DIETĂ & STIL DE VIAȚĂ

(a se completa în format electronic)

Nume și prenume Vîrstă Greutate și înălțime

Greutate actuală
Greutate în urmă cu 6 luni
Greutate în urmă cu un an
Ai dori ca greutatea actuală să fie alta?
Ocupație
Ore de muncă săptămînale
Cîte ore dedici relaxării pe zi/săptămînă? Ce
activități incluzi în mod curent?
Cînd a fost ultima oară cînd te-ai simțit
vibrant(ă), plin(ă) de energie?
Probleme de sănătate
Preocupări legate de sănătate sau de viață în
general
Dacă ai avea puterile petișorului de aur, care ar
fi trei lucruri pe care le-ai schimba la tine/viața
ta?
Probleme medicale serioase, spitalizări,

Conținutul acestui document se află sub protecția drepturilor de autor (conform Legii nr. 8/1996 privind dreptul de autor și drepturile conexe).
Reproducerea totală sau parțială a oricărei părți din conținutul acestui document este interzisă fără acordul prealabil scris al autorului.
 DIETĂ & STIL DE VIAȚĂ
(a se completa în format electronic)

intervenții chirurgicale – prezent sau trecut

Probleme dentare? Care? Plombe vechi de
amalgam?
Boli, probleme medicale în familie – mama?
Boli, probleme medicale în familie – tata?
Dormi bine?
• Insomnie
• adormi greu
• adormi greu dar te trezești peste noapte
(dacă da, la cît timp după ce ai adormit)
• adormi bine, dormi bine, te trezești
obosit(ă)
Cîte ore în medie dormi pe noapte? La ce oră te
culci, la ce oră te trezești?
Dacă există probleme cu somnul, care crezi că
sunt motivele?
Probleme inflamatorii acum sau în trecut?
• eczemă, iritații
• roșeață gen alergie
• congestie a sinusurilor
• picurare post-nazală
• rinită alergică
• migrene
Conținutul acestui document se află sub protecția drepturilor de autor (conform Legii nr. 8/1996 privind dreptul de autor și drepturile conexe).
Reproducerea totală sau parțială a oricărei părți din conținutul acestui document este interzisă fără acordul prealabil scris al autorului.
 DIETĂ & STIL DE VIAȚĂ
(a se completa în format electronic)

• articulații inflamate, dureroase

Ai probleme cu oricare dintre următoarele?

• constipație
• diaree
• alternanță între constipație și diaree
• balonare abdomen inferior
• flatulență, gaze
• reflux esofagian
• arsuri la stomac
• arsuri în capul pieptului, deasupra
stomacului
• dureri oriunde în zona abdominală
• rîgîială
• regurgitare
Cît de des ai scaun? Care este consistența,
culoarea, forma?
Iei medicamente sau suplimente? Dacă da, te
rog să le listezi pe toate.
Ai luat antibiotice oricînd în viață (copilărie,
adult)? Dacă îți aduci aminte sau mama își aduce
aminte aproximativ de cîte ori, pe ce durată.
Vreun motiv să consideri că ai fost oricînd de-a
lungul vieții expus(ă) la toxine? Oraș industrial,
Conținutul acestui document se află sub protecția drepturilor de autor (conform Legii nr. 8/1996 privind dreptul de autor și drepturile conexe).
Reproducerea totală sau parțială a oricărei părți din conținutul acestui document este interzisă fără acordul prealabil scris al autorului.
 DIETĂ & STIL DE VIAȚĂ
(a se completa în format electronic)

vecinătate sau acces frecvent în ateliere unde se

foloseau vopseluri sau alte substanțe chimice,
poluare excesivă, mucegai, pesticide, metale
grele?
Pe o scară de la 1 la 10, ce notă ai da nivelului
tău de energie?
Căror motive atribui acest nivel de energie?
Urmezi tratamente alternative de vreun fel
(reiki, acupunctură etc.)?
Ce hobby-uri ai? Cît timp le dedici pe săptămînă?
Faci sport/mișcare? Te rog descrie.
Care era starea de sănătate atunci cînd erai
copil? Probleme majore?
Ai fost născut(ă) natural sau prin cezariană?
Ai fost alăptat(ă) la sîn?
Cîte mese mănînci într-o zi?
Cît durează o masă?
Cît de des gătești acasă de la zero? Dă-mi cîteva
exemple de mîncăruri pe care le faci mai des.
Cît de des mănînci în oraș? Dă-mi cîteva
exemple de mîncăruri pe care le comanzi mai

Conținutul acestui document se află sub protecția drepturilor de autor (conform Legii nr. 8/1996 privind dreptul de autor și drepturile conexe).
Reproducerea totală sau parțială a oricărei părți din conținutul acestui document este interzisă fără acordul prealabil scris al autorului.
 DIETĂ & STIL DE VIAȚĂ
(a se completa în format electronic)

des.
Ce înseamnă junk food pentru tine?
Care e relația ta cu zahărul?
Care e relația ta cu făinoasele?
Ce mănînci de obicei la micul dejun?
Cît de des mănînci carne și cînd mănînci cît din
porție ai zice că este carne?
Bei cafea? Cîte și cînd? Care este relația ta cu
cafeaua?
Ce mănînci de obicei seara?
La ce oră mănînci seara?
Ai observat simptome neplăcute legate de
consumul de anumite alimente? Care sunt
simptomele, care sunt alimentele?
Mănînci lactate? De care, de unde le cumperi?
Cît de des bei alcool și ce fel de alcool alegi de
obicei?
Ce fel de uleiuri folosești la gătit?
Ții cure de slăbire sau te înfometezi voit ca să
reduci din aportul de calorii zilnice?

Conținutul acestui document se află sub protecția drepturilor de autor (conform Legii nr. 8/1996 privind dreptul de autor și drepturile conexe).
Reproducerea totală sau parțială a oricărei părți din conținutul acestui document este interzisă fără acordul prealabil scris al autorului.
 DIETĂ & STIL DE VIAȚĂ
(a se completa în format electronic)

Ce produse de make-up folosești?

Ce produse de îngrijire folosești?
Ce produse de curățenie a casei folosești?
Detergenți de rufe?
Care sunt cele trei lucruri majore pe care vrei să
le obții/îmbunătățești/face să dispară în urma
coaching-ului?

Conținutul acestui document se află sub protecția drepturilor de autor (conform Legii nr. 8/1996 privind dreptul de autor și drepturile conexe).
Reproducerea totală sau parțială a oricărei părți din conținutul acestui document este interzisă fără acordul prealabil scris al autorului.