Curs Electronic

PARTEA I - TRAUMATOLOGIE
FRACTURI- GENERALITĂȚI
Prof. Dr. Dan. V. Poenaru
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
Traumatologia este ramura medicală care se ocupă cu prevenirea și

tratamentul leziunilor traumatice produse de agenți mecanici, fizici, chimici
și biologici, în orice zonă a organismului uman.
Traumatologia osteoarticulară este partea a traumatologiei care se ocupă cu

studiul traumatismelor osoase și articulare la orice nivel.
Creșterea numărului de accidente de diverse etiologii ( rutiere, de muncă, de

sport, prin agresiune) a dus la creșterea frecvenței leziunilor traumatice ale
aparatului locomotor. În fața unui pacient care prezinta leziuni traumatice
ale aparatului locomotor trebuie practicat în urgență un examen clinic
complet, sistematic si metodic.
FRACTURILE
Definiție: Prin fractură se ințelege o soluție de discontinuitate de diferite

grade la nivelul sistemului osos, produsă în urma unei acțiuni traumatice ce
a acționat în mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.
5
Mecanism de producere
Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.
Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce în mod direct,

când agentul traumatic vulnerat acționează la nivelul focarului de fractură,
dar mai frecvent se întâlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic
acționând la distanță de focarul de fractură:
- mecanismul de flexie – întâlnit frecvent în fracturile coloanei vertebrale și
a oaselor lungi;
- mecanismul de torsiune – întâlnit în fracturile ale gleznei, tibiei, col
femural ș.a.;
- mecanismul de tasare sau de presiune în ax – întâlnit în fracturile coloanei
vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu ș.a.;
- mecanismul de tracțiune – rezultat prin acțiunea în sens divergent în axul
osului a factorilor cauzali divergenți. Exemplu de asemenea fracturi:
fracturile de rotulă, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter
humeral ș.a.
Clasificare
Fracturile se pot clasifica în:
a. fracturi complete – cu sau fără deplasare;

b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evidențiat clinic,
examenul radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului;
6
O altă clasificare se referă la interesarea sau nu a părților moi ce acoperă
segmentul osos respectiv. Astfel putem avea
a.. fracturi închise ( cele mai numeroase);
b. fracturi deschise – produse prin distrugerea părților moi de acoperire,
focarul de fractură luând contact astfel cu mediul înconjurător.
De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le împarte în:
a. Fracturi pe os normal
b. Fracturi pe os patologic. Există o serie de condiții asociate care

slăbesc calitatea osului și favorizează apariția fracturilor uneori în
incidente traumatice minore ( rahitism carențial, osteomalacie,
hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau
maligne ale osului.) (fig.1)
7
Fig.1
În momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce

iniţial sub influenţa agentului traumatizant si e completată sub acțiunea
contracţiei grupelor musculare.
Există mai multe tipuri de deplasări:
Translaţie- unul dintre fragmente se deplasează anteroposterior sau antero

medial faţă de altul
a. Încălecare- deplasare în axul lung al fragmentelor, determinând

scurtarea segmentului de membru
b. Angularea fragmentelor în diferite planuri realizând deformarea şi

scurtarea regiunii
8
c. Rotaţia- deplasarea unuia sau a ambelor fragmente în jurul axului
longitudinal. Decalajul reprezintă deplasarea în rotaţie inversă a
fragmentelor
d. Deplasări complexe, prin asocierea celor de mai sus
Aceste apecte sunt ilustrate în figura 2.
Fig.2
DIAGNOSTIC
1. Anamneza
Este obligatoriu ca prin anamneză să se precizeze următoarele elemente:
9
- data, ora și locul accidentului;
- tipul de accident ( rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);
- mecanismul de producere al accidentului ( traumatism direct, indirect,
cădere de la înalțime, proiectare autovehicul, contracție musculară violentă,
etc.);
- în ce au constat primele îngrijiri la locul accidentului și de cine au fost
acordate.
Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice și mai ales cele
patologice care pot evidenția afecțiuni ce favorizează producerea unor
fracturi sau luxații ( rahitism carențial, osteomalacie, hemofilie, maladia
Lobstein ș.a.)
2. Examenul clinic
Examenul general se va efectua amănunțit pe aparate, fiind necesar
a fi decelate afecțiuni asociate ce au rol important în stabilirea conduitei
terapeutice cum ar fi: afecțiuni cardio – respiratorii, afecțiuni renale,
diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afecțiuni hepatice, etilismul,
denutriția, afecțiuni endocrine. Examenul general trebuie să precizeze dacă
există disfuncții respiratorii și care este cauza acestora, precum și tipul de
leziune în cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.
Examenul local prezintă o importanță deosebită în stabilirea unui

diagnostic corect.
a. Semne clinice subiective
10
Dintre semnele clinice subiective trebuie reținut în primul rând cel dureros,
apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.
Un alt element ce este relatat de către pacient este impotenţa funcţională, care
poate fi parţială sau totală.
b. Semne clinice obiective
În cadrul examenului clinic, obiectiv inspecția poate evidenția:
- atitudinea generală a membrelor
De exemplu în leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se

prezintă într-o poziție antalgica caracteristică, așa numită poziție Dessault ( își
susține membrul lezat cu mâna și antebrațul de partea sanatoasă).
La nivelul membrelor pelvine, în fracturi apare scurtarea lor și rotarea

externă.
- aspectul tegumentelor
Echimoze - într-o serie de fracturi apar echimoze întinse ( echimoza

Hennequin în fractura de col humeral), în fracturi de paletă humerală, în
luxații de cot, în fracturi maleolare.
Edeme – fracturile, dar şi luxațiile si entorsele sunt însoțite de edeme, ce se

instaleaza rapid și maschează reliefurile osoase.
Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.
11
Plăgile - este foarte important a se face distincția între o plagă la distanța de
focarul de fractură și o fractură deschisă
Deformarea reliefurilor osoase ( angulații, deplasări laterale, rotație externă).
Prin palparea regiunii se vor evidenția punctele dureroase și

raporturile osoase anormale. De asemenea, prin palpare se va cerceta
mobilitatea anormală și crepitațiile osoase.
Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazează pe următoarele date:

a. Semne clinice locale de probabilitate:
- echimoze;
- flictene;
- impotența funcțională regională;
- deformarea regiunii prin deviația axelor sau scurtarea regiunii.
b. Semne clinice locale de certitudine:
- mobilitatea anormală;
- crepitațiile osoase;
- lipsa transmiterii mișcărilor între etajul suprajacent și subjacent focarului
fractural;
- întreruperea continuității reliefului osos.
Măsurătorile sunt necesare pentru a stabili anumite modificări

regionale sau scurtări de
12
membre.
Pentru membrul toracic se vor utiliza următoarele repere: acromion,
epicondil – epitrohlee, olecran, stiloidă radială, stiloidă cubitală.
Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliacă antero – superioară,
marele trohanter, baza rotulei, maleola internă.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii în cel puţin două

incidenţe, una de faţă sau postero-anterioară şi una de profil. Pentru anumite
varietăţi de fracturi sunt necesare incidenţe speciale.
De asemenea, un aport important îl pot avea efectuarea de examinare
prin tomografia computerizată sau prin rezonanţă magnetică nucleară.
Angiografia aduce informaţii despre leziuni vasculare care pot să se producă
în cazul unei fracturi deschise.
COMPLICAȚII
Examenul clinic local trebuie să deceleze și existența unor complicații ale

traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi;
13
- complicații vasculare – se va cerceta pulsul perifieric ( la arterele
humerală, radială, femurală, poplitee, pedioasă, tibială posterioară, în funcție
de caz). Se va cerceta culoarea și temperatura cutanată;
- complicații nervoase. Cele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt;
o paralizia de circumflex în luxația scapulo – humerală;
o paralizia de cubital – în fracturile articulației cotului;
o paralizia de median – în luxațiile carpiene;
o paralizia de sciatic – în luxația coxofemurală posterioară
Se pot decela de asemenea și complicații locale, cum ar fi
hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.
COMPLICAŢIILE fracturilor pot fi sistematizate astfel:
a. Complicaţii imediate: generale şi locale
- Complicațiile imediate generate:

- stopul cardiorespirator;
- hemoragia internă,
- hemoragia externă în cazul unei fracturi deschise
- șocul traumatic;
- embolia grăsoasă.
- Complicațiile imediate locale:

- deschiderea focarului de fractură;
- leziuni vasculare și nervoase;
- interpoziția de parți moi.
14
b.Complicaţii tardive: generale şi locale
Complicaţii tardive generale

- trombembolism
- complicații de decubit prelungit
Complicaţii tardive generale

c. calus vicios, intirziere de consolidare, pseudartroza
d. osteite, osteomielite cronice
e. redori articulare
f. hipotrofii musculare
g. sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post
imobilizare
PRIMUL AJUTOR TRAUMATOLOGIC ÎN LEZIUNILE

FRACTURALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR
TRATAMENT DE URGENȚĂ
De urgență, la locul accidentului sau într-un cabinet medical se

practică următoarele acte:
- combaterea durerii prin administrarea de antialgice și sedative;
15
- în fracturile deschise se practică toaleta chimică și mecanică a
focarului,
pansamentul steril;
- imobilizarea focarului de fractură prin atele sau aparate gisate,
prin atele tipizate sau
improvizate.
Imobilizarea provizorie a focarului de fractură reprezintă un act terapeutic
prin care se menține reducerea în ax a fragmentelor fracturale.
La locul accidentului nu se insistă și nici nu se poate realiza o reducere
anatomică.
Alături de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu

fracturi trebuie să cuprindă depistarea unor perturbări generale ale
organismului, dintre care cea mai importantă este reprezentată de șocul
traumatic.
Starea de șoc reprezintă o formă de răspuns a organismului la o agresiune,
îmbrăcând aspecte diferite în funcție de agentul cauzal și de organism.
În cadrul accidentelor de circulație, pe lângă forma cea mai frecventă
- șocul traumatic, se întâlnesc șocul hemoragic, iar în cazul unor leziuni,
prin zdrobirea unei părți din organism – apare sindromul de strivire (
Bywaters).
Șocul traumatic trebuie depistat precoce, pentru a se putea aplica o
terapie eficace, de remontare generală.
16
Pentru utilitatea sa practică redăm schema simptomatologiei clinice a
șocului ( după Schoemaker):
1. Semne obținute prin anamneza bolnavului:
- stare de rău,
- apatie,
- leșin,
- colaps.
2. Semne obținute prin inspecția bolnavului:
- paloare,
- agitație urmată uneori de torpoare,
- transpirații reci,
- răspuns cerebral întârziat ( obnubilare).
3. Semne obținute prin examen fizic:
- scăderea presiunii arteriale și a amplitudinii pulsului,
- creșterea frecvenței pulsului,
- creșterea inițială a ratei frecvenței respiratorii urmată uneori de
scăderea frecvenței
respiratorii,
- scăderea temperaturii corpului,
- răceala extremitățiilor,
- persistența palorii pielii după presiunea digitală ( reumplere
capilară întârziată),
- reflexe întârziate ( hiporefelxie).
17
Aprecierea gravității șocului la locul accidentului se poate face
măsurând valorile tensiunii arteriale și ale pulsului.
După aceste criterii se pot distinge trei forme de șoc ( E. Cosma):

- T.A sistolică 100 mmHg cu puls 90 – 100 bătăi pe minut reprezintă o
formă de șoc ușor;
- T.A sistolică 90 - 80 mmHg cu puls 120 – 140 bătăi pe minut reprezintă o
formă de șoc
mijlociu;
- T.A sistolică 70 - 60 mmHg cu puls 140 bătăi pe minut cu tendință de puls
filiform reprezintă
șocul grav.
Măsurile terapeutice ce se iau la locul accidentului în stările de șoc

vizează următoarele obiective:
1. asigurarea funcțiilor vitale prin măsurile de resuscitare
cardiorespiratorii;
2. asigurarea unei hemostaze provizorii;
3. combaterea durerii se realizează prin:
- imobilizarea focarelor de fractură;
- infiltrații locale cu xilină 1%, novocaină 0,5 ml;
- administrarea de Mialgin 60 – 100 mg ( are avantajul că nu
deprimă centrul respirator
18
bulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiolă, pentru efectul
său hipnotic și
sedativ la șocații decompensați;
4. admistratea de oxigen.
Îndepărtarea persoanelor din jurul accidentatului face să crească
concetrația de oxigen și presiunea sa parțială la nivelul alveolelor.
Dacă există posibilități se va admistra oxigen pe sondă
nasofaringeană dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator prevăzute
cu reductor.
5. Semnele clinice de decompensare a șocului trebuie însoțite de
instalarea perfuziei cu glucoză 5%, ser fiziologic sau soluții electrolitice
izotonice.
În cazurile grave, pentru menținerea tensiunii arteriale se recomandă
administrarea de substanțe vasoconstrictoare de tip noradrenalină 0,5 - 1 mg
sau hemisuccinat de hidrocortizon în doze de 200 – 500 mg.
6. Prevenirea infecției prin administrarea precoce de anibiotice cu
spectru larg.
Bolnavilor șocați trebuie să li se asigure transportul rapid, în bune
condiții la o unitate spitalicească calificată.
Primul ajutor în fracturile membrului superior

Primul ajutor traumatologic la locul accidentului în fracturile
membrului superior trebuie să vizeze următoarele obiective.
19
a) reducerea în ax se realizează prin tracțiunea segmentului anatomic ce
conține focarul de fractură în direcția lungimii sale.
În fracturile membrului superior reducerea în ax a fracturilor se
realizează astfel:
- pacientul este așezat în decubit dorsal, brațul fiind în abducție și
antebrațul flectat pe braț. Se utilizează manevra de extensie cu
contraextensie, ceea ce permite o axare buna a fragmentelor fracturale.
b) imobilizarea provizorie se poate realiza cu ajutorul unei atele gisate, atele
Cramer, faza simplă Desault, pânza triunghiulară, inelele Delbet și
Elastoplastul în fracturile de claviculă. (fig.3,4)
20
Fig. 3 Fig. 4
c) evitarea unor manevre incorecte de degajare a victimei din automobil sau
a unor greșeli de axare și imobilizare ce pot produce unele complicații
imediate ca: deschiderea focarului de fractură, leziuni vasculare și nervoase.
Aceste complicații se pot evita dacă se respectă câteva principii de
bază ale tehnicii de imobilizare a fracturilor:
- imobilizarea în urgență a unei fracturi trebuie să cuprindă și articulațiile
vecine focarului de
fractură;
21
- evitarea mijloacelor improvizate de imobilizare;
- în cazurile în care se suspectează mai multe fracturi pe diferite segmente
ale membru, se
recomandă imobilizarea în totalitate a membrului respectiv.
Primul ajutor traumatologic în fracturile de coloană vertebrală

Examenul clinic la locul accidentului permite stabilirea
diagnosticului de fractură amielică sau mielică.
Frecvența crescută a șocului traumatic în fracturile coloanei
vertebrale necesită depistarea precoce a acestuia și instituirea măsurilor
terapeutice cele mai adecvate.
Imobilizarea de urgență a unei fracturi de coloană vertebrală trebuie
să fie realizată prin așezarea bolnavului pe un plan orizontal și tare. Mijlocul
ideal este o targă tare, dar în lipsa acesteia se poate improviza un mijloc de
imobilizare dintr-o ușă, o scândură tare.
Pentru evitarea unor complicații este necesar ca ridicarea bolnavului
și așezarea lui pe targă să fie efectuată de trei persoane, dintre care una va
ține capul în tracțiune ușoară în ax, alta va ridica trunchiul și membrele
toracice, și alta bazinul cu membrele pelvine.
Așezarea bolnavului pe targă se face în decubit dorsal, cu capul în
ușoară extensie, cu un sul ( cearceaf, prosop, haină ) sub ceafă și altul la
nivelul coloanei lombare, în acest fel păstrându-se curburile fiziologice ale
coloanei vertebrale.
22
Dacă bolnavul prezintă vărsături se recomandă așezarea sa pe targă
în poziția de decubit ventral sau lateral.
Transportul unui accidentat cu fractura de coloanaă vertebrală se
recomandă a se face cu mijloace specializate de transport ( autosanitare)
evitându-se drumurile accidentate.
Primul ajutor traumatologic în fracturile de bazin

Fracturile de bazin sunt frecvent întâlnite în accidentele de
automobil, fiind produse prin mecanism direct sau indirect.
Ele se întâlnesc ca și fracturi pure sau asociate cu luxații ( de șold,
sacroiliace) sau disfuncții de simfiză pubiană. Examenul clinic la locul
accidentului trebuie să depisteze în primul rând șocul traumatic des întâlnit
în asemenea fracturi, precum și existența unor eventuale complicații
viscerale ( ruptură de uretră, de vezică urinară, de rect, etc.).
Tratamentul șocului traumatic este recomandabil a se începe, în
funcție de posibilități, la locul accidentului.
Complicațiile viscerale trebuiesc investigate și tratate într-un
serviciu de specialitate. Transportul unui accidentat cu fractură de bazin se
recomandă a se face pe o targă tare sau pe un mijloc improvizat similar.
Este recomandabil ca accidentatul să fie fixat pe targă prin benzi
transversale. În cazul existenței concomitente a unei luxații de sold,
pacientul se imobilizează pe targă în poziția caracteristică a membrelor
inferioare produsă de luxație.
23
În fracturile în care examenul clinic decelează asimetrii importante (
deplasări mari ale fragmentelor fracturale), pacientul trebuie așezat pe targa
tare, iar cu ajutorul unor eșarfe se realizează tracțiuni în patru direcții.
Primul ajutor traumatologic în fracturile membrelor inferioare

Examenul clinic la locul accidentului trebuie să stabiliească în
primul rând dacă este vorba de o fractură închisă sau deschisă.
Menționăm acest fapt datorită numarului crescut de fracturi deschise
ale membrelor inferioare ( gambă, gleznă, femur) întâlnit în accidentele de
automobil.
De asemenea trebuiesc decelate de urgență complicațiile vasculare
asociate uneori fracturilor membrelor inferioare.
Fracturile de femur se imobilizează cu o atelă posterioară laterală ce
pleacă din axila până la vârful degetelor piciorului. Această imobilizare
poate fi realizată cu o atelă Cramer sau atelă improvizată.
Fracturile oaselor gambei se imobilizează cu atelă posterioară sau
laterală ce se întinde de la pliul fesier și până la vârful degetelor piciorului
respectiv.
Este necesar ca accidentanții cu fracturi deschise să ajungă cât mai
rapid într-un serviciu de ortopedie – traumatologie, iar cel cu complicații
vasculare să fie transportați de urgență la primul serviciu de chirurgie
vasculară.
24
PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN FRACTURI
Scopul tratamentului este acela de a obţine formarea de calus şi vindecarea

fracturii astfel încât rezultatul să fie cât mai aproape de situaţia anatomică şi
funcţională de dinainte de fractură. Fracturile prezintă caracteristici legate
de vârsta pacientului: la copii predomină fracturile subperiostale, “ în
creangă de lemn verde “, pe când la bătrâni datorită osteoporozei senile sau
osteomalaciei apar mai frecvent fracturile de col femural, tasările vertebrale
ș.a.
O categorie aparte o reprezintă fracturile pe os patologic, așa cum se

întâmplă în metastazele canceroase, în osteomielită cronică, în chistul osos
esențial ș.a.
Într-un serviciu de ortopedie și traumatologie, numărul de cazuri de
fracturi este în permanentă creștere, în paralel cu creșterea accidentelor de
diverse etiologii.
Tratamentul definitiv al unei fracturi poate fi astfel sistematizat:
1. Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se adresează în principu fracturilor
subperiostale la copii, fracturilor fără deplasare la adulți, anumitor fracturi la
care s-a dovedit că tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical (
25
fracturi de epifiză distală de radius, fracturi de diafiză humerală, fracturi de
col humeral, fracturi de claviculă). Tratamentul ortopedic se adresează și
cazurilor în care există o contraindicație chirurgicală.
În mod schematic, tratamentul ortopedic al unei fracturi complete cu
deplasare vizează următoarele obiective;
a) Reducerea fracturii, care se poate realiza în general pe principiile
extensie – contraextensie. Reducerea fracturii se realizează practic prin
manevre manuale, prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedică sau
extensie continuă.
b) Menținerea reducerii necesare consolidării în ax anatomic și biomecanic,
precum și formării unui calus în timp util și de bună calitate.
Reducerea în cadrul tratamentului ortopedic poate fi menținută prin
aparate gipsate sau extensie continuă.
c) Tratamentul complex de recuperare funcțională.
2. Locul osteosintezei metalice în tratamentul fracturilor

Osteosinteza metalică este un act de mare responsabilitate,
practicarea sa recomandându-se a se face într-un serviciu specializat, având
o bună dotare cu materiale și aparatură, precum și o echipă experimentată.
Minimalizarea acestui act chirurgical complex poate produce adevărate
dezastre biologice în evoluția unei fracturi ( infecții, pseudartroze).
Concepția generală asupra osteosintezelor a evoluat mult în ultimele
două decenii, ajungându-se să se precizeze indicațiile de aplicare a
multiplelor tehnici cunoscute, în raport cu segmentul interesat, cu tipul
26
anatomopatologic al traiectului de fractură, cu vârsta bolnavului și starea
lui generală ( Cl. Baciu).
Tratamentul chirurgical are indicație prioritară în anumite tipuri de
fracturi, cum ar fi fracturile de col femural gradul III si IV Garden.
În fracturile articulare, pentru obținerea unui bun rezultat funțional este
necesar ca tratamentul să realizeze următoarele deziderate:
- reducerea anatomică perfectă;
- osteosinteză fermă, rigidă;
- reluarea precoce a mișcărilor articulației și începerea tratamentului de
recuperare funcțională.
Tratamentul chirurgical are următoarele principii:
a) Reducerea sângerândă, ceea ce presupune transformarea unei fracturi
închise în una deschisă prin act chirurgical și realizarea unei reduceri la
vedere.
b) Menținerea reducerii. În cadrul tratamentului chirurgical, aceasta se
realizează prin aplicarea materialelor de osteosinteză metalică.
Utilizarea osteosintezei metalice este justificată, dacă se realizează
un montaj robust și durabil; dacă nu se asigură acest lucru este dăunătoare. (
A. Denischi)
În general aceste materiale sunt confecționate din aliaje de oțel
biologic.
Dupa modul de utilizare și aplicare a lor, pot fi sistematizate două
principii:
27
1. Osteosinteza metalică centromedulară.
Aceasta constă în mod practic în stabilizarea focarului de fractură
prin începuire centromedulară. primele rezultate cu această metodă au fost
publicate de V. I. Kuzim din Moscova in 1823.
Principiile tehnice actuale ale osteosintezei centromedulare au fost
prezentate de G. Küntscher in 1939 la Berlin.
Indicațiile metodei sunt: fracturi ale oaselor lungi cu traiect
transversal sau oblic scurt, pseudartroze, alungiri de membre, fracturile de
claviculă în anumite forme antomopatologice.
Cele mai folosite materiale de osteosinteză în această tehică sunt:
broșele Kirschner, broșe Rush, tija Küntscher, tija elastică Ender, tija
Vinditta, bara metalică ș.a.
Utilizarea tijelor elastice Ender permite realizarea unei tehnici de
osteosinteză pe focar închis, utilizată în tratamentul fracturilor masivului
trohanterian. Avantajele acestei tehnici sunt acelea că nu este traumatizantă
pentru pacient, hemoragia este minimăşi permite mobilizarea precoce a
pacienţilor.
În prezent în osteosinteza centromedulară se utilizează principiul
zăvorârii tijelor cu şuruburi de zăvorâre, pentru a asigura o osteosinteză
fermă, o compactare şi o stabilitate rotaţională adecvată a focarului de
fractură.
2. Osteosinteză metalică prin fixare externă.
28
În cadrul acestei tehnici se utilizează mai frecvent următoarele
procedee:
- Osteosinteza prin tehnica hobanajului. Are indicații în fracturile oblice
lungi si oblice spiroide, fracturi de olecran, fracturi de rotulă;
Cerclajul metalic se poate asocia cu osteosinteza metalică
centromedulară.
- Osteosinteza cu șuruburi are indicație în fracturile de col humeral, olecran,
maleola, calcaneu, platou tibial și în artrodeze:
- Osteosinteza cu placă și șuruburi.
Prima intervenție de osteosinteză metalică cu placă și șuruburi a fost
realizată în anul 1900 de către Albin Lambott pentru o fractură a oaselor
gambei.
În anul 1949 R. Danis a introdus tehnica ”plăcilor compresive”.
Pe plan mondial, în ultimul timp plăcile simple au fost înlocuite cu
diverse tipuri de plăci compresive ce au suferit multiple modificări, cele
mai importante aduse de școala elvențiană a lui M. E. Müller.
În prezent, plăcile compresive cel mai des utilizate sub de tip Osteo
si AO.
Indicațiile acestei tehnici se referă la fracturi, pseudartroze,
osteotomii.
O serie de particularități prezintă practica osteosintezei metalice în
cazul fracturilor deschise, fracturile ce prezintă cele mai mari complicații
locale.
29
În prezent se consideră că în fracturile deschise de tip I Gustillo
Anderson se poate practica într-un serviciu specializat osteosinteză primară,
concomitent cu sutura primitivă a tegumentelor.
Se recomandă în aceste cazuri practicarea osteosintezei metalice
centromedulare pe focar închis, iar în anumite situații cerclajul de sârmă,
șuruburile sau placă cu șuruburi.
În fracturile deschise de tip II sau III Gustillo Anderson se
recomandă aplicarea de fixator extern ( osteotaxia ) și rezolvarea
problemelor tegumentare în urgență amânată. Dacă nu există posibilitatea
practică de a se aplica un fixator extern se poate realiza osteosinteză minimă
prin broșaj în “ X ”, cerclaj de sârmă, urmat de o imobilizare gipsată fermă.
3. Tratamentul funcțional
Se referă la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau
chirurgical este contraindicat din motive de vârstă sau datorită stării
generale alterate precum și unor afecțiuni asociate ce pun în pericol viața
bolnavului.
Tratamentul funcțional se practică în fracturile de col femural, la
bonavii de vârstă înaintată, la care intervenția are contraindicație sau când
nu există posibilitatea de a avea în dotare o endoproteză de șold.
În aceste situații pronosticul vital al pacientului trece pe prim plan,
în detrimetrul unui rezultat anatomic și funcțional bun.
Tratamentul funcțional se practică frecvent și în fracturile de
calcaneu, dovedindu-se superior celui ortopedic sau chirurgical.
30
Tratamentul de recuperare funcțională, utilizează toate procedeele de
kinetoterapie, , balnofizioterapie, ergoterapie, având drept scop obținerea
unui bilanț funcțional optim al bolnavului, pentru reintegrarea lui rapidă în
familie, profesie și societate.
31
ENTORSELE SI LUXATIILE
Prof. Dr. Dan V. Poenaru
1. ENTORSELE
Entorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare închise în care,
în urma acțiunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizează un
complex de leziuni posttraumatice capsulo – ligamentare de diferite grade
care se produc datorită depăşirii limitelor fiziologice de mobilitate ale
articulaţiilor, fără a modifica însă contactul permanent dintre suprafeţele
articulare ale structurilor osoase care participă la formarea articulaţiilor
respective.
Entorsele sunt mai frecvent întâlnite în accidentele de sport, stradale

și de muncă, sexul masculin fiind des afectat.
Frecvenţa:
Entorsele se produc mai frecvent la adulţi , fiind mai rare la vârste extreme:
• copii- elasticitate capsulo-ligamentară crescută
• vârstnici- apar fracturi juxtaarticulare sau intraarticulare
Ele se produc mai frecvent la membrul inferior (glezna, genunchi,
mediotarsiană). Mecanismul de producere, indirect - cel mai frecvent,
sau direct, realizează o mișcare ce depășește limitele fiziologice de
mobilitate ale articulației respective ( de exemplu, la genunchi o mișcare de
32
valgus sau varus forțat, la gleznă o mișcare de inversiune sau eversiune
forțată, o flexie dorsală forțată la articulația pumnului ș.a.).
În urma acestor mecanisme sunt interesate de traumatism toate
părțile moi peri - și intraarticulare ( ligamente, capsulă, sinovială. meniscuri,
cartilaj, os).
Traumatismul produce:
• leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei)
• leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat (edeme, hematoame)
• leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi fasciculare)
• leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza)
• leziuni osteoperiostice
Atingerile ligamentare sunt cel mai des întâlnite în entorse. În
principal se întâlnesc două tipuri de leziuni:
- întinderi sau alungiri de ligamente, care se traduc clinic printr-o laxitate și
relaxare a ligamentului lezat;
- ruptura sau dezinserția, care pot să fie totale sau parțiale. Dezinserția unui
ligament se poate asocia cu smulgerea unui fragment osos.
Clinic, aceste leziuni se exprimă prin apariția unei articulații
instabile. Capsula articulară prezintă diferite grade de distensie, care se
traduce prin rupturi de unde se produc hemoragii care, în unele cazuri (în
special la genunchi unde sinoviala ocupă o suprafață foarte mare), determină
hemartroze masive.
Meniscurile articulare pot să fie contuzionate, decolate, fisurate sau
rupte. Părțile moi periarticulare ( vase, nervi, tendoane, mușchi) suferă, de
33
asemenea, diferite grade de leziuni traumatice ( rupturi, hematoame,
întinderi ș.a.).
Din punct de vedere al localizării, datele statistice arată că cele mai
frecvente entorse au loc la nivelul articulației gleznei, urmată de genunchi,
articulația medio – tarsiană și pumn.
CLASIFICARE
După N. Gorun, entorsele se împart, din punt de vedere clinic, în entorse
ușoare, moderate și grave.
Entorsele ușoare sunt caracterizate de întinderi ligamentare și
distensii capsulare, articulația fiind stabilă.
În entorsele grave se produc rupturi capsulo – ligamentare, cu sau
fără smulgerea unui fragment osos, rezultând o articulație instabilă.
DIAGNOSTIC
Examenul clinic al unei entorse cuprinde următoarele semne
subiective :
- durere: cu debut imediat după accident, intensă, uneori sincopală,
exacerbată de palpare și mișcări: se poate diminua în intensitate după
producerea entorsei, dar se accentuează o dată cu instalarea edemului;
- impotența funcțională: poate să fie parțială sau totală.
Examenul clinic obiectiv evidențiază:
- poziția antalgică a segmentului de membru respectiv;
- tumefacția articulației, fenomen ce se instalează rapid, având diverse grade
de volum, uneori
34
aspect globulos ce maschează reliefurile osoase ale regiunii respective;
- tegumentele sunt hipertermice;
- echimozele situate în special la nivelul zonelor ligamentare;
- punctele dureroase, evidențiate prin palpare, au localizare specifică
fiecărei articulații;
- hemartroza;
- mișcări de laxitate anormală;
- în entorsele grave, cu distrugeri totale de ligament, mișcările anormale de
la nivelul unei
articulații pot atinge limite extreme.
Examenul clinic al unei entorse trebuie să fie completat de examenul
radiologic. De mare utilitate este explorarea prin rezonanţă magnetică
nucleară (RMN). Ea oferă informaţii despre leziuni ligamentare şi ale altor
elemente articulare.
Diagnosticul diferențial al entorselor se impune a fi făcut cu:
contuzia, luxația, fisuri, fracturi, artrite de diverse etiologii ( T. Șora).
Tratamentul de urgență la locul accidentului trebuie să vizeze

următoarele obiective:
- combaterea durerii, care se realizează prin infiltrații locale cu Xilină 1%,
Novocaină sau
aplicare de clorură de etil ( Kelen);
- combaterea edemului, care se realizează prin aplicarea locală de agenți
fizici ( comprese cu apă,
35
Kelen). De asemenea se recomandă aplicarea unei fașe elastice, precum și
drenajul postural;
- imobilizarea articulației cu ajutorul unor atele sau aparate gipsate.
Entorsele ușoare și medii pot fi tratate ambulator.
Astfel, în entorsele ușoare tratamentul constă în:
- repaus articular 5 – 7 zile
– tratament general șă local antiinflamator;
- fașă elastică, gleznieră sau genunchieră timp de 1 – 3 săptămâni;
- drenaj postural;
- în anumite situații se aplică un aparat gipsat 7 – 10 zile.
În entorsele de gravitate medie se aplică o imobilizare gipsată sau în
orteză timp de 21 – 30 zile, urmată de un tratament complex de recuperare
funcțională.
În entorsele grave, cu leziuni complexe, tratamentul se alege, în
general, în funcție de gravitatea leziunilor, dar și de vârsta pacientului,
profesie ș.a. La indivizii tineri, în plină activitate, la sportivii de performanță
este recomandat tratamentul chirurgical precoce.
În instabilitățile articulare grave, în blocaje articulare se recomandă,
de asemenea, tratamentul chirurgical.
În celelalte situații se poate aplica tratamentul ortopedic, urmat de
recuperare funcțională.
36
ENTORSELE DE GLEZNĂ
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
Definiție
Reprezintă afecțiunea clinică în care se produce afectarea traumatică a
părților moi de la nivelul gleznei, fără pierderea raporturilor anatomice între
elementele osoase.
Sunt cele mai frecvente tipuri de entorsă, datorate pe de o parte atât stresului
mecanic permanent la care este supusă această regiune, cât și
particularităților anatomice ale articulației tibio-astragaliene.
Etiopatogenie
Elementele de stabilizare ale gleznei:
 Ligamentul deltoid (medial) al gleznei ; este alcătuit la rândul

lui din 4 elemente:
- ligamentul tibiocalcaneal
- ligamentul tibionavicular
- ligamentul tibiotalar anterior
- ligamentul tibiotalar posterior
 Ligamentul colateral (extern) al gleznei; alcătuit la rândul lui

din 3 elemente:
- ligamentul calcaneofibular
37
- ligamentul talofibular anterior
- ligamentul talofibular posterior
Clasificare
În funcție de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de
gleznă se clasifică în 3 grade:
 Gradul 1: reprezentat de întindere/elongare ligamentară

 Gradul 2: reprezentat de o ruptură parțială/fibrilară
ligamentară
 Gradul 3: reprezentat de o ruptură ligamentară completă,
uneori însoțită și de o smulgere de pastilă osoasă la nivelul
inserției (fractură parcelară)
Aspectul clinic diferă în funcție de întinderea leziunilor părților moi și se
traduce prin:
 Durere locală: atât la mobilizarea pasivă cât și activă a

piciorului în special la nivelul regiunii submaleolare
 Tumefacție și edem local datorită contracturii musculare
reflexe și leziunilor vasculare de la acest nivel
 Instabilitate la mobilizarea activă a gleznei
 Echimoza peri sau submaleolară în principal la entorsele de
grad 3
Tratament
38
Entorsele de gleznă sunt tratate de multe ori superficial de către pacient, de
aceea un tratament incorect și incomplet, duce cu ușurință la recidiva
entorsei prin instabilitatea cronică a gleznei. Din acest motiv, o informare
atentă a pacientului în acest sens este esențială.
 Entorsele de grad 1: pot fi tratate prin imobilizare în fașă

elastică 10-14 zile cu evitarea efortului fizic intens până la 21
zile; elevatia membrului afectat, asociat cu AINS (local sau
general), miorelaxante
 Entorsele de grad 2: imobilizare in fașă elastică sau
imobilizare în atelă gipsată 7 zile, fără încărcare pe membrul
imobilizat, repaus fizic până la 21 zile, asociat cu tratament
medicamentos AINS și miorelaxante
 Entorsele de grad 3: imobilizare în atelă gipsată 21 zile, cu
lipsa încărcării active. Se asociază tratament medicamentos
cu AINS și miorelaxante. Pentru diagnosticarea exactă a
rupturii complete ligamentare, se recomandă în momentul
existenței acestei suspiciuni, suplimentarea examenului
imagistic cu efectuarea unui examen RMN
Pentru rupturi de ligament colateral sau deltoid există următoarele metode

de tratament:
- Prelungirea imobilizării gipsate până la 4-6
săptămâni, urmat de o perioadă de
gimnastică medicală și recuperare
funcțională într-un centru de specialitate
- Tratament chirurgical reprezentat de sutura
elementelor ligamentare rupte cu fire lent
resorbabile (se obțin cele mai bune rezultate)
Evoluție și prognostic
Tratamentul corect condus și respectat, duce la recuperarea completă a
mobilității și confortului articular, prognosticul fiind excelent.
39
Cea mai frecventă complicație este reprezentată de recurența entorselor,
aparatul ligamentar de susținere cedând la mișcări de intensitate din ce in ce
mai scazută.
ENTORSELE DE GENUNCHI
1.Definitie
Entorsa genunchiului este o afectiune traumatica inchisa a genunchiului,
care cuprinde o serie de leziuni capsulo-ligamentare ce poate varia de la o
simpla elongatie a unui ligament cu rupturi fibrilare pana la ruptura franca a
unui ligament de la nivelul acestei articulatii, care a aparut in urma unei
miscari articulare fortate sau nefiziologice, care depaseste amplitudinea
normala a articulatiei respective, produse cu precadere in timpul desfasurarii
unor activitati sportive.
2. Mecanism de producere
Stabilitatea articulatiei genunchiului se datoreaza intr-o mare
proportie prezentei ligamentelor acesteia cat si a capsulei articulare. Fiecare
in parte are o functie anume in mentinerea stabilitatii optime intr-o varietate
de pozitii. Patru ligamente majore leaga oasele genunchiului : ligamentele
colaterale intern si extern si ligamentele incrucisate anterior si posterior.
Ligamentul colateral intern ofera stabilitate mediala si este lezat
printr-o miscare fortata in valgus . Este ligamentul cel mai frecvent afectat
in entorsele de genunchi.
Ligamentul colateral extern ofera stabilitate laterala, fiind lezat in
timpul unui miscari fortate in varus . Este afectat foarte rar.
40
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este una din cele mai
importante structuri ale genunchiului datorita faptului ca lezarea acestuia
poate sa necesite reconstructie chirurgicala si recuperare intensiva. LIA
impiedica deplasarea anterioara a tibiei, fiind lezat mai ales prin miscari de
rotatie interna combinate cu un stress in valgus. Dupa ligamentul colateral
intern este al doilea ca frecventa a afectarii in timpul entorsei de genunchi.
Ligamentul incrucisat posterior (LIP) stabilizeaza genunchiul in plan
rotational si antero-posterior impiedicand translatia posterioara a tibiei.
Ruptura acestuia este mai bine tolerata decat cea a ligamentului incrucisat
anterior. Lezarea acestuia se realizeaza prin mecanism indirect de
hiperextensie combinat cu stress in valgus sau varus cat si prin mecanism
direct o lovitura la nivelul fetei anterioare a tibiei proximale cu genunchiul
flectat la 90 de grade in special in urma accidentelor rutiere “dashboard
injury” – traumatism de bord.
3. Forme anatomoclinice
Entorsele de genunchi se clasifica in 3 grade in functie de leziunile
ligamentare care s-au produs si instabilitatea rezultata la nivelul
genunchiului afectat.
Entorsa de gradul I (usoara) se caracterizeaza prin faptul ca
ligamentul colateral intern sau extern este elongat sau doar prezinta rupturi
fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate in valgus respectiv varus.
Entorsa de gradul II (medie) se caracterizeaza prin faptul ca
ligamentul colateral este partial rupt decelandu-se o instabilitate moderata
de genunchi in valgus sau varus.
Entorsa de gradul III (grava) se caractrizeaza prin faptul ca unul din
ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta
o instabilitate marcata la nivelul genunchiului afectat. In cadrul entorselor
de grad III leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu
leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor incrucisate si cu rupturi
meniscale .
41
In literatura de specialitate a fost descrisa de O’Donoghue „triada
nefasta”compusa din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea
meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anterior. De asemenea
Trillat a descris „pentada nefasta”care este formata din cinci leziuni distincte
: ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente incrucisate
(LIA, LIP), a meniscului intern, a capsulei articulare si a calotei condiliene
ipsilaterale. Pentada externa se poate asocia cu: leziunea ligamentului oblic
popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura muschiului
biceps, tensorul fasciei lata, in acest caz fiind cunoscuta si ca leziunea de
„Posterolateral Corner”. Pentada interna se poate asocia cu invaginarea in
articulatie a ligamentului colateral intern si dezinsertia muschilor „pes
anserinus" (semitendinos, gracilis si sartorius).
4.Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic

Durerea este unul din semnele constante si creste in intensitate odata
cu tumefierea articulatiei, pot apare si echimoze precoce la nivelul de
ruptura al ligamentului care apoi pot difuza.
La inspectie, genunchiul este tumefiat, cu fundurile de sac destinse
cu genunchiul in semiflexie in cazul entorselor grad II si III. La cele de grad
I simptomatologia este saraca.
La palparea patelei se deceleaza semnul „cubului de gheata”;
deasemenea se palpeaza punctele dureroase la nivelul fetei interne sau
externe a genunchiului corespunzand traiectelor celor doua ligamente
colaterale, cat si palparea interliniei articulare.
42
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de
dureroasa , ea efectuându-se cu blandete. Pentru efectuarea testelor de
instabilitate poate fi necesar ca pacientul sa fie anesteziat sau acestea pot fi
amanate pana in momentul resorbtiei hemartrozei de la nivelul articulatiei.
Intotdeuna se examineaza comparativ si genunchiul indemn in caz ca avem
de- a face cu laxitati fiziologice la nivelul genunchilor.
Pentru evidentierea instabilitatii datorata leziunii ligamentelor
colaterale se imprima valgus sau varus fortat la nivelul gambei cu
genunchiul in extensie completa, cat si in flexie de 30 de grade.
Pentru decelarea leziunii ligamentului incrucisat anterior se
efectueaza testul Lachman, testul sertarului anterior si testul pivot-shift
(acesta din urma deceland instabilitatea rotationala datorata rupturii LIA).
Pentru decelarea rupturii ligamentului incrucisat posterior se
efectueaza testul sertarului posterior.
Deasemenea se vor efectua si examinari specifice pentru a decela
leziuni la nivelul meniscurilor, testul McMurray, testul Apley, testul Oudart-
Jean, testul Cabot.
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si
profil va fi efectuata intotdeauna, putand evidentia smulgeri osoase
(ex.spina tibiala) cat si pentru a exclude unele fracturi ale condililor femurali
si ale platoului tibial.
Se pot efectua si radiografii de stres antero-posterioare in valgus si
varus pentru a decela deschiderea spatiului articular datorita leziunii
ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu
evidentierea sertarului anterior sau posterior in cazul rupturii ligamentelor
incrucisate anterior respectiv posterior.
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea
imagistica „golden standard” in diagnosticarea leziunilor musculare, a
leziunilor ligamentare si meniscale.
Evolutie, complicatii, prognostic
43
In cazul entorselor usoare de graduI I si II evolutia este favorabila cu
vindecare completa, fara ca genunchiul sa dezvolte instabilitate. Entorsele
de gradul III in functie de elementele lezate pot necesita tratament
chirurgical, altfel dezvoltandu-se instabilitate cronica la nivelul
genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza si hemartroza,
care vor duce, in final, la gonartroza secundara posttraumatica.
Sindromul Pellegrini-Stieda apare in urma unor entorse interne repetate ca si
o calcificare la nivelul condilului intern, polar superior, la locul de insertie
proximal al ligamentului colateral intern.
5. Primul ajutor
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica
gheata local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica
imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital.
6.Tratament si tratamentul complicatiilor
In cazul entorselor usoare (grad I) se recomanda utilizarea unei fesi
elastice, crioterapie si tratament de recuperare functionala, tratament
antiinflamator per os si/sau aplicarea de topice locale cu AINS, eventual
infiltratii locale cu xilina 1%.
In entorsele medii (gradul II) cu instabilitate in valgus-varus se
recomanda imobilizare in atela gipsata posterioara cruro-gambiera timp de 3
saptamani sau in orteza fixa de genunchi, recomandandu-se efectuarea de
contractii izometrice ale musculaturii coapsei pentru a preveni atrofierea
marcata a acesteia, cu tratament antiinflamator per os cu AINS si
crioterapie. Dupa suprimarea imobilizarii se recomanda tratament de
recuperare functionala.
In cazul entorselor grave (gradul III) cu rupturi complete de
ligamente incrucisate, rupturi de menisc, leziuni complete de ligamente
colaterale (in special in cazul ligamentului colateral extern) se recomanda
tratament chirurgical cu reconstructie a ligamentelor afectate pe cale
artroscopica sau prin chirurgie deschisa.
44
Concomitent cu rupturile ligamentare in entorsa de genunchi pot
aparea rupturile de menisc, acestea se pot produce si secundar datorate unei
instabilitati cronice. Tratamentul acestor leziuni este chirurgical artroscopic
si constau in suturi meniscale ( leziuni recente ale meniscului) sau se
practica meniscectomie partiala sau chiar totala (extrem de rar).
Mentionam in mod special operatia de reconstructie artroscopica a
ligamentului incrucisat anterior, care este una extrem de uzitata, pentru
reconstructia acestuia folosindu-se diferite tipuri de autogrefoane ( recoltate
de la pacient) cele mai folosite fiind tendoanele muschilor gracilis si
semitendinos (hamstrings) si autogrefonul din tendonul patelar cu pastila
osoasa de la nivelul rotulei si tuberozitatii tibiale. Deasemenea se pot folosi
diferite tipuri de allogrefoane tendon patelar, tendon muschi tibial anterior,
tendon achilean (recoltate de la subiecti aflati in moarte clinica), precum si
ligamente artificiale de tip LARS.
Una din complicatiile ce rezulta in urma entorselor repetate de
genunchi datorate instabilitatii cronice este condropatia (distructia
cartilajului articular). Exista numeroase procedee de reparare chirugicala a
defectelor de cartilaj, dintre care enumeram forajul artroscopic (producerea
de microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia si
transplantul autolog de condrocite.
In cazul aparitiei gonartrozei postraumatice se practica artroplastia
totala de genunchi.
RUPTURA DE MENISC
1.Definitie
Meniscurile genunchiului sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase care se
interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,
45
sunt unul extern si unul intern. Rolul acestora este de a distribui fortele presionale
pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea
articulara si implicit hranirea cartilajului articular.
Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se
poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la
acest nivel, cat si in contextul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu
fracturi ale platoului tibial .
Ele sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 20-40 de ani, care practica
diferite sporturi si in special la barbati (70%). Meniscul intern fiind mai des
afectat (aproximativ 80% din cazuri) .
Ruptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune (in
special rotatie externa cu piciorul fixat pe sol), deseori cu genunchiul in
semiflexie, asociat cu valgus sau varus. Se poate produce leziune de menisc in
momentul efectuarii unei extensii bruste sau in trecerea rapida din extensie in
flexie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si
platoul tibial fiind comprimat.
Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate
concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. In urma
entorselor grave de genunchi in care s-a dezvoltat instabilitate cronica datorita
rupturii ligamentului incrucisat anterior si/sau posterior se produc frecvent rupturi
de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.
46
In urma proceselor degenerative de la nivelul genunchilor se produc secundar
rupturi de menisc, atat datorita pierderii elasticitatii acestora, odata cu inaintarea
in varsta cat si in special datorita alterarii biomecanicii articulatiei.
Cum am amintit la nivelul articulatiei genunchiului avem 2 meniscuri unul extern
si unul intern sub forma literei “C”, iar pe sectiune au forma triunghiulara,.
Fiecare menisc prezinta doua coarne unul anterior si unul posterior si un corp,
astfel localizam nivelul de ruptura la nivelul fiecarui menisc.
Rupturile de menisc pot fi longitudinale, transversale (radiale), orizontale (in plan
de clivaj), degenerative sau complexe . In rupturile longitudinale de menisc
portiunea desprinsa este predispusa a luxa intercondilian blocand astfel obtinerea
extensiei la nivelul genunchiului afectat ( blocaj in semiflexie) producandu-se asa
numita „ruptura in toarta de coş” sau „langheta”, acest tip de ruptura este mai
frecventa la nivelul meniscului intern. Deasemenea bandeleta rupta şi luxata
intercondilian se poate la randul său rupe anterior sau posterior aparand ruptura de
menisc in „cioc de papagal” (ruptura oblica).
4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic

In cazul entorselor de genunchi asociate cu ruptura meniscului sau în cazul
efectuarii unor mişcari forţate soldate cu ruptura de menisc anamnestic pacientul
descrie aparitia unei dureri violente insoţita cu senzaţia de ruptura, pacientul
neputand sprijini membrul pelvin afectat pe sol, iar in cazul rupturii in „toarta de
coş” apare aspectul tipic de genunchi blocat in semiflexie.
47
La inspecţie genunchiul poate fi usor sau moderat tumefiat eventual cu
fundurile de sac usor destinse. În cazul leziunilor vechi de menisc se poate
observa si hipotrofia cvadricipitala.
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de dureroasa , ea
efectundu-se cu blandete. La palparea patelei se deceleaza semnul „cubului de
gheaţa”, in cazul aparitiei revarsatului intraarticular. Pacientul descrie dureri la
palparea interliniei articulare corespunzatoare meniscului lezat.
Se practica o serie de teste pentru diagnosticarea rupturilor meniscale cum ar fi
testul McMurray, testul Appley ,aceste teste sunt pozitive in cazul apariţiei
durerii. In rupturile de menisc sunt descrise mai multe semne dintre care amintim
semnul Oudard-Jean sau „strigatul meniscului” aparita unei dureri intense la
palparea interliniului articular intern la efectuarea brusca unei extensii complete,
semnul Payr apare durere cand pacientul sta in pozitia turceasca.
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si profil va fi
efectuata intotdeauna in cazul prezentei traumei sau in cazul entorselor de
genunchi, putand evidentia smulgeri osoase (ex.spina tibiala) cat si pentru a
exclude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. Radiografia
poate decela in cazul condrocalcinozei si patologiilor degenerative o eventuala
calcificare meniscala sau prezenta de corpi liberi intraarticulari.
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea imagistica
„golden standard” in diagnosticarea leziunilor meniscale avand o foarte buna
specificitate.
Evolutia rupturilor meniscale nu duce catre vindecarea acestora avand in
vedere faptul ca sunt structuri slab vascularizate. Zona periferica a meniscurilor
48
este vascularizata de derivatii capilare din capsula fibroasa si membrana sinoviala
in timp ce portiunile interne sunt nevascularizate.
In cazul langhetei aceasta isi poate pierde orice insertie transformandu-se intr-
un corp liber intraarticular care poate da simptomatologie variata.
In general rupturile de menisc evolueaza spre degenerare meniscala in lipsa
tratamentului chirurgical, cu afectarea cartilajului articular si aparitia gonartrozei
secundare.
5. Primul ajutor
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata
local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare
in atela de transport pana la sosirea la spital.
6. Tratament si tratamentul complicatiilor
Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie
al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta
de la incident.
Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local,
mentinerea piciorului in pozitie ridicata (drenaj postural), urmata apoi de
tratament de recuperare functionala (kinetoterapie).
Ca istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie
totala (indepartarea chirurgicala a intregului menisc), la care se tinde a renunta
datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartilaj cu
aparitia gonartozei secundare. Odata cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a
49
pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in
principal chirurgical artroscopic.
In cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona
periferica vascularizata (dezinsertiile de menisc) se tenteaza repararea leziunii
prin sutura meniscala artroscopica. In cazul repararii meniscale prin sutura
meniscala este interzis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 8-12 saptamani,
se incepe precoce tratament de recuperare functionala pentru tonifierea
musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor
de la nivelul genunchiului.
In cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica
meniscectomie partiala (indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu
conturarea concentrica a meniscului restant), subtotala sau in unele cazuri chiar
totala (exceptional), iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis
sprijinul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe
precoce un program de recuperare functionala sustinut.
In ultima decada s-a introdus initial experimental si transplantul de menisc
(allogrefa) recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc
artificial.
Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia
leziunilor de cartilaj, ele apar relativ constant (in special in cazul meniscectomiilor
subtotale si totale) si pot evolua spre gonartroza. Exista procedee de reparare
chirugicala a defectelor de cartilaj, cum ar fi forajul artroscopic (producerea de
microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia (autotransplantul de
cartilaj din zonele neportante) si transplantul autolog de condrocite.
50
In cazul aparitiei gonartrozei secundare se indica artroplastia totala de
genunchi.. Daca avem insa afectare artrozica doar in compartimentul femuro-tibial
intern cu un sistem ligamentar indemn la un pacient tanar se poate practica
osteotomie inalta tibiala de corectie sau endoprotezare unicompartimentala de
genunchi.
51
2. LUXAȚIILE
Luxațiile fac parte din categoria traumatismelor articulare închise, în

care, în urma acțiunii unui agent traumatic, se produce o deplasare
permanată în raporturile dintre epifizele ce alcătuiesc un complex articular.
În afară de această modificare anatomo – patologică importantă, se
produc leziuni traumatice variate ale părților moi periarticulare și
intraarticulare.
După A. Deninschi, frecvența luxațiilor traumatice este mai mică
decât a fracturilor ( 1 luxație la 8 – 10 fracturi).
Luxațiile traumatice se întâlnesc mai rar la copii și la bătrâni, fiind
apanajul adultului în plină activitate fizică.
Din punct de vedere topografic, cele mai frecvente luxații sunt
situate la nivelul membrului superior ( luxația scapulo – humerală, luxațiile
interfalangiene, luxația de cot).
Traumatismul articular care produce o luxație poate să fie direct sau
indirect.
Luxațiile traumatice sunt întâlnite mai des în accidentele de sport, de
muncă, în accidente rutiere.
Luând drept criteriu vechimea leziunii, luxațiile se pot clasifica în
luxații recente, luxații vechi și luxațtii recidivante.
52
De asemenea, din punt de vedere anatomo – patologic, se disting
luxații realizate pe articulații normale, sănătoase, precum și luxații produse
pe articulații bolnave ( de exemplu, displazia subluxantă de șold ș.a).
Luxațiile pot fi însoțite de următoarele complicații:
- complicații nervoase – mai frecvent compresiuni sau elongații de trunchi
nervos;
- complicații vasculare;
- complicații osoase ( fisuri, fracturi);
- interpoziții tendinoase sau musculare;
- complicații cutanate.
Diagnosticul clinic al luxațiilor se bazează pe următoarele semne
clinice subiective si obiective:
- durere;
- deformarea regiunii;
- atitudine vicioasă a membrului;
- impotență funcțională.
Diagnosticul imagistic se face prin efectuarea de radiografii în incidenţă de
faţă şi profil.
Tratamentul luxațiilor trebuie să fie realizat precoce, fiind o urgență
traumatologică. O luxație recentă se poate rezolva, în mare majoritate a
cazurilor, prin tratament conservator, ortopedic, practicându-se reducerea
luxației, imobilizarea gipsată și apoi recuperare funcțională. Luxațiile vechi
și cele recidivante beneficiază de tratament chirurgical.
53
LUXATIA SCAPULO-HUMERALA
Definitie
Luxatia se defineste ca fiind pierderea raporturilor intre structurile

anatomice,in cazul de fata la nivelul articulatiei scapulo-humerale, pe de o
parte reprezentata de capul humeral si pe alta parte de cavitatea glenoidala.
Ca si particularitati, este cel mai frecvent tip de luxatie, datorita

caracteristilor anatomice ale elementelor constitutive:
 Articulatia scapulo-humerala prezinta miscari de amplitudine

mare,in multe directii
 Intre suprafetele articulare exista o disproportie: suprafata cavitatii
glenoide=1/6 din suprafata capului humeral
 Aparat ligamentar de intarire slab reprezentat
 Cavitatea glenoida este intr-o retroversie de 5-7 grade
Elemente de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale:
54
1. Elemente pasive: - bureletul (marginea cavitatii glenoidiene)
- capsula articulara
2. Elemente active : - coafa rotatorilor: formatiune musculo-tendinoasa
reprezentata de:
- m. supraspinos
- m. subspinos
- m. rotund mic
- m. subscapular
Descriere
- Este rara in copilarie dar destul de frecventa la grupul de varsta

cuprins intre 18-30 ani (motociclisti, sportivi- traumatism direct de
intensitate ridicata), precum si la pacientii varstnici (peste 60 ani) la
acestia din urma indeosebi datorita laxitatii articulare si slabirii
elementelor periarticulare.
- In majoritatea cazurilor se asociaza si cu lezarea labrumului
glenoidal (leziune Bankart) , a coafei rotatorilor sau cu leziuni
condrale si subcondrale la nivelul capului humeral (leziune Hill
Sachs)
55
- Poate interesa structurile nervoase si arteriale invecinate,cel mai
frecvent fiind afectat plexul brachial ( in mod special nervul axilar)
sau artera axilara
Clasificare
Sunt descrise 4 tipuri de luxatie scapulo-humerala
- Anterioara (cea mai frecventa >90 % din cazuri) are mai multe
variante:
o Varianta subcoracoidiana- cea mai frecventa
o Varianta extracoracoidiana
o Varianta intracoracoidiana
o Varianta subclaviculara
- Posterioara (se poate confunda usor cu cea anterioara)
- Inferioara ( sau luxatia Erecta - rara)
- Superioara (foarte rara)
1.Luxatia anterioara
Tablou clinic:
Inspectia
- Tumefactii si echimoze la nivelul umarului

- Durere intensa,tumefactie la nivelul umarului afectat
56
- “umarul in epolet”- caracteristic, la palpare este disparuta rotunjimea
deltoidului si se palpeaza glena goala, din care lipseste capul
humeral
- Bratul marit in circumferinta- semnul lui Hamilton

- Membrul toracic sustinut in mana controlaterala
- Abductie ireductibila (semnul Berger)
- Luxatia subcoracoidiana- capul humeral se palpeaza sub santul

delto- pectoral
- In celelalte variante capul humeral se palpeaza in afara coracoidei,

inauntrul ei sau subclavicular
- Luxatiile inferioare- capul humeral se palpeaza in axila
- Luxatiile posterioare- capul humeral se palpeaza posterior,in glena
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic si a examenului

imagistic reprezentat de o radiografie standard in incidenta antero-
posterioara. Radiografia poate oferi de asemenea informatii si in legatura cu
o fractura asociata a capului humeral care este destul de frecventa.
Nu se recomanda reducerea luxatiei pana la efectuarea radiografiei.
Metode de reducere:
57
a. Tehnica Von Artl ( tehnica spatarului de scaun)
Membrul toracic atarna peste spatarul scaunului sau un plan dur.
Se practica :
- Tractiune progresiva
- Rotatie externa
- Abductie fig. 5
fig. 5
b. Tehnica Kocher
Pacient in decubit dorsal,se practica urmatoarele manevre:
- Usoara tractiune completata de rotatie externa progresiva.
Aceste manevre initiale de reducere se executa pe durata a cateva
minute, in aceasta perioada incercandu-se linistirea bolnavului si
obtinerea unei relaxari muscular cat mai complete.
58
- Abductie urmata de rotatie interna si fixarea mainii pacientului pe
umarul opus
In cazul in care nu se reuseste reducerea, se reiau toate etapele de la
inceput. Fig. 6
fig.6
c. Tehnica Hipocrate
Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fixeaza portiunea
posterioara a piciorului in regiunea axilara a pacientului,
aplicand tractiune continua progresiva. Fig.7
59
Fig. 7
d. Metoda Mothes
Tractiune continua asociata cu contraextensie , membrul fiind
adus in abductie de 110-120◦ si extensie. Fig.8
60
fig. 8
Ingrijirea postreducere consta in mentinerea membrului toracic luxat

imobilizat pentru o perioada de 14-21 zile in aparat gipsat Dessault sau de
preferat orteza de umar( permite mentinerea miscarilor la nivelul cotului,
evitandu-se astfel redoarea de cot postimobilizare).
Asocierea unei fracturi a capului sau a colului humeral, necesita o urmarire

atenta-
In cazul pierderii reducerii focarului de fractura, se ia in discutie interventia

operatorie.
In cazul in care exista si o lezare a nervului axilar, este necesara indrumarea

pacientului spre un serviciu de fizioterapie si recuperare functionala.
61
2. Luxatia posterioara
Tablou clinic: - asemanator cu semnele luxatiei anterioare (

durere,tumefactie si deformare locala cu pierderea conturului umarului)
- Adesea este diagnosticata ca si luxatie anterioara prin suprapunerea

structurilor osoase in incidenta antero-posterioara, pentru
diagnosticul diferential fiind necesara o radiografie in incidenta de
profil a umarului si un examen clinic riguros.
Metoda de reducere:
- Pacientul pozitionat in decubit dorsal, se pozitioneaza membrul

toracic in abductie la 90 de grade, se aplica o tractiune progresiva
si rotatie externa consecutive. De obicei reducerea luxatiei se
produce rapid.
Ingrijirea postreducere :
- in cazul in care reducerea este stabila se mentine o imobilizare in

aparat gipsat Dessault sau orteza umar 14-21 zile
- in cazul in care reducerea este instabila, acest lucru traduce lezarea

marcata a capsulei articulare posterioare iar imobilizarea se
realizeaza cu membrul toracic in rotatie externa 40-60 grade,
abductie 45 grade, timp de 4 saptamani,lucru ce permite vindecarea
aparatului capsular.
62
3. Luxatia inferioara (luxatia Erecta)
Este o varianta de luxatie scapulo-humerala foarte rara, simpla

inspectie fiind caracteristica pentru stabilirea diagnosticului: bratul
este in abductie mare( >90 grade) uneori chiar aproape de
verticala,pacientul fiind nevoit pentru a limita durerea sa-si sustina
membrul in aceasta pozitie.
Pe radiografia standard in incidenta antero-posterioara se observa

capul humeral sub cavitatea glenoida. Reducerea luxatiei trebuie sa
se faca intr-un interval cat mai scurt datorita complicatiilor vasculare
si nervoase( lezarea n.axilar sau a arterei sau venei axilare)
Metoda de reducere:
- Reducerea se obtine de obicei f usor, pozitionand pacientul in

decubit dorsal si efectuand tractiunea membrului din pozitia in
care se afla, aducand progresiv membrul in adductie.
Luxatiile scapulo-humerale recurente
Apar in special la pacientii la care primele luxatii au fost tratate superficial

sau leziunile elementelor stabilizatoare articulatie scapulo-humerale sunt
extinse, ducand la o instabilitate cronica a umarului,ajungandu-se la luxatie
in timpul activitatilor cotidiene:
63
- Leziune Bankart ( afectarea bureletului glenoidian)
- Leziune Hill Sachs ( fractura parcelara a portiunii posterioare a
trohiterului humeral)
- Insuficienta/ruptura a coafei rotatorilor
- Erodarea marginilor cavitatii glenoidiene
Tratamentul in acest caz este chirurgical, optiunile terapeutice incercand sa

reface integitatea structurilor lezate.
LUXATIA DE COT
Etiologia majoritatii luxatiilor de cot se datoreaza traumei si apar

brusc pe o articulatie sanatoasa prin mecanisme indirecte, foarte rar
survenind pe o articulatie afectata in care structucrile osoase sunt alterate
in contextul unor procese patologice.
Cotul este a doua articulatie ca frecventa a producerii luxatiilor la

adult, aproximativ in 20% din cazuri fiind asociate cu fracturi. Luxatiile
recente sunt aproape intotdeauna reductibile prin manevre ortopedice
inchise si majoritatea sunt stabile dupa reducere. Reducerea deschisa se
rezerva strict cazurilor complicate cu fractura in care fragmente osoase
fac imposibila reducerea inchisa, sau in luxatii mai vechi de trei
saptamani cand tentarea reducerii inchise devine riscanta datorita
osteoporozei localizate si contracturii partilor moi.
64
Particular pentru luxatia articulatiei cotului o constituie sensul in care
luxeaza cele doua extremitati ale oaselor antebratului. Astfel poate fi
convergenta, cand ambele extremitati osoase luxeaza in acelasi sens, sau
mult mai rar divergenta cand paleta humerala se insinueaza intre cele
doua extremitati osoase, radiusul luxand intotdeauna anterior iar
cubitusul posterior.
Luxatiile convergente prezinta 4 varietati in functie de directia in care

luxeaza extremitatiile proximale ale oaselor antebratului astfel:
posterioara, externa, interna, si anterioara. Luxatia posterioara este de
departe cea mai frecventa, luxatiile interna si externa mai rare iar cea
anterioara este exceptionala asociindu-se cu fractura olecranului.
Tabloul clinic prezinta urmatoarele simptome:
-durere vie la nivelul cotului afectat
-impotenta functionala totala a cotului, pacientul se ajuta cu mana

sanatoasa
-atitudine vicioasa caracteristica, antebratul formand cu bratul unghi

obtuz de aproximativ 130 de grade
-deformarea regiunii cu pierderea reperelor anatomice
65
-Linia lui Malgaigne se poate observa pe cotul in extensie ca linie
dreapta ce trece prin cei doi epicondili si varful olecranului. Triunghiul
lui Nelaton se poate imagina pe cotul in flexie cand olecranul coboara si
formeaza un triunghi cu varful in jos, cu cei doi epicondili. fig 9.
fig. 9
Pe cotul luxat varful olecranului nu se proiecteaza pe linia Malgaigne ci

superior, cele trei repere formand un triunghi cu varful in sus.
-antebratul pare scurtat iar in posterior, deasupra olecranului, apare o

depresiune datorita relaxarii tricepsului.
-mobilizarea pasiva a cotului in flexie/extensie este foarte dureroasa,

examinatorul intalnind rezistenta elastica specifica luxatiei de cot.
66
Complicatiile ce pot insoti luxatia de cot se pot impartii dupa cum
urmeaza:
-complicatii osoase: fractura de olecran, cap radial sau epitrohlee.
-complicatii vasculare: comprimarea sau rupture arterei humerale intinsa

pe paleta humerala ca o “coarda pe căluș”
-complicatii nervoase: pot fi elongati nervii cubital, median si mai rar

nervul radial.
-luxatia deschisa este foarte rara necesitand interventie chirurgicala de

urgenta.
Diagnosticul de certitudine se pune in majoritatea cazurilor dupa

examinarea radiologica a cotului in incidentele fata si profil. Se mai pot
practica radiografii de stres pentru evaluarea aparatului ligamentar. In cazul
suspicionarii fracturilor asociate putem solicita computer tomograf cu
reconstructie. Unii autori sustin utilitatea examenului RMN pentru evaluarea
aparatului ligamentar in vederea reconstructiei.
Primul ajutor in fata unei luxatii de cot consta in imobilizarea membrului

in esarfa la gat, eventual gheata local si antalgice orale.
67
Tratamentul de electie in luxatiile de cot recente consta in reducerea
ortopedica sub anestezie ( Fig. 10) si imobilizarea in atela ghipsata brahio-
palmara timp de doua saptamani, niciodata peste trei saptamani.
fig. 10
Mobilizarea precoce sau prea viguroasa faciliteaza aparitia miozitei

osificante iar miscarile pasive trebuie evitate.
Manevra de reducere este specifica, se exercita tractiune in ax, cu antebratul

in pronatie iar mana dreapta a examinatorului cuprinde antebratul proximal
de jur imprejur si ajuta apropierea extremitatilor osoase.
Luxatiile vechi se considdera peste trei saptamani cand apare deja

osteoporoza localizata si contractura puternica a partilor moi. Peste acest
termen manevrele de reducere ortopedica devin riscante si se prefera
68
reducere deschisa. Nu se recomanda in acest caz tentarea reducerii inchise
deoarece putem provoca fracture iatrogene.
Tratamentul complicatiilor de natura osoasa consta in reducere deschisa

cu diverse tehnici de fixare interna, in cazul in care nu se reuseste reducerea
ortopedica satisfacatoare sau apar deplasari ulterioare sub aparat ghipsat.
Tratamentul complicatiilor vasculare sau nervoase se realizeaza

multidisciplinar.
- LUXATIA COXOFEMURALA
Definitie: Luxatia coxofemurala este o leziune traumatica la care capul

femural paraseste cotilul si se afla in jurul cavitatii cotiloide.
Mecanism de producere: Luxatia de sold se produce printr-un traumatism

major, in special la accidente rutiere (dashboard injury-fracturi de bord) sau
prin cadere de la inaltime. De obicei agentul traumatic actioneaza asupra
genunchiului, coapsa aflanduse in flexie si adductie. Daca membrul pelvin
se afla intro alta pozitie luxatia coxofemurala se insoteste cu fracturi .
69
Forme anatomoclinice: Clasificarea luxatiilor se face dupa locul de
migrare a capului femural. Exista patru varietati anatomoclinice.
1. Luxatia postero-superioara sau iliaca. Este cea mai frecventa. Capul

femural se afla in fosa iliaca externa
2. Luxatia postero-inferioara sau ischiatica. Capul femural se gaseste

la nivelul spinei sciatice
3. Luxatia antero-inferioara sau obturatorie. Capul femural se afla la

nivelul canalului obturator
4. Luxatia antero-superioara sau pubiana. Capul femural este localizat

la nivelul corpului pubelui.
Luxatiile se mai pot clasifica dupa integritatea ligamentului lui Bertin in

luxatii regulate in care acest ligament este integru (luxatiile posterioare si
anterioare) si neregulate in care ligamentul este rupt (luxatiile
subcotiloidiene si supracotiloidiene)
Diagnostic: Pacientii prezinta dureri severe cu impotenta functionala totala

la nivelul soldului afectat si prezinta o pozitie vicioasa.
Fiecare tip de luxatie coxo-femurala prezinta unele caracteristici aparte.
- In luxatia postero-superioara obsevam flexie moderata, adductie si

usoara rotatie interna, genunchii se suprapun si laba piciorului se afla
in contact cu fata dorsala a piciorului opus. Membrul pelvin este
70
scurtat (6-7cm) si trohanterul mare deasupra liniei Roser- Nelaton.
Capul femural se afla in fosa iliaca externa.
- Fig. 11 luxatia postero-superioara

-
- In luxatia postero-inferioara fig. 12 ne confruntam cu coapsa in
flexie, adductie si o rotatie interna accentuata. Scurtarea membrului
este mai mica si capul femural este deasupra ischionului
- fig. 12
71
- In luxatia antero-inferioara fig. 13coapsa este in flexie,abductie,
rotatie externa si o alungire a membrului inferior afectat.
fig 13
- In luxatia antero-superioara fig. 14 membrul pelvin este in extensie
cu piciorul rotat extern si trohanterul este migrat medial. Capul
femural aflat sub arcada crurala.
- fig. 14
Diagnosticul de luxatie de sold se pune pe baza blocarii miscarilor active

si pe atitudinea vicioasa caracteristica ce o prezinta pacientul.
72
Radiografia de sold este obligatorie pentru confirmare si a exclude unele
complicatii.
Complicatii: La luxatilxatia de sold trebuie sa amintim complicatiile

imediate/locale si cele tardive.
La complicatiile imediate amintim urmatoarele:
- vasculare: ce consta in compresiunea vaselor femurale sau obturatorii

in formele anterioare
- nervoase: pote aparea leziunea/paralizia nervului sciatic in luxatiile

posterioare sau paralizie cruralului sau obturatorului in luxatiile
anterioare
- viscerale: pot aparea leziuni de vezica in luxatiile pubiene ce apar sub

forma de retentive de urina care cedeaza odata cu disparitia spasmului
vezical
-osoase: luxatiile coxo-femurale sunt asociate des cu fracturi regionale

invecinate, adeseori apar fracture de spranceana cotiloida. O problema
mai mare apare la fracturi de perete posterior a cotilului. In acest caz
luxatia este instabila dupa reducere. Luxatia de soldse poate asocia cu
fractura parcelara de cap femural, care in momentul reducerii poate da
fractura de col femural sau chiar cu fractura de col femural. Atentie
mare trebuie pus in cazul unui politraumatism cand trebuie recunoscuta
luxatia coxo-femurala.
73
La complicatiile tardive amintim necroza capului femural care de obicei
e partiala (polara superioara). Coxartroza secundara apare aproape in
toate cazurile . Pot aparea osificari periarticulare ce dau redoare de sold.
Pentru urmarirea complicatiilor tardive este obligatoriu o supraveghere
radiologica in timp.
Tratament: tratamentul de urgenta consta in imobilizarea

traumatismului, combaterea socului traumatic,sedare si transport in
serviciul de specialitate.
Reducerea( fig. 15) trebuie efectuata cat mai precoce sub anestezie
generala sau rahianestezie. Daca nu se reuseste reducere ortopedica se
practica reducerea sangeranda. Daca e asociata paralizia de nerv sciatic,
se va face intii reducerea iar interventia neurochirurgicala se va face
mai tirziu.
fig 15
74
Postreducere se practica extensie continua sau imobilizare. Reluarea
mersului cu incarcare e posibil dupa 3-4 saptamani daca luxatia nu
prezenta in asociere fractura cotilului in caz contrar mersul e permis
doar dupa 10-12 saptamani. Se administreaza tratament aniinflamator,
musculorelaxant si nu in ultimul rand tratamentul anticoagulant
injectabil.
Evolutie/prognostic: Daca luxatia de sold e bine tratata si precoce

putem vorbi de o evolutie favorabile. Pacientul recapata o mobilitate
normal, dispare durerea si mersul schiopatat. Supravegherea in timp este
obligatorie pentru depistarea complicatiilor tardive.
LUXATIA GENUNCHIULUI
Definitie
Se defineste ca fiind pierderea partiala sau totala a raportirilor intre 1/3

distala a femurului si 1/3 proximala a tibiei,de cele mai multe ori ca urmare
a unui traumatism de intensitate foarte mare.
Etiopatogenie
Elementele de stabilizare ale genunchiului sunt reprezentate de:
 Capsula articulara
75
 Aparatul ligamentar al genunchiului:
- ligamentul incrucisat anterior
- ligamentul incrucisat posterior
- ligamentele colaterale (medial si lateral)
 Aparatul teno-muscular
- m. biceps femural
- m. gastrocnemian
- m. cvadriceps femural
- m. semitendinos, m.gracilis, m.croitor (“pes anserinus”)
- m. semimembranos
Prin urmare producerea unei luxatii la nivelul genunchiului produce leziuni

majore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influentand major
functionalitatea si putand duce la o instabilitate cronica a genunchiului.
Clasificare
In functie de pozitia segmentului distal,sunt descries ( fig. 16):
 luxatii anterioare (cele mai frecvente)

 luxatii posterioare
 luxatii laterale (interne sau externe)
 luxatii rotationale (antero-medial sau antero-lateral)
76
 fig. 16
In luxatia anterioara se produce hiperextensia genunchiului, care daca este

> 50º poate duce la lezarea vaselor poplitee.
Luxatia posterioara apare ca urmare a unui soc direct, aplicat antero-

posterior, cu genunchiul flectat si mai rar prin miscari de varus-valgus
fortat.
Diagnostic
• Durere accentuata de tentativa de miscare a gambei
• Edem, echimoze, hematoame
• Hemartroza importanta
• Luxatia anterioara- genunchi in flexie, diametrul anteroposterior

marit
• Palpare- axul tibiei nu merge in articulatie
• In unele situatii- articulatie balanta

77
• Trebuie efectuat examen radiologic si arteriografie
Complicatii
Sunt inevitabile si pot cuprinde structurile

osoase,ligamentare,musculare,vasculare si nervoase de la nivelul articulatiei
genunchiului.
• Imediate:
– Luxatie deschisa-artrita septica
– Complicatii vasculare (lezarea pachetului vascular popliteu)
 sindrom de ischemie acuta periferica
 Leziuni ale venei poplitee
– Complicatii nervoase (sciatic popliteu extern)
– Complicatii osoase : fracturi ale condililor femurali, patelei

sau platoului tibial
– Complicatii cutanate
– Musculare: poate interesa orice formatiune tendinoasa sau

musculara ce participa la formarea articulatiei genunchiului
• Tardive
78
– Sinovite cronice
– Artroze posttraumatice
– Redori articulare
– Articulatii instabile sau balante
Tratament
Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, deoarece in mod inevitabil sunt

produse leziuni majore la nivelul partilor moi intra si extrarticulare ale
genunchiului sau a pachetelor vasculo-nervoase.
Din acest motiv, examenul clinic trebuie efectuat riguros si trebuie sa

cuprinda obligatoriu palparea pulsului distal si stabilirea sensibilitatii.
Reducerea luxatiei se face sub anestezie, prin aplicarea unei forte de

tractiune la nivelui segmentului distal,urmate de extensie pentru restabilirea
axului membrului. Aceasta metoda este suficienta pentru refacerea
congruentei osoase,in cazuri exceptionale fiind necesara reducerea deschisa
chirurgical.
Dupa reducere membrul pelvin este imobilizat in aparat gipsat femuro-

gambier pentru 3-4 saptamani.
Este necesara stabilirea cu certitudine a leziunilor associate si rezolvarea

ulterioara a acestor complicatii (rupturi ligamentare, rupturi de menisc,
fracturi condiliene sau de platou tibial, paralizii nervoase).
79
Evolutie si prognostic
Este mai favorabil la pacientii la care nu exista lexiuni vasculare sau

nervoase,iar reducerea este mai precoce fata de momentului luxatiei.
Momentul optim reducerii luxatiei este in primele 6 ore de la producerea
acesteia,evitand astfel ischemia secundara a structurilor lezate.
Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a tesutului

cartilaginos articular si a meniscurilor,refacerea acestor structuri intr-un
timp secundar fiind esentiala.
80
FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC
Asist. Univ . Dr. Cosmin Faur
Fracturile de claviculă
Fracturile de claviculă au o frecvență de 2.6% din totalul fracturilor.
Mecanism de producere. Cel mai frecvent clavicula se fracturează

prin căderea pe partea osoasă a umărului (ciclism motociclism, călărie,
sporturi de iarnă), mai rar prin cădere pe cot sau mână. Așadar mecanismul
indirect sta la baza majorității fracturilor de claviculă
Fig. Cădere pe umăr. (după Rockwood și

Green)
Excepțional clavicula se poate fractura prin lovirea directă cu un

corp dur sau prin îndreptarea curburilor ce se realizează prin elongarea
brațului în adducție.
Clasificare.
După sediul fracturii se deosebesc:
81
1. Fracturi ale 1/3 medii (cele mai frecvente aproximativ
85%)
2. Fracturi ale 1/3 proximale
3. Fracturi ale 1/3 distale
Diagnostic.
 În fractura treimii medii, care la adulți este aproape
întotdeauna cu deplasare, aspectul revelator este dat de faptul că fragmentul
intern este tras în sus și înapoi de inserția claviculară a mușchiului
sternocleidomastoidian, iar fragmentul distal este tracționat în jos, înăuntru
și înainte prin acțiunea gravitației asupra membrului toracic, precum și a
mușchilor deltoid și pectoral mare. În urma acțiunii acestor forțe rezultă o
deplasare laterală cu încălecarea fragmentelor și cu angulație în focarul de
fractură. Consecutiv va apărea un semn clinic important: distanța acromio-
sternală va fi mai scurtă decât pe partea sănătoasă.
Pacientul va avea o poziție antalgică cu trunchiul aplecat înainte și
de partea lezată, cu brațul lipit de torace, cotul în flexie și antebrațul susținut
cu mână contralaterală. Regiunea este deformată, cu proeminența claviculei
la nivelul focarului de fractură și foseta subclaviculară, iar în zilele
consecutive fracturii va apărea o echimoză ce se întinde în fosa
supraclaviculară și pe fața anterioară a hemitoracelui respectiv.
Palparea, efectuată cu blândețe, va pune în evidență durerea în punct
fix, mobilitatea anormală în focar și uneori crepitațiile osoase. În cadrul
examenului obiectiv se poate măsura distanța între manubriul sternal și
articulația acromio-claviculară comparativ cu partea sănătoasă, rezultând
astfel gradul de scurtare. Acesta reprezintă un reper important în stabilirea
metodei de tratament, o scurtare de peste 2 cm făcând necesar tratamentul
chirurgical.
Fig. Aspect clinic și radiologic în fractura treimii medii de claviculă.
82
 Fractura treimii externe a claviculei este mai rară,
deosebindu-se două forme anatomo-clinice: una fără deplasare, când
traiectul de fractură trece printre ligamentele coraco-claviculare (conoid și
trapezoid) și a doua varietate, cu deplasare mică, când traiectul de fractură
trece în afara celor două ligamente, în apropierea articulației acromio-
claviculare.
Deplasare va determina deformarea „în scară” care este reductibilă la
apăsare. De asemenea este prezent și semnul „clapei de pian întâlnit și în
luxația acromio-claviculară”. Diagnosticul diferențial între cele două leziuni
traumatice se face prin măsurarea distanței acromio-sternale, care este
similară părții contralaterale în luxația acromio-claviculară, precum și prin
examenul radiologic.
 În fractura treimii interne a claviculei, forma cea mai rară,
deplasarea este de obicei mică, determinată de mușchiul subclavicular și de
ligamentele costo-claviculare.
Uneori se constată prezența torticolisului de aceeași parte, prin
contractura antalgică a mușchiului sternocleidomastoidian.
Alteori deplasarea fragmentelor osoase poate fi inversă față de
fracturile din 1/3 medie. Aceasta se explică prin existența traiectului de
fractură medial de inserția fascicolului cleidomastoidian al mușchiului.
Diagnostic diferențial.
 Contuzia regiunii claviculare
 Luxațiile scapulo-humerale (în fracturile treimii externe)
Evoluție și prognostic.
Sunt fracturi la care consolidarea este în general regula.
Consolidarea se produce în aproximativ 2 luni la adult prognosticul fiind
favorabil.
Complicații.
Complicații imediate:
83
 Tegumentare: deschiderea focarului de fractură. În acest caz
se impune toaleta chirurgicală și când e posibil osteosinteza de urgență.
 Vasculare: fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare
cu apariția de hematoame mari, difuze sau chiar pierderi masive de sânge cu
instalarea șocului hipovolemic.
 Nervoase: apar fie prin traumatizarea directă a plexului
brahial cu consecințe asupra sensibilității și motilității membrului toracic,
fie indirect prin elongarea plexului brahial ( de exemplu în căderea cu brațul
în abducție mare sau mai frecvent prin încercarea pacientului de a se prinde
de un suport în cădere).
 Viscerale: leziuni ale domului pleural și a pleurei viscerale
care pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat și fenomene
de insuficiență respiratorie.
Complicații tardive:
 Calusul vicios hipertrofic, după fracturile cu deplasare (în
special după cele cominutive cu mare deplasare). Nu produce decât rar
prejudicii funcționale, când scurtarea restantă a claviculei este de peste 2
cm. Excepîional pot apărea dureri prin compresiunea sau incorporarea în
calus a unor raqmuri senzitive din plexul cervical superficial. În aceste
cazuri se impune neuroliza și modelarea calusului hipertrofic. La copii și la
tineri se produce o modelare spontană a calusului.
 Pseudartroza este forte rară după tratamentul ortopedic, este
fracventăp după tratamentul chirurgical. Necesită rezolvarea chirurgicală
prin osteosinteză fermă și aport de grefon osos masiv spongios (din creasta
iliacă).
 Osteita postfracturară, după fracturi deschise sau fracturi
închise operate și supurate care împreună cu pseudartroza supurată necesită
intervenții chirurgicale ample și etapizate, efectuate de specialiști cu
experiență.
 Complicații datorate imobilizării umărului. Sunt destul de
frecvente și constau îndeosebi în redori articulare și periartrite
84
scapulohumerale. Ele sunt datorate atât traumatismului cât și mai ales
imobilizării umărului traumatizat. Îndeosebi imobilizările cu cotul în
abducție tip bandaj Dessault sau aparatul gipsat Dessault-Gerdy cu durată de
peste 3-4 săptămâni. De aceea, preventiv se preferă imobilizarea în orteză
toraco-brahială care permite o mobilizare relativă a articulațiilor umărului
precum și realizarea igienei personale.
Tratament.
Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial sau a
unei eșarfe.
Fig. Fractură 1/3 medie claviculă, osteosinteză cu

placă cu șuruburi.
Tratamentul definitiv, în fracturile fără deplasare ale claviculei este,

în general, conservator, ortopedic.
La ora actuală s-au descris peste 160 de metode ortopedice de
menținere a reducerii fracturilor claviculei, acestea fiind greu de redus, dar
și mai greu de menținut în poziție redusă. În fracturile fără deplasare sau cu
deplasare mică se aplică un bandaj toracic Dessault-Gerdy care se menține
3-4 săptămâni la adulți și 2 săptămâni la copii. În fracturile cu deplasare se
indică osteosinteza. Aceasta se poate face centromedular cu ajutorul
broșelor Kirschner asociate sau nu cu cerclaje din sârmă în funcție de
varietatea de fractură respectiv cu placă cu șuruburi. Postoperator se
imobilizează în bandaj gipsat Dessault sau orteză toraco-brahială pentru 3-4
săptămâni.
85
Bibliografie.
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura
medicală, 2006:866-872;
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 13-17.
Fracturile de omoplat
Definiție. Prin forma plată, prin învelișul său muscular important și

mobilitatea sa, omoplatul scăpă adeseori traumatismelor. Fracturile sale sunt
rare, mai puțin de 1% din totalul fracturilor, cu toată tendința actuală de
creștere, mai ales în accidentele rutiere. De cele mai multe ori, fracturile
omoplatului survin în cadrul politraumatismelor, alături de leziuni de
gravitate mai mare, ceea ce face ca ele să scape uneori observației.
Mecanism de producere. Unghiul supero-extern se fracturează în
general prin mecanism indirect, prin cădere cu brațul în extensie. Corpul și
acromionul se fracturează prin mecanism direct în cadrul unor traumatisme
severe.
Clasificare:
 Fracturi ale corpului;
 Fracturi ale unghiului supero-extern (inclusiv cavitatea
glenoidă);
 Fracturi apofizare (acromion coracoidă).
Diagnostic.
În fracturile corpului omoplatului se constată:
- Tumefierea moderată a regiunii;
- Conturul osos se determină palpator cu dificultate datorită
prezenței hematomului în tensiune;
86
- Regiunea este dureroasă spontan, dar mai ales la inspirație
profundă și la mișcările active și pasive ale brațului;
- Se deosebește de durerea din contuziile simple, care este difuză;
- Palparea marginii axilare a omoplatului se poate face așezând
mâna de aceeași parte pe umărul opus, sănătos, iar pentru
palparea marginii vertebrale se duce mâna de partea leziunii la
spate, antebrațul ajungând în regiunea lombară.
În fracturile unghiului supero-extern, la examenul obiectiv se
găsește:
- Un punct fix subglenoidian, însoțit de crepitații osoase;
- Poate apare o deformare “în epolet” a umărului traumatizat (în
fracturile colului chirurgical), foarte asemănătoare cu luxația
scapulo-humerală. Spre deosebire de luxație, abducția cotului
este însă mult mai mică, iar deformarea umărului dispare prin
împingerea capului humeral sub acromion;
- Imediat ce manevra încetează, deformarea umărului reapare;
- Mișcările sunt însoțite de crepitații osoase;
- Coracoida se deplasează concomitent cu mișcările brațului;
În fracturile apofizei coracoide și acromionului (rare) apar:
- Dureri vii la nivelul acestor repere osoase, exagerate de
contractura mușchiului coracobrahial sau pectoral mic (în
fracturile coracoidei) sau abducția brațului (în fracturile
acromionului).
Examen paraclinic. Examenul radiologic constă în efectuarea
incidențelor antero-posterioară, laterală și axilară. De asemenea tomografia
computerizată de multe ori cu reconstrucție 3D este mult mai frecvent
utilizată în cazul acestor fractori în vederea înțelegerii varietății de fractură
acest lucru fiind uneori dificil doar în urma examenului radiologic.
87
Fig. Fractură cominutivă de omoplat – tomografie

computerizată cu reconstrucție 3D.
Diagnostic diferențial:
 Contuzia umărului
 Luxația scapulo-humerală
 Traumatisme toracice
Evoluția acestor fracturi este în general favorabilă spre consolidare,
mobilizarea precoce a umărului fiind necesară pentru obținerea unui rezultat
funcțional bun. Fracturile intraarticulare respectiv fracturile cominutive cu
deplasări semnificative au un pronostic rezervat.
Complicații.
Complicații imediate:
1. Fractura deschisă – în general după traumatisme violente,
plăgi împușcate.
2. Paralizia de nerv suprascapular sau de nerv axilar.
3. Lezarea arterei circumflexe.
Complicații tardive:
1. Artroza umărului;
2. Infecția postoperatorie;
3. Pseudartroza;
4. Calusul vicios;
5. Osificări heterotopice;
Tratament.
Primul ajutor constă în imobilizarea în bandaj toraco-brahial sau
eșarfă.
Tratamentul definitiv este conservator, ortopedic, în general,
imobilizarea constând în bandaj Desault pentru 15-21 de zile. În fracturile
cu deplasare ale colului omoplatului se practică reducerea prin împingerea
umărului în sus, înapoi și în afară, apoi se imobilizează în aparat gipsat
toraco-brahial în abducție pentru 21 de zile. Tratamentul chirurgical se
indică excepțional: în fractura acromionului cu deplasare se practică
88
osteosinteză cu șurub, la care se poate asocia un serclaj cu efect de hobană;
în fracturile corpului cu deplasare mare este indicată osteosinteza cu plăci cu
șuruburi sau broșe Kirschner.
Fig. Fractură cavitate glenoidiană osteosinteză

cu două plăci cu șuruburi.
Bibliografie.
medicală, 2006, 854-858;
UMFT, 2008, 11-13;
4. Butters KP. Fractures of the scapula. In: Buchholz RW, Heckman
JD, eds. Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Williams, 2002:1095.
89
Fracturile de humerus
Fracturile de humerus se împart în funcție de localizarea lor în :
A. Fracturi de extremitate proximală de humerus

B. Fracturi de diafiză humerală
C. Fracturi de extremitate distală de humerus
Cele trei categorii de fracturi se diferențiază atât din punct de vedere
al simptomatologiei, cât și al opțiunilor de tratament motiv pentru care vor fi
tratate ca entități clinice individuale.
A. Fracturile extremității proximale a humerusului
Definiție.
Interesează porțiunea cuprinsă între interliniul scapulo-humeral și
marginea inferioară a marelui pectoral. Reprezintă aproximativ 5% din
totalitatea fracturilor scheletului.
Clasificare.
Deși este o clasificare mai veche (1970) clasificarea lui Neer rămâne
și astăzi cea mai folosită. Acesta diferențiază fracturile de humerus proximal
în funcție de numărul de fragmente:
 Fracturi cu două fragmente. Pot include fracturile simple de col
chirurgical sau anatomic precum și fractura tuberozităților (trohin și
trohiter);
 Fracturi cu trei fragmente. Ex: fractura de col chirurgical împreună
cu una din tuberozități;
 Fracturi cu patru fragmente. Sunt fracturi cominutive în care pe
lângă fractura de col chirurgical avem și fractura celor două
tuberozități.
90
 Fracturi-luxații. Fracturi în care pe lângă focarul de fractură care
poate avea două, trei sau patru fragmente se observă și luxația
capului humeral.
Mecanism de producere.
Cea mai frecvent afectată grupă de vârstă este cea a vârstnicilor,
regiunea humerusului proximal fiind una dintre cele mai afectate de
osteoporoză, în special la pacientele vârstnice. La această categorie de
pacienți traumatismele sunt de obicei minime și constau în căderea de la
același nivel pe umăr. Altă categorie de pacienți este reprezentată de tineri la
care este necesar un traumatism violent pentru a produce o astfel de fractură
(accidente rutiere, sportive, căderi de la înălțime). Întrucât humerusul
proximal este sediul frecvent al unor tumori osoase, fractura pe fond
patologic nu este rar întâlnită la acest nivel, ea putând să apară după
traumatisme minime (contracție musculară).
Diagnostic.
Examen clinic. În fractura fără deplasare a colului chirurgical al
humerusului, sau cu deplasare mică, simptomatologia este redusă, examenul
radiologic fiind decisiv pentru stabilirea diagnosticului.
Cu toate acestea durerea este bine localizată și în câteva ore umărul
devine globulos, cu ștergerea reliefurilor musculare. Mai greu se poate
constata o discretă scurtare a distanței acromio-epicondiliene față de partea
sănătoasă.
În fracturile cu deplasare, umărul este imobilizat antalgic, existând o
depresiune subdeltoidiană ca o „lovitură de topor”, brațul fiind apropiat de
torace.
Caracteristică acestui tip de fractură este apariția în orele și zilele
următoare a unei echimoze, întinsă atât pe fața internă a brațului, pe
antebraț, până la pumn, cât și pe fața externă a toracelui, regiunea pectorală,
uneori până la creasta iliacă. Este echimoza brahio-toracică a lui
HENNEQUIN, un semn aproape patognomonic ce se datorește fuzării
91
hematomului fractural în interstițiile musculare respective (teaca marelui
pectoral, de-a lungul vaselor mari ale brațului).
Palparea produce o durere vie în punct fix la 4 cm sub acromion și în
axilă. Trebuie căutată de asemenea crepitația osoasă, dar cu prudență, pentru
a nu produce leziuni vasculo-nervoase. Măsurarea distanței acromio-
epicondiliene arată o scurtare evidentă față de partea opusă. Impotența
funcțională a umărului este completă.
În fracturile colului anatomic simptomele sunt mai puțin
caracteristice la fel și în fractura izolată a tuberozităților humerusului
proximal: trohiterul și trohinul.
Examen paraclinic. Constă în efectuarea radiografiilor de față și de
profil, uneori fiind necesară și incidența axilară (supero-inferioară). În cazul
fracturilor cominutive sau al fracturilor patologice tomografia computerizată
sau RMN pot fi utile în stabilirea unui diagnostic corect și în efectuarea
planning-ului preoperator.
Diagnosticul diferențial:
 luxația scapulo-humerală, unde deformarea este „în epolet” și
umărul este în abducție;
 contuzia de umăr
 fracturile de omoplat
Evoluție și prognostic. Fiind fracturi merafizare regula este
consolidarea în cazul acestor fracturi. Prognosticul este dat de varietatea de
fractură, cu cât fractura este mai cominutivă și sunt implicate și leziuni de
părți moi (coafa rotatorilor) cu atât rezultatul funcțional va fi mai puțin
satisfăcător. Fracturile fără deplasare au un prognostic favorabil cu obținerea
consolidării în aproximativ 4-5 săptămâni.
Complicații.
 Leziuni vasculo-nervoase ale plexului axilar produse de
fragmentul diafizar;
 Deschiderea focarului de fractură, cel mai frecvent dinăuntru
în afară produsă tot de fragmentul diafizar;
92
 Leziunilor ale tendonului lungii porțiuni a bicepsului (capul
lung);
 Leziuni de nerv circumflex. Aceasta este evidențiată prin
anestezia zonei tegumentelor din zona deltoidiană. Nervul
circumflex fiind un nerv mixt, tulburările motorii se vor
manifesta mai târziu printr-o paralizie de mușchi deltoid.
Tratament.
Primul ajutor. Constă în aplicarea unei eșarfe sau a unui bandaj
toraco-brahial.
Tratament definitiv.
Acesta diferă în funcție de varietatea de fractură. Astfel, în fracturile
cu deplasare moderată, angrenate sub un unghi de 20-30º se aplică un
bandaj toraco-brahial de tip Desault gipsat pentru 10-14 zile. În fracturile cu
deplasare mare se recomandă reducerea ortopedică care are în vedere axarea
fragmentelor, după care se aplică imobilizarea toraco-brahială pentru 3-4
săptămâni. Aparatul gipsat de atârnare Caldwell se folosește în fracturile
cominutive, cu deplasare, dar este greu de tolerat de către pacient. Folosite
sunt: plăcile cu șuruburi, tijele zăvorâte în asociere cu cerclaje din sârmă,
șuruburi interfragmentare. La pacienții vârstnici se poate practica broșajul
percutan cu broșe Kirschner sub control radiologic, care este o procedură
minim invazivă.
Fig. Fractură col chirurgical de humerus, Fig. Osteosinteză cu placă cu șuruburi.

stabilizare prin broșaj percutan.
93
Postoperator în funcție de stabilitatea montajului se poate aplica sau
nu imobilizarea gipsată.
În fracturile cominutive, complexe în care nu se mai poate reconstrui
capul humeral este indicată hemiartroplastia de umăr.
Fig. Hemiartroplastie de umăr.
În fractura de trohiter fără deplasare sau cu deplasare moderată sub

0,5 cm este suficientă imobilizarea pentru 10-14 zile. În cele cu deplasare
este necesară reducerea sângerândă și osteosinteza cu șuruburi.
În cazul cominuției extreme a capului humeral, la pacienți cu
necesități funcționale scăzute se poate practica rezecția lui.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile care nu pot fi
rezolvate ortopedic, în fracturile complicate, fracturile patologice precum și
la pacienții tineri. Materialele de osteosinteză
Tratamentul complicațiilor.
Complicațiile imediate:
94
Fractura deschisă produsă de fragmentul diafizar necesită toaletă
chirurgicală îngrijită și osteosinteză „a minima” preferabil cu ajutorul
fixatoarelor externe. În cazul unor fracturi deschise dinăuntru în afară, fără
contaminare se poate practica osteosinteza standard.
Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesită tratament
chirurgical de urgență, osteosinteză și arteriografie.
Imposibilitatea reducerii fracturi datorită interpoziției capsulo-
ligamentare sau a lungii porțiuni a bicepsului, presupune rezolvarea
chirurgicală.
În fractura asociată cu luxația capului humeral se poate face o
tentativă de reducere a luxației sub anestezie și control radiologic. În caz de
nereușită se intervine chirurgical rezolvându-se ambele leziuni.
Complicațiile tardive:
Pseudartrozele trebuie rezolvate chirurgical prin reluarea
osteosintezei și plombarea focarului de pseudartroză cu autogrefă din cresta
iliacă.
Calusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburări funcționale
moderate, recuperabile în cea mai mare parte.
Necroza aseptică de cap humeral se poate rezolva conservator (spre
deosebire de cea de cap femural).
Periartrita scapulo-humerală, apare mai ales la vârstnici și după
imobilizări prelungite cu cotul în adducție, se tratează în general conservator
prin recuperare funcțională susținută și infiltrații locale cu corticoizi.
Bibliografie.
1. Neer CS – Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification
and Evalution, JBJS, 1970:52A:1077-1089;
medicală, 2006:866-872;
Williams & Wilkins, 2009.
95
4. CourtBrown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of
proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:365-371.
5. Neer CS. Four-segment classification of proximal humeral
fractures: purpose and reliable use. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:389-
400.
B. Fracturile diafizei humerale
Definiție. Sunt situate în porțiunea aproape cilindrică a humerusului,

delimitată proximal de inserția marelui pectoral și distal de o linie
convențională care trece la patru laturi de deget deasupra interliniului
articular al cotului, reprezentând aproximativ 2-3% din totalitatea fracturilor
scheletale. Sediul cel mai frecvent este în treimea medie a diafizei humerale.
La acest nivel există permanent riscul de lezarea nervului radia, care este
situat în șanțul de torsiune, în contact intim cu osul. De obicei, fragmentele
sunt deplasate sub acțiunea mușchiului deltoid înainte și în abducție
fragmentul proximal, iar fragmentul distal sub acțiunea gravitației rămâne
vertical și rotat intern, în decalaj față de cel proximal.
Poate fi direct sau indirect prin hiperflexie sau torsiune.
Clasificare. Se înscriu în tipologia generală a fracturilor diafizare
putându-se descrie următoarele varietăți:
 Transverse
 Oblice (scurte sau lungi)
 Spiroide
 Bifocale
 Cominutive
Diagnostic.
Examen clinic. În cadrul fracturilor diafizare ale humerusului
distingem următoarea simptomatologie:
96
- Prin deplasarea se produce o deformare ”în crosă” a brațului cu
durere în punct fix, mobilitatea anormală și scurtarea distanței
acromio-epicondiliene;
- Crepitația osoasă trebuie căutată cu multă prudență pentru a nu
produce leziuni ale nervului radial; ea poate fi absentă în cazul
interpoziției de părți moi;
- Examenul local presupune obligatoriu explorarea integrității
inervației nervului radial, distal de fractură pulsul la artera
radială.
Examen paraclinic. Radiografia de față și de profil este de obicei
suficientă, atât pentru precizarea diagnosticului, cât și pentru stabilirea
varietății de fractură.
 Contuzia brațului
 Ruptura de biceps brahial
Evoluție și prognostic. Fracturile tratate ortopedic consolidează în 8
săptămâni, cele cu contact larg între fragmente (oblice lungi,
spiroide) putând consolida chiar mai repede. În absența
complicațiilor: infecție, degradarea osteosintezei, pareza de nerv
radial, prognosticul este favorabil.
Complicații.
Complicațiile imediate:
1. Fracturile deschise de tip I și II (după clasificarea Gustilo-
Andersen) în care osteosinteza se poate face clasic, ca în cazul fracturilor
închise, cu plăci cu șuruburi sau tije centromedulare. Fracturile deschise de
tip III necesită stabilizare cu fixator extern precum și intervenții de chirurgie
plastică.
2. Leziunile vasculare – respectiv ale arterei humerale, atât în
fracturile închise, cât și în cele deschise, constituie leziuni grave și necesită
o intervenție operatorie imediată în urgență, de arteriogarfie sau chiar
arterioplastie.
97
Este de dorit ca bolnavul să ajungă pe masa de operație în cel mult 3
ore de la accident și în cel mai rău caz după 6 ore.
3. Leziunile nervoase constau aproape exclusiv în pareze sau
paralizii de nerv radial. Este una din puținele complicații imediate la care
tratamentul poate fi ortopedic de expectativă. Se face tratamentul ortopedic
corect al fracturii și se așteaptă consolidarea și eventuala remisiune a
fenomenelor neurologice.
Dacă după consolidarea fracturii, la aproximativ 3 luni nu apar
semne de recuperare motorie a nervului radial, se va interveni chirurgical,
efectuându-se neuroliza nervului la nivelul calusului. Extrem de rar este
necesară sutura nervoasă (neurorafia).
Paralizia care survine imediat după reducerea ortopedică sau după
manevre chirurgicale, se va opera de urgenţă. Leziunea de nerv radial este
cunoscută ca leziunea nervoasă cea mai uşor de recuperat, de aceea se
propune atitudinea de expectativă în primele luni, mai ales la copii şi tineri.
În acest timp mâna se va imobiliza cu articulaţia pumnului în flexie dorsală
pentru a împiedica atitudinea vicioasă a mâinii “căzute” – numită şi “în gât
de lebădă”. Concomitent se va face şi mobilizarea degetelor pentru a preveni
redoarea articulară interfalangiană.
Complicaţiile tardive:
1. Întârzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la
fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmentar
redus, compactă groasă şi vascularizaţie relativă deficitară.
2. Pseudartroza apare mai rar după tratamentul ortopedic, şi mai
frecvent după tratamentul chirurgical (ca şi în cazul claviculei). Tratamentul
este chirurgical şi constă în avivarea capetelor osoase, contenţie fermă prin
placă şi şuruburi şi în plus aport de grefă spongioasă în focar.
3. Osteita cronică fistulizată, după fractura deschisă sau după
osteosinteza supurată, este rară dar gravă şi duce la pseudartroze septice sau
98
calus osteitic. Se supraadaugă tulburări trofice locale şi redori articulare.
Tratamentul este extrem de dificil şi cu rezultate incerte.
4. Calusul vicios neinfectat devine o complicaţie atunci când
prezintă angulări mai mari de 30° în plan antero-posterior şi de 20° în plan
lateral (frontal). De asemenea, când scurtarea este mai mare de 3 cm la
oameni scunzi şi 5 cm la cei înalţi. Desigur, calusul cu rotaţie (decalaj) în
focar duce la cele mai mari neajunsuri în funcţionalitatea antebraţului şi
mâinii.
Afectarea tardivă a nervului radial se realizează, fie prin înglobarea
nervului în calusul vicios (şi necesită neuroliză), fie mai frecvent prin
întinderea nervului pe calusul hipertrofic ca pe un căluş de vioară.
Tratament.
Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial, sau în
fixarea braţului în atele capitonate sau gonflabile, atunci când ele există.
Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie
să fie predominant ortopedic, constând în aplicarea unui aparat gipsat
toraco-brahial, în fracturile fără deplasare se obţin rezultate bune cu aparatul
gipsat de atârnare (Caldwell) pentru 14 zile, după care se aplică aparatul
gipsat obişnuit. Tratamentul chirurgical se indică dacă metoda ortopedică
eşuează, nu este tolerată sau în fracturile patologice, în fracturile complicate.
Se pot aplica tije centro-medulare introduse retrograd deasupra fosei
olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fără deschiderea focarului,
sub control radiologic. Se mai pot utiliza, în funcţie de traiectul fracturii,
buclele de sârmă, şuruburile sau plăci cu șuruburi. Perioada de imobilizare a
fracturilor diafizare este de 6-8 săptămâni. În cazul în care osteosinteza este
fermă, tije centromedulare zăvorâte, sau plăci cu șuruburi lungi, pacientul
poate rămâne neimobilizat postoperator, începând recuperarea imediat după
dispariția edemului și a durerilor postoperatorii.
99
Fig.
Fig. Variante
Variantede
de osteosinteză
osteosinteză cucu Fig. Osteosinteză cu placă
tijă centromedulară pentru cu șuruburi.
fractura de diafiză humerală:
anterogradă, retrogradă,
anterogradă cu tijă scurtă.
Bibliografie.
medicală, 2006:866-872;
UMFT, 2008, 23-27.
C. Fracturile extremităţii distale a humerusului

(fracturile paletei humerale)
Definiție. Sunt situate sub linia care trece transversal la patru laturi
de deget (8cm) deasupra interliniei articulare a cotului, reprezentând
aproximativ 2% din totalitatea fracturilor.
Din punct de vedere topografic, paleta humerală face parte din
regiunea cotului şi împreună cu fracturile de olecran, apofiză coronoidă şi
extremitate proximală a radiusului constituie așa-numitele “fracturi ale
cotului”. De aceea, după simptomatologie şi după impotenţa funcţională pe
care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articulaţiei
cotului.
Marea majoritate a fracturilor la acest nivel apar în două moduri.
Traumatisme minore la persoane vârstnice. 70% din totalitatea fracturilor de
cot apar după căzături directe pe cot în care pacientul nu apucă să întindă
mâna pentru a-și proteja cotul. A doua cauză majoră, prezentă mai frecvent
la pacienții de sex masculin o reprezintă traumatismele severe (accidente
rutiere, sportive, căderi de la înălțime) în care există o probabilitate mare să
apară și leziuni asociate.
100
Clasificare.
Ele prezintă o mare varietate anatomo-patologică, şi se utilizează
următoarea clasificare:
1. Fracturi extraarticulare
 Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau
hiperextensie)
 Fracturi ale epicondilului
 Fracturi ale epitrohleei
2. Fracturi intraarticulare
 Fracturi supra- și intercondiliene(cu traiect în T,Y sau
V)
 Fracturi unicondiliene – fractura începe la nivelul
suprafeței articulare și se îndreaptă oblic proximal
spre inter sau extern;
 Fractura diacondiliană – fractură transversală joasă
situată foarte aproape de suprafața articulară.
Diagnostic.
Acestor forme le corespunde următoarea simptomatologie:
- la inspecţie apare deformarea evidentă cu plica cotului “plină”, iar
reperele osoase clasice (linia lui MALGAIGNE şi triunghiul lui
NELATON) sunt nemodificate, ceea ce exclude existenţa unei luxaţii de
cot;
- durerea în punct fix este prezentă la compresiune bicondiliană;
- se percep chiar crepitaţii osoase;
- mişcările de flexie-extensie abolite sau limitate şi dureroase;
- nu trebuie omisă din tabloul clinic verificarea pulsului la artera
radială, mobilitatea degetelor, consemnându-se cianoza şi parasteziile
segmentului distal, cu explorarea eventualelor leziuni ale nervului radial,
median şi cubital.
101
Este importantă descrierea semnelor locale determinate de
complicaţii vasculare pentru a putea deosebi sindromul arterei humerale de
sindromul Volkmann.
Sindromul arterei humerale (sindromul LEVEUF) apare consecutiv
fracturilor supracondiliene de humerus şi altor traumatisme ale cotului, fiind
determinat de o leziune mai mult sau mai puţin gravă a arterei humerale.
Artera poate fi comprimată de fragmentele osoase, elongată, contuzionată şi
în spasm, sau chiar obstruată prin cheaguri. Toate aceste agresiuni pot
determina:
- paloarea antebraţului şi mâinii;
- dispariţia pulsului la artera radială;
- tulburări de sensibilitate şi de mobilitate care afectează îndeosebi
flexia degetelor.
Toate aceste semne sunt mai accentuate la început, dar de regulă ele
cedează treptat, fie parţial, fie chiar în totalitate o dată cu decomprimarea
arterei prin manevrele de reducere ortopedică. În aceste cazuri este vorba de
leziuni reversibile.
Sindromul VOLKMANN (retracţia ischemică a muşchilor flexori ai
degetelor) apare în cele mai multe cazuri după luxaţia de cot, fracturi ale
paletei humerale, fracturi ale oaselor antebraţului, aparat gipsat prea strâns,
elemente ce afectează vascularizaţia lojei anterioare a antebraţului.
Tabloul clinic se poate prezenta schematic astfel:
- atitudinea în flexie a degetelor;
- pulsul la artera radială este foarte slab sau de cele mai multe ori
absent;
- degetele sunt cianotice;
- tulburări de sensibilitate în teritoriul nervilor median şi cubital;
Toate aceste simptome se agravează, modificările fiind de o
severitate deosebită, putând deveni ireversibile.
102
Examen paraclinic. Constă în realizarea incidențelor standard de față
și de profil la care în cazul unor fracturi cominutive se poate adăuga și
tomografia computerizată.
 Luxația de cot
 Contuzia cotului
 Entorsa de cot
 Fractura de cap radial
Fracturile de paletă humerală consolidează de regulă.
Funcționalitatea cotului va depinde însă de poziția în care se realizează
consolidarea respectiv de începerea precoce a procesului de recuperare. Din
acest considerent tratamentul chirurgical a câștigat tot mai mult teren
deoarece prin stabilizarea fermă a fragmentelor și mobilizarea timpurie a
cotului se creează premisele unui pronostic favorabil.
Complicaţii.
Complicaţiile imediate sunt următoarele:
1. Deschiderea focarului de fractură, care poate fi produsă dinăuntru
în afară sau din afară înăuntru (ultima posibilitate fiind mai gravă datorită
riscului crescut de infecţie a plăgii);
2. Complicaţiile nervoase – interesarea nervilor radial, median şi
cubital (în ordinea descrescândă a frecvenţei);
3. Complicaţii vasculare, interesând artera humerală, care poate fi
comprimată, contuzionată sau chiar rupta. În aceste cazuri, se impune
intervenţia chirurgicală de urgenţă preferabil în primele 3 ore de la accident.
Complicaţii tardive:
1. Foarte rar, complicaţii septice după fracturi deschise;
2. Complicaţii ischemice – sindromul Volkmann;
3. Calusul vicios datorită persistenţei decalajului între fragmente şi a
basculării anterioare sau posterioare limitează mişcările de flexie – extensie.
Deficitul funcţional articular se mai ameliorează la copil în anii următori.
103
Prin creştere, calusul se îndepărtează de articulaţie. Este persistent la adult şi
necesită osteotomie de corecţie. Calusul vicios cu deformarea cotului în
varus sau valgus necesită, de asemenea, osteotomie de corecţie;
4. Calcificările periarticulare duc la limitarea importantă a mişcarilor
până la anchiloză. Se produc fie datorită fragmentelor osteoperiostice
detaşate din focarul de fractură, fie prin masaje intempestive, care trebuie
categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al
brahialului anterior, ce necesită tratament de specialitate;
5. Pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient;
6. Artroza posttraumatică apare, de obicei, după reduceri imperfecte
ale fragmentelor sau în fracturile cominutive.
7. Infecţia este o complicaţie posibilă deoarece un număr important
de fracturi pot fi deschise iar operaţia este amplă şi de durată.
Tratamentul ţine seama de forma anatomo-clinică, dar în general
predomină opţiunea pentru tratament chirurgical. Osteosinteza foloseşte
plăci cu șuruburi, broşe în “X” (în general la copii), placă în “Y”, etc. Nu
trebuie uitat faptul că de multe ori abordul presupune osteotomia de olecran,
acesta trebuind stabilizat la rândul lui la finalul procedurii chirurgicale.
Postoperator, imobilizarea este de circa 21 de zile. Nu trebuie uitat că
osteosinteza fermă, permite mobilizarea precoce.
Fig. Fractură de paletă humerală, incidență de față și de profil, osteosinteză cu două plăci
cu șuruburi. Concomitent se realizează și osteosinteza olecranului cu hobanaj după
104 necesare vizualizării humerusului distal.
practicarea osteotomiei
Bibliografie.
medicală, 2006:866-872;
UMFT, 2008, 23-27;
4. Anglen J. Distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg
2005;13(5):291-297.
Fracturile oaselor antebraţului
A. Fracturile olecranului
Definiție.
Cu mici excepții (smulgeri parcelare ale inserției tricepsului) sunt
fracturi articulare ale cotului. Datorită tracțiunii tricepsului brahial aproape
întotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. Reprezintă aproximativ
8% din fracturile de cot.
105
Poate fi direct, cel mai frecvent, sau indirect.
Diagnostic.
Examen clinic.Determină semne locale după cum traiectul este la
nivelul porţiunii mijlocii sau la baza lui, fiind intraarticular sau
extraarticular (când detaşează vârful olecranului). Există şi fracturi
cominutive.
În fracturile fără deplasare semnele sunt mai greu de evidenţiat. În
fracturile cu deplasare, imediat după traumatism, se poate repera un şanţ
datorat deplasării fragmentului proximal prin contracţia muşchiului triceps.
În extensia cotului acest şanţ se închide prin reducerea fracturii. În
scurt timp apare un hematom voluminos, cotul are aspect globulos,
echimoza apărând precoce.
Examen paraclinic. Constă în efectuarea radiografiilor de cot în
incidență antero-posterioară și de profil, în special cea din urmă fiind ceea
care va stabili diagnosticul.
 Contuzia cotului
 Bursita olecraniană posttraumatică
 Fractura de paletă humerală
 Luxația posterioară de cot
Evoluție și prognostic. Fractura de olecran tratată corespunzător
consolidează în două luni având un prognostic favorabil.
Complicaţii
Complicaţii precoce:
1. Leziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesită tratament
chirurgical de urgenţă şi osteosinteză “a minima”;
2. Leziuni osteoarticulare asociate – fractura apofizei coronoide cu
luxaţia posterioară a cotului.
1. Artroza posttraumatică apare datorită denivelării intraarticulare a
fracturii;
106
2. Pseudartroza – datorită unui tratament inadecvat, reduce
considerabil amplitudinea mişcărilor de extensie în articulaţia cotului.
Tratament.
În fracturile fără deplasare sau cu un diastazis sub 0,5 cm, se
efectuează imobilizarea cotului la 100-110°, sau chiar în extensie pentru 3
săptămâni; în fracturile cu deplasare (peste 0,5 cm) se indică intervenţia
chirurgicală, reducere sângerândă şi osteosinteza cu şurub transolecranian,
serclaj de sârmă în “8” sau, mai eficientă, tehnica hobanajului. De asemenea
se pot aplica plăci anatomice, destinate special acestei regiuni, acest
tratament fiind indicat în fracturile complexe, cominutive.
Bibliografie.
medicală, 2006:901-905;
UMFT, 2008, 28-30;
4. Morrey BF. Surgical exposures of the elbow. In: Morrey BF, ed.
The Elbow and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1993:139-166.
B.
C.
D.
Fig. Osteosinteză cu placă anatomică
Fig. Osteosinteză cu hobanaj și un
de olecran.
107 șurub interfragmentar.
E. Fracturile extremităţii proximale a radiusului
Definiție.
Includ fracturile de cap şi de col radial incluzând astfel fracturile
situate proximal de tuberozitatea bicipitală.
Cel mai frecvent mecanism constă în căderea pe palmă, în care
datorită încărcării axiale capul radial se lovește de capitulumul humeral
rezultând astfel fractura.
Clasificare.
Clasificarea descrisă de Mason este cea folosită și astăzi. Aceasta
împarte fracturile în trei tipuri:
1. Fracturi fără deplasare
2. Fracturi simple cu deplasare
3. Fracturi cominutive
Fig. Clasificarea Mason a fracturilor de cap radial.
Diagnostic.
La examenul clinic se constată o uşoară tumefiere la nivelul cotului
pe faţa sa externă, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,
108
unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoacă o durere
vie, accentuată de mişcările de prono-supinaţie ale antebraţului. Aceste
mişcări provoacă dureri şi fără apăsarea directă pe capul radial. Uneori se
pot percepe şi crepitaţii osoase la palpare. Există şi fracturi asociate ale
paletei humerale, ale olecranului şi capului radial.
Examenul paraclinic. Radiografia de față și de profil a cotului sunt
suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
 Contuzia de cot
 Fractura de capitulum sau de epicondil
Fracturile de tip I fără deplasare au o evoluție favorabilă. Fracturile
de tip II sau III dacă consolidează în poziție vicioasă pot avea drept urmare
o evoluție nefavorabilă cu redoare de cot și limitarea mișcării de prono-
supinație.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt cele care apar la distanţă,
consecinţă a tratamentului chirurgical. Constau în:
1. Artroza şi sinostoza radio-cubitală superioară după osteosinteza
capului radial sau tulburări consecutive extirpării capului radial;
2. Deviere în valg a cotului, cu elongarea nervului cubital şi tulburări
consecutive senzitive şi motorii în teritoriul cubitalului, survine mai rar la
adult şi mai frecvent la copil, motiv pentru care este contraindicată rezecţia
capului radial în timpul perioadei de creştere;
3. Ascensiunea întregului os radial, cu deformări la nivelul
articulaţiei radiocarpiene, ce apar destul de rar şi mai ales la lucrătorii de
forţă. Durerile sunt situate în articulaţia radiocarpiană, dar mai ales în
articulaţia radio-cubitală distală.
Tratament.
Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă se imobilizează
într-o atelă-jgheab posterioară, cu antebraţul în poziţie intermediară pentru
10 zile.
109
Fracturile cu deplasare importantă, fracturile parcelare care depăşesc
o treime din suprafaţa articulară, cele cominutive – au indicaţie chirurgicală.
Se practică rezecţia capului care poate fi urmată de o artroplastie de cap
radial, operaţie interzisă la copii. În celelalte forme se face osteosinteza cu
broşe Kirschner sau şuruburi al căror cap trebuie înfundat sub suprafața
cartilajului pentru a nu da tulburări funcționale. În fracturile de col radial se
poate practica osteosinteza cu plăcuțe cu șuruburi.
Bibliografie.
medicală, 2006:895-900;
UMFT, 2008, 28-30;
4. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the
radius with a review of 100 cases. Br J Surg 1959;42:123-132.
C. Fracturile diafizare ale antebraţului
Definiție.
Pot surveni izolat rezultând fracturi ale radiusului sau cubitusului,
dar pot interesa şi ambele oase concomitent.
Poate fi indirect, de obicei în căderile pe mână când curbura oaselor
antebrațului se accentuează sub acțiunea greutății corpului, sau direct în
accidentele rutiere sau în traumatismele prin agresiune când din dorința de a
se apăra din calea agentului vulnerant agresionatul se apără cu antebrațul.
Clasificare:
 Fracturi diafizare ale radiusului și cubitusului
 Fracturi izolate ale radiusului sau ale cubitusului
110
 Fractura a diafizei cubitale cu luxația capului radial (fractura-
luxație Monteggia-Stănciulescu)
 Fractura diafizei radiale cu luxația capului cubital (fractura-
luxație Galeazzi)
Diagnostic.
Primele au o simptomatologie săracă, la cele cu deplasare existând
durerea, tumefacţia, echimoza, semne funcţionale moderat modificate.
În facturile diafizelor ambelor oase ale antebraţului care sunt cu
deplasare de obicei se constată un tablou clinic destul de sugestiv:
- durerile în punct fix;
- deformarea antebraţului;
- devierea axului antebraţului şi scurtarea acestuia;
- palparea întreruperii evidente a osului, mai ales la nivelul crestei
cubitale;
- mobilitate anormală;
- crepitaţii osoase;
- impotenţa funcţională totală sau parţială a mişcării de supinaţie sau
pronaţie.
Examenul paraclinic constă în efectuarea radiografiilor standard de
față și de profil de antebraț, alături de stabilirea diagnosticului acestea
oferind informații și asupra localizării și varietății de fractură.
 Contuzia de antebraț
 Luxația de cot (în fractura-luxație Monteggia-Stănciulescu)
Consolidarea acestor fracturi se face lent, în aproximativ 3 luni, fiind
mai îndelungată dacă sunt fracturate ambele oase. Consolidarea în poziție
vicioasă, în special a radiusului, cu îngustarea spațiului dintre cele două
oase, poate duce la limitări funcționale și durere la nivelul articulațiilor
cotului și radio-carpiană.
Complicaţii.
111
Complicaţii imediate:
1. Leziuni tegumentare: fractura deschisă – necesită tratament
chirurgical;
2. Leziuni vasculare – secţiunea uneia dintre cele două artere ale
antebraţului în condiţiile integrităţii celei de-a doua nu afectează sever
vascularizaţia antebraţului. Dacă ambele sunt lezate însă, se impune sutura
sau grefa vasculară, altfel segmentul distal este compromis;
3. Sindromul de compartiment.
1. Sindromul Volkmann – mai rar decât după fracturile pe paleta
humerală, este produs de obicei, de un gips prea strâns. Necesită fasciotomie
cu secţionarea arcadelor rotundului pronator şi flexorului comun superficial.
2. Pseudartroza;
3. Calusul vicios.
4. Sinostoza radio-cubitală – cu limitarea mișcării de prono-supinație
5. Infecția – în special după tratamentul chirurgical sau după fracturi
deschise
Tratament.
Primul ajutor se acordă în special când sunt fracturate ambele oase și
constă în atașarea unui tutore rigid extern (ex:scândură) pentru a evita
angulația în focar. În cazul fracturilor deschise dacă există posibilitatea
trebuie aplicat un pansament steril înainte de a îndruma pacientul către o
unitate spitalicească specializată.
Tratament definitiv. În fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic
se indică numai în fracturile simple, fără sau cu deplasare minimă, tentând
reducerea ortopedică, în anestezie generală, sub control radiologic, aplicând
un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar în caz că s-a obţinut corecţia.
Tratamentul chirurgical are indicaţie în fracturile instabile, dominând terapia
acestor fracturi. Osteosinteza se realizează cu plăci înşurubate, tijă sau broşe
centro-medulare. Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 săptămâni. În
112
fracturile deschise se poate practica stabilizarea focarului de fractură cu
ajutorul fixatorului extern.
În facturile izolate ale radiusului, majoritatea fiind instabile,
beneficiază de tratament chirurgical. Fracturile diafizare ale cubitusului, fără
deplasare, beneficiază de tratament ortopedic, iar cele cu deplasare de
osteosinteză cu tijă centro-medulară sau placă. Postoperator, fracturile
izolate se imobilizează în medie 45 de zile.
Fig. Fractură diafizară ambe oase

antebraț. Osteosinteză cu tije
centromedulare zăvorâte.
Bibliografie.
medicală, 2006:906-914;
UMFT, 2008, 33-35;
D. Fracturile extremităţii distale a radiusului
Definiție.
113
Sunt fracturile extremității distale a radiusului situate până la 4cm
deasupra interliniului articular radio-carpian.
Sunt cele mai frecvente fracturi în traumatologie şi aceasta pentru că,
în cădere, omul, în mod reflex, interpune între sol şi corpul său, mâna. Sunt
afectate în special femeile în vârstă.
Este în general indirect. Se disting două mecanisme de producere
principale:
- Prin hiperextensie atunci când fragmentul distal se deplasează
posterior rezultând fractura numită Pouteau-Colles;
- Prin hiperextensie, mai rar, când fragmentul distal se deplasează
ventral rezultând fractura Goyrand-Smith.
Fig. Mecanismul de producere al fracturilor de

epifiză distală de radius.
Clasificare. În afara celor două forme anatomo-clinice prezentate
anterior, fracturile epifizei distale a radiusului mai pot fi împărțite în:
 Fracturi extraarticulare
 Fracturi intraarticulare
 Fracturi de stiloidă radială
Diagnostic.
114
Semnele locale sunt expresia tipului de fractură, şi anume:
- În fractura POUTEAU-COLLES deplasarea fragmentului distal se
face spre faţa dorsală a mâinii, determinând deformarea în “dos de
furculiţă”.
- În fractura GOYRAND-SMITH, fragmentul distal, se deplasează
în sens invers, ventral, determinând deformarea în “burtă de furculiţă”.
Simptomele descrise sunt atât de caracteristice încât, practic, pun
diagnosticul. Se adaugă evident durerea în punct fix, impotenţa funcţională
relativă. Foarte frecventă este deplasarea laterală, ce determină deformarea
“în baionetă”.
Diagnostic diferențial.
 Contuzia regiunii radio-carpiene
 Entorsa pumnului
 Fracturi ale oaselor carpiene
Evoluție și pronostic.
Sunt fracturi la care consolidarea este regula. Prognosticul este
dependent de calitatea reducerii obținute precum și de evitarea
complicațiilor. Fracturile cominutive, intrarticulare au un pronostic
funcțional mai rezervat.
Complicaţii.
Complicaţiile precoce: cea mai importantă este fractura deschisă,
asociată sau nu cu alte leziuni vasculo-nervoase. Se practică toaleta
chirurgicală, osteosinteza de urgenţă cu fixator extern sau fragmente de
broşe Kirschner şi rezolvarea leziunilor asociate.
Complicaţiile tardive sunt mult mai numeroase şi mai importante
datorită influenţei lor asupra limitării funcţiei articulaţiei pumnului şi
mâinii:
1. Osteoporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algică
posttraumatică;
2. Redorile articulare;
115
3. Calusul vicios;
4. Pseudartroza (excepţional de rară);
5. Artroza radio-carpiană;
6. Sindromul de canal carpian;
7. Rupturi tendinoase tardive.
Tratamentul este de predilecţie ortopedic, efectuându-se reducerea
normală prin manevre de corecţie a deplasărilor, urmată de imobilizare în
aparat gipsat antebrahio-palmar, pentru 5-6 săptămâni. Aparatul gipsat
aplicat circular se urmăreşte în primele 24 de ore şi după aceea, existând
posibilitatea apariţiei tulburărilor de compresiune sau chiar a sindromului
Volkmann (mai ales la copii).
Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu
așteptări funcționale ridicate se aplică tratamentul chirurgical. Acesta constă
în osteosinteză cu plăci cu șuruburi (plăci în T sau în L), broșaj percutan, în
ultima perioadă apărând chiar și implanturi centromedulare.
Bibliografie.
medicală, 2006:915-925;
2. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius
treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73
consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82:340-344;
4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications Following Distal Radial
Fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1244-1265;
UMFT, 2008, 36-38.
116
FRACTURILE MÂINII
Asist. Univ. Dr. CatalinMitrulescu
Fracturile de la nivelul mâinii merită atenţie deosebită având

în vedere repercursiunile importante asupra calităţii vieţii pe care
mici pierderi ale funcţiei la acest nivel pot să le aibă.
Toate fracturile care produc edem imortant sunt de natură să

producă pierderi uneori ireversibile ale funcţiei în articulaţiile
afectate, acest lucru fiind foarte pregnant la nivelul articulaţiilor
interfalangiene, in special cele proximale. Din acest motiv, mişcarea
trebuie iniţiată cât mai repede în aceste articulaţii, chiar înainte de
apariţia calusului radiografic. Examinarea clinică este cea care
decide momentul în care mişcarea poate să înceapă, iar nu cea
radiografică, deoarece de obicei momentul în care fracturile au
suficientă stabilitate pentru a permite mişcarea precede cu
aproximativ 2-3 săptămâni apariţia calusului radiografic.
Pentru prevenirea fibrozării capsulelor articulare şi a altor

ţesuturilor moi care prin elasticitatea lor permit mişcarea, este foarte
important să încercăm să reducem la maxim reacţia inflamatorie.
Astfel, este foarte important pe parcursul tratamentului drenajul
postural, cu mâna poziţionată la nivelul inimii, tratamentul
antiinflamator medicamentos iniţiat precoce, mişcarea precoce care
are efect favorabil asupra diminuării edemului, tratamentul
crioterapic. Pentru a fi foarte eficient, acesta din urma se realizează
folosind o pungă în care punem apă şi puţin spirt, după care o legăm
la capăt şi o băgam în frigider. Spirtul va împiedica îngheţarea, iar în
momentul aplicării pe zona afectată, punga, fiind plină cu un lichid,
117
se va mula foarte bine pe zona afectată, spre deosebire de cazul în
cazul în care am folosi gheaţă. Nu se aplică direct pe piele, ci
protejăm tegumentele cu un prosop. Nu se aplică mai mult de 10
minute/oră.
Restul tratamentului este individualizat pentru fiecare tip de

fractură, după cum vom observa în continuare.
FRACTURA DE SCAFOID CARPIAN
‚Buturuga mică răstornă carul mare’. Aţi auzit cu toţii acest

proverb, iar dacă ar fi să extrapolăm la un diagnostic din
traumatologie, probabil că aici şi-ar găsi cea mai bună analogie.
Aceasta deoarece diagnosticul poate fi uşor scăpat cu vederea şi
pentru ca scafoidul are o vascularizaţie retrogradă, predispunând
polul proximal la necroză.(fig.10)
118
Fig.10 Vascularizaţia scafoidului
Scafoidul carpian este unul din cele 8 oase ale carpului, rolul
său fiind de ligand între primul şi al 2-lea rând de oase carpiene,
fiind astfel cel mai important din cele 8 oase. Din păcate, este şi cel
care se fractureaza cel mai des, fiind depăşit ca incidenţă doar de
fracturile epifizei distale a radiusului. Un alt ‚din păcate’ urmează,
fiind des un diagnostic omis.
119
Principalul mecanism de producere este cădere pe mâna în
hiperextensie, sau o hiperextensie forţată a a articulaţiei
radiocarpiene (mâna lovită de minge şi dată peste cap), sau o lovitură
directă pentru fracturile polului distal. Incidenţa maximă este la
persoanele tinere, din a 3-a şi a 4-a decadă de viaţă, deoarece la
persoanele mai vârstnice se fracturează mai degrabă radiusul.
Pentru a nu omite un diagnostic pozitiv, trebuie să avem în

primul rând un grad înalt de suspiciune. Unele fracturi, cele care
sunt fără deplasare mai exact, pot sa nu fie evidente la examenul
iniţial radiografic. În aceste cazuri, daca din punct de vedere clinic
avem suspiciune de fractură, este absolut necesar să tratăm pacientul
ca şi cum ar avea fractura- se imobilizează ghipsat şi ulterior se
reevaluează radiografic la 12-14 zile.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia nu este foarte

zgomotoasă. Impotenţa funcţională de la nivelul articulaţiei carpiene
este relativă , cu apariţia durerii doar la extremele mişcării(flexie,
extensie, deviaţie ulnară). Există câteva teste clinice care ne pot
ghida diagnosticul:
1.Sensibilitatea în tabachera anatomică are o mare

sensibilitate(90%) dar este nespecifică(40%)
2.Sensibilitatea tuberculului scafoidian are o sensibilitate

asemănatoare(87%) dar este mai specifică(57%).
3.Durerea apărută la aplicarea unei presiuni indirecte asupra

scafoidului prin intermediul unei presiuni longitudinale la nivelul
policelui,cu articulaţia metacarpofalangiană si interfalagiană în
extensie este un alt test de valoare diagnostică.
120
4.Durere apărută în tabachera anatomică la deviaţia ulnară a
mâinii aflată în pronaţie,are o valoare predictiv pozitivă de 52% si
predictiv negativă de 100%.
Exista o gama largă de investigaţii imagistice utile pentru

diagnosticul acestei fracturi,fiecare cu avantajele si dezavantajele
sale.
Radiografia
Daca suspectăm o fractură de scafoid, sunt utile incidenţele

antero-posterioară,laterală,oblică şi se poate efectua o incidenţă
specială, cea de scafoid.(fig.11)
121
Fig.11 Incidenţă scafoid, cu fractură fără deplasare în treimea
medie
Sensibilitatea acestei investigaţii este mult sub 100%, avand

în vedere că fracturile fără deplasare pot scăpa neobservate (2-5%
din cazuri). În caz de suspiciune clinică şi în prezenţa unor rezultate
radiologice negative,trebuie aplicată o imobilizare ghipsată pentru
10,14 zile,după care pacientul este reinvestigat.
O fractură cu deplasare este asociată cu instabilitate carpiană

(statică sau dinamică),mai des în rândul proximal,si cel mai uzual
întâlnită este instabilitatea scafolunară când ligamentul scafolunar
122
este întrerupt. Dacă pe o radiografie incidenţa AP distanţa dintre
scafoid si semilunar este de 2,3 mm,ne putem orienta către o
elongare a acestui ligament,iar la o distanţă de 4 mm acesta este deja
rupt.
Rezonanţa magnetică
Deşi nu este indicată iniţial datorită costurilor ridicate, poate

fi o alternativă pentru detectarea afecţiunii dacă nu se doreşte
aşteptarea celor 2 săptămâni pentru a repeta radiografia. Nici
sensibiliatea acestei investigaţii nu este 100 %, deoarece este posibil
ca linia de fractură să fie mascată de edem si hemoragie (care pot să
rezulte şi în urma unei simple contuzii osoase.)
Ultrasonografia
Examinarea cu aparate de ultrasonografie de rutină nu este

utilă,însă examinarea ultrasonografică de mare rezoluţie spatială s-a
dovedit a fi de încredere,chiar şi în fracturile oculte.De asemenea se
poate măsura distanţa dintre artera radială si scafoid (făcându-se
comparaţie cu măna normală).
TRATAMENT
Ca regulă generală,în cazul suspiciunii de fractură de

scafoid,nediagnosticată radiografic,este indicată o imobilizare a
123
articulaţiei radiocarpiene pentru 2 săptămâni,când pacientul revine la
control şi ar trebui sa nu mai prezinte nici o durere si de asemenea o
infirmare radiologică a diagnosticului.
În momentul în care diagnosticul este confirmat,este utilă

clasificarea fracturii,pentru a ne orienta către un tratament
conservator sau unul chirurgical (percutan sau deschis). Cele mai
utilizate sunt clasificarile Russe (cea mai simpla si mai putin
utilizata) si cea a lui Herbert si a clinicii Mayo.
Clasificarea Mayo pare a fi cea mai utilă ,fiind concepută în

funcţie de stabilitatea focarului de fractură
-fracturi stabile -fracturile polului distal
-deplasarea fragmentelor sub 1 mm
-aliniament intercarpian normal
-fracturi instabile -deplasarea fragmentelor cu peste 1mm
-pierderea de material osos sau

cominuţie
-fractura dislocaţie perilunară
-fracturile polului proximal (datorită

proastei vascularizaţii a acestei zone
În cazul fracturilor stabile,se optează pentru tratamentul

conservator cu imobilizarea articulaţiei mâinii si degetului mare.
Exista studii care sugerează că imobilizarea policelui nu este
necesară. Cu cât linia de fractură este mai proximală sau gradul de
instabilitate este mai mare,cu atât mai mult este recomandată
124
intervenţia chirurgicală,iar în cazul în care aceasta nu este
posibilă,este indicată atât imobilizarea policelui cat si a articulaţiei
cotului,pentru blocarea prono-supinaţiei.
În cazul fracturilor instabile, este indicată fixarea

chirurgicală.(fig. 12) Aceasta poate fi făcută folosind fixarea
percutană sau chirurgia deschisă. Oricare metodă folosim, studiile au
arătat o viteză si o rată de vindecare mai bune decât la pacienţii
trataţi conservator.
Fig.12 Osteosinteză cu şurub scafoid
Postoperator, dacă s-a reuşit o fixare rigidă bună în cazul

unei fracturi stabile, imobilizarea ghipsată nu mai este necesară.
125
Indicaţie primară pentru o fixare percutană au fracturile
fără deplasare a gâtului.Decizia asupra acestei metode în defavoarea
tratamentului cu imobilizare ghipsată se face în funcţie de
vârsta,preferinţa ,profesia pacientului.
Fracturile instabile ale gâtului scafoidian au indicaţie

primară de fixare chirurgicală pe focar deschis,sau relativă de fixare
percutană. Când avem cominuţie,grefarea osoasă se poate face si
percutan.
Fracturile polului proximal au indicaţie pentru fixarea

internă.
În general,fixarea percutană trebuie evitată în cazul în care

reducerea nu se poate obţine pe focar închis.
Complicaţii
Întarzierea în consolidare este considerată o vindecare

incompletă dupa 4 luni de imobilizare,iar neconsolidarea este o
fractură neunită, ale cărei margini sunt acoperite de o suprafaţa fină
de fibrocartilaj (pe radiografie marginile fracturii apar
osteosclerotice,deplasare mai mare de 1 mm iar distanţa
interfragmentară de minim 2 mm ). Este important să se facă
diferenţa între cele 2 entităţi diagnostice,întrucât în cazul întarzierii
în consolidare poate fi tentată prelungirea imobilizării,pe când în al
2-lea caz este necesară fixarea internă,alături de grefarea osoasă.
Neconsolidarea poate fi asimptomatică pentru o perioada de

pănă la 20 de ani,dar în cele din urmă artroza va deveni manifestă ,
deci trebuie tratate chirurgical chiar şi neconsolidările
asimptomatice.
126
În cazul unei fracturi de tubercul scafoidian,neconsolidarea
este adesea asimptomatică. Dacă este simptomatic,micul fragment
neconsolidat poate fi fixat chirurgical,sau dacă este mic poate fi
îndepărtat.
Necroza avasculară este calea evolutivă a 15-30% din

fracturile de scafoid,şi afectează în special polul proximal.În acest
caz este nevoie de grefă osoasă.
Artroza poate afecta articulaţia radiocarpiană (mai ales în

cazul necrozei de pol proximal) dar şi articulaţiile adiacente.
Neconsolidarea poate duce la neconsolidare scafoidiană cu

colapsul articulaţiei mâinii.Aceasta afecţiune poate apărea la 5 pana
la 20 de ani distanţă de evenimentul iniţial,cu modificari
degenerative întâi în articulaţia radioscafoidiană,apoi în cea dintre
scafoid şi osul capitat,apoi în cea lunocapitată. În aceste cazuri,se
poate practica excicizia scafoidului,artrodeaza intercarpală sau
excizia primului rând de carpiene.
FRACTURILE METACARPIENELOR 2-5
Trauma de la nivelul mâinii poate să duca frecvent la

fracturi de metacarpiene şi falange, care în general pot să fie tratate
într-o manieră nechirurgicală.Anumite fracturi, cum ar fi cele cu
127
interesare intraarticulară , cele instabile, cele cu deplasare mare sau
angulare necesită tratament chirurgical.
Este o patologie problematică datorită vârstei tinere a

populaţiei ce este afectată.Sunt responsabile de aproximativ 30-40 %
din fracturile oaselor mâinii, cele ale metacarpianului 5 fiind
responsabile singure de aproximativ 10% din fracturile mâinii.
Din punct de vedere etiologic , sunt rezultatul forţelor

directe sau indirecte, şi, în funcţie de direcţia de aplicare acestora,
avem următoarele paternuri :
- leziuni carpo-metacarpiene(CMC) : dislocarea acestor

articulaţii sau fracturile bazei metacarpienelor sunt rezultatul unei
încărcări axiale sau alte forţe de încărcare cu pumnul flexat.
Examinatorul trebuie sa aibă în vedere posibilitatea unor leziuni
asociate în cazul luxaţiilor, dat fiind faptul că aceste articulaţii sunt
stabilizate de ligamente puternice.Metacarpianul 5 este cel mai
mobil, şi deci la acest nivel poate să apară ulterior artroză (fiind cel
mai mobil se acceptă şi gradev mai mari de angulaţii în focarul de
fractură diafizar)
- fracturi ale diafizei sau gâtului metacarpienelor : tipic,

cele ale diafizei rezultă în urma unei încărcări axiale sau trauma
directă ( ce duc la un traseu de fractură transvers sau oblic) sau forţe
torsionale (rezultand un traseu de fractură spiral). Cele ale gâtului
sunt cele mai dese şi rezultă în urma lovirii cu pumnul a unui obiect
dur( mai sunt denumite şi fractura boxerului).
- fracturi ale capului metacarpienelor : rezultă în urma

unei lovituri directe sau a unei încărcări axiale, fiind cu traiect
intrarticular.Fracturile avulsive a originii ligamentelor colaterale sunt
128
rezultatul unei deviaţii forţate a falangei cu articulaţia metacarpo-
falangiană flexată
EXAMENUL CLINIC
Leziunile bazei metacarpienelor sunt cauzate de forţe

puternice şi pacientul se prezintă cu sensibilitate crescută in zona
afectată, echimoze, imposibilitate funcţională.În faza imediat post
accidentare, în dislocarile de la acest nivel poate sa se simtă la
palpare un prag, care apoi va dispărea datorită edemului.
Problemele asociate cu fracturile diafizei metacarpiene

sunt legate de scurtare,rotaţie si angulare dorsală a focarului de
fractură.Cea mai importantă dintre acestea este malrotaţia, care poate
sa ducă la încălecarea degetelor în flexie. Alinierea corectă face ca in
flexie fiecare deget să indice tuberozitatea scafoidului. Ca şi
fracturile gâtului, cele ale diafizei duc la imposibilitate funcţională,
edem şi durere în punct fix. Suplimentar, în cazul unei angulări
palmare la o fractură de gât, dispare conturul dorsal dat de epifiza
proximală a falangei.
În cazul fracturilor de cap de metacarp, pe lânga durere ,

edem şi imposibilitate funcţională apar şi crepitaţii la mişcare în
articulaţia metacarpo-falangiană.
EXAMEN PARACLINIC
Singura investigaţie necesară pentru diagnosticul de

certitudine este radiografia în 2 planuri, deşi în cazul fracturilor
129
recente fără deplasare aceasta pote să fie neconcludentă in primele
câteva zile.CT-ul poate fi inficat în cazul fracturilor sau luxaţiilor
bazei metacarpienelor.
Pe lângă radiografia de faţă, se foloseşte incidenţa oblică

deoarece cea de profil suprapune toate metacarpienele, făcând
dificilă interpretarea.
TRATAMENT
Fracturile cu impactare a bazei metacarpienelor, fără

deplasare pot fi tratate cu imobilizare în atelă urmată de mobilizare
precoce.
Luxaţiile articulaţiei CMC sau fracturile luxaţii sunt în

general instabile, mai ales dacă sunt multiple.Daca se poate obţine
reducerea închisă cu păstratea congruenţei articulare, aceasta este
indicată însă trebuie urmată de o stabilizare cu broşe Kirschner.
Fractura diafizei metacarpiene trebuie tratată ortopedic

dacă avem un grad de angulare acceptabil. Orice malrotaţie indică
necesitatea tratamentului chirurgical, iar o scurtare mai mare de 4
mm de asemenea.Orice fractură deschisă, cele multiple sau cele
prost reduse subacute au indicaţie de intervenţie chirurgicală.
Fracturile gâtului metacarpian necesită tratament

intervenţional doar dacă angularea este mai mare de 50 grade.Deşi
acest nivel de angulare este acceptabil cu un deficit funcţional
minim, se pierde conturul dorsal al epifizei proximale a falangei 1,
şi, datorită angulării palmare a capului metacarpian , va avea de
suferit aparatul flexor, cu pierdere din forţa de prindere.
130
Fracturile capului metacarpian, dacă sunt cu deplsare,
necesită intervenţie chirurgicală.
Poziţia de imobilizare pentru aceste fracturi este cu

articulaţia radiocarpiană în extensie de 20-30 grade, deviată ulnar 10
grade, iar articulaţia MCP in flexie de 70-90 de grade şi nu ar trebuii
sa depăşească 4 săptămâni. Pe parcursul imobilizării trebuie
încurajată flexia articulaţiilor interfalangiene pentru evitarea formării
aderenţelor fibroase între tendoanele flexorilor şi planurile
subjacente.
FRACTURA BENNET
Fractura Bennet poartă numele celui care a descris-o în

anul 1882, fiind vorba de fractura bazei primului metacarpian.O
atenţie deosebită trebuie acordată acestei fracturi datorită interesării
articulare a articulaţiei carpo-metacarpiene a policelui.Incorect
tratată, poate duce la artroza acestei articulaţii, cu diminuarea sau
pierderea celei mai importante mişcări de la nivelul mâinii-opoziţia.
Articulaţia trapezo-metacarpiană este stabilizată de 5

ligamente, dintre care cel mai important este cel oblic volar.Acesta
se inseră pe marginea volară ulnară a bazei primului metaracpian şi
pe trapez. Fractura rezultă printr-o încărcare axială a policelui-un
mic fragment,cel pe care se inseră ligamentul mai sus amintit
,rămâne în poziţie anatomică,iar restul metacarpianului subluxează
într-o direcţie radială,dorsală şi proximală, sub actiunea tendonului
abductorului lung al policelui.(fig.13).
131
Fig.13 Fractura Bennet
O varietate mai rară a acestei fracturi este întalnită dacă

avem cel puţin 3 fragmente în focarul de fractură-în acest caz,
denumirea este fractură Rolando.
Pacientul se prezintă cu durere puternică în articulaţia

afectată , echimoze şi edem cu impotenţă funcţională. La palpare se
pot simţi crepitaţii osoase şi se poate demonstra instabilitatea
articulaţiei carpo-metacrpiene 1 prin aplicarea de presiune în ax.
Examenul radiologic din 2 incidenţe este suficient pentru a

pune diagnosticul de certitudine.
132
TRATAMENT
În cazul fracturilor în care fragmentul rămas pe loc este de

dimensiune mică, sau dacă incongruenţa articulara este satisfăcătoare
( sub 1 mm deplasare), iar reducerea poate să fie păstratată,
tratamentul ortopedic conservator este indicat, cu imobilizare în atelă
spica de police pentru 3 săptămâni.În celelalte situaţii este indicată
fixarea internă, fie percutană fie deschisă.
În cazul unei fracturi Rolando, cu o cominuţie mare ce nu

ar permite obţinerea unui rezultat satisfăcător prin intervenţie
chirurgicală, este indicată începerea precoce a mişcarii
supravegheate, pentru a impiedica supraadăugarea unei redori
articulare datorită imobilizării.
Chiar în cazul unui tratament bine condus, poate sa apară

artroza articulaţiei carpo-metacarpiene 1 datorită traumatismului
iniţial asupra cartilajului. Redoarea articulară datorită imobilizării
este o altă posibilă complicaţie.
FRACTURILE DE FALANGE
Fracturile falangelor sunt destul de des întâlnite în patologia

traumatică a mâinii, mai ales în cazul traumatismelor sportive.
Mecanismul este fie prin avulsie (la nivelul locului de inserţie al
tendoanelor), fie prin mecanism direct, fie prin încărcare axială care
surprinde articulaţiile interfalangiene în diferite grade de flexie.
133
Fracturile avulsive se întâlnesc la nivelul falangei distale- fie
dorsal la nivelul inserţiei extensorului, fie palmar, unde se inseră
flexorul lung al degetelor. Examinarea trebuie să fie foarte atentă
pentru a nu rata aceste leziuni. Pacientul prezintă durere la nivelul
falangei distale, dar aceasta nu este constantă şi nu are caracter
puternic ( mai ales dacă întâlnim o dezinserţie pură ligamentară, fară
smulgere osoasă), şi de aceea este foarte important să testăm
extensia, respectiv flexia articulaţiei interfalangiene distale pentru a
orienta diagnosticul.
In cazul fracturii avulsive la nivelul extensorului, se

imobilizează articulaţia interfalangiană distală pentru 4,5 săptămâni
continu folosind o atelă (vezi fig.14). Este foarte important ca
pacientul să nu îşi dea jos această orteză pe parcursul acestei
perioade. Dacă tratăm o avulsie pură de tendon (tendonul este rupt la
nivelul locului de inserţie, şi nu rupe o bucăţică de os cu el),
imobilizarea merge până la 8 săptămâni.
134
Fig.14 Imobilizare pentru fractură avulsivă extensor deget
In cazul avulsiei la nivelul flexorului profund al degetului,

tratamentul de elecţie este cel chirurgical.
Simptomatologia fracturilor de la nivelul falangelor este

comună indiferent de ce falangă este fracturată : durere în punct fix
şi la aplicarea unei încarcări axiale, tumefacţie, echimoze, impotenţă
funcţională parţială spre totală la nivelul articulaţiilor adiacente
focarului de fractură.
Fracturile de la nivelul falangei distale sunt deseori asociate

cu hematom subunghial ce produce durere marcată, ce cedează rapid
la evacuarea hematomului prin puncţia unghiei. O atelă ce
imobilizează articulaţia interfalangiană distală în usoară flexie, de
10-150 , este suficientă. Fractura se vindecă de obicei în 3 săptămâni.
Fracturile de la nivelul falangei medii , dacă sunt fără

deplasare şi deci stabile, sunt tratate prin simpla imobilizare de
degetul adiacent şi începerea cât mai repede a mişcărilor (fig.15).
Vindecarea are loc undeva între 4 şi 6 săptămâni. Dacă fractura este
cu deplasare şi necesită reducere, sau dacă suspicionăm instabilitate
datorită traiectului de fractură (oblică lungă), trebuie să folosim o
imobilizare ghipsată pentru nu mai mult de 2,3 săptămâni.
Imobilizarea se face cu articulaţia radiocarpiana în uşoară extensie,
de 200, articulaţiile metacarpo-falangiene flectate la 700 iar cele
interfalangiene în uşoară flexie ( exact în poziţia pe care o are
degetul în poziţie de relaxare). (fig.16)
135
Fig.15 Imobilizare pentru fractura de falangă medie, ce
menţine aliniamentul
Rotaţional
136
Fig.16 Poziţia imobilizare intrinsec plus
Fracturile falangelor proximale sunt cel mai dificil de tratat,

deoarece în această zonă tendoanele sunt cel mai aproape de periost,
riscul de aderenţe fibroase între cele 2 structuri amintite fiind astfel
maxim. Dacă fractura este fără deplasare, se foloseşte imobilizarea
ghipsată descrisă pentru fracturile de falangă medie ( numită şi
intrinsec+) şi se permite flexia activă la nivelul articulaţiilor
interfalangiene. Dacă fractura are tendinţă la deplasare( este oblică
lungă), o perioadă de imobilizare strictă pentru 10 zile este benefică.
În cazul fracturii falangelor, este foarte important să

verificăm aliniamentul rotaţional, întrucât grade foarte mici de
rotaţie pot provoca pierderi semnificative ale funcţiei prin
încălecarea degetelor la flexie. Dacă datorită edemului şi durerii
pacientul nu poate flecta activ degetele pentru a verifica aliniamentul
rotaţional, ne vom folosi de orientarea unghiei de la mâna sănătoasă
pentru comparaţie cu unghia de la degetul afectat, ele trebuind să
aibă o relaţie spaţială simetrică.
137
FRACTURA OSULUI CU CÂRLIG
Osul cu cârlig se poate fractura fie la nivelul cârligului fie la

nivelul corupului. Este o fractură rar întâlnită, produsă fie printr-o
contractură bruscă a flexorului ulnar al carpului, fie prin traumatism
direct.
Simptomatologia este cu durerre în punct fix şi la mişcarea

de flexie extensie a articulaţiei radiocarpiene, edem.
În majoritatea cazurilor, tratamentul este ortopedic

conservator, cu imobilizarea articulaţiei radiocarpiene în uşoară
flexie pentru 4 săptămâni. Dacă fractura este cu deplasare, se impune
intervenţia chirurgicală (grade mici de deplasare pot fi acceptate).
Evoluţia poate să fie grefată de apariţia pseudoartrozei sau a

unor fenomene de natură nervoasă sau vasculară, întrucât osul hamat
contribuie la formarea canalului Guyon prin care trece ramura
motorie a nervului ulnar şi artera ulnară. Tratamentul constă în
decompresia chirurgicală a canalului.
138
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN
Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu
I. Fracturile extremitatii proximale
I.1. Fracturile capului femural
Definitie:
Reprezinta leziuni mai rar intalnite, de obicei in cadrul luxatiilor
coxofemurale. Cel mai frecvent sunt parcelare, dar pot fi si sub forma unor
fisuri ale cartilajului articular, cu denivelare subcondrala.
Mecanism de producere:
Se produc prin mecanism indirect in cadrul luxatiilor de sold, cu sau fara
desprinderea unui fragment osos infero-intern sau postero-intern din capul
femural. Fragmentul detasat poate sa ramana in cotil sau sa se deplaseze in
afara.
Diagnostic:
Simptomatologia este asemenatoare unei contuzii de sold, nu exista o
pozitie vicioasa a membrului pelvin respective, fara deformarea regiunii
soldului.
Daca fractura apare in cadrul unei luxatii coxo-femurale,
simptomatologia este dominata de cea a luxatiei.
Mobilizarea membrului inferior si palparea in triunghiul lui Scarpa
produc dureri vii.
139
Diagnostic pozitiv: obligatoriu radiografii in 2 incidente (antero-
posterioara si lateral) , asociate cu CT de sold in unele cazuri.
Diagnostic diferential:
Se face cu:
 contuzia soldului
 fractura colului femural
 entorsa soldului
 osteocondrita disecanta
Evolutie si complicatii:
Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre
coxartroza.
Tratament:
La locul accidentului urmareste:
 suprimarea durerii prin administrarea de antialgice generale

 membrul pelvin lezat va fi legat de cel sanatos pentru prevenirea
miscarilor in timpul transportului.
Intr-un serviciu de specialitate:
 in fracturile parcelare fara deplasarea fragmentului-imobilizare la pat

35-45 de zile
 in fracturile parcelare cu fragment mare deplasat-osteosinteza cu
surub “ingropat” in cartilaj sau surub bioresorbabil
 in fracturile parcelare cu fragment unic-extirparea acestuia
 in fracturile de cap femural cu luxatie coxo-femurala-reducerea
luxatiei urmata de extensie contunua transosoasa penrtu 6-8
saptamani
140
 in fracturile cominutive-artroplastia soldului respective cu diverse
tipuri de endoproteze (cervico-cefalica, bipolara sau totala).
I.2. Fracturile colului femural

Definitie:
Fracturile colului femural produc separarea capului femural de masivul
trohanterian si reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se
intalnesc mai frecvent la batrani, datorita osteoprozei.
Cel mai frecvent este indirect (torsiune), mult mai rar direct.
Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu
deplasare si aspect de “coxa vara”.
Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect
de “coxa valga”.
Clasificare:
Datorita existentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului
femoral au fost elaborate o serie de clasificari.
a) Anatomica Delbet (1907): -fracturi subcapitale
-fracturi transcervicale
-fracturi bazicervicale
141
b) Dupa mecanismul de producere Bohler:
 prin abductie – angrenate
 prin adductie – neangrenate-aprox 85% din fracturile de col femural
Fracturile prin abductie au un prognostic favorabil, putand fi tratate
ortopedic, cele prin adductie fiind neangrenate, au un prognostic nefavorabil
si marea lor majoritate necesita tratament chirurgical.
c) Biomecanica Pauwells: dupa unghiul format de fractura cu orizontala:
 Grad I: unghi sub 30º
 Grad II: unghi intre 30º si 70º
 Grad III: unghi mai mare de 70º
142
d) Radiologica Garden(1961): se bazeaza pe aspectul radiological
traveelor osoase in raport cu traiectul fracturii-pe radiografia in
incidenta antero-posterioara.
 Grad I: incomplete
 Grad II: complete fara deplasare
 Grad III: complete cu deplasare partiala
 Grad IV: complete cu deplasare totala
143
Clasificarea Garden are importanta prognostica si terapeutica.
Diagnostic:
Simptomatologia este diferita dupa gradul de deplasare.
144
Durerea este moderata, situata la baza triunghiului Scarpa, accentuata la
palparea zonei inghinale si a celei trohanteriene si la miscarile membrului
pelvin.
Impotenta functionala este totala, pacientul nu poate ridica piciorul de pe
planul orizontal. In fracturile angrenate miscarile sunt posibile, dar
dureroase.
Pozitia vicioasa cu membrul pelvin in adductie fata de axa mediana a
corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul
patului.
Scurtarea membrului pelvin afectat fata de cel contralateral in fracturile
dezangrenate. In cazul fracturilor angrenate pozitia membrului pelvin este
aproape normal, cu o usoara rotatie externa, fara scurtarea acestuia.
Examen obiectiv:
Marele trohanter este ascensionat si se palpeaza deasupra liniei Nelaton-
Roser.
Linia lui Schomaker (trohanter-spina iliaca antero-superioara-ombilic)
este coborata.
Linia lui Peter (trohanter-simfiza pubiana-trohanter) este denivelata de
ascensiunea trohanterului.
Triunghiul Bryant este mai mic de partea bolnava.
Daca se tractioneaza in ax membrul lezat se reduce scrtarea, dar reapare
imediat ce tractiunea inceteaza – semnul “sertarului” Delbet.
La baza triunghiului Scarpa se poate palpa o proeminenta data de
fragmentul distal al colului femural aflat in rotatie externa.
Examenul radiologic este obligatoriu din 2 incidente - fata si profil.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului clinic si radiologic.
Diagnostic diferential:
145
Se face cu:
 contuzia de sold – trohanterul nu este ascensionat

 luxatia coxo-femurala – difera pozitia membrului pelvin
-posterioara-membrul in rotatie interna si
adductie
-anterioara-membrul in rotatie externa dar
abductie
 fractura acetabulului – examenul radiologic precizeaza diagnosticul

 epifizioliza la adolescent - examenul radiologic precizeaza
diagnosticul
Evolutie si prognostic:
Fracturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila
sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive.
Fracturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar
chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva.
Complicatii:
Imediate: - fractura este socogena in primele ore
- trombembolia
- decompensari ale unor afectiuni: diabet zaharat, insuficienta
renala
- sevraj etilic
Precoce: date de decubitul prelungit
- bronhopneumonia
146
- escare
- infectii urinare
- tromboflebita
Tardive: - pseudartroza colului femoral
- necroza aseptica a capului femural (NACF)
- coxartroza posttraumatica
Tratament :
De urgenta-la locul accidentului dupa stabilirea unui diagnostic de
probabilitate se suprima durerea prin administarea de antialgice pe cale
generala.
Membrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi
pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr-un serviciu d
especialitate.
Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical,
in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile
pacientului.
Tratamentul functional se adreseaza cu totul exceptional pacietilor in
varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor
associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in
imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit; practic
se “neglijeaza” focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza
premeditata.
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea la pat a pacientului cu
membrul pelvin lezat imobilizat intr-o cizma cu paleta antirotatorie pentru
6-8 saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad I sau II
Garden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.
147
Tratamentul chirurgical este de electie in fractura de col femural. Are
avantajul de a reduce anatomic fractura si de a creste sansele se consolidare
a acesteia.
Mortalitatea, chiar la pacientii in varsta, este mai scazuta la cei operati
fata de cei neoperati, deoarece se evita complicatiile date de imobilizarea
prelungita la pat.
Conditia esentiala pentru consolidarea fracturii este reducerea anatomica
a acesteia.
In fracturile tip Garden I si II se recomanda osteosinteza “de siguranta”
pentru a preveni deplasarea fragmentelor si pseudartroza ulterioara.
In fracturile tip Garden III si IV se practica osteosinteza precoce dupa
reducerea anatomica a fracturii.
Tipuri de osteosineza:
 2 sau 3 suruburi paralele sau in triangulatie

 suruburi de compresie cu placa pe diafiza (DHS)
In cazul fracurilor cu deplasare (Garden III si IV) detorita riscului crescut
de complicatii (psudartroza, neccroza avasculara de cap femural) dupa
osteosinteza, multi chirurgic recomanda artroplastia primara a soldului cu
proteze cervico-cefalice tip Austin-Moore, proteze bipolare sau totale.
148
Suruburi in triangulatie
149
150
DHS
151
Proteza cervico-cefalica
152
153
154
Proteza bipolara
155
156
Proteza totala
I.3. Fracturile regiunii trohanteriene

Fracturile trohanteriene intereseaza baza colului femoral, masivul
trohanterian pana la 5 cm distal de micul trohanter.
I.3.1 Fracturile trohanterului mic

Definitie:
Este un tip rar de fractura, care apare la tineri printr-o contractie puternica
a muschiului psoas-iliac ce se opune unei forte din sens invers
(rugby,gimnastica).
157
Diagnostic:
 dureri intense la palpare la 4-5 cm sub arcada crurala ce iradiaza in

posterior
 echimoza pe fata interna a coapsei
 impotenta functionala partiala-in pozitia culcat bolnavul ridica
membrul pelvin prin contractia dreptului femural si a tensorului
fasciei lata, dar in pozitia sezand psoasul ramane singurul flexor al
coapsei pe bazin, ridicarea membrului pelvin nu se poate efectua
 radiografie din 2 incidente-fata si profil
Tratament:
Ortopedic – imobilizare la pat 4-6 saptamani cu membrul pelvin in flexie
si rotatie interna.
I.3.2 Fracturile trohanterului mare

Direct – actiunea unui agent traumatic sau cadere pe zona trohanteriana
Indirect – smulgerea prin contractia puternica a fesierului mijlociu
Tratament:
In cele fara deplasare-ortopedic-repaus la pat 4 saptamani
In cele cu deplasare-reducere si osteosinteza cu surub.
I.3.3 Fracturile pertrohanteriene

Direct – prin cadere pe sold, accidente casnice
La tineri apar in urma unor traumatisme puternice – accidente rutiere,
caderi de la inaltime.
158
Apar la pacientii varstnici (peste 65 de ani), mai frecvent la femei datorita
osteoporozei.
Forme anatomoclinice:
Se pot clasifica in :
 fracturi cervico-trohanteriene
 fracturi pertrohanteriene-simple si complexe
 fracturi intertrohanteriene
 fracturi subtrohanteriene
159
160
Clasificarea Kyle
Diagnostic:
Simptomatologie:
 durere accentuata la nivelul soldului, exacerbate de miscari si la

palpare
 impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat
 crepitatii osoase in focarul de fractura
La inspectie:
161
 tumefactie la baza coapsei
 pozitie vicioasa: adductie si rotatie externa
 scurtarea membrului pelvin
Examenul radiologic satabileste diagnosticul de certitudine, tipul fracturii
si deplasarea fragmentelor.
Evolutia este spre consolidare in urma unui tratament chirurgical sau
ortopedic adecvat.
Prognosticul este rezervat datorita varstei pacientilor la care apar aceste
fracturi, a comorbiditatilor asociate si a dificultatilor de mobilizare a
pacietilor varstnici.Rata mortalitatii pacientilor batrani cu aceste tipuri de
fracturi este de 15-20% in SUA.
Complicatii:
Imediate:
 soc posttramatic
 trombembolie-tratament anticoagulant
 infectie postoperatorie
De decubit:
 frecvente si grave
 escare
 infectii urinare
 pulmonare
Tardive:
 pseudartroza
 calus vicios
 consolidari vicioase in “coxa vara”
 coxartroza secundara posttraumatica
162
 osteomielita
Tratament:
La locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de
antalgice generale.
Se imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este
transportat in serviciul de specialitate.
Tratamentul de specialitate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul
fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia
chirurgicala le este contraindicata. Se sacrifica rezultatul functional in
favoarea celui vital.
Tratamentul de electie este chirurgical.Acesta urmareste reducerea
anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa
poata fi mobilizat imediat postoperator.
Se pot folosi diverse tipuri de material de osteosinteza:
 Tije elastic centro-medulare tip Ender

 Lama-placa monobloc (fig 1)
 DHS (Dynamic Hip Screw) (fig 2)
 Tije Gamma scurte sau lungi (fig 3)
Fig 1 Fig 2 Fig 3
163
II. Fracturile diafizei femurale
Definitie:
Anatomic, diafiza femurala este regiunea ce incepe de la 3 cm distal de
micul trohanter pana la aproximativ 12 cm proximal de condilii femurali.
164
Sunt printre cele mai frecvent intalnite in practica traumatologica.
Sunt de obicei rezultatul unui traumatism cu energie mare si se pot asocia
altor leziuni sistemice multiple; au un potential socogen inalt determinat de
violenta traumatismului si de faptul ca hemoragiile associate lor sunt
marcate(700-1500 ml sange).
Mod de producere:
Direct: fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant
si este de obicei transversala
Indirect: prin exagerarea curburii femurale(accident rutier) sau prin
inflexiune sau torsiune( accident de schi)
Forme anatomo-clinice:
In functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi:
 Transversal
 Oblic
 Spiroid sau cu fragment intermediar in “aripa de future”
 Cominutive
 Bifocale: diafiza fracturata la doua niveluri diferite
Dupa existenta sau nu a unei solutii de continuitate la nivelul
tegumentelor se clasifica in:
 Fracturi inchise
 Fracturi deschise
Fragmentele fracturate se deplaseaza atat sub actiunea agentului traumatic
cat si sub actiunea muschilor ce se insera la nivelul femurului.
165
Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa (sub
actiunea muschilor fesieri) si in flexie pe bazin(m. ilipsoas).
Fragmentul distal este ascensionat si deplasat medial (ca urmare a
tractiunii exercitate de m ischio-gambieri si adductori) si rotat extern
(datorita greutatii gambei).
Diagnostic:
Simptome:
 Durere puternica la nivelul fracturii exacerbata de miscare

 Impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat
La inspectie:
 Tumefactia coapsei
 Deformarea in crosa cu convexitatea antero-externa
 Scurtarea membrului pelvin
La palpare:
166
 Exacerbarea durerilor din focar
 Crepitatii osoase
 Mobilitate anormala(nu se insista)
 OBLIGATORIU se va controla pulsul la artera tibiala posterioara si
pedioasa
Examenul radiologic: din doua incidente, precizeaza sediul, traiectul
fracturii, numarul si deplasarea fragmentelor.
OBLIGATORIU: trebuie sa includa articulatiile supra si subjacente(sold
si genunchi).
In general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect
aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in aproximativ 4-6
saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este
rezervat in contextul general.
Complicatii:
Imediate:
Locale:
 fractura deschisa dinauntru in afara cu leziuni ale partilor moi

 leziunile vaselor femurale
 lezarea nervului sciatic
Generale:
 soc traumatic hipovolemic datorat pierderii masive de sange la

nivelul focarului de fractura.
Precoce:
 Embolia pulomara
167
 Tromboembolia in special pulmonara
Tardive:
 Redoarea articulatiei genunchiului datorita imobilizarii prelungite

 Pseudartroza-consecinta unui tratament incorrect
 Calus vicios
 Infectii postoperatorii sau dupa fractura deschisa, greu de tratat si cu
rezultate precare
Tratament:
La locul accidentului:
 Combaterea durerii
 Imobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la
glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral
 Reechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide
care sa compenseze pierderile din focarul de fractura(700-1500 ml
sange)
Tratamentul ortopedic:
 Se adreseaza fracturilor fara deplasare la pacientii care nu pot fi

operati si consta intr-o imobilizare in aparat gipsat pelvi-pedios,
pentru 3-4 luni.
Tratamentul chirurgical:
 Este de electie in cazul acestor fracturi

 Urmareste reducerea anatomica a focarului de fractura si a lungimii
membrului pelvin respective
 Realizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a
pacientului
168
In cazul in care interventia chirurgicala trebuie temporizata, se instituie
extensia continuua transosoasa printr-o brosa introdusa prin tuberozitatea
tibiala, pe atela Braun, cu o greutate de 1/7 din greutatea pacientului (fig 4).
Tipuri de osteosinteza:
Pe focar inchis:
 Centromedulara, cu tije centromedulare blocate distal si proximal, pt

prevenirea rotatiei(fig 5)
 Cu tije elastice tip Ender introduse distal prin cei doi condili
femurali (se foloseste la pacientii varstnici si tarati la care se prefera
o interventie minima si rapida)(fig 6)
Pe focar deschis:
 Cu tije centromedulara rigida tip Kuntscher(fig 7)

 Cu placi si suruburi(fig 8)
Dezavantaje: necesita deperiostari mai mult sau mai putin extinse, sunt
operatii mai ample, cu pierderi masive de sange si risc de infectie crescut
fata de osteosinteza pe focar inchis.
Osteosinteza centromedulara: fie cu tije blocate fie rigide, permite
sprijinul pe membrul pelvin operat dupa aproximativ 4-8 saptamani, in
functie de tipul de fractura.
Osteosinteza cu tije elastice sau cu placi si suruburi permite sprijinul
dupa 2-3 luni.
169
Fig 4
170
171
Fig 5 Fig 6
172
Fig 7 Fig 8
173
III. Fracturile extremitatii distale ale femurului
Definitie:
Fracturile extremitatii distale femurale intereseaza epifiza, metafiza si
portiunea distala a diafizei femurale pana la 12 cm de condilii femurali.
Apar mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, dar si la pacientii
varstnici care prezinta osteoporoza.
Mod de producere:
Direct:- mai rar, prin actiunea unui agent traumatic asupra zonei distale
Indirect: -mult mai frecvent, prin accentuarea curburilor femurale
-in accidente rutiere fractura tabloului de bord: lovitura de la
nivelul rotulei accentueaza curbura din treimea distal a femurului, rezultand
fractura
-fracturile unicondiliene se produc prin exagerarea miscarilor de
valgus sau varus a piciorului
I. Extraarticulare -fracturile supracondiliene
II. Fracturi articulare supra si intercondiliene
III. Diafizo-metafizo-epifizare
IV. Fracturi izolate de condili femurali
I. Fracturile supracondiliene:
Traiectul de fractura este extraarticular.
Fragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor
gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu.
II. Fracturile supra- si inter-condiliene:
Traiectul de fractura poate fi in Y, V sau T.
174
Fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii deplaseaza
lateral in partea proximala.
III. Fracturile diafizo-metafizo-epifizare:
Apar in accidentele rutiere grave.
Pot fi cominutive (cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a
epifizei distale femurale), sau cu aspect de “explozie osoasa”: nu este
posibila refacerea anatomiei femurului
IV. Fracturile unicondiliene:
Pot fi ale condilului intern sau extern.
Fara deplasare sau cu separarea si ascensionarea fragmentului condilian
si cu bascularea lui posterioara.
Diagnostic:
Simptomatologie:
 Dureri intense la nivelul regiunii distale a coapsei, accentuate la

palpare sau mobilizarea membrului pelvin
 Crepitatii osoase in focarul de fractura
 Netransmiterea miscarilor in fragmentul distal
 Tumefactia regiunii cu echimoza in spatiul popliteu
 Hemartroza masiva a genunchiului
 Scurtarea coapsei afectate fata de cea contralaterala
 Deviatia in varus sau valgus a gambei, in fracturile unicondiliene
 Impotenta functionala totala
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la nivelul arterei tibiale posterioare
si pedioase precum si a miscarilor piciorului si a sensibilitatii.
Sub un tratament corect, cu o reducere anatomica buna a extremitatii
distale femurale, ele consolideaza in aproximativ 3-4 luni.
175
Frecvent apar consolidari vicioase si deformari in genum recurvatum,
varus sau valgus datorate unei reduceri incomplete a bascularii fragmentului
distal.
Sunt fracturi grave care apar in cadrul unor politraumatisme majore, de
aceea prognosticul lor este rezervat.
Complicatii:
Imediate:
 Sunt de obicei grave

 Cea mai grava complicatie locala imediata este fractura deschisa
 Leziuni vasculare care pot fi simpla comprimare a arterei femurale
pna la dilacerearea acesteia
 Leziuni nervoase in special a nervului peronier comun
 Interesarea articulatiei genunchiului: hemartroza masiva
Tardive :
 Intarzieri de consolidare
 Pseudartroze
 Calus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic
 Genum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii
framentului distal ceea ce duce la limitarea flexiei genunchiului
 Scurtarea membrului pelvin in fracturile cominutive
 Osteite si osteoartrite de genunchi
 Redoare de genunchi sau anchiloza
Tratament:
La locul accidentului:
 Combaterea durerii si imobilizarea membrului pelvin pe o atela

lunga sau prin legarea lui de membrul pelvin sanatos
 Reechilibrare volemica
 Transport rapid intr -un serviciu de specialitate
176
Tratament ortopedic:
 In fracturile fara deplasare sau in cazurile in care nu pot fi operate

datorita cauzelor locale sau generale se aplica un aparat gipsat pelvi-
pedios pentru doua luni, dupa care acesta se suprima si se incepe
kinetoterapia. Sprijinul pe membrul pelvin este permis dupa
consolidarea radiologica a fracturii (3-4 luni).
 In fracturile cu deplasare sau contraindicatia imobilizarii se practica
extensie transosoasa continua pentru 4-6 saptamani dupa care aparat
gipsat pelvi-pedios 2-3 luni.
Tratament chicurgical:
 Este de electie in aceste fracturi

 Scopul principal: refacerea suprafetei articulare distale a femurului si
a axului acestuia
 Mobilizarea precoce
Tipuri de osteosinteza:
 tije zavorate pe focar inchis in fracturile supracondiliene

 tije retrograde(retro nail)
 lama placa in fractura supra si intercondiliana
 DCS (Dynamic Condilary Screw)
 metoda hobanajului in fracturile unicondiliene sau suruburi isolate
 placi preformate anatomic
IV. Fracturile rotulei

Definitie :
Sunt relativ frecvente majoritatea fiind intraarticulare, ceea ce ridica
probleme in tratamentul lor.
177
Direct: lovitura directa asupra rotulei(cadere pe genunchi sau fractura de
bord)
Indirect: contractia brusca si violenta a muschiului cvadriceps pe
genunchiul flectat
Forme anatomo –clinice:

In functie de traiectul de fractura pot fi:
 Transversal: cel mai frecvent situate in treimea medie a rotulei

 Vertical: foarte rare de obicei fara deplasare
 Cominutive: se produc mai ales prin mecanism direct
 Parcelare: pot interesa baza sau varful rotulei
Fractura fara deplasare in care aparatul fibros latero-rotulian este integru.
Fractura cu deplasare in care apare ruptura aripiorelor laterale.
Diagnostic:
Simptome:
 Fractura fara deplasare: este saraca in simptomatologie; durere

spontana si la palpare in punct fix, cu impotenta functionala partial
 In fracturile cu deplasare: durere intensa la nivelul rotulei, tumefactia
genunchiului si echimoze extinse
La palpare se poate simti un sant interfragmentar “semnul creionului”
precum si mobilitatea anormala a fragmentelor osoase.
Apare impotenta functionala, obiectivata prin imposibilitatea efectuarii
extensiei active a gambei.
La examenul radiologic efectuat din doua incidente, se stabileste
diagnosticul fracturii, traiectul acesteia precum si eventualele fracturi
associate.
178
In general evolutia este favorabila spre consolidare in 6-8 saptamani sub
un tratament corect.
Complicatii:
Imediate: - deschiderea focarului de fractura
Tardive: - hipotrofia cvadricepsului; redori articulare; artroza femuro-
patelara; deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor
osoase; infectia postoperatorie sau post fractura deschisa.
Tratament:
Ortopedic: in fracturile fara deplasare imobilizare 4-6 saptamani in aparat
gipsat femuro- podal, urmata de kinetoterapie.
Chirurgical: in fracturile cu deplasare; osteosinteza cu sutura aripioarei
rotuliene
Tehnici de osteosinteza:
 Cerclaj perirotulian(fig 9)
 De tip hobanaj(fig 10)
 Se practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau
patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului
extensor.
Postoperator se incepe kinetoterapia prin contractii active ale
cvadricepsului.
179
Fig 9
Fig 10
V. Fracturile oaselor gambei

Apar la nivelul tibiei si al peroneului.
180
V. 1. Fracturile tibiei
V.1.1. Fracturile extremitatii proximale a tibiei
V.1.2. Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei
V.1.3. Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului
V.1.4. Fracturile extremitatii distale tibiale
V.1.1 Fracturile extremitatii tibiale proximale( platoului tibial)

Sunt fracturile extremitatii proximale ale tibiei ce intereseaza cei 5
centimetri proximali si au traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni
functionale grave asupra articulatiei genunchiului.
Mod de producere:
Direct - rar prin actiunea unui agent traumatic
Indirect - frecvent prin miscari de valgus exagerat-fracturi ale platoului
tibial extern( 75% din cazuri); varus fortat- fracturi ale platoului tibial
intern(aprox 10% din cazuri); soc vertical- fractura bituberozitara sau
cominutiva( caderi de la inaltime)
Se pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare
Fracturile unituberozitare pot fi:
 Prin separare cu traiect vertical sau oblic cu desprinderea masivului

spinelor rezultand fractura spinio-glenoidiana(interna sau externa)
 Mixta: prin separare si infundare
Fracturi bituberozitare:
 Simple: cu traiect in y, v sau t

 Complexe cu mai multe fragmente
181
Leziunile asociate pot interesa capul si colul peroneului, ligamentele
incrucisate, meniscurile sau ligamentele colaterale.
Clasificarea Schatzker
Diagnostic:
Simptomatologie:
 Dureri vii la nivelul genunchiului

 Tumefactie masiva a genunchiului data de hemartroza
182
 Devierea axului pelvin in varus sau valgus
 Crepitatii osoase
 Scurtarea gambei in fracturile bituberozitare
OBLIGATORIU se cerceteaza pulsul la artera tibiala posterioara si
pedioasa si miscarile si sensibilitatea distal de fractura.
Examenul radiologic:
 Din cel putin doua incidente

 Precizeaza diagnosticul
 In fracturile complexe se impune examen CT cu reconstrucite
tridimensionala
Evolutie: este spre consolidare in 3-4 luni in cazul unui tratament corect.
Prognosticul: este rezervat chiar cu tratament corect datorita riscului
crescut de artroza.
Complicatii:
Imediate:
 Vasculare: leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente osoase fie
prin compresiunea realizata de hemartroza masiva
 Nervoase: leziunea nervului peronier daca este interesata si fractura
capului peroneului
 Fractura deschisa: mai rara dar cu risc crescut de artrita septica
Tardive:
 Consolidare vicioasa- in varus sau valgus datorita persistentei

infundarii platoului tibial intern sau extern
183
 Redoare de genunchi- dupa imobilizare prelungita si un deficit de
recuperare functionala
 Instabilitate articulara data de ruptura ligamentelor incrucisate
 Pseudartroza foarte rara la acest nivel
 Artroza secundara postraumatica
Tratament:
Tratament ortopedic: se adreseaza fracturilor fara deplasare sau cele cu
deplasare mica si consta in imobilizare in aparat gipsat femuro pedios pentru
3 saptamani urmat de recuperare functionala. Mersul cu sprijin pe membrul
pelvin este permis dupa 2-3 luni; de asemenea se aplica si in cazul
fracturilor complexe sau la pacientii tarati la care se contraindica tratamentul
chirurgical.
Tratamentul chirurgical: este indicat in fracturile cu deplasare si trebuie
sa realizeze o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat
mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce.
Tehnici de osteosinteza:
 Suruburi separate
 Tehnica hobanajului
 Placa mulata in forma de “T” sau “L”
 Placa premulata anatomic
V.1.2 Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei

Sunt fracturile cu sediul la unirea epifizei proximale tibiale cu diafiza.
Etiopatogenie :
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct (accidente rutiere,
automobil-pieton, agresiune); mai rar prin mecanism indirect(cadere cu
genunchiul flectat).
Anatomopatologie:
184
Traiectul de fractura este orientat aproape intotdeauna in jos si spre
anterior.Fragmentul proximal este ascensionat si deplasat anterior sub
actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Pot
aparea leziuni ale pachetului vascular popliteu.
Diagnostic:
 dureri intense in treimea proximala a gambei

 crepitatii osoase
 miscari anormale in focarul de fractura
 deplasarea fragmentelor in “baioneta”
Radiografia din doua incidente (fata si profil) precizeaza diagnosticul.
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala si pedioasa.
Evolutia este favorabila, spre consolidare, sub un tratament corect
condus, fara sechele functionale.
Uneori se intalnesc intarzieri de consolidare si pseudartroze.
Complicatii:
 deschiderea focarului de fractura de catre agentul traumatic

 lezarea pachetului vascular polpiteu de catre fragmentul distal
reprezinta o complicatie extrem de grava care impune interventie
chirurgicala de urgenta
Tratament:
Tratament ortopedic:
 in fracturile fara deplasare; aparat gipsat femuro podal 4-6

saptamani, apoi mobilizare articulara si mers cu sprijin dupa 3-4 luni
 in fracturile cominutive se aplica o extensie transscheletala continua
pentru 4 saptamani urmata de imobilizare in aparat gipsat femuro-
podal pentru inca 4 saptamani
185
Tratament chirurgical:
 osteosinteza metalica cu o placa mulata si suruburi, renuntandu- se la

imobilizarea postoperatorie
Tip III Schatzker
186
187
188
Tip V Schatzker Tip VI Schatzker
V.1.3 Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului

Se refera la regiunea anatomica ce incepe la 5 centimetri sub articulatia
genunchiului pana la 5 centimetri deasupra articulatiei tibio- astragaliene.
Etiopatogenie:
189
Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei
masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante.
Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.
Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de
fractura.
Fracturile simple:
 transversal
 oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)
 spiroide (prin torsiune)
Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente
 fractura cu al treilea fragment (in forma de aripa de future)

 fractura bifocala -2 focare care izoleaza un fragment diafizar
 cominutive: cu fragmente multiple si sunt instabile
Deplasarea fragmentelor osoase se poate face prin translatare laterala,
deplasare longitudinala, angulare, prin rotatie sau ascensionare.
Diagnostic:
Simptomatologie:
 dureri intense in focar exacerbate de palpare si miscare

 impotenta functionala totala
 la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea
fragmentelor precum si scurtarea gambei in fracturile cu deplasare
 la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in
focarul de fractura
190
In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza,
tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza
proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor
circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul.
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si
pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura.
Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile
supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de
fragmente osoase.
Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in
3-4 luni.
In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.
Complicatii:
Imediate:
 fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie; se poate

produce in momentul accidentului sau printr-o deschidere ulterioara.
 deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele
ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafara inauntru de catre
agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai extinse.
 leziuni vasculare- de la o simpla compresiune pana la sectionarea
lor.
 leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier.
 trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. Se

administreaza heparine cu greutate moleculara mica.
Tardive:
191
 intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in
intervalul normal de timp pentru acest os.
 pseudartroza
 calusul vicios
 sindromul Volkman al piciorului
Tratament:
 in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in

imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal pentru 6-8 saptamani,
apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani
 in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este contraindicata
se poate face o tractiune bipolara tip Bohler cu 2 brose (una prin
tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar) si imobilizarea lor in
aparat gipsat gambiero-podal
 in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie
operatorie se realizeaza extensie continua transosoasa pe plan
inclinat pentru 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat
femuro-podal
 este tratamentul de electie al acestor fracturi

 scopul este de a realiza o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza
stabila si mobilizarea precoce a pacientului
192
Metode de osteosinteza utilizate:
 cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura: in

fracturile oblice lungi se poate asocia si cerclajul de sarma
 cu placi si suruburi avand dezavantajul unei deperiostari extinse
 tija centromedulara de tip Kuntscher sau tije blocate proximal si
distal
 fixator extern in fracturile deschise pana la vindecarea tegumentelor
dupa care poate fi inlocuit cu o tija centromedulara
193
194
Tija centromedulara Placa
V.1.4. Fracturile extremitatii distale ale oaselor gambei

Se clasifica in:
a) Fracturi extraarticulare
b) Fracturi articulare ale gleznei
a) Fracturile supraarticulare
Etiopatogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect
Simptomatologie:
 La fracturile fara deplasare simtomatologia este saraca
195
 La fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si
deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare
Diagnostic:
Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si
profil) sunt necesare pentru a sustine diagnosticul fracturii, precum si pentru
a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.
Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul
imobilizarii.
Complicatii:
 Imediate: fractura deschisa

 Tardive: calus vicios, artroza tibio-astragaliana; pseudartroza fiind o
complicatie rara.
Tratament:
 Reducerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios

timp de 3-4 luni din care in primele 3 luni pacientul nu calca pe
picior
 In cazul aparitiei flictenelor sau alta suferinta tegumentara, se va
instala o extensie transcalcaneeana timp de 3-4 saptamani dupa care
imobilizare in atela gipsata
 Imobilizarea trebuie facuta cat mai rapid pentru a preveni producerea
flictenelor
 Se impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub

ghips
 Se poate face cu tije centromedulare zavorate distal si proximal sau
cu placi de osteosinteza si suruburi
196
b) Fracturile articulare ale gleznei
Clasificare:
 fracturile pilonului tibial

 fracturile maleolelor
b).1. Fracturile pilonului tibial

Definitie:
Sunt fracturi ce intereseaza epifiza distala a tibiei, sunt relaltiv frecvente,
greu de redus avand astfel un risc crescut de evolutie spre o artroza a
gleznei.
Cel mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului
(talus, equin sau neutru) influenteaza tipul fracturii (marginala anterioara,
marginala posterioara sau bimarginala cominutiva)
 Fracturi marginale anterioare

 Fracturi marginale posterioare (associate de obicei fracturilor
maleolare si subluxatie astragaliana posterioara)
 Fracturi bimaleolare cu traiect in “V”,”Y”, sau “T”
Semne clinice:
 Durere la nivelul gleznei

 Impotenta functionala totala sau partiala a gleznei
 Tumefactie marcata a regiunii
Radiografia din doua incidente (fata si profil).
197
 Fracturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri
 Pseudartroza este foarte rara la acest nivel
 Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea
unei reduceri anatomice a fracturilor
 Fracturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor
anatomica fiind foarte greu de obtinut
Complicatii:
Imediate:
 fractura deschisa este cea mai de temut complicatie imediata

 asocierea de luxatii sau subluxatii care necesita reducerea in
serviciul de urgenta
 leziuni vasculo-nervoase
Tardive: artroza postraumatica a gleznei.
Tratament:
 In fracturile marginale anterioare: imobilizarea in aparat gipsat cu

piciorul in equin timp de 4-5 luni; in primele 4 luni pacientul nu
calca pe picior
 Fracturile marginale posterioare, in cazul in care asociaza si o luxatie
sau o subluxatie astragaliana, necesita reducerea acesteia urmata de
imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 3 luni cu piciorul
in pozitia “talus”
 Fracturile bimarginale deoarece sunt de obicei cominutive, se
trateaza prin instituirea tractiunii transcalcaneene timp de 6
saptamani dupa care aparat gipsat minim 6 saptamani
 Este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic

 Se realizeaza cu o placa si suruburi
198
199
200
Placa si suruburi
b)2. Fracturile maleolare

Sunt reprezentate de fracturi situate la nivelul maleolelor tibiala si
peroniera.
201
In special prin mecanism indirect:
 Prin inversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei peroniere

 Prin eversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei tibiale
202
Forme anatomoclinice:
Fracturi unimaleolare:
 Fractura maleolei tibiale

 Fractura maleolei peroniere
Fracturi bimaleolare: fractura ambelor maleole (tibiala si peroniera).
Fracturi trimaleolare: fracturi bimaleolare care au asociata si fractura
maleolei tibiale posterioare sau tibiale anterioare.
Simptomatologie:
203
 Fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca
 Fracturile cu deplasare si care asociaza si luxatia tibio-astragaliana-
se poate observa deformarea marcata a gleznei
 Tumefactie locala
 Durere la nivelul gleznei
Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri
perfecte.
Complicatii:
Imediate:
 Leziunile vasculo-nervoase sunt complicatii de temut ce necesita o

rezolvare imediata, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculo-
nervos tibial posterior
 Fracturile deschise reprezinta o alta complicatie imediata veritabila
Tardive:
 Artroza postraumatica de glezna

 Calusurile vicioase
 Persistenta subluxatiei articulare
Tratament:
 Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambo-

podal timp de 4-5 saptamani
 Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste
genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de cizma gipsata sub
genunchi pentru urmatoarele 5-6 saptamani
 Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatii-
imobilizarea se face in cizma gipsata femuro podala pentru 3
204
saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo-podala
timp de 6 saptamani
 Osteosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul

peroneului
 Hobanaj pe maleola tibiala
 Sunt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul
tratamentului ortopedic
205
FRACTURILE PICIORULUI
Asist. Univ. Dr. Catalin Mitrulescu
FRACTURILE DE TALUS
Fracturile de talus sunt leziuni serioase ce necesită atenţie

deosebită.
Talusul este compus din 3 părţi: corpul său, gâtul şi capul

talusului (vezi fig.9).
Fig.9 Talus- cap, gât şi corp(de la stânga la dreapta)
Tot corpul talusului este acoperit de cartilaj, gâtul este

complet lipsit de cartilaj (pe aici intră arterele nutritive) iar capul
este parţial acoperit de cartilaj, articulându-se cu navicularul.
206
Superior corpul contribuie la formarea articulaţiei gleznei, iar
inferior se articulează cu calcaneul.
Fracturile de la nivelul capului se produc ca urmare a unei

încărcări axiale cu piciorul aflat în flexie plantară. Pacientul prezintă
impotenţă funcţională, durere la nivelul articulaţiei talo-naviculare,
echimoze. Fractura este greu de diagnosticat radiografic, necesitând
de multe ori investigaţie CT. Consolidarea este bună datorită bunei
vascularizaţii din această zonă. Fracturile fără deplasare sunt tratate
conservator în atelă gambopodală pentru perioadă de 6 săptămâni, în
timp ce fracturile cu deplasare necesită reducere şi osteosinteză cu
şuruburi.
Fracturile de la nivelul gâtului sunt grefate de o rată mare de

evoluţie către necroză avasculară, mergând până la o rată de 100 %
în anumite tipuri de fracturi de la acest nivel. Chiar şi în cazul
vindecării, rata apariţiei artrozei este ridicată (40-90%). Dacă
fractura este fără deplasare, tratamentul este aproape identic cu cel
decris pentru fracturile de cap, necesitând o perioadă de imobilizare
puţin mai îndelungată (aproximativ 2 săptămâni în plus). În cazul
fracturilor cu deplasare, se încearcă de urgenţă reducerea ortopedică,
iar dacă nu reuşeşte, se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Osteosinteza se realizează cu şuruburi.
FRACTURA DE METATARSIENE
Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptând
fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des întâlnită.
Mecanismul de producere diferă în funcţie de localizarea fracturii.
207
Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de
producere este lovitura directa sau forţe de torsiune.
Pentru fractura de la baza metatarsianului 5 (Fig.1),

mecanismul este fie prin inversia gleznei într-un moment in care
piciorul este şi flectat plantar, fie print-o schimbare bruscă a direcţiei
de deplasare când călcâiul este ridicat de pe sol. Pentru fracturile de
diafiză a metarsianului 5, de multe ori vorbim despre o fractură de
stres. Aceasta se produce când există o creştere bruscă la nivelul
intensităţii unei anumite activităţi ( un pacient care , deşi alerga 2 km
săptămânal, se hotărăşte ca pe parcursul următoarelor săptămâni să
treacă brusc la 10 km pe săptămână).
Fig.1 Fractura tuberozitate baza metatars 5
Pentru fracturile de la baza metatarsienelor (mult mai rar

întâlnite decât restul ), mecansimul este fie o lovitură directă, fie o
208
cădere în faţă pe un picior aflat în flexie plantară, sau o încărcare
axială pe un picior aflat în flexie plantară. (fig.2)
Fig.2 Mecanism producere fractura baza metatars
Managementul acestor fracturi depinde de localizarea
fracturii, iar din acest punct de vedere avem 3 localizări importante:
fracturile diafizei, fracturile bazei de diafiză şi fracturile bazei
metatarsianului 5. Fracturile de la baza metatarsianului 5 este foarte
important să le diferenţiem în funcţie de localizarea lor relativă faţă
de articulaţia dintre metatarsianul 4 şi 5. (fig.3).
209
Fig.3 Fracturi la nivelul metatarsianului 5-tuberozitara, Jones
şi de diafiză
3. Diagnostic, evoluţie, complicaţii, prognostic

Pacientul se prezintă de obicei cu impotenţă funcţională şi
edem puternic la nivelul antepiciorului (excepţie fac cazurile în care
pacientul a folosit poziţia declivă până la prezentarea la medic şi
fracturile de bază de metatars 5). Durerea este prezentă la palpare şi
este de obicei în punct fix. Pentru a face diagnostic diferenţial cu
durerea provenită de la nivelul părţilor moi, se aplica presiune axială
asupra metatarsului prin intermediul falangei corespunzătoare.
Durerea apărută la această manevră la nivelul metatarsului semnifică
origine osoasă. Echimozele apar destul de repede, având în vedere
locaţia superficială a fracturii.
In cazul fracturilor de la baza metarsianului 5, debutul

simptomelor este acut şi de multe ori pacientul poate încă să meargă.
Fracturile de stres debutează cu simptomatologie insidioasă, cu
durere ce creşte în intensitate pe parcursul câtorva săptămâni şi care
la început este prezentă doar la mers şi dispare în repaus.
Pentru fracturile de la baza metatarsienelor, este extrem de

important sa se stabileasca o eventuală asociere a unei leziuni a
ligamentelor tarso-metatarsiene ( Lisfranc ), care dacă există, va
210
schimba radical tratamentul. Foarte utile sunt radiografiile de stres,
cu pacientul în picioare. Anumite semne radiografice subtile indică
leziunea acestor ligamente ( lărgirea spaţiului dintre baza
matatarsianului 1 şi 2, o fractură avulsivă lângă baza metarsianului 2,
pierderea coliniarităţii dintre marginea medială a metarsianului 2 şi
cuneiforumului 2- vezi fig.4).
Fig.4 Indicii radiologice pentru leziune Lisfranc
Diagnosticul de certitudine se realizează cu ajutorul

examenului radiografic. Deşi în cazul celor mai multe fracturi cea
mai bună orientare asupra gradului de deplasare al unei fracturi se
realizează cu 2 incidenţe radiografice care sunt perpendiculare una
pe cealaltă, în cazul acesta radiografia de profil este dificil de
interpretat datorită suprapunerii metatarsienelor, fiind astfel mai utilă
211
o incideţă oblică, sau, si mai bine, un profil modificat în care piciorul
este doar foarte puţin rotit astfel încăt metarsienele să nu se mai
suprapună (vezi fig.5). Evident, a 2-a incidenţă este cea de faţă.
Fig.5 Incidenţă oblică picior, cu fractură la baza metatarsianului 5
4. Primul ajutor
Cel mai important în cazul acestor fracturi este ca pacientul
să nu calce pe membrul inferior afectat, având în vedere că există
posibilitatea deplasării fracturii. De cele mai multe ori însă, aceste
212
fracturi nu suferă deplasări ulterioare deoarece metatarsienele
adiacente acţionează pe post de atelă pentru fractură. (excepţie fac
fracturile multiple de metatarsiene). Mai des sunt întâlnite fracturile
care apar la nivel distal al metatarsienelor, în apropierea capului,
când fragmentul distal se deplasează plantar datorită acţiunii
muşchilor intrinseci ai piciorului şi ai flexorilor.
5. Tratament si tratamentul complicaţiilor

Majoritatea fracturilor de la nivelul diafizei metatarsienelor
sunt fără deplasare. Deplasările în plan frontal pot fi acceptate (fig.6)
si fractura să fie tratată ca şi una fără deplasare. In plan lateral,
angulaţia maximă acceptată este de maxim 100 sau 3,4 mm deplasare
a fragmentelor. Metarsianul 1, fiind cel mai important, acceptă grade
mai mici de angulaţie comparativ cu celelalte metatarsiene.
213
Fig.6 fractura diafiză metatars cu deplasare în plan frontal,
vindecată fără sechele
Prin urmare, fracturile care sunt fără deplasare sau cele

amintite în paragraful anterior pot să fie tratate conservator. Este
suficientă o simplă imobilizare compresivă cu faşă elastică, sau, dacă
tumefacţia este importantă, o perioadă de 10-14 zile de imobilizare
ghipsată într-o atelă posterioară gambopodală este utilă. În faza acută
214
drenajul postural şi crioterapia sunt foarte importante. După ce
simptomele acute s-au remis, pacientul poate să înceapă să calce cu
încărcare progresivă pe membrul inferior afectat, în limita
suportabilităţii durerii.
În funcţie de tipul de imobilizare ales, de afecţiunile asociate

ale pacientului, alegem durata tratamentului anticoagulant. Pentru un
pacient tânăr, la care folosim o imobilizare elastică, un tratament
injectabil anticoagulant de 5 zile este suficient.
Vindecarea este orientată de apariţia calusului osos pe

radiografie şi de dispariţia durerii la nivelul focarului de fractură, fie
prin palpare directă, fie prin compresiune axială. Acest lucru se
întâmplă la aproximativ 6 săptămâni.
O radiografie de control este necesară la 7 zile pentru a

obiectiva menţinerea poziţiei focarului de fractură.
Complicaţiile care pot să apară sunt următoarele: deschiderea

focarului de fractură, cu o posibilă osteomielită ulterioară, leziuni
nervoase, leziuni vasculare iniţiale ce pot să ducă la hemoragii
masive dacă nu sunt rezolvate în urgenţă, sindromul de
compartiment. Pe termen lung, ca în cazul oricărui traumatism este
posibil să apară sindromul algo-neuro-distrofic, în cazul în care
fractura se vindecă cu angulaţie prea mare pot să apară metatarsalgii,
keratoze plantare sau dorsale pentru angulaţia plantară respectiv
dorsală, întârzierea de consolidare sau chiar pseudoartroza pentru
fracturile matatarsianului 5 distal de stiloida sa. Tromboza venoasă
este o complicaţie importantă a cărei incidenţă poate fi redusă prin
folosirea tratamentului anticoagulant.
Fracturile tuberozitare ale metatarsianului 5 se vindecă din

punct de vedere clinic în 4-6 săptămâni, iar radiologic în 8
215
săptămâni. Se foloseşte imobilizarea în atelă gambo-podală, deşi
există dovezi ca simplă imobilizare moale compresivă este
suficientă, pacienţii revenind chiar mai repede la nivelul de activitate
pre-traumatism. În ambele cazuri, pacientul poate să încarce greutate
pe picior în limita suportabilităţii durerii.
Fracturile Jones (ale metatarsianului 5, la nivelul articulaţiei

sale cu metatarsianul 4), se vindecă mai greu, iar cele de stres, de la
nivelul diafizei, pun cele mai mari probleme de vindecare. In general
se foloseşte imobilizarea ghipsată pentru 6-8 săptămâni, sau o orteză
de mers pentru 8-12 săptămâni. In aceste cazuri, se poate lua în
considerare inclusiv tratamentul chirurgical, în funcţie de
individualităţile fiecarui pacient. Intârzierile de consolidare şi
pseudoartozele pot să apară în această zonă, tratamentul fiind fie cu
pulsuri electromagnetice, fie chirurgical.
Fracturile de la baza metatarsienelor sunt de obicei multiple.

Dacă nu se obiectivează leziuni ale ligamentelor Lisfranc,
tratamentul constă în imobilizare ghipsată în atelă în prima
săptămână, control radiografic la 7 zile, după care imobilizare
ghipsată circulară pentru încă 4-5 săptămâni. Din săptămâna a 2-a,
pacientul începe să incarce greutate în limita toleranţei la durere.
Pentru leziunile Lisfranc o perioada de 6 săptămâni fără încărcare a
greutăţii pe piciorul afectat este esenţială, în lipsa acestui tratament
ajungându-se la instabilităţi grave la nivelul piciorului.
FRACTURILE DE FALANGE LA NIVELUL PICIORULUI
Fracturile falangelor de la nivelul picioarelor sunt des

întâlnite în practică, cele de la nivelul degetelor 1-4 fiind mult mai
216
dese decât cele de la nivelul halucelui. Acestea din urmă sunt însă
mult mai importante din punct de vedere funcţional datorită rolului
important pe care halucele îl are pentru locomoţie.
Mecanismul de producere este cel mai adesea prin strivire

sau prin încărcare axială.
Cele mai multe dintre aceste fracturi sunt fără deplasare.

Traiectul este oblic (caz în care poată să apară scurtare) sau transvers
(caz în care poată să apară angulaţie ). Multe din fracturile care sunt
localizate la falanga distală sunt cominutive. O atenţie sporită trebuie
acordată fracturilor intraarticulare.
Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice coroborate cu

examenul radiografic.
Pacientul se prezintă cu impotenţă funcţională parţială,

tumefacţie, echimoze şi durere în punct fix. Pentru a diferenţia
durerea de cea provenită de la nivelul părţilor moi, se aplică o
presiune axială la nivelul degetului şi se observă dacă apare sau nu
durere la nivelul falangelor. O durere puternică poate să provină şi
de la nivelul unui hematom subunghial (spaţiu inextensibil) care este
rapid calmată prin puncţionarea unghiei şi evacuarea hematomului.
Examenul radiologic confirmă sau infirmă diagnosticul. Se

realizează 2 incidenţe, de faţă şi oblică ( cea de profil nu este
indicată pentru ca se suprapun falangele).
Evoluţia majoritătii fracturilor nearticulare este favorabilă, cu

dispariţia simptomelor în aproximativ 4 săptămâni. În acest timp
pacientul trebuie să folosească drenajul postural, crioterapia şi
eventual medicaţie analgezică dacă cele de mai sus nu sunt
suficiente. Degetul fracturat va fi imobilizat folosind unul din
degetele adiacente pe post de atelă ( nu uitaţi să folosiţi un material
217
moale între degete pentru a preveni macerarea
tegumentelor)(fig.7).Dacă simptomele pacientului sunt foarte
intense, se poate folosi pentru 7 zile o atelă posterioară
gambopodală, altfel este suficient doar mersul fără încărcare pe
degetul afectat ( fie cu sprijin pe calcaneu, fie pe exteriorul labei
piciorului, fie ajutat de cârje). Încărcarea pe degetul afectat poate fi
începută progresiv după 7 zile, în limita toleranţei la durere.
Fig.7 Imobilizare pentru fracturi de falange
Fracturile cu angulaţie necesită reducere. Aceasta se

realizează după anesteziere locală prin aplicarea unei tracţiuni în ax
la nivelul falangei şi evetual cu o corectare de rotaţie. Aliniamentul
rotaţional se verifică comparând orientarea unghiei faţa de degetul
sănatos de la celălalt picior. Tratamentul ulterior este identic cu cel
al fracturilor fără deplasare, având atenţie sporită pentru detectarea
unor posibile redeplasări în focarul de fractură ( control radiologic la
7 zile).
218
Fracturile intraarticulare de la nivelul degetelor 1-4 pot
accepta grade foarte mici de deplasare, în timp ce cele de la nivelul
halucelui trebuie reduse perfect. Daca acest lucru nu este posibil
ortopedic, se realizează pe cale chirurgicală. Trebuie reţinut că în
cazul unei fracturi articulare, chiar dacă aceasta este fără deplasare,
se poate ajunge tardiv la artroză datorită leziunilor iniţiale suferite de
cartilaj. Pentru fracturile intraarticulare fără deplasare (vezi fig.8 ), o
atelă posterioară gambo-podală este benefică pentru primele 2
săptămâni.
Fig.8 Fractură intraarticulară haluce
Complicaţiile care pot să apară sunt infecţia în cazul unei

fracturi deschise, necroza tegumentară în cazul traumatismelor prin
219
strivire, consolidarea vicioasă cu modificări ulterioare ale
biomecanicii mersului, sau , foarte rar, pseudoartroza.
Fracturile coloanei vertebrale
As. Univ. Dr. Popa Iulian
1. Definitie
„Fractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este rupt”
(R.H. Daffner, Imaging of vertebral trauma, Third edition, Cambridge
University Press, pg.1)
Aceasta definitie este de importanta practica si de aceea demna de

retinut, in contextul in care fractura coloanei vertebrale este grava mai ales
prin leziunea elementelor nervoase pe care le adaposteste, si de aceea in
literatura de specialitate intalnim deseori denumirea de „leziuni vertebro-
medulare” sau prin leziunea complexului ligamentar posterior determinand
instabilitate vertebrala si impunand interventia chirurgicala.
220
Forța traumatică dă naștere unui model lezional caracterizat de semne
radiologice ce formează un spectru care se poate extinde de la leziuni ușoare
ale țesuturilor moi până la fractura osoasă și ruptura ligamentară severă.
Aceste modele au fost denumite de Daffner „amprentele” leziunii. Vom
prezenta în continuare cele 4 mecanisme de bază ale fracturii vertebrale și
amprentele radiologice caracteristice fiecăruia, în principal pentru
importanța pedagogica a acestei clasificări, considerand că cititorul nu va
avea nici o dificultate în recunoașterea naturii procesului traumatic
indiferent de localizarea acestuia după ce va învăța amprentele generice ale
fiecărui tip de leziune.
a. Leziunile prin flexie

Mecanismul de flexie este cel mai frecvent intlnit la pacientii cu
traumatisme vertebrale deteminand un model fracturar tipic. Initial,
flexia produce compresia unul fata de celalalt a platourilor vertebrale
adiacente. Atunci când limitele de compresie sunt depășite, apar
fisuri de-a lungul marginilor anterosuperioare sau anteroinferioare
(Fig. 1).
221
Fig. 1 Tomografie computerizata – imagine axială a unei fracturi a marginii
antero-superioare a corpului vertebral T12 prin mecanism de hiperflexie.
Pe măsură ce forțele își continuă acțiunea, corpul vertebral devine

zona țintă, în special când se adaugă compresia (încărcarea axială) ducând la
explozia corpului vertebral (fractură de tip ”burst”). În același timp, forțele
de distracție acționează asupra structurilor vertebrale posterioare. Când forța
de distracție este suficient de mare, ligamentele posterioare se rup, începând
de la ligamentul supraspinos și continuând anterior în ordine anatomică
pana la ligamentul longitudinal posterior (LLP) și porțiunea posterioară a
discului intervertebral. Forțele de distracție duc la mărirea distanțelor dintre
structurile vertebrale posterioare.
Leziunile prin flexie asociază frecvent leziuni prin compresie

(încărcarea axială). Majoritatea leziunilor prin flexie sunt produse în cadrul
accidentelor auto. Leziunile prin flexie de la nivelul joncțiunii
222
toracolombare se întâlnesc la șoferii care nu utilizează centura de siguranță
și care lovesc volanul cu toracele, volanul servind ca și punct de sprijin
pentru flexie (Fig. 2). În general, air-bag-urile previn acest tip de leziune.
Fig.2 Mecanism lezional prin flexie in cazul unui accident de circulatie cu

soferul care nu poarta centura de siguranța si loveste volanul cu toracele si
bordul cu genunchii.
Un alt tip de leziune prin flexie apare la persoanele care sar sau cad
de la înălțime și aterizează în picioare. Pe lângă fracturile de calcaneu care
odată descoperite la un pacient trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi al
joncțiunii toraco-lombare, flexia cu compresiune poate produce fractura
„burst” la nivelul joncțiunii toracolombare (Fig.3).
223
Figura 3. Fractura vertebrei L1 ce respectă criteriile radiologice pentru
fractura cominutivă de tip „burst”.
b. Leziunile prin extensie
224
Leziunile prin extensie sunt frecvent întâlnite în regiunea cervicală,
însă sunt rare la nivelul regiunilor toracale și lombare. La nivelul jonctiunii
toraco-lombare aceste leziuni pot apărea în anumite situații de hiperextensie:
când o persoană cade și aterizează pe spate pe un obiect solid (Fig. 4) sau
este lovită din spate de un obiect contondent cu viteza mare.
Fig. 4. Mecanism lezional prin extensie. Aceste leziuni apar in general când
individul cade de la înalțime și se lovește in cădere de un obiect.
Acestea pot fi rezultatul unor diverse grade de extensie, cu stâlpii

articulari servind ca și punct de sprijin. În consecință, sunt lezate structurile
anterioare ale coloanei vertebrale. Principala amprentă radiologică întâlnită
este reprezentată de lărgirea spațiului discal sub nivelul leziunii, asociată
225
frecvent cu avulsia marginii anterosuperioare a corpurilor vertebrale.
Retrolisteza apare de regulă atunci când sunt rupte atât discul, cât și
ligamentele longitudinale anterior și posterior. În cazul leziunilor severe,
procesele articulare sunt fracturate, iar fațetele articulare luxate.
În condiții normale lărgirea spațiului discal apare foarte rar.

Descoperirea unui spațiu discal lărgit, în special la o persoană în vârstă cu
modificări degenerative extinse care se reflectă prin îngustarea spațiului
discal la alte nivele, trebuie să atenționeze asupra posibilitătii existenței unei
leziuni prin extensie.
c. Leziunile prin rotație (torsiune)

Leziunile prin rotație sunt rezultatul unor forțe de torsiune aplicate la
nivelul axului coloanei vertebrale. Leziunile prin rotație apar în principal în
2 zone ale coloanei vertebrale. Varietățile mai puțin severe sunt prezente la
nivelul joncțiunii craniovertebrale (subluxația/fixarea prin rotație a C1 pe
C2).
Cel mai sever tip este prezent la nivelul joncțiunii toracolombare,

acolo unde sunt frecvent asociate cu o componentă de flexie ca o consecință
a rotatiei si/sau compresiei. Mecanismul obișnuit este acela al unei lovituri
puternice în regiunea umărului, lovitură care comprimă coloana vertebrală
în timp ce torsioneaza toracele inferior (Fig. V.20.).
226
227
Fig. 5. Mecanism lezional prin rotație ce produce ruperea
complexului ligamentar posterior și luxația consecutivă a articulațiilor
fațetare sau fractura proceselor articulare
Din punct de vedere clinic, o echimoză sau o leziune tegumentară în

vecinătatea umărului sau a omoplatului trebuie sa ridice suspiciunea acestei
leziuni. Motivul pentru care majoritatea acestor leziuni sunt prezente la
nivelul joncțiunii toracolombare este legat de anatomia fațetelor articulare,
care limitează mișcarea în această regiune, așa cum a fost descris în
capitolul I. De regulă, mecanismele lezionale prin rotație produc distrugeri
masive ale corpului vertebral, ducând practic la pulverizarea vertebrei
implicate. Din acest motiv, Richard H. Daffner folosește termenul mai
descriptiv de „rotary grinding injury” („leziune de zdrobire prin rotatie”),
deoarece vertebra este supusă zdrobirii printr-un mecanism similar măcinarii
cerealelor de către piatra de moară. Aceste leziuni produc de regulă tulburări
neurologice severe si necesită stabilizare chirurgicală.
Manifestările radiologice tipice ale acestui tip de leziune includ

luxația și rotația fragmentelor. Fracturile proceselor transversale, ale
coastelor sau ale ambelor sunt frecvent întâlnite (Fig. 6).
228
229
Figura 6. Fractura-luxație prin rotație T11. Imaginea CT coronal arată
dislocarea spre dreapta a unei porțiuni din corpul vertebral T11. Imaginea
CT axială arată fractura cominutivă a corpului T11, insoțită de fractura
costală si largirea articulației zigoapofizare stangi.
230
Fracturile prin rotație necesită stabilizarea nu doar în plan sagital,
dar și în plan frontal și axial. Astfel, dacă leziunea prin rotație este
confundată cu o leziune de tip ”burst”, există pericolul de a nu corecta
componenta rotațională, putând apărea colapsul vertebral și deteriorare
neurologică ulterioară.
d. Leziunile prin forfecare

Leziunile prin forfecare sunt rezultatul unor forțe direcționate
orizontal, fara compresiune. Acestea pot apărea în combinație cu leziunile
prin flexie sau prin extensie. În majoritatea cazurilor, porțiunea inferioară a
corpului este fixă, iar coloana vertebrală (porțiunea liberă) absoarbe forța
orizontală și se deplaseaza odată cu aceasta. În mod normal, pacientul este
lovit cu un obiect greu cu viteză mare (Fig. 7).
231
Fig. 7. Mecanism lezional prin forfecare.
232
Leziunile prin forfecare pot fi combinate cu leziunile prin rotație.
Majoritatea leziunilor prin forfecare duc la tulburări neurologice severe.
Acestea necesită stabilizare chirurgicală în toate cele trei planuri.
Leziunile prin forfecare apar de regulă în regiunea toracolombară

datorită reducerii libertații de mișcare. În regiunea cervicală apar de regulă
la nivelul joncțiunii craniovertebrale sub forma unei dislocări occipito-
atlantale.
Elementele radiologice caracteristice ale leziunilor prin

forfecare din regiunea toracolombară includ distracția și dislocarea
orizontală sau oblică. Imaginile CT frontale și radiografiile in incidență
anteroposterioară arată ca și cum coloana vertebrala ar fi fost ”bătută de
vânturi”.
Planul forței de forfecare este de regulă evident. Sunt prezente în

mod tipic fracturile proceselor transversale, ale coastelor sau ale ambelor.
Dacă flexia este asociată leziunii prin forfecare, angularea este prezentă la
locul de producere al leziunii. Linia peretelui vertebral posterior este de
asemenea întreruptă.
Sistemul de clasificare AO este un sistem mecanicist mai recent
descris de Magerl et al. [19]. Acest sistem se bazează pe clasificarea AO
care e utilizată pentru descrierea leziunilor membrelor.
Clasificarea AO/Magerl defineşte trei mecanisme majore de leziune

vertebrală: compresia (A), distracția (B) şi torsiunea (C), pentru a indica
creşterea severităţii leziunii odată cu creşterea gradului leziunii. Trei grupe
sunt descrise în cadrul fiecărui tip lezional (e.g. A1, A2, A3) şi fiecare este
împărţit în trei subgrupe (A1.1, A1.2, A1.3). Severitatea lezională este
233
indicată de valorile crescute ale clasificării. De exemplu, leziunile tip A sunt
mai puţin severe decât tipul B, iar tipul B1 sunt mai puţin severe decât tipul
B2. Marele număr de subgrupe duce la o complexitate a sistemului ce il face
dificil de utilizat în practica clinică
4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic

În practica noastra folosim următorul protocol de examinare a
pacientului:
a.Istoric
- mecanism posibil (flexie/extensie/rotație)

- istoric de pierdere a conștientei
- scăderea forței în mâini sau picioare posttraumatic
- prezența de amorțeli sau furnicături postraumatic
b.Palpare: declansarea durerii și semnul „step off”
c.Stabilirea nivelului motor: mușchi scheletici + sfincter anal extern
d.Stabilirea nivelului senzitiv: se examinează sensibilitatea exteroceptivă

tactilă epicritică la stimulare cu acul (pinprick) pentru tractul spinotalamic,
apoi stimulare fină de atingere (pentru tractul spinotalamic anterior) și în
final sensibilitatea proprioceptivă (pentru cordoanele posterioare).
e.Examinarea reflexelor: a) osteotendinoase, b) cutanate abdominale, c)

cremasterian, d) sacrate: bulbocavernos și cutanat-anal
f.Examinarea semnelor de disfuncție vegetativă: a) perspirație accentuată

superior de leziune și scăzută inferior de leziune, b) incontinență anală sau
urinară/retenție urinară c) priapism.
234
O fractura vertebrala poate fi trecuta cu vederea in urma unui
examen clinic neadecvat sau a unor condiții (pacient in stare de ebrietate,
sub influenta drogurilor etc) care pot masca diagnosticul, impunându-se
reevaluarea zilnică a pacientului. De exemplu, în cazul unui pacient ce a
suferit un traumatism cerebral în cursul unui accident rutier, examenul clinic
poate fi dificil, iar prezența altor leziuni mai evidente, cum ar fi fracturi ale
membrelor, poate distrage atenția examinatorului.
Și invers, depistarea unei fracturi a coloanei vertebrale nu trebuiă să
ne distragă atenția în așa fel încât să omitem alte leziuni importante.
Ascultarea cu atenție a martorilor accidentului sau a personalului de

pe ambulanță poate oferi indicii diagnostice importante. Astfel, în situația în
care la locul accidentului pacientul mișcă membrele inferioare, dispariția
acestei funcții ridică suspiciunea de fractură instabilă a coloanei vertebrale
cu compresiune severă pe măduva spinării. Este posibil și scenariul în care
la locul accidentului pacientul nu se poate mișca, dar situația se ameliorează
treptat până la dispariția completă a impotenței funcționale, situație în care
avem de-a face cu o perioada tranzitorie de șoc spinal.
Simptome ca incapacitatea de a mișca membrele sau mișcarea

deficitară a acestora, hipoestezia, furnicăturile, retenția sau incontinența
urinară ridică suspiciunea unei fracturi a coloanei vertebrale.
Coloana vertebrală a pacientului trebuie palpată pe toată lungimea

pentru a depista tumefacții, contractură, hematoame, crepitații, ghibus sau
semnul „step off” care indică o fractură prin translație. Mâna examinatorului
trebuie să poată fi trecută între pacient și saltea astfel încât palparea să poată
fi efectuată de la foramen magnum la sacrum.
Unul din semnele clinice importante este durerea. Intensitatea
acesteia depinde nu numai de gravitatea leziunilor osoase, dar și de cea a
leziunii țesuturilor moi, de starea generală a pacientului și de traumatismele
asociate. Durerea caracteristică este locală, în centură, cu iradiere în
235
membrele pelvine. Durerile abdominale și contractura musculaturii peretelui
abdominal anterior, adică tabloul clinic de abdomen acut se poate întâlni în
fracturile joncțiunii toraco-lombare și se explică prin prezența hematomului
retroperitoneal care irită plexul simpatic, provocând ileus intestinal.
Sindromul algic se însoțește de contractura mușchilor paravertebrali
depistată la palpare, ce reprezintă un act reflex cu scopul de a bloca
mobilitatea segmentului afectat al coloanei vertebrale și de a limita durerea.
Durerea se poate amplifica la schimbarea poziției pacientului sau când
solicităm pacientului aflat în decubit dorsal să ridice picioarele de la planul
orizontal.
Alt semn clinic al fracturilor coloanei toraco-lombare este

deformarea acesteia, mai ales în cifoză. Gradul acesteia depinde de felul și
localizarea leziunilor osteo-ligamentare, constituția pacientului etc. În
regiunea lombară, deformitățile chifotice se vizualizează mai dificil decât în
regiunea toracală, datorită lordozei fiziologice și musculaturii paravertebrale
mai dezvoltate. Deformarea scoliotică apare în cazul compresiei asimetrice a
corpului vertebral (Figura 8) și în cazul fracturilor–luxații.
236
Figura 8. Deformarea scoliotică în cazul unei fracturi tasare L1 la 40 zile de
la traumatism dupa tratament ortopedic
Examinarea neurologica completa (senzoriala, motorie, tonusul

sfincterului anal) și încadrarea într-un sistem de clasificare unanim acceptat
sunt obligatorii în stabilirea managementului terapeutic. Cea mai utilă
clasificare se bazează pe evaluarea clinică a tulburărilor funcționale
neurologice, mai mult decât pe alte criterii cum ar fi aspecte fiziopatologice,
electrofiziologice sau imagistice. Evaluarea clinică și radiologică atentă
permite abordarea rațională a tratamentului și aprecierea prognosticului.
Evaluarea neurologică și clasificarea trebuie să fie suficient de specifice
237
pentru a permite comparații ale unor observații repetate realizate de către
aceeași sau diferiți examinatori.
În primii ani din deceniul 9, American Spinal Injury Association

(ASIA) a convenit în cadrul unor întâlniri ale membrilor din diferite
discipline implicate în managementul pacienților cu leziuni acute ale
măduvei spinării din mai multe țări asupra Standardelor Internaționale
pentru Clasificarea Neurologică și Funcțională a Leziunilor Medulare
(International Standards for Neurological and Functional Classification of
Spinal Cord Injury) [American Spinal Injury Association, International
Medical Society of Paraplegia: International Standards for Neurological and
Functional Classification of Spinal Cord Injury. Revised 1992. Chicago,
Ill:ASIA/IMSOP,1992] revizuita in conformitate cu International Standards
for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury (American Spinal
Injury Association) [29] (Anexa 1).
Această clasificare este considerată o îmbunătățire considerabilă a

vechilor sisteme folosite (Frankel) și ar trebui folosită de toți medicii care se
ocupă de pacienți de tratamentul leziunilor acute medulare.
Tabel I ASIA Impairement scale(AIS) cu 5 clase de afectare:
Clasa A Leziune completă Nici o funcție motorie sau senzitivă nu este păstrată în
segmentele S4-S5
Clasa B Leziune incompletă Funcția senzitivă, dar nu și cea motorie, este păstrată sub nivelul
neurologic și se extinde prin nivelul S4-S5
Clasa C Leziune incompletă Funcția motorie este păstrată sub nivelul neurologic, iar
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un grad mai
mic de 3
238
Clasa D Leziune incompletă Funcția motorie este prezentă sub nivelul neurologic, iar
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un grad mai
mare sau egal cu 3
Clasa E Normal Funcții motorii și senzitive normale
Diagnosticul de certitudine al unei fracturi este imagistic iar TC este

prima investigaţie ce trebuie efectuată la un pacient traumatizat cu
suspiciune de leziune vertebro-medulară.
Tomografia computerizată tridimensională foloseşte datele

digitale obţinute prin TC şi le reprocesează pentru a crea o imagine
tridimensională care poate fi rotată 360˚. Această tehnică e utilă în
combinaţie cu TC convenţională în evaluarea fracturilor vertebrale
complexe, spondilolistezisului sau fuziunii chirurgicale.
Examenul CT permite:
- aprecierea caracterului leziunilor osoase ale vertebrei;

- aprecierea geometriei canalului vertebral;
- aprecierea stabilităţii coloanei vertebrale;
- aprecierea luxaţiei/subluxaţiei;
- diagnosticul traumatismelor asociate cerebrale, toracice,
abdominale (figura 9.);
239
- controlul postoperator al decompresiei sacului dural (Figura
10. şi 11).
Figura 9. Imagine CT axial la un pacient cu fractură tip C (AO/ASIF),

multiple fracturi costale şi hemotorax.
240
Figura 10. Imagini CT sagital şi axial evidenţiind fractura luxaţie L3 şi
gradul stenozei.
241
242
Figura 11. Imagini CT sagital şi axial de control postoperator. Se evidenţiază
alinierea vertebrelor şi reducerea gradului stenozei.
TC se dovedeşte utilă pentru evaluarea integrităţii peretelui posterior

(Figura 12).
243
244
Figura 12. Fractură cominutivă L1 cu fragmente osoase retropulsate în
canalul vertebral
Avantajele TC sunt:
- oferă o vizualizare ideală a fragmentelor osoase retropulsate

în canalul vertebral (figura 12);
- vizualizează fracturile lamei (figura 13);
- este o metodă neinvazivă;
- scanarea este mai rapidă decât în cazul RMN;
- nu prezintă contraindicaţii.
245
Figura 13. Imagini CT axiale succesive ale unei fracturi T12 tip C. Se
observă fractură cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei şi
articularelor.
Dezavantajele TC sunt:
- vizualizează doar nivelele scanate;

- prezintă sensibilitate scăzută pentru compresiunea cauzată de
ţesuturi moi (spre deosebire de RMN).
Radiografia simplă reprezintă metoda de bază a examinării
radiologice care se face de obicei în poziţie de decubit dorsal în două
proiecţii.
246
Aceasta permite:
- evaluarea orientativă a stării coloanei vertebrale;

- evaluarea deformării coloanei în incidenţa frontală şi laterală,
aprecierea orientativă a gradului de torsiune a coloanei (rotaţia
patologică);
- evaluarea orientativă a stării ţesuturilor paravertebrale;
- evaluarea gradului de maturizare a scheletului (după testele
Risser şi starea apofizelor corpilor vertebrali)
- evaluarea orientativă a dimensiunilor canalului vertebral.
Radiografia simplă digitală foloseşte o sursă de raze X convenţională

şi un detector eficient de raze X care digitalizează obţinând rapid imaginea.
Aceasta ajută la obţinerea şi transmiterea rapidă a imaginilor şi reduce
costul şi spaţiul arhivării acestora.
În unele centre medicale, în lipsa tomografiei computerizate (TC),

aceasta rămâne prima explorare imagistică în diagnosticul fracturilor
vertebrale.
Una din cele mai importante aplicaţii clinice ale anatomiei se

regăseşte în domeniul interpretării radiografiilor. Pe radiografiile standard,
interpretate în context clinic se poate observa:
- modificarea curburii fiziologice a segmentului respectiv

- aspectul peretelui vertebral posterior al vertebrelor suspecte
de fractură
- forma vertebrelor şi înălţimea spaţiilor intervertebrale
- alinierea apofizelor articulare şi raportul dintre ele la nivelul
fiecărui segment
247
- distanţa interpediculară.
Schimbarea raporturilor normale dintre apofizele articulare a două
vertebre adiacente şi denivelarea marginilor anterioare şi posterioare a
vertebrelor învecinate, pledează pentru un grad de luxaţie (Figura 14).
248
249
Figura 14. Aspect radiografic ce pledează pentru fractura-luxaţie L3
Retropulsarea fragmentelor osoase postero-superioare ale corpului vertebral

în canalul vertebral poate fi ecranată de pedicul.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) a devenit o componentă

importantă a explorărilor imagistice ale coloanei vertebrale și evidențiază cu
acuratețe țesuturile moi (discurile intervertebrale, lichidul cefalorahidian,
măduva spinării) reprezentând o explorare indispensabilă în diagnosticul
bolii degenerative discale.
IRM în regim fat-supressed T2-weighted în plan sagital evidențiază

în 97% din cazuri leziunea ligamentului interspinos, vizualizând defect de
țesuturi în proiecția ligamentului interspinos. Un semn indirect al acestui tip
de leziune este hemoragia în proiecția ligamentului interspinos (Figura 15).
250
251
Figura 15. Imagini RMN în regim fat-supressed T2-weighted în plan sagital
care vizualizează leziunea ligamentului interespinos
În patologia traumatică a coloanei vertebrale, IRM-ul are o utilitate

deosebită permițând depistarea modificărilor morfologice posttraumatice:
vizualizează compresiunea sacului dural datorată atât fragmentelor osoase,
cât și țesuturilor moi (disc intervertebral, ligamente, hematoame). Această
metodă permite de asemenea aprecierea poziției aortei.
În practică utilizăm RMN-ul în următoarele situații:

252
- Nivel diferit al fracturii față de cel al deficitului neurologic;
- Deficit neurologic progresiv;

- În cazuri cu persistența sindromului algic postoperator pentru
evidențierea etiologiei acestuia;
În ciuda avantajelor aduse de explorarea IRM, ea are o serie de
limitări, neputând fi efectuată la pacienții instabili hemodinamic, ventilați
mecanic sau în cazurile cu fracturi fixate cu mijloace de osteosinteză
incompatibile cu RMN.
În urma analizei explorarilor imagistice se pot trage următoarele

concluzii:
1. Leziunile vertebrale se produc conform unui model

predictibil;
2. Un traumatism generic se reflectă imagistic în mod similar;
3. Exprimarea imagistică a leziunilor cauzate de mecanisme
identice este similară [citat din Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE
„Fingerprints” of vertebral trauma: a unifying concept based on
mechanism. Skeletal Radiol 1986;15:518-525].
Prognosticul pentru recuperare este mult mai bun în leziunile
incomplete decât în cele complete la toate nivelele măduvei spinării. Totuși,
unii autori consideră că și leziunile complete au un potențial de recuperare.
Majoritatea seriilor mari de pacienți cu deficit neurologic complet prin
leziunea măduvei spinării au arătat un procent mic (1-2%) cu recuperare
semnificativă a funcției medulare la nivel distal. Aceste rezultate pot fi
contestate considerându-se că pacienții care se refac după o leziune
completă au fost diagnosticați greșit inițial datorită dificultăților de
diagnostic în perioada imediat urmatoare traumatismului descrise mai sus
253
(stare de ebrietate, sedative sau alte medicamente, șoc spinal, lipsa
cooperării sau un traumatism cerebral asociat).
5. Primul ajutor
Fracturile coloanei vertebrale apar de regulă în urma unor traumatisme
bruște de intensitate înaltă putând fi astfel asociate cu fracturi ale oaselor
lungi și cu leziuni viscerale. Există un set de “presupuneri” ce trebuie avute
în vedere atunci când suntem în fața unui pacient traumatizat pentru a evita
un diagnostic greșit sau efectuarea unor manevre care să agraveze starea
pacientului.
Acestea sunt rezumate astfel:
1. La locul accidentului si in etapa transportului spre un serviciu de

specialitate, pacientul trebuie considerat si tratat ca un pacient cu
fractura a coloanei vertebrale.
2. Orice fractură a coloanei vertebrale trebuie tratată ca instabilă până
la dovedirea contrariului și orice mișcare trebuie prohibită pentru a nu
cauza lezarea suplimentară a măduvei spinării.
Managementul specializat se initiaza de preferinta la locul

accidentului pentru a asigura recuperarea optima a pacientului dupa leziunea
medulara.
Evaluarea inițială și resuscitarea pacientului vătămat se face in

concordantă cu protocoalele Advanced Trauma Life Support, prioritară fiind
evaluarea căilor respiratorii (A), a respirației (B) și a circulației (C). În
timpul fiecăreia dintre aceste evaluări critice, prezența unei leziuni la nivelul
254
coloanei vertebrale sau al măduvei spinării trebuie luată atent în
considerație.
A: Airway (Căile respiratorii)
Managementul căilor respiratorii este de o importanță maximă în

cazul pacienților cu traumatisme și trebuie efectuat menținând în același
timp coloana vertebrală cervicală într-o poziție stabilă.
B: Breathing (Respirația)
Pacienții care prezintă o leziune la nivelul sau deasupra vertebrei C3

pot suferi stop respirator acut la locul accidentului, necesitând de urgență
intubare și ventilație, in timp ce pacienții ce prezintă leziuni ale măduvei
spinării la nivelul regiunii cervicale inferioare pot respira spontan, afectarea
funcției musculare diafragmatice și intercostale aparand tardiv si putand
duce la colaps ventilator. Este extrem de importantă anticiparea acestor
probleme. În cazul în care monitorizarea funcției pulmonare (de ex.:
capacitatea vitală, gazele sanguine arteriale) sugerează faptul că pacientul
dezvoltă un colaps ventilator, este preferată intubarea.
C: Circulation (Circulația)
255
Hipotensiunea arteriala trebuie să fie considerată inițial ca fiind de
etiologie hemoragică, trebuind căutate initial leziunile ce prezintă un
potențial hemoragic.
Socul neurogen apare atunci când leziunea măduvei spinării

afectează tonusul simpatic la nivelul vaselor periferice și al inimii si se
manifestata clinic ca si hipotensiune asociata cu bradicardia, aparand mai
frecvent în leziunile măduvei spinării caudal de T4. Monitorizarea invazivă
centrala este imperioasa pentru a ghida tratamentul care initial implică
suport lichidian. Odată ce volemia pacientului este restabilita, hipotensiunea
trebuie gestionată cu vasopresoare precum dopamina și norepinefrina, ale
căror activitate α-agonistă crește rezistența sistemică vasculară.
Randamentul cardiac scăzut ce se datorează bradicardiei persistente poate fi
tratat cu atropină.
Chiar dacă evaluarea inițială este adesea împărtită cu medicii din

unitatea de primire a urgențelor, punctul de vedere al unui chirurgului spinal
trebuie sa primeze in asa fel incat dupa tratarea leziunilor amenintatoare de
viata managementul terapeutic al leziunilor coloanei vertebrale sa aibe
prioritate. Evaluarea precoce, ce include și o evaluare neurologică completă,
este de o importanță critică.
6. Tratament
Scopurile tratamentului în cazul prezenței unei fracturi vertebrale
sunt: crearea condițiilor optime pentru recuperarea neurologică, reducerea
fracturii şi stabilizarea coloanei vertebrale şi, secundar, de a permite
mobilizarea şi recuperarea precoce. Evaluarea stabilităţii unei fracturi
vertebrale a fost considerată cheia pentru a putea determina care este cel mai
adecvat management. Definiţia stabilităţii dată de White şi Panjabi care au
256
definit instabilitatea ca fiind imposibilitatea „de a menţine raporturile dintre
vertebre sub încărcări fiziologice, în aşa fel încât să nu apară leziuni ale
măduvei spinării sau ale rădăcinilor nervoase, deformări sau durere”, nu a
putut opri multiplele controverse cu privire la managementul optim al
fracturilor vertebrale.
6.1. Tratamentul conservator
Tratamentul conservator a fost timp îndelungat singura opțiune de

tratament pentru fracturile vertebrale. Și astăzi, tratamentul conservator este
opțiunea de elecție pentru anumite tipuri de fracturi (e.g. fracturi tip A
conform clasificarii AO/Magerl la care peretele posterior al corpului
vertebral este intact, fracturi izolate ale elementelor arcului posterior,fracturi
stabile cu potențial mic de progresie a deformării cifotice și care nu sunt
însoțite de tulburări neurologice). Inițial tratamentul constă în repaus la pat
și analgezice, după care pacienții sunt externați recomandându-se purtarea
unui corset toraco-lombo-sacrat (TLSO) pentru 90 de zile. În cazul în care
durerea persistă și/sau apare progresia deformării cifotice, se intervine
chirurgical.
De-a lungul timpului mai multe regimuri de tratament conservator au

fost prescrise. Unii autori recomandă repausul prelungit la pat între 4-12
săptămâni, urmat de purtarea unui corset. În timpul perioadei de repaus, se
recomandă tonifierea musculaturii paravertebrale prin metode
fizioterapeutice.
Ghidurile actuale de tratament conservator recomandă fixarea

precoce în poziție de reclinare cu ajutorul unui corset toraco-lombo-sacrat la
pacienții cu fracturi ale joncțiunii toraco-lombare care au o stare generală
bună. Una din justificările adepților tratamentului chirurgical este tocmai
257
mobilizarea precoce a pacienților, care iată că, în condițiile noilor ghiduri de
tratament conservator este un deziderat ușor de realizat. În climatul medico-
economic actual, în condițiile în care tratamentul chirurgical este mult mai
costisitor față de cel conservator, considerăm necesară reevaluarea
eficacității celui din urmă.
6.2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical trebuie să includă următoarele:

1. planificarea intervenției, inclusiv a acțiunilor concrete ce
urmează a fi efectuate asupra substratului anatomic, identificarea
condițiilor de funcționare a implantului;
2. intervenția chirurgicală propriu-zisă;
3. inițierea și potențarea mecanismelor regenerative ale
organismului;
4. minimalizarea consecințelor iatrogene ale tratamentului.
Acțiunile de bază ale tratamentului chirurgical al fracturilor

vertebrale sunt: reducerea, decompresia și stabilizarea. Pe lângă acestea
mai sunt două elemente importante și anume: prezervarea mobilității
segmentelor neafectate și mobilizarea precoce a pacientului.
Reducerea
Scopul acesteia este de a reface anatomia preexistentă a coloanei.

Fracturile stabile pot fi tratate conservator. Reducerea chirurgicală este
recomandată pentru fracturile instabile. Pentru aceasta manevră se utilizează
implanturi bazate spe suruburi pediculare.
Decompresia
Compresia elementelor neurale prin fragmentele osoase retropulsate,

258
fragmente de disc sau ca urmare a cifozei posttraumatice poate impune
decompresia. Foarte rar compresia elementelor nervoase este dată de
elementele posterioare. Nu există un consens în ceea ce privește necesitatea
decompresiei și ce înseamnă o decompresie adecvată care să amelioreze
statusul neurologic al pacientului. Se consideră că în absența tulburărilor
neurologice nu este necesară decomprimarea sacului dural fiind dovedit că
în timp canalul vertebral se remodelează . Dacă stenozarea canalului
vertebral este semnificativă (>50%) și leziunile nervoase sunt prezente,
majoritatea chirurgilor sunt de acord că decompresia și îndepărtarea
fragmentului compresiv sunt necesare în speranța ameliorării statusului
neurologic. Alți autori consideră că deficitul neurologic este determinat de
energia traumatismului inițial, iar îndepărtarea fragmentelor compresive se
realizează mai mult din motive subiective decât fundamentate științific.
Decompresia se poate obține prin abord:
- posterior - prin ligamentotaxie sau
laminectomie/fatetectomie/osteotomie cu substracție de pedicul
ce permite împingerea sau îndepărtarea fragmentelor ce
comprimă elementele nervoase;
- anterior -prin îndepărtarea sub control vizual direct a elementelor
compresive, în majoritatea cazurilor prin corpectomie,
îndepărtarea discului de deasupra și dedesubtul vertebrei
fracturate, înlocuirea corpului vertebral fracturat cu un cage (de
preferință expandabil) şi fixarea cu un sistem placă cu șuruburi
sau de bare cu şuruburi.
Stabilizarea
Reducerea fracturilor simple este menținută prin fixare internă, prin

abord anterior sau posterior în funcție de situația clinică. Stabilizarea se
desfășoară în două faze: în prima fază stabilizarea este realizată de către
implanturi urmând ca în faza a doua să se obțină stabilizarea definitivă prin
consolidarea fracturii și obtinerea unei fuziuni osoase solide.
259
FRACTURILE BAZINULUI
Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglitoiu
ANATOMIA BAZINULUI
În latină, pelvis înseamnă bazin. Bazinul este împărţit de către pelvic

brim în adevăratul bazin (profund) şi falsul bazin (superficial). Falsul bazin
este format din aripa sacrală şi fosa iliacă, acoperită de muşchiul iliac.
Pelvic brim se continuă spre anterior cu eminenţa pectineală, unde
confluează cu ramura pubiană superioară. Bazinul profund este delimitat de
către lamele patrulatere, membrana obturatoare, ramurile şi sacrum. Bazinul
profund conţine structurile viscerale extraperitoneale, vezica, vaginul,
colonul terminal, rectul şi structurile de suspensie ale planşeelor pelvin şi
perineal. Planşeul bazinului sau diafragmul pelvin este format din muşchii
elevatori şi coccigieni şi este străbătut de către uretră, rect şi vagin.
ANATOMIA OSOASĂ
Bazinul este structura osoasă care transferă greutatea structurilor scheletului

axial superior, extremităţii inferioare, prin intermediul articulaţiei şoldului.
Inelul pelvin este alcătuit din sacrum şi alte trei oase de fiecare parte a sa ,
care fuzionează în timpul adolescenţei şi formează osul inominat din bazinul
adultului. Sacrumul se conectează cu iliumul printr-o articulaţie neregulată,
articulaţia ilio-sacrală, care din punct de vedere tehnic este o articulaţie
apofizală. Iliumul devine pubis anterior şi ischion inferior. Înspre anterior,
cele două oase pubiene se articulează printr-o simfiză, închizând astfel
inelul.
Prin unirea celor trei oase (iliac, ischion şi pubis) la nivelul porţiunii lor
centrale, se formează cavitatea acetabulară sau cotiloidă. Deoarece nu este
dezvoltat complet, pot apare modificări sau anomalii ale articulaţiei
şoldului, de exemplu, displazia de dezvoltare de şold. Vasele de sânge care
260
irigă precoce capul femural traversează fosa cotiloidă şi ligamentul teres.
Deşi este o structură aproape vestigială la adult, acest ligament ocupă fosa
cotiloidă, porţiunea necartilaginoasă din acetabulum. Porţiunea
cartilaginoasă a acetabulumului are formă de potcoavă şi transferă sarcina
de la nivelul osului inominat spre femur şi extremitatea inferioară.
DATE EPIDEMIOLOGICE
Formele anatomo-clinice ale traumatismelor pelvine cuprind o gamă

variată, pornind de la fracturile stabile ca rezultat al traumatismelor cu
energie joasă, până la traumatismele complexe, ameninţătoare de viaţă, cu
instabilitate pelvină şi hemodinamică.
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact
violent de bazin şi sunt în continuă creştere ca rată, legate de dezvoltarea
tehnologiei şi transportului.
Aceste leziuni sunt mai frecvente la bărbaţi (73%), afectând
preponderent intervalul de vârstă 20-40 ani. Cauza principală a fracturilor de
bazin este reprezentată de accidentele rutiere, cu o rată de cauzalitate între
40% şi 76%. Alte cauze includ căderile de la înălţime, lovituri directe în
regiunea pelvină şi mai puţin frecvent, accidentele sportive. Una dintre
particularităţile acestui tip de leziuni este că numai în 20-50% din cazuri
sunt izolate, restul apărând în contextul asocierilor lezionale .
Există o corelaţie clară între severitatea traumatismului, tipul de leziune
şi rata mortalităţii. Leziunile pelvine ce asociază instabilitate mecanică şi
hemodinamică sunt rare, cu o incidenţă în centrele de traumatologie de 1-
2% din toate leziunile pelvine. În aceste cazuri tratamentul se
individualizează pentru fiecare pacient în parte, iar o greşeală apărută în
algoritmul diagnostic şi terapeutic creşte dramatic rata mortalităţii.
Mecanismul traumatismului în fracturile de acetabul
261
Mecanismul traumatismului poate fi direct – prin lovitură în
regiunea trohanterului mare şi indirect, când forţa traumatizantă acţionează
pe axa femurului. Primul mecanism este caracteristic pentru loviturile în
partea laterală a corpului de către automobil, al doilea – în cazul căderilor de
la înălţimi, accidente rutiere etc. Localizarea fracturii depinde de poziţia
coapsei în momentul impactului: dacă este în rotaţie externă, atunci se
afectează coloana anterioară a acetabulului, dacă este în rotaţie internă, - se
fracturează coloana posterioară, iar dacă este în poziţie neutră, - regiunea
centrală a cotilului. În cazul loviturii de bord severe asupra genunchiului
şoferului automobilului sau a pasagerului se fracturează marginea
posterioară a acetabulului cu luxaţia femurului. Acest mecanism este întâlnit
cel mai frecvent.
Caracterul leziunii acetabulului în majoritatea cazurilor, este
determinată de corelaţia între acetabul şi poziţia coapsei în momentul
traumatizării: abducţie, adducţie sau rotaţie interno-externă.
Acesta poate ajuta în înţelegerea forţei implicate în formarea
fracturii, a direcţiei deplasării şi implicarea modelului de fractură. Punctul
de impact al capului femural este bine stabilit de către gradul adducţiei şi
abducţiei, precum şi rotaţiei femurului. Dacă şoldul se află în poziţia neutră
de adducţie-abducţie, rotaţia externă a lui predispune la leziunea coloanei
anterioare, iar rotaţia internă - la leziunea coloanei posterioare.
Clasificarea fracturilor acetabulare

Clasificarea de bază a fracturilor acetabulare este cea propusă de
traumatologii R. Judet şi E. Letournel în 1964, cu modificările lui E.
Letournel din 1993, distribuţia făcându-se conform morfologiei fracturii ca
model elementar de fractură.
Robert Judet şi Emile Letournel împart fracturile de cotil în 2
categorii: elementare şi mixte.
În fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele
constitutive ale acetabulului.
262
Fracturile mixte se caracterizează prin asocierea a 2 sau mai multe
fracturi elementare.
Această clasificare cuprinde 10 tipuri de fracturi.
Fracturile de tipul simplu (elementare):

1. Fractura coloanei anterioare.
2. Fractura peretelui anterior.
3. Fractura coloanei posterioare.
4. Fractura peretelui posterior.
5. Fractura transversă.
Fracturile de tip mixt (asociate):

1. Fractura în formă de T(T-shape).
2. Fractura transversă + fractura peretelui posterior.
3. Fractura coloanei posterioare+ fractura peretelui posterior.
4. Fractura coloanei anterioare+fractura hemitransversă posterior.
5. Fractura coloanei anterioare+fractura coloanei posterioare.
CLASIFICAREA MARVIN TILE pentru traumatismele inelului pelvin
Clasificarea lui Tile este alfabetică şi cuprinde trei grupe principale

în funcţie de extensia instabilităţii inelului pelvin:
 Tipul A: stabile. Traumatismele stabile de tip A implică integritatea

osteoligamentară a inelului pelvin posterior. Sunt cel mai frecvent
cauzate de un traumatism cu energie scăzută.
263
 Tipul B: instabile parţial (instabile în rotaţie). Tipul B de
traumatisme instabile la rotaţie este caracterizat prin întreruperea
completă a inelului pelvin anterior şi întreruperea incompletă a
elementelor posterioare. Aceasta duce la instabilitatea parţială în
ceea ce priveşte rotaţia, în timp ce stabilitatea verticală este
menţinută.
Tipul C: instabile complet (instabile în rotaţie şi vertical). Tipul C de
leziuni sunt definite ca afecţiuni instabile ale inelului pelvin, atât din punct
de vedere rotaţional şi vertical. Forţele translaţionale de înaltă energie
conduc la deplasarea completă a inelelor pelvine anterior şi posterior şi la o
deplasare verticală a hemipelvisului.
Clasificarea leziunilor pelvine se realizează pe baza achiziţiilor
imagistice şi stabileşte atitudinea terapeutică în funcţie de modelul
lezional.
Examen clinic
Examinarea pacienţilor cu traumatisme pelvine se realizează încă de

la locul accidentului fiind orientativ pentru tipul de leziune, iar examinarea
clinică minuţioasă se va face în unitatea de primire a urgenţelor fiind
corelată cu investigaţiile paraclinice (ex. radiologic, analize de laborator).
Traumatismele deschise pelvine se recunosc uşor, prezentând
hemoragie masivă şi/sau deformări pelvine severe. Traumatismele închise
fără leziuni tegumentare rămân frecvent nediagnosticate în ciuda
instabilităţii mecanice.
În cazul pacienţilor politraumatizaţi în urma unor traume de
intensitate mare, simptomatologia generală se suprapune şi maschează
frecvent semnele clinice ale leziunilor osoase pelvine. Ca atare, posibila
asociere a unor leziuni pelvine, trebuie luată în calcul totdeauna.
264
Durerea, atât spontană cât şi relevată în cadrul examinării clinice,
constituie un simptom major la pacienţii conştienţi. Examenul clinic
urmăreşte hematoame în regiunea pelvină, plăgi deschise, variaţiile
conturului extern, deformările bazinului sau ale membrelor pelvine
(scurtare, rotaţie).
Examinarea clinică se orientează asupra semnelor de instabilitate

mecanică a pelvisului (scurtarea sau rotaţia membrelor pelvine, asimetria
spinelor iliace, tumefacţie sau sângerări la nivelul tractului genitourinar sau
perineului, echimoze la nivelul abdomenului inferior sau pelvisului).
Compresiunea manuală uşoară asupra aripilor iliace dinspre lateral spre linia
mediană poate evidenţia un hemipelvis mobil şi instabilitate mecanică.
Aceste manevre se execută cu grijă pentru a nu provoca pierderi sanguine
suplimentare.
Examinarea neurologică atentă urmăreşte sensibilitatea şi funcţia
motorie la nivelul membrelor pelvine.
265
Tuşeul rectal şi vaginal este obligatoriu şi poate evidenţia sângerări
oculte sau fractură deschisă. Un hematom fracturar nedescoperit şi netratat,
aflat în contact cu ţesuturi moi contaminate, poate conduce la o infecţie ce
complică evoluţia acestor pacienţi.
Examen radiologic
Acetabulul este evaluat radiologic cu trei incidenţe principale: o

incidenţă antero-posterioară standard şi două incidenţe oblice la 45 grade,
descrise de Judet şi Letournel - alară şi obturatorie (incidenţele Judet).
Incidenţa oblică obturatorie se realizează prin rotirea pelvisului
cu 45 % către partea sănătoasă, obţinându-se astfel o imagine de
faţă a găurii obturatorii şi un profil al aripii iliace.
266
Incidenţa oblică alară (iliacă) se realizează prin rotirea
pacientului cu 45 % către partea afectată, obţinându-se astfel o
imagine de faţă a aripii iliace şi o imagine de profil a găurii
obturatorii.
267
Computer tomografia este utilă în măsurarea cominuţiei
articulare, numărul şi dimensiunea fragmentelor din peretele
posterior, impactările marginale, rotaţia şi deplasarea coloanelor,
prezenţa fragementelor intraarticulare şi a leziunilor de cap femural.
CT poate identifica deasemenea leziunile posterioare ale inelului
268
pelvin (disjuncţii sacro-iliace sau fracturi ale sacrumului). O bună
înţelegere a pattern-ului fracturar va orienta tratamentul, facilitând
alegerea şi plasarea corespunzătoare a implanturilor.
Mult mai informativă şi mai precisă se dovedeşte a fi computer
tomografia cu reconstrucţie 3D, metodă ce nu este larg disponibilă.
Valoarea acesteia în pregătirea preoperatorie este unanim acceptată
datorită posibilităţilor de vizualizare sofisticate care pot proiecta
imaginea din multiple unghiuri cu substracţia capului femural,
obţinându-se imaginea completă a modelului fracturar.
Evaluarea radiologică a leziunilor de inel pelvin

Evaluarea radiologică reprezintă o parte esenţială în diagnosticarea,
clasificarea şi tratamentul pacineţilor cu leziuni de inel pelvin.
269
Standardul radiologic constă in realizarea celor 3 incidenţe clasice
pentru inelul pelvin: o incidenţă antero-posterioară şi două incidenţe oblice
(caudală – inlet view şi cranială – outlet view).
Radiografia antero-posterioară (AP) de pelvis se poate efectua în
cadrul unităţilor primire urgenţe în timpul procedurilor de resuscitare
pentru toţi pacienţii politraumatizaţi. Este o incidenţă standard ce
poate identifica leziunile de inel pelvin ce pot cauza instabilitate
hemodinamică. Această imagine oferă date despre integritatea
ramurilor pubiene, simfizei pubiene, a structurilor posterioare, chiar
şi asupra articulaţiilor sacro-iliace şi aripilor iliace.
Incidenţa oblic caudală (inlet view): se obţine prin înclinarea tubului

radiologic în unghi de aproximativ 40 grade faţă de verticală, în
direcţie caudală, cu pacientul în decubit dorsal.
270
Incidenţa oblic cranială (outlet view): se obţine prin înclinarea
tubului radiologic în unghi de aproximativ 40 grade faţă de verticală,
în direcţie cranială.
271
Tomografia computerizată continuă să joace un rol major în
evaluarea inelului pelvin posterior, fiind metoda cea mai bună în
determinarea cauzei leziunii posterioare. Poate preciza cu exactitate tipul şi
localizarea leziunii (sacru, articulaţie sacro-iliacă, aripă iliacă) şi poate
deasemenea diagnostica fracturile asociate acetabulare [56].
Computer tomografia evaluează instabilitatea articulaţiei sacroiliace.
TRATAMENT
În timpul resuscitării pacienţilor politraumatizaţi cu traumatisme
pelvine asociate, o atenţie specială necesită un subgrup specific caracterizat
de fracturi instabile combinate cu instabilitate hemodinamică. În cazul
acestora, cauza morţii este reprezentată de şocul hemoragic, sechelele
şocului prelungit şi transfuziile masive. Pentru acest grup de pacienţi se
foloseşte un termen special-complex pelvic trauma- care se defineşte ca
traumatism pelvin combinat cu leziuni concomitente ale ţesuturilor moi în
regiunea pelvină, reprezentate de leziuni ale tractului urogenital, leziuni
272
viscerale complexe ale rectului, injurii neurovasculare şi afecţiuni grave ale
tegumentului, asociate cu instabilitate hemodinamică.
Managementul terapeutic acut primar se concentrează pe acest grup
de pacienţi, pe când managementul terapeutic în cazul pacienţilor
fără leziuni ale ţesuturilor moi adiacente, fără instabilitate
hemodinamică, se adresează traumatismului osos pelvin.
Tratamentul în faza de prespital

Tratamentul la locul accidentelor de realizează pe baza protocoalelor
Advanced Trauma Life Suport (ATLS), cu prioritate pentru menţinerea
funcţiilor vitale.
Pacienţii instabili hemodinamic, cu traumatisme pelvine, necesită
evaluare promptă şi manevre de resuscitare concomitente. Măsurile iniţiale
includ menţinerea căilor aeriene şi reechilibrare hemodinamică agresivă prin
administrarea de fluide pe doua linii venoase simultan, luând în calcul că şi
în cazurile fracturilor închise instabile pierderile de sânge pot fi de 2-5 litri.
În prezenţa unei hemoragii externe masive se impune compresiunea
externă manuală a plăgii pentru a obţine o reducere a sângerării. În
cazul fracturilor instabile mecanic de tip “open book” se practică
reducerea prin legarea unui cearşaf în jurul bazinului, prin pantaloni
pneumatici militari sau atele pneumatice.
Tratamentul în faza intraspital

Pacienţii cu instabilitate hemodinamică şi injurii ale inelului pelvin
necesită evaluare promptă simultan cu resuscitarea agresivă. Se
continua administrarea de fluide pe două linii venoase.
Ca parte a protocolului, aceşti pacienţi necesită un examen
ultrasonografic abdominal (ECHO-FAST), sau un examen CT pentru a
determina prezenţa de lichid intraperitoneal sau retroperitoneal. Investigaţia
273
ASTRUP şi nivelul lactatului seric sunt indicatori ai statusului hemoragic şi
ai oxigenării ţesuturilor.
Bilanţul imagistic cuprinde incidenţele radiologice (A-P standard,
outlet-view, inlet-view, oblic alară, oblic obturatorie) care rămân importante
în detectarea şi evaluarea leziunilor osoase, astfel încât pot oferi un bilanţ
lezional aproximativ în urgenţă. Semnele radiologice de instabilitate sunt:
 o deplasare mai mare de 5mm a articulaţiei SI în orice plan

(incidenţele inlet şi outlet îmbunătăţesc acurateţea
diagnosticului).
 o linie de fractură posterioară.
 avulsii ale procesului transvers al vertebrei lombare L5 sau
rupturi ale ligamentelor sacrospinoase.
Pentru realizarea planningului preoperator şi evaluarea completă a
leziunilor, examenul CT cu reconstrucţie 3D reprezintă standardul imagistic.
Numeroase studii au arătat că în cazul pacienţilor politraumatizaţi,
şocul hemoragic şi leziunile intracraniene asociate sunt principalele cauze
de mortalitate în primele 24 ore de la traumatism. Intervenţiile chirurgicale
de tip Damage Control pentru controlul hemoragiei, pentru decompresia
intracraniană şi intratoracică, controlul contaminării dată de perforaţiile
intraabdominale, debridarea ţesuturilor devitalizate la nivelul extremităţilor
şi fixarea fracturilor asociate, cresc rata supravieţuirii.
Un subgrup de pacienţi politraumatizaţi se prezintă la limită, fără
semne vitale măsurabile. Mulţi dintre aceştia necesită laparotomie,
toracotomie şi/sau packing abdominal (cu sau fără clamparea crosei aortei)
pentru a supravieţui.
În timp ce se aşteaptă răspunsul pacientului la măsurile extreme de
resuscitare se poate tenta stabilizarea bazinului prin aplicarea unei fixări
externe a bazinului realizate prin utilizarea unui fixator extern pelvin
anterior sau un C-clamp. Astfel, packingul abdominal sau pelvin repetat,
aplicat pe un bazin stabilizat, poate fi mai eficient pentru oprirea sângerării.
Dacă pacientul se află în şoc hemodinamic persistent, acesta necesită
reechilibrare hemodinamică, transfuzii sanguine, iar stabilizarea primară a
274
bazinului (cearşaf sau pantaloni antişoc) trebuie înlocuită prin fixare externă
prin C-clamp sau fixator extern anterior.
Numeroase studii care arată că în cazul pacienţilor cu leziuni pelvine
instabile, în care ligamentele şi planurile fasciale ce suportă planşeul pelvin
au fost rupte, auto-tamponada dă rezultate destul de rar. S-a estimat că 80-
90% din sângerările după fracturi/dislocaţii provin din rupturile plexurilor
venoase lombo-sacrate şi din fracturile suprafeţelor osoase şi doar 10% au
origini arteriale. Cea mai comună tehnică de oprire a sângerărilor difuze este
prin tamponadă. În cazul pacienţilor ce necesită explorare abdominală,
laparotomia va conduce la instabilitate pelvină datorită diminuării forţelor
musculare ce trag aripa iliacă. Astfel, aplicarea unui fixator extern sau C-
clamp va conduce la stabilizarea pelvină facilitând realizarea unui packing
eficient sau abordarea directă a surselor de sângerare. Abordarea directă a
hematomului retroperitoneal este în continuare controversată. Sângerarea
este mai bine controlată atunci când suprafeţele osoase sau articulare se
întrepătrund şi se realizează compresiune. Dacă instabilitatea hemodinamică
persistă în ciuda tuturor măsurilor instituite, trebuie realizat un CT
abdominal cu substanţă de contrast. Metoda este rapidă şi pezintă o mare
acurateţe în determinarea prezenţei sau absenţei hemoragiei pelvine şi a
eventualei surse de sângerare. În cazul pacienţilor cărora se descoperă o
extravazare a substanţei de contrast, vizualizată la examenul CT , se
recomandă angiografia şi embolizarea vasului interesat. Angiografia nu se
adresează sângerărilor de natură venoasă, fiind consumatoare de timp şi
poate cauza necroză de muşchi gluteali.
Un mic subgrup de pacienţi, victime ale unor traumatisme pelvine cu
energie înaltă, însoţite cu rupturi de vase majore (ex: artera iliacă comună
externă sau artera femurală), cu pierderea fluxului sanguin periferic şi
deficit neurologic profund, cu instabilitate hemodinamică persistentă,
necesită hemipelvectomie. În aceste cazuri, reconstrucţia devine inutilă, iar
hemipelvectomia poate salva viaţa.
Fracturile deschise cu plăgi în vecinătatea rectului sau vaginului
necesită spălare şi debridare, cu realizarea unei colostomii cât mai departe
posibil, pentru a asigura un abord chirurgical corespunzător la nivelul
275
pelvisului. În aceste cazuri se instituie antibioterapie profilactică cu spectru
larg.
La pacienţii cu instabilitate pelvină la care se suspectează o leziune de
tract urinar se practică uretrografia retrogradă înainte de a se efectua
sondajul vezical. Indicaţiile pentru efectuarea uretrografiei retrograde sunt:
 sângerare din orificiul uretral;
 hematurie;
 anurie;
 hematom perineal;
 sângerare rectală sau vaginală;
 fluid extravezical evidenţiat ultrasonografic;
 fracturi pelvine cu mare deplasare înspre micul bazin;
O leziune uretrală evidenţiată se tratează prin cateterizare vezicală
percutană sau deschisă, în cursul laparotomiei.
Pacienţii cu hematurie, fără leziuni uretrale, trebuie în continuare
investigaţi cu substanţă de contrast pentru excluderea unei eventuale leziuni
vezicale.
CT-ul abdominal sau pielografia intravenoasă se utilizează pentru
explorarea tractului urinar superior.
Stabilizarea pelvină
Pacienţii critici cu fracturi instabile de inel pelvin necesită stabilizare
pelvină de urgenţă pentru a îmbunătăţi stabilitatea fracturii, pentru a
favoriza efectul tamponadei şi a reduce durerea. La aceşti pacienţi,
rapiditatea şi siguranţa stabilizării pelvine este mai importantă decât
calitatea reducerii sau complexitatea dispozitivelor de fixare.
Riemer şi colab. au raportat o scădere a ratei mortalităţii de la 26% la
6% când au introdus fixatorul extern în protocolul de resuscitare utilizat în
clinica lor.
Metode de stabilizare a pelvisului:
A. Fixarea externă
276
a) Tehnici noninvazive: uşor accesibile, pot fi folosite încă din
faza prespital-centura pelvină, cerşaf în jurul bazinului,
pantaloni antişoc.
277
278
b) Tehnici invazive:
1) Extensie continuă transscheletală.
2) Fixator extern anterior (cu sau fără tracţiune
transscheletală).
 Cu fişe pe crestele iliace.
 Cu fişe supraacetabulare.
279
3) Fixator extern posterior (cu sau fără ExFix anterior).
4) C-clamp.
280
B. Fixarea internă
 Şuruburi sacro-iliace( SIS) percutan.
281
 Reducere deschisă şi fixare internă (ORIF).
282
C. Fixare internă plus ExFix.
Metodele de fixare externă se bazează pe clasificările leziunilor inelului
pelvin (Tile). Astfel, pentru fracturile stabile de tip A, este indicat
tratamentul conservator. În cazurile cu fracturi parţial instabile de tip B se
recomandă fixarea anterioară cu fixator extern, iar pentru leziunile instabile
de tip C se recomandă utilizarea unei fixări posterioare cu C-clamp, cu sau
fără fixare anterioară adiţională cu ExFix.
Tratamentul chirurgical al fracturilor acetabulare- principii

Decizia terapeutică în ceea ce priveşte tratamentul fracturilor
acetabulare (consevator vs. chirurgical) depinde în principal de modelul
lezional. Factorii ce ţin de pacient includ: vârsta, patologia asociată,
283
mobilitatea pacientului premergătoare traumatismului, tratamentul leziunilor
asociate viscerale şi scheletale.
Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical se bazează pe pricipiul că
obţinerea unei reduceri de acurateţe a suprafeţei articulare va conduce la o
articulaţie congruentă şi va reface mecanica articulară normală.
Indicaţiile tratamentului chirurgical (ORIF-reducere deschisă şi
fixare internă):
1. O fractură acetabulară cu o deplasare mai mare de 2 mm (la
pacienţi tineri), sau mai mare de 5 mm (vârstnici) a domului
acetabular.
2. O interesare mai mare de 50% din suprafaţa articulară a peretelui
posterior.
3. Instabilitatea clinică a şoldului la o flexie de 900, în cazul
fracturilor peretelui posterior.
4. Orice subluxaţie a capului femural datorată unei fracturi
acetabulare, evidenţiată pe oricare din cele 3 radiografii standard.
În cazul pacienţilor vârstnici, cu coxartroză semnificativă, cu
cominuţie intraarticulară, cu leziuni ale capului femural, cu impactarea a
mai mult de 40% din suprafaţa articulară, se recomandă artroplastia
coxofemurală de primă intenţie. Osteoporoza severă reprezintă o
contraindicaţie relativă pentru fixarea internă a acetabulului, deoarece nu se
poate obţine o fixare stabilă a focarului de fractură.
În funcţie de tipul leziunii acetabulare se va stabili tipul de abord
chirurgical care va permite reducerea şi fixarea internă a fracturii. Astfel,
cele mai folosite cai de abord descrise în literatura de specialitate sunt:
- Abord posterior de tip Kocher-Langenbeck;
- Abord anterior ilio-inghinal;
- Abord ilio-anterior -constă din combinarea abordului iliac cu
abord de tip Stoppa;
- Abord ilio-femural extins;
- Aborduri combinate anterior şi posterior.
284
Femeie, 63 ani, accident de maşină, fractură transversă acetabul
stâng.
ORIF pe abord ilio-anterior
285
Aspecte radiografice postoperatorii după ORIF pe abord ilio-
anterior.
COMPLICAŢII
A. Imediate:
- Socul hemodinamic;
- Fractura deschisa;
- Leziuni vasculo- nervoase;
- Leziuni ale tractului uro-genital;
- Perforaţii colo-rectale;
- Luxaţia coxo-femurală asociată unei fracturi acetabulare-
necesită reducerea de urgenţă a luxaţiei;
286
- Leziuni asociate în contextul politraumatismului( traumatisme
cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi ale membrelor).
B. Precoce:
- Tromboza venoasă profundă şi trombemolia pulmonară;
- Infecţia;
- Insuficienţa multiplă de organe.
C. Tardive:
- Consolidări vicioase;
- Pseudartroze la nivelul ramurilor ilio-ischio-pubiene;
- Pareze/ paralizii de nerv sciatic;
- Necroza avasculară de cap femural şi/sau de perete posterior
acetabular;
- Coxartroza secundară posttraumatică;
- Osificări heterotopice;
- Infecţii profunde postoperatorii.
287
PARTEA II – ORTOPEDIE
TUMORILE OSOASE

GENERALITĂŢI
Tumorile osoase reprezintă un capitol important al patologiei

aparatului locomotor.
Numărul mare de tumori benigne, cu diverse ţesuturi de origine şi
cu localizări multiple reprezintă o caracteristică a acestui tip de leziune
tumorală.
Tumorile maligne osoase, mai reduse ca număr, au o evoluţie
extrem de agresivă şi rapidă fiind în majoritatea cazurilor apanajul
vârstelor tinere.
Diagnosticul precoce, urmat de un tratament complex efectuat în
servicii de specialitate cu experienţă şi dotare modernă pot să reprezinte o
posibilitate de evoluţie favorabilă a cancerului osos.
288
In ceea ce priveşte etiopatogenia tumorilor osoase maligne au
existat preocupări în a identifica diverşi factori ce contribuie la apariţia şi
dezvoltarea bolii canceroase încă din antichitate (Hipocrate, Celsus,
Galenus).
In prezent cu toate progresele înregistrate în medicină şi biologie,
precum şi graţie unei tehnologii de cercetare deosebit de performante nu a
fost posibilă elucidarea mecanismelor esenţiale prin care celulele încep să
prolifereze în sens neoplazic. Existenţa unor mecanisme plurietiologice
poate constitui una dintre explicaţiile acestor dificultăţi ce apar în elucidarea
proceselor tumorale.
Considerăm că din punct de vedere etiopatogenic este utilă
cunoaşterea unora din principalele teorii, emise de diverşi autori, referitoare
la etiopatogenia cancerului osos:
- teoria virală (Borel 1903) susţine că apariţia tumorii osoase
maligne este produsă de un ultravirus; D.Morton la începutul
anilor '70 a întreprins un studiu de microscopie electronică ce a
evidenţiat în sarcoamele umane de origine conjunctivă
(osteosarcom şi condrosarcom) particule virale efemere,
asemănătoare morfologic cu agenţii responsabili ai sarcomului la
păsări, şoareci şi pisică;
- teoria imunologică (Green 1954) susţine că punctul de
plecare al unui proces de carcinogeneză este reprezentat de o stare
imunologică celulară alterată. Această teorie este argumentată de
faptul că ţesuturile neoplazice sunt mai uşor transplantabile decât
289
cele normale, fără să prezinte fenomenul de respingere, ceea ce
indică pierderea proprietăţilor izoantigenice datorate modificării
proteinelor complexe citoplasmatice specifice;
- teoria traumatică prezentată de diverşi autori (Putti,
Kocher) semnalează frecvenţa traumatismului în antecedentele
bolnavilor cu neoplazii maligne osoase.
Deranjamentele trabeculare produse de agentul traumatic sau
micile hemoragii intraosoase ar constitui punctul de plecare al unor stimuli
nocivi ce ar determina devierea neoplazică a celulelor.
In etiopatogenia tumorilor osoase maligne sunt incriminaţi şi o

serie de factori predispozanţi:
- Ereditatea. în cazul tumorilor osoase factorul ereditar este
cert pentru un număr mic de oncotipuri cum ar fi: exostozele
multiple, condromatoza, tumora cu mieloplaxe, deci tumori
benigne cu potenţial de malignizare.
- Factorul endocrin. în unele tumori maligne osoase s-a
constatat o scădere importantă a valorilor 17-corticosteroizilor
excretaţi în urină, exprimând o alterare gravă a funcţiei
corticosuprarenalei;
290
- Sexul. în tumorile osoase este preponderent afectat sexul
masculin, cu excepţia tumorii cu celule gigante unde se apreciază
o afectare a sexului feminin în procent de 70-75 %.
- Vârsta. Tumorile osoase maligne primitive apar în general la
vârste tinere, mai ales în primele trei decenii de viaţă. De
exemplu osteosarcomul osteolitic apare mai frecvent între 14 şi
19 ani, sarcomul Ewing între 15 şi 20 de ani, în schimb condro-
sarcomul se dezvoltă după vârsta de 50 de ani.
- Localizarea. Aceasta este diferită în funcţie de tipul tumorii.
Astfel, osteosarcomul osteolitic este localizat mai frecvent în
zona metafizară a femurului şi în 1/3 proximală a tibiei,
condrosarcomul la nivelul coxalului şi 1/3 proximală a femurului,
reticulo-sarcomul în diafiza femurală.
In anul 1886 Victor Babeş enunţă noţiunea de stare sau

leziune precanceroasă, arătând importanţa unei asemenea entităţi în
profilaxia cancerului în general.
Noţiunea de leziune precanceroasă nu presupune transformarea
malignă obligatorie a acesteia, dar atrage atenţia asupra acestei posibilităţi în
anumite condiţii locale şi generale ale organismului.
Este cunoscut faptul că degenerarea sarcomatoasă apare în unele
exostoze, tumora cu celule gigante, fistulele din osteitele cronice, osificările
heterogenice.
291
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE
În literatura de specialitate există o multitudine de clasificări ale

tumorilor osoase.
Tumorile se clasifică in tumori benigne şi maligne.
Tumorile maligne osoase pot fi primare (primitive) sau secundare

(metastaze).
În general clasificările sunt alcătuite plecând de la criterii

clinice sau morfologice.
Clasificarea enunţată de Goidanich (1957) ce o prezentăm, pleacă
de la criterii morfologice, în funcţie de ţesutul de origine:
1. Tumori provenite din ţesut osos:

a. Benigne: - osteom
-osteom osteoid
-osteoblastom
b. Maligne: - osteosarcom
2. Tumori provenite din ţesut cartilaginos:

a. Benigne: - condrom.
292
-exostoză
-encondrom
-condroblastom
b. Maligne: - condrosarcom
3. Tumori provenite din ţesut conjunctiv:

a. Benigne -fibrom
- fibrom condromixoid
- chist osos
-chist anevrismal
-tumoră cu celule gigante
b. Maligne - fibrosarcom
-sarcom gigantocelular
4. Tumori provenite din ţesut mucos:

a. Benigne: - mixom
b. Maligne: - mixosarcom
5. Tumori provenite din ţesut reticuloendotelial:

- tumora Ewing
- reticulosarcomul
- angiosarcomul
293
- plasmocitomul
- limfosarcomul
- limfagranulomul malign
6 . Tumori provenite din ţesut neural:

- neuroflbromul (are posibilitate de malignizare)
7. Tumori provenite din notocord:

- cordomul
8. Tumori provenite din celule epidermice incluse:

- adamantinomul
Potrivit clasificarii Enneking (G. T. M.):

G- reprezintă gradul de agresivitate histologică al tumorii
G0- tumoră fără agresivitate histologică
G1- tumoră cu grad scăzut de malignitate
G2- tumoră cu grad crescut de malignitate
T – reprezintă spaţiul anatomic în care se dezvoltă tumora

T0- tumoră in situ
T1- tumoră intracompartimentală
294
T2- tumoră extracompartimentală
M – reprezintă metastazele
M0- fără metastaze
M1- cu metastaze
Conform acestei calsificări, sistemul SSS (Surgical Staging System) propus
de Societatea Internaţională de Tumori Musculoscheletale încadrează toate
tumorile benigne în stadiul T0N0M0, iar dumorile maligne sunt împărşite în
6 stadii.
SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ
Tumorile osoase prezintă în general o simptomatologie

clinică săracă. Insistăm ca în orice suspiciune de tumoră osoasă să se
facă o anamneză amănunţită ce trebuie să ducă la efectuarea investigaţiilor
paraclinice complementare, singurele care pot stabili un diagnostic corect.
Semne clinice ale tumorilor sunt:
- Durerea. Este prezentă în peste 80% din cazuri. Localizarea
sa este uneori neconcludentă. Important este faptul că are caracter
mecanic, mergând uneori până la dureri paroxistice, ce sunt
exacerbate nocturn.
- Tumefacţia. Este prezentă în peste 90% din cazuri.

Palparea unei regiuni a aparatului locomotor, poate permite
295
depistarea tumefacţiilor profunde, care pot scăpa unei simple
inspecţii. Existenţa unei tumefacţii masive reprezintă un semn
revelator tardiv, şi evocă un stadiu evolutiv avansat al tumorii.
- Hipotrofia musculară. Este de obicei secundară unei
imobilizări antalgice.
- Fractura spontană. Reprezintă o complicaţie frecventă a
tumorilor osoase şi se produce de obicei în urma unui traumatism
minim.
Alte semne clinice: poziţiile vicioase ale membrelor şi
modificările de ax ale acestora.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC ŞI IMAGISTIC
Examinările biologice şi biochimice necesare sunt:

- VSH-ul şi leucocitele sunt crescute.
- Electroforeza arată o distribuire anormală a proteinelor
plasmatice, în sensul scăderii proteinelor totale şi a albuminelor,
iar fibrinogenul şi gamaglobulinele sunt crescute.
296
- Fosfatazele şi oxidazele sunt modificate cantitativ şi
calitativ, dar trebuie reţinut aspectul că aceste modificări nu sunt
caracteristice numai proceselor tumorale osoase.
- LHD-ul prezintă valori crescute, iar concentraţia ionilor în
ţesutul tumoral este şi ea crescută.
Examenul radiografic Radiografia este obligatoriu de efectuat

în orice suspiciune de tumoră osoasă. Se vor cere radiografii din incidenţă
postero-anterioară (de faţă), incidenţă laterală (de profil) şi alte incidenţe.
Radiografia va preciza sediul, localizarea, întinderea şi uneori tipul tu-morii
osoase.
Ea cuantifică de asemenea viteza de creştere tumorală şi
agresivitatea tumorii.
La interpretarea unei radiografii trebuiesc analizate:
- osteoliza,
- osteocondensarea
- formele mixte
- reacţiile periostale.
De asemenea pe o radiografie trebuiesc interpretate:

- matricea tumorală,
- masa osoasă,
- matricea cartilaginoasă,
- aspectul părţilor moi.
297
Tomodensiometria (TDM) Reprezintă un mijloc de investigare
extrem de eficient. Ea oferă date ce pot să orienteze explorarea ulterioară a
bolnavului şi este extrem de utilă în urmărirea eficienţei tratamentului.
Tomografia computerizată (TC) Această investigaţie oferă date

valoroase privind localizarea, dimensiunile şi stadiul tumorii.
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are următoarele

avantaje:
- absenţa iradierilor,
- oferă contrast de imagine.
.Tomografie computerizata a genunchiului
298
Aportul diagnostic este minim faţă de alte metode. Are importanţă în
aprecierea extensiei tumorii şi în aprecierea eficacităţii terapiei.
Fig 2.Imagine prin rezonanta magnetica a pelvisului
Scintigrafia osoasa Scintigrafia osoasă (SO) este o tehnică de

vizualizare a scheletului. Are următoarele avantaje:
- explorează activitatea osteoplastică,
- permite cercetarea metastazării,
- permite supravegherea evoluţiei bolii.
Această investigaţie (SO) trebuie să fie corelată întotdeauna cu imaginea

radiografică.
299
Angiografia Angiografia precizează raporturile tumorii cu axele
vasculare, vascularizaţia tumorii şi posibilităţile de embolizare.
Examenul histopatologic Examenul histopatologic reprezintă

metoda de diagnostic cea mai importantă în stabilirea naturii unui proces
tumoral osos şi are un rol decisiv în ceea ce priveşte planul terapeutic şi
prognosticul bolii. Datele statistice arată că acest examen este concludent în
74% din examinări.
Fig 3. Scintigrafie osoasa a gambei,cu evidenţierea unei hipervascularizaţii

masive a capului peronier in treimea proximala
Condiţiile unui diagnostic histopatologic corect sunt date de:

- date anamnestice şi clinice explicite,
- date de laborator concludente,
- aspectul macroscopic al tumorii şi relaţii
cu vecinătatea,
15
-prezenţa medicului de anatomie
patologică în sala de operaţie.
Examenul histopatologic va releva o serie de caracteristici
anatomopatologice generale ale tumorilor.
Astfel,din punct de vedere macroscopic, tumorile benigne sunt
înconjurate de o capsulă bine individualizată, iar leziunile ososase au ca
delimitare o zonă de osteocondensare sau osteoscleroză marginală.
Tumorile maligne prezintă la periferie o pseudocapsulă alcătuită
din celule tumorale cu o zonă fibrovasculară denumită zonă de ţesut reactiv
şi care conţine o componentă inflamatorie, a carei grosime variază în funcţie
de gradul de malignitate şi de tipul histologic al tumorii.
Tumorile benigne respectă de obicei compartimentul anatomic în
care se dezvoltă, în timp ce tumorile maligne au tendinţa de a invada
compartimentele vecine. Din această cauză pot apare fenomene de
compresiune vasculară, nervoasă sau viscerală. De asemenea, prin
distrugerea corticalei osase, tumorile fragilizează osul putând duce la
fracturi pe os patologic.
Din punct de vedere microscopic, la examenul histopatologic

efectuat cu tehnici obişnuite se constată că celulele tumorale care alcătuiesc
parenchimul, corespund celulelor ţesutului de origine, prezentând însă un
caracter de imaturitate.
Atipia celulară se manifestă în general prin polimorfism şi
inegalitate celulară, prin hipercromatism nuclear şi modificarea indicelui
16
nucleo-citoplasmatic, cu prezenţa de mitoze atipice, multipolare, abortive; în
citoplasma celulelor tumorale se evidenţiază incluziuni, rezultate ale
metabolismului anormal celular. Aceste atipii citologice, alături de procesul
intens de neoplazie determină anomalii de structură tisulară.
Proliferările neoplazice maligne determină o creştere infiltrativă
distructivă asupra ţesuturilor peritumorale, cu repercusiuni tisulare locale şi
generale asupra organismului.
PRINCIPII DE TRATAMENT
1. Chimioterapia
Chimioterapia este indispensabilă în tratamentul tumorilor maligne,

atât primare cât şi secundare.
Utilizarea citostaticelor are drept scop distru-

gerea "selectivă" a celulei canceroase. În acest tratament trebuie ţinut cont
de următoarele aspecte:
- chimioterapia trebuie să fie proporţională în mod
direct cu numărul de celule ce sintetizează ADN;
- chimioterapia este mai eficientă în tumorile cu timp
de dedublare scurt;
- tumorile masive sunt greu de influenţat cu acest tra-
tament
- scăderea de volum sub tratament citostatic este un
factor pozitiv în evoluţia tumorii.
17
Citostaticele utilizate în prezent se pot clasifica astfel:
- agenţi alchilanţi,
- antimetaboliţi,
- antibiotice antitumorale,
- derivaţi de vinca şi podoxifilină,
- agenţi diverşi.
Chimioterapia utilizată în prezent prezintă efecte toxice
secundare importante cum ar fi:
a. toxicitate hematologică (hipoplazia medulară,
pancitopenia cronică, toxicitate cumulativă),
b. toxicitate gastrointestinală,
c. alopecie,
d. imunosupresie,
e. toxicitate cardiacă,
f. toxicitate renală,
g. toxicitate neurologică,
h. reacţii alergice,
i. riscul infecţios.
Chimioterapia poate fi aplicată sub următoarele forme:
a. Chimioterapia neoadjuvantă. Ea este de
scurtă durată şi trebuie să fie bine condusă. Riscurile
acestui tratament sunt în principal următoarele:
- lasă tumora pe loc,
- lipsesc mijloacele locale de control.
18
b.Chimioterapia
intraoperatorie.
Caracteristici:
- realizare locală de concentraţii mari,
- citostaticul poate fi inclus în ciment.
c. Chimioterapia perioperatorie.
- permite atacul imediat şi direct al
resturilor tumorale,
- se pot folosi concentraţii mari,
- nu perturbă evoluţia locală şi generală
postoperatorie.
d. Chimioterapia postoperatorie. Are drept
scop:
- tratamentul bolii reziduale,
- consolidarea actului chirurgical,
- prelungirea intervalului liber fără boală,
- vindecarea.
e.Chimioterapia paleativă. Ea realizează remisiuni
parţiale, ameliorări şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Criteriile clinice, radiologice şi biologice de evaluare a eficacităţii
chimioterapiei sunt:
a. Clinice:
- Diminuarea durerii
- Dispariţia edemului şi a semnelor inflamatoriii locale
19
- Reducerea volumului tumoral
b. Radiologice:
- Scăderea infiltraţiei tumorale în părţile moi
- Calcificări intratumorale
- Încetarea expansiunii loco-regionale
c. Biologice
- Scăderea fosfatazei alcaline serice
2. Radioterapia
Radioterapia are o aplicabilitate mai redusă în tratamentul tumorilor
osoase deoarece necesită doze mari, care pot determina sechele grave
sau sarcoame radioinduse (sarcom cu celule gigante).
Dintre tumori maligne radiosensibile amintim sarcomul Ewing.
Tumori maligne cu sensibilitate intermediară:
- Osteosarcoame
- Tumori cu celule gigante agresive
Tumori maligne radiorezistente:
- Condrosarcomul
- Fibrosarcomul
Mijloacele folosite în prezent în radioterapie

sunt reprezentate de surse electromagnetice (80%) şi surse
corpusculare.
20
In cadrul acestui tratament trebuiesc corelate următoarele elemente:
doza,
volumul şi timpul de aplicare.
Indicaţiile actuale ale radioterapiei în tumorile osoase ale apara-
tului locomotor sunt următoarele:
a. scop curativ este folosită în: reticulosarcomul
Ewing,plasmocitomul solitar, angioame, chiste
anevrismale,histiocitozaX,metastazele
adenocarcinoamelor, limfoame
hodkiniene, limfoame nehodkiniene.
b.tratament simptomatic în:metastaze difuze,
metastaze
mai puţin numeroase, boli de sistem.
În funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale radioterapia se
împarte în:
- radioterapie preoperatorie,
- radioterapie intraoperatorie,
- radioterapie postoperatorie.
Radioterapia se asociază şi cu chimioterapia.
3. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical trebuie

indicat în urma unei certitudini diagnostice. El poate fi conservator sau
mutilant, în tumorile benigne se practică ,în general ,extirparea formaţiunii
şi de la caz la caz rezecţie limitată.
21
În tumorile cu celule gigante de gr.II se practică rezecţie urmată
de obicei de osteoplastie.
În tumorile maligne există posibilitatea practicării rezecţiei
osoase,urmată de reconstrucţie. Segmentul osos rezecat poate fi reconstituit
prin:
a. grefă osoasă,
b. implantul inert (în general endoproteze),
c. cimentul acrilic,
d. biovitroceramică.
In tumorile maligne osoase, în anumite situaţii se impune trata-
mentul chirurgical mutilant (amputaţii, dezarticulaţii). Regulile tratamen-
tului chirurgical mutilant sunt:
a. obligativitatea diagnosticului de certitudine,
b. tratamentul chimio-radio-neoadjuvant,
c. obligativitatea de a sacrifica lojile musculare
invadate,
d. posibilitatea de a menţine o articulaţie funcţională
deasupra zonei de amputaţie în vederea protezării,
e. asigurarea unui tratament adjuvant,
f. tratamentul chirurgical mutilant să fie practicat în
timp util.
22
TUMORILE OSOASE BENIGNE
OSTEOMUL
Osteomul este o formaţiune tumorală benignă, rară, unică sau

multiplă, care se dezvoltă printr-o activitate de hiperplazie (proliferare
osteoformatoare) a osului matur, de origine membranoasă.
Cu frecvenţă mai mare la copii şi tineri, osteomul se poate loca-
liza la nivelul oricărui segment al scheletului, dar cel mai frecvent este
localizat la nivelul calvariei (oasele parietale şi osul occipital), oaselor feţei
şi în special la nivelul pereţilor cavităţilor orbitale, sinusurilor frontale şi
sfenoidale, la nivelul maxilei şi mandibulei. Poate apare de asemenea şi la
nivelul oaselor componente ale pelvisului (mai ales la nivelul aripii osului
iliac).
În funcţie de corticala la nivelul căreia îşi începe dezvoltarea,
osteomul apare mai frecvent la nivelul corticalei externe (proces exosto-
zant) şi mult mai rar la nivelul corticalei interne {proces enostozant).
Anatomie patologică Din punct de vedere microscopic, osteomul pre-

zintă travee osoase mai mult sau mai puţin neregulate, centrate în jurul
canalelor Hawers. Aceste travee delimitează spaţii medulare de dimensiuni
reduse, care sunt ocupate de ţesut conjunctivo-vascular. Diferenţele
structurale între aspectul osteomului şi cel al osului adult normal sunt mici.
23
După aspectul ţesutului osos care intră în structura sa, osteomul
prezintă trei forme anatomo-patologice distincte:
- Ostemul spongios (medular), format din lamele osoase
întretăiate, care delimitează spaţii alveolare ocupate cu ţesut
medular, de obicei cu vascularizaţie deosebit de bogată. în
ansamblu, aspectul său se aseamănă cu cel al spongioasei osoase.
- Osteomul compact, format din lamele osoase mai dense şi
mai groase, care reduc mărimea şi numărul spaţiilor medulare. în
ansamblu, aspectul său se aseamănă cu cel al compactei diafizare,
cu diferenţa că lamelele osoase şi canalele Hawers au dispoziţie neregulată.

- Osteomul eburnat, format din benzi osoase condensate nu
prezintă spaţii medulare şi nici vase sanguine. Benzile osoase din
constituţie îi conferă o duritate deosebită.
Osteomul este o tumoră osoasă benignă care are un potenţial
mare de dezvoltare, dar care nu se malignizează niciodată.
Semne clinice Simptomatologia clinică a osteoamelor este diferită în funcţie

de direcţia de dezvoltare a acestora.
În cazul osteoamelor exostozante (periferice), acestea au de
obicei o formă rotunjită, netedă sau uşor neregulată, având cel mai frecvent
o bază largă de implantare. Sunt descrise însă şi osteoame pediculate.
Osteoamele endostozante (centrale), sunt mult timp
asimptomatice şi se evidenţiază tardiv, în momentul în care produc
deformări ale structurilor osoase supraiacente sau de vecinătate.
24
Dezvoltarea osteoamelor la nivelul oaselor calvariei este situată
cel mai frecvent la nivelul compactei externe. Dezvoltarea la nivelul
compactei interne, cu proeminenţa formaţiunii tumorale către cavitatea
craniană, este foarte rară şi practic asimptomatică.
Dezvoltarea osteomului la nivelul oaselor feţei poate duce prin
creşterea în volum a formaţiunii tumorale, la compresiuni ale sinusurilor
paranazale, sau ale conţinutului cavităţilor orbitale.
Examenul radiologic precizează diagnosticul. Radiologic forma com-pactă

se diferenţiază semnificativ de forma spongioasă.
Osteomul compact are aspectul unei opacităţi rotunjite,
asemănătoare unei exostoze, bine delimitată şi omogenă, cu bază largă de
implantare. Densitatea mare a traveelor osoase face ca structura sa să nu se
mai evidenţieze. Nu depăşeşte în diametru 2 cm.
Osteomul spongios are aspect opac, cu densitate mai redusă,
delimitat difuz faţă de ţesutul osos sănătos. Comprimă şi subţiază corticala
osoasă fără a-i întrerupe însă continuitatea.
Diagnosticul diferenţial al osteomului se face cu:

- Exostozele osteogenice, care au localizare multifocală şi
în general au aspect simetric;
25
Osteomul heterotopic, care are localizare periarticulară,
musculară. El se dezvoltă cel mai frecvent datorită unei
metaplazii osoase de natură traumatică.
Osteocondromul periferic are în structura sa mai ales ţesut

cartilaginos.
Tratament Tratamentul osteomului este chirurgical. EI depinde însă de

localizarea tumorii, de volumul său precum şi de tulburările funcţionale pe
care le induce. În numeroase cazuri nu există o corelaţie între volumul
formaţiunii tumorale şi răsunetul funcţional. Astfel formaţiunile tumorale
mari, localizate la nivelul corticalei externe a calvariei sunt bine tolerate, în
schimb osteoame de dimensiuni mici localizate la nivelul oaselor feţei şi în
special la nivelul pereţilor cavităţilor orbitale pot să producă tulburări
funcţionale şi senzoriale marcate.
Tratamentul chirurgical constă în ablaţia completă a tumorii,
efectuată până în aparent ţesut sănătos, cu ridicarea obligatorie a bazei de
implantare.
In cazul osteoamelor voluminoase ale oaselor viscerocraniului se
practică rezecţii modelante, asociate cu refaceri secundare ale reliefurilor
osoase cu grefe osoase recoltate cu predilecţie din creasta iliacă.
26
Fig4.Osteom,sinus frontal. Săgeţile indica densitatea
rotunda din sinusul frontal drept
OSTEOMUL OSTEOID
Osteomul osteoid este o tumoră benignă, de obicei solitară,

relativ frecventă, întâlnită mai ales la sexul masculin (raport de 4/1 faţă de
35
sexul feminin), mai ales la tineri (20 - 25 de ani), dar care poate apare cu o
frecvenţă mai mică şi la copii sau la adulţi.
Localizarea cea mai frecventă a osteomului osteoid este la nivelul
oaselor lungi ale membrului inferior (femur, tibie, fibulă) şi mai ales la
nivelul epifizei proximale a femurului. Se consideră că această tumoră
osoasă nu afectează oasele craniului, sternul şi clavicula.
Până când a fost clar etichetată drept tumoră osoasă benignă
(Jaffe 1935), osteomul osteoid a fost considerat ca abces subperiostic
sau ca necroză aseptică de origine microtraumatică.
Anatomie patologică Macroscopic, osteomul osteoid este o formaţiune

tumorală cel mai frecvent unică, de aspect fuziform al corticalei diafizare
sau a ţesutului spongios epifizar.
La nivelul corticalei diafizare îngroşarea fuziformă determinată
de apoziţia de ţesut osos dens subperiostal, prezintă o zonă centrală specifică
- nidusul - de dimensiuni reduse ( 2 - 3mm până la 1cm), de formă ovoi-
dală sau sferică, moale de culoare brun-roşietică. Nidusul este alcătuit din
ţesut osteoid, înconjurat de un strat de ţesut conjunctiv bogat vascularizat.
Ţesutul osteoid al nidusului generează os compact cu grosime de
câţiva cm în cazul în care procesul tumoral afectează corticala osoasă.
Există posibilitatea ca extinderea procesului tumoral să cuprindă întreaga
circumferinţă diafizară.
Situarea leziunii tumorale în ţesutul osos spongios provoacă o
reacţie osoasă perifocală redusă.
36
Din punct de vedere microscopi c, osteomul osteoid prezintă
două zone distincte:
- o zonă centrală, reprezentată de nidus, formată din ţesut
osteoid, cu travee cu dispoziţie neregulată, plasate într-un strat de
ţesut conjunctiv;
- o zonă periferică, reprezentată de ţesut osos de
neoformaţie, dens, dispus în straturi concentrice, rezultat în urma
îngroşării traveelor osoase.
Semne clinice Simptomatologia clinică în cazul osteomului osteoid

debutează insidios cu dureri la nivelul sediului tumorii, având caracter
intermitent şi apariţie nocturnă, dureri ce se exacerbează progresiv.
Localizarea superficială, mai ales la nivelul membrelor inferioare,
permite palparea formaţiunii tumorale, evidenţiabilă ca o tumefacţie dură cu
contact osos.
În unele cazuri simptomatologia algică poate debuta la nivelul
articulaţiilor învecinate (asociată cu impotenţă funcţională accentuată, cu
redori articulare şi chiar cu hidartroză).
Localizarea la nivelul corpurilor vertebrale se asociază cu
contracturi ale musculaturii paravertebrale şi cu scolioză secundară.
Examenul radiologic în funcţie de nivelul la care este localizat
procesul tumoral, osteomului osteoid i se descriu trei forme: osteom osteoid
subperiostal, cortical şi spongios
Osteomul osteoid cortical reprezintă forma cea mai
frecventă. Porţiunea centrală a formaţiunii tumorale, nidusul, de aspect
37
circular sau ovalar, cu un diametru mediu de l0mm, are intensitate redusă
din punct de vedere radiologic.
Având în vedere faptul că nidusul este o formaţiune în evoluţie, în fazele

iniţiale el apare de aspect omogen. în fazele avansate (mai ales la nivelul
oaselor plate sau scurte), în centrul imaginii apare o opacitate
rotunjită, ce mimează un sechestru. Această opacitate unică, poate fi în-
locuită în unele cazuri de opacităţi multiple sau de o condensare inelară.
În ansamblu ,asocierea opacitatii centrale cu transparenta de la
nivelul nidusului dau nastere ''imaginii in cocarda''. Osul cortical perifocal
apare condensat. Acestui aspect i se asociază neoformaţia de periost.
Corticala osoasă apare bombată, dar integritatea conturului este păstrată.
Fig 5. Radiografie de sold, osteom osteoid al femurului. Sagetile indica o

leziune osteolitica,cu subţierea corticalei si scleroza.
38
Fig6.CT, Osteom osteoid la nivelul vertebrei C3
Fig7. Radiografie de sold evidenţiind osteomul

osteoid al colului femural
39
Osteomul osteoid spongios se traduce radiografic printr-o
zonă transparentă cu un diametru mediu de 1cm, în jurul căreia se plasează
un lizereu scleros.
Diagnosticul diferenţial al osteomului osteoid se face cu
osteomielita cronică de la început. El este foarte dificil şi uneori
chiar imposibil de realizat numai pe baza examenului radiografic. Elementul
care poate face diferenţierea diagnostică este arteriografia (nidusul
osteomului osteoid fiind hipervascularizat).
Tratament Tratamentul osteomului osteoid este exclusiv chirurgical.

Având în vedere faptul că simpla chiuretare a focarului lezional duce în-
totdeauna la recidivă, este necesară rezecţia largă a tumorii osoase, cu
ridicarea în bloc a nidusului.
Localizarea la nivelul oaselor lungi de susţinere ale membrelor
inferioare necesită realizarea de osteoplastii (cu grefe cortico-spongioase sau
plombaj cu os spongios recoltat din creasta iliacă), protejate de implante
metalice solide (cui-placă, tije, plăci cu şuruburi).
Fig 8. Scintigrafie osoasa

evidenţiind hipercaptarea la nivelul colului femura
40
TUMORA CU CELULE GIGANTE
Tumora cu celule gigante, tumora cu mieloplaxe, osteoclastomul

sau osteodistrofia fibroasă localizată, este actualmente încadrată în grupul
tumorilor benigne, cu caracter osteolitic a osului spongios. Datorită as-
pectului său histologic şi al evoluţiei inconstant benigne, tumora cu celule
gigante şi-a schimbat mult încadrarea în ultimele decenii.
Această tumoră, monostică şi monotropă, localizată mai frecvent
la nivelul epifizelor femurului, tibiei şi radiusului, apare mai frecvent la
sexul feminin (75%) la vârsta de 20-30 de ani. Localizări mai rare sunt
semnalate la nivelul: sacrului, aripilor osului iliac, corpurilor vertebrale.
La nivelul oaselor lungi tumora cu celule gigante are ca punct de
plecare zona epifizară (sau epifizo-metafizară). Această localizare este
considerată drept un criteriu indispensabil de diagnostic.
Etiopatogenie. În etiopatogenia tumorilor cu celule gigante au fost incri-

minaţi de-a lungul timpului mai mulţi factori. Dintre aceştia trebuiesc
menţionaţi:
- traumatismul unic sau microtraumatismele repetate,
- factori infecţioşi,
- deviaţia funcţiei mezenchimului osteoblastic,
- hiperplazia osteoblastică.
41
Actualmente tumora cu celule gigante este considerată ca o afec-
ţiune blastomatoasă, cu evoluţie benignă, dar cu potenţial de malignizare.
Rolul traumatismului unic sau al microtraumatismelor repetate ca
factor etiopatogenic este diferit explicat în literatură. Sunt autori care
consideră că traumatismul în sine la nivel epifizar poate declanşa procesul
tumoral.
Majoritatea autorilor consideră însă că hemoragia medulară con-
secutivă traumatismului epifizar declanşează procesele de resorbţie osoasă,
la care se asociază producerea unui bogat ţesut de granulaţie.
Anatomie patologică Microscopic tumora cu celule gigante prezintă în

structura sa două tipuri de elemente morfologice:
- celule gigante, multinucleate de tip osteoclastic, cu un

diametru de 10-100x, cu mulţi nuclei în citoplasmă (între 10-
100), de formă ovalară situaţi central la nivelul citoplasmei
celulare, de aspect bazofil, abundentă. Nucleii sunt prevăzuţi cu
nucleoli. Uneori citoplasma celulelor gigante este granulară sau
are aspect vacuolizat.
-stroma este alcătuită din celule anucleate, de formă rotundă,
ovalară sau fuziformă. Stroma este bogat vascularizată. Ea pre-
zintă mai ales neocapilare, care pot fi asociate cu lacune san-
guine, ectazii vasculare, care conduc la apariţia de zone
hemoragice întinse. Variabilitatea proporţiei dintre elementele
celulare conduce la existenţa mai multor forme anatomo-clinice
42
cu evoluţie complet diferită. Dintre ele două se opun prin
evoluţie:
-forma regresivă cu prezenţa unui ţesut conjunctiv dens în
stroma tumorală, cu celule plexiforme, cu tendinţă la hipoplazie
fibroblast-fibrocitară. Reacţionează favorabil la tratamentul
chirurgical conservator.
-formă extensivă (hemoragică), cu edem local şi zone necrotice
intratumorale, fără hiperplazie conjunctivă şi caracter recidivant. Necesită
pentru rezolvare un tratament chirurgical radical. Unele dintre aspectele
histologice ale tumorilor cu celule gigante pot fi considerate drept criterii
histologice de evoluţie. Astfel:
- hipervascularizaţia în aria tumorală desemnează o formă
clinică evolutivă;
- prezenţa unui număr mic de nuclei în celulă, reprezintă un test
de activitate, ce anunţă recidiva;
- o evoluţie fibrocitară a stromei indică o evoluţie favorabilă fără
recidivă.
În ceea ce priveşte transformarea malignă, evoluţia histologică a
tumorii cu celule gigante a fost stadializată în trei grade:
-Gradul I – tumori inactive - încadrează tumorile
cu benignitate absolută. Celulele stromale sunt fuziforme sau
ovalare, cele mai multe dintre ele sunt mononucleate.
Citoplasma este bogată şi nucleii sunt mari şi ovalari. Mitozele
sunt întotdeauna tipice. Celulele gigante sunt numeroase şi
43
uniform distribuite, au citoplasma acidofilă, fin granulară, iar
nucleii sunt bazofili şi grupaţi central în citoplasma celulară.
Diferenţierea colagenului stromal este slabă, iar vascularizaţia sa
bogată.
- Gradul II- tumori active-

încadrează tumorile cu aspect morfologic de tranziţie cu
activitate proliferativă celulară evidentă. Stroma este mai com-
pactă, iar elementele sale prezintă multe atipii celulare precum şi
atipii arhitecturale (mai puţine). Celulele stromei sunt numeroase
şi au distribuţie neuniformă, şi aspect polimorf. Nucleii lor sunt
mari, hipercromi şi uneori multipli şi prezintă frecvent atipii.
Stroma este mai săracă în vase sanguine, hemoragică cu zone de
necroză. Tendinţa de diferenţiere a colagenului stromal este
redusă. Mitozele sunt frecvente şi uneori atipice. Celulele gigante
au dimensiuni mai reduse, iar nucleii lor prezintă numeroase
atipii.
- Gradul I I I - t u m o r i a g r e s i v e - cu frecvenţă
redusă, încadrează tumorile cert maligne, cu morfologie microscopică
sarcomatoasă. Celulele stromale sunt numeroase, polimorfe, distribuite
dezordonat. Ele prezintă atipii şi monstruozităţi nucleare şi citoplasmatice.
Prezintă numeroase mitoze atipice.
Celulele gigante au dimensiuni mai reduse, cu un număr mai mic
de nuclei. Atipiile celulelor gigante sunt mai puţin semnificative.
Semnele de malignizare sunt mai evidente la nivelul celulelor stromale.
44
Tumorile cu celule gigante încadrate în gradul III au o mare capa-
citate de metastazare.
Actualmente se consideră că formele benigne se malignizează
rar, însă mult mai frecvent se malignizează recidivele acestor tumori.
Macroscopic tumora cu celule gigante este aproape întotdeauna
unică, bine delimitată, separată de măduva osoasă. In interiorul formaţiunii
tumorale, lamelele osoase prezente sau septurile fibroase delimitează
alveole pline cu un ţesut de culoare roşie-brună, de aspect de obicei uniform,
cu consistenţă variabilă, fie fermă, cărnoasă, fie ramolită, moale sau chiar
semilichidă, cu cheaguri sanguine.
Transformarea xantomatoasă a tumorii poate duce la apariţa unei
coloraţii galben-brune sau galben deschis.
Bine delimitată, tumora cu celule gigante, este limitată de o cap-
sulă fibroasă sau o corticala osoasă subţire. Periostul nu este afectat.
Semne clinice Simptomatologia clinică a tumorii cu celule gigante este în

general redusă. Debutul este insidios, relevat numai prin prezenţa
simptomatologiei algice. Durerea este surdă de tip reumatoid sau de tip
nevralgic. Evoluţia sa este lent progresivă, astfel încât de obicei pacientul se
prezintă la specialist pentru punerea unui diagnostic la 6-8 luni de la debutul
acuzelor dureroase.
La câteva luni de la debutul algic, tumora se poate evidenţia

clinic prin apariţa unei tumefacţii de formă neregulată, dură sau elastică,
neaderentă de planurile superficiale.
45
Căldura locală şi semnele circulaţiei colaterale la nivel tegumen-
tar, când există, sunt de intensitate redusă. Articulaţia învecinată poate fi
uşor tumefiată (chiar cu revărsat articular), dar fără prezenţa impotenţei
functionale. Nodurile limfatice regionale nu sunt afectate.
In unele cazuri debutul poate fi brusc, când în urma unui trauma-
tism local (de obicei de intensitate redusă) se poate produce o fractură la
nivelul sediului tumorii {''fractură pe os patologic'').
In general evoluţia tumorii cu celule gigante este lentă,
progresivă, în unele cazuri evoluţia este rapidă, cu dezvoltarea accentuată a
formaţiunii tumorale şi frecvente recidive după tratamentul chirurgical.
Există posibilitatea ca după o evoluţie lentă cvasisimptomatică, tumora să
evolueze rapid cu o simptomatologie algică deosebit de violentă şi creşterea
accentuată în volum a formaţiunii tumorale (mai ales în cazul recidivelor).
Actualmete se apreciază că 10% din tumorile cu celule gigante
sunt supuse transformării maligne.
Examenul radiologic Radiologic tumora cu celule gigante se caracteri -

zează prin prezenţa unei zone de osteoliză, excentrică, cu aspect uni sau
multilocular, care lărgind extremitatea osoasă afectată subţiază corticala
osoasă. In perioadele de evoluţie procesul tumoral distruge corticala osoasă.
În tumorile cu evoluţie îndelungată, în cazul formaţiunii tumorale de aspect
multilocular, în interiorul imaginii se evidenţiată septuri care dau o imagine
caracteristică de "os suflat", "de fagure de miere" sau "de bule de
săpun". Aspectul multilocular al tumorii cu celule gigante este cel mai
46
frecvent şi considerat caracteristic. Aspectul unilocular este întâlnit
excepţional (mai ales la oasele mici).
Imaginea radiologică deşi deosebit de semnificativă , pentru
tumora cu celule gigante are aspect diferit, în funcţie de localizare.
Astfel:
- în localizările de la nivelul oaselor lungi, formaţiunea tumorală
localizată la nivel epifizar, este cel mai frecvent excentrică,
lărgind extremitatea osoasă afectată şi reducând grosimea
corticalei. Cartilajul articular al articulaţiei învecinate nu este
afectat. In rare cazuri, mai ales în localizările de la nivelul
capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la început
toată circumferinţa epifizei.
- în localizările de la nivelul oaselor mici ale mâinii (oase meta-

carpiene şi falange), precum şi ale piciorului (metatarsiene şi fa-
lange) procesul tumoral poate duce la distrucţia completă a osului
afectat şi dispariţia sa de pe imaginea radiologică.
- în localizările de la nivelul corpurilor vertebrale, tumora cu ce-
lule gigante favorizează tasarea corpurilor vertebrale.
Diagnosticul diferenţial al tumorii cu celule gigante, care prezintă aspect

multilocular (aspect septat), trebuie făcut cu:
47
- Chistul osos esenţial, prezent mai ales la tineri, are
localizare metafizară simetrică. Are aspect unilocular şi numai în
mod excepţional aspect septat.
- Chistul anevrismal se diferenţiază prin aspectul specific al
imaginii radiografice (angiografia).
- Fibromul neosificant cu localizare metafizară este
delimitat de un lizereu de scleroză. In interiorul formaţiunii
tumorale prezintă calcificări amorfe.
- Angiomul osos are aspect reticulat şi evoluţie foarte lentă.
- Tumorile benigne din hiperparatiroidism prezintă teste
biologice hormonale caracteristice. Se localizează mai frecvent la
coaste, falange şi oasele pelvisului.
- Metastaza unică a unui hip ernefrom poate avea acelaşi
aspect radiologic cu cel al tumorii cu celule gigante, dar
localizarea este diafizară. Descoperirea tumorii primare clarifică
diagnosticul.
- Plasmocitomul prezintă teste biologice caracteristice. Apare
la vârste mai înaintate.
- Echinococoza poate avea acelaşi aspect radiografie,
prezentând eroziuni osoase multiple şi rotunde. Testele biologice
sunt specifice şi clarifică diagnosticul.
Tratament Tratamentul tumorii cu celule gigante este radiologic şi chi-
rurgical.
48
Radioterapia este actualmente controversată. Ea se adresează
cu rezultate bune cazurilor în care la nivelul tumorii sunt prezente structuri
lamelare osoase. În urma radioterapiei, la nivelul acestor structuri apar
reacţii circulatorii, care favorizează osificarea. Aplicarea radioterapiei în
cazul tumorilor cu celule gigante la care structurile lamelare osoase lipsesc
este periculoasă, predispunând la malignizarea tumorii.
Dozele mici ale tratamentului radioterapic nu influenţează

evoluţia tumorii. Dozele mari pot opri uneori evoluţia tumorii, dar prezintă
riscul degenerescentei maligne tardive (degenerescenta sarcomatoasă).
Totuşi radioterapia este încă utilizată în cazul localizărilor tumorale în care
abordul chirurgical nu este posibil (localizările sacrate şi vertebrale).
Actualmente, tratamentul de elecţie al tumorilor cu celule gigante
este tratamentul chirurgical.
Chiuretajul chirurgical este diferenţiat în funcţie de forma
anatomopatologică a tumorii, de volumul său precum şi în funcţie de
localizare.
Chiuretajul cavităţii tumorale se recomandă în cazul localizărilor
de la nivelul epifizelor funcţionale (epifiza inferioară a femurului, epifiza
superioară a tibiei), chiar dacă în evoluţie este necesară o reintervenţiei..
Chiuretajul cavităţii tumorale trebuie să se facă sistematic şi complet.
Impedimentul principal al acestui timp operator este de obicei abundenţa
hemoragiei (intraosoase şi a părţilor moi). Cavitatea intraosoasă realizată în
urma chiuretării terapeutice trebuie umplută cu grefe spongioase recoltate de
49
obicei din creasta iliacă. Destul de frecvent pot apare complicaţii infecţioase
postoperatorii.
Rezecţia osoasă largă a tumorii cu osteoplastic secundară este
metoda chirurgicală de elecţie indicată în cazul tumorilor cu evoluţie
intermediara sau in forme agresive si rapid distructive ,ca si in cazul
recidivelor precoce. Amputaţia segmentului respectiv rămâne singurul
procedeu terapeutic indicat în cazul recidivelor repetate şi în cazul apariţiei
semnelor de malignizare
Fig 13. Tumora cu celule gigante a tibiei,Rx fata
50
Tumora cu celule gigante la nivelul metacarpului
1,radiografie incidenta antero -posterioara
Fig 16 Tumora cu celule gigante tipica ,nivel

fibular proximal,radiografie incidenta
anterioara
51
TUMORILE OSOASE MALIGNE
OSTEOSARCOMUL
Osteosarcomul este o tumoră osoasă primitivă a osului, de natură

conjunctivă şi gravitate excepţională. O analiză procentuală de ansamblu al
tumorilor maligne primitive ale osului situează osteosarcomul printre cele
mai frecvente tumori maligne primitive ale osului (aproximativ 30%).
Osteosarcomul este considerat actualmente ca fiind cea mai agre-
sivă tumoră osoasă malignă. Ea afectează cel mai frecvent vârstele tinere
(10 - 20 de ani) şi mai ales sexul masculin.
Localizările cele mai frecvente sunt situate la nivelul: extremităţii
inferioare a femurului, extremităţii superioare a tibiei, extremităţii supe-
rioare a humerusului, extremităţii superioare a femurului, oaselor iliace şi
chiar diafizei femurale.
In funcţie de tipul de histogeneză sarcomatoasă, se disting două
forme anatomo-clinice de osteosarcom: osteosarcomul osteogenic sau osi-
ficant şi osteosarcomul osteolitic.
Osteosarcomul osteogenic se dezvoltă din elementele
diferenţiate ale pericondrului. Capacitatea osteoproductivă, ritmul de
creştere şi malignitatea sa sunt de obicei moderate. Fazele iniţiale sunt
caracterizate prin prezenţa unor procese osteoproductive locale, cu osificări
52
subperiostale şi intratumorale. Invazia medulară pe de o parte şi cea
corticala, pe de altă parte, se realizează tardiv. Afectează mai ales tinerii din
decada a doua si a treia de viaţă.
In funcţie de predominanţa proliferării tisulare tumorale a ţesu-
tului osos, condroid sau fibrinoid, sarcomul osteogenic prezintă ca varietăţi
distinctive: o variantă osteoblastică, condroblastică şi fibroblastică. De
reţinut faptul că varietatea de sarcom osteogen condroblastic nu trebuie
confundată cu condrosarcomul (derivat din celule cartilaginoase di-
ferenţiate), iar varietatea de sarcom osteogen fibroblastic nu trebuie
confundat cu fibroblastul (derivat din celulele conjunctive stromale).
Ostesarcomul osteolitic se dezvoltă din elementele
mezenchimale tinere ale osteogenezei endostale. Are o evoluţie foarte rapidă
şi o malignitate deosebită. Procesul anatomo-patologic predominant este cel
osteolitic. Osteoliza are sediu subcortical şi produce rapid distrucţia
corticalei şi invazia precoce a părţilor moi peritumorale. Reacţia periostală
este moderată. Afectează mai ales primele două decade de viaţă.
Anatomie patologică Din punct de vedere anatomo-patologic osteosar-

comul se încadrează în grupul celor mai maligne tumori. Malignitatea sa
deosebit de accentuată se datorează invaziei precoce a vaselor sanguine.
Frecvent în lumenul vaselor sanguine se constată prezenţa de emboli neo-
plazici care obliterează lumenul vascular.
Din punct de vedere microscopic osteosarcomul are un aspect
polimorf. Elementul central caracteristic este osteoclastul.
53
În cazul osteosarcomului osteolitic se evidenţiază celule stromale
imature. Osteosarcomul osteogenic prezintă o proliferare excesivă a ţesu-
tului osteoid şi a celui osos imatur.
Dacă în cazul osteosarcomului osteolitic procesul este numai litic, în
cazul osteosacromului osteogenic se întâlnesc concomitent sau succesiv atât
fenomene de osteoliză cât şi fenomene osteoformatoare. Procesul osteolitic
(osteodistructiv) este rapid. Procesul osteoformator se manifestă prin
apariţia de os neoformat, atipic, nestructurat, localizat atât medular, cât şi
subperiostal.
Caracteristica celulelor tumorale este reprezentată de frecventele atipii,
monstuozităţi morfologice, nuclei voluminoşi, cu mai mulţi nucleoli. La
aceste modificări se asociază şi frecvente mitoze atipice.
Macroscopic aspectul structural al osteosarcomului este
polimorf. Consistenţa sa este determinată de ţesuturile care domină structura
tumorală. Astfel în timp ce osteosarcomul osificant are consistenţă dură,
osteosarcomul osteolitic are consistenţă redusă, fiind de aspect cărnos şi
foarte bine vascularizat.
Destul de frecvent pe aceeaşi formaţiune tumorală coexistă
ambele aspecte (tumoră mixtă).
Formaţiunea tumorală nu are contur precis. După penetrarea
corticalei osoase ea invadează părţile moi, infiltrându-se fără o limită
precisă.
54
În interiorul formaţiunii tumorale apar zone de consistenţă cres-
cută, alternând cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vasculari-
zate.
Simptomatologie Principalele semne clinice ale debutului osteosarcomului

sunt durerea, deformarea regiunii şi tulburările funcţionale loco-regionale.
Durerea este puternică şi de obicei constantă. Ea reprezintă frec-

vent primul simptom în evoluţia osteosarcomului. Creşterea intensităţii
durerii pe perioada nopţii face ca aceasta să determine insomnii rebele.
Tumefacţia locală de dimensiuni variabile se asociază simptoma-
tologiei algice.
Creşterea de volum a formaţiunii tumorale determină o impotenţă
funcţională uneori foarte accentuată. Compresiunea părţilor moi de către
formaţiunea tumorală în creştere de volum, duce la creşterea tensiunii te-
gumentelor supraiacente şi la evidenţierea reţelei venoase superficiale.
Destul de frecvent la nivelul focarului tumoral se produc fracturi
{"fracturi pe os patologic") în urma unor traumatisme de intensitate
redusă.
In evoluţie se constată scăderea accentuată în greutate, alterarea
stării generale, anemii secundare şi sindromul de impregnaţie neoplazică.
Evoluţia şi prognosticul osteosarcomului indiferent de forma ana-
tomo-clinică este deosebit de gravă. Supravieţuirea medie este de 2 ani.
Metastazarea pulmonară, de obicei foarte rapidă (unică sau multi-
plă) întunecă prognosticul vital.
55
Examenul radiologic Imaginea radiologică precizează sediul şi întinderea
procesului tumoral, forma anatomo-clinică, precum şi elementele de reacţie
ale structurilor periostale (os, periost, muşchi).
Predominenţa unora sau altora dintre elementele osteoformatoare
sau distructive pe imaginea radiografică, permit diferenţierea osteosar-
comului osteogenic (osteocondensant), de osteosarcomul osteolitic. Destul
de frecvent, la nivelul focarului tumoral se evidenţiază zone osteolitice care
alternează cu zone osteogenice. Acest aspect specific, caracterizează
formele mixte (considerate de unii autori ca fiind cele mai frecvente).
În cazul osteosarcomului osteogenic zona afectată de
formaţiunea tumorală apare mult mai densă în comparaţie cu structurile
osoase normale învecinate. De asemenea se evidenţiază o puternică reacţie
periostală. Formaţiunea tumorală de mărime variabilă are contur neregulat.
Limita dintre formaţiunea tumorală şi ţesutul osos normal este imprecisă.
Frecvent apar spiculi periostali, triunghiul Codman.
56
Fig 17.Triunghiul lui Codman (evidentiat in A si
B).Urmatoarele 2 radiografii, fata si profil,sunt postoperatorii
57
Fig18. Osteosarcom osteolitic central,radiografic
profil,genunchi
58
Fig 19. Osteosarcom osteolitic central,radiografie de
fata,genunchi
59
Fig 20. Osteosarcom osteogenic,multiple
localizari.Radiografie de fata,bazin
În cazul osteosacromului osteolitic central , dezvoltarea

formaţiunii tumorale, localizată metafizar, se produce către canalul medular.
Osteosarcomul osteogenic periferic se evidenţiază prin creşterea
densităţii structurilor osoase subperiostale, sub forma unui manşon alcătuit
din lame osoase dense sau cu prezenţa de spiculi periostali dispuşi
perpendicular pe suprafaţa corticalei externe.
In cazul osteosarcomului osteolitic cele două forme, centrală

şi periferică au aspecte radiologice diferite. Osteosarcomul osteolitic central
60
se evidenţiază prin distrucţia structurii osoase în zona centrală a metafizei
osoase. Structura osoasă dispare complet. În unele cazuri la limita dintre
ţesutul osos sănătos şi aria tumorală apare pe radiografie o zonă de calci-
ficare triunghiulară {triunghiul lui Codman). Zona de distrucţie osoasă
metafizară subţiază şi distruge corticala, astfel că în fazele avansate se pot
evidenţia focare de fractură la nivelul formaţiunii tumorale.
Osteosarcomul osteolitic periferic subţiază iniţial corticala
externă pentru ca în fazele avansate să o distrugă în totalitate. Reacţia
periostală este absentă sau foarte discretă. Ţesuturile moi periosoase sunt
infiltrate neomogen, putându-se evidenţia o formaţiune tumorală destul de
bine delimitată cu contact osos limitat.
Diagnosticul diferenţial al osteosarcomului trebuie făcut în funcţie de

forma osteogenică sau forma osteolitică.
Diagnosticul diferenţial al osteosarcomului osteolitic se face cu:
- Osificările periarticulare,
- Osteita de tip condensant,
- Osteomielita (acută sau cronică) prezintă o reacţie
periostală mai intensă în ceea ce priveşte densitatea şi opacitatea
imaginii radiologice.
- Mielomul solit ar apare la vârste mai înaintate, iar imaginea
radiologică nu prezintă reacţie osteogenică.
61
- Condrosarcomul osos apare de asemenea la vârste mai
înaintate, metastazează tardiv, iar în structura sa nu prezintă ţesut
osteoid.
- Fibrosarcomul osos nu prezintă ţesut osteoid în structura sa
- Tuberculoza osoasă prezintă din punct de vedere radiologic

decalcifieri masive, dar neoproducţia osoasă şi periostală este ab-
sentă. Testele biologice sunt specifice.
- Luesul osos prezintă radiologic imagini osoase lacunare multiple
şi reacţii periostale regulate şi uniforme. Serologia este
caracteristică.
Diagnosticul diferenţial al osteosacromului osteolitic se face cu:
- Sarcomul gigantocelular prezintă histopatologic celule
gigante, de formă şi volum variabil. Se evidenţiază multiple atipii
celulare, iar intracelular mai mulţi nuclei.
- Angiosarcomul prezintă o hipervascularizaţie deosebită, iar la
examenul histopatologic se evidenţiază frecvente teleangiectazii în
aria tumorală. Vasele sunt parţial lipsite de endoteliu, dar tapetate
cu stroma tumorală.
62
Tratament Tratamentul osteosarcomului este complex. El trebuie să ţină cont
de caracteristicile clinice, şi evolutive ale procesului tumoral, precum şi de
durata medie de supravieţuire.
Având în vedere apariţia rapidă a recidivelor locale după rezecţie
limitată, riscul mare de metastazare şi caracterul radiorezistent al osteo-
sarcomului, tratamentul clasic indicat a fost reprezentat de tratamentul
chirurgical amplu (efectuat după precizarea cu certitudine a diagnosticu-
lui), în acest sens s-a recomandat realizarea amputaţiei sau dezarticulării
membrului afectat.
Pentru a ridica în bloc focarul tumoral, amputaţia sau dezarticula-rea
trebuie efectuată la distanţă, în limite de securitate oncologică. În acest sens, se
consideră că nivelul de amputaţie se situează superior (proximal) de articulaţia
la care participă osul afectat tumoral. Conform acestui principiu, un
osteosarcom humeral sau femural trebuie rezolvat prin dezarticulaţie scapulo-
humerală, respectiv coxo-femurală. Totuşi în aceste cazuri, având în vedere
prejudiciul funcţional deosebit, sub rezerva examenului bioptic extemporaneu,
în unele cazuri se poate practica amputaţia la nivelul 1/3 superioare a braţului,
respectv a coapsei. Acest principiu nu poate fi aplicat în cazul tumorilor
localizate la nivelul trunchiului sau al centurilor.
Deoarece supravieţuirea la 5 ani este deosebit de redusă (sub 20%) şi

amputaţiile sau dezarticulaţiile după principiul anterior prezentat,
sunt deosebit de mutilante şi nu pot preveni generalizarea şi metastazarea
pulmonară precoce, acest tratament a fost abandonat în favoarea unui
tratament combinat radiochimiochirurgical.
63
Tratamentul radiochirurgical se bazează pe radioterapia
preoperatorie care duce la reducerea diseminării neoplazice sub acţiunea
radioterapiei. Radioterapia considerată eficientă în tratamentul osteosarcomului
este în doză de 7000 - 9000 rad (în 6 - 9 săptămâni). După un interval de timp
de 6 luni (în medie), în absenţa prezenţei metastazelor se indică intervenţia
chirurgicală, care conduce la amputaţia sau dezarticulaţia membrului respectiv.
Apariţia rapidă a metastazelor duce la contraindicarea intervenţiei
chirurgicale de amputaţie sau dezarticulaţie.
Semnele clinice ale răspunsului favorabil la tratamentul radioterapic
sunt reprezentate de: diminuarea sau chiar dispariţia durerilor locale,
diminuarea tumefacţiei locale. Radiografic se constată delimitarea mai netă a
formaţiunii tumorale cu recalcificarea focarului tumoral.
Având în vedere că osteosarcomul metastazează pulmonar masiv şi
rapid, se indică radioterapia pulmonară preventivă. Metastazele
pulmonare unice beneficiază de tratament chirurgical de exereză.
Aplicarea chimioterapiei intraarteriale şi a tratamentului de imu-nostimulare

activă pot avea efecte benefice pentru o perioadă de timp.
64
CONDROSARCOMUL OSOS
Condrosarcomul osos sau condrosarcomul este o formaţiune tumorală

malignă a osului, de origine cartilaginoasă, care se dezvolta primar ca tumoră
malignă, sau secundar în urma transformării sarcomatoase a unei tumori
cartilaginoase benigne (condrom sau osteocondrom).
Condrosarcomul osos apare mai frecvent la vârsta adultă (45 - 60 de
ani) şi mai ales la sexul masculin. Se poate întâlni însă şi la tineri (de la vârsta
de 10 ani).
Localizarea condrosarcomului primar este mai frecventă la nivelul
extremităţii inferioare a femurului şi extremităţii superioare a tibiei.
Condrosarcoamele secundare afectează mai ales extremitatea superioară a
femurului şi extremitatea superioară a humerusului. Deci condrosarcoamele au
o localizare divergentă la nivelul oaselor lungi în funcţie de apariţia lor primară
sau secundară.
Reprezintă între 10 - 20% din totalul tumorilor osoase maligne
primare ale osului; deci având o frecvenţă mai redusă decât cea a osteo-
sarcomului.
65
Anatomie patologică Din punct de vedere microscopic,condrosarcomul osos
se caracterizează prin prezenţa unor celule cartilaginoase volumi-noase,
prezentând unul sau mai mulţi nuclei hipercromi.
Aceste celule cartilaginoase apar printr-o proliferare excesivă a
ţesutului mezenchimal precartilaginos al cartilajului de conjugare din zonele de
creştere osoasă. Celulele tumorale produc în jurul lor o cantitate variabilă de
matrice cartilaginoasă.
Ritmul de dezvoltare al celulelor condrosarcomului primitiv este
mult mai mare decât cea a celulelor condrosarcomului secundar, în cazul căruia
se produce substituirea treptată a celulelor ţesutului tumoral al condroamelor
sau al osteocondroamelor, prin celule cu caractere cert ma-
ligne.
Macroscopic condrosarcomul osos are caracterele anatomo-patologice ale
unei formaţiuni tumorale cartilaginoase cu caracteristici dis-tincte în funcţie de
forma primară sau secundară a tumorii.
În cazul condrosarcomului primitiv, deşi tendinţa de invadare a
părţilor moi este redusă se constată efracţia corticalei osoase şi penetrarea
tumorii în canalul medular. Părţile moi periosoase sunt infiltrate fără limite
distincte. Tumora are consistenţă redusă, culoare albicioasă sau gălbuie, iar în
porţiunea centrală prezintă de obicei zone de degenerescentă mucoidă alternând
cu zone hemoragice şi insule de calcificare sau chiar de osificare.
Condrosarcomul secundar apare bine delimitat, de obicei pene-trant
numai în părţile moi peritumorale. Are aspect neted sau lobulat, asemănându-se
66
cu cartilajul. Şi această tumoră prezintă zone ramolite, zone de de hemoragie şi
decalcificări.
Simptomatologie Debutul clinic al condrosarcomului osos este de obicei lent.

Primul simptom care apare este cel mai frecvent durerea, care are iniţial o
intensitate redusă şi un caracter intermitent. Anamnestic se poate constata faptul
că durerile locale au fost semnalate chiar cu 2 - 5 ani an-terior de prezentarea la
medic.
În formele centrale, durerea apare înainte de sesizarea tumefacţiei
locale. Aceasta poate fi primul semn sau poate fi asociată simptomatologiei
algice în cazul formelor periferice. În literatură sunt citate cazuri în care
tumefierea poate atinge dimensiuni mari, nefiind însoţită de simpto-matologia
algică.
În fazele de evoluţie rapidă ale procesului tumoral, distrugerea
corticalei osoase se poate însoţi frecvent de producerea unor fracturi la nivelul
formaţiunii tumorale {"fracturi pe os patologic").
Indiferent de forma sa, condrosarcomul are o evoluţie medie de 3 -
5 ani, mai rapidă la vârstele tinere.
Condrosarcomul secundar are o evoluţie mai lentă, cu slabă ten-dinţă
la metastazare.
Examenul radiografie este de mare importanţă diagnostică.
67
În stadiile iniţiale, condrosarcomul osos se evidenţiază radiografic prin prezenţa
unei imagini clare cu mici zone de osteoliza cu contur neregulat. Caracteristic
pentru această tumoră este prezenţa de mici zone de
impregnare calcară amorfă, izolate sau grupate în interiorul zonei de os-teoliza.

Corticala este mult subţiată iar reacţia periostală este discretă.
In stadiile avansate, în cadrul condrosarcomului central se evidenţiază o

zonă de intensitate redusă situată central la nivelul metafizei osoase, de obicei
de aspect lobulat, delimitată de margini scleroase, nete. În interiorul ariei
tumorale se evidenţiază calcificări unice sau multiple
. Condrosarcomul periferic se evidenţiază sub forma unor opacităţi mari,

neregulate, situate în părţile moi periosoase, cu structură neomogenă,
asemănătoare exostozelor. Corticala osoasă învecinată poate fi intactă(rar), sau
să aibă contur şters; canalul medular este rareori afectat în cazul acestei forme
tumorale.
Diagnosticul diferenţial al condrosarcomului periferic se face cu:

- Sarcomul parostal prezintă modificări accentuate ale zonei
tumorale care este polilobulată şi proemină în afara osului, având
aspect radiologic condensat şi omogen.
Condrosarcomul central trebuie diferenţiat de:

- Osteosarcomul osteolitic,
- Mielomul solitar,
- Tumorile osoase metastatice.
68
Tratament Tratamentul condrosarcomului osos trebuie să ia în considerare
faptul că evoluţia procesului tumoral este lentă, cu recidive locale frecvente şi
apariţia metastazelor tardive.
Condrosarcomul osos fiind o tumoră radiorezistentă, tratamentul
radioterapic este ineficient.
În cadrul tratamentului chirurgical trebuie avut în vedere că:
-chiuretajul formaţiunii tumorale este insuficient pentru realizarea
unui tratament eficient;
- exereza largă realizată în ţesut sănătos la nivelul membrelor este
singura metodă eficientă.
După realizarea exerezei, este necesară osteoplastia cu grefe corti-
cospongioase (recoltate din creasta osului iliac, din creasta tibiei sau din fibulă),
fixate cu montaje metalice solide.
Realizarea unei exereze incomplete duce la apariţia de recidive locale

rapide.
Fig21.Condrosarcom,radiografie fata si
profil femur. Observaţi reactia periostala
FIBROSARCOMUL OSOS
69
Fibrosarcomul osos sau fibrosarcomul este o formaţiune tumorală
malignă primară osoasă, de origine mezenchimală. Se dezvoltă din fibro-blaştii
stratului superficial al periostului sau al reţelei haversiene.
Mai puţin agresivă şi mai puţin frecventă decât osteosarcomul, fi-
brosarcomul osos reprezintă între 1 - 5 % din totalul tumorilor primitive
maligne ale osului.
Este o tumoră osoasă expansivă, pur osteolitică, caracterizată prin
lipsa de producere a ţesutului condroid sau osteoid. Se poate dezvolta fie la
nivel central (medular), fie periferic (periostal).
Afectează mai frecvent sexul masculin, la vârsta adultă (mai ales în a
treia şi a patra decadă de viaţă), dar poate apare mai rar şi la vârstele extreme
(între 10 şi 70 de ani).
Afectează mai ales metafizele oaselor lungi ale membrelor infe-
rioare (mai ales metafiza inferioară a femurului şi metafiza superioară a tibiei).
Oasele late sunt afectate mai ales la vârste înaintate.
Anatomie patologică Examenul microscopic evidenţiază faptul că

fibrosarcomul osos, indiferent de localizarea sa, prezintă celule, vase şi fibre
dezvoltate şi răspândite anarhic în substanţa fundamentală.
Celulele apar distribuite fie uniform fie dezordonat, având aspect
polimorf. Nucleii celulelor fibroblastice variază ca număr şi formă, sunt
hipercromi şi prezintă nucleoli intens coloraţi. Celulele prezintă numeroase
70
mitoze atipice şi anomalii nucleare. Vasele, de dimensiuni reduse, au o
densitate crescută.
Fibrosarcomul osos nu are tendinţă de a forma ţesut osos sau os-
teoid.
Fibrele care sunt prezente în cantitate variabilă, sunt reunite în
fascicule. Edemul interfibrilar disociază fibrele care se pierd de obicei în
substanţa fundamentală a formaţiunii tumorale.
Substanţa fundamentală este prezentă în cantitate invers propor-
ţională cu cantitatea de fibre a formaţiunii tumorale. De aspect amorf, ea este
eozinofila.
Macroscopic, în funcţie de localizarea sa, fibrosarcomul osos este

clasificat în două forme: fibrosacrcom central (medular) şi fibrosarcom periferic
(periostic).
Fibrosarcomul central duce la invadarea canalului medular pre-
cum şi la subţierea şi apoi la penetrarea corticalei ososase, astfel
încât segmentul osos afectat apare mărit de volum. Formaţiunea
tumorală are consistenţă fermă, de culoare cenuşie sau albicioasă,
având aspect fibros, fasciculat. În aria de secţiune a focarului
tumoral apar focare chistice de dimensiuni variabile, asociate cu
zone de hemoragie şi necroză. În unele cazuri, fibrosarcomul osos
central este aparent delimitat de o capsulă fibroasă. Corticala osoasă
este iniţial subţiată, atât prin compresiune cât şi prin liza, apoi este
71
traversată de procesul tumoral, care invadează părţile moi. Cartilajul
articular al articulaţiei învecinate nu este afectat. Fibrosarcomul
periferic frecvent dezvoltat excentric, apare mult mărit de volum.
Formaţiunea tumorală are consistenţă crescută.
Simptomatologie Debutul clinic al fibrosarcomului este dominat cel mai

frecvent de apariţia simptomatologiei algice, care creşte progresiv pentru a
deveni permanentă şi insuportabilă. Ea este localizată atât la nivelul formaţiunii
tumorale cât şi la nivelul articulaţiei învecinate (cu toate că procesul tumoral nu
afectează cartilajul articular).
Tumefacţia locală este puţin decelabilă iniţial în cazul tumorilor
centrale. În schimb, în cazul tumorilor periferice, tumefacţia determinata de
evoluţia formaţiunii tumorale este evidentă sub tegumente. Acestea apar
destinse şi de obicei neaderente de formaţiunea tumorală subiacentă, în fazele
avansate, datorită creşterii tensiunii în părţile moi peritumorale, tegumentele îşi
pierd elasticitatea şi permit cu uşurinţă evidenţierea reţelei venoase subcutanate.
Fracturile de la nivelul focarului de evoluţie al fibrosacromului pot
complica prognosticul, dar pot constitui în unele cazuri primul semn de evoluţie
al procesului tumoral.
Odată cu evoluţia acestor semne locale, starea generală se alterează
progresiv, cu apariţia tabloului de impregnaţie tumorală.
Evoluţia fibrosarcomului osos este în general lentă. În cazurile co-
rect tratate, supravieţuirea este în medie de 5 ani.
Metastazarea fibrosarcomului osos este tardivă.
72
Examenul radiologic. Din punct de vedere radiologi, fibrosarcomul osos are
un caracter pur osteolitic, a cărui tendinţă expansivă duce la subţierea corticalei
osoase.
Fibrosarcomul central produce o zonă de osteoliza neomogenă,
ovalară, cu margini neregulate, care duce iniţial la subţierea corticalei şi apoi la
întreruperea continuităţii sale. Reacţia periostică este moderată.
Fibrosarcomul periferic se evidenţiază prin resorbţia corticalei şi
prezenţa unei umbre gri-cenuşii dezvoltate în părţile moi peritumorale.
Erodarea completă dinspre exterior spre interior a corticalei face ca pro-cesul
tumoral să pătrundă în canalul medular. În acest caz se evidenţiază sechestre
osoase pe radiografie.
Diagnosticul diferenţial al fibrosarcomului osos trebuie să se facă în funcţie şi

de evoluţia clinică. Astfel, în formele cu evoluţie lentă şi a as-pectului
radiografic bine delimitat, diagnosticul diferenţial al fibrosarco-mului osos se
face cu:
- chistul osos solitar,
- chistul anevrismal,
- tumora cu celule gigante.
În formele osteolitice şi în formele agresive se impune diagnosti-cul
diferenţial cu:
- osteosarcomul osteolitic,
- osteosarcomul osteogenic,
- condrosarcomul central,
- tumorile osoase metastatice.
73
Tratament Tratamentul fibrosarcomului osos este dictat de tipul de evo-luţie al
procesului tumoral.
Tratamentul citostatic este indicat pentru delimitatea procesului
tumoral.
Radioterapia izolată are o valoare limitată în tratamentul
fibrosarcomului osos, dar în asociere cu chimioterapia este folosită cu rezultate
bune preoperator, pentru delimitarea şi stabilizarea procesului tumoral.
Tipul de intervenţie chirurgicală utilizată în tratamentul
fibrosarcomului osos depinde de activitatea evolutivă a procesului tumoral. În
cazurile cu evoluţie lentă se recomandă exereza locală a formaţiunii tumorale,
urmată de reconstrucţia segmentului osos respectiv. În cazurile agresive, cu
malignitate crescută se recomandă rezecţia largă sau amputaţia segmentului
afectat.
Fig22 Fibrosarcom,radiografie humerus profil lateral
74
RETICULOSARCOMUL EWING
Reticulosarcomul Ewing sau periteliosarcomul este o formaţiune

tumorală malignă osoasă primară, care se dezvoltă din elementele reticu-
lohistiocitare ale măduvei hematopoietice.
În evoluţie procesul tumoral invadează şi distruge ţesutul osos.
Caracteristica de bază este generalizarea în sistemul reticulo-histiocitar şi
metastazarea precoce.
Această tumoră, are o malignitate deosebită. Ea reprezintă în me-die
10% din totalul tumorilor primitive maligne ale osului şi afectează mai frecvent
sexul masculin (raport 2/1 faţă de sexul feminin) la vârste tinere (între 5-30 de
ani).
Afectează mai ales diafiza oaselor lungi (femur, tibie, humerus) şi
mai rar zonele epifizare şi metafizare ale acestor oase, precum şi oasele late
(oasele calvariei, scapula, oasele pelvisului).
Anatomie patologică Examenul microscopic evidenţiază proliferarea

sarcomatoasă a celulelor periteliale ale capilarelor sanguine şi limfatice din
ţesutul medular care sunt înconjurate în manşoane perivasculare, sau cuiburi
celulare centrate pe o structură vasculară.
Elementele celulare perivasculare de dimensiuni mici, rotunde sau
poliedrice, determină apariţia unor zone compacte, cu densitate celulară mare,
grupate în sinciţii. Nucleolii sunt greu vizibili la nivelul nucleilor celulari.
Mitozele sunt foarte rare. Vascularizaţia microscopică a tumorii este foarte
75
bogată. Vasele au dimensiuni variabile şi prezintă endotelii in-tacte, sau cu o
uşoară proliferare reacţională.
Reţeaua de reticulină de la nivelul tumorii este absentă.
Histochimic se evidenţiază celule reticulare imature, nediferenţiate
precum şi prezenţa glicogenului intracelular.
Acestor elemente histologice li se asociază la nivelul ariei tumorale
şi procese de osteoliza de tip neoplazic, arii de necroză hemoragică şi apoziţie
osoasă lamelară, endoperiostală sclerozantă.
Macroscopic reticulosarcomul Ewing se localizează mai ales la

nivelul mijlocului diafizei oaselor lungi, în măduva centrală a osului. For-
maţiune tumorală consistentă, este de culoare alb-cenuşie şi aderentă de planul
osos. Evoluţia rapidă a tumorii face ca aceasta să invadeze precoce întreaga
lungime a osului, invadând corticala osoasă pe care o depăşeşte printr-un proces
de osteoliza. Invadarea de la nivelul canalului medular la suprafaţa corticalei
osoase se face prin traversarea canalelor Havers.
Reticulosarcomul Ewing produce o reacţie periostală caracteristi-că,
în straturi concentrice, dând naştere aspectului "de bulb de ceapă".
După ce corticala osoasă şi periostul au fost depăşite tumora
invadează părţile moi prin eliminarea unei mase abundente, ramolite prin
procesele de hemoragie şi necroză.
Reacţia ţesuturilor moi învecinate dă naştere unei pseudocapsule
conjunctive care pare să limiteze formaţiunea tumorală.
76
Semne clinice Simptomatologia clinică de debut este reprezentată în ma-
joritatea cazurilor de durere, care evoluează concomitent cu apariţia unor pusee
febrile. Dacă iniţial durerea este de intensitate redusă şi calmată de antalgice şi
repaos, ea creşte progresiv în intensitate devenind permanentă şi insuportabilă.
Concomitent cu apariţia durerii locale sau la o oarecare distanţă în timp se
evidenţiază la suprafaţă tumefacţia determinată de creşterea formaţiunii
tumorale. Tumefacţia, de obicei fuziformă, de consistenţă dură iniţial, apoi
moale, este acoperită de tegumente calde şi însoţită de o discretă circulaţie
colaterală venoasă.
Este posibil şi debutul brusc cu stare generală alterată, cu febră, şi
constante biologice ce mimează un proces infecţios (asemănător evoluţiei
clinice a unei osteomielite).
Atrofia musculară regională este marcată, iar articulaţiile învecinate
rămân de obicei îndemne.
Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral "fracturi
pe os patologic" complică evoluţia reticulosarcomului Ewing. Evolutia este
de obicei rapida (6-18 luni) datorita malignităţii excesive a tumorii.
Metastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si
pulmonara. Aceasta din urma încheie de obicei evoluţia.
Examenul radiologic Leziunea produsa de reticulo-sarcomul
Ewing se caracterizează radiologic printr-un proces de rarefacţie osoasa
neomogena localizata cel mai frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi ale
membrelor,realizând aspectul de ''os cariat''.
77
Fig 23. Reticulosarcom Ewing al claviculei,Rx fata
Fig 24. Reticulosarcom Ewing al tibiei,radiografie fata
78
Fig 25. Reticulosarcom Ewing,Rx fata si profil tibie
79
80
Fig26.Reticulosarcom Ewing,fractura pe os patologic
Fig 27. Reticulosracom Ewing, Rx femur stang
Modificările radiologice dispuse central interesează de obicei de la

început toată diafiza osului. Primele modificări radiologice apar la câteva
săptămâni de la debutul clinic. Radiografic se constată modificări distructive
osoase dispuse central sub formă de zone osteolitice ce afectează atât corticala
81
cât şi spongioasa diafizară sau mici zone osteolitice,care dau diafizei un aspect
"pătat". Afectarea canalului medular, duce la lărgirea diametrului său.
Destul de frecvent evoluţia rapidă a reticulosarcomului Ewing si-
mulează din punct de vedere radiologie osteomielita, prin asocierea la zonele
de osteoliză diafizară şi a fenomenelor de scleroză.
In fazele avansate procesul osteolitic este predominant, astfel încât
este posibilă dispariţa completă a structurii osoase pe imaginea radiografică.
Mult mai rar imaginea radiografică a reticulosarcomului Ewing se
poate caracteriza prin apariţia de imagini de osteocondensare.Reacţia periostală
apare şi ea în medie la o lună de la debutul clinic al tumorii, moment în care
formaţiunea tumorală distrugând compacta osoasă afectează periostul, la
nivelul căruia este stimulată depozitarea de calciu. Reacţia periostală este
importantă. In fazele iniţiale periostul este discret îngroşat. In evoluţie el are
radiologic aspectul unor opacităţi liniare dispuse în straturi suprapuse, care se
dispun ca un manşon în jurul focarului diafizar ("ca foile de ceapă").
Totuşi această reacţie periostală considerată caracteristică este prezentă numai
în 1/4 din cazuri. In alte cazuri reacţia periostală duce la apariţia unor mici
spiculi osoşi perpendiculari pe diafiză, situaţi în vecinătatea formaţiunii
tumorale, în timp ce la periferie reacţia periostală are aspect lamelar. La limita
celor două entităţi de neoformaţie periostică apare pintenul periostic sau
triunghiul lui Codman.
În formele rapid progresive, reacţia periostală nu are timp suficient
să se dezvolte şi imaginea radiologică este dominată de aspectul osteolitic al
formaţiunii tumorale.
82
Prezenţa reticulosarcomului Ewing la nivelul oaselor plate, dă
naştere unei imagini radiologice osteolitice, mărginită de o slabă reacţie
condensantă, fără reacţie periostală.
Localizarea la nivelul coloanei vertebrale afectează mai multe cor-
puri vertebrale fără a afecta însă discurile intervertebrale.
Diagnosticul diferenţial al reticulosarcomului Ewing trebuie realizat mai ales

cu:
- osteosarcomul osteoltic, care apare la vârste mai înaintate, cu
aspect clinic caracteristic şi răspunsul clinic al tumorii la radioterapie
- diferenţierea de osteosarcomul osteogenic, se face pe baza
vârstei de apariţie şi a imaginii radiologice pe care se evidenţiază
spiculii periostali perpendiculari pe axul osului,
- neuroblastomul, apare mai ales la copii sub 5 ani,
-determinările osoase luetice sunt foarte rare,
- tuberculoza osoasă cu localizare metafizară,
- osteomielita se însoţeşte de prezenţa sechestrelor osoase.
Tratament Tratamentul reticulosarcomului Ewing se bazează pe două aspecte

caracteristice ale răspunsului terapeutic al acestei tumori, şi anume:
- radiosensibilitatea deosebită,
83
- prezenţa de focare tumorale multiple sau succesive. Ra-
dioterapia înlocuită actualmente pe scară tot mai largă de cobaltoterapie,
produce o regresiune rapidă şi evidentă a simptomatologiei clinice, asociată cu
revenirea la normal al aspectului radiografic al zonei osoase afectate.
Stabilizarea formaţiunii tumorale are o durată variabilă de timp. După o
perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, apare însă o recidivă locală sau o
nouă localizare a procesului tumoral, fapt care agravează prognosticul. Destul
de frecvent, recidiva locală este radio-rezistentă.
Apariţia recidivelor locale sau la distanţă impune repetarea trata-

mentului radioterapic, dar gradul de siguranţă şi rezultatul acestuia sunt de
obicei mai scăzute.
Trebuie avut în vedere faptul că aplicarea unor doze mari de raze în
zonele de creştere ale oaselor la copii poate antrena tulburări importante în
creşterea în lungime a scheletului membrelor.
Actualmente se consideră că tratamentul radioterapic trebuie să fie
în doză de 4000 - 6000 rad pe osul afectat.
Limitarea diseminărilor la distanţă ale celulelor tumorale se poate
tenta prin asocierea chimioterapiei la tratamentul radioterapic. De acelaşi
tratament asociat pot beneficia şi metastazele pulmonare ale reticulosarcomului
Ewing.
Tratamentul chirurgical este dificil de indicat iniţial, când sub ra-
dioterapie evoluţia formaţiunii tumorale este favorabilă. Totuşi în cazul
84
localizărilor unice, precum şi în cazul recidivelor locale se indică ridicarea în
bloc a formaţiunii tumorale şi a părţilor moi peritumorale.
In cazurile în care este posibil se practică la acest nivel osteo-plastii
asociate cu implante metalice solide.
În situaţiile în care segmentul afectat nu poate fi conservat prin
mijloace chirurgicale se practică amputaţia sau dezarticulaţia.
85
MIELOMUL MULTIPLU
Mielomul multiplu, reticulomielosarcomul sau boala Rustiţki-Kahler,
este o tumoră malignă a ţesutului reticulohistiocitar al măduvei osoase. Celulele
plasmocitare proliferează în mod accentuat, ducând la apariţia de focare
tumorale multiple atât la nivelul scheletului, cât şi în afara osului. Are o mare
tendinţă invazivă. De obicei se evidenţiază simultan mai multe formaţiuni
tumorale. În rare cazuri, totuşi se semnalează o tumoră unică, circumscrisă,
izolată (mielomul solitar sau plasmocitomul unic).
Mielomul solitar poate evolua o perioadă destul de lungă (ani de
zile) ca formaţiune unică, după care poate da naştere la formaţiuni tumorale
multiple (prin procese de metastazare în ţesutul osos şi în alte ţesuturi).
Mielomul multiplu este o tumoră malignă caracteristică adultului.
Cele mai frecvente cazuri se întâlnesc peste vârsta de 40 de ani, apariţia sa sub
vârsta de 30 de ani fiind excepţională. Sexul masculin este mai frecvent afectat
(în raport de 2/1 faţă de sexul feminin).
Mielomul multiplu reprezintă în medie 3% din totalul tumorilor
maligne osoase.
Anatomie patologică Caracteristica anatomo-patologică a mielomului

multiplu este reprezentată de invazia mielomatoasă a măduvei osoase, cu celule
uniforme la acelaşi caz, dar cu aspecte citologice diferite de la caz la caz. După
86
tipul citologic caracteristic al mielomului multiplu se disting: eritrocitomul,
mielocitomul şi plasmocitomul.
87
Pe primul plan al tabloului anatomo-patologic se plasează leziunile osoase.
Acestora li se adaugă însă şi legiuni viscerale.
Din punct de vedere microscopic mielomul multiplu se caracterizează prin:
omogenitatea celulelor proliferate, sărăcia ţesutului de susţinere, precum şi prin
absenţa diferenţierii colagenului şi osteoidulului .
Celulele ce proliferează sunt grupate în colonii sau noduli uniformi.
Nodulul mielomatos prezintă în structura sa o zonă

centrală, densă, omogenă, formată din celule de acelaşi tip,
susţinute de o stromă foarte puţin dezvoltata. La periferie tre -
cerea către ţesutul medular normal se face printr -un lizereu
format din eritroblaşti şi mielocite.
Celulele centrale au o citoplasmă bogată, hipercromică, cu
nucleu excentric care conţine 1 - 3 nucleoli (în mielomul
diferenţiat plasmocitom).
Macroscopic nodulii mielomatoşi apar ca mase gela -
tinoase, rotunde sau ovalare, delimitate, de culoare roşietică, mai
consistente decât ţesutul medular normal învecinat.
Procesul tumoral evoluează excentric ducând la subţierea
corticalei osoase. În evoluţi e, după distrugerea corticalei,
formaţiunea tumorală depăşeşte periostul şi invadează părţile
moi.
88
Mai afectate sunt oasele care au o intensă activitate
hematopoietică (oasele calvariei, coastele, sternul, clavicula,
oasele pelvisului şi epifizele proximal e ale femurului si hume -
rusului). Procesul tumoral la ni velul lor le face deosebi t de
fragile. Reacţia osoasă de vecinătate este absentă.
Simptomatologie
Debutul real al mielom ului multiplu este insidios, se mănând cu

reumatismul cronic s au cu un sindrom anemic.
Durerile osoase sunt un simptom in iţial constant, care
prin intensitatea lor fac ca pacientul să se adreseze medicului.
Iniţial durerile au caracter difuz şi sunt localizate mai ales la
nivelul toracelui, regiunilor lombare sau sa crale, la nivelul
coastelor sau oaselor coxale. Ea este exa cerbată de efortul
muscular. În evoluţia bolii, durerea creşte în intensitate şi se
asociază cu fenomene neurologice, cu astenie şi slăbire ac -
centuată în greutate.
În unele cazuri, la debutul cli nic, algic se asociază şi
evidenţierea formaţiunii tumorale care invadează părţile moi
periosoase. Formaţiunea tumorală are consistenţă moale sau
renitentă.
89
Frecvent la nivelul formaţiunii tumorale prin gradul
accentuat al distrucţiei osoase, la traumatism e locale minore se
pot produce fracturi {"fracturi pe os patologic").
Acestor manifestări locale li se asociază şi manifestări
renale (albuminurie, proteinurie, cilindrurie, iar în stadiile
avansate oligurie sau anurie), manifestări pulmonare (emfizem
pulmonar, expectoraţie mucopurulentă, pneumonie, bronho -
pneumonie) şi manifestări gastro -intestinale (vărsături,
hematemeză, melenă, diaree).
Sindromul tumoral al mielomului multiplu se caracterizează prin:
-hiperproteinemie,
-hipergammaglobulinemie,
-anemie,
-creşterea VSH,
-creşterea numărului de leucocite,
-inversarea raportului albumine/globuline,
-hipercalcemie.
Examenul radiologic În cazul mielomului multiplu se impune explorarea

radiologică a întregului schelet. Imaginile radiografice sunt de obicei
caracteristice. Ele variază în funcţie de segmentul osos afectat, de vârsta
bolnavului precum şi în funcţie de faza evolutivă. Modificările radiologice pot
fi clasificate în:
90
- Focare de osteoliză multiple (geode) de formă ovalară sau rotundă, cu
diametrul de câţiva mm sau cm, cu aspect omogen, bine delimitate,
fără remanieri şi fără apoziţii periostale reacţionale de vecinătate, cu
sediul la nivelul oaselor cu activitate hematopo-ietică accentuată.
- Zone de osteoliză întinse izolate sau confluente, slab delimitate.
Corticala este iniţial subţiată, apoi îşi întrerupe continuitatea. Nu se
semnalează apoziţii periostale.
- Osteoporoza difuză este asemănătoare cu cea din osteoporoza senilă
sau din osteomalacie.
- Osteoscleroză întinsă.
- Zone de osteoliză care se asociază cu invadarea părţilor moi
peritumorale (mai rar).
La nivelul craniului, examenul radiologic evidenţiază numeroase
geode, de intensitate redusă, rotunde sau ovalare, bine circumscrise, de
dimensiuni variabile, grupate sau izolate (aspect ca "ciuruit de gloanţe"). În
ansamblu aceste leziuni tumorale sunt dispuse pe un fond de osteoporoză difuză
a întregii calvarii (mai ales a oaselor parietale şi a scuamei osului frontal).
Geodele localizate la nivelul coloanei vertebrale au aspect difuz.
Consecutiv acestor leziuni în evoluţia mielomului multiplu pot apare
frecvent tasări şi fracturi prin tasare a corpurilor vertebrale.
91
Fig.28. Leziuni de mielom multiplu la nivelul craniului si soldului
Fig 29 Mielom multiplu,Rx sold dr
92
Fig. 30 Mielom multiplu,
fractura pe os patologic, Rx
fata
Fig 31. Mielom multiplu,diafiza humerus ,Rx fata
93
Localizările la nivelul arcurilor costale dau de asemenea aspectul de geode de
intensitate redusă. Prin erodarea rapidă a corticalei ele deformează arcurile
costale.
Diagnosticul diferenţial al mielomului multiplu tipic, cu leziuni localizate la
nivelul mai multor segmente osoase trebuie făcut cu:
- Osteoza hiperparatiroidiană Recklinghaussen care interesează
persoanele tinere, mai ales de sex feminin şi se însoţeşte de
hipercalcemie şi hipercalciurie. Procesul patologic prezintă faze de
remaniere osoasă caracterizată prin:arii pseudochistice de intensitate
radiologică redusă, bine delimitate, asociate cu osteoporoză
generalizată, cu corticala subţiată dar cu continuitatea neafectată.
- Carcinoamele metastatice prezente mai frecvent secundar unor
cancere la nivelul plămânului şi sânului.
- Osteoporoza senilă în care calcemia şi fosfatemia sunt normale,
iar starea generală este bună.
-Osteoporoza hiperparatiroidiană d i n boala Cushing,
-Displazia fibroasă poliostică,
-Condromatoza generalizată,
-Limfoamele.
Tratament Prin faptul că mielomul multiplu este o tumoră radio-sensibilă,
radioterapia aplicată corect în doză de 6000 - 8000 rad, poate prelungi durata de
supravieţuire la 4 - 10 ani.
Radioterapia mielomului solitar poate duce la remisiuni
semnificative.
94
În formele multiple, radioterapia are rol în special în scop paleativ
(doze de 2000 - 3000 rad). In aceste cazuri asocierea chi-mioterapiei poate fi
benefică.
Tratamentul chirurgical are indicaţie limitată şi se adresează mai
ales mielomului solitar. Fracturile pe os patologic produse la nivelul focarului
tumoral necesită realizarea unei osteosinteze (scop paleativ, de confort).
95
TUMORILE OSOASE METASTATICE
Tumorile metastatice sunt cele mai frecvente tumori maligne ale

osului. Ele apar prin propagarea la distanţă, pe cale hematogenă,prin
contiguitate sau pe cale limfatică a celulelor tumorale maligne dezvoltate la
nivelul unei formaţiuni tumorale primitive. La rândul lor, tumorile osoase
metastatice (metastazele osoase), pot constitui puncte de plecare ale altor
metastazări tumorale (cu formarea de leziuni tumorale terţiare).
In ceea ce priveşte apariţia tumorilor osoase metastatice, în raport cu
cunoaşterea sau necunoaşterea tumorii primitive, există două modalităţi
distincte:
- tumori osoase metastatice care îşi fac apariţia în timpul evoluţiei
unei tumori maligne primitive cunoscute;
- tumori osoase metastatice care reprezintă prin simpto-matologia
algică zgomotoasă primul semnal al existenţei unei formaţiuni
tumorale primitive, necunoscute şi neexprimată clinic. În aceste
cazuri pentru atitudine terapeutică corectă este necesar să se
stabilească dacă formaţiunea tumorală osoasă este metastază sau
tumoră primară, iar pentru a se certifica dacă este metastază trebuie
pusă în evidenţă tumora viscerală primară.
Modul de diseminare
96
Modalitatea de diseminare la distanţă specifică pentru localizările
osoase ale tumorilor metastatice este calea circulatorie prin care fragmentele
microscopice se rup din tumora primară şi pătrund în curentul circulator
sanguin. Aceşti mici emboli tumorali se opresc la distanţă de tumora primitivă
la nivelul capilarelor şi se dezvoltă ca tumoră metastatică. Este posibil (mai rar)
ca embolul tumoral să migreze pe cale limfatică şi să se oprească la nivelul
primei staţii ganglionare unde metastazează.
Metastazele dezvoltate la nivelul scheletului sunt rezultatul grefării
pe măduva osoasă a microembolilor tumorali migraţi pe cale hematogenă, care
au traversat circulaţia pulmonară. Este posibil ca o parte a acestor emboli
tumorali să dea naştere la metastaze pulmonare. Se impune deci obligativitatea
reluării examenului radiologic pulmonar în orice leziune tumorală osoasă
considerată ca metastatică. Prin anastomozele venoase dintre sistemul cav
inferior şi sistemul venos vertebral, este posibil ca unele tumori primare (mai
ales cele prostatice) să metastazeze în corpurile vertebrale fără a afecta
plămânul.
Tumorile osoase metastatice sunt mult mai frecvente decât tumorile
osoase primitive. Având în vedere acest fapt orice leziune osoasă suspectată de
malignitate la nivelul osului trebuie considerată ca metastază osoasă, până la
infirmarea diagnostică a prezenţei viscerale a unei tumori maligne cu altă
localizare (tumora primară).
Deoarece tumorile osoase metastatice sunt cel mai frecvent unice este necesară
examinarea radiografică a întregului schelet.
97
Statistici din deceniile V-VII indică în ordinea frecvenţei următoarele procente
pentru tumorile primare care metastazează în:
- cancerul de sân 47,2%
-cancerul de prostata 42,4%
-cancerul de tiroida 30,8%
-cancerul pulmonar 28,9%
-cancerul uterin 20,6%
-cancerul renal 19,5%
-cancerul pielii 14,6%
-cancerul de esofag 10,3%
-cancerul faringian 6,6%
-cancerul gastric 5,3%
-cancerul cailor biliare 5%
Statistici actuale evidenţiază creşterea frecvenţei cancerului de rinichi, tiroidă,
plămân, sân, care metastazează la nivelul scheletului.
Localizarea tumorilor osoase metastatice se face mai frecvent la nivelul
oaselor la care măduva este mai bine vascularizată. Având în vedere acest fapt,
tumorile osoase metastatice se localizează mai frecvent la nivelul: oaselor
trunchiului, coloanei vertebrale, oaselor pelvisului, coastelor, calvariei,
extremităţii proximale a femurului şi mai rar la nivelul radiusului, ulnei, tibiei,
fibulei şi oaselor mici ale mâinii şi piciorului.
Este de reţinut că metastazele diferitelor tumori pot fi localizate cu
predilecţie în anumite zone ale scheletului. Astfel:
98
- la nivelul coloanei vertebrale şi a oaselor pelvisului metasta-zează
carcinomul de prostată.
- în oasele metacarpiene, metatarsiene şi falange metastazează
tumorile primare de la nivelul plămânului şi mai rar cele de la ni-
velul rinichiului, sânului, uterului, esofagului şi pielii.
- La nivelul oaselor lungi ale membrelor se localizează mai ales
metastaze solitare ale carcinomului renal.
Majoritatea metastazelor osoase apar în a doua jumătate a vieţii şi
afectează în mod egal ambele sexe. La tineri diseminările osoase sunt foarte
rare (mai ales neuroblastomul şi reticulosarcomul Ewing).
Semne clinice Semnul clinic cel mai important al tumorilor osoase

metastatice este durerea. Ea are iniţial o intensitate mică, dar creşte rapid
devenind de obicei insuportabilă. Durerea are caracter continuu şi nu scade de
obicei in intensitate nici la repaus nici după administrarea de opiacee. Durerea
locală precede cu câteva luni evidenţierea ei radiologică.
În localizările superficiale (calvarie, coaste, stern) tumorile osoase
metastatice dau naştere unei tumefacţii locale.
"Fracturile pe os patologic" la nivelul metastazei pot apare în urma
unui traumatism minor.
Semnele neurologice sunt frecvente mai ales în cazul localizărilor
vertebrale ale metastazelor.
Trebuie precizat faptul că n u există nici o relaţie între volumul
tumorii viscerale primare şi prezenţa metastazelor.
99
Anatomie patologică Ţesutul osos la nivelul căruia se dezvoltă tumora
osoasă metastatică reacţionează diferit: aspect osteolitic, osteocondensant sau
mixt.
Actualmente se consideră că tumorile viscerale primitive care
evoluează rapid dau metastaze de tip osteolitic, iar cele care evoluează lent dau
metastaze condensante.
Tabloul biologic Datorita distrucţiei ţesutului osos în cazul

metastazelor osteolitice se eliberează calciu şi fosfor în lichidul interstiţial.
Aceasta duce la o hipercalcemie moderată şi hipercalciurie, asociate cu o
creştere a fosfatazelor alcaline. Fosfatazele acide sunt crescute în cazul metasta-
zelor condensante.
VSH-ul are de obicei valori crescute.
Mielograma evidenţiază de obicei o plasmocitoză moderată.
Examenul radiografíc Imaginea radiografica a tumorilor osoase

metastatice evidenţiază aspecte variate. Se descriu de obicei 3 forme
radiologice: forme osteolitice, forme condensante (osteoplastic) şi forme mixte.
Aspectul radiologic cel mai frecvent al tumorilor osoase metastatice,
este cel de metastaze osteolitice. Acestea se evidenţiază radiografic sub forma
unei lipse de substanţe osoasă, ovalare sau rotunde cu dispariţia completă a
structurii osoase trabeculare, care nu modifică dimensiunile osului, şi a cărei
limită se pierde treptat în ţesutul osos sănătos învecinat.
100
Metastazele osoase osteolitice afectează atât corticala diafizară cât şi
structurile osoase spongioase, si nu produc reacţii periostale şi sunt cel mai
frecvent multiple. Ele se întâlnesc cel mai frecvent la nivelul calvariei, a
coastelor, oaselor pelvisului şi oaselor lungi ale membrelor.
Dimensiunile lor variază de la câţiva milimetri la câţiva centimetri.
Metastazele condensante (osteoplastice) au frecvenţă mai mică. Ele
apar exclusiv la nivelul scheletului trunchiului (coloană vertebrală şi oasele
pelvisului) şi se localizează aproape în mod exclusiv în ţesutul osos spongios.
Aceste metastaze de formă rotundă sau ovalara apar ca zone de intensitate
crescută, omogene, la nivelul cărora structura trabeculara nu se evidenţiază.
Deşi forma osului este păstrată reacţia periostală este destul de in-
tensă.
Metastazele mixte, care asociază aspectul osteolitic cu cel condensant
(osteoplastic) sunt rare.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor osoase metastatice multiple
osteolitice trebuie făcut cu:
- Mielomul multiplu,
- Osteita fibrochistică Recklinghaussen,
- Metastazele osteolitice de tip miliar,
- Forma centrala a osteomielitei acute,
- Mielomatoza vertebrală,
- Morbul Pott,
- Xantomatoza.
101
Tumorile osoase metastatice osteocondensante trebuiesc
diferenţiate de:
- Maladia Paget,
- Sifilisul osos,
- Osteopetroza,
- Fluoroza.
Tratament Tratamentul tumorilor osoase metastatice se

efectuează după efectuarea unui bilanţ clinic, radiologic şi biologic
complet.
Tratamentul medicamentos nespecific (simptomatic) este
reprezentat de: antalgice, antiinflamatoare, corticoterapie,psihotrope şi
stupefiante.
Chimioterapia utilizată în cure discontinue se face sub suprave-
ghere clinică şi hematologică. Indicaţia majoră a chimioterapiei este
reprezentată de metastazele osoase ale tumorilor ce sunt radiosensibile. Ea
poate fi indicată şi ca adjuvant al radioterapiei în caz de metastaze unice sau
puţin numeroase. Dintre incidentele tratamentului chimioterapic mai frecvente
sunt: greţurile, astenia, alopecia.
Hormonoterapia este utilizată în unele cazuri atât pentru tratamentul
tumorii viscerale primare, cât şi pentru tratamentul tumorilor osoase
metastatice. In funcţie de tumora primitivă se utilizează: estrogeni, androgeni,
progestative şi corticosteroizi.
102
Radioterapia Indicaţia de elecţie a radioterapiei o reprezintă me-
tastaza osoasă unică sau metastazele puţin numeroase. Radioterapia are o
influenţă puţin importantă în ameliorarea durerilor locale. De asemenea
radioterapia are efect antiinflamator local.
În cazul metastazelor multiple cu evoluţie multiplă şi asocierea
acestora cu metastaze viscerale, radioterapia are rezultate slabe. În aceste cazuri
se preferă utilizarea chimioterapiei.
Radioterapia izolată se indică în rare cazuri. Cel mai frecvent
radioterapia se asociază cu chimioterapia şi hormono-terapia.
Tratamentul chirurgical al metastazelor osoase
Are drept scop combaterea durerii, mentinerea sau restabilirea

continuitatii osoase prin osteosinteza sau endoproteze modulare, restabilirea
functiei si sprijin cat mai precoce in membrul operat. In cazul diafizei oaselor
lungi se utilizeaza osteosinteza centromedulara sau cu placi insurubate si
ciment acrilic pentru plombarea defectului osos, iar in cazul leziunilor
metafizo-epifizare se utilizeaza rezectia si inlocuirea cu endoproteze modulare.
103
In cazul metastazelor vertebrale se va utiliza kifoplastia sau
decompresia si stabilizarea cu implante metalice specifice.
Fig 32 Tumori metastatice la nivelul bazinului
Fig 33. Scintigrafie osoasa, metastaze multiple la nivelul coloanei
104
OSTEOMIELITELE
Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur
Osteomielita este inflamaţia osului şi a măduvei sale produsă prin

infectarea pe cale hematogenă a acestora de către stafilococul auriu, cel mai
adesea, sau de care alţi germeni patogeni (streptococ, pneumococ, colibacil
etc.), cu localizare iniţială în zona metafizară a oaselor lungi la copii şi
adolescenţi sau la orice nivel după un traumatism deschis. Localizarea osoasa
a germenilor amintiţi poate antrena declanşarea unui proces inflamator acut,
cu manifestări clinice generale şi locale zgomotoase caracteristice
osteomielitei acute, sau, dimpotrivă, cu manifestări clinice atenuate şi evoluţie
lentă ca în osteomielita cronică de la început.
OSTEOMIELITA ACUTĂ
Definiție.
Osteomielita acută reprezintă o infecție acută hematogenă a osului,
frecvent consecința unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ.
Este o afecţiune gravă, urmare a invadării osului pe cale hematogenă
de către agenţii microbieni, de obicei stafilococul auriu (90%), dar şi
streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii (proteus, colibacil). Deseori
există o flora microbiană asociată.
Până la apariţia antibioticelor, osteomielita acută a reprezentat o
afecţiune severă grevată, pe de o parte, de o mortalitate importantă (25-
40%), iar pe de altă parte, de amploarea manifestărilor locale.
Introducerea antibioticelor în tratamentul osteomielitei acute a mo-
dificat în mod radical atât prognosticul vital, cât şi urmările îndepărtate ale
bolii.
Istoric.
Osteomielita este cunoscută din cele mai vechi timpuri. Leon Pales a
descris cazuri de osteomielită la oamenii preistorici, dar mai ales la animale
105
fosile, cel mai adesea consecutiv unui traumatism violent.
În medicina veche osteomielita este menţionată destul de frecvent.
Hipocrat aminteşte "caria" osoasă spontană, care dă naştere la luxaţii în
articulaţia coxo-femurală, cu supuraţii şi fistule periarticulare, în urma căreia
femurul rămâne scurtat.
Infecţiile osului au constituit o preocupare şi pentru chirurgii Evului
mediu, ai Renaşterii, fiind descrise cu termeni diferiţi. Lannelongue (1879) este
cel care a studiat-o mai complet sub aspect clinic şi anatomo-patologic, a
individualizat-o din grupul mare al cariilor osoase şi a susţinut că leziunea
primară se situează la nivelul măduvei din metafiza osoasă. El arată că în
osteomielita acută a creşterii, cum o numeşte el, supuraţia este subperiostală şi
intraosoasă.
Ulterior, cercetările lui Pasteur (1880) au arătat că agentul patogen al
osteomielitei adolescenţilor este stafilococul auriu, acelaşi germene pe care îl
găsesc şi în furuncul şi, prin analogie, denumeşte afecţiunea "furuncul al
osului".
Câţiva ani mai târziu (1885) Rodet şi Jaboulay fac proba experimentală
a provocării de procese supurative în oase, inoculând stafilococ izolat din
puroiul osteomielitei.
Deşi teoria patogenica a lui Lannelongue a fost multă vreme singura
acceptată, totuşi autori ca Lexer, Ritter, Cribe, Bancroft şi mai ales Wilensky
au combătut conceptul de mielita osoasă primitiva. Wilensky susţine teoria
embolusului septic, iar infecţia osoasă este o manifestare secundară emboliei.
Lucrările mai recente ale lui Trueta asupra particularităţilor vascularizaţiei
osoase la adolescent, sugar şi adult au adus date noi şi în patogenia
osteomielitei, permiţând o înţelegere mai completă a diferitelor posibilităţi de
evoluţie a bolii la aceste vârste.
Etiologie.
Incidenta cea mai mare a osteomielitei acute este în perioada de vârstă
cuprinsă între 5-15 ani, apare rar în prima copilărie şi la sugari.
Existenta bolii la nou-născuţi şi sugari se datorează contaminării lor în
mediul spitalicesc cu germeni asociaţi stafilococi şi streptococi, aşa cum se
găsesc în maternităţi (infecţia cordonului ombilical, impetigo, stafilococii
cutanate).
De asemenea, se întâlneşte rar la adulţi şi bătrâni, la care este vorba,
106
mai ales de reactivarea unui proces latent datând din perioada de creştere.
În ceea ce priveşte sexul, băieţii sunt mai frecvent lezaţi decât fetele,
raportul fiind de 4/1, datorită faptului că aceştia sunt mai activi şi implicit mai
predispuşi să facă plăgi, furuncule, etc.
Patogenie.
Agentul patogen care determină boala în 90% din cazuri este sta-
filococul auriu. Mai rar, osteomielita acută poate fi cauzată de streptococ
(osteomielita sugarului), stafilococul alb (epidermidis), enterobacterii sau
germeni spitaliceşti ca pseudomonas aeruginosa (piocianic).
Pătrunderea germenului în organism se face printr-o efracţie a te-
gumentelor, a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr-un furuncul,
panariţiu, plagă infectată, foliculită, rinofaringite, pneumonie, meningite. La
nou-născut şi sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentată, de obicei,
de o infecţie ombilicală sau, alteori, infecţia este de origine maternă (abces
mamar).
Rigault şi Pinaud remarcă că osteomielita sugarului se poate produce şi
în urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene,
datorită unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie.
De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale
circulatorie printr-o bacteriemie fără manifestări clinice şi care nu este
descoperită înainte de debutul osteomielitei. Localizarea osoasă a stafilococilor
pare să fie favorizată de traumatismul local, de acţiunea frigului, avitaminoză,
oboseală sau scăderea rezistentei generale.
Oasele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi
ale membrului pelvin, femurul şi tibia, apoi oasele membrului toracic,
humerus, radius şi cubitus şi mai rar sunt localizările la oasele scurte sau late.
În acest din urmă caz, predilecţia este pentru punctele de osificare secundară
(ex: marea tuberozitate a calcaneului).
Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infecţiei îl constituie
regiunea metafizară sau "bulbul osului" cum îl denumeşte Lannelongue,
cuprinsă între cartilajul de creştere şi canalul medular.
Sediul obişnuit este în vecinătatea cartilajelor de conjugare, cele mai
fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi (extremitatea
proximală a tibiei şi distală a femurului) şi departe de cot (extremitatea
proximală a radiusului şi distală a humerusului). Există chiar un aforism:
107
osteomielita iubeşte genunchiul şi fuge de cot (Ollier). Aceste zone în care
proliferarea osoasă este cea mai intensă, iar hiperemia este marcată, prezintă
condiţii favorizante de cantonare a germenilor.
În ceea ce priveşte localizarea iniţială a infecţiei stafilococice, pentru
Lannelongue, aceasta s-ar face în măduva osoasă a metafizei de unde infecţia
s-ar întinde spre cavitatea medulară a osului (mielita) şi prin canalele Havers
şi Volkmann către spaţiul subperiostic. Potrivit acestei concepţii trepanarea
precoce a osului este necesară pentru a drena supuraţia osoasă.
Fig.36 Extensia focarului purulent în canalul medular:

a. prima oră de la debut; b. la 12 ore de la debut; c. la 24 ore de la
debut; d. la 36 ore de la debut.
Trueta, în urma studiilor angiografice şi histologice asupra vascu-

larizaţiei osoase, aduce noi date asupra morfopatologiei şi patogeniei
osteomielitei, permiţând totodată elucidarea evoluţiei diferenţiate a
osteomielitei la diferite vârste.
108
La copil şi adolescent ramurile terminale ale arterei nutritive din
vecinătatea cartilajului de conjugare se continuă cu capilare care, după ce
descriu o bucla sub cartilaj, se anastomozează cu un larg sistem venos
sinusoidal unde are loc activitatea hematopoietică a osului. La acest nivel
circulaţia este extrem de încetinită, ceea ce favorizează dezvoltarea germenilor.
Ca urmare, la nivelul acestor lacuri sanguine se face debutul fenomenelor
infecţioase din primele stadii ale osteomielitei. Ulterior tromboza va interesa şi
alte ramuri ale arterei nutritive determinând alte localizări inflamatorii.
Extinderea infecţiei la venele metafizare duce la dezvoltarea unui edem
care, neputându-se dezvolta în interiorul osului rigid, se va exterioriza prin
canalele Havers şi Volkmann la suprafaţa osului, în regiunea metafizară unde
corticala este subţire şi va produce decolarea periostului (Fig. 37).
Această decolare periostală va avea drept consecinţă întreruperea
vascularizaţiei corticalei osoase din plexul subperiostic. Astfel, o porţiune din
corticala osoasă se găseşte lipsită de vascularizaţia sa, pe de o parte prin
tromboza ramurilor din artera nutritivă, pe de altă parte prin întreruperea
vaselor subperiostale datorită decolării periostului mai întâi prin edem, mai
apoi, de către puroiul abcesului subperiostic, ceea ce duce la formarea seches-
trului. Prezenţa cartilajului de creştere împiedică la copil comunicarea între
vasele metafizare, şi cele epifizare, ceea ce explica raritatea leziunilor
articulare la această vârstă. La nou-născut bariera cartilajului de creştere nu
este încă constituită până la vârsta de 15-18 luni, încât se pot întâlni în cadrul
infecţiei stafilococice leziuni epifizare grave şi infecţia articulară de la început.
Interesarea concomitentă şi a cartilajului de creştere va antrena sechele grave
funcţionale. La nou-născut şi sugar se pot observa decolări periostale întinse la
aproape întreaga diafiză, dar circulaţia periostală foarte bogată permite o
reintegrare completă a sechestrului.
La adult, dată fiind conexiunea dintre cele doua sisteme vasculare,
epifizar şi metafizo-diafizar, cât şi faptul că periostul mai subţire şi scleros
este mai aderent de corticală, explică frecvenţa diseminării articulare şi
raritatea decolărilor periostale şi deci absenţa sechestrelor mai importante.
Fig.37 Decolarea periostului şi interesarea articulaţiei.

a. la 48 ore de la debut; b. la 72 ore de la debut; c. la 14 zile de la
debut.
109
Anatomie patologică.
Infecţia stafilococică a osului evoluează în două faze: infecţia
generalizată şi localizarea infecţiei.
În faza de infecţie generalizată, difuză, măduva osoasă apare
congestivă, edemaţiată, cu focare hemoragice în canalele Havers şi are o
culoare roşie-violacee. Osul are o culoare alb-albăstruie cu numeroase puncte
roşietice din cauza leziunilor vasculare. Periostul este congestionat, cu edem
subperiostic.
În faza de localizare a infecţiei, faza de supuraţie, are loc un proces
intens de mielită cu microabcese care se propagă pe de o parte spre periost pe
care-1 decolează formând abcesul subperiostic, şi pe de altă parte, spre canalul
medular al diafizei.
Abcesul subperiostic constituie leziunea caracteristică a osteomielitei,
periostul fiind decolat parţial sau pe întreaga circumferinţă a osului de către un
lichid sero-purulent. În formele grave, septicemice puroiul poate lua un aspect
hemoragic. Acest abces subperiostic poate perfora periostul şi se extinde în
părţile moi sub forma unui flegmon, care se deschide la piele prin numeroase
fistule prin care se scurge puroiul împreună cu mici sechestre osoase.
Cartilajul de creştere, aşa cum s-a precizat mai sus, constituie o bariera
în calea infecţiei, iar articulaţia din vecinătate reacţionează printr-un exudat
seros, aseptic. Când cartilajul de creştere este perforat, infecţia se propagă la
epifiză, distruge cartilajul articular şi dă naştere la o artrită. Uneori, infecţia se
propagă de la os la părţile moi din jur şi de aici poate invada articulaţia dând o
artrită septică. La nivelul şoldului, cartilajul de conjugare fiind intraarticular,
infecţia de la nivelul metafizei se deschide direct în articulaţie.
Ţesutul osos prezintă modificări în sensul unei osteite rarefiante cu
lărgirea canalelor Havers. La nivelul focarului septic se constată numeroase
tromboze vasculare care, interesând vasele haversiene, duc la formarea
sechestrelor. Această sechestrare osoasă constituie cea de-a doua caracteristică
a osteomielitei.
La periferia osului necrozat, prin acţiunea leucocitelor apare un şanţ de
delimitare, astfel încât sechestrul se găseşte conţinut într-o cavitate căptuşită cu
muguri cărnoşi infectaţi. Supuraţia de la acest nivel se elimină prin fistule
sinuoase la exterior. Sechestrele apar de formă alungită, cu margini neregulate
110
şi culoare alb-mată; lovit cu un corp metalic produce un sunet sec.
Lucrările de imuno-fluorescenţă ale lui Parrini şi Tessari au arătat că
sechestrele sunt adevărate rezervoare de germeni, ei nefiind atinşi de
antibiotice, încât îndepărtarea lor pe cale chirurgicală este obligatorie. Numai
sechestrele foarte mici, spongioase, pot fi resorbite de către mugurii cărnoşi
care erodează suprafaţa lor.
În afara procesului de sechestrare, distrugere şi eliminare, la nivelul
osului infectat are loc şi un proces de reconstrucţie osoasă care se desfăşoară
la periferia zonei necrozate. Periostul iritat prezintă o intensă activitate
osteogenică, care duce la formarea de os nou, de aspectul unor straturi
concentrice în jurul diafizei. Acest os de neoformatie formează cu timpul un
adevărat manşon osos în jurul diafizei, constituind pentru sechestru un
adevărat "sarcofag".
În forma septico-piemică a osteomielitei pot apare abcese metastatice în
plămân, ficat, splină etc., iar în formele prelungite, cu supuraţii trenante, se
produc leziuni de nefrită cu degenerescenţă amiloidă a rinichiului.
Simptomatologie.
Debutul osteomielitei acute este adesea brutal, legat uneori de un

traumatism recent şi este marcat printr-o durere vie, provocată la presiune
epifizară sau spontană, surdă, intermitentă, exacerbată la mobilizare şi mai
intensă noaptea. De obicei sediul durerii este la nivelul genunchiului, membrul
pelvin aşezându-se în poziţie antalgică, de flexie, abductie şi rotaţie externă.
Copilul prezintă frisoane, cefalee intensă, vomă, respiraţie accelerată, febră
(39-400) cu remisiune matinală, puls rapid, facies vulturos, copilul este agitat
sau, dimpotrivă într-o stare de prostraţie.
Local, regiunea genunchiului este iniţial normală, apoi tumefiată cu
tegumente roşii, lucioase, calde, edemaţiate, edem care este precedat
cronologic de durerile epifizare. Tumefacţia se accentuează şi devine mai dură,
împăstată, apoi devine fluctuentă, traducând prezenţa abcesului subperiostal.
Adenopatia inghinală nu e prezentă decât în infecţia streptococică.
Anamneza atentă permite evidenţierea porţii de intrare a stafilococului care
poate fi otică, rinofaringiană, pulmonară, urinară sau cutanată (excoriație,
furuncul).
111
Examene paraclinice.
Examenul de laborator arată o creştere a leucocitelor precum şi a
probelor inflamatorii: VSH (peste 100 mm/h), proteină C reactivă. De
asemenea hemocultura poate fi pozitivă în general dacă este recoltată în
puseu febril sau în timpul frisonului (65-70% din cazuri).
Examenul radiologic nu arată nimic la debut. În perioada de stare se

evidenţiază apariţia abcesului periostic şi a edemului, care poate fi observat
ca un semn cutanat. Modificările osoase se observă după ziua a 15-a ca o
rarefacţie în zona metafizo-diafizară, sub forma unor mici pete neregulate,
osteolitice – „aspectul băltit”, mergând până la distrucţii metafizare
(Fig.38). După 18-20 de zile osul subperiostic nou format poate să apară ca
o umbră uşoară de dedublare a corticalei. Ulterior, osul nou format se
densifică, se îngroşează dând naştere hiperostozei.
Fig. 38 Osteomielită acută cu distrucţie

metafizară tibială distală.
112
Alte investigaţii imagistice utile în diagnosticul osteomielitei acute
sunt rezonanţa magnetică nucleară (RMN) (Fig.39), respectiv scintigrafia
osoasă (în osteomielite sunt preferaţi izotopii de indium şi galium, specifici
pentru infecţie).
Fig. 39 Pacient de 15 ani examenul RMN relevă acumulare lichidiană la nivelul

metafizei distale şi diafizei tibiale. Intraoperator se stabileşte diagnosticul de
abces subperiostal metafizar distal tibial.
113
Diagnosticul.
Se bazează pe semnele clinice subiective și obiective ce trebuie corelate cu

datele de laborator (număr de leucocite, VSH, proteină C reactivă ). Aceste informații
sunt completate de examenele imagistice, în special de examenul radiologic. Alte
investigații utile sunt tomografia computerizată sau RMN, precum și scintigrafia
osoasă care poate stabili diagnosticul rapid în primele 24-48 de ore de la debutul
simptomelor.
Pesntru stabilirea agentului patogen în vederea începerii antibioterapiei

țintite poate fi efectuată hemocultura (poate fi pozitivă în peste 50% din cazuri) sau
puncția aspirativă în zona de fluctuență și ulterior însămânțare pe medii de cultură.
Diagnosticul diferenţial:
- în forma tipică, în faza de debut, când predomină semnele
generale, se face cu bolile contagioase, cu febra tifoidă,
meningită, dar durerea provocată la palparea metafizei femurale
poate permite eliminarea unei boli infecţioase; dacă există
semne inflamatorii locale cutanate sau subcutanate, trebuie
eliminată o limfangită sau un abces al parţilor moi;
 în formele cu manifestări preponderent locale, trebuie exclus
diagnosticul de reumatism articular acut, forma monoarticulară, în
care există însă semne inflamatorii periarticulare şi o creştere a
fibrinemiei;
 în formele atenuate, diagnosticul se face cu o leziune traumatică
(contuzie, decolare epifizară, fisură), cu atât mai mult cu cât
traumatismul este adesea evocat în etiologia osteomielitei;
 în formele cu modificări radiologice întinse, diagnosticul diferenţial se
face cu reticulosarcomul Ewing, acesta este uneori dificil de făcut,
mai ales că şi în cadrul reticulosarcomului există stare febrilă, VSH
crescut, o leucocitoză marcată. De asemenea şi osteosarcomul
osteolitic poate intra în discuţie în ceea ce priveşte diagnosticele
diferenţiale;
 în forma fistulizată, osteomielita trebuie diferenţiată de o artrită sau
114
osteoartrită tuberculoasă.
Este foarte important ca să stabilim diagnosticul cât mai precoce şi să fie
instituit tratamentul general cu antibiotice şi local, prin punerea în repaus a
membrului, imobilizându-1 într-un aparat gipsat ce include articulaţiile supra- şi
subiacente. În această perioadă de debut a osteomielitei acute, antibioterapia are
şanse să fie eficace şi să evite instalarea osteomielitei prelungite sau a recidivelor.
Evoluţie.
Sub acţiunea tratamentului se pot întâlni mai multe forme de evoluţie.
Forma rezolutivă. După imobilizarea gipsată şi o antibioterapie adecvată,

starea generala se îmbunătăţeşte, durerea cedează după 24-48 ore, temperatura
coboară în câteva zile pentru a deveni normală după 4-8 zile. Pentru a urmări
evoluţia către vindecare se va controla VSH-ul căci, deşi temperatura poate deveni
normală, acesta poate fi încă accelerat, ceea ce va impune continuarea
tratamentului. De asemenea, trebuie urmărită şi evoluţia radiografică, care în unele
cazuri este absentă, alteori se poate constata pe radiografie, fie o mică reacţie
periostală, fie o osteoporoză discretă în regiunea metafizară.
Forma nerezolutivă. În aceste cazuri, cu tot tratamentul corect aplicat,

durerea reapare, febra care coborâse începe să crească din nou. VSH-ul este crescut,
iar leucocitoza se menţine ridicată. La examenul regiunii se constată o hipertermie
locală, o tensiune a tegumentelor, iar presiunea exercitată la acest nivel pune în
evidenţă o durere vie. Examenul radiologic arată o reacţie periostală fiind în
vecinătatea corticalei osoase.
Toate aceste semne traduc prezenta unui abces subperiostic, care va

trebui evacuat şi continuat tratamentul cu antibiotice precum şi imobilizarea
gipsată.. Evoluţia ulterioară poate fi spre rezoluţie completă, dar există
posibilitatea unei osteomielite prelungite sau chiar cronice.
Forma prelungită. Persistenţa semnelor inflamatorii locale, creşterea
VSH şi extinderea leziunilor osoase radiologice indică faptul că osteomielita
115
acută trece progresiv spre cronicizare.
Semnele locale pot rămâne discrete sau dimpotrivă apar semne de
abcedare cu invadarea părţilor moi de către abcesul subperiostic şi fistulizarea
la tegumente. Prin orificiile de fistulă se scurge un puroi cremos, gălbui, cu
picături de grăsime, iar radiografia poate arăta zone de osteoporoză alternând
cu zone de condensare osoasa sau prezenţa unui sechestru cortical care se
detaşează de os printr-un lizereu clar. În jurul sechestrului se evidenţiază o
imagine de hiperostoză. Aceste cazuri necesită extirparea sechestrului
(sechestrectomie) şi drenajul colecţiei purulente.
Puseele acute ale osteomielitei cronice. Forma de osteomielită
prelungită este rareori compatibilă cu o vindecare durabilă. De cele mai multe
ori după un interval de timp variabil de la câteva luni la câţiva ani cu aparenţă
clinică de vindecare, pot apare pusee pe acest focar osos infectat şi care nu a
fost complet sterilizat. Aceste pusee acute ale osteomielitei cronice îmbracă
aspectul clinic al osteomielitei prelungite şi necesită aceleaşi modalităţi
terapeutice.
Aspectele evolutive ale osteomielitei acute prezentate mai sus implică
necesitatea unei supravegheri prelungite clinice şi radiologice a oricărei
osteomielite acute, chiar dacă ea pare vindecată.
Forme clinice.
Pe lângă forma descrisă, care este cea mai frecventă, în funcţie de
capacitatea de apărare a organismului, de virulenţa microbiană, osteomielita
acută poate îmbrăca şi alte forme clinice:
a) Forma toxică în care manifestările generale sunt pe primul plan, se
caracterizează printr-o adinamie accentuată, prostraţie, delir, facies
cenuşiu, limba arsă. Evoluţia aproape totdeauna fatală înainte de
introducerea antibioticelor, corespunde descrierii lui Chassaignac de
"tifus al membrelor".
b) Forma septicemică are o evoluţie mai puţin rapidă ca forma toxică, dar
cu aceeaşi gravitate prognostică. Şi în această formă, manifestările
generale domină scena clinică, semnele locale atenuate putând scăpa
examenului obiectiv.
c) Forma pioemică prezintă un aspect evolutiv puţin diferit căci aici
manifestările clinice locale sunt evidente. De obicei, după incizia şi
drenajul abcesului subperiostic, temperatura scade, pentru ca după 24-
116
48 ore să urce din nou şi la examenul bolnavului să se descopere un
nou focar osos la cealaltă extremitate a osului sau la un alt os. În
interval de câteva zile poate apare o a treia localizare osoasă sau
supuraţii metastatice în viscere (pulmon, ficat, pericard etc.).
Hemoculturile sunt pozitive în această perioadă a diseminărilor
septice.
d) Forma atenuată care la debut nu prezintă aspectul brutal şi tipic pe
care 1-am descris anterior, atât durerea cât şi manifestările clinice
generale fiind atenuate. Această formă este destul de frecventă şi poate
crea dificultăţi de diagnostic.
Complicaţii.
În evoluţia osteomielitei pot interveni o serie de complicaţii care pot
pune în pericol însăşi viaţa bolnavului sau îi pot determina o infirmitate gravă.
Artrita poate constitui o cauză de infirmitate prin anchiloza cu care se
soldează.
Fractura, destul de frecvent întâlnită, se poate produce pe acest os
fragilizat cu ocazia unui traumatism minor.
Luxaţia patologică poate fi observată la nivelul şoldului în cazul
localizării osteomielitei la extremitatea proximală a femurului.
Tulburările de creştere a membrelor se observă ca urmare fie a
distrugerii cartilajului de creştere, traducându-se prin scurtarea membrului
respectiv, fie prin iritarea prelungită a cartilajului care are ca efect stimularea
activităţii osteoformatoare a acestuia, conducând la alungirea membrului. De
asemenea tulburările de creştere pot determina încurbări ale diafizelor osoase.
Tratament.
Tratamentul osteomielitei acute trebuie instituit de urgenţă, imediat ce
diagnosticul a fost pus. El are eficienţă maximă dacă este instituit în perioada
de debut a afecţiunii şi trebuie să ţină seama de cele două particularităţi ale
bolii: afectarea locală şi generală. Ca atare tratamentul trebuie să vizeze
punerea în repaus a focarului osos, prin imobilizare în aparat gipsat,
tratamentul general de susținere, tratamentul antibiotic precum și tratamentul
chirurgical atunci când este cazul.
Tratamentul antibiotic și cel chirurgical sunt complementare, la unii
pacienți simpla administrare de antibiotic putând duce la vindecare. În
117
administrarea antibioticului trebuie să ne ghidăm după trei principii:
activitatea bactericidă maximă, toxicitate minimă și costul redus.
În cazul în care la nivelul focarului osos există doar focare de
inflamație fără formare de abcese tratamentul poate consta doar în
antibioterapie. În schimb odată cu apariția abceselor subperiostale tratamentul
chirurgical este absolut necesar.
Nade a propus în 1983 cinci principii de tratament în osteomielitele
acute, principii care sunt valabile și în ziua de astăzi:
 Antibioticul este în general eficient înainte de formarea
secreției purulente
 Antibioticele nu pot steriliza țesuturile avasculare
(sechestrele) sau abcesele, aceste a necesitând
îndepărtarea chirurgicală
 În cazul în care s-a reușit îndepărtarea chirurgicală a
țesuturilor avasculare tratamentul antibiotic va preveni
recăderile
 Manevrele chirurgicale nu trebuie să ischemieze și mai
mult țesuturile
 Tratamentul antibiotic trebuie continuat și după
intervenția chirurgicală.
Tratamentul de prim ajutor constă în:

 Combaterea febrei
 Combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizarea
membrului afectat)
 Reechilibrare hidro-electrolitică
După aplicarea acestor măsuri terapeutice pacientul este îndrumat
imediat către o unitate spitalicească în vederea internării.
Tratamentul general de susținere constă în:
 transfuzii de sânge în cantităţi mici (200-300 ml)

 menținerea TA prin administrare de lichide intravenos
 vitaminoterapie, gamaglobuline, imunoglobuline
 antalgice
118
 antipiretice
Antibioterapia.
În mod normal antibioterapia ar trebui inițiată după stabilirea agentului
patogen în urma hemoculturii, uroculturii (în cazul în care poarta de intrare e
reprezentată de căile urinare) sau a puncției-aspirație. Cu toate acestea
administrarea antibioticului este atât de importantă încât nu se poate aștepta
după rezultatul antibiogramei.
În practica curentă în stabilirea antibioticului cu care se începe
tratamentul antibiotic, până la venirea antibiogramei, ne bazăm pe aspectul
secreției (dacă o putem evidenția) și mai ales pe cunoașterea spectrului
bacterian întâlnit în funcție de vârstă sau de o altă eventuală infecție
concomitentă.
VÂRSTA AGENT PATOGEN ANTIBIOTIC
CEFALOSPORINE
GRAM-NEGATIVI,
GENERAȚIA II
SUB 4 ANI HAEMOPHILUS
CEFUROXIM-
INFLUENZAE
CEFAMANDOL
CEFALOSPORINE
COPII PESTE 4 ANI ȘI AMOXICILINĂ+ACID
STAFILOCOC AURIU
ADULȚI CLAVULANIC
BENZIL-PENICILINĂ
CEFALOSPORINE
PACIENȚI PSEUDOMONAS,
GENERAȚIA III SAU/ȘI
IMUNODEFICITARI PROTEUS
GENTAMICINĂ
Tratamentul cu antibiotice trebuie sa fie prelungit şi nu trebuie

întrerupt după scăderea temperaturii, ci numai după normalizarea VSH. Un
marker și mai fidel este proteina C reactivă. Aceasta trebuie verificată la
fiecare 2-3 zile după inițierea tratamentului antibiotic.
În cazul în care nu avem semne de îmbunătățire clinică și biologică
după 24-48 de ore se impune tratamentul chirurgical, un abces ocult fiind
119
foarte probabil.
În ceea ce privește calea de administrare a antibioticului în primele 3-4
zile ea este indicat să fie intravenoasă.
Durata de administrare este încă controversată, în general după primele
3-4 zile de antibiotic intravenos, se continuă per os pentru 3-6 săptămâni, până
la normalizarea aspectelor clinice și a celor de laborator (proteina C reactivă și
VSH).
Buchman şi Fenton au clasificat osteomielita în patru categorii după răspunsul
la tratamentul antibiotic şi anume:
1. manifestările locale şi generale dispar înainte ca radiografiile să devină

pozitive.
2. manifestările locale şi generale dispar, dar nu înainte ca modificările
osoase să apară radiologic. De regulă aceste modificări dispar ulterior.
3. modificările generale dispar, dar fenomenele locale se intensifică.
Drenajul abcesului este necesar în acest caz.
4. nici manifestările locale şi nici cele generale nu dispar, iar incizia şi
drenajul unui abces nu constituie decât un gest insuficient.
Tratamentul ortopedic (local).

Constă în aplicarea imobilizării gipsate, și se impune în toate cazurile
de îndată ce s-a pus diagnosticul, cuprinzând şi articulaţiile supra- şi
subiacentă focarului osos. Durata imobilizării este în funcţie de evoluţia
procesului local, menţinându-se până la stingerea fenomenelor infecţioase
clinice, paraclinice şi radiologice.
Tratamentul chirurgical.
Cele două indicații majore pentru aplicarea tratamentului chirurgical
sunt reprezentate de: prezența unui abces subperiostal ce necesită evacuare,
sau starea generală a pacientului și valorile biologice nu se îmbunătățesc
Evacuarea abcesului subperiostal se face printr-o incizie largă ce
permite şi efectuarea unui chiuretaj minuţios cu îndepărtarea tuturor
sfacelurilor. Este indicat ca această intervenţie să se facă sub bandă
hemostatică pentru a avea o bună vizibilitate şi a putea aprecia mai bine
leziunile. Plaga se închide lăsând un tub de instilaţie şi un drenaj aspirativ
care va asigura eliminarea secreţiilor şi ţesuturilor sfacelate şi infectate.
120
Gestul chirurgical este urmat imediat de imobilizarea în aparat gipsat.
Trepanarea focarului infecţios până în canalul medular prin foraje de
drenaj, cu burghiul (Trueta) se practică pentru prevenirea decolării
subperiostale, cauză de necroză osoasă, dacă după 2-3 zile de imobilizare şi
antibiotice fenomenele generale şi locale nu se amendează.
Trepanoevidarea largă a osului (Lannelongue) pentru drenajul
canalului medular nu se mai utilizează sau, eventual, se utilizează numai în
localizări limitate (claviculă, peroneu, omoplat).
Sechestrectomia este indicată numai când sechestrul este izolat, fiind
conţinut în acea cavitate numită "sarcofag" fără a mai avea posibilitatea de a se
reintegra ca un grefon autogen.
Tratamentul formelor de osteomielită prelungită sau a puseelor acute ale
osteomielitei cronice implică aceeaşi antibioterapie masivă pe cât posibil ţintită
şi imobilizare în aparat gipsat, ca tratament de bază, la care se asociază
tratamentul chirurgical în caz de existenţă a unui abces intraosos sau de
constituire a unui sechestru bine izolat. În aceste situaţii se impune trepanarea
osoasă cu evacuarea abcesului sau sechestrectomia la nivelul focarului osos
pentru a evita formarea unor recesuri. Plombarea cavităţilor osoase cu lambouri
musculare pediculate şi bine vascularizate sau cu ţesut osos spongios constituie
un gest folositor, căci împiedică recidiva.
Fig. 40 Osteomielită tratată chirurgical cu transfer de lambou muscular

pediculat de latissimus dorsi.
121
OSTEOMIELITA CRONICĂ
Definiție.
De-a lungul timpului s-au încercat mai multe definiții pentru
osteomielita cronică. La ora actuală se consideră că osteomielita cromică este
infecția localizată la nivelul țesutului osos care survine pe o necroză osoasă
preexistentă. Se observă deci că deși diferența între osteomielita cronică și cea
acută nu este dată de durata infecției cum ar putea să sugereze nomenclatura ci
de prezența sau nu a țesutului osos necrozat.
În practica clinică se disting două mari categorii de osteomielite cronice,
ambele tipuri având acelașii substrat – infecția survenită pe un os necrotic:
1) osteomielita prelungită după cea acută;
2) osteomielita cronică de la început - d'emblee (abces
central, osteomielită condensantă etc.).
Forme anatomo-clinice.
Osteomielita cronică de la început poate avea mai multe aspecte:
1. Osteomielita hiperostozantă şi necrozantă (condensantă,
sclerozantă, osteoperiostita). Are denumiri diferite, dar care reprezintă
aproximativ aceleaşi fenomene anatomo-patologice. Ea interesează cel mai
frecvent tibia deşi se poate localiza, şi la alte oase lungi. Este frecventă la
adolescent şi la vârsta adultă.
Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizează prin asocierea
a două procese:
a) un proces periferic de hiperostoză, de origine periostală care
formează o adevărată teacă osoasă densă, groasă de unu sau mai mulţi
centimetri, Dar în ciuda aspectului său voluminos osul este destul de fragil şi
casant, ceea ce favorizează fracturile patologice;
b) un proces central de necroză osoasă cu sau fără supuraţie. Când
există, puroiul este în cantitate mică, conţine stafilococ auriu sau mai rar poate
fi steril.
Clinic, semnul cel mai important îl constituie durerea care este spontană
şi intermitentă, calmându-se în repaus. Durerea devine apoi intensă, cu
accentuări nocturne, având deci caracter osteocop.
Gosslin a izolat această formă hiperalgică, dar fără supuraţie sau
122
sechestru sub denumirea de osteită nevralgică.
La palpare diafiza apare îngroşată, cu suprafaţa neregulată şi dureroasă
în zona afectată.
Radiografic, se constată o hiperostoză la periferia corticalei care se
întinde progresiv cuprinzând întreaga diafiză. Uneori la nivelul osteosclerozei
periferice se observă aspectul de stratificare, căci îngroşarea osului se face prin
suprapunerea straturilor de ţesut osos nou format. Pe de altă parte în interiorul
osului se găsesc zone de distrucţie, geode, cu sau fără sechestre, canalul
medular este îngustat (Fig. 41).
Evolutia e trenantă, în pusee, fără febră mare, cu perioade de remisiune
îndelungată, însoţită de fistulizări sau chiar fracturi spontane la traume minime,
tulburări de creştere scheletală, artrite şi anchiloze secundare.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte osteite infecţioase (tifică, luetică

sau bacilară) la care însă serologia este pozitivă, cu osteosarcomul condensant,
caz în care numai biopsia poate elucida diagnosticul, cu alte boli
hiperostozante.
Fig. 41 Osteita hiperostozantă şi

necrozantă diafizară.
123
2. Abcesul central al osului (abcesul Brodie)
Reprezintă o colecţie supurată şi închistată în centrul osului. Se
întâlneşte destul de rar în practică sub forma sa primitivă. Sub aceasta
denumire sunt cuprinse astăzi atât abcesele primitive cât şi cele secundare,
sechelele unei osteomielite acute,
Anatomo-patologic, abcesul central se prezintă sub forma unei cavităţi
unice rotunde sau ovalare, situată în regiunea metafizară a oaselor lungi, mai
frecvent la nivelul tibiei şi care conţine puroi sub tensiune determinat de
stafilococul auriu. Conţinutul poate fi şi de aspect sero-hematic sau fibrinos,
steril. Nu se găsesc sechestre sau, când există, sechestrul este foarte mic,
Cavitatea abcesului este căptuşită de o membrană inflamatoare, iar în jurul ei
ţesutul osos este condensat, sclerozat.
Clinic, durerea constituie semnul principal. La început ea este in-
termitentă pentru ca apoi să devină continuă, foarte vie, cu exacerbări în
special nocturne. Durerea se extinde la întreaga diafiză şi nu se calmează în
repaus sau cu antalgice.
La palpare, se pune în evidenţă o durere prelungită, localizată, care
corespunde sediului abcesului, iar segmentul osos afectat apare îngroşat, de
aspect fuziform. Părţile moi nu sunt modificate, iar tegumentele pot prezenta
un edem uşor şi circulaţie colaterală. Nu există adenopatie regională.
Aspectul radiologic al abcesului central nu este caracteristic, putând lua
diferite înfăţişări care simulează afecţiuni osoase diverse. Cel mai adesea,
abcesul central se prezintă sub forma unei geode centrale osoase înconjurată de
o zonă de condensare.
Alteori se prezintă ca o geodă imprecis delimitată, fără scleroză în jur,
dar cu o reacţie periostală mai intensă.
De asemenea, imaginea radiologică poate prezenta un aspect pseu-
dochistic, cu corticala destinsă şi aspect de os suflat (Fig.42).
Datorită aspectului radiografic foarte variat diagnosticul este dificil şi
numai biopsia poate dezvălui adevărata natură a bolii.
Diagnosticul diferenţial se face cu afecţiunile osoase cele mai variate:
sarcomul central al osului, tuberculoza juxtaarticulară. forma pseudochistică,
osteomul osteoid, sifilisul osos, chistul osos esenţial, condromul sau chistul
hidatic.
124
Evoluţia este lentă şi de lungă durată. Vindecarea spontană nu se
întâlneşte.
Fig. 42 Abes Brodie

localizat în
extremitatea proximală
a tibiei.
Abcesul osifluent sau periostita albuminoasa (Ollier) este o formă

foarte rară de osteomielită cronică. Este prezentă la adult şi se caracterizează
printr-o colecţie cu punct de plecare osos care se dezvoltă în părţile moi, fiind
delimitat de o membrană piogenă groasă. Conţinutul abcesului este constituit
de un puroi vâscos şi incolor ca şi albuşul de ou. La nivelul abcesului osul
125
prezintă o uşoară îngroşare periostală şi un sechestru mic, superficial.
Simptomatologia este săracă, reprezentată prin dureri de mică in-
tensitate la nivelul unei metafize unde progresiv se va dezvolta o tumefacţie.
Evoluează torpid, simulând un abces rece.
Osteomielita cronică sclerozantă Garré (osteita eburnată) se
aseamănă mult cu unele forme de osteomielită hiperostozantă şi necrozantă.
Se întâlneşte la adolescent şi adult şi se localizează la nivelul diafizei oaselor
lungi (tibie, femur).
Fig. 43 Osteomielită
sclerozantă cu îngroşarea
corticalei şi îngustarea canalului
medular tibial.
Clinic, se manifestă prin dureri, în general suportabile şi care

evoluează în pusee. La palpare se percepe o îngroşare osoasă fuziformă, iar
126
hemograma arată o hiperleucocitoză.
Radiografic corticala apare îngroşată şi foarte condensată încât nu se
mai poate vedea structura trabeculară a osului, iar cavitatea medulară apare
îngustată. Zona metafizo-diafizară afectată este îngroşată fuziform.
Diagnosticul este dificil, încât uneori este greu de înlăturat diagnosticul
de lues osos, forma hiperostozantă sau unele osteite toxice. În aceste cazuri
numai biopsia clarifică diagnosticul.
Osteita cronică traumatică (postfracturară) este infecţia cronică a osului
produsă în urma unei agresiuni septice directe asupra acestuia, ca în cazul unei
fracturi deschise, sau după intervenţii chirurgicale, când inocularea septică se
face prin manipulări incorecte în timpul osteosintezei.
Printre factorii favorizanţi ai infecţiei sunt de menţionat întinderea şi
profunzimea distrugerii şi contuziei părţilor moi, precum şi gradul de
devascularizare osoasă, intensitatea şocului traumatic, calitatea tratamentului
fracturii deschise, precum şi lipsa unei asepsii riguroase în timpul operaţiei.
Anatomo-patologic, leziunile sunt reprezentate de sechestrarea
eschilelor avasculare (fig.44) sau a extremităţilor fracturate necrozate, calus hi-
pertrofic sau pseudartroză fistulizată.
Fig. 44 Osteomielită cronică. Sechestru osos în treimea medie

a diafizei humerale (aspect radiologic şi preparatul anatomic după
excizare).
127
Debutul clinic al osteitei cronice post-traumatice este variabil: uneori ea
urmează unei supuraţii imediate posttraumatice sau postoperatorii, alteori
debutul este tardiv, după o perioadă de latenţă asimptomatică.
Tabloul clinic este complex: la inspecţia membrului acesta apare uneori
îngroşat, mai frecvent însă este subţiat prin amiotrofie, prezentând multiple
cicatrici, aderente la planurile profunde sau chiar de os. Acestea sunt rezultatul
unor intervenţii chirurgicale anterioare sau a unor abcese vechi fistulizate.
Tegumentele prezintă adesea tulburări trofice sau leziuni exematoase
unul sau mai multe orificii de fistulă prin care se drenează o secreţie
seropurulentă.
Explorarea traiectului fistulos cu un stilet poate furniza informaţii
suplimentare privind lungimea şi direcţia acestuia, calitatea osului subjacent
(spongios, sau cortical, sechestru mobil care dă un sunet sec etc.).
Secreţia poate fi recoltată în vederea efectuării antibiogramei şi

decelării germenilor.
Examenul radiologic este esenţial şi pune în evidenţă:
 calus hipertrofic, cu contur neregulat şi structură neomogenă,
în sensul că zone condensate alternează cu zone osteolitice;
 sechestrul izolat de restul ţesutului osos printr-o zonă clară;
 pseudartroza fistulizată caracterizată printr-un spaţiu clar între
fragmentele osoase, condensarea extremităţilor osoase şi
obliterarea canalelor medulare;
 când osteita apare după ce osteosinteza a fost efectuată,
radiologic se poate constata osteoporoză sau osteoliză în jurul
implantelor metalice care încep să se degradeze;
 fistulografia efectuată cu soluţii iodate radioopace furnizează
informaţii referitoare la traiectul fistulos şi la punctul de plecare
al supuraţiei (fig.45).
Evoluţia osteitelor cronice este totdeauna trenantă. Fistulele pot persista
ani în şir sau să se închidă pentru o perioadă de timp pentru ca apoi să se
redeschidă.
Fig. 45 Fistulografie. Injectarea

substanţei de contrast la nivelul
orificiului fistulei permite evidenţierea
traiectului acesteia.
128
Local, în evoluţie, apare osteoporoza, şi pe acest fond fracturi spontane,
redori articulare, artrite secundare, anchiloze, poziţii vicioase, deficit funcţional.
În aproximativ 2% din cazuri, se citează după osteomielita cronică fistulizată
apariţia tardivă a unei degenerescenţe maligne, epiteliomatoase a traiectelor
fistuloase sau chiar a osului.
Tratament.
Tratamentul osteomielitei cronice este complex, asociind tratamentul

cu antibiotice, imobilizarea gipsată şi tratamentul chirurgical.
Antibioterapia se va institui după antibiogramă. Ea permite practicarea
unei chirurgii îndrăzneţe şi complete. Se instituie cu câteva zile înaintea
operaţiei şi se continuă câteva săptămâni postoperator, luând drept criteriu
scăderea VSH. De obicei se asociază două antibiotice, în raport cu
sensibilitatea germenilor.
Oxigenul hiperbar. Este folosit în general ca adjuvant la celelalte
metode de tartament.
Tratamentul chirurgical constituie gestul major în cazul osteomielitelor
cronice. El constă în excizia largă a ţesuturilor necrozate, desfiinţarea
traiectelor de fistulă (fistulectomie), trepanarea largă a focarului osteomielitic
cu îndepărtarea sechestrelor (sechestrectomie) şi a zonelor osoase necrozate
(necrectomie), urmată de umplerea cavităţii restante, instituirea unui sistem de
instilaţie-aspiraţie, sutura tegumentelor urmată de imobilizarea gipsată.
Acestea sunt gesturile terapeutice esenţiale care trebuie respectate. Fiecare
dintre ele însă presupune detalii importante.
În principiu, pentru a realiza cura medicală a osteomielitei cronice şi a
evita recidiva, excizia leziunilor trebuie să fie cât mai completă, până în ţesut
sănătos, atât pentru părţile moi, cât şi pentru os. Cavităţile reziduale după
trepano-evidare se plombează cu un lambou muscular pediculat şi bine
vascularizat luat din vecinătate sau cu grefe spongioase recoltate din creasta
iliacă. Recesurile se desfiinţează prin instalarea unui drenaj aspirativ de tip
Redon-Burghele. Se lasă în focar unul sau două tuburi de polietilenă prin care
se instilează continuu o soluţie cu antibiotice. Se suturează plaga. În situaţia în
care aceasta nu poate fi închisă sau nu s-a efectuat excizia completă a
leziunilor, se poate renunţa la plombarea cavităţii, lăsând plaga să
înmugurească şi într-o a doua intervenţie, la un interval de siguranţă de la
129
asanarea focarului,, se vor aplica grefe osoase spongioase după tehnica
Papineau în I, II sau III timpi (fig.46).
Chirurgia în trei timpi, indicată de Knight şi Wood, s-a dovedit
satisfăcătoare şi presupune următoarele etape:
1. Sechestrectomie.
2. Grefă de piele liberă despicată.
3. Grefă osoasă şi lambou cutanat.
Fig. 46 Tehnica
Papineau de tratament
chirurgical al osteomielitei
cronice.
A.Osteomielita cronică;
B. Debridare;
C. Grefă osoasă;
D. Ţesut de granulaţie.
Primul timp. Sechestrectomia şi asanarea focarului presupun excizia

cât mai completă a ţesutului cicatriceal şi ridicarea corpilor străini (sechestre).
Trebuie respectată pe cât posibil continuitatea osului. Adesea osul este dens,
scleros. În cazul în care calitatea sa este îndoielnică, se va exciza. Plaga se
130
pansează a plat cu o compresă vaselinată pentru a o menţine descoperită şi
dacă este necesar, se aplică imobilizarea gipsată.
Pansamentul se schimbă după 8 sau 10 zile pentru a examina plaga,
sau aşa cum au sugerat Knight şi Wood, după 5-7 zile. Între 10 zile şi trei
săptămâni, plaga este în general acoperită de ţesut de granulaţie şi este
pregătită să primească grefa de piele liberă despicată.
Al doilea timp. Grefa cutanată. Se pregăteşte plaga şi zona donatoare
pentru intervenţie. Se prelevează grefa de piele cu o grosime de 0.3 mm.
Gesturile chirurgicale sunt cunoscute şi constau în chiuretarea ţesutului de
granulaţie (degranulare), plasarea grefei la nivelul plăgii putând fi suturată sau
nu. După ce grefa este complet integrată vascular, iar infecţia s-a menţinut
inactivă pe o perioadă suficientă de timp, de regulă 3-6 luni, se poate trece la
cel de-al treilea timp al reconstrucţiei.
Al treilea timp. Grefa osoasă şi lamboul cutanat. Antibioticele se
administrează timp de 3-4 zile preoperator şi trebuie continuate 10-14 zile
postoperator. Tipul de grefă osoasă indicat este diferit, prelevat şi aplicat după
metodele cunoscute. Importantă este şi maniera în care se închide plaga, fără
tensiune printr-una din metodele următoare:
1. decolarea şi afrontarea marginilor cutanate.
2. prin practicarea inciziilor de degajare sau decolând un lambou
dublu pediculat la nivelul plăgii, pe una sau pe ambele margini.
3. dacă este necesar, cu ajutorul unui lambou prelevat de pe
membrul opus sau de la nivelul abdomenului.
Urmează imobilizarea gipsată caracteristică.
În focarele de pseudartroză supurată se adaugă o imobilizare fermă
prin fixator extern după asanarea osoasă şi a părţilor moi. Astăzi se ajunge
excepţional la amputaţie, de obicei nu pentru leziunile osoase, cât mai ales
pentru leziunile părţilor moi (leziuni nervoase sau vasculare asociate), precum
şi în caz de degenerare epiteliomatoasă a traiectelor fistuloase vechi.
În condiţiile actuale, datorită folosirii antibioticelor şi mai ales datorită
cunoaşterii mai profunde a principiilor tratamentului chirurgical, se poate
aprecia că osteomielita cronică poate fi vindecată cu păstrarea funcţionalităţii
segmentului de membru interesat.
În pseudartrozele infectate Papineau practică în primul timp rezecţia
segmentară, urmată de osteosinteză şi grefă spongioasă autogenă, iar dacă este
nevoie, grefă cutanată.
131
Alte metode de tratament.
Una din problemele ce apar în practica curentă o reprezintă
managementul „spațiilor moarte” rezultate după excizia țesuturilor necrotice.
Alături de autogrefă, metodă prezentată mai sus, la ora actual avem la
dispoziție și alte variante terapeutice:
1. Perle de ciment osos impregnate cu antibiotic. Au rolul de a
elibera local conținutul de antibiotic, asigurându-se astfel
concentrații locale de până la 200 de ori mai mari decât după
administrarea intravenoasă. În general se folosește gentamicina
500mg la o cantitate de 40g de ciment, sau vancomicina în
cazul infecțiilor cu stafilococ meticilino-rezistent.
2. Compușii osteoinductivi şi osteoconductivi (fosfat sau sulfat de
Ca) sunt folosiţi cu succes în tratamentul osteomielitei cronice.
Au mai multe avantaje: sunt biodegradabili – nu mai necesită o
a doua operație pentru extragere ca în cazul cimentului osos,
pot fi impregnați cu antibiotic (gentamicină, tobramicină sau
vancomicină), pot fi și în variantă injectabilă – eliminând
necesitatea oricărei operații pentru introducerea lor (fig.47).
3. Transferul de părți moi. Constă în transferul de lambouri,
folosindu-se tehnici de microchirurgie. Lambourile pot fi libere
sau de vecinătate. În cazul tibiei cel mai frecvent se folosește
grefa de peroneu în cadrul procesului numit transfer osos
pediculat. Umplerea defectului prin transfer de părți moi are
avantajul de a aduce în focarul osteomielitic țesut vascularizat
extrem de important în procesul de eradicare al infecției.
4. Tehnica transportului osos efectuată cu ajutorul fixatoarelor
externe. Utilizată de multe ori ca ultimă variantă terapeutică în
special în pseudartrozele infectate cu defecte segmentare
osoase (fig.48).
Fig. 47 Umplerea defectului osos cu

pelete de compuși osteoinductivi
impregnați cu antibiotic
Fig.48 Tehnica de osteotransport
cu fixator extern Ilizarov pentru
umplerea defectelor osoase
segmentare.
132
TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULARĂ
Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea
Tuberculoza osoasă şi cea osteoarticulară este o afecţiune a aparatului

locomotor, reprezentând localizarea unei boli cu manifestări generale
determinate de bacilul Koch de tip uman sau de bacilul Koch de tip bovin. Cel
mai frecvent tip de bacil întâlnit în tuberculoza osteo-articulară este cel uman.
Tuberculoza osteoarticulară, ca şi alte tuberculoze extrapulmonare, nu
este izolată de sine stătătoare, ci o verigă din lungul lanţ al bolilor tuberculoase,
infecţie generală a întregului organism, boală de durată lungă, cu tendinţa de a
evolua în faze active sau latente.
Tuberculoza este o boală foarte veche, ce a afectat umanitate din cele

mai vechi timpuri. Acest lucru a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei
vertebrale la mumiile egiptene datând din 3000-2400 Î.Hr
133
TBC vertebral la mumie –muzeul San Jorge, Bogota,
Colombia.
CT evidențind leziune la nivelul corpurilor vertebrale T10-

T11.
Pictura din Egiptul antic descoperită la Beni Hasan ilustrând gibozitate
la nivelul coloanei vertebrale.
ETIOLOGIE
Etiologia tuberculozei a fost controversată până în anul 1882 când
Robert Koch identifică bacilul tuberculozei punând astfel bazele diagnosticului
bacteriologic. In mod obişnuit bacilii Koch se înfăţişează ca nişte bastonaşe
subţiri, lungi de 1,5-4 microni, drepte sau uşor curbate. Se găsesc izolaţi sau în
134
grămezi aparţinând genului Mycobacterium. Bacilul este uşor granulat, se
colorează cu fucsina fenicată si nu pierde culoarea după tratarea cu acid şi cu
alcool (metoda Ziehl Neelsen). Examinat la microscopul electronic, bacilul
tuberculozei apare învelit într-o membrană foarte fină şi amorfă. Nici un fel de
capsulă propriu zisă nu acoperă membrana celulei astfel că vechea descriere a
unui înveliş ceros, care nu ar permite difuziunea substanţelor medicamentoase,
nu îşi găseşte confirmarea. Citoplasma conţine 2- 6 sau chiar mai multe gra-
nulaţii sferice în care se pot diferenţia la microscopul electronic un cortex şi un
centru. Aparatul nuclear este constituit din mase voluminoase rotunjite sau
alungite, având de obicei o poziţie centrală şi mai rar una polară.
Frotiu de spută colorat Ziehl-Nielsen, 1000x. Mycobacterium tuberculosis

la microscopul
Se observã bastonașe roșii electronic (magnitudine

15549x).
(bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)
pe un fond albastru.
135
PATOGENIE
Bacilul pătrunde în organism prin mucoasele căilor respiratorii şi se

dezvoltă într-o primă etapă a infecţiei în ganglionii traheo-bronşici.
Ciclul de transmitere naturală a tuberculozei

La copilul mic care se alimentează cu lapte este posibil ca poarta de
intrare să fie intestinul. Calea transcutanată este excepţională. Bacilii se
136
răspândesc în organism pe cale hematogenă, dând loc unei bacilemii, care se
manifestă prin semne clinice generale, ce precede de obicei apariţia clinică a
leziunii tuberculoase osteo-articulare. Localizarea osteo-articulară în aparenţă
unică, coexistă în realitate şi cu alte focare cu evoluţie lentă, fără manifestare
clinică. Cu drept cuvânt s-a spus că nu există tuberculoză locală ci numai
tuberculoză generală cu localizări diverse.
Factori favorizanţi
a) condiţii de trai: hrana insuficientă sau igiena defectuoasă favo-
rizează îmbolnăvirea prin scăderea rezistenţei organismului sau prin faptul că
în mediul înconjurător există bolnavi tuberculoşi cu leziuni pulmonare active.
b) sexul - nu pare a juca un rol.
c) vârsta - tuberculoza osteo-articulară este cu totul exceptională sub
vârsta de trei luni. Se întâlneşte, de asemenea foarte rar până la doi ani, fiindcă
epifizele sunt compuse aproape exclusiv din cartilaj, care este refractar la
infecţia tuberculoasă. Frecvent, boala apare în 2-5 ani şi apoi la pubertate,
când se schimbă întreaga reactivitate a organismului.
Adultul poate prezenta rareori leziuni osteo-articulare noi, de obicei în
această perioadă se produc reactivări ale unor leziuni care au evoluat în
copilărie. Bătrânii chiar până la o vârsta înaintată, fac rareori tuberculoză
osoasă şi osteo-articulară într-o regiune în care nu suferise anterior.
d) antecedentele. Tuberculoza pulmonară şi mai ales pleurezia se
găseşte foarte des în trecutul bolnavilor care fac o localizare osoasă.
e) bolile contagioase şi infecţioase, şi în special rujeola şi tusea
137
convulsivă, care modifică reactivitatea organismului, favorizează bacilemia cu
punct de plecare dintr-o leziune latentă şi apoi localizarea osteo-articulară.
f) tulburările endocrine la bolnavii tineri în special la prepuber-tarii
cu tuberculoză osteo-articulară, se întâlnesc modificări destul de evidente ale
activităţii glandelor endocrine. Îndeosebi la fetele tinere suferinde de
tuberculoză osteo-articulară se observă semne de hipertiroidism: exoftalmie,
tremurături fine ale degetelor, piele umedă, hiperexcitabilitate electrică,
excitaţie cerebrală etc. Bolnavii cu tuberculoză osteo-articulară şi în special
cei cu morbul lui Pott au un libido excesiv.
g) traumatismul - atât bolnavul cât şi familia lui atribuie o însemnătate
exagerată traumatismului. Traumatismul trebuie privit ca un factor care poate
favoriza localizarea infecţiei, redeşteptarea sau agravarea ei în anumite
condiţii. Traumatismul trebuie luat în considerare numai dacă semnele clinice
se schiţează cel mai devreme după o lună cel mai târziu şase luni de la
producerea lui, altfel este o simplă coincidenţă. Acest lucru este de o deosebită
importanţă în caz de expertiză medico-judiciară.
Mecanismul de producere a infecţiei osoase şi osteo-articulară

În imensa majoritate a cazurilor, bacilii sunt vehiculaţi pe cale
sanguină, de la focarul primitiv ganglionar, pulmonar, abdominal etc. În
cazuri rare, înlocuirea se face prin contiguitate sau vecinătate, când osul sau
articulaţia vin în contact cu ganglionii tuberculoşi, cu ţesuturi infectate sau cu
colecţii de puroi tuberculos. În afară de calea sanguină se mai citează cazuri
de propagare a infecţiei pe cale limfatică. Prin contiguitate infecţia se poate
138
produce în mai multe feluri. De pildă un focar osos care apare în urma unei
diseminări hematogene, fiind în apropierea unei articulaţii, poate, în evoluţia
lui să cuprindă şi articulaţia (osteo-artrită a şoldului după o trohanterită). De
asemenea, o tenosinovită poate da o osteo-artrită (de pildă unele osteo-artrite
radiocarpiene; un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebrală, poate
infecta articulaţia coxo-femurală; ganglionii poplitei infectaţi pot determina o
osteo-artrită tuberculoasă a genunchiului; ganglionii intercostali pot produce o
carie costală etc.).
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunea microscopică elementară, indispensabilă, a tuberculozei

osteo-articulare este foliculul tuberculos, compus din:
1. o celulă gigantă cu protoplasmă acidofilă cu nuclei
multipli, rotunzi, aşezaţi la periferie;
2. o coroană de celule epiteloide care înconjoară celula
gigantă;
3. celule limfoide dispuse regulat la periferia foliculului.
139
Folicul tuberculos - aspect histopatologic.
Mai mulţi foliculi care se grupează constituie nodulul tuberculos, care

poate fi văzut cu ochiul liber.
Constituirea nodulului tuberculos - aspect histopatologic
140
Leziunile din tuberculoză osteo-articulară evoluează clasic în trei faze
anatomo-clinice:
a) perioada de debut;
b) perioada de evoluţie;
c) perioada de reparaţie.
A. Perioada de debut
1. Leziuni osoase. Sediul leziunilor osoase este în general în epifize,
excepţional prinde diafiza primitiv şi de aici se diseminează în articulaţie.
Aceste leziuni se prezintă în mai multe forme: forme infiltrante, forma atrofică
şi forma închistată sau pseudochistică a lui Nelaton, forma cavernoasă, forma
diafizară.
a) forma de tuberculoză infiltrantă - apare ca o decalcifiere puternică a
osului, cu dispariţia trabeculelor osoase. Cartilajul de încrustare se dezlipeşte cu
cea mai mare uşurinţă de pe osul bolnav rarefiat şi are o culoare gălbuie aurie.
b) forma atrofică ("caries sicca" a lui Volkmann) se observa mai ales la
umăr. Se caracterizează prin atrofia lamelelor osoase, dispariţia cartilajului de
încrustare, îngustarea spaţiului articular şi prezenta ţesutului fibros dens.
d) forma închistată sau pseudochistică a lui Nelaton este o formă
limitată, localizată de multe ori în metafiza oaselor sau chiar în diafiză.
Macroscopic se observa o cavitate care poate conţine chiar un sechestru cu
margini nete.
e) forma cavernoasă - nodulii tuberculoşi, care conţin fiecare o zonă
necrotică, se unesc, formând cavităţi pline cu cazeum. Abcesul rece se poate
141
revărsa în cavitatea articulară sau pătrunde în ţesuturile din jurul articulaţiei.
Când abcesul rece ajunge la piele, aceasta se roşeşte sau se cianozează, se
subţiază apoi se ulcerează. Conţinutul abcesului se goleşte în exterior,
instalându-se fistulele prin intermediul cărora se produc infecţiile
supraadăugate.
e) forma diafizară (spina ventosa) se observă de obicei la falange, meta-
carpiene, metatarsiene. Corticala osului se subţiază, iar diafiza creşte în lărgime.
2. Leziuni sinoviale. Tuberculoza sinovială poate fi granulică, în care caz
tuberculii sunt diseminaţi pe toată suprafaţa ei articulară., iar sinoviala este
puternic congestionată şi tumefiată.
B. Leziunile din perioada de evoluţie.
Osul se distruge progresiv, geodele se lărgesc, ţesutul din vecinătate
este prins de un proces de ramolisment. Leziunile au maxim de intensitate
acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafeţele osoase se
deprimă una pe cealaltă.
Astfel se realizează ulceraţia compresivă. Deci este necesar de a
imobiliza rapid întreaga articulaţie suspectă pentru a preveni cât mai repede
contactul între oase. Sinoviala este invadată. Conţinutul său este plin de
fungozităţi albe în curs de cazeificare şi ramolire. Părţile moi se infiltrează
progresiv, şi pot deveni sediul abceselor.
FiF Diferitele posibilităţi

evolutive ale focarelor medulare din
epifizele articulaţiei genunchiului:
a. a. abces al părţilor moi;
b. b. leziune subperiostală
extraarticulară
c. c. leziune subperiostală
juxtasinovială;
d. d. leziune a sinovialei;
e. e. leziune centrala;
f. f. leziune subcondrală cu
perforarea cartilajului;
g. g. leziune subcondrală.
142
Abces rece “gigant”
143
Aspect intraoperator: Drenarea abcesului
C. Perioada de reparaţie
Aceasta se caracterizează prin apropierea extremităţilor ce găzduiesc
procesele distructive, ajungându-se spontan la anchiloza osoasă.
Nodulul tuberculos - este constituit din mai mulţi foliculi grupaţi. El nu

are vase proprii. Nodulul are în centru "cazeum", iar la periferie o zonă
144
fibroasă. După cum predomină procesul de cazeificare sau cel de fibrozare,
leziunea este osoasă sau proliferativă. Cazeumul conţine circa 13-25 % grăsimi,
dintre care 25-33% colesterol, iar restul grăsimi fosfatice.
Cartilajul de creştere constituie o barieră în trecerea infecţiei de la
epifiză la diafiză. Îmbolnăvirea articulaţiei învecinate se produce fie prin
perforarea cartilajului articular, fie prin perforarea laterală a epifizei
intraarticulare.
Aspecte histopatologice. Ele sunt diferite după structura părţilor
componente ale osului (măduvă, os spongios, os compact, periost, cartilagii).
Măduva - în măduvă apar din primele zile ale bolii leucocite, po-
limorfonucleare premature care se dezvoltă repede, au o puternică acţiune
fagocitară şi conţin pigment sanguin alterat. După un timp sunt înlocuite de
limfocite mononucleare în număr impresionant. Măduva devine fibroasă, alb
gălbuie, de consistenţă mai fermă.
Osul spongios - osul compact. Prezintă de la început şi pe tot parcursul
evoluţiei osteoporoză, produsă prin resorbţie osoasă sau prin metaplazie În
resorbţia osoasă intervin osteoclaştii care produc eroziuni, de tipul lacunelor lui
Howship; osul este înlocuit cu o măduvă fibrocelulară. Prin metaplazie osul se
reîntoarce la forma sa primitivă de ţesut fibros, care apoi este distrus de toxinele
microbiene cu caracter necrotic, producându-se astfel mari pierderi ireversibile
de ţesut osos. Distrugerea duce la formarea de sechestre. Sechestrele chiar când
sunt mari se pot topi cu timpul şi dispar. Ele se deosebesc de sechestrele din
osteomielită, care sunt mai neregulate, persistente, înconjurate de o zonă mai
clară.
145
Cartilajul de creştere - la început invazia osului poate prezenta o hi-
peractivitate funcţională, astfel încât nucleul epifizar sau epifiza respectivă a
copilului bolnav se hipertrofiază, iar întreg membrul corespunzător creşte în
lungime. În faza următoare cartilajul de creştere este inhibat de activitatea sa,
astfel încât osul respectiv se subţiază, se scurtează.
Sinoviala poate fi invadată prima sau după ce s-a produs infecţia
epifizei. Tuberculoza sinovială poate fi granulică, caz în care tuberculii sunt
diseminaţi pe toata suprafaţa ei articulară, iar sinoviala este puternic
congestionată şi tumefiată.
Periostul - prezintă ca prim semn de invadare, o creştere a vascula-
rizaţiei, urmată rapid de o îngroşare a ţesutului subperiostal. Caracteristic pentru
tuberculoza osoasă şi osteo-articulară este faptul că distruge ţesutul osos şi nu
permite refacerea sa decât în faza terminală, de cicatrizare. Osteoscleroza
limitează vechile forme de distrucţie, dând la începutul fazei de cicatrizare
semnele radiologice cunoscute sub numele de "chenarul de doliu a lui Menard".
Toate formele de tuberculoză care au fost descrise evoluează clinic în 3-4 ani
spre cicatrizare.
Ca aspecte tardive anatomo-patologice se pot întâlni anchiloze fibroase
strânse sau anchiloze osoase.
146
SIMPTOMATOLOGIA
Tuberculoza osoasă şi osteo-articulară începe de cele mai multe ori

insidios, simptomele apărând foarte încet, uneori în decurs de luni de zile.
Sunt însa cazuri când încep acut, simulând stări septicemice. Când leziunea
tuberculoasă e localizată la os, la o oarecare distanţă de articulaţie, semnele
clinice sunt reduse, aşa încât multă vreme bolnavul nu-şi întrerupe activitatea.
Semne generale. Tuberculoza osoasă şi cea osteo-articulară fiind
manifestarea locală a unei boli generale, prezintă la început fenomenele
generale premonitorii: debilitate, scădere în greutate, oboseală, inapetenţă,
subfebrilitate, transpiraţii nocturne etc. În această fază sunt prezente şi semne
biologice: viteza de sedimentare mărită, intradermo-reacţia şi cutireactia la
tuberculina pozitivă, limfocitoza etc. Ulterior apar semne clinice locale,
impotenţa funcţională, durere la mişcare sau la apăsare, atrofie musculară şi
scădere a amplitudinii mişcărilor, tumefacţie, dispariţia reliefurilor normale,
căldură locală, alungire atrofică tranzitorie a segmentelor etc. Ulterior apar
atitudini vicioase, scurtare a segmentului cu atrofie consecutivă, abcese reci
locale sau la distanţă, febră, stare generală proastă, adenopatie. Invadarea pe
cale limfatică a grupului ganglionar respectiv nu se face decât după 6 luni.
Focarele pulmonare sau renale concomitente, care sunt evolutive, agravează
starea generală a bolnavului.
Evoluţia tuberculozei osteo-articulare se poate împărţi în 3 perioade:
de debut, de stare şi de refacere sau vindecare.
147
1. Semnele perioadei de debut
Semne generale: bolnavul este palid, astenic, inapetent, prezintă
subfebrilităţi vesperale, transpiraţii nocturne etc.
Semne locale - sunt subiective şi obiective.
Semnele subiective cele mai importante sunt durerile localizate la
nivelul segmentului respectiv, care se accentuează cu ocazia efortului şi dispar
la repaus. La început durerile sunt foarte discrete, ele au mai mult caracterul
unei oboseli precoce. De asemenea, scade şi forţa musculară a segmentului de
membru.
Semne obiective - sunt mai importante. Articulaţia este tumefiată,
tegumentele palide, iar la palpare pe lângă căldura mai ridicată care se simte la
nivelul regiunii bolnave, se pot pune în evidenţă şi puncte dureroase situate pe
unele proeminenţe osoase sau pe interlinia articulară. Mişcările articulaţiei au
amplitudine limitată şi peste aceste limite ele devin dureroase.
2. Semnele perioadei de stare. La semnele amintite, care devin mai

exprimate în această perioadă se mai adaugă durerile care sunt permanente şi
care îl obligă pe bolnav la repaus. În această perioadă apar abcesele reci, care
fistulizează uneori, precum şi poziţii vicioase ale segmentului de membru, date
de contractura reflexă a musculaturii.
148
Poziții vicioase Tbc coxo-femurală
3. Semnele perioadei de reparaţie. După o evoluţie gravă de câteva
luni sau chiar ani de zile apar primele semne de ameliorare, care constau în
revenirea poftei de mâncare, revenirea somnului, bolnavul începe să recâştige
în greutate. Local, durerile se diminuă, dispărând astfel contractura musculară.
Abcesele reci şi fistulele dispar. Atitudinea vicioasă rezultată în urma
distrucţiilor osoase rămâne nemodificată. VSH se normalizează.
EXAMENE PARACLINICE
Testele de laborator pot arăta iniţial un grad de anemie, leucocitoză

moderată şi limfopenie, pentru ca ulterior să apară limfocitoza caracteristică în
general la începutul perioadei de reparare.
VSH-ul moderat crescut pe toată perioada bolii se normalizează în faza
de reparaţie.
Un alt test util pentru diagnosticarea afecţiunii este intradermo-reacţia
149
(IDR) la tuberculină. Acesta constă în injectarea de 2-10 unităţi de tuberculină
purificată la nivelul antebraţului şi compararea la 72 h a diametrului papulei
apărute cu membrul contralateral în care se injectează ser fiziologic.
Testele imunitare din care amintim: ELISA evidenţiază creştere titrului
anticorpilor specifici IgG la antigenul BCG. Testul QuantiFERON TB-Gold
este un test de sânge care ajută la diagnosticarea infecției tuberculoase. Metoda
este sigură, rapidă și eficientă atât în diagnosticul tuberculozei active, cât și a
celei latente. Testul este înalt sensibil pentru infecția tuberculoasa, însă
diagnosticul se confirmă numai după efectuarea unor investigații paraclinice
suplimentare.
Teste genetice: PRLF (polimorfismul de restricţie a lungimii

fragmentelor), PCR (reacţia lanţurilor la polimerază), RLL (reacţia lanţurilor la
ligază), TLR (testul luciferază reporter).
Puncţia articulară şi examenul bacteriologic efectuat din secreţia

purulentă recoltată reprezintă o altă modalitate de evidenţiere a bacilului Koch.
Însămânţarea se face pe medii speciale cum este mediul Löwenstein sau se
poate practica inocularea intraperitoneală la cobai cu provocarea unei
peritonite tbc obiectivată prin efectuarea examenului histopatologic.
Uneori pentru a putea stabili diagnosticul de tuberculoză este necesar să
practicăm biopsia şi examenul histopatologic din ţesutul recoltat (sinovială,
etc.).
150
Examenul radiologic.
În perioada de debut semnele radiologice sunt sărace cu evidenţierea
unei osteoporoze difuze regionale. Spaţiul articular se pensează sau dimpotrivă
se lărgeşte în formele sinoviale cu exudat abundent. Tot în această perioadă se
pot evidenţia cavernele osoase ce apar ca zone de liză subcondrală cu contur
neregulat
În perioada de stare apare aşa-numita triadă Phannister: osteoporoză

juxtaarticulară, eroziuni osoase periferice (geode), îngustarea gradată a
spaţiului articular. De asemenea se pot evidenţia abcesele reci (fusul
paravertebral în tbc-ul coloanei vertebrale).
Perioada de reparaţie se caracterizează radiologic prin reapariţia

trabeculaţiei în jurul geodelor – „chenarul de doliu Menard”. Tot la nivel
articular se poate constata anchiloza care în general este osoasă la copil şi
fibroasă la adult.
Raportat la radiografia standard există patru stadii lezionale (Fig 29):
1. Stadiul I - Corespunzător localizării sinoviale, fără leziuni osoase,

osteoporoză locală (necesită radiografii comparate ale articulaţiilor),
lărgirea spaţiului articular.
2. Stadiul II - Corespunzător localizării osoase: cavităţi sau eroziuni în
osul juxtacortical, îngustarea spaţiului articular.
3. Stadiul III - De interesare a întregii articulaţii: cu păstrarea structurii
articulare, numeroase geode pe ambii versanţi articulari, spaţiul articular
151
îngustat sau chiar dispărut, demineralizarea locală importantă, pierderea
transparenţei locale a ţesuturilor.
4. Stadiul IV - În care leziunile din stadiul III sunt mai accentuate, cu
modificări importante ale structurilor articulare.
Stadiile lezionale ale tuberculozei osteoarticulare
Tehnicile imagistice moderne, rezonanța magnetică nucleară (RMN) și

computer tomograf (CT), îşi găsesc utilitatea şi în diagnosticul tuberculozei
putându-ne furniza date importante legate de extinderea procesului infecţios,
152
de prezenţa şi localizarea abceselor reci, etc.
CT torace și abdomen: colecţie Aspect RMN cu

voluminoasă retroperitoneală evidenţierea unui abces
paravertebral dr. abdomino-pelvină; rece la nivelul coloanei
modificări cu aspect de spondilodiscită la lombare.
nivel vertebral L3-L4.
EVOLUŢIE
Tuberculoza osteo-articulară tratată corect şi de la început, are o durată

de evoluţie în concordanţă cu dimensiunile articulaţiei afectate. Clasic se
admit 2-4 ani. Boala începe printr-o fază de însămânţare sinovială sau osoasă
recunoscându-se exact locul unde se fixează primitiv bacilul. Tratamentul
actual cu antibiotice şi chimioterapeutice, asociat cu tratamentul chirurgical
scurtează evoluţia bolii, înlăturând complicaţiile şi reduce imobilizarea la un
timp destul de scurt.
Stingerea unui proces tuberculos osteo-articular poate fi apreciată după
153
următoarele criterii: creştere în greutate, curba termică se menţine la normal
un timp îndelungat, VSH normal, dispariţia simptomelor locale şi a celor
pulmonare, examenul radiologic: procesul de resorbţie se înlocuieşte cu cel de
condensare şi se formează anchiloza. Starea neuropsihică se normalizează.
COMPLICAŢII
Complicaţii generale
Sunt date de localizarea tuberculozei la nivelul altor organe ca rinichi,
plămâni, organe genitale. Invadarea meningelui este o complicaţie rară.
Complicaţii locale
Abcesele reci şi fistulele care se pot suprainfecta.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul de probabilitate se pune pe examenul clinic şi cel ra-

diologic. În caz de îndoială, mai ales la început, biopsia ganglionilor sateliţi
sau biopsia de sinovială, puncţia şi inocularea lichidului articular la cobai
poate uşura diagnosticul.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
154
În formele hidartrozice cu:
- hidrohermartroza posttraumatică;
 hemartrozele hemofilice;
 hidartroza sifilitică;
 hidartroza reumatoida acută şi subacută.
În formele fongoase cu:
- artritele infecţioase;
 artrite vechi din hemofilie;
- sifilisul ereditar tardiv.
Cu afecţiuni extraarticulare de vecinătate cu:
 bursite periarticulare;
 osteite trabeculare juxtaarticulare;
 tumori maligne sau benigne de extremităţi de os lung.
TRATAMENT
Tratamentul tuberculozelor articulare nu poate fi conceput astăzi decât

în cadrul tratamentului complex al tuberculozei în general.
Tratamentul preventiv prin vaccinările cu BCG, depistarea precoce
a infecţiei tuberculoase şi tratarea ei au dus la scăderea tuberculozei în general
155
şi drept urmare şi la scăderea loca1izării articulare.
Tratamentul se poate schematiza în componente terapeutice generale şi
locale, iar acestea din urmă sunt ortopedice (conservatoare) şi chirurgicale.
Se va institui un tratament igieno-dietetic, care pe lângă odihnă, aer,
lumină, constă şi într-o alimentaţie raţională bogată în proteine şi vitamine.
Locul major în tratamentul tuberculozei osteo-articulare îl ocupă
tuberculostaticele care se împart în majore (izoniazidă, rifampicină,
streptomicină, etambutol), minore (acid paraaminosalicilic - PAS, etionamidă,
pirazinamidă) şi de rezervă.
HIN (izoniazida) - se poate administra per os, parenteral (intra-

muscular şi intravenos) doza utilizată fiind de 10-15 mg kilocorp. Se resoarbe
repede şi difuzează repede (prin membrana de acces). Se elimină în urină 60-
70% în 24 de ore şi nu influenţează starea funcţională a rinichiului. Pentru
administrările locale se foloseşte HIN 5% cu novocaină 0,75%.
Asocierea vitaminei B6 diminuează efectele toxice secundare ale
acestui medicament.
Streptomicina - rămâne medicamentul de bază în faza de atac şi de
întreţinere a tratamentului. Asocierea în perfuzii cu PAS sau etionamidă plus
HIN îi creşte eficacitatea. Se administrează zilnic 1-2 g la adult pentru timp
scurt şi cazuri speciale până la o doză toleranta de 2-3 g kilocorp, dincolo de
care riscurile de toxicitate cresc. Are efecte toxice asupra nervului acustico-
vestibular, care trebuie urmărite prin examenul periodic şi neurologic. Când
apar semnele de toxicitate trebuie întreruptă administrarea. Se poate utiliza şi
156
local prin introducere în focarul tuberculos.
Etionamida (nizotin, amidozin) tuberculostatic mai nou se poate
administra per os 750 mg - 1 g/zi sau intravenos în perfuzii (250-500 mg/zi).
Este bine tolerat de organism. Pentru o bună metabolizare şi o mai bună
toleranţă asociem Vitamina PP şi B6.
PAS - acidul paraminosalicilic. Tuberculostatic cu eficienţă bună se
administrează per os (dificultate din cauza intoleranţei hepatice şi digestive) se
poate utiliza în spălarea abceselor în faza de atac a tratamentului cu soluţie
PAS (10-20%), care pe lângă acţiunea bacteriostatică are şi acţiune
proteolitică, prin lichefierea cazeumului şi detritusului celular. Doza zilnică
este de 10-15 g/os sau în perfuzii trei - patru luni.
Rifampicina - are acţiune bună asupra focarelor tuberculostatice cu
difuzibilitate apropiată izoniazidei şi poate fi utilizată în toate cazurile cu
rezistenţă bacteriană multiplă. Doza orală este de 10 mg/kg corp.
Etambutolul şi-a dovedit eficienţa în tuberculozele comune cu germeni
rezistenţi la tuberculostaticele uzuale.
Tratamentul ortopedic conservator are drept scop punerea în repaus

a articulaţiei afectate. El se realizează prin imobilizarea în aparate gipsate a
segmentului de membru sau a coloanei vertebrale. Se mai folosesc
imobilizările pe pat tare, precum şi imobilizările în aparat ortopedic din piele
şi bare metalice sau din mase plastice. Se mai poate folosi extensia continuă
157
pentru corectarea poziţiilor vicioase. Acestea pot alterna cu aplicarea
aparatelor gipsate. În faza de convalescenţă aparatul ortopedic constituie o
completare obligatorie pentru terminarea tratamentului local.
Tratamentul chirurgical este necesar doar în anumite cazuri. Astfel,
în leziunile constituite se procedează la chiuretajul focarului, îndepărtarea
cazeumului, a abceselor reci şi a micilor sechestre dacă există, iar cavitatea
restantă se umple cu ţesut osos şi antibiotice. Pentru decompresiuni la nivelul
coloanei vertebrale se practică laminectomiile, intervenţii focale şi parafocale
de stabilizare a procesului şi de definitivare a vindecării (rezecţiile,
artrodrezele, sinovectomiile). De menţionat că tratamentul chirurgical aplicat
în primele faze ale bolii nu se face niciodată fără o pregătire prealabilă de 3-4
săptămâni de tratament antituberculostatic, de asemenea intraoperator se pot
aplica antituberculoase local (ex: soluţie de izoniazidă 2.5%, streptomicină 1-
2g).
Pentru cura chirurgicală a sechelelor tuberculozei osteo-articulare se
practică după caz: artrodeza, amputaţia, alungiri, osteotomii corectoare ale
unor poziţii vicioase sau mai modern dezanchilozarea şi endoprotezarea
articulaţiei.
Talazoterapia (cura de mare) poate fi indicată la toţi bolnavii su-
ferinzi de tuberculoză osteo-articulară care nu prezintă leziuni viscerale
(pleuropulmonare) şi la persoanele care nu se găsesc în stadiul de bacilemie.
158
TUBERCULOZA MULTI-DROG REZISTENTĂ (MDR-TB)
Multidrog rezistenţa (multidrug resistence – MDR) este un tip specific

de polirezistenţă, ce se defineşte ca rezistenţa tulpinilor la drogurile majore
HIN şi RMP, însoţită sau nu de rezistenţă la alte medicamente.
Rezistenţa la unul sau mai multe antibiotice se instalează când bacilul
Koch dezvoltă abilitatea de a stopa efectul antibioticului şi de a transmite
această abilitate noilor generaţii de bacterii.
O atenţie specială trebuie acordată grupurilor populaţionale vulnerabile
şi comunităţilor afectate (populaţia cu nivel socio-economic şi educaţional
scăzut, populaţia rromă, deţinuţii etc.), grupurile populaţionale speciale
(persoanele infectate HIV care dezvoltă şi tuberculoză - HIV/TB, persoanele
care efectuează tratamente imunosupresoare, pacienţii cu tuberculoză multidrog
rezistentă – MDR-TB), pentru intervenţii specifice, ţintite. Din păcate, non-
complianţa este un fapt dovedit, cu care ne confruntăm. Un program coerent
trebuie să se centreze pe pacient şi să ţină cont de nevoile sale, diferenţiat.
159
SPONDILITA TUBERCULOASĂ
(MORBUL LUI POTT)
Boala este descrisă ştiinţific de către sir Percival Pott în 1782 (cifoză +
abces + leziuni neurologice de tip paralizie a membrelor inferioare). Evoluţia
boli a fost radical modificată prin descoperirea tuberculostaticelor
(streptomicina – 1945, celelalte tuberculostatice în jurul anului 1950).
Este cea mai frecventă dintre localizările tuberculozei osteoarticulare,

aproximativ 50%, reprezentând 5% din totalul tuberculozei şi 15% din cea
extrapulmonară.
ETIOPATOGENIE
Tuberculoza corpilor vertebrali este cea mai frecventă tuberculoză

osteo-articulară dată de bacilul Koch. Din statistici reiese că frecvenţa maximă
a spondilitei tuberculoase este la vârsta de 2-4 ani. Alţi autori arată că 62.4%
din cazuri sunt cuprinse între 0-5 ani. Actualmente datorită vaccinării BCG se
observă mai rar la copii şi se întâlneşte îndeosebi la adulţi după 20-30 de ani şi
chiar la vârstnici cu antecedente bacilare.
Anatomia patologică este caracterizată prin leziuni tipice distructive.
160
Leziunea se dezvoltă centrifug, străbate cartilajul plăcii vertebrale afectează
discul şi, secundar, vertebra vecină (spondilodiscita).
Sediul - boala afectează coloana dorsolombară D10-L2 predominant la
copii, lombară, dorsa1ă medie, lombosacrată, cervicală şi suboccipitală.
Localizarea la nivelul arcului vertebral posterior este excepţională.
Evoluţia clasică la copil în perioada preantibiotică era schematizată
în trei faze, cu durata în medie de 3-4 ani.
1. Faza de invazie în care bacilii ating pe cale sanguină corpul vertebral,
sub o formă difuză superficială, însoţită ulterior de o supuraţie apreciabilă sau,
sub o forma cavernoasă localizată fără lezarea discului.
2. Perioada de distrucţie progresivă se caracterizează prin alterarea
structurii, cu prăbuşirea somatică la nivelul coloanei dorsale. Vertebrele se ta-
sează cuneiform în partea anterioară, în timp ce posterior apare gibusul
caracteristic, datorită distrugerii osoase şi contracturii musculare antalgice. În
această perioadă apare cazeumul, puroiul şi abcesele reci migratoare.
Abcesele reci se întâlnesc în aproape 50% din cazuri. La început abcesul are
un conţinut galben-verzui cremos, pentru ca mai târziu să devină opalescent
sau seropurulent, uneori amestecat cu sânge hemolizat. Cantitatea puroiului
este variabilă de la 50-100 cmc, până la 1-2000 cmc.
161
Tbc vertebral cu distrucţie discală şi constituirea deformării
specifice – gibusul (preparat anatomic).
Tulburările nervoase se manifestă sub forma compresiunii

meduloradiculare. Acestea se produc fie prin fragmente osteo-cartilaginoase
(prin resturi de disc şi vertebre distruse) fie prin tuberculoza ţesutului epidural
care strangulează prin retracţie cicatricială măduva.
3. Perioada de reparaţie începe din al doilea an de evoluţie şi se termină
către anul patru, o dată cu scăderea virulenţei bacilare. Procesul distructiv se
opreşte, leziunile încep să se cicatrizeze cu apariţia unei anchiloze osoase
spontane.
Fig.50 Deformarea unghiulară a coloanei vertebrale toracale –

gibus (preparat anatomic).
162
Tabloul clinic la copil.
I. Perioada debutului
Semne generale - lipsa de vioiciune a copilului care nu se mai joacă,
oboseală, inapetenţă, paliditate.
Semne locale - durerea care dispare odată cu repaosul şi se exa-
cerbează cu activitatea fizică.
La inspecţie - contractura muşchilor latero-vertebrali, rigiditatea
apofizelor spinoase, rigiditatea coloanei vertebrale cu limitarea mişcărilor.
Mersul este rigid fără unduirea coloanei dacă se apleacă, coloana rămâne
rigidă, bolnavul fiind silit să-şi flecteze genunchii şi să se sprijine. Cu o mână
pe coapsă când ridică un obiect.
Radiografia pune în evidenţă micşorarea (pensarea) discului
intervertebral, decalcifierea vertebrelor, precum şi distrucţii mici ale
platourilor şi ale marginilor corpilor vertebrali. Se mai adaugă creşterea VSH,
IDR-ul pozitiv.
II. Perioada de stare
Apare triada - gibozitate,
- abcese reci,
- fenomene de compresiune medulară.
Examenul radiografic: contururile spaţiului intravertebral sunt neclare,
pensarea spaţiului, structura lamelară a corpurilor vertebrale dispărută.
III. Perioada de involuţie
163
Cam în cel de al treilea an de boală, în cazul unei evoluţii clasice
tuberculoza vertebrală trece în perioada de reparaţie. Starea generală se
îmbunătăţeşte, gibozitatea ramânând.
Radiografic încetează procesul de distrugere şi apariţia procesului de
recalcificare.
Tabloul clinic la adult.
I. Perioada debutului
Semne generale: inapetenţă, slăbire, oboseală, subfebrilitate.
Semne locale: durere rahidiană cu debut insidios, care cedează parţial la
repaus şi persistă noaptea cu agravare progresivă şi exagerare la efort şi la mers.
Contractura antalgică a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilităţii.
II. Perioada de evoluţie

Gibusul este median, toracele globulos şi scurt cu sternul proiectat
anterior. Localizarea lombară se însoţeşte de un abdomen redus prin coastele
care ating crestele iliace şi de un bazin deformat în pâlnie. Abcesele se
exteriorizează spontan, se suprainfectează cu exacerbarea simptomatologiei şi
agravarea stării generale. Paraplegia survine ca o complicaţie a spondilitei
bacilare în 85 % din localizările dorsale.
III. Perioada de involuţie

Clasic, după al treilea an de boală se manifestă prin ameliorarea stării
164
generale, dispariţia durerilor şi regresiunea cu calcificarea abceselor reci.
Radiografic: în perioada de stare se observă o pensare a spaţiilor in-
tervertebrale, distrugerea corpului cu margini neclare şi zdrenţuite. Mai pot să
fie observate convergenţa coastelor în „spiţă de roată”, sau în „cuib de
rândunică”.
În perioada de reparaţie procesul de distrucţie încetează şi apare
reconstrucţia cu recalcificare marginală "chenarul de doliu a lui Menard" .
Gibus: aspect clinic şi tomografic.
165
Diagnosticul diferenţial la copil

 cifoscolioza rahitică. Confuzia este greu de făcut cu tuberculoza
vertebrală din cauza coexistenţei celorlalte deformaţiuni rahitice ale
membrelor, iar pe de altă parte din cauza lipsei fenomenelor generale şi
locale caracteristice infecţiei lombare.
 osteomielita vertebrală de cele mai multe ori localizată pe arcul
posterior.
 malformaţii congenitale - toate malformaţiile se caracterizează, pe
lângă celelalte semne, prin lipsa fenomenelor generale toxiinfecţioase.
 dorsalizarea vertebrei C7 se poate confunda cu tuberculoza cer-
vicotoracală din cauza durerilor provocate, fie de întinderea celui de-al
7-lea nerv cervical prins între apofizele transverse.
 sacralizarea vertebrei L5 sau lombarizarea primei piese sacrate
produce rareori tulburări la copii.
 anomalii de formă - lipsa fenomenelor generale şi a durerii locale
trebuie sa-1 facă pe medic circumspect.
 spate rotund (insuficienţa vertebrală, cifoza dureroasă a adoles-
centului) apare la copii în perioada pubertăţii.
 osteocondrita vertebrală juvenilă (boala Scheuermann) apare în
perioada de naştere, accentuată la 10-17 ani. Clinic se caracterizează
prin dureri de-a lungul coloanei, cifoza largă, astenie.
166
Diagnosticul diferenţial la adult
 cifoza adolescentului,
 scolioza poate crea unele dificultăţi în forma sa fixată, mai ales când
este asociată cu deviaţii antero-posterioare, realizând cifoscolioza,
 sacralizarea vertebrei L5 cu întreaga gamă de simptome, bolnavul
acuză dureri vagi în regiunea lombosacrată,
 spondilolistezisul, urmare a spondilozei, este deplasarea anterioară a
corpului, pediculilor apofizelor articulare ale vertebrei L5; radiografia
stabileşte diagnosticul,
 discopatiile, radiografia şi examenul clinic elucidează diagnosticul,
 traumatismele coloanei vertebrale pot determina afecţiuni diferite,
 spondiloza cronică anchilozantă apare la vârsta de 30-50 de ani.
Debutul bolii este caracterizat prin dureri poliarticulare, până la
instalarea unei cifoze cu rază mare şi dureroasă, alături de alte
diformităţi ale articulaţiilor membrelor,
 spondilita tifică – foarte rară,
 echinococoza vertebrală în care eozinofilia, reacţia de fixare a com-
plementului sau intradermo-reactia Casoni radiografia pot preciza
diagnosticul.
167
COMPLICAŢII
Cele mai frecvente complicaţii sunt:
 abcesele plurifistulizate a căror secreţie abundentă se

prelungeşte ani de zile. Rinichiul şi ficatul suferă degenerescenţe grave.
Bolnavul poate ajunge la tabloul clinic al unei amiloidoze hepato-renale,
care duce inevitabil la deces;
 meningitele tuberculoase constituiau o complicaţie letală
până la apariţia antibioticelor;
 complicaţii nervoase sunt foarte frecvente;
 paraplegia spastică în leziunile segmentului toracal sau
lombar superior;
 tulburări vezicale - există mai rar;
- compresiuni medulare cu tulburări nervoase în legătură cu
sediul leziunii.
TRATAMENT
Imobilizarea focarului tuberculos cu scopul de a realiza repausul acestuia,

aduc o imediată calmare a durerilor. Imobilizarea se face prin corsete de gips
sau repaus la pat tare.
Metoda ortopedico-chirurgicală se adresează prevenirii şi tratării
168
consecinţelor morfofuncţionale produse de evoluţia distructivă a bolii.
a) tratamentul tuberculostatic este cauzal reuşind să sterilizeze
focarul în 98% din cazuri, după 6 luni de aplicare sau să vindece în 85 % din
cazuri după un an de la instituire. Se asociază streptomicină 1 g/zi sau
rifampicină, de preferat, fiind cel mai activ tuberculostatic 10 mg/kgcorp,
izoniazida (HIN) 10 mg/kgcorp/zi şi etambutol 25 mg/kgcorp/zi timp de trei
luni.
După 36 luni se prescrie o asociere de hidrazidă cu etambutol, apoi
numai hidrazida până la 12-18 luni de la începerea terapiei.
Streptomicina are un puternic risc auditiv, rifampicina este hepato-
toxica, etambutolul poate să determine nevrita optică şi insuficienţa renală, iar
hidrazida generează uneori polinevrite şi tulburări digestive. Se recomandă
injectarea paravertebral de hidrazida soluţie 5% sau după evacuarea abceselor.
b) tratamentul ortopedic constă din imobilizarea coloanei pe pat
tare sau aparat gipsat (corset), la copii care nu pot fi supravegheaţi 2-3 luni.
Înainte de apariţia tuberculostaticelor se imobiliza 4 ani.
c) tratamentul chirurgical se indică pentru rezolvarea leziunilor
vertebrale distructive, pentru prevenirea atitudinilor vicioase, secundare (cifoza)
şi pentru tratarea paraplegiei sau a abceselor care nu cedează la tratamentul
conservator. El nu poate vindeca tuberculoza osoasă ca infecţie, deci se va
combina obligatoriu cu medicaţia tuberculostatică.
169
A- RMN coloana vertebrala sectiune sagitala; B-RMN torace si abdomen
sectiune frontala;
A- Osteoliza la nivelul T10-T11, abces paravertebral;

B- Abces fuzat de-a lungul muschiului psoas drept si la nivelul
regiunii lombare drepte.
Poziționarea pacientei în decubit lateral; Aspect formațiune

tumorală la nivelul hipocondrului și lombei drepte.
170
Aspect intraoperator – drenarea abcesului.
Operaţia constă în abordul complet al focarului pe cale anterioară,

somatică, cu excizia leziunii tuberculoase şi rahisinteza prin grefă spongioasă.
Vindecarea se obţine prin bloc osos în peste 90% din cazuri, cu scurtarea
evoluţiei bolii. Tehnica se execută după sediul leziunii.
Tehnicile moderne de instrumentație posterioară ale coloanei
toracolombare se bazează pe șuruburi pediculare. Aceste tehnici necesită
cunoașterea aprofundată a anatomiei și dimensiunilor pediculilor. Diametrul
pediculilor diferă de la pacient la pacient și în funcție de nivelul abordat.
171
Aspect intraoperator după ce s-a practicat laminectomie cu discectomie.
Aspect intraoperator: pregătirea VBR (cage-lui) și încărcarea sa cu substituient

osos, perossal îmbibat cu rifampicină.
172
Aspect intraoperator după introducerea cage-ului, a șuruburilor
transpediculare și fixarea tijelor posterioare.
RX coloana lombo-sacrată incedența laterală și AP: spondilosindeza

posterioară și anterioară, fixare posterioară transpediculară L1-S1, fuziune
173
intersomatică L3-L4 cu VBR
TUBERCULOZA COXO-FEMURALĂ
Coxita, osteo-artrită determinată de localizarea bacilului Koch, la

nivelul articulaţiei coxo-femurale ocupă locul al doilea în incidenţa
localizărilor osteo-articulare bacilare după morbul lui Pott.
ETIOPATOGENIE
Vârsta la care se întâlneşte localizarea în cele mai multe cazuri este 3-12
ani. Localizarea osoasă la nivelul şoldului se face pe cale hematogenă de la un
complex primar ganglio-pulmonar, în cadrul perioadei secundare sau prin
contiguitate de la un abces rece migrat în teaca psoasului .
Leziunile osoase la început localizate, evoluează spre distrucţia capului

femural şi a cotilului. Apare aspectul de luxaţie intracotiloidiană sau când
distrucţiile sunt şi mai importante de luxaţie extracotiloidiană. Sinoviala este
mult îngroşată, cu franjuri şi fungozităţi, iar articulaţia este plină de produse de
174
dezintegrare şi puroi tuberculos. Abcesul intraarticular străbate capsula şi se
exteriorizează la nivelul coapsei sau în micul bazin, prin migrare, prin marea
scobitură sciatică sau perforând fundul cotilului. Spontan, după o evoluţie de 3-
4 ani, procesul se stinge dacă nu au apărut localizări meningiale sau pulmonare.
Focarele cazeoase se închistează cu zone de osteoscleroză, iar articulaţia este
distrusă prin anchiloză fibroasă sau osoasă, care se instalează de cele mai multe
ori în poziţii vicioase. Bazinul este asimetric, hipotrofie de partea lezată, oblic
ovalar. Distrugerea car-tilajului de creştere determinând scurtări mari ale
membrului pelvin.
Leziunea osoasă apare initial la nivelul peretelui superior al acetabului

urmată de capul femural (epifiza) apoi colul femural (metafiza) și marele
trohanter.
175
Reprezentare schematică a localizării TBC șold în funcție de apariția leziunii
osoase și frecvența lor:
1- Peretele superior al acetabului (cea mai frecventă);

2- Capul femoral;
3- Colul femoral ;
4- Marele trohanter (cea mai rară).
SIMPTOMATOLOGIE
Debutul la copil este marcat de apariţia durerii la nivelul şoldului,

alteori la genunchi, durere ce se calmează la repaus. Concomitent apare
şchiopătarea determinată de durere (scurtarea timpului de sprijin pe membrul
bolnav - semnul geambaşului). Apare astenie, transpiraţie, inapetenţă,
subfebrilitate. Examenul obiectiv evidenţiază hipotonie fesieră, în păstrarea
regiunii, contractura musculară care limitează mişcările, în primul rând
extensia, abducţia, rotaţia.
Fig.52 Tipuri de poziţie vicioasă în coxita tbc:

a. coxalgie în poziţie vicioasă de flexie, abductie şi
rotaţie externa.
b. b.coxalgie în poziţie vicioasă de flexie, adductie şi
rotaţie internă.
176
Radiografia evidenţiază osteoporoza regională, dezvoltare mai mare a
capului femural de partea lezată, pensare discretă articulară, bombarea
capsulei (pe radiografia de părţi moi). În perioada de evoluţie semnele locale
şi generale se accentuează, apar poziţii vicioase în prima fază: flexie, abducţie,
rotaţie externă; apoi se fixează prin retracţie musculară, poziţia de flexie,
adductie rotaţie internă.
Pe faţa antero-externă a coapsei se exteriorizează abcesul rece, alteori
poate să migreze în bazin şi spaţiul popliteu. Distrucţiile mari ale suprafeţelor
articulare determină luxaţii intra şi extracotiloidiene cu accentuarea
şchiopătării, cu semnul Trendelenburg prezent.
Tbc coxo-femural:
luxaţie
intracotiloidiană.
177
Tbc coxo-femural:
luxaţie
extracotiloidiană
Probele de laborator pun în evidentă un VSH crescut, o creştere a

gamaglobulinelor, anemie, discretă leucocitoză cu neutrofilie. Radiografic
spaţiul articular dispare, contururile articulare sunt şterse.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.
La copil se face cu luxaţia congenitală a soldului, dar în acest caz

şchiopătarea nu se însoţeşte de manifestări inflamatorii, iar examenul ra-
178
diologic este caracteristic. Artritele acute ale şoldului se diferenţiază pe baza
simptomatologiei locale şi generale mai zgomotoase şi a evoluţiei radiologice
care arata leziuni distructive asociate cu leziuni de condensare osoasă.
La adult osteo-artrita tuberculoasă a şoldului trebuie diferenţiată de
artritele inflamatorii cronice ale spondilitei anchilopoetice. Artritele
infecţioase cu importante elemente inflamatorii clinice şi modificări
radiologice. Artropatia tabetică cu leziuni articulare nedureroase, cu
modificarea radiologică necaracteristică. Diagnosticul diferenţial se face şi cu
osteomielita.
EVOLUŢIA
Netratată, osteo-artrita tuberculoasă a şoldului evoluează spre

vindecare cu anchiloză în poziţie vicioasă, cu luxaţii intra- şi extracondiliene
şi cu scurtări importante ale membrului pelvin. Durata bolii este de
aproximativ 3-5 ani. Sub tratament cu tuberculostatice stabilizarea leziunilor
revine rapid, ducând la o vindecare cu sechele minime.
COMPLICAŢII
Cele mai frecvente complicaţii sunt:

abcesele reci - devin o complicaţie numai când fistulizează;
luxaţii precoce ce apar în prima fază a bolii;
179
luxaţii tardive din cauza leziunilor osoase;
 afectarea bilaterală a şoldului este o complicaţie gravă,
anchilozarea ambelor şolduri duce la o impotenţă funcţională foarte
mare.
TRATAMENT
În tratamentul osteo-artritei tuberculoase a şoldului se va asocia

administrarea tuberculo-staticilor (intrafocal şi general) cu diferite procedee
chirurgicale.
Tratamentul cu tuberculostatice urmăreşte să realizeze:
 Un tratament dublu sau triplu asociat (de obicei HIN,
streptomicină şi PAS) în perioada de atac de 4-5 luni, urmat de
un tratament de întreţinere cu unul sau două tuberculostatice.
- Un tratament de durată de 18-24 de luni pentru a realiza
sterilizarea focarului.
 Un tratament continuu pentru a se menţine constantă o
concentraţie bactericidă.
La tratamentul general se asociază infiltraţii locale şi intraosoase, în
trohanter şi în aripa iliacă în ritm de 3 pe săptămână.
Tratamentul igieno-dietetic, vitaminoterapia, sunt factori adjuvanţi şi
de protecţie faţă de efectul toxic al chimioterapiei (vitamina B6, acid
pantoteic).
Tratamentul ortopedic va realiza imobilizarea articulară pe pat tare
180
prin extensie continuă şi mult mai rar pe o perioadă scurtă prin aparate
gipsate.
Tratamentul chirurgical vizează:
 sinovectomie precoce, după o lună de tratament tubercu-
lostatic. Urmează reluarea precoce a mişcărilor şi continuarea
tratamentului tuberculostatic;
 abordul focarului în osteitele juxtaarticulare şi paraarti-
culare, fără invadarea articulaţiei, cu chiuretajul geodelor,
plombajul cu spongie şi tratamentul tuberculostatic intens
preoperator (1-3 luni) şi postoperator;
 intervenţii de consolidare, artrodeze. Se utilizează artrodeza
intraarticulară. cu fixare metalică, în poziţie funcţională (10-20º
flexie în funcţie de profesiunea bolnavului, 0º adducţie,
abducţie sau chiar uşoară abductie şi 0º rotaţie).
 uneori după asanarea procesului septic se poate lua în
discuţie dezanchilozarea şoldului şi artroplastia articulaţiei cu
endoproteză totală de şold.
181
Aspect intraoperator: evacuarea abcesului, chiuretaj.
Un tratament complex tuberculostatic şi chirurgical dă astăzi po-

sibilitatea obţinerii vindecării cu păstrarea mobilităţii articulare, evitându-se
astfel apariţia sechelelor infirmizante de altă dată.
Protezarea șoldului cu proteza cimentată poate fi o soluție în stadiile
avansate, în care infecția nu este extinsă în pelvis sau coapsă, pentru a asigura
ameliorare simptomatică și îmbunătățirea funcțională.
182
RMN bazin A secțiune sagitală, B secțiune transversală: proliferare
sinovială masivă la nivelul capului și colului femural stâng.
RX bazin incidenta AP: artroplastie totala sold stang cu proteza

cimentata.
183
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
Aceasta ocupă locul al treilea ca frecvenţă în cadrul tuberculozei osteo-

articulare, după determinările vertebrale şi coxo-femurale. Poate să apară la
orice vârstă. Cele două sexe sunt în mod egal atinse, cu o uşoară predominanţă
pentru cel masculin.
ETIOPATOGENIE
Apare ca urmare a localizării bacilului Koch la nivelul epifizelor

articulare sau la nivelul sinovialei. Localizarea la nivelul genunchiului se face
prin diseminare pe cale hematogenă de la complexul primar ganglio-pulmonar.
Localizarea iniţială poate să fie osoasă şi sinovială.
Arată modificări ale tuturor componentelor articulare, sinoviala este

sediul unei inflamaţii cronice, cu funguozităţi sesile sau pediculate care
înconjoară cartilajul articular şi îl invadează. Granulaţia tuberculoasă
intraosoasă formată din foliculi tuberculoşi, creşte, se cazeifică, distruge
ţesutul osos. Se formează astfel caverne care conţin mici sechestre şi apar dis-
184
trucţii epifizare. Capsula articulară distrusă iniţial permite procesului
tuberculos să invadeze părţile moi pericapsulare, uneori cu formarea abcesului
periarticular. Stingerea procesului tuberculos se caracterizează prin oprirea
distrucţiilor osoase, osteoscleroză paratuberculoasă, fibrozarea şi sclerozarea
părţilor moi. Distrugerea elementelor articulare duce la o anchiloză fibroasă
sau osoasă, de multe ori în poziţie vicioasă, realizând "genunchiul unghiular
complex" (Climescu) caracterizat prin luxaţie posterioară, flexie şi rotaţie
externă a tibiei.
SIMPTOMATOLOGIE
Perioada de debut la copil se caracterizează prin apariţia insidioasă,

progresivă a durerilor la nivelul genunchiului, survine la efort si dispare la
repaus. Apare şchiopătarea (semnul geambaşului), inapetenţă, oboseală,
slăbire, subfebrilitate vesperală, transpiraţii nocturne.
Examenul clinic pune în evidenţă un genunchi tumefiat, cald, cu şoc
rotulian prezent. Fundul de sac subcvadricipital este îngroşat (semnul scării
Menard) ca şi acelea latero-rotuliene. Flexia genunchiului este limitată şi
dureroasă, şi într-un grad mai mic este afectată şi extensia. Ganglionii
inghinali şi cei iliaci sunt prinşi. Măsurătorile arată la copil alungirea
membrului pelvin.
Examenul radiologic arată o pensare uniformă a spaţiului articular, o
185
decalcifiere regională, mărirea de volum a epifizelor articulare şi a nucleului
de osificare rotulian.
La adult şi în special la bătrâni debutul este foarte insidios,
simptomele fiind multă vreme discrete. Apare prin contractură, poziţia de
flexie a genunchiului.
La inspecţie se observă tegumente palide lucioase, venele dilatate,
aspect voluminos al genunchiului, genunchi în semiflexie şi rotaţie externă.
Aspect clinic genunchi stâng.
186
RX genunchi stâng incidenta AP și lateral: subluxație interna,
dispariția spațiului articular.
La palpare se constată temperatura cutanată crescută, mişcările active

şi pasive sunt limitate, punctele dureroase sunt precise, fixe şi constante,
tumefacţia în jurul genunchiului arată colecţia unui abces rece.
Testele de la laborator evidenţiază VSH moderat crescut, anemie,
neutrofilie cu discretă leucocitoză, intradermo-reacţia la tuberculină indică
prezenţa sensibilităţii alergice ale organismului.
Prin puncţia articulară se extrage în faza de debut un lichid clar,cu
reacţie acidă, cu predominanţa polinuclearelor. O dată cu transformarea spre
abces articular, lichidul devine purulent. În perioada de cicatrizare semnele
clinice încep se scadă. Durerile se amendează. Ca semne clinice infiltraţia se
micşorează, dispare adenopatia, dispare căldura locală, creştere în greutate,
revine apetitul, apar cicatrice adânci inestetice la locul vechilor fistule.
187
Diagnosticul diferenţial la copil se realizează cu:

 Artritele infecţioase
 Determinările articulare ale sifilisului congenital (diagnostic
de importanţă mai mult istorică astăzi).
 Reumatismul articular acut, pe baza semnelor clinice.
Diagnosticul diferenţial al adult, se realizează cu:

- Monoartrite inflamatoare clinice, este un diagnostic dife-
renţial mai dificil care se face prin examene clinice radiologice
biologice.
 Gonartroza
 Atropatia tabetică.
COMPLICAŢII
 Abcesele cu sediul pe faţa laterală a condililor sau a platoului

tibial sub cvadriceps sau în fosa poplitee;
 Atitudini vicioase
- genunchi în semiflexie
188
- deformare în plan sagital când sunt distrugeri întinse
ale unui platou tibial, sau a unui condil femural.
EVOLUŢIE
Înainte de tratamentul cu antibiotice se făcea vindecarea în 3-4 ani cu
preţul unor sechele grave.
Tratamentul antibiotic modern a transformat complet aceasta evoluţie.
TRATAMENTUL
Rolul principal îl joacă tratamentul general şi cel local cu tuber-

culostatice. Terapia cu tuberculostatice trebuie să respecte mai multe reguli:
- să fie asociată; nu se va administra niciodată în perioada de
atac un tuberculostatic singur. Tratamentul de atac va consta din tripla
asociere: streptomicină, HIN, etambutol timp de 4-5 luni. Dacă unul dintre
tuberculostaticele majore nu este tolerat se va da un alt tuberculostatic
(etionamida, pirazinamida, rifampicina etc.).
 tratamentul trebuie să fie de durată suficientă timp de 18-24
luni. După o perioadă de atac el poate fi continuat cu un singur tuberculostatic
- HIN.
 să fie continuu pentru a realiza constant în sânge şi ţesuturi
o concentraţie bactereostatică a tuberculostaticului administrat.
Pentru obţinerea unei concentraţii a bactericidelor locale s-a recurs la
189
administrarea tuberculostaticelor: intrafocal, intraarticular sau intraosos (în
condilii femurali şi platourile tibiale) în ritm de 2-3 ori pe săptămână.
Tuberculostaticele se administrează împreună cu vitamine din complexul B
pentru proprietăţile lor de protecţie.
Tratamentul ortopedic constă în punerea în repaus a articulaţiei prin

imobilizare pe pat tare, în extensie continuă sau în aparat gipsat.
Tratamentul chirurgical sinovectomia se practică în sinovitele

cronice, după un tratament tuberculostatic de 3-4 luni.
Sinovectomia-chiuretaj constă în trepanarea, chiuretarea şi plombajul
geodelor. Redarea mobilităţii articulare se face prin artroplastie (endoproteză
tricompartimentală de genunchi).
Rezecţia artrodeză rezervată osteo-artritelor cu distrucţii mari, cu
anchiloze în poziţii vicioase cu scurtarea membrului pelvin peste 2-3 cm.
Stabilizarea osteo-artritei tuberculoase a genunchiului va fi judecată în funcţie
de criteriile clinice, radiografice, biologice şi de efectuarea tratamentului
corect. Verificarea menţinerii acestei stabilizări în decurs de 2-3 ani reprezintă
criteriul timpului care ne dă dreptul să vorbim de vindecarea leziunii
tuberculoase a genunchiului.
190
Tbc genunchi aspect radiologic preoperator, şi postoperator la 4 luni după efectuarea
artrodezei.
BIBLIOGRAFIE
1. Acaroglu ER, Alanay A. Surgical treatment of tuberculous spondylitis. In:

Lemaire R, Horan F, Scott J, Villar R eds. European instructional course
lectures. London: The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery,
2003 : 132-138;
2. Adendorff JJ, Boeke EJ, Lazarus C. Tuberculosis of the spine, Results of
management of 300 patients, JR Coll Surg Edin 1987;32:152-5;
191
3. Angelescu N, Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti,
2003;
4. Antonescu D.M, Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti,
2006;
5. Babhulkar S, Pande S, Tuberculosis of the hip. Clin Orthop 2002; 398:93-9;
6. Babhulkar SS, Pande SK, Unusual manifestation of osteoarticular
tuberculosis. Clin Orthop 2000;398:114-20;
7. Campbell JAB, Hoffman EB. Tuberculosis of the hip in children. J Bone
Joint Surg 1995; 77B: 319-26;
8. Campbell’s Operative Orthopaedics, Ed Crenshaw, AH Edi. XI, CV Mosby
Company, St Louis, Missouri, USA, 2008;
9. Poenaru D., Curs de ortopedie, Lito UMFT, Timişoara, 2004;
10. Hogea B., Negoescu D., Popa I. Tuberculoza Osteo-Articulara Editura
“Victor Babes” Timisoara 2011;
11. Tuli SM. Tuberculosis of the spine: A historical review Cl Orthop
2007;460:29-38;
12. Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop
2002;398:11-9;
192
BONTURI, AMPUTAŢII SI PROTEZE
Deşi amputaţia este probabil cea mai veche procedură chirurgicală,

evoluţia rapidă a tehnicii chirurgicale a început odată cu Ambroise Paré în
secolul al XVI-lea. Până la el, amputaţia era o procedură primitivă de tăiere
rapidă a unui membru la un pacient neanesteziat, hemostaza fiind realizată prin
strivire sau prin cufundarea bontului în ulei încins. Odată cu dezvoltarea
tehnicilor aseptice şi a anesteziei, amputaţia a devenit o operaţie cu evoluţie
previzibilă şi cu mortalitate scăzută, iar chirurgii au putut să-şi îndrepte atenţia
către realizarea unor bonturi cât mai uşor şi eficient protezabile. În timpul şi
după Primul Război Mondial, interesul pentru amputaţii a crescut odată cu
numărul pacienţilor amputaţi în timpul războiului şi în era industrială care i-a
urmat.
Amputaţia nu trebuie considerată un rezultat al unui tratament eşuat, ea

fiind adesea o metoda de elecţie pentru leziuni extrem de severe ale membrelor
acolo unde reconstrucţia poate fi ineficientă în prezervarea unei extremităţi
funcţionale.
Amputaţia este o operaţie complexă ce necesită o planificare

preoperatorie adecvată şi o tehnică bună în vederea obţinerii unui bont fără
complicaţii şi care permite o protezare precoce şi de calitate. Aceste condiţii
sunt primordiale pentru obţinerea unui membru funcţional şi pentru o
reintegrare socio-profesională reuşită, însă este obligatoriu ca şi pacientul să fie
motivat şi perseverent pentru atingerea acestor obiective.
193
Îngrijirea pacientului amputat este pluridisciplinară, implicând în
general chirurgul ortoped, fizioterapeutul, tehnicianul protezator, asistentul
social şi în cazul bolilor vasculare şi diabetului, medicul internist.
INDICAŢII
Este esenţial să fie epuizate toate posibilităţile de chirurgie reparatorie

înainte ca amputaţia să fie propusă. Prima decizie importantă în planificarea
preoperatorie este alegerea nivelului de amputaţie, nivel ales în funcţie de
criterii clinice şi para-clinice precum examenul radiologic şi angiografia
precum şi de nevoile şi capacităţile pacientului.
Un segment nu poate supravieţui fără vascularizaţie, el devenind

totodată un risc vital datorită diseminării produşilor produşilor de catabolism
toxici. Pierderea ireparabilă a vascularizaţiei este singura indicaţie absolută de
amputaţie fără a mai fi nevoie de alte condiţii patologice.
Amputaţiile membrului inferior sunt cel mai frecvent rezultatul unei

afecţiuni vasculare centrale sau mai frecvent periferice, iar cel mai mare grup îl
constituie pacienţii diabetici. Aceşti pacienţi (diabetici) suferă adesea de
neuropatie periferică, ulcere trofice şi osteoartropatie diabetică ce duc la
osteomielită cronică şi instabilitatea gleznei sau piciorului diabetic.
La pacienţii arteriosclerotici întreruperea vascularizaţiei se produce

adesea la un nivel mai proximal, aici trebuind epuizate metodele de
reperfuzie/reconstrucţie arterială în vederea evitării amputaţiei sau efectuării
194
unei amputaţii cât mai distale, ţinând cont că prezervarea articulaţiei
genunchiului îmbunătăţeşte semnificativ şansele de reabilitare.
Amputaţiile după traumatisme sunt datorate de obicei unei injurii

vasculare. Segmentele tăiate, strivite sau zdrobite pot necesita amputaţie de
urgenţă. Leziunile ireversibile ale nervilor şi plexurilor nervoase ce rezultă într-
un membru nefuncţional pot necesita in cele din urmă amputaţia şi aplicarea
unei proteze pentru îmbunătăţirea funcţiei.
Amputaţia este adesea singura soluţie în tumorile maligne care

invadează sau înconjură structuri vasculare sau nervoase majore şi în tumorile
cu extensie extracompartimentală, în vederea unei rezecţii oncologice.
Dezvoltarea tehnicilor de reconstrucţie combinate cu terapia adjuvantă a redus
indicaţiile de amputaţie pentru neoplaziile primare ale extremităţilor.
Infecţia acută sau cronică care nu răspunde la orice alte măsuri

terapeutice poate constitui indicaţie de amputaţie. Dintre infecţii, gangrena
gazoasă are o indicaţie absolută pentru amputaţie în ţesut sănătos, cu lăsarea
deschisă a plăgii chirurgicale. În infecţiile cronice (osteită, osteomielită,
pseudartroză septică), amputaţia este recomandată atunci când toate mijloacele
de asanare a infecţiei şi reconstrucţie au eşuat, iar protezarea îmbunătăţeşte
funcţionalitatea segmentului respectiv.
În mod excepţional amputaţia poate fi indicată primar sau secundar

după eşecul metodelor de reconstrucţie în cazul unor malformaţii congenitale
cu evoluţie naturală cunoscută în care chirurgul poate prezice o funcţie mai
bună cu ajutorul unei proteze (de exemplu hemimelia tibială).
195
PRINCIPII CHIRURGICALE GENERALE.
Amputaţiile deschise au ca scop prevenirea sau eliminarea infecţiei în

vederea închiderii bontului fără dehiscenţa ulterioara a plăgii. În această tehnică
pielea nu este suturată per primam, şi trebuie urmată obligatoriu de cel puţin
încă o intervenţie în care se va practica sutura secundară, reamputarea, revizia
sau proceduri de chirugie plastică. Amputaţiile deschise sunt indicate în infecţii
şi în traumatisme severe cu delabrări extinse şi contaminare masivă cu corpi
străini. Antibioterapia se continuă până la vindecarea cutanată.
Amputaţiile închise sunt utilizate atunci când amputaţia se face în ţesut

sănătos, decontaminat sau în intervenţiile „curate”.
Amputaţia trebuie efectuată cât mai distal posibil prin ţesuturi care vor
cicatriza satisfăcător şi la un nivel care va elimina ţesutul bolnav. Un bont de
calitate trebuie acoperit cu ţesut subcutanat şi piele vitală şi bine vascularizată
în viitoarele zone de presiune şi fricţiune la interfaţa cu proteza, cum se
întâmplă de exemplu în amputaţiile ce păstrează călcâiul (Boyd sau Pirogoff).
Această opţiune este insă de evitat dacă va duce la o prelungire excesivă a
îngrijirilor şi la subminarea stării generale a pacien-tului – mai ales la pacientul
vârstnic, vascular. În aceste cazuri se va alege de la început un nivel mai
proximal.
Acoperirea bontului cu piele este esenţială pentru obţinerea unui rezultat

bun. Deşi protezele moderne cu contact total scad importanţa localizării
cicatricii, cu condiţia ca aceasta să nu fie aderentă de os. La protezele de tip
vechi la membrul pelvin cicatricea trebuie să se afle în afara zonelor de
presiune.
Secţiunea muşchilor trebuie efectuată distal de cupa osoasă, având în

vedere că aceştia se vor retracta. Pentru amputaţia mioplastică (sutura
196
muşchilor antagonişti între ei), secţiunea muşchilor se face în general la 5 cm
distal de bontul osos.
Capătul bontului osos trebuie să nu exercite presiune asupra părţilor moi

atunci când nu constituie el însuşi elementul de sprijin (amputaţiile la nivelul
piciorului); în amputaţia gambei, se recomandă scurtarea adiţională a
peroneului fată de tibie sau folosirea metodelor osteoplastice – sinostoză tibio-
peronieră. Muchiile ascuţite ale capătului osos trebuie netezite cu ajutorul unei
pile. Unii autori recomandă obturarea canalului medular cu un lambou
osteoperiostal pentru egalizarea presiunii intraosoase.
Secţionarea nervilor in timpul amputaţiei duce fără excepţie la formarea

de neuroame, de obicei nedureroase, cu excepţia celor care se află în zonele de
sprijin. Se recomandă de aceea identificarea, disecţia, retracţia cu delicateţe şi
secţionarea francă cât mai proximal de nivelul de amputaţie. În cazul nervilor
mari (sciatic) se recomandă ligaturarea înaintea secţiunii pentru prevenirea
sângerării din vasa nervorum. Infiltrarea nervilor cu anestezic local înaintea
sângerării s-a dovedit a nu avea nici o valoare în prevenirea formării
neuroamelor.
Arterele şi venele majore se vor diseca şi ligatura dublu. Se va evita

ligaturarea în comun a arterei şi venei pentru evitarea apariţiei fistulei
arteriovenoase.
Hemostaza trebuie să fie meticuloasă. Folosirea unui tourniquet este

indicată cu excepţia amputaţiilor la un membru cu vascularizaţie precară.
Acesta se va desface înainte de închiderea plăgii pentru completarea
hemostazei. Plaga se va închide pe tuburi de dren moi sau degete de mănuşă
care se scot la 48-72 de ore postoperator.
Aplicarea imediată a unei proteze poate fi luată în considerare pentru

toate nivelele la amputaţiile membrului pelvin, cu excepţia cazurilor în care
197
presiunea excercitată ar duce la riscul de necroză cutanată. Avantajele
potenţiale includ scăderea edemului postoperator şi a riscului tromboembolic,
scăderea durerii, mobilizarea precoce cu efect psihologic benefic.
Pansamentul poate fi rigid (ghipsat, eventual parte a unei proteze

temporare aplicată in sala de operaţie), semirigid sau moale. Pansamentele
rigide sau semirigide au avantajul unei modelări a bontului. La pansamentul
moale este indicată folosirea unei feşi elastice pentru obţinerea unui bont nu
foarte voluminos.
COMPLICAŢII
Infecţia este o complicaţie puţin frecventă cu excepţia prezenţei unei

infecţii preexistente aproape de nivelul de amputaţie. Infecţia poate fi rezultatul
unei amputaţii prea distale în speranţa prezervării genunchiului la subiecţi activi
cu amputaţii traumatice, atunci când fractura deschisă a suferit deja modificări
de necroză şi infecţie. Această complicaţie poate fi evitată prin efectuarea
amputaţiei stadializate – amputaţie simplă de tip ghilotină, urmată de amputaţie
definitivă cu sau fără închidere per primam.
Dehiscenta plăgii datorită infecţiei sau necrozei cutanate sau musculare

pot apare mai ales la amputaţii vasculari precum şi în cazurile în care sutura se
realizează sub tensiune. Această complicaţie poate fi evitată prin închiderea cu
fire de situaţie având in vedere edemul postoperator.
Neuromul apare după toate secţiunile nervilor însă este doar ocazional
dureros, atunci când este în zone de presiune, este prins in ţesut cicatricial sau
este manipulat brutal în timpul secţionării. Tratamentul constă iniţial în
198
fizioterapie şi ajustarea protezei. Tratamentul chirurgical constă în explorarea
nervului şi secţionarea sa la un nivel mai proximal.
Contracturile musculare trebuiesc tratate prin poziţionarea adecvată a

bontului, mobilizări pasive articulare, apoi exerciţii active. Contracturile severe
pot necesita imobilizări ghipsate sau intervenţia chirurgicală.
Membrul fantomă este păstrarea senzaţiei sau durerii distal de nivelul

amputaţiei şi apare aproape constant. În general această complicaţie se
ameliorează sau chiar dispare după protezarea reuşită. În cazurile rebele
tratamentul constă în tratament medicamentos, psihoterapie, electrostimulare,
excizia locală a neuroamelor sau revizia mioplastică a bontului.
AMPUTAŢIILE MEMBRULUI PELVIN
Amputaţiile degetelor. Pentru haluce, nivelul de amputaţie ideal se

găseşte la baza falangei proximale, cu prezervarea unui bont osos de 1 cm
pentru păstrarea inserţiei sesamoidelor. Aceasta permite menţinerea unui
echilibru si a unui mers superior unei dezarticulaţii metatarso-falangiene
datorită prezervării complexului scurtului flexor al halucelui. Dezarticulaţiile
degetelor II-V se fac cu o incizie in rachetă cu dezarticulaţiei
metatarsofalangiană şi prezervarea cartilajului articular pentru prevenirea unei
infecţii diafizare. În cazul dezarticulaţiei meta-tarsofalangiene a degetului II
este preferabilă excizia întregii raze II pentru a evita apariţia unui hallux valgus
iatrogen.
Amputaţiile transmetatarsiene. Aceste amputaţii au rezultate bune, cu

condiţia prezervării unei lungimi suficiente a metatarsienelor de 3-4 cm, astfel
încât echilibrul între flexorii şi extensorii piciorului să poată fi menţinut.
199
Nivelul cupei osoase trebuie să fie progresiv mai proximal cu 2 mm la fiecare
rază dinspre medial spre lateral. Un minimum de 3 cm trebuie păstrat din
metacarpianul II pentru păstrarea ligamentelor lui Lisfranc şi a boltei piciorului
Amputaţiile Lisfranc şi Chopart. Riscul acestor amputaţii efectuate

incorect este fixarea piciorului în equin sau inversiune prin dezechilibru
muscular. Amputaţiile în articulaţia Lisfranc sunt efectuate transarticular cu
exceptia metatarsianului II şi a metatarsianului V din care se pătrează baza
pentru prezervarea boltei transverse şi respectiv a inserţiei peroneului scurt,
important antagonist al tibialului anterior. În amputaţiile la nivelul articulaţiei
lui Chopart este necesara realizarea unei plastii în „Z” a tendonului achilian, în
caz contrar rezultatul va fi compromis printr-o dorsiflexie insuficientă la nivelul
gleznei şi equin. Se poate folosi preventiv şi artrosinteza provizorie calcaneo-
talo-tibială cu un cui Schanz în pozitie funcţională.
Amputaţiile Boyd, Pirogoff şi Syme. Aceste amputaii permit obtinerea

unui bont cu contact terminal la sol prin intermediul călcîiului. Amputaţia lui
Pirogoff constă în rotarea cu 90º a calcaneului şi fixarea acestuia la tibie cu
prezervarea lungimii membrului. Rezultatele sunt superioare amputaţiei lui
Boyd, care constă de asemenea în excizia astragalului dar fără rotarea
calcaneului şi pierdere de lungime. Ambele amputaţii păstreaza maleolele şi
obtin un bont uşor protezabil, iar pacientul poate merge fără o proteză. În
dezarticulaţia lui Syme, cupa se face imediat dasupra maleolei tibiale, cu
prezervarea părţilor moi ale călcîîului. Dezinserţia acestora de pe calcaneu duce
adesea la instabilitatea lor şi la mers imposibil făra o proteză.
Amputaţiile tibiale. Cea mai răspîndită amputaţie este cea transtibială

după Burgess. Cupa osoasă se realizează la 12-15 cm distal de platoul tibial cu
un lambou musculocutanat posterior lung ce permite o acoperire de calitate, o
reabilitare precoce şi un bont cilindric uşor protezabil. Cupa peronieră se face la
1-2 cm proximal de cupa tibială. Amputaţiile la nivelul treimii distale a diafizei
tibiei trebuiesc evitate datorită vitalităţii scăzute a lamboului de acoperire şi a
protezării dificile. Lamboul posterior se fixează de periostul anterior tibial
200
pentru evitarea retracţiei. Mioplastia se efectuează prin suturarea între ei a
muşchilor antagonişti. Amputaţiile în treimea proximală tibială necesită uneori
excizia muşchiului solear cu prezervarea gemenilor, pentru evitarea unui bont
prea voluminos. În amputaţiile proximale se va lua în calcul o excizie completă
a peroneului, care în cazul în care este prea scurt devine hipermobil şi se va
deplasa în abducţie sub acţiunea bicepsului femural.
Amputaţiile în jurul genunchiului. Dezarticulaţia genunchiului este

de evitat, în urma amputaţiei rezultînd un bont voluminos, nefiziologic şi
inestetic. Neoarticulaţia protetică va fi mai distală şi gamba protetică va fi mai
scurtă şi în consecinţă reabilitarea mai dificilă. Amputaţia Gritti-Stokes constă
în osteotomia supracondiliană cu prezervarea patelei şi aplicarea ei după
îndepărtarea cartilajului pe cupa femurală în vederea fuziunii. Bontul rezultant
nu este voluminos şi se pătrează lungimea femurală, fiind de preferat
dezarticulaţiei. Prezervarea tuberculului adductorilor va mentien inserţia
adductorului mare şi echilibrul între abductorii şi adductorii şoldului. Pielea
prerotuliană oferă o acoperire excelentă rezistentă la presiune şi fricţiune.
Amputaţiile femurale. Atunci cînd o amputaţie la nivelul genunchiului

este imposibilă se va efectua o amputaţie trans-femurală care nu mai poate oferi
un bont cu sprijin terminal, fiind nevoie de un sprijin adiţional ischiadic. În
acste amputaţii calitatea acoperirii, miodeza şi echilibrul muscular devin
primordiale. Deşi echilibrul flexie-extensie este puţin modificat, abducţia-
adducţia este dezechilibrată în favoarea primei cu cît amputaţia este mai
proximală. Adductorul mare este responsabil de 70% din forţa de adducţie. În
cazul neprezervării sale, bontul se poziţionează automat în 20 de grade de
abducţie. Dacă este păstrat numai scurtul adductor, abducţia creşte la 40 de
grade. Este esentială aşadar disecţia atentă şi refixarea inserţiilor adductorilor
sub o tensiune musculară satsfăcătoare. Limita proximală a amputaţiilor
proximale este micul trohanter. Deasupra acestui nivel se preferă o
dezarticulaţie.
201
Dezarticulaţia de şold este o operaţie invalidantă ce duce de obicei la
o protezare dificilă sau imposibilă şi condamnînd pacientul la mers cu două
cîrje sau în cărucior cu echilibru dificil în poziţia şezut. Au fost descrise două
tehnici: cu lambou musculocutanat posterior din fesierul mare sau cu lambou
fasciocutanat lateral. Cavitatea cotiloidă trebuie alezată, peretele posterior
aplatizat şi acetabulul umplut cu muşchi pentru evitarea oricărui spaţiu mort.
AMPUTAŢIILE MEMBRULUI TORACIC
Pierderea unui membru toracic are consecinţe mai grave decît pierderea
unui membru pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaţiile la acest nivel sunt
rezultatul traumatismelor, mai ales la pacienţi tineri, afectind profund funcţia şi
schema corporală. Folosirea protezelor în aceste amputaţii este prost tolerată în
ciuda progreselor din ultimii ani. Folosirea protezelor este redusă la pacienţii cu
amputaţii înalte şi cu leziuni de plex brahial. Întîrzierea reabilitării membrului
protezat duce la o proastă tolerare a protezei.
În cadrul amputaţiilor traumatice replantarea a fost efectuată cu

rezultate slabe înaintea introducerii tehnicilor microchirurgicale. Aplicarea
tehnicilor de reparare micro-chirurgicală a vaselor şi nervilor a dat rezultate
bune la nivel distal, iar prezervarea unei mîini sau antebraţ chiar cu senzatie şi
funcţionalitate limitată este superioară utilizării unei proteze. Contraindicaţiile
absolute ale replantării sunt: prezenţa concomitentă a unor leziuni cu risc vital,
zdrobirea severă a membrului, afectiuni cronice severe, inabilitatea de a tolera
operatia sau morbiditatea asociată cu replantarea. Contraindicaţiile relative
sunt: vîrstă mai mare de 50 de ani, leziuni prin avulsie, ischemie mai lungă de
12 ore, contaminare severă, interventie sau traumatism vechi la segmentul
amputat.
202
Prezervarea cotului este un deziderat ce uşureaza reabilitarea şi
eventuala protezare. Segmentele scurte după amputaţie pot fi alungite prin
Forequarter
Dezarticulatie umar
Transhumeral
Dezarticulatie cot
Transradial
Transcarpian -
amputatie de mina
Dezarticulatie mina si
partiala)
radiocarp
Dezarticulatie de sold
Hemipelvectomie
Gritti-Stokes Transfemural
Dezarticulaţie de Burgess
gleznă (de evitat)
Lisfranc, Chopart Symes, Pirogoff, Boyd
tehnici de distracţie osoasă.
Leziunile de plex brahial apar mai ales la tineri după accidente de

motocicletă sau de muncă. Prognosticul depinde de localizarea şi severitatea
leziunii (completă/incompletă).
Avulsiile multiple ale rădăcinilor nervoase rezultă într-un membru flasc

cu potenţial scăzut de recuperare. Repararea precoce şi electrostimularea au
imbunătăţit prognosticul reparăriii leziunilor de plex brahial. Semnele leziunilor
203
complete ireversibile de plex brahial includ absenţa recuperării neurologice la 1
an, 3 sau mai multe meningoceluri la mielografie, absenta potenţialelor de
acţiune voluntare la electromiografie. În aceste cazuri se va lua în considerare
amputaţia precoce deasupra cotului şi reabilitarea protetică. În circa 3-6 luni de
la amputatie pacientul îşi transferă activităţile de la membrul lezat la cel
sănătos, iar reabilitarea protetică nu mai este fezabilă.
În tumorile maligne ale membrului toracic in afara mîinii majoritatea

cazurilor pot fi tratate prin rezectie marginală lărgită făra afectarea
supravieţuirii. Tumorile care nu pot fi rezecate decît cu sacrificiul mai multor
nervi importanţi sau cu un risc de recidivă locală necesită de obicei amputaţia.
REEDUCAREA ŞI PROTEZAREA
Pacienţii cu amputatii la nivelul antepiciorului nu necesită măsuri

specifice de reeducare. Încălţămintea normală este în general satisfăcătoare,
eventual prin umplerea cu vată a porţiunii anterioare.
Amputaţiile la nivelul Chopart, Pirogoff, Boyd şi Syme necesită o

oroteză cu sprijin pe gambă în vederea evitării forfecării zonei de sprijin de la
călcîi şi recidiva plăgii. După amputaţia Syme protezarea este dificilă datorită
bontului globulos. Reeducarea se face imediat ce statusul local o permite cu o
cizmă ghipsată.
După amputaţia lui Burgess pacientul poate fi protezat imediat ce

cicatricea este stabilă cu o proteză ghipsată provizorie cu sprijin pe condili, fără
a compromite cicatrizarea. Proteza definitivă va păstra puncte de sprijin pe
condili şi nu va avea contact distal.
204
In amputaţiile Gritti-Stokes proteza poate fi aplicată imediat ce
cicatricea o permite, deoarece tehnica permite sprijin terminal. Amputaţiile la
mijlocul coapsei necesită sprijin ischiadic.
Protezele definitive sunt alese în funcţie de de vîrsta şi activitatea

pacientului. Protezele mai vechi erau confecţionate din piele şi metal,astăzi
predominind materialele termoplastice, poliuretanul şi fibra de carbon.
205

Curs Electronic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Electronic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PARTEA I - TRAUMATOLOGIE

Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor

Traumatologia este ramura medicală care se ocupă cu prevenirea și

Traumatologia osteoarticulară este partea a traumatologiei care se ocupă cu

Creșterea numărului de accidente de diverse etiologii ( rutiere, de muncă, de

Definiție: Prin fractură se ințelege o soluție de discontinuitate de diferite

Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.

Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce în mod direct,

Fracturile se pot clasifica în:

a. fracturi complete – cu sau fără deplasare;

b. Fracturi pe os patologic. Există o serie de condiții asociate care

În momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce

Există mai multe tipuri de deplasări:

Translaţie- unul dintre fragmente se deplasează anteroposterior sau antero

a. Încălecare- deplasare în axul lung al fragmentelor, determinând

b. Angularea fragmentelor în diferite planuri realizând deformarea şi

d. Deplasări complexe, prin asocierea celor de mai sus

Aceste apecte sunt ilustrate în figura 2.

Este obligatoriu ca prin anamneză să se precizeze următoarele elemente:

Examenul local prezintă o importanță deosebită în stabilirea unui

a. Semne clinice subiective

b. Semne clinice obiective

În cadrul examenului clinic, obiectiv inspecția poate evidenția:

- atitudinea generală a membrelor

De exemplu în leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se

La nivelul membrelor pelvine, în fracturi apare scurtarea lor și rotarea

Echimoze - într-o serie de fracturi apar echimoze întinse ( echimoza

Edeme – fracturile, dar şi luxațiile si entorsele sunt însoțite de edeme, ce se

Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.

Deformarea reliefurilor osoase ( angulații, deplasări laterale, rotație externă).

Prin palparea regiunii se vor evidenția punctele dureroase și

Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazează pe următoarele date:

Măsurătorile sunt necesare pentru a stabili anumite modificări

Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii în cel puţin două

Examenul clinic local trebuie să deceleze și existența unor complicații ale

- Complicațiile imediate generate:

- Complicațiile imediate locale:

Complicaţii tardive generale

Complicaţii tardive generale

PRIMUL AJUTOR TRAUMATOLOGIC ÎN LEZIUNILE

De urgență, la locul accidentului sau într-un cabinet medical se

Alături de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu

După aceste criterii se pot distinge trei forme de șoc ( E. Cosma):

Măsurile terapeutice ce se iau la locul accidentului în stările de șoc

Primul ajutor în fracturile membrului superior

Primul ajutor traumatologic în fracturile de coloană vertebrală

Primul ajutor traumatologic în fracturile de bazin

Primul ajutor traumatologic în fracturile membrelor inferioare

Scopul tratamentului este acela de a obţine formarea de calus şi vindecarea

O categorie aparte o reprezintă fracturile pe os patologic, așa cum se

2. Locul osteosintezei metalice în tratamentul fracturilor

2. Osteosinteză metalică prin fixare externă.

Entorsele sunt mai frecvent întâlnite în accidentele de sport, stradale

Tratamentul de urgență la locul accidentului trebuie să vizeze

 Ligamentul deltoid (medial) al gleznei ; este alcătuit la rândul

 Ligamentul colateral (extern) al gleznei; alcătuit la rândul lui

 Gradul 1: reprezentat de întindere/elongare ligamentară

 Durere locală: atât la mobilizarea pasivă cât și activă a

 Entorsele de grad 1: pot fi tratate prin imobilizare în fașă

Pentru rupturi de ligament colateral sau deltoid există următoarele metode

4.Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu

4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic

Luxațiile fac parte din categoria traumatismelor articulare închise, în