Polisomnografia

Part II

Bogdan Santa
Clinical Specialist CEE – Philips Romania
Aprilie2019
bogdan.santa@philips.com
+40 743 065 625
I. Notiuni introductive
II. Semnalele bio-electrice
III. Stadializarea somnului
IV. Validarea stadiilor somnului Agenda
V. Validarea microtrezirilor
VI. Validarea miscarilor membrelor
VII. Validarea evenimentelor respiratorii
VIII. Parte practica – validare de trasee
 Notiuni introductive – PSG - indicatii

• tulburarile respiratorii in timpul somnului

• parasomnii
• tulburari de miscare in timpul somnului
• crize epileptice nocturne
• somnolenta diurna de origine necunoscuta
• insomnia: formele foarte severe si rezistente la tratament

3
 Notiuni introductive – PSG – ce evaluam?

4
 Notiuni introductive - PSG

Standardul actual:

American Academy of Sleep Medicine

(AASM)
Actualizat anual – v2.5 Aprilie 2018

Contine:
• Parametrii care trebuie raportati
• Specificatii tehnice si digitale
• Reguli pentru: stadializarea somnului, validarea
microtrezirilor, validarea evenimentelor cardiace, validarea
miscarilor si validarea evenimentelor respiratorii

5
 Notiuni introductive – Parametrii inregistrati si raportati

Parametrii legati de somn Recomandare AASM v2.5

1. Ora la care s-a stins lumina Recomandat
2. Ora la care s-a aprins lumina Recomandat
3. Durata totala de somn (N1+N2+N3+REM) TST Recomandat
4. Durata totala de inregistrare TRT Recomandat
5. Timpul de latenta pana la adormire SL Recomandat
6. Timpul de latenta pentru REM Recomandat
7. Timp petrecut in stare de veghe WASO (TRT-SL-TST) Recomandat
8. Procentul de eficienta a somnului (TST/TRTx100) Recomandat
9. Timpul petrecut in fiecare faza de somn in minute Recomandat
10. Timpul petrecut in fiecare faza de somn in procente Recomandat

6
 Notiuni introductive – Parametrii inregistrati si raportati
Microtrezirile (Arousals)

7
 Notiuni introductive – Parametrii inregistrati si raportati
Evenimentele cardiace

8
 Notiuni introductive – Parametrii inregistrati si raportati
Miscarile membrelor

9
 Notiuni introductive – Parametrii inregistrati si raportati
Evenimentele respiratorii

10
I. Notiuni introductive
II. Semnalele bio-electrice
III. Stadializarea somnului
IV. Validarea stadiilor somnului Agenda
V. Validarea microtrezirilor
VI. Validarea miscarilor membrelor
VII. Validarea evenimentelor respiratorii
VIII. Parte practica – validare de trasee
 Specificatii recomandate PSG - Filtre

Minim 200 Hz – Recomandat 500 Hz

12
I. Notiuni introductive
II. Semnalele bio-electrice
III. Stadializarea somnului
IV. Validarea stadiilor somnului Agenda
V. Validarea microtrezirilor
VI. Validarea miscarilor membrelor
VII. Validarea evenimentelor respiratorii
VIII. Parte practica – validare de trasee
 Stadializarea somnului – Tipuri de unde
Tipul Frecventa Localizare
undei
Alpha 8 – 13 Hz Zona occipitala, ambele emisfere,
amplitudine mai mare in emisfera
dominanta.

Beta > 13 Hz Ambele emisfere, distributie

simetrica, cel mai bine evidentiate
frontal, unde de amplitudine mica

Theta 4 – 7.99 Hz

Regiunea frontala la adulti,

Delta 0 – 3.99 Hz posterioara la copii; unde cu
amplitudine ridicata

14
 Tipuri de unde – Undele Alpha

8 – 13 Hz; Zona occipitala; Vizibile in ambele emisfere;

Amplitudine mai mare in emisfera dominanta.

Opt varfuri intr-o secunda = 8Hz => Alpha

15
 Tipuri de unde – Undele Beta

> 13 Hz; Frontal si central; Vizibile in ambele emisfere;

Amplitudine mai mare in emisfera dominanta. Fusul de
somn reprezinta o scurta repriza de unde Beta

12 varfuri intr-o secunda = 12Hz => Beta

16
 Tipuri de unde – Undele Theta

4 – 7.99 Hz; Sunt vizibile peste tot

7 varfuri intr-o
4 varfuri intr-o
secunda = 7 Hz
secunda = 4 Hz
=> Theta
=> Theta

17
 Tipuri de unde – Undele Delta

0 – 3.99 Hz (in general intre 0.5 si 2 Hz); Vizibile in regiunea frontala

Amplitudine varf-varf >75 uV masurata in reguinea frontala

1 varf intr-o secunda = 1 Hz => Delta

18
I. Notiuni introductive
II. Semnalele bio-electrice
III. Stadializarea somnului
IV. Validarea stadiilor somnului Agenda
V. Validarea microtrezirilor
VI. Validarea miscarilor membrelor
VII. Validarea evenimentelor respiratorii
VIII. Parte practica – validare de trasee
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul Wake (W)

EEG: Unde alpha (sau ritm alpha) 8-13HZ – se observa predominant in regiunea occipitala cand
pacientul este cu ochii inchisi si sunt atenuate sau dispar cand ochii sunt deschisi

20
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul Wake (W)

EOG - Clipit – miscari conjugate veritical ale ochilor (0.5 – 2 Hz);

- Miscari rapide ale ochilor asociate cu tonus muscular pronuntat al barbiei
- Miscari oculare asemanatoare cititului – miscari conjugate ale ochilor - faza lenta urmata de o faza rapida in directia opusa

EMG – Tonus muscular cu amplitudine variabila, in general mai crescut decat in fazele de somn

21
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul Wake (W)

• Stadiul Wake – caraterizeaza starea de veghe si variaza de la vigilenta completa la stadiul incipient de
somnolenta

• EEG – majoritatea indivizilor cu ochii inchisi vor prezenta alpha ritm (ritm dominant posterior) , la cei cu
ochii deschisi pe EEG se evidentiaza activitate cu amplitudine scazuta (betha si alpha) fara ritmicitatea
ritmului alpha

• EOG – predomina clipitul, iar primul semn al stadiului incipient de somnolenta este absenta acestuia, pe
masura ce se instaleaza somnolenta apar miscari lente ale globilor oculari chiar in prezenta ritmului
dominant posterior

• EMG-CHIN – are o amplitudine variabila mai mare decat in stadiile de somn

22
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul Wake (W)

EOG – Miscari neregulate si conjugate ale ochilor cu o frecventa intre 0.5 si 2 Hz

23
 Validarea stadiilor somnului – Instalarea (inceputul) somnului
Este prima epoca validata ca orice alt stadiu in afara de W. In general, aceasta va fi N1.
Este prima epoca unde pacientul doarme (indifferent de stadiu) din momentul stingerii luminilor.

24
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM1 (N1)
EEG - Unde Theta – intre 4 si 7.99 Hz = Frecventele mixte cu amplitudine scazuta (LAMF) inlocuiesc ritmul
Alpha pentru mai mult de 50% din epoca
- pentru persoanele care nu genereaza ritm Alpha, cautam LAMF sau scaderea generala a activitatii EEG

25
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM1 (N1)

EEG: Activitate EEG cu amplitudine scazuta si frecventa mixta (LAMF – low amplitude, mixed frequency)
Pot aparea “Vertex sharp waves” (in general apar la tranzitia catre N1 dar pot sa apara si in N2)

EOG: Se pot observa miscari lente alte ochilor

EMG: Variabil, dar mai scazut decat in stadiu W.

26
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM1 (N1)

EEG: Activitate EEG cu

amplitudine scazuta si frecventa
mixta (LAMF – low amplitude,
mixed frequency)

EOG: Se pot observa miscari

lente alte ochilor

EMG: Variabil, dar mai scazut

decat in stadiu W.

27
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM1 (N1)

Vertex Sharp Wave

“Unda ascutita” care incepe cu o

deviere negativa (in sus), urmata
de o deviere pozitiva (in jos), care
tine mai putin de 0.5s si se poate
observa cel mai bine in regiunile
centrale

28
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM1 (N1)

• La indivizii care genereaza ritm alpha consideram stadiu de somn N1 daca ritmul alpha este atenuat si inlocuit cu unde
cu LAMF pe mai mult de 50 % din epoca

• La indivizii care nu genereaza alpha ritm consideram N1 odata cu aparitia unuia din urmatoarele fenomene :
EEG 4-7 Hz
Unde vertex sharp
Miscari lente ale globilor oculari

• O epoca se considera stadiu de somn N1 daca majoritatea epocii indeplineste criteriile pentru stadiu de somn N1 (EEG-
LAMF) in absenta altor elemente caracteristice altor stadii de somn

• Subsecvent, epocile cu EEG-LAMF vor fi considerate N1 pana cand sunt prezente elemente caracteristice altor stadii de
somn (W,N2, R)

29
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM1 (N1)

30
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM1 (N1)

Cand o microtrezire intrerupe stadiul de somn N2, subsecvent consideram stadiul N1 daca EEG-LAMF,
daca nu sunt complexe K si fusuri de somn, pana cand apar elemente caracteristice pentru alt stadiu de
somn, de obicei N2

48 49
N2 N1

31
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM1 (N1)

• Undele vertex pot fi prezente , dar nu sunt necesare pentru stadializarea N1

• EOG - pot fi prezente miscari lente ale globilor oculari, dar nu sunt necesare pentru stadializare N1

• EMG in stadiul de somn N1 are amplitudine variabila dar mai scazuta decat in starea de veghe

32
 Validarea stadiilor somnului – N2

EOG
De obicei, nu se evidentiaza miscari ale globilor oculari in stadiul N2. Mai rar, la unii indivizii pot
persista miscarile lente ale globilor oculari asemanatoare N1.

EMG
Amplitudine variabila, dar de obicei este mai scazut decat in stadiul Wake (poate fi atat de scazut ca
si in REM)

33
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM2 (N2)

Complex K Fus de somn (sleep spindle)

- Unda ascutita bifazica (negativ – pozitiv) - Grup de unde sinusoidale (frecventa 11 – 16 Hz, cel
- Cu o durata de cel putin 0.5s mai frecvent 12-14Hz)
- Amplitudine maxima in regiunile frontale - O durata cel putin 0.5s
- Amplitudine maxima in regiunile centrale

34
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM2 (N2)

Complex K asociat cu o microtrezire

microtrezirea trebuie sa aibe loc concomitent sau la
cel mult o secunda dupa complexul K

35
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM2 (N2)

• Stadializam N2, in absenta criteriilor pentru N3, daca minim una din conditii este indeplinita in prima parte a epocii
curente sau in ultima parte a epocii anterioare
1. Unul sau mai multe complexe K neasociate cu microtrezire
2. Unul sau mai multe fusuri de somn

• Daca undele mentionate anterior sunt urmate de o microtrezire in epoca subsecventa, segmentul care precede
microtrezirea este stadializat N2

36
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM2 (N2)

37
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM2 (N2)

• Continuam sa stalializam N2 in epoci cu EEG-LAMF fara K complex si fusuri de somn daca sunt
precedate de epoci care contin K complex neasociat cu microtreziri si fusuri de somn, fara sa
intervina microtreziri

• Epocile care urmeaza stadiului de somn N3, dar nu indeplinesc criteriile pentru N3, se pot
stadializa N2 daca nu intervin microtreziri si daca epoca nu indeplineste criteriile pentru stadiile
de somn Wake si REM

38
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM2 (N2)

39
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiului N2

Incetam sa stadializam N2 cand apare unul din urmatoarele evenimente :

• Tranzitia la stadiul Wake

• Aparitia unei microtreziri urmata de EEG-LAMF – validam N1 pana cand apare un K complex neasociat cu o
microtrezire sau un fus de somn

• Dupa o miscare majora a corpului

N1 – daca apar miscari lente ale globilor oculari si EEG LAMF (fara complexe k si fusuri de somn)
N2 – daca nu sunt prezente miscari lente ale globilor ocular

• Tranzitia la stadiul N3

• Tranzitia la stadiul REM

40
 Validarea stadiilor somnului – N2

INCEPUT N2 CONTINUARE N2 STOP N2

• Non-A KC sau FS • LAMF cu KC/FS • Tranzitie catre

in prima parte a • LAMF fara KC/FS W, N3, R
epocii sau in daca este • Microtrezire
ultima parte a precedata de o • Miscari majore
epocii epoca cu Non-A ale corpului
precedente KC sau FS urmate de SEM
(…N1)

41
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiului N2

Tranzitia catre W
60s

42
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiului N2

O microtrezire – continuam sa validam N1 pana la aparitia unui complex K fara microtrezire sau fus de somn

N2 N1

43
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiului N2
Tranzitia catre N3
N2 N3

44
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM3 (N3)

EEG – Slow wave activity

Unde lente (cu o frecventa 0.5 – 2 Hz)
Amplitudine varf-varf mai mare de 75uV, masurate in regiunile frontale
Stadializam N3 daca cel putin 20% din epoca prezinta unde lente, indifferent de varsta
Uneori, fusurile de somn pot persista in stadiul N3

45
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM3 (N3)

46
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM3 (N3)

47
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul NREM3 (N3)

48
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiului N3

N3 W

49
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)

EOG
Rapid Eye Movements (REMs) - miscari rapide ale globilor oculari, caracteristice pentru stadiul de somn REM, pot
aparea de asemenea in stadiul de somn Wake la indivizii cu ochi deschisi care examineaza mediul inconjurator

EMG CHIN
Cel mai redus nivel din intreaga inregistrare

EEG
Sawtooth waves – unde cu aspect de “dinti de fierastrau” cu o frecventa de 2-6 HZ, cu amplitudine maxima in
regiunile centrale

EMG tibial
Pot aparea salve scurte neregulate de activitate cu durata <0.5s

50
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)

51
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)
Undele “dinti de fierastrau” – grupuri de unde ascutite sau trunghiulare, cu frecventa de 2 – 6 Hz, cu o
amplitudine maxima in regiunea centrala, si deseori (dar nu intotdeauna) precedand unor grupari de miscari
rapide ale ochilor

52
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)
Tonus muscular tranzitoriu – Cresteri scurte si neregulate al activitatii EMG, de obicei mai scurte de 0.25s, care apar pe un
nivel foarte scazut al EMGului. Acestea se pot observa pe Barbie, sau EMG tibial anterior dar si pe EEG sau EOG. Nivel
maxim atins in asociere cu miscari rapide ale ochilor.

53
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)

I. Stadializam REM in toate epocile care au urmatoarele caracteristici:

EEG: LAMF, fara complexe K si fusuri de somn
EMG Chin: Tonus redus pe toata durata epocii si apare simultan cu miscarile rapide ale globilor oculari
EOG: REMs in orice parte a epocii

II. Stadializam REM epocile ce preced sau urmeaza unei epoci de somn REM in absenta miscarilor rapide

ale globilor oculari daca urmatoarele caracteristici sunt prezente:

EEG: LAMF fara complexe K sau fusuri de somn; nu exista microtreziri
EMG Chin: Tonusul scazut
EOG: Miscarile lente ale globilor oculari ce urmeaza unor microtreziri sau stadiul de somn Wake, sunt absente

54
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)

55
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)

• Daca majoritatea unei epoci contine criterii pentru stadiul de somn REM, epoca e stadializata ca stadiu
de somn REM

• Criteriile pentru stadilizarea stadiului de somn REM au superioritate in fata criteriilor pentru stadiu
de somn N2

56
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)

57
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)

Continuam sa stadializam REM, epoca sau epocile ce urmeaza unui stadiu de somn REM, in absenta REMs
daca urmatoarele conditii sunt indeplinite:

EEG: LAMF, fara complexe K si fusuri de somn

EMG CHIN : Tonus scazut
Nu exista microtreziri

58
 Validarea stadiilor somnului – Stadiul REM (R)

59
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)

Nu mai stadializam REM atunci cand:

• Este prezenta o tranzitie la stadiul Wake sau N3

• Exista o crestere a tonusului EMG peste nivelul caracteristic stadiului de somn REM si
sunt indeplinite criterii pentru stadiul de somn N1

60
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)

61
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)

Nu se mai valideaza stadiul REM daca apare o tranzitie catre W sau N3

62
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)

Nu se mai valideaza stadiul REM daca apare o crestere a tonusului muscular al barbiei si se
indeplinesc criteriile validarii stadiului N1

63
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)

Nu mai stadializam REM atunci cand:

• Este prezenta o miscare majora a corpului urmata de miscari lente ale globilor oculari, EEG – LAMF,
fara complexe K si fusuri de somn – stadializam N1

• Daca nu sunt prezente miscari lente ale globilor oculari si EMG prezinta tonus scazut continuam sa
stadializam R

64
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)

65
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)
Nu se mai valideaza stadiul REM daca apare o miscare majora a corpului si este urmata de miscari lente ale ochilor si LAMF
fara Complex K fara microtrezire sau fus de somn – Tranzitie in N1
Daca miscarile lente ale ochilor nu sunt prezente si tonusul muscular ramane scazut - continuam R

66
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)

Daca apar complexe K neasociate cu microtreziri sau fusuri de somn in prima parte a epocii,
dar in absenta REMs, chiar daca EMG ramane cu tonus scazut, stadializam N2

67
 Validarea stadiilor somnului – Terminarea stadiul REM (R)

68
 Validarea stadiilor somnului – Miscarile majore ale corpului

Miscarile majore ale corpului - Orice miscare care tine mai mult de jumatate de epoca si care face imposibila stabilirea
stadiului somnului

Validarea unei epoci in care este prezenta o miscare majora:

• Daca este prezent ritm Alpha (chiar si pentru mai putin de 50% din epoca) – se valideaza W
• Daca nu se observa ritm Alpha dar o epoca care se valideaza W este inainte sau dupa aceasta – se valideaza W
• In orice alte situatii, se valideaza ca si epoca care urmeaza.

69
 Validarea stadiilor somnului – Miscari majore ale corpului

W W

70
 Validarea stadiilor somnului – Miscari majore ale corpului

N1 N1

71
 Validarea stadiilor somnului – Miscari majore ale corpului

R N2 N2 N2

72
I. Notiuni introductive
II. Semnalele bio-electrice
III. Stadializarea somnului
IV. Validarea stadiilor somnului Agenda
V. Validarea microtrezirilor
VI. Validarea miscarilor membrelor
VII. Validarea evenimentelor respiratorii
VIII. Parte practica – validare de trasee
 Validarea Microtrezirilor

Stadializam microtrezire (arousal) – in timpul stadiilor de somn N1,N2,N3,REM

Orice schimbare abrupta in frecventa EEG alpha, theta, sau frecvente mai mari de 16 Hz (dar
nu fusuri de somn),
Dureaza cel putin 3s
Este precedata de cel putin 10 secunde de somn stabil

Pentru a stabili prezenta unei microtreziri in faza de somn REM este necesara o crestere de cel putin o
secunda a tonusului EMG – CHIN

74
 Validarea Microtrezirilor

75
I. Notiuni introductive
II. Semnalele bio-electrice
III. Stadializarea somnului
IV. Validarea stadiilor somnului Agenda
V. Validarea microtrezirilor
VI. Validarea miscarilor membrelor
VII. Validarea evenimentelor respiratorii
VIII. Parte practica – validare de trasee
 Validarea miscarilor membrelor

Se valideaza ca o miscare a membrelor, orice miscare care indeplineste toate conditiile urmatoare:

1. Are o durata minima de 0,5s

2. Are o durata maxima de 10s
3. Amplitudinea minima a evenimentului este cu cel putin 8uV mai mare decat amplitudinea in repaus (durata mai mare
de 0.5s

Inceputul evenimentului se considera a fi momentul in care deferenta de amplitudine (pe EMG) depaseste cu 8uV fata de
EMG in repaus

Sfarsitul evenimentului se considera a fi momentul in care diferenta de amplitudine scade la mai putin de 2uV fata de
repaus pentru o perioada mai lunga de 0.5s

77
 Validarea miscarilor membrelor

78
 Validarea miscarilor periodice ale membrelor

Pentru a putea fi validate ca Miscari Periodice ale Membrelor (PLMs), trebuie sa se indeplineasca urmatoarele conditii:

Numarul minim de miscari consecutive ale membrelor este de minim 4 intr-o perioada de minim 5s si maxim 90s

Miscarile membrelor inregistrate pe membre diferite dar la o distanta mai mica de 5s intre ele (masurata intre inceputurile
evenimentelor respective) se considera a fi un singur eveniment. Perioada pana la urmatoarul LM se masoara de la
inceputul primului eveniment.

79
 Validarea miscarilor periodice ale membrelor

80
I. Notiuni introductive
II. Semnalele bio-electrice
III. Stadializarea somnului
IV. Validarea stadiilor somnului Agenda
V. Validarea microtrezirilor
VI. Validarea miscarilor membrelor
VII. Validarea evenimentelor respiratorii
VIII. Parte practica – validare de trasee
 Validarea evenimentelor respiratorii

82
 Validarea evenimentelor respiratorii

83
 Validarea evenimentelor respiratorii

84
 Validarea evenimentelor respiratorii

85
 Validarea evenimentelor respiratorii

86
 Validarea evenimentelor respiratorii

87
I. Notiuni introductive
II. Semnalele bio-electrice
III. Stadializarea somnului
IV. Validarea stadiilor somnului Agenda
V. Validarea microtrezirilor
VI. Validarea miscarilor membrelor
VII. Validarea evenimentelor respiratorii
VIII. Parte practica – validare de trasee
 Bogdan Santa
Clinical Specialist CEE – Philips Romania
10 Mai 2018
bogdan.santa@philips.com
+40 743 065 625