Bilet 39

Pacienta M., 33 ani, este internată prin intermediul AMU în maternitate cu acuze la eliminări
sangvinolente vaginale abundente, de culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute.
Din anamneză: 4 sarcini, dintre care 2 nașteri prin operații cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2
avorturi medicale.
Termenul sarcinii prezente este estimat la 35 săpt, în baza datei ultimei menstruații. Pacienta
nu s-a aflat la evidența medicului de familie, examen USG pe parcursul sarcinii nu a efectuat,
deoarece s-a aflat peste hotarele țării, unde nu a beneficiat de servicii medicale. Eliminările
sangvinolente din căile genitale au apărut spontan, în repaos, în timpul somnului, fără dureri.
Examenul clinic evidențiază: TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,
indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. Examenul cu
speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare
roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise în enunţul cazului.
Luând în considerație acuzele pacientei (eliminări sangvinolente vaginale abundente, de
culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute), datele anamnestice (4 sarcini, dintre care
2 nașteri prin operații cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2 avorturi medicale), termenul
sarcinii (35 săptămâni), examenul clinic (TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C.
Abdomenul suplu, indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200
bpm. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol,
abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.) presupun o
hemoragie intrapartum cu șoc hemoragic de clasa 1 (probabilă cauză placenta previa sau
vase previa).
2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.
Luând în considerație acuzele pacientei (eliminări sangvinolente vaginale abundente, de
culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute), termenul sarcinii (35 săptămâni),
examenul clinic (TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm) și examenul cu speculul vaginal
(evidențiază o sângerare activă provenită din endocol) presupun prezența unei hemoragii
intrapartum,
Luând în considerație datele anamnestice (4 sarcini, dintre care 2 nașteri prin operații
cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2 avorturi medicale), examenul obiectiv - Abdomenul suplu,
indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. examenul cu
speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare
roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.) presupun că cauza hemoragiei intrapartum
este placenta previa sau vase previa
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
Diagnostic diferențial se va efectua cu
 Abrupția de placenta (nu este prezentă durerea)
 Vase previa (trebuie de efectuat examen în valve și analiza de sânge fetal(APT test))
 Ruptura a uterului (nu este prezentă durerea, la examen cu specul colul și uterul sunt
fără leziuni)
 Decolarea placentară (BCF prezente, durerea abdominală absentă, uter moale)
 Cancer de col uterin (uter moale, leziuni absente)
 Hemoragie din căile urinare sau din vezică (la examen cu speculă s-a constatat sursa
de hemoragie intravaginal)
 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
Eu cred că toate manevre necesare au fost efecutate, ce aș propune este de efectuat
Manevrele Leopold examinarea în valve pentru a exclude prezența vaselor previa.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
ele.
 Analiza generală a sângelui (să depistăm prezența/absența anemiei, gradul de
anemie, hemoglobina și hematocritul ca să apreciei nivelul de pierderi sangvine)
 Grupa sângelui și Rh.
 Analiza generală de urină (să apreciem volumul, culoarea, densitatea ca să apreciem
volumul de hemoragie, să excludem o hemoragie din vezică urinară sau din alte
organe a sistemului urinar)
 Analiza biochimică a sângelui (bilirubina, ALAT, ASAT, creatinina și ureia – ca să
apreciem funcția hepatică, GPT, GOT, LDH (indică citoliza), glicemia)
 Ionogramma (să apreciem nivelul electorliților și volumul sângelui pierdut ca să știm
ce electroliți să restabilim în primul rând)
 APT-test (să diferenciăm placenta previa de la vasele previa)
 Puls-oximetria – să apreciăm saturația sângelui cu oxygen
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
ele.
 USG transvaginal (pentru a depista placenta previa – vom aștepta:
subţierea / absenţa zonei miometriale, prezenţa lacunelor vasculare în parenchimul
placentar, disrupţia spaţiului vezico – uterin sau vizualizarea de ţesut placentar în
afara uterului – în dependența de tipul placentei previa; identificarea zonei de
inserţie a cordonului ombilical,)
 Doppler USG – localizarea și determinarea vasului care sângerează, diferențierea
placentei și vaselor previa
 RMN (doar în caz când explorările USG nu includ informații destule)
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
Hemoragie intrapartum (acuzele pacientei - eliminări sangvinolente vaginale abundente,
de culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute în urmă, termenul sarcinii - 35
săptămâni, examenul clinic - TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm și examenul cu speculul
vaginal- evidențiază o sângerare activă provenită din endocol). Șoc hemoragic gradul 1 (TA
100/60 mmHg, Ps 100 bpm și este prezentă o hemoragie activă). Placenta previa (datele
anamnestice - 4 sarcini, dintre care 2 nașteri prin operații cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2
avorturi medicale, dureri abdominale absente, examenul obiectiv - Abdomenul suplu, indolor.
Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. examenul cu speculul
vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare roșu
aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale).
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
Se va indica un regim la pat strict (se va permite doar să meargă la veceu). Aș
recomanda dieta 15 fără restricții și mai multe lichide, preferabil ar fi produse care
acelerează procesul de hematopoeza (ficat de orice animal domestic, pește, granat,
ou de găină, nuci, lapte, etc.).
 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
În primul rând va trebui să apreciem 4 parametri majori
1) volumul de sânge pierdut şi impactul asupra mamei (prin aprecierea directă a
cantităţii de sânge care se exteriorizează, măsurarea T/A, pulsului, FR, circulației
periferice, Hb și Ht)
2) starea fătului (auscultația BCF, USG)
3) vârsta gestaţională (35 săptămâni)
4) varietatea placentei praevia (USG)
Tratamentul medicamentos.
Pe durata internării se vor administra tocolitice (nifedipină, fenoterol, sulfat de
magneziu)(contracţiile uterine agravează hemoragia) și glucocorticoizi
(dexametazon, prednisolone) (pentru accelerarea maturării pulmonare a fătului).
La pacientele Rh negativ se va administra Imunoglobulină anti D. Luând în
considerație starea generală a pacientei și datele examenului obiectiv aș propune
să se înceapă pregătirea preoperatorie pentru operație cezariană (cu soluții
coloide(ser fiziologic) și cristaloide (dextranii, albumina umană,
gelatine, HESS) și asigurarea măcar de două linii venoase.
Tratamentul chirurgical
Luând în considerație vârsta gestațională (35 SS), prezentarea fătului
(transversală), starea generală a pacientei și datele examenului obiectiv, eu aș
propune metoda chirurgicală prin operația cezariană ca metoda principală de
tratament cu eliminarea placentei. Postoperator se va realiza obligator profilaxie
antibiotic (cu ceftriaxone).Pentru a preveni hemoragie postpartum se vor
administra uterotonice (dinoprost, oxitocina,ergometrină). În egală măsură este
esenţială şi profilaxia trombembolismului (aspirină, heparină).
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml
D.t.d.N. 4
S.: Intravenos pentru restabilirea volumului sangvin.
Bilet 38
Pacienta N., de 25 ani, primigestă, primipară, este transportată de serviciul de urgență cu
acuze la contracții uterine dureroase la termenul de sarcină de 39 săpt. și eliminări
sangvinolente moderate din căile genitale care au debutat de 30 min.
Examenul obstetrical evidențiază o contractură uterină generalizată, permanentă,
dureroasă. Înălțimea fundului uterin 40 cm., circumferința abdomenului 110cm. Situs fetal
longitudinal. Prezentație cefalică. BCF 90 bpm.
Examenul vaginal evidențiază un col uterin centrat, scurtat la 2 cm, întredeschis. Se constată
o sângerare vaginală moderată cu sânge roșu întunecat. TA 100/60 mmHg, Ps 110 bpm, T
36.8°C.
Din anamneză: la ex USG de la 37 săpt s-a constatat stare funcțională a fătului normală,
placenta normal inserată, gr. II de maturitate, masa fătului estimată 3200g, polihidramnioză
pronunțată.
Pacienta nu s-a prezentat la vizita de rutină la medicul de familie la 38 săptămâni.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor,
sindroamelor
descrise în enunţul cazului.
Apoplexia utero-placentara.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.
Argumentare:contractii uterine dureroase,eliminari sangvinolente genitale cu
singe rosu intunecat,aparitia simptomelor de soc hemoragic-scaderea TA si
tahicardie,diagnostic USG in sapt 37 cu polihidroamnioza pronuntata,care
poate duce la ruperea membranelor amniotice,fiind o cauza posibila a
apoplexiei utero-placentare.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
Diagnosticul diferential se va efectua cu alte stari patologice ce atrag
singerare uterina si durere abdominala:
1.Placenta praevia-hemoragia este elementul dominant.
2.Ruptura uterina-in formele dureroase.
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii
lor.
-Tuseul vaginal:pentru aprecierea duritatii uterului.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării
fiecăreia din ele.
1-Hemoleucograma, hematocritul pentru aprecierea volumului hemoragiei
conform metodei Moore. 2-Eritrocitele sunt necesare pentru aprecierea
necesitatii de a efectua transfuzie de masa eritrocitara, aprecierea
trombocitelor pentru a controla impunerea sdr. CID. 3-Analiza biochimica a
singelui cu aprecierea ALAT, ASAT, creatininei, ureei, proteina totala pentru a
exclude insuficienta multipla de organe. 4-Coagulograma cu aprecierea
trombinei, fibrinogenului, TTPA, INR, TQ,ionograma, testul cu etanol pentru a
monitoriza formarea de trombi si instalarea sdr. CID. 5- Analiza generala a
urinei pantru aprecierea functiei renale.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării
fiecăreia din ele.
1.USG-determinarea dimensiunilor suprafetei decolate,hematomului retroplacentar si starea fatului.
2.CTG(cardiotocograma)-monitorizarea intensa a ritmului cardiac fetal pentru
adoptarea unei atitudini terapeutice corecte.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
Sarcina,39 sapt.Nasterea 1.Gestatia 1.Apoplexia utero-placentara,gradul II.
Argumentare:singerare vaginala moderata cu singe rosu
intunecat,contractilitate uterina crescuta cu sindrom dolor,starea materna
usor afectata-tahicardie si TA scazuta usor,col uterin centrat,scurtat la 2 cm si
intre-deschis,starea fatului-(BCF-90 bpm).
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţil.
Dupa efectuarea hemostazei se indica repausul la pat timp de 24 de ore.
Alimente bogate in Fe cum ar fi merele, carnea pentru recuperarea
pierderilor de Fe in hemoragie.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
 Internare urgentă și consultația anesteziologului
 Cale de abord venos, sondă urinară
 Reechilibrare volemică pentru combaterea șocului(cristaloizi,coloizi)
 PPC pentru tratamentul dereglărilor de coagulare
Tratament obstetrical: rezolvarea urgentă a sarcinii prin operație
cezariană- se efectueaza operatia cezariana cu evacuarea fatului, stoparea
hemoragiei si drenarea hematomului retroplacentar. In caz grav se recurge
la inlaturarea uterului Se folosesc preparate hemostatice, cum ar fi acidul
aminocapronic insa sub monitorizarea TTPA, TQ, fibrinogenului si
trombinei. In cazuri grave se indica transfuzie de masa eritrocitara,
trombocitara sau plasma proaspat congelata.
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Rp.: Sol. Acid aminocapronic 5%-100 ml
D.t.d N.3
Signa. Perfuzie intravenov cite un flacon de 3 ori pe zi.