1987–1997. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 1998;47(46):993–8. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/00055745.htm.
87. Varicela | Privire de ansamblu clinică | Varicela | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil
din: https://www.cdc.gov/chickenpox/hcp/clinical-overview.html .
88. Cobelli Kett J. Varicela perinatală. Pediatr Rev [Internet]. 2013;34(1):49–51. [citat 2016 aug
28]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23281363.
89. Flatt A, Breuer J. Vaccinuri contra varicelei. Br Med Bull. 2012;103(1):115–27.
90. Zhou F, Ortega-Sanchez IR, Guris D, Shefer A, Lieu T, Seward JF. O analiză economică
a programului universal de vaccinare a varicelei din Statele Unite. J Infect Dis [Internet].
Presa Universitatii Oxford; 2008;197(Suplimentul 2):S156–S164. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil
din: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18419391.
91. Varivax [Insert de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck; 1995 [revizuit
Februarie 2017; citat 2017 iunie 28]. Disponibil de la: https://www.merck.com/product/usa/
pi_circulars/v/varivax/varivax_pi.pdf .
92. Weibel RE, Neff BJ, Kuter BJ, Guess HA, Rothenberger CA, Fitzgerald AJ, et al. Trăi
vaccin cu virusul varicelei atenuat. Test de eficacitate la copii sănătoși. N Engl J Med.
1984;310(22):1409–15.
93. Kuter BJ, Weibel RE, Guess HA, Matthews H, Morton DH, Neff BJ și colab. Oka/Merck varia-
vaccinul cella la copii sănătoși: raportul final al unui studiu de eficacitate de 2 ani și urmărire pe 7 ani
studii. Vaccin. 1991;9(9):643–7.
94. Seward JF, Marin M, Vazquez M. Eficacitatea vaccinului împotriva varicelei în pro-
gram: o recenzie. J Infect Dis. 2008;197(Suppl):S82–9.
95. Vazquez M, LaRussa PS, Gershon AA, Niccolai LM, Muehlenbein CE, Steinberg SP, et al.
Eficacitatea în timp a vaccinului împotriva varicelei. JAMA. 2004;291(7):851–5.
96. Marin M, Guris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevenirea varicelei: recomandare
Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP). MMWR Recomm Rep.
2007;56(Rr-4):1–40.
97. Shapiro ED, Vazquez M, Esposito D, Holabird N, Steinberg SP, Dziura J, et al. Eficacitatea
a 2 doze de vaccin varicela la copii. J Infect Dis. 2011;203(3):312–5.
98. Leung J, Harpaz R. Impactul programului de vaccinare a varicelei la maturizare asupra varicelei și
rezultate conexe în Statele Unite: 1994–2012. J Pediatr Infect Dis Soc. 2015;5(4):395–402.
99. Utilizarea vaccinului combinat împotriva rujeolei, oreionului, rubeolei și varicelei [Internet]. [citat 2017
19 ian]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5903a1.htm.
100. Aggarwal R, Goel A. Hepatita A: epidemiologie în țările sărace în resurse. Curr Opin Infect
Dis [Internet]. 2015;28(5):488–96. [citat 28 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/26203853 .
101. Wu D, Guo CY. Epidemiologia și prevenirea hepatitei A la călători. J Travel Med
gov/pubmed/24165384.
102. Comentariu | Date de supraveghere din SUA 2014 pentru hepatita virală | Statistici & Supraveghere |
Divizia Hepatitei Virale | CDC [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la:https://www.
cdc.gov/hepatitis/statistics/2014surveillance/commentary.htm#bkgrndA
103. Hepatita A Întrebări și răspunsuri pentru profesioniștii din domeniul sănătății | Divizia Hepatitei Virale | CDC
[Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/hepatitis/HAV/HAVfaq.
htm#general.
104. Havrix [Insertul de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline;
2016 [revizuit 2016 mai; citat 26 august 2016]. Disponibil de la: https://www.gsksource.
Pagina 164
com/pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Havrix/pdf/
HAVRIX.PDF .
105. Vaqta [Insertul de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck; 2014 [revizuit 2014
Februarie; citat 26 august 2016]. Disponibil de la:https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/v/
vaqta/vaqta_pi.pdf .
106. Braconier JH, Wennerholm S, Norrby SR. Imunogenitatea comparativă și toleranța la
Vaqta și Havrix. Vaccin. 1999;17(17):2181–4.
107. Van Herck K, Crasta PD, Messier M, Hardt K, Van Damme P. Seventeen-year anticorp per-
rezistență la adulți amorsați cu două doze de vaccin inactivat împotriva hepatitei A. Hum Vaccin
Imunalt. 2012;8(3):323–7.
108. Hens N, Habteab Ghebretinsae A, Hardt K, Van Damme P, Van Herck K. Model based
estimări ale persistenței pe termen lung a anticorpilor inactivați de hepatită A induși de vaccin în
adultii. Vaccin. 2014;32(13):1507–13.
109. Murphy TV, Denniston MM, Hill HA, McDonald M, Klevens MR, Elam-Evans LD,
et al. Progrese către eliminarea bolii hepatitei A în Statele Unite. MMWR Suppl
[Internet]. 2016;65(1):29–41. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/su/
su6501a6.htm.
110. TWINRIX [Package Insert on the Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline;
2016 [revizuit 2016 Dec; citat 2017 iunie 28]. Disponibil de la:https://gsksource.com/pharma/
content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Twinrix/pdf/TWINRIX.
PDF .
111. Notificare pentru cititori: Aprobarea FDA pentru un vaccin combinat împotriva hepatitei A și B [Internet]. [citat
6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5037a4.
htm.
112. Prevenirea gastroenteritei cu rotavirus la sugari și copii Recomandări ale
Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP) [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017].
Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5802a1.htm.
113. Manual de Supraveghere | Rotavirus | Boli prevenibile prin vaccinare | CDC [Internet]. [citat 2017
6 ianuarie]. Disponibil la: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt13-rotavirus.
html .
114. Butz AM, Fosarelli P, Dick J, Cusack T, Yolken R. Prevalența rotavirusului pe fomii cu risc ridicat
tes în grădiniţe. Pediatrie [Internet]. 1993 [citat 2017 ian 6];92(2):202–5. Disponibil
115. Dennehy PH, Cortese MM, Bégué RE, Jaeger JL, Roberts NE, Zhang R și colab. Un caz-
studiu de control pentru determinarea factorilor de risc pentru spitalizare pentru gastroenterita cu rotavirus in
Copii din SUA. Pediatr Infect Dis J [Internet]. 2006;25(12):1123–31. [citat 8 ianuarie 2017].
Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17133157 .
116. Parashar UD, Nelson EAS, Kang G. Diagnostic, management, and prevention of rotavirus
gastroenterita la copii. BMJ [Internet]. 2013;347:f7204. [citat 27 august 2016]. Disponibil
din: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24379214.
117. Rha B, Tate JE, Payne DC, Cortese MM, Lopman BA, Curns AT, et al. Eficacitatea
și impactul vaccinurilor împotriva rotavirusului în Statele Unite – 2006-2012. Expert Rev Vaccinuri
nih.gov/pubmed/24392657 .
118. Vaccinarea rotavirus | CDC [Internet]. [citat 19 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.
cdc.gov/vaccines/vpd/rotavirus/index.html .
119. Cortese MM, Parashar UD. Prevenirea gastroenteritei cu rotavirus la sugari și copii
dren: recomandări ale Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP).
MMWR Recomm Rep [Internet]. 2009;58(Rr-2):1–25. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/rr5802a1.htm.
120. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, Santosham M, Rodriguez Z, et al. Siguranță
și eficacitatea unui vaccin pentavalent om-bovin (WC3) reasortant rotavirus. N Engl J
Med. 2006;354(1):23–33.
Pagina 165
121. Vesikari T, Karvonen A, Ferrante SA, Kuter BJ, Ciarlet M. Sustained efficacy of the pentava-
împrumutat vaccin împotriva rotavirusului, RV5, până la 3,1 ani de la ultima doză de vaccin. Pediatr Infect
Dis J. 2010;29(10):957–63.
122. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, Abate H, Breuer T, Clemens SC, et al.
Siguranța și eficacitatea unui vaccin atenuat împotriva gastroenteritei severe cu rotavirus. N Engl J
Med. 2006;354(1):11–22.
123. Vesikari T, Karvonen A, Prymula R, Schuster V, Tejedor JC, Cohen R, et al. Eficacitatea omului
vaccin cu rotavirus împotriva gastroenteritei cu rotavirus în primii 2 ani de viață în Europa
sugari: studiu controlat, randomizat, dublu-orb. Lancet. 2007;370(9601):1757–63.
124. Krishnarajah G, Duh MS, Korves C, Demissie K. Public Health Impact of complete and
Vaccinarea incompletă împotriva rotavirusului în rândul copiilor asigurați comercial și medical din
Statele Unite. Plus unu. 2016;11(1):e0145977.
125. Pinkbook | Pneumococic | Epidemiologia bolilor prevenibile prin vaccinare | CDC [Internet].
[citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil la: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pneumo.
html .
126. Boala pneumococică | Transmisia și cei cu risc ridicat | CDC [Internet]. [citat 2017
6 ianuarie]. Disponibil de la:https://www.cdc.gov/pneumococcal/about/risk-transmission.html.
127. Givon-Lavi N, Dagan R, Fraser D, Yagupsky P, Porat N. Diferente marcate in pneumococ
tipare de transport și rezistență între centrele de zi situate într-o zonă mică. Clin
Infect Dis [Internet]. 1999;29(5):1274–1280. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la:http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10524975.
128. Boala pneumococică | Clinic | Caracteristici | CDC [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil
din: https://www.cdc.gov/pneumococcal/clinicians/clinical-features.html .
129. Maraqa NF. Infecții pneumococice. Pediatr Rev [Internet]. 2014;35(7):299–310. [citat
8 ianuarie 2017]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24986929 .
130. CDC. Licențierea unui vaccin pneumococic conjugat cu 13 valori (PCV13) și
Recomandări de utilizare în rândul copiilor DOUBLEHYPHEN- Comitetul consultativ
privind practicile de imunizare (ACIP), 2010 [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/
mmwR/preview/mmwrhtml/mm5909a2.htm .
131. CDC, Ncird. Imunologie și Boli Prevenite prin Vaccin – Cartea Roz – Pneumococic
Boala.
132. Pavia M, Bianco A, Nobile CGA, Marinelli P, Angelillo IF. Eficacitatea vaccinului pneumococic
cinație la copiii mai mici de 24 de luni: o meta-analiză. Pediatrie [Internet]. american
Academia de Pediatrie. 2009;123(6):e1103–10. [citat 28 august 2016]. Disponibil de la: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19482744.
133. Prevenirea bolii pneumococice: Recomandările Comitetului Consultativ privind
Practici de Imunizare (ACIP) [Internet]. [citat 19 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047135.htm#00002348.htm
134. Meningococic | Informații tehnice și clinice | CDC [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil
din: https://www.cdc.gov/meningococcal/clinical-info.html.
135. Meningita | Manual de laborator | Epidemiologie | CDC [Internet]. [citat 6 ianuarie 2017]. Disponibil de la:
https://www.cdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt02-epi.html.
136. Armand J, Arminjon F, Mynard MC, Lafaix C. Polizaharidă meningococică tetravalentă
grupele de vaccin A, C, Y, W 135: evaluare clinică și serologică. J Biol Stand. 1982/10/01.
1982;10(4):335–9.
137. Bilukha OO, Rosenstein N. Prevenirea și controlul bolii meningococice.
Recomandările Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP). MMWR
Recomm Rep [Internet]. 27/05/2005. 2005;54(Rr-7):1–21. Disponibil de la: http://www.cdc.
gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5407a1.htm
138. Rosenstein N, Levine O, Taylor JP, Evans D, Plikaytis BD, Wenger JD, et al. Eficacitatea
vaccinul meningococic și barierele în calea vaccinării. JAMA. 18/02/1998. 1998;279(6):435–9.
139. Gold R, Lepow ML, Goldschneider I, Draper TF, Gotshlich EC. Cinetica producției de anticorpi
mentiunea la vaccinurile polizaharidice meningococice din grupa A si grupa C administrate in timpul
primii șase ani de viață: perspective pentru imunizarea de rutină a sugarilor și copiilor. J Infect Dis.
1979/11/01. 1979;140(5):690–7.
Pagina 166
140. Zangwill KM, Stout RW, Carlone GM, Pais L, Harekeh H, Mitchell S, și colab. Durata anti-
răspunsul organismului după vaccinarea polizaharidă meningococică a personalului US Air Force. J
Infect Dis. 1994/04/01. 1994;169(4):847–52.
141. Menactra [Insert de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc; 2005 [revizuit
Septembrie 2016; citat 2016 noiembrie 18]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
142. Keyserling H, Papa T, Koranyi K, Ryall R, Bassily E, Bybel MJ și colab. Siguranță, imunogen-
și memoria imună a unui nou polisac meningococic (grupele A, C, Y și W-135)
Vaccinul conjugat al anatoxinei difterice charide (MCV-4) la adolescenții sănătoși. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2005/10/06. 2005;159(10):907–13.
143. Pichichero M, Casey J, Blatter M, Rothstein E, Ryall R, Bybel M, et al. Proba comparativă
siguranța și imunogenitatea polisacului meningococic tetravalent (A, C, Y, W-135)
Vaccin conjugat charid-difteric versus vaccin polizaharidic tetravalent în două până la
copii de zece ani. Pediatr Infect Dis J. 2005/01/25. 2005;24(1):57–62.
144. Jackson LA, Jacobson RM, Reisinger KS, Anemona A, Danzig LE, Dull PM. Un randomizat
studiu pentru a determina tolerabilitatea și imunogenitatea unui glicococic meningococic tetravalent.
vaccin conjugat la adolescenții sănătoși. Pediatr Infect Dis J. 2009/01/01. 2009;28(2):86–91.
145. Halperin SA, Gupta A, Jeanfreau R, Klein NP, Reisinger K, Walter E, et al. Comparația dintre
siguranța și imunogenitatea unui meningococ tetravalent investigat și autorizat
vaccin conjugat la copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 10 ani. Vaccin. 2010/10/15. 2010;28(50):7865–72.
146. Jacobson RM, Jackson LA, Reisinger K, Izu A, Odrljin T, Dull PM. Persistența anticorpilor și
răspuns la o doză de rapel a unui vaccin conjugat quadrivalent pentru boala meningococică în
adolescenti. Pediatr Infect Dis J. 2012/11/02. 2013;32(4):e170–7.
147. Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, Ortega-Sanchez IR, Briere EZ, Meissner HC, et al. Prevenirea
și controlul bolii meningococice: recomandări ale Comitetului consultativ privind
Practici de Imunizare (ACIP). MMWR Recomm Rep [Internet]. 22/03/2013. 2013;62
(Rr-2): 1–28. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6202a1.htm
148. Folaranmi T, Rubin L, Martin SW, Patel M, MacNeil JR. Utilizarea meningococului de serogrup B
vaccinuri cal la persoanele cu vârsta >/=10 ani cu risc crescut de meningococ de serogrup B
boala: recomandări ale Comitetului consultativ pentru practicile de imunizare, 2015.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015/06/13. 2015;64(22):608–12.
149. Trumenba [Insertul de pachet pe Internet]. Philadelphia (PA): Wyeth Pharmaceuticals Inc.;
2014 [revizuit 2017 martie; citat 2017 iunie 28]. Disponibil de la: http://labeling.pfizer.com/
ShowLabeling.aspx?id=1796.
150. Bexsero [Insertul de pachet pe Internet]. Cambridge (MA): Novartis Vaccines and
Diagnostics, Inc.; 2015 [revizuit 2016 Sept; citat 2016 noiembrie 18]. Disponibil de la:https://www.
gsksource.com/pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/
Bexsero/pdf/BEXSERO.PDF.
151. Vesikari T, Ostergaard L, Diez-Domingo J, Wysocki J, Flodmark CE, Beeslaar J, et al.
Vaccinul meningococic serogrup B bivalent rLP2086 produce ser larg și robust
răspunsuri bactericide la adolescenții sănătoși. J Pediatr Infect Dis Soc. 26/09/2015.
2016;5(2):152–60.
152. MacNeil JR, Rubin L, Folaranmi T, Ortega-Sanchez IR, Patel M, Martin SW. Utilizarea sero-
Vaccinurile meningococice de grup B la adolescenți și adulți tineri: recomandări ale
Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
23/10/2015. 2015;64(41):1171–6.
153. Santolaya ME, O'Ryan ML, Valenzuela MT, Prado V, Vergara R, Munoz A, et al.
Imunogenitatea și tolerabilitatea unui serogrup B meningococic multicomponent (4CMenB)
vaccin la adolescenții sănătoși din Chile: o fază 2b/3 randomizată, orb la observator, placebo-
studiu controlat. Lancet. 21/01/2012. 2012;379(9816):617–24.
154. Santolaya ME, O'Ryan M, Valenzuela MT, Prado V, Vergara RF, Munoz A, et al. Persistenţă
de anticorpi la adolescenți la 18-24 de luni după imunizare cu una, două sau trei doze
a vaccinului meningococic serogrup B 4CMenB. Hum Vaccin Immunother. 03/07/2013.
2013;9(11):2304–10.
Pagina 167
155. Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, Dunne EF, Mahajan R, Ocfemia MCB, et al.
Infecții cu transmitere sexuală în rândul femeilor și bărbaților din SUA. Sex Transm Dis [Internet].
2013;40(3):187–93. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23403598 .
156. Statistici HPV | CDC [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la:https://www.cdc.gov/std/
hpv/stats.htm .
157. CDC – HPV-Associated Cancer Statistics [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la:
https://www.cdc.gov/cancer/hpv/statistics/.
158. Meites E, Kempe A, Markowitz LE. Utilizarea unui program cu 2 doze pentru virusul papiloma uman
Vaccinarea — Recomandări actualizate ale Comitetului Consultativ pentru Imunizare
Practici. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2016;65(49):1405–8. [citat 2017 ian
8]. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6549a5.htm
159. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B, et al.
Atribuirea genotipului papilomavirusului uman în cancerul de col uterin invaziv: o încrucișare retrospectivă
studiu secțional la nivel mondial. Lancet Oncol. 19/10/2010. 2010;11(11):1048–56.
160. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al.
Vaccin cvadrivalent împotriva papilomavirusului uman pentru prevenirea bolilor anogenitale. N Engl
J Med [Internet]. 2007/05/15. 2007;356(19):1928–43. Disponibil de la: http://www.nejm.org/
doi/pdf/10.1056/NEJMoa061760
161. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira Jr. ED, Penny ME, Aranda C, et al. Eficacitate
a vaccinului tetravalent HPV împotriva infecției și bolilor cu HPV la bărbați. N Engl J Med.
04/02/2011. 2011;364(5):401–11.
162. Gardasil 9 [Fiseta de pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck; 2016
[revizuit ian 2017; citat 2017 iunie 28]. Disponibil de la:https://www.merck.com/product/usa/
pi_circulars/g/gardasil_9/gardasil_9_pi.pdf.
163. Saraiya M, Unger ER, Thompson TD, Lynch CF, Hernandez BY, Lyu CW, et al. evaluarea SUA-
mentul tipurilor de HPV în cancere: implicații pentru vaccinurile HPV actuale și 9-valente. J Natl
Cancer Inst. 01/05/2015. 2015;107(6):djv086.
164. Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE, Bouchard C, Mao C, Mehlsen J, et al. Un HPV 9-valent
vaccin împotriva infecției și a neoplaziei intraepiteliale la femei. N Engl J Med. 19/02/2015.
2015;372(8):711–23.
165. Petrosky E, Bocchini Jr. JA, Hariri S, Chesson H, Curtis CR, Saraiya M, et al. Utilizarea 9-valentului
Vaccin împotriva virusului papiloma uman (HPV): recomandări actualizate de vaccinare împotriva HPV
comitet consultativ privind practicile de imunizare. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet].
27/03/2015. 2015;64(11):300–4. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/mm6411a3.htm .
166. Markowitz LE, Hariri S, Lin C, Dunne EF, Steinau M, McQuillan G, et al. Scadere in
prevalența papilomavirusului uman (HPV) în rândul femeilor tinere care urmează vaccinul HPV
introducere în Statele Unite, National Health and Nutrition Examination Surveys, 2003–
2010. J Infect Dis [Internet]. Presa Universitatii Oxford; 2013;208(3):385–93. [citat 2016 oct
167. Luckett R, Feldman S. Impact of 2-, 4- and 9-valent HPV vaccines on morbidity and mortal-
de cancer de col uterin. Hum Vaccin Immunother. 21/11/2015. 2016;12(6):1332–42.
168. Zoster | Acasă | Herpes Zoster | CDC [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://
www.cdc.gov/shingles/
169. Welsby PD. Varicela, vaccinarea împotriva varicelei și zona zoster. Postgrad Med J [Internet].
Grupul BMJ; 2006;82(967):351–2. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.
170. Zona clinică de ansamblu CDC [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la:https://www.
cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html
171. Zoster | Supraveghere, tendințe, decese | Herpes Zoster | CDC [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017].
Disponibil de la: https://www.cdc.gov/shingles/surveillance.html
172. Zostavax [Insertul de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck; 2017 [revizuit
martie 2017; citat 2017 iunie 28]. Disponibil de la: https://www.merck.com/product/usa/pi_
circulars/z/zostavax/zostavax_pi2.pdf.
Pagina 168
173. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. Un vaccin pentru
prevenirea herpesului zoster și a nevralgiei postherpetice la adulții în vârstă. N Engl J Med. 03/06/2005.
2005;352(22):2271–84.
174. Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al. Persistența de
eficacitatea vaccinului zoster în studiul de prevenire a zosterului și persistența pe termen scurt
substudiu. Clin Infect Dis [Internet]. 2012;55(10):1320–8. Disponibil de la: http://www.ncbi.
175. Tseng HF, Harpaz R, Luo Y, Hales CM, Sy LS, Tartof SY, et al. Scăderea eficacității ei-
vaccin împotriva zosterului la adulți cu vârsta >/=60 ani. J Infect Dis. 26/02/2016. 2016;213(12):1872–5.
176. Hales CM, Harpaz R, Ortega-Sanchez I, Bialek SR. Actualizare cu privire la recomandările de utilizare a
vaccinul herpes zoster. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 22/08/2014. 2014;63(33):729–31.
177. Arnold N, Messaoudi I. Herpes zoster și căutarea unui vaccin eficient. Clin Exp
Imunol. 2016/05/11. 2016;187(1):82–92.
178. Baxter D. Imunitatea activă și pasivă, tipuri de vaccin, excipienți și autorizare. Ocupă Med
(Londra) [Internet]. 2007;57(8):552–6. [citat 25 august 2016]. Disponibil de la: http://occmed.
oxfordjournals.org/content/57/8/552
179. Diferite tipuri de vaccinuri — Istoria vaccinurilor.
180. Servicii USD de H și H. Vaccines.gov. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA;
[citat 24 august 2016]; Disponibil de la:http://www.vaccines.gov/more_info/types/
181. Givon-Lavi N, Dagan R, Fraser D, Yagupsky P, Porat N. Marked differents in pneumococ-
transportul cal și modelele de rezistență între centrele de zi situate într-o zonă mică.
Clin Infect Dis [Internet]. 1999;29:1274–80. Disponibil de la: http://cid.oxfordjournals.org/
content/29/5/1274.full.pdf
182. Hepatita B Fișă informativă pentru părinți | CDC [Internet]. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/vac-
cines/parents/diseases/child/hepb.html
183. CDC. Program de imunizare Naștere-18 ani | CDC [Internet]. Disponibil de la: http://www.
cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html
184. Dozare și administrare a vaccinului antigripal sezonier | Gripa sezonieră (gripa) | CDC
[Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/flu/about/qa/vaxadmin.htm
185. CDC. Sarcina și vaccinarea | Orientări și recomandări după vaccin | CDC
[Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/guidelines.html
186. CDC. Programul de imunizare a adulților în funcție de vaccin și grup de vârstă | CDC [Internet]. Disponibil
din: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html
187. Vaccinul antigripal și persoanele cu alergii la ouă | Gripa sezonieră (gripa) | CDC [Internet]. [citat
6 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/egg-allergies.htm
188. Dicţionar medical. Profilaxia post-expunere [Internet]. [citat 28 august 2016]. Disponibil
din: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/postexposure+prophylaxis
189. CDC. Hepatita A Întrebări și răspunsuri pentru profesioniștii din domeniul sănătății | Divizia virală
Hepatită | CDC [Internet]. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm#D1
190. Actualizare: Prevenirea hepatitei A după expunerea la virusul hepatitei A și la nivel internațional
Călători. Recomandări actualizate ale Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare
(ACIP) [Internet]. [citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmWr/preview/
mmwrhtml/mm5641a3.htm
191. Profilaxia postexpunere | VHB | Divizia Hepatitei Virale | CDC [Internet]. [citat 2017
8 ianuarie]. Disponibil de la:https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pep.htm
192. Anexa B: Profilaxia post-expunere pentru prevenirea infecției cu virusul hepatitei B [Internet].
[citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
rr5516a3.htm?s_cid=rr5516a3_e
193. Pinkbook | Hepatita B | Epidemiologia bolilor prevenibile prin vaccinare | CDC [Internet].
[citat 8 ianuarie 2017]. Disponibil de la:https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html
194. CDC. Orientări actualizate ale Serviciului de Sănătate Publică din SUA pentru Managementul Ocupațional
Expunerea la HBV, HCV și HIV și recomandări pentru profilaxia post-expunere.
MMWRMorbity Mortal Wkly Rep [Internet]. 2001; Disponibil de la: http://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm
Pagina 169
195. Bader M, McKinsey D. Profilaxia post-expunere pentru bolile infecțioase comune. Sunt Fam
Medic. 2013;88(1):25–32.
196. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. preexpunere che-
moprofilaxia pentru prevenirea HIV la bărbații care întrețin sex cu bărbați. N Engl J Med [Internet].
2010;363(27):2587–99. [citat 15 ianuarie 2017]. Disponibil de la: http://www.nejm.org/doi/
abs/10.1056/NEJMoa1011205
197. Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, Smith DK, Rose CE, Segolodi TM, et al.
Profilaxia preexpunere la antiretroviral pentru transmiterea HIV heterosexuală în Botswana. N
Engl J Med [Internet]. 2012;367(5):423–34. [citat 15 ianuarie 2017]. Disponibil de la:http://www.
nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1110711
198. Woo TM. Managementul post-expunere al bolilor care pot fi prevenite prin vaccin. J Pediatr Heal Care
[Internet]. Elsevier; 2016;30(2):173–82. [citat 19 august 2016]. Disponibil de la:http://linking-
hub.elsevier.com/retrieve/pii/S0891524515004356
199. CDC. Medicamente antivirale gripale: rezumat pentru clinicieni [Internet]. [citat 2016 aug
20]. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm
200. Meningita | Despre infecția cu meningită bacteriană | CDC [Internet]. Disponibil de la: http://
www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html
201. MacNeil, Jessica; Meyer S. Boala meningococică – Capitolul 3–2016 Cartea galbenă |
Sănătatea călătorilor | CDC. Disponibil de la: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/
boli-infecțioase-legate-de-călătorii/boala-meningococică
202. CDC. pertussis | Focare | Profilaxia antimicrobiană post-expunere PEP | CDC [Internet].
Disponibil de la: http://www.cdc.gov/pertussis/outbreaks/pep.html
203. Graham L. Ghid de practică: CDC eliberează ghiduri privind agenții antimicrobieni pentru
tratamentul și profilaxia postexpunere a pertussis – American Family Physician. Sunt Fam
Medic [Internet]. 2006;74(2):333–6. Disponibil de la:http://www.aafp.org/afp/2006/0715/
p333.html
204. CDC. Human Rabies Prevention DOUBLEHYPHEN- Statele Unite, 2008 Recomandări
al Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
[Internet]. 2008;57:1–26. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
rr57e507a1.htm
205. CINE | Ghid pentru profilaxia post-expunere. CARE. Organizatia Mondiala a Sanatatii; 2013.
206. CDC. CDC – Medical Care – Rabie [Internet]. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/rabies/
îngrijire medicală/
207. CDC. CDC | TB | Informații de bază despre TB | Cum se răspândește TB [Internet]. Disponibil de la: http://www.
cdc.gov/tb/topic/basics/howtbspreads.htm
208. Varicela (Varicela) – Capitolul 3–2016 Cartea galbenă | Sănătatea călătorilor |
CDC [Internet]. Disponibil de la: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/
boli-infecțioase-legate-de-călătorii/varicela-varicela
209. Belongia EA, Kieke BA, Donahue JG, et al. Eficacitatea vaccinurilor antigripale inactivate
a variat substanțial cu potrivirea antigenică din sezonul 2004-2005 până în 2006-2007.
fiul. J Infect Dis. 2009;199(2):159–67. https://doi.org/10.1086/595861 . PubMed PMID:
19086915
210. Belongia EA, Kieke BA, Donahue JG, et al. Eficacitatea vaccinului antigripal în Wisconsin în timpul
în sezonul 2007-08: compararea rezultatelor intermediare și finale. Vaccin. 2011;29(38):6558–
63. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2011.07.002 . Epub 2011 19 iulie. PubMed PMID:
21767593
211. Flannery B, Clippard J, Zimmerman RK, Norwalk MP, Jackson ML, Jackson LA, Monto AS,
Petrie JG, McLean HQ, Belongia EA, Gaglani M, Berman L, Foust A, Sessions W, Thaker
SN, Spencer S, Fry AM. Estimări timpurii ale eficacității vaccinului antigripal sezonier – United
State, ianuarie 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(1):10–5.
212. Griffin MR, Monto AS, Belongia EA, et al. Eficacitatea influenței pandemice fără adjuvant
enza a vaccinuri pentru prevenirea gripei pandemice afecțiuni respiratorii acute vizite în 4 SUA
comunitățile. Plus unu. 2011;6(8):e23085. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0023085 .
Epub 2011 Aug 12. PubMed PMID: 21857999
Pagina 170
213. McLean HQ, Thompson MG, Sundaram ME, Kieke BA, Gaglani M, Murthy K, Piedra PA,
Zimmerman RK, Nowalk MP, Raviotta JM, Jackson ML, Jackson L, Ohmit SE, Petrie JG,
Monto AS, Meece JK, Thaker SN, Clippard JR, Spencer SM, Fry AM, Belongia EA. Gripa
eficacitatea vaccinului în Statele Unite în perioada 2012-2013: protecție variabilă în funcție de vârstă și
tip de virus. J Infect Dis. 2017;35(20):2685–93. pii: jiu647. [Epub înainte de tipărire] PubMed
PMID: 25406334.
214. Ohmit SE, Thompson MG, Petrie JG, et al. Eficacitatea vaccinului antigripal în 2011-
Sezonul 2012: protecție împotriva fiecărui virus circulant și efectul vaccinării prealabile asupra
estimări. Clin Infect Dis. 2014;58(3):319–27.https://doi.org/10.1093/cid/cit736 . Epub 2013
13 nov
215. Treanor JJ, Talbot HK, Ohmit SE, et al. Eficacitatea vaccinurilor împotriva gripei sezoniere
în Statele Unite în timpul unui sezon cu circulația tuturor celor trei tulpini de vaccin. CID.
2012;55(7):951–9. Epub 2012 Jul 25. PubMed PMID: 22843783
216. Vaccin adenovirus tip 4 și tip 7, viu, oral. [Fisa de pachet pe Internet].
Sellersville (PA): Barr Labs, Inc; 2011 [revizuit 2014 aprilie; citat 2016 iunie 7]. Disponibil
de la: https://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/
ucm247515.pdf
217. BioThrax (Antrax Vaccine Adsorbed) [Package Insert on the Internet]. Lansing (MI):
Emergent BioSolutions; 2015. [citat 206 iunie 7]. Disponibil de la: https://www.fda.gov/
downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm247515.pdf .
218. BCG Liofilizat Glutamat Vaccine [Package Insert on the Internet]. Tokyo (Japonia): Japonia
Laboratorul BCG; 1987. [citat 2016 iunie 7]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/
PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=67.
219. BCG Vaccine USP [Package Insert on the Internet]. Stația Whitehouse (NJ): Organon
Teknika Corporation LLC; 1989 [revizuit 2011; citat 2016 iunie 7]. Disponibil de la: https://
www.merck.com/product/usa/pi_circulars/b/bcg/bcg_pi.pdf.
220. Vaccin BCG, liofilizat [Insert de ambalaj pe Internet]. Hadapsar (India): Ser
Institutul din India Pvt. Ltd.; 2003 [citat 7 iunie 2017]. Disponibil de la: http://www.who.int/
immunization_standards/vaccine_quality/118_bcg.pdf.
221. Vaccin BCG, liofilizat [Insert de ambalaj pe Internet]. Toronto (Canada): InterVax,
Ltd.; 2012. [citat 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=74.
222. BCG Vaccine SSI [Package Insert on the Internet]. Copenhaga: Institutul Statens Serum; 2007
[citat 7 iunie 2016]. Disponibil la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=164 .
223. Euvichol [Insertul de pachet pe Internet]. Jeollanam-do (Coreea de Sud): EuBiologics Co.,
Ltd.; 2016 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil de la: http://www.eubiologics.com/en/products/
Euvichol_insert.pdf.
224. Shanchol. [Fisa de pachet pe Internet]. Andhra Pradesh (India): Shantha Biotechnics
Ltd.; 2011 [citat 7 iunie 2016]. Disponibil de la: http://shanthabiotech.com/wp-content/
uploads/2015/05/shanchol-pack-insert.pdf.
225. Organizația Mondială a Sănătății. Întrebări și răspunsuri despre vaccinurile împotriva dengue (Dengvaxia (CYD-
TDV)). CARE. Organizatia Mondiala a Sanatatii; 2016.
226. Atoxinele difterice și tetanice adsorbite [pachetul pe internet]. Swiftwater, PA:
Sanofi Pasteur Inc.; 1997 [revizuit 2013 iunie; citat 2016 nov]. Disponibil de la: https://www.
vaccineshoppe.com/image.cfm?doc_id=12617&image_type=product_pdf.
227. Vaccin DT adsorbit [Insert de pachet pe Internet]. Bandung (India): PT Bio Farma
(Persero); 2011 [citat 7 iunie 2017]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
228. Diftet [Insertul de pachet pe Internet]. Toronto (Canada): Centrul Național pentru Infecții și
Boli parazitare; 2008 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/
Pagina 171
229. DT Vax [Insert de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2006 [citat
2016 iunie 7]. Disponibil la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=90.
230. Vaccin antidifteric și tetanos adsorbit (pediatric) [Package Insert on the Internet].
Hadapsar (India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 1995 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil
din: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=118.
231. Vaccin împotriva difteriei și tetanosului adsorbit pentru adulți și adolescenți (Td) [prospect de pachet
pe internet]. Hadapsar (India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 1995 [citat 2016
7 iunie]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx ?
nav=0&ID=121 .
232. IMOVAX dT adult [Package Insert on the Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA. 2000
[citat 7 iunie 2016]. Disponibil de la.:https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=92.
233. Weiss BP, Strassburg MA, Feeley JC. Imunitatea la tetanos și difterie la o populație în vârstă
în comitatul Los Angeles. Am J Public Heal. 1983/07/01. 1983;73(7):802–4.
234. Vaccin Difteria-Tetanus-Pertussis Adsorbit [Package Insert on the Internet]. Hadapsar
(India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd; 1995 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil de la: https://
extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=124.
235. Vaccin DTP [Package Insert on the Internet]. Bandung (Indonezia); PT Bio Farma
(Persero); 2001. Disponibil la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=8 .
236. Vaccin împotriva difteriei, tetanosului, pertussis și hepatitei B adsorbit [pachet pe
internetul]. Hadapsar (India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 2006 [citat 2016
7 iunie]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=127 .
237. Hexaxim [Insertul de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2012 [citat
2016 iunie 7]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=285 .
238. Quadracel [Package Insert on the Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Limited;
2015 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
239. Vaccin conjugat pentru difterie, tetanos, pertussis, hepatită B și Haemophilus influenzae tip b.
cine [Fisa de pachet pe Internet]. Hadapsar (India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 2010
aspx?nav=0&ID=194 .
240. Easyfive-TT [Insertul de pachet pe Internet]. Malpur (India): Panacea Biotec Ltd.; 2013
aspx?nav=0&ID=87.
241. Euforvac-Hib [Insertul de pachet pe Internet]. Jeollabuk (Republica Coreea): LG Chemical
Ltd.; 2013 [revizuit 2017 ianuarie; citat 2017 iulie 3]. Disponibil de la: https://extranet.who.
int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=254 .
242. Eupenta [Insert de pachet pe Internet]. Chungcheongbuk-do (Republica Coreea): LG
Chem Ltd.; 2017 [citat 2017 3 iulie]. Disponibil de la:https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
243. Pentabio [Insertul de pachet pe Internet]. Bandung (Indonezia): PT Bio Farma (Persero); 2015
aspx?nav=0&ID=309 .
244. Quinvaxem [Insertul de pachet pe Internet]. Incheon (Republica Coreea): Vaccinuri Janssen
Corp.; 2016 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=6 .
245. Tritanrix HB+Hib [Insertul de pachet pe Internet]. Rixensart (Belgia): GlaxoSmithKline
produse biologice; 2009 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_
Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=56 .
Pagina 172
246. Shan-5 [Insertul de pachet pe Internet]. Andhra Pradesh (India): Shantha Biotechnics
Limitat; 2014 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:http://shanthabiotech.com/wp-content/
uploads/2015/05/shan5-pack-insert.pdf .
247. Difterie, tetanos, pertussis (celula intreaga), hepatita-B (r-ADN) si haemophilus tip b conju-
vaccin de poarta (adsorbit) [Package Insert on the Internet]. Andhra Pradesh (India): biologic
E. Limitat; 2012 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil de la:https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
248. DTP-Hep B 5 [Package Insert on the Internet]. Bandung (Indonezia): PT Bio Farma
(Persero); 2004 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_
249. Vaccin conjugat împotriva difteriei, tetanosului, pertussis și Haemophilus influenzae tip b [Pachet
Inserare pe Internet]. Hadapsar (India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 2010 [citat
2016 iunie 7]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx ?
nav=0&ID=216 .
250. TETRAct-HIB [Insert de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2009 [citat
pe 7 iunie 2016]. Disponibil la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=96.
251. Vaxem HIB [Package Insert on the Internet]. Italia: Novartis Vaccins and Diagnostics; 2009
[citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: http://www.who.int/immunization_standards/vac-
cine_quality/VaxemHib_product_insert.pdf?ua=1 .
252. Vaccin conjugat pentru Haemophilus influenzae tip b [pachetul pe internet]. Hadapsar
(India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 2007 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil la: https://
253. Euvax B [Insertul de pachet pe Internet]. Jeollabuk-do (Republica Coreea): LG Chem
Ltd; 2016 [citat la 7 iunie 2106]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
254. Hepatitis B Vaccine Recombinant [Package Insert on the Internet]. Bandung Indonezia: PT
Bio Farma (Persero); 2004 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/
gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=9.
255. Hepavax-Gene inj. [Fisa de pachet pe Internet]. Incheon (Republica Coreea): Janssen
Vaccines Corp.; 2016 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/
PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=5 .
256. Shanvac –B [Insertul de pachet pe Internet]. Andhra Pradesh (India): Shantha Biotechnics
uploads/2015/05/shanvac-b-pack-insert.pdf .
257. Vaccin împotriva hepatitei B (ADNr) Pediatric [Package Insert on the Internet]. Hadapsar (India):
Institutul de ser din India Pvt. Ltd; 2004 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil la: https://extranet.
who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=132.
258. Vaccin împotriva hepatitei B (ADNr) pentru adulți [pachetul pe internet]. Hadapsar (India): Ser
Institutul din India Pvt. Ltd; 2004 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.
259. Grupul HEVW. Grupul de lucru pentru vaccinul împotriva hepatitei E. Vaccinul împotriva hepatitei E: compoziție, siguranță,
imunogenitate și eficacitate.
260. JEEV [Formular de pachet pe Internet]. Hyderabad (India): Biological E. Limited; 2013 [citat
aspx?nav=0&ID=263 .
261. IMOJEV MD [Package Insert on the Internet]. Bangkok (Thailanda): GPO-MPB Co.,
Ltd.; 2014 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
262. Vaccin viu împotriva encefalitei japoneze (JE) [Package Insert on the Internet]. Chengdu (China):
Institutul Chengdu de produse biologice Co., Ltd.; 2016 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil
din: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=272.
263. Vaccin împotriva rujeolei viu atenuat (liofilizat) [Package Insert on the Internet]. Hadapsar
(India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 1993 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:
https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=148 .
Pagina 173
264. Vaccin împotriva rujeolei [Package Insert on the Internet]. Bandung (Indonezia): PT Bio Farma
(Persero); 2006 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_
Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=252.
265. ROUVAX [Insert de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur Inc.; 2003 [revizuit
2007 februarie; citat 2016 iunie 7]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
266. Vaccin împotriva rujeolei și rubeolei viu, atenuat (liofilizat) [Package Insert on the Internet].
Hadapsar (India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 2000 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil
din; https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=139.
267. TRIMOVAX MÉRIEUX [Formular de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA;
2002 [revizuit 2010 iulie; citat 2016 iunie 7]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/
268. PRIORIX [Insertul de pachet pe Internet]. Rixensart (Belgia): GlaxoSmithKline
Biologicals SA; 2011 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/
269. ProQuad [Insert de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck & Co., Inc.;
2005 [revizuit în mai 2017; citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la:https://www.merck.com/
product/usa/pi_circulars/p/proquad/proquad_pi.pdf .
270. MenAfriVac 5 micrograme [Insert de ambalaj pe Internet]. Hadapsar: Institutul de ser al
India Pvt. Ltd.; 2014 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/
271. MenAfriVac [Insertul de pachet pe Internet]. Hadapsar (India): Institutul de ser din India
Pvt. Ltd.; 2010 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil pe: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
272. Vaccin polizaharidic meningococic A și C [Package Insert on the Internet]. Rio
de Janeiro (Brazilia): Institutul de Tehnologie în Biologie; 2007 [citat la 7 iunie 2016].
Disponibil pe: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=22.
273. Polizaharidă meningococică A+C [Fiseta pe Internet]. Lyon (Franţa): Sonofi
Pasteur SA; 2009 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_
274. MENVEO [Formular de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline;
2017 [citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: https://www.gsksource.com/pharma/content/
dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Menveo/pdf/MENVEO.PDF .
275. Synflorix [Insertul de pachet pe Internet]. Rixensart (Belgia): GlaxoSmithKline
Biologicals sa; 2010 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil pe: https://extranet.who.int/gavi/
276. Prevnar 13 [Package Insert on the Internet]. Philadelphia (PA): Wyeth Pharmaceuticals Inc.;
2016 [revizuit 2017 aprilie; citat la 3 iulie 2017]. Disponibil pe:http://labeling.pfizer.com/show-
labeling.aspx?id=501.
277. IPOL Poliovirus Vaccine Inactivated [Package Insert on the Internet]. Swiftwater (PA):
Sanofi Pasteur SA; 2015 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: http://eproofing.springer.
com/books/index.php?token=rO-hcIe4_7cfP5mH-KloLz2UXrbik8fcVtq1Sfd63xc .
278. IMOVAX POLIO [Insert de pachet pe Internet]. Toronto (Canada): Sanofi Pasteur SA;
2006 [citat la 2106 7 iunie]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppecanada.com/docu-
ment.cfm?file=IMOVAX_Polio_E.pdf .
279. IPV Vaccine SSI [Package Insert on the Internet]. Copenhaga (Danemarca): AJ Vaccines
LA FEL DE; 2009 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=231&AspxAutoDetectCookieSupport=1 .
280. Vaccin antipoliomielite [Package Insert on the Internet]. Bilthoven (Olanda): Bilthoven
Biologicals BV; 2015 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:https://extranet.who.int/gavi/
281. Poliorix [Insert de pachet pe Internet]. Rixensart Belgia: GlaxoSmithKline SA; 2010
[citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: http://www.who.int/immunization_standards/vac-
cine_quality/poliorix_package_insert_en_june10.pdf .
Pagina 174
282. BIOPOLIO B1/3 [promisă]. Telangana (India): Bharat Biotech International Ltd.;
2015 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: http://www.who.int/immunization_standards/
vaccine_quality/pq_245_bivalent_OPV_1-3_Bharat_PI_Dec2015.pdf.
283. OPV bivalent (tip 1 și 3) [Insertul de pachet pe Internet]. Hadapsar (India): Ser
Institutul din India Pvt. Ltd.; 2013 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil de la: http://www.who.
int/immunization_standards/vaccine_quality/pq_262_281_bOPV_SII_PI_20011253-2.
pdf?ua=1 .
284. Tipurile 1 și 3 de vaccin antipoliomielită orală bivalent (bOPV) [Package Insert on the Internet].
Bandung (Indonezia): PT Bio Farma (Persero); 2015 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:
285. Tipurile 1 și 3 de vaccin antipoliomielitei bivalent pentru copii (bOPV) [ prospect pe
Internet]. Parel (Mumbai): Haffkine Bio- Pharmaceutical Corporation Limited; 2010 [citat
la 2106 iunie 7]. Disponibil la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=200 .
286. Polio Sabin One and Three (oral) [Package Insert on the Internet]. Rixensart: GlaxoSmithKline
Biologicals sa; 2015 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: http://www.who.int/immuni-
zation_standards/vaccine_quality/OPV_bivalent_GSK_WHO_package_insert_text_english.
pdf.
287. Vaccin oral monovalent împotriva poliomielitei de tip 3 [Package Insert on the Internet]. Lyon
(Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2015 [citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de pe: https://extranet.
288. Vaccin oral monovalent antipoliomielita de TIP 2 (mOPV) [Package Insert on the Internet].
Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2016 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://
289. Polio Sabin Mono Two (oral) [Package Insert on the Internet]. Rixensart (Belgia):
GlaxoSmithKline Biologicals sa; 2011 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://
290. OPVERO [Formular de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2010 [citat
aspx?nav=0&ID=101 .
291. Poliomielită orală (OPV) [prospect de pachet]. Bandung (Indonezia): PT Bio Farma (Persero); 1997
[revizuit 2008 februarie; citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:https://extranet.who.int/gavi/
292. Vaccin antipoliomielitic (Oral), trivalent tipuri 1, 2, 3 [Package Insert on the Internet]. Hadapsar
293. Vaccin polioviral (OPV) [Package Insert on the Internet]. Parel (Mumbai): Haffkine Bio
Pharmaceutical Corporation Limited; 2006 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://
extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=63 .
294. Imovax rabie [Format de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur SA;
2013 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
295. RabAvert [Insertul de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): vaccinuri GSK,
GmbH; 2016 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://www.gsksource.com/pharma/
content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Rabavert/pdf/RABAVERT.
PDF .
296. VERORAB [Insert de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2009 [citat
aspx?nav=0&ID=111 .
297. Rabipur [Insertul de pachet pe Internet]. Marburg (Germania): Vaccinuri Novartis; 2006 [citat
pe 7 iunie 2016]. Disponibil de la:http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_qual-
ity/Rabipur_Product_Insert.pdf.
298. Rabipur [Insertul de pachet pe Internet]. Ankleshwar (India): vaccinuri Chiron Behring
Private Ltd.; 2002 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_
Pagina 175
299. ROTARIX [Insert de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline;
2016 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://www.gsksource.com/pharma/content/
dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Rotarix/pdf/ROTARIX-PI-PIL.PDF .
300. RotaTeq [Insert de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck and Co., Inc.; 2017
[citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/r/
rotateq/rotateq_pi.pdf.
301. Vaccin împotriva rubeolei, viu, atenuat [Package Insert on the Internet]. Hadapsar (India): Ser
Institutul din India Pvt. Ltd.; 2006 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.
302. ACAM2000 [Insert de pachet pe Internet]. Cambridge (MA): Sanofi Pasteur Biologics,
SRL; 2007 [revizuit 2017 mai; citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: http://www.sanofi-
pasteur.us/sites/www.sanofipasteur.us/files/sites/default/files/pictures/ACAM%202000%20
mai2017.pdf.
303. Vaccin antitetanos adsorbit BP [Package Insert on the Internet]. Hyderabad (India): biologic
E. Limitat; 2012 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_
304. Toxoid tetanic [Format de pachet pe Internet]. Hadapsar (India): Institutul de ser din India
Pvt. Ltd.; 1995 [cied on 2016 June 7]. Disponibil de la:https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
305. TETAVAX [Insert de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2002 [cit
aspx?nav=0&ID=105 .
306. ShanTT [Insertul de pachet pe Internet]. Andhra Pradesh (India): Shantha Biotechnics
uploads/2015/05/shan-tt-pack-insert.pdf .
307. Tetatox [Insert de pachet pe Internet]. Markham (Canada): Centrul Național pentru Infecții
și boli parazitare; 2008 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/
gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=76.
308. Vaccin TT [Package Insert on the Internet]. Bandung (Indonezia): PT Bio Farma (Persero);
2008 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
309. FSME-IMMUN [Insert de pachet pe Internet]. Viena (Austria): Baxter Vaccine AG; 2003
[revizuit 2006 februarie; citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: http://www.masta.org/medi-
cal-docs/vaccines/FSME_Adult_SPC.pdf.
310. Vivotif [Insert de pachet pe Internet]. Redwood Lakes (CA): PaxVax Berna GmbH; 2015 [citat
pe 7 iunie 2016]. Disponibil de la:https://www.paxvaxconnect.com/PDF/Vivotif_Prescribing_
Informații.pdf.
311. Typhim Vi [Insertul de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur SA;
2014 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
312. YF-VAX [Insert de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc.; 2016
[citat la 3 iunie 2016]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/image.
313. Vaccin stabilizat împotriva febrei galbene [Package Insert on the Internet]. Dakar (Senegal): Institut
Pasteur De Dekar; 2001 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:https://extranet.who.int/gavi/
314. STAMARIL [Insert de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2014 [citat
pe 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://s3.amazonaws.com/filecache.drivetheweb.com/
mr5str_sanofipasteur/202281/969800.pdf.
315. Vaccin împotriva febrei galbene [pachetul pe internet]. Rio de Janeiro (Brazilia): Institutul
de Tehnologie pe Biologice Bio- Manguinhos/FIOCRUZ; 2001 [citat la 7 iunie 2016].
Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.aspx? nav=0&ID=21 .
316. Vaccin împotriva febrei galbene, liofilizat viu [Insert de pachet pe Internet]. Moscova
(Rusia): Instituția științifică a bugetului federal de stat Centrul științific federal Chumakov
pentru cercetare și dezvoltare de produse imune și biologice, Academia Rusă de
Pagina 176
Științe; 2011 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_

317. Pediarix [Package Insert on the Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline
produse biologice; 2016 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://www.gsksource.com/
pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Pediarix/pdf/
PEDIARIX.PDF.
318. Kinrix [Insertul de pachet pe Internet]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline
produse biologice; 2016 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://www.gsksource.com/
pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Kinrix/pdf/
KINRIX.PDF.
319. Pentacel [Insertul de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Limited; 2008
[revizuit 2016 septembrie; citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la:https://www.vaccineshoppe.
com/image.cfm?doc_id=13799&image_type=product_pdf.
320. AFLURIA [Formular de pachet pe Internet]. Regele Prusiei (PA): Seqirus, Inc.; 2007 [revizuit
2016 aprilie; citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: http://labeling.csl.com/PI/US/Afluria/EN/
Afluria-Prescripting-Information.pdf.
321. Gardasil [Insertul de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck; 2006 [citat la
2016 iunie 7]. Disponibil de la: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/
Vaccines/ApprovedProducts/UCM111263.pdf.
322. FLUARIX QUADRIVALENT [Insert de pachet pe Internet]. Parcul Triunghiului de Cercetare
(NC): GlaxoSmithKline; 2016 [citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: https://www.gsk-
source.com/pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/
Fluarix_Quadrivalent/pdf/FLUARIX- QUADRIVALENT.PDF.
323. Fluzone Quadrivalent [Insert de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc.;
2013 [revizuit 2016 iunie; citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:https://www.vaccineshoppe.
324. Fluzone High-Dose [Insert de ambalaj pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc.;
2009 [revizuit 2016 iunie; citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:https://www.vaccineshoppe.
325. Flublok Quadrivalent [Insert de pachet pe Internet]. Meriden (CT): Științe ale proteinelor
Corporație; 2013 [citat la 18 octombrie 2017]. Disponibil de la: https://www.fda.gov/down-
loads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm524684.pdf .
326. Fluzone Quadrivalent Intradermal [Insert de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi
Pasteur, Inc.; 2004 [revizuit 2016 iunie; citat 2016 iunie 7]. Disponibil de la:https://www.vac-
cineshoppe.com/image.cfm?doc_id=12935&image_type=product_pdf .
327. FLULAVAL Quadrivalent [Package Insert on the Internet]. Parcul Triunghiului de Cercetare
(NC): GlaxoSmithKline Biologicals; 2013 [revizuit 2016 noiembrie; citat 2017 iulie 3].
Disponibil de la: https://www.gsksource.com/pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/
Prescripting_Information/Flulaval_Quadrivalent/pdf/FLULAVAL- QUADRIVALENT.PDF .
328. FLUAD (Vaccin antigripal, cu adjuvant) [Package Insert on the Internet]. Holly Springs
(NC): Seqirus, Inc.; 2015 [revizuit 2016 martie; citat 2016 iunie 7]. Disponibil de la: http://
www.fluad.com/Common/docs/FLUAD_Package_Insert.pdf .
329. FLUCELVAX Quadrivalent [Insert de pachet pe Internet]. Holly Springs (NC): Seqirus,
Inc.; 2016 [citat 2016 7 iunie]. Disponibil de la: http://flu.seqirus.com/files/us_package_
insert_flucelvax.pdf .
330. GC FLU [Package Insert on the Internet]. Jeollaman-do (Republica Coreea: Crucea Verde
Corporație; 2011 [revizuit 2017 februarie; citat 2107 iulie 3]. Disponibil de la: https://
331. Vaccin antigripal (Split Virion), Inactivat [Package Insert on the Internet]. Henan
(China): Hualan Biological Bacterin Co., Ltd.; 2008 [revizuit 2016 martie februarie; citat
aspx?nav=0&ID=292 .
Pagina 177
332. Vaccin antigripal Nasovac-S, viu atenuat [pachetul pe internet]. Hadapsar

333. VAXIGRIP [Insert de pachet pe Internet]. Lyon (Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2011 [revizuit
2016 aprilie; citat 2016 iunie 7]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
334. IXIARO [Insert de pachet pe Internet]. Gaithersburg (MD): Valneva Scotland Ltd.; 2009
[revizuit 2015 august; citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la: https://www.fda.gov/down-
încărcări/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM142569.pdf .
335. JE-VAX [Insert de pachet pe Internet]. Swiftwater (PA): Fundația de Cercetare pentru
Microbial Diseases of Osaka University;2005 [citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la:
https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/
UCM123761.pdf .
336. Vaccin împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei, viu, atenuat (liofilizat) [Fisicul de ambalare
pe internet]. Hadapsar (India): Institutul de ser din India Pvt. Ltd.; 2003 [citat la
aspx?nav=0&ID=141 .
337. Pneumovax 23 [Insertul de pachet pe Internet]. Whitehouse Station (NJ): Merck and Co.,
Inc.; 1986 [revizuit 2015 mai; amplasat 2016 iunie 7]. Disponibil de la: https://www.merck.com/
product/usa/pi_circulars/p/pneumovax_23/pneumovax_pi.pdf.
338. Vaccin monovalent împotriva poliomielitei orale de tip 1, IP [Package Insert on the Internet].
Parel (Mumbai): Haffkine Bio Pharmaceutical Corporation Ltd.; 2009 [citat la
2017 3 iulie]. Disponibil la: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/PreviewVaccine.
aspx?nav=0&ID=186 .
339. Vaccin oral monovalent împotriva poliomielitei de tip 1 [Package Insert on the Internet]. Lyon
(Franţa): Sanofi Pasteur SA; 2009 [citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de pe: https://extranet.
340. Polio Sabin Mono T1 [Insert de pachet pe Internet]. Rixensart (Belgia): GlaxoSmithKline
Biologicals SA; 2005 [citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: https://extranet.who.int/gavi/
341. BIOPOLIO [Formular de pachet pe Internet]. Hyderabad (India): Bharat Biotech International
Limitat; 2015 [citat la 7 iunie 2016]. Disponibil de la:https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/
342. DECAVAC (Package Insert on the Internet]. Swiftwater (PA): Sanofic Pasteur Inc.; 2011
[citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.com/assets/pdf/decavac.
pdf.
343. Toxoizi tetanos și difteric adsorbiți [pachetă pe internet]. Los Angeles
(CA): MassBiologics; 2015 [citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: http://www.umassmed.
edu/globalassets/massbiologics-mbl/about/our-products/td-vaccine-grifols-product-insert.
pdf.
344. FSME-IMMUN Junior [Insert de pachet pe Internet]. Viena (Austria): Vaccin Baxter
AG; 2006 [citat la 3 iulie 2017]. Disponibil de la: http://www.masta.org/medical-docs/vac-
cines/FSME_Junior_SPC.pdf .
345. Vaccins against tick-borne encefalite-WHO position paper [Internet]. 13 martie 2011.
Disponibil de la: http://www.who.int/immunization/sage/1_TBE_PP_Draft_13_Mar_2011_
SAGE_apr_2011.pdf .
346. Gaglani M, Pruszynski J, Murthy K, Clipper L, Robertson A, Reis M, et al. Vaccin antigripal
Eficacitatea împotriva virusului gripal pandemic A(H1N1) din 2009 diferă în funcție de tipul de vaccin
În perioada 2013–2014 în Statele Unite. J Infect Dis. 2016;213(10):1546–56. Disponibil de la:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26743842
347. Zimmerman RK, Nowalk MP, Chung J, Jackson ML, Jackson LA, Petrie JG, et al. 2014–
2015 Eficacitatea vaccinului antigripal în Statele Unite în funcție de tipul de vaccin. Clin Infect Dis.
2016;63(12):1564–73. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27702768.
Pagina 178
348. VAXCHORA [Insert de pachet pe Internet]. Redwood City (CA): PaxVax; 2016 [citat
pe 6 octombrie 2017]. Disponibil de la: https://www.paxvaxconnect.com/PDF/Vaxchora_
Prescriping_Information.pdf .
349. DUKORAL [Fiseta pe Internet]. Parkville, VIC, Australia: CSL Limited.
2015 [citat 5 octombrie 2017]. Disponibil de la: http://www.seqirus.com.au/docs/999/385/
Dukoral_PI_AU.pdf .
350. Menomune [Package Insert on the Internet]. Swiftwater (PA): Sanofi Pasteur Inc; 1981
[revizuit 2013 aprilie; citat la 5 octombrie 2017]. Disponibil de la: https://www.vaccineshoppe.
351. Prevnar [Insert de pachet pe Internet]. Philadelphia (PA): Wyeth Pharmaceuticals Inc;
2009 [citat la 5 octombrie 2017]. Disponibil de la: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/
archives/fdaDrugInfo.cfm?archiveid=11502.
Pagina 179
capitolul 5
Efecte adverse ale vaccinului: mituri și realități
Jeffrey L. Moore
Introducere
În 1999, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au identificat vaccinuri

ca fiind cea mai proeminentă dintre cele mai eficiente zece intervenții de sănătate publică ale
secolul douăzeci [1, 2 ]. În cazul multora dintre aceste vaccinuri, adoptarea pe scară largă
a dus la scăderi dramatice ale incidenței bolilor corespunzătoare și
progrese continuă să fie înregistrate la începutul secolului XXI. Vaccinarea
o întreagă populație, cu programul ambițios și gama de vaccinuri pe care le avem acum
au, este o întreprindere extrem de complexă, fără lipsă de provocări.
Provocarea specială abordată în acest capitol este problema scepticismului public.
cism, ezitare și chiar opoziție. Aceste vânturi împotriva vaccinului au fost
prezent încă de la aplicarea publică inițială a științei vaccinurilor, evoluând în trecut
două secole cu vremurile. Mituri populare au apărut cu privire la vaccinuri prin-
istoria lor și au fost propagate pe scară largă prin diferite mijloace de comunicare.
comunicare. În epoca noastră actuală a secolului XXI, acest lucru rămâne adevărat și
Propagarea acestor mituri a fost probabil accelerată de apariția răspândirii,
comunicare electronică aproape instantanee. Factorii culturali care au contribuit la promovarea an
mediul de scepticism din timpul nostru include un declin în educația publică științifică,
o suspiciune tot mai mare față de „Big Pharma” și o neîncredere larg răspândită în guvern.
Există suspiciunea că agențiile de sănătate publică finanțate de guvern sunt în ligă
cumva cu industria farmaceutică. Miturile tratate în acest capitol
izvorăşte din acestea şi din alte căi de neîncredere.
Acest capitol va examina mai multe mituri și va oferi răspunsuri la fiecare, dar este
important de reținut că aceste răspunsuri în sine nu pot influența oamenii care sunt
JL Moore, MD ( ✉ )
Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Wisconsin, Școala de Medicină și Publică
Sănătate. Clinica Marshfield, Merrill Center, 1205 O'Day St, Merrill, WI 54452, SUA
e-mail: moore.jeffrey@marshfieldclinic.org

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8_5
Pagina 180
170 JL Moore
ezită cu privire la vaccinuri. Este intenționată să discute aceste mituri și realități

va oferi susținătorilor vaccinurilor câteva cunoștințe de bază și reasigurări
pe care să construiască răspunsuri acceptabile pentru pacienți.
Bazele siguranței vaccinurilor
„Siguranța vaccinurilor nu a fost studiată suficient ”
O mamă își are fiica de 11 ani în clinică pentru un adolescent de rutină

vizitați și, conform ghidurilor actuale, recomandați vaccinul HPV. Mama răspunde,
„Nu știu, acel vaccin este destul de nou; Nu cred că a fost folosit suficient de mult
să-l consideri încă sigur.” Ea se întoarce către fiică și o întreabă: „Vrei o lovitură
astăzi?”, (Cine este părintele aici) și în cele din urmă refuză asupra ei
numele fiicei [experiența autorului].
Ideea că siguranța vaccinului nu a fost studiată în mod adecvat a fost o populație
unul mai mare în ultimii ani și a fost proclamat de mulți dintre cei mai vocali recent
adversarii vaccinului. Există acuzații populare că vaccinurile au fost grăbite
prin procesul de dezvoltare și aprobare, adesea cu complicitatea științifică
a agențiilor de reglementare în parteneriat cu companiile farmaceutice. Perioada de
timp de la conștientizarea publicului cu privire la un nou vaccin până la recomandarea de a-l administra
pentru propriul copil pare incomod de scurt pentru multi parinti. Având în vedere nefamilia
Iaritatea pe care o are majoritatea publicului cu procesul de dezvoltare a vaccinurilor, cum ar fi
percepția poate fi înțeleasă cu siguranță.
O privire asupra fundamentelor siguranței vaccinurilor este necesară aici. Siguranța vaccinului este
critic din cel puțin următoarele motive:
• Există obligații etice pentru dezvoltatorii și implementatorii de imunizare.

strategii de a proteja publicul în cel mai înalt grad posibil.
• Publicul este de înțeles contrariul să accepte un vaccin cu gravitate mare
ratele efectelor adverse.
• Unele efecte adverse ale vaccinului sunt suficient de rare pentru a scăpa de depistare la început
faze de dezvoltare, dar pot deveni evidente atunci când vaccinul a fost
administrat la milioane de oameni, necesitând această sursă riguroasă post-comercializare.
vigilența să fie în vigoare pentru a detecta îngrijorările. Mecanisme de monitorizare a pericolelor
sunt la fel de importante ca și măsurile inițiale de siguranță.
O structură bine dezvoltată pentru a asigura dezvoltarea sigură a vaccinului este în vigoare
Statele Unite ale Americii, ale căror detalii sunt discutate în altă parte în această carte. Agenții
care joacă un rol major în acest proces includ Food and Drug Administration
(FDA), care are autoritatea de a aproba sau de a refuza comercializarea și utilizarea oricăror
vaccin; Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP), un comitet
de experți în vaccinuri care consiliază CDC cu privire la cea mai bună implementare a disponibile
vaccinuri; și grupuri de lucru ACIP care studiază în detaliu diferitele vaccinuri fiind
considerate pentru uz public. Există alte structuri pentru monitorizarea siguranței vaccinurilor și
Pagina 181
5 Efecte adverse ale vaccinului: mituri și realități 171
eficacitatea odată ce produsul a fost eliberat pentru uz public. Acestea includ în curs de desfășurare
supraveghere de către FDA; monitorizarea de către Vaccine Adverse Event Reporting
Sistem (VAERS), operat sub FDA și CDC; linkul de date privind siguranța vaccinurilor
(VSD), un consorțiu de sisteme de sănătate publice și private majore din Statele Unite
State, lucrând în colaborare cu CDC; și Imunizarea clinică a CDC
Proiectul de evaluare a siguranței (CISA), un al treilea pilon în sistemul național de post-
comercializarea supravegherii vaccinurilor, combinând eforturile de imunizare a CDC
Oficiul pentru siguranță și șapte instituții importante de cercetare medicală din Statele Unite
state. CISA evaluează și sponsorizează cercetările privind preocupările specifice privind siguranța vaccinurilor
și completează activitatea VAERS și VSD.
Cu gama de mai sus de mecanisme de monitorizare și asigurare a siguranței, așa este
rar ca problemele majore de siguranță să rămână nedetectate. Procesul funcționează bine. Știința
siguranța vaccinului este un efort de auto-corecție. Majoritatea preocupărilor legate de siguranță devin evidente
dent la începutul procesului de dezvoltare și chiar evenimente rare pot fi detectate și
studiat în continuare sub aceste sisteme.
Confruntarea cu suspiciunea
„Efectele secundare sunt trecute sub covor”
Un bărbat în vârstă de 59 de ani se află în clinică pentru a-și verifica din nou hipertensiunea arterială. Este noiembrie,
în sezonul de administrare a vaccinului antigripal. Când este informat despre asta,
cu toate acestea, el răspunde: „Există mai multe efecte secundare de la acel vaccin decât lasă să treacă.
Am citit că guvernul și companiile de medicamente ascund aceste informații.”
Replica bărbatului poartă un ton paranoic, dar de fapt nu este rar și este ținută
de către persoane rezistente la vaccinuri dintr-o varietate de niveluri și medii educaționale.
Alții nu sună atât de evident neîncrezător, dar conceptul de ascuns, secret
scheme este una populară.
Există câteva puncte aparent evidente care ar trebui să abordeze preocupările noastre și
sperăm că și preocupările pacienților noștri. Un gând imediat este: „Cum s-ar putea
o gamă atât de vastă și disparată de partide precum guvernul, lumea academică,
clinicienii și companiile farmaceutice ascund cu atâta succes informațiile adverse.
de la o populație nebănuitoare?” Acest fenomen ilustrează, totuși,
că oamenii de la începutul secolului XXI au o încredere mai mică în public și privat
instituții comparativ cu ultimele decenii. În comunitatea anti-vaccin, există o
noțiunea populară că guvernul și industria sunt prea aproape unul de celălalt, cooperează
în ceea ce se dovedește a fi o campanie de înșelăciune și control la nivel de populație [3, 4].
Poate că cel mai bun răspuns la îngrijorările legate de efectele adverse ascunse ale vaccinului este să
cunoaștem câteva contraexemple care ilustrează că, de fapt, sistemul de siguranță a vaccinurilor
lucrează bine. Iată patru exemple:
• Poliomielita paralitică a fost una dintre cele mai de temut boli ale secolului al XX-lea
secol, cu comunități și familii care trăiesc în frică în fiecare sezon poliomielită
și având puține mijloace de protecție disponibile. În fiecare primăvară și vară a văzut
Pagina 182
172 JL Moore
familiile își țin copiii de la adunări publice, piscine și petreceri de teamă

boala paralizantă și consecințele ei. Vaccinul polio inactivat (IPV) a fost
dezvoltat de Dr. Jonas Salk și colegi și lansat pe piața din SUA în
1955 și a fost întâmpinat cu ușurare și speranță pe scară largă. A fost urmată în 1961 de
vaccin antipolio oral atenuat (OPV) dezvoltat de Dr. Albert Sabin. În Statele Unite
Statele Unite ale Americii, vaccinul oral a fost adoptat ca vaccin antipolio primar și a fost a
element critic în eradicarea poliomielitei în Statele Unite în 1979 și în
Emisfera vestică până în 1991. Vaccinul oral a fost preferat deoarece a dus la
dezvoltarea mai promptă a imunității în comparație cu vaccinul inactivat,
a oprit transmiterea poliovirusului sălbatic de către persoane infectate către alții și
a fost mai ușor de gestionat din punct de vedere logistic. A devenit evident, însă, că atenuat
vaccinul oral a fost capabil să provoace poliomielita paralitică în sine la aproximativ 1 pacient
din fiecare 760.000 de primitori vaccinați. Până la sfârșitul anilor 1990, era clar că
numărul cazurilor de poliomielită paralitică asociate vaccinului în Statele Unite
a depășit numărul de cazuri atribuite virusului poliomielitei sălbatice (WPV). Decizia-
s-a făcut apoi să se întrerupă administrarea de rutină a vaccinului antipoliomielitei oral
Statele Unite ale Americii și trecerea completă la vaccinul polio inactivat în 1999.
OPV rămâne în uz în zone larg răspândite ale lumii în curs de dezvoltare datorită acestuia
avantaje în ceea ce privește logistica și dezvoltarea rapidă a imunității împotriva
poliomielita, care este deosebit de critică în zonele în care virusul poliomielitei sălbatic încă există. Bazat
pe monitorizarea continuă la nivel mondial a activității poliomielitei, poliovirusul de tip 2 a fost
a scăzut de la OPV în aprilie 2016, lăsând doar tipurile 1 și 3 în vaccin. The
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) face planuri pentru o tranziție la nivel mondial
de la OPV la IPV odată ce buzunarele actuale de WPV au fost eradicate [5].
• Pertussis a fost un flagel al copilăriei de multe secole și rămâne a
risc larg răspândit pentru copiii mici până în prezent. În 1914, primul vaccin împotriva pertussis-
a fost dezvoltată. Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a vaccinului nu a avut loc până când
anii 1940. În urma introducerii vaccinării pe scară largă, a existat a
scăderea bruscă a incidenței și a ratei mortalității cauzate de pertussis la nivel național. In orice caz,
vaccinul antipertussis (administrat în general împreună cu vaccinul împotriva difteriei și tetanosului)
cines) era la acea vreme un vaccin cu celule întregi; întreaga Bordetella pertussis
organism, inclusiv mii de antigeni, a fost inactivat și inclus în
vaccin. Era foarte reactogen, provocând frecvent febră, uneori convulsii.
dvs., uneori alte reacții grave și tragerea de alarmă a multor părinți
și furnizorii de servicii medicale deopotrivă. În timp ce studiile ulterioare au arătat că întreaga celulă
vaccinul nu a provocat leziuni permanente ale creierului sau exces de mortalitate, nu a fost
totuși s-a simțit potrivit să treacă la un vaccin acelular. Această tranziție
a avut loc în anii 1990. Vaccinurile pertussis acelulare de astăzi conțin mai multe dintre
componentele patogene ale organismului pertussis, dar nu întreaga celulă. De fapt,
acum există cinci antigene în vaccinul acelular, comparativ cu cei trei mii
nisip în produsul celular. Reacțiile locale și sistemice la vaccin sunt
acum mult mai puțin frecvent decât au fost cu vaccinul cu celule întregi. Din 2016
există îngrijorări că vaccinul acelular ar putea să nu fie la fel de imunogen precum cel
vaccin cu celule întregi, iar acesta rămâne un domeniu de cercetare activă [ 6 ]. În curs de desfășurare
supravegherea de către mecanismele stabilite acum în vigoare a continuat să conducă
la îmbunătățirea siguranței și tolerabilității vaccinului.
Pagina 183
• Primul vaccin antihepatitic B disponibil comercial a fost lansat pe piață

în 1982. Produsul original a fost o doză purificată derivată din ser de hepatită B
antigen de suprafață. A fost extras de la indivizi care au avut hepatită cronică B și
aveau antigen de suprafață circulant al hepatitei B în ser. În timp ce numeroase studii-
au confirmat siguranța vaccinului, această dezvoltare a avut loc în timpul
primele zile ale epidemiei HIV și îngrijorarea cu privire la agenții patogeni transmisi prin sânge
a fost mult în mintea dezvoltatorilor de vaccinuri și a pacienților. Pentru a continua
să asigure siguranța vaccinului împotriva hepatitei B și să atenueze acele preocupări ale publicului,
producătorii au dezvoltat tehnici de ADN recombinant pentru producerea
vaccin. Vaccinul hepatitic B derivat din ser a fost întrerupt în 1990 și este
nu mai este disponibil. La sfârșitul anilor 1980, vaccinul recombinant a fost disponibil pe scară largă.
capabil și este acum singurul tip de vaccin împotriva hepatitei B utilizat [ 7 ].
• Primul vaccin împotriva rotavirusului a fost dezvoltat și lansat pe piață
sub numele de marcă RotaShield, în 1999. Studiile prealabile nu au arătat
orice risc crescut de apariție a oricărui proces de boală specific după imunizare.
Cu toate acestea, în câteva luni de la lansarea pentru utilizare pe scară largă, datele VAERS demonstrează
a stabilit o legătură între primirea vaccinului RotaShield și dezvoltarea
invaginatie la sugari. ACIP a recomandat întreruperea utilizării acestuia
vaccin în așteptarea unui studiu suplimentar și, în cele din urmă, a recomandat retragerea
vaccin din programul de imunizare de rutină pentru sugari. Producatorul
l-a retras de pe piață în 1999. Două vaccinuri rotavirus de a doua generație
sunt acum disponibile, Rotarix și RotaTeq. Un raport Vaccine Safety Datalink în
2010 nu a arătat niciun risc de invaginație cu utilizarea RotaTeq peste cea naturală
rata de fundal [8]. Un raport din 2014 a sugerat că există încă un risc de invaginare.
mentiunea care se produce odată cu utilizarea acestor vaccinuri, într-un ritm în apropiere de 1,5
cazuri în exces de invaginație la 100.000 de primitori de vaccin [9], aproximativ unu-
zecime din riscul identificat cu RotaShield anterior.
Alte exemple de dezavantaje sau efecte adverse ale vaccinurilor ar putea fi citate,
dar aceste patru cazuri ilustrează acest lucru: sistemul actual funcționează. În desfășurare post-comercializare
supravegherea și studiile independente au demonstrat capacitatea de identificare
Probleme; producătorii au putut să-și îmbunătățească produsul pentru a aborda condițiile de siguranță.
cerns. Există mecanisme care permit în mod eficient identificarea și corectarea
rezolvarea problemelor problematice cu vaccinurile actuale. Noțiunea că efectele adverse ale vaccinului
sunt suprimate în mod deliberat nu este susținută de o trecere în revistă a istoriei.
Mit: „Nu mai vedem acele boli”
Realitate: Sunt doar la o călătorie cu avionul
Istoria are un mod minunat de a preda; fiecare generație poate culege și construi pe baza
lectii ale generatiilor anterioare. Greșelile generațiilor anterioare pot servi drept
semne de avertizare pentru generațiile actuale. Exemplele inspiratoare ale eroilor istoriei pot
Pagina 184
174 JL Moore
servesc la motivarea spre bine. Istoria are, de asemenea, un mod minunat de a fi ignorată sau uitată,
adesea pe riscul nostru.
Istoria arată că marea majoritate a experienței umane de-a lungul mileniilor a avut
a fost însoțită de boli infecțioase comune grave. Epidemiile nu au fost
neobișnuit. Boli precum variola, rujeola, tetanosul, difteria, pertussis, poliomielita,
iar multe altele erau bine cunoscute. Speranța noastră actuală de viață la naștere, 79,7 ani
[ 10] în Statele Unite, contrastează puternic cu cel al întregii civilizații umane anterior
bine. De exemplu, speranța de viață în SUA la naștere în 1900 era de 47,3 ani [11 ]. O diploma
factor în această diferență a fost în reducerea mortalității infantile din cauza
boli infecțioase care acum pot fi prevenite cu imunizări.
Majoritatea familiilor de astăzi nu au văzut niciodată rujeolă, poliomielita sau Haemophilus influenzae
meningita. Chiar și varicela devine o noutate. Mulți dintre pacienții noștri sunt doar
vag conştient de această istorie. Concluzia lor? Aceste vaccinuri nu sunt atât de importante
tant; nu mai vedem acele boli.
De-ar fi așa. Imunizările au adus reduceri uriașe ale
incidența, morbiditatea și mortalitatea aproape tuturor bolilor vizate până acum, dar numai
unul, variola, a fost eradicat până în prezent (poliomielita este aproape în urmă). Restul, cum...
vreodată, sunt încă prezenți și încă capabili să afecteze populații și indivizi în
cărora imunitatea nu este adecvată. Istoria recentă a văzut focare de vaccin-
boli prevenibile în Statele Unite și în multe alte părți ale lumii. un număr-
Evoluțiile din secolul XXI au contribuit la aceasta, inclusiv reduse
acoperirea populației cu vaccinuri, creșterea densității populației, creșterea populației
mobilitatea populației, războiul și dezastrele naturale și, eventual, schimbările climatice.
Mai multe focare recente ilustrează înclinația bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare
să reapară atunci când condițiile permit:
• De la sfârșitul anului 2014 până în 2015, a avut loc un focar de rujeolă în mai multe state, evident
plecând de la un caz de rujeolă importat la Disneyland, în California. Până la sfârșit
din acel focar, 147 de persoane au dezvoltat rujeolă. În tot 2015, 189 de persoane
în Statele Unite a dezvoltat rujeola și 22 dintre ei au fost internați în spital. Dintre
159 de persoane infectate cu rujeolă în ianuarie până în aprilie 2015 (majoritatea
focar conectat la Disneyland), 45% erau cunoscute ca fiind nevaccinați, 38% aveau
stare de vaccinare necunoscută și un mic procent se știe a fi vaccinare
numit [12 ].
• În 2014, aproximativ 383 de cazuri de rujeolă au izbucnit într-o comunitate Amish din
Ohio. Acest focar a fost asociat și cu un caz de rujeolă importat [ 13] și
a putut să se răspândească pe scară largă datorită stării scăzute de vaccinare a acestui particular
comunitate. În același an, s-au înregistrat alte 22 de focare de rujeolă
Statele Unite, toate asociate cu cazuri importate. Focarele împreună au adus
numărul total de cazuri de rujeolă din Statele Unite în 2014 la 667.
• După publicarea Andrew Wakefield în 1998, acoperirea vaccinării ROR în
Regatul Unit a scăzut semnificativ, de la aproximativ 92 la sută
înainte de lucrarea sa până la un minim de aproximativ 80 la sută în medie după aceea. Pojar
a început să reapară în număr semnificativ începând cu câțiva ani de la
Wakefield și a scăzut abia la nivelurile de dinainte de 1988 din 2014
Pagina 185
Fig. 5.1 Cazuri de rujeolă în Regatul Unit ( Sursa :https://www.gov.uk/government/uploads/

system/uploads/attachment_data/file/503791/hpr0816_mmr.pdf )
[Smochin. 5.1]. Pe parcursul ultimului deceniu, numărul cazurilor de rujeolă din

Marea Britanie a depășit cu mult numărul din Statele Unite [14 ].
• O analiză a literaturii din 2016 [ 15] a concluzionat că o proporție substanțială din SUA
cazurile de rujeolă din epoca de după eliminare au fost nevaccinate în mod intenționat.
(„Eliminarea” în acest caz se referă la declarația din ianuarie 2000 că este endemică
rujeola a fost eliminată din Statele Unite.) Articolul con-
concluzionează că fenomenul de refuz al vaccinului a fost asociat cu o creștere
risc de rujeolă atât pentru persoanele care au refuzat vaccinarea, cât și pentru vaccinarea completă.
indivizi cinați.
• Pertussis a cunoscut o renaștere în ultimul deceniu [Fig. 5.2 ] datorită unui număr de
factori. A devenit bine înțeles că imunitatea indusă de vaccinul pertussis
Cine se estompează într-o perioadă mai scurtă de timp decât imunitatea cu majoritatea celorlalte
vaccinuri [16 ]. Există o recunoaștere tot mai mare a faptului că actualul vaccin acelular este
mai puțin imunogen decât vaccinul original pentru pertussis cu celule întregi. Același studiu
care a arătat că evitarea intenționată a vaccinului ROR a contribuit la creșterea
incidența rujeolei în Statele Unite a constatat, de asemenea, că evitarea vaccinului a fost a
factor care contribuie la creșterea incidenței pertussis în aceeași perioadă de
timp [15 ] [Fig.5.2 ].
• Difteria are o istorie de apariţie în cicluri de incidenţă mare şi scăzută şi
epidemii. Odată cu apariția vaccinurilor eficiente împotriva difteriei, totuși, aceste epi-
demicile au dispărut în mare parte din America de Nord și cea mai mare parte a Europei din cauza
rata mare de acceptare a vaccinurilor antidifterice. Cu toate acestea, epidemii enorme de
difteria sunt încă capabile să se întâmple; cea mai bună ilustrare este experiența de
fosta Uniune Sovietică în anii 1990, când peste 140.000 de cazuri și 4.000 de decese
a avut loc numai în Rusia. La incidență au contribuit probabil mai mulți factori
Pagina 186
176 JL Moore
Fig. 5.2 Resurgența pertussis ( Sursa: Sistemul național de supraveghere a bolilor notificabile, CDC)
de difterie în acea epocă și lipsa de vaccinuri în multe din fostele sovietice

Statele au contribuit în mod semnificativ [17 ]. În 1921, Statele Unite au raportat 206.000
cazuri de difterie, cu 15.520 de decese. În anii 1920, incidența difteriei
a scăzut brusc odată cu introducerea vaccinării pe scară largă. Prin urmare,
între 2004 și 2015, în Statele Unite au fost raportate doar două cazuri.
În schimb, în 2014, au fost raportate lumii 7321 de cazuri de difterie
Organizația Sănătății și, în general, se presupune că au fost multe neraportate
cazuri în același an. Având în vedere rezervorul de cazuri de difterie în zone împrăștiate
în întreaga lume, o acoperire ridicată a populației SUA cu vaccinul antidifteric este
cheie în prevenirea reapariției bolii în Statele Unite [ 18].
Pagina 187
Alte boli prevenibile prin vaccinare au demonstrat capacitatea de a reapare la populație.

laţii cu imunitate insuficientă. Oreionul continuă să apară în Statele Unite
State cu incidențe anuale între 200 și 2600 în ultimul deceniu. Multe
aceste cazuri apar la indivizi insuficient imunizați, deși unele pot apărea în
indivizi expuși și complet imunizați. Poliomielita, în pragul eradicării, încă
are capacitatea de a reinfecta populațiile declarate libere de poliomielita endemică. Exemple de
acest lucru se întâmplă în Asia de Sud și în Orientul Mijlociu. Principiul aici este că imunitatea
națiunile au eradicat sau aproape au eradicat multe boli care au fost cândva comune;
cu toate acestea, în toate cazurile, cu excepția variolei, bolile există încă în unele părți ale
lumii și pot fi reintroduse într-o populație dacă nivelurile de imunizare sunt insuficiente.
Conceptul că „Nu mai vedem acele boli” pur și simplu nu este adevărat.
Fiecare populație are nevoie de un sentiment de vigilență pentru a preveni renașterea unor furgonete de altădată.
boli înlăturate.
Mit: „Imunitatea naturală este mai bună decât cea indusă de vaccin
imunitate"
Realitate: întâlnirea cu Lucrul Adevărat poate fi devastatoare
Un domn de 61 de ani de la cabinetul medicului său este sfătuit să ia o doză de zoster

vaccin. Are vârsta potrivită, în rest, cu sănătate bună și este un candidat ideal
pentru vaccin. Cu toate acestea, el răspunde „Nu-mi place să pun acele lucruri artificiale în mine
sistem." Când este informat că vaccinul poate reduce foarte mult riscul de a dobândi
zona zoster, răspunde el, „Aș prefera să-mi risc”.
Cuvântul „natural” are o mare greutate în mintea publicului și în marketing
Statele Unite. Etichete care asigură clientul că nu există pre-
conservatorii conținuti în pachet sunt reconfortanți pentru publicul cumpărător. Zeci
milioane de oameni cumpără și consumă în mod regulat multivitamine, produse pe bază de plante,
si alte suplimente. Printre aceste produse, termenul „natural” este adesea cel mai important
punct de vanzare. După cum este ilustrat de scenariul clinic de mai sus, preferința pentru natural
produsele se extinde și în lumea vaccinurilor. Produsele naturale sunt asumate de
multe să fie în mod inerent mai sigure decât produsele sintetizate în laborator sau fabricație.
facilitate de turing. Pentru unii, conceptul de vaccin cu virus viu, modificat în laborator
a fi mai puțin virulentă, evocă aceleași preocupări ca și modificate genetic
organisme (OMG) care provoacă în sine îngrijorare populară. Majoritatea comunităților
în Statele Unite au o reprezentare semnificativă a medicilor naturisti, chiropracilor
și alți practicieni alternativi din domeniul sănătății, printre care vaccinarea este
un concept inacceptabil.
Într-un fel, conceptul de imunitate naturală este mai bun decât cel indus de vaccin
imunitatea este adevărată. Rujeola, de exemplu, reapare rareori la persoanele care au
a avut rujeolă. A doua apariție a varicelei sunt mai puțin frecvente și când
apar, tind să fie foarte uşoare. Un caz de poliomielita lasa pacientul imun la
acea tulpină specială a virusului poliomielitei. Persoane infectate cu o tulpină de gripă
Pagina 188
178 JL Moore
Se poate constata că virusul are un anumit grad de imunitate la acea tulpină timp de zeci de ani după...
secție. Înainte de eradicarea sa declarată în 1980, variola a lăsat oamenii cu toată viața
imunitatea la boală – presupunând că au supraviețuit.
În schimb, vaccinarea optimă împotriva multor boli care pot fi prevenite prin vaccinare
necesită doze multiple din vaccinurile în cauză. Rujeola, oreion si rubeola
vaccinul este în mod ideal administrat de două ori tuturor copiilor până la vârsta de 6 ani. Difterie, tetanos și per-
imunizarea tusis necesită cinci doze până la vârsta de 6 ani. Vaccinul antipoliomielită se administrează cinci
ori până la vârsta de 6 ani, în timp ce hepatita B de trei ori, hepatita A de două ori și rotavirusul
de două sau de trei ori. Vaccinarea meningococică de rutină este administrată adolescenților de două ori
iar vaccinul cu virusul papilomavirus uman se administrează în trei doze. În cazul în care
fiecare dintre aceste vaccinuri, experiența și monitorizarea au arătat că dozele multiple
sunt necesare pentru a obține o imunitate adecvată. De fapt, s-ar putea argumenta că există
nimic nu este la fel de eficient în inducerea imunității ca prinderea bolii în sine.
Cu toate acestea, nu tot ce este natural este benign. De fapt, rujeola, variola, rabia, teta-
nus, iar toate celelalte boli prevenibile prin vaccinare sunt naturale. Pentru a permite în mod deliberat
infecția cu tipul sălbatic al oricărui microorganism de boală prevenibil prin vaccin este să
jucărie cu riscul complicațiilor unei astfel de boli. Aceste riscuri sunt prezente cu
fiecare dintre bolile care pot fi prevenite prin vaccin și excepțional de ridicate
printre unii dintre ei. Riscul de complicații cu rujeola este în vecinătate
de 30 la sută [19]. În Statele Unite, riscul de mortalitate prin rujeolă în timpul acesteia din urmă
parte a secolului al XX-lea a fost de 0,2 la sută [19 ]. Riscul de mortalitate este semnificativ
cu mult mai mare în țările mai puțin dezvoltate. Înainte de imunizarea împotriva varicelei, puiul-
variola duce la o mortalitate de până la 150 de copii pe an în Statele Unite și 10.000
13.000 de copii au fost internați anual pentru complicații ale varicelei [ 20].
Haemophilus influenzae a fost cea mai frecventă cauză a meningitei în copilărie și
epiglotita, [21 ] ambele fiind de obicei fatale în rândul copiilor mici.
Apariția imunizărilor împotriva bolilor comune a dus la uimire
reducerea incidenței acestor boli. [Masa5.1] Un alt punct convingător
este că în fiecare caz al bolilor prevenibile prin vaccin menționate în această secțiune,
rata de complicații a bolii în cauză este cu mult mai mare decât rata de com-
aplicaţii din vaccinul corespunzător. În timp ce apar complicații la vaccin
și, deși niciun vaccin nu este perfect, cifrele sunt puternic în favoarea continuării
vaccinarea de rutina conform programului curent. Natura poate fi urâtă; niste-
ori e mai bine să-l depășești.
Mit: „Vaccinurile provoacă autism”
Realitatea: Obiective multiple în știință Răspuns și respinge

Taxa
„Autismul a devenit o epidemie. Acum douăzeci și cinci de ani, acum 35 de ani, te uiți la
statisticile, nici măcar aproape. A scăpat total de sub control. … Sunt complet în
favoarea vaccinurilor. Dar vreau doze mai mici pe o perioadă mai lungă de timp. Exact la fel
Pagina 189
sumă, dar iei copilul ăsta mic și frumos și pompezi — adică arată simplu
ca și cum ar fi făcut pentru un cal, nu pentru un copil, și am avut atâtea cazuri, oameni buni
asta funcționează pentru mine…” Donald Trump într-o dezbatere a candidaților republicani la președinție,
16 septembrie 2015 [ 23]
Preocuparea populară că vaccinurile provoacă autism a alimentat una dintre cele mai intense
dezbateri în istoria recentă a imunizării publice. Controversa a izbucnit în
1990 și începutul anilor 2000, înainte de a se retrage treptat până la o anumită măsură din ochii publicului.
Temerile de autism nu sunt proclamate la fel de puternic ca în trecut, dar rămân un
cern printre unii părinți și sunt încă proclamate de unele grupuri de advocacy. The
ipoteza a apărut din cauza unei perechi de coincidențe:
• Simptomele autismului tind să apară în mod deosebit în rândul copiilor

în al doilea an de viață, în jurul perioadei în care primesc un număr de
vaccinurile, în special ROR, vaccinul care pare să fi atras cea mai mare atenție
de la oponenții vaccinului.
• Incidenta raportata a autismului a crescut in Statele Unite, cel putin du-
bling, din anii 1980 până în următoarele două decenii. Acest lucru se corelează aproximativ
cu numărul crescut de imunizări administrate copiilor mici.
Anumite grupuri, în special părinții copiilor cu autism și advocacy pentru autism
grupurile au presupus, prin urmare, că imunizările date acestor copii
sunt fie singura cauză, fie cel puţin o cauză care contribuie la dezvoltarea
autismul lor.
Conceptul de vaccinuri care cauzează autism a atins un nou vârf când Andrew
Wakefield, un fost chirurg britanic, și-a publicat lucrarea, „Ileal-Lymphoid-Nodular
Hiperplazia, colita nespecifică și tulburarea pervazivă de dezvoltare în
Copii” în Lancet [24 ] în 1998. Wakefield a propus un mecanism prin care
Vaccinul MMR ar putea cauza o constelație de simptome neurologice
pe care îl cunoaștem în general ca autism. Lucrarea a atras o atenție extraordinară și, pe scurt
ordinea a dus la o scădere marcată a dorinței publicului de a-și supune copiii
vaccinul ROR. (Aceasta a fost urmată de o reapariție a cazurilor de rujeolă în
Statele Unite [25 ]. Creșterea cazurilor de rujeolă a fost și mai mare în Marea Britanie [ 26].)
Grupuri de susținere a autismului s-au adunat în spatele lui Wakefield și a descoperirilor sale și a celebrităților
precum Jenny McCarthy și Jim Carrey, precum și avocați precum Robert
Kennedy, Jr., a promovat energic aceleași afirmații. Idei de legătură între vac-
cine și autismul au atins aproape cele mai înalte eșaloane ale politicii americane
viață, având furnizat, de exemplu, citatul de deschidere de mai sus.
Legătura vaccin-autism s-a transformat frecvent în timpul dezbaterii. vaccin pro-
componentele ar spune că scepticii au mutat stâlpii porții. Ipotetic
legăturile au variat de la asocierea gastrointestinală originală a Dr. Wakefield cu
autismului, la timerosalul inclus în unele vaccinuri, la adjuvanți, la multiplicitate
de imunizări administrate în acelaşi timp.
Legătura vaccin-autism nu a rezistat totuși sub control. Acolo
sunt acum câteva linii de dovezi, dintre care patru sunt luate în considerare aici, pentru a respinge
a susținut legătura dintre vaccinuri și autism.
Pagina 190
180 JL Moore
Tabelul 5.1. Comparația dintre morbiditatea anuală a secolului XX și morbiditatea actuală: vaccin-
boli prevenibile
Secolul douăzeci 2008 raportat Scădere procentuală

Boala morbiditate anuală cazuri (%)
Variolă 29.005 0 100
Difterie 21.053 0 100
Pojar 530.217 132 >99
Oreion 162.344 386 >99
pertussis 200.752 10.007 95
Poliomielită paralitică 16.316 0 100
Rubeolă 47.745 17 >99
Sindromul rubeolic congenital 152 0 100
tetanos 580 15 97
H. influenzae 20.000 219 99
Adaptare după Academia Americană a Medicilor de Familie. Imunizările și depășirea adolescenților

ing bariere. Buletinul CME 16(1) februarie 2016
Publicat inițial în [ 22 ]
Prima linie este din metodele Dr. Wakefield. Lucrarea publicată de Wakefield a fost
supus aproape imediat unei examinări atente, având în vedere că nu există experți în domeniu
a găsit vreodată dovezi care să sugereze o astfel de legătură. Pretenția a fost
contrar tuturor științelor cunoscute anterior în această problemă. Cercetătorii nu au putut
reproduce descoperirile publicate de Wakefield. Investigațiile ulterioare au constatat că
laboratorul Dr. Wakefield obișnuia să-și fundamenteze afirmațiile cu privire la vaccinul împotriva rujeolei
virusul și tractul gastro-intestinal erau substandard și erau părtinitoare față de afirmațiile lui Wakefield.
Dr. Wakefield a fost susținut financiar de avocați care făceau pretenții civile
împotriva producătorilor de vaccinuri, subiecții săi de studiu nu au fost randomizați corespunzător,
și se dovedește că el solicitase un brevet pentru un vaccin alternativ împotriva rujeolei
înainte de a-și publica lucrarea. În cele din urmă, Lancet sa retras [27 ] Wakefield's 1998
documentul ca fiind fraudulos, iar British General Medical Council i-a revocat
dreptul de a practica medicina în Regatul Unit.
A doua linie majoră de dovezi este epidemiologia, care a subminat și mai mult
pretenția unei legături între MMR și autism. Studii epidemiologice foarte mari în a
numărul de țări nu a reușit să identifice vreo legătură. O revizuire a rapoartelor de autism comparată
cu dosarele de vaccinare ROR de peste 14 ani în California nu au arătat nicio asociere
între vaccinul ROR și riscul de autism [25 ]. Un studiu epidemiologic foarte amplu în
Regatul unit [28 ] nu au arătat nicio creștere în cazurile de autism după introducerea
Vaccin ROR, nicio diferență între copiii vaccinați și nevaccinați și nu
asocierea temporală între administrarea MMR și un diagnostic de autism.
Anchetatorii din Danemarca, cu baza de date de sănătate la nivel național, au fost la fel
nu a putut găsi vreo legătură între vaccinul MMR și autism într-un studiu
de peste 500.000 de copii [29 ]. Un studiu american din 2015 asupra a peste 95.000 de copii cu
frații mai mari au arătat că nu există o legătură identificabilă între vaccinul MMR și
autism, chiar și în rândul copiilor cu un frate afectat de autism, care ar fi
se așteaptă să fie expuși unui risc ridicat [30 ].
Pagina 191
Un al treilea corp de dovezi provine din știința toxicologiei. Mercur, a

componenta timerosalului, un conservant utilizat în unele vaccinuri, a fost citată ca a
cauza posibilă a anomaliilor neurodezvoltării la copiii vaccinați.
Toxicologii subliniază însă că în cazurile cunoscute de otrăvire cu mercur există
leziuni neurologice dar că modelul tipic este distinct diferit de cel
descoperiri la copiii cu autism. Există, de asemenea, distincția importantă între metil
mercur și etil mercur, primul fiind găsit în peștii contaminați, pentru examinare.
ple, iar aceasta din urmă fiind forma de mercur găsită în timerosal. Mercurul etil este
excretat din organism într-un ritm mult mai rapid decât metilmercurul și este considerat
semnificativ mai puțin toxic. În ciuda eliminării timerosalului, cu compusul său de mercur
În general, din aproape toate vaccinurile pediatrice, nu a existat o reducere măsurabilă a
incidența autismului în urma acelei schimbări. De fapt, o trecere în revistă a întregii copilărie
cazurile de autism din Danemarca din 1971 până în 2000 au arătat nu numai că a existat
nicio asociere demonstrabilă între timerosal și autism, dar că incidența
a autismului a continuat să crească după eliminarea timerosalului din vaccinul pediatric
[ 31]. Unul dintre aceste studii [ 32 ] a inclus peste 460.000 de copii.
Ultima linie de dovezi care susține siguranța vaccinurilor cu privire la neu-
anomaliile de dezvoltare provin din înțelegerea crescândă a autismului.
Autismul este un subiect de cercetare activă și acum este bine înțeles că rădăcinile
autismul sunt prenatale. Manifestările autismului pot fi identificate la copii de lungă durată
înainte de a primi vaccinul ROR.
Începând cu controversele de la sfârșitul anilor 1990 și începutul anilor 2000, cercetările au continuat
dat dovadă suplimentară că nu există o legătură identificabilă între vaccinuri și autism.
După cum Institutul de Medicină afirmă cazul în mod sec, „Comitetul evaluează
dovezile mecaniciste privind o asociere între vaccinul ROR și
autismul ca lipsă” și „Dovezile favorizează respingerea unei relații cauzale
între vaccinul ROR și autism” [33 ]. Problema a fost rezolvată în Federal
Curtea, în special în Oficiul Maeștrilor Speciali [ 34], în mai multe rânduri,
iar mai târziu în curtea federală de apel. Acoperirea vaccinării ROR a fost pe
a crescut de la declinul său în urma lucrării Dr. Wakefield. Majoritatea susținătorilor autismului
organizațiile cacy nu mai militează împotriva imunizării [35 – 37]. cele mai importante
desigur, furnizorii de imunizări pot continua cu încredere să ofere asigurări
cei aflati in grija lor: Vaccinurile NU provoaca autism.
Mit: „Toate aceste lovituri copleșesc sistemul imunitar”
Realitate: O picătură în găleată imunologică
Numărul de imunizări pe care un copil le primește acum conform ACIP actual

programul recomandat (2016) este în apropiere de 25 de cadre. Acest număr poate
variază în funcție de combinația de vaccinuri utilizate, dar ilustrează o importanță
punct important. Copiii de astăzi primesc imunizări împotriva mult mai multe boli decât
Pagina 192
182 JL Moore
copiii din generațiile anterioare. O presupunere populară ca urmare a acestui fapt

numărul crescut de vaccinări este că mai multe vaccinuri implică un număr mai mare de anti-
gens administrat copiilor. Mulți oameni și-au exprimat îngrijorarea că acest lucru a crescut
numărul de vaccinuri, cu expunerea la antigen implicată, este oarecum dăunător pentru
sistemul imunitar al sugarului; această îngrijorare este exprimată cel mai vocal de către organizațiile care con-
considerată în tabăra anti-vaccin, dar este auzită des chiar și printre cei care sunt mai mulți
neutru în privința vaccinării în general. Răspunzând la această percepție, mulți oameni au făcut-o
a ales să modifice programul de vaccinare pentru a „distanța aceste injecții” și nu
permite copiilor lor să aibă numărul obișnuit de vaccinuri pe sesiune, reducând astfel
expunerea lor la antigen la orice ședință dată. De exemplu, Dr. Robert W. Sears, a
Pediatru californian, pledează pentru un program alternativ diferit de cel rec-
recomandat de ACIP și Academia Americană de Pediatrie, pentru a „spaționa
afară” aceste vaccinuri [ 38].
Realitatea este considerabil diferită, bazată pe știința vaccinurilor pediatrice.
Următoarele paragrafe oferă câteva puncte de asigurare:
• Numărul de antigene la care este expus un copil în vaccinul de rutină-

programul de operare sa redus dramatic în ultimii 30 de ani. Au fost peste 3000
diferiți antigeni prezenti în schema de vaccinare de rutină în 1980 și asta este acum
până la aproximativ 150. Motivul principal pentru aceasta este scăderea dramatică a antigenului
sarcină care a venit odată cu trecerea de la vaccinul pertussis cu celule întregi la acel-
versiunea celulară. Alte vaccinuri, cu toate acestea, au fost rafinate în continuare pentru a include numai
acele antigene critice pentru imunogenitate. Compară aceste numere cu mii
nisipuri de antigene la care sugarul este expus imediat la nastere si la
milioane în scurt timp după aceea.
• Acel copil mic care pare atât de vulnerabil la naștere este de fapt echipat cu un
sistem imunitar incredibil de capabil. Deși este adevărat că există mai multe patologii
gene care sunt deosebit de virulente la nou-născuți, marea majoritate a microorganismelor
ismele pe care le întâlnește sugarul sunt în limitele capacității sistemului imunitar înnăscut
sistem de gestionat. În plus un copil se naște cu anticorpi materni care
oferă un grad de protecție pentru un număr de luni după naștere. Se estimează
că orice vaccin administrat unui sugar „ocupă” mai puțină atenție
peste 0,01% din capacitatea sistemului imunitar a sugarului [39 ].
• Decenii de supraveghere au arătat că nu există o creștere a incidenței
insuficiență a sistemului imunitar sau autoimunitate la copii conform programului de vaccinare de astăzi
comparativ cu trecutul [40 ]. De fapt, suprimarea imunității este mai probabil să apară
cu infecție naturală cu boli prevenibile prin vaccin decât cu vaccinul
în sine. Studiile au arătat, de asemenea, că copiii vaccinați și nevaccinați nu
diferă în susceptibilitatea lor la boli pentru care nu există vaccin, cum ar fi
Candida , Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) sau streptococi
[ 41, 42 ]; adică, imunizările de rutină nu suprimă imunitatea generală.
• Programul de vaccinare recomandat în prezent pentru publicul american este mai riguros.
mai mult studiat și monitorizat decât orice alt program alternativ propus.
Programe alternative create de dragul limitării simultane a vaccinului anti-
expunerea la gen nu a determinat nicio reducere a efectelor adverse grave,
Pagina 193
și, de fapt, întârzie imunizarea completă a copiilor, mărind perioada

timp în care sunt vulnerabili la boli prevenibile prin vaccinare. Mulțumită
vaccinuri cu mai multe componente, dintre care unele imunizează împotriva a cinci boli separate.
simultan, copiii pot fi protejați de mai multe boli cu mai puține
injecții decât acum câțiva ani. Fiecare dintre aceste vaccinuri multicomponente
a fost supus unui studiu riguros pentru a demonstra că siguranța este egală cu cea a
aceleași vaccinuri prezentate separat.
Pe scurt, având în vedere capacitățile elegante ale sistemului imunitar al sugarului și al copilului
și siguranța și eficacitatea controlate amănunțit ale vaccinurilor de astăzi, părinților,
medicii și alți furnizori pot fi siguri că programul de vaccinare prezentat astăzi
nu reprezintă o amenințare pentru sistemul imunitar al tinerilor noștri pacienți.
Mit: „Vaccinurile sunt pline de toxine”
Realitate: Scopul și siguranța componentelor vaccinului sunt bune

Stabilit
O mamă se află în clinică cu copilul ei mic, care urmează să primească o serie de vaccinuri
în virtutea vârstei ei. Mama este foarte ezitant, însă, pentru că „Sunt îngrijorat
tot mercurul din vaccinuri.” Cu cercetări suplimentare, devine evident că mer-
cury nu este singura dintre preocupările ei cu privire la toxine.
Printre părinții îngrijorați, precum și activiști anti-vaccin, „toxine”
sunt un punct major de focalizare. Se presupune că există numeroși compuși toxici
și elementele din vaccinurile noastre utilizate în prezent și că aceste toxine sunt responsabile
capabil pentru o mare varietate de efecte adverse asupra sănătății. Acest lucru reflectă probabil un popular
noțiunea publică despre toxine în general. Literatură de asistență medicală alternativă și web
site-urile se referă frecvent la toxine din sistem și la nevoile oamenilor de a le detoxifiere-
sine, ficatul lor, rinichii, sistemele cardiovasculare și alte organe.
Același sentiment s-a răspândit pentru a afecta și dialogul despre vaccin. in plus
, există într-adevăr prezenți în vaccinuri o serie de compuși sau elemente
care în alte situații ar fi considerat toxic. Există în comunitatea vaccinului-
oamenii sceptici ideea ca anumite substante sunt toxice in orice cantitate, in
contrast cu conceptul „Doza face toxina”.
În Cartea Roz a CDC, un compendiu detaliat, dar ușor de înțeles public, despre
cunoștințele și recomandările actuale despre vaccin, putem găsi o listă lungă de sub-
poziții găsite în produsele de vaccin în Statele Unite [43 ]. Această listă include
unele substanțe care sunt utilizate în procesul de fabricație a vaccinului dar în mare măsură
îndepărtat în timpul etapelor finale de purificare și ambalare. Alte substante sunt
incluse prin proiectare în produsul final, în primul rând pentru a proteja produsul în sine
de la contaminarea bacteriană, pentru a oferi echilibrul optim acido-bazic, pentru a spori
imunogenitatea vaccinului și pentru a preveni defalcarea chimică prematură. The
paginile următoare enumera o serie de substanțe mai comune conținute în nostru
vaccinurile actuale, care preocupă părinții și alții.
Pagina 194
184 JL Moore
Mercur
Mercurul, conținut în mod specific într-un conservant numit timerosal, este prezent în
un număr de vaccinuri, deși puțin sau deloc timerosal este acum inclus în rutină
schema de vaccinare a copilăriei. Numai flaconul multidoză de vaccin antigripal conține
timerosal. Toate celelalte vaccinuri de rutină pentru copilărie au fost eliminate de timerosal ca a
compromis de precauție în 2000. Într-un anumit sens, atunci, întrebarea ar trebui să fie de con-
mult mai puțină urgență acum că există o expunere atât de limitată la timerosal.
Cu toate acestea, chiar și dincolo de asta, realitatea este că thimerosal nu a fost niciodată demonstrat
provoacă evenimente adverse de sănătate la beneficiarii vaccinului. Iată câteva linii de dovezi
pentru a atenua preocupările:
• Thimerosalul este o formă de etil mercur. Mercurul etil este mult mai rapid
excretat decât metilmercurul prezent în mediu, care este prezent în a
varietate de alimente. Metilmercurul are o toxicitate considerabil mai mare deoarece este
mai probabil să pătrundă în țesuturi și este mult mai lent pentru a fi excretat.
• Metilmercurul are un spectru cunoscut de toxicități, dar nu provoacă autism
cazuri de toxicitate a mercurului bine caracterizate. La fel, etilmercurul nu a făcut niciodată
s-a demonstrat că provoacă orice toxicitate asemănătoare cu autismul.
• Mercurul este un element comun în scoarța terestră și poate fi găsit la sugari
formula, laptele matern, o varietate de alimente și chiar în atmosfera noastră. Toți oamenii
sunt expuși la mercur, deși cantitățile variază în funcție de mediul local.
factori mentali si dieta. Avand in vedere ca vaccinurile pediatrice de astazi nu mai contin
orice compuși de mercur, vaccinurile nu joacă un rol semnificativ în ceea ce privește copiii
expunerea totală la mercur.
• Studii epidemiologice majore [ 44], implicând sute de mii de copii
în mai multe țări, nu au arătat nicio asociere între timerosal, în niciuna
cantitate și autism sau chiar orice altă problemă de sănătate demonstrabilă în mod constant
lems. Concluzia Organizației Mondiale a Sănătății [45 ] precum și CDC,
Academia Americană de Pediatrie [46 ], și alte organisme majore este mercurul
nu constituie un risc așa cum este prezent în prezent în vaccinurile națiunii noastre.
Aluminiu
Aluminiul este inclus prin proiectare în unele dintre vaccinurile noastre frecvent utilizate ca un
adjuvant, o substanță adăugată la un vaccin pentru a spori răspunsul imun. Aluminiu
hidroxidul, de exemplu, este unul dintre acei adjuvanți utilizați în mod obișnuit. Adjuvanţii au
folosit în vaccinuri de peste 60 de ani. Ca urmare a utilizării adjuvantului, vaccinurile pot
acum poate fi utilizat cu doze mai mici de antigen și un număr mai mic de doze de realizat
același răspuns imunogen. Aluminiul nu este lipsit de toxicitate în anumite circumstanțe.
posturi. Exemplul principal îl reprezintă persoanele cu insuficiență renală severă, în special
cei care fac dializă, care sunt expuși riscului de acumulare excesivă de aluminiu în interiorul
organismul din surse precum alimente și în special antiacide. La acei indivizi
Pagina 195
aluminiul poate provoca neurotoxicitate. Diverse persoane și organizații interesate

au ridicat întrebarea dacă aluminiul în vaccinuri, în special când
administrat sugarilor, poate provoca, de asemenea, neurotoxicitate.
Aluminiul este al treilea element cel mai comun din scoarța terestră (în spatele oxigenului
și siliciu). Se găsește în cantități măsurabile într-o varietate de alimente, praf de copt
(care conține fosfat de sodiu aluminiu), produse lactate, formule pentru sugari și
chiar și laptele matern. Studiile asupra sugarilor sănătoși arată că toți sugarii sunt detectabili
nivelurile de aluminiu din sângele lor, indiferent dacă sunt vaccinați sau nu. Un complet imunizat
copilul până la vârsta de 6 luni primește între 4 și 5 miligrame de aluminiu prin aspirație.
cines. Acest lucru este în contrast cu aproximativ 7 miligrame de aluminiu ingerate
de un sugar alăptat strict la sân și peste 100 de miligrame de aluminiu de către un sugar hrănit cu formulă
sugar în primele 6 luni. O dietă medie americană pentru adulți conține 7-9 miligrame
de aluminiu pe zi. Măsurătorile nivelurilor de aluminiu seric la sugari înainte
iar după vaccinare nu au arătat creșteri măsurabile ale nivelului lor de aluminiu
[ 47]. Compușii de aluminiu sunt în general excretați prin rinichi, inclusiv
printre sugari.
În rezumat, sărurile de aluminiu sunt un aditiv valoros pentru unele vaccinuri pentru a îmbunătăți
eficacitatea vaccinului și pentru a optimiza cantitatea de antigen și dozele
necesare pentru realizarea scopului imunizării. Fiziologia umană normală ca
precum și calcule și măsurători ale dinamicii aluminiului în caroserie oferă
dovezi ample că aluminiul prezent în vaccinurile de astăzi are o sănătate neglijabilă
risc pentru beneficiarii vaccinului [48 ]. Medicii și alți furnizori de servicii medicale pot fi
încrezător în explicarea pacienților lor că aluminiul nu prezintă un risc în
furnizarea acestor vaccinuri valoroase.
Formaldehidă
Aproape toate vaccinurile necesită producerea și modificarea microorganismelor, toate

dintre care pot fi dăunătoare persoanelor expuse dacă nu au fost modificate cumva înainte
formularea vaccinului. Un pas critic în producția multor vaccinuri este să
inactivează organismul viu care a fost cultivat în scopul dezvoltării
vaccin. În multe cazuri, un agent utilizat pentru a inactiva aceste microorganisme este formal-
dehidă. Formaldehida este, de asemenea, utilizată în modificarea bacteriologică naturală
toxine pentru a le face inofensive din punct de vedere biologic, menținându-și, în același timp, proprietățile antigenice.
abilitati; toxina tetanosă mortală, de exemplu, este schimbată în cea inofensivă, dar imună.
toxoid tetanic nogen prin tratament cu formaldehidă. Purificarea finală
procesele de fabricație a vaccinului îndepărtează toate, cu excepția unei urme de formaldehidă, dar
cantități mici de formaldehidă pot fi găsite în diferite vaccinuri. Prezenta lui
formaldehida dintr-un vaccin ridică în mod înțeles îngrijorări în mintea publicului, dat fiind
că formaldehida este bine cunoscută ca un compus de îmbălsămare, precum și cunoscutul ei
toxicitate în anumite tipuri de expunere. Drept urmare, vaccinurile au fost puse sub semnul întrebării
pentru includerea formaldehidei și potențiala toxicitate indusă de vaccin care
poate rezulta. Formaldehida în concentrații mari (de exemplu, în expuneri industriale) este
Pagina 196
186 JL Moore
cunoscut că prezintă pericole pentru sănătate și, în aceleași situații, este considerat potențial
cancerigen.
Cu toate acestea, următoarele puncte pot fi ridicate cu titlu de reasigurare în context
de aplicații de vaccin:
• Formaldehida este un compus existent în mod natural care este de fapt produs în
corpul uman și utilizat în mod natural pentru o serie de funcții esențiale,
precum producerea de ADN și aminoacizi. Ca urmare, indivizii fără
orice istoric de vaccin sau expunere la formaldehidă industrială sau de mediu încă
au niveluri serice măsurabile de formaldehidă.
• Cantitatea totală de formaldehidă la care este expus copilul prin vaccinare.
de-a lungul întregii copilării este micșorată de formaldele produse în mod natural.
hid în propriul corp, precum și surse exogene, cum ar fi hrana, locuința
materiale, fum și altele.
• Formaldehida injectată este rapid dispersată de la locul injectării și metabolizează
transformat în acid formic, care este excretat rapid prin urină.
Nu există dovezi că formaldehida prezintă un risc pentru beneficiarii vaccinului [49 ].
Țesut uman
O examinare a tuturor ingredientelor prezente în anumite vaccinuri (în special hepatita

A, rabie și varicelă/zoster) arată că aceste vaccinuri conțin urme de
proteine din liniile de vultur celular MRC-5 și WI-38. MRC-5 și WI-38 sunt ambele
culturi de țesuturi cultivate în laborator care își au originea finală de la doi fetuși
care au fost avortate în anii 1960. Niciunul dintre acești fetuși nu a fost avortat
în minte cercetarea sau producția de vaccinuri. Aceste culturi de țesut sunt utilizate în pro-
reducerea virusurilor conținute în vaccinurile menționate mai sus, ca nicio modificare ideală.
nativ a fost identificat ca înlocuitor. Celulele folosite astăzi pentru virusul vaccinului
producția sunt de fapt descendenți ai celulelor fetale originale, acum separate de
multe generații de diviziune și proliferare celulară.
Această problemă a pus două probleme: una este că unele vaccinuri pot conține reziduuri.
cantități uale de proteine umane și ADN sau alți compuși. Al doilea este că
unele vaccinuri au o legătură trecută îndepărtată cu o pereche de avorturi.
Pentru a răspunde mai întâi la a doua obiecție, Centrul Național Catolic de Bioetică are
public [50 ] a emis declarația că primirea unui vaccin cu o legătură istorică
avortul este permisă. Motivele declarate pentru această poziție este că celula
liniile utilizate acum în producția de vaccin sunt multe generații derivate din originea
țesut final avortat și nu există niciun țesut care a fost inițial parte a fătului implicat
prezente în țesutul de laborator folosit pentru producerea vaccinului. Al doilea punct ridicat
de către Centru este că binele de a beneficia și de a proteja viața umană prin aceste vac-
se consideră că cines depășesc importanța dezvoltării liniei celulare originale, în special
în special deoarece avorturile nu au fost efectuate cu intenţia specifică de a beneficia
cercetare.
Pagina 197
Pentru a aborda îngrijorarea cu privire la posibilele reacții la substanțele derivate de la om în

vaccin, se pot face următoarele puncte:
• Procesul de purificare a vaccinului înainte de ambalare elimină marele major-

de substanţe derivate din ţesuturi.
• Nu au fost identificate reacții semnificative în rândul persoanelor care au primit un vaccin
derivat din surse MRC-5 sau WI-38. Incidente de anafilaxie (rar, dar
complicație cunoscută a vaccinării [51 , 52]) nu au fost urmărite în mod concludent
înapoi la derivatele MRC-5 sau WI-38. Deși peste 70 de milioane de doze de MMR
vaccinul a fost distribuit în Statele Unite din 1990 (când era VAERS
implementat) până în 1996, doar 33 de cazuri de reacții anafilactice după MMR
au fost raportate vaccinări [ 53].
Alte întrebări de toxicitate
Numeroase alte componente pot fi găsite în diferite vaccinuri în comun curent

utilizare. Probabil că toate aceste substanțe au fost supuse controlului și îngrijorării
despre potențialul lor de a provoca efecte adverse asupra sănătății în rândul beneficiarilor de vaccin; la
în același timp, toate aceste componente au fost găsite și prin mai multe canale.
pentru a fi suficient de sigure pentru a fi incluse în vaccinurile noastre disponibile în prezent. O alta
Principiul este „doza produce toxina”, observația că substanțele de obicei
considerate toxice nu au efecte adverse măsurabile asupra oamenilor atunci când sunt administrate în
cantități mici prezente în vaccinurile de astăzi. (Dimpotrivă, substanțe care sunt larg
considerată sigură și esențială pentru viața umană poate fi, de asemenea, toxică atunci când este luată în exces.
cinci cantități.) În cazul componentelor vaccinului, toate aceste componente sunt
prezente în cantităţi de micrograme sau cel mult miligrame. Probabilitatea de toxicitate
în cantități precum acestea este foarte îndepărtată, așa cum ilustrează discuțiile de mai sus. În ciuda
unele preocupări publice vocale, presupusele toxicități ale vaccinurilor de astăzi nu pot fi
fundamentat; Vaccinurile sunt sigure și au fost de mare folos public pentru
generatii.
Mituri despre vaccinul antigripal
Gripa este cea mai frecventă dintre bolile pentru care folosim imunizarea de rutină.
și este de departe cea mai frecvent recomandată imunizare, în
că este recomandat tuturor persoanelor cu vârsta peste 6 luni, anual. In acest
secțiunea vom folosi cuvântul gripă pentru boala definită tehnic cauzată de
una sau alta tulpină a virusului gripal. Vom folosi cuvântul „gripă” pentru mult
termen mai variabil definit și colocvial pentru o mare varietate de boli. Gripa
este o boală care apare în epidemiile anuale, de obicei cu o incidență mare, în
sezonul de toamnă sau iarnă, cu o rată surprinzător de mare de complicații care necesită
Pagina 198
188 JL Moore
intervenție medicală în mediul internat sau ambulatoriu și un anumit risc de mortalitate,

mai ales în anumite grupuri de risc [ 54, 55]. Aceste grupuri cu risc mai mare includ sugarii
și copii mici; persoanele cu afectiuni imunocompromisante; gravidă
femei; persoanele cu diabet, boli pulmonare, boli de inimă și rinichi cronici
boala; si persoane peste 65 de ani.
„Nu am nevoie de acel vaccin, nu fac niciodată gripă”
Acest lucru, împreună cu alte mituri despre vaccinul antigripal, este auzit foarte frecvent în clinică
practică și alte locuri în care se administrează imunizări. Este probabil
obișnuit să întâlnești oameni care cu adevărat au avut relativ puțină experiență personală
virusul gripal, dar este mai degrabă excepția decât norma pentru populația noastră.
laţie. O lucrare din 2007 [ 56 ] a estimat că în 2003 existau 31 de milioane de pacienți în ambulatoriu.
vizite din cauza gripei, 3,1 milioane de zile de spitalizare și peste 610.000 de ani de viață
pierdut din cauza gripei. Cartea roz a CDC [ 19 ] raportează anual despre gripa din SUA
decesele variază între 3000 și peste 40.000, în funcție de antecedentele populației
experiența cu subtipul și virulența tulpinii. Media anuală în SUA
rata de deces atribuită gripei, deși cu o variație foarte mare de la an la an,
este peste 20.000. Se estimează că 15 până la 42 la sută dintre copiii americani contractă influență
enza în orice epidemie dată (care este un eveniment anual). În anii de pandemie,
incidența și rata complicațiilor tind să fie mai mari. Având în vedere aceste statistici-
Ticuri, este probabil ca cei care raportează că nu au avut niciodată gripă să cred că-
a altor boli (gastroenterita virală, răceli și sindroame virale prost definite
sunt adesea confundate cu gripă), este posibil să nu fi fost diagnosticat cu gripă sau
poate să fi avut un caz relativ ușor. Gripa este, de fapt, o boală foarte frecventă
și are o rată anuală de incidență cu mult peste orice alt lucru care poate fi prevenit prin vaccinare în prezent
boală.
„Gripa nu este chiar atât de gravă”
Gripa, fiind la fel de comună pe cât este, generează un sentiment de familiaritate și mulțumire.
Este dificil pentru oameni să înțeleagă că gripa ar putea fi o boală gravă.
Infecțiile meningococice invazive sunt foarte rare în Statele Unite, cu anual
rate de incidență în vecinătate de 1 la 100.000 de locuitori. Gripa, pe
pe de altă parte, ia mii de vieți americane pe an. În ciuda acestui fapt, este adesea
mai ușor de convins oamenii de înțelepciunea vaccinului meningococic decât a celui
vaccin antigripal. În plus, scepticii la vaccin au acest lucru de partea lor: influența
enza, pentru majoritatea oamenilor în majoritatea cazurilor, se dovedește a nu fi foarte gravă. refuz de vaccinuri
tics, totuși, subestimează impactul gripei în ceea ce privește capacitatea sa de a
a pune oamenii în spitale, pentru a provoca complicații letale și pentru a provoca decese la copii
din cauza gripei inclusiv în rândul copiilor anterior normali, sănătoși. În plus,
Pagina 199
impactul economic al epidemilor anuale de gripă se măsoară în miliarde de

dolari atât în timpul de lucru pierdut, cât și în cheltuieli medicale directe [56 ].
„Când fac vaccinul antigripal, mă îmbolnăvesc foarte tare”
Acesta este poate cel mai comun mit exprimat în practica clinică [autorului
experienţă]. Percepția oamenilor este că vaccinul poate provoca gripă sau boli
imi place. Cel puțin unele dintre aceste afirmații au un pic de adevăr pentru ele, în sensul că gripa
vaccinul este capabil să provoace efecte adverse, chiar dacă incidența unor grave
efectele adverse este extrem de scăzută. De fapt, în studiile randomizate controlate cu placebo,
numai înroșirea și durerea la locul injectării apar mai frecvent decât în cazul placebo
(doar soluție salină) [57 ]. O explicație mai plauzibilă este că vaccinul antigripal nu este
perfect pentru prevenirea gripei. Unii oameni în fiecare an care primesc gripă
vaccinul va contracta, totuși, gripa cândva în același sezon, uneori
ional chiar și în intervalul de 2 săptămâni dintre injectare și dezvoltarea
imunitate. Oamenii în această situație pot echivala în mod eronat asociere cu cauzalitate.
Vaccinul antigripal nu provoacă, de fapt, gripă, deși este perceput de către
unii ca fac asa.
Alte explicații probabile pentru această percepție includ faptul că vaccinul antigripal
cine este dat în timpul sezoanelor de toamnă și iarnă, când o varietate de alte respiratorii
virușii circulă și oamenii atribuie din nou acele boli că au primit
vaccinul. Dacă presupunem că un adult mediu suferă de două până la patru răceli pe
an [58 ] (mai mult la copii), fiecare durând în medie 10 zile și majoritatea aparând
în timpul lunilor de toamnă și iarnă, atunci există o mare probabilitate ca unele dintre acestea
bolile se vor produce prin coincidență în câteva zile de la o doză de vaccin antigripal.
cine. Din nou, oamenii sunt înclinați să creadă că corelația este egală cu cauzalitatea. Aceste
și alte rapoarte și mai puțin plauzibile ale evenimentelor adverse sunt extrem de frecvente în
practică.
O altă observație este că în timp ce afirmațiile că „vaccinul mă îmbolnăvește” sunt
extrem de comun, este de fapt foarte neobișnuit ca beneficiarii vaccinului să se întoarcă la
clinica pe termen scurt cu efecte adverse ale vaccinului. Percepția oamenilor despre
prejudiciul indus de vaccin poate fi amplificat cu trecerea timpului.
Marea majoritate a dozelor de vaccin antigripal sunt versiunea inactivată (ucisă),
deci nu există mijloace plauzibile prin care vaccinul poate provoca gripa reală. In cele din urma,
S-a demonstrat că vaccinul antigripal viu atenuat nu provoacă gripă [59].
„Nu, vaccinul nu funcționează”
Scepticii la vaccinuri au un punct aici în sensul că vaccinul antigripal este desigur că nu este
perfect. Conform Rețelei SUA pentru Eficacitatea Vaccinului Antigripal (VE), gripa
eficacitatea vaccinului din 2004 până în 2015 a variat între 10% și 60%
Pagina 200
190 JL Moore
la sută. Majoritatea acelor ani au avut eficacitatea vaccinului între 40 și 60

procente [ 60], indicând faptul că vaccinul antigripal poate reduce incidența „medi-
influenza asistată cu aproape jumătate. Aceasta lasă un procent substanțial din
publicul vaccinat încă vulnerabil la gripă, cel puțin parțial. Pe parcursul anilor în
care potrivirea vaccin/virus sălbatic este slabă, mare parte din populație este conștientă de acest lucru,
întrucât este de obicei mediatizat pe scară largă. Mulți oameni presupun că același defect este com-
mon în fiecare an. De fapt, vaccinul antigripal este eficient. Protejează de influențe
enza. Cu toții ne-am dori să fie 100% eficient în acest sens, dar asta nu este un
realitatea actuală. S-a demonstrat că vaccinul antigripal reduce UTI pediatric
admiteri în vecinătate de 75 la sută în timpul epidemiei de gripă [ 61]. The
vaccinul, atunci când a fost studiat într-un studiu la școală, s-a dovedit că oferă eficacitate la pro-
detectarea copiilor vaccinați, dar a oferit și protecție efectivă chiar și celor nevaccinați
copii [ 62].
Pe scurt, vaccinul antigripal, spre deosebire de percepția greșită a publicului larg,
este un mijloc sigur și eficient de protecție împotriva gripei, care în sine este un potențial
boală cu risc ridicat, cu consecințe medicale și socioeconomice majore pentru noi
societate.
Mituri despre vaccinul HPV
Vaccinul cu virusul papiloma uman (HPV), autorizat pentru prima dată în 2006, a fost disponibil inițial
într-o formulare cvadrivalentă. S-a dovedit a fi foarte eficient, cu eficacitate
peste 99% împotriva celor patru tulpini reprezentate în vaccin. Având în vedere eficacitatea sa în
prevenirea infecției cu cele mai oncogene tulpini de HPV, vaccinul HPV4 este
anticipat pentru a reduce riscul de cancer de col uterin cu aproximativ 70 la sută și
Vaccin HPV9, aprobat în decembrie 2014 [ 63], cu până la 90 la sută. Având în vedere
rolul pe care tulpinile oncogene de HPV îl joacă în geneza mai multor alte tipuri de cancer, ambele
la bărbați și femei, este de așteptat ca vaccinarea HPV să reducă în mod similar
incidența unui număr de alte tipuri de cancer legate de HPV.
În jurul fenomenului au apărut o serie de mituri și neînțelegeri.
tema vaccinării HPV și sunt tratate mai jos.
„Vaccinul este prea nou”
Conceptul că un vaccin este „prea nou” implică faptul că nu a avut precliniție adecvată.
utilizare medicală și clinică pentru a se asigura că este cu adevărat sigur. Vaccinul HPV, însă, a dispărut
prin câțiva ani de dezvoltare și teste preclinice, similare cu alte vaccinuri.
cine, înainte de aprobarea FDA și recomandarea ACIP. Acum a fost în larg-
răspândit utilizarea clinică din 2006. La nivel mondial peste 170 de milioane de oameni au primit
vaccinul până în 2014. În Statele Unite, efectele adverse ale vaccinurilor HPV au
a fost monitorizată în cadrul VAERS și a altor mecanisme din 2006. Potrivit
Pagina 201
raportul din 2012 al Institutului de Medicină (IOM), singurele efecte adverse grave
dintre vaccinurile HPV prezintă un risc de leșin după injectare și un risc extrem de mic
de anafilaxie [64 ]. OIM a găsit dovezi insuficiente pentru a susține un cauzal
rol în orice alt efect advers grav.
„Nu are nevoie de acel vaccin; ea nu este activă sexual”
Majoritatea părinților preferă ca fiii și fiicele lor să nu inițieze relații sexuale.

curs în perioada adolescenţei lor. Cu toate acestea, National Health and Nutrition
Sondajele Examination Survey (NHANES) arată în general că aproape jumătate din
Adolescenții americani au primul lor contact sexual înainte de a termina high
scoala [ 65]. De fapt, administrarea vaccinului înainte de începerea activității sexuale
este momentul perfect pentru a începe, la fel cum momentul ideal pentru a pune centura de siguranță este cândva
înainte de primul accident de mașină. Vaccinurile HPV sunt foarte imunogene, dar este strict
preventiv . Nu este eficient ca tratament pentru o infecție cu HPV deja stabilită.
lished. Așteptarea până după debutul sexual riscă să permită expunerea la tipul sălbatic
virus înainte ca individul să aibă șansa de a dezvolta indusă de vaccin
imunitate.
„Nu vreau ca un vaccin să-i dea copilului meu idei”
Există o îngrijorare legitimă că activitatea sexuală timpurie la adolescenți este plină

riscuri. Întârzierea debutului activității sexuale este asociată cu un risc redus de apariție sexuală
infecții transmise, risc redus de sarcină la adolescență și îmbunătățire a capacității
rezultatele demice, inclusiv absolvirea școlii. Nu este o surpriză atunci că par-
enții au îngrijorare că poate un copil imunizat ar putea lua în considerare vaccinul a
licență de a se angaja în activități sexuale. Cu toate acestea, o serie de rapoarte, inclusiv mari
studii în Statele Unite [ 66] și Ontario [ 67], nu arată nicio diferență între vac-
femelele cinate și nevaccinate în ceea ce privește activitatea sexuală, fie prin auto-
raport sau prin revizuirea dosarelor medicale pentru preocupări legate de activitatea sexuală. Nici un studiu
a demonstrat ca urmare o participare crescută la comportamente sexuale cu risc ridicat
de administrare a vaccinului HPV.
„Nu are nevoie de el. Nu are colul uterin.” (Stabilit

către autor de către mama unui băiat adolescent din clinică.)
Recomandările originale ACIP pentru utilizarea vaccinului HPV4 au fost de rutină

administrează vaccinul la femele. Scopul principal a fost reducerea incidenței
displazie de col uterin și cancer de col uterin. Recomandările ACIP ulterioare ar fi adăugate
Pagina 202
192 JL Moore
administrarea de rutină și la bărbați, reflectând recunoașterea tot mai mare că HPV

joacă un rol important într-o serie de alte tipuri de cancer, în afară de cancerul de col uterin.
Cu toate acestea, mare parte din public nu a devenit la fel de conștient de conexiunea cu HPV
alte tipuri de cancer și mulți nu văd importanța imunizării bărbaților împotriva
HPV. Imunizarea bărbaților, totuși, a devenit o fațetă din ce în ce mai importantă
a strategiei generale de control al HPV. Bărbații sunt sursa primară de infecție cu HPV
pentru femei, dar – chiar mai direct relevant pentru bărbați – aproximativ 37% din HPV-
cancerele asociate sunt experimentate de bărbați. Estimarea actuală este că există
aproximativ 30.700 de cancere totale atribuibile HPV în Statele Unite anual, 11.600 din
acestea la bărbați, inclusiv cancerul anal, penian și orofaringian [68 , 69 ]. In vedere
dintre aceste evoluții, recomandarea ACIP actuală pentru imunizarea HPV
de masculi este la fel de puternică ca recomandarea pentru femele.
„Am auzit că vaccinul provoacă insuficiență ovariană”
Insuficiența ovariană primară (POI), definită ca oprirea funcției ovariene anterioară

până la vârsta de 40 de ani, apare la aproximativ 1% dintre femei. Cauza este de obicei
necunoscut. Se estimează că aproximativ 4% din aceste cazuri sunt atribuite autoimune
factori, a căror cauză finală rămâne obscure. Printre adolescenți există
mai probabil să fie o etiologie de fond identificabilă, inclusiv astfel de entități precum
precum sindromul Turner, sindromul X fragil, hiperprolactinemie, antecedente de cancer
tratament și, eventual, infecții sau autoimunitate [ 70]. Pentru că unele cazuri au
a apărut în rândul fetelor care au primit anterior vaccinul HPV, conceptul
că vaccinul poate provoca insuficiență ovariană a câștigat o anumită tracțiune în mai mult
populație sceptică la vaccinare. Pentru a rezolva acest lucru, trebuie să luăm în considerare următoarele
puncte:
• POI apare în mod natural cu o rată de fond măsurabilă, inclusiv printre adolescenți.
lescenți. Faptul că unele cazuri au fost găsite după imunizarea HPV
(oriunde de la luni la ani) nu implică în mod specific cauzalitate.
• Nu a existat încă un mecanism biologic plauzibil propus pentru un cauzal
legătura dintre vaccinul HPV și POI.
• Nu s-au găsit dovezi de autoimunitate la primitorii vaccinului HPV
în afara ratei de fond naturală [71 ].
Vaccinul HPV are un istoric bine dovedit de siguranță, tolerabilitate și eficacitate și

merită să fie inclusă printre imunizările de rutină administrate adolescenţilor şi
tineri adulți. Vaccinul HPV este unic printre vaccinuri prin faptul că este conceput și
administrate pentru reducerea incidenței anumitor tipuri de cancer. Siguranța vaccinului și
eficacitatea sunt bine stabilite și merită un rol important la adolescenți și
sănătatea adulților tineri.
Pagina 203
Perspective
Ce funcționează
După cum a demonstrat cea mai mare parte a acestui capitol, există o mulțime de mituri și con-
preocupări cu privire la imunizări la care o minoritate considerabilă a populației le are,
să-i pună la îndoială, dacă nu chiar să refuze imunizarea. În mod ideal, știința care
poate răspunde acestor obiecții poate oferi, de asemenea, încredere persoanei de îngrijire a sănătății-
nel care oferă servicii de imunizare. Ca să nu credem, totuși, că mas-ul nostru
O serie
ziua de argumente
în sine, trebuie săsofisticate din punct de
luăm în considerare vedere tehnic
elementele unui în apărarea
program devaccinurilor vorîntr-adevăr
imunizare care câștiga în mod sigur
muncă. Dacă întrebarea este „Ce va spori acceptarea vaccinurilor de către public
lic?”, sunt date mai jos câteva încercări de răspuns:
• Recomandarea medicului . Sondajele arată că cea mai de încredere sursă de informații

mația despre vaccinuri este medicul primar. Un mare studiu european
a arătat că medicii primari au fost cea mai de încredere sursă de informații.
urmată în ordine diferită (în funcție de locații) de asistentele medicale primare,
medici și asistente de sănătate publică, farmaciști, mass-media și informațional
broșuri [ 72]. Este posibil ca medicii de asistență medicală primară, asistentele și alți furnizori să o facă
să fie în cea mai bună poziție pentru a oferi sfaturi solide cu privire la imunizare. Cel stabilit
relația dintre un cadru de îngrijire primară generează încrederea care oferă sfaturi sănătoase
acceptabil pentru pacienti.
• Sfaturi grijulii, fără argumente. De obicei personalul sanitar care este
administrarea vaccinurilor cunoaște mult mai multe științe despre aceste vaccinuri.
cine decât oamenii care le primesc. În funcție de competitivitate
al furnizorului de servicii medicale care pledează pentru imunizare, poate fi tentant
răsturnează oamenii cu fapte. Devine chiar tentant să folosești argumente și
dezbatere (experienta autorului). Problema este acea discuție și dezbatere rareori
lucrează cu majoritatea pacienților. O abordare argumentativă determină o defensivă
răspuns, iar defensivitatea este o forță puternică. Un blând, grijuliu și personal
recomandarea de la un furnizor de asistență medicală de încredere este mult mai puțin probabil să solicite
o astfel de defensivă [ 73]. Studiile științifice riguroase sunt esențiale în construirea
baza de cunoștințe a furnizorului de imunizare, dar faptele și statisticile care
impresionați cei mai mulți dintre noi avem mult mai puțină greutate pentru majoritatea publicului. Nu vom câștiga
peste toată lumea; unii oameni sunt destul de fermi în refuzul lor. Cu toate acestea, un fel
iar abordarea măsurată lasă ușa deschisă pentru ca pacientul să se întoarcă mai târziu.
• Ordine permanente . Utilizarea ordinelor permanente autorizează asistența medicală supravegheată
personalului pentru a administra vaccinuri într-o varietate de locuri, inclusiv clinică, spital,
unități de sănătate publică și programe de informare. Utilizarea ordinelor permanente are
s-a demonstrat că ajută la fluidizarea fluxului pacienților prin instituțiile de imunizare
[ 74, 75 ], precum și pentru creșterea ratelor de imunizare în populațiile deservite.
Șabloane pentru ordinele permanente pot fi obținute prin Acțiunea de Imunizare
Pagina 204
194 JL Moore
Coaliție (immunize.org). Practicile individuale pot dezvolta, de asemenea, aceste poziții

comenzi proprii.
• Declarații cu informații despre vaccin . Prin legea federală o Informație despre vaccin
Declarația (VIS) trebuie furnizată împreună cu vaccinul. Acestea sunt obligate să
fie cele mai recente copii. Pe lângă faptul că se cere cu administrația
a unui vaccin, VIS poate fi, de asemenea, o sursă utilă de informații pentru pacienții care
poate ezita în a primi vaccinul în cauză. Sunt scrise la a
nivel adecvat pentru cititorul general și oferă informații precise și în timp util.
despre vaccinuri, precum și despre efectele adverse. Pacienților li se poate oferi
VIS să ia acasă și să ia în considerare într-un mediu mai puțin presiune și va
ori să fie suficient de liniștiți pentru a reveni pentru vaccinuri. Se pot obține VIS
prin immunize.org , precum și direct de la CDC.
• Sisteme informatice de imunizare . Cunoscut și ca registru de imunizare,
un sistem informatic de imunizare (IIS) este un program sponsorizat de stat de
care imunizări asigurate în tot statul de diverşi medici şi
alți furnizori din sectoarele privat și public pot fi înregistrați în siguranță la un stat-
baza de date operata. IIS-urile operează acum în toate statele și teritoriile americane,
la diferite grade de dezvoltare. Experiența a arătat că IIS, în special
atunci când este integrat cu sistemul electronic de evidență medicală al unui furnizor, poate reduce
duplicarea imunizărilor către indivizi, furnizarea de alerte personalului de imunizare
că un anumit pacient trebuie să fie actualizat și poate oferi o înregistrare portabilă a
imunizări pentru persoanele care sunt departe de casa lor medicală sau se schimbă
furnizorii de imunizare.
• Mandate de stat . Toate statele din Statele Unite au impus imunizarea
programe, cel mai frecvent legate de admiterea în școlile publice. Unele state
permite scutirea de la aceste mandate numai pentru contraindicații medicale. Alte
statele permit scutiri din motive religioase, iar altele permit scutirea
prin convingere personală. Experiența a arătat că rata de imunizare în
statele care permit scutirea pe baza convingerii personale tind să fie oarecum
mai mic decât în statele care nu au o astfel de alocație [76 , 77]. Mandatele sunt
stabilite prin procese legislative de stat.
Chiar și atunci când recomandările de mai sus sunt pe deplin aplicate, nu toți indivizii o vor face
accepta imunizările oferite; nu vom cuceri pe toți. Cu toate acestea, a
forță de muncă bine informată din domeniul sănătății, care practică într-un mod grijuliu și fără argumentații
moda, poate avea un impact major asupra ratelor de imunizare și, prin urmare, asupra controlului
a bolii prevenibile prin imunizare. În cele din urmă, scopul nostru este protecția
populațiile pe care le deservim.
Referințe
1. http://www.cdc.gov/about/history/tengpha.htm
2. Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Realizări în sănătatea publică. Impactul de
vaccinuri recomandate universal pentru copii -- Statele Unite ale Americii, 1990-1998. MMWR.
1999;48(12):243–8.
Pagina 205
3. http://www.nvic.org/NVIC-Vaccine-News/July-2015/21st-century-cures-act-eliminates-good-
stiinta.aspx
4. http://themillenniumreport.com/2016/06/the-vaccine-conspiracy-us-government-colludes-
cu-big-pharma-a-otrăvi-oamenii-americani-2/
5. Patel M, Orenstein W. O lume fără poliomielita — pașii finali. N Engl J Med. 2016 feb
11;374:501–3.
6. Klein N, Bartlett J, Fireman B, Rowhani-Rahbar A, Baxter R. Eficacitatea comparativă a
vaccinurile acelulare versus vaccinurile pertussis cu celule întregi la adolescenți. Pediatrie. 2013;131(6):e1716.
7. CDC. Realizări în sănătatea publică. Vaccinarea împotriva hepatitei B --- Statele Unite ale Americii, 1982--2002.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(25):549–52.
8. Belongia EA, Irving SA, Shui IM, Kulldorf M, Lewis E, Yin R, et al. Supraveghere în timp real
pentru a evalua riscul de invaginație și alte evenimente adverse după pentavalent, derivat de la bovine
vaccin rotavirus. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(1):1–5.
9. Yih WK, Lieu TA, Kulldorf M, Martin D, McMahill-Walraven CN, Platt R, et al. Invaginatie
risc după vaccinarea cu rotavirus la sugarii din SUA. N Engl J Med. 2014;370:503–12.
10. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/rankorder/2012rank.html
11. http://demog.berkeley.edu/~andrew/1918/figure2.html
12. Majumder MS, Cohn EL, Mekaru SR, Huston JE, Brownstein JS. Vaccinarea substandard
conformarea și focarul de rujeolă din 2015. JAMA Pediatr. 2015;169(5):494–5.
13. Cazuri și focare de rujeolă. http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html
14. Grupul de vaccinuri Oxford. Proiect de cunoaștere a vaccinurilor http://www.cdc.gov/measles/cases-
focare.html
15. Phadke VK, Bednarczyk RA, Salmon DA, Omer SB. Asocierea dintre refuzul vaccinului și
boli prevenibile prin vaccin în Statele Unite. JAMA. 2016;315(11):1149–58.
16. Misegades LK, Winter K, Harriman K, Talarico J, Messonnier NE, Clark TA și colab. Asociere
de pertussis din copilărie cu primirea a 5 doze de vaccin pertussis în funcție de timp de la ultimul vaccin
doză, California, 2010. JAMA. 2012;308(20):2126–32.
17. Vitek CR, Wharton M. Difteria în fosta Uniune Sovietică: reapariția unui pan-
boala demica. Boli infecțioase emergente. 1998; 4(4): 539–50. http://wwwnc.cdc.gov/eid/
article/4/4/98-0404_article
18. CDC. Difterie. http://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html
19. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Epidemiologia și prevenirea vaccinului-
boli prevenibile. În: Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, editori. a 12-a ed., a doua tipărire-
ing. Washington DC: Fundația de Sănătate Publică; 2012.
20. CDC. Monitorizarea impactului vaccinării împotriva varicelei. http://www.cdc.gov/chickenpox/hcp/
monitoring-varicella.html .Actualizat 1 iulie 2016.
21. Elizabeth C, Briere EC, Rubin L, Moro PL, Cohn A, Clark T și colab. Prevenirea și controlul
boala haemophilus influenzae de tip b: recomandări ale comitetului consultativ privind imunitatea
practici de nizare (ACIP). CDC MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR01):1–14.
22. Hinman AR, Orenstein WA, Schuchat A. CDC. Boli prevenibile prin vaccinare, imunizări,
și MMWR Surveill Summ. 2011;60 Suppl 4:49–57.
23. http://www.businessinsider.com/donald-trump-vaccines-autism-2015-9 . Accesat 8 aug
2016.
24. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, et al. ileal-limfoid-
hiperplazie nodulară, colită nespecifică și tulburare generalizată de dezvoltare la copii.
Lancet. 1998;28:351.
25. Dales L, Hammer SJ, Smith NJ. Tendințe temporale în autism și în acoperirea imunizării MMR în
California. JAMA. 2001;285(9):1183–5.
26. http://www.bbc.com/news/health-22277186
27. Retracție - Hiperplazie ileală-limfoid-nodulară, colită nespecifică și dezvoltare pervazivă-
tulburare psihică la copii. Lancet. 2010;375:445.
Pagina 206
196 JL Moore
28. Taylor B, Miller E, Farrington CP, Petropoulos MC, Favot-Mayaud I, Li J, et al. Autism și
vaccin împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei: nu există dovezi epidemiologice pentru o asociere cauzală.
Lancet. 1999;353(9169):2026–9.
29. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohlfahrt J, Thorsen P, et al. o populatie
studiu bazat pe lațiune al vaccinării împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei și a autismului. N Engl J Med.
2002;347(19):1477–82.
30. Jain A, Marshall J, Buikema A, Bancroft T, Kelly JP, Newschaffer CJ. Apariția autismului de
Statutul vaccinului MMR în rândul copiilor din SUA cu frați mai mari cu și fără autism. JAMA.
2015;313(15):1534–40.
31. Madsen KM, Lauritsen MB, Pedersen CB, Thorsen P, Plesner A, Andersen PH și colab. Thimerosal
și apariția autismului: dovezi ecologice negative din datele populației daneze.
Pediatrie. 2003;112:604–6.
32. Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Melbye M. Asociația dintre aac-conținând thimerosal
cine si autism. JAMA. 2003;290(13):1763–6.
33. IOM (Institutul de Medicină). Efecte adverse ale vaccinurilor: dovezi și cauzalitate. Washington,
DC: The National Academies Press; 2012. p. 153.
34. http://www.uscfc.uscourts.gov/sites/default/files/vaccine_files/Vowell.Snyder.pdf
35. http://leftbrainrightbrain.co.uk/2015/07/15/jim-carrey-you-are-part-of-the-problem-for-us-in-
comunitatea-autismului/. Accesat la 18 iunie 2016.
36. http://autisticadvocacy.org/2015/09/asan-statement-on-gop-primary-debate-comments-on-
autism-si-vaccin/ . Accesat la 18 iunie 2016.
37. http://theautismresearchfoundation.org/measles-surge-in-britain-after-autism-related-vaccine-
a speria/. Accesat la 18 iunie 2016.
38. Sears RW. Cartea de vaccinuri. New York: Little, Brown & Co.; 2011.
39. King GE, Hadler SC. Administrarea simultană a vaccinurilor pentru copilărie: un public important
o politică de sănătate sigură și eficientă. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:394–407.
40. Davidson M, Letson GW, Ward JI, Ball A, Bulkow L, Christenson P, et al. imunitate DTP
zare și susceptibilitate la boli infecțioase. Există o relație? Am J Dis Copil.
1991;145(7):750.
41. Black SB, Cherry JD, Shinefield HR, Fireman B, Christenson P, Lampert D și colab. Aparent
scăderea riscului de boală bacteriană invazivă după imunizarea heterologă a copilăriei. A.m
J Dis Copil. 1991;145(7):746.
42. Storsaeter J, Olin P, Renemar B, Lagergård T, Norberg R, Romanus V, et al. Mortalitatea si mor-
de infecții bacteriene invazive în timpul unui studiu clinic de vaccinuri acelulare împotriva pertussis în
Suedia. Pediatr Infect Dis J. 1988;7(9):637.
43. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Epidemiologia și prevenirea pre-vaccinării
boli care se pot vinde. În: Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, editori. Ed. a XII-a, a doua tipărire.
Washington DC: Fundația de Sănătate Publică; 2012. Anexa B.http://www.cdc.gov/vaccines/
pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/excipient-table-2.pdf
44. Hurley AM, Tadrous M, Miller ES. Vaccinuri care conțin timerosal și autism: o revizuire a
studii epidemiologice recente. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010; 15(3):173–181. (De asemenea, acces-
posibil prin http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018252/).
45. http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/thiomersal/statement_jul2006/en/
46. Heron J, Golding J, Echipa de studiu ALSPAC. Expunerea la timerosal la sugari și dezvoltare
tulburări: un studiu de cohortă prospectiv în Regatul Unit nu arată o asociere cauzală.
ție. Pediatrie. 2004;114:577–83.
47. http://www.publichealth.org/public-awareness/understanding-vaccines/goes-vaccine/
48. Mitkus RJ, King DB, Hess MA, Forshee RA, Walderhaug MO. Biroul de biostatistică și
epidemiologie și biroul de cercetare și revizuire a vaccinurilor, administrarea alimentelor și a medicamentelor,
Centrul de evaluare și cercetare a produselor biologice, Rockville, MD. Rapoarte de studiu Aluminiu in
Vaccinurile prezintă un risc extrem de scăzut pentru sugari. http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/
ScienceResearch/ucm284520.htm
Pagina 207
49. Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente. Studiul FDA nu întărește nicio problemă de siguranță de la rezid-
formaldehida uzuală în unele vaccinuri pentru sugari http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/
ScienceResearch/ucm349473.htm . Accesat la 21 iunie 2016.
50. Centrul Național Catolic de Bioetică. Întrebări frecvente despre vaccinuri. 2006. Disponibil la:http://www.ncbcen-
ter.org/page.aspx?pid=1284.
51. McNeil MM, Weintraub ES, Duffy J, et al. Risc de anafilaxie după vaccinare la copii
si adulti. J Allergy Clin Immunol doi:10.1016/j.jaci.2015.07.048 . Accesat și la http://
52. http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/
UCM123789.pdf
53. CDC. Recomandări și rapoarte MMWR. 6 septembrie 1996 / 45 (RR-12); 1-35. https://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00046738.htm
54. Biggerstaff M, Jhung MA, Reed C, Fry AM, Balluz L, Finelli L. Influenza-like illness, the
timpul pentru a solicita asistență medicală și primirea antivirale pentru gripă în timpul sezonului gripal 2010-2011-
Statele Unite. J Infect Dis. 2014;210(4):535.
55. Poehling KA, Edwards KM, et al. Noua retea de supraveghere a vaccinurilor. Cei subrecunoscuți
povara gripei la copiii mici. N Engl J Med. 2006;355(1):31.
56. Molinari NA M, Ismael R, Ortega-Sanchez IR. Impactul anual al influenței sezoniere
enza în SUA: măsurarea poverii bolii și a costurilor. Vaccin. 2007;25:5086–96. https://
www.researchgate.net/profile/Noelle-Angelique_Molinari/publication/6292605_The_
impactul_anual_al_gripei_sezoniere_în_US_măsurarea_povara_și_costurilor_de_bolilor/
link-uri/0046352711898ecad6000000.pdf
57. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Concepții greșite despre gripa sezonieră și vaccinul împotriva gripei
cines. www.cdc.gov/flu/about/qa/misconceptions.htm
58. Mossad SB. Infecții ale tractului respirator superior. http://www.clevelandclinicmeded.com/medi-
calpubs/diseasemanagement/infectious-disease/upper-respiratory-tract-infectie/ August
2013.
59. Tosh PK, Boyce TG, Polonia GA. Mituri gripei: risipirea miturilor asociate cu atenuarea vii
vaccin antigripal alimentat. Mayo Clin Proc. 2008;83(1):77–84. doi: 10.4065/83.1.77.
60. http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm
61. Ferdinands JM, Olsho LE, Agan AA, Bhat N, Sullivan RM, Hall M, Mourani PM, Thompson
M, Randolph AG. Rețeaua de investigatori pentru leziuni pulmonare acute și sepsis pediatric (PALISI).
Eficacitatea vaccinului antigripal împotriva bolii gripale confirmate prin RT-PCR care pune viața în pericol
ness la copiii din SUA, 2010–2012. J Infect Dis. 2014;210(5):674. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/24676207
62. Glezen WP, Gaglani MJ, Kozinetz CA, Piedra PA. Eficacitatea directă și indirectă a influenței
vaccinare enza livrat copiilor la scoala premergatoare unei epidemii cauzate de 3 noi
variante ale virusului gripal. J Infect Dis. 2010;202(11):1626. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articole/mid/NIHMS233190/
63. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm426485.htm
64. IOM (Institutul de Medicină). Efecte adverse ale vaccinurilor: dovezi și cauzalitate. Washington,
DC: The National Academies Press; 2012. p. 521.
65. CDC. Comportamente sexuale cu risc: HIV, BTS și prevenirea sarcinii la adolescenți. http://www.cdc.gov/
HealthyYouth/sexualbehaviors/index.htm
66. Bednarczyk RA, Davis R, Ault K, Orenstein W, Omer SB. Rezultate legate de activitatea sexuală
după vaccinarea cu papilomavirus uman a copiilor cu vârste cuprinse între 11 și 12 ani. Pediatrie. 2012;130(5):798.
67. Smith LM, Strumpf EC, Levesque LE. Efectul vaccinării cu papilomavirus uman (HPV) asupra
indicatori clinici ai comportamentului sexual în rândul fetelor adolescente: vaccinul HPV de gradul 8 din Ontario.
studiu de cohortă cine. CMAJ. 2014, 2015;187(2) doi: 10.1503/cmaj.140900 .
68. CDC. Câte tipuri de cancer sunt legate de HPV în fiecare an? http://www.cdc.gov/cancer/hpv/
statistici/cazuri.htm
Pagina 208
198 JL Moore
69. Viens LJ, Henley SJ, Watson M, et al. Cancerele asociate cu papilomavirusul uman - United
State, 2008–2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:661–6. doi:10,15585/mmwr.
mm6526a1.
70. Insuficiență ovariană primară la adolescente și femei tinere. Avizul Comitetului nr. 605.
Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi. Obstet Gynecol 2014;123:193–7.
71. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid A. Autoimmune, neuro-
evenimente adverse logice și tromboembolice venoase după imunizarea fetelor adolescente
cu vaccin tetravalent cu papilomavirus uman în Danemarca și Suedia: studiu de cohortă. BMJ.
2013;347 doi:10.1136/bmj.f5906 .
72. Stefanoff P, Mamelund S, Robinson M, et al. Urmărirea atitudinilor părinților cu privire la vaccinare
în țările europene: proiectul privind siguranța vaccinurilor, atitudinile, formarea și comunicarea
(VACSATC). Vaccin. 2010;28(35):5731–7.
73. Healy CM, Pickering LK. Cum să comunici cu părinții care ezită la vaccin. Pediatrie.
2011;127(Suplimentul 1):S127.
74. Ghid pentru serviciile comunitare de prevenire. Creșterea vaccinării adecvate: ordine permanentă.
www.thecommunityguide.org/vaccines/standingorders.html . Accesat la 21 iunie 2016.
75. Modlin JF et al. Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare. Recomandări MMWR
și Rapoarte. Utilizarea programelor de ordine permanentă pentru a crește ratele de vaccinare a adulților. 2000; 49
(RR01); 15–26.
76. Lee C, Robinson J. Revizuirea sistematică a efectului mandatelor de imunizare asupra absorbției
imunizări de rutină pentru copilărie. J Infectează. 2016;72(6):659–66.
77. Omer SB, Salmon DA, Orenstein WA, de Hart MP, Halsey N. Refuzul vaccinului, obligatoriu
imunizarea și riscurile bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare. N Engl J Med. 2009;360:1981–8.
doi:10.1056/NEJMsa0806477.
Pagina 209
Capitolul 6
Bariere în calea îmbunătățirii ratelor de imunizare
și modalități de a le depăși
Pamela G. Rockwell și Paul Hunter
Introducere
Bolile infecțioase au fost răspândite și au avut un impact mare asupra sănătății și bunăstării
populația din Statele Unite (SUA) de la începutul țării până la
începutul secolului al XX-lea. Deși vaccinul împotriva variolei a fost dezvoltat în 1796 și
Au fost dezvoltate alte patru vaccinuri împotriva rabiei, tifoidului, holerei și ciumei
la sfârșitul secolului al XIX-lea, niciun vaccin nu a fost utilizat pe scară largă în timpul secolului al XIX-lea
secol. În timpul secolului al XX-lea, au avut loc mari pași în controlul multora
boli prevenibile prin vaccinare (VPD) [1], iar reducerea VPD-urilor continuă să fie
clasată de experții în sănătate publică drept una dintre primele zece realizări în domeniul sănătății publice în
secolul XXI [ 2 ]. Atât adăugarea de vaccinuri nou dezvoltate la uni-
ghidurile de imunizare recomandate în mod universal și numărul crescut de vaccinuri.
persoanele cinate contribuie la această realizare. Cu toate acestea, ratele de creștere în
acoperirea vaccinării observată la copii a încetinit sau chiar s-a inversat în ultimele șapte
anii eral [ 2a] (Fig. 6.1 ). Păstrarea imunității de turmă prin menținerea
ratele ridicate de imunizare reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Deși vaccinul american...
ratele de ținere rămân suficient de mari în general pentru a menține imunitatea turmei pentru cele mai comune
PG Rockwell, DO
Departamentul de Medicină de Familie, Facultatea de Medicină a Universității din Michigan,
3039 Overridge Drive, Ann Arbor, MI 48104, SUA
e-mail: prockwel@med.umich.edu
P. Hunter, MD ( ✉ )
Departamentul de Medicină de Familie și Sănătate Comunitară, Facultatea de Medicină
și Sănătate Publică, Universitatea din Wisconsin, Madison, WI, SUA
Departamentul de Sănătate al orașului Milwaukee, 841 N Broadway Street #315,

Milwaukee, WI 53202, SUA
e-mail: phunte@milwaukee.gov

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8_6
Pagina 210
200 PG Rockwell și P. Hunter
100
90
80
70
60
50
40
Procent Vaccinat
30
20
10
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
An
MMR (1+) Hib (3+) PCV (4+)
DTP/DTaP (3+) HepB (3+) Rotavirus
Poliomielita (3+) Varicela (1+) HepA (2+)
Fig. 6.1 Acoperirea specifică vaccinului în rândul copiilor 19–35 luni, Imunizare Națională
Sondaj, 1994–2014 [ 2a]
Există VPD, condiții care pot submina imunitatea efectivă, care prezintă o practică
preocupare pentru clinicieni, oficialii de sănătate publică și publicul larg. Bietul pacient
acceptarea vaccinurilor, importul de VPD din alte țări și compoziția de vaccinuri.
modificările de poziție care modifică eficacitatea vaccinului pot afecta toate imunitatea efectivă. The
modificarea compoziției de la celula întreagă la cea acelulară pentru vaccinul antipertussis (facut la
abordează problemele legate de siguranța vaccinurilor) [3] în anii 1990 necesită o rată mai mare de vac-
cinație pentru a obține imunitatea de turmă. Un exemplu de caz importat de rujeolă
cauzarea unui focar al bolii în SUA a fost observată în 2014-2015. Centre pentru Boli
Control and Prevention (CDC) a legat acest focar de rujeolă de un călător care
s-a infectat cu rujeolă în străinătate și apoi a vizitat Disneyland din California.
Focarul de rujeolă rezultat a afectat 111 persoane, dintre care majoritatea erau
nevaccinat anterior împotriva rujeolei și a răspândit boala din California
peste mai multe state, afectând subpopulații slab vaccinate [ 4 ].
Medicii de familie se străduiesc să îmbunătățească ratele de imunizare în conformitate cu
Politica de vaccinare a Academiei Americane a Medicilor de Familie (AAFP).
Aceste recomandări urmează Comitetului consultativ gradat bazat pe dovezi
privind recomandările privind practicile de imunizare (ACIP) privind vaccinurile. Biroul de
Prevenirea bolilor și promovarea sănătății (ODPHP) se străduiește să îmbunătățească sănătatea
Pagina 211
6 bariere în calea îmbunătățirii ratelor de imunizare și modalități de a le depăși 201
a tuturor americanilor și a adunat obiective pentru Oamenii sănătoși 2020
campanie care includ obiective de reducere, eliminare sau menținere a eliminării cazurilor
din 17 VPD de-a lungul duratei de viață [ 5 ]. Există mai multe bariere comune în calea îmbunătățirii
rate de imunizare care merită discutate. Unele bariere necesită dezvoltarea
și implementarea protocoalelor clinice în sistemele de sănătate pentru a le depăși.
Alte bariere necesită educația publicului, precum și a medicilor și a altor profesioniști.
sionali. Cu o mai bună înțelegere a acestor bariere, medicii pot lucra mai bine
cu managerii și personalul clinicilor lor, administratorii sistemului de sănătate, comunitatea,
departamentele locale de sănătate și politicienii să facă schimbările necesare pentru a se îmbunătăți
ratele de imunizare. Acest capitol va identifica câteva bariere comune în calea îmbunătățirii
ratele de imunizare și să exploreze modalități de a le depăși.
Bariere citate în mod obișnuit în calea îmbunătățirii absorbției vaccinului la adulți [ 6 , 6a] și copii-
dren includ:
1. Lipsa cererii comunitare de vaccinare

2. Lipsa cunoştinţelor medicului cu privire la recomandările de vaccinare
3. Lipsa unei evaluări regulate a stării vaccinului/oportunități ratate pentru
vaccinare
4. Acces slab al pacientului la vaccinări
5. Programe complexe de vaccinare
6. Bariere ale sistemului de sănătate
7. Descurajante financiare pentru vaccinare
8. Utilizarea limitată a înregistrărilor electronice, instrumentelor și registrelor de imunizare
9. Ezitarea pacientului și refuzul vaccinului
10. Comunicare slabă a medicului cu privire la recomandările de vaccinare
Aceste bariere vor fi discutate pe larg și, atunci când este posibil, bazate pe dovezi.
vor fi subliniate metode dovedite pentru depășirea acestor bariere. Opinia expertului va fi
oferit atunci când dovezile lipsesc. Este posibil ca unele bariere să nu aibă soluții evidente, dar
poate beneficia de o discuție în jurul circumstanțelor contributive care au creat
lor. Sfaturi de comunicare pentru a vorbi mai eficient cu pacienții atunci când recomandați
se vor prezenta vaccinuri.
Următorul capitol (cap. 8) va discuta despre depășirea barierelor de imunizare
în mod diferit, printr-o discuție despre schimbările bazate pe sisteme ale barierelor de imunizare
și utilizarea modelului pe 4 piloni pentru a îmbunătăți ratele de vaccinare.
Bariera Lipsa cererii comunitare de vaccinare
Un angajament față de imunizare este o prioritate globală și națională pentru asigurarea publicului
sănătate și o bună responsabilitate economică fiscală. Indivizii și comunitățile trebuie
să înțeleagă valoarea vaccinurilor și să solicite imunizarea atât ca drept al lor, cât și
responsabilitate. Înțelegerea de către public a importanței vaccinului pentru ambii copii
iar adulții este variabilă și necesită educație continuă. Ghidul pentru comunitate
Servicii preventive (Ghidul comunității) [106] identifică lipsa de comunitate
cererea ca o barieră în calea îmbunătățirii ratelor de imunizare și a sănătății publice.
Programul Național de Vaccin, derulat prin Departamentul de Sănătate și Uman
Servicii, enumeră Creșterea cererii comunitare pentru imunizări pentru adulți ca treilea dintre
zece priorități ale implementării Planului național de imunizare a adulților [107].
Pagina 212
Majoritatea adulților înțeleg că există multe vaccinuri recomandate pentru copilărie-

și că copiilor li se recomandă vaccinarea pentru a merge la grădinițe
si scoli. Cu toate acestea, mulți adulți nu știu ce vaccinuri sunt recomandate.
reparate de rutină pentru ei și nu știu ce vaccinuri le lipsesc.
În general, prevalența bolilor atribuibile VPD este mai mare în rândul adulților decât
printre copii. În ciuda recomandărilor de lungă durată pentru multe vaccinuri pentru adulți,
acoperirea vaccinării în rândul adulților din SUA este scăzută, variind de la o acoperire de 20% pentru Tdap
la toți adulții cu vârsta peste 19 ani la 61,3% pentru acoperirea pneumococică la adulți
în vârstă de 65 de ani sau mai mult [ 7 ]. Printre adulții de 65 de ani și peste, eșecul de a fi vaccinați
cinate cu vaccinul pneumococic este direct asociată cu lipsa lor de
cunoștințe despre vaccin [ 8 ]. Populația adultă în vârstă are în mod clar nevoie de educație
mentiunea în mod continuu cu privire la disponibilitatea vaccinurilor recomandate
pentru a menține sănătatea [9].
Informarea greșită cu privire la vaccinuri poate contribui și mai mult la lipsa comunității
cererea de vaccinuri. Există trei teme comune de informare greșită a vaccinurilor.
ție. Acestea includ dezinformarea cu privire la efectele adverse ale vaccinurilor, lipsa
de înțelegere a severității bolii care poate fi prevenită prin vaccin și a fricii de boală
dezvoltarea după administrarea vaccinurilor. Deficiențe în cunoașterea părinților
marginea cu privire la efectele adverse și contraindicațiile vaccinurilor duc adesea la sub
imunizarea copiilor [10 ]. Mulți părinți se tem în mod eronat că vaccinarea
copleșește sistemul imunitar al copilului lor, mai ales când există mai multe vaccinuri
dat la aceeași vizită. Studiile actuale nu susțin această ipoteză. Deși noi
acum oferim copiilor mai multe vaccinuri decât am avut în trecut, numărul real de
antigenele pe care le primesc a scăzut în ultima generație. Anterior, un vaccin
împotriva variolei conținea aproximativ 200 de proteine, iar acum datorită progreselor în proteine
chimie, 11 vaccinuri recomandate în mod obișnuit conțin mai puțin de 130 de proteine
total [11 ].
Interpretarea că „imunitatea naturală” este superioară imunității induse de vaccin.
este adesea citată de pacienții care ezită la vaccin. Deși acest lucru poate fi adevărat pentru unii
boli, pericolele acestei abordări depășesc cu mult beneficiile relative. Pentru examen-
ple, riscul de deces în dobândirea imunitații la rujeolă prin contractarea bolii
este unul din cinci sute. În schimb, riscul unei reacții alergice severe de la a
vaccinul împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei (MMR) este mai mic de unul la un milion [ 12].
Aceste concepții greșite generale conform cărora vaccinurile sunt „nenaturale”, ineficiente și pot
conțin elemente nocive, sunt adesea perpetuate din surse nonmedicale și netra-
media diţională. Nu există dovezi științifice care să susțină că nivelurile scăzute de
dehida, mercurul sau aluminiul găsite în vaccinuri pot fi dăunătoare. Alimentele din SUA și
Drug Administration (FDA) și CDC declară că formaldehida este produsă de ai noștri
sistemele metabolice se găsesc în niveluri mai mari în corpurile noastre decât urmele găsite
în vaccinuri [12 ].
Dezinformarea cu privire la vaccinuri este adesea perpetuată de surse care nu o fac
subscrie la principiile și ghidurile științifice. Grupurile de lobby anti-vaccin
propaga dezinformarea și minciunile și manipulează cercetările și datele, ceea ce duce la
confuzie publică. Sursele lor de informare nu provin de obicei din tradiție.
Pagina 213
media internațională sau reviste științifice. Mulți părinți folosesc în mod obișnuit internetul și
social media, spre deosebire de media tradițională, ca sursă pentru informațiile lor despre vaccin
mation. Influența negativă a surselor tipărite, difuzate, internet și rețelele sociale
asupra părinților exacerbează percepția greșită a părinților cu privire la răul cauzat de vaccinuri [ 13].
Oamenii perpetuează dezinformarea pur și simplu prin repetarea sau transmiterea unui
e-mail sau postare pe Facebook. Adesea, rețelele sociale și reprezentările pe internet ale vaccinurilor
includ conturi personale încărcate emoțional ale copiilor, aparent vătămați de
vaccinuri, la care părinții se pot raporta cu ușurință. Celebrități care susțin știința falsă
poate avea, de asemenea, un mare impact asupra publicului. Jenny McCarthy, un Playboy american
tovarășă de joacă devenită actriță și gazdă de talk-show, a promovat pe scară largă ideea falsă că
vaccinurile provoacă autism, folosind ca dovadă diagnosticul de autism al fiului ei. Avocat pro-vaccin
Cate și site-uri web le este greu să contrabalanseze și să respingă astfel de erori
mesaje și temeri într-un mod ușor de înțeles prin utilizarea faptelor științifice. Pune simplu,
este mai dificil să „înlături frica” odată ce au fost ridicate îndoielile decât să
insufla frica in jurul vaccinurilor.
Formularea mesajului vaccinurilor ca unul pozitiv, și anume că vaccinurile sunt sigure
și sunt mijloacele cele mai eficiente de a proteja copiii și adulții de boli, nevoi
să fie punctul central al viitoarelor intervenţii educaţionale. Aceste intervenții pot fi utilizate
strategii anti-vaccin de succes pentru a sublinia beneficiile vaccinării prin per-
Povestiri personale cu accent pe relatările la persoana întâi despre efectele nocive ale VPD
[ 14]. În opinia acestui scriitor, CDC a început o campanie eficientă de tipar și de televiziune
în 2016 pentru a educa părinții cu privire la beneficiile de prevenire a cancerului ale vaccinului HPV
prin povestiri personale înfățișând copii și tineri adulți vorbind cu ei
părinților despre cancerele legate de HPV. Cu toate acestea, este nevoie de mai multe cercetări pentru a ști
în ce măsură interacțiunile social media cu agențiile guvernamentale și profesioniști
organizații precum CDC, Academia Americană de Pediatrie (AAP) și AAFP
poate răspunde întrebărilor părinților privind vaccinul [15 ]. Educație și comunicare în jur
vaccinurile trebuie menținute cu informații actualizate și credibile online. Deşi
nu există încă multe date disponibile, pare să existe un potențial mare de îmbunătățire
asimilarea vaccinului și acoperirea vaccinului prin implementarea de programe și intervenții
aplicații media noi, așa cum sunt definite de mesaje text, aplicații pentru smartphone,
Videoclipuri YouTube, Facebook, site-uri web și portaluri vizate, software pentru medici
și profesioniștii din domeniul sănătății și comunicarea prin e-mail. Cercetări suplimentare asupra acestor inter-
sunt necesare inventii și evaluări cost-eficacitate [16 ].
Modalități dovedite de îmbunătățire a cererii comunitare Activități și intervenții care

ajută la îmbunătățirea cererii comunității sunt identificate într-o bază de date Cochrane mare de
revizuiri sistematice efectuate în 2014. Implementarea următoarelor activi-
legăturile/practicile au arătat rezultate semnificative statistic pentru creșterea comunității
cererea de vaccinare:
• Sisteme de reamintire și rechemare a clienților – reamintirea membrilor unei populații țintă

că vaccinările sunt datorate (memento-uri) sau întârziate (rechemare). Aceste memento-uri pot fi
livrate prin diverse metode: telefon, scrisoare, carte poștală sau alte mijloace precum
mesaje text.
Pagina 214
• Educația pacientului în clinică – educație față în față sau utilizarea broșurilor,

casete video, postere și declarații de informații despre vaccin (VIS).
Cu toate acestea, implementarea acestor sugestii poate fi dificil de realizat

multe practici clinice, deoarece aceste eforturi de îmbunătățire a vaccinurilor necesită timp, bani și
personal, adesea resurse limitate pentru medicul obișnuit în practică. Comunitate-
coaliții largi de imunizare [17 ] se poate strădui să crească cererea de vaccinuri
printr-o varietate de metode nonclinice, inclusiv târguri de sănătate educațională,
panouri și mass-media. Cu toate acestea, barierele în calea creșterii imunității la nivelul întregii comunități
coaliţiile de zare se pot întâlni la mai multe niveluri: la nivelul îngrijirii primare
medic/practician, la nivel de administrație locală și la nivel național. Lipsa de
rambursarea timpului petrecut cu astfel de eforturi comunitare creează o barieră în calea clinicii.
cianiştii să participe la reuniunile coaliţiei pentru a coordona aceste aspecte clinice şi nonclinice
eforturi. Evenimentele și campaniile educaționale finanțate de oraș și de stat necesită, de asemenea, timp,
bani și personal și sprijinul legiuitorilor locali. Campanii naționale către
creșterea educației cu privire la importanța vaccinurilor și a prevenirii bolilor sunt adesea
afectate de ideologia politică sau de interesul corporativ. Surse de încredere, imparțial
de sprijin pentru educația pentru sănătate publică despre importanța, eficacitatea și
siguranța vaccinurilor este greu de găsit și există multă neîncredere a publicului față de guvern.
declaraţii ernmentale în cadrul sistemului de sănătate.
Bariera Lipsa cunoștințelor medicului
Deficiențe de cunoștințe ale medicului privind știința vaccinurilor și recomandările de imunizare
Dațiile pot reprezenta, de asemenea, o barieră în calea îmbunătățirii ratelor de imunizare a pacienților.
Deficitele în cunoștințele privind vaccinurile pot fi urmărite până la o școală medicală insuficientă
educație pentru unii medici și/sau pregătire insuficientă în timpul rezidențiatului. Acolo
nu există un curriculum obligatoriu uniform pentru predarea imunizării și a științei vaccinurilor
peste școlile de medicină. Comitetul de legătură pentru educația medicală (LCME), the
organismul de acreditare pentru programele care conduc la o diplomă de doctorat în SUA, nu specifică
a stabilit în mod calm standardele educaționale în domeniul științei vaccinurilor în documentul publicat actual:
Funcțiile și structura unei școli de medicină (2016) pentru standarde și elemente
în vigoare la 1 iulie 2017. În schimb, Comisia pentru Colegiul Osteopat
Acreditarea (COCA) identifică necesitatea educației în știința vaccinurilor. COCA
permite școlilor de medicină individuale să stabilească științe educaționale privind vaccinurile și imunizare.
standarde de ținere în concordanță cu recomandările și cele mai bune practici stabilite
de Centers for Disease and Prevention (CDC).
În plus, există puține programe uniforme de știință a vaccinurilor necesare la studii superioare.
uate educație medicală pentru rezidențele de îngrijire primară. Consiliul de Acreditare pentru
Graduate Medical Education (ACGME) este o organizație privată, 501(c)(3), non-profit.
care stabilește standarde pentru educația medicală absolventă din SUA (reședință și
lowship) și instituțiile care le sponsorizează și asigură acreditarea
decizii bazate pe respectarea acestor standarde. Acele rezidente asociate
cu îngrijire primară includ medicina de familie, pediatria, medicina internă și inter-
nal medicină-pediatrie. Nu există o cerință specifică a științei vaccinului ACGME-
menturi pentru rezidențele de îngrijire primară. Curriculum-ul în știința vaccinurilor este lăsat pe seama
programe de rezidență individuale pentru a crea și a împărtăși.
Pagina 215
Un sondaj al rezidenților de obstetrică și ginecologie (OB/GYN) (antrenați

mary care pentru femei) prezintă deficite de cunoștințe rezidenților în ceea ce privește consultanța
Ghidurile Comitetului pentru Practici de Imunizare (ACIP). ACIP afirmă pneumococ-
vaccinarea cal este indicata femeilor insarcinate cu anumite afectiuni medicale.
Mulți dintre rezidenții OB/GYN chestionați au declarat că nu recomandă vaccinul
atunci când este indicat, exprimând incertitudinea în jurul recomandărilor. Au citat
acea incertitudine este unul dintre principalele motive pentru care nu își vaccinează gravida
pacienți împotriva pneumococului [18 ].
După rezidențiat, medicii practicanți pot fi subeducați în știința vaccinurilor
și au deficite de cunoștințe despre recomandările actuale. Mai mult, ei pot
le este greu să țină pasul cu recomandările ACIP în continuă creștere și
modificări ale ghidurilor de imunizare. Există mai multe metode dovedite și eficiente
abordarea deficitelor de cunoștințe ale medicului. Programe educaționale care încorporează a
prelegeri didactice, materiale educaționale tipărite și memento-uri periodice prin e-mail sunt
efectiv [19 ]. Prezentările scurte și structurate pot îmbunătăți cunoștințele. Prezentări
dat unor sute de lucrători din domeniul sănătății, inclusiv medici, studenți la medicină,
s-a demonstrat că asistentele medicale și alt personal din domeniul sănătății măresc cunoștințele despre HPV semnificative.
cantly în acel grup [ 20].
Este util și necesar pentru medici și alți furnizori de imunizări
ține-te la curent cu orientările actuale prin revizuirea periodică a actualizărilor anuale ale
Recomandările ACIP. Acest lucru poate fi realizat prin primirea Morbidității și
Revizuirea săptămânală a mortalității (MMWR) . Se poate obține un abonament electronic gratuit
la http://www.cdc.gov/mmwr/index.html . Utilizarea resurselor și a aplicațiilor online pentru
ajutor în luarea deciziilor pentru recomandările de vaccin este util. lovituri
Imunizations , o aplicație gratuită pentru smartphone-uri, este un astfel de exemplu de aplicație utilă,
produs de Grupul Societății Profesorilor de Medicină de Familie (STFM) pe
Educație pentru Imunizare (GIE). Coaliția de Acțiune pentru Imunizare (IAC), cu
sprijin financiar de la CDC, oferă una dintre cele mai mari resurse de imunizare pentru
materiale educaționale pentru profesioniștii din domeniul sănătății și public. Informațiile IAC sunt
disponibil la: http://www.immunize.org .
Pentru acei clinicieni care au dificultăți să țină pasul cu actualizările de imunizare,
sugestia că mai multe reclame ghid îi pot ajuta să-și îmbunătățească
ratele de imunizare ale pacienților pare rezonabile. Cu toate acestea, creșterea gradului de conștientizare
și familiarizarea cu ghidurilor de practica clinica singur are un efect limitat asupra psihicul
comportamentul cianului și îmbunătățirea rezultatelor pacientului. Alte tehnologii suplimentare de educație
sunt necesare tehnici. O sugestie de implementat în practicile medicului este
adăugarea de tehnici interactive. Aceste tehnici includ audit sau feedback
(de exemplu, raportarea ratelor de vaccinare ale unui clinician individual în comparație cu
ratele sau ratele dorite ale partenerilor lor, ratele țintă), detalii academice sau sensibilizare și
mementouri prin intermediul alertelor electronice sau de altă natură. Auditul sau feedbackul profită
competitivitatea multor medici de a face mai bine și se dovedește a fi mai eficient
tive decât ghidurile și prezentarea didactică numai pentru a îmbunătăți imunizarea
rate [ 20 , 21 ].
Pagina 216
Barieră Lipsa evaluării periodice a stării vaccinului și a oportunităților ratate

să se vaccineze
Starea vaccinală a pacienților și discuțiile despre vaccinuri ar trebui, în mod ideal, să facă parte
de fiecare întâlnire clinică în orice cadru de îngrijire primară. Din păcate, nu este. Cel mai
clinicienii sunt de acord că examenele de menținere a sănătății (examene medicale anuale, controale de sănătate a copilului,
etc.) reprezintă un tip de vizită adecvat pentru îngrijirea pacientului pentru a discuta starea vaccinului. In orice caz,
pacienții își văd medicii pentru multe alte tipuri de vizite la cabinet, cum ar fi urmărirea
vizite, vizite pentru îngrijiri acute (urgente) sau cronice și pentru proceduri. Considerare
urmează să fie dat pentru actualizarea imunizărilor pentru toți pacienții la toate tipurile de vizite. Clinica poli-
ci și preferințele medicului care limitează vaccinarea doar la menținerea sănătății
vizitele cresc oportunitățile ratate de vaccinare și ridică bariere inutile
îmbunătățirea ratelor de imunizare [ 21a ]. Mai puțin de jumătate din peste o mie de familie
medicii și pediatrii intervievați au raportat că au discutat despre vaccinurile adolescenților la bolnavi
tipuri de vizite pentru pacienții de 11 și 12 ani cu plângeri ușoare. Ei au raportat că
vaccinarea este mai potrivită pentru o întreținere a sănătății sau o vizită „bine”. Cel mai com-
Motivele invocate în mod obișnuit pentru nevaccinarea copiilor la o vizită la bolnav au fost vaccinarea
durează prea mult pentru a discuta, iar părinții pot da vina pe vaccin în cazul în care copilul este bolnav
se agraveaza [22 ]. Este clar că preferințele medicului și politicile clinice ar putea avea nevoie
modificare pentru a îmbunătăți ratele de vaccinare [23 – 25].
În plus, livrarea concomitentă (în aceeași zi sau vaccinare simultană) a două
sau mai multe vaccinuri sunt sigure, eficiente și eficiente și pot crește ratele de vaccinare.
Din păcate, există multe oportunități ratate de a face vaccinările necesare
concomitent la adolescenți și adulți. ACIP recomandă adolescenților în vârstă
11-12 ani primesc în mod obișnuit trei vaccinuri: toxoid tetanic, difterie redusă
toxoid și vaccinul pertussis acelular (Tdap), conjugație meningococică tetravalentă
vaccinul gate (MenACWY) și vaccinul cu virusul papiloma uman (HPV). de sur-
adolescenti care au inceput vaccinarea, doua treimi sau mai putin au primit doua sau
mai multe dintre cele trei vaccinuri pentru adolescenți în timpul aceleiași vizite medicale [26 ]. Un 2014
Studiul CDC a estimat că vaccinarea concomitentă de rutină în rândul adolescentelor-
cenți ar putea aproape dubla ratele de inițiere a vaccinului HPV și, prin urmare, în mod substanțial
reduce riscul bolilor asociate cu HPV [ 27].
Pe lângă eșecul administrării concomitente a vaccinurilor atunci când este indicat, vaccinul
serii sunt adesea inițiate, dar nu finalizate. Cu copiii mai mici care în general
vin la cabinet mai des decât adolescenții și adulții tineri, există
mai multe oportunități de a face vaccinări în afara vizitelor la sonde și a vaccinului complet
serie deja initiata. Pentru a crește ratele de finalizare a seriilor de vaccinare pentru adolescenți-
cenți și pacienți adulți tineri, programările pentru imunizări trebuie făcute la
momentul checkout-ului când se administrează vaccinul inițial al seriei. De exemplu, programat-
ule a doua și a treia (dacă este necesar) programările de administrare a vaccinului HPV când
pacientul părăsește cabinetul după prima administrare de imunizare HPV [28 ].
Obstacol Acces slab al pacientului la vaccinări
Pacienții pot avea dificultăți în accesarea vaccinurilor. Pacienți care se mișcă frecvent
au acces limitat la transport și lucrează mai multe locuri de muncă sau ore netradiționale
poate avea dificultăți la vaccinare. Potrivit Biroului Muncii și Statisticii din SUA,
Pagina 217
15 milioane de americani lucrează peste noapte, fie în mod regulat, fie ocazional.
În schimb, majoritatea cabinetelor tradiționale de asistență medicală primară administrează vaccinări
în timpul orelor tradiționale ale clinicii, de la 9:00 la 17:00, de luni până vineri [ 29].
Este posibil ca unii lucrători să nu aibă ocazia să-și ia timp de la locul de muncă pentru a căuta
asistență medicală în timpul orelor tradiționale disponibile ale clinicii. Avand servicii de vaccinare
disponibil în mai multe ore și zile netradiționale, inclusiv orele dimineții devreme,
ora prânzului, orele de seară și sâmbăta vor ajuta la creșterea ratelor de imunizare.
Farmaciile comunitare sunt poziționate în mod unic pentru a crește ratele de imunizare
în SUA prin oferirea vaccinării în ore și zile netradiționale, inclusiv
sărbători, sâmbătă și duminică. Un studiu amplu a evaluat cele peste șase milioane
vaccinări la leu administrate în peste 7500 de farmacii din toată țara și găsite
că aproape 30% din populaţia studiată a primit una sau mai multe vaccinări în timpul
orele în afara clinicii. Peste un milion de vaccinări au avut loc în timpul orelor de prânz
(11:00 am - 1:00 pm), posibil demonstrând utilizarea acestor ore de către pacienții care lucrează-
programul tradițional de lucru de la 9:00 la 17:00. Aproape 200.000 de pacienți au fost
vaccinat într-o sărbătoare federală, cel mai adesea Ziua lui Columb și Ziua Veteranilor.
Mai mult, cele peste 150.000 de vaccinări care au avut loc peste noapte
orele 22:00 până la 9:00 demonstrează valoarea pe care o farmacie comunitară de 24 de ore pe zi.
societățile pot oferi lucrătorilor din schimbul de noapte [30 ].
Există unele provocări în ceea ce privește livrarea mai netradițională de vaccinuri, cum ar fi
disponibilitatea tratamentului pentru reacțiile adverse [ 31]. În plus, realitatea este că
majoritatea farmaciilor nu furnizează vaccinuri pentru copilărie sau vaccinuri persoanelor neasigurate.
În timp ce multe farmacii furnizează vaccinuri pentru adulți pacienților asigurați, multe farmacii-
societățile sunt reticente în a dezvolta protocoale de administrare a vaccinurilor pentru copii (VFC)
vaccinuri pentru cei neasigurați sau pentru copiii cu Medicaid. În plus, adăugarea unui
pas țional care necesită ca pacientul să meargă la o farmacie locală sau la un alt loc de asistență medicală departe
de la domiciliul medical al pacientului (PCMH) pentru a obține un vaccin poate duce la omitere
posibilitatea de a vaccina. Un pacient poate alege să nu dea curs trimiterii
administrat pentru vaccinare dacă este necesară o oprire suplimentară la o farmacie din exterior.
Programele de vaccinare Complex Barrier
Complexitatea din ce în ce mai mare a procesului de luare a deciziilor medicale a cerut în mod corespunzător
punerea în aplicare a recomandărilor ACIP face dificil pentru clinicieni să rămână la curent cu acestea
standarde de îngrijire de imunizare, atât pentru copii, cât și pentru adulți [32 ]. Numarul
vaccinurile în programul de imunizare a copilăriei și adolescenței are mai mult de
s-a dublat în ultimii 30 de ani. În 1985, recomandările ACIP au cerut doar
șapte antigene în maximum două injecții și o doză orală per vizită la clinică. De
2016, ACIP a recomandat acoperire pentru 16 antigene (fără a include serotipurile) într-un
maxim șase până la opt injecții și o doză orală la copilul sănătos de 15 luni
vizita la clinica (Tabel 6.1). Pentru copiii sănătoși din Statele Unite, de la naștere până la vârsta de 6 ani
ani, ACIP recomandă un total cumulat de 29-35 de injecții și patru doze orale
a vaccinărilor de rutină. Numeroasele vaccinuri, fiecare cu doze multiple, fac
finalizarea programului recomandat la timp dificil din punct de vedere logistic, chiar și pentru
familii cu motivație semnificativă, sprijin social și resurse economice. Un
analiza datelor din Sondajul Național de Imunizare a arătat că doar aproximativ
Pagina 218
Tabelul 6.1 Creșterea numărului de vaccinuri pentru copilărie recomandate de ACIP
1985 Difterie-tetanos-pertussis, poliomielita, rujeola-oreion-rubeola

1995 Difterie-tetanos-pertussis, poliomielita, rujeola-oreion-rubeola, hepatita B, varicela,
Haemophilus influenzae tip b
Haemophilus influenzae tip b, hepatită A, gripă, pneumococ, rotavirus,
meningococ ACWY, virusul papiloma uman
Haemophilus influenzae tip b, hepatita A, gripa (vaccin antigripal inactivat
IIV3 acum și IIV4), pneumococ (PCV7 acum PCV13), rotavirus, meningococ
ACWY, meningococul B, virusul papiloma uman (HPV2 și 4 acum HPV9)
De la Ref. [ 32a ]
70% dintre copii au completat toate dozele de șase vaccinuri recomandate la timp până la
24 de luni [ 33]. Încercarea de reducere a numărului de vaccinuri prin oferta de
combinațiile cu mai multe vaccinuri pot crea, de asemenea, bariere nefaste în calea vaccinării. The
vaccinuri combinate pentavalente (DTaP-IPV-Hib, Pentacel® și DTaP-HepB-
IPV, Pediarix®) scad numărul de injecții necesare, dar forțează clinicile și sănătatea
sistemelor de a alege între două grupuri de vaccinuri concurente care se întrepătrund
(Tabelul 6.2 ). Pacienții se pot muta, schimba locul de muncă și/sau schimba asigurarea de sănătate și
Disponibilitatea vaccinurilor a grupurilor de vaccinuri interconectate de către birouri poate, de asemenea
schimbare, ducând la o creștere a complexității medicilor care iau decizii și
personalul clinicii trebuie să își vaccineze corespunzător pacienții.
Modificările frecvente ale ACIP ale recomandărilor adaugă, de asemenea, bariere în calea îmbunătățirii
ratele de imunizare. Schimbările ACIP apar în mod regulat și continuu ca răspuns la
date emergente, deoarece cei 15 membri cu drept de vot ai ACIP se întâlnesc la fiecare a patra lună. Pacienții
și clinicienii deopotrivă pot fi derutați de recomandările ACIP aparent contradictorii.
recomandări făcute în ultimii ani. De exemplu, recomandările ACIP pentru
vaccinul gripal viu, atenuat (LAIV) la copiii mici sa schimbat de trei ori în
3 ani. Pe baza a două studii [ 34, 35] care prezintă o mai bună protecție pentru copiii mici,
ACIP a emis o recomandare preferențială pentru LAIV față de gripa inactivată
vaccinuri (IIV) pentru copiii cu vârsta de 8 ani și mai mici pentru gripa 2014-2015
sezonul [ 36]. Aceasta a fost prima dată când ACIP a recomandat în mod preferenţial un anumit
prezentarea unui vaccin peste altul. Pentru sezonul gripal 2015-2016 [ 37],
citând studii observaționale [ 37a ,37b] care arată că LAIV intranazal nu a fost superior
intramuscular IIV, preferința pentru LAIV față de IIV nu a fost reînnoită. influenta-
recomandarea enza a revenit la recomandarea anterioară fie a LAIV, fie
IIV fără preferinţă. Ulterior, într-o a treia schimbare în tot atâtea ani, și numai
cu câteva luni înainte de începerea sezonului de gripă 2016-2017, ACIP și-a inversat
îndrumări prin recomandarea împotriva LAIV, eliminând astfel cei potențial mai puțini
Opțiune intranazală dureroasă pentru vaccinarea antigripală pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 2 și 49 de ani.
O astfel de inversare a recomandărilor într-un interval de timp atât de scurt ar putea scădea
încredere în procesul de recomandare al ACIP în special la pacienţii şi clinicienii care
au deja tendința de a neîncrede în autorități în guvern, asistență medicală,
și cercetarea științifică. Ca răspuns la sentimentele exprimate adesea că CDC „a primit
Pagina 219
Tabelul 6.2 Combinații interconectate de imunizări
Când utilizați Pediarix®, DTaP-HepB-IPV

Recomandat 2–15 luni 2–15 luni 4–6 ani
copilărie
vaccinuri
2–15 luni
combinaţie Vaccinuri individuale pentru Vaccinuri individuale pentru Vaccinuri individuale pentru
vaccinare complet complet complet
acoperind 6 VPD-uri recomandări recomandări recomandări
DTaP, HepB, IPV + Haemophilus Booster Tdap și IPV Booster Tdap și IPV
gripa (Hib) vârsta 12-15 luni (nr vârsta 4-6 ani (nu este nevoie
nevoie de HepB sau pentru HepB sau HIB)
HIB)
Pediarix® PedvaxHib® Infanrix® (DTaP-IPV) Kinrix® (DTaP-IPV)
(DTaP-HepB- 2 și 12-15 luni 2, 4, 6 luni 4–6 ani
IPV)
2, 4, 6 luni
Pediarix® Hiberix® (Hib) Infanrix® (DTaP-IPV) Kinrix® (DTaP-IPV)
2, 4, 6 luni (2, 4, 6, 15 luni) 2, 4, 6 luni 4–6 ani
Pediarix® ActHIB® (Hib) Infanrix® (DTaP-IPV) Kinrix® (DTaP-IPV)
2, 4, 6 luni (2, 4, 6, 15 luni) 2, 4, 6 luni 4–6 ani
Când utilizați Pentacel®, DTaP-IPV/Hib
Vaccinarea combinată care acoperă 6 VPD Vaccinuri individuale la Vaccinuri individuale pentru
complet complet
recomandări recomandări
DTaP, IPV, Hib + HepB Booster DTaP-IPV varsta
4–6 ani
Pentacel® DTaP-IPV/Hib RecombivaxHB® Quadracel®
2, 4, 6 și 15-18 luni (0, 2, 6 luni) 4–6 ani
Pentacel® Engerix-B® Quadracel®
2, 4, 6 și 15-18 luni (0, 2, 6 luni) 4–6 ani
este greșit” despre recomandările de vaccin, clinicienii ar trebui să le reamintească pacienților

și publicul că recomandările ACIP se schimbă în timp ca răspuns la cur-
dovezi disponibile în mod curent, cu scopul de a asigura siguranța și eficiența maximă
abilitate în prevenirea bolilor. Cu alte cuvinte, modificările în recomandările ACIP pot
fi considerat liniștitor, având în vedere că știința din spatele vaccinurilor este atât de atentă
revizuite și reevaluate cu diligență.
Recomandările ACIP permisive (Categoria B) pentru vaccinuri pot oferi, de asemenea
confuzie atât pentru clinicieni, cât și pentru pacienți. Majoritatea clinicienilor sunt familiarizați cu ACIP
Recomandări de categoria A, făcute pentru toate persoanele cu un factor de risc bazat pe vârstă sau
format bazat. Recomandările de categoria A sunt clare și nu sunt lăsate la latitudinea interpretării.
Recomandările de categoria B, pe de altă parte, sunt făcute cu așteptarea ca
luarea deciziilor clinice individuale este necesară atunci când vaccinurile sunt oferite și eliminate.
înjurat cu pacienții.
Recomandările privind vaccinul HPV exemplifica modificarea recomandărilor categoriei ACIP
dații de la Categoria B la Categoria A pentru bărbați și confuzia care a apărut din
Pagina 220
diferite ACIP Categoria A și B recomandări de vaccinare HPV pentru diferite

populațiile de pacienți în funcție de sex și vârstă. Vaccinarea HPV a fost inițial publicată
listată ca recomandare de Categoria A în 2006 numai pentru femei, excluzând bărbați.
Apoi, în octombrie 2009, ACIP a emis o recomandare de Categoria B pentru vaccinare
toți bărbații cu vârsta cuprinsă între 9 și 26 de ani împotriva HPV. În 2011, ACIP a schimbat din nou HPV
recomandare la categoria A pentru toti barbatii de varsta 11-21 ani si masculi varstele
22-26 care au virusul imunodeficienței umane (HIV) care sunt imunocompro-
bolnavi sau în populații speciale, inclusiv bărbați care fac sex cu bărbați (HSH). În
În plus, recomandarea de Categoria B a rămas pentru toți bărbații de la 9 la 10 ani și
22 până la 26 de ani fără condiții speciale care au dorit să se vaccineze.
Aceste variații și diferențe în recomandările în cadrul populației masculine
comparativ cu populația feminină devin confuze. Din păcate, majoritatea
medicii de familie și pediatrii nu au recomandat în mod constant HPV bărbaților
în perioada permisivă (numai) de recomandare a ACIP între 2009 și 2011
[ 38], iar ratele de imunizare pentru bărbați au rămas cu mult în urma femeilor [ 39 ]. Numai
mai recent ratele de vaccinare HPV pentru bărbați încep să se apropie de cele ale
femele (Fig. 6.3 ).
Recomandarea permisivă pentru vaccinul meningococic B (MenB) pentru adolescenți
lecenții făcute în 2015 este un alt exemplu de situație în care ACIP recomandă
creează confuzie. Vaccinul a fost autorizat pentru utilizare în Statele Unite sub
un proces de aprobare accelerat ca răspuns la focarele din campusurile universitare [ 40].
Recomandarea completă ACIP MenB este formulată după cum urmează:
O serie de vaccinuri meningococice de serogrup B (MenB) poate fi administrată adolescenților
și adulții tineri cu vârsta cuprinsă între 16 și 23 de ani pentru a oferi protecție pe termen scurt împotriva celor mai mulți
tulpini ale bolii meningococice serogrup B. Vârsta preferată pentru vaccinarea MenB este
Cu vârsta cuprinsă între 16 și 18 ani . [ 41 ]
Lipsa datelor disponibile este motivul pentru care ACIP a luat decizia de a recomanda
MenB ca o categorie B mai degrabă decât o recomandare de categorie A, cum ar fi menin-
Recomandare gococic quadrivalent (MenACWY). Datele indisponibile
a inclus amplitudinea de acoperire a tulpinilor de serogrup B care circulă în SUA,
gradul și durata eficacității vaccinului, impactul asupra transportului și imunității turmei,
și siguranță post-licență [42]. Mulți medici consideră durata scurtă a vaccinului.
protecția și costul relativ ridicat al vaccinării atâtor adolescenți.
cenți pentru o boală cu o rată de incidență relativ scăzută în decizia lor de a oferi
vaccin. Aceste preocupări rezonabile și solide din punct de vedere științific pot crește
precizie și confuzie au clinicienii în recomandarea vaccinării MenB pentru
adolescenti.
Pe lângă confuzia în ceea ce privește limbajul permisiv, confuzia în ceea ce privește sensibilitatea la timp
recomandările de administrare a vaccinurilor pot duce la rate scăzute de vaccinare.
ACIP a adăugat vaccinarea pneumococică conjugată (PCV13, Prevnar®) la
vaccin antipneumococic polizaharidic recomandat (PPSV23, Pneumovax®)
pentru toți adulții cu vârsta de 65 de ani și peste [ 43]. Pentru că studiile arată o imunitate mai scăzută
răspuns atunci când PPSV23 este dat în decurs de un an înainte de PCV13, ACIP de preferință
recomandă administrarea PCV13 înainte de PPSV23 cu intervale de timp stabilite,
Pagina 221
in functie de afectiunile medicale prezente. Recomandări ACIP în august 2014

a inclus intervale de 6-12 luni și 8 săptămâni între cele două vaccinuri dacă PCV13 a fost
dat primul și PPSV23 dat al doilea, dar un interval de 12 luni între cele două dacă
PPSV23 a fost administrat primul și PCV13 a fost administrat al doilea [44 ]. Aceste inter-
vals sunt greu de reținut în mediile clinice aglomerate și foarte greu de programat
în software-ul de prognoză utilizat în dosarele medicale și registrele de imunizare. În
În plus, Medicare respinge cererile de facturare pentru două vaccinări pneumococice
tip în termen de 12 luni. Având în vedere echivalența medicală și superiorul logistic-
a unui regim simplificat, ACIP în iunie 2015 a modificat intervalul recomandat
până la 12 luni între vaccinările pneumococice pentru toți adulții de 65 de ani și peste
indiferent de ce tip (PCV13 sau PPSV23) este dat primul [45 ].
Alte scheme complexe de vaccinare sunt întâlnite pentru pacienții care sunt
întârziat, care au anumite afecțiuni medicale (de exemplu, imunocompromiși
sau bolnavi cronici), care călătoresc în străinătate sau au expuneri profesionale.
În general, programele de recuperare implică utilizarea unor intervale minime. Cu toate acestea, mini-
intervalele dintre mamă pentru unele vaccinuri diferă la diferite vârste ale pacientului (de exemplu, Hib și
PCV13). Pentru vaccinurile Haemophilus influenzae tip b (Hib) și PCV13, numărul
dozele din programele de recuperare scad pe măsură ce copiii sănătoși ating vârsta de la
care nu mai prezintă un risc crescut pentru acele infecții împotriva cărora imu-
națiunile protejează [46 , 47]. Aceste recomandări variabile în funcție de vârstă fac ca
programele de imunizare pentru Hib și PCV13 sunt împovărătoare de interpretat.
Unele dintre cele mai complexe recomandări ACIP implică afecțiuni medicale
care îi expun pacienților la risc de boli care pot fi prevenite prin vaccinare. De exemplu, persoanele cu
bolile de inimă, astmul sau HIV necesită mai multe vaccinuri decât altele altfel sănătoase
adultii. Anticiparea riscurilor iatrogenice pentru bolile prevenibile prin vaccin, cum ar fi
splenectomia, chirurgia implantului cohlear sau chimioterapia declanșează, de asemenea, rec-
recomandări pentru vaccinurile împotriva bacteriilor încapsulate în polizaharide (menin-
gococcus, Hib și pneumococ) [ 48, 49 ]. În cadrul acestei categorii de risc ridicat de
pacienți, există distincții și recomandări suplimentare care pot fi
confuz. De exemplu, un pacient cu o splina nefunctionala sau lipsa este rec-
Este recomandat să primiți două doze de PPSV23 înainte de vârsta de 65 de ani. Aceasta reprezintă una
Se recomandă administrarea unei doze mai mari decât adulții cu astm bronșic înainte de vârsta de 65 de ani.
Mai mult, adulților sănătoși nu li se recomandă să primească niciun vaccin PPSV23
pana la 65 de ani.
Anticiparea călătoriilor în zonele cu transmitere continuă a vaccinului-preveni-
able bolis activează recomandări pentru catch-up și programele legate de călătorie
pentru anumite vaccinuri recomandate în mod curent (de exemplu, MMR, hepatita A [HepA],
meningococic) și pentru alte vaccinuri specifice călătoriei nerecomandate în mod obișnuit
pentru non-călători (de exemplu, tifoidă, febră galbenă). Recomandări care implică anti-
iparea evenimentelor viitoare prezintă provocări semnificative pentru algoritmii de prognoză ale
registrele de imunizare de stat și fișele medicale utilizate de asistența medicală
sisteme.
Alte recomandări noi, noi au evoluat dintr-un răspuns la schimbări în
epidemiologie. De exemplu, riscul sugarului de deces din cauza pertussis este cel mai mare în
Pagina 222
perioada nou-născutului, înainte ca sugarii să fie eligibili pentru vaccinare. După cum este recomandat
dozele de vaccin pertussis se administrează la 2, 4 și 6 luni, rata mortalității infantile la pertussis-
infectia sis scade rapid (Fig. 6.2). Ca răspuns la creșterea cazurilor de pertussis
în 2013, ACIP a făcut o nouă recomandare Tdap pentru femeile însărcinate, recomandând
remedierea fiecărei femei însărcinate primește Tdap în al treilea trimestru cu fiecare sarcină
nancy. Această recomandare oferă nou-născuților imunitate transplacentară.
Cu toate acestea, implementarea noilor recomandări de imunizare necesită adesea
ani care urmează să fie efectuate în practica clinică. Mai mult, pot fi noi recomandări
deosebit de dificil de implementat la grupele de vârstă cu menținerea sănătății mai puțin frecventă
vizite decât copiii mici, și anume adolescenții [ 50] (Fig. 6.3) și adulți [ 25 ]
(Smochin. 6.4 ).
Utilizarea resurselor și aplicațiilor online pentru a ajuta la luarea deciziilor pentru vaccin
recomandările pentru pacienții cu anumite afecțiuni medicale pot fi utile. lovituri
Imunizări , menționate mai devreme, produse de site-urile online STFM GIE și CDC
iar aplicațiile sunt resurse utile.
Procese sistemice de barieră
Protocoale în sistemele de sănătate, practicile și politicile guvernamentale uneori
complica inutil practicile de vaccinare. Uneori este lipsa siguranței
protocoale precum cele care stipulează utilizarea ordinelor permanente de vaccinare sau absența
a unui campion de vaccinare și a unei echipe de îngrijire care poate crea bariere în calea vaccinării.
ție. Crearea de intervenții bazate pe sistem poate ajuta la îmbunătățirea imunizării
rate [ 51]. Mai mult, schimbări guvernamentale în supraveghere și responsabilitate pentru
ratele de imunizare pneumococică a adulților în vârstă se adaugă la imunizarea slabă
ratele adulților.
40
1938–1940
1990–1999
30
2000–2006
20
Procent
10
0
<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Varsta (mos)
Fig. 6.2 Proporția deceselor raportate de pertussis la sugari, în funcție de vârstă – SUA 1938–1940*, 1990–1999†,
și 2000–2006§. *Sursa: Sako et al. [104 ]. N = 7123 decese raportate de pertussis la sugari. †Sursă:
Vitek şi colab. [105]. N = 93 decese raportate de pertussis la sugari. §Sursa: CDC, date nepublicate, 2007.
N = 145 decese raportate de pertussis la sugari
Pagina 223
100
Definiție APD revizuită
≥1 Tdap
90
≥1 MenACWY
≥2 MenACWY
80 ≥1 vaccin HPV (femei)
≥3 vaccin HPV (femei)
≥1 vaccin HPV (bărbați)
70
≥3 vaccin HPV (bărbați)
60
50
40
Procent vaccinat
30
20
10
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anul sondajului
Fig. 6.3 Acoperirea vaccinală estimată cu vaccinuri și doze selectate* în rândul adolescenților
cu vârsta cuprinsă între 13 și 17 ani, după anul sondajului – National Immunization Survey-Teen, Statele Unite, 2006–
2015 † [ 50]. Abrevieri: ACIP Advisory Committee on Immunization Practices, APD adecvat
datele furnizorului, HPV papilomavirus uman, MenACWY meningococic conjugat vac-
cine, NIS-Teen National Immunization Survey-Teen, Tdap toxoid tetanic, reducere a toxicității difterice-
vaccin antipertussis oid și acelular. *Tdap: ≥1 doză Tdap la sau după vârsta de 10 ani; ≥1 MenACWY:
≥1 doză MenACWY sau vaccin meningococic de tip necunoscut; ≥2 doze MenACWY: ≥2 doze
MenACWY sau vaccin meningococic de tip necunoscut, calculat numai în rândul adolescenților în vârstă
17 ani la momentul interviului (nu include adolescenții care au primit prima doză de
MenACWY la sau după vârsta de 16 ani); ≥1 vaccin HPV: ≥1 doză de vaccin HPV, 9-valent (9vHPV),
tetravalent (4vHPV) sau bivalent (2vHPV); ACIP recomandă 9vHPV, 4vHPV sau 2vHPV pentru
femei și 9vHPV sau 4vHPV pentru bărbați (recomandarea ACIP de rutină a fost făcută pentru femei
în 2006 și pentru bărbați în 2011); ≥3 vaccin HPV: ≥3 doze de vaccin HPV. † NIS-Teen implement-
a menționat o definiție APD revizuită în 2014 și a aplicat retroactiv definiția APD revizuită la
Date 2013. Este posibil ca estimările care utilizează diferite definiții APD să nu fie direct comparabile
Modificări confuze ale recomandărilor pneumococice pentru adulții în vârstă de 65 de ani

pentru PCV13 și PPSV23 a coincis în 2014 cu eliminarea vaccinului pneumococic.
ratele de cinație din măsurile naționale de calitate a pacienților internați:
În vigoare de la 1.1.2014 din cauza variațiilor în ghiduri și recomandări de administrare a vaccinului
a fost suspendată pentru The Joint
Comisia și este voluntar pentru CMS [Centre pentru servicii Medicare și Medicaid]. [ 52]
Astfel, unele spitale au întrerupt ordinele permanente aplicate anterior pentru pneu-
vaccinarea mococică la externare. Poate timpul și efortul de a dezvolta noi
s-au resimțit protocoale complicate și instruirea personalului medical pentru a le implementa corect
a fi greoaie. Poate că sistemele spitalicești erau preocupate de o creștere
probabilitatea unor erori medicale. Poate că preocuparea era legată de rambursare. Tot ceea ce
motivul, deplasarea sarcinii vaccinării pneumococice de la spitalizare către
Pagina 224
100
Toxoid tetanos (Td sau Tdap) – vârsta ≥19 ani Femeile cu HPV - 19-26 de ani Hepatita A – vârsta ≥19 ani
Pneumococic – vârsta ≥65 ani Pneumococic – vârsta 19-64 de ani, HR Tdap – vârsta ≥65 de ani
90
Gripa – vârsta ≥19 ani Herpes zoster – vârsta ≥60 de ani Bărbați cu HPV - 19-26 de ani
Hepatita B – vârsta ≥19 ani Tdap – vârsta ≥19–64 de ani

80
70
60
50
40
Procent
30
20
10
0
2010 2011 2012 2013 2014
An
Fig. 6.4 Proporția estimată a adulților cu vârsta ≥19 ani care au primit vaccinări selectate, după
grupa de vârstă și statutul cu risc ridicat – National Health Interview Survey, Statele Unite, 2010–2014 [25 ]
ambulatoriile nu au redus complexitatea luării deciziilor medicale

proces și adăugat la oportunitățile ratate de vaccinare.
Pentru a îmbunătăți ratele de vaccinare, multe sisteme și practici de sănătate au o practică
echipă de îngrijire și un campion al vaccinurilor pentru a supraveghea îmbunătățirea calității și pentru a lucra
generați sprijin și cooperare din partea colegilor de muncă. Acele practici fără o practică
echipa de îngrijire și un campion de vaccinare pot avea rate de imunizare mai mici decât
cei cu ei [53 ]. În mod tradițional, recomandările de vaccinare au fost doar cele
responsabilitatea medicilor în cadrul unui cabinet. Echipa de practică, bazată pe
Modelul PCMH, include medici, asistente medicale și/sau asistenți medicali,
asistente medicale, asistenți medicali, farmaciști, asistenți sociali și alt personal. PCMH
modelul de echipă poate facilita o schimbare a responsabilităților de comandare a vaccinurilor de la
ceilalţi membri ai echipei. Asistenți medicali, asistenți medicali și alte echipe PCMH
membrii își pot asuma responsabilitatea în recomandarea vaccinurilor [53 ,54 ]. Cameră de vaccinare
pionii pot fi orice membru al PCMH. Ar trebui să fie la curent cu noul vaccin
recomandări și transmite acele informații către practica prin intermediul personalului obișnuit
întâlniri, anunțuri și postări de birou. Planificarea prealabilă a vizitei pentru imunizare
pot fi supravegheate și de campionul vaccinului [ 54, 55 ].
O altă practică bazată pe sistem care s-a dovedit că îmbunătățește ratele de vaccinare
este utilizarea ordinelor permanente. Ordinele permanente de vaccinare permit asistentelor și altora
personalul medical instruit corespunzător pentru a evalua starea de imunizare și
se administrează vaccinări conform protocolului fără examen medicului [ 56, 57].
S-a demonstrat că ordinele permanente cresc ratele de vaccinare la adulți într-o varietate
de unități de spitalizare și ambulatoriu, inclusiv unități de îngrijire pe termen lung, gestionate-
Pagina 225
organizații de îngrijire, unități de locuit asistată, unități de corecție, farmacii,

locuri de muncă pentru adulți și agenții de asistență medicală la domiciliu. Fără ordine permanentă, oportunitate
În timpul unei zile aglomerate clinice, este posibil să lipsească instituțiile de vaccinare. Recomanda ACIP
repare ordinele permanente sub supravegherea unui director medical ca o sănătate națională
prioritate pentru vaccinarea antigripală și pneumococică la adulți pe termen lung,
facilități pentru pacienți internați și ambulatori [58 ].
Stimulente financiare de barieră /descurajare

Stimulente financiare pentru medici care acordă recompense pentru diferite valori de sănătate
în afara ratelor îmbunătățite de vaccinare pot interfera cu obținerea de vaccinări mai mari.
ratele de ție. De exemplu, stimulente financiare care recompensează medicii să vadă mai mult
pacienții și stimulentele care răsplătesc scoruri mari de satisfacție a pacientului pot avea un efect negativ
impact asupra ratelor de vaccinare. Pe de altă parte, stimulente care recompensează în mod specific
rate mai mari de vaccinare pot avea un impact pozitiv asupra ratelor generale de vaccinare pentru unii
dar poate crește riscul discriminării pacientului pentru alții.
Stimulente financiare care încurajează medicii să vadă un număr mai mare de pacienți
pe lună (taxa pentru serviciu) creează constrângeri de timp pentru medici cu fiecare pacient
întâlni. Medicii pot simți că nu au suficient timp pentru a educa pacienții
despre vaccinare, în special pacienții care ezită la vaccin care ar putea necesita timp-
consumând conversații pentru a le răspunde preocupărilor și întrebărilor. Medicii pot
simți cu cât mai mult timp petrecut cu un pacient discutând despre vaccinuri sau determinând
recomandări priate pentru cei cu boli cronice sau circumstanțe speciale
poate însemna mai puțin timp pentru a vedea alți pacienți și pentru a genera mai multe venituri. în plus
se îngrijorează că activitățile generatoare de venituri, cum ar fi procedurile în birou și acute
cărțile suplimentare de vizite de îngrijire pot fi sacrificate timpului necesar pentru a face vaccinări complexe.
decizii de ținere pentru pacienți [59 , 60].
Affordable Care Act (ACA) a fost semnat de președintele Obama în martie
2010 a crescut numărul pacienților asigurați și a redus cheltuielile din buzunar
cheltuieli pentru servicii preventive [ 64]. Cu toate acestea, rezultatul a crescut pacient
Dimensiunile panourilor observate în multe cabinete de îngrijire primară au adăugat constrângerile de timp pe medici
simțit în birou. După cum arată utilizarea sporită a departamentelor de urgență de la
Inițierea ACA, disponibilitatea medicului pentru îngrijirea de rutină a fost redusă și îngrijirea de urgență
are prioritate față de serviciile preventive, inclusiv vaccinările [61 ].
Un alt stimulent financiar care creează o barieră în calea îmbunătățirii ratelor de vaccinare este
impuse de planurile de asigurări de sănătate și sistemele de asistență medicală care leagă o satisfacție ridicată a pacienților
măsurile de rambursare a medicului. Medicii se tem că abordarea vac-
ezitarea cine va supăra pacienții și va duce la scăderea scorurilor de satisfacție a pacientului.
Din păcate, aceste temeri sunt fundamentate. O relație inversă între vac-
acceptarea cine și experiența de vizită este arătată într-un studiu efectuat de clinicieni într-un pediatru
practică. Acei clinicieni care au folosit o comunicare mai asertivă, prezumtivă
formatele (presupunând vaccinare) au arătat rate crescute de vaccinare și acceptare de către părinți.
vaccinurile asupra acelor clinicieni care au folosit formate participative (colaborare
discuții tive). Din păcate, aceiași clinicieni folosesc comunicarea prezumtivă
formatele și-au văzut în mod invers ratele de satisfacție a pacienților-vizite în scădere și au obținut scoruri
mai mici decât partenerii lor, ai căror pacienți au avut o experiență mai fericită, dar au rămas fără
Pagina 226
copiii lor imunizați [ 62]. O realizare similară este arătată în contextul altora
rezultatele sănătății: satisfacția pacientului este invers legată de rezultatele de sănătate.
vine, utilizarea asistenței medicale și cheltuielile [63 ]. Sprijinind în continuare acest fru-
Fenomenul de trating este corelația care a crescut aderarea medicului la clinică
serviciile preventive recomandate de USPSTF sunt asociate cu o satisfacție mai scăzută a pacientului.
scoruri de isfacție [64 ].
Din păcate, ACA a dus, de asemenea, indirect la scăderea eliberării vaccinurilor
de către departamentele locale de sănătate. Din 1962, Congresul Statelor Unite a autorizat
fonduri pentru vaccinări prin secțiunea 317 din Legea privind serviciile de sănătate publică.
Aceste fonduri vor fi utilizate la departamentele locale de sănătate pentru imunizare prioritară
populații [65 ]. Înainte de 1 octombrie 2012, CDC nu a cerut departamentului local de sănătate
mențiuni de excludere strictă a pacienților asigurați de la serviciile lor de imunizare: ambele
pacienții asigurați și neasigurați au putut să se vaccineze la departamentul local de sănătate
mente. Pe măsură ce ACA a fost implementat, totuși, populația de pacienți în local
departamentele de sănătate sa restrâns la o populație prioritară de strict subasigurate
copiii neeligibili pentru Vaccins for Children (VFC) și adulții neasigurați [66 ]. La fel de
din 1 octombrie 2012, numai adulții fără acoperire de asigurare pentru vaccinuri (eligibili pentru
Acoperirea secțiunii 317) și copiii de 18 ani și mai tineri pe Medicaid, cu nr
asigurări sau care sunt nativi americani (eligibili pentru programul VFC) pot primi
vaccinări la departamentele locale de sănătate.
În plus, deoarece vaccinurile au fost accesibile prin intermediul departamentului local de sănătate,
mentiuni tuturor pacienților, cu și fără asigurare, înainte de octombrie 2012, mulți mici
clinicile și cabinetele independente de sănătate nu au furnizat vaccinuri. Ei in schimb
au ales să-și trimită toți pacienții către departamentele de sănătate, evitând astfel toate
riscul social suportat de vaccinuri, inclusiv achiziționarea, întreținerea și depozitarea
vaccinuri scumpe și incertitudini de rambursare. În plus, personalul clinic
cheltuielile necesare pentru a menține în mod corespunzător stocul de vaccin în condiții strict monitorizate
a fost evitată peraturele din frigiderele desemnate. În unele zone rurale și din centrul orașului,
departamentele locale de sănătate, cu personal de îngrijire bine versat în depozitare și manipulare
cantități relativ mari de vaccinuri pentru pacienți, a devenit o sursă centralizată pentru
vaccinari.
În plus, pentru acele practici care oferă deja vaccinuri, depozitarea ambelor
VFC și vaccinurile achiziționate privat devin complicate din cauza guvernului federal.
regulile guvernamentale care impun separarea fizică strictă a vaccinurilor VFC și private în
frigidere separate. Aceste reguli sunt impuse în contractele guvernului federal.
negociază atunci când achiziționează vaccinuri VFC de la producători aflați în dezintegrare profundă.
contează în comparație cu stocul privat [ 67]. Prin urmare, multe mici, independente
clinicile care nu poartă vaccinuri astăzi este puțin probabil să înceapă să transporte vaccinuri în
viitor sau adăugați vaccinuri VFC la inventarul lor din cauza numeroaselor costuri asociate.
Mai multe stimulente financiare direcționate de planul de asigurări de sănătate pentru vaccinare,
pe de altă parte, poate îmbunătăți ratele de vaccinare. În prezent, imunizare ridicată
ratele reprezintă aproximativ patru din câteva zeci de măsuri pe care le folosesc planurile de asigurări de sănătate
să motiveze sistemele de sănătate să îmbunătățească rezultatele în materie de sănătate ale populațiilor pe care le au
servi [ 68]. Dovezile susțin slab stimulentele financiare pentru clinicienii individuali
să împingeți mai mult pentru a imuniza pacienții [69 ]. Unul se îngrijorează, totuși, că dacă asigurări
Pagina 227
planurile erau de a lega mai strâns ratele de imunizare vizate de stimulente financiare,
această acțiune poate crea dezechilibre financiare în cadrul grupurilor de medici și poate crea
discriminarea pacientului. Creșterea stimulentelor financiare pentru imunizare ar putea fi pervers
să stimuleze medicii și sistemele de asistență medicală să iasă la externare sau să refuze să accepte
pacienți care ezită la vaccin. Această practică este observată în prezent în Ann Arbor,
Michigan, unde se pare că un mare sistem de sănătate nu acceptă pacienți care
sunt anti-vaccin în practicile sale pediatrice. Mai multe cabinete de pediatrie în California
de asemenea, exclud pacienții din cabinetele lor dacă nu vaccinează [ 70]. Aceste
acțiunile astfel supraîncărcați în mod disproporționat acele practici din apropiere cu vaccinuri
pacienți ezitanti, ajutând la creșterea recompenselor stimulentelor financiare către discriminare.
practicile de nating și scăderea recompenselor stimulentelor financiare față de restul.
Barieră Utilizarea limitată a înregistrărilor electronice, a instrumentelor și a registrelor de imunizare
Sisteme informatice de imunizare (IIS), cunoscute și sub denumirea de registre de imunizare.
încercări, sunt definite de CDC ca date confidențiale, bazate pe populație, computerizate.
baze care înregistrează toate dozele de imunizare administrate de furnizorii participanți la
persoane care locuiesc într-o anumită zonă geopolitică. Pe CDC, IIS-urile furnizează agregat
date la nivel de populație privind vaccinările pentru utilizare în supraveghere și program
operațiuni. IIS-urile ghidează acțiunile de sănătate publică cu scopul de a îmbunătăți vaccinarea
ratelor și reducerea bolilor care pot fi prevenite prin vaccin [71 ]. CDC mai prevede că la
punctul de îngrijire clinică, un IIS poate oferi istorii consolidate de imunizare pentru
utilizarea de către un furnizor de vaccinare pentru a determina vaccinările adecvate ale clientului.
Alertele electronice, reprezintă recomandări de bune practici , sunt notificări „pop-up” în
fișa medicală electronică menită să ajute medicii în prescrierea și în clinică.
suport decizional pentru îngrijirea pacientului. Acestea sunt adesea implementate pentru a reaminti
cianilor atunci când trebuie vaccinate. Limitarea sau lipsa utilizării IIS și alertele electronice pot
prezintă bariere în calea îmbunătățirii ratelor de imunizare.
Chiar și cu un IIS, determinarea recomandărilor pentru imunitatea actuală și viitoare
pentru pacienți necesită timp și poate prezenta o altă barieră în calea îmbunătățirii
ratele de vaccinare. Funcția de căutare a fișelor medicale electronice și/sau imu-
registrele de nizare se referă la identificarea vaccinurilor primite de un pacient
anterior. Funcția de prognoză se referă la nevoile de vaccinare ale pacientului la momentul respectiv
a vizitei lor la clinică. Dacă sistemul de evidență medicală a cuiva nu este conectat electronic la
registrul de stat, introducerea istoricului de vaccinare (pe care se caută și prognozează
funcțiile se bazează) atât într-un registru de imunizare, cât și într-un sistem de evidență medicală
poate implica o dublă intrare manuală intensivă în muncă. Unele sisteme se bazează pe automate
depozitarea datelor de informații de facturare în registrele de imunizare pentru a actualiza pacientul și
înregistrările de stat. Acest proces poate introduce inexactități și întârzieri în introducerea datelor dacă
depozitele de date sunt programate săptămânal sau lunar, mai degrabă decât zilnic [72 , 73].
Alertele electronice dintr-o fișă electronică de sănătate pot ajuta la îmbunătățirea imunizării
rate, dar poate prezenta și unele dificultăți în acest sens. Aceste alerte avansează
funcțiile de bază de căutare și prognoză cu un singur pas, dar pot necesita date în timp real
schimb între registrele ținute de departamentele de sănătate de stat și cele medicale
înregistrările păstrate de sistemele de sănătate. În plus, firewall-urile de internet și necesită-
acordurile de partajare a datelor fac adesea realizarea interoperabilității între
Pagina 228
fișele medicale și registrele de imunizare dificile [74 ]. Clinicienii cu
înregistrările medicale electronice ale pacienților la birou, care nu „vorbesc” cu registrul lor de stat
poate primi alerte inexacte. Dacă prognoza din registru intră în conflict cu
interpretarea recomandărilor ACIP de către clinicieni sau alertele clinice pro-
înscris în fișa medicală electronică, apoi scade încrederea în registru și
confuzia cu privire la recomandările de vaccinare crește. „Click out” din ele-
dosarul de sănătate și în registru pentru a rezolva astfel de conflicte adaugă la bur-
gropi de practică atât în timp, cât și în energie, care frustrează clinicienii. Acest inconvenient
Găsirea de informații corecte și relevante din punct de vedere clinic poate duce la oportunități ratate
a vaccina.
IIS-urile pot genera rapoarte care identifică pacienții care au întârziat vaccinările,
iar ratele de vaccinare pot fi calculate prin utilizarea IIS-urilor în cadrul populațiilor
ei servesc. Clinicienii și sistemele de sănătate pot folosi aceste date de supraveghere pentru a
obțineți eforturi educaționale și politici clinice și oferiți memento-uri pacienților pentru vaccinare
națiunile. Cu toate acestea, listele de vaccinare ale pacientului sunt generate intern de la un medic
birou sau sistemul de sănătate poate prezenta multe discrepanțe în comparație cu listele IIS.
Identificarea medicilor primari ai pacienților și a PCMH-urilor este uneori
greu de recunoscut și mai complex decât definiția cine este rezident
sub jurisdicția unui departament de sănătate. Pacienţii schimbă practicile medicului şi
schimba adresele de domiciliu. Listele registrului de imunizare nu sunt întotdeauna la zi
și poate conține pacienți care nu mai sunt pacienți activi la cabinete și clinici
unde au primit anterior vaccinuri. Inexactitățile în listele de pacienți sunt agravate
bătută de pacienții care se deplasează între state. În prezent, nu există un regulament național de imunizare.
istoria există și perspectiva uneia este puțin probabilă. Unele state negociază legal
acorduri și obținerea de sisteme informaționale divergente pentru a comunica cu fiecare
altele, dar până acum aceasta reprezintă un efort fragmentar [75 , 75a ].
Deși, în general, utilizarea IIS ajută la îmbunătățirea ratelor de vaccinare, unele caracteristici IIS
poate crea bariere suplimentare. Luați, de exemplu, unele cerințe IIS care
include funcții de control al stocurilor [ 76]. Unele state cer ca clinicile să comande stoc
din programele VFC prin funcțiile avansate ale registrului de stat [76a]. Avansat
funcțiile registrelor necesită ca personalul clinic să primească o pregătire și practică extinse
să utilizeze eficient și eficient aceste funcții pentru a preveni potențialele pierderi financiare
acumulate prin expirarea stocului de vaccin. În plus, incompatibilitatea de
procesele de evidență a inventarului și a numărului de lot între registru și clinic
procesele ar putea duce la lipsa vaccinurilor la fața locului [32 ].
Bariera pacientului ezitarea și Vaccin Refuz
În ciuda micii minorități vocale de pacienți și părinți care refuză în mod activ și/
sau vorbiți împotriva vaccinării, norma socială în America este pentru pacienți și părinți
să aibă încredere în sfaturile medicilor lor că vaccinurile sunt sigure și eficiente. Sunt
pacienţii care acceptă toate vaccinurile fără rezerve. Mai sunt și alți pacienți
care ezită să accepte vaccinuri. Ezitarea la vaccin în rândul pacienților include variații
grade de indecizie și acceptare. Într-o anumită măsură, ezitarea este de înțeles
cei neinformati. Bolile care pot fi prevenite prin vaccinare sunt rare. Dozele de vaccin sunt numerice
dureros și dureros. Complezența față de vaccinuri rezultă în mod paradoxal din succes
de vaccinuri pentru a face infecțiile obișnuite care pun viața în pericol excepțional de rare.
Pagina 229
Pacienții (și clinicienii) care nu au experiență de boli prevenibile prin vaccinare tind să
subestima importanța vaccinurilor, având în vedere raritatea bolilor pe care le pre-
aerisire. Mesaje de sănătate publică care se concentrează pe pericolele bolilor care pot fi prevenite prin vaccin
Din păcate, facilitățile pot crește ezitarea la vaccin, deoarece mesajele transmise o fac
nu se potrivește cadrului de referință al majorității pacienților [ 77]. Aceste mesaje pot fi percepute
la fel de condescendenți față de părinții care ezită la vaccin, deoarece ei percep valoarea convingerii lor.
preocupări cu privire la siguranța copiilor lor care sunt chestionați.
Multe variabile influențează acceptarea vaccinării de către pacient. Încrederea pacientului
despre și acceptarea finală a vaccinurilor se învârte în jurul încrederii medicilor,
sistemele de sănătate, producătorii de vaccinuri, cercetătorii și oficialii guvernamentali și
agentii. Mulți părinți au îngrijorări cu privire la siguranța vaccinurilor. Aceste con-
Cernele variază de la ce ingrediente intră în vaccinuri, cum sunt testate vaccinurile și
când să se administreze vaccinuri. Într-un sondaj efectuat pe 376 de părinți de copii cu vârsta de 6 ani sau mai puțin,
26% au considerat că ingredientele din vaccinuri sunt nesigure, iar 17% au considerat că vaccinurile sunt
nu a fost suficient testat pentru siguranță. Doar 23% nu au avut nicio îngrijorare cu privire la vaccinurile pentru copilărie.
Mulți părinți nu au știut că este sigur să vaccinați copiii atunci când copilul are o boală ușoară
boală [15 ]. Aceste convingeri sugerează că mulți oameni nu sunt conștienți de stricte
procesele de reglementare a calității și siguranței implicate în dezvoltarea vaccinurilor. Aceste
procesele monitorizează și răspund la semnalele de siguranță care pot apărea în timpul utilizării vaccinului
la populații mari nu numai în timpul cercetării vaccinurilor, ci și în timpul dezvoltării,
producție și post-licență [ 78]. În mod clar, mai multă educație în ceea ce privește siguranța
sunt necesare măsuri privind producția și testarea vaccinurilor.
Pe lângă siguranța vaccinului, pacienții își fac griji și cu privire la modul în care oficialii și experții
face politici și recomandări cu privire la vaccinuri: cum se comportă oamenii de știință
cercetare și modul în care producătorii ar putea influența procesele de cercetare pentru a obține profituri.
Nefamiliaritatea pacienților cu metoda științifică și tendința lor de a suspecta
motivele oficialilor bazate pe experiența personală sau evenimentele istorice pot influența, de asemenea,
este probabilitatea lor de a accepta vaccinări. Viziunea lor asupra lumii, așa cum este încadrată de religie
și/sau politică, este adesea o influență.
Refuzul părinților din zilele noastre de a vaccina copii este o sănătate publică în creștere
îngrijorare. Unii părinți acceptă doar anumite vaccinuri, în timp ce întârzie sau le refuză pe altele
pentru copiii lor. Un grup mic de pacienți refuză toate vaccinurile pentru copiii lor
(Tabelul 6.3). Cei care se opun tuturor vaccinurilor sunt cunoscuți ca anti-vaxxeri.
Ezitarea și refuzurile la vaccinare pot reduce ratele de vaccinare suficient pentru a duce la
incapacitatea de a atinge sau susține imunitatea de turmă [ 79], permițând apariția focarelor infecțioase
boli. Privind grupurile de părinți despre înclinația lor de a accepta vaccinarea pentru
copiii lor, părinții pot fi împărțiți în cinci grupuri mari:
tori, acceptori precauți, ezitatori, acceptori selectivi și refuzători. Fără întrebări
acceptorii vaccinării formează cel mai mare grup la 30–40%. Ei văd importanța
și siguranța vaccinării, chiar dacă tind să aibă cunoștințe mai puțin detaliate
despre vaccinuri. Ei au încredere că profesioniștii medicali pun cele mai bune interacțiuni copiilor lor.
este în primul rând. Următorul cel mai mare grup de părinți, la 25–35%, cu prudență
acceptă vaccinarea. Ei recunosc că vaccinurile au efecte secundare rare, dar grave
și speră că copiii lor nu sunt afectați. O minoritate semnificativă de părinți (20–
30%) ezită, dar totuși își vaccinează copiii în principal, în ciuda preocupărilor semnificative.
Pagina 230
Tabelul 6.3 Spectrul de ezitare la vaccin: cinci grupuri parentale
Un acceptor neîntrebat 30–40%

Acceptator prudent 25–35%
Acceptător ezitant – „fence sitters” care necesită discuții, în cea mai mare parte se conformează 20–30%
vaccinare
Mai târziu sau acceptor selectiv – alegeți să amânați sau să refuzați unele vaccinuri 2–27%
Refuzator al tuturor vaccinurilor <2%
Sursa: Leask et al. BMC Pediatrics 2012, 12:154.www.biomedcentral.com/1471-2431/12/154
Acești „conservatori de gard” doresc, în general, discuții cu profesioniști cunoscători ai sănătății.

profesioniști care își pot răspunde la întrebări cu informații relevante. Unii părinți
(2–27%) se îndoiesc de siguranța și necesitatea vaccinurilor și aleg să amâne sau să refuze
unul sau mai multe vaccinuri. Astfel de vaccinatori tardivi sau selectivi știu mai multe despre vaccinuri
decât alte grupuri, poate pentru că pun multe întrebări. Cu toate acestea, se luptă
în cine să aveți încredere și să vă faceți griji cu privire la siguranța unor vaccinuri. Cei foarte mici
numărul (<2%) de părinți care refuză toate vaccinurile pentru copiii lor citează medical
neîncredere sau convingeri filozofice/religioase. Ei caută profesii alternative de sănătate -
alții care își acceptă deciziile cu privire la vaccinări și tind să se grupeze în comunități
care își împărtășesc convingerile. Ei au cunoștințe mai puțin precise despre vaccinare decât
toate celelalte grupuri, cu excepția grupului de părinți „acceptatori” [ 80].
Legile care impun vaccinarea ajută la îmbunătățirea ratelor de vaccinare. În SUA, federal
Guvernul face recomandări privind vaccinurile și statele individuale impun legi
care necesită vaccinare pentru copiii care intră în școli și grădinițe. În prezent, toate
statele impun vaccinarea copiilor împotriva anumitor boli transmisibile ca a
condiție pentru frecventarea școlii. În majoritatea cazurilor, legile de vaccinare de stat nu se aplică
numai copiilor care frecventează școlile publice, dar și celor care frecventează școlile private
și grădinițe. Pe lângă cerințele de vaccinare pentru școlari,
legile de stat stabilesc procesul de obținere a scutirilor de la aceste cerințe
și implicațiile unei scutiri în cazul unui focar. Puține state permit
nu există scutiri de la imunizări în afară de cele indicate din punct de vedere medical. Majoritatea statelor
să permită scutiri non-medicale de la vaccinuri pentru una sau mai multe dintre următoarele cazuri:
fii: motive filozofice, religioase și personale. California este primul stat care
interzicerea tuturor scutirilor de vaccinuri religioase și personale pentru școlari atunci când guvernator
Jerry Brown a semnat o lege în vigoare la 1 iulie 2016 [ 81]. Există nouă
diferite variații ale legilor de scutire a vaccinării școlare de stat cu variații de
sunt permise diferite combinații de scutiri medicale, religioase și filozofice
în fiecare stat. [http://www.cdc.gov/phlp/docs/school- vaccinations.pdf].
În acele state care permit scutiri personale sau filozofice de la vaccinuri
necesare pentru școală, statele care au un proces mai ușor prin care să obțină
scutirile îi încurajează pe părinți să acționeze cu privire la ezitarea la vaccin. În unele state,
a solicita o scutire personală este la fel de ușor ca descărcarea unui formular de pe internet,
completându-l și depunându-l la școala unui copil. Statul Michigan a fost unul singur
o astfel de stare de câțiva ani. În 2014, ratele de vaccinare de stat pentru copiii din Michigan
au fost al patrulea cel mai rău din națiune. Apoi, Comitetul mixt din Michigan pe
Pagina 231
Regulile administrative au aprobat o nouă cerință educațională pentru părinții care doresc
să-și renunțe copiii de la vaccinare înainte de a intra la școală. Efectiv
1 ianuarie 2015, orice părinte sau tutore din Michigan care dorește să revendice un
cal waiver trebuie să primească educație cu privire la beneficiile vaccinării și riscurile
de boală de la un funcționar al departamentului de sănătate județean. Abia după această cerință este
într-adevăr, părintele poate obține o derogare certificată nemedicală de la departamentul de sănătate.
După primul an al acestei schimbări legislative, Departamentul de Sănătate din Michigan
și Serviciile Umane au documentat cu 9377 de cereri de derogare mai puține, un total de 35,4%.
reducerea scutirilor.
Pe lângă legile de scutire îngăduitoare, ezitarea pacientului poate fi facilitată, fără să vrea,
exprimat prin concepții greșite ale medicilor și personalului asupra convingerilor pacienților. De exemplu,
convingerile părinților percepute incorect că vaccinul HPV va promova activitatea sexuală.
Aceasta poate determina medicii să prezinte nevoia vaccinării HPV altfel decât
alte vaccinuri recomandate din punct de vedere medical și facilitează, din neatenție, ezitarea la vaccin
tancy. Clinicienii și personalul din două clinici din Los Angeles, California, care deservesc un pre-
populație hispanica dominantă [82 ] a supraevaluat în mod eronat credinţa părintească că
primirea vaccinului HPV promovează activitatea sexuală. Clinicienii au gândit în mod eronat
că părinții erau mai preocupați de ideea pe care vaccinul HPV o poate provoca
crește promiscuitatea decât erau de fapt [ 83]. Aceeași percepție greșită a
preocupările părinților au fost demonstrate din nou când aproape jumătate dintre medicii pediatri și
medicii de familie chestionați într-un alt studiu au raportat incorect că mulți părinți
dintre pacienții adolescenți sunt îngrijorați de faptul că vaccinarea împotriva HPV poate încuraja
comportament sexual mai devreme sau mai riscant. Realitatea este că doar 8% dintre mamele latino-
Veyed a raportat acele preocupări [84 ]. Descoperiri similare care susțin parentalul inferior
îngrijorări au fost găsite, de asemenea, în studiile bazate pe populație, cu doar 0,5–7,6% din par-
participanții invocând ca motive îngrijorările cu privire la efectul asupra comportamentului sexual al fiicei lor
a nu vaccina [85 , 86].
Obstacol Comunicarea slabă a medicului cu privire la recomandările de vaccinare
Deficitele de alfabetizare în domeniul sănătății afectează jumătate din populația de pacienți americani și sunt legate între ele
la sănătatea precară, managementul ineficient al bolii și ratele ridicate de spitalizare.
Alfabetizare orală eficientă a medicului, cu o comunicare clară între clinicieni și
pacienților, este necesar să îmbunătățească cunoștințele privind sănătatea pacientului și să optimizeze serviciile medicale.
vine, inclusiv ratele de imunizare [ 87, 88 ]. Nu este important doar ce clinică-
medicii spun pacienților cu privire la recomandările de vaccinare dar și modul în care clinicienii
comunica cu accent pe stilul de comunicare . Comunicare slabă cu clinicianul
cation contribuie la respingerea vaccinurilor și crește oportunitățile ratate de a
vaccina. Interacțiunile și comunicarea eficiente pot aborda preocupările
vaccinați părinții care susțin vaccinul și motivați un părinte sau pacient care ezită față de vaccin
acceptarea vaccinului [80 ]. Modificări subtile ale formulării întrebărilor și
întrebările pot afecta rezultatele răspunsului.
De exemplu, punerea în aplicare a cuvântului unele în limbaj atunci când obișnuiește
a provoca îngrijorările pacienților a fost mai eficientă decât utilizarea cuvântului orice în același
situatie.
Aveți vreo îngrijorare cu privire la această imunizare?
Pagina 232
este considerat polarizat negativ și nu este la fel de eficient în a provoca con-

cerns ca
Aveți câteva întrebări sau nelămuriri cu privire la această imunizare? [89 ]
În plus, pe lângă cuvintele folosite, clinicienii trebuie să fie conștienți de acestea

prezența fizică la recomandarea vaccinurilor, precum și orală și vizuală a acestora
prezentarea recomandărilor acestora. Când se concentrează, oamenii tind să privească
departe. Ele inhibă contactul vizual și schimbă privirea ca o modalitate de a le ascuți atenția
și îmbunătățirea regăsirii informațiilor [90 ]. Dacă clinicienii privesc în altă parte când recomandă...
În urma vaccinării, lipsa contactului vizual rezultat și privirea ochilor capricioasă poate fi
interpretat de către pacienți că clinicianul poate fi detașat sau nu vorbește personal
și intenționat la ei. Pacienții pot simți că, probabil, li se predă
și nu se angajează într-o discuție bidirecțională [91 ].
Comunicarea eficientă cu medicul este deosebit de importantă pentru că este bine
a documentat că medicii sunt foarte influenți în determinarea pacientului
decizia de vaccinare. O recomandare puternică de vaccinare făcută de o asistență medicală
furnizorul influențează decizia pacientului de a vaccina [ 92 – 94]. În compararea adolescentului
fetelor care au fost nevaccinate împotriva HPV la fetele care au fost complet vaccinate,
cercetătorii au descoperit că cel mai important predictor independent asociat cu
a fi vaccinat pe deplin împotriva HPV înseamnă a avea un medic care are o influență pozitivă.
decizia părinților de a-și vaccina fiica împotriva HPV. Clinicienii influențează
luați decizii discutând cu părinții despre vaccinul HPV, oferindu-le părinților suficient
timpul să discutăm despre vaccinul HPV și făcând o recomandare fermă pentru
administrarea vaccinului HPV [28]. Susținere suplimentară a afirmației că a
recomandarea puternică îmbunătățește ratele de vaccinare este ilustrată într-un studiu privind femeile gravide.
femei nante. Indiferent de percepția lor cu privire la siguranța sau eficacitatea vaccinării,
femeile însărcinate cărora li s-a oferit vaccinarea antigripală de către furnizorul lor de asistență medicală sunt
mai probabil să fie vaccinați decât cei care nu au primit vaccinare. Ele sunt mai multe
probabil să aibă atitudini pozitive cu privire la eficacitatea vaccinării antigripale şi
siguranța vaccinării împotriva gripei pentru ei înșiși și pentru copiii lor [ 95]. Într-un
chestionar anonim, raportează majoritatea celor peste 1400 de gravide chestionate
disponibilitatea de a primi vaccinul antigripal în timpul sarcinii dacă îngrijirea lor medicală
furnizorul l-a recomandat [ 96]. Mai mult, femeile cu o atitudine negativă față de
vaccinarea care a primit oferta clinicianului de vaccinare este mai probabil să fie
vaccinate decât femeile care au o atitudine pozitivă față de vaccinare, dar au făcut-o
nu primesc oferta unui clinician [ 95 ]. Prin urmare, este imperativ ca medicii și
alți furnizori de vaccinuri comunică bine cu o recomandare puternică când
recomandarea vaccinurilor.
Stiluri de comunicare Există mai multe modele de comunicare şi

stiluri de comunicare în cadrul relaţiei medic/pacient. Stiluri diferite de
comunicarea are ca rezultat diferite rezultate de sănătate și niveluri de satisfacție a pacientului.
Trei modele de comunicare sunt deosebit de pertinente pentru conversația din jur
vaccinări: (1) paternalism tradițional, (2) luare a deciziilor pur informată și (3)
luarea deciziilor în comun.
Pagina 233
A existat o tendință istorică în practica clinică standard de a trece de la

model tradițional paternalist de comunicare către informat și împărtășit
luarea deciziilor. În modelul paternalist, „medicul știe cel mai bine”. Rabdator
implicarea în luarea deciziilor se limitează la acordarea consimțământului pentru tratamentul recomandat
și susținută de un medic fără discuții. Acest model își asumă primatul pt
cunoștințele tehnice ale clinicianului și nu face concesii cu privire la valorile pacienților.
utilizări sau preferințe. Este considerat „stil vechi” și datează de sute de ani
când pacienții nu erau așteptați să pună multe întrebări și medicii nu au oferit
multe explicații la prescripțiile și sfaturile lor. Medicii frecvent cu-
a deținut informații de diagnostic de la pacienți. Acest tip de stil de comunicare este nr
mai mult favorizată în majoritatea cazurilor de comunicare medic/pacient în
STATELE UNITE ALE AMERICII. Un exemplu al acestui stil de comunicare este exemplificat într-o școală de medicină
discurs de absolvire susținut de Oliver Wendell Holmes în 1871:
Pacientul tău nu are mai mult drept la tot adevărul pe care îl cunoști decât are el la toate medicamentele din care se află
sacoșele tale. Ar trebui să primească doar atât cât este bine pentru el. Unii bătrâni vicleni
medicii au mereu la îndemână câteva fraze pentru pacienții care insistă să cunoască
patologia plângerilor lor fără cea mai mică capacitate de înțelegere a științificului
explicaţie. Am știut că termenul de „iritație a coloanei vertebrale” servește bine în astfel de ocazii. [97 ]
Un alt tip de stil de comunicare și de luare a deciziilor implică purul

model informat, în care pacientul (și poate familia/prietenii pacientului în con-
consultarea pacientului) ia decizii cu privire la îngrijirea lor medicală după un medic
oferă informații. Cu acest model, se presupune că pacientului i se oferă toate cele necesare
informații pentru ca el/ea să poată decide asupra propriei îngrijiri medicale. Preferințele pacienților
sunt cele mai apreciate în acest model și rolul unui medic este redus la acela de numai
furnizarea de informații tehnice pentru a sprijini decizia pacientului [98 ].
Un al treilea tip de luare a deciziilor este luarea deciziilor în comun . În această metodă atât
procesul de luare a deciziilor și luarea deciziei ultimă este o soluție comună.
între un medic și pacient, cu acordul asupra deciziei luate în
Sfârșit. Recent, a avut loc o schimbare către acest model de comunicare medic/pacient.
cation în cadrul conceptului de „îngrijire centrată pe pacient” unde este punctul de vedere al pacientului
luate în considerare mai mult decât oricând. Modelul decizional comun
așa cum este descris de Charles și colab. [99 ] prevede că atât medicul cât și pacientul
participa la procesul de luare a deciziei de tratament cu o condiție prealabilă de informare
partajarea mation. O decizie de tratament se ia cu ambele părți de acord. The
clinicianul recunoaște legitimitatea preferințelor pacientului și pacientului
acceptă responsabilitatea comună pentru decizia de tratament.
După cum am menționat mai devreme, stilurile de comunicare pot fi descrise și ca participative.
tori sau prezumtiv. Comunicarea participativă implică mai mult consimțământul informat
luarea deciziilor; deciziile de vaccinare sunt lăsate la latitudinea părinților. Cu toate acestea, unii părinți
poate fi ezitant față de vaccin și poate fi abonat la dezinformare. În acest caz, fizi-
cianul recunoaște în mod nespus posibilitatea de controversă și ezitare la vaccin.
Alternativ, utilizarea formatului prezumtiv, prin care medicul presupune
că vaccinarea este norma, fără recunoașterea controverselor, necesită mai mult
abordare tradițională, paternalistă. Medicul presupune că vaccinurile nu sunt a
Pagina 234
chestiune discutabilă din punct de vedere medical. Când se recomandă vaccinuri pentru copilărie părinților
copiii datorați vaccinurilor, aceste două tipuri diferite de formate de comunicare au fost
testat. A existat o diferență în ceea ce privește absorbția vaccinării între pacienții din cli-
nicienii care au folosit fiecare stil. Când clinicienii au folosit formate participative pentru a iniția
discuție despre vaccin cu părinții copiilor care au nevoie de vaccinări precum
Ei bine, ce vrei să faci cu fotografiile lui Teddy astăzi?
părinții au avut mai multe șanse de a exprima rezistența inițială la vaccinuri decât atunci când
medicii au folosit formate presupuse care presupun vaccinarea:
Ei bine, trebuie să-i dăm lui Teddy câteva injecții astăzi.
În cele din urmă, acei părinți care au experimentat comunicarea participativă

au fost mai puțin probabil să-și vaccineze copiii decât cei care au experimentat prezumția-
stil de comunicare activ. De notat, atunci când pacienții și-au exprimat rezistența la vaccinare,
indiferent de stilul folosit inițial, clinicienii își urmăresc vaccinul inițial.
recomandări cine precum
Teddy chiar are nevoie de aceste fotografii!
a schimbat aproape jumătate din decizia de vaccinare a părinților.

Din păcate, așa cum am menționat mai devreme, acest studiu a arătat și o relație inversă-
nava între acceptarea de către părinți a vaccinurilor și experiența de vizită. Acei parinti
care au părăsit cabinetul cu copiii vaccinați și-au evaluat experiența în domeniul sănătății
mai mic decât acei părinţi care au plecat cu copiii nevaccinaţi. Utilizarea
format prezumtiv care presupune vaccinarea a crescut acceptarea imunizării
dar a redus experiența de vizită, în timp ce utilizarea formatului participativ
care a oferit părinților mai multă latitudine de luare a deciziilor părea să facă opusul.
Acest lucru face ca cele două rezultate dezirabile (acceptarea crescută a vaccinului și creșterea
satisfacția pacientului) se exclud reciproc în contextul unei singure vizite [100].
Cu toate acestea, ce poate fi mai important decât prezumtivul sau participarea
abordarea inițială patorie a unui părinte al unui copil care are nevoie de vaccinuri este angajamentul de a
urmărind rezistenţa părintească. Poate că o combinație de stiluri este în ordine. Ca urmare a
utilizarea formatului de inițiere participativă (care se aliniază cu o mai bună satisfacție a pacientului).
tion) cu o recomandare fermă, urmată de persistența în recomandare către
cei care ezită (ceea ce crește ratele de vaccinare), pot deci reprezenta
o strategie de comunicare care atinge cea mai bună acceptare și parcare posibilă a vaccinului
satisfacția pacientului/medicului [ 100 ].
Îi recomand lui Teddy să-și facă fotografiile astăzi. Îmi dau seama că s-ar putea să ai câteva întrebări.
Accentul de recomandare Nu numai că stilul de comunicare este folosit în recomandări.

repararea vaccinurilor este importantă, dar la fel este accentul pus pe promovarea vaccinurilor.
Vaccinurile sunt cel mai bine recomandate ca de rutină , standard și obișnuite . Toate vaccinurile
ar trebui prezentate într-o manieră similară, cu aceeași importanță. Niciun vaccin nu ar trebui
să fie prezentate cu preferință sau prezentate diferit față de ceilalți [ 101]. Aceasta este mai ales
în mod deosebit adevărat în cazul vaccinului HPV, care este considerat controversat de către a
subgrup de părinți și clinicieni. Ar trebui să se acorde atenție în mod special la ordinea de
Pagina 235
lista vaccinurilor recomandate. Pentru adolescenții care urmează să aibă mai multe imu-
În timpul unei vizite la cabinet, clinicienii ar trebui să enumere vaccinul HPV ca o rutină
și să nu prioritizeze alte vaccinuri. Vaccinarea HPV nu trebuie descrisă cu
circumstanțe speciale atașate și/sau lăsate pentru ultimul într-o listă de imunizări pre-
trimis. În mod dezamăgitor, un mare sondaj național de peste 1000 de medici de familie și
pediatrii au arătat că atunci când recomandă vaccinuri părinților adolescenților,
64% dintre medici au recomandat în mod preferenţial anumite vaccinuri pentru adolescenţi. Aceste
medicii au raportat că, pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 11 și 12 ani, de obicei discutau despre vaccinuri
într-o anumită ordine și cu diferite grade de aprobare. Ei i-au indicat
a aprobat vaccinarea HPV mai puțin decât vaccinurile Tdap sau meningococice. Tdap
a fost discutat mai întâi de 73% dintre medici și 70% dintre aceștia au discutat ultimul despre HPV.
Părinții pot percepe aprobarea mai moderată a vaccinului HPV ca fiind orientativă
de ambivalența sau preocuparea de importanță a medicilor [ 22 , 102 ].
Pe de altă parte, prea multe detalii nesolicitate cu o explicație inutil de lungă.
HPV pentru a încerca să-și justifice importanța poate reduce acceptarea vaccinului de către pacient.
recomandari cine. Este de preferat să spunem:
Christina urmează să primească astăzi vaccinurile împotriva meningită, HPV și Tdap.
Vs.
Christina este datorată pentru meningită și vaccinul Tdap. Ea poate primi și vaccinul HPV-
cine astăzi – asta pentru a o proteja de virusul HPV care provoacă cancer de col uterin în
pacienții care găzduiesc virusul pentru o perioadă lungă de timp – de obicei zece ani sau mai mult – și este un aspect sexual
virus transmis.
În al doilea exemplu, alegerea cuvântului „poate”: „Christina poate obține vac-

cine” (spre deosebire de: „Christina ar trebui să-și facă vaccinul” sau „Christina trebuie pentru ea
vaccin”) nu reprezintă o susținere puternică pentru vaccinare și le permite părinților să o facă
alege să NU vaccinezi [ 103 ]. Mai mult, lista vaccinului HPV este ultima
poate implica mai puțină aprobare. Mai bine să enumerați ultimul vaccin împotriva tetanosului, deoarece este departe
o mai mare acceptare publică a acestui vaccin. Explicația/justificarea lungă despre
motivele recomandării indică, de asemenea, o susținere mai puțin puternică pentru
vaccin. Explicația trece peste bord pentru a „legitima” valoarea vaccinului, adică
disproporționat cu explicațiile date despre alte vaccinuri. Referința sexuală
oferă părinților opțiunea de a refuza vaccinul, mai ales dacă părinții nu cred
copilul lor este încă activ sexual. O mică minoritate de părinți poate gândi în mod eronat
copilul lor nu are nevoie de vaccin înainte de debutul sexual sau crede că vaccinul va avea nevoie
crește promiscuitatea sexuală. Modificări recente ale ACIP pentru a reduce vaccinul HPV
serie de la o serie de trei doze la o serie de două doze pentru cei sub 15 ani,
din cauza răspunsului imun mai bun observat la adolescenții mai tineri, poate ajuta să convingă
părinții pe gard despre vaccinarea copiilor lor „virgini”. Medicii nu au nevoie
discutați despre sexul la adolescenți și despre activitatea sexuală atunci când se recomandă vaccinul HPV
la fel cum nu trebuie să discute în mod obișnuit despre viitoarea activitate sexuală ca o justificare
pentru administrarea vaccinului împotriva hepatitei B la naștere. Ambele vaccinuri previn cancerul. Moralitate
și îngrijorările cu privire la momentul în care poate avea loc debutul sexual nu este o problemă care necesită
discuţie.
Pagina 236
Concluzie
Există multe bariere în calea îmbunătățirii ratelor de vaccinare la copii și adulți. Aceste
includ lipsa cererii comunitare de vaccinare, accesul slab al pacientului la vaccinuri.
națiuni și dezinformarea pacientului cu privire la vaccinări care duc la ezitarea la vaccin.
Lipsa cunoştinţelor medicului cu privire la recomandările de vaccinare, vaccinare complexă
orare, legi de stat arbitrare și, de asemenea, utilizarea limitată a înregistrărilor și instrumentelor electronice
creează bariere în calea îmbunătățirii ratelor de imunizare. În plus, lipsa de regulat
evaluarea stării vaccinului, a sistemului de sănătate defectuos și a stimulentelor financiare pentru vaccinare.
cinate, iar oportunitățile ratate de vaccinare duc la vaccinări mai puțin decât optime-
ratele de ție. Poate că una dintre cele mai mari bariere în calea îmbunătățirii ratelor de vaccinare este slabă
comunicarea clinicianului, în special cu pacienții care ezită la vaccin. Comunicare slaba-
cation cu privire la ce să spunem atunci când recomandă vaccinuri și cum să recomande
vaccinurile reduc ratele de imunizare. Fără o comunicare eficientă, chiar și acelea
clinicienii cu cunoștințe excelente, sisteme de sprijin, instrumente și stimulente vor
au dificultăți în îmbunătățirea ratelor de imunizare. Folosirea stilului prezumtiv al
comunicare în recomandarea vaccinurilor, prezentate ca de rutină, cu folosirea bunului
contactul vizual și cu o susținere puternică , crește ratele de vaccinare. persis-
tenţa în recomandare cu cei care ezită la vaccin este de asemenea eficientă pentru
crește ratele de vaccinare. Formarea continuă a clinicianului combinată cu utilizarea
ordine de vaccinare și coordonarea unei echipe de practică cu o cameră de vaccinare
pion ajută, de asemenea, la creșterea ratelor de vaccinare. Pe măsură ce sistemele de sănătate se dezvoltă în continuare
coordonarea dintre fișele electronice de sănătate și registrele de stat, vaccinare
ratele se pot îmbunătăți în anii următori.
Referințe
1 Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Impactul vaccinurilor se recomandă universal
reparat pentru copii – Statele Unite, 1990–1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet].
pubmed/10220251
2 Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Zece mari realizări în domeniul sănătății publice –
Statele Unite ale Americii, 2001-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2011;60(19):619–23.
2a. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Acoperirea specifică vaccinului în rândul copiilor
dren 19–35 luni, National Immunization Survey, 1994–2014. www.cdc.gov/vaccines/
imz-managers/coverage/nis/child/figures/2014-map.html
3. McIntosh AM, McMahon J, Dibbens LM, Iona X, Mulley JC, Scheffer IE, et al. Efecte ale
vaccinarea la debutul și rezultatul sindromului Dravet: un studiu retrospectiv. Lancet Neurol
[Internet]. 2010;9(6):592–8. [citat 1 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/20447868
4. Clemmons NS, Gastanaduy PA, Fiebelkorn AP, Redd SB, Wallace GS, Centers for Disease
Control și Prevenire (CDC). Rujeola – Statele Unite ale Americii, 4 ianuarie–2 aprilie 2015. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2015;64(14):373–6. [citat 1 septembrie 2016]. Disponibil de la:
5. Biroul pentru Prevenirea Bolilor și Promovarea Sănătății, Departamentul de Sănătate și Uman al SUA
Servicii. Imunizare și boli infecțioase la oameni sănătoși 2020. [Internet]. [citat
Pagina 237
4 ianuarie 2017]. Disponibil de la: https://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives/topic/

imunizare și-boli-infecțioase/obiective
6. Johnson DR, Nichol KL, Lipczynski K. Bariere la imunizarea adulților. Am J Med
[Internet]. 2008;121(7 Suppl 2):S28–35. [citat 1 septembrie 2016]. www.amjmed.com/article/
S0002-9343(08)00468-3/pdf
6a. Ventola CL. Imunizarea în Statele Unite: recomandări, bariere și măsuri pentru
îmbunătăți conformitatea. P T. 2016;41(7):426–36 și (8):492–506. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articole/PMC4927017
7. Williams WW, Lu PJ, O'Halloran A, Kim DK, Grohskopf LA, Pilishvili T și colab. Supraveghere
de acoperire de vaccinare în rândul populațiilor adulte – Statele Unite ale Americii, 2014. MMWR Surveill
Summ [Internet]. 2016;65(1):1–36. [citat 3 ianuarie 2017]. Disponibil de la:http://www.cdc.gov/
mmwr/volumes/65/ss/ss6501a1.htm
8. Ehresmann KR, Ramesh A, Como-Sabetti K, Peterson DC, Whitney CG, Moore KA. Factori
asociat cu imunizarea pneumococică auto-raportată în rândul adulților de 65 de ani
de vârstă sau mai mare în Minneapolis-St. zona metropolitană Paul. Prev Med (Baltim) [Internet].
2001;32(5):409–15. [citat 2 sept 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/11330990
9. Schneeberg A, Bettinger JA, McNeil S, Ward BJ, Dionne M, Cooper C și colab. Cunoştinţe,
atitudinile, convingerile și comportamentele adulților în vârstă cu privire la imunizarea pneumococică, a
Agenția de Sănătate Publică din Canada/Institutele Canadiene de Cercetare în Sănătate Cercetarea Gripei
investigație în rețea (PCIRN). BMC Public Health [Internet]. 2014;14:442. [citat 2016
20 august]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24884433
10. Qutaiba B, Al-lela O, Bahari MB, Al-Qazaz HK, Salih MRM, Jamshed SQ, Elkalmi RM. Sunt
cunoștințele și practica părinților în ceea ce privește imunizarea legată de imunizarea pediatriei
conformitate? un studiu cu metoda mixta. BMC Pediatr [Internet]. 2014;14:20. [citat 2016 aug
11. Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR, et al. Adresarea
preocupările părinților: vaccinurile multiple copleșesc sau slăbesc sistemul imunitar al sugarului?
Pediatrie. 2002;109(1), 124–129.
12. Mituri despre vaccinuri demontate | PublicHealth.org [Internet]. [citat 4 ianuarie 2017]. Disponibil
din: http://www.publichealth.org/public-awareness/understanding-vaccines/
miturile-vaccinului-demontate/
13. Brunson EK. Impactul rețelelor sociale asupra deciziilor de vaccinare ale părinților. Pediatrie
[Internet]. 2013;131(5):e1397–404. [citat 3 sept 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.
14. Healy CM. Comentariu la „Vaccinul parental-ezitare: înțelegerea problemei și
în căutarea unei rezoluții”. Hum Vaccin Immunother [Internet]. 2014;10(9):2597–9. [citat
15. Kennedy A, Lavail K, Nowak G, Basket M, Landry S. Confidence about vaccines in the
Statele Unite ale Americii: înțelegerea percepțiilor părinților. Health Aff (Millwood) [Internet].
2011;30(6):1151–9. [citat 2 sept 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/21653969
16. Odone A, Ferrari A, Spagnoli F, Visciarelli S, Shefer A, Pasquarella C, et al. Eficacitatea
intervenții care aplică noi medii pentru a îmbunătăți absorbția și acoperirea vaccinurilor. Zumzet
Vaccin Immunother [Internet]. 2015;11(1):72–82. [citat 27 august 2016]. Disponibil de la:
17. Despre Immunization Coalitions – Immunization Coalitions Network [Internet]. Disponibil
din: http://www.immunizationcoalitions.org/about-coalitions/
18. Fay EE, Hoppe KK, Schulkin J, Eckert LO. Ancheta rezidenților de obstetrică și ginecologie
în ceea ce privește vaccinarea pneumococică în timpul sarcinii: educație, cunoștințe și bariere la
vaccinare. Infect Dis Obstet Gynecol [Internet]. 2016;2016:1752379. [citat 27 august 2016].
19. Ngamruengphong S, Horsley-Silva JL, Hines SL, Pungpapong S, Patel TC, Keaveny
AP. Intervenția educațională în cunoașterea și performanța rezidenților din asistența medicală primară
Pagina 238
vaccinarea titis B la pacientii cu diabet zaharat. South Med J [Internet]. 2015;108(9):–

510, 5. [citat 24 august 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26332473
20. Berenson AB, Rahman M, Hirth JM, Rupp RE, Sarpong KO. O scurtă intervenție educațională
mărește cunoștințele furnizorilor de vaccin cu virusul papiloma uman. Hum Vaccin Immunother
21. Bloom BS. Efectele educației medicale continue asupra îmbunătățirii îngrijirii clinice a medicului și
sănătatea pacientului: o revizuire a revizuirilor sistematice. Int J Technol Assess Health Care [Internet].
pubmed/16110718
21a. Standarde pentru practicile de imunizare pediatrică. Recomandat de National Vaccine
Comitetul Consultativ. MMWR Recomm Rep. 1993;23;42(RR-5):1–10. CDC. http://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00020935.htm
22. Gilkey MB, Moss JL, Coyne-Beasley T, Hall ME, Shah PD, Brewer NT. Comunicarea medicului
nicație despre vaccinarea adolescenților: prin ce diferă vaccinul cu papilomavirus uman? Prev
Med (Baltim). 2015;77:181–5.
23. Nichol KL. Durabilitatea de zece ani și succesul unui program organizat pentru creșterea influenței
ratele de vaccinare enza și pneumococică în rândul adulților cu risc ridicat. Am J Med [Internet].
pubmed/9831422
24. Nowalk MP, Zimmerman RK, Feghali J. Oportunități ratate pentru imunizarea adulților în
diverse cadru de asistență medicală primară. Vaccin [Internet]. 2004;22(25–26):–3457, 63. [citat
Summ [Internet]. 2016;65(1):1–36. [citat 27 august 2016]. www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/
ss/ss6501a1.htm
26. Moss JL, Reiter PL, Brewer NT. Vaccinarea concomitentă a adolescenților în SUA, 2007–2012.
Am J Prev Med [Internet]. 2016.; [citat 27 august 2016]Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.
27. Stokley S, Jeyarajah J, Yankey D, Cano M, Gee J, Roark J și colab. Vaccin cu virusul papiloma uman-
acoperirea națională în rândul adolescenților, 2007–2013 și monitorizarea siguranței vaccinului după licență,
2006–2014 – Statele Unite ale Americii. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2014;63(29):620–4.
28. Smith PJ, Stokley S, Bednarczyk RA, Orenstein WA, Omer SB. Acoperire de vaccinare HPV
a adolescentelor: influența furnizorilor de servicii medicale. Vaccin [Internet]. 2016;34(13):1604–10.
29. Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Peugh J, Zapert K și colab. Health Aff (Millwood)
[Internet]. 25(6):w555–71. [citat 27 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/17102164
30. Goad JA, Taitel MS, Fensterheim LE, Cannon AE. Vaccinările administrate în perioada off-
orele clinice la o farmacie comunitară națională: implicații pentru creșterea accesului pacienților și
comoditatea. Ann Fam Med [Internet]. 2013;11(5):429–36. [citat 27 august 2016]. Disponibil
31. Postema AS, Breiman RF, National Vaccine Advisory Committee. imunizarea adulților pro-
grame în medii netradiționale: standarde de calitate și îndrumări pentru evaluarea programului.
MMWR Recomm Rep [Internet]. 2000;49(RR-1):1–13. [citat 1 septembrie 2016]. Disponibil de la:
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4901a1.htm
32. Institutul de Medicină, Comitetul pentru politici și practici de finanțare a imunizării. Naţional
Academies Press, Washington, DC. 2000. Calling the shots: immunization finance policies
și practici. [Internet]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077270
32a. Centers Disease for Control and Prevention (CDC). Programele de imunizare anterioare.www.cdc.
gov/vaccines/schedules/past.html
Pagina 239
33. Kurosky SK, Davis KL, Krishnarajah G. Finalizarea și respectarea vacului din copilărie
cinații în Statele Unite. Vaccin [Internet]. 2016;34(3):387–94. [citat 1 septembrie 2016].
Disponibil de la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X15016163
34. Belshe RB, Edwards KM, Vesikari T, Black SV, Walker RE, Hultquist M, et al. atenuarea vie-
vaccinul antigripal alimentat versus inactivat la sugari și copii mici. N Engl J Med
[Internet]. 2007;356(7):685–96. [citat 1 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.
35. Ashkenazi S, Vertruyen A, Arístegui J, Esposito S, McKeith DD, Klemola T, et al. Superior
eficacitatea relativă a vaccinului antigripal viu atenuat în comparație cu gripa inactivată
vaccin la copiii mici cu infecții recurente ale tractului respirator. Pediatr Infect Dis
J [Internet]. 2006;25(10):870–9. [citat 1 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.
36. Grohskopf LA, Olsen SJ, Sokolow LZ, Bresee JS, Cox NJ, Broder KR și colab. Prevenirea și
controlul gripei sezoniere cu vaccinuri: recomandări ale Comitetului consultativ privind
Practici de imunizare (ACIP) – Statele Unite, sezonul gripal 2014–15. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep [Internet]. 2014;63(32):691–7. [citat 1 septembrie 2016]. Disponibil de pe: www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6332a3.htm
37. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Broder KR, Karron RA. Prevenirea
și controlul gripei cu vaccinuri: recomandări ale Comitetului consultativ privind
Practici de imunizare, Statele Unite ale Americii, sezonul gripal 2015–16. Am J Transplant [Internet].
2015;15(10):2767–75. [citat 1 septembrie 2016]
37a. Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP). Raport de sinteză: 29–30 octombrie
2014 (proces-verbal de ședință). Washington, DC: Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA,
CDC; 2014. Disponibil lawww.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/min-archive/min -
2014- 10.pdf
37b. Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP). Raport de sinteză: 26 februarie
2015 (proces-verbal de ședință). Washington, DC: Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA,
CDC; 2015. Disponibil lawww.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/min-archive/min -
2015- 02.pdf
38. Malo TL, Giuliano AR, Kahn JA, Zimet GD, Lee JH, Zhao X, et al. Umanul medicilor
Recomandări de vaccin cu papilomavirus în contextul ghidurilor permisive pentru bărbați
pacienți: un studiu național. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev [Internet]. 2014;23(10):–2126,
35. [citat 20 aug 2016]. Disponibil de la: http://cebp.aacrjournals.org/cgi/doi/10.1158/1055-
9965.EPI-14-0344
39. Rahman M, Islam M, Berenson AB. Diferențele în nivelurile de imunizare împotriva HPV în rândul tinerilor
adulți din diferite regiuni ale Statelor Unite. J Community Health [Internet]. 2015;40(3):404–
8. [citat 22 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25669443
40. Asociația Națională de Meningită. Focare de boală meningococică de serogrup B
pe campusurile universitare din SUA [Internet]. Disponibil de la: http://www.nmaus.org/
informatii-prevenirea-bolilor/serogrupa-b-boala-meningococica/focare/
41. CDC. Utilizarea vaccinurilor meningococice de serogrup B la adolescenți și adulți tineri: rec-
recomandări ale Comitetului consultativ pentru practicile de imunizare, 2015 [Internet].
42. Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP). Raport de sinteză: 24 iunie 2015
(Procesul verbal al ședinței). Washington, DC: Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA, CDC;
2015. Disponibil la: www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/min-archive/min-2015-
06.pdf
43. Isturiz R, Webber C. Prevenirea pneumoniei pneumococice la adulți cu pneumonia 13-valentă.
vaccin mococic conjugat: CAPiTA, imunizarea împotriva pneumoniei dobândite în comunitate
probă la adulți. Hum Vaccin Immunother [Internet]. 2015;11(7):1825–7. [citat 10 septembrie 2016].
44. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, Gierke R, Moore MR, Whitney CG și colab. Utilizarea de
Vaccin pneumococic conjugat 13-valent și polizaac pneumococic 23-valent
Pagina 240
Vaccin de plimbare în rândul adulților cu vârsta ≥65 de ani: recomandări ale Comitetului Consultativ
privind practicile de imunizare (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet].
2014;63(37):822–5. [citat 10 septembrie 2016]. Disponibil de la: www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/mm6337a4.htm
45. Kobayashi M, Bennett NM, Gierke R, Almendares O, Moore MR, Whitney CG, Pilishvili T.
Intervalele dintre vaccinurile PCV13 și PPSV23: recomandări ale Comitetului Consultativ
privind practicile de imunizare (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(34):944–7.
[citat 12 iunie 2017]. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6434a4.htm . [Internet]
46. Nuorti JP, Whitney CG, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevenirea
boala pneumococică în rândul sugarilor și copiilor – utilizarea conjugației pneumococice 13-valente
vaccin gate și vaccin polizaharidic pneumococic 23-valent – recomandări ale
Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP). MMWR Recomm Rep [Internet].
2010;59(RR-11):1–18. [citat 10 septembrie 2016]. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
rr5911a1.htm#Tab8 . Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21150868
47. Briere EC, Rubin L, Moro PL, Cohn A, Clark T, Messonnier N, Division of Bacterial Diseases,
Centrul Național pentru Imunizare și Boli Respiratorii, CDC. Prevenire și control
a bolii Haemophilus influenzae tip b: recomandări ale Comitetului Consultativ privind
Practici de Imunizare (ACIP). MMWR Recomm Rep [Internet]. 2014;63(RR-01):1–14.
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6301a1.htm
48. Robinson CL, Romero JR, Kempe A, Pellegrini C, et al. Comitetul Consultativ pentru Imunizare
Practici Programul de imunizare recomandat pentru copii și adolescenți cu vârsta de 18 ani
sau mai tânăr – Statele Unite, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2017;66(5):134–
5. [citat 2017 iunie 12]. www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6605e1.htm
49. Kim DK, Riley LE, Harriman KH, Hunter P, Bridges CB. Comitetul Consultativ pentru Imunizare
practici recomandate programul de imunizare pentru adulții cu vârsta de 19 ani sau mai mult – United
State, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2017;66(5):136–8. [citat în iunie 2017
12]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6605e2.htm
50. Reagan-Steiner S, Yankey D, Jeyarajah J, Elam-Evans LD, Curtis CR, MacNeil J, et al.
Acoperirea vaccinării la nivel național, regional, de stat și local selectat în rândul adolescenților
13–17 ani – Statele Unite, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet].
2016;65(33):850–8. [citat 1 septembrie 2016]. www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6533a4.
htm#F1_jos
51. Rockwell PG. Ce puteți face pentru a îmbunătăți ratele de imunizare a adulților. J Fam Pract [Internet].
pubmed/26551470
52. Imunizarea. Comisia mixtă. [Internet]. [citat 12 iunie 2017]. Disponibil de la:
https://www.jointcommission.org/immunization/
53. Gannon M, Qaseem A, Snooks Q, Snow V. Îmbunătățirea practicilor de imunizare a adulților folosind o
abordare în echipă în cadrul asistenței medicale primare. Am J Public Health [Internet]. 2012;102(7):e46–
52. [citat 20 aug 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22594743
54. Bottino CJ, Cox JE, Kahlon PS, Samuels RC. Îmbunătățirea ratelor de imunizare într-un spital-
bazată pe practica de îngrijire primară. Pediatrie [Internet]. 2014;133(4):e1047–54. [citat 2016 aug
55. Hainer BL. Administrarea vaccinurilor: eficientizarea procesului în practica dumneavoastră. Fam
Pract Manag [Internet]. 2007;14(3):48–53. [citat 20 august 2016]. Disponibil de la:http://www.
56. Recomandări privind intervențiile pentru îmbunătățirea acoperirii vaccinale la copii,
adolescenti si adulti. Grupul operativ pentru serviciile comunitare de prevenire. Am J Prev Med
[Internet]. 2000;18(1 Suppl):92–6. [citat 20 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
57. Zimmerman RK, Albert SM, Nowalk MP, Yonas MA, Ahmed F. Utilizarea ordinelor permanente pentru
vaccinarea antigripală a adulților un sondaj național al medicilor de îngrijire primară. Am J Prev Med
Pagina 241

gov/pubmed/21238862
58. Utilizarea programelor de ordine permanentă pentru a crește ratele de vaccinare a adulților, Recomandări ale
Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare. Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor
(CDC), și colab. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2000;49(RR01):15–26. Disponibil
din: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4901a2.htm
59. Freed GL, Cowan AE, Clark SJ. Perspectivele medicului primar asupra rambursării pentru
imunizări pentru copilărie. Pediatrie [Internet]. 2009;124:S466–71. [citat 10 septembrie 2016].
60. Hurley LP, Bridges CB, Harpaz R, Allison MA, O'Leary ST, Crane LA, et al. fizica SUA
Perspectiva medicilor asupra administrării vaccinurilor pentru adulți. Ann Intern Med [Internet]. 2014;160(3):161.
[citat 10 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24658693
61. Dresden SM, Powell ES, Kang R, McHugh M, Cooper AJ, Feinglass J. Urgență crescută
utilizarea departamentului în Illinois după implementarea protecției pacientului și a Affordable Care
Act. Ann Emerg Med [Internet]. 2016.; [citat 11 septembrie 2016]; Disponibil de la:http://www.ncbi.
62. Opel DJ, Mangione-Smith R, Robinson JD, Heritage J, DeVere V, Salas HS, et al. The
influența comportamentelor de comunicare a furnizorilor asupra acceptării și vizitei părinților la vaccin
experienţă. Am J Public Health [Internet]. 2015;105(10):1998–2004. [citat 27 august 2016].
63. Fenton JJ, Jerant AF, Bertakis KD, Franks P. The cost of satisfaction: a national study of
satisfacția pacientului, utilizarea asistenței medicale, cheltuielile și mortalitatea. Arch Intern Med
64. Weyer SM, Bobiak S, Stange KC. Posibile consecințe neintenționate ale concentrării asupra performanței
mance: perspective de-a lungul timpului din rețeaua asociației de cercetare a practicilor. Qual Manag
Asistență medicală [Internet]. 2008;17(1):47–52. [citat 10 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.
65. Hinman AR, Orenstein WA, Rodewald L. Financing immunizations in the United States. Clin
Infect Dis [Internet]. 2004;38(10):1440–6. [citat 11 septembrie 2016]. Disponibil de la: http://www.
66. Răspuns la întrebări privind vaccinurile achiziționate cu 317 fonduri. Centrul Național de Imunizare
și boli respiratorii, CDC. [Internet]. [citat la 12 iunie 2017]. Disponibil de la: http://
www.cdc.gov/vaccines/imz-managers/guides-pubs/qa-317-funds.html
67. Cunoașterea costului (al imunizărilor). Academia Americană de Pediatrie. [Internet]. [citat la
2017 iunie 12]. Disponibil de la: https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-
initiative/immunization/Pages/knowing-cost.aspx
68. FIȘĂ INFORMATĂ care măsoară performanța în organizațiile de îngrijire responsabilă.
69. Fairbrother G, Hanson KL, Friedman S, Butts GC. Impactul bonusurilor pentru medic,
taxe sporite și feedback cu privire la ratele de acoperire a imunizării copiilor. Am J Sănătate Publică
[Internet]. 1999;89(2):171–5. [citat 11 septembrie 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/9949744
70. Medicii resping copiii nevaccinati – LA Times [Internet]. [citat 4 ianuarie 2017].
Disponibil de la: http://www.latimes.com/science/la-me-vaccination-policy-20150210-story.
html
71. IIS | Despre | Sistemul Informațional de Imunizare | CDC [Internet]. Disponibil de la:http://www.
cdc.gov/vaccines/programs/iis/about.html
72. Standarde funcționale ale Sistemului Informațional de Imunizare (IIS). Centrul Național pentru
Imunizare și boli respiratorii, CDC. [Internet]. [citat 12 iunie 2017]. Disponibil
din: http://www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/func-stds.html
73. Urquhart GA. Starea curentă a sistemelor informatice de imunizare. Aviz național privind vaccinurile
Comitet. Slide-uri din 11 septembrie 2012. Disponibil la: https://www.hhs.gov/sites/
default/files/nvpo/nvac/meetings/pastmeetings/2012/immunization_registries.pdf
Pagina 242
74. Dombkowski KJ, Clark SJ. Redefinirea utilizării semnificative: realizarea interoperabilității cu
registrele de imunizare. Am J Prev Med [Internet]. 2012;42(4):e33–5. [citat 1 septembrie 2016].
75. Martin K. Privire de ansamblu și constatări de la Asociația Oficialilor de Sănătate de Stat și Teritorial
Întâlnirea interstatală de partajare a datelor IIS (ASTHO). Slide-uri din 22 aprilie 2015. Disponibil la:
http://www.immregistries.org/resources/iis-meetings/Wednesday_Closing_Plenary- _
ASTHO.pdf Ghid de discuții.
75a. Petit A, Muscoplat M. Schimb de date de imunizare între Minnesota și Wisconsin.
Diapozitive prezentate la întâlnirea națională a Asociației Americane de Registrul Imunizării (AIRA).
pe 6 aprilie 2016. http://www.immregistries.org/resources/iis-meetings/Evaluation_of_
Interstate_Immunization_Date_Schange_between_Minnesota_and_Wisconsin.pdf
76. Recomandările Asociației Americane de Registrul Imunizării (AIRA), Modeling
de Imunization Registry Operations Work Group (MIROW) care reduce inventarul prin
schimb electronic de date. 2016 [citat 4 sept 2016]; Disponibil de la: http://www.immregis-
tries.org/resources/aira-mirow
76a. Proiectul de îmbunătățire a afacerii managementului vaccinurilor (VMBIP), Sistem de urmărire a vaccinurilor
(VTrckS), Pagina accesată: 8 august 2016. Ultima actualizare a paginii: 22 decembrie 2015. Conținut
sursa: Centrul Național de Imunizare și Boli Respiratorii, Centre de Boli pentru
Control și Prevenire, Atlanta, GA. Disponibil la http://www.cdc.gov/vaccines/programs/
vtrcks/vmbip.html
77. Nyhan B, Reifler J, Richey S, Freed GL. Mesaje eficiente în promovarea vaccinurilor: un
proces izat. Pediatrie [Internet]. 2014;133(4):e835–42. [citat 1 septembrie 2016]. http://pediatrie.
aappublications.org/content/pediatrics/early/2014/02/25/peds.2013-2365.full.pdf
78. Hardt K, Schmidt-Ott R, Glismann S, Adegbola RA, Meurice FP. Susținerea vaccinului
încredere în secolul XXI. Vaccinuri [Internet]. 2013;1(3):204–24. [citat 27 august 2016].
79. Jacobson RM, St Sauver JL, Finney Rutten LJ. ezitare la vaccin. Mayo Clin Proc [Internet].
pubmed/26541249
80. Leask J, Kinnersley P, Jackson C, Cheater F, Bedford H, Rowles G. Comunicarea cu
părinții despre vaccinare: un cadru pentru profesioniștii din domeniul sănătății. BMC Pediatr. 2012;12:154.
81. Guvernatorul Californiei semnează legea vaccinării școlare. Cele două sensuri: NPR [Internet]. [citat 2017
3 ianuarie]. Disponibil de la: http://www.npr.org/sections/thetwo-way/2015/06/30/418908804/
california-guvernatorul-semne-școală-lege-vaccinării
82. Javanbakht M, Stahlman S, Walker S, Gottlieb S, Markowitz L, Liddon N și colab. Furnizor
percepțiile despre barierele și facilitatorii vaccinării HPV într-o comunitate cu risc ridicat. Vaccin
[Internet]. 2012;30(30):–4511, 6. [citat 20 aug 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.
83. Yeganeh N, Curtis D, Kuo A. Factori care influențează statutul de vaccinare împotriva HPV într-o populație latino-
ție; și atitudinile părinților față de mandatele de vaccinare. Vaccin [Internet]. 2010;28(25):4186–
91. [citat 25 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20417261
84. Daley MF, Crane LA, Markowitz LE, Black SR, Beaty BL, Barrow J și colab. Pap-ul uman
Practici de vaccinare ilomavirus: un sondaj al medicilor din SUA la 18 luni de la acordarea licenței.
Pediatrie [Internet]. 2010;126(3):425–33. [citat 20 august 2016]. Disponibil de la: http://www.
85. Constantine NA, Jerman P. Acceptarea vaccinării cu papilomavirus uman printre
Părinții de fiice din California: o analiză reprezentativă la nivel de stat. J Sănătate Adolesc.
2007;40(2):108–15.
86. Bair RM, Mays RM, Sturm LA, Zimet GD. Acceptabilitatea vaccinului cu virusul papiloma uman
cine printre mamele latine. J Pediatr Adolesc Gynecol. 21:329–34.
87. Dempsey AF, Pyrzanowski J, Lockhart S, Campagna E, Barnard J, O'Leary ST. Performanța părinților
percepțiile comunicării furnizorilor cu privire la vaccinurile pentru adolescenți. Hum Vaccin Immunother
Pagina 243
88. Rosenthal SL, Weiss TW, Zimet GD, Ma L, Good MB, Vichnin MD. Predictorii HPV
asimilarea vaccinului în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 19 și 26 de ani: importanța recomandării unui medic.
Vaccin [Internet]. 2011;29(5):890–5. [citat 21 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
89. Heritage J, Robinson JD, Elliott MN, Beckett M, Wilkes M, et al. J Gen Intern Med [Internet].
pubmed/17674111
90. Galluscio EH, Paradzinski P. Miscari laterale conjugate specifice sarcinii. Percept Mot
Abilități [Internet]. 1995;81(3 Pt 1):755–62. [citat 24 august 2016]. Disponibil de la: http://www.
91. Roter DL, Erby LH, Larson S, Ellington L. Assessing oral literacy demand in genetic
dialog de consiliere: test preliminar al unui cadru conceptual. Soc Sci Med [Internet].
pubmed/17614177
92. Rosenthal SL, Weiss TW, Zimet GD, Ma L, Good MB, Vichnin MD. Predictorii HPV
asimilarea vaccinului în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 19 și 26 de ani: importanța recomandării unui medic.
Vaccin [Internet]. 2011;29(5):890–5. [citat 22 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
93. Zimmerman RK, Santibanez TA, Janosky JE, Fine MJ, Raymund M, Wilson SA, et al. Ce
afectează ratele de vaccinare antigripală în rândul pacienților în vârstă? O analiză din centrul orașului, sub-
practicile urbane, rurale și Afacerile Veteranilor. Am J Med [Internet]. 2003;114(1):31–8. [citat
94. Smith PJ, Kennedy AM, Wooten K, Gust DA, Pickering LK. Asocierea între îngrijirea sănătății
influența furnizorilor asupra părinților care au îngrijorări cu privire la siguranța vaccinurilor și la acoperirea vaccinării.
epoca. Pediatrie [Internet]. 2006;118(5):–e1287, 92. [citat 24 aug 2016]. Disponibil de la:
95. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
96. Moniz MH, Vitek WS, Akers A, Meyn LA, Beigi RH. Percepțiile și acceptarea imunității
nizarea în timpul sarcinii. J Reprod Med [Internet]. 2013;58(9–10):383–8. [citat 2016 aug
97. Laine C, Davidoff F. Medicină centrată pe pacient. O evoluție profesională. JAMA [Internet].
pubmed/8531314
98. Coulter A. Parteneriate cu pacienții: avantajele și dezavantajele luării deciziilor clinice comune.
J Health Serv Res Policy [Internet]. 1997;2(2):112–21. [citat 20 august 2016]. Disponibil de la:
99. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does
asta seamna? (sau este nevoie de cel puțin două pentru a tango). Soc Sci Med [Internet]. 1997;44(5):681–92. [citat
100. Opel DJ, Mangione-Smith R, Robinson JD, Heritage J, DeVere V, Salas HS, et al. influenta-
comportamentele de comunicare ale furnizorilor privind acceptarea vaccinului de către părinți și experiența de vizită.
ence. Am J Public Health [Internet]. 2015;105(10):1998–2004. [citat 5 august 2016]. Disponibil
101. Hunter P. Spuneți părinților imunizările cheie pentru sănătatea și bunăstarea copiilor [Internet].
Disponibil de la: http://www.aafp.org/news/opinion/20150331ge-vaccines.html
102. Gilkey MB, Moss JL, Coyne-Beasley T, Hall ME, Shah PD, Brewer NT. Comunicarea medicului
nicație despre vaccinarea adolescenților: prin ce diferă vaccinul cu papilomavirus uman? Prev
Med. 2015;77:181–5.
103. Hughes CC, Jones AL, Feemster KA, Fiks AG, et al. BMC Pediatr [Internet]. 2011;11:–74.
104. Sako W, Treuting WL, Witt DB, Nichamin SJ. Imunizarea precoce împotriva pertussis cu
vaccin precipitat de alaun. JAMA. 1945;127:379–84.
Pagina 244
105. Vitek CR, Pascual FB, Baughman AL, Murphy TV. Creșterea deceselor cauzate de pertussis printre
sugari mici în Statele Unite în anii 1990. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:628–34.
106. Grupul operativ de servicii preventive comunitare. Programe de vaccinare: bazate pe comunitate
Intervenții implementate în combinație. [Internet] [citat 17 iunie 2017]https://www.thecom-
munityguide.org/findings/vaccination-programs-community-based-interventions-implemented-
combinaţie
107. Oficiul National al Programului Vaccinelor. Planul național de imunizare a adulților, obiectivul 3. [Internet]
[citat 17 iunie 2017] https://www.hhs.gov/nvpo/nationaladult-immunization-plan/goal-3/
index.html
Pagina 245
Capitolul 7
Modele de comportament și sisteme de sănătate
și depășirea barierelor în calea îmbunătățirii
Ratele de imunizare
Jonathan M. Raviotta și Richard K. Zimmerman
Introducere
În ciuda progreselor majore în știința imunizării, cu licența pentru vaccinuri eficiente.

cine, ele sunt adesea subutilizate. Pentru un clinician, pacientul care stă în sala de examen
suferind de o anumită boală pare mult mai convingătoare decât toate cele nevăzute,
cazuri evitate prevenite printr-o îngrijire excelentă. Poate că face parte din natura unui vindecător să
concentrați-vă mai degrabă pe boală decât pe sănătate. Sănătatea pare nebuloasă și precară, în timp ce
boala este concretă și măsurabilă. Cu toate acestea, una dintre primele zece realizări ale modernului
medicamentul este imunizarea [1].
Imunizarea este un exemplu de programare de sănătate publică de succes. Într-una din
cele mai mari realizări cooperante ale omenirii, variola a fost declarată mondială.
aliat eradicat la doar 200 de ani de la descoperirea inițială a variolării. Dat fiind
acest lucru a fost realizat în timpul copilăriei supravegherii epidemiologice moderne
tehnicile și procesele de fabricație a vaccinurilor și înainte de epoca interacțiunii rapide.
călătoriile naționale, provocările noastre moderne la vaccinarea de rutină par banale în comparație
cu cei cu care se confruntă pionierii vaccinării timpurii [ 2 ]. Învățând din experiență și
bazându-se sistematic pe succes, eradicarea variolei a fost doar începutul
ning de prevenire în masă a bolilor infecțioase. Odată cu eradicarea poliomielitei în
vedere, comunitatea noastră globală a demonstrat că chiar și cele mai obstinate bariere
la imunizare poate fi depășită [3].
JM Raviotta, MPH ( ✉ )
Departamentul de Medicină de Familie și Epidemiologie Clinică,
Facultatea de Medicină de la Universitatea din Pittsburgh, Pittsburgh, PA, SUA
e-mail: raviottaj@upmc.edu
RK Zimmerman, MD, MPH

Facultatea de Medicină de la Universitatea din Pittsburgh,
4420 Bayard Street, Suite 520, Pittsburgh, PA 15260, SUA
e-mail: zimmer@pitt.edu

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8_7
Pagina 246
236 JM Raviotta și RK Zimmerman
În timp ce eradicarea globală a unui agent patogen virulent este un obiectiv nobil, rutina
controlul cadrului de boli mai puțin spectaculoase are o capacitate și mai mare de extindere
viaţă. Între 1900 și 1997, speranța medie de viață în Statele Unite a fost
extins cu 29,2 ani, în mare parte datorită reducerii mortalității prin infecții
boli la copiii sub 5 ani [ 4 ]. Chiar și succes mediocru în control
gripa (cea mai stricată dintre bolile care pot fi prevenite prin vaccin) a dus la
prevenirea estimată a până la 6,6 milioane de cazuri și 79.000 de spitalizări pe an
în Statele Unite între 2005 și 2013 [ 5 ]. În ciuda acestor evidente sănătate publică
triumfurilor, programul de vaccinare din SUA este încă departe de a fi perfect.
Există încă oportunități de vaccinare și cu diferite grade de severitate. În
Oameni sănătoși 2020 [ 6 ], CDC raportează că ratele de acoperire a vaccinării sunt mai jos
țintă pentru ≥4 doze de vaccin împotriva difteriei, tetanosului și pertussis acelular (DTaP),
seria completă de vaccin Haemophilus influenzae tip b (Hib), hepatita B (HepB)
doză la naștere, ≥4 doze de vaccin pneumococic conjugat (PCV), ≥2 doze de hepatită
A, seria completă de vaccin împotriva rotavirusului și seria de vaccin combinat; [ 7 ] uman
vaccinul cu papilomavirus (HPV) la adolescenți; [8] și vaccinul antigripal sezonier-
ție [5, 9]. Cu toate acestea, o observație mai supărătoare decât specifică vaccinului
ratele este ratele sistematic scăzute de vaccinare în rândul întregii categorii demografice, par-
în special adulții [10 ] și cei defavorizați și vulnerabili [ 7 ].
Îmbunătățirea acoperirii universale de vaccinare în Statele Unite va dura cu siguranță
resurse, hotărâre și efort. Cu toate acestea, să lăsăm exemplul variolei globale
eradicarea, condusă de DA Henderson, dezvăluie adevărata amploare a obstacolelor în calea îmbunătățirii
rate de vaccinare [ 11]. Adoptând aceeași convingere și fermitate
tenacitate rapidă, putem și vom depăși barierele din calea imunizării.
În prima parte a acestui capitol, examinăm dinamica sănătății publice din SUA
program de imunizare pentru a afla de ce multe modele teoretice comune de sănătate
comportamentele sunt insuficiente pentru a capta pe deplin toate componentele imunizării
exersați și explorați un cadru alternativ cu o utilitate mai mare. Partea a II-a din aceasta
capitolul va expune cititorul la constructele operaționale în domeniul implementării
știință mentală și echipează cititorul pentru a planifica o îmbunătățire a imunizării
intervenţie. Încheiem acest capitol cu o trecere în revistă a celor mai eficiente evidențe.
intervenții bazate pe dependență concepute pentru a îmbunătăți acoperirea și prezenta imunizării
o taxonomie a punctelor de pârghie critice care va ghida selecția calității
strategii de îmbunătățire.
Partea I: Modele teoretice relevante pentru imunizarea SUA

Sistem
Contextul social al comportamentului de imunizare
Comportamentul de vaccinare este simplu, în comparație cu alte comportamente de sănătate. Pentru

unele boli prevenibile prin vaccin (VPD), chiar și o singură inoculare este suficientă pentru
asigura protectie pe tot parcursul vietii. În comparație cu pierderea în greutate, renunțarea la fumat sau
Pagina 247
7 modele de comportament și sisteme de sănătate și depășirea barierelor în calea îmbunătățirii... 237
menținerea unor niveluri sănătoase de activitate fizică, decizia binară asociată

cu vaccinarea ar trebui să fie mai puțin dificilă decât evitarea asaltului ispitelor
care amenință confirmarea zilnică a deciziilor privind stilul de viață sănătos. Prin urmare, acesta
pare logic să se concentreze eforturi considerabile la nivel individual pentru ca pacienții să spună:
„da” vaccinării la punctul de îngrijire. Cu toate acestea, aplicarea individual-
teoriile de nivel, deși importante, este puțin probabil să conducă la rezultate la nivel de populație.
După cum se discută în partea a III-a, manipularea constructelor la nivel individual cum ar fi
cunoștințele, atitudinile și convingerile despre imunizare sunt necesare, dar insuficiente
pentru a îmbunătăți substanțial ratele de vaccinare. Modelele care par aplicabile în a
vizita pacient-furnizor, cum ar fi modelul de credință în sănătate [12 ], motivație de protecție
teorie [ 13] și teoria comportamentului planificat [ 14], poate fi încă util în dezvoltare
crearea de ajutoare de decizie sau încadrarea mesajelor educaționale [15 , 16 ]: totuși sunt
inadecvat ca cadru de ghidare pentru a îmbunătăți rezultatele populației fie la
practica sau nivelurile regionale. Aceste limitări devin mai evidente prin examinare
contextul social al sistemului de imunizare.
Servicii de imunizare la nivel societal
Modelul social ecologic [17 ], așa cum este descris în Fig. 7.1 , definește o ierarhie imbricată
a influențelor socio-psihologice care explică variațiile de comportament. Pentru examen-
ple, într-o analiză a adoptării vaccinului antigripal H1N1 2009 în SUA
adulți, Kumar și colab. [ 18] a constatat că fiecare nivel social ecologic a fost un nivel semnificativ
predictor atât al intenției, cât și al absorbției. Variațiile în absorbția vaccinului au fost
nivel individual (53%), nivel interpersonal (47%), nivel organizatoric
(34%), nivelul comunității (8%) și nivelul politicilor publice (8%). In combinatie,
toate nivelurile au explicat 65% din variația absorbției, ceea ce sugerează că un sistem sistemic
abordarea ar putea realiza mai mult decât intervenții care vizează orice nivel.
Valorificarea efectelor multiplicative care provin din intervențiile multi-sistem
este esențială pentru maximizarea eficacității intervențiilor de vaccinare. Desi
statisticile anterioare pot suna optimiste, diferența dintre procentul explicat
varianța și absorbția procentuală pot fi confuze. Rezultatele prezentate mai sus
cuantificaţi influenţa fiecăruia dintre nivelurile modelului social-ecologic. In timp ce
65% sună ca un număr mare, înseamnă de fapt că modelul poate explica
majoritatea motivelor pentru care participanții au primit sau nu vaccinul. Ceea ce
nu raportează, totuși, câți oameni au primit efectiv vaccinul. Acea
cifra este mult mai puțin încurajatoare. Centrele SUA pentru Controlul și Prevenirea Bolilor
(CDC) a estimat că doar 20,1% dintre adulții din SUA au fost vaccinați cu H1N1 2009
vaccin antigripal [19 ]. Pandemia de gripă H1N1 din 2009 este un examen înspăimântător-
de cât de departe trebuie să avanseze sistemul nostru de sănătate publică pentru a proteja cu adevărat populația.
ție. Dacă pandemia din 2009 ar fi fost la fel de virulentă ca pandemia de gripă spaniolă din 1918, un
o rată slabă de acoperire de 20,1% ar lăsa milioane de adulți susceptibili la o potențială
infecție mortală.
Pagina 248
Fig. 7.1 Socio-ecologic

model. Retipărit cu
permisiunea [79]
Dacă modelul social-ecologic poate explica cea mai mare parte a variației în imunizare,
comportament, atunci de ce nivelurile de acoperire sunt mai mici decât cele dorite? În primul rând, aplica-
mentiunea modelelor pe mai multe niveluri, ca exemplul de mai sus, este o abordare avangardista a
conceptualizarea rezultatelor de sănătate. După cum demonstrează corpul de imunizare
Publicare, un mare efort științific s-a concentrat asupra predictorilor individuali
a comportamentului de sănătate cu un control din ce în ce mai puțin riguros aplicat
la niveluri sociale intermediare. Analiza de la Kumar et al. [ 18] prezentat mai sus
oglindește această presupunere. În timp ce este posibil ca păturile sociale ascendente să fie mai puține
predictiv al comportamentului individual, este de asemenea posibil ca actualul extra-personal
intervențiile sunt prea slabe pentru a produce un efect substanțial. De exemplu, al nostru
planul național include unele intervenții specifice în politici publice, inclusiv
vaccinări subvenționate public și programe de vaccinare obligatorie, dar acelea
politicile au fost aplicate în mod inconsecvent populației prin excludere în mare măsură
adultii. În plus, intervențiile de imunizare la nivel interpersonal (cum ar fi
marketing social [ 20 ]), la nivel organizațional (cum ar fi vaccinul mandatat de angajator-
[ 21 ]), și la nivel comunitar (cum ar fi administrarea vaccinului de către farmacist
Pagina 249
[ 22 ]) sunt toate eforturi destul de noi. Din aceste motive, analizele viitoare ale comportamentului de sănătate
poate descoperi că nivelurile mai largi ale ierarhiei social-ecologice vor contribui
o proporţie din ce în ce mai mare de influenţă.
Pe lângă noutatea aplicării simultane a intervențiilor pe mai multe niveluri.
al doilea motiv pentru rezultate suboptime este că interdependențele
între niveluri nu sunt bine înțelese. Recunoscând că imunizarea intervine
trebuie să vizeze mai multe niveluri ale ierarhiei sociale-ecologice este bună; inter-
Vening la mai multe niveluri simultan este mai bine, dar totuși dificil. A coordona
impact maxim asupra ratelor de imunizare, a întregii societăți americane (și, probabil, a
societate globală) trebuie privite ca un sistem dinamic complex. Dialogul simplist
gram de niveluri sociale ecologice cuibărite discret ca păpușile rusești una înăuntru
altul ignoră rețeaua încurcată de interdependențe țesute în interiorul, între,
și între toate nivelurile de organizare socială [23 ].
Serviciile de imunizare ca sistem adaptiv complex
Ca multe alte inițiative de sănătate publică, programul de imunizare din SUA funcționează
ca sistem adaptativ complex. Un sistem adaptiv complex este o colecție de entități
care produc un rezultat prin procese dinamice, interconectate. Complexitate
apare atunci când variabilitatea relaţiilor dintre elementele din sistem
devine important. Rețineți că a fi complex este diferit de a fi complicat. A
sistemul poate fi complicat fără a fi complex. Sistemele complicate sunt
caracterizate de lanţuri lungi de operaţii dacă-atunci. Această logică se poate ramifica chiar în
multe căi alternative, dar rezultatul final poate fi întotdeauna anticipat de o logică.
fluxul cal al rezultatelor intermediare previzibile. Un sistem complex are, de asemenea, predicții
procese capabile, dar rezultatul depinde de modul în care aceste procese interacționează
unul pe altul. Într-un sistem complex, căile cauzale se întorc înapoi la procesele anterioare
creați bucle de feedback.
De exemplu, producătorii de vaccinuri doresc să producă cât mai mult vaccin este necesar.
esear pentru a imuniza populația fără a crea un surplus care expiră. O compli-
versiunea cated a sistemului ar proceda liniar. Epidemiologii ar estima
inventarul lunar necesar, iar producătorul ar produce o parte
din acel inventar la fiecare ciclu de producție. Apoi clinicienii administrau doze.
În acest sistem, supraoferta sau lipsa este inevitabil, deoarece lanțul de aprovizionare nu are
conștientizarea cererii. Adăugarea unei bucle de feedback la sistem îl face adaptabil
la fluctuaţiile cererii. O astfel de buclă de feedback ar putea fi o monitorizare săptămânală a inventarului
sistem de toring în care un anumit număr de doze este stabilit ca rezervă. Dacă rezerva
este plin, producția este oprită. Dacă rezerva nu este plină, producția continuă. Dacă
rezerva se golește mereu, producția se accelerează și numărul rezervei crește.
Dacă dozele din rezervă expiră vreodată, numărul de rezervă scade. Acum sistemul
preia feedback de la un proces și îl transformă într-o intrare pentru un alt pro-
Pagina 250
făcând astfel sistemul adaptabil. Datorită acestei capacități de a modifica un pro-

ca răspuns la altul, sistemul menține stabilitatea chiar și în condiții inconsistente
conditii [24 ].
Sistemul de imunizare mai larg funcționează într-un mod similar, deși cu mulți
mai multe procese care au loc la o scară mai mare. Luați în considerare introducerea HPV
vaccin. Inițial, cererea pentru vaccin și absorbția au fost nule din cauza unui vaccin
nu era disponibil. Odată ce vaccinul a fost aprobat pentru utilizare în populație,
cererea și absorbția au crescut; cu toate acestea, vaccinul a fost doar autorizat și recomandat
reparat pentru femele. Deoarece scopul principal al programului a fost protecția persoanelor vaccinate,
prezența cancerelor legate de HPV, marketing, educație și formarea clinicienilor
centrat pe vaccinarea fetelor preadolescente și adolescente. Când Consultativul
Comitetul pentru Practici de Imunizare (ACIP) a recomandat imunizarea de rutină
a fetelor de 11 și 12 ani împotriva HPV, CDC a adăugat vaccinul autorizat
la Programul Vaccins for Children (VFC) care garantează acel venit scăzut
iar copiii săraci au acces la toate vaccinurile recomandate. Acest sistem
ar fi trebuit să demonstreze niveluri în creștere de acoperire în rândul fetelor și scăderi.
prevalența cancerului de col uterin mai târziu în viață. Cu toate acestea, mai multe relații importante
relațiile din sistem au creat bucle de feedback neintenționate care au inhibat rapidul
adopție care a fost prevăzută inițial.
În primul rând, costul și comoditatea vaccinului au reprezentat o barieră substanțială. Nu toate vac-
furnizorii de cine acceptă VFC și, prin urmare, unii nu au putut accesa vaccinul VFC. niste
furnizorii de vaccinuri nu au stocat vaccin HPV. În plus, seria cu trei doze
peste 6 luni se recomandă la o vârstă la care copiii fac de obicei doar anual
vizite. În al doilea rând, recomandarea selectivă a alimentat o dezbatere publică cu privire la per-
riscurile percepute de posibila dezinhibare sexuală a copiilor vaccinați și
au apărut preocupări cu privire la siguranța vaccinurilor [ 25]. Într-un sistem adaptativ complex, stabilitatea poate fi
un beneficiu dacă rezultatul observat este de dorit; cu toate acestea, în acest caz, observat
rezultatul (rate scăzute) a fost nedorit. Deoarece feedback-ul circulă în sistem
(costul ridicat, o serie de trei doze și riscurile percepute de vaccinare) au fost mai puternice
decât efectele consilierii clinicienilor, absorbția pe scară largă a fost limitată [ 26].
Schimbarea rezultatului într-un sistem ca acesta nu se va întâmpla fără modificarea
dinamica sistemului subiacent. Nici o cantitate de educație cliniciană nu s-ar dovedi suficientă
cient să depășească buclele de feedback existente [ 27].
Din fericire, factorii de decizie, clinicienii și oamenii de știință au recunoscut problemele
și a modificat ipotezele modelelor originale ale populației. Prin includerea băieților
iar bărbații tineri în efortul de vaccinare, femeile ar experimenta o protecție mai mare
din cancerele legate de HPV. Vaccinarea a devenit „rutinizată” și educație largă
eforturile de prevenire a cancerului au avut loc în comunitățile laice și de furnizori. De asemenea, în
în fața ratelor scăzute, beneficiile economice ale reducerii altor afecțiuni legate de HPV
afecțiuni, cum ar fi verucile genitale și cancerele capului și gâtului, anal și penisului, au argumentat în continuare
pentru o extindere a recomandărilor ACIP HPV [ 28]. Ulterior, vac-
cine a fost autorizat pentru băieți și recomandat de ACIP pentru toți adolescenții. Acest
a extins formularul VFC pentru a include bărbați și acoperirea în cadrul Affordable
Care Act a avut loc. De asemenea, recomandarea universală a diminuat probabil
Pagina 251
puterea efectului refuzului părintesc. Deși percepția riscului este încă citată ca a
barieră, schimbarea politicii publice poate să fi atenuat suficient de mult obiecțiile încât
cianii sunt acum capabili să depăşească ezitarea părintească. Rezultatul accesului sporit,
publicitatea sporită și recomandările de rutină ale furnizorilor de vaccinuri sunt în creștere
niveluri de acoperire [ 29, 30 ].
După cum ilustrează acest exemplu, sănătatea unui individ este determinată de factori
cu mult dincolo de locusul de control al acelei persoane. Deși este tentant să crezi asta
fiecare persoană își poate alege în mod autonom propria stare de sănătate prin
luarea deciziilor raționale, adevărul este că toți oamenii sunt supuși unor neașteptate
influenţe tangenţiale care servesc la limitarea amplitudinii opţiunilor disponibile la
nivel individual.
Determinanții sociali ai sănătății ca cadru

pentru Serviciile de Imunizare
Comisia pentru determinanții sociali ai sănătății a fost înființată în 2005 de către

Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Această comisie a fost însărcinată cu construirea a
model al contribuțiilor sociale la sănătatea individuală. Cadrul conceptual rezultat,
determinanții sociali ai sănătății (SDH) [31 ], ilustrat în Fig. 7.2, învinge
limitări ale modelului social-ecologic prin descrierea sănătăţii ca rezultat al a
structură socială pe mai multe niveluri care acționează ca un sistem adaptativ complex. [O dis-
curs privind determinanții sociali ai sănătății depășește sfera acestui capitol. Pentru
mai multe informații, cititorul curios este îndreptat către resursele excelente disponibile
prin OMS la http://www.who.int/social_determinants/en/ .]
Acest cadru este util în planificarea și evaluarea strategiilor de intervenție ca
punctele potențiale de pârghie pot fi examinate în cadrul dinamicii sistemului. Acest context-
tualizarea
interacțiunipermite identificarea
neevidente consecinţelor
între variabilele nedorite rezultate din
de sistem.
Similar modelului social-ecologic, SDH plasează individul în a
mozaic al instituţiilor sociale. Spre deosebire de modelul social ecologic, SDH prevede
relațiile dintre toate componentele ierarhiei sociale prin explicit
căi cauzale. Conform acestui cadru, sănătatea individuală este produsul
determinanţii structurali ai societăţii care produc determinanţi intermediari
care reacționează la nivelul structural într-un ciclu. Determinanții structurali sunt (1)
contextul socioeconomic și politic, inclusiv legile și politicile, și cultural
și valorile societale și (2) poziția socioeconomică a individului, care este
produs al factorilor de clasă socială, inclusiv educația, ocupația și venitul. Acest
contextul structural definește limitele mediului de sănătate de care dispune
membru al societatii. Starea de sănătate a unui individ este în continuare constrânsă de
influența suplimentară a determinanților intermediari: circumstanțe materiale,
comportamente și factori biologici, factori psihosociali și sistemul de sănătate ca
moderată de coeziunea socială și capitalul social. În cele din urmă, starea de sănătate rezultată este
Pagina 252
SOCIOECONOMICE
SI POLITICE
CONTEXT
Guvernare
Socioeconomice
Circumstanțele materiale
Macroeconomic Poziţie
Politici (Traiul si Munca,
IMPACT ASUPRA
Conditii, Hrana
EQUITĂȚI ÎN
Disponibilitate etc.)
Politici Sociale Clasă socială SĂNĂTATE
Piata muncii, Gen Comportamente şi ȘI
Locuință, Teren
Etnie (rasism) Factori biologici BUNĂSTARE
Politici publice Factori psihosociali

Educație, Sănătate, Educaţie
Protectie sociala Coeziune socială &
Capitalul social
Ocupaţie
Cultura si
Valori societale Sursa de venit
Sistem de sănătate
DETERMINANȚI STRUCTURALI
DETERMINANTE SOCIALE A DETERMINANTI INTERMEDIARI
INEGITĂȚI DE SĂNĂTATE DETERMINANTE SOCIALE

DE SĂNĂTATE
Fig. 7.2 Cadrul conceptual al determinanților sociali ai sănătății (Retipărit cu permisiunea

[31])
a membrilor populaţiei influenţează determinanţii structurali pentru toate

societate [ 31]. Pentru a clarifica funcționarea acestui cadru, luați în considerare influența sezonieră din SUA.
politica enza.
La nivel structural, politica de gripă se stabilește prin valorificarea potențialului
costurile economice și sociale ale diferitelor alternative de politică, cântărite în raport cu potențialele
beneficiile economice și sociale ale acelor alternative. Un exemplu extrem ar putea
fie comparația între politicile de vaccinare opțională împotriva gripei sezoniere
vs. vaccinarea obligatorie pentru toată lumea din populație. O analiză a acestora
alternativele ar putea descoperi că vaccinarea obligatorie ar putea preveni cele mai multe cazuri de
boala, dar că costul asigurării acoperirii universale și restricțiile privind
libertatea individuală depășește beneficiile așteptate pentru sănătate. Dacă, totuși, con-
textul a fost colorat de o pandemie recentă care a dus la victime în masă, ceea ce era de așteptat
beneficiile ar putea înlocui costurile de executare și reducerea libertății civile.
legături. Pe lângă directivele politice explicite, contextul socioeconomic include
alți factori aparent nelegați. Elemente structurale precum designul urban, disponibilitatea
capacitatea de transport în masă, finanțare pentru departamentele locale de sănătate, clasa școlară
dimensiuni și multe altele pot juca un rol în epidemiologia focarelor sezoniere. Prin urmare,
deciziile luate la nivel societal pot exercita influențe suplimentare asupra populației
sănătate. Acest efect este tradus la indivizi prin poziția socioeconomică.
Cei cu poziții socioeconomice avantajoase primesc beneficii mai mari sau suficiențe.
mai puțin, de la influențe structurale coincidente. Să presupunem că o politică de obligatoriu
urmau să fie adoptate vaccinarea copiilor și vaccinarea opțională pentru adulți. Un
probabilitatea individului de a fi vaccinat ar fi o funcție de socioeco-
pozitia nomica. O consecință neintenționată a acestei politici care se manifestă în
poziţia nominală ar putea fi alocarea stocului disponibil de vaccin către mai multe
Pagina 253
piață asigurată profitabilă, care are ca rezultat o întrerupere a aprovizionării programului VFC.
Acest lucru i-ar lăsa pe unii dintre cei mai vulnerabili copii neprotejați. La adult
populație, o mare parte din cetățenii mai educați și cu venituri mai mari
ar putea renunța la vaccinare din cauza dezinformarii și a înșelăciunii pseudoștiințifice.
Rezolvarea stării de sănătate a unui individ în timpul unei pandemii ar avea loc mai întâi
rezolvarea efectelor structurale date fiind poziţia socioeconomică a individului, deci
scăderea efectelor determinanților intermediari, ajustând pentru moderare
efectele din capitalul social și apoi adăugarea efectelor din sistemul de sănătate. Un
copilul sărac nevaccinat ar merge prost. Pe lângă contractarea
virus, sănătatea lui ar putea fi compromisă și mai mult de condițiile caustice ale mediului.
mai frecvente în locuințele cu venituri mici, îngrijirea medicală întârziată sau neglijată
de la părinți suprasolicitați sau absenți și agravat de nivelurile endemice ale
stresul biologic asociat cu sărăcia. Dimpotrivă, un vaccin pentru clasa de mijloc
abstinentul poate avea rezultate mai puțin severe, deoarece boala lui/ei poate să nu fie
lovit de factori de stres suplimentari de mediu și psihologic.
Capitalul social și sistemul de sănătate oferă bucle de feedback din partea intermediarilor.
determinanți ari la determinanții structurali. Capitalul social moderează efectele
a poziţiei socioeconomice, în timp ce sistemul de sănătate mediază efectele asupra individului
sănătate. Pentru copilul cu venituri mici, lipsa capitalului social nu ar oferi contrabalansare.
ance la efectele socioeconomice negative, în timp ce adultul mai bogat ar putea fi
capabil să reducă și mai mult intensitatea bolii, profitând de sprijinul social disponibil.
porturi, cum ar fi folosirea unui membru al familiei pentru a ajuta la îngrijirea copiilor și la gătit pentru
familie.
O ultimă oportunitate de a ajusta starea de sănătate apare atunci când interfața individuală cu
sistemul de sănătate. Ca urmare a pozițiilor socioeconomice ale acestor persoane, este
probabil ca copilul să nu primească niciodată îngrijiri medicale sau să fie amânată până la
simptomele devin atât de severe încât devin un factor suplimentar de stres casnic,
în timp ce adultul din clasa de mijloc ar putea accesa îngrijire suficient de devreme pentru a beneficia de antivi-
raluri care previn întreruperea suplimentară a activităților zilnice.
La sfârșitul acestui lanț de evenimente, starea de sănătate a celor săraci rezultă
Copilul și clasa de mijloc care oponeză la vaccinuri se vor reface la nivelul socio-economic
context pentru fiecare individ și poate stabili o nouă poziție socioeconomică anterior
următoarea criză medicală. Copilul care nu a putut fi vaccinat a suferit mai mult
boală intensă ca urmare a poziției socioeconomice, lipsa capitalului social și
atenuare minimă de către sistemul de sănătate; acest copil nu s-a îmbunătățit în domeniul socioeco-
poziție nomică și poate să fi scăzut chiar sub poziția de pornire. Gripa-
adultul afectat a experimentat o reducere a severității potențiale a bolii rezultate
din absența factorilor de stres legați de sărăcie, capital social disponibil și timpurie
acces la sistemul de sănătate. În timp ce acest individ probabil nu s-a îmbunătățit din punct de vedere socio-
starea economică în timpul bolii, severitatea redusă a împiedicat probabil o scădere
în picioare dacă, de exemplu, el/ea ar fi pierdut un loc de muncă din cauza unei boli.
Dinamica finală în acest sistem are loc atunci când experiențele agregate ale tuturor
membrii societății informează politicile, programarea și valorile culturale. Dacă impov-
Scenariul copilului erished devine prea comun sau este mediatizat pe scară largă, poate duce la
Pagina 254
modificări ale intervențiilor la nivel structural pentru cei defavorizați. La fel, mini-
Consecințele nefavorabile ale bolii pentru cei care se abțin de vaccin i-ar putea face pe alții să creadă
că vaccinarea este inutilă. Dacă această credință eronată ar fi tradusă în structură
contribuții turistice (de exemplu, eliminarea vaccinărilor obligatorii pentru copilărie), întreaga societate
ar avea de suferit pe măsură ce mai mulți oameni contractează VPD.
Partea a II-a: Știința implementării
Prin definiție, depășirea barierelor necesită în mod necesar schimbare. În timp ce unele bariere
persoanele sunt în afara sferei de influență a furnizorilor de asistență medicală primară, alții pot fi
depăşită de modificări la nivel de practică. Înainte de a prezenta acele oportunități
Pentru a înțelege procesul de schimbare, trebuie să adăugăm încă un strat de teorie.
Următoarea secțiune discută procesul de integrare a inovațiilor bazate pe dovezi.
în practica clinică.
Cei care au încercat să mențină o rezoluție de Anul Nou timp de un an întreg sunt
conștient că schimbarea este grea. Rezoluții precum renunțarea la fumat sau încorporarea exercițiilor
ciz în majoritatea zilelor, adesea se termină doar câteva săptămâni scurte sau, eventual, luni mai târziu, dar
cu siguranță înainte de apariția primelor înfloriri de primăvară. De ce oamenii au succes la
unele rezoluții și altele nu? Probabil că există zeci de factori care influențează
fiecare succes și fiecare eșec. Același lucru este valabil și pentru organizațiile care încearcă să facă
schimbări. Unele modificări se mențin, în timp ce altele sunt uitate aproape imediat.
Domeniul științei implementării se adresează procesului de traducere a cercetării
în practică prin schimbare. Schimbarea are loc în timpul implementării sau institu-
ţionalizarea setului de condiţii şi comportamente necesare executării cu succes
o practică bazată pe dovezi. Știința implementării nu este un înlocuitor pentru sănătate
teoria comportamentului și nici un substitut pentru intervențiile eficiente de sănătate, ci mai degrabă este un
cadru care descrie relațiile dintre factorii din mediul extern
ronmentul, caracteristicile organizației, caracteristicile inovației,
și procesul de implementare a inovației [ 32]. Acest studiu sistematic al schimbării
dezvăluie soluții și probleme în afara eficienței clinice a inovației care
contribuie de asemenea la succesul sau eșecul unei intervenții.
În mod surprinzător, acesta este un nou domeniu de cercetare care evoluează din dezvoltarea metodică.
opțiunea de practici și programe bazate pe dovezi. Deși cercetătorii au devenit
mai bine la manipularea rezultatelor de sănătate în eșantioane mici ale sistemului de sănătate, ei
s-au luptat să finalizeze următorul pas logic, care este replicarea constantă
și extinde aceste programe la populația mai mare. Astfel, știința implementării
s-a născut pentru a acoperi această prăpastie între cercetare și practică [33 ]. Ca studiul de
traducerea progresează, clinicienii care adoptă noi inovații vor începe să realizeze
rezultate mai apropiate de cele prezise în studiile clinice.
În timp ce știința implementării poate beneficia de implementarea chiar și de simple
este cel mai util atunci când inovația vizează un sistem complex cu o com-
Pagina 255
interventie plex. După cum sa prezentat în secțiunea anterioară, domeniul de aplicare al imunizării
acoperă fiecare nivel al ierarhiei sociale-ecologice și are intrări și ieșiri în
toate nivelurile determinanților sociali ai sănătății. În plus, majoritatea monocomponentă
intervențiile nu vor reuși să producă o schimbare semnificativă a ratelor de imunizare.
Obținerea unei îmbunătățiri măsurabile necesită intervenții multicomponente pt
pe care domeniul emergent al științei implementării oferă îndrumări pentru a minimiza
riscul de respingere a programului și de a maximiza eficacitatea unui sistem de succes
Schimbare.
Caseta 7.1 Reflecție asupra implementării 1

Luați în considerare modul în care un cabinet de asistență medicală primară ar putea folosi cele mai bune practici actuale de la
știința implementării pentru a informa o nouă inițiativă de imunizare. National
Implementation Research Network (NIRN) a generat și a continuat
rafina un model excelent al procesului de implementare. Cititori interesați
vor beneficia de un studiu mai amănunţit al resurselor citate în această secţiune
în special [ 34]. Imaginați-vă că sunteți un clinician manager într-o familie mijlocie
practica medicinei. Cabinetul dumneavoastră face parte dintr-un sistem de sănătate mai larg, deci în timp ce
aveți autonomie clinică, practica dumneavoastră este responsabilă în fața managementului
și procesele operaționale ale unității dvs. de afaceri. Practica dvs. este dotată cu personal
mai mulți medici, o asistentă medicală, câțiva RN și mai multe asistențe medicale
tants. Această echipă clinică este susținută de un manager de practică, un asistent social,
și un cadru de personal clerical.
V-ați oferit voluntar pentru a conduce un grup operativ însărcinat cu îmbunătățirea
ratele de imunizare în toate cabinetele de medicină de familie din unitatea dvs. de afaceri. La
susține efortul, compania ta este dispusă să investească o sumă rezonabilă de
capital și să ofere sprijin administrativ pentru proiect. Luați un moment
pentru a digera acea sarcină. Vă puteți aminti situații similare din dvs
experienţă? Poate că ați ieșit de la o întâlnire „voluntar” pentru
un proiect cu un mandat la fel de îndrăzneț. Înainte de a citi mai departe, ia câteva
note despre acel proiect sau gândiți-vă la modul în care v-ați putea aborda noua sarcină-
ment. Răspunde la întrebările de mai jos pentru a-ți surprinde gândurile:
1. Care a fost/este rezultatul dorit?

2. Cum ați/veți ști că proiectul a reușit?
3. Cum ați/veți decide ce să faceți pentru a ajunge la rezultat?
4. Care au fost/sunt provocările pe care ai avut (va trebui) să le depășești la
începutul proiectului?
5. Ce noi provocări au apărut/vor apărea după ce a trecut ceva timp?
6. Ce fel de leadership a fost/este necesar pentru proiect?
7. Cum a/va învăța personalul ce să facă?
8. Ce sprijin a fost oferit (sau este necesar) din partea organizației dumneavoastră?
Pagina 256
Etapele implementării programului bazat pe dovezi
Implementarea cu succes a unui program complex bazat pe dovezi este un proces

care vor trece prin cele patru etape ilustrate în Fig. 7.3 : (1) explorare, (2) instalare
(3) implementare inițială și (4) implementare completă. Rețineți că de data aceasta-
linia este lungă. Pentru proiecte ambițioase, cum ar fi o nouă îmbunătățire a imunizării
(IIP), implementarea completă poate dura luni sau mai mult. De asemenea, rețineți
ca procesul să poată continua pe termen nelimitat. Acest lucru este cu siguranță valabil și în cazul imunizării.
Noi vaccinuri vor fi lansate, recomandările se vor schimba, iar personalul se va întoarce
peste. Aceste caracteristici legate de timp ar trebui să modeleze așteptările cu privire la noul proiect.
ect. Primul pas este să ajungeți să înțelegeți mediul de implementare. Acest
se întâmplă în etapa de explorare.
Explorare
După cum sugerează și numele, explorarea presupune lăsarea deoparte propriile opinii și
căutând să înțeleagă mediul de implementare din perspectiva
alte părți interesate. Toată lumea vrea să ofere cea mai bună îngrijire pacientului și probabil
este de acord că imunizarea ar trebui să fie o prioritate. Dacă este adevărat, atunci de ce sunt ratele ca
cat sunt de jos? Într-adevăr, există motive dincolo de efortul individual care multiplica-
contribuie în mod activ la rezultate suboptime. Prima sarcină în timpul etapei de explorare este
pentru a înțelege care sunt aceste probleme și de ce apar (evaluarea nevoilor). Al doilea
sarcina este de a revizui intervențiile disponibile care au demonstrat îmbunătățiri ale
rezultatul vizat în alte medii similare (examinați componentele intervenției)
[Bertram et al. [34 ] clasifică componentele intervenției cu o rafinare suplimentară ca
Etape de implementare
2-4 ani
Iniţială Deplin
Explorare Instalare Implementarea Implementarea
• Evaluarea nevoilor • Dobândiți • Reglați • Monitorizarea, gestionarea

resurse implementare implementare
șoferii șoferii
• Examina • A pregati
intervenţie organizare • Obțineți fidelitate
• Gestionați schimbarea
componente si rezultatul
• A pregati
• Considera • Implementează repere
implementare
implementare șoferii sisteme de date • Îmbunătățiți în continuare
șoferii fidelitate şi
• Pregătiți personalul • Inițiați rezultate
• Evaluați potrivirea îmbunătăţire
cicluri
Fig. 7.3 Etapele implementării (Retipărit cu permisiunea [34 ])
Pagina 257
Caseta 7.2 Întrebări cheie în timpul etapei de explorare

1. Evaluarea nevoilor – Ce factori contribuie la rezultatele actuale?
2. Examinați componentele intervenției – Ce intervenții bazate pe dovezi
au demonstrat eficacitatea cu acești factori? Sau care sunt com-
componente ale intervenției atribuite și cum funcționează acestea?
3. Luați în considerare factorii de implementare – Ce resurse sunt necesare și
disponibil în cadrul organizației pentru a sprijini intervenția?
4. Evaluați potrivirea – Având în vedere această evaluare a mediului de implementare,
ce intervenție/componente sunt susceptibile de a obține cel mai mare succes?
(a) definiția modelului, (b) bazele teoriei care susțin acele elemente și activități, (c)
teoria schimbării a modelului, (d) caracteristicile populației țintă și (e) alternarea
modele tive. Am omis discutarea acestor componente de intervenție în favoarea
de a prezenta medicilor primari o abordare mai accesibilă a implementării
menționarea unei intervenții existente de imunizare bazată pe dovezi]. Iar al treilea
sarcina este de a evalua capacitatea organizației de a sprijini strategia necesară
gies (luați în considerare driverele de implementare). Cu aceste informații la îndemână, unul va fi
capabil să selecteze intervenția sau componentele potrivite dintr-o intervenție atribuită
(evaluează potrivirea). Adică, strategia propusă va rezolva problemele identificate în interior
constrângerile capacităţii organizaţionale?
Aceste sarcini rămân aceleași pentru implementările de orice dimensiune. Examenul de față-
ple presupune o intervenție asupra practicilor multiple, dar sarcinile de explorare sunt
la fel chiar și atunci când implementați strategii într-o singură practică mică. Însă
Metodologia utilizată pentru a ajunge la o evaluare a potrivirii poate fi necesar să fie mărită sau redusă
în consecinţă. Într-o practică mică, poate fi practic să intervievezi membrii
personalul informal pe parcursul câtorva zile lucrătoare, în timp ce se află într-o asistență medicală cu mai multe locații
sistem, poate fi necesar să colectați date prin chestionare, interviuri, participant
sesiuni de observare și focus grupuri sau chiar angajați personal calificat pentru a vă ajuta
evaluare. Indiferent de amploarea programului, întrebările din Box7.2 ar trebui
să fie abordată înainte de a trece la următoarea etapă, instalare.
Instalare
În timpul etapei de instalare, echipa de implementare ar trebui să pregătească toate

indivizii și resursele necesare realizării intervenției. Acest pas este gratuit
trecut cu vederea în nerăbdarea cuiva de a acționa. În general, oamenilor nu le place
pentru a fi surprins cu schimbări radicale. Când procesele de afaceri sunt brusc
schimbat, oamenii sunt rareori susținători imediat și au nevoie de ceva timp pentru a „veni
în jur” la idee. Avertismentul avansat ajută la acceptarea fără probleme a modificărilor.
Instalarea este la fel de mult despre atingerea reperului social-psihologic de cumpărare.
în, deoarece este vorba de logistică. Dacă această etapă este sărită, succesul
Pagina 258
implementarea va fi pusă în pericol, sau cel puțin amânată, pentru a remedia supravegherea
și să încerce să dobândească în grabă resursele necesare și/sau să depășească sâcâiala
resentimente din partea personalului.
Înainte de implicarea oricărui personal care nu face parte din proiect, asigurați-vă necesarul
resurse. Acesta poate fi materiale de instruire, un cont de cheltuieli, timpul protejat al personalului,
software, hardware, programare personalizată sau alte rezerve dictate de selectat
intervenţie. Achiziționarea resurselor este adesea supusă întârzierilor, deci asigurând că toate
materialele sunt disponibile înainte de mobilizare este critică. În continuare, organizația ar trebui
să fie alertat cu privire la proiect și informat cu privire la rațiunea și obiectivele inițiativei. Aceasta
poate fi util dacă această notificare este oferită de părțile interesate din fiecare dintre domenii
a organizaţiei care va fi afectată de implementare. De exemplu, cel
director medical de divizie, reprezentant resurse umane, director de conturi, informare
legătura cu tehnologia mației și membrii echipei de implementare pot pregăti cu toții a
articol din memorandum și buletin informativ, inclusiv întrebări frecvente și
datele de contact ale membrilor echipei. Deși poate părea inutil să reiterăm
mesajul prin numeroase canale de comunicare, supracomunicarea este de preferat
era posibil să surprindă. Creați un plan care păstrează membrii corespunzători ai organizației
a informat despre program și începe să publice actualizări periodice în cadrul
căile de comunicare ale organizației dumneavoastră atâta timp cât este implementarea
activ. Această expunere va ajuta, de asemenea, la următorul obiectiv, care este pregătirea implementării
conducători de mentare.
Schimbarea finală a rezultatelor depinde de cele trei interdependente și com-
motoarele de implementare pensatoare ai competenței, sistemelor organizaționale și culturale
tură și leadership, care vor fi discutate mai pe larg în secțiunea următoare.
În timpul etapei de explorare, echipa de implementare a revizuit cerințele
a programului și abilitățile și resursele disponibile în organizație. Acum in
instalare, fiecare dintre cei trei drivere va fi susținut prin inițierea de instruire, instalare-
sisteme de dezvoltare și abilitarea conducerii. Odată ce personalul corespunzător a fost pre-
Pregătit pentru execuția activităților programului, proiectul este gata să treacă la început
implementare.
Implementare inițială
După luni, sau chiar ani, de planificare și dezvoltare, o nouă imunizare

programul de îmbunătățire este gata să fie implementat. Organizația și personalul au fost
pregătiți cu comunicare frecventă, formatorii corespunzători au fost împuterniciți,
organizația a asigurat toate resursele cerute de proiect,
iar echipa de conducere a proiectului este gata de lansare. Implementarea inițială este momentul
pentru a transforma entuziasmul și anticiparea în acțiune. Deși teoretic este posibil ca
toată pregătirea va avea ca rezultat o adoptare unilaterală și executată fără cusur
intervenție, scenariul cel mai probabil este că va întâmpina probleme neprevăzute.
lems, obstacole neașteptate și comportament imprevizibil. Obiectivele primare
în etapa inițială de implementare se rezolvă aceste probleme, depășind
aceste obstacole și gestionarea acestor comportamente.
Pagina 259
Navigarea cu succes a acestei etape tumultuoase va fi cel mai puțin stresantă prin adoptare
filosofia kaizen sau îmbunătățirea continuă [35 ]. [În timp ce un discurs plin
ideologia modernă de îmbunătățire a proceselor este în afara domeniului de aplicare al acestei narațiuni,
orice persoană care se găsește implicată în mod obișnuit în managementul proiectelor sau
îmbunătățirea calității va beneficia de un studiu dedicat evoluției practicilor de afaceri.
din contribuțiile substanțiale ale lui Sakichi Toyoda și Taiichi Ohno la producție.
cicluri de dezvoltare uct utilizate astăzi în întreaga lume. Vezi și Toyota
Sistem de producție și Lean manufacturing [ 35, 36 ].
În această paradigmă, perfecțiunea este de neatins și problemele sunt inevitabile, dar
îmbunătățirea este la îndemână. Adoptarea unei atitudini de perfecţionare continuă
poziționează echipa de implementare pentru succes fără a compromite chiar calitatea
in conditii incerte. Deși simplă și puternică, această filozofie este contrară
felul în care mulți oameni abordează implementarea. Adoptarea pe deplin a kaizen necesită asta
se abandonează căutarea modului „corec” de a atinge un scop, optând în schimb pentru
descoperirea progresivă a „căilor mai bune”. În practică, aceasta înseamnă că în timpul
etapa inițială de implementare, organizația va efectua un experiment, măsură
rezultatele, recalibrați abordarea și apoi încercați din nou. Cu fiecare iterație succesivă-
Echipa va învăța ce factori de implementare trebuie să fie ajustați și să vadă
ce probleme neprevăzute apar.
Caracteristicile intervenției în curs de implementare vor defini domeniul de aplicare
a fiecărui „experiment”. Ar putea avea sens să luăm în considerare o singură iterație ca implementare-
mentarea unui singur proces cum ar fi adăugarea unui ajutor de decizie clinică în cadrul
EHR. Poate că ar fi mai logic să implementezi intervenția totală unui pilot
grup de practici sau poate pentru a pune în scenă intervenția pe rolul postului. Cheia este să luați
pași mici prin procesul inițial de implementare pentru a permite implantarea
echipa, precum și organizația, oportunitatea de a învăța din experiență și să
adaptați driverele de implementare în consecință. Implementarea completă începe atunci când
activitățile programului apar ca o chestiune de la sine și noile procese încep să devină
rutină.
Implementare completă
Este posibil ca unele intervenții să nu ajungă niciodată la implementarea completă, în timp ce altele pot
devin instituționalizate rapid. Viteza și gradul de adoptare sunt legate de
complexitatea schimbării și potrivirea dintre activitățile programului și abilitățile
și resursele disponibile pentru a sprijini factorii de implementare. Când o organizație-
poate îndeplini cerințele unui program pentru competența personalului, sisteme și resurse,
și dinamica conducerii, implementarea completă va avea loc cu o mai mare fidelitate față de
activități prescrise decât atunci când există o nepotrivire între cerințe și competențe
[ 37]. Etapa inițială de implementare este momentul pentru a ajusta unul sau ambele dintre acestea
parametrii până când se poate atinge fidelitatea programului.
Odată ce organizația realizează în mod fiabil activitățile specificate, se va concentra
trecerea la menținerea noilor procese și evaluarea rezultatelor. Toate din
munca grea înainte de implementarea completă a avut loc cu ipoteza educată
Pagina 260
că rezultatele se vor îmbunătăți ca urmare a instalării de noi procese și

comportamentelor. Acum este momentul să evaluăm acea ipoteză la scară. Dacă există un mare
discrepanța dintre rezultatele așteptate și cele observate, se poate folosi
filozofia kaizen pentru a obține o fidelitate mai bună a programului prin implementare
șoferi sau începe o nouă fază de explorare pentru a alege o intervenție cu o potrivire mai bună.
În caz contrar, rezultatele îmbunătățite ar trebui să fie monitorizate pentru consecvență
timp. Vom explora relațiile dintre factorii de punere în aplicare și pro-
rezultate grame în continuare.
Caseta 7.3 Reflecția implementării 2

Revedeți răspunsurile la întrebările din Caseta 7.1 . Întrebările 6-8 se adresează fiecăreia
a factorilor de implementare ai conducerii, competenței și organizaționale
resurse. Vedeți relații între rezultatele proiectului dvs. și
răspunsurile dumneavoastră la punctele 6–8? La ce schimbări în rezultate v-ați putea aștepta dacă
trebuia să modificați unul sau mai multe dintre răspunsurile la acele întrebări?
Drivere de implementare
Motorii de implementare sunt cei mai importanți factori determinanți ai succesului implementării.
cess. Cele trei componente ale competenței, leadershipului și mediului organizațional.
mentul prezentat în Fig. 7.4 toate contribuie în mod egal la potențialul intervenției
eficacitate. Motorii de competență sunt în mare măsură influențați de resursele umane și
managementul performanței personalului. Driverele organizației reflectă traducerea
modificări ale politicilor și condițiilor externe ale practicilor de afaceri interne sau ale tratamentului
protocoale de ment. În cele din urmă, factorii de conducere includ disponibilitatea și caracteristicile
de conducere de proiect [ 34]. Toți acești drivere sunt abordate pe tot parcursul
etape de implementare. În etapa de explorare, echipa de implementare com-
compară ceea ce este cerut de intervenție cu ceea ce este disponibil în cadrul organizației.
zarea. În etapa de instalare, sistemele și procesele care susțin programul
sunt dislocate. În timpul implementării inițiale, programul este testat și implementarea
driverele de mentare sunt ajustate. În sfârșit, în deplină implementare, organizația
execută activităţile de intervenţie cu fidelitate şi continuă să construiască pe
succese.
Scopul principal în alinierea factorilor de implementare este realizarea programului
fidelitate [33 ]. Deși există o flexibilitate considerabilă în modul în care este instalat programul
și în ce componente sunt selectate ca fiind potrivite pentru mediu,
executarea efectivă a activităţilor prescrise ar trebui să rămână cât mai aproape de cele care
au demonstrat eficacitatea la nivel de populație pe cât posibil. De exemplu, o organiza-
nizarea efectuarea unei intervenții de îmbunătățire a imunizării poate alege să
să evalueze starea de vaccinare pentru fiecare pacient înainte de numirea lor ca program
strategie. În funcție de suporturile organizaționale disponibile, aceștia ar putea alege
fie atribuiți un personal care să caute fiecare pacient la începutul zilei și să enumere
Pagina 261
Fig. 7.4 Drivere de implementare (Retipărite cu permisiunea [34]; © Fixsen & Blase,
2008–2012)
vaccinurile necesare în program sau pentru a activa un modul EHR care automat
raportează aceste informații.
Chiar și acest exemplu simplu implică parametri pentru toți cei trei drivere. Disponibilitatea-
Evaluarea automată a vaccinării prin EHR este un motor organizațional
care va determina nivelul de pregătire și supraveghere necesare pentru a asigura competența
tency, care afectează tipul de conducere necesar pentru a instala fie cuprinzătoare
instruire în evaluarea vaccinării sau activarea unei noi caracteristici tehnice în
EHR. Observați că driverele sunt integrate și compensatorii, ceea ce înseamnă că
deficitele dintr-o zonă pot fi atenuate prin efort ajustat în alte domenii. Imaginează-ți
ca urmare a extinderii scenariului. Organizațiile decid să încerce vaccinarea manuală.
evaluarea națiunii la începutul fiecărei zile efectuată de o asistentă, dar constată că în ciuda
instruire și instruire amănunțită, personalul se confruntă cu o perioadă dificilă de a identifica cu exactitate
starea de vaccinare. Conducătorul proiectului s-a concentrat pe provocarea tehnică
de a instala o formare suficientă, care pare să fie insuficientă, deci o schimbare de tac-
sunt necesare ticuri către un stil de conducere mai adaptativ. Prin depanare, observați
vație și interviuri cu personalul, liderul echipei descoperă că asistentele știu să evalueze
starea vaccinării, dar că istoricul de vaccinare al pacientului nu poate fi de încredere. Din
aceasta, echipa deduce că activitățile din șoferul de competență funcționează și
problema constă cu adevărat în domeniul organizațional. La investigarea posibilului
soluții cu furnizorul EHR, organizația constată că conectarea EHR cu
Pagina 262
registrele de vaccinuri de stat ar costa mai mult decât este dispusă organizația să cheltuiască.
În aceste condiții, echipa de implementare trebuie să compenseze identificarea
deficit tificat în factorii de conducere organizaționali.
Folosind încă un stil de leadership adaptativ, liderul de proiect revine la clinica.
medicii să constate că cele mai multe lacune în vaccinare pot fi identificate din fișa medicală
și că restul poate fi evaluat prin contactul cu asigurarea pacientului
interviul cu furnizorul sau pacientul. În cele din urmă, liderul de proiect poate reveni la tehnic
conducere pentru a gestiona implementarea unui nou modul de instruire despre găsirea de acu-
evaluați starea de vaccinare pentru pacienții cu informații lipsă. În cele din urmă, asistentele o vor face
trebuie să depună mai mult efort în instruire și în activitățile de evaluare a vaccinurilor pentru a sprijini
completați sistemul de date lipsă, dar compromisul este acceptabil pentru proiectarea
deţinătorilor în vederea realizării economiilor financiare.
În această secțiune, am trecut în revistă constructele operaționale relevante pentru pro-
încetarea transpunerii cercetării în practică folosind știința implementării. Un fundament-
principala provocare în orice implementare este gestionarea schimbării. Perturbare de la
procesul de schimbare poate fi minimizat prin utilizarea constatărilor din domeniul implementării
știință țiune. Implementarea cu succes a unei practici bazate pe dovezi va progresa
prin cele patru etape de explorare, instalare, implementare inițială și completă
implementare. În fiecare etapă, conducătorii de competențe, conducătorii de conducere și
driverele mediului organizațional sunt aliniate cu cerințele programului și
capacitatea organizatorică de a asigura fidelitatea implementării. Executarea programului
componentele cu fidelitate la modelul bazat pe dovezi vor avea ca rezultat o schimbare în
rezultatele practicii. În continuare ne vom îndrepta atenția către cele recomandate în prezent
programe de depășire a barierelor din calea imunizării.
Partea a III-a: Strategii pentru depășirea barierelor în calea imunizării
Ghidul comunității
În această secțiune, trecem în revistă Ghidul comunității, punctele sale forte și posibilele limitări.
țiuni. Grupul operativ pentru servicii preventive comunitare (Task Force) este însărcinat cu
revizuirea și sintetizarea sistematică a rezultatelor intervenției evaluate de colegi
studii pe un spectru de condiții de sănătate a populației. Ghidul comunității,
disponibil la http://www.thecommunityguide.org , conține constatările și recomandările
recomandări raportate de grupul operativ și include o secțiune extinsă privind creșterea
imunizarea adecvată. Pentru că Grupul de lucru efectuează evaluări riguroase
care sunt revizuite de către părțile interesate din cercetare, politică, practică și guvernare.
ment, inclusiv Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, the
Ghidul comunității este o resursă de încredere și cuprinzătoare [38 ].
În evaluarea intervențiilor pentru creșterea vaccinării recomandate universal,
Ghidul Comunităţii prezintă constatările din 22 sistematice recente
revizuiește și recomandă 15 dintre strategiile evaluate. Grupul operativ sugerează
Pagina 263
că sunt necesare cercetări suplimentare pentru a emite o opinie asupra celor șapte rămase
strategii și nu a „recomandat” niciuna dintre strategiile revizuite [38 ].
Modelul logic al revizuirii grupează intervențiile în cinci categorii: (1) inter-
intervenții care sporesc accesul la serviciile de imunizare, (2) intervenții de creștere
cererea comunității pentru imunizări, (3) intervenții bazate pe furnizori, (4) inter-
intervenții pentru promovarea vaccinării împotriva gripei sezoniere în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății,
și (5) intervenții pentru promovarea vaccinării împotriva gripei sezoniere în rândul non-
muncitori in domeniul sanatatii [39 , 40].
Un punct forte al Ghidului comunitar este perspectiva sa „stoc și flux”, care
presupune că cererea în creștere pentru imunizare și/sau creșterea accesului la
imunizarea va crește numărul de pacienți care solicită vaccinare. Cand
acei pacienți se implică în sistemul de sănătate, intervenții bazate pe furnizori
va crește proporția de indivizi vaccinați. Acest cadru este logic
dintr-o perspectivă a transmiterii bolilor bazată pe populație, deoarece oglindește comunitatea
model susceptibil, infectat, recuperat (SIR) care este foarte familiar cu epidemia
logi [41 ].
Un alt punct forte este că probabil că campionii de imunizare pe teren ar putea
sunt de acord cu temele comune din recomandările Ghidului comunitar.
În primul rând, pur și simplu creșterea accesului la imunizare este eficientă în mai multe setări și
peste diverse populații. Reducerea poverii financiare, reducerea costurilor de oportunitate,
și oferirea de locații mai convenabile pentru vaccinare contribuie la creștere
absorbție. În al doilea rând, mulți oameni par dispuși să fie vaccinați atunci când li se amintește,
este de rutină sau este necesar, sau factorii sociali influenți sunt folosiți pentru a încuraja vac-
intenţia de cinaţie. Cu toate acestea, cunoștințele despre starea vaccinului și educația despre vaccin sunt
necesar, dar insuficient pentru a determina intenția de vaccinare. În al treilea rând, bazat pe practicieni
intervențiile sunt sensibile la creșterea eficienței și automatizării sistemului și
atinge eficacitatea maximă atunci când este implementat în combinație cu alte strategii
gies. În cele din urmă, clinicienii răspund la motivație.
Există limitări; o recenzie a Tabelului 7.1 ilustrează faptul că acest cadru este limitat
utilizarea dintr-un panel de pacienti, perspectivă centrată pe clinician, din punct de vedere organizațional
schema utilizată în Ghidul comunitar îmbină intenția intervenției
(creșterea accesului și creșterea cererii) cu locul de intervenție (furnizor,
sistem sau loc de muncă). În plus, multe dintre strategii implică socioecologice
niveluri în afara sferei de influență a unui clinician. Astfel, practicanții care doresc
depășirea barierelor în calea imunizării necesită un cadru mai orientat spre acțiune pentru a con-
conceptualizați posibilele strategii de intervenție.
Cei 4 Stâlpi™
Zimmerman şi colab. prezentați următoarele teme practicienilor de asistență medicală primară ca

4 Pillars™, care sunt (1) confort și acces, (2) comunicare cu pacientul, (3)
sisteme de vaccinare îmbunătățite și (4) motivație. Practica celor 4 Pillars™
Programul de transformare operaționalizează aceste principii prin asistarea asistenței medicale primare
Pagina 264
Tabelul 7.1 Recomandările și constatările grupului operativ pentru creșterea vaccinării adecvate [38]
Insuficient Recomanda
Recomandat dovezi împotriva
Îmbunătățirea accesului la serviciile de vaccinare
Vizite la domiciliu pentru creșterea ratelor de vaccinare X
Reducerea costurilor din buzunarul clientului X
Programe de vaccinare în școli și X
centre de îngrijire a copiilor organizate
Programe de vaccinare în setările WIC X
Creșterea cererii de vaccinare a comunității
Recompense pentru stimulente pentru clienți sau familie X
Sisteme de reamintire și rechemare a clienților X
Intervenții comunitare implementate X
in combinatie
Cerințe de vaccinare pentru îngrijirea copiilor, X
frecvența la școală și la facultate
Fișele de imunizare pe hârtie deținute de client X
Educație bazată pe clinică atunci când este utilizat singur X
Educație la nivelul întregii comunități atunci când este utilizat singur X
Politici de sancțiuni monetare X
Intervenții bazate pe furnizor sau sistem
Intervenții bazate pe sistemul de sănătate X
implementate în combinație
Sisteme informatice de imunizare X
Evaluarea și feedbackul furnizorului X
Mementouri pentru furnizori X
Comenzi in asteptare X
Educația furnizorului atunci când este utilizat singur X
Intervenții pentru promovarea vaccinării împotriva gripei sezoniere în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății
Intervenții cu la fața locului, gratuit, activ X
vaccinări promovate
Intervenții cu promovate activ, off-site X
vaccinari
Intervenții pentru promovarea vaccinării împotriva gripei sezoniere în rândul lucrătorilor care nu fac parte din domeniul sănătății
Intervenții cu la fața locului, cost redus, X
a promovat activ vaccinările
Intervenții cu promovate activ, off-site X
vaccinari
clinicienii și personalul de cabinet să adopte și să implementeze strategii bazate pe dovezi [42 – 44].
Studiile clinice ale Programului de transformare a practicii 4 Pillars™ au demonstrat
absorbție crescută a vaccinului antigripal sezonier la copii [ 45– 48 ] și sezonier
vaccinuri antigripal, pneumococic și pertussis la adulți [42 , 49]. De asemenea, evaluarea
implementarea clinică susține recomandările Ghidului comunitar
pentru intervenții cu mai multe fațete bazate pe sistemul de sănătate [38 , 50].
Pagina 265
Pilonul 1: Comoditate și acces
Accesul la îngrijire este o barieră izbitor de complexă în calea imunizării. Oferind cu adevărat
accesul complet la toți pacienții este evaziv și poate fi frustrant, așa cum sunt barierele
eliminat doar pentru a dezvălui noi obstacole ascunse [51 ]. În mod similar, unii practicieni
poate trece cu vederea oportunitățile de a crește accesul la imunizare concentrându-se pe
impedimente la nivel societal, mai degrabă decât nenumăratele moduri mici pe care le pot face vacu-
cinematografe mai larg disponibile pentru pacienții lor. O modalitate utilă de a depăși aceste provocări
este de a lua în considerare cele cinci A- uri ale accesului la îngrijire descrise mai jos.
Penchansky și Thomas [52 ] sugerează că accesul la îngrijire are cinci dimensiuni care
descrieți „gradul de potrivire” al unui pacient cu sistemul de sănătate. Furnizorii de îngrijire primară
poate extinde această taxonomie pentru a descrie gradul de potrivire al unui anumit pacient cu practica lor.
tice, serviciile lor de vaccinare și chiar un anumit vaccin:
• Disponibilitatea este valoarea relației dintre cerere și ofertă. Un pri-

Mary care furnizorul de îngrijire este disponibil atunci când o comunitate are destui clinicieni de oferit
servicii pentru populatie. Vaccinul antigripal este disponibil atunci când un furnizor are
stoc suficient pentru a imuniza toți pacienții care sunt eligibili să-l primească în timpul
sezonul gripei.
• Accesibilitatea este o măsură a distanței percepute între locația
pacient si serviciu. O clinică este accesibilă dacă se află într-o călătorie rezonabilă
de la un pacient având în vedere transportul disponibil. Un vaccin este accesibil dacă este
administrat la domiciliul sau la locul de muncă al pacientului.
• Acomodarea descrie percepția pacientului cu privire la fezabilitatea de a primi îngrijiri.
Un profesor de școală poate percepe o clinică ca fiind adaptabilă dacă poate programa o
programare după orele de școală sau în weekend. Un furnizor care nu oferă
Așteaptă, vaccinurile antigripale de la intrare arată acomodare pentru vaccinarea antigripală.
• Accesibilitatea măsoară capacitatea pacientului de a plăti pentru serviciile furnizate ca
precum și valoarea lor percepută a serviciilor și cunoașterea opțiunilor de plată.
Un furnizor de asistență medicală primară este accesibil dacă pacientul poate plăti pentru rutină și neex-
îngrijire anticipată fără o povară financiară extraordinară. O administrare de vaccin este
accesibil dacă un pacient este dispus să sacrifice timpul, banii și efortul necesar
pentru a primi vaccinul, precum și orice cercetare și documente necesare pentru a primi
rambursarea cheltuielilor din buzunar.
• A cceptabilitatea se referă la cunoștințele, atitudinile și convingerile unui individ despre a
resursă la caracteristicile reale ale acelei resurse. Un PCP este mai probabil să fie
acceptabil pentru un pacient dacă pacientul percepe clinicianul ca fiind dispus să asculte. A
vaccinul este mai probabil să fie acceptabil pentru un pacient dacă clinicianul prezintă
beneficii, efecte secundare comune și riscuri mai puțin frecvente.
Exemplele precedente de acces la îngrijirea primară și acces la imunizare

sunt doar un început al metodelor la care un practician le-ar putea folosi pentru a crește accesul
servicii de vaccinare. Caseta 7.4 enumeră strategiile din practica 4 Pillars™
Programul de transformare pe care l-ați putea folosi pentru a crește confortul și
accesul la serviciile dumneavoastră de vaccinare. Dacă dezvoltați noi strategii, luați în considerare
principiile și întrebările din fig. 7.5 pentru a obține soluții creative.
Pagina 266
Caseta 7.4 Pilonul 1: Strategii de confort și acces

• Folosiți fiecare tip de vizită la pacient ca o oportunitate de vaccinare, inclusiv asistentele medicale.
ing; îngrijire acută, cronică; și vizite de urmărire pentru vizitele pentru altul
vaccinare.
• Oferă acces liber/vaccinarea de intrare în timpul programului de lucru.
• Promovați vaccinarea simultană (de exemplu, oferiți alte vaccinuri la momentul
vaccinarea antigripală).
• Desfășurați clinici de vaccinare expres în afara programului obișnuit de birou, numai acolo unde
sunt oferite vaccinuri, cu sisteme de flux simplificate pentru check-in, screen-
ing, și păstrarea înregistrărilor.
• Creați o stație de vaccinare dedicată.
• Prelungiți sezonul de vaccinare antigripal prin vaccinarea imediat ce se aprovizionează
sosesc și continuă să se vaccineze atâta timp cât gripa circulă în
comunitate.
©, 2012, Universitatea din Pittsburgh. Toate drepturile rezervate.
Fig. 7.5 Componentele fundamentale ale accesului la serviciile de vaccinare (Copyright, © 2012,
Universitatea din Pittsburgh. Toate drepturile rezervate; Drepturi de autor, © 2016, Universitatea din Pittsburgh.
Retipărit cu permisiunea)
Oferirea de servicii de vaccinare accesibile este cheia pentru reducerea asistenței sociale și de sănătate
inechități [53 ]. Asigurarea accesului egal înseamnă rezolvarea unor probleme mai subtile decât
o simplă determinare a acoperirii asigurării. În timp ce extinderea populaţiei de
persoanele asigurate pot fi în afara domeniului de aplicare a unui medic individual, acel medic
Cu siguranță, cicianul poate manipula multe elemente de disponibilitate, accesibilitate, acomodare.
modalitatea, accesibilitatea sau acceptabilitatea pentru a crește accesul la serviciile de vaccinare.
Pagina 267
Pilonul 2: Comunicarea cu pacientul
Refuzul pacientului este una dintre cele mai evidente bariere în calea vaccinării și este, fără îndoială
„motivul” cel mai frecvent blamat pentru ratele de vaccinare suboptime. Refuzul este a
problemă, dar apare mult mai rar decât s-ar putea imagina. Leask și
Kinnersley [54 ] estimează că mai puțin de 2% dintre părinți dintr-un eșantion de țări din vest
încercările sunt refuză absolute, restul de 98% variind de la tardiv sau selectiv la
acceptor neîndoielnic. În timp ce ar trebui să ia în considerare cum să comunice cu vac-
cine refuză, ar trebui, de asemenea, să se abțină de a permite minorității vocale să devină
distrag prea mult. De fapt, cele mai importante cazuri de comunicare cu pacientul
au loc cu mult înainte de momentul solicitării consimțământului pentru vaccinare.
Proiectul „Comunicați pentru a vaccina” a dezvoltat o taxonomie a comunicării.
obiectivele identificate în intervențiile de imunizare publicate [55 ]. Gama
a audientelor potentiale si a strategiilor de comunicare rezultate in urma proiectului
subliniază importanța examinării fiecărui pacient pentru oportunități
legături pentru optimizarea comunicării. Deși toate scopurile de comunicare pre-
trimise în Fig. 7.6 sunt potențial utile, furnizorii de asistență medicală primară vor utiliza probabil
Fig. 7.6 Scopurile și definițiile taxonomiei COMMVAC (Retipărit cu permisiunea [ 55])
Pagina 268
obiectivele legate de reamintire și reamintire și educarea pacientului cel mai frecvent.

Dintre aceste două obiective, intervențiile de reamintire și rechemare sunt mai eficiente în creșterea
acceptarea dacă nu sunt utilizate alte strategii, în timp ce educarea pacientului necesită
sprijinirea unor puncte de pârghie suplimentare pentru a obține o creștere vizibilă a vaccinului
absorbție [38 , 39].
Pentru mulți practicieni, educația pacientului poate deveni intervenția implicită
strategie pentru fiecare program de îmbunătățire a calității. Acest lucru are sens așa cum sunt clinicienii
pasionat de pacienți ca indivizi și doresc să obțină cea mai sănătoasă
veniți pentru fiecare pacient la fiecare vizită. Deși acest lucru este important, eficientizarea pacientului
eforturile de comunicare trebuie să includă strategii care acționează bine în afara sălii de examen.
În mod ideal, comunicarea eficientă cu pacientul elimină necesitatea unei educații intensive
deoarece pacientul intră într-o vizită cerând un vaccin. În plus, focalizarea
eforturile de comunicare pe interacțiuni scurte, de rutină pot atinge cel mai mare număr de
pacienţii cu cel mai mic efort.
Luați în considerare timpul înainte de numirea unui pacient în contextul transteo-
model retic [ 56] după cum este ilustrat în Fig. 7.7. Înaintea oricăror indicii externe, toate eli-
pacientii gibili si nevaccinati vor exista in stadiul de precontemplare. niste
proporție dintre aceste persoane pot programa în mod spontan întâlniri pentru vaccinare
Fig. 7.7 Oportunități de comunicare cu pacientul înainte și în timpul programării (Copyright, ©

2012, Universitatea din Pittsburgh. Toate drepturile rezervate; Drepturi de autor, © 2016, Universitatea din Pittsburgh.
Retipărit cu permisiunea)
Pagina 269
ca răspuns la cerințele școlare sau la locul de muncă și unele altele ca răspuns la

mass-media sau alte inițiative de comunicare în masă. Restul (mai ales adulti)
va trebui să fie introdus în program cu un program de reamintire sau de reamintire . Acest
contactul inițial este un moment pentru a crea conștientizarea vaccinării și pentru a muta pacienții
de la o etapă de precontemplare într-o etapă de contemplare. Fiecare întâlnire ulterioară
ter înaintea vizitei oferă o altă oportunitate de a informa sau educa pacienții cu
mesaje pozitive sau memento-uri despre vaccinare. Odată ajuns la birou, postere, fluturași,
iar ajutoarele de decizie pot ajuta pacienții să treacă prin etapa de pregătire sau să aducă oricare
precontemplatori care au ignorat indiciile anterioare în proces. Încadrarea pacientului și
luarea semnelor vitale sunt momente oportune pentru a permite comunicarea și pentru a facilita deciziile.
realizarea de viziuni prin verificarea stării de vaccinare și expunerea pacienților la mai multe postere,
fluturași și ajutoare de decizie. Dacă practica a implementat protocoale de ordine permanentă pentru
vaccinare (vezi Pilonul 3), toate vaccinurile ar putea fi administrate de către medicul de cameră
asistent sau asistent medical înainte de primul contact cu clinicianul. În cele din urmă, în timpul clinicii-
consultația cianului, orice obiecții rămase la vaccinare pot fi abordate. Langa
la sfârșitul ciclului de comunicare, tuturor pacienților li se va fi dat tot posibilul
oportunitatea de a depăși orice reticență personală față de imunizare și de a lua măsuri
prin acceptarea tuturor vaccinurilor restante.
Comunicarea cu pacienții despre imunizare este însă mult mai mult decât
monologuri livrate cu grijă în sala de examen. În timp ce răspunde cu pricepere la
preocupările pacienților care ezită la vaccin sunt importante, există un public mult mai mare
în afara zidurilor biroului. Folosind fiecare interacțiune cu pacienții ca o oportunitate
pentru a permite comunicarea și pentru a oferi o mică doză de educație sau informare
va transmite un mesaj susținut și consistent, care nu poate fi duplicat într-un singur
programare. Consultați Caseta 7.5 pentru o listă a strategiilor de comunicare recomandate cu pacientul.
ghies din Programul de transformare a practicii 4 Pillars™.
Caseta 7.5 Pilonul 2: Strategii de comunicare cu pacientul

• Înscrieți pacienții în portalul electronic de sănătate.
• Furnizați informații despre bolile care pot fi prevenite prin vaccinare la începutul
fiecare vizită.
• Instruiți personalul pentru a discuta despre vaccinuri în timpul proceselor de rutină, cum ar fi semnele vitale.
• Discutați natura gravă a bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare.
• Promovați rate de vaccinare de 100% în rândul personalului pentru a da un exemplu bun.
• Utilizați mesaje în așteptare, afișe, fluturași, panou electronic de mesaje, site web
postări și rețelele sociale pentru a promova vaccinarea.
• Contactați prin e-mail, telefon, text, e-mail, portal de sănătate etc. pentru a recomanda
vaccinurile care urmează să fie valabile și despre sosirea proviziilor de vaccin antigripal.
©, 2012, Universitatea din Pittsburgh. Toate drepturile rezervate
Pagina 270
Pilonul 3: Sisteme de vaccinare îmbunătățite
De zeci de ani, epidemiologii, clinicienii, factorii de decizie politică și producătorii au

a continuat să extindă mai aproape o infrastructură de imunizare din ce în ce mai robustă și
mai aproape de fiecare membru al populaţiei. Ca întotdeauna, diada familiară a fizicii
cian și pacient este lăsat la capătul acelui lanț complex pentru a depăși orice bariere. La fel de
un program de sănătate publică, imunizarea este atât binecuvântată, cât și blestemată de o dependență
privind standardizarea și automatizarea. Imunizarea întregii rase umane nu poate fi decât
realizat prin standardizare, rutinizare și suport pentru sisteme complexe. Acest
este un beneficiu pentru programul de imunizare, deoarece ambiguitatea în orice parte a
procesul este înlocuit sistematic cu politici și proceduri bine documentate.
Acest corpus de informații prescriptive poate fi apoi transformat în algoritmi,
programe și procese industriale care elimină o mare parte a intervențiilor umane.
ție. Din păcate, această dependență de automatizare și standardizare poate introduce
produce noi probleme. Erorile pot afecta un număr enorm de oameni și, invers,
implementarea îmbunătățirilor poate dura mult timp. Această secțiune va discuta oportunitățile
tunități să utilizeze automatizarea și protocoalele pentru a îmbunătăți acoperirea imunizării.
Există trei sisteme majore care au demonstrat influențe pozitive asupra
rezultatele cinației: (1) sisteme de informații privind imunizarea, (2) memento-uri pentru furnizori,
și (3) ordinele permanente pentru vaccinare. În plus, clinicienii ar trebui să ia în considerare
modul în care sistemele lor unice de birou pot fi îmbunătățite pentru a sprijini serviciile de vaccinare.
Vom discuta fiecare dintre aceste sisteme în această secțiune.
Sisteme informatice de imunizare
Un sistem informatic de imunizare (IIS) este un depozit centralizat al personalului

informații identificabile despre vaccinare pentru membrii individuali ai populației deservite
ție. Aproape toate statele SUA operează acum un IIS activ; cu toate acestea, caracteristicile și funcțiile
naţionalitatea fiecărui sistem este variabilă. În această perioadă de trecere la centralizat
registre de vaccinare, Filiala Suport Sisteme Informaționale de Imunizare,
CDC – Centrul Național pentru Imunizare și Boli Respiratorii (NCIRD),
direcționează așteptările printr-un set din ce în ce mai complex de standarde funcționale
dards pentru IIS. Aceste standarde au fost introduse în 2001, crescute în 2013 și
va fi evaluat din nou în 2017 [ 57]. Standardele tehnice susțin programul-
obiectivele matice ale programelor de imunizare finanțate de CDC și ale registrelor de vaccinuri de stat
enumerate în Caseta 7.6: Obiectivele programatice ale programelor de imunizare finanțate de CDC.
În practică, acest sistem de registru va depăși situațiile frustrante și prea complicate.
mon barieră de evaluare precisă a stării de vaccinare. Când este pe deplin implementat,
un IIS va înregistra în mod programatic informații detaliate pentru toate administrarea vaccinurilor.
și raportează datele relevante solicitanților autorizați la cerere. Această simplă con-
cept va permite schimbul automat de informații între furnizorii de servicii de vaccinare,
servicii de sănătate publică, consumatori și, eventual, alți participanți la nivel național
program de imunizare [ 58]. În ciuda beneficiilor evidente care trebuie obținute dintr-un deplin
implementat IIS și simplitatea conceptuală, implementarea națională a fost lentă.
Pagina 271
Caseta 7.6 Obiectivele programatice ale programelor de imunizare finanțate de CDC

[ 57]
1. Sprijinirea furnizării de servicii de imunizare clinică la punctul de
administrarea imunizării, indiferent de cadru.
2. Sprijinirea activităților și cerințelor pentru vaccinul achiziționat public,
inclusiv Vaccins for Children (VFC) și programele de achiziții de stat.
3. Menține calitatea datelor (date exacte, complete, în timp util) cu privire la toate imunizările
informațiile demografice în IIS.
4. Păstrați integritatea, securitatea, disponibilitatea și confidențialitatea tuturor persoanelor
date demografice și de sănătate identificabile în IIS.
5. Furnizați informații despre imunizare tuturor părților interesate autorizate.
6. Promovați siguranța vaccinurilor în mediile publice și private ale furnizorilor.
Oferirea accesului la informații sensibile privind sănătatea unei astfel de părți interesate a făcut-o
o listă monumentală de provocări și amenințări și a necesitat o strategie de încetinire
și avansare progresivă deliberată.
Spre deosebire de alte îmbunătățiri ale sistemului, clinicienii vor avea probabil minim
implicarea în instituționalizarea continuă a IIS, dar va recolta din ce în ce mai mult
recompense din îmbunătățirile de fundal aduse infrastructurii. Cel mai important
elementul de acțiune pentru furnizori este cooperarea cu orice proces manual necesar
interfață cu sistemul, mai ales când precizia poate fi compromisă. Manual
introducerea datelor de vaccinare în mai multe baze de date, de exemplu, poate părea o povară-
unele, dar activități de acest fel ajută toți ceilalți părți interesate din sistem să ofere
servicii mai bune pentru pacienti. În cele din urmă, aceste treburi vor fi înlocuite cu cele robuste
automatizarea transferului de date între EMR și IIS. Vezi caseta 7.7 pentru
câteva strategii comune pentru a maximiza IIS.
Sisteme de memento pentru furnizori
Sistemele de memento ale furnizorului informează clinicienii că trebuie administrat un vaccin

unui anumit pacient la punctul de îngrijire. Mecanismul acestei notificări este mai mic
important decât existența sa și poate lua orice formă se potrivește în munca pacientului-
curgere. Această strategie este eficientă pentru orice vaccin și pentru orice pacient de vârstă și aproape
toate setările clinice [ 38]. Mementourile pot fi implementate informal ca o notă la a
grafic sau implementate oficial ca notificări programatice în mediul electronic
înregistrare cal (alias, alerte de cele mai bune practici) [59 ,60 ]. Cele mai importante considerente sunt
că furnizorul responsabil de vaccinare ia la cunoștință mementoul în timpul
întâlnirea pacientului și că mementoul este exact.
Mecanismul de acțiune pentru notificările furnizorilor nu a fost bine studiat
[ 61]. Cu toate acestea, există numeroase rapoarte în literatura de informatică medicală
detalii de implementare în sistemele EHR care pot avea un impact asupra rezultatelor.
În plus, există unele consecințe neintenționate ale succesului clinic
Pagina 272
suport de decizie, cum ar fi sistemele de memento ale furnizorului. „Alerta oboseală” și cognitivă
supraîncărcarea sunt cu siguranță concepte familiare clinicienilor care lucrează cu un EHR [ 62].
În planificarea unei strategii de reamintire a furnizorului, ar trebui să luați în considerare următoarele:
• Ce este afișat în conținutul mementoului.

• Cum este prezentat medicului memento-ul. Aceasta poate include utilizarea de con-
culori persistente, indicii vizuale și terminologie, precum și nivelul necesar de inter-
întreruperea fluxului de lucru pentru îngrijirea pacientului.
• În cazul în care memento-ul este prezentat în ierarhia salience. De exemplu, ca a
alertă din caseta de dialog care apare imediat după deschiderea fișei pacientului sau ca a
notă de subsol care este vizibilă numai după navigarea profundă în înregistrare.
• Când mementoul este prezentat în fluxul de lucru pentru îngrijirea pacientului [63 ].
Din cauza variabilității sistemelor de birou, practicile de asistență medicală primară vor trebui
implementați mementourile furnizorilor în orice formă are cel mai mult sens în cadrul
structura operațională a afacerii și fluxul de lucru pentru îngrijirea pacienților. Unele organizații vor
să poată activa pur și simplu funcționalitatea oferită de un furnizor de EHR, iar unii o vor face
trebuie să definească și să activeze solicitări personalizate, în timp ce alții vor trebui să se bazeze pe
creativitatea personalului pentru a crea solicitări manuale în afara EHR. Fiecare implementare-
va avea deficiențe unice, dar mementourile pentru aproape orice descriere sunt
mai bine decât să ratezi o ocazie de a te vaccina.
Ordine permanente pentru vaccinare
Protocoalele de ordine permanentă pentru vaccinare (POS) permit personalului medical autorizat
evaluează starea vaccinării și administrează vaccinuri fără examinare sau spe-
ordin cific de la un medic la momentul administrarii. Ordinele permanente sunt
stabilite prin definirea clară a unui protocol pentru evaluarea stării vaccinului și a vaccinului
administrare. POS poate varia de la larg, inclusiv multe vaccinuri și multe
seturi de brevete, pentru a restrânge inclusiv un singur vaccin și un singur set de pacient. Acest proto-
col este apoi aprobat de personalul corespunzător responsabil cu îngrijirea pacientului și
diseminate prin instruire către întreg personalul clinic relevant.
Ordinele permanente de vaccinare pot fi una dintre cele mai dificil de implementat
intervenții de imunizare bazate pe furnizori. Cu toate acestea, recompensele în eficiență,
vaccinările crescute și cazurile de boală prevenite merită efortul,
în special în populația adultă [64 , 65]. Atât grupul operativ pentru comunitate
Servicii preventive [66 ] și Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare
(ACIP) recomandă utilizarea POS-urilor în multe contexte [ 67]. De fapt, pozitivul
impactul POS nu poate fi subestimat. Dintre un eșantion de vârstnici internați
spitalizare, utilizarea SOP-urilor a crescut identificarea vaccinurilor pneumococice.
oportunități naționale de la 8,6% la 59,1% [68 ]. Într-un studiu randomizat de 3777 de spitale
pacienții care au comparat POS-urile cu mementourile medicului, POS-urile au dus la un procent de 42%
Rata de vaccinare antigripală față de 30% din mementourile furnizorilor și o rată a pneumococului de 51%.
Rata de vaccinare cal vs. 31% din mementourile furnizorului [ 69]. Într-o universitate
practică, o analiză retrospectivă a vizitelor pacienților pe parcursul a 4 ani a arătat că
medicii care au folosit SOP au atins o rată de vaccinare antigripală de aproape dublu
Pagina 273
cei care nu au folosit SOP-uri (63% vs. 38%) [ 70]. În mod similar, o implementare într-un
Centrul urban de medicină de familie a dus la o creștere de 1,4 ori a vaccinului antigripal.
țiuni [71 ]. În mod clar, toți medicii de asistență medicală primară ar trebui să ia în considerare cu fermitate adoptarea
ordine permanente pentru vaccinare.
Ordinele permanente sunt reglementate de legea statului [ 72]. Din moment ce ordinele permanente pot fi
utilizat în multe setări de asistență medicală, cum ar fi spitale, clinici, cabinete medicale și
unități de îngrijire pe termen lung și pot acoperi multe roluri de furnizor, cum ar fi asistente medicale,
ciste și asistenți medicali, care descriu detalii specifice de reglementare se află în afara
domeniul de aplicare al acestui text. Prin urmare, ar trebui să verificați legislația statului și reglementările medicale din
localitatea acoperită înainte de implementarea POS. În ciuda reglementărilor inerente
plexitate, ordinele permanente sunt un proces bine-cunoscut de asistență medicală, cu linii directoare clare
și documentare prolifică [67 ]. Prin urmare, dezvoltarea și implementarea
POS nu trebuie să fie împiedicate de precauție legală excesivă. [George Washington
Centrul Universitar de Cercetare și Politică în Servicii de Sănătate și Școala de Public
Serviciile de Sănătate și Sănătate oferă o mulțime de informații cu privire la
de imunizări. Cititorii interesați pot accesa materiale la http://publi-
chealth.gwu.edu/departments/healthpolicy/immunization/ .]
Fără îndoială, implementarea ordinelor permanente poate fi o provocare în unele medii.
dar beneficiile asistenței medicale depășesc cu mult efortul organizațional. Acolo
sunt multe resurse excelente disponibile de la CDC și de la alți partener de renume
organizații pentru a ajuta organizațiile de asistență medicală și furnizorii de asistență medicală primară să planifice și
stabilirea SOP-urilor. O bibliotecă deosebit de utilă este întreținută de Imunizare
Action Coalition (IAC) la http://www.immunize.org/standing-orders.
Furnizorii de asistență medicală primară trebuie să evalueze mediul de birou în mod holistic pentru a maximiza
Mizați eficacitatea sistemelor de imunizare, a sistemelor de reamintire a furnizorilor și
ordine permanente pentru vaccinare. Consultați Caseta 7.7 pentru câteva modalități comune de îmbunătățire
Caseta 7.7 Pilonul 3: Strategii îmbunătățite ale sistemului de vaccinare

• Asigurarea unui inventar suficient de vaccinuri pentru a face față imunizărilor crescute.
• Evaluează sistematic eligibilitatea vaccinării pentru fiecare pacient întâlnit
mecanism: (1) revizuirea solicitărilor EMR, (2) vaccinarea ca semn vital,
și/sau (3) creați un raport de grupare la începutul sesiunii de nevaccinat
pacientii.
• Examinați păstrarea corectă a registrelor de vaccinare EMR.
• Actualizați EMR cu vaccinările pe măsură ce acestea sunt administrate.
• Actualizați EMR cu vaccinările date în altă parte.
• Evaluați imunizările ca parte a semnelor vitale.
• Stabiliți protocoale de ordine permanentă pentru personalul de îngrijire medicală și alt personal de îngrijire a pacienților
să se vaccineze fără un ordin individual al medicului.
• Dezvoltați un proces sistematic pentru vaccinarea fiecărei persoane cu un vaccin
nevoia de ținere, cum ar fi ordinele permanente sau o comandă în așteptare/în coadă în alegerile
fișa tronic de sănătate.
Pagina 274
sisteme de cabinete de îngrijire primară pentru imunizare. Fiecare practică va avea unic
punctele forte și limitările în îmbunătățirea sistemelor de birou pentru imunizare. Cheia este
să selecteze strategii care au sens în mediu și să adopte pe deplin aceste practici
ca parte a cursului normal de îngrijire a pacientului și a operațiunilor de afaceri. Aceste
modificările profunde ale rutinelor, obiceiurilor și procedurilor vor dura în cele din urmă mai puțin
efort și rezultă în efecte mult mai mari decât în cazul oricărei inițiative orientate spre campanie.
Pilonul 4: Motivația
Al patrulea pilon al programului de transformare a practicii 4 Pillars™ este motivația

a echipei clinice. Efectuarea de modificări la fluxurile de lucru stabilite și la sistemele de birou
nu este usor. Din experiența noastră, cea mai comună obiecție la orice îmbunătățire a calității-
programul de ment este aproape întotdeauna o variație a lipsei de timp și resurse.
Din această perspectivă a deficitului de resurse, însuși gândul de a efectua o cercetare profundă,
intervenția multisistem, multicomponentă este aproape farsă. Totuși, dacă schimbarea în exterior-
vine este de așteptat, atunci trebuie să apară o schimbare. În fața acestei realități, mulți cli-
nicienii cad la interventia implicita, educatia. Presupunerea este firească. unu
presupune că dacă el sau ea știe mai multe sau poate învăța pacienții mai multe, atunci este pozitiv
vor urma rezultatele. Din păcate, în domeniul imunizării, educația este necesară.
esear, dar nu suficient pentru a realiza modificări măsurabile ale ratelor de vaccinare. The
tipuri de schimbări care sunt necesare puncte de pârghie a stresului la fiecare nivel al sănătății-
organizarea îngrijirii și nu numai. Intervențiile de imunizare sunt complexe și multi-
fațetate și implică multe părți interesate. Probabil că toți clinicienii experimentați vor recunoaște
care a participat la cel puțin un eșec spectaculos al unei intervenții complexe
pe parcursul carierei sale; unul care nu a debarcat niciodată de la sol sau dacă și-a luat zborul, s-a prăbușit
într-un zid de obiceiuri obstinate, voință stoică sau birocrație înrădăcinată.
Cu siguranță, cei care nu au, o vor face. Motivația este singurul combustibil care poate propulsa
albatros de programe de îmbunătățire a calității în jurul obstacolelor, peste bariere și
prin furtuni.
Un cititor atent poate să fi observat deja că majoritatea strategiilor de a
depășirea barierelor de imunizare sunt cu adevărat concepute, deși automatizarea și obișnuința-
uation, pentru a depăși neajunsurile noastre ca ființe umane. Este ridicol de ironic că
ingineria în jurul falibilității umane este, ea însăși, supusă unui alt nivel al umanității
interferență. Chiar și calitatea cea mai atent orchestrată și planificată impecabil
programul de îmbunătățire poate fi blocat la interfața om/plan. Dar acolo este
mai mult la această poveste decât pesimismul fatalist. Cum se realizează schimbarea dacă este așa
greu de facut? Cum se poate face unele dintre cele mai întâmplătoare și mai improvizate programe?
a reusi? De ce unele practici imunizează în mod constant majoritatea lor?
pacienți sub aceleași constrângeri organizaționale? Răspunsul, desigur, este motivat
vație [ 73, 74 ].
Ghidul comunității recomandă evaluarea performanței furnizorilor de vaccinuri
și oferirea de feedback [ 38]. Deși există dovezi considerabile că feedback-ul asupra
performanța vaccinării trecute tinde să crească performanța viitoare, cea activă
mecanismele sunt relativ neexplorate. Natura exactă a unui „audit” și a „feed-
Pagina 275
spate” este foarte variabilă. De exemplu, în literatura revizuită de Comunitate

Grupul operativ preventiv, un audit poate fi efectuat la fel de rar la fiecare 5 ani
sau de câte ori săptămânal. În mod similar, feedback-ul poate fi o listă de pacienți nevaccinați,
educația furnizorilor sau chiar stimulente financiare legate de ratele de vaccinare. De asemenea, puțini
studiile examinează auditul și feedback-ul în mod izolat. Multe rapoarte includ concomitent
intervenţii sau sunt confundate de tendinţe seculare. Mai multe cercetări vor fi necesare
pentru a izola și testa diferite metodologii și căi cauzale [75 ].
Motivația organizațională este un potențial mediator în eficacitatea auditului
și strategii de feedback. Intervențiile de imunizare sunt complexe și implică adesea
persoane fizice și unități de afaceri care nu au relații strânse de muncă. Special
ar trebui să se acorde atenție angajării tuturor părților interesate în planificarea și pregătirea corespunzătoare.
pentru a asigura acceptarea instituțională a programului. Nerespectarea acestui lucru poate duce la
motivație instituțională insuficientă sau chiar sabotaj fățiș care va deraia proiectul
etc [76 ]. Pentru a vă proteja împotriva acestor riscuri, luați în considerare planificarea, implementarea și implementarea
menționarea programului la fel de atent ca fiecare dintre activitățile programului.
Programele de imunizare depind de participarea echipei. Dacă clinicienii
îmbunătățirea performanței individuale cu audituri și feedback, este de înțeles că
echipele vor îmbunătăți performanța grupului cu același lucru. Practica celor 4 Pillars™
Programul de transformare recomandă numirea unei camere de imunizare.
pion (IC) pentru a servi ca motivator al echipei [49 ]. Acest individ ar trebui respectat de
personalul ca lider și să poată ghida personalul prin schimbările de sistem [ 50]. IC
ar trebui să aibă, de asemenea, abilități interpersonale puternice și să se bucure de comunicare frecventă. The
IC ideal găsește soluții câștigătoare pentru conflicte și demonstrează tenacitate în depășire.
blocaje rutiere. În cele din urmă, CI ar trebui să se angajeze în îmbunătățirea calității
obiectiv și să fie nominalizat ca CI printr-o analiză intenționată și nu pur și simplu
în mod implicit.
Caseta 7.8 enumeră strategiile pe care CI le poate folosi pentru a oferi feedback echipei.
O notă de precauție: în generarea motivației, calitatea auditului este mai puțin importantă
decât calitatea feedback-ului. Evident, rezultatele auditului trebuie să fie veridice, dar abso-
Caseta 7.8 Pilonul 4: Strategii de motivare

• Creați o diagramă pentru a urmări progresul. Stabiliți un obiectiv de îmbunătățire și în mod regulat
urmăriți progresul (de exemplu, zilnic sau săptămânal). Postați graficul progresului dvs. în a
locație proeminentă și actualizați-o în mod regulat.
• Oferiți feedback continuu personalului cu privire la progresul vaccinării la întâlnirea personalului.
sau prin alte forme de comunicare.
• Crearea unei provocări competitive pentru cele mai multe vaccinări administrate
personalul dvs.
• Oferiți recompense pentru rezultate de succes pentru a crea un spirit distractiv
mediu inconjurator.
Pagina 276
Caseta 7.9 Reflecție privind implementarea 3

Furnizorii de asistență medicală primară ar trebui să-și examineze propriile practici prin ochi
a unui pacient neimunizat pentru a descoperi barierele neintenționate în calea vaccinării-
instituționalizată în obiceiuri, comportamentul personalului și sisteme de birou. Odată identificat-
date, acele puncte pot fi optimizate pentru a facilita vaccinarea. Pe măsură ce intri în ta
ca pacient nevaccinat, știți că aveți nevoie de un vaccin? Cum
tu stii? Ați primit un memento prin e-mail, text, internet sau
telefon? Ce părere aveți despre vaccinare? Ați întâlnit vreo informație
de la furnizorul dumneavoastră în sprijinul vaccinării? La sosirea pentru o vizită, faceți
observați ajutoare de decizie sau anunțuri care încurajează vaccinarea? In timpul
captarea semnelor tale vitale, verifică și asistenta sau asistentul medical
starea de imunizare? Se oferă acel individ să administreze cei dispăruți
vaccinuri? Este acea persoană de personal capabilă să depășească obiecțiile cu un personal adaptat
raspuns? Se administrează mai multe vaccinuri ori de câte ori este posibil? Oare a ta
clinicianul face o recomandare fermă pentru imunizare? Poate fizi-
iti spun ce vaccinuri ai avut? Ce coplă a trebuit să faci?
Ai fost trimis la o farmacie pentru vaccinare? Ce părere ai despre asta
acea? Este posibil să urmați vaccinarea? Farmacia ta
raportați la un IIS? Toate aceste întrebări și multe altele vă vor ajuta să găsiți mai ușor
cele mai bune locuri pentru a începe implementarea schimbării.
precizia lautei este inutilă. IC-urile ar trebui să utilizeze datele disponibile pentru a dezvolta cele mai bune
descrierea posibilă a ratelor de vaccinare de bază ale practicii, generați rezonabile
dar obiective provocatoare și apoi începeți să implementați strategii pentru a încerca să vă îmbunătățiți
ratele. Într-o zi, toate practicile care utilizează un EHR vor putea evoca o acuratețe
raport bazat pe populație privind ratele de vaccinare în timp real. Până când sosește acea zi, folosește
rapoarte ușor disponibile și măsoară succesul ca punct de referință al trecerii. Dacă nu există rapoarte
sunt disponibile, pur și simplu urmărind numărul de doze administrate pe perioadă sau
auditarea aliată a unui eșantion mic de diagrame este preferabilă implementării unei calități
program de îmbunătățire fără măsuri de eficacitate.
Managerii de practică și conducerea organizațională pot oferi, de asemenea, un tip special
de motivare. Politicile operaționale precum ordinele permanente pot fi folosite pentru a descrie
standardele de performanță necesare la locul de muncă. Prin extensie, angajații pot fi obligați
să îndeplinească aceste standarde ca o condiție de angajare. Deși tentant, formal-
integrarea celor mai bune practici în cerințele postului poate duce la mai multe nemulțumiri ale angajaților
fracțiune decât productivitate [77 ].
În această secțiune am trecut în revistă câteva considerații importante în motivarea a
echipă la nivel de practică. Mobilizarea și valorificarea motivației sunt factori cheie în
succesul implementării. Deși poate fi tentant să respingi
nevoile psihologice ale unei echipe care se angajează în schimbare, acest lucru poate pune în pericol
eficacitatea intregii interventii.
Pagina 277
Concluzie
Imunizarea este una dintre cele mai eficiente intervenții medicale concepute vreodată.
Creșterea ratelor de vaccinare a prelungit durata de viață a omului, a redus
mortalitatea capotă și a redus semnificativ, și chiar a eliminat, incidența
mai multe boli infecțioase. În calitate de medic primar, asigurând că toți sunt eligibili
pacienții sunt vaccinați este una dintre cele mai bune măsuri de îngrijire preventivă care poate fi
administrate. Profitând de orice ocazie de a vaccina și de a depăși
Îndepărtând barierele în calea imunizării, PCP oferă un serviciu la fel de valoros
ca poliţie şi pompieri. Imunizarea protejează nu numai persoana vaccinată, ci
de asemenea, prietenii, familia și comunitatea lor [78 ]. Vaccinarea fiecărui pacient se extinde
protecția părinților vârstnici imunodeprimați. Vaccinarea fiecărui pacient
extinde protecția copiilor ai părinților dezinformați care ezită la vaccin.
Vaccinarea fiecărui pacient extinde protecția nepoților sugari. Vaccinarea
fiecare pacient extinde protecția societății.
Fiecare boală implică atât costuri financiare, cât și psihologice pentru bolnavi. Mulți
VPD sunt atât de devastatoare încât poate însemna infectarea pacientului sau a unui membru al familiei
o schimbare descendentă a poziţiei socioeconomice. Prin prevenirea bolilor inutile,
vaccinarea evită această consecință potențială și oferă pacienților și familiilor acestora
cea mai bună calitate posibilă a vieții. Acest lucru este deosebit de important pentru cei defavorizați
și comunități cu risc unde ratele de vaccinare sunt, din păcate, cele mai scăzute.
Acești indivizi au nevoie de toate beneficiile disponibile pentru a scăpa din ciclul sărăciei.
Chiar dacă administrarea vaccinului este departe de a fi plină de farmec, efectele nevăzute pot
fi chiar mai dramatică decât cea mai complexă procedură chirurgicală.
În timp ce administrarea vaccinului este simplă, programul de sănătate publică de imunizare
este atât complicată, cât și complexă. Cu mai multe puncte de eșec, adoptând a
perspectiva orientată spre sistem este crucială pentru îmbunătățirea acoperirii populației.
Chiar și medicii și personalul cabinetului trebuie să ia în considerare dinamica sistemului lor
serviciile de imunizare să facă modificări în panoul de pacienți. Socialul
Modelul Determinanților sănătății sugerează că toți cetățenii pot contribui la îmbunătățirea SUA
program de imunizare. La nivel structural, toți clinicienii pot participa
activități la nivel de politică, cum ar fi contribuția la literatura științifică, participarea la
comitete legate de imunizare, dezvoltarea standardelor de vaccinare de către profesioniști.
organizații medicale și activism politic. La nivel intermediar, clinica
managerii cian pot sprijini eficacitatea sistemului de sănătate prin menținerea
politici de ocupare a forței de muncă și medii de muncă echitabile și echitabile; implementează sistemul
modificări care moderează efectele serviciilor de vaccinare asupra circului material al pacienților;
circumstanțe, factori biologici și factori psihosociali; și sistem de implementare
schimba interventiile cu fidelitate. În cadrul sistemului de sănătate, toți clinicienii ar trebui
se angajează să depășească barierele din calea imunizării și să vaccineze fiecare pacient eligibil
și să construiască coeziunea socială și capitalul social prin promovarea vaccinării în cadrul
sistem de sănătate.
Pagina 278
Referințe
1. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Zece mari realizări în domeniul sănătății publice în al 20-lea
century online2013 [actualizat la 26 aprilie 2013. Disponibil la: http://www.cdc.gov/about/his-
tory/tengpha.htm
2. Fenner F. Variola și eradicarea ei. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 1988. XVI,
1460 p.
3. Inițiativa globală de eradicare a poliomielitei. Poliomielita în această săptămână 2016. Disponibil de la: http://www.
polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx
4. Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Controlul bolilor infecțioase. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 1999;48(29):621–9.
5. Reed C, Kim IK, Singleton JA, Chaves SS, Flannery B, Finelli L și colab. Gripa estimată
boli și spitalizări evitate prin vaccinare--Statele Unite ale Americii, sezonul gripal 2013-14.
6. Oameni sănătoși 2020. Imunizări și boli infecțioase instantanee naționale. Washington,
DC: Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA, Oficiul pentru Prevenirea Bolilor și Sănătate
Promovare; 2016. Actualizat 27.07.16. Disponibil de la: https://www.healthypeople.gov/2020/
subiecte-obiective/temă/imunizare-și-boli-infecțioase/național-snapshot
7. Hill HA, Elam-Evans LD, Yankey D, Singleton JA, Kolasa M. Național, de stat și selectat
Acoperirea de vaccinare locală în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 19-35 de luni – Statele Unite, 2014.
8. Reagan-Steiner S, Yankey D, Jeyarajah J, Elam-Evans LD, Singleton JA, Curtis CR, et al.
Acoperirea vaccinării naționale, regionale, de stat și locale selectate în rândul adolescenților în vârstă
13–17 ani--Statele Unite ale Americii, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(29):784–92.
9. Appiah GD, Blanton L, D'Mello T, Kniss K, Smith S, Mustaquim D, et al. Activitatea gripală -
Statele Unite ale Americii, sezonul 2014-15 și compoziția vaccinului antigripal 2015-16. MMWR
de acoperire de vaccinare în rândul populațiilor adulte – Statele Unite, 2014. Morb Mortal Wkly
Rep Surveill Summ (Washington, DC: 2002). 2016;65(1):1–36.
11. Belongia EA, Naleway AL. Vaccinul împotriva variolei: cel bun, cel rău și cel urât. Clin Med Res.
2003;1(2):87–92.
12. Rosenstock IM. Modelul credinței în sănătate: explicarea comportamentului de sănătate prin așteptări.
În: Glanz K, Lewis FM, Rimer BK, editori. Comportamentul pentru sănătate și educația pentru sănătate: teorie,
cercetare și practică. San Francisco: Jossey-Bass; 1990. p. 39–62.
13. Maddux JE, Rogers RW. Motivația de protecție și autoeficacitatea: o teorie revizuită a fricii
apeluri și schimbare de atitudine. J Exp Soc Psychol. 1983;19(5):469–79.
14. Ajzen I. Teorii ale autoreglării cognitive: Teoria comportamentului planificat. Comportamentul cu organele
Procesul Hum Decis. 1991;50(2):179–211.
15. Gerend MA, Shepherd JE. Predicția absorbției vaccinului cu papilomavirus uman la adulții tineri
femei: compararea modelului de credință în sănătate și a teoriei comportamentului planificat. Ann Behav Med.
2012;44(2):171–80.
16. Montano DE. Prezicerea și înțelegerea comportamentului de vaccinare antigripală. Alternative la
model de credință în sănătate. Med Care. 1986;24(5):438–53.
17. McLeroy KR, Bibeau D, Steckler A, Glanz K. O perspectivă ecologică asupra promovării sănătății
programe. Health Educ Q. 1988;15(4):351–77.
18. Kumar S, Quinn SC, Kim KH, Musa D, Hilyard KM, Freimuth VS. Socialul ecologic
model ca cadru pentru factorii determinanți ai adoptării vaccinului antigripal H1N1 2009 în Statele Unite
state. Health Educ Behav. 2012;39(2):229–43.
19. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Rezultate intermediare: gripă A specifică statului (H1N1)
Acoperire de vaccinare monovalentă 2009 – Statele Unite ale Americii, octombrie 2009–ianuarie 2010. MMWR
Pagina 279
20. Andreasen AR. Marketingul marketingului social pe piața schimbărilor sociale. J Politici publice
Piaţă. 2002;21(1):3–13.
21. Susținător H. Contrapunct: în favoarea vaccinului antigripal obligatoriu pentru toți lucrătorii din domeniul sănătății.
Clin Infect Dis. 2006;42(8):1144–7.
22. Hogue MD, Grabenstein JD, Foster SL, Rothholz MC. Implicarea farmacistului cu imunitate
zare: un deceniu de avansare profesională. J Am Pharm Asoc. 2006;46(2):168–82.
23. Diez Roux AV. Gândirea sistemelor complexe și impasurile actuale în cercetarea disparităților de sănătate.
Am J Sănătate Publică. 2011;101(9):1627–34.
24. Miller JH, Pagina SE. Sisteme adaptive complexe: o introducere în modelele computaționale ale
viata sociala. Princeton: Princeton University Press; 2007. xix, 263 p.
25. Brewer NT, Fazekas KI. Predictorii de acceptabilitate a vaccinului HPV: o teorie informată, de sistem
recenzie atică. Prev Med. 2007;45(2–3):107–14.
26. Charo RA. Politică, părinți și profilaxie - care impun vaccinarea HPV în Statele Unite
state. N Engl J Med. 2007;356(19):1905–8.
27. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Acoperire de vaccinare împotriva papilomavirusului uman -
vârsta în rândul adolescentelor, 2007–2012 și monitorizarea siguranței vaccinului după autorizare,
2006–2013-Statele Unite ale Americii. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(29):591.
28. Elbasha EH, Dasbach EJ. Impactul vaccinării băieților și bărbaților împotriva HPV în Statele Unite
state. Vaccin. 2010;28(42):6858–67.
29. Holman DM, Benard V, Roland KB, Watson M, Liddon N, Stokley S. Barriers to human pap-
Vaccinarea ilomavirus în rândul adolescenților din SUA: o revizuire sistematică a literaturii. JAMA
Pediatr. 2014;168(1):76–82.
30. Stokley S, Jeyarajah J, Yankey D, Cano M, Gee J, Roark J și colab. Vaccin cu virusul papiloma uman-
acoperirea națională în rândul adolescenților, 2007-2013 și monitorizarea siguranței vaccinului după autorizare,
2006-2014--Statele Unite ale Americii. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(29):620–4.
31. Comisia pentru determinanții sociali ai sănătății. Reducerea decalajului într-o generație: echitatea în sănătate
prin acţiune asupra determinanţilor sociali ai sănătăţii: raport final al comisiei de socializare
determinanți ai sănătății. OMS 2008.
32. Fisher ES, Shortell SM, Savitz LA. Știința implementării: un potențial catalizator pentru livrare
reforma sistemului. JAMA. 2016;315(4):339–40.
33. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation research: A syn-
teza de literatură. Tampa, FL: Universitatea din Florida de Sud, Institutul LdlPFMH; 2005.
Publicația FMHI #231
34. Bertram RM, Blase KA, Fixsen DL. Îmbunătățirea programelor și a rezultatelor: implementare
cadrele și schimbarea organizației. Res Soc Work Pract. 2014;25(4):477–87.
35. Sutherland JV. Scrum: arta de a face de două ori mai multă muncă în jumătate de timp. 1-a ed. New York:
Afacerile coroanei; 2014. viii, 248 p.
36. Ƭno T. Sistemul de producţie Toyota: dincolo de producţia pe scară largă. Cambridge, MA: Productivitate
Presa; 1988. xix, 143 p.
37. Fixsen DL, Blase KA, Naoom SF, Wallace F. Componente de implementare de bază. Res Soc
Practică de muncă. 2009;19(5):531–40.
38. Grupul operativ pentru serviciile comunitare de prevenire. Ghid pentru serviciile comunitare de prevenire –
creșterea vaccinării adecvate. Actualizat online la 26 aprilie 2016. Disponibil de la:www.the-
communityguide.org/vaccines/index.html
39. Grupul operativ pentru serviciile comunitare de prevenire. Boli care pot fi prevenite prin vaccinare: îmbunătățirea vaccinului
acoperirea cinației la copii, adolescenți și adulți. Un raport cu recomandările de la
grupul operativ pentru serviciile comunitare de prevenire. Recomandări și rapoarte MMWR:
Raport săptămânal de morbiditate și mortalitate Recomandări și rapoarte / Centre pentru Boli
Control. 1999;48(RR-8):1–15.
40. Task Force on Community Preventive Services, Zaza S, Briss P, Harris KW. Prevenirea vaccinului-
boli capabile. Ghidul serviciilor comunitare de prevenire: ce funcționează pentru a promova sănătatea?
Atlanta: Oxford University Press; 2005. p. 223–303.
Pagina 280
41. Allen LJS. Unele modele de epidemie SI, SIR și SIS în timp discret. Math Biosci. 1994;
124(1):83–105.
42. Nowalk MP, Nolan BA, Nutini J, Ahmed F, Albert SM, Susick M, et al. Succesul celor 4 piloni
set de instrumente pentru vaccinarea antigripală și pneumococică la adulți. J Healthc Q Off Publ Natl Asoc
Healthc Q. 2014;36(6):5–15.
43. Zimmerman RK, deputat Nowalk. Implementarea setului de instrumente de imunizare pe 4 piloni la adolescenți
populații: studiu controlat randomizat. 2014.
44. Zimmerman RK, deputat Nowalk. Programul de transformare a practicii 4 Pillars™. Disponibil
de la: http://www.4pillarstoolkit.pitt.edu /
45. Nowalk MP, Zimmerman RK, Lin CJ, Reis EC, Huang HH, Moehling KK și colab. întreținere
a ratelor crescute de vaccinare antigripală în copilărie la 1 an după o intervenție în asistența medicală primară
practici. Acad Pediatr. 2016;16(1):57–63.
46. Lin CJ, Nowalk MP, Zimmerman RK, Moehling KK, Conti T, Allred NJ și colab. Reducerea rasială
diferențe în vaccinarea antigripală în rândul copiilor cu astm bronșic. J Pediatr Health Care Off
Publ Natl Conf. Pediat Infirmier Conf. Pract. 2016;30(3):208–15.
47. Zimmerman RK, Nowalk MP, Lin CJ, Hannibal K, Moehling KK, Huang HH și colab. Cluster
studiu randomizat al unui set de instrumente și livrarea timpurie a vaccinului pentru a îmbunătăți vaccinul antigripal în copilărie
ratele de cinație în îngrijirea primară. Vaccin. 2014;32(29):3656–63.
48. Nowalk MP, Lin CJ, Hannibal K, Reis EC, Gallik G, Moehling KK și colab. Creșterea copilăriei
Vaccinarea antigripală: un studiu randomizat în grup. Am J Prev Med. 2014;47(4):435–43.
49. Nowalk MP. Folosind programul de transformare practică 4 pillars™ pentru a crește Tdap pentru adulți
imunizare într-un studiu randomizat controlat în grup. J Am Geriatr Soc 2016.
50. Hawk M. Folosind o abordare cu metode mixte pentru a examina caracteristicile practice asociate
cu implementarea unei intervenții de imunizare a adulților folosind imunizarea 4 pillars™
trusa de instrumente. J Healthc Q Off Publ Natl Assoc Healthc Q. 2016;39(3):153–67.
51. McLaughlin CG, Wyszewianski L. Accesul la îngrijire: amintirea lecțiilor vechi. Health Serv Res.
2002;37(6):1441–3.
52. Penchansky R, Thomas JW. Conceptul de acces: definiție și relație cu consumatorul
satisfacţie. Med Care. 1981;19(2):127–40.
53. Downs LS Jr, Scarinci I, Einstein MH, Collins Y, Flowers L. Depășirea barierelor în calea HPV
vaccinarea la populațiile cu risc ridicat din SUA. Ginecol Oncol. 2010;117(3):486–90.
54. Leask J, Kinnersley P, Jackson C, Cheater F, Bedford H, Rowles G. Comunicarea cu par-
enti despre vaccinare: un cadru pentru profesioniștii din domeniul sănătății. BMC Pediatr. 2012;12(1):154.
55. Willis N, Hill S, Kaufman J, Lewin S, Kis-Rigo J, Freire SBDC, et al. „Comunicați cu vac-
cinate”: dezvoltarea unei taxonomii a intervențiilor de comunicare pentru îmbunătățirea rutinei
vaccinarea copilăriei. BMC internațional pentru sănătate și drepturile omului. 2013;13(1):1.
56. Prochaska JO, Velicer WF. Modelul transteoretic al schimbării comportamentului de sănătate. Sunt J Sănătate
Promovarea AJHP. 1997;12(1):38–48.
57. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Sistemul Informațional de Imunizare (IIS)
Standarde funcționale online actualizate la 18 decembrie 2012. Disponibil la: https://www.cdc.
gov/vaccines/programs/iis/func-stds.html
58. Centrul Național de Imunizare și Boli Respiratorii. Rezumatul Planului Strategic IIS
v1.3. Online: Centers for Disease Control and Prevention, 2013 30.11.2013. Raportul nr.
59. Patwardhan A, Kelleher K, Cunningham D, Spencer C. Îmbunătățirea vaccinării împotriva gripei
rata la pacienții care vizitează clinicile de reumatologie pediatrică folosind alerta automată de bune practici în
fișa electronică a pacientului. Pediatr Rheumatol. 2012;10(1):1–2.
60. Burns IT, Zimmerman RK, Santibanez TA. Eficacitatea promptului grafic despre imunizări
într-un centru de sănătate urban. J Fam Pract. 2002;51(12):1018.
61. Baron JM, Lewandrowski KB, Kamis IK, Singh B, Belkziz SM, Dighe AS. O noua strat-
egie pentru evaluarea efectelor unui mesaj de alertă de comandă de test electronic: optimizarea cardiacă
utilizarea markerului. J Pathol Inform. 2012;3:3.
62. Vashitz G, Meyer J, Parmet Y, Liebermann N, Gilutz H. Factorii care afectează medicii compli-
cu sugestii de înscriere într-o intervenție de memento clinic. Stud Health Technol
Informa. 2010;160(Pt 2):796–800.
Pagina 281
63. Payne TH, Hines LE, Chan RC, Hartman S, Kapusnik-Uner J, Russ AL, et al. Recomandări
pentru a îmbunătăți gradul de utilizare a alertelor de asistență clinică privind interacțiunea medicament-medicament. J Am Med
Informați conf. univ. 2015;22(6):1243–50.
64. Middleton DB, Lin CJ, Smith KJ, Zimmerman RK, Nowalk MP, Roberts MS și colab. Economic
evaluarea programelor de ordine permanentă pentru vaccinarea pneumococică a vârstnicilor internați
pacientii. Controlul Infectării Hosp Epidemiol. 2008;29(5):385–94.
65. Honeycutt AA, Coleman MS, Anderson WL, Wirth KE. Eficacitatea costurilor vac-
programe de cinație în Carolina de Nord. Vaccin. 2007;25(8):1484–96.
66. Grupul operativ pentru serviciile comunitare de prevenire. Ghid pentru serviciile comunitare de prevenire –
vaccinare: ordine 2015. actualizat 26.05.2016. Disponibil de la: http://www.thecom-
munityguide.org/vaccines/standingorders.html
67. McKibben LJ, Stange PV, Sneller VP, Strikas RA, Rodewald LE, Comitetul consultativ
privind practicile de imunizare. Utilizarea programelor de ordine permanentă pentru a crește vaccinarea adulților.
ratele de ție. Recomandări și rapoarte MMWR: Raport săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea
Recomandări și rapoarte / Centre pentru Controlul Bolilor. 2000;49(RR-1):15–6.
68. Eckrode C, Biserica N, engleză WJ, 3rd. Implementarea și evaluarea unei evaluări asistenței medicale
program de vaccinare antipneumococică pentru pacienţii internaţi pe bază de ordine permanente. Am J Infect Control
2007;35(8):508–515.
69. Dexter PR, Perkins SM, Maharry KS, Jones K, McDonald CJ. suport computerizat pentru pacient internat
comenzile vs mementourile medicului pentru a crește ratele de vaccinare antigripală și pneumococică: a
studiu randomizat. JAMA. 2004;292(19):2366–71.
70. Goebel LJ, Neitch SM, Mufson MA. Ordinele permanente într-un cadru ambulatoriu cresc influența
utilizarea vaccinului enza la persoanele în vârstă. J Am Geriatr Soc. 2005;53(6):1008–10.
71. Logue E, Dudley P, Imhoff T, Smucker W, Stapin J, DiSabato J, et al. Un vaccin antigripal de renunțare
politica de cinație îmbunătățește ratele de imunizare în asistența primară. J Îngrijirea sănătăţii Săraci Deservite.
2011;22(1):232–42.
72. Stewart AM, Cox MA, Rosenbaum SJ. Epidemiologia legii imunizării din SUA: trans-
punerea în practică a ghidurilor CDC privind imunizarea: legile de stat legate de utilizarea stării în picioare
ordine care acoperă practica de imunizare. 2005.
73. Gamble GR, Goldstein AO, Bearman RS. Implementarea unei politici de imunizare permanentă
icy: o intervenție minimalistă. J Am Board Fam Med JABFM. 2008;21(1):38–44.
74. Weiner BJ. O teorie a pregătirii organizaționale pentru schimbare. Implementează Sci. 2009;4:67.
75. Bordley WC, Chelminski A, Margolis PA, Kraus R, Szilagyi PG, Vann JJ. Efectul auditului și
feedback privind livrarea imunizării: o revizuire sistematică. Am J Prev Med. 2000;18(4):343–50.
76. Tomoaia-Cotisel A, Scammon DL, Waitzman NJ, Cronholm PF, Halladay JR, Driscoll DL,
et al. Contextul contează: experiența a 14 echipe de cercetare în raportarea sistematică a contextului
factori reali importanți pentru schimbarea practicii. Ann Fam Med. 2013;11(Suppl 1):S115–23.
77. Mecanic D. Nemulțumirea medicului: provocări și oportunități. JAMA. 2003;290(7):941–6.
78. Lahariya C. Epidemiologia vaccinului: o revizuire. J Family Med Prim Care. 2016;5(1):7–15.
79. Hudsonmh U. Model socio-ecologic: un cadru pentru programe bazate pe comunitate. În:
Model.png SE, editor.: Wikipedia; 2014.
Pagina 282
Capitolul 8
Surse și Resurse în Determinare
Starea de imunizare a pacienților dvs
Donald B. Middleton
În fiecare zi, medicii practicanți trebuie să îndeplinească numeroase obiective în timpul pacientului
vizita la birou. Îngrijirea problemelor acute sau cronice care i-au adus pacientului
la birou este, evident, primul dintre aceste obiective, dar menținerea sănătății, inclusiv
determinarea stării de imunizare a unui pacient are o importanță concurentă.
Imunizarea a fost recunoscută în mod repetat ca printre cele mai importante și
stratageme de menținere a sănătății individuale și societale dovedite eficiente, atât la nivel național;
aliat și în întreaga lume. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) afirmă că
între 1994 și 2013, imunizarea copiilor a fost responsabilă de prevenire
se estimează la 322 de milioane de îmbolnăviri, 21 de milioane de spitalizări și 732.000 de decese
[ 1 ]. Economiile nete din vaccinare sunt estimate la 295 de miliarde de dolari în sănătate directă.
costurile de îngrijire și 1,38 trilioane de dolari în costurile totale ale societății, ca să nu mai vorbim de prevenirea
durere de inimă de-a lungul vieții după moartea unui copil sau a unei persoane dragi. Vaccinurile pentru
Programul pentru copii (VFC), creat în 1993 și care oferă acoperire de imunizare pentru
familiile care nu pot plăti pentru vaccinurile pentru copilărie, contribuie major la aceasta
realizare uluitoare. Estimările sunt că prin vaccinări VFC, pentru fiecare dolar
investit în vaccinuri, în medie, randamentul este de 3 USD în beneficii indirecte și 10 USD în
beneficii etal. Adăugând succese în vaccinarea adulților, beneficiul net general al
imunizarea universală pentru toți copiii și adulții este uluitoare. National
Comitetul consultativ pentru vaccinuri (NVAC) a declarat în 2014 că toți furnizorii de servicii medicale din
toate setările au responsabilitatea fundamentală de a se asigura că toți pacienții sunt la înălțime
data cu privire la imunizări recomandate [2]. Indiferent de specialitatea fizică
medicii care nu oferă imunizări pacienților lor ar trebui să evalueze în mod obișnuit
starea de imunizare a pacienților lor și să trimită pacienții către furnizorii de imunizare
când e nevoie. Medicii care nu oferă imunizări pacienților lor ar trebui
de asemenea, urmăriți recomandările de vaccin pentru a confirma că pacienții lor au făcut-o de fapt
DB Middleton, MD ( ✉ )
Universitatea din Pittsburgh Școala de Medicină, UPMC St. Margaret, Departamentul de Familie
Medicină, Pittsburgh, PA, SUA
e-mail: middletondb@upmc.edu

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8_8
Pagina 283
274 DB Middleton
Tabelul 8.1 Ratele de vaccinare a adulților în Statele Unite
Oameni sănătoși 2020

Vaccin An Grupă de vârstă Rata națională (%) obiective (%)
Tdap 2013 ≥19 ani 17.2 80 a
Zoster 2013 ≥60 de ani 24.2 30
Pneumococ cu risc ridicat 2013 19–64 ani 21.2 60
Pneumococic 2013 ≥65 de ani 59,7 90
Gripa 2013–14 ≥19 ani 42.2 70
Sursa: Gripa: Acoperirea națională de vaccinare antigripală CDC la începutul sezonului, Statele Unite, noiembrie 2014.
Online la http://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/nifs-estimates-nov2014.htm
Alte vaccinuri: Acoperirea vaccinării în rândul adulților, excluzând vaccinarea antigripală – Statele Unite
State, 2013. Online la http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6404a6.htm#Tab1
a Include vaccin Td
primi vaccinurile recomandate. Din păcate, acest obiectiv de responsabilitate comună

pentru a asigura imunizarea adecvată pentru toți pacienții nu a fost încă realizată.
De fapt, ratele de imunizare scad cu mult sub obiectivele Oameni sănătoși 2020 stabilite de
Biroul pentru Prevenirea Bolilor și Promovarea Sănătății din cadrul Departamentului Statelor Unite
de Sănătate și Servicii Umane, în special pentru pacienții adulți (Tabel 8.1).
Acceptând că o rată ridicată de vaccinare este un obiectiv lăudabil, clinicianul se confruntă
cu provocarea de a determina starea curentă de vaccinare a unui pacient, determinând
care vaccinuri se datorează la momentul fiecărei vizite și în unele situații depășire
o lipsă de încredere în recomandările de vaccinare [3]. Prima sarcină necesită ceva
abilitate de investigare; a doua, menținerea unei cunoștințe din ce în ce mai complexe
baza și accesul la resurse de imunizare de susținere pentru a confirma acuratețea
recomandari de vaccinare; iar al treilea, o demonstrație de sensibilitate față de preocupări
despre vaccinuri menținând în același timp un angajament ferm față de Comitetul consultativ privind
Recomandări privind practicile de imunizare (ACIP). În ciuda ratelor mari de vaccinare
în rândul copiilor, ratele în rândul adolescenților și adulților rămân sub nivelurile dorite
(Tabelul 8.1). Este puțin probabil ca ratele de vaccinare a adulților să se schimbe sau se vor schimba lent
fara interventii suplimentare. Ratele anuale de vaccinare antigripală și
vaccinarea pneumococică (vaccin polizaharidic 23-valent [PPSV23]) nu au
s-a îmbunătățit semnificativ în peste un deceniu. În mod similar, ratele de vaccinare a adolescenților,
în special pentru vaccinul cu papilomavirus uman (HPV), rămân sub nivelurile dorite.
Măsurile eficiente de abordare a amenințărilor la adresa încrederii în vaccinare sunt în curs
revizuire constantă [3].
Acest capitol este dedicat ajutorării medicilor și altor furnizori de servicii medicale
să determine starea vaccinală curentă a pacientului și să revizuiască numeroasele resurse
conceput pentru a spori capacitatea clinicianului de a îmbunătăți sănătatea pacienților prin
administrarea adecvată a vaccinării și păstrarea evidenței vaccinurilor. De notat, multe
dintre resursele menționate în acest capitol sunt online. Din cauza constantei
actualizări ale recomandărilor de vaccinare, verificarea resurselor online este de o importanță critică.
tance. O multitudine de site-uri web oferă acces rapid la o gamă largă de materiale
ajuta la dileme clinice și pentru a consolida cunoștințele de bază privind imunizarea.
Pagina 284
8 surse și resurse în determinarea stării de imunizare a pacienților dvs 275
Determinarea stării vaccinului
Un singur scop în timpul oricărei întâlniri cu pacientul, fie că este o întâlnire pentru menținerea sănătății
(de exemplu, vizită anuală de sănătate Medicare, examen fizic anual, examen pentru copilul bine) sau
controlul sau vizita de îngrijire acută, ar trebui să fie pentru a determina imunizarea pacientului
are nevoie. Evaluarea stării de imunizare ar trebui să fie considerată o parte de rutină a
semnele vitale și informațiile despre aport, investigate împreună cu tensiunea arterială
și istoricul fumatului. Determinarea statusului vaccinal al unui pacient nu este întotdeauna ușoară
și poate dura timp. Pașii către determinarea stării de vaccinare a unui pacient și
cerințele sunt (1) revizuirea dosarelor de vaccinare și veridicitatea acestora de descoperit
orice deficit de vaccin, un proces care se bazează în mod normal pe vârstă, disfuncția de bază
ușurință, angajare, stil de viață și perioada anului, (2) depășirea oricărei ezitari la vaccin
tanță fie din partea pacientului, fie a clinicianului, (3) furnizarea pacientului cu
declarația de informații despre vaccin (VIS) și administrarea vaccinului corespunzător.
cine și (4) înregistrarea informațiilor despre vaccin în fișa și furnizarea pacientului
pacientul cu documentația adecvată a vaccinării plus planuri pentru viitor
vaccinuri.
Pentru medicul de familie sau alt practician în imunizare, cele trei majore
sursele care detaliază starea vaccinului sunt auto-raportul pacientului, sănătatea electronică
înregistrare (EHR) sau diagramă de birou și sistemul de imunizare de stat (IIS). Uneori
cele trei surse sunt de acord, dar nu întotdeauna, așa că aveți grijă să acceptați înregistrarea
informațiile sunt garantate. Alte surse de istoric de vaccinare sunt adesea disponibile
pentru revizuire: dosarele departamentului de sănătate, documentele pacientului sau anterior furnizate de medic.
registre de vaccinuri mentate, legături către alte IIS de stat, înregistrări de la locurile de muncă
ment sau școli și evidențele vaccinărilor făcute la farmacii. Unele sau toate
aceste surse pot necesita revizuirea pentru caracterul complet al documentației și determinarea
națiunea statutului de vaccin.
Auto-raportare
Vaccinarea auto-raportată este adesea utilizată pentru a evalua starea vaccinării, dar are variații.
fiabilitate capabilă [4]. La nivel societal, validitatea auto-raportului de vaccinare este
important în determinarea eficacității vaccinului (VE): auto-raportare ridicată a vaccinării
tinde să crească estimările VE. Valori predictive pozitive ale primirii de auto-raportare a
vaccinuri (pacientul care declară că a primit un anumit vaccin atunci când de fapt
vaccinul a fost primit) depind de vârsta pacientului, de boala de bază
starea, comportamentul, familiaritatea cu medicul sau practica, detaliile raportului
(data și locul specific de vaccinare) și vaccinul în cauză. Din pacate,
auto-raportarea primirii vaccinului este extrem de inexactă pentru majoritatea pacienților și pentru majoritatea
rechemarea vaccinului. În 2013, într-un sondaj telefonic, Rolnick et al. auto-raport comparat al
vaccinarea împotriva dosarelor medicale electronice pentru opt vaccinuri pentru adulți în 11.760
Pagina 285
276 DB Middleton
indivizi [4]. Acești autori au descoperit că vaccinarea auto-raportată a fost exagerată

la cei care au fost pensionari și cei cu venituri ale gospodăriei mai mici de 75.000 USD.
Sensibilitatea auto-raportului a variat de la un nivel scăzut de 63% pentru vaccinul împotriva hepatitei A până la
peste 90% pentru vaccinurile împotriva tetanosului, HPV, zona zoster și gripă. Auto-raport de la adolescenți
este, de asemenea, adesea inexact. Un articol din 2013 din Rhode Island de Oh et al. documentat
că prin auto-raportare 40% dintre fete și 60% dintre băieți nu au primit sau nu erau siguri
de primirea vaccinului HPV, totuși datele din fișele de imunizare au arătat că 77% din
fetele și 69% dintre băieți au primit cel puțin o doză de vaccin HPV [ 5 ]. Un fals-pozitiv
raportul de vaccinare lasă pacientul cu risc de dobândire a bolii. Pe de altă parte
de mână, valori predictive adevărat-negative (pacientul raportează că nu a fost niciodată vaccinat sau
nu ştie când de fapt pacientul nu a primit vaccinul în cauză) sunt
în general mare, ceea ce înseamnă că este indicată administrarea unei doze de vaccin, dar a
raportul fals negativ poate duce la o doză suplimentară inutilă de vaccin.
Din fericire, cu rare excepții, CDC consideră că aceste doze „în plus” sunt sigure. Pentru
de exemplu, un copil care primește un vaccin împotriva hepatitei B la naștere și i se administrează Pediarix®
(conține vaccin DTaP, IPV și hepatita B) la 2, 4 și 6 luni primește
patru doze de vaccin împotriva hepatitei B în totalitate în loc de cele trei doze recomandate dar
nu are o creștere a efectelor adverse după imunizare [6].
Din punct de vedere istoric, vaccinarea cu cel mai precis auto-raport care este valabil în
atât sensibilitatea cât și specificitatea este vaccinul antigripal [ 7 ]. Un studiu din 2009 de la
Wisconsin de Irving et al. confirmă acest fapt. Sensibilitatea și specificitatea auto-
vaccinarea antigripală raportată în comparație cu înregistrările din registrul de imunizare au fost
95%, respectiv 90%. Valoarea predictivă pozitivă a fost de 89%, în timp ce valoarea negativă
valoarea predictivă a fost de 96% [8]. Clasificare greșită cu o variație de 10% a fost
întâlnit mai frecvent în rândul copiilor mici. Deoarece vaccinul antigripal este administrat anual
aliat, proximitatea vaccinării față de întrebarea despre starea vaccinării poate parțial
explica aceste rezultate. Cu toate acestea, un studiu realizat în 2015 de Lochner și colab. a constatat că auto-
raportul de vaccinare antigripală pentru 9378 beneficiari Medicare a fost de 69,4%, în timp ce
Cererile Medicare pentru vaccinare au fost de numai 48,3%. Valoarea predictivă pozitivă a
pretinzând că sunt vaccinate a fost de 97,6%, în timp ce valoarea predictivă negativă a fost doar
56,7% [ 9 ]. Unii dintre cei vaccinați ar fi putut să fi primit vaccin antigripal gratuit în alții
locații care nu generează o taxă Medicare ținând cont parțial de disparitate.
Rata cererilor de vaccin împotriva gripei a fost mai mică pentru beneficiarii cu vârsta <65 de ani,
bărbat, ne-hispanic negru sau hispanic și a avut mai puțin de studii universitare.
Astfel, sursele discordanței pot fi oarecum dependente de factorii sociali.
Auto-raportari de primire a vaccinării antipneumococice PPSV23 în comparație cu medi-
documentația înregistrărilor cal a arătat rezultate interesante: într-un studiu din 2006 de la Pittsburgh,
Nowalk și colab. a constatat că rata de vaccinare auto-raportată PPSV23 a fost de 45% com-
redus la 55% prin revizuirea dosarelor medicale [10 ]. Pentru acest vaccin, fișa medicală
a documentat o rată de vaccinare mai mare decât a auto-raportat, subliniind probabil a
eșecul de a educa în mod adecvat pacienții cu privire la primirea vaccinului. În general, clinica-
medicii pot fi destul de încrezători în vaccinul antigripal auto-raportat pozitiv și negativ
și auto-raport pozitiv pentru PPSV23 [ 11].
Pagina 286
Registrul de Imunizare de Stat: Informații de Imunizare

Sistem (IIS)
O sursă bună pentru a verifica auto-raportul de vaccinare și pentru a determina care altul
vaccinurile sunt necesare este statul IIS [ 12]. Cincizeci și unu din cele 53 de programe IIS de stat sunt
autorizat să colecteze fișe de imunizare pentru toate grupele de vârstă [ 13]. Revizuirea CDC a
aceste schimburi de informații sunt online la sistemele de informații privind imunizarea (IIS):
http://www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/resources-refs/faq.html .
O revizuire sistematică din 2015 a 240 de articole și rezumate a susținut capabilitățile IIS
ca fiind eficiente atât în sectorul public, cât și în cel privat [14 ], dar cât de des IIS
este consultat în timpul unei vizite la birou este deschis dezbaterii. În 25.866 fete și femei care
efectuat 47.665 de vizite la cabinet în timpul cărora fiecare a primit cel puțin un vaccin, revizuire a
Statul IIS a dezvăluit că 43% ar fi putut primi și vaccinul HPV, dar nu a făcut-o
[ 15]. Din păcate, unele registre de stat nu înregistrează vaccinarea HPV, așa că
Furnizorul de imunizare trebuie să fie familiarizat cu statul local IIS [16 ].
Copii adoptați și imigranți
Imigrarea și adopția copiilor străini reprezintă o altă problemă de evaluare

starea de vaccinare. Dosarele vaccinurilor pot fi incomplete, iar numele vaccinurilor pot fi
confuz. Surse excelente de consultat pentru pacienții care au primit imunizare.
În alte țări decât a noastră, se numără Ghid CDC Noua vaccinare
Criteriile pentru imigrarea în SUA disponibile online la http://www.cdc.gov/immigrantrefu-
geehealth/legile-regs/vaccinarea și imigrația/vaccinarea-revizuită-imigrație -
faq.html .
Cartea galbenă din 2016 discută despre adopția internațională online la http://wwwnc.
cdc.gov/travel/yellowbook/2016/international-travel-with-infants-children/
adopție internațională .
Immunization Action Coalition (IAC) oferă o excelentă adopție internațională
informații la http://www.immunize.org/adoption/ inclusiv un Internațional
Fișă de adopție pentru medici și pacienții acestora.
Imunizări la farmacie, la locul de muncă și la școală
În fiecare an, imunizările oferite de farmaciști ajută la îmbunătățirea imunizării

ratele din Statele Unite [ 17]. Persoane cu vârsta peste 65 de ani care au locuit în state
unde farmaciștii puteau furniza vaccinuri antigripale aveau rate mai mari de imunizare-
decât persoanele care locuiau în state în care farmaciștii nu puteau oferi vaccin
cine [18 ]. Vaccinarea într-o farmacie este deosebit de importantă pentru adulții peste
Pagina 287
278 DB Middleton
vârsta de 65 de ani care primesc frecvent vaccin zoster sau Tdap/Td în conformitate cu partea D a
Medicare. O investigație din 2015 a arătat că cererea și profitabilitatea consumatorilor
de administrare a vaccinului au fost principalii motivatori pentru clinicile de vânzare cu amănuntul să le administreze
vaccinuri, dar în realitate vaccinarea oriunde este benefică atât pentru personal, cât și
sănătate publică [ 19]. În sezonul gripal 2010–2011, aproximativ 18% din influența adulților
vaccinul enza a fost administrat la o farmacie și 17% la locul de muncă [20 , 21]. CDC are
informații pentru întreprinderi și angajatori pentru a afla strategii de prevenire a gripei
cu surse despre cum să găzduiești o clinică de vaccinare antigripală la locul de muncă și să promovezi
vaccinarea antigripală în comunitate [22 ] găsit la http://www.cdc.gov/flu/business/
index.htm.
Copiii pot fi vaccinați și în locuri netradiționale, cum ar fi farmaciile
și școli: în sezonul gripal 2014–2015, 4,5% dintre copii au fost vaccinați în
farmacii și 4,7% în școli [ 21].
Înregistrarea vaccinărilor și a dosarelor de vaccinare
Având în vedere că atât de multe vaccinuri pot fi administrate în afara medicului tradițional
birou, trebuie să fiți conștienți de faptul că documentarea adecvată a acestor vaccinuri necesită efort.
Farmaciile, inclusiv farmaciile din supermarketuri sau alte unități de vânzare cu amănuntul,
Adesea, rapoartele prin fax ale dosarelor de imunizare către cabinetele medicale, dar multe vând cu amănuntul sau
clinicile de călătorie sau angajatorii care furnizează vaccinări nu sunt corelate în mod adecvat cu pri-
cabinetele medicului Mary Care sau integrate în IIS-urile de stat. Fiecare încercare ar trebui să fie
făcut pentru a se conecta cu farmacii și clinici de vânzare cu amănuntul fie online, fie prin faxuri către
cabinetul medicului. Pacienții vaccinați la locul de muncă sau la școală, în farmacie
centrele sau în alte clinici trebuie încurajate să trimită medicului lor dovada în acest sens
vaccinare, pentru a cere ca dosarele lor să fie trimise prin fax la domiciliul lor medical și înregistrate în
registrul lor de stat. Personalul biroului de la domiciliul medial al pacientului poate apoi înregistra vac-
cinare în fișa personală de sănătate a pacientului și informați IIS de stat dacă este necesar.
Administrarea vaccinului în cabinet trebuie observată cu atenție, inclusiv în special
lar numele vaccinului, doza și data administrării. Înregistrează pacienții aduși
din altă parte fără aceste informații de bază sunt suspecte. Adesea dosarele de vaccinare
pe care un pacient nou le aduce în cabinet sunt scrise de mână sau înregistrate într-un vaccin
broșură sau pe un card. Aceste înregistrări trebuie verificate cu documentația din
fișele medicale ale pacientului de la domiciliul medical anterior al pacientului. Realizează și tu că
EHR-urile și diagramele de birou pot fi inexacte. Motivele inexactităților includ
înregistrarea raportului verbal al pacientului în fisa de imunizare a medical
înregistrați ca și cum acel vaccin ar fi fost cu adevărat administrat, când de fapt, nu a fost.
În plus, eșecul de a raporta episoadele anterioare de boală poate provoca sănătatea electronică
avizele de întreținere că un vaccin este necesar atunci când nu este. Această problemă este în special
frecvent cu o boală precum varicela [ 23]. În 2015, în Arizona, Hendrickson et al.
a revizuit istoricul unic de vaccinare din 2017 de la un furnizor de sănătate comunitar mare
pentru caracterul complet al înregistrărilor [ 24]. Registrul de stat era 71,8% completat, sănătatea
EHR a furnizorului a fost complet în proporție de 81,9%, iar dosarul personal de sănătate a fost de 87,8%
Pagina 288
complet. Șaizeci și cinci la sută din istoricul vaccinurilor au fost înregistrate în toate cele trei surse,
dar numai 11% dintre pacienți aveau înregistrări în total acord în toate cele trei surse.
Interesant, constatările pentru documentația de vaccinare antigripală au fost inversate.
Registrul de stat avea un procent mai mare de vaccinări antigripal documentate în
comparație cu evidențele personale ale pacienților: doar 64,4% au fost înregistrate în fișa personală
record, spre deosebire de 81,7% în statul Arizona IIS. Un alt studiu coroborează în continuare
evaluează această discrepanță în înregistrări. Din Alberta în 2014, MacDonald et al. găsit 60
discrepanțe într-o analiză a 461 de dosare de vaccinare a copilăriei care compară părintele
auto-raportare la registrul provinciei [23 ]. Patruzeci și două dintre aceste 60 de discrepanțe au fost
din cauza raportului părintelui că copilul era la curent cu vaccinările. Primar
motivele pentru erorile parentale au fost doze omise sau refuzul de a permite administrarea
mentiunea unui anumit vaccin, în acest caz varicela, dar afirmând că vaccinul a avut
fost deja dat. În două cazuri, părintele a crezut că copilul nu este la curent dar
de fapt copilul era. În mod clar eforturi de îmbunătățire a interconectării acestora
sunt necesare înregistrări administrative. De notat, legile de intrare la școală necesită dovada
vaccinarea înainte de înregistrarea elevilor și asistentele școlare vigilente îmbunătățesc
acuratețea dosarelor de vaccinare. Administrațiile școlare care promovează programe pentru
administrarea vaccinurilor la fața locului, în special vaccinul anual antigripal, trebuie con-
conectat la IIS de stat și să aibă un sistem de conectare cu pri-
Mary care medicii fie prin rapoarte scrise sau trimise prin fax, fie electronic.
Printre domeniile de îngrijorare cu privire la IIS se numără problemele de confidențialitate și
plinătatea. IIS-urile sunt supuse unui număr de statute de reglementare de stat și federale, unele
dintre care reduc schimbul de informații între furnizorii de servicii medicale și
IIS-uri [ 13]. Primirea unui vaccin cum ar fi vaccinul antigripal sau Tdap administrat la locul respectiv
de angajare, în special în timpul conducerii gratuite de vaccinuri, nu pot fi înregistrate într-un
IIS. Unii experți sunt de părere că programul de stimulare EHR din partea federală
Guvernul va îmbunătăți gestionarea datelor privind imunizarea [ 25]. Un IIS național
ar fi o soluție excelentă pentru a îmbunătăți discrepanțele de date, dar este puțin probabil să fie disponibilă
capabil în curând. În mod clar, medicii care doresc să sprijine sau să îmbunătățească practicile de vaccinare
Ticii vor trebui să-și consulte statul IIS ori de câte ori se recomandă, se administrează vaccinuri,
și documentat.
Pe scurt, o abordare pe trei direcții a documentării și stocării ade-
Înregistrările exacte ale vaccinurilor includ (1) menținerea la zi a biroului
înregistrări și EHR; persoana care administrează vaccinurile ar trebui să fie cea
cine face înregistrarea în aceste înregistrări; (2) contactarea altor furnizori de vaccinuri
este posibil ca pacienții să fi văzut, personalul cabinetului ar trebui să se simtă liber să contacteze farmaciile,
școli și locuri de muncă în care s-ar fi făcut vaccinări pentru a confirma
datele și tipurile de vaccinuri; (3) distribuirea dosarelor personale ale pacientului, fiecare vac-
individului cinat trebuie să primească o evidență a vaccinurilor primite. Recordul poate fi
sub forma unui carnet de vaccinare pentru un copil, un carnet de imunizare cum ar fi
precum cele disponibile de la IAC (Fig. 8.1 ) pentru aproximativ 0,05 până la 0,20 USD bucată [ 26] sau un
Aplicație de imunizare pentru iPhone sau Android. Exemple de aplicații gratuite pentru vaccinuri sunt
Imunizările mele de Sunny Nagra, Jurnalul de imunizare de Manu Gupta și
Vaccines Tracker de Asif Khalyani disponibil din magazinul de aplicații. Desigur pacienti
pot, de asemenea, să păstreze pur și simplu o notă pe dispozitivele lor electronice personale. Un astfel de vaccin
Pagina 289
280 DB Middleton
Fig. 8.1 ( a , b ) Fișe de înregistrare a imunizării adulților IAC (Reprodus cu permisiunea Imunizării)
Coaliția de acțiune)
înregistrarea poate fi deosebit de utilă și de dorit pentru adolescenți și adulți tineri.

Medicii ar trebui, de asemenea, să încurajeze persoanele să-și asume mai multă responsabilitate în a rămâne
curent cu propriile cerințe de imunizare. Încurajarea adolescenților să facă
deci poate fi deosebit de plină de satisfacții. Multe practici utilizează acum comunicații EHR securizate.
nicație cu pacienții. Schimburile de e-mail pot fi, de asemenea, utile pentru a crește exactitatea
raportarea vaccinării dacă persoanele primesc vaccinare în afara practicii
mai ales atunci când se face vaccinarea la locul de muncă, dar securitate
rămâne o problemă [ 27].
Pagina 290
În funcție de EHR și registrul de stat al cuiva, procesul de documentare

administrarea vaccinului nu este adesea un schimb bidirecțional de date între cei doi
sisteme. Unele EHR trimit date automat către IIS, dar nu descarcă date
automat din IIS. Tehnologia se îmbunătățește continuu pentru a îmbunătăți com-
comunicare, dar barierele în calea unui schimb fără întreruperi de informații rămân încă. După
vaccinarea, personalul biroului ar trebui să fie sprijinit în orice eforturi necesare pentru a fi corect
înregistrați datele în diagrame. Procesele de documentare unice pentru fiecare birou sunt
necesar. Părinții care nu au fișa de imunizare a copilului lor și au nevoie
informații despre cum să procedați pentru a le prelua sau aveți întrebări în evidență
păstrarea pentru imunizări poate consulta Pentru părinți: Vaccinuri pentru copiii tăi la
http://www.cdc.gov/vaccines/parents/records-requirements.html.
Resurse pentru a ajuta la administrarea corespunzătoare

Vaccinuri
Odată ce istoricul vaccinului a fost verificat, medicul sau alt profesionist de asistență medicală
Vider trebuie să decidă care vaccinuri sunt necesare și să administreze cele recomandate
vaccinuri. Programele unificate de imunizare ale CDC rezolvă problema ce vaccinuri
sunt datorate la ce vârstă și pentru ce afecțiune medicală subiacentă, plan de călătorie,
stil, sau domeniul de angajare și poate fi găsit la https://www.cdc.gov/vaccines/
index.html .
Evident, în anumite perioade ale anului, ca în sezonul gripei, începând de obicei în
toamna si incheind primavara, oportunitatea acestui proces de imunizare
evaluarea este mai convenabilă. Odată ce vaccinul antigripal este disponibil la birou, acesta
poate fi dat oricărei persoane care intră, inclusiv personalului de la birou sau care are peste 6 ani
vârsta de luni și purtat pe ușă! Întrucât pacienții sunt deja în cabinet și
receptiv la primirea vaccinului antigripal, clinicianul poate verifica apoi programul CDC-
ule să caute ce alte vaccinuri pot fi datorate, în funcție de vârsta pacientului, medicale
condiție sau angajare. Programele CDC „ușor de citit” destinate uzului public, dar
utile și pentru furnizorii de servicii medicale sunt disponibile la https://www.cdc.gov/vac-
cines/schedules/downloads/adult/adult-schedule-easy-read.pdf.
CDC are instrumente online pentru a ghida care vaccinuri sunt necesare. Screening CDC
Lista de verificare pentru contraindicații pentru vaccinuri pentru copii și adolescenți este disponibilă la
http://www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf . Adolescentul și adultul formează să
determinați ce vaccinuri sunt necesare sau ar fi trebuit administrate este online la
https://www2.cdc.gov/nip/adultimmsched/ . În plus, IAC are o diagramă excelentă
documentarea Recomandărilor pentru copii și adulți în funcție de vârstă și/sau factor de risc
la http://www.immunize.org/catg.d/p2019.pdf.
Când un pacient vine pentru o vizită la cabinet, multe EHR anunță automat
utilizatorii lor cu privire la vaccinurile necesare sau întârziate sub formă de „alerte”
care determină clinicianul să ia în considerare actualizările de imunizare. Vaccinurile pot fi
dat în general ori de câte ori un pacient este văzut din orice motiv.
Pagina 291
282 DB Middleton
Educația pacientului
O parte critică a menținerii bunei practici de imunizare este educarea

pacientului și familiei despre bolile care pot fi prevenite prin vaccinare (VPD) și vaccinare.
Tehnicile de motivare a pacienților să primească vaccinuri ar trebui să fie parte a tuturor
practică [28 ]. Majoritatea pacienților și părinților înțeleg că copiii sunt recomandați
să primească multe vaccinuri pentru copilărie, dar mulți pacienți nu cunosc vaccinul pentru adulți
recomandări. Cu excepția vaccinului antigripal, 19% dintre americani cred că vaccinul-
În general, nu este recomandată adulților și 58% recunosc că există o deficiență de conștientizare
despre ce vaccinuri au nevoie [ 29]. Ratele de vaccinare pentru copii sunt mult mai bune
decât cele pentru adulți, așa cum se arată într-o Fundație Națională pentru Boli Infecțioase din 2012
publicația (NFID) Call to Action: Adult Vaccinations Saves Lives . Un dezamăgitor
statistica citată în publicația respectivă a fost că 88% dintre consumatori au spus că ar fi probabil să o facă
să fie vaccinați dacă medicul le-a recomandat, dar doar aproximativ jumătate dintre pacienți spun
își amintesc că au avut o discuție despre vaccinare cu medicii lor. In orice caz,
atunci când sunt intervievați, aproape toți medicii primari spun că inițiază discuții despre vaccin
relații cu pacienții lor. Această deconectare demonstrează necesitatea unei comunicări mai clare.
comunicarea de la medici și toți furnizorii de asistență medicală către pacienții lor și ai noștri
comunitatea în general [ 29].
Cea mai bună metodă de a confirma că un pacient sau o familie a primit consiliere
despre vaccinuri este de a documenta discuția în diagramă și de a furniza informațiile adecvate.
a comunicat pacientului Declarația de informații despre vaccin (VIS). VIS-urile sunt foi de informații
produse de CDC care explică atât beneficiile, cât și riscurile vaccinurilor. În 1987,
Programul național de compensare a vătămărilor provocate de vaccin (VICP) a impus ca un VIS să fie
dat cu fiecare vaccin. Formele VIS de la CDC pentru toate vaccinurile de rutină sunt
disponibil pentru resursă și tipărire la http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/index.
html . Aceste formulare pot fi găsite și pe site-ul de resurse IAC lahttp://www.immu-
nize.org/vis/ . De asemenea, o căutare pe internet poate duce cu ușurință unul la aceste site-uri web pentru a fi imprimat
VIS adecvat și multe EHR-uri oferă, de asemenea, VIS-uri imprimabile.
Datele actualizate privind utilizarea VIS în birou sunt minime. în ciuda bărbatului-
data la care un VIS să fie înmânat cu fiecare administrare de vaccin corespunzătoare, a
Studiul din 2001 a raportat că doar 69% dintre pediatri și 72% dintre medicii de familie
oferiți de fapt părinților sau pacienților un VIS [29 ]. Doar 70% dintre medicii din acest studiu
au raportat discuții despre efectele secundare ale vaccinului. Lipsa de timp a fost motivul numărul unu
pentru aceste deficite. Poate că VIS nu este distribuit în mod uniform, deoarece adaugă puțin la
capacitatea medicului de a atinge conformitatea cu vaccinul, în special pentru cei care sunt
ezită la vaccin. Pentru unele vaccinuri, VIS menționează efecte secundare înspăimântătoare, cum ar fi
ca șansă de deces după imunizare. Riscul de moarte este infinit
mic (dacă apare vreodată), dar, dacă este observat pe VIS, ar putea duce la vaccin
refuz. Din fericire, majoritatea pacienților și părinților se angajează să pro-
încetarea vaccinării. Din practica clinică a autorului este cazul mamei care
și-a exprimat dezamăgirea când a aflat că copilul ei nu va primi niciunul
vaccinarea în timpul vizitei de 9 luni de sănătate a copilului. Era clar un vaccin
avocat!
Pagina 292
În timpul unei vizite la birou, pe lângă primirea VIS înainte de vaccinare,

pacienţilor şi părinţilor trebuie să li se ofere materiale despre vaccinurile administrate şi
rezultatele benefice așteptate [30 , 31]. Toți pacienții trebuie să păstreze evidența
vaccinurile administrate și anticipează cele care urmează să fie administrate în viitor.
Din păcate, medicii nu reușesc adesea să educe pacienții sau părinții despre ce vaccin
cinematografele vor fi necesare la următoarea vizită sau nu vor fi programate pentru pacienți
administrarea viitoare de vaccinare pentru completarea seriei. Îndrumare anticipată
materialul este disponibil prin Bright Futures ediția a 4-a 2017 [ 32] pentru pediatrie
pacienți și pe site-urile CDC și IAC.
Cum poate un pacient sau o familie să obțină susținere, exactitate

Informații despre vaccinuri?
Căutările aleatorii pe internet pentru materiale de imunizare pot duce la anti-

publicații despre vaccinuri sau manuale medicale aprofundate pe care publicul este puțin probabil
a cumpara. În mod ideal, medicii ar trebui să trimită pacienții și părinții atât la CDC cât și
Site-uri web IAC care sunt orientate către public. De asemenea, este disponibilă o secțiune de referință
capabil în majoritatea EHR-urilor. Material informativ despre vaccin scris sau produs pentru o largă difuzare
seminarea abundă pe aceste site-uri: tipărituri pe fiecare vaccin, materiale pe
motivele care stau la baza vaccinării, videoclipuri care detaliază procesul de vaccinare,
eos care detaliază VPD-uri și multe alte materiale. CDC oferă o listă de materiale care
poate fi de ajutor în educația pacientului intitulată Educație și formare privind imunizarea:
Educația pacientului la http://www.cdc.gov/vaccines/ed/patient-ed.html . Subtitluri
sunt materiale care pot fi folosite pentru educarea pacienților , link-uri către resurse/site-uri web pro-
Viders pot trimite pacienții pentru uzul lor propriu , răspunsuri la întrebările frecvente ale părinților
întrebări și materiale tipărite pentru părinții de sugari și copii mici, părinții de pre-
adolescenți și adolescenți, femei însărcinate și studenți, adulți tineri și adulți .
Un articol deosebit de util pe site-ul CDC pentru pacienți și părinți este „Cum să
evalua materialele de pe web”, care oferă linii directoare care ar putea fi date fiecăruia
pacientul referit la web. În 2016, CDC a postat „Ghidul pentru părinți” de 64 de pagini
Childhood Immunizations”, câștigător al Premiului Național pentru Informații privind Sănătatea în 2016,
online la https://www.cdc.gov/vaccines/parents/tools/parents-guide/index.html. A
abordarea potențială de sortare prin multitudinea de materiale disponibile este de a întâlni
cu personalul de la birou pentru a decide cu ce informații de rutină vor fi distribuite
fiecare vizită sau vaccinare.
Resurse suplimentare centrate pe pacient sunt disponibile de la fabrica de vaccin.
ers, fiecare cu propriul site web. Guvernul Statelor Unite nu produce
vaccinuri: vaccinurile sunt produse de industria privată, care finanțează mult cercetarea vaccinurilor,
poate ridicând îngrijorări cu privire la conflictul de interese. Cu toate acestea, profesia de vaccinare-
trebuie să aibă încredere că Food and Drug Administration și ACIP fac munca necesară
pentru a asigura siguranța vaccinului și informații exacte despre eficacitate. Cele mai multe dintre
materialele furnizate de producători sunt generice în abordarea lor de îmbunătățire
Pagina 293
284 DB Middleton
ratele de vaccinare deoarece majoritatea practicilor nu vor disemina informații de marcă.

Adesea, resursele industriei private au o bună perspectivă asupra procesului de motivare
indivizii să fie vaccinați și să ajute medicii să cunoască vaccinul
cerințe.
Resurse pentru clinicieni
Ghidurile și Programele CDC Recomandările generale ale CDC privind imunizarea

sunt online la https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm. În
pe lângă liniile directoare generale, acest site oferă sfaturi în multe situații speciale, cum ar fi
vaccinarea persoanelor cu alergie la latex și tulburări de sângerare. Câteva principii de bază
se aplică în vaccinare conform recomandărilor CDC. Vaccinul ar trebui
să fie întotdeauna dat la timp, dacă este posibil. Întârzierile în finalizarea vaccinărilor duc la
perioade crescute de risc pentru VPD. Modificarea aspiratorului universal ACIP
orarele de cinema nu este recomandabil. Niciun studiu științific nu documentează efecte secundare, efecte
abilitate sau rezultate bazate pe programe alternative de livrare a vaccinurilor. În ciuda,
cu excepții rare, cum ar fi pentru vaccinul antirabic, nu este necesar să existe o serie de vaccinuri
repornit indiferent de intervalul dintre doze, dacă acel interval depășește limita minimă.
mama a permis intervalul dintre doze. În plus, CDC recunoaște un har de 4 zile
perioadă dacă un vaccin este administrat prea devreme. Un vaccin administrat cu 5 sau mai multe zile mai devreme trebuie să fie
repetate și necontorizate la finalizarea întregii serii de vaccinuri. Repetarea
doza trebuie administrată după intervalul minim recomandat între doze are
scurs. De exemplu, unui copil i s-a administrat o doză de MMR în ziua 361 de viață (vaccinul
se datorează la 365 de zile de viață) nu trebuie repetată acea doză. Un copil dat a
doza de MMR în ziua 360 de viață trebuie să aibă o doză repetată de cel puțin
28 de zile mai târziu. Politica de stat sau locală poate înlocui regula CDC privind perioada de grație de 4 zile.
Cu excepția vaccinului MMR-V (ProQuad®), care este cel mai bine utilizat numai pentru
doza de 4-6 ani pentru a evita crizele febrile la copiii mai mici, vaccin combinat
sunt preferate cine-urile. În general, vaccinurile pot fi administrate simultan din diferite
seringi la cel puțin 1 inch una dintre ele. Un exemplu de excepție de la această regulă este
administrarea simultană a Prevnar® (PCV 13) și Menactra® (MenACWY) în
bolnavii asplenici. Aceste vaccinuri trebuie separate cu cel puțin 4 săptămâni. Ucis și
vaccinurile vii pot fi administrate în aceeași zi. Cu toate acestea, dacă sunt uciși și vaccinurile vii sunt
nu se administrează în aceeași zi, după o doză de vaccin viu toate celelalte vaccinuri
ar trebui amânată cu cel puțin 4 săptămâni. Două vaccinuri diferite ucise sau un vaccin viu
care se administrează după o doză de vaccin ucis poate fi separat în orice moment
interval. Într-o serie de vaccinuri care administrează același produs vaccin dintr-un anumit
este de preferat producătorul mare. Când același produs nu este disponibil, produse
care acoperă același VPD poate fi folosit interschimbabil.
Catch-Up Ghidurile CDC și programul Dar tot mai complicat
foarte important program de vaccinare ACIP și mobilul american și internațional
publicul face extrem de probabil ca unii copii să întârzie vaccinarea
Pagina 294
programări sau prezentați la biroul dumneavoastră cu diferite istorice de vaccinare unice pentru acestea
țară de origine. Programul de vaccinare de recuperare CDC pentru copiii cu vârsta de 4 luni
până la 6 ani și 7 ani până la 18 ani este online la http://www.cdc.gov/vac-
cines/schedules/hcp/imz/catchup.html sau în Society of Teachers of Family
Aplicația Medicine (STFM), Shots Immunizations sau aplicația CDC. Note de subsol copioase despre
fiecare vaccin specific este inclus în versiunea sau aplicațiile online.
Pentru a fi la curent cu practicile de imunizare, medicii trebuie să aibă bază
cunoștințe de imunizare memorate sau disponibile prin intermediul site-urilor online sau al celulelor
aplicații pentru dispozitive pentru telefon sau computer portabil; un personal de birou bine pregătit speră-
condus pe deplin de un campion la vaccin de birou cu pregătire suplimentară în imunizare
practici; acces la reviste, buletine informative și e-mailuri care informează medicul despre
modificări ale practicii de imunizare; și un consultant de încredere de la care să întrebați specific
întrebări [33 ]. În locul acestora din urmă, întrebările pot fi adresate personalului CDC la
nipinfo@cdc.gov sau experții de la IAC la www.immunize.org/askexperts . Prompt
raspunsurile sunt regula.
Aplicații
Aplicațiile servesc drept resurse în mai multe moduri: permit pacientului să înregistreze administrarea
imunizările derulate, ele oferă o sursă pregătită pentru educarea pacienților și ei
suplimentează baza de cunoștințe de imunizare a clinicianului. Pe măsură ce smartphone-urile devin
accesorii universale, aplicațiile au devenit utile pentru a le oferi la fața locului, imediat
accesul la informație, nu numai pentru medici, ci și pentru personalul de birou și chiar pentru
pacientii. IAC enumeră mai multe aplicații de imunizare disponibile pentru iPhone și
androizi în ordine alfabetică la http://www.immunize.org/resources/apps.asp . Acest
lista este actualizată pe măsură ce noi aplicații devin disponibile și este cuprinzătoare. În 2015, Wilson
et al. a căutat în magazinul de aplicații Android și în magazinul de aplicații Apple pentru aplicații de imunizare
[ 34]. Magazinul Android a enumerat 225 de aplicații, iar magazinul Apple 98 de aplicații (dintre care unele
erau pentru animale). Acești autori au afirmat că înregistrările pe hârtie lipsesc 10-60% din
informații importante sau erori de date conținute. Din păcate, aplicațiile pentru smartphone-uri sunt
de asemenea, supuse datelor inexacte, deși erori de înregistrare, dar sunt portabile, astfel încât
pot fi folosite în vizite la birou, la departamentele de urgență, la consultanți,
și în timpul spitalizărilor. Deși proprietatea asupra smartphone-urilor este aproape uni-
versatil, acceptarea utilizării smartphone-ului pentru înregistrarea informațiilor medicale este
limitat. Exemple de aplicații gratuite pentru vaccinuri pentru a înregistra administrarea vaccinurilor și pentru
furnizați informații prietenoase cu pacienții sunt menționate mai sus.
Grupul de Imunizare al Societății Profesorilor de Medicină de Familie (STFM).
Education (GIE) produce o aplicație numită Shots Immunizations care poate fi descărcată pentru
liber. Pe lângă setul complet de programe de vaccinare CDC și notele de subsol, acesta
include grafice, imagini și comentarii despre fiecare vaccin. Lista derulantă
de rubrici include elementele de bază despre vaccin care detaliază toate formulările de produse vaccinale.
uct, indicații cu risc ridicat, reacții adverse, contraindicații și precauții,
sfaturi de recuperare, informații despre administrarea de rutină, epidemiologie despre boală
Pagina 295
286 DB Middleton
fiind prevenit cu sfaturi cu privire la modul de răspuns la persoanele care ezită la vaccin,
nume de mărci de vaccin și coduri ICD, informații educaționale destinate medical
rezidenți și excipienții/aditivii din fiecare vaccin. Aplicația prezintă, de asemenea, imu-
programe de rizare care conțin nume de mărci pentru a reduce confuzia cu privire la ce produse
uct poate fi administrat atunci când este necesară o anumită componentă a vaccinului. Aceasta
conține o secțiune despre variola, referințe și informații despre raportarea efectelor adverse
reacție la sistemul de raportare a evenimentelor adverse la vaccin (VAERS). Shots este automat
actualizat anual în urma modificărilor la programul unificat de imunizare CDC
ule care apar în general în februarie a fiecărui an nou și după orice CDC
schimbarea recomandărilor de vaccinare pe tot parcursul anului ori de câte ori utilizatorul
accesează aplicația. Este, de asemenea, legat de programul online de vaccin STFM,http://shot-
sonline.immunizationed.org/ , care oferă aceleași informații pentru desktop sau
computere personale și pe site-ul de imunizare STFM, Grupul de Imunizare
Educaţie, http://www.immunizationed.org/ .
Aplicația CDC Vaccine Schedules este recunoscută pe scară largă drept standardul față de care
alte aplicații sunt judecate. Acesta oferă aceleași informații găsite în imunizarea CDC-
programări online. Practic, programele copilăriei, adolescenței și adulților,
program indicatii medicale atat pentru copii cat si pentru adulti, program de recuperare,
iar contraindicațiile pentru vaccinare sunt disponibile cu note de subsol. Un avantaj major-
Partea acestei aplicații este că listează informații suplimentare și link-uri către site-ul anterior al CDC
și publicații care documentează abordările pentru controlul anumitor VPD. Aplicația
este actualizat automat anual.
Alte aplicații Multe specialități au produs aplicații de imunizare. AAFP
aplicația mobilă poate fi descărcată de la http://www.aafp.org/about/membership/services/
app.html. Aplicația mobilă AAP este descărcată la https://www.aap.org/en-us/
Pages/Get-the-AAP-Mobile-App.aspx . Colegiul American de Obstetrica si
Aplicația mobilă Ginecologie (ACOG) poate fi descărcată de la http://www.acog.org/
ACOGapp . Colegiul American de Medici (ACP) , aplicație mobilă este descărcată
la https://www.acponline.org/acp-newsroom/american-college-of-physicians-
Imunizare-aplicația-consilier-o face-mai-ușoară-identificarea-pentru-medici și are un
funcția prin aceea că pretinde a fi un „consilier de imunizare”. Toate aceste aplicații oferă
o mulțime de informații referitoare la acea specialitate, dar în esență
ent programele unificate de imunizare CDC cu accent pe porțiunile care sunt
relevante pentru acea specialitate. Toate aceste aplicații sunt actualizate automat când sunt deschise.
Site-uri web
Accesul la site-urile web de imunizare este cea mai bună resursă pentru a menține cunoștințele actuale.
margine, pentru a răspunde la întrebările care apar în practică și pentru a oferi informații pentru
pacientul, familia pacientului, personalul cabinetului și clinicianul. În mod ideal, cititorul
ar trebui să petreacă ceva timp învățând să navigheze unul sau două site-uri (Tabelul 8.2 ). Mulți
Sunt disponibile site-uri excelente și fiecare are avantaje, dar cele două sunt cele mai clinice
Pagina 296
Tabelul 8.2 Site-uri web cu resurse de imunizare
Organizare Site-ul web

Centrele pentru Controlul Bolilor și http://www.cdc.gov/
Prevenire (CDC)
Coaliția de acțiune pentru imunizare (IAC) http://www.immunize.org/
Comitetul Consultativ pentru Imunizare https://www.cdc.gov/vaccines/acip/
Practici (ACIP)
Raport săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea http://www.cdc.gov/mmwr
(MMWR)
Societatea Profesorilor de Medicina de Familie http://www.immunizationed.org/
Grupul de Educație pentru Imunizare
(STFM GIE)
Fundația Națională pentru Infecții http://www.nfid.org/
Boli (NFID)
Rețeaua Națională de Imunizare http://www.immunizationinfo.com/
Informații (NNii)
Spitalul de copii din Philadelphia http://www.chop.edu
(A TOCA)
Academia Americană de Familie http://www.aafp.org/patient-care/public-health/
Medici (AAFP) imunizări.html
Academia Americană de Pediatrie (AAP) http://www.aap.org/immunization/about/about.html
Comitetul Național Consultativ pentru Vaccinuri https://www.hhs.gov/nvpo/nvac/
(NVAC)
Institutul pentru Siguranța Vaccinelor de la Johns http://www.vaccinesafety.edu/
Școala Publică a Universității Hopkins
Sănătate
site-urile utile sunt CDC și IAC, deoarece fiecare are un mecanism prin care
clinicianul poate obține un răspuns direct la o întrebare. Se poate contacta pur și simplu CDC sau
trimiteți o întrebare la IAC la Întrebați experții (vezi mai sus) .
Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) CDC oferă informații cuprinzătoare
multe informații pe site-ul său, Vaccins & Immuniizations, la https://www.cdc.gov/
vaccines/index.html . Medicii și alți furnizori de asistență medicală se pot înregistra pentru
actualizări prin e-mail de la CDC pe acest site. Un motor de căutare permite introducerea subiectului de
interes care conduce apoi la o listă de articole publicate prin CDC. o difi-
Cultul acestei abordări este că data acestor articole nu este, în general, evidentă în
lista rezultată, astfel încât cel care caută trebuie să deschidă un articol pentru a vedea dacă este vorba de
cele mai actuale. Categoriile de informații de pe site includ „Părinți (naștere-
18 ani),” „Adulți (19 și peste)”, „Sarcina și vaccinare” și „Asistență medicală
muncitorii." Subtitlurile sunt disponibile pentru a acoperi Călătorii, Refugiați și Imigranți și
boli sau afecțiuni specifice. Informații despre sarcină și vaccinuri sunt online la
http://www.immunize.org/catg.d/p2019.pdf . Un videoclip excelent este disponibil la aceasta
site pentru a încuraja femeile însărcinate să fie la curent cu vaccinarea antipertussis. Părinţi
pot merge la Programele de imunizare CDC pentru a crea un program de imunizare pentru copilărie.
ule pentru fiecare copil ( http://www2a.cdc.gov/nip/kidstuff/newscheduler_le/). The
programul poate fi apoi tipărit și păstrat împreună cu carnetul de vaccinare. Facand asa
Pagina 297
288 DB Middleton
oferă părinților o mulțime de informații despre ce vaccinuri vor fi așteptate și

ar putea economisi ceva timp la birou atunci când copilul vine la un control de rutină. A
membrul personalului biroului poate alege să parcurgă acest exercițiu cu fiecare părinte
în timpul unui control al copilului bine. CDC oferă sfaturi cu privire la modul de a face față ezitării la vaccin
tancy. Mulți medici și cei mai mulți dintre pacienții lor nu au văzut sau au suferit
bolile pe care imunizările sunt concepute pentru a le preveni. Imaginile cu VPD sunt
disponibil la http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/photo-all-vpd.htm și online în
site-ul STFM. Revizuirea fotografiilor de pe site-ul CDC cu pacientul ar putea
încurajează o persoană reticentă să accepte vaccinarea. CDC răspunde la întrebările de la
medici și alți furnizori de servicii medicale la https://wwwn.cdc.gov/dcs/ContactUs/
Formă. Linia telefonică de informații CDC este la 800-CDC-INFO (800-232-4636).
Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP) Actualizările ACIP sunt
disponibil pe site-ul web ACIP sau prin pagina de start a CDC făcând clic pe
Link ACIP în coloana din dreapta. Recomandările ACIP sunt publicate trei
ori pe an după fiecare întâlnire și rareori când este necesară o întâlnire ad-hoc.
Făcând clic pe „Obține actualizări prin e-mail” de pe site, asigură notificarea automată
de fiecare actualizare ACIP.
Immunization Action Coalition (IAC) IAC este o organizație nonprofit dedicată
educația și comunicarea privind imunizarea și îmbunătățirea ratelor de imunizare.
Personalul remarcabil este sub conducerea lui Deborah L Wexler, MD, o familie
medic. Practic, orice fapt de imunizare important din punct de vedere clinic este disponibil la aceasta
site-ul web. IAC oferă informații atât pentru public, cât și pentru profesioniștii din domeniul sănătății.
sionali. Acest site web conține următoarele titluri: Fișe pentru pacienți și
Personal, Declarații de informații despre vaccin (în numeroase limbi), Întrebați experții,
Fișele de ambalaj (pentru aproape fiecare produs de vaccin din SUA), legile de stat și
Mandate (pentru toate statele și teritoriile), Resurse clinice, Director de resurse,
Ordine permanentă (pentru toate vaccinurile și într-un număr mare de limbi), Fotografii ale
boli prevenibile prin vaccin, videoclipuri, prezentări PowerPoint, alimente și medicamente
Actualizări ale administrației (FDA), articole de reviste relevante, programe CDC,
Rapoarte despre persoane neprotejate, din punct de vedere tehnic, informații despre facturare și codare
și Shop IAC care oferă spre vânzare nenumărate ajutoare pentru vaccinare.
Rețeaua Națională de Informare privind Imunizarea (NNii) Un proiect al
Societatea de Boli Infecțioase din America (IDSA) și Bolile Infecțioase Pediatrice
Societatea (PIDS) servește ca o sursă de informații cuprinzătoare despre vaccinare și
probleme legate de vaccinare pentru părinți, profesioniștii din domeniul sănătății și mass-media.
Online la http://www.path.org/vaccineresources/details.php?i=305.
Spitalul de copii din Philadelphia (CHOP) Educația privind vaccinul CHOP
Centru ( http://www.chop.edu/centers-programs/vaccine-education-center#.
V9cW32VTHcs ) oferă informații actualizate și recenzii complete ale
vaccinuri și VPD atât pentru părinți, cât și pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Regizorul
al centrului este Dr. Paul A. Offit, MD, a cărui carieră în dezvoltarea vaccinurilor și
promovarea este extraordinară. Printre cărțile sale publicate și o lectură excelentă pentru toți
cine vaccinează este Deadly Choices care detaliază lupta împotriva anti-vaccinării
forte [35 ].
Pagina 298
Academia Americană de Pediatrie (AAP) Site-ul web AAP oferă imunizare

programele de ținere, cele mai recente știri despre imunizări și o listă lungă de imunizări
resurse concepute pentru părinți și medici. Un motor de căutare este disponibil, dar
lipsa datelor de producție sau de publicare a răspunsurilor la o căutare face ca
ce greu de folosit. AAP produce o serie de cursuri online în
PediaLink Online Learning Center accesibil prin intermediul site-ului de imunizare. unu
trebuie să creeze un cont AAP pentru a utiliza acest centru de învățare. Unele dintre aceste cursuri
sunt gratuite, în timp ce altele au un cost scăzut, cum ar fi taxa de 14,50 USD pentru Challenging
Cazuri: curs de pertussis . Cursul online The Challenging Cases: Vaccine Heitancy
este gratuit. Este destul de detaliat, așa că durează ceva timp pentru a finaliza, dar, odată finalizat, arme
clinicianul cu răspunsuri rezonabile la aproape orice îngrijorare care ar putea
deranjează un pacient sau un părinte. Majoritatea materialelor sunt deschise publicului larg, dar
câteva necesită calitatea de membru al AAP. Membrii AAP economisesc la toate achizițiile, deci dacă
sunt utilizate materiale de pe site, costul de membru este redus.
Academia Americană a Medicilor de Familie (AAFP) Site-ul AAFP oferă a
multe informații, dar materialele despre imunizări sunt oarecum limitate.
Sunt furnizate orarele de bază și un motor de căutare. Un avantaj distinct pentru
motorul de căutare de pe acest site este că răspunsurile la o căutare includ datele de publicare.
licare pentru articole. În plus, pe pagina Programe de imunizare este un titlu
sfătuind utilizatorul cum să câștige credit pentru educație medicală continuă (CME).
vizionarea webcast-urilor.
Site-uri web suplimentare: Medscape (http://www.medscape.com/resource/vaccines )
de la WebMD oferă profesioniștilor din domeniul sănătății o colecție extinsă de publicații
informații despre imunizări și link-uri către alte site-uri utile. Accesul la site este gratuit după înregistrare
istrare. O listă completă a producătorilor de vaccinuri și site-urile lor web sunt disponibile
prin IAC la http://www.immunize.org/resources/manufact_vax.asp. Aceste web-
site-urile oferă doar informații aprobate de FDA despre produsele vaccinale. O schimbare în
orice informație FDA este, în general, trimisă imediat pe site. Majoritatea produca-
Aceștia acceptă întrebări despre vaccinuri și răspund rapid cu precizări științifice.
informații despre tarif. O căutare generală pe internet duce de obicei la surse excelente, dar poate
conduce, de asemenea, la site-uri anti-vaccin enumerate în mod vizibil și care arată profesional și legitim.
partener, așa că atunci când îi sfătuiți pe pacienți să se uite online, sfătuiți-le să se uite în mod special la
site-urile IAC, AAFP, STFM, CDC sau societăți de specialitate. Ghidurile CDC pentru a ajuta
evaluați informațiile web sunt la http://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/evalwebs.
htm intitulat Finding Credible Vaccine Information.
Cărți, reviste și buletine informative
Cărți
Interesant este că cărțile dedicate imunizării sunt adesea menționate după culoare. Oricine
care doresc acces facil la informațiile VPD ar trebui să cunoască epidemiologia CDC
și prevenirea bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare (Cartea roz) [36 ], Vaccinul
Pagina 299
290 DB Middleton
Manual (Cartea violetă) [ 37], CDC Health Information for International

Călătorii 2016 (Cartea galbenă) [38 ], AAP Cartea roșie [39 ] și, desigur,
valori aberante necolorate, vaccinuri (este albastru si gri) [40 ] . IAC enumeră aceste referințe
cărți și unele periodice online la http://www.immunize.org/resources/books_
referire.asp . Aceste cărți oferă tot ce trebuie să știi despre vaccinuri. ei
poate fi citit pentru a îmbunătăți cunoștințele de bază despre vaccin și pentru a răspunde întrebărilor clinice. Toate
sunt disponibile online și toate pot fi descărcate pe dispozitive portabile.
Cartea roz CDC este cea mai bună referință completă pentru un anumit vaccin sau
VPD. Vă puteți înscrie pe pagina de pornire Pink Book pentru notificare prin e-mail oricând
se face o schimbare. Un supliment pentru 2017 este disponibil online. În iunie 2016, CDC a început
o serie de webinar din 15 părți, capitol cu capitol, a celei de-a 13-a ediții din 2015 a Pink
Carte. Această serie de seminarii web de o oră este disponibilă online, iar creditul CME este disponibil
timp de până la un an de la data la care a fost lansată prima sesiune. Înregistrare și multe altele
informațiile sunt disponibile pe pagina web a CDC-ului Pink Book Webinar Series la https://
www.cdc.gov/vaccines/ed/webinar-epv/. Centrul Național de Imunizare CDC
și Boli respiratorii (NCIRD) prezintă periodic un studiu complet de 2 zile
revizuirea principiilor de imunizare, VPD și vaccinurile recomandate de la
material din Cartea Roz (a se vedea http://www.cdc.gov/ncird/isd.html). Cursul este
conceput pentru medici, asistente medicale, asistenți medicali, farmaciști, pro-
vizieri, manageri de programe și studenți în domeniul asistenței medicale și la medicină care caută cele mai multe
cunoștințe generale despre imunizare.
Cartea galbenă este o referință esențială pentru toți cei care furnizează imunizare.
pentru călători. În 2016, versiunea completă costă 9,99 USD pentru a fi descărcată pe un iPhone sau
android. O descărcare gratuită, Cartea violetă a Dr. Gary Marshall este un superlativ, com-
raport cuprinzător privind dezvoltarea, siguranța, supravegherea și utilizarea vaccinurilor și
toate VPD-urile. O examinare a acestei lucrări va oferi cititorului informațiile
obligat să răspundă la aproape orice îngrijorare din partea unui pacient sau a unui părinte care ezită la vaccin și
sporește considerabil înțelegerea de către cititor a controlului intens în loc pentru a asigura
siguranța și eficacitatea vaccinului. O copie broșată cu 560 de pagini de informații
poate fi achiziționat cu 30 USD.
Majoritatea medicilor pediatri consideră Cartea Roșie ca un text de referință obligatoriu. O singura fa-
tura care este deosebit de utilă la birou este capacitatea de a arăta imagini online ale
diferite boli pacienților sau părinților care pot fi nesiguri cu privire la beneficiile
vaccinare. Pe lângă furnizarea de informații generale despre toate infecțiile majore
boli, Cartea Roșie acoperă multe situații speciale, inclusiv îngrijirea de zi și școala
sfaturi de imunizare pentru sănătate. Pentru descărcare sau cumpărare costă 150 USD. carte roșie
Online la http://redbook.solutions.aap.org/ trimite, de asemenea, actualizări periodice despre dis-
ușurează gestionarea și recomandările de vaccinare, cum ar fi alerta de gripă trimisă pe 16.09.16.
Vaccins este cel mai cuprinzător manual despre vaccinări. Ediția a 6-a din 2013
este de 1550 de pagini și costă 385 USD. Pentru că este atât de complet, este oarecum
dificil de folosit pentru a răspunde la întrebări clinice la fața locului. Cu toate acestea, este un imbatabil
sursă dacă cineva dorește să înțeleagă știința vaccinurilor și problemele mondiale implicate
ing VPD-uri.
Pagina 300
Jurnalele
Raportul săptămânal al morbidității și mortalității (MMWR) este o citire absolut esențială.

pentru oricine speră să fie la curent. Această publicație este online în fiecare săptămână și
documentează focarele curente, actualizările recomandărilor de vaccinuri și furnizează
numere actualizate pe VPD-uri. De asemenea, publică ocazional rapoarte speciale și sprijină
plimente care acoperă subiecte precum recomandările anuale de vaccinare antigripală
și linii directoare generale privind imunizări. Este gratuit pe site-ul web MMWR la Free
Abonament electronic, http://www.cdc.gov/mmwr/mmwrsubscribe.html. Poate fi
legat prin Twitter sau Facebook. Podcast-urile sunt, de asemenea, disponibile.
Multe reviste importante publică în mod obișnuit articole despre vaccinuri și cercetarea vaccinurilor,
dar jurnalul preeminent pentru cei interesați de vaccinuri și pro-
cesses este Vaccin editat de Gregory Poland, MD, și disponibil la http://www.
journals.elsevier.com/vaccine. Un abonament personal este de 520 USD.
Buletine informative
CDC Immunization Works este publicat lunar și disponibil gratuit online la http://
www.cdc.gov/vaccines/news/newsltrs/imwrks/index.html . Prezintă imunitate de top
povestiri de zare cum ar fi informații despre planificată a 47-a Imunizare Națională
Conferință, actualizări de la MMWR, detalii despre vaccinurile necesare în prezent, cum ar fi
vaccinul antigripal, resurse și informații, cum ar fi întâlnirile ACIP programate și a
calendar de evenimente care include conferințe locale și naționale sau cursuri cu an
accent pe imunizare.
IAC produce un buletin informativ online gratuit, săptămânal, IAC
Express , care este o lectură esențială pentru oricine dorește să fie la curent. IAC Express
are o caracteristică interesantă numită Ask the Experts , concepută pentru a face față dilemelor
din practică și echipat de experți de top. Un exemplu din Ask the Experts
vine de la un clinician care a scris întrebând despre utilizarea Twinrix®, the
vaccin combinat împotriva hepatitei A și hepatitei B care se recomandă administrarea la
ori 0, 1 și 6 luni și utilizarea vaccinului monovalent împotriva hepatitei B. El stia
că seria de vaccinare tradițională împotriva hepatitei B a fost o serie de trei injecții, dată
la ori 0, 1 și 6 luni. El știa că vaccinul tradițional împotriva hepatitei A
seria a fost o serie cu două filmări date la 6 luni distanță. A ales să-l înlocuiască pe al doilea,
doza medie de vaccin Twinrix® cu gândirea vaccinului monovalent împotriva hepatitei B
îi scutea pacienților săi de o „doză suplimentară” de vaccin împotriva hepatitei A. El a fost informat,
la fel ca și cititorii articolului, că Twinrix® conține doar jumătate din câte
antigenul tis A ca cele două vaccinuri disponibile împotriva hepatitei A administrate la 0 și 6 luni.
Prin urmare, încărcătura totală de antigen a vaccinului împotriva hepatitei A administrată clinicianului
pacientul era 1/2 din ceea ce ar fi trebuit. Sfatul expertului IAC a fost
că pentru a fi pe deplin protejat pacientul avea nevoie de o altă doză unică de monovalent
Vaccin împotriva hepatitei A la 5 luni după ultima doză de Twinrix®.
Pagina 301
292 DB Middleton
De asemenea, IAC publică în mod regulat Sfaturi pentru ace și Vaccinare adulți , ambele
care sunt scrise pentru profesioniștii din domeniul sănătății care oferă servicii de imunizare
și sunt disponibile fie în format tipărit, fie online. Fiecare problemă include Întrebați experții
caracteristică, secțiunea Vaccin Highlights cu știri de la ACIP și CDC, materiale
de la IAC la fotocopie pentru personal și pacienți, produse pe care le puteți achiziționa de la IAC,
și vederi speciale, cum ar fi programul pacienților pentru adulți. În secțiunea de ghiduri sunt
imprimate pe o singură pagină cu titluri precum Vaccinări pentru adulți — Niciodată nu ești prea
Vechi pentru a fi imunizat și vaccinuri pentru bărbații care fac sex cu bărbați , precum și
articole pentru persoane cu infecție HIV sau hepatită C, cu diabet, boli de inimă sau
boli pulmonare sau pentru persoanele fără splină. Publicația se găsește la http://
www.immunize.org/nslt.d/n67/patient_schedules_adult_high-risk.pdf . Aceste
foile pot fi fotocopiate și predate pacienților și sunt, sincer, recenzii grozave pentru
personalul biroului de asemenea.
AAP publică, de asemenea, un buletin informativ online la http://www.healthychildren.org.
Pentru a disemina informații despre starea mondială a imunizării, Lumea
Organizația Sănătății (OMS) produce un buletin informativ lunar online la http://www.
who.int/immunization/gin/en/. NCIRD publică, de asemenea, un buletin informativ periodic la http://
www.cdc.gov/ncird/div/dbd/newsletters/2016/summer/meetings-presentations.
html . Buletinul informativ al FDA este la http://www.fdanews.com/newsletters . Se poate de asemenea
conectați-vă pentru a primi e-mail de la FDA pentru a fi la curent cu schimbările în medicamente și vaccin
indicatii si avertismente. Medicii și alți furnizori de asistență medicală ar trebui, de asemenea
consultați organizațiile locale de vaccinare și entitățile guvernamentale precum statul sau județul
departamentul de sănătate, dintre care multe își produc propriile buletine informative care oferă critici
apelați informațiile locale.
Vaccinuri pentru circumstanțe speciale
Vaccinarea de rutină ar trebui să fie fundamentală pentru menținerea sănătății în toate circumstanțele.
posturi. Situații speciale precum imunosupresia, post-expunere la infecții
boli, sarcină, prematuritate, anumite boli cronice și unele stiluri de viață
(fumători, bărbați care fac sex cu bărbați) cresc riscul de apariție a bolilor sau adverse
evenimente postvaccinare. În unele situații, vaccinuri speciale sau vaccinări diferite
sunt indicate programe, iar unele vaccinuri ar trebui amânate sau chiar interzise
[ 41]. Ratele de vaccinare pentru persoanele din aceste categorii sunt notoriu scăzute. Pentru
De exemplu, doar 18% dintre persoanele cu vârsta cuprinsă între 19 și 49 de ani cu o afecțiune hepatică cronică au
a primit vaccin împotriva hepatitei A [42 ]. Alte vaccinuri țintite sunt la fel de scăzute. CDC
Programul de imunizare a adulților în funcție de afecțiuni medicale și de altă natură și copil și
Program de Imunizare Adolescent după Afecțiuni Medicale și Alte Afecțiuni, nou pt
2017, poate fi găsit la http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/ . consultatie frecventa-
cu aceste programe CDC ar putea îmbunătăți ratele scăzute de imunizare
în special la persoanele cu diabet, astm sau insuficiență renală și la fumători.
Indiferent de afecțiunea de bază, toate persoanele trebuie să aibă vaccinul anual antigripal
și o doză de Tdap pe viață. Din păcate, programul CDC nu acoperă toate
Pagina 302
diagnostice clar în cadrul unei categorii de risc. De exemplu, boala cardiacă este listată cu
excluderea specifică a hipertensiunii arteriale ca indicație; fie boală coronariană
este un factor de risc nu este menționat. În mod similar, timpul de la recuperarea de la cancer o face
nu pare să fie un factor care să determine vaccinurile necesare. Clar un individ
a fi tratat pentru cancerul de sân acum prezintă un risc ridicat. Dacă cancerul de sân s-a rezolvat
Cu 15 ani în urmă, individul poate să nu mai fie expus unui risc crescut. Multe dintre recom-
recomandările sunt lăsate la latitudinea interpretării, dar pot fi trimise întrebări despre probleme specifice
către CDC pentru clarificări, după cum sa menționat mai sus.
Imunocompromisă
Infectious Disease Society of America a publicat un ghid clinic pentru

vaccinarea gazdei imunodeprimate [43 ]. În general, vaccinurile ucise sunt
sigur în toate circumstanțele, în timp ce vaccinurile vii sunt în general contraindicate. Mulți
indivizii imunodeprimați necesită o atenție specială înainte de a primi a
vaccinare.
Unele afecțiuni potențial imunocompromisante nu sunt incluse în CDC
diagramă. De exemplu, persoanele cu artrită reumatoidă (AR) au o bursie crescută.
morbiditatea și mortalitatea asociate bolilor infecțioase, care este aproximativ de două ori mai mare
a populației generale [44 ]. Pacienții cu PR sunt frecvent imunocompromiși
medicamente precum steroizi sau metotrexat sau care primesc anticorpi monoclonali
terapie. Au fost făcute puține studii în acest grup pentru a determina care sunt vaccinurile
sigur și eficient. În mod evident, vaccinarea anuală antigripală este importantă în acest grup.
De asemenea, este indicată o singură doză de Tdap pe viață. Cu toate acestea, siguranța herpesului zos-
ter vaccin și beneficiul potențial al revaccinării împotriva bolii pneumococice
ambele trebuie studiate. Probleme similare apar atunci când pacienții cum ar fi cei cu inflamație
bolile intestinale matrice sunt în tratament cu anticorpi monoclonali. În general, în congru-
nce cu recomandări pentru alți pacienți imunocompromiși, vaccinuri vii
sunt evitate in aceasta situatie.
Vaccinarea posttransplant de organe solide sau înlocuirea măduvei osoase este încă
au nevoie de studiu. Unii cercetători s-au îngrijorat că vaccinarea ar putea declanșa
respingere, dar până în prezent nu a fost găsită o astfel de respingere pentru vaccinul antigripal în inimă
primitorii de transplant [45 ]. Unele vaccinuri vii par a fi sigure la cei cu imunitate.
fără condiții de compromis. De exemplu, vaccinul împotriva varicelei poate fi administrat copiilor.
persoanele cu HIV dacă CD4 este ≥15% [ 46]. Momentul vaccinării este, de asemenea, important.
Dacă este posibil, vaccinul trebuie administrat cu cel puțin 2 săptămâni înainte de a fi supus oricărei imunități.
terapii fără compromis sau 3-6 luni după aceea.
Adulți care sunt asplenici sau care suferă de hemoglobinopatii, cum ar fi secera
boala celulară ar trebui să fie complet vaccinată, inclusiv vaccinarea anuală împotriva gripei și cel puțin
o doză de Tdap pe viață [ 47]. Programul de vaccinare pentru cei care au nevoie de imunitate
actualizare după splenectomie poate fi destul de complicată în ceea ce privește pneumo-
vaccinări cocice. Vaccinarea completă după ce splina a dispărut deja înseamnă una
doza de vaccinare pneumococică cu PCV13 urmată ≥8 săptămâni mai târziu de
vaccinarea mococică cu PPSV23. O altă doză de PPSV23 va fi necesară în
Pagina 303
294 DB Middleton
5 ani dacă pacientul are vârsta sub 65 de ani. Nu sunt necesare alte doze în acest caz
a doua doză a fost administrată la vârsta ≥65 ani. Dacă doza a fost administrată la vârsta ≤ 64 de ani,
apoi o a treia și ultima doză de PPSV23 va fi necesară după ce pacientul împlinește vârsta
65 de ani și cel puțin 5 ani după a doua doză. Ordinea vaccinului pneumococic
cinația este, de asemenea, importantă: dacă PPSV23 a fost administrat mai întâi, atunci individul trebuie să aștepte
1 an pentru a primi PCV13, în timp ce dacă PCV13 a fost administrat mai întâi, conform recomandărilor,
PPSV23 se administrează ≥8 săptămâni mai târziu. Dovezi pentru momentul tuturor vaccinărilor post-
splenectomia nu este abundentă, dar vaccinarea oricând la 14 zile după splenectomie
este rezonabil. Dacă administrarea vaccinului postoperator se efectuează înainte de postoperatorie.
în ziua 14, este rezonabil să se repete vaccinurile post-splenectomie timp de 8 săptămâni
dupa dozele initiale.
Acest scenariu este complicat și mai mult de recomandarea de vaccinare a pacienților
înainte de o splenectomie electivă planificată și programată atunci când este posibil. Oricând
este luată în considerare splenectomia electivă, pacienții trebuie să fie supuși imunizării împotriva
Streptococcus pneumoniae (pneumococ), Neisseria meningitides (meningococ-
cus) și Haemophilus influenzae tip b (Hib) la intervale de timp adecvate.
Pacienții asplenici au nevoie de două doze de vaccin meningococic conjugat tetravalent
(grupele A, C, Y, W) separate de 8 săptămâni cu o doză de rapel la fiecare 5 ani, doi sau
trei doze de vaccin meningococic B, în funcție de producător
produsul este utilizat. Ori de câte ori este posibil, aceste vaccinuri trebuie administrate cel puțin
2 săptămâni înainte de splenectomie. Mai multe vaccinuri pot fi administrate concomitent, cu excepția
pentru cele două vaccinuri pneumococice, așa cum s-a discutat mai sus și separarea PCV13
din produsul specific Menactra® (MenACWY). La pacientul supus imuno-
chimioterapie supresoare sau radioterapie, imunizarea trebuie amânată pentru or
cel puțin 3 luni după terminarea terapiei [ 43].
Sarcina
Femeile însărcinate ar trebui să primească o doză de Tdap la fiecare sarcină, de preferință

între săptămânile 27 și 36 de gestație, presupunând vaccinarea prealabilă împotriva tetanosului.
Vaccinarea în timpul săptămânii 27-36 de sarcină oferă nou-născutului
cel mai înalt nivel de anticorpi pentru a proteja împotriva pertussis în primele câteva luni ale
viaţă. Femeile care NU au fost niciodată vaccinate împotriva tetanosului trebuie administrate
Td la începutul sarcinii cu o a doua doză de Td sau Tdap cel puțin 4 săptămâni mai târziu și un
a treia doză cel puțin 6 luni mai târziu [ 48]. Sperăm că doza Tdap este acceptabilă
în orice moment în timpul celui de-al doilea sau al treilea trimestru poate fi administrat în săptămâna 27-36
fereastră. Numărul total de doze de tetanos (până la trei) administrate va depinde
pe baza dosarelor anterioare de vaccinare antitetanos. Femeile însărcinate ar trebui, de asemenea, să primească influență
vaccinul enza în timpul oricărui trimestru de sarcină. De fapt, a întreba despre sarcină este
nu este necesar înainte de a administra vaccinul antigripal unei femei aflate la vârsta fertilă. De
Desigur, femeile însărcinate ar trebui să aibă și dovezi de anticorpi de imunitate la rubeolă
și, de preferință, dovezi de vaccinare sau imunitate la rujeolă, oreion și pui-
enpox. Femeile care nu sunt imune la una dintre aceste boli ar trebui să primească
vaccinarea primară imediat postpartum.
Pagina 304
Călători
Vaccinurile pentru călători sunt cel mai bine evaluate consultând Cartea galbenă din 2016 și
verificare online la CDC Features, Travel Smart: Vaccinați-vă online la http://
www.cdc.gov/features/vaccines-travel/. Cele mai bune vaccinuri pentru călătorii vor depinde
în funcție de specificul, inclusiv țările de destinație și dacă una va fi
în zonele urbane vs. rurale, perioada anului unu este călătoria, boli specifice pentru care
individul ar trebui să fie în alertă și starea de sănătate subiacentă a individului.
Focarele de boală variază din când în când, așa că consultarea acestor resurse online este
esențial pentru a fi sigur că cineva este în siguranță pentru călătorie. Unele țări necesită încă a
certificat de vaccin împotriva febrei galbene. Lista este disponibilă pe Lista țărilor OMS
Cerințe și recomandări de vaccinare împotriva febrei galbene, situația malariei,
și alte cerințe de vaccinare (http://who.int/ith/ITH_country_list.pdf ).
Bebelușii mici care călătoresc într-o regiune cu un focar de rujeolă raportat sunt recomandați
a fost recomandat să primească MMR mai devreme decât de obicei, la vârsta de 6-12 luni, dar acest vaccin-
doza de administrare nu este luată în considerare în cele două doze necesare de MMR pentru a fi în cele din urmă
protejat [49].
Alte circumstanțe speciale
Alte circumstanțe speciale includ anumite ocupații. Serviciul militar,

lucrul într-un laborator sau lucrul ca furnizor de asistență medicală sunt câteva exemple
ocupații care pot necesita vaccinuri suplimentare. Mai multe vaccinuri, cum ar fi ade-
vaccinul novirus este aprobat doar pentru utilizare în armată, deoarece infecția poate fi
răspândită și se răspândește rapid. Membrii armatei primesc vaccinuri când
ei intră în formarea de bază și înainte de desfășurare pentru a se proteja împotriva amenințărilor cu bolile
specifice acelor medii în care pot deservi [50]. Vaccinarea împotriva variolei
este recomandat numai lucrătorilor de laborator care se ocupă de ortopoxvirusuri și pt
echipe de răspuns la epidemia de variolă ( aplicația de imunizare Shots ). Lucrători cu risc ridicat
de expunere la rabie, cum ar fi medicii veterinari, manipulatorii de animale, laboratorul de rabie
ar trebui să li se ofere muncitori, speleologi și lucrători pentru producția de produse biologice antirabice
vaccinul antirabic ca o serie de trei doze preventive [ 51]. Lucrătorii din domeniul sănătății, inclusiv
medici, asistente medicale, personal medical clinic, personal medical de urgență, pro-
profesioniști și studenți, studenți în medicină și asistentă medicală, tehnicieni de laborator,
maciștii, voluntarii din spitale și personalul administrativ sunt expuși riscului de contractare
VPD-uri din cauza expunerii constante și a răspândirii VPD-urilor către alții. Recomandarea vaccinului
Recomandările pentru lucrătorii din domeniul sănătății includ seria hepatitei B, MMR, varicela,
Tdap, meningococic (pentru unii lucrători expuși în mod regulat la N. meningitidis ) și
vaccin antigripal anual [52 ]. Mulți angajatori din domeniul sănătății au făcut înțelepciune și dreptate
a mandatat ca angajații să primească vaccinarea anuală împotriva gripei. În general, angajarea-
Actorii vor clarifica ce vaccinuri sunt necesare angajaților lor.
Pagina 305
296 DB Middleton
Profilaxia post-expunere (PEP)
Unele vaccinuri sunt recomandate a fi administrate ca profilaxie postexpunere (PEP)

la scurt timp după expunerea la anumite boli infecţioase. De exemplu, vaccinarea împotriva varicelei
se administrează în mod ideal la 3–5 zile după expunerea la boală pentru o persoană nevaccinată dar
poate fi administrat în orice moment după expunere [53]. Post-mușcătură de animal atunci când starea de rabie
a animalului este necunoscut, sunt recomandate împreună cu patru doze de vaccin antirabic
imunoglobulină antirabică să fie administrată în același timp cu prima doză de imunizare.
Doza 1 se administrează imediat cât mai repede posibil după mușcătură, împreună cu
imunoglobulină și doze suplimentare în a 3-a, a 7-a și a 14-a zi mai târziu. Dacă o pre-
individul vaccinat este mușcat de un animal suspect, doar două doze de rabie
vaccinul este indicat, în ziua 1 și ziua 3, iar imunoglobulina antirabică nu este necesară
[ 51]. Pentru persoanele nevaccinate expuse la sânge sau fluide corporale despre care se știe că sunt
hepatita B (HBV) pozitiv, PEP sub formă de imunoglobuline pentru hepatita B (HBIG)
este indicat împreună cu o doză de vaccin împotriva hepatitei B pentru a fi administrată de îndată ce
posibil după expunere. Persoana trebuie apoi să completeze seria de vaccinări
conform programului de vaccinare. Copiii născuți din mame infectate cu HPV ar trebui
primiți vaccinul împotriva hepatitei B și HBIG în 12 ore de la naștere [54 ]. Hepatita A (HAV)
vaccinul este preferat față de imunoglobulinele (IG) pentru PEP pentru persoanele cu vârsta de 12 luni
până la 40 de ani care au fost expuși recent la HAV. Pentru cei peste 40 de ani,
Se preferă IG, deși vaccinul poate fi utilizat dacă IG nu este disponibil [55]. In fata
în cazul unui focar de pertussis, vaccinul DTaP poate fi administrat încă de la vârsta de 6 săptămâni. A
a treia doză de MMR poate fi necesară pentru a controla un focar de oreion [ 56]. scoli si
colegiile pot cere ca studenților să li se ofere cel puțin anumite vaccinuri, cum ar fi menin-
vaccinul gococic B. Vaccinurile meningococice sunt recomandate în perioadele de
focare de meningită care pot apărea în comunități, școli, colegii, închisori,
și alte populații. În timpul unui focar cauzat de serogrupul de meningită A, C, W,
sau Y, vaccinare cu o acoperire de vaccin meningococic conjugat tetravalent
acele patru tulpini sunt indicate și pentru cele de 2 luni sau mai mari. Meningococic
vaccinul care acoperă serogrupul B trebuie utilizat în cadrul adecvat al focarului [57].
Bărbați care fac sex cu bărbați (MSM)
HSH sunt afectați de rate mai mari de boli cu transmitere sexuală decât alți bărbați și
prin urmare, se recomandă completarea MenACWY, hepatita A și hepatita B
serie de vaccinuri împreună cu un vaccin anual împotriva gripei sezoniere. Pentru cei BSM până la vârsta
26 de ani, li se recomandă să completeze și seria de vaccinare HPV [58].
rezumat
Medicii și alți lucrători din domeniul sănătății care imunizează pacienții trebuie să includă a
abordare structurată pentru determinarea și documentarea stării vaccinale a pacientului
dincolo de auto-raportare. Acest lucru necesită revizuirea imunizării pacientului
Pagina 306
înregistrare conform documentelor în dosarele lor personale sau fișa medicală de birou, revizuire a
registre electronice de stat și revizuire a dosarelor medicale scrise de la diverse altele
surse. Starea vaccinului trebuie evaluată la fiecare vizită la cabinet pentru a păstra pacientul
si familia pacientului la zi. O atenție deosebită trebuie acordată înregistrării-
mentarea și documentarea vaccinului administrat atât în registrul de stat cât și în
fișa medicală personală a pacientului. În cele din urmă, pacienții ar trebui să primească înregistrarea lor
vaccinari. Pentru a fi la curent cu recomandările de imunizare, autorul favorizează
citirea periodică a MMWR, IAC Express și a e-mailurilor de la CDC. Pentru aprofundare
Studiul unui vaccin sau VPD, CDC Pink Book este o resursă excelentă. Ambele IAC
și site-urile CDC sunt resurse de top de utilizat pentru a ajuta la rezolvarea vacului clinic.
întrebări și probleme de rezolvare, precum și pentru descărcarea de materiale prietenoase pentru pacienți.
ali. Preferința acestui autor este pentru aplicația STFM Shots Immunization care
oferă toate informațiile de care aveți nevoie în practica zilnică de birou, dar CDC și
Aplicațiile AAFP vin în câteva secunde. Toate sunt gratuite și sunt utile pentru a ajuta la identificarea
care imunizările de care pacientul dumneavoastră are nevoie în orice zi. Pacienți cu special
circumstanțe precum anumite boli cronice, imunosupresie, anumite ocupații
postexpunere și MSM pot necesita vaccinuri sau recomandări suplimentare.
și respectă diferitele ghiduri de vaccinare.
Referințe
1. CDC. Whitney CG, Zhou F, Singleton J, Schuchat A. Beneficiile imunizării în timpul
era Programului Vaccins for Children — Statele Unite ale Americii 1994–2013. MMWR [Internet] aprilie
25 2014;63(16):352–355. [citat 21 iunie 2017] Disponibil la: http://www.cdc.gov/mmwr/
previzualizare/mmwrhtml/mm6316a4.htm.
2. Comitetul consultativ național pentru vaccinuri. Recomandări de la Vaccinul Național
Comitetul consultativ: standarde pentru practica imunizării adulților. Public Health Rep [Internet].
2014;129(2):115–23. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/24587544.
3. Orenstein WA, Beigi RH, Lynfield R, Maldonado Y, Rothholz MC, Smith N și colab. Evaluarea
starea încrederii în vaccin în Statele Unite: recomandări de la National
Comitetul consultativ pentru vaccinuri. Public Health Rep [Internet] 2015 Nov-Dec;130(6):573-95.
[citat 21 iunie 2017] Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26556929
4. Rolnick SJ, Parker ED, Nordin JD, Hedblom BD, Wei F, Kerby T și colab. Auto-raportare com-
comparat cu fișa medicală electronică pentru opt vaccinuri pentru adulți: rezultatele variază în funcție de demografie
factori? Vaccin [Internet]. 2013;31(37):3928–35. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://
5. Oh J, Washburn T, Kim HH. Ocazie ratată de a oferi vaccin HPV și de a educa adolescenții-
cenți: vaccinarea HPV auto-raportată a elevilor de gimnaziu și liceu din Rhode Island, 2013 RI
YRBS. RI Med J (2013) [Internet]. 2014;97(12):35–8. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25463626 .
6. CDC. Întrebări frecvente despre hepatita B pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Divizia Hepatitei Virale. [Internet]. [citat
21 iunie 2017] Disponibil la: http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm .
7. MacDonald R, Baken L, Nelson A, Nichol KL, Fedson DS, McBean AM și colab. Validare
de auto-raportare a stării de vaccinare antigripală și pneumococică la vârstnici în ambulatoriu. sunt J
Prev Med [Internet]. 1999;16(3):173–7. [citat 2 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://linkinghub.
elsevier.com/retrieve/pii/S0749379798001597.
Pagina 307
298 DB Middleton
8. Irving SA, Donahue JG, Shay DK, Ellis-Coyle TL, Belongia EA. Evaluarea auto-raportate
și starea de vaccinare antigripală bazată pe registru într-o cohortă din Wisconsin. Vaccin [Internet].
pubmed/19729083.
9. Lochner KA, Wynne MA, Wheatcroft GH, Worrall CM, Kelman JA. Reclamațiile Medicare ver-
auto-raportul sus beneficiar pentru supravegherea vaccinării gripale. Am J Prev Med [Internet].
pubmed/25700653.
10. Nowalk MP, Zimmerman RK, Tabbarah M, Raymund M, Jewell IK. Determinanți ai vaccinului pentru adulți
cinație la centrele de sănătate din interiorul orașului: un studiu descriptiv. BMC Fam Pract [Internet]. 2006;7:2.
[citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16403215 .
11. Skull SA, Andrews RM, Byrnes GB, Kelly HA, Nolan TM, Brown GV, et al. Valabilitatea
starea de vaccinare antigripală și pneumococică auto-raportată în rândul unei cohorte de spitalizați
pacienți vârstnici internați. Vaccin [Internet]. 2007;25(25):4775–83. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil
de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17499402.
12. IIS | Contacte programatice și tehnice de stat | Vaccinuri | CDC [Internet]. Disponibil de la:
http://www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/contacts-registry-staff.html .
13. Martin DW, Lowery NE, Brand B, Gold R, Horlick G. Sisteme informatice de imunizare: a
deceniu de progres în drept și politică. J Public Health Manag Pract [Internet]. 2015;21(3):296–
303. [citat 8 oct 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24402434.
14. Groom H, Hopkins DP, Pabst LJ, Murphy Morgan J, Patel M, Calonge N, et al. Imunizare
sisteme informatice pentru creșterea ratelor de vaccinare: o revizuire sistematică a ghidului comunitar.
J Public Health Manag Pract [Internet]. 2015;21(3):227–48. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil
de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24912082.
15. Kepka D, Spigarelli MG, Warner EL, Yoneoka Y, McConnell N, Balch A. Statewide analysis
de oportunități ratate pentru vaccinarea cu virusul papiloma uman folosind datele din registrul de vaccinuri.
Papilomavirus Res (Amsterdam, Olanda) [Internet]. 2016;2:128–32. [citat 8 octombrie 2016].
Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27540595 .
16. Niccolai LM, McBride V, Julian PR, Grupul de lucru Connecticut HPV-IMPACT. Surse de
informații pentru evaluarea istoricului vaccinării cu virusul papiloma uman în rândul femeilor tinere.
Vaccin [Internet]. 2014;32(25):2945–7. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/24713369.
17. Skelton JB, Asociația Farmaciştilor Americani, Academia de Farmacie de Îngrijire Gestionată.
Compensarea și recunoașterea imunizării oferite de farmacist: rezumat de carte albă
reuniunea părților interesate APhA/AMCP. J Am Pharm Assoc (2003) [Internet]. 2011;51(6):704–12.
[citat 21 iunie 2017]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22068191.
18. Steyer TE, Ragucci KR, Pearson WS, Mainous AG. Rolul farmaciștilor în livrarea
vaccinari antigripale. Vaccin. 2004;22(8):1001–6.
19. Arthur BC, Fisher AK, Shoemaker SJ, Pozniak A, Stokley S. Modele de afaceri, vaccinare
servicii și relațiile de sănătate publică ale clinicilor de vânzare cu amănuntul: un studiu calitativ. J Healthc Manag
[Internet]. 2015;60(6):429–40. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/26720987 .
de acoperire de vaccinare în rândul populațiilor adulte — Statele Unite ale Americii, 2014. MMWR Surveill
Summ [Internet]. 2016;65(1):1–36. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/
mmwr/volumes/65/ss/ss6501a1.htm.
21. CDC. Locul de vaccinare antigripală în rândul adulților – Statele Unite ale Americii, sezonul gripal 2010–11.
MMWR [Internet] 2011;60(23):781-85. [citat 21 iunie 2017] Disponibil de la: https://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6023a3.htm.
22. CDC. Informații pentru întreprinderi și angajatori. Gripa sezonieră (gripa). [Internet]. [citat
21 iunie 2017] Disponibil la: http://www.cdc.gov/flu/business/index.htm .
23. MacDonald SE, Schopflocher DP, Golonka RP. Oala care numește ibricul negru: întinderea și
tip de erori într-un registru de imunizare computerizat și prin raportul părintelui. BMC Pediatr
Pagina 308
[Internet]. 2014;14:1. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24387002. [citat

8 octombrie 2016].
24. Hendrickson BK, Panchanathan SS, Petitti D. Evaluarea completității datelor de imunizare
în cadrul unui sistem comunitar mare de îngrijire a sănătății care face schimb de date cu un stat de informații privind imunizarea
sistem de mation. J Public Health Manag Pract [Internet]. 2015;21(3):288–95. [citat 2016 oct
8]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24378608.
25. Abramson E, Kaushal R, Vest J. Îmbunătățirea managementului datelor de imunizare: un editorial despre
potențialul evidenței electronice de sănătate. Expert Rev Vaccines [Internet]. 2014;13(2):189–
91. [citat 8 oct 2016]. Disponibil de la:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24350664 .
26. Shop IAC: Carduri de înregistrare a imunizării [Internet]. Disponibil de la:http://www.immunize.org/
magazin/carti-record.asp.
27. Wilson K, Atkinson KM, Deeks SL, Crowcroft NS. Îmbunătățirea registrelor de vaccinuri prin
tehnologii mobile: o viziune pentru sistemele informatice mobile de imunizare îmbunătățite. J Am
Med Inform Assoc [Internet]. 2016;23(1):207–11. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://
28. Savoy M. Cum să motivați pacienții să imunizeze. Blog STFM [Internet]. [citat 21 iunie 2017]
Disponibil de la: https://blog.stfm.org/2015/07/20/how-to-motivate-patients-to-immunize/ .
29. Fundația Națională pentru Boli Infecțioase. Apel la acțiune: Vaccinarea adulților salvează vieți.
[Internet]. Bethesda, Md. 2012;1-6. [citat 21 iunie 2017] Disponibil de la:http://www.adultvac-
cination.org/resources/cta-adult.pdf
30. Murkoff H. La ce să vă așteptați. Ghid de imunizare. [Internet]. [citat 21 iunie 2017] Disponibil
de la: http://www.gethealthystayhealthy.com/sites/default/files/whattoexpect_immunization-
ghid.pdf.
31. Valorificarea vaccinărilor între generații — Program intergenerațional — Penn State
Extensie [Internet]. 3 mai 2016. [citat 21 iunie 2017] Disponibil la: http://extension.psu.
edu/youth/intergenerational/news/2016/valuing-vaccinations-across-generations.
32. Ghid pentru viitor luminos și Ghid de buzunar [Internet]. Disponibil de la: https://brightfutures.
aap.org/materials-and-tools/guidelines-and-pocket-guide/Pages/default.aspx.
33. Middleton DB, Zimmerman RK, Troy JA, Wolfe RM. Fii la curent cu imunizarea
practici. Prim Care [Internet]. 2011;38(4):747–61, ix. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22094144 .
34. Wilson K, Atkinson KM, Westeinde J. Apps for immunization: Leveraging mobile devices to
plasează individul în centrul îngrijirii. Hum Vaccin Immunother [Internet]. 2015;11(10):2395–
9. [citat 8 oct 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26110351.
35. Offit P. Deadly Choices. [Internet]. Basic Books, New York City, NY 2011. [citat în iunie 2017
21] Disponibil de la: http://pauloffit.com/booksby/deadly-choices/.
36. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe C, eds. Centrul Național de Imunizare și Respirație
Boli (SUA). Filiala Comunicare si Educatie. Epidemiologia și prevenirea vaccinurilor
boli cine-prevenibile, ed. a XIII-a. 2015. 2017 supliment. {Internet}. [citat 21 iunie 2017]
Disponibil de la: http://www.cdc.gov/vaccine/pubs/pinkbook/index.html
37. Marshall G. Shop IAC: The Vaccine Handbook: A Practical Guide for Clinicians, a 6-a ed. 2017.
[Internet]. [citat 21 iunie 2017] Disponibil de la:http://www.immunize.org/vaccine-handbook/ .
38. CDC. CDC Yellow Book 2018 Informații de sănătate pentru călătorii internaționale. [Internet]. [citat
21 iunie 2017.] Disponibil de la: http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home.
39. AAP. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Cartea Rosie 2015. Cartea Rosie
Pe net. Soluții la punctul de îngrijire. [Internet]. [citat 21 iunie 2017.] Disponibil de la: http://red-
book.solutions.aap.org/book.aspx?bookid=1484 .
40. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccinuri. a 6-a ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, St.
Louis, Mo; 2013.
41. Succi RC d M, Farhat CK. Vaccinarea în situații speciale. J Pediatr (Rio J) [Internet].
2006;82(3 Suppl):S91–100. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/16683052.
Pagina 309
300 DB Middleton
42. Williams WW, Lu PJ, O'Halloran A, Kim DK, Grohskopf LA, Pilishvili T, et al. Supraveghere
Summ [Internet]. 2016;65(1):1–36. [citat 27 august 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/26844596.
43. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M și colab. 2013 IDSA
ghid de practică clinică pentru vaccinarea gazdei imunodeprimate. Clin Infect Dis
[Internet]. 2014;58(3):309–18. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la: http://www.ncbi.nlm.nih.
44. Perry LM, Winthrop KL, Curtis JR. Vaccinări pentru artrita reumatoidă. Curr Reumatol
Rep [Internet]. 2014;16(8):431. [citat 8 octombrie 2016] Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.
45. White-Williams C, Brown R, Kirklin J, St. Clair K, Keck S, O'Donnell J, și colab. Îmbunătățirea
practica clinica: ar trebui sa vaccinam impotriva gripei pacientilor cu transplant de inima? J Inima
Lung Transp [Internet] 2006 martie; 25 (3): 320-23. [citat 21 iunie 2017]
46. CDC. Vaccinarea de rutină împotriva varicelei. [Internet]. [citat 21 iunie 2017] Disponibil de la: https://
www.cdc.gov/vaccines/vpd/varicella/hcp/recommendations.html.
47. CDC. Asplenia și vaccinarea adulților. [Internet]. [citat 21 iunie 2017] Disponibil de la: https://
www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/asplenia.html.
48. Sarcina și vaccinarea | Orientări și recomandări după vaccin | CDC [Internet].
Disponibil de la: http://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/guidelines.html#tdap
49. Rujeola | Acasă | Rubeola | CDC [Internet]. Disponibil de la: https://www.cdc.gov/measles/ .
50. Recomandări de vaccin | Sănătate.mil [Internet]. Disponibil de la: http://www.
health.mil/Military-Health-Topics/Health-Readiness/Immunization-Healthcare/
Vaccin-Recomandări.
51. Declarație de informații despre vaccin | Rabia | VIS | CDC [Internet]. Disponibil de la: http://www.
cdc.gov/vaccines/hcp/vis/visstatements/rabies.html .
52. Vaccinuri recomandate pentru lucrătorii din domeniul sănătății. [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.
gov/vaccines/adults/rec-vac/hcw.html.
53. Vaccinuri: VPD-VAC/Varicela/Post-exposure Vaccination [Internet]. Disponibil de la: http://
www.cdc.gov/vaccines/vpdvac/varicella/hcp-post-exposure.htm.
54. Ghid CDC pentru evaluarea personalului sanitar pentru protecția virusului hepatitei B și pentru
administrarea managementului postexpunere. [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/rr6210a1.htm .
55. Întrebați experții despre vaccinurile împotriva hepatitei A – experții CDC răspund la întrebări și răspunsuri [Internet]. Disponibil
de la: http://www.immunize.org/askexperts/experts_hepa.asp.
56. Albertson JP, Clegg WJ, Reid HD, Arbise BS, Pryde J, Vaid A și colab. Focar de oreion la a
universitate și recomandare pentru o a treia doză de vaccin rujeolic-oreion-rubeolă - Illinois,
2015–2016. MMWR [Internet]. 2016;65(29):731–4. [citat 8 octombrie 2016]. Disponibil de la:http://
www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6529a2.htm.
57. Meningococic | Focare | CDC [Internet]. Disponibil de la: http://www.cdc.gov/
meningococic/focare/ .
58. Pentru sănătatea ta | Sănătatea bărbaților gay și bisexuali | CDC [Internet]. Disponibil de la: http://
www.cdc.gov/msmhealth/for-your-health.htm .
Pagina 310
Index
A PCV13, Prevnar ® , 210

ACA. Consultați Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile (ACA)Pediarix ® , 208, 209
Consiliul de acreditare pentru absolvenți de medicină Pentacel ® , 208, 209
Educație (ACGME), 204 PPSV23, Pneumovax ® , 210
Adacel, 108 recomandare, 94, 95
Programul de vaccinare pentru adulți, 140–141 lipsă neașteptată de eficacitate, 86
Comitetul Consultativ pentru Imunizare recomandări specifice vaccinului, 84, 85
Practică (ACIP), 49, 79, 83, 89, 90, grupuri de lucru, 91–93
170, 274, 288 Affordable Care Act (ACA), 89, 215, 216
antigene, 207 Aluminiu, 184
autoritatea și domeniul de aplicare, 84 Academia Americană a Medicilor de Familie
programe de recuperare, 211 (AAFP), 200, 203, 289
vaccinuri pentru copilărie, 207, 208 Academia Americană de Pediatrie (AAP),
membri din oficiu și legătura 182, 289
organizații, 92 Colegiul American de Obstetricieni și
DTaP-HepB-IPV, 208, 209 Medici ginecologi (ACOG), 26
DTaP-IPV-Hib, 208, 209 Anafilaxie, 59, 142
recomandări generale, 86 Antibiotice, 59
GRAD și, 94 Celulele prezentatoare de antigen, 53
îndrumări și recomandări, 84
menținerea sănătății, 212, 214
Vaccinarea HPV, 210, 213 B
decese pertussis infantile, 211, 212 Bacilul Calmette-Guerin (BCG), 17, 45, 147
influența asupra plății vaccinurilor, 88 Bariere în calea îmbunătățirii ratelor de imunizare, 207
ACA, 89 Recomandări ACIP ( vezi Aviz
Programul VFC, 89, 90 Comisia pentru Imunizare
LAIV, 208 Practică (ACIP))
vaccin antigripal viu atenuat, 85 activități și intervenții, 203
afecțiuni medicale, 211 adulți și copii, absorbția vaccinului, 201
fișă medicală și imunizare format bazat pe vârstă/factori de risc, 209
registre, 211 stiluri de comunicare, 222–224
întâlniri, 91 cerere comunitară, vaccinare, 201–203
calitatea de membru, 90, 91 înregistrări electronice, instrumente și imunizare
Vaccinul MenB, 210 registre, 217, 218
nou mod de a administra vaccinul, 85 medici de familie, 200

DOI 10.1007/978-3-319-60471-8
Pagina 311
302 Index
Bariere în calea îmbunătățirii imunizării Sindromul rubeolic congenital (CRS), 19, 35

tarife ( cont. ) Vaccinuri conjugate, 16
stimulente/descurajare financiare, 215, 216 Corynebacterium diphtheriae ( C. diphtheriae ),
cunoștințele medicului, 204, 205 16, 103
acces slab al pacientului, 206 Cowpox, 9, 41
sublinierea recomandării, 224, 225 Difterie cutanată , 103
procese sistemice, 212–214 Limfocite T citotoxice (CTL), 44
acoperire de vaccinare, 199, 200
ezitare și refuzuri la vaccin, 218–221
recomandări de vaccinare, 221, 222 D
starea vaccinului și oportunități ratate, 206 Celule dendritice, 54
VPD-uri, 199 Diaree, 2
Celula B, 42, 43 vaccinuri împotriva difteriei și tetanosului (DT),
Receptorii celulelor B (BCR), 44 103, 104
Bexsero ® , 127, 134 Toxina difterice, 16
Războiul biologic, 13 Difterie, tetanos și pertussis (DTaP)
Cerere de licență pentru produse biologice (BLA), 80 vaccinuri, 104, 106–108
Programul de monitorizare a cercetării biologice (BIMO), 77 Boli și vaccinuri
Ciuma neagră, 6 toxina difterice, 16
Boostrix ® , 108 toxina tetanica, 17
Bordetella pertussis , 105, 172 tuberculoză, 17–19
British General Medical Council, 180 febră galbenă, 17
Ciuma bubonică, 6 Vaccinuri ADN, 16
Dryvax, 14
C
Ceftriaxona, 146 E
Centrul de Evaluare și Cercetare Biologică Dosar electronic de sănătate (EHR), 275
(CBER), 14, 76 Boala endemică, 2
Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor Sisteme de vaccinare îmbunătățite
(CDC), 2, 61, 84–86, 169, 273, IIS, 260, 261
276–278, 281–283, 285–293, 297 comportament la birou, 263
ACIP, 83 comportamentul medicului, 262
autoritatea și domeniul de aplicare, 84 sisteme de reamintire a furnizorilor, 261–262
recomandări generale, 86 POS, 262–264
îndrumări și recomandări, 84 standardizare și automatizare, 260
vaccin antigripal viu atenuat, 85 enterita, 2
nou mod de a administra vaccinul, 85 Agenția pentru Protecția Mediului (EPA), 59
lipsă neașteptată de eficacitate, 86 Boala epidemică, 2
recomandări specifice vaccinului, Implementarea programului bazat pe dovezi
84, 85 explorare, 246, 247
orientări și programe, 284 implementare integrală, 249–250
aplicația programelor de vaccinare, 286 implementare inițială, 248–249
Celule T de memorie centrală (TCM), 44 instalare, 247, 248
Varicela, 20, 120, 177 etape, 246
Inițiativa de imunizare a copiilor, 25
Spitalul de copii din Philadelphia
(CHOP), 288 F
Hepatita cronică B, 2 Legea Comitetului Consultativ Federal
Evaluarea clinică a siguranței imunizării Legea (FACA), 92
Proiect (CISA), 171 Administrația Federală a Medicamentelor (FDA), 59, 76,
Procesul de studiu clinic, 77, 78 77, 170
Clostridium tetani ( C. tetani ), 104 ca BLA, 80
Centrul pentru Boli Transmisibile (CDC), 22, 23 organigrama, 77
Pagina 312
Index 303
Femeile Unite pentru a reduce unilateral copilărie timpurie, 52

Boala endo/ectocervicală gripa, 52
(VIITOR), 135 sistem înnăscut, 41
Febră, 41 populații, 49–51
Virusul gripal, 2 vaccinuri împotriva tetanosului și difteriei, 52
Siguranța Administrației pentru Alimente și Medicamente și tipuri de vaccinuri, 52
Legea inovației (FDASIA), 78 Coaliția de acțiune pentru imunizare (IAC), 277,
Formaldehidă, 185 279–283, 285, 287–289, 291, 297
Campion la imunizare (IC), 265
Imunizare, dezvoltare și utilizare, 72
G Imunizare, comportament de sănătate, 236–244,
Gardasil ® , 135 246–252, 264
Gelatina, 60 ACA, 89
Organisme modificate genetic (OMG), 177 practica clinica
Teoria germenilor, 14, 15 program bazat pe dovezi
Războiul germenilor, 13 implementare, 246–250
rujeola germană, 19 drivere de implementare, 250–252
Bune practici clinice (BPC), 77 instituționalizare, 244
Gradul de evaluare a recomandărilor, îmbunătățirea calității, 249, 264
Dezvoltare și Evaluare rezoluții, 244
Metodologia (GRADE), 93 traducerea progresează, 244
și ACIP, 94 eradicarea globală, 236
procesul de căutare a literaturii, 94 variola, 235
Ciuma mare, 6 Sistemul de imunizare din SUA ( vezi SUA
Grupul de Educație pentru Imunizare (GIE), 285 sistem de imunizare)
posibilități de vaccinare, 236
Sistemul informațional de imunizare (IIS), 194,
H 217, 218, 260, 261, 277
Gripa H1N1, 18 Site-uri web cu resurse de imunizare, 287
Haemophilus influenzae , 18, 20, 25, 35, 119, Programe de imunizare, 26, 51–53
174, 178, 294 Vaccin antipolio inactivat (IPV), 111, 172
Virusul hepatitei A (HAV), 19, 121, 122, 143 Vaccinuri inactivate, 16
Hepatita B Vaccinuri cu virus inactivat, 45
Imunoglobulina hepatitei B (HBIG), 296 Boală infecțioasă, 2, 4, 6–19, 21–27
Antigenul de suprafață al hepatitei B (HBsAg), 46 program de recuperare, 30
Vaccinuri împotriva hepatitei B, 117–118 program de imunizare a copilăriei, 29, 31
Virusul hepatitei B (VHB), 19, 116, 117, hepatita cronică B, 2
143, 144 rata brută a mortalității, 3
Hepatita C, 144 gripa, 2
Herpes zoster (HZ), 136 teoria germenilor și vaccinurile moderne timpurii,
Virusul imunodeficienței umane (HIV), 144 14, 15
Virusul papiloma uman (HPV), 2, 21, 82, 134, gripa, 2
135, 190, 191, 203, 205, 206, 209, MMR-Autism Hoax, 19–21
213, 221, 222, 224, 225, 274 începuturile CDC, 22, 23
Protecția subiectului uman (HSP), 77 recomandări de vaccin în Statele Unite
State, 23, 24
program vaccinuri pentru copii, 25–27
eu Organizația Mondială a Sănătății la nivel mondial
Fișele de înregistrare a imunizării adulților IAC, 280 recomandări pentru vaccinuri,
IIS-uri. Vezi Sistemul de informații privind imunizarea (IIS) 21, 22
Sistem imunitar paramixovirus, 4
sistem imunitar adaptativ, 42, 45 calea spre descoperirea vaccinului
Celula B, 43 Edward Jenner, 9, 10 ani
BCR, 44 variola, 7, 8
Pagina 313
304 Index
Boală infecțioasă ( cont. ) Menomune ® (MPSV4), 128

variola în secolul al XVIII-lea Menveo ® , 128
Americii și americanii Mercur, 184
Revoluția, 11, 12 Meruvax ® II, 115
variola astăzi, 12–14 ARN mesager (ARNm), 46
variolare și inoculare, 8, 9 Staphylococcus aureus rezistent la meticilină
ciume semnificative, pandemii și (MRSA), 182
epidemii, 4, 6, 7 MF59, 54
Licența SUA pentru vaccinurile pentru copilărie, 27 MMR-Autism Hoax, 19–21
boli prevenibile prin vaccin, 28 începuturile CDC, 22, 23
vaccinuri, 2, 4 recomandări de vaccin în Statele Unite
toxina difterice, 16 State, 23, 24
boli și, 17–19 program vaccinuri pentru copii, 25–27
toxina tetanica, 17 Organizația Mondială a Sănătății la nivel mondial
tipuri, 15, 16 recomandări pentru vaccinuri,
febră galbenă, 17 21, 22
VPD, 2 Ciuma modernă, 6
Virusul gripal, 2, 18, 49, 52, 108–111, 145, Monofosforil lipidă A (MPLA), 54
187–189 Raportul săptămânal al mortalității (MMWR), 291
Inițiativa pentru cercetarea vaccinurilor (IVR), 73 oreion, 19, 113
Vaccin gripal intranazal, 87, 88 Mycobacterium tuberculosis , 17
Cerere Investigational New Drug (IND), 79
N
J Centrul Național Catolic de Bioetică, 186
Ciuma Iustinian, 6 Centrul Național de Imunizare și
Boli respiratorii (NCIRD), 290
Legea națională privind leziunile provocate de vaccinuri în copilărie
K (NCVIA), 97
Vaccinuri cu virus ucis, 45 Fundația Națională pentru Paralizia Infantilă
bacilul Koch, 17 (NFIP), 1
Fundația Națională pentru Boli Infecțioase
(NFID), 282
L Ancheta Națională de Imunizare (NIS), 25
LAIV. Vezi Vaccin antigripal viu atenuat Rețeaua Națională de Cercetare în Implementare
(LAIV) (NIRN), 245
Vaccin antigripal viu atenuat (LAIV), 15, Institutul Național de Alergie și Infecțioase
48, 85, 208 Boală (NIAID), 74
Vaccin cu virus viu, 44 Rețeaua Națională de Imunizare
informație (NNii), 288
Comitetul Național Consultativ pentru Vaccinuri
M (NVAC), 273
Stare de rău, 41 Compensarea națională a vătămărilor provocate de vaccin
Controlul malariei în zonele de război (MCWA), 22 Program (VICP), 282
Rujeola, 18, 60, 61, 112, 113, 145 Neisseria meningitidis ( N. meningitidis ), 21,
Vaccin împotriva rujeolei, oreionului, rubeolei (MMR), 78, 127, 294
114, 115, 181, 202
Bărbați care fac sex cu bărbați (MSM), 141,
296 O
Menactra ® , 128, 284, 294 Vaccin antipolio oral (OPV), 24, 48, 111, 172
Vaccinul meningococic B (MenB), 78, 79, 210 Ortopoxvirus, 9
Boala meningococică, 145–146 Depășirea barierelor în calea imunizării,
Infecții meningococice, 127, 134 255–260, 264–267
Meningococ, 21 Ghidul comunității, 252, 253
Pagina 314
Index 305
stâlpi ™ , 260–264 SOP. Consultați Protocoalele de ordine permanentă pentru

confort și acces, 255–257 vaccinare (POS)
sisteme de vaccinare îmbunătățite ( vezi Protocoale de ordine permanentă pentru vaccinare
sisteme de vaccinare îmbunătățite) (SOP), 262, 264
motivare, 264–267 Staphylococcus aureus , 109
comunicarea pacientului, 257–260 Grupul consultativ strategic de experți privind
îmbunătățirea calității, 264, 265 Imunizare (SAGE), 22
Recomandările grupului operativ, 252–254 Instrument strategic de clasificare cu mai multe atribute pentru
Vaccinuri (Vaccinuri SMART), 73
Streptococcus pneumoniae ( S. pneumoniae ),
P 20, 42, 45, 48, 109, 294
Paramixovirus, 4 Streptococcus pyogenes. , 109
Pediarix ® , 276 Vaccinuri subunități, 16
Program de vaccinare pediatrică, 139, 140
Pertussis, 105, 106, 146
Infecții pneumococice, 124–126 T
Vaccin polizaharidic pneumococic celule T, 42
(PPV23), 126 Tetanus, 104, 105, 147
Pneumococ, 20 Vaccinuri împotriva tetanosului și a difteriei (Td), 52, 104
Pneumonie, 2 Toxina tetanica, 17
Poliomielita, 111, 112 Tetanus, difterie și pertussis (Tdap)
Poliomielita, 18 vaccinuri, 104
Reacția în lanț a polimerazei (PCR), 105 Vaccinuri terapeutice, 14
Profilaxia post-expunere (PEP), 15, 143, 296 Thimerosal, 181
Revizuire după licență, 95 Togaviridae, 114
Vaccinuri profilactice, 14 Toxoizi, 15, 45
Trumenba ® , 127
Tuberculoza (TB), 2, 17-19, 147
R
Rabia, 146, 147
Difterie respiratorie, 103 U
Artrita reumatoidă (AR), 293 Institutul de Cercetare Medicală al Armatei SUA din
Rotavirus, 20, 96, 123 Boli infecțioase (USAMRIID), 12
Studiu privind eficacitatea și siguranța rotavirusului Sistemul de imunizare din SUA
(ODIHNA), 124 sistem adaptiv complex, 239–241
Rubeola, 19, 114 vizita pacient-furnizor, 237
Rubivirus, 114 SDH, 241–244
model social-ecologic, 237, 238
VPD, 236
S Producătorii de vaccinuri din SUA, 72
SDH. Consultați Determinanții sociali ai sănătății (SDH)
model
Vaccinarea auto-raportată, 275, 276 V
Boală cu transmitere sexuală (STD), 135 Vaccinarea, 3, 73–82
Zona zoster, 136 rata adultului, 274
Imunizări cu injecții, 285 de înregistrare și de vaccinare de înregistrări, 278,
Variola, 7, 8 279, 281
în America secolului al XVIII-lea și în Legea privind asistența la vaccinare, 23
Revoluția americană, 11, 12 Efecte adverse ale vaccinului
astăzi, 12–14 vaccin acelular, 172
Modelul determinanților sociali ai sănătății (SDH), vânturi împotriva vaccinului, 169
241–244, 267 Big Pharma, 169
Societatea Profesorilor de Medicina de Familie sfaturi grijulii, neargumentative, 193
(STFM), 285, 297 varicela, 177
Pagina 315
306 Index
Efecte adverse ale vaccinului ( cont. ) pacient / familie de susținere a obține, exacte
epidemii, 174 informații despre, 283
haemophilus influenzae, 178 aplicații, 285, 286
vaccin împotriva hepatitei B, 173 cărți, 289, 290
țesut uman, 186, 187 reviste, 291
IIS, 194 buletine informative, 291, 292
vaccinare optimă, 178 resurse pentru clinicieni, 284
poliomielita paralitica, 171 site-uri web, 286, 287, 289
pertussis, 172 femeile însărcinate, 141
recomandarea medicului, 193 producție, 83
Vaccinul RotaShield, 173 recomandări, Statele Unite ale Americii, 23, 24
ordine permanente, 193 cercetare si dezvoltare
mandate de stat, 194 stadiul de dezvoltare clinică, 76
timerosal1, 181 testare clinică, faze, 79, 80
toxine, 183 procesul de studiu clinic, 77, 78
conexiunea vaccin-autism, 179 etapa exploratorie, 74
boli de vaccin care pot fi prevenite, 174, 175 FDA, 76, 77
siguranța vaccinurilor, 170, 171 vaccinul meningococic B, 78, 79
VIS, 194 stadiu preclinic, 74
Sistemul de raportare a evenimentelor adverse la vaccin prioritizarea pentru, 73
(VAERS), 82, 96, 171, 286 ZIKV, 74, 75
NCVIA, 97 resurse pentru a ajuta la administrare, 281
supraveghere, 98 educatia pacientului, 282, 283
rapoarte de evenimente adverse la vaccin, 97 pentru circumstanțe speciale, 292
Eficacitatea vaccinului, 109-112, 114-116 imunodeprimat, 293, 294
Declarație Vaccin informații (VIS), 194, MSM, 296
275, 282 alte împrejurări, 295
Boli care pot fi prevenite prin vaccinare (VPD), 2, 28, PEP, 296
200-203, 211, 219, 282 sarcina, 294
Vaccinuri, 2, 15–19, 28, 282–287, 289–296 călători, 295
aditivi, vaccinuri din SUA, 55–58 vaccinuri subunitare, 138, 139
adjuvanți și aditivi, 53-60 toxina tetanica, 17
contraindicații, 142–143 toxoid, 138
dezvoltarea unor structuri complexe, 43 tipuri, 15
toxina difterice, 16 DNA, 16
diseaes și tuberculoza, 17-19 inactivat, 16
DNA, 46 viu, atenuat, 15
program pentru copii, 25–27 subunitate/conjugat, 16
teoria germenilor și, 14, 15 toxoizi, 15
personalul sanitar, 142 Vaccinuri cu licență din SUA, 47, 48
turma imunitate, 60-66 SUA Licensure copilăriei, 27
Pacienți imunodeprimați, 141 virus viu slăbit, 44
vaccinuri cu virus inactivat, 45 Organizația Mondială a Sănătății la nivel mondial
vaccinuri ucise sau inactivate, 138 recomandări pentru, 21, 22
vaccinuri cu virus ucis, 45 febră galbenă, 17
etichetare, 81 Vaccine Safety Datalink (VSD), 171
HPV, 82 Vaccinuri și produse biologice înrudite
Supravegherea post-aprobare, 82 Comitetul consultativ (VRBAC), 80
revizuire pre-aprobare, 81 Programul de vaccinuri pentru copii (VFC), 25, 89,
vaccinuri vii atenuate, 137–138 90, 216, 273
vaccin cu virus viu, 44 Starea vaccinului, determinare, 275
producție, 83 copii adoptați și imigranți, 277
rujeola, 61 farmacie, locul de muncă și școală
afecțiuni/indicații medicale, 142 imunizări, 277, 278
Pagina 316
Index 307
auto-raportat, 275, 276 WebMD, 289

registrul de imunizare de stat, 277 Vaccin cu celule întregi, 53
Vaccinia imunoglobulinei intravenos Virusul poliomielitei sălbatice (WPV), 172
(VIGIV), 14 sindromul Wiskott-Aldrich, 50
Varicela, 60 Adunarea Mondială a Sănătății, 112
Varicela/herpes zoster, 147, 148 Organizația Mondială a Sănătății (OMS),
Virusul varicelo-zoster (VZV), 20, 120, 136, 6, 172
137
Variolatie si inoculare, 8, 9
VPD-uri. Vezi Boli care pot fi prevenite prin vaccin Y
(VPD-uri) Febra galbenă, 17
Yersinia pestis , 5, 6
W
Institutul de Cercetare al Armatei Walter Reed Z
(WRAIR), 76 virusul Zika (ZIKV), 74, 75
Virus viu slăbit, 44 Zostavax ® , 137

Ghid Pentru Știința Vaccinurilor Și Imunizare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Pentru Știința Vaccinurilor Și Imunizare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

15/11/2021, 13:10 Ghid pentru știința vaccinurilor și imunizare

Ghid pentru știința vaccinurilor și imunizare

ISBN 978-3-319-60470-1 ISBN 978-3-319-60471-8 (eBook)

Număr de control al Bibliotecii Congresului: 2017943961

© Springer International Publishing AG 2017

Imprimat pe hârtie fără acid

Această amprentă Springer este publicată de Springer Nature

Amintiri de la Facultatea de Medicină

Era 1989. Eram în al patrulea an de facultate de medicină, îngrijind un pacient în

sistem și i-a închis organele. Toată lumea știa cocktailul de antibiotice el

Pentru progresul științei vaccinurilor, cunoștințelor și sănătății preventive.

1 Istoricul bolilor infecțioase și al vaccinurilor

2 Știința vaccinului și imunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3 Recomandări și orientări privind imunizarea:

4 Boli prevenite prin vaccinare și vaccinuri

5 Efecte adverse ale vaccinurilor: mituri și realități . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

6 bariere în calea îmbunătățirii ratelor și modalităților de imunizare

7 Modele de comportament și sisteme de sănătate și depășire

8 Surse și resurse în determinarea stării de imunizare

Heidi L. Diez, PharmD, Universitatea BCACP din Michigan, Colegiul de Farmacie,

Jennifer L. Hamilton, MD, PhD Departamentul de Familie, Comunitate și

Alexandra Hayward, MPH Prevenirea și Epidemiologie a infecțiilor, Michigan

Paul Hunter, MD Departamentul de Medicină de Familie și Sănătate Comunitară, Școală

Donald B. Middleton, MD Universitatea din Pittsburgh Scoala de Medicina, UPMC

Jeffrey L. Moore, MD Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Wisconsin

Jonathan M. Raviotta, MPH Departamentul de Medicină de Familie și Clinică

Kristi VanDerKolk, MD Universitatea Western Michigan, MD Homer Stryker

Richard K. Zimmerman, MD, MPH Universitatea din Pittsburgh Scoala de Medicina,

Succesul sau eșecul oricărui guvern în ultimă analiză

Franklin Delano Roosevelt [ 2 ]

© Springer International Publishing AG 2017 1

boli infecțioase prin imunizări ca niciodată. În com-

Rată Prima Continuă

Boli infecțioase: efectele sale asupra culturii și populațiilor

Ciume, pandemii și epidemii semnificative

Atât în ​antichitate, cât și în zilele noastre, complicațiile bolilor infecțioase variază

atent înregistrate decât Ciuma Antonină. Iustinian Ciuma sau bubonică

Americile au fost în mare parte protejate de geografie de numeroasele boli infecțioase.

Calea către descoperirea vaccinurilor

Variola: de la primul om înregistrat până la cel de-al douăzeci și unu

Variolatie și inoculare: cele mai timpurii forme de vaccinare

Termenii inoculare din latinescul inoculare , care înseamnă „a altoi” și variolare

În 1757, un băiat pe nume Edward Jenner a fost inoculat cu variolă

Mai aproape de casă: variola în America secolului al XVIII-lea

Istoria timpurie a Statelor Unite ale Americii este profund influențată de

Ca comandant șef în timpul Revoluției Americane, Washington și-a dat seama

La 5 februarie 1777, Washington a ordonat inocularea tuturor celor susceptibili

Dezvoltarea teoriei germenilor și a vaccinurilor moderne timpurii

Dezvoltarea teoriei germenilor este un pas important în dezvoltarea vaccinului.

Istoria vaccinurilor moderne Sfârșitul al XIX-lea și al XX-lea

Vaccinuri vii, atenuate

Vaccinurile vii, atenuate conțin o versiune a microbului viu care a fost

Bolile și vaccinurile lor

Toxina difterică: difteria este o boală potențial fatală cauzată de exotoxină

Tuberculoza a fost cunoscută ca ftizie și consum din vremea lui Hipocrate

Gripa: gripa este o boală foarte contagioasă cauzată de virusurile gripale

Crearea Organizației Mondiale a Sănătății Global

1. Pentru a imuniza mai mulți oameni împotriva mai multor boli

Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor au fost înființate la 1 iulie 1946 în

mijloace de sprijinire a activităților de imunizare ale departamentului de sănătate cu fonduri federale

Dezvoltarea Programului Vaccinuri pentru Copii

În 1993, a început o Inițiativă de Imunizare a Copililor cu scopul de a realiza, prin

Fig. 1.5 Recomandări 1989 (De la: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/images/sched-

Atât în antichitate, cât și în zilele noastre, complicațiile bolilor infecțioase variază