INTRODUCERE

Poate mai mult ca în orice altă specialitate, medicina dentară în

general şi cabinetul de medicină dentară în special, sunt incriminate adeseori
în apariţia unor infecţii sau a unor maladii infecto-contagioase cu răspândire
în masă. Aceasta, şi datorită faptului că, medicina dentară este o specialitate,
în care aproape orice manoperă presupune un contact direct cu secreţiile şi
umorile organismului, pe de o parte, iar pe de altă parte, deoarece teritoriul
de acţiune al medicului de medicină dentară “cavitatea bucală”, este o zona
ultrapopulată cu o floră micro-viro-levurică. Alături de agenţii infecţioşi
clasici, cu care ne confruntăm şi în prezent, mai ales în ultimele două
decenii, mai mulţi agenţi patogeni: virusurile hepatitelor B, C şi D (HBV,
HCV şi HDV), virusul imunodeficienţei umane dobândite (HIV),
Mycobacterium tuberculosis, precum şi prionii (produc maladia Creutzfeld-
Jacobs), implică din ce în ce mai mult această specialitate, în transmiterea
unor boli specifice ale acestui început de secol XXI.
Protecţia faţă de bacterii, fungi şi sporii acestora (organe de propagare
şi rezistenţă), virusuri, ricketsii şi prioni, în medicina dentară, vizează mai
multe substraturi. Dintre acestea amintim:
- aerul (mediul), apa, pavimentul şi pereţii cabinetului;
- instrumentarul şi materialele accesorii, în special materialele de
amprentă şi amprentele, modelele, piesele protetice, aparatele
ortodontice şi protezele chirurgicale;
- echipa medicală: medicul de medicină dentară, asistenta de cabinet
şi tehnicianul dentar;
- pacientul.
Elaborarea a numeroase instrucţiuni şi recomandări de către
organisme şi autorităţi naţionale şi internaţionale, reprezintă consecinţe ale
investigaţiilor serologice, care au stabilit o incidenţă crescută cu HBV şi
HCV la profesioniştii şi studenţii acestei specialităţi, ca şi existenţa unor
accidente larg mediatizate, în care profesionişti HIV pozitiv au infectat
pacienţii lor. De asemenea, s-a stabilit că, unele persoane din diverse
specialităţi ale medicinei dentare s-au infectat profesional de la pacienţii
purtători a HBV şi HIV.
Isabelle Lucas-Baloup, avocat al Baroului din Paris şi totodată unul
dintre specialiştii recunoscuţi în elaborarea şi cunoaşterea legislaţiei
“Comunităţii Europene”, cu privire la prevenirea riscului infecţios în

7
practica medicală, adresează o întrebare extrem de pertinentă specialiştilor în
medicina dentară, prin intermediul cărţii sale intitulată “Infecţiile
nozocomiale” şi anume: “care este ierarhia normelor profesionale de igienă
şi asepsie, care se aplică în lupta contra infecţiilor nozocomiale?”.
Ca un răspuns la această întrebare, în Franţa, ţară care este
considerată, ca având legislaţia etalon, în ceea ce priveşte prevenirea riscului
infecţios în practica de medicină dentară, au fost elaborate şi puse în practică
o serie de circulare şi ordonanţe, privind această problematică extrem de
importantă. În primul rând, trebuie menţionat că, în Franţa “Codul
deontologic al medicilor de medicină dentară” precizează că “igiena şi
asepsia în aceste specialităţi sunt obligaţii legale”;
- art. 3.1 menţionează că profesioniştii acestor specialităţi nu au voie
să exercite profesiunea de medic de medicină dentară sau de
chirurg maxilo-facial, în condiţiile susceptibile de compromitere a
actului medical şi al securităţii pacientului;
- art. 62 al aceluiaşi “Cod deontologic”, precizează responsabilitatea
practicienilor de medicină dentară şi a chirurgilor maxilo-faciali, în
cazul nerespectării regulilor esenţiale de prevenire a riscului
infecţios.
O directivă extrem de importantă, aplicată tot în Franţa, care se
adresează atât spitalelor, cât şi cabinetelor de medicină dentară, şi care a stat
la baza elaborării unor legi asemănătoare în mai multe ţări Vest-Europene,
este Circulara DGS/DH nr. 98/249 din 20 aprilie 1998, care se referă la
“prevenirea transmiterii agenţilor infecţioşi vehiculaţi prin intermediul
sângelui şi al altor fluide biologice”.
Legea nr. 645 din 29 decembrie 2000, completează circulara din anul
1998, ea conţinând aspecte noi, privind măsurile care trebuiesc luate pentru
prevenirea infecţiilor nosocomiale. Un paragraf al acestei legi, recomandă
decontaminarea, dezinfecţia şi chiar sterilizarea tuturor materialelor utilizate
în practica de medicină dentară, cu trimitere la amprente, modele, şabloane
de ocluzie, machete din ceară la probă, lucrări protetice adjuncte sau
conjuncte, aparate ortodontice finite, proteze chirurgicale, etc.
O atenţie deosebită a fost acordată de către specialişti prionilor. Se
presupune că, aceste entităţi infecţioase stau la baza producerii maladiei
Creutzfeld-Jacobs sau a sindromului Gerstmann-Straussler-Schreinker
(encefalopatia spongiformă sau sindromul “vacii nebune”).
Se pare că, sindroamele Creutzfeld-Jacobs şi Gerstmann-Straussler-
Schreinker pot fi transmise de către prioni şi prin intermediul actului de
medicină dentară. De fapt, acest grup de afecţiuni neurologice degenerative,
rapid evolutive şi invariabil fatale, care afectează atât omul, cât şi animalele

8
sunt cauzate de infectări cu prioni, izoforme ale unei proteine normale,
capabile de autoreplicare, dar fără acid nucleic. Datele existente până acum,
sugerează că, sindroamele Creuzfeld-Jacobs, Gerstmann-Straussler-
Schreinker, precum şi alte variante ale acestor maladii nu se transmit
aerogen, dar există un risc teoretic de transmitere al bolii prin intermediul
ţesuturilor orale, deoarece prionii au o rezistenţă neobişnuită la procedeele
de decontaminare, dezinfecţie şi chiar sterilizare convenţionale, fizice şi
chimice. De aceea, trebuiesc luate precauţii adiţionale, atunci când se
tratează pacienţi susceptibili, de a fi infectaţi cu prioni.
Deşi nu există o evidenţă epidemiologică a riscului de transmitere a
prionilor, în cadrul tratamentelor de medicină dentară, anumite studii
experimentale sugerează că, există posibilitatea de transmitere a
encefalopatiilor spongiforme pe cale dentară.
La această concluzie au ajuns membrii SEAC (Encephalopathy
Advisory Comitee) în anul 2000, toţi specialiştii în domeniu, insistând în
mod special asupra transmiterii prionilor, prin intermediul amprentelor şi al
modelelor contaminate.
Pe baza acestor concluzii, OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii)
recomandă specialiştilor în medicina dentară o atenţie sporită, privind
măsurile de protecţie, în cazul pacienţilor susceptibili de maladia Creutzfeld-
Jacobs.
O atenţie deosebită se impune a fi acordată în ultimii ani febrelor
hemoragipare (febra tip Lassa produsă de un arenavirus, febrei tip Marburg
produsă de un filovirus, sindromului Ebola produs tot de un filovirus şi
febrei tip Crimeea-Congo produsă de un bunyavirus), iar începând cu anul
2003 şi Sindroamelor Acute Respiratorii Severe tip SARS. Acest sindrom
tip SARS, considerat ca fiind “boala călătorului” a putut fi localizat cu
precădere în Asia de Est şi de Sud-Est, în ţări precum China, Taiwan,
Singapore, Vietnam, dar şi în America de Nord, în special în Canada. Nu în
ultimul rând, trebuiesc amintite şi infecţiile cu virusurile gripei aviare şi cel
al gripei porcine, virusuri care au „terorizat” populaţia globului în acest prim
deceniu al secolului XXI.
Dintre ţările europene, tot Franţa a fost primul stat care a inclus în
legislaţia sa o circulară care “recomandă măsuri sporite de precauţie, privind
observarea şi reducerea riscului de transmitere a agenţilor transmisibili
neconvenţionali” (ATNC), agenţi în care sunt incluşi şi prionii (circulara
DGS/5C/DHOS/E2 no.2001-138 din 14 martie 2001).
Tot în Franţa, “Consiliul Superior de Igienă” a editat în anul 1997 un
“Studiu practic de dezinfecţie al dispozitivelor medicale”, ghid actualizat în
anul 2001, după intrarea în vigoare a circularei din 14 martie 2001

9
referitoare la prioni. Acest ghid se adresează tuturor specialităţilor medicale
şi implicit medicilor de medicină dentară. El defineşte nivelul riscului
infecţios şi precizează măsurile de protecţie, care trebuiesc luate, în funcţie
de intensitatea acestui risc. În acest ghid găsim şi referiri extrem de
importante, cu privire la agenţii dezinfectanţi utilizaţi în practica medicală
(medicină dentară).
Directiva Uniunii Europene din 14 iunie 1998 (93/42/CEE)
asimilabilă cu Legea nr. 94-43, (art. L. 665-2; L.665-9) şi decretul nr. 95-
292 din Franţa precizează că, “agenţii dezinfectanţi sunt asimilaţi cu
dispozitivele medicale” şi că “pe eticheta fiecărui produs utilizat pentru
dezinfecţie sau sterilizare trebuie să existe marcajul Uniunii Europene”.
Nu trebuie ignorat faptul că, fiecare agent dezinfectant este evaluat
corespunzător unor norme europene privind: activitatea antimicrobiană a
produsului, timpul de acţiune, eficacitate, etc. De fapt, aceste norme
corespund normelor franceze (AFNOR – Association Française de
Normalisation), care sunt considerate etalon în Uniunea Europeană.
Şi în România, Ministerul Sănătăţii şi Familiei, în colaborare cu
Institutul de Igienă şi Sănătate Publică Bucureşti au elaborat şi pus în
practică o serie de ordine şi directive privind “prevenirea şi controlul
infecţiilor în practica medicală”.
Astfel, prin această publicaţie, ţinând cont de legislaţia existentă în
ţara noastră, am încercat de fapt să realizăm un „ghid practic” în ceea ce
priveşte “aspecte teoretice şi practice privind igiena, asepsia, antiespsia
în medicina dentară”.

10
 CAPITOLUL I
PRECAUŢIUNI UNIVERSALE

Pentru o mai bună înţelegere şi cunoaştere a noţiunilor de bază, în

ceea ce priveşte “prevenirea şi controlul infecţiilor în medicina dentară”,
prin definiţiile care urmează am încearcat unele clarificări:
Contaminarea este un termen general, care descrie transferul
microorganismelor de la o persoană sau obiect la o altă persoană.
Prin controlul infecţiei sau al infecţiilor înţelegem de fapt
procedurile sau chiar politici ale serviciilor de sănătate publică, dezvoltate cu
scopul, de a evita răspândirea infecţiilor între pacienţi şi personalul medical
sau invers, între personalul medical şi pacienţi.
Astfel, cabinetele de medicină dentară prezintă unul dintre cele mai
înalte riscuri, în ceea ce priveşte transmiterea unor boli cu caracter infecţios.
Este o realitate de necontestat faptul că, aceste cabinete de medicină dentară,
unde ne desfăşurăm activitatea în mod curent reprezintă locul unde pacienţii,
personalul medical (medici de medicină dentară, asistente de cabinet,
îngrijitoare şi chiar tehnicieni dentari şi laborante) şi prestatorii de servicii
vin în contact zilnic sau aproape zilnic cu agenţii infecţioşi (cu germenii).
Pentru protejarea tuturor subiecţilor, care vin frecvent în contact cu agenţii
infecţioşi, cât şi a familiilor acestora este foarte important un control extrem
de riguros al infecţiilor. Acest tip de control poartă denumirea de
“precauţiuni universale (PU)”. Ele fac obiectul anexei 6 din “Ordinul
Ministerului Sănătăţii nr. 984 din anul 1994 (OMS 984/1994)” pentru
“Aprobarea Normelor Privind Organizarea Supravegherii, Prevenirii şi
Controlul Infecţiilor Nozocomiale”.
Aplicarea precauţiunile universale (PU) are ca scop următorul
obiectiv, şi anume: prevenirea răspândirii (transmiterii) infecţiilor cu cale de
transmitere sanguină, atât la locul de muncă al personalului medical (în
acest caz este vorba de cabinetul de medicină dentară sau de laboratorul de
tehnică dentară), cât şi în afara lui.
Conceptul de precauţiuni universale (PU) se referă la câteva aspecte
extrem de importante, de care trebuie să ţinem cont obligatoriu, şi anume
că:
- sângele, saliva şi celelalte fluide biologice ale organismului,
precum şi ţesuturile tuturor pacienţilor sunt considerate infectate
(sau potenţial infectate) cu agenti microbieni de mai mare sau mai

11
 mic risc, (ex: HIV, HBV, HCV, etc.) cu cale de transmitere
parenterală;
- toţi pacienţii sunt consideraţi potenţiali infectaţi cu unul din agenţii
microbieni de mai mare sau mai mic risc, cu cale de transmitere
sangvină (HIV, HBV, HCV, CMV, etc), deoarece :
a) cei mai mulţi dintre purtătorii de HIV, HBV, HCV, precum şi de
alţi agenţi microbieni sunt asimtomatici şi nu îşi cunosc starea de portaj;
b) testarea sistematică pentru HIV, HBV, HCV s-a dovedit că este nu
doar neeficientă în foarte multe cazuri, ci chiar mai mult, s-a dovedit a fi o
încălcare a drepturilor omului la viaţa privată.
Pentru aplicarea precauţiunilor universale (PU) trebuiesc aplicate mai
multe reguli de bază, şi anume:
1. toţi pacienţii sunt consideraţi potenţial infectaţi;
2.sângele, saliva, precum şi alte fluide biologice, la fel ca şi ţesuturile
sunt considerate a fi contaminate în primă fază (iniţial) cu unul din agenţii
infecţioşi de mare risc (HIV, HBV, HCV, etc);
3.este obligatoriu să ţinem seama de faptul că, după utilizare
instrumentarul de consultaţie, acele, frezele, portamprentele standard şi
individuale, precum şi alte articole folosite pentru tratamentul de medicină
dentară sunt considerate a fi infectate.
De asemenea, contactul tegumentelor şi mucoaselor cu următoarele
produse, trebuie considerat la risc:
- sânge;
- salivă;
- alte lichide biologice;
- ţesuturi;
- orice alte lichide organice, vizibil contaminate cu sânge sau salivă.
Aplicarea precauţiunilor universale (PU) se referă la
mai multe aspecte, şi anume:
1. Utilizarea echipamentului de protecţie trebuie să se facă :
- adecvat (atunci când situaţia o cere);
- complet (nu trebuie neglijată nici o piesă a echipamentului de
protecţie);
- corect (utilizarea echipamentului de protecţie trebuie să se facă
după prescripţiile clasice, fără a fi acceptată nici un fel de abatere).
Echipamentul de protecţie reprezintă bariera interpusă între lucrător
(în acest caz este vorba despre personalul care îşi desfăşoară activitatea în
cabinetul de medicină dentară-medicul de medicină dentară sau asistenta
de cabinet, precum şi în laboratorul de tehnică dentară-tehnicianul dentar)
şi sursa de infecţie (în acest caz este vorba despre pacient şi obiectele care au

12
venit în contact cu acesta: sânge, salivă, precum şi alte fluide biologice şi de
asemenea cu ţesuturile şi chiar cu tegumentele), utilizată în timpul
activităţilor, care presupun risc de infecţie.
Următoarele echipamente reprezintă bariere de protecţie, care se
interpun între utilizatori şi sursele de infecţie:
a) mănuşile se folosesc:
- atunci când se face anticiparea contactului mâinilor cu sângele,
saliva sau cu alte lichide biologice contaminate, precum şi cu alte lichide
biologice, cu urme vizibile de sânge şi de asemenea cu ţesuturi umane;
- atunci când se face abord venos sau arterial;
- când se face recoltare de lichid cefalo-rahidian;
- când există contact cu pacienţi, care sângerează sau prezintă plăgi
deschise;
- când se face manipularea după utilizare a instrumentarului
contaminat
Mănuşile de protecţie cel mai des utilizate în practica medicală sunt
cele de unică folosinţă (trebuie specificat că mănuşile de unică folosinţă sunt
livrate atât în ambalaje sterile, cât şi amestecate în pachete de 50 sau chiar
100 de perechi). Conform OMS 984/1994 mănuşile de unică utilizare se
folosesc în următoarele situaţii:
- în chirurgie;
- pentru examinare internă;
- pentru abord vascular prin puncţie;
- atunci când tegumentele pacientului prezintă soluţie de continuitate;
- când se face manipularea unor materiale potenţial contaminate
(implică contactul cu mucoasele sau chiar cu tegumentele considerate
potenţial contaminate);
- când se face manipularea de materiale contaminate;
- când se face curăţenie sau îndepartarea de produse biologice
contaminate;
- când există activităţi de întreţinere, care implică contactul cu
sângele (în cazul cabinetelor de medicină dentară discutăm atât de sânge, cât
şi de salivă sau de alte fluide biologice existente la nivelul cavităţii bucale)
şi alte produse biologice, considerate a fi contaminate (de exemplu dinţii
extraşi);
- colectarea materialelor contaminate;
- curăţirea şi decontaminarea instrumentarului şi a materialelor
utilizate, a materialului moale (textile), precum şi a suprafeţelor
contaminate.

13
 Mănuşile de unică utilizare se folosesc astfel (conform OMS
984/1994):
- se schimbă după fiecare pacient;
- după utilizare se spală mai întâi mâinile cu mănuşi, după care
acestea se îndepărtează, prinzând marginea primei mănuşi (dreapta sau
stânga) prin exterior şi aruncând-o în containerul pentru colectare şi apoi
prinzând-o pe cealaltă cu mâna liberă prin interior, scoţând-o cu grijă şi
aruncând-o în acelaşi container;
- după îndepărtarea mănuşilor, mâinile se spală din nou timp de 10-15
secunde, chiar dacă mănuşile nu prezintă semne vizibile de deteriorare din
timpul activităţii anterioare.
Trebuie specificat că, şi în medicina dentară se recomandă utilizarea
mănuşilor de unică folosinţă, de către medicul de medicină dentară sau de
către asistenta de cabinet, după fiecare pacient. În cazul tehnicienilor dentari,
utilizarea de mănuşi de protecţie (alături de halat, mască, bonetă şi ochelari)
de protecţie) pe toată durata activităţii zilnice este necesară (nu obligatoriu
mănuşi de unică folosinţă), însă , din păcate, acest lucru este extrem de greu
de realizat, datorită pericolului de rănire mult mai crescut, care poate apărea
în cazul utilizării de mănuşi, mai ales în cazul tehnicienilor dentari
începători, deci cu mai puţină experienţă.
Un alt articol utilizat pentru protecţie este halatul. Acesta este un
articol de îmbrăcăminte folosit în timpul tuturor activităţilor din unităţile
medicale. De obicei, halatele se confecţionează din pânză (de diferite culori,
dar se insistă cu precădere pe culoarea albă), dar pot exista şi halate
confecţionate dintr-o hârtie specială, care sunt de unică folosinţă şi se
utilizează mai ales în sălile de operaţie (în practica de medicină dentară
aceste halate de hârtie se utilizează mai ales în chirurgia maxilo-facială şi în
implantologia orală).
Sorţurile şi bluzele impermeabile completează portul halatelor,
atunci când se anticipează producerea de stropi, picături, jeturi cu produse
biologice, etc., potenţial contaminate, protejând tegumentele personalului
medical.
Măştile protejează tegumentele, precum şi mucoasele bucală şi nazală
ale personalului, care prestează activităţi medicale. În cabinetele de medicină
dentară, precum şi în laboratoarele de tehnică dentară utilizarea măştilor de
protecţie este obligatorie.
Alte articole utilizate pentru pentru protecţia tegumentelor şi a
mucoaselor de la nivelul feţei sunt protectoarele faciale. Ele protejează atât
tegumentele, cât şi mucoasele bucale, nazale şi oculare.

14
 Tot ca mijloace de protecţie sunt recomandaţi şi ochelarii, dar şi
ecranele de protecţie.
Bonetele sunt folosite pentru protecţia capului, ele pot fi simple sau
impermeabile.
Echipamentele de resuscitare protejează mucoasa bucală în timpul
instituirii respiraţiei artificiale.

2. Spălarea mâinilor este cel mai important şi uneori poate singurul

mod de prevenire a contaminării şi a diseminării agenţilor microbieni. Se
practică în următoarele situaţii:
- la intrarea şi la părăsirea locului de muncă;
- la intrarea şi la ieşirea din salon;
- înainte şi după examinarea fiecarui bolnav;
- înainte şi după aplicarea unui tratament;
- înainte şi după efectuarea de investigaţii şi proceduri invazive;
- după scoaterea mănuşilor de protecţie;
- după îndepărtarea măştii de protecţie;
- după utilizarea batistei;
- după trecerea mâinii prin păr.
Spălarea mâinilor se realizează în felul următor:
- se îndepărtaeză bijuteriile si ceasurile;
- unghiile trebuie să fie îngrijite, tăiate scurt;
- se utilizează apă curentă şi săpun pentru spălarea obişnuită;
- se fac două săpuniri consecutive;
- în cazurile de urgenţă este permisă utilizarea de antiseptic, ca
înlocuitori ai săpunului, dar nu ca rutină;
- în unele situaţii spălarea este completată de dezinfecţia
(antiseptizarea) mâinilor;
- după manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagioşi şi a
celor cu imunodepresie severă;
- înainte şi după efectuarea tratamentelor parenterale;
- după schimbarea pansamentelor;
- după efectuarea toaletei bolnavului;
- înainte şi după efectuarea tratamentelor de medicină dentară şi după
orice fel de manevră, care implică abordarea sau producerea unor
soluţii de continuitate.
Spălarea, dezinfecţia mâinilor şi portul mănuşilor este obligatorie
în următoarele situaţii :
- când se face recoltarea de produse biologice;
- când se efectuează puncţii vasculare;

15
 - la orice manevră, prin care se vine în contact cu sânge, salivă sau cu
orice secreţii ale asistaţilor;
- când se fac examene şi tratamente de medicină dentară;
- pentru toate intervenţiile chirurgicale.
Ştergerea şi uscarea este obligatorie, şi se face cu:

- hârtie prosop;
- prosop de unică folosinţă.

3. Prevenirea accidentelor şi a altor tipuri de expunere

profesională.
Expunerea profesională se poate realiza prin:
- inoculări percutane: înţepare, tăiere;
- contaminarea tegumentelor, care prezintă soluţii de continuitate;
- contaminarea mucoaselor;
- în timpul efectuării de manopere medicale invazive cu ace şi
instrumente ascuţite;
- în timpul manipulării de produse biologice potenţial contaminate;
- în timpul manipulării instrumentarului şi a altor materiale sanitare
după utilizare în activităţi, care au dus la contaminarea cu produse biologice
potenţial infectate;
- prin intermediul instrumentarului ascuţit, al materialului moale
(textile), al suprafeţelor şi al altor materiale utilizate în activitatea din
unităţile sanitare.
Metode de prevenire a accidentelor şi a altor tipuri de expunere
profesională:
a) obiecte ascuţite:
- se realizează o reducere a manevrelor parenterale la minimul
necesar;
- se face colectarea imediată a instrumentarului ascuţit după utilizare
în containere rezistente la înţepare şi tăiere, amplasate la îndemână şi
marcate corespunzător pentru:
I. pregătire în vederea reutilizării;
II. în vederea distrugerii lor;
III. pentru evitarea recapişonarii, a îndoirii, şi a ruperii acelor
utilizate
- trebuie evitată scoaterea si refolosirea seringilor de uz unic.
b) lenjerie
- manipularea lenjeriei contaminate cu sânge şi alte produse biologice
potenţial contaminate să se facă cât mai puţin posibil;

16
 - să se facă sortarea şi prelucrare cu echipament de protecţie, în spaţii
special destinate;
- să se realizeze colectarea lenjeriei în saci impermeabili, marcaţi
corespunzător;
- trebuie evitată păstrarea lor îndelungată, înainte de prelucrare;
- trebuie asigurat un ciclu corect şi complet de prelucrare a lenjeriei.
c) curăţenie şi decontaminare.
Se recomandă:
- folosirea mănuşilor la îndepărtarea urmelor de sânge, salivă, precum
şi a altor fluide biologice sau de ţesuturi;
- decontaminarea iniţială;
- dezinfecţie;
- uscarea suprafeţelor prelucrate;
- utilizarea de tehnici standard, în vederea efectuării curăţeniei,
sterilizării, a decontaminarii echipamentului medical, a pavimentelor, a
pereţilor, a mobilierului , etc.
d) reziduuri infecţioase.
Se recomandă:
- neutralizare prin ardere sau autoclavare;
- colectarea în recipiente impermeabile, marcate prin diferenţă clară
de culoare si etichetare.
e) igiena personală:
Se recomandă:
- spălarea mâinilor;
- spălarea părţilor corpului, care au venit în contact cu produse
biologice potenţial contaminate sau cu material potenţial contaminat;
- evitarea activităţilor cu risc de expunere;
- existenţa de leziuni cutanate;
- prezenţa unui deficit imunitar;
f) asistenţa de urgenţă.
Se aplică următoarele principii:
- viaţa pacientului este cea a mai preţioasă
- este obligatorie aplicarea precauţiunilor universale (PU);
- chiar şi în situaţii imprevizibile, se vor asigura cele necesare
respectării principiilor precauţiunilor universale (PU).
În cabinetele de de medicină dentară se utilizează ca echipament de
protecţie halatul, mănuşile, masca sau ochelarii. Se recomandă utilizarea
ecranului de protecţie tip vizieră, atunci când medicul de medicină dentară îl
suportă.

17
 Când se anticipează pulverizări cu pulberi, salivă, sânge, etc, se indică
utilizarea şorţurilor de protecţie. Aparatul tip “Unit” trebuie să fie prevăzut
cu un sistem de aspiraţie rapidă a fluidelor şi a particulelor şi de asemenea,
scaunul dentar trebuie să prezinte o poziţie adecvată. Instrumentarul şi
materialele trebuiesc corect utilizate şi totodată trebuie corect colectat,
spălat, decontaminat, dezinfectat, şi apoi, dacă este cazul sterilizat.
Atitudinea în cazul expunerilor profesionale cu produse biologice,
care fac obiectul precauţiunilor universale (PU).
Se recomandă:
- în cazul inoculării percutane, a înţepăturii sau a tăieturii :
a) stimularea sângerarii locale;
b) spălarea la jet de apă curentă, timp de 5 minute;
c) aplicarea de antiseptice, dezinfectante, spălarea cu apă şi săpun sau
detergent.
- în cazul expunerii mucoaselor:
a) clătirea gurii cu apă curentă;
b) clătirea mucoaselor oculare cu apă curentă sau ser fiziologic
- se face raportarea evenimentului :
a) medicului personalului, imediat după expunere;
b) se face înregistrarea datelor de identificare a pacientului – sursa de
infecţie;
c) se face înregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus,
şi anume:
I. momentul expunerii;
II.primul ajutor.
Astfel, medicul personalului decide :
- asupra personalului;
- asupra pacientului;
- consulting şi consimţământul pretest;
- testarea privind statutul imunitar şi infecţios (HIV, HBV, HCV în
dinamică);
- urmărire clinică, profilaxie, tratament şi complicaţii ale expunerii.

18
Riscurile infecţioase pentru personal şi pacienţi, sunt prezentate în tabelul
următor (tabel nr. I):

Tabel nr. I. (Myasaki C. M. şi colab., 2001 ).

Microorganism Habitat Transmitere Patologie Vaccin
BACTERII
Bordetella perturssis Nazofaringe Secreţii Tuse convulsivă Da
(B) nezofaringiene
Cardiobacterium Nazofaringe Secreţii Endocardită Nu
hominis (A) nezofaringiene
Corynebacterium Nazofaringe Secreţii Difterie Da
diphteriae nezofaringiene
Enterobacteriaceae Gură, tract Sânge, exsudat Pneumonie, Nu
(A) gastro- din leziune bacteriemie, abces,
Escherichia coli intestinal (GI) infecţiile plăgilor
Proteus vulgaris
Klebsiella
pneumoniae
Haemophilus Gură, Sânge, secreţii Pneumonie, meningite, Da
influenzae (C) nazofaringe din nazofaringe otite
H. influenzae (A) Gură, Sânge, secreţii Endocardite Nu
nazofaringe din nazofaringe Conjunctivite
H. influenzae (A) Gură, Sânge, secreţii Endocardite Nu
nazofaringe din nazofaringe
Mycobacterium Faringe Secreţii Tuberculoză Nu
tuberculosis (D) faringiene
Mycoplasma Faringe Secreţii Pneumonie primară Nu
pneumoniae (A) faringiene atipică
Neisseria mengitidis Gură, Sânge, secreţii Meningită Da
(C) nazofaringe din nazofaringe cerebrospinală
N. gonorrhoeae (D) Gură, Sânge, exsudat Leziuni orale, Nu
nazofaringe din leziuni, conjunctivite
secreţii din
nazofaringe
Pseudomonas Ubicuitar pe Exsudat din Pneumonie, infecţia Nu
aeruginosa (A) tegumente leziuni plăgilor
Staphylococcus Gură, Exsudat din Leziuni supurative, Nu
aureus (A) tegument, leziuni bacteriene
nazofaringe
S. epidermidis (A) Gură, Exsudat din Endocardită Nu
tegument, leziuni
nazofaringe

19
Streptococcus Nazofaringe Sânge, secreţii Febră reumatică şi Nu
pyogenes (A) din naz scarlatină; otită medie;
ofaringe adenită cervicală,
mastoidită, abcese
periamigdaliene,
meningită, pneumonie,
glomerulonefrită acută
S. pneumoniae (A) Nazofaringe Sânge, secreţii Pneumonie, Da
din nazofaringe endocardită
S. viridans (A) Nazofaringe Sânge, secreţii Endocardită Nu
din nazofaringe
Treponema pallidum Sânge, Exsudat din Sifilis Nu
(D) mucoasa leziuni orale
orală
Actinomycosis specii
Bacterioides sp.
Eubacterium sp. Şanţul Exsudat din Abcese Nu
gingival (floră şanţ gingival
orală normală)
Fusobacterii (A) Nu
Peptococcus sp.
Peptostreptococcus
sp.
Propionibacterium
sp.
VIRUSURI
Coxsackie (A) Mucoasa Ingestie Boală Nu
orofaringiană mână/picior/gură,
faringită veziculară

Cytomegalovirus Glanda Salivă, sânge Celule mari şi Nu

(A) salivară degenerări la indivizii
imunocompromişi
Epstein Barr (A) Glanda Salivă, sânge Mononucleoza Nu
parotidă infecţioasă
Hepatita
A(D) Ficat, tract GI Sânge (rar), Inflamaţie hepatică, Nu
ingestie icter Da
B(D) Ficat Sânge, salivă, Eventual carcinom
lacrimi, spermă hepatocelular la
purtătorii cronici de
antigen

NonA, nonB (C) Ficat Sânge Necesară coinfecţia cu Nu

Delta (A) Ficat Sânge virusul hepatitei B Da
(antiHB)

20
Herpes simplex I şi Nazofaringe Exsudat din Leziuni orale, vezicule Nu
II (A) leziune,salivă herpetice,
conjunctivite
Virusul Limfocite T4 Sânge, posibil Sindromul Nu
imunodeficienţei salivă imunodeficienţei
umane (HIV) (nedemonstrat) dobândite
.
Pojar Nazofaringe Secreţii Erupţie vasculară Da
Rubeolă C nazofaringiene, generalizată
Rujeolă B sânge, salivă,
lichid din
vezicule
Oreionul (D) Glanda Salivă, ingestie Parotidită, meningită Da
parotidă
Virusul polio (B) Mucoasa Ingestie Paralizia sistemului Da
orofaringiană, nervos central
tract GI
VIRUSURI RESPIRATORII (A)
Influenza A şi B Nazofaringe Secreţii Răceală, gripă Da
nazofaringiene
Parainfluenza Nu
Rhinovirus Nu
Adenovirus Da
Coronavirus Nu
Varicella (A) Tegument Exsudat din Varicelă Nu
vezicule
FUNGI
Candida albicans Gură, Secreţii Candidoze, oportunist Nu
(A) tegumente nazofaringiene infecţii cutanate
PROTOZOARELE
Pneumocystis carinii Gură Secreţii Pneumonii interstiţiale Nu
(A) faringiene oportuniste la persoane
imunocompromise

Surse de infecţie şi modalităţi de vehiculare a agenţilor infecţioşi

Exercitarea profesiunii de medic dentist, din cabinetul de medicină

dentară până în laboratorul de tehnică dentară implică un risc infecţios, care
este permanent şi priveşte întregul personal, dar şi pe pacienţi. Fiecare dintre
persoanele prezente încarcă mediul profesional cu variate bacterii şi virusuri
patogene. Activitatea de medicină dentară specifică deschide în mod
inevitabil porţi de intrare pentru agenţii infecţioşi.

21
 Sursele de infecţie, modalităţile de vehiculare ale agenţilor infecţioşi
şi gazdele umane receptive în întrepătrunderea proprie activităţii de
medicină dentară sunt prezentate în tabelul nr. II:

Tabel nr. II. Vehicularea agenţilor infecţioşi .

Surse de Vehicularea agenţilor infecţioşi Gazde
infecţie umane
receptive
1. Pacientul
 Bolnav
 Convalescent  Sânge  Lichide  Direct (de la  Personalul
 Purtător  Lichid bucal  Picături Flugge persoana la medical
 Puroi  Droplets-nuclei persoana)  Pacienţii
2. Personal  Secreţii  Pacient-  Tehnicienii
purtător nazofaringiene personal dentari
 Secreţii  Pacient-
bronşice alt pacient
 Diverse  Personal-
secreţii muco- pacient
purulente
3. Mediul  Scuame  pulberi  Indirect Idem
profesional cutanate  instrumente  instrumente
 Pavimentul contaminate  aer
 Suprafeţele  portamprente
mobilierului standard şi
 Instalaţiile individuale
sanitare
4. Aparatura şi  amprente Idem
instalaţiile  modele de
specifice lucru şi studiu
cabinetului de  şabloane de
medicină dentară, ocluzie
materiale diferite,  lucrări protetice
inclusiv cele
protetice

Cercetări efectuate în cadrul NASA au arătat că, un om sănătos

răspândeşte în jurul său între 3.000-500.000 bacterii pe minut, în raport
direct proporţional cu activitatea şi nivelul de igienă personal, vârsta, sex şi
invers proportional cu eficacitatea barierelor vestimentare.
Simpla respiraţie fără vorbit, practic nu elimină bacterii, vorbitul în
raport de intensitate are ca rezultat emiterea a 30-110 bacterii pe minut,
tuşitul până la 1500 bacterii, iar strănutul până la 20000.

22
 Alte date generale referitoare la eliminarea bacteriilor, în funcţie de
diferite activităţi stomatologice sunt redate în tabelul nr. III:

Tabel nr. III.

Activităţi de medicină dentară Emisia de bacterii/minut şi m3 de aer

-Inspecţia generală a cavităţii bucale 110
-Spălarea dinţilor cu jet de apă 3-400
-Trepanarea unui dinte 1.500
-Prepararea unei cavităţi utilizând turbina 35-40.000
prevăzută cu sistem de răcire şi aspiraţie
Spălarea dinţilor cu spray-ul de apă, fără 1.000.000 – 1.400.000
aspirare (încarcă atmosfera din cabinet cu
bacterii, care în general aparţin florei
microbiene normale.

În aerul inhalat de profesionişti şi pacienţi, diferite microorganisme

nepatogene sau patogene se pot afla pe următorii suporţi:
- pulberi minerale, vegetale, animale de mărimi foarte variate, pe
suprafaţa cărora se adsorb şi se concentrează microorganisme; în
funcţie de dimensiune, sedimentează rapid;
- picăturile Flügge emise de orice persoană prin acte fiziologice sau
patologice. Sunt mari, sedimentează rapid şi de regulă nu sunt
inhalate;
- nucleii de condensare (droplets nuclei) sunt picături Flügge de
dimensiuni reduse (1-50 m), care, în raport de umiditatea
atmosferică s-au deshidratat parţial şi pot fi inhalate cu usurinţă.
Au cel mai important rol în vehicularea virusurilor şi bacteriilor în
arborele respirator, până în alveolele parenchimului pulmonar.
Agenţii infecţioşi din aer variază cantitativ şi calitativ, în raport cu
activităţile umane desfăşurate în acel mediu şi încărcătura microbiană a
mediului ambiant. Termenul generic de aerosoli desemnează microparticule
solide, lichide sau parţial deshidratate, existente într-un mediu gazos
(atmosferă), care au o viteză de cădere (sedimentare) foarte redusă.
Faţă de unele virusuri (virusul rujeolos, virusul urlian etc.), care sunt
active la vârsta copilăriei, personalul medical, ca regulă generală, este imun
prin boală sau prin vaccinare. Faţă de unele virusuri de foarte largă
circulatie, ca de exemplu virusul guturaiului (common cold), mecanismele
imunităţii naturale sau câstigate nu sunt eficace.
Infecţiile cu virusul gripal sunt un risc real (vezi infecţiile din ultimul
deceniu cu virusul gripei aviare şi cel al gripei porcine), îndeosebi pentru

23
profesioniştii suferinzi cardio-vasculari sau pulmonari, dar poate fi evitat
prin vaccinarea în fiecare toamnă cu vaccinul antigripal purificat. Purtarea
măştii de protecţie este obligatorie în mod cu totul deosebit în sezonul
epidemic (mască cu o putere filtrantă de 99% şi care să adere de tegumentele
feţei).
Riscul infecţiilor cu streptococi, în principal cu cei beta-hemolitici,
stafilococi, bacterii gram negative, bacterii anaerobe, etc., nu este diferit faţă
de riscul constatat în alte sectoare de activitate medico-sanitară. Mai
important este riscul contaminării plăgilor operatorii, în care, alături de
factorii endogeni (ca de exemplu, flora microbiană a teritoriului, existenţa
unor infecţii nazofaringiene acute, focare cronice dentare nedecelate sau
nedecelabile, etc), intervin şi factori exogeni, ca de exemplu:
- contaminarea câmpurilor operatorii de la tegumente sau mucoase
apropiate de plaga operatorie, datorită carenţelor în aplicarea
antisepticelor;
- contaminarea personalului echipat necorespunzător intervenţiei pe
care o execută;
- materiale şi instrumente iniţial sterile, folosite şi contaminate, care
sunt reutilizate în cursul aceleiaşi intervenţii.
Transmiterea tuberculozei se face în principal pe cale aeriană.
Pacientul cu tuberculoză pulmonară, laringiană sau orală poate elimina prin
strănut, vorbit şi tuse micobacterii, al căror număr este în raport cu forma
clinică, caracterul leziunilor, tratamentul urmat, etc.
Prin dimensiunile lor, picăturile proiectate din gură şi nas, libere sau
legate cu pulberi sedimentează rapid pe paviment sau alte suprafeţe, unde
pot ramâne în stare uscată. Ulterior, curăţirea şi decontaminarea incorectă a
cabinetului vor duce la formarea de pulberi de variate dimensiuni, în care se
pot afla şi posibilele micobacterii.
Astfel, profesioniştii pot inhala pulberi fine încărcate cu micobacterii.
Se apreciază că numai 6% din micobacteriile, care ar putea fi inhalate
ajung în alveolele parenchimului pulmonar, restul fiind reţinute la nivelul
mucoaselor respiratorii superioare.
Riscul contaminării cu tuberculoză este în raport cu o serie de factori:
- concentraţia particulelor purtătoare de micobacterii, care provin de
la un pacient, sursa activă de infecţie;
- caracteristicile aerodinamice ale particulelor;
- curăţirea, decontaminarea şi aerisirea cabinetului;
- durata perioadei în care personalul ar fi putut inhala particule
potenţial infectante;

24
 - starea mucoaselor respiratorii, funcţionalitatea sistemului muco-
ciliar, (fumatul, infecţii bronho-pulmonare anterioare etc.);
- educaţia pacientului (apărarea gurii cu batista proprie înainte de a
tuşi, frecvente clătiri bucale cu antiseptice după tuse, etc.).
Riscul infecţiei/reinfecţiei cu bacilii tuberculozei reprezintă de
asemenea, un argument solid pentru impunerea şi respectarea obligaţiei
purtării unei măşti de protecţie eficace.
Infecţiile produse de levurile din genul Candida constituie în ultimii
ani obiectul a numeroase cercetări, ceea ce se explică prin apariţia lor ca o
complicaţie de nedorit a antibioterapiei şi corticoterapiei şi prin posibilitatea
evoluţiei candidozelor ca infecţii generalizate, cu prognostic grav şi
dificultăţi de diagnostic clinic.
S-au izolat frecvent din sputa bolnavilor de tuberculoză, din secreţii
buco-faringiene şi vaginale levuri din genul Candida, ceea ce demonstrează
ubicuitatea saprofită a acestor microorganisme în cavităţile naturale ale
omului.
Candida albicans aderă de suprafeţe solide: dinţi şi proteză mobilă,
care în cavitatea bucală sunt acoperite de o peliculă de proteine salivare, ce
influenţează aderenţa candidei la răşinile acrilice, precum şi pe materialele
cu vâscozitate lent progresivă utilizate pre- şi post protetic.
Sunt cunoscute stomatitele protetice, ca fiind stări patogene
eritematoase ale mucoasei bucale, pe care se sprijină protezele, cauzate de
agenţi microbieni, în special Candida albicans.

Transmiterea prin sânge si alte lichide biologice

Agenţii infectioşi, cunoscuţi ca reprezentând cel mai important risc,

prin gravitatea îmbolnăvirilor posibile pentru profesionişti şi pacienţi sunt:
-virusul hepatitelor virale B, C şi E (HBV, HCV, HEV);
-virusul imunodeficienţei umane dobândite (HIV);
-virusul citomegalic;
-virusul herpetic.
Aceste virusuri sunt prezente în sânge, lichidul bucal (whole–saliva) şi
alte fluide biologice şi au acelaşi mecanism de transmitere la om. Sângele
este atât depozit, cât şi vector al acestor virusuri.
Marea majoritate a instrumentelor şi materialelor de medicină dentară
şi nu mai puţin tegumentele personalului medical se pot contamina cu
sângele şi lichidul bucal, ambele cu potenţial infecţios. Orice intervenţie care
lezează ţesuturile pacienţilor şi personalului medical, determină apariţia

25
sângerărilor vizibile sau a soluţiilor de continuitate nesesizabile, ce permit
contactul cu agenţii infectanţi.
Protecţia profesională a personalului medical de medicină dentară,
faţă de agenţii infecţioşi, indiferent de provenienţă este o cerinţă preventivă
fundamentală.
În tabelul nr. IV sunt prezentate o serie de acte şi situaţii profesionale,
în care se poate produce contaminarea.

Tabelul nr. IV.

1. Examinarea şi abordarea leziunilor constituite ale părtilor moi, a plăgilor

chirurgicale, palparea ţesuturilor normale sau lezate
2. Procedee sângerânde de orice fel
3. Leziuni produse în timpul actului operator propriu-zis, atât ale pacienţilor cât şi
ale personalului: inţepături, tăieturi, abraziuni, etc
4. Utilizarea căii parenterale (anestezii locale, perfuzii, prelevări de sânge, diverse
secreţii, etc.)
5. Prelevarea şi manipularea fără precauţii a instrumentelor şi materialelor
reutilizabile
6. Manipularea, colectarea şi eliminarea materialelor de unică utilizare

Sindromul imunodeficienţei umane dobândite (AIDS-1981) a

constituit obiectul unui număr enorm de cercetări, care au pemis ulterior
identificarea agentului etiologic (HIV), cunoaşterea manifestărilor clinice,
stabilirea căilor de investigare virologică şi imunologică a căilor de
transmitere şi a grupelor de populaţie cu risc crescut, precum şi a măsurilor
de prevenţie.
Profesioniştii de medicină dentară reprezintă un grup expus infecţiei
cu HBV. Numeroase investigaţii serologice au stabilit o prezenţă mai
ridicată a anticorpilor specifici, în comparaţie cu alte grupuri profesionale
medicale (interniştii, psihiatrii).
Posibilitatea transmiterii infecţiei cu HIV la pacienţi este teoretic
posibilă, în cazul unor accidente, în care sângele profesioniştilor infectaţi
ajunge în plăgi ale mucoaselor şi pe tegumentele pacienţilor.
Riscul personalului medico-sanitar din medicina dentară, de a
contacta infecţia HIV sau HBV poate fi apreciată în mod special, prin
cunoaşterea frecvenţei sursei de infecţie, printre pacienţii prezentaţi pentru
asistenţă de medicină dentară.
Fără îndoială că, bolnavii cu diagnosticul confirmat de SIDA şi HBV,
reprezintă sursa de infecţie cea mai periculoasă pentru medicul de medicină

26
dentară. Expunerea la sângele infectat este modalitatea curentă de infecţie a
profesioniştilor.
În ultimii ani s-a dovedit că, HIV poate fi prezent şi în salivă. Astfel,
Groopman şi colaboratorii au evidenţiat prin microscopie electronică virusul
HIV (HTLV-III) în saliva totală a unui pacient cu SIDA.
Ho şi colaboratorii (citaţi de V. Bîlbîe în anul 2000) au încercat la
rândul lor să izoleze HIV din 83 de probe de salivă, dintre care doar una a
fost pozitivă. Autorii conchid că HIV nu este prezent în mod frecvent în
saliva persoanelor infectate. De menţionat că, performanţa tehnicilor de
izolare HIV din prelevate fiziologice este foarte redusă.
Primul studiu privind frecvenţa anticorpilor faţă de HIV la medicii de
medicină dentară a fost efectuat în Danemarca de Ebsen şi colaboratorii pe
un lot de 961 de participanţi la Convenţia Anuală Naţională Dentară, din
anul 1985.
Lotul reprezintă 23% din totalul dentiştilor danezi. Nici un dentist nu
a avut anticorpi HIV.
În anul 1988, Klain şi colaboratorii (citaţi de către V. Bîlbîe în anul
2000) au efectuat investigaţii pe un lot de 1303 personal medico-sanitar
stomatologic din New-York, dintre care 1132 dentişti, 131 igienişti dentari şi
40 asistenţi dentari. Cel puţin jumătate aveau în tratament pacienţi cu SIDA
sau persoane cu risc foarte crescut faţă de SIDA. Anticorpii faţă de HIV au
fost puşi în evidenţă doar la un singur dentist. Pe baza datelor disponibile,
ulterior acest caz nu a fost confirmat de CDC-Atlanta, drept un caz de
transmitere profesională.
Lipsa anticorpilor anti-HIV la stomatologi, a fost constatată şi în
Berlinul de Vest în anul 1989 de către Reichart şi colaboratorii (citaţi de
către V. Bîlbîe în anul 2000) într-un studiu efectuat pe 415 dentişti şi 636 de
asistenţi dentari, dintre care 521 aveau în tratament pacienţi cu risc crescut
faţă de SIDA (tabel nr. V).

Tabel nr. V. Prevalenţa anti-HIV la personalul medico-sanitar stomatologic

ŢARA AUTOR GRUP GRAD DE NR. ANTI-

INVESTIGAT EXPUNERE PERSOANE HIV
m %
Danemarca Ebsen Dentişti ++ 961 0 0
SUA Klain Dentişti ++ 1132 1
New York Igienişti + 131 0 0
dentari

27
 Asistenţi + 40 0 0
dentari
Germania Reichart Dentişti ++ 415 1
Berlin Asitenţi dentari + 636 0 0

În Anglia, Scully şi colaboratorii au arătat că, din 19.000 de pacienţi

îngrijiţi de 57 de medici dentişti HIV pozitivi, nu s-a depistat nici o infecţie
cu HIV în rândul pacienţilor.
Anchete repetate în rândul profesioniştilor din SUA şi din foarte multe
ţări europene au reuşit să realizeze o unanimitate, în ceea ce priveşte
obligaţia învăţării şi practicării riguroase a sterilizarii şi a tehnicilor, care
limitează riscul infecţiei cu HIV.
Istoria cazurilor a fost larg difuzată în presă, unele ajungând în faţa
justiţiei.
Studierea aprofundată a cazului unui dentist din Florida (HIV pozitiv),
decedat la sfârşitul anului 1990, a adus dovezi certe că a contaminat pacienţii
săi în circumstanţe incomplet clarificate.
Nici hepatita B responsabilă de moartea a peste 200 de cadre medicale
americane anual, nici complicaţiile anestezice sau care conduc la decesul
unor bolnavi nu au stârnit indignarea, ca cea provocată de infecţia HIV
transmisă în cadrul tratamentelor stomatologice.
O cerecetare amplă, efectuată de CDC Atlanta pe mai mult de 10.000
de persoane, care fuseseră îngrijite de 23 de medici seropozitivi pentru HIV
(11 dentişti, 6 obstetricieni, 6 neurochirurgi) nu a găsit nici un pacient
infectat.
Stabilirea cu exactitate a modului de infectare a unui profesionist de
către un pacient HIV-pozitiv şi respectiv a unui pacient, de către un
stomatolog sau chirurg maxilo-facial HIV-pozitivi se poate realiza prin
investigaţii epidemiologice, clinice, virusologice şi imunologice îndelungate,
prin tehnologii extrem de avansate şi foarte costisitoare. În acelaşi timp se
pot înţelege cauzele materiale, care explică de ce unele asemenea cazuri
rămân neclarificate, atât din punct de vedere ştiinţific, cât şi juridic.
În prezent, dezbaterea problemei a fost reluată. Un chirurg francez s-a
infectat de la o pacientă seropozitivă, căreia i s-a pus o proteză la şold.
Devenind seropozitiv, acesta a transmis la rândul său virusul unei paciente
din cele 940 de persoane operate în timpul seropozitivităţii. Organismele
profesionale şi ştiinţifice implicate insistă asupra necesităţii “precauţiilor
universale” şi testării bolnavilor cu un bilanţ imunologic deficitar. Se
consideră că, un medic seropozitiv HIV nu poate exercita un act chirurgical.

28
 Deoarece în toate episoadele cu răsunet în public au rămas aspecte
neelucidate, s-a propus ca orice profesionist seropozitiv să-şi informeze
pacienţii şi să le obţină consimţamântul, înainte de începerea investigaţiilor
şi tratamentelor de specialitate.
În ceea ce priveşte infecţia se citează un panariţiu, consecutiv unei
muşcături profesionale la un stomatolog şi o epidemie de gingivo-stomatite
cu virusul “Herpes simplex”, consecutiv unor proceduri dentare într-un
cabinet determinat.
Legat de riscul infectării cu virusul citomegalic, mecanismul
transmiterii este acelaşi cu al virusului hepatitei B, însă pentru depistarea
acestui virus nu există posibilităţile tehnice accesibile, cunoscute pentru
HBV.
Riscul infecţios în practica protetică, precum şi în chirurgia maxilo-
facială reprezintă o preocupare a ultimilor ani. Reviste cu prestigiu
recunoscut, ca de exemplu, “The Journal of Prosthetic Dentistry”, “The
International Journal of Prosthodontics” au publicat în ultimii ani studii,
cercetări, protocoale de lucru etc., referitoare la evitarea riscului infecţios în
practica protetică şi în chirurgia maxilofacială, prin decontaminarea
amprentelor.
Această decontaminare a amprentelor, dezbătută pe larg în revistele de
specialitate de peste ocean, reprezintă un subiect actual. Din studierea
lucrărilor publicate reiese că, implementarea măsurilor de protecţie propuse,
întâmpină dificultăţi insurmontabile.
Într-adevăr, decontaminarea amprentelor este o operaţiune greoaie şi
costisitoare, care complică fluxul tradiţional al executării lucrărilor protetice,
precum şi al protezelor chirurgicale.
Efortul de documentare depus pentru alcătuirea acestui studiu a avut
în vedere cunoaşterea amplorii pe care o atinge în prezent perceperea
subiectivă a pacienţilor şi a profesioniştilor, a problematicii infecţiilor cu
HIV şi cu virusurile hepatitice, în oricare din activităţile medicale şi
paramedicale.
Ignorarea, respectiv negarea sau subaprecierea riscului infecţios nu
pot prin ele însele să elimine sau să micşoreze anxietatea pacienţilor şi în
general a membrilor societăţii. Frecvenţa extrem de redusă şi afirmarea
improbabilităţii riscului infecţios în unele practici medicale şi chirurgicale
nu pot să excludă riscul infecţios.
Existenţa riscului infecţios în protetica dentară şi în chirurgia maxilo-
facială nu face excepţii. Se ştie că, evaluarea oricărui risc se face prin două
criterii: frecvenţa şi gravitatea. Gravitatea catastrofică a consecinţelor
infecţiei cu HIV anulează ponderea nivelului foarte scăzut al frecvenţei.

29
 Pâna în prezent, nu este posibil ca infecţiozitatea manoperelor
protetice şi de chirurgie maxilo-facială, amprentarea şi amprentele inclusiv,
să poată fi demonstrată prin mijloace accesibile. Dar, evocarea activităţii
desfăşurate de profesionist pentru pregătirea amprentării, realizarea acesteia,
circulaţia amprentei cabinet-laborator şi retur a lucrării protetice sau a
protezei chirurgicale, precum şi activitatea de integrare a acestora în
cavitatea orală a pacientului, nu exclude posibilitatea producerii unui
moment sau gest, care să favorizeze infecţia.
Judecând după calculul costuri–beneficii, într-o serie de domenii se
estimează probabilitatea neşansei şi costurile aferente acesteia şi se enunţă
aşa numitul risc acceptat.
La un pacient sau la un profesionist medical şi paramedical, şansa de a
fi infectat cu HIV în cadrul unui tratament, nu poate funcţiona sintagma
“risc acceptabil”, din nici un punct de vedere, oricare ar fi el: individual,
social, economic, politic.
Orice individ poate înţelege riscul unui fenomen natural (de exemplu
– seism) dar, apariţia unei boli noi în scurt termen şi mai ales prilejuită de o
intervenţie medicală nevitală, este apreciată subiectiv zero. La o prima
vedere, decontaminarea amprentelor poate fi considerată o preocupare
nejustificată, superflue, în practica protetică şi în chirurgia maxilo-facială. În
acest sens, sunt de luat în consideraţie argumente de felul următor.
- posibilul risc infecţios al amprentării este atât de redus, încât
pentru a fi acceptat, trebuie să fie obiectivizat;
- parametrii fizici, chimici şi biologici ai materialelor de amprentă şi
îndeosebi ai amprentelor, ce se trimit laboratorului de tehnică
dentară, pot fi modificaţi prin acţiunea decontaminantului, dovezi
experimentale în acest sens fiind publicate;
- complicarea şi încărcarea suplimentară a profesioniştilor, ce
execută operaţiunile de amprentare, perturbarea importantă a
fluxului de lucru tradiţional;
- riscul apariţiei unor vătămari toxice sau alergice la personalul
implicat în decontaminarea amprentelor, inclusiv pacienţii
purtători de proteze, datorită persistenţei de substanţe chimice
decontaminante.
O serie de publicaţii cu renume atrag atenţia asupra agenţilor
infectioşi prionici responsabili de producerea encefalopatiilor spongiforme
transmisibile (precum maladia vacii nebune, sindromul Creutzfeld – Jacobs).
Aceşti agenţi infectioşi au capacitatea de a infecta o altă specie, aproape
sigur şi omul.

30
 Aceste procupări, care în esenţă exprimă anxietăţile membrilor
societăţii faţă de infecţiile virale transmisibile, au impus în multe specialităţi
medicale abordarea aspectelor specifice ale manifestarii riscului infecţios.
Evitarea riscurilor în general, reprezintă primul demers, în ceea ce am
putea impune în proiectarea unui spectru al sănătăţii (Tabel nr. VI).
Această evitare reprezintă un deziderat logic, abstract, de o enormă
complexitate, a cărei implementare impune o concretizare materială în
fiecare domeniu de activitate umană.
Risc zero nu există, viaţa nu este posibilă în afara riscurilor
biologice. Dar ele pot fi limitate, totdeauna în raport de posibilităţile
materiale, de nivelul tehnic şi cultural al societătii, etc.
Riscul de orice fel, mai mult sau mai putin previzibil, inerent unei
activităţi, situaţii, evenimente, etc, are ca regulă generală o percepţie
obiectivă şi alta subiectivă.
Aprecierea obiectivă a riscului se realizează pe baza a 2 criterii:
frecvenţa manifestării şi consecinţele negative individuale, familiale,
comunitare imediate şi tardive, ce apar prin orice acţiune, operaţiune,
fenomen de risc.
Riscurile majore au consecinţe dramatice, catastrofice, irecuperabile
(HIV, cu sfârşitul dramatic cunoscut SIDA, infecţiile cu HBV sau HCV,
care pot evolua către ciroză sau chiar cancer hepatic, etc).

Tabel nr . VI. Etape în spectrul de sănătate

Prezenţa unor
Fără risc Vulnerabilitatea aspecte Semne Simptome Boala
la risc precursoare identificate caracteristice manifestată
nespecifice

Evitarea Reducerea la
riscului cel mai
scăzut nivel
a riscului

Riscurile infecţioase majore din practica medicală se manifestă în

circumstanţe complexe, în care se întrepătrund mijloacele materiale

31
necesare, profesionalismul, îndemânarea pesonalului ce activează, statusul
virologic al pacientilor şi respectiv al profesioniştilor, particularităţile
fiziopatologice ale pacienţilor, funcţionalitatea instituţiei, cabinetului,
laboratorului etc.
Accidentele infecţioase publicate arată marile dificultăţi în stabilirea
procedurii, chiar la mari distanţe în timp (incubaţii prelungite şi alte posibile
surse de infecţie) şi a responsabilităţilor ce decurg.
Astfel, în cazul accidentului dentistului din Florida menţionat anterior,
când acesta şi-a infectat cu HIV o serie de pacienţi, prin tehnici de biologie
moleculară s-a dovedit că virusul dentistului şi cele izolate de la unii pacienţi
ai săi erau foarte înrudite.
De regulă, evaluarea obiectivă a riscului infecţios major este
complexă, dificilă, costisitoare, iar interese pentru negarea, exagerarea sau
subevaluarea răspunderilor, sunt de asemenea prezente.
Riscurile minore sunt definite prin gravitatea redusă a consecinţelor,
eficacitatea măsurilor de prevenire, posibilităţile de tratare, recuperare a
consecinţelor, dar şi prin relativa uşurinţă de responsabilizare, acordarea
despăgubirilor, etc.
Dar riscul infecţios, cu precădere cel major, are o enormă percepţie
subiectivă psihosocială, care este dominat de anxietatea unei posibile infecţii
HIV, recunoscută în prezent cu sfârşit letal rapid.
În ceea ce priveşte riscul infectării cu HBV, există două posibilităţi
certe de evitare a acestuia: vaccinarea specifică şi aplicarea riguroasă a
recomandărilor stabilite de foruri competente, pentru o practică de calitate,
care evită contactul cu sângele şi fluidele organice.
În realitate, gradul de acoperire vaccinală a personalului medical şi
paramedical nu este satisfacător, conştientizarea interesului vaccinării
antihepatitice în propriul interes nu atinge nivelul corespunzător.
Respectarea recomandărilor prescrise, depinde de existenţa materialelor
necesare, de rigurozitatea executării tehnicilor, de îndemânarea, de
concentrarea atenţiei, de disciplină, atât cea individuală, cât şi cea colectivă.
Încărcătura virală a sângelui la un titru foarte ridicat şi supravieţuirea
timp de câteva zile pe instrumente şi pe celelalte materiale de lucru
stomatologic prezintă o importanţă cu atât mai mare, cu cât incidenţa
purtătorilor de HBV în rândul pacienţilor este foarte ridicată.
Toţi pacienţii sunt de risc, deoarece nu există semne clinice sau
generale, iar statusul lor imunologic nu este cunoscut. Răspunsul
pacientului, la solicitarea de a informa medicul de medicină dentară asupra
prezenţei unei hepatite B sau C în antecedentele sale, nu poate fi decât
derutant.

32
 Posibilitatea depistării infecţiei cu HBV prin metode serologice se
poate efectua la un interval de timp relativ scurt, iar în cazul unei revendicări
(proces) poate contribui la o responsabilizare obiectivă a profesioniştilor,
individual şi a instituţiei.
Riscul infectării cu HCV este de asemenea major dar, datorită
dificultăţilor de acces la mijloacele de decelare a acestui virus, ca şi a
absenţei studiilor sistematice asupra incidenţei în medicina dentară, ramâne
în prezent aproape necunoscut, pentru cercurile de specialitate de la noi.
Realizarea acestui capitol a asigurat motivaţia subiectului şi a conturat
premizele, ce se impun în continuarea studiului :
1) Aplicarea corectă, fără întreruperi a prescripţiilor clasice
cunoscute şi învăţate în materie de asepsie şi antisepsie, asigură
evitarea riscurilor infecţioase majore, întâlnite în practica
stomatologică si in chirurgia maxilo-facială. Nici un profesionist
nu poate încălca aceste prescripţii.
2) Virusurile hepatitice B, C (HBV, HCV) şi D, precum şi virusul
imunodeficienţei umane dobândite (HIV), virusul citomegalic,
virusul herpetic din leziunile, sângele şi lichidul bucal (whole –
saliva), provenite de la bolnavi şi purtători sunt agenţi infecţioşi de
risc major în activitatea medico-chirurgicală şi nu mai puţin în cea
de medicină dentară. Spre deosebire de riscul infecţios bacterian,
cel viral are manifestări patologice clinice sau simptomatice la o
mai mare distanţă în timp şi într-un context clinico-medical, în
care descifrarea componentei de medicină dentară este dificilă sau
chiar imposibilă.
3) Sângele şi lichidul bucal al bolnavilor şi al purtătorilor conţin
respectivele virusuri. Caracteristic pentru aceste virusuri sunt
viremia relativ constantă (decenii sau chiar toată viaţa) şi nivelul
ridicat al încărcăturii virale , ceea ce va explica infecţiozitatea lor.
Marea majoritate a instrumentelor şi a materialelor de medicină
dentară, mâinile personalului nu mai puţin se pot contamina cu sângele şi
lichidul bucal, ambele infecţioase. Orice intervenţie şi procedură, care
lezează ţesuturile pacienţilor şi personalului şi determină sângerări vizibile
sau nesesizabile, produce contacul cu virionii infectanţi.
Transmiterea acestora se poate realiza direct în timpul intervenţiilor
de medicină dentară sau indirect, prin instrumentele şi materialele utilizate.
Se cunoaşte că pe suprafeţele acestor materiale inerte, viabilitatea virusurilor
de risc major poate ajunge la 3-7 zile.
În acest capitol nu au fost tratate riscurile infectării prin alte
microorganisme, alte mecanisme de transmitere şi aspecte patogenice (de

33
exemplu Mycobacterium tuberculosis si speciile din genul Candida),
deoarece prin respectarea prescripţiilor de prevenire clasice printr-o
frecvenţă redusă şi o agresivitate medie, riscul real este considerat de
specialişti drept minim.
4) Pentru profesioniştii de toate felurile implicaţi în practica de
fiecare zi, riscul infecţios major trebuie să fie contracarat, atât prin
tehnicile clasice de asepsie, cât şi prin prescripţiile actuale la
decontaminarea unor materiale, ceea ce practic înseamnă
depăşirea unor dificultăţi reale.
Până în ultimii ani, unele instrumente şi materiale protetice,
ortodontice sau din chirurgia maxilo-facială nu au fost decontaminate.
Deprinderea şi asimilarea noilor tehnici, care îngreunează execuţia multor
faze clinice şi tehnice solicită un efort educativ, precum şi depăşirea unor
aspecte comportamentale şi psihologice.
Astfel, printre profesionişti se manifestă cu precădere două opinii
extreme, şi anume:
- convingerea că nu există un risc infecţios, fiecare argumentând
propria sa experienţă, la care se adaugă împovărarea cu un exces
de măsuri costisitoare şi inutile, care întreţin o stare emotivă
incompatibilă cu practica de medicină dentară de fiecare zi;
- imaginea catastrofică a riscului infecţios.
Aplicarea procedeelor de decontaminare este necesară în toate
situaţiile, dat fiind că teoretic, orice pacient netestat poate fi purtător pentru
unul sau altul din virusurile de mare risc.
5) În ultimii ani, sterilizarea instrumentarului şi a diverselor
materiale protetice, ortodontice sau de chirurgie maxilo-facială
(materiale de amprentă, amprente, portamprente individuale,
şabloane de ocluzie, machete din ceară, etc) a devenit obligatorie,
odată cu apariţia noilor generaţii de substanţe dezinfectante şi
sterilizante, care uşurează foarte mult activitatea personalului
medical, dar în acelaşi timp noile materiale pot fi influenţate
negativ de diverşi decontaminanţi.
Astfel, prin deciziile Curţii de Casaţie din Franţa (iunie 1999), în
procesele civile sau administrative ale practicienilor medicali se aplică
principiul că “în materie de infecţie nozocomială, responsabilitatea medicală
înseamnă şi obligaţia siguranţei rezultatelor”.
Cu alte cuvinte, aceasta ar însemna o activitate medicală fără eroare,
ceea ce rămâne îndoielnic, din punct de vedere practic.
Se conturează concluzia că, în continuare trebuie să se aibă în vedere
faptul că, evitarea ricului infecţios în practica de medicină dentară, atât

34
pentru profesionist, cât şi pentru pacient trebuie concepută în mod realist,
prin prescripţii şi recomandări raţionale, bazate pe date ştiinţifice posibil de
evaluat.
Procedurile trebuie să fie eficace, fezabile, să nu perturbe fluxul de
lucru, să nu crească cheltuielile, să nu aibă influenţe negative asupra
dimensiunii, stabilităţii şi altor calităţi ale lucrărilor protetice, ale aparatelor
ortodontice sau a protezelor chirurgicale.
În acelaşi timp se va insista asupra comportamentului general
profesional, care trebuie să asigure un suport psihologic pacienţior, că
sănătatea lor nu este pusă în pericol prin actul de medicină dentară.
Informarea pacienţilor, în privinţa riscului infecţios existent, trebuie
făcută cu moderaţie, fără excese, fără senzaţionalul care sporeşte anxietatea,
dar şi fără didacticismul şi limba de lemn ale instrucţiunilor oficiale.

Agenţi infecţioşi cu risc crescut

Agenţii infecţioşi care reprezintă un risc important, prin gravitatea

îmbolnăvirilor posibile pentru profesionişti şi pacienţi sunt:
- virusurile hepatitelor virale B, C şi E (HBV, HCV, HEV)
- virusul imunodeficienţei umane dobândite (HIV)

VIRUSURILE HEPATITICE

Virusurile care determină hepatite la om sunt:

- virusuri hepatitice propriu-zise (HAV, HBV, HDV sau delta, HCV
şi HEV);
- virusuri hepatotrope (virusul citomegalic, virusul herpetic, virusul
Epstein-Barr, virusul febrei galbene).
Virusul hepatitei A (HAV) este un virus ARN mic, fără înveliş.
Produce hepatita A, boală endemoepidemică, predominant inaparentă, foarte
răspândită. Incubaţia este cuprinsă între 15-40 zile. După faza acută, virusul
dispare din organism. Nu există starea de purtător. Hepatita A nu se
cronicizează. Imunitatea specifică durează toată viaţa. Omul este singurul
rezervor de virus. Transmiterea se realizează prin mecanism fecal-oral.
Boala este răspândită la populaţiile, cu un nivel socio-economic-cultural
scăzut, în raport direct cu statusul igienic personal. Teoretic şi practic,
virusul hepatitei A nu poate constitui un risc profesional în practica de
medicină dentară.
Virusul hepatitei B (HBV) este un virus ADN cu înveliş lipoproteic.
Produce hepatita B, după o incubaţie lungă (în medie 3 luni), boală gravă

35
care evoluează uneori sub forma infecţiei acute autolimitante, aparentă sau
inaparentă, care duce la eliminarea virusului, vindecarea şi instalarea unei
imunităţi durabile. Într-o proporţie variabilă, dar importantă, boala evoluează
sub forma unei infecţii cronice, cu persistenţa virusului în hepatocite şi
sânge.
Rolul sângelui şi lichidului bucal. Cantitatea de particule infecţioase
în sânge este considerabilă (10-12 particule/ml). În lichidul bucal al
purtătorilor virusul hepatitei B a fost găsit în cantităţi mai mici şi nu în mod
constant. Cercetări comparative au arătat că, în lichidul crevicular (sucul
gingival) sunt mai mulţi virioni, decât în salivă.
Omul este singurul rezervor de virus. Transmiterea se face prin sânge,
în cele mai variate împrejurări: administrarea terapeutică a sângelui şi a
produselor de sânge neverificate, prin instrumente chirurgicale,
stomatologice contaminate cu sânge, prin seringi şi ace contaminate,
contactul cu plăgi mucoase, etc. Transmiterea pe cale sexuală a fost
dovedită. Transmiterea verticală de la mamă purtătoare de virusul hepatitei
B la făt se realizează în timpul naşterii sau imediat postnatal.
Virusul hepatitei B este incomparabil mai rezistent, decât cel al
hepatitei A. Rezistă la uscare mai multe luni la o temperatură de 30 0C,
câteva ore la 600C. Este distrus în câteva minute la 100 0 C (fierbere 30 de
minute, din prudenţă); este distrus rapid de aceleaşi dezinfectante şi
antiseptice, ca şi cele care inactivează HIV. Virusul este răspândit în
populaţiile de risc, în care se includ şi profesioniştii medico-sanitari. Mâinile
stomatologului, nu întotdeauna protejate de mănuşi, uneori cu mici leziuni,
acţionează în mediul bucal al purtătorului, în care se găsesc suficiente
particule infecţioase, pentru a infecta. Seruri umane infectante, diluate până
la punctul, în care respectivele particule infecţioase n-au mai putut fi
decelate in vitro prin cele mai sensibile tehnici, şi-au menţinut totuşi
capacitatea infectantă.
Infecţia cu virusul hepatitei B reprezintă un risc infecţios profesional
major. Tehnicile de diagnostic serologic al hepatitei B, ca şi de supraveghere
a purtătorilor sunt realizări extrem de valoroase ale virusologiei, decelând
evoluţia sistemelor antigen/anticorp în organismul bolnavului şi al
purtătorului. Prin asemenea tehnici s-au studiat incidenţa şi prevalenţa
hepatitei B la profesioniştii din specialitatea de medicină dentară. Toate
datele pledează, atât pentru riscul profesioniştilor – care creşte odată cu anii
de practică – cât şi pentru riscul pacienţilor de a fi infectaţi de către
personalul purtător. Riscul pacienţilor este considerabil mai redus, în cazul
cabinetelor de medicină dentară, în care se aplică constant, perseverent şi
corect decontaminarea, dezinfecţia, antisepsia şi se lucrează numai cu

36
instrumente, ace, seringi, materiale sterile. A fost demostrată transmiterea
VHB prin intermediul amprentelor, al modelelor de lucru, al şabloanelor de
ocluzie şi al pieselor protetice. Având în vedere acest fapt, se recomandă
decontaminarea, dezinfecţia şi sterilizarea tuturor materialelor şi
instrumentarului utilizate în practica de medicină dentară.
În prezent, reducerea riscului până la anulare pentru personal se
realizează prin vaccinarea specifică.
Vaccinul contra hepatitei B aparţine ultimei generaţii de vaccinuri
realizate prin inginerie genetică. El cuprinde o fracţiune antigenică extrem
de pură şi cu o putere antigenică deosebită (antigenul HBs). Vaccinarea se
realizează după schemele recomandate de producători, care de regulă
prevăd:
- 3 administrări la intervale de o lună
- 1 administrare la 6 luni sau un an
- 1 administrare la fiecare 2-3 ani
În cazul unei înţepături accidentale cu un ac contaminat cu sânge de la
un purtător de virus B cunoscut, după recomandările CDC, se poate incerca
numai în primele 48 de ore profilaxia cu imunoglobuline specifice, dacă au
un titru foarte ridicat de anticorpi specifici, faţă de virusul hepatitei B (0,07
ml/Kg greutate corporală).
Virusul HD (delta) este un virus ARN, a cărui capsidă este
înconjurată de un înveliş furnizat de HBV. Este un virus defectiv, care nu
este infectant, decât in prezenţa HBV. Se transmite parenteral. Există două
situaţii – ambele extrem de grave- în care se manifestă acest virus:
- dubla contaminare (coinfecţia HBV şi HDV), cu riscul hepatitei
fulminante;
- suprainfecţia, cu riscul hepatitei cronice cirogene la purtătorul
cronic de HBV, care se infectează secundar cu HDV.
Virusul HC (virus ARN cu înveliş, identificat în anul 1989) poate fi
detectat în hepatocite şi în celulele sangvine mononucleate. Determină
hepatita posttransfuzională cea mai de temut. În transmiterea HCV poate fi
incriminată şi o componentă stomatologică, dar acest lucru nu a fost
demonstrat. Perioada de incubaţie este cuprinsă între 15 – 150 de zile. În
marea majoritate a cazurilor, infecţia cu virusul HC este asimptomatică.
Hepatita acută cu VHC evoluează în 20% din cazuri către vindecare, iar în
curs de 10-20 de ani, 80% din cazuri de cronicizează. Probabilitatea cirozei
hepatice este estimată la 20% din cazurile cronice. Incidenţa carcinomului
hepato-celular la bolnavii cu ciroză ar ajunge la 1-5%.
Transmiterea prin sânge transfuzat se reduce considerabil prin testare
imunoenzimatică pentru anticorpi specifici (ELISA generaţia III).

37
Transmiterea nozocomială de la bolnav la chirurg şi excepţional de la
chirurg la pacient se datorează leziunilor accidentale survenite în cursul
intervenţiilor invazive, endoscopiilor digestive, efectuarii transplantelor de
ţesuturi şi organe, etc.
În cazul profesiunii de medicină dentară, transmiterea nozocomială de
la pacient la practician şi invers, de la practician la pacient se poate efectua
în cursul unor intervenţii specifice: intervenţii de chirurgie dento-alveolară,
extracţii dentare, şlefuiri subgingivale, inserări de implanturi dentare, etc. De
asemenea, în cazul transmiterii VHC sunt incriminate şi amprentele sau
modelele de lucru, însă acest lucru nu a putut fi demonstrat. Nu există un
vaccin împotriva hepatitei C.
Virusul HE este un virus ARN identificat în ultimii ani. Se transmite
pe cale orală, prin apa contaminată, la tineri şi adulţi. La femeile însărcinate
evoluţia este fatală pentru făt. Lista virusurilor hepatitice nu este încheiată.
În prezent se cercetează intens virusurile HFV şi HGV.
HFV a fost evidenţiat prin microscopie electronică în scaunele
bolnavilor, dar nu s-au pus la punct teste serologice specifice. Se admite
transmisia pe cale orală.
HGV se pare că determină o infecţie benignă, de lungă durată şi nu
evoluează către o hepatită cronică. S-ar putea să aibă un rol în hepatitele post
transfuzionale. Probabil are o prevalenţă ridicată.

VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI DOBÂNDITE (HIV)

Virusul imunodeficienţei umane dobândite (HIV) are ca ţintă

principală, în subpopulaţia limfocitară, limfocitele T4, în care se replică.
Prin distrugerea acestor celule, cu rol esenţial în apărarea împotriva agenţilor
infecţioşi, organismul uman devine sediul celor mai variate infecţii
bacteriene, fungice, virale şi protozoice. Infecţia asimptomatică are o durată
variabilă – de la luni la ani – şi este urmată de boala clinică (SIDA –AIDS),
cu sfârşit letal. La câteva luni de la infectare apar anticorpi specifici, care
coexistă cu agentul infecţios toată viaţa. HIV a fost izolat constant din sânge,
spermă şi secreţii vagino-cervicale, transmiterea la individul sănătos
realizându-se pe cale sexuală (homo şi hetero), prin transfuzii de sânge
necontrolat şi prin administrarea unor preparate de sânge neverificate,
precum şi de la mama seropozitivă la copilul său în timpul naşterii sau
imediat după (20-40%). HIV a fost izolat în cantităţi reduse şi din lichidul
bucal, lacrimi, laptele matern, urină. Studii riguroase repetate au demonstrat
fără echivoc că, sărutul, inclusiv cel pasional, strânsul mâinilor, manipularea
alimentelor, activităţile comune în şcoală, uzină, birouri, în familii etc., nu

38
constituie modalităţi de transmitere a HIV la indivizii sănătoşi. Nu există
transmitere prin înţepăturile unor insecte.
De la descoperirea virusului, punerea la punct a tehnicilor de izolare a
lui şi decelarea anticorpilor specifici în sângele persoanelor infectate, s-au
înregistrat şi publicat infectări cu HIV la persoane care, profesional au venit
în contact direct cu virusul, la indivizi cărora li s-au administrat
medicamente cu seringi şi ace contaminate, droguri, etc.
Numeroase discuţii s-au purtat cu privire la riscul infecţios medico-
chirurgical. Studii riguroase şi avizele unor instituţii recunoscute prin înaltul
lor profesionalism (Control Diseases Center Atlanta, USA) au precizat că,
pentru practicienii din domeniul medicinei dentare, al specialităţilor
chirurgicale de orice fel, etc., infectarea cu HIV este o eventualitate rară şi
nu reprezintă un risc major.
La bolnavi, HIV a fost găsit în lichidul bucal numai în proporţie de 1-
2%. Pe de altă parte, prezenţa anticorpilor anti-HIV în lichidul bucal este
generală, ceea ce reduce de asemenea riscul infecţios.
Declararea unei infecţii profesionale cu HIV este dificilă, deoarece de
fiecare dată trebuie să existe dovada că, respectivul profesionist era
seronegativ în momentul accidentului, că s-a pozitivat în perioada de
supraveghere (6 săptămâmi – 6 luni) şi că în această perioadă nu au existat
alte căi de infectare cu HIV. Cazurile de infecţie profesională în sfera
medico-sanitară sunt instructive şi reflectă dimensiunea reală a riscului. Până
în iunie 1992, în toate ţările înalt industrializate s-au publicat 50 de cazuri. În
Franţa s-au publicat 3 cazuri în perioada 1986-1988. O investigaţie specială
a stabilit însă 28 de cazuri: 16 infirmiere, 3 medici, 2 asistente, 2 studenţi, 1
chirurg-dentist, 1 laborantă, 1 tehnician dentar, 1 cadru din personalul de
întreţinere, dintre acestea numai 8 cazuri au corespuns criteriilor serologice
obiective. Toate cele 8 persoane erau infirmiere, iar infectarea se făcuse prin
înţepare profundă cu ace utilizate (cantitatea de sânge ce rămâne în ac
conţine doza infectantă).
Studii speciale realizate în SUA au arătat că, riscul de contaminare
prin înţeparea cu un ac contaminat de sânge cu HIV este de 0,2-0,3%, în
vreme ce în cazul hepatitei B, în aceleaşi condiţii accidentale, riscul este de
20-30%.
În SUA, până în iunie 1992 au fost recunoscute 31 de cazuri (12
personal de laborator, 12 infirmiere, 4 medici, 3 alte profesiuni sanitare).
Infectarea se produsese prin înţepare cu ace pline cu sânge (26 de cazuri),
sau prin contact prelungit cu leziuni mucoase şi cutanate, fără protecţia
mănuşilor (5 cazuri).

39
 Înţeparea cu ace de sutură prin mănuşi reprezintă un risc extrem de
redus, dat fiind că nu se realizează cantitatea de virioni necesară producerii
infecţiei.
Posibilitatea transmiterii infecţiei cu HIV la pacienţi este teoretic
posibilă, în cazul unor accidente în care sângele profesioniştilor infectaţi
ajunge în plăgile sângerânde, chiar minime, ale pacienţilor. Istoria cazurilor
suspectate a fost larg difuzată în presă, unele cazuri ajungând în tribunale.
Anchete repetate în rândul profesioniştilor din SUA n-au putut aduce decât o
unanimitate, în ceea ce priveşte obligaţia învăţării şi practicării riguroase a
sterilizării şi a tehnicilor, care limitează riscul infecţiei cu HIV. Studierea
aprofundată a implicării unui dentist din Florida (HIV pozitiv), decedat la
sfârşitul anului 1990, aduce dovezi că ar fi contaminat pacienţii în
circumstanţe incomplet clarificate. Totuşi, prin tehnici de biologie
moleculară s-a dovedit că, virusul dentistului şi cele izolate de la unii
pacienţi ai săi erau foarte inrudite.
În ultimii ani, optimizarea si modernizarea tehnicilor de genetică
moleculară au condus la utilizarea acestora în studiul epidemiologiei bolilor
infecţioase.
Metodele de secvenţiere a informaţiei genetice, cum ar fi tehnica
‘’fingerprint’’ pentru virusurile cu genom ARN, cartarea genică cu ajutorul
enzimelor de restricţie (endonucleaze de restricţie) şi secvenţierea genomică
au adus informaţii importante în studiul transmiterii virale de la persoană la
persoană, în cadrul comunităţilor (in populaţii - intrapopulaţional) şi între
ţări (interpopulaţional). Necesitatea abordării acestor tehnici moleculare a
survenit, datorită variabilităţii genetice a virusurilor, putându-se astfel separa
genetic diferitele tulpini ale aceluiaşi virus.
Identificarea tulpinilor cu un grad foarte ridicat de înrudire genetică
(deci foarte asemănătoare genotipic), ce aparţin unui virus cu o variaţie
genomică substanţială a permis realizarea, din punct de vedere
epidemiologic a unei legături între persoanele infectate cu aceste tulpini.
Virusul imunodeficienţei umane dobândite (HIV) prezintă o rată
mutaţională ridicată, astfel că, acest virus izolat de la diferiţi indivizi apare a
fi distinct, din punct de vedere genetic.
Metode moderne de biologie moleculară, cum ar fi secvenţierea
genomică, au fost utilizate pentru elucidarea celebrului caz din Florida, de
contaminare HIV în practica stomatologică.
Iată ce menţionează Chin-Yin Ou şi colab. în revista Science (citat de
către Burlibaşa M. şi colab. în anul 2006):
În iulie 1990 a fost raportat un caz în care o tânără (pacientul A)
fusese contaminată cu HIV-1, posibil în urma unui procedeu stomatologic

40
invaziv, tratament efectuat de către un medic stomatolog ce prezenta SIDA,
din Florida. În urma acestui raport, pacienţii mai vechi ai acestui medic au
fost testaţi pentru infecţia cu HIV. Din aproximativ 1100 de persoane testate
în cadrul Departamentului de Sănătate şi Servicii de Reabilitare din Florida
(Florida Departament of Heath and Rehabilitative Services – HSR), doi
pacienţi (B si C) au fost găsiţi a fi HIV – seropozitivi. Un alt pacient HIV –
pozitiv a fost raportat ca ‘’nesigur’’ (pacient D). Alţi doi pacienţi ai
medicului stomatolog (pacienţii E si G) au contactat Centrul pentru
Controlul Bolilor (Centers for Disease Control – CDC), pentru a raporta că
sunt HIV pozitivi. Un alt partener sexual mai vechi al pacientului E, care de
asemenea, a fost pacient al medicului respectiv a fost depistat HIV pozitiv
(pacient F).
Pentru stabilirea factorilor de risc referitori la contaminarea cu HIV
au fost realizate numeroase investigaţii. Aceste investigaţii au inclus:
interviuri cu pacienţii, familiile şi prietenii acestora, consultarea fişelor
medicale, interviuri cu cadrele medicale în grija cărora au fost aceşti pacienţi
de-a lungul timpului, testarea partenerilor sexuali pentru infecţia HIV.
În urma acestor investigaţii s-a stabilit că, pacientul F a avut un
factor de risc comportamental pentru contaminarea cu HIV. Ceilalţi cinci
pacienti A, B, C, E si G au negat consumul de droguri pe cale injectabilă şi
nu au prezentat antecedente referitoare la transfuzii. Totodată, doi dintre
pacienţii de sex masculin au negat că ar fi avut relaţii cu parteneri de acelaşi
sex.
Medicul stomatolog a fost diagnosticat cu infecţie HIV simptomatică
la sfărşitul anului 1986 şi cu SIDA în septembrie 1987 când, la biopsia bolţii
palatine s-a stabilit a avea sarcomul lui Kaposi si de asemenea, concentraţia
limfocitelor CD4 a fost mai mică de 200 per ml. El a continuat practicarea
stomatologiei generale încă aproximativ 2 ani după diagnosticarea infecţiei.
În aceşti doi ani, fiecare din cei 5 pacienţi au fost supuşi unor
proceduri de tratament invazive (exemplu: extracţie si tratament de canal), în
cabinetul acestui medic stomatolog.

Variatia genetica a HIV

Este cunoscut faptul că, virusul HIV suferă modificări genetice sau
variaţii în cursul ciclului de viaţă, rezultând o multitudine de progenituri
virale înrudite. La gradul şi rata de variaţie a HIV contribuie o serie de
factori, cum ar fi: durata infecţiei, presiunea imunitară a gazdei, stadiul bolii
şi tratamentul.

41
 Tulpinile HIV izolate de la persoane cunoscute a avea legături
comune, din punct de vedere al contaminării (de exemplu: parteneri de sex,
mamă şi copil, donatori de sânge şi persoanele cărora le-a fost transferat
acest sânge, hemofilici care au primit loturi comune de sânge) sunt mult mai
apropiate din punct de vedere genetic, decât tulpinile izolate de la persoane
fără legatură directă, din punct de vedere al contaminării.
Astfel, gradul de similitudine genetică în combinaţie cu informaţiile
epidemiologice, pot fi utile în stabilirea liniei de contaminare.
Analiza variaţiei genetice a HIV-1 implică compararea mai multor
secvenţe dintr-o regiune a genomului viral. Dintre genele structurale ale
virusului HIV, gene pentru anvelopa (capsida) – env prezintă cel mai mare
grad de diversitate genetică. Distribuţia diversităţii genetice în gene env nu
este uniformă, fapt evidenţiat prin prezenţa domeniilor conservate (C) şi
variabile (V) intersperse (intercalate) în glicoproteina externă gp120.
Analizele au fost focusate pe domeniile C 2 si V3, deoarece acestea conţin
secvenţe nucleotidice cu o suficientă variabilitate, astfel încât să se poată
face distincţia între tulpini.
Au fost recoltate probe de sânge de la medicul stomatolog, pacienţii
A – G şi alte 35 de persoane HIV-seropozitive cu rezidenţă în aceeaşi arie
geografică.
Fragmentele de ADN de aproximativ 680pb, izolate de la persoanele
enumerate anterior, ce conţin domeniile C2, V3, V4, C3 si V5 ale genei gp120
au fost amplificate prin tehnica PCR (polymerase chain reaction) = reacţia
de polimerizare în lanţ. Ampliconii rezultaţi au fost secvenţiaţi direct sau
după ce iniţial au fost clonaţi în vectorul M13. Rezultatele obţinute iniţial au
fost verificate, prin repetate amplificări PCR.
Pentru a evalua înrudirea genetică dintre tulpinile HIV provenite de
la medic şi cei 7 pacienţi ai săi au fost comparate numeroase secvenţe C 2 –
V3, precum si secvenţe V4 – C3 – V5. Prin metodele de construire şi de
analiză a arborilor filogenetici – ‘’maximum parsimony’’ = metoda maximei
economii si ‘’maximum likehood’’ = metoda maximei probabilităţi se poate
stabili, pe baza secvenţei de nucleotide, distanţa genetică între tulpina
virusului de la medic şi tulpinile pacienţilor. Media procentelor de
divergenţă genetică a secvenţelor nucleotidice aparţinând virusului izolat de
la dentist şi de la fiecare pacient A, B, C, E si G a fost foarte mică (între
0,0% şi 5,4%).
În urma acestor investigaţii s-a stabilit că aceşti 5 pacienţi au fost
infectaţi cu tulpini HIV, ce prezintă secvenţe nucleotidice şi, respectiv
secvenţe de aminoacizi strâns înrudite cu tulpina virusului izolată de la
medicul stomatolog. În plus, secvenţele nucleotidice de la dentist şi cei 5

42
pacienţi ai săi erau distincte de cele ale celor 2 pacienţi D şi F, care
prezentau riscuri comportamentale de infecţie cu HIV, precum şi de cele ale
celor 35 de persoane HIV – seropozitive care au fost luate în studiu.
Astfel, atât datele epidemiologice, cât şi cele de laborator au indicat că
aceşti 5 pacienţi (A, B, C, E şi G) au fost infectaţi prin intermediul
procedurilor de tratament stomatologic, deşi modalitatea precisă de
contaminare cu HIV la pacienţi nu a fost identificată.

ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ (BOALA PRIONICĂ)

Acest grup de afecţiuni neurologice degenerative, rapid evolutive,

invariabil fatale, care afectează atât omul cât şi animalele sunt cauzate de
infectări cu prioni, izoforme ale unei proteine normale, capabile de
autoreplicare, dar fără acid nucleic. La om, boala este cunoscută sub forma
sindroamelor Creuzfeld-Jacobs, Gerstmann-Straussler-Schreinker sau boala
“vacii nebune”.
Deşi nu există o evidenţă epidemiologică sigură a riscului de
transmitere a sindromului Creuzfeld-Jacobs (SCJ) în cadrul tratamentelor
de medicină dentară uzuale, anumite studii de specialitate susţin că ar exista
o componentă stomatologică în transmiterea encefalopatiilor spongiforme.
Următoarele elemente definesc criteriile actuale de diagnostic utilizate
de forurile medicale internaţionale (Marcov N., 2003):
Categorii:
I. 1. afecţiune neuropsihiatrică progresivă;
2. durata bolii care depăşeşte 6 luni;
3. investigaţiile de rutină nu sugerază un diagnostic alternativ;
4. fără istoric al unei potenţiale expuneri iatrogene.
II. 1. simptome psihiatrice precoce (depresie, anxietate, apatie,
halucinaţii);
1. simptome de durere persistentă senzorială (durere evidentă şi
dizestezii);
2. ataxaia;
3. mioclonia sau distonia;
4. demenţa.
III. 1. EEG nu are aspectul caracteriistic SCJ (complexe generalizate
periodice trifazice la aproximativ unul pe secundă) sau nu s-a efectuat
EEG;
2. semnal înalt pulvinar bilateral pe RMN.
IV. 3. biopsie amigdaliană pozitivă.

43
Diagnostic de certitudine
Categoria I.A (afecţiune neuropsihiatrică progresivă) şi confirmarea
neuropatologică a variantei SCJ (modificări spongiforme şi depuneri
extensive de plăci floride cerebrale şi cerebelare).

Diagnostic probabil
Categoria I şi 4 şi 5 din Categoria a II-a, împreună cu Categoria III. A şi
III.B sau Categoriile I şi IV (Marcov N., 2003).
Pe baza acestei clasificări tratamentele de medicină dentară la
pacienţii consideraţi cu risc crescut la SCJ trebuie să se realizeze cu
următoarele precauţii adiţionale, şi anume:
- pentru intervenţiile invazive oro-maxilo-faciale, pentru manoperele
de implantologie, endodontice, protetice şi ortodontice, trebuie
avute în vedere următoarele precauţii adiţionale:
a. pacienţii trebuie trataţi în cabinete specializate;
b. trebuie utilizate surse de apă şi aspiraţie separate;
c. trebuie folosite piese de mână de unică folosinţă;
d. toate frezele, acele endodontice, benzile metalice, portamprentele
metalice şi orice instrumentar metalic dificil de curăţat trebuie să
fie considerat deşeu medical infectant şi trebuie manipulat ca atare
(colectat în containere galbene marcate cu simbolul internaţional
hazard şi incinerate);
e. articolele de unică folosinţă neinfectante trebuie incinerate;
f. celelalte instrumente utilizate trebuie decontaminate, dezinfectate,
sterilizate şi păstrate pentru a fi utilizate doar la acest pacient, la
finalul tratamentului fiind şi ele distruse.
- alte proceduri:
a. trebuie utilizate surse de apă şi aspiraţie separată;
b. trebuie utilizate piese de mână de unică folosinţă;
c. piesele de mână pot fi reprocesate, folosind niveluri crescute de
sterilizare chimică sau cu abur.
Atunci când există un risc scăzut de SCJ, în cazul unor intervenţii
invazive oro-maxilo-facial, a unor tratamente protetice, ortodontice sau a
unor manopere endodontice, trebuiesc avute în vedere următoarele precauţii:
a. trebuie utilizate surse de apă şi aspiraţie separată;
b. toate frezele, acele endodontice, benzile metalice, poartamprentele
metalice şi orice instrumentar metalic dificil de curăţat trebuie să

44
 fie considerat deşeu medical infectant şi trebuie manipulat ca atare
(colectat în containere galbene marcate cu simbolulu internaţional
hazard şi incinerate);
c. articolele de unică folosinţă neinfectante trebuie incinerate;
d. toate celelalte instrumente pot fi reprocesate, folosind niveluri
crescute de sterilizare chimică, sau cu abur.
- alte proceduri:
a. trebuie aplicate procedurile uzuale de control ale infecţiilor;
b. liniile de apă trebuie să fie prevăzute cu valve anti-retracţie, care
să funcţioneze normal;
c. toate frezele, acele endodontice, benzile metalice, portamprentele
standard metalice, precum şi instrumentarul metalic dificil de
curăţat trebuie să fie considerate deşeu medical infectant şi
trebuie manipulate ca atare (colectate în containere galbene
marcate cu simbolul internaţional de hazard biologic, şi
incinerate).
Pentru toate procedurile, care implică contactul cu fluidele corporale
ale pacientului, se aplică procedurile standard.

FEBRELE HEMORAGIPARE

Febrele hemoragipare şi virusurile care le produc, pot fi clasificate

astfel:
- febra tip Lassa produsă de un arenavirus;
- febra tip Marburg produsă de un filovirus;
- febra tip Ebola produsă tot de un filovirus;
- febra tip Crimeea-Congo produsă de un bunyavirus.
Febrele hemoragipare debuteză de obicei cu stări febrile, dureri de
cap, mialgii, deglutiţie dureroasă, tuse şi stări de vomă. Unii pacienţi pot
prezenta dureri toracice, sensibilitate abdominală şi erupţii tegumentare.
În cazurile severe pacienţii pot prezenta o erupţie violacee şi
hemoragii extinse cantitativ din aproape orice parte a organismului, inclusiv
intestine, ochi, mucoasă gingivală, nas, gură, plămâni, uter, etc. (Marcov N.,
2003).
Encefalopatia şi alterarea funcţionalităţii multiplelor organe sunt
comune în cazurile severe, iar mortalitatea este ridicată. Pacienţii sunt
contagioşi, atâta timp cât prezintă manifestări clinice şi până când virusul

45
este eliminat din sânge şi secreţiile corporale (virusul Lassa a fost descoperit
şi în secreţiile respiratorii ale unui pacient asimptomatic).
Calea de transmitere principală a febrelor hemoragipare este cea
parenterală şi mucozală, ca urmare a expunerii la sânge sau fluidele
biologice contaminate de la pacienţii infectaţi. Susceptibilitatea la virusurile
febrelor hemoragipare este universală şi nu există vaccin. Deoarece produc
complicaţii letale, aceste virusuri sunt clasificate drept agenţi biologici
periculoşi şi necesită precauţii adiţionale speciale (Marcov N., 2003).

SINDROAMELE ACUTE RESPIRATORII SEVERE (SARS)

Boala este cauzată de infectarea cu un coronovirus, are o perioadă de

incubaţie de 10 zile. Zonele epidemice iniţiale au fost localizate, ca fiind
Asia de Est şi de Sud-Est (China, Taiwan, Singapore), precum şi America de
Nord (Canada). Este considerată ca fiind o boală a “călătorului”, existând
persoane afectate în peste 34 de ţări.
Semnele iniţiale ale SARS sunt nespecifice, şi anume: febră, diaree cu
leucocite în scaun, dar fără culturi, iar testul PCR (Polymerase Chain
Reaction) este neconcludent. Simptomele iniţiale pot fi mascate de anumite
afecţiuni cronice, cum ar fi: diabetul, insuficienţa renală cronică etc.
În formele mai avansate se produc alterări respiratorii grave, infiltrări
pulmonare cu instalarea unor insuficienţe respiratorii acute, urmate de deces
la câteva zile de la infectare. Se consideră că principala cale de transmitere
este cea aeriană, de aceea trebuie utilizate precauţii adiţionale, pentru
limitarea transmiterii. Datorită mortalităţii crescute, SARS sunt considerate
ca fiind infecţii cu agenţi biologici periculoşi, care beneficiază de carantină.
Precauţiile speciale adiţionale, care trebuiesc luate pentru manoperele
de medicină dentară sunt:
- trebuie evitate manoperele care produc aerosoli (instrumentar
rotativ, aparatură ultrasonică, aer abraziv, laser, etc).
- trebuie limitat numărul de persoane prezente în sala de tratament;
- sala de tratament trebuie prevăzută cu ventilaţie cu presiune
negativă sau cu ventilaţie cu filtre HEPA (high efficiency
particulate air), cu schimbarea aerului din sala de tratament într-un
ritm de 12 ori pe oră (Marcov N., 2003);
- echipamentul de protecţie indicat trebuie să acopere integral
braţele, toracele, nasul şi gura; se recomandă utilizarea de costume
întregi tip salopetă, de unică folosinţă, prevăzute cu glugă şi scut
sau calotă facială ataşată;

46
 - protecţia oculară este asigurată de ochelari etanşi, intim adaptaţi
periorbital, iar protecţia respiratorie este asigurată de respiratoare
particulate, care reprezintă minimul acceptat în astfel de situaţii;
- cadrele medicale trebuie să evite să-şi atingă faţa şi echipamentul
de protecţie cu mănuşile contaminate;
- igiena mâinilor trebuie realizată consecutiv îndepărtării
echipamentului de protecţie şi părăsirii sălii de tratamente.

Evitarea sau reducerea riscului infecţios în cabinetul de medicină

dentară, de chirurgie maxilo-facială şi în laboratorul de tehnică
dentară, prin procedee şi tehnici specifice şi nespecifice.

Evitarea sau reducerea riscului infecţios se realizează şi prin procedee

şi tehnici generale nespecifice:
- curăţenia controlată: inspecţia stării de curăţenie la începutul şi
sfârşitul programului, asigurarea materialelor de curăţenie, formarea şi
corectarea practicilor personalului sunt de neînlocuit;
- decontaminarea şi dezinfecţia;
- spălarea şi antisepsia mâinilor;
- protecţia mecanică prin mănuşi, ochelari de protecţie, măşti, şorţuri
şi halate, etc;
- realizarea asepsiei în întreaga activitate, nu ca un procedeu
complicat, care este rezervat intervenţiilor chirurgicale, ci ca un
comportament lucid al întregului personal, asigurat cu materialele
necesare într-un spirit străin “economiilor” greşit înţelese;
- este necesară vaccinarea personalului (vaccinarea antitetanică la
fiecare 10 ani; vaccinarea antigripală în fiecare toamnă; vaccinarea
antihepatită B).
Curăţirea şi decontaminarea cabinetului de medicină dentară sau de
chirurgie maxilo-facială se face în următoarele scopuri:
- limitarea prezenţei şi evitarea înmulţirii microbilor pe suprafeţele
din cabinet (paviment, pereţi, uşi, oglinzi, geamuri, mobilier,
aparatură, instalaţii sanitare, etc), pe care pot ajunge cantităţi variate
de sânge, lichid bucal şi puroi prin intermediul mâinilor,
instrumentelor şi materialelor de amprentă contaminate, aerosoli,
pulberi, etc
- evitarea riscului unei infecţii de la pacient la personal, de la un
pacient la altul sau de la personal la pacienţi;
- obţinerea unui efect psihologic pozitiv, printr-o ambianţă de
încredere şi cooperare;

47
 - evitarea sau reducerea culpabilizării administrative, juridice,
deontologice, în cazul unor infecţii grave corelate cu tratamente de
medicină dentară sau de chirurgie maxilo-facială.
Pentru realizarea curăţeniei şi decontaminării cabinetului de medicină
dentară, este necesară respectarea unor reguli elementare:
- măturatul şi ştergerea cu textile uscate sunt intezise;
- curăţenia trebuie să fie totdeuna umedă, cu textile înmuiate în
detergenţi (săpunuri naturale sau detergenţi casnici); nu se folosesc
bureţi;
- se începe cu locurile curate şi se lasă la urmă zona cea mai
contaminată;
- soluţiile destinate curăţeniei şi decontaminării se pregătesc în
momentul acţiunii;
- nu se folosesc soluţii diluate cu zile în urmă;
- recipientele şi materialele textile utilizate se curăţă, se dezinfectează
la sfârşitul operaţiunii şi se depozitează obligatoriu în spaţii special
amenajate, curate şi cu aspect îngrijit;
- curăţenia şi decontaminarea se practică înaintea şi după încheierea
programului de lucru;
- ori de câte ori se produce o contaminare vizibilă, se decontaminează
locul respectiv;
- personalul care execută curăţenia şi decontaminarea trebuie să fie
instruit şi controlat;
- etichetele pe care se înscriu clar denumirea substanţei, concentraţia
soluţiei sunt obligatorii;
- în materie de curăţenie şi decontaminare nu se fac economii la
materiale şi personal.
Pentru reducerea prezenţei microbilor în aer, în absenţa instalaţiilor
speciale, se aeriseşte cabinetul de 4-5 ori pe oră, ceea ce este util şi
economic. Purtarea măştilor speciale este necesară; iradierea cu ultraviolete
sau aerosoli dezinfectanţi sunt procedee discutabile ca eficacitate,
nejustificate economic şi cu unele riscuri pentru personal şi pacienţi.
Un alt procedeu nespecific pentru evitarea sau reducerea riscului
infecţios în cabinetul de medicină dentară şi în cel de chirurgie maxilo-
facială este spălarea şi antisepsia mîinilor. Pielea mîinilor (straturile
anucleate, “moarte” ale epidermei şi biofilmul aferent) constituie sediul
dezvoltării neîntrerupte a unor populaţii bacteriene indigene sau străine.
Mâinile colectează şi transportă bacterii patogene şi nepatogene.
Microleziunile pielii, mâinilor profesioniştilor stomatologi sunt tot atâtea
porţi de intrare pentru virusurile şi bacteriile patogene.

48
 Numeroase articole, capitole de manuale şi monografii, indicaţii şi
directive oficiale se ocupă de pregătirea mâinilor chirurgilor, practicienilor
stomatologi şi din specialităţile înrudite, în scopul anulării sau reducerii
riscului infecţios manupurtat.
Una dintre soluţii ar fi purtarea mănuşilor sterile în practica de
medicină dentară zilnică. Totuşi, acest aspect implică o serie de neajunsuri
cum ar fi: diminuarea simţului tactil, schimbarea mănuşilor după fiecare
pacient, precum şi costurile ridicate. În ultimii ani, purtarea mănuşilor a
devenit obligatorie.
Soluţia optimă este reprezentată de spălarea mâinilor profesioniştilor:
3. spălarea igienică cu apă şi săpun, urmată de antiseptizare, se
realizează la începutul şi la sfârşitul programului de lucru, înainte
şi după tratamentele curente; spălarea riguroasă se va completa cu
antiseptizarea (alcool etilic 70-800 C sau soluţie de clorhexidină
0,5%);
4. spălarea chirurgicală se realizează cu apă sterilă şi săpun timp de
8-10 minute, urmată de antiseptizarea cu o substanţă activă
neiritantă;
5. spălarea igienico-psihologică, cu apă curentă şi săpun, se
realizează înainte şi după fiecare pacient şi durează 30 de secunde.
Efectele pozitive obţinute prin spălarea şi antiseptizarea mâinilor sunt
limitate în timp; numeroase cercetări dovedesc că peste 20% din populaţiile
bacteriene autohtone rămân viabile în aceste zone după cele mai drastice
proceduri de spălare şi antiseptizare a pielii. Investigaţiile privitoare la
comportamentul bacteriilor pielii faţă de diferite antiseptice, au demonstrat o
activitate relativ durabilă asupra bacteriilor alohtone şi una de scurtă durată
asupra bacteriilor autohtone al căror număr revine în 1-2 ore la situaţia
anterioară tratării cu antiseptice.

Dezinfecţia şi antisepsia

În ţinerea sub control a relaţiilor conflictuale dintre microorganisme şi

gazdele umane, un rol esenţial îl au procedeele antimicrobiene de
îndelungată şi universală utilizare: curăţirea, dezinfecţia şi antisepsia.
S-au impus diferite strategii de dezinfecţie şi sterilizare utilizate în
unităţile de asistenţă medicală, precum şi în laboratoare, pentru prevenirea
transmiterii agenţilor infecţioşi de la instrumentarul medical contaminat şi
suprafeţele înconjurătoare, la pacienţii şi personalul medical implicat.
Din punct de vedere istoric, utilizarea agenţilor fizici, cum ar fi
căldura umedă în forma autoclavelor cu vapori sau a sterilizatoarelor cu

49
căldură uscată a jucat rolul predominant pentru sterilizarea instrumentarului
şi echipamentelor din spitale. Sterilizarea gazoasă cu oxid de etilenă a
devenit populară pentru sterilizarea elementelor ce sunt sensibile la căldură.
Alegerea procedurii de sterilizare sau dezinfecţie, a germicidului
chimic specific ce va fi utilizat pentru sterlizare, dezinfecţie sau asepsie sau
pentru igienizarea mediului înconjurător, depinde de un mare număr de
factori. Nu un singur singur germicid chimic sau o procedură sunt adecvate
pentru toate cazurile. Factorii ce trebuie luaţi în considerare la selecţia unei
proceduri de sterilizare sau dezinfecţie specifică includ:
1 Gradul de inactivare microbiologic cerut particular pentru
instrumentar.
2. Natura şi compoziţia fizică a instrumentarului de tratat.
3. Costul şi facilitatea utilizării unei anumite proceduri.
Spaulding, în anul 1972 a propus ca suprafeţele inerte din unităţile
medicale să fie divizate în trei categorii generale, bazate pe riscul teoretic de
infecţie, dacă suprafeţele sunt contaminate în timpul uzului.
Instrumentele sau materialele medicale ce sunt expuse la arii normal
sterile de pe corp, necesită sterilizare; instrumentele sau materialele ce ating
membrane mucoase pot fi fie sterilizate, fie dezinfectate, iar instrumentele,
echipamentul medical sau suprafeţele înconjurătoare ce ating tegumentul sau
vin în contact cu pacientul numai indirect, pot să fie curăţate şi apoi
dezinfectate cu un dezinfectant de nivel intermediar, igienizate cu un
dezinfectant de nivel scăzut sau curăţate simplu cu săpun şi apă.
Suprafeţele medicale sunt numite „critice”, „semicritice” şi respectiv,
„non-critice”. Selecţia procedurii de dezinfecţie cea mai apropiată pentru
ultima categori (non-critice) va include consideraţii ale naturii suprafeţei, ca
şi tipul şi gradul de contaminare.
 Critice: instrumente ce traversează ţesuturi moi sau osul.
Trebuie sterilizate după fiecare folosire. Exemple: bisturiu,
freze de os, foarfeci.
 Semicritice (oglinzi, fuloare, spatule) care vin în contact cu
ţesuturile orale. Trebuie sterilizate după fiecare folosire; în
cazul celor termosensibile, se practică dezinfecţia de grad înalt.
 Non-critice: vin în contact cu tegumentele intacte. Se foloseşte
dezinfecţia de nivel mediu sau scăzut sau doar spălarea cu
detergent şi apă.

Mijloacele de realizare a acestor procedee şi modalităţile practice de

aplicare zilnică, sunt marcate de importante variaţii. După persoane,
colective, instituţii şi centre se observă diferenţe, care uneori fac discutabilă

50
fiabilitatea respectivelor practici. Elemente culturale, tehnice, economice,
ştiinţifice explică această situaţie, care se complică prin tradiţii locale,
deprinderi şi insuficienţe personale.
De aceea, există riscul permanent, ca anumiţi agenţi infecţioşi să
scape de sub control şi să ajungă la indivizi sănătoşi, inclusiv profesionişti
medico-sanitari, să contamineze mediul extern. În manuale şi în diverse
reglementări oficiale se constată uneori reluări neverificate din literatură,
recomandări depăşite, discutabile. Prin definiţiile care urmează, se încearcă
unele clarificări:

Biocid este un termen general, ce descrie un agent chimic, de obicei

cu spectru larg, care inactivează microorganismele. Se folosesc termeni
specifici: sufixul “static” (bacteriostatic, fungistatic, etc) pentru agenţi care
inhibă creşterea şi sufixul “ cid” (sporicid, bactericid, fungicid) pentru
agenţii care distrug microorganismele.

Contaminarea reprezintă consecinţa contactului cu agenţi infecţioşi şi

se traduce prin prezenţa acestor agenţi pe suprafaţa corpului, pe
îmbrăcăminte, lenjeria intimă, diverse obiecte, etc. Aerul, alimentele, apa,
instrumentele, aparatele medicale, variate obiecte şi materiale inerte etc., se
pot contamina cu agenţi infecţioşi. Contaminarea mediului extern, a
substanţelor inerte, este desemnată şi cu termenul de “poluare biologică”

Decontaminarea instrumentelor şi a altor obiecte din cabinetul

stomatologic se realizează prin tratarea acestora cu anumite substanţe
antimicrobiene compatibile, în scopul de a opri momentan viabilitatea unor
agenţi infecţioşi, reali sau presupuşi. Riscul infecţios fiind evitat, aceste
obiecte vor putea fi manipulate, în vederea curăţirii dezinfecţiei şi
sterilizării.

Curăţirea La suprafaţa organismelor, ca şi a compuşilor inerţi, se

concentrează macromolecule ce constituie un film biologic, la care aderă
variate particule, coloizi, microorganisme, spori bacterieni şi fungici, etc.
Prezenţa unor bacterii cu structuri speciale (capsulă, pili etc.), a unor
metaboliţi bacterieni (polizaharide şi glicoproteine, variate lecitine, etc.),
amplifică forţele intermoleculare de la nivelul acestui biofilm, ceea ce
favorizează aderarea, înglobarea şi protejarea viabilităţii a unor variate
microorganisme, printre care şi agenţi infecţioşi.

51
 Pe suprafeţele rugoase sau poroase, pe suprafeţele modificate de o
îndelungată utilizare există microzone, la care reţinerea şi protecţia agenţilor
infecţioşi, sunt amplificate. În esenţă, curăţirea dezorganizează biofilmul
constituit, desprinzându-se astfel un număr apreciabil de microorganisme,
care sunt preluate odată cu celelalte impurităţi, de către mijloacele de
curăţire.
De fapt, curăţenia este un proces care combină aparatul activ de
energie umană, combinat cu un surfactant (detergent, având ca scop
îndepărtarea materiei organice depuse).
O altă definiţie a curăţeniei o prezintă, ca fiind acţiunea fizică a unui
detergent, depusă în scopul eliminării depunerilor de materii organice.
Prin curăţire se reduc o parte din agenţii infecţioşi, dar nici un fel de
curăţire nu poate înlocui dezinfecţia şi sterilizarea. Aceste două operaţii sunt
favorizate de o corectă curăţire.

Curat este un termen dificil de definit, iar criteriile de apreciere a stării

de curăţenie sunt subiective. Noţiunea de “curăţat” se referă la rezultatele
unei operaţiuni de curăţire controlată, executată de persoane responsabile,
instruite, care lucrează potrivit dispoziţiilor tehnice primite. Curat nu
înseamnă lipsit de microbi patogeni. Întreaga operaţiune de curăţire se
realizează în condiţii stricte de protecţie microbiologică, pentru a împiedica
infecţiile profesionale sau ale pacienţilor.

Dezinfecţia reprezintă distrugerea microbilor patogeni existenţi în

afara corpului uman, în excreţii prelevate cu origine precizată (puroi, spută,
etc.), pe suprafeţele inerte contaminate, etc. Scopurile dezinfecţiei sunt
inactivarea surselor de infecţie şi împiedicarea răspândirii agenţilor
infecţiosi.
Dezinfecţia mai poate fi definită ca un proces fizic sau chimic,
destinat pentru a elimina o reducere logaritmică 5 a organismelor patogene
(reducere 99,999%), sau mai corect spus, un proces prin care numărul
organismelor patogene este redus la un nivel la care nu există riscul de a
transmite infecţia nozocomială (în mod normal, reducerea totală a sporilor
nu este posibilă). Dezinfecţia poate fi de nivel înalt, de nivel mediu, sau de
nivel scăzut.

Dezinfecţia de nivel înalt. Aceasta este o procedură care ucide

microorganisme vegetative, dar nu neapărat un număr mare de spori
bacterieni. Germicidele chimice, după definiţia lui Spaulding, sunt capabile
să realizeze sterilizarea, să ucidă microorganisme, inclusiv un mare număr

52
de spori bacterieni, atunci când timpul de contact este relativ lung (6-10 ore).
Ca dezinfectanţi de nivel înalt, ele sunt utilizate pentru perioade relativ
scurte de timp (10-30 minute). Aceste germicide chimice sunt sporicide
foarte puternice si în SUA sunt înregistrate de EPA ca sterilizanţi /
dezinfectanţi.

Dezinfecţia de nivel intermediar Aceasta este o procedură ce ucide

microorganisme vegetative, inclusiv Mycobacterium tuberculosis, toţi fungii
şi majoritatea virusurilor. Aceste germicide chimice deseori corespund
“dezinfectanţilor spitaliceşti”, aprobaţi de EPA care sunt de asemenea,
tuberculocide.

Dezinfecţia de nivel scăzut este o procedură care omoară majoritatea

bacteriilor vegetative, cu exceptia Mycobacterium tuberculosis, a unor fungi
şi a unor virusuri.

Termenul dezinfectat desemnează situaţia în care un anume obiect,

sigur sau probabil contaminat cu agenţi infecţioşi a fost tratat în mod
corespunzător cu un dezinfectant eficace şi ca urmare eliberat de aceştia.

Antisepsia. După AFNOR (Association Française de Normalization),

este operaţiunea cu rezultat momentan, care permite la nivelul ţesuturilor vii
şi în limita toleranţei lor să fie eliminate sau omorâte bacterii şi/sau să fie
inactivate virusuri. Rezultatul este limitat la organismele existente în
momentul testării cu antiseptice a respectivelor ţesuturi vii.

Antiseptizată poate desemna o porţiune a tegumentelor sau a

mucoaselor care, fiind tratată cu substanţe chimice antiseptice pentru un
timp relativ scurt, este lipsită de microorganisme vii, ceea ce permite sau
facilitează o puncţie, o irigaţie, o incizie chirurgicală, etc.

Prezervarea şi conservarea sunt termeni prin care sunt desemnate

procedee utilizate în prepararea unor medicamente (de exemplu, siropuri –
conservanţi etc), în fabricarea unor alimente, cosmetic, etc., cu scopul
anulării sau reducerii la maximum a efectelor negative ale unor eventuale
microorganisme, pe care procesele tehnologice respective nu le-au putut
înlătura. Aceste procedee se realizează prin aditivi antimicrobieni, substanţe
chimice bacteriostatice, mai rar bactericide, cu toxicitate foarte redusă,
nealergizante, care nu interferă cu produsul la care au fost adăugate.

53
 Asepsia combină procedeele descrise mai sus şi le completează cu
manopere şi gesturi codificate pentru fiecare specialitate chirurgicală şi
medicală. Prin asepsie se urmăreşte diminuarea până la anulare a riscului
infecţios şi astfel executarea în condiţii de securitate microbiologică a
tuturor actelor medico-chirurgicale, care impun această obligaţie.

Sanarea, sanitarea, “sanitizing”, asanarea sunt termeni care definesc

un înalt grad de curăţenie globală, completată cu substanţe antimicrobiene
(germicide), care de regulă nu interferă cu activitatea desfăşurată în locurile
de aplicare.

Dezinfectante şi antiseptice. Faptul că utilizarea acestor termeni ca

sinonimi este destul de răspândită şi nu întotdeauna se înţelege că, în funcţie
de concentraţie, substratul pe care se aplică şi scopul urmărit, o substanţă
chimică poate fi antiseptică şi dezinfectantă, impune o explicitare a acestor
noţiuni în tabelul următor, comparativ cu mijloacele sterilizante (tabel
nr.VII, tabel nr. VIII, Burlibaşa C. şi colab., 2004)

Tabel nr. VII.

Criterii Sterilizant Dezinfectant Antiseptic
Substratul pe care Inert Inert Viu (piele, mucoase,
se aplică plăgi)
Scopul urmărit Distrugerea -inactivarea -inhibiţia reversibilă
microbilor de orice agenţilor infecţioşi sau ireversibilă a
fel (sterilitatea) -evitarea diseminării bacteriilor, fungilor
acestora si virusurilor
Selectivitatea Neselectiv -neselectiv (uneori -de la o grupă
mecanismului sporicid) microbiană la alta,
antimicrobian un anume grad de
selectivitate

Tabel nr.VIII.
Contaminare Curăţare Dezinfecţie Sterilizare

mmm m m   m
mmm m m m
mmm  m m m
mmm   m m

54
 Factorii care influenţează acţiunea antisepticelor si dezinfectantelor
În desfăşurarea acţiunii antimicrobiene a acestor substanţe, există 3
secvenţe principale:
a) adsorbţia substanţelor chimice la structurile externe ale celulei
microbiene;
b) depăşirea barierei reprezentate de membrana citoplasmatică şi
pătrunderea în citoplasmă;
c) reacţiile chimice reversibile sau ireversibile dintre antiseptic sau
dezinfectant şi unul sau mai mulţi constituienţi ai celulei
microbiene.
Adsorbţia şi pătrunderea lor în citoplasmă depind de structura chimică
şi concentraţia substanţelor antimicrobiene şi solvenţii respectivi, de
particularităţile structurilor celulare de protecţie (capsulă, perete bacterian,
înveliş viral, conţinut ridicat de lipide, formă sporală etc), dar şi de factori
exteriori (pH, prezenţa unor ioni, tensiunea superficială, temeratură, timpul
de contact, absenţa unor impurităţi organice, care pot fixa şi “consumă” din
substanţa activă).
Pentru o serie de substanţe chimice, diferenţele de sensibilitate /
rezistenţă sunt minime, fără o semnificaţie practică: pentru alte substanţe
folosite uzual ca antiseptice, aceste diferenţe sunt importante. De asemenea,
se observă rezistenţa dobândită a unor bacterii la anumite substanţe
antimicrobiene (derivaţi organici cu Hg, clorhexidină etc), fenomen parţial
asemănător rezistenţei bacteriene la antibiotice, incomplet elucidat. De
aceea, pentru selectarea substanţelor chimice necesare executării unei
operaţiuni de dezinfecţie sau antisepsie, se impune cunoaşterea spectrului
general antimicrobian şi a intensităţii acestora (tabelele nr. IX , X şi XI).

Tabel nr. IX. (Bîlbîe V. 1999).

Intensitatea Bacterii Mico- Fungi Virusuri
acţiunii Forme vegetative Spori bacterii Cu inveliş Fără înveliş
bacteriene Gram Gram extern –dimensiuni
pozitive negati +dimensiuni mici
ve medii
Înaltă + + + + + + +
Substante recomandate pentru sterilizare şi dezinfecţie
-oxidul de etilenă
-formaldehidă
-glutaraldehidă
-acid peracetic

55
 Metode + +  + + + +
intermediare
Substanţe recomandate pentru dezinfecţie, decontaminare şi antisepsie
-compuşi de clor şi iod
-derivaţi fenolici
Scăzută + + - (+)-(+) + (+)-(-) (+)-(-)

Tabel nr. X. ( Bîlbîe V. 1999).

Antiseptice Concentraţii Bacterii Fungi Virusuri

Orientare Forme vegetative Spori Lipidice Nelipidice
Gram+ Gram- Mico-
bacterii
1) Alcooli
Alcool etilic 60-90% ++ ++ + - + + V
Alcool propilic 70-85% ++ ++ + - + + V
2)Compusi 0,01-0,2% ++ ++ + V + + V
iodaţi
3)Compuşi 0,05-0,2% ++ ++ ++ + ++ + V
cloraţi
4)Compuşi 0,1-0,3% ++ +  - + - -
fenolici
5)Compuşi 4% ++ ++ - - V - -
biguanidici
(clorhexidină)
6)Compuşi de 0,05-2% ++ + V - + + -
amoniu
cuaternari
7)Compuşi 0,1% ++ ++ - - + - -
mercurici
organici
8)Oxidanţi
minori
Perhidrol 4-30% + + - - - + +
Apă oxigenată 3-6% + + - - - + +
9) Compuşi 1% ++ + - - - - -
acridinici;
etacridină
(rivanol)

 Legenda : ++ şi + - activitate intensă

 şi v - activitate variabilă, relativă
- absenţa activităţii antimicrobiene

56
 Alegerea celor mai potrivite microbicide
Caracteristicile unei substanţe dezinfectante ideale recomandate de
OMS:
- spectru total de activitate;
- compatibilitate cu toate materialele;
- acţiune cât mai rapidă;
- uşor de preparat şi de utilizat;
- utilizări multiple;
- netoxică;
- acţiune combinată: dezinfecţie şi spălare.
O substanţă dezinfectantă sau antiseptică, înainte de a fi selectată este
supusă unor teste specifice privind:
-toxicitatea acută: a) iritare cutanată primară;
b) iritare oculară (mare, medie, mică);
c) agresivitate prin aplicări repetate;
- toxicitate subacută;
- toxicitate cronică;
- sensibilizarea pielii şi a mucoaselor;
- mutageneză;
- cancerogeneză;
- teratogeneză.

Tabel nr. XI. Gradele intensităţii activităţii antimicrobiene şi spectrul general

antimicrobian al substanţelor chimice menţionate în raport cu mecanismele intime de
acţiune (Bîlbîe V. 1999).

Sterilizanţi şi -oxid de etilenă Denaturarea brutală, neselectivă a proteinelor

dezinfectanţi fiabili - formaldehidă
(înaltă activitate - glutaraldehidă
microbicidă) - acid peracetic
Dezinfectanţi (sau -hipoclorit de Na
antiseptice) cu -hipoclorit de Ca
acţiune microbicidă -cloramina T
-iodofori
-derivaţi fenolici
Dezinfectanţi - alcooli
(antiseptice) cu
acţiune microbiană -clorhexidină
slabă -oxidanţi minori
-surfactanţi cationici
-săruri organice de Hg
microbiene
Oxidarea puternică a componentelor celulare
Denaturarea proteinelor microbiene
Distrugerea membranei citoplasmatice şi
inactivarea enzimelor
Denaturarea proteinelor microbiene; dezvoltarea
lipidelor constitutive
Dezorganizarea membranei citoplasmatice
Inactivarea enzimelor bacteriene
Dezorganizarea membranei citoplasmatice;
inhibiţia enzimelor
Inactivarea grupelor sulfhidrice ale unor enzime
esenţiale

57
 În practică, medicul de medicină dentară, obligat profesional să
utilizeze dezinfectante şi antiseptic întâmpină dificultăţi multiple: microbii
au variate sensibilităţi (rezistenţe, substraturile inerte pe care se aplică
sporesc ca număr şi complexitate fizico-chimică, tolerabilitatea ţesuturilor
umane nu mai este înţeleasă simplist, iar o substanţă chimică dezinfectantă
sau antiseptică cu însuşiri ideale şi de aplicare universală nu există şi nici nu
va exista).
Din examinarea a două situaţii extreme, se pot extrage soluţii pentru
practica medico-chirurgicală de fiecare zi, pentru cea de medicină dentară în
special:
- asigurarea deficitară a unui număr redus de substanţe tradiţionale, a
unui număr şi mai redus de substanţe noi, scumpe, insuficient
controlate oficial şi numai parţial cunoscute de către utilizatori;
- aprovizionarea pieţei cu variate produse comerciale, de regulă
amestecuri antiseptice şi aditivi cosmetici, condiţionate de
dispozitive ce uşurează aplicarea (spray, pissete, etc), inclusiv
forme speciale de unică utilizare.
În ambele situaţii, specialistul trebuie să posede informaţii
minime despre:
a) substanţele active şi concentraţiile înscrise în formulele produsului
comercial;
b) indicaţiile şi modul de aplicare recomandat de producător;
c) certitudinea calităţii (controlul oficial, producător de autoritate
recunoscută, experienţă proprie, controale locale, etc).
Specialistul trebuie să-şi completeze informaţiile privitoare la
substanţe cu următoarele date:
- principalele proprietăţi fizico-chimice (solubilitate, stabilitate în
funcţie de pH, temepratură, lumină etc.), interferenţe cu materii organice
(ioni de Ca, surfactanţi, metale etc.), compatibilităţile cu materiale inerte
(proprii specialităţii);
- spectrul general antimicrobian (bactericid, virulicid, fungicid,
etc.);
- toleranţa (toxic, iritant, caustic, alergizant, neurotoxic, etc), cu
referiri speciale la vârste avansate, diversitatea anatomică a aplicaţiilor, felul
leziunilor (arsuri, plăgi infectate etc.);
- coroziunea instrumentelor metalice, degradarea unor substanţe,
straturi plastice, păstrarea textilelor etc.;
- costurile per unităţi de măsură, per pacient etc.

58
 Interacţiuni de evitat

- apele dure inactivează clorhexidina şi detergenţii cationici şi în mai

mică măsură hipocloriţii, derivaţii fenolici, iodoforii, formaldehida etc;
- săpunurile naturale şi detergenţii anionici inactivează detergenţii
cationici şi clorhexidina etc;
- hipocloriţii şi derivaţii fenolici sunt inactivaţi de detergenţi cationici;
- substanţele organice (grăsimi, proteine, polizaharide, diverse
impurităţi organice) inactivează parţial hipocloriţii, detergenţii cationici,
iodoforii şi clorhexidina şi în mai mică măsură alcoolul şi fenolul;
- obiectele de cauciuc, plastice, polietilenă, poliuretan, polivinil acetat,
etc, reduc activitatea a numeroase antiseptice;
- cele mai multe amestecuri de antiseptice sunt inutile, exceptând
substanţele dizolvate în alcool etilic, utilizarea concomitentă sau succesivă a
două sau mai multe substanţe antiseptice nu este oportună în toate situaţiile;
- hipocloriţii şi derivaţii de mercur sunt puternic corozivi;
- detergenţii cationici (clorhexidină, iodoforii, soluţia alcoolică de
formaldehidă sunt moderat corozive, dar se pot utiliza cu anticorozivi cum ar
fi nitratul de Na 0,2%);
- glutaraldehida şi derivaţii fenolici sunt slabi corozivi;
- instrumentele cu componente optice sunt deteriorate de formaldehidă
şi alcoolul etilic;
- materialele plastice sunt deteriorate de alcoolul etilic;
- derivaţii fenolici degradează obiectele de cauciuc.

59