Pdf24 Merged

BOLILE PROFESIONALE
RESPIRATORII
Noțiuni generale
Definiție
•  O „boală profesională” este o boală cauzată în primul rând de expunerea la locul de

muncă la factori de risc fizici, organizatorici, chimici sau biologici sau la o combinație
a acestor factori. Bolile profesionale sunt de obicei cele enumerate în legislația
națională ca rezultând din expunerea la factori de risc la locul de muncă.
Recunoașterea unei boli profesionale poate avea legătură cu acordarea unei
compensații, dacă există o relație cauzală clară între expunerea profesională și boala
respectivă.
•  O „boală asociată muncii” este o boală cauzată sau agravată de factori existenți la
locul de muncă. Aceasta include multe boli care au cauze mai complexe, implicând o
combinație de factori ocupaționali și non ocupaționali.
•  În general sunt boli cu prevalență ridicată în populația generală (de ex:
hipertensiunea arterială poate fi boală legată de profesie la persoanele expuse la
zgomot, BPOC la un pacient fumător care lucrează în mediu cu pulberi, astmul
alergic preexistent profesiei agravat de expunerea la iritanți)
•  În general au o prevalență mai mare la persoanele care sunt expuse la factorul de
risc profesional comparativ cu populația generală
https://osha.europa.eu/ro/themes/work-related-diseases
Factorii poluanți generali
Poluant Concentrație Calitate Susceptibilite Mecanisme patogenice
medie ! aer individuală
Bioxid de sulf 5–15 ppb >125 ppb Pacienți cu astm Bronchoconstricție prin
(SO2) mecanism neurogenic
Ozon (O3) 10–30 ppb >90 ppb Susceptib individ.abs. Sdr. Restrictiv.
Efortul fizic = factor Inflamația căilor aeriene
favorizant érăspunsul la alergeni
Bioxid de azot 25–40 ppb >100 ppb Mai ales la alergici Inflamația căilor aeriene
(NO2) érăspunsul la alergeni
Particule
PM 10 25–30 μg/m3 >65 μg/m3 Persoane în vârstă Inflamație căi aeriene și
Persoane cu alergii alveolară
éselectiv producția de
AC de tip IgE
PM 2.5 3–5 μg/m 3 >10 μg/m3 Persoane cu boli Inflamația căilor aeriene
respiratorii sau cardiace
Risc, factori de risc (noxă, pericol)
•  Factor de risc (noxă) = orice factor prezent la locul de muncă care are proprietatea
intrinsecă de a determina un prejudiciu asupra stării de sănătate.
•  Risc = Probabilitatea ca o serie de evenimente și condiții de la locul de muncă să

producă, într-o anumită perioada de timp, un prejudiciu pentru sănătatea lucrătorului
și/sau a unui grup de lucrători.
•  Controlul riscului – măsurile întreprinse pentru scăderea riscului
•  Evaluarea de risc – proces sistematic de apreciere a riscului și a eficienței măsurilor

de protecție față de factorii de risc implementate la un loc de muncă
Bolile profesionale: criteriile Hill
•  Puterea asocierii. è cât de strânsă este legătura între factorul de risc suspectat și
rezultatul clinic observat? Cu cât e mai strânsă, cu atât e mai probabil ca factorul
respectiv să fie agentul cauzal.
•  E.g. Percival Pott în 1775 a observat că incidența cancerului scrotal este de 200 ori
mai frecventă la coșari când a descris una din primele forme de cancer profesional.
Hill sugerează că asocierile cu o incidență puțin mai mare decât cea din populația
generală ar trebui să fie atribuite unor factori de confuzie și că NU ar fi expresia unei
relații de tip cauzal.
•  Consistența: se menține un nivel similar de asociere în diferite locuri de muncă în care e
prezent factorul respectiv și în diferite populații de persoane expuse?
•  E.g. asocierea benzen-Leucemie acută mieloidă (LAM): hidrochinona & para-
benzochinona sunt metaboliții activi ai benzenului (studii pe animale & oameni) +
hidrochinona induce modificări celulare asemănătoare modificărilor din stadiile
incipiente ale LAM la om + studii epidemiologice standard arată o incidență crescută
la populațiile expuse.
•  Plauzibilitate biologică: este asocierea identificată consistentă cu ceea ce se știe despre
evoluția naturală și despre mecanismele patogenice ale bolii respective? Prezența unor
modele biologice sau sociale care explică asocierea susțin cauzalitatea.
Fedak KM, et al. Applying the Bradford Hill criteria in the 21st century: how data integration has changed causal inference in
molecular epidemiology. Emerg Themes Epidemiol. 2015;12:14
•  Specificitate: cât de specifică este legătura între expunere și efectul biologic? Există alți
factori de influență? Există susceptibilitate individuală? Cu cât e mai specifică asocierea
(un factor de risc – o boală), cu atât e mai probabil ca acel factor să fie unul cauzal.
•  E.g. Expunere la azbest și abzestoza: anamneza profesională + criterii standardizate a
indicatorilor de expunere : identificarea la microscopia optică a fibrelor de azbest și a
corpilor azbestozici în spută/lavaj bronho-alveolar + potența pneumoconiogenă
relativă a diferitelor tipuri de azbest
•  Temporalitatea: cauza este premergătoare efectului? Pentru a fi cauzală, expunerea

trebuie să preceadă efectul.
•  Gradientul biologic: există o relație de tip doză-efect între expunere și efect? Dacă
există, probabilitatea ca relația să fie cauzală este mare
•  Nu se aplică pentru toate bolile profesionale. De ex, expunerea la radiații ionizante și
cancerul profesional este un efect stohastic: probabilitatea crește cu creșterea
expuenrii, dar severitatea (riscul propriu zis de apariție a cancerului) nu este
dependent de doză
•  Coerența: există vreun conflict între datele de literatură și interpretarea dată relației
cauza-efect? Relația cauză-efect trebuie să aibe sens în raport cu tot ceea ce se știe
despre boala respectivă.
•  E.g. sunt date epidemiologice limitate și contradictorii privind carcinogenicitatea la
nivelul tractului digestiv a Cr+6 din apa de băut. Studii coordonate de genomică,
farmacokinetică, metabolism, biodisponibilitate, mutageneză și expresie genică au
demonstrat că, într-adevăr, ingestia de Cr+6 este carcinogenică.
•  Experimente: intervenții experimentale (e.g. sistarea expunerii) êriscul apariției bolii.

•  Obs. Reducerea unui factor nu e obligatoriu suficientă: e.g. expunerea la un
carcinogen pulmonar e oprită + fumatul nu e oprit è riscul ridicat se menține
•  Analogia: dacă un agent cauzal e cunoscut, standardul de evidențe pentru un agent

asemănător se reduce.
•  E.g ipoteza patogenică asemănătoare despre nanotubii de carbon (CNTs) cu azbest:
•  Structură fizică asemănătoare è fibre respirabile pătrund în mod asemănător în
plămâni unde se depun.
•  Capacitatea dependentă de lungime a CNTs de a stimula eliberarea citokinelor de
fază acută din macrofagele umane și din celulele mezoteliale.
•  Limitare: nu toate CNTs au același potențial carcinogenic.
Bolile profesionale
Stabilirea cauzalității (criteriile HILL)
•  Criteriile HILL nu sunt criterii aplicabile EXCLUSIV bolilor profesionale, ci sunt

criteriile utilizate în definirea etiologiei și a factorilor de risc pentru TOATE bolile.
•  În patologia profesională sunt aplicate mai strict, deoarece recunoașterea originii

profesionale a bolii implică un tip particular, specific, fiecărei țări, de “beneficii”
sociale.
Gordis L. Epidemiology (5th Ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2014.

Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 58: 295–300, 1965.
Bolile profesionale
Prezența factorilor de Nivel foarte ridicat Manifestări acute de
risc la locul de muncă boală profesională
Pătrundere în organism
Acț. locală pe cale resp., cutan.,
dig., transplacentară
Expunere cronică + Factori de risc individuali
Metab. +
depunere
și excreție
Modificări infraclinice Pot fi reversibile

Persistența expunerii
Manifestări clinice = Boala profesională cronică

Absorbția noxelor pe cale respiratorie
- concentrația & timpul de expunere -
•  Absorbția respiratorie a unei noxe depinde de:
•  Concentrația toxicului în aer
Cu cât éconcentrația și durata de expunere,
•  Timp de expunere cu atât é și depunerea și absorbția noxelor
•  Ventilație, inclusiv nivelul spațiului mort
•  Solubilitatea toxicului în în lichidele biologice și capacitatea de difuzie prin
membranele celulare
•  Rata de metabolizare
Pentru pulberile pneumoconiogene, care întrețin

evoluția procesului patogenic și DUPĂ încetarea
expunerii) efectul duratei de expunere se
traduce în 2 intervale cu semnificație biologică:
•  Timpul de expunere = durata (în ani sau luni)
expunerii propriu zise
•  Timpul de retenție = durata (în ani sau luni)
de la momentul inițial al primei expuneri până
la momentul prezent.
Droz PO, Fernandez JG. Effect of Physical Workload on Retention and Metabolism of Inhaled Organic Solvents. A Comparative
Theoretical Approach and its Applications with Regards to Exposure Monitoring Int Arch Occup Environ Hlth 38,231-246
- concentrația & timpul de expunere -
•  Absorbția respiratorie a unei noxe depinde de:
•  Concentrația toxicului în aer Cu cât éconcentrația și durata de expunere,
•  Timp de expunere cu atât é și depunerea și absorbția noxelor
În anamneză putem întreba:

•  Ați avut vreodată impresia că aerul nu e suficient de curat la locul de muncă?
•  Ați avut vreodată dificultăți în respirație la locul de muncă?
•  Există vreun miros specific al aerului la locul de muncă?
•  Este praf în aerul de la locul de muncă? (*particulele vizibile nu sunt particule
respirabile, dar existența pulberilor în aer în cantitate atât de mare încât să fie vizibile
este un semn al măsurilor ineficiente de ventilație de la locul de muncă respectiv)
•  Tușiti în timp ce lucrați? Contactul cu substanțele/pulberile de la locul de muncă vă
declanșează tusea?
•  Ați simțit vreodată că nu aveți destul aer la locul de muncă?
•  De cât timp lucrați (în general și la locul de muncă actual, în particular)? Unde ați mai
lucrat până să lucrați în acest loc de muncă?
Aceste întrebări NU țin loc de măsurători de mediu dar pot orienta către existența unor
factori de risc prezenți la locul de muncă
Un răspuns negativ la aceste întrebări NU exclude boala profesională.
- dimensiunea particulelor -
•  Absorbția respiratorie a unui toxic depinde de:
•  Timp de expunere
•  Dimensiunea particulelor
•  Solubilitatea toxicului în lichidele biologice și capacitatea de difuzie prin membranele
celulare
Utilizare a două tipuri de nebulizatoare:

a – particule de dimensiuni mari (nebulizator
Pari) + inhalare rapidă (flux ≈0.8 l/min)
èdepozitare centrală
b- particule de dimensiuni mici (nebulizator

UltraVent) + inhalare lentă (flux ≈0.5 l/min
èdepozitare periferică
Bondesson E, et al. Site of deposition and absorption of an inhaled hydrophilic solute. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(6):722-731.
Depunerea particulelor în căile aeriene
în funcție de dimensiune
•  Cea mai mare parte din particulele cu

diametru > 1µm se depozitează în căile
aeriene superioare.
•  Majoritatea particulelor captate în stratul
de mucus este transportată posterior în
nasofaringe și înghițită; o parte mai mică
este transportată în vestibulul nazal și
eliminată.
•  În arborele traheo-bronișc se rețin
majoritatea particulelor cu diametru între
0.001 și 0.1 µm.
•  În regiunea alveolară se rețin mai ales
particule cu diamentru între 0.01 și 0.1 µm
și între 1-10µm.
- nivelul ventilației alveolare -

membranele celulare
Efortul ușor/mediu énr de particule depuse/ total particule inhalate
Efortul maximal: é spațiul mort dar é fluxul respirator contrcarează acest efect
èé nr de particule inhalate
- nivelul ventilației alveolare -

Ce putem întreba în anamneză:

•  Aveți perioade, în timpul activității Simptomele pot să dispară sau să
profesionale, în care efortul fizic pe care îl se atenueze la persoanele
efectuați vă face să respirați mai repede și antrenate, în funcție de nivelul de
să simțiți că inima vă bate mai repede? efort fizic și de starea de sănătate
a persoanei respective.
•  Este nevoie să faceți pauze în timpul
lucrului pentru că găfâiți din cauza
efortului?
•  Simțiți o oboseală fizică la sfârșitul zilei de

lucru sau după anumite activități? Ați simțit
acest lucru întotdeauna sau a apărut relativ
recent?
Giles LV, Carlsten C, Koehle MS. The pulmonary and autonomic effects of high-intensity and low-intensity exercise in diesel
exhaust. Environ Health. 2018;17(1):87.
- solubilitatea toxicelor -
•  Solubilitatea toxicului în lichidele biologice și capacitatea de difuzie prin
membranele celulare
Toxicele cu hidrosolubilitate crescută:

•  Se dizolvă în lichidele biologice ale căilor
respiratorii superioareè pătrund mai puțin în
zonele respiratorii distale
•  Sunt detectate mai ușor de terminațiile
senzitive èreflexe de apărareèê expunerea
Toxicele cu hidrosolubilitate scăzută:
•  Pătrund până la nivel alveolar
•  Determină spasm, inflamație și chiar edem
pulmonar toxic
- rata de metabolizare -
membranele celulare
Cu cât rata de metabolizare e

mai mare, cu atât absorbția
este mai mare
Recunoașterea unei boli profesionale în practica
medicală
Algoritmul de dg al bolii profesionale
Smp + semne + ex paraclinice
1. Dg de boală 2. Identificarea expunerii
2.a. Anamneza 2.b. Date obiective

profesională privind expunerea
Determinări Determinări
de mediu biologice
Indicatori de Indicatori de
expunere efect biologic
3. Dg de boală profesională
PASUL 1. Dg de BOALĂ
•  Stabilirea dg de boală se face conform criteriilor de dg specifice bolii respective.
•  Cele mai multe boli profesionale se întâlnesc și în practica obișnuită (e.g. astm,
BPOC, sindromul de tunel carpian, tenosinovitele, cancerele cu diferite localizări,
hepatita virală, etc).
Boala profesională este o boală cu etiologie cunoscută/asumată
•  Prin reducerea expunerii (în special în mediul industrial), unele boli profesionale se
întâlnesc în prezent în practică clinică sub formă de boli “recreaționale” (e.g.
intoxicația acută cu solvenți organici, intoxicația cu plumb).
•  Demersul diagnostic pentru boala profesională ar trebui (într-o lume ideală) făcut
pentru orice boală, deoarece ar trebui să știm să identificăm factorii de risc și riscul la
toți pacienții.
PASUL 2. Identificarea expunerii
Documente privind expunerea (fișa

Anamneza profesională de identificare a factorilor de risc,
determinări de mediu etc)
(-) Este subiectivă (+) Este obiectivă

(+) Poate și ar trebui (-) Necesită măsurători de
făcută de orice doctor mediu și un nivel de dotare
și de pregătire tehnică
ANAMNEZA PROFESIONALĂ
A identifica factorii de risc și a culege date
sugestive pentru nivelul de risc
•  It is a truth universally acknowledged that it is dangerous to inhale vapours, gases,
dust and fumes (VDGF) into the lungs. This has been known since ancient times.
Nonetheless, taking an occupational and environmental exposure history is often
neglected. Ramazzini, the ‘father of occupational medicine’, wrote in 1700: ‘When a
doctor arrives to attend some patient of the working class … let him condescend to
sit down … if not on a gilded chair … on a three legged stool. He should question
the patient carefully … what occupation does he follow?’ This advice still holds
today: doctors need to visit each patient's case individually, sit at their level and
inquire carefully into the circumstances of their illness, asking details about exactly
what work or environmental factors could be involved. Such concepts are key to the
idea of ‘personalized medicine’.
Yates, DH. Mind the gaps: Occupational and environmental exposures in interstitial lung diseases.
Respirology. 2022; 27( 8): 569– 570
Pasul 2a.Anamneza profesională - componente
•  Date generale 1.  Profesia și Ocupația
2.  Locul de muncă
3.  Ruta profesională
1.  Procesul tehnologic

•  Descrierea activității
2.  Operațiuni desfășurate direct de pacient
3.  Alte operațiuni desfășurate în întreprindere
1.  Noxe fizice, chimice și biologice

•  Mediul/condiția de
2.  Regimul de lucru: nr de ore/schimburi alternante
muncă
3.  Organizarea muncii: suprasolicitare fizică/psihică
1.  Colectivă
•  Mijloace de protecție 2.  Individuală
3.  Igiena la locul de muncă
1.  Ale pacientului

•  Simptome/boli 2.  Ale colegilor din locul de muncă actual
3.  Ale colegilor din locurile de muncă în care a
lucrat anterior
Anamneza profesională - componente
•  Conținutul examenului medical la angajare şi al

examenelor medicale periodice
Ce mai poate fi sugestiv pentru •  Existența unor boli profesionale deja diagnosticate
identificarea etiologiei
•  Schimbarea locului de muncă: când? Și “au fost
profesionale? motive medicale”?
•  Pensionarea pe motivele medicale
•  Ultima zi de lucru în ocupația şi/sau locul de muncă
suspectat că a generat boala profesională.
Ce ar fi dezirabil pentru •  Obiectivarea expunerii profesionale: documente

completarea anamnezei oficiale şi/sau buletine de analiză de la locul de
profesionale? muncă.
PASUL 2. Identificarea expunerii
Anamneza profesională
•  Întrebați orice pacient ce ocupație are
•  Treceți în revistă noxele care ar putea explica principalele simptome

•  Pentru fiecare dintre acestea, evaluați durata (de când, cât timp?) și intensitatea
( e.g. : erau momente în care nivelul de prăfuire era atât de intens încât reducea
vizibilitatea? Zgomotul era atât de intens încât să nu auziți ce spune un coleg aflat la o
distanță de 1 m?
•  Întrebați pacienții dacă vreunul din simptomele pe care le prezintă a fost relatat și de alți
colegi sau dacă sunt mai mulți colegi cu același diagnostic.
•  Istoricul profesional este important pentru noxele care au o latență lungă până la apariția
efectului biologic (e.g. majoritatea cancerigenilor, pneumoconiozele).
•  De identificarea factorului etiologic profesional depinde eficiența actului medical și

prevenția altor îmbolnăviri
Anamneza expunerii la mediu
•  Anamneza profesională face parte din anamneza expunerii la mediu. În dg diferențial
al bolii profesionale trebuie incluse orice alte expuneri la noxe relevante.
•  Anamneza expunerii la mediu: CH2OPD2, (ccommunity, home, hobbies, occupation,

personal habits, diet, and drugs = C2HO2D2 comunitate, casă, hobbiuri, ocupație,
obiceiuri personale, dietă, droguri/medicamente)
Ce puteți afla aplicând C2HO2D2

Aplicație: Un pacient se
-  Comunitate è locuiește lângă o fostă fabrică de
prezintă pentru tuse seacă,
azbociment
dispnee de efort.
-  Casă èlocuiește într-o casă cu pereți de ciment ce
Imaginea radiologică conține radon
identifică leziuni -  Hobbiuri è crește papagali
interstițiale compatibile cu -  Ocupație, è fermier
dg de fibroză pulmonară -  Obiceiuri personale, è fumător
difuză -  Dietă è IMC =32 kg/m2
-  droguri/medicamente è a făcut tratament cu
PFR èsdr restrictiv amiodaronă
Marshall L, Weir E, Abelsohn A, Sanborn MD. Identifying and managing adverse environmental health effects: 1. Taking an
exposure history. CMAJ. 2002;166(8):1049-1055.
Contabilă de 40 de ani, prezintă de 3 ani cefalee, dificultate în concentrare și
memorie, oboseală, senzație de nas și urechi înfundate. Smp se ameliorează în week
end și se agravează la contactul cu parfumuri, tutun sau emanații diesel.
APP: eczemă în copilărie.
Clinic: cearcăne, edem palpebral discret, modificarea luciului timpanic urechea stg,
mucoasă nazală congestionată, papule și escoriații pe față, torace și membrele

•  Comunitate è locuiește lângă o zonă industrială care deversează substanțe
chimice în mediu?
•  Casă èlocuiește într-o casă mai veche de 40 de ani? Ați renovat-o de curând?
•  Hobbiuri è cultivați plante? Folosiți pesticide? Lucrați cu vopseluri?
•  Ocupație è descrieți ce lucrați
•  Obiceiuri personale, è fumați? Ce fel de substanțe de curățenie utilizați?
•  Dietă è care este sursa de apă pe care o utilizați? Cât de des și ce tip de pește
mâncați?
•  Droguri/medicamente èce medicamente utilizați în mod curent?
Marshall L, Weir E, Abelsohn A, Sanborn MD. Identifying and managing adverse environmental
health effects: 1. Taking an exposure history. CMAJ. 2002;166(8):1049-1055.
•  Comunitate è locuiește în aceeași localitate de 12 ani. Nu știe să existe o
poluare industrială în zonă
•  Casă èlocuiește în casă actuală de 10 ani. Și-a înlocuit centrala pe bază de petrol
cu una electrică în urmă cu 10 ani. Nu a făcut nicio renovare recentă.
•  Hobbiuri è cultivă plante organice, multe sunt în casă. Nu folosește pesticide.

Cântă într-un cor, croșetează de 20 de ani.
•  Ocupație è de 3 ani lucrează într-o magazin care vinde materiale de construcții.

Locul de muncă este o încăpere mică, cu un singur geam de dimensiuni reduse
care stă mereu închis iarna. În încăpere există un copiator care e utilizat frecvent
în timpul zilei de lucru. Este foarte mulțumită de activitatea profesională și de
echipa cu care lucrează.
•  Obiceiuri personale, è nu fumează, nu consumă alcool decât rar (a constatat, de

altefl, că îl tolerează foarte greu)
•  Dietă è apă din sistemul central de distribuie a apei; dietă echlibrată
•  Droguri/medicamente è AINS pentru cefalee, vitamine
Marshall L, Weir E, Abelsohn A, Sanborn MD. Identifying and managing adverse environmental
health effects: 1. Taking an exposure history. CMAJ. 2002;166(8):1049-1055.
Copiatoare
•  PM10 and PM2.5 were above the permissible levels in all the photocopier centers,
whereas the levels of carbon monoxide, nitrogen oxides, ozone, sulphur dioxide,
lead, arsenic, nickel, ammonia, benzene and benzo(a)pyrene were within Indian
ambient air quality standards (Elango N, Kasi V, Vembhu B, Poornima JG. Chronic exposure to emissions from
photocopiers in copy shops causes oxidative stress and systematic inflammation among photocopier operators in India.
Environ Health. 2013;12(1):78).
•  exposure to paper dust and to FPP is related to the risk of SBS symptoms,
breathlessness and upper respiratory infections. It strengthens the evidence that
exposure to CCP increases the risk of eye symptoms, general symptoms, chronic
respiratory symptoms and some respiratory infections. Reduction of these
exposures could improve the health of office workers.(Maritta S Jaakkola, et al, Finland. Office
work exposures and respiratory and sick building syndrome symptoms. OEM Online doi:10.1136/oem.
2005.024596
•  Allergic CD and irritant CD:

-  Cobalt (20.8%), carba mix (12.5%), thiuram mix (8.3%), and formaldehyde (8.3%)
were the most frequent occupationally related allergens. The top allergen sources
included inks (22.9%), gloves (20.8%), and coatings/dye/copy/photographic
chemicals (14.6%) (Warshaw EM, Hagen SL, Belsito DV, DeKoven JG, Maibach HI, Mathias CGT, Zug KA,
Sasseville D, Zirwas MJ, Fowler JF Jr, Fransway AF, DeLeo VA, Marks JG Jr, Pratt MD, Taylor JS. Occupational Contact
Dermatitis in North American Print Machine Operators Referred for Patch Testing: Retrospective Analysis of Cross-
Sectional Data From the North American Contact Dermatitis Group 1998 to 2014. Dermatitis. 2017 May/Jun;28(3):
195-203).
•  Dg de sick building syndrome
•  Cum s-a stabilit dg?

•  Simptomele sunt legate de ocupație
•  Biroul este ventilat insuficient
•  Fotocopiatorul emite compuși organici volatili (din cerneala expusă la temperatură
ridicată) sau ozon produs secundar al procesului de fotocopiere.
•  Evoluție: după schimbarea biroului și asigurarea unei ventilații suficinte, simptomele

au dispărut.
Pasul 2. Identificarea expunerii
Date obiective privind expunerea
•  Dovezi ale activității profesionale
•  Documente privind măsurătorile de mediu
•  Rezultate ale monitorizării efectuate în cadrul controlului medical periodic:
•  Indicatori de expunere = markeri biologici ai expunerii profesionale (identificați în lichidele
biologice, produși de excreție, țesuturi sau alte produse biologice prelevate de la
persoanele expuse la factorii de risc)
•  Indicatori de efect biologic = biomarkeri ai acțiunii nocive a factorilor de mediu
Exemplu 1 Exemplu 3 Exemplu 2

Constructor – a participat la Fermier – lucrează la Vopsitor – pulverizează
activității de demolare a depozitarea fânului vopsele pe bază de solvenți
construcțiilor din plăci din organici și izocianți
azbociment
•  Indicatori de expunere: •  Indicatori de expunere: •  Indicatori de expunere:

corpii azbestozici IgG Anti Thermoactinomyces acidul hipuric, diamine în
•  Indicatori de efect vulgaris urină
biologic: opacități liniare și •  Indicatori de efect biologic: •  Indicatori de efect
reticulare în ambele opacități liniare și reticulare în biologic: êVEMS,
câmpuri pulmonare ambele câmpuri pulmonare monitorizarea PEF
Efectul prezenței mai multor substanțe toxice
•  Efect aditiv = efectul prezenței simultane a toxicului A și a
toxicului B este suma efectelor individuale ale toxicelor
respective. E.g. piretroizi de dif. tipuri în doze < limita admisă
èneurotoxicitate
•  Efect aditiv = 2+4 = 6
•  Efect sinergic = efectul prezenței simultane a toxicului A și a

Substanța A: efect toxic = 2 toxicului B este mai mare decât suma efectelor individuale ale
Substanța B: efect toxic = 4 toxicelor respective. E.g., tetraclorura de carbon + alcool è
hepatită toxică; azbest – fumat ècancer pulmonar
•  Efect sinergic = 2+4 = 7
•  Efect antagonist = efectul prezenței simultane a toxicului A și

a toxicului B este mai mic decât suma efectelor individual ale
toxicelor respective. E.g, metanol + etanol
•  Efect antagonic: 2+4 = 5
Substanța A: efect toxic = 0 •  Potențarea efectului unui toxic = apariția unui efect mai intens
Substanța B: efect toxic = 2 al toxicului B în prezența unei substanțe non-toxice
•  Efect de potențare = 0+2 = 3
PASUL 3. Semnalarea bolii profesionale
•  Presupune cumularea datelor de dg de boală cu cele legate de expunere
Dg de boală Dg de boală
+ date de expunere certe + date de expunere incerte
1
Evaluare pacient în clinica

Re-evaluarea locului de muncă
de boli profesionale
Expunere Simpt.+ colegi/indicatori +
Prezența bolii pe lista

Rezultat + (risc é) Rezultat - (risc ê)
de boli profesionale
2
Semnalarea bolii
Monitorizare
profesionale
REȚINEȚI!
OCUPAȚIE? Vă rog să discutăm acum
despre ocupația dvs…
UNDE? În ce domeniu lucrați?
CUM? Cu ce/în ce fel lucrați?
DE CÂND? De când lucrați?
CU CE EFECTE? Ce vă supără la locul de

muncă?
REȚINEȚI! Pentru dg de Boală profesională
•  ESTIMAREA DOZEI Descrieți, vă rog cum este
amenajat locul de muncă…..
Sunt pulberi vizibile? Există praf?
Cum se face curățenie?
Când ați început să lucrați în

INIȚIEREA EXPUNERII
contact cu….?
Cât timp a trecut de la momentul

LATENȚA inițial al expunerii până azi?
FUMAȚI? Ce alte probleme de sănătate ați

SUNTEȚI ALERGIC? avut?
HOBBIURI?
Concluzii
1.  Anamneza profesională este o componentă obligatorie a anamnezei

medicale
2.  Anamneza profesională face parte din anamneza de mediu
3.  Anamneza profesională respectă aceleași reguli generale de comunicare

ca anamneza medicală :
ü Crearea unui raport/a încrederii cu pacientul
ü Empatia
ü Începe cu întrebări deschise
ü Folosește un limbaj simplu

PASUL 4. Cercetarea și declararea
bolii profesionale
•  Cercetarea bolii profesionale se face de către medici de medicina muncii din Direcția
de Sănătate Publică Județeană/Municipiului București prin vizitarea locului de muncă
respectiv și aprecierea condițiilor care ar fi putut genera boala profesională
•  Dacă se verifică existența acestor condiții boala se declară și înregistrează ca boală

profesională
•  În România, bolile profesionale sunt stabilite printr-un act normativ è po fi declarate

ca boli profesionale doar cele din Tabelul de Boli Profesionale aprobat prin hotârăre
de guvern.
Dg de boală profesională
•  În bolile profesionale acute și în accidentele de muncă legătura cauzală este simplu
de stabilit.
•  În bolile cronice, identificarea etiologiei este mai dificilă, în special dacă afecțiunile:
•  au un timp de latență lung
•  sunt frecvente în populația generală.
•  În general expunerea profesională este mai intensă decât expunerea generală la un

factor de mediu èrelația dintre acel factor de risc și boală este prima dată
identificață într-un loc de muncă èidentificarea bolilor profesionale are consecințe
asupra cunoașterii tuturor patologiilor umane
•  Absența bolii din lista de boli profesionale actuală NU exclude în totalitate etiologia
profesională.
•  Identificarea unei astfel de situații necesită îndeplinirea criteriilor Hill și
introducerea ei pe lista de boli profesionale. Pentru acest demers sunt necesare
evidențe clinice, epidemiologice și experimentale.
Bolile profesionale cu declarare obligatorie
1.  Neoplaziile profesionale: proces neoplazic datorat unor factori specifici anumitor
profesiuni denumiți agenti cancerigeni profesionali, prezenți în condiții obișnuite la
anumite locuri de muncă. E.g. Pulberi de lemn, cromul hexavalent, azbestul, smoala și
gudronul de asfalt
2.  Alte boli și modificări hematologice non-maligne: e.g. anemie, agranulocitoză,

methemoglobinemie. Noxele profesionale pot:
-  Bloca sinteza Hb sau a hemului èsdr anemice (e.g. Pb, Hg)
-  Distruge măduva hematogenă è agranulocitoză: benzenul, radiațiile ionizante
-  Pot transforma Hb în Hb redusăè methemoglonbinemie: nitroderivați
3.  Afecțiuni psihice și comportamentale:

-  Sindrom posttraumatic: sdr caracterizat prin expunerea la un eveniment acut
traumatic (violență, crimă, deces, detenție etc) care afectează ulterior
comportamentul (retrăirea evenimentului, vise terifiante, hipervigilență, teamă,
evitarea discuiilor legate de evenimentul declanșator, emoțiii negative persistente,
distanțare socială).
-  Apare mai frecvent la polițiști, militari, pompieri, medici/personal medical etc
Boli profesionale cu declarare obligatorie
4.  Boli neurologice: substanțele neurotoxice pot afecta:
-  Ganglionii bazali căile extrapiramidale è B Parkinson, alte boli extrapiramidale
-  Nrn motori (Pb, Mn) și/sau senzitivi(solvenții organici) è pareză, paralizie periferică
-  Centrii nervoși din SNC (e.g. compușii organici volatili) ètulburări cognitive, de memorie
5.  Boli ale analizatorului vizual. De exemplu:

-  Expunerea la alergeni sau iritanți profesionali è conjunctivite, cheratite
6.  Boli ale aparatului cardio-vascular. De exemplu:

-  Expunerea membrului superior la vibrații cu frecvență între 5-1500 Hz (d.o. >100 Hz)
èhipertrofie a peretelui arterial al aa. digitale, demilelinizare nn. periferici, depunere
excesivă de ț. conjunctiv perivascular, perineuronal și s.c., ocluzie în micro-circulație è sdr
Raynaud
-  Efort fizic prelungit, mai

ales în poziții vicioase (de
suprasolicitare musculară)
è compresie venoasă și
stază è tromboflebita de
efort
Roche-Nagle G, et al. Effort thrombosis of the upper extremity in a young

sportsman: Paget-Schroetter syndrome. Br J Sports Med. 2007;41(8):540-541.
7.  Boli ale aparatului respirator
-  Pneumoconioze: slicoza, azbestoza, pneumoconioza minerului la cărbune, aluminoza,
berilioza, penumoconioza cauzată de expunerea la, caolin, fibre minerale artificiale,
etc
-  Fibroza pulmonară prin expunere la carburi metalice, metale grele, radiații ionizante,
substanțe chimice (gaze de furnal, gaze de sudură), șisturi, uleiuri minerale etc
-  Afecțiuni pulmonare benigne prin expunere la azbest: pleurezie benignă, atelectazii
rotunde, plăci pleurale
-  Bisinoză
-  Brohoalveolita alergică extrinsecă (pneumonia de hipersensibilizare): e.g. Plâmănul
fermierului, expuenre la anhidride, enzime, hamei, etc
-  Sdr toxic al pulberilor organice
-  Bronșita acută și cronică prin expunere la pulberi organce, azbest, SIO2 l.c.,
substanțe chimice sub formă de gaze, fumuri și vapori
-  BPOC prin expunere la pulberi organce, azbest, SIO2 l.c., substanțe chimice sub
formă de gaze, fumuri și vapori
-  Sdr reactiv de căi aeriene
-  Astm bronșic alergic
-  Astm bronșic non alergic
-  Pneumopatia cauzată de sisteme de aer condiționat și de umidifiere a aerului
-  Pneumonia chimică
-  Edemul pulmonar acut
-  Emfizemul
7.  Boli ale aparatului respirator
-  Rinite alergice sau iritative
-  Ulcer nazal si/sau perforatia septului nazal prin expunere la pulberi de lemn, acizi
-  Laringita prin expunere la alergeni sau substanțe iritative
-  Iritația și inflamația cronică a căilor aeriene superioare prin expunere la substanțe
chimice (gaze, fumuri, vapori)
8.  Boli ale ficatului:

-  hepatite toxice prin expunere la arsen si compusi, brombenzen, clorura de vinil,
crezoli, dinoseb, dinoterbe, eter clormetilic, eter dicloretilic, etilenclorhidrina,fenoli,
halotan, hidrocarburi alifatice halogenate, ioxinil, nitro- si cloronitroderivati aromatici
-  infecțioase
9.  Boli ale pielii și ale țesutului subcutanat:
-  dermatite de contact – expunere la alergeni sau iritanți
-  radiodermita
10.  Boli ale sistemului musculo-scheletic și ale țesutului conjunctiv: e.g. bursite,
epicondilite, discopatii
11.  Boli ale aparatului urinar: nefropatie toxică sau infecțioasă
12.  Boli profesioanale cauzate de expunerea la agenți fizici neclasificați anterior
-  temperatură scăzută/crescută,
-  varianții ale presiunii atmosferice,
-  boala de iradiere,
-  boli secundare expunerii la vibrații
13.  Boli infecțioase și parazitare: e.g. TBC, hepatita A, B, C, E, tetanos, bruceloză etc.
14.  Intoxicații acute, subacute sau cronice cu substanțe chimice
C2. MODIFICĂRI FIZIOLOGICE ALE
DIFERITELOR APARATE, SISTEME ȘI FUNCȚII
ALE ORGANISMULUI ÎN TIMPUL MUNCII
Cuprins
A.  Modificări adaptative la efort

B.  Modificări adaptative la
stresul termic
C.  Modificări induse de stresul
psihic
A. MODIFICĂRI ADAPTATIVE LA EFORT
Adaptarea aparatului cardiovascular
Adaptarea aparatului respirator
Adaptarea mușchilor scheletici
Efortul fizic
De anduranță (e.g. alergare pe De forță (e.g, ridicare de greutăți,

distanțe lungi, ciclism, canotaj, înot) aruncarea de greutăți).
•  é DC •  é semnificativă, dar de scurtă durată a RVP

•  êRVP •  é redusă a DC
éExcentrică a VS (évol teledy VS & a éConcentrică a VS (hipertrofie cu

masei miocardice) vol teledy normal)
VS= ventricul stâng; RVP= rezistență vasculară

periferică; vol.teledy= volum telediastolic
Efortul fizic
Efortul fizic aerob Efortul fizic anerob
•  Activitatea care utilizează mai •  Activitatea fizică intensă, de scurtă

multe grupuri musculare, poate fi durată
menținută în funcție de nivelul de
antrenament și,care are, de obicei, •  Energia necesară contracției
un caracter intermitent/ritmic. musculare este independentă de
utilizarea O2 inhalat, fiind produsă
•  Energia provine din degradarea prin glicoliză
ATP.
•  Capacitatea aerobă = produsul •  De la un anumit punct (nivel
dintre capacitatea cardio- anaerobic) determină éacidului lactic
respiratorie de a furniza O2 și cea a & acidoză metabolică
mușchilor scheletici de a utiliza O2. •  Nivelul anaerobic se poate măsura
•  Măsura capacității aerobe este direct sau prin formule bazate pe FC.
consumul maxim de O2 (VO2).
Patel H, Alkhawam H, Madanieh R, Shah N, Kosmas CE, Vittorio TJ. Aerobic vs anaerobic exercise training effects on the
cardiovascular system. World J Cardiol. 2017;9(2):134-138.
Efortul fizic de anduranță
modificări cardio-vasculare
•  La începutul efortului, édebitul bătaie și frecvența cardiacă (FC) èdebitului cardiac

(DC) éde la aprox 5l/min (în repaos) la 15-20 l/min la adultul tânăr
•  la sportivii antrenați DC poate épână la 25-40 l/min èédimensiunile teledy ale

ventriculului drept (VD) și ale ventricului stâng (VS), apare hipertrofia prin creșterea
masei VS, é volumul atriului stâng (AS)
•  FC maximală nu este modificată de gradul de antrenament; dimpotrivă, pe măsură ce

organismul se adaptează la efort, FC tinde să scadă. De aceea, DC crește mai ales
prin é volumului end diastolic și, în mai mică măsură prin êvolumului end sistolic.
Mecanismul este mediat de sistemul vegetativ simpatic.
•  Volumului end-diastolic al VS este Adaptarea la efort se realizează treptat:

dependent de gradul de umplere -  în primele 6 luni de efort fizic é
diastolică. masa VS;
-  în următoarele 3 luni évol teledy.
•  Gradul de umplere diastolică rezultă
din efectul combinat al:
-  FC, •  éumplerii teledy prin remodelarea
-  relaxării miocardice, cardiacă asigură un gradient de
-  complianței ventriculare, presiune intraventricular care aspiră
-  presiunilor de umplere mai rapid sângele din AS spre apexul
ventriculară, VS.
-  contracției și
-  limitărilor impuse de pericard și de •  éComplianța VS teledyèé vol VS și
structurile pulmonare. utilizarea mecanismului Frank-Starling
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling
Mecanismul Frack Starling statuează relația dintre lungimea sarcomerului miocardic (L) și
forța de contracție (F) și explică rezerva de presarcină
L sarcomerului la începutul contracției

este definită de presarcină:
•  L= 1.8-2.2 µm → F activă este direct

proporțională cu presarcina;
•  L= 2.2 µm este optimă → F activă este
maximă;
•  L > 2.4 µm, F activă începe să scadă
chiar dacă presarcinaé (prin
îndepărtarea prea mare a filamentelor
de actină și rezistența impusă de titină,
la o anumită alungire a sarcomerului)
https://medicinespecifics.com/frank-starling-mechanism-
physiology/
•  La persoanele antrenate, sănătoase:

•  Funcția sistolică (fracția de ejecție) nu este afectată
•  éExtracția miocardică de O2 și utilizarea metabolică a acestuia.
•  FC în repaos scade prin édebitului bătaie și é tonusului vagal
•  Scade și FC la efort (comparativ cu persoanele ne-antrenate care fac același efort).
Diferențe în răspunsul cardiac la efort între
persoane neantrenate, antrenate și atleți de elită
Pe măsură ce gradul de antrenament,

creșterea inițială a FC se reduce, debitul
bătaie épentru atingerea nivelului
necesar de debit cardiac, nivel care să
asigure nevoile de oxigenare crescute la
nivel tisular.
Hellsten Y and Nyberg M. Cardiovascular Adaptations to Exercise Training. Compr Physiol 6:1-32, 2016.
Adaptarea cardiacă la efort
•  La inițierea efortului, tonus vagal scade și crește tonusul simpatic èé FC
•  Antrenamentul la efort permite ê tonusul simpatic, menținând tonusul parasimpatic

normal. Mecanismul care sta la baza acestui proces este downreglarea receptorilor β-
adrenergici. Funcțional, o FC mai mică permite un timp mai lung de umplere
ventriculară și asigură un volum teledy mai mare.
•  Debitul bătaie la efort este rezultatul é întoarcerii venoase și a volumului teledy

(preasarcinii) și a ê tensiunii arteriale (postsarcinii).
•  La persoanele antrenate, în timpul efortului maximal, debitul bătaie este mai mare cu
60-70% față de cele sedentare.
Modificarea volumului plasmatic
În primele faze ale efortului fizic, é producția de căldură (Q) prin é ratei de
metabolism è pierderea de lichide prin sudorație
ê volumul plasmatic + pierderi de Na (mai ales) și de K
é osmolalitatea sângelui și hemoconcentrația (inclusiv a electroliților prezenți în sânge)
Declașează mecanismele compensatoare:

é activitate simpatică,
é ADH,
é sistem renină-angiotensină
Retenție de apă, Na corectarea hipovolemiei

Modificarea volumului plasmatic
•  Inițial, în primele faze ale efortului fizic, é producția de căldură (Q) prin é ratei de
metabolism è pierderea de lichide prin sudorație è ê volumul plasmatic + pierderi
de Na (mai ales) și de K èé osmolalitatea sângelui și hemoconcentrația (inclusiv a
electroliților prezenți în sânge)è declașează mecanismele compensatorii nervoase și
umorale: é activitate simpatică, ADH, sistem renină-angiotensină retenție de apă,
Na și pierdere suplimentară de K è corectarea hipovolemiei
•  Metabolismul accelerat è éproducția de apă endogenă + mobilizarea sângelui din

teritoriul periferic ètendință la hipervolemie și de é a volumului sanguin eficace.
Antrenamentul é cu 20% - 25% mai mult volumul plasmatic în timpul efortului.
•  Creștere volemiei è épresarcinii și a DC è umplere mai bună a patului vascular

cutanat è eliminare mai eficientă a surplusului caloric (prin transpirație),
îmbunătățirea reglării termice și eficientizarea contracției musculare
•  Efortul fizic induce éandrogenilor, catecolaminelor și a cortisolului care stimulează

eliberarea de eritropoietină (EPO), precum și eliberarea mai rapidă a reticulocitelor în
circulație ècreșterea nivelului de hemoglobină permite o mai bună tamponare a
radicalilor acizi formați în timpul efortului și un transport mai eficient de O2 în
periferie.
Efectele efortului fizic asupra tensiunii arteriale
•  Antrenamentul de anduranță ê TA în repaos atât la normo cât și la hipertensivi.
Fluxul sanguin la nivel muscular e

reglat de balanța între:
•  vasoconstrictori (sist. nervos

simpatic, endotelina 1 (ET-1) și
tromboxan A2 (TXA2). La antrenați,
nivelul lor ê, probabil prin
mecanismul de atenuare a
tonusului simpatic.
•  Vasodilatatori: oxid nitric (NO)

prostaciclina I2. ATP & adenozina
(care cresc la antrenați) activează
receptorii cel. endoteliale cu
formare NO & PGI2.
PAM în diferite zone ale arborelui circulator
Arterele sistemice mari 95
Arteriole sistemice 60
Capilare sistemice 25 (intre 35-15)
Venule sistemice 15
Vene sistemice 15-3
Arterele pulmonare 15
Capilarele pulmonare 10
Venele pulmonare 5
Boron and Boulpaep. Medical Physiology © 2006 Elsevier
Datorită greutății sângelui, există o creștere cu 0.77 mmHg a presiunii în ortostatism atât
în vene cât și în artere pentru fiecare cm sub nivelul cordului și o scădere cu 0.77 mmHg
pentru fiecare cm de deasupra acestui nivel.
Dacă PAM la nivelul cordului este 100 mmHg, în ortostatism presiunea la nivelul
membrului inferior poate fi de 180 mmHg iar la nivelul capului de 62 mmHg.
Modificările TA la efort
•  În efortul acut submaximal (situația cel mai des întâlnită în mediul profesional), la
persoane antrenate,ê atât TA cât și tonusul simpatic periferic (la nivel muscular) dacă
sunt utilizați în timpul efortului mușchii membrelor inferioare.
•  Dimpotrivă, dacă sunt utilizați mușchii membrlor superioare, tonusul simpatic

muscular NU scade (e contracarat, probabil, de stimulii mai intenși pentru efectul
presor).
Green DJ, et al. Comparison of resistance and conduit vessel nitric oxide-mediated vascular function in vivo: effects
of exercise training.J Appl Physiol 2004 97:2, 749-755
Modificările adaptative ale TA la efort la persoanele
antrenate
La efort, în mod normal se declanșează reflexul presor:

Distensia mecanică & nivelul local de metaboliți (e.g. lactat)
generează impulsuri aferente în fibrele III și respectiv IV è
cornul medular posterior è cc. bulbari èstimulare simpatică
•  La persoane antrenate apare o atenuare a efectului presor prin:

•  Tamponarea mai eficientă a excesului de acid
•  Fenomenul de simpaticoliză.
•  Eliberarea de substanțe la nivel local (NO, ATP, K) modulează efectul
postreceptor al noradrenalinei asupra fibrei musculare netede din
pereții vasculari.
•  Reducerea răspunsul receptorilor α-adrenergici
Modificările adaptative ale TA la efort la persoanele
antrenate
•  Antrenamentul édiametrul vaselor de conducere (aorta și ramurile ei, inclusiv

în aa. coronare) relativ repede (după 6-12 săpt de antrenament aerob), prin
creșterea răspunsului la NO
•  În vasele de rezistență (artere mici și medii) évasodilatația maximală și

răspunsul la acetilcolină
Citation: Chapter 10. Cardiovascular Responses to Physiological Stresses, Mohrman DE, Heller L. Cardiovascular Physiology, 8e; 2014. Available at: https://
accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=843&sectionid=48779658 Accessed: October 11, 2022
Copyright © 2022 McGraw-Hill Education. All rights reserved
Modificări în funcție de tipul de efort fizic
Efortul de anduranță Efortul de rezistență
•  Deși TA crește în timpul efortului de •  Efortul de rezistență (ridicarea de

anduranță, creșterea e limitată de greutăți) crește grosimea pereților
vasodilatație (presiunea diastolică arteriali, cu ê complianței
scade și presiunea medie e puțin •  La ridicarea de greutăți presiunea
afectată). sistolică crește mult, nefiind suficient
echilibrată de mecanismele
compensatoare.
•  édensitatea capilarelor în periferie •  Efortul de rezistență necesită în
(până la 40%) în special în zonele special surse de energie anaerobă în
musculare antrenate și numărul de mușchi. Creșterea numărului de
mitocondrii/fibră musculară, ceea ce capilare pentru preluarea produșilor
permite creșterea preluării O2. de catabolism anaerob în acest tip de
efort are loc în paralel cu creșterea
diametrului fibrelor musculare
èdensitatea capilarelor nu crește în
efortul de rezistență.
Factori de risc de la locul de muncă ce interferă cu
posibilitățile de adaptare ale aparatului cardio-vascular
Independent de efortul fizic, condiția de muncă poate cumula un ansamblu de factori

cu potențial negativ asupra aparatului cardiovascular, cum sunt:
•  Condițiile nefavorabile de micro sau macroclimat: stresul termic èêposibilitățile

adaptative fie prin stimulare simpatică directă (frig), fie prin pierdere de lichide
inclusiv electroliți (căldură excesivă)
•  Vibrațiile, în special cele transmise sistemului braț-mână èsdr Raynaud, cu reducerea
posibilitățile adaptative circulatorii
•  Zgomotul ècrește tonusul simpatic è factor de risc pentru HTA
•  Microparticulele è stres oxidativ și disfuncție endotelială è factor de risc pentru
ateroscleroză și accident vascular coronarian sau cerebral
•  Toxice: As, solvenți clorurați, CO, Pb, As, Co, nitriți, sulfura de carbon è factor de
risc pentru ateroscleroză și/sau miocardiopatie
•  Munca în schimburi altenante è factor de risc pentru HTA
•  Stres psihic è factor de risc pentru HTA
Prezența acestor factori de risc limiteaza posibilitățile de adaptare la efort

Exemple de noxe chimice ce interferă cu posibilitățile de
adaptare ale aparatului cardio-vascular
•  êaportului de O2 la țesuturi ( de ex, în intox cu CO) èé debitului cardiac. Această

creștere, la un invidid sănătos, permite menținerea unei activități cu efort fizic
redus/mediu dar reduce capacitatea maximă de efort.
•  êcapacității de efort apare de la un nivel de carboxiHb =2.7% din totalul nivelului
de Hb
•  Nitrații produc în mod direct vasodilatație. Expunere prelungită (>1–4ani)è

vasoconstricție compensatorie mediată de sist. nervos simpatic & activarea sist.
renină-angiotensină. La încetarea expunerii, vasoconstricția compensatoare nu mai
este antagonizată de vasodilatație și se transformă într-un mecanism patogenic cu
apariția vasospasmului, anginei și chiar a infarctului miocardic (“angina de luni”).
•  Ventilația pulmonară crește aproape imediat după începerea efortului prin stimularea
centrilor respiratori pontini de către motoneuronii din scoarță și prin feedback de la
proprioreceptorii din mușchi și articulații.
•  Efortul fizic prelungit é producția de CO2, de sarcini acide, crescând și mai mult
ventilația.
Variații în funcție de intensitatea efortului:

•  La eforturi de intensitate mică, crește mai ales volumul curent.
•  La eforturi mari crește frecvența și amplitudinea respiratorie è
ventilația pulmonară crește de la aprox. 10 l/min la peste 100 l/min
•  Diafragmul, principalul mușchi respirator, are o mare capacitate oxidativă, o distanță
scurtă de difuziune capilar-mitocondrie a O2 și o velocitate a scurtării intermediară
(între fibrele rapide și lente) è are proprietăți intrinseci care favorizează adaptarea la
efort
•  Activarea mm. expiratori reduce volumul pulmonar tele-expirator (end-expiratory

lung volume, EELV) care permite:
•  é CV pe porțiunea liniară a curbei presiune-volum (complianța pulmonară rămâne
ridicată).
•  alungirea diafragmului, care operează astfel la un nivel optimal de lungime din
perspectiva generării forței de contracție
•  depozitarea de energie elastică în peretele toracic și abdominal în expir, energie
ce poate fi utilizată în inspir.
Mm. accessori resp. sunt recrutați progresiv pe măsură ce crește ventilația, în așa fel
încât efortul să se distribuie la mai multe mase musculare.
Creșterea CV la efort
•  é CV până la 80-90% din CV maximală. Astfel, creșterea se face pe porțiunea liniară
a curbei presiune-volum (complianța pulmonară rămâne ridicată).
Lutfi, M.F. The physiological basis and clinical significance of lung volume measurements.
Multidiscip Respir Med 12, 3 (2017).
•  La eforturi mici crește amplitudinea respirației și volumul curent

•  Pe măsură ce efortul crește, crește și frecvența ventilatorie
•  La eforturi mari, ventilația crește foarte mult è în timpul expirului apare compresia
dinamică è limitarea de flux è și EELV crește.
Romer LE, Polkey MI. Exercise-induced respiratory muscle fatigue: implications for performance. Appl Physiol 104:
879–888, 2008.
Extracția tisulară de O2
•  Extracția de O2 la nivel
tisular édirect proporțional
cu efortul până la un anumit
nivel de efort. Această
creștere determină ê
conținutului în O2 a sângelui
venos.
•  Peste un anumit prag,

preluarea continuă să
crească, dar creșterea este
mult mai lentă și nu mai este
proporțională cu intensitatea
efortului.
Oboseala mușchilor respiratori – factor de limitare
a adaptării respiratorii la efort
•  Oboseala musculară este “situația în care apare o pierdere a capacității de a dezvolta

forță și velocitate musculară, rezultată din suprasolicitarea musculară, fiind reversibilă
în repaos”(NHLBI Workshop. Respiratory muscle fatigue: report of the respiratory
muscle fatigue workshop group. Am Rev Respir Dis 142: 474–486, 1990).
•  Oboseala mușchilor respiratori (mm. resp) se instalează prin:

•  é travaliului mm. resp. în condițiile unei distribuții crescute a fluxului sanguin spre
mușchii periferici è oboseala mm. resp. limitează toleranța la efort prin:
•  Hipoventilație relativă alveolară dacă mm. respiratori nu pot genera presiunea
necesară în timpul perioadei de tahipnee (practic, ésp mort alveolar)
•  Alterarea mecanicii respiratorii : êcontribuției diafragmului și écontribuției
mm. ventilatori accesori cu creșterea necesarului metabolic și de O2 a acestora.
Dacă aportul nu este îndeplinit, mecanica respiratorie este alterată.
•  Apariția dispneei prin efectul recrutării mm. respiratori accesori
•  Declanșarea metaboreflexului (componentei metabolice a reflexului presor)
Efecte limitative ale oboselii mm. respiratori
Metaboreflexul
•  Metaboreflexul este reflexul declanșat de stimularea metaboreceptorilor din mm.
resp. de acid lactic lactic acid ècc. nervoși simpatici è ff eferente simpatice cu
reducerea fluxului spre mm. scheletici periferici.
Romer LM, Polkey MI. Exercise-induced respiratory muscle fatigue: implications for performance. J Appl Physiol.
2008;104(3):879-88.
Modificări asociate efortului fizic submaximal
•  éfrecvența ventilatorie
•  éamplitudinea respirației și volumele pulmonare ventilate
•  é forța și anduranța musculaturii respiratorii; atât inspirul, cât și expirul devin mișcări
active
•  é perfuzia
•  éschimbul alveolar
•  écapacitatea tisulară de extracție
a O2 și de eliminare CO2
•  În timpul perioadei de platou a efortului

submaximal, é ventilației este proporțională
cu é producției de CO2 (V̇co2) și a consumului
de O2 (V̇o2).
•  Adaptarea ventilației la rata metabolică
menține homeostazia presiunii arteriale parțiale
a O2 (PaO2) și a CO2 (PaCO2) precum și pH-ul.
Bruce RM. The control of ventilation during exercise: a lesson in critical thinking. Adv Physiol Educ2017 41:4, 539-547
Modificări asociate efortului fizic submaximal
éfrecvenței și a amplitudinii
ventilației menține valoarea
PaCO2 în limite normale.
În timpul efortului submaximal

presiunea venoasă centrală a CO2
ajunge la aprox. 57 mmHg.
Bruce RM. The control of ventilation during exercise: a lesson in critical thinking. Adv Physiol Educ 2017 41:4, 539-547
Factori de risc de la locul de muncă ce interferă cu
posibilitățile de adaptare ale aparatului respirator
•  Iritanții respiratori è declanșează reflexul de tuse, hipersecreție de mucusè

êventilația
•  Microparticule è dacă sunt reținute în căile aeriene superioare și mediié secreția de

mucus chiar dacă nu au efect iritant è êventilația
•  Monoxidul de carbon (CO): se substituie O2 în Hb èblochează transportul de O2è

êeficiența travaliului respirator și cardiac
•  Poziții vicioase (în genuflexiune, cu trunchiul flectat etc), în special dacă sunt
menținute periode îndelungate èposibilitate de expansionare toracică
•  Intoxicația acută cu compuși organofosforici èparalizie musculară, inclusiv a

mușchilor respiratori
•  Intoxicația acută cu solvenți organici èdepresia centrilor respiratori

Generațiile (G) de căi aeriene în care sunt depuse particule
în funcție de tip și de nivelul de efort fizic
•  ératei fluxului inspirator èédepunerea particulelor
èé nr generațiilor de căi aeriene în care sunt depuse particulele
repaos
Efort intens
Sturm R. A computer model for the simulation of nanoparticle deposition in the alveolar structures of the human lungs. Ann Transl
Med. 2015;3(19):281
Modificări metabolice la nivelul fibrelor musculare
scheletice
2 tipuri de fibre musculare, care diferă prin conținutul lor în ATP-aza miozinică:
•  Lente: se contractă lent, au capacitate oxidativă mare (conținut mare în mitocondrii),
capacitate glicolitică redusă și rezistă foarte bine la oboseală. Sunt bine irigate printr-
o rețea densă de capilare.
•  Rapide: se contractă rapid, fiind de 2 tipuri:
•  Tipul A: capacitate oxidativă moderată (nr mediu de mitocondrii), rezistență relativ
bună la oboseală, capacitate glicolitică ridicată. Beneficiază de un flux relativ mare,
cu densitate capilară ridicată.
•  Tipul B: capacitate oxidativă redusă (nr mic de mitocondrii), rezistență scăzută la
oboseală, capacitate glicolitică ridicată. La acest nivel fluxul capilar este mic, iar
densitatea capilarelor redusă.
•  În efortul de anduranță ( e.g. alergători de maraton) épredominant fibrele lente, cu

tranziția unor fibre de B în fibre de tip A.
•  În efortul intens, de scurtă durată (sprint-euri) épredominant fibrele rapide.
•  În efortul de rezistență mușchiii se hipertrofiază, cresc atât fibrele rapide cât și cele
lente. În timp, procentul de fibre se echilibrează, indiferent de tipul de efort.
Modificări metabolice la nivelul fibrelor musculare
scheletice
•  Energia este depozitată în celule sub formă de creatinin-fosfat. În timpul contracției
musculare se utilizează ATP. Pentru refacerea ATP-lui, legătura fosfat a creatinin-
forsfatului se rupe, eliberând gruparea fosfat. Acest mecanism se epuizează foarte
rapid (10–20 sec de alergare rapidă), după care intervine mecanismul glicolitic (poate
asigura energia pentru 30 sec-2 min de alergare). Glicoliza produce lactat, cu
reducerea pH-ului care împiedică funcționarea enzimelor necesare glicolizei. De
aceea, este un mecanism autolimitativ.
•  Sistemul oxidativ mitocondrial produce cantități mari de ATP (din glucoză sau lipide),
dar într-un ritm mai lent decât glicoliza; de aceea, poate asigura necesarul energetic
pentru eforturi susținute, de intensitate moderată.
•  La persoane antrenate:
•  Efortul de durată èécantitatea de mioglobină, cu écapacității de depozitare a
energiei
•  é capacitatea de depozitare a glicogenului și cea de mobilizarea a acizlor grași
liberi
B. MODIFICĂRI ADAPTATIVE INDUSE DE
STRESUL TERMIC
Adaptarea la ambianța termică ridicată
Adaptarea la ambianța termică scăzută
Date generale privind termoreglarea
Producția de Q: Pierderea de Q
a)  activitatea metabolică. a)  Conducție: schimbul de Q între 2 supr.

•  În repaos ≈ 75 kcal de Q/h din în contact direct (c.m. puțin eficient)
metabolismul basal. b)  Convecție: schimbul de Q transferat
•  Activitatea fizică profesională: 80 - prin intermediul unui gaz sau fluid (aer
700 kcal/hour. sau apă).
b)  Din mediul înconjurător:
c)  Iradiere: transferul de Q între un corp
•  Radiația solară (directă și reflectată)
și mediul din jur prin intermediul
•  Pământul încălzit de radiația solară
undelor electromagnetice. Depinde de
•  Radiația reflectată de la surse
diferența de temperatură între piele și
radiante (cuptoare, furnale). mediu, precum și de suprafața expusă.
d)  Evaporarea: conversia lichidului în fază
gazoasă care are loc la nivel pulmonar
și cutanat.
Temperatura corpului este echilibrul între producția și pierderea de căldură (Q).

Producția de căldură în funcție de tipul de
activitate
Activitate Rata de prod Q (kcal/h)

Urcatul scărilor 360-720
Munca în construcții 360-720
Condus mașina 120-180
Munca fizica grea în industrie 210-400
Munca fizica ușoară în industrie 90-160
Munca de birou (stat pe scaun) 75-120
Statul în picioare 90-120
Mers pe teren plat (3-5 km/h) 300-400
•  Principalul mecanism adaptativ la căldură este transpirația. Fiecare litru de sudoare
evaporat complet îndepărtează 600 kcal din organism.
•  În organism, Q este distribuită prin intermediul sângelui, prin convecție. Senzorii

termici din sistemului nervos central răspund la creșterea de temperatură și trimit
semnale hipotalamusului, care transmite impulsuri către efectori.
Pierderea de Q se realizează prin vasodilatație cutanată (éfluxului de sânge) și
sudorație è éfrecvența cardiacă (compensator la scăderea volumul sanguin eficace)
è étransferul Q de la nivel central spre periferie.
Când nivelul producției centrale se echilibrează cu nivelul eliminării, temperatura
corpului se stabilizează.
•  Un adult produce ≈ 1.5 litri de sudoare/h. Dacă transpirația se evaporă, se

îndepărtează Q din organism
•  Sudoarea care a fost pierdută prin curgere (picături) sau care a fost absorbită în haine
sau cea care nu s-a evaporat (datorită umidității sau absenței curenților de aer) nu
îndepărtează prea multă căldură.
Jay O, Morris NB. Does Cold Water or Ice Slurry Ingestion During Exercise Elicit a Net Body Cooling
Effect in the Heat? Sports Med. 2018;48(Suppl 1):17-29. doi: 10.1007/s40279-017-0842-8).
•  Cantitatea de Q pierdută prin radiație și prin convecție este foarte mică.
•  Când temperatura aerului este egală cu cea a pielii (≈33 - 350C) NU mai are loc
NICIUN schimb de Q prin convecție, indiferent de viteza curenților de aer.
•  La temperaturi > 350C pierderea Q prin conveție se transformă în preluare de Q prin
convecție
•  Ca și convecția, eliminarea prin radiație este dependentă de temperatura ambiantă.
Jay O, Morris NB. Does Cold Water or Ice Slurry Ingestion During Exercise Elicit a Net Body Cooling
Effect in the Heat? Sports Med. 2018;48(Suppl 1):17-29. doi: 10.1007/s40279-017-0842-8).
Dependența pierderii cutanate de căldură de
nivelul de umiditate al aerului
Jay O, Morris NB. Does Cold Water or Ice Slurry Ingestion During Exercise Elicit a Net Body Cooling Effect in the
Heat? Sports Med. 2018 Mar;48(Suppl 1):17-29. doi: 10.1007/s40279-017-0842-8).
Limite ale mecanismelor compensatoare ale
creșterii temperaturii corpului
•  é temperaturii centrale cu > 2˚C - 2.5˚C se însoțește de:
-  Redistribuirea progresivă a sângelui spre tegumente èê
circulației centrale èê presiunii de umplere cardiacă &
cerebrală èamețeli, dezorientare până la eventuala
Depășirea
pierdere a stării de conștiență.
posibilităților de
compensare și limitele
Mecanisme compensatoare la ambientul cald ê presiunea de mecanismelor
umplere cardiacă. De aceea, au un efect limitat, deoarece: compensatoare
-  é frecvenței cardiace peste un anumit nivel, scade DC êperformanța și
-  Vasoconstricția în teritoriile “non-esențiale”, inclusiv al
posibilitatea menținerii
vaselor cutanate èstimulează sist renină-angiotensină activității pe durata
èretenție de Na, dar pierdere de K (suplimentară față de cea întregului orar de
pierdută prin transpirație). De la un anumit punct, muncă
vasoconstricția prelungită, inclusiv in medulara renală,
blochează acest mecanism compensator.
-  Vasoconstricția renală reduce eficacitatea hh. implicați în
menținerea echilibrului hidroelectrolitic și reduce eliminarea
produșilor de catabolism
Modificări adaptative în ambientul cald
Aclimatizarea la căldură este un proces progresiv de
creștere a posibilităților de acțiune a mecanismelor
compensatoare și de reducerea a limitărilor acestora. Se
realizează în timp, prin expunere progresivă la climat
cald. Efectele aclimatizării sunt:
1. Creșterea adaptabilității cardiace:
-  éPreluării maximale de O2 la nivel muscular,
-  éVolumul plasmatic,
Efectul net = é
toleranței la stresul temic
-  éDebitului bătaie cardiac & a contractilității
cald
-  êfrecvenței cardiace pentru un anumit nivel de DC
2. Modificarea pragului de declanșare a sudorației
-  Sudorația este declanșată la un nivel de
temperatură ambiantă mai mic
-  éVolumul maximal al sudorației în paralel cuê
concentrației de Na+ în sudoare
3. Adaptarea funcției renale
-  Rata filtrării glomerulare poate să écu 20% față de
nivelul inițial, secundar modificărilor cardiovasculare
Recomandări privind hidratarea în condiții de efort
și micro/macroclimat cald
•  Înainte cu 2-3 h de un efort intens: aport de apă 6 mL/kgc 2–3 h
•  Suplimentare cu Na (pentru compensarea pierderilor) în timpul efortului în

condiții de ambient cald
•  Corectarea hidrică se face în funcție de variația de masă corporală (înainte și

după efort) și de densitatea urinară.
•  Corectarea hidrică și electrolitică post efort trebuie să includă pe lângă aportul

lichidian Na, carbohidrați și proteine
Racinais S,et al. (2015), Training and competing in the heat. Scand J Med Sci Sports, 25: 6-19.
Posibilități de îmbunătățire a confortului termic
•  Ingestia de apă rece (gheață) è are, în general, efecte pozitive asupra performanței
fizice în condiții de temperatură ridicată.
•  Senzația de răceală pe care o produc băuturile reci nu este obligatoriu însoțită și de
ê Q corpului, deoarece ingestia de lichide reci produce o scădere a sudorației (prin
redistribuirea circulației) è êpotențialul de evaporare și deci, piedereade Q prin
piele.
•  Dacă însă există o combinație între activitatea metabolică é și climat (temperatura

aeruluié, umiditateé și curenți de aerê) careêeficiența pierderii de Q prin
transpirație (în primul rând prin êevaporării) apare un efect net de răcire a corpului în
timpul ingestiei de apă rece.
•  De aceea, se recomandă în efortul fizic desfășurat în condițiile unui micro- sau
macroclimat cald și umed.
•  Dimpotrivă, în condiții de micro- sau macroclimat cald, uscat și cu curenți de aer,

băuturile reci sunt contraindicate.
Modificări adaptative în ambientul rece
•  êtemperaturii (<200)) è stimulare R termici è cc hipotalamici èvasoconstricție
cu érezistenței periferice.
•  Frisonul apare la o temperatură centrală a corpului de 34-35°C și încetează la ~
31°C
Modificări în funcție de caracteristicile individuale:
•  Persoanele cu o suprafață mai mare a corpului pierd mai ușor Q (sunt mai
sensibile la frig).
•  Izolarea termică – în repaos este asigurată de mm. care sunt slab perfuzați. În
efort, crește perfuzia musculară și pierderea de Q prin convecție spre suprafața
corpului.
•  Țesutul adipos are o rezistivitate termică ridicată èatenuează pierderile de Q.
•  Persoanele antrenate fizic se adaptează mai ușor (au o producție de Q mai mare).
Modificări în funcției de caracteristicile mediului ambiant:

•  Temperatura corpului êde 2-5 ori mai repede în timpul imersiei în apă comparativ
cu expunerea la aceeași temperatură a aerului) pentru că în apăé pierderea de Q
prin conducție și convecție (conductivitatea apei e de 25 ori > a aerului)
Modificări adaptative la mediul ambiant rece
John W. Castellani and Andrew J. Young. Human physiological responses to cold exposure: acute responses
and acclimatization to prolonged exposure
Mecanisme e adaptare la mediul ambiant rece
1.  Scăderea răspunsului fiziologic (Obișnuirea /habituation): vasoconstricția și pragul
de apariție a frisonului) – este promovată de expunerea repetată, de scurtă
durată, a unor suprafețe limitate ale corpului
•  Inițial se reduce pragul de apariție a frisonului
•  Ulterior (după expunere intermitentă prelungită) poate să apară și reducerea
efectului vasoconstrictor
•  Scăderea răspunsului fiziologic poate fi limitat la o parte a corpului (partea expusă
la frig): de exemplu, la pescarii care lucrează multe ore cu mâinile în apă rece sau
lucrătorii din abatoare, temperatura mâinilor este mai mare și TA mai mică la
imersia în apă decât la persoanele normale, care nu au această activitate
2.  Ajustarea metabolică: étermogenezei în mm.scheletici, fără apariția frisonului (are

un efect redus).
3.  Ajustarea izolării termice: émecanismelor de prezervare a energiei, în special

scăderea conductanței cutanate.
•  Mecanism: este vasoconstricția cutanată mai rapidă la persoanele aclimatizate.
•  Este favorizat de expunerea repetată, suficient de lungă sau la o temperatură
suficient de joasă
Modificarea producției de Q în funcție de
temperatura centrală a corpului
John W. Castellani and Andrew J. Young. Human physiological responses to cold exposure: acute responses
and acclimatization to prolonged exposure
C. MODIFICĂRI ADAPTATIVE INDUSE DE
STRESUL PSIHIC
Modificări neuro-hormonale utilizate în evaluarea
stresului
Stresul psihic la locul de muncă
Stresul este un răspuns fizic și emoțional negativ cauzat de

dezechilibrul între percepția solicitărilor profesionale și
abilitățile indivizilor de a face față acestor cerințe.
Poate fi determinat de:
CONȚINUTUL MUNCII CONTEXTUL MUNCII
International Labor Organization. Workplace stress: A collective challenge ISBN: 978-92-2-130642-9 (web pdf)
CONȚINUTUL MUNCII
•  Mediul și echipamentele utilizate în muncă
•  Probleme legate de fiabilitatea, disponibilitatea, adecvarea și mentenanța/
repararea echipamentelor și clădirilor.
•  Design-ul activităților: lipsa de varietate sau cicluri foarte scurte de lucru,
fragmentarea sau lipsa de sens a muncii, utilizarea insuficientă a abilităților,
incertitudinea ridicată.
•  Sarcina de muncă/ ritmul de muncă: sarcina de muncă exagerată sau
insuficientă, absența controlului asupra ritmului de muncă, niveluri crescute de
presiune a timpului.
•  Programul de muncă: orarul de lucru, munca în schimburi alternante, program
de muncă inflexibil, orar de lucru imprevizibil, orar prelungit sau care interferă
cu activitatea socială.
CONTEXTUL MUNCII:
•  Deficiențe ale culturii și funcțiilor organizaționale: comunicare deficitară, nivel
scăzut de suport pentru rezolvarea problemelor și dezvoltarea personală,
absența definirii obiectivelor organizaționale.
•  Rolul în organizație: ambiguitatea de rol, conflictul de rol, responsabilitatea
pentru alte persoane.
•  Dezvoltarea de carieră: stagnarea în carieră, incertitudinea, absența promovării
sau promovarea pe o poziție pe care nu o poate îndeplini, salariu insuficient,
nesiguranța locului de muncă, valoarea socială scăzută a muncii.
•  Capacitatea de decizie / control: participarea redusă la procesul de decizie,
absența controlului asupra muncii (în mod particular sub forma participării)
•  Relațiile interpersonale la muncă: izolarea socială sau fizică, relații deficitare cu
superiorii, conflicte interpersonale, absența suportului social.
•  Relația muncă-familie/timp liber: cerințe conflictuale între muncă și familie,
suport redus din partea familiei, probleme ale carierei duale (ambii (parteneri au
constrângeri legate de muncă).
Modelul alostatic McEwen
Factori stresori
Echilibru Epuizare rezerve

homeostatic fiziologice
EUSTRES DISTRES BURNOUT

•  stare de epuizare psihică
•  stare de motivație, de dar și fizică care duce la
productivitate crescută comportamente nocive
maladaptative
Evaluarea factorilor stresori profesionali
Modelul Karasek Modelul Siegrist
Echilibrul efort – control Echilibrul efort-recompensă
Elemente complementare în Chestional Psihosocial Copenhagen

-  Organizarea și conținutul muncii
-  Relații interpersonale și leadership
-  Raportarea individuală (personală) la activitatea profesională
-  Capitalul social al organizației
-  Comportamente ofensatoare
-  Autoevaluarea sănătății și starea de bine
Burr H et al., The Third Version of the Copenhagen Psychosocial Questionnaire, Safety and Health at
Work, 2019:482-503. https:// doi.org/10.1016/j.shaw.2019.10.002
Evaluarea stresului
Senzori fiziologici umorali
Răspuns stresor Ax HPA activ

•  Prea intens (reactivitate é) •  După oprirea stimulului (reversibilitateê)
•  Insuficient (reactivitateê) •  Fără ajustare de intensitate la repetarea stimului

(absența suprimării)
Nivelul de cortizol indecvat
+ modificări comportamentale
Modificări ale stării de
(dietă, exercițiu fizic, tulburare
sănătate
de somn)
Manigault AW et al. Corroborative evidence for an association between initial hypothalamicpituitary- adrenocortical axis
reactivity and subsequent habituation in Humans. Psychoneuroendocrinology. 2020:121: 104798
Evaluarea stresului
Senzori umorali : Raportul acut și cronic
•  Relație negativă între reactivitatea axului HHA și suprimarea repetării è persoanele care
au avut o reactivitate é la primul contact cu stresorul au avut un răspuns de intensitate
mai mică prin instalarea suprimării repetării è estimarea efectelor asupra sănătății trebuie
să țină cont de ambele fenomene
Manigault AW et al. Corroborative evidence for an association between initial hypothalamicpituitary- adrenocortical axis
reactivity and subsequent habituation in Humans. Psychoneuroendocrinology. 2020:121: 104798
Evaluarea stresului
Senzori umorali
Efecte negative ale răspunsului cortizonic indecvat
Absența variației diurne a cortisolului se asociază cu:

•  Mortalitatea cardiovasculară
•  Supraviețuirea pacientelor cu cancer de sân sau pulmonar
Persistența nivelului crescut de cortisol se asociază cu:

•  Imunitatea scăzută
•  Tulburări metabolice
•  Scăderea funcțiilor cognitive
Evaluarea stresului
Senzori ai sistemului nervos autonom:
Variabilitatea frecvenței cardiace
Se bazează pe modul de reglare al automatismului
cardiac:
•  Activarea SNPS èefect cvasi-imediat de scurtă

durată asupra frecv. cardiace
Predominanța SNPS
Spectru de frecvență înaltă
•  Activarea SNS è efect după 5 sec, care

influențează frecvența cardiacă 5–10 s după
încetarea stimului simpatic
Predominanța SNS
Spectru de frecvență joasă
Johnston et al. Heart rate variability: Measurement and emerging use in critical care medicine. J Intensive Care Soc.
2020;21(2):148-157.
Relația variabilitate a frecvenței cardiace – emoții
https://sadarpsych.com/biofeedback-therapy-training/heart-rate-variability/
Evaluarea stresului
2. Senzori ai sistemului nervos autonom:
Conductanța cutanată
•  Se corelează direct cu activitatea nervoasă
autonomă, fiind o măsură indirectă
sudorației
•  Crește odată cu creșterea tonusului simpatic

și a stării de alertă a subiectului.
Gatti E, et al. Emotional ratings and skin conductance response to visual, auditory and haptic stimuli. Sci Data 2018;5:180120
Evaluarea stresului
Senzori ai sistemului nervos autonom:
Sisteme de monitorizare a stresului
•  Brățări inteligente:
•  Fotopletismograme (PPG) : sensor optic pentru
aprecierea modificării de volum și de presiune a
sângelui
Acuratețe:
94,55% în mediu controlat
Și
85,71% în viața reală
•  Conductanță cutanată
+ECG
•  Validarea rezultatelor prin autoevaluare la fiecare 30

minute.
Han HJ et al. Objective Stress Monitoring based on Wearable Sensors in Everyday Settings. Journal of Medical Engineering
& Technology. 2020; 44:4, 177-189,
Evaluarea stresului
Biofeedback
•  Biofeedback-ul este o tehnică psiho-somatică care implică feedback vizual sau auditiv
pentru a educa subiectul în recunoșterea semnelor fizice și a simptomelor de stres și
anxietate (e.g. creșterea frecvenței cardiace, scăderea temperaturii corpului/
extremităților, tensiune musculară).
Dispozitivele de biofeedback includ
Senzorii:
•  EEG
•  Fotopletismografe
•  Conductanță cutanată
•  Temperatură cutantă Ecranul de vizualizare a înregistrărilor
•  Respirație
•  EMG (d.o. mm. umărului)
Terapeutul: ghidează prin diferite exerciții mentale ca pot implica vizualizarea,

meditația, respirația, tehnici de relaxare
Aplicații ale biofeedback-ului
Studiu prospectiv, de tip intervențional Intervenții:
•  2h curs de reziliență
•  Grup1 : 1h/săpt
Factor stresor major: sesiune biofeedback
violența fizică și •  Grup 2: MP4 – video
verbală 159 asistente medicale din secții de
de autoînvățare cu
psihiatrie
biofeedback ghidat
Monitorizare: 6 săpt.
REZULTATE: •  Grup 3: control
1.  Simptomele de depresie ê, scorul de reziliențăé semnificativ în gr 1 și 2 față

de control
2.  Percepția stresului profesional a scăzut semnificativ doar în grupul 2
3.  Frecvența respiratorie êsemnificativ în grupul 1 și 2, mai mult în grupul 1
Hsieh HF et al. The Effects of Biofeedback Training and Smartphone-Delivered Biofeedback Training on Resilience,
Occupational Stress, and Depressive Symptoms among Abused Psychiatric Nurses. Int J Environ Res Public Health.2020;17
Stresul profesional – o nouă categorie de boli
legate de profesiune?
•  Boli cardiovasculare: muncă cu suprasolicitare psihică în care

controlul asupra procesului de muncă este redus permit
•  Boli musculoscheletale de suprasolicitare

Stresul
profesional •  Boli psihice: depresie și burnout
é riscul
•  Accidente de muncă: stresul êaderența la măsurile de
protecție a muncii
•  Suicid, cancer, ulcer, alterarea imunității
ILO. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. Psychosocial and Organizational Factors. Chronic health effects.
https://www.iloencyclopaedia.org/part-v-77965/psychosocial-and-organizational-factors
Sindromul Karoshi
•  Sindrom descris în tările asiatice și recunoscut ca boală profesională

•  Apare în urma suprasolicitării profesionale, respectiv a stresului excesiv
•  Criterii de dg (Japonia)
•  Deces prin boala cerebrovasculară sau boala ischemică cardiacă secundară
excesului de muncă sau
•  Suicid cauzat de boală psihică prin stres sever la muncă; sau
•  Boala cerebrovasculară sau boala ischemică cardiacă secundară excesului de
muncă sau boală psihică prin stres sever la muncă (nu necesar conducând la
fatalitate).
•  În general, apare după perioade prelungite de activitate profesională > 51 h/săpt sau
> 45 h de ore suplimentare/lună.
•  Mecanism probabil: modificarea canalelor de transmitere a impulsului electric în
miocard + creșterea tonusului simpatic ètulburări de ritm ventricular
Xiao N, et al. Karoshi May Be a Consequence of Overwork-Related Malignant Arrhythmia. Med Sci Monit. 2019
Yamauchi T, et al. Overwork-related disorders in Japan: recent trends and development of a national policy to promote
preventive measures. Ind Health. 2017 ;
Cardiomiopatia Takotsubo (Broken-Heart
Syndrome)
•  B. Takotsubo este o cardiomiopatie care mimează un sindrom coronarian acut și care
se însoțește de balonizarea reversibilă a apexului VS (75% din cazuri) în absența unei
stenoze angiografic semnificativă a aa. coronare.
-  In 10% - 20% din cazuri, balonizarea este medioventriculară. Rar, apare la nivel bazei
ventriculilor sau ca o balonizare focală.
•  În japoneză, “tako-tsubo” înseamnă “vas pentru pescuitul caracatițelor”
•  Afectează predominat femeile în postmenopauză
Boyd, Brenton; Solh, Tia.

Takotsubo cardiomyopathy
JAAPA. 2020.
Cardiomiopatia Takotsubo
•  Mecanism:
•  Apare secundar expunerii la stress, inclusiv la zgomote de intensitate mare (e.g.
zgomotul produs de avioane din timpul nopții) sau după un stres fizic, care
determină énivelului de catecolamine care au efect:
•  Toxic miocardic è balonizarea, sindromul diskinetic miocardic
(hipokinezia, akinezia, or diskinezia)
•  Vasoconstrictor èaccentuează ischemia, deficitul de contractilitate
•  În unele cazuri, o boală neurologică (e.g. hemoragie subarahnoidiană, accident
vascular cerebral, convulsii) sau feocromocitomul pot fi trigger-ii sdr. Takotsubo
•  Clinic:
•  Durere coronariană acută
Paraclinic:
•  ECG: Supradenivelări tranzitorii de ST
•  é troponinei & CK-MB serice – moderate,
•  é peptidului natriuretic B (BNP)
•  ê fracției de ejecție, cu insuficiența cardiacă de tip sistolic.
Figure 1 Diagnostic algorithm of takotsubo syndrome. #Applied to patients
who are seeking medical emergency ...
ACS, acute coronary syndrome;

CAD, coronary artery disease;
CCTA, coronary computed
tomography angiography; CMR,
cardiac magnetic resonance; CRP,
c-reactive protein; ECG,
electrocardiogram; ESR,
erythrocyte sedimentation rate;
InterTAK, International Takotsubo
Registry; LAD, left anterior
descending coronary artery;
LVOTO, left ventricular outflow tract
obstruction; MR, mitral
regurgitation; QTc, QT-time
corrected for heart rate; RV, right
ventricle; RWMA, regional wall
motion abnormality; TTE,
transthoracic echocardiography;
TTS, takotsubo syndrome.
Eur Heart J, Volume 39, Issue 22, 07 June 2018, Pages 2047–2062, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy077
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.
FIBROZELE PULMONARE
PROFESIONALE
1.  Pneumoconiozele
2.  Fibroza interstițială
3.  Bronhoalveolita alergică extrinsecă
4.  Sindromul toxic al pulberilor organice
5.  Pneumopatia cauzata de sisteme de aer conditionat si de
umidifiere a aerului
FIBROZELE PULMONARE
PROFESIONALE
1.  Pneumoconiozele:
A.  Silicoza
B.  Azbestoza
3.  Bronhoalveolita alergică extrinsecă (Pneumonita de
hipersensibilitate)
Definiții
•  Pneumoconiozele reprezintă acumulări de pulberi în plămâni care determină reacții

tisulare specifice.
•  Pulberi = compuși solizi, anorganici din aerosoli
•  În sens strict, pneumoconiozele sunt boli ale interstițiului pulmonar (acesta fiind locul
principal de acumulare al pulberilor).
•  Interstițiul pulmonar este țesutul situat între peretele alveolar și endoteliul capilar
alveolar. Termenul de fibroză interstițială poate crea confuzii, pentru că, la fel ca și în
cazul altor fibroze pulmonare, sunt afectate, în realiate atât spațiile aeriene, cât și
căilor aeriene distale și vascularizația pulmonară.
Clasificarea pneumoconiozelor
•  Pneumoconioze:
•  Noncolagene: determinate de pulberi non-fibrogene și se caracterizează prin:

•  arhitectură aleveolară intactă
•  reacție stromală minimă (în special din fibre de reticulină)
•  Sunt potențial reversibile.
Exemple: oxid de staniu (stanoza) and sulfat de bariu (baritoza).
•  Colagene. Sunt determinate de pulberi fibrogene și sunt caracterizate prin:

•  Alterarea permanentă sau chiar distrucția arhitecturii alveolare
•  Reacție stromală de tip colagenic de intensitate moderată până la maximală
•  Transformarea fibroasă permanentă a plămânilor
Exemple: silicoza, azbestoza.
A. SILICOZA
•  Pneumoconioză colagenă cauzată de inhalarea timp îndelungat a pulberilor anorganice
care au în compoziție concentrații mari de dioxid siliciu liber cristalin (SiO2 l.c.).
•  Face parte din categoria fibrozelor pulmonare nodulare.
Anatomie patologică
Macroscopic: plămânul silicotic este rigid, hiperpigmentat, cu aderențe pleurale fibroase,
reacție fibroasa.
Pot apărea calcificari ale ganglionilor hilari și leziuni tuberculoase apicale sau sub claviculare.
Microscopic: leziunea elementara are aspect

nodular, localizare peribronșiolara sau
perivasculară, cu distributie predominantă in
lobii superiori.
Nodulul silicotic este format din 2 zone:
- zona centrală = zona areactivă
(fascicule fibrohialine concentrice si eventual
particule de SiO2)
- zona periferică = zona activă (halou
celular: fibroblaști, macrofage, plasmocite,
mastocite, fibre de reticulină).
https://thoracickey.com/pneumoconiosis/
A. SILICOZA - etiologie
•  SiO2 un mineral cu largă răspandire în scoarța terestră.

Se formeaza din siliciu și oxigen în condiții de presiune
și temperatura ridicată.
•  SiO2 se prezintă sub două forme:

1.  Formele cristaline (cuarțul, tridimitul, cristobalitul) au
structura tetraedrică cu atomul de siliciu asezat in
centru și cu cei 4 atomi de oxigen dispusi in colțuri.
-  Cristobalitul și tridimitul se găsesc în mod natural
în lava vulcanică sau se formează prin încălzirea la
temperaturi înalte a cuartului sau a SiO2 amorf și
sunt forme mai nocive pentru structura
Pentru a fi silicogene, pulberile
pulmonară decât cuartul.
trebuie să:
2.  Formele amorfe (relativ non-toxice pentru țesutul - conțină SiO2 lc.
pulmonar): Diatomita, Silica vitroasă - aparțină fracțiunii respirabile
-  depășească concentratia
maximă admisă.
A. Silicoza. Factori favorizanți
•  Factori individuali:
•  Polimorfismul (SNP rs73329476) localizat în apropierea genei care codifică
carboxipeptidaza, o enzimă prezentă în celulele alveolare de tip I.
•  Polimorfisme ale TNF-α și IL1RA
•  Factorii asociați stilului de viață:

•  Fumat
•  Expunerea la hobbi-uri cu potențial fibrogen
•  Factorii specifici locului de muncă, de exemplu:

•  Prezența de substanțe iritative care favorizează inflamația bronșică și reduc
capacitatea de clearance muco-ciliar a particulelor
•  Factori legați de sarcinile profesionale și de organizarea muncii:

•  Nivelul de efort fizic; efortul fizic ridicat éretenția pulberilor
•  Mijloacele de protecție colectivă și individuală utilizate
A. SILICOZA. Profesii expuse
•  personal care lucrează în mine: mineri, artificieri, vagonetari din minele de feroase si
neferoase, de carbuni, de silicati, ardezie, spatfluor;
•  muncitorii de la prelucrarea minereurilor, prospectiuni geologice, statii de flotatie,
cariere de materiale silicoase (cuart, gresie, granit);
•  construcții de tuneluri, cai ferate, hidrocentrale, drumuri;
•  metalurgie și construcții de mașini (sablatori, curatitori, dezbatatori, polizatori,
macaragii, sudori);
•  constructia, repararea, demolarea cuptoarelor căptușite cu cărămizi refractare
acide, semiacide (zidari samotori); fabricarea caramizilor refractare acide si semiacide,
materiale abrazive (lucrători la mașini de polizat, rectificat, șlefuitori metale, frezori,
strungari);
•  industria sticlei, porțelanului și faianței (preparare, sablare, fasonarea sticlei topite
prin suflare, turnarea manuală a sticlei încălzite, îndoire, turnare și presare a sticlei
optice pentru fabricarea lentilelor, polizarea marginilor sticlei si a lentilelor);
•  industria care prelucreaza mecanic rocile cuartoase (spărgători, cioplitori în piatra și
marmură, restauratori);
•  industria cosmetică (fabricarea făinii de siliciu, utilzată ca aditiv).
A. SILICOZA. Profesii noi
•  Fabricarea pietrei artificiale (85-90% siliciu l.c.)

pentru blaturi de bucătărie sau alte tipuri de
blaturi de lucru (countertops benchtop)
•  Industria textilă: Sablatori ai jeans-ilor (“Denim

jean sandblasters”)
•  Bijutieri (șlefuirea pietrelor semiprețioase)

A. Silicoza. Durata expunerii
•  Timpul de expunere (TE) = durata de la începutul pânâ la încetarea expunerii
profesionale la pulberi silicogene. Coincide cu durata efectiv lucrată în mediul
silicogen.
•  Timpul de retenție (TR) = durata de la începutul expunerii profesionale la pulberi

silicogene până în momentul examinarii. Este important, deoarece acțiunea
fibrogenă a SiO2 l.c. reținut în plămâni continuă și DUPĂ încetarea expunerii.
•  Timpul de latență = durata de la începutul expunerii profesionale până la stabilirea

diagnosticului de pneumoconioză stadiul I. Pe baza timpului de latență se descriu 2
forme clinice:
•  Cronică (cea mai frecventă) – apare după expuneri prelungite (10- 20 ani) la
concentrații peste limita maximă admisă de pulberi silicogene.
•  Acută - survine după expuneri scurte (2- 4 ani) la pulberi cu conținut foarte mare
de SiO2 lc sau cu o structură foarte agresivă a particulelor de SIO2.
•  Histologic: + proteinoză alveolară + leziuni renale și hepatice
•  Radiologic: exsudat alveolar
•  Evoluează rapid spre insuficiență respiratorie.
•  Forma accelerată apare după 5-10 ani de expunere la concentrații mari de SiO2 lc.
A. SILICOZA. Patogenie
Înglobare Activarea macrofagelor cu
particule de SiO2 eliberare de citokine (TNFα),
l.c. în macrofage oxidanți, chemotaxine
Expunere Proliferare fibroblaști Distrugere cel.

cronică Sinteză colagen, fibronectină alv. de tip I
Proliferare cel.
Persistența inflamației alv. de tip II
Proteinoză
Formare nodul silicotic alveolară
Confluare noduli + Silicoza complicată = fibroză

extensie fibroză pulmonară masivă = silicoza std III
Silica‐associated lung disease: An old‐world exposure in modern industries
Respirology, 2019; 24(12):1165-1175,

A. SILICOZA. Diagnostic pozitiv
•  Diagnosticul de silicoză se stabileste numai de către comisiile de pneumoconioze organizate
în clinicile de medicina muncii.
1.Expunere profesională 2. Tablou clinic 3. Ex. paraclinice

•  anamneza Pacientul poate fi asimptomatic sau Element esential de dg
profesională: TE, TR să prezintă unul sau mai multe pozitiv:
de SiO2 lc. simptome precum: •  radiografia pulmonară
-  Tuse seacă sau productivă standard
•  buletine de -  Dispnee progresiva de efort
determinari de -  Dureri toracice Dg funcțional:
pulberi -  Hemoptizie •  Spirometria
•  Transferul de CO
Examenul obiectiv poate fi normal (DLCO)
sau pot fi prezente raluri bronșice, •  Pletismografia
semne de hiperinflație, emfizem,
hipertensiune pulmonară și cord
pulmonar cronic.
Simptomele și semnele se întâlnesc
din ce în ce mai frecvent odată cu
aevoluția bolii și sunt foarte frecvente
în silicoza complicată (std III)
A. SILICOZA. Examenul radiologic
Silicoza prezintă opacitati rotunde

(nodulare), cu contur regulat, de
intensitate subcostală sau costală,
distribuite simetric în ambele
câmpuri pulmonare, localizate inițial
în câmpurile pulmonare mijlocii și
superioare. Opacitățile au tendința
să conflueze și să formeze opacități
mari.
Clasificarea internatională utilizează

codificarea Biroul International al
Muncii (BIT).
Sunt codificate leziunile de fibroză și
pentru leziunile asociate
peumoconiozei (leziunile pleurale,
mediastinale, ganglionare,
emfizemul etc). https://radiopaedia.org/cases/silicosis-eggshell-calcification-1
A. SILICOZA. Examen radiologic într-o silicoză
acută (silico-proteinoza alveolară)
Acute silico-proteinosis in
a surface coal mine driller.
https://iloencyclopaedia.org/part-i-47946/respiratory-system/item/418-silicosis
Codificarea BIT a opacităților pulmonare
Tip Diametru Număr Codificare
Opacitate mică (φ < 10 mm) φ <1,5 mm p
φ =1,5-3 mm q
φ =3-10 mm r
Absente 0
Puține 1
Numeroae 2
F. numeroase 3
Opacitate mare (φ > 10 mm) ≥1 opacități mari. Suma diametrelor tuturor A
(pseudotumorală) opacităților mari < 5 cm
Suprafața totală a opacităților mari > A, dar < B
echivalentul zonei pulmonare sup. dr.
Suprafața totală a opacităților mari > C
echivalentul zonei pulmonare sup. dr.
Codificarea BIT a opacităților pulmonare
In afara leziunilor caracteristice silicozei au fost codificate și alte leziuni ce pot coexista
cu leziunile silicotice:
•  cp = imaginea radiologica sugestiva pentru cordul pulmonar cronic
•  tb = prezenta leziunilor tuberculoase sau sechelelor
•  hi = hiluri mari
•  px = imagine de pneumotorax
•  em = leziuni de emfizem
•  es = calcificare circumferențială în "coaja de ou" a ganglionilor hilari, imagine care
apare la 5-10% dintre pacientii cu silicoza.
Pe baza modificarilor radiologice silicoza se stadializează astfel:

•  stadiul I = 1p, q, r
•  stadiul I/II = 2p, q, r
•  stadiul II = 3p, q, r
•  stadiul III = Fibroză masivă progresivă = prezența leziunilor mari A, B, C
Explorarea funcțională respiratorie în pneumoconioze
•  Teoretic, pneumoconiozele, prin afectarea primară a interstițiului și creșterea reculului

elastic, ar trebui să genereze un sdr restrictiv. În realitate, pacienții cu
pneumoconioze pot prezenta sdr restrictive, sdr obstructive sau mixte.
•  Factori favorizanți ai sindromului obstructiv sau care realizează componenta

obstructivă a sindromului mixt :
•  Tipul de expunere: expunerea (frecventă) la iritanți respiratori
•  Fumatul
•  Evoluția procesului fibrogen: tracționarea/compresia căilor aeriene
•  În formele inițiale ale bolii explorarea funcțională respiratorie poate fi normală.

Modificări care pot apărea precoce: êDLCO, êComplianței pulmonare
•  Pe măsură ce boala avansează pot apărea oricare din alterările funcționale
ventilatorii
•  În funcție de intensitatea expunerii la ceilalți factori de risc, sdr obstructiv (mai ales
distal) poate apărea înaintea identificării sindromului restrictiv prin mijloacele de dg
curente.
•  Pe măsură ce boala avansează, insuficiența respiratorie latentă se transformă în
insuficiență respiratorie manifestă.
A. SILICOZA. Explorarea funcțională respiratorie
Sindrom restrictiv:
•  Spirometrie: êCV, êVEMS, VEMS/CV = normal, debite distale puțin modificate sau
normale
•  Pletismografie: êCPT + ê VR
Sindrom obstructiv
•  Spirometrie: CVê sau normal, êVEMS, êVEMS/CV, êdebite distale
•  Alterarea difuziunii alveolare: êDLCO
•  Insuficiență respiratorie latentă:

•  êpaO2 la testul de efort,
•  Insuficiența pulmonară manifestă: êpaO2 în repaos
•  Testul de mers de 6 min: test global de apreciere a toleranței la efort. Se măsoară

distanța parcursă, saturația în O2 și frecvența pulsului și se compară cu valori de
referință sau se compară la același pacient, pentru a aprecia în timp a afectării
respiratorii.
Nu există o corelație strictă între leziunile radiologice și severitatea afectării

funcționale respiratorii
A. SILICOZA. Alte investigații paraclinice
•  Lavaj bronho-alveolar: util în dg diferențial al fibrozei pulmonare (dacă nu se cunoaște
expunerea).
•  Evidențiază un număr crescut de macrofage care au înglobat pulberi (coniofage),
IL1, fibronectina (sunt modificări nespecifice).
•  Specific: la microscopul cu lumină polarizată detectarea unui număr mare de
particule de cuarț.
•  Biopsie pulmonară: noduli silicotici localizați în vecinătatea bronhiolelor respiratorii.
•  Alte investigații:
•  CT toracic: caracterizează mai bine extensia leziunilor, identifică comorbidități și
complicații.
•  Bronhoscopia, mediastinoscopia, bronhografia sunt necesare pentru diagnosticul
complicațiilor sau al unor asociații morbide.
A. SILICOZA. Boli asociate & complicații
•  Boli asociate:
-  Tuberculoza pulmonară
* Dg de silicotuberculoza presupune existenta unui proces tuberculos activ
-  Bronhopneumopatie cronica obstructiva
-  Boli autoimmune: sdr Caplan = asocierea de poliartrită reumatoidă cu silicoză
-  Afectare renală: micro albuminurie sau albuminurie
-  Neoplasm pulmonar – SiO2 este considerat un carciogen de clasa I
*Pacienții cu silicoză fac mai frecvent infecții respiratorii comparativ cu persoanele fără
afecțiuni pulmonare
*Infecțiile pulmonare, în special cea tuberculoasă agravează evoluția silicozei și crește
impactul asupra funcției pulmonare
•  Complicații
-  Emfizem pulmonar centroacinar și focal
-  Pneumotorax spontan
-  Insuficiență pulmonară
-  Cord pulmonar cronic secundar hipertensiunii pulmonare
Dg diferențial al leziunilor interstițiale pulmonare
Kumar and Clark's Clinical Medicine, tenth edition, Elsevier Inc, 2020
•  Sarcoidoză
•  Pneumopatiile interstițiale idiopatice
•  Pneumonia de hipersensibilitate (Bronhoalveolita alergică extrinsecă)
•  Boli interstițiale pulmonare rare:

-  Histiocitoza cu celule Langerhans
-  Limfoangioleiomiomatoza pulmonară
-  Proteinoza alveolară pulmonară
-  Vasculite ale vaselor mici: Granulomatoza cu poliangeită, Poliangeita microscopică,
Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită
-  Boala cu anticorpi anti-membrană bazală glomerulară (sdr. Goodpasture)
-  Hemoragia alveolară difuză
•  Manifestări pulmonare ale bolilor autoimune: artrită reumatoidă*, lupus eritematos

sistemic, scleroză sistemică
•  Infiltrate pulmonare cu eozinofilie: Aspergiloza bronhopulmonară alergică, Aspergilomul
și aspergiloza invazivă
•  Reacții adverse induse de medicamente sau post-iradiere**

*Sdr Caplan
**Fibroză apărută prin iradiere în context profesional
A. SILICOZA. Dg diferențial cu alte boli pulmonare
profesionale
-  Alte pneumoconioze: azbestoza, pneumoconioza minerului la cărbune, aluminoza,
berilioza, penumoconioza cauzată de expunerea la, caolin, fibre minerale artificiale, etc
-  Fibroza pulmonară prin expunere la carburi metalice, metale grele, radiații ionizante,
substanțe chimice (gaze de furnal, gaze de sudură), șisturi, uleiuri minerale etc.
-  Bisinoză: apare după expunerea la bumbac èeliberare de histamină sau

èpoate conține endotoxine
Clinic: dureri toracice, tuse, dispnee la 1-2 h după încetarea schimbului de lucru
De obicei simptomele dispar până a doua zi
-  Brohoalveolita alergică extrinsecă (pneumonia de hipersensibilizare): e.g. Plâmănul

fermierului, expuenre la anhidride, enzime, hamei, etc
-  Sdr toxic al pulberilor organice
-  Pneumopatia cauzată de sisteme de aer condiționat și de umidifiere a aerului – formă

particulară de sindrom toxic al pulberilor organice
AZBESTOZA
•  Pneumoconioză colagenă produsa de inhalarea pulberilor de azbest, caracterizată prin

fibroza pulmonara interstitiala difuza, progresivă, cu evoluție către cord pulmonar
cronic și insuficiență respiratorie.
Dg diferențial histologic cu fibroza pulmonară idopatică
În azbestoză:
•  Fibroză este însoțită de un grad redus de inflamație
•  Focarele fibroblastice sunt rare

•  Afectarea pleurei viscerale este aproape întotdeauna prezentă
Rogli VL et al. Pathology of asbestosis – an update of the diagnostic criteria. Arch Pathol Lab Med. 2010;134(3):462-480.
B. AZBESTOZA
•  Procesul patologic debutează prin fibroza septurilor alveolare și se extinde la
pereții bronșiolelor è confluarea zonelor de fibroză èaspect reticular difuz
•  Distribuție predominantă subpleurală, în baze
•  Corpii azbestozici: depuneri de Fe, proteine și mucopolizaharide pe suprafața
fibrelor de azbest inhalate de Mcf alv. Se găsesc în interstițiu, în spațiile
alveolare și în citoplasma Mcf sau a celulelor multinucleate rezultate din
fuziunea Mcf. Sunt importanți pentru diagnostic, deoarece fibrele izolate,
netransformate în cp azbestozici, sunt vizibile doar prin microscopie electronică.
B. AZBESTOZA – imagine macroscopică
B. AZBESTOZA - microscopie
A.  Imagine de
ansamblu cu fibroză
în fagure de miere
B.  Chist (notat *) în
interiorul zonei de
fibroză plin de
mucus într-o
asbestoză avansată
C.  Corpi azbestozici
(indicați de săgeată)
D.  Amplificarea imaginii
de la pct C,
identifică mai bine
corpii azbestozici
AZBESTOZA - microscopie

Fibroză peribronșică + infiltrat inflamtor în bronholele respiratorii (R), și în ductele
alveolare (A). Țesutul pulmonar înconjurător este aproape normal cu zone restrânse de
îngroșare focală (săgeata), reprezentând o azbestoză în stadii incipiente.
B. AZBESTOZA – lavajul bronhoalveolar
•  Corpii azbestozici identificați în lavajul bronhoalveolar (BAL) = indicator de expunere
-  Pot fi identificați și după 30 de ani de la încetarea expunerii
-  Prezența corpilor azbestozici NU este obligatorie pentru dg. de azbestoză,
deoarece:
-  Există subiecți expuși care NU dezvoltă fibroza pulmonară
-  Se formează mai rar în fibrele de tip serpentină (crisotil)
•  Fibroza pulmonară = indicator de efect
biologic
-  Absența corpilor azbestozici ridică un
semn de întrebare asupra dg de
azbestoză dar nu îl exclude, deoarece
distribuția lor nu este uniformă
(necesită o căutare amănunțită pe
multe secțiuni).
-  De altfel, dg de azbestoză NU
necesită confirmarea prin biopsie
pulmonară.
Corpi azbestozici identificați în lavajul

bronhoalveolar
B. AZBESTOZA. Etiologie
Sunt 2 tipuri majore de fibre de azbest naturale:
•  Serpentinele (Crisotil) - clasa serpentinei, origine
vulcanica, structura cilindricaèflux turbulent èdepozitare la
birfurcații
•  Cel mai utilizat tip de azbest
•  Rezistent la temperaturi înalte, tractiune, alcaline
•  Utilizat pentru produse textile, azbociment
•  Amfibolii - origine sedimentară, fibre mai rigide, dispuse în
lanțuri èflux mai puțin turbulent è depozitare distală
(alveolară)
•  Rezistente la acizi și temperaturi înalte
•  Reprezentate de:
•  Crocidolit (azbestul albastru) – fibre scurte
•  Amozit, Antofilit, Tremolit, Actinolit
•  Fibrele scurte (<5 µm) pătrund în proporție mare în căile
distale, dar sunt reținute <10-20% èpotențial fibrogen înalt
•  Fibrele lungi (> 10 µm) sunt mai des transformate în corpi
azbestozici, sunt mai greu eliminate din plămâni
•  Din 2007 in Romania este interzisă utilizarea azbestului.

Bucket shape pottery from Telemark, also found in several other areas in Norway, from the
Bronze Age to the Roman period (400–575 AD).
Oluf Dimitri Røe, and Giulia Maria Stella Eur Respir Rev
2015;24:115-131 Expunerea la azbest a apărut din epoca
bronzului, fiind învelite la interior cu azbest
©2015 by European Respiratory Society
B. AZBESTOZA. Locuri de muncă și profesii expuse
•  Extracție și prelucrare prin zdrobire, separare, sortare si transport
•  Fabricarea unor materiale de constructii (de ex azbociment) și utilizarea acestora în

șantiere de construcții sau la demolarea unor construcții a căror structură conținea
materiale alcătuite din fibre de azbest
•  Pardoseli izolante
•  Carton de azbest cu rasini, oxizi de Pb si Zn
•  Anvelope auto in amestec cu cauciuc
•  Țesături din azbest cu fibre lungi
•  Garnituri de azbest
•  Izolari anticorozive
•  Filtre in industria chimica, alimentara, tigarete
•  Nave, reparatii auto
•  Refolosirea ambalajelor în care a fost transportat azbest
•  Utilizarea talcului - azbest pana la 50%
•  Productie de spray- uri pentru efecte decorative, termice si ignifuge
Mai este expunerea la azbest de actualitate?
1.  pacienți în vârstă care au fost expuși profesional la azbest
2. persoane care lucrează în construcții (reparații și reamenajări ale unor clădiri care au
fost construite cu materiale ce conțin azbest)
Înainte de COVID-19 a fost

azbestul
3. persoane care înlocuiesc materialele ce conțin azbest cu alte materiale (de ex.
îndepărtează azbestul ca material izolant al plafoanelor)
Refacerea unui tavan realizat din

prefabricate ce conțineau azbest
4. renovarea și demolarea structurilor ce conțin azbest
5. Persoane care vând azbest
Screenshot 6.01.2020. https://adroe.top/stroy/?header=Vand+placi+azbociment+(eternit)

AZBESTOZA. Patogenie
Pătrundere a
Proces inflamator
fibrelor de azbest
alveolar și peribronșic
în căile aeriene A
z
Alveolită cu Expunere Fibroză b
macrofage cronică peribronșiolară e
s
Citokine, fibronectină, Fibroză t
procolagen 3, factori de intralobulară o
creștere, radicali liberi de O2
z
Fibroză a
Leziuni pleurale benigne interlobulară
Pătrund în pleură Carcinogeneză
Preluate în sistemul limfatic

Carcinogeneză
și apoi în circulația sistemică
AZBESTOZA. Diagnostic pozitiv
•  Diagnosticul de azbestoză se stabileste de către comisiile de pneumoconioze organizate în
clinicile de medicina muncii.
1.Expunere profesională 2. Tablou clinic 3. Ex. paraclinice

•  anamneza Pacientul poate fi asimptomatic sau să Element esențial de dg
profesională: TE, TR prezintă unul sau mai multe simptome pozitiv:
la azbest. precum: •  RX pulmonar standard +
•  d.o TE ≈ 10-20 ani -  Dispnee de efort - precoce OAD
•  Rar TE = 6 luni-1 an -  Tuse seacă sau productivă •  CT poate depista leziuni
de expunere masivă, -  Dureri toracice – atingere pleurală? de azbestoză care nu
în spații închise -  Hemoptizie – neoplasm ? sunt vizibile pe RX
standard sau leziuni
•  buletine de Examenul obiectiv poate fi normal sau maligne într-o fază mai
determinari de pot fi prezente crepitante (inițial în puțin avansată.
baze), raluri bronșice (prin prezența
pulberi cu precizarea
tipului de azbest simultană a celorlalte boli induse de Dg funcțional:
utilizat azbest), emfizem, hipertensiune •  Spirometria
pulmonară și cord pulmonar cronic. •  Transferul de CO
!
“expunere colaterală Frecvența simptomelor și a semnelor (DLCO)
(by standers)” & crește cu cât boala avansează. •  Pletismografia
“expunere pasivă”
AZBESTOZA – criterii de diagnostic
Indicator de expunere Indicator de efect biologic
Corpii azbestozici (CA) în lavajul Fibroza pulmonară

bronhoalveolar (BAL) Dg. de azbestoză NU necesită
-  Pot fi identificați și după 30 de ani de la confirmarea prin biopsie pulmonară decât
încetarea expunerii dacă:
-  Formarea CA necesită timp (nu apar în
-  nu avem date suficiente privind
expunerea acută) expunerea
-  evoluția este accelerată (pentru dg.
diferențial)
Corpi azbestozici în lavajul bronhoalveolar

B. AZBESTOZA. Modificări radiologice
•  Afectarea pulmonară: opacității neregulate

•  s = lărgime aprox 1.5 mm
•  t = lărgime 1,5-3 mm
•  u = lărgime > 3 mm
•  Afectarea pleurală: sunt importante dimensiunile

plăcii (atât lungimea cât și lățimea apreciate pe
OAD), prezența la nivelulul diafragmului, (inclusiv
aplatizarea diafragmului este un semn de
gravitate), obliterarea/calcificarea unghiului costo-
diafragmatic
La 20% din pacienții cu biopsie pulmonară + NU există modificări radiologice

decelabile pe RX standard.
B. AZBESTOZA. HRCT
Leziuni caracteristice azbestozei:
•  Îngroșarea septurilor interlobulare
(semnifică fibroză interstițailă)
•  Îngroșarea liniilor intralobulare

(semnifică leziuni peribronșiolare)
•  Benzi fibroase
intraparenchimatoase
•  Leziuni neregulate subpleurale
•  Densități subpleurale (B), masă densă (M) în vecinătatea pleurei: biopsia:

adenocarcinom pulmonar. (C), plăci pleurale
•  Opacitățile mari (ca cele din (săgeți) și opacități neregulate (anfractuoase) în
silicoză) NU apar în azbestoză; parenchim în vecinătaea plăcilor pleurale.
existența unei opacități mari ridică
problema unui proces malign.
B. AZBESTOZA. Explorarea funcțională respiratorie
Sindrom restrictiv:
normale
Sindrom obstructiv poate fi prezent (secundar expunerii la pulberi și iritanți)

•  Spirometrie: CVê sau normal, êVEMS, êVEMS/CV,
•  êdebite distale poate reflecta fibroza peribronhiolară (boala căilor aeriene mici) –
poate apărea precoce


referință sau se compară la același pacient, pentru a aprecia în timp a afectării
respiratorii.
Nu există o corelație strictă între leziunile radiologice și severitatea afectării
funcționale respiratorii
Boli induse de expunerea la azbest
(după Encyclopedia of Occupational Health and Safety)
Tip de boală Organ țintă Boală
Non-maligne Plămâni Azbestoză
Boala căilor aeriene mici
Bronșită, Emfizem sau BPOC
Pleură Plăci pleurale
Reacții viscero-parietală: pleurezie, fibroză, atelectazii rotunde
Piele Calusuri azbestozice (asbestos corns)
Maligne Plămâni Cancer pulmonar (orice tip histologic)

Laringe Cancer laringian
Pleură Mezoteliom pleural
Peritoneu Mezoteliom
Pericard Mezoteliom
Digestiv Cancer de stomac, esofag, colon, rect, căi biliare, pancreas
Genito-urinar Mezoteliom scrot, Cancer ovarian, Cancer renal
AZBESTOZA – utilitatea corpilor azbestozici
Prezența corpilor azbestozici Absența corpilor azbestozici
NU este obligatorie pentru dg. de Ridică ? asupra dg de azbestoză/leziune

azbestoză, deoarece: pulmonară dar NU îl exclude, deoarece:
-  Există subiecți expuși care NU

-  Distribuția CA este neuniformă
dezvoltă fibroza pulmonară deși (necesită o căutare amănunțită pe
prezintă CA în lavajul bronho-alveolar multe secțiuni)
-  CA nu induc apoptoza macrofagelor
(procesului inflamator nu este activat
și prin acest mecanism)
-  Se formează mai rar în fibrele de tip

serpentină (crisotil), care clivează
longitudinal în fibrile și sunt mai
eficient epurate din plămâni.
AZBESTOZA. Utilitatea lavajului bronhoalveolar
Efectuarea Lavajului bronhoalveolar permite:
•  Evidențierea alveolitei cu macrofage și neutrofile

•  Neutrofilia se corelează cu prezența crepitantelor și cu alterarea mai
marcată a probelor funcționale respiratorii, inclusiv a paO2.
•  Modificările în lichidul de lavaj pot precede manifestările clinice
•  În general, pacienții cu azbestoză au un număr de 2-5 ori mai mare de CA/ml

în comparație cu pacienți cu plăci pleurale benigne.
AZBESTOZA – Dg clinic
Grade de dispnee
The mMRC scale (Modified Medical Research Council)
Grad Descriere
Grad 0 Senzația de lipsă de aer apare doar Ia eforturi mari
Grad 1 Senzația de lipsă de aer apare când merg mai repede sau dacă urc
o pantă lină
Grad 2 Pe teren plat merg mai încet decât persoane de aceeași vârstă cu
mine pentru că nu am destul aer, sau trebuie să mă opresc când
merg în ritmul meu pe teren plat
Grad 3 Mă opresc să respir după ce merg pe teren plat aprox 100 m. sau
după câteva minute de mers pe teren plat
Grad 4 Nu pot să ies din casă din cauza senzație de lipsă de aer/ senzația
de lipsă de aer apare și când mă îmbrac
Nerys Williams, The MRC breathlessness scale, Occupational Medicine. 2017; 67(6): 496–497
AZBESTOZA. Modificări radiologice
•  Afectarea pulmonară: opacității neregulate

•  s = lărgime aprox 1.5 mm
•  t = lărgime 1,5-3 mm
•  u = lărgime > 3 mm
•  Afectarea pleurală: sunt importante dimensiunile

plăcii (atât lungimea cât și lățimea apreciate pe
OAD), prezența la nivelulul diafragmului, (inclusiv
aplatizarea diafragmului este un semn de
gravitate), obliterarea/calcificarea unghiului costo-
diafragmatic.
•  La 20% din pacienții cu biopsie pulmonară pozitivă NU există modificări radiologice

decelabile pe RX standard.
•  La 20-50% din pacienții cu îngroșări pleurale confirmate necroptic sau prin HRCT se
detectează leziuni pleurale prin RX standard.
AZBESTOZA. HRCT
Leziuni caracteristice azbestozei:
•  Îngroșarea septurilor interlobulare –
imagine în fagure de miere
(semnifică fibroză interstițială)
•  Îngroșarea liniilor intralobulare

(semnifică leziuni peribronșiolare)
•  Plăcile pleurale
•  Benzi fibroase intraparenchimatoase
•  Leziuni neregulate subpleurale cu (B), masă densă (M) în vecinătatea pleurei: biopsia:
atelectazii rotunde și benzi fibroase/ adenocarcinom pulmonar. (C), plăci pleurale
densități subpleurale (sugerează (săgeți) și opacități neregulate (anfractuoase) în
fibroza ce interesează pleura parenchim în vecinătatea plăcilor pleurale.
viscerală)
Opacitățile mari (pseudotumori ca cele din silicoză) NU apar în azbestoză; existența

unei opacități mari ridică problema unui proces malign
B. AZBESTOZA. Explorarea funcțională respiratorie
Sindrom restrictiv:
normale
Sindrom obstructiv poate fi prezent (secundar expunerii la pulberi și iritanți)

•  Spirometrie: CVê sau normal, êVEMS, êVEMS/CV,
•  êdebite distale poate reflecta fibroza peribronhiolară (boala căilor aeriene mici) –
poate apărea precoce


referință sau se compară la același pacient, pentru a aprecia în timp evoluția afectării
respiratorii.
Nu există o corelație strictă între leziunile radiologice și severitatea afectării funcționale
respiratorii
Explorarea funcțională respiratorie în pneumoconioze
•  Teoretic, pneumoconiozele, prin afectarea primară a interstițiului și creșterea reculului

elastic, ar trebui să genereze un sdr restrictiv. În realitate, pacienții cu
pneumoconioze pot prezenta sdr restrictive, sdr obstructive sau mixte.
•  Factori favorizanți ai sindromului obstructiv sau care realizează componenta

obstructivă a sindromului mixt :
-  Tipul de expunere: expunerea (frecventă) la iritanți respiratori. În funcție de
intensitatea expunerii la alți factori de risc (e.g. iritanți respiratori, fumători), sdr
obstructiv (mai ales distal) poate apărea înaintea identificării sindromului
restrictiv prin mijloacele de dg curente.
-  Fumatul
-  Evoluția procesului fibrogen: tracționarea/compresia căilor aeriene
•  În formele inițiale ale bolii explorarea funcțională respiratorie poate fi normală.

Modificări care pot apărea precoce: êDLCO, êComplianței pulmonare
•  Evoluție:
-  Pe măsură ce boala avansează alterările funcționale devin mai evidente
-  Pe măsură ce boala avansează, insuficiența respiratorie latentă se transformă în
insuficiență respiratorie manifestă.
Ce nu trebuie În special la un pacient cu:
•  Opacități microdulare diseminate
să omiteți ? •  Stare generală relativ bună
•  Absența sdr. inflamator
Anamneza profesională
Pentru că:
Omiterea diagnosticului, continuarea
expunerii și apariția complicațiilor
Pot duce la insuficiență respiratorie și

cord pulmonar cronic
PLEUREZIA AZBESTOZICĂ
Definiție: Acumulare de lichid în pleură, cu evoluție benignă, spre resorbție lentă la
pacienți care au avut expunere la azbest.
Caracteristici clinice:
•  D. o. asimptomatică (poate fi descoperită întâmplător) mai rar cu manifestări acute
(febră, durere toracică de tip pleural – dacă revărsatul este în cantitate mai mare,
situație în care se însoțește de frecătură pleurală).
•  Este localizată: uni sau bilateral Obs: Poate apărea înaintea azbestozei
Se poate asocia sau nu cu plăci pleurale.
Caracteristici biologice:
•  exsudat (proteine> 30g/L și LDH > 200 UI/L sau LDH lichid pleural/LDH seric >0,6) sau
hemoragic,
•  Poate conține: eritrocite, neutrofile, limfocite, celule mezotaliale, eozinofile.
Evoluție. Sechele
•  Poate dura câteva luni, iar sechelele cele mai frecvente sunt opacifierea unghiului
costofrenic sau îngroșare pleurală.
•  Durerea pleurală se poate croniciza, de cele mai multe ori intensitatea este redusă
•  Necesită dg diferențial cu mezoteliomul: citologic lichid pleural, urmărire minim 3 ani
PLĂCILE PLEURALE
•  Cea mai frecventă patologie indusă de azbest.
•  Cel mai frecvent bilaterală, dar asimetrică
•  Macroscopic: Proeminențe bine circumscrise

netede, alb-gălbui ale pleurei parietale
•  Histologic:
•  Fibre mature de colagen dispuse în rețea
acoperite de rare celule mezoteliale plate sau
cuboidale.
•  Slab vascularizate
•  Inflamație minimă
•  Foarte bine delimitate de ț. subpleural adiacent
•  Frecvent, apar calcificări în regiunea centrală.
•  NU sunt corpi azbestozici în zonele adiacente

leziunilor.
•  Extensia plăcilor pleurale NU este dependentă de
fumat.
American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine.2004;170:691-715
Plăcile pleurale
Modificări funcționale respiratorii:

•  Cele mai multe plăci pulmonare se asociază cu spirometrie, DLCO și CPT și VR
normale.
Kerper LE, Lynch HN, Zu K, Tao G, Utell MJ, Goodman JE. Systematic review of
pleural plaques and lung function. Inhal Toxicol. 2015;27(1):15-44.
•  Totuși, prin êcomplianței toracice, poate apărea o alterare a probelor de efort.
Evoluție:
•  Extensia locală a plăcilor azbestozice este lentă
•  Plăcile pleurale NU se transformă malign
•  Totuși, prezența plăcii pleurale reflectă o expunere mai intensă și de aceea, pacienții
care au plăci pleurale au un risc mai mare de a dezvolta un mezoteliom pleural
Plăcile pleurale – dg
diferențial
•  Plăci pleurale izolate apar în:

•  Tuberculoză,
•  După traumatisme
•  După un hemothorax;
Ori de câte ori constatați existența

unor plăci multiple dg cel mai
probabil este de expunere la azbest.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2004;170:

691-715
Îngroșarea pleurală difuză
•  Reprezintă o leziune extinsă (un lob sau întregul plămân) a pleurei viscerale
•  Obliterează fisurile interlobare
•  Grosime: între 1mm -1 cm
Apare:
•  după o pleurezie sau
•  prin extensia fibrozei din
parenchim
Poate coexista cu plăcile pleurale
Are un impact funcțional mai mare

decât placa azbestozică (sdr restrictiv)
https://epos.myesr.org/posterimage/esr/ecr2015/126513/
mediagallery/610507?deliveroriginal=1
BPOC indus de expunerea la azbest
•  Debutează ca boală a căilor aeriene mici (bronșiolită difuză) care evoluează mai rapid și
dezvoltă mai des fibroză decât fumatul
•  Funcțional domină sindromul obstructiv
•  Se poate asocia cu azbestoza
Yang X, Yan Y, Xue C, Du X, Ye Q. Association between increased small airway obstruction and asbestos exposure in patients
with asbestosis. Clin Respir J. 2018;12(4):1676-1684
Boli induse de expunerea la azbest
(după Encyclopedia of Occupational Health and Safety)
Tip de boală Organ țintă Boală
Non-maligne Plămâni Azbestoză
Boala căilor aeriene mici
Bronșită, Emfizem sau BPOC
Pleură Plăci pleurale
Reacții viscero-parietală: pleurezie, fibroză, atelectazii rotunde
Piele Calusuri azbestozice (asbestos corns)
Maligne Plămâni Cancer pulmonar (orice tip histologic)

Laringe Cancer laringian
Pleură Mezoteliom pleural
Peritoneu Mezoteliom
Pericard Mezoteliom
Digestiv Cancer de stomac, esofag, colon, rect, căi biliare, pancreas
Genito-urinar Mezoteliom scrotal, Cancer ovarian, Cancer renal
Efectele azbestului la nivel pulmonar
Kumar and Clark’s. Clinical Medicine 10th Edition, Elsevier, London 2021 ISBN 978-0-7020-7869-9
Principii de tratament
•  Încercările de tratament specific al silicozei și azbestozei făcute până în prezent nu au
adus îmbunătățiri semnificative
•  Există suficiente date privind încetinirea evoluției prin următoarele:

-  Sistarea expunerii la pulberi pneumoconiogene
-  Sistarea expunerii la iritanți respiratori
-  Sistarea fumatului
-  Controlul eficient al infecțiilor pulmonare, în special, dar nu numai a infecției cu
micobacterii
-  Tratamentul simptomatic al episoadelor de bronșită acută
-  Tratamentul insuficienței respiratorii prin mijloace de ventilație non invazivă
permanentă
-  Tratamentul cordului pulmonar cronic
FIBROZELE PULMONARE
PROFESIONALE
2.  Fibroza interstițială:
A.  Fibroza pulmonară prin expunere la gaze de sudură
3.  Bronhoalveolita alergică extrinsecă/Pneumonita de
hipersensibilitate
5.  Pneumopatia cauzată de sisteme de aer conditionat si de
6.  Alte fibroze pulmonare profesionale
Fibrozele pulmonare
•  Sunt boli ale parechimului pulmonar în
care procesul fiziopatologic dominant este
fibroza pulmonară.
•  Pot apărea după expunere acută (ca

sechele) sau (cel mai frecvent) după
expunere cronică, de lungă durată
•  Fracția atribuibilă în populația generală

pentru apariția fibrozei interstițiale difuze
este:
•  3% pentru siliciu
•  4% pentru pulberile de lemn
•  8% pentru pulberi și fumuri metalice,
și
•  26% pentru VGDF (vapori, gaze,
pulberi și fumuri) – expunere combinată
Blanc P.D. et al. The Occupational Burden of Nonmalignant

Respiratory Diseases. An Official American Thoracic
Society and European Respiratory Society Statement. Am
J Respir Crit Care Med.2019:199(11): 1312–1334
Pneumopatii interstițiale difuze
Fibrozele pulmonare profesionale
– generalități -
•  Cuprind toate fibrozele pulmonare de cauză profesională care NU sunt generate de
expunerea la pulberi. Includ un grup heterogen de expuneri profesionale, cum sunt:
-  metalele grele și carburile metalice
-  radiațiile ionizante
-  substanțe chimice (gaze de furnal, gaze de sudură)
-  șisturile
-  uleiurile minerale
•  Patogenia, manifestările clinice, severitatea și gradul de reversibilitate depind de tipul și

durata expunerii.
Ex 1. Metale dure/carburi metalice Ex 2. Radiații ionizante

Patogenia: Patogenia:
•  Reacție de sensibilizare (mai frecv. la •  stimulare directă a procesului inflamator și
Cobalt); leziune atât a căilor aeriene cât sinteză de transforming growth factor-β
și parechimatoasă (TGF-β)èfibroză
Forme clinice:
•  Acut: rinită, astm sau fenomene Clinic:
astmatiforme •  Acut: modif. hematologice, neurologice ș.a.
•  Subacut: alveolită fibrozantă •  Evoluția: fibroză, neoplazii
•  Cronic: fibroză interstițială difuză
Incidența bolii interstițiale pulmonare subclinice
Boala interstițială subclinică

evidențiată prin CT are un
risc de apariție de 2,64 ori
mai mare la persoane expuse
la vapori, gaze.
CT este modalitatea de
identificare a bolii interstițiale
pulmonare subclinice.
Incidența este diferită în

funcție de gen, rasă
All parameters were collected at

MESA (Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis)
Sack CS, et al. Occupational Exposures and Subclinical Interstitial Lung Disease. The MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)
Air and Lung Studies. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(8):1031-1039.
Boli respiratorii asociate expunerii la pulberi și gaze
de sudură
Expunerea sudorilor poate determina o serie de patologii respiratorii:
1.  Pneumoconioze:
-  Sideroza: depunere de Fe în plămâni, fără reacție fibrotică
-  Siderofibroza: fibroză secundară inhalării pulberilor cu conținut de Fe
-  Silicoză sau azbestoza dacă sudura avea loc în locuri de muncă cu o astfel de
expunere
2.  Febra de Zn (metal fume fever): sdr pseudo-gripal acut (febră, astenie, mialgii)
auto-limitat ce apare la aprox 4 h după expunere și dispare în 24-48 h
determinat, cel mai frecvent de inhalarea de fumuri de metale ce conțin Zn.
Poate fi indus și de inhalarea fumurilor de metale ce conțin Cu, Mg și Cd.
3.  Astm bronșic (de ex sudura care generează în aer izocianați, Cr+6 etc)
4.  Fibroza secundară inhalării gazelor de sudură (nu necesită prezența Fe în

parechimul pulmonar, dar depunerea de Fe poate fi prezentă)
5.  Cancer: Gazele/fumurile generate de sudura oțelurilor moi (cu conținut mic de
carbon) și a oțelurilor inoxidabile sunt clasificate de Agenția Internațională
pentru Cercetarea Cancerului în grupa 1 de cancerigeni.
A. Fibroza pulmonară prin expunere la gaze de sudură
Anatomie patologică :
•  Leziuni de pneumonie interstițială descuamativă (DIP)
•  Leziuni de bronșiolită respiratorie
Clinic: cel mai frecvent simptom este dispneea, dar pot să apară și alte manifestări
respiratorii: tusea, durerea toracică
Radiologic:
-  noduli centro-lobulari mai puțin bine definiți,
-  opacități cu aspect de sticlă mată sau
-  opacități centrolobulare ramificate;
-  mai rar opacități mari sau limfadenopatie mediastinală
è imaginea radiologică clasică subestimează mai mult pneumoconioza sudorului decât
silicoza. De aceea è este recomandat CT în dg fibrozei prin expunere la gaze de sudură
Examen funcțional respirator:

-  Spirometria: normală sau sdr restrictiv sau sdr obstructiv sau sdr mixt
-  DLCO scade d.o înaintea modificărilor spirografice
A. Fibroza pulmonară prin expunere la gaze de sudură
Diagnostic pozitiv
1.Expunere profesională 2. Tablou clinic 3. Ex. Paraclinice

•  anamneza Pacientul poate fi asimptomatic Mai frecvent decât în
profesională: tip de sau să prezintă unul sau mai multe pneumoconioze dg este
sudură, vechime simptome precum: confirmat prin biopsie
-  Dispnee de efort - precoce pulmonară.
•  buletine de -  Tuse seacă sau productivă
determinari de noxe Radiologic:
Examenul obiectiv poate fi normal. •  CT este mai sensibil
•  éferitina în sânge și Pot fi prezente crepitante (inițial în decât RX standard
în lichidul de lavaj baze), raluri bronșice.
bronhoalveolar Simptomele și semnele se Dg funcțional:
întâlnesc mai frecvent pe măsură •  Spirometria
ce boala avansează •  Transferul de CO
(DLCO)
•  Pletismografia
FIBROZE PULMONARE
PROFESIONALE
3.  Bronhoalveolita alergică extrinsecă (Pneumonita de
hipersensibilitate)
5.  Pneumopatia cauzată de sisteme de aer conditionat și de umidifiere
a aerului
PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILITATE
•  Pneumonita de hipersensibilitate (HP) sau bronhoalveolita alergică extrinsecă (BAE)
este o afecțiune determinată de reacția de sensibilizare la un alergen (d.o. pulbere
organică) care pătrunde în organism pe cale inhalatorie și mai rar prin ingestie.
•  Procesul patologic interesează în special căile aeriene mici și alveolele.
Forma acută:
•  Inflamație căi aeriene
•  Infiltrat neutrofilic cu/fără vasculită
•  Depunere intra-alveolară de fibrină
Forma subacută:
•  Inflamație căi aeriene cu zone limitate de fibroză
•  Infiltrat limfocitar cu granuloame și celule gigante
Forma cronică:
•  Fibroză peribronhiolară - de obicei în zonele
pulmonare superioare
A.  Fibroză centrilobulară
•  Celule gigante și granuloame B.  Inflamație centrilobulară interstițială cu
•  Inflamație interstițială cu plasmocite, limfocite metaplazie peribronhiolară extinsă (săgeți)
•  Metaplazie peribronhiolară C.  Rare celule gigante interstițiale, granuloame
(săgeți)
J Clin Pathol. 2013 Oct; 66(10): 896–903.
PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILITATE
Etiologie
Agenți etiologici (>200):
•  Micro-organisme: bacterii, fungi, amoebae care contaminează
pulberile organice
Expunerea
•  Proteine de origine animală
poate fi mixtă
•  Antigene cu GM mică: di-izocianți, anhidride acide, peniciline,
cefalosporine, di-metilftalat, stiren, cobalt, zinc, zirconiu
Condiții comune, frecvent întâlnite:

•  Umiditate crescută
•  Temperatură ridicată
Susceptibilitatea individuală:
•  Polimorfisme ale sistemului major de histocompatibilitate, ale genei
TNFα, ale inhibitorilor matrix metaloproteinazelor
•  Infecțiile virale favorizează apariția pneumonitei de hipersensibilizare
Natura alergenului inhalat, durata și repetitivitatea expunerii precum și tipul de răspuns

imun al gazdei influențează manifestările clinice, funcționale și evoluția pacientului
Exemple de pneumonită de hipersensibilitate
- Kumar & Clark -
Afecțiunea Activitatea profesională Antigene implicate
Plămânul fermierului Manipularea fânului/alte materiale Thermophilic actinomycetes,
vegetale contaminate cu fungi e.g. Micropolyspora faeni
Fungi, e.g. Aspergillus
umbrosus
Plămânul crescătorului Manipularea porumbeilor, curățarea Proteine prezente în puf,
de păsări mansardelor sau a coliviilor pene sau în excreta păsărilor
Plămânul lucrătorului cu Manipularea orzului germinat (ind Aspergillus clavatus
malț berii)
Febra indusă de Contaminarea sistemelor de Mai multe tipuri de bacterii și
sistemele de umidificare a aerului condiționat sau amoebe (e.g. Naegleria
umidificare a aerului a umidificatoarelor din fabrici (în gruberi )
special în acivități de imprimare) Thermophilic actinomycetes
Plămânul lucrătorului în Manipularea compostului de Thermophilic actinomycetes
ciupercărie ciuperci
Plămânul spălătorului Brânză contaminată cu fungi Penicillium casei
de brânză Aspergillus clavatus
Plămânul Struguri contaminați cu fungi Botrytis
producătorului de vin
Alte forme de pneumonită de hipersensibilitate
Clasa de Ag Ag specific Boala
Bacterii Saccaropolyspora rectivirgula Plămânul fermierului
Fungi Trichosporon cutaneum PH de vară
Mycobacterii M. Avium intracellulare Hot-tub lung
Proteine Serul de papagal (IgA) PH crescătorului de păsări
Produse chimice Difenilmetan diisocianat HP indusă de MDI
LOCURI DE MUNCA cu risc de îmbolnăvire
-  Agricultură: crescători de păsări și animale, prelucrarea cerealelor, lucrul în sere, la

baze furajere..
-  Industria alimentară: a lactatelor, cașcavalului, berii, drojdiilor, salam de Sibiu...
-  Industria textilă și de confecții: prelucrarea blănurilor, inului, bumbacului..
-  Industria chimică și farmaceutică: izocianati, clorpromazina, saruri de aur, amiodarona
-  Industria constructoare de mașini: expunere la fluide de răcire
-  Instalatori ai sistemelor de umidificare a aerului
-  Industria alimentară
-  Industria cosmetică
-  Tehnicieni dentari
-  Industria maselor plastice
-  Industria farmaceutică
-  Industria lemnului
-  Muzicieni cu instrumente de suflat (saxofon, fagot, trombon, clarinet) contaminate cu
bacterii SAU fungi (Alternaria, Curvularia, Mycobacterium chelonae, Phoma,
Rhodoturola, Paecilomyces ilacinus, Fusarium)
[Lalancette M., 1993; Sahin H., 2007]
Forme clinice de pneumonită de hipersensibilitate
profesională
Caracteristici Acută/subacută Cronică
Expunerea la Intermitentă la niveluri ridicate (e.g. Continuă la niveluri scăzute (e.g.
antigenul profesional fermieri) crescători de păsări)
Debutul 2–9 h după expunere; poate evolua Insidios, în săptămâni sau luni
simptomelor cu gravarea simptomelor în zilele/
săptămânile următoare
Natura simptomelor Tuse și dispnee, sindrom pseudo- Simptome progresive (dispnee,

gripal (predomină) tuse, scădere ponderală), uneori
marcată de atacuri intermitente
alteori doar progresând lent
Semne Febră Crepitații în inspir; cianoză;
degete hipocratice; cord
pulmonar (modif. ECG,
ecografice, saturația perif O2)
Evoluție Simptomele ating un maxim în 6– Fibroză pulmonară avansată și/
24 h după expunere; durează ore- sau emfizem; exacerbările pot
zile; reapar la reluarea expunerii; apărea chiar dacă nu mai se
pot progresa spre dispnee severe evită expunerea
Pneumonita de hipersensiblitate. Patogenie
Inhalare
Reacție imunologică de tip III și IV
antigen
În prezența excesului de
alergen
Depozitare pulmonară Activare Alveolită

a complexelor imune neutrofile acută
Expunere
cronică
Activare limfocite În lichidul de lavaj éLT8/LT4
În sânge: IgG/CIC față

Leziuni alveolare și bronșice de antigenul respectiv
Persistența inflamației Fibroză

Pneumonita de hipersensibilitate. Diagnostic pozitiv

•  anamneza În boala acută: Dg imagistic
profesională •  sdr pseudo gripal + tuse •  radiografia pulmonara
standard
•  buletine de În boala cronică: •  CT
•  dispnee,
determinari de
pulberi, contaminați •  tuse seacă, Dg imunologic:
ai pulberii respective •  dureri toracice, •  Identificarea Ig față de
•  wheezing (rar) alergenul incriminat
•  Dovezi ale expunerii •  scădere ponderală •  Raport êCD4/CD8 în
la alergene lavajul bronho-alveolar
Examenul obiectiv:
micromoleculare •  pot fi prezente crepitanții, Dg funcțional:
semne de emfizem, cord •  Spirometria
pulmonar cronic. •  DLCO
•  Pletismografia
1.  Expunere la un alergen recunoscut
2.  Test Ac precipitanți specifici + Dacă toate criteriile sunt îndeplinite
3.  Simptome recurente, probabilitatea de pneumonită de
4.  Simptome apărute la 4-8 h de la expunere hipersensibilitate este = 98%
5.  Crepitații în inspir
6.  Scăderea ponderală
Pneumonita de hipersensibilitate.
Identificarea alergenului: Anamneza
Identificarea alergenului este importantă pentru stabili o legătura cronologică

între simptomatologie și expunere
èidentificarea formelor acute, subacute, cronice
Anamneza va cuprinde date despre:

•  Ocupatie,
•  Ruta profesională,
•  Condiții de locuit,
•  Condiția de Fumător/ Nefumător
Identificarea alergenului
•  La locul de muncă: prin colectarea de aer sau a •  indicator de expunere:

pulberilor/substanțelor la care este expus lucrătorul Identificarea
alergenului la locul de
muncă + precipitine
•  În sânge: •  indicator de efect
•  Prezența de IgG față de alergenul incriminat biologic: prezența
•  Prezența de precipitine (complexe antigen-anticorp) modificărilor
radiologice
Obs. Precipitinele sunt importante dar NU sunt un criteriu obligatoriu
1.  Absența IgG specifice/precipitinelor NU exclude dg de pneumonită de

hipersensibilizare deoarece nu există preparate standardizate pentru toate
tipurile de expuneri profesionale, dar îl face mai dificil de recunoscut ca boală
profesională.
2.  Prezența Ig specifice/precipitinelor NU este obligatorie pentru diagnostic,

deoarece în timp, dacă expunerea a încetat, titrul poate deveni nedecelabil.
Pneumopatia de hipersensibilizare. Lichidul de lavaj
bronho-alveolar
•  În faza acută:
•  Creșterea marcată a limfocitelor (frecvent peste 50%) și a neutrofilelor
•  Predomină limfocitele T CD8+ (raport scăzut CD4+/CD8+) în faza acută/
subacută
In faza cronică:
•  Creșterea mai puțin marcată a limfocitelor
•  Raportul CD4+/CD8+ se menține scăzut,
dar nu atât de mult ca în faza acută
•  Prezența de neutrofile in lichidul de lavaj
Examenul lichidului de lavaj permite dg

diferențial cu:
•  Sarcoidoză – éraport CD4/CD8
•  TB – evidențierea BK
•  Pneumoconioze – evidențiere coniofoge,
cristale, corpi azbestozici
•  Fibroza interstițială difuză idiopatică în care
predomină neutrofilele Pattern limfocitar și macrofage cu
citoplasmă spumoasă și vacuole
https://radiologykey.com/bronchoalveolar-lavage/
Examenul radiologic
•  Examenul radiologic clasifică pneumonita de hipersensibilitate în 2 entități
clinice:
•  Forma non-fibrotică
•  Forma fibrotică
•  Această clasificare este importantă din punct de vedere al tratamentului și

al prognosticului
High-resolution computed tomography (HRCT) findings in hypersensitivity pneumonitis (HP).
a) The reaction to inhaled antigens leads to bronchiolocentric inflammation, which on
computed tomography can be seen as ill-defined centrilobular ground-glass nodules.
b) Narrowing of the involved small airways by the inflammatory process may lead to
retained air in the involved lobules on expiratory scans (air-trapping).
The involved lobules appear darker on the
expiratory scan (*).
c) Diffuse interstitial inflammation leads to
an increase in lung density with visibility of
vessels and bronchial walls and is called
ground glass.
d) In HP, lobular areas with ground glass
are frequently intermixed with lobules of
normal appearance, leading to a
patchwork of lobules with differing
density, which is called mosaic attenuation.
e) A patchwork of lung lobules with normal
density, with lobules with ground-glass
attenuation and lobules with decreased
density and decreased vessel size due to
air-trapping is called the “three-density
pattern” and is the most specific sign for
HP on HRCT. This pattern is more
accentuated on expiratory scans.
©2022 by European Respiratory Society Mark Hamblin et al. Eur Respir Rev 2022;31:210169
Examenul radiologic
Pneumonita de
hipersensibilitate Tipică Compatibilă cu HP
Forma non-fibrotică
Min. 1 anomalie HRCT indicativă Leziuni GGO discrete, uniforme

de infitrat parenchimatos Consolidări
•  GGO Chiste
•  Atenuare în mozaic
Min 1 anomalie HRCT indicativă
de boală a căilor aeriene mici:
•  Noduli centro-lobulari
imprecis delimitați
•  Air trapping
Distribuție craniocaudală Distribuția posibilă și în lobi inf
Axială: difuză Axial: posibil și peri –bronho-
alveloar
Official clinical practice guideline approved by the American Thoracic Society, Japanese Respiratory Society, and
Asociacion Latinoamericana de Torax, May 2020
Examenul radiologic
Tipică Compatibilă cu HP
Pneumonita de Opacități liniare, nereg.; Fibroză:

reticulație cu distorsiune •  În fagure de miere la nivel bazal,
hipersensibilitate pulmonară subpl
Bronșiectazii de tracțiune & •  GGO extins + fibroză discretă
Forma fibrotică opacit. în fagure de miere
Distribuție
•  Aleatorie atât axială, cât •  Lobi sup.

și cranio-caudală •  Axial: peri–bronho- alveloar & subpl.
•  Predomină în zona medie
Anomalii HRCT de boală a căilor aeriene mici (BCAM)
•  Noduli centro-lobulari •  Noduli centro-lobulari imprecis

imprecis delimitați și/sau delimitați
GGO •  3 patternuri de densitate bine
•  Atenuare în mozaic delimitate ca localizare: normală,
atenuarea é(GGO), hipertransparență
(êatenuării & vasc.)
Reflectă:
•  Compon. obstructivă (BCAM):
êatenuării + ê vascularizației
•  Compon. Infiltrativă: GGO cu
păstrarea delim. lobulilor normali
Official clinical practice guideline approved by the American Thoracic Society, Japanese Respiratory Society, and
Asociacion Latinoamericana de Torax, May 2020
Explorarea funcțională respiratorie în pneumonita de
hipersensibilitate
Sindrom restrictiv:
normale
Sindromul restrictiv reflectă afectarea interstițială pulmonară (zone de fibroză)
Sindrom obstructiv (prin bronșiolită și emfizem)

•  Spirometrie: CVê sau normal, êVEMS, êVEMS/CV, êdebite distale
Este expresia afectării căilor aeriene mici (debitele distale) + distorsiuni ≈1/3 din pacienți
bronșice prin fibroză + efectul expunerii concomitente la alte noxe
respiratorii
Sindrom mix
•  Alterarea difuziunii alveolare: êDLCO (poate fi singurul element funcțional modificat)

Reflectă modificările morfo-funcționale a membranei alveolo-capilare.
•  Insuficiență respiratorie
•  latentă: êpaO2 la testul de efort,
•  manifestă: êpaO2 în repaos
Pneumonita de hipersensibilitate. Algoritm de
diagnostic
Vasakova M, et al. Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis

and Management. Am J Resp Crit Care Med 2017; 196(6): 680-689
Pneumonita de hipersensibilitate nu este o boală
eminamente profesională
Smp + semne + ex paraclinice
1. Dg de boală 2. Identificarea expunerii
2. Anamneza 2.b. Date obiective de expunere
non-profesională Determinări Determinări

profesională
de mediu biologice
Hobbi-uri
Condiții de locuit Indicatori de Indicatori de efect
e.g. Hot tub lung expunere: precipitine biologic: RX, BAL, BP
Summer type HP
3. Dg de boală profesională
RX- investigație radiologică; BAL = lavaj bronho alveolar; BP= biopsie pulmonară
Evoluție & complicații
•  Factori de prognostic negativ
-  Diagnosticul tardiv (sistarea tardivă a expunerii)
-  Numărul crescut de atacuri în antecedente
-  Prezența crepitantelor
-  Prezența fibrozei în momentul diagnosticului
-  Prezența hipertensiunii pulmonare
-  Exacerbarea unei pneumonii de sensibilizare cronice: accentuarea dispneei într-un
interval de 1-2 luni, apariția de noi opacități radiologice în absența unei infecții
acute sau a unei alte cauze.
•  Complicații
-  Emfizem pulmonar
-  Insuficiență pulmonară
-  Cord pulmonar cronic secundar hipertensiunii pulmonare
1.  Sistarea cât mai precoce a expunerii
2.  În faza acută: tratamentul simptomatic + corticoizi
3.  În faza cronică:

•  Tratament simptomatic și al bolilor acute respiratorii
•  Tratament corticoid sistemic + tratament imunosupresor (azthioprină, micofenolat)
•  Tratament antifibrotic (prifenidonă, un inhibitor al transforming growth factor β
sau Nintenaib, un inhibitor de kinase implicate în dezvoltarea leziunilor de fibroză)
•  Tratamentul cordului pulmonar cronic
•  Oxigenoterapie (ventilație noninvazivă), în insuficiența respiratorie
•  Transplant pulmonar
FIBROZELE PULMONARE
PROFESIONALE
3.  Bronhoalveolita alergică extrinsecă
C. Boli induse de puberi organice
Pulberile organice = pulberi care conțin o varietate de compuși etiologici (bacterii,

fungi, proteine de origine animală etc)
•  Bronșită și pneumonie:
-  Pneumonia toxică (febra de inhalare a pulberilor organice, sindromul toxic al
pulberilor organice)
-  Inflamația căilor aeriene
-  Bronșită cronică
•  Pneumonia de hipersensibilitate (bronhoalveolita alergică)
•  Astm
•  Rinită, conjunctivită
Febra de inhalare
•  Ca și febra de Zn, febra de inhalare produsă de pulberile organice poate apărea fără
o perioadă de sensibilizare
•  Manifestările clinice sunt mai degrabă legate de intensitatea expunerii, decât de
tipul de reactivitate individuală
Agent Sindrom
Produșii de piroliză ai teflonului Febra polimerilor
•  Politetrafluoroetilen
Bioaerosoli
•  Apă contaminată Febra aparatelor de aer condiționat
•  Compost sau rumeguș contaminat cu Sdr toxic al pulberilor organice
fungi
•  Nămol din canalizare
•  Pulbere de bumbac, iută, cânepă, in Febra de moară
•  Cereale Febra de siloz
Sdr toxic al pulberilor organice
•  Sdr toxic al pulberilor organice: sdr febril acut (pseudogripal) care apare după
inhalarea acută de bioaerosoli contaminați cu fungi, bacterii, și/sau endotoxine.
-  Apare la cei care lucrează în silozuri, cu rumeguș contaminat cu fungi, compost,
reziduuri din canalizări, pulbere de cereale (febra de cereale), bumbac (febra
filaturilor de bumbac), ș.a.
Sdr toxic al pulberilor organice Bronhoalveolita alergică extrinsecă

Comune Expunere similară
Nr crescut de neutrofile în lichidul de lavaj bronhoalveolar
Diferite RX RX
•  Rar: infiltrat alveolar, tranzitor •  Frecvent: infiltrat alveolar (faza acută)
•  Foarte rar fibroză sechelară •  Expunerea repetată è fibroză
Hipoxemie: rară, d.o tranzitorie Hipoxemie: frecventă
•  Pneumopatia cauzată de sisteme de aer condiționat și de umidifiere a aerului –

formă particulară de sindrom toxic al pulberilor organice
Patogenia sdr toxic al pulberilor organice
Pulberile organice, prin conținutul

în endotoxine, peptidoglicani sau
prin contaminarea cu fungi
pătrund în căile aeriene, unde pot
determina activarea procesului
inflamator, eliberare de citokine și
chemokine care vor:
•  recruta neutrofile & limfocite

•  induce stres oxidativ
•  determina hiperreactivitate
bronșică
Poole JA, Romberger DJ. Immunological and inflammatory responses to organic dust in agriculture. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2012;12(2):126-132
Principii de tratament pentru sdr toxic al pulberilor
organice
•  Tratamentul sdr toxic al pulberilor organice

•  Sistarea expunerii
•  Tratament simptomatic
•  Tratamentul corticoid este mai rar indicat, de cele mai multe ori simptomele se
remit fără sechele după tratamentul simptomatic
•  Tratamentul altor boli asociate expunerii la pulberi organice:

•  Rinită: tratament simptomatic
•  Pneumonita de hipersensibilitate (vezi slide-uri anterioare)
•  Astm bronșic (vezi tratamentul din capitolul Astmul bronșic profesional)
Alte fibroze interstițiale
– profesii și factori de risc descriși mai recent
Analiza fluidelor de răcire din
industria constructoare de mașini a
13 cazuri suspectate de
pneumonie de hipersensibilizare.
•  M. immunogenum era prezent
în fluidele de răcire
•  În serul pacienților se regăseau
atât bacilul cât și anticorpii anti-
M. immunogenum.
Pulberea degajată la World Trade

Center (1993): foarte alcalină,
conține ciment, gips, anhidrită și
“manmade vitreous fibers” è pot
iniția formarea de granuloame. Aerosolii creați prin dispersarea unor uleiurilor
semi-sintetice pe suprafața pieselor metalice, în
Leziuni granulomatoase au fost timpul prelucrării acestora.
constatate și după expunerea la
Newman KL, Newman LS. Occupational causes of sarcoidosis. Curr
siliciu, talc etc. Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(2):145-150
1. ASTMUL BRONȘIC PROFESIONAL
2. BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
PROFESIONALĂ
PRINCIPALELE BOLI OBSTRUCTIVE
PULMONARE
PROFESIONALĂ
ASTMUL BRONȘIC PROFESIONAL. Definiție
• Astmul bronșic profesional (ABP) este o boală
inflamatorie cronică a căilor aeriene medii și
mici caracterizată prin hiperreactivitate bronșică
la stimuli prezenți la locul de muncă și printr-un
sdr obstructiv reversibil spontan sau sub
tratament. Reversibilitatea intercritică nu
întotdeauna completă.
• ABP este o formă de astm peren, dar poate

prezenta în anumite profesii variații sezoniere
(e.g. agricultori, lucrători în construcții)
• Kumar & Clark: Sunt peste 250 de substanțe

prezente la locul de muncă care pot fi agenți
etiologici ai astmului bronșic profesional.
• 15-20% din lucrători prezintă astm bronșic
profesional
https://basicmedicalkey.com/integrative-inflammation-
pharmacology-asthma/
Hipereactivitatea și hipersensibilitatea bronșică
Hiperrectivitatea bronșică Hipersensibilitatea bronșică
• Curba scăderii VEMS foarte abruptă • Deplasarea la stânga a curbei de

după expunerea la stimuli nespecifici reactivitate bronșică la
sau specifici care, în mod normal, NU histamină/stimuli nespecifici sau
determină bronhoconstricție. specifici
• Apare în astm, BPOC și alte boli • apare în astm.
pulmonare obstructive. • Echivalează cu un răspuns normal la o
• Echivalează cu un răspuns amplu și cantitate << de stimul decât cea
rapid la expunerea la stimuli nespecifici tolerată o persoană normală.
sau specifici în concentrație normală în • Doza mică inhalată +  a VEMS
mediul ambiant.
• Doza moderată inhalată + a VEMS
Astmul bronșic cumulează elementele de hipereactivitate cu cele de hipersensibilitate

1. Astmul bronșic prin mecanism alergic
presupune sensibilizarea la un
FORME DE ABP alergen/haptenă prezentă la locul de
muncă
În funcție de expunere • Alergene cu GM mare

și mecanismul
patogenic principal
• Alergene cu GM mică
2. Astmul bronșic prin mecanism

iritativ/lezional presupune contactul cu o
substanță care lezează epiteliul respirator
• Iritanți >> CMA(expunere

acută) RADS
• Iritanți ≈ CMA (expunere

cronică)  ABP
ABP. Anatomie patologică
• Infiltratul inflamator bronșic: limfocite T, mastocite, eozinofile, asociat cu exsudat, edem,
hipertrofie musculară netedă, depuneri în matrice, dopuri de mucu și leziuni epiteliale și
remodelare bronșică (Clark)
• Rezoluția incompletă a inflamatiei prin producției de lipoxina A și resolvine →

apoptozei eozinofilelor și a activității limfocitelor NK în perioada de vindecare după
puseul acut inflamator → continuarea procesului inflamator → prelungirea supraviețuirii
mastocitelor și a eozinofilelor
Remodelarea căilor aeriene:

• grosimea peretelui căilor bronșice
este proporțională cu severitatea și
durata bolii
• Depunere de colagen subepitelial
• Hiperplazie și hipertrofie ff.musc
netede
• Creșterea volumului glandelor din
submucoasă
Type 2 inflammation in asthma — present in most, absent in many

John V. Fahy, Nat Rev Immunol. 2015 January ; 15(1): 57–65
ABP. Anatomie patologică
Evoluția ABP (în absența tratamentului sau prin continuarea expunerii) presupune
persistența fenomenului inflamator și remodelarea unor arii pulmonare din ce în ce mai
extinse care conduc la:
• Permanentizarea hiperreactivității bronșice prin modificări anatomice:
- Hipertrofia musculaturii netede a căilor aeriene secundară acțiunii TGFb
- Îngroșarea laminei reticulare subepiteliale prin acțiunea TGFb și a
interleukinelor produse de limfocitele TH2 și TH1
- Depunere de matrix în peretele căilor aeriene și angio-geneză prin acțiunea
TGFb, VEGF
- Proliferare neuronală
• Obstrucția bronșică tinde să se permanentizeze:

- Metaplazie epitelială mucoasă, cu apariția de celule producătoare de mucus în
zone în care, în mod normal, nu sunt prezente astfel de celule → creșterea
producției de mucus → air trapping și hiperinflație
- Crește secreția factorilor de creștere din familia epidermal growth factors →
lezare epitelială + îngroșare membrană bazală, fibroză subepitelială
Etiologia astmului profesional
(după Kumar & Clark)
Antigene moleculare mici Antigene moleculare mari

(d.o. astm non IgE) (d.o. astm IgE):
- Izocianați: lacuri și vopseluri pe - Alergene de origine animală, din

bază de izocianați, acoperirea insecte sau plante: făină, proteine
industrială a unor utiliaje (industrial de origine animală, pulberi organice
coating) etc
- Fumuri de colofoniu: lipire, sudură, - Antibiotice
industria electronică - Latex
- Pulberi de lemn - Enzime proteolitice
- Medicamente - Sărurile complexe de platină
- Înălbitori și coloranți - Anhidride acide și agenți de întărire
- Săruri metalice (Ni, Pt, Cr) ai poliaminei
Factori favorizanți generali ai astmului bronșic
• Terenul atopic: în special pentru sensibilizare la proteine cu GM mare
• Expunerea la aer rece și efortul fizic

• Cei mai mulți astmatici prezintă bronhospasm la contactul cu aerul rece și uscat
• De obicei, bronhospasmul indus de efort apare la încetarea efortului find determinat
de eliberarea de histamină, prostaglandine (PGs) și leukotriene (LTs) din mastocite
și de stimularea unor reflexe neurale
• Dietă: consumul de fructe proaspete și legume – efect protector (stresul oxidativ)
• Emoțiile negative
• Refluxul gastric prin iritația receptorilor de tuse din epiteliul faringielui și laringelui
forme de astm în care predomină tusea seacă, nocturnă
• Poluare atmosferică și iritanții (fum de țigară,gaze de eșapament, solvenți, mirosuri

puternice de parfum, concentrații mari de pulberi
• Administrarea de anti-inflamatoare nonsteroide, inhibitori de enzima de conversie
• Fumatul
Factori favorizanți profesionali
*ABP prin expunere la molecule cu GM mică
• Terenul atopic apare la fel de frecvent la atopici și non atopici
• Nivel ridicat sensibilizare mai rapidă

• Nivelul de expunere • Pentru iritanți nivelul expunerii definește tipul
de boală: astm bronșic, sau RADS)
• Expunerea anterioară cutanată

Dermatita de contact precede astmul
poate pregăti (primes) reacția
alergică inhalatorie
Micro sau macroclimatul rece și uscat

• Efortul fizic stimulează indirect reactivitătea bronșică
• 30–80% din cei sensibilizați la latex prezintă

sensibilizare încrucișată la banane, avocado,
• Sensibilizarea încrucișată cu papaya, alune de pădure, kiwi, roșii, țelină,
alergeni comuni (ubicvitari) mere, ananas și pepene galben
• Există sensibilizarea încrucișată la diferite tipuri
de făină (grău, secară, orz etc) sau la făină și
lupin, alune, soia, mazăre sau anumite polenuri
ASTMUL BRONȘIC de efort
Astmul de efort se datorează inhalării de aer uscat și incomplet încălzit în condiții de
hiperventilație.
Dg funcțional:
- Test de provocare bronșică cu manitol sau soluție salină hipertonă → realizează
condițiile de inhalare a unui fluid alveolar hiperosmotic → insuficientă umidificare a aerului
care ajung în căile respiratorii → test pozitiv: ≥15% a VEMS comparativ cu VEMS inițial
ABP. Profesii expuse
Lucrători în:
• Industria de lacuri și vopseluri pe bază de izocianați sau solvenți
• industria electronică
• Industria mobilei, exploatările forestiere
• Fabrici de medicamente
• Serviciile medicale
• Personal de laborator,
• Industria de panificație
• Agricultură
• Industria detergenților
• Industria de prelucrare a metalelor
• Industria auto,
• Industria petrochimică
Durata expunerii
• În contextul unei expuneri acute la iritanți în

concentrație mult peste limita maximă admisă (de Iritanți >>> CMA
obicei în cadrul unui accident de muncă sau a unui alt
tip de accident – e,g. personalul care a intervenit la
salvarea celor afectați direct de atentatul de la World
Trade Center), ABP se instalează rapid, în decurs de
săptămâni
• În general, sensibilizarea apare relativ repede (luni-

câțiva ani de la începutul activității) Sensibilizarea
• În ABP iritativ, latența este, de obicei mai lungă, în

expunerile cronice, situate în jurul valorii concentrației
maixime admise Iritanți ≈ CMA
Latența
ABP. Patogenie
ABP prin mecanism
imunologic Non-imunologic
IgE mediat IgE independent
ABP prin expunere la ABP prin expunere la ABP prin expunere

molecule cu GM mare molecule cu GM mică la iritanți respiratori
• Lummus ZL, Wisnewski AV, Bernstein DI. Pathogenesis and disease mechanisms of occupational asthma. Immunol
Allergy Clin North Am. 2011;31(4):699-vi. doi:10.1016/j.iac.2011.07.008
ABP. Patogenie
Mecanisme imunologice
• Alergene cu GM mare (proteine și polizaharide complexe):
• Unii alergenii (e.g. acarienii), posedă pattern recognition receptors capabili să
stimuleze răspunsul imun înăscut prin intermediul toll-like receptors
• Reacția de sensibilizare de tip I este mediată de limfocitele Th2 prin intermediul IL-4,
care face switch-ul limfocitelor către la secreția de IgE.
• IL-5 & IL-13 favorizează atracția și activarea eozinofilelor în căile aeriene.
• IL-13 are și un efect direct bronhoconstrictor.
• Alergene cu GM mică (izocianații, metale, anhidridele acide etc):

• cele mai multe prezintă mai multe situsuri reactive cu N sau O2
• Unele sunt haptene: se pot lega de albumina a cărei conformație o modifică în așa fel
încât devine imunogenă și activează mecanismul de apărare înnăscut (stimulează
citokine și chemokine cu rol inflamator).
• Obs.
• Frecvent hipereactivitatea precede astmul
• Expunerea cutanată poate genera o sensibilizare sistemică care determine inclusiv
inflamație bronșică și hipereactivitate personalul necesită nu doar protecție
respiratorie, ci și cutanată
ABP. Patogenie.
Mecanisme non-imunologice
• În general este apanajul moleculelor cu GM mică.
• Acțiune directă de lezare a epiteliului căilor aeriene declanșează un proces
reparator guvernat de factorii de creștere (epidermal growth factor, fibroblast growth
factor, transforming growth factorb). Repetarea expunerii poate genera fenomene
inflamatorii în care echilibrul distrucție/reparare este alterat cu apariția remodelării
bronșice
• Unele substanțe (produșii de combustie diesel, ozon, isocianați, clor-benzen, ș.a.)
induc stresul oxidativ care activează inflamația prin intermediul Nf-kB sau a proteinei
activatoare -1 (AP-1).
• În ceea ce privește categoria alergenelor cu GM mare, mecanismul non-imunologic Nu

este fenomenul patogenic principal, dar unii alergeni cu GM mare e.g. (cei care au
activitate proteolitică) distrug barierea epitelială și generează fenomene inflamatorii prin
acțiunea lezională directă.
• Obs.
• fenomenele non-imunologice pot deschide calea reacțiilor de tip alergic: de ex
contaminarea antigenelor cu lipopolizaharide (sunt pattern –associated molecular
patterns) sau cu dammage associated molecular patterns induc inflamația nespecifică,
activează celulelor dendritice și macrofagele și, ulterior, mecanismul imunologic.
Fenotipurile de astm bronșic
Hekking PPW,. Bel EH. Developing and Emerging Clinical Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2(6):671-680
ABP. Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul de astm bronșic se stabileste în clinicile de medicina muncii.

• anamneza Crize de dispnee paroxistică cu • Testarea funcțională
profesională wheezing, apărute în timpul sau respiratorie
după expunerea profesională. • Monitorizarea PEF
• + buletine de • Test de brovocare bronșică
determinari de mediu Tabloul clinic poate fi dominat de: cu substanța incriminată
- Tuse seacă sau productivă (f.rar pt că nu există reactivi
- Dispnee progresivă de efort standardizați și există un
risc de declanșare a unei
Examenul obiectiv: reacții f. severe). Variantă:
• În criza ușoară/moderată: măsurarea VEMS la
raluri bronșice, în special începutul și la sfârșitul zilei
sibilante, semne de de lucru)
hiperinflație, tahicardie
• În criza severă: torace blocat Teste utile în dg. etiologic al
în inspir, absența murmurului astmului alergic):
vezicular, cianoză periferică, • Teste cutanate
tahicadie marcată • Determinarea de IgE totale
și IgE specifice
CRITERII DE DIAGNOSTIC ABP
(Encyclopedia of Health and Safety)
Prezența a 4 criterii:
A. Dg clinic de astm și/sau demonstrarea hiperreactivității căilor aeriene
B. Expunere profesională care să fi precedat apariția simptomelor de astm
C. Asocierea între simptome și activitatea profesională
D. Expunere și/sau demonstrarea modificărilor funcționale caracteristice astmul în

relație cu mediul de muncă:
1. Expunere profesională la un agent etiologic cunoscut al astmului profesional
2. Modificarea VEMS sau PEF legată de expunerea profesională
3. Modificări legate de activitatea profesională la testarea în dinamică a
hiperreactivității bronșice (e.g., test la Metacolină)
4. Test bronhomotor specific pozitiv
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Sdr. De Disfuncție Reactivă a căilor aeriene
RADS presupune prezența a 7 criterii:
1. Absența unor simptome de astm pre-existente
2. Debutul simptomelor după un incident acut sau accident
3. Expunere la gaze, fumuri, vapori sau pulberi cu proprietăți iritative în concentrație mare
4. Debutul simptomelor în 24 h după expunere cu persistența simptomelor cel puțin 3 luni
5. Simptome compatibile cu dg de astm: tuse, wheezing, dispnee
6. Prezența unui sdr obstructiv la testele funcționale respiratorii și/sau prezența unei
hiperereactivități bronșice non-specifice (testarea ar trebui făcută la scurt timp după
expunere)
7. Excluderea altor boli pulmonare

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Astm bronșic agravat de profesie
Presupune îndeplinirea a 4 criterii:
A. Diagnostic de astm
A. Asocierea simptomelor cu expunerea de la locul de muncă
B. Astm bronșic sau simptome astmatiforme pre-existente începutului activității

profesionale
A. Agravare evidentă a simptomelor sau a necesarului de medicație, sau documentarea

modificării PEF sau VEMS legată de expunerea profesională după inițierea activității
ABP de tip alergic.
Teste de expunere și de efect biologic
• Suspiciunea de ABP de tip alergic este cu atât mai mare cu cât pacientul asociază
fenomene de rinită alergică, urticarie, dermatită sau, mai rar, de alergie alimentară
• Teste utile în dg. etiologic al astmului alergic. Rezultatul pozitiv confirmă expunerea și
sensibilizarea, dar NU confirmă diagnosticul.
• Teste cutanate (teste in vivo):
• Pentru confirmarea terenului atopic: prick-test la alergeni ubicvitari
• Pentru identificarea sensibilizării cutanate la alergenul profesional
• Examenul de spută: numărătoare celulară:
• Prezența eosinofilelor în număr mare este un element de susținere a etiologiei
alergice și este un factor de prognostic bun la medicația corticoidă inhalatorie
• Prezența neutrofilelor în număr mare sugerează astm non-alergic/infecție
bacteriană
• Teste in vitro: d.o. mai puțin sensibile decât cele in vivo
• Determinarea de IgE totale și IgE specifice prin RAST (radio-immunosorbent
test) sau ELISA (enzyme-linked immunoassay)
ABP.Teste funcționale respiratorii utile în diagnostic
Principiu general:
• Demonstrarea legăturii între expunerea profesională și hipereactivitatea bronșică
• Presupun identificarea (în anamneză) a momentului de apariție a crizelor
După expunere sau după un test de hipereactivitate
bronșică, pacientul astmatic poate avea:
1. Răspuns imediat și unic.

• Bronhospasmul și hipereactivitatea bronșică apar la
scurt timp după test/expunere
• Durează 1-2h
• Nu există o fază tardivă a bronhospasmului
2. Reacție astmatică duală

• Bronhoconstricție la scurt timp după test/expunere
• Bronhoconstricție la distanță (3-12h) de test/expunere
3. Răspuns izolat tardiv:

• Bronhoconstricția apare doar după mai mult de 3h de
la testare/expunere (mai ales la expunere la alergene
cu GM mică)
ABP. Teste funcționale respiratorii utile în diagnostic
Test Avantaje Dezavantaje
1. Măsurarea VEMS Test obiectiv Prezența medicului pe toată durata zilei de
înainte și după expunere Permite un dg care ține lucru sau chiar a mai multor zile.
(la începutul lucrului și în cont de acțiunea Necesită o f. bună anamneză pentru
momentul apariției simultană a mai multor identificarea triggerilor profesionali
simptomelor) factori etiologici Nu identifică reacțiile tardive
N.B. Varianta simplificată (cu rezultate fals
negative mai mari): măsurare VEMS
înaintea și la sfârșitul zilei de lucru
2. Măsurarea PEF timp Test obiectiv Necesită o f. bună cooperare a pacientului
de minimum 2 săpt de și un jurnal precis al medicației (ideal,
lucru și a 2 săpt de sistarea tratamentului antiinflamator).
concediu Înregistrarea electronică e mai scumpă, dar
corectează erorile date de cooperarea
pacientului.
3. Hipereactivitatea Metodă standardizată NU diferențiază între ABP și AB agravat de
bronșică nespecifică profesie, Este efectuat în spital, dacă
VEMS este normal.
4. Hipereactivitatea Golden standard, dar Poate declanșa crize severe, nu se poate
bronșică specifică standardizată pentru efectua decât în condiții de spital la
puține substanțe pacienți cu VEMS normal.
ABP. Teste funcționale respiratorii utile în diagnostic
• Aprecierea unui test bronhoconstrictor pozitiv se face prin măsurarea VEMS înainte și
după test.
• Pentru măsurarea înainte și după expunere (la locul de muncă):
• Scăderea VEMS cu ≥ 20% = test pozitiv
• Pentru testul de hipereactivitate bronșică la metacolină sau histamină:
• PC20 ≤16 mg/ml (scăderea VEMS cu ≥ 20% la o concentrație de metacolină sau
histamină mai mică de 16 mg/ml)
• Pentru testele specifice (care sunt excepțional de rar utilizate în clinică) se
păstrează același principiu (scăderea VEMS cu ≥ 20%)
• Monitorizarea PEF
• La non astmatici, variația diurnă a PEF este < 20%
• Pentru dg de ABP se recomandă
• Fracția de NO expirat (FeNO)

• NO este produs de sintetaza inductibilă a NO. NO apare în inflamația alveolară și
interstițială , în special cea de tip eozinofilic.
• Se corelează cu apariția hipereactivității, mai ales dacă  este > 12% după schimb.
ABP. Modificări funcționale respiratorii
- Sindrom obstructiv caracterizat prin:
- reversibilitate:
- Scăderea VEMS în criză. Intercritic, valoarea VEMS
poate fi normală. CV  când  VR.
- În formele inițiale de boală, administrarea de b-
mimetice readuce VEMS la valorile normale.
- variabilitatea:
- amplitudinea variației indicatorilor de obstrucție reflectă
gradul de inflamație bronșică (relație de
proporționalitate directă)
- Evoluția funcțională se apreciază prin monitorizarea
PEF; un astm bine controlat terapeutic are variații
diurne și săptămânale reduse
- Teste de provocare bronșică: metacolină, efort etc
- Test bronhodilatator pozitiv. Prin convenție,
diagnosticul de astm presupune o creștere minimă de
12% sau o creștere cu cel puțin 200 ml a VEMS față
de nivelul bazal la administrarea de b-mimetice. Yukio Nagasaka Lung Sounds in
Bronchial Asthma, Allergology
International. 2012;61:353-363
- Rezistența la flux , cu răspuns favorabil la bmimetice.
ABP. Modificări funcționale respiratorii
În criza e astm ușoară/medie:

• VEMS, VEMS/CV
• D.o paO2 și SpO2 sunt la limita inferioară sau ușor scăzute
• Poate apărea alcaloză respiratorie (prin hiperventilație) cu
paCO2
• În criza de astm severă VEMS, VEMS/CV, apare o

hiperinflație importantă
• apare o acidoză mixtă:
- Respiratorie prin agravarea inegalității V/Q + zone de
hipoventilație (obstrucție cu mucus) → hipoxemie cu
hipercapnie
- Metabolică: hipoxemia → hipoxie → acid lactic
Yukio Nagasaka Lung Sounds in Bronchial Asthma, Allergology
International. 2012;61:353-363
Algoritm de dg al astmului
bronșic profesional
ABP. Evoluție
Malo JL, Chan-Yeung M. Asthma in the workplace: a Canadian contribution and perspective. Can Respir J. 2007;14(7):407-413.
ABP. Boli asociate
• Rinită
• Rino-sinuzită
• Reflux gastro-esofagian
• Obezitate
• Sdr de apnee obstructivă de somn
• Depresie și anxietate
• Dermatita alergică.
ABP. Stadializare
• Stadializarea ABP se face la fel ca stadializarea AB de cauză non-profesională, tinând
cont de următoarele criterii:
• Nr crize/săptămână
• Prezența factorilor de risc pentru exacerbări:
• Absența tratamentului cu corticoizi inhalatori/aderență scăzută la tratament
• Expunere: fumat, alergeni, poluare
• Nivel economic scăzut
• VEMS <60%
• Eozinofilia in spută, FENO crescut
• Internări care au necesitat intubare
• > 1exacerbare în ultimul an
Din perspectiva severității, AB poate fi clasificat ca:

• Ușor – poate fi controlat cu tratament de treaptă 1 sau 2
• Moderat – poate fi controlat cu tratament de treaptă 3-4
• Sever – necesită tratament de treaptă 5
Controlul expunerii, preferabil sistarea expunerii + Tratament în funcțe de severitate
PRINCIPALELE BOLI OBSTRUCTIVE
PULMONARE
PROFESIONALĂ
BPOC. Definiție
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC)
este o boală caracterizată prin
persistența simptomelor respiratorii și modificări patologice ale căilor aeriene

a limitării fluxului de aer determinate de expunerea  la noxe, sub
formă de particule și gaze.
Persistența limitării fluxului Principalul factor de risc pentru BPOC este

de aer este confirmată prin fumatul
menținerea VEMS/CV <70% Expunerea la următorii factori de risc are o
după administrarea unui contribuție semnificativă în apariția BPOC :
bronhodilatator • biomasă produsă prin combustie
• agenți poluanți ai aerului, atât din mediul
exterior, cât și din mediul de muncă sau
casnic
BPOC. Definiție. Forme clinice
Rhee CK. Phenotype of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome. Korean J Intern Med. 2015;30(4):443-449.
BPOC. Anatomie patologică
Remodelarea căilor aeriene
Remodelarea căilor aeriene se produce prin cronicizarea inflamației și alterarea proceselor de
vindecare.
- Creșterea cantitativă și modificarea calitativă a matricei extracelulare → Fibroza
→ îngustarea căilor aeriene → scăderea ventilației
- sinteză crescută de proteine matriciale în special în căile respiratorii periferice
(diametru < 2 mm) prin acțiunea TGF-β și a altor citokine
- blocarea degradării matrixului prin inhibarea enzimelor de proteoliză și ↑acțiunii
inhibitorilor de proteaze → înlocuirea fibrelor de elastină cu fibre de colagen
- ↑ nivelului de fibronectină (ligand pentru moleculele de adeziune), integrine și E
cadherine → atracție continuă de celule inflamatorii → cronicizarea inflamației
- Hipertrofia și hiperplazia glandelor mucoase din submucoasă și metaplazia mucoasă în
căile centrale și periferice.
- Îngroșarea peretelui bronșic → dispare răspunsul favorabil la bronhodilatatoare, obstrucția
devine fixă, persistentă
- Modificarea reactivității vasculare:
- Vasoconstricția reflexă în zonele de inflamație cronică (secundară scăderii PO2 ) → ↓
aportul de celule progenitoare la plămâni → ↓ regenerarea zonelor distruse →
agravează inegalitatea raportului ventilație/perfuzie
BPOC profesional. Etiologie
• Sunt recunoscuți ca agenți etiologici ai BPOC profesional următorele noxe:
• Pulberile organice
• Azbest
• Dioxid de siliciu liber cristalin
• Alte pulberi anorganice
• Substante chimice (gaze, fumuri si vapori)
• Aceleși substanțe sunt incluse și în lista de agenți etiologici ai bronșitei acute și cronice
profesionale
• Emfizemul pulmonar profesional poate să apară în urma efortului respirator cronic (la
suflători);
• La cei care lucrează în manufactura artizanală a sticlei se poate asocia cu bronșită,
în funcție de prezența altor noxe în mediul de lucru
• La instrumentiști nu se asociază, în general, cu factori profesionali care determină
bronșită
BPOC. Factori favorizanți generali
• Factori de risc individuali:
• Fumatul
• Anomalii genetice: deficitul de a1-antitripsină, al genei care codifică matrix
metaloproteina 12 sau glutation-S-transferaza
• Dezvoltarea insuficientă a arborelui traheo-bronșic în viața intrauterină sau în perioada
copilăriei și adolescenței este favorizată de fumat, sedentarism, deficit de vitamina
D al gravidei și de tratamentul inadecvat al infecțiilor respiratorii în copilărie
• Un proces accelerat de îmbătrânire
• Expunerea la poluare casnică (încălzire cu lemne, gătit)
• Este mai frecventă la vârstinici
• Este mai frecventă la femei (nefumătoare)
• Expunerea la gaze și particule respirabile din mediul ambiant
• Astmul și hiperreactivitatea bronșică
• Infecțiile respiratorii
Profesiuni expuse
• Personal din:
• exploatări miniere
• șantiere de construcții
• industria metalurgică și constructoare de mașini: turnători, sudori,
• industria textilă (în specil prelucrarea bumbacului)
• agricultură
• industria lemnului
• De obicei durata până la diagnostic este relativ lungă (ani), deoarece

simptomatologia se instalează insidios iar modificarea probelor
respiratorii nu este un test care se modifică precoce, ci presupune
existența unui proces inflamator cronic de ani, chiar decade.
BPOC. Patogenie
http://www.pathophys.org/copd/copd-2/
BPOC. Patogenie
BPOC poate fi clasificată în două fenotipuri
clinice, în funcție de procesele fiziopatologice ce
domină procesului inflamator:
- Creșterea activității metaloproteazelor

matriciale ( MMP) → distrugere de
septuri alveolare → lărgirea spațiilor
aeriene distale + fenomene de air
trapping → alterarea difuziei
→ EMFIZEM
- Hipersecreție de mucus + stres oxidativ

și fibroză → hipersensibilitate bronșică
→ îngustare de căi aeriene mici
→ BRONȘITĂ CRONICĂ
Alterarea raportului V/Q se explică, în ambele circumstanțe, prin:
- Remodelarea căilor aeriene prin procesul inflamator cronic → creșterea Raw →
reducerea ventilației
- Existența unei cantități importante de aer pendular
- Apariția fenomenului de air trapping
- Creșterea complianței prin distrucție alveolară
BPOC profesional. Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul de BPOC profesional se stabileste în clinicile de medicina muncii.

• anamneza Tabloul clinic poate fi dominat de: • Testarea funcțională
profesională - Tuse productivă, cu perioade respiratorie
intermitente de tuse seacă
• + buletine de - Dispnee progresivă de efort
determinari de mediu
Examenul obiectiv:
• Semne de hiperinflație, raluri
bronșice,
• În formele avansate: cianoză,
semne de cord pulmonar
cronic
Manifestări clinice
• Dispnee progresivă, inițial de efort, în faze avansate apare și în repaos
• Tuse în general productivă, dar pot exista și perioade intermitenet de tuse fără
expectorație
• Infecții respiratorii repetate
• În formele avansate: semne de decompensare a cordului drept
BPOC
Mecanisme de apariție a dispneei în BPOC
Căile aeriene se îngustează în expir și, în mod normal, alveola se golește de aer dar nu se
colabează. Prevenirea colabării alveolare în expir se realizează prin:
- atașarea fibrelor de elastină la celulele alveolare,
- interacțiunile dintre fibre
- interacțiunile dintre fibre și rețeaua interstițială de glicozaminoglicani
- creșterea concentrației relative a surfactantului.
În BPOC, se pierd fibre de elastină și se modifică matrixul

extracelular → atașarea fibrelor de elastină la celulele
epiteliale și la structurile matriciale ↓ până la dispariția
completă a ancorării fibrelor
→ căile aeriene periferice se închid în expir
→ aerul rămâne blocat în alveole (air
trapping) → hiperinflația statică (crește VR) →
dispnee în repaus
Procesul inflamator endobronsic → rezistența la flux

→ travaliul respirator → dispnee
Hiperinflația statică determinată de fenomenul de air
trapping se determină prin creșterea VR. Peter J. Barnes and Stephen I. Rennard,
Pathophysiology of COPD, ch 34
BPOC
Mecanisme de apariție a dispneei în BPOC
În mod normal, la efort, crește volumul curent și capacitatea inspiratorie (IC) → volumul
pulmonar la sfârșitul expirului (end-expiratory lung volume = EELV) este mai mic decât cel
din repaus (scade CRF prin creșterea IC).
- În BPOC, limitarea fluxului în

expir previne eliminarea
completă a aerului înainte de
inițierea următorul inspir
→ EELV↑ în timpul efortului
în loc să scadă (ca în mod
normal) → ↓ capacitatea
inspiratorie și volumul curent
Acest fenomen este denumit

hiperinflație dinamică și explică
agravarea dispneei la efort la
pacienții cu BPOC.
Jordan A. Guenette, Roberto C. Chin, Julia M. Cory, Katherine A. Webb, and Denis E. O'Donnell,
“Inspiratory Capacity during Exercise: Measurement, Analysis, and Interpretation,” Pulmonary
Medicine, vol. 2013, Article ID 956081, 13 pages, 2013. doi:10.1155/2013/956081
BPOC profesional. Explorarea funcțională respiratorie
Modificarea curbei flux-volum
În expirul forțat, fluxul de aer este rezultatul echilibrului între:
- Reculul elastic pulmonar care favorizează fluxul
- Rezistența din căile aeriene care limitează fluxul.
În mod normal, fluxul expirator scade destul de rapid (după atingerea PEF) deoarece, pe
măsură ce se golește de aer, parenchimul pulmonar are un recul elastic mai mic și aria de
secțiune a căilor aeriene scade progresiv, crescând rezistența → scăderea de flux coincide
cu scăderea de volum pulmonar
În BPOC reculul elastic pulmonar scade
(prin componenta de emfizem).
În stadiile inițiale ale BPOC, scăderea

fluxului este evidentă doar la volume
pulmonare mici, situate aproape de
nivelul capacității reziduale funcționale
(CRF) → aspect concav al porțiunii finale
a curbei flux volum
În etape mai avansate, întreaga curbă

are un flux expirator scăzut. West, Pulmonary Pathophysiology. The essentials, 2013
Modificări în formele în care predomină bronșita
1. Inițial: Sindrom obstructiv ireversibil + hiperreactivitate bronșică

Obstructie fixa predominant distală: scade progresiv
FEV1 și FEV1/CVf (accelerare a declinului normal al
FEV1 legat de vârstă), curbă caracteristică cu scădere
preferențială, accentuată a debitelor corespunzătoare
finalului expirului (MEF50 sau FEF25-75CV).
Hiperreactivitate bronșică:
- Accentuarea scăderii VEMS în puseele de
acutizare, cu parțială reversibilitate (variația
VEMS > 12% la administrarea de
bronhodilatatoare)
Hiperinflația se poate evidenția prin creșterea VR și a

raportului VR/CPT. Hiperinflația aplatizează
diafragmul → ↓ capacitatea de contracție a acestuia
→ se creează o presiune transpulmonară insuficientă O’Donnell D.E. Ventilatory limitations in
pentru deplasarea normală a aerului prin plămâni → chronic obstructive pulmonary disease,
scade și mai mult VEMS Medicine & science in sports & exercise, 2001
Modificări în formele în care predomină bronșita
Creșterea Raw reprezintă un semn de severitate, având

în vedere că procesul debutează distal, dar este frecvent
prezentă în perioadele de acutizare a bronșitei.
Creșterea Raw este cauza principală a hiperinflației și a
creșterii VR.
2. Stadii tardive, dominate de procesul de remodelare a

căilor respiratorii :
→ fibroza + alveolele colabate + tonusul colinergic
crescut
→ Raw și hiperinflație accentuată (poate să
crească inclusiv CPT) → disfuncție
ventilatorie severă, fixă, fără ameliorare
semnificativă la bronhodilatatoare
O’Donnell D.E. Ventilatory limitations in chronic obstructive

pulmonary disease, Medicine & science in sports &
exercise, 2001
Modificări în formele în care predomină emfizemul
Închiderea prematură a căilor aeriene în expir (air trapping) prin pierderea atașamentelor
alveolare din emfizem:
→ atât VEMS cât și CV, raportul VEMS/CV poate să se apropie de valorile normale
→ CRF (prin colapsul alveolar precoce)
→ CPT
Reducerea suprafeței alveolare → alterarea transferului gazos → DLCO (element de
diagnostic caracteristic pentru emfizem)
Dispariția septurilor alveolare → reculului elastic pulmonar → complianța statică
toleranța la efort prin:
- Deplasarea volumelor pulmonare operaționale (capacitatea inspiratorie și expiratorie maximă)
pe o porțiune a curbei complianței mai plată →  travaliul respirator la efort
- Agravarea fenomenul de air

trapping prin hiperinflatie dinamică
( capacității inspiratorii la efort
prin volumului pulmonar la
sfârșitul expirului)
Efectul acestor procese fiziopatologice
→  accentuată a PaO2 la efort
http://oac.med.jhmi.edu/res_phys/Encyclopedia/Emphysema
Severitate
Stadiu Severitate Valoare VEMS
GOLD 1 Ușor VEMS ≥80% din val. prezisă
GOLD 2 Moderat 50% ≤VEMS < 80% din val. prezisă
GOLD 3 Sever 30% ≤VEMS < 50% din val. prezisă
GOLD 4 Foarte sever VEMS< 30% din val. prezisă
Gradul de dispnee Simptome (valoare de la 0 la 5, în

• Grad 0 = dispnee de efort care 0 = e bine și 5 = e rău):
• Grad 1= dispnee la mers în pas alert sau • Tuse
urcatul unui deal • Expectorație
• Grad 2 = mers mai încet decât al • Constricție toracică
persoanelor de aeeași vârstă sau mers pe • Dispnee la urcatul unui etaj
teren plat în pas propriu dar care necesită • Limitarea activităților domestice
opriri • Deplasare fără constrângeri
• Grad 3 = dispnee care apare la mers pe înafara casei
teren plat 100 m sau după câteva minute • Calitatea somnului
• Grad 4 = dispnee care împiedică • Nivel de energie
deplasarea înafara casei și limitează
activitățile de autoîngrijire
• Sistarea fumatului
• Vaccinarea antigripală și anti-pneumococică
• Oxigenoterapie de lungă durată prin ventilație noninvazivă
• b-agoniști:
• Medicație bronhodilatatoare de scurtă durată: Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina
• Medicație bronhodilatatoare de lungă durată: Formoterol, Salmeterol erc
• Anticolinergice
• Cu durată scurtă de acțiune: Ipratropium bromide, Oxitropium bromide
• Cu durată lungă de acțiune: tiotropium, aclidinium bromide
• Combinații de b-agoniști și anticolinergice cu durată scurtă de acțiune:
Fenoterol/Ipratropium, Salmeterol/Ipratropium
• Combinații de b-agoniști și anticolinergice cu durată lungă de acțiune:
Formoterol/aclidinium
• Metilxantine: aminofilină
• Combinații de b 2 agoniști cu corticoizi inhalatori: formoterol/beclometasonă,
Salmeterol/fluticazonă
• Triple combinații: fluticazonă/umeclidinum/vilanterol sau
beclometazonă/formoterol/glicopitonium
• Inhibitori de fosfodiesterază: roflumilast
• Agenți mucolitici: erdosteină, carbocisteină, N-acetil cisteină

Pdf24 Merged

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pdf24 Merged

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BOLILE PROFESIONALE

• O „boală profesională” este o boală cauzată în primul rând de expunerea la locul de

• Risc = Probabilitatea ca o serie de evenimente și condiții de la locul de muncă să

• Controlul riscului – măsurile întreprinse pentru scăderea riscului

• Evaluarea de risc – proces sistematic de apreciere a riscului și a eficienței măsurilor

• Temporalitatea: cauza este premergătoare efectului? Pentru a fi cauzală, expunerea

• Experimente: intervenții experimentale (e.g. sistarea expunerii) êriscul apariției bolii.

• Analogia: dacă un agent cauzal e cunoscut, standardul de evidențe pentru un agent

• Criteriile HILL nu sunt criterii aplicabile EXCLUSIV bolilor profesionale, ci sunt

• În patologia profesională sunt aplicate mai strict, deoarece recunoașterea originii

Gordis L. Epidemiology (5th Ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2014.

Expunere cronică + Factori de risc individuali

Modificări infraclinice Pot fi reversibile

Manifestări clinice = Boala profesională cronică

Pentru pulberile pneumoconiogene, care întrețin

În anamneză putem întreba:

Utilizare a două tipuri de nebulizatoare:

b- particule de dimensiuni mici (nebulizator

• Cea mai mare parte din particulele cu

• Absorbția respiratorie a unui toxic depinde de:

Efortul ușor/mediu énr de particule depuse/ total particule inhalate

• Absorbția respiratorie a unui toxic depinde de:

Ce putem întreba în anamneză:

• Simțiți o oboseală fizică la sfârșitul zilei de

Toxicele cu hidrosolubilitate crescută:

Cu cât rata de metabolizare e

Smp + semne + ex paraclinice

1. Dg de boală 2. Identificarea expunerii

2.a. Anamneza 2.b. Date obiective

• Stabilirea dg de boală se face conform criteriilor de dg specifice bolii respective.

Boala profesională este o boală cu etiologie cunoscută/asumată

Documente privind expunerea (fișa

(-) Este subiectivă (+) Este obiectivă

1. Procesul tehnologic

1. Noxe fizice, chimice și biologice

1. Ale pacientului

• Conținutul examenului medical la angajare şi al

Ce ar fi dezirabil pentru • Obiectivarea expunerii profesionale: documente

• Întrebați orice pacient ce ocupație are

• Treceți în revistă noxele care ar putea explica principalele simptome

• De identificarea factorului etiologic profesional depinde eficiența actului medical și

• Anamneza expunerii la mediu: CH2OPD2, (ccommunity, home, hobbies, occupation,

Ce puteți afla aplicând C2HO2D2

Ce puteți afla aplicând C2HO2D2

• Hobbiuri è cultivă plante organice, multe sunt în casă. Nu folosește pesticide.

• Ocupație è de 3 ani lucrează într-o magazin care vinde materiale de construcții.

• Obiceiuri personale, è nu fumează, nu consumă alcool decât rar (a constatat, de

• Allergic CD and irritant CD:

• Cum s-a stabilit dg?

• Evoluție: după schimbarea biroului și asigurarea unei ventilații suficinte, simptomele

Exemplu 1 Exemplu 3 Exemplu 2

• Indicatori de expunere: • Indicatori de expunere: • Indicatori de expunere:

• Efect sinergic = efectul prezenței simultane a toxicului A și a

• Efect antagonist = efectul prezenței simultane a toxicului A și

Evaluare pacient în clinica

Expunere Simpt.+ colegi/indicatori +

Prezența bolii pe lista

UNDE? În ce domeniu lucrați?

CUM? Cu ce/în ce fel lucrați?

DE CÂND? De când lucrați?

CU CE EFECTE? Ce vă supără la locul de

Când ați început să lucrați în

Cât timp a trecut de la momentul

FUMAȚI? Ce alte probleme de sănătate ați

•  O „boală profesională” este o boală cauzată în primul rând de expunerea la locul de

•  Risc = Probabilitatea ca o serie de evenimente și condiții de la locul de muncă să

•  Controlul riscului – măsurile întreprinse pentru scăderea riscului

•  Evaluarea de risc – proces sistematic de apreciere a riscului și a eficienței măsurilor

•  Temporalitatea: cauza este premergătoare efectului? Pentru a fi cauzală, expunerea

•  Experimente: intervenții experimentale (e.g. sistarea expunerii) êriscul apariției bolii.

•  Analogia: dacă un agent cauzal e cunoscut, standardul de evidențe pentru un agent

•  Criteriile HILL nu sunt criterii aplicabile EXCLUSIV bolilor profesionale, ci sunt

•  În patologia profesională sunt aplicate mai strict, deoarece recunoașterea originii

•  Cea mai mare parte din particulele cu

•  Absorbția respiratorie a unui toxic depinde de:

•  Absorbția respiratorie a unui toxic depinde de:

•  Simțiți o oboseală fizică la sfârșitul zilei de

•  Stabilirea dg de boală se face conform criteriilor de dg specifice bolii respective.

1.  Procesul tehnologic

1.  Noxe fizice, chimice și biologice

1.  Ale pacientului

•  Conținutul examenului medical la angajare şi al

Ce ar fi dezirabil pentru •  Obiectivarea expunerii profesionale: documente

•  Întrebați orice pacient ce ocupație are

•  Treceți în revistă noxele care ar putea explica principalele simptome

•  De identificarea factorului etiologic profesional depinde eficiența actului medical și

•  Anamneza expunerii la mediu: CH2OPD2, (ccommunity, home, hobbies, occupation,

•  Hobbiuri è cultivă plante organice, multe sunt în casă. Nu folosește pesticide.

•  Ocupație è de 3 ani lucrează într-o magazin care vinde materiale de construcții.

•  Obiceiuri personale, è nu fumează, nu consumă alcool decât rar (a constatat, de

•  Allergic CD and irritant CD:

•  Cum s-a stabilit dg?

•  Evoluție: după schimbarea biroului și asigurarea unei ventilații suficinte, simptomele

•  Indicatori de expunere: •  Indicatori de expunere: •  Indicatori de expunere:

•  Efect sinergic = efectul prezenței simultane a toxicului A și a

•  Efect antagonist = efectul prezenței simultane a toxicului A și

1.  Anamneza profesională este o componentă obligatorie a anamnezei

2.  Anamneza profesională face parte din anamneza de mediu

3.  Anamneza profesională respectă aceleași reguli generale de comunicare

ü Crearea unui raport/a încrederii cu pacientul

ü Începe cu întrebări deschise

ü Folosește un limbaj simplu

•  Dacă se verifică existența acestor condiții boala se declară și înregistrează ca boală

•  În România, bolile profesionale sunt stabilite printr-un act normativ è po fi declarate

•  În general expunerea profesională este mai intensă decât expunerea generală la un

2.  Alte boli și modificări hematologice non-maligne: e.g. anemie, agranulocitoză,

3.  Afecțiuni psihice și comportamentale:

5.  Boli ale analizatorului vizual. De exemplu:

6.  Boli ale aparatului cardio-vascular. De exemplu:

-  Efort fizic prelungit, mai

8.  Boli ale ficatului:

A.  Modificări adaptative la efort

•  é DC •  é semnificativă, dar de scurtă durată a RVP

•  Activitatea care utilizează mai •  Activitatea fizică intensă, de scurtă

•  La începutul efortului, édebitul bătaie și frecvența cardiacă (FC) èdebitului cardiac

•  la sportivii antrenați DC poate épână la 25-40 l/min èédimensiunile teledy ale

•  FC maximală nu este modificată de gradul de antrenament; dimpotrivă, pe măsură ce

•  Volumului end-diastolic al VS este Adaptarea la efort se realizează treptat:

•  L= 1.8-2.2 µm → F activă este direct

•  La persoanele antrenate, sănătoase:

•  La inițierea efortului, tonus vagal scade și crește tonusul simpatic èé FC

•  Antrenamentul la efort permite ê tonusul simpatic, menținând tonusul parasimpatic

•  Debitul bătaie la efort este rezultatul é întoarcerii venoase și a volumului teledy

•  Metabolismul accelerat è éproducția de apă endogenă + mobilizarea sângelui din

•  Creștere volemiei è épresarcinii și a DC è umplere mai bună a patului vascular

•  Efortul fizic induce éandrogenilor, catecolaminelor și a cortisolului care stimulează

•  Antrenamentul de anduranță ê TA în repaos atât la normo cât și la hipertensivi.

•  vasoconstrictori (sist. nervos

•  Vasodilatatori: oxid nitric (NO)

•  Dimpotrivă, dacă sunt utilizați mușchii membrlor superioare, tonusul simpatic

•  La persoane antrenate apare o atenuare a efectului presor prin:

•  Antrenamentul édiametrul vaselor de conducere (aorta și ramurile ei, inclusiv

•  În vasele de rezistență (artere mici și medii) évasodilatația maximală și

•  Deși TA crește în timpul efortului de •  Efortul de rezistență (ridicarea de

•  Condițiile nefavorabile de micro sau macro- climat: stresul termic èêposibilitățile

•  êaportului de O2 la țesuturi ( de ex, în intox cu CO) èé debitului cardiac. Această

•  Nitrații produc în mod direct vasodilatație. Expunere prelungită (>1–4ani)è

•  Activarea mm. expiratori reduce volumul pulmonar tele-expirator (end-expiratory

•  La eforturi mici crește amplitudinea respirației și volumul curent

•  Peste un anumit prag,

•  Oboseala musculară este “situația în care apare o pierdere a capacității de a dezvolta

•  Oboseala mușchilor respiratori (mm. resp) se instalează prin:

•  În timpul perioadei de platou a efortului

•  Iritanții respiratori è declanșează reflexul de tuse, hipersecreție de mucusè