DILEMĂ ETICĂ

La spital se prezintă un cuplu , soț și soție cu un sugar abia născut. Mama este
îngrijorată de faptul că în timpul alăptării observă că sugarul nu suge cât ar trebui, obosește si
începe să se schimbe la nuanță.
Pediatrul încercând să o calmeze , îi spune că sugarul va fi examinat pentru a vedea
gravitatea situației. Sugarul este ținut în spital pentru a i se face investigații medicale, în urma
cărora constatându-se că sugarul suferă de o malformatie cardiacă congenitală gravă cu
fiziologie de ventricul unic asociată cu disfuncție ventriculară severă .
Aceste investigații medicale sunt realizate după ce un doctor rezident cardiolog,
plimbându-se prin spital, decide să privească nou-născutii pentru a se simți mai bine și a uita
pentru câteva minute de greutatea și stresul zilei . Privind bebelușii , constată ca unul dintre
aceștia în timp ce plânge se schimbă la culoare de la nuanta normal acceptată la o nuanță
violacee , cianotică . Acest rezident observând ca nou-nascutul este într-o situație anormală
decide să îl consulte. După o auscultație cu stetescopul a inimii și plămânilor , doctorul
rezident observă un sunet asemănător al murmurului cardiac care este produs de sângele care
circulă prin camerele și valvele inimii . Observând acest sunet se gândește că poate exista o
insuficiență cardiacă sau o malformație cardiacă congenitala . Intre timp asistentul aflat in
sala cu sugarii este certat de catre pediatru . Rezidentul incearca sa-i explice pediatrului
situatia sugarului , spunandu-i tot ce a remarcat in acest timp , însă pediatrul cu o atitudine
nesatisfacatoare continua sa nu accepte sfaturile rezidentului si incearca sa-i explice ca este
interzis sa intre in aceasta camera. Chiar daca rezidentul accepta ca este gresit ceea ce a facut,
incearca sa il convinga pe pediatrul sa se focuseze pe situatia sugarului și nu pe greseala lui ,
insistand asupra solicitarii investigatiilor suplimentare pentru a se asigura ca inima este
sanatoasa si ca nu prezinta o situatie grava . Pediatrul , dupa consultatie observa ca sugarul
prezinta murmur cardiac si ca este inofensiv . Dupa aceasta discutie asistentul se indeparteaza
de pediatrie , iar peste cateva minute se intoarce si observa un cuplu care priveste de la
fereastra camerei unde se afla sugarii si dupa o mica discutie observa ca sugarul pe care l-a
consultat este al lor . Rezidentul negandind nici macar un moment , le spune parintilor ca a
consultat acest sugar si a observat murmur cardiac care poate fi cauzat de o malformatie
cardiaca congenitala si explicandu-le parintilor ca ar trebui solicitata o ecografie cardiaca care
este o metoda de examinare neinvaziva cu ajutorul careia se poate stabili un diagnostic corect
atunci cand exista suspiciuni cu privire la existenta unei afectiuni cardiace . Tatal furios al
sugarului , neacceptand sfaturile rezidentului , îl întreabă ce vrea sa insemne cu aceste vorbe
considerând că are un copil destul de sănătos deoarece este imposibil sa aduca ei un copil
nesanatos pe acest pamant . Acest cuplu avand incredere in cele spuse de pediatru , nu mai
simt nevoia solicitarii altor investigatii suplimentare . Rezidentul pentru a castiga increderea
familiei decide sa discute cu doctorul cardiolog , ii spune toate cele intamplate și din nou nu
primeste un raspuns satisfacator , deoarece doctorul cardiolog nu este de acord sa consulte si
sa solicite investigatii fara acordul medicului pediatru , gandindu-se ca pediatrul sigur va fi
precaut, dar ar putea avea o discutie cu acesta despre situatia sugarului . Cardiologul discuta
cu pediatrul , ii vorbeste despre observatiile rezidentului si il intreaba daca este sigur ca
situatia sugarului se rezumă doar la murmur cardiac . Pediatrul la finalul discutiei ii
marturiseste cardiologului ca este sigur 75% si ca este de acord pentru a solicita aceste
investigatii . Cardiologul ii cere rezidentului sa solicite o radiografie toracica ,
ecocardiografie , cateterismul cardiac , tomografie computerizata si imagistica prin rezonanta
magnetica ( CT , IRM ) .
Dupa aceste investigatii cardiologul remarca o malformatie cardiaca congenitala
grava cu fiziologie de ventricul unic asociata cu disfunctie ventriculara severa in stadiu
terminal , cu leziuni anatomice cardiace severe , care nu are indicatie de tratament chirurgical
sau interventional iar transplantul cardiac pediatric reprezinta ultima alternativa terapeutica in
aceasta situatie .
Severitatea cauzei fiind in stadiu terminal ( 2 ) , doctorul chirurg este constient ca ar
trebui sa se grabeasca pentru a gasi un donator in cel mai scurt timp , fiind constient ca
sugarul nu va supravietui deoarece lista de asteptare pentru transplantul de cord este destul de
lunga si numarul de donatori pediatrici este limitat . Doctorul chirurg decide sa realizeze
acest transplant de inima cu o inima de porc modificata genetic , stia ca nu exista nicio
garantie ca experimentul va functiona dar nici nu avea o alta optiune decat sa aleaga intre
deces sau transplant .
Doctorul discută cu parintii sugarului despre acest transplant de inima de porc
modificata genetic , le spune că va avea o sansa sa traiasca, chiar daca va trebui sa isi
continue viata, pentru un anumit timp , conectat la un aparat care ii va ajuta noua inima .
Tatal sugarului nu este de acord cu acest transplant de inima de porc , deoarece religia lor le a
interzis acest animal , fiind de acord mai degrabă cu decesul sugarului, decat cu transplantul
de inima de porc . Cum va proceda medicul în acestă situație?

ANALIZA CAZULUI

Cazul de mai sus abordează urmatoatele dileme etice, și anume: autonomia,

beneficența, nonmaleficenta, justețea și veracitatea.

Sensul uzual al „autonomiei” în filosofia morală trimite, într-un fel, la un ideal către
care ar fi de dorit să tindem și care se apropie de înțelesul etimologic al termenului. A fi
„auto-nom” înseamnă „a-ți da singur regulile”. Dar autonomia nu este același lucru cu un soi
de anarhie morală. Nu înseamnă „a-ți da orice reguli care îți convin sau îți aduc avantaje la un
moment dat”. Idealul moral al autonomiei presupune că vom adera doar la acele reguli care
rezultă dintr-un proces de deliberare rațională și imparțială, care nu acordă o greutate specială
intereselor noastre imediate. Influențele, din această perspectivă, nu ridică dificultăți speciale,
atâta vreme cât ele se transformă doar în considerente de care vom ține seama, în mod egal și
obiectiv, în procesul deliberării raționale. Rămâne, desigur, deschisă întrebarea dacă oamenii
reali pot fi în întregime autonomi, dar este o întrebare care vizează orice ideal teoretic sau
normativ, nu doar pe cel al autonomiei.

Autonomia poate fi definită ca regula sinelui și se referă la dreptul persoanelor de a

face alegeri autentice în legătură cu ce ar trebui să facă.

În medicină trebuie să existe un echilibru între paternalism și

autonomie. Medicul este un expert în îngrijirile de sănătate; pacientul este un expert în ceea
ce privește propriile sale preferințe, credințe și valori. Pacientul trebuie să fie informat pentru
a putea lua decizii în virtutea propriilor valori, deoarece are dreptul moral de a trăi în
conformitate cu propriile valori.

Principiul beneficienţei - a face bine. Antic principiu hipocratic, el include două reguli
complementare: a nu face rău prin acţionarea asupra fiinţei vii, chiar în prezenţa bunelor
intenţii declarate (principiul nonmaleficienţei) şi a maximaliza beneficiile posibile cu
minimalizarea efectelor nedorite (adverse).
Deşi beneficienţa este o obligaţie, ea ridică problema deciziei asupra situaţiilor în care
este justificat să se urmărească un oarecare beneficiu în ciuda riscurilor implicate şi a celor în
care urmărirea beneficiului prezumat trebuie abandonată din cauza riscului.
 Nonmaleficienta este obligatia de a nu face rau. Singurele acte de agresiune
intentionata acceptate în medicina sunt cele menite sa faca bine pacientului (ex. interventii
chirurgicale, încalcarea confidentialitatii la cererea autoritatilor). În anumite situatii medicul
poate încalca anumite reguli perfect constient de posibilele efecte nedorite (ex. citostatice cu
toxicitate crescuta peste dozele maxime) pe baza unui risc calculat.

Principiul etic al adevarului este procesul în care un medic îi oferă pacientului toate
informațiile cunoscute cu privire la sanatatea lui. Acesta permite pacientului de a fi informat
complet și, prin urmare, permite respectarea principiului etic ale autonomiei și acordului
informat.

Principiul etic de conservare a vieții este intenția de a trata boala unui pacient, cu
scopul de a-i prelungi viata. La urma urmei, cei mai mulţi pacienţi doresc să trăiasca mai
mult; majoritatea medicilor s-au alăturat profesiei pentru a salva vieţi. Acest principiu poate fi
anulat în cazul în care pacientul a făcut un testament în care își afirmă dorința de a nu fi
resuscitat.

Justerea inseamna a pune la bazele practicii medicale principiul nediscriminarii

(varsta, sex, etnie, religie, grup etnic, politic, social, etc.) celor ce vor primi ingrijirile
medicale precum si principiul echitatii si dreptatii din perspectiva binelui public folosindu-se
din perspectiva: utilitariana (utilitatea actiunii urmarind un beneficiu de dorit maximal la care
sa ajunga cu riscuri si costuri minime cat mai multi, inclusiv pacientul) si egalitariana
(distributia egala, dreapta a costurilor si beneficiilor).

Justitia este chemata sa intervina în multe aspecte de natura etica. În probleme

procedurale (ex. primul venit, primul tratat), probleme de distributie a tratamentelor (mai ales
când exista resurse de tratament limitate), probleme de compensatie, si cele care interpun
medicul între pacient si societate (discriminarea persoanelor cu diverse handicapuri).

REZOLVAREA CAZULUI

În cazul nostru, intenția medicului este de a iniția procedura de transplant de inima de

porc, pentru a-i acorda sugarului dreptul la viață de care dispune, în ciuda dezacordului
părinților acestuia.
Este nedrept ca viața sugarului să fie decisă de catre parinti, avand in vedere faptul ca
exista posibilitati de a-i prelungi viata, in conditiile acestea, procul nereprezentand un animal
necurat, cu alte cuvinte, un lucru interzis, un pacat, ci chiar șansa la viața a unui sugar, care
va deveni copil si adult.
Având in vedere faptul că medicului nu ii pot fi impuse ingradiri privind tratamentele
si recomandarile cu caracter medical, transplantul de inima de porc va fi initiat, dand
sugarului dreptul de a trai cuvenit.

BIBLIOGRAFIE

1. Astărăstoae V. Paternalism şi autonomie în practica medicală

2. Ethics and medical ethics- USMF
3. Curcă CG. Elemente de etică medicală și bioetică
4. Savulescu J. Medical Ethics and Law: A Curriculum for the 21st Century