CURSUL Nr.

10

Cancerul colorectal
Bolile inflamatorii intestinale:
→RCUH
→ Boala Crohn
 CANCERUL COLORECTAL (CCR)

→ neoplazie cu punct de plecare în mucoasa colorectală

→ boală a ţărilor industrializate (exceptând Japonia)
→ a II-a cauză de deces prin cancer la bărbaţi (după cancerul pulmonar)
→ a III-a cauză la femei (după cancerul mamar şi cel genital).

În România incidenţa CCR este estimată:

- 10/100.000 locuitori pentru bărbaţi
- 7/100.000 locuitori pentru femei.
Cancerul colorectal reprezintă un model optim pentru studiul
interacţiunii dintre factorii de mediu şi factorii genetici în
etiologia cancerului.

A) Factorii de mediu
Diferenţele geografice şi populaţionale în incidenţa
CCR sugerează intervenţia factorilor de mediu în patogeneza
acestei afecţiuni

B) Factorii genetici
→ rolul factorilor genetici este demonstrat prin sindroamele de
polipoză familială
→ ≈ 25 % din pacienţii cu CCR au un istoric familial al bolii
→ rudele de gradul I ale pacienţilor cu polipi sau CCR prezintă
un risc de 3-5 ori mai mare pentru acest tip de tumoră
C. Studiile epidemiologice au relevat rolul predispozant al unor
factori medicamentosidin sau din dieta sau rolul protector al
altora

Factorii predispozanţi:
a) dieta cu conţinut crescut de lipide
→ lipide saturate - grăsimea din carnea de vacă, porc, uleiul de
porumb - se corelează cu creşterea incidenţei CCR
b) consumul de carne roşie →vacă, porc, oaie
c) dieta hipercalorică şi obezitatea
d) consumul de alcool, îndeosebi de bere
e) aportul scăzut de seleniu din dietă
f) conţinutul scăzut de acid folic şi metionină
Factorii protectori:
a) consumul crescut de vegetale şi fibre alimentare →aport crescut de
fructe, legume proaspete şi minimum 25 g fibre/zi
b) Consumul de lipidele nesaturate - uleiul de peşte, uleiul de măsline
se corelează cu incidenţa scăzută a CCR
c) calciul
d) alimentele bogate în caroten (vitamina A)
e) vitamina C, E → efect antineoplazic ca urmare a activităţii lor
antioxidante
f) aspirina şi antiinflamatorii nesteroidiene →mecanisme incomplet
elucidate
Tablou clinic
→ manifestările clinice ale CCR se corelează cu topografia şi extensia
tumorii

**Cancerul localizat la nivelul colonului drept (cecoascendent):

→ se dezvoltă lent →asimptomatic mult timp

→ atinge dimensiuni mari înainte de a determina simptome

→ principala modalitate de prezentare a cancerului de colon dr. → an.

hipocromă microcitară +/-diaree recent instalată

→ +/- astenie, fatigabilitate, dispnee, angor

→ se complica frecvent cu abcedare

→ ocluzia este rar întâlnită datorită lumenului mare a cecoascendentului

Durerea :
→discreta in localizarea cecala

→tenace si presistenta in localizarea pe flexura dreapta

Tumorile, cel mai frecvent vegetante, pot atinge dimensiuni mari

care permit palparea lor prin peretele abdominal
**Cancerul localizat la nivelul colonului distal (descendent, sigmoid)

→ interesează întreaga circumferinţă a lumenului

→ datorită lumenului redus al colonului stâng apar simptome obstructive

→ dureri colicative abdominale localizate in flancul stg

→ zgomote hidroaerice (sindrom Kőnig)

→ modificarea tranzitului intestinal -domina constipatia

Scaunul poate prezenta striuri sanghinolente sau poate fi amestecat cu

sânge
**Cancerul rectal
– cea mai mare incidenţă - 50% din totalul neoplasmelor colonice
Se manifesta prin:
→ rectoragii
→ tenesme rectale →senzatia imperioasa de defecatie sau
senzatia de evacuare incompleta a ampulei rectale
→ durere in timpul defecatiei
→ constipatie

În stadiile avansate →invadarea organelor pelvine: vezica urinară,

vagin sau nervii pelvini cu
→ fistule rectovaginale
→ durere perineală
Diagnosticul de CCR trebuie considerat
→ în cazul oricărui pacient > 40 ani cu:
- anemie feriprivă
- tulburări recente de tranzit intestinal
- hemoragie digestivă inferioară

Examene paraclinice
Explorările destinate diagnosticului tumorii primitive sunt :
→ tuşeul rectal →neo rect
→ irigografia
→ rectosigmoidoscopia si colonoscopia permit:
-vizualizarea tumorii
- biopsie şi periaj pentru citologie.
Irigografia

→examenul în dublu contrast are o sensibilitate de detecţie a

CCR de 83%

→ în cazul stenozelor se constată aspect tipic de „pantalon de

golf” sau „cotor de măr”

Colonoscopia/rectosigmoidoscopie cu biopsie

→este metoda esenţială pentru diagnosticul CCR, cu

sensibilitatea cea mai mare (97%)
 BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
IDIOPATICE

Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) ;

Boala Crohn (BC)

=afecţiuni inflamatorii cronice, continue sau recurente, cu

pusee de activitate şi de remisiune clinică
 Caracteristici epidemiologice în bolile inflamatorii intestinale

Factor RCUH Boala Crohn

Incid./100.000 loc 2-10 1-6

Distribuţia •Ubicuitară •Ubicuitară

geografică •Mai frecventă în •Mai frecventă în
America de N şi America de N şi
Europa de N-V Europa de N-V
Incid. rasială Mare la albi Mare la albi

Incid. etnică Mare la evrei Mare la evrei

Sex Egală/uşoară Egală/uşoară

predominanţă la F predominanţă la F
Vârsta la dg. Incid. bimodală Incid. bimodală →vârf
→vârf în decada a3-a în decada a3-a şi în
şi în decadele 6-7 decadele 6-7
 Fumat Mai frecv. la nefumători Mai frecv. la fumători
Agregarea • nu este documentata • Mai frecventă decât în
familială RCUH
• 6-37% dintre b.
Interesează predomin.
rudele de gr.I
Tendinţe •Incidenţa ↓ → în platou în • Incidenţa ↑ → în ultimile
temporale ultima decadă trei decade şi actual
• Raportul frecvenţei • Raportul frecvenţei
RCUH/Crohn tinde să RCUH/Crohn tinde să
devină favorabil bolii devină favorabil bolii
Crohn Crohn
Etiologie şi patogeneză
→ etiologia RCUH şi BC nu este cunoscută
→se iau în discuţie:
•factori genetici
•fact.de mediu→agenţi infecţioşi/dietetici iniţiatori ai inflamaţiei intestinale
 Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)

*Manifestările clinice depind de severitatea şi extensia bolii

(generale, digestive, extradigestive)

Manifestări generale →formele severe şi extinse de RCUH

- febră,
- paloare,
- deshidratare,
-↓G astenie, adinamie, stare generală modificată
Manifestări digestive:
→Diareea:
→ scaune de volum mic
→ numeroase -4-20/24h
→ orar diurn şi nocturn→criteriu de afecţiune organică
→ rar poate lipsi→în proctite, proctosigmoidite şi la
vârstnici
→ poate fi înlocuită cu constipaţie ca urmare a
spasmului rectal

→ Inflamaţia rectală determină:

→ tenesme rectale
→ senzaţia de defecaţie imperioasă
→ proctalgii
→Rectoragiile
→ caracter variabil în raport cu localizarea şi severitatea
afecţiunii:

*sânge roşu proaspăt, pe suprafaţa scaunului sau separate de

emisia fecală în proctite şi proctosigmoidite (caract.
Pseudohemoroidal)
*sânge parţial digerat amestecat cu fecale → în formele extinse
* mixtură → fecale +sânge +mucus+puroi → în formele
severe şi extinse
→Durerea abdominală
→ necaracteristică
→ caracter de crampă
→ localizată mai frecvent în cadranul stâng inferior
→ accentuată de mese şi defecaţie
Manifestări sistemice (extradigestive)
→ manifestări articulare: artrită, SA
→ manifestări cutaneo-mucoase: eritem nodos, pioderma
gangrenosum, stomatita aftoasă
→ manifestări oculare: irite, uveite, episclerite
→ manifestări hepatobiliare: colangită sclerozantă, steatoză
hepatică, hepatită cronică, ciroză hepatică
→ manifestări renale: litiaza renală
Examenul obiectiv
- normal sau sărac:
- durere la palpare în cadranul stg. inf.
- coardă colică stângă
- paloare
- tahicardie
- deshidratare
- denutriţie
+
manifestări extraintestinale specifice:
- artrite
- uveite
- pioderma gangrenosum
Evaluarea severităţii - esenţială pentru:
→ tratamentul afecţiunii
→ formularea corectă a dg.
→ aprecierea prognosticului
Clasificarea puseelor de activitate a RCUH în raport cu severitatea

Sever
Diaree ≥6/24h cu sânge, în amestec
Febră >37,50C minimum 2 din 4 zile
tahicardie sinusală >90bătăi/min
anemie severă: Hb <7,5g/dl
VSH >30div/h
Blând
Diaree uşoară <4/zi cu sânge inconstant, în cantitate mică
fără febră
fără tahicardie
anemie uşoară: Hb>9g/dl
VSH <30div/h
Moderat
Criterii situate între puseele blânde şi severe
În raport cu extensia afecţiunii se descriu:
→ proctite şi proctosigmoidite ulcero-hemoragice → inflamaţia
intestinală este limitată la rect şi sigmoid
→ colite stângi, colite stângi extinse , limita de demarcaţie a
inflamaţiei colonice este situată în 1/3 proximală a colonului
transvers
→ pancolite → întreg colonul este afectat
Diagnosticul pozitiv
→Ex. radiologic precoce:
- reducerea distensibilităţii
- reducerea distensibilităţii, scurtarea sau dehaustrarea
colonului
- aspect tubular al colonului
- ulceraţii sub formă de spiculi marginali sau pete
baritate

→Endoscopia digestivă
- în RCUH→interesarea rectală constantă
→rectosigmoidoscopia cu prelevare de biopsii este suficientă pt.
diagnostic
→ Macroscopic leziunile precoce detectate endoscopic sunt
reprezentate de:
- aspectul granular al mucoasei
- ştergerea luciului, hiperemia, friabilitatea mucoasei
- ulceraţiile dispuse în mucoasa inflamată, sunt
superficiale →nu depăşesc muscularis mucosae
- leziunile sunt continue, strict colonice, încep cu rectul şi
se extind proximal pe o distanţă variabilă nedepăşind valva
ileocecală
- există demarcaţie clară între mucoasa inflamată şi cea
indemnă
NB

Leziunile în RCUH sunt limitate la mucoasa colonică,

submucoasa şi muscularis propria sunt afectate numai în
formele fulminante

Elemente definitorii ale bolii:

- mucoasă sângerândă, friabilă cu ulceraţii

- scaun cu sange, mucus si puroi

- pseudopolipoză → formaţiuni protruzive, de regulă

sesile, ce au ca substrat ţesutul de granulaţie reparator
→Histologic
- leziunea caracteristică → prezenţa neutrofilelor în lumenul
criptei glandulare (criptita şi abcesul criptal)

Boala cu evoluţie severă→se poate complica cu:

- perforaţie de colon
- dilataţia toxică a colonului
- supuraţii perianorectale
- hemoragii masive
- stenoze colonice
- neoplasmul de colon → în formele cu evoluţie de >10ani
 Boala Crohn (BC)

Se descriu trei tipuri majore de distribuţie în BC:

→ localiz. la ileon şi colon →cel mai frecvent ileonul şi ceco-
ascendentul - 40% din cazuri
→ localiz. exclusivă la intestinul subţire →aprox. 30% din cazuri
→ localizarea exclusiv colonică →apox. 25% din cazuri

→ rar, BC interesează tractul digestiv superior: esofag, stomac,

duoden: 1-5% din cazuri → frecv. în asociere cu alte localizări
interesând intestinul subţire şi colonul
→ Manifestări clinice generale în perioadele de activitate:

- febră, frisoane
- oboseală
- alterarea stării generale
- afectarea calităţii vieţii şi performanţelor socio-profesionale
Tablou clinic
→ Diareea - la aprox 100% din cazuri
Caracteristici f-cţie de localizarea anatomică:
→BC colonică+interesare rectală:
- scaune de volum redus +
- tenesme
- defecaţie imperioasă
→ BC cu localiz. la intestinul subţire:
- diaree → 5-6 scaune semiconsistente/zi
- volum>600ml/24h
→BC cu afectare severă şi extinsă a ileonului terminal:
- diaree cu caracter apos, exploziv→dată de
malabsorbţia sărurilor biliare sau
- diaree severă cu steatoree→dată de malabsorbţia lipidelor
→BC complicată cu stenoze şi fistule intestinale:
- diaree, steatoree, malabsorbţie date de sindromul de poluare
bacteriană sau de scurtcircuitarea unor segmente extinse de
epiteliu absorbtiv
→ Durerea abdominală
- se corelează cu localizarea anatomică a afecţiunii
- prezentă la 75% din b. cu localizări ileale
- prezentă la 55% din b. cu localizări colonice

-* frecvent localizată în cadranul inferior drept→exprimă pasajul

conţinutului intestinal printr-un segment intestinal stenozat:
- apare după mese
- precede defecaţia
- ameliorată de defecaţie
- + greaţă, vărsături, distensie abdominală

-**durere abdominală ce exprimă inflamaţia seroasei peritoneale în cadrul

procesului inflamator transmural:
- durere vagă
- localizată difuz abdominal
→ Scăderea ponderală
- frecvent în localizările ileale
- 10-20% din cazuri → ↓în G >20% din G ideală
- este rezultatul:
- malabsorbţiei
- ↓aportului alimentar datorita durerii şi diareei
- inapetenţă

→ BC colonică asociază:
- frecvenţă crescută a HD inferioare
- manifestări perianale: fisuri, abcese
Localizari rare
→ BC cu localizare ileală
- se asociază frecvent cu prezenţa fistulelor
→ BC localizată la tractul digestiv superior se manifestă prin:
- disfagie
- odinofagie
- ↓G → localizări esofagiene
- dureri epigastrice → ulcer like
- greţuri şi vărsături → în formele stenozante cu localizare gastrică
sau duodenală
→ Examenul obiectiv
- stare generală alterată
- paloare
- febră
- denutriţie
- ulceraţii aftoide pe mucoasa bucală, buze
- ulceraţii superficiale acoperite de exudat cenuşiu, înconjurate de
un halou hiperemic la niv. limbii
- mase abdominale palpabile → date de anse intestinale aglutinate
prin inflamaţie transmurală sau abcese abdominale
- manifestări cutanate şi perianale → deschiderea unor traiecte
fistuloase, abcese
- manifestări extraintestinale specifice → eritem nodos, uveite,
artrite
 Examene paraclinice
→Irigografia
- leziuni segmentare şi discontinue ce alternează cu zone
sănătoase
→Colonoscopia
- zone de mucoasă aproape intactă între ulceraţii cu aspectul
pietrelor de pavaj
Macroscopic
*precoce → ulceraţie aftoidă - o pierdere de substanţă superficială
de dimensiuni mici
*în stadiile avansate → ulceraţiile se măresc se intersectează şi
delimitează între ele insule de mucoasă normală → aspectul de
“piatră de pavaj” leziune endoscopică şi Rx. specifică pt BC
Histologic
- caracterul transmural al inflamaţiei intest. şi granulomul de tip
sarcoid →caract. Pt. BC
 Dg. dif. macroscopic endoscopic intre RCUH şi BC
Trăsătura RCUH BC
distribuţia topograf. strict colon orice sgm al tract GI
interesarea rectală obligatorie 50%
leziuni continue caracteristice rareori
lez. “pe sărite” nu caracteristic
ulceraţii aftoide rareori caracteristice

ulceraţii lineare nu caracteristice

fisuri nu caracteristice

aspect de “piatră de nu este intalnit caracteristic

pavaj”
mucoasă normală între nu caracteristic
leziuni

îngroşarea peretelui nu frecvent

stenoze scurte, largi, caracteristic

reversibile

fistule nu sunt întâlnite caracteristice

 Colonul iritabil
Afecţiune caracterizată prin:
→ modificarea tranzitului intestinal
→ dureri abdominale
→ absenţa unui substrat organic decelabil

Etiopatogenie
Sunt implicaţi:
*Factori psihogeni
- persoane cu depresii, anxietate, introvertite
*Factori alimentari
- reducerea fibrelor avegetale din alimentaţie
- mese neregulate
- abuz de tutun, alcool
Tablou clinic
Durerea abdominală
- frecvent în fosa iliacă stg. sau în hipogastru
- caracter colicativ, arsură, presiune, distensie,
înţepătură, tracţiune
- exacerbată de prânzuri
- cedează după emisia de scaun sau gaze
Modificarea tranzitului intestinal
*constipaţia
- cea mai frecventă situaţie
- emisia de scaune dure, fragmentate (scibale) sau formă de creion
* diareea
- scaune moi, frecvente matinal şi postprandial
- după stress
- de regulă absentă noaptea
Perioadele de constipaţie pot alterna cu perioade de diaree
* emisia de mucus- însoţeşte scaunul sau este independentă de acesta
* balonările
- distensia abdominală progresează în cursul zilei
- se poate asocia cu borborisme
- emisia de gaze: eructaţii, flatulenţă, atenuează balonările
*manifestări extradigestive
- astenie, migrenă, insomnii
- palpitaţii
- polakiurie, disurie, nicturie
Rectosigmoidoscopia şi irigografia - exclud o suferinţă organică