Antetul unității de învățământ

Nr. înreg. ____/_________ AVIZAT DIRECTOR,

Nume şi prenume
Semnătura

Program de intervenţie personalizat (PIP)

Numele şi prenumele beneficiarului:

Data şi locul naşterii:
Domiciliul:
Şcoala/instituţia:
Clasa:
Echipa de lucru:
-asistent social:
-medic:
-psihodiagnostician:
-psihopedagog:
-profesor de psihopedagogie specială:
-profesor educator:
-instructor de educaţie extraşcolară:
-părinte:

Problemele cu care se confruntă elevul (rezultatele evaluării complexe):

Diagnostic medical (din fișa medicală):
Psihodiagnostic (în urma evaluării psihologice) – se notează particularitățile următoarelor aspecte (din fișa psihologică):
- dezvoltare senzorială:
- percepţie:
 Antetul unității de învățământ

- gândire:
- memorie:
- atenţie:
- motivaţie:
- voinţa:
- afectivitatea:
- comportament:

Diagnostic psihopedagogic (în urma evaluării psihopedagogice):

Capacități, competenţe, abilități, lacune, slăbiciuni, nevoi – se notează particularități pentru următoarele aspecte evaluate:
- deprinderi de autonomie personală :
- dezvoltare motrică grosieră:
-dezvoltarea motricității fine:
-schema facială și corporală:
-structuri perceptiv-motrice de mărime, formă şi culoare:
-orientarea spațială:
- orientarea temporală:
- comunicarea verbală :
- limbajul receptiv :
- limbajul expresiv:
- structura gramaticală:
- comprehensiunea la solicitări:
 Antetul unității de învățământ

- auz fonematic:
- lexie:
- grafie:
- calculie:

Priorităţi pentru anul şcolar ___________: (se notează obiectivele pentru anul școlar în funcție de diagnosticul psihologic și
psihopedagogic):
O1:___________
O2:___________
O3:___________
…etc.
 Antetul unității de învățământ

Structura programului de intervenţie personalizat

(pentru fiecare obiectiv se detaliază strategia abordată: activități terapeutice propuse, metode și mijloace utilizate, perioada de intervenție, criterii de
apreciere a progreselor, metode și instrumente de evaluare)

CRITERII
METODE ȘI METODE ŞI
OBIECTIVELE INTERVENŢII, EXEMPLE DE ACTIVITATI PERIOADA DE MINIMALE DE
MIJLOACE DE INSTRUMENTE
INTERVENTIEI TERAPEUTICE INTERVENTIE APRECIERE A
REALIZARE PROGRESELOR DE EVALUARE

O1
O2

O3
O4
O5

Etc.

Întocmit,
Nume și prenume cadru didactic (psihopedagog/profesor itinerant/de sprijin)
Semnătura