Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICENŢĂ
Îndrumǎtor ştiinţific
Conf. Dr. Ioan Onac
Absolvent
Zamfir Angela Irina
2011
1
CUPRINS
2
PARTEA II: CERCETARE PERSONALĂ
7. Ipoteza de lucru...............................................................................................................47
7. Rezultate şi discuţii........................................................................................................52
CONCLUZII.........................................................................................................................88
Bibliografie............................................................................................................................90
3
PARTEA I: PARTEA GENERALĂ
Durerea lombară joasă (sindromul dureros lombar sau lomboarticular) reprezintă cea mai
frecventă suferinţă musculo-scheletală care afectează toate vârstele şi toate categoriile de populaţie.
Este cea mai frecventă cauză de incapacitate de muncă la pacienţii sub 45 de ani, afectând în egală
măsură atât femeile cât şi bărbaţii.
Prognosticul vital este rar compromis, dar durerile au un caracter cvasi-cronic (60% din
pacienţii care au prezentat un prim atac de lombalgie, repetă episoadele dureroase), cauză care
înscrie sindromul dureros lombar între afecţiunile cu mare incapacitate de muncă, cu repercursiuni
socio-economice în toate ţările.
Hernia de disc lombară reprezintă cauza cea mai frecventă a sindromului lomboradicular.
Referindu-se la această situaţie, aproape toţi autorii susţin că hernia de disc lombară se află la
originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip mecanic, sau de tip degenerativ, această
4
suferinţă fiind specifică omului ca preţ al caştigării poziţiei bipede. Datele statistice denotă creşterea
ratei herniei de disc lombare, care constituie 12-20% din maladiile sistemului nervos şi 60-70% din
afecţiunile sistemului nervos periferic.
5
Fig. 1 Anatomia vertebrelor lombare
Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor şi prin procesele articulare. În
acelaşi timp, ele se unesc la distanţă prin procesele spinoase, lamele vertebrale şi procesele
transverse;
2.1 Articulaţiile coloanei vertebrale lombo-sacrate
2.1.1 Articulațiile corpurilor vertebrale
Se încadrează în grupul de articulaţii numite simfize (amfiartroze semimobile în care ţesutul
de continuitate dintre oase este fibrocartilaginos). Suprafeţele articulare sunt reprezentate de feţele
superioare şi inferioare ale corpurilor vertebrale, fiind uşor excavate, între ele se delimitează un
spaţiu eliptic în care se găsesc discurile intervertebrale. Mijloacele de unire sunt discurile
intervertebrale şi ligamentele longitudinale anterior şi posterior.
Discurile intervertebrale au forma unor lentile biconvexe, care depăşesc uşor spaţiul
lenticular şi aderă la ligamentele longitudinale. Fiecărui disc i se descriu două porţiuni: una
periferică, inelul fibros şi una centrală, nucleul pulpos.
a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. În interiorul acestora,
fibrele conjunctive sunt orientate oblic faţă de vertebre şi se încrucişează între ele. Ele se inseră
profund pe zona compactă a rebordurilor vertebrale, continuându-se cu fibrele colagene ale osului.
În partea centrală, lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos, unde se sudează la matricea
intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă încât deosebirea dintre inelul fibros şi nucleul
pulpos se face cu mare greutate.
Lamele de fibre ale inelului fibros sunt unite între ele printr-o substanţă numită ciment. Sunt
mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros şi mai puţin numeroase la partea lui posterioară,
unde şi orientarea devine mai paralelă. De asemenea şi cimentul interlamelar este în cantitate mai
mică la partea posterioară a inelului fibros, ceea ce favorizează hernierea nucleului pulpos spre
canalul vertebral.
Înainte şi lateral, inelul fibros este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior
de ligamentul longitudinal posterior, care este mai subţire ca cel anterior. Porţiunea anterioară a
inelului fibros este puţin sensibilă, în timp ce porţiunea posterioară şi ligamentul posterior sunt
foarte bine inervate şi extrem de sensibile. Inervaţia discală reprezintă suportul durerii în patologia
discală, prin fibrele subţiri cu terminaţii libere din lamele periferice ale inelului fibros. Lombalgia
apare prin distensia straturilor periferice, urmată de descompunerea ligamentului longitudinal
posterior şi a ţesutului conjunctiv perivertebral.
6
b) Nucleul pulpos este ovoid, de culoare albicioasă la tineri, gălbuie şi consistenţă crescută la
bătrâni. Biochimic este format din condrocite, colagen, proteoglicani (50% din cantitatea uscată a
nucleului pulpos) alcătuind un ţesut fibros foarte lax infiltrat cu apă (75 – 90% din masa nucleului
pulpos). Datorită compoziţiei sale bogate în apă, nucleul pulpos este elastic, deplasându-se în timpul
mişcării în sens opus direcţiei pe care o ia coloana, cu rolul de a sigura un contact cât mai bun între
vertebre. Comparativ cu regiunile superioare ale coloanei vertebrale, la nivel lombar nucleul pulpos
este situat mai posterior (la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a inelului fibros).
Până la adolescenţă, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regresează în jurul vârstei de
20-25 de ani, pentru ca la adult nutriţia cartilajului să se facă prin difuziune. Inervaţia discurilor
intervertebrale provine din ramura meningeală a nervului spinal
Rolul discurilor vertebrale este multiplu:
menţinerea curburilor coloanei, prin rezistenţa lor;
favorizarea revenirii în starea de echilibru la sfârşitul mişcării, prin elasticitatea lor;
transmiterea greutăţii corpului în toate direcţiile, la diferite segmente ale coloanei;
amortizarea şocurilor sau presiunilor la care este supus fiecare segment în mod
special, în cursul mişcărilor sau eforturilor.
7
2.1.5 Unirea proceselor transverse Se realizează prin ligamentele intertransversale. Ele au
o dezvoltare maximă în regiunea lombară.
8
Statica coloanei vertebrale este condiţionată, după Steindler, de existenţa unui echilibru
intrinsec şi a unui echilibru extrinsec.
Echilibrul intrinsec este asigurat de raportul fiziologic dintre rezistența elastică la tensiune a
ligamentelor coloanei vertebrale (care se opun solicitărilor rotaționale care tind să accentueze
curburile) și rezistența elastică la presiune a discurilor intervertebrale (care se opune acțiunii
forţei gravitaţionale ce exercită asupra coloanei vertebrale o presiune cranio-caudală). Echilibrarea
acestei forţe depinde de starea de hidratare a nucleului pulpos, prin care se asigură rolul de
amortizor al întregului ansamblu al discurilor intervertebrale.
Echilibrul extrinsec este reprezentat de corsetul muscular. Corecţia posturală a coloanei
lombară este foarte importantă pentru întreaga statică vertebrală, aflându-se sub controlul permanent
al grupelor muşchilor lordozanţi (muşchii psoas iliaci, muşchii tensori ai fasciei lata şi muşchii
drepţi anteriori ai coapselor), a căror contracţie corectează tendinţa la cifozare a coloanei lombare şi
a muşchilor delordozanţi ( muşchii mari fesieri, ischiogambieri şi abdominali) prin a căror contracţie
se corectează tendinţa de accentuare a lordozei coloanei lombare.
2.4.2 Rolul biomecanic al coloanei vertebrale lombare
Deşi mişcările permise de fiecare articulaţie intervertebrală sunt reduse, prin însumarea lor
într-un număr mare de mişcări, coloana în ansamblu devine mobilă.
Amplitudinea mişcărilor, diferită pentru fiecare regiune a coloanei vertebrale, este
determinată de înălţimea discurilor intervertebrale şi de particularităţile articulaţiilor intervertebrale
regionale. Astfel, amplitudinea mare a flexiei în regiunea lombară este determinată de înălţimea
discurilor vertebrale lombare (9 mm) în timp ce mişcarea redusă de rotaţie la acest nivel este
rezultatul îmbinării suprafeţei articulare inferioare convexe a vertebrei cu suprafaţa articulară
concavă a vertebrei subiacente contactate.
Mişcarile coloanei vertebrale sunt: flexiunea, extensiunea, înclinaţia laterală, circumducţia şi
rotaţia. Fiecare articulaţie intervertebrală are mişcări proprii reduse. Mişcările coloanei vertebrale în
întregime sunt foarte întinse, ele fiind rezultanta mişcărilor ei parţiale.
1) Flexiunea este mişcarea de înclinare înainte. Discurile intervertebrale sunt apăsate anterior
şi se înalţă posterior.
2) Extensiunea este mişcarea de înclinare înapoi. Discurile intervertebrale sunt turtite
posterior şi se înalţă anterior. În mişcările de flexiune-extensiune au un rol important ligamentele
galbene, care unesc lamele arcului vertebral: prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei
în poziţia ei normală, după ce a fost flectată; împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei
vertebrale şi contribuie la menţinerea în poziţie verticală a coloanei vertebrale.
9
3) Înclinarea laterală în partea dreaptă sau stângă. Discul intervertebral se turteşte în aceeaşi
parte şi se înalţă în partea opusă. În executarea mişcărilor precedente, coloana vertebrală
îndeplineşte rolul unei pârghii de gradul III, în care: rezistenţa se află la extremitatea ei superioară,
spirjinul se află la nivelul articulaţiilor sacro-iliace, forţa este reprezentată de muşchii coloanei
vertebrale.
4) Circumducţia este mişcarea rezultată din executarea alternativă a mişcărilor precedente.
5) Rotaţia se execută spre partea dreaptă sau spre stânga în jurul unui ax vertical care trece
prin centrul discurilor intervertebrale.
Întreaga coloana vertebrală este mobilă pe sacru, în articulaţia lombo-sacrală. Aici sunt
posibile toate mişcările. Mişcările coloanei vertebrale depind de: felul articulaţiilor proceselor
articulare, grosimea discului intervertebral (cu cât discul este mai înalt , cu atât mişcarea este mai
accentuată), raportul dintre înălţimea discului şi cea a corpului vertebral (2:5 la nivel cervical, 1:5 la
nivel toracal şi 1:3)la nivel lombar.
1
3. ETIOPATOGENEZA HERNIEI DE DISC LOMBARE
1
vertebrali şi segmentul lombar din partea stângă. Din aceleaşi motive hernia de disc cervicală este
mai frecventă în dreapta.
Elementele nucleului degenerat migrează spre periferia inelului fibros aflat în contact cu
ligamentul posterior. În prima etapă protruzia discală (bombarea exterioară a discului intervertebral)
determină contactul între fibrele posterioare ale inelului fibros şi ligamentul posterior, ambele bogat
inervate senzitiv. Expresia clinică este apariţia durerii fără iradiere (criza de lumbago).
Hernia discală (sau prolapsul discal) este stadiul în care nucleul pulpos prolabează în afara
inelului fibros prin ruperea completă a acestuia.
În marea majoritate a cazurilor, herniile de disc provoacă prin proeminenţa fragmentului
herniat în canalul vertebral, un conflict mecanic disco-radicular, a cărui consecinţă clinică este
durerea iradiată în teritoriul nervului respectiv. Nervul crural derivă din rădăcinile nervilor L2, L3 şi
1
L4, iar nervul sciatic din rădăcinile nervilor L5, S1 şi S2. Hernia de disc la nivelul L4-L5 irită
rădăcina L5, iar cea de la nivelul L5-S1 irită rădăcina S1. Cea mai frecventă hernie de disc se
produce la nivelul L5-S1, fiind întâlnită la 56% din pacienţii cu sciatică, comparativ cu hernia L4-L5
prezentă în numai 44% din cazuri. Hernia de disc L3-L4 manifestată clinic cu lombocruralgie apare
cu o frecvenţă foarte redusă. Hernierea se produce de regulă lateral. Când se produce pe linia
mediană apare un sindrom de coadă de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale şi tulburări
sfincteriene.
Migrarea nucleului pulpos se poate face şi spre anterior şi lateral fără consecinţe clinice, dar
cu apariţia de osteofite sau se produce prin înfundare (nodul Schmorl); dacă fibrele inelului fibros
sunt puternice, migrarea către platourile vertebrale (în sus şi în jos) producând hernii
intraspongioase. Durata stadiului de deplasare nucleară este variabilă (luni, ani) caracterizându-se
prin intermitenţă (ceea ce corespunde intermitenţei sindroamelor algice) şi ireversibilitate. În cazul
în care hernia discală se produce posterior, după o perioadă de rezistenţă în care ligamentul longitu
dinal posterior este împins de fragmentul herniar, apare expulzia fragmentelor herniare sub
ligamentul longitudinal posterior şi afectarea rădăcinii nervoase şi durerea iradiază în fesă şi în
membrul inferior, având un traiect care depinde de rădăcina afectată. Fiind o algie radiculară,
respectă distribuţia dermatoamelor, distribuindu-se la nivelul membrelor în benzi longitudinale.
Ca urmare a comprimării sau tracţiunii rădăcinilor nervoase, în evoluţia afecţiunii se descriu
3 faze:
3) Hernia de disc exteriorizată sau liberă (stadiul III al lui De Seze), când se produce
ruperea ligamentului longitudinal posterior cu migrarea ţesutului discal în canalul lombar. Porţiunea
1
herniată poate rămâne ataşată de discul lezat (hernia „exteriorizată”) sau se poate detaşa complet,
găsindu-se în canalul lombar mai aproape sau mai departe de disc (hernia „liberă”). Uneori
rezistenţa ligamentului este mare şi atunci ţesutul discal herniar produce decolarea lui de pe corpul
vertebral supra şi subiacent migrând în spaţiul astfel creat şi realizând hernia „disecantă”
subligamentară.
4) Stadiul de fibroză (Armstrong) Procesul de fibroză începe, de fapt, odată cu apariţia
primelor leziuni de degenerescenţă discală şi continuă tot timpul evoluţiei. Fibrozarea interesează
atât fragmentele nucleare rămase pe loc şi inelul fibros înconjurător, cât şi porţiunile de disc
herniate. Acestea din urmă, la început sunt elastice pentru ca progresiv să devină dure şi fibroase.
Volumul lor scade şi în stadiul final de evoluţie apare calcificarea şi o anchiloză fibroasă a
vertebrelor supra şi subiacente.
1
expunerea prelungită la vibrații;
traumatismul;
leziunea devenind inactivă cu dispariţia fenomenelor clinice.
1) Hernia anterioară: se produce foarte rar, şi este stopată de ligamentul vertebral comun
anterior, rămânând cantonată sub acesta. De cele mai multe ori nu are expresie clinică.
2) Hernia laterală: nu are răsunet clinic la nivelul coloanei lombare
3) Hernia posterioară este responsabilă de producerea simptomatologiei algofuncţionale de
tip compresiune radiculară. Tipurile de hernie de disc posterioară sunt:
a) Herniile intraspinale care pot fi subligamentare ( fragmentul de disc herniat
migrează spre canalul spinal însă nu depăşeşte ligamentul longitudinal comun posterior) sau
extraligamentare ( fragmentul de disc herniat rupe bariera ligamentară şi se deplasează spre
canalul vertebral)
b) Herniile intraforaminale: fragmentul de nucleu pulpos se deplasează spre gaura de
conjugare intervertebrală;
1
În marea majoritate a cazurilor, hernia unui disc intervertebral aduce injurii unei singure
rădăcini lombare, dar poate determina şi afectarea mai multor rădăcini, în cazul herniilor
voluminoase sau al celor la care materialul nuclear herniat s-a rupt şi se deplasează în canalul spinal
pe un traiect ascendent sau descendent.
Examenul clinic obiectiv va fi efectuat cu mare atenție necesitând timp, tehnică corectă de
examinare și experiența clinică.
Examinarea bolnavului cu durere lombară urmează 12 pasi (după Finneson)
1. observarea bolnavului în timp ce se miscă, merge, se asează (observarea coloanei si feselor);
2. mersul pe distanță scurtă, mersul pe vârfuri si pe călcâie;
3. mobilitatea coloanei: flexia, extensia, înclinaŃia laterală si rotația trunchiului;
4. asezarea bolnavului „pe vine”, prin flexia completă a genunchilor si soldurilor si se notează
eventualele dureri apărute în coloană, genunchi sau șolduri;
5. testarea reflexelor de tendon, la genunchi si gleznă, comparativ în dreapta si stânga, pentru a
identifica eventualele leziuni nervoase;
1
6. măsurarea lungimii membrelor inferioare pentru a identifica un posibil dezechilibru al coloanei,
cauzat de inegalitatea membrelor inferioare;
7. testarea sensibilității la membrele inferioare;
8. testarea forței musculare analitic la membrele inferioare, măsurarea circumferinței coapsei si
gambei, comparativ;
9. probe de elongație a sciaticului la ambele membre inferioare. Acest test pune în evidență si
scurtarea sau spasmul ischiogambierilor;
10. mobilizarea articulațiilor coxofemurale, mai ales rotațiile si probe de provocare a durerii
sacroiliace, pentru a exclude o afectare la acest nivel;
11. examinarea coloanei – presiunea la nivelul proceselor spinoase, pentru a identifica arii de
sensibilitate locală si reproducerea durerii sciatice („semnul soneriei”);
12. aprecierea pulsului la arterele pedioase, poplitee si inghinale
Din punct de vedere clinic, într-un sindrom dureros lombosacrat urmărim:
Sindromul vertebral se datorează reflexelor locale şi cuprinde întreaga simptomatologie de
la nivel lombar, fără a furniza informaţii referitoare la rădăcina afectată, examinarea clinică a
pacientului făcându-se atât în ortostatism cât şi în clinostatism. Se poate evidenţia scolioza,
dispariţia lordozei fiziologice cu rectitudinea coloanei lombare contractura musculaturii
paravertebrale, mai accentuată de partea herniei. Investigarea mobilităţii locale a coloanei poate
evidenţia limitarea mişcărilor de antero şi lateroflexie, iar palparea cu presiune a punctelor
paravertebrale (la 2 cm lateral de procesele spinoase) poate declanşa sau argumenta durerea (semnul
soneriei).Tusea şi strănutul pot accentua durerea, iar repausul în clinostatism şi unele poziţii
antalgice pot atenua durerea.
a. sindromul vertebral static – la inspecţia coloanei vertebrale se notifică tulburările de
statică vertebrală (scolioze, cifoze, dispariţia curburilor fiziologice);
b. sindromul vertebral dinamic – aprecierea mobilităţii coloanei la nivel lombar prin
determinarea amplitudinii mişcărilor (flexie, extensie, inflexiuni laterale);
Sindromul vertebral se ameliorează sau chiar dispare, dacă :
Leziunea s-a redus în cazul protuziilor discale fără înteresarea inelului fibros şi a
ligamentului vertebral comun posterior;
Leziunea s-a acomodat, în cazul unui fragment discal migrat subligamentar la bolnavii cu
canal vertebral larg;
Hernia se complică cu întreruperea conductibilităţii nervoase, în cazul herniilor excluse
1
Sindromul miofascial – reprezentat de afectarea parţilor moi paravertebrale (contractura
musculaturii paravertebrale uni/bilaterale, segmentar/global, puncte miofasciale cu iradieri de tip
pseudoradicular care răspund pozitiv la testul infiltrației anestezice)
Sindromul dural – investigat prin manevre care cresc presiunea intradurală : proba
Naffzieger (compresinea bilaterală a jugularelor), efort de tuse, strănut, defecație, etc- obiectivează
durerea lombară
Sindromul radicular – reprezentat de iradierea durerii de-a lungul traiectului radicular. Este
cel care diferenţiază suferinţa vertebrală de una extravertebrală. Asociate durerii apar parestezii şi
hipoestezie în acelaşi teritoriu, hiporeflexie şi impotenţă funcţională cu caracter bipolar (anchiloză şi
mers modificat). În funcţie de stadiul afectării radiculare, poate apare deficit motor (pareză/
paralizie);
Sindromul neuropsihic – foarte important în cadrul unei simptomatologii trenante,
cronice,.care poate merge până la instalarea unui comportament de tip dureros cronic ( psihizarea
bolnavului) ce ridică probleme dificile in tratamentul acestora. Pot fi asociate si simpome
neurovegetative.
Examinarea clinică a bolnavului va fi orientată spre identificarea elementelor componente ale
celor cinci sindroame clinice specifice herniei de disc lombare. În cea mai mare parte a cazurilor,
acest examen poate preciza:
diagnosticul de entitate nosologică: lomboradiculopatie de origine discogenă;
Durerea lombară reprezintă simptomul clinic dominant. Cel mai frecvent, durerea este
localizată iniţial strict lombar. Lezional, îi corespund fisuri în inelul fibros, un grad de distensie şi
distorsiune a acestuia precum şi migrări de fragmente ale nucleului pulpos până la stadiul de
protruzie.
Lombalgia acută (criza de lumbago) apare în general brusc, după o mişcare de rotaţie forţată
sau o expunere la frig. În criza de lumbago durerea este foarte intensă şi durează în general 5-15
zile, putând recidiva la intervale variabile (săptămâni, ani). Lombalgia acută se poate continua cu o
lombalgie cronică sau reprezintă perioadele de exacerbare ale acesteia.
1
Lombalgia cronică este continuă şi de intensitate moderată, mediană sau paravertebrală (de o
parte); foarte rar, cu iradiere fesieră. La mulţi bolnavi durerea este mai supărătoare dimineaţa, la
sculare, când se însoţeşte de o redoare mai pronunţată, care diminuă sau dispare după mişcare (în
10-20 de minute) şi reapare după efort (în special cu coloana flectată), descriind un ritm caracteristic
suferinţelor discale. Durerile pot persista săptămâni sau luni şi sunt agravate de factorii
meteorologici. Examenul obiectiv pune în evidenţă o reducere a lordozei lombare, scolioză
antalgică, diminuarea moderată a flexiei lombare, această mişcare fiind însoţită de dureri. Palparea
regiunii este dureroasă, atât la nivelul muşchilor paravertebrali cât şi a apofizelor transverse. În
cazurile de lombalgie cronică, pe lângă leziunile discale, s-au supraadăugat alterări artrozice ale
micilor articulaţii, precum şi ale aparatului de contenţie interdisco-ligamento-articular.
Algiile radiculare sunt mult mai frecvente decât afectarea trunchiului nervos propriu-zis.
După Arseni, formele clinice de manifestare sunt predominant lombalgii (75%), şi un număr mai
mic de cazuri se manifestă cu iradiere în teritoriul nervului afectat: sciatalgia (7%), lombosciatica
(7%) şi lombocruralgia (10%). Durerea iradiată în membrul inferior apare în momentul în care
protruzia discală duce la iritarea şi întinderea rădăcinii nervoase corespunzătoare.
Durerea radiculară este durere intensă, persistentă, agravată de eforturi fizice, tuse,
contractură abdominală şi poate diminua în repaus. Durerea creşte de la o zi la alta, întindându-se în
jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară a membrului inferior până la extremitatea lui
distală. Predomină în regiunea fesieră şi la coapsă. După această fază extensivă urmează faza
regresivă, în care durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.
Contractura musculară este întâlnită in 98% din cazurile de hernie de disc lombară şi
determină o redoare dureroasă a coloanei vertebrale lombare de intensitate diferită de la blocaj al
coloanei lombare cu limitarea mişcărilor de flexie, extensie şi lateralitate, până la o coloană lombară
rigidă care permite unele mişcări. Contractura musculară este în general bilaterală,dar mai
accentuată de partea herniei. Este determinată reflex de iritarea terminaţiilor nervoase din inelul
fibros, ligamentul comun vertebral posterior şi dura mater, precum si de deplasarea materialului
discal, care dacă se face posterior, împiedică mişcarea de extensie a coloanei, bolnavul fiind nevoit
să meargă cu trupul flectat, instalând o cifoză lombară. Poate fi vizibilă sub forma unui relief bine
conturat şi dur.
Scolioza lombară este întâlnită frecvent în hernia de disc L4-L5 şi mai rar in L5-S1 şi este
determinată de acţiunea herniei asupra rădăcinii. Poate fi directă, cu concavitatea de partea herniei
atunci când hernia este situată între rădăcină şi sacul dural, şi indirectă, cu concavitatea de partea
opusă herniei cand aceasta este situată în afara rădăcinii nervoase
Cifoza toracală poate însoţi scolioza având o curbură inversă, compensatoare pentru
echilibrul corpului.
Modificări ale posturii şi mersului. În puseu algic, bolnavul adoptă de obicei o poziţie
caracteristică de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sănătos şi cu semiflexia celui bolnav.
Mersul se face şchiopătând, cu paşii lenţi, uneori devenind chiar imposibil.
2
Modificări ale dinamicii coloanei vertebrale
Flexia ventrala a trunchiului este limitată în 95% din cazuri. Aceasta se evidenţiază prin
aprecierea unghiului de înclinaţie a trunchiului pe membrele inferioare, sau aprecierea distanţei
dintre degetele mâinii şi sol. Revenirea coloanei flectate în poziţie normală se face sacadat.
Extensia coloanei determină intensificarea durerii lombare este limitată la bolnavii cu
hernie de disc L5-S1 ( inversarea lordozei)
Flexia laterală stânga-dreapta evidenţiază un anumit grad de imobilitate a segmentului
lombar inferior, mai limitata de partea herniei discale. Uneori flexia de partea herniei declanşează
dureri şi parestezii în membrul inferior afectat.
Rotaţia coloanei poate fi limitată şi dureroasă
Manevrele de apreciere a mobilităţii coloanei lombare sunt reprezentate de testul Schober și
testul Tomayer ( distanța indice-sol)
2
Tulburări motorii se citează în proporţie de 34% din cazuri, sub formă de pareze, paralizii,
hipotonii şi atrofii musculare, cu instalare progresivă, mai rar brutală când au un prognostic
nefavorabil. Prezenţa unei pareze sau paralizii are valoare diagnostică topografică şi anume: pareza
flexorilor denotă hernie de disc L5-S1, iar cea a extensorilor, hernie de disc L4-L5, ca urmare, în
afectarea rădăcinii L5 mersul pe călcâi este imposibil şi bolnavul are un mers dureros antalgic pe
vârfuri, iar în afectarea rădăcinii S1 mersul pe vârfuri şi flexia plantară a piciorului sunt dificile şi
bolnavul are un mers dureros antalgic pe călcâie.
Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei şi gambei. Plica
fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lăţit, iar şanţuri le
retromaleolare sunt şterse. Din cauza hipotoniei musculare, articulaţia coxo-femurală prezintă o
mobilitate exagerată, astfel ca şoldul pare mai proieminent de partea bolnavă.
În nevralgia crurală se constată hipotrofia cvadricepsului cu limitarea extensiei gambei pe
coapsă şi a flexiei pe abdomen. În nevralgia sciatică se constată hipotonie fesieră cu pliu fesier
coborât. În sciatica paralizantă cu indicaţie terapeutică neurochirurgicală apare hipotrofia muşchilor
lojei antero-externe a gambei.
Tulburări de reflexe.
În afectarea rădăcinii L5, reflexele osteotendinoase sunt normale;
În afectarea rădăcinii S1, reflexul ahilian este diminuat sau abolit. Reflexul medio-plantar
este uneori abolit înaintea celui ahilian;
În afectarea rădăcinii L3 sau L4, reflexul rotulian este diminuat sau abolit.
Reflexul Babinski se testează pentru a face diagnosticul diferenţial între deficitul motor periferic
prezent în hernia de disc şi deficitul motor central, fiind pozitiv in cadrul unui deficit motor central
si negativ în cel periferic.
2
Tulburări sfincteriene şi sexuale. Frecvenţa lor este apreciată între 4 – 12%, apărând sub
forma retenţiei urinare, determinată de iritaţia rădăcinilor sau incontinenţei, datorată întreruperii
radiculare. Mai rar apar şi tulburări de defecaţie. Tulburările potenţei sexuale sunt rare, întâlnindu-se
mai ales la herniile de disc lombare joase.
Evaluarea psihologică
Pacienţii care îndeplinesc unul sau mai multe criterii pot avea probleme complexe şi necesită
evaluare atentă incluzând, poate, o trimitere la o evaluare psihologică mai aprofundată.
1) dovada unei epuizări psihice semnificative ( anxietate ,depresie, iritabilitate
2) dovada unei situaţii stresante din viaţa sa: o schimbare majoră în viaţa cum ar fi o pierdere
grea sau schimbare ocupaţională sau prezenţa unor tensiuni cronice cum ar fi dezamăgirea
familială;
4) izolare socială;
2
4.2 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
2
rahidian. Examenul RMN permite observarea in conditii optime a structurii coloanei vertebrale,a
herniilor si deformarilor posterioare ale discurilor, fiind utilă în aprecierea recidivelor postoperatorii
când se constată o încărcare periferică a discului herniat
Tomografia computerizată evidenţiază în mod special structurile osoase, dar permite şi
evidenţierea herniei de disc, mărimea ei, eventuala prezenţă a unor osteofite compresive. Pentru a
creşte acurateţea examinării se poate efectua mielo – CT (injectarea substantelor de contrast in sacul
dural permite aprecierea modificarilor patologice din interiorul canalului rahidian.) Se utilizează mai
ales cînd se pun probleme de diagnostic diferential în special cu tumori sau metastaze localizate la
nivel
Discografia cu substanta de contrast reprezintă injectarea substantei de contrast în nucleul
discului inter-vertebrală care trebuie sa reproduca durerea spontana discogenica a bolnavului (motiv
pentru care investigatia se mai numeste si discografie de stimulare sau provocativa).
Electromiografia se poate dovedi foarte utilă în herniile de disc asociate cu suferinte
radiculare, atît pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cît si pentru evaluarea în
dinamica a progresiei sau regresiei modificarilor fiziopatologice. Explorarea electromiografica va
putea arata un traseu de denervare totala sau partiala, acuta sau cronica, va putea preciza daca
regiunile vecine sînt indemne sau care muschi din miotomul inervat de radacina comprimata este
mai afectat, putând diferentia un traseu iritativ de unul lezional. Prin măsurarea vitezei de conducere
nervoase ne ofera informatii despre afectarea generala a unui traiect nervos. De asemenea constituie
un indiciu de valoare în depistarea recidivelor.
Blocarea selectivă a unui nerv: identifică nervul spinal de la nivelul la care există
simptomele. Aceasta este folositoare mai ales când imaginile C.T. demonstrează o leziune la două
nivele.
Investigatii de laborator: sunt utile în diagnosticul diferențial. (VSH, hemoleucograma,
calcemia, calciuria, electroforeza, fosfataza alcalina, fosfataza acida,determinarea antigenului HLA-
B27, etc ). Examenul lichidului cefalo-rahidian arata o usoara hiperproteinemie sub 0,5%. In caz că
se evidențiază valori mai mari, trebuie exclusă posibilitatea existenței unei neoformații.
2
5. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
2
6. TRATAMENTUL DE RECUPERARE ÎN HERNIA DE DISC
LOMBARĂ
Obiective de tratament:
1. Combaterea durerii
2. Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti si antagonisti
3. Restabilirea controlului adecvat al miscarii
4. Profilaxia recidivelor
Tratamentul conservator este indicat în 80-90% din cazurile de sciatalgie prin hernie discală
lombară. Combaterea factorilor de risc este necesară încă din perioada adolescenţei, vizând
profilaxia primară a herniei, cât şi a cauzelor de întreţinere sau provocare a noilor recidive, având
drept obiectiv profilaxia secundară, ceea ce se poate realiza printr-o schemă terapeutică bine pusă la
punct şi printr-o educaţie sanitară bine adecvată.( Școala Spatelui). În acest scop se recomandă
exerciţii de kineto-profilaxie care vizează menţinerea forţei musculare (la nivelul trunchiului
superior şi inferior) şi exerciţii de conştientizare a poziţiilor corecte ale coloanei şi bazinului, cu
adaptarea de poziţii corectoare, evitarea eforturilor mari şi ridicarea de greutăţi la persoanele cu risc
(școala spatelui). Repausul ca terapeutică posturală, realizează prin el însuşi ruperea cercului vicios,
care întreţine suferinţele bolnavului, diminuarea contracturii musculare şi a congestiei epidurale şi
mai ales, reducerea sarcinilor statico-dinamice.
2
● Greutatea maximă a obiectelor pe care le ridicaţi şi căraţi să nu depăşească 5 Kg.;
● Ridicarea obiectelor să se facă îndoind (flectând) coapsele şi genunchii cu spatele (coloana
vetebrala lombară – CVL) în poziţie intermediară (dreapta); inlacatarea CVL în această poziţie se
face prin contracţie concomitentă a spatelui şi abdomenului;
● Interzisă aplecarea înainte (flexia) trunchiului cu genunchii întinşi şi ridicarea obiectelor în această
poziţie; se poate duce un membru inferior (cel afectat) în cumpănă cu sprijin pe membrul inferior
sănătos sau fandare pentru ridicarea obiectelor; îndepărtarea picioarelor, aplecare în genuflexiune,
trunchiul drept (extins);
● Caratul obiectelor se face cu ambele mâini pentru a nu genera scolioze;
● Evitarea caratului unor obiecte cu greutăţi mari într-o singură mână;
● Evitarea mişcărilor de răsucire a trunchiului;
● Ridicarea din pat se face din stând pe partea sănătoasă, cu genunchii îndoiţi (flectaţi), ca un tot;
● Poziţia şezândă e cea mai solicitanta pentru CVL : se integrează la fiecare 30 – 45 minute pauze
de ortostatism, mers prin cameră, întins, folosirea de scaune ergonomice;
● Tocurile să nu depăşească 4 cm înălţime; la persoanele supraponderale sau dacă persistă durere se
contraindica; talpă încălţărilor să fie moale;
● Scădere în greutate la persoanele supraponderale
● Când se sta mult timp la birou se sprijină tălpile pe un scăunel;
● Poziţia picior peste picior este de evitat sau nu se menţine mai mult de 10-15 min.;
● Şoferii să apropie scaunul de volan, spatele să fie drept;
● Saltea tare (Relaxa) sau scândura sub saltea;
● Împingerea de lăzi : braţele orizontale la nivelul umerilor, trunchiul drept. Persoanele cu
musculatura abdominală slabă necesita gimnastică medicală pentru tonifiere şi lombostat în
perioadele de suprasolicitare. Se evita ridicarea /împingerea de greutăţi mari;
● Evitarea expunerii la frig : brâu de lână, blănita de iepure;
● Evitarea efortului fizic la neantrenaţi sau cardiaci; se recomandă o încălzire prealabilă;
● Inegalităţile de membre inferioare (când există) se corectează cu orteza (taloneta) sau încălţăminte
ortopedică;
● Urcat/ coborât scări : cu prudenţă, fără mişcări de răsucire a spatelui
b) Măsuri dietetice: regimul alimentar trebuie să fie hiposodat, când bolnavului i se prescrie o
medicaţie antiinflamatoare sau hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. Evitarea abuzului de alcool
este benefic în evoluţia bolii.
3
6.2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
1) Tratament antialgic
Analgezicele sunt substanţe care produc diminuarea sau suprimarea senzaţiei dureroase,
acţionând prin deprimarea selectivă a unor formaţiuni centrale. În funcţie de proprietăţile
farmacodinamice se împart în două grupe mari: analgezice neopioide ( cu efect antipiretic și
antiinflamator) și analgezice opioide (caracterizate prin acţiunea mai intensă, euforizantă,
dependenţa fizică şi psihică, sindromul de abstinenţă, inhibiţia centrului respirator.).
În funcție de intensitatea si durata episoadelor dureroase lombare există 3 trepte în terapia
durerii:
I) analgezice neopioide -Acid acetilsalicilic (3-4 g/zi), Aminofenazonă, Paracetamol,
Metamizol (Algocalmin, Novocalmin), ± adjuvanți (antiinflamatoare, antispastice,
sedative,decontracturante) în formele simple,
II) analgezice opioide slabe (Codeina, Tramadol,) , Piafen, etc. ±adjuvanți în formele
moderate sau severe
III) analgezice opioide puternice: : pentazocina (Fortral), Petidina (Mialgin), Metadonă
(Sintalgon), Hidromorfon, Morfina în durerile foarte severe.
Opioidele sunt in acest moment cele mai puternice analgezice de care dispune medicina
moderna. Indicatiile opioidelor sunt in tratamentul durerilor pe care analgezicele obisnuite nu le pot
controla. Este vorba de dureri intense, acute. Datorita riscurilor administrarii lor, opioidele sunt
administrate in cure scurte, de 1- 2 saptamani, pentru a se evita atat aparitia tolerantei, cat si a
dependentei de medicamente. Durerea cronica din hernia de disc nu este tratată cu astfel de
preparate.
2) Tratament antiinflamator
a) Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Reprezintă tratamentul medicamentos de bază în herniile de disc lombare, ameliorând
durerea şi fenomenele congestive. AINS acţionează inhibând ciclooxigenaza ( COX) enzimă ce
intervine în sinteza prostaglandinelor => efecte antiinflamatorii periradiculare şi antalgice. Sinteza
COX-1 este constitutivă, cu distribuţie largă tisulară, implicată în mecanismele de protecţie ale
3
mucoasei gastrice şi controlul funcţiei plachetare. Inhibiţia sa de către AINS este responsabilă de
efectele antiplachetare şi de efectele adverse de la nivel gastrointestinal. Sinteza COX-2 este
inductibilă prin inflamaţie, stres oxidativ, ischemie. Rolul principal este în geneza şi perpetuarea
inflamaţiei care generează durere, edem congestie locală. AINS clasice inhibă ambele izoforme,
într-un raport variabil, dar în favoarea COX-2. Totodată, în funcţie de raportul de inhibiţie
COX-1/COX-2, se conturează mai multe categorii de AINS:
AINS care inhibă preferenţial COX-2: meloxicamul ( Movalis 7,5- 15 mg/ zi în doză unică),
nimesulidul ( Aulin 100mg de 2 ori pe zi)
3
Terapia epidurala cu steroizi a fost raportată ca favorabilă în herniile de disc cu
radiculopatie. Indicatia de electie pentru ramâne durerea cu caracter radicular, care nu a raspuns la
terapie conservatoare corect aplicata timp de 8-10 saptamâni. Ameliorarea simptomatologiei, dar
remanenta relativ scurta a efectului aduce presiunea din partea bolnavului de a se repeta manevra.
Rata de succes în durerea discogenica este mai redusa comparativ cu durerea radiculară.
4) Alte medicamente:
a) Sedativele, utile că adjuvant în anumite situaţii, unele au un efect tranchilizant şi
miorelaxant (Diazepam), iar altele efecte hipnotice (Fenobarbital)
3
6.3 TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC ŞI DE RECUPERARE MEDICALĂ
Acest gen de tratament este recomandat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauză
discală, dar trebuie individualizat în funcţie de forma clinica şi particularitaţile bolnavului. Factorul
esenţial care poate asigura o reuşită terapeutică pe termen mediu şi lung, reducerea reală a riscului
de recidivă, constă în adaptarea riguroasă a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele
etiopatogenetice generatoare de suferinţă. Recuperarea în hernia de disc lombară se face pe baza a
trei stadii de suferinţă: stadiul acut, stadiul subacut și stadiul cronic.
a) galvanizarea simplă cu electrozi placă prin tehnica KOWARSCHIK este cea mai utilizată
formă de aplicare a curentului galvanic in tratamentul sciaticii. Se realizează o galvanizare
transversală a membrului inferior prin folosirea electrodului pozitiv pe fața flexoare iar cel negativ
pe fața extensoare astfel încât să cuprindă întreg nervul sciatic. Efectul principal este analgezic si
trofic. Intensitatea va fi de 20-40mA iar durata ședinței de 10-20 minute zilnic timp de 10-15 zile.
b) băile hidroelectrice combină acţiunea curentului continuu cu efectul termic al apei. Se
recomandă pentru tratarea unor regiuni mai întinse sau a întregului corp. Consecinţa este că curentul
electric este repartizat pe o suprafaţă corporală mai mare, astfel că densitatea curentului este mai
redusă, neexistând pericol de arsuri la intensitatea aplicată, care este în această procedură, mai mare
decât la galvanizările simple. Se pot efectua băi galvanice bicelulare sau patru-celulare (pentru
suferințe radiculare reziduale) sau generale (Stanger)
c) ionoforeza este procedeul prin care se introduc în organism diferite substanţe
medicamentoase cu ajutorul curentului galvanic, care le transportă prin tegument şi mucoase, bazat
pe fenomene electrolitice. Medicamentele sunt preluate de reţeaua limfatică şi sangvină şi sunt astfel
transportate în circulaţia generală. La efectul farmacodinamic al substanţelor medicamentoase se
adaugă şi efectul analgezic al curentului galvanic, care scade pragul dureros. Substanţele
medicamentoase utilizate cel mai frecvent sunt : histamina, xilina, iodura de K, clorura de calciu etc.
2) Curenții diadinamici ( curenți continui de impulsuri)
Reprezintă o forma derivată din curentul sinusoidal 50Hz, care a suferit o serie de
modificari. Curenţii diadinamici au o puternică acţiune analgezică şi vasomotoare, de asemenea
diminuează contractura musculară, neutralizând punctele dureroase Trigger. Indicaţia majoră a
acestor curenţi este episodul acut. În durerile herniei de disc vom prescrie curentul diadinamic cu
polul negativ pe punctul dureros şi polul pozitiv proximal. De obicei se face o singură şedinţă pe zi,
la nevoie chiar două, timp de 8-10 zile.
3
Dintre formele de curenţi diadinamici sunt utilizaţi:
a) CDD difazat fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilităţii la durere.
Are efect de îmbunătăţire a circulaţiei arteriale prin inhibarea simpaticului.
b) CDD modulat în perioada scurtă (PS) are efecte excitator, tonicizant, acţionând ca un
masaj profund mai intens, are efect resorbutil iar după mai multe minute, produce o analgezie
secundară cu o durată destul de lungă.
c) CDD modulat în perioada lungă (PL) prezintă un efect analgetic şi miorelaxant evident şi
persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat în stările dureroase pronunţate şi persistente.
d) CDD ritmic sincopat (RS) are cel mai pronunţat efect excito-motor, realizând o adevărată
gimnastică musculară şi fiind astfel cel mai indicat în atoniile musculare (normoinervate) post-
operatorii.
3) Curenţii de impulsuri
Curenţii de impulsuri , sunt utilizaţi în scop antialgic (Trabert, TENS), în faza acută mai ales în
formele hiperalgice precum şi în tratamentul parezelor şi paraliziilor în forme avansate (curenţi
exponenţiali).
a) Curenţii Trabert- curenţi de impulsuri dreptunghiulari cu efect analgezic, hiperemizant,
cu durata impulsului de 2 ms, durata pauzei 5 ms şi frecvenţa 140 Hz. Aplicat cu polul negativ pe
punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenţilor diadinamici. Intensitatea se creşte
progresiv( datorită fenomenului de acomodare) până la senzaţia suportabilă de vibraţie
caracteristică; dacă se depăşeşte se instalează o contractură tetanică dureroasă. se aplică 1-2
şedinţe/zi de 15-20 de minute.6-8 zile.
b) Terapia TENS (Transcutaneous Electrical Nervs Stimulatation). Neurostimularea
transcutanată cu impulsuri electrice stimulează secreţia în organism a endorfinelor care reduc parţial
sau total percepţia durerii. TENS- ul se poate aplica atât la nivelul punctelor dureroase vertebrale cât
şi pe traiectul sciaticului. Se efectuează între 6-10 ședințe de 10-30 minute, de 2-4/zi.
c) Curenții exponențiali sunt astăzi cel mai frecvent utilizaţi în stimularea selectivă a
muşchilor scheletici afectaţi prin deteriorarea şi lezarea integrităţii nervilor periferici din formele de
HDL cu radiculopatie sau paralizantă. Utilizarea lor evita excitarea musculaturii normal inervate
precum şi a fibrelor nervoase senzitive, previne şi încetineşte instalarea atrofiei musculaturii
denervate. Pentru a avea succes, tratamentul trebuie instituit cât mai precoce după producerea
leziunii neuronului motor periferic şi apariţia semnelor sale, înainte de instalarea modificărilor
atrofice musculare (maximum 7-10 zile).
3
Se recomandă ca durata şedinţei să fie scurtă, ea fiind determinată direct de numărul de
excitaţii aplicate, la frecventa stabilită. Se vor aplica între 15-30 de stimulări pe şedinţa în funcţie de
intensitatea afectării nervului. Contracţia musculară optinuta trebuie să fie tot timpul optimă
(evidentă şi globală), în momentul în care ea scade în amplitudine (se instalează oboseala
musculară), aplicaţia se sistează. Teoretic se recomandă 7-14 zile de tratament, repetarea curbelor
intensitate/durata pentru a putea constata dacă se poate reduce durata impulsului în funcţie de
progresele obţinute.
3
- În piele chiar în doze mici ultrasunetele cresc permeabilitatea membranelor celulare şi fac o
serie de substanţe, pentru care pielea în mod normal este impermeabilă, să traverseze tegumentul.
- Efectele fibrotice sunt legate de fenomenele distinctive de rupere şi fragmentare a ţesutului,
de permealizarea membranelor celulare, de creştere a metabolismului local celular.
- Efectele analgezice sunt cele mai evidente şi mai promte acţiuni ale ultrasunetelor.
- Efectele antispastice obişnuite în mialgii se explică chiar cu doze extrem de mici care nu
determină încă efecte termice, prin acţiunea asupra terminaţiilor nervoase cu scăderea cronaxiei
neuromusculare.
- Efectele antiinflamatoare se explica prin efectul vibrator mecanic ;prin efectele de crestere a
metabolismului local celular ,prin micromasajul care se exercita asupra tesuturilor si spatiilor
interstitiale, cu eliminarea produselor catabolice prin sistemele circulatiei de intoarcere limfatica si
venoasa, precum si prin efectele vasomotoare capilare si articulare.
- Efectele vasculare se manifestă printr-o dilatare locală, o stimulare a circulaţiei sanguine în
capilare, arteriole, deci o accentuare a circulaţiei periferice şi de întoarcere.
Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante de hernie de disc cu
suferinte musculotendinoase, miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative datorită efectului
antialgic, vasodilatator, termic, resorbtiv și trofic metabolic. Aplicaţiile se pot face zilnic sau la 2
zile, 6-15 şedinţe.
4) Terapia LASER
Scopul principal al tratamentului cu laser este de a elimina durerea, prin inhibiţia stimulilor
dureroşi, prin îmbunătăţirea irigaţiei şi oxigenării regiunii, cu efect pe troficitatea sa. Iradierea focală
a sursei dureroase produce şi un efect antiinflamator, ducând la decontractură musculară. Laserul
este eficient în lombalgia acută. În caz de lombosciatică, când durerea iradiază la nivel fesier sau al
membrelor inferioare trebuie efectuate iradieri multiple pe traiectul întregului nerv sciatic.
a) Terapia laser de putere mică (Low Level Laser Therapy- LLLT) între 0.1-50mW este o
terapie nedureroasă, atraumatica, aseptica, care nu emire radiaţii ionizante. Terapeutic are efect
analgezic, antiinflamator, antiedematos, de biostimulare şi normalizare a circulaţiei locale.
Managementul durerii prin terapia LASER furnizează un maxim de eficienta fără risc de lezare
tisulară. Dispozitivul laserului permite controlul densităţii fascicolului fără a aplica o presiune
dăunătoare, pacienţii simţind doar o uşoară încălzire a zonei tratate. În unele cazuri durerea cedează
imediat după prima şedinţă de terapie. Pentru tratarea durerii cronice se indică în medie 2-3 şedinţe
pe săptămână, câteva săptămâni iar apoi săptămânal sau la 2 săptămâni.
3
b) Terapia MLS (Multiware Locked System) este o terapie nouă ce se bazează pe
combinarea sincronizată a emisiei laser continue şi pulsatile cu potenţarea reciprocă a efectelor
specifice antiinflamatoare şi antialgice într-o undă omogenă cu diametru larg, asigurând transferul
energiei în adâncime cu rezultate imediate şi de lungă durată asupra proceselor inflamatorii şi
dureroase. în numai 3-5 şedinţe se obţine un efect intens de biostimulare ce garantează un rezultat
optim în tratamentul durerii şi inflamaţiei
Curele balneare pot fi recomandate încă de la sfârşitul perioadei subacute, când au rolul de a
continua tratamentul început în spital cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie şi
kinetoterapie.
Rolul esenţial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. În acest sens se
recomandă 1-2 cure balneare pe an în staţiuni în care este posibilă hidrotermoterapia în bazine cu
apă termală, alături de aplicaţia de nămol, folosirea factorilor contrastanţi de călire, etc.
Se recomandă stațiuni cu ape cloruro-sodice pe litoral (Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord,
Eforie Sud, Amara) , cu ape sulfuroase (Băile Herculane, Pucioasa), ape acrato-terme (Felix,
Geoagiu etc.) sau iodurate (Govora, Bazna).
În staţiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapice. Pe lângă
aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce are un deosebit rol asupra
psihicului bolnavului.
4
6.3.5 Tratamentul prin masaj
Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale variate aplicate sistematic
pe suprafaţa organismului în scop terapeutic sau profilactic.
În subacut se poate efectua masaj sedativ sacro- fesier si de-a lungul membrului inferior. În
formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu
hipotrofii si tulburari vasculo-vegetative.
Efectele masajului sunt de 2 tipuri:
1) Locale:
Acţiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau articular
Acţiunea hiperemiantă- îmbunătăţirea circulaţiei locale care se manifestă prin înroşirea şi
încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.
Acţiunea înlăturări lichidelor interstiţiale de stază- cu accelerarea
proceselor de rezorbţie în regiunea masată.
Acţiunile directe, mecanice - influenţează ţesuturile subcutanate conjunctive şi grăsoase,
favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge.
Îmbunătăţeşte şi proprietăţile funcţionale ale muşchilor (excitabilitatea, conductibilitate,
contractibilitatea) şi ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor şi capacitatea de
contracţie a muşchilor.
2) Generale:
Stimularea funcţiilor aparatului circulator - îmbunătăţeşte circulaţia venoasă, creşte
cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite şi hematii.
Stimularea funcţiilor aparatului respirator - uşurează schimburile de gaze.
Creşterea metabolismului bazal
Efecte favorabile asupra stării generale a pacientului, îmbunătăţirea somnului, îndepărtarea
oboselii musculare.
Tehnica masajului in hernia de disc lombara (regiunea lombo-sacro-fesiera)
Masajul începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a feselor pe muşchii
paravertebrali, lombari şi sacrali până la regiunea dorsală. Prin efectul ei sedativ netezirea pregăteşte
organismul pentru manevrele următoare ea fiind de asemenea o manevră de intercalare.
Cea de a doua manevră este frământarea. Frământarea cu o mână, se execută pe 2 - 3 straturi,
începând de la partea inferioară a muşchilor fesieri - pe paravertebrali până la regiunea dorsală.
4
Geluirea se face cu două degete depărtate pe coloană, pornind de la coccis până la T12. Altă
direcţie a geluirii: cu două degete apropiate pornind de la coccis - şanţul superior al muşchilor fesieri
până la creasta iliacă.
Fricţiunea este cea mai importantă manevră a regiunii şi se face pe coloană cu 2 degete depărtate pe
direcţia coccis - T12, și se insistă la găurile sacrale unde-şi are originea nervul sciatic.
Tapotamentul nu se execută în hernia de disc lombară, masajul având rol sedativ.
Vibraţia are actiune relaxanta și se execută pe toată suprafaţa lombară pornind de la partea
inferioară a muşchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală.
Masajul se termină cu netezirea finală.
6.3.6 Kinetoterapia
“Zăvorârea” coloanei lombare are drept scop blocarea în timpul efortului a segmentului
afectat, învăţarea poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării independente a membrelor faţă de
trunchi.
4
6.4 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical al herniei de disc este indicat de severitatea simptomelor, impactul lor
asupra stilului de viaţă şi consecinţele prelungirii compresiunii. Indicaţia chirurgicală trebuie să fie
privită cu maximă seriozitate, individualizata, cu analiza suplimentară a raportului cost/beneficii.
4
b) nucleotomia – se realizează cu ajutorul unei canule fluoroscopice introduse în spaţiul discal,
prin extragerea de fragmente din nucleul pulpos. Prezintă dezavantajul controlului slab asupra
fragmentelor de disc detaşate şi migrate în canalul rahidian
g) discectomia endoscopică – prezintă avantaj în cazul fragmentelor libere din canalul rahidian
şi a celor migrate în recesurile laterale .
h) decompresia percutana a discului - se bazează pe principiul reducerii de volum într-un spaţiu
hidraulic închis. În cazul discului rupt şi conţinut în acest spaţiu reducerea de volum reduce
presiunea din spaţiul intervertebral, cu ameliorarea durerii. Se postulează ca reducerea presiunii are
efecte de tip “down- regulation” asupra mediatorilor reacţiei inflamatorii locale şi remite
componenta mecanică, biochimica şi chiar neurală a durerii discogene. Toate tehnicile de
decompresie percutana au ca obiectiv îndepărtarea porţiunii afectate a nucleului pulpos prin
termoablatie sau folosind energia Laser.
4
j) injecţii intradiscale cu ozon - injectarea intradiscala de agenţi oxidanţi duce la deshidratarea
discului şi aspirarea fragmentelor. Studiile clinice din ultimii ani demonstrează eficienta terapeutică
a ozonoterapiei. Terapia cu ozon este lipsită de efecte secundare, atât timp cât este aplicată
respectând cu stricteţe protocoalele terapeutice.
2) tehnici invazive
Tehnica chirurgicală cea mai eficientă statistic este cea mai simplă tehnică ce poate fi
învațată și aplicată de cât mai mulți doctori, pentru cât mai mulți pacienți care pot beneficia de ea.
4
PARTEA II: CERCETARE PERSONALĂ
7. IPOTEZA DE LUCRU
4
Programele balneo-fizio-kinetoterapeutice au un important rol antialgic, decontracturant, în
menţinerea și refacerea mobilităţii si stabilităţii coloanei vertebrale, în controlul poziţiei trunchiului,
tonifică musculatura și previn atrofiile musculare .
Studiul care stă la baza acestei lucrări a fost efectuat la Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-
Napoca în perioada februarie 2011- mai 2011 pe un număr de 50 de bolnavi cu diagnosticul de
lumbago sau lombosciatică acută prin discopatii vertebrale lombare/ hernii de disc, internați pe
secția de Balneofizioterapie II și Neurologie.
Metoda de lucru a constat într-un studiu clinico-statistic realizat după metoda de cercetare
clinică efectuată prin analiza foilor de observaţie precum şi prin urmarirea și compararea loturilor
de pacienţi luaţi în studiu.
4
- sedative și anxiolitice: Dormicum, Diazepam, Alprazolam, Lyrica, Xanax,
Gabaran, etc
- infiltrații paravertebrale cu Diprophos și Xilină
- codroprotectoare: Yogaflex
- medicația patologiilor asociate: antihipertensive, antianginoase, antiagregante
plachetare, antiparkinsoniene, etc
- psihoterapie
2) Lotul B – de studiu cuprinde un număr de 35 de pacienți cu discopatie vertebrală
lombară care au beneficiat pe langă tratamentul medicamentos identic lotului A și de
tratament fiziokinetoterapeutic.
Programul de fiziokinetoterapie a fost unul complex și individualizat pentru fiecare pacient si
a cuprins:
- Termoterapie ( împachetări parafină),
- Electroterapie (ionizări cu CaCl2, curenţi diadinamici, galvanizări transversale, băi
galvanice 2 și 4 celulare, TENS, Trabert, curenți exponențiali, curenți
interferenţiali, Ultrasunete ± HHC,biostimulare LASER, Thermopulse, Diapulse)
- Kinetoterapie ( CFM sală- asuplizare, deblocare, Scoala Spatelui)
- Hidrotermoterapie (hidrogimnastică la bazin, duș subacval )
- Masaj sedativ
Am realizat această împărţire în cele două loturi a pacienților pentru a putea compara
rezultatele terapeutice considerând că diferenţa dintre cele două loturi este consecinţa utilizării
procedurilor de fiziokinetoterapie.
Pacienţii au fost tinuți sub observație timp de 2 săptămâni, evaluarea făcându-se la inceputul
programului ( ziua 1) şi la sfârşitul tratamentului ( ziua 14) prin:
4
Scala Analog Vizuală pentru durere
Scala analog vizuală pentru durere este o metodă frecvent utilizată în vederea măsurării
intensităţii durerii simţite de pacient. SAV este o reprezentare grafică a durerii înregistrată pe o scală
numerică, gradată, începând de la zero care semnifică lipsa durerii şi mergând până la zece care
reprezintă durere insuportabilă, pacientul fiind pus să aleagă un număr de la 1 la 10 care să
reprezinte senzaţia de durere simţită.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SAV este o metodă subiectivă de evaluare, deoarece durerea este relativă, iar intensitatea ei
variază nu numai de la persoană la persoană, ci şi la acelaşi individ în funcţie de cauza care produce
durerea, localizarea durerii, de experienţa anterioară a pacienţilor, precum şi de nivelul intelectual,
nivelul de culturalizare sau sexul pacientului.
Testul Schober: măsoară distanţa dintre două puncte fixate pe apofizele spinoase lombare la
10 cm unul de altul în poziţia verticală şi după flexia anterioară a coloanei; în mod normal distanța
5
dintre cele 2 puncte crește cu 5 cm, ajungând la 15cm. Distanţa creşte cu mai puţin de 5 cm în
sciatică, prin limitarea flexiei coloanei.
Testul Tomayer sau distanţa indice-sol se realizează punând bolnavul să atingă pământul cu
vârful degetelor, păstrând genunchii întinşi. În cazul subiectului normal această distanţă este zero, el
putând să atingă solul; dacă este limitată flexia anterioară a coloanei vertebrale, distanţa degete-sol
creşte paralel cu gradul de afectare vertebrală.
5
9. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Pentru a realiza distribuția pacienților în fucție de vârstă și sex am împărtit pacienții din cele 2 loturi
în femei și bărbați pe decade de vârstă.
Tabel nr.I : Analiza datelor privind distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex
<20 ani 0 0 0 0 0% 0% 0% 0%
5
Distribuția femeilor și bărbaților din cele 2 loturi pe intervale de
vârstă
25
20
15
Frecvența
Barbati
10 Femei
0
Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot lot A lot B
A B A B A B A B A B A B
< 20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani >70
ani
intervale de vârstă
Lotul A este alcătuit dintr-un număr de 15 pacienți dintre care 8 femei care reprezintă un
procent de 53,33% și 7 bărbați care reprezintă un procent de 46.67%.
Lotul B cuprinde un număr de 35 de pacienți dintre care 17 femei care reprezintă 48.57% și
18 bărbați care reprezintă 51.43%.
Cea mai mare frecvenţă a afecțiunilor discale o întalnim în intervalul de vârstă 51-60 de ani ,
boala predominând în egală măsură la femei si bărbaţi pentru ambele loturi cu o uşoară
predominanţă a femeilor ( 20% femei și 13.33% bărbați pentru lotul A și 17.14% femei și 14.29
% bărbați pentru lotul B ).
Următorul interval de vârstă ca și frecvență este reprezentat de decada a 4-a de viața, unde se
încadrează 4 pacienți din lotul A , 2 femei și 2 bărbați care reprezintă fiecare 13.33% și 9 pacienți
din lotul B, 3 femei și 6 bărbați care reprezintă 8.57% respectiv 17.14%. În această categorie se
observă o superioritate evidentă a populației de sex masculin comparativ cu cea de sex feminin
(17.14% față de 8.57%) pentru lotul B, fapt ce se explică probabil prin efortul fizic crescut pe care
acesti pacienţi îl desfăşoară.
5
Următoarele grupe ca incidenţă sunt reprezentate de pacienţii cu vârste cuprinse între 61-70
de ani 1 bărbat și o femeie din lotul A respectiv 2 bărbați si 3 femei din lotul B și pacienții cu
vârsta cuprinsă între 21-30 de ani reprezentați de o femeie din lotul A si 1 femeie si un bărbat din
lotul B.
La peste 70 de ani frecvenţa este redusă, reprezentată de 1 bărbat din lotul A ce reprezintă
6.67% și de 1 bărbat și o femeie din lotul B care reprezintă fiecare 2.57%. Acest aspect se poate
datora efortului fizic mecanic vertebral mai redus, cât şi procesului avansat de scleroză
discovertebrală.
Din analiza graficului putem observă că incidenţa discopatiilor vertebrale lombare scade cu
vârsta acest aspect putând fi explicat prin faptul că la grupele de vârstă înaintate adresabilitatea la
serviciile medicale de specialitate este scăzută.
La categoria de vârstă sub 20 de ani nu se încadrează nici un pacient din acest studiu , fapt ce
confirmă rezultatele din literatura de specialitate, boala având o frecvență redusă pentru această
categorie de vârstă, și datorită faptului că o mare parte dintre acești pacienți sunt direcționați în
special către secțiile de pediatrie.
De asemenea în literatura de specialitate este mentionat că modifcările biochimice de la
nivelul discurilor intervertebrale încep de obicei după vârsta de 30 de ani, fapt evidențiat și în acest
studiu.
Din aspectul analizat mai sus rezultă că discopatia vertebrală lombară predomină la grupele
populaţionale active angrenate în activitatea profesională ( pacienți cu vârsta cuprinsă intre 30 si 60
ani) la care efortul profesional cotidian fizic şi psihic solicită intens organismul, grupele
populaţionale active reprezentând 80 % din pacienţii incluşi în studiu.
5
9.2. Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de mediul de proveniență și activitatea
fizică profesională
Activitate fizică grea ─ implică un efort fizic intens care cuprinde următoarele profesii:
mineri, constructori, hamali, muncitorii din activitatea comercială etc.
Activitate fizică medie ─ implică un efort fizic de intensitate medie sau care necesită
ortostatism prelungit şi poziţii vicioase: şoferi, agricultori, tâmplari etc.
Activitate fizică ușoară ─ implică un efort fizic uşor care cuprinde, casnice , intelectuali, etc.
pensionari de boală: reprezintă grupa de vîrstă care a întrerupt activitatea profesională
înaintea vârstei de 65 de ani datorită afecţiunilor care dau incapacitate de muncă;
pensionari de vârstă: pacienţi care desfăşoară o activitate fizică redusă datorită vârstei
înaintate( mai mare de 65 de ani).
lot A lot B
mediu mediu mediu
Activitatea fizică urban rural urban mediu rural
Uşoară 2 0 3 2
Medie 2 2 5 2
Grea 2 1 4 2
Pensionați de vârstă 1 0 3 4
Pensionare de boală 2 3 7 3
5
Tabel nr. III Repartiția procentuală a pacienților în funcție de activitatea fizică profesională și
mediul de proveniență
Activitate Activitate Activitate Pensionari Pensionari
ușoară medie grea vârstă boală
Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B
Urban 13.33 8.57 13.33 14.28 13.33 11.43 6.67 8.57 13.33 20
Rural 0 5.71 13.33 5.71 6.67 5.71 0 11.43 20 8.57
Urban
10 Rural
5
0
Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B
activitate ușoară activitate medie activitate grea pensionari pensionari boală
vârstă
Din graficul realizat se observă o predominanță a pacienților din mediul urban în ambele loturi
și anume 9 pacienti care reprezintă un procent de 60% în lotul A respectiv 22 de pacienti din lotul B
care reprezintă un procent de 62.86% .
5
Predominanţa bolnavilor din mediul urban se explică pe de o parte prin procentul mai ridicat
al populaţiei urbane, iar pe de alta parte prin accesibilitatea mai ridicată a populaţiei din mediul
urban, determinând o mai largă adresabilitate. Ponderea populaţiei rurale este determinată de o
accesibilitate redusă la serviciile medicale, scăzând astfel adresabilitatea, şi de efortul fizic depus în
poziţii dificile şi în condiţii de frig şi umezeală.
Pentru lotul A, în mediul urban, sunt afectați în egală măsură atât pacienţii care desfășoară o
activitate fizică ușoară, medie și grea care sunt în număr de 2 pentru fiecare categorie , cât si
pacienții pensionați de boală , reprezentând fiecare 13.33%. În mediul rural se poate observa o
predominanță evidentă a pacienților pensionați de boală, un număr de 3 pacienți care reprezintă
20% din lotul A, urmată de pacienții care desfășoară un efort fizic mediu și greu cu o frecvență de
13.33% respectiv 6.67%.
Pentru lotul B, în mediul urban, avem o predominanţa a pacienţilor pensionaţi de boală în
număr de 7, care reprezintă 20% din pacienții incluși în lotul B urmaţi fiind de pacientii care
desfăşoară o activitate fizică medie (14.29%) şi grea ( 11.42% ). Pacienții pensionaţi de vârstă, si
cei ce desfășoară o activitate fizică ușoară sunt reprezentați în mod egal de 3 pacienți având o
frecvență de 8.57% fiecare. În mediul rural, putem observa preponderenţa bolnavilor pensionați de
vârstă (11.43% ) urmați de grupa de pacienţi pensionati de boală. Pacienții activi profesional din
mediul rural au o distribuție egală în acest studiu, câte 2 pacienți pentru fiecare categorie.
Putem observa că atât în lotul A cât şi în lotul B, în cazul pacienţilor din mediu rural ,este
preponderent efortul fizic mediu şi greu și pensionarea pe caz de boală probabil datorită poziţiilor
dificile în condiţii de frig şi umezeală în care îşi desfăşoară activitatea bolnavii din această grupă
populaţională, majoritatea fiind agricultori.
În cazul mediului urban, majoritatea pacienților fac parte din grupele populationale active
(20-60 de ani) sau sunt pensionați precoce datorită incapacității de muncă. Prezenţa unui număr
ridicat de pensionari de boală poate fi explicată prin frecvenţa mare a discopatiilor vertebrale
lombare la persoanele tinere, forme de patologie care cresc suferinţa bolnavilor si care au influenţe
asupra vieţii sociale şi profesionale a pacientului, confirmând importanța medico-socială a
problemei evidențiată în literatura de specialitate.
În concluzie în acest studiu se observă predominanţa grupelor profesionale care desfăşoară un
efort fizic mediu și greu, precum şi a celor pensionaţi de boală, discopatia vertebrală lombară fiind
mai frecventă în rândul populației din mediul urban, probabil datorită unei accesibilități și
adresabilități la serviciile medicale mai crescută în rândul acestora.
5
9.3 Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de nivelul de localizare al discopatiei
lombare prin hernie de disc
Nervul crural derivă din rădăcinile nervilor L2, L3 şi L4, iar nervul sciatic din rădăcinile
nervilor L5, S1 şi S2, astfel în funcție de localizarea herniei pacientul poate prezenta un tablou clinic
de lombocruralgie sau lombosciatică.
Hernia de disc L2-L3 este situaţia în care discul intervertebral L1–L2 degenerat şi herniat
irită sau comprimă rădăcina L2. Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă anestezie pe faţa
antero-internă a coapsei, cu durere în acelaşi teritoriu, şi deficit motor al flexiei şi adducţiei coapsei.
Ocazional, în herniile de mari dimensiuni, se poate asocia un sindrom de coadă de cal, la deficitele
motorii şi senzitive adăugându-se şi tulburări sfincteriene.
Hernia de disc L3–L4 determină simptomatologia specifică rădăcinii L4, respectiv deficite
senzitive sau sindrom algo-parestezic la nivelul feţei anterioare a gambei, crestei tibiale, feţei
mediale a plantei şi feţei mediale a halucelui.
Hernia de disc L4-L5 antrenează cortegiul de simptome secundare comprimării rădăcinii
L5 (sindrom algo-parestezic organizat la nivelul feţei posterioare a fesei, feţei postero-laterale a
coapsei, fosei poplitee, feţei externe a gambei, feţei dorsale a plantei).
Hernia de disc L5-S1 determină simptome prin comprimarea rădăcinii S1. Teritoriul afectat
cuprinde faţa posterioară a coapsei, fosa poplitee, faţa posterioară a gambei, regiunea calcanee şi
maleolară externă, marginea externă a piciorului şi ultimele degete.
LOT A LOT B
Nr. Cazuri Frecvență % Nr.cazuri Frecvență %
L2-L3 3 20 0 0
L3-L4 3 20 1 2.87
L4-L5 6 33.33 10 28.57
L5-S1 6 40 14 40
L4-L5-S1 3 20 11 31.43
5
Frecvența localizării discopatiei la cele 2 loturi
40 40
40
35 33.33
31.43
30 28.57
25
20 20 20
frecvența 20
LOT A
15
LOT B
10
5 2.86
0
0
L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 L4-L5-S1
localizarea discopatiei lombare
Din acest grafic se poate observa o frecvența evident mai mare a localizării discopatiei la
nivelul L5-S1 (40% ), urmată de localizarea la nivelul L4-L5 cu o frecvență de 33.33% în lotul A și
28.57% în lotul B, date ce confirmă rezultatele din literatura de specialitate care afirmă că cele mai
frecvente hernii de disc se produc la nivelul L4-L5 şi L5-S1, afectând cel mai des adultul tânăr, în
timp ce herniile lombare înalt situate la nivelul L3-L4 şi L2-L3 afectează mai frecvent subiecţii mai
vârstnici.
Discopatiile lombare înalte situate la nivel L2-L3 și L3-L4 au fost reprezentate intr-un procent
mult mai mic fiind mai frecvente la pacienții din lotul A având o valoare de 20% comparativ cu 0%
pentru localizarea L2-L3, respectiv 20% în lotul A față de 2.86% în lotul B pentru localizarea la
nivelul L3-L4.
5
Un procent foarte mare din pacienții luați în studiu prezintă discopatii lombare cu dublă
localizare, la nivel L4-L5 și L5-S1 ceea ce implică de multe ori o suferință biradiculară, mai dificil
de tratat. Astfel s-au observat 3 pacienți în lotul A (20%) și 11 pacienți din lotul B (31.43%).
6
Nr. cazuri Total cazuri Frecvență % Total %
Afecțiuni asociate Lot Lot Lot Lot Lot A Lot B Lot Lot
A B A B A B
HTA 6 20 40 57.14
Tulburări de 3 3 20 8.57
ritm
Cardiopatie 4 10 26.66 28.57
Ischemică
Cardio- Boală 2 3 13.33 8.57
vasculare varicoasă 9 25 60 71.43
Insuficință 0 2 0 5.71
venoasă
Valvulopatii 2 0 13.33 0
ACOMI 1 1 6.66 2.86
Insuficieță 0 1 0 2.86
cardiacă
Osteoporoză 2 10 13.33 28.57
Osteo- Picior plat 2 4 13.33 11.42
articulare Artroze 7 20 8 25 46.66 57.14 53.33 71.43
Scolioză 4 18 26.66 51.43
Respiratorii Astm Bronșic 0 1 0 3 0 2.86 0 8.57
BPOC 0 2 0 5.71
Gastrită 3 10 20 28.57
Ulcer GD 0 2 0 5.71
Digestive Hepatopatii 1 2 4 13 6.66 5.71 26.66 37.14
Colecistopatii 4 1 26.66 2.86
DZ 1 3 6.66 8.57
Metabolice Dislipidemii 7 14 9 23 46.66 40 60 65.17
Obezitate 9 14 60 40
B.Parkinson 0 2 0 5.71
Neurologice Epilepsie 0 1 1 4 0 2.86 6.66 11.42
Spina bifida 1 1 6.66 2.86
Endocrine Hipertiroidism 0 2 0 7 0 5.71 0 20
Hipotiroidism 0 5 0 14.28
Psihice Depresie 2 7 2 8 13.33 20 13.33 22.85
Anxietate 0 1 0 2.86
Autoimune Fibromialgie 0 2 0 3 0 5.71 0 8.57
Psoriazis 0 2 0 5.71
Hematologice Anemie 1 3 1 3 6.66 8.57 6.66 8.57
Urologice Infecție urinară 3 7 3 7 20 57.14 20 57.14
9.4 Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de patologia asociată
6
Făcând analiza loturilor studiate în funcţie de afecţiunile asociate, grupate pe aparate şi
sisteme, am observat că patologia asociată discopatiilor vertebrale lombare este complexă
acoperind aproape toată patologia medicală şi anume: cardiovasculară, digestivă, metabolică,
endocrină, osteoarticulară respiratorie, hematologică, urologică, autoimună şi psihică.
80
70
60
50
Frecvența
LOT A
40
LOT B
30
20
10
0
re
le
ice
ive
rii
re
ice
e
e
in
un
la
ic
ic
na
to
la
og
st
og
cr
ih
ol
cu
ir a
cu
im
Re
ge
Ps
ab
do
ol
ol
as
sp
to
r ti
ur
Di
at
En
et
-v
-a
Au
Re
m
Ne
M
io
eo
He
rd
st
Ca
Boli asociate
Patologia cardiovasculară se situează pe primul loc în acest studiu pentru ambele loturi, cu o
frecvență totală a bolilor cardiovasculare de 60% ( 9 pacienți) în lotul A respectiv 71.43% ( 25 de
pacienți) pentru lotul B. Cea mai frecventă afecțiune cardiovasculară este foarte evident
reprezentată de hipertensiunea arterială (HTA) care afectează un număr de 6 pacienţi din lotul A
(40% ) şi 10 pacienţi ( 57.14% )din lotul B. În ordinea frecvenței a doua afecțiune cardiovasculară
este reprezentată de cardiopatia ischemică. Aceasta este întâlnită la un număr de 4 pacienți
( 26.67%) din lotul A și la 10 pacienți ( 28.57%) din lotul B. Celelalte afecțiuni cardiovasculare
precum valvulopatiile, insufiența cardiacă, tulburările de ritm, boala varicoasă, insuficiența venoasă
6
sau ACOMI au fost prezente în ambele loturi, însă intr-un procent mult mai mic comparativ cu
hipertensiunea arterială și cardiopatia ischemică.
Frecvența crescută a bolilor cardiovasculare în cele 2 loturi studiate, se explică prin faptul că
grupele de vârstă cu discopatie lombară cele mai reprezentate in acest studiu ( decada a patra și a
cincea de viață) , corespund grupelor de vârstă din populația generală cu incidența cea mai mare a
bolilor cardiovasculare, de regulă asociate cu obezitate și dislipidemii.
Patologia osteoarticulară se situează pe locul 2 în studiul nostru pentru ambele loturi în
proporţie de 53.33% pentru lotul A (8 cazuri) şi de 71.43% pentru lotul B (25 de cazuri), fiind
dominată de artroze ( în special coxartroze și gonartroze) , probabil datorită prezenţei în studiul
nostru a pacienţilor de peste 50 de ani. De remarcat este frecvenţa mare a piciorului plat în ambele
loturi de studiu, modificare care conduce la poziţii vicioase . Scolioza dorso-lombară a fost de
asemenea prezentă intr-un procent de 26.66% în lotul A și 51,43% în lotul B, fapt explicat de
asemenea prin poziția vicioasă a coloanei dorso-lombare datorită durerii și contracturii musculare
paravertebrale, în special în cazul suferințelor cronice. Osteoporoza este frecvent întâlnită în ţara
noastră, în special la femeile în perioada postmenopauză, datorită scăderii concentrației de
estrogeni. Astfel osteoporoza este prezentă la 2 femei în lotul A şi de 10 femei în lotul B,
reprezentând 13.33% respectiv 28.57% din pacientele cuprinse în fiecare dintre cele două loturi.
Bolile metabolice sunt situate pe locul 3 în patologia asociată discopatiilor lombare într-un
procent de 60% pentru lotul A ( 9 pacienți) şi 65,17% pentru lotul B (23 pacienți) şi sunt în strânsă
legatură cu bolile cardiovasculare, cel mai probabil datorate unei alimentații dezechilibrate și
sedentarismului. Dintre bolile metabolice asociate cele mai frecvente sunt dislipidemiile cu un
procent de 46.67% pentru lotul A și 40% pentru lotul B şi obezitatea prezentă la 60% din pacienții
lotului A respectiv 40% din pacienții lotului B. Obezitatea reprezintă atât un factor de risc pentru
apariția discopatie lombare cât și un factot de prognostic negativ în evoluție și tratament de aceea
toți pacienții sunt sfătuiți să-si controleze greutatea. Diabetul zaharat este prezent într-un procent
mult mai mic față de obezitate și dislipidemii(1 caz în lotul A și 3 cazuri în lotul B).
Patologia digestivă este întâlnită în proporţie de 26.66% în lotul A şi 37.14% în lotul B și este
dominată în special de gastrită (3 cazuri în lotul A și 10 cazuri în lotul B), ulcer gastro-duodenal și
afecțiuni hepatice, consumul îndelungat de antiinflamatoare nesteroidiene ( foarte obișnuit în
rândul bolnavilor cu dureri lombare cronice) în lipsa administrării unui protector gastric crescând
riscul alterării morfologice şi funcţionale a mucoasei gastrice.
Patologia endocrină reprezentată de hipotiroidism și hiper tiroidism este prezentă într-un
procent de 20% doar în lotul B.
6
Patologia psihiatrică reprezentată de anxietate și depresie este reprezentată în studiul nostru
printr-un procent de 13.33% pentru lotul A și 22.85% pentru lotul B cu o predominanță evidentă a
depresiei în ambele loturi.( 13.33% în lotul A, respectiv 20 % în lotul B. Se ştie din literatura de
specialitate că aceşti factori sunt în strânsă legătură cu patogeneza durerii lombare joase.
Patologia hematologică, respectiv sindromul anemic ,a apărut în studiul nostru într-o
proporţie de 6.67% în lotul A (1 caz), respectiv 8.57% în lotul B( 3 cazuri). Un factor favorizant
pentru sindromul anemic poate fi şi medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană care poate determina
hemoragii gastrointestinale oculte.
Afecțiunile neurologice precum epilepsia și boala parkinson, respiratorii precum BPOC și
astmul bronșic, și cele autoimune reprezentate de psoriazis și fibromialgie sunt prezente intr-un
procent mult mai mic, in special în lotul B care cuprinde mai multi pacienți.
6
9.5 Analiza celor 2 loturi în funcție de tratamentul medicamentos administrat
Lotul A Lotul B
Condroprotectoare 6 40 4 11.43
Infiltrații
3 20 11 31.42
paravertebrale
6
Tratamentul farmacologic a fost administrat la pacienții ambelor loturi, după o schemă
generală de tratament și având în vedere stadiul evolutiv, intensitatea simptomelor, gradul de
afectare a stării generale și contraindicațiile pacienților.
100
90
80
70
Frecvența
60 LOT A
50
40 LOT B
30
20
10
0
Clase de medicamente
6
Cea de-a treia clasă ca frecvență a administrării de neurotrofice. Acestea sunt preparate ce
conțin complexul de vitamine B, ce au rol important în troficitatea nervilor afectați din discopatiile
vertebrale cu afectare radiculară, și au fost administrate la un procent de 66.67% de pacienţi din
lotul A şi la un procent de 45.71% de pacienţi din lotul B.
La o diferență foarte mică de neurotrofice în graficul de mai sus sunt situate medicamentele
analgezice care au fost administrate într-o proporție de 53.33% în lotul A, respectiv 42.86% în lotul
B. În clasa de medicamente antialgice intră atât medicamentele din terapia durerii din treptele I și II
OMS (paracetamol, diclofenac, codeină), dar si treapta III OMS cum ar fi opiodide – Tramadol-
pentru formele hiperagice de discopatie vertebrală lombară joasă.
La egalitate ca și frecvență sunt medicamentele sedative și anxiolitice și medicamentele protectoare
gastrice. Dintre medicamentele protectoare gastrice, cele mai utilizate sunt inhibitorii pompei de
protoni care s-au dovedit a fi şi cei mai eficienţi. Folosirea acestei clase la 46.67% (7 cazuri) din
pacienţii din lotul A şi la 37.14% (13 cazuri) din lotul B este explicată prin efectele negative pe care
le au AINS asupra mucoasei gastrice fapt ce necesită aplicarea unei protecţii medicamentoase
suplimentare la acest nivel. Sedativele și anxioliticele au fost administrate în principal la pacienții
care care sufereau de tulburări anxioase sau depresive, dar si la cei cu durere lombară cronică de
intensitate mare care în timp au dus la afectarea somnului.
Corticoterapia locală este utilizată în cazurile grave, hiperalgice, sub formă de infiltrații, de
obicei asociate cu xilină 1%. Infiltraţiile paravertebrale şi peridurale au fost realizate cu cortizonice
de tipul Diprophos şi analgezice de tipul Xilină la 20% din pacienţii lotului A respectiv 31.42% din
pacienţii din lotului B.
Vasculotrofice de tip pentoxifilinum s-au administrat într-un procent mic comparativ cu
celelalte clase de medicamente la 6.67% din pacienții primului lot și la 8.57% din pacienții celui de-
al doilea lot.
Concluzionând, putem afirma faptul că deși tratamentul medicamentos a fost individualizat, nu
există diferențe semnificative între cele 2 loturi privind frecvența administrării diferitelor clase de
medicamnte, cele mai folosite clase fiind antiinflamatoarele nesteroidiene datorită dublului lor efect
antiinflamator și analgezic, urmate de miorelaxante pentru reducerea contracturii musculare și
neurotrofice.
6
9.6. Analiza lotului B de pacienți în funcție de tratamentul fiziokinetoterapeutic urmat
Thermopulse 6 17.14
6
Tratamentul fiziokinetoterapeutic a fost administrat lotului B pe lângă tratamentul
medicamentos și este recomandat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauză discală, dar
trebuie individualizat în funcţie de forma clinica şi particularitaţile bolnavului.
Factorul esenţial care poate asigura o reuşită terapeutică pe termen mediu şi lung, reducerea
reală a riscului de recidivă, constă în adaptarea riguroasă a unui program de fizio-kinetoterapie la
elementele etiopatogenetice generatoare de suferinţă.
Termoterapia a fost aplicată unui număr de 25 de pacinți care reprezintă 71.43% din lotul de
studiu. Aplicarea de căldură locală creşte pragul la durere, ameliorând durerea, scade contracţia
musculară reflexă, permite o mai uşoară mobilizare articulară, pregăteşte articulaţia şi musculatura
adiacentă pentru programul de kinetoterapie. Efectele căldurii superficiale mai ales asupra ţesuturilor
moi, periarticulare, constant afectate în discopatiile vertebrale lombare, sunt foarte bune, reducând
mult cererea de medicaţie antiinflamatorie şi antialgică. Din cadrul termoterapiei pacienții au
beneficiat numai de împachetări cu parafină care au fost aplicate unui număr de 23 de pacienţi
reprezentând 65.71% din lotul de studiu.
6
Curentul electric reprezintă un stimul pentru celulele vii, interesând un număr mare de
receptori şi provocând reacţii analoage celor ale excitanţilor specifici. În herniile de disc lombare,
electroterapia are doar efect adjuvant, fara a putea înlocui celelalte forme de tratament. Principalele
efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici în discopatiile lombare sunt: antialgic,
antiinflamator, hiperemiant și decontracturant.
Diferitele forme de electroterapie au fost aplicate unui numar de 34 de pacienți din lotul de
studiu ceea ce reprezintă un procent de 97.14%, ceea ce confirmă importanța acesteia în recuperarea
pacienților cu discopatie lombară.
60
50
40
Frecvența 30
20
Frecvența
10
Proporția cea mai mare este reprezentată de Ultrasunete care au fost aplicate unui număr de
19 pacienți din totalul de 35 din lotul de studiu care reprezintă 54.29% din total. Ultrasunetele au
fost de multe ori asociate cu hemisuccinat de hidrocortizon, pentru a facilita absorbția acestuia și de
a spori efectul terapeutic.
7
Ca și frecvența ultrasunetele au fost urmate în egală măsură de terapia TENS ( transelectrical
nerve stimulation) și MDF (magnetodiaflux) ,ambele cu rol sedativ fiind aplicate unui număr de 15
pacienți care reprezintă 42.86% din studiu.
Pe locul 3 ca și frecvență se situează curentii de intensitate medie, reprezentați de curentii
interferențiali aplicați unui număr de 13 pacienți care reprezintă 37.14%.
Biostimularea LASER alături de băile galvanice bicelulare sau tetracelulare, au fost aplicate
cu o frecvență de 31.43% unui număr de 11 pacienți.
Curenții diadinamici (CDD) au fost indicaţi la un număr de 9 pacienţi cu o reprezentanţă de
40% pentru lot;
Curenții exponențiali au fost indicați la 9 pacienți reprezentând o proporție de 22.85% fiind
indicați în special bolnavilor cu pareze și parestezii prin deteriorarea si lezarea integritatii nervilor
periferici din formele de hernie de disc lombară cu radiculopatie sau paralizantă.
Procedurile de Thermopulse și Diapulse au fost indicate la 6 pacienți ( 17.14% ) și respectiv
7 pacienți (20%)
Galvanizările transversale au fost aplicate unui număr de 4 pacienţi (11.43%)
Ionizările cu CaCl2 au fost aplicate unui număr de la 3 pacienţi, reprezentând 8.57% din
totalul lotului iar Curenții Trabert s-au indicat numai în cazul a 2 pacienți reprezentând 5.71% din
studiu.
Masajul medical este o metodă adjuvantă şi favorizează instalarea efectului terapeutic prin
rolul său sedativ şi vasoactiv de care au beneficiat 91.42% dintre pacienţii din lot.
7
Un procent de 28.57% dintre pacienți au beneficiat și de psihoterapie, fapt ce arata că
tratamentul discopatiilor vertebrale lombare este un tratament complex , ce vizează nu numai
combaterea durerii, a contracturii musculare sau a complicațiilor ci și sanatatea psihică a
bolnavilor. Astfel pacienții au fost asistati psihoterapeutic pentru a-și accepta boală și a face față
durerii, dar si pentru a conștientiza schimbările în stilul de viață sau în activitatea profesională ce
sunt necesare pentru a evita recidivele.
7
9.7.Analiza loturilor în funcţie de evoluţia durerii pe Scala Analog Vizuală (SAV)
SAV esteo reprezentare grafică a durerii înregistrată pe o scală numerică, gradată, începând
de la zero care semnifică lipsa durerii şi mergând până la zece care reprezintă durere insuportabilă,
pacientul fiind pus să aleagă un număr de la 1 la 10 care să reprezinte senzaţia de durere simţită.
0 = fără durere
1-3 = durere mică
4-6 = durere moderată
7-10 = durere mare
Tabel nr. VIII Analiza mediei intenstității durerii după SAV la inceputul și sfârșitul tratamentului
Din analiza lotului A, care a primit numai tratament medicamentos observăm o imbunătățite a
valorilor obținute pe SAVcu o medie de 3.33 de la o medie de 7.06 în prima zi de tratament, la o
medie de 3.73 la finalul tratamentului, acest fapt demostrând eficiența tratamentului medicamentos
în terapia durerii la acești pacienți.
Din analiza lotului B, care a primit atât tratament medicamentos cât și tratament
fiziokinetoterapeutic, observăm ameliorarea durerii cu o medie 4.37 pe SAV, de la 6.97 la
începutul tratamentului la 2,6 la sfârșitul tratamentului, care ne arată că asocierea tratamentului
7
fiziokinetoterapeutic la schemele de tratament medicamentos clasic este în măsură să crească
eficienţa tratamentului recuperator.
Am analizat statistic aceste medii, folosindu-mă de testul t student din Excel (t-test:Two-
Sample Assuming Equal Variances) și am obșinut o valoare p=0,000351, care are o valoare mai
mică de 0.05, ceea ce demonstrează că există diferență statistică între mediile SAV obținute de
pacienții celor 2 loturi.
10
9
8
7
6 LOT A
5 LOT B
4
3
2
1
Media SAV ziua 1 Media SAV ziua 14
Concluzionând se poate afirma că există o scădere mai marcată pe Scala Analog Vizuală a
durerii pacienţilor din lotul B care au beneficiat atât de tratament medicamentos cât şi tratament
fiziokinetoterapeutic în detrimentul pacienţilor din lotul A care au urmat numai tratament
medicamentos.
7
9.8. Analiza celor 2 loturi în funcție de evoluţia indicelui de mobilitate Schober.
Limitarea mişcărilor coloanei a fost prezentă la toţi bolnavii afectănd flexia laterală şi
preponderant flexia anterioară, fiind unul dintre elementele cele mai importante care ne-au permis
aprecierea obiectivă a bolii prin intermediul indicelui Schober.
La finalul celor 14 zile de tratament, media indicelui Schober la pacienții lotului A este de
13.63 cm iar la pacienții din lotul B este de 14.52cm.
Din analiza celor 2 loturi, observăm că în lotul A unde pacienții au primit numai tratament
medicamentos, media indicelui Schober suferă o îmbunătățire medie de 1,4 cm pe când la pacienții
din lotul B ce au avut asociat și tratament fiziokinetoterapeutic se observă o îmbunătățire a mediei
indicelui Schober cu 2.21cm, diferența dintre îmbunătățirea indicelui Schober la lotul A și la lotul B
fiind de 0,81 cm.
7
Analizând statistic mediile indicelui Schober a pacienților celor două loturi, cu ajutorul
testului t student din Excel (t-test:Two-Sample Assuming Equal Variances) obținem un p cu
valoarea 0,000279 mai mic decât p=0,05, ceea ce arată că există o diferență semnificativă statistică
între cele 2 loturi.
14.5
14
13.5
LOT A
13 LOT B
12.5
12
11.5
11
Schober ziua 1 Schober ziua 14
7
9.9. Analiza loturilor în funcţie de evoluţia indicelui de mobilitate Tomayer.
LOT A 28 19.4
LOT B 30 10.69
7
Comparație între cele 2 loturi în funcție de
îmbunătățirea indicelui Tomayer
35
Media indicelui Tomayer
30
25
LOT A
20
LOT B
15
10
5
Medie Tomayer ziua 1 Medie Tomayer ziua 14
Din analiza celor 2 loturi observăm că în lotul B unde s-a instituit atât tratament
medicamentos cât si fiziokinetoterapeutic valorile medii ale indicelui Tomayer au fost cu 55% mai
mici decât în lotul A unde s-a instituit doar tratament medicamentos .
Am prelucrat statistic datele privitoare la mediile indicelui Tomayer folosind testul t-student:
Two Sample Assuming Equal Variances, din Excel unde am obținut o valoare pentru p de 0.000295,
mai mică decât p=0,05, ceea ce arată că există o diferență înalt semnificativ statistică între media
indicelui Tomayer pentru pacienții lotului A, comparativ cei ai lotului B.
7
9.10. Analiza celor 2 loturi în funcție de evoluția contracturii musculare paravertebrale
7
Comparație intre cele 2 loturi in funcție de evoluția contracturii
musculare
90 82.85
80 71.43
70 60
60 prezentă
Frecvența %
46.67
50 40 parțial prezentă
40
30 20 20 absentă
13.33 17.14 17.14
20 11.42
10 0
0
Ziua 1 Ziua 14 Ziua 1 Ziua 14
Pacienți A Pacienți B
Astfel din analiza celor 2 loturi observăm că pacienții care au urmat atât tratament
medicamentos cât și un program fizioterapeutic complex și individualizat au avut o evoluție mult
mai bună a contracturii musculare paravertebrale bună, la peste 75% dintre ei aceasta dispărând la
finalul tratamentului, ceea ce demonstrează faptul că tratamentul fiziokinetoterapeutic se dovedește
a fi foarte util în combarea contracturii musculare paravertebrale prezente la pacientii cu hernie de
disc lombară.
8
9.11. Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de testul de elongație sciatică Laseque
De multe ori se produce o afectare biradiculară printr-o hernie de disc de dimensiuni foarte
mari, sau în cele situate median astfel testul Laseque poate fi evidențiat bilateral.
100
80 73.33
Frecvența
57.14
60
Lot A
40 28.57 Lot B
20 13.3314.29 13.33
0
Laseque + Laseque + Laseque -
unilateral bilateral
Din studiul nostru observăm la internare un test Laseque pozitiv la un număr de 11 pacienți din
lotul A care reprezintă un procent de 77,33%, dintre care 13.33% prezintă o afectare biradiculară și
la un număr de 20 de pacienți din lotul B care reprezintă 57.14% din lot iar dintre ei 14.29% prezintă
un test pozitiv bilateral.
8
Pentru a putea compara cele 2 loturi în funcție de proba Laseque am calculat mediile valorilor
obtinute inainte de începerea tratamentului și la final, spre a le putea analiza statistic.
Tabel nr. XII Analiza celor 2 loturi în funcție de evoluția indicelui Laseque
Astfel la internare pentru lotul A s-a obtinut o medie a valorilor date de testul Laseque egală
cu 68° la foarte mică diferență de lotul B cu o medie a valorilor de 69°, ceea ce semnifică faptul că
nu există diferențe semnificativ statistice între cele 2 loturi înaintea începerii tratamentului.
După terminarea tratamentului lotul A a obtinut o medie a valorilor de 79° iar lotul B o medie
de 85.14°.
90
media valorilor testului Laseque
85.14
80 79
LOT A
LOT B
70 69
68
60
Media Laseque ziua 1 Media Laseque ziua 14
8
Din analiza celor 2 loturi, observăm că în lotul A unde pacienții au primit numai tratament
medicamentos, media valorilor testului Laseque suferă o îmbunătățire medie 11° pe când la pacienții
din lotul B ce au avut asociat și tratament fiziokinetoterapeutic se observă o îmbunătățire a mediei
cu 16.14°, diferența dintre îmbunătățirea mediei la lotul A și la lotul B fiind de 5.14°
8
9.12. Analiza rezultatelor finale
Aprecierea rezultatelor tratamentului de recuperare aplicat celor 2 loturi de pacienți s-a făcut pe
baza unor criterii evolutive reprezentate de modificările semnelor şi simptomelor principalelor
sindroame ale discopatiei vertebrale lombare survenite în urma tratamentului.
Amelioraţi: numim pacienţii la care durerea este absentă în repaus sau este situată intre 1-
3 pe SAV, au o uşoară limitare a amplitudinii mişcărilor (indicele Schober cuprins între 13 și
14,5 cm , indicele tomayer cuprins între 10-30cm) și nu prezintă contractură musculară.
Mult amelioraţi: numim pacienţii care nu mai prezintă durere ( SAV cu valori 0-1) şi
nici limitarea amplitudinii de mişcare.( Schober = 15cm, Tomayer =0-10cm), contractură
8
musculară absentă, test laseque negativ. Aceaști pacienți ar putea fi consideraţi vindecaţi, ei
incă prezintă modificări degenerative la nivelul discului afectat și pot oricând repeta puseul
acut . Așadar este mai corect să încadrăm acești pacienți în perioada de remisiune completă
în care se indică instituirea unui tratament profilactic predominant balneokinetoterapeutic
care să prevină apariţia altor pusee de decompensare algică.
Tabel nr.XIII Analiza celor două loturi, în funcţie de starea clinică la externare
lot A lot B
nr. procente% nr. procente%
pacienţi pacienţi
Agravați 0 0 1 2.86
Staționari 1 6.67 1 2.86
Comparând rezultatele lotului A format din pacienţi care au beneficiat numai de tratament
medicamentos, cu cele ale lotului B care conţine pacienţi trataţi prin asocierea tratamentului
medicamentos cu cel fiziokinetoterapeutic, rezultă un procent semnificativ mai mare al pacienţilor
amelioraţi în lotul B, adică 48.57% faţă de cei din lotul B care reprezintă 28.57% din totalul
bolnavilor cuprinşi în acest lot.
8
Comparația între cele 2 loturi în funcție de evoluția sub
tratament
50 48.57
45
40
40
35 33.33
Frecvența
30 28.57
25
20 LOT A
20
13.33 LOT B
15
10 6.67
5 2.85 2.86
0
0
agravați staționari parțial ameliorați mult ameliorați
ameliorați
Fig. 14 Comparaţia procentuală a celor două loturi în funcţie de starea clinică la externare
8
Comparând rezultatele terapeutice obținute, putem observa că un procent mult mai mare din
pacienții lotului B, care au beneficiat atât de tratament medicamentos cât si de tratament
fiziokinetoterapeutic, au fost încadrați la sfârșitul tratamentului în categoria ameliorat și mult
ameliorat, în timp ce majoritatea pacienților din lotul A de studiu, care au urmat numai tratament
medicamentos sunt parțial ameliorați, ameliotați sau staționari.
8
CONCLUZII
3. Din acest studiu se observă predominanţa grupelor profesionale care desfăşoară un efort
fizic mediu și greu, care solicită intens coloana vertebrală, discopatia vertebrală lombară fiind
mai frecventă în rândul populației din mediul urban, probabil datorită unei accesibilități și
adresabilități la serviciile medicale mai crescută în rândul acestora.
4. Prezenţa unui număr ridicat de pensionari de boală poate fi explicată prin frecvenţa mare a
discopatiilor vertebrale lombare la persoanele tinere, forme de patologie care cresc suferinţa
bolnavilor si care au influenţe asupra vieţii sociale şi profesionale a pacientului.
5. Cele mai frecvente localizări ale discopatiei vertebrale lombare joase sunt la nivelul
discurilor intervertebrale L5- S1 urmate ca și frecventă de localizările la nivelul L4-L5,
precum și de localizările duble L4-L5 și L5-S1 date ce confirmă rezultatele din literatura de
specialitate.
6. Patologia asociată discopatiilor vertebrale lombare este foarte complexă acoperind aproape
toată patologia medicală şi anume: cardiovasculară, digestivă, metabolică, endocrină,
osteoarticulară respiratorie, hematologică, urologică, autoimună şi psihică predominând
bolile artrozice, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, obezitatea, dislipidemiile și
osteoporoza.
8
7. Medicamentele cel mai des administrate sunt antiinflamatoarele nesteroidiene,
miorelaxantele, neurotroficele și antialgicele din toate cele trei trepte de tratament al durerii
precum și protectoarele gastrice care previn apariția efectelor secundare unui consum crescut
și îndelungat cu AINS.
11. În urma comparării la început și sfârșitul tratamentului a mediei intensității durerii pe SAV a
contracturii paravertebrale, a mediei indicilor de mobilitate și a mediei valorilor obținute la
testul Laseque, s-a dovedit că un procent mai mare, semnificativ statistic, de pacienți din
lotul de studiu au fost declarați ameliorați și mult ameliorați față de pacienții din lotul martor;
12. Deși tratamentul medicamentos este de bază în tratamentul discopatiilor vertebrale lombare,
asocierea unui tratament fiziokinetoterapeutic îmbunătățește rezultatele tratamentului și
aduce un real beneficiu în recuperarea acestor pacienți prin prevenirea apariției durerii
lombare cronice și a recidivelor;
8
Bibliografie
2. Arseni, C. , Aldea, H., Obreja, T.H.(1985): ” Hernia de disc lombară inferioară”, Ed.
Didactică și Pedagogică, București;
5. William H. Kirkaldy- Willis & Thomas N. Bernard (1999): “Managing Low Back
Pain” , Ed. Churchill Livingstone;
6. Giles, L.G.F.( 1989) “Anatomical basis of Low Back Pain”, Ed. Williams & Wilkins;
9. Molcom I. V .Joyson & Allan st. J. Dixon (1993): “ The lumbar spine and back
pain”, Ed. W.B. Saunders Company;
12. Nicu, A., Onac, I., Pop, L., Ungur, R.,Laszlo, I.,(2002) : “Evaluarea clinică articulară
şi musculară”, Ed. Medicală Universitară Cluj-Napoca;
9
13. Onac, I.(2009): ”Masajul medical”, Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-
Napoca;
14. Onac, I. , Pop, L.(2001): ”Biostimularea Laser. Efecte biologice și terapeutice”, Ed.
Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca;
16. Papilian, V.(2007) : “ Anatomia omului” ,vol. 1,ediția a XII, Ed. All, București;
17. Albu, I.(2001) : “Anatomia omului. Angiologie. Nervi spinali” , Ed. Roprint, Cluj-
Napoca.
20. Sub redacţia Păun, R. ”Tratat de medicină internă─Reumatologie, vol. II, , Editura
Medicală, Bucureşti;
24. Cristea, I. (2006): ”Terapia Durerii”, ediția a II-a, Ed. Medicală Celsius, București;
27. The Merck Manuals, online medical library: Low back pain. Available from URL:
http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch094/ch094b.html
9
28. Shen FH, Samartiz D., Anderson GB.(2006) ” Nonsurgical management of acute and
chronic low back pain” , 2006 Aug. Available from URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16885479?
ordinalpos=27&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultRepo
rtPanel.Pubmed_RVDocSum.
29. Baumgartner E., Vischer TL. Current approach to low back pain, 1997 Nov.
Available from URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9454313?
ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultRepor
tPanel.Pubmed_RVDocSum
30. Nica, A.Mologhianu, G.; Scarlet, R.; Andronache, L.(1996): „Studiul comparativ
asupra programelor de recuperare în sindromul dureros lombat”-Balneofizioterapie şi Recuperare
Medicală
31. Richardson, J.K.; Chunh, T.; Schultz, J.S.; Hurvitz, E,(1997)-„ A Familial
Predisposition Toward Lumbar Disc Injury”- Spine 22 (13): 1487-92;
32. Hurvitz, El.; Morgenstern, H(1997): „Corelates of Back Problems and Back-related
Disability in the United States”- Journal of Clinical Epidemiology 50 (6): 669-81,
33. http://www.arsd.ro/nr_4_2001.html#durere_lombara
34. http://www.physiotherapy.ro/docs/herniile_de_disc_lombare_afectiuni%20BFT.pdf