Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FRACTURI- GENERALITĂȚI
Prof. Dr. Dan. V. Poenaru
FRACTURILE
5
Mecanism de producere
Clasificare
a. Fracturi pe os normal
7
Fig.1
Fig.2
DIAGNOSTIC
1. Anamneza
9
- data, ora și locul accidentului;
- tipul de accident ( rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);
- mecanismul de producere al accidentului ( traumatism direct, indirect,
cădere de la înalțime, proiectare autovehicul, contracție musculară violentă,
etc.);
- în ce au constat primele îngrijiri la locul accidentului și de cine au fost
acordate.
Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice și mai ales cele
patologice care pot evidenția afecțiuni ce favorizează producerea unor
fracturi sau luxații ( rahitism carențial, osteomalacie, hemofilie, maladia
Lobstein ș.a.)
2. Examenul clinic
Examenul general se va efectua amănunțit pe aparate, fiind necesar
a fi decelate afecțiuni asociate ce au rol important în stabilirea conduitei
terapeutice cum ar fi: afecțiuni cardio – respiratorii, afecțiuni renale,
diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afecțiuni hepatice, etilismul,
denutriția, afecțiuni endocrine. Examenul general trebuie să precizeze dacă
există disfuncții respiratorii și care este cauza acestora, precum și tipul de
leziune în cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.
10
Dintre semnele clinice subiective trebuie reținut în primul rând cel dureros,
apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.
Un alt element ce este relatat de către pacient este impotenţa funcţională, care
poate fi parţială sau totală.
- aspectul tegumentelor
11
Plăgile - este foarte important a se face distincția între o plagă la distanța de
focarul de fractură și o fractură deschisă
12
membre.
Pentru membrul toracic se vor utiliza următoarele repere: acromion,
epicondil – epitrohlee, olecran, stiloidă radială, stiloidă cubitală.
Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliacă antero – superioară,
marele trohanter, baza rotulei, maleola internă.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
COMPLICAȚII
13
- complicații vasculare – se va cerceta pulsul perifieric ( la arterele
humerală, radială, femurală, poplitee, pedioasă, tibială posterioară, în funcție
de caz). Se va cerceta culoarea și temperatura cutanată;
- complicații nervoase. Cele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt;
o paralizia de circumflex în luxația scapulo – humerală;
o paralizia de cubital – în fracturile articulației cotului;
o paralizia de median – în luxațiile carpiene;
o paralizia de sciatic – în luxația coxofemurală posterioară
Se pot decela de asemenea și complicații locale, cum ar fi
hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.
COMPLICAŢIILE fracturilor pot fi sistematizate astfel:
a. Complicaţii imediate: generale şi locale
14
b.Complicaţii tardive: generale şi locale
TRATAMENT DE URGENȚĂ
15
- în fracturile deschise se practică toaleta chimică și mecanică a
focarului,
pansamentul steril;
- imobilizarea focarului de fractură prin atele sau aparate gisate,
prin atele tipizate sau
improvizate.
Imobilizarea provizorie a focarului de fractură reprezintă un act terapeutic
prin care se menține reducerea în ax a fragmentelor fracturale.
La locul accidentului nu se insistă și nici nu se poate realiza o reducere
anatomică.
16
Pentru utilitatea sa practică redăm schema simptomatologiei clinice a
șocului ( după Schoemaker):
1. Semne obținute prin anamneza bolnavului:
- stare de rău,
- apatie,
- leșin,
- colaps.
2. Semne obținute prin inspecția bolnavului:
- paloare,
- agitație urmată uneori de torpoare,
- transpirații reci,
- răspuns cerebral întârziat ( obnubilare).
3. Semne obținute prin examen fizic:
- scăderea presiunii arteriale și a amplitudinii pulsului,
- creșterea frecvenței pulsului,
- creșterea inițială a ratei frecvenței respiratorii urmată uneori de
scăderea frecvenței
respiratorii,
- scăderea temperaturii corpului,
- răceala extremitățiilor,
- persistența palorii pielii după presiunea digitală ( reumplere
capilară întârziată),
- reflexe întârziate ( hiporefelxie).
17
Aprecierea gravității șocului la locul accidentului se poate face
măsurând valorile tensiunii arteriale și ale pulsului.
18
bulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiolă, pentru efectul
său hipnotic și
sedativ la șocații decompensați;
4. admistratea de oxigen.
Îndepărtarea persoanelor din jurul accidentatului face să crească
concetrația de oxigen și presiunea sa parțială la nivelul alveolelor.
Dacă există posibilități se va admistra oxigen pe sondă
nasofaringeană dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator prevăzute
cu reductor.
5. Semnele clinice de decompensare a șocului trebuie însoțite de
instalarea perfuziei cu glucoză 5%, ser fiziologic sau soluții electrolitice
izotonice.
În cazurile grave, pentru menținerea tensiunii arteriale se recomandă
administrarea de substanțe vasoconstrictoare de tip noradrenalină 0,5 - 1 mg
sau hemisuccinat de hidrocortizon în doze de 200 – 500 mg.
6. Prevenirea infecției prin administrarea precoce de anibiotice cu
spectru larg.
Bolnavilor șocați trebuie să li se asigure transportul rapid, în bune
condiții la o unitate spitalicească calificată.
19
a) reducerea în ax se realizează prin tracțiunea segmentului anatomic ce
conține focarul de fractură în direcția lungimii sale.
În fracturile membrului superior reducerea în ax a fracturilor se
realizează astfel:
- pacientul este așezat în decubit dorsal, brațul fiind în abducție și
antebrațul flectat pe braț. Se utilizează manevra de extensie cu
contraextensie, ceea ce permite o axare buna a fragmentelor fracturale.
b) imobilizarea provizorie se poate realiza cu ajutorul unei atele gisate, atele
Cramer, faza simplă Desault, pânza triunghiulară, inelele Delbet și
Elastoplastul în fracturile de claviculă. (fig.3,4)
20
Fig. 3 Fig. 4
c) evitarea unor manevre incorecte de degajare a victimei din automobil sau
a unor greșeli de axare și imobilizare ce pot produce unele complicații
imediate ca: deschiderea focarului de fractură, leziuni vasculare și nervoase.
Aceste complicații se pot evita dacă se respectă câteva principii de
bază ale tehnicii de imobilizare a fracturilor:
- imobilizarea în urgență a unei fracturi trebuie să cuprindă și articulațiile
vecine focarului de
fractură;
21
- evitarea mijloacelor improvizate de imobilizare;
- în cazurile în care se suspectează mai multe fracturi pe diferite segmente
ale membru, se
recomandă imobilizarea în totalitate a membrului respectiv.
22
Dacă bolnavul prezintă vărsături se recomandă așezarea sa pe targă
în poziția de decubit ventral sau lateral.
Transportul unui accidentat cu fractura de coloanaă vertebrală se
recomandă a se face cu mijloace specializate de transport ( autosanitare)
evitându-se drumurile accidentate.
23
În fracturile în care examenul clinic decelează asimetrii importante (
deplasări mari ale fragmentelor fracturale), pacientul trebuie așezat pe targa
tare, iar cu ajutorul unor eșarfe se realizează tracțiuni în patru direcții.
24
PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN FRACTURI
1. Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se adresează în principu fracturilor
subperiostale la copii, fracturilor fără deplasare la adulți, anumitor fracturi la
care s-a dovedit că tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical (
25
fracturi de epifiză distală de radius, fracturi de diafiză humerală, fracturi de
col humeral, fracturi de claviculă). Tratamentul ortopedic se adresează și
cazurilor în care există o contraindicație chirurgicală.
În mod schematic, tratamentul ortopedic al unei fracturi complete cu
deplasare vizează următoarele obiective;
a) Reducerea fracturii, care se poate realiza în general pe principiile
extensie – contraextensie. Reducerea fracturii se realizează practic prin
manevre manuale, prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedică sau
extensie continuă.
b) Menținerea reducerii necesare consolidării în ax anatomic și biomecanic,
precum și formării unui calus în timp util și de bună calitate.
Reducerea în cadrul tratamentului ortopedic poate fi menținută prin
aparate gipsate sau extensie continuă.
c) Tratamentul complex de recuperare funcțională.
26
anatomopatologic al traiectului de fractură, cu vârsta bolnavului și starea
lui generală ( Cl. Baciu).
Tratamentul chirurgical are indicație prioritară în anumite tipuri de
fracturi, cum ar fi fracturile de col femural gradul III si IV Garden.
În fracturile articulare, pentru obținerea unui bun rezultat funțional este
necesar ca tratamentul să realizeze următoarele deziderate:
- reducerea anatomică perfectă;
- osteosinteză fermă, rigidă;
- reluarea precoce a mișcărilor articulației și începerea tratamentului de
recuperare funcțională.
Tratamentul chirurgical are următoarele principii:
a) Reducerea sângerândă, ceea ce presupune transformarea unei fracturi
închise în una deschisă prin act chirurgical și realizarea unei reduceri la
vedere.
b) Menținerea reducerii. În cadrul tratamentului chirurgical, aceasta se
realizează prin aplicarea materialelor de osteosinteză metalică.
Utilizarea osteosintezei metalice este justificată, dacă se realizează
un montaj robust și durabil; dacă nu se asigură acest lucru este dăunătoare. (
A. Denischi)
În general aceste materiale sunt confecționate din aliaje de oțel
biologic.
Dupa modul de utilizare și aplicare a lor, pot fi sistematizate două
principii:
27
1. Osteosinteza metalică centromedulară.
Aceasta constă în mod practic în stabilizarea focarului de fractură
prin începuire centromedulară. primele rezultate cu această metodă au fost
publicate de V. I. Kuzim din Moscova in 1823.
Principiile tehnice actuale ale osteosintezei centromedulare au fost
prezentate de G. Küntscher in 1939 la Berlin.
Indicațiile metodei sunt: fracturi ale oaselor lungi cu traiect
transversal sau oblic scurt, pseudartroze, alungiri de membre, fracturile de
claviculă în anumite forme antomopatologice.
Cele mai folosite materiale de osteosinteză în această tehică sunt:
broșele Kirschner, broșe Rush, tija Küntscher, tija elastică Ender, tija
Vinditta, bara metalică ș.a.
Utilizarea tijelor elastice Ender permite realizarea unei tehnici de
osteosinteză pe focar închis, utilizată în tratamentul fracturilor masivului
trohanterian. Avantajele acestei tehnici sunt acelea că nu este traumatizantă
pentru pacient, hemoragia este minimăşi permite mobilizarea precoce a
pacienţilor.
În prezent în osteosinteza centromedulară se utilizează principiul
zăvorârii tijelor cu şuruburi de zăvorâre, pentru a asigura o osteosinteză
fermă, o compactare şi o stabilitate rotaţională adecvată a focarului de
fractură.
28
În cadrul acestei tehnici se utilizează mai frecvent următoarele
procedee:
- Osteosinteza prin tehnica hobanajului. Are indicații în fracturile oblice
lungi si oblice spiroide, fracturi de olecran, fracturi de rotulă;
Cerclajul metalic se poate asocia cu osteosinteza metalică
centromedulară.
- Osteosinteza cu șuruburi are indicație în fracturile de col humeral, olecran,
maleola, calcaneu, platou tibial și în artrodeze:
- Osteosinteza cu placă și șuruburi.
Prima intervenție de osteosinteză metalică cu placă și șuruburi a fost
realizată în anul 1900 de către Albin Lambott pentru o fractură a oaselor
gambei.
În anul 1949 R. Danis a introdus tehnica ”plăcilor compresive”.
Pe plan mondial, în ultimul timp plăcile simple au fost înlocuite cu
diverse tipuri de plăci compresive ce au suferit multiple modificări, cele
mai importante aduse de școala elvențiană a lui M. E. Müller.
În prezent, plăcile compresive cel mai des utilizate sub de tip Osteo
si AO.
Indicațiile acestei tehnici se referă la fracturi, pseudartroze,
osteotomii.
O serie de particularități prezintă practica osteosintezei metalice în
cazul fracturilor deschise, fracturile ce prezintă cele mai mari complicații
locale.
29
În prezent se consideră că în fracturile deschise de tip I Gustillo
Anderson se poate practica într-un serviciu specializat osteosinteză primară,
concomitent cu sutura primitivă a tegumentelor.
Se recomandă în aceste cazuri practicarea osteosintezei metalice
centromedulare pe focar închis, iar în anumite situații cerclajul de sârmă,
șuruburile sau placă cu șuruburi.
În fracturile deschise de tip II sau III Gustillo Anderson se
recomandă aplicarea de fixator extern ( osteotaxia ) și rezolvarea
problemelor tegumentare în urgență amânată. Dacă nu există posibilitatea
practică de a se aplica un fixator extern se poate realiza osteosinteză minimă
prin broșaj în “ X ”, cerclaj de sârmă, urmat de o imobilizare gipsată fermă.
3. Tratamentul funcțional
Se referă la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau
chirurgical este contraindicat din motive de vârstă sau datorită stării
generale alterate precum și unor afecțiuni asociate ce pun în pericol viața
bolnavului.
Tratamentul funcțional se practică în fracturile de col femural, la
bonavii de vârstă înaintată, la care intervenția are contraindicație sau când
nu există posibilitatea de a avea în dotare o endoproteză de șold.
În aceste situații pronosticul vital al pacientului trece pe prim plan,
în detrimetrul unui rezultat anatomic și funcțional bun.
Tratamentul funcțional se practică frecvent și în fracturile de
calcaneu, dovedindu-se superior celui ortopedic sau chirurgical.
30
Tratamentul de recuperare funcțională, utilizează toate procedeele de
kinetoterapie, , balnofizioterapie, ergoterapie, având drept scop obținerea
unui bilanț funcțional optim al bolnavului, pentru reintegrarea lui rapidă în
familie, profesie și societate.
31
ENTORSELE SI LUXATIILE
Prof. Dr. Dan V. Poenaru
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
1. ENTORSELE
Entorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare închise în care,
în urma acțiunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizează un
complex de leziuni posttraumatice capsulo – ligamentare de diferite grade
care se produc datorită depăşirii limitelor fiziologice de mobilitate ale
articulaţiilor, fără a modifica însă contactul permanent dintre suprafeţele
articulare ale structurilor osoase care participă la formarea articulaţiilor
respective.
32
valgus sau varus forțat, la gleznă o mișcare de inversiune sau eversiune
forțată, o flexie dorsală forțată la articulația pumnului ș.a.).
În urma acestor mecanisme sunt interesate de traumatism toate
părțile moi peri - și intraarticulare ( ligamente, capsulă, sinovială. meniscuri,
cartilaj, os).
Traumatismul produce:
• leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei)
• leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat (edeme, hematoame)
• leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi fasciculare)
• leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza)
• leziuni osteoperiostice
Atingerile ligamentare sunt cel mai des întâlnite în entorse. În
principal se întâlnesc două tipuri de leziuni:
- întinderi sau alungiri de ligamente, care se traduc clinic printr-o laxitate și
relaxare a ligamentului lezat;
- ruptura sau dezinserția, care pot să fie totale sau parțiale. Dezinserția unui
ligament se poate asocia cu smulgerea unui fragment osos.
Clinic, aceste leziuni se exprimă prin apariția unei articulații
instabile. Capsula articulară prezintă diferite grade de distensie, care se
traduce prin rupturi de unde se produc hemoragii care, în unele cazuri (în
special la genunchi unde sinoviala ocupă o suprafață foarte mare), determină
hemartroze masive.
Meniscurile articulare pot să fie contuzionate, decolate, fisurate sau
rupte. Părțile moi periarticulare ( vase, nervi, tendoane, mușchi) suferă, de
33
asemenea, diferite grade de leziuni traumatice ( rupturi, hematoame,
întinderi ș.a.).
Din punct de vedere al localizării, datele statistice arată că cele mai
frecvente entorse au loc la nivelul articulației gleznei, urmată de genunchi,
articulația medio – tarsiană și pumn.
CLASIFICARE
După N. Gorun, entorsele se împart, din punt de vedere clinic, în entorse
ușoare, moderate și grave.
Entorsele ușoare sunt caracterizate de întinderi ligamentare și
distensii capsulare, articulația fiind stabilă.
În entorsele grave se produc rupturi capsulo – ligamentare, cu sau
fără smulgerea unui fragment osos, rezultând o articulație instabilă.
DIAGNOSTIC
Examenul clinic al unei entorse cuprinde următoarele semne
subiective :
- durere: cu debut imediat după accident, intensă, uneori sincopală,
exacerbată de palpare și mișcări: se poate diminua în intensitate după
producerea entorsei, dar se accentuează o dată cu instalarea edemului;
- impotența funcțională: poate să fie parțială sau totală.
Examenul clinic obiectiv evidențiază:
- poziția antalgică a segmentului de membru respectiv;
- tumefacția articulației, fenomen ce se instalează rapid, având diverse grade
de volum, uneori
34
aspect globulos ce maschează reliefurile osoase ale regiunii respective;
- tegumentele sunt hipertermice;
- echimozele situate în special la nivelul zonelor ligamentare;
- punctele dureroase, evidențiate prin palpare, au localizare specifică
fiecărei articulații;
- hemartroza;
- mișcări de laxitate anormală;
- în entorsele grave, cu distrugeri totale de ligament, mișcările anormale de
la nivelul unei
articulații pot atinge limite extreme.
Examenul clinic al unei entorse trebuie să fie completat de examenul
radiologic. De mare utilitate este explorarea prin rezonanţă magnetică
nucleară (RMN). Ea oferă informaţii despre leziuni ligamentare şi ale altor
elemente articulare.
Diagnosticul diferențial al entorselor se impune a fi făcut cu:
contuzia, luxația, fisuri, fracturi, artrite de diverse etiologii ( T. Șora).
35
Kelen). De asemenea se recomandă aplicarea unei fașe elastice, precum și
drenajul postural;
- imobilizarea articulației cu ajutorul unor atele sau aparate gipsate.
Entorsele ușoare și medii pot fi tratate ambulator.
Astfel, în entorsele ușoare tratamentul constă în:
- repaus articular 5 – 7 zile
– tratament general șă local antiinflamator;
- fașă elastică, gleznieră sau genunchieră timp de 1 – 3 săptămâni;
- drenaj postural;
- în anumite situații se aplică un aparat gipsat 7 – 10 zile.
În entorsele de gravitate medie se aplică o imobilizare gipsată sau în
orteză timp de 21 – 30 zile, urmată de un tratament complex de recuperare
funcțională.
În entorsele grave, cu leziuni complexe, tratamentul se alege, în
general, în funcție de gravitatea leziunilor, dar și de vârsta pacientului,
profesie ș.a. La indivizii tineri, în plină activitate, la sportivii de performanță
este recomandat tratamentul chirurgical precoce.
În instabilitățile articulare grave, în blocaje articulare se recomandă,
de asemenea, tratamentul chirurgical.
În celelalte situații se poate aplica tratamentul ortopedic, urmat de
recuperare funcțională.
36
ENTORSELE DE GLEZNĂ
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
Definiție
Reprezintă afecțiunea clinică în care se produce afectarea traumatică a
părților moi de la nivelul gleznei, fără pierderea raporturilor anatomice între
elementele osoase.
Sunt cele mai frecvente tipuri de entorsă, datorate pe de o parte atât stresului
mecanic permanent la care este supusă această regiune, cât și
particularităților anatomice ale articulației tibio-astragaliene.
Etiopatogenie
Elementele de stabilizare ale gleznei:
Clasificare
În funcție de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de
gleznă se clasifică în 3 grade:
Tratament
38
Entorsele de gleznă sunt tratate de multe ori superficial de către pacient, de
aceea un tratament incorect și incomplet, duce cu ușurință la recidiva
entorsei prin instabilitatea cronică a gleznei. Din acest motiv, o informare
atentă a pacientului în acest sens este esențială.
Evoluție și prognostic
Tratamentul corect condus și respectat, duce la recuperarea completă a
mobilității și confortului articular, prognosticul fiind excelent.
39
Cea mai frecventă complicație este reprezentată de recurența entorselor,
aparatul ligamentar de susținere cedând la mișcări de intensitate din ce in ce
mai scazută.
ENTORSELE DE GENUNCHI
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
1.Definitie
Entorsa genunchiului este o afectiune traumatica inchisa a genunchiului,
care cuprinde o serie de leziuni capsulo-ligamentare ce poate varia de la o
simpla elongatie a unui ligament cu rupturi fibrilare pana la ruptura franca a
unui ligament de la nivelul acestei articulatii, care a aparut in urma unei
miscari articulare fortate sau nefiziologice, care depaseste amplitudinea
normala a articulatiei respective, produse cu precadere in timpul desfasurarii
unor activitati sportive.
2. Mecanism de producere
Stabilitatea articulatiei genunchiului se datoreaza intr-o mare
proportie prezentei ligamentelor acesteia cat si a capsulei articulare. Fiecare
in parte are o functie anume in mentinerea stabilitatii optime intr-o varietate
de pozitii. Patru ligamente majore leaga oasele genunchiului : ligamentele
colaterale intern si extern si ligamentele incrucisate anterior si posterior.
Ligamentul colateral intern ofera stabilitate mediala si este lezat
printr-o miscare fortata in valgus . Este ligamentul cel mai frecvent afectat
in entorsele de genunchi.
Ligamentul colateral extern ofera stabilitate laterala, fiind lezat in
timpul unui miscari fortate in varus . Este afectat foarte rar.
40
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este una din cele mai
importante structuri ale genunchiului datorita faptului ca lezarea acestuia
poate sa necesite reconstructie chirurgicala si recuperare intensiva. LIA
impiedica deplasarea anterioara a tibiei, fiind lezat mai ales prin miscari de
rotatie interna combinate cu un stress in valgus. Dupa ligamentul colateral
intern este al doilea ca frecventa a afectarii in timpul entorsei de genunchi.
Ligamentul incrucisat posterior (LIP) stabilizeaza genunchiul in plan
rotational si antero-posterior impiedicand translatia posterioara a tibiei.
Ruptura acestuia este mai bine tolerata decat cea a ligamentului incrucisat
anterior. Lezarea acestuia se realizeaza prin mecanism indirect de
hiperextensie combinat cu stress in valgus sau varus cat si prin mecanism
direct o lovitura la nivelul fetei anterioare a tibiei proximale cu genunchiul
flectat la 90 de grade in special in urma accidentelor rutiere “dashboard
injury” – traumatism de bord.
3. Forme anatomoclinice
Entorsele de genunchi se clasifica in 3 grade in functie de leziunile
ligamentare care s-au produs si instabilitatea rezultata la nivelul
genunchiului afectat.
Entorsa de gradul I (usoara) se caracterizeaza prin faptul ca
ligamentul colateral intern sau extern este elongat sau doar prezinta rupturi
fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate in valgus respectiv varus.
Entorsa de gradul II (medie) se caracterizeaza prin faptul ca
ligamentul colateral este partial rupt decelandu-se o instabilitate moderata
de genunchi in valgus sau varus.
Entorsa de gradul III (grava) se caractrizeaza prin faptul ca unul din
ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta
o instabilitate marcata la nivelul genunchiului afectat. In cadrul entorselor
de grad III leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu
leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor incrucisate si cu rupturi
meniscale .
41
In literatura de specialitate a fost descrisa de O’Donoghue „triada
nefasta”compusa din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea
meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anterior. De asemenea
Trillat a descris „pentada nefasta”care este formata din cinci leziuni distincte
: ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente incrucisate
(LIA, LIP), a meniscului intern, a capsulei articulare si a calotei condiliene
ipsilaterale. Pentada externa se poate asocia cu: leziunea ligamentului oblic
popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura muschiului
biceps, tensorul fasciei lata, in acest caz fiind cunoscuta si ca leziunea de
„Posterolateral Corner”. Pentada interna se poate asocia cu invaginarea in
articulatie a ligamentului colateral intern si dezinsertia muschilor „pes
anserinus" (semitendinos, gracilis si sartorius).
42
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de
dureroasa , ea efectuându-se cu blandete. Pentru efectuarea testelor de
instabilitate poate fi necesar ca pacientul sa fie anesteziat sau acestea pot fi
amanate pana in momentul resorbtiei hemartrozei de la nivelul articulatiei.
Intotdeuna se examineaza comparativ si genunchiul indemn in caz ca avem
de- a face cu laxitati fiziologice la nivelul genunchilor.
Pentru evidentierea instabilitatii datorata leziunii ligamentelor
colaterale se imprima valgus sau varus fortat la nivelul gambei cu
genunchiul in extensie completa, cat si in flexie de 30 de grade.
Pentru decelarea leziunii ligamentului incrucisat anterior se
efectueaza testul Lachman, testul sertarului anterior si testul pivot-shift
(acesta din urma deceland instabilitatea rotationala datorata rupturii LIA).
Pentru decelarea rupturii ligamentului incrucisat posterior se
efectueaza testul sertarului posterior.
Deasemenea se vor efectua si examinari specifice pentru a decela
leziuni la nivelul meniscurilor, testul McMurray, testul Apley, testul Oudart-
Jean, testul Cabot.
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si
profil va fi efectuata intotdeauna, putand evidentia smulgeri osoase
(ex.spina tibiala) cat si pentru a exclude unele fracturi ale condililor femurali
si ale platoului tibial.
Se pot efectua si radiografii de stres antero-posterioare in valgus si
varus pentru a decela deschiderea spatiului articular datorita leziunii
ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu
evidentierea sertarului anterior sau posterior in cazul rupturii ligamentelor
incrucisate anterior respectiv posterior.
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea
imagistica „golden standard” in diagnosticarea leziunilor musculare, a
leziunilor ligamentare si meniscale.
Evolutie, complicatii, prognostic
43
In cazul entorselor usoare de graduI I si II evolutia este favorabila cu
vindecare completa, fara ca genunchiul sa dezvolte instabilitate. Entorsele
de gradul III in functie de elementele lezate pot necesita tratament
chirurgical, altfel dezvoltandu-se instabilitate cronica la nivelul
genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza si hemartroza,
care vor duce, in final, la gonartroza secundara posttraumatica.
Sindromul Pellegrini-Stieda apare in urma unor entorse interne repetate ca si
o calcificare la nivelul condilului intern, polar superior, la locul de insertie
proximal al ligamentului colateral intern.
5. Primul ajutor
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica
gheata local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica
imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital.
6.Tratament si tratamentul complicatiilor
In cazul entorselor usoare (grad I) se recomanda utilizarea unei fesi
elastice, crioterapie si tratament de recuperare functionala, tratament
antiinflamator per os si/sau aplicarea de topice locale cu AINS, eventual
infiltratii locale cu xilina 1%.
In entorsele medii (gradul II) cu instabilitate in valgus-varus se
recomanda imobilizare in atela gipsata posterioara cruro-gambiera timp de 3
saptamani sau in orteza fixa de genunchi, recomandandu-se efectuarea de
contractii izometrice ale musculaturii coapsei pentru a preveni atrofierea
marcata a acesteia, cu tratament antiinflamator per os cu AINS si
crioterapie. Dupa suprimarea imobilizarii se recomanda tratament de
recuperare functionala.
In cazul entorselor grave (gradul III) cu rupturi complete de
ligamente incrucisate, rupturi de menisc, leziuni complete de ligamente
colaterale (in special in cazul ligamentului colateral extern) se recomanda
tratament chirurgical cu reconstructie a ligamentelor afectate pe cale
artroscopica sau prin chirurgie deschisa.
44
Concomitent cu rupturile ligamentare in entorsa de genunchi pot
aparea rupturile de menisc, acestea se pot produce si secundar datorate unei
instabilitati cronice. Tratamentul acestor leziuni este chirurgical artroscopic
si constau in suturi meniscale ( leziuni recente ale meniscului) sau se
practica meniscectomie partiala sau chiar totala (extrem de rar).
Mentionam in mod special operatia de reconstructie artroscopica a
ligamentului incrucisat anterior, care este una extrem de uzitata, pentru
reconstructia acestuia folosindu-se diferite tipuri de autogrefoane ( recoltate
de la pacient) cele mai folosite fiind tendoanele muschilor gracilis si
semitendinos (hamstrings) si autogrefonul din tendonul patelar cu pastila
osoasa de la nivelul rotulei si tuberozitatii tibiale. Deasemenea se pot folosi
diferite tipuri de allogrefoane tendon patelar, tendon muschi tibial anterior,
tendon achilean (recoltate de la subiecti aflati in moarte clinica), precum si
ligamente artificiale de tip LARS.
Una din complicatiile ce rezulta in urma entorselor repetate de
genunchi datorate instabilitatii cronice este condropatia (distructia
cartilajului articular). Exista numeroase procedee de reparare chirugicala a
defectelor de cartilaj, dintre care enumeram forajul artroscopic (producerea
de microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia si
transplantul autolog de condrocite.
In cazul aparitiei gonartrozei postraumatice se practica artroplastia
totala de genunchi.
RUPTURA DE MENISC
1.Definitie
Meniscurile genunchiului sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase care se
interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,
45
sunt unul extern si unul intern. Rolul acestora este de a distribui fortele presionale
pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea
articulara si implicit hranirea cartilajului articular.
Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se
poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la
acest nivel, cat si in contextul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu
fracturi ale platoului tibial .
Ele sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 20-40 de ani, care practica
diferite sporturi si in special la barbati (70%). Meniscul intern fiind mai des
afectat (aproximativ 80% din cazuri) .
2. Mecanism de producere
Ruptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune (in
special rotatie externa cu piciorul fixat pe sol), deseori cu genunchiul in
semiflexie, asociat cu valgus sau varus. Se poate produce leziune de menisc in
momentul efectuarii unei extensii bruste sau in trecerea rapida din extensie in
flexie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si
platoul tibial fiind comprimat.
Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate
concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. In urma
entorselor grave de genunchi in care s-a dezvoltat instabilitate cronica datorita
rupturii ligamentului incrucisat anterior si/sau posterior se produc frecvent rupturi
de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.
46
In urma proceselor degenerative de la nivelul genunchilor se produc secundar
rupturi de menisc, atat datorita pierderii elasticitatii acestora, odata cu inaintarea
in varsta cat si in special datorita alterarii biomecanicii articulatiei.
3. Forme anatomoclinice
Cum am amintit la nivelul articulatiei genunchiului avem 2 meniscuri unul extern
si unul intern sub forma literei “C”, iar pe sectiune au forma triunghiulara,.
Fiecare menisc prezinta doua coarne unul anterior si unul posterior si un corp,
astfel localizam nivelul de ruptura la nivelul fiecarui menisc.
Rupturile de menisc pot fi longitudinale, transversale (radiale), orizontale (in plan
de clivaj), degenerative sau complexe . In rupturile longitudinale de menisc
portiunea desprinsa este predispusa a luxa intercondilian blocand astfel obtinerea
extensiei la nivelul genunchiului afectat ( blocaj in semiflexie) producandu-se asa
numita „ruptura in toarta de coş” sau „langheta”, acest tip de ruptura este mai
frecventa la nivelul meniscului intern. Deasemenea bandeleta rupta şi luxata
intercondilian se poate la randul său rupe anterior sau posterior aparand ruptura de
menisc in „cioc de papagal” (ruptura oblica).
47
La inspecţie genunchiul poate fi usor sau moderat tumefiat eventual cu
fundurile de sac usor destinse. În cazul leziunilor vechi de menisc se poate
observa si hipotrofia cvadricipitala.
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de dureroasa , ea
efectundu-se cu blandete. La palparea patelei se deceleaza semnul „cubului de
gheaţa”, in cazul aparitiei revarsatului intraarticular. Pacientul descrie dureri la
palparea interliniei articulare corespunzatoare meniscului lezat.
Se practica o serie de teste pentru diagnosticarea rupturilor meniscale cum ar fi
testul McMurray, testul Appley ,aceste teste sunt pozitive in cazul apariţiei
durerii. In rupturile de menisc sunt descrise mai multe semne dintre care amintim
semnul Oudard-Jean sau „strigatul meniscului” aparita unei dureri intense la
palparea interliniului articular intern la efectuarea brusca unei extensii complete,
semnul Payr apare durere cand pacientul sta in pozitia turceasca.
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si profil va fi
efectuata intotdeauna in cazul prezentei traumei sau in cazul entorselor de
genunchi, putand evidentia smulgeri osoase (ex.spina tibiala) cat si pentru a
exclude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. Radiografia
poate decela in cazul condrocalcinozei si patologiilor degenerative o eventuala
calcificare meniscala sau prezenta de corpi liberi intraarticulari.
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea imagistica
„golden standard” in diagnosticarea leziunilor meniscale avand o foarte buna
specificitate.
Evolutia rupturilor meniscale nu duce catre vindecarea acestora avand in
vedere faptul ca sunt structuri slab vascularizate. Zona periferica a meniscurilor
48
este vascularizata de derivatii capilare din capsula fibroasa si membrana sinoviala
in timp ce portiunile interne sunt nevascularizate.
In cazul langhetei aceasta isi poate pierde orice insertie transformandu-se intr-
un corp liber intraarticular care poate da simptomatologie variata.
In general rupturile de menisc evolueaza spre degenerare meniscala in lipsa
tratamentului chirurgical, cu afectarea cartilajului articular si aparitia gonartrozei
secundare.
5. Primul ajutor
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata
local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare
in atela de transport pana la sosirea la spital.
6. Tratament si tratamentul complicatiilor
Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie
al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta
de la incident.
Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local,
mentinerea piciorului in pozitie ridicata (drenaj postural), urmata apoi de
tratament de recuperare functionala (kinetoterapie).
Ca istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie
totala (indepartarea chirurgicala a intregului menisc), la care se tinde a renunta
datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartilaj cu
aparitia gonartozei secundare. Odata cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a
49
pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in
principal chirurgical artroscopic.
In cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona
periferica vascularizata (dezinsertiile de menisc) se tenteaza repararea leziunii
prin sutura meniscala artroscopica. In cazul repararii meniscale prin sutura
meniscala este interzis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 8-12 saptamani,
se incepe precoce tratament de recuperare functionala pentru tonifierea
musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor
de la nivelul genunchiului.
In cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica
meniscectomie partiala (indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu
conturarea concentrica a meniscului restant), subtotala sau in unele cazuri chiar
totala (exceptional), iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis
sprijinul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe
precoce un program de recuperare functionala sustinut.
In ultima decada s-a introdus initial experimental si transplantul de menisc
(allogrefa) recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc
artificial.
Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia
leziunilor de cartilaj, ele apar relativ constant (in special in cazul meniscectomiilor
subtotale si totale) si pot evolua spre gonartroza. Exista procedee de reparare
chirugicala a defectelor de cartilaj, cum ar fi forajul artroscopic (producerea de
microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia (autotransplantul de
cartilaj din zonele neportante) si transplantul autolog de condrocite.
50
In cazul aparitiei gonartrozei secundare se indica artroplastia totala de
genunchi.. Daca avem insa afectare artrozica doar in compartimentul femuro-tibial
intern cu un sistem ligamentar indemn la un pacient tanar se poate practica
osteotomie inalta tibiala de corectie sau endoprotezare unicompartimentala de
genunchi.
51
2. LUXAȚIILE
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
52
De asemenea, din punt de vedere anatomo – patologic, se disting
luxații realizate pe articulații normale, sănătoase, precum și luxații produse
pe articulații bolnave ( de exemplu, displazia subluxantă de șold ș.a).
Luxațiile pot fi însoțite de următoarele complicații:
- complicații nervoase – mai frecvent compresiuni sau elongații de trunchi
nervos;
- complicații vasculare;
- complicații osoase ( fisuri, fracturi);
- interpoziții tendinoase sau musculare;
- complicații cutanate.
Diagnosticul clinic al luxațiilor se bazează pe următoarele semne
clinice subiective si obiective:
- durere;
- deformarea regiunii;
- atitudine vicioasă a membrului;
- impotență funcțională.
Diagnosticul imagistic se face prin efectuarea de radiografii în incidenţă de
faţă şi profil.
Tratamentul luxațiilor trebuie să fie realizat precoce, fiind o urgență
traumatologică. O luxație recentă se poate rezolva, în mare majoritate a
cazurilor, prin tratament conservator, ortopedic, practicându-se reducerea
luxației, imobilizarea gipsată și apoi recuperare funcțională. Luxațiile vechi
și cele recidivante beneficiază de tratament chirurgical.
53
LUXATIA SCAPULO-HUMERALA
Definitie
54
1. Elemente pasive: - bureletul (marginea cavitatii glenoidiene)
- capsula articulara
2. Elemente active : - coafa rotatorilor: formatiune musculo-tendinoasa
reprezentata de:
- m. supraspinos
- m. subspinos
- m. rotund mic
- m. subscapular
Descriere
55
- Poate interesa structurile nervoase si arteriale invecinate,cel mai
frecvent fiind afectat plexul brachial ( in mod special nervul axilar)
sau artera axilara
Clasificare
- Anterioara (cea mai frecventa >90 % din cazuri) are mai multe
variante:
o Varianta subcoracoidiana- cea mai frecventa
o Varianta extracoracoidiana
o Varianta intracoracoidiana
o Varianta subclaviculara
- Posterioara (se poate confunda usor cu cea anterioara)
- Inferioara ( sau luxatia Erecta - rara)
- Superioara (foarte rara)
1.Luxatia anterioara
Tablou clinic:
Inspectia
56
- “umarul in epolet”- caracteristic, la palpare este disparuta rotunjimea
deltoidului si se palpeaza glena goala, din care lipseste capul
humeral
Metode de reducere:
57
a. Tehnica Von Artl ( tehnica spatarului de scaun)
Membrul toracic atarna peste spatarul scaunului sau un plan dur.
Se practica :
- Tractiune progresiva
- Rotatie externa
- Abductie fig. 5
fig. 5
b. Tehnica Kocher
Pacient in decubit dorsal,se practica urmatoarele manevre:
- Usoara tractiune completata de rotatie externa progresiva.
Aceste manevre initiale de reducere se executa pe durata a cateva
minute, in aceasta perioada incercandu-se linistirea bolnavului si
obtinerea unei relaxari muscular cat mai complete.
58
- Abductie urmata de rotatie interna si fixarea mainii pacientului pe
umarul opus
In cazul in care nu se reuseste reducerea, se reiau toate etapele de la
inceput. Fig. 6
fig.6
c. Tehnica Hipocrate
Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fixeaza portiunea
posterioara a piciorului in regiunea axilara a pacientului,
aplicand tractiune continua progresiva. Fig.7
59
Fig. 7
d. Metoda Mothes
Tractiune continua asociata cu contraextensie , membrul fiind
adus in abductie de 110-120◦ si extensie. Fig.8
60
fig. 8
61
2. Luxatia posterioara
Metoda de reducere:
Ingrijirea postreducere :
62
3. Luxatia inferioara (luxatia Erecta)
Metoda de reducere:
63
- Leziune Bankart ( afectarea bureletului glenoidian)
- Leziune Hill Sachs ( fractura parcelara a portiunii posterioare a
trohiterului humeral)
- Insuficienta/ruptura a coafei rotatorilor
- Erodarea marginilor cavitatii glenoidiene
LUXATIA DE COT
65
-Linia lui Malgaigne se poate observa pe cotul in extensie ca linie
dreapta ce trece prin cei doi epicondili si varful olecranului. Triunghiul
lui Nelaton se poate imagina pe cotul in flexie cand olecranul coboara si
formeaza un triunghi cu varful in jos, cu cei doi epicondili. fig 9.
fig. 9
66
Complicatiile ce pot insoti luxatia de cot se pot impartii dupa cum
urmeaza:
67
Tratamentul de electie in luxatiile de cot recente consta in reducerea
ortopedica sub anestezie ( Fig. 10) si imobilizarea in atela ghipsata brahio-
palmara timp de doua saptamani, niciodata peste trei saptamani.
fig. 10
68
reducere deschisa. Nu se recomanda in acest caz tentarea reducerii inchise
deoarece putem provoca fracture iatrogene.
- LUXATIA COXOFEMURALA
69
Forme anatomoclinice: Clasificarea luxatiilor se face dupa locul de
migrare a capului femural. Exista patru varietati anatomoclinice.
70
scurtat (6-7cm) si trohanterul mare deasupra liniei Roser- Nelaton.
Capul femural se afla in fosa iliaca externa.
- fig. 12
71
- In luxatia antero-inferioara fig. 13coapsa este in flexie,abductie,
rotatie externa si o alungire a membrului inferior afectat.
fig 13
- In luxatia antero-superioara fig. 14 membrul pelvin este in extensie
cu piciorul rotat extern si trohanterul este migrat medial. Capul
femural aflat sub arcada crurala.
- fig. 14
72
Radiografia de sold este obligatorie pentru confirmare si a exclude unele
complicatii.
73
La complicatiile tardive amintim necroza capului femural care de obicei
e partiala (polara superioara). Coxartroza secundara apare aproape in
toate cazurile . Pot aparea osificari periarticulare ce dau redoare de sold.
Pentru urmarirea complicatiilor tardive este obligatoriu o supraveghere
radiologica in timp.
Reducerea( fig. 15) trebuie efectuata cat mai precoce sub anestezie
generala sau rahianestezie. Daca nu se reuseste reducere ortopedica se
practica reducerea sangeranda. Daca e asociata paralizia de nerv sciatic,
se va face intii reducerea iar interventia neurochirurgicala se va face
mai tirziu.
fig 15
74
Postreducere se practica extensie continua sau imobilizare. Reluarea
mersului cu incarcare e posibil dupa 3-4 saptamani daca luxatia nu
prezenta in asociere fractura cotilului in caz contrar mersul e permis
doar dupa 10-12 saptamani. Se administreaza tratament aniinflamator,
musculorelaxant si nu in ultimul rand tratamentul anticoagulant
injectabil.
LUXATIA GENUNCHIULUI
Definitie
Etiopatogenie
Capsula articulara
75
Aparatul ligamentar al genunchiului:
- ligamentul incrucisat anterior
- ligamentul incrucisat posterior
- ligamentele colaterale (medial si lateral)
Aparatul teno-muscular
- m. biceps femural
- m. gastrocnemian
- m. cvadriceps femural
- m. semitendinos, m.gracilis, m.croitor (“pes anserinus”)
- m. semimembranos
Clasificare
76
fig. 16
Diagnostic
• Hemartroza importanta
Complicatii
• Imediate:
– Complicatii cutanate
• Tardive
78
– Sinovite cronice
– Artroze posttraumatice
– Redori articulare
Tratament
80
FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC
Fracturile de claviculă
Clasificare.
După sediul fracturii se deosebesc:
81
1. Fracturi ale 1/3 medii (cele mai frecvente aproximativ
85%)
2. Fracturi ale 1/3 proximale
3. Fracturi ale 1/3 distale
Diagnostic.
În fractura treimii medii, care la adulți este aproape
întotdeauna cu deplasare, aspectul revelator este dat de faptul că fragmentul
intern este tras în sus și înapoi de inserția claviculară a mușchiului
sternocleidomastoidian, iar fragmentul distal este tracționat în jos, înăuntru
și înainte prin acțiunea gravitației asupra membrului toracic, precum și a
mușchilor deltoid și pectoral mare. În urma acțiunii acestor forțe rezultă o
deplasare laterală cu încălecarea fragmentelor și cu angulație în focarul de
fractură. Consecutiv va apărea un semn clinic important: distanța acromio-
sternală va fi mai scurtă decât pe partea sănătoasă.
Pacientul va avea o poziție antalgică cu trunchiul aplecat înainte și
de partea lezată, cu brațul lipit de torace, cotul în flexie și antebrațul susținut
cu mână contralaterală. Regiunea este deformată, cu proeminența claviculei
la nivelul focarului de fractură și foseta subclaviculară, iar în zilele
consecutive fracturii va apărea o echimoză ce se întinde în fosa
supraclaviculară și pe fața anterioară a hemitoracelui respectiv.
Palparea, efectuată cu blândețe, va pune în evidență durerea în punct
fix, mobilitatea anormală în focar și uneori crepitațiile osoase. În cadrul
examenului obiectiv se poate măsura distanța între manubriul sternal și
articulația acromio-claviculară comparativ cu partea sănătoasă, rezultând
astfel gradul de scurtare. Acesta reprezintă un reper important în stabilirea
metodei de tratament, o scurtare de peste 2 cm făcând necesar tratamentul
chirurgical.
Fig. Aspect clinic și radiologic în fractura treimii medii de claviculă.
82
Fractura treimii externe a claviculei este mai rară,
deosebindu-se două forme anatomo-clinice: una fără deplasare, când
traiectul de fractură trece printre ligamentele coraco-claviculare (conoid și
trapezoid) și a doua varietate, cu deplasare mică, când traiectul de fractură
trece în afara celor două ligamente, în apropierea articulației acromio-
claviculare.
Deplasare va determina deformarea „în scară” care este reductibilă la
apăsare. De asemenea este prezent și semnul „clapei de pian întâlnit și în
luxația acromio-claviculară”. Diagnosticul diferențial între cele două leziuni
traumatice se face prin măsurarea distanței acromio-sternale, care este
similară părții contralaterale în luxația acromio-claviculară, precum și prin
examenul radiologic.
În fractura treimii interne a claviculei, forma cea mai rară,
deplasarea este de obicei mică, determinată de mușchiul subclavicular și de
ligamentele costo-claviculare.
Uneori se constată prezența torticolisului de aceeași parte, prin
contractura antalgică a mușchiului sternocleidomastoidian.
Alteori deplasarea fragmentelor osoase poate fi inversă față de
fracturile din 1/3 medie. Aceasta se explică prin existența traiectului de
fractură medial de inserția fascicolului cleidomastoidian al mușchiului.
Diagnostic diferențial.
Contuzia regiunii claviculare
Luxațiile scapulo-humerale (în fracturile treimii externe)
Evoluție și prognostic.
Sunt fracturi la care consolidarea este în general regula.
Consolidarea se produce în aproximativ 2 luni la adult prognosticul fiind
favorabil.
Complicații.
Complicații imediate:
83
Tegumentare: deschiderea focarului de fractură. În acest caz
se impune toaleta chirurgicală și când e posibil osteosinteza de urgență.
Vasculare: fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare
cu apariția de hematoame mari, difuze sau chiar pierderi masive de sânge cu
instalarea șocului hipovolemic.
Nervoase: apar fie prin traumatizarea directă a plexului
brahial cu consecințe asupra sensibilității și motilității membrului toracic,
fie indirect prin elongarea plexului brahial ( de exemplu în căderea cu brațul
în abducție mare sau mai frecvent prin încercarea pacientului de a se prinde
de un suport în cădere).
Viscerale: leziuni ale domului pleural și a pleurei viscerale
care pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat și fenomene
de insuficiență respiratorie.
Complicații tardive:
Calusul vicios hipertrofic, după fracturile cu deplasare (în
special după cele cominutive cu mare deplasare). Nu produce decât rar
prejudicii funcționale, când scurtarea restantă a claviculei este de peste 2
cm. Excepîional pot apărea dureri prin compresiunea sau incorporarea în
calus a unor raqmuri senzitive din plexul cervical superficial. În aceste
cazuri se impune neuroliza și modelarea calusului hipertrofic. La copii și la
tineri se produce o modelare spontană a calusului.
Pseudartroza este forte rară după tratamentul ortopedic, este
fracventăp după tratamentul chirurgical. Necesită rezolvarea chirurgicală
prin osteosinteză fermă și aport de grefon osos masiv spongios (din creasta
iliacă).
Osteita postfracturară, după fracturi deschise sau fracturi
închise operate și supurate care împreună cu pseudartroza supurată necesită
intervenții chirurgicale ample și etapizate, efectuate de specialiști cu
experiență.
Complicații datorate imobilizării umărului. Sunt destul de
frecvente și constau îndeosebi în redori articulare și periartrite
84
scapulohumerale. Ele sunt datorate atât traumatismului cât și mai ales
imobilizării umărului traumatizat. Îndeosebi imobilizările cu cotul în
abducție tip bandaj Dessault sau aparatul gipsat Dessault-Gerdy cu durată de
peste 3-4 săptămâni. De aceea, preventiv se preferă imobilizarea în orteză
toraco-brahială care permite o mobilizare relativă a articulațiilor umărului
precum și realizarea igienei personale.
Tratament.
Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial sau a
unei eșarfe.
85
Bibliografie.
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:866-872;
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 13-17.
Fracturile de omoplat
86
- Regiunea este dureroasă spontan, dar mai ales la inspirație
profundă și la mișcările active și pasive ale brațului;
- Se deosebește de durerea din contuziile simple, care este difuză;
- Palparea marginii axilare a omoplatului se poate face așezând
mâna de aceeași parte pe umărul opus, sănătos, iar pentru
palparea marginii vertebrale se duce mâna de partea leziunii la
spate, antebrațul ajungând în regiunea lombară.
În fracturile unghiului supero-extern, la examenul obiectiv se
găsește:
- Un punct fix subglenoidian, însoțit de crepitații osoase;
- Poate apare o deformare “în epolet” a umărului traumatizat (în
fracturile colului chirurgical), foarte asemănătoare cu luxația
scapulo-humerală. Spre deosebire de luxație, abducția cotului
este însă mult mai mică, iar deformarea umărului dispare prin
împingerea capului humeral sub acromion;
- Imediat ce manevra încetează, deformarea umărului reapare;
- Mișcările sunt însoțite de crepitații osoase;
- Coracoida se deplasează concomitent cu mișcările brațului;
În fracturile apofizei coracoide și acromionului (rare) apar:
- Dureri vii la nivelul acestor repere osoase, exagerate de
contractura mușchiului coracobrahial sau pectoral mic (în
fracturile coracoidei) sau abducția brațului (în fracturile
acromionului).
Examen paraclinic. Examenul radiologic constă în efectuarea
incidențelor antero-posterioară, laterală și axilară. De asemenea tomografia
computerizată de multe ori cu reconstrucție 3D este mult mai frecvent
utilizată în cazul acestor fractori în vederea înțelegerii varietății de fractură
acest lucru fiind uneori dificil doar în urma examenului radiologic.
87
88
osteosinteză cu șurub, la care se poate asocia un serclaj cu efect de hobană;
în fracturile corpului cu deplasare mare este indicată osteosinteza cu plăci cu
șuruburi sau broșe Kirschner.
Bibliografie.
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006, 854-858;
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 11-13;
4. Butters KP. Fractures of the scapula. In: Buchholz RW, Heckman
JD, eds. Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Williams, 2002:1095.
89
Fracturile de humerus
Definiție.
Interesează porțiunea cuprinsă între interliniul scapulo-humeral și
marginea inferioară a marelui pectoral. Reprezintă aproximativ 5% din
totalitatea fracturilor scheletului.
Clasificare.
Deși este o clasificare mai veche (1970) clasificarea lui Neer rămâne
și astăzi cea mai folosită. Acesta diferențiază fracturile de humerus proximal
în funcție de numărul de fragmente:
Fracturi cu două fragmente. Pot include fracturile simple de col
chirurgical sau anatomic precum și fractura tuberozităților (trohin și
trohiter);
Fracturi cu trei fragmente. Ex: fractura de col chirurgical împreună
cu una din tuberozități;
Fracturi cu patru fragmente. Sunt fracturi cominutive în care pe
lângă fractura de col chirurgical avem și fractura celor două
tuberozități.
90
Fracturi-luxații. Fracturi în care pe lângă focarul de fractură care
poate avea două, trei sau patru fragmente se observă și luxația
capului humeral.
Mecanism de producere.
Cea mai frecvent afectată grupă de vârstă este cea a vârstnicilor,
regiunea humerusului proximal fiind una dintre cele mai afectate de
osteoporoză, în special la pacientele vârstnice. La această categorie de
pacienți traumatismele sunt de obicei minime și constau în căderea de la
același nivel pe umăr. Altă categorie de pacienți este reprezentată de tineri la
care este necesar un traumatism violent pentru a produce o astfel de fractură
(accidente rutiere, sportive, căderi de la înălțime). Întrucât humerusul
proximal este sediul frecvent al unor tumori osoase, fractura pe fond
patologic nu este rar întâlnită la acest nivel, ea putând să apară după
traumatisme minime (contracție musculară).
Diagnostic.
Examen clinic. În fractura fără deplasare a colului chirurgical al
humerusului, sau cu deplasare mică, simptomatologia este redusă, examenul
radiologic fiind decisiv pentru stabilirea diagnosticului.
Cu toate acestea durerea este bine localizată și în câteva ore umărul
devine globulos, cu ștergerea reliefurilor musculare. Mai greu se poate
constata o discretă scurtare a distanței acromio-epicondiliene față de partea
sănătoasă.
În fracturile cu deplasare, umărul este imobilizat antalgic, existând o
depresiune subdeltoidiană ca o „lovitură de topor”, brațul fiind apropiat de
torace.
Caracteristică acestui tip de fractură este apariția în orele și zilele
următoare a unei echimoze, întinsă atât pe fața internă a brațului, pe
antebraț, până la pumn, cât și pe fața externă a toracelui, regiunea pectorală,
uneori până la creasta iliacă. Este echimoza brahio-toracică a lui
HENNEQUIN, un semn aproape patognomonic ce se datorește fuzării
91
hematomului fractural în interstițiile musculare respective (teaca marelui
pectoral, de-a lungul vaselor mari ale brațului).
Palparea produce o durere vie în punct fix la 4 cm sub acromion și în
axilă. Trebuie căutată de asemenea crepitația osoasă, dar cu prudență, pentru
a nu produce leziuni vasculo-nervoase. Măsurarea distanței acromio-
epicondiliene arată o scurtare evidentă față de partea opusă. Impotența
funcțională a umărului este completă.
În fracturile colului anatomic simptomele sunt mai puțin
caracteristice la fel și în fractura izolată a tuberozităților humerusului
proximal: trohiterul și trohinul.
Examen paraclinic. Constă în efectuarea radiografiilor de față și de
profil, uneori fiind necesară și incidența axilară (supero-inferioară). În cazul
fracturilor cominutive sau al fracturilor patologice tomografia computerizată
sau RMN pot fi utile în stabilirea unui diagnostic corect și în efectuarea
planning-ului preoperator.
Diagnosticul diferențial:
luxația scapulo-humerală, unde deformarea este „în epolet” și
umărul este în abducție;
contuzia de umăr
fracturile de omoplat
Evoluție și prognostic. Fiind fracturi merafizare regula este
consolidarea în cazul acestor fracturi. Prognosticul este dat de varietatea de
fractură, cu cât fractura este mai cominutivă și sunt implicate și leziuni de
părți moi (coafa rotatorilor) cu atât rezultatul funcțional va fi mai puțin
satisfăcător. Fracturile fără deplasare au un prognostic favorabil cu obținerea
consolidării în aproximativ 4-5 săptămâni.
Complicații.
Leziuni vasculo-nervoase ale plexului axilar produse de
fragmentul diafizar;
Deschiderea focarului de fractură, cel mai frecvent dinăuntru
în afară produsă tot de fragmentul diafizar;
92
Leziunilor ale tendonului lungii porțiuni a bicepsului (capul
lung);
Leziuni de nerv circumflex. Aceasta este evidențiată prin
anestezia zonei tegumentelor din zona deltoidiană. Nervul
circumflex fiind un nerv mixt, tulburările motorii se vor
manifesta mai târziu printr-o paralizie de mușchi deltoid.
Tratament.
Primul ajutor. Constă în aplicarea unei eșarfe sau a unui bandaj
toraco-brahial.
Tratament definitiv.
Acesta diferă în funcție de varietatea de fractură. Astfel, în fracturile
cu deplasare moderată, angrenate sub un unghi de 20-30º se aplică un
bandaj toraco-brahial de tip Desault gipsat pentru 10-14 zile. În fracturile cu
deplasare mare se recomandă reducerea ortopedică care are în vedere axarea
fragmentelor, după care se aplică imobilizarea toraco-brahială pentru 3-4
săptămâni. Aparatul gipsat de atârnare Caldwell se folosește în fracturile
cominutive, cu deplasare, dar este greu de tolerat de către pacient. Folosite
sunt: plăcile cu șuruburi, tijele zăvorâte în asociere cu cerclaje din sârmă,
șuruburi interfragmentare. La pacienții vârstnici se poate practica broșajul
percutan cu broșe Kirschner sub control radiologic, care este o procedură
minim invazivă.
94
Fractura deschisă produsă de fragmentul diafizar necesită toaletă
chirurgicală îngrijită și osteosinteză „a minima” preferabil cu ajutorul
fixatoarelor externe. În cazul unor fracturi deschise dinăuntru în afară, fără
contaminare se poate practica osteosinteza standard.
Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesită tratament
chirurgical de urgență, osteosinteză și arteriografie.
Imposibilitatea reducerii fracturi datorită interpoziției capsulo-
ligamentare sau a lungii porțiuni a bicepsului, presupune rezolvarea
chirurgicală.
În fractura asociată cu luxația capului humeral se poate face o
tentativă de reducere a luxației sub anestezie și control radiologic. În caz de
nereușită se intervine chirurgical rezolvându-se ambele leziuni.
Complicațiile tardive:
Pseudartrozele trebuie rezolvate chirurgical prin reluarea
osteosintezei și plombarea focarului de pseudartroză cu autogrefă din cresta
iliacă.
Calusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburări funcționale
moderate, recuperabile în cea mai mare parte.
Necroza aseptică de cap humeral se poate rezolva conservator (spre
deosebire de cea de cap femural).
Periartrita scapulo-humerală, apare mai ales la vârstnici și după
imobilizări prelungite cu cotul în adducție, se tratează în general conservator
prin recuperare funcțională susținută și infiltrații locale cu corticoizi.
Bibliografie.
1. Neer CS – Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification
and Evalution, JBJS, 1970:52A:1077-1089;
2. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:866-872;
3. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009.
95
4. CourtBrown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of
proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:365-371.
5. Neer CS. Four-segment classification of proximal humeral
fractures: purpose and reliable use. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:389-
400.
96
- Prin deplasarea se produce o deformare ”în crosă” a brațului cu
durere în punct fix, mobilitatea anormală și scurtarea distanței
acromio-epicondiliene;
- Crepitația osoasă trebuie căutată cu multă prudență pentru a nu
produce leziuni ale nervului radial; ea poate fi absentă în cazul
interpoziției de părți moi;
- Examenul local presupune obligatoriu explorarea integrității
inervației nervului radial, distal de fractură pulsul la artera
radială.
Examen paraclinic. Radiografia de față și de profil este de obicei
suficientă, atât pentru precizarea diagnosticului, cât și pentru stabilirea
varietății de fractură.
Diagnostic diferențial:
Contuzia brațului
Ruptura de biceps brahial
Evoluție și prognostic. Fracturile tratate ortopedic consolidează în 8
săptămâni, cele cu contact larg între fragmente (oblice lungi,
spiroide) putând consolida chiar mai repede. În absența
complicațiilor: infecție, degradarea osteosintezei, pareza de nerv
radial, prognosticul este favorabil.
Complicații.
Complicațiile imediate:
1. Fracturile deschise de tip I și II (după clasificarea Gustilo-
Andersen) în care osteosinteza se poate face clasic, ca în cazul fracturilor
închise, cu plăci cu șuruburi sau tije centromedulare. Fracturile deschise de
tip III necesită stabilizare cu fixator extern precum și intervenții de chirurgie
plastică.
2. Leziunile vasculare – respectiv ale arterei humerale, atât în
fracturile închise, cât și în cele deschise, constituie leziuni grave și necesită
o intervenție operatorie imediată în urgență, de arteriogarfie sau chiar
arterioplastie.
97
Este de dorit ca bolnavul să ajungă pe masa de operație în cel mult 3
ore de la accident și în cel mai rău caz după 6 ore.
3. Leziunile nervoase constau aproape exclusiv în pareze sau
paralizii de nerv radial. Este una din puținele complicații imediate la care
tratamentul poate fi ortopedic de expectativă. Se face tratamentul ortopedic
corect al fracturii și se așteaptă consolidarea și eventuala remisiune a
fenomenelor neurologice.
Dacă după consolidarea fracturii, la aproximativ 3 luni nu apar
semne de recuperare motorie a nervului radial, se va interveni chirurgical,
efectuându-se neuroliza nervului la nivelul calusului. Extrem de rar este
necesară sutura nervoasă (neurorafia).
Paralizia care survine imediat după reducerea ortopedică sau după
manevre chirurgicale, se va opera de urgenţă. Leziunea de nerv radial este
cunoscută ca leziunea nervoasă cea mai uşor de recuperat, de aceea se
propune atitudinea de expectativă în primele luni, mai ales la copii şi tineri.
În acest timp mâna se va imobiliza cu articulaţia pumnului în flexie dorsală
pentru a împiedica atitudinea vicioasă a mâinii “căzute” – numită şi “în gât
de lebădă”. Concomitent se va face şi mobilizarea degetelor pentru a preveni
redoarea articulară interfalangiană.
Complicaţiile tardive:
1. Întârzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la
fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmentar
redus, compactă groasă şi vascularizaţie relativă deficitară.
2. Pseudartroza apare mai rar după tratamentul ortopedic, şi mai
frecvent după tratamentul chirurgical (ca şi în cazul claviculei). Tratamentul
este chirurgical şi constă în avivarea capetelor osoase, contenţie fermă prin
placă şi şuruburi şi în plus aport de grefă spongioasă în focar.
3. Osteita cronică fistulizată, după fractura deschisă sau după
osteosinteza supurată, este rară dar gravă şi duce la pseudartroze septice sau
98
calus osteitic. Se supraadaugă tulburări trofice locale şi redori articulare.
Tratamentul este extrem de dificil şi cu rezultate incerte.
4. Calusul vicios neinfectat devine o complicaţie atunci când
prezintă angulări mai mari de 30° în plan antero-posterior şi de 20° în plan
lateral (frontal). De asemenea, când scurtarea este mai mare de 3 cm la
oameni scunzi şi 5 cm la cei înalţi. Desigur, calusul cu rotaţie (decalaj) în
focar duce la cele mai mari neajunsuri în funcţionalitatea antebraţului şi
mâinii.
Afectarea tardivă a nervului radial se realizează, fie prin înglobarea
nervului în calusul vicios (şi necesită neuroliză), fie mai frecvent prin
întinderea nervului pe calusul hipertrofic ca pe un căluş de vioară.
Tratament.
Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial, sau în
fixarea braţului în atele capitonate sau gonflabile, atunci când ele există.
Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie
să fie predominant ortopedic, constând în aplicarea unui aparat gipsat
toraco-brahial, în fracturile fără deplasare se obţin rezultate bune cu aparatul
gipsat de atârnare (Caldwell) pentru 14 zile, după care se aplică aparatul
gipsat obişnuit. Tratamentul chirurgical se indică dacă metoda ortopedică
eşuează, nu este tolerată sau în fracturile patologice, în fracturile complicate.
Se pot aplica tije centro-medulare introduse retrograd deasupra fosei
olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fără deschiderea focarului,
sub control radiologic. Se mai pot utiliza, în funcţie de traiectul fracturii,
buclele de sârmă, şuruburile sau plăci cu șuruburi. Perioada de imobilizare a
fracturilor diafizare este de 6-8 săptămâni. În cazul în care osteosinteza este
fermă, tije centromedulare zăvorâte, sau plăci cu șuruburi lungi, pacientul
poate rămâne neimobilizat postoperator, începând recuperarea imediat după
dispariția edemului și a durerilor postoperatorii.
99
Fig.
Fig. Variante
Variantede
de osteosinteză
osteosinteză cucu Fig. Osteosinteză cu placă
tijă centromedulară pentru cu șuruburi.
fractura de diafiză humerală:
anterogradă, retrogradă,
anterogradă cu tijă scurtă.
Bibliografie.
5. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:866-872;
6. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
7. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 23-27.
Definiție. Sunt situate sub linia care trece transversal la patru laturi
de deget (8cm) deasupra interliniei articulare a cotului, reprezentând
aproximativ 2% din totalitatea fracturilor.
Din punct de vedere topografic, paleta humerală face parte din
regiunea cotului şi împreună cu fracturile de olecran, apofiză coronoidă şi
extremitate proximală a radiusului constituie așa-numitele “fracturi ale
cotului”. De aceea, după simptomatologie şi după impotenţa funcţională pe
care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articulaţiei
cotului.
Mecanism de producere.
Marea majoritate a fracturilor la acest nivel apar în două moduri.
Traumatisme minore la persoane vârstnice. 70% din totalitatea fracturilor de
cot apar după căzături directe pe cot în care pacientul nu apucă să întindă
mâna pentru a-și proteja cotul. A doua cauză majoră, prezentă mai frecvent
la pacienții de sex masculin o reprezintă traumatismele severe (accidente
rutiere, sportive, căderi de la înălțime) în care există o probabilitate mare să
apară și leziuni asociate.
100
Clasificare.
Ele prezintă o mare varietate anatomo-patologică, şi se utilizează
următoarea clasificare:
1. Fracturi extraarticulare
Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau
hiperextensie)
Fracturi ale epicondilului
Fracturi ale epitrohleei
2. Fracturi intraarticulare
Fracturi supra- și intercondiliene(cu traiect în T,Y sau
V)
Fracturi unicondiliene – fractura începe la nivelul
suprafeței articulare și se îndreaptă oblic proximal
spre inter sau extern;
Fractura diacondiliană – fractură transversală joasă
situată foarte aproape de suprafața articulară.
Diagnostic.
Acestor forme le corespunde următoarea simptomatologie:
- la inspecţie apare deformarea evidentă cu plica cotului “plină”, iar
reperele osoase clasice (linia lui MALGAIGNE şi triunghiul lui
NELATON) sunt nemodificate, ceea ce exclude existenţa unei luxaţii de
cot;
- durerea în punct fix este prezentă la compresiune bicondiliană;
- se percep chiar crepitaţii osoase;
- mişcările de flexie-extensie abolite sau limitate şi dureroase;
- nu trebuie omisă din tabloul clinic verificarea pulsului la artera
radială, mobilitatea degetelor, consemnându-se cianoza şi parasteziile
segmentului distal, cu explorarea eventualelor leziuni ale nervului radial,
median şi cubital.
101
Este importantă descrierea semnelor locale determinate de
complicaţii vasculare pentru a putea deosebi sindromul arterei humerale de
sindromul Volkmann.
Sindromul arterei humerale (sindromul LEVEUF) apare consecutiv
fracturilor supracondiliene de humerus şi altor traumatisme ale cotului, fiind
determinat de o leziune mai mult sau mai puţin gravă a arterei humerale.
Artera poate fi comprimată de fragmentele osoase, elongată, contuzionată şi
în spasm, sau chiar obstruată prin cheaguri. Toate aceste agresiuni pot
determina:
- paloarea antebraţului şi mâinii;
- dispariţia pulsului la artera radială;
- tulburări de sensibilitate şi de mobilitate care afectează îndeosebi
flexia degetelor.
Toate aceste semne sunt mai accentuate la început, dar de regulă ele
cedează treptat, fie parţial, fie chiar în totalitate o dată cu decomprimarea
arterei prin manevrele de reducere ortopedică. În aceste cazuri este vorba de
leziuni reversibile.
Sindromul VOLKMANN (retracţia ischemică a muşchilor flexori ai
degetelor) apare în cele mai multe cazuri după luxaţia de cot, fracturi ale
paletei humerale, fracturi ale oaselor antebraţului, aparat gipsat prea strâns,
elemente ce afectează vascularizaţia lojei anterioare a antebraţului.
Tabloul clinic se poate prezenta schematic astfel:
- atitudinea în flexie a degetelor;
- pulsul la artera radială este foarte slab sau de cele mai multe ori
absent;
- degetele sunt cianotice;
- tulburări de sensibilitate în teritoriul nervilor median şi cubital;
Toate aceste simptome se agravează, modificările fiind de o
severitate deosebită, putând deveni ireversibile.
102
Examen paraclinic. Constă în realizarea incidențelor standard de față
și de profil la care în cazul unor fracturi cominutive se poate adăuga și
tomografia computerizată.
Diagnostic diferențial:
Luxația de cot
Contuzia cotului
Entorsa de cot
Fractura de cap radial
Evoluție și prognostic.
Fracturile de paletă humerală consolidează de regulă.
Funcționalitatea cotului va depinde însă de poziția în care se realizează
consolidarea respectiv de începerea precoce a procesului de recuperare. Din
acest considerent tratamentul chirurgical a câștigat tot mai mult teren
deoarece prin stabilizarea fermă a fragmentelor și mobilizarea timpurie a
cotului se creează premisele unui pronostic favorabil.
Complicaţii.
Complicaţiile imediate sunt următoarele:
1. Deschiderea focarului de fractură, care poate fi produsă dinăuntru
în afară sau din afară înăuntru (ultima posibilitate fiind mai gravă datorită
riscului crescut de infecţie a plăgii);
2. Complicaţiile nervoase – interesarea nervilor radial, median şi
cubital (în ordinea descrescândă a frecvenţei);
3. Complicaţii vasculare, interesând artera humerală, care poate fi
comprimată, contuzionată sau chiar rupta. În aceste cazuri, se impune
intervenţia chirurgicală de urgenţă preferabil în primele 3 ore de la accident.
Complicaţii tardive:
1. Foarte rar, complicaţii septice după fracturi deschise;
2. Complicaţii ischemice – sindromul Volkmann;
3. Calusul vicios datorită persistenţei decalajului între fragmente şi a
basculării anterioare sau posterioare limitează mişcările de flexie – extensie.
Deficitul funcţional articular se mai ameliorează la copil în anii următori.
103
Prin creştere, calusul se îndepărtează de articulaţie. Este persistent la adult şi
necesită osteotomie de corecţie. Calusul vicios cu deformarea cotului în
varus sau valgus necesită, de asemenea, osteotomie de corecţie;
4. Calcificările periarticulare duc la limitarea importantă a mişcarilor
până la anchiloză. Se produc fie datorită fragmentelor osteoperiostice
detaşate din focarul de fractură, fie prin masaje intempestive, care trebuie
categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al
brahialului anterior, ce necesită tratament de specialitate;
5. Pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient;
6. Artroza posttraumatică apare, de obicei, după reduceri imperfecte
ale fragmentelor sau în fracturile cominutive.
7. Infecţia este o complicaţie posibilă deoarece un număr important
de fracturi pot fi deschise iar operaţia este amplă şi de durată.
Tratamentul ţine seama de forma anatomo-clinică, dar în general
predomină opţiunea pentru tratament chirurgical. Osteosinteza foloseşte
plăci cu șuruburi, broşe în “X” (în general la copii), placă în “Y”, etc. Nu
trebuie uitat faptul că de multe ori abordul presupune osteotomia de olecran,
acesta trebuind stabilizat la rândul lui la finalul procedurii chirurgicale.
Postoperator, imobilizarea este de circa 21 de zile. Nu trebuie uitat că
osteosinteza fermă, permite mobilizarea precoce.
Fig. Fractură de paletă humerală, incidență de față și de profil, osteosinteză cu două plăci
cu șuruburi. Concomitent se realizează și osteosinteza olecranului cu hobanaj după
104 necesare vizualizării humerusului distal.
practicarea osteotomiei
Bibliografie.
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:866-872;
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 23-27;
4. Anglen J. Distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg
2005;13(5):291-297.
A. Fracturile olecranului
Definiție.
Cu mici excepții (smulgeri parcelare ale inserției tricepsului) sunt
fracturi articulare ale cotului. Datorită tracțiunii tricepsului brahial aproape
întotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. Reprezintă aproximativ
8% din fracturile de cot.
Mecanism de producere.
105
Poate fi direct, cel mai frecvent, sau indirect.
Diagnostic.
Examen clinic.Determină semne locale după cum traiectul este la
nivelul porţiunii mijlocii sau la baza lui, fiind intraarticular sau
extraarticular (când detaşează vârful olecranului). Există şi fracturi
cominutive.
În fracturile fără deplasare semnele sunt mai greu de evidenţiat. În
fracturile cu deplasare, imediat după traumatism, se poate repera un şanţ
datorat deplasării fragmentului proximal prin contracţia muşchiului triceps.
În extensia cotului acest şanţ se închide prin reducerea fracturii. În
scurt timp apare un hematom voluminos, cotul are aspect globulos,
echimoza apărând precoce.
Examen paraclinic. Constă în efectuarea radiografiilor de cot în
incidență antero-posterioară și de profil, în special cea din urmă fiind ceea
care va stabili diagnosticul.
Diagnostic diferențial:
Contuzia cotului
Bursita olecraniană posttraumatică
Fractura de paletă humerală
Luxația posterioară de cot
Evoluție și prognostic. Fractura de olecran tratată corespunzător
consolidează în două luni având un prognostic favorabil.
Complicaţii
Complicaţii precoce:
1. Leziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesită tratament
chirurgical de urgenţă şi osteosinteză “a minima”;
2. Leziuni osteoarticulare asociate – fractura apofizei coronoide cu
luxaţia posterioară a cotului.
Complicaţii tardive:
1. Artroza posttraumatică apare datorită denivelării intraarticulare a
fracturii;
106
2. Pseudartroza – datorită unui tratament inadecvat, reduce
considerabil amplitudinea mişcărilor de extensie în articulaţia cotului.
Tratament.
În fracturile fără deplasare sau cu un diastazis sub 0,5 cm, se
efectuează imobilizarea cotului la 100-110°, sau chiar în extensie pentru 3
săptămâni; în fracturile cu deplasare (peste 0,5 cm) se indică intervenţia
chirurgicală, reducere sângerândă şi osteosinteza cu şurub transolecranian,
serclaj de sârmă în “8” sau, mai eficientă, tehnica hobanajului. De asemenea
se pot aplica plăci anatomice, destinate special acestei regiuni, acest
tratament fiind indicat în fracturile complexe, cominutive.
Bibliografie.
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:901-905;
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 28-30;
4. Morrey BF. Surgical exposures of the elbow. In: Morrey BF, ed.
The Elbow and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1993:139-166.
B.
C.
D.
Fig. Osteosinteză cu placă anatomică
Fig. Osteosinteză cu hobanaj și un
de olecran.
107 șurub interfragmentar.
E. Fracturile extremităţii proximale a radiusului
Definiție.
Includ fracturile de cap şi de col radial incluzând astfel fracturile
situate proximal de tuberozitatea bicipitală.
Mecanism de producere.
Cel mai frecvent mecanism constă în căderea pe palmă, în care
datorită încărcării axiale capul radial se lovește de capitulumul humeral
rezultând astfel fractura.
Clasificare.
Clasificarea descrisă de Mason este cea folosită și astăzi. Aceasta
împarte fracturile în trei tipuri:
1. Fracturi fără deplasare
2. Fracturi simple cu deplasare
3. Fracturi cominutive
Diagnostic.
La examenul clinic se constată o uşoară tumefiere la nivelul cotului
pe faţa sa externă, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,
108
unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoacă o durere
vie, accentuată de mişcările de prono-supinaţie ale antebraţului. Aceste
mişcări provoacă dureri şi fără apăsarea directă pe capul radial. Uneori se
pot percepe şi crepitaţii osoase la palpare. Există şi fracturi asociate ale
paletei humerale, ale olecranului şi capului radial.
Examenul paraclinic. Radiografia de față și de profil a cotului sunt
suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
Diagnostic diferențial:
Contuzia de cot
Fractura de capitulum sau de epicondil
Evoluție și prognostic.
Fracturile de tip I fără deplasare au o evoluție favorabilă. Fracturile
de tip II sau III dacă consolidează în poziție vicioasă pot avea drept urmare
o evoluție nefavorabilă cu redoare de cot și limitarea mișcării de prono-
supinație.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt cele care apar la distanţă,
consecinţă a tratamentului chirurgical. Constau în:
1. Artroza şi sinostoza radio-cubitală superioară după osteosinteza
capului radial sau tulburări consecutive extirpării capului radial;
2. Deviere în valg a cotului, cu elongarea nervului cubital şi tulburări
consecutive senzitive şi motorii în teritoriul cubitalului, survine mai rar la
adult şi mai frecvent la copil, motiv pentru care este contraindicată rezecţia
capului radial în timpul perioadei de creştere;
3. Ascensiunea întregului os radial, cu deformări la nivelul
articulaţiei radiocarpiene, ce apar destul de rar şi mai ales la lucrătorii de
forţă. Durerile sunt situate în articulaţia radiocarpiană, dar mai ales în
articulaţia radio-cubitală distală.
Tratament.
Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă se imobilizează
într-o atelă-jgheab posterioară, cu antebraţul în poziţie intermediară pentru
10 zile.
109
Fracturile cu deplasare importantă, fracturile parcelare care depăşesc
o treime din suprafaţa articulară, cele cominutive – au indicaţie chirurgicală.
Se practică rezecţia capului care poate fi urmată de o artroplastie de cap
radial, operaţie interzisă la copii. În celelalte forme se face osteosinteza cu
broşe Kirschner sau şuruburi al căror cap trebuie înfundat sub suprafața
cartilajului pentru a nu da tulburări funcționale. În fracturile de col radial se
poate practica osteosinteza cu plăcuțe cu șuruburi.
Bibliografie.
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:895-900;
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 28-30;
4. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the
radius with a review of 100 cases. Br J Surg 1959;42:123-132.
Definiție.
Pot surveni izolat rezultând fracturi ale radiusului sau cubitusului,
dar pot interesa şi ambele oase concomitent.
Mecanism de producere.
Poate fi indirect, de obicei în căderile pe mână când curbura oaselor
antebrațului se accentuează sub acțiunea greutății corpului, sau direct în
accidentele rutiere sau în traumatismele prin agresiune când din dorința de a
se apăra din calea agentului vulnerant agresionatul se apără cu antebrațul.
Clasificare:
Fracturi diafizare ale radiusului și cubitusului
Fracturi izolate ale radiusului sau ale cubitusului
110
Fractura a diafizei cubitale cu luxația capului radial (fractura-
luxație Monteggia-Stănciulescu)
Fractura diafizei radiale cu luxația capului cubital (fractura-
luxație Galeazzi)
Diagnostic.
Primele au o simptomatologie săracă, la cele cu deplasare existând
durerea, tumefacţia, echimoza, semne funcţionale moderat modificate.
În facturile diafizelor ambelor oase ale antebraţului care sunt cu
deplasare de obicei se constată un tablou clinic destul de sugestiv:
- durerile în punct fix;
- deformarea antebraţului;
- devierea axului antebraţului şi scurtarea acestuia;
- palparea întreruperii evidente a osului, mai ales la nivelul crestei
cubitale;
- mobilitate anormală;
- crepitaţii osoase;
- impotenţa funcţională totală sau parţială a mişcării de supinaţie sau
pronaţie.
Examenul paraclinic constă în efectuarea radiografiilor standard de
față și de profil de antebraț, alături de stabilirea diagnosticului acestea
oferind informații și asupra localizării și varietății de fractură.
Diagnostic diferențial:
Contuzia de antebraț
Luxația de cot (în fractura-luxație Monteggia-Stănciulescu)
Evoluție și prognostic.
Consolidarea acestor fracturi se face lent, în aproximativ 3 luni, fiind
mai îndelungată dacă sunt fracturate ambele oase. Consolidarea în poziție
vicioasă, în special a radiusului, cu îngustarea spațiului dintre cele două
oase, poate duce la limitări funcționale și durere la nivelul articulațiilor
cotului și radio-carpiană.
Complicaţii.
111
Complicaţii imediate:
1. Leziuni tegumentare: fractura deschisă – necesită tratament
chirurgical;
2. Leziuni vasculare – secţiunea uneia dintre cele două artere ale
antebraţului în condiţiile integrităţii celei de-a doua nu afectează sever
vascularizaţia antebraţului. Dacă ambele sunt lezate însă, se impune sutura
sau grefa vasculară, altfel segmentul distal este compromis;
3. Sindromul de compartiment.
Complicaţii tardive:
1. Sindromul Volkmann – mai rar decât după fracturile pe paleta
humerală, este produs de obicei, de un gips prea strâns. Necesită fasciotomie
cu secţionarea arcadelor rotundului pronator şi flexorului comun superficial.
2. Pseudartroza;
3. Calusul vicios.
4. Sinostoza radio-cubitală – cu limitarea mișcării de prono-supinație
5. Infecția – în special după tratamentul chirurgical sau după fracturi
deschise
Tratament.
Primul ajutor se acordă în special când sunt fracturate ambele oase și
constă în atașarea unui tutore rigid extern (ex:scândură) pentru a evita
angulația în focar. În cazul fracturilor deschise dacă există posibilitatea
trebuie aplicat un pansament steril înainte de a îndruma pacientul către o
unitate spitalicească specializată.
Tratament definitiv. În fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic
se indică numai în fracturile simple, fără sau cu deplasare minimă, tentând
reducerea ortopedică, în anestezie generală, sub control radiologic, aplicând
un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar în caz că s-a obţinut corecţia.
Tratamentul chirurgical are indicaţie în fracturile instabile, dominând terapia
acestor fracturi. Osteosinteza se realizează cu plăci înşurubate, tijă sau broşe
centro-medulare. Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 săptămâni. În
112
fracturile deschise se poate practica stabilizarea focarului de fractură cu
ajutorul fixatorului extern.
În facturile izolate ale radiusului, majoritatea fiind instabile,
beneficiază de tratament chirurgical. Fracturile diafizare ale cubitusului, fără
deplasare, beneficiază de tratament ortopedic, iar cele cu deplasare de
osteosinteză cu tijă centro-medulară sau placă. Postoperator, fracturile
izolate se imobilizează în medie 45 de zile.
Bibliografie.
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:906-914;
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 33-35;
Definiție.
113
Sunt fracturile extremității distale a radiusului situate până la 4cm
deasupra interliniului articular radio-carpian.
Sunt cele mai frecvente fracturi în traumatologie şi aceasta pentru că,
în cădere, omul, în mod reflex, interpune între sol şi corpul său, mâna. Sunt
afectate în special femeile în vârstă.
Mecanism de producere.
Este în general indirect. Se disting două mecanisme de producere
principale:
- Prin hiperextensie atunci când fragmentul distal se deplasează
posterior rezultând fractura numită Pouteau-Colles;
- Prin hiperextensie, mai rar, când fragmentul distal se deplasează
ventral rezultând fractura Goyrand-Smith.
Diagnostic diferențial.
Contuzia regiunii radio-carpiene
Entorsa pumnului
Fracturi ale oaselor carpiene
Evoluție și pronostic.
Sunt fracturi la care consolidarea este regula. Prognosticul este
dependent de calitatea reducerii obținute precum și de evitarea
complicațiilor. Fracturile cominutive, intrarticulare au un pronostic
funcțional mai rezervat.
Complicaţii.
Complicaţiile precoce: cea mai importantă este fractura deschisă,
asociată sau nu cu alte leziuni vasculo-nervoase. Se practică toaleta
chirurgicală, osteosinteza de urgenţă cu fixator extern sau fragmente de
broşe Kirschner şi rezolvarea leziunilor asociate.
Complicaţiile tardive sunt mult mai numeroase şi mai importante
datorită influenţei lor asupra limitării funcţiei articulaţiei pumnului şi
mâinii:
1. Osteoporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algică
posttraumatică;
2. Redorile articulare;
115
3. Calusul vicios;
4. Pseudartroza (excepţional de rară);
5. Artroza radio-carpiană;
6. Sindromul de canal carpian;
7. Rupturi tendinoase tardive.
Tratamentul este de predilecţie ortopedic, efectuându-se reducerea
normală prin manevre de corecţie a deplasărilor, urmată de imobilizare în
aparat gipsat antebrahio-palmar, pentru 5-6 săptămâni. Aparatul gipsat
aplicat circular se urmăreşte în primele 24 de ore şi după aceea, existând
posibilitatea apariţiei tulburărilor de compresiune sau chiar a sindromului
Volkmann (mai ales la copii).
Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu
așteptări funcționale ridicate se aplică tratamentul chirurgical. Acesta constă
în osteosinteză cu plăci cu șuruburi (plăci în T sau în L), broșaj percutan, în
ultima perioadă apărând chiar și implanturi centromedulare.
Bibliografie.
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:915-925;
2. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius
treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73
consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82:340-344;
3. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications Following Distal Radial
Fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1244-1265;
5. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 36-38.
116
FRACTURILE MÂINII
117
se va mula foarte bine pe zona afectată, spre deosebire de cazul în
cazul în care am folosi gheaţă. Nu se aplică direct pe piele, ci
protejăm tegumentele cu un prosop. Nu se aplică mai mult de 10
minute/oră.
118
Fig.10 Vascularizaţia scafoidului
Scafoidul carpian este unul din cele 8 oase ale carpului, rolul
său fiind de ligand între primul şi al 2-lea rând de oase carpiene,
fiind astfel cel mai important din cele 8 oase. Din păcate, este şi cel
care se fractureaza cel mai des, fiind depăşit ca incidenţă doar de
fracturile epifizei distale a radiusului. Un alt ‚din păcate’ urmează,
fiind des un diagnostic omis.
119
Principalul mecanism de producere este cădere pe mâna în
hiperextensie, sau o hiperextensie forţată a a articulaţiei
radiocarpiene (mâna lovită de minge şi dată peste cap), sau o lovitură
directă pentru fracturile polului distal. Incidenţa maximă este la
persoanele tinere, din a 3-a şi a 4-a decadă de viaţă, deoarece la
persoanele mai vârstnice se fracturează mai degrabă radiusul.
120
4.Durere apărută în tabachera anatomică la deviaţia ulnară a
mâinii aflată în pronaţie,are o valoare predictiv pozitivă de 52% si
predictiv negativă de 100%.
Radiografia
121
Fig.11 Incidenţă scafoid, cu fractură fără deplasare în treimea
medie
Rezonanţa magnetică
Ultrasonografia
TRATAMENT
125
Indicaţie primară pentru o fixare percutană au fracturile
fără deplasare a gâtului.Decizia asupra acestei metode în defavoarea
tratamentului cu imobilizare ghipsată se face în funcţie de
vârsta,preferinţa ,profesia pacientului.
Complicaţii
128
rezultatul unei deviaţii forţate a falangei cu articulaţia metacarpo-
falangiană flexată
EXAMENUL CLINIC
EXAMEN PARACLINIC
TRATAMENT
130
Fracturile capului metacarpian, dacă sunt cu deplsare,
necesită intervenţie chirurgicală.
FRACTURA BENNET
131
Fig.13 Fractura Bennet
FRACTURILE DE FALANGE
134
Fig.14 Imobilizare pentru fractură avulsivă extensor deget
135
Fig.15 Imobilizare pentru fractura de falangă medie, ce
menţine aliniamentul
Rotaţional
136
Fig.16 Poziţia imobilizare intrinsec plus
137
FRACTURA OSULUI CU CÂRLIG
138
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN
Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu
I. Fracturile extremitatii proximale
I.1. Fracturile capului femural
Definitie:
Reprezinta leziuni mai rar intalnite, de obicei in cadrul luxatiilor
coxofemurale. Cel mai frecvent sunt parcelare, dar pot fi si sub forma unor
fisuri ale cartilajului articular, cu denivelare subcondrala.
Mecanism de producere:
Se produc prin mecanism indirect in cadrul luxatiilor de sold, cu sau fara
desprinderea unui fragment osos infero-intern sau postero-intern din capul
femural. Fragmentul detasat poate sa ramana in cotil sau sa se deplaseze in
afara.
Diagnostic:
Simptomatologia este asemenatoare unei contuzii de sold, nu exista o
pozitie vicioasa a membrului pelvin respective, fara deformarea regiunii
soldului.
Daca fractura apare in cadrul unei luxatii coxo-femurale,
simptomatologia este dominata de cea a luxatiei.
Mobilizarea membrului inferior si palparea in triunghiul lui Scarpa
produc dureri vii.
139
Diagnostic pozitiv: obligatoriu radiografii in 2 incidente (antero-
posterioara si lateral) , asociate cu CT de sold in unele cazuri.
Diagnostic diferential:
Se face cu:
contuzia soldului
fractura colului femural
entorsa soldului
osteocondrita disecanta
Evolutie si complicatii:
Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre
coxartroza.
Tratament:
La locul accidentului urmareste:
140
in fracturile cominutive-artroplastia soldului respective cu diverse
tipuri de endoproteze (cervico-cefalica, bipolara sau totala).
Mecanism de producere:
Cel mai frecvent este indirect (torsiune), mult mai rar direct.
Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu
deplasare si aspect de “coxa vara”.
Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect
de “coxa valga”.
Clasificare:
Datorita existentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului
femoral au fost elaborate o serie de clasificari.
a) Anatomica Delbet (1907): -fracturi subcapitale
-fracturi transcervicale
-fracturi bazicervicale
141
b) Dupa mecanismul de producere Bohler:
prin abductie – angrenate
prin adductie – neangrenate-aprox 85% din fracturile de col femural
Fracturile prin abductie au un prognostic favorabil, putand fi tratate
ortopedic, cele prin adductie fiind neangrenate, au un prognostic nefavorabil
si marea lor majoritate necesita tratament chirurgical.
c) Biomecanica Pauwells: dupa unghiul format de fractura cu orizontala:
Grad I: unghi sub 30º
Grad II: unghi intre 30º si 70º
Grad III: unghi mai mare de 70º
142
d) Radiologica Garden(1961): se bazeaza pe aspectul radiological
traveelor osoase in raport cu traiectul fracturii-pe radiografia in
incidenta antero-posterioara.
Grad I: incomplete
Grad II: complete fara deplasare
Grad III: complete cu deplasare partiala
Grad IV: complete cu deplasare totala
143
Clasificarea Garden are importanta prognostica si terapeutica.
Diagnostic:
Simptomatologia este diferita dupa gradul de deplasare.
144
Durerea este moderata, situata la baza triunghiului Scarpa, accentuata la
palparea zonei inghinale si a celei trohanteriene si la miscarile membrului
pelvin.
Impotenta functionala este totala, pacientul nu poate ridica piciorul de pe
planul orizontal. In fracturile angrenate miscarile sunt posibile, dar
dureroase.
Pozitia vicioasa cu membrul pelvin in adductie fata de axa mediana a
corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul
patului.
Scurtarea membrului pelvin afectat fata de cel contralateral in fracturile
dezangrenate. In cazul fracturilor angrenate pozitia membrului pelvin este
aproape normal, cu o usoara rotatie externa, fara scurtarea acestuia.
Examen obiectiv:
Marele trohanter este ascensionat si se palpeaza deasupra liniei Nelaton-
Roser.
Linia lui Schomaker (trohanter-spina iliaca antero-superioara-ombilic)
este coborata.
Linia lui Peter (trohanter-simfiza pubiana-trohanter) este denivelata de
ascensiunea trohanterului.
Triunghiul Bryant este mai mic de partea bolnava.
Daca se tractioneaza in ax membrul lezat se reduce scrtarea, dar reapare
imediat ce tractiunea inceteaza – semnul “sertarului” Delbet.
La baza triunghiului Scarpa se poate palpa o proeminenta data de
fragmentul distal al colului femural aflat in rotatie externa.
Examenul radiologic este obligatoriu din 2 incidente - fata si profil.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului clinic si radiologic.
Diagnostic diferential:
145
Se face cu:
Evolutie si prognostic:
Fracturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila
sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive.
Fracturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar
chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva.
Complicatii:
Imediate: - fractura este socogena in primele ore
- trombembolia
- decompensari ale unor afectiuni: diabet zaharat, insuficienta
renala
- sevraj etilic
Precoce: date de decubitul prelungit
- bronhopneumonia
146
- escare
- infectii urinare
- tromboflebita
Tardive: - pseudartroza colului femoral
- necroza aseptica a capului femural (NACF)
- coxartroza posttraumatica
Tratament :
De urgenta-la locul accidentului dupa stabilirea unui diagnostic de
probabilitate se suprima durerea prin administarea de antialgice pe cale
generala.
Membrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi
pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr-un serviciu d
especialitate.
Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical,
in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile
pacientului.
Tratamentul functional se adreseaza cu totul exceptional pacietilor in
varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor
associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in
imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit; practic
se “neglijeaza” focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza
premeditata.
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea la pat a pacientului cu
membrul pelvin lezat imobilizat intr-o cizma cu paleta antirotatorie pentru
6-8 saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad I sau II
Garden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.
147
Tratamentul chirurgical este de electie in fractura de col femural. Are
avantajul de a reduce anatomic fractura si de a creste sansele se consolidare
a acesteia.
Mortalitatea, chiar la pacientii in varsta, este mai scazuta la cei operati
fata de cei neoperati, deoarece se evita complicatiile date de imobilizarea
prelungita la pat.
Conditia esentiala pentru consolidarea fracturii este reducerea anatomica
a acesteia.
In fracturile tip Garden I si II se recomanda osteosinteza “de siguranta”
pentru a preveni deplasarea fragmentelor si pseudartroza ulterioara.
In fracturile tip Garden III si IV se practica osteosinteza precoce dupa
reducerea anatomica a fracturii.
Tipuri de osteosineza:
148
Suruburi in triangulatie
149
150
DHS
151
Proteza cervico-cefalica
152
153
154
Proteza bipolara
155
156
Proteza totala
157
Diagnostic:
Tratament:
Ortopedic – imobilizare la pat 4-6 saptamani cu membrul pelvin in flexie
si rotatie interna.
Tratament:
In cele fara deplasare-ortopedic-repaus la pat 4 saptamani
In cele cu deplasare-reducere si osteosinteza cu surub.
Forme anatomoclinice:
Se pot clasifica in :
fracturi cervico-trohanteriene
fracturi pertrohanteriene-simple si complexe
fracturi intertrohanteriene
fracturi subtrohanteriene
159
160
Clasificarea Kyle
Diagnostic:
Simptomatologie:
Evolutie si prognostic:
Evolutia este spre consolidare in urma unui tratament chirurgical sau
ortopedic adecvat.
Prognosticul este rezervat datorita varstei pacientilor la care apar aceste
fracturi, a comorbiditatilor asociate si a dificultatilor de mobilizare a
pacietilor varstnici.Rata mortalitatii pacientilor batrani cu aceste tipuri de
fracturi este de 15-20% in SUA.
Complicatii:
Imediate:
soc posttramatic
trombembolie-tratament anticoagulant
infectie postoperatorie
De decubit:
frecvente si grave
escare
infectii urinare
pulmonare
Tardive:
pseudartroza
calus vicios
consolidari vicioase in “coxa vara”
coxartroza secundara posttraumatica
162
osteomielita
Tratament:
La locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de
antalgice generale.
Se imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este
transportat in serviciul de specialitate.
Tratamentul de specialitate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul
fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia
chirurgicala le este contraindicata. Se sacrifica rezultatul functional in
favoarea celui vital.
Tratamentul de electie este chirurgical.Acesta urmareste reducerea
anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa
poata fi mobilizat imediat postoperator.
Se pot folosi diverse tipuri de material de osteosinteza:
163
II. Fracturile diafizei femurale
Definitie:
Anatomic, diafiza femurala este regiunea ce incepe de la 3 cm distal de
micul trohanter pana la aproximativ 12 cm proximal de condilii femurali.
164
Sunt printre cele mai frecvent intalnite in practica traumatologica.
Sunt de obicei rezultatul unui traumatism cu energie mare si se pot asocia
altor leziuni sistemice multiple; au un potential socogen inalt determinat de
violenta traumatismului si de faptul ca hemoragiile associate lor sunt
marcate(700-1500 ml sange).
Mod de producere:
Direct: fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant
si este de obicei transversala
Indirect: prin exagerarea curburii femurale(accident rutier) sau prin
inflexiune sau torsiune( accident de schi)
Forme anatomo-clinice:
In functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi:
Transversal
Oblic
Spiroid sau cu fragment intermediar in “aripa de future”
Cominutive
Bifocale: diafiza fracturata la doua niveluri diferite
Dupa existenta sau nu a unei solutii de continuitate la nivelul
tegumentelor se clasifica in:
Fracturi inchise
Fracturi deschise
Fragmentele fracturate se deplaseaza atat sub actiunea agentului traumatic
cat si sub actiunea muschilor ce se insera la nivelul femurului.
165
Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa (sub
actiunea muschilor fesieri) si in flexie pe bazin(m. ilipsoas).
Fragmentul distal este ascensionat si deplasat medial (ca urmare a
tractiunii exercitate de m ischio-gambieri si adductori) si rotat extern
(datorita greutatii gambei).
Diagnostic:
Simptome:
Tumefactia coapsei
Deformarea in crosa cu convexitatea antero-externa
Scurtarea membrului pelvin
La palpare:
166
Exacerbarea durerilor din focar
Crepitatii osoase
Mobilitate anormala(nu se insista)
OBLIGATORIU se va controla pulsul la artera tibiala posterioara si
pedioasa
Examenul radiologic: din doua incidente, precizeaza sediul, traiectul
fracturii, numarul si deplasarea fragmentelor.
OBLIGATORIU: trebuie sa includa articulatiile supra si subjacente(sold
si genunchi).
Evolutie si prognostic:
In general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect
aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in aproximativ 4-6
saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este
rezervat in contextul general.
Complicatii:
Imediate:
Locale:
Embolia pulomara
167
Tromboembolia in special pulmonara
Tardive:
Tratament:
La locul accidentului:
Combaterea durerii
Imobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la
glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral
Reechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide
care sa compenseze pierderile din focarul de fractura(700-1500 ml
sange)
Tratamentul ortopedic:
168
In cazul in care interventia chirurgicala trebuie temporizata, se instituie
extensia continuua transosoasa printr-o brosa introdusa prin tuberozitatea
tibiala, pe atela Braun, cu o greutate de 1/7 din greutatea pacientului (fig 4).
Tipuri de osteosinteza:
Pe focar inchis:
Pe focar deschis:
169
Fig 4
170
171
Fig 5 Fig 6
172
Fig 7 Fig 8
173
III. Fracturile extremitatii distale ale femurului
Definitie:
Fracturile extremitatii distale femurale intereseaza epifiza, metafiza si
portiunea distala a diafizei femurale pana la 12 cm de condilii femurali.
Apar mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, dar si la pacientii
varstnici care prezinta osteoporoza.
Mod de producere:
Direct:- mai rar, prin actiunea unui agent traumatic asupra zonei distale
Indirect: -mult mai frecvent, prin accentuarea curburilor femurale
-in accidente rutiere fractura tabloului de bord: lovitura de la
nivelul rotulei accentueaza curbura din treimea distal a femurului, rezultand
fractura
-fracturile unicondiliene se produc prin exagerarea miscarilor de
valgus sau varus a piciorului
Forme anatomo-clinice:
I. Extraarticulare -fracturile supracondiliene
II. Fracturi articulare supra si intercondiliene
III. Diafizo-metafizo-epifizare
IV. Fracturi izolate de condili femurali
I. Fracturile supracondiliene:
Traiectul de fractura este extraarticular.
Fragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor
gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu.
II. Fracturile supra- si inter-condiliene:
Traiectul de fractura poate fi in Y, V sau T.
174
Fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii deplaseaza
lateral in partea proximala.
III. Fracturile diafizo-metafizo-epifizare:
Apar in accidentele rutiere grave.
Pot fi cominutive (cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a
epifizei distale femurale), sau cu aspect de “explozie osoasa”: nu este
posibila refacerea anatomiei femurului
IV. Fracturile unicondiliene:
Pot fi ale condilului intern sau extern.
Fara deplasare sau cu separarea si ascensionarea fragmentului condilian
si cu bascularea lui posterioara.
Diagnostic:
Simptomatologie:
Evolutie si prognostic:
Sub un tratament corect, cu o reducere anatomica buna a extremitatii
distale femurale, ele consolideaza in aproximativ 3-4 luni.
175
Frecvent apar consolidari vicioase si deformari in genum recurvatum,
varus sau valgus datorate unei reduceri incomplete a bascularii fragmentului
distal.
Sunt fracturi grave care apar in cadrul unor politraumatisme majore, de
aceea prognosticul lor este rezervat.
Complicatii:
Imediate:
Intarzieri de consolidare
Pseudartroze
Calus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic
Genum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii
framentului distal ceea ce duce la limitarea flexiei genunchiului
Scurtarea membrului pelvin in fracturile cominutive
Osteite si osteoartrite de genunchi
Redoare de genunchi sau anchiloza
Tratament:
La locul accidentului:
176
Tratament ortopedic:
Mecanism de producere:
177
Direct: lovitura directa asupra rotulei(cadere pe genunchi sau fractura de
bord)
Indirect: contractia brusca si violenta a muschiului cvadriceps pe
genunchiul flectat
Diagnostic:
Simptome:
Evolutie si prognostic:
178
In general evolutia este favorabila spre consolidare in 6-8 saptamani sub
un tratament corect.
Complicatii:
Imediate: - deschiderea focarului de fractura
Tardive: - hipotrofia cvadricepsului; redori articulare; artroza femuro-
patelara; deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor
osoase; infectia postoperatorie sau post fractura deschisa.
Tratament:
Ortopedic: in fracturile fara deplasare imobilizare 4-6 saptamani in aparat
gipsat femuro- podal, urmata de kinetoterapie.
Chirurgical: in fracturile cu deplasare; osteosinteza cu sutura aripioarei
rotuliene
Tehnici de osteosinteza:
Cerclaj perirotulian(fig 9)
De tip hobanaj(fig 10)
Se practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau
patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului
extensor.
Postoperator se incepe kinetoterapia prin contractii active ale
cvadricepsului.
179
Fig 9
Fig 10
180
V. 1. Fracturile tibiei
V.1.1. Fracturile extremitatii proximale a tibiei
V.1.2. Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei
V.1.3. Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului
V.1.4. Fracturile extremitatii distale tibiale
Mod de producere:
Direct - rar prin actiunea unui agent traumatic
Indirect - frecvent prin miscari de valgus exagerat-fracturi ale platoului
tibial extern( 75% din cazuri); varus fortat- fracturi ale platoului tibial
intern(aprox 10% din cazuri); soc vertical- fractura bituberozitara sau
cominutiva( caderi de la inaltime)
Forme anatomo-clinice:
Se pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare
Fracturile unituberozitare pot fi:
181
Leziunile asociate pot interesa capul si colul peroneului, ligamentele
incrucisate, meniscurile sau ligamentele colaterale.
Clasificarea Schatzker
Diagnostic:
Simptomatologie:
Complicatii:
Imediate:
Vasculare: leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente osoase fie
prin compresiunea realizata de hemartroza masiva
Nervoase: leziunea nervului peronier daca este interesata si fractura
capului peroneului
Fractura deschisa: mai rara dar cu risc crescut de artrita septica
Tardive:
183
Redoare de genunchi- dupa imobilizare prelungita si un deficit de
recuperare functionala
Instabilitate articulara data de ruptura ligamentelor incrucisate
Pseudartroza foarte rara la acest nivel
Artroza secundara postraumatica
Tratament:
Tratament ortopedic: se adreseaza fracturilor fara deplasare sau cele cu
deplasare mica si consta in imobilizare in aparat gipsat femuro pedios pentru
3 saptamani urmat de recuperare functionala. Mersul cu sprijin pe membrul
pelvin este permis dupa 2-3 luni; de asemenea se aplica si in cazul
fracturilor complexe sau la pacientii tarati la care se contraindica tratamentul
chirurgical.
Tratamentul chirurgical: este indicat in fracturile cu deplasare si trebuie
sa realizeze o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat
mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce.
Tehnici de osteosinteza:
Suruburi separate
Tehnica hobanajului
Placa mulata in forma de “T” sau “L”
Placa premulata anatomic
Etiopatogenie :
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct (accidente rutiere,
automobil-pieton, agresiune); mai rar prin mecanism indirect(cadere cu
genunchiul flectat).
Anatomopatologie:
184
Traiectul de fractura este orientat aproape intotdeauna in jos si spre
anterior.Fragmentul proximal este ascensionat si deplasat anterior sub
actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Pot
aparea leziuni ale pachetului vascular popliteu.
Diagnostic:
Evolutie si prognostic:
Evolutia este favorabila, spre consolidare, sub un tratament corect
condus, fara sechele functionale.
Uneori se intalnesc intarzieri de consolidare si pseudartroze.
Complicatii:
Tratament:
Tratament ortopedic:
186
187
188
Tip V Schatzker Tip VI Schatzker
Etiopatogenie:
189
Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei
masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante.
Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.
Forme anatomo-clinice:
Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de
fractura.
Fracturile simple:
transversal
oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)
spiroide (prin torsiune)
Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente
Diagnostic:
Simptomatologie:
190
In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza,
tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza
proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor
circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul.
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si
pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura.
Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile
supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de
fragmente osoase.
Evolutie si prognostic:
Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in
3-4 luni.
In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.
Complicatii:
Imediate:
191
intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in
intervalul normal de timp pentru acest os.
pseudartroza
calusul vicios
sindromul Volkman al piciorului
Tratament:
Tratamentul ortopedic:
193
194
Tija centromedulara Placa
a) Fracturile supraarticulare
Etiopatogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect
Simptomatologie:
195
La fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si
deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare
Diagnostic:
Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si
profil) sunt necesare pentru a sustine diagnosticul fracturii, precum si pentru
a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.
Evolutie si prognostic:
Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul
imobilizarii.
Complicatii:
Tratament:
Tratamentul ortopedic:
Mecanism de producere:
Cel mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului
(talus, equin sau neutru) influenteaza tipul fracturii (marginala anterioara,
marginala posterioara sau bimarginala cominutiva)
Forme anatomo-clinice:
Semne clinice:
Evolutie si prognostic:
197
Fracturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri
Pseudartroza este foarte rara la acest nivel
Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea
unei reduceri anatomice a fracturilor
Fracturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor
anatomica fiind foarte greu de obtinut
Complicatii:
Imediate:
Tratament:
Tratamentul ortopedic:
198
199
200
Placa si suruburi
Mecanism de producere:
201
In special prin mecanism indirect:
202
Forme anatomoclinice:
Fracturi unimaleolare:
Simptomatologie:
203
Fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca
Fracturile cu deplasare si care asociaza si luxatia tibio-astragaliana-
se poate observa deformarea marcata a gleznei
Tumefactie locala
Durere la nivelul gleznei
Impotenta functionala totala
Evolutie si prognostic:
Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri
perfecte.
Complicatii:
Imediate:
Tratament:
Tratamentul ortopedic:
205
FRACTURILE PICIORULUI
FRACTURILE DE TALUS
206
Superior corpul contribuie la formarea articulaţiei gleznei, iar
inferior se articulează cu calcaneul.
FRACTURA DE METATARSIENE
1. Mecanism de producere
Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptând
fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des întâlnită.
Mecanismul de producere diferă în funcţie de localizarea fracturii.
207
Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de
producere este lovitura directa sau forţe de torsiune.
208
cădere în faţă pe un picior aflat în flexie plantară, sau o încărcare
axială pe un picior aflat în flexie plantară. (fig.2)
2. Forme anatomoclinice
Managementul acestor fracturi depinde de localizarea
fracturii, iar din acest punct de vedere avem 3 localizări importante:
fracturile diafizei, fracturile bazei de diafiză şi fracturile bazei
metatarsianului 5. Fracturile de la baza metatarsianului 5 este foarte
important să le diferenţiem în funcţie de localizarea lor relativă faţă
de articulaţia dintre metatarsianul 4 şi 5. (fig.3).
209
Fig.3 Fracturi la nivelul metatarsianului 5-tuberozitara, Jones
şi de diafiză
4. Primul ajutor
Cel mai important în cazul acestor fracturi este ca pacientul
să nu calce pe membrul inferior afectat, având în vedere că există
posibilitatea deplasării fracturii. De cele mai multe ori însă, aceste
212
fracturi nu suferă deplasări ulterioare deoarece metatarsienele
adiacente acţionează pe post de atelă pentru fractură. (excepţie fac
fracturile multiple de metatarsiene). Mai des sunt întâlnite fracturile
care apar la nivel distal al metatarsienelor, în apropierea capului,
când fragmentul distal se deplasează plantar datorită acţiunii
muşchilor intrinseci ai piciorului şi ai flexorilor.
213
Fig.6 fractura diafiză metatars cu deplasare în plan frontal,
vindecată fără sechele
215
săptămâni. Se foloseşte imobilizarea în atelă gambo-podală, deşi
există dovezi ca simplă imobilizare moale compresivă este
suficientă, pacienţii revenind chiar mai repede la nivelul de activitate
pre-traumatism. În ambele cazuri, pacientul poate să încarce greutate
pe picior în limita suportabilităţii durerii.
218
Fracturile intraarticulare de la nivelul degetelor 1-4 pot
accepta grade foarte mici de deplasare, în timp ce cele de la nivelul
halucelui trebuie reduse perfect. Daca acest lucru nu este posibil
ortopedic, se realizează pe cale chirurgicală. Trebuie reţinut că în
cazul unei fracturi articulare, chiar dacă aceasta este fără deplasare,
se poate ajunge tardiv la artroză datorită leziunilor iniţiale suferite de
cartilaj. Pentru fracturile intraarticulare fără deplasare (vezi fig.8 ), o
atelă posterioară gambo-podală este benefică pentru primele 2
săptămâni.
219
strivire, consolidarea vicioasă cu modificări ulterioare ale
biomecanicii mersului, sau , foarte rar, pseudoartroza.
1. Definitie
„Fractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este rupt”
(R.H. Daffner, Imaging of vertebral trauma, Third edition, Cambridge
University Press, pg.1)
220
2. Mecanism de producere
Forța traumatică dă naștere unui model lezional caracterizat de semne
radiologice ce formează un spectru care se poate extinde de la leziuni ușoare
ale țesuturilor moi până la fractura osoasă și ruptura ligamentară severă.
Aceste modele au fost denumite de Daffner „amprentele” leziunii. Vom
prezenta în continuare cele 4 mecanisme de bază ale fracturii vertebrale și
amprentele radiologice caracteristice fiecăruia, în principal pentru
importanța pedagogica a acestei clasificări, considerand că cititorul nu va
avea nici o dificultate în recunoașterea naturii procesului traumatic
indiferent de localizarea acestuia după ce va învăța amprentele generice ale
fiecărui tip de leziune.
221
Fig. 1 Tomografie computerizata – imagine axială a unei fracturi a marginii
antero-superioare a corpului vertebral T12 prin mecanism de hiperflexie.
Un alt tip de leziune prin flexie apare la persoanele care sar sau cad
de la înălțime și aterizează în picioare. Pe lângă fracturile de calcaneu care
odată descoperite la un pacient trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi al
joncțiunii toraco-lombare, flexia cu compresiune poate produce fractura
„burst” la nivelul joncțiunii toracolombare (Fig.3).
223
Figura 3. Fractura vertebrei L1 ce respectă criteriile radiologice pentru
fractura cominutivă de tip „burst”.
224
Leziunile prin extensie sunt frecvent întâlnite în regiunea cervicală,
însă sunt rare la nivelul regiunilor toracale și lombare. La nivelul jonctiunii
toraco-lombare aceste leziuni pot apărea în anumite situații de hiperextensie:
când o persoană cade și aterizează pe spate pe un obiect solid (Fig. 4) sau
este lovită din spate de un obiect contondent cu viteza mare.
Fig. 4. Mecanism lezional prin extensie. Aceste leziuni apar in general când
individul cade de la înalțime și se lovește in cădere de un obiect.
226
227
Fig. 5. Mecanism lezional prin rotație ce produce ruperea
complexului ligamentar posterior și luxația consecutivă a articulațiilor
fațetare sau fractura proceselor articulare
228
229
Figura 6. Fractura-luxație prin rotație T11. Imaginea CT coronal arată
dislocarea spre dreapta a unei porțiuni din corpul vertebral T11. Imaginea
CT axială arată fractura cominutivă a corpului T11, insoțită de fractura
costală si largirea articulației zigoapofizare stangi.
230
Fracturile prin rotație necesită stabilizarea nu doar în plan sagital,
dar și în plan frontal și axial. Astfel, dacă leziunea prin rotație este
confundată cu o leziune de tip ”burst”, există pericolul de a nu corecta
componenta rotațională, putând apărea colapsul vertebral și deteriorare
neurologică ulterioară.
231
Fig. 7. Mecanism lezional prin forfecare.
232
Leziunile prin forfecare pot fi combinate cu leziunile prin rotație.
Majoritatea leziunilor prin forfecare duc la tulburări neurologice severe.
Acestea necesită stabilizare chirurgicală în toate cele trei planuri.
3. Forme anatomoclinice
Sistemul de clasificare AO este un sistem mecanicist mai recent
descris de Magerl et al. [19]. Acest sistem se bazează pe clasificarea AO
care e utilizată pentru descrierea leziunilor membrelor.
a.Istoric
234
O fractura vertebrala poate fi trecuta cu vederea in urma unui
examen clinic neadecvat sau a unor condiții (pacient in stare de ebrietate,
sub influenta drogurilor etc) care pot masca diagnosticul, impunându-se
reevaluarea zilnică a pacientului. De exemplu, în cazul unui pacient ce a
suferit un traumatism cerebral în cursul unui accident rutier, examenul clinic
poate fi dificil, iar prezența altor leziuni mai evidente, cum ar fi fracturi ale
membrelor, poate distrage atenția examinatorului.
Și invers, depistarea unei fracturi a coloanei vertebrale nu trebuiă să
ne distragă atenția în așa fel încât să omitem alte leziuni importante.
236
Figura 8. Deformarea scoliotică în cazul unei fracturi tasare L1 la 40 zile de
la traumatism dupa tratament ortopedic
237
pentru a permite comparații ale unor observații repetate realizate de către
aceeași sau diferiți examinatori.
Clasa A Leziune completă Nici o funcție motorie sau senzitivă nu este păstrată în
segmentele S4-S5
Clasa B Leziune incompletă Funcția senzitivă, dar nu și cea motorie, este păstrată sub nivelul
neurologic și se extinde prin nivelul S4-S5
Clasa C Leziune incompletă Funcția motorie este păstrată sub nivelul neurologic, iar
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un grad mai
mic de 3
238
Clasa D Leziune incompletă Funcția motorie este prezentă sub nivelul neurologic, iar
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un grad mai
mare sau egal cu 3
Examenul CT permite:
239
- controlul postoperator al decompresiei sacului dural (Figura
10. şi 11).
240
Figura 10. Imagini CT sagital şi axial evidenţiind fractura luxaţie L3 şi
gradul stenozei.
241
242
Figura 11. Imagini CT sagital şi axial de control postoperator. Se evidenţiază
alinierea vertebrelor şi reducerea gradului stenozei.
243
244
Figura 12. Fractură cominutivă L1 cu fragmente osoase retropulsate în
canalul vertebral
Avantajele TC sunt:
245
Figura 13. Imagini CT axiale succesive ale unei fracturi T12 tip C. Se
observă fractură cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei şi
articularelor.
Dezavantajele TC sunt:
246
Aceasta permite:
247
- distanţa interpediculară.
Schimbarea raporturilor normale dintre apofizele articulare a două
vertebre adiacente şi denivelarea marginilor anterioare şi posterioare a
vertebrelor învecinate, pledează pentru un grad de luxaţie (Figura 14).
248
249
Figura 14. Aspect radiografic ce pledează pentru fractura-luxaţie L3
250
251
Figura 15. Imagini RMN în regim fat-supressed T2-weighted în plan sagital
care vizualizează leziunea ligamentului interespinos
5. Primul ajutor
Fracturile coloanei vertebrale apar de regulă în urma unor traumatisme
bruște de intensitate înaltă putând fi astfel asociate cu fracturi ale oaselor
lungi și cu leziuni viscerale. Există un set de “presupuneri” ce trebuie avute
în vedere atunci când suntem în fața unui pacient traumatizat pentru a evita
un diagnostic greșit sau efectuarea unor manevre care să agraveze starea
pacientului.
B: Breathing (Respirația)
C: Circulation (Circulația)
255
Hipotensiunea arteriala trebuie să fie considerată inițial ca fiind de
etiologie hemoragică, trebuind căutate initial leziunile ce prezintă un
potențial hemoragic.
6. Tratament
Scopurile tratamentului în cazul prezenței unei fracturi vertebrale
sunt: crearea condițiilor optime pentru recuperarea neurologică, reducerea
fracturii şi stabilizarea coloanei vertebrale şi, secundar, de a permite
mobilizarea şi recuperarea precoce. Evaluarea stabilităţii unei fracturi
vertebrale a fost considerată cheia pentru a putea determina care este cel mai
adecvat management. Definiţia stabilităţii dată de White şi Panjabi care au
256
definit instabilitatea ca fiind imposibilitatea „de a menţine raporturile dintre
vertebre sub încărcări fiziologice, în aşa fel încât să nu apară leziuni ale
măduvei spinării sau ale rădăcinilor nervoase, deformări sau durere”, nu a
putut opri multiplele controverse cu privire la managementul optim al
fracturilor vertebrale.
Reducerea
Decompresia
Stabilizarea
259
FRACTURILE BAZINULUI
ANATOMIA BAZINULUI
ANATOMIA OSOASĂ
DATE EPIDEMIOLOGICE
261
Mecanismul traumatismului poate fi direct – prin lovitură în
regiunea trohanterului mare şi indirect, când forţa traumatizantă acţionează
pe axa femurului. Primul mecanism este caracteristic pentru loviturile în
partea laterală a corpului de către automobil, al doilea – în cazul căderilor de
la înălţimi, accidente rutiere etc. Localizarea fracturii depinde de poziţia
coapsei în momentul impactului: dacă este în rotaţie externă, atunci se
afectează coloana anterioară a acetabulului, dacă este în rotaţie internă, - se
fracturează coloana posterioară, iar dacă este în poziţie neutră, - regiunea
centrală a cotilului. În cazul loviturii de bord severe asupra genunchiului
şoferului automobilului sau a pasagerului se fracturează marginea
posterioară a acetabulului cu luxaţia femurului. Acest mecanism este întâlnit
cel mai frecvent.
Caracterul leziunii acetabulului în majoritatea cazurilor, este
determinată de corelaţia între acetabul şi poziţia coapsei în momentul
traumatizării: abducţie, adducţie sau rotaţie interno-externă.
Acesta poate ajuta în înţelegerea forţei implicate în formarea
fracturii, a direcţiei deplasării şi implicarea modelului de fractură. Punctul
de impact al capului femural este bine stabilit de către gradul adducţiei şi
abducţiei, precum şi rotaţiei femurului. Dacă şoldul se află în poziţia neutră
de adducţie-abducţie, rotaţia externă a lui predispune la leziunea coloanei
anterioare, iar rotaţia internă - la leziunea coloanei posterioare.
262
Fracturile mixte se caracterizează prin asocierea a 2 sau mai multe
fracturi elementare.
Această clasificare cuprinde 10 tipuri de fracturi.
Examen clinic
264
Durerea, atât spontană cât şi relevată în cadrul examinării clinice,
constituie un simptom major la pacienţii conştienţi. Examenul clinic
urmăreşte hematoame în regiunea pelvină, plăgi deschise, variaţiile
conturului extern, deformările bazinului sau ale membrelor pelvine
(scurtare, rotaţie).
Examen radiologic
266
Incidenţa oblică alară (iliacă) se realizează prin rotirea
pacientului cu 45 % către partea afectată, obţinându-se astfel o
imagine de faţă a aripii iliace şi o imagine de profil a găurii
obturatorii.
267
Computer tomografia este utilă în măsurarea cominuţiei
articulare, numărul şi dimensiunea fragmentelor din peretele
posterior, impactările marginale, rotaţia şi deplasarea coloanelor,
prezenţa fragementelor intraarticulare şi a leziunilor de cap femural.
CT poate identifica deasemenea leziunile posterioare ale inelului
268
pelvin (disjuncţii sacro-iliace sau fracturi ale sacrumului). O bună
înţelegere a pattern-ului fracturar va orienta tratamentul, facilitând
alegerea şi plasarea corespunzătoare a implanturilor.
Mult mai informativă şi mai precisă se dovedeşte a fi computer
tomografia cu reconstrucţie 3D, metodă ce nu este larg disponibilă.
Valoarea acesteia în pregătirea preoperatorie este unanim acceptată
datorită posibilităţilor de vizualizare sofisticate care pot proiecta
imaginea din multiple unghiuri cu substracţia capului femural,
obţinându-se imaginea completă a modelului fracturar.
270
Incidenţa oblic cranială (outlet view): se obţine prin înclinarea
tubului radiologic în unghi de aproximativ 40 grade faţă de verticală,
în direcţie cranială.
271
Tomografia computerizată continuă să joace un rol major în
evaluarea inelului pelvin posterior, fiind metoda cea mai bună în
determinarea cauzei leziunii posterioare. Poate preciza cu exactitate tipul şi
localizarea leziunii (sacru, articulaţie sacro-iliacă, aripă iliacă) şi poate
deasemenea diagnostica fracturile asociate acetabulare [56].
Computer tomografia evaluează instabilitatea articulaţiei sacroiliace.
TRATAMENT
În timpul resuscitării pacienţilor politraumatizaţi cu traumatisme
pelvine asociate, o atenţie specială necesită un subgrup specific caracterizat
de fracturi instabile combinate cu instabilitate hemodinamică. În cazul
acestora, cauza morţii este reprezentată de şocul hemoragic, sechelele
şocului prelungit şi transfuziile masive. Pentru acest grup de pacienţi se
foloseşte un termen special-complex pelvic trauma- care se defineşte ca
traumatism pelvin combinat cu leziuni concomitente ale ţesuturilor moi în
regiunea pelvină, reprezentate de leziuni ale tractului urogenital, leziuni
272
viscerale complexe ale rectului, injurii neurovasculare şi afecţiuni grave ale
tegumentului, asociate cu instabilitate hemodinamică.
Managementul terapeutic acut primar se concentrează pe acest grup
de pacienţi, pe când managementul terapeutic în cazul pacienţilor
fără leziuni ale ţesuturilor moi adiacente, fără instabilitate
hemodinamică, se adresează traumatismului osos pelvin.
273
ASTRUP şi nivelul lactatului seric sunt indicatori ai statusului hemoragic şi
ai oxigenării ţesuturilor.
Bilanţul imagistic cuprinde incidenţele radiologice (A-P standard,
outlet-view, inlet-view, oblic alară, oblic obturatorie) care rămân importante
în detectarea şi evaluarea leziunilor osoase, astfel încât pot oferi un bilanţ
lezional aproximativ în urgenţă. Semnele radiologice de instabilitate sunt:
275
pelvisului. În aceste cazuri se instituie antibioterapie profilactică cu spectru
larg.
La pacienţii cu instabilitate pelvină la care se suspectează o leziune de
tract urinar se practică uretrografia retrogradă înainte de a se efectua
sondajul vezical. Indicaţiile pentru efectuarea uretrografiei retrograde sunt:
sângerare din orificiul uretral;
hematurie;
anurie;
hematom perineal;
sângerare rectală sau vaginală;
fluid extravezical evidenţiat ultrasonografic;
fracturi pelvine cu mare deplasare înspre micul bazin;
O leziune uretrală evidenţiată se tratează prin cateterizare vezicală
percutană sau deschisă, în cursul laparotomiei.
Pacienţii cu hematurie, fără leziuni uretrale, trebuie în continuare
investigaţi cu substanţă de contrast pentru excluderea unei eventuale leziuni
vezicale.
CT-ul abdominal sau pielografia intravenoasă se utilizează pentru
explorarea tractului urinar superior.
Stabilizarea pelvină
Pacienţii critici cu fracturi instabile de inel pelvin necesită stabilizare
pelvină de urgenţă pentru a îmbunătăţi stabilitatea fracturii, pentru a
favoriza efectul tamponadei şi a reduce durerea. La aceşti pacienţi,
rapiditatea şi siguranţa stabilizării pelvine este mai importantă decât
calitatea reducerii sau complexitatea dispozitivelor de fixare.
Riemer şi colab. au raportat o scădere a ratei mortalităţii de la 26% la
6% când au introdus fixatorul extern în protocolul de resuscitare utilizat în
clinica lor.
Metode de stabilizare a pelvisului:
A. Fixarea externă
276
a) Tehnici noninvazive: uşor accesibile, pot fi folosite încă din
faza prespital-centura pelvină, cerşaf în jurul bazinului,
pantaloni antişoc.
277
278
b) Tehnici invazive:
1) Extensie continuă transscheletală.
2) Fixator extern anterior (cu sau fără tracţiune
transscheletală).
Cu fişe pe crestele iliace.
Cu fişe supraacetabulare.
279
3) Fixator extern posterior (cu sau fără ExFix anterior).
4) C-clamp.
280
B. Fixarea internă
Şuruburi sacro-iliace( SIS) percutan.
281
Reducere deschisă şi fixare internă (ORIF).
282
C. Fixare internă plus ExFix.
Metodele de fixare externă se bazează pe clasificările leziunilor inelului
pelvin (Tile). Astfel, pentru fracturile stabile de tip A, este indicat
tratamentul conservator. În cazurile cu fracturi parţial instabile de tip B se
recomandă fixarea anterioară cu fixator extern, iar pentru leziunile instabile
de tip C se recomandă utilizarea unei fixări posterioare cu C-clamp, cu sau
fără fixare anterioară adiţională cu ExFix.
283
mobilitatea pacientului premergătoare traumatismului, tratamentul leziunilor
asociate viscerale şi scheletale.
Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical se bazează pe pricipiul că
obţinerea unei reduceri de acurateţe a suprafeţei articulare va conduce la o
articulaţie congruentă şi va reface mecanica articulară normală.
Indicaţiile tratamentului chirurgical (ORIF-reducere deschisă şi
fixare internă):
1. O fractură acetabulară cu o deplasare mai mare de 2 mm (la
pacienţi tineri), sau mai mare de 5 mm (vârstnici) a domului
acetabular.
2. O interesare mai mare de 50% din suprafaţa articulară a peretelui
posterior.
3. Instabilitatea clinică a şoldului la o flexie de 900, în cazul
fracturilor peretelui posterior.
4. Orice subluxaţie a capului femural datorată unei fracturi
acetabulare, evidenţiată pe oricare din cele 3 radiografii standard.
În cazul pacienţilor vârstnici, cu coxartroză semnificativă, cu
cominuţie intraarticulară, cu leziuni ale capului femural, cu impactarea a
mai mult de 40% din suprafaţa articulară, se recomandă artroplastia
coxofemurală de primă intenţie. Osteoporoza severă reprezintă o
contraindicaţie relativă pentru fixarea internă a acetabulului, deoarece nu se
poate obţine o fixare stabilă a focarului de fractură.
În funcţie de tipul leziunii acetabulare se va stabili tipul de abord
chirurgical care va permite reducerea şi fixarea internă a fracturii. Astfel,
cele mai folosite cai de abord descrise în literatura de specialitate sunt:
- Abord posterior de tip Kocher-Langenbeck;
- Abord anterior ilio-inghinal;
- Abord ilio-anterior -constă din combinarea abordului iliac cu
abord de tip Stoppa;
- Abord ilio-femural extins;
- Aborduri combinate anterior şi posterior.
284
Femeie, 63 ani, accident de maşină, fractură transversă acetabul
stâng.
285
Aspecte radiografice postoperatorii după ORIF pe abord ilio-
anterior.
COMPLICAŢII
A. Imediate:
- Socul hemodinamic;
- Fractura deschisa;
- Leziuni vasculo- nervoase;
- Leziuni ale tractului uro-genital;
- Perforaţii colo-rectale;
- Luxaţia coxo-femurală asociată unei fracturi acetabulare-
necesită reducerea de urgenţă a luxaţiei;
286
- Leziuni asociate în contextul politraumatismului( traumatisme
cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi ale membrelor).
B. Precoce:
- Tromboza venoasă profundă şi trombemolia pulmonară;
- Infecţia;
- Insuficienţa multiplă de organe.
C. Tardive:
- Consolidări vicioase;
- Pseudartroze la nivelul ramurilor ilio-ischio-pubiene;
- Pareze/ paralizii de nerv sciatic;
- Necroza avasculară de cap femural şi/sau de perete posterior
acetabular;
- Coxartroza secundară posttraumatică;
- Osificări heterotopice;
- Infecţii profunde postoperatorii.
287
PARTEA II – ORTOPEDIE
TUMORILE OSOASE
288
In ceea ce priveşte etiopatogenia tumorilor osoase maligne au
existat preocupări în a identifica diverşi factori ce contribuie la apariţia şi
dezvoltarea bolii canceroase încă din antichitate (Hipocrate, Celsus,
Galenus).
In prezent cu toate progresele înregistrate în medicină şi biologie,
precum şi graţie unei tehnologii de cercetare deosebit de performante nu a
fost posibilă elucidarea mecanismelor esenţiale prin care celulele încep să
prolifereze în sens neoplazic. Existenţa unor mecanisme plurietiologice
poate constitui una dintre explicaţiile acestor dificultăţi ce apar în elucidarea
proceselor tumorale.
Considerăm că din punct de vedere etiopatogenic este utilă
cunoaşterea unora din principalele teorii, emise de diverşi autori, referitoare
la etiopatogenia cancerului osos:
- teoria virală (Borel 1903) susţine că apariţia tumorii osoase
maligne este produsă de un ultravirus; D.Morton la începutul
anilor '70 a întreprins un studiu de microscopie electronică ce a
evidenţiat în sarcoamele umane de origine conjunctivă
(osteosarcom şi condrosarcom) particule virale efemere,
asemănătoare morfologic cu agenţii responsabili ai sarcomului la
păsări, şoareci şi pisică;
- teoria imunologică (Green 1954) susţine că punctul de
plecare al unui proces de carcinogeneză este reprezentat de o stare
imunologică celulară alterată. Această teorie este argumentată de
faptul că ţesuturile neoplazice sunt mai uşor transplantabile decât
289
cele normale, fără să prezinte fenomenul de respingere, ceea ce
indică pierderea proprietăţilor izoantigenice datorate modificării
proteinelor complexe citoplasmatice specifice;
- teoria traumatică prezentată de diverşi autori (Putti,
Kocher) semnalează frecvenţa traumatismului în antecedentele
bolnavilor cu neoplazii maligne osoase.
Deranjamentele trabeculare produse de agentul traumatic sau
micile hemoragii intraosoase ar constitui punctul de plecare al unor stimuli
nocivi ce ar determina devierea neoplazică a celulelor.
290
- Sexul. în tumorile osoase este preponderent afectat sexul
masculin, cu excepţia tumorii cu celule gigante unde se apreciază
o afectare a sexului feminin în procent de 70-75 %.
- Vârsta. Tumorile osoase maligne primitive apar în general la
vârste tinere, mai ales în primele trei decenii de viaţă. De
exemplu osteosarcomul osteolitic apare mai frecvent între 14 şi
19 ani, sarcomul Ewing între 15 şi 20 de ani, în schimb condro-
sarcomul se dezvoltă după vârsta de 50 de ani.
- Localizarea. Aceasta este diferită în funcţie de tipul tumorii.
Astfel, osteosarcomul osteolitic este localizat mai frecvent în
zona metafizară a femurului şi în 1/3 proximală a tibiei,
condrosarcomul la nivelul coxalului şi 1/3 proximală a femurului,
reticulo-sarcomul în diafiza femurală.
291
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE
292
-exostoză
-encondrom
-condroblastom
b. Maligne: - condrosarcom
b. Maligne - fibrosarcom
-sarcom gigantocelular
M – reprezintă metastazele
M0- fără metastaze
M1- cu metastaze
Conform acestei calsificări, sistemul SSS (Surgical Staging System) propus
de Societatea Internaţională de Tumori Musculoscheletale încadrează toate
tumorile benigne în stadiul T0N0M0, iar dumorile maligne sunt împărşite în
6 stadii.
SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ
295
depistarea tumefacţiilor profunde, care pot scăpa unei simple
inspecţii. Existenţa unei tumefacţii masive reprezintă un semn
revelator tardiv, şi evocă un stadiu evolutiv avansat al tumorii.
- Hipotrofia musculară. Este de obicei secundară unei
imobilizări antalgice.
- Fractura spontană. Reprezintă o complicaţie frecventă a
tumorilor osoase şi se produce de obicei în urma unui traumatism
minim.
Alte semne clinice: poziţiile vicioase ale membrelor şi
modificările de ax ale acestora.
296
- Fosfatazele şi oxidazele sunt modificate cantitativ şi
calitativ, dar trebuie reţinut aspectul că aceste modificări nu sunt
caracteristice numai proceselor tumorale osoase.
- LHD-ul prezintă valori crescute, iar concentraţia ionilor în
ţesutul tumoral este şi ea crescută.
298
Aportul diagnostic este minim faţă de alte metode. Are importanţă în
aprecierea extensiei tumorii şi în aprecierea eficacităţii terapiei.
299
Angiografia Angiografia precizează raporturile tumorii cu axele
vasculare, vascularizaţia tumorii şi posibilităţile de embolizare.
PRINCIPII DE TRATAMENT
1. Chimioterapia
18
b.Chimioterapia
intraoperatorie.
Caracteristici:
- realizare locală de concentraţii mari,
- citostaticul poate fi inclus în ciment.
c. Chimioterapia perioperatorie.
- permite atacul imediat şi direct al
resturilor tumorale,
- se pot folosi concentraţii mari,
- nu perturbă evoluţia locală şi generală
postoperatorie.
d. Chimioterapia postoperatorie. Are drept
scop:
- tratamentul bolii reziduale,
- consolidarea actului chirurgical,
- prelungirea intervalului liber fără boală,
- vindecarea.
e.Chimioterapia paleativă. Ea realizează remisiuni
parţiale, ameliorări şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Criteriile clinice, radiologice şi biologice de evaluare a eficacităţii
chimioterapiei sunt:
a. Clinice:
- Diminuarea durerii
- Dispariţia edemului şi a semnelor inflamatoriii locale
19
- Reducerea volumului tumoral
b. Radiologice:
- Scăderea infiltraţiei tumorale în părţile moi
- Calcificări intratumorale
- Încetarea expansiunii loco-regionale
c. Biologice
- Scăderea fosfatazei alcaline serice
2. Radioterapia
Radioterapia are o aplicabilitate mai redusă în tratamentul tumorilor
osoase deoarece necesită doze mari, care pot determina sechele grave
sau sarcoame radioinduse (sarcom cu celule gigante).
Dintre tumori maligne radiosensibile amintim sarcomul Ewing.
Tumori maligne cu sensibilitate intermediară:
- Osteosarcoame
- Tumori cu celule gigante agresive
Tumori maligne radiorezistente:
- Condrosarcomul
- Fibrosarcomul
20
In cadrul acestui tratament trebuiesc corelate următoarele elemente:
doza,
volumul şi timpul de aplicare.
Indicaţiile actuale ale radioterapiei în tumorile osoase ale apara-
tului locomotor sunt următoarele:
a. scop curativ este folosită în: reticulosarcomul
Ewing,plasmocitomul solitar, angioame, chiste
anevrismale,histiocitozaX,metastazele
adenocarcinoamelor, limfoame
hodkiniene, limfoame nehodkiniene.
b.tratament simptomatic în:metastaze difuze,
metastaze
mai puţin numeroase, boli de sistem.
În funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale radioterapia se
împarte în:
- radioterapie preoperatorie,
- radioterapie intraoperatorie,
- radioterapie postoperatorie.
Radioterapia se asociază şi cu chimioterapia.
22
TUMORILE OSOASE BENIGNE
OSTEOMUL
25
Osteomul heterotopic, care are localizare periarticulară,
musculară. El se dezvoltă cel mai frecvent datorită unei
metaplazii osoase de natură traumatică.
26
Fig4.Osteom,sinus frontal. Săgeţile indica densitatea
rotunda din sinusul frontal drept
OSTEOMUL OSTEOID
36
Din punct de vedere microscopi c, osteomul osteoid prezintă
două zone distincte:
- o zonă centrală, reprezentată de nidus, formată din ţesut
osteoid, cu travee cu dispoziţie neregulată, plasate într-un strat de
ţesut conjunctiv;
- o zonă periferică, reprezentată de ţesut osos de
neoformaţie, dens, dispus în straturi concentrice, rezultat în urma
îngroşării traveelor osoase.
38
Fig6.CT, Osteom osteoid la nivelul vertebrei C3
39
Osteomul osteoid spongios se traduce radiografic printr-o
zonă transparentă cu un diametru mediu de 1cm, în jurul căreia se plasează
un lizereu scleros.
Diagnosticul diferenţial al osteomului osteoid se face cu
osteomielita cronică de la început. El este foarte dificil şi uneori
chiar imposibil de realizat numai pe baza examenului radiografic. Elementul
care poate face diferenţierea diagnostică este arteriografia (nidusul
osteomului osteoid fiind hipervascularizat).
43
uniform distribuite, au citoplasma acidofilă, fin granulară, iar
nucleii sunt bazofili şi grupaţi central în citoplasma celulară.
Diferenţierea colagenului stromal este slabă, iar vascularizaţia sa
bogată.
45
Căldura locală şi semnele circulaţiei colaterale la nivel tegumen-
tar, când există, sunt de intensitate redusă. Articulaţia învecinată poate fi
uşor tumefiată (chiar cu revărsat articular), dar fără prezenţa impotenţei
functionale. Nodurile limfatice regionale nu sunt afectate.
In unele cazuri debutul poate fi brusc, când în urma unui trauma-
tism local (de obicei de intensitate redusă) se poate produce o fractură la
nivelul sediului tumorii {''fractură pe os patologic'').
In general evoluţia tumorii cu celule gigante este lentă,
progresivă, în unele cazuri evoluţia este rapidă, cu dezvoltarea accentuată a
formaţiunii tumorale şi frecvente recidive după tratamentul chirurgical.
Există posibilitatea ca după o evoluţie lentă cvasisimptomatică, tumora să
evolueze rapid cu o simptomatologie algică deosebit de violentă şi creşterea
accentuată în volum a formaţiunii tumorale (mai ales în cazul recidivelor).
Actualmete se apreciază că 10% din tumorile cu celule gigante
sunt supuse transformării maligne.
Astfel:
- în localizările de la nivelul oaselor lungi, formaţiunea tumorală
localizată la nivel epifizar, este cel mai frecvent excentrică,
lărgind extremitatea osoasă afectată şi reducând grosimea
corticalei. Cartilajul articular al articulaţiei învecinate nu este
afectat. In rare cazuri, mai ales în localizările de la nivelul
capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la început
toată circumferinţa epifizei.
47
- Chistul osos esenţial, prezent mai ales la tineri, are
localizare metafizară simetrică. Are aspect unilocular şi numai în
mod excepţional aspect septat.
- Chistul anevrismal se diferenţiază prin aspectul specific al
imaginii radiografice (angiografia).
- Fibromul neosificant cu localizare metafizară este
delimitat de un lizereu de scleroză. In interiorul formaţiunii
tumorale prezintă calcificări amorfe.
- Angiomul osos are aspect reticulat şi evoluţie foarte lentă.
- Tumorile benigne din hiperparatiroidism prezintă teste
biologice hormonale caracteristice. Se localizează mai frecvent la
coaste, falange şi oasele pelvisului.
- Metastaza unică a unui hip ernefrom poate avea acelaşi
aspect radiologic cu cel al tumorii cu celule gigante, dar
localizarea este diafizară. Descoperirea tumorii primare clarifică
diagnosticul.
- Plasmocitomul prezintă teste biologice caracteristice. Apare
la vârste mai înaintate.
- Echinococoza poate avea acelaşi aspect radiografie,
prezentând eroziuni osoase multiple şi rotunde. Testele biologice
sunt specifice şi clarifică diagnosticul.
Tratament Tratamentul tumorii cu celule gigante este radiologic şi chi-
rurgical.
48
Radioterapia este actualmente controversată. Ea se adresează
cu rezultate bune cazurilor în care la nivelul tumorii sunt prezente structuri
lamelare osoase. În urma radioterapiei, la nivelul acestor structuri apar
reacţii circulatorii, care favorizează osificarea. Aplicarea radioterapiei în
cazul tumorilor cu celule gigante la care structurile lamelare osoase lipsesc
este periculoasă, predispunând la malignizarea tumorii.
50
Tumora cu celule gigante la nivelul metacarpului
1,radiografie incidenta antero -posterioara
51
TUMORILE OSOASE MALIGNE
OSTEOSARCOMUL
54
În interiorul formaţiunii tumorale apar zone de consistenţă cres-
cută, alternând cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vasculari-
zate.
56
Fig 17.Triunghiul lui Codman (evidentiat in A si
B).Urmatoarele 2 radiografii, fata si profil,sunt postoperatorii
57
Fig18. Osteosarcom osteolitic central,radiografic
profil,genunchi
58
Fig 19. Osteosarcom osteolitic central,radiografie de
fata,genunchi
59
Fig 20. Osteosarcom osteogenic,multiple
localizari.Radiografie de fata,bazin
60
se evidenţiază prin distrucţia structurii osoase în zona centrală a metafizei
osoase. Structura osoasă dispare complet. În unele cazuri la limita dintre
ţesutul osos sănătos şi aria tumorală apare pe radiografie o zonă de calci-
ficare triunghiulară {triunghiul lui Codman). Zona de distrucţie osoasă
metafizară subţiază şi distruge corticala, astfel că în fazele avansate se pot
evidenţia focare de fractură la nivelul formaţiunii tumorale.
Osteosarcomul osteolitic periferic subţiază iniţial corticala
externă pentru ca în fazele avansate să o distrugă în totalitate. Reacţia
periostală este absentă sau foarte discretă. Ţesuturile moi periosoase sunt
infiltrate neomogen, putându-se evidenţia o formaţiune tumorală destul de
bine delimitată cu contact osos limitat.
61
- Condrosarcomul osos apare de asemenea la vârste mai
înaintate, metastazează tardiv, iar în structura sa nu prezintă ţesut
osteoid.
- Fibrosarcomul osos nu prezintă ţesut osteoid în structura sa
62
Tratament Tratamentul osteosarcomului este complex. El trebuie să ţină cont
de caracteristicile clinice, şi evolutive ale procesului tumoral, precum şi de
durata medie de supravieţuire.
Având în vedere apariţia rapidă a recidivelor locale după rezecţie
limitată, riscul mare de metastazare şi caracterul radiorezistent al osteo-
sarcomului, tratamentul clasic indicat a fost reprezentat de tratamentul
chirurgical amplu (efectuat după precizarea cu certitudine a diagnosticu-
lui), în acest sens s-a recomandat realizarea amputaţiei sau dezarticulării
membrului afectat.
Pentru a ridica în bloc focarul tumoral, amputaţia sau dezarticula-rea
trebuie efectuată la distanţă, în limite de securitate oncologică. În acest sens, se
consideră că nivelul de amputaţie se situează superior (proximal) de articulaţia
la care participă osul afectat tumoral. Conform acestui principiu, un
osteosarcom humeral sau femural trebuie rezolvat prin dezarticulaţie scapulo-
humerală, respectiv coxo-femurală. Totuşi în aceste cazuri, având în vedere
prejudiciul funcţional deosebit, sub rezerva examenului bioptic extemporaneu,
în unele cazuri se poate practica amputaţia la nivelul 1/3 superioare a braţului,
respectv a coapsei. Acest principiu nu poate fi aplicat în cazul tumorilor
localizate la nivelul trunchiului sau al centurilor.
63
Tratamentul radiochirurgical se bazează pe radioterapia
preoperatorie care duce la reducerea diseminării neoplazice sub acţiunea
radioterapiei. Radioterapia considerată eficientă în tratamentul osteosarcomului
este în doză de 7000 - 9000 rad (în 6 - 9 săptămâni). După un interval de timp
de 6 luni (în medie), în absenţa prezenţei metastazelor se indică intervenţia
chirurgicală, care conduce la amputaţia sau dezarticulaţia membrului respectiv.
Apariţia rapidă a metastazelor duce la contraindicarea intervenţiei
chirurgicale de amputaţie sau dezarticulaţie.
Semnele clinice ale răspunsului favorabil la tratamentul radiotera- pic
sunt reprezentate de: diminuarea sau chiar dispariţia durerilor locale,
diminuarea tumefacţiei locale. Radiografic se constată delimitarea mai netă a
formaţiunii tumorale cu recalcificarea focarului tumoral.
Având în vedere că osteosarcomul metastazează pulmonar masiv şi
rapid, se indică radioterapia pulmonară preventivă. Metastazele
pulmonare unice beneficiază de tratament chirurgical de exereză.
64
CONDROSARCOMUL OSOS
65
Anatomie patologică Din punct de vedere microscopic,condrosarcomul osos
se caracterizează prin prezenţa unor celule cartilaginoase volumi-noase,
prezentând unul sau mai mulţi nuclei hipercromi.
Aceste celule cartilaginoase apar printr-o proliferare excesivă a
ţesutului mezenchimal precartilaginos al cartilajului de conjugare din zonele de
creştere osoasă. Celulele tumorale produc în jurul lor o cantitate variabilă de
matrice cartilaginoasă.
Ritmul de dezvoltare al celulelor condrosarcomului primitiv este
mult mai mare decât cea a celulelor condrosarcomului secundar, în cazul căruia
se produce substituirea treptată a celulelor ţesutului tumoral al condroamelor
sau al osteocondroamelor, prin celule cu caractere cert ma-
ligne.
Macroscopic condrosarcomul osos are caracterele anatomo-patologice ale
unei formaţiuni tumorale cartilaginoase cu caracteristici dis-tincte în funcţie de
forma primară sau secundară a tumorii.
În cazul condrosarcomului primitiv, deşi tendinţa de invadare a
părţilor moi este redusă se constată efracţia corticalei osoase şi penetrarea
tumorii în canalul medular. Părţile moi periosoase sunt infiltrate fără limite
distincte. Tumora are consistenţă redusă, culoare albicioasă sau gălbuie, iar în
porţiunea centrală prezintă de obicei zone de degenerescentă mucoidă alternând
cu zone hemoragice şi insule de calcificare sau chiar de osificare.
Condrosarcomul secundar apare bine delimitat, de obicei pene-trant
numai în părţile moi peritumorale. Are aspect neted sau lobulat, asemănându-se
66
cu cartilajul. Şi această tumoră prezintă zone ramolite, zone de de hemoragie şi
decalcificări.
67
În stadiile iniţiale, condrosarcomul osos se evidenţiază radiografic prin prezenţa
unei imagini clare cu mici zone de osteoliza cu contur neregulat. Caracteristic
pentru această tumoră este prezenţa de mici zone de
68
Tratament Tratamentul condrosarcomului osos trebuie să ia în considerare
faptul că evoluţia procesului tumoral este lentă, cu recidive locale frecvente şi
apariţia metastazelor tardive.
Condrosarcomul osos fiind o tumoră radiorezistentă, tratamentul
radioterapic este ineficient.
În cadrul tratamentului chirurgical trebuie avut în vedere că:
-chiuretajul formaţiunii tumorale este insuficient pentru realizarea
unui tratament eficient;
- exereza largă realizată în ţesut sănătos la nivelul membrelor este
singura metodă eficientă.
După realizarea exerezei, este necesară osteoplastia cu grefe corti-
cospongioase (recoltate din creasta osului iliac, din creasta tibiei sau din fibulă),
fixate cu montaje metalice solide.
Fig21.Condrosarcom,radiografie fata si
profil femur. Observaţi reactia periostala
FIBROSARCOMUL OSOS
69
Fibrosarcomul osos sau fibrosarcomul este o formaţiune tumorală
malignă primară osoasă, de origine mezenchimală. Se dezvoltă din fibro-blaştii
stratului superficial al periostului sau al reţelei haversiene.
Mai puţin agresivă şi mai puţin frecventă decât osteosarcomul, fi-
brosarcomul osos reprezintă între 1 - 5 % din totalul tumorilor primitive
maligne ale osului.
Este o tumoră osoasă expansivă, pur osteolitică, caracterizată prin
lipsa de producere a ţesutului condroid sau osteoid. Se poate dezvolta fie la
nivel central (medular), fie periferic (periostal).
Afectează mai frecvent sexul masculin, la vârsta adultă (mai ales în a
treia şi a patra decadă de viaţă), dar poate apare mai rar şi la vârstele extreme
(între 10 şi 70 de ani).
Afectează mai ales metafizele oaselor lungi ale membrelor infe-
rioare (mai ales metafiza inferioară a femurului şi metafiza superioară a tibiei).
Oasele late sunt afectate mai ales la vârste înaintate.
70
mitoze atipice şi anomalii nucleare. Vasele, de dimensiuni reduse, au o
densitate crescută.
Fibrosarcomul osos nu are tendinţă de a forma ţesut osos sau os-
teoid.
Fibrele care sunt prezente în cantitate variabilă, sunt reunite în
fascicule. Edemul interfibrilar disociază fibrele care se pierd de obicei în
substanţa fundamentală a formaţiunii tumorale.
Substanţa fundamentală este prezentă în cantitate invers propor-
ţională cu cantitatea de fibre a formaţiunii tumorale. De aspect amorf, ea este
eozinofila.
71
traversată de procesul tumoral, care invadează părţile moi. Cartilajul
articular al articulaţiei învecinate nu este afectat. Fibrosarcomul
periferic frecvent dezvoltat excentric, apare mult mărit de volum.
Formaţiunea tumorală are consistenţă crescută.
72
Examenul radiologic. Din punct de vedere radiologi, fibrosarcomul osos are
un caracter pur osteolitic, a cărui tendinţă expansivă duce la subţierea corticalei
osoase.
Fibrosarcomul central produce o zonă de osteoliza neomogenă,
ovalară, cu margini neregulate, care duce iniţial la subţierea corticalei şi apoi la
întreruperea continuităţii sale. Reacţia periostică este moderată.
Fibrosarcomul periferic se evidenţiază prin resorbţia corticalei şi
prezenţa unei umbre gri-cenuşii dezvoltate în părţile moi peritumorale.
Erodarea completă dinspre exterior spre interior a corticalei face ca pro-cesul
tumoral să pătrundă în canalul medular. În acest caz se evidenţiază sechestre
osoase pe radiografie.
73
Tratament Tratamentul fibrosarcomului osos este dictat de tipul de evo-luţie al
procesului tumoral.
Tratamentul citostatic este indicat pentru delimitatea procesului
tumoral.
Radioterapia izolată are o valoare limitată în tratamentul
fibrosarcomului osos, dar în asociere cu chimioterapia este folosită cu rezultate
bune preoperator, pentru delimitarea şi stabilizarea procesului tumoral.
Tipul de intervenţie chirurgicală utilizată în tratamentul
fibrosarcomului osos depinde de activitatea evolutivă a procesului tumoral. În
cazurile cu evoluţie lentă se recomandă exereza locală a formaţiunii tumorale,
urmată de reconstrucţia segmentului osos respectiv. În cazurile agresive, cu
malignitate crescută se recomandă rezecţia largă sau amputaţia segmentului
afectat.
74
RETICULOSARCOMUL EWING
75
bogată. Vasele au dimensiuni variabile şi prezintă endotelii in-tacte, sau cu o
uşoară proliferare reacţională.
Reţeaua de reticulină de la nivelul tumorii este absentă.
Histochimic se evidenţiază celule reticulare imature, nediferenţiate
precum şi prezenţa glicogenului intracelular.
Acestor elemente histologice li se asociază la nivelul ariei tumorale
şi procese de osteoliza de tip neoplazic, arii de necroză hemoragică şi apoziţie
osoasă lamelară, endoperiostală sclerozantă.
76
Semne clinice Simptomatologia clinică de debut este reprezentată în ma-
joritatea cazurilor de durere, care evoluează concomitent cu apariţia unor pusee
febrile. Dacă iniţial durerea este de intensitate redusă şi calmată de antalgice şi
repaos, ea creşte progresiv în intensitate devenind permanentă şi insuportabilă.
Concomitent cu apariţia durerii locale sau la o oarecare distanţă în timp se
evidenţiază la suprafaţă tumefacţia determinată de creşterea formaţiunii
tumorale. Tumefacţia, de obicei fuziformă, de consistenţă dură iniţial, apoi
moale, este acoperită de tegumente calde şi însoţită de o discretă circulaţie
colaterală venoasă.
Este posibil şi debutul brusc cu stare generală alterată, cu febră, şi
constante biologice ce mimează un proces infecţios (asemănător evoluţiei
clinice a unei osteomielite).
Atrofia musculară regională este marcată, iar articulaţiile învecinate
rămân de obicei îndemne.
Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral "fracturi
pe os patologic" complică evoluţia reticulosarcomului Ewing. Evolutia este
de obicei rapida (6-18 luni) datorita malignităţii excesive a tumorii.
Metastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si
pulmonara. Aceasta din urma încheie de obicei evoluţia.
Examenul radiologic Leziunea produsa de reticulo-sarcomul
Ewing se caracterizează radiologic printr-un proces de rarefacţie osoasa
neomogena localizata cel mai frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi ale
membrelor,realizând aspectul de ''os cariat''.
77
Fig 23. Reticulosarcom Ewing al claviculei,Rx fata
78
Fig 25. Reticulosarcom Ewing,Rx fata si profil tibie
79
80
Fig26.Reticulosarcom Ewing,fractura pe os patologic
81
cât şi spongioasa diafizară sau mici zone osteolitice,care dau diafizei un aspect
"pătat". Afectarea canalului medular, duce la lărgirea diametrului său.
Destul de frecvent evoluţia rapidă a reticulosarcomului Ewing si-
mulează din punct de vedere radiologie osteomielita, prin asocierea la zonele
de osteoliză diafizară şi a fenomenelor de scleroză.
In fazele avansate procesul osteolitic este predominant, astfel încât
este posibilă dispariţa completă a structurii osoase pe imaginea radiografică.
Mult mai rar imaginea radiografică a reticulosarcomului Ewing se
poate caracteriza prin apariţia de imagini de osteocondensare.Reacţia periostală
apare şi ea în medie la o lună de la debutul clinic al tumorii, moment în care
formaţiunea tumorală distrugând compacta osoasă afectează periostul, la
nivelul căruia este stimulată depozitarea de calciu. Reacţia periostală este
importantă. In fazele iniţiale periostul este discret îngroşat. In evoluţie el are
radiologic aspectul unor opacităţi liniare dispuse în straturi suprapuse, care se
dispun ca un manşon în jurul focarului diafizar ("ca foile de ceapă").
Totuşi această reacţie periostală considerată caracteristică este prezentă numai
în 1/4 din cazuri. In alte cazuri reacţia periostală duce la apariţia unor mici
spiculi osoşi perpendiculari pe diafiză, situaţi în vecinătatea formaţiunii
tumorale, în timp ce la periferie reacţia periostală are aspect lamelar. La limita
celor două entităţi de neoformaţie periostică apare pintenul periostic sau
triunghiul lui Codman.
În formele rapid progresive, reacţia periostală nu are timp suficient
să se dezvolte şi imaginea radiologică este dominată de aspectul osteolitic al
formaţiunii tumorale.
82
Prezenţa reticulosarcomului Ewing la nivelul oaselor plate, dă
naştere unei imagini radiologice osteolitice, mărginită de o slabă reacţie
condensantă, fără reacţie periostală.
Localizarea la nivelul coloanei vertebrale afectează mai multe cor-
puri vertebrale fără a afecta însă discurile intervertebrale.
83
- prezenţa de focare tumorale multiple sau succesive. Ra-
dioterapia înlocuită actualmente pe scară tot mai largă de cobaltoterapie,
produce o regresiune rapidă şi evidentă a simptomatologiei clinice, asociată cu
revenirea la normal al aspectului radiografic al zonei osoase afectate.
Stabilizarea formaţiunii tumorale are o durată variabilă de timp. După o
perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, apare însă o recidivă locală sau o
nouă localizare a procesului tumoral, fapt care agravează prognosticul. Destul
de frecvent, recidiva locală este radio-rezistentă.
84
localizărilor unice, precum şi în cazul recidivelor locale se indică ridicarea în
bloc a formaţiunii tumorale şi a părţilor moi peritumorale.
In cazurile în care este posibil se practică la acest nivel osteo-plastii
asociate cu implante metalice solide.
În situaţiile în care segmentul afectat nu poate fi conservat prin
mijloace chirurgicale se practică amputaţia sau dezarticulaţia.
85
MIELOMUL MULTIPLU
Mielomul multiplu, reticulomielosarcomul sau boala Rustiţki-Kahler,
este o tumoră malignă a ţesutului reticulohistiocitar al măduvei osoase. Celulele
plasmocitare proliferează în mod accentuat, ducând la apariţia de focare
tumorale multiple atât la nivelul scheletului, cât şi în afara osului. Are o mare
tendinţă invazivă. De obicei se evidenţiază simultan mai multe formaţiuni
tumorale. În rare cazuri, totuşi se semnalează o tumoră unică, circumscrisă,
izolată (mielomul solitar sau plasmocitomul unic).
Mielomul solitar poate evolua o perioadă destul de lungă (ani de
zile) ca formaţiune unică, după care poate da naştere la formaţiuni tumorale
multiple (prin procese de metastazare în ţesutul osos şi în alte ţesuturi).
Mielomul multiplu este o tumoră malignă caracteristică adultului.
Cele mai frecvente cazuri se întâlnesc peste vârsta de 40 de ani, apariţia sa sub
vârsta de 30 de ani fiind excepţională. Sexul masculin este mai frecvent afectat
(în raport de 2/1 faţă de sexul feminin).
Mielomul multiplu reprezintă în medie 3% din totalul tumorilor
maligne osoase.
86
tipul citologic caracteristic al mielomului multiplu se disting: eritrocitomul,
mielocitomul şi plasmocitomul.
87
Pe primul plan al tabloului anatomo-patologic se plasează leziunile osoase.
Acestora li se adaugă însă şi legiuni viscerale.
Din punct de vedere microscopic mielomul multiplu se caracterizează prin:
omogenitatea celulelor proliferate, sărăcia ţesutului de susţinere, precum şi prin
absenţa diferenţierii colagenului şi osteoidulului .
Celulele ce proliferează sunt grupate în colonii sau noduli uniformi.
88
Mai afectate sunt oasele care au o intensă activitate
hematopoietică (oasele calvariei, coastele, sternul, clavicula,
oasele pelvisului şi epifizele proximal e ale femurului si hume -
rusului). Procesul tumoral la ni velul lor le face deosebi t de
fragile. Reacţia osoasă de vecinătate este absentă.
Simptomatologie
89
Frecvent la nivelul formaţiunii tumorale prin gradul
accentuat al distrucţiei osoase, la traumatism e locale minore se
pot produce fracturi {"fracturi pe os patologic").
Acestor manifestări locale li se asociază şi manifestări
renale (albuminurie, proteinurie, cilindrurie, iar în stadiile
avansate oligurie sau anurie), manifestări pulmonare (emfizem
pulmonar, expectoraţie mucopurulentă, pneumonie, bronho -
pneumonie) şi manifestări gastro -intestinale (vărsături,
hematemeză, melenă, diaree).
Sindromul tumoral al mielomului multiplu se caracterizează prin:
-hiperproteinemie,
-hipergammaglobulinemie,
-anemie,
-creşterea VSH,
-creşterea numărului de leucocite,
-inversarea raportului albumine/globuline,
-hipercalcemie.
90
- Focare de osteoliză multiple (geode) de formă ovalară sau rotundă, cu
diametrul de câţiva mm sau cm, cu aspect omogen, bine delimitate,
fără remanieri şi fără apoziţii periostale reacţionale de vecinătate, cu
sediul la nivelul oaselor cu activitate hematopo-ietică accentuată.
- Zone de osteoliză întinse izolate sau confluente, slab delimitate.
Corticala este iniţial subţiată, apoi îşi întrerupe continuitatea. Nu se
semnalează apoziţii periostale.
- Osteoporoza difuză este asemănătoare cu cea din osteoporoza senilă
sau din osteomalacie.
- Osteoscleroză întinsă.
- Zone de osteoliză care se asociază cu invadarea părţilor moi
peritumorale (mai rar).
La nivelul craniului, examenul radiologic evidenţiază numeroase
geode, de intensitate redusă, rotunde sau ovalare, bine circumscrise, de
dimensiuni variabile, grupate sau izolate (aspect ca "ciuruit de gloanţe"). În
ansamblu aceste leziuni tumorale sunt dispuse pe un fond de osteoporoză difuză
a întregii calvarii (mai ales a oaselor parietale şi a scuamei osului frontal).
Geodele localizate la nivelul coloanei vertebrale au aspect difuz.
Consecutiv acestor leziuni în evoluţia mielomului multiplu pot apare
frecvent tasări şi fracturi prin tasare a corpurilor vertebrale.
91
Fig.28. Leziuni de mielom multiplu la nivelul craniului si soldului
92
Fig. 30 Mielom multiplu,
fractura pe os patologic, Rx
fata
93
Localizările la nivelul arcurilor costale dau de asemenea aspectul de geode de
intensitate redusă. Prin erodarea rapidă a corticalei ele deformează arcurile
costale.
Diagnosticul diferenţial al mielomului multiplu tipic, cu leziuni localizate la
nivelul mai multor segmente osoase trebuie făcut cu:
- Osteoza hiperparatiroidiană Recklinghaussen care interesează
persoanele tinere, mai ales de sex feminin şi se însoţeşte de
hipercalcemie şi hipercalciurie. Procesul patologic prezintă faze de
remaniere osoasă caracterizată prin:arii pseudochistice de intensitate
radiologică redusă, bine delimitate, asociate cu osteoporoză
generalizată, cu corticala subţiată dar cu continuitatea neafectată.
- Carcinoamele metastatice prezente mai frecvent secundar unor
cancere la nivelul plămânului şi sânului.
- Osteoporoza senilă în care calcemia şi fosfatemia sunt normale,
iar starea generală este bună.
-Osteoporoza hiperparatiroidiană d i n boala Cushing,
-Displazia fibroasă poliostică,
-Condromatoza generalizată,
-Limfoamele.
Tratament Prin faptul că mielomul multiplu este o tumoră radio-sensibilă,
radioterapia aplicată corect în doză de 6000 - 8000 rad, poate prelungi durata de
supravieţuire la 4 - 10 ani.
Radioterapia mielomului solitar poate duce la remisiuni
semnificative.
94
În formele multiple, radioterapia are rol în special în scop paleativ
(doze de 2000 - 3000 rad). In aceste cazuri asocierea chi-mioterapiei poate fi
benefică.
Tratamentul chirurgical are indicaţie limitată şi se adresează mai
ales mielomului solitar. Fracturile pe os patologic produse la nivelul focarului
tumoral necesită realizarea unei osteosinteze (scop paleativ, de confort).
95
TUMORILE OSOASE METASTATICE
Modul de diseminare
96
Modalitatea de diseminare la distanţă specifică pentru localizările
osoase ale tumorilor metastatice este calea circulatorie prin care fragmentele
microscopice se rup din tumora primară şi pătrund în curentul circulator
sanguin. Aceşti mici emboli tumorali se opresc la distanţă de tumora primitivă
la nivelul capilarelor şi se dezvoltă ca tumoră metastatică. Este posibil (mai rar)
ca embolul tumoral să migreze pe cale limfatică şi să se oprească la nivelul
primei staţii ganglionare unde metastazează.
Metastazele dezvoltate la nivelul scheletului sunt rezultatul grefării
pe măduva osoasă a microembolilor tumorali migraţi pe cale hematogenă, care
au traversat circulaţia pulmonară. Este posibil ca o parte a acestor emboli
tumorali să dea naştere la metastaze pulmonare. Se impune deci obligativitatea
reluării examenului radiologic pulmonar în orice leziune tumorală osoasă
considerată ca metastatică. Prin anastomozele venoase dintre sistemul cav
inferior şi sistemul venos vertebral, este posibil ca unele tumori primare (mai
ales cele prostatice) să metastazeze în corpurile vertebrale fără a afecta
plămânul.
Tumorile osoase metastatice sunt mult mai frecvente decât tumorile
osoase primitive. Având în vedere acest fapt orice leziune osoasă suspectată de
malignitate la nivelul osului trebuie considerată ca metastază osoasă, până la
infirmarea diagnostică a prezenţei viscerale a unei tumori maligne cu altă
localizare (tumora primară).
Deoarece tumorile osoase metastatice sunt cel mai frecvent unice este necesară
examinarea radiografică a întregului schelet.
97
Statistici din deceniile V-VII indică în ordinea frecvenţei următoarele procente
pentru tumorile primare care metastazează în:
- cancerul de sân 47,2%
-cancerul de prostata 42,4%
-cancerul de tiroida 30,8%
-cancerul pulmonar 28,9%
-cancerul uterin 20,6%
-cancerul renal 19,5%
-cancerul pielii 14,6%
-cancerul de esofag 10,3%
-cancerul faringian 6,6%
-cancerul gastric 5,3%
-cancerul cailor biliare 5%
Statistici actuale evidenţiază creşterea frecvenţei cancerului de rinichi, tiroidă,
plămân, sân, care metastazează la nivelul scheletului.
Localizarea tumorilor osoase metastatice se face mai frecvent la nivelul
oaselor la care măduva este mai bine vascularizată. Având în vedere acest fapt,
tumorile osoase metastatice se localizează mai frecvent la nivelul: oaselor
trunchiului, coloanei vertebrale, oaselor pelvisului, coastelor, calvariei,
extremităţii proximale a femurului şi mai rar la nivelul radiusului, ulnei, tibiei,
fibulei şi oaselor mici ale mâinii şi piciorului.
Este de reţinut că metastazele diferitelor tumori pot fi localizate cu
predilecţie în anumite zone ale scheletului. Astfel:
98
- la nivelul coloanei vertebrale şi a oaselor pelvisului metasta-zează
carcinomul de prostată.
- în oasele metacarpiene, metatarsiene şi falange metastazează
tumorile primare de la nivelul plămânului şi mai rar cele de la ni-
velul rinichiului, sânului, uterului, esofagului şi pielii.
- La nivelul oaselor lungi ale membrelor se localizează mai ales
metastaze solitare ale carcinomului renal.
Majoritatea metastazelor osoase apar în a doua jumătate a vieţii şi
afectează în mod egal ambele sexe. La tineri diseminările osoase sunt foarte
rare (mai ales neuroblastomul şi reticulosarcomul Ewing).
99
Anatomie patologică Ţesutul osos la nivelul căruia se dezvoltă tumora
osoasă metastatică reacţionează diferit: aspect osteolitic, osteocondensant sau
mixt.
Actualmente se consideră că tumorile viscerale primitive care
evoluează rapid dau metastaze de tip osteolitic, iar cele care evoluează lent dau
metastaze condensante.
100
Metastazele osoase osteolitice afectează atât corticala diafizară cât şi
structurile osoase spongioase, si nu produc reacţii periostale şi sunt cel mai
frecvent multiple. Ele se întâlnesc cel mai frecvent la nivelul calvariei, a
coastelor, oaselor pelvisului şi oaselor lungi ale membrelor.
Dimensiunile lor variază de la câţiva milimetri la câţiva centimetri.
Metastazele condensante (osteoplastice) au frecvenţă mai mică. Ele
apar exclusiv la nivelul scheletului trunchiului (coloană vertebrală şi oasele
pelvisului) şi se localizează aproape în mod exclusiv în ţesutul osos spongios.
Aceste metastaze de formă rotundă sau ovalara apar ca zone de intensitate
crescută, omogene, la nivelul cărora structura trabeculara nu se evidenţiază.
Deşi forma osului este păstrată reacţia periostală este destul de in-
tensă.
Metastazele mixte, care asociază aspectul osteolitic cu cel condensant
(osteoplastic) sunt rare.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor osoase metastatice multiple
osteolitice trebuie făcut cu:
- Mielomul multiplu,
- Osteita fibrochistică Recklinghaussen,
- Metastazele osteolitice de tip miliar,
- Forma centrala a osteomielitei acute,
- Mielomatoza vertebrală,
- Morbul Pott,
- Xantomatoza.
101
Tumorile osoase metastatice osteocondensante trebuiesc
diferenţiate de:
- Maladia Paget,
- Sifilisul osos,
- Osteopetroza,
- Fluoroza.
102
Radioterapia Indicaţia de elecţie a radioterapiei o reprezintă me-
tastaza osoasă unică sau metastazele puţin numeroase. Radioterapia are o
influenţă puţin importantă în ameliorarea durerilor locale. De asemenea
radioterapia are efect antiinflamator local.
În cazul metastazelor multiple cu evoluţie multiplă şi asocierea
acestora cu metastaze viscerale, radioterapia are rezultate slabe. În aceste cazuri
se preferă utilizarea chimioterapiei.
Radioterapia izolată se indică în rare cazuri. Cel mai frecvent
radioterapia se asociază cu chimioterapia şi hormono-terapia.
103
In cazul metastazelor vertebrale se va utiliza kifoplastia sau
decompresia si stabilizarea cu implante metalice specifice.
104
OSTEOMIELITELE
Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur
OSTEOMIELITA ACUTĂ
Definiție.
Osteomielita acută reprezintă o infecție acută hematogenă a osului,
frecvent consecința unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ.
Este o afecţiune gravă, urmare a invadării osului pe cale hematogenă
de către agenţii microbieni, de obicei stafilococul auriu (90%), dar şi
streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii (proteus, colibacil). Deseori
există o flora microbiană asociată.
Până la apariţia antibioticelor, osteomielita acută a reprezentat o
afecţiune severă grevată, pe de o parte, de o mortalitate importantă (25-
40%), iar pe de altă parte, de amploarea manifestărilor locale.
Introducerea antibioticelor în tratamentul osteomielitei acute a mo-
dificat în mod radical atât prognosticul vital, cât şi urmările îndepărtate ale
bolii.
Istoric.
Osteomielita este cunoscută din cele mai vechi timpuri. Leon Pales a
descris cazuri de osteomielită la oamenii preistorici, dar mai ales la animale
105
fosile, cel mai adesea consecutiv unui traumatism violent.
În medicina veche osteomielita este menţionată destul de frecvent.
Hipocrat aminteşte "caria" osoasă spontană, care dă naştere la luxaţii în
articulaţia coxo-femurală, cu supuraţii şi fistule periarticulare, în urma căreia
femurul rămâne scurtat.
Infecţiile osului au constituit o preocupare şi pentru chirurgii Evului
mediu, ai Renaşterii, fiind descrise cu termeni diferiţi. Lannelongue (1879) este
cel care a studiat-o mai complet sub aspect clinic şi anatomo-patologic, a
individualizat-o din grupul mare al cariilor osoase şi a susţinut că leziunea
primară se situează la nivelul măduvei din metafiza osoasă. El arată că în
osteomielita acută a creşterii, cum o numeşte el, supuraţia este subperiostală şi
intraosoasă.
Ulterior, cercetările lui Pasteur (1880) au arătat că agentul patogen al
osteomielitei adolescenţilor este stafilococul auriu, acelaşi germene pe care îl
găsesc şi în furuncul şi, prin analogie, denumeşte afecţiunea "furuncul al
osului".
Câţiva ani mai târziu (1885) Rodet şi Jaboulay fac proba experimentală
a provocării de procese supurative în oase, inoculând stafilococ izolat din
puroiul osteomielitei.
Deşi teoria patogenica a lui Lannelongue a fost multă vreme singura
acceptată, totuşi autori ca Lexer, Ritter, Cribe, Bancroft şi mai ales Wilensky
au combătut conceptul de mielita osoasă primitiva. Wilensky susţine teoria
embolusului septic, iar infecţia osoasă este o manifestare secundară emboliei.
Lucrările mai recente ale lui Trueta asupra particularităţilor vascularizaţiei
osoase la adolescent, sugar şi adult au adus date noi şi în patogenia
osteomielitei, permiţând o înţelegere mai completă a diferitelor posibilităţi de
evoluţie a bolii la aceste vârste.
Etiologie.
Incidenta cea mai mare a osteomielitei acute este în perioada de vârstă
cuprinsă între 5-15 ani, apare rar în prima copilărie şi la sugari.
Existenta bolii la nou-născuţi şi sugari se datorează contaminării lor în
mediul spitalicesc cu germeni asociaţi stafilococi şi streptococi, aşa cum se
găsesc în maternităţi (infecţia cordonului ombilical, impetigo, stafilococii
cutanate).
De asemenea, se întâlneşte rar la adulţi şi bătrâni, la care este vorba,
106
mai ales de reactivarea unui proces latent datând din perioada de creştere.
În ceea ce priveşte sexul, băieţii sunt mai frecvent lezaţi decât fetele,
raportul fiind de 4/1, datorită faptului că aceştia sunt mai activi şi implicit mai
predispuşi să facă plăgi, furuncule, etc.
Patogenie.
Agentul patogen care determină boala în 90% din cazuri este sta-
filococul auriu. Mai rar, osteomielita acută poate fi cauzată de streptococ
(osteomielita sugarului), stafilococul alb (epidermidis), enterobacterii sau
germeni spitaliceşti ca pseudomonas aeruginosa (piocianic).
Pătrunderea germenului în organism se face printr-o efracţie a te-
gumentelor, a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr-un furuncul,
panariţiu, plagă infectată, foliculită, rinofaringite, pneumonie, meningite. La
nou-născut şi sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentată, de obicei,
de o infecţie ombilicală sau, alteori, infecţia este de origine maternă (abces
mamar).
Rigault şi Pinaud remarcă că osteomielita sugarului se poate produce şi
în urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene,
datorită unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie.
De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale
circulatorie printr-o bacteriemie fără manifestări clinice şi care nu este
descoperită înainte de debutul osteomielitei. Localizarea osoasă a stafilococilor
pare să fie favorizată de traumatismul local, de acţiunea frigului, avitaminoză,
oboseală sau scăderea rezistentei generale.
Oasele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi
ale membrului pelvin, femurul şi tibia, apoi oasele membrului toracic,
humerus, radius şi cubitus şi mai rar sunt localizările la oasele scurte sau late.
În acest din urmă caz, predilecţia este pentru punctele de osificare secundară
(ex: marea tuberozitate a calcaneului).
Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infecţiei îl constituie
regiunea metafizară sau "bulbul osului" cum îl denumeşte Lannelongue,
cuprinsă între cartilajul de creştere şi canalul medular.
Sediul obişnuit este în vecinătatea cartilajelor de conjugare, cele mai
fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi (extremitatea
proximală a tibiei şi distală a femurului) şi departe de cot (extremitatea
proximală a radiusului şi distală a humerusului). Există chiar un aforism:
107
osteomielita iubeşte genunchiul şi fuge de cot (Ollier). Aceste zone în care
proliferarea osoasă este cea mai intensă, iar hiperemia este marcată, prezintă
condiţii favorizante de cantonare a germenilor.
În ceea ce priveşte localizarea iniţială a infecţiei stafilococice, pentru
Lannelongue, aceasta s-ar face în măduva osoasă a metafizei de unde infecţia
s-ar întinde spre cavitatea medulară a osului (mielita) şi prin canalele Havers
şi Volkmann către spaţiul subperiostic. Potrivit acestei concepţii trepanarea
precoce a osului este necesară pentru a drena supuraţia osoasă.
108
La copil şi adolescent ramurile terminale ale arterei nutritive din
vecinătatea cartilajului de conjugare se continuă cu capilare care, după ce
descriu o bucla sub cartilaj, se anastomozează cu un larg sistem venos
sinusoidal unde are loc activitatea hematopoietică a osului. La acest nivel
circulaţia este extrem de încetinită, ceea ce favorizează dezvoltarea germenilor.
Ca urmare, la nivelul acestor lacuri sanguine se face debutul fenomenelor
infecţioase din primele stadii ale osteomielitei. Ulterior tromboza va interesa şi
alte ramuri ale arterei nutritive determinând alte localizări inflamatorii.
Extinderea infecţiei la venele metafizare duce la dezvoltarea unui edem
care, neputându-se dezvolta în interiorul osului rigid, se va exterioriza prin
canalele Havers şi Volkmann la suprafaţa osului, în regiunea metafizară unde
corticala este subţire şi va produce decolarea periostului (Fig. 37).
Această decolare periostală va avea drept consecinţă întreruperea
vascularizaţiei corticalei osoase din plexul subperiostic. Astfel, o porţiune din
corticala osoasă se găseşte lipsită de vascularizaţia sa, pe de o parte prin
tromboza ramurilor din artera nutritivă, pe de altă parte prin întreruperea
vaselor subperiostale datorită decolării periostului mai întâi prin edem, mai
apoi, de către puroiul abcesului subperiostic, ceea ce duce la formarea seches-
trului. Prezenţa cartilajului de creştere împiedică la copil comunicarea între
vasele metafizare, şi cele epifizare, ceea ce explica raritatea leziunilor
articulare la această vârstă. La nou-născut bariera cartilajului de creştere nu
este încă constituită până la vârsta de 15-18 luni, încât se pot întâlni în cadrul
infecţiei stafilococice leziuni epifizare grave şi infecţia articulară de la început.
Interesarea concomitentă şi a cartilajului de creştere va antrena sechele grave
funcţionale. La nou-născut şi sugar se pot observa decolări periostale întinse la
aproape întreaga diafiză, dar circulaţia periostală foarte bogată permite o
reintegrare completă a sechestrului.
La adult, dată fiind conexiunea dintre cele doua sisteme vasculare,
epifizar şi metafizo-diafizar, cât şi faptul că periostul mai subţire şi scleros
este mai aderent de corticală, explică frecvenţa diseminării articulare şi
raritatea decolărilor periostale şi deci absenţa sechestrelor mai importante.
109
Anatomie patologică.
Infecţia stafilococică a osului evoluează în două faze: infecţia
generalizată şi localizarea infecţiei.
În faza de infecţie generalizată, difuză, măduva osoasă apare
congestivă, edemaţiată, cu focare hemoragice în canalele Havers şi are o
culoare roşie-violacee. Osul are o culoare alb-albăstruie cu numeroase puncte
roşietice din cauza leziunilor vasculare. Periostul este congestionat, cu edem
subperiostic.
În faza de localizare a infecţiei, faza de supuraţie, are loc un proces
intens de mielită cu microabcese care se propagă pe de o parte spre periost pe
care-1 decolează formând abcesul subperiostic, şi pe de altă parte, spre canalul
medular al diafizei.
Abcesul subperiostic constituie leziunea caracteristică a osteomielitei,
periostul fiind decolat parţial sau pe întreaga circumferinţă a osului de către un
lichid sero-purulent. În formele grave, septicemice puroiul poate lua un aspect
hemoragic. Acest abces subperiostic poate perfora periostul şi se extinde în
părţile moi sub forma unui flegmon, care se deschide la piele prin numeroase
fistule prin care se scurge puroiul împreună cu mici sechestre osoase.
Cartilajul de creştere, aşa cum s-a precizat mai sus, constituie o bariera
în calea infecţiei, iar articulaţia din vecinătate reacţionează printr-un exudat
seros, aseptic. Când cartilajul de creştere este perforat, infecţia se propagă la
epifiză, distruge cartilajul articular şi dă naştere la o artrită. Uneori, infecţia se
propagă de la os la părţile moi din jur şi de aici poate invada articulaţia dând o
artrită septică. La nivelul şoldului, cartilajul de conjugare fiind intraarticular,
infecţia de la nivelul metafizei se deschide direct în articulaţie.
Ţesutul osos prezintă modificări în sensul unei osteite rarefiante cu
lărgirea canalelor Havers. La nivelul focarului septic se constată numeroase
tromboze vasculare care, interesând vasele haversiene, duc la formarea
sechestrelor. Această sechestrare osoasă constituie cea de-a doua caracteristică
a osteomielitei.
La periferia osului necrozat, prin acţiunea leucocitelor apare un şanţ de
delimitare, astfel încât sechestrul se găseşte conţinut într-o cavitate căptuşită cu
muguri cărnoşi infectaţi. Supuraţia de la acest nivel se elimină prin fistule
sinuoase la exterior. Sechestrele apar de formă alungită, cu margini neregulate
110
şi culoare alb-mată; lovit cu un corp metalic produce un sunet sec.
Lucrările de imuno-fluorescenţă ale lui Parrini şi Tessari au arătat că
sechestrele sunt adevărate rezervoare de germeni, ei nefiind atinşi de
antibiotice, încât îndepărtarea lor pe cale chirurgicală este obligatorie. Numai
sechestrele foarte mici, spongioase, pot fi resorbite de către mugurii cărnoşi
care erodează suprafaţa lor.
În afara procesului de sechestrare, distrugere şi eliminare, la nivelul
osului infectat are loc şi un proces de reconstrucţie osoasă care se desfăşoară
la periferia zonei necrozate. Periostul iritat prezintă o intensă activitate
osteogenică, care duce la formarea de os nou, de aspectul unor straturi
concentrice în jurul diafizei. Acest os de neoformatie formează cu timpul un
adevărat manşon osos în jurul diafizei, constituind pentru sechestru un
adevărat "sarcofag".
În forma septico-piemică a osteomielitei pot apare abcese metastatice în
plămân, ficat, splină etc., iar în formele prelungite, cu supuraţii trenante, se
produc leziuni de nefrită cu degenerescenţă amiloidă a rinichiului.
Simptomatologie.
111
Examene paraclinice.
Examenul de laborator arată o creştere a leucocitelor precum şi a
probelor inflamatorii: VSH (peste 100 mm/h), proteină C reactivă. De
asemenea hemocultura poate fi pozitivă în general dacă este recoltată în
puseu febril sau în timpul frisonului (65-70% din cazuri).
112
Alte investigaţii imagistice utile în diagnosticul osteomielitei acute
sunt rezonanţa magnetică nucleară (RMN) (Fig.39), respectiv scintigrafia
osoasă (în osteomielite sunt preferaţi izotopii de indium şi galium, specifici
pentru infecţie).
113
Diagnosticul.
Diagnosticul diferenţial:
- în forma tipică, în faza de debut, când predomină semnele
generale, se face cu bolile contagioase, cu febra tifoidă,
meningită, dar durerea provocată la palparea metafizei femurale
poate permite eliminarea unei boli infecţioase; dacă există
semne inflamatorii locale cutanate sau subcutanate, trebuie
eliminată o limfangită sau un abces al parţilor moi;
în formele cu manifestări preponderent locale, trebuie exclus
diagnosticul de reumatism articular acut, forma monoarticulară, în
care există însă semne inflamatorii periarticulare şi o creştere a
fibrinemiei;
în formele atenuate, diagnosticul se face cu o leziune traumatică
(contuzie, decolare epifizară, fisură), cu atât mai mult cu cât
traumatismul este adesea evocat în etiologia osteomielitei;
în formele cu modificări radiologice întinse, diagnosticul diferenţial se
face cu reticulosarcomul Ewing, acesta este uneori dificil de făcut,
mai ales că şi în cadrul reticulosarcomului există stare febrilă, VSH
crescut, o leucocitoză marcată. De asemenea şi osteosarcomul
osteolitic poate intra în discuţie în ceea ce priveşte diagnosticele
diferenţiale;
în forma fistulizată, osteomielita trebuie diferenţiată de o artrită sau
114
osteoartrită tuberculoasă.
Este foarte important ca să stabilim diagnosticul cât mai precoce şi să fie
instituit tratamentul general cu antibiotice şi local, prin punerea în repaus a
membrului, imobilizându-1 într-un aparat gipsat ce include articulaţiile supra- şi
subiacente. În această perioadă de debut a osteomielitei acute, antibioterapia are
şanse să fie eficace şi să evite instalarea osteomielitei prelungite sau a recidivelor.
Evoluţie.
115
acută trece progresiv spre cronicizare.
Semnele locale pot rămâne discrete sau dimpotrivă apar semne de
abcedare cu invadarea părţilor moi de către abcesul subperiostic şi fistulizarea
la tegumente. Prin orificiile de fistulă se scurge un puroi cremos, gălbui, cu
picături de grăsime, iar radiografia poate arăta zone de osteoporoză alternând
cu zone de condensare osoasa sau prezenţa unui sechestru cortical care se
detaşează de os printr-un lizereu clar. În jurul sechestrului se evidenţiază o
imagine de hiperostoză. Aceste cazuri necesită extirparea sechestrului
(sechestrectomie) şi drenajul colecţiei purulente.
Puseele acute ale osteomielitei cronice. Forma de osteomielită
prelungită este rareori compatibilă cu o vindecare durabilă. De cele mai multe
ori după un interval de timp variabil de la câteva luni la câţiva ani cu aparenţă
clinică de vindecare, pot apare pusee pe acest focar osos infectat şi care nu a
fost complet sterilizat. Aceste pusee acute ale osteomielitei cronice îmbracă
aspectul clinic al osteomielitei prelungite şi necesită aceleaşi modalităţi
terapeutice.
Aspectele evolutive ale osteomielitei acute prezentate mai sus implică
necesitatea unei supravegheri prelungite clinice şi radiologice a oricărei
osteomielite acute, chiar dacă ea pare vindecată.
Forme clinice.
Pe lângă forma descrisă, care este cea mai frecventă, în funcţie de
capacitatea de apărare a organismului, de virulenţa microbiană, osteomielita
acută poate îmbrăca şi alte forme clinice:
a) Forma toxică în care manifestările generale sunt pe primul plan, se
caracterizează printr-o adinamie accentuată, prostraţie, delir, facies
cenuşiu, limba arsă. Evoluţia aproape totdeauna fatală înainte de
introducerea antibioticelor, corespunde descrierii lui Chassaignac de
"tifus al membrelor".
b) Forma septicemică are o evoluţie mai puţin rapidă ca forma toxică, dar
cu aceeaşi gravitate prognostică. Şi în această formă, manifestările
generale domină scena clinică, semnele locale atenuate putând scăpa
examenului obiectiv.
c) Forma pioemică prezintă un aspect evolutiv puţin diferit căci aici
manifestările clinice locale sunt evidente. De obicei, după incizia şi
drenajul abcesului subperiostic, temperatura scade, pentru ca după 24-
116
48 ore să urce din nou şi la examenul bolnavului să se descopere un
nou focar osos la cealaltă extremitate a osului sau la un alt os. În
interval de câteva zile poate apare o a treia localizare osoasă sau
supuraţii metastatice în viscere (pulmon, ficat, pericard etc.).
Hemoculturile sunt pozitive în această perioadă a diseminărilor
septice.
d) Forma atenuată care la debut nu prezintă aspectul brutal şi tipic pe
care 1-am descris anterior, atât durerea cât şi manifestările clinice
generale fiind atenuate. Această formă este destul de frecventă şi poate
crea dificultăţi de diagnostic.
Complicaţii.
În evoluţia osteomielitei pot interveni o serie de complicaţii care pot
pune în pericol însăşi viaţa bolnavului sau îi pot determina o infirmitate gravă.
Artrita poate constitui o cauză de infirmitate prin anchiloza cu care se
soldează.
Fractura, destul de frecvent întâlnită, se poate produce pe acest os
fragilizat cu ocazia unui traumatism minor.
Luxaţia patologică poate fi observată la nivelul şoldului în cazul
localizării osteomielitei la extremitatea proximală a femurului.
Tulburările de creştere a membrelor se observă ca urmare fie a
distrugerii cartilajului de creştere, traducându-se prin scurtarea membrului
respectiv, fie prin iritarea prelungită a cartilajului care are ca efect stimularea
activităţii osteoformatoare a acestuia, conducând la alungirea membrului. De
asemenea tulburările de creştere pot determina încurbări ale diafizelor osoase.
Tratament.
Tratamentul osteomielitei acute trebuie instituit de urgenţă, imediat ce
diagnosticul a fost pus. El are eficienţă maximă dacă este instituit în perioada
de debut a afecţiunii şi trebuie să ţină seama de cele două particularităţi ale
bolii: afectarea locală şi generală. Ca atare tratamentul trebuie să vizeze
punerea în repaus a focarului osos, prin imobilizare în aparat gipsat,
tratamentul general de susținere, tratamentul antibiotic precum și tratamentul
chirurgical atunci când este cazul.
Tratamentul antibiotic și cel chirurgical sunt complementare, la unii
pacienți simpla administrare de antibiotic putând duce la vindecare. În
117
administrarea antibioticului trebuie să ne ghidăm după trei principii:
activitatea bactericidă maximă, toxicitate minimă și costul redus.
În cazul în care la nivelul focarului osos există doar focare de
inflamație fără formare de abcese tratamentul poate consta doar în
antibioterapie. În schimb odată cu apariția abceselor subperiostale tratamentul
chirurgical este absolut necesar.
Nade a propus în 1983 cinci principii de tratament în osteomielitele
acute, principii care sunt valabile și în ziua de astăzi:
Antibioticul este în general eficient înainte de formarea
secreției purulente
Antibioticele nu pot steriliza țesuturile avasculare
(sechestrele) sau abcesele, aceste a necesitând
îndepărtarea chirurgicală
În cazul în care s-a reușit îndepărtarea chirurgicală a
țesuturilor avasculare tratamentul antibiotic va preveni
recăderile
Manevrele chirurgicale nu trebuie să ischemieze și mai
mult țesuturile
Tratamentul antibiotic trebuie continuat și după
intervenția chirurgicală.
118
antipiretice
Antibioterapia.
În mod normal antibioterapia ar trebui inițiată după stabilirea agentului
patogen în urma hemoculturii, uroculturii (în cazul în care poarta de intrare e
reprezentată de căile urinare) sau a puncției-aspirație. Cu toate acestea
administrarea antibioticului este atât de importantă încât nu se poate aștepta
după rezultatul antibiogramei.
În practica curentă în stabilirea antibioticului cu care se începe
tratamentul antibiotic, până la venirea antibiogramei, ne bazăm pe aspectul
secreției (dacă o putem evidenția) și mai ales pe cunoașterea spectrului
bacterian întâlnit în funcție de vârstă sau de o altă eventuală infecție
concomitentă.
CEFALOSPORINE
GRAM-NEGATIVI,
GENERAȚIA II
SUB 4 ANI HAEMOPHILUS
CEFUROXIM-
INFLUENZAE
CEFAMANDOL
CEFALOSPORINE
COPII PESTE 4 ANI ȘI AMOXICILINĂ+ACID
STAFILOCOC AURIU
ADULȚI CLAVULANIC
BENZIL-PENICILINĂ
CEFALOSPORINE
PACIENȚI PSEUDOMONAS,
GENERAȚIA III SAU/ȘI
IMUNODEFICITARI PROTEUS
GENTAMICINĂ
119
foarte probabil.
În ceea ce privește calea de administrare a antibioticului în primele 3-4
zile ea este indicat să fie intravenoasă.
Durata de administrare este încă controversată, în general după primele
3-4 zile de antibiotic intravenos, se continuă per os pentru 3-6 săptămâni, până
la normalizarea aspectelor clinice și a celor de laborator (proteina C reactivă și
VSH).
Buchman şi Fenton au clasificat osteomielita în patru categorii după răspunsul
la tratamentul antibiotic şi anume:
Tratamentul chirurgical.
Cele două indicații majore pentru aplicarea tratamentului chirurgical
sunt reprezentate de: prezența unui abces subperiostal ce necesită evacuare,
sau starea generală a pacientului și valorile biologice nu se îmbunătățesc
Evacuarea abcesului subperiostal se face printr-o incizie largă ce
permite şi efectuarea unui chiuretaj minuţios cu îndepărtarea tuturor
sfacelurilor. Este indicat ca această intervenţie să se facă sub bandă
hemostatică pentru a avea o bună vizibilitate şi a putea aprecia mai bine
leziunile. Plaga se închide lăsând un tub de instilaţie şi un drenaj aspirativ
care va asigura eliminarea secreţiilor şi ţesuturilor sfacelate şi infectate.
120
Gestul chirurgical este urmat imediat de imobilizarea în aparat gipsat.
Trepanarea focarului infecţios până în canalul medular prin foraje de
drenaj, cu burghiul (Trueta) se practică pentru prevenirea decolării
subperiostale, cauză de necroză osoasă, dacă după 2-3 zile de imobilizare şi
antibiotice fenomenele generale şi locale nu se amendează.
Trepanoevidarea largă a osului (Lannelongue) pentru drenajul
canalului medular nu se mai utilizează sau, eventual, se utilizează numai în
localizări limitate (claviculă, peroneu, omoplat).
Sechestrectomia este indicată numai când sechestrul este izolat, fiind
conţinut în acea cavitate numită "sarcofag" fără a mai avea posibilitatea de a se
reintegra ca un grefon autogen.
Tratamentul formelor de osteomielită prelungită sau a puseelor acute ale
osteomielitei cronice implică aceeaşi antibioterapie masivă pe cât posibil ţintită
şi imobilizare în aparat gipsat, ca tratament de bază, la care se asociază
tratamentul chirurgical în caz de existenţă a unui abces intraosos sau de
constituire a unui sechestru bine izolat. În aceste situaţii se impune trepanarea
osoasă cu evacuarea abcesului sau sechestrectomia la nivelul focarului osos
pentru a evita formarea unor recesuri. Plombarea cavităţilor osoase cu lambouri
musculare pediculate şi bine vascularizate sau cu ţesut osos spongios constituie
un gest folositor, căci împiedică recidiva.
121
OSTEOMIELITA CRONICĂ
Definiție.
De-a lungul timpului s-au încercat mai multe definiții pentru
osteomielita cronică. La ora actuală se consideră că osteomielita cromică este
infecția localizată la nivelul țesutului osos care survine pe o necroză osoasă
preexistentă. Se observă deci că deși diferența între osteomielita cronică și cea
acută nu este dată de durata infecției cum ar putea să sugereze nomenclatura ci
de prezența sau nu a țesutului osos necrozat.
În practica clinică se disting două mari categorii de osteomielite cronice,
ambele tipuri având acelașii substrat – infecția survenită pe un os necrotic:
1) osteomielita prelungită după cea acută;
2) osteomielita cronică de la început - d'emblee (abces
central, osteomielită condensantă etc.).
Forme anatomo-clinice.
Osteomielita cronică de la început poate avea mai multe aspecte:
1. Osteomielita hiperostozantă şi necrozantă (condensantă,
sclerozantă, osteoperiostita). Are denumiri diferite, dar care reprezintă
aproximativ aceleaşi fenomene anatomo-patologice. Ea interesează cel mai
frecvent tibia deşi se poate localiza, şi la alte oase lungi. Este frecventă la
adolescent şi la vârsta adultă.
Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizează prin asocierea
a două procese:
a) un proces periferic de hiperostoză, de origine periostală care
formează o adevărată teacă osoasă densă, groasă de unu sau mai mulţi
centimetri, Dar în ciuda aspectului său voluminos osul este destul de fragil şi
casant, ceea ce favorizează fracturile patologice;
b) un proces central de necroză osoasă cu sau fără supuraţie. Când
există, puroiul este în cantitate mică, conţine stafilococ auriu sau mai rar poate
fi steril.
Clinic, semnul cel mai important îl constituie durerea care este spontană
şi intermitentă, calmându-se în repaus. Durerea devine apoi intensă, cu
accentuări nocturne, având deci caracter osteocop.
Gosslin a izolat această formă hiperalgică, dar fără supuraţie sau
122
sechestru sub denumirea de osteită nevralgică.
La palpare diafiza apare îngroşată, cu suprafaţa neregulată şi dureroasă
în zona afectată.
Radiografic, se constată o hiperostoză la periferia corticalei care se
întinde progresiv cuprinzând întreaga diafiză. Uneori la nivelul osteosclerozei
periferice se observă aspectul de stratificare, căci îngroşarea osului se face prin
suprapunerea straturilor de ţesut osos nou format. Pe de altă parte în interiorul
osului se găsesc zone de distrucţie, geode, cu sau fără sechestre, canalul
medular este îngustat (Fig. 41).
Evolutia e trenantă, în pusee, fără febră mare, cu perioade de remisiune
îndelungată, însoţită de fistulizări sau chiar fracturi spontane la traume minime,
tulburări de creştere scheletală, artrite şi anchiloze secundare.
123
2. Abcesul central al osului (abcesul Brodie)
Reprezintă o colecţie supurată şi închistată în centrul osului. Se
întâlneşte destul de rar în practică sub forma sa primitivă. Sub aceasta
denumire sunt cuprinse astăzi atât abcesele primitive cât şi cele secundare,
sechelele unei osteomielite acute,
Anatomo-patologic, abcesul central se prezintă sub forma unei cavităţi
unice rotunde sau ovalare, situată în regiunea metafizară a oaselor lungi, mai
frecvent la nivelul tibiei şi care conţine puroi sub tensiune determinat de
stafilococul auriu. Conţinutul poate fi şi de aspect sero-hematic sau fibrinos,
steril. Nu se găsesc sechestre sau, când există, sechestrul este foarte mic,
Cavitatea abcesului este căptuşită de o membrană inflamatoare, iar în jurul ei
ţesutul osos este condensat, sclerozat.
Clinic, durerea constituie semnul principal. La început ea este in-
termitentă pentru ca apoi să devină continuă, foarte vie, cu exacerbări în
special nocturne. Durerea se extinde la întreaga diafiză şi nu se calmează în
repaus sau cu antalgice.
La palpare, se pune în evidenţă o durere prelungită, localizată, care
corespunde sediului abcesului, iar segmentul osos afectat apare îngroşat, de
aspect fuziform. Părţile moi nu sunt modificate, iar tegumentele pot prezenta
un edem uşor şi circulaţie colaterală. Nu există adenopatie regională.
Aspectul radiologic al abcesului central nu este caracteristic, putând lua
diferite înfăţişări care simulează afecţiuni osoase diverse. Cel mai adesea,
abcesul central se prezintă sub forma unei geode centrale osoase înconjurată de
o zonă de condensare.
Alteori se prezintă ca o geodă imprecis delimitată, fără scleroză în jur,
dar cu o reacţie periostală mai intensă.
De asemenea, imaginea radiologică poate prezenta un aspect pseu-
dochistic, cu corticala destinsă şi aspect de os suflat (Fig.42).
Datorită aspectului radiografic foarte variat diagnosticul este dificil şi
numai biopsia poate dezvălui adevărata natură a bolii.
Diagnosticul diferenţial se face cu afecţiunile osoase cele mai variate:
sarcomul central al osului, tuberculoza juxtaarticulară. forma pseudochistică,
osteomul osteoid, sifilisul osos, chistul osos esenţial, condromul sau chistul
hidatic.
124
Evoluţia este lentă şi de lungă durată. Vindecarea spontană nu se
întâlneşte.
125
prezintă o uşoară îngroşare periostală şi un sechestru mic, superficial.
Simptomatologia este săracă, reprezentată prin dureri de mică in-
tensitate la nivelul unei metafize unde progresiv se va dezvolta o tumefacţie.
Evoluează torpid, simulând un abces rece.
Osteomielita cronică sclerozantă Garré (osteita eburnată) se
aseamănă mult cu unele forme de osteomielită hiperostozantă şi necrozantă.
Se întâlneşte la adolescent şi adult şi se localizează la nivelul diafizei oaselor
lungi (tibie, femur).
Fig. 43 Osteomielită
sclerozantă cu îngroşarea
corticalei şi îngustarea canalului
medular tibial.
126
hemograma arată o hiperleucocitoză.
Radiografic corticala apare îngroşată şi foarte condensată încât nu se
mai poate vedea structura trabeculară a osului, iar cavitatea medulară apare
îngustată. Zona metafizo-diafizară afectată este îngroşată fuziform.
Diagnosticul este dificil, încât uneori este greu de înlăturat diagnosticul
de lues osos, forma hiperostozantă sau unele osteite toxice. În aceste cazuri
numai biopsia clarifică diagnosticul.
Osteita cronică traumatică (postfracturară) este infecţia cronică a osului
produsă în urma unei agresiuni septice directe asupra acestuia, ca în cazul unei
fracturi deschise, sau după intervenţii chirurgicale, când inocularea septică se
face prin manipulări incorecte în timpul osteosintezei.
Printre factorii favorizanţi ai infecţiei sunt de menţionat întinderea şi
profunzimea distrugerii şi contuziei părţilor moi, precum şi gradul de
devascularizare osoasă, intensitatea şocului traumatic, calitatea tratamentului
fracturii deschise, precum şi lipsa unei asepsii riguroase în timpul operaţiei.
Anatomo-patologic, leziunile sunt reprezentate de sechestrarea
eschilelor avasculare (fig.44) sau a extremităţilor fracturate necrozate, calus hi-
pertrofic sau pseudartroză fistulizată.
127
Debutul clinic al osteitei cronice post-traumatice este variabil: uneori ea
urmează unei supuraţii imediate posttraumatice sau postoperatorii, alteori
debutul este tardiv, după o perioadă de latenţă asimptomatică.
Tabloul clinic este complex: la inspecţia membrului acesta apare uneori
îngroşat, mai frecvent însă este subţiat prin amiotrofie, prezentând multiple
cicatrici, aderente la planurile profunde sau chiar de os. Acestea sunt rezultatul
unor intervenţii chirurgicale anterioare sau a unor abcese vechi fistulizate.
Tegumentele prezintă adesea tulburări trofice sau leziuni exematoase
unul sau mai multe orificii de fistulă prin care se drenează o secreţie
seropurulentă.
Explorarea traiectului fistulos cu un stilet poate furniza informaţii
suplimentare privind lungimea şi direcţia acestuia, calitatea osului subjacent
(spongios, sau cortical, sechestru mobil care dă un sunet sec etc.).
128
Local, în evoluţie, apare osteoporoza, şi pe acest fond fracturi spontane,
redori articulare, artrite secundare, anchiloze, poziţii vicioase, deficit funcţional.
În aproximativ 2% din cazuri, se citează după osteomielita cronică fistulizată
apariţia tardivă a unei degenerescenţe maligne, epiteliomatoase a traiectelor
fistuloase sau chiar a osului.
Tratament.
129
asanarea focarului,, se vor aplica grefe osoase spongioase după tehnica
Papineau în I, II sau III timpi (fig.46).
Chirurgia în trei timpi, indicată de Knight şi Wood, s-a dovedit
satisfăcătoare şi presupune următoarele etape:
1. Sechestrectomie.
2. Grefă de piele liberă despicată.
3. Grefă osoasă şi lambou cutanat.
Fig. 46 Tehnica
Papineau de tratament
chirurgical al osteomielitei
cronice.
A.Osteomielita cronică;
B. Debridare;
C. Grefă osoasă;
D. Ţesut de granulaţie.
130
pansează a plat cu o compresă vaselinată pentru a o menţine descoperită şi
dacă este necesar, se aplică imobilizarea gipsată.
Pansamentul se schimbă după 8 sau 10 zile pentru a examina plaga,
sau aşa cum au sugerat Knight şi Wood, după 5-7 zile. Între 10 zile şi trei
săptămâni, plaga este în general acoperită de ţesut de granulaţie şi este
pregătită să primească grefa de piele liberă despicată.
Al doilea timp. Grefa cutanată. Se pregăteşte plaga şi zona donatoare
pentru intervenţie. Se prelevează grefa de piele cu o grosime de 0.3 mm.
Gesturile chirurgicale sunt cunoscute şi constau în chiuretarea ţesutului de
granulaţie (degranulare), plasarea grefei la nivelul plăgii putând fi suturată sau
nu. După ce grefa este complet integrată vascular, iar infecţia s-a menţinut
inactivă pe o perioadă suficientă de timp, de regulă 3-6 luni, se poate trece la
cel de-al treilea timp al reconstrucţiei.
Al treilea timp. Grefa osoasă şi lamboul cutanat. Antibioticele se
administrează timp de 3-4 zile preoperator şi trebuie continuate 10-14 zile
postoperator. Tipul de grefă osoasă indicat este diferit, prelevat şi aplicat după
metodele cunoscute. Importantă este şi maniera în care se închide plaga, fără
tensiune printr-una din metodele următoare:
1. decolarea şi afrontarea marginilor cutanate.
2. prin practicarea inciziilor de degajare sau decolând un lambou
dublu pediculat la nivelul plăgii, pe una sau pe ambele margini.
3. dacă este necesar, cu ajutorul unui lambou prelevat de pe
membrul opus sau de la nivelul abdomenului.
Urmează imobilizarea gipsată caracteristică.
În focarele de pseudartroză supurată se adaugă o imobilizare fermă
prin fixator extern după asanarea osoasă şi a părţilor moi. Astăzi se ajunge
excepţional la amputaţie, de obicei nu pentru leziunile osoase, cât mai ales
pentru leziunile părţilor moi (leziuni nervoase sau vasculare asociate), precum
şi în caz de degenerare epiteliomatoasă a traiectelor fistuloase vechi.
În condiţiile actuale, datorită folosirii antibioticelor şi mai ales datorită
cunoaşterii mai profunde a principiilor tratamentului chirurgical, se poate
aprecia că osteomielita cronică poate fi vindecată cu păstrarea funcţionalităţii
segmentului de membru interesat.
În pseudartrozele infectate Papineau practică în primul timp rezecţia
segmentară, urmată de osteosinteză şi grefă spongioasă autogenă, iar dacă este
nevoie, grefă cutanată.
131
Alte metode de tratament.
Una din problemele ce apar în practica curentă o reprezintă
managementul „spațiilor moarte” rezultate după excizia țesuturilor necrotice.
Alături de autogrefă, metodă prezentată mai sus, la ora actual avem la
dispoziție și alte variante terapeutice:
1. Perle de ciment osos impregnate cu antibiotic. Au rolul de a
elibera local conținutul de antibiotic, asigurându-se astfel
concentrații locale de până la 200 de ori mai mari decât după
administrarea intravenoasă. În general se folosește gentamicina
500mg la o cantitate de 40g de ciment, sau vancomicina în
cazul infecțiilor cu stafilococ meticilino-rezistent.
2. Compușii osteoinductivi şi osteoconductivi (fosfat sau sulfat de
Ca) sunt folosiţi cu succes în tratamentul osteomielitei cronice.
Au mai multe avantaje: sunt biodegradabili – nu mai necesită o
a doua operație pentru extragere ca în cazul cimentului osos,
pot fi impregnați cu antibiotic (gentamicină, tobramicină sau
vancomicină), pot fi și în variantă injectabilă – eliminând
necesitatea oricărei operații pentru introducerea lor (fig.47).
3. Transferul de părți moi. Constă în transferul de lambouri,
folosindu-se tehnici de microchirurgie. Lambourile pot fi libere
sau de vecinătate. În cazul tibiei cel mai frecvent se folosește
grefa de peroneu în cadrul procesului numit transfer osos
pediculat. Umplerea defectului prin transfer de părți moi are
avantajul de a aduce în focarul osteomielitic țesut vascularizat
extrem de important în procesul de eradicare al infecției.
4. Tehnica transportului osos efectuată cu ajutorul fixatoarelor
externe. Utilizată de multe ori ca ultimă variantă terapeutică în
special în pseudartrozele infectate cu defecte segmentare
osoase (fig.48).
132
TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULARĂ
Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea
133
TBC vertebral la mumie –muzeul San Jorge, Bogota,
Colombia.
ETIOLOGIE
Etiologia tuberculozei a fost controversată până în anul 1882 când
Robert Koch identifică bacilul tuberculozei punând astfel bazele diagnosticului
bacteriologic. In mod obişnuit bacilii Koch se înfăţişează ca nişte bastonaşe
subţiri, lungi de 1,5-4 microni, drepte sau uşor curbate. Se găsesc izolaţi sau în
134
grămezi aparţinând genului Mycobacterium. Bacilul este uşor granulat, se
colorează cu fucsina fenicată si nu pierde culoarea după tratarea cu acid şi cu
alcool (metoda Ziehl Neelsen). Examinat la microscopul electronic, bacilul
tuberculozei apare învelit într-o membrană foarte fină şi amorfă. Nici un fel de
capsulă propriu zisă nu acoperă membrana celulei astfel că vechea descriere a
unui înveliş ceros, care nu ar permite difuziunea substanţelor medicamentoase,
nu îşi găseşte confirmarea. Citoplasma conţine 2- 6 sau chiar mai multe gra-
nulaţii sferice în care se pot diferenţia la microscopul electronic un cortex şi un
centru. Aparatul nuclear este constituit din mase voluminoase rotunjite sau
alungite, având de obicei o poziţie centrală şi mai rar una polară.
pe un fond albastru.
135
PATOGENIE
136
răspândesc în organism pe cale hematogenă, dând loc unei bacilemii, care se
manifestă prin semne clinice generale, ce precede de obicei apariţia clinică a
leziunii tuberculoase osteo-articulare. Localizarea osteo-articulară în aparenţă
unică, coexistă în realitate şi cu alte focare cu evoluţie lentă, fără manifestare
clinică. Cu drept cuvânt s-a spus că nu există tuberculoză locală ci numai
tuberculoză generală cu localizări diverse.
Factori favorizanţi
a) condiţii de trai: hrana insuficientă sau igiena defectuoasă favo-
rizează îmbolnăvirea prin scăderea rezistenţei organismului sau prin faptul că
în mediul înconjurător există bolnavi tuberculoşi cu leziuni pulmonare active.
b) sexul - nu pare a juca un rol.
c) vârsta - tuberculoza osteo-articulară este cu totul exceptională sub
vârsta de trei luni. Se întâlneşte, de asemenea foarte rar până la doi ani, fiindcă
epifizele sunt compuse aproape exclusiv din cartilaj, care este refractar la
infecţia tuberculoasă. Frecvent, boala apare în 2-5 ani şi apoi la pubertate,
când se schimbă întreaga reactivitate a organismului.
Adultul poate prezenta rareori leziuni osteo-articulare noi, de obicei în
această perioadă se produc reactivări ale unor leziuni care au evoluat în
copilărie. Bătrânii chiar până la o vârsta înaintată, fac rareori tuberculoză
osoasă şi osteo-articulară într-o regiune în care nu suferise anterior.
d) antecedentele. Tuberculoza pulmonară şi mai ales pleurezia se
găseşte foarte des în trecutul bolnavilor care fac o localizare osoasă.
e) bolile contagioase şi infecţioase, şi în special rujeola şi tusea
137
convulsivă, care modifică reactivitatea organismului, favorizează bacilemia cu
punct de plecare dintr-o leziune latentă şi apoi localizarea osteo-articulară.
f) tulburările endocrine la bolnavii tineri în special la prepuber-tarii
cu tuberculoză osteo-articulară, se întâlnesc modificări destul de evidente ale
activităţii glandelor endocrine. Îndeosebi la fetele tinere suferinde de
tuberculoză osteo-articulară se observă semne de hipertiroidism: exoftalmie,
tremurături fine ale degetelor, piele umedă, hiperexcitabilitate electrică,
excitaţie cerebrală etc. Bolnavii cu tuberculoză osteo-articulară şi în special
cei cu morbul lui Pott au un libido excesiv.
g) traumatismul - atât bolnavul cât şi familia lui atribuie o însemnătate
exagerată traumatismului. Traumatismul trebuie privit ca un factor care poate
favoriza localizarea infecţiei, redeşteptarea sau agravarea ei în anumite
condiţii. Traumatismul trebuie luat în considerare numai dacă semnele clinice
se schiţează cel mai devreme după o lună cel mai târziu şase luni de la
producerea lui, altfel este o simplă coincidenţă. Acest lucru este de o deosebită
importanţă în caz de expertiză medico-judiciară.
138
produce în mai multe feluri. De pildă un focar osos care apare în urma unei
diseminări hematogene, fiind în apropierea unei articulaţii, poate, în evoluţia
lui să cuprindă şi articulaţia (osteo-artrită a şoldului după o trohanterită). De
asemenea, o tenosinovită poate da o osteo-artrită (de pildă unele osteo-artrite
radiocarpiene; un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebrală, poate
infecta articulaţia coxo-femurală; ganglionii poplitei infectaţi pot determina o
osteo-artrită tuberculoasă a genunchiului; ganglionii intercostali pot produce o
carie costală etc.).
ANATOMIE PATOLOGICĂ
139
Folicul tuberculos - aspect histopatologic.
140
Leziunile din tuberculoză osteo-articulară evoluează clasic în trei faze
anatomo-clinice:
a) perioada de debut;
b) perioada de evoluţie;
c) perioada de reparaţie.
A. Perioada de debut
1. Leziuni osoase. Sediul leziunilor osoase este în general în epifize,
excepţional prinde diafiza primitiv şi de aici se diseminează în articulaţie.
Aceste leziuni se prezintă în mai multe forme: forme infiltrante, forma atrofică
şi forma închistată sau pseudochistică a lui Nelaton, forma cavernoasă, forma
diafizară.
a) forma de tuberculoză infiltrantă - apare ca o decalcifiere puternică a
osului, cu dispariţia trabeculelor osoase. Cartilajul de încrustare se dezlipeşte cu
cea mai mare uşurinţă de pe osul bolnav rarefiat şi are o culoare gălbuie aurie.
b) forma atrofică ("caries sicca" a lui Volkmann) se observa mai ales la
umăr. Se caracterizează prin atrofia lamelelor osoase, dispariţia cartilajului de
încrustare, îngustarea spaţiului articular şi prezenta ţesutului fibros dens.
d) forma închistată sau pseudochistică a lui Nelaton este o formă
limitată, localizată de multe ori în metafiza oaselor sau chiar în diafiză.
Macroscopic se observa o cavitate care poate conţine chiar un sechestru cu
margini nete.
e) forma cavernoasă - nodulii tuberculoşi, care conţin fiecare o zonă
necrotică, se unesc, formând cavităţi pline cu cazeum. Abcesul rece se poate
141
revărsa în cavitatea articulară sau pătrunde în ţesuturile din jurul articulaţiei.
Când abcesul rece ajunge la piele, aceasta se roşeşte sau se cianozează, se
subţiază apoi se ulcerează. Conţinutul abcesului se goleşte în exterior,
instalându-se fistulele prin intermediul cărora se produc infecţiile
supraadăugate.
e) forma diafizară (spina ventosa) se observă de obicei la falange, meta-
carpiene, metatarsiene. Corticala osului se subţiază, iar diafiza creşte în lărgime.
2. Leziuni sinoviale. Tuberculoza sinovială poate fi granulică, în care caz
tuberculii sunt diseminaţi pe toată suprafaţa ei articulară., iar sinoviala este
puternic congestionată şi tumefiată.
B. Leziunile din perioada de evoluţie.
Osul se distruge progresiv, geodele se lărgesc, ţesutul din vecinătate
este prins de un proces de ramolisment. Leziunile au maxim de intensitate
acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafeţele osoase se
deprimă una pe cealaltă.
Astfel se realizează ulceraţia compresivă. Deci este necesar de a
imobiliza rapid întreaga articulaţie suspectă pentru a preveni cât mai repede
contactul între oase. Sinoviala este invadată. Conţinutul său este plin de
fungozităţi albe în curs de cazeificare şi ramolire. Părţile moi se infiltrează
progresiv, şi pot deveni sediul abceselor.
142
Abces rece “gigant”
143
Aspect intraoperator: Drenarea abcesului
C. Perioada de reparaţie
Aceasta se caracterizează prin apropierea extremităţilor ce găzduiesc
procesele distructive, ajungându-se spontan la anchiloza osoasă.
144
fibroasă. După cum predomină procesul de cazeificare sau cel de fibrozare,
leziunea este osoasă sau proliferativă. Cazeumul conţine circa 13-25 % grăsimi,
dintre care 25-33% colesterol, iar restul grăsimi fosfatice.
Cartilajul de creştere constituie o barieră în trecerea infecţiei de la
epifiză la diafiză. Îmbolnăvirea articulaţiei învecinate se produce fie prin
perforarea cartilajului articular, fie prin perforarea laterală a epifizei
intraarticulare.
Aspecte histopatologice. Ele sunt diferite după structura părţilor
componente ale osului (măduvă, os spongios, os compact, periost, cartilagii).
Măduva - în măduvă apar din primele zile ale bolii leucocite, po-
limorfonucleare premature care se dezvoltă repede, au o puternică acţiune
fagocitară şi conţin pigment sanguin alterat. După un timp sunt înlocuite de
limfocite mononucleare în număr impresionant. Măduva devine fibroasă, alb
gălbuie, de consistenţă mai fermă.
Osul spongios - osul compact. Prezintă de la început şi pe tot parcursul
evoluţiei osteoporoză, produsă prin resorbţie osoasă sau prin metaplazie În
resorbţia osoasă intervin osteoclaştii care produc eroziuni, de tipul lacunelor lui
Howship; osul este înlocuit cu o măduvă fibrocelulară. Prin metaplazie osul se
reîntoarce la forma sa primitivă de ţesut fibros, care apoi este distrus de toxinele
microbiene cu caracter necrotic, producându-se astfel mari pierderi ireversibile
de ţesut osos. Distrugerea duce la formarea de sechestre. Sechestrele chiar când
sunt mari se pot topi cu timpul şi dispar. Ele se deosebesc de sechestrele din
osteomielită, care sunt mai neregulate, persistente, înconjurate de o zonă mai
clară.
145
Cartilajul de creştere - la început invazia osului poate prezenta o hi-
peractivitate funcţională, astfel încât nucleul epifizar sau epifiza respectivă a
copilului bolnav se hipertrofiază, iar întreg membrul corespunzător creşte în
lungime. În faza următoare cartilajul de creştere este inhibat de activitatea sa,
astfel încât osul respectiv se subţiază, se scurtează.
Sinoviala poate fi invadată prima sau după ce s-a produs infecţia
epifizei. Tuberculoza sinovială poate fi granulică, caz în care tuberculii sunt
diseminaţi pe toata suprafaţa ei articulară, iar sinoviala este puternic
congestionată şi tumefiată.
Periostul - prezintă ca prim semn de invadare, o creştere a vascula-
rizaţiei, urmată rapid de o îngroşare a ţesutului subperiostal. Caracteristic pentru
tuberculoza osoasă şi osteo-articulară este faptul că distruge ţesutul osos şi nu
permite refacerea sa decât în faza terminală, de cicatrizare. Osteoscleroza
limitează vechile forme de distrucţie, dând la începutul fazei de cicatrizare
semnele radiologice cunoscute sub numele de "chenarul de doliu a lui Menard".
Toate formele de tuberculoză care au fost descrise evoluează clinic în 3-4 ani
spre cicatrizare.
Ca aspecte tardive anatomo-patologice se pot întâlni anchiloze fibroase
strânse sau anchiloze osoase.
146
SIMPTOMATOLOGIA
147
1. Semnele perioadei de debut
Semne generale: bolnavul este palid, astenic, inapetent, prezintă
subfebrilităţi vesperale, transpiraţii nocturne etc.
Semne locale - sunt subiective şi obiective.
Semnele subiective cele mai importante sunt durerile localizate la
nivelul segmentului respectiv, care se accentuează cu ocazia efortului şi dispar
la repaus. La început durerile sunt foarte discrete, ele au mai mult caracterul
unei oboseli precoce. De asemenea, scade şi forţa musculară a segmentului de
membru.
Semne obiective - sunt mai importante. Articulaţia este tumefiată,
tegumentele palide, iar la palpare pe lângă căldura mai ridicată care se simte la
nivelul regiunii bolnave, se pot pune în evidenţă şi puncte dureroase situate pe
unele proeminenţe osoase sau pe interlinia articulară. Mişcările articulaţiei au
amplitudine limitată şi peste aceste limite ele devin dureroase.
148
Poziții vicioase Tbc coxo-femurală
3. Semnele perioadei de reparaţie. După o evoluţie gravă de câteva
luni sau chiar ani de zile apar primele semne de ameliorare, care constau în
revenirea poftei de mâncare, revenirea somnului, bolnavul începe să recâştige
în greutate. Local, durerile se diminuă, dispărând astfel contractura musculară.
Abcesele reci şi fistulele dispar. Atitudinea vicioasă rezultată în urma
distrucţiilor osoase rămâne nemodificată. VSH se normalizează.
EXAMENE PARACLINICE
149
(IDR) la tuberculină. Acesta constă în injectarea de 2-10 unităţi de tuberculină
purificată la nivelul antebraţului şi compararea la 72 h a diametrului papulei
apărute cu membrul contralateral în care se injectează ser fiziologic.
Testele imunitare din care amintim: ELISA evidenţiază creştere titrului
anticorpilor specifici IgG la antigenul BCG. Testul QuantiFERON TB-Gold
este un test de sânge care ajută la diagnosticarea infecției tuberculoase. Metoda
este sigură, rapidă și eficientă atât în diagnosticul tuberculozei active, cât și a
celei latente. Testul este înalt sensibil pentru infecția tuberculoasa, însă
diagnosticul se confirmă numai după efectuarea unor investigații paraclinice
suplimentare.
150
Examenul radiologic.
În perioada de debut semnele radiologice sunt sărace cu evidenţierea
unei osteoporoze difuze regionale. Spaţiul articular se pensează sau dimpotrivă
se lărgeşte în formele sinoviale cu exudat abundent. Tot în această perioadă se
pot evidenţia cavernele osoase ce apar ca zone de liză subcondrală cu contur
neregulat
151
îngustat sau chiar dispărut, demineralizarea locală importantă, pierderea
transparenţei locale a ţesuturilor.
4. Stadiul IV - În care leziunile din stadiul III sunt mai accentuate, cu
modificări importante ale structurilor articulare.
152
de prezenţa şi localizarea abceselor reci, etc.
EVOLUŢIE
153
următoarele criterii: creştere în greutate, curba termică se menţine la normal
un timp îndelungat, VSH normal, dispariţia simptomelor locale şi a celor
pulmonare, examenul radiologic: procesul de resorbţie se înlocuieşte cu cel de
condensare şi se formează anchiloza. Starea neuropsihică se normalizează.
COMPLICAŢII
Complicaţii generale
Sunt date de localizarea tuberculozei la nivelul altor organe ca rinichi,
plămâni, organe genitale. Invadarea meningelui este o complicaţie rară.
Complicaţii locale
Abcesele reci şi fistulele care se pot suprainfecta.
DIAGNOSTICUL
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
154
În formele hidartrozice cu:
- hidrohermartroza posttraumatică;
hemartrozele hemofilice;
hidartroza sifilitică;
hidartroza reumatoida acută şi subacută.
În formele fongoase cu:
- artritele infecţioase;
artrite vechi din hemofilie;
- sifilisul ereditar tardiv.
Cu afecţiuni extraarticulare de vecinătate cu:
bursite periarticulare;
osteite trabeculare juxtaarticulare;
tumori maligne sau benigne de extremităţi de os lung.
TRATAMENT
155
şi drept urmare şi la scăderea loca1izării articulare.
Tratamentul se poate schematiza în componente terapeutice generale şi
locale, iar acestea din urmă sunt ortopedice (conservatoare) şi chirurgicale.
Se va institui un tratament igieno-dietetic, care pe lângă odihnă, aer,
lumină, constă şi într-o alimentaţie raţională bogată în proteine şi vitamine.
Locul major în tratamentul tuberculozei osteo-articulare îl ocupă
tuberculostaticele care se împart în majore (izoniazidă, rifampicină,
streptomicină, etambutol), minore (acid paraaminosalicilic - PAS, etionamidă,
pirazinamidă) şi de rezervă.
156
local prin introducere în focarul tuberculos.
Etionamida (nizotin, amidozin) tuberculostatic mai nou se poate
administra per os 750 mg - 1 g/zi sau intravenos în perfuzii (250-500 mg/zi).
Este bine tolerat de organism. Pentru o bună metabolizare şi o mai bună
toleranţă asociem Vitamina PP şi B6.
PAS - acidul paraminosalicilic. Tuberculostatic cu eficienţă bună se
administrează per os (dificultate din cauza intoleranţei hepatice şi digestive) se
poate utiliza în spălarea abceselor în faza de atac a tratamentului cu soluţie
PAS (10-20%), care pe lângă acţiunea bacteriostatică are şi acţiune
proteolitică, prin lichefierea cazeumului şi detritusului celular. Doza zilnică
este de 10-15 g/os sau în perfuzii trei - patru luni.
Rifampicina - are acţiune bună asupra focarelor tuberculostatice cu
difuzibilitate apropiată izoniazidei şi poate fi utilizată în toate cazurile cu
rezistenţă bacteriană multiplă. Doza orală este de 10 mg/kg corp.
Etambutolul şi-a dovedit eficienţa în tuberculozele comune cu germeni
rezistenţi la tuberculostaticele uzuale.
157
pentru corectarea poziţiilor vicioase. Acestea pot alterna cu aplicarea
aparatelor gipsate. În faza de convalescenţă aparatul ortopedic constituie o
completare obligatorie pentru terminarea tratamentului local.
Tratamentul chirurgical este necesar doar în anumite cazuri. Astfel,
în leziunile constituite se procedează la chiuretajul focarului, îndepărtarea
cazeumului, a abceselor reci şi a micilor sechestre dacă există, iar cavitatea
restantă se umple cu ţesut osos şi antibiotice. Pentru decompresiuni la nivelul
coloanei vertebrale se practică laminectomiile, intervenţii focale şi parafocale
de stabilizare a procesului şi de definitivare a vindecării (rezecţiile,
artrodrezele, sinovectomiile). De menţionat că tratamentul chirurgical aplicat
în primele faze ale bolii nu se face niciodată fără o pregătire prealabilă de 3-4
săptămâni de tratament antituberculostatic, de asemenea intraoperator se pot
aplica antituberculoase local (ex: soluţie de izoniazidă 2.5%, streptomicină 1-
2g).
Pentru cura chirurgicală a sechelelor tuberculozei osteo-articulare se
practică după caz: artrodeza, amputaţia, alungiri, osteotomii corectoare ale
unor poziţii vicioase sau mai modern dezanchilozarea şi endoprotezarea
articulaţiei.
Talazoterapia (cura de mare) poate fi indicată la toţi bolnavii su-
ferinzi de tuberculoză osteo-articulară care nu prezintă leziuni viscerale
(pleuropulmonare) şi la persoanele care nu se găsesc în stadiul de bacilemie.
158
TUBERCULOZA MULTI-DROG REZISTENTĂ (MDR-TB)
159
SPONDILITA TUBERCULOASĂ
(MORBUL LUI POTT)
Boala este descrisă ştiinţific de către sir Percival Pott în 1782 (cifoză +
abces + leziuni neurologice de tip paralizie a membrelor inferioare). Evoluţia
boli a fost radical modificată prin descoperirea tuberculostaticelor
(streptomicina – 1945, celelalte tuberculostatice în jurul anului 1950).
ETIOPATOGENIE
ANATOMIE PATOLOGICĂ
160
Leziunea se dezvoltă centrifug, străbate cartilajul plăcii vertebrale afectează
discul şi, secundar, vertebra vecină (spondilodiscita).
Sediul - boala afectează coloana dorsolombară D10-L2 predominant la
copii, lombară, dorsa1ă medie, lombosacrată, cervicală şi suboccipitală.
Localizarea la nivelul arcului vertebral posterior este excepţională.
Evoluţia clasică la copil în perioada preantibiotică era schematizată
în trei faze, cu durata în medie de 3-4 ani.
1. Faza de invazie în care bacilii ating pe cale sanguină corpul vertebral,
sub o formă difuză superficială, însoţită ulterior de o supuraţie apreciabilă sau,
sub o forma cavernoasă localizată fără lezarea discului.
2. Perioada de distrucţie progresivă se caracterizează prin alterarea
structurii, cu prăbuşirea somatică la nivelul coloanei dorsale. Vertebrele se ta-
sează cuneiform în partea anterioară, în timp ce posterior apare gibusul
caracteristic, datorită distrugerii osoase şi contracturii musculare antalgice. În
această perioadă apare cazeumul, puroiul şi abcesele reci migratoare.
Abcesele reci se întâlnesc în aproape 50% din cazuri. La început abcesul are
un conţinut galben-verzui cremos, pentru ca mai târziu să devină opalescent
sau seropurulent, uneori amestecat cu sânge hemolizat. Cantitatea puroiului
este variabilă de la 50-100 cmc, până la 1-2000 cmc.
161
Tbc vertebral cu distrucţie discală şi constituirea deformării
162
Tabloul clinic la copil.
I. Perioada debutului
Semne generale - lipsa de vioiciune a copilului care nu se mai joacă,
oboseală, inapetenţă, paliditate.
Semne locale - durerea care dispare odată cu repaosul şi se exa-
cerbează cu activitatea fizică.
La inspecţie - contractura muşchilor latero-vertebrali, rigiditatea
apofizelor spinoase, rigiditatea coloanei vertebrale cu limitarea mişcărilor.
Mersul este rigid fără unduirea coloanei dacă se apleacă, coloana rămâne
rigidă, bolnavul fiind silit să-şi flecteze genunchii şi să se sprijine. Cu o mână
pe coapsă când ridică un obiect.
Radiografia pune în evidenţă micşorarea (pensarea) discului
intervertebral, decalcifierea vertebrelor, precum şi distrucţii mici ale
platourilor şi ale marginilor corpilor vertebrali. Se mai adaugă creşterea VSH,
IDR-ul pozitiv.
II. Perioada de stare
Apare triada - gibozitate,
- abcese reci,
- fenomene de compresiune medulară.
Examenul radiografic: contururile spaţiului intravertebral sunt neclare,
pensarea spaţiului, structura lamelară a corpurilor vertebrale dispărută.
III. Perioada de involuţie
163
Cam în cel de al treilea an de boală, în cazul unei evoluţii clasice
tuberculoza vertebrală trece în perioada de reparaţie. Starea generală se
îmbunătăţeşte, gibozitatea ramânând.
Radiografic încetează procesul de distrugere şi apariţia procesului de
recalcificare.
I. Perioada debutului
Semne generale: inapetenţă, slăbire, oboseală, subfebrilitate.
Semne locale: durere rahidiană cu debut insidios, care cedează parţial la
repaus şi persistă noaptea cu agravare progresivă şi exagerare la efort şi la mers.
Contractura antalgică a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilităţii.
164
generale, dispariţia durerilor şi regresiunea cu calcificarea abceselor reci.
Radiografic: în perioada de stare se observă o pensare a spaţiilor in-
tervertebrale, distrugerea corpului cu margini neclare şi zdrenţuite. Mai pot să
fie observate convergenţa coastelor în „spiţă de roată”, sau în „cuib de
rândunică”.
În perioada de reparaţie procesul de distrucţie încetează şi apare
reconstrucţia cu recalcificare marginală "chenarul de doliu a lui Menard" .
165
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
166
Diagnosticul diferenţial la adult
cifoza adolescentului,
scolioza poate crea unele dificultăţi în forma sa fixată, mai ales când
este asociată cu deviaţii antero-posterioare, realizând cifoscolioza,
sacralizarea vertebrei L5 cu întreaga gamă de simptome, bolnavul
acuză dureri vagi în regiunea lombosacrată,
spondilolistezisul, urmare a spondilozei, este deplasarea anterioară a
corpului, pediculilor apofizelor articulare ale vertebrei L5; radiografia
stabileşte diagnosticul,
discopatiile, radiografia şi examenul clinic elucidează diagnosticul,
traumatismele coloanei vertebrale pot determina afecţiuni diferite,
spondiloza cronică anchilozantă apare la vârsta de 30-50 de ani.
Debutul bolii este caracterizat prin dureri poliarticulare, până la
instalarea unei cifoze cu rază mare şi dureroasă, alături de alte
diformităţi ale articulaţiilor membrelor,
spondilita tifică – foarte rară,
echinococoza vertebrală în care eozinofilia, reacţia de fixare a com-
plementului sau intradermo-reactia Casoni radiografia pot preciza
diagnosticul.
167
COMPLICAŢII
TRATAMENT
168
consecinţelor morfofuncţionale produse de evoluţia distructivă a bolii.
a) tratamentul tuberculostatic este cauzal reuşind să sterilizeze
focarul în 98% din cazuri, după 6 luni de aplicare sau să vindece în 85 % din
cazuri după un an de la instituire. Se asociază streptomicină 1 g/zi sau
rifampicină, de preferat, fiind cel mai activ tuberculostatic 10 mg/kgcorp,
izoniazida (HIN) 10 mg/kgcorp/zi şi etambutol 25 mg/kgcorp/zi timp de trei
luni.
După 36 luni se prescrie o asociere de hidrazidă cu etambutol, apoi
numai hidrazida până la 12-18 luni de la începerea terapiei.
Streptomicina are un puternic risc auditiv, rifampicina este hepato-
toxica, etambutolul poate să determine nevrita optică şi insuficienţa renală, iar
hidrazida generează uneori polinevrite şi tulburări digestive. Se recomandă
injectarea paravertebral de hidrazida soluţie 5% sau după evacuarea abceselor.
b) tratamentul ortopedic constă din imobilizarea coloanei pe pat
tare sau aparat gipsat (corset), la copii care nu pot fi supravegheaţi 2-3 luni.
Înainte de apariţia tuberculostaticelor se imobiliza 4 ani.
c) tratamentul chirurgical se indică pentru rezolvarea leziunilor
vertebrale distructive, pentru prevenirea atitudinilor vicioase, secundare (cifoza)
şi pentru tratarea paraplegiei sau a abceselor care nu cedează la tratamentul
conservator. El nu poate vindeca tuberculoza osoasă ca infecţie, deci se va
combina obligatoriu cu medicaţia tuberculostatică.
169
A- RMN coloana vertebrala sectiune sagitala; B-RMN torace si abdomen
sectiune frontala;
170
Aspect intraoperator – drenarea abcesului.
171
Aspect intraoperator după ce s-a practicat laminectomie cu discectomie.
172
Aspect intraoperator după introducerea cage-ului, a șuruburilor
transpediculare și fixarea tijelor posterioare.
173
intersomatică L3-L4 cu VBR
TUBERCULOZA COXO-FEMURALĂ
ETIOPATOGENIE
Vârsta la care se întâlneşte localizarea în cele mai multe cazuri este 3-12
ani. Localizarea osoasă la nivelul şoldului se face pe cale hematogenă de la un
complex primar ganglio-pulmonar, în cadrul perioadei secundare sau prin
contiguitate de la un abces rece migrat în teaca psoasului .
ANATOMIE PATOLOGICĂ
174
dezintegrare şi puroi tuberculos. Abcesul intraarticular străbate capsula şi se
exteriorizează la nivelul coapsei sau în micul bazin, prin migrare, prin marea
scobitură sciatică sau perforând fundul cotilului. Spontan, după o evoluţie de 3-
4 ani, procesul se stinge dacă nu au apărut localizări meningiale sau pulmonare.
Focarele cazeoase se închistează cu zone de osteoscleroză, iar articulaţia este
distrusă prin anchiloză fibroasă sau osoasă, care se instalează de cele mai multe
ori în poziţii vicioase. Bazinul este asimetric, hipotrofie de partea lezată, oblic
ovalar. Distrugerea car-tilajului de creştere determinând scurtări mari ale
membrului pelvin.
175
Reprezentare schematică a localizării TBC șold în funcție de apariția leziunii
osoase și frecvența lor:
SIMPTOMATOLOGIE
Tbc coxo-femural:
luxaţie
intracotiloidiană.
177
Tbc coxo-femural:
luxaţie
extracotiloidiană
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.
178
diologic este caracteristic. Artritele acute ale şoldului se diferenţiază pe baza
simptomatologiei locale şi generale mai zgomotoase şi a evoluţiei radiologice
care arata leziuni distructive asociate cu leziuni de condensare osoasă.
La adult osteo-artrita tuberculoasă a şoldului trebuie diferenţiată de
artritele inflamatorii cronice ale spondilitei anchilopoetice. Artritele
infecţioase cu importante elemente inflamatorii clinice şi modificări
radiologice. Artropatia tabetică cu leziuni articulare nedureroase, cu
modificarea radiologică necaracteristică. Diagnosticul diferenţial se face şi cu
osteomielita.
EVOLUŢIA
COMPLICAŢII
179
luxaţii tardive din cauza leziunilor osoase;
afectarea bilaterală a şoldului este o complicaţie gravă,
anchilozarea ambelor şolduri duce la o impotenţă funcţională foarte
mare.
TRATAMENT
180
prin extensie continuă şi mult mai rar pe o perioadă scurtă prin aparate
gipsate.
Tratamentul chirurgical vizează:
sinovectomie precoce, după o lună de tratament tubercu-
lostatic. Urmează reluarea precoce a mişcărilor şi continuarea
tratamentului tuberculostatic;
abordul focarului în osteitele juxtaarticulare şi paraarti-
culare, fără invadarea articulaţiei, cu chiuretajul geodelor,
plombajul cu spongie şi tratamentul tuberculostatic intens
preoperator (1-3 luni) şi postoperator;
intervenţii de consolidare, artrodeze. Se utilizează artrodeza
intraarticulară. cu fixare metalică, în poziţie funcţională (10-20º
flexie în funcţie de profesiunea bolnavului, 0º adducţie,
abducţie sau chiar uşoară abductie şi 0º rotaţie).
uneori după asanarea procesului septic se poate lua în
discuţie dezanchilozarea şoldului şi artroplastia articulaţiei cu
endoproteză totală de şold.
181
Aspect intraoperator: evacuarea abcesului, chiuretaj.
182
RMN bazin A secțiune sagitală, B secțiune transversală: proliferare
sinovială masivă la nivelul capului și colului femural stâng.
183
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
ETIOPATOGENIE
ANATOMIE PATOLOGICĂ
184
trucţii epifizare. Capsula articulară distrusă iniţial permite procesului
tuberculos să invadeze părţile moi pericapsulare, uneori cu formarea abcesului
periarticular. Stingerea procesului tuberculos se caracterizează prin oprirea
distrucţiilor osoase, osteoscleroză paratuberculoasă, fibrozarea şi sclerozarea
părţilor moi. Distrugerea elementelor articulare duce la o anchiloză fibroasă
sau osoasă, de multe ori în poziţie vicioasă, realizând "genunchiul unghiular
complex" (Climescu) caracterizat prin luxaţie posterioară, flexie şi rotaţie
externă a tibiei.
SIMPTOMATOLOGIE
185
decalcifiere regională, mărirea de volum a epifizelor articulare şi a nucleului
de osificare rotulian.
La adult şi în special la bătrâni debutul este foarte insidios,
simptomele fiind multă vreme discrete. Apare prin contractură, poziţia de
flexie a genunchiului.
La inspecţie se observă tegumente palide lucioase, venele dilatate,
aspect voluminos al genunchiului, genunchi în semiflexie şi rotaţie externă.
186
RX genunchi stâng incidenta AP și lateral: subluxație interna,
dispariția spațiului articular.
187
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
COMPLICAŢII
188
- deformare în plan sagital când sunt distrugeri întinse
ale unui platou tibial, sau a unui condil femural.
EVOLUŢIE
Înainte de tratamentul cu antibiotice se făcea vindecarea în 3-4 ani cu
preţul unor sechele grave.
Tratamentul antibiotic modern a transformat complet aceasta evoluţie.
TRATAMENTUL
189
administrarea tuberculostaticelor: intrafocal, intraarticular sau intraosos (în
condilii femurali şi platourile tibiale) în ritm de 2-3 ori pe săptămână.
Tuberculostaticele se administrează împreună cu vitamine din complexul B
pentru proprietăţile lor de protecţie.
190
Tbc genunchi aspect radiologic preoperator, şi postoperator la 4 luni după efectuarea
artrodezei.
BIBLIOGRAFIE
191
3. Angelescu N, Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti,
2003;
4. Antonescu D.M, Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti,
2006;
5. Babhulkar S, Pande S, Tuberculosis of the hip. Clin Orthop 2002; 398:93-9;
6. Babhulkar SS, Pande SK, Unusual manifestation of osteoarticular
tuberculosis. Clin Orthop 2000;398:114-20;
7. Campbell JAB, Hoffman EB. Tuberculosis of the hip in children. J Bone
Joint Surg 1995; 77B: 319-26;
8. Campbell’s Operative Orthopaedics, Ed Crenshaw, AH Edi. XI, CV Mosby
Company, St Louis, Missouri, USA, 2008;
9. Poenaru D., Curs de ortopedie, Lito UMFT, Timişoara, 2004;
10. Hogea B., Negoescu D., Popa I. Tuberculoza Osteo-Articulara Editura
“Victor Babes” Timisoara 2011;
11. Tuli SM. Tuberculosis of the spine: A historical review Cl Orthop
2007;460:29-38;
12. Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop
2002;398:11-9;
192
BONTURI, AMPUTAŢII SI PROTEZE
193
Îngrijirea pacientului amputat este pluridisciplinară, implicând în
general chirurgul ortoped, fizioterapeutul, tehnicianul protezator, asistentul
social şi în cazul bolilor vasculare şi diabetului, medicul internist.
INDICAŢII
194
unei amputaţii cât mai distale, ţinând cont că prezervarea articulaţiei
genunchiului îmbunătăţeşte semnificativ şansele de reabilitare.
195
PRINCIPII CHIRURGICALE GENERALE.
Amputaţia trebuie efectuată cât mai distal posibil prin ţesuturi care vor
cicatriza satisfăcător şi la un nivel care va elimina ţesutul bolnav. Un bont de
calitate trebuie acoperit cu ţesut subcutanat şi piele vitală şi bine vascularizată
în viitoarele zone de presiune şi fricţiune la interfaţa cu proteza, cum se
întâmplă de exemplu în amputaţiile ce păstrează călcâiul (Boyd sau Pirogoff).
Această opţiune este insă de evitat dacă va duce la o prelungire excesivă a
îngrijirilor şi la subminarea stării generale a pacien-tului – mai ales la pacientul
vârstnic, vascular. În aceste cazuri se va alege de la început un nivel mai
proximal.
196
muşchilor antagonişti între ei), secţiunea muşchilor se face în general la 5 cm
distal de bontul osos.
197
presiunea excercitată ar duce la riscul de necroză cutanată. Avantajele
potenţiale includ scăderea edemului postoperator şi a riscului tromboembolic,
scăderea durerii, mobilizarea precoce cu efect psihologic benefic.
COMPLICAŢII
Neuromul apare după toate secţiunile nervilor însă este doar ocazional
dureros, atunci când este în zone de presiune, este prins in ţesut cicatricial sau
este manipulat brutal în timpul secţionării. Tratamentul constă iniţial în
198
fizioterapie şi ajustarea protezei. Tratamentul chirurgical constă în explorarea
nervului şi secţionarea sa la un nivel mai proximal.
199
Nivelul cupei osoase trebuie să fie progresiv mai proximal cu 2 mm la fiecare
rază dinspre medial spre lateral. Un minimum de 3 cm trebuie păstrat din
metacarpianul II pentru păstrarea ligamentelor lui Lisfranc şi a boltei piciorului
200
pentru evitarea retracţiei. Mioplastia se efectuează prin suturarea între ei a
muşchilor antagonişti. Amputaţiile în treimea proximală tibială necesită uneori
excizia muşchiului solear cu prezervarea gemenilor, pentru evitarea unui bont
prea voluminos. În amputaţiile proximale se va lua în calcul o excizie completă
a peroneului, care în cazul în care este prea scurt devine hipermobil şi se va
deplasa în abducţie sub acţiunea bicepsului femural.
201
Dezarticulaţia de şold este o operaţie invalidantă ce duce de obicei la
o protezare dificilă sau imposibilă şi condamnînd pacientul la mers cu două
cîrje sau în cărucior cu echilibru dificil în poziţia şezut. Au fost descrise două
tehnici: cu lambou musculocutanat posterior din fesierul mare sau cu lambou
fasciocutanat lateral. Cavitatea cotiloidă trebuie alezată, peretele posterior
aplatizat şi acetabulul umplut cu muşchi pentru evitarea oricărui spaţiu mort.
Pierderea unui membru toracic are consecinţe mai grave decît pierderea
unui membru pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaţiile la acest nivel sunt
rezultatul traumatismelor, mai ales la pacienţi tineri, afectind profund funcţia şi
schema corporală. Folosirea protezelor în aceste amputaţii este prost tolerată în
ciuda progreselor din ultimii ani. Folosirea protezelor este redusă la pacienţii cu
amputaţii înalte şi cu leziuni de plex brahial. Întîrzierea reabilitării membrului
protezat duce la o proastă tolerare a protezei.
202
Prezervarea cotului este un deziderat ce uşureaza reabilitarea şi
eventuala protezare. Segmentele scurte după amputaţie pot fi alungite prin
Forequarter
Dezarticulatie umar
Transhumeral
Dezarticulatie cot
Transradial
Transcarpian -
amputatie de mina
Dezarticulatie mina si
partiala)
radiocarp
Dezarticulatie de sold
Hemipelvectomie
Gritti-Stokes Transfemural
Dezarticulaţie de Burgess
gleznă (de evitat)
203
complete ireversibile de plex brahial includ absenţa recuperării neurologice la 1
an, 3 sau mai multe meningoceluri la mielografie, absenta potenţialelor de
acţiune voluntare la electromiografie. În aceste cazuri se va lua în considerare
amputaţia precoce deasupra cotului şi reabilitarea protetică. În circa 3-6 luni de
la amputatie pacientul îşi transferă activităţile de la membrul lezat la cel
sănătos, iar reabilitarea protetică nu mai este fezabilă.
REEDUCAREA ŞI PROTEZAREA
204
In amputaţiile Gritti-Stokes proteza poate fi aplicată imediat ce
cicatricea o permite, deoarece tehnica permite sprijin terminal. Amputaţiile la
mijlocul coapsei necesită sprijin ischiadic.
205