Chestionar despre Capacităţi şi Dificultăţi (SDQ-Rom) P 4-17

Pentru fiecare din afirmaţiile de mai jos, vă rugăm să bifaţi căsuţa potrivită pentru: Neadevărat, Mai mult sau mai puţin adevărat
şi Adevărat în mod sigur. Ne-ar fi de mare ajutor dacă aţi răspunde cât mai corect la toate afirmaţiile, chiar dacă nu sunteţi absolut
sigur sau dacă afirmaţia vi se pare ciudată ! Vă rugăm să daţi răspunsurile dumneavoastră având în vedere comportamentul
copilului din ultimele şase luni.

Numele copilului .............................................................................................. Mai mult

Data naşterii........................................................... sau mai Adevărat
puţin în mod
Băiat / Fată Neadevărat adevărat sigur

Ţine cont de sentimentele altor persoane □ □ □

Este neliniştit(ă), hiperactiv(ă), nu poate sta locului mult timp
□ □ □
Se plânge deseori de dureri de cap, de stomac sau stări de rău □ □ □
Împarte cu uşurinţă cu alţi copii (mâncare, jucării, creioane etc.) □ □ □
Are adesea izbucniri furioase sau îşi pierde controlul □ □ □
Este mai mult solitar(ă), are tendinţa să se joace singur(ă) □ □ □
Este în general ascultător(oare), face de obicei ce-i cer adulţii □ □ □
Are multe griji, adesea pare îngrijorat(ă) □ □ □
Sare în de ajutor dacă cineva este rănit, supărat sau se simte rău
□ □ □
În mod constant se foieşte ori se agită □ □ □
Are cel puţin un prieten bun □ □ □
Adesea se luptă cu alţi copii ori îi bruschează
□ □ □
Deseori este nefericit(ă), necăjit(ă) ori plângăcios(oasă) □ □ □
În general este agreat(ă) de alţi copii □ □ □
Este uşor de distras, se concentrează cu dificultate, îi zboară atenţia
□ □ □
În situaţii noi, este neliniştit(ă) sau se agăţă de altcineva, pierzându-şi uşor încrederea în sine □ □ □
Este amabil(ă) cu copiii mai mici decât el/ea □ □ □
Adesea minte sau înşeală pe ceilalţi □ □ □
Este hărţuit(ă) ori bruscat(ă) de alţi copii □ □ □
Deseori se oferă voluntar să-i ajute pe alţii ( părinţi, profesori, alţi copii) □ □ □
Gândeşte înainte de a acţiona □ □ □
Fură de acasă, de la şcoală sau din alte locuri □ □ □
Se înţelege mai bine cu adulţii decât cu alţi copii □ □ □
Are multe temeri, se sperie uşor □ □ □
Duce sarcinile la bun sfârşit, are atenţie bună □ □ □
Aveţi şi alte remarci de făcut sau sunt şi alte lucruri care vă îngrijorează?

Vă rugăm întoarceţi pagina, mai sunt câteva întrebări!

În general, credeţi că fiul/fiica dumneavoastră are dificultăţi în unul sau mai multe din următoarele domenii:
emoţii, concentrare, comportament sau relaţionarea cu alţii?
Da, Da, Da,
dificultăţi dificultăţi dificultăţi
Nu minore clare severe

□ □ □ □
Dacă răspunsul dvs. este"da", vă rugăm să răspundeţi la următoarele întrebări despre aceste dificultăţi:

• de câtă vreme sunt prezente aceste dificultăţi?

Mai puţin 1-5 6-12 Mai mult
de o lună luni luni de un an

□ □ □ □
• aceste dificultăţi îl întristează sau îl perturbă pe copil?
Doar Destul Foarte
Deloc puţin de mult mult

□ □ □ □
• aceste dificultăţi dăunează vieţii de zi cu zi a copilului în următoarele arii?
Doar Destul Foarte
Deloc puţin de mult mult
ACASĂ
□ □ □ □
CU PRIETENII □ □ □ □
ÎNVĂŢAREA ÎN CLASĂ □ □ □ □
TIMPUL LIBER
□ □ □ □
• reprezintă aceste dificultăţi o povară pentru dumneavoastră sau pentru familie în întregul ei?

Doar Destul Foarte

Deloc puţin de mult mult

□ □ □ □

Semnătura ............................................................................... Data ........................................

Mama/Tata/Altcineva (vă rugăm specificaţi):

Vă mulţumim foarte mult pentru ajutorul acordat ! © Robert Goodman, 2005