Thomas Vince, Profilaxia Şi Controlul Infecţiilor

PROFILAXIA
şi CONTROLUL
INFECŢIILOR f
GHID PENTRU
ASISTENT! MEDICALI
VINICE THOMAS
PROFILAXIA SI
CONTROLUL INFECŢIILOR
9
FUNDAMENTAL ASPECTS OF INFECTION PREVENTION AND
CONTROL Edited by Vinice Thomas
Copyright © MA Healthcare Limited 2011
This edition of Fundamental aspects ofinfection prevention and control is
published by arrangement with Quay Books, a division of MA Healthcare Ltd.
PROFILAXIA ŞI CONTROLUL INFECŢIILOR Vinice Thomas, Editor

Copyright © 2013 Editura ALL
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

THOMAS, VINICE
Profilaxia şi controlul infecţiilor: ghid practic pentru asistenţi medicali / Vinice
Thomas; trad.: Carmen Nedelcu. - Bucureşti: Editura ALL, 2013 Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-587-062-8
I. Nedelcu, Carmen (trad.)
616-084
616.9
Toate drepturile rezervate Editurii ALL.
Nicio parte din acest volum nu poate fi copiată
fără permisiunea scrisă a Editurii ALL.
Drepturile de distribuţie în străinătate aparţin în exclusivitate editurii. AII
rights reserved. The distribution of this book outside Romania, without the
written permission of ALL, is strictly prohibited. Copyright © 2013 by
ALL.
Editura ALL: Bd. Constructorilor nr. 20A

sector 6, cod 060512 - Bucureşti
Tel.: 021 402 26 00
Fax: 021 402 26 10
Departamentul distribuţie: Tel.: 021 402 26 30; 021 402 26 33
Comenzi la: comenzi@all.ro
www.all.ro
Redactare: Dr. Bianca Vasilescu
Tehnoredactare: Liviu Stoica
Corectură: Simona Nicolae
Design copertă: Alexandru Novac
VINICE THOMAS
PROFILAXIA SI
CONTROLUL INFECŢIILOR
Ghid pentru asistenţi medicali
Traducere din limba engleză de

Carmen Nedelcu
CUPRINS
Cuvânt înainte..........................................................................7
Capitolul 1. Introducere (Vinice Thomas)..................9
PARTEA I. înţelegerea infecţiei..............................................17
Capitolul 2. Agenţii infecţioşi (David Tucker)....................19
Capitolul 3. Căile de transmitere a agenţilor infecţioşi
(Sheila Loveridge)...............................................43
PARTEA a Il-a. Profilaxie şi control.......................................67
Capitolul 4. Starea de sănătate a personalului
medical
(Dorothy N. Chakani)..........................................69
Capitolul 5. Igiena mediului (Emily Hoban),............99
Capitolul 6. Decontaminarea instrumentelor
chirurgicale
reutilizabile (Louise Hodgson)................127
Capitolul 7. Măsuri de protecţie (Andrea Denton şi
Christine Berry).................................................145
Capitolul 8. Precauţii speciale (Carol Hallam
şi Sandra Mogford)...........................................167
PARTEA a IlI-a. Management şi tratament........................187
Capitolul 9. Managementul instrumentelor invazive
(Annette Jeanes)...............................................189
Capitolul 10. îngrijirea pacientului cu infecţie
(Rachel Ben Salem)................................................
...............................221
Capitolul 11. Agenţii antibacterieni şi rolul lor în
controlul
infecţiilor (Christianne Micallef)......................235
CUVÂNT ÎNAINTE
Prevenirea şi controlul infecţiilor sunt

responsabilitatea tuturor, iar limitarea infecţiilor
asociate îngrijirii medicale (infecţii nosocomiale) este o
datorie a fiecărei persoane din sistemul de sănătate.
Igiena corectă a mâinilor, curăţenia desăvârşită,
administrarea prudentă a produselor antimicrobiene,
precum şi supravegherea atentă a pacienţilor sunt
măsuri de importanţă vitală în lupta împotriva infecţiilor
nosocomiale.
în ultimul timp s-a semnalat o reducere
semnificativă a infecţiilor nosocomiale
(intraspitaliceşti), mai ales a celor cu MRSA I şi
Clostridium difficile. Incidenţa acestor tipuri de infecţii
trebuie să fie redusă şi mai mult.
în această carte veţi găsi informaţii şi îndrumări,
mijloace şi exemple practice de prevenire şi control
eficient al infecţiilor. Toate acestea vă vor ajuta pe
dumneavoastră ca asistent medical, pe pacienţi şi pe
vizitatori să contribuiţi la reducerea numărului de
infecţii intraspitaliceşti. Prin aceasta salvăm vieţi,
I MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (en. în original).
reducem suferinţele pacienţilor, ale familiilor şi ale
celor pe care îi iubim.
Pacienţii şi utilizatorii serviciilor medicale sunt
îndreptăţiţi să beneficieze de standarde înalte de
siguranţă şi curăţenie în timpul
8
Vinice Thomas
îngrijirii medicale. Prin reducerea ratei de infecţii

nosocomiale şi informarea potenţialilor utilizatori
despre acest lucru, le vom spori încrederea în serviciile
noastre şi le vom diminua îngrijorarea în legătură cu
ceea ce urmează să li se întâmple. Prevenirea şi
controlul infecţiilor sunt nu doar o obligaţie
profesională, ci şi o responsabilitate clinică şi
managerială.
De exemplu, costurile infecţiilor asociate îngrijirii
medicale în Marea Britanie se ridică la circa un miliard
de lire sterline pe an. Mai mult, cercetările arată că la
pacienţii care suferă de bacteriemie MRSA
spitalizarea este, în medie, cu 10 zile mai lungă, iar la
cei cu infecţie cu Clostridium difficile, chiar cu 21 de zile.
Reducerea numărului şi a gravităţii infecţiilor
nosocomiale face ca banii să rămână în sistemul de
sănătate, fiind folosiţi cu eficienţă în alte direcţii.
întregul personal medical are datoria şi
responsabilitatea să asigure un mediu curat, în care
actul medical să se desfăşoare în siguranţă pentru
pacienţi.
Descoperiţi în această carte tot ce puteţi face
dumneavoastră pentru a contribui la prevenirea şi
tratarea infecţiilor.
Prof. Janice Stevens
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
Vinice Thomas
Scop
Scopul acestui prim capitol este de a stabili contextul prevenirii şi al controlului
infecţiilor în tabloul general al asistenţei sociale şi de sănătate, şi de a oferi o
scurtă privire asupra acestei cărţi.
Rezultatele învăţării »
La sfârşitul acestui capitol asistentul medical trebuie să cunoască:
• importanţa prevenirii şi a controlului infecţiilor;
• componentele de bază ale prevenirii şi ale controlului eficient al infecţiilor;
• cum să folosiţi această carte ca mijloc de dezvoltare profesională individuală.
introducere
Controlul infecţiilor este un factor stimulant şi de satisfacţie
privitor la îngrijirea pacientului, care a căpătat valenţe noi în
ultimele decenii. Este stimulant datorită progreselor şi
descoperirilor medicale ce ajută Ia eradicarea şi controlul bolilor
care, în deceniile anterioare, ar fi dus în mod inevitabil la decesul
10
Vinice Thomas
pacientului. Este un element de satisfacţie fiindcă, prin

administrarea corectă a antibioticelor, prin igiena consecventă a
mâinilor, prin folosirea adecvată a instrumentarului medical şi a
altor elemente de îngrijire medicală, devine posibilă salvarea
pacientului care suferă de infecţii grave. Satisfacţia meseriei ţi-o
dă conştiinţa faptului că ai contribuit la un rezultat pozitiv, prin
vindecarea rapidă a pacientului.
în încercarea de a asigura înalte standarde de îngrijire
medicală, personalul din sănătate s-a străduit să treacă dincolo
de barierele îngrijirii de calitate şi să contribuie la reducerea
infecţiilor intraspitaliceşti, un element de bază al acestei lupte.
Până nu demult se afirma că infecţiile intraspitaliceşti sunt
inevitabile la pacienţii internaţi pentru un anumit tratament. Ca
rezultat, reducerea infecţiilor nosocomiale era considerată în
trecut un scop de neatins. Din anul 2008 s-a înregistrat o
reducere semnificativă a ratei de infecţii cu Staphylococcus aureus
rezistent la meticilină (MRSA), precum şi a celei cu Clostridium
difficile. Deşi aceste două tipuri de infecţii au fost extrem de
urmărite şi li s-a acordat o atenţie specială în media, era clar că
se căuta să se depăşească şi problemele puse de alte infecţii
nosocomiale. Lecţia pe care am învăţat-o din abordarea infecţiei
MRSA a fost aplicabilă şi altor infecţii. De exemplu, elementele
de îngrijire care s-au dovedit eficiente în reducerea infecţiilor cu
MRSA şi cu Clostridium difficile, cum ar fi o foarte bună igienă a
mâinilor, au fost aplicabile tuturor celorlalte tipuri de infecţii. într-
adevăr, unele spitale au raportat o ameliorare a ratei infecţiilor
nosocomiale ca rezultat al unor bune practici aplicate deja pentru
infecţiile cu MRSA.
Deşi cauzele şi managementul infecţiilor au mai multe
aspecte şi sunt foarte complexe, activitatea de reducere a ratei
infecţiilor nosocomiale la nivel naţional şi global a evidenţiat
câţiva factori a căror aplicare duce la rezultate semnificative.
Printre cei mai importanţi sunt aplicarea consecventă a unui
număr de acţiuni
11
Profilaxia şi controlul infecţiilor
care, împreună, duc la scăderea numărului de cazuri de infecţie.

Dintre aceştia enumerăm: folosirea adecvată a antibioticelor,
îngrijirea cu mare atenţie a dispozitivelor medicale invazive,
igiena mediului, ca să menţionăm doar câţiva. Dar, pe de altă
parte, aceste acţiuni trebuie aplicate consecvent, de către
întregul personal. Aceasta înseamnă că nu există loc de abateri
de la ceea ce se defineşte ca fiind o bună practică fără un pericol
real pentru pacienţi.
în anul 1859, Florence Nightingale, fondatoarea nursingu- lui
modem afirma:
Ar putea să vi se pară bizară afirmaţia că prima cerinţă într-un
spital este să nu faci rău bolnavului.
(Nightingale, 1992)
Această afirmaţie se poate aplica oricărui domeniu de
sănătate publică în care sunt îngrijiţi pacienţi, fie că este de nivel
comunitar, o casă de sănătate, un spital de urgenţă sau
departamente specializate, cum sunt secţiile de terapie intensivă
sau cele pentru arşi. în ciuda altor priorităţi, este important ca
pacienţii sau utilizatorii serviciilor să primească îngrijiri care să nu
aibă efecte negative asupra lor. Profesorul Sir Ian Kennedy
spunea:
Siguranţa pacientului nu poate fi lăsată pe planul al doilea faţă de
obiectivele pe care le avem în vedere de fiecare dată... aceasta trebuie
să fie primul obiectiv.
(Healthcare Commission, 2006).
Controlul infecţiilor trebuie să se afle la baza îngrijirii medicale
şi trebuie să devină parte integrantă a activităţilor zilnice
întreprinse de personalul medical. Niciun membru al personalului
nu este exclus din efortul general de control al infecţiilor
(Healthcare Commission, 2007).
12
Vinice Thomas
Pe parcursul istoriei asistenţei de sănătate şi sociale au
existat situaţii în care apariţia unor focare de infecţie a avut un
efect devastator asupra pacienţilor şi a familiilor lor. Acest factor
devine şi mai grav când se face analiza unor astfel de situaţii şi
se vede că aceste incidente ar fi putut fi prevenite. Mai recent,
incidente de acest tip, cum este apariţia unui focar de infecţie, au
evidenţiat efectele negative de lungă durată pe care le poate
avea infecţia asupra pacienţilor, a rudelor sau chiar a
comunităţilor locale (Healthcare Commission 2006, 2009). în
anumite cazuri, pacienţii au suferit cumplit ca urmare a unor
perioade de internare foarte lungi, alţii au decedat. Comunitatea
locală, odată ce află de aceste stări de lucruri prin intermediul
presei, îşi pierde încrederea în unităţile de sănătate locale.
Din toate aceste întâmplări, care sunt relevante pentru
prevenirea şi controlul infecţiilor, trebuie să învăţăm o lecţie foarte
clară şi anume că reducerea semnificativă a ratei infecţiilor şi
controlul focarelor de infecţie din locuinţele particulare, din
spaţiile clinice, din organizaţiile şi unităţile de sănătate sunt
elemente cheie. Această carte va trata câteva dintre aspectele
esenţiale ale asistenţei medicale. Bazându-se pe o serie de
informaţii de mare valoare, lucrarea are drept scop instruirea
personalului medical în vederea reducerii infecţiilor din unităţile
spitaliceşti sau alte centre de îngrijire a sănătăţii.
Structura manualului
Acesta se subîmparte în trei secţiuni:
1. înţelegerea infecţiei
2. Profilaxia şi controlul infecţiilor
3. Managementul şi tratamentul infecţiilor
13
înţelegerea infecţiilor
Primul capitol începe cu o informare generală asupra felului în
care acţionează agenţii infecţioşi. Capitolul al doilea se referă la
fiziologia şi clasificarea acestor agenţi şi oferă suportul pentru
studiul ulterior al acestui subiect complex. Pe baza celor expuse
anterior, în capitolul al treilea se studiază transmiterea acestor
agenţi de la o persoană la alta, ceea ce permite cititorilor să
identifice căile principale şi acţiunile preventive întreprinse pentru
întreruperea lanţului de transmitere a bolii.
Profilaxie şi control
Următoarea secţiune se concentreză asupra acţiunilor pe care
le pot întreprinde personalul din sănătate în vederea prevenirii şi
a controlului transmiterii infecţiilor. Capitolul al patrulea prezintă
responsabilităţile personalului menite să asigure o bună practică
în acest domeniu. Se subliniează importanţa aplicării unor
precauţii pentru protejarea propriei sănătăţi şi, în ultimă instanţă,
pe aceea a pacienţilor. Studiile efectuate au demonstrat
importanţa pe care o acordă pacienţii aspectului mediului în care
se află şi modului în care sunt trataţi. Aceste elemente constituie
pentru pacienţi factorii-cheie în alegerea spitalului unde vor să se
interneze. în capitolele cinci, şase, şapte şi opt sunt explicate pe larg
problemele de igienă, de curăţenie a mediului spitalicesc, precum
şi aplicarea măsurilor de protecţie necesare.
Management şi tratament
în ultima parte a acestei lucrări sunt prezentate o serie de
măsuri manageriale şi de îngrijire a pacientului. Există o gamă
amplă de proceduri medicale şi instrumentar de specialitate care,
deşi foarte utile pentru îmbunătăţirea îngrijirii pacientului, pot să
devină căi de transmitere a infecţiilor dacă nu sunt folosite corect.
în capitolul nouă se examinează managementul
14
Vinice Thomas
instrumentarului medical invaziv şi îngrijirea generală pe care
trebuie să o primească pacienţii infectaţi. Tratamentul şi
procedurile sunt discutate în capitolul zece. O corectă folosire a
antibioticelor este un aspect extrem de important în tratament, din
cauză că există tot mai multe microorganisme rezistente la
agenţii antimicrobieni de bază. Capitolul unsprezece face o trecere în
revistă detaliată a acestor substanţe antimicrobiene.
Având ca bază toate cele expuse anterior, capitolul final
subliniază rolurile şi responsabilităţile personalului mediu în
activitatea de prevenire şi control al infecţiilor.
Efectele psihologice ale infecţiei

Pe tot parcursul manualului se insistă asupra faptului că
pacienţii trebuie să fie constant informaţi în legătură cu ceea ce li
se întâmplă şi să fie mereu încurajaţi. Efectul psihologic al
infecţiei nu trebuie subestimat sau neglijat din cauza problemelor
pe care le pune tratamentul bolii propriu-zise. Pacienţii şi rudele
acestora pot fi extrem de afectaţi de faptul că sunt infectaţi şi
izolaţi. O plângere constantă a pacienţilor este senzaţia de
singurătate când se află în rezerve izolate şi de respingere faţă
de ei deoarece personalul poartă măşti protectoare, halate
speciale şi mănuşi. Pierderea contactului interuman se
dovedeşte a avea efecte adverse semnificative asupra
pacienţilor.
Mai mult, imposibilitatea de a comunica sau de a înţelege
instrucţiunile de prevenire şi control al infecţiei din cauza
afecţiunilor şi tulburărilor pe care le prezintă pacientul (de
exemplu, sindromul Alzheimer, bolile neurologice sau chiar
barierele lingvistice) generează anxietate şi teamă de
necunoscut. Este important, prin urmare, ca pacienţii să
primească pe diverse căi informaţii care să le permită să
înţeleagă ce li se întâmplă şi ce trebuie să facă pentru a preveni
transmiterea infecţiei. Aceste probleme pot fi depăşite dacă se
asigură o informare clară
15
a pacienţilor; de exemplu, li se distribuie fluturaşi cu informaţii, au

acces la mijloace vizuale de instruire sau li se acordă sprijin
psihologic (încurajare şi asigurarea confortului).
Instrumentele de studiu
Fiecare capitol realizează direcţionarea cititorului asupra
punctelor-cheie sau asupra unor activităţi reflective şi exploratorii
cu scopul de a-şi îmbunătăţi cunoştinţele şi de a le aplica corect.
Cititorii sunt sfătuiţi să ţină un jurnal în care să menţioneze
lucrurile pe care le învaţă. Acesta se va dovedi extrem de valoros
atunci când vor trebui să discute cu un superior din cadrul clinicii
sau din şcoală.
Rezumat
Acest capitol v-a prezentat contextul în care personalul din
sistemul de sănătate se străduieşte să ofere asistenţă de calitate,
în încercarea de a reduce probabilitatea izbucnirii unor focare. De
asemenea, s-au trecut foarte pe scurt în revistă chestiunile
fundamentale privind profilaxia şi controlul infecţiilor, ofe- rindu-
se cititorilor câteva indicaţii în legătură cu cele mai bune moduri
de învăţare pentru a contribui cu toată eficienţa la acest aspect al
asistenţei medicale.
In următorul capitol se va discuta despre agenţii infecţioşi şi
felul în care aceştia acţionează.
Bibliografie
Departament of Health (2008a), Clean seif care: Reducing infections
and saving lives. Gateway
ref:9278. Department of Health, London.
Departament of Health (2008b), The Health and Social Care Act:
Code of Practice for health and adult social care on the prevention
16
Vinice Thomas
and control of infections and related guidance. Gateway 13072.

Department of Health, London.
Healthcare Commission (2006), Investigation of outbreaks of Clostridium
dificile at Stoke Mandeville Hospital. Buckinghamshire Hospitals NHS
Trust. Buckingham.
Healthcare Commission (2007), Healthcare associatedinfections: What
else can the NHS do ? Healthcare Commission, London.
Healthcare Commission (2006), Investigation into Mid-Staffordshire
NHS Foundation Trust. Healthcare Commission, London.
Nightingale F. (1992), Notes on nursing: What it is, and what it is not
(Commemorative edn). J. B. Lippincott, Philadelphia.
PARTEA I
ÎNŢELEGEREA INFECŢIEI
CAPITOLUL 2
AGENŢII INFECŢIOŞI
David Tucker
Scop
în acest capitol sunt trecuţi în revistă agenţii infecţioşi care pot avea un efect
advers asupra sănătăţii şi a stării de bine a pacienţilor sau personalului
medical. Vom prezenta o clasificare a acestora, tipurile de infecţii pe care le pot
produce şi fazele ciclului de creştere a microorganismelor.
Rezultatele învăţării »
La sfârşitul acestui capitol elevii vor cunoaşte:
• modalităţile de clasificare a microorganismelor pe baza carac- teristicelor
acestora;
• diversele tipuri de microorganisme: bacteriile, virusurile şi fungii (ciupercile);
• fazele ciclului de dezvoltare;
• exemple de infecţii produse de aceste microorganisme.
Introducere
Pentru a putea pune în practică profilaxia şi controlul infecţiilor
cunoaşterea tipurilor de microroganisme este esenţială. Acest
capitol conţine noţiunile de bază în acest domeniu specific,
20
Vinice Thomas
dar cititorii sunt rugaţi să consulte şi altă bibliografie pentru a-şi

îmbunătăţi cunoştinţele.
în termeni simpli, microbiologia studiază organismele prea
mici pentru a fi văzute individual cu ochiul liber şi este nevoie de
un echipament specializat, adică microscop, pentru a le putea
vizualiza. Coloniile de microorganisme de pe mediile de cultură,
de exemplu cele de Staphylococcus aureus, sunt vizibile cu ochiul
liber, dar acesta nu este mediul sau aspectul normal în care apar.
Prezenţa la microscop a microorganismelor a fost
demonstrată prima dată de Antony Van Leeuwnhoek în secolul al
XVII-lea (Wilson, 2006), dar abia în secolul al XlX-lea, ca o
consecinţă a activităţii lui Louis Pasteur şi Robert Koch, printre
alţii, care au identificat asocierea bacteriilor cu infecţia, s-a făcut
legătura dintre microorganisme şi o serie de boli pe care le
produc (Mims şi al., 1998). în anul 1884, în tratatul său intitulat
Mycrobacterium tuberculosis şi tuberculoza, Koch a postulat
elementele-cheie necesare pentru ca bacteria să poată fi
asociată cu o anumită infecţie. Mai de curând, deşi se acceptă că
aceste postulate constituie piatra de temelie a înţelegerii infecţiei
bacteriene, s-a demonstrat că ele sunt prea restrictive în ceea ce
priveşte definirea lor şi acest lucru nu este surprinzător dată fiind
evoluţia ştiinţei.
Pe scurt, aceste postulate sunt (Brooks şi al., 2001):
• se vor identifica microorganisme la toţi pacienţii care suferă de
boala aflată în discuţie, iar distribuţia acestora în organismul
uman va fi conformă cu leziunile observate;
• microorganismele respective trebuie să poată fi cultivate în
culturi in vitro (sau în exteriorul organismului gazdă) timp de mai
multe generaţii;
• o astfel de cultură pură inoculată unei specii de animal
susceptibil de a face această boală trebuie să producă această
boală la subiecţii respectivi;
21
• este obligatoriu ca microorganismele să poată fi izolate din

leziunile bolii induse experimental.
înţelegerea şi acceptarea pe care le conferă Florence

Nightingale microorganismelor şi rolului acestora în infecţii pot să
fie puse în discuţie (Mclnnes, 1990), dar ea şi-a bazat
standardele de igienă pe curăţenie, o bună ventilare şi îngrijire
generală, care au un impact important asupra riscului de
transmitere a infecţiei şi de contaminare. Dr. John Snow, pe baza
cunoscutului caz de la pompa de apă din Broad Street, a
demonstrat prin studii epidemiologice asupra mortalităţii prin
holeră (vezi Hempel, 2007) asocierea ca- uză-efect dintr-o sursă
demonstrabilă de contaminare.
Microorganismele sunt ubicuitare, adică se găsesc
pretutindeni în jurul nostru. Activitatea majorităţii
microorganismelor nu are impact direct asupra sănătăţii şi este
puţin probabil să producă boli la om. De fapt, unele
microorganisme au o contribuţie benefică şi doar un număr relativ
mic dintre ele sunt patogene, adică pot să producă boli, infecţii
sau chiar deces la om. Pentru a deveni patogene,
microorganismele trebuie să pătrundă în organismul-gazdă, să
producă o reacţie adversă care să fie dăunătoare şi să poată să
inactiveze sau să depăşească rezistenţa imu- nitară a individului
respectiv. Cea mai mare parte a organismului uman este
colonizată de bacterii care trăiesc în acel mediu şi care nu au
efect dăunător, ba chiar pot să aibă o relaţie benefică cu
organismul-gazdă; aceste microorganisme se numesc comensu-
ale. Cu toate acestea, dacă microorganismele sunt transferate în
alte zone ale organismului uman, prin leziuni la nivelul pielii de
exemplu, ele pot să producă infecţii. De exemplu, Escherichia coli
este un microorganism care se găseşte în mod obişnuit în
intestin, dar care poate determina la fetiţe infecţii grave de căi
urinare superioare, mai ales din cauza apropierii dintre anus şi
uretră.
22 Vinice Thomas
REŢINEŢI!
i i
• Microorganismele patogene sunt cele capabile să producă infecţie.

• Microorganismele comensuale trăiesc în mod natural în organismul uman, dar nu
fac rău, ci sunt benefice pentru organismul-gazdă.
Acest capitol are următoarele secţiuni:

• clasificarea şi tipurile de microorganisme;
• ciclul de creştere al microorganismelor;
• exemple de microorganisme infecţioase şi infecţiile pe care le
pot produce.
Clasificarea şi tipurile de microorganisme

în funcţie de caracteristicile lor, microorganismele sunt
clasificate în patru grupe:
• bacterii;
• ciuperci sau fungi;
• protozoare;
• virusuri.
Toate organismele vii sunt alcătuite din următoarele tipuri de
celule: eucariote şi procariote (Mimms şi colab., 1998). Celulele
eucariote sunt structuri complexe, care constituie fundamentul
structurii organismelor vii, inclusiv a animalelor, a plantelor, a
ciupercilor şi a protozoarele. Ele îndeplinesc mai multe funcţii.
Celulele procariote sunt structuri mai simple care formează
organismele monocelulare, de exemplu, bacteriile (vezi figura
2.1.).
Bacteriile
Bacteriile se clasifică în funcţie de trei caracteristici principale
(Wilson, 2006): capacitatea membranei celulare de a se colora
Profilaxia şi controlul infecţiilor 23
Centriol , Nucleu
Microtubuli - Lizozom ■ Veziculă
Figura 2.1. Structura celulei procariote (stânga)

şi a celei eucariote (dreapta).
(pentru identificare vizuală), forma celulei şi afinitatea sau nea-

finitatea celulei pentru oxigen.
• Coloraţia Gram: în secolul al XlX-lea, Christian Gram, un bac-
teriolog de origine daneză, a dezvoltat o tehnică de colorare a
microorganismelor pentru a permite vizualizarea acestora la
microscop (având o membrană extrem de subţire, bacteriile
sunt transparente şi se văd doar cu multă greutate). Când se
aplică un colorant albastru (de obicei, cristal violet) şi iod peste
bacterii, acestea sunt reţinute de membrana celulară când se
spală cu acetonă, iar bacteriile apar la microscop colorate în
24
Vinice Thomas
albastru închis. Aceste celule sunt cunoscute sub denumirea

de bacterii Gram-pozitive. Acele bacterii a căror membrană
celulară nu absoarbe acest colorant sunt considerate Gram-
negative şi, pentru a permite vizualizarea la microscop, li se
aplică o a doua colorare, de obicei cu safranin (culoare roşie).
• Clasificarea în funcţie de formă (morfologie): odată vizualizată,
bacteria poate fi descrisă în funcţie de aspect şi formă (vezi
figura 2.2.).
- cocii sunt rotunzi;
- bacilii sunt sub formă de bastonaşe;
- spirochetele au o formă spiralată.
Figura 2.2. Diferite forme de bacterii
• Afinitatea faţă de oxigen: în funcţie de acestă caracteristică,

bacteriile se împart în trei subclase:
- obligat aerobe, care necesită oxigen pentru a trăi şi pentru a
se dezvolta;
- obligat anaerobe, care nu trăiesc şi nu se dezvoltă în mediu
cu oxigen;
- facultativ aerobe care pot să crească sau să se dezvolte atât
în prezenţa cât şi în absenţa oxigenului.
25
Bacteriile sporogene
Bacteriile sporogene se numesc astfel deoarece formează
spori bacterieni. Aceste bacterii au capacitatea să
supravieţuiască în medii ostile prin învelirea particulelor de ADN
cu o membrană celulară protectoare faţă de condiţiile de mediu
ostile şi care, în condiţii favorabile, se pot regenera în organisme
viabile.
Exemple de diverse tipuri de bacterii şi caracteristicile
acestora sunt date în tabelul 1.1. (Brooks şi colab., 2001).
Peretele celular al bacteriei este alcătuit fie din peptidoglicani
(carbohidraţi şi aminoacizi) şi este Gram-pozitiv, fie dintr-o
combinaţie de fosfolipide şi peptidoglicani (Gram-negativ). Stratul
extern al bacteriilor Gram-negative conţine lipopoliza- haride
producând endotoxine care pot fi dăunătoare organismului-
gazdă. Bacteriile se reproduc printr-un proces de fisiune binară,
adică celula se divide în două celule-fiice. Cele mai multe celule
sunt incapabile de mişcări independente. Cu toate acestea, unele
dintre bacteriile Gram-negative (de exemplu, Escherichia coli şi
Pseudomonas) au flageli la nivelul peretelui celular care acţionează
ca nişte mici elice, astfel încât se pot deplasa către substanţele
nutritive pe care le vom numi de acum înainte nutrienţi.
Supravieţuirea bacteriilor depinde de:
• o continuă aprovizionare cu substanţe nutritive, inclusiv carbon
şi azot;
• un mediu umed, care este esenţial în mod special
microorganismelor Gram-negative care se dezvoltă în astfel
de medii, dar mor rapid în mediu uscat (microorganismele
Gram-pozitive pot să supravieţuiască mai multă vreme în
absenţa umidităţii);
• prezenţa oxigenului, după cum este specificat în tabelul 1.1.;
• temperatură; aceste microorganisme se găsesc cel mai adesea
în organismul uman, dezvoltându-se cel mai bine la
temperatura corpului;
26 Vinice Thomas
• mediul acid; cele mai multe bacterii preferă un mediul neutru,

deşi unele pot să supravieţuiască şi în medii cu pH extrem.
TABEL l . l . Tipuri de bacterii

Formă Exemple Localizare
Coloraţie Necesarul de
Gram oxigen
Coci Pozitivi Aerob • Piele
• Stafilococcus • Mucoase
aureus
epidermidis
Coci Pozitivi Facultativ
aerob • Faringe şi
• Streptococi: piele
grup A (piogen) • Intestin şi
grup B vagin
Bacili Negativi Aerob • Intestin
• Escherichia coli
• Klebsiella spp.
Bacili Negativi Anaerob • Intestin
• Bacteroides
fragilis
Bacili (acido- Aerob • Mycobacterium • Plămâni
Pozitivi
rezistenţi) tuberculosis
(necesită
coloraţie
specială)
Spirochete ? Aerob
Coloraţie • Treponema • Piele
specială pallidum • Mucoase
Fungii
Fungii (ciupercile) sunt plante alcătuite din celule eucariote.
Sunt împărţiţi în primul rând în drojdii şi ciuperci filamentoa- se.
Drojdiile sunt celule rotunde sau ovale care se reproduc prin
înmugurire de la o celulă-mamă. Ciupercile filamentose produc
filamente sau hife care se ramifică şi formează o reţea care se
numeşte miceliu (Mims şi colab., 1998).
REŢINEŢI!
• în mod obişnuit microorganismele nu sunt vizibile cu ochiul liber; pentru a le
examina în laborator este necesar un microscop.
• Nu toate microorganismele au potenţial nociv pentru organismul uman, unele fiind
chiar benefice pentru acesta.
• Anumite microorganisme se asociază specific cu sisteme ale organismului uman.
• Toate microorganismele au nevoie de condiţii specifice pentru a trăi şi pentru a se
reproduce; cunoaşterea acestor necesităţi ne ajută să combatem anumite infecţii.
Protozoarele
Protozoarele sunt mult mai mari decât bacteriile, fiind
alcătuite din celule eucariote. Ele îşi obţin substanţele nutritive
necesare prin ingestia de material organic şi îşi asigură
mobilitatea cu ajutorul flagelilor sau al cililor (Mims et colab.,
1998).
Virusurile
Spre deosebire de microorganismele precedente, virusurile
nu sunt celule, dar conţin acid nucleic (ADN sau ARN), înconjurat
de o capsidă (un înveliş proteic); prin urmare, sunt paraziţi, adică
necesită o celulă-gazdă în care să supravieţuiască şi să se
reproducă. în mod normal, virusul distruge celula-gazdă şi apoi
se deplasează spre celula adiacentă şi o infectează (Mims şi
colab., 1998).
Ciclul de creştere al microorganismelor

Supravieţuirea microorganismelor este dictată în primul rând
de prezenţa substanţelor nutritive. Creşterea celulară depinde de
disponibilitatea nutrimentelor, absenţa acestora ducând, până la
28
Vinice Thomas
Figura 2.3. Curba de creştere a celulelor microbiene.
urmă, la moartea acestor microorganisme. Viteza de extindere a

coloniilor depinde, deci, de existenţa substanţelor nutritive, de
factorii de mediu şi de microorganismul însuşi care se divide în
conformitate cu rata de reproducere a acestuia. Brooks şi colab.
(2001) explică în mod clar curba de creştere a celulelor
microbiene şi faptul că fazele se pot demonstra în mod predictibil
(vezi Figura 2.3.):
• Faza de latenţă (A şi B): celulele se adaptează noului mediu.
Bacteriile introduse într-un mediu de cultură se acomodează
noilor condiţii, au o activitate metabolică intensă (în special
sinteză de enzime) şi încep să se multiplice. în cursul acestei
faze, numărul bacteriilor din inocul rămâne constant, cultura
nefiind vizibilă macroscopic. Faza de latenţă este facultativă,
apariţia ei depinzând de doi factori principali: vârsta bacteriilor
inoculate şi adaptarea enzimatică a acestora.
29
• Faza de creştere exponenţială sau logaritmică (C şi D): celulele

se multiplică în mod constant, până când se consumă
substanţele nutritive sau se acumulează metaboliţi toxici care
inhibă creşterea microorganismelor.
• Faza staţionară (E): epuizarea substanţelor nutritive sau

acumularea de reziduuri toxice stopează creşterea bacteriilor.
Deşi unele celule continuă să se dezvolte, numărul de celule
viabile rămâne constant.
• Faza de declin (F): aceasta se produce după faza de
staţionare şi continuă până când procesul este inversat sau
coloniile sunt distruse. în realitate, un număr mic de
microorganisme supravieţuiesc şi, dacă primesc substanţe
nutritive, se va relua procesul de creştere.
Exemple de infecţii
în continuare vom examina anumite infecţii care pot apărea în

unităţile de asistenţă sanitară (Mimms şi colab., 1998). Deşi
accentul specific se pune pe infecţiile bacteriene deoarece sunt
cele mai frecvente, vom trece în revistă şi câteva infestaţii fun-
gice şi infecţii virale. Pentru mai multe informaţii, puteţi studia şi
alte titluri bibliografice.
Infecţiile bacteriene
în continuare vom da o serie de exemple de bacterii frecvent
întâlnite, care produc infecţii mai ales în unităţile spitaliceşti.
Coci gram-pozitivi
Stafilococii sunt microorganisme Gram-pozitive care formează
grupuri neregulate, adesea asemănătoare unor ciorchini de
struguri. Unii sunt colonizatori normali ai pielii şi ai mucoaselor, în
vreme ce alţii produc infecţii supurative, abcese, alte infecţii
30
Vinice Thomas
piogene, septicemii şi chiar deces. Cele mai frecvente tipuri de

stafilococi sunt Staphylococcus aureus şi Staphylococcus epidermidis.
• Staphylococcus aureus se găseşte în mod obişnuit pe pielea
normală, inclusiv în axile, zona nazală, zona inghinală şi
perineală. La nivelul leziunilor de continuitate ale pielii,
Staphylococcus aureus poate să producă infecţii semnificative,
începând cu infecţii superficiale ale pielii (de exemplu,
furuncule, impetigo şi abcese), până la infecţii mai serioase
cum ar fi plăgi infectate, osteomielită, septicemie sau
endocadită. Unele tulpini produc toxine care, la rândul lor,
induc o serie de boli inclusiv sindromul de şoc toxic, necroza
tisulară extinsă (de exemplu, Panton-Valentine Leukocidis a
stafilococului auriu) sau toxiinfecţii alimentare. Sensibilitatea
oamenilor la Staphylococcus aureus este crescută din cauza unei
tulpini rezistente (MRSA). Acest microorganism produce
frecvent infecţii nosocomiale sau comunitare şi este asociat cu
unităţile spitaliceşti sau comunitare, indiferent de rezistenţa lui
la antibiotice. Aceste microorganisme sunt cunoscute pentru
capacitataea lor de a deveni rezistente la antibioticele din
grupul penicilinelor, mai ales prin faptul că produc o enzimă, P-
lactamaza, care întrerupe activitatea antibioticului.
• Staphylococcus epidermidis colonizează pielea şi este un sta-
filococ coagulazo-negativ. Coagulaza este o enzimă care
coagulează plasma prin reacţia cu un factor plasmatic, acest
lucru fiind o trăsătură specifică a stafilococului auriu.
Stafilococilor coagulazo-negativi li se acordă o importanţă
deosebită datorită afinităţii lor pentru dispozitivele din metal
sau plastic introduse în organismul uman, de exemplu,
cateterele intravenoase, protezele articulare sau valvulare,
ceea ce constituie o adevărată problemă. Stafilococii
coagulazo-negativi produc foarte des septicemie.
31
Streptococii sunt coci Gram-pozitivi care formează perechi sau

lanţuri. Sunt foarte numeroşi, fac parte din flora umană normală şi
produc infecţii numai când ajung în alte zone decât cele în care ei
trăiesc în mod obişnuit sau când sunt transmişi de la o persoană
la alta. Ei se asociază, însă, cu o gamă semnificativă de infecţii.
Se clasifică în funcţie de morfologie, aspectul pe culturile de agar
(hemolitice), markerii serologici ai membranei celulare şi alţi
factori. Peretele celular al streptococilor (3-hemolitici produce un
antigen şi în funcţie de acesta se clasifică în grupuri serologice
cunoscute sub numele de grupuri Lancefield (de la A până la S).
Acţiunea de hemoliză este mai importantă în fasciita necrotizantă
(asociată în principal cu streptococii din grupul A (deşi pot fi
implicate şi alte microorganisme), în care eliberarea de exotoxine
produce o necroză amplă a ţesuturilor moi. Vom lua în
considerare patru tipuri de streptococi:
• Streptococii grup A (Streptococcus pyogenes) constituie cauza
principală a unor infecţii locale şi sistemice. Cel mai obişnuit
mecanism de răspândire este pe cale respiratorie sau
cutanată, putând apărea infecţii ca laringita, impetigo,
reumatismul articular acut (febra reumatoidă) sau
glomerulonefrita.
• Streptococii grup B se asociază cu infecţii ale aparatului genital
feminin şi sunt o cauză importantă a infecţiilor neonatale şi a
meningitei. în unele ţări se practică screeningul prenatal pentru
streptococii grup B, pentru ca gravidele să poată fi tratate
profilactic.
• Enterococcus faecalis face parte în mod normal din flora
intestinală, dar poate să producă infecţii ale aparatului urinar,
endocardită sau, la pacienţii cu imunitate compromisă,
septicemie severă după o intervenţie chirurgicală.
• Streptococcus pneumoniae este comensual în căile respiratorii
superioare, dar poate produce pneumonie, sinuzită, bacte-
riemie şi meningită.
32
Virtice Thomas
Cocii Gram-negativi
Cocii Gram-negativi nu produc infecţii nosocomiale grave, deşi
există două forme patogene importante - Neisseria gonorrhoeae şi
Neisseria meningitidis -, care sunt diplococi Gram-negativi (au formă
asemănătoare boabelor de fasole), primul fiind asociat cu tractul
genito-urinar şi produce infecţii cu transmitere sexuală
(gonoreea), iar al doilea, cu aparatul respirator, fiind o potenţială
cauză a meningitei meningococice.
Bacili Gram-negativi (Enterobacteriaceele) Enterobacteriaceele sunt

un grup de bacterii important prin faptul că sunt numeroase şi
acţionează la nivelul tractului intestinal al oamenilor şi al
animalelor, constituind o potenţială cauză de boală. Unele sunt
natural comensuale intestinului uman (de exemplu, Escherichia
coli, care produce însă infecţii oportuniste), în timp ce altele, ca
Shigella sau Salmonella sunt patogene la om. Ele sunt facultativ
aerobe sau anaerobe, au mobilitate, au o gamă complexă de
antigeni şi produc o serie de toxine. Cele mai importante
enterobacteriacee sunt Escherichia coli şi Klebsiella pneumoniae.
• Escherichia coli face parte din flora intestinală normală şi are o
funcţie benefică în acest mediu. Are tendinţa de a produce
infecţii când se află în afara mediului său normal de viaţă, mai
ales în tractul urinar, producând infecţii locale sau generale la
pacienţii cu imunitate scăzută, precum şi meningită la sugari.
Tulpina 0157 a fost identificată ca fiind principala cauză a
sindromului hemolitic uremie la copii, prin exprimarea unei
verotoxine atunci când bacteria este ingerată prin produse
alimentare insuficient preparate termic sau prin contaminare
fecal-orală după contactul cu animalele din gospodărie (igienă
deficitară a mâinilor).
33
• Klebsiella pneumoniae trăieşte în tractul respirator şi digestiv la
unele persoane fără a determina îmbolnăvirea acestora, în
condiţii normale nu determină infecţii, dar poate să producă
pneumonie sau infecţii ale tractului urinar la pacienţii cu
imunitatea compromisă.
Alte bacterii importante sunt: Salmonellae, Clostridia, Pse- udomonas,
Acinetobacteria şi Mycobacteria.
Salmonellae
Salmonelele sunt microorganisme potenţial patogene la om.
Ele apar la animale şi sunt transmise pe cale fecal-ora- lă, prin
ingestia de alimente contaminate sau prin alte produse.
Salmonelele se clasifică în trei grupe principale şi mai multe
subtipuri. Infecţiile produse de aceste microorganisme sunt:
• Febra tifoidă (enterică) - microorganismul principal din acest
grup este Salmonella typhi\ după ingerarea unor alimente
contaminate, bacteria este absorbită prin peretele intestinului
subţire şi produce o boală sistemică gravă. înainte de apariţia
antibioticelor infecţia cu Salmonella typhi ducea frecvent la
decesul bolnavului.
• Bateriemia cu leziuni focale - se produce prin ingestia oricărei
tulpini de Salmonella. Deşi produc infecţii sistemice
semnificative, bacteriile fiind transportate prin fluxul sangvin
către zona afectată, de obicei, nu apare simptomatologie
intestinală. Antibioterapia este eficientă, de obicei.
• Enterocolitele - sunt produse în mod obişnuit de oricare din
cele 2000 de subspecii identificate. în această formă,
tratamentul antibiotic nu este de obicei necesar fiindcă ar
putea duce la prelungirea infecţiei. Tratamentul este de obicei
simptomatic, asociat cu rehidratare dacă este necesar.
Enterocolita se produce în cazul în care alimentele sau apa
sunt contaminate cu fecale de la animale, păsări sau fructe de
mare, sau prin
34
Vinice Thomas
manevrarea animalelor care pot fi purtătoare, de exemplu: ter-
rapinul (o specie de broască ţestoasă).
Clostridia
Clostridiile sunt microorganisme anaerobe care formează spori
şi care sunt patogene pentru om, mai ales prin eliberarea de
exotoxine (Brooks şi colab., 2001). Clostridiile se găsesc mai ales
în mediul înconjurător, dar Clostridium difficile este un
microorganism care face parte din flora normală a intestinului
uman. Există multe tipuri de clostridii, dintre care amintim:
• Clostridium difficile este cauza principală a bolii diareice prin
eliberarea de toxine. Microorganismul face parte în mod
natural din flora intestinală (este prezent la aproximativ 3% din
populaţie) şi nu este în mod obişnuit patogen, deoarece este
controlat de flora intestinală normală. însă odată cu
modificarea echilibrului florei intestinale consecutiv
administrării de antibiotice cu spectru larg, unor intervenţii
chirurgicale pe abdomen sau scăderii apărării imunitare a
pacientului, bacteriile pot prolifera, cauzând infecţii importante.
Pacienţii simptomatici pot să contamineze mediul cu acest
microorganism care supravieţuieşte perioade îndelungate sub
formă de spori rezistenţi la lipsa de umiditate. Sporii pot fi
ingeraţi de alţi oameni, determinând răspândirea infecţiei.
Clostridiile eliberează toxine şi enterotoxine citopatice care
produc o serie de boli, de la o diareea autolimitantă până la
colită pseudomem- branoasă şi megacolon toxic care, dacă nu
sunt tratate, pot să devină fatale. Tratamentul se face iniţial cu
antibiotice, dar în cazurile grave este nevoie de intervenţii
chirurgicale radicală de tipul colectomiei pentru a salva viaţa
pacientului.
• Clostridium perfringens se găseşte în mediul înconjurător. El
pătrunde în organism ca urmare a unui traumatism (sau prin
intervenţii chirurgicale pe abdomen) şi este cauza principală
35
a cangrenei gazoase, prin toxinele pe care le produce. Acestea
sunt toxine alfa-hemolitice necrotizante, care produc necroză
tisulară şi hemoliză, favorizând acţiunea bacteriilor anaerobe
prin crearea unui mediu favorabil acestora. De asemenea,
Clostridium perfringens poate cauza toxiinfecţiii alimentare.
Clostridium tetani trăieşte în mediul natural şi produce tetano-
sul, o boală care poate fi prevenită, vaccinarea antitetanică
făcând parte din programele de vaccinare naţională din mai
multe ţări. Clostridium tetani pătrunde în organismul uman prin
contaminarea plăgilor murdare. Infecţia nu depinde de
amploarea leziunii, putându-se produce şi în cazul unor plăgi
relativ minore.
Pseudomonas şi Acinetobacter
Pseudomonas spp. sunt patogeni importanţi, mai ales în cazul
pacienţilor spitalizaţi, imunocompromişi. Pseudomonas sunt
răspândiţi în sol şi în apă, şi deci în plante şi animale, putând
să colonizeze mediul spitalicesc, cu riscul inerent de infecţie
pentru pacienţii susceptibili. Pseudomonas aeruginosa este
principalul reprezentant al acestui grup, care odată ajuns în
organismul uman, produce exotoxine. Acestea determină
necroza ţesuturilor. Aceste microorganism pot invada plăgile,
căile respiratorii, tractul urinar şi fluxul sangvin, ducând la
septicemii fatale.
Acinetobacter spp. nu sunt semnificativ patogene, deşi din cauză
că sunt larg răspândite în apă şi sol, sunt adesea asociate cu
infecţie la pacienţii cu imunitatea compromisă, colonizând căile
respiratorii ale acestora ca urmare a folosirii unor umi- dificatori
contaminaţi sau ca infecţii oportuniste ale arsurilor şi plăgilor.
Acinetobacter au un nivel ridicat de rezistenţă la agenţii
antimicrobieni şi pun probleme pentru că sunt dificil de tratat şi
eradicat.
36
Vinice Thomas
Mycobacteria
Micobacteriile sunt bacili aerobi care nu formează spori. Din
cauza peretelui celular „ceros“ ele nu se colorează uşor, deşi
odată colorate se decolorează foarte greu şi sunt adesea
denumite bacili acido-rezistenţi. Procesul de colorare se face prin
tehnica Ziehl-Neelsen. Cele mai importante sunt Mycobacterium
tuberculosis şi Mycobacterium kansasii.
• Mycobacterium tuberculosis este cauza unei infecţii semnificative la
om pe tot globul (sau Mycobacterium bovis la vite) care, netratată,
generează o morbiditate şi mortalitate semnificative mai ales la
populaţiile în care malnutriţia şi lipsa de igienă sunt endemice.
Tratarea cu succes a tuberculozei se realizează în principal
printr-un tratament antimicrobian combinat, de obicei cu trei
medicamente, pe o perioadă îndelungată. Terapia combinată
reduce riscul apariţiei rezistenţei medicamentoase.
Mycobacterium tuberculosis produce atât infecţii primare, cât şi
secundare (numite reactivări). Infecţia primară este consecinţa
inoculării iniţiale cu această bacterie, ceea ce produce un
răspuns inflamator acut la locul infecţiei, de obicei la baza
plămânilor. Bacilii tuberculoşi se răspândesc prin sistemul
limfatic şi prin fluxul sangvin, determinând tuberculoza miliară.
• Mycobacterium kansasii poate produce o boală sistemică şi
respiratorie care afectează mai ales pacienţii compromişi imu-
nitar şi este în mod specific asociată pacienţilor cu infecţie cu
virusul imunodeficienţei umane (HIV).
Alte infecţii
Până în acest moment am pus accent pe infecţiile bacteriene,
dar este important să reţinem faptul că în mediul spitalicesc pot
să apară infecţii nebacteriene, cum ar fi cele virale, infestaţiile cu
fungi şi protozoare.
REŢINEŢI!
• Cele mai multe infecţii bacteriene sunt oportuniste, adică apar când sistemul
imunitar al organismului este compromis.
• Deşi poate apărea rezistenţa la antibiotice, administrarea precoce a tratamentului
cu agenţi antimicrobieni adecvaţi este eficace.
• Efectul infecţiei depinde de microorganismele implicate, de exemplu, cele care
produc enzime sau toxine au moduri diferite de acţiune.
• în unele infecţii, intervenţia chirurgicală este esenţială pentru a limita gradul de
afectare, de exemplu, în fasciita necro- tizantă.
Virusurile
Cele mai multe infecţii virale nu durează mult şi sunt auto-
limitante (de exemplu, gripa) sau conferă imunitate gazdei (de
exemplu, rujeola şi varicela). Pe de altă parte, însă, unele virusuri
pot produce infecţii grave, de exemplu virusul imunodeficienţei
umane (HIV), virusul hepatitic B şi virusul hepatitic C.
Fungii
Doar puţini dintre fungi produc boli importante la om, cu
excepţia pacienţilor imunocompromişi. Ei sunt subdivizaţi în două
tipuri: fungi care produc infestaţii superficiale, cum ar fi
dermatofiţii (Ţinea corporis sau Ţinea pedis - piciorul de atlet) şi fungi
care produc infestaţii profunde (Aspergillus fumigates).
Protozoarele
Protozoarele sunt cauza unor boli importante la om, mai ales
malaria (Plasmodium), dizenteria amebiană (Entamoeba histolytica)
şi alte boli diareice (Cryptosporidia spp.).
38
Vinice Thomas
Lanţul epidemiologie al infecţiei
Profilaxia şi controlul eficient al infecţiei se realizează prin
înţelegerea funcţionării microorganismului infecţios, a nevoilor pe
care le are acesta, a felului în care se transmite şi a modului în
care pătrunde în organismul-gazdă pentru a produce infecţia,
ceea ce permite intervenţii eficiente care întrerup procesul de
infecţie. Acesta este adesea descris sub formă de ciclu, cunoscut
sub numele de lanţul epidemiologie al infecţiei. Numărul de
conexiuni din interiorul lanţului este o problemă care rămâne de
dezbătut, dar în general are şase astfel de legături, după cum se
vede în figura 2.4. Principiile care se regăsesc la baza lanţului
epidemiologie al infecţiei sunt aplicabile în orice unitate
spitalicească. Ele sunt, de asemenea, aplicabile şi în industria
alimentară, în creşterea şi reproducerea animalelor, în
administrarea apei şi în procesele de igienizare.
1. Agentul infecţios - bacterie, virus, ciupercă etc.

Infecţia se poate produce numai când există un agent
infecţios. Nu toate microorganismele prezintă acelaşi nivel de
patogenici- tate, trebuie să se afle într-un număr suficient de
mare şi să dispună de suficient timp pentru a produce o infecţie,
trebuie să depăşească răspunsul imun al gazdei; trebuie să aibă
capacitatea de a crea sau de a se adapta unui mediu propice;
trebuie să dispună de substanţe nutritive adecvate pentru a se
dezvolta.
2. Sursa de infecţie
Sursa de infecţie se află întotdeauna acolo unde
microorganismul poate să supravieţuiască, adică în oameni, în
animale, alimente, apă, mediu. Microorganismele pot fi eliminate
prin protejarea indivizilor susceptibili prin izolare, programe de
imunizare, testarea oamenilor şi a animalelor, o bună igienă a
produselor
39
alimentare, programe eficiente şi proactive de manevrare a apei

de băut etc.
3. Poarta de ieşire
Poarta de ieşire se defineşte ca locul prin care
microorganismele ies din această sursă: de exemplu prin piele,
prin mici picături, prin secreţii, prin excreţii etc.
4. Calea de transmitere
Aceasta se referă la modul prin care microorganismul ajunge
la organismul-gazdă, adică prin contact direct, prin inhalare,
40
Vtnice Thomas
prin ingestie, prin injecţie, ş.a.m.d. Dacă este să luăm în discuţie
cea mai eficientă prevenire a infecţiilor, acesta se face prin
întreruperea lanţului de transmitere. Un element fundamental
pentru întreruperea acestui lanţ este împiedicarea contactului
direct, care se face prin corecta igienă a mâinilor şi utilizarea
adecvată a echipamentului de protecţie personal. Riscul de
infecţie prin injectare se poate diminua semnificativ prin practici
extrem de sigure. Cu totul alte strategii sunt necesare atunci când
infecţiile sunt purtate de insecte, ca în cazul malariei.
5. Calea de pătrundere în organism

Aceasta se referă la modul în care microorganismul reuşeşte
să pătrundă în organismul-gazdă, adică prin plăgi, prin tractul
urinar, prin ingestie, prin căile respiratorii superioare. Dacă luăm
în considerare căile de pătrundere, ele trebuie subîmpărţite în
două grupe: cele care există în mod obişnuit (gură, nas etc.) şi
cele care sunt produse cu ajutorul instrumentarului medical. în
acest al doilea grup riscul de infectare a pacientului se reduce
semnificativ dacă se iau cele mai bune măsuri de protecţie a
acestuia, mai ales prin folosirea adecvată a tehnicilor de asepsie.
Tehnica aseptică non-touch a fost descrisă de Rowley (2001) şi
este un program recunoscut de minimalizare a riscului de
introducere a bacteriilor patogene în timpul şi după folosirea
instrumentarului medical.
6. Gazda susceptibilă
Gazda susceptibilă este orice individ sau populaţie cu risc de
infecţie, adică pacient cu imunitatea compromisă, în timpul
folosirii instrumentarului medical, prezenţa de leziuni cutanate,
persoanele supuse chimioterapiei sau cele care nu au imunitate
naturală faţă de anumite microorganisme. Pacienţii cu risc mare
de infecţii, precum şi alte persoane pot fi eficient protejate prin
programe de imunizare, protecţie şi izolare a indivizilor infectaţi,
41
adoptarea unor programe cum ar fi tehnica aseptică non-touch,

tratament antibiotic profilactic etc. Cea mai importantă dintre
toate este, însă, igiena mâinilor înainte şi după contactul cu
pacientul.
Rezumat
în acest capitol au fost descrise diferite tipuri de
microorganisme patogene pentru om. S-a trecut în revistă
clasificarea acestor microorganisme, s-au dat o serie de exemple
şi s-au detaliat tipurile specifice de infecţii; de asemenea, au fost
descrise etapele ciclului de creştere a microorganismelor şi, mai
ales, verigile lanţului epidemiologie al infecţiei, pentru a
demonstra cum se produce aceasta. Dar acest capitol nu este
decât o succintă trecere în revistă a caracteristicilor esenţiale ale
microorganismelor şi, prin urmare, este nevoie de consultarea
unei bibliografii detaliate pentru înţelegerea complexităţii şi a
mecanismelor de creştere, de supravieţuire şi, în unele cazuri, de
producere a bolii. Sunt esenţiale acumularea de cunoştinţe vaste
pentru a pune în practică prevenirea şi controlul infecţiei.
în următorul capitol vom discuta modul de transmitere specific
al acestor microorganisme, precum şi efectele pe care le produc
la indivizii sănătoşi.
Bibliografie
Brooks G. F. Butel J. S., Morse S. A., (2001), Jawetz, Melnick and
Adelberg’s Medical Microbiology, (22nd edn), Prentice-Hall
International, Connecticut, SUA.
Health Protection Agency (2010), disponibil pe site-ul:
http ://www.hpa.
org.uk/infections/topics_az/clostridium_difiicile/default.htm.
Hempel S., (2007), The medical detective-John Snow, cholera and the mystery
of the Broad Street pump, granta Books, London.
42
Vînice Thomas
Mclnnes E.M., (1990), St Thomas ’ Hospital (2nd edn). St Thomas’

Hospital.
Mims C., Playfair J., Roitt I., Wakelin D., Williams R., (1998),
Medical microbiology, (2nd edn), Moseby, London.
Nightingale F., (1860), Notes on Nursing- Wat it is and what it is not.
Dover Publications, New York, SUA.
Perry C., (2007), Infectionprevention and control, Blackwell
Publishing, Oxford.
Rowley S., (2001)m Aseptic non-touch tehnicque, Nursing Times
Plus 97(7): vi-viii.
Wilson J., (2006), Infection control in clinical practice, (3rd edn),
Bailliere Tindall, London
CAPITOLUL 3
CĂILE DE TRANSMITERE
A AGENŢILOR INFECŢIOŞI
Sheila Loveridge
Scop
în acest capitol se trec în revistă căile prin care se transmit agenţii infecţioşi în
unităţile sanitare şi de la om la om. Vom discuta în mod special despre
utilizarea instrumentarului medical invaziv şi modul de transmitere a infecţiilor
pe aceste căi.
Rezultatele învăţării
r
La sfârşitul acestui capitol, elevii vor cunoaşte:
• modul de acţiune a agenţilor patogeni;
• transmiterea infecţiei prin contact direct şi indirect;
• principalele clase de paraziţi;
• rolul pielii în protecţia faţă de agenţii infecţioşi;
• transmiterea infecţiei prin dispozitive medicale invazive.
Introducere
Pe la mijlocul secolului al XlX-lea, ipoteza larg răspândită care
stătea la baza transmiterii bolilor era aşa-numita „teorie a
miasmelor11. Această teorie, care susţinea că boala se transmite
printr-o ceaţă sau vapori otrăvitori conţinând particule de
44
Vinice Thomas
materie descompusă însoţită de un miros neplăcut, i-a aparţinut
lui Florence Nightingale. Se credea că miasmele pot fi eliminate
prin igienă şi prin asigurarea unei ventilaţii foarte bune. Deşi s-a
demonstrat că teoria miasmelor nu este adevărată, se făcuse
legătura între starea de igienă precară şi boală. Teoria miasmelor
presupunea că boala se asociază cu igienă precară şi că
îmbunătăţirile în acest domeniu ar putea să reducă numărul de
boli şi gravitatea acestora.
Pentru a se produce o infecţie, agenţii patogeni trebuie să
pătrundă în organismul gazdă, aderând la unele celule specifice
ale acestuia, apoi să-l colonizeze, infectând şi lezând anumite
ţesuturi. Agenţii patogeni sunt cei care produc infecţia, cum sunt
bacteriile sau virusurile.
Acţiunile agenţilor patogeni

Pătrunderea în organismul gazdei se petrece în mod obişnuit
prin cavitatea bucală, ochi şi orificiile genitale sau prin plăgi care
produc o discontinuitate în bariera cutanată, prin care pătrund
agenţii patogeni. Deşi unii dintre ei se pot dezvolta chiar în locul
de intrare, pentru a produce o infecţie, trebuie ca cei mai mulţi să
invadeze anumite zone ale organismului unde nu se găsesc în
mod obişnuit. Acest lucru se petrece când agentul patogen se
ataşează la anumite celule ale organismului-gazdă. Unii agenţi
patogeni se reproduc între celulele organismului-gazdă sau în
fluidele acestuia, în vreme ce alţii, cum sunt virusurile sau unele
tipuri de bacterii, pătrund chiar în celulele-gazdă şi se dezvoltă
acolo.
în unele cazuri, dezvoltarea agenţilor patogeni este ea însăşi
suficientă pentru a produce lezarea ţesuturilor; în alte cazuri,
însă, agentul patogen produce efecte prin eliminarea de toxine
sau enzime distructive. Un exemplu este bacteria Streptococcus
pyogenes, care poate să producă câteva tipuri de infecţii cum ar fi
45
faringita, impetigo sau celulita. Pe de altă parte, poate produce

enzime care distrug barierele dintre celulele epiteliale şi
îndepărtează aglomerările de fibrină, ajutând astfel bacteriile să
invadeze ţesuturile şi să ducă la ceea ce se numeşte fasciită
necro- tizantă, o afecţiune mult mai gravă.
In caseta 3.1. sunt puse în evidenţă cinci căi principale prin
care se pot transmite microorganismele. Pentru infecţiile
nosocomiale, primele trei căi sunt de cea mai mare importanţă.
Transmiterea infecţiei necesită prezenţa a cel puţin trei
elemente: o sursă de microorganisme infectante, o gazdă
potenţială şi o modalitate de transmitere a bacteriilor sau a
virusurilor. în figura 3.1. sunt prezentate aceste trei elemente.
Mediul este plin de microorganisme, cele mai multe dintre ele
neavând o acţiune distructivă asupra corpului uman, însă există
şi microorganisme patogene care se pot răspândi foarte uşor,
mai ales în mediul spitalicesc. Pe la mijlocul anilor 1800, Ignaz
Semmelweis a făcut pentru prima dată legătura între transmiterea
bacteriilor patogene de la angajatul din sistemul de sănătate la
pacient. Introducând ca obligatoriu spălatul pe mâini între
intervenţiile asupra pacienţilor, el a reuşit să reducă rata
septicemiei puerperale în cazul naşterilor din spital şi a pus astfel
baza practicii de control al infecţiei.
CASETA 3.1. Cele cinci căi principale de

transmitere a microorganismelor
• Contactul direct
• Picături respiratorii
• Calea aeriană
• Vehicul obişnuit
• Prin vector de transmitere
46
Vinice Thomas
Sursă de mi- . / Gazdă \ . Cale de
croorganisme + 1 14- transmi-
infectante
VJ susceptibila J ■ tere
Figura 3.1. Elementele necesare pentru transmiterea infecţiei
Transmiterea infecţiei prin contact

Contactul direct
Există două modalităţi de transmitere a agenţilor infecţioşi:
prin contact direct şi contact indirect. Contactul direct este atunci
când pacientul este infectat prin contact cu o sursă în care se
găseşte agentul infecţios. Acesta constă din contact persoană-la-
persoană, transferul fizic al microorganismelor realizându-se de
la un individ care a fost deja colonizat sau infectat către o gazdă
potenţială. Agenţii infecţioşi, de exemplu Neisseria gonorrhoeae, se
poate contracta prin contact intim sexual. Contactul unei
persoane neinfectate cu sânge sau plăgi infectate poate duce la
transmiterea directă a unor virusuri, de exemplu virusul
imunodeficienţei umane (HIV). Leziunile produse de ace de
seringă constituie surse posibile de transmitere a hemovirusurilor
(care se transmit prin sânge).
Contactul indirect
Contactul indirect se produce atunci când un agent patogen
poate să supravieţuiască în mediul exterior gazdei pentru o
perioadă mai lungă de timp, înainte de a infecta un alt individ.
Obiectele, cum ar fi instrumentarul medical sau echipamentul
folosit în prepararea alimentelor care sunt contaminate prin
contact direct de la sursă pot să devină contacte indirecte pentru
anumite persoane şi, la rândul lor, acestea transmit infecţia
altora. Toxiinfecţiile alimentare apar în urma ingerării unor
alimente contaminate cu microorganisme. Acele de seringă
infectate pot
47
fi şi ele o sursă de transmitere indirectă a agenţilor patogeni între
utilizatorii de droguri intravenoase; mâinile personalului medical
pot să transmită şi ele particule infecţioase de la pacient la
pacient dacă nu se respectă cu stricteţe practica de spălare a
mâinilor. Modul de transmitere prin intermediul mâinilor murdare
este cea mai obişnuită cauză a infecţiilor nosocomiale.
Calea digestivă
Aşa cum am menţionat mai sus, ingerarea alimentelor şi a
băuturilor contaminate prin contact cu o sursă de infecţie este un
alt exemplu de transmitere prin contact indirect. Calea fecal-
orală, în care apa din instalaţiile de canalizare este folosită pentru
consum, spălarea sau prepararea alimentelor, este o modalitate
importantă de transmitere indirectă, mai ales în bolile
gastrointestinale, cum este holera. Această formă de
transmitere este cunoscută, de asemenea, ca „transmitere prin
vehicul comun“, ceea ce descrie modul de transmitere a agenţilor
patogeni de la o sursă care este comună pentru toate cazurile de
boală specifică, prin intermediul unui mediu sau vehicul cum sunt
apa, alimentele, aerul sau alţi factori, de exemplu transfuzia de
sânge. Transmiterea pe calea fecal-orală este cea mai
importantă cale de transmitere după cea pe cale respiratorie.
Transmiterea prin picături respiratorii

Picăturile Fluge sau respiratorii sunt picăturile foarte fine
generate în timpul tusei, al strănutului, al vorbitului sau prin
diverse procedee medicale, cum ar fi sucţiunea. Aceste particule
pot să fie proiectate la câţiva metri distanţă prin aer şi să se
depună pe gura, mucoasa nazală sau conjunctivală a gazdei, sau
pot fi inhalate. în general, aceste picături au diametrul de
aproximativ zece micrometri sau poate ceva mai mari.
Transmiterea prin particule respiratorii nu trebuie confundată cu
transmiterea pe
48
Vitiice Thomas
cale aeriană deoarece particulele nu rămân în aer şi nu sunt duse
de curenţii de aer şi nici nu necesită manevrare sau/şi ventilare
specială. Transmiterea prin picături respiratorii este tot o cale de
transmiterea directă a agenţilor patogeni. Un exemplu de agent
patogen care se transmite astfel este virusul gripei.
Calea dentară
Sursele de apă din cabinetele stomatologice au fost
identificate ca posibile căi de transmitere a unor microorganisme.
In instalaţiile din cabinetele stomatologice peliculele biologice se
formează extrem de repede. Majoritatea microorganismelor din
aceste pelicule biologice nu sunt dăunătoare, dar în unele
cabinete pot să apară şi agenţi respiratorii oportunişti. Jensen şi
colab. (1997) au investigat prezenţa unui astfel de agent numit
Pseudomonas aeruginosa din rezervoarele de apă ale cabinetelor
dentare şi posibila legătură cu sputa pozitivă la pacienţii suferind
de fibroză chistică.
Calea aeriană
Transmiterea prin aer se referă la deplasarea particulelor de
praf care conţin bacterii sau prin picături care sunt purtate prin
aer, devin aerosoli şi rămân în suspensie în aer o perioadă mai
lungă de timp. Aceste particule au un diametru de circa cinci mi-
crometri sau chiar mai puţin. Mici nuclee de picături rămân
suspendate în aer o perioadă mai lungă de timp şi pot să se
deplaseze pe distanţe semnificative. Se apreciază că particulele
mai mici produc infecţii mai grave. Microorganismele transmise
astfel pot fi inhalate de o potenţială gazdă; de aceea, se
recomandă purificarea aerului pentru a împiedica răspândirea
acestui tip de infecţii. Un exemplu de bacterie care se transmite
pe cale aeriană este Mycobacterium tuberculosis.
Vehicule obişnuite
»
Sângele şi produsele din sânge

în 1970-1980 şi chiar până în anul 1985 o serie de pacienţi he-
mofilici şi nu numai din Marea Britanie au fost trataţi cu sânge şi
produse din sânge care conţineau virusul hepatitei C, ajungân-
du-se la un număr de 4 670 de pacienţi infectaţi. între 1983 şi
primii ani după 1990 au fost infectaţi cu HIV prin produse de
sânge (bibliografie) înjur de 1200 de pacienţi. Transmiterea
infecţiei cu HIV prin transfuzie a devenit din ce în ce mai rară în
ţările dezvoltate odată cu screeningul donatorilor cu risc de
infecţie HIV şi testarea de rutină pentru anticorpi anti-HIV a
tuturor donatorilor. îmbunătăţirile continue privind practicile de
recrutare a donatorilor, educarea acestora, screeningul lor şi
testarea sângelui au dus la descreşterea continuă a riscului de
transmitere a HIV pe cale sangvină.
Dar riscul de infectare cu HIV prin transfuzia de produse de
sânge infectate rămâne mai mare decât orice altă cale. Nouăzeci
la sută dintre primitorii care au căpătat sânge infectat cu HIV au
dezvoltat această infecţie depistată la evaluări ulterioare. Global,
riscul de a contracta HIV prin produse de sânge contaminate
este, însă, mult mai mare. Infecţia cu HIV prin transfuzie ar putea
să ajungă la 80 000-160 000 de indivizi infectaţi anual,
contribuind cu 2-4% la creşterea totală a cazurilor de infecţie cu
HIV.
Consideraţiile de natură financiară joacă un rol foarte
important în această problemă şi duc la rezultate incorecte în
ceea ce priveşte testarea HIV; şi, totuşi, aceasta este numai o
parte a problemei pe care o avem de rezolvat. Chestiunile cele
mai grave se referă la cantităţile de sânge total insuficiente în caz
de urgenţă în ţările subdezvoltate, existenţa unui număr mult prea
redus de donatori voluntari, insuficientul screening al sângelui
donat, precum şi insuficienta informare, consiliere sau
confidenţialitate care trebuie să însoţească toate aceste situaţii,
în multe ţări, a fi identificat ca HlV-pozitiv constituie un stigmat
50
Vînice Thomas
social de nedepăşit. în anumite zone din Kenia, de exemplu,

bărbaţii îşi trimit soţiile să-şi facă testul HIV pentru a afla care
este starea lor de sănătate în loc să se supună testului ei înşişi.
Femeile HlV-pozitive sunt abandonate sau ostracizate.
Educaţia este cea mai importantă componentă în programele
de screening, care ar trebui să includă punerea în practică a unor
teste standardizate şi monitorizate, proceduri de validare a
testării, instruirea personalului medical şi realizarea unor
programe de evaluare continuă a calităţii interne şi externe.
Toate acestea sunt necesare pentru a se asigura un program
eficient de prevenire a transmiterii HIV. Practicile de transfuzie
trebuie monitorizate local pentru a se reduce riscul de transfuzie
cu sânge infectat cu HIV, mai ales când transfuzia nu este
absolut necesară.
STUDIU DE CAZ:
Transmiterea prin vehicule comune
Un exemplu clasic de transmitere prin vehicul comun este cel al pompei de apă din
Broad Street, Soho, care s-a dovedit a fi sursa epidemiei de holeră din Londra, în
august 1854. La vremea respectivă se presupunea că holera se transmite pe calea
aerului, conform teoriei miasmelor. Dar John Snow nu a fost de acord cu această
teorie şi a susţinut că boala a pătruns în organism pe care orală. Snow şi-a publicat
teoriile în 1855 şi a de- mostrat una dintre ele în circumstanţe întrucâtva dramatice,
în august 1854, în Soho a izbucnit o epidemie de holeră. După cercetări minuţioase,
inclusiv maparea cazurilor de holeră,
Stone a reuşit să identifice o pompă de apă din Broad (acum Broadwick) Street ca
sursă a epidemiei. A pus să se înlocuiască mânerul pompei şi numărul cazurilor de
holeră a scăzut imediat. Dar abia în anii 1860 teoria microbiană a bolii a fost general
acceptată.
51
Inseminarea artificială
O altă cale de transmitere a agenţilor infecţioşi, deşi cu un risc
destul de scăzut, este prin spermă. Se cunosc cazuri de femei
infectate cu HIV prin inseminare artificială cu spermă infectată,
mai ales în perioada când nu era posibilă testarea anticorpilor
anti-HIV. Spălarea spermei se aplică cu succes în câteva centre
din Europa (dar este un proces complex care implică
centrifugare, spălare repetată şi incubare care permite
spermatozoizilor să se deplaseze până în straturile de sus ale
mediului de cultură), dar este relativ recentă. Deşi această
procedură implică un anumit risc de transmitere a HIV, se
apreciază că acesta este foarte scăzut pentru cuplurile care au
nevoie de inseminare artificială şi la care se ştie că unul dintre
parteneri este HlV-pozitiv.
Infectarea printr-un vector de transmitere

Infectarea printr-un vector de transmitere defineşte situaţia în
care transmiterea unui agent patogen se face prin intermediul
unui animal sau al unei insecte către gazda umană. Acest tip de
REŢINEŢI!
» i
Infecţiile se transmit pe următoare căi:

• contact direct;
• picături respiratorii;
• apă din cabinetele stomatologice;
• aeriană;
• digestivă;
• sânge şi produse de sânge;
• inseminare artificială;
• prin intermediul unui vector.
52
Vinice Thomas
transmitere necesită existenţa a trei organisme vii diferite:
agentul patogen, vectorul de transmitere şi gazda umană.
Un .exemplu este agentul malariei care se transmite gazdei prin
muşcătura unui ţânţar infectat. Boala Lyme este o altă infecţie
bacteriană foarte bine cunoscută, sursa acesteia fiind
microorganismul numit Borrelia hurgdorferi care se transmite
omului prin muşcăturile de căpuşă cu picioare negre infectată.
Paraziţii
Microorganismele parazite trăiesc pe sau într-un organism-
gazdă, obţinându-şi substanţele nutritive de la gazda respectivă.
Există trei clase principale de paraziţi care pot să producă boli la
om:
• Protozoarele.
• Giardia.
• llelminţii.
Protozoarele
Protozoarele sunt microorganisme microscopice
monocelulare care pot să îndeplinească toate funcţiile necesare
metabolice şi de reproducere. Anumite protozoare trăiesc liber,
dar altele sunt parazite în anumite organisme de care au nevoie
pentru a se hrăni şi a-şi continua ciclul de viaţă. Un astfel de
exemplu este Cnptosporidiim spp.. paraziţi gastrointestinali care se
răspândesc pe cale feeal-orală. Există multe specii de
Ciyptosporidium care infectează atât oamenii, cât şi animalele.
Parazitul este protejat de o membrană exterioară eare îi permite
să supravieţuiască în afara unui organism perioade lungi de timp
şi să devină extrem de rezistent la dezinfectantele pe bază de
clor. Se transmite pe mai multe căi. dar transmiterea prin apă
este cea mai im- portantă. Infestaţia cu Cnptosporidium este una
dintre cele mai frecvente cauze de boală eu transmitere prin apă.
53
Giardia
Giardioza este boala produsă de parazitul microscopic numit
Giardia intestinalis (cunoscut şi ca Giardia lamblia sau Giardia du-
odenalis). Acest microorganism se răspândeşte pe care fecal-
orală. Odată intrat în organismul-gazdă, om sau animal, parazitul
trăieşte în intestinele acestuia şi este eliminat prin fecale.
Deoarece parazitul are un înveliş exterior de protecţie, el poate
să supravieţuiască în organismul uman, animal sau mediu mai
multă vreme. Toxoplasma (Toxoplasma gondii) şi Trichomonas
(Trichomonas vaginalis) sunt alte exemple de protozoare care
produc boli infecţioase.
Helminţii
Aceştia sunt organisme multicelulare mari, de obicei vizibili cu
ochiul liber în stadiul adult. Ei pot să trăiască liberi sau ca
paraziţi. Un exemplu de boală produsă de aceste tip de
microorganism este schistosomiaza cunoscută şi sub numele de
bilharzi- oză. Schistosomiaza este o infestaţie cauzată de viermi
paraziţi cum ar fi Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium şi
REŢINEŢI!
» t
• Paraziţii sunt microorganisme care trăiesc pe sau în alte organisme de la care

obţin substanţele nutritive care le sunt necesare. în decursul acestui proces, este
posibil să afecteze organismul gazdă.
• Bolile parazitare la om sunt produse de protozoare şi helminţi.
• Cei mai mulţi paraziţi au nevoie de un organism gazdă ca să-şi completeze ciclul
de viaţă.
• Ectoparaziţii sunt cei care trăiesc pe suprafaţa pielii sau se ataşează la foliculii
piloşi.
54
Vinice Thomas
Schistosoma japonicum. Infestaţia se produce atunci când pielea
omului vine în contact cu apă proaspătă contaminată în care
există anumite tipuri de melci, care transportă parazitul. Peste
două sute de milioane de oameni sunt infestaţi cu helminţi în
întreaga lume, cu deosebire în ţările în curs de dezvoltare.
Ectoparaziţii
Ectoparaziţii sunt o clasă de animale cu corp dur, segmentate
şi apendaje articulate, cum sunt insectele. Ectoparaziţii sunt de
obicei artropode care trăiesc pe piele, dar nu pătrund în
organismul gazdă. Deşi termenul de ectoparazit include şi artro-
podele care sug sângele, de exemplu ţânţarii, termenul este
folosit în general pentm a descrie organisme de tipul căpuşe,
purici, păduchi sau acarieni, care se ataşează pe corp sau în păr
şi rămân acolo o perioadă mai lungă. Artropodele produc ele
însele boli, dar sunt importante mai ales ca vectori de transmitere
a unor microorganisme care, la rândul lor, produc boli.
Modalităţi de transmitere orizontală şi verticală

Căile de transmitere descrise mai sus sunt considerate
modalităţi de transmitere pe orizontală, deoarece agenţii
infecţioşi pot să treacă de la o persoană la alta în cadrul unui
grup. Transmiterea verticală, cunoscută, de asemenea, şi ca
transmitere perinatală, este definită astfel deoarece boala se
transmite de la mamă la făt, în uter, în timpul dezvoltării fetale,
prin placentă, sau după naştere, prin hrănirea la sân. în anumite
cazuri este foarte greu să se facă diferenţa între transmiterea
perinatală şi cea transplacentară.
Un exemplu de transmitere verticală a bolii este atunci când
un nou-născut contractează o infecţie precoce cu Streptococcus de
grup B în timpul naşterii pe cale vaginală. Gonoreea (produsă de
55
Neisseria gonorrhoeae), sifilisul (produs de Treponema pallidum) şi
infecţiile chlamidiene (produse de Chlamidia trachomatis) sunt alte
exemple de infecţii care se pot transmite pe cale verticală,
ducând la infectarea nou-născutului, ca şi a mamei. Chiar şi o
infecţie aparent inofensivă, cum ar fi caria dentară, poate fi
transmisă de la mamă la copil. Streptococcus mutans şi Streptococcus
sobrinus sunt cele mai frecvente microorganisme care produc carii
la copil. Infectarea cu Streptococcus mutans de la mamă la copil
poate fi prevenită prin simpla reducere a cantităţii de
microorganisme prezentă în saliva mamelor (Hanada, 2000).
Tegumentele sănătoase şi intacte constituie cea mai eficientă
barieră de apărare faţă de infecţii deoarece microorganismele nu
pot să treacă prin pielea nelezată. Când există leziuni la nivelul
pielii, intenţionate sau accidentale, riscul ca microorganismele să
pătrundă în organism este mult crescut. Ayton (1985) defineşte
pierderea continuităţii tegumentelor sau a ţesuturilor cu termenul
de plagă, care poată fi rezultatul unui traumatism accidental, al
unui proces patologic subiacent sau al unei intervenţii
chirurgicale.
Infecţia pe cale cutanată

Plăgile postchirurgicale
Infecţiile plăgilor postchirurgicale sunt cauza a 10 până la 20%
dintre infecţiile nosocomiale. în timpul intervenţiei chirurgicale,
unele microorgansime pot să ajungă la nivelul inciziei şi, în
funcţie de tipul de operaţie realizat, pot să ducă la infecţii
superficiale sau de profunzime, ale organelor sau ale altor zone,
cum sunt articulaţiile. Bacteriile pot să provină dintr-o varietate de
surse, dar cea mai frecventă este flora microbiană proprie a
pacientului. Echilibrul dintre forţa sistemului imunitar al gazdei şi
numărul de bacterii patogene din plagă influenţează riscul de
infecţie. Numărul de bacterii depinde de localizarea intervenţiei
Vinlci' Thomas
Sfi
chirurgicale; de exemplu, iulerven|iilc chirurgicale pe intestin
prezintă un risc de inlecţic mai ridicat.
Arsurile
Arsurile prezintă un marc risc de infecţie din cauza
microorganismelor eolouizuntc, Weber şi colab.ţ 1997) susţin că
pacienţii eu arsuri pe o suprafaţă de 60% sau mai mult din
suprafaţa organismului sunt eei mai vulnerabili, 2/3 dintre ei
prezentând infecţii ale arsurilor, şi eei mai mulţi dezvoltând infecţii
secundare transmise pe eale sangvină. Riscul de transmitere a
microorganismelor in unităţile de arşi este foarte mure, cele mai
contaminate fiind fiind mâinile şi echipamentul. Suprafeţele mari
de piele lezată fac să crească probabilitatea de infectare eu
microorganisme pe cale aeriană, în special eu cele care sunt
rezistente la uscăciune, cum sunt şi (19%),
«rente*
Plăgile cronice, cum atr ft ulceraţiile sau escalele, dar şi
arsurile ucviudtecate, plăgile postoperatorii constituie adesea o
sursă dte u^coegaaiswife mîeeţkwtse CMC provin de pe
tegumnuamtelle drân
Infecţiile toflssufoe pe cale sangvină care provin «ie la pflă- gite csowice swft ce tei ce
wnaii otoişnuitoe* iiarviiMilecaffiea acestor teatoftii cca «9«iti c&fejimâ eale «6e reducere a
aramsmiittariffi îftfectţiiots. IPe dte alt® parte. viwdkearaii efcctmvâ dqpmafle
^fectoiwwi i?>er «came Ite ip«i£»eîttto«ill ^ăi tfwoate ffi pioittiiaiteâr-
tffi «fe pcftifâthc ca ăfecttîNsa eta sinţge.
lltfteffiţşfte tiwwftow!» pttito iti^inun?«Tf«ar ifittwsciv
Q) adtfi imtKoifii dte tmmamlwie a m «Kwiigsanismdtim- teste prin

d)M<trrae iimavîiMe. ©torni şii wlnih. an ©JudUiui
ACTIVITATE
• Bolile parazitare la om sunt produse de protozoare şi helminţi. în zona
clinică în care lucraţi, trebuie să acordaţi atenţie specială pacienţilor care
au:
• o plagă consecutivă unei intervenţii chirurgicale;
• o plagă cronică, cum ar fi escarele (ulceraţiile de presiune); .
• arsuri după opărire cu un lichid fierbinte.
• Bolile parazitare la om sunt produse de protozoare şi helminţi. Ce trebuie
să faceţi pentru a reduce riscul de infecţie pentru pacient, vizitator şi
pentru dumneavoastră?
• Bolile parazitare la om sunt produse de protozoare şi helminţi.
Ce măsuri trebuie să luaţi pentru a îngriji acest bolnav?
că peste 60% dintre pacienţii internaţi în spital primesc tratament

prin cateter intravenos. Infecţiile transmise prin fluxul sangvin,
deşi nu foarte obişnuite, pot apărea când microorganismele care
colonizează pielea şi suprafaţa instrumentului invaziv sunt
introduse în fluxul sangvin, unde ele se multiplică uşor şi produc
infecţia. De asemenea, infecţiile secundare pot fi produse şi de
bacteriile ataşate la alte ţesuturi din organism. Exemple de acest
tip, date de Haase şi colab. (2005), sunt: osteomielita, endocar-
dita şi endoftalmita.
Există o varietate de dispozitive intravenoase, variind de la
canule, care se introduc în venele periferice, până la liniile
centrale, care se introduc în torace. Există o gamă largă de
dispozitive de acces venos central, care se folosesc pentru mai
multe scopuri, cum ar fi administrarea de antibiotice sau
chimioterapie. Cateterele centrale introduse periferic (PICC-
peripherally inser- ted central catheters) se inserează într-una dintre
venele cefali- că, bazilară sau cubitală mediană de la nivelul
braţului adultului,
58
Vinice Thomas
administrându-se pc această cale substanţe chimioterapice sau

antibiotice. Cateterclc mediane se plasează deasupra sau sub
plică zonei antocubitale sau mai în sus pe braţ pentru folosirea
ultrasunetelor. Ele se utilizează în cazul pacienţilor care au vene
periferice proaste şi accesul prin cateterul venos central este
contraindicat. Cateterele venoase centrale pe termen scurt, liniile
llickman, catctcrcic venoase tunelizate sau cateterele port
implantabilc sunt alte exemple de instrumente intravenoase prin
care se pot transmite microorganisme dacă nu sunt folosite
corect, în condiţii de perfectă asepsie.
I,iniile llickman şi sistemele venoase centrale subcutanate sau
total implantabilc prezintă cel mai scăzut risc de infecţie. Liniile
llickman au o incidenţă a infecţiilor estimată la 1,4 la 1 000 de zile
de cateterizare, în comparaţie cu 3 la 1 000 de zile de
cateterizare pentru catetere vasculare centrale netuneliza- te
(Widner, 1997). Sistemele venoase centrale subcutanate (de
exemplu, l’ort-u-C'ath) prezintă un risc estimat de 0,2 infecţii la I
()00 de zile de cateterizare (Groeger şi colab., 1993).
Haeteriile care colonizează locul introducerii cateterului pot
pătrunde in (luxul sangvin migrând pe suprafaţa exterioară a ca-
telorului intravenos. Se observă o asemănare foarte clară între
cultura tle microorganisme de la locul de inserţie şi culturile de
microorganisme prelevate pe vârful cateterului după extragerea
acestuia, Contaminarea manşonului de protecţie al cateterului
favorizează deplasarea bacteriilor prin interiorul cateterului.
protejate faţă de sistemul imunitar de apărare al gazdei, şi
colonizarea vârfului cateterului. Manevrarea dispozitivelor
intravenoase este un risc în plus de infecţie.
Nutriţia pnrenierală este o altă sursă potenţială de transmitere a infecţiilor.
Administrarea intravenoasă a substanţelor nutritive prin intermediul unui
eateter venos central comportă o anumită posibilitate de risc de contaminare.
Fluidul de nutriţie parenteralâ
59
reprezintă un mediu ideal în care bacteriile se pot multiplica.

Inserţia corectă a cateterelor şi îngrijirea locului de inserţie sunt
esenţiale pentru a preveni infecţia.
Procentajul de infecţii asociate cateterizării este mai mic în
cazul cateterelor cu un singur lumen decât în cazul cateterelor cu
mai multe lumene. Farkas şi colab. (1992) au raportat o diferenţă
semnificativă: 11,5% pentru cateterele cu lumen unic faţă de
16,2% pentru cele cu lumene multiple. Riscul de infecţie scăzut
asociat cateterelor monolumen rămâne încă de demonstrat, dar
se apreciază că acest lucru s-ar datora faptului că sunt mai puţin
manevrate. Cateterele cu lumene multiple se folosesc pentru
administrarea unei medicaţii multiple, la diverse intervale de timp,
prin urmare aceste catetere sunt manevrate de mai multe ori
decât cele monolumen. Riscul de a distruge bariera sterilă şi de a
produce infectarea este mai mare în cazul cateterelor multilumen.
O altă posibilă cale de transmitere a microorganismelor este
prin infuzate contaminate sau prin flacoane care se folosesc de
mai multe ori. în multe cazuri, dorinţa exagerată de a economisi
duce la folosirea lichidelor din flacoanele mari în mod repetat şi,
uneori, necorespunzător. Sunt multe exemple în care această
practică a dus la contaminarea flacoanelor cu multi-doze şi, de
aceea, această practică nu trebuie încurajată, pentru a reduce
riscul de transmitere a infecţiei. De asemenea, soluţiile oftalmi-
ce contaminate pot constitui o potenţială cauză de infecţie
oculară, care poate fi evitată (Nentwich şi colab., 2007). Fiolele
cu doză unică de medicament nu vor fi niciodată refolosite şi, la
fel ca în cazul substanţelor perfuzate sau a medicaţiei, sunt
esenţiale tehnicile antiseptice stricte în timpul manevrării pentru a
preveni contaminarea extrinsecă şi evitarea unor complicaţii
infecţioase periculoase.
60 Vinice Thomas
ACTIVITATE
După o intervenţie chirurgicală, domnul Peters a fost readus în salon. I s-au montat
două linii intravenoase şi s-a iniţiat alimentaţia parenterală printr-o linie
intravasculară. Medicul a prescris o medicaţie care să-i fie administrată intravenos,
de patru ori pe zi.
• Care sunt riscurile de transmitere a unei infecţii pe aceste
căi?
• Cum procedaţi ca să minimizaţi aceste riscuri?
Cateterele urinare
După evaluarea făcută de Emmerson şi colab. (1996),
infecţiile tractului urinar (ITU) constituie aproximativ 20% dintre
infecţiile intraspitaliceşti. Plowman şi colab. (2001) estimează că
aproximativ 2,5% dintre pacienţii spitalizaţi au avut sau vor avea
o infecţie a tractului urinar, care se asociază cu costuri crescute
şi perioade destul de mari de spitalizare. Un studiu realizat de
Nguyen-Van-Tam şi colab. (1999) a reuşit să identifice următorii
factori de risc independenţi semnificativi pentru infecţiile noso-
comiale ale tractului urinar: sex feminin, perioadă lungă de
spitalizare, internarea opţională, intervenţiile chirurgicale,
cateterizarea transuretrală şi cateterizarea repetată. Dar şi
cauza internării s-a dovedit a fi un factor de risc atunci când s-a
făcut asocierea acesteia cu elementele enunţate mai sus. Prin
urmare, cele care au rămas cu adevărat semnificative sunt numai
perioada de internare şi cateterizarea.
In condiţii normale, vezica urinară este protejată de o serie de
mecanisme de apărare faţă de pătrunderea microorganismelor.
în peretele vezicii există celule epiteliale rezistente la ataşarea
bacteriilor. Uretra este, în general, un parcurs dificil pentru
microorganisme. Eliminarea urinei face ca orice bacterie care
reuşeşte
61
să pătrundă în uretră să nu aibă acces la vezica urinară; ele sunt

diluate şi eliminate odată cu fluxul de urină. Inserţia unui cateter
urinar, însă, şuntează toate aceste mecanisme de apărare şi
predispune pacientul la producerea unei infecţii a tractului urinar.
Pacienţii în vârstă şi cei debilitaţi, precum şi cei care au fost
cateterizaţi pe perioade lungi prezintă un risc mai mare de infecţii
urinare recidivante şi de complicaţii cronice, inclusiv septicemie.
Microorganismele care produc de obicei infecţii ale tractului
urinar, cum ar fi Escherichia coli, sunt cele care colonizează zona
periuretrală. La un pacient necateterizat, E. coli poate produce
infecţii grave şi lezarea ţesuturilor. Pentru evitarea infecţiei sunt
esenţiale o curăţenie atentă şi o igienă riguroasă. La pacienţii
cateterizaţi există o varietate mai mare de microorganisme care
pot să producă infecţii ale tractului urinar asociate cu
cateterizarea, printre care şi fungii. Cateterele introduse pe o
perioadă mai lungă prezintă o mare varietate de bacterii care au
fost identificate în culturile făcute din urina respectivă.
Există trei căi prin care microorganismele pot să pătrundă în
corpul gazdei. în primul rând, contaminarea se poate face dacă
procedura de inserţie este incorectă sau tehnica de asepsie nu a
fost respectată în timpul inserţiei; oricare dintre acestea
favorizează introducerea bacteriilor. în al doilea rând, aşa cum se
întâmplă în cazul dispozitivelor intravenoase, bacteriile se pot
găsi pe zona externă a cateterului. Acest lucru se întâmplă în
momentul inserţiei cateterului, fie de la mâinile lucrătorului
sanitar, fie chiar de la flora perianală a pacientului. în sfârşit,
bacteriile pot să pătrundă în lumenul cateterului. Acest lucru
apare în cazul refluxului de urină dintr-un colector de urină
contaminat.
Există diferenţe între aceste trei căi de infectare, în funcţie de
sexul pacientului. Datorită dispunerii perineului la cele două sexe,
acesta este adesea colonizat cu bacterii care se află în mod
obişnuit în intestin. La femei, uretra este destul de scurtă şi,
62
Vinice Thomas
prin urmare, este mai uşor ca bacteriile să pătrundă de la nivelul
perineului în vezică. Igiena genitală şi perianală zilnică este, prin
urmare, extrem de importantă la femeie. Prezenţa cateterului
explică, probabil, un număr semnificativ de infecţii ale tractului
urinar la femeile cateterizate.
La bărbaţi, uretra este lungă şi la distanţă mai mare de rect,
riscul de contaminare fiind astfel mai redus. Cercetările au
demonstrat că cea mai obişnuită cauză de infecţie a tractului
urinar la bărbaţii cateterizaţi este prin lumenul cateterului,
probabil datorită manevrării neatente când este golit, deconectat
sau manevrat în vreun fel (Daifuku şi Stamm, 1984).
Urina reziduală din vezica pacienţilor cateterizaţi creşte riscul
de infecţie urinară. Ca să producă infecţia, bacteria trebuie mai
întâi să adere la celulele epiteliale ale tractului urinar şi/sau de
suprafaţa cateterului. Apoi realizează pe suprafaţa cateterelor
biopelicule, care sunt rezistente la sistemul imunitar al
pacientului, dar şi la antibiotice. Cateterele însele pot să producă
leziuni fizice la nivelul epiteliului vezicii urinare; ele pot să fie
toxice şi pot produce inflamaţii. S-a dovedit că sondele Foley,
care sunt învelite într-un aliaj de argint, reduc foarte mult rata de
infecţii nosocomiale potenţial fatale (Brosnahan şi colab., 2004).
Există, de asemenea, şi catetere urinare cu înveliş antimicrobian,
dar posibilele beneficii ale profilaxiei antibiotice trebuie
comparate cu eventualele efecte secundare - de exemplu,
dezvoltarea unor bacterii rezistente la antibiotice. Aceşti factori
nu au putut să fie evaluaţi foarte exact prin studiile realizate până
în prezent (Niel-Weise şi van den Broek, 2005).
Rezumat
Acest capitol s-a referit la căile de transmitere a
microorganismelor de la un individ la altul şi la unele dintre
principalele acţiuni ale acestora. A fost adus în discuţie rolul de
protecţie
63
a pielii împotriva infecţiei. Au fost prezentate cele mai bune

practici care previn infecţiile generate de instrumentarul medical
invaziv. în următorul capitol vom studia rolul stării de sănătate şi
al imunizării personalului medical în procesul de protejare a
pacienţilor, a vizitatorilor, dar şi a personalului însuşi faţă de
agenţii infecţioşi.
REŢINEŢI!
y i
Pentru a minimiza riscul de infecţie prin cateterizare urinară, se recomandă

respectarea următoarelor etape:
• procedură corectă la inserţie;
• igienă genitală şi perianală riguroasă;
• evitarea utilizării prelungite a cateterului urinar;
• evitarea urinei reziduale în vezica urinară la pacienţii cateterizaţi;
• prevenirea refluxului urinar din punga de drenaj.
Bibliografie
Archer Rt Hon Lord, Jones N., Willetts J., (2009), The Archer
Inquiry. Disponibil pe: http://www.archercbbp.com/fAccesat în
5 aprilie 2010],
Ayton M., (1985), Wounds that won’t heal. Nursing Times 81
(46): 16-19.
Barford J. M. T., Coates A. R. M., (2009), The pathogenesis of
catheter-associated urinary tract infection. Journal of Infection
Prevention 10(2): 50-56.
Brosnahan J. et al., (2004), Types of urethral catheters for
management of short-term voiding problems in hospitalised
adults (Cochrane Review). The Cochrane Library; (Issue 1).
Chichester: Wiley.
Daifuku R., Stamm W., (1984), Association of rectal and urethral
colonization with urinary tract infection in patients with
indwelling
64
Vinice Thomas
catheters. Journal of the American Medical Association 254; 2028-2030.

Donegan E., Lee H., Operskalski E. A. et al,, (1994), Transfusion
transmission of retroviruses: Human T-lymphotropic virus
types I and II compared with human immunodeficiency virus
type I. Transfusion 34:478-483.
Emmerson A. M., Enstone J. E., Griffin M. et al., (1996), The
second naţional prevalence study of infection in hospitals -
overview of the results. Journal ofHospital Infection 32 (3): 175-
1290.
Farkas J.C., Liu N., Bleriot J.P. et al., (1992), Single-versus triple-
lumen central catheter-related sepsis: A prospective
randomised study in a critically ill population. American Journal
ofMedicine 93:277-282.
Glynn A., Ward V., Wilson J. et al., (1997), Hospital acquired infection
surveillance policies and practice - study of the control of hospital
acquired infection in 19 hospitals in England and Wales. London: Public
Health Laboratory Service.
Goodnough L. T., Shander A., Brecher M. E., (2003), Transfusion
medicine: Looking to the future. Lancet 361 (9352): 161-169.
Haase J., McCracken K. A., Akins R. L., (2005), Catheter-related
bloodstream infections in the intensive care unit population.
Journal of Pharmacy Practice 81 (1) :42-52.
Jenses E. T., Giwercman B., Ojeniyi B. et al., (1997),
Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis and
the possible role of contamination by dental equipment. Journal
of Hospital Infection 36: 117-122.
Mayer K. H., (1999), Risks of human immunodeficiency virus
transmission from artificial insemination from an infected
donor. Pediatric Infectious Diseases Journal 18(3): 310-311.
Nentwich M. M., Kollman K. H. M., Meshck J. et al., (2007),
Microbial contamination of multi-use ophthalmic Solutions in
Kenya. British Journal of Ophthalmology 91 (10): 1265-1268.
Nguyen-Van-Tam S.E., Nguyen-Van-Tam J.S., Myint S. et al.,
(1999), Risk factors for hospital-acquired urinary tract infection
in a large English teaching hospital: A case-control study.
Infection 27 (3): 192-197.
65
Niel-Weise B. S., van den Broek P. J., (2005), Urinary catheter

policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 1.
Nod L., (2002), Safe bloodstarts with me, bloodsaves lives. Transcripts of
World Health Day 2000, disponibil la: http://www.who.int/mul-
timedia/whd2000/# [accesat în 5 aprilie 2010],
Plowman R., Graves N., Esquive J., Roberts J. A., (2001), An
economic model to assess the cost and benefits of the routine
use of silver al- loy coated urinary catheters to reduce the risk
of urinary tract infections in catheterized patients. Journal of
Hospital Infection 48: 38-42.
Snow J., (1855), On the mode of communication of cholera. London:
John Churchill. Disponibil la: http://www.ph.ucla.edu/epi/snow/
snowbool.html [accesat în 5 aprilie 2010],
Weber J. M., Sheridan R. L., Pastemack M. S. et al., (1997),
Nosocomial infections in paediatric patients with bums.
American Journal of Infection Control 25: 145-201.
Widner A. F., (1997), Intravenous-related infections. în Wenzel R.
P. (ed), Prevention and control of nosocomial infection (3rd edn.).
Baltimore: Williams and Wilkins.
Wilson J., (2006), Infection control in clinical practice (3rd edn.).
London: Bailliere Tindall.
PARTEA AII-A
PROFILAXIE ŞI CONTROL
CAPITOLUL 4
STAREA DE SĂNĂTATE
A PERSONALULUI MEDICAL
Dorothy N. Chakani
Scop
Acest capitol subliniază aspectele fundamentale ale modului în care
personalul din unităţile sanitare se poate proteja împotriva bolilor infecţioase
ocupaţionale, precum şi cele mai importante riscuri la care sunt expuşi
aceştia în cadrul activităţii pe care o desfăşoară şi măsurile necesare pentru
exercitarea profesiei în condiţii de siguranţă.
La sfârşitul acestui capitol elevii vor cunoaşte:
• rolul stării de sănătate a cadrelor medicale;
• măsurile de profilaxie care se aplică în cazul celor mai frecvente infecţii, cum
sunt cele respiratorii sau gastrointestinale;
• cele mai bune practici pentru ca personalul medical să nu contracteze infecţii
nosocomiale.
Introducere
Mediul din unităţile sanitare este plin de pericole insidioase, cel
mai bine cunoscut dintre acestea fiind riscul ca pacienţii să
70
Vinice Thomas
contracteze infecţii nosocomiale. Personalul medical este şi el
supus continuu riscului de infectare, printre multe alte riscuri.
Studiile internaţionale au demonstrat că personalul din
mediul sanitar poate fi foarte grav afectat de boli ocupaţionale
dobândite, ceea ce are în mod inevitabil un impact important
asupra organizaţiilor şi serviciilor de sănătate. Este foarte
important ca personalul din sănătate să înţeleagă felul în care
apar bolile infecţioase, cum să le prevină şi cum să se
protejeze de infecţii pe ei înşişi, nu numai pe pacienţi.
în acest capitol sunt descrise o serie de afecţiuni pe baza
impactului lor epidemiologie şi a importanţei lor pentru
personalul medical. Anumite boli infecţioase pot fi prevenite
prin vaccinare, care creşte capacitatea de rezistenţă la infecţii.
Pentru alte infecţii, însă, nu există vaccinuri şi nici un tratament
absolut. Pentru a întrerupe lanţul epidemiologie al infecţiei sunt
absolut esenţiale câteva elemente: izolarea adecvată şi
promptă a lucrătorilor bolnavi sau cu risc, precum şi aplicarea
riguroasă a măsurilor standard de control al infecţiei.
Controlul medical înainte de angajare

Departamentul de medicina muncii răspunde de sănătatea
şi siguranţa lucrătorilor angajaţi.
Bolile infecţioase constituie un element de îngrijorare pentru
lucrătorii din domeniul sanitar, deoarece ei pot fi purtători
sănătoşi ai unor germeni, deci pot transmite o infecţie. Prin
urmare, se recomandă efectuarea unui control medical
candidatului înainte de angajare pentru a se asigura că starea
lui de sănătate este corespunzătoare postului respectiv.
Controlul medical înainte de angajare stabileşte gradul de risc
al viitorului angajat de a contracta o boală şi, de asemenea,
riscul prezentat de acesta de a răspândi o infecţie
preexistentă. Această evaluare trebuie să fie obiectivă şi
corectă, în concordanţă cu legislaţia în vigoare.
71
După efectuarea acestui control medical înainte de
angajare, persoanele considerate cu risc de expunere la
anumiţi agenţi patogeni sunt vaccinate adecvat pre-expunere
sau li se face profilaxie post-expunere în cazul nefericit de
expunere profesională.
Lucrătorii din domeniul medical infectaţi beneficiază de
acelaşi drept la confidenţialitate ca oricare alt pacient. Nu este
permisă difuzarea de informaţii despre lucrători nici măcar
angajatorului. Acest lucru se poate face numai cu acordul
persoanei respective, exceptând foarte rarele situaţii în care un
pacient sau publicul se află într-o situaţie de risc maxim. în
cazul în care lucrătorul din sănătate este obligat să îşi schimbe
atribuţiile datorită unei boli infecţioase, departamentul de
medicina muncii va consilia angajatorul în legătură cu această
schimbare, dar şi cu limitele în care trebuie să se încadreze
aceasta, în conformitate cu diagnosticul, dar fără a-1 dezvălui
în mod explicit.
Vaccinarea
Vaccinarea (imunizarea) nu înlocuieşte buna practică, dar
este un element în plus de protejare a lucrătorilor din domeniul
sanitar. Este esenţial ca întregul personal medical cu risc
permanent sau temporar de expunere la infecţii să beneficieze
de vaccinări şi rapeluri adecvate şi efectuate la timp. Situaţia şi
rezultatul imunizărilor personalului trebuie să fie înregistrate.
Fiecare lucrător din domeniul sanitar are obligaţia să cunoască
situaţia propriilor imunizări.
în general, vaccinările de rutină includ: vaccinul antirujeolic
- antiparotidită epidemică şi antirubeolic (MMR - measles, mum-
ps, rubella), antitetanic, antipoliomielitic şi antidifteric. Alte
vaccinuri, de exemplu antivirus hepatic B (VHB) sau anti-BCG
(bacii Calmette-Guerin - antituberculoză) se efectuează în
funcţie de riscul de expunere; de exemplu, la persoanele care
lucrează cu
72
Vinice T/iomas
pacienţi tuberculoşi sau în zone cu pacienţi suspectaţi de
această boală. Angajaţii care prin natura muncii lor pot
transmite un vector infecţios, de exemplu, portari, personalul
care asigură curăţenia sau de la spălătorii trebuie să fie
vaccinaţi pentru VHB.
OPREŞTE-TE, VERIFICĂ, ÎNTREABĂ...

în acest capitol s-a subliniat importanţa faptului că fiecare lucrător din domeniul
sanitar are obligaţia să cunoască situaţia propriilor imunizări.
• Cunoaşteţi situaţia propriilor vaccinări pentru bolile discutate?
• Aţi fost expus vreunui tip de infecţie care să reprezinte un risc de
îmbolnăvire?
• Când v-aţi întâlnit ultima dată cu cineva de la departamentul de medicina
muncii pentru a discuta despre situaţia vaccinărilor dumneavoastră?
îmbolnăvirea personalului medical

Cea mai importantă resursă de care beneficiază sistemul
medical este personalul, iar personalul trebuie să fie în deplină
stare de sănătate pentru a putea să lucreze. îmbolnăvirea
angajaţilor şi absenteismul ridică o serie de probleme
importante, atât de personal, cât şi în ce priveşte costurile
serviciilor de sănătate, iar boala constituie o povară financiară
şi la nivel individual. în sistemul de sănătate din Marea
Britanie, 10,7 milioane de zile pe an nu sunt lucrate datorită
absenţei de la lucru a personalului medical bolnav, ceea ce
echivalează cu 1,7 de miliarde de lire pierderi pe an.
Angajatorul trebuie să asigure angajaţilor condiţii de lucru
sigure, pentru ca aceştia să nu fie supuşi niciunui fel de risc.
Personalul din sănătate este şi el obligat să ia măsuri
rezonabile pentru asigurarea propriei sănătăţi şi siguranţe,
precum şi
a altor persoane care ar putea fi afectate din cauza absenţei

lor de la serviciu.
Bolile infecţioase ocupaţionale pot să aibă consecinţe
multiple, de la simple inconveniente, la bulversarea gravă a
situaţiilor familiale, până la deces, dar, trebuie să spunem, că o
bună parte dintre acestea sunt evitabile. Din nefericire,
incidenţa infecţiilor ocupaţionale este subraportată, iar dovezile
sugerează că complianţa suboptimală în ceea ce priveşte
vaccinarea şi precauţiile standard pentru controlul infecţiilor
este un fenomen global.
Un exemplu al acestui fenomen este că 10 până la 12%
dintre bolile lucrătorilor din sănătate şi absenteismul global
sunt atribuite gripei (O’Reilly şi Stevens, 2007; Vagholkar şi
colab., 2008). Povara socio-economică a gripei este
nejustificată, de vreme ce există vaccinuri eficiente care se
acordă gratuit pentru personalul din sănătate, dar recurgerea
la aceste vaccinări este foarte scăzută. Pacienţii care suferă de
gripă transmit cu uşurinţă infecţia unor lucrători din sănătate
neimunizaţi care, la rândul lor, pot transmite această infecţie
mai departe. Starea de boală şi absenteismul sunt
subraportate şi frecvent lucrătorii continuă să lucreze chiar şi
atunci când devin simptomatici, deoarece personalul este
insuficient sau concediile medicale sunt neplătite.
Personalul infectat poate transmite cu multă uşurinţă
infecţia pacienţilor sensibili şi celorlalţi membri ai personalului,
ceea ce generează o situaţie extrem de gravă. Un exemplu
foarte cunoscut de purtător asimptomatic şi răspândire a
infecţiei este Typhoid Mary, care a fost o purtătoare
asimptomatică a bacteriei febrei tifoide. Această persoană a
lucrat ca bucătăreasă la o maternitate din New York, unde a
generat o epidemie devastatoare de febră tifoidă. Ea este
prima purtătoare sănătoasă a unei bacterii, identificată în SUA.
74 Vin ic e Thomas
STUDIU DE CAZ: Typhoid Mary

în primii ani ai secolului XX, Mary Mellon (1869-1938) lucra ca bucătăreasă
pentru familii bogate din America. Nu a stat niciodată mai mult timp într-un loc
fiindcă familiile la care lucra adesea se înbolnăveau. Ea nu se îmbolnăvea
niciodată şi când s-a presupus că ea ar putea să fie sursa îmbolnăvirii
angajatorilor ei, femeia a refuzat să coopereze cu echipa de investigaţie epi-
demiologică.
Un medic mai insistent a apelat la poliţie pentru a o reţine. A fost trimisă la un
spital de pe o insulă izolată unde a stat internată timp de un an; i s-au prelevat
zilnic probe de scaun şi i s-a administrat tratament.
Mary a fost, până la urmă, externată cu condiţia să semneze o declaraţie că nu
va mai lucra niciodată ca bucătăreasă.
La scurtă vreme după externare şi-a schimbat numele din Mary Mellon în Mary
Brown şi a revenit la activitatea de bucătăreasă, fiind angajată apoi la o
maternitate din New York unde, foarte curând, printre pacienţi şi angajaţi a
izbucnit o epidemie de febră tifoidă.
A fost din nou identificată ca fiind sursa de infecţie şi de data aceasta a fost
trimisă la spitalul de pe insula izolată unde şi-a petrecut restul zilelor.
Wikipedia (2005), Bourdain (2005)
Expunerea la microorganismele patogene generează o

mulţime de infecţii care pot să se localizeze în una sau mai
multe zone din organism. în acest capitol vor fi discutate
tipurile principale de infecţii care afectează în general
personalul medical. Ne vom referi la infecţiile gastrointestinale
(care generează diaree şi vărsături), infecţiile respiratorii sau
infecţiile virale care se transmit pe cale sangvină, precum şi la
infecţiile cutanate.
75
Modalităţile prin care se instalează aceşti agenţi patogeni şi
produc infecţii depind foarte mult de răspunsul imun al
individului şi de diferitele susceptibilităţi. Prin urmare,
simptomele pentru aceeaşi boală pot fi diferite. Din acest
motiv, simptomele descrise în acest capitol nu sunt
concludente.
în continuare vom aborda cele mai obişnuite infecţii ale
lucrătorului din sănătate.
Gastroenterita
Infecţiile gastrointestinale sunt cele mai obişnuite infecţii din
spitale şi din comunitate. Gastroenterita se manifestă adeseori
prin dureri abdominale, diaree şi/sau vărsături, printre alte
simptome. Infecţiile gastrointestinale sunt produse de
bacterii, virusuri sau paraziţi.
în mediul spitalicesc gastroenterita se răspândeşte pe calea
fecal-orală, fie prin contact direct, de la persoană la
persoană, fie prin alimente, băuturi sau mediu contaminat. Se
apreciază că există o subraportare masivă în privinţa bolilor
gastrointestinale la personalul medical deoarece ei „suportă 11
boala, continuând să-şi desfăşoare activitatea şi când sunt
bolnavi. Prin urmare, lucrătorul din sănătate poate să devină
purtător al agentului patogen, răspândind infecţia la pacienţi,
colegi, vizitatori şi chiar la propria familie. Personalului trebuie
să i se interzică consumul de alimente şi lichide în mediul
spitalicesc, deoarece acest lucru devine cea mai importantă
ocazie pentru expunerea la infecţii gastrointestinale.
Personalul care prezintă diaree şi/sau vărsături trebuie scos
din mediul de activitate cel puţin 48 de ore după ce ultimul
simptom a cedat, pentru a ne asigura că boala s-a vindecat
înainte ca ei să se întoarcă la lucru. Această obligaţie, însă, nu-
i împiedică să lucreze în alte părţi şi acest fapt duce la
creşterea sferei de răspândire a infecţiei. Se vor trimite
specimene de fecale care vor fi testate
76
Vinice Thomas
în conformitate cu procedurile locale. Una dintre cele mai

răspândite infecţii gastrointestinale este cea produsă de
Norovirus, responsabil de aproximativ 90% dintre
gastroenterite la om.
REŢINEŢI!
Cele mai frecvente cauze de gastroenterită sunt:
• Escherichia coli.
• Salmonella.
• Campybacter.
• Norovirus.
Infecţiile cu Norovirus
Norovirusul, care produce „boala vărsăturilor de iarnă", este
responsabil de cea mai mare parte dintre cazurile de boală
gas- trointestinală la pacienţii vulnerabili şi la rezidenţii
locaţiilor de îngrijire pe termen lung. Aceasta apare mai ales în
lunile de iarnă. Infecţia cu Norovirus se răspândeşte rapid, deşi
este autolimi- tantă; poate să dureze între 24 şi 72 de ore, însă
virusul se poate identifica în fecale chiar şi la 10 zile după
expunere (Chadwick şi colab., 2000).
Perioada de incubaţie şi simptome

Incubaţia durează până la 48 de ore, iar simptomele sunt:
vărsături în jet, diaree profuză, stare de greaţă, crampe
abdominale, febră şi dureri de cap.
Profilaxie
Personalul medical infectat este obligat să stea acasă pe
toată durata bolii. Dacă lucrează cu pacienţii infectaţi cu
Norovirus, este obligatorie purtarea echipamentului personal de
protecţie, cum ar fi halat şi mănuşi; de asemenea,
decontaminarea mediului este
11
esenţială pentru a împiedica răspândirea infecţiei. Este
importantă spălarea corectă a mâinilor cu apă şi săpun de
fiecare dată când este necesar. Trebuie subliniat că gelul de
mâini pe bază de alcool nu este eficient împotriva Norovirusului
şi, prin urmare, nu înlocuieşte spălarea eficientă a mâinilor.
Tratament
Deşi infecţia este autolimitantă, se recomandă un consum
crescut de lichide şi izolare până la 48 de ore după dispariţia
simptomelor.
Infecţiile respiratorii
Infecţiile respiratorii sunt cele mai frecvente infecţii; se
transmit pe cale aeriană sau prin picături respiratorii. Vom
menţiona două dintre cele mai importante infecţiile respiratorii,
gripa şi tuberculoza (cauzată de Mycrobacterium tuberculosis).
Gripa
Gripa este produsă de virusurile numite Orthomyxoviridae,
extrem de infecţioase, care produc infecţia tractului respirator.
La persoanele sănătoase gripa este, în general, autolimitantă
în două până la şapte zile. Virusul gripei atacă celulele
epiteliale ale tractului respirator determinând faringită,
adeseori putând apărea infecţii faringiene sau pulmonare
(pneumonie) bacteriene.
Există mai multe tipuri de tulpini ale virusului gripal, numite
A, B şi C. în cele mai multe cazuri clinice, gripa este produsă
de tipurile A şi B, deşi tipul A produce majoritatea epidemiilor.
Pandemia de gripă porcină (H1N1) din anul 2009 a fost
produsă de tulpina Influenzavirusului A. Gripa poate să apară în
orice anotimp, dar este mai frecventă iama.'
78
Vinice Thomas
în general, perioada de incubaţie este de una până la trei
zile, cu febră, dureri musculare, stare de rău, dureri de cap,
congestie nazală şi, în anumite cazuri, dureri în gât şi tuse.
Profilaxie
Vaccinarea protejează persoana sănătoasă şi trebuie
efectuată anual deoarece tulpinile se schimbă de la an la an.
Vaccinarea se face respectând instrucţiunile Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii.
Tratament
Gripa este, în general, autolimitantă şi adeseori nu este
necesar tratamentul. Medicamentele antivirale se
administrează doar persoanelor cu risc crescut de a prezenta
complicaţii. Ele reduc simptomele gripei când sunt administrate
în primele 48 de ore de la debutul simptomelor. Lucrătorii care
suferă de gripă trebuie să reziste tentaţiei de a se prezenta la
lucru deoarece îşi expun colegii şi pacienţii riscului de a
contracta infecţia, care apoi se poate complica cu boli grave,
cum ar fi pneumonia.
Mycobacterium tuberculosis (TB)

Contactul prelungit cu o persoană suferind de tuberculoză
poate duce la inhalarea bacililor Mycobacterium tuberculosis şi la
apariţia tuberculozei. Infecţia cu M. tuberculosis este la început
asimptomatică, bacilii putând să rămână în stare latentă
(dormantă) în plămânii persoanelor infectate chiar şi câţiva ani.
Persoanele care fac până la urmă boala clinică (tuberculoză)
pot să prezinte o formă uşoară sau mai severă, care se poate
răspândi de la plămâni ca sursă primară la diverse alte părţi
ale organismului, de exemplu oase şi rinichi.
Personalul medical trebuie să fie extrem de vigilent în ceea
ce priveşte măsurile de precauţie împotriva acestei infecţii
deoarece există tulpini de Mycobacterium tuberculosis rezistente
79
chiar la mai multe medicamente şi acest fenomen este din ce
în ce mai frecvent. Un sistem imunitar slăbit, de exemplu ca
urmare a unei infecţii cu HIV, predispune indivizii la infecţia cu
Mycobacterium tuberculosis.

Perioada de incubaţie poate să dureze chiar şi câţiva ani,
deoarece bacilii Mycobacterium tuberculosis cresc extrem de lent.
Cele mai importante simptome ale tuberculozei sunt, de obicei,
determinate de răspunsul imun individual, prin urmare acestea
diferă de la o persoană infectată la alta, ca manifestări
generale fiind pierderea poftei de mâncare, scăderea în
greutate şi tuşea persistentă, productivă sau neproductivă, mai
mult de trei săptămâni.
Profilaxie
Screeningul de preangajare este foarte important pentru a
ne asigura că viitorul lucrător din domeniul medical nu este nici
predispus la infecţia cu Mycobacterium tuberculosis şi nici nu
reprezintă un risc pentru pacienţii vulnerabili.
Personalul medical care lucrează cu pacienţi bolnavi de
tuberculoză trebuie imunizaţi cu vaccin Bacille Calmentte-
Guerin (BCG) înainte de a se prezenta la locul de muncă dacă
nu are dovezi că a fost imunizat, cum ar fi de exemplu
renumita cicatrice BCG-ul sau test Mantoux negativ.
Sunt necesare precauţii speciale în cazul pacienţilor
infectaţi sau suspectaţi că ar avea tuberculoză. Folosirea
corectă şi adecvată a măştilor faciale, în conformitate cu
instrucţiunile locale, este absolut obligatorie. Personalul din
sănătate trebuie să fie instruit cum să folosească
respiratoarele în mod corect.
Tratament
Tratamentul constă în administrarea unor medicamente
anti- micobacteriene în diverse combinaţii, pe o perioadă
lungă.
80 Vinice Thomas
ACTIVITATE
Aţi venit la serviciu şi sunteţi pe punctul de a vă începe tura. Observaţi că unul
dintre colegii dumneavoastră prezintă o tuse persistentă, febră şi strănută.
Colegul vă spune că, din cauza unor îmbolnăviri, nu există suficient personal în
tura respectivă şi că pacienţii sunt pe locul întâi!
• Care sunt riscurile pentru colegul dumneavoastră, pentru pacienţi şi pentru
dumneavoastră?
• Ce acţiuni trebuie să întreprindeţi şi de ce?
• Pe cine trebuie să informaţi?
Virusurile transmise pe cale sangvină

Virusul hepatitei B (VHB), al hepatitei C (VHC) şi al imuno-
deficienţei umane (HIV) sunt cele mai importante virusuri care
se transmit prin sânge. Personalul din sistemul sanitar este
expus unui anumit risc din cauza anumitor proceduri cum sunt
puncţia venoasă, inciziile şi suturile. Transmiterea
ocupaţională a virusurilor din sânge se face, de obicei, pe cale
cutanată (înţepături) sau prin expunere mucocutanată la sânge
sau alte fluide corporale. Doar prin expunerea la fluide
corporale potenţial infectate, de exemplu sângele, laptele de
mamă, secreţiile vaginale, sperma, lichidul cefalorahidian sau
lichidul peritoneal se pot transmite aceste virusuri. Urina,
fecalele şi sputa sunt considerate fluide cu risc minim în
transmiterea acestor boli. Cu toate acestea, sângele poate fi
invizibil în aceste fluide (ocult) şi, de aceea, toate fluidele
corporale trebuie considerate cu risc în transmiterea virusurilor
pe cale sangvină.
Identificarea vizuală a pacienţilor şi a personalului medical
infectat cu VHB, VHC şi HIV este dificilă, deoarece aceştia pot
rămâne asimptomatici o perioadă foarte lungă. Grija
accentuată
81
pentru evitarea plăgilor înţepate sau tăiate şi complianţa pentru

folosirea echipamentului individual de protecţie adecvat sunt
esenţiale. Mănuşile nu împiedică leziunile prin înţepare şi
trebuie menţionat că cele din vinii nu oferă niciun fel de
protecţie în cazul virusurilor transmise prin sânge. Leziunile de
contiguitate sau diverse afecţiuni cronice ale pielii reprezintă
elemente de risc pentru transmiterea virusurilor pe cale
sangvină. Aceste virusuri pot supravieţui perioade îndelungate
în mediu la temperatura camerei, prin urmare, personalul
medical trebuie să fie conştient şi extrem de atent pentru ca
sângele contaminat să nu infecteze mediul.
Personalul medical infectat cu astfel de virusuri trebuie să
fie tratat fără discriminare. Departamentul de medicina muncii
trebuie să asigure confidenţialitate, să ofere sprijin profesional,
evaluare şi consiliere pentru managementul acestor tipuri de
infecţii, să recomande schimbarea locului de muncă sau
ajustarea îndatoririlor dacă este necesar.
Leziuni de inoculare
în întreaga lume se produc anual milioane şi milioane de
plăgi prin înţepare sau prin stropire, dar cele mai multe dintre
ele ar putea fi evitate. Respectarea cu scrupulozitate a
precauţiilor standard de control al infecţiilor şi evitarea
reintroducerii acelor folosite în tubul de plastic protector sunt
extrem de importante pentru prevenirea leziunilor de inoculare.
Reprotejarea acelor este una dintre cauzele cele mai
obişnuite de leziuni prin înţepare şi este foarte important să nu
se adopte această practică. Folosirea unor mijloace de
siguranţă cum ar fi acele retractabile sau manşoanele
protectoare sunt ideale.
Lucrătorul din sănătate trebuie să se asigure că are
întotdeauna la îndemână un recipient în care poate să arunce
acul folosit. Niciun instrument tăietor sau care înţeapă nu
trebuie lăsat la voia întâmplării şi nu trebuie dus în altă parte.
Fiecare lucrător din
82
Vinice Thomas
sănătate este responsabil de toate instrumentele pe care le are

la dispoziţie. Este cu totul inacceptabil ca utilizatorul unui astfel
de instrument să ceară altcuiva să-l arunce. Seringa şi acul
trebuie aruncate împreună, niciodată separat, deoarece
leziunile prin înţepare apar de obicei când se încearcă
setararea acului de seringă. Este obligatorie existenţa unui
recipient special pentru aceste ace, care să fie folosit în
conformitate cu legislaţia locală şi, mai important decât atât,
personalul medical trebuie să ştie cum să folosească aceste
containere în mod corect. în figura 4.1 este prezentat un
recipient tipic pentru ace folosite.
STUDIU DE CAZ
Sally este asistentă medicală, lucrează într-un salon de boli infecţioase şi este
într-o tură extrem de aglomerată. Medicul tocmai a terminat de inserat un cateter
intravenos la doamna James şi este chemat urgent în salonul alăturat. 0 roagă
pe Sally să cureţe masa de pansat pe care se află o serie de obiecte ascuţite
care au fost folosite la doamna James. Sally împinge măsuţa cu rotile până la
camera de pansat unde vede că recipientul de colectare a instrumentelor
ascuţite folosite este plin ochi şi se află lângă marginea unui raft.
• Care sunt riscurile acestei situaţii?
• Ce acţiuni trebuie să întreprindă Sally şi de ce?
REŢINEŢI!
i *
• Obligaţia stringentă pentru orice lucrător din sistemul sanitar este de a anunţa
imediat echipa pentru boli ocupaţionale în cazul unei leziuni cu obiecte
ascuţite folosite sau expunere la fluide ale organismului.
83
Figura 4. 1. Recipient special pentru instrumentar ascuţit.
Davidhizar şi colab. (2000) au remarcat la asistentele

medicale din Statele Unite o atitudine extrem de lipsită de
interes în ce priveşte plăgile prin înţepare, afirmând că acestea
nu există, deşi ele sunt cele mai afectate de acest tip de
leziuni. Nu se insistă niciodată suficient de mult ca personalul
medical să înţeleagă pericolele pe care le implică manevrarea
neglijentă a acelor şi a lichidelor corporale, precum şi faptul că
se ignoră procedurile standard de prevenire a infecţiilor.
Dacă se produce o leziune prin înţepare, plaga trebuie
lăsată să sângereze, dar fără aspiraţie. Apoi se spală cu foarte
multă apă şi săpun, dar plaga nu trebuie traumatizată prin
frecare. Pielea şi mucoasa lezate trebuie irigate imediat cu
multă apă dacă s-a produs stropirea cu un fluid corporal. Dacă
persoana a fost stropită pe faţă şi ochi cu un fluid corporal,
trebuie să-şi scoată lentilele de contact.
Profilaxia post-expunere
Infecţia cu HIV sau VHB dobândită în cursul activităţii
profesionale prin înţepare sau contact cu un fluid corporal ar
putea
84
Vînice Thomas
fi semnificativ reduse prin profilaxia post-expunere, care
trebuie administrată în câteva ore de la expunere, chiar şi fără
o testare HIV prealabilă, dacă riscul este mare. în Marea
Britanie, profilaxia post-expunere se recomandă să fie aplicată
într-o oră şi nu trebuie să se depăşească 72 de ore de la
aceasta, deoarece după acest interval de timp nu va avea nicio
eficienţă. întregul tratament, dacă se dovedeşte necesar,
durează 28 de zile. Pe de altă parte, tratamentul integral este
mai rar aplicat datorită efectelor secundare cum ar fi greaţă,
diaree şi vărsături.
Conştientizarea tratamentului corect şi la timp a expunerii
ocupaţionale la virusurile transportate prin sânge este vitală.
După astfel de leziuni prin înţepare trebuie să se facă o
evaluare promptă a plăgii pentru excluderea riscului de
transmitere a infecţiei, iar dacă este necesar să se recurgă la
profilaxia post-expunere.
în conformitate cu gradul de risc, medicul de medicina
muncii ar putea să recomande ca purtătorii să nu mai
desfăşoare o activitate care să-i expună la astfel de situaţii şi
să continue monitorizarea încărcării virale pe un anumit
interval de timp. Lucrătorul din sistemul sanitar poate să
continue să lucreze în aceleaşi condiţii dacă se constată
dispariţia virusului sau scăderea încărcării virale până la un
anumit nivel şi primeşte în continuare terapie anti- virală, atent
monitorizată.
Virusul imunodeficienţei umane (HIV)

Virusul imunodeficienţei umane atacă sistemul imunitar şi
produce sindromul deficienţei imune dobândite (SIDA).
Personalul medical este mult mai puţin expus să se infecteze
cu HIV ca urmare a unei plăgi prin înţepare decât cu virusul
hepatitic B sau C; dar infecţia cu HIV este aproape în toate
cazurile fatală în cele din urmă şi foarte adesea starea
pacientului este mult înrăutăţită de stigmatul pe care îl poartă şi
de dificultatea umilitoare de a demonstra că această boală a
fost contractată în
85
cursul activităţii profesionale şi nu ca urmare a unui
comportament de mare risc în societate (Kagan şi colab.,
2008).

Infecţia cu HIV se clasifică în: asimptomatică, simptomatic
sau SIDA. Durata evoluţiei bolii poate fi de la câteva luni până
la câţiva ani. Cele mai multe dintre simptomele infecţiei cu HIV
depind de răspunsul imun al individului şi, de aceea, ele diferă
de la om la om. Simptomele infecţiei cu HIV sunt: diaree,
pierderi în greutate şi infecţii oportuniste recurente sau
frecvente (de exemplu, infecţii cu herpesvirus sau
stafilococice). Pot fi prezente, de asemenea, şi alte simptome,
cum sunt hipertrofie generalizată persistentă a ganglionilor
limfatici, leucemie şi afecţiuni/ carcinoame cutanate.
Profilaxie
Nu există vaccin sau tratament pentru infecţia cu HIV, deşi
se fac studii extinse. Este crucial ca lucrătorii din sistemul
sanitar să nu se expună singuri la riscul de infecţie cu HIV, mai
ales printr-o atitudine neglijentă atunci când manipulează
sângele sau fluidele corporale ale unui pacient infectat. Toţi
pacienţii trebuie consideraţi a fi potenţial infectaţi cu HIV, prin
urmare, precauţiile standard de control al infecţiilor ar trebui să
fie respectate în fiecare moment.
Tratament
Atunci când s-a petrecut o expunere ocupaţională profilaxia
promptă post-expunere este vitală, ca şi administrarea
medicamentelor antiretrovirale pe toată durata vieţii în caz de
infectare.
Virusurile hepatitice B
Peste 350 de milioane de persoane din întreaga lume sunt
purtătoare cronice de virusuri hepatitice B (VHB) (Organizaţia
86
Vinice Thomas
Mondială a Sănătăţii, 2007). VHB produce o boală hepatică
progresivă, care în final duce la ciroză. Incidenţa infecţiei
ocupaţionale acute cu VHB este extrem de crescută la
personalul medical. Există vaccin pentru VHB, care se
administrează pe baza evaluării nivelului de risc.

Perioada de incubaţie este cuprinsă între 4 şi 12 săptămâni,
fiind prezente simptome variate:
• dureri în abdomenul superior;
• greaţă;
• icter;
• stare generală de rău;
• pierdere de greutate;
• urină închisă la culoare;
• fecale decolorate.
Profilaxie
Tot personalul din sănătate care activează în zonele clinice
de risc, cum ar fi urgenţele şi blocurile operatorii trebuie să fie
vaccinat anti-HBV. Este extrem de important ca aceştia să nu
se expună ei înşişi la HBV, mai ales printr-o atitudine neglijentă
atunci când manipulează sângele şi fluidele corporale ale
pacienţilor.
Ar trebui ca toţi pacienţii să fie consideraţi potenţial infectaţi
cu HBV şi, prin urmare, să se dea curs tuturor precauţiile
standard de control al infecţiilor.
Tratament
Imunoglobulinele şi vaccinul pentru hepatita B trebuie
administrate simultan în primele 48 de ore de la expunere.
Tratamentul antiviral este administrat doar în caz de infecţie.
87
Virusurile hepatitice C
Virusurile hepatitei C (VHC) se transmit prin expunere
ocupa- ţională la sânge, prin leziunile de inoculare. în Statele
Unite, mortalitatea prin infecţie cu VHC este mai mare decât
cea cauzată de SIDA. VHV generează frecvent boli grave ale
ficatului şi un număr important de persoane ajung la ciroză sau
cancer hepatic. Nu există vaccin împotriva VHC.

Perioada de incubaţie variază de la 8 la 16 săptămâni şi, în
general, se manifestă ca infecţie subclinică, dar când apar
simptome, ele sunt similare cu cele ale infecţiei cu VHB.
Profilaxie
Este extrem de important ca personalul medical să nu se
expună la infecţia cu VHC, mai ales printr-o atitudine neglijentă
atunci când manipulează sânge sau fluide corporale ale
pacienţilor infectaţi. Ar trebui ca toţi pacienţii să fie consideraţi
potenţial infectaţi cu HBV şi, prin urmare, să se dea curs
tuturor precauţiile standard de control al infecţiilor.
Tratament
Există tratament antiviral pentru infecţia cu VHC, deşi
răspunsul de lungă durată prin acest tratament este relativ rar.
Infecţii si diverse alte afecţiuni cutanate

I I 9
în această ultimă secţiune a prezentării ne vom ocupa de

afecţiunile cutanate obişnuite care pot afecta lucrătorii din
sistemul sanitar, de exemplu infecţia cu virusul varicelo-
zosterian, scabia, şi de riscul de infecţie printr-o serie de
leziuni inflamatorii ale pielii produse de dermatită.
88
Vinice Thomas
Vitusul varicelo-zosterian (varicela şi zona zoster)
Infecţia primară este varicela, care poate rămâne în stare
dormantă în terminaţiile nervoase şi, când este reactivat din
cauza imunităţii compromise, produce zona zoster. Varicela se
răspândeşte prin picături respiratorii şi contact cu salivă sau
leziuni supurative ale pielii, în vreme ce zona zoster poate
apărea la indivizii al căror sistem imunitar este afectat şi poate
fi transmisă şi persoanelor care nu au suferit anterior de
varicelă, via secreţii orale. Varicela poate genera complicaţii,
precum şi anomalii fetale dacă este contractată de mamă în
timpul sarcinii.

Perioada de incubaţie este cuprinsă între două şi trei
săptămâni. De obicei, varicela se prezintă sub forma unei
erupţii care începe pe faţă sau trunchi şi se răspândeşte rapid
la membre. De obicei apar febra şi vezicule care devin pustule.
Profilaxie
Imunitatea se dobândeşte prin expunere anterioară. Dacă
cei care lucrează în sistemul sanitar nu au avut varicelă sau nu
ştiu dacă au avut,, nu trebuie lăsaţi să îngrijească pacienţi care
suferă de varicelă sau zona zoster. Izolarea promptă a
pacientului infectat este foarte importantă, iar personalul
infectat trebuie să stea acasă mai ales atunci când activitatea
lor presupune îngrijirea pacienţilor imuno-compromişi.
Personalul medical trebuie să poate mănuşi şi halate atunci
când vin în contact direct cu pacienţii infectaţi.
Tratament
Varicela şi zona zoster sunt, în general, autolimitante şi nu
necesită tratament special. Tratamentul antiviral se
administrează doar dacă există alţi factori de risc importanţi,
factori care sunt evaluaţi de departamentul de medicina
muncii.
89
Scabia (raia)
în cazurile de scabie, pielea este infestată cu acarianul
Sarcoptes scabiei, care este apoi transmis prin contact direct
prelungit unei persoane sănătoase. Lucrătorii din sistemul de
sănătate cu risc crescut sunt cei care vin în contact prelungit şi
intim cu pacienţii infestaţi, de exemplu cei care îngrijesc
persoane în vârstă în azile de bătrâni, în locaţiile de reabilitare
post-acciden- te vasculare cerebrale sau fizioterapeuţii.
Diagnosticul de scabie este destul de dificil din cauza leziunile
de grataj apărute în urma pruritului, cu apariţia de escoriaţii şi
infecţii secundare ale pielii.

Perioada de incubaţie durează între 4 şi 6 săptămâni,
simptomele fiind: erupţie pruriginoasă, care se transformă în
papule şi apoi în vezicule. Leziunile apar în jurul articulaţiei
pumnului, în zona dintre degete, la coate, în axile, pe
abdomen, în zona taliei sau în plică inghinală. Descuamarea
pielii şi evidenţierea acaria- nului apar rareori şi doar în scabia
norvegiană, mai ales la persoanele cu imunodeficienţă severă;
se asociază, de obicei, cu SIDA.
Profilaxie
Sunt foarte importante minimizarea contactului direct cu
posibilii purtători şi, de asemenea, asigurarea personalului cu
echipament de protecţie personală care constă din mănuşi şi
halat.
Tratament
Tratamentul constă din aplicarea unei loţiuni insecticide la
locul infecţiei, aplicare pe care o realizează personalul medical
sau membrii familiei, care pot fi şi ei infestaţi.
Dermatita
Dermatita nu este o infecţie, ci o inflamaţie a pielii care poate
avea o multitudine de cauze, inclusiv sensibilitate sau alergie
90
Vmice Thomas
la săpunul lichid sau dezinfectanţi. Lucrătorii din sistemul de
sănătate pot prezenta dermatită ocupaţională ca urmare a
purtării mănuşilor, din cauza sensibilităţii la latex. Dermatita
predispune personalul medical la infecţii cu agenţi patogeni
oportunişti, cum ar fi Staphylococcus sau Streptococcus, virusurile
transmise prin sânge sau fimgii. Lucrătorii din sistemul sanitar
sunt expuşi unui risc crescut de a contracta infecţii cu diverşi
patogeni, de exemplu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent
(MRSA).
Persoanele cu imunitate compromisă sau cele care
urmează diverse tratamente, de exemplu corticosteroizi, sunt
susceptibile la astfel de infecţii ocupaţionale în mediul clinic.
Este foarte important ca expunerea să fie cât mai scurtă, iar
măsurile de precauţie şi controlul standard trebuie să fie
respectate îndeaproape.

Perioada de incubaţie a infecţiilor cutanate poate să varieze
de la câteva ore până la câteva luni, în funcţie de
microorganism şi de ţesuturile afectate. Simptomele sunt:
tegumente inflamate, pruriginoase şi iritate, erupţii uscate sau
leziuni care nu se vindecă.
Profilaxie
Echipamentul personal de protecţie ar trebui să fie folosit în
mod adecvat; nu trebuie nici exagerată, nici neglijată purtarea
acestuia. O bună întreţinere a igienei mâinilor şi o tehnică
adecvată de spălare sunt esenţiale pentru ca toate urmele
iritante de săpun să fie îndepărtate, iar mâinile trebuie să fie
uscate şi hidratate.
Tratament
în cazul unor situaţii de risc crescut, se va recomanda
încetarea sau reducerea activităţii celui/celor afectaţi pentru o
perioadă. Se vor folosi creme emoliente, cu steroizi şi
antimicrobiene, în funcţie de diagnosticul pe care îl stabileşte
medicul.
91
Igiena mâinilor
O bună igienă a mâinilor este un element esenţial în
asigurarea stării de sănătate a lucrătorilor. Spălatul mâinilor
este cel mai simplu şi totuşi cel mai eficient element pentru
prevenire şi controlul răspândirii infecţiilor, nu numai pentru
pacienţi, ci şi pentru personalul medical.
Mâinile sunt cea mai importantă cale de transmitere a
infecţiilor din unităţile medicale, iar mâinile lucrătorilor sunt în
contact constant cu pacientul, cu mediul pacientului şi cu alte
spaţii cum ar fi cabinetul asistentelor, sălile cu instrumentar
etc. Prin urmare, pe mâinile lucrătorilor din sănătate există tot
timpul o serie de microorganisme patogene tranzitorii sau
stabile, care sunt transportate de la o zonă la alta în timpul
activităţii zilnice.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a identificat cinci situaţii în
care igiena mâinilor este obligatorie. Respectarea acestora
este foarte importantă pentru reducerea contaminării
pacienţilor, a transferului microorganismelor patogene de la un
pacient la altul sau în mediul acestora, precum şi a
contaminării altor pacienţi sau membri ai personalului (vezi
Figura 4.2.). Mai mult, lucrătorul trebuie să se spele pe mâini la
începutul şi la sfârşitul fiecărei perioade de activitate, după
folosirea sau vizitarea toaletei, înainte de manevrarea
alimentelor sau a băuturilor de orice fel, inclusiv simpla
deschidere a unei sticle cu apă sau desfacerea unei cutii de
ciocolată.
Spălatul pe mâini obişnuit nu este suficient într-un mediu
spitalicesc. Se cere aplicarea unei tehnici de spălare a mâinilor
precisă şi specifică pentru întreg personalul. Spălarea eficientă
este o practică care se cere stăpânită cât mai repede.
Mâinile asistentului medical trebuie să fie bine îngrijite,
deoarece leziunile pielii sau durerea la nivelul mâinilor
împiedică o spălare eficientă sau folosirea unui gel pe bază de
alcool produce
92
Figura 4.2. Cele cinci situaţii de igienizare a mâinilor.
senzaţia de usturime neplăcută. Este foarte important să se

prevină lezarea pielii de la bun început, printr-o folosire corectă
şi constantă a mănuşilor şi a cremelor. Se recomandă folosirea
cremei de mâini de câte ori este posibil, permiţându-i să se
absoarbă bine în piele. Produsele pentru mâini trebuie să fie
hidratante şi neparfumate, pentru ca pielea să le înglobeze
rapid.
Pentru eficientizarea spălării mâinilor, se recomandă
spălatul mâinilor până aproape de cot, asistentul medical
trebuie să poarte mâneci scurte sau să-şi ruleze mânecile
halatelor. Pe de altă parte, nu are voie să poartă ceasuri,
bijuterii sau inele cu piatră. Se interzice folosirea ojei sau a
unghiilor artificiale şi este obligatorie tăierea foarte scurtă a
unghiilor naturale.
Folosirea adecvată a echipamentului protector este absolut
vitală; pe de altă parte însă, utilizarea incorectă a mănuşilor
este foarte frecventă fie din cauza faptului că nu s-a înţeles
aceste lucru, fie din neglijenţă sau din ambele motive.
Mănuşile pot avea pori care permit microorganismelor să
contamineze mâinile sau
O POVESTE SUGESTIVĂ
0 elevă la şcoala sanitară în primul an îşi spăla foarte conştiincios mâinile cu o
soluţie de clorhexiden gluconat şi s-a hotărât să adauge acesteia săpun lichid
pentru a-i întări efectul antimicrobian. Ambele produse fiind constant la dispoziţie
pe chiuveta respectivă, eleva combina cele două produse atât pentru igiena
proprie, cât şi pentru cea a pacienţilor. Intenţia era cât se poate de lăudabilă, dar
nu numai că nu produce efectul benefic scontat, ea este chiar dăunătoare.
• Eficacitatea clorhexiden gluconatului este diminuată de prezenţa săpunului.
• Expunerea continuă la niveluri suboptime de clorhexiden gluconat poate
induce rezistenţa microorganismelor la acest produs.
să colonizeze leziunile cutanate. De aceea, mâinile trebuie

intens igienizate înainte şi după purtarea mănuşilor. Plăgile şi
leziunile de la nivelul pielii trebuie să fie bine acoperite cu un
pansament impermeabil pentru a nu permite
microorganismelor să pătrundă şi să afecteze ţesuturile
profunde sau să ajungă în fluxul sangvin. Dacă se suspectează
o infecţie, se va cere imediat consult medical de specialitate.
Asistentul medical nu trebuie să folosească perii de unghii
deoarece acestea agravează eventualele leziuni. în cazul în
care este necesară folosirea periilor de unghii, cum este în
chirurgie, ele trebuie să fie de unică folosinţă.
Educaţie9
Profilaxia şi controlul infecţiei sunt virtual imposibile dacă

asistentul medical nu cunoaşte sau nu înţelege modul în care
se răspândeşte infecţia. Instruirea continuă sub forma unor
cursuri de perfecţionare şi actualizare a cunoştinţelor este
esenţială
94
Vinice Thomas
pentru a înţelege importanţa şi metodele de prevenire şi control

al infecţiilor.
în principiu, întregul personal medical este instruit la
angajare în ceea ce priveşte igiena adecvată a mâinilor,
procedurile de control al infecţiilor şi modul de raportare a
oricărui incident apărut, de exemplu, leziunile prin înţepare cu
contaminare cu sânge.
Asistenţii medicali din secolul al XXI-lea se confruntă cu
vulnerabilităţi insidioase, care pot varia de la ture foarte
obositoare, personal insuficient, pacienţi şi aparţinători foarte
dificili, până la a trata şi a avea grijă de pacienţi cu infecţii
rezistente la antibiotice. în ciuda tuturor acestor situaţii, se cere
o atenţie deosebită pentru a nu transfera infecţia de la un
pacient la altul, colegilor sau chiar sieşi, acest lucru realizându-
se prin respectarea constantă a unor standarde adecvate de
igienă a mâinilor şi a practicilor de control al infecţiei. Mai mult,
este esenţial ca aceste cerinţe să le fie prezentate celor nou
angajaţi sau elevilor din şcolile sanitare.
Rezumat
în acest capitol au fost trecute în revistă probleme legate de
sănătatea personalului, de importanţa screeningului de
preangajare şi de rolul sănătăţii ocupaţionale pentru
protejarea personalului. Am examinat o serie de infecţii
frecvente la care sunt expuşi cei care lucrează în sistemul
sanitar şi măsurile necesare pentru a le preveni sau trata. Pe
parcursul întregului capitol am insistat asupra bunelor practici
privind igiena mâinilor, asupra procedurilor de control standard
ale infecţiilor şi asupra importanţei instruirii şi perfecţionării
personalului medical. în următorul capitol vom discuta despre
rolul asistentului medical în prevenirea răspândirii infecţiei prin
managementul atent al mediului.
95
Bibliografie
Advisory Committee on Dangerous Pathogens, (1990), Categorisation of
pathogens according to hazard and categories of containment (2nd
edn.), HMSO, London.
Avert Orgnisation, (2006), Healthcare workers and HIV prevention.
Disponibil la: http://www.avert.org/needlestick.html [Accesat
13 martie 2010],
Ayliffe G. A. J., Babb J. R., Quoraishi A. H., (1978), A test for
„hygie- nic“ hand disinfection, Journal of Clinical Pathology, 31:
923-928.
Ayliffe G. A. J., Collins B. J., Taylor L. J., (1990), Hospital-
acquired infection, (2nd edn), Wright, London.
Bourdain A., (2005), Typhoid Mary, Bloomsbury Press, London.
Chadwick P. R., Beards G., Brown D., Caul E. O.,
Cheesbrough J., Clarke I., et al., (2000), Management of
hospital outbreaks of gastro- enteritis due to small round
structured viruses, Journal of Hospital Infections, 45: 1-10.
Davidhizar R., Shearer R., Castro R., (2000), Needlestick
injury: What every nurse should know, Journal of Practicai
Nursing, winter: 12-18.
Department of Health, (2004), HIV post-exposure prophylaxis,
Department of Health, London.
Department of Health, (2005), HIV infected healtcare workers: Guidance
on management and patient notification, Department of Health,
London.
Department of Health, (2006), Immunisation against infectious disea-
se, Department of Health, London.
Department of Health, (2009), The Boorman Review of NHS Health and
Well-being - A Department of Health response, Department of Health,
London.
Ellis C. J., Symington I. S., (1994), Microbial disease. în Raffle
P. A. B., Adams P. H., Baxter P. J., Lee W. R. (eds),
Hunter’s disease of occupations (8th edn.), Edward Amold, Kent.
96 Vinice Thomas
Health Protection Agency, (2009), Factsheet on scabi- es,

disponibil la: http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/
HPAweb_C/1194947413004 [accesat la 1 mai 2010],
Gammon J., Morgan-Samul H„ Gould D., (2007), A review of
the evidence for suboptimal compliance of healthcare
practitioners to standard/universal infection control
precautions, Journal of Clinical Nursing, 17: 157-167. ,
Gerberding J., (1990), Post HIV exposure management: San
Francisco general hospital experience, AIDS Patient Care, 4:
22-24.
Goering R. V., Dockrell H. M., Wakelin D., Zuckerman M.,
Chiodini P. L. Roitt et al., (2008), Mims’ Medical Microbiology
(4th edn.), Elsevier, Philadelphia.
Health and Safety Executive, (1996), A guide to the Reporting of Injuries,
Diseases and Dangerous Occurrences Regulations 1995, HMSO,
London.
Health and Safety Executive, (2005), A short guide to the Personal
Proiective Equipment at work Regulations 1992, disponibil la:
http://www.hse.gov.uk/pubns/indg 174.pdf [accesat 15
martie 2010].
Health and Safety Executive, (2009), Managing skin exposure risks
at work, HSE Books, London.
Health Protection Agency (2009), Swine influenza pandemic (H1N1)
2009 influenza, disponibil la:
http://www.hpa.org.uk/HPA/Topics/
InfectiousDiseases/InfectionsAZ/1240732817665/ [accesat
30 martie 2010],
Infection Control Nurses Association, (2002), A comprehensive
choise ofgloves, Fitwise, Bathgate.
Jagger J., Hunt E. H., Brand-Elnaggar J., Pearson R.D.,
(1988), Rates of needlestick injury cased by various devices
in a university hospital, New England Journal of Medicine, 318:
284-288.
Jensen M. M., Wright D. N., Robinson R. A., (1995),
Microbiology for the health Sciences (4,h edn.), Prentice/Hall
International, New Jersey.
Kagan I., Ovadia K. L., Kaneti T., (2008), Physicians’ and
nurses’ views on infected healthcare workers, Nursing Ethics
15: 573-585.
97
Madan I., Williams S., (2010), A review of pre-employment health

screening of NHS stajf, The Stationary Office, Norwich.
O’Reilly F. W., Stevens A. B., (2002). Sickness absence due to
influenza, Occupational Medicine, 52: 265-269
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, (2009), WHO guidelines on hand
hygiene in healthcare: First globalpatient safety challenge, clean care
is safer care. OMS, Geneva.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, (2007), World Health Statistics,
WHO, Geneva.
Pratt R. A., Pellowe C. M., Loveday H. P. et al., (2007), Epic 2:
National evidence-based guidelines for preventing
healthcare associated infections in NHS hospital in
England, Journal of Hospital Infection, 65S: SI-64.
Puro V., Petrosillo N., Ippolito G., (1995), Italian Study Group
on Occupational Risk of HIV and Other Bloodbome
Infections. Risk of hepatitis C seroconversion after
occupational exposure in healthcare workers, American
Journal of Infection Control, 23: 273-277
Sadfar N., Abad C., (2008), Educaţional interventions for
prevention of healthcare-associated infection: A systematic
review, Criticai Care Medicine, 36: 933-940.
Salisbury D., Ramsay M., Noakes K., (2006), Immunisation
against infectious disease, Department of Health, London.
Schaffer S., (1997), Preventing nursing student exposure
incidents: The role of personal protective equipment and
safety engineered devices, Journal of Nursing Education, 36:
416-420.
Stringer B., Infante-Rivard C., Hanley J. A., (2002),
Efiffectiveness of the hands-ffee technique in reducing
operating theatre injuries, Occupational Environmental Medicine,
59: 703-707.
Tortora G. J., Funke B. R., Case C. L., (2004), Microbiology: An
intro- duction (8th edn.), Benjamin Cummings, San
Francisco.
Traynor K., (2005), HIV occupational exposure guidelines
revised, American Journal of Health-System Pharmacy, 62: 2332-
2334.
98
Vinice Thomas
Vagholkar S., Ng J., Chan R. C., Bunker J. M., Zwar N. A.,

(2008), Healthcare workers and immunity to infectious
diseases, Australian and New Zealand Journal of Public Health, 32:
367-371. Wikipedia, (2005), Mary Malone,
http://en.wikipedia.org/wiki/Mary_ Mallon.
Wilson J., (2006), lnfection control in clinical practice (3rd edn.),
Baillicrc Tindall, Edinbrugh.
CAPITOLUL 5
IGIENA MEDIULUI
Emily Hoban
Scop
Acest capitol se referă la igiena mediului în unităţile sanitare, oferind o
trecere în revistă a principalelor probleme asociate cu igiena şi
decontaminarea mediului; precum şi a câtorva modalităţi de abordare a
soluţiilor sustenabile de igienizare a mediului înconjurător. Capitolul oferă o
introducere în complexitatea igienei medicale.
Rezultatele învăţării ?
La sfârşitul acestui capitol, elevii trebuie să cunoască:
• motivele principale care justifică menţinerea unui mediu curat;
• metodele şi strategiile de igienizare în locaţiile sociale şi de sănătate;
• diverse tipuri de echipament de igienizare în uz curent;
• rolul şi responsabilităţile în igiena unităţilor sanitare.
Introducere
Dacă întrebaţi pacienţii ce este mai important pentru ei
când sunt internaţi în spital sau se află în altă unitate sanitară,
răspunsul cel mai frecvent este igiena. Există şi alţi factori pe
care pacienţii îi iau în considerare, cum ar fi personalul
medical, timpul necesar pentru accesul la serviciul medical sau
timpul de
10
0 Vinice Thomas
aşteptare, dar cine ar dori să fie tratat într-un mediu neigienic ?

Asistenţii medicali doresc să aibă la dispoziţie mediul cel mai
curat posibil pentru tratarea pacienţilor, iar pacienţii ar vrea un
mediu cât se poate de curat în care să fie trataţi.
Menţinerea unor standarde înalte de igienă într-o unitate de
sănătate este o adevărată provocare. Igiena şi
decontaminarea sunt recunoscute ca fiind extrem de
importante, dar igiena trebuie înţeleasă ca responsabilitatea
fiecăruia, de la cel mai important membru al personalului
medical până la infirmiere.
Există mai multe motive pentru care menţinerea unei igiene
de bună calitate este dificilă şi câteva dintre ele vor fi
enumerate în caseta 5.1
Deşi există câteva aspecte tehnice în ce priveşte igiena, în
principal este vorba de dreptul esenţial al fiecăruia dintre noi
de a beneficia de un mediu curat, dar şi de obligaţia de a-1
păstra.
CASETA 5.1. Obstacole în păstrarea igienei mediului

• Procese şi sisteme.
• Spaţiul de depozitare.
• Dezordinea.
• Timpul alocat personalului.
• Lipsa de educaţie şi instrucţie.
• Comunicare deficitară.
• Costuri.
• Fiecare crede că este treaba altcuiva.
• Nedelimitarea judicioasă a obligaţiilor de lucru.
• Folosirea unor tehnici inadecvate.
Terminologie
Cele mai frecvente metode de igienă sunt prezentate în

caseta 5.2., cu detalii referitoare la principalele utilizări în
practică în caseta 5.3.
CASETA 5.2. Definiţii ale igienei

Igienizarea (curăţarea) este actul prin care se îndepărtează murdăria,
utilizând fie mijloace manuale (cârpe, mopuri şi „efort fizic“) sau mecanice
(aspiratoare, dispozitive cu abur etc.). în majoritatea cazurilor pentru
igienizare se foloseşte un amestec de apă caldă şi detergent.
Curăţenia (igiena) reprezintă absenţa murdăriei, a prafului, a petelor sau a
altor depuneri ca urmare a procesului de curăţare. Starea de curăţenie
reduce riscul de răspândire a infecţiilor, înbunătăţeşte încrederea publicului
şi promovează o bună imagine profesională. Curăţenia, însă, nu garantează
un mediu lipsit de contaminare bacteriană. Dacă se face o curăţenie
corespunzătoare, încărcătura microbiană scade, dar pentru a se îndepărta
complet riscul de contaminare se cere o igienizare de specialitate, prin
dezinfecţie şi sterilizare. Alegerea metodei se face în funcţie de factorul de
risc al articolului care trebuie curăţat.
Dezinfecţia reduce încărcătura virală şi microbiană până la un nivel de
siguranţă, reduce riscul de contaminare, dar nu distruge microorganismele
complet şi definitiv. De obicei, se face dezinfecţie după atestarea unor
cazuri de infecţie în salon sau la igienizarea unor echipamente folosite de
un pacient cu, sau suspect de infecţie nosocomială. Dezinfecţia este, de
obicei, chimică, iar în unităţile sanitare se folosesc mai ales produsele pe
bază de clor, alcool, sau apă oxigenată, deşi există mult mai multe produse
pentru dezinfecţie a căror utilizare trebuie bine documentată.
Sterilizarea este termenul folosit pentru eradicarea completă a bacteriilor,
sporilor şi virusurilor de pe o suprafaţă sau articol de echipament. în
unităţile spitaliceşti, sterilizarea se foloseşte în cazul instrumentele invazive,
cum sunt instru-
102
Vinice Thomas
mentele chirurgicale, care trebuie să fie sterile în momentul folosirii.

Metoda principală de sterilizare este prin temperatură înaltă şi umedă în
autoclave, la temperaturi între 121 °C timp de 15 minute şi 134°C timp de
3 minute. Alte metode sunt iradierea, folosirea etilen oxidului sau
incinerare, care se foloseşte pentru distrugerea reziduurilor clinice
infectate.
• Decontaminarea este o combinaţie de procese, incluzând curăţarea,
dezinfecţia şi sterilizarea pentru a ne asigura că obiectul respective se
poate folosi din nou, fără risc de infecţie. Decontaminarea eficientă este
esenţială pentru a minimiza riscul de transmitere a infecţiei altor pacienţi
sau personalului. Nivelul de decontaminare necesar depinde de nivelul de
risc pe care îl prezintă o anumită piesă din echipament şi determină
metoda de igienizare. Nu întotdeauna un element din echipament necesită
sterilizare.
CASETA 5.3. Folosirea diferitelor metode

de igienizare în practica clinică
• Curăţenia: folosită pregătirea unui pat neinfectat după externarea unui pacient.
• Dezinfecţia: utilizată pentru tratarea echipamentului medical sau a unor
piese din salon, cum ar fi noptierele dintre paturile bolnavilor.
• Sterilizarea: utilizată pentru tratarea instrumentarului chirurgical, cum ar fi
forcepsul, pense etc.
• Incinerarea: utilizată pentru distrugerea reziduurilor infectate, cum ar fi
ţesuturi sau diverse consumabile infectate (pamperşi etc.).
• Decontaminarea: utilizată pentru tratarea instrumentarului şi
echipamentului medical între utilizări succesive, ca stetoscopul, spălatul pe
mâini.
10
Motivele cheie pentru menţinerea unor standarde înalte ale
igienei
Există foarte multe motive care justifică păstrarea igienei,
dar două dintre cele mai importante sunt cel de ordin estetic
(fiindcă toată lumea vrea să trăiască într-un mediu curat) şi cel
igienic, adică să reducă riscul de contaminare şi transmitere
încrucişată cu unele microorganisme potenţial dăunătoare.
într-un studiu 74% dintre pacienţi au ales igiena în spital şi
rata scăzută de infecţii ca cei mai importanţi factori de care se
ţine cont pentru alegerea unui spital. Pacienţii asociază un
spital murdar cu un risc crescut de infecţii, indiferent de
probele ştiinţifice. Cercetările asupra legăturii dintre igiena
mediului şi rata infecţiilor arată din ce în ce mai clar că acestea
sunt strâns corelate, deşi în trecut această corelaţie nu fusese
dovedită.
Igiena pentru motive estetice

Indiferent de ce mediu vorbim, felul în care arată şi modul în
care este perceput sunt foarte importante pentru public. De
exemplu, dacă igiena toaletelor dintr-un restaurant este
precară, încrederea utilizatorilor în ce priveşte gradul de
siguranţă a mâncării scade şi clientul se întreabă cum arată
bucătăria. Este foarte probabil ca în acest caz, restaurantul
respectiv să îşi piardă clienţii foarte repede.
în ultimii zece ani a existat o dezbatere constantă în media
în ce priveşte spitalele neigienizate, acest lucru fiind justificat
pe deplin. încrederea publică este în continuare scăzută din
cauza referirilor permanente din media despre spitalele
murdare'’1. Din perspectiva pacientului, din 2002 a existat o
creştere semnificativă a satisfacţiei utilizatorilor în privinţa
igienei unităţilor sanitare.
Reputaţia unei anumite unităţi sanitare este extrem de
importantă, mai ales acum când pacienţilor li se permite să
aleagă unde
104
Vinice Thomas
să fie trataţi. Pacienţii vor să fie trataţi cu demnitate. într-un

studiu nepublicat, realizat pe la mijlocul anilor 2000, răspunsul
cel mai frecvent la întrebarea cu privire la aspectul cel mai
important raportat la intimitate şi demnitate, a fost curăţenia în
care este tratat pacientul.
Nimeni nu doreşte să lucreze într-un mediu neigienic şi
dezordonat. Dacă se lucrează într-un mediu curat este foarte
probabil ca el să rămână curat şi ordonat, iar activitatea să fie
la fel de eficientă şi curată. Accesul la echipamentul necesar
se va face mai uşor, există încrederea că un anumit obiect de
echipament este disponibil, că acesta va fi într-o perfectă stare
de igienă atunci când va fi necesar şi că atunci când nu mai
este folosit va fi curăţat şi depozitat în mod corespunzător. Un
mediu ordonat permite o eficienţă mai mare a muncii. Multe
unităţi sanitare care au adoptat o abordare sistematică au avut
beneficii importante, printr-un flux de activitate mai bun,
depozitare mai bună, sisteme de ordonare eficiente, cu
rezultate care duc la îmbunătăţirea îngrijirii pacientului.
încrederea publicului şi a pacientului în spitale este extrem
de importantă şi poate fi uşor subminată de un mediu neigienic
şi aglomerat. Un loc de muncă, spitalul în acest caz, curat şi
ordonat este la fel de important şi pentru personal. în caseta
5.4 se evidenţiază alte beneficii ale unui mediu curat.
Igiena ca element de prevenire şi control al infecţiilor

Un număr semnificativ de studii sugerează o relaţie greu de
definit între igienă şi reducerea ratei infecţiilor. Probele din
cazurile raportate şi studiile epidemiologice susţin că igiena
precară a mediului este un factor important de transmitere a
infecţiei. Alte date din literatură arată că mediul spitalicesc
poate să fie contaminat cu microorganisme asociate cu
infecţiile nosocomiale (Boyce şi colab., 1997; Griffiths şi
colab., 2002; Wilcox şi colab., 2003; Barker şi colab., 2004;
Denton şi colab., 2004; French şi colab., 2005).
10
Rampling şi colab. (2001) s-au axat pe igiena mediului în
scopul de a controla izbucnirea unor focare de infecţie şi au
demonstrat că există o legătură clară între creşterea numărului
de ore afectate igienizării mediului, cu predilecţie pentru
îndepărtarea prafului, şi reducerea infecţiilor cu MRSA.
Un alt studiu a fost efectuat în aniil 2009 de Dancer şi
colab. (2009) într-un salon din Spitalul din Glasgow; autorii au
avut în vedere efectul frecvenţei igienizării asupra reducerii
infecţiei cu MRSA. S-a făcut o curăţenie suplimentară a zece
dintre suprafeţele cel mai frecvent atinse de către pacienţi
(paturi, noptiere, dulăpioare, mese, sonerii etc.). Studiul a
arătat o reducere cu 32,5% a contaminării microbiene pe
aceste suprafeţe. Pe lângă acestea, numărul de cazuri de
infecţie cu MRSA a scăzut pe parcursul celor şase luni de
studiu, dar a crescut din noul în momentul în care nu s-a mai
efectuat această igienizare suplimentară.
Kieman şi colab. (2006) au arătat că a crescut rata
infecţiilor cu Clostridium dijficile când numărul de lucrători care
se ocupau de igiena saloanelor a fost redus, aceştia fiind
redistribuiţi pe coridoarele spitalului pentru curăţenie într-o
perioadă de renovare a clădirii. în momentul în care aceştia s-
au întors la igiena saloanelor, nivelul de infecţii cu Clostridium
dijficile a scăzut din nou. Contaminanţii bacterieni pot să
supravieţuiască în mediu timp de mai multe luni şi se pot găsi
oriunde, pe podele, pe mobilă, pe echipament sau pe perdele.
Ambele studii arată că îndepărtarea eficientă şi periodică a
prafului şi a murdăriei prin igienizarea obiectelor este o măsură
de protecţie esenţială împotriva transmiterii infecţiilor
nosocomiale. Praful, mai ales, conţine celule dermice umane.
în medie, o persoană pierde aproximativ 40 000-50 000 de
celule dermice pe zi, iar într-un salon de spital în care sunt
internaţi mai mulţi pacienţi şi în care lucrează mai 'multe
persoane, ştergerea prafului este un element important în
programul zilnic de igienă.
106 Vinice Thomas
Wilcox şi colab. (2003) au demonstrat că echipamentul

spitalicesc folosit de mai multe persoane este contaminat cu
bacterii. Peste 50% dintre noptierele testate în cadrul unui trial
privind cel mai eficient produs de igienizare erau contaminate
cu Clostridium difficile. Acest lucru subliniază importanţa
igienizării eficiente şi repetate a noptierelor după externarea
unui pacient.
CASETA 5.4. Curăţenia eficientă

Duce la creşterea:
• încrederii pacienţilor şi a celorlalţi utilizatori;
• moralului personalului;
• reputaţiei unităţii sanitare respective.
Duce la descreşterea:
• riscului de infecţii;
• riscului de a îmbolnăvi alţi pacienţi sau membri ai personalului.
Pratt şi colab. (2007) afirmă că „o bună igienă spitalicească

este o componentă integrantă a strategiei pentru prevenirea
infecţiilor în unităţile spitaliceşti44.
Pe măsură ce se efectuează mai multe studii şi se
acumulează tot mai multe probe, legătura dintre igienă şi
transmiterea infecţiilor nosocomiale devine mai clară.
Principiile standard de igienă

Principiile standard în ce priveşte igiena din mediul
spitalicesc pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale sunt:
• mediul spitalicesc trebuie să fie în mod vizibil curat, fără praf,
şi cu totul acceptabil pentru pacienţi, vizitatori şi membrii
personalului;
10
• dacă un echipament medical se foloseşte pentru mai mulţi
pacienţi (de exemplu, noptiere sau elevatorul de la cadă),
acesta trebuie igienizat după fiecare utilizare;
• este obligatorie îndeplinirea unor cerinţe legale privind:
eliminarea în siguranţă a deşeurilor clinice, manevrarea
lenjeriei curate şi a celei folosite, igiena alimentelor şi
combaterea dăunătorilor;
• toţi membrii personalului implicaţi în activităţi de păstrare a
igienei spitalului trebuie să parcurgă cu regularitate o serie
de cursuri de perfecţionare şi de prevenire a infecţiilor
nosocomiale.
Asigurarea unui mediu curat

Există mulţi factori care trebuie luaţi în considerare când se
dă în funcţiune un salon, o unitate de îngrijire socială sau
spitalicească (caseta 5.5.).
Fiecare dintre factorii menţionaţi în caseta 5.5. trebuie trataţi
atât individual, cât şi corelat. Igienizarea şi decontaminarea
eficientă a mediului nu poate să fie responsabilitatea unei
singure persoane, întregul personal trebuind să fie implicat.
Organizarea unei echipe profesioniste provenind din toate
departamentele spitalului ar putea să fie cheia unui rezultat de
calitate superioară.
Roluri şi responsabilităţi
într-un raport comandat de Unison, Davies (2009), se
menţio- neză politicile guvernului marii Britanii din anii 1980-
1990 asupra extemalizării unor servicii spitaliceşti (din motive
financiare şi nu din motive de calitate) ca fiind un factor
important în ne- realizarea unor standarde de igienă
corespunzătoare în unităţile spitaliceşti. Scăderea costurilor a
însemnat o reducere a frecvenţei
108
Vinice Thomas
proceselor de igienizare din cauza personalului restrâns ca

număr, ceea ce, la rându-i, a contribuit la o diminuare a
nivelului de igienă din spitale.
CASETA 5.5. Factori-cheie în igienă

• Roluri şi responsabilităţi
• Frecvenţa cu care se face curăţenie
• Programul de curăţenie
• Metodele de igienizare
• Riscurile
• Monitorizarea şi auditul
• Instruirea
• Supravegherea
• Certitudinea respectării celor menţionate
în ultimii zece ani rolul asistenţilor medicali s-a schimbat

dramatic. Multe dintre activităţile pe care le desfăşoară astăzi
erau realizate de medici în trecutul nu prea îndepărtat. Această
sporire a responsabilităţilor lor clinice a însemnat o reducere a
datoriilor tradiţionale de nursing, dintre care păstrarea igienei
este doar un element.
Ambii factori au dus la reducerea nivelului de igienă, atât în
ce priveşte mediul, cât şi echipamentul, explicaţi prin frecvenţa
redusă a proceselor de igienizare.
Asistentul-şef în colaborare cu asistentul medical din
schimbul respectiv sunt principalii responsabili pentru starea
de igienă dintr-un salon.
Echipa de îngrijire a pacientului şi personalul care asigură
curăţenia din unităţile sociale şi de îngrijire a sănătăţii trebuie
să lucreze în foarte strânsă colaborare cu scopul de a asigura
servicii de igienă eficiente şi clare, pentru ca acestea, la rândul
lor, să asigure un mediu curat şi sigur în mod permanent.
10
în orice unităţi de sănătate există nevoia clară a stabilirii
responsabilităţilor în ce priveşte păstrarea igienei, ca acestea
să fie cunoscute, înţelese şi bine documentate. Este nevoie să
se identifice fiecare obiect din zona respectivă şi cine este
responsabil cu igienizarea acestuia; de exemplu, un scaun
pentru vizitatori este plasat într-un colţ de sală sau de salon
până la momentul vizitei. La sosirea în salon, vizitatorul ia
scaunul, se foloseşte de el şi apoi îl pune din nou de unde l-a
luat. Cine răspunde de igienizarea acestui scaun? Acesta este
unul dintre multele exemple de lacune din aceste matrice de
igienizare.
Există o serie de echipamente medicale care sunt duse de
la o secţie la alta sau chiar de la un spital la altul, cum ar fi
cadrele pe care le folosesc cei cu dizabilităţi de mers, scaunele
cu rotile sau echipamentele care se manevrează manual. Sunt
necesare proceduri documentate care să se stabilească clar
cine răspunde de cureţenia şi păstrarea igienei acestor
obiecte.
Responsabilităţile ar trebuie să includă, de asemenea,
frecvenţa şi metodele de igienizare care se impun.
în structura ierarhică de management al igienei se specifică
faptul că trebuie să existe un membru din consiliul de
administraţie care răspunde de igiena unităţii respective.
Acesta poate să fie directorul de îngrijiri medicale, directorul
administrativ sau, în cazul locaţiilor pentru persoane în vârstă
sau cu boli cronice, un membru al consiliului de administraţie.
Următorul nivel de management este de obicei la nivelul
directorului operaţional responsabil de igiena mediului şi a unei
persoane din conducerea clinicii, de exemplu asistentele-şefe
de la spital de pe fiecare secţie, care trebuie să conlucreze
pentru asigurarea unei igiene de calitate. Supravegherea şi
supraveghetorii interni ai personalului medical şi ai
schimburilor sunt următoarea treaptă de asistenţă la nivelul
personalului. Rolul acestora este de a asigura supravegherea
şi monitorizarea serviciilor de igienă şi rezultatele acestora.
110 Vinice Thomas
Personalul de asistenţă medicală şi igienă care realizează

majoritatea serviciilor de igienizare şi decontaminare trebuie să
lucreze coroborat pentru a-şi îndeplini responsabilităţile care le
revin.
CASETA 5.6. Rezumatul principalelor

roluri în curăţenie
• Conducerea executivă: asigură conducerea în legătură cu standardul de
curăţenie.
• Conducerea operaţională: supraveghează punerea în practică a acţiunilor-
cheie cerute pentru procesul de igienizare.
• Supraveghetor, asigură sprijin nemijlocit şi consiliază personalul.
• Personalul direct este mâna de lucru pentru curăţarea echipamentului şi a
mediului înconjurător.
Rolul şefului executiv (de exemplu,, directorul care are

responsabilităţi pentru igienă) este de a răspunde cu
regularitate în faţa consiliului de administraţie a spitalului cu
privire la starea igienei mediului pentru a menţine scăzută rata
infecţiilor nosocomiale şi pentru a creşte încrederea
pacienţilor şi a publicului.
Frecvenţa igienizărilor
Frecvenţa igienizărilor este dictată de aprecierea nivelului
de risc şi de probabilitatea de transmitere a infecţiilor
nosocomiale unui pacient sau personalului medical prin
intermediul unui obiect. Frecvenţa igienizărilor trebuie bine
stabilită şi, în mod obişnuit, trebuie afişată.
Indiferent de programul de igienizare care a fost stabilit,
acesta nu depinde numai de factorul de risc, ci şi de
constrângerile financiare. Aproximativ 90% din bugetul pentru
igienizarea unităţilor
111
de sănătate este alocat costurilor de personal şi acest lucru
poate să devină o provocare pentru serviciile de igienă în
momentele de criză economică când costurile pentru personal
se cer revizuite.
Planificarea igienizărilor
Odată stabilite şi înţelese rolurile şi responsabilităţile
personalului, precum şi frecvenţa igienizărilor, următorul pas
este programarea activităţilor de igienizare.
Programarea igienizării într-o unitate de îngrijire socială sau
spitalicească nu se poate realiza izolat. Reprezentanţii echipei
de asistente de salon şi ai personalului de curăţenie trebuie să
coopereze cu scopul de a identifica cele mai potrivite momente
pentru igienizarea internă. Nu are niciun sens să se facă
curăţenie în- tr-o secţie înainte ca paturile să fie făcute, fiindcă
se ridică praful şi apoi se aşază pe toate suprafeţele igienizate
anterior.
La fel, igiena toaletelor şi a băilor nu trebuie să se petreacă
în intervalele de timp în care se trezesc pacienţii, deoarece se
scot din funcţiune tocmai când aceştia au nevoie intensiv de
ele. Cu toate acestea, este important să se stabilească un orar
de igienizare a toaletelor în aceste momente doar pentru
cazurile în care este necesară curăţarea de urgenţă.
Trebuie să se realizeze un orar convenabil pentru toată
lumea, care să ducă la o igienizare eficientă şi de durată.
Pe lângă orele bine alese pentru igienizare internă, se cer
bine alese orele de igienizare a echipamentului de lucru al
asistentelor, în general vorbind, igienizarea echipamentului are
loc la sfârşitul săptămânii când clinicile sunt mai liniştite, dar
acest lucru devine din ce în ce mai dificil deoarece unităţile
spitaliceşti sunt tot mai aglomerate şi mai ocupate. Orarele
foarte bine stabilite ajută la concentrarea efortului şi constituie
un bun aide-memoire.
112 Vini ce Thomas
Factorii de risc şi metodele de igienizare
Factorii de risc constituie elementul principal de stabilire a

tipului de igienizare care se impune într-o anumită zonă. în
mod obişnuit există patru niveluri de risc asociate cu zona şi
tipul de activitate (vezi caseta 5.7.).
CASETA 5.7. Categoriile de risc pentru spaţiile clinice

• Risc minim: de exemplu, zona administrativă.
• Risc semnificativ: de exemplu, zonele pentru asistenţă ambulatorie.
• Risc crescut de exemplu, saloanele de spital/spaţiile pentru consultaţii.
• Risc mare: de exemplu, blocurile operatorii, secţiile de terapie intensivă.
Frecvenţa şi programul de igienizare trebuie să se bazeze

pe aceste patru categorii de riscuri. Pe lângă frecvenţa
igienizărilor în conformitate cu categoria de risc general din
zonă, există momente când nivelul de risc poate să crească,
mai ales în cazul unor epidemii infecţioase. în aceste cazuri,
igienizarea unei anumite zone se cere repetată mai des şi cu
mai mare intensitate.
Metode de igienizare
Dezinfecţia
în cazul igienizării în cursul sau după o infecţie utilizarea
detergentului şi a apei este cu totul insuficientă pentru a
reduce încărcătura bacteriană, aşa că sunt folosite alte metode
de dezinfecţie, cum ar fi cu soluţie de hipoclorit de sodiu în
concentraţie de 1000 ppm. Se pot folosi şi alte metode de
dezinfecţie: igienizarea cu aburi sau apă oxigenată sub formă
de vapori.
11
Igienizarea de profunzime
Igienizarea de profunzime se aplică periodic, de obicei
anual, în funcţie de gradul de risc al zonei respective. în cadrul
activităţii de igienizare de profunzime, salonul este în mod
obişnuit nefolosit şi fiecare obiect este supus unei igienizări
atente şi/sau dezinfecţiei. Programarea acestui tip de
igienizare este de foarte mare importanţă: este necesar un
volum de muncă important pentru transferarea pacienţilor într-
o altă zonă, ca etapă pregătitoare a igienizării de profunzime.
Obiectele de echipament individual necesită uneori
igienizare de profunzime când sunt identificate ca obiecte de
mare risc faţă de altele, de exemplu noptierele.
Igienizările periodice
Igienizările periodice sunt prestabilite, cum ar fi spălarea şi
igienizarea podelelor, a covoarelor sau a perdelelor care nu
sunt, în mod obişnuit, igienizate în fiecare zi. Perdelele trebuie
schimbate la intervale regulate, iar spitalul trebuie să deţină o
evidenţă documentată în această privinţă. în plus, la
externarea unui pacient trebuie să se facă igienizarea patului
în care a stat acesta. Se va realiza şi igienizarea suprafeţelor
de contact manual, precum şi a saltelei. Husele saltelelor, deşi
sunt rezistente la apă, trebuie verificate să nu fie deteriorate,
iar materialul de umplutură să nu fie pătat sau murdar.
Igienizarea standard
Igienizarea standard este cea care are loc în fiecare zi, în
fiecare zonă a secţiei. Se folosesc detergent, apă caldă,
mopuri şi o serie de alte obiecte de igienă, cele menţionate
fiind cele mai obişnuite şi eficiente.
11
4 Vinice Thomas
Instruirea
Trebuie să existe un program de educaţie şi instruire a
personalului la faţa locului cu scopul prevenirii şi controlului
infecţiilor nosocomiale. Instruirea privind metodele de
igienizare, produsele necesare, procesul şi echipamentul sunt
extrem de importante. Adeseori, se consideră că cineva ştie să
facă curăţenie sau să igienizeze un obiect din echipament fără
să fie instruit în mod special. Igiena este văzută ca o muncă
necalificată, pe care oricine este în stare s-o facă, ceea ce nu
este cazul într-un mediu spitalicesc extrem de complex.
Sunt necesare proceduri detaliate pentru igienizarea
echipamentului şi a mediului. Personalul medical trebuie să fie
instruit asupra modului în care se aplică aceste proceduri, iar
competenţa lor trebuie să fie verificată periodic.
într-un studiu general publicat de Royal College of Nursing
în anul 2009, 34% dintre asistenţii medicali chestionaţi au
raportat faptul că nu au beneficiat de niciun program de
instruire în legătură cu modul în care trebuie să cureţe şi să
decontamineze echipamentul, deşi unii dintre ei aveau
responsabilităţi de igienizare.
Pentru ca igienizarea să fie eficientă, instruirea trebuie să
se producă în concordanţă cu responsabilităţile pe care le are

• Aţi fost recent instruit sau informat cum să curăţaţi anumite părţi ale
echipamentului pe care îl folosiţi?
• Cunoaşteţi politicile de igienă şi decontaminare din zona în care lucraţi?
• Care sunt membrii personalului de la care puteţi să solicitaţi informaţii?
• Sunt afişate programările igienizărilor din secţia dumneavoastră?
11
fiecare individ în legătură cu igienizarea: medicii trebuie să fie
instruiţi cum să cureţe echipamentul pe care îl folosesc, de
exemplu stetoscoapele; asistenţii medicali trebuie să fie
instruiţi cum să întreţină echipamentul pe care îl manevrează,
de exemplu, incubatoare, manşoanele de la aparatele de
tensiune, saltelele etc. Persoanele care fac curăţenie în spaţiul
intern trebuie să fie instruite cum să cureţe podelele, băile şi
paturile.
Nivelul de încredere
Pentru a păstra încrederea pacienţilor, este esenţial ca
membrii conducerii spitalului şi autorităţile de reglementare să
se asigure că fiecare aspect legat de igienizare se află la
standardele cerute.
în fiecare unitate spitalicească este necesară o structură de
conducere care să răspundă de aceste lucruri şi să păstreze o
documentare clară asupra monitorizării şi auditului care au
avut loc.
Demonstrarea efectuării acţiunilor corective când se
dovedeşte că există probleme de igienizare, ca şi evaluarea
diacronică a tendinţelor în realizarea igienizării în unităţile cu
risc crescut, arată responsabilitatea şi promptitudinea de
acţiune a organizaţiei respective privind rezolvarea acestor
probleme.
Corelaţia dintre rezultatele igienizării şi frecvenţa infecţiilor
poate constitui, de asemenea, o metodă utilă de asigurare a
încrederii.
Echipamentul de igienizare
în ultimii zece ani s-au realizat progrese rapide în utilizarea

tehnologiei de igienizare. Au apărut foarte multe mijloace
mecanice şi manuale pentru igienizarea şi decontaminarea
mediului. Studiile realizate de University College Hospital din
Londra
116 Vinice Thomas
CASETA 5.8. Cele mai importante probleme privind igiena

• noptiere murdare;
• praf mult pe suprafeţe;
• acumularea de murdărie;
• resturi lipicioase pe suprafeţe;
• saltele murdare/nu există un sistem pentru verificarea saltelelor;
• personalul nu ştie să igienizeze/cum se face decontaminarea echipamentului;
• spaţii de depozitare înghesuite şi dezordonate;
• echipament steril scos din ambalaj şi apoi depozitat;
• inexistenţa unui sistem de identificare a echipamentului decontaminat.
au arătat eficienţa materialelor din microfibre şi tehnologia de

igienizare cu aburi privind infecţiile nosocomiale. S-a ajuns la
concluzia că ambele metode sunt foarte eficiente în
îndepărtarea microorganismelor, a murdăriei şi a reziduurilor şi
că utilizarea dezinfectantelor chimice, cu excepţia zonelor de
mare risc de infecţie, ar putea să fie redusă.
Microfibrele
Microfibrele acţionează prin înglobarea microorganismelor
în fibrele întreţesute extrem de des. Specialiştii susţin că
microorganismele nu sunt transferate pe alte suprafeţe datorită
structurii acestei pânze sau a mopului. Cercetările realizate de
Hamilton şi colab. (2010) au stabilit că utilizarea
ultramicrofibrelor pentru igienizarea suprafeţelor a redus
numărul de microorganisme cu aproximativ 30,2%, iar în
situaţia în care s-a folosit şi un bi- ocid pe bază de cupru,
reducerea TVC a crescut semnificativ, la 57,9%. De
asemenea, studiul a dovedit că folosirea biocidului pe
11
bază de cupru asociat cu ultramicrofibrele are un efect
antibacterian imediat şi prelungit.
Igienizarea cu aburi
Igienizarea cu aburi sau dezinfecţia termică foloseşte abur
uscat supraîncălzit la aproximativ 140°C. Acesta desprinde
murdăria, grăsimea şi alte substanţe de pe suprafeţe, iar
temperaturile înalte omoară microorganismele. Aparatele cu
aburi au un dispozitiv vacuum care absoarbe murdăria, apa şi
contaminantul de pe suprafaţa de curăţat şi asigură
îndepărtarea lor în siguranţă din mediu.
Vaporizarea cu apă oxigenată

Igienizarea cu vapori de apă oxigenată este o tehnică
folosită pentru dezinfectarea şi/sau sterilizarea unei zone care
a fost curăţată anterior. Scopul este de a îndepărta
microorganismele din zonele care au fost infectate prin
eliberarea de vapori de apă oxigenată un timp dat în spaţiul
respectiv. Este o metodă riscantă de dezinfecţie; este
obligatoriu ca zona care urmează să fie igienizată astfel să fie
închisă ermetic.
Igienizarea standard
Metodele de igienizare standard se bazează pe igienizarea
manuală, inclusiv spălarea folosindu-se o varietate de mopuri,
de unică folosinţă sau reutilizabile după spălare, şi ştergerea
suprafeţelor cu diverse materiale. Ambele metode necesită un
nivel semnificativ de instruire pentru a realiza o decontaminare
eficientă şi pentru a evita contaminarea încrucişată.
Alte echipamente de igienizare

Alte echipamente de igienizare sunt aspiratoarele, aparate
care extrag apă, maşini de frecat, maşini de lustruit,
instrumente telescopice şi şampoane de covoare.
118
Vinice Thomas
Indiferent de echipamentul de igienizare folosit, instruirea
personalului este absolut obligatorie pentru asigurarea unor
rezultate eficiente şi pentru utilizarea în siguranţă a acestor
aparate.
Departamentele de întreţinere
Când se stabileşte un sistem de igienă a mediului, rolul
acestor departamente nu trebuie neglijat. Starea clădirii,
dispozitivele de fixare şi accesoriile au un impact important
asupra modului de igienizare a mediului. Este extrem de greu
de igienizat o clădire prost întreţinută. Pe de altă parte, o
clădire nou construită şi bine întreţinută se igienizează uşor şi
fără probleme.
Clădirea trebuie păstrată într-o stare cât mai bună prin
activităţi de întreţinere programate cu regularitate şi prin
repararea la timp a defecţiunilor apărute.
Materialele de orice fel folosite în spitale trebuie să fie de
foarte bună calitate, să îndeplinească rigorile unui mediu
extrem de încărcat şi să poată fi igienizate cu uşurinţă.
Proiectarea clădirilor şi ulterioarele renovări trebuie să aibă în
vedere controlul infecţiilor, inclusiv accesul pentru o igienizare
eficientă.
Folosirea echipamentelor non-touch este din ce în ce mai
frecventă în locaţiile sanitare; acestea includ dispozitive de
iluminare non-touch, igienizarea automatizată a toaletelor,
toate aceste elemente ducând la reducerea riscului de
transmitere a microorganismelor.
Cu scopul imperativ de a preveni transmiterea infecţiilor,
departamentul de întreţinere trebuie să lucreze în coordonare
cu departamentul de prevenire a infecţiilor, cu personalul intern
şi cu personalul medical. Un rol-cheie - adesea desconsiderat -
al acestui departament este întreţinerea ventilaţiei şi a
conductelor din clădire.
11
Conducte, ventilaţie si umiditate
Ventilarea adecvată este foarte importantă în orice clădire şi
devine esenţială într-o unitate spitalicească. în funcţie de tipul
şi de locaţia sistemului de ventilaţie, scopul lui acoperă patru
necesităţi:
• controlul temperaturii şi al umidităţii mediului;
• diluarea încărcăturii bacteriene care se transmite pe calea
aerului;
• controlul curenţilor de aer pentru a se reduce transferul
bacteriilor;
• îndepărtarea mirosurilor neplăcute
Există două tipuri principale de sisteme de ventilaţie:
• ventilaţia naturală;
• ventilaţia mecanică.
Ventilaţia naturală si mecanică » *

Ventilaţia naturală se referă la ferestre, uşi şi o serie de alte
construcţii asociate, cum sunt grilajele, spaţiile lăsate pentru
aerisire etc. Ventilaţia mecanică este mai extinsă, de la unităţi
independente, cum sunt cele din toalete şi băi, până la o serie
de unităţi specializate în blocurile operatorii, şi alte sisteme
pentru camerele de izolare.
Tipul de ventilaţie mecanică necesar este determinat de
localizarea şi funcţiile unei anumite facilităţi şi de factorii de risc
asociaţi cu activitatea care se îndeplineşte în aceea unitate.
într-un mediu de îngrijire generală a sănătăţii, cum este de
exemplu salonul, un sistem de ventilaţie standard este de cele
mai multe ori suficient. Asta înseamnă că aerul va intra în
aceste spaţii şi va ieşi printr-o serie de conducte.
în locaţiile care necesită izolare, sistemul de ventilaţie
trebuie să funcţioneze atât cu presiune pozitivă, cât şi
negativă.
120
Vinice Thomas
Aerul cu presiune pozitivă se foloseşte pentru a opri aerul

din exterior să pătrundă în zona în care este tratat pacientul.
Este utilizat în cazul pacienţilor cu imunitate compromisă, cum
ar fi pacienţii care au suferit transplanturi sau primesc
chimioterapie pentru cancer.
In sistemele cu presiune pozitivă sunt utilizate filtrele HEPA
(High Efficiency Particulate Air). Aceste filtre sunt dotate cu o serie
de filtre confecţionate din materiale cu fibre foarte dese pentru
a reţine şi filtra particulele mici care ar putea să se reîntoarcă
în mediu. Aceste particule sunt sporii de ciuperci, unele bacterii
şi virusuri. Un filtru HEPA adecvat este definit ca fiind acel filtru
care reţine 99,97% din particulele care au un diametru de 0,3
microni. Pentru comparaţie, un fir de păr uman are un diametru
de 50-150 de microni.
Sistemele cu presiune negativă sunt instalate pentru
tratarea pacienţilor care suferă, sau sunt suspectaţi, de o boală
infecţioasă cu transmitere pe cale aerului, cum ar fi
tuberculoza pulmonară, varicela sau infecţia cu Clostridium
difficile. Sistemul lucrează prin oprirea aerului să părăsească
salonul la deschiderea uşii, deoarece aerul din cameră se află
la o presiune mai mică decât cel din exterior. Multe unităţi de
izolare au şi un sistem secundar de uşi, care fac ca dispersia
agentului patogen în aer să fie cu atât mai mică.
Scopul ventilaţiei într-un bloc operator este de a se asigura
aer condiţionat curat, ca pacientul să nu rişte contaminarea
bac- teriană pe calea aerului, ceea ce ar putea duce la
infectarea plăgii operatorii. De asemenea, ventilaţia ajută la
diluarea şi îndepărtarea gazelor de anestezie, mai ales în sălile
de naştere. Atât ventilaţia cu presiune pozitivă, cât şi schimbul
de aer sunt folosite în toate aceste medii. Există instrucţiuni
care indică numărul de schimbări de aer pe oră, temperatura şi
umiditatea optime, toate în funcţie de tipul de procedură care
se derulează.
121
Igiena şi întreţinerea sistemelor de ventilaţie

Pentru ca sistemele de ventilaţie şi manevrarea acestora să
fie eficiente pentru îndepărtarea bacteriilor, ele trebuie să fie
corect instalate şi întreţinute.
Dacă sistemul de ventilaţie nu este întreţinut corect, s-a
demonstrat că acesta poate să devină un vehicul de
transmitere a bacteriilor şi virusurilor pe calea aerului. Nu
numai că sistemul poate să devină un vehicul în procesul de
contaminare, dar poate să producă el însuşi contaminare.
Neigienizarea adecvată şi neîntreţinerea corectă a pieselor
interne, a filtrelor, a conductelor pot să ducă la dezvoltarea
unor microorganisme, cum sunt MRSA, Clostridium difficile sau
Legionella, care apoi pot fi transferate, determinând
contaminarea mediului. Condiţiile de producere a contaminării
mediului prin sistemul de ventilaţie sunt:
• temperatura şi umiditatea sistemului sunt incorect setate;
• scăderea eficienţei filtrelor;
• sistemul nu este curăţat cu regularitate, acumulându-se
resturi
şi praf.
întreţinerea de rutină a acestor sisteme trebuie realizată de
o persoană specializată. Pe de altă parte, însă, anumite
activităţi de întreţinere pot fi realizate şi de personalul secţiei
sau de personalul de curăţenie. Aceste activităţi, în principal,
includ îndepărtarea prafului, a murdăriei, a reziduurilor de pe
filtrele conductelor prin care circulă aerul, fiind componente
extrem de importante în programul de întreţinere şi trebuie să
fie bine cunoscute de cei care au responsabilităţi în procesul
de igienizare. Ei trebuie să fie instruiţi periodic.
Orice activităţi de întreţinere a sistemului de ventilaţie care
afectează funcţionarea departamentului trebuie coroborate cu
activitatea operaţională a acestuia. De exemplu, un spaţiu în
care se desfăşoară activităţi de urgenţă nu poate fi închis
pentru întreţinere înainte de a se planifica o serie de
aranjamente alternative.
122
Vinice Thomas
Prelevarea de probe de aer şi testarea microbiană nu sunt,
de obicei, activităţi de întreţinere regulate. Este important să
urmărim punerea în funcţiune a unei noi instalaţii dacă un
sistem a fost închis pentru întreţinere sau se suspectează că ar
avea o legătură epidemiologică cu apariţia unui focar de infecţii
cu transmitere pe calea aerului.
O abordare holistică a igienei

Deşi nu există foarte multe dovezi în sprijinul legăturii dintre
igienizare şi reducerea ratei de infecţii, acest lucru este cauzat
de absenţa cercetărilor în domeniu şi mai puţin de faptul că n-
ar există dovezi care să le coreleze. Igiena şi decontaminarea
sunt foarte importante în lupta împotriva infecţiilor nosocomia-
le. Pe lângă aceasta, un mediu curat, igienizat este un factor-
cheie în asigurarea încrederii pacientului în unitatea sanitară
respectivă şi în serviciile pe care le asigură.
CASETA 5.9. Ce trebuie să ne amintim despre ventilaţie

• Ventilaţia controlează temperatura şi umiditatea, şi diluează sau/şi
îndepărtează bacteriile care se transmit pe cale aeriană.
• Există două tipuri de sisteme de ventilaţie: naturală şi mecanică.
• Sistemele cu presiune pozitivă impiedică aerul din exterior să pătrundă în
salon şi se foloseşte în cazul pacienţilor imunodepresaţi.
• Sistemele cu presiune negativă impiedică aerul din interior să iasă din salon şi
se foloseşte în cazul pacienţilor care suferă de boli infecţioase.
• Curăţarea ambelor sisteme de ventilaţie este importantă pentru asigurarea
funcţionării lor eficiente şi pentru reducerea riscului de dezvoltare a
microorganismelor, cum ar fi Legionella.
12
Igiena nu este o activitate pe care să o facă doar personalul
medical, ci este responsabilitatea fiecărui participant la actul
medical, de la un capăt la altul al ierarhiei. Doctorii trebuie să-
şi cureţe stetoscoapele între două consultaţii, inginerii trebuie
să verifice ventilatoarele şi să le cureţe, personalul
administrativ trebuie să-şi facă curat pe mesele de lucru,
asistenţii medicali trebuie să cureţe noptierele după externarea
unui pacient, iar personalul de curăţenie trebuie să igienizeze
mediul în fiecare zi.
Este necesară o perspectivă completă şi complexă a igienei
atunci când se vorbeşte despre igiena mediului, pentru că
trebuie corelate mai multe aspecte. Există nivele diferite ale
responsabilităţii în cadrul organizaţiei de sănătate şi o
cunoaştere perfectă a rolurilor şi responsabilităţilor fiecăruia
este absolut necesară pentru realizarea igienei mediului, a
curăţeniei şi a activităţilor de decontaminare care trebuie să
aibă loc corelat în vederea realizării unui mediu sigur şi curat
pentru pacienţi, vizitatori şi personal.
Rezumat
în acest capitol am studiat principiile generale de igienă în- tr-
un mediu de asistenţă medicală şi socială. S-au discutat
rolurile
STUDIU DE CAZ
Domnul Jones a fost transferat la un alt spital. Cât timp a stat în secţia
dumneavoastră, a fost internat într-un salon deschis, până când a prezentat
diaree şi simptome de tuberculoză.
• Cum va trebui să igienizaţi salonul astfel încât să evitaţi contaminarea
încrucişată a altor pacienţi?
• Ce trebuie să faceţi cu saltelele, lenjeria de pat şi echipamentul medical?
12
4 Vînice Thomas
şi responsabilităţile personalului implicat şi s-au evidenţiat

câteva dintre tehnologiile aplicate. Au fost trecute în revistă
cele mai eficiente metode folosite în diminuarea riscurilor
pentru pacienţi şi utilizatorii acestor servicii. în următorul capitol
vom trata în mod specific decontaminarea echipamentului
medical utilizat în unităţile spitaliceşti.
Bibliografie
Barker J., Vipond I. B., Bloomfield S. F., (2004), Effects of
cleaning and disinfection in reducing the spread of Norovirus
contamination via environmental surfaces. Journal of Hospital
Infection, 58: 42-49.
Boyce J. M., Potter-Bynoe G., Chenevert C., King T., (1997),
Environmental contamination due to methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: possible infection control implications,
Infection Control and Hospital Epidemiology, 18: 622-627.
Chow T. T., Lin Z., Yang X. Y., (2003), Study of air infection
risk in operating theatre. Proceedings of Healthy Building 2003,
the 7th International Conference, Singapore, 3: 643-648.
Chow T. .T, Yang X. Y., (2004), Ventilation performance in
operating theatre against airbome infection: Review of
research activities and practicai guidanc e, Journal of Hospital
Infection, 56S: 85-92.
Dancer S. J., White L. F., Lamb J., Girvan E. K., Robertson C.,
(2009), Measuring the effect of enhanced cleaning in a UK
hospital: A prospective cross-over study. BMC Medicine 7: 28.
Davies ., (2009), Making the connections, contract cleaning and infection
control. Unison, Cardiff University.
Denton M., Wilcox M. H., Pamell P., Green D., Keer V.,
Hawkey P. M., Evans I., Murphy P., (2004), Role of
environmental cleaning in controlling an outbreak of
Acinetobacter baumannii on a neurosurgical unit, Journal of
Hospital Infection, 56: 106-110.
French G. L., Otter J. A., Shannon K. P., Adams N. M. T.,
Watling D., Parks M. J., (2004), Tackling contamination of
the hospital envi- ronment by methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA): A comparison between
convenţional terminal cleaning and hydrogen
12
peroxide vapour decontamination, Journal of Hospital Infection,
57: 31-37.
Gamer J. S., Favero M. S., (1985), CDC Guideline for
handwashing and hospital environmental control, Infection
Control, 7: 231-235.
Griffiths R., Femandez R., Halcomb E., (2002), Reservoirs of
MRSA in the acute hospital setting: A systematic review,
Gontemporary Nurse, 13: 38-49.
Hamilton D., Foster A., Ballantyne L., Kingsmore R, Bedwell
D., Hali T. J., Hickok S. S., Jeanes A., Coen R G., Gant VA,
(2010), Perfor- mance of ultramicrofibre cleaning
technology with or without addi- tion of a novei copper-
based biocide, Journal of Hospital Infection, 74(1): 62-71.
Kieman M., Bowley J. A., Jukka C., (2006), The effect of
construction work on Clostridium difficile following short term
reallocation of hospital cleaning teams, Journal of Hospital
Infection, 64(1): S47.
Kramer A., Schwebke I., Kampf G., (2006), How long to
nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A
systematic review, BMC Infectious Disease, 6: 130.
Pratt R. J., Pellowe C. M., Wilson J. A., Loveday H. P., Harper
P. J., Jones S.R.L.J., McDougall C., Wilcox M. H., (2007),
Epic 2: National evidence-based guidelines for preventing
healthcare associated infections in NHS hospitals in
England, Journal of Hospital Infection, 65: S1-S64.
Rampling A., Wiseman S., Davis L., Hyett A. P., Walbridge A.
N., Payne G. C., Comaby A. J., (2001), Evidence that
hospital hygiene is im- . portant in the control of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus, Journal of Hospital Infection, 49:
109-116.
Wilcox M. H., Fawley W. N., Wigglesworth N., Pamell P., Verity
P., Freeman J., (2003), Comparison of the effect of
detergent versus hypo- chlorite on environmental
contamination and incidence of Clostridium difficile infection,
Journal of Hospital Infection 54: 109-114.
CAPITOLUL 6
DECONTAMINAREA INSTRUMENTELOR
CHIRURGICALE REUTILIZABILE
Louise Hodgson
Scop
Acest capitol subliniază procesul complex pe care îl implică etapele de
decontaminare şi igienizare a instrumentelor chirurgicale reutilizabile. De
asemenea, se studiază metodele şi echipamentul de decontaminare
specializat, precum şi dotările necesare.
La sfârşitul acestui capitol elevii vor trebui să cunoască:
• principiile unor practici sigure de decontaminare a instrumentelor chirurgicale
reutilizabile;
• să aibă o vedere generala asupra metodelor de decontaminare;
• ciclul de viaţă al decontaminării;
• activitatea microbiologică de decontaminare.
Introducere
Unitatea sanitară trebuie să asigure servicii de
decontaminare sigure, care să genereze un produs curat şi
steril. La baza acestui serviciu se află cultura unor rezultate
clinice de succes, dar şi bunăstarea pacienţilor şi a
personalului medical.
128
Vinice Thomas
Decontaminarea eficientă a instrumentelor chirurgicale reu-

tilizabile este absolut esenţială, pentru a reduce la minim riscul
de transmitere a microorganismelor infecţioase.
Ce am învăţat de la boala Creutzfeldt-Jakob (CJD)

Boala Creutzfeldt-Jakob (CJD) aparţine unui grup de boli
numite encefalopatii spongiforme transmisibile, care pot să
apară la oameni şi la animale. Boala este caracterizată prin
degenerarea sistemului nervos şi este invariabil fatală. SEAC
(Spongiform Encephalopathy Advisory Committee) susţine că
un factor-cheie de reducere a riscului de contaminare de la
om la om în timpul actului chirurgical este asigurarea unor
înalte standarde de decontaminare a instrumentarului.
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence),
2006, a emis un ghid numit Siguranţa pacientului şi reducerea
riscului de transmitere a bolii Creutzfeldt-Jakob prin proceduri
chirurgicale. Recomandările se referă la acele instrumente care
au fost sau care ar putea să vină în contact cu ţesuturile cu risc
înalt de contaminare, în special ţesutul cerebral şi zona
posterioară a ochiului. Recomandările cele mai importante
sunt evidenţiate în caseta 6.1.
Pe lângă aceasta s-au identificat o serie de instrumente
dentare care prezintă acelaşi tip de risc pentru CJD, deoarece
sunt greu de curăţat. Aceste instrumente sunt firele endontice
şi ale- zoarele şi se recomandă ca ele să fie de unică folosinţă.
în sprijinul acestei idei, studii ulterioare au evidenţiat o variaţie
amplă a calităţii şi metodelor folosite pentru igienizarea firelor
endontice şi a alezoarelor în practica dentară generală, într-o
mare parte dintre cazuri existând probe vizuale de contaminare
chiar şi după igienizare.
12
CASETA 6.1. Recomandările NICE pentru reducerea

riscului de transmitere a CJD prin proceduri invazive
• Se va acorda o deosebită atenţie ca instrumentele care au venit în contact cu
ţesuturi de mare risc să nu fie puse, din greşeală, în altă trusă medicală.
• Alte instrumente care vin în contact cu ţesuturile de mare risc vor fi puse în
trusa folosită în cazul respectiv.
• Se vor folosi neuroendoscoape rigide în locul celor flexibile acolo unde este
posibil.
• Toate accesoriile care se introduc prin neuroendoscop pentru diferite
intervenţii (de exemplu, biopsie) trebuie să fie de unică folosinţă.
• Pentru copiii născuţi după 01.01.1997 se vor folosi instrumente chirurgicale
reutilizabile şi neuroendoscoape noi provenite din rezerve speciale.
• în afară de accesoriile care se introduc în neuroendoscoape, conform
instrucţiunilor, nu se vor achiziţiona instrumente de unică folosinţă en gros; se
vor achiziţiona doar instrumente de unică folosinţă comparabile calitativ cu
cele reutilizabile.
Instrumentele chirurgicale se folosesc în unităţile primare şi

spitaliceşti, de exemplu, în cadrul unui bloc operator, într-o
clinică de chirurgie dentară sau într-un cabinet de medicină
generală. Instrumentele chirurgicale sunt de două feluri:
• reutilizabile, procesul de decontaminare fiind îndeplinit după
utilizarea acestuia, sau
• de unică folosinţă, când instrumentul este folosit o singură
dată şi apoi aruncat.
Decontaminarea instrumentelor este realizată fie într-o
secţie specializată, în departamentul de sterilizare sau într-un
spaţiu al unităţii de sănătate.
130 Vinice Thomas
Metode de decontaminare
Termenul decontaminare descrie combinaţia următoarelor

procese:
• igienizare;
• dezinfecţie;
• sterilizare (numită uneori şi reprocesare).
Metoda de decontaminare depinde de riscul de infectare a
instrumentului. în Tabelul 6.1 se evidenţiază aceste detalii.
TABEL 6.1. Alegerea metodei de decontaminare în funcţie de risc.

Risc Cum se foloseşte Recomandare
Mare instrumentul
• în contact direct cu o leziune a
• Sterilizare
pielii sau a mucoasei

• Se introduce în zone sterile
ale corpului
Mediu • Sterilizare sau dezinfectare
în contact cu mucoasele
• în anumite situaţii bine
Contaminat prin microorganisme
stabilite, curăţarea este
foarte virulente şi uşor
suficientă
transmisibile
• înainte de folosirea la pacienţi
imunocompromîşi
Mic • Curăţare
în contact cu pielea sănătoasă
Nu vin în contact cu pacientul
Pentru instrumentarul chirurgical metoda de decontaminare

impusă este sterilizarea, ca în Tabelul 6.1., deoarece
instrumentele chirurgicale se vor afla în contact direct cu o
plagă cutanată sau mucoasă ori trebuie introdus în organismul
uman în anumite zone. Pe de altă parte, însă, înainte ca
instrumentul să fie sterilizat el trebuie să fie curăţat şi
dezinfectat. Prin urmare, instrumentele
13
1
chirurgicale necesită întregul proces: igienizare, dezinfectare şi

sterilizare.
Decontaminarea instrumentelor (reprocesarea) este un
proces complex care presupune câteva etape: igienizarea,
dezinfecţia, inspecţia şi sterilizarea. înainte de sterilizare
instrumentele igienizate trebuie să fie verificate să nu aibă
reziduuri vizibile, indiferent de tehnologia folosită pentru
igienizare. Instrumentele trebuie reprocesate printr-o metodă
de decontaminare validată. Ciclul cuprinde igienizare/spălare
şi sterilizare, folosindu-se un sterilizator cu aburi standard. La
sfârşitul ciclului de reprocesare, instrumentul trebuie să fie
steril.
132
Vinice Thomas
Acest proces complex este cunoscut sub numele de ciclu
de decontaminare. Procesele pe care le presupune ciclul sunt
prezentate în figura 6.1. şi vor fi discutate în detaliu în
continuare.
Pentru a realiza o decontaminare eficientă, toate aceste
etape ale ciclului trebuie realizate la un standard acceptabil şi
orice greşeală într-una din etapele acestui lanţ poate să
compromită decontaminarea.
în toate etapele de reprocesare, este obligatoriu ca
următoarele aspecte să fie luate în considerare:
• locaţia şi activităţile unde are loc decontaminarea;
• dotările şi echipamentul existent în fiecare locaţie;
• garanţia că echipamentul folosit este validat, întreţinut şi
testat în conformitate cu manualul de utilizare al
producătorului şi legislaţia în vigoare;
• existenţa unor programe de management eficiente;
• existenţa unor politici şi proceduri bine stabilite pentru toate
aspectele activităţii de decontaminare.
Următoarea secţiune din acest capitol reliefează procesele
ciclului de desfăşurare a sterilizării, începând de la igienizare.
Igienizarea
Prima etapă a procesului de decontaminare a unui
instrument chirurgical este igienizarea (curăţarea).
Igienizarea este un proces prin care se îndepărtează fizic
agenţii infecţioşi şi materia organică care poate să existe
rezidual, dar ea nu distruge în mod obligatoriu agenţii
infecţioşi. Reducerea contaminării microbiene depinde de mai
mulţi factori, inclusiv de eficienţa procesului de spălare şi de
bioîncărca- rea iniţială. Spălarea este o condiţie esenţială
pentru realizarea unei dezinfecţii sau sterilizări eficiente.
13
Spălarea instrumentelor se poate realiza manual sau
automat, recomandat fiind cel din urmă.
Spălarea manuală
Există o serie de situaţii în care este recomandată spălarea
manuală; de exemplu, dacă instrucţiunile producătorului
specifică faptul că instrumentul nu poate să fie procesat
automat. Spălarea manuală nu este o metodă preferată
deoarece prezintă riscul de inoculare sau stropire a celui care
realizează procedura; de asemenea, nu se poate stabili
eficienţa procesului.
Pentru spălarea manuală a instrumentarului trebuie utilizată
o chiuvetă dublă de decontaminare. Intr-una dintre cuve se
pune detergent special şi apă caldă, iar în cealaltă cuvă apă
curată pentru limpezirea instrumentelor. Pentru spălarea
instrumentelor se folosesc perii şi bureţi.
Maşinile de spălat şi dezinfectat

Maşinile de spălat şi dezinfectat realizează întregul proces
de spălare şi apoi de dezinfectare în mod automat. Fiecare
etapă a procesului de decontaminare permite reducerea
bioîncărcăturii de pe instrumentar. Etapele procesului de
spălare includ: prespă- lare cu apă rece (sub 35°C pentru a
preveni coagularea proteinelor), apoi spălarea propriu-zisă,
limpezirea, dezinfecţia termică şi, unde este cazul, o qlătire
post-dezinfecţie.
Igienizarea cu ultrasunete
Aparatele de igienizare cu ultrasunete realizează
îndepărtarea murdăriei printr-un proces de agitaţie. Aceste
aparate pot doar să cureţe (băile cu ultrasunete) sau pot să
cureţe şi să dezinfecteze (maşinile de spălat şi dezinfectat).
Băile cu ultrasunete se folosesc încă în anumite locaţii
sanitare de îngrijire primară. Pentru procesul de
spălare/dezinfectare se foloseşte apă potabilă (calitatea apei
de băut) şi o anumită
134
Vinice Thomas
cantitate de detergent, în conformitate cu instrucţiunile
producătorului. Această metodă de igienizare este prima etapă
a procesului de sterilizare care, în mod normal, trebuie să fie
urmată de spălare într-o maşină de spălat-dezinfectat sau,
acolo unde aceasta nu este disponibilă, printr-o clătire înainte
de sterilizare. Este foarte important ca aceste etape să
respecte recomandările europene pentru decontaminare,
precum şi reglementările naţionale.
Lucrătorii care realizează această spălare şi igienizare
manuală cu produse chimice trebuie să poarte echipament
protector, adică mănuşi, şorţuri/halate şi ochelari de protecţie.
Mănuşile trebuie să fie confecţionate dintr-un material
cauciucat gros, pentru a proteja eficient mâinile atunci când se
manevrează instrumente ascuţite sau substanţe chimice.
Dezinfecţia
Următoarea etapă a procesului este dezinfecţia, care se
aplică pentru reducerea numărului de agenţi infecţioşi viabili,
dar care nu inactivează neapărat unele microorganisme,
precum anumite virusuri şi spori bacterieni.
Dezinfecţia nu asigură acelaşi nivel de reducere a
contaminării microbiene precum sterilizarea. Acest proces
reduce numărul de microorganisme faţă de etapa anterioară,
de curăţare, dar nu este eficient împotriva anumitor virusuri sau
spori.
Folosirea căldurii umede sau a substanţelor chimice lichide
este cea mai obişnuită metodă de dezinfecţie. Dintre cele
două, căldura umedă este metoda de elecţie, deoarece nu
numai că poate fi uşor de controlat, dar nu lasă niciun fel de
reziduuri chimice pe instrumente. După cum discutam anterior,
cele mai multe maşini de spălat-dezinfectat includ o etapă de
dezinfecţie.
Dezinfectantul chimic se defineşte ca acel compus sau un
amestec de substanţe care, în anumite condiţii, este capabil să
distrugă microorganismele prin mijloace chimice sau fizico-
chimice.
13
Dezinfectantul chimic poate fi sub formă lichidă (cel mai
frecvent) sau sub formă gazoasă. în spitale, dezinfectanţii sunt
adesea livraţi în concentraţie adecvată pentru folosire, însă nu
este neobişnuit să fie nevoie să se dilueze substanţa chimică
pentru a se ajunge la concentraţia corectă. Deoarece
substanţele dezinfectante au proprietăţi foarte variate, este
important ca instrucţiunile de utilizare să fie perfect respectate.
Alegerea dezinfectantului este în conformitate cu politicile
naţionale şi locale, aşa cum sunt şi modalităţile de depozitare
şi evacuare a acestuia.
Inspecţia
Toate instrumentele care au trecut prin procesul de curăţare
trebuie să fie inspectate pentru a ne asigura că sunt curate,
funcţionale şi în bună stare de lucru. Adeseori se foloseşte o
lupă pentru inspectarea instrumentarului.
Ambalarea
Nu este întotdeauna necesar ca instrumentele să fie
împachetate înainte de sterilizare. Ambalarea nu este
recomandată deoarece poate să blocheze pătrunderea
aburului pe întreaga suprafaţă a instrumentului şi, ca urmare,
împiedică sterilizarea.
în cazul unor sterilizatoare cu încărcare poroasă/cu vid,
trebuie realizată împachetarea instrumentarului deoarece:
• produsul respectiv trebuie să fie ambalat în toate etapele
procesului de decontaminare;
• pentru a permite sterilizarea;
• pentru a proteja produsul în timpul sterilizării şi al
transportului;
• pentru a se menţine sterilizarea până în momentul folosirii;
• pentru a împiedica recontaminarea produsului după ce a fost
decontaminat.
136
Vinice Thomas
Sterilizarea
Ultimul pas în procesul de decontaminare este sterilizarea.
După cum s-a menţionat anterior, înainte de sterilizare
instrumentele trebuie mai întâi spălate şi dezinfectate pentru
ca întreg procesul să fie eficient. Sterilizarea standard implică
distrugerea completă a tuturor microorganismelor, chiar şi în
cazul în care sporii sunt foarte rezistenţi. Metoda preferată în
unităţile spitaliceşti este folosirea unui abur saturat la
temperatură înaltă. Acesta este introdus sub presiune, dar
trebuie să ne asigurăm că instrucţiunile de folosire a
instrumentului permit această metodă de sterilizare.
în unităţile de îngrijire a sănătăţii se folosesc mai multe tipuri
de sterilizatoare:
• sterilizatoare cu încărcătură poroasă: acestea sunt autoclavele cu
aburi care au o etapă activă de îndepărtare a aerului când
se procesează obiectele învelite sau cele cu lumen, de tip
ţeavă;
• sterilizatoarele pentru vase şi instrumente : acestea sunt de obicei
de mare capacitate şi se găsesc în blocurile operatorii. Ele
au parametrii de ciclu identici cu cei ai sterilizatoarelor
poroase, dar fără îndepărtarea aerului în timpul ciclului
uscat, prin urmare nu se pot utiliza pentru instrumente
împachetate. Utilizarea lor este limitată la sterilizarea unor
instrumente care sunt compacte şi nu sunt găurite sau
canulate;
• sterilizatoarele cu aburi bench-top care sunt de câteva tipuri;
cele mai importante sunt următoarele două:
- nevidate (tip N) - folosite adesea pentru instrumente
chirurgicale care nu sunt învelite, care nu sunt găurite şi
care nu au lumen.
- în vid (tip B) - sunt folosite pentru instrumentele
împachetate sau care prezintă găuri sau lumene.
7
OPREŞTE-TE, VERFICĂ, ÎNTREABĂ...

• întregul proces de dezinfecţie trebuie să respecte recomandările europene,
precum şi reglementările naţionale.
• Care sunt recomandările locale pentru decontaminare?
• Ce trebuie să întreprindeţi dumneavoastră dacă aveţi suspiciuni privind
decontaminarea?
• Pe cine trebuie să anunţaţi?
Activitate microbiologică pentru decontaminare

în Tabelul 6.2. este redată activitatea microbiologică a
metodelor de decontaminare. Observaţi că spălarea nu este
inclusă în tabel, deoarece aceasta îndepărtează pur şi simplu
fizic agenţii infecţioşi, dar nu-i distruge.
TABEL 6.2. Activitatea microbicidă a metodelor de decontaminare (Medical
Devices Agency, 2002)
Spori Mycobacterii Bacterii Virusuri
Dezinfecţie
Spălare-dezinfectare termică X VW VW VV
Aburi la temperatură scăzută X VW VW VV
Dezinfectante chimice
Alcool X VW VW VV
Glutaraldehida V VW VW VW
Orto-ftalaldehida V VW VW VW
Alte aldehide V VW VW VW
Dioxid de clor VW VW VW VW
Acid peracetic VW VW VW VW
Alţi compuşi de peroxigen X V VW VV
Compuşi cuaternari de amoniu X VV VV VV
Sare hiperoxidată VW VW VW VW
13
8
Sterilizare
Aburi VW VW VW VW
Căldură uscată V V V V
Plasmă VW VW VW VW
Cheie: x - deloc, V- slabă, VV - - moderată, VW - bună
Vinice
Thomas
14
2 Vînice Thomas
www.dh.gov.uk/en/ Publicationsandstatistics/
Lettersandcirculars/ Dearcolleagueletters/DH_4005492
[accesat 13 martie 2010]
Peryy C., (2007), Infection prevention and control. Blackwell,
Oxford.
Glosar
Proteină prionică anormală: o formă de proteină despre care se
crede că este agentul prin care se transmite encefalopatia
spongiformă, de exemplu CJD. Această proteină este foarte
rezistentă la metodele convenţionale de dezinfecţie şi
decontaminare.
Reprocesor automat pentru endoscoape (RAE): un dispozitiv pentru
decontaminarea endoscoapelor. RAE poate avea şi o fază
de dezinfecţie, şi există posibilitatea de introducere a unei
faze de spălare înainte de ciclul de dezinfecţie. Multe RAE
sunt prevăzute cu sisteme integrate de eliminare a gazelor.
Biosarcina: populaţie de agenţi infecţioşi viabili contaminanţi pe
care o conţine un instrument medical.
Curăţare', procesul fizic prin care se îndepărtează agenţii
infecţioşi şi materia organică pe care se dezvoltă, dar, de
obicei, nu distruge agenţii infecţioşi. Reducerea
contaminării microbiene depinde de mai mulţi factori,
inclusiv eficienţa procesului de spălare şi biosarcina iniţială.
Spălarea este o condiţie esenţială pentru obţinerea unei
decontaminări sau sterilizări eficiente.
Contaminarea: murdărirea sau poluarea obiectelor şi a materiei
vii cu produse nedorite sau potenţial infecţioase. în mediul
spitalicesc, aceasta este, de obicei materie organică sau
agenţi infecţioşi, dar mai pot să fie şi alte forme de
materiale, de exemplu reziduuri chimice, material radioactiv,
produse de degradare, ambalaje etc. Contaminarea cu
microorganime are un efect advers asupra funcţiei
instrumentului medical respectiv şi se poate transmite unui
pacient sau unor instrumente medicale în timpul folosirii sau
depozitării.
Decontaminarea: este procesul prin care se elimină sau se
distrug microorganismele, astfel încât agentul infecţios sau
alt agent contaminant nu mai ajunge în cantităţi suficiente la
locul de risc pentru a iniţia infectarea sau orice altă reacţie
dăunătoare. Există mai multe
143
nivelurie de decontaminare, în funcţie de instrumentul

respectiv şi de procedeul implicat. Nivelurile de
decontaminare sunt fie spălare urmată de dezinfecţie, fie
spălare urmată de sterilizare.
Dezinfectant: un agent chimic care, în condiţii date, realizează
dezinfecţie.
Dezinfecţie: procesul de reducere a agenţilor infecţioşi viabili,
dar prin care nu se inactivează unii agenţi bacterieni, cum
sunt unele virusuri şi spori bacterieni. Dezinfecţia nu
determină acelaşi nivel de reducere a contaminării
bacteriene ca sterilizarea.
Dezinfectant foarte puternic: un agent chimic lichid care distruge
bacteriile, virusurile şi sporii. Este sporicid numai în anumite
condiţii.
Agent infecţios: termenul include microorganisme şi alţi agenţi
transmisibili, de exemplu prionii.
Instrument de unică folosinţă: un instrument medical care se
foloseşte la un singur pacient, o singură dată, după care se
aruncă. Nu se refo- loseşte la alt pacient şi nici a doua oară
la acelaşi pacient.
Sporicid: un agent chimic care, în anumite condiţii, are
capacitatea să distrugă sporii bacterieni.
Sterilizant: un agent chimic care distruge bacterii, virusuri şi
spori. Termenul este destul de vag şi nu se prea foloseşte.
Se preferă termenul dezinfectant foarte puternic.
Sterilizare: procesul prin care se îndepărteză agenţii infecţioşi
viabili, inclusiv virusurile şi sporii.
Maşină de spălat-dezinfectat: o maşină automată destinată să
cureţe şi să dezinfecteze instrumentarul medical.
CAPITOLUL 7
MĂSURI DE PROTECŢIE *
Andrea Denton şi Christine Berry
Scop
Scopul acestui capitol este de a examina măsurile de protecţie necesare
pentru prevenirea transmiterii infecţiei. Are drept scop sublinierea principiilor
majore şi a precauţiilor standard, precum şi furnizarea de informaţii şi probe
care să susţină că precauţiile standard se află în centrul activităţii de
prevenire şi control al infecţiei.
Rezultatele învăţării >

La sfârşitul acestui capitol elevii trebuie să cunoască:
• cele mai bune practici de igienă a mâinilor;
• uniforma şi echipamentul de protecţie personală;
• managementul secreţiilor, manevrarea în siguranţă a sângelui şi a altor fluide
corporale;
• felul în care se manevrează lenjeria în spital;
• principiile care trebuie respectate pentru îndepărtarea în siguranţă a
deşeurilor.
Introducere
Măsurile de protecţie se folosesc pentru a preveni şi
controla transmiterea microorganismelor cu potenţial infecţios
şi, cel mai adesea, sunt numite precauţii standard (în trecut
erau numite
146
Vinice Thomas
precauţii universale). Ele au fost formulate iniţial cu scopul de
a reduce transmiterea virusurilor pe cale sangvină lucrătorilor
din sănătate. Totuşi, nu toţi pacienţii care sunt infectaţi cu
microorganisme patogene sau cu virusuri pot să fie depistaţi
imediat. Este posibil ca microorganismele patogene nu doar să
încorporeze virusurile transmise prin sânge. Prin urmare,
precauţiile standard sunt recomandate şi trebuie să fie aplicate
de personalul medical în fiecare moment în care îngrijesc
pacienţii.
Cunoaşterea şi aplicarea principiilor standard de prevenire
şi control al infecţiilor în cadrul unităţilor sanitare şi sociale
ajută la minimizarea riscurilor de transmitere a
microorganismelor cu potenţial infecţios. Precauţiile standard
se referă la igiena mâinilor, utilizarea echipamentului personal
de protecţie, manevrarea şi aruncarea instrumentarului ascuţit,
manevrarea deşeurilor şi a lenjeriei, precum şi a fluidelor
corporale şi a sângelui.
Infecţii nosocomiaie
Infecţia nosocomială, numită în trecut infecţie intraspitali-
cească, include orice infecţie printr-un agent infecţios
dobândită ca urmare a tratamentului persoanei de către un
asistent medical sau care este dobândit de către un lucrător
din domeniul sanitar în cursul desfăşurării obligaţiilor de
serviciu.
Cele mai frecvente infecţii nosocomiaie sunt cele urinare,
respiratorii, cutanate şi infecţiile sângelui (Health Protection
Agency, 2008).
Infecţiile nosocomiaie curente nu sunt un fenomen nou, dar
ele au fost mai mult studiate în ultimii ani din cauza îngrijorării
publice şi a conştientizării fenomenului datorită îmbunătăţirii
sistemelor de raportare, precum şi ca urmare a iniţiativelor şi
preocupărilor media şi guvernamentale de a încerca reducerea
infecţiilor cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA)
şi cu Clostridium dijficile, în particular.
147
Igiena mâinilor
Igiena eficientă a mâinilor constituie una dintre măsurile
cele mai importante în reducerea ratei de infecţie şi unul dintre
aspectele fundamentale ale precauţiilor standard (Gould, 1991;
Weston, 2008).
Flora locală (microorganismele care se află pe mâini în cea
mai mare parte a timpului) şi flora tranzitorie
(microorganismele care se află pe mâini numai în timpul
activităţii lucrătorului din sănătate şi care pot să fie transferate
pacientului vulnerabil) pot contamina zone specifice, de
exemplu plăgile postoperatorii, ulceraţiile de presiune
(escarele), zonele de inserţie a cămilelor intravasculare,
sistemele de catetere urinare, precum şi alte instrumente
invazive. Prin urmare, este important ca mâinile să fie
decontaminate:
• înainte de fiecare episod de îngrijire care implică contact
direct cu pielea pacientului, alimente, instrumente invazive
sau bandaje;
• după încheierea unui episod de îngrijire şi/sau după
îndepărtarea mănuşilor.
Există o adevărată campanie pentru folosirea alcoolului sau

a diferitelor geluri pentru dezinfecţia mâinilor. Cu toate
acestea, insistăm că cel mai important mijloc de prevenire a
infecţiilor este o atentă şi foarte insistentă spălare a mâinilor.
Anumite bacterii, cum ar fi de exemplu sporii de Clostridium
difficile, nu sunt distruse de alcool, iar gelul alcoolic nu
îndepărtează materia organică.
Cinci etape ale igienei mâinilor

Cele cinci etape în igiena mâinilor, elaborate de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii, care identifică momentele importante în
timpul îngrijirii pacienţilor, când asistentul medical este obligat
14
8 Vinice Thomas
să-şi cureţe mâinile pentru a preveni transmiterea

micoorganis- melor patogene care pot produce infecţii
nosocomiale sunt redate în caseta 7.1. şi în figura 4.2.
CASETA 7.1. Cele cinci etape ale igienei mâinilor

• înainte de contactul cu pacientul.
• înainte de o procedură aseptică.
• După expunerea la fluidele corporale.
• După contactul cu pacientul.
• După contactul cu mediul din jurul pacientului.
Apa şi săpunul versus gelul dezinfectant pe bază

de alcool
• Mâinile vizibil murdare şi probabil puternic contaminate din
cauza murdăriei şi a materiei organice (după îndepărtarea
mănuşilor) trebuie spălate insistent cu apă şi săpun lichid.
• Mâinile trebuie decontaminate între îngrijirea a doi pacienţi
succesivi şi între diferitele activităţi care se realizează la
acelaşi pacient. în această etapă se poate folosi alcool, când
este cazul.
• Recomandările locale pentru controlul infecţiilor pot indica
folosirea unor produse alternative de igienizare a mâinilor în
anumite situaţii speciale.
• După câteva aplicări consecutive de alcool, mâinile trebuie
spălate cu apă şi săpun.
Tehnica de igienizare a mâinilor

Există o serie de diagrame care vizualizează atât tehnicile
de spălare cât şi de decontaminare a mâinilor. Dar tehnicile
sunt aproximativ aceleaşi şi includ etapele şi tehnicile
prezentate în tabelul 7.1.
149
Principiile care stau la baza etapei 2 sunt similare cu cele

ale igienizării mâinilor cu alcool.
Aspecte pozitive şi negative privind igienizarea mâinilor

Aspectele pozitive şi negative privind igienizarea mâinilor se
referă la următoarele:
• lucrătorii din unităţile sanitare au impresia că îşi
decontaminează mâinile mult mai des decât o fac în
realitate.
• lipsa de timp şi de facilităţi, de exemplu a chiuvetelor pentru
spălatul mâinilor.
• practica de spălare a mâinilor nu este direct legată cu riscul
de transmitere a infecţiei. Asistenţii medicali se spală mai
frecvent pe mâini după activităţi cu risc scăzut decât
înaintea unei activităţi cu risc crescut.
• Recunoaşterea faptului că trebuie să existe o abordare
multifac- torială a complianţei igienizării mâinilor, inclusiv
influenţarea comportamentului, poate fi utilă pentru
îmbunătăţirea prevenirii şi controlului infecţiilor.
TABELUL 7 . 1 . Tehnica igienizării mâinilor
Etapa 1: pregătirea Etapa 2: spălarea şi clâtirea Etapa 3: uscarea

• Udarea mâinilor sub • Ştergere cu
jet de apă înainte prosoape de
de a aplica săpun • Intindeţi săpunul şi frecaţi unică folosinţă
lichid/produs energic toate suprafeţele de bună calitate
antimicrobian mâinii/articulaţia pumnului,
cu atenţie deosebită pentru
vârfurile degetelor, partea
dorsală a mâinilor şi
degetelor, spaţiile
interdigitale
• Spălarea trebuie să dureze
minim 10-15 secunde
• Clătiţi cu apă din abundenţă
150
Vinice Thomas
Uniforma şi echipamentul individual de protecţie
Uniforma şi hainele de lucru
Uniforma şi hainele de lucru trebuie să fie sigure, practice,
confortabile şi atrăgătoare, permiţând mişcarea liberă şi să
proiecteze o imagine pozitivă asupra pacienţilor şi
aparţinătorilor. în afară de faptul că uniforma este un element
de protejare a imaginii instituţiei, ea are şi o funcţie bine
stabilită, de a proteja personalul şi pacienţii. De asemenea, ea
trebuie să minimizeze riscul de infecţie nosocomială şi, prin
urmare, uniforma trebuie să fie curată şi adecvată acestui
scop.
Deşi nu există dovezi concludente că uniformele au un
anumit impact asupra răspândirii infecţiei, hainele de lucru pot
să fie contaminate cu bacterii, prin urmare este important ca
hainele să contribuie la diminuarea, pe cât posibil, a riscului
pentru pacienţi. Orice fel de obiect de îmbrăcăminte trebuie să
poată fi igienizat uşor şi să nu vină în contact direct cu pacienţii
în în timpul activităţilor de îngrijire.
Echipamentul individual de protecţie

Echipamentul individual de protecţie cuprinde mănuşi,
halate, măşti, ochelari pentru protecţia ochilor, bonete şi
încălţăminte care protejează personalul şi pacienţii de
produsele periculoase sau de infecţii. Echipamentul individual
de protecţie este folosit pentru a evita potenţiala expunere la
agenţi microbieni şi materiale cu potenţial infecţios, reducându-
se astfel răspândirea acestora către alţi pacienţi sau ceilalţi
membrii ai personalului. Alegerea echipamentului individual de
protecţie trebuie să se bazeze pe evaluarea riscului pentru
pacient, pentru mediu şi a celui de transmitere a
microorganismelor patogene. Angajatorul trebuie să asigure
atât echipament individual de protecţie de bună calitate, câ şi
instruirea personalului asupra folosirii acestuia.
TABEL 7.2. îndrumări referitoare la echipamentul de lucru
• Aprovizionarea şi spălarea
halatelor pentru lucrători • Personalul trebuie să aibă suficiente
uniforme încât să poată purta una
curată în fiecare zi
• Nu s-a identificat nicio diferenţă între
spălatul acasă sau la centre specializate
• Spălatul la 60°C timp de 10 minute
îndepărtează toate microorganismele.
Orice halat contaminat trebuie
schimbat imediat
• Nu există dovezi privind riscul de
• Halatul se îmbracă la serviciu, infecţie dacă ne deplasăm la serviciu
iar dacă mergeţi sau plecaţi îmbrăcaţi în uniforma de spital, dar
de la spital îmbrăcaţi în percepţia generală este de lipsă de
hainele de lucru, acestea igienă
trebuie să fie complet •Nu există probe care să susţină un risc
acoperite cât sunteţi pe drum mai mare de infecţie, dar percepţia
• Desfăşurarea unor activităţi în generală este că există un risc
afara spitalului îmbrăcaţi în
halat/uniforma de lucru
• Halatul cu mâneci scurte •Pe bijuterii şi ceasuri pot exista
microorganisme, iar igiena eficientă a
mâinilor devine o problemă
• Politicile locale pot să permită purtarea
unei verighete simple
• Unghii scurte, curate, • Unghiile lungi pot adăposti
nelăcuite (nu se admit unghii microorganisme şi pot perfora
false) mănuşile de protecţie
15
1
Profilaxia şi controlul
infecţiilor
15
laborator. Transportarea în siguranţă a specimenelor necesită
respectarea regulamentelor locale în ceea ce priveşte
profilaxia şi controlul infecţiilor.
Precauţii de izolare
în anumite situaţii în care există risc de infecţie, se impun
proceduri de izolare cu scopul de a reduce riscul de
contaminare încrucişată. Toate aceste aspecte sunt aplicabile
în special în spitale, dar ar trebui să poată fi aplicate şi
adaptate şi în facilităţile de tip social. Principiile de izolare se
regăsesc în activitatea spitalicească de pe la începutul
secolului al XX-lea, dar ele există în activitatea medicală din
timpuri străvechi. Pe parcursul vremii a devenit din ce în ce mai
limpede că infecţia se transmite de la o persoană la alta şi că
izolarea pacienţilor ar putea fi eficientă, ducând la reducerea
numărului de contaminări.
Deşi conceptul iniţial de precauţii generale (standard) de
izolare a avut în vedere în mod deosebit reducerea transmiterii
virusurilor pe cale sangvină şi a fost introdus în perioada în
care îngrijorarea în legătură cu infecţia cu HIV era foarte mare,
dirijarea accentului spre toate fluidele corporale şi sânge ca
surse potenţiale de infecţie şi contaminare a avut implicaţii
majore în managementul precauţiilor de izolare. La ora actuală
există o varietate de precauţii de izolare şi mai multe definiţii,
în funcţie de locul de muncă. Decizia de izolare depinde de
stabilirea gradului de risc de contaminare prin microorganisme
cunoscute sau doar suspectate a pacienţilor vulnerabili şi a
personalului medical, precum şi de starea de sănătate a
pacientului.
Există o mare varietate de tipuri de precauţii de izolare. Cea
mai obişnuită este un salon special, cu toate dotările
respective. Alte precauţii de izolare implică saloane cu
ventilaţie controlată în cazuri de risc respirator crescut prin
microorganisme transmise pe calea aerului. Tipul şi natura
izolării depind de pacienţi,
15
6 Vinice Thomas
mediul de îngrijire şi de motivul izolării. Scopul general este de

a reduce riscul de transmitere. Discutarea profilaxiei şi a
controlului infecţiei cu echipa epidemiologică ajută la stabilirea
celei mai potrivite forme de izolare. Izolarea se cere pusă în
practică împreună cu o serie de alte precauţii standard.
Managementul accidentelor prin instrumente ascuţite şi/sau

expunerea la fluide corporale
Manevrarea şi îndepărtarea în siguranţă a acelor şi a altor
obiecte ascuţite sau tăioase continuă să fie unele dintre cele
mai importante elemente de îngrijorare privind leziunile pe care
le poate suferi asistentul medical. Procedurile de manevrare în
siguranţă a obiectelor ascuţite sau tăioase sunt prezentate în
caseta 7.4.
CASETA 7.4. Manevrarea în condiţii de siguranţă

a instrumentelor ascuţite
• Evitaţi manevrarea direct a acelor.
• Nu încercaţi să rupeţi, să reacoperiţi sau să îndoiţi acele.
• Nu daţi direct unei alte persoane obiecte ascuţite sau tăioase.
• Dacă este posibil, folosiţi canule fără ace.
• Dacă pacientul este confuz sau neliniştit, întotdeauna solicitaţi şi
ajutorul unei alte persoane.
• întotdeauna îndepărtaţi instrumentele ascuţite/tăioase cu suportul de prindere.
• întotdeauna puneţi instrumentele ascuţite/tăioase folosite direct într-un
container tip.
• întotdeauna închideţi containerul cu instrumente tăioase/ ascuţite când nu
aveţi nevoie de el.
• Asistentul medical trebuie să cunoască regulamentele interne în ce priveşte
manevrarea instrumentelor ascuţite/tăioase.
157
Cea mai mare îngrijorare este în legătură cu expunerea la
virusuri care se transmit prin sânge: HIV, virusul hepatitic B şi
hepatitic C. Expunerea poate avea loc pe următoarele căi:
• leziune percutanată (ace, instrumente ascuţite, plăgi prin
muşcare etc.);
• expunere prin pielea lezată (excoriaţii, tăieturi, afecţiuni
cutanate de tipul eczeme);
• expunerea mucoaselor (de exemplu, ochii, cavitatea bucală
etc.).
Profilaxia post-expunere pentru HIV, vaccinarea pentru

hepatită B şi testele de urmărire post-expunere pentru hepatita
C sunt vitale în reducerea numărului de cazuri de
seroconversie. Din datele disponibile pentru perioada 1997-
2007, numărul de seroconversii VHC la personalul medical din
Marea Britanie a fost de 14, iar la HIV, de 5.
Este necesar ca politicile de sănătate ocupaţională să
asigure riscuri minime, iar managementul oricărei leziuni
infectate cu virusuri transmise prin sânge să fie prompt şi
intens.
Managementul leziunilor/accidentelor
Pentru un exemplu de management al expunerii la virusuri
transmise pe cale sangvină, vezi caseta 7.5. Toate spitalele
sau unităţile sociale trebuie să afişeze postere şi informaţii cât
mai vizibile în ce priveşte managementul expunerii la virusuri
cu transmitere sangvină.
Managementul lenjeriei
Managementul lenjeriei este un aspect important al preveni-
rei infecţiilor şi al controlului acestora. Nerespectarea
practicilor recomandate contribuie la răspândirea
microorganismelor cu potenţial infecţios în mediu, la pacienţi,
personalul medical şi/ sau aparţinători.
15
8 Vi ni ce Thomas
CASETA 7.5. Managementul expunerii ia virusuri

cu transmitere pe cale sangvină
• Opriţi imediat activitatea şi îngrijiţi leziunea.
• Aplicaţi o presiune uşoară astfel ca plaga să sângereze.
• Spălaţi sub jet de apă curentă.
• în caz de stropire în ochi cu fluide corporale, irigaţi cu apă rece. în cazul
pătrunderii în cavitatea bucală, nu înghiţiţi şi clătiţi de câteva ori cu apă
rece.
• Se raportează incidentul celor din departamentul de medicina muncii.
• Se informează managerul.
• Se completează formularul pentru accident/incident.
• în cazul unei leziuni provocate de un instrument sau ac curat sau nefolosit
nu sunt necesare alte acţiuni.
• Dacă instrumentul a fost folosit, se va face evaluarea de risc, se va discuta
cu microbiologul, cu medicul de la prevenţia şi controlul infecţiei sau cu
consultantul de la boli transmisibile.
Există o legislaţie în vigoare care se referă la spălătoriile din

unităţi mici şi pe care managerii sunt obligaţi să le respecte.
Politicile de management a spălătoriilor trebuie să fie la
îndemâna tuturor celor care manipulează, folosesc sau
spală/igieni- zează lenjeria. Există îndrumări pentru o activitate
sigură, pentru felul în care se reduce riscul pentru personal şi
de asigurare a unei decontaminări adecvate a lenjeriei folosite
şi infectate.
întreg personalul care manevrează lenjerie trebuie să fie
instruit adecvat pentru a-şi îndeplini sarcinile eficient şi în
siguranţă.
Cerinţele de funcţionare a spălătoriilor în condiţii de maximă
siguranţă sunt:
• asigurarea de lenjerie curată;
• saci pentru lenjerie în culorile adecvate;
15
• saci solubili în apă;
• facilităţile de spălare care respectă standardele necesare
pentru asigurarea dezinfecţiei adecvate a lenjeriei folosite,
adică maşini care pot să încălzească apa la 65°C timp de 10
minute sau la 71°C timp de 3 minute;
• zone de depozitare curate şi uscate (nu într-un spaţiu
murdar sau într-o baie).
TABELUL 7.3. Categoriile de lenjerie folosită

Lenjerie specială
Lucruri care s-ar putea strica la apă fierbinte, cum
sunt obiectele de lână provenite de la pacienţi sau
aparţinători
Lenjerie infectată
Rufe contaminate cu sânge, fluide corporale sau
folosite de pacienţi cu infecţii (de exemplu, cu
MRSA) sau infestaţii cunoscute (de exemplu, cu
purici)
Lenjerie folosită
Lenjerie murdară necontaminată cu sânge sau
fluide corporale
Lenjerie din blocul Lenjeria provenită din sălile de intervenţii

operator chirurgicale
Perdelele/draperiile
Perdelele/draperiile din saloane trebuie spălate şi schimbate
regulat, în conformitate cu un program prestabilit, sau când
sunt vizibil murdare. De asemenea, trebuie schimbate dacă în
salonul respectiv se face decontaminare generală, de exemplu
după o epidemie de gastroenterită virală.
Utilizarea maşinilor de spălat în spitale

• Este interzisă utilizarea maşinilor de spălat de uz casnic.
• Dacă există, spălătoriile în spital nu trebuie să fie situate în
zona clinică.
16
0 Vinice Thomas
• Trebuie să existe o chiuvetă uşor accesibilă pentru igiena

mâinilor.
• Trebuie să existe o zonă special amenajată pentru uscarea
şi călcarea lenjeriei.
în tabelul 7.4. sunt redate principalele elemente avute în
vedere la manipularea lenjeriei utilizate.
TABELUL 7.4. Reguli pentru manipularea lenjeriei utilizate

Permis Interzis
• Nu aruncaţi şi nu scuturaţi lenjeria
folosită
• Manipulaţi cu grijă lenjeria folosită
• Nu o puneţi pe suprafeţe
• întotdeauna folosiţi un căr.ucior
neadecvate (pe podea sau pe
pentru lenjerie
masă)
• Puneţi lenjeria folosită într-un sac
• Nu treceţi prin salon cu lenjeria
adecvat
folosită
• Purtaţi echipament de protecţie
• Nu umpleţi complet sacii cu
(Şorţ)
lenjerie (doar trei pătrimi)
• Pentru a manipula lenjeria
• Nu depozitaţi sacii sau căruciorul
infectată/murdară, purtaţi mănuşi
pentru lenjerie în băi sau sală de
de unică folosinţă
aşteptare
• Folosiţi un sac solubil în apă pentru
lenjeria provenită de la un pacient
cu o infecţie
• Duceţi lenjeria folosită în zona
destinată acestui lucru; nu o lăsaţi
în aceeaşi locaţie în care are acces
pacientul sau aparţinătorii (sală de
aşteptare, baie etc.)
• Asiguraţi-vă ca nu s-au amestecat
alte obiecte în lenjeria folosită
îndepărtarea reziduurilor
Se recomandă ca toate unităţile de sănătate şi sociale să

dispună de o politică de management a reziduurilor în funcţie
de rolul şi responsabilităţile care le sunt impuse de legislaţia în
vigoare.
16
Comisia Europeană produce un catalog european al
reziduurilor în conformitate cu European Waste Framework
Directive cu scopul de a asigura o terminologie unică pentru
descrierea acestora în toată Europa.
Reziduurile din unităţile sanitare

Reziduurile din unităţile sanitare se referă la orice tip de
deşeu rezultat în urma activităţilor desfăşurate. De asemenea,
îndrumările referitoare la îndepărtarea în siguranţă a
reziduurilor din unităţile sanitare se aplică şi deşeurilor
infecţioase care se produc şi în alte unităţi decât cele de
sănătate.
Separarea reziduurilor
Separarea reziduurilor este o problemă obişnuită în unităţile
sanitare şi este important să se identifice corect tipul de
reziduu pentru îndepărtarea corespunzătoare a acestuia. Se
recomandă ca personalul medical să dispună de instrucţiuni
foarte clare privind procesul de separare şi să fie instruit
corespunzător. Pentru a veni în sprijinul acestui proces se vor
asigura o serie de recipiente colorate pentru fiecare tip de
deşeuri, conform unui cod prestabilit.
Tipurile cele mai importante de reziduuri provenite din
unităţile sanitare şi sociale sunt: gunoi menajer, reziduuri urât
mirositoare, deşeuri care prezintă risc de infecţii, reziduuri
medicinale, reziduuri citotoxice sau citostatice, precum şi
echipament electronic şi electric dezafectat (vezi tabelul 7.5.).
Este foarte important ca fiecare lucrător din domeniul
sanitar să cunoască şi să respecte separarea corectă a
reziduurilor. Există cerinţe legale, morale şi etice privind
această problemă. Reamintim faptul că orice deşeu are un
important potenţial de poluare a pământului, aerului şi apei.
162 Vînice Thomas
TABEL 7.5. Tipuri de reziduuri/gunoaie

Tipul de Definiţie
Reziduuri anatomice
• Părţi de corp sau alte elemente anatomice
recognoscibile
Gunoi menajer
• Resturi de felul celor din gospodărie şi care nu
conţin material infectat sau instrumente
ascuţite folosite
Reziduuri medicale (cu
excepţia citotoxicelor şi • Produse farmaceutice expirate, nefolosite,
a citostaticelor) vărsate şi contaminate, medicamente, vaccinuri
şi seruri care nu mai sunt necesare. Sunt incluse
şi produsele ambalate contaminate cu
reziduuri, mănuşi, măşti, sonde, seringi şi fiole
Deşeuri infectate/ • Substanţe care conţin microorganisme viabile sau
periculoase toxinele lor, despre care se ştie sigur sau se
presupune că pot să producă boli la om şi alte
organisme vii
Reziduuri dezagreabile
şi de igienizare • Reziduuri dezagreabile deoarece conţin resturi şi
fluide corporale ca urmare a procesului de
îngrijire
Nu poate fi definit ca fiind infecţios
• Nu are caracteristici care să le facă periculoase
• Nu trebuie supus dezinfectării şi nici altor
tratamente pentru reducerea încărcăturii de
microorganisme
Resturi clinice • Deşeuri care pot produce infecţii
Reziduuri de citotoxice Clasificate ca deşeuri periculoase
şi citostatice • Un produs medical care are una sau mai multe
caracteristici periculoase: toxic, carcinogen,
toxic pentru reproducere, mutagen
Deşeuri ascuţite
• Obiecte care pot să producă plăgi prin tăiere şi
înţepare: ace, seringi cu ace ataşate, fiole
sparte, bisturiu şi alte instrumente tăioase, şi
seturi de perfuzie (părţile ascuţite)
• Echipament electric şi electronic dezafectat
Echipament electronic
şi electric
3
Rezumat
In acest capitol au fost trecute în revistă cele mai bune
practici referitoare la: igiena mâinilor, precauţiile standard şi
managementul lenjeriei şi a reziduurilor potenţial periculoase.
în acest capitol s-au menţionat câteva aspecte esenţiale
referitoare la prevenirea şi controlul infecţiilor cu scopul de a
reduce riscul de transmitere a microorganismelor patogene şi
de prevenire a infecţiilor. Pe de altă parte, este important să
reţinem faptul că igiena mâinilor, precauţiile standard şi
managementul corect al lenjeriei folosite şi al reziduurilor sunt
aspecte extrem de vaste şi, prin urmare, în acest capitol au
fost prezentate doar câteva dintre elementele şi principiile
generale.
EXERCIŢIU DE GÂNDIRE
%
Gândiţi-vă la toate măsurile de precauţie discutate în acest capitol (adică igiena
mâinilor, uniforma şi echipamentul personal de protecţie, managementul
secreţiilor şi al virusurilor transmise pe cale sangvină, al instrumentelor ascuţite,
al lenjeriei folosite şi al deşeurilor):
• Care dintre elementele tratate în acest capitol se suprapun pe zona
dumneavoastră curentă de activitate?
• Care dintre elementele tratate în acest capitol consideraţi că ridică cele
mai mari probleme în zona dumneavoastră curentă de activitate?
- pentru dumneavoastră
- pentru echipa cu care lucraţi îndeaproape
- pentru alţi membri ai personalului medical cu care intraţi în contact în
activitatea zilnică
• Ce puteţi face dumneavoastră în legătură cu aceste probleme?
• Cine altcineva ar putea să vă implice?
• Ce puteţi face pentru a vă îmbunătăţi cunoştinţele şi înţelegerea
măsurilor de protecţie?
164
Vlnice Thomas
Bibliografie
Brown S. M., Lubimova A. V., Khrustalyeva N. M. et al., (2003),
Use of an alcohol-based hand rub and quality improvement
interventions to improve hand hygiene in a Russian
neonatal intensive care unit, Infection Control and Hospital
Epidemiology 24: 172-179.
Centre for Disease Control and Prevention, (1987),
Universalprecauti- ons, disponibil la:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/bp_universal_
precautions.html [accesat în 25 aprilie 2010].
Clark L., Smith W., Young L., (2002), Protective clothing; Principles
and guidance, Infection Control Nurses Association, London.
Gould D., (1991), Nurses’hands as vectors ofhospital acquired
infections: A review, Journal of Advanced Nursing, 16: 1216-
1225.
Hardy I., (2009), Leaming the hard way. Nursing Standard,
23(35): 61.
Health Protection Agency. (2008b). Eye of the needle. Health
Protection Agency, London/
Hinkin J., Gammon J., Cutter J., (2008), Review ofpersonal
protection equipment used in practice, British Journal of
Community Nursing, 13(3): 14-19.
Kilpatrick C., Prieto J., WigglesworthN., (2008), Single
room'isolation to prevent the transmission of infection:
Development of a patient joumey tool to support safe
practice, Journal of Hospital Infection, 9(6): 19-25.
Nazarko L., (2007), Standardprecautions in infection control. Nursing
and Residential Care 9(10): 463-466.
National Institute for Health and Clinical Excellence, (2006),
Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis and
measures for its prevention and control, National Institute for
Health and Clinical Excellence, London.
Pittet D., Dharan S., Touveneau S., Sauvan V., Pemeger T.,
(1999), Bacterial contamination of the hands ofhospital staff
during routine patient care. Archives of Internai Medicine, 159:
821-826.
Pratt R. J., Pellowe C., Loveday H. P. et al., (2001), The Epic
Project: Developing naţional evidence-based guidelines for
preventing healthcare associated infections. Phase 1:
Guidelines
16
for preventing hospital-acquired infections. Journal of Hospital
Infection, 47(Supplement): S1-S82.
Pratt R. J., Pellowe C. M., Wilson J. A. et al., (2007),. Epic 2:
National evidence-based guidelines for preventing
healthcare-associated infections in NHS hospitals in
England, Journal of Hospital Infection, 65S: S1-S64.
Royal College of Nursing, (2004), Good practice in infection control.
Royal College of Nursing, London.
Royal College of Nursing, (2009), Guidance on uniforms and work
wear. Royal College of Nursing, London.
Salisbury D. M., Hutfilz P., Treen L. M., Solin G. E., Gautam S.,
(1997), The effect of rings on microbial load of health care
workers’ hands, American Journal of Infection Control, 25: 24-27.
Weston D., (2008), Infection prevention and control. John Wiley &
Sons Ltd, London.
Wilson J., (2006), Infection control in clinical practice (3rd edn).
Balliere Tindall, London.
CAPITOLUL 8
PRECAUŢII SPECIALE
9
Carol Hallam şi Sandra Mogford
Scop
Acest capitol tratează o serie de măsuri de control necesare pentru
asigurarea igienei alimentelor şi a apei în unităţile sanitare. De asemenea,
sunt trecute în revistă cele mai importante infecţii legate de cele două
elemente amintite anterior.
Rezultatele învăţării»
La sfârşitul acestui capitol, elevii trebuie să cunoască;

• cele mai importante infecţii care se transmit prin alimente şi apă;
• cele patru componente ale unei bune igiene alimentare;
• principiile de manevrare sigură a apei potabile;
• bunele practici de prevenire a infecţiilor hidrice.
Introducere
în ultimii 15 ani a apărut un număr semnificativ de focare de

toxiinfecţie alimentară în unităţile sanitare, ceea ce afectează
în mod defavorabil atât spitalele, cât şi alte locaţii de îngrijire a
sănătăţii. Wall şi colab. (1996) au studiat 22 de astfel de
168
Vinice Thomas
focare de boală transmise prin alimente şi au ajuns la
concluzia că dintre acestea, toate cauzate de Salmonella, 12 se
produseseră prin contaminare de la persoană la persoană, 8
prin infectarea alimentelor, iar la 2 nu s-a putut identifica modul
de transmitere. Astfel de toxiinfecţii alimentare au fost
raportate şi în alte locaţii de îngrijire a sănătăţii (azile, sanatorii
etc.).
Există legi referitoare la siguranţa alimentară şi protecţia
consumatorului privind alimentele, ca şi politici şi directive
locale pentru igiena alimentară, iar personalul care
manipulează aceste produse alimentare trebuie să fie adecvat
instruit.
Igiena alimentară nu se referă doar la manevrarea
alimentelor, ci şi la manipularea şi managementul apei şi a
rezervoarelor de apă. Dintre toate infecţiile hidrice, boala
legionarului este, probabil, cea mai gravă. Circa 12% dintre
cazurile de infecţie cu Legionella sunt fatale. Legionella a fost
identificată pentru prima dată în anul 1976, ca urmare a unui
focar de infecţie printre participanţii la American Legion
Convention. între 1980 şi 2008 au existat 233 de cazuri de
boala legionarului nosocomială, dintre care 151 au constituit o
epidemie, restul fiind cazuri izolate.
într-o oarecare măsură, principiile care se aplică manevrării
alimentelor se aplică şi manevrării în siguranţă a apei şi a
instalaţiilor. La început vom discuta o serie de elemente legate
de siguranţa alimentară.
Cei patru „C“ ai unei igiene alimentare adecvate

Există patru componente care constituie o bună igienă
alimentară şi adesea sunt cunoscute ca cei patru „C“.
• Contaminare.
• Curăţenie.
• Congelare.
• Prepararea alimentelor (cooking - lb. engleză)
16
Contaminarea
Personalul din sistemul de sănătate implicat în prepararea,
gă- tirea şi servirea alimentelor trebuie nu doar să cunoască
elementele de bază ale igienei alimentare, dar să fie conştient
de faptul că manevrarea neadecvată a acesteia constituie un
risc extrem de sever pentru unitatea de sănătate. Având în
vedere că personalul lucrează într-un mediu în care
microorganismele patogene provenite din materii fecale ar
putea să le contamineze mâinile, uniformele şi mediul, riscul
decontaminare a alimentelor este foarte ridicat. Acest fapt
prezintă risc pentru toţi pacienţii, în special pentru cei care au
sistemul imunitar compromis din cauza vârstei, a bolii sau a
tratamentului.
Prevenirea contaminării se poate realiza printr-o
meticuloasă igienă a mâinilor, înainte de intrarea în zona cu
produse alimentare şi a bucătăriei, şi înainte de prepararea sau
servirea alimentelor. Pentru a se realiza o igienă eficientă a
mâinilor, unghiile trebuie tăiate scurt, iar lacul de unghii,
inelele, brăţările sunt complet interzise.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) deţine o
documentaţie excelentă, inclusiv postere, care prezintă modul
de spălare corect al mâinilor prin folosirea de geluri alcoolice
sau apă şi săpun (OMS, 2006). Aceste informaţii se pot obţine
pe internet. Alte informaţii cu privire la igiena mâinilor au fost
deja tratate în capitolul 7.
în perioada de preparare şi servire a alimentelor personalul
trebuie să poarte şorţuri curate, acestea fiind de cele mai multe
ori de unică folosinţă (FSA, 2005).
Feţele de masă pot să constituie una dintre cauzele
esenţiale ale contaminării deoarece bacteriile se dezvoltă
foarte bine în materialul pătat cu alimente. Dacă se folosesc
feţe de masă de unică folosinţă, care se vor arunca după
fiecare utilizare, acest risc este foarte redus (FSA, 2005).
Pentru prevenirea contaminării este esenţială separarea
alimentelor. Alimentele care nu necesită preparare trebuie să
fie separate
170
Vinice Thomas
de alimentele gătite. Acolo unde este posibil, alimentele crude
sau care nu necesită preparare ar fi bine să fie depozitate în
frigidere separate (FSA, 2005). în unităţile spitaliceşti există
riscul de contaminare de la alimentele aduse de personal sau
de rudele pacienţilor, care sunt şi ele depozitate în frigidere
laolaltă cu alimentele pentru pacienţi. Unităţile sanitare trebuie
să aibă politici şi directive în ceea ce priveşte siguranţa
alimentelor, iar acestea trebuie să combată riscul, dar în
absenţa acestor îndrumări locale, situaţia trebuie evaluată cu
grijă şi, în cel mai rău caz, alimentele introduse de persoane
din afară vor fi ambalate separat şi datate.
Lucrătorii care manevrează produse alimentare, inclusiv cei
care le servesc, trebuie să fie apţi de lucru şi să nu sufere de
boli transmisibile care se pot transmite prin manevrarea
produselor alimentare. Personalul medical şi cei care
manevrează produsele alimentare trebuie să fie izolaţi la
domiciliu dacă prezintă diaree şi/sau vomă în ultimele 48 de
ore, şi vor reveni la locul de muncă la 48 de ore după ce
aceste simptome au cedat.
Igiena
Trebuie să existe programe de igienizare prin care se
identifică ce anume trebuie curăţat, modul în care se
igienizează, frecvenţa cu care trebuie realizat acest lucru şi
cine trebuie să facă igienizarea. Pe de altă parte, igiena zilnică
este esenţială pentru că previne
CASETA 8.1. Elemente-cheie pentru

prevenirea contaminării încrucişate
• 0 bună igienă a mâinilor.
• Şorţuri/halate curate.
• Feţe de masă de unică folosinţă.
• Alimentele preparate trebuie păstrate separat de cele crude.
• Lucrătorii care manevrează alimente nu trebuie să prezinte diaree sau
vărsături.
17
acumularea reziduurilor alimentare şi a vaselor necurăţate
lăsate în chiuvetă.
Păstrarea la rece a alimentelor şi congelarea

Anumite alimente se păstrează la rece pentru a fi în deplină
siguranţă. Acestea sunt în principal alimentele care au termen
de valabilitate: alimentele semipreparate, iaurturile, mâncarea
gătită care nu a fost servită imediat, precum şi alte alimente
care au specificat pe etichetă să fie depozitate în frigider. în
cadrul unei unităţi spitaliceşti se consideră că nerespectarea
acestor reguli este o infracţiune gravă şi se penalizează.
Termenele de valabilitate se verifică zilnic pentru a se asigura
eliminarea alimentelor care au expirat.
Alimentele trebuie păstrate la o temperatură de cel mult
8°C. Pentru acest scop se recomandă ca frigiderele să fie
setate la maxim 5°C. Temperatura frigiderelor şi a
congelatoarelor trebuie verificată zilnic. Alimentele care trebuie
congelate se vor pune în congelatoare imediat ce au fost
livrate. Produsele congelate care au început să se dezgheţe nu
se recongelează.
Pregătirea termică a alimentelor

Deşi personalul medical nu este direct implicat în procesul de
pregătire a alimentelor, există situaţii în care poate fi necesar
CASETA 8.2. Elemente-cheie privind

păstrarea la rece/congelarea alimentelor
• Nu folosiţi alimentele după data expirării.
• Verificaţi şi notaţi temperaturile din frigidere şi
congelatoare.
• Temperatura să fie între 0°C şi 5°C (sau mai puţin).
• Anunţaţi dacă temperatura este peste 5°C.
172
Finice Thomas
ca asistenţii medicali să sfătuiască pacienţii ce se externează

în ceea ce priveşte modul de preparare.
Alimentele trebuie pregătite la peste de 63°C, temperatură
la care se distrug bacteriile nocive, apoi trebuie servite cât mai
repede posibil. Trebuie evitată păstrarea la cald a alimentelor,
iar acolo unde nu există alte alternative se păstrează la 63 °C
timp de maxim două ore, după care se consumă sau se
aruncă. Mâncarea nu se reîncălzeşte.
Cuptoarele cu microunde sunt interzise în bucătăriile
spitalelor din cauza faptului că există riscul ca mâncarea să fie
reîncălzită. Deoarece căldura nu se distribuie egal pe
alimentele încălzite la microunde, există un risc mare ca nu
toate bacteriile să fie distruse, ceea ce poate duce la apariţia
toxiinfecţiilor alimentare.
Bacteriile se dezvoltă la temperaturi între 8°C şi 60°C, acest
interval fiind denumit frecvent „zona periculoasă44. Păstrarea
alimentelor la o temperatură mai mică sau mai mare faţă de
„zona periculoasă44 împiedică înmulţirea bacteriilor şi, astfel,
alimentele sunt sigure pentru consum.
CASETA 8.3. Elemente-cheie

privind alimentele preparate termic
• Nu reîncălziţi mâncarea.
• Gătitul trebuie să se facă la peste 63°C şi mâncarea să fie fierbinte.
• Atenţionaţi pacienţii că mâncarea este fierbinte.
• Serviţi alimentele imediat după preparare.
Combaterea dăunătorilor
Bacteriile transmise prin produse alimentare sunt
răspândite de rozătoare, muşte, gândaci şi alte insecte
târâtoare. Personalul medical trebuie să fie extrem de atent şi
să semnaleze prezenţa
17
acestor dăunători celor de la departamentul de igienizare,
urmân- du-se instrucţiunile locale. Se cunoaşte faptul că
gândacii de bucătărie poartă bacterii patogene. Un studiu
realizat în Taiwan a stabilit că gândacii de bucătărie din spitale
transmit Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens, Klebsilla pneumoniae, Enterococcus şi Proteus, multe
dintre tulpini fiind rezistente la multimedicaţie. într-o unitate de
nou-născuţi din Africa de Sud, Cotton şi colab. (2000) au izolat
Klebsiellapneumoniae de la aceste insecte, care erau identice cu
cele prelevate de la copii.

Dacă manevraţi, preparaţi sau serviţi mâncarea pacienţilor, vă
întrebăm:
• Cunoaşteţi regulile de igienă alimentară?
• Aţi fost instruit în domeniul igienei alimentare?
• Dacă observaţi gândaci în bucătărie sau în alte locuri, ce trebuie să faceţi?
• Dacă s-au identificat trei pacienţi cu diaree, care sunt obligaţiile
dumneavoastră în conformitate cu regulamentul intern?
Răcitoarele de apă şi aparatele de făcut gheaţă

Apa potabilă din unităţile sanitare livrată de la robinet, de la
răcitoare individuale sau de la aparatele de făcut gheaţa este
în general bună pentru consum. Ayliffe şi colab. subliniază
calităţile apei de la robinet:
Apa care provine de la robinet este de obicei de o calitate
microbiologică corectă şi conţine puţine bacterii. încălzirea apei duce la
declorinarea acesteia, iar apa care stagnează în rezervoare sau ţevi poate
duce la creşterea numărului de bacterii. In
174
Vinice Thomas
ciuda acestor probleme, însă, apa de la robinet prezintă rareori risc de
infecţie pentru persoanele sănătoase.
Pe de altă parte însă, există studii care subliniază

contaminarea anumitor aparate de făcut gheaţă, mai ales cu
Legionella (Stout şi colab., 1985, Schuetz şi colab., 2009) şi
Mycobacterium fortuitum (Laussucq şi colab., 1988, Gebo şi
colab., 2002).
Răcitoarele de apă
în multe unităţi sanitare există răcitoare individuale care
folosesc recipiente reutilizabile produse de companiile
comerciale. Trebuie luat în considerare:
• dacă apa are o calitate acceptabilă pentru persoanele cu
imunitatea compromisă sau este bună de consum numai
pentru persoanele sănătoase (de exemplu, membrii
personalului);
• modul în care aceste bidoane au fost depozitate şi
transportate de la producător până la punctele de livrare;
• ce se întâmplă cu bidoanele goale: sunt reciclate sau/şi refo-
losite;
• recipientele sigilate a căror folie protectoare se desprinde
prea uşor ar putea să fie contaminate.
Bidoanele de apă necesită spaţii largi de depozitare,
departe de mirosurile puternice şi de lumina directă a soarelui.
Unele unităţi spitaliceşti folosesc stative care se află în
apropierea răci- torului în funcţiune. Dacă aţi încercat vreodată
să înlocuiţi un bidon gol cu unul plin v-aţi dat seama cât este
de greu de manipulat şi de pus în poziţia corectă fără să vă
accidentaţi.
Deşi această apă comercială este produsă în condiţii foarte
stricte, pe eticheta unora dintre recipiente este înscris doar
termenul de valabilitate. Nu există niciun fel de instrucţiuni în
privinţa duratei de valabilitate a apei odată ce a fost desigilat
recipientul, în aceste situaţii este prudent să se ia legătura cu
producătorul
17
pentru a căpăta instrucţiuni clare în privinţa consumului sigur al
apei. Pe de altă parte, nu vedem niciun inconvenient ca
utilizatorul să pună pe bidon o etichetă cu data la care acesta a
fost pus în folosinţă. Este bine de ştiut faptul că odată desigilat,
apa dintr-un astfel de bidon (de tipul celor care se vând în
supermarketuri) trebuie consumată în condiţii de siguranţă în
maxim patru zile.
Aparatele de preparat gheaţă

S-a constatat că focarele de infecţii spitaliceşti şi cele
recurente pot fi cauzate şi de întreţinerea neadecvată a
aparatelor de preparat gheaţă, deoarece personalul medical
nu ştie că şi acest echipament trebuie să fie supus unor
programe de întreţinere periodice.
S-a stabilit că folosirea filtrelor bacteriene atât în reţeaua de
apă potabilă cât şi în aparatele de preparat gheaţă a dus la o
reducere semnificativă a microorganismelor patogene şi, prin
urmare, a infecţiilor nosocomiale (Bangsborg şi colab., 1995,
Wilson şi col., 1997, Hali şi colab., 2004).
Ca urmare a acestor cercetări, Gebo şi colab. (2002)
sugerează că:
In afară de intensificarea proceselor de igienizare a aparatelor de
preparat gheaţa, folosirea filtrelor cu pori mici poate să prevină
contaminarea care duce la izbucnirea unor focare de infecţie, iar
înlocuirea filtrelor, mai ales acolo unde este posibilă formarea de
biopelicule (cum sunt aparatele de făcut gheaţa), trebuie făcută de două ori
pe an.
Filtrele nu sunt singura măsură eficientă de prevenire a
riscurilor. Pentru a reduce infecţiile nosocomiale s-a
recomandat folosirea agenţilor de oxidare sau ionizare a reţelei
de apă din spitale. Cu certitudine, însă, astfel de măsuri sunt în
afara atribuţiilor personalului medical care lucrează în unităţile
de sănătate.
176
Vmice Thomas
Importanţa igienei mâinilor în procesul de reducere a
infecţiilor nu este niciodată suficient subliniată, mâinile trebuind
să fie spălate şi înainte şi după folosirea aparatelor de făcut
gheaţă. De asemenea, rapoarte exacte şi concise privind
igienizarea şi întreţinerea acestor aparate şi raportarea
imediată a defecţiunilor vor conduce la o mai bună funcţionare
a acestora şi la evitarea infecţiilor cauzate de această sursă.
Compartimentul de stocare a gheţii trebuie să fie izolat,
altfel gheaţa nu se menţine la temperatura corectă şi se
topeşte, în special când temperatura ambientală creşte.
Acumularea de apă poate să devină o sursă de
microorganisme patogene care supravieţuiesc şi se transmit
pe această cale.
Producătorii au responsabilitatea, care de fapt este în
favoarea lor, de a se asigura că aparatele de preparat gheaţă
îndeplinesc standardele cerute de unităţile spitaliceşti pentru
prevenirea şi reducerea infecţiile nosocomiale.
Uneori aparatele de preparat gheaţă nu sunt pentru apă
potabilă, ci doar pentru scopuri medicale, de exemplu să
producă gheaţă care se aplică pe zone inflamate. în aceste
cazuri pungile de gheaţă precum şi aparatele respective
trebuie etichetate clar. Acest tip de gheaţă nu trebuie
amestecat cu gheaţa care se produce de exemplu într-un
frigider casnic, deoarece aceasta din urmă este exclusiv pentru
consum.
Cele mai bune practici pentru utilizarea răcitoarelor şi a

aparatelor de preparat gheaţă
• înainte de achiziţionarea unor răcitoare sau a unor aparate
de preparat gheaţa este bine să se ceară sfatul echipei de
prevenire şi control al infecţiilor şi al departamentului
administrativ/tehnic al spitalului.
• Departamentul de întreţinere, cât şi echipa de prevenire şi
control al infecţiilor a spitalului trebuie să aibă inventarul
tuturor
răcitoarelor şi a maşinilor de preparat gheaţa existente în

unitatea sanitară.
Se va face un program de întreţinere în înţelegere cu
departamentul administrativ al unităţii sanitare şi se vor
păstra documentele care atestă acest lucru.
Plasarea acestor aparate se va face într-o zonă liberă, cu
aerisire directă. Rezervorul de apă şi compartimentul de
stocare a gheţii trebuie să fie bine izolate.
Toate răcitoarele sau aparatele de preparat gheaţă noi
trebuie legate direct la sursele de apă.
Scurgerea apei din aceste aparate trebuie să se facă printr-
un cot în formă de U, care să împiedice refluxul.
Toate piesele mobile trebuie să poată fi scoase uşor pentru
curăţarea aparatului respectiv. Curăţarea se face
săptămânal. Gheaţa rămasă în aparat se aruncă. Aparatul
trebuie curăţat cu apă fierbinte şi detergent, cu o cârpă de
unică folosinţă după care se clăteşte cu apă potabilă, iar
apoi se spală cu hipoclorit de sodiu 100 ppm. Se usucă
înainte de repunerea în funcţiune. Se înregistrează data
efectuării fiecărei acţiuni de curăţare. Trimestrial şi în
conformitate cu instrucţiunile producătorului, toate părţile
mobile ale aparatului se demontează pentru igienizare şi
verificarea uzurii. Se înregistrează data efectuării acestei
acţiuni.
Răcitoarele de apă cu tăviţe de picurare trebuie igienizate,
uscate şi spălate zilnic cu detergent şi apă fierbinte.
Responsabilitatea urmăririi acestei acţiuni trebuie să revină
managerului de departament.
Pentru manevrarea gheţii se foloseşte un cleşte, care se
păstrează într-un recipient special. Ambele trebuie să fie
igienizate la sfârşitul schimbului: se curăţă murdăria vizibilă
şi apoi se sterilizează.
17
8 Vinice Thomas
• Persoanele care manevrează gheaţa trebuie să-şi

decontamineze mâinile înainte şi după distribuirea acesteia.
Gheaţa neutilizată nu se pune înapoi în compartimentul de
depozitare a gheţii. Aceasta se aruncă ia sfârşitul zilei.
• Uşa de la compartimentul de depozitare a gheţii trebuie să
stea închisă, cu excepţia momentului în care se ia gheaţă.
• Aparatele de preparat gheaţă nu trebuie să fie accesibile
publicului şi se marchează că pot să fie folosite numai de
personal.
• Răcitoarele s-ar putea să necesite o decontaminare externă,
fiindcă pot fi situate chiar pe coridoarele spitalelor.
• Gheaţa pentru consum nu se transportă de la un salon la
altul sau în cabinete.
• Orice alte echipamente sau obiecte din jurul răcitoarelor sau
a aparatelor de preparat gheaţă trebuie îndepărtate pentru a
nu se contamina.
• Reciclarea apei în exces prin punerea în compartimentul de
gheaţă este total interzisă.
• Sticlele de apă individuale nu se umplu de la răcitoarele de
apă. Apa nu trebuie luată direct din aparat, ca şi când
aceasta ar fi o fântână, ci se vor folosi ceşti sau pahare.
Pacienţii care suferă de anumite afecţiuni sau care primesc
tratamente speciale sunt compromişi din punct de vedere
imunitar; prin urmare, simpla plăcere de a bea apă cu gheaţă
sau de a suge un cub de gheaţă răcoritor ar putea să le pună
viaţa în pericol.
Wilson şi colab. (1997) afirmă că riscul este foarte mare
pentru pacienţii neutropenici dacă li se permite să sugă cuburi
de gheaţă care au colţuri tăioase fiindcă lezează mucoasa
bucală compromisă din cauza tratamentului. Pacienţilor
neutropenici li se oferă apă sterilă şi nu au voie să sugă gheaţă
de la aparatele de preparat gheaţă. Dacă vrem să facem
gheaţă pentru aceşti pacienţi trebuie să punem apă sterilă în
recipientele convenţionale şi apoi la congelator.
179
O altă metodă folosită pentru răcorirea aerului din salon este

aceea de a pune un bol cu gheaţă sub un ventilator. Dar acest
lucru nu se recomandă pentru că riscul de aerosolizarea a
microorganismelor patogene care se transmit prin apă este
foarte crescut (Bumett şi colab.,1994).
Trebuie acordată o atenţie deosebită următoarelor elemente
atunci când se decide achiziţionarea unui răcitor sau a unui
aparat de preparat gheaţă:
• dacă aparatul respectiv este uşor de mânuit;
• care este scopul pe care îl avem în vedere: este pentru
personalul medical sau pentru pacienţi;
• pentru întreţinerea zilnică a unui astfel de aparat trebuie să
fie desemnată câte o persoană pentru fiecare schimb de
lucru;
• personalul medical trebuie să fie instruit în privinţa utilizării
corecte a aparatelor;
• se stabileşte împreună cu departamentul de întreţinere şi cu
utilizatorii locul potrivit de amplasare din spital/de pe etaj.
REŢINEŢI!
• Toţi utilizatorii răcitoarelor/aparatelor de preparat gheaţă trebuie să respecte o
bună igienă a mâinilor.
• Scopul răcitoarelor/aparatelor de preparat gheaţă trebuie să fie clar şi
respectat, pentru uz medical sau pentru consum uman.
• Este important să se ţină evidenţa întreţinerii aparatului.
• Să existe la îndemână un program de igienizare la zi.
• Este obligatoriu să existe un cleşte de gheaţă, păstrat într-un recipient
acoperit.
Ca o consecinţă a spaţiului de depozitare limitat şi a nevoii

de reducere a infecţiilor hidrice, aceste aparate trebuie să fie
de tipul celor care se leagă direct la reţeaua de apă şi nu din
acelea de
180
Vinice Thomas
tip stativ. Acestea din urmă trebuie excluse din dotare de
îndată ce auditul de mediu stabileşte că sunt uzate.
Pe de altă parte, unele saloane sau spaţii din unităţile
spitaliceşti sunt deschise numai de luni până vineri. Dacă în
aceste zone există răcitoare sau aparate de preparat gheaţă,
responsabilitatea managerului care închide şi deschide aceste
spaţii este să se asigure că aparatele sunt goale, drenate,
igienizate şi acoperite până la următoarea utilizare. Orice
reziduu de apă care rămâne în instalaţii devine mediu propice
pentru apariţia unei biopelicule, adică o peliculă foarte subţire
la interfaţa dintre ţeava solidă şi faza lichidă a apei, care este
un mediu de cultură propice pentru bacterii şi micobacterii.
Dacă saloanele sau anumite departamente sunt deschise
doar pentru o scurtă perioadă în timpul anului este bine ca
aceste aparate să fie scoase din acele zone, eliminându-se
astfel o sursă de infecţii hidrice.
Prevenirea infecţiei cu Legionella

Boala legionarului este produsă de bacteria numită
Legionella pneumophilia, care se găseşte în surse de apă din
mediu şi în reţelele de apă, mai ales în clădirile mari, cum sunt
hotelurile, clădirile de birouri şi spitalele. Pentru a se produce
boala este nevoie ca bacteria să devină aerosolizată, în
turnurile de răcire, în dispozitivele de eliminare a condensului,
în capetele de duş etc. Pneumonia se dezvoltă după inhalarea
bacteriei în special în cazul pacienţilor cu vârsta peste 50 de
ani, fumători, diabetici sau cu imunitatea compromisă.
Legionella spp. se închistează în sedimentul, în depunerile, în
biopeiiculele din reţelele şi ţevile de apă care constituie un
mediu ideal de creştere. Microorganismele se dezvoltă cu
mare rapiditate la temperaturi de 20°C-45°C; biopeiiculele,
sedimentele,
181
tot felul de resturi protejează microorganismele faţă de

temperaturile adverse şi de substanţele biocide care, în mod
normal, ar fi trebuit să le distrugă sau să le inhibe înmulţirea.
Se apreciază că aproximativ 12 până la 80% din apa din
reţelele de apă din spitale este colonizată cu Legionella.
Evaluarea riscului pentru infecţia cu Legionella este
prezentată în caseta 8.1.
CASETA 8.1. Evaluarea riscului de expunere

la infecţia cu Legionella
• Există condiţiile propice pentru dezvoltarea bacteriei, adică temperatura apei
se situează între 20°şi 45°C?
• Există zone în care stagnează apa, de exemplu furtunele de la maşinile de
spălat care sunt scoase din uz?
• Există dispozitive periculoase din acest punct de vedere care se folosesc
rareori, de exemplu duşuri sau robinet?
• Există reziduuri în reţea, adică rugină, sedimente, murdărie (adesea o
problemă în cazul rezervoarelor de metal) care să devină mediu de creştere
pentru Legionella?
• Există valve de amestec termostatic care să dea o temperatură favorabilă
pentru Legionella?
• Există printre angajaţi, rezidenţi, vizitatori etc. persoane vulnerabile faţă de
această infecţie, de exemplu persoane în vârstă, bolnavi?
Dacă răspundeţi afirmativ la oricare dintre aceste întrebări înseamnă că
pacienţii/rezidenţii dumneavoastră sunt expuşi riscului de a contracta
Legionella şi de a se îmbolnăvi.
Deoarece majoritatea unităţilor de sănătate şi a spitalelor

prezintă cel puţin unul dintre riscurile identificate în caseta 8.1.
este obligatoriu să se respecte câţiva paşi pentru împiedicarea
182
Vinice Thomas
îmbolnăvirii. Departamentele administrative ale spitalelor sau

ale organizaţiilor de sănătate trebuie să ducă o politică de
management a riscului pentru a împiedica infectarea cu
Legionella a pacienţilor, a personalului şi a vizitatorilor.
Contaminarea reţelelor de apă se poate produce din cauza
unei proaste configurări a reţelei sau atunci când se face
renovarea sau reinstalarea anumitor coloane, ţevi etc. Aceste
probleme se pot evita prin igienizarea zilnică a rezervoarelor
de apă; se introduce în ele apă la temperatură foarte mare; se
pune un dezinfectant (de exemplu, dioxid de clor); dacă nu se
poate introduce apă la temperatură mare; se reduc la minimum
toate ţevile colaterale; se îndepărtează ţevile şi alte piese care
nu sunt necesare; se face întreţinerea sistematică şi regulată a
reţelei şi se evită depozitarea apei.
într-un studiu independent referitor la distrugerea Legionellei
în spitale şi alte unităţi sanitare, s-a specificat faptul că
ridicarea temperaturii apei până aproape de fierbere reduce cu
multă eficienţă concentrarea de Legionella, dar microorganismul
continuă să existe în robinetele de apă rece, în răcitoarele de
apă, la duşuri sau în ramificaţii nefuncţionale. Studiul optează
pentru ionizare sau pentru clorinare, părerea cercetătorilor
fiind că prin clorinare se face cea mai eficientă combatere a
biopeliculelor. Studiul conchide că cele mai recomandate
tehnici din punctul de vedere al eficienţei, costurilor şi fiabilităţii
sunt ionizarea cu argint sau cupru şi clorinarea, dar se impune
o monitorizare adecvată.
Rezumat
în acest capitol s-au examinat principiile de manevrare
sigură a alimentelor şi a apei cu scopul de a preveni infecţiile
prin contaminare. S-au trecut în revistă componentele
practicilor adecvate şi s-a discutat despre o serie de infecţii
importante care se
18
produc din cauza unei igiene precare. Am studiat, de
asemenea, importanţa documentelor, a igienei mâinilor şi a
întreţinerii cu scopul de a asigura îngrijirea adecvată a
pacienţilor. în următorul capitol vom trata acelaşi aspect cu
referire la instrumentarul medical.
STUDIU DE CAZ
Există numeroase spitale de renume în care au izbucnit focare de toxiinfecţii
alimentare sau de infecţii hidrice. Cel mai spectaculos a fost, probabil, cel de la
Staley Royd Hospital, Wakefield, din 1984, cînd 335 de pacienţi şi 102 membri ai
personalului au fost afectaţi de Salmonella spp. S-au produs 19 decese.
• Ce acţiuni aţi întreprinde dumneavoastră împotriva răspândirii infecţiilor?
• Cum i-aţi trata pe pacienţii afectaţi?
Bibliografie
Ayliffe G. A. J., Babb J. R., Taylor L. J., (1999), Hospital-acquired
infection. Principles andprevention (3rd edn, pp, 118-119).
Butterworth Heinemann, Oxford.
Bangsborg J. M., Uldum S., Jenson J. S., Bruun B. G., (1995),
Nosocomial legionellosis in three heart-lung transplant
patients: Case reports and environmental observations.
European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
14: 99-104.
Bumett I. A., Weeks G. R., Harris D. M., (1994), A hospital
study of ice-making machines: Their bacteriology, design,
usage and upkeep. Journal of Hospital Infection 28: 305-13.
Cotton M. R, Wasserman E., Pieper C. H., Theron D.G., van
Tubbergh D., Campbell G., Fang F. C., Bames J., (2000),
Invasive disease due to extended spectrum beta-lactamase
producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal unit: The
possible role of cockroaches. Journal of Hospital Infection
44( 1): 13-17.
184
Vinice Thomas
Food Standards Agency, (2005), Safer Food Better Business.

FSAJ0993/0905. Food Standards Agency, London.
Gallagher R., (1999), Cold comfort. Nursing Times 95(2): 55-56.
Gebo K. A., Srinivasan A., Perl T. M., Ross T., Groth A., Merz
W. G., (2002), Pseudo-outbreak of Mycobacterium fortuitum
on a human immunodeficiency virus ward: Transient
respiratory tract colonization from a contaminated ice
machine. Clinical Infectious Diseases 35: 32-38.
Graman P. S., Quinlan G. A., Rank J. A., (1997), Nosocomial
Legio- nellosis traced to a contaminated ice machine. Infection
Control and Hospital Epidemiology 18(9): 637-640.
Hali J., Hodgson G., Kerr K. G., (2004), Provision of safe
potable water for immunocompromised patients in hospital.
Journal of Hospital Infection 58: 155-158.
Laussucq S., Baltch A. L., Smith R. P. et al., (1988),
Nosocomial Mycobacterium fortuitum colonization from a
contaminated ice machine. American Reviews of Respiratory
Disease 138: 891-891.
Peterson N. J., (1982), Don’t culture ice machines. Hospital
Infection Control 9: 8-9.
Pia H., Chen W., Peng C., (2004), Cockroaches as potenţial
vectors of nosocomial.infection. Infection Control and Hospital
Epidemiology 25: 979-984.
Pratt R. J., Pellowe C. M., Wilson J. A., Loveday H. P., Harper
P. J., Jones S. R., McDougall C., Wilcox M. H., (2007),
Epic2: National evidence-based guidelines for preventing
healthcare-associated infections in NHS hospitals in
England. Journal of Hospital Infection 65(Suppl 1): S1-S64.
Schuetz A. N., Hughes R. L., Howard R. M. et al., (2009),
Pseudo-outbreak of Legionella pneumophila Serogroup 8
infection associated with a contaminated ice machine in a
bronchoscopy suite. Infection Control and Hospital Epidemiology
30(5): 461 -466.
Stout J. E., Lin Y. E., Goetz A. M., Muder R. R., (1998),
Controlling Legionella in hospital water systems: Experience
with the su- perheat-and-flush method and copper-silver
ionization. Infection Control and Hospital Epidemiology 19:911-
914.
18
Stout J. E., Yu V. L., Muraca P., (1985), Isolation of Legionella
pneumophila from the cold water of hospital ice machines:
Implications for origin and transmission of the organism.
Infection Control 6(4): 141-146.
Wall R G., Ryan M., Ward L. R., Rowe B., (1996), Outbreaks of
sal- monellosis in hospitals in England and Wales 1992-
1994. Journal of Hospital Infection 33: 181 -190.
WHO, (2006), Guidelines on hand hygiene in health care. First Global
Patient Safety Challenge. Clean Care is Safer Care: WHO, Geneva.
Wilson I. G., Hogg G. M., Barr I. G., (1997), Microbiological
quality of ice in hospital and community. Journal of Hospital
Infection 36: 171-180.
PARTEA A III-A
MANAGEMENT SI TRATAMENT
9
CAPITOLUL 9
MANAGEMENTUL
INSTRUMENTELOR INVAZIVE
Annette Jeanes
Scop
în acest capitol vom discuta despre utilizarea instrumentelor invazive în
unităţile de sănătate şi modul de reducere a riscului de transmitere a infecţiei
prin întreţinerea lor corectă.
• o serie de instrumente medicale cheie utilizate în unităţile sanitare;
• riscul de infecţii asociate acestor instrumente;
• rolul asepsiei şi al decontaminării în îngrijirea instrumentarului şi a pacienţilor;
• întreţinerea corectă a instrumentelor medicale.
Introducere
Utilizarea instrumentelor invazive pentru asigurarea sănătăţii,
mai ales în situaţii acute, este extrem de obişnuită. Instrumentele
care traversează barierele de protecţie a organismului, cum este
190
Vinice Thomas
pielea, se numesc invazive şi comportă un risc de infecţie
special. Ele oferă condiţii favorabile ca microorganismele să
pătrundă în corpul uman când se lucrează cu ele sau după
îndepărtarea lor. Instrumentele invazive cresc riscul de infecţie la
pacienţi şi ele trebuie evitate când este posibil. în anumite situaţii
sunt disponibile instrumente noninvazive şi este bine să le
preferăm pe acestea.
Instrumente invazive
Instrumentul invaziv traversează barierele naturale ale
organismului, de exemplu pielea şi sfincterele. Iată câteva dintre
instrumentele invazive:
• catetere venoase centrale;
• linii arteriale periferice;
• dispozitive intravenoase periferice;
• dispozitive pentru perfuzie epidurală sau spinală;
• catetere urinare;
• drenuri toracice sau pentru plăgi;
• drenuri ventriculare externe;
• tuburi de traheostomie;
• sonde de gastrostomie;
• catetere de dializă peritoneală.
Utilizările acestor instrumente sunt prezentate în caseta 9.1.
CASETA 9.1. Utilizarea

instrumentelor invazive
• Administrarea de medicamente, alimente sau fluide.
• Monitorizare şi măsurare: de exemplu a tensiunii arteriale, a gazelor
sangvine.
• Suport şi stabilizare.
• Drenaj.l
1
Riscul de infecţie prin instrumente invazive
în general, pacienţii spitalizaţi sunt expuşi unui risc mai mare
de infecţie decât pacienţii trataţi în ambulator, iar instrumentele
invazive reprezintă un astfel de factor de risc. Dar instrumentele
invazive sunt folosite tot mai intens în anumite unităţi ambulatorii.
Factorii cei mai cunoscuţi care produc creşterea riscului de
infecţie sunt prezentaţi în caseta 9.2.
CASETA 9.2. Factori care cresc riscul de infecţie

Următorii factori determină creşterea riscului de infecţie:
• statusul imun al pacientului;
• afecţiunea de care suferă pacientul;
• manevrarea repetată a dispozitivelor medicale;
• utilizarea prelungită a instrumentelor medicale.
Riscul de infecţie creşte de obicei odată cu intervalul de timp

în care instrumentul este inserat în corpul uman (Elliott, 1988).
Acest interval de timp este adesea numit „timp de inserţie 41.
Există câteva excepţii în care instrumentele, cum sunt cateterele
centrale, sunt destinate să funcţioneze pe termen lung. Diverşi
factori cresc vulnerabilitatea pacienţilor la infecţie, inclusiv
infecţia asociată instrumentului. Acestea sunt: vârsta, starea
imună a pacientului şi bolile asociate. Compoziţia, forma şi tipul
instrumentului sunt alţi factori care influenţează acest risc.
Manevrarea frecventă, deconectarea, blocarea sau refluxul
contribuie, de asemenea, la creşterea riscului de infecţie.
Inserţia iniţială a dispozitivului poate produce o traumă sau o
leziune care permite microorganismelor să pătrundă în corp. Este
important să existe siguranţa că personalul medical este corect
instruit asupra felului în care se inserează aceste dispozitive
invazive şi au competenţa necesară să reducă riscurile unei
192
Vinice Thomas
traume de inserţie. Pacienţii au şi ei un rol în reducerea riscului

de infecţie şi este necesar să fie avertizaţi asupra procedurii,
asupra a ceea vor simţi în acele momente şi ce anume să facă ei
înşişi pentru a micşora riscurile.
îngrijirea ulterioară şi îndepărtarea dispozitivului sunt foarte
importante deoarece microorganismele pot să pătrundă în
organism în timpul manevrării sau prelevării de probe. Prezenţa
instrumentului în corp produce un răspuns fiziologic, inclusiv
crearea unei biopelicule la suprafaţa lui (Kurladze, 2007).
Dispozitivul poate să devină un rezervor de microorganisme şi o
sursă de infecţie.
Prevenirea infecţiei
Prevenirea infecţiei determinată de dispozitivele invazive este

rezumată în caseta 9.3. şi începe prin evitarea folosirii acestor
tipuri de instrumente, dacă nu sunt absolut necesare. Dacă este
nevoie să se folosească un dispozitiv invaziv, se recomandă să
CASETA 9.3. Prevenirea infecţiei prin dispozitive invazive

• Dacă se poate, evitaţi folosirea dispozitivelor invazive.
• îndepărtaţi dispozitivul cât mai repede posibil.
• Educaţi şi instruiţi personalul care face aceste manevre.
• Folosiţi tehnici aseptice.
• Aplicaţi igiena mâinilor înainte şi după procedură.
• Folosiţi echipament steril.
• Curăţaţi locul de inserţie.
• Monitorizaţi continuu pacientul pentru depistarea semnelor de inflamaţie sau
infecţie.
• Notaţi data de introducere şi cea de îndepărtare a instrumentului.
19
fie îndepărtat de îndată ce nu mai este necesar, deoarece
prezenţa lui creşte riscul de infecţie.
Persoana care manevrează dispozitivele invazive trebuie să
fie instruită, calificată şi competentă în această procedură.
Instruirea şi mânuirea instrumentelor trebuie să înceapă pe
manechine şi modele, nu pe pacienţi, deoarece inserţiile făcute la
început sunt mai neîndemânatice şi pot să producă dureri şi
traume.
în momentul inserţiei, în cele mai multe cazuri se cere
aplicarea unor tehnici de asepsie. Sunt necesare o serie de
precauţii în ce priveşte bariera sterilă mai ales pentru procedeele
invazive cum sunt inserţiile cateterelor venoase centrale.
Manevrarea instrumentelor, prelevarea de probe şi manevrarea
echipamentului asociat cu un astfel de instrument cer o deosebită
atenţie pentru asepsie şi igiena mâinilor.
Asepsia
Anumite proceduri şi situaţii cresc riscul de introducere a
microorganismelor în corpul pacienţilor, între ele situându-se şi
inserţia instrumentelor invazive. Asepsia are drept scop
minimizarea prezenţei microorganismelor în mediul clinic şi este
esenţială în prevenirea apariţiei infecţiei în timpul procedurilor sau
al intervenţiei. Tehnicile de asepsie se bazează pe principiile de
asepsie cu scopul de a proteja pacientul de infecţie şi se folosesc
într-o mare varietate de unităţi sanitare. Lista din caseta 9.4
prezintă o vedere generală asupra punctelor-cheie care trebuie
luate în considerare atunci când se aplică o tehnică de asepsie.
Asepsia se foloseşte într-o mare varietate de activităţi. Un
nivel crescut de asepsie este necesar în blocurile operatorii. Sunt
necesare o serie de măsuri, inclusiv circularea aerului şi filtrarea
acestuia. Se folosesc draperii sterile, echipament steril, mănuşi şi
suprafeţe sterile, se face spălarea chirurgicală a mâinilor, se
194
Vinice Thomas
folosesc dezinfectante, se separă câmpurile sterile de cele
nesterile, personalul medical poartă de obicei îmbrăcăminte
specială pentru aceste spaţii, părul este acoperit şi se foloseşte
echipament de protecţie individual, uneori măşti de faţă. Toate
acestea contribuie la reducerea numărului de microorganisme din
apropierea pacientului.
In alte situaţii sau zone clinice, s-ar putea să nu fie posibile
asemenea nivele de asepsie, sau chiar să nu fie necesare. Se
poate face uz de tehnica barierei sterile care înseamnă spălarea
chirurgicală, îmbrăcarea, pansarea, folosirea mănuşilor şi a
echipamentului steril, precum şi tehnici de asepsie. Acest lucru
este adecvat când se realizează inserţia cateterului venos
central. Proceduri de tipul cateterizării urinare nu necesită un
asemenea nivel de asepsie, dar este necesară igiena
scrupuloasă a mâinilor, a echipamentului steril, a mănuşilor
sterile şi instrumentelor non-touch.
igiena mâinilor
Mâinile trebuie igienizate înainte de a lua contact cu fiecare
pacient, precum şi după ce s-a realizat acest lucru, pentru că
mâinile ar putea să fie contaminate. Acest fapt este reflectat de
către Organizaţia Mondială a Sănătăţii în ceea ce se numeşte
„Cinci momente ale igienei mâinilor11, (vezi figura 4.2. din
capitolul 4). Manevrarea oricărui instrument necesită o atenţie
scrupuloasă a igienei mâinilor şi, eventual, utilizarea mănuşilor
sterile. Se vor purta întotdeauna mănuşi de unică folosinţă când
se face sau se anticipează posibila atingere cu fluide corporale.
Utilizarea mănuşilor nu exclude igiena mâinilor. Mâinile trebuie
să fie bine spălate înainte şi după folosirea mănuşilor. Mănuşile
de unică folosinţă nu se pot decontamina cu alcool sau cu alte
substanţe.
Este de preferat să ne spălăm pe mâini cu săpun şi apă la
chiuveta din spital înainte de începerea unei proceduri care
necesită
195
CASETA 9.4. Ce trebuie să faceţi pentru

aplicarea unei tehnici de asepsie
Utilizaţi echipament, fluide şi medicamente sterile.
Spaţiul în care se efectuează manopera trebuie să fie foarte curat. Să nu
fiţi deranjat în timpul manoperei deoarece se produc curenţi de aer şi de
praf.
Spălaţi-vă mâinile cu meticulozitate înainte de procedură sau în timpul ei
dacă s-a produs contaminarea. în anumite manopere trebuie să efectuaţi
o spălare chirurgicală a mâinilor.
Pregătiţi locul, inclusiv decontaminarea cu apă şi detergent şi apoi
uscarea căruciorului cu pansamente sau a suprafeţelor. După aceea
dezinfectaţi suprafaţa cu alcool 70%.
Asiguraţi-vă că aveţi la.îndemână tot ce vă este necesar înainte de a
începe procedura, ca să nu fiţi nevoit să părăsiţi pacientul şi câmpul steril
în timpul lucrului.
Minimizaţi pericolul de contaminare a locului dacă folosiţi mănuşi sterile
sau forceps şi/sau nu atingeţi părţile sterile ale echipamentului (tehnica
non-touch).
Creaţi un câmp steril pe care să lucraţi. Acesta este, de obicei, un prosop
steril aşezat în aşa fel încât să nu contamineze centrul şi să atingă numai
marginile.
Evitaţi orice contaminare a câmpului steril creat pentru lucru. Aruncaţi tot
echipamentul de unică folosinţă. Nu-I folosiţi din nou!
Evitaţi contaminarea câmpului. Dacă un obiect e contaminat, scoateţi-l
imediat din câmpul steril. Asta se numeşte a merge de la curat la murdar
(sau de la steril la contaminat) şi se respectă pe tot parcursul manoperei.
Purtaţi echipament de protecţie adecvat. Peste halat se poartă un şorţ de
unică folosinţă, care funcţionează ca o barieră şi se evită contaminarea
câmpului steril şi a hainelor. Se vor purta mănuşi de unică folosinţă când
presupuneţi că veţi veni în contact cu produse organice.
19
6 Vinice Thomas
tehnici aseptice. Dacă mâinile nu sunt contaminate, igiena
ulterioară a mâinilor, în timpul procedurii se poate face cu alcool
sau cu alte substanţe decontaminate (OMS, 2009).
Echipamentul steril
Utilizarea echipamentului steril, inclusiv fluide şi medicamente,
reduce potenţialul de contaminare. Instrumentele invazive sunt în
mod obişnuit sterile şi au fost trecute printr-un proces de
decontaminare valid. Este important să ne asigurăm că
echipamentul este depozitat adecvat pentru a se reduce orice
posibilitate de rupere, de stricare, de penetrare cu apă sau de
alterare prin expunere la căldură şi lumină. înainte de utilizare se
va verifica integritatea ambalajului şi a datei de valabilitate.
Aceste instrumente sunt de obicei de unică folosinţă şi trebuie
aruncate după ce au fost în uz o singură dată. Acestea includ o
serie de loţiuni, geluri anestezice, bandaje şi mănuşi. Anumite
echipamente se pot reutiliza, dar trebuie decontaminate înainte
de refolosire, de exemplu măştile laringiene. Decontaminarea nu
trebuie să se petreacă în unităţile spitaliceşti, în afară de situaţia
în care procesul a fost bine controlat şi s-a dovedit a fi eficient.
Procesul de decontaminare trebuie să îndeplinească cerinţele
legale naţionale şi să se bazeze pe legislaţia în vigoare.
Pregătirea şi îngrijirea locului de inserţie

Pregătirea este într-o oarecare măsură specifică locului de
inserţie şi instrumentului folosit, dar în general principiile sunt
următoarele:
• locul de inserţie trebuie să fie extrem de bine curăţat;
• instrumentul trebuie să fie integru, bine prins şi stabil după
inserţie;
197
• se va urmări ca lezarea pielii la locul de inserţie şi manipulare
să fie cât mai redusă;
• acolo unde pielea este afectată de instrument se impune ban-
dajare sterilă.
Se va realiza cu regularitate observarea locului de inserţie şi a
sistemului respectiv, precum şi a pansamentului, pentru a detecta
orice inflamaţie, secreţie sau alte semne care ar putea să indice
prezenţa infecţiei la locul respectiv sau funcţionarea inadecvată a
instrumentului. Bandajarea şi securizarea sistemelor depind de
frecvenţa cu care se cer schimbate, dar în general se va evita
manevrarea acestora dacă nu este necesar.
Compoziţia şi forma instrumentelor

Compoziţia şi forma instrumentului variază în funcţie de tip şi
rolul pe care îl îndeplineşte. în general, forma şi compoziţia
instrumentelor trebuie să evite introducerea şi colonizarea cu
microorganisme. Anumite instrumente sunt impregnante cu
substanţe antimicrobiene sau antibiotice care reduc riscul de
infecţie. Această tehnologie adiţională ajută în mod deosebit la
reducerea biopeli- culei care, la rândul ei, este un mediu de
creştere propice pentru microorganisme cât timp instrumentul
este introdus în organism. Alte instrumente sunt astfel făcute
încât să prevină ocluzia, să reducă refluxul, să minimizeze iritaţia
sau disconfortul.
Nevoia de înlocuire regulată depinde de instrumente şi poate
să fie afectată de materialul utilizat: silicon, teflon, latex sau po-
liuretan. Cele mai multe instrumente sunt la standardele cerute
care prevăd intervalul de timp în care pot să rămână la locul de
folosinţă şi frecvenţa cu care trebuie înlocuite. Multe instrumente
au componente adiacente, cum ar fi saci colectori sau tuburi
colectoare. Acestea trebuie să fie compatibile cu instrumentul şi
să se conecteze în siguranţă la acesta.
19 Vinice Thomas
8
Documentaţia
>
tehnică
Documentaţia tehnică trebuie să includă motivul, data şi

timpul de inserţie, detalii privind instrumentul şi managementul
ulterior, inclusiv îndepărtarea. Este extrem de util să înregistrăm
cine a aplicat procedura respectivă şi dacă s-a folosit o tehnică
aseptică sau barieră totală. Uneori instrumentele sunt introduse
de urgenţă şi nu este posibil să se aplice toate măsurile
preventive recomandate. în acest caz este bine să identificăm
aceste instrumente deoarece ar putea să fie necesară
îndepărtarea şi înlocuirea lor cât mai rapidă. Detaliile în legătură
cu ce anume trebuie să existe în aceste fişe de observaţii sunt
prezentate în caseta 9.5.
CASETA 9.5. Documentaţie tehnică

îngrijirea corectă a unui bolnav care este instrumentat depinde
de documentaţia clară, care trebuie să cuprindă următoarele:
• Data inserţiei.
• Numele celui care a efectuat manopera.
• Dacă a fost introdusă în situaţie de urgenţă.
• Dacă există semne de infectare.
• Data la care se scoate instrumentul.
Se vor reţine şi raporta semnele de infecţie, dislocarea

instrumentului, funcţionarea neadecvată, durerea resimţită de
pacient sau orice alte probleme relevante. îndepărtarea
instrumentului trebuie rezolvată. Unele instrumente au un anumit
potenţial de degradare şi este important să inspectăm
instrumentul îndepărtat ca să confirmăm că a fost extras în
întregime. Părţi din aceste instrumente care au rămas, eventual,
în organism ar putea să determine infecţii şi alte complicaţii.
199
Managementul instrumentului care trebuie să rămână
în corp
Managementul unui astfel de instrument trebuie bine gândit
pentru a ne asigura că riscul introducerii microorganismelor în
corpul pacientului este minim. Aceste procedee depind de tipul şi
funcţionarea instrumentelor. Perfecta igienă a locului de inserţie
şi îngrijirea ulterioară sunt absolut necesare. Instrumentele tubu-
lare necesită întreţinere pentru a se asigura funcţionarea şi
împiedicarea blocajului. De fiecare dată când se umblă la
instrument se creează şi posibilitatea de a introduce
microorganisme, prin urmare este important să se folosească
echipament steril sau tehnici de asepsie în fiecare moment şi ca
integritatea instrumentului sau a sistemului să fie frecvent
controlată. Utilizarea fluxurilor de apă sau a spălăturilor prezintă
un potenţial risc de introducere a unor contaminanţi odată cu
resturile care sunt îndepărtate din instrumentul introdus în pacient
(Rao şi Elliot, 1988; Held şi colab., 2006). Acest tip de procedură
trebuie să fie realizată cu grijă şi, acolo unde este posibil, se va
folosi un sistem închis. O problemă similară poate să apară la
prelevarea de probe sau la lavajul în jet.
Echipamentul secundar de tipul tuburi, dopuri, pungi, necesită
şi ele o îngrijire specială în funcţie de instrument. Se aplică
aceleaşi măsuri scrupuloase de igienă a mâinilor şi asepsie, iar
contaminarea se evită prin decontaminare atentă.
Managementul bazat pe îndrumări practice

Există un mare număr de dovezi asociate cu prevenirea
infecţiilor instrumentare.
O serie de instrumente invazive sunt însoţite de instrucţiuni
bazate pe colecţii de date, dar acest capitol se concentrează
asupra cateterelor urinare şi intravenoase deoarece ele sunt
întâlnite cel mai frecvent.
200
Vinice Thomas
CASETA 9.6. Exemple de instrumente

de acces intravenoase
• Catetere venoase centrale (CVC).
• Catetere venoase periferice.
• Catetere mediane.
• Catetere centrale cu inserţie periferică (PICC).
• Instrumente intravasculare implantate.
Instrumentele de acces intravenoase

Instrumentele intravenoase sunt tuburi goale care permit
accesul la sistemul vascular (vezi caseta 9.6.).
Instrumentele intravenoase şi arteriale au multe trăsături
comune, dar sunt diferite în ce priveşte utilizarea lor.
Instrumentele venoase sunt în general folosite pentru a
administra perfuzii, în vreme ce instrumentele arteriale sunt
folosite pentru monitorizare şi teste sangvine. Manevrarea
frecventă a instrumentelor arteriale, în special cele care au
sisteme de monitorizare a presiunii, poate să prezinte risc de
infecţie. Următoarele explicaţii se concentrează asupra
instrumentelor intravenoase, dar instrumentele introduse în artere
necesită un management similar.
Tipuri de infecţie
Cateterele intravenoase sunt asociate cu un risc semnificativ
de bacteriemie, în special în cazul liniilor centrale. Bacteriemia se
defineşte ca prezenţa infecţiei în fluxul sangvin, iar infecţiile
corelate cu cateterele intravenoase sunt uneori numite infecţii
sangvine de cateter. Aceste infecţii duc la creşterea duratei
spitalizării şi a riscului de deces (Pittet şi colab., 1994).
Diagnosticul se pune de obicei prin hemocultură, iar
microorganismele responsabile provin cel mai adesea de la
nivelul tegumentului, din
201
flora altui pacient sau au fost introduse de personalul medical.

Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) este cel mai
periculos.
Flebita este o inflamaţie locală a unei vene şi a ţesutului de la
locul de inserţie. Primele semne sunt: roşeaţă şi durere, dar
flebita poate să se dezvolte cu apariţia inflamaţiei şi puroiului. O
infecţie generalizată cum este bacteriemia se produce când
microorganismele de pe piele şi de la locul de inserţie pătrund în
fluxul sangvin prin migrarea de-a lungul cateterului.
Căile de infecţie
Căile de infecţie sunt ilustrate în figura 9.1. Punctul de intrare
a microorganismelor se află la locul de inserţie şi apoi acestea se
deplasează de-a lungul cateterului intravenos pe suprafaţa
externă sau internă a acestuia. Suprafaţa pielii este de obicei
202
Vinice Thomas
colonizată cu microorganisme, care pot să pătrundă prin piele

sau prin vasul de sânge în momentul inserţiei. Microorganismele
provin fie de la persoana care realizează manevra, fie de pe
mâinile altor operatori prezenţi. Bacteriile pot să pătrundă de-a
lungul cateterului intravenos de la locul de inserţie. Manevrarea
acestuia şi introducerea medicamentelor sau a fluidelor pot să
favorizeze intrarea microorganismelor fie prin produsul
contaminat, fie prin pistonul seringii sau alt instrument
contaminat. Dispersia hematogenă se produce când
microorganismele aflate deja în fluxul sangvin se ataşează de
cateter şi se multiplică pe acest parcurs, mai ales la vârful
acestuia. Dacă sunt eliberate din nou în fluxul sangvin, pot
determina infecţie (Donlan, 2001).
CASETA 9.7. Prevenirea infecţiilor la pacienţii

cu instrumente de acces intravenoase
• Evitaţi introducerea unui cateter dacă nu este absolut necesar şi scoateţi-l cât mai
repede.
• Operatorul trebuie să fie bine instruit şi competent.
• Realizaţi asepsia pielii în momentul inserţiei.
• Efectuaţi inserţia în condiţii de asepsie.
• 0 bună igienă a mâinilor şi o tehnică aseptică sunt necesare la manevrarea
cateterului şi realizarea conexiunilor.
• Explicaţi-i pacientului manevra pe care o efectuaţi.
• Folosiţi echipamente şi materiale.
• Substanţele şi lichidele pe care le perfuzaţi sau le injectaţi trebuie să fie sterile
sterile.
• Evitaţi contaminarea pistoanelor de seringă şi a conexiunilor.
• Mânuiţi instrumentul cât mai puţin posibil.
• Menţineţi permeabilitatea tuburilor prin spălare periodică sub jet când nu sunt
folosite.
• Fixaţi cateterul pentru a evita dislocarea lui.
• Notaţi datele în fişă şi monitorizaţi instrumentul.
203
Prevenirea infecţiei
în unităţile în care se folosesc instrumente intravenoase
trebuie să existe instrucţiuni în ce priveşte inserţia şi
managementul acestora. Prevenirea are drept scop principal
reducerea ocaziilor de introducere a microorganismelor
patogene. Aspectele cheie ale prevenirii sunt prezentate în
caseta 9.7.
Instruirea şi competenţa operatorului

Toţi membrii personalului care plasează instrumente
intravenoase trebuie să fie instruiţi asupra procedurii şi să
înţeleagă care sunt riscurile asociate. Personalul competent, care
lucrează în mod obişnuit cu instrumente intravenoase, generează
mai puţine situaţii cu risc de infecţie (Boulamiery Verry şi colab.,
2004). Echipele specializate în realizarea acestor manevre aduc
beneficii importante pentru spitalul respectiv (Soiffe şi colab.,
1998; Palefski şi Stoddard, 2001; Jackson, 2007).
Dezinfectarea pielii
Pentru a reduce riscul de contaminare şi introducere a
microorganismelor la locul de inserţie se cere igienizarea atentă
a pielii (Maki şi colab., 1991).
Se recomandă în special folosirea a clorhexidinei 2% în izo-
propil alcool 70%, cu excepţia nou-născuţilor la care se foloseşte
soluţie apoasă 0,5% de clorhexidină 5%. La pacienţii cu
sensibilitate la clohexidină se poate folosi iod-povidonă. Pielea se
spălă cu această soluţie şi se lasă să se usuce aproximativ 30 de
secunde înainte de inserţie. Nu se va realiza nicio palpare
nesterilă la locul astfel pregătit pentru inserţie.
Mediul de lucru
Se preferă un mediu bine iluminat şi bine ventilat. în timpul
inserţiei trebuie să existe suficient spaţiu pentru ca pacientul să
204
Vinice Thomas
se poată mişca în voie fără riscul de a se lovi de obstacole. Unele
proceduri necesită mai mult de o persoană şi se va avea în
vedere ca spaţiul să fie şi să rămână steril.
Inserţia anumitor catetere cum ar fi cele venoase centrale,
instrumentele implantabile, precum şi cateterele arteriale
pulmonare necesită un echipament adiţional, cum este de
exemplu un aparat de ultrasunete sau de raze X. Este preferabil
ca aceste inserţii să aibă loc în săli de operaţie sau într-un alt
mediu specializat, mai ales pentru că necesită un grad înalt de
sterilizare şi asepsie.
Tipuri de instrumente
Instrumentele sunt de obicei de unică folosinţă, ambalate
steril. Unele instrumente au dimensiuni mici pentru a reduce
trauma, dar trebuie să luaţi în considerare scopul pentru care se
foloseşte precum şi dimensiunea vasului în care trebuie introdus.
în mod tipic transfuziile rapide de sânge necesită canule de
diametru mare.
Există instrumente impregnante cu agenţi antimicrobieni
pentru reducerea ratei de infecţie, mai ales la pacienţii cu risc
mare (Maki şi colab., 1997).
Canulele sunt nişte tuburi mici deschise la extremităţi care pot
să reţină o cantitate mare de sânge şi prezintă un risc
semnificativ în transmiterea virusurilor hematogene. Sunt
disponibile astfel de instrumente sigure din acest punct de vedere
care reduc riscul leziunilor prin înţepături.
Instrumentele tunelate sunt în mod special recomandate
pacienţilor care necesită acces intravenos pe termen lung,
deoarece riscul de infecţie este mai redus, sunt mai confortabile
pentru pacienţi, putând rămâne pe loc şi după externare. Se
preferă cele cu un singur lumen faţă de cele multilumen deoarece
riscul de infecţie creşte cu fiecare dintre lumene şi potenţialul de
contaminare este mai mare (Dezfulian şi colab., 2003). Cu toate
205
acestea, la unii pacienţi instrumentele multilumen sunt de
preferat deoarece folosirea lor este mai eficientă.
înlocuirea instrumentului
Trebuie evitată înlocuirea de rutină a instrumentului. Nevoia
unui astfel de instrument trebuie evaluată zilnic, dacă nu şi mai
des, iar când nu mai este strict necesar, acesta va fi scos.
Canulele periferice trebuie îndepărtate cât mai repede posibil,
în multe clinici există recomandări în sensul reamplasării acestor
instrumente într-o nouă locaţie după 72 până la 96 de ore sau
chiar mai repede, dacă există o indicaţie clinică. Este logic ca
instrumentul care nu funcţionează adecvat să fie imediat scos,
dacă apar semne de inflamaţie sau dureri la locul respectiv, dar
nu există niciun fel de probe concludente că înlocuirea de rutină a
acestor instrumente reduce rata infecţiilor. în anumite situaţii în
care accesul venos este dificil, iar instrumentul funcţionează fără
semne de complicaţie sau durere, trebuie lăsat la locul lui.
Riscul infecţiilor în cazul cateterelor venoase centrale creşte
cu fiecare zi de cateterizare. Prin urmare, cateterele trebuie
îndepărtate cât de repede posibil şi nu înlocuite pur şi simplu,
decât dacă acest lucru este strict necesar. Instrucţiunile
producătorului privind înlocuirea trebuie urmate întru totul, iar'
anumite instrumente, de exemplu cele tunelate, sunt destinate
pentru utilizare îndelungată.
înlocuirea setului pentru administrarea de lichide

Seturile pentru administrarea sângelui sau a produselor de
sânge trebuie înlocuite imediat după transfuzie. în cazul anumitor
medicamente perfuzabile este necesară, de asemenea,
schimbarea imediată a întregului setului după administrare.
Seturile folosite pentru nutriţie parenterală totală trebuie
schimbate la fiecare 24 de ore, deoarece lichidul respectiv
conţine lipide; cele folosite
206
Vinice Thomas
pentru administrarea de lichide intravenoase trebuie schimbate la
maximum 72 până la 96 de ore (Gilles şi colab., 2005). Orice set
care este deconectat temporar trebuie să fie protejat steril pentru
a preveni contaminarea.
Accesul la linia intravenoasă

Este necesară folosirea unei tehnici aseptice la orice
manipulare a acestei linii. Se recomandă utilizarea clorhexidinei
2% în izopropil alcool 70% pentru igienizarea port-cateterelor şi a
manşonului acestora înainte de a accesa linia în scopul
administrării de fluide sau injectării de medicamente (Prett şi
colab., 2007). Accesul trebuie limitat deoarece utilizarea
frecventă creşte riscul de contaminare. Orificiul de injectare al
cateterului trebuie acoperit de căpăcele sau valve conectoare.
Manşoanele, port-cateterul, conectorii şi robinetele cu trei căi se
pot contamina. Conectorii fără ace şi dispozitivele telescopice
reduc riscul de contaminare, deşi se pare că produc mai frecvent
infecţii legate de liniile intravenoase când sunt folosite pentru
administrarea nutriţiei parenterale.
Soluţiile de perfuzie şi aditivii

Soluţiile de perfuzie şi substanţele care se adaugă se pot
contamina, dar acest lucru se întâmplă foarte rar. Fluidele pentru
administrare intravenoasă sunt produse în general în condiţii
aseptice. De obicei, contaminarea se produce în timpul utilizării şi
pentru a se evita acest lucru se folosesc filtre. Utilizarea
flacoanelor de uz multiplu a fost implicată în propagarea infecţiei
şi de aceea trebuie evitate. Igiena atentă a mâinilor este
obligatorie când se manipulează liniile intravenoase şi seturile de
perfuzie.
Spălarea
Prevenirea blocajelor, mai ales ale instrumentelor care nu sunt
folosite în mod constant, se face cu un jet de ser fiziologic, apă
207
sau heparină. S-a demonstrat că instilarea unei mici cantităţi de
heparină, alcool sau antibiotic poate reduce riscul de bacterie-
mie, dar acest lucru nu se face de rutină. Se recomandă o
presiune pozitivă cu flux pulsatil pentru a se atinge rezultatele
optime.
Alegerea locului de inserţie

Canulele periferice trebuie introduse la nivelul membrului
nedominant, evitându-se articulaţiile, deoarece acest lucru îi
permite pacientului să se mişte şi să evite dislocarea
instrumentului. Se recomandă introducerea cateterelor venoase
centrale în vena sub- claviculară sau în vena jugulară internă,
deşi la anumiţi pacienţi, de exemplu cei care sunt supuşi unor
procedee neurochirugica- le, se preferă abordarea femurală. Deşi
riscul de infecţie este mai mare la cateterele femurale, în condiţii
specifice, cum este chirurgia la nivelul zonei superioare a
trunchiului sunt necesare linii venoase la nivel femural.
Pansarea
Se recomandă un pansament aderent, steril, semipermeabil,
cu un spaţiu de observaţie în centru pentru a se vedea locul de
inserţie. Acesta asigură protecţie, stabilitate, dar şi vizibilitate.
Trebuie păstrat intact şi uscat. Se pare că aplicarea unor
pansamente impregnate cu un antiseptic şi fixarea instrumentelor
reduc riscurile de infecţie. Se aplică de obicei o etichetă pe care
se notează data şi ora de inserţie.
Documentarea tehnică
Data şi motivul inserţiei trebuie să fie menţionate în fişa
pacientului pentru a facilita comunicarea personalului medical în
legătură cu scopul liniei şi când trebuie îndepărtată.
Metoda de inserţie şi detalii în privinţa instrumentului trebuie
înregistrate, inclusiv locul de inserţie, tipul de instrument
208
Vinice Thomas
şi pansament. Nevoia de utilizare continuă a instrumentului
intravenos trebuie verificată cu regularitate şi acesta va fi
îndepărtat imediat dacă nu mai este necesar. Acest lucru trebuie
notat. Trebuie, de asemenea, notate şi raportate eventualele
semne de infecţie.
Monitorizarea locului de inserţie şi a

instrumentului inserat
Locul de inserţie trebuie verificat cel puţin zilnic pentru a se
depista semne de infecţie sau funcţionare inadecvată. Se vor
înscrie zilnic în foaia de observaţie a pacientului constatările
evaluării. Dacă există semne de infectare a liniei, aceasta trebuie
îndepărtată cât mai curând posibil.
DE REŢINUT CÂND ÎNGRIJIŢI

UN PACIENT
CU LINIE INTRAVENOASĂ
• Asepsia atentă a tegumentelor.
• Igiena mediului.
• înlocuirea instrumentului.
• înlocuirea setului de perfuzie.
• Accesul la linia intravenoasă.
• Soluţia de perfuzat - substanţe care trebuie adăugate.
• Pansarea locului de puncţie.
Cateterele urinare
Cateterele urinare sunt tuburi de drenaj introduse în vezica
urinară, în mod normal prin ureter, deşi cateterele suprapubiene
se inserează direct în vezică. Se pot utiliza şi catetere
intermitente
209
pentru a drena urina, dar mai rar. La catetere se ataşează pungi
colectoare pentru urină.
Tipuri de catetere urinare

Cateterele urinare pot fi de mai multe tipuri:
• cateter urinar standard (sonda Foley) permanent cu balon
integral;
• cateter pe termen scurt fără balon;
• cateterul de irigaţie pentru irigare postoperatorie;
• cateter suprapubian.
Cateterele pot fi confecţionate din mai multe tipuri de

materiale cum sunt latexul, siliconul şi teflonul. Majoritatea
cateterelor utilizate în clinică sunt îndepărtate în cel mult 14 zile
şi, prin urmare, cateterele cele mai frecvent alese sunt cele cu
utilizare pe termen scurt. Cateterele pe termen lung sunt păstrate
în vezica urinară peste 28 de zile până la 12 săptămâni.
Cateterele din silastic şi polivinilpirolidon (PVP) sunt
recomandate pentru utilizare pe termen lung.
Formarea unei biopelicule este un factor important în
dezvoltarea unor infecţii ale tractului urinar asociate cu folosirea
cateterului. Pentru a preveni acest lucru, unele catetere conţin
sau sunt învelite în anumite substanţe (antibiotice, antimicrobi-
ene sau hidrogel) şi există date concludente că acestea
contribuie la reducerea numărului de infecţii (Srinivasan şi colab.,
2006, Johnson şi colab., 2006).
Cateterele au diametre şi lungimi diferite. Diametrul cateterului
se măsoară cu ajutorul scalei Charriere (Ch) sau French care
variază între 3 şi 34 Ch.
La femei se folosesc catetere mai scurte, de preferinţă cele de
diametre mai mici pentru că sunt mai puţin traumatice pentru
ureter şi nu determină spasm sau dureri vezicale. Cateterul
210
Vinice Thomas
urinar este ales în funcţie de pacient şi, dacă se suspicionează
prezenţa de cheaguri de sânge, este necesară folosirea unora cu
diametrul mai mare pentru a preveni blocarea.
Infecţiile asociate cateterelor urinare

Infecţiile tractului urinar asociate cateterelor sunt unele dintre
cele mai frecvente infecţii nosocomiale, riscul crescând odată cu
prelungirea utilizării sondelor.
Infecţiile tractului urinar asociate cateterelor sunt frecvent
asimptomatice, dar uneori pot apărea: febră, frisoane, dureri
abdominale sau sensibilitate abdominală, urină urât mirositoare,
stare confuzională, obstrucţia cateterului sau secreţii pe cateter,
pu- tându-se ajunge la pielonefrită şi bacteriemie. De asemenea,
sunt posibile iritaţia şi infecţia uretrală.
Diagnosticul de infecţie a tractului urinar asociată cateterului
se face de obicei prin analiza urinei într-un laborator de
microbiologic. Microorganismele responsabile provin cel mai
frecvent din flora perineală. Microorganismele Gram-negative
rezistente la antibiotice sunt cele mai periculoase. Tratamentul
constă în îndepărtarea cateterului şi administrarea de antibiotice.
Riscuri
Riscul de a dezvolta o infecţie creşte odată cu durata de
inserţie a cateterului. Riscul relativ de dezvoltare a unei infecţii a
tractului urinar creşte cu fiecare zi de cateterizare şi se apreciază
că la aproximativ 30 de zile de cateterizare infecţia este aproape
inevitabilă. Există un mare risc de infecţie a tractului urinar
asociată cateterului la femei şi la pacienţii cu afecţiuni
subiacente, de exemplu, diabet zaharat, insuficienţă renală sau
malnutriţie.
în figura 9.2 sunt prezentate căile de infectare la pacienţii
cateterizaţi.
211
Figura 9.2. Calea de infecţie la pacientul cateterizat

(reprodus după Maki şi Tambyah, 2001).
Căile de infecţie $
Sursa şi căile de infecţie provin în general din flora pacientului
însuşi sau din contactul cu personalul medical în momentul
inserţiei dispozitivului sau în timpul manevrelor de îngrijire
ulterioară. Meatul urinar este în mod obişnuit colonizate cu
microorganisme. Există două căi principale: extraluminală şi
intra- luminală, vezi figura 9.2.
Contaminarea extraluminală se poate produce în momentul
inserţiei sau prin migrarea microorganismelor pe suprafaţa
externă a cateterului. Inserţia traumatică poate duce la creşterea
riscului de infecţie. S-a descoperit că igienizarea frecventă a
meatului şi manevrarea cateterului la locul de inserţie pot să
crească riscul de infecţie prin migrarea microorganismelor de-a
lungul suprafeţei exterioare a tubului.
212
Vinice Thomas
Contaminarea intraluminală se poate produce prin suprafaţa
internă a tubulaturii, sursa fiind un tub, un racord sau punga. Pe
suprafaţa cateterelor se dezvoltă cu rapiditate o biopelicu- lă
(Saint şi Chenoweth, 2003), care susţine microorganismele.
Acestea pot să devină o sursă de infecţie mai ales în timpul
manipulării sau în caz de reflux, atunci când pacientul este mişcat
sau se golesc pungile de urină şi se măsoară conţinutul.
Profilaxia infecţiilor
In cliniile în care se folosesc catetere urinare trebuie să există
instrucţiuni foarte clare pentru inserţia şi urmărirea acestora.
Prevenirea infecţiilor se face prin reducerea la minim a situaţiilor
când se pot introduce microorganisme în corp. Aspectele
principale ale profilaxiei infecţiilor sunt redate în Caseta 9.8.
Se vor prefera cateterizările intermitente şi dispozitivele de
colectare externă a urinei. Dacă inserţia unui cateter urinar este
obligatorie, acesta este păstrat doar atât cât este nevoie, fiind
extras cât mai rapid posibil.
Asepsia
Protocolul impune utilizarea tehnicii aseptice pentru inserare
şi îngrijirea ulterioară cu scopul prevenirii contaminării
dispozitivelor. Se vor folosi echipament, mănuşi şi câmpuri sterile
la inserţie.
Mediul de lucru
Ca şi în cazul inserţiei dispozitivului de acces intravenos, este
important ca manopera să aibă loc într-un spaţiu bine luminat şi
bine ventilat. în timpul inserţiei trebuie să existe suficient spaţiu
pentru ca pacientul să se mişte în voie fără riscul de a se lovi de
persoane sau obiecte. Dacă trebuie să participe mai mult de o
persoană la realizarea cateterizării, trebuie să existe spaţiu
suficient pentru toţi.
CASETA 9.8. Puncte-cheie în profilaxia infecţiilor urinare

• Evitaţi cateterizarea urinară, dacă este posibil.
• îndepărtaţi cateterele imediat ce nu mai sunt necesare.
• Luaţi în considerare şi alte variante, de exemplu cateterizarea intermitentă şi
dispozitive pentru incontinenţă.
• Folosiţi tehnici aseptice pentru introducerea cateterului şi îngrijirea ulterioară.
• Manevrele de inserţie a sondelor (catetere) vor fi executate numai de personal
calificat.
• Folosiţi echipament, mănuşi şi câmpuri sterile pentru inserţie.
• Curăţaţi meatul urinar cu un antiseptic sau ser fiziologic steril.
• Folosiţi un anestezic local şi un lubrifiant pentru inserţie.
• Conectaţi cateterul la un sistem de drenare steril, închis.
• Acest sistem de drenare trebuie menţinut închis tot timpul.
• Trebuie ca recipientul colector să fie sub nivelul pacientului pentru a se evita
refluxul.
• Spălaţi-vă bine pe mâini înainte şi după manevrarea dispozitivelor.
• Monitorizaţi continuu pacientul pentru a observa la timp apariţia
semnelor de inflamaţie şi infecţie.
• Scrieţi în fişa pacientului toate datele legate de inserţia cateterului, de
monitorizare şi de extragere a acestuia.
Inserţia
Pacientului i se va explica procedura pentru a ne asigura de
cooperarea lui. Se va folosi echipament steril şi tehnici de
asepsie. Mâinile vor fi spălate cu scrupulozitate şi se vor purta
mănuşi sterile.
Spălaţi meatul uretral cu soluţie antiseptică sau ser fiziologic
steril. Folosiţi un anestezic local de unică folosinţă
214
Vinice Thomas
sau un lubrifiant pentru inserţie, atât la bărbaţi cât şi la femei

(Woodward, 2005). Odată cateterul introdus şi fixat va fi conectat
la sistemul de drenaj steril.
Alegerea produsului
Sunt disponibile diverse tehnologii pentru prevenirea infecţiei,
deşi multe dintre ele nu au fost verificate, inclusiv cele care
prezintă valve antireflux. Unele, inclusiv cateterele cu strat
antimicrobian sau impregnante cu argint, reduc într-adevăr riscul
de infecţie, dar sunt mai scumpe decât cateterele standard. Nu s-
a stabilit încă dacă sondele (cateterele) impregnante au o valoare
deosebită în cateterizarea de lungă durată.
Sistemul de drenare
în toate situaţiile se va menţine sistemul de drenare închis,
pentru a se preveni introducerea de microorganisme. în măsura
în care este posibil se va evita deconectarea pentru prelevarea
de probe sau schimbarea pungilor.
Personalul trebuie să se asigure că punga este sub nivelul
pacientului, pentru a împiedica refluxul. în acest scop punga
colectoare se aşază sub nivelul vezicii urinare. Manevrarea
cateterului şi a pungii de colectare trebuie să fie evitată cel mai
mult.
Documentare
Datele şi motivele pentru inserţia cateterului vor fi scrise în fişa
pacientului pentru a permite întregului personal medical implicat
să cunoască scopul şi durata cateterizării. Metoda de inserţie şi
detalii despre instrumentarul folosit vor fi specificate în fişa
pacientului, inclusiv tipul de cateter şi modul de măsurare a
urinei. Cateterul trebuie monitorizat continuu şi îndepărtat cât mai
curând posibil, de îndată ce nu mai este necesar. Trebuie
215
notat momentul extragerii cateterului. Se vor înregistra şi raporta
orice semne de infecţie, inclusiv durere, urină tulbure etc.
Fixarea sondelor urinare

Există mai multe mijloace pentru securizarea cateterelor şi a
tubulaturii, împiedicându-se astfel mişcarea frecventă a
cateterului şi introducerea de microorganisme în vezica urinară.
Deşi acest lucru se practică foarte frecvent nu este foarte clar
dacă este şi eficient. Diversele dispozitive de fixare a cateterelor
pot să constituie ele însele o sursă de contaminare, dacă nu sunt
manipulate corect.
Pansarea cateterului suprapubian

Cateterele suprapubiene trebuie curăţate şi se aplică un
pansament care se schimbă zilnic, până la vindecarea locului
respectiv. Zona de inserţie trebuie ţinută sub observaţie pentru a
sesiza apariţia roşeţei sau a inflamaţiei.
Instilarea vezicii urinare

Instilarea (spălarea) vezicii urinare trebuie evitată deoarece
există posibilitatea introducerii de microorganisme patogene. Cu
toate acestea, în anumite proceduri urologice, inclusiv
intervenţiile chirurgicale, această spălare este obligatorie pentru
a preveni blocajul.
înlocuirea cateterului şi a pungii colectoare

Pungile de colectare a urinei trebuie schimbate în conformitate
cu recomandările producătorului. De asemenea, este important
să se schimbe cateterelor urinare atunci când este necesar din
punct de vedere clinic sau în acord cu recomandările
producătorului.
216 Vinice Thomas
CASETA 9.10. îngrijirea pacienţilor cu cateter urinar

• Este esenţială igiena riguroasă a mâinilor la manevrarea cateterului şi a
tubulaturii. Decontaminarea mâinilor înainte şi după contactul cu pacientul este
foarte importantă. Spălaţi-vă sau decontaminaţi-vă mâinile şi utilizaţi mănuşi de
unică folosinţă dacă anticipaţi contactul cu fluidele corporale ale pacientului, de
exemplu golirea recipientelor colectoare.
• Curăţarea regulată a locului de inserţie a sondei este o parte a procesului
standard de igienă a pacientului.
• Dacă trebuie prelevată o probă, acest lucru se va face aseptic prin port- cateter.
• Goliţi recipientul de colectare cât mai des pentru ca vezica să se golească uşor şi
pentru a evita refluxul sau contaminarea.
• Folosiţi o găleată sterilă sau un container de unică folosinţă pentru golirea
pungii colectare. Nu mai folosiţi găleata aceea şi la alţi pacienţi.
• Monitorizaţi pacientul pentru a depista eventuale semne de infecţie şi scoateţi
cateterul cât mai repede dacă identificaţi astfel de semne.
• Specificaţi în fişa pacientului observaţiile dumneavoastră şi manevrele efectuate.
Rezumat
în acest capitol am trecut în revistă câteva dintre dispozitivele
medicale-cheie folosite în unităţile sanitare, concentrându-ne în
mod specific pe instrumentele invazive pentru acces intravenos şi
cateterele urinare. Am examinat o serie de aspecte de îngrijire
asociate prevenirii infecţiilor, cele mai importante tehnici de
asepsie şi documentare. Următorul capitol se va baza pe
cunoştinţele acumulate până acum şi va aborda alte aspecte de
îngrijire a pacientului care prezintă infecţie.
217
Bibliografie
Berkov S., Das S., (1998), Urinary tract infection and intermittent
ca- theterization. Infections in Urology 11: 165-168.
Boulamiery-Verry A., Mercia C., Duffand F. et al., (2004), Totally
implantable intravascular complications: Effectiveness of
insertion by a trained team. Journal ofHospital Infection 56(3):
248-249.
Brosnanhan J., Jull A., Tracy C., (2004), Types of urethral
catheters for management of short-term voiding problems in
hospitalised adults. Cochrane Database Systematic Review
CD004013.
Danzig L. E., Short L., Collins K. et al., (1995), Bloodstream
infections associated with a needleless intravenous infusion
system and total parenteral nutrition. Journal of the American
Medical Association 273: 1862-1864.
Dezfulian C., Lavelle J., Nallamothu B., Kaufman S., Saint S.,
(2003), Rates of infection for single-lumen versus multi-lumen
central venous catheters: A meta-analysis. Criticai Care
Medicine 31(9): 2385-2390.
Donlan R. M., (2001), Biofilms and device-associated infections.
Emerging Infectious Diseases Journal 7(2): 277-281.
Elliott T.S.J., (1988), Intravascular device infections. Journal of
Medical Microbiology 21: 161-167.
Espiritu J. D., Stolar C. G., (2007), Pulmonary hypertension due
to a retained totally implantable venous access device
fragment. Chest 131(5): 1574-1576.
Gillies D., O’Riordan L., Wallen M., Morrison A., Rankin K., Nagy
S., (2005), Optimal tirning for intravenous administration set
replacement. Cochrane Database Systematic Reviews 19(4):
CD003588.
Hamilton H. C., Foxcroft D. R., (2007), Central venous access
sites for the prevention of venous thrombosis, syenosis and
infection in patients requiring long-term intravenous therapy.
Cochrane Database Systematic Reviews 3: CD004084.
Held M. R., Begier E. M., Beardsley D. S., Browne F. A.,
Martinello R. A. et al., (2006), Life-threatening sepsis caused by
Burkholderia ce-
218
Vinice Thomas
pacia from contaminated intravenous flush Solutions prepared by a compounding pharmacy in

another state. Pediatrics 118(1): 212-215.
Jackson A., (1998), Infection control: A battle in vein infiision
phlebi- tis. Nursing Times 94(4): 68-71.
Johnson JR., Kuskowski M. A., Wilt T. J., (2006), Systematic
review: Antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-
associated urinary tract infection in hospitalised patients.
Annals of Internai Medicine 144(2): 116-126.
Kunin C. M., McCormack R. C., (1966), Prevention of catheter-
induced urinary tract infections by sterile closed drainage.
New England Journal of Medicine 274(21): 1155-1161.
Maki D. G., Ringer M., Alvarado C. J., (1991), Prospective
randomi- zed trial of povidone-iodine, alcohol and
chlorhexidine for prevention of infection associated with
central venous and arterial catheters. Lancet 338: 339-343.
Maki D. G., Tambyah P. A., (2001), Engineering out the risk of
infection with urinary catheters. EmergingInfectious Diseases 7(2):
342-347.
Mattner F., Gastmeier P., (2004), Bacterial contamination of
multiple-dose vials: A prevalence study. American Journal of
Infection Control 32(1): 12-16.
Nacey J. N., Tulloch A. G., Ferguson A. F., (1985), Catheter-
induced urethritis: A comparison between latex and silicone
catheters in a prospective clinical trial. British Journal of Urology
57: 325-328.
Nazarko L., (2009), Providing effective evidence-based catheter
management. British Journal of Nursing (Continnence supplement)
18(7): S4-S12.
Palefski S. S., Stoddard G. J., (2001), The infusion nurse and
patient complication rates of peripheral-short catheters. A
prospective eva- luation. Journal of Intravenous Nursing 24(2):
113-123.
Pittet D., Tarara D., Wenzel R. P., (1994), Nosocomial
bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of
stay, extra costs, and attributable mortality. Journal of the
American Medical Association 271(20): 1598-1601.
Pratt R. J., Pellowe C. M., Wilson J. A., Loveday H. P. et al.,
(2007), Epic2: National evidence based guidelines for
preventing healthcare
associated infections in NHS hospitals in England. Journal

ofHospital Infection 65: S1-S64.
Rao G. G., Elliot T. S. J., (1988), Bladder irrigation. Age and Ageing
17: 373-378.
Rickard C. M., Vannapraseuth B., McGrail M. R., Keene L. J.,
Rambaldo S., Smith C. A., Ray-Barruel G., (2009), The
relationship between intravenous infusate colonisation and
fluid container hang time. Journal of Clinical Nursing 18(21):
3022-3028.
Robinson J., (2006), Selecting a urinary catheter drainage
System. British Journal of Nursing 15(19): 1045-1050.
Saint S., Chenoweth C. E., (2003), Biofilms and catheter
associated urinary tract infections. Infectious Diseases North
America 17(2): 411-432.
Schears G. J., (2006), Summary of product trials for 10 164
patients: Comparing an intravenous stabilizing device to tape.
Journal of Infusion Nursing 29(4): 225-231.
Schumm K., Lam T. B., (2008), Types of urethral catheters for
management of short term voiding problems in hospitalised
adults: A short version. Cochrane review Neurology and
Neurodynamics 27(8): 738Cochrane review Neurourol urodyn46.
Soiffer E., Borzak A., Brian R., Weinstein R. A., (1998),
Prevention of peripheral venous catheter complications with
an intravenous therapy team: Randomised trial. Journal of
Internai Medicine 158: 473-477.
Srinivasan A., Karchmer T., Richards A., Song X., Perl T. M.,
(2006), A prospective trial of a novei silicone-based silver
coated foley catheter for the prevention of nosocomial urinary
tract infections. Infection Control and Hospital Epidemiology 27(1):
38-43.
Tambyah P. A., Maki D. G., (2000), Catheter-associated urinary
tract infection is rarely symptomatic: A prospective study of 1
497 catheterized patients. Archives of Internai Medicine 160(5):
678-682.
Tindall A. J., Shetty A. A., Rând C., (2002), An unusual case of a
post- operative bone cyst. Journal of Bone and Joint Surgery (British
volume) 84(6): 897-898.
220
Vinice Thomas
Webster J., Osbome S., Rickard C., Hali J., (2010), Clinically-
indicated replacement versus routine replacement of
peripheral venous catheters. Cochrane Database Systematic
Reviews 17(3): CD007798.
Woodward S., (2005), Use of lubricant in female urethral
catheterizati- on. British Journal ofNursing 14(19): 1022-1023.
CAPITOLUL 10
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU INFECŢIE
Rachel Ben Salem
Scop
Scopul acestui capitol este de a face o trecere în revistă a principiilor generale
de îngrijire a pacientului cu infecţie. El se bazează pe capitolele anterioare şi
subliniază elementele de interes specific.
• problemele asociate infecţiilor din unităţile sanitare;
• diversele problemele care trebuie luate în considerare la îngrijirea pacientului cu
infecţie;
• îngrijirea pacienţilor cu infecţii specifice;
• modul de prevenire a răspândirii infecţiei.
Introducere
Bolile infecţioase se pot produce în orice fel de locaţie, cum ar
fi acasă la pacienţi, în casele de sănătate, în diverse instituţii, în
spitale. Prin urmare, tratamentul şi îngrijirea pacienţilor trebuie să
aibă loc în diferite tipuri de unităţi rezidenţiale şi de îngrijire,
222
Vinice Thomas
inclusiv acasă la pacienţi şi în diverse zone de specializare

clinică, cum ar fi secţiile chirurgicale, medicale, unităţile de
terapie intensivă, unităţile de terapie coronariană sau în casele
de sănătate pentru vârstnici.
Cea mai bună politică de sănătate este prevenirea apariţiei
acestor infecţii; prin urmare tot personalul din acest domeniu
trebuie să ştie cum să prevină complicaţiile şi răspândirea
infecţiilor.
Prevalenta infecţiilor
i i
Rata de prevalenţă a infecţiei este proporţia unui anumit grup

de indivizi care prezintă o infecţie la un moment dat (Ayliffe şi
colab., 2000).
în primele două screeninguri de prevalenţă a infecţiei la nivel
naţional în spitalele din Marea Britanie (efectuate în 1980 şi
1994), frecvenţa infecţiei a fost de 9% (echivalent cu cel puţin
300 000 de infecţii asociate pe an). în al treilea studiu asupra
prevalenţei infecţiilor din anul 2006, se apreciază că acest raport
este de 9,5%; 8,2% dintre pacienţii adulţi din spitalele de urgenţă
prezentau infecţii intraspitaliceşti. Un studiu desfăşurat în Scoţia
în anul 2007 a dat o rată a infecţiilor intraspitaliceşti de 9,5%.
Scopul acestor studii de prevalenţă este de a stabilii cu exactitate
numărul de pacienţi din spitale care au fost sau sunt trataţi pentru
infecţii pe care nu le-au prezentat la internare. în cel de al treilea
studiu de prevalenţă, realizat în 2006, cele mai frecvente infecţii
au fost:
• de tract gastrointestinal (22%);
• de tract urinar (19,7%);
• pneumonii (13,9%);
• plăgi postoperatorii (13,8%).
După cum s-a văzut mai sus, infecţiile gastrointestinale şi
urinare sunt cele mai frecvente tipuri de infecţii intraspitaliceşti.
223
Perioada de incubaţie a bolilor infecţioase
Perioada de incubaţie se referă la perioada dintre momentul în
care o persoană este expusă la boala infecţioasă şi cel în care
apar simptomele. Acest interval de timp depinde de natura
microorganismului patogen. Anumite boli se pot transmite mai
uşor în perioada de incubaţie decât în perioada de boală propriu-
zisă (de exemplu, hepatita A sau rubeola), prin urmare există un
risc crescut de infecţie în timpul acestei perioade. Modul de
transmitere şi profilaxia răspândirii bolii au fost discutate în
capitolele anterioare, iar cititorului i se recomandă să recitească
aceste capitole pentru a reţine şi alte informaţii.
Factori speciali de luat în considerare

Vârsta
Când ne punem problema cum să îngrijim un pacient care
suferă de o infecţie este important să cunoaştem vârsta acestuia.
Copiii şi adulţii vârstnici sunt mai puţin rezistenţi la infecţii şi mai
vulnerabili din cauza imaturităţii sistemului imunitar sau a scăderii
funcţiei acestuia. Aceste elemente trebuie luate în considerare cu
precădere când avem în îngrijire pacienţi din aceste două grupe
de vârstă.
Supravegherea
Este util să ştim unde a dobândit pacientul infecţia, în ce
mediu i-au apărut simptomele sau unde au fost trimise probele,
deoarece aceste informaţii ne vor ajuta să supraveghem infecţiile
şi să luăm măsurile necesare la momentul potrivit. De exemplu,
pacienţii pot dobândi o infecţie acasă şi să aducă infecţia în spital
la internare sau pot să dobândească această infecţie în spital
(nosocomială).
224
Vinice Thomas
Este foarte important să se respecte politicile de screening
MRSA la internare şi pe parcursul îngrijirii. Managerul operaţional
al unităţii de sănătate trebuie să deţină un protocol foarte clar de
utilizare a spaţiilor de izolare şi să facă prioritizarea bolilor
infecţioase astfel încât pacienţii şi însoţitorii lor să nu rişte din
cauza unei alocări neadecvate a acestora.
Stabilirea diagnosticului de infecţie

Pentru a stabili dacă un pacient are o infecţie sunt necesare
anumite investigaţii. Probele pentru stabilirea diagnosticului
includ : sânge, scaun, spută, lichidul cefalorahidian şi urină. Pot fi
necesare şi alte investigaţii cum ar fi radiografie toracică, biopsii
sau frotiuri.
Tratamentul pacientului cu infecţie include evaluarea clinică a
următorilor factori: dacă el are nevoie de suport respirator sau
ventilaţie şi dacă este stabil din punct de vedere cardiovascular şi
hemodinamic. Aceşti factori vor dicta dacă pacientul va fi îngrijit
la asistaţi sau într-un pat monitorizat. Indiferent unde este îngrijit
pacientul, trebuie stabilite principiile evaluării riscului: tipul de
microorganism suspectat, calea de transmitere, dacă este nevoie
să se folosească precauţii de contact cu pacientul în zona de
consultaţii ori dacă acesta trebuie să fie dus într-un salon izolat?
Solicitaţi ajutorul echipei de prevenire şi control al infecţiilor din
unitatea sanitară respectivă.
Principii generale de tratament

Pacientul se bazează pe dumneavoastră şi pe restul echipei
medicale pentru a primi sprijin din punct de vedere fizic, social,
spiritual şi psihologic, ceea ce înseamnă igienă, nutriţie şi
eliminări. Nivelul suportului acordat pacientului diferă de la
pacient la pacient, putând varia de la un sprijin minim la un suport
total.
225
Pacienţii cu infecţii au de obicei febră. în primele stadii ale

febrei pacientului are senzaţie de frig şi frisoane, acesta fiind
răspunsul organismului la creşterea temperaturii interne - vasele
de sânge se contractă pentru a păstra căldura şi a menţine fluxul
sangvin către organele interne. Stratul superficial al pielii se
răceşte şi muşchii încep să se contracte. Acest fenomen vă face
să tremuraţi, apoi organismul răspunde prin răcire, care se face
prin evaporare şi transpiraţie. Copiii şi persoanele în vârstă sunt
mai predispuse la complicaţii febrile. La vârstnici, zona din creier
care reglează temperatura (hipotalamusul) nu funcţionează la fel
de bine ca la cei tineri. Temperatura corpului creşte prea mult,
producând tulburări cardiace şi stare de confuzie. Copiii mici pot
să prezinte convulsii dacă temperatura creşte prea mult.
Tratamentul febrei
Temperatura ridicată poate fi coborâtă dacă îmbrăcăm
pacientul cu o bluză udă şi rece şi îl învelim doar cu un cearşaf.
Schimbarea regulată a cearşafurilor şi a feţei de pernă pot să-l
ajute pe pacientul care în această perioadă transpiră intens. De
asemenea, administrarea de paracetamol duce la scăderea
temperaturii, dar se cere o dozare şi monitorizare atentă a
temperaturii când se administrează antipiretice.
Ventilatoarele nu se recomandă deoarece nu răcoresc
pacientul suficient şi pot chiar să răspândească în mediu
microorganisme patogene care se transmit pe calea aerului.
Alimentaţia şi hidratarea
îngrijirea pacienţilor care prezintă infecţii are scopul de a-i

ajuta să lupte împotriva infecţiei prin propriile mecanisme de
apărare. O dietă bogată în proteine şi vitamine susţine sistemul
imunitar al gazdei în producerea de anticorpi. Rehidratarea este
vitală când pacienţii au febră şi transpiră mult sau pierd fluide
226
Vinice Thomas
în mod excesiv prin diarei acute. Consumul frecvent de lichide

este foarte important pentru cei cu temperatură crescută sau care
au mucoasa bucală uscată. Mai mult, fluidele ajută la diluţia şi
eliminarea toxinelor din organism. Se vor lua măsurile necesare
pentru înlocuirea electroliţilor specifici deoarece acest lucru este
foarte important în cazurile de infecţie.
încurajarea bolnavului şi repausul
De obicei, pacienţii devin anxioşi şi temători când li se spune

că au o infecţie. în general, cu cât li se explică pacienţilor
tratamentul şi procedurile la care vor fi supuşi, cu atât anxietatea
acestora va scădea.
în timpul spitalizării, pacienţilor trebuie să li se acorde timp
pentru a pune întrebări în legătură cu infecţia suspectată sau
confirmată, trebuie să li se răspundă şi să fie încurajaţi. Dacă
pacientul are o infecţie specifică, un specialist în domeniul
respectiv trebuie să se implice să acorde sprijin şi informaţii.
Dacă, de exemplu, pacientul are tuberculoză, un asistent medical
specializat în această afecţiune este o resursă cheie pentru
informarea pacientului
REŢINEŢI!
i »
Când îngrijiţi pacienţi suferind de infecţii, acordaţi atenţie următoarelor puncte:

• vârstă;
• temperatură;
• hidratare şi nutriţie;
• sprijin privind îngrijirea, de exemplu, ajutor pentru igiena personală;
• repaus la pat;
• încurajare;
• asistenţa oferită de alţi specialişti.
227
şi acordarea de sprijin. Este important ca elevii şcolilor sanitare şi

cei care au grijă de pacienţi să fie bine informaţi în legătură cu
infecţiile şi implicaţiile acestora, şi să fie pregătiţi să ofere
explicaţii detaliate pacienţilor şi rudelor.
Toţi pacienţii au nevoie de repaus adecvat pentru a combate
infecţia şi pentru a se putea vindeca. Asistenţa medicală trebuie
coordonată astfel încât pacientul să fie cât mai puţin perturbat. Pe
de altă parte, dacă pacientul este plasat într-o rezervă, trebuie
verificat regulat, ca să nu se simtă neglijat şi izolat. Uneori pot să
existe şi alte implicaţii psihologice ale izolării bolnavului, cum ar fi
anxietatea, teama, depresia (David şi Rees, 2000).
Precauţii standard
9
După cum am menţionat în capitolele anteriore, practica

profesională sigură înseamnă să nu se supună pacienţii şi
personalul riscului de infecţie. De aceea, trebuie restectate
principiile de precauţie standard. Acestea trebuie aplicate fie că
pacientul este sau nu infecţios. Este important de ştiut că nu toţi
pacienţii cu o boală infecţioasă sunt simptomatici, iar infecţia
poate să nu fie motivul internării în spital. Personalul trebuie să-şi
reamintească toate regulile de siguranţă, incluzând:
• igiena riguroasă a mâinilor;
• utilizarea corectă a mănuşilor şi halatelor;
• precauţii în ce priveşte manevrarea sângelui şi a fluidelor
corporale ;
• utilizarea corectă a substanţelor dezinfectante;
• tehnicile de asepsie;
• regulile de evacuare a instrumentelor tăietoare, a gunoiului şi a
lenjeriei folosite;
• precauţii de izolare când pacientul are sau este suspectat că ar
avea o infecţie transmisibilă.
228
Vinice Thomas
Precauţii de contact (sau izolarea la patul

bolnavului)
Când pacientul necesită precauţii de contact este important ca
personalul să folosească mănuşi şi şorţuri nesterile, de unică
folosinţă, să se asigure că sunt purtate corect şi apoi aruncate
pentru a preveni infecţiile încrucişate cu alţi pacienţi. Toţi membrii
personalului şi rudele trebuie să fie conştienţi că pacientul este
îngrijit cu precauţii de contact şi să fie învăţaţi să le respecte, în
mod ideal pacientul ar trebui să se afle într-o rezervă sau lângă o
sursă clinică de apă şi să aibă la dispoziţie un vas de gunoi cu
clapă. Trebuie să existe soluţii dezinfectante pe bază de alcool la
patul bolnavului (deşi trebuie să ştim că alcoolul nu distruge
sporii de Clostridium difficile şi doar spălatul pe mâini este
suficient). Pacienţii suspectaţi de boli transmisibile şi confirmaţi
cu boli diareice şi vărsături sau TBC pulmonar deschis trebuie să
fie plasaţi în rezerve prevăzute cu toaletă şi baie. Se va folosi
ventilaţia cu presiune negativă pentru pacienţii suspectaţi sau
confirmaţi cu TBC pulmonar deschis.
Echipamentul de protecţie personal (EPP) (cum s-a menţionat
în capitolele anterioare, acesta include mănuşile, şorţul, masca,
ochelarii şi halatele) este menit să-i protejeze pe membrii
personalului medical şi pe celelalte persoane care intră în contact
cu bolnavul de potenţialele materiale infecţioase. EPP protejează
pielea şi mucoasele ochilor, nasului şi cavităţii bucale faţă de
expunerea la sânge, secreţii respiratorii şi corporale. întotdeauna
spălaţi-vă pe mâini intens înainte de aplicarea şi după
îndepărtarea echipamentului de protecţie. îmbrăcaţi EPP înainte
de contactul cu pacienţii.
Infecţiile plăgilor
în anumite cazuri, infecţia este cauzată de o plagă infectată
sau de condiţia fizică a pacientului şi există risc de ulceraţii de
229
presiune dacă nu se iau măsuri de monitorizare şi prevenţie
adecvate. Plaga este o afectare a integrităţii pielii şi, de aceea,
prezintă un risc de infecţie.
Este deosebit de important ca la internare şi cu regularitate cât
timp este internat să se verifice dacă pacientul are vreo plagă, să
se menţioneze acest lucru în fişa acestuia şi să se trateze
adecvat. Plăgile pot fi contaminate cu microorganisme care
produc infecţii, întârziindu-se astfel vindecarea lor.
Plăgile au cauze variate, incluzând: intervenţiile chirurgicale,
presiune crescută (repaus prelungit la pat); boli precum diabetul
zaharat; diverse medicamente (corticosteroizii); tulburări de
circulaţie; alte probleme inclusiv arsurile. Scopul tratamentului
acestor leziuni este vindecarea lor. Prezenţa unei plăgi poate
schimba imaginea corporală, precum şi întregul stil de viaţă. Este
foarte important să se respecte tehnicile de asepsie (no touch
technique) în abordarea acestor răni cu scopul de a preveni
infecţiile încrucişate de la mediul înconjurător la plagă şi invers.
Pe de altă parte, este important ca pacienţii imobilizaţi la pat şi
care sunt incapabili să-şi schimbe regulat poziţia să fie ajutaţi să
facă acest lucru pentru a preveni apariţia ulcerelor de presiune.
Antibioticele
Uneori, pe lângă mecanismele de apărare ale gazdei, sunt
necesare antibiotice pentru a distruge microorganismele. în alte
cazuri sistemul imunitar al pacientului este capabil să lupte cu
infecţia. în capitolul următor vom prezenta cei mai importanţi
agenţi antimicrobieni.
Politici si îndrumări
»
Este absolut necesar să existe politici şi instrucţiuni în legătură cu

modul în care se poate evita diseminarea infecţiei. Bumet
230
Vinice Thomas
şi White (1972) au realizat o mapare a istoriei naturale a bolilor
infecţioase care ne-ar putea ajuta să înţelegem mai bine tendinţa
de modificare a bolii în general şi a infecţiei în special. Odată cu
apariţia MRSA, a altor microorganisme rezistente la antibiotice şi
a focarului de Salmonella de la Stanley Royd Hospital s-au
formulat o serie de politici de control al infecţiilor.
Toţi angajaţii din domeniul sanitar trebuie să aibă cunoştinţe
foarte clare cu privire la detectarea, prevenirea eficientă şi
controlul infecţiilor din unităţile de sănătate, inclusiv MRSA, boli
respiratorii, epidemii de diaree, infecţii cu Clostridium difficile şi
encefalopatii spongiforme transmisibile şi la măsurile care se cer
luate în aceste cazuri.
Personalul medical trebuie să fie familiarizat cu aceste
proceduri şi cu tratamentele necesare.
îngrijirea pacienţilor cu infecţii specifice

D/areea infecţioasă
A fost realizat un ghid vizual care prezintă diferitele tipuri de
scaune (Saad şi colab., 2010) şi care eşalonează tipurile de
scaun de la tare (tipul 1) până la scaun lichid (tipul 7). Tipul 1 şi 2
indică o constipaţie, tipurile 3 şi 4 sunt „scaune ideale“ (în special
tipul 4) deoarece sunt cel mai uşor de eliminat, iar tipurile 5-7 tind
spre diaree.
La pacienţii cu tipurile 6 sau 7 scaunul este monitorizat no-
tându-se tipul de scaun pe o fişă, cât timp prezintă scaune
lichide. De asemenea, este necesar să se precizeze frecvenţa
scaunelor şi dacă probele de scaun au fost trimise la laborator
pentru investigaţii. Probele trebuie trimise la laboratorul de
microbiologic pentru culturi şi testarea prezenţei C. difficile. în
cazul creşterii incidenţei infecţiilor cu norovirus sau alte virusuri
gastrointestinale obişnuite, inclusiv rotavirus, probele de scaun
se
231
trimit la laboratorul de virusologie. Pacienţii cu scaune frecvente
pot să ajungă la deshidratare şi, prin urmare, trebuie monitorizaţi
notându-se în fişă echilibrul hidric, cantitatea de lichide
consumată şi cea eliminată. Asistenţii medicali care au în îngrijire
pacienţi cu scaune lichide sau diaree trebuie să se asigure că
pacienţii ştiu că scaunele lor trebuie monitorizate. De asemenea,
pacienţii cu diaree infecţioasă confirmată sau suspicionată,
inclusiv cu Clostridium difficile, norovirus etc. trebuie izolaţi într-o
rezervă cu toaletă şi facilităţi proprii sau să aibă propria ploscă.
Se evită astfel contaminarea încrucişată a altor pacienţi.
Toaletele şi ploştile trebuie igienizate cu multă atenţie după
folosire şi verificate în cadrul controlului infecţiilor.
în plus faţă de îngrijirea acordată în cadrul diareei infecţioase,
pacienţii cu suspiciune de infecţie cu Clostridium difficile trebuie
izolaţi dacă au avut încă două scaune după administrarea
antibioticelor. Mai mult, în anumite cazuri trebuie efectuate şi alte
investigaţii pentru stabilirea gravităţii bolii diareice: colono- scopie
sau sigmoidoscopie cu recoltarea unui fragment de ţesut pentru
biopsie.
Tuberculoza pulmonară activă

Pacienţii cu tuberculoză pulmonară activă trebuie investigaţi
prin examen radiologie şi trei probe de spută. Probele trebuie
colectate şi trimise la laboratorul de microbiologic pentru testarea
TBC. Persoanelor asimptomatice cu risc de a avea TBC latentă li
se va efectua un test sangvin. Bronhoscopia se recomandă dacă
pacientul nu prezintă tuse. Pacientul trebuie să fie informat, pas
cu pas, despre starea evoluţiei lui şi trebuie pregătit pentru
următoarele proceduri sau tratament.
Pacienţii nu trebuie să poarte măşti cu filtru de tip chirurgical
în scopul controlului infecţiilor dacă sunt internaţi în salon izolat.
Ei trebuie să poarte astfel de măşti când sunt transferaţi între
saloane sau merg în diverse zone ale spitalului pentru
investigaţii.
232
Vinice Thomas
Măştile chirurgicale sunt astfel proiectate încât să împiedice

secreţiile respiratorii ale persoanei respective să treacă în aer.
Pacienţilor trebuie să li se facă uneori bronhoscopie, o
procedură prin care o cameră video de dimensiuni mici, ataşată
de un tub flexibil, este introdusă prin cavitatea nazală sau bucală
până în plămâni, iar medicul face fotografii şi când este necesar,
se prelevează ţesut pentru biopsie.
Pacienţii MRSA-pozitivi
MRSA poate să afecteze pacienţii în orice moment al
spitalizării. Pacientul poate să fie purtător de MRSA pe
tegumente, la nivelul nărilor sau în orice altă zonă a corpului. Dar
acest lucru nu înseamnă că pacientul are o infecţie. Asistentul
medical trebuie să distingă între cele două situaţii şi să explice
acest lucru pacientului pentru a-1 linişti. Pacienţii pot fi purtători
de MRSA la internare, dar să nu cunoască acest lucru ; de
aceea, toţi pacienţii internaţi într-o unitate spitalicească sunt
controlaţi în conformitate cu politicile MRSA locale, iar rezultatele
sunt urmărite de echipele clinice. Verificaţi întotdeauna dacă
pacienţii au fost verificaţi din acest punct de vedere, care este
rezultatul şi dacă este absolut necesar să fie verificaţi din nou.
STOP, VERIFICAŢI, ÎNTREBAŢI...

• Vi s-a făcut de curând vreun instructaj privind politicile şi procedurile pe care le
aplicaţi, de exemplu tehnica de spălare aseptic a mâinilor, folosirea PPE?
• Ştiţi cum să luaţi legătura cu echipa de prevenire şi control al infecţiilor?
Pacienţii purtători de MRSA trebuie să fie îngrijiţi ca fiind

MRSA-pozitivi şi abordaţi cu precauţiile de contact de rigoare.
Celor mai mulţi pacienţi li se prescrie un tratament anti-MRSA.
233
Tratamentul include de obicei o cremă nazală care se aplică în

cele două nări de trei-patru ori pe zi şi o spălare a întregului corp,
inclusiv a părului. Se cere respectat protocolul local.
Este important să ajutăm pacientul prin păstrarea unei bune
igiene a mâinilor şi a mediului care îl înconjoară. De asemenea,
trebuie să li se spună pacienţilor că infecţia cu MRSA este
tratabilă şi că rezultatul MRSA-pozitiv nu înseamnă automat că ei
au o infecţie, ci sunt doar purtători. Totuşi, pacienţii trebuie
constant monitorizaţi pentru a se detecta eventuale semne de
infecţie.
Cele mai multe spitale de urgenţă au condiţii să izoleze
pacienţii cu MRSA. Dacă sunt internaţi în acelaşi salon cu
pacienţi care prezintă alte afecţiuni, este dificil să se controleze
diseminarea microorganismelor în special la pacienţii susceptibili,
de exemplu cei cu plăgi postchirurgicale, cu catetere urinare, linii
intravenoase sau escare. Totuşi, acolo unde nu se pot lua aceste
măsuri, de exemplu în cazul în care nu sunt suficiente rezerve,
procedurile de control al infecţiei trebuie să fie respectate cu
stricteţe.
Pentru pacienţii cu orice tip de infecţie este foarte util să existe
broşuri informative care să-i ajute să înţeleagă ce se întâmplă cu
ei şi să-i încurajeze în lupta cu boala.
Rezumat
în acest capitol am trecut în revistă o serie de aspecte ale
îngrijirii pacienţilor care au dobândit o infecţie intra-spitalicească.
Beneficiul studiilor de prevalenţă este acela de a identifica gradul
de infecţie. în acest capitol s-au examinat trei infecţii specifice
foarte frecvente în unităţile de sănătate şi modul în care trebuie
să avem grijă de aceşti pacienţi.
Următorul capitol va fi axat pe cele mai importante aspecte ale
îngrijirii, ale prevenirii şi ale tratamentului pacientului infectat,
adică utilizarea substanţelor antimicrobiene.
234 Vinice Thomas
Bibliografie
Ayliffe G., Fraise A., Geddes A., Mitchell K., (2000): Control of ho-
spital infection. A practicai handbook (4th edn), Amold Hodder,
LondonBiology-online.org (2008) Pathway of fever development in
response to infection. Disponibil la: http://www.biology-online.org/
articles/cytokine_regulation_fever_studies/ figures.html
[accesat 17 August 10].
Bumet M., White D., (1972): The natural history of infectious diseases.
Cambridge University Press, Cambridge.
Davies H., Rees J., (2000): Psychological effects of isolation
nursing. (1) Mood disturbance. Nursing Standard 14(28): 35-8.
îmmerson A. M., Enstone J. E., Griffin M., Kelsey M. C., Smyth E.
T., (1996): The Second National Prevalence Survey of
Infection in Hospitals. OverView of the results. Journal of
Hospital Infection 32(2): 175-90.
Reilly J., Stewart S., Allardice G., Noone A., Robertson C.,
Walker A., (2007): NHS Scotland National HAI Prevalence Survey:
Final report. Health Protection Scotland, Edinburgh
Saad R., Rao S., Koch K., Kuo B., Parkman H., McCallum R.,
Sitrin M., WildingG., Semler J., Chey W., (2010): Do stool
form and frequen- cy correlate with whole-gut and colonie
transit? Results from a mul- ticenter study. American Journal of
Gastroenterology 105(2): 403-11.
Warson J., (1979): Medical-surgical nursing and related physiology.
McMillan, Houndsmill, Basingstoke.
CAPITOLUL 11
AGENŢII ANTIBACTERIENI ŞI ROLUL

LOR ÎN CONTROLUL INFECŢIILOR 9
Christianne Micallef
Scop
Scopul acestui capitol este de a oferi o trecere în revistă a diverselor tipuri de
agenţi antibacterieni şi a acţiunii lor; se vor studia principiile generale de
prescriere sigură şi utilizare corectă a agenţilor antibacterieni.
• perspectiva istorică a bolii infecţioase şi impactul acesteia asupra dezvoltării
agenţilor antibacterieni;
• agenţii antibacterieni folosiţi în mod obişnuit şi acţiunea lor;
• cele mai bune practici privind utilizarea agenţilor antibacterieni;
• o prezentare generală a rezistenţei la antibiotice.
Introducere
Dintre strategiile pentru folosirea corectă a agenţilor antimi-
crobieni una dintre cele mai importante este formarea unei
echipe de management din care să facă parte un medic cu
specializare
236
Vlnice Thomas
în boli infecţioase şi un farmacist microbiolog. în acest capitol veţi
găsi mai multe detalii în acest sens.
Perspectiva istorică asupra bolilor infecţioase şi apariţia

agenţilor chimioterapici
La sfârşitul secolul al XVIII-lea vaccinul împotriva variolei
descoperit de Edward Jenner marchează începutul chimioterapiei
în bolile infecţioase, iar în anul 1978 OMS a anunţat că variola a
fost eradicată. în secolul al XlX-lea Louis Pasteur realizează
vaccinul împotriva antraxului, a holerei şi a turbării (Frankland şi
Frankland, 1901). Dezvoltarea agenţilor cu eficienţă în
tratamentul infecţiilor bacteriene a durat mult mai mult.
Lupta împotriva bolilor bacteriene începe în primele decade
ale secolului al XX-lea prin izolarea şi identificarea
microorganismului care produce sifilis, Treponema pallidium, de
către Eric HofFman şi Fritz Schaudinn. Acest eveniment a fost
urmat în 1906 de realizarea unui test sangvin de diagnostic
privind anticorpii la sifilis de către August von Wassermann. în
1910 Paul Ehrlich, părintele chimioterapiei antimicrobiene, a
creat Salvarsanul (arsphenamina), un derivat al arsenicului, care
a fost anunţat ca un fel de „glonţ magic“. Arsphenamina s-a
dovedit a fi toxică şi destul de greu de administrat. în 1912 a
apărut Neosalvarsanul (neoarsphenamina). Deşi mai puţin toxic
şi mai solubil decât primul produs, acesta era şi mai puţin eficient
(Greenwood şi colab., 2008). Abia la sfârşitul anilor 1920 au
apărut adevăratele antibiotice. în 1929, Alexander Fleming a
publicat descoperirea penicilinei, dar importanţa acesteia a fost
recunoscută abia prin anii 1940. Prontosilul, prima sulfona- midă,
a fost creată de chimistul german Gerhard Domagk dintr-o
vopsea azo, care s-a descoperit că are activitate bacteriană
împotriva bacteriilor Gram-pozitive Staphylococcus aureus şi
Streptococcus. în 1939 Howard Florey şi Emest Chain au început
237
cercetările asupra penicilinei, iar în 1943 Mary Hunt a descoperit

Penicillin chysogenum, un catalizator ce permitea producerea pe
scară largă a penicilinei ca antibiotic şi care a început să fie
comercializat în 1945. Tot în anul 1943 Selman Waksman, Albert
Schatz şi Elizabeth Bugie au descoperit streptomicina, primul
aminoglicozid, un antibiotic care este produs pe cale naturală de
un microorganism care trăieşte în sol, Streptomyces griseus, şi care a
devenit foarte util în tratamentul tuberculozei.
Era antibioticelor începuse cu adevărat, iar în 1967, William
Steward, chirurgul general al Statelor Unite, a făcut afirmaţia că
bolile infecţioase pot să fie vindecate. Ştim acum că aceasta a
fost o afirmaţie prematură. Astăzi activitatea mai multor clase de
antibiotice este ameninţată de apariţia unor tulpini de
microorganisme rezistente la antibiotice. De la începutul secolului
al XX-lea şi până astăzi, mortalitatea şi morbiditatea prin boli
infecţioase au suferit schimbări foarte mici. în 2009, Organizaţia
Mondială a Sănătăţii a emis o serie de date statistice prin care se
evaluează faptul că, în ciuda dezvoltării unor vaccinuri foarte
eficiente şi a apariţiei a numeroase clase de antibiotice, bolile
infecţioase sunt responsabile de peste 30% dintre decesele
neonatale (OMS, 2009). Căutarea unor antibiotice noi şi eficiente
continuă. Recent, Societatea de boli infecţioase din Statele Unite
a lansat o iniţiativă denumită „10 până în 20“, o iniţiativă pentru
dezvoltarea a zece antibiotice noi, sigure şi eficiente până în anul
2020. Succesul acestei iniţiative poate fi vital dacă, în următorii
ani, vom fi capabili să tratăm bolile infecţioase cu an-
timicrobiene eficiente.
Modul de acţiune a agenţilor antibacterieni

în prezent avem la dispoziţie mai mulţi agenţi antibacterieni
pentru uz clinic; modul de acţiune a câtorva dintre ei este
menţionat în tabelul 11.1.
238
Vinice Thomas
în următoarea secţiune vă vom da informaţii referitoare la cei

mai folosiţi dintre aceşti agenţi.
Proprietăţile şi acţiunea agenţilor antibacterieni

Penicilinele
Penicilina G
Aceasta este o penicilină naturală, produsă de Penicillium spp.
Mod de administrare: penicilina G este inactivată de acidul
gastric şi se poate administra doar parenteral, adică intravenos.
Indicaţii clinice: benzilpenicilina se foloseşte pentru tratarea
pneumoniei pneumococice, a endocarditei, a antraxului, a celu-
litei şi a bolii meningococice.
Spectru de acţiune: spectrul penicilinei G include următoarele
microorganisme sensibile la penicilină: Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Neisseria spp., coci anaerobi, Clostridium spp.,
Pasteurella multocida, Fusobacterium spp., Revotella spp. şi
Porphyromonas spp. (Murray şi colab., 2007).
Penicilina V
Şi aceasta este o penicilină naturală, produsă iniţial de
Penicillium spp.
Mod de administrare: penicilina V este stabilă faţă de acidul
gastric şi, prin urmare, se poate administra oral.
Indicaţii clinice: principalele indicaţii sunt: amigdalite, otite
medii, erizipel şi celulită.
Spectru de acţiune: aceasta are un spectru antibacterian similar
cu penicilina G, deşi este mai puţin eficientă faţă de N. go-
norrhoea. Tulpinile care produc beta-lactamază sunt rezistente
atât la penicilina V, cât şi la penicilina G.
TABELUL 1 l . l . Agenţii antibacterieni şi modul lor de acţiune
Mod de acţiune Indicaţii clinice
Clasa antibacteriană şi exemple

Sulfonamidele: • Inhibă căile
• sulfametoxazol, metabolice ale • Pneumonia cu
trimetoprim bacteriei Pneumocystis jirovecii,
nocardioză,
toxoplasmoză
Aminoglicozide: • Inhibă complexul • Infecţii abdominale
• streptomicină, de iniţiere a • Infecţii grave:
gentamicină, netilmicină, sintezei proteinei endocardită (de
tobramicină, amikacină bacteriene obicei în asociere cu
peniciline)
• Inhibă legarea • Infecţii ale tractului
încrucişată de respirator
Peniciline (beta- lactamice): peretele bacterian • Celulită
• penicilinaG ţintind proteinele • Infecţii ale tractului
(benzilpenicilină) de care se leagă urinar
• penicilina V penicilina (PBP)
(fenoximetilpenicilină)
• flucloxacilină, amoxicilină,
piperacilină, ticarcilină
Cefalosporine • Inhibă legarea • Infecţii ale tractului
(beta-lactamice): încrucişată de respirator
• cefradin, cefalexin, peretele bacteriei • Infecţii ale tractului
cefpodoxil, ţintind proteinele urinar
cefuroxim.cefotaxim, de care se leagă • Celulită
ceftriaxonă, cefepim penicilina (PBP)
Carbapeneme • Inhibă legarea • Infecţii foarte grave,
(beta-lactamice) încrucişată de care nu răspund la
• imipenem, meropenem, peretele bacteriei alţi agenţi de primă
ertapenem, doripenem ţintind proteinele linie
de care se leagă
penicilina (PBP)
Monobactami (beta- • Inhibă legarea • Infecţii cu germeni
lactamice): * aztreonam încrucişată de gram-negativi care
peretele bacteriei nu au răspuns la
ţintind proteinele terapia anterioară
de care se leagă
penicilina (PBP)
Profilaxia şi controlul 239
infecţiilor
240
Vinice Thomas
Gligopeptide: • Acţionează asupra
• vancomicină, teicopla- precursorilor • Infecţii stafilococice
mină sintezei din grave. în tratamentul
membrana infecţiei cu Clostridium
bacteriană difpcile vancomicina se
administrează oral
Tetracicline: • Inhibă legarea • Infecţii ale tractului
• oxitetraciclină, minocicli- capătului amino- respirator
nă, doxiciclină acil al ARNt de • Boli cu transmitere
ARNm în etapa de sexuală (BTS)
sinteză prelungită
a proteinei
bacteriene
Macrolide: • Inhibă etapa de • Infecţii ale tractului
• eritromicină, claritromi- translocaţie din respirator
cină, azitromicină faza de sinteză- • Celulita
tanslaţie a • BTS
proteinei
bacteriene
Streptogramine: • Inhibă sinteza • Infecţii grave cu
• quinupristină/dalfopris- proteinei germeni gram-po-
tină bacteriene zitivi, care nu
răspund la alte
antibiotice
Lipopeptide ciclice: • • Infecţii stafilococice
daptomicină • Distruge ADN-ul şi serioase, care nu
ARN-ul bacterian răspund la alte
şi sinteza proteinei antibiotice
Glicilcicline: • Inhibă legarea • Infecţii ale pielii şi ale
• tigeiciclină capătului amino- ţesuturilor moi
acil al ARNt de • Infecţii abdominale
ARNm în etapa de complicate
sinteză prelungită
a proteinei
bacteriene
Rifamicin: • Inhibă ARN - po-
• rifampicină limeraza bacteriană şi, • Tuberculoză
implicit, sinteza de • Folosit în combinaţie
ARN în infecţiile
stafilococice grave
Fluoroquinolone: • Inhibă replicarea
• Infecţii Gram-
• acid nalidixic, norfloxa- cin, ADN-ului bac- negative
ofloxacin, ciprofloxacin, terian • Fluorochinolonele
levofloxacin, (de exemplu, le-
moxifloxacin vofloxacinul şi mo-
xofloxacinul) mai
noi au o activitate
crescută împotriva
infecţiilor pneumo-
cocice rezistente
5-Nitroimidazoli: • • Acţionează asupra • Infecţii anaerobe (are
metronidazol ADN-ului activitate anti-
bacterian parazitară)
241
infecţiilor
244
Vinice Thomas
Indicaţii clinice: acest grup de medicamente se foloseşte pentru

o gamă largă de afecţiuni, în funcţie de generaţie. De exemplu,
prima şi a doua generaţie de cefalosporine se folosesc cu
precădere pentru tratarea infecţiilor respiratorii şi ale tractului
urinar. Generaţiile trei şi patru şi mai recent cinci de cefalosporine
sunt indicate în infecţii mult mai severe, cum ar fi meningitele sau
septicemiile. Cea de a cincea generaţie de cefalosporine, de
exemplu ceftobiprolul şi ceftorolina, prezintă activitate anti-
MRSA. Principalul efect secundar este hipersensibilitatea care
apare la 0,5 până la 6,5% dintre pacienţii alergici la penicilină şi
care sunt, prin urmare, alergici la cefalosporine. Efectele
secundare gastrointestinale sunt frecvente în cazul acestor
medicamente. Aceşti agenţi se asociază cu risc mare de
producere a unor infecţii cu C. difficile. Alte efecte secundare sunt
tulburările hepatice sau discraziile sangvine.
Spectru de acţiune: cefalosporinele sunt active faţă de o mare
varietate de bacterii aerobe şi anaerobe. Clasificarea cea mai
frecvent acceptată împarte aceste substanţe în cinci generaţii.
Prima generaţie are o activitate predominant gram-pozitivă.
Cefalosporinele de generaţia a doua au o activitate crescută pe
germenii gram-negativi, iar cea de a treia generaţie de
cefalosporine are o activitate semnificativ crescută faţă de bacilii
gram-negativi (cestabizina are o activitate crescută faţă de
Pseudomonas aeruginosa), dar la unele persoane eficienţa anti-gram-
pozitivă este redusă. Cefalosporinele de generaţia a patra sunt
de spectru de acţiune mai larg şi sunt administrate în infecţiile cu
coci Gram-pozitivi sau bacili Gram-negativi. Generaţiile trei şi
patru de cefalosporine se mai numesc cefalosporine cu spectru
larg. Cea de-a cincea generaţie de cefalosporine are o activitate
eficientă împotriva MRSA şi faţă de Streptococcus pneumoniae şi
Enterococcus faecalis.
în tabelul 11.3. sunt rezumate diversele cefalosporine şi
spectrul de activitate antibacteriană.
TABELUL 1 1 . 3 . Cefalosporinele şi spectrul lor de activitate
Generaţia Exemple Bacteriile susceptibile
Generaţia 1 Cefalexin Stafilococi, streptococi şi unele
Cefradin bacterii gram-negative, ca E. coli
Generaţia a ll-a Cefuroxim Ca şi în cazul cefalosporinelor de
generaţia întâi + activitate crescută
faţă de bacteriile Gram-negative
aerobe sau facultativ aerobe;
activitate pronunţată împotriva
Haemophilus influenzae (chiar şi a
tulpinilor care produc p-lactamaze)
Generaţia a II l-a Cetotaxim Activitate gram-pozitivă şi gram-
Ceftriaxon negativă; ceftazidimul doar pentru P.
Ceftazidim aeruginosa, dar nu pentru stafilococi
Generaţia a IV-a Cefepim Activitate gram-pozitivă, gram-

negativă; include P. aeruginosa
Generaţia a V-a Ceftobiprol Activitate gram-pozitivă gram-
Ceftarolină negativă, şi anti-MRSA
245
infecţiilor
246
Vinice Thomas
iar cilastatina contracarează această enzimă permiţându-i
antibioticului să acţioneze. Acest medicament nu este indicat în
prezenţa unor tulburări ale sistemului nervos central sau în cazul
infecţiilor acestuia. Meropenemul, doripenemul şi imipenemul au
un spectru de activitate similar. Ertapenemul are o perioadă de
înjumătăţire mare şi se administrează o dată pe zi. Nu prezintă
activitate împotriva Pseudomonas şi Acinetobacter. Carbapenemii
sunt în general activi împotriva unor Enterobacteriaceae care produc
beta-lactamază şi au un spectru larg de utilizare, deşi în prezenţa
Klebsiellei pneumoniae carbapenemii inhibă activitatea clinică a
acestei clase de antibiotice.
Monobactamii
Aztreonamul este un monobactam de spectru îngust
antibacterian de tip beta-lactam.
Mod de administrare: monobactamele se administrează
intravenos.
Indicaţii clinice: aztreonamul se foloseşte numai în cazul
infecţiilor cauzate de bacterii Gram-negative.
Spectru de acţiune: nu sunt activi împotriva bacteriilor Gram-
pozitive anaerobe. Efectele secundare sunt aproximativ aceleaşi
ca în cazul beta-lactamilor, dar pacienţii hipersensibili la
penicilină sunt mai puţin sensibili la aztreonam. Aztreonamul are
o pronunţată activitate faţă de bacteriile gram-negative aerobe,
de exemplu Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis şi
Pseudomonas aeruginosa.
Glicopeptidele
Glicopeptidele sunt un grup de compuşi chimici complecşi
obţinuţi iniţial din unele actinomicete aflate în sol. Glicopeptidele
includ vancomicina şi teicoplanina.
Mod de administrare: vancomicina şi teicoplanina se
administrează intravenos. O precauţie importantă în privinţa
vancomicinei
247
este aceea că poate să producă aşa-zisul sindrom de gât/om

roşu atunci când este administrat foarte rapid. Acest lucru este în
concordanţă cu eliberarea masivă de histamine din mastocite, de
unde şi faptul că pielea pacientului se colorează în roşu. Se vor
administra doze de peste 500 mg în interval de o oră şi niciodată
brusc, cu o rată de administrare care să nu depăşească 10 mg/
minut.
Vancomicina administrată oral este indicată pentru tratamentul
infecţiei cu C. difficile deoarece are acţiune locală şi o slabă
absorbţie sistemică. Preparatul parenteral trebuie administrat ca
soluţie în cazul în care pacientul nu poate să înghită capsulele.
Această soluţie se amestecă în suc de portocale, pentru a
îmbunătăţi gustul.
Indicaţii clinice: glicopeptidele sunt agenţi extrem de importanţi
în tratamentul infecţiilor. Ele sunt folosite cu preponderenţă în
tratarea infecţiilor cu MRSA; se pot folosi în locul penicilinelor în
cazul în care pacientul este alergic la penicilină. De prin 1995 a
apărut rezistenţa microorganismelor la glicopeptide. Au fost
raportate în literatura de specialitate multe cazuri de infecţii cu
enterococi şi Staphylococcus aureus rezistente la vancomici- nă. Pe
de altă parte, specialiştii au raportat o serie de situaţii în care
această rezistenţă a apărut pe parcursul terapiei însăşi sau
atunci când dozele administrate au fost insuficient de bine
calculate. Efectele secundare sunt: tulburări gastrointestinale,
erupţii cutanate, lăcrimare şi discrazii sangvine.
Vancomicina este potenţial oto- şi nefrotoxică. Riscul de
toxicitate este redus dacă administrarea se monitorizează.
Vancomicina este un medicament acidifiant şi poate produce
extrava- zare şi flebită când este administrat intravenos.
Spre deosebire de vancomicină, teicoplanina nu produce
eliberare semnificativă de histamine. Nefrotoxicitatea este slabă
şi când apare, nu este legată de doză, concentraţie plasmatică
sau
248
Vinice Thomas
terapie asociată ca în cazul aminoglicozizilor. S-a raportat trom-
bocitopenie la pacienţii cărora li s-au administrat doze mari de
antibiotic (aproximativ 60 mg/L).
Spectru de acţiune: activitatea acestora este limitată la
microorganisme Gram-pozitive, cu deosebire stafilococi şi
streptococi.
Fluorochinolonele
Grupul chinolonelor cuprinde compuşi în totalitate sintetici.
Acidul nalidixic este compusul iniţial al agenţilor antibacterieni
chinolonici. Ofloxacina şi norfloxacina sunt printre primii membri
ai acestui grup.
Ciprofloxacina este o flourochinolonă cu activitate Gram-
negativă largă.
Mod de administrare: ciprofloxacina se administrează exclusiv
oral pentru tratamentul infecţiilor cu Pseudomonas aeruginosa. Se
poate administra şi intravenos. Levofloxacina şi ofloxacina sunt
disponibile atât pe cale orală, cât şi intravenoa- să.
Moxifloxacina, norfloxacina şi acidul nalidixic sunt disponibile
numai pentru administrare pe cale orală.
Indicaţii clinice: acidul nalidixic a fost folosit iniţial pentru
tratarea infecţiilor tractului urinar (ITU), dar astăzi se foloseşte
mai puţin. De asemenea, ofloxacinul şi norfloxacinul au fost
utilizate iniţial pentru tratamentul ITU şi al bolilor cu transmitere
sexuală (BTS), deşi ofloxacinul are şi alte indicaţii cum sunt de
pildă, prostatitele, gonoreea sau bolile inflamatorii ale pelvisului.
Un efect secundar important, dar rar, al chinolonelor este
afectarea tendoanelor, care apare în primele 48 de ore de la
iniţierea terapiei. Alte efecte secundare sunt: tulburările gastro-
intestinale, erupţiile, tulburări ale somnului, tulburări sangvine,
disfuncţii renale şi hepatice, fotosensibilitate şi reacţii
neurologice. Chinolonele pot produce convulsii la pacienţii cu
epilepsie sau chiar şi la pacienţii fără un istoric de convulsii.
Administrarea concomitentă a unor medicamente antiinflamatorii
nesteroidiene
249
(AINS) poate să ducă la acest efect secundar nedorit.

Chinolonele nu se asociază cu metale bivalente, de exemplu
săruri de calciu sau de fier, deoarece absorţia lor este mai
redusă.
Chinolonele sunt considerate antibiotice cu risc crescut pentru
apariţia unor infecţii cu Clostridium dijficile şi pot să fie un factor de
risc şi pentru apariţia unor infecţii cu MRSA.
Spectru de acţiune: principala cale de eliminare este cea renală.
Ciprofloxacina este o flourochinolonă cu activitate Gram-negativă
largă, este doar moderat eficientă în infecţiile produse de coci
gram-pozitivi. Ciprofloxacina nu se foloseşte în tratamentul unor
infecţii pneumococice identificate.
Fluorochinolonele mai noi, de tipul levofloxacinului şi a mo-
xifloxacinului, au fost folosite iniţial în tratamentul infecţiilor cu
Streptococcus pneumoniae rezistent la antibiotice şi au o activitate
eficientă împotriva pneumococilor; de asemenea, au şi activitate
pe germenii Gram-negativi. în anul 2008, Agenţia Europeană
pentru Medicamente a transmis o avertizare în ce priveşte
utilizarea moxifloxacinului din cauza asocierii cu reacţii hepatice
fatale.
Aminoglicozidele
Aminoglicozidele fac parte dintr-un grup mare de compuşi
naturali sau semisintetici policationici. Prima aminoglicozidă
folosită în clinică a fost streptomicina. Se foloseşte şi astăzi în
cazurile de tuberculoză rezistentă la alte antibiotice. Alte
aminoglicozide sunt: gentamicina, amikacina şi tobramicina,
dintre care cea mai importantă în utilizarea clinică este
gentamicina. Toate aminoglicozidele trebuie monitorizate pe
timpul administrării şi este necesară evaluarea funcţiei renale
înainte de începerea terapiei. Aminoglicozidele sunt excretate
prin filtrare glomerulară. Este esenţială reducerea dozei în cazul
insuficienţei renale pentru a se evita toxicitatea.
250
Vinice Thomas
Mod de administrare: aminoglicozidele se administrează pa-
renteral, în special intravenos, deoarece intramuscular sunt
extrem de dureroase.
Indicaţii clinice: aminoglicozidele sunt folosite pentru tratarea
unor infecţii Gram-negative serioase şi ca adjuvant, împreună cu
alte antibiotice, de exemplu penicilina, datorită efectelor lor
sinergice.
Spectru de acţiune: aminoglicozidele sunt active în diferite grade
împotriva S. aureus, stafilococilor coagulazo-negativi şi
Corynebacterium spp, dar activitatea lor faţă de alte
microorganisme Gram-pozitive, inclusiv streptococi, este limitată.
Se folosesc adesea în combinaţie cu alte antibiotice datorită
interacţiunii sinergice.
Se folosesc adesea nomogramele, pentru a putea anticipa
concentraţia maximă (Cmax). Aminoglicozidele sunt antibiotice a
căror activitate depinde de concentraţie şi se administrează în
doze mari, o singură dată pe zi, pentru a produce un efect post
antibiotic (PAE). Când sunt administrate împreună cu alţi agenţi
pentru a asigura un efect sinergie, se pot folosi şi în doze mai
mici. Aminoglicozidele sunt oto- şi nefrotoxice, şi pot produce
blocaj neuromuscular. Din cauza potenţialului nefrotoxic, ele nu
se pot folosi în asociere cu alţi agenţi nefrotoxici, cum ar fi de
exemplu diureticele de ansă şi glicopeptidele. Aminoglicozidele
sunt contraindicate în miastenia gravis.
Tetraciclinele
Tetraciclinele şi derivatele lor sintetice provin de la Strepto-
myces spp. (un microorganism care se găseşte în sol).
Mod de administrare: tetraciclinele sunt disponibile numai sub
formă orală.
Indicaţii clinice: utilizarea tetraciclinelor a cunoscut un declin
semnificativ din cauza creşterii rezistenţei microorganismelor şi
AMINTITI-VĂ...
• Cefalosporinele şi chinolonele predispun la infecţii cu C. difficile şi MRSA, prin
urmare, tratamentul va fi instituit după o atentă analiză a raportului risc-beneficii.
• Chinolonele pot să interacţioneze cu alte medicamente: nu se vor administra
împreună cu produse lactate, vitamine, AINS sau antiepileptice.
• Chinolonele pot să aibă efecte secundare severe: dacă în 48 de ore după
administrare apar dureri la nivelul tendoanelor, OPRIŢI medicamentul imediat!
dezvoltării unor alţi agenţi antibiotici mai bine toleraţi, deşi ele
sunt însă folosite în tratamentul infecţiilor atipice cum sunt le-
gioneloza, sifilisul, epididimita, ciuma şi leptospiroza. Mai recent,
ele au fost administrate în cadrul unor complexe
medicamentoase pentru tratarea gastritei şi a ulcerelor
gastroduodenale.
Tetraciclinele pot să producă tulburări gastrointestinale şi este
interzisă asocierea loc cu produse lactate, deoarece
interacţionează cu calciul şi cu alţi cationi metalici, de exemplu
fierul. De asemenea, aceşti agenţi sunt contraindicaţi la copiii sub
12 ani în Marea Britanie şi sub 8 ani în Statele Unite deoarece
duc la îngălbeni- rea dinţilor şi pot genera diformităţi ale
scheletului. Femeilor gravide nu li se vor administra aceşti agenţi.
Pe de altă parte, efectul secundar major care a dus la parţiala
scoatere din uz a tetraciclinelor este că aceşti agenţi produc
modificări semnificative de coloraţie a dinţilor.
Spectru de acţiune: ele sunt agenţi bacteriostatici cu spectru larg,
eficienţi în tratarea infecţiilor cu microorganisme Gram-pozitive şi
unele aerobe Gram-negative. Au o activitate recunoscută
împotriva spirochetelor cum sunt T. pallidum şi Borrelia burdorferi.
252
Vinice Thomas
Glicilciclinele
Tigeciclina este o glicilciclină, un produs sintetic derivat din
tetraciclină. Aceşti compuşi au fost produşi pentru a se evita
mecanismele majore de rezistenţă la tetracicline.
Mod de administrare: tigeciclina administrată oral se absoarbe
destul de greu şi, de aceea, este disponibilă numai sub formă
perfuzabilă.
Indicaţii clinice: indicaţiile recunoscute se referă la infecţii
complicate ale pielii, ale ţesuturilor moi sau intraabdominale. Este
o opţiune importantă în tratamentul unor infecţii bacteriene
nosocomiale multi-rezistente produse de microorganisme, ca
MRSA sau enterococi rezistenţi la glicopeptide.
Efectele secundare majore corelate cu utilizarea de tigeci-
clină sunt greaţa şi vărsăturile, care pot să apară la aproximativ
20% dintre pacienţi. S-au raportat foarte rare cazuri de
pancreatită acută (Barton şi MacGowan, 2009). Există, de
asemenea, o tendinţă de modificare a timpului de protrombină
(timpul parţial de tromboplastină activată) la administrarea
tigeciclinei, aşa încât trebuie atenţie specială când pacienţilor li
se administrează concomitent produse anticoagulante.
Spectru de acţiune: tigeciclina are activitate antibacteriană Gram-
pozitivă, Gram-negativă şi faţă de microorganismele anaerobe.
Totuşi, Pseudomonas, Proteus spp. şi unele tulpini de Corynebacterium
jeikeium sunt rezistente la acest produs.
Macrolidele şi ketolidele
Macrolidele sunt un grup mare de antibiotice înrudite produse
mai ales de Streptomyces şi speciile înrudite. Din acest grup fac
parte: eritromicina, claritromicina şi azitromicina. Telitromicina se
obţine prin semisinteza eritromicinei A şi este inclusă în grupa
ketolidelor.
Mod de administrare: macrolidele sunt în general medicamente
sigure, care se pot administra atât oral, cât şi parenteral,
253
cu excepţia telitromicinei, care este disponibilă numai sub formă

orală.
Indicaţii clinice: aceste substanţe sunt active împotriva unor
microorganisme atipice, de exemplu Chlamydiae, Mycroplasma şi
Rickettsiae, precum şi unele micobacterii. Aceşti agenţi se folosesc
pe scară largă, mai ales în cazul infecţiilor respiratorii.
Eritromicina este produsul de bază şi este folosit în infecţii ale
pielii şi în bolile cu transmitere sexuală. Claritromicina se
foloseşte pentru tratamentul infecţiilor cu aceleaşi
microorganisme, dar ajunge la concentraţii tisulare mai mari.
Toate macrolidele şi ketolidele pot să determine prelungirea
intervalului QT pe electrocardiogramă şi sunt contraindicate la
pacienţii cu sindrom de QT prelungit. Macrolidele interacţionează
cu unele medicamente, de exemplu inhibitorii de HMG-CoA
reducta- ză (cunoscuţi sub numele de statine) şi warfarină.
Reacţiile secundare serioase sunt rare; excepţia este estola-
tul de eritromicină care este hepatotoxic. Efectele secundare la
nivel gastrointestinal sunt cele mai frecvente şi apar mai mult la
eritromicină decât la alţi membri din aceeaşi clasă.
Spectru de acţiune: spectrul include microorganismele Gram-
pozitive Neisseria spp., Haemophilius spp., Bordetella per- tussis,
Moraxella catarrhalis şi microorganismele anaerobe Gram-pozitive
şi Gram-negative. Claritromicina se administrează de două ori pe
zi, la interval de 12 ore, iar eritromicina - de patru ori pe zi la
interval de 6 ore, ceea ce face necesară colaborarea pacientului.
Azitromicina este un derivat semisintetic al eritromicinei A.
Comparativ cu eritromicina, este mai puţin puternică faţă de
bacteriile Gram-pozitive, dar este mai activă faţă de cele Gram-
negative cum este H. influenzae. Datorită timpului de înjumătăţire
crescut se administrează o singură dată pe zi.
Telitromicina are activitate importantă faţă de S. pneumoniae
rezistent la antibiotice, indiferent de substanţele la care este
254 Vînice Thomas
AMINTITI-VĂ...
• Aminoglicozidele: se folosesc în tratamentul infecţiilor serioase. Sunt
nefrotoxice şi ototoxice şi impun monitorizare de rutină.
• Tetraciclinele şi glicilciclinele: se folosesc mai ales pentru infecţii atipice. A nu se
asocia cu lapte deoarece se reduce absorbţia.
• Macrolidele şi ketolidele: se folosesc mai ales pentru infecţii atipice şi la pacienţii
alergici la peniciline. Interacţionează cu statinele provocând miopatii, aşa încât nu
se vor administra concomitent cu acestea.
• Lincosamidele: clindamicina este un antibiotic cu risc mare de a produce infecţii
cu C. difficile, iar în spital se va administra numai după consultarea
microbiologului şi a echipei de control al infecţiilor.
rezistentă. A fost retrasă din uz general în SUA pe la sfârşitul

anilor 1990 din cauza toxicităţii hepatice şi este folosită în
infecţiile respiratorii rezistente la alte antibiotice.
Lincosamidele
Lincosamidele sunt o clasă mică de antibiotice cu o structură
cu totul diferită de cea a altor clase de antibiotice.
Mod de administrare: administrarea parenterală poate duce la
creşterea transaminazelor şi a fosfatazei alcaline serice, precum
şi la tromboflebită. Erupţiile sunt o altă reacţie adversă şi apar la
aproximativ 10% dintre pacienţi.
Indicaţii clinice: includ infecţiile pielii şi ale ţesuturilor moi,
precum şi osteomielita. Este un antibiotic cu mare risc de a
produce infecţii cu C. difficile şi se va folosi cu multă precauţie la
persoanele în vârstă şi la pacienţii predispuşi să facă astfel de
255
infecţii. Se va face o analiză risc-beneficiu înainte de
administrarea medicamentului.
Spectru de acţiune: clindamicina are o excelentă penetrare
osoasă şi o activitate Gram-pozitivă importantă, inclusiv faţă de
MRSA şi streptococi, dar nu este activă împotriva enterococilor.
Bacilii Gram-negativi aerobi sunt uniform rezistenţi.
Alţi agenţi antibacterieni

Quinupristina/dalfopristina
Aceasta este o combinaţie semisintetică de antibiotice strep-
tograminice (30:70).
Mod de administrare: este disponibilă numai sub formă
injectabilă şi se administrează în perfuzie, deşi doza de urgenţă
poate să fie administrată direct.
Indicaţii clinice: quinupristina/dalfopristina se foloseşte pentru
tratarea infecţiilor cu bacterii Gram-pozitive (incluzând
Staphylococcus aurues sensibil la meticilină, MRSA, S. pyogenes,
Enterococcus faecium rezistent la vancomicină; nu este activ faţă de
E.faecalis) care nu au răspuns la terapia antibacteria- nă
administrată anterior, cum ar fi infecţiile pielii, ale ţesuturilor moi
şi pneumonia nosocomiale.
Reacţiile adverse includ: inflamaţii, dureri, edeme, trombo-
flebită şi reacţii la locul injecţiei când sunt administrate periferic.
Sunt contraindicate în cazul în care concentraţia de bilirubină din
plasmă este de trei ori mai mare decât limita superioară
acceptată.
Oxazolidinonele
Oxazolidinonele nu au nicio legătură cu o altă clasă de
antibiotice. Ele inhibă sinteza proteinelor şi au acţiune
bacteriosta- tică. Linezolidul este cel mai important membru al
acestei clase.
Mod de administrare: se administrează oral sau intravenos.
Tabletele/suspensia cu administrare pe cale orală au o bi-
odisponibilitate de 100% (arătând că nivelurile sangvine sunt
256
Vinice Thomas
echivalente, indiferent de calea de administrare). Linezolidul se
administrează de două ori pe zi.
Indicaţii clinice: se administrează în infecţiile complicate ale
pielii şi ale ţesuturilor moi, în osteomielită şi în pneumonia legată
de ventilaţie (inclusiv pneumonia cu MRSA).
Pot apărea uneori efecte secundare de tip gastrointestinal, dar
şi altele mult mai grave (neuropatie optică şi tulburări sangvine).
Acest agent antibacterian interacţionează cu inhibitorii de mo-
noamin oxidazei (IMAO) şi nu se vor administra concomitent.
Spectru de acţiune: linezolidul are o activitate puternică împotriva
microorganismelor Gram-pozitive, inclusiv MRSA şi enterococi
rezistenţi la glicopeptide. în pofida faptului că acest produs a fost
introdus în terapeutică de curând s-au înregistrat deja cazuri de
rezistenţă.
Daptomicina
Daptomicina este un antibiotic lipopeptid ciclic produs din
Streptomyces roseosporus. Mecanismul de acţiune exact nu este
cunoscut.
Mod de administrare: administrat oral se absoarbe foarte slab,
prin urmare este disponibil numai sub formă injectabilă. Se
administrează o dată pe zi.
Indicaţii clinice: daptomicina este indicată în tratamentul
infecţiilor complicate ale pielii şi ale ţesuturilor moi, al endo-
carditei pe partea dreaptă cauzată de S. aureus şi al bacteremi- ei
cu S. aureus asociat cu endocardita pe partea dreaptă sau cu
infecţia ţesuturilor moi.
Se leagă foarte puternic de proteine (90-95%) şi se elimină pe
cale renală, având un timp de înjumătăţire de aproximativ opt ore,
însă acesta poate ajunge la 30 de ore la pacienţii cu afectare
renală. Deşi este în general bine tolerat s-au raportat reacţii
adverse grave, inclusiv toxicitate musculară şi valori crescute ale
creatin-fosfokinazei (Barton şi MacGowan 2009).
Amintiţi-vă...
Există câţiva agenţi antibacterieni care se pot folosi pentru tratarea infecţiilor
grave Gram-pozitive, mai ales dacă glicopeptidele sunt contraindicate:
• Quinupristină/dalfopristină-. trebuie administrate în perfuzie şi este necesară
monitorizare continuă pentru depistarea efectelor secundare, de exemplu
disfuncţia hepatică.
• Linezolid: preparatul oral are 100% biodisponibilitate. Efectele secundare grave
includ: neuropatia optică şi tulburări sangvine.
• Daptomicina: este disponibil numai sub formă injectabilă şi se va administra o
singură dată pe zi. Efectele secundare includ efecte musculare, care rareori pot
duce la rabdomioliză.
Creatin-fosfokinaza trebuie monitorizată înainte şi în timpul

tratamentului cu daptomicină. Daptomicina nu se va administra
concomitent cu inhibitorii de HMG-CoA reductază (statinele). Nu
are indicaţii în tratamentul pneumoniilor. Tratamentul clinic se
rezumă la tratarea infecţiilor complicate ale pielii şi ale ţesuturilor
moi. Daptomicina este un medicament valoros, mai ales în
cazurile în care pacienţii prezintă disfuncţii renale şi nu li se pot
administra agenţi antibacterieni nefrotoxici de tipul vancomicinei.
Spectru de acţiune: spectrul de activitate se suprapune în cea mai
mare parte cu cel al glicopeptidelor. Este extrem de activ
împotriva MRSA şi a Streptococcus penumoniae penicilino-rezistent,
precum şi împotriva unor tulpini de enterococi glicopeptid-
rezistenţi.
Rifampicina
Rifampicina este un derivat al rifamicinei (un antibiotic natural,
izolat iniţial din Amycolatopsis mediterranei).
258
Vinice Thomas
Mod de administrare: se administrează oral, dar sunt disponibile

şi preparate cu administrare pe cale venoasă.
Indicaţii clinice: rifampicina se foloseşte în tratamentul
tuberculozei şi al altor infecţii micobacteriene. Este folosit în mod
obişnuit asociat cu alte substanţe antibacteriene în tratamentul
infecţiilor cu bacterii Gram-pozitive, de exemplu stafilococi,
datorită efectului sinergie.
Rifampicina colorează secreţiile organismului în portocaliu sau
roşu şi pacienţii (şi personalul medical) trebuie să cunoască
acest lucru. Efectele secundare includ: tulburări gastrointestina-
le şi hepatotoxicitate. Pacienţilor care nu au mai luat rifampici- nă
trebuie să li se facă teste hepatice funcţionale înainte de a li se
administra acest medicament. Medicamentul este un inductor
puternic al sistemului P-450 citocrom. El interacţionează cu un
mare număr de medicamente astfel încât înainte de iniţierea
terapiei cu rifampicină trebuie verificată medicaţia asociată.
Spectru de acţiune: apare rapid rezistenţa şi, prin urmare, este
necesară monitorizarea atentă. Nu este recomandată folosirea
unui singur agent, decât doar ca profilaxie pentru cazurile
secundare de Haemophilus influenzae de tip B sau de meningită pne-
umococică.
Acidul fusidic
Acidul fusidic şi sărurile sale, cum este fusidatul de sodiu, sunt
agenţi antibacterieni cu spectru îngust.
Mod de administrare: este disponibil atât sub formă de preparat
cu administrare orală, cât şi intravenoasă.
Indicaţii clinice: fusidatul de sodiu are o excelentă penetrare
osoasă şi se foloseşte în tratamentul osteomielitei stafilococice,
al celulitei, al infecţiilor complicate ale pielii şi ale ţesuturilor moi
sau al endocarditei stafilococice.
259
Efectele secundare sunt: tulburări gastrointestinale şi afectare
hepatică (mai gravă). La nou-născuţi poate să producă icter
nuclear.
Spectru de acţiune: de obicei, se administrează împreună cu
rifampicina pentru tratamentul unor infecţii stafilococice bine
definite. Nu se foloseşte singur deoarece apare rezistenţă foarte
rapid.
Metronidazolul
Mod de administrare: se administrează oral, parenteral, topic,
rectal, având o biodisponibilitate foarte înaltă în oricare din
formule.
Indicaţii clinice: includ în special infecţiile cu germeni anaerobi,
precum şi unele infestaţii cu protozoare, de exemplu, Gardnerella
vaginalis, infecţii dentare, angina lui Vincent, Giardia lamblia şi
Entamoeba histolytica, agenţi care produc aşa numita diaree a
călătorului. Rezistenţa la metronidazol este extrem de rară. Se
foloseşte ca tratament de elecţie în infecţiile cu C. difficile.
Efectele secundare includ: tulburări gastrointestinale, gustul
metalic, hepatotoxicitate şi neuropatie periferică. Efectele
adverse ale metronidazolului sunt legate de doză. Metronidazolul
poate să producă un efect asemănător cu cel al disulfiramul,
dacă este luat cu alcool.
Spectru de acţiune: metronidazolul are o activitate foarte
importantă împotriva microorganismelor anaerobe Gram-negative
şi Gram-pozitive. Este un inhibitor puternic al bacteriilor obligat-
anaerobe şi al protozoarelor.
Co-trimoxazolul
Co-trimoxazolul (compus din sulfametoxazol şi trimetoprim)
este o sulfonamidă.
Mod de administrare: co-trimoxazolul se administrează atât oral,
cât şi intravenos.
260
Vinice Thomas
Indicaţii clinice: co-trimoxazolul este indicat în special în

tratamentul infecţiei cu Pneumocystis jirovecii, al toxoplasmozei şi al
nocardiozei. Se foloseşte în eradicarea MRSA, sub supraveghere
microbiologică şi infecţioasă. Trimetoprimul este un agent cu
spectru îngust care se foloseşte frecvent în infecţiile tractului
urinar, dar dezvoltă foarte rapid rezistenţă; de aceea, utilizarea
acestuia este recomandată numai după testarea prealabilă a
sensibilităţii.
Co-trimoxazolul poate induce efecte secundare gastrointesti-
nale, tulburări sangvine, precum şi sindromul Stevens-Johnson;
în timpul tratamentului este necesară hidratarea adecvată a
pacientului pentru a se evita apariţia cristaluriei.
Spectru de acţiune: deoarece trimetoprimul este un inhibitor al
dihidrofolat-reductazei, co-trimoxazolul nu se va administra
împreună cu antagonişti ai folaţilor, cum este metotrexatul.
Infectarea dispozitivelor medicale şi tratamentul

După cum s-a discutat în capitolele anterioare, termenul de
„instrudispozitivment medical" este folosit aici în sensul de
STOP, VERIFICĂ, ÎNTREABĂ...

• Ştiţi unde puteţi găsi informaţii referitoare la;
• regulile de prescriere a antibioticelor?
• ghiduri de antibiotice?
• informaţii asupra efectelor secundare ale antibioticelor?
• Pe cine puteţi întreba dacă nu există aceste informaţii la locul dumneavoastră de
muncă?
• Care sunt semnele clinice ale unui efect secundar al antibioticului?
• Ce faceţi când apare un efect secundar al antibioterapiei la un pacient din salonul
pe care îl supravegheaţi dumneavoastră?
261
instrument invaziv, care este de fapt un corp străin. Exemple de
astfel de instrumente sunt: cateterele intravasculare (de exemplu,
şunturile lichidului cefalorahidian), cateterele venoase periferice
sau centrale, cateterele epidurale sau urinare, valvele proste-
tice, articulaţiile prostetice şi cateterele folosite în dializa
peritoneală ambulatorie continuă (CAPD).
Cele mai frecvente microorganisme care infectează
dispozitivele medicale, mai ales în cazul pacienţilor
imunocompromişi şi în situaţia în care vin în contact cu pielea
sunt stafilococii coagulazo-negativi (producătorii de biopelicule)
şi S. aureus (inclusiv MRSA). Alte microorganisme, cum sunt bacilii
coliformi şi P. aeruginosa, se asociază cu infecţii la nivelul
cateterelor urinare sau al tuburilor endotraheale. Dacă apare
infecţia, acolo unde este posibil, aceste instrumente trebuie
îndepărtate. Terapia empirică va lua în considerare
microorganismele-ţintă, tipul de dispozitiv şi factorii specifici
pacientului (Elliott şi colab., 2007).
Profilaxia antibacteriană
Pentru a preveni infecţiile în circumstanţe excepţionale
specifice sunt necesare măsuri de profilaxie antibacteriană.
Profilaxia antibacteriană este indicată în anumite afecţiuni grave
sau dacă se consideră că pacientul are risc crescut de a dezvolta
o infecţie postoperatorie (de exemplu, în cazul intervenţiilor
chirurgicale pe abdomefi sau înainte de intervenţia chirurgicală
de pro- tezare a genunchiului/şoldului), care ar putea duce la
creşterea morbidităţii şi mortalităţii în absenţa profilaxiei
antibiotice. Un alt exemplu se referă la pacienţii care au suferit
splenectomie electivă sau neplanificată, deoarece acestor
pacienţi trebuie să li se facă profilaxie cu penicilină pe termen
lung în plus faţă de vaccinări pentru a se preveni o pneumonie
fatală.
în plus, profilaxia antibiotică este necesară pentru prevenirea
meningitei bacteriene de contact sau a cangrenei gazoase la
262
Vinice Thomas
pacienţii cu risc crescut sau un caz secundar de reumatism
articular acut.
Pentru profilaxia chirurgicală se recomandă o singură doză de
antibiotic care să asigure nivelul adecvat al concentraţiei
antibioticului la locul ţintă. Se recomandă ca injectarea
antibioticului să se facă cu 30-60 minute înainte de anestezie, cu
excepţia situaţiei în care se foloseşte metronidazol pe cale
rectală. Acesta necesită două ore pentru a atinge titrul necesar.
Operaţiile chirurgicale care necesită profilaxie antibiotică de
rutină sunt cele la nivel gastrointestinal, ortopedice, urologice,
obstetrice, ginecologice, precum şi vasculare. Spitalele locale
precum şi clinicile trebuie să dispună de ghiduri clare în această
privinţă, care să ia în considerare starea epidemiologică locală.
Până de curând, în profilaxia chirurgicală se foloseau de obicei
cefalosporinele administrate parenteral (asociate cu
metronidazolul când se suspecta infecţii cu microorganisme
anaerobe), dar acest lucru pare să se schimbe datorită riscului de
infecţie cu C. difficile pe care îl induc acestea.
REŢINEŢI!
• t
• Identificaţi şi raportaţi orice fel de semne de infecţie la pacienţii

cateterizaţi.
• înainte de intervenţia chirurgicală pacientul s-ar putea să aibă nevoie de profilaxie
antibacteriană.
Mecanismele de rezistenţă ale bacteriilor

Deşi în prima parte a acestui capitol s-a făcut o trecere în
revistă a agenţilor bacterieni discutaţi pe parcurs, rezistenţa anti-
microbiană este un fenomen global şi într-o continuă creştere,
afectând tot mai mult clasele de antibiotice folosite curent.
Infecţiile cu MRSA, enterococi glicopeptido-rezistenţi, Streptococcus
pneumoniae rezistent la antibiotice (DRSP), cele
263
care produc ESBL, precum şi bacteriile Gram-negative multire-

zistente (care includ enzimele tipul SHV, VIM, AmpC şi CTX-M)
sunt cunoscute sub numele de infecţii caracteristice unităţilor
spitaliceşti. Acestea sunt monitorizate local şi internaţional în cea
mai mare parte a lumii.
Bacteriile pot să devină rezistente la agenţii antibacterieni
printr-una sau mai multe din următoarele mecanisme. în figura
11.1. se oferă o ilustrare a acestor tehnici:
1. inactivarea substanţei antibacteriene: de exemplu P-lactamaza
distruge inelul p-lactamic din antibioticile P-lactamice şi, prin
urmare, agentul devine ineficient înainte de intrarea în celula
bacteriană;
2. modificarea locului ţintă: acest lucru se realizează dacă există
o modificare a configuraţiei acestui loc de acţiune a substanţei
antibacteriene. De exemplu, proteinele de legare a penicilinei
modificate, ca şi apariţia MRSA sau a pneumococilor
penicilino-rezistenţi;
3. pompele de eflux-: anumite microorganisme cum sunt de
exemplu Pseudomonas aeruginosa scot pur şi simplu din molecule
antibioticele, împiedicând orice reacţie asupra celulei
bacteriene, de exemplu quinolona;
4. Bypass-ul metabolic: acesta se produce în cazul sulfonami-
delor şi al trimetoprimului când bacteriile folosesc elementele
esenţiale din alte surse şi nu din cele sintetizate de ele însele,
şuntând astfel enzimele ţintă şi antibioticele din acestea;
5. protecţia locului ţintă: acest lucru se petrece mai ales în ribo-
zomi în care modificarea conformaţională împiedică substanţa
antibacteriană să recunoască ţinta şi astfel nu va avea niciun
efect asupra celulei bacteriene.
6. Medicamentul este împiedicat să pătrundă în celula
bacteriană. Acest lucru are explicaţii necunoscute, dar se
petrece în cazul tetraciclinelor şi al aminoglicosidelor.
264 Vinice Thomas
Alte substanţe antimicrobiene

*
Pe lângă toate substanţele antimicrobiene expuse până acum

există o serie de alţi agenţi folosiţi în mod obişnuit la tratarea
infecţiilor.
Antifungicele
Agenţii antifungici se folosesc pentru combaterea infestaţiilor
produse de unele ciuperci. Preparatele cele mai obişnuite sunt:
• Antifungicele poliene, de exemplu amfotericină folosită în
tratamentul infestaţiilor fungice sistemice. Acestea se
administrează parenteral sau sub formă de tablete.
Amfotericină prezintă o serie de efecte secundare cum sunt
tulburări electrolitice, nefrotoxicitate şi hepatoxicitate.
• Nistatinul este un alt polien disponibil sub formă de suspensie
şi se foloseşte pentru tratarea candidozelor esofagiene sau
intestinale.
265
• Antifungicele triazolice includ fluconazolul şi voriconazolul.
Aceşti agenţi se folosesc pentru infestaţiile fungice, în mod
tipic cu Candida spp şi Aspergillus spp. Fluconazolul nu este
activ în infestaţiile cu Aspergillus spp. Aceste medicamente
interacţionează cu multe alte medicamente şi se impune o
atenţie deosebită la medicaţia asociată. O astfel de
interacţiune extrem de importantă este cu statinele. Dacă se
administrează un astfel de antifungic concomitent cu o statină,
pacientul poate să dezvolte miopatie.
• Imidazolii, din care fac parte clotrimazolul, econazolul şi mi-
conazolul, se folosesc pentru tratamentul topic al candidozei
sau al unor infestaţii cu dermatofite.
• Echinocandinele, de exemplu, caspofunginul, se folosesc în
tratamentul infestaţiilor fungice sistemice; ele au mai puţine
interacţiuni medicamentoase decât antifungicele triazolice.
Antiviralele
Agenţii antivirali sunt utilizaţi în tratamentul infecţiilor virale.
Aciclovirul este medicamentul de elecţie pentru infecţiile
herpetice. Se administrează local, pe cale orală şi intravenoa- să.
Antiviralele folosite în profilaxia şi tratamentul gripei sunt:
oseltamivirul (numai oral) şi zanamavirul (inhalator). O serie de
agenţi antivirali sunt utilizaţi în tratamentul infecţiei cu virusul
imunodeficienţei umane (HIV), un retrovirus, aceştia acţionând
prin inhibarea activităţii HIV. Antiretroviralele se folosesc în
combinaţii cu scopul de a preveni apariţia rezistenţei.
Pe lângă agenţii antivirali şi antifungici, agenţii antiparazi- tari
sunt folosiţi frecvent în infestaţiile cu paraziţi. Un exemplu
elocvent este malaria. Chinina este medicamentul antimalarie de
elecţie.
Administrarea medicamentelor antimicrobiene

Managementul şi controlul infecţiilor trebuie abordate din mai
multe perspective. Următoarele date includ o serie de principii
266
Vinice Thomas
de bază care trebuie adoptate riguros de către personalul
medical când se prescrie un tratament antimicrobian.
Sugestii pentru prescrierea sigură şi raţională a unor substanţe

antimicrobiene
Indicaţia clinică a antibioticelor
• Antibioticele se prescriu dacă pacientul prezintă semne clinice
şi/sau simptome de infecţie sau sepsis (de exemplu
temperatură crescută peste 38°C sau sub 36°C, număr de
leucocite crescut (sau scăzut în cazul unor infecţii sistemice,
de exemplu CA-MRSA), markeri pentru inflamaţii crescuţi, de
exemplu proteina C-reactivă, viteza de sedimentare a
eritrocitelor (VSH) sau biomarkeri de tipul pro-calcitonină la
valori mari, care indică în mod clar existenţa unei infecţii
bacteriene.
Alegerea agentului antimicrobian

• Identificaţi orice alergii la antibiotice prezentate anterior de
pacient şi documentaţi acest lucru; dacă nu vă este clar
întrebaţi direct pacientul.
• Folosiţi rezultatele culturilor şi ale testelor de sensibilitate, dacă
sunt disponibile; în caz contrar, luaţi probe relevante înainte de
a iniţia antibioterapia, cu excepţia infecţiilor extrem de grave
(de exemplu, meningita). Verificaţi rezultatele când este posibil
şi schimbaţi antibioticul în funcţie de acestea.
• Evitaţi folosirea unor antibiotice cu spectru larg în cazul în care
este posibil (de exemplu, cefalosporine, fluorochinoloane, co-
amoxiclav) şi folosiţi agenţi cu spectru îngust.
• Dacă nu sunteţi sigur, întrebaţi medicul specialist în boli
infecţioase înainte de a face o prescripţie.
Calea de administrare şi durata tratamentului

• Antimicrobienele cu administrare pe cale orală sunt prima
soluţie de tratament, cu excepţia infecţiiilor foarte grave (de
267
exemplu, sepsis neutropenic, endocardită, meningită etc.).

Dacă anumite caracteristici ale pacientului împiedică
administrarea acestora (de exemplu, nu poate să înghită) sau
dacă antibioticul necesar se administrează doar parenteral (de
exemplu, tigeciclină, daptomicină etc), acesta va trebui
administrat intravenos, intramuscular sau rectal.
Antibioticele orale se prescriu pentru maxim cinci zile şi apoi
se pot recomanda în continuare dacă este necesar.
Orice substanţă antimicrobiană administrată parenteral se
prescrie pentru maximum 48 de ore şi, dacă este nevoie, se
prelungeşte, dar acest lucru trebuie specificat în fişa
pacientului.
MĂSURI PENTRU ADMINISTRAREA

TRATAMENTULUI ANTIBIOTIC
• Organizaţi o echipă locală de management antimicrobian, care să se întâlnească
cu regularitate.
• Stabiliţi ghiduri de profilaxie şi tratament antibacterian bazate pe date locale.
• Formulare tip pentru antibiotice.
• Date referitoare la modalităţile de trecere de la administrarea intravenoasă
la administrare orală sau de oprirea automată a perfuziei.
• Procedurile de aprovizionarea cu antibiotice cu folosire limitată.
• Sistem de monitorizare a terapiei medicamentoase, cu regulile respective
adecvate.
• Educaţie clinică continuă privind prescripţia de antimicrobiene.
• Programe de audit pentru produsele antimicrobiene, incluzând audit
retrospectiv şi prospectiv şi oferirea rşzultatelor către personalul medical.
268
Vinice Thomas
Controlul zilnic al antibioticelor
• Terapia antimicrobiană trebuie revizuită zilnic de echipa clinică
la vizita la salon.
• Toate modificările efectuate în tratamentul antibiotic trebuie
menţionate în fişa pacientului.
Profilaxia chirurgicală
• Preoperator se indică o doză unică de antibiotic (dacă nu există
alte indicaţii).
• Se recomandă o a doua doză dacă intervenţia chirurgicală
durează mai mult de patru ore şi dacă se pierde mult sânge.
Dacă avem dubii în această privinţă este bine să consultăm
microbiologul.
Rezumat
în acest capitol s-au trecut în revistă agenţii antimicrobieni

utilizaţi în combaterea infecţiilor. S-a subliniat perspectiva istorică
şi progresele care au avut loc în ultimul secol. S-au discutat
clasificarea diverşilor agenţi antibacterieni şi proprietăţile
importante, efectele secundare şi posibilele interacţiuni. A fost
prezentat un tablou general al riscului de apariţie a mecanismelor
de rezistenţă a bacteriilor, care determină ineficienţa unor
antibiotice şi duce la necesitatea folosirii unor substanţe
antimicrobiene mai puternice şi uneori cu efecte secundare mai
grave. Acest fapt impune utilizarea judicioasă a agenţilor
antimicrobieni şi colaborarea multidisciplinară pentru controlul
infecţiei, aportul echipelor de management antimicrobian fiind
extrem de important pentru asigurarea îngrijirii optime a
pacienţilor.
Bibliografie
Aksoy D. Y., Unal S., (2008): New antimicrobial agents for the
treatment of Gram-positive bacterial infections. Clinical
Microbiology and Infection 14: 411-420.
Alcamo I. E. (ed.), (2001): Fundamentals of microbiology (6th edn).
Jones and Bartlett Publishers, Canada.
Barton E., MacGowan A., (2009): Future treatment options for
Gram-positive infections - looking ahead. Clinical Microbiology
and Infection 15 (Suppl 6): 17-25,
Cooke F. J., Holmes A. H., (2007): The missing care bundle;
antibiotic prescribing in hospitals. International Journal of
Antimicrobial Agents 30: 25-29.
Dancer S., (2008): The effect of antibiotics oh methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 61:246-
253.
Dellit T. H., Owens R. C., McGowan J. E. et al., (2007): Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare
Epidemiology of America Guidelines for Developing an
Instituţional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship.
Clinical Infectious Diseases 44: 159-177.
Dubberke E. R., Gerding D. N., Classen D. et al., (2008):
Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care
hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology 29 : S81-892.
Elliott T., Worthington T., Osman H., Gill M., (2007): Lecture Notes:
Medical Microbiology and Infection (4th edn). Blackwell Publishing,
Oxford.
Finch R. G., Greenwood D., Norrby S. R., Whitley R. J. (eds),
(2003): Antibiotic and chemotherapy: Anti-infective agents and their use
in therapy (8th edn). Churchill Livingstone, New York.
Greenwood D., Finch R., Davey P., Wilcox M., (2008):
Antimicrobial chemotherapy (5th edn). Oxford University Press,
Oxford.
Hauser A. R., (2007): Antibiotic basicsfor clinicians: Choosing the ri- ght
antibacterial agent. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore MD.
270
Vînice Thomas
Kisgen J, Whitney D (2008) Ceftobiprole, a broad-spectrum

cephalosporin with activity against MRS A. Pharmacy and
Therapeutics 33(11): 631-641.
Liebowitz L. D., Blunt M. C., (2008): Modification in prescribing
prac- tices for third generation cephalosporins and
ciprofloxacin is associated with a reduction in methicillin-
resistant Staphylococcus aureus bacteraemia rate. Journal
ofHospital infection 69: 328-336.
MacDougall C., Polk R. E., (2005): Antimicrobial stewardship pro-
grams in healthcare systems. Clinical Microbiology Reviews 18(4):
638-656.
Mandell G. L., Bennett J. E., Dolin R. (eds), (2009): Mandell,
Douglas and Bennett ’s principles and practice of infectious diseases (7th
edn). Churchill Livingstone, New York.
McGavock H., (2008): How drugs work. Basicpharmacology for healthcare
professionals (2nd edn). Radcliffe Publishing, Oxford.
Monaghan T., Boswell T., Mahida Y. R., (2008): Recent
advances in Clostridium dificile-associated disease. Gut 57(6):
850-860.
Munckhof W., (2005): Antibiotics for surgical prophylaxis.
Australian Prescriber 28(2): 38-40.
Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Landry M. L., Pfaller
M. (eds), (2007): Manual of clinical microbiology (9th edn), Voi 1.
American Society for Microbiology Press, Washington DC.
Nicolau D. P., Freeman C. D., Belliveau P. P., et al., (1995):
Experience with a once-daily aminoglycoside program
administered to 2,184 adult patients. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy 39(3): 650-655.
Paterson D. L., (2004): 'Collateral damage' from cephalosporin or
qui- nolone antibiotic therapy. Clinical Infectious Diseases
38(Suppl 4): S341-345.
Tacconelli E., De Angelis, Cataldo M. A. et al., (2008): Does
antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review
and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 61(1):
26-38.
1
Wilcox M. H., Mooney L., Bendall R. et al., (2008): A case-control
study of community-associated Clostridium difficile infection.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 62: 388-390.
Prevenirea şi controlul infecţiilor sunt responsabil ita- tea
tuturor, iar limitarea infecţiilor asociate îngrijirii medicale
este o datorie a fiecărei persoane din sistemul de
sănătate. Acest ghid practic oferă informaţii şi îndrumări,
mijloace ţii exemple practice de prevenire ţii control
eficient al infecţiilor.
Lucrarea este un instrument foarte util pentru asistenţii
medicali deoarece conţine informaţii esenţiale despre
agenţii mierobieni (fiziologie, clasificare şi transmitere),
despre managementul infecţiilor, prezentând îndrumările
practice şi măsurile de precauţie care trebuie luate
pentru a proteja pacientul de infecţiile intraspitaliceşti. In
plus, sunt oferite date despre tratamentul infecţiilor,
igiena mediului, sterilizarea, responsabilităţile fiecărui
membru al echipei de îngriji re etc.
întregul personal medical are datoria şi responsabilitatea
să asigure un mediu curat, în care actul medical să se
desfăşoare în siguranţă pentru pacienţi.
Descoperiţi în această carte tot ce puteţi face
dumneavoastră pentru a contribui la prevenirea şi
tratarea infecţiilor.

Thomas Vince, Profilaxia Şi Controlul Infecţiilor

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Thomas Vince, Profilaxia Şi Controlul Infecţiilor

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROFILAXIA

PROFILAXIA ŞI CONTROLUL INFECŢIILOR Vinice Thomas, Editor

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

I. Nedelcu, Carmen (trad.)

Editura ALL: Bd. Constructorilor nr. 20A

Traducere din limba engleză de

Prevenirea şi controlul infecţiilor sunt

îngrijirii medicale. Prin reducerea ratei de infecţii

pacientului. Este un element de satisfacţie fiindcă, prin

care, împreună, duc la scăderea numărului de cazuri de infecţie.

Efectele psihologice ale infecţiei

a pacienţilor; de exemplu, li se distribuie fluturaşi cu informaţii, au

and control of infections and related guidance. Gateway 13072.

dar cititorii sunt rugaţi să consulte şi altă bibliografie pentru a-şi

• este obligatoriu ca microorganismele să poată fi izolate din

înţelegerea şi acceptarea pe care le conferă Florence

• Microorganismele patogene sunt cele capabile să producă infecţie.

Acest capitol are următoarele secţiuni:

Clasificarea şi tipurile de microorganisme

Figura 2.1. Structura celulei procariote (stânga)

(pentru identificare vizuală), forma celulei şi afinitatea sau nea-

albastru închis. Aceste celule sunt cunoscute sub denumirea

• Afinitatea faţă de oxigen: în funcţie de acestă caracteristică,

• mediul acid; cele mai multe bacterii preferă un mediul neutru,

TABEL l . l . Tipuri de bacterii

Ciclul de creştere al microorganismelor

Figura 2.3. Curba de creştere a celulelor microbiene.

urmă, la moartea acestor microorganisme. Viteza de extindere a

• Faza de creştere exponenţială sau logaritmică (C şi D): celulele

• Faza staţionară (E): epuizarea substanţelor nutritive sau

în continuare vom examina anumite infecţii care pot apărea în

piogene, septicemii şi chiar deces. Cele mai frecvente tipuri de

Streptococii sunt coci Gram-pozitivi care formează perechi sau

Bacili Gram-negativi (Enterobacteriaceele) Enterobacteriaceele sunt

1. Agentul infecţios - bacterie, virus, ciupercă etc.

alimentare, programe eficiente şi proactive de manevrare a apei

5. Calea de pătrundere în organism

adoptarea unor programe cum ar fi tehnica aseptică non-touch,

Mclnnes E.M., (1990), St Thomas ’ Hospital (2nd edn). St Thomas’

Acţiunile agenţilor patogeni

faringita, impetigo sau celulita. Pe de altă parte, poate produce

CASETA 3.1. Cele cinci căi principale de

Transmiterea infecţiei prin contact

Transmiterea prin picături respiratorii

Sângele şi produsele din sânge

social de nedepăşit. în anumite zone din Kenia, de exemplu,

Infectarea printr-un vector de transmitere

Infecţiile se transmit pe următoare căi:

• Paraziţii sunt microorganisme care trăiesc pe sau în alte organisme de la care

Modalităţi de transmitere orizontală şi verticală

Infecţia pe cale cutanată

lltfteffiţşfte tiwwftow!» pttito iti^inun?«Tf«ar ifittwsciv

Q) adtfi imtKoifii dte tmmamlwie a m «Kwiigsanismdtim- teste prin

că peste 60% dintre pacienţii internaţi în spital primesc tratament

administrându-se pc această cale substanţe chimioterapice sau

reprezintă un mediu ideal în care bacteriile se pot multiplica.

să pătrundă în uretră să nu aibă acces la vezica urinară; ele sunt

a pielii împotriva infecţiei. Au fost prezentate cele mai bune

Pentru a minimiza riscul de infecţie prin cateterizare urinară, se recomandă

catheters. Journal of the American Medical Association 254; 2028-2030.

Niel-Weise B. S., van den Broek P. J., (2005), Urinary catheter

Controlul medical înainte de angajare

OPREŞTE-TE, VERIFICĂ, ÎNTREABĂ...