i

re
nd
lA
Traumatologia etajului inferior al feței

au
țP
Șef de Lucrări Dr. Dr. Țenț Paul Andrei PhD

n
Medic primar
ȚeChirurgie Orală și Maxilo-facială
r.
D
r.
 i
re
Etajul inferior al feței

nd
lA
• Chirurgical inferior de linia imaginară in
plan axial prin cele 2 comisuri labiale

au
țP
Părți moi – extra și intra-orale
Mandibulă

n
Dinții arcadei mandibulare
Țe
r.
D
r.
 i
Fracturile de mandibulă

re
nd
Noțiuni generale de anatomie

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
nd
Mușchii ridicători

lA
au
Maseter
Temporal

țP
Pterigoidian medial
Pterigoidian lateral

n
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Mușchii coborâtori

nd
Geniohioidian

lA
Milohioidian
Digastric

au
țP
n
Țe
r.
D
r.
 i
re
Etiologie. Etiopatogenie

nd
lA
• Sexul masculin 92% [Țenț, Juncar 2017] (60-80% alti autori)

au
țP
• Varsta 20-39 ani [Țenț, Juncar 2017] (20-45 ani alti autori)

n
Țe
• Nivel educational scazut – 47% nu absolvisera 4 clase [Țenț, Juncar 2017].
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Fracturile de mandibulă de natură IATROGENĂ

nd
lA
• fractura unghiului mandibular în timpul manoperelor de odontectomie a
molarilor de minte inferiori incluşi

au
• fractura mandibulei în timpul sau după îndepărtarea unor chisturi

țP
mandibulare voluminoase

n
• fractura mandibulei în timpul sau după rezecţiile marginale extinse pentru
Țe
extirparea unor tumori benigne sau maligne de la acest nivel.
r.
• fractura mandibulei post - inserare implant dentar
D
r.
 i
re
nd
Fractura de unghi mandibular post-odontectomia 4.8

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
nd
lA
au
n țP
Țe
Țenț PA, Juncar 2017
r.
D
r.
 i
re
Biomecanica fracturilor de mandibulă

nd
lA
Zone de minimă rezistență la traumă
anatomice

au
țP
Regiunea parasimfizară / paramediană
Gaura mentonieră / fracturi laterale

n
Unghiul mandibulei / fracturi de unghi

Țe
Colul condilului mandibular / fracturi subcondiliene
Procesul alveolar
r.
D
r.
 i
re
Zone de minimă rezistență la traumă patologice

nd
lA
Factori locali:
- chisturi voluminoase, tumori benigne sau maligne ale mandibulei;

au
- osteomielita mandibulei;

țP
- osteoradionecroză mandibulei;

n
Factori generali:

Țe
-osteopatii de diverse etiologii care afectează mandibula (în special osteoporoza, displazia fibroasă,
cherubismul etc.).
r.
D
r.
 i
Formațiune tumorală chistică

re
nd
lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Osteoradionecroză

Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Histiocitoza X – Patologie generală

nd
lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Zone de minimă rezistență la traumă legate de vârsta pacientului

nd
• la copii - datorită prezenţei mugurilor dinţilor permanenţi, atât în dentiţia temporară, cât şi în

lA
cea mixtă.
• la vârstnicii - edentaţi parţial sau total - zonele edentate prezintă resorbţie osoasă accentuată,

au
fapt care duce la scăderea rezistenţei mandibulei la impact.

n țP
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Mecanismele de producere

nd
lA
Flexie

au
Prin închiderea și deschiderea arcului
mandibular
Fracturi directe și indirecte

țP
Corticalele se fracturează independent și
asincron

n
Țe
Directă – compresie vestibular + tensiune
lingual
Indirectă – compresie lingual + tensiune
r.
vestibular
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Presiune

nd
Fracturi primare prin directia si energia cinetică crescută a agentului vulnerant – arme de foc,
proiectile

lA
Tasare Forfecare Presiune

au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Deplasarea fragmentelor fracturate

nd
Primare

lA
In traumatisme brutale prin mecanism de presiune

au
Se deplasează direct proporțional cu forța și în direcța agentului cauzal
Cel mai frecvent arme de foc, accidente rutiere grave, căderi de la mari înălțimi

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Secundare

nd
Factori Activi
Tracțiunile antagoniste ale grupelor musculare ridicătoare și coborâtoare

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Factori pasivi

nd
Localizarea topografică – cu cât e mai posterior fractura rezultă deplasări mai ample
Direcția liniei de fractură poate contracara sau nu tracțiunile musculare

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Statusul dentiției în focarul de fractură

nd
lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Clasificarea fracturilor de mandibulă

nd
Dupa nr. Liniilor de fractura

lA
• Unice
• Duble (48%) [Țenț ,Juncar 2017]

au
• Triple
• Cominutive

nțP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Dupa gradul de interesare osoasa
• Incomplete

nd
• Complete (98%) [Tent, Juncar 2017]

lA
Dupa relatia cu mediul extern
•

au
Inchise
• Deschise

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
După energia cinetică a agentului vulnerant

nd
• scazuta – fracturi in lemn verde, incomplete, fara deplasare - copii
• crescuta – fracturi multiple, cu deplasare, cominutive

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
După localizarea topografică a liniei de fractură

re
nd
Corpului
• Mediana – intre incisivii centrali

lA
• Paramediana – IC-IL / IL-C
• Laterala – C – M3

au
Unghiului
•

țP
In masa musculara
• Inaintea insertiilor musculare
Ramului

n
•
•
•
Verticale
Orizontale
Orizontale
Țe
r.
D
r.
 i
re
Condilului

nd
• Fracturi subcondiliene joase
• Fracturi subcondiliene inalte

lA
• Fracturi intracapsulare

au
Apofizei coronoide

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Dupa statusul odontal al pacientului

nd
• tip A - status dento-parodontal favorabil aplicării
atelelor;

lA
• tip B - edentat total sau parţial cu situaţie
nefavorabilă aplicării atelelor;
• tip C - dentiţie temporară sau mixtă, nefavorabilă

au
aplicării atelelor.

țP
Dupa localizarea liniei de fractura in raport
cu posibilitatea tratamentului ortopedic

n
• Clasa I - dinţi prezenţi pe ambele fragmente

•
fracturate;
Țe
Clasa a ll-a - dinţi prezenţi numai pe unul dintre
fragmentele fracturate (fractură retrodentară);
r.
• Clasa a lll-a - dinţi absenţi pe ambele fragmente
D

fracturate (edentat total).

r.
 i
re
Caracterele clinice ale fracturilor de mandibulă

nd
lA
Semne clinice comune

au
Semne clinice particulare

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Semne clinice comune

nd
Semne clinice de întrerupere a

lA
continuității osoase

au
deformări osoase ale etajului inferior al feţei;

țP
mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
crepitaţii osoase;

n
diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor în
ATM, de partea lezată;
modificări de ocluzie; Țe
r.
D
r.
 i
re
Tulburări funcționale

nd
Masticație imposibilă
Tulburări de deglutiție

lA
Tulburări de fonație
Tulburări majore de alimentație

au
Durere spontană și provocată

țP
Leziuni asociate de părți moi

n
Țe
Anestezia sau hipoestezia în teritoriul
n. Alv inf.
r.
D
r.
 i
re
Examenul clinic cervico-facial exo-oral

nd
lA
Inspecție
Leziuni asociate de părți moi

au
Asimetrie facială la nivelul etajului inferior

țP
La palpare
Discontinuitate osoasă la nivelul marginii bazilare
Discontinuitatea osoasă la palparea marginii externe a mandibulei în vestibulul oral

n
Mobilitate anormală în focarul de fractură

Țe
Absența transmiterii mișcărilor în ATM la palparea acesteia
Înfudări sau proeminențe osoase
r.
Punctele dureroase LeBourg
D
r.
 i
re
Manevrele Lebourg

nd
lA
la presiunea sagitală pe menton – durere în fracturile de unghi, ram, condil
la presiune bilaterală transversală către medial pe unghiurile mandibulare – durere în

au
fracturile de corp , paramedian , median

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Examenul clinic endo-oral

nd
Denivelarea planului de ocluzie

lA
Plagi delabrante muco-gingivale ce pot deschide focarul de fractura endo-oral
Hematoame gingivale

au
Leziuni dentare – fracturi coronare, corono-radiculare, luxații sau avulsii dentare
Hemoragii, cheaguri de sange, sialoree reflexă, halenă fetidă

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Semne clinice particulare

nd
lA
Fracturile mediane / simfizare

au
Între cei doi IC
Ocluzie în armonică

țP
Grupe musculare împărțite simetric - rar deplasări secundare
Se pot produce deplasări primare

n
Linia de fractură se situează lateral de protuberanța mentonieră

Țe
- traiect oblic unic sau dublu (Fractura în Lambda)
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
Fracturi paramediane / parasimfizare

i
re
Între IC-IL sau IL – C

nd
Poate fi cu (primară sau secundară) sau fără deplasare (rar)
Deplasari secundare importante asimetria insertiilor musculare

lA
Fragmentul mic fiind tracţionat în sus (de m. maseter şi m.temporal) şi înăuntru (de m. pterigoidiani), iar
fragmentul mare în jos şi înapoi (de musculatura suprahioidiană).

au
Scurtarea corpului mandibular devierea mentonului de partea fracturata
Tulburari ocluzale - ocluzie normală la nivelul fragmentului mic şi inocluzie sagitală şi verticală pe
fragmentul mare

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
nd
lA
au
țP
Traiect oblic – fractură în bandulieră – Dificil de redus

n
Țe
r.
D
r.
 i
Fracturile laterale

re
Deplasările secundare sunt mai importante acţiunea antagonistă a grupelor musculare care se

nd
inseră independent pe cele două fragmente osoase asimetrice.
Fragementul mic – sus inainte si inauntru (musc ridicatoare)

lA
Fragmentul mare – jos inapoi (musc coboratoarea) si inauntru (pterigoidian de partea sanatoasă)
Devierea mentonului si liniei interincisive de partea fracturată prin scurtarea corpului mandibular

au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
Sectionarea nervului alv. Inferior – semnul Vincent D’alger si hemoragii

re
Fracturi deschise – bonturile osoase proemină endo-oral

nd
Tulburari ocluzale – inocluzie sagitala si verticala fragmentul mare
- ocluzie prematura fragment mic

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Fracturile de unghi mandibular

nd
Fracturi situate în plină masă musculară – chinga pterigo-maseterină
Fără deplasare

lA
Limitarea deschiderii gurii – antalgic dar și prin contracție și suferință musculară
Tumefacție parotideo-maseterină +- leziuni asociate de părți moi

au
Manevra LeBourg pozitivă la presiune anterio-posterioara pe menton
Ocluzie păstrată – cel mai frecvent

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Fracturile situate anterior de inserțiile chingii pterigo-maseterine
Deplasari majore acţiunea antagonistă a grupelor musculare care se inseră independent pe cele două

nd
fragmente osoase asimetrice.
Fragementul mic – sus, inainte si inauntru (musc ridicatoare)

lA
Fragmentul mare – jos, inapoi (musc coboratoarea)si inauntru (pterigoidian de partea sanatoasa).

au
n țP
Țe
r.
D
r.
Edem post-traumatic, echimoze sau hematoame la nivelul regiunii parotideo-maseterine şi

i
re
periangulomandibulare de partea fracturată
Soluţie de continuitate a fibromucoasei gingivale în dreptul molarului de minte

nd
Ocluzia este deschisă la nivel frontal şi lateral de partea afectată, existând contact prematur al
fragmentului mic cu arcada antagonistă.

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Fracturile ramului vertical mandibular

nd
Verticale – simptomatologie estompata in plina masa musculara

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Orizontale – fara deplasare – simtomatologie estompata
- cu deplasare - (telescopare) a fragmentelor, prin acţiunea directă a traumatismului,

nd
dar şi prin contracţia muşchilor inseraţi pe fragmente

lA
- fragmentul mic va fi tracţionat înainte, în sus şi înăuntru de m. temporal şi pterigoidian lateral

au
- fragmentul mare va fi ascensionat sub acţiunea m. pterigoidian medial şi m. maseter Ocluzie
in 2 timpi, devierea mandibulei de partea fracturată, semnul Vincent D’alger

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Fracturile subcondiliene joase

nd
Joase – sub inserția m. pterigoidian lateral
Fără deplasare – simptomatologie estompata

lA
Cu deplasare – telescoparea ramului vertical ocluzia in 2 timpi
Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şi înainte, sub acţiunea m. pterigoidian lateral, în timp

au
ce fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi de muşchii ridicători (m. maseter, m. pterigoidian
medial, m. temporal)

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Fracturile subcondiliene

nd
lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Fracturi subcondiliene joase duble

nd
tulburări ocluzale majore!! ocluzie deschisă frontală ; contacte premature la nivel
bilateral molar

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Subcondiliene Înalte

nd
Fracturi fără deplasare (rare) – simptomatologie estompată
Fracturi cu deplasare:

lA
- cu telescopare medială/laterală;
- cu basculare anterioară/ posterioară;

au
- fără contac tîntre fragmentele osoase;

țP
Raport condil – fosă glenoidă

n
- Fără deplasare
- Cu deplasare
- Cu dislocare din fosa glenoidăȚe
r.
D
r.
 i
re
• Condil basculat înainte sau înapoi şi tracţionat înăuntru de către m. pterigoidian lateral,

nd
• Fragmentul mare este tracţionat în sus şi înapoi de musculatura ridicătoare a mandibulei
Scurtarea ramului mandibular, care, din punct de vedere ocluzal, va determina contact
prematur la nivelul molarilor pe partea afectată, inocluzie frontală şi laterală pe partea

lA
opusă, ocluzie în doi timpi şi devierea liniei mediene a mandibulei de partea fracturată

au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Semne clinice particulare fracturilor

nd
subcondiliene
Durere spontană si la palpare la nivel preauricular

lA
Otoragie în cazul fracturilor deschise în CAE
La palpare lipsa transmiterii mișcărilor în ATM

au
Fracturile condiliene intracapsulare

țP
Simptomatologie estompată
Redoare articulară, tumefacție preauriculară, leziuni ale părților moi

n
Leziuni ale componentelor ATM
Fără tulburări ocluzale
Țe
Uneori inocluzia antalgică a molarilor pe partea afectată datorită
edemului intra-articular
r.
Otoragie rar
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Fracturile apofizei coronoide

nd
Pot fi fracturi incomplete, fără deplasare, la care simptomatologia clinică este ştearsă, diagnosticul
stabilindu-se numai prin examen radiologic

lA
În cazul fracturilor complete, apofiza coronoidă este desprinsă tracţionată în sus şi înainte, sub

au
arcada zigomatică, fapt ce duce la limitarea deschiderii gurii

țP
Tulburări ocluzale absente

n
Țe
r.
D
r.
 i
re
Tipare particulare de fracturi mandibulare

nd
lA
Fracturi paramediane / laterale duble
• Inserțiile limbii se regăsesc în totalitate pe fragmentul intermediar – GLOSOPTOZA –

au
insuf respiratorie acută!!!

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Fracturile mandibulei edentate

nd
Persoane vîrstnice densitate osoasa scazuta, demineralizare osoasa accentuată , boli asociate
(osteoporoza ), reducerea dimensională pe secțiune datorită resorbției procesului alveolar

lA
Frecvent deschise cu interpunere de părți moi între fragmente
Hematoame importante – medicatiei asociate (anticoagulante, antiagregante plachetare) si

au
fragilitatii vasculare specifice varstei -- hematom disecant de planșeu

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Fracturile mandibulare la copii
Muguri permanenti in grosimea osoasa rezistenta scazuta

nd
Elasticititatea osoasa + periostul gros fracturi in lemn verde
În fracturile cu deplasare – deschiderea focarului de fractură cu expunerea foliculilor dentari în

lA
mediul septic bucal!!!
Fracturile prin căderi accidentale pe menton fracturi subcondiliene bilaterale cu afectarea

au
centrilor de crestere anomalii dentomaxilare severe / anchiloze ATM

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Diagnosticul fracturilor de mandibulă

nd
lA
Considerente clinice

au
Investigații imagistice
Rx opt – poate fi cerută și de către medicul

țP
stomatolog
Rx de mandibula in incidenta defilata (laterala);

n
Rx tangentiala de ram si unghi mandibular;
Rx in incidenta Parma;
Țe
Rx de craniu in incidenta anteroposterioara ;
r.
Rx retroalveolare si cu film muscat pentru dintii din
focarul de fractura;
D

CT sau CT cu reconstructive 3d – de elecție

r.
 i
re
Evoluția fracturilor de mandibulă

nd
lA
Vindecare primară – remodelare haversiană
Doar prin Reducerea deschisă perfectă a fragmentelor fracturate

au
Imobilizarea cu șuruburi și miniplăcuțe – Osteosinteză
Bună vascularizație la nivelul focarului de fractură

țP
Scurtează timpul de vindecare – absența etapei intermediare de
calus fibros

n
6 săptămâni – vindecare cu os lamelar dispus paralel cu focarul de
fractură

Țe
6 luni – vindecare definitivă cu os lamelar remodelat dispus în
lungul focarului de fractură
r.
Se pot suprima plăcuțele de osteosinteză și șuruburile
D
r.
 i
Vindecare secundară

re
Secundar tratamentului ortopedic – blocaj intermaxilar sau chiar spontan – 4 etape

nd
Faza inițială – hematom si reactie inflamatorie intrafocală + proliferarea vaselor de neoformație și
diferențierea celulelor mezenchimale

lA
Faza de calus cartilaginos (fibros) – prin maturarea condroblastelor în condrocite

au
Este dispus între fragmente și la exterior (manșonează) – crește rezistența la torsiune și îndoire

țP
Faza de calus osos – osificarea calusului cartilaginos – similar osificarii encondrale (de membrană)
Pătrund vase de sînge în focarul cartilaginos – osteoblaste și osteoclaste – osteoblastele depun

n
osteoid pe spiculii condrocitelor – calcifiere – os de neoformație

Țe
4-6 săpt la adulți / 3-4 copii / 6-8 vârstnici
r.
Remodelarea osoasă – osteoclaste + stimuli funcționali
D

6 luni
r.
 i
re
Factori care influențează vindecarea fracturilor de mandibulă

nd
Timpul scurs din momentul traumatismului (prioritatea lezională)
Tipul și corectitudinea tratamentului aplicat

lA
Factori generali – nutriția, vârsta, patologia asociată, radiochimioterapia, fumatul, etilismul cronic,
Gravitatea leziunilor

au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Complicațiile fracturilor de mandibulă

nd
lA
Imediate – apar în momentul traumei și se datorează în totalitate acesteia
Leziuni asociate – neurologice, IROA, hemoragia cu risc vital, șocul neurogen/hemoragic

au
Locale – hemoragii, anestezii, parestezii, hematomul disecant de planșeu

țP
Secundare – apar la un timp după producerea traumei – natură septică – supurații – osteite

n
Tardive – apar la distanță – săpt, luni, ani de la traumatism – incorectitudinea tratamentului
Consolidarea întârziată
Consolidarea vicioasă
Pseudartroza
Țe
r.
Anchiloza ATM (copii – tulburări de creștere datorită afectării centrilor condilieni)
D

Constricția ATM
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Tratamentul fracturilor de mandibulă

nd
lA
Tratamentul de urgență

au
1. Pacient politraumatizat cu fracturi de mandibulă în eminență de stop cardio-respirator

țP
2. Pacient politraumatizat cu fracturi de mandibulă cu leziuni asociate cu risc vital

n
3.
Țe
Pacient cu fracturi de mandibulă fără leziuni asociate cu risc vital
r.
D
r.
 i
re
1. Iminență de stop cardio-respirator

nd
Protocolul ABC – Airways, Breathing, Circulation

lA
A – eliberarea căilor aeriene superiore
Identificarea și îndepărtarea imediată a corpilor străini obstruanți

au
Fragmente de os, dentare, proteze, coroane dentare
Cheaguri de sânge, mucus, vomismente

țP
Lambouri post-traumatice delabrante endofaringian

n
Menținerea permeabilității CAS

Țe
Așezarea pacientului în decubit lateral , cu gura deschisă
Aplicare de pipe Guedel sau sonde nazo-faringiene
r.
Intubația oro-traheală – medicul ATI
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Nu când se suspicioanează leziuni ale coloanei cervicale

nd
lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Glosoptoză

nd
Tracțiune anterioară a limbii și fixată la haide cu broșe, fir de sutură, pense
Reducerea eventualei fracturi mandibulare ce conține inserțiile limbii și imobilizarea provizorie

lA
au
Maxilar superior fracturat și retropoziționat
Tracțiune anterioară manuală a maxilarului și imobilizarea provizorie

țP
Decubit lateral de siguranță

n
Țe
r.
D
r.
 i
re
Glosoptoză ce nu poate fi controlată corespunzător
Edeme glotice, faringiene, laringiene

nd
Hemoragii care nu pot fi controlate – pericol de aspirație
Hematoame disecante de planșeu bucal

lA
Dispnee periferică sau centrală

au
Traheopuncția – puncția cu un trocar a membranei crico -
tiroidiene

țP
Conectare la oxigen 15 ml/minut
Maxim 45 minute – până la efectuarea Traheostomiei în

n
condiții de siguranță

Țe
r.
D
r.
 i
re
Cricotirotomia – secționarea tranșantă a tegumentului și planurilor fasciale până la nivelul

nd
membranei cricotiroidiene
Secționarea orizontală a acesteia și introducerea unei canule endolaringiene

lA
Rar folosită
Indicații similare cu traheopuncția

au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Traheostomia – menține căile aeriene deschise și previne

nd
aspirația endobronșică a secrețiilor oro-faringiene
Este temporară sau definitivă

lA
Necesită sală de operație/cabinet, rar este posibil de
efectuat la locul accidentului

au
Timpi chirurgicali:
Incizia verticală de la marginea inf. A cartilajului cricoid la

țP
manubriul sternal
Disecția țesutului subcutanat, fasciei pretraheale (linia albă a
gâtului)

n
Țe
Identificarea istmului tiroidian, ligatura și secționarea
acestuia
Evidențierea inelelor traheal și secționarea inelelor nr 2-4
r.
Sutura cartilajelor traheale la tegument
D

Introducerea unei canule cu balon gonflabil

r.
 i
re
B – să respire spontan sau nu

nd
Respirație gură la gură / gură nas – singur- 30 compresii toracice / 2 respiratii
Doi – 15 compresii / 2 respirații

lA
au
Ventilația pe Balon Ruben sau asistată – medicul ATI

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
C – aprecierea pulsului carotidian sau femural – maxim 10 secunde

nd
Masaj cardiac extern – se monitorizează puls , TA

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
2. Leziuni asociate cu risc vital

nd
Leziuni neurologice

lA
Leziuni ale coloanei cervicale cu sau fără interesarea
măduvei spinării

au
extremităţi flasce, areflexive;

țP
respiraţie diafragmatică;
abilitatea de a flecta antebraţele, imposibilitatea

n
extensiei acestora;

sub nivelul claviculei;

Țe
reacţie la un stimul dureros localizat deasupra, dar nu şi

hipotensiune nejustificată de o hemoragie (“şoc

r.
spinal”).
D
r.
 i
re
Fracturi ale bazei craniului

nd
echimoze periorbitale bilaterale („în ochelari”, „în binoclu”)

lA
echimoze retroauriculare bilaterale;
chemosis bilateral;

au
epistaxis, rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”);
otoragie, otolicvoree;

țP
uneori deficite motorii în teritoriul unor nervi cranieni.

n
Țe
r.
D
r.
 i
re
Hemoragia intracraniană activă și edemul cerebral

nd
Presiune intracraniană
pierderea stării de conştienţă, urmată de un interval lucid, apoi cu o deteriorare bruscă şi rapidă a

lA
stării de conştienţă, asociată cu greaţă, vărsături;
apariţia bruscă a unei cefalee severe;

au
tinitus pulsatil;
pupile inegale;

țP
deviaţia conjugată a ochilor în jos sau de partea afectată;
obnubilare, stupor sau comă.

n
Țe
r.
D
r.
 i
re
Insuf resp acută – pacient conștient

nd
dispnee predominant inspiratorie;

lA
tiraj suprasternal, supraclavicular;
coborârea proeminenţei laringieneîn inspir;

au
stază venoasă (cianoza feţei, turgescenţa jugularelor);
anxietate, senzaţie de sufocare

n țP
Atitudine identică cu cele discutate anterior

Țe
r.
D
r.
 i
Hemoragie cu risc vital

re
Șoc hipovolemic

nd
Hemostază de urgență

lA
Reechilibrare volemică și hidroelectrolitică
Sânge integral

au
Masă eritrocitară

țP
Plasmă
Cardiotonice – mecanism inotrop (dopamină, noradrenalină)

n
Ser fiziologic și soluție Ringer

Țe
r.
D
r.
 i
re
3. Pacient cu fracturi de mandibulă fără leziuni asociate de risc vital

nd
ATPA – seroprofilaxia antitetanică

lA
Sutura plăgilor izolate – care nu interferă cu focarul de fractură
Extracția a) dinţi cu fractură radiculară, irecuperabili;

au
b) dinţi cu mobilitate excesivă (gr II/III);
c) dinţi care împiedică reducerea fracturii de

țP
mandibulă.

n
Tratamentul de urgență

Țe
Reducerea fragmentelor în poziție anatomică
Imobilizarea lor provizorie
r.
D
r.
 i
re
Ligaturi bimaxilare de sârmă
Ernst

nd
lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Le Blanc

nd
2 ligaturi simple circumdentare
unidentare la nivel canin/premolar

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 Ivy

r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Tratament medicamentos

nd
Antibiotic

lA
Antiinflamator
Antialgic

au
În fracturi – incomplete (fisuri), fără deplasare sau cu deplasare dar s-a redus

țP
impecabil din punct de vedere anatomic fractura în această etapă

n
Tratamentul de urgență = Tratament definitiv – 6 săptămâni
Țe
r.
D
r.
 i
re
Tratamentul definitiv al fracturilor de mandibulă

nd
lA
Obiective

au
refacerea formei anatomice şi fizionomiei etajului inferior al feţei;

țP
refacerea unei ocluzii normale (habituale);
restabilirea funcțională a aparatului dento-maxilar

n
restabilirea mişcărilor în articulaţia temporomandibulară;

Țe
asigurarea unor condiţii favorabile pentru aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la
pacienţii edentaţi.
r.
reintegrarea socială a pacientului
D

reducerea incidenței complicațiilor tardive

r.
 i
re
nd
• localizarea durerii; existenţa de fracturi unice sau multiple;

lA
• existenţa de fracturi asociate ale maxilarului (în cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial,
prioritatea tratamentului revine mandibulei, aceasta reprezentând în situaţia respectivă un

au
reper fix important pentru poziţionarea fragmentelor osoase ale maxilarului superior);
• sensul şi gradul dislocării fragmentelor osoase;

țP
• direcţia liniei de fractură;
• prezenţa dinţilor şi statusul odonto-parodontal;

n
• forma dinţilor;

Țe
• starea generală şi vârsta bolnavilor.
r.
Restabilirea ocluziei dentare stabile, anterior – cheia reducerii perfecte a fragmentelor osoase
D
r.
 i
re
Tratamentul ortopedic

nd
lA
Imobilizarea prin blocaj intermaxilar elastic / rigid 4-6
săptămâni
Indicații

au
• Dinți prezenți pe ambele fragmente fracturate, integri,
care să permită aplicarea aparatului de imobilizare

țP
• Fisuri
• Fără deplasare sau cu deplasare – reduse impecabil
• Fracturi de unghi, ram în plina masă musculară fără

n
deplasare
• Subcondiliene fără deplasare (2 săpt.)

chirurgicală și/sau AG Țe
• Patologii asociate care să contraindice intervenția

• Refuzul pacientului după explicarea riscurilor intra,

r.
post-operatorii
• Intraoperator – pentru reducerea corectă a fracturii
D

conform ocluziei dentare – facilitează osteosinteza

r.
 i
re
Contraindicații

nd
Boli psihice

lA
Etilisti cronici ce nu pot fi dispensarizați

au
Epileptici
Handicap psiho-motor

n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Etape de tratament – pre-imobilizare intermaxilară

nd
lA
• anestezia loco-regională;
• detartraj complet: depozitele de tartru împiedică adaptarea atelelor pe dinţi şi întreţin iritaţii ale

au
parodonţiului marginal, favorizând apariţia
supuraţiilor locale;

țP
• tratamentul provizoriu al cariilor dentare;
• extracţia resturilor radiculare irecuperabile;

n
• atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură

Țe
r.
D
r.
 i
re
Imobilizarea intermaxilară- Tehnică

nd
lA
Atele prefabricate – Erich Archbars
Se fixează cu ligaturi circumdentare de Wiplă (Oțel) – la coletul anatomic

au
al dintelui – de la M2 la M2 (Ideal)

țP
Prima atelă se fixează maxilar (maxilarul nefracturat)
La mandibulă atela se va întrerupe la nivelel focarului de fractură

n
Se va evită ancorarea dinților din focarul de fractură
24-48 ore tracțiune elastică
Înlocuită cu rigidă – de evitat Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Tratament medicamentos

nd
Antbioterapie
Antiinflamator

lA
Antialgic

au
Revine săptămânal la controale ce vizează
Igiena

țP
Integritatea aparatului de imobilizare
Eventualele deplasări osoase

n
Testarea vitalității dinților

Țe
Evaluarea semnelor de supurație în focar sau
cervico-facial
r.
Ocluzia dentară stabilă
D
r.
 i
re
Atitudinea față de dinții din focarul de fractură mandibular

nd
lA
Extracția imediată
Extracția amânată – 14 zile postoperator

au
Folosesc la aplicarea aparatului de imobilizare dar reprezintă distrucții corono-radiculare masive,
leziuni periapicale etc.

țP
M3 inclus în unghiul mandibular – contribuie la contenția fragmentelor
Fractură închisă – poate fi dispensarizat / Fractură deschisă – odontectomia la 14 zile

n
Dinți cu valoare protetică cu procese patologice periapicale (tratament endodontic/rezecție
apicală)
Țe
Dinți fracturați în 1/3 apicală – tratament endodontic + rezecție apicală
r.
Dinți integri, fără procese patologice periapicale – Dispensarizare până la 2 ani (Țenț, Juncar 2020)
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Tratamentul chirurgical - Osteosinteză

nd
lA
Reducerea deschisă și fixarea internă a fragmentelor fracturate
ORIF – Open reduction and internal fixation

au
Indicație de elecție actualmente
Fracturi retrodentare, edentanți, fără ocluzie stabilă

țP
Fracturi cu deplasări mari care nu se pot reduce ortopedic
Fracturi cu angrenaje de părți moi dificil de redus

n
Țe
Fracturi deschise cu decalaje mari sau cominutive
Fracturi asociate de maxilar – mandibula se reconstruieste prima, folosind ca pc de reper pentru
reducerea maxilarului
r.
Fracturi duble asociate cu fracturi de condil – osteosinteza in focarul de corp – mecanoterapie la 14
D

zile
La cererea pacientului – datorită beneficiilor
r.
 i
re
Cu sârmă – caracter istoric
Cu plăcuțe monocorticale și șuruburi din titan – Golden standard

nd
lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Principii

nd
1. 2 plăcuțe – tensiune (alveolar ) / compresie (bazilar)

lA
Champy – nu e indicat în România (Țenț, Juncar 2021)
2. Conturarea plăcuțelor – contact masiv 100% pe os

au
3. Șuruburi monocorticale – evită lezarea apex + pachet Alv.
4. Plăcuța inferioară – sub canalul mandibular

țP
5. Forarea perpendicular pe os, alternativ, de la ext spre int.

n
6. Inserarea șuruburilor de la ext. La int. Alternativ

Țe
7. distanța de 5 mm fața de linia de fractură a ultimului șurub

Conceptul de load sharing cu osul – trat combinat 14 zile

r.
Azi – nu are sens blocajul suplimentar
D

Control săptămânal
r.

7-10 zile suprimarea firelor de sutură

 i
re
Fracturile mandibulare la copii – particularități
Dentiție mixtă

nd
Expunerea mugurilor dinților permanenți
Fracturi ale apofizei condiliene – centri de creștere – anchiloză temporomandibulară – hipoplazia

lA
mandibulară – anomalii dento-maxilare severe în viitor

au
Avantaje
Potential osteogenic si metabolic crescut – vindecare rapidă (3 saptamani)
Consolidări vicioase rapide

țP
Tratament de elecție - șina gutieră din acrilat pe model redus

n
Se cimentează cu ionomer de sticla sau ciment fosfat de zinc

Țe
În dentițiile mixte – se poate tenta o imobilizare intermaxilară pe dinții permanenți
r.
În deplasările mari sau comunițuii – osteosinteză și la copii – se evită mugurii dinților permanenți
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Fracturile la vârstnici – particularități

nd
Patologia asociată – vindecare întârziată, osteită, osteomielită, pseudoartroze, supurații, hemoragii

lA
Fără risc anestezic grav – osteosinteză

au
Cu risc anestezic grav – cerclaj mandibular

țP
1. Proteze – cerclajul pe protezele totale existente
2. Amprentează – placă palatinală + șină liguală + valuri de ocluzie (DVO) – se fixează cu fire

n
circummandibulare și circummaxilare

Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Fracturile subcondiliene

nd
Nu se pot imobiliza mai mult de 7-14 zile – anchiloza temporomandibulară

lA
Fără deplasare – Imobiz. Intermax 14 zile + Mecanoterapie obligatorie 6 săptămâni – soft diet
Cu deplasare sau dislocare condiliană din fosa glenoidă – Osteosinteză – prin abord transparotidian

au
În fracturi duble

țP
Osteosinteză obligatorie în focarul de corp – MMF 10-14 zile + mecanoterapie
Osteosinteză în toate focarele – pacientul râmâne deblocat – calitatea vieții

n
Țe
r.
D
r.
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i
 i
re
Complicații

nd
lA
Consolidarea întîrziată

au
țP
Mobilitate în focar la 6-8 săp de trat.
Reintervenție chirurgicală – ORIF

n
Chiuretajul țesutului de granulație din focar + ORIF

Țe
r.
D
r.
 i
re
Pseudartroza

nd
Mobilitate la mai mult de 6 luni
3 clase

lA
1. Strânsă
2. Laxă

au
3. Balantă

țP
Reintervenție – ORIF

n
Reintervenție- Grefă osoasă de interpoziție - ORIF

Țe
r.
D
r.
 i
re
Consolidarea vicioasă

nd
Consolidarea unei fracturi într-o poziție decalată, neanatomică
Refracturare + ORIF

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Constricția mandibulei

nd
Limitate la părțile moi
Periarticulare – cicatrici

lA
Cutaneo-mcuoase – cicatrici, bride
Musculare – postoperatorii, cicatrici, bride, miozita osifiantă

au
Fizioterapie

țP
Kinetoterapie-Mecanoterapie
Dezinserții musculare

n
Plastii în z-v-y
Mecanoterapia
Țe
r.
D
r.
 i
re
Anchiloza temporo-mandibulară

nd
Artroplastia + grefă de interpoziție de țesut moale – (menisc) – mușchi temporal

lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 i
re
Tulburări de creștere a mandibulei

nd
lA
au
n țP
Țe
r.
D
r.
 Succes

r.
D
r.
Țe
n țP
au
lA
nd
re
i