Anca Bacârea

FIZIOPATOLOGIE GENERALĂ

2013
 Anca Bacârea
Anca Bacârea

FIZIOPATOLOGIE
GENERALĂ

2013
Editor:
University Press Târgu Mureș

Autor:
Șef lucrări Dr. Anca Bacârea

Co-autori:
Conf. Dr. Bacârea Vladimir, Asist. Univ. Dr. Buda Brânduşa, Asist. Univ. Dr. Ghica
Dana, Asist. Univ. Dr. Gliga Florina, Asist. Univ. Dr. Stoian Adina

Referenți:
Conf. Dr. Monica Tarcea, UMF Tg Mureș
Șef lucrări Dr. Claudia Bănescu, UMF Tg Mureș

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

BACÂREA, ANCA
Fiziopatologie generală / Anca Bacârea ; co-autori: Bacârea

Vladimir, Buda Brânduşa, Ghica Dana, ... - Târgu-Mureş : University

Press, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-217-3

I. Bacârea, Vladimir
II. Buda, Brânduşa
III. Ghica, Dana

616-092

Editura University Press Târgu Mureș

Director de editură: Prof. Univ. Dr. Mărușteri Marius
Corespondență / comenzi: UMF Târgu Mureș, Romania
Direcția editurii: Târgu Mureș, Str. Gheorghe Marinescu nr. 38, cod 540130
Email: msmarusteri@yahoo.com
Tel: 0265215551-233, Fax: 0265215551
 Anca Bacârea

FIZIOPATOLOGIE GENERALĂ
Lista co-autorilor în ordine alfabetică

Bacârea Vladimir

Buda Brînduşa

Ghiga Dana

Gliga Florina

Stoian Adina
In memoriam Prof. Dr. Alexandru Şchiopu
 CUPRINS

Capitolul 1 ...................................................................................................... 12
Anca Bacârea, Brânduşa Buda
Introducere în fiziopatologie. Etiologie generală ....................................... 12
1.Definiție ............................................................................................... 12
2. Starea de boală ................................................................................... 13
3. Clasificarea etiologică a bolilor........................................................... 13
4.Clasificarea bolilor după evoluție ........................................................ 14
5.Etiopatogenie ...................................................................................... 14
5.1.Factori exogeni ............................................................................. 15
5.2.Factori de risc ............................................................................... 16
5.3.Particularităţi reactive .................................................................. 16
6. Etapele de evoluție ale bolii ............................................................... 17
6.1 Manifestări ale bolilor .................................................................. 18
6.2 Diagnosticul bolilor....................................................................... 18
Capitolul 2 ...................................................................................................... 19
Anca Bacârea
Inflamaţia ................................................................................................... 19
1. Definiţie .............................................................................................. 19
2. Etiologie .............................................................................................. 19
3. Semnele cardinale ale inflamaţiei ...................................................... 20
4. Mecanismul inflamaţiei ...................................................................... 20
4.1 Răspunsul celular - vascular - celular ........................................... 20
4.1.1 Mediatorii inflamaţiei şi efectele lor ..................................... 20
4.1.1.1 Citokinele........................................................................ 21
4.1.1.2 Fracţiunile complementului ........................................... 21
4.1.1.3 Prostaglandinele............................................................. 22
4.1.1.4 Leucotrienele.................................................................. 22
4.1.1.5 Histamina ....................................................................... 22
4.1.1.6 Factorul de activare trombocitar (PAF) .......................... 23
4.1.1.7 Proteazele plasmatice .................................................... 23
4.1.1.8 Factorii de coagulare ...................................................... 23
4.1.2 Faza vasculară a inflamaţiei .................................................. 23
4.1.3 Răspunsul celular .................................................................. 24
4.1.3.1 Pavimentarea ................................................................. 24
 4.1.3.2 Migrarea şi chemotaxia .................................................. 25
4.1.3.3.Fagocitoza ...................................................................... 25
4.2 Modificări metabolice .................................................................. 25
4.2.1.Metabolismul proteinelor ..................................................... 25
4.2.2.Metabolismul glucidic ........................................................... 26
4.2.3 Metabolismul lipidic .............................................................. 26
4.2.4 Metabolismul mineral ........................................................... 26
4.2.5 Echilibrul acido-bazic ............................................................. 26
4.3 Repararea tisulară ........................................................................ 27
4.3.1 Factori ce afectează vindecarea ............................................ 28
4.3.1.1 Malnutriţia...................................................................... 28
4.3.1.2 Fluxului de sânge şi oxigenul disponibil ......................... 29
5. Stingerea procesului inflamator ......................................................... 29
5.1 Producţia de lipoxine anti-inflamatorii ........................................ 30
6. Manifestări sistemice ale inflamaţiei ................................................. 30
6.1 Reacţia de fază acută.................................................................... 30
7. Evoluţia procesului inflamator ........................................................... 31
7.1. Rezoluţia procesului inflamator .................................................. 31
7.2. Fibroza ......................................................................................... 31
7.3. Formarea unui abces ................................................................... 32
7.4. Inflamaţia cronică ........................................................................ 32
Capitolul 3 ...................................................................................................... 33
Florina Gliga
Ateroscleroza.............................................................................................. 33
1. Definiţie .............................................................................................. 33
2. Factori de risc ..................................................................................... 33
3. Patogeneză ......................................................................................... 36
3.1 Etapele formării plăcii de aterom: ............................................... 36
3.2 Mecanisme patogene ................................................................... 36
3.3 Leziunile morfologice de tip aterosclerotic sunt de trei tipuri: ... 40
4. Manifestări clinice .............................................................................. 41
4.1 Boala coronariană ........................................................................ 42
4.1.1. Infarctul miocardic acut (IMA) ............................................. 44
4.2 Ateroscleroza arterelor cerebrale ............................................... 46
4.3 Boala arterială periferică .............................................................. 47
5. Profilaxia şi tratamentul aterosclerozei ............................................. 48
5.1 Profilaxia primară ......................................................................... 48
5.2 Prevenţia secundară ..................................................................... 48
5.3 Tratamentul medicamentos ......................................................... 50
 5.3.1 Medicaţia antilipidică ............................................................ 50
5.3.2 Tratamentul hipertensiunii ................................................... 51
5.4 Tratamentul chirurgical ............................................................ 52
Capitolul 4 ...................................................................................................... 53
Vladimir Constantin Bacârea
Sindromul infecţios .................................................................................... 53
1. Definiţie .............................................................................................. 53
2. Boala infecţioasă ................................................................................ 53
2.1 Relaţia gazdă - agent patogen ...................................................... 53
2.2 Agentul cauzal .............................................................................. 54
2.3 Rezervorul / Sursa de infecție / Sursa de contaminare ............... 54
2.4 Poarta de ieşire ............................................................................ 55
2.5 Modul de transmitere .................................................................. 56
2.6 Poarta de intrare .......................................................................... 57
2.7 Susceptibilitatea gazdei / receptivitatea ...................................... 57
3. Factorii de risc ai procesului infecţios ................................................ 58
3.1 Slăbirea mecanismelor de apărare .............................................. 58
3.2 Factori de mediu .......................................................................... 59
3.3 Factori de dezvoltare .................................................................... 59
3.4 Caracteristicile agentului patogen ............................................... 60
3.4.1. Specificitatea ........................................................................ 60
3.4.2. Invazivitatea ......................................................................... 60
3.4.2.1 Enzimele bacteriene ....................................................... 61
3.4.3. Cantitatea ............................................................................. 61
3.4.4. Virulenţa ............................................................................... 61
3.4.5. Adezivitatea .......................................................................... 62
3.4.6. Antigenitatea ........................................................................ 62
3.4.7. Viabilitatea ........................................................................... 62
3.4.8. Toxicitatea ............................................................................ 62
3.4.8.1 Exotoxinele ..................................................................... 62
3.4.8.2 Endotoxinele .................................................................. 63
4. Interacţiunea agentului patogen cu organismul gazdă ...................... 64
4.1 Dublu beneficiu ............................................................................ 64
4.2 Beneficiu unilateral ...................................................................... 64
4.3 Interacţiune parazitară ................................................................. 64
5. Stadiile bolii infecţioase ..................................................................... 64
5.1 Etapa de incubaţie ........................................................................ 64
5.2 Etapa prodromală......................................................................... 65
5.3 Etapa de boală acută .................................................................... 65
 5.4 Etapa de convalescenţă................................................................ 65
6. Semne şi simptome ............................................................................ 65
6.1 Semnele cardinale ale inflamaţiei ................................................ 65
6.2 Febra ............................................................................................. 66
6.3 Leucocitoza ................................................................................... 66
6.4 Comparaţie între infecţia virală şi bacteriană .............................. 67
7. Diagnosticul bolii infecţioase ............................................................. 67
8. Infecţia cronică ................................................................................... 68
8.1 Infecţia de focar (localizată) ......................................................... 68
9. Sepsisul ............................................................................................... 69
10. Alte forme de infecţie ...................................................................... 70
10.1 Infecţia secundară ...................................................................... 70
10.2 Infecţia subclinică ....................................................................... 70
10.3 Infecţia şi cancerul...................................................................... 70
Capitolul 5 ...................................................................................................... 72
Adina Stoian, Anca Bacârea
Febra........................................................................................................... 72
1.Termoreglarea ..................................................................................... 72
1.1.Mecanisme termogenetice .......................................................... 73
1.2.Mecanisme termolitice ................................................................ 73
2. Febra ................................................................................................... 75
2.1 Mecanismele febrei ...................................................................... 76
2.2 Etapele febrei ............................................................................... 76
2.3 Cauzele febrei ............................................................................... 77
2.3.1 Febra neurogenă ................................................................... 78
2.4 Manifestări clinice ale febrei ........................................................ 78
2.5 Efectele febrei .............................................................................. 79
2.6.Complicaţiile febrei ...................................................................... 80
3. Tipuri de febră .................................................................................... 81
4. Febra de origine necunoscută ............................................................ 82
5. Principii de tratament ........................................................................ 82
6. Febra la copii ...................................................................................... 83
7. Febra la vârstnici ................................................................................ 86
8.Hipertermia ......................................................................................... 86
9.Hipotermia .......................................................................................... 87
9.1.Hipotermia terapeutică ................................................................ 88
9.2.Hipotermia accidentală ................................................................ 88
Capitolul 6 ...................................................................................................... 91
Adina Stoian
 Fiziopatologia durerii.................................................................................. 91
1.Definiţie ............................................................................................... 91
2.Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie a senzaţiei dureroase .............. 92
3.Sistemul senzorial al durerii ................................................................ 93
3. Integrarea şi procesarea supraspinală a informaţiei nociceptive ...... 95
3.1 Regiuni ale SNC implicate în modularea durerii ........................... 95
4.Neuromodularea durerii ..................................................................... 95
4.1 Sensibilizarea periferică ............................................................... 95
4.2.Sensibilizarea centrală.................................................................. 96
5. Evaluarea durerii ................................................................................ 98
5.1 Evaluarea intensităţii durerii ........................................................ 98
5.2 După localizarea durerii ............................................................... 98
5.3 Principalele tipuri de durere ........................................................ 98
5.4 Aspecte psihologice ale durerii ..................................................100
6. Algii ale extremităţii cefalice ............................................................100
6.1 Nevralgia trigeminală clasică (primară)......................................100
6.1.1.Mecanisme fiziopatologice .................................................101
6.1.2.Tratament ............................................................................102
6.2 Migrena ......................................................................................102
6.2.1.Mecanisme fiziopatologice .................................................103
6.2.2 Tratament ............................................................................103
7. Tipuri speciale de durere ..................................................................104
7.1.Durerea de membru fantomă ....................................................104
7.2. Durerea din cancer ....................................................................106
8. Terapia durerii ..................................................................................107
8.1 Tratamentul farmacologic ..........................................................107
8.2 Tratamentul nefarmacologic ......................................................107
Capitolul 7 ....................................................................................................109
Anca Bacârea
Reacţii imune patologice ..........................................................................109
1.Definiţie .............................................................................................109
2.Clasificare ..........................................................................................109
3. Reacţia imună de tip I, IgE-mediată .................................................109
3.1 Mediatorii reacţiei imune de tip I şi efectele lor ........................110
3.2 Manifestări clinice ......................................................................111
3.2.1 Reacţia anafilactică sistemică..............................................111
3.2.2 Reacţiile atopice localizate ..................................................111
3.2.2.1 Alergiile alimentare ......................................................112
4. Reacţia imună citotoxică, anticorp mediată, de tip II .....................112
 5. Reacţia imună patologică de tip III, cu complexe imune .................113
6. Reacţia imună de tip IV, hipersensibilitate mediată celular ............114
6.1 Boala gazdă versus grefă ............................................................114
6.2 Boala grefă contra gazdă ............................................................115
7. Comparaţie între cele 4 tipuri de reacţii imune patologice .............116
Capitolul 8 ....................................................................................................117
Anca Bacârea
Şocul .........................................................................................................117
1.Definiţie .............................................................................................117
2.Clasificare ..........................................................................................117
3. Şocul hipovolemic.............................................................................118
3.1 Modificări hemodinamice în şocul hipovolemic ........................118
3.2 Mecanismele compensatorii la nivel de oraganelor ţintă .........120
5.2 Şocul anafilactic .........................................................................123
5.3 Şocul septic .................................................................................123
6.Complicaţiile şocului .........................................................................125
6.1 Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) .......................125
6.2 Insuficienţa renală acută ............................................................125
6.3 Ulceraţii gastrointestinale ..........................................................125
6.4 Coagularea intravasculară diseminată (CID) ..............................126
6.5 Sindromul disfuncţiei multiple de organ ....................................126
7.Principii de tratament în şoc .............................................................126
Capitolul 9 ....................................................................................................128
Anca Bacârea
Sindromul anemic ....................................................................................128
1.Definiţie .............................................................................................128
2. Simptomele şi semnele sindromului anemic ...................................128
3. Clasificarea etiopatogenică a sindromului anemic ..........................130
3.1 Anemii determinate de scăderea producţiei de eritrocite ........130
3.1.1.Afectarea măduvei osoase (MO) hematogene ...................130
3.1.2 Deficit de factori de formare ...............................................132
3.2 Anemii determinate de pierdere de masă eritrocitară ..............133
3.2.1.Pierdere de sânge - Hemoragii acute şi cronice .................133
3.2.2.Creşterea distrucţiei de eritrocite – sindrom hemolitic (icter
prehepatic) ...................................................................................133
3.3.Mecanisme combinate ...............................................................135
4. Consecinţele / complicaţiile sindromului anemic ............................135
5. Diagnosticul sindromului anemic .....................................................138
6. Forme particulare de anemie ...........................................................141
 6.1. Anemia feriprivă ........................................................................141
6.2 Anemia din bolile cronice ...........................................................143
6.3 Anemia megaloblastică ..............................................................145
Capitolul 10 ..................................................................................................151
Anca Bacârea
Modificările hemostazei şi coagulării sângelui ........................................151
1.Stările de hipercoagulabilitate ..........................................................151
1.1 Condiţii asociate cu funcţie plachetară crescută .......................151
1.2 .Condiţii care cauzează activitate crescută a sistemului de
coagulare ..........................................................................................152
1.2.1 Trombofiliile ........................................................................152
1.2.2 Factorul V Leiden .................................................................153
1.2.3 Deficitele congenitale ale proteinelor C şi S .......................153
1.2.4 Deficitul de antitrombină III ................................................154
2.Afecţiuni hemoragice ........................................................................154
2.1 Alterări plachetare .....................................................................154
2.1.1 Purpura trombocitopenică idiopatică .................................155
2.1.2 Purpura trombotică trombocitopenică ...............................156
2.1.3 Trombocitopatiile ................................................................157
2.2.Defecte de coagulare .................................................................157
2.2.1 Hemofilia A ..........................................................................158
2.2.2 Boala von Willebrand ..........................................................158
2.2.3 Coagularea intravasculară diseminată (CID) .......................159
3.Afecţiuni vasculare ............................................................................160
Capitolul 11 ..................................................................................................162
Dana Ghiga
Fiziopatologia cavităţii bucale ..................................................................162
1.Leziuni ale mucoasei orale ................................................................163
1.1 Maculă ........................................................................................163
1.2 Papulă .........................................................................................163
1.3 Placă ...........................................................................................164
1.4.Nodul ..........................................................................................164
1.5.Veziculă/Bulă ..............................................................................164
1.6.Eroziune......................................................................................165
1.7.Pustulă ........................................................................................165
1.8.Leziuni ulcerative........................................................................165
1.9.Purpură .......................................................................................166
1.10. Leziune albă .............................................................................166
1.11.Leziune pigmentată ..................................................................167
 1.11.1 Leziuni vasculare albastre/violet ..................................167
1.11.2.Leziuni pigmentate maro ..................................................167
1.12.Leziune eritematoasă ...............................................................168
1.13.Stomatită ..............................................................................168
1.13.1.Stomatita aftoasă ..............................................................168
1.13.2Stomatita herpetică ...........................................................168
2.Afectări ale limbii ..............................................................................168
2.1 Senzaţie de arsură ......................................................................168
2.2 Leziuni ulcerative la nivelul limbii ..............................................169
2.3 Glosită atrofică ...........................................................................169
2.4.Glosita migratoare benignă ........................................................169
2.5 Leucoplazia orală păroasă ..........................................................170
3.Afectări ale parodonţiului marginal ..................................................170
3.1 Gingivită......................................................................................170
3.2 Gingivita descuamativă ..............................................................171
3.3 Parodontită.................................................................................171
4.Afectări ale glandelor salivare ...........................................................172
4.1 Creştere în volum a glandelor salivare .......................................172
4.2 Xerostomie .................................................................................172
4.3 Sialoree .......................................................................................173
5.Afectări dentare ................................................................................173
5.1 Eroziuni dentare .........................................................................173
5.2 Carie dentară ..............................................................................174
5.3 Odontalgie ..................................................................................174
6.Anomalii dentare ...............................................................................174
7.Mobilitate şi migrare dentară ...........................................................175
8.Afectări ale buzelor ...........................................................................175
8.1 Cheilită angulară .........................................................................175
Bibliografie selectivă ....................................................................................176
 Capitolul 1

Introducere în fiziopatologie. Etiologie generală

Anca Bacârea, Brânduşa Buda

1. Definiție

Fiziopatologia se ocupă cu studiul mecanismelor de producere ale

bolilor şi reacţiile de răspuns ale organismului la acţiunea agenţilor patogeni.
Din punct de vedere etimologic termenul provine din cuvintele greceştii
PHYSIS (viață, ființă), PATHOS (suferință) şi LOGOS (știință). Termenul a fost
introdus de Jean Fernel în anul 1544.

Pentru a defini boala trebuie să definim starea de sănătate. Conform

Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) starea de sănătate este stare de
bine completă din punct fizic, psihic și social și nu numai absența bolii sau a
infirmității. Această definiţie presupune mai multe elemente: lipsa bolii,
confort psihic, funcționare normală a organismului, activitate fizică și psihică
normală.

Homeostazia este un termen de referinţă în raport cu noţiunile de

sănătate şi boală şi constă în menţinerea constantă a unor parametri ce
caracterizează mediului intern al orgasmului (temperatură, echilibru acido-
bazic, echilibru hidro-electrolitic etc.) Homeostazia se află sub controlul unui
număr extrem de mare şi de variat de mecanisme de control şi reglare.
Alterarea oricăruia dintre aceste mecanisme poate genera starea de
anormalitate sau de boală.

Controlul homeostaziei se realizează în principal prin intermediul

sistemului nervos şi a sistemului endocrin. Diferenţele între cele două
sisteme se pot vedea în tabelul 1.1.

12
 Tabel 1.1 Diferenţele între sistemul nervos şi cel endocrin de control a
homeostaziei

Sistem nervos Sistem endocrin

Tip de legare „Wired” „Wireless”
Efectori Neurotrasmițători Hormoni
Efect Efect rapid și de scurtă Acțiune tardivă și durată
durată lungă de acțiune

2. Starea de boală

Starea de boală înseamnă depăşirea echilibrelor homeostazice sau

alterări structurale. Boala presupune o agresiune patogenică eficientă, adică
existenţa unor factori etiologici, determinanți (acțiune de tip „cauza - efect“)
necesari, indispensabili, nu întotdeauna suficienți, presupune un complex de
condiții, de factori favorizanți asociaţi cu creșterea riscului statistic de a
dezvolta o afecțiune şi presupune particularități reactive ale organismului
gazdă (teren, predispoziție).

3. Clasificarea etiologică a bolilor

Boli ereditare, familiale

 Transmitere genetică
o Boli moleculare - afectarea unui singur de tip de celule
(ex. anemia falciformă)
 Boli congenitale: boala prezentă la naștere
 Intoxicații
 Boli infecțioase
o Cauzate de patogeni: bacterii, virusuri, fungi,
protozoare
 Traumatisme
 Boli degenerative
o Frecvent asociate îmbătrânirii (ex. osteoporoza)

13
  Boli imunologice
 Boli nutriționale
o Deficitul de proteine, calorii, vitamine (ex. malnutriția)
o Exces alimentar
 Boli metabolice (diabetul zaharat, guta ş.a.)
 Boli neoplazice
 Boli psihogenice
o ex schizofrenia, demența
 Boli profesionale
o Boli cauzate de expuneri la factori nocivi prezenţi în
desfăşurarea activităţii profesionale
 Boli iatrogenice
o Boli cauzate de sistemul / personalul sanitar
 Boli idiopatice
o Boli de cauze necunoscute

4. Clasificarea bolilor după evoluție

În funcţie de modul de evoluţie bolile se clasifică în:

 Boli acute
o cu durată de câteva zile
 Boli cronice: cu durată de săptămâni, luni, ani cu
o perioade de remisiuni (fără manifestări clinice aparente)
o perioade de acutizări temporare (pusee)
 Boli fulgerătoare

5. Etiopatogenie

În raport cu natura factorilor etiologici implicaţi în producerea bolilor

întâlnim următoarele categorii:

 Afecţiuni cu determinism pur exogen (traumatisme, intoxicaţiile

acute)

14
 Afecţiuni cu determinism predominat exogen (bolile infecto-
contagioase)
 Afecţiuni cu determinism mixt (diabetul zaharat, HTA, ateroscleroza,
cardiopatia ischemică, bolile psihice, cancerele etc)
 Afecţiuni cu determinism predominant endogen (afecţiuni generate
de alterarea genomului dar care se manifestă numai în anumite
condiţii de mediu)
 Afecţiuni cu determinism pur genetic (hemofilia, talasemia,
sindromul Down, sindromul Klinefelter, sindromul Turner)

5.1 Factori exogeni

Factori fizici

 Agenţi mecanici
o traumatisme
 Agenţi termici
o căldura, frigul
 Electricitatea
 Energia radiantă
o raze ionizante şi neionizante
 Factorii meteorologici
o hipobarismul
o hiperbarismul
 Factorii de mişcare
o kinetoze

Factori biologici

 Microbi
 Virusuri
 Ciuperci
 Paraziţi
 Prioni

15
 Factori chimici

 Toxice exogene
 Medicamente
 Factori alimentari (prin exces ori prin lipsă)

Factori psiho-sociali

 Condiţiile de viaţă, locul de muncă, propria locuinţă şi

relaţiile sociale

5.2 Factori de risc

 Vârsta, sexul
 Statusul mental
 Cultură
 Religie
 Statusul socio-economic
 Stilul de viață: obiceiuri alimentare, sedentarism etc.
 Profesie, ocupație
 Accesul la sistemul sanitar

5.3 Particularităţi reactive

 Terenul - totalitatea particularităților structurale și

funcționale ale unui organism
 Predispoziţia - configurația terenului (alterat, patologic)
anterior apariției bolii prin cumul cantitativ temporar al
factorilor de risc

16
 6. Etapele de evoluție ale bolii

În evoluția unei boli se disting mai multe perioade:

1. Perioada de latenţă sau incubaţie reprezintă timpul scurs între

momentul acţiunii agentului patogen şi producerea stării de boală.
Nu există semne clinice de boală, iar durata este variabilă de la
câteva secunde în traumatismele majore şi intoxicaţiile acute la ani
în infecţia HIV.

2. Faza prodromală sau de invazie se caracterizează prin prezenţa

semnelor şi simptomelor clinice sunt nespecifice (febră, astenie,
anorexie, rinoree, etc.)

3. Perioada de stare se caracterizează prin apariţia semnelor şi

simptomelor caracteristice bolii respective, ceea ce atrage de multe
ori şi stabilirea diagnosticului. Durata acestei etape depinde de
natura agentului etiologic.

4. Perioada de convalescență reprezintă o perioada de tranziție dintre

sfârșitul unei boli şi/sau al tratamentului ei şi revenirea la starea de
sănătate psihică şi fizică.

5. Terminarea procesului morbid se poate realiza în mai multe moduri:

 Vindecare cu restitutio ad integrum - restabilirea integrităţii

funcţionale şi morfologice a tuturor ţesuturilor şi organelor.
 Vindecarea cu sechelă, adică dezvoltarea unei leziuni sau a
unei afecțiuni durabile consecutiv unui proces patologic
 Terminarea bolii prin moarte (încetarea tuturor funcţiilor
biologice)

17
 6.1 Manifestări ale bolilor

Diferitele boli se manifestă prin:

Simptome: modificări ale funcției normale percepute de pacient

(greața, durere)

Semne: modificări care pot fi observate de către medic (febră,

eritem, edem)

Leziuni: modificări structurale demonstrabile produse în cursul unei

boli, care pot fi macroscopice, microscopice

Complicațiile reprezintă modificarea evoluției inițiale a bolii datorită

bolii, rezultate prin agravarea unor anumite procese care fac parte din
tabloul bolii sau complicaţii datorate unor procese patologice cu totul
diferite.

Moartea clinică este o situație la limita dintre viață și moarte,

pacienții având funcțiile biologice vitale abolite pentru anumite perioade de
timp. Morţii clinice ireversibile îi urmează instalarea morţii biologice.

Moartea subită survine în 24 de ore de la debutul simptomelor, se

produce rapid, este naturală (în opoziţie cu moartea accidentală sau
suicidul), neaşteptată, iar cauza este sau nu cunoscută.

6.2 Diagnosticul bolilor

Diagnosticul unei boli se bazează de obicei pe însumarea de către

medic a manifestărilor clinice cu datele investigațiilor paraclinice imagistice
sau de laborator. Chiar dacă ponderea investigațiilor paraclinice tinde să fie
tot mai mare, semiologia și înțelegerea mecanismelor de producere a bolilor
rămân esențiale atât pentru diagnostic cât și pentru alegerea unui tratament
corect, adresat mecanismelor fiziopatologice.

18
 Capitolul 2

Inflamaţia

Anca Bacârea

1. Definiţie

Sindromul inflamator este o reacţie imună nespecifică a

organismului, care încearcă să localizeze agentul patogen şi constă în
modificări vasculare, metabolice, celulare, declanşate de intrarea agentului
patogen în ţesuturile sănătoase ale organismului.

2. Etiologie

Cauzele inflamaţiei sunt numeroase şi variate:

 Cauze exogene:

o Agenţi fizici: agenţi termici (arsuri, îngheţare)

o Agenţi mecanici: fracturi, corp străin (ex. nisip, etc)
o Agenţi chimici: gaze toxice, acizi, baze
o Agenţii biologici: bacterii, virusuri, paraziţi

 Cauze endogene:

o Tulburări de circulaţie: tromboză, hemoragie

o Necroză - activarea unor enzime (pancreatită acută),
infarctizări
o Depunerea unor produşi de metabolism - acid uric,
uree

19
 3. Semnele cardinale ale inflamaţiei

Celsus a descris reacţia locală la injurie, semnele celsiene fiind

cunoscute sub numele de semnele cardinale ale inflamaţiei. Aceste semne
sunt:

 Rubor – roşeaţă
 Tumor – tumefiere
 Calor – căldură
 Dolor – durere
 Functio laesa - pierderea funcţiei (în secolul al doilea, medicul
grec Galen a adăugat acest semn cardinal)

4. Mecanismul inflamaţiei

Reacţia inflamatorie are loc la nivelul microcirculaţiei şi reprezintă

succesiunea următoarelor evenimente, ce au loc imediat după producerea
injuriei tisulare:

4.1 Răspunsul celular - vascular - celular

4.2 Modificări metabolice
4.3 Repararea tisulară (refacerea integrității tisulare)

4.1 Răspunsul celular - vascular - celular

4.1.1 Mediatorii inflamaţiei şi efectele lor

Modificările încep aproape imediat după injurie. Datorită acţiunii

agentului patogen, în ţesutul afectat sunt eliberaţi mediatori responsabili
pentru următoarele evenimente ale inflamaţiei. Macrofagele tisulare,
monocitele, mastocitele, trombocitele şi celulele endoteliale prezente în
ţesuturile lezate vor recunoaşte antigene prin intermediul receptorilor ce
recunosc tipare antigenice şi sunt capabile să producă citokine. Factorul de
necroză tisulară (TNF-alpha) şi interleukina 1 (IL-1) sunt eliberate primele şi

20
au capacitatea de a iniţia sinteza altor mediatori, ca IL-6, IL-8 şi gamma
interferon.

Interleukinele proinflamatorii, fie prin efect pe ţesut, fie prin intermediul

mediatorilor secundari, activează cascada coagulării, cascada
complementului, eliberarea de oxid nitric, a factorului de activare
trombocitar, prostaglandinelor şi leucotrienelor. Efectele acţiunii acestor
mediatori vor fi vasodilataţie la nivelul microcirculaţiei, creşterea
permeabilităţii capilare și chemotaxie (atragerea altor leucocite spre
teritoriul lezat).

4.1.1.1 Citokinele

 Interleukinele (IL1, IL 6, IL8)

o Stimulează chemotaxia, degranularea neutrofilelor şi

activitatea lor fagocitară
o Induc extravazarea granulocitelor
o Induc febra
o IL-6 în special, stimulează eliberarea reactanţilor de fază
acută, cum ar fi proteina C reactivă (PCR).

 Factorul de necroză tumorală (TNF alpha) şi IL 8 sunt implicate în

producerea

o Leucocitozei
o Febrei
o Stimularea producţiei de prostaglandine

4.1.1.2 Fracţiunile complementului

 Au efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor şi

monocitelor
 Fracțiunile C3a, C5a cresc permeabilitatea vasculară

21
 4.1.1.3 Prostaglandinele

 Prostaglandinele sunt molecule omniprezente, lipide solubile

derivate din acidul arahidonic, un acid gras eliberat din fosfolipidele
membranei celulare, sub acţiunea ciclooxigenazei. Prostaglandinele
contribuie la vasodilataţie, creşterea permeabilităţii capilare, la
durerea şi febra care însoţesc inflamaţia.
 Prostaglandinele PGE1 şi PGE2 induc inflamaţia şi pot potenţa
efectele unor mediatori proinflamatori (de exemplu histamina).
Provoacă dilatarea arteriolelor precapilare (important în producerea
edemului inflamator), scad tensiunea arterială, modulează
activitatea receptorilor şi afectează activitatea fagocitară a
leucocitelor.
 Tromboxanul A2 promovează agregarea trombocitelor şi
vasoconstricţia.

4.1.1.4 Leucotrienele

 Leucotrienele sunt formate din acid arahidonic, dar prin calea

lipoxigenazei. Histamina şi leucotrienele sunt complementare în
acţiune (au funcţii similare).
 Leucotrienele sunt sintetizate mai lent, însă efectul lor este mai
puternic. Leucotrienele C4 şi D4 sunt recunoscute ca fiind
componentele primare ale slow reacting substance of anaphylaxis
(SRS-A) care provoacă constricţia lentă dar susţinută a bronhiolelor.
 Leucotrienele afectează permeabilitatea venulelor postcapilare,
proprietăţile de adeziune ale celulelor endoteliale, stimulează
chemotaxia şi extravazarea neutrofilelor, eozinofilelor şi
monocitelor.

4.1.1.5 Histamina

 Se găseşte în concentraţie ridicată în trombocite, bazofile şi

mastocite. Determină dilatarea şi creşterea permeabilităţii

22
 capilarelor (prin dilatarea arteriolelor precapilare, contracţia
celulelor endoteliale şi dilatarea venulelor postcapilare). Acţiunea
histaminei se produce prin intermediul receptorilor H1.

4.1.1.6 Factorul de activare trombocitar (PAF)

 Factorul de activare trombocitar induce agregarea plachetară şi

afectează o varietate de tipuri celulare: activează neutrofilele şi este
un puternic chemoatractant pentru eozinofile. Deasemenea
contribuie la extravazarea proteinelor plasmatice şi astfel la edem.

4.1.1.7 Proteazele plasmatice

 Kininele plasmatice

o Bradikinina determină creşterea permeabilităţii capilare

(implicată în producerea hipertermiei şi roșeții) şi în
producerea durerii.

4.1.1.8 Factorii de coagulare

 Sistemul de coagulare contribuie la faza vasculară a inflamaţiei, în

special prin intermediul fibrinei care se formează în timpul etapelor
finale ale procesului de coagulare.

4.1.2 Faza vasculară a inflamaţiei

Faza I este de vasoconstricţie (constricţia momentană a vaselor mici

de sânge în zona). Contracţia vasculară începe foarte repede (30 sec.) şi
durează câteva minute. Mecanismul vasoconstricţiei este nervos, prin
intermediul catecolaminelor eliberate de la nivelul terminaţiilor nervoase
simpatice.

Faza II, de vasodilataţie, se datorează produşilor catabolism care

acţionează prin intermediul receptorilor şi stimulează direct dilatarea

23
vasculară (mecanism nervos). Astfel se explică dilatarea arteriolelor şi
capilarelor cu roşeaţă (rubor), iar creşterea fluxului sanguin dă senzaţia
pulsatilă. Hiperemia activă în teritoriul cutanat şi metabolismul local crescut
duc la creșterea temperaturii locale cu apariția senzaţiei de căldură (calor).
Datorită creşterii permeabilităţii vasculare şi alterării structurale a vaselor de
sânge, în mod progresiv lichidele trec dinspre vase spre ţesuturi şi determină
tumefierea acestora (tumor), durere şi afectare funcţională (funcțio leasa).
Pe de altă parte mişcarea fluidului din capilare în ţesuturi diluează agentului
patogen. Pe măsură ce fluidele ies din capilare, apare stază şi coagularea
sângelui în capilarele mici la locul injuriei. Acest lucru ajută la localizarea
procesului, oprind răspândirea/diseminarea agentului agresor (ex.
microorganismele).

4.1.3 Răspunsul celular

Răspunsul celular în inflamaţie este marcat de circulaţia fagocitelor

în zona de injurie. Două tipuri de leucocite participă în răspunsul inflamator
acut - granulocitele şi monocitele. Succesiunea de evenimente în răspunsul
celular în inflamaţie include: pavimentarea, migrarea, chemotaxia şi
fagocitoza.

4.1.3.1 Pavimentarea

Eliberarea de mediatori chimici (histamină, leucotriene, citokine şi

kinine) induc creşterea expresiei moleculelor de adeziune la suprafaţa
leucocitelor şi celulelor endoteliale (selectine – P selectine, E-selectine;
intergrine). Pe măsură ce acest lucru se produce, începe fenomenul de
marginaţie leucocitară, adică leucocitele încep să se deplaseze de-a lungul
pereţilor vaselor de sânge. Leucocite sunt slab legate astfel încât sunt uşor
detaşabile în cazul în care să nu sunt activate de către citokinele produse în
ţesutul lezat. Activarea însă, creşte afinitatea pentru receptorii de pe
suprafaţa celulelor endoteliale, legarea devenind mai puternică.

24
 4.1.3.2 Migrarea şi chemotaxia

Migrarea este un mecanism prin care leucocitele extind pseudopode,

trec prin pereţii capilarelor prin mişcări ameboide şi migrează în ţesuturi.
Migrarea leucocitelor poate fi însoţită uneori şi de o trecere a hematiilor.
După ce au ieşit din capilare, leucocitele se mişcă prin ţesuturi ghidate de
citokinele secretate, de resturile bacteriene şi celulare, precum şi de
fragmentele de complement (C3a, C5a). Procesul prin care leucocitele
migrează, ca răspuns la un semnal chimic se numeşte chemotaxie.

4.1.3.3 Fagocitoza

În ultima etapă a răspunsului celular, neutrofilele şi macrofagele vor

îngloba şi degrada bacterii şi resturi celulare într-un proces numit
fagocitoză.

Fagocitoza implică trei etape distincte:

 Aderenţă şi opsonizare
o În cazul în care antigenul este legat cu anticorpi sau cu
complementul, aderarea sa la fagocite va fi crescută. Acest
proces se numeşte opsonizare.
 Internalizare
 Distrugere intracelulară cu ajutorul enzimelor, a speciilor reactive,
toxice de oxigen şi azot, produse pe căi metabolice oxigen-
dependente (oxid nitric, peroxid de hidrogen, acid hipocloros).

4.2 Modificări metabolice

În cursul inflamației se produc o serie de modificări metabolice:

4.2.1.Metabolismul proteinelor

 Metabolismul proteinelor este crescut, distrugerea celulară,

produşii metabolici formaţi producând o creştere a presiunii

25
 osmotice în spaţiul interstiţial, care atrage apă şi contribuie la
producerea exudatului inflamator şi a edemului (tumefiere -
tumor). Catabolismul musculaturii scheletice, furnizează
aminoacizi care pot fi utilizaţi în susţinerea răspunsului imun
şi pentru procesele reparatorii tisulare.

4.2.2 Metabolismul glucidic

 Utilizarea anaerobă a glucozei este crescută din cauza

hipoxiei cu formare de acid lactic şi piruvic.

4.2.3 Metabolismul lipidic

 Creşterea formarea de corpi cetonici şi de acizi graşi

4.2.4 Metabolismul mineral

 Creşte concentraţia K + extracelular

4.2.5 Echilibrul acido-bazic

 Acidoză metabolică (corpi cetonici, acid lactic)

Evenimentele din inflamaţie

Etapa I:

În urma unei injurii, sunt produse citokine locale cu scopul de a

induce un răspuns inflamator, de a promova vindecarea şi de a recruta
celulele sistemului reticulo-endotelial.

Etapa II:

Cantităţi mici de citokine sunt puse în circulaţie pentru a îmbunătăţi

răspunsul local. Acest lucru duce la stimularea unor factori de creştere şi
recrutarea de macrofage și trombocite. Acest răspuns sistemic este de

26
obicei bine controlat printr-o scădere a mediatorilor proinflamatorii şi prin
eliberarea de antagonişti endogeni, cu scopul de a asigura homeostazia.

Etapa III:

Dacă homeostazia nu este restabilită, apare o reacţie sistemică

semnificativă. Eliberarea masivă de citokine are mai degrabă efect distructiv
decât protectiv. O consecinţă a acestui fapt este activarea a numeroase
cascade umorale şi activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea
ulterioară a integrităţii vaselor. În cazuri severe pot să apară chiar şi
disfuncţii de organ.

4.3 Repararea tisulară

Obiectivul principal al procesului de vindecare este de a umple golul

creat prin distrugerea ţesutului afectat şi de a restabili continuitatea şi
structura vătămată, adică restitutio ad integrum. Concomitent cu leziunea
tisulară, la periferia procesului inflamator începe procesul de reparare.

Procesele reparatorii sunt:

 Proliferarea celulelor
 Proliferarea ţesutului conjunctiv
 Angiogeneza (vase de sânge de neoformaţie)
 Drenajul limfatic al exudatului format
 Fagocitoza

Ţesuturile lezate sunt reparate prin regenerarea celulelor

parenchimatoase sau prin reparare cu ţesut conjunctiv (ţesutul cicatricial
înlocuieşte celulele parenchimatoase şi poate duce la tulburări funcţionale
ale organelor prin fibrozarea acestora).

Mediatorii chimici şi factorii de creştere orchestrează procesul de

vindecare. Unii factori de creştere acţionează ca chemoatractanţi,
favorizând migrarea leucocitelor şi a fibroblaştilor spre locul leziunii, iar alţii

27
acţionează ca mitogeni, determinând proliferarea crescută a celulelor care
participă la procesul de vindecare (de exemplu, factorul de creștere derivat
din trombocite, eliberat din trombocitele activate, atrage leucocitele şi
acţionează ca un factor de creştere pentru vasele de sânge şi pentru
fibroblaşti).

Fibroblaştii şi celulele endoteliului vascular încep să prolifereze

pentru a forma un tip specializat de ţesut moale, de culoare roz, granular,
numit ţesut de granulaţie. Acest ţesut serveşte ca fundament pentru
dezvoltarea ţesutului cicatricial. Este fragil şi sângerează cu uşurinţă, din
cauza numeroaselor capilare nou dezvoltate. Vasele de sânge nou formate
sunt permeabile şi permit proteinelor plasmatice şi leucocitelor să treacă în
ţesuturi.

Aproximativ în acelaşi timp, celulele epiteliale de la periferia leziunii

încep să se regenereze şi să se deplaseze spre centrul leziunii, formând un
strat de suprafaţă nou. Pe măsură ce faza proliferativă avansează se produce
și proliferarea fibroblaștilor cu o acumulare continuă de colagen. Sinteza de
colagen atinge un vârf în termen de 5 până la 7 zile şi continuă pentru mai
multe săptămâni, în funcţie de mărimea leziunii. În a doua săptămână,
leucocitele au părăsit în mare parte zona, iar edemul diminuă.

4.3.1 Factori ce afectează vindecarea

4.3.1.1 Malnutriţia

Deficienţa de proteine prelungeşte faza de vindecare, afectează

proliferarea fibroblaştilor, sinteza de colagen, sinteza proteinelor matriciale,
angiogeneza şi remodelarea. Carbohidraţii sunt necesari ca sursă de energie
pentru leucocite. Lipidele sunt componente esenţiale ale membranelor
celulare şi sunt necesare pentru sinteza de noi celule. Vitaminele A şi C s-au
dovedit a juca un rol esenţial în procesul de vindecare. Vitamina C este
necesară pentru sinteza colagenului, iar vitamina A are funcţii de stimulare
şi de sprijinire a epitelizării, a formării capilarelor şi a sintezei de colagen.

28
Vitaminele B sunt cofactori importanţi în reacţii enzimatice care la rândul lor
contribuie la procesul de vindecarea. Vitamina K are un rol indirect în
vindecarea rănilor prin prevenirea sângerării.

4.3.1.2 Fluxului de sânge şi oxigenul disponibil

Fluxul sanguin şi oxigenul disponibil pot fi alterate în cazul existenţei

altor afecţiuni preexistente. Oxigenul molecular este necesar pentru sinteza
colagenului. A fost demonstrat faptul că, chiar şi o lipsă temporară de oxigen
poate duce la formarea de colagen mai puţin stabil. Leziunile unui ţesut
ischemic se infectează mai frecvent. Polimorfonuclearele şi macrofagele au
nevoie de oxigen pentru distrugerea microorganismelor.

5. Stingerea procesului inflamator

Răspunsul inflamator trebuie să se stingă atunci când nu mai este

necesar, pentru a preveni deteriorarea inutilă a ţesuturilor "spectator".
Altfel procesul poate deveni cronic, iar distrugerea celulară continuă.

Rezoluţia procesului inflamator are loc prin mecanisme diferite în

diferite ţesuturi. Mecanisme care servesc la stingerea inflamaţiei includ:

 Timp de înjumătăţire scurt al mediatorilor inflamatori in vivo;

 Producţia şi eliberarea factorului de creștere (TGF) beta din
macrofage;
 Supresia sintezei unor molecule pro-inflamatorii, cum ar fi
leucotrienele;
 Stimularea sintezei moleculelor anti-inflamatorii, cum ar fi
antagonişti ai receptorilor pentru factorul de necroza tumorală şi IL-
1;
 Apoptoza celulelor pro-inflamatorii;
 IL-4 şi IL-10 sunt citokine responsabile pentru reducerea producţiei
de TNF-alpha, IL-1, IL-6 şi IL-8.

29
 5.1 Producţia de lipoxine anti-inflamatorii

Dovezile actuale sugerează că există un program activ, coordonat de

rezoluţie a procesului inflamator, iniţiat în primele ore după ce răspunsul
inflamator începe. După intrarea în ţesuturi, granulocitele determină
comutarea sintezei din acid arahidonic spre sinteză de lipoxine, care iniţiază
secvenţa de stingere a inflamaţiei. Recrutarea de neutrofile încetează şi
moartea programată a acestora (apoptoza) este activată. Aceste
evenimente coincid cu biosinteza, din acizi graşi omega-3 polinesaturaţi, de
rezolvine şi protectine, care scurtează critic perioada de infiltrare cu
neutrofile prin iniţierea apoptozei. Ca urmare, neutrofilele apoptotice vor fi
fagocitate de către macrofage, ceea ce duce la clearance-ul zonei şi
eliberarea de citokine anti-inflamatorii şi reparatorii, cum ar fi factorul de
transformarea β1. Programul anti-inflamator se încheie cu plecarea
macrofagelor prin vasele limfatice.

6. Manifestări sistemice ale inflamaţiei

În condiţii optime, răspunsul inflamator rămâne limitat la o zonă

localizată. În unele cazuri reacţia locală poate fi însoţită de manifestări
sistemice pe măsură ce mediatorii inflamatori sunt puşi în circulaţie.

Manifestările sistemice ale inflamaţiei sunt:

 Reacţia de fază acută

 Sindromul răspunsului inflamator sistemic (SRIS) care se asociază
cu manifestări sistemice severe ale sindromului inflamator.

6.1 Reacţia de fază acută

De obicei, începe în termen de ore sau zile de la debutul de

inflamaţiei sau infecţiei şi include:

30
  Modificări ale concentraţiilor proteinelor plasmatice - ficatul creşte
în mod dramatic sinteza proteinelor de fază acută, ca de exemplu
fibrinogenul şi proteina C reactivă
 Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută
 Febră
 Numărul de leucocite creşte
 Se intensifică catabolismul muşchilor scheletici

Aceste răspunsuri sunt generate după eliberarea unor cantităţi

importante de citokine (IL-1, IL-6, TNF) în circulaţie. Aceste citokine
afectează centrul de termoreglare din hipotalamus şi produc febră. IL-1
precum şi alte citokine determină o creştere a numărului de neutrofile,
precum şi prezenţa în circulaţie a formelor imature a neutrofilelor prin
stimularea producţiei lor în măduva osoasă. PGE este implicată în
producerea febrei. Letargia, o trăsătură comună a răspunsul din faza acută,
este rezultatul acţiunii IL-1 şi TNF asupra sistemului nervos central.

7. Evoluţia procesului inflamator

7.1 Rezoluţia procesului inflamator

Acest lucru înseamnă restaurarea completă a ţesutului inflamat. În

situaţiile în care inflamaţia este limitată sau de scurtă durată rezoluţia este
de obicei rezultatul.

7.2 Fibroza

Când distrugerea sau deteriorarea tisulară este extinsă ori ţesuturile

sunt în imposibilitatea de a se regenera, organismul nu poate regenera
complet zona afectată. Vor apare zone de cicatrizare fibroasă, formând
cicatrici compuse în principal din colagen. Cicatricea nu va conţine structuri
specializate şi prin urmare, pot să apară insuficienţe funcţionale.

31
 7.3 Formarea unui abces

Abcesul reprezintă o cavitate care conţine puroi, un fluid opac

format din leucocite moarte, bacterii şi resturi rezultate din celulele distruse.

7.4 Inflamaţia cronică

În cazul în care agentul patogen persistă, inflamaţia acută se va

transforma în inflamaţie cronică. Acest proces, marcat de o inflamaţie de
durată (luni sau chiar ani), poate duce la formarea unei leziuni cronice.
Inflamaţia cronică se caracterizează prin prezenţa dominantă a
macrofagelor, limfocitelor în ţesutul lezat. Aceste celule sunt puternici
agenţi de apărare ai organismului, dar prin eliberarea de toxine (inclusiv
specii reactive de oxigen) alterează integritatea ţesuturilor. În consecinţă,
inflamaţia cronică este aproape întotdeauna însoţită de distrugerea
ţesutului.

32
 Capitolul 3

Ateroscleroza

Florina Gliga

1. Definiţie

Termenul ‚,ateroscleroză’’ provine din cuvintele greceşti atheros

(însemnând "pastă") şi scleroza (care înseamnă "duritate") şi denotă
formarea de leziuni fibrogrăsoase în intima arterelor mari şi mijlocii, cum ar
fi aorta si ramurile sale, arterele coronare şi vasele mari care irigă creierul.

Există o diferenţă între ateroscleroză (întărire a pereţilor vasculari în

urma formării plăcii ateromatoase) şi arterioscleroză sau arterioloscleroză
(scădere a elasticităţii pereţilor arteriali la aortă şi ramurile ei, sau la
arteriole, ce pot apărea în contextul altor boli generale).

La ora actuală, la nivel mondial, în special în țările occidentale,

ateroscleroza contribuie la mortalitatea şi morbiditate mai mult decât orice
altă afecţiune.

2. Factori de risc

Etiologia aterosclerozei nu au fost determinată cu certitudine;

majoritatea cercetărilor presupun ca şi cauză iniţială o injurie la nivel
endotelial vascular, evoluţia ulterioară până la formarea plăcii ateromatoase
fiind precipitată de anumiţi factori de risc.

Studiile epidemiologice au identificat factori de risc care pot fi

modificaţi şi care nu pot fi influenţaţi.

33
 Printre factorii de risc nemodificabili se enumeră:

 Vârsta
 Sexul masculin. Bărbaţii sunt supuşi unui risc mai mare decât sunt
femeile aflate în premenopauza, datorită efectelor protectoare ale
estrogenilor naturali.
 Antecedentele familiale de boli coronariene precoce
 Afecţiuni genetice ale metabolismul lipoproteinelor şi colesterolului

Factori de risc modificabili – factori legaţi de stilul de viaţă:

 Hiperlipidemia. Prezenţa hiperlipidemiei, atât cea primară cât şi cea

secundară, este cel mai puternic factor de risc pentru ateroscleroză
la persoanele mai tinere de 45 de ani. cresc riscul. În cadrul profilului
lipidic fracţiunile LDL şi VLDL colesterol crescute sunt asociate cu
risc major de ateromatoză.
 Fumatul
 Hipertensiunea arterială (prin stres mecanic pe endoteliul vascular).
Acesta este un factor major de risc pentru ateroscleroză în toate
grupele de vârstă şi poate fi la fel de important sau mai important
decât hipercolesterolemia după vârsta de 45 de ani.
 Diabetul zaharat favorizează creşterea nivelul lipidelor din sânge şi
riscul de ateroscleroză.
 Hipotiroidismul, şi/sau aportul insuficient de iod modifică
metabolismul lipidic în sensul creşterii colesterolului total, în special
a fracţiunii LDL colesterol.
 Sindromul Cushig. Nivelele ridicate de glucocorticoizi determină
creşteri ale fracţiunilor VLDL col, LDL colesterol şi trigliceride.
 Sindromul nefrotic se asociază cu hipercolesterolemie si
hipertrigliceridemie.
 Bolile hepatice. Cresc nivelul de lipoproteine prin afectarea sintezei
de apoproteine, precum şi prin scăderea clearence-ului
lipoproteinelor estrogenii cresc sinteza de VLDL si HDL.

34
  Alcoolul in exces are efect inhibitor asupra oxidării acizilor grași liberi
şi creşte concentraţia trigliceridelor.
 Regim alimentar dezechilibrat, cu aport crescut de acizi graşi saturaţi,
supraponderea şi obezitatea.
 Activitatea fizică redusă (sedentarismul).
 Un stil de viaţă stresant.

Alţi factori de risc:

Pe lângă factorii menţionaţi mai sus se pare că există o corelaţie

pozitivă între apariţia aterosclerozei şi:

 Niveluri ridicate ale homocisteinei serice. Homocisteina este un

derivat din metabolizarea metioninei. Homocisteina inhibă elemente
ale cascadei anticoagulării fiind asociată cu lezarea endoteliului
vascular.
 Niveluri serice crescute ale proteinei C reactive. În această situaţie
poate creşte probabilitatea de formare a trombilor. Fiind ştiut faptul
că poate servi ca marker al procesului inflamator în placa de aterom,
dozarea acesteia poate fi folosită ca predictor al complicaţiilor în
placa ateromatoasă (formarea de trombi).
 Lipoproteina (a). Lp(a) reprezintă o subclasă de lipoproteine; este
constituită dintr-o particulă de LDL modificat (LDL like) ce conţine
apoproteina (a) cu structură similară plasminogenului, favorizând
depunerea de colesterol prin inhibarea formării plasminei (si deci a
fibrinolizei).
 Agenţi infecţioşi. Prin imunocitochimie a fost demonstrată prezenţa
unor microorganisme (Chlamydia pneumoniae, herpesvirus hominis,
citomegalovirus) în leziunile ateromatoase, dar o relaţie cauză-efect
nu a fost stabilită exact. Microorganismele pot juca un rol important
în dezvoltarea leziunilor aterosclerotice prin iniţierea şi amplificarea
răspunsului inflamator.
 Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)

35
 3. Patogeneză

3.1 Etapele formării plăcii de aterom:

 Lezarea peretelui arterial

 Formarea striaţiunilor lipidice (constituite din celule spumoase şi
limfocite); sunt prezente încă din primii 10-20 de ani de viaţă, iar
evoluţia lor poate fi progresivă, stagnantă sau chiar regresivă;
 Formarea plăcilor fibro-ateromatoase ( constituite dintr-un nucleu
lipidic protejat de un înveliş extern fibros) cu evoluţie progresivă spre
ocluzie arterială;
 Apariţia complicaţiilor pe leziunilor anterioare – eroziune, fisurare şi
ruptura plăcilor ”vulnerabile”.

3.2 Mecanisme patogene

Există tot mai multe dovezi că ateroscleroza este cel puţin parţial
rezultatul următoarelor mecanisme patogene:

1. Microleziuni endoteliale cu adeziune leucocitară (în special limfocite

şi monocite), cu aderare şi agregare trombocitară;
2. Migraţie şi proliferarea celulelor musculare netede;
3. Ingerarea de lipide de către macrofagele activate;
4. Dezvoltarea ulterioară a unei plăci aterosclerotice cu miez lipidic.

Cea mai vehiculată dintre ipotezele de formare a plăcii ateromatoase

sugerează că leziunea endoteliului este factorul de iniţiere în dezvoltarea
aterosclerozei, printre posibilii agenţi agresori fiind:

 Metabolici - hiperlipidemia;
 Mecanisme imune (citokine) – întreţin inflamaţia, element extrem de
important în cazul leziunilor aterosclerotice avansate;
 Stres mecanic, cum ar fi hipertensiunea arterială;
 Produşi asociaţi cu fumatul.

36
 Microleziunile endoteliale iniţiale etalează structurile subendoteliale
favorizând aderarea trombocitelor, monocitelor şi limfocitelor T; procesul
este accelerat şi agravat de un posibil dezechilibru în coordonarea tonusului
vascular şi a agregării trombocitare, proces modulat sistemul oxid nitric –
endoteline , respectiv de sistemul prostacicline – tromboxani .

Atât oxidul nitric (NO), cât şi endotelinele (ET) sunt produşi sintetizaţi
de endoteliu vascular. Prostaciclinele (PGI) şi tromboxanii (TXA) sunt derivaţi
ai acidului arahidonic, obţinuţi pe calea ciclooxigenazei, aflaţi în mod normal
într-un echilibru homeostatic în sistemul circulator.

Fiziologic, NO, inhibă proliferarea/migrarea celulelor musculare

netede vasculare, şi împreună cu PGI determină vasodilataţie şi inhibă
aderarea trombocitelor şi a monocitelor. ET au efecte inverse: activează
proliferarea/migrarea celulelor musculare netede vasculare, şi împreună cu
TXA accelerează aderarea şi agregarea plachetară; în plus au un efect
proinflamator (cresc citokinele TNF-α şi factorii de creştere)

Patologic la nivelul leziunilor endoteliale creşterea producţiei de

radicali liberi ai oxigenului inactivează oxidul nitric, diminuând astfel efectele
sale protectoare, si favorizând spasmul arterial; pe de altă parte şi
particulele de LDL oxidat scade formarea oxidului nitric şi activează sinteza
de endoteline. De asemenea în condiţiile lezării endoteliului vascular: scade
sinteza de prostacicline (prin diminuarea activităţii prostaciclin sintetazei) şi
creşte sinteza de tromboxani.

Prin urmare leziuni minime ale endoteliului vascular atrag după sine
prin dezechilibrele celor două sisteme descrise mai sus, determinând
procese de vasoconstricţie locală, cu favorizarea concomitentă a aderării şi
agregării plachetare şi inițiind un proces proinflamator.

Hiperlipidemia, în special LDL cu conţinutul său ridicat de colesterol,

joacă un rol activ în patogeneza leziunilor aterosclerotice.

37
 Lipoproteina cu densitate joasă (LDL) este eliminată din circulaţie fie
de către receptorii pentru LDL, fie de către celulele ”gunoier”, cum ar fi
monocitele sau macrofagele. Aproximativ 70% din LDL este eliminat prin
calea dependentă de receptorii LDL. Deşi receptorii LDL sunt larg distribuiţi,
aproximativ 75% sunt situaţi pe hepatocite şi astfel ficatul joacă un rol
extrem de important în metabolizarea LDL colesterolului. Ţesuturile cu
receptori LDL pot controla aportul de colesterol lor prin adăugarea sau
eliminarea receptorilor LDL.

Celulele ”gunoier”, monocitele şi macrofagele, au receptori ce leagă

molecule de LDL care au fost modificate chimic (oxidare sau alte modificări
biochimice). Cantitatea de LDL eliminată pe această cale, este direct legată
de nivelul colesterolului plasmatic. Atunci când există o scădere a
receptorilor LDL sau atunci când nivelurile de LDL depăşesc disponibilitatea
receptorilor, cantitatea de LDL eliminată de celule ”gunoier” este mult
crescută. Asimilarea de LDL de către macrofagele din peretele arterial poate
duce la acumularea de esteri insolubili de colesterol, formarea de celule
spumoase şi la dezvoltarea aterosclerozei.

Unul dintre primele răspunsuri la nivelul ridicat de colesterol este

creşterea expresiei moleculelor de adeziune. Ca răspuns la prezenţa
moleculelor de adeziune, monocitele sunt atrase în peretele vascular,
internalizate, iar apoi se diferenţiază în macrofage. Macrofagele activate vor
elibera radicali liberi, care oxidează LDL. LDL oxidat nu este recunoscut la
nivelul receptorilor celulari şi astfel nu poate fi internalizat persistând mai
mult timp în fluxul sanguin. Deasemenea LDL oxidat este toxic pentru
endoteliul vascular, cauzând pierderea de celule endoteliale şi expunerea
ţesutului subendotelial componentelor sanguine. Limfocitele T, în special
tipul 1 de limfocite T helper sunt recrutate în spaţiul subendotelial, unde
produc citokine ce pot iniţia un răspuns inflamator sistemic.

Acest lucru are drept urmare:

 Activarea chemotactismului pentru limfocite şi monocite;

38
  Activarea chemotactismului pentru celulele musculare netede din
media arterială şi stimularea producţiei de factor stimulator al
coloniilor de monocite – macrofage (MG-CSF), a producţiei de
citokine şi molecule de adeziune în endoteliul;
 Inhibarea factorului de relaxare derivat din endoteliul (EDRF),
favorizând vasospasm;
 Stimularea sistemului imun specific (producerea de anticorpi
împotriva LDL oxidat).

Afectarea integrității endoteliale duce la adeziunea trombocitelor,

agregarea lor şi la depunere de fibrină. Trombocitele şi macrofagele activate
eliberează diverşi factori care la rândul lor promovează alţi factori de
creştere ce modulează proliferarea celulelor musculare netede şi depunerea
matricei extracelulare în leziuni: elastină, colagen, proteoglicani.

Macrofagele activate ingeră, deasemenea, LDL oxidat pentru a

deveni celule spumoase, care sunt prezente în toate etapele de formare a
plăcii aterosclerotice. Lipidele eliberate din celulele spumoase necrotice se
acumulează pentru a forma nucleul lipidic al plăcii aterosclerotice instabile.

Glicozilarea şi ateroscleroza

Glicozilarea este un proces care afectează lipoproteinele, proteinele

circulante, precum şi proteinele componente ale peretelui arterial.

Efectele glicozilării sunt:

 Glicozilarea LDL stimulează agregarea trombocitelor şi formează

legături covalente cu proteinele din peretele arterial.
 HDL glicozilat blochează efluxul colesterolului din celule.
 Glicozilarea colagenului creşte rigiditatea peretelui arterial, activează
macrofagele şi stimulează adeziunea lipoproteinelor.

39
  Proteinele glicozilate reprezintă antigene circulante, care generează
producţie de anticorpi şi de complexe imune circulante, care la
rândul lor vor duce la dezvoltarea altor leziuni arteriale.

Ca urmare a celor prezentate mai sus, ateroscleroza poate fi definită

ca proces vicios cu componentă inflamatorie importantă.

3.3 Leziunile morfologice de tip aterosclerotic sunt de trei tipuri:

1. Striurile grăsoase
2. Placa fibroasă ateromatoasă
3. Leziuni complicate

Cele două din urmă sunt responsabile pentru manifestările

semnificative clinic ale bolii.

1. Striurile grăsoase

Striurile grăsoase sunt decolorări subţiri, plate, de culoare galbenă

ale intimei, care se măresc treptat, devenind mai groase şi uşor înălţate pe
măsură ce cresc în lungime. Ele sunt constituite din macrofage şi celulele
musculare netede, care s-au dilatat prin acumulare de lipide şi formează
celule spumoase. Aceste leziuni se produc indiferent de aria geografică, sex,
rasă. Ele cresc în număr până la vârsta de aproximativ 20 de ani, iar apoi
stagnează sau regresează. La ora actuală există multiple controverse cu
privire la posibilitatea ca striurile grăsoase, să fie precursori ai leziunilor
aterosclerotice.

2. Placa fibroasă ateromatoasă

Placa fibroasă ateromatoasă este leziunea de bază a aterosclerozei

manifeste clinic. Aceasta se caracterizează prin acumularea de lipide
intracelular şi extracelular, proliferarea celulelor musculare netede vasculare
şi formarea de ţesut cicatricial. Leziunile încep ca o îngroşare a intimei
vasculare, cu un miez lipidic extracelular (în principal colesterol, care de

40
obicei este complexat de proteinele), acoperit de un capac fibros de ţesut
conjunctiv şi muscular neted. Pe măsură ce leziunile cresc în dimensiuni
afectează lumenul arterelor şi, eventual, pot obstrua vasele interesate sau
predispun la formarea trombilor, determinând o reducere a fluxului sanguin.

3. Leziuni complicate

Ruptura, eroziunea sau fisura cu tromboză reprezintă complicaţia

plăcii aterosclerotice. Aceasta este cauzată de încetinirea şi turbulenţa
fluxului de sânge în regiunea deja modificată morfologic, şi de ulceraţiile
plăcii ateromatoase.

Din punct de vedere al aspectului plăcii ateromatoase în raport cu

riscul apariţiei complicaţiilor se descriu două forme :

 Placă stabilă - cu nucleu central redus, cu puţine celule inflamatorii,

şi un înveliş extern voluminos;
 Placa vulnerabilă - cu nucleu central bine reprezentat, încărcat cu
lipide şi cu celularitate abundentă; un înveliş extern îngust; prezenţa
unui proces inflamator difuz.

4. Manifestări clinice

Manifestările clinice ale aterosclerozei depind de vasele implicate şi

gradul lor de obstrucţie.

Leziunilor aterosclerotice produc efectele lor prin:

 Îngustarea vaselor şi ischemie;

 Obstrucţie vasculară neaşteptată cauzată de hemoragie sau ruptură
în placă;
 Tromboză şi formarea de emboli care rezultă din deteriorarea
endoteliul vascular;

41
 În vasele mari, cum ar fi aorta, complicaţii importante sunt formarea
trombilor şi slăbirea peretelui vasului prin afectarea calităților sale primare.
În artere de mărime medie, cum ar fi arterele coronare şi cerebrale,
ischemia şi infarctul cauzate de ocluzia vasului sunt mai frecvente.

Deşi ateroscleroza poate afecta orice organ sau ţesut, arterele care
irigă inima, creierul, rinichii, membrele inferioare şi intestinul subţire sunt
cel mai frecvent implicate.

În funcţie de localizarea şi extinderea plăcilor de aterom la nivelul

patului vascular se disting câteva sindroame clinice importante:

 Angină pectorală şi infarct miocardic

 Atacuri ischemice cerebrale tranzitorii şi stroke
 Claudicaţie intermitentă şi gangrena membrelor
 Ischemie mezenterică şi infarct intestinal
 Dilataţii anevrismale aortice ce predispun la disecţie sau ruptura de
aortă
 Ischemie renală cu apariţia unei forme aparte de hipertensiune
arterială

4.1 Boala coronariană

Boala coronariană descrie boli cardiace cauzate de afectarea fluxului

de sânge coronarian. În cele mai multe cazuri aceasta este cauzată de
ateroscleroză. Afectarea arterelor coronare pot provoca:

 Angina pectorală
 Infarct miocardic
 Aritmii
 Defecte de conducere
 Insuficienţă cardiacă
 Moarte subită

42
 Inima este irigată prin cele două artere coronare mari, şi deşi nu
există legături prestabilite între ele, există canale anastomotice care unesc
arterele mici. Factorul primar responsabil pentru perfuzia a arterelor
coronare este presiunea arterială aortică. Modificări ale presiunii aortice
produc paralel schimbări ale fluxului sanguin coronarian.

Miocardul influenţează propria aprovizionare cu sânge prin

comprimarea vaselor intramiocardice şi subendocardice. Ca urmare, irigarea
inimii se face în principal în timpul diastolei. Astfel, există risc crescut de
ischemie subendocardică atunci când un ritm cardiac rapid reduce timpul
petrecut în diastolă şi atunci când o creştere a presiunii diastolice
intraventriculare este suficientă pentru a comprima vasele de la nivelul
plexului subendocardic.

Fluxul sanguin este de obicei reglat de necesitatea de oxigen a

muşchiului cardiac. Chiar şi în condiţii normale de repaus, inima extrage şi
foloseşte între 60% şi 80% din oxigenul disponibil în sângele coronarian,
comparativ cu 25% până la 30% extras de către muşchii scheletici. Deoarece
rezerva de oxigen în sânge este redusă, ischemia miocardică se dezvoltă
atunci când arterele coronare sunt în imposibilitatea de a se dilata şi creşte
fluxul sanguin în timpul perioadelor de activitate crescută sau stres.
Muşchiului inimii se bazează în primul rând pe metabolismul aerob al acizilor
graşi pentru a-şi satisface nevoile energetice. Deşi inima se pot angaja în
metabolismul anaerob, acest proces se bazează pe livrarea continuă de
glucoză şi duce la formarea unor cantităţi crescute de acid lactic.

Ateroscleroza este de departe cea mai frecventa cauză a bolii

coronariene, iar alterările plăcilor aterosclerotice cea mai frecventă cauză de
infarct miocardic şi moarte subită. Mai mult de 90% din persoanele cu boală
coronariană au ca substrat ateroscleroza coronariană. Cele mai multe, dacă
nu toate, au una sau mai multe leziuni ce cauzează o reducere de cel puţin
75% în secţiunea arterială transversală, la momentul în care creşterea
fluxului de sânge prin vasodilataţie compensatorie nu mai este în măsură să
susţină nici măcar creşteri moderate a metabolismului.

43
 Există o corelaţie între aspectul plăcii ateromatoase şi consecinţele
simptomatice:

 Placa fixă sau stabilă, care obstruează fluxul sanguin şi este frecvent
implicată în boala cardiacă ischemică cronică: angina pectorală
stabilă, angina vasospastică sau ischemia miocardică silenţioasă.
 Placa instabilă sau vulnerabilă, care se poate complica cu ruptură şi
cu aderenţa trombocitelor şi formarea trombilor, frecvent implicată
în angina instabilă şi infarctul miocardic.

Afectarea plăcii poate să apară cu sau fără tromboză. Trombocitele

joacă un rol major în legătura dintre afectarea integrităţii plăcii
ateromatoase şi sindromul coronarian acut.

Ca parte din răspunsul la afectarea integrităţii plăcii, trombocitele

aderă, agregă şi eliberează substanţe care vor promova în continuare
agregarea plachetară, vasoconstricţie şi formarea trombilor. Datorită rolului
pe care îl joacă trombocitele în patogeneza bolii coronariene,
antiagregantele plachetare (de exemplu, doze mici de aspirina) sunt
frecvent folosite pentru prevenirea infarctului miocardic acut.

4.1.1 Infarctul miocardic acut (IMA)

Infarctul miocardic acut cunoscut ca atacul de cord, este caracterizat

prin ischemia necrotică a ţesutului miocardic asociat cu boală
aterosclerotică a arterelor coronare.

Diagnosticul IMA se bazează pe triada:

1. Durerea. Durerea de obicei este severă, adesea descrisă ca fiind

constrictivă, sufocantă. Acesta poate radia în braţul stâng, epigastru, gât sau
maxilar. Tulburări gastro-intestinale sunt comune. Se poate asocia cu o
senzaţie de disconfort epigastric, greţurile şi vărsăturile pot şi ele să apară.

44
 2. ECG. Supradenivelarea segmentului ST, indică de obicei un
afectare miocardică acută. Atunci când segmentul ST este ridicat fără undă
Q asociată, indică un infarct non-Q.

3. Diagnostic enzimatic

Mioglobina este o proteină care transportă oxigenul, similar cu

hemoglobina, care este prezentă în mod normal în mușchiul cardiac şi
muşchii scheletici. Aceasta este o moleculă mică, care este eliberată rapid
din ţesutul miocardic infarctizat şi devine crescută în termen de 1 oră după
moartea celulelor miocardice, cu nivelurile maxime atinse între 4 şi 8 ore. Se
elimină rapid prin urină (greutate moleculară mică). Deoarece mioglobinei
este prezentă atât în muşchiul cardiac cât şi în muşchii scheletici, ea nu este
specifică miocardului.

Creatinkinaza (CK), denumită anterior creatinfosfokinază, este o

enzimă intracelulară care se găseşte în celulele musculare. Muşchii, inclusiv
muşchiului cardiac, utilizează ATP-ul ca sursă de energie. Creatina, care
serveşte ca formă de stocare de energie în mușchi, folosește CK pentru a
converti ADP la ATP. CK depăşeşte limitele normale în decurs de 4 la 8 ore
de la leziunea miocardică şi scade la normal în termen de 2 până la 3 zile.
Există trei izoenzime ale CK, izoenzima MB (CK-MB), fiind specifică pentru un
lezarea celulară la nivelul ţesutului miocardic.

Complexul troponinei este format din trei subunităţi (troponina C,

troponina I şi troponina T), care reglează contracţia calciu mediată în celula
musculară. Aceste subunităţi sunt eliberate în timpul infarctului miocardic.
Formele musculare cardiace de troponina T şi troponina I sunt utilizate în
diagnosticul infarctului miocardic. Troponina I (şi troponina T) cresc mai lent
decât mioglobina şi pot fi utile pentru diagnosticul de infarct, chiar până la 3
la 4 zile după eveniment.

45
 Consecinţa biochimică principală a IMA este trecerea de la
metabolismul aerob la cel anaerob, cu producţie inadecvată de energie
pentru a susţine funcţionarea normală a miocardului.

Zona ischemică încetează să funcţioneze în termen de câteva de

minute, iar dauna ireversibilă a celulelor miocardice apare după 20 - 40 de
minute de ischemie severă.

Termenul de reperfuzie se referă la restabilirea fluxului de sânge prin

utilizarea unui tratament trombolitic sau a procedurilor de revascularizare.
Reperfuzie precoce după debutul ischemiei poate preveni necroza tisulară.
Reperfuzia după un interval mai lung de timp, poate salva doar o parte din
celulele miocardice.

4.2 Ateroscleroza arterelor cerebrale

Ateroscleroza arterelor cerebrale este prezentă în 50-70% din

cazurile de tulburare majoră a dinamicii circulaţiei cerebrale. Manifestările
clinice apar în urma stenozării sau obturării vaselor intracerebrale sau, în
majoritatea cazurilor, a vaselor mari de la baza creierului (arterele carotide,
sistemul vertebrobazilar). În raport cu teritoriul şi cu importanţa
modificărilor vasculare apar sindroame clinice variabile: insuficienţa
circulatorie cronică (cu simptomatologie discretă) şi insuficienţa circulatorie
acuta (cu simptomatologie de focar, uneori dramatică) cunoscută şi sub
denumirea de accident vascular cerebral AVC. Ele sunt consecinţa
hipoperfuziei tisulare prin scăderea debitului sangvin, cu hipooxigenare
consecutivă a celulei nervoase.

Tablourile clinice principale sunt cele date de insuficienţa circulatorie

cerebrală intermitentă care ar reprezenta echivalentul anginei pectorale,
accidentul cerebrovascular acut (tromboza cerebrală) care ar fi echivalentul
infarctului miocardic şi sindromul sclerozei cerebrale care ar corespunde
miocardiopatiei cronice.

46
 Ischemia cerebrală cronică se poate manifesta prin cefalee, ameţeli
şi chiar şi sincopă. Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic este
însoţit de cefalee acută, ameţeli, vărsături, pareze, hemianopsie, afazie şi
pierderea stării de conştienţă. Ischemia microvasculară multiplă poate cauza
tulburări de memorie şi concentrare, tulburări de personalitate până la
demenţa.

4.3 Boala arterială periferică

Boala arterială periferică se referă la obstruarea arterelor mari, dar

nu în cadrul vascularizaţiei coronariene, creierului sau arcului aortic. Poate fi
rezultatul aterosclerozei, proceselor inflamatorii care duc la stenoza, unui
embolism, sau formării trombilor. Ischemia poate fi acută sau cronică.
Adesea boala arterială periferică este un termen folosit pentru a desemna
blocajele aterosclerotice găsite la nivelul membrelor inferioare.

Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea bolii arteriale periferice

sunt aceiaşi ca şi cei pentru ateroscleroză. Riscul de apariţie al acestei boli
creşte la persoanele cu vârsta peste 50 de ani, de sex masculin, obezi,
fumători, sau cu antecedente familiale de boli vasculare, atac de cord sau
accident vascular cerebral. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu boală
arterială periferică ușoară pot fi asimptomatici.

Manifestările clinice includ:

 Claudicaţie - durere, slăbiciune, amorţeală, sau crampe la nivelul

muşchilor din cauza fluxului de sânge scăzut
 Răni, ulcere care se vindeca lent sau deloc
 Schimbare notabilă de culoare (paloare, cianoză) sau de temperatura
(tegumente reci), în comparaţie cu alt membru
 Afectarea fanerelor (pilozitate, unghii) la nivelul membrului afectat

47
 5. Profilaxia şi tratamentul aterosclerozei

5.1 Profilaxia primară

Profilaxia primară a aterosclerozei are ca scop evitarea unui

eveniment cardiovascular la un pacient asimptomatic. Aceasta presupune
adoptarea unui stil sănătos de viaţă, şi se referă la alimentaţie (dietă săracă
în grăsimi saturate, poli şi mononesaturate, reducerea aportului de
carbohidraţi şi limitarea consumului de proteine animale) , evitarea
fumatului şi combaterea sedentarismului. Prevenţia începe din copilărie şi
constă în adoptarea unor principii alimentare echilibrate, alături de un stil
de viaţă activ.

Evaluarea riscului cardiovascular a fost pus la punct de către

Societatea Europeană de Cardiologie şi porneşte de la premiza că factorii de
risc cardiovascular ai unui pacient se potenţează reciproc, riscul cumulat
devenind mai mare decât suma fiecărui factor de risc luat individual.
Sistemul SCORE apreciază riscul cardiovascular prin alinierea unor factori de
risc: vârsta, sexul, statutul fumător/nefumător, valoarea colesterolului şi
tensiunea arterială sistolică. Valoarea SCORE reprezintă riscul de deces după
10 ani ca urmare a unei cauze cardiovasculare şi este considerat crescut de
către Societatea Europeană de Cardiologie la o valoare peste 5%. Există o
cartografiere a ţărilor europene în funcţie de riscul global pentru
ateroscleroză evaluarea conform hărţii SCORE făcându-se diferit; astfel
printre ţările cu risc scăzut se numără Franţa, Belgia, Italia, Spania, iar
printre cele cu risc crescut Rusia, Bulgaria, România (fig. 3.1).

5.2 Prevenţia secundară

Prevenţia secundară se aplică la pacienţii simptomatici sau

asimptomatici diagnosticaţi cu ateroscleroză, sau cei care au suferit deja o
complicaţie a bolii şi se referă la:

 Stoparea fumatului şi/sau a expunerii la fum;

48
  Menţinerea unui profil lipidic cu LDL colesterol ˂100mg/dL, sau dacă
trigliceridele sunt ˃200mg/dL valoarea non HDL colesterol trebuie să
fie mai mică de 130mg/dL;

Fig.3.1 Diagramă pentru evaluarea riscului cardiovascular prin ateroscleroză

(adaptată după SCORE chart preluată de pe http://www.escardio.org/)

 Menţinerea valorilor TA ˂ 140/90 mmHg, respectiv TA ˂ 130/80

mmHg pentru pacienţii diabetici sau cu patologie renală cronică;
 Păstrarea unui IMC (indice de masă corporală) între 18,5-24,9kg/m2;
circumferinţa taliei trebuie să fie sub 100cm la bărbaţi şi 89cm la
femei;

49
  Efectuarea a cel puțin 30 minute de activitate fizică pe zi, 5-7
zile/săptămână;
 Valoarea HbA1c ˂ 7%
 Administrarea de agenţi antitrombotici: aspirină 75 – 160 mg/zi la
toţi pacienţii; clopidrogel 75mg/zi + aspirină la pacienţii cu sindrom
coronarian acut sau implant de stent coronarian până la 12 luni;
anticoagulante orale (INR expectat 2-3) pentru pacienţii cu fibrilaţie
atrială sau post IMA.

5.3 Tratamentul medicamentos

5.3.1 Medicaţia antilipidică

Statinele sunt inhibitori ai HMG-CoA reductazei, blocând sinteza de

colesterol. De asemenea stimulează captarea de LDLcol din plasmă prin
intermediul unor receptori specifici. Au rol antiinflamator prin reducerea
nivelelor plasmatice de CRP, IL-6 şi TNF; în plus inhibă metaloproteazele
MMP (enzime proteolitice ce intervin în erodarea capului fibros al plăcii
ateromatoase). Exemple: mevastatina, pravastatina, simvastatina,
lovastatina, atorvastatina.

Derivaţii de acid fibric cresc activitatea lipoprotein lipazei care

hidrolizează trigliceridele din chilomicroni şi VLDL, au efect modest în ceea
ce priveşte reducerea colesterolului plasmatic total;la tratament prelungit
induc creșterea LDL-colesterolului. Exemple: fenofibrat, gemfibrozil.

Chelatorii de acizi biliari sunt răşini chelatoare de ioni, ce fixează

acizii biliari la nivel intestinal, cu blocarea circuitului enterohepatic a acizilor
biliari şi creşterea eliminării fecale de colesterol. Reduce colesterolul
plasmatic total, scade fracţiunea HDL colesterol, şi într-o mai mină măsură
creşte HDL colesterol. Exemple: colestiramina şi colestipol.

Derivații de acid nicotinic (vitamina B3) inhibă secreţia hepatică a LDL

şi VLDL-colesterolului, inhibă lipoliza din ţesutul adipos, reduce nivelul total
al colesterolului şi trigliceridelor, cu creşterea HDL colesterol; în plus are
50
efect antiaterogen prin reducerea concentraţiei plasmatice de fibrinogen.
Niacina este eficientă in majoritatea categoriilor de hiperlipidemie. S-a
demonstrat că scade nivelul de LDL-colesterol si trigliceride la 20-50% si
creşte pe cel de HDL-colesterol la 43%.

Antiagregante plachetare

Aspirina acționează la doze mici (75-160 mg/zi) prin acetilarea

ireversibilă a ciclooxigenazei necesară producerii de tromboxan A2,
promotor al agregabilității plachetare. Clopidogrel poate fi folosit in caz de
alergie la aspirina.

Antioxidanţii

Includ vitamina E, A, C si beta-carotenul. Aceştia reduc LDL oxidat,

inhibă acumularea lipidelor in pereţii vasculari şi îmbunătățesc funcţia
endotelială, reducând mortalitatea prin evenimente cardiovasculare.

5.3.2 Tratamentul hipertensiunii

Nitraţii şi nitriţii produc coronarodilataţie cu redistribuirea sângelui

spre zonele ischemiate, zona epicardică şi colaterale. Este consecinţa
efectului venodilatator (la doze mari şi arteriodilatator), de scădere a
stresului parietal diastolic şi a consumului de O2 indus de aceste preparate
la nivel periferic. Medicaţie: nitroglicerina, isosorbidmononitratul,
isosorbiddinitratul.

Betablocantele se utilizează in profilaxia de durată. Prin blocarea

receptorilor beta este diminuat răspunsul cardiac la catecolamine având
efect cronotrop, dromotrop, batmotrop şi inotrop negativ; reduce astfel
frecvenţa cardiacă şi contractilitatea miocardică, cu scăderea consecutivă a
consumului de O2. Există două categorii mari de beta-blocante: neselective:
(propanolol, timolol, sotalol) şi selective (atenolol, metroprolol, bisoprolol,
nebivolol).

51
 Inhibitorii enzimei de conversie scad rezistenţa arterială periferică;
reduc sinteza de endotelină şi ameliorează disfuncţia endotelială, inhibă
degradarea bradikininei şi scad tonusul nervos simpatic şi scad secreţia de
aldosteron; de asemenea reduc acţiunea proliferativă a AG II asupra
celulelor endoteliale vasculare şi a celulei cardiace. Exemple: captopril,
enalapril, perindopril, ramipril).

Antagoniştii angiotensinei II (AG II) inhibă contracţia musculaturii

netede, secreţia de aldosteron, eliberarea de catecolamine şi au efect
antiproliferativ celular (ex: iosarta, ibesartan, valsartan).

Blocanţii canalelor de calciu decuplează excitaţia de contracţie prin

blocarea transportului activ de Ca în interiorul celulelor miocardice.
Exemple: nifedipina, amlodipina, felodipina, verapamil, diltiazem, cinarizina.

Tipul medicaţiei folosite, precum şi asocierile intre preparate se

individualizează pentru fiecare pacient în relaţie cu tipul hipertensiunii,
simptomatologie, posibilele complicaţii anterioare şi patologia asociată.

5.4 Tratamentul chirurgical

În cazul severităţii manifestărilor clinice ale aterosclerozei, sau

apariţia complicaţiilor vasculare se poate opta pentru o intervenţie
chirurgicală minim invazivă sau chirurgie deschisă Din prima categorie fac
parte angioplastia percutană (remodelarea lumenului arterial prin
endoprotezare temporară, biodegradabilă sau metalică acoperită cu
polimeri – stent), retunelizarea cu laser, retunelizarea prin aterectomie şi
angioplastia cu microunde. Metodele chirurgicale deschise cuprind by-pass-
ul vascular şi simpatectomia cervicală toracoscopică.
Complicaţiile aterosclerozei: angina, infarctul miocardic, aritmiile şi
moartea cardiacă subită, claudicaţia, gangrena, atacul cerebral, atacul
ischemic tranzitor, insuficienţa renală şi cardiacă, necesită investigaţii şi
tratamente specifice severităţii acestora.

52
 Capitolul 4

Sindromul infecţios

Vladimir Constantin Bacârea

1. Definiţie

Infecţia constă în procesele biologice cauzate de penetrarea şi

multiplicarea unui agent patogen în organism. Un agent patogen este de
obicei considerat un organism microscopic, incluzând paraziţi, ciuperci,
virusuri, prioni, bacterii şi virusuri. În infecţie, agentul patogen infectant
urmăreşte să utilizeze resursele gazdei pentru multiplicare. Răspunsul gazdei
la infecţie este inflamaţia.

2. Boala infecţioasă

Infecţia nu este acelaşi lucru cu boala infecţioasă, deoarece există

infecţii fără boală infecţioasă. Boala infecţioasă se caracterizează prin
tulburări funcţionale cauzate de pătrunderea agentul patogen.

2.1 Relaţia gazdă - agent patogen

Boala apare doar în cazul în care agentul patogen începe să se

multiplice şi produce simptome, respectiv atunci când mecanismele de
protecţie (mecanismele imune) eşuează sau sunt compromise.

Unii agenţi patogeni se multiplică la locul iniţial de intrare. Alţi agenţi

patogeni pătrund prin barierele naturale ale organismului - pielea,
mucoasele, ţesutul conjunctiv, bariera limfatică şi intră în sânge. Multe
microorganisme invadează şi încep să se multiplice în diferite organe, caz în

53
care devin greu de detectat. Unii patogeni cresc în interiorul celulelor gazdă,
iar alţii cresc în mod liber în sânge.

Pentru ca infecţia să fie transmisă, următoarele trebuie să fie

prezente:

 Agent cauzal
 Sursa de infecție
 Rezervor infecţios cu poartă de ieşire
 Mod de transmitere
 Poartă de intrare în organismul gazdă
 Gazdă sensibilă / receptivitatea

2.2 Agentul cauzal

Un agent cauzal este un agent patogen capabil de a produce boală

Agenţii infecţioşi care provocă boli la om includ bacterii, virusuri, paraziţi,
fungi.

2.3 Rezervorul / Sursa de infecție / Sursa de contaminare

Rezervorul este mediul sau un obiect în sau pe care, un

microorganism poate supravieţui şi în unele cazuri, se multiplică. Obiectele
neînsufleţite, fiinţele umane, animalele, pot servi ca rezervoare, oferind
condiţiile esenţiale pentru ca un microorganism să supravieţuiască în
etapele specifice ale ciclului său de viaţă. De exemplu, unele organisme
trăiesc în apă (Mycobacterium tuberculosis), unităţi de aer condiţionat
(Legionella), mobilier (virus) sau în căpușă (boala Lyme). Oamenii sunt
rezervor pentru virusul rujeolic, deoarece acest virus nu infectează alte
mamifere. Virusul rabiei este purtat de multe mamifere mici şi câini
sălbatici.

54
 Sursa de infecție se definește prin două elemente:

1. Localizarea epidemiologică specifică, adică locația anatomică a

organismului gazdă unde are loc înmulțirea agentului patogen și
apoi eliminarea lui în mediul extern.
2. Calea de eliminare care este în directă relație cu localizarea
epidemiologică. Pot exista mai multe căi de eliminare dar o
singură localizare epidemiologică.

Sursa de infecție care posedă localizare epidemiologică caracteristică

dar și cale de eliminare este definită ca sursă de infecție completă. Lipsa căii
de eliminare definește sursa de infecție incompletă. Sursele de infecție pot fi
umane (bolnavi, infectați inaparenți, purtători cronici, temporari sau criptici)
și extraumane (animale domestice, peridomestice, sălbatice, viețuitoare
acvatice, artropode). Sursa de contaminare este reprezentată de aliment
infectat, rezervor alimentar infectat, etc.

2.4 Poarta de ieşire

Aceasta este calea prin care un agent infecţios părăseşte rezervorul.

Portalul de ieşire variază de la un agent infecţios la altul. De obicei, această
poartă este locul în care organismul creşte.

Spre exemplu la om, pot servi drept porţi de ieşire:

 Tracturile respirator, genito-urinar şi gastro-intestinal

 Pielea şi mucoasele
 Placenta (transmiterea bolii transplacentar la făt)
 Produse biologice: sânge, scaun, urină, secreţii genitale, spută, vomă
ş.a.

55
 2.5 Modul de transmitere

Modul de transmitere este mijlocul prin care agentul infecţios trece

de la poarta de ieşire la organismul gazdă susceptibil. Organismele
infecţioase pot fi transmise prin contact direct sau indirect.

Transmiterea directă are loc atunci când o persoană intră în contact

cu sursa de infecție. O modalitate directă, frecvent întâlnită este contactul
direct în cursul activităţii sexuale (sex oral, vaginal sau anal), când
transmiterea se face fără intervenția niciunui element din mediul extern.

Transmiterea indirectă simplă înseamnă şi inhalarea organismelor

infecţioase aflate în aerosolii emişi prin strănut sau tuse. Acest lucru poate
însemna atingerea lichidelor infectate, consumarea apei contaminate sau a
fi muşcat de câine (transmiterea se face prin intermediul unui singur
element al mediului extern).

Transmiterea indirectă complexă apare atunci când organismul

patogen este capabil să reziste în condiţii grele de mediu, în afara gazdei
pentru perioade lungi de timp şi rămâne infecţios atunci când apare
oportunitatea specifică.

Obiecte neînsufleţite, care sunt frecvent contaminate includ jucării,

mobilier, mânerele uşilor, tampoane, produse de îngrijire personală ale unei
persoane infectate.

Consumarea de produse alimentare şi lichide care au fost

contaminate prin contact cu un organism infectat este un alt caz de
transmitere a bolii prin contact indirect (transmiterea se face prin
intermediul a mai multor elemente ale mediului extern).

Transmiterea poate fi:

Orizontală, în cazul în care organismul infectant se transmite de la

persoană la persoană în aceeaşi generaţie.

56
 Verticală, de la mamă la copil în timpul naşterii sau a dezvoltării
fetale. Infecţii frecvent transmise în acest mod includ HIV, hepatită, herpes,
citomegalovirus.

Transmiterea microorganismelor se poate evalua prin:

 Indicele de contagiozitate – proporția de persoane receptive

la care se poate transmite infecția în perioada de timp.
 Difuzibilitatea – viteza de răspândire a unei infecții într-o
anumită populație.

2.6 Poarta de intrare

Organisme infectante au nevoie de o poartă de intrare în organismul

gazdă. Intrarea în organismul gazdei, se produce în general, prin orificiile
naturale, cum ar fi cavitatea bucală, orificii nazale, ochi, organe genitale,
anus sau răni deschise. Alte microorganisme intră prin piele, de exemplu, în
cazul unei incizii chirurgicale.

Uneori, în practica medicală, este necesară introducerea unor tuburi

de dren sau a unor catetere în vezica urinară, care pot servi drept porţi de
intrare şi pot provoca infecţii (ex. infecţia tractul urinar). Chiar şi o linie
intravenoasă se poate infecta la locul de intrare a acului în piele.

2.7 Susceptibilitatea gazdei / receptivitatea

Este proporția dintr-o populație care poate fi afectată de o anumită

infecție. Receptivitatea omului față de agenți patogeni este generală.
Receptivitatea la boală este definită de proporția persoanelor care dezvoltă
clinic manifest boala.

Majoritatea oamenilor nu se infectează uşor. Microorganismele

provoacă infecţii, de obicei, la persoanele debilitate, la subnutriţi, la cei cu
boli cronice (cancer, diabet zaharat) sau sunt imunodeprimate. Majoritatea

57
infecţiilor cronice sau persistente apar la persoanele care au alterate
mecanismele de apărare imunologică.

Receptivitatea poate fi generală (rujeolă) aceasta neimplicând

declanșarea bolii.

3. Factorii de risc ai procesului infecţios

Organismul unei persoane sănătoase îndepărtează de obicei

infecţiile cu ajutorul mecanismelor de apărare fizice (bariere anatomice),
umorale şi celulare:

 Piele, mucoase intacte;

 Structuri defensive, cum ar fi cilii care mătură corpii străini din căile
respiratorii;
 Flora normală care populează pielea şi flora diferitelor organe;
 Lizozimul (enzimă care poate distruge unele microorganisme, în
special bacterii gram pozitive), aflat în lacrimi, secreţia nazală,
stomac şi secreţie genito-urinară;
 Sistemul imunitar;

În cazul în care apare un dezechilibru, creşte potenţialul de infecţie.

Factorii de risc pentru dezvoltarea infecţiei includ:

 Slăbirea mecanismelor de apărare

 Factorilor de mediu şi de dezvoltare
 Caracteristicile agentului patogen

3.1 Slăbirea mecanismelor de apărare

Această situaţie se referă la cei imunodeficienţi sau

imunocompromişi. Alterarea funcţiei leucocitare, precum şi nivelurile
scăzute de limfocite T şi B, caracterizează imunodeficienţa. O
imunodeficienţă poate fi congenitală (cauzată de un defect genetic şi

58
prezent de la naştere) sau dobândită (dezvoltată după naştere).
Imunodeficienţele dobândite pot rezulta din cauza altor infecţii, malnutriţiei,
stresului cronic. Afecţiuni cronice ca diabetul zaharat, insuficienţa renală,
ciroza hepatică se pot asocia cu supresia răspunsului imun. Unele
tratamente, cum ar fi corticoterapia, chimioterapia au şi ele efect
imunosupresor.

3.2 Factori de mediu

 Igienă necorespunzătoare

o Pielea neigienizată corespunzător oferă un mediu propice

pentru colonizarea bacteriană;

 Subnutriţia

o Organismul are nevoie de o dietă echilibrată pentru a oferi

nutrienţii de care un sistem imunitar eficient are nevoie.
Malnutriţia proteică inhibă producerea de anticorpi, fără de
care organismul nu poate monta un atac eficient împotriva
invaziei microbiene. Organismul are nevoie de un aport
adecvat de vitamine şi minerale (cofactori în reacții
enzimatice necesare în susţinerea răspunsului imun ex.
fagocitoza, răspunsul umoral nespecific ex. activarea
coagulării, activarea sistemului complement).

 Lezarea barierelor naturale (tegumente, mucoase)

 Stres emoţional şi fizic
 Tratamentele medicale şi chirurgicale
 Imunizare inadecvată

3.3 Factori de dezvoltare

Cei foarte tineri şi cei vârstnici sunt supuşi unui risc de infecţios
crescut. Sistemul imunitar nu se dezvoltă pe deplin până la aproximativ

59
vârsta de 6 luni. Expunerea la boli transmisibile continuă pe tot parcursul
copilăriei, în legătură şi cu expunerea în comunităţi (grădiniţă, şcoală).
Accidentele sunt frecvente în copilărie, excoriațiile, rănile vor deschide calea
pentru invazia microorganismelor. Lipsa de imunizare, de asemenea,
contribuie la incidenţa crescută a bolilor copilăriei.

Înaintarea în vârstă, pe de altă parte, este asociată cu un sistem

imunitar în declin, în parte ca urmare a reducerii funcţiei timusului. Bolile
cronice, cum ar fi diabetul şi ateroscleroza, frecvente la vârste înaintate, pot
slăbi apărarea prin hipoxie şi lipsa de nutrienţi în sistemele organismului.

3.4 Caracteristicile agentului patogen

Un microb trebuie să fie prezent în cantitate suficientă pentru a

provoca o boala într-un organism sănătos. Numărul de microorganisme
necesar pentru a provoca o boală variază de la un microb la altul şi de la
gazdă la gazdă şi poate fi afectat de modul de transmitere. Severitatea unei
infecţii depinde de mai mulţi factori, inclusiv patogenitatea, adică
probabilitatea ca agentul să provoace modificări patogene sau boală.

Factorii care afectează patogenitatea includ:

3.4.1 Specificitatea

Specificitatea se referă la potenţialele gazde pe care le poate avea un

microorganism. Unele microorganisme pot fi atrase de la o gamă largă, atât
oameni cât şi animale, în timp ce altele selectează doar gazde umane sau
doar gazde animale.

3.4.2 Invazivitatea

Invazivitatea (denumită uneori infecţiozitate) este capacitatea unui

microorganism de a invada ţesuturile. Unele pot intra prin pielea intactă;
altele pot intra doar în cazul în care există soluţii de continuitate la nivelul

60
pielii sau mucoaselor. Unii microbi produc enzime care le facilitează invazia
în ţesuturi.

3.4.2.1 Enzimele bacteriene

Unele bacterii, cum ar fi Streptococcus pyogenes, Staphylococcus

aureus şi Pseudomonas aeruginosa, produc o varietate de enzime care
cauzează leziuni ale ţesuturilor gazdă. Astfel de enzime pot fi:

 Hialuronidaza, care descompune componenta ţesutului conjunctiv -

acidul hialuronic;
 O serie de proteaze şi lipaze;

o Unele bacterii, cum ar fi Streptococcus pyogenes (agentul

cauzator de scarlatină şi a multor alte patologii), sunt capabile
să distrugă imunoglobulinele gazdei, folosind proteaze.

 DNAzele, care descompun ADN-ul

 Hemolizinele care descompun o varietate de celule gazdă, inclusiv
hematiile din sânge.

3.4.3 Cantitatea

Cantitatea se referă la numărul de microbi care reuşesc invadarea şi

reproducerea în organism.

3.4.4 Virulenţa

Virulenţa se referă la gradul de severitate al bolii pe care un agent

patogen o poate produce. Virulenţa poate varia în funcţie de apărarea
gazdei; orice infecţie poate pune viaţa în pericol în cazul unui pacient
immunodeficient. Infecţia cu un agent patogen cunoscut a fi deosebit de
virulent necesită diagnosticarea şi tratamentul precoce.

61
 3.4.5 Adezivitatea

Adezivitatea este capacitatea agentului patogen de a se ataşa la

ţesuturile gazdă. Unii agenţi patogeni secretă substanţe lipicioase care îi
ajută să adere la ţesuturi şi în acelaşi timp îi protejează de mecanismele de
apărare ale gazdei.

3.4.6 Antigenitatea

Antigenitatea este gradul în care un agent patogen poate induce un

răspuns imun specific. Microbii care invadează şi se localizează în ţesuturi
stimulează iniţial un răspuns celular; cele care difuzează rapid în organismul
gazdă vor induce un răspuns imun cu sinteză de anticorpi.

3.4.7 Viabilitatea

Viabilitatea este capacitatea unui agent patogen de a supravieţui în

afara organismului gazdă. Cei mai mulţi microbi nu pot trăi şi nu se pot
multiplica în afara unui rezervor.

3.4.8 Toxicitatea

Toxicitatea este legată la virulenţă. Acesta descrie potenţialul unui

agent patogen de a deteriora ţesuturile gazdă prin producerea şi eliberarea
toxinelor. Bacteriile dăunează ţesuturilor organismului prin interferarea cu
funcţii esenţiale celulare sau prin eliberarea de exotoxine sau endotoxine,
care la rândul lor determină deteriorarea celulelor.

3.4.8.1 Exotoxinele

În timpul creşterii bacteriene se eliberează exotoxine, enzime care fie

distrug celulele gazdă, fie le alterează funcţia. Enterotoxinele sunt un tip
specific de exotoxină secretate de bacterii care infectează tractul gastro-
intestinal, cu efect asupra centrului vomei din creier şi care produc
gastroenterită acută. Exotoxinele, pot provoca de asemenea, reacţii difuze,

62
cum ar fi inflamaţie, sângerare, coagulare, şi febră. Cele mai puternice două
exotoxine cunoscute la om sunt toxina tetanică (tetanospasmină) secretată
de Clostridium tetani şi toxina botulinică secretată de Clostridium botulinum.

Exotoxinele sunt extrem de puternice şi pot provoca daune majore

organismului gazdă. Ele poate fi secretate, sau, similar cu endotoxinele, pot
fi eliberate în cursul lizei bacteriene. Acestea pot exercita efectul lor pe plan
local sau pot produce efecte sistemice. Stimulează sistemul imunitar să
producă anticorpi, însă uneori sunt atât de toxice încât pot fi fatale, înainte
ca sistemul imunitar să aibă şansa de a monta răspunsul imun. Cele mai
multe exotoxine pot fi distruse prin încălzire. Sub acţiunea temperaturii şi a
formolului, exotoxinele pot fi transformate în anatoxine, substanţe care şi-
au pierdut toxicitatea, dar sunt imunogene.

3.4.8.2 Endotoxinele

Endotoxine sunt cuprinse în pereţii bacteriilor gram-negativ şi sunt

eliberate în timpul lizei bacteriene. O endotoxină este o moleculă structurală
bacteriană, care este recunoscută de către sistemul imunitar. Acestea diferă
de exotoxine prin faptul că nu sunt produse de bacterii pentru a avea un
efect dăunător asupra gazdei. Exemplul tipic este endotoxina numită
lipopolizaharid (LPS). Endotoxinele sunt în mare parte responsabile de
manifestările clinice dramatice ce însoţesc infecţiile cu bacterii patogene
Gram-negative, cum ar fi Neisseria meningitidis (provoacă boala
meningococică).

La om, LPS se leagă de proteina ligand pentru lipide (LBP) prezentă în

ser, care va transfera LPS pe CD14 situat pe membrana macrofagelor, şi
care, la rândul său, transferă LPS unei altă proteine (MD2), care se asociază
cu receptorul Toll-like-4 (TLR4). CD14 şi TLR4 sunt prezente în mai multe
celule sistemului imunitar (inclusiv macrofage şi celulele dendritice),
declanşând cascada de semnalizare pentru macrofage/celulele endoteliale
de a secreta citokinelor pro-inflamatorii şi oxid nitric. Când reacţia este
exacerbată se poate ajunge chiar la şoc endotoxinic.

63
 4. Interacţiunea agentului patogen cu organismul gazdă

Interacţiunea cu organismul gazdei poate fi de tip:

4.1 Dublu beneficiu

Unele dintre microorganismele din flora normală interacţionează cu

organismul în moduri reciproc avantajoase. De exemplu Escherichia coli, o
parte din flora intestinală normală, obţine nutrienţi de la gazdă şi în schimb
secretă vitamina K, de care organismul uman are nevoie pentru procesul de
coagulare a sângelui.

4.2 Beneficiu unilateral

Alţi microbi din flora normală au o interacţiune comensală cu corpul

uman, adică beneficiază una dintre părţi (în acest caz, microbi), fără însă a
dăuna organismului.

4.3 Interacţiune parazitară

Unii patogeni, cum ar fi viermii intestinali sunt paraziţi, adică

beneficiază de interacţiunea lor cu gazda şi în acelaşi timp dăunează gazdei.

5. Stadiile bolii infecţioase

Dezvoltarea unei infecţii, trece de obicei prin patru etape:

5.1 Etapa de incubaţie

Prima etapă, de incubație, ar putea fi aproape instantanee sau poate

dura ani de zile. În acest timp, agentul patogen se replică şi persoana
infectată este contagioasă.

64
 5.2 Etapa prodromală

În etapa prodromală (etapa a doua) gazda încă contagioasă se va

plânge de unele semne şi simptome comune, nespecifice, cum ar fi febra,
dureri musculare, dureri de cap, letargie, lipsa stării de bine.

5.3 Etapa de boală acută

În etapa a treia, cea de boală acută (faza de stare), microbii distrug

activ celulele gazdă şi afectează sistemele specifice ale gazdei. Pacientul
recunoaşte care zonă a corpului este afectată şi apar semne şi simptome
specifice.

5.4 Etapa de convalescenţă

Etapa de convalescenţă (etapa a patra), începe atunci când

mecanismele de apărare ale organismului au oprit invazia microbiană, iar
procesul de vindecare a ţesutului afectat progresează.

Expresiile clinice ale bolii infecţioase variază în funcţie de agentul

patogen implicat şi de organul afectat. Cele mai multe dintre semne şi
simptome rezultă din răspunsurile gazdei, care pot fi similare sau foarte
diferite de la gazdă la gazdă. Cu toate acestea, anumite boli rămân
asimptomatice şi sunt detectate numai prin teste de laborator.

6. Semne şi simptome

Inflamaţia acută este răspunsul imediat al organismului la leziune sau

la moartea celulară.

6.1 Semnele cardinale ale inflamaţiei

Semnele cardinale ale inflamaţiei includ roșeața, căldura, durerea,

edemul şi afectarea funcţională a părţii implicate.

65
 Roşeaţa (rubor) este rezultatul obţinut prin dilataţie arteriolară şi
prin intensificarea circulaţiei. Căldura (calor), apare din cauza vasodilataţiei
locale şi datorită intensificării proceselor metabolice locale. Durerea (dolor)
apare atunci când sunt stimulaţi receptorii durerii prin tumefiere,
modificările locale de pH şi metaboliţii formaţi în timpul procesului
inflamator.

Edemul (tumor) este cauzat de vasodilataţie locală, scurgerea de

lichid în spaţiul interstiţial şi blocajul drenajului limfatic.

Pierderea funcţiei (funcțio laesa), se produce în principal ca urmare a

edemului şi durerii.

6.2 Febra

Creşterea temperaturii este un mecanism de apărare al

organismului, deoarece multe microorganisme sunt în imposibilitatea de a
supravieţui într-un mediu cu temperatură ridicată. Pe de altă parte, când
temperatura corpului creşte excesiv (peste 40-41oC), celulele organismului,
în special cele ale sistemului nervos, pot fi deteriorate (denaturarea termica
a proteinelor). Diaforeza este metoda organismului de a-şi coborî
temperatura. Metodele artificiale de reducere a febrei uşoare pot afecta de
fapt apărarea organismului împotriva infecţiei.

6.3 Leucocitoza

Organismul răspunde la intrarea agenţilor patogeni prin creşterea

numărului de leucocite circulante (ca răspuns la eliberarea mediatorilor
proinflamatori). Acest proces se numeşte leucocitoză. În faza acută creşte
numărul de neutrofile. Măduva osoasă începe să elibereze leucocite
imature, deoarece neutrofilele existente nu pot satisface cererea
organismului.

66
 6.4 Comparaţie între infecţia virală şi bacteriană

Simptomele clasice ale unei infecţii bacteriene sunt localizate şi

reprezentate de roşeaţă, căldură, tumefiere şi durere. Unul din semnele
distinctive ale unei infecţii bacteriene locale este durerea, care este de
obicei localizată într-o anumită parte a corpului.

În general, infecţiile virale sunt sistemice. Acest lucru înseamnă

semne şi simptome din partea mai multor sisteme ale organismului (ex.
rinoree, congestia mucoasei nazale, tuse, dureri musculare, cefalee).
Durerea este dificil de localizat de către pacient (există şi excepţii – ex.
infecţia cu herpes virus), iar uneori este descrisă ca senzaţie de mâncărime
sau de arsură.

7. Diagnosticul bolii infecţioase

Evaluarea corectă ajută la diagnosticul bolilor infecţioase, la un

tratament adecvat şi la evitarea complicaţiilor. Ea începe cu obţinerea
istoricului medical complet a pacientului, efectuarea unui examen fizic
amănunţit şi efectuarea testelor paraclinice adecvate.

Testele care pot ajuta la identificarea şi măsurarea gradului de

extindere al unei infecţii includ teste de laborator, explorări radiologice:

 Numărul de leucocite şi formula leucocitară;

 Frotiu periferic
 Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) ;
 Frotiul colorat Gram;
 Cultură din diferite probe biologice: sânge, urină, scaun, lichid
cefalorahidian, spută, secreţie faringiană, nazală, secreţie de pe
piele, rană, etc.
 Serologie pentru identificarea antigenelor virale sau a anticorpilor
antivirali
 Culturi pentru identificarea fungilor

67
  Detectarea infecţiilor parazitare conform ciclului de viaţă a acestora
 Radiografii, CT, RMN

8. Infecţia cronică

O reacţie inflamatorie care durează mai mult de 2 - 3 săptămâni este

considerată drept o inflamaţie cronică. Acesta poate urma sau nu unui
proces acut. Organismul va izola un agent patogen pe care nu îl poate
distruge, cum este cazul micobacteriilor în tuberculoză. Virusuri comune
care pot provoca infecţii cronice includ virusul rujeolei, hepatitei, prionii,
herpes virus, citomegalovirus). Bacteriile pot provoca şi ele infecţii cronice în
special persoanelor cu diferite afecţiuni cronice (ex. diabet zaharat).

Un proces inflamator cronic, infecţios sau nu, reprezintă o stimulare

antigenică continuă pentru organism care se poate solda cu apariţia unor
afecţiuni autoimune (ex. cardita reumatismală după infecţia cu streptococ
beta hemolitic). Procesele inflamatorii cronice nu cedează la AINS, fiind
necesară corticoterapia pentru stingerea lor.

8.1 Infecţia de focar (localizată)

Infecţia de focar este o infecţie localizată, cu evoluţie cronică, cu

modificări minime locale, asociate cu manifestări clinice generale (ex. febră,
stare de rău, mialgie) şi sindrom inflamator paraclinic (VSH, fibrinogen
crescute).

Infecţia de focar este de obicei asociată cu sfera stomatologică,

infecţiile dentare localizate fiind legate de manifestări sistemice ale
aparatului cardiovascular, osteo-muscular şi ale sistemului nervos. Se crede
că aceste condiţii sunt cauzate prin difuzarea microorganismelor sau a
produselor lor toxice de la nivelul infecţiilor dentare, ale gingiilor şi / sau
amigdalelor în circulaţie.

68
 9. Sepsisul

Sepsisul este o condiţie medicală gravă, care se caracterizează printr-

un răspuns inflamator sistemic şi prezenţa unei infecţii cunoscute sau
suspectate. Sepsisul poate duce la şoc septic, disfuncţie multiplă de organ şi
deces.

Sepsisul presupune prezenţa :

 Porţii de intrare
 Focarului septic
 Bacteriemiei - prezenţa de bacterii viabile în sânge
 Metastazelor septice

Conceptul actual asupra sepsisului constă în faptul că răspunsul

imunitar al gazdei la infecţie cauzează cele mai multe dintre simptome, ele
fiind consecinţa modificărilor hemodinamice şi leziunilor de organ.

Acest răspuns al gazdei a fost numit sindromul de răspuns inflamator

sistemic (SRIS) şi se caracterizează prin:

 Un ritm cardiac accelerat (peste 90 bătăi pe minut)

 Frecvenţa respiratorie ridicată (peste 20 respiraţii pe minut)
 Valori crescute ale numărului de leucocite (peste 12000/microlitru)
 Temperatură corporală crescută sau redusă (peste 38 ° C sau sub 36 °
C).

Sepsisul este diferenţiat de SRIS prin prezenţa unui agent patogen

cunoscut. De exemplu, SRIS şi o cultură de sânge pozitivă pentru un agent
patogen indică prezenţa sepsisului.

69
 10. Alte forme de infecţie

10.1 Infecţia secundară

Infecţia secundară este o infecţie care apare în timpul sau după

tratamentul efectuat pentru o altă infecţie. Aceasta poate fi rezultatul
tratamentului în sine sau consecinţa imunosupresiei datorate primei infecţii.
De exemplu, o infecţie micotică vaginală care apare după tratamentul cu
antibiotice pentru o infecţie bacteriană este o infecţie secundară sau
dezvoltarea unei pneumonii bacteriene ca urmare a unei infecţii virale ale
tractului respirator superior.

10.2 Infecţia subclinică

O infecţie subclinică este o infecţie asimptomatică (fără semne

clinice aparente) determinată de un agent (microb, parazit intestinal, sau un
virus), care de obicei este patogen şi care, cel puţin la unele persoane va
produce boală. Mulţi agenţi patogeni sunt răspândiţi silenţios de către
gazdele lor.

Un exemplu de o infecţie asimptomatică este o răceală uşoară, care

nu este observată de persoana infectată, dar este răspândită de aceasta şi
va produce boală altor persoane. Aceste infecţii, pot deasemenea, cauza
probleme clinice ce nu au legătură directă cu infecţia. De exemplu, o infecţie
netratată a tractului urinar la femei, poate provoca naştere prematură.

10.3 Infecţia şi cancerul

Există mai multe cauze posibile de infecţie, la pacientul cu cancer.

Anumite tipuri de cancer interferă cu răspunsul sistemului imunitar
(infiltrarea măduvei osoase), ceea ce duce la un risc crescut de infecţie a
pacientului. Aceste tipuri de cancer includ leucemia acută, leucemia
limfocitară cronică, mielomul multiplu, boala Hodgkin şi limfom non-
Hodgkin.

70
 Anumite terapii utilizate pentru tratarea cancerului, cum ar fi
chimioterapia (care suprimă producţia în măduva osoasă de leucocite,
hematii şi trombocite), radioterapia, transplantul de măduvă osoasă,
tratamentele care folosesc corticosteroizi, pot duce la creşterea riscului
infecţios la pacientul cu cancer.

Mielosupresia este termenul folosit pentru a descrie scăderea

numărului leucocite, hematii şi trombocite din sânge circulant.
Mielosupresia este adesea un efect secundar al chimioterapiei şi / sau
radioterapiei. În acest context, neutropenia este cel mai mare predictor al
infecţiei la pacienţii cu cancer. Doi factori cheie sunt importanţi în estimarea
potenţialului ca un pacient să experimenteze un episod infecţios atunci când
este în mielosupresie. Aceşti factori includ:

1. Gradul de neutropenie, şi anume, cu cât numărul de neutrofile este

mai mic, cu atât mai probabil pacientul va avea o infecţie;
2. Durata neutropeniei, adică, cu cât mai mult timp pacientul este
neutropenic, cu atât mai mare este probabilitatea de infecţie;

Malnutriţia proteică pe care o au unii pacienţi cu cancer poate avea

ca rezultat suprimarea sistemului imunitar, ceea ce duce la un risc crescut de
infecţie.

Mulţi pacienţi cu cancer dezvoltă infecţii din cauza procedurilor care

întrerup integritatea pielii, reprezentând porţi de intrare pentru
microorganisme. Aceste proceduri includ intervenţii comune în îngrijirea
pacienţilor cu cancer, cum ar fi puncţiile venoase, biopsiile, inserarea de
catetere urinare, precum şi utilizarea pe termen lung a cateterelor venoase
centrale. Rata de infectare asociată cu utilizarea pe termen lung a
cateterelor venoase centrale la pacienţii cu cancer este estimată a fi
aproximativ 60%.

71
 Capitolul 5

Febra

Adina Stoian, Anca Bacârea

1. Termoreglarea

Temperatura centrală este menţinută în condiţii normale între

36.0°C şi 37.5°C cu o medie de 37°C. Între aceste limite există variaţii diurne
şi individuale. Temperatura centrală atinge valori maxime după amiaza spre
seară şi valori minime în primele ore ale dimineţii.

Temperatura corporală reflectă diferenţa dintre producerea şi

pierderea de căldură. Căldura este generată prin procese de metabolism la
nivelul ţesuturilor şi este transferată prin sânge la suprafaţa corpului şi
eliberată prin piele în mediul înconjurător în care se află organismul.

Centrul de termoreglare se află la nivelul hipotalamusului şi

funcţionează pentru a modifica producerea şi pierderea de căldură ca mijloc
de termoreglare. Centrul de termoreglare hipotalamic reglează temperatura
centrală şi nu temperatura de la suprafaţa corpului. Acest centru integrează
impulsuri de la receptorii pentru cald şi rece răspândiţi în organism şi
generează răspunsuri în sensul conservării temperaturii corporale sau în
sensul creşterii disipării acesteia - punct de setare termostatic. Când
temperatura corporală începe să ascensioneze deasupra valorilor normale
întră în acţiune mecanismele de termoliză, iar când valorile temperaturii
corporale scad sub limitele normale sunt iniţiate mecanismele de
termogeneză.

O temperatură centrală mai mare de 41°C sau mai mică de 34°C

indică de obicei alterarea capacităţii de termoreglare a organismului

72
 1.1.Mecanisme termogenetice

Mecanismele implicate în producerea de căldură sunt următoarele:

 Vasoconstricţia vaselor de sânge superficial (cutanate), fluxul de

sânge fiind conservat la nivelul organelor interne;
 Piloerecţia (contracţia muşchilor care înconjoară rădăcinile firelor de
păr de la nivel cutanat) reduce pierderea de căldură la suprafaţa
pielii;
 Abordarea poziţiei ghemuite cu extremităţile aproape de corp
reduce suprafaţa corporală la nivelul căreia se fac pierderile de
căldură;
 Tremuratul creşte producţia de căldură la nivelul muşchilor, fiind
iniţiat de impulsuri de la nivel hipotalamic;
 Creşterea producţiei de epinefrină creşte producerea de căldură
asociată cu intensificarea metabolismului;
 Creşterea producţiei şi eliberării hormonilor tiroidieni este un
mecanism de durată care intensifică metabolismul şi producţia de
căldură.

1.2 Mecanisme termolitice

Vasodilataţia

Vasodilatația la nivel cutanat aduce sângele care eliberează căldura

produsă la nivelul ţesuturilor la periferie unde este disipată (prin mecanisme
de radiaţie, conducţie şi convecţie). La nivel cutanat există numeroase
şunturi arterio-venoase care permit sângelui să treacă de la nivel arterial
direct la nivelul circulaţiei venoase. Când aceste şunturi sunt deschise
căldura organismului este disipată liber spre piele şi mediul înconjurător.
Când şunturile sunt închise căldura este reţinută în organism. Fluxul sangvin
în şunturile arterio-venoase este controlat aproape exclusiv de către ţesutul
nervos simpatic ca răspuns la modificările temperaturii centrale şi a

73
temperaturii mediului înconjurător. Transpiraţia creşte pierderea de căldură
prin evaporare.

Radiaţia

Radiaţia implică transferul de energie termică prin aer sau prin vid.
Căldura de la soare este disipată prin radiaţie. Organismul uman radiază
căldură în toate direcţiile. Capacitatea de-a disipa căldură prin radiaţie
depinde de temperatura mediului înconjurător. Temperatura mediului
înconjurător trebuie să fie mai mică decât temperatura corporală ca să
apară pierderea de căldură.

Conducţia

Conducţia implică transferul direct al căldurii de la o moleculă la alta.

Sângele poartă căldura de la interiorul corpului spre suprafaţa cutanată. De
aceea conducţia de căldură la suprafaţa corpului este influenţată de volumul
de sânge. Astfel în anotimpul cald organismul tinde să-şi crească volumul
sangvin ca mijloc de disipare al căldurii. Expunerea la frig produce diureză şi
o reducere a volumului sangvin ca mijloc de reducere a transferului de
căldură la suprafaţa corporală.

Convecția

Convecția este transferul căldurii prin curenți de gaz sau lichide. Este
de mare ajutor în pierderea de căldură la suprafața corpului prin eliberarea
căldurii în aerul înconjurător cu temperaturi mai scăzute. Convecția apare
pasiv pe măsură ce aerul cald din jurul corpului este înlocuit de aer cu
temperaturi mai scăzute, proces ce poate fi favorizat de curenții de aer.

Scăderea tonusului muscular

Pentru scăderea producției de căldură tonusul muscular poate fi

moderat redus.

74
 Evaporarea

Evaporarea transpirației de la suprafața corpului este un mijloc

important de reducere a temperaturii corporale. Pierderile nesesizabile (în
absența transpirației perceptibile) de apă prin transpirații sunt de circa 600
ml/zi. Căldura se pierde pe măsură ce transpirația este convertită în abur
deci cu cât pacientul transpiră mai abundent cu atât se pierde o cantitate
mai mare de căldură. Se pot pierde până la 2,2 litri lichide/oră prin
transpirații; în paralel se pierd și electroliți. Pierderile semnificative de
lichide prin transpirație pot conduce la reducerea volumului plasmatic,
scăderea TA, senzație de slăbiciune, leșin. Stimularea transpirației apare ca
răspuns la activarea sistemului nervos simpatic și depinde de diferența de
temperatură dintre corp și mediul înconjurător și de umiditatea relativă a
aerului.

Creșterea ventilației pulmonare

Schimbul de gaze cu mediul înconjurător cu ajutorul ventilației

pulmonare normale realizează o oarecare pierdere de căldură, deși minimă
la oameni. Aerul inhalat este încălzit la nivelul alveolelor pulmonare și apoi
eliminat în mediul înconjurător. În caz de febră apare hiperventilație.

Mecanisme voluntare

Acestea includ înlăturarea hainelor groase cu creșterea suprafeței

corporale disponibile pentru pierdere de căldură prin convecție, conducție și
evaporare.

2. Febra

Febra, sau pirexia, descrie creşterea temperaturii corporale cauzată

de citokine care induc resetarea centrului de reglare hipotalamic cu
deplasarea în sus a valorii acestuia. Febra reglată de hipotalamus de obicei
nu se ridică peste 41°C (mecanism de siguranţă).

75
 Febra poate fi produsă de un număr de microorganisme sau
substanţe denumite colectiv pirogeni (majoritatea proteine, produşi de
degradare ai proteinelor, toxine lipopolizaharidice eliberate de la nivelul
membranelor bacteriene). Unii pirogeni pot acţiona direct asupra centrului
de termoreglare hipotalamic cu creşterea valorii punctului de setare al
acestuia, în timp ce alţi pirogeni, denumiţi uneori pirogeni exogeni
acţionează indirect şi pot avea nevoie de câteva ore pentru producerea
efectului.

2.1 Mecanismele febrei

Pirogenii exogeni acţionează asupra macrofagelor tisulare care

eliberează mediatori denumiţi pirogeni endogeni (printre care interleukina
1α, 1β, IL-6, IL-8, IL-11, interferon α2, interferon γ, TNFα, etc.) cu rol în
producerea febrei. Pirogenii endogeni mediază o serie de alte răspunsuri. De
exemplu, IL-1 este un mediator inflamator care produce alte semne de
inflamaţie precum leucocitoză, anorexie şi letargie.

Fagocitoza bacteriilor şi eliberarea produşilor de fagocitoză în

circulaţie conduc la eliberarea secundară a pirogenilor endogeni.

Pirogenii endogeni cresc valoarea punctului de setare al centrului de

reglare hipotalamic prin intermediul prostaglandinei E. Ca răspuns la
creşterea bruscă a valorii punctului de setare al hipotalamusului, acesta
iniţiază mecanisme de termogeneză (tremor şi vasoconstricție) care cresc
temperatura până la noua valoare setată şi astfel apare febra.

2.2 Etapele febrei

(1) Etapa de latenţă: presupune acţiunea pirogenilor exogeni, sinteza

pirogenilor endogeni de la nivelul celulelor inflamatorii, resetarea centrului
termostatic hipotalamic la o valoare mai înaltă (prodrom). Clinic apar
piloerecţie, vasoconstricţie cutanată, frison.

76
 (2) Perioada de creştere a temperaturii se caracterizează printr-un
dezechilibru temporar între termogeneză şi termoliză cu intensificarea
termogenezei. Clinic apar senzaţia de frig, frisonul continuă până când
temperatura organismului atinge noua valoare de set-point.

(3) Perioada de stare durează atât cât noul punct homeotermic este
stabilizat, cu restabilirea echilibrului între termogeneză şi termoliză dar cu
posibilităţi limitate de termoreglare.

(4) Perioada de scădere a temperaturii este caracterizată de un nou

dezechilibru în favoarea termolizei. Când factorul piretogen a fost îndepărtat
nivelul set-pointului hipotalamic revine la o valoare normal: vasodilataţie,
fluxul sangvin cutanat creşte, ceea ce produce senzaţie de căldură şi
sudoraţie abundentă şi temperatura corporală coboară.

Scăderea febrei se poate realiza:

 in lisis adică lent şi progresiv

 in crisis adică rapid şi brusc cu vasodilataţie cutanată şi
transpiraţii profuze cu pierdere de electroliţi, favorizând
dezechilibre hidro-electrolitice.

În funcţie de cât de mult creşte temperatura corporală, întâlnim:

 Starea subfebrilă (o temperatură de peste 37,5 °C)

 Febră moderată (o temperatură între 38 °C şi 39 °C)
 Febră ridicată (o temperatură între 39 °C şi 40,5 °C)
 Hiperpirexie (o temperatură de peste 40,5 °C), care reprezintă o
urgenţă medicală şi apare cel mai frecvent în hemoragii
intracerebrale, sepsis, sindrom neuroleptic malign, sindrom
serotoninergic, uneori tireotoxicoză severă cu şoc tireotoxic.

2.3 Cauzele febrei

 Febra de tip central (febra neurogenă)

77
  Febra de tip non-central:

o Boli infecţioase
o Boli ne-infecţioase:

 Distrucţii tisulare: infarct miocardic, traumatisme,

intervenţii chirurgicale, hemoliză
 Embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă
 Neoplazii (celulele maligne din leucemii, boala
Hodgkin produc pirogeni)
 Tulburări metabolice (gută sau porfirie)
 Boli autoimune (ex. lupus eritematos sistemic)

2.3.1 Febra neurogenă

Febra neurogenă este cauzată de obicei de leziuni la nivelul

hipotalamusului precum:

 Traumatisme ale SNC

 Hemoragii intracerebrale
 Sindrom de hipertensiune intracraniană
 Medicamente (anestezice)

Febra neurogenă este caracterizată de temperatură ridicată

rezistentă la terapia antipiretică şi nu este asociată cu transpiraţie.

2.4 Manifestări clinice ale febrei

Febra apare în 4 stadii succesive, însă nu toate persoanele trec

obligatoriu prin toate cele 4 stadii de dezvoltare ale febrei:

1. Prodromul

 Acuze nespecifice, precum cefalee uşoară şi oboseală, stare

generală de rău, dureri difuze

78
 2. Stadiul de creştere al temperaturii

 Vasoconstricţie şi piloerecţie
 Frisoane şi tremor generalizat cu senzaţia de frig
 Paloare tegumentară

Când frisoanele au produs creşterea temperaturii corporale până s-a

atins noua valoare setată la nivelul hipotalamusului, acestea încetează şi
apare senzaţia de căldură.

3. Stadiul de roşeală tegumentară

 Vasodilataţie cutanată cu creșterea temperaturii cutanate şi

roşeaţă tegumentară

4. Stadiul de defervescenţă

 Este iniţiată transpiraţia

2.5 Efectele febrei

Valoarea febrei constă în rolul său în combaterea infecţiei, rol

realizat prin:

 Creşterea funcţiei sistemului imun prin creşterea motilităţii şi

activităţii leucocitelor, stimularea producţiei de interferon şi
activarea celulelor T.
 Inhibarea creşterii şi multiplicării unor agenţi microbieni. Mulţi
agenţi patogeni care produc infecţii cresc mai bine la
temperatură normală a corpului, iar creşterea lor este inhibată
de creşterea temperaturii (rinovirusurile care cauzează gripa
sezonieră sunt cultivate cel mai bine la 33°C).
 Efect distructiv asupra unor agenţi bacterieni. Scade concentraţia
plasmatică a unor metale esenţiale pentru reproducerea acestora
precum fierul, zincul, cuprul. Din aceste motive agenţii

79
 antipiretici ar trebui administraţi doar atunci când este pericol ca
febra să inducă convulsii febrile (de exemplu la sugari, epileptici)
sau când agravează prognosticul bolnavului (accident vascular
cerebral).

2.6.Complicaţiile febrei

 Datorită transpiraţiei pot să apară deshidratarea, dezechilibre

hidro-electrolitice. Scad secreţiile digestive cu constipaţie şi
tulburări de absorbție;
 Pot să apară halucinaţii;
 La copiii cu vârstă cuprinsă între 6 luni şi 5 ani pot să apară
convulsii febrile;
 Creşterea metabolismului energetic determină fatigabilitate,
dureri articulare, cefalee, intensificarea somnului cu unde lente
(cu efect tonifiant asupra funcţiei cerebrale), în anumite situaţii
tulburări ale stării de conştienţă (delir febril), precum şi convulsii;
 Efecte metabolice

o Creşterea nevoilor de oxigen

 Tahicardie (creşterea temperaturii cu un grad

determină creşterea frecvenţei cardiace cu 15
bătăi/minut; toxinele sau degenerescenţa miocardului
determinată de febra de lungă durată pot determina
extrasistole sau alte tulburări de ritm cardiac);
 Polipnee (scade hematoza la nivel pulmonar ceea ce
reprezintă un factor care limitează intensificarea
metabolismului general);

o Creşterea utilizării lipidelor, proteinelor ca sursă energetic

 După perioade prelungite de febră apare o reducere

semnificativă a depozitelor endogene de grăsimi;

80
  În timpul febrei metabolismul virează de la utilizarea
glucozei (mediu excelent pentru creşterea bacteriană)
la metabolismul bazat pe arderea proteinelor şi a
lipidelor. Modificările metabolice amintite alături de
anorexie determină scădere ponderală;
 Dacă arderile lipidelor sunt rapide poate rezulta
acidoză metabolică.

3. Tipuri de febră

 Febra intermitentă

o Temperatura revine la normal cel puţin o dată la fiecare 24 de

ore. Apare de obicei asociată cu septicemii cu germeni gram
negativi /pozitivi, abcese.

 Febra remitentă

o Temperatura nu revine la normal şi variază cu câteva grade în

sens ascendent sau descendent. Este asociată cu infecţii
virale de tract respirator superior, infecţii cu Legionella şi
Mycoplasma.

 Febra susţinută sau continuă

o Temperatura rămâne deasupra valorilor normale pe tot

parcursul zilei cu variaţii minime de maxim 1 grad C in 24 ore.
Apare în pneumonie lobară, infecţii de tract urinar.

 Febra cu recăderi şi remisiuni

o Unul sau mai multe episoade de febră, fiecare cu durată de

câteva zile, cu una sau mai multe zile cu temperatură normală
între episoade. Poate fi produsă de infecţii precum
tuberculoză, infecţii fungice, boala Lyme, malarie.

81
  Febra Pel-Ebstein este un tip specific de febră asociată cu limfomul
Hodgkin, temperatura fiind ridicată pentru aproximativ o săptămână
şi normală în următoarea săptămână; există totuşi discuţii dacă acest
tip de febră există într-adevăr sau nu.
 Febra neutropenică, denumită și neutropenia febrilă, este o febră
care apare în absenţa unui sistem imun integru. Datorită deficitului
de neutrofile care au rol de apărare anti-infecţioasă, infecţiile
bacteriene se pot răspândi rapid. Apare de exemplu la persoane care
primesc terapie citostatică imunosupresivă.

4. Febra de origine necunoscută

Febra de origine necunoscută este definită ca o creştere a

temperaturii corporale peste 38.3°C, cu durată de peste 3 săptămâni sau
mai mult. În urma investigațiilor amănunțite printre cauze se citează:

 Tumori maligne (limfoame, metastaze hepatice sau ale sistemului

nervos central);
 Infecţii precum: HIV, TBC, infecţii abcedate
 Febra indusă de medicamente
 Ciroză hepatică

5. Principii de tratament

Deoarece febra este un semn/simptom al unei boli, apariţia ei

necesită un tratament al cauzei primare.

Acţiuni terapeutice:

 Modificări ambientale care să favorizeze transferul de căldură

dinspre organism către mediul înconjurător
 Susţinerea statusului hipermetabolic care acompaniază febra
 Protecţia organelor şi sistemelor vulnerabile ale organismului
 Tratamentul infecţiilor şi al cauzelor care produc febra

82
 Medicaţia antipiretică

Medicaţia antipiretică precum aspirina şi acetaminofenul

(paracetamolul), sunt utilizate adesea pentru ameliorarea disconfortului
creat de febră şi protecţia organelor vulnerabile, precum creierul, de
creşterea extremă a temperaturii corporale. Aceste medicamente
acţionează resetând central hipotalamic de control al temperaturii la un
nivel mai scăzut, se presupune prin blocarea ciclooxigenazei, enzimă
necesară pentru conversia acidului arahidonic în prostaglandina E. Febra de
tip central nu va reacţiona la antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

6. Febra la copii

Mecanismele de control ale temperaturii corporale nu sunt bine

dezvoltate la copil. La copiii cu vârsta sub 3 ani o creştere uşoară a
temperaturii corporale (de exemplu o temperatură rectală de 38°C) poate
indica o infecţie serioasă, uneori ameninţătoare de viaţă. Cele mai frecvente
cauze de febră la copii sunt infecţii minore dar pot fi şi infecţii mai grave ale
sistemului respirator, sistemului urinar, tractului gastrointestinal sau ale
sistemului nervos central. La acest grup de vârstă poate să apară
bacteriemia ocultă sau meningita şi de aceea acestea trebuie luate
întotdeauna în calcul ca şi diagnostic diferenţial.

Febra la bebeluşi şi copii poate fi clasificată ca febră cu risc scăzut sau

febră cu risc crescut, în funcţie de probabilitatea infecţiei de-a evolua spre
becteriemie şi meningită. Semnele de risc crescut sunt letargia, lipsa poftei
de mâncare, hipoventilaţia, oxigenarea tisulară scăzută şi cianoza.
Hemocultura, urocultura, radiografia toracică, puncţia lombară pentru
recoltarea lichidului cefalorahidian sunt efectuate la copiii cu risc crescut
pentru a determina cauza febrei.

La unii copii pot să apară convulsiile febrile. Convulsiile febrile sunt

asociate cu o creștere semnificativă a temperaturii corpului. Ele apar cel mai
frecvent la copiii cu vârste cuprinse intre 6 luni si 5 ani şi sunt de două ori

83
mai frecvente la băieţi decât la fete. Cauza poate fi prezenţa unei
hipersensibilităţi a hipotalamusului. Hipotalamusul la copiii mici este încă în
curs de dezvoltare, ceea ce înseamnă că poate fi sensibil chiar şi la creşteri
uşoare ale temperaturii corporale.

Cauza directă a unei convulsii febrile nu este cunoscută, cu toate

acestea, aceasta este de obicei precipitată de o infecţie recentă a tractului
respirator superior sau gastrointestinal. Cauza este mai degrabă o crește
bruscă a temperaturii ( > 39 °C), mai degrabă decât o febră care a fost
prezentă pentru o perioadă prelungită de timp.

Convulsiile febrile reprezintă punctul de întâlnire dintre un prag

convulsiv redus (determinat genetic și de vârstă; unii copii au o tendinţă mai
mare de a avea convulsii în anumite circumstanțe) și un declanșator, care
este febra.

Diagnosticul trebuie stabilit prin eliminarea cauzelor grave, în special

meningita şi encefalita trebuie să fie luate în considerare. Pericolul în caz de
convulsii febrile, în special dacă sunt repetate este formarea şi consolidarea
unor scurtcircuite neuronale anormale cu apariţia ulterioară a epilepsiei.

Există două tipuri de convulsii febrile:

O criză simplă durează mai puțin de 15 minute (de obicei, mult mai
puțin decât atât), nu se repetă în 24 de ore, și implică întregul corp
(convulsie tonico-clonică generalizată).

O criză complexă se caracterizează prin durata mai lungă, recurență,

sau manifestare doar pe o anumită parte a corpului.

Convulsiile febrile simple nu produc vătămări permanente ale

creierului, nu au tendința de a se repeta frecvent şi nu favorizează
dezvoltarea epilepsiei la vârsta adultă (aproximativ 3-5% comparativ cu
publicul larg de aproximativ 1%).

84
 Copiii sunt mult mai susceptibili la episoade epileptice în viitor dacă
au avut convulsii febrile complexe, un istoric familial de convulsii febrile la
rude de gradul I (un părinte sau un frate), sau antecedente de preconvulsii,
sau semne neurologice date de întârzierea în dezvoltare.

În timpul unei convulsii febrile simple, corpul va deveni rigid, iar

brațele și picioarele vor prezenta spasme. Pacientul își pierde cunoștința,
deși ochii rămân deschişi. Respiraţia poate fi neregulată. Pacientul poate
deveni incontinent, pot să apară vomismente, sau creştere a producţiei de
secreții (spume la gură). Episodul în mod normal durează mai puțin de cinci
minute.

Într-o astfel de situaţie părinţii ar trebui să facă următoarele:

 Să aşeze copilul în poziţie de siguranţă pe sol;

 Să îndepărteze obiectele ascuţite din preajma copilului;
 Să elibereze copilul de hainele prea strânse;
 Nu se plasează nimic în gura copilului;

Remedii la domiciliu pentru prevenţia apariţiei convulsiilor febrile şi

prevenţia complicaţiilor:

 Hidratare corespunzătoare pentru prevenţia deshidratării; la copiii

sub 1 an se pot administra soluţii de rehidratare orală;
 Copilul trebuie să stea în repaus complet deoarece orice activitate
poate creşte temperatura organismului;
 Copilul nu trebuie îmbrăcat excesiv pentru a preveni supraîncălzirea;
 În caz de temperaturi foarte înalte copilul trebuie scufundat în apă
călduţă timp de aproximativ 10 minute pentru favorizarea pierderilor
de căldură. Dacă copilul începe să tremure se opreşte baia şi se
usucă, deoarece tremuratul muşchilor generează căldură.

85
 7. Febra la vârstnici

La persoanele în vârstă chiar şi creşteri minore ale temperaturii

corporale pot indica infecţii sau boli subiacente serioase. Aceasta se
datorează faptului că vârstnicii au o temperatură bazală mai redusă.
Variaţiile circadiene ale temperaturii corporale şi temperatura corporală
normală sunt adesea alterate la vârstnici. De aceea absenţa febrei poate
întârzia diagnosticul. Modificările inexplicabile ale capacităţii funcţionale,
alterarea statusului mental, senzaţia de slăbiciune şi oboseală, scăderea
ponderală pot fi semne de infecţie la vârstnici. Creşterile moderate ale
temperaturii corporale pot fi urmate de confuzie şi delir.

Alterarea sesizării temperaturii de către centrul termoreglator de la

nivelul hipotalamusului se datorează alterării eliberării pirogenilor endogeni,
eşecului în producerea unor răspunsuri precum vasoconstricţie la nivelul
vaselor cutanate, alterării creşterii producţiei de căldură şi a apariţiei
frisonului care ar creşte temperatura corporală în timpul răspunsului febril.

Datorită preluării reduse a oxigenului la nivelul pulmonar la vârstnici,

funcţia pulmonară poate fi un factor limitant în producerea
hipermetabolismului. Hipoxia cerebrală este reflectată de confuzie, agitaţie.

8. Hipertermia

Spre deosebire de situația în care există febră valoarea de referință a

termostatului este nemodificată şi apare în cazul desfășurării unui efort fizic
intens (cu producție crescută de căldură) și/sau într-un mediu foarte cald
(pierderea de căldură este scăzută) (hipertermia accidentală). Pericolul mare
apare atunci când temperatura centrală atinge 40,50C deoarece creierul nu
poate tolera astfel de valori și apare șocul termic: activitatea centrului de
termoreglare încetează, procesul de sudorație se oprește, apare edemul
cerebral iar afectarea SNC conduce la deces.

Hipertermia terapeutică este o formă de hipertermie locală sau

generală indusă terapeutic. Scopul este distrugerea microorganismelor

86
patogene sau a celulelor tumorale facilitând procesele naturale imune ale
gazdei prin creșterea temperaturii corporale.

Hipertermia malignă este o complicație potențial letală a unei boli

neuromusculare care apare la administrarea de anestezice volatile și agenți
blocanți neuromusculari. Hipertermia malignă este produsă fie de eliberare
crescută de calciu sau preluare redusă a acestuia cu contracții musculare.
Crește nivelul intracelular al calciului producând contracții musculare
susținute, necoordonate cu consum crescut de oxigen și acidoză lactică. Ca
urmare a acestor contracții susținute crește temperatura corporală (poate
crește chiar și cu 10C la fiecare 5 minute); circa 5% dintre cei care dezvoltă
hipertermie malignă nu supraviețuiesc. Hipertermia malignă apare mai ales
la copii și adulți tineri imediat după inducerea anesteziei. Răspunsul simpatic
și acidoza produc tahicardie și aritmii cardiace, urmate de hipotensiune
arterială, scăderea debitului cardiac și în cele din urmă stop cardiac.
Temperatura crescută, acidoza, hiperpotasemia și hipoxia produc la nivelul
SNC simptome asemănătoare comei (inconștiență, areflexie, pupile fixe,
apnee, uneori chiar EEG izoelectric). Anuria și oliguria sunt obișnuite,
probabil secundar șocului, ischemiei și debitului cardiac scăzut.

Tratamentul include retragerea anestezicelor volatile și

administrarea de dantrolem sodium (un relaxant al musculaturii scheletale
care inhibă eliberarea de calciu în timpul contracției musculare),
procainamida pentru tratamentul aritmiilor cardiace și bicarbonatul de Na+
pentru acidoză. Temperatura corpului se poate scădea prin aplicare de
gheață, prișniț.

9. Hipotermia

Hipotermia se caracterizează prin scăderea temperaturii centrale sub

0
35 C şi este cauzată de expunerea îndelungată la frig. Se produce
vasconstricţie, tremor, alterări la nivelul microcirculației, cu procese de
coagulare și leziuni ischemice tisulare. În situații controlate precum

87
proceduri chirurgicale, majoritatea țesuturilor tolerează temperaturi de
până la 330C.

În hipotermia severă (sub 280C) apare reducerea ratei reacțiilor

chimice, crește vâscozitatea sângelui, se reduce fluxul sangvin la nivelul
microcirculaţiei, sunt facilitate procesele de coagulare a sângelui și apar
fenomene de vasconstricție intensă. Hipotermia poate fi accidentală sau
terapeutică. În hipotermia accidentală rezervele de ATP sunt epuizate în
timp ce în hipotermia terapeutică sunt conservate.

9.1 Hipotermia terapeutică

Hipotermia terapeutică este utilizată pentru încetinirea

metabolismului și conservarea țesutului ischemic după traumatisme cranio-
cerebrale sau în timpul intervențiilor neurochirurgicale, după stop cardiac
sau în caz de encefalopatie hipoxică neonatală. Hipotermia protejează
creierul prin reducerea consumului metabolic, reducerea consumului de ATP
și a stresului oxidativ, reducerea pragului critic de furnizare a oxigenului,
modularea neurotransmiţătorilor excitotoxici, prezervarea sintezelor
proteice, a barierei hematoencefalice, reducerea formării edemului și
modularea răspunsului inflamator. Supraviețuirea în urma hipotermiei
accidentale a fost raportată la indivizi cu o temperatură centrală de 16 0C și
la cei cu hipotermie terapeutică de minim 90C temperatură centrală.

9.2 Hipotermia accidentală

Hipotermia accidentală (temperatura corporală sub 350C) poate să

apară prin imersia bruscă în apă rece sau expunerea prelungită la
temperaturi ambientale scăzute. Persoanele cu risc crescut sunt copiii și
persoanele vârstnice deoarece aceste categorii de pacienți au mecanismele
de termoreglare alterate. Alte categorii de persoane la risc sunt cei cu
abilitate diminuată de-a produce căldură: hipotiroidism, hipopituitarism,
malnutriție, boala Parkinson. Alți factori de risc includ vasodilatația cronică

88
crescută și scăderea controlului termoreglator produs de leziuni cerebrale,
cetoacidoză, uremie, supradoză de droguri.

În hipotermia acută vasoconstricția periferică închide șunturile

vasculare în efortul de-a reduce pierderile de căldură ceea ce produce
ischemie tisulară periferică. Reperfuzia intermitentă a extremităților
(fenomenul Lewis) ajută la păstrarea oxigenării periferice. Perfuzia periferică
intermitentă continuă până când temperatura centrală scade dramatic.

Centrul hipotalamic de termoreglare stimulează tremuratul în

încercarea de-a crește producția de căldură. Frisonul sever apare când
temperatura centrală scade la 350C și continuă până la 30-320C. Frisonul
prelungit poate conduce la epuizarea rezervelor de glicogen hepatic.
Gândirea devine lentă și coordonarea diminuă la 340C. Pe măsura agravării
hipotermiei poate să apară o dezbrăcare paradoxală a pacienților deoarece
se pierde controlul hipotalamic al vasoconstricției și apare vasodilatația cu
pierderea căldurii centrale la periferie. Cu toate acestea individul cu
hipotermie poate să se simtă brusc încălzit și să înceapă să-și înlăture
hainele. La 300C pacientul devine stuporos, scade frecvența cardiacă și
respiratorie, scade debitul cardiac, scade debitul sangvin cerebral, scade
rata metabolismului ceea ce duce la scăderea în continuare a temperaturii
centrale corporale.

În hipotermia severă 26-280C pulsul și respirația pot fi nedetectabile,

acidoza este moderată spre severă, apare fibrilația ventriculară și asistolia.
Dacă hipotermia este ușoară poate fi suficientă reîncălzirea pasivă cu haine
calde, uscate, băuturi calde. Dacă hipotermia este mai severă dar cu
temperaturi peste 300C este necesară încălzirea pasivă și activă. Reîncălzirea
presupune băi cu apă caldă, pături calde, lichide calde pe cale orală dacă
individul este conștient.

La temperaturi sub 300C sau în caz de apariție a anomaliilor

cardiovasculare severe se practică reîncălzirea activă cu administrarea de
soluții călduțe intravenoase, spălături gastrice cu apă caldă, lavaj peritoneal

89
cu apă caldă, inhalații de gaze calde și în cazuri extreme
exsangvinotransfuzie cu încălzirea sângelui într-un circuit exterior și lavaj
mediastinal. Reîncălzirea nu trebuie să depășească câteva grade/oră pentru
prevenția complicațiilor.

90
 Capitolul 6

Fiziopatologia durerii

Adina Stoian

1. Definiţie

Durerea este unul dintre cele mai neplăcute simptome ale

experienţei umane, expresie a suferinţei fizice şi psihice, ceva ce omul
detestă foarte mult. Durerea este o senzație care evocă un răspuns
emoțional și implică o interacțiune complexă între periferie, măduva
spinării, trunchiul cerebral și centrii corticali superiori.

Durerea o percepem ca pe o senzaţie neplăcută de intensitate

variabilă, rezultând prin excitarea receptorilor de către stimuli care lezează
sau ameninţă ţesuturile cu distrugerea. S-au întâmpinat greutăţi în
definirea durerii: „senzaţie neplăcută”, „emoţie opusă celei plăcute”,
„mecanism protector împotriva agenţilor nocivi”, semnalizând existenţa
unei spine iritative. Pentru doctor durerea este un semnal avertizator care
necesită decodare sub forma unui diagnostic.

Definiţia Asociaţiei Internaţionale pentru Studiul Durerii defineşte

durerea drept o senzaţie neplăcută, o experienţă emoţională asociată cu
leziuni tisulare reale sau potenţiale.

Efecte ale durerii asupra organismului:

 Protejează ţesuturile (dispariţia sensibilităţii duce la lezarea

şi distrugerea acestora)
 Intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ: creşte TA,
creşte frecvenţa cardiacă, creşte diametrul pupilei, creşte
nivelul cortisolului plasmatic

91
  Creşte tonusul reflex muscular (în special durerea profundă)
 Produce modificări în psihicul bolnavului (anxietate,
iritabilitate, insomnie)

2. Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie a senzaţiei dureroase

Nocicepţia este durerea normală care rezultă din stimularea

nociceptorilor sănătoşi de către factori noxici intenşi cu percepţia senzaţiei
dureroase. Stimulii nociceptivi puternici, susţinuţi, repetaţi afectează
sistemul durerii determinând sensibilizarea sa, ceea ce duce la amplificarea
durerii, adică durere patologică. Există cel puţin 3 procese fiziopatologice
care determină modificarea funcţiei normale a nervilor periferici sau a
căilor de prelucrare centrală:

1. Sensibilizarea terminaţiilor nervoase nociceptive din piele sau alte

ţesuturi

 produsă prin mediatori inflamatori (PG, bradikinină)

 în acest fel stimuli mai puţin nocivi sau chiar inofensivi activează
nociceptorii şi determină apariţia durerii (de exemplu: pielea arsă
de soare când durerea severă poate fi produsă printr-o palmă
uşoară pe spate sau printr-un duş cald)

2. Durerea poate apărea şi când neuroni senzitivi, altfel normali, devin

hiperexcitabili şi descarcă impulsuri de la diferite nivele (ectopice):
de exemplu în caz de leziuni ale nervilor sau la nivelul ganglionilor
rădăcinii dorsale. Aceasta este durerea neuropată periferică.
3. Amplificarea la nivelul circuitelor de prelucrare din măduvă şi creier
se numeşte sensibilizare centrală. Injuria directă a creierului,
traumatismele măduvei spinării pot fi triggeri pentru sensibilizarea
centrală. În acest caz amplificarea nu este dependentă de intrările
nociceptive venite din periferie iar rezultatul este durerea centrală.

92
 3. Sistemul senzorial al durerii

Nociceptorii sunt receptori specializaţi (receptori încapsulaţi sau

terminaţii nervoase libere ale fibrelor aferente) aparţinând sistemului
nervos periferic care detectează stimulii nociceptivi.

În funcţie de tipul stimulării deosebim:

 receptori mecano – termici:

o tip C: au un prag termic intermediar (41-49 grade C0), viteză

lentă de conducere
o tip A:

 I: cu un prag termic ridicat (>53 grade C0) şi viteză de

conducere mare: 30 – 55 m/secundă
 II: cu prag termic redus, viteză lentă de conducere:
15 m/secundă

 receptori nespecifici:
o stimulaţi de temperaturi scăzute şi de diverse molecule:
bradikinina, serotonina, histamina, acidul arahidonic şi
metaboliţii săi (prostaglandine, leucotriene), H+, K+, ATP,
radicali liberi, acetilcolina, adrenalina

Localizarea nociceptorilor:

 la nivelul ţesutului cutanat

 alte ţesuturi: corneea, pulpa dentară, muşchi, articulaţii, sistemul
respirator, cardiovascular, digestiv, aparat urogenital, meninge

Inflamaţia indusă de receptor

Majoritatea nociceptorilor conţin mediatori polipeptidici ce sunt

eliberaţi din terminaţiile lor periferice când sunt activaţi: de exemplu

93
substanţa P, peptid format din 11 aminoacizi ce produce: vasodilataţie,
degranulare mastocitară, funcţie chemotactică pentru leucocite şi
eliberarea mediatorilor inflamaţiei (depleţia de substanţă P din articulaţii
reduce severitatea artritei).

1. Fibrele aferente primare sunt axoni ai neuronilor din ganglionii

spinali, respectiv din ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni V, VII, IX şi X.
Sunt două tipuri de fibre:

 Fibre nemielinizate C, cu viteză lentă de conducere (0,5-2

m/secundă), transmit 80-90% din aferenţele nociceptive primare,
cu rol în transmiterea durerii lente, cu caracter de arsură, slab
localizată (protopatice)
 Fibre Aδ, mielinizate, groase, cu viteză mare de conducere (5-30
m/secundă), cu rol în transmiterea durerii rapide, bine localizate
(epicritice)

Axonii nociceptorilor pătrund în măduva spinării prin rădăcina

dorsală, traversează substanţa albă sub forma tractului Lissauer care urcă
1-2 segmente până fac sinapsă cu al doilea neuron, localizat în cornul
dorsal al substanţei cenuşii medulare.

Numeroşi mediatori acţionează la nivelul măduvei spinării:

 neurotransmiţători: acţionează rapid şi au o durată scurtă de

acţiune
 neuropeptide: cu latenţă mai lungă şi acţiune prelungită şi pot fi
excitatori sau inhibitori

2. Tracturile ascendente sunt reprezentate în principal de către

tractul spinotalamic controlateral care se găseşte în substanţa albă
anterolaterală a măduvei spinării, în partea laterală a punţii a
mezencefalului. Întreruperea acestei căi produce deficite permanente în
perceperea durerii şi a temperaturilor. Axonii tractului spinotalamic se

94
conectează cu neuronii talamici ce se proiectează mai departe spre alte arii
corticale.

3. Integrarea şi procesarea supraspinală a informaţiei nociceptive

3.1 Regiuni ale SNC implicate în modularea durerii

Există câteva regiuni ale creierului active ca răspuns la stimuli

dureroși. Acestea includ:

 cortexul somatosenzitiv: rol în localizarea şi discriminarea durerii.

Aria SI are rol în localizarea durerii iar aria SII răspunde de
intensitatea durerii, de atenția direcționată spațial (tactil, vizual) la
durere.
 cortexul cingulat: lezarea sa induce modificarea comportamentului
la durere şi determină o oarecare analgezie prin modularea durerii;
funcţii mai puţin cunoscute în nocicepţie.
 cortexul prefrontal: evaluarea anticipativă a durerii, emoțională,
modularea durerii. În caz de leziuni la nivelul cortexului prefrontal
cu întreruperea proiecției de la nivel talamic pacienții recunosc
prezența durerii dar această stare nu pare să-i deranjeze (la fel se
întâmplă în distrucţii talamice bilaterale).
 hipotalamusul: contribuie la evocarea reacţiilor vegetative la durere
 sistemul limbic: implică aspecte motivaţionale şi emoţionale ale
durerii

4.Neuromodularea durerii

4.1 Sensibilizarea periferică

Există o serie de neurotransmițători care modulează transmiterea

durerii la nivel de periferie, măduva spinării și creier. Neurotransmițătorii
durerii pot fi clasificați ca și inflamatori, excitatori și inhibitori.

95
 Excitația directă apare când nociceptorii răspund prin depolarizare
în urma acțiunii unor stimuli precum temperaturi crescute, radiații,
substanțe chimice, traumatisme tisulare.

Excitația indirectă apare prin eliberarea de mediatori inflamatori

după producerea leziunilor tisulare. Acești mediatori sunt: PGE 2, PGI2, TNF-
α, NO, bradikinină, histamină. În plus, activarea nociceptorilor duce la
eliberarea de substanță P, neurokinina A, CGRP, ATP, care promovează
extinderea locală a durerii și contribuie în continuare la vasodilatație,
creșterea permeabilității vasculare, degranulare mastocitară. Toate acestea
determină scăderea pragului de depolarizare produsă de stimuli nociceptivi
determinând sensibilizarea periferică și amplificarea durerii – hiperalgezie
(de exemplu după o expunere la soare cu arsura tegumentelor apare o
suprasensibilitate locală la stimuli care în mod normali nu sunt nocivi –
atingere, duș călduț).

În mod obișnuit fenomenul de sensibilizare periferică dispare

treptat pe măsură ce țesuturile se vindecă și inflamația dispare. Dacă
funcția aferentă primară este alterată de o manieră îndelungată de leziuni
sau boli ale sistemului nervos, hiperalgezia poate persista și să fie
rezistentă la tratament.

4.2.Sensibilizarea centrală

Un nivel crescut de activitate în aferențele nociceptice poate duce

la o creștere dependentă de activitate a excitabilității neuronilor din
coarnele dorsale ale măduvei. Glutamatul, care se acumulează în coarnele
dorsale înlocuiește ionul de Mg2+ care are rolul de-a bloca receptorii de
NMDA ceea ce duce la sensibilizare la nivelul SNC. Ca răspuns la această
sensibilizare centrală (excitabilitate crescută a neuronilor), nivele de
stimulare care era subliminare devin suficiente pentru a provoca durere.

Deși sensibilizarea centrală este declanșată la nivelul neuronilor din

coarnele dorsale prin activarea nociceptorilor, activarea fibrelor care

96
transmit senzații preluate de la mecanoreceptori cu prag scăzut de
stimulare (de exemplu atingerea ușoară cu u tampon de vată a suprafeței
tegumentare) va activa deutoneuronii dând naștere la o senzație neplăcută
de durere. Declanșarea durerii de stimuli considerați în mod normal ca
inofensivi sau nedureroși poartă denumirea de allodinie și reprezintă
uneori o trăsătură caracteristică a durerii neuropate.

Tabelul 6.1 include o parte dintre neurotransmiţătorii senzației

dureroase.

Tabel 6.1 Neurotransmiţătorii senzației dureroase

Mediatori inflamatori Neurotrasmiţători Neurotransmițători

excitatori inhibitori
Bradikinina Glutamat (durerea rapidă)Acidul gamma-aminobutiric
Leucotriene N-methyl-D-aspartate (GABA)
Prostaglandine (NMDA) Receptori α2
Serotonină Neurokinina A pentru norepinefrină
Substanța P Neurokinina B Serotonină
Interleukine Substanța P Opioide endogene (pentru
Tumor necrosis Calcitonin gene receptori μ, δ κ):
factor-alfa (TNF-α) related peptide (CGRP)  Endorfine
Oxid nitric (NO) Somatostatine  Enkefaline
ATP (adenozin trifosfat)  Dinorfine
Neurokinine
Calcitonin gene
related peptide (CGRP)

97
 5. Evaluarea durerii

5.1 Evaluarea intensităţii durerii

Evaluarea intensităţii durerii este o chestiune subiectivă, depinde de

aprecierea pacientului şi de evaluarea de către examinator prin prisma
emotivităţii pacientului. Cele mai utilizate metode sunt:

 Scala Vizuală Analogă, unde pe o bucată de hârtie marcată în cm de

la 1 la 10 pacientul trebuie să noteze intensitatea durerii resimţite; 0
= fără durere; 10 = cea mai înfiorătoare durere imaginabilă.
 Scala faciesului dureros este utilizată la copii şi la pacienţi cu
probleme de dezvoltare mentală sau probleme psihice datorită
inabilităţii acestora de-a descrie durerea sau de-a înţelege metodele
de evaluare. Faciesul se apreciază după 5 grade: fericit, zâmbitor,
indiferent, trist, îngrozit.

5.2 După localizarea durerii

Durerea poate fi localizată când provine dintr-o zonă bogată în

nociceptori (derm, mucoase, pulpa dentară) sau referită când radiază din
structurile profunde sau viscere: difuză, slab localizată, de multe ori nu
corespunde proiecţiei pe suprafaţa corpului a organului incriminat.

5.3 Principalele tipuri de durere

1. Durerea nociceptivă este durerea generată de activarea

nociceptorilor din diverse ţesuturi şi organe cu excepţia SNC şi direct
proporţională cu intensitatea stimulului nociceptiv. Poate fi acută sau
cronică (neoplazică, postoperatorie). Acest tip de durere poate genera
reacții adaptative precum retragerea în flexie a unui membru la contactul cu
stimulul nociceptiv și are rol în protejarea organismului de injurii. Durerea
poate avea și rol homeostatic: un nivel redus de durere este necesar pentru
a ne informa, de exemplu, despre nivelul de tensiune musculară indus de
anumite mișcări sau posturi. Chiar și în timpul somnului nociceptorii

98
funcționează determinându-ne să ne schimbăm poziția pentru prevenția
escarelor și a întinderilor musculoscheletale.

2. Durerea neuropatică este durerea determinată de lezarea nervilor

periferici sau a centrilor şi căilor centrale de transmitere.

3. Cauzalgia (distrofia simpatică reflexă) este durerea provocată de

leziunea unui nerv periferic, asociată cu alodinie (durere provocată de
stimuli non-nociceptivi), hiperpatie (creşterea responsivităţii la stimuli
repetitivi, non-nociceptivi), senzaţie de arsură, modificări vasomotorii.

4. Durerea de dezaferentare rezultă din dispariţia aferenţelor

nociceptive către SNC.

5. Nevralgia este durere lancinantă determinată de leziunea sau

iritaţia unui nerv periferic sau a teritoriului său de distribuţie (exemplu:
nevralgia trigeminală).

6. Radiculopatia este durerea determinată de compresia unei

rădăcini nervoase (de exemplu hernia de disc).

7. Durerea centrală este generată de leziuni ale SNC de-a lungul căilor
spino-talamo-corticale (vezi infarctul talamic) şi are caracter de arsură.

8. Durerea psihogenă, fără suport anatomopatologic este greu de

interpretat şi tratat.

9. Durerea referită este de origine la nivelul viscerelor, radiind la

depărtare de organul incriminat. Mecanismul său implică convergenţa
aferenţelor somatice şi viscerale la nivelul căilor de transmisie spinotalamice.
Este însoţită de hiperalgezie cutanată şi profundă (creşterea sensibilităţii la
stimuli dureroşi) şi contractură musculară.

99
 5.4 Aspecte psihologice ale durerii

 stările depresive
 perturbările de somn
 reducerea activităţii şi centrarea preocupărilor înspre durerea
resimţită
o scăderea libidoului
o oboseala

5.5 Investigaţiile diagnostice specifice pentru investigarea unui

sindrom dureros cuprind:

 radiografia convenţională
 ecografia
 CT, IRM
 mielografia
 electroneurografia
 electromiografia

6. Algii ale extremităţii cefalice

6.1 Nevralgia trigeminală clasică (primară)

Este o afecţiune unilaterală caracterizată prin dureri de scurtă

durată (secunde, minute), lancinante, violente, fulgurante, ca un „şoc
electric”, cu debut şi sfârşit brusc, limitate în teritoriul senzitiv de
distribuţie al nervului trigemen (una sau două dintre ramurile acestuia).
Durerea este paroxistică, de o violenţă extremă. În intervalele intercritice
nu există nici o formă de durere reziduală şi în nici un moment al evoluţiei
nu apar semne de suferinţă organică a nervului.

Declanşarea durerii survine mai rar în mod aparent spontan, în

general este declanşată de excitarea unei zone trigger (de către curenţi de

100
aer, masticaţie, deglutiţie, vorbire, spălat pe dinţi), situată pe teritoriul de
distribuţie al uneia dintre ramurile trigeminale ale nervului (obraji, buze).

6.1.1 Mecanisme fiziopatologice

A. Teoria centrală

 Perturbare funcţională a sistemului nervos central cu hiperexcitabilitate

a nucleului trigemen, de tip epileptiform;

B. Teoria periferică

 Perturbare funcţională a sistemului nervos periferic pe rădăcina nervului

V determinată de demielinizarea segmentară care generează
scurtcircuite şi descărcări dureroase nevralgice;
 Leziunile de demielinizare s-ar datora agresiunii exercitate de factori
mecanici compresivi (compresie vasculară, mai ales arterială, ocazional
și venoasă) în contact cu rădăcina nervului trigemen la intrarea în
trunchiul cerebral sau factori hipoxici-ischemici;
 Pulsaţiile vaselor irită nervul V, produc modificări funcţionale cu sinapse
artificiale rapide între fibrele pentru tact şi fibrele pentru sensibilitatea
dureroasă, ce determină paroxismul dureros;
 Ca urmare a conflictului neurovascular rădăcina trigeminală generează
impulsuri ectopice, compresia radiculară determinând o alterare a
aferenţelor din fibrele senzitive cu dezinhibiţia circuitelor pentru durere
din nucleul trigeminal (cu rol în modularea durerii), cu apariţia durerii.

C. Teoria mixtă:

 Hiperexcitabilitate a nucleului nervului V combinată cu un factor

mecanic periferic.

101
 6.1.2 Tratament

Prima linie de tratament este farmacologic cu Carbamazepină, cu o

eficiență raportată la 60-80% din cazuri. Baclofen-ul (agonist de receptori
GABAB) sau lamotigina (un anticonvulsivant ce inactivează anumite canale
de Na+) pot fi luate în considerare, precum și antagoniștii de receptori
NMDA (de exemplu Dextrometorfan).

În lipsa eficienței medicamentoase sau pierderea graduală a efectului

se pot tenta intervenții chirurgicale de decompresie vasculară, uneori cu
rezultate discutabile.

6.2 Migrena

Migrena este o afecțiune cronică neurovasculară, cu caracter familial,

care constă din atacuri recurente de cefalee severă, cu topografie frecvent
unilaterală, pulsatilă, cu debut în copilărie sau adolescenţă sau la adultul tânăr,
diminuând ca frecvenţă o dată cu înaintarea în vârstă, asociată cu fenomene
oculare (dureri orbitare, fotofobie, scotoame scintilante, tulburări de câmp
vizual), vegetative (greţuri, vomă) și disfuncții de sistem nervos autonom.
Atacurile de migrenă pot fi declanșate de o serie de triggeri: sarcină, ciclu
menstrual, exces de somn sau deprivare de somn, exerciții fizice, stres,
oboseală.

Migrena poate fi:

 cu aură: simptomatologie neurologică variată – simptome vizuale,

senzoriale sau motorii - care precede criza cefalalgică, instalată progresiv
„în pată de ulei” într-un interval de timp mai mare de 5 minute şi total
reversibilă într-un interval de 1 oră (circa 20% din pacienți). Când
urmează cefalee aceasta apare în decurs de o oră de la sfârșitul aurei.
 fără aură

102
 6.2.1 Mecanisme fiziopatologice

Fiziopatologia migrenei este doar parțial cunoscută. Există o

componentă genetică poligenică puternică. Factorii declanşatori (hipoglicemie,
stres) produc o supraîncărcare a mecanismelor trunchiului cerebral (care în
mod fiziologic modulează nocicepţia extremităţii cefalice). Creşte activitatea la
nivel de locus coeruleuas cu eliberare crescută de NA şi a nucleului dorsal al
rafeului cu eliberare crescută de serotonină. Proiecţia acestor căi
monoaminergice la nivel central determină, vasoconstricție în circulaţia
corticală la nivelul lobului occipital, care se propagă către lobul frontal cu o
viteză de 2-6 mm/minut („hipoperfuzie invadantă”) fără a respecta o topografie
arterială precisă.

Scăderea debitului sangvin cerebral determină o suferinţă neuronală

focală, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoasă. Concomitent, la
nivelul lobului occipital, se produce o scădere a activităţii neuronale, o depresie
electrică ce se propagă. Extensia acestui fenomen depolarizează terminaţiile
nervoase trigeminale ce înconjură vasele piale cu eliberare peptide
neuromediatoare: substanţă P, peptidul dependent de gena calcitoninei şi
neurokinina 1. Acestea produc vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii
vasculare şi extravazarea proteinelor, favorizează sinteza tromboxanilor de
către macrofage, activează limfocitele, degranulează mastocitele cu eliberare
de histamină rezultând o inflamaţie aseptică neurogenă algogenă. Principalele
elemente implicate în generarea durerii sunt vasele sangvine cerebrale,
inervațiile trigeminale ale vaselor de sânge, dura mater.

6.2.2 Tratament

 non – farmacologic: evitarea factorilor triggeri

 farmacologic: aspirină, paracetamol, alte AINS, opioide, combinații de
analgezice
 în caz de grețuri: metoclopramid
 medicația specific antimigrenoasă cuprinde derivați de ergot (induc
vasoconstricție generalizată și abuzul poate produce ergotism și cefalee

103
 de rebound la tentativa de oprire a medicației) și triptani (produc
vasoconstricție, inhibiție neuronală periferică și inhibiția transmiterii
prin cel de-al doilea neuron al complexului trigemino-cervical).

7. Tipuri speciale de durere

7.1 Durerea de membru fantomă

Este durerea pe care un individ o percepe după amputarea unui

membru (operatorie sau traumatică) după vindecarea în totalitate a bontului de
amputație; poată să apară și în urma unor avulsii (smulgerea rădăcinilor
nervoase).

Senzații nedureroase de membru fantomă apar la majoritatea

pacienților cu amputații dar aceste senzații se reduc în intensitate cu timpul.
Acestea trebuie distinse de sindromul dureros de membru fantomă. Frecvent
apare la indivizi care au avut dureri înainte de amputație la nivelul membrului
respectiv (de exemplu pacienți cu arteriopatie cronică obliterantă, cu ischemie
critică la nivelul membrelor inferioare care ajung în final la amputație)
(memorie dureroasă?).

Senzația dureroasă apare când o arie integră a corpului este stimulată

(atinsă) dând naștere la senzații dureroase pe care pacientul le percepe ca
având originea la nivelul membrului amputat. De exemplu atingerea la nivelul
feței poate da naștere la dureri percepute ca având originea la nivelul unui
membru superior amputat sau atingerea la nivelul organelor genitale poate
produce dureri de membru fantomă în cazul unui membru inferior amputat.

Se ridică întrebarea dacă creierul are o hartă înnăscută a percepției

senzoriale sau dacă proiecția corpului la nivel creierului este generată ca
urmare a impulsurilor provenite de la nivelul sistemului senzitiv periferic. Una
dintre teorii sugerează că creierul conține o hartă înnăscută a imaginii
corporale, o rețea nervoasă care este genetic determinată dar modulată de
către percepțiile din mediul înconjurător.

104
 Mecanismele care stau la originea „durerii de membru fantomă” sunt
incomplet înțelese dar par să implice procese de plasticitate la o serie de nivele
ale sistemului nervos. Aceasta este ipoteza de „reorganizare a schemei
corporale” (remapping). Leziunile la nivelul nervilor periferici cauzează
sindromul de dezaferentare cu lipsa impulsurilor aferente. Durerea spontană se
consideră că apare fie de la nivelul protoneuronilor din ganglionii spinali fie
prin scurtcircuitări cu descărcări anormale de impulsuri în absența aferențelor.

Sindromul de dezaferentare produce modificarea balanței care există

între impulsurile excitatorii și inhibitorii. Lipsa inhibiției produce demascarea
unor sinapse silențioase adiacente nervilor integri care în codiții normale
descarcă impulsuri subliminare. În urma leziunilor aceste impulsuri subliminare
devin supraliminare și produc potențiale de acțiune la nivelul neuronilor ca
răspuns la stimulările din periferie.

Cortexul somatosenzitiv și motor conține harta distorsionată a corpului

– homunculus – pentru impulsurile senzitive aferente și motorii eferente.
Cortexul adiacent cortexului dezaferentat „invadează” gradual regiunea
silențioasă și devine responsiv la noile impulsuri. În caz de amputație la nivelul
membrului superior, cortexul somatosenzorial al feței, adiacent cortexului
membrului superior în homunculusul senzitiv activează aria cortexului
responsivă anterior de proiecția membrului superior. Astfel, un stimul la nivelul
feței produce senzații care sunt percepute ca având originea la nivelul feței dar
și a membrului superior amputat.

Creșterea activității celulelor din cortexul motor dezaferentat poate fi

responsabilă de senzația de crampe dureroase la nivelul membrului amputat.
Acestea se consideră că apar ca urmare a intensificării impulsurilor aferente
care nu primesc feed-back. Intensitatea semnalelor crește în scopul obținerii
unui răspuns, înrăutățind astfel situația.

Durerea de membru fantomă este o durere greu responsivă la medicație

și foarte dificil de tratat.

105
 7.2 Durerea din cancer

Simptomul cel mai temut de bolnavii de cancer este durerea severă.

Durerea este primul simptom în 25-50% dintre pacienți și circa 2/3 dintre
aceștia necesită tratament antialgic pe durata bolii, incidența crescând în
stadiile terminale. Există 3 categorii de sindroame dureroase care apar la
bolnavii cu cancer:

1. Durerea atribuibilă progresiei bolii

2. Durerea asociată cu tratamentul bolii (unele citostatice produc
neuropatii severe de sistem nervos periferic cu durere neuropată
consecutivă)
3. Durerea atribuibilă entităților coexistente, fără legătură cu boala
canceroasă (osteoartrite)

Durerea poate fi cauzată de infecție și inflamație, creșterea presiunii

produsă de tumora în creștere asupra terminațiilor nervoase, distrucții tisulare,
întinderi ale suprafețelor viscerelor sau obstrucții la nivelul ductelor,
intestinelor.

Durerea osoasă este una dintre cele mai comune dureri din cancer și
apare ca urmare a metastazelor osoase; bolnavii relatează fluctuații ale
intensității durerii, de la o durere surdă, continuă până la o durere extremă.

Descoperiri noi în înțelegerea durerii canceroase au apărut odată cu

modelele animale cu cancer osos la care intensitatea durerii este direct
relaționată cu degenerarea osoasă. Durerea apare prin eliberarea de către
celulele tumorale de citokine și factori de creștere care activează osteoclastele.
Degenerarea osoasă este asociată cu eliberarea de mediatori inflamatori și
scăderea pH-ului extracelular care conduce la activarea și sensibilizarea fibrelor
aferente de la nivelul periostului osos.

Analgezice non-opioide, opioide ușoare, ulterior mai puternice și

combinații de analgezice

106
 8. Terapia durerii

8.1 Tratamentul farmacologic

 Opioidele: cele mai puternice droguri analgezice disponibile în mod

curent (codeină, oxicodonă, morfină, meperidină, fentanyl). Se utilizează
în caz de durere severă având drept efect analgezia, sedarea. Efecte
adverse: greţuri, vărsături, depresie respiratorie, mioză, încetinesc
evacuarea gastrică, tranzitul intestinal, reduc contractilitatea uterină).
Antagonişti: naloxona, naltrexona
 Antiinflamatoare nesteroidiene: inhibă ciclooxigenaza, deci sinteza
periferică de prostaglandine. Reacţii adverse: ulcer, precipită criza
astmatică, insuficienţă hepatică şi renală
 Antidepresivele triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina,
maprotilina: inhibă recaptarea de NA şi 5-HT, substanţe cu rol în
modularea senzaţiei dureroase. Efecte adverse: cardiovasculare (aritmii,
hipotensiune ortostatică), neurologice (tremor, sedare), anticolinergice
(ileus paralitic, retenţie de urină)
 Anticonvulsivantele: fenitoina (efect stabilizator de membrană),
carbamazepina (inhibă recaptarea de NA), acidul valproic, lamotrigina,
pregabalin, gabapentin, clonazepamul
 Corticosteroizii
 Clonidina este α2 agonist central, blochează eliberarea de NA şi
substanţă P
 Benzodiazepinele: inhibă eliberarea de NA şi 5-HT
 Anestezicele locale: reduc rata descărcării în anumiţi neuroni activi:
lidocaina, mexiletina

8.2 Tratamentul nefarmacologic

 TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) excită neuronii

intercalari de la nivelul măduvei spinării care exercită o influenţă
inhibitoare la nivelul celui de-al doilea neuron

107
 Acupunctura este opioid mediată, eficace în tratamentul durerilor de
amploare medie
 Fizioterapia
 Psihoterapia
 Tehnici de blocaj nervos (prin anestezie regională)
 Tehnici neurochirurgicale: tehnici ablative

108
 Capitolul 7

Reacţii imune patologice

Anca Bacârea

1. Definiţie

O reacție imună patologică se traduce într-un răspuns imun exagerat

la un agent străin având ca rezultat lezarea organismului gazdei. Tulburările
alergice sau de hipersensibilitate sunt cauzate de răspunsul imun la
antigenele din mediu, exogene şi endogene, care produc inflamaţie şi pot
provoca vătămări ale ţesuturilor. În contextul unui răspuns alergic, aceste
antigene, de obicei, sunt denumite alergeni. Alergenii sunt substanţe străine
care pot induce un răspuns imun. Expunerea la alergen poate fi prin
inhalare, ingestie, injecţie, sau contactul cu pielea.

2. Clasificare

 Reacţia imună de tip I, IgE-mediată

 Reacţia imună de tip II, mediată de anticorpi (citotoxică)
 Reacţia imună de tip III, mediată de complexe imune
 Reacţia imună de tip IV, hipersensibilitate mediată celular

3. Reacţia imună de tip I, IgE-mediată

Reacţia imună IgE-mediată este declanşată de legarea unui alergen la

IgE specifice, care se găsesc pe suprafaţa mastocitelor având drept urmare
degranularea mastocitelor sau bazofilelor. Mastocitele sunt distribuite în
mod normal, de-a lungul ţesutului conjunctiv, în special în zonele de sub
piele, în mucoasele tractului respirator, gastro-intestinal, genito-urinar,
precum şi în apropierea vaselor sanguine şi limfatice, adică suprafeţe care
sunt expuse la antigenelor din mediu. Mastocite şi bazofilele au granule care

109
conțin mediatori puternici ai reacţiilor alergice. Aceşti mediatori sunt
preformaţi în celulă sau activaţi prin prelucrare enzimatică.

În urma sensibilizării sau expunerii primare imunoglobulinele E

alergen specifice se ataşează de receptorii de pe suprafaţa mastocitelor şi
bazofilelor. La o expunere ulterioară la alergenul sensibilizant (secundară
sau multiplă), prin legarea acestuia la IgE, se declanşează o serie de
evenimente intracelulare care duc în cele din urmă la degranularea
mastocitară şi eliberarea mediatorilor ce vor fi responsabili pentru
manifestările specifice reacţiei imune de tip I.

3.1 Mediatorii reacţiei imune de tip I şi efectele lor

Histamina este un vasodilatator puternic care creşte permeabilitatea

capilarelor şi venulelor, produce bronhoconstricţie şi creşterea secreţiei de
mucus.

Acetilcolina este responsabilă pentru producerea contracţiei

musculaturii netede bronhice şi vasodilataţiei la nivelul microcirculaţiei.

Adenosina are un efect chemotactic, favorizând recrutarea şi

activarea unei varietăţi de celule inflamatorii.

Proteazele neutre generează kinine şi fracţiuni ale complementului pentru a

produce suplimentar mediatori cu efect chemotactic şi inflamator.

Mediatorii secundari, leucotrienele şi prostaglandinele, sunt generaţi

din acid arahidonic în membrana mastocitelor, având efecte similare cu cele
ale histaminei şi acetilcolinei, dar mai întârziate şi mai de lungă durată.
Factorul de activare plachetară (PAF), alt mediator secundar, produce
agregare plachetară, eliberare de histamină, bronhospasm şi este factor
chemotactic pentru neutrofile şi eozinofile.

110
 3.2 Manifestări clinice

Reacţia imună patologică de tip I se poate prezenta ca o afecţiune

sistemică (anafilaxie), sau ca o reacţie localizată (atopie).

3.2.1 Reacţia anafilactică sistemică

Reacţia anafilactică sistemică rezultă adesea ca urmare a injectării

unor alergeni ca de exemplu penicilina, substanţe de contrast, înţepături de
albine sau viespi. Mai rar, aceste reacții pot rezulta prin ingerarea
alergenilor (fructe de mare, nuci, leguminoase). La persoanele sensibilizate,
doar o cantitate mica de alergen pot fi necesară pentru a produce reacţia.

Anafilaxia are un debut rapid, de multe ori în câteva minute, şi se

manifestă cu mâncărime, urticarie, crampe gastro-intestinale, dificultate în
respiraţie cauzată de bronhospasm, angioedem (umflarea feţei şi a gâtului)
provocând obstrucţia căilor aeriene superioare. Vasodilataţia masivă poate
duce la acumularea de sângelui în periferie, o scădere profundă a tensiunii
arteriale şi chiar şoc circulator.

3.2.2 Reacţiile atopice localizate

Reacţiile localizate, în general, apar atunci când antigenul (alergenul)

se limitează la un anumit situs, de obicei, legat de calea de expunere.
Termenul de atopie este adesea folosit pentru a sugera o predispoziţie
ereditară la astfel de reacţii. Persoanele cu tulburări atopice sunt de obicei
alergice la mai mult de un singur alergen, şi adesea la mulţi alergeni din
mediu. Aceste persoane tind să aibă un titru mai ridicat de IgE serice şi un
număr crescut de bazofile şi mastocite.

Deşi răspunsul IgE mediat este probabil să fie un factor cheie în

fiziopatologia reacţiei, acesta nu este singurul factor. Este posibil ca
persoanele cu tulburări atopice să fie hiperreceptive la mediatorii chimici ai
reacţiei alergice, mai degrabă decât că au un răspuns imun hiperactiv IgE
mediat.

111
Tulburări atopice includ alergii alimentare, rinita alergică (febra fânului),
dermatită alergică, anumite forme de astm bronşic.

3.2.2.1 Alergiile alimentare

Practic, orice aliment poate produce alergie. Alergenii sunt de obicei

proteine alimentare şi produse alimentare parţial digerate. Localizările de
elecţie ale alergiilor alimentare sunt pielea, tractul gastro-intestinal sau
sistemul respirator. La copii alimentele cele mai frecvent implicate sunt
laptele, ouăle, alunele, soia, nucile, peştele, crustaceele şi moluştele. La
adulţi, aceste alimente sunt alunele, crustaceele, peştele. Alergenicitate
unui aliment poate fi modificată prin încălzire sau gătire (de exemplu o
persoană poate fi alergică la laptele proaspăt, dar poate să nu aibă
simptome atunci când laptele este inclus în alimente gătite).

Reacţia alergică apare după contactul dintre alergenii alimentari

specifici şi celulele mastocitare IgE sensibilizate situate în mucoasa
intestinală, provocând eliberarea locală şi sistemică a histaminei, dar şi a
altor mediatori implicaţi în reacţia alergică. Diagnosticul unei alergii
alimentare, de obicei, se bazează pe anamneza alimentară atentă şi teste de
provocare.

4. Reacţia imună citotoxică, anticorp mediată, de tip II

Acest tip de reacţie imună apare prin formarea de anticorpi (IgG,

IgM) împotriva antigenelor celulare de suprafaţă, fiind mediată de sistemul
complement.

Reacţia imună citotoxică, anticorp mediată, de tip II este rezultatul

final al interacţiunii directe între IgG şi IgM şi antigenele de suprafaţă
tisulare sau de celulare, cu activarea ulterioară a complementului
(citotoxicitatea celulară anticorp mediată).

112
 Exemple de reacţii citotoxice sunt anemia hemolitică autoimună,
boala hemolitică a nou-născutului cauzată de incompatibilitate ABO sau Rh,
transfuzii cu sânge incompatibil.

5. Reacţia imună patologică de tip III, cu complexe imune

Reacţia apare prin formarea de anticorpi (IgG, IgM, IgA), care

interacţionează cu antigenele exogene sau endogene pentru a forma
complexe antigen - anticorp. Ca şi trigeri ai acestor reacţii pot fi antigene
exogene, cum ar fi proteinele virale şi bacteriene, antigene endogene, cum
ar fi auto - antigene asociate cu tulburări autoimune.

Prototipul reacţiei imune patologice de tip III este boala serului. Alte
exemple sunt bolile autoimune (lupusul eritematos sistemic, poliartrita
reumatoidă), anumite forme de glomeruloscleroză acută (infecţia
streptococică).

Tulburările sistemului imunitar sunt mediate de formarea de

complexe antigen - anticorp insolubile care activează complementul.
Activarea complementului generează mediatori chemotactici şi vasoactivi
care produc leziuni tisulare: modificări de flux sanguin cu creşterea
permeabilităţii vasculare și activarea celulelor inflamatorii.

Reacţia se produce atunci când legarea antigenului cu anticorpul se

realizează în circulaţie (complexe imune circulante) sau la nivelul situsurilor
extravasculare, în cazul în care antigenul este deja depus (glomerul renal,
venulele cutanate, plămâni, sinoviala articulară). Odată depuse, complexele
imune produc un răspuns inflamator cu activarea complementului, ceea ce
duce la recrutarea de neutrofile şi a altor celule inflamatorii.
Efectele nocive ale reacţii de tip III sunt indirecte, secundare răspunsul
inflamator indus de complementul activat.

113
 6. Reacţia imună de tip IV, hipersensibilitate mediată celular

Limfocitele T sensibilizate eliberează citokine şi să produc

citotoxicitatea celulară T mediată (CD8c). Trigerul reacţiei de tip IV, este de
obicei un antigen mare, insolubil şi dificil de a eliminat.

Exemple:

 Tuberculoza - test cu tuberculină

 Dermatita de contact
 Reacţia de respingere a grefei - boala gazdă versus grefă

Reacţia apare de obicei la 24 - 72 de ore după expunerea unui individ

sensibilizat la antigenul cauzator, fiind mediată de către limfocitele T (CD8)
sau de mediatorii inflamatori secretaţi de limfocite TCD4, care cauzează
modificări tisulare. Aceşti mediatori atrag antigen specific şi antigen
nonspecific limfocitele B şi T, precum şi monocite, neutrofile, eozinofile,
bazofile. Unele dintre citokine promovează diferenţierea şi activarea
macrofagelor, care funcţionează ca celule prezentatoare de antigen.
Activarea cascadei de coagulare va duce la formarea şi depunerea de fibrină.

Macrofagele acumulate sunt adesea transformate în celule

epitelioide. O agregare microscopică a celulelor epitelioide, care de obicei
sunt înconjurate de un strat de limfocite, formează un granulom. Inflamaţia
care caracterizează acest tip de hipersensibilitate de tip IV este numită
inflamaţie granulomatoasă.

6.1 Boala gazdă versus grefă

Celulele imunitare ale gazdei atacă celulele din organul transplantat.

De obicei reacţia se limitează la transplanturi de organe alogene. Acesta este
un proces complex mediat celular şi umoral: activarea celulelor CD8 T
citotoxice şi a celor CD4 T helper apare ca răspuns la antigenele HLA ale
donatorului. Apoi pe seama proliferării celulelor B apare producerea de
anticorpi şi o reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat. Ţinta iniţială a

114
anticorpilor gazdei este vascularizaţia grefei. Anticorpii pot produce
afectarea organul transplantat prin citotoxicitate mediată de complement,
prin generarea complexelor antigen-anticorp sau prin citoliză mediată de
anticorpi.

Există trei tipare ale reacţiei:

Reacţia hiperacută. Apare aproape imediat după transplant (de

exemplu, transplantul de rinichi) şi este produsă de anticorpii gazdei faţă de
grefă cu iniţierea unei reacţii imune de tip III în vasele grefei.

Reacţia acută. Apare în primele luni după transplant. Respingere

acută implică atât răspunsul umoral cât şi cel celular.

Reacţia cronică. Apare după o perioadă îndelungată de timp şi se

manifestă prin fibroza densă a stratului intimal a vaselor de sânge în organul
transplantat.

6.2 Boala grefă contra gazdă

Reacţia apare mai ales la pacienţii care suferă transplant de măduvă

osoasă şi la pacienţii sever imunodeprimaţi, care au primit sânge cu
limfocite HLA-incompatibile. Aceasta poate să apară, deasemenea, după
transplantul de organe solide bogate în celule limfoide (de exemplu, ficat)
sau după transfuzii cu sânge neiradiat.

Trei cerinţe de bază sunt necesare pentru ca boala gazdă versus

grefă să se dezvolte:

1. Măduva osoasă a donatorului trebuie să aibă o componentă imună

celulară funcţională
2. Ţesut gazdei trebuie să poarte antigene străine faţă de ţesutul grefei
3. Imunitatea gazdei trebuie să fie compromisă, astfel încât să nu poată
distruge celulele transplantate

115
 Celulele T ale donatorului recunosc şi atacă antigenele HLA ale
gazdei. Cu cât este mai mare diferenţa dintre antigenele tisulare ale
donatorului şi primitorului, cu atât mai mare este probabilitatea ca boala
grefă contra gazdă să se dezvolte.

7. Comparaţie între cele 4 tipuri de reacţii imune patologice

În tabelul 7.1 sunt prezentate principalele caracteristici ale celor

patru tipuri de reacţii imune patologice.

Tabelul 7.1 Comparaţie între cele 4 tipuri de reacţii imune patologice

Caracteristici Tip I Tip II Tip III Tip IV

Anticorp IgE IgG, IgM IgG, IgM Nici unul

Antigen Exogen Suprafaţa Solubil Ţesuturi & Organe
celulară
Timp de 15-30 minute minute-ore 3-8 ore 48-72 ore
răspuns
Manifestări Edem, urticarie Liză şi Eritem, edem, Eritem şi induraţie
necroză necroză
Histologie Bazofile şi Anticorpi şi Complement Monocite şi
eozinofile complement şi neutrofile limfocite
Mediată prin Anticorpi Anticorpi Anticorpi Limfocite T

116
 Capitolul 8

Şocul

Anca Bacârea

1. Definiţie

Şocul este un sindrom polietiologic determinat de o intoxicaţie

endogenă masivă, care are ca mecanism de bază hipoperfuzia tisulară şi care
limitează capacitatea sistemului circulator de a răspunde la stimuli reglatori.

2. Clasificare

Din punct de vedere al mecanismelor de producere şocul se clasifică

în:

 Şoc hipovolemic
o Pierdere de sânge
 Hemoragie
o Pierdere de plasmă
 Arsuri severe, extinse
o Pierdere de lichid extracelular (apă şi electroliţi)
 Pierdere de lichide gastrointestinale prin vomismente,
diaree
o Pierdere lichidiană din spaţiul al treilea, cu trecerea lichidului
extracelular din compartimentul intravascular în spaţiul
interstiţial.
 Şoc obstructiv
o Insuficienţă de umplere a cordului
 Tamponada cardiacă
o Obstrucţia fluxului cardiac
 Embolie pulmonară
117
  Mixom cardiac
 Pneumotorax
 Anevrism disecant
 Stenoză aortică
 Eviscerarea conţinutului abdominal în cavitatea
toracică datorită rupturii unui hemidiafragm
 Şoc distributiv
o Pierderea tonusului simpatic vasomotor
o Prezenţa substanţelor vasodilatatoare în circulaţie
 Şocul anafilactic
o Prezenţa mediatorilor inflamatori
 Şocul septic

3. Şocul hipovolemic

3.1 Modificări hemodinamice în şocul hipovolemic

Şocul hipovolemic este caracterizat printr-o umplere vasculară

inadecvată datorită diminuării volumului sanguin cu aproximativ 10 - 25%.
Din punct de vedere didactic se pot diferenţia 4 stadii în evoluţia şocului,
iniţial, compensat, progresiv şi ireversibil, însă procesul este complex şi
continuu fără o diferenţiere facilă a celor 4 stadii.

Procesul fiziopatologic principal este hipoperfuzia tisulară ce apare

consecutiv pierderii a 10 - 25% din volumul sanguin. Stadiul compensator
este caracterizat prin activarea mecanismelor neurale, hormonale şi
biochimice, cu ajutorul cărora organismul încearcă să compenseze scăderea
volemiei.

Scăderea presiunii arteriale va fi susţinută de sistemul simpatic

(presoreceptori la nivelul glomusului carotidian) prin creșterea frecvenţei
cardiace şi vasoconstricţie (presiunea arterială este produsul volumului de
ejecţie şi a rezistenţei vasculare periferice). Baroreceptorii la nivel arterial

118
detectează hipoperfuzia şi determină eliberare de adrenalină şi
noradrenalină. Adrenalină determină predominat vasoconstricţie şi o
creştere uşoară a frecvenţei cardiace, pe când noradrenalina determină
predominat creşterea frecvenţei cardiace, cu un efect moderat asupra
tonusului vascular. Rezultanta acestor acţiuni este menţinerea presiunii
arteriale. Vasoconstricţia are loc predominant în teritoriul splahnic şi
cutanat, cu direcţionarea sângelui spre organele vitale (creier, inimă). Acest
lucru face ca persona în cauză să fie conştientă în această fază evolutivă a
şocului. Vasoconstricţia cutanată determină paloare, senzaţie de frig,
transpiraţia este rece şi concentrată. Scăderea temperaturii cutanate
activează receptorii nervoşi sensibili la frig, cu stimularea consecutivă a
glandelor implicate în intensificarea metabolismului oxidativ şi producerea
de căldură (tiroida, suprarenalele) cu creşterea utilizării oxigenului pentru
producerea de căldură şi accentuarea hipoxiei celulare.

În contextul scăderii volemiei, creşterea rezistenţei vasculare

menţine presiunea arterială doar o perioadă scurtă de timp. Hipoperfuzia
tisulară apare înainte ca hipotensiunea arterială să devină manifestă.

Statusul hipoperfuzional cauzează hipoxie, cu incapacitatea

mitocondriilor de a produce ATP, prin reducerea ciclului Krebs şi activarea
respiraţiei celulare anaerobe. Datorită lipsei de oxigen integritatea
membranelor celulare va fi afectată, scad sintezele proteice şi a altor
componente cu rol plastic. Activarea metabolismului anaerob va duce la
formarea şi acumularea de acid lactic şi piruvic şi consecutiv la acidoză
metabolică. Procesul de înlăturare a acestor compuşi cu caracter acid din
celule va fi la rândul său afectat. Consecutiv acidozei, prin hiperventilaţie
organismul elimină CO2, diminuând astfel componenta acidă.

Un alt mecanism compensator se realizează prin sistemul renină –

angiotensină – aldosteron. Vasopresina determină retenţie lichidiană la nivel
renal. Deasemenea aceşti hormoni determină vasoconstricţia arterei renale,
cu diminuarea producţiei de urină. Totuşi, efectele sistemului renină –
angiotensină – aldosteron necesită timp.

119
 3.2 Mecanismele compensatorii la nivel de oraganelor ţintă

 Creier
o Senzaţia de sete
o Creşte producţia şi eliberarea vasopresinei
 Sistem cardiovascular
o Creşte frecvenţa cardiacă
o Creşte forţa de contracţie cardiacă
o Creşte rezistenţa vasculară sistemică
o Scade fluxul sanguin spre rinichi, tract gastrointestinal,
tegumente, muşchi scheletici
o Vasoconstricţie arteriolară cu scăderea consecutivă a
presiunii capilare
o Constricţie la nivelul sistemului venos
 Glande adrenale
o Creşte producţia şi eliberarea aldosteronului (cortexul
adrenal)
o Creşte producţia şi eliberarea catecolaminelor (medulara
adrenală)
 Ficat, splină
o Constricţia venelor şi sinusoidelor hepatice, contracţia splinei
cu mobilizarea sângelui stocat în ficat şi splină.
 Rinichi
o Creşte retenţia de sodiu şi apă
o Scade producţia de urină. Scăderea volumului urinar sub 20
mL/oră indică şoc sever.
Dacă nu se intervine rapid pentru a trata cauza, şocul va trece spre
stadiul progresiv, în care mecanismele compensatorii încep să cedeze.
Datorită scăderii presiunii tisulare, la nivel celular apar modificări
caracteristice: datorită lipsei de ATP pompele ionice nu mai funcţionează,
astfel încât Na+ rămâne intracelular (şi consecutiv apă), iar K+ iese din celule.
Cum metabolismul anaerob se prelungeşte cu agravarea acidozei
metabolice, muşchii netezi de la nivel arteriolar şi sfincterele precapilare se
relaxează, iar sângele intră în capilare. În condiţii de acidoză se eliberează
120
enzime digestive lizozomale (activarea sistemul kininelor, histamin
decarboxilazei), cu degradarea acidului arahidonic (prin intermediul
fosfolipazei) şi eliberare de prostaglandine (PGE2), respectiv cu formare de
histamină. Aceşti produşi vor determina relaxarea sfincterelor precapilare şi
hemoragie capilară. Prezenţa aminelor biogene şi în special a histaminei
suspendă răspunsul la stimuli vasoconstrictori (adrenalină), presiunea
hidrostatică va creşte şi va duce la trecerea plasmei în ţesuturi, agravând
hipovolemia. Pe măsură ce se pierd fluide, concentraţia şi vâscozitatea
sângelui creşte cauzând îngreunarea microcirculaţiei. În plus, pe măsură ce
metaboliţii toxici intră în circulaţie vor produce o intoxicaţie endogenă
masivă şi suspendarea sistemelor de reglare nervoasă.

Vasoconstricţia prelungită va altera organele. Astfel, în condiţiile în

care ischemia la nivelul tractului gastrointestinal este suficient de severă, va
permite colonizarea bacteriană cu apariţia complicaţiilor şocului
endotoxinic.

În final apare insuficienţa organelor vitale, iar în această fază şocul

devine ireversibil. Pe măsură ce şocul progresează şi fluxul cerebral scade,
apare apatia, stuporul şi în final coma. Decesul devine iminent.

4. Şocul obstructiv

Termenul de şoc obstructiv este folosit pentru a descrie şocul

circulator ce apare datorită unei obstrucţii mecanice a fluxului sanguin la
nivelul circulaţiei centrale (vene mari, inimă, plămâni).

Consecinţa fiziopatologică a obstrucţiei va fi creşterea presiunii în

cavităţile drepte ale inimii şi afectarea întoarcerii venoase spre inimă. Vor
apărea semnele insuficienţei cardiace drepte, cu creşterea presiunii venoase
centrale şi distensia venelor jugulare. În caz de tamponadă cardiacă apare
pulsul paradoxal. În rest manifestările sunt cele întâlnite în şocul
hipovolemic.

121
 5. Şocul distributiv

Şocul distributiv se caracterizează prin pierderea tonusului vascular,

dilatarea compartimentului vascular şi dirijarea volumului vascular spre alte
zone decât cele centrale.

Pierderea tonusului vascular are două cauze principale: scăderea

controlului simpatic asupra tonusului vascular şi prezența substanţelor
vasodilatatoare în circulaţie. Întoarcerea venoasă scade şi duce la scăderea
volumului cardiac, dar fără scăderea volumului sanguin total.

Sunt descrise două stări de şoc ce se asociază cu caracteristicile

şocului distributiv:

 Şocul neurogenic
 Şocul anafilactic
Şocul septic împrumută multe din caracteristicile şocului distributiv.

5.1 Şocul neurogenic

Şocul neurogenic este rar şi de obicei tranzitor. Este cauzat de

scăderea controlului simpatic asupra tonusului vascular, datorită afectării
centrului vasomotor sau a influxurilor nervoase spre vasele de sânge.

Cauze:

 Traumatism cerebral sau medular

 Acţiunea supresivă a unor droguri
 Anestezia generală (în special în perioada de inducţie datorită
interferenţelor cu funcţia sistemului nervos simpatic)
 Hipoxia
 Hipoglicemia (ex, reacţia la insulină)
 Leşinul atribuit unor cauze emoţionale

122
 Fără stimularea nervoasă simpatică, vasele se relaxează incontrolabil,
cu scăderea bruscă rezistenţei vasculare periferice şi consecutiv cu
vasodilataţie şi hipotensiune. În consecinţă, faţă de şocul hipovolemic,
frecvenţa cardiacă este de obicei scăzută sau normală, iar tegumentele sunt
calde şi uscate.

5.2 Şocul anafilactic

Şocul anafilactic se caracterizează prin vasodilataţie masivă,

blocarea sângelui în sistemul vascular periferic şi permeabilitate capilară
crescută. Acest tip de şoc este o manifestare a anafilaxiei sistemice, fiind
produs printr-o reacţie imună patologică de tip I, în care substanţe
vasodilatatoare ca histamina, serotonina ş.a. sunt eliberate în circulaţie prin
degranularea mastocitelor. Aceste amine determină dilataţia arteriolelor şi
venulelor şi creşterea permeabilităţii capilare. Răspunsul vascular este
frecvent asociat cu bronhospasm, contracţia musculaturii netede
gastrointestinale, uterine, urticarie şi angioedem.

Debutul anafilaxiei depinde de sensibilitatea persoanei şi de rata şi

cantitatea expunerii antigenice. Şocul anafilactic se dezvoltă dintr-o dată şi
moartea poate să se producă în câteva minute dacă nu se intervine prompt.

Printre semnele şi simptomele care indică instalarea şocului

anafilactic se enumeră: puls slab şi rapid, tuse, senzaţie de sufocare,
wheezing, senzaţie de constricţie toracică, dificultate în respiraţie datorită
îngustării căilor aeriene, crampe abdominale, senzaţie arsură tegumentară,
mâncărime, urticarie. Prezenţa acestora trebuie să ridice întotdeauna
suspiciunea instalării unui şoc anafilactic şi impune măsuri rapide specifice.

5.3 Şocul septic

Acest tip de şoc se asociază cu infecţie severă şi răspuns sistemic la

infecţie. Cel mai frecvent se asociază cu becteriemie cu bacterii gram
negative (Escherichia coli, Proteus species, Klebsiella pneumoniae), care
eliberează endotoxine capabile să producă efecte adverse biochimice,

123
imunologice şi neurologice. Poate fi cauzat şi de bacili gram pozitivi, coci şi
alte microorganisme ca fungii (poartă un risc de mortalitate ridicată),
precum şi de toxinele bacteriilor gram pozitive.

Şocul septic se prezintă frecvent cu hipovolemie, datorită

vasodilataţiei arteriale şi venoase şi scurgerii plasmei în spaţiul interstiţial.
Şocul septic împărtăşeşte caracteristicile socului hipovolemic şi a celui
distributiv.

Se crede că dezvoltarea şocului septic este în relaţie cu mediatorii

răspunsului inflamator. Deşi răspunsul imun şi răspunsul inflamator sunt
destinate să lupte împotriva infecţiei, alterarea reglării în eliberarea
mediatorilor inflamatori cum ar fi factorul de necroză tumoral (TNF),
interleukinele (IL) poate iniţia şocul septic. Aceşti mediatori eliberaţi în
prezenţa toxinelor bacteriene, favorizează adeziunea endotelială a
leucocitelor, eliberarea unor proteaze şi prostaglandine ce afectează
integritatea celulară şi activarea cascadei coagulării. Prostaglandinele
participă la generarea febrei, tahicardiei, anomaliilor de ventilaţie – perfuzie
şi la instalarea acidozei lactice. Endotoxinele pot singure să activeze căi, cum
este coagularea, cascada complementului, să producă injurie vasculară
(endotelială) şi eliberarea prostaglandinelor vasodilatatoare.

Printre manifestările şocului septic se enumeră:

 Febră
 Hipotensiune
 Tegumente calde şi umede
 Contractilitate cardiacă scăzută
 Hiperventilaţie moderată
 Alcaloză respiratorie
 Modificări de personalitate
 Coagulare intravasculară diseminată

124
 6.Complicaţiile şocului

6.1 Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA)

Simptomele SDRA de obicei apar după 24-48 de ore de la

evenimentul iniţiator, uneori chiar mai târziu. Rata respiratorie şi efortul
respirator cresc, iar analiza gazelor arteriale demonstrează prezenţa
hipoxemiei profunde şi hipercapniei. Se crede că neutrofilele joacă un rol
cheie în patogenia SDRA. Activarea şi acumularea citokin mediată a
neutrofilelor în vasele pulmonare şi leziunile endoteliale consecutive
determină trecerea plasmei în spaţiul interstiţial şi alveolar. Acest fapt va
interfera cu schimbul gazos şi va face ca plămânii să fie noncomplianţi.
Anomaliile în producerea, compoziţia şi funcţiile surfactantului pot contribui
la colaps alveolar şi anomalii ale schimbului gazos.

6.2 Insuficienţa renală acută

Insuficienţa renală acută este o importantă cauză de deces tardiv în

şoc. Gradul afectării renale este legat de severitatea şi durata şocului.
Rinichiul normal tolerează ischemia severă pe o perioadă de 15-20 de
minute. Tubulii renali sunt în mod special sensibili la ischemie, de aceea cea
mai cunoscută leziune renală este necroza tubulară acută. Aceasta este de
obicei reversibilă, deşi restabilirea funcţiei normale necesită săptămâni sau
luni. Monitorizarea nivelurilor serice ale creatininei şi ureei furnizează
informaţii importante legate de funcţia renală.

6.3 Ulceraţii gastrointestinale

Tractul gastrointestinal este vulnerabil la ischemie datorită

modificărilor de distribuţie sanguină. Leziuni superficiale ale mucoasei
stomacale, duodenale pot să se dezvolte în câteva ore. Sângerările sunt o
altă manifestare frecventă în şoc. Hemoragia debutează după 2-10 zile, după
evenimentul iniţial, frecvent fără nici un semn care să îi indice apariţia.
Hipoperfuzia permite bacteriilor intestinale să intre în circulaţie şi să
contribuie la apariţia sepsisului.

125
 6.4 Coagularea intravasculară diseminată (CID)

Coagularea intravasculară diseminată este caracterizată prin

activarea diseminată a factorilor de coagulare cu formare de microcheaguri
şi ocluzie trombotică a vaselor mici şi mijlocii. Alterarea coagulării şi
fibrinolizei se crede a fi mediată de mediatori inflamatori. Depleţia factorilor
de coagulare şi a plachetelor creşte riscul de hemoragie. Depunerea fibrinei
la nivelul microcirculaţiei în organe contribuie în plus la afectarea ischemică
şi insuficienţa acestora.

6.5 Sindromul disfuncţiei multiple de organ

Sindromul disfuncţiei multiple de organ constă în alterarea funcţiilor

organelor la un pacient în stare acută, astfel încât homeostazia nu mai poate
fi menţinută fără intervenţie. Sindromul include afectarea rinichilor,
plămânilor, ficatului, creierului şi inimii. Este o complicaţie foarte gravă a
şocului, în special a celui septic, cu rate de mortalitate ce variază între 30-
100%, în funcţie de numărul organelor afectate.

7. Principii de tratament în şoc

Majoritatea formelor de şoc răspund iniţial la administrare

intravenoasă de fluide. Restabilirea perfuziei tisulare este scopul principal,
prin menţinerea volumului sanguin circulant, oxigenarea corespunzătoare şi
menţinerea presiunii arteriale. Astfel se menţine o funcţie cardiacă bună şi
se previne apariţia complicaţiilor.

Alte mijloace terapeutice:

 Introducerea terapiei cu oxigen
 Ventilaţia mecanică
 Tratamentul specific al cauzei:
o Administrarea drogurilor vasoactive (agenţi adrenergici)
capabile să producă vasoconstricţie;

126
o Intervenţii chirurgicale (ex. embolectomie pulmonară,
pericardiocenteză pentru tamponadă cardiacă);
o Corticosteroizi în şocul anafilactic;
o Administrarea antibioticelor specifice faţă de diferiţi agenţi
infecţioşi în şocul septic.

127
 Capitolul 9

Sindromul anemic

Anca Bacârea

1. Definiţie

Sindromul anemic se defineşte ca sindrom polietiologic caracterizat

prin scăderea concentraţiei hemoglobinei circulante (Hb) sub valorile
minime normale (Tabel 9.1).

Tabel 9.1 Concentraţia minimă normală a hemoglobinei*

Adulţi (>15ani)
Hb (g/dl) Hb (mmol/l)
Femei* 12.0 7.4
Bărbaţi 13.0 8.1
Copii
Hb (g/dl) Hb (mmol/l)
Copii pana la 5 ani 11.0 7,1
Copii pana la 15 ani 12.0 7.4

* Femei gravide 11.0 g /dL, 6.8 mmol/L

2. Simptomele şi semnele sindromului anemic

 Prezenţa în antecedente a hemoragiilor (nu în toate cazurile)

 Dispnee (iniţial de efort)
 Paloare / icter
 Ameţeli
 Subfebrilitate
 Sindrom compensator hemodinamic

128
 o Tahicardie
o Sufluri
o Palpitaţii

 Modificări ventilatorii

o Polipnee

 Modificări ale activității sistemului nervos periferic determinate de

hipoxia neuronală

o Parestezii
o Cauzalgii
o Distonie neurovegetativă
o Modificarea reflexelor osteotendinoase
o Semn Babinski pozitiv
o Ataxie
o Incontinenţă sfincteriană
o Modificarea simţurilor

 Modificări ale activităţii sistemului nervos central determinate de

hipoxia neuronală

o Fatigabilitate
o Astenie
o Irascibilitate
o Scăderea capacităţii de concentrare
o Insomnii
o Depresie, suicid - anemii prin deficit de vit. B12
o Paranoia - anemii prin deficit de vit. B12
o Halucinaţii - anemii prin deficit de vit. B12
o Psihoze - anemii prin deficit de vit. B12
o Atacuri de panică - anemii prin deficit de vit. B12
o Modificări de personalitate - anemii prin deficit de vit. B12
o Scăderea forţei musculare - anemii prin deficit de vit. B12
129
 o Impotenţă - anemii prin deficit de vit. B12

 Tulburări trofice ale mucoaselor

o Glosită
o Esofagită
o Gastrită
o Sindrom dispeptic

 Tulburări trofice ale pielii şi fanerelor

o Păr friabil
o Coilonichie
o Hipocratism digital
o Pete pigmentare
o Ulcere gambiere

 Dureri osoase

3. Clasificarea etiopatogenică a sindromului anemic

 Anemii determinate de scăderea producţiei de eritrocite

 Anemii determinate de pierdere de masă eritrocitară
 Anemii determinate de mecanisme combinate

3.1 Anemii determinate de scăderea producţiei de eritrocite

3.1.1.Afectarea măduvei osoase (MO) hematogene

a. Procese distructive:

 Factori fizici: radiaţii ionizante

 Factori chimici: droguri (citostatice, antiinflamatoare –
fenilbutazonă, cloramfenicol, fenitoin), toxice industriale
(benzen), insecticide;

130
  Factori biologici: unele virusuri (virusul Epstein – Barr, virusul
hepatitei C, parvovirus, virusul imunodeficienţei umane);
 Boli imune: timom, reacție grefă contra gazdă, fasciită
eozinofilică
 De cauze necunoscute

b. Procese infiltrative medulare:

 Tumori ale măduvei osoase (MO): leucemii, limfoame, mielom

multiplu (MM)
 Metastaze în MO
 Sarcoidoză
 Fibroză medulară
 Boli de stocaj (glicogenoze, lipidoze - boala Gaucher)
 Necroză medulară
 Infecţii medulare: septicemie, tuberculoză miliară, infecţii
fungice

c. Producţie scăzută de eritropoietină:

 Anemia din bolile cronice (inflamaţii cronice, infecţii cronice,

cancere) unde citokinele inflamatorii (IL1, IL 6, TNF α) suprimă
sinteza de eritropoietină şi cresc rezistenţa la acţiunea
eritropoietinei;
 Boli renale (insuficienţă renală cronică) în care producerea
insuficientă de eritropoietină este datorată leziunilor renale;
 Boli hepatice cu insuficienţă hepatică parenchimatoasă
(ciroză hepatică, hepatita toxică, hepatita cronică agresivă,
etc) când se reduce sinteza de eritropoietină şi precursori de
hemoglobină;
 Hipofuncţie pluriglandulară. Producţia de eritrocite este
influenţată de hormonii tiroidieni, testosteron, glucocorticoizi.

131
3.1.2 Deficit de factori de formare

 Deficit proteic

o Prin aport redus de proteine

 Malnutriţie – inaniţie, alimente cu conţinut

redus în proteine;
 Maldigestie – insuficienţa pancreasului
exocrin, deficit de săruri biliare, gastrectomie;
 Malabsorbţie – rezecţii intestinale, boli
diareice bacteriene, virale (scade timpul de
contact al alimentelor cu mucoasa intestinală),
parazitoze intestinale;

o Prin sinteză redusă de proteine – insuficienţă hepatică

parenchimatoasă;
o Prin consum suplimentar de proteine – capcana
proteică din procesele tumorale în stadiu terminal;
o Pierderi crescute de proteine (boli diareice, arsuri,
sindrom nefrotic)

 Deficit de sinteză a derivaţilor purinici şi pirimidinici (acizi

nucleici, fosfaţi macroergici):

o Deficit de vitamină B12

o Deficit de acid folic (B9)
o Alte deficite vitaminice - deficit de vitamine
liposolubile (A, D, K, E, F), deficit de vitamine
hidrosolubile - B tiamina (B1) , riboflavina (B2), niacina
(B3), piridoxina (B6), acid pantotenic (B5), biotina
(B7);

 Anemii determinate de deficit de fier (anemii feriprive)

132
 o Pierdere de sânge
o Aport inadecvat
o Necesităţi crescute
o Tulburări în metabolismul fierului

3.2 Anemii determinate de pierdere de masă eritrocitară

3.2.1.Pierdere de sânge - Hemoragii acute şi cronice

3.2.2.Creşterea distrucţiei de eritrocite – sindrom hemolitic (icter

prehepatic)

 Cauze extraeritrocitare:
o Factori fizici

 Mecanici

o Anemia hemolitică mecanică de

cauze cardiace (dobândite sau
congenitale) – stenoză aortică,
coarctaţie de aortă, insuficienţă
mitrală, anevrism aortic, valve
cardiace;
 Termici – căldură
 Ultrasunete
 Radiaţii - ultraviolete (fotodermatoze),
radiaţii ionizante de mare energie;
o Factori chimici
 Exogeni - arsenic, cupru, plumb etc.
 Endogeni - anemia hemolitică din retenţia
azotată (insuficienţa renală);
o Factori biologici
 Paraziţi - Malarie (Plasmodium falciparum),
babesioză (genul Babesia)

133
  Bacterii - toxine bacteriene (Clostridium, E.
Coli, Streptococ),
 Viruşi (Epstein Bar, herpes, virus
encefalitic);
 Toxice - veninuri (şarpe, scorpion,
păianjen),
o Anemii hemolitice autoimune:
 Incompatibilitate sanguină -
incompatibilitate Rh, reacţii transfuzionale;
 Anemii cu autoanticorpi la cald: infecţii
virale (mononucleoză, citomegalovirus,
herpes, varicela, gripă, paramixovirusuri,
coxackie), droguri (antibiotice – penicilină,
cefalosporine; procainamidă etc.), din
bolile autoimune, din boli hematologice
(leucemie limfatică cronică, limfoame,
mielom multiplu), din cancere (ovarian,
renal, mamar);
 Anemii cu autoanticorpi la rece: boli
autoimune, leucemie limfatică cronică,
infecţii (citomegalovirus, Mycoplasma
pneumoniae, influeza, gripă, HIV);
o Hipersplenism - Funcţie hemolitică crescută

 Îndepărtarea eritrocitelor defecte

 Răspuns la infecţii bacteriene, virale,
parazitare
 Boli autoimune
 Boli metabolice
 Tumori

o Anemii hemolitice prin mecanisme combinate –

coagularea vasculară diseminată (CID)

134
  CID este un sindrom clinic polietiologic
(infecţii, cancere, veninuri, boli autoimune,
traume, arsuri, cauze obstreticale etc.),
caracterizat prin coagulare intravasculară,
cu formare de tromboze şi necroze, însoţit
de fibrinoliză secundară şi consumul de
factori de coagulare, cu hemoragii.
 Cauze intraeritrocitare:
o Deficite enzimatice-metabolice:

 La nivelul glicolizei - deficit de glucozo 6

fosfat dehidrogenază (G6PDH), deficit de
piruvat kinază, etc;
 La nivelul ciclului glutationului - deficit de
glutation sintetază, deficit de glutation
reductază;
 Deficit de sinteză a hemului (porfirii);
 Deficit de sinteză a globinelor
(globinopatii);
 Deficit de sinteză a hemoglobinelor
(hemoglobinopatii)

3.3.Mecanisme combinate

4. Consecinţele / complicaţiile sindromului anemic

Scăderea Hb reduce aportul de oxigen spre ţesuturi cu hipoxie

consecutivă. Suferinţa celulelor datorită hipoxiei depinde de necesităţile
acestora (celula nervoasă şi musculară au necesităţi mai mari), respectiv de
rata de proliferare celulară din ţestul respectiv, cu afectarea capacităţii
funcţionale.

Reducerea capacităţii de transport a oxigenului determina reducerea

aportului de oxigen la nivel tisular cu următoarele consecinţe:

135
 Modificări hemodinamice:

Are loc redistribuirea debitelor sanguine preferenţial spre organele

vitale (catecolaminele determină vasoconstricţie în teritoriul splahnic şi
cutanat). Reducerea debitului sanguin cutanat determină paloare, scăderea
temperaturii cutanate, senzaţie de frig, frison termic, modificări
tegumentare trofice. Instalarea simptomelor amintite depinde de
amploarea şi durata sindromului anemic.

Apare hiperkinezie hemodinamică compensatorie manifestată prin:

tahicardie, creşterea vitezei de circulație, sufluri, creşterea debitului
circulator. Compensarea de tip hiperkinetic determină creşterea consumului
de oxigen care poate să ducă în timp la decompensare cardiacă cu dispnee,
edeme, transudate etc. În cazul în care preexistă o obstrucţie coronariană,
anemia, respectiv tahicardia compensatorie, pot duce la apariţia
sindromului anginos, la creşterea frecvenţei de manifestare a acestuia, la
instabilizarea anginei sau chiar la infarct miocardic.

Modificări respiratorii:

 Polipnee compensatorie

Modificări metabolice:

Se reduce activitatea ciclului Krebs datorită reducerii aportului de

oxigen. Consecutiv se reduce sinteza de fosfaţi macroergici cu rol plastic şi
energetic (se reduce activitatea lanţului respirator Warburg cu reducerea
producerii de căldură şi de fosfaţi macroergici).

Creşte activitatea glicolitică cu acumulare de acizi organici nevolatili

(acid lactic, acid piruvic etc.) care aplatizează curba de disociere a
hemoglobinei (oxigenul este eliberat mai ușor la nivel tisular). Scade
capacitatea de metabolizare a ficatului.

136
 Modificări renale

 Hipoxia renală la rândul său, va activa factorul de transcripţie indus

de hipoxie 1 (FIH -1) cu stimularea producerii de eitropoietină. FIH-1
funcţionează ca un reglator a răspunsurilor adaptative induse de
hipoxie, deoarece activează transcripţia a peste 40 de gene,
incluzând cele responsabile de sinteza eritropoietinei, transportorilor
de glucoză, a enzimelor glicolitice, a factorului de creştere vasculo –
endotelial (VEGF) şi a altor proteine ce facilitează adaptări
metabolice la hipoxie.
 Dezechilibru hidroelectrolitic

Modificarea perfuziei tisulare

 Se modifică activitatea vasomotorie şi angiogeneza. Promovarea

angiogenezei se realizează prin intermediul factorului de creştere
vasculo – endotelial (VEGF).
 Modificări ale tegumentelor şi mucoaselor (acestea sunt ţesuturi cu
turn-over celular crescut):

o Paloare, icter
o Glosită, esofagită, gastrită
o Ulcere gambiere, pete pigmentare

 Modificări le fanerelor

o Păr friabil, coilonichie, hipocratism digital

 Creşterea producţiei de eritrocite

o Stimularea activităţii genei ce codifică eritropoietina prin
intermediul factorului de transcripţie 1 indus de hipoxie (FIH-
1), are ca efect creşterea sintezei de eritropoietină.
o Creşterea producţiei de eritrocite este eritropoietin mediată.
Rata de sinteză a eritropoietinei este în relaţie inversă cu

137
 concentraţia Hb. Concentraţia eritropoietinei poate creşte şi
de 1000 de ori în anemia severă.
o Intensificarea producerii medulare lărgeşte spaţiul medular,
posibil cu sensibilitate sternală sau dureri osoase difuze.
Numărul de reticulocite va creşte, iar uneori în anemie
severă, pe frotiul periferic se pot observa eritroblaşti.

Modificări ale sistemului imun

 Scade capacitatea de apărare a sistemului imun, mai ales apărarea

locală legată de protecţia mucoaselor:

o Glosită, esofagită, gastrită, bronşită, vulvovaginită

o Predispoziţie la infecţii

Modificări ale aparatului reproducător

 Modificări ale ciclului menstrual

 Amenoree
 Sterilitate
 Impotenţă

5. Diagnosticul sindromului anemic

Schema de investigare a sindromului anemic este prezentată în

Tabelul 9.2.

Medicul de familie trebuie să recunoască sindromul anemic şi să

îndrume pacientul spre medicul specialist pentru investigaţii suplimentare.

138
Tabel 9.2 Investigarea sindromului anemic

Procese dislocative ale MO

Procese infiltrative ale MO

Ret Deficit de Deficit de fier

scăzute factori de Deficit de sinteză a acizilor
formare nucleici
Producţie Anemia din bolile cronice
Semne şi
scăzută de Boli renale
simptome
eritropoietină
Boli hepatice
sugestive
pentru Boli endocrine
sindromul Deficit de Deficit proteic
anemic / factori de Deficit de fier
Ret
formare Deficit de sinteză a acizilor
normale
Examinare nucleici
hematologică Pierdere de sânge
de rutină cu
Hb scăzută Sindrom Bilirubina serică
hemolitic neconjugată (indirectă) şi
totală crescute
Haptoglobina plasmatică
scăzută (hemoliză
intravasculară)
Hemosiderina urinară
Ret prezentă (hemoliză
crescute intravasculară)
Hemoglobina urinară
prezentă
Activitatea lactat
dehidrogenazei (LDH) serice
crescută

139
 Printre explorările efectuate de medicul specialist / primar utile în
investigarea sindromului anemic sunt:

 Examenul microscopic frotiului din sânge periferic, care este util

pentru diagnosticul:

o Proceselor dislocative ale MO

o Anemiei feriprive
o Anemiei megaloblastice
o Anemiei hemolitice

 Examenul microscopic al măduvei osoase care este util pentru

diagnosticul:

o Proceselor dislocative ale MO

o Proceselor infiltrative ale MO
o Mielofibroză
o Boli de stocaj

 Electroforeza Hb care este utilă pentru diagnosticul:

o Hemoglobinopatiilor cantitative si calitative

 Rezistenţa osmotică care este utilă pentru diagnosticul:

o Anemiilor hemolitice – este scăzută în sferocitoză, talasemii

 Test Coombs la cald si rece este util pentru diagnosticul:

o Anemiilor hemolitice auto-imune

 Teste enzimatice care sunt utile pentru diagnosticul:

o Enzimopatiilor

140
  Teste hepatice, renale, endocrine, autoanticorpi, markeri tumorali,
VSH care sunt utile pentru diagnosticul:

o Anemiilor din bolile cronice

6. Forme particulare de anemie

6.1 Anemia feriprivă

Deficitul de fier este cea mai frecventă cauză de anemie. 20% dintre
femei (50% dintre gravide) şi 3% dintre bărbaţi nu au suficient fier în
organism.

Sindromul feripriv determină perturbarea metabolismului Hb

precum şi perturbarea activităţii citocromilor (respiraţia celulară). Fierul se
obţine prin aport alimentar calitativ (muşchi, ficat) iar pentru absorbţie Fe
necesită prezenţa HCl şi a transferinei.

Cauzele deficitului de fier:

 Pierdere de sânge:

o Hemoragii

 Pierderi menstruale

o Flebotomii frecvente

 Policitemia vera (PV) - în scop terapeutic

 Donatorii de sânge

o Neoplasme

 Aport inadecvat:

o Regim alimentar vegetarian

141
 o Malabsorbţie globală / selectivă pentru fier

 Aclorhidrie
 Stomac rezecat
 Boala celiacă
 Parazitoze
 Tulburări în metabolismul fierului

o Deficit de transferină

 Congenital
 Insuficienţă hepatică
 Sindrom nefrotic

o Defect / deficit de receptori de transferină

 Necesităţi crescute: sarcină, lactaţie, gemelaritatea, prematuritatea,

sport de performanţă.

Diagnostic

 Hb scăzută
 Reticulocite în număr normal sau scăzut
 Sideremia scăzută
 Feritina scăzută
 Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) şi transferina crescute
 Rezerve medulare de fier absente (coloraţia Perls)
 Modificări ale frotiului periferic (FP) (fig 9.1)

o Microcite hipocrome
o Anizocitoză (variaţie de mărime), poikilocitoză (variaţie de
formă)

142
  Modificări în hemoleucogramă:

o VEM, HEM, CHEM reduse

o Curba Price Jones deplasată la stânga
o Număr de leucocite normal sau uşor scăzut
o Frecvent trombocitoză

 Modificări ale măduvei osoase (MO) – hiperplazia seriei roşii, cu

eritroblaşti feriprivi

Fig. 9.1 Anemie feriprivă FP

Principii de tratament

 Determinarea cauzei deficitului de fier şi tratarea ei: oprirea

sângerărilor, tratarea infecţiilor
 Corectarea hipoacidităţii gastrice – acidifierea mâncării
 Corectarea dietei
 Tratament substitutiv cu preparate de fier până la refacerea
rezervelor de fier

6.2 Anemia din bolile cronice

Este o anemie normocromă, normocitară sau hipocromă, microcitară

ce se dezvoltă prin mecanisme multiple. Numele mai nou anemia asociată

143
inflamaţiei este mai reprezentativ deoarece reflectă mecanismele
fiziopatologice. Apare secundar în: inflamaţii cronice (infecţii, TBC,
endocardite, supuraţii cronice), colagenoze (lupus eritematos sistemic,
poliartrită reumatoidă), boli maligne (carcinoame, mielom multiplu,
limfoame), anemia vârstnicului.

Patogenie

Acest tip de anemie se caracterizează prin incapacitatea

organismului de a creşte producţia de eritrocite pentru a compensa o
distrucţiei eritrocitară mai mult sau mai puţin crescută. Stimularea susţinută
a sistemului monocito-macrofagic datorită procesului inflamator cronic
infecţios, autoimun sau tumoral, duce la scăderea duratei de viaţă a
eritrocitelor prin creşterea fagocitozei. În cursul inflamaţiei eliberarea
fierului din macrofage şi de la nivelul depozitelor hepatice este mult
inhibată. Interleukina 6 (IL-6) produsă în cursul inflamaţiei induce sinteza
hepcidinei (hormon reglator al fierului), care la rândul ei inhibă eliberarea
fierului din macrofage şi hepatocite, cu scăderea consecutivă a sideremiei.
Hepcidina se leagă de moleculele de feroportin membranare, molecule
responsabile de exportul fierului, determinând internalizarea şi degradarea
lor intracelulară. În acest mod fierul rămâne blocat în macrofage şi nu poate
fi folosit în sinteza Hb.

Un alt mecanism mediat prin intermediul mediatorilor inflamației (IL-

1, interferon alpha) este scăderea capacităţii de compensare prin
intermediul eritropoietinei, prin scăderea sintezei acesteia.

În concluzie are loc scăderea fierului seric şi din precursorii

eritrocitari, cu creşterea rezervelor de fier. Durata de viaţă a hematiilor
scade, fără o compensare adecvată prin creşterea producerii de eritrocite.

Diagnostic

 Hb scăzută
 Reticulocite în număr normal sau scăzut
144
  Sideremie scăzută
 Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) scăzută sau normală
 Feritina crescută
 MO la coloraţia Perls, arată reducerea numărului de sideroblaşti în
prezenţa creşterii cantităţii de hemosiderină în macrofage.
 Frotiu periferic – la început hematiile sunt normocite normocrome,
iar dacă boala de bază progresează devin microcite, hipocrome (ceea
ce face dificil diagnosticul diferenţial cu anemia feriprivă).

Principii de tratament

 Tratarea bolii de bază - tratament aniinflamator, antiinfecţios,

antitumoral
 Administrarea de preparate de eritropoietină este eficientă în unele
cazuri

6.3 Anemia megaloblastică

Este o anemie caracterizează prin asincronism de maturaţie nucleo-

citoplasmatică, datorită deficitului în sinteza ADN, cu sinteza normală de
ARN şi proteine (nuclei imaturi şi citoplasmă matură), definită prin creşterea
VEM peste 100 fl şi macrocite (uneori megalocite) la examenul frotiului
periferic. Macrocitoza apare tipic în anemii megaloblastice, alcoolism,
hepatopatii.

Cea mai frecventă cauză este deficitul de vit B12 şi/sau acid folic. În
zona noastră cea mai frecventă afecţiune determinată de deficitul de B 12
este anemia Biermer. Aceasta se crede că apare prin mecanism mediat imun
prin anticorpi anti factor intrinsec (FI) sau / şi anti celule parietale gastrice.
Astfel tulburarea de absorbţie a vitaminei B12 este secundară lipsei
Factorului intrinsec (FI).

145
 Acidul folic

 Rezerva totală este de până 5 mg, adică necesarul pe 3-4 luni.

Nivelul seric normal este de 5-20 ng/ml.
 Se găseşte în produse vegetale proaspete, ficat. Necesarul zilnic este
de aproximativ 100 μg, dieta normală asigurând cu mult peste acest
necesar.
 Se absoarbe la nivelul jejunului proximal.

Cauzele deficitului de acid folic

 Aport deficitar:

o Dietă săracă în vegetale

o Alcoolism – alcoolul interferă cu metabolismul acidului folic şi
creşte degradarea sa
o Sugari, prematuri
o Vârstnici – aport scăzut şi alte afecţiuni asociate
o Condiţii sociale precare
o Absorbţie inadecvată
 Afecţiuni gastrice cu producere scăzută de acid clorhidric
 Insuficienţă pancreatică
 Boli intestinale

 Boala celiacă
 Sprue tropical
 Infecţii bacteriene, parazitare

 Alte deficite - zinc, riboflavin (vitamina B2), niacina

(vitamina B3), vitamina B12. Aceste deficite pot afecta
absorbţia şi metabolismul folatului.
 Medicamente - pot afecta absorbţia şi metabolismul
folatului

146
  Anticonvulsivante – fenitoin
 Metformin
 Sulfasalazină
 Triamteren
 Methotrexat

 Necesităţi crescute

o Sarcină
o Copilărie
o Malignităţi
o Hematopoeză intensă

 Anemie hemolitică
 Hemodializă

o Exfolieri cutanate cronice (psoriazis)

o Afecţiuni hepatice

Vitamina B12

 Sursele în alimentaţia umană sunt produsele animale. Nivelul seric al

vitaminei B12 este de 200-600 pg/ml.
 Absorbţia B12 are loc la nivelul ileonului terminal.
 Necesarul zilnic este de 1μg, rezervele hepatice de B12 fiind
suficiente pentru 3 - 5 ani.
 Absorbţia se face numai în prezenţa factorului intrinsec (FI),
glicoproteină produsă de celulele parietale gastrice.

Cauzele deficitului de B12

 Aport deficitar

o Malnutriţie
o Vegetarieni

147
 o Malabsorbţie:

 Producţie inadecvată de FI

 Anemia pernicioasă – anticorpi anti factor

intrinsec
 Gastrectomie
 Deficit congenital

 Aclorhidrie – vârstnici, indusă medicamentos prin

inhibitori de pompă de protoni
 Insuficienţă pancreatică
 Sindromul Zollinger-Ellison – cantitatea mare de acid nu
poate fi neutralizată de secreţia pancreatică
 Boli ale ileonului terminal: boală celiacă, boala Crohn,
rezecţii intestinale, neoplasme intestinale, malabsorbţie
selectivă de B12;
 Consum intestinal de B12 - paraziţi, bacterii
 Medicamente ce interferează cu absorbția vitaminei B12 -
neomicina

o Deficit al transportului şi utilizării B12:

 Deficit congenital de transcobalamină II (TC)

 Exces de TC I şi III
 Deficite enzimatice

Diagnostic

 Hemoglobină scăzută
 Reticulocite scăzute ca număr – datorită distrugerii precursorilor
eritroizi anormali (fragili)
 Modificările frotiului periferic (fig. 9.2)

148
 o Macrocite, megalocite, macroovalocite
o Neutrofile hipersegmentate (peste 5 lobi)
o Anizocitoză (variaţie de mărime), poikilocitoză (variaţie de
formă)

 Modificările hemoleucogramei

o VEM > 100 fl

o Leucopenie, trombopenie moderată
o Curba Price Jones deviată la dreapta

 Examenul măduvei osoase (MO) – hiperplazică, predominant pe seria

eritrocitară cu asincronism de maturaţie la nivelul precursorilor
hematopoetici
 Cobalamina serică scăzută < 100 pg/ml în caz de deficit de B12
 Titru crescut al anticorpilor anti factor intrinsec şi anti-celule
parietale în caz de anemie pernicioasă
 Alte modificări:

o Lactat dehidrogenaza crescută - datorită distrugerii

intramedulare crescute a precursorilor eritroizi. Ambele
izoenzime LDH 1 şi LDH 2 sunt prezente în hematii şi sunt
crescute datorită turnoverului crescut al precursorilor
eritroizi. Faţă de alte tipuri de anemii, în anemia
megaloblastică activitatea LDH 1 este crescută faţă de cea a
LDH 2.
o Fierul seric crescut sau normal deoarece fierul nu este
încorporat corespunzător în precursorii eritrocitari (turnover
crescut al fierului).
o Bilirubina indirectă este crescută datorită distrugerii
intramedulare crescute a precursorilor eritroizi.
o Test Schiling pozitiv – lipsa excreţiei vitaminei B12 marcată
radioactiv în caz de deficit de B12
o Atrofia mucoasei gastrice la endoscopie

149
 Fig. 9.2 Anemie megaloblastică FP

Principii de tratament

 Identificarea şi tratarea bolii de bază (primare)

 Corectarea deficitelor vitaminice
 Tratament substitutiv cu B12 şi / sau acid folic
 Transfuzii cu masă eritrocitară

150
 Capitolul 10

Modificările hemostazei şi coagulării sângelui

Anca Bacârea

1. Stările de hipercoagulabilitate

Hipercoagulabilitatea reprezintă o hemostază într-o formă exagerată

şi predispune la tromboză. Trombii arteriali sunt determinaţi de turbulenţe
şi sunt compuşi din agregate plachetare, iar cei venoşi, cauzaţi de stază sunt
în mare parte compuşi din agregate plachetare şi complexe de fibrină.

Există două forme generale de hipercoagulabilitate

1.1 Condiţii asociate cu funcţie plachetară crescută

Acestea favorizează adeziunea trombocitară, formarea unui cheag de

trombocite, precum şi perturbarea fluxului sanguin. Cauzele asociate
funcţiei plachetare crescute sunt perturbări ale fluxului sanguin, leziunile
endoteliale, precum şi sensibilitatea crescută la factorii care favorizează
aderenţa şi agregarea trombocitelor: ateroscleroza, diabetul zaharat,
fumatul, creşterea concentrației plasmatice a colesterolului, numărul
crescut de plachete sanguine.

Ateroscleroza provocă leziuni endoteliale şi promovează adeziunea

trombocitelor. Fumatul, nivelul crescut al colesterolului din sânge cauzează
stres hemodinamic, iar prin intermediul mecanismelor imune pot provoca
leziuni ale vaselor, aderenţa trombocitelor şi în cele din urmă, tromboză.
Unele tipuri de cancer sunt asociate cu un număr ridicat de trombocite şi cu
potenţial ridicat de tromboză (bolile mieloproliferative).

151
 1.2 Condiţii care cauzează activitate crescută a sistemului de
coagulare

Activitatea crescută a sistemului de coagulare se datorează unor

factorii care cresc activarea sistemului de coagulare, inclusiv staza fluxului
sanguin şi alterările componentelor coagulării.

Staza fluxului sanguin determină acumularea de factori de coagulare

activaţi precum şi a trombocitelor şi opreşte interacţiunile lor cu factorii
inhibitori. Fluxul lent şi perturbat reprezintă o cauză frecventă de tromboză
venoasă la pacienţii imobilizaţi sau postoperator. Insuficienţa cardiacă
deasemenea, contribuie la congestia venoasă şi tromboză.

Nivelurile crescute de estrogen favorizează creşterea sintezei

hepatice a multor factorii de coagulare şi favorizează scăderea sintezei de
antitrombina III. O reducere a substanţelor anticoagulante, cum ar fi
antitrombina III, proteina C, proteina S predispune la tromboză venoasă.

Sindromul antifosfolipidic (sindromul Hughes), este o afecţiune

autoimună, asociată cu un status de hipercoagulabilitate, cauzat de
anticorpi împotriva fosfolipidelor membranare, care provoacă tromboză atât
la nivel arterial cât şi venos, precum şi complicaţii legate de sarcină, cum ar
fi avortul spontan, naşterea unui copil mort, naştere prematură sau
preeclampsie. De obicei acest sindrom apare în contextul altor boli
autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic.

Stări asociate cu activitate crescută a sistemului de coagulare sunt

sarcina, utilizarea contraceptivelor orale, postchirurgical, imobilizările
prelungite, insuficienţa cardiacă congestivă, neoplaziile.

1.2.1 Trombofiliile

Trombofiliile sunt stări patologice asociate cu risc crescut de

tromboze, în primul rând venoase. Acestea pot fi primare (defecte
congenitale a unor mecanisme anticoagulante) şi mai frecvent secundare,

152
când apar în contextul altor afecţiuni (neoplazii, boli inflamatorii cronice,
sarcină, utilizarea contraceptivelor orale, obezitatea, dislipidemiile).

1.2.2 Factorul V Leiden

În mod normal, factorul V funcționează ca un cofactor pentru a

permite factorului Xa să activeze trombina. Trombina, la rândul său
descompune fibrinogenul pentru a forma fibrina, care polimerizează pentru
a forma reţeaua de fibrină. Proteina C activată este un anticoagulant natural
care acționează pentru a limita gradul de coagulare prin clivarea şi
degradarea factorului V.

Factorul V Leiden reprezintă un defect molecular al factorului V, care

îşi menţine rolul procoagulant, dar este rezistent la acţiunea inhibitorie a
proteinei C activate, cu creşterea riscului de apariţie a trombozelor în special
venoase. Riscul de embolie pulmonară este deasemenea ridicat. Afecţiunea
se transmite autozomal dominant, cu o frecvenţă în populaţia generală
cuprinsă între 5-15%. La heterozigoţi riscul de tromboză este de până la 4 ori
mai mare, iar la homozigoţi este de până la 80 de ori mai mare. Femeile cu
factor V Leiden au un risc substanţial crescut de coagulare în timpul sarcinii
sub formă de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară.

1.2.3 Deficitele congenitale ale proteinelor C şi S

Proteinele C şi S sunt sintetizate de ficat, iar activitatea lor,

dependentă de vitamina K, este de a neutraliza activitatea factorilor V şi VIII
prin proteoliză. Proteina C are rol profibrinolitic şi prin acţiunea sa de a bloca
inhibitorii activării plasminogenului (PAI).

Deficienţele ereditare de proteină C şi S se vor asocia cu o stare de

hipercoagulabilitate şi risc trombotic. Manifestările clinice apar la niveluri
sub 50% din normal de proteină C sau S. Tratamentele cu vitamina K în cazul
deficitului de proteină C se fac după administrare prealabilă de heparină,
pentru a preveni formarea de microtrombi în circulaţie.

153
 1.2.4 Deficitul de antitrombină III

Deficitul de antitrombină III este o afecțiune ereditară cu transmitere

autozomal dominantă, asociată cu activitate crescută a factorilor II şi X şi
tendinţă crescută de tromboză. Antitrombina III este o glicoproteină
produsă de ficat, dar şi de celulele endoteliale, a cărei activitate este
potenţată de heparină.

Manifestările clinice apar la vârstă tânără (20-30 de ani) la

heterozigoţi, şi la nou născut sau imediat în perioada următoare la
homozigoţi şi se caracterizează prin tromboze venoase recidivante.

2. Afecţiuni hemoragice

Afecţiunile hemoragice pot să apară când este afectat oricare dintre

factorii care contribuie la hemostază. Defectele sunt asociate cu alterări ale
trombocitelor, ale factorilor de coagulare şi a integrităţii vasculare.

2.1 Alterări plachetare

Trombocitele oferă unul dintre primele mecanisme de apărare

împotriva hemoragiei. Sângerarea poate apărea ca urmare a unei scăderi a
numărului de trombocite circulante sau ca urmare a alterării funcţiei
plachetare.

Epuizarea trombocitară trebuie să fie relativ severă (10.000 la

20.000/mm3, în raport cu valorile normale de la 150000 la 400.000/mm3)
înainte ca tendinţele hemoragice sau hemoragiile spontane să devină
evidente. Hemoragia care rezultă ca urmare a unui deficit de trombocite
apare de obicei în vasele mici şi se caracterizează prin peteşii (pete
punctiforme, roşii-purpurii) şi purpură (zone purpurii) pe braţe şi coapse.

Sângerările mucoaselor nazale, gastrointestinale, vaginale sunt

caracteristice. Sângerările vaselor intracraniene reprezintă un pericol, dar
apar rar în asociere cu depleţie plachetară severă.

154
 Alterarea formării cheagului alb trombocitar apare din cauza scăderii
numărului plachetelor, pe seama:

 Producţiei inadecvate de trombocite (disfuncţia măduvei osoase)

 Distrugerii excesive a trombocitelor (ex. trombocitopenie imună)
 Tulburărilor de funcţie plachetară (trombocitopatie)
 Defectelor de factor von Willebrand

Printre cauzele trombocitopeniei se enumeră:

 Scăderea producţiei de trombocite în măduva osoasă

 Distrugere crescută de plachete în splină
 Timp trombocitar de viaţă scăzut prin mecanisme imune
 Trombocitopenie prin diluţie, care poate rezulta în urma unor
transfuzii masive de sânge, deoarece sângele depozitat pentru
mai mult de 24 de ore practic nu are trombocite.
 Administrarea unor droguri - unele medicamente, cum ar fi
chinina, chinidina, şi unele antibiotice, pot induce
trombocitopenie. Aceste medicamente acţionează ca haptene şi
induc o reacție antigen-anticorp cu formarea de complexe imune
care provoacă liza trombocitelor complement-mediată. La astfel
de persoane apare o scădere rapidă a numărului de trombocite în
decurs de 2 până la 3 zile de reluarea utilizării unui medicament
sau a 7 sau mai multe zile (timpul necesar pentru a monta un
răspuns imun) după prima utilizare a unui medicament. Numărul
de trombocite va creşte rapid după ce consumul drogului
respectiv este întrerupt.

2.1.1 Purpura trombocitopenică idiopatică

Purpură trombocitopenică idiopatică este o boală autoimună, cu

formare de anticorpi faţă de trombocite şi distrugerea în exces a acestora.
Aceste trombocite devin mai sensibile la fagocitoză din cauza anticorpilor
formaţi şi vor fi distruse în splină.

155
 Purpură trombocitopenică idiopatică acută este mai frecventă la
copii şi urmează de obicei după o infecţie virală. Se caracterizează prin debut
brusc cu peteşii şi purpură, dar este o tulburare auto-limitantă, fără nici un
tratament. În schimb, forma cronică este de obicei întâlnită la adulţi şi
urmează rareori unei infecţii. Este o boală a tinerilor, cu vârful de incidenţă
între 20 şi 50 de ani, şi este de două ori mai frecventă la femei decât la
bărbaţi. Tratamentul include utilizarea iniţială de corticosteroizi, de multe
ori urmat de splenectomie şi utilizarea de medicamente imunosupresoare.

2.1.2 Purpura trombotică trombocitopenică

Purpura trombotică trombocitopenică (PTT) este o combinaţie de

trombocitopenie, anemie hemolitică, semne de ocluzie vasculară, febră şi
manifestări neurologice.

Debutul este brusc, iar rezultatul poate fi fatal. Ocluziile vasculare se

datorează formării de trombi în arteriolele şi capilarele mai multor organe,
inclusiv în inimă, creier, rinichi. Manifestările clinice includ purpură şi peteşii
şi simptome neurologice care variază de la dureri de cap la convulsii şi
alterarea stării de conştienţă.

Evenimentul iniţiator pare să fie leziunea endotelială extinsă şi

activarea trombozei intravasculare. Toxinele produse de anumite tulpini de
Escherichia coli (de exemplu, E. coli O157: H7) sunt un trigger pentru
dezvoltarea leziunilor endoteliale.

Purpura trombotică trombocitopenică (PTT) este cauzată în

majoritatea cazurilor de apariţia de autoanticorpi care inhibă enzima de
clivare a multimerilor factorului vonWillebrand (vWF), iar persistenţa
exagerată a multimerilor de vWF determină agregarea diseminată a
trombocitelor, cu apariţia unui tablou clinic caracterizat prin tromboze
diseminate şi hemoragii prin trombocitopenie de consum. Evoluţia naturală
a bolii este gravă, dar prin plasmafereză urmată de transfuzii masive de

156
plasmă (plasma exchange) şi tratament imunosupresiv se poate obţine
vindecarea în majoritatea cazurilor.

2.1.3 Trombocitopatiile

Printre cauzele bine cunoscute se enumeră:

 Tulburări moștenite ale funcţiei de adezivitate (boala vonWillebrand,

caracterizată prin deficienţa factorului vonWillebrand; trombastenia
Glanzmann caracterizată prin deficitul glicoproteinei IIb/IIIa –
receptorul pentru fibrinogen; boala Bernard Soulier caracterizată
prin deficitul glicoproteinei Ib, receptorul pentru factorul
vonWillebrand)
 Defecte dobândite cauzate de droguri, boli, sau de circulație
extracorporală
 Uremia
 By-passul cardiopulmonar provoacă defecte trombocitare și
distrugere plachetară
 Utilizarea aspirinei şi a altor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
este cea mai frecventă cauză de afectare a funcției plachetare.

2.2 Defecte de coagulare

Deprecierea funcţiei de coagulare a sângelui apare prin deficiența

unuia sau mai multor factorii de coagulare. Deficiențele pot apărea din
cauza deficitului de sinteză, defectelor moștenite sau consumului crescut de
factori de coagulare.

Sângerarea, rezultată din deficitul de factori de coagulare apare de

obicei, după leziuni sau traumatisme. Apariţia hematoamelor sau
sângerărilor prelungite ale tractului gastro-intestinal sau urinar sau
sângerările articulare sunt manifestări comune.

157
 2.2.1 Hemofilia A

Hemofilia A, cauzată de deficitul de factor VIII, este o tulburare

recesivă X-linkată, care afectează în primul rând bărbaţii. Deși este o
afecţiune ereditară, nu există nici un istoric familial de boală în aproximativ
o treime din cazurile nou diagnosticate, sugerând că această afecţiune a
apărut ca o mutație de novo în gena factorului VIII.

Aproximativ 90% dintre persoanele cu hemofilie produc cantităţi

insuficiente de factor VIII, iar 10% dintre persoanele cu hemofilie produc o
formă defectivă a factorului VIII. Procentul din activitatea normală factorului
VIII în circulație depinde de defectul genetic și determină severitatea
hemofiliei (între 6% şi 50% în hemofilia ușoară, între 2% şi 5% în hemofilia
moderată, iar 1% sau mai puțin în formele severe de hemofilie). În formele
uşoare sau moderate ale bolii, de obicei, sângerarea nu apare decât dacă
există leziuni sau traumatisme, cum ar fi intervențiile chirurgicale sau
procedurile dentare. În hemofilia severa, sângerarea apare de obicei în
copilărie și este spontană și severă. Caracteristic, sângerarea apare în
țesuturile moi, în tractul gastro-intestinal, articulațiile șoldului, genunchiului,
cotului, gleznei. Există, deasemenea, riscul de hemoragie intracraniană.

2.2.2 Boala von Willebrand

Boala von Willebrand este de obicei diagnosticată la vârsta adultă şi

este cea mai frecventă afecţiune ereditară hemoragică. Se transmite
autozomal şi este cauzată de o deficienţă sau un defect de factor von
Willebrand (vWF), ceea ce are ca urmare o aderență redusă a trombocitelor.
Există multe variante ale bolii, precum și manifestări variabile de la ușoare
până la severe.

Deoarece vWF transportă factorul VIII, deficitul acestuia poate fi

însoțit de niveluri reduse ale factorului VIII cu formare defectuoasă a
cheagurilor.

158
 Simptomele includ hematoame, flux menstrual excesiv, precum și
sângerări nazale, gingivale, dar şi ale tractului gastrointestinal. Multe
persoane cu această tulburare au diagnosticul ca urmare a unei intervenții
chirurgicale sau a unei extracţii dentare asociate cu sângerare prelungită.
Cele mai multe cazuri sunt ușoare și ca atare rămân netratate.

2.2.3 Coagularea intravasculară diseminată (CID)

Coagularea intravasculară diseminată este un paradox în secvența

hemostatică și se caracterizează prin coagulare intravasculară diseminată și
hemoragie. Nu este o manifestare primară, ci apare ca o complicație la o
mare varietate de condiții.

CID începe cu activare masivă a secvenței de coagulare, ca urmare a

formării excesive a trombinei, rezultând în formarea sistemică de fibrină. În
plus, nivelurile anticoagulantelor majore sunt reduse. Formarea de
microtrombi duce la ocluzia vasului şi la ischemie tisulară. Se poate instala
chiar insuficienţa multiplă de organ. Formarea de cheaguri consumă toţi
factorii de coagulare disponibili precum și trombocitele și ca atare în această
fază apar manifestări hemoragice severe.

Tulburarea poate fi inițiată de activarea caii intrinseci sau extrinseci,

ambele implică formarea de trombină. Inițierea CID prin calea extrinsecă,
aşa cum se întâmplă în traumă sau cancer, începe cu eliberarea factorului
tisular. Calea intrinsecă poate fi activată în asociere cu leziuni endoteliale
extinse cauzate de infecţii virale, mecanisme imune, sau de stază.
Tulburările obstetricale care implică formarea de țesut necrotic placentar
sau fetal de obicei sunt asociate cu CID (factorul tisular eliberat din ţesutul
necrozat fetal sau placentar poate intra în circulație).

Alte condiții clinice includ traumatisme masive, arsuri, sepsis, șoc,

meningococemie și afecţiuni maligne. Indiferent de evenimentul iniţial, CID
poate fi văzută ca o afecţiune inflamatorie sistemică, cu eliberarea masivă

159
de citokine proinflamatorii, care mediază tulburările de coagulare dar și de
fibrinoliză.

Tratamentul CID este îndreptat spre gestionarea bolii primare,

înlocuirea componentelor de coagulare și prevenirea activării în continuare
a mecanismelor de coagulare. Transfuziile cu plasmă proaspătă-congelată,
trombocite, fibrinogen sau crioprecipitat pot corecta deficienţa factorilor de
coagulare.

Heparina poate fi administrată pentru a reduce coagularea sângelui,

realizând astfel întreruperea procesului de coagulare.

3. Afecţiuni vasculare

Sângerările care apar la nivelul vaselor mici de sânge se pot datora

unor afecţiuni vasculare. Aceste tulburări pot să apară din cauza unei
structuri slabe a pereţilor vaselor sau din cauza deteriorării vaselor pe fond
inflamator sau imun mediat.

Printre tulburările vasculare care determină sângerare se enumeră:

 Teleangiectazia, o afecţiune rară, autozomal dominantă,

caracterizată prin pereţi subţiaţi şi dilataţii ale capilarelor și
arteriolelor.
 Deficitul de vitamina C, care duce la sinteza unui colagen defectuos și
la o cimentare necorespunzătoare a celulelor endoteliale, ceea ce
are ca urmare o structură vasculară fragilă.
 Boala Cushing, unde pe seama excesului de cortizol se asociază o
pierdere de proteine precum și pierderea ţesutului de suport
vascular.
 Purpura senilă (echimoze la persoanele în vârstă), este cauzată de
procesul de îmbătrânire.
 CID, ca urmare a prezenței de microtrombi şi terapiei cu
corticosteroizi.

160
 Alterările vasculare sunt caracterizate de apariția facilă a
echimozelor şi de apariţia spontană a peteșiilor și a purpurei la nivelul
tegumentelor şi a mucoaselor. La persoanele cu tulburări hemoragice
cauzate de defecte vasculare, numărul de trombocite și rezultatele altor
teste de coagulare sunt de obicei normale.

161
 Capitolul 11

Fiziopatologia cavităţii bucale

Dana Ghiga

Cavitatea bucală reprezintă o structură complexă cu rol în masticaţie,

deglutiţie, respiraţie şi vorbire. În cele mai multe cazuri, leziunile cavității
bucale reflectă procesele de la nivel local, dar, ocazional, acestea sunt
manifestări ale bolilor sistemice.

Cavitatea bucală a fost denumită „oglinda” organismului. La acest

nivel pot fi observate indicii în diagnosticul mai multor boli sistemice, care
pot fi primele sau singurele indicii ale unei condiţii sistemice. În ultimul
deceniu au fost semnalate tot mai multe dovezi care să documenteze relaţia
dintre sănătatea orală şi bolile sistemice.

Mucoasa bucală poate fi afectată de o varietate de boli cutaneo-

mucoase mai frecvente (lichen plan, pemfigus cicatricial, şi pemfigus vulgar),
şi altele mai puţin frecvente (lupusul eritematos, pemfigusul bulos şi
epidermoliza buloasă dobândită).

Alte afecţiuni sistemice care au fost raportate a fi asociate cu

sănătatea orală includ diabetul zaharat, SIDA, osteoporoza, bolile
respiratorii şi vasculare, osteoartrita şi artrita reumatoidă. De asemenea la
examenul oral pot fi descoperite semne şi simptome ale unor boli
imunologice, boli endocrine, afecţiuni hematologice, infecţii sistemice şi a
unor boli de nutriţie.

162
 1. Leziuni ale mucoasei orale

La nivelul cavităţii orale pot fi detectate numeroase leziuni orale

(leziuni veziculare, buloase, ulcerative, albe, pigmentare,etc.). Leziunile pot
fi clasificate în funcţie de aspectul clinic astfel:

1.1 Maculă

Leziunile sub formă de maculă sunt leziuni plate, circumscrise; de

culoare roşie datorită prezenţei inflamaţiei sau a leziunilor vasculare, sau
pigmentate datorită prezenţei melaninei şi hemosiderinei.

Leziuni orale sub formă de maculă pot fi întâlnite în:

 Infecţie HIV/SIDA, în care sunt detectate leziuni sub formă de macule

roşii-albăstrui care progresează spre noduli de culoare violet
 Herpangină

1.2 Papulă

Leziunile sub formă de papulă sunt leziuni solide elevate deasupra

suprafeței mucoasei, sub 1 cm în diametru.

Leziuni orale sub forma de papulă pot fi detectate în:

 Lichen plan: prin unirea papulelor apar striaţiile Wickham cu „aspect

în ferigă”; leziuni albe dantelate situate bilateral pe mucoasa bucală,
frecvent retromolar, iar la nivelul mucoasei obrajilor se extind
dinspre posterior spre anterior;
 Sifilis: şancrul sifilitic începe ca o papulă; leziuni asimptomatice, uşor
elevate, cu o suprafaţă ulcerată;
 Herpangină

163
 1.3 Placă

Leziunile sub formă de placă sunt leziuni solide elevate deasupra

suprafeței mucoasei, peste 1 cm în diametru. Leziuni orale sub formă de
plăci pot fi decelate în lupus eritematos, unde pot fi observate plăci în formă
de fagure de miere (plachete cicatriciale de culoare alb-argintiu), plăci cu un
grad ridicat de keratinizare (lupus eritematos verucos) şi eritem nespecific.

1.4 Nodul

Leziuni orale sub forma de noduli pot fi detectate în:

 Boala Crohn: fibroza secundară poate duce la apariţia de polipi sau

noduli;
 Infecţie HIV/SIDA: în urma progresiei leziunilor sub formă de maculă;
 Sifilis

1.5 Veziculă/Bulă

Leziunile sub formă de veziculă sunt leziuni circumscrise cu conţinut

lichidian, sub 1 cm în diametru. Leziunile sub formă de bulă sunt leziuni
circumscrise cu conţinut lichidian, peste 1 cm în diametru.

Leziuni orale sub formă de vezicule, bule se pot întâlni în

următoarele afecţiuni sistemice:

 Lichen plan;
 Pemfigus cicatricial;
 Pemfigus vulgar;
 Sindrom Stevens-Johnson;
 Infecţia cu virusul Herpes simplex;
 Varicelă;
 Boala mână-gură-picior;
 Herpangină;
 Rubeolă
164
 1.6 Eroziune

Eroziunea este o leziune umedă, roșie datorată rupturii veziculelor

sau bulelor, sau a unor traumatisme.

Leziuni orale sub formă de eroziuni se pot întâlni în:

 Pemfigus vulgar: eroziuni dureroase cu margini neregulate ca urmare

a spargerii leziunilor sub formă de bule;
 Sindrom Stevens-Johnson: eroziuni dureroase acoperite de
pseudomembrane, sângerânde, localizate pe mucoasa jugală, gingii,
limbă sau văl palatin;
 Leucemie acută mieloidă.

1.7 Pustulă

Leziunile sub formă de pustule sunt leziuni elevate cu conținut

purulent. Ele se pot întâlni în boala Crohn, unde se pot observa pustule
miliare suprapuse peste o mucoasă eritematoasă şi tumefiată. Acestea se
pot rupe dând naştere la ulceraţii.

1.8 Leziuni ulcerative

Leziunile ulcerative sunt reprezentate de leziuni circumscrise

subdenivelate.

Leziuni orale ulcerative pot fi detectate în următoarele afecţiuni:

 Lichen plan: ulceraţii mari înconjurate de margini hiperemice, cu

suprafaţa acoperită de depozite fibrinoase alb-gri;
 Boala Crohn: ulceraţii liniare ale mucoasei bucale (aspect de „pietre
de râu” datorită cutelor existente);
 Sindromul Behçet: ulceraţii dureroase, superficiale sau profunde, cu
o bază centrală necrotică de culoare galbenă; izolat sau în grupuri,
localizate oriunde în cavitatea bucală;

165
  Sifilis: ulceraţii nedureroase cu o suprafaţă netedă, de culoare gri;
 Gonoree: ulceraţii dureroase;
 Tuberculoză: ulceraţii cronice indurate;
 Sindrom Reiter;
 Eritem multiform: ulceraţii superficiale, dureroase, răspândite;
 Lupus eritematos: ulceraţii înconjurate de striaţii albe, radiante;
 Neutropenie ciclică: ulceraţii orale care apar cu periodicitate;
 Carcinom cu celule scuamoase: ulceraţii nedureroase, indurate.

1.9 Purpură

Purpura este o leziune plată, de culoare roşie-mov. Aceste leziuni pot

fi clasificate în peteşii (leziuni purpurice cu 1-2 mm în diametru) şi în
echimoze (leziuni purpurice mai mari).

Leziuni purpurice pot fi întâlnite în:

 Lupus eritematos;
 Trombocitopenie: traumatismele minore la nivelul mucoasei orale în
timpul proceselor de rutină (masticaţie, deglutiţie), pot produce
diverse tipuri de leziuni hemoragice, inclusiv peteşii, purpură şi
echimoze;
 Leucemie acută mieloidă.

1.10 Leziune albă

Leziuni albe pot fi întâlnite în următoarele boli sistemice:

 Lichen plan;
 Discheratoză intraepitelială benignă ereditară: plăci albe, groase,
plicaturate, moi, asimptomatice;
 Nev alb spongios: leziuni albe, catifelate ale mucoasei bucale,
bilaterale, simetrice.

166
 1.11 Leziune pigmentată

Leziunile pigmentate sunt împărţite în leziuni albastre, maro şi negre,

culoarea acestora datorându-se depunerilor de pigmenţi endogeni sau
pigmenţi exogeni. Pigmentaţia endogenă este cauzată de prezenţa:

 Hemoglobinei: o coloraţie roşie sau albastră a mucoasei orale;

 Hemosiderinei: coloraţie maro;
 Melaninei: coloraţie maro, neagră sau gri.

1.11.1 Leziuni vasculare albastre/violet

Leziuni pigmentate albastre/violet pot fi detectate în următoarele

afecţiuni:

 Hemangiom: în funcţie de nivelul la care are loc proliferarea

vasculară, leziunile pot fi de culoare roşie-albăstruie sau albastru
intens;
 Boală varicoasă: varicele pot fi de culoare roşie, albastră sau violet;
cel mai frecvent apar la nivelul feţei ventrale a limbii, dar au fost
decelate şi la nivelul mucoasei bucale şi a buzelor;
 Angiosarcom;
 Telangiectazie hemoragică ereditară: leziuni ovale sau rotunde, de
culoare violet, sub 0,5 cm în diametru.

1.11.2 Leziuni pigmentate maro

Leziuni pigmentate maro pot fi detectate în următoarele afecţiuni:

 Sindromul Peutz-Jeghers: dimensiunea maculelor pigmentate cu

melanină variază de la 1 la 5 mm şi pot apare la nivelul vermilionului
buzelor, mucoasei labiale, palatului şi limbii;
 Boala Addison: leziunile pigmentate pot fi difuze sau localizate, la
nivelul mucoasei bucale şi al gingiilor.

167
 1.12 Leziune eritematoasă

Leziuni eritematoase se întâlnesc în:

 Psoriazis: leziuni eritematoase cu margini neregulate, elevate, de

culoare alb-gălbui;
 Limfom Non-Hodgkin: leziuni eritematoase, nedureroase

1.13 Stomatită

Pentru oricare inflamaţie a mucoasei orale este utilizat termenul de

stomatită.

1.13.1 Stomatita aftoasă

Stomatita aftoasă sau aftele bucale sunt ulcere superficiale sau

profunde care pot apare oriunde pe mucoasa cavităţii bucale. Aceasta poate
fi întâlnită în:

 Anemie;
 Boala Crohn;
 Sindromul Behçet

1.13.2 Stomatita herpetică

Stomatita herpetică apare în infecţia cu virusul Herpes simplex şi se

prezintă sub formă de vezicule. În urma spargerii veziculelor apar eroziunile
care sunt extrem de dureroase.

2. Afectări ale limbii

2.1 Senzaţie de arsură

În următoarele afecţiuni sistemice, pacienţii au semnalat senzaţii de

arsură la nivelul limbii:

168
  Anemie;
 Psoriazis;
 Boala refluxului gastroesofagian

2.2 Leziuni ulcerative la nivelul limbii

Leziuni ulcerative recurente, la nivelul limbii, pot fi detectate în

sindromul Behçet şi în infecţia HIV/SIDA.

2.3 Glosită atrofică

Glosită atrofică reprezintă o modificare a aspectului şi culorii limbii,

care devine roşie, dureroasă şi depapilată. Această afecţiune poate fi
decelată în:

 Anemie: glosită cu diferite grade de atrofie a papilelor linguale;

Glosita atrofică este o constatare nespecifică care poate apărea în
asociere cu anemia cu deficit de fier, anemia pernicioasă,
deficienţele de complex vitamina B, precum şi diverse alte condiţii.
Atrofia se poate observa cel mai uşor la nivelul limbii dorsale;
 Sindromul Peutz-Jeghers;
 Enteropatie glutenică;
 Diabet: atrofie generalizată a papilelor limbii;
 Infecţie HIV/SIDA;
 Sifilis

2.4 Glosita migratoare benignă

Glosita migratoare benignă (limba geografică sau eritem migrator)

este o zonă de eritem, cu atrofia papilelor filiforme ale limbii, înconjurată de
o margine hiperkeratozică, albă. Aceasta poate fi detectată în psoriazis.

169
 2.5 Leucoplazia orală păroasă

Leucoplazia orală păroasă se prezintă sub formă de pete albe,

asimptomatice, proeminente, situate pe marginile laterale ale limbii (putând
implica şi faţa ventrală şi dorsală a limbii), care nu pot fi îndepărtate prin
ştergere. Infecţia cu virusul HIV este cea mai des asociată cu apariţia
leucoplaziei orale păroase.

3. Afectări ale parodonţiului marginal

Parodonţiul reprezintă un complex morfologic funcţional care

asigură fixarea dinţilor în oasele maxilare. Parodonțiul este alcătuit din două
componente: parodonțiul marginal superficial sau de înveliş şi parodonțiul
profund, de susţinere sau „funcţional”. Parodonțiul marginal superficial este
alcătuit din epiteliul gingival, corion gingival şi ligamente supraalveolare.

3.1 Gingivită

Gingivita se referă la inflamaţia gingiei, aceasta modificându-şi

culoarea, de la roz până la roşu închis. Aceasta poate fi întâlnită în:

 Diabet;
 Leucemie acută mieloidă: gingivita se asociază cu gingivoragie
spontană şi hiperplazie gingivală care este caracterizată prin
creşterea în volum progresivă a papilelor interdentare, gingiei
marginale şi a gingiei fixe. În forma sa gravă se poate observa
acoperirea coroanelor dentare de către gingie;
 Infecţie HIV/SIDA;
 Mielom multiplu: gingivita se asociază cu gingivoragie;
 Trombocitopenie: gingivita se asociază cu gingivoragie care poate
rezulta în urma unui traumatism minor sau poate să apară spontan

170
 3.2 Gingivita descuamativă

Gingivita descuamativă este caracterizată de gingii roşii, dureroase

care sângerează uşor. Veziculele pot precede descuamarea. Gingiile sunt
catifelate datorită celulelor keratinizate care rezistă abraziunii prin
particulele alimentare.

Gingivita descuamativă poate fi întâlnită în:

 Lichen plan;
 Pemfigus cicatricial;
 Psoriazis;
 Lupus eritematos: gingivita descuamativă se asociază cu senzaţii de
arsură sau durere.

3.3 Parodontită

Parodontita sau boala parodontală reprezintă inflamația țesuturilor

de susținere a dinților și este o leziune ireversibilă, care în timp duce la
pierderea dinților de pe arcadele dentare. Aceasta poate fi detectată şi în
următoarele afecţiuni sistemice:

 Diabet. Pacienţii cu diabet zaharat necontrolat prezintă o pierdere

semnificativ mai mare a ataşamentului parodontal, comparativ cu
pacienţii cu diabet zaharat bine controlat sau cu cei fără diabet. În
plus, boala parodontală severă poate reprezenta un factor predictor
al diferitelor complicaţii diabetice (nefropatie, accident vascular
cerebral, atac ischemic tranzitor, angină pectorală, infarct miocardic,
insuficienţă cardiacă);
 Infecţie HIV/SIDA

171
 4. Afectări ale glandelor salivare

4.1 Creştere în volum a glandelor salivare

Creşterea în volum a glandelor salivare se poate datora inflamaţiei,

infiltrării ţesutului glandular sau datorită obstrucţiei şi poate fi detectată în
următoarele afecţiuni:

 Bulimie: cea mai frecventă afectare este cea a glandei parotide,

bilateral, sialadenita afectând aproximativ 25% dintre pacienţii cu
bulimie;
 Anorexie;
 Diabet: sialadenita se asociază cu disfuncţia glandelor salivare;
 Infecţie HIV/SIDA: sialadenită acută supurativă; sarcomul Kaposi
cauzează creşterea în volum a glandelor salivare.
 Sarcoidoză: creşterea în volum a glandelor salivare cel mai frecvent
este bilaterală, dar poate fi şi numai unilaterală, dureroasă, cu
scăderea funcţiei salivare la glandele afectate;
 Boala Mikulicz’s: afectarea glandelor salivare poate să fie unilaterală
sau bilaterală; datorită debitului salivar scăzut, pacienţii pot suferi
infecţii ale glandelor salivare;
 Sindromul Sjögren: pot apare infecţii/obstrucţii la nivelul glandelor
salivare;
 Tuberculoză: cu formarea de granuloame sau chisturi în glanda
salivară afectată; în unele cazuri au fost raportate modificări la
nivelul glandelor salivare în absenţa simptomelor sistemice.

4.2 Xerostomie

Xerostomia reprezintă scăderea cantităţii de salivă la nivelul cavităţii

orale. Xerostomia apare atunci când producţia de salivă scade sub 0,2 ml /
minut, ceea ce reprezintă aproximativ 5% din cantitatea medie secretată pe
minut de o persoană normală.

172
 Xerostomia poate fi întâlnită în:

 Boala refluxului gastroesofagian;

 Bulimie;
 Anorexie;
 Infecţie HIV/SIDA;
 Sarcoidoză: xerostomia este rezultatul scăderii producției salivare
datorate înlocuirii parenchimului glandular cu țesut sarcoid
granulomatos;
 Sindromul Sjögren;
 Tuberculoză

4.3 Sialoree

Termenul de sialoree reprezintă producţia excesivă de salivă.

Sialoreea este semnalată în următoarele afecţiuni:

 Maladia Parkinson;
 Accident vascular cerebral;
 Demenţă;
 Diverticuli Zenker

5. Afectări dentare

5.1 Eroziuni dentare

Eroziuni dentare sunt decelate în:

 Boala refluxului gastroesofagian: se observă un tipar al

eroziunilor, acestea apărând mai frecvent la nivelul
suprafeţelor ocluzale ale dinţilor mandibulari posteriori şi pe
suprafeţele linguale ale dinţilor maxilari anteriori. Dinţii
afectaţi, la care se observă smalţul lucios şi uzat, pot să
prezinte culoare galbenă şi să devină sensibili la schimbările
de temperatură datorită faptului că dentina este expusă;
173
  Bulimie: eroziunile dentare tind să apară la nivelul
suprafeţelor linguale ale dinţilor maxilari anteriori şi, în cazuri
severe, pe suprafeţele bucale ale dinţilor mandibulari
posteriori;
 Anorexie;
 Sindromul Sjögren: datorită debitului salivar scăzut.

5.2 Carie dentară

Caria dentară este rezultatul atacului bacteriilor din cavitatea bucală.

Aceste bacterii în combinaţie cu zaharurile din alimente produc acizi, care
atacă şi distrug smalţul dentar. Saliva prin proprietăţile sale tampon şi de
curăţare reprezintă unul din factorii protectori împotriva formării cariei
dentare.
Carii dentare multiple pot fi întâlnite şi în următoarele afecţiuni
sistemice:

 Bulimie: datorită pierderii proprietăţilor tampon şi de curăţare ale

salivei;
 Anorexie;
 Sindromul Sjögren: datorită debitului salivar scăzut;
 Diabet: datorită faptului că pacienţii prezintă un sistem imun
deficitar.

5.3 Odontalgie

Odontalgiile pot fi acuzate de pacienţii în următoarele boli sistemice:

 Leucemie acută mieloidă;

 Mielom multiplu

6. Anomalii dentare

În sifilisul congenital apar anomalii dentare de formă (incisivi

Hutchinson - incisivi permanenţi centrali conici, cu crestarea marginii

174
incizale) şi anomalii dentare de număr (defecte ale molarilor cu apariția de
cuspizi multipli supranumerari).

Anomalii dentare de număr (dinţi supranumerari sau/şi neerupţi)

mai apar şi în sindromul Gardner.

7. Mobilitate şi migrare dentară

Mobilitate şi migrare dentară poate să reprezinte un semn oral al

mielomului multiplu. Mobilitatea dentară este cauză a leziunilor osteolitice
de la nivelul maxilarelor. Mandibula este mai des afectată faţă de maxilar.

8. Afectări ale buzelor

8.1 Cheilită angulară

Cheilita angulară este o infecţie a buzelor cauzată de Candida

albicans sau Staphylococcus aureus care apare sub formă de eritem, fisuri, şi
cruste la nivelul colţurilor gurii. Aceasta poate fi întâlnită în:

 Anemie: cheilită angulară sub formă de eritem, fisuri, şi cruste;

 Lupus eritematos;
 Boala Crohn;
 Infecţie HIV/SIDA;
 Sindromul Sjögren.

175
 Bibliografie selectivă

Băjenaru Ovidiu, Ghiduri de diagnostic și tratament in neurologie, Almatea,

2005

Dobreanu M, Fodor Marta Andrea, Anca Bacârea, Concepte de bază în

Imunologie, 2006

Dobreanu Minodora, Biochimie clinică. Implicaţii practice, ediţia a II-a,

Editura Medicală, 2010

Dobreanu Minodora, Biochimie clinică. Implicaţii practice, Editura University

Press, Tg. Mureş, 2006

Fauci, Braunwald, Isselbacher et al, Harrison Principiile Medicinei interne,

ediţia a II-a în limba română, Teora, 2001

Genest J, McPherson R, Frohlich J et al, Canadian CardiovascularSociety /

Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia
andprevention of cardiovascular disease in the adult - 2009
recommendations

Greenberg MS, Glick M. Burket’s Oral Medicine Diagnosis and Treatment,

10th edition, BC Decker Inc, Ontario, Canada, 2003

http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_dis
orders/lipid_disorders/hypolipidemia.html

IDF Clinical Guidelines Task Force. IDF guideline on oral health for people
with diabetes. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2009

Ivan Aurel, Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, editura Polirom,

2002

176
Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ et al, Williams Hematology, seventh
edition, Mc Graw Hill, 2006

McCance Kathryn L., Huether Sue E., Brashers Valentina L., Rote Neal S..
Pathophisiology. The Biologic basis for disease in Adults and Children. Sixth
Edition, Mosby Elsevier, 2010

McCance KM, Huether RN, Brashers V, Rote NS, Study Guide for
Pathophysiology: The Biological Basis for Disease in Adults and Children, 6e,
Mosbz Elsevier, 2009

Michael-Titus Adina, Revest Patricia, Shortland Peter, The Nervous System.

Basic Science and Clinical Conditions. Second Edition, Elsevier Limited, 2010

Petrov L, Cucuianu A, Anca Bojan, Laura Urian, Hematologie clinică, Casa

Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2009

Porth Mattson Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered

Health States, second edition, Lippincott William Wilkins, 2006

Regezi JA, Sciuba JJ, Jordan RCK. Oral pathology Clinical Pathologic
Correlations, 4th edition, Saunders, USA, 2003

177
ISBN 978-973-169-217-3