1.

H E M O L I Z A
REZISTENȚA GLOBULARĂ

Prin hemoliză se înțelege eliberarea hemoglobinei din eritrocite și trecerea ei în mediul

ambiant. În afară de organism (in vitro), hemoliza poate fi ușor obținută prin diferiți agenți
numiți agenți hemolizanți. După natura lor ei pot fi clasificați în: agenți fizici, chimici și
biologici.

Hemoliza prin agenți fizici se poate produce prin agitarea mecanică a sângelui, contact
prelungit cu sticla, iradiere cu raze solare ultraviolete, sau Rontgen, prin modificări bruște de
temperatură, înghețare, dezghețare, încălzire peste 50 grade etc.

Hemoliza prin agenți chimici se obține ori de câte ori eritrocitele vin în contact cu
solvenții lipidelor ca de exemplu: cloroform, alcool, benzen, etc., cu substanțe chimice care
precipită proteinele ca : acizi, alcalii, sărurile metalelor grele. Sărurile biliare și saponinele au o
intensă acțiune hemolizantă.

Agenții hemolizanți biologici la rândul lor pot fi clasificați în:

a) toxine animale și bacteriene ca : veninul de cobră, de anumiți păianjeni, veninul de albine

și al larvelor de muscă de cal, extractul de botriocefal, toxine microbiene, streptococ,
hematozoarul palustru care sunt de cele mai multe ori cauza anemiilor hemolitice.
b) Hemolizine specifice : care apar în sângele speciilor animale cu un proces de apărare a
organismului împotriva eritrocitelor străine sau în cadrul aceleași specii ca o consecință a
incompatibilității de grup sanguin. Acest tip de hemolizină mai complex poartă numele
de hemoliza serologică.

Studiile cu microscopul electronic au stabilit două forme de hemoliză:

1. Hemoliza fără modificări vizibile ale membranei , dar cu modificări în starea

coloidelor din interiorul celulelor care va permite ieșirea hemoglobinei în mediul ambiant
este așa numita hemoliză coloid-osmotică, ca de exemplu hemoliza prin congelare,
expunere la ultra-violete sau în mediu hipoton.
2. Hemoliza neosmotică în care stroma și membranele sunt lezate sau distruse, fenomen
cunoscut ca stromatoliză. Acest gen de hemoliză este produs de agenți chimici,
ultrasunete, unii agenți biologici. Față de agenții hemolizanți eritrocitele prezintă grade
de rezistență diferită în funcție de natura agentului hemolizant. În general hematiile tinere
sunt mai robuste, mai rezistente decât cele uzate, îmbătrânite.

Eritrocitele normale într-un mediu cu aceeași presiune osmotică dată de NaCl – ca a

plasmei, mediu izotonic, pot fi menținute ore. Într-un mediu hipotonic cu o concentrație

1
 scăzută de clorură de sodiu, presiunea osmotică exercitată de substanțele din interiorul
celulei, va determina intrarea apei în hematii, cu creșterea de volum și eliberarea
hemoglobinei în mediul ambiant. Practic hemoliza se produce numai când presiunea
osmotică a mediului este mult mai mică decât cea normală plasmatică, deci nu reprezintă un
factor fiziologic de hemoliză dar reprezintă o metodă de apreciere a rezistenței globulare ușor
de realizat. A determina rezistența, înseamnă a găsi care este concentrația exprimată în grame
la 100, a unei soluții de NaCl în care hemoglobina începe să părăsească hematiile mai puțin
rezistente rezistența minimă și concentrația soluției în care hemoliza este completă, toate
hematiile sunt lizate rezistența maximă. În mod practic, rezistența globulară se determină prin
metoda Mosso-Hamburger.

Principiul metodei: Se introduc hematiile în soluții de diferite concentrații de NaCl

cuprinse între 0,05 - 0,9 g%, determinându-se concentrația soluției la care începe hemoliza și
la care hemoliza este totală.

Material necesar: eprubete de hemoliză, sânge recoltat pe un anticoagulant,soluție de

NaCl 0,9% (ser fiziologic), apă distilată.

Tehnica de lucru: Se utilizează 18 eprubete de hemoliză și se pun: în prima eprubetă 1,8

ml ser fiziologic, în a doua 1,7 ml, și tot așa descrescând cu 0,1 ml până la ultima eprubetă.
Se completează în fiecare eprubetă cu apă distilată în așa fel, ca volumul final în fiecare
eprubetă să fie de 1,8 ml. În prima eprubetă nu se pune apă, în a doua se adaugă 0,1 ml, în a
treia 0,2 ml apă și așa mai departe. În felul acesta se obțin o serie de eprubete în care
concentrațiile NaCl merg descrescând tot cu câte 0,05%, începând de la 0,9%.

În fiecare eprubetă se adaugă o picătură de sânge și se omogenizează ușor, prin

răsturnarea eprubetei și nu prin agitarea ei pentru a evita hemoliza mecanică. Se lasă
eprubetele în repaus timp de o oră, după care se citesc rezultatele. În primele eprubete
hematiile se sedimentează integral și supernatantul este incolor. Hemoliza parțială este
indicată de prima eprubetă în care culoarea lichidului supernatant este ușor roz, dar există
încă sediment globular (rezistență minimă). Hemoliza totală este indicată de prima eprubetă
în care lichidul este intens colorat, transportat și nu se mai observă sediment (rezistența
maximă). Se calculează concentrația NaCl din cele două eprubete și se exprimă rezistența
osmotică a eritrocitelor în grame NaCl%.

Interpretarea rezultatelor: Hemoliza începe în mod normal la concentrația de 0,45 g NaCl

%, în care hematiile cele mai puțin rezistente de obicei cele mai bătrâne, pierd hemoglobina
(hemoliza parțială, rezistența globulară minimă) și se termină la 0,33 g %NaCl, concentrație
în care hemoliza este totală (rezistența globulară minimă) și se termină la 0,33 g %NaCl,

2
 concentratie în care hemoliza este totală (rezistența globulară maximă). Diferența între
concentrația soluției în care se începe hemoliza și concentrația în care hemoliza este totală,
reprezintă scara rezistenței.

Este un test specific în investigarea anemiilor hemolitice.

În condițiile în care rezistența globulară scade mult (sferocitoză erditară, intoxicații cu

benzen, hemofilie) hemoliza începe mult mai repede, la concentrații mari ale soluției de
NaCl (0,50 – 0,70 g NaCl%) și devine totală la concentrații mai crescute.

Creșterea rezistenței osmotice în care hemoliza totală apare la 0,30 – 0,28 g NaCl% este
întîlnită după hemoragii acute (crește numărul de eritrocite tinere), în anemia megaloblastică
feriprivă și talasemie, icter mecanic după splenectomie.

2.HEMOLEUCOGRAMA

PROTOCOL SEMINAR

Sub numele de hemogramă (sau hemoleucogramă, HLG) sunt cuprinse o serie de determinări
care se referă la explorarea elementelor figurate ale sângelui, şi anume:

 Numărătoarea eritrocitelor
 Numărătoarea leucocitelor
 Formula leucocitară

NUMĂRĂTOAREA ERITROCITELOR

PRINCIPIU: Pentru a număra elementele celulare sangvine se folosesc camerele de

numărat, care sunt lame speciale de microscop, mai groase, pe care sunt gravate reţele de
numărat, în ochiurile cărora încape o cantoitate mică şi cunoscută de lichid. Aceste camere de
numărat se mai numesc hemocitometre. Există mai multe tipuri de reţele de numărat ( de ex.
Türk, Thoma, Bürker etc.), toate fiind alcătuite din pătrate mici (cu latura de 1/20 mm) şi pătrate
mari (cu latura de 1/5 mm), cu adâncimea de 1/10 mm.

3
 Deoarece numărul elementelor figurate sangvine este foarte mare, acestea nu se pot
număra ca atare, ci doar după diluarea sângelui cu anumite lichide de diluţie, în proporţii bine
stabilite.

TEHNICA:

1. Recoltarea sângelui:
Se foloseşte fie sânge venos, recoltat pe anticoagulant, fie sânge capilar, recoltat din
pulpa degetului. La nou-născuţi se recoltează prin înţeparea călcâiului.

Recoltarea şi apoi diluţia sângelui se realizează cu ajutorul unor pipete speciale numite
pipete Potain pentru eritrocite (Fig. 2), cu o capacitate de 101 volume, formate din:

 un tub capilar pe care sunt gravate două repere, 0,5 şi 1;

 o porţiune dilatată (unde se realizează diluţia propriu-zisă), în care se găseşte o
bilă de culoare roşie, cu rol în omogenizarea diluţiei; imediat ce se termină
această parte dilatată se află reperul 101;
 o porţiune de cauciuc care se termină cu o piesă prin care se aspiră sângele.
Ţinând pipeta aproape orizontală, cu vârful în sânge, se aspiră până la diviziunea 0,5.

Diluarea hematiilor

Diluarea sângelui se face în continuarea recoltării, în pipeta Potain. Lichidul de diluţie

folosit pentru număratea hematiilor este soluţia Hayem, care distruge leucocitele şi trombocitele
şi asigură un mediu izoton pentru hematii. După aspirarea sângelui, se aspiră în continuare
soluţie Hayem, până la diviziunea 101. Sângele este astfel aspirat în zona dilatată şi este diluat
aici. Astfel, la sfârşitul umplerii, în zona de tub capilar va fi un volum de lichid Hayem care nu
participă la diluţie.

Atenţie ca în timpul aspirării sângelui sau a lichidului de diluţie, să nu se ridice vârful

pipetei din lichid, pentru a se evita aspirarea de aer, care face imposibilă umplerea corectă a
pipetei!

4
 Pentru omogenizarea diluţiei se prinde porţiunea de sticlă a pipetei între medius şi police,
se ţine în poziţie orizontală şi se agită trei minute.

Dacă se aspiră sânge până la 0,5 şi lichid Hayem până la 101, diluţia sângelui este de
1/200.

2. Umplerea camerei de numărat:

După degresarea şi curăţarea camerei de numărat se acoperă reţeaua cu o lamelă. Se
aruncă jumătate din cantitatea de lichid conţinută în pipetă. Se lasă o picătură să cadă pe camera
de numărat, la limita cameră-lamelă. Prin capilaritate, lichidul intră între cameră şi lamelă,
acoperind reţeaua.

3. Numărarea hematiilor:
Fără a o înclina, camera de nuimărat se aşează la microscop. Se observă imaginea reţelei
cu obiectivul 10x, apoi se numără hematiile care se află în interiorul a 80 de pătrate mici, plus
cele suprapuse pe două laturi alăturate ale fiecărui pătrat (de exemplu, latura din dreapta şi cea de
jos), obţinându-se un număr E. Acest număr se împarte la 80 (numărul de pătrate mici),
obţinându-se astfel numărul mediu de eritrocite dintr-un pătrat.

4. Calculul numărului de hematii pe mm3 de sânge:

Se ştie că un pătrat mic are latura de 1/20 mm, deci suprafaţa acestuia este de 1/400 mm 2.
De asemenea, adâncimea reţelei este de 1/10 mm, deci volumulde lichid dintr-un pătrat mic este
de 1/400mm2 x 1/10 mm = 1/4000 mm3.

Astfel, E/80 x 4000 = numărul de hematii pe mm3 de sânge diluat.

Se mai ştie că am folosit sânge diluat, cu diluţia de 1/200.

Deci numărul de hematii exprimat pe mm3 de sânge nediluat este :

E/80 x 4000 x 200 = E x 10 000 = nr. hematii /mm3sânge.

NUMĂRĂTOAREA AUTOMATĂ A HEMATIILOR

5
 În prezent, în laboratoarele moderne, se realizează numărătoarea automată a celulelor
sangvine, iar numărătoarea prin metoda clasică, descrisă anterior, se face doar în situaţii speciale,
în secţiile de hematologie, când se analizează şi alţi parametri ai celulelor sangvine, cum ar fi
morfologia eritrocitelor, precum şi numărul de reticulocite *.

1. Microscopul optic cu celulă fotoelectrică permite numărarea automată a

hematiilor de pe o cameră de numărat fără reţea, iluminată foarte puternic.
Metoda este lentă şi imprecisă, pentru că toate particulele care trec prin faţa
celulei fotoelectrice declanşează un numărător automat.
2. Celoscopul este format din două rezervoare unite printr-un tub de câţiva microni
diametru, prevăzut cu un numărător acţionat de modificarea rezistenţei electrice.
Sângele este mult diluat cu ser fiziologic (soluţie izotonă de NaCl 0,9%) şi este
trecut dintr-un rezervor în altul. Eritrocitele au o membrană în structura căreia se
găsesc lipide, care cresc rezistenţa la trecerea prin tub. Se pot număra şi leucocite,
trombocite, celule din lichidul cefalo-rahidian etc. Metoda este mai precisă şi
durează mai puţin, faţă de cea cu microscopul cu celulă fotoelectrică.
3. În laboratoarele clinice moderne se folosesc aparate care numără automat
elementele celulare sangvine, unele din ele putând determina concomitent mulţi
parametri sangvini, din probe mici de sânge
WBC = white blood cell count (=leucocite)

NEUT = neutrofile

LYMPH = limfocite

MONO = monocite

EO = eozinofile

BASO = bazofile

RBC = red blood cells count (=eritrocite)

HGB = hemoglobina

HCT = hematocrit

6
 MCV = mean corpuscular volume (=volum eritrocitar mediu)

MCH = mean corpuscular hemoglobin (=hemoglobina eritro-citară medie)

MCHC = mean corpuscular hemoglobin concentration (= concentraţia de

hemoglobină eritrocitară medie)

PLT = platelets (=trombocite)

MPV = volum plachetar mediu

RDW = red cells distribution width (=lărgimea distribuţiei eritrocitelor)

PDW = platelets distribution width (=lărgimea distribuţiei trombocitelor)

VALORI NORMALE:

Hematiile sunt cele mai numeroase celule ale organismului, reprezentând 2,7-3,5 % din
greutatea corpului.

-nou-născut: 6 x 106/mm3, scade la 4 x 106/mm3 până la vârsta de 5 luni şi rămâne uşor

scăzut până la 15 ani, după care valorile cresc atingând nivelul de la adult;

-femeie adultă: 4,7 x 106/mm3, cu variaţii de ±300 000/mm3;

-bărbat adult: 5,2 x 106/mm3, cu variaţii de ±300 000/mm3.

Pentru că prezintă variaţii mari fiziologice, dar şi în funcţie de tehnica determinării,

diferiţi autori indică valori normale diferite. La adulţi: între 4,2 şi 5,6 x 106/mm3 la bărbaţi şi
între 3,6 şi 5,5 106/mm3 la femei.

Diferenţa numerică a hematiilor la femei şi bărbaţi există începând de la pubertate şi până

la climacterium şi are mai multe explicaţii:

- masa musculară este mai mare la bvărbaţi, având deci metabolismul mai intens
şi nevoi mai mari de oxigen;
- pierderile sangvine menstruale scad numărul de hematii la femei; la animalele
fără menstruaţie nu sunt diferenţe ale numărului de hematii între sexe;

7
 - efectul hormonilor: la femei, estrogenii inhibă eritropoieza şi prin retenţie
hidrică fac o uşoară hemodiluţie: la bărbaţi, androgenii stimulează eritropoieza.
La nou-născut numărul eritrocitelor este fiziologic crescut din prima zi de viaţă, datorită:

A. transfuziei sangvine placentare, care este cu atât mai mare cu cât cordonul ombilical a fost legat
mai târziu;
B. manevrelor de recoltare a sângelui, prin care se face stază venoasă şi se reduce volumul
plasmatic, astfel încât numărul de eritrocite este mai mare decât în realitate;
C. expunerii organismului nou-născutului la un mediu oxigenat.
Pe parcursul săptămânilor următoare numărul hematiilor începe să scadă şi atinge un
minim la 8-10 săptămâni. Cauza este scăderea concentraţiilor plasmatice de eritropoietină, care
în timpul vieţii intrauterine se secretă în cantităţi mari, neinfluenţate de factori materni, scădere
ce survine brusc imediat după naştere, probabil datorită înlocuirii hemoglobinei fetale HbF cu
cea a adultului HbA, care are capacitate mai mare de oxigenare. Apoi, pe parcursul primului an
de viaţă, numărul hematiilor creşte uşor.

La vârstnici, numărul de hematii este mai scăzut decât la adulţi, prin înlocuirea
progresivă a măduvei roşii hematogene cu măduvă galbenă (ţesut adipos). În condiţii normale
acest lucru nu afectează oxigenarea ţesuturilor, dar la diverse solicitări (mediu hipoxic,
hemoragii) măduva devine insuficientă, neputând furniza cantităţile necesare de eritrocite.

3.NUMĂRĂTOAREA LEUCOCITELOR

PROTOCOL SEMINAR

Principiu: Pentru a număra elementele celulare sangvine se folosesc camerele de

numărat, care sunt lame speciale de microscop, mai groase, pe care sunt gravate reţele de
numărat, în ochiurile cărora încape o cantitate mică şi cunoscută de lichid. Aceste camere de
numărat se mai numesc hemocitometre. Există mai multe tipuri de reţele de numărat ( de ex.
Türk, Thoma, Bürker etc.), toate fiind alcătuite din pătrate mici (cu latura de 1/20 mm) şi pătrate
mari (cu latura de 1/5 mm), cu adâncimea de 1/10 mm.

8
 Deoarece numărul elementelor figurate sanguine este foarte mare, acestea nu se pot
număra ca atare. Sangele trebuie diluat cu anumite lichide de diluţie, în proporţii bine stabilite.

Tehnica de lucru

Recoltarea sângelui

Se foloseşte fie sânge venos, recoltat pe anticoagulant, fie sânge capilar, recoltat din
pulpa degetului. La nou-născuţi se recoltează prin înţeparea călcâiului.

Reţele de numărat.

Recoltarea şi apoi diluţia sângelui se realizează cu ajutorul unor pipete speciale numite
pipete Potain, formate din:

 un tub capilar ;
 o porţiune dilatată (unde se realizează diluţia propriu-zisă), în care se găseşte o
bilă de culoare roşie, cu rol în omogenizarea diluţiei;
 o porţiune de cauciuc care se termină cu o piesă prin care se aspiră sângele.

Numaratoarea leucocitelor

Leucocitele sunt celule nucleate prezente în sânge şi ţesuturi cu rol important în reacţia
de apărare a organismului.

9
 Răspunsul prompt al sistemului leucocitar la factorii infecţioşi constituie un motiv pentru
care numărătoarea leucocitelor reprezintă o probă clinică curentă de explorare.

Material necesar: pipeta Potain pentru leucocite (care prezintă în interior o mărgea albă
şi permite o diluţie de 1/20), cameră de numărat cu reţea Bürker-Türck, lichid de diluţie Türck
(150 ml apă distilată, 0,5 ml acid acetic glacial şi 1,5 ml soluţie 1% violet de genţiană sau
albastru de metilen – soluţia produce hemoliza eritrocitelor şi colorează nucleii leucocitelor),
microscopp, sticlă de ceasornic, vată, alcool-eter, ace de seringă.

Tehnica de lucru

Se dezinfectează pulpa degetului cu alcool-eter şi se înţeapă cu un ac de seringă de unică

folosinţă. Prima picătură de sânge se şterge cu vată uscată, iar din următoarea se aspiră în pipeta
Potain pentru leucocite până la diviziunea 0,5 şi se completează cu soluţie Türck din sticla de
ceas până la diviziunea 11 (realizându-se o diluţie de 1/20). Se aruncă primele picături de lichid
din tubul capilar, care conţine doar lichid de diluţie. După aplicarea lamelei prin adeziune pe
camera de numărat se pune o picătură de amestec la marginea lamelei, care va pătrunde prin
capilaritate în reţeaua de numărat. Se numără elementele (cu nucleii coloraţi) după 1-2 min (timp
necesar pentru depunerea leucocitelor) pe pătratele mari ale reţelei (cu latura de 1/5 mm şi
suprafaţa de 1/25 mm2), urmărind elementele situate în interior şi pe cele situate pe două din
laturile pătratului. Se numără 50 astfel de pătrate abţinându-se o cifră L.

Calcul: pentru obţinerea numărului de leucocite pe mm3 de sânge se utilizează următoarea

formulă:

Număr de leucocite/mm3 = L/50 x 25 x 10 x 20 = L x 100.

în care L/50 - reprezintă numărul de leucocite pe un pătrat (respectiv a 25-a parte dintr-un
milimetru);

25 – reprezintă corecţia de suprafaţă pentru aducerea la mm2;

10 – reprezintă corecţia de înălţime, pentru aducerea la mm3;

20 – reprezintă diluţia sângelui în pipeta Potain.

10
 Valori normale: 4000- 8000/ mm3.

La nou-născut numărul leucocitelor variază în mod normal între 14 000 - 20 000/ mm 3

(leucocitoză fiziologică); ulterior numărul leucocitelor scade treptat, dar rămâne crescut în toată
perioada copilăriei, ajungând la valorile adultului la pubertate.

FORMULA LEUCOCITARĂ

Reprezintă valoarea procentuală a diferitelor forme de leucocite din sânge (neutrofile,

eozinofile, limfocite, monocite). Se examinează la microscop, folosind un obiectiv cu imersie, un
frotiu de sânge colorat după metoda Giemsa ; se analizează frotiul în totalitate, prin deplasarea
acestuia prin faţa obiectivului prin mişcări de zig-zag, se identifică şi se numără diferitele
categorii de leucocite.

1. Granulocite, numite astfel deoarece conţin în citoplasmă granulaţii, împărţite în

eozinofile, bazofile şi neutrofile.
2. Mononucleare, numite astfel deoarece au nucleu unic, rotund, fără lobi.
Valorile normale ale formulei leucocitare:

-neutrofile - 63-65% -limfocite – 21-25%

-eozinofile – 2-4 % -monocite – 4-8%

-bazofile – 0,5%

Tipuri de leucocite.

La copil, formula leucocitară este modificată în favoarera limfocitelor, care ating un

procent de 30-35%, în dauna neutrofilelor.

Neutrofilele pot fi segmentate şi nesegmentate (adică prezintă nucleu unic sau polilobat).
Predominenţa elementelor tinere, cu nucleu nesegmentat, cunoscută ca „deviere la stânga a

11
formulei Arneth” semnifică o intensificare a procesului de regenerare leucocitaară, în timp ce
predominenţa segmentatelor sau „devierea la dreapta a formulei Arneth” sugerează o accentuare
a procesului de îmbătrânire a leucocitelor.

În mod normal raportul dintre formele nesegmentate şi cele segmentate este de 1/16 şi se
mai numeşte indicele de deviere nucleară a lui Schilling.

Identificarea elementelor figurate de pe frotiu se face după următoarele criterii:

Eritrocitele normale sunt aproape rotunde, cu marginile bine conturate, fiind mai slab
colorate la mijloc, datorită depresiunii din zona centrală. Au un diametru de 7-8 µm.

Eozinofilele (cu un diametru mediu de 13 µm) au în citoplasmă granulaţii ovale,

luminoase, mult mai mari ca la celelalte două varietăţi de granulocite, care se colorează cu
eozina în roşu aprins. Nucleul este de bilobat (aspect în „desagă”).

Bazofilele (cu un diametru care variază între 10 şi 12 µm) posedă granulaţii mai puţine
decât eozinofilele, inegale ca mărime, colorate intens în albastru. Nucleul are o formă lobulată
(de obicei trilobată).

Neutrofilele (cu un diametru de 10-12 µm) au în citoplasmă granulaţii foarte mici

colorabile în albastru violet cu coloranţi neutri. Nucleul prezintă un număr variabil de lobi, în
funcţie de vârsta celulei.

Monocitele (cu un diametru de 15-24 µm) prezintă o cantitate relativ mare de citoplasmă,
colorată în albastru cenuşiu. Nucleul prezintă un aspect reniform.

Limfocitele (cu un diametru în jur de 8 µm) au nucleul rotund, înconjurat de o bandă

îngustă de citoplasmă albastră.

În laboratoarele clinice moderne se folosesc aparate care numără automat elementele celulare
sangvine, unele din ele putând determina concomitent mulţi parametri sangvini, din probe mici
de sânge .

WBC = white blood cell count (=leucocite)

12
 NEUT = neutrofile

LYMPH = limfocite

MONO = monocite

EO = eozinofile

BASO = bazofile

RBC = red blood cells count (=eritrocite)

HGB = hemoglobina

HCT = hematocrit

MCV = mean corpuscular volume (=volum eritrocitar mediu)

MCH = mean corpuscular hemoglobin (=hemoglobina eritro-citară medie)

MCHC = mean corpuscular hemoglobin concentration (= concentraţia de

hemoglobină eritrocitară medie)

PLT = platelets (=trombocite)

MPV = volum plachetar mediu

RDW = red cells distribution width (=lărgimea distribuţiei eritrocitelor)

PDW = platelets distribution width (=lărgimea distribuţiei trombocitelor)

4.STUDIUL TROMBOCITELOR ( PLACHETELOR SANGUINE)

Plachetele sangvine sunt cele mai mici elemente figurate ale sângelui (diametrul 2-4 microni). Prin liza
lor se eliberează o serie de factori plachetari cu rol important în hemostază şi coagulare.

Principiul de numărare este asemănator cu cel al eritrocitelor, adică se numără la microscop plachetele
dintr-un volum determinat de sânge diluat într-o proporţie cunoscută

13
Material necesar: microscop, pipetă Potain pentru eritrocite, cameră de numărat, lichid de diluţie
(oxalat de amoniu 1g, Na2EDTA 0,010g, apă distilată ad 100ml), sticlă de ceasornic, ac de seringă, alcool-
eter, vată, lamelă.

Tehnica de lucru: se recoltează sânge prin înţeparea pulpei degetului cu un ac de unică folosinţă, prin
aceeaşi tehnică expusă la numărătoarea eritrocitelor (sau plasmă obţinută după centrifugare lentă
pentru protejarea plachetelor sangvine). Se aspiră sânge în pipeta Potain pentru eritrocite până la
diviziunea 1 şi se completează cu lichid de diluţie până la diviziunea 101. Se agită uşor pipeta 1-2 minute
pentru a se evita aglutinarea plachetelor. După aruncarea primelor 2-3 picături din pipetă, se umple
camera de numărat şi se aşteaptă 15 min. Se numără ca şi eritrocitele (80 pătrăţele cu latura de
1/20mm). Plachetele apar ca nişte puncte negre (eritrocitele nu se observă, fiind hemolizate de oxalatul
de amoniu).

Pentru calcul se foloseşte aceeaşi formulă ca şi pentru hematii, respectiv:

T
Număr plachete/mm3= 80 x 400 x 10 x 100 = T x 5000

T
În care: 80 – reprezintă media trombocitelor pe un pătrat mic;

400 – reprezintă corecţia de suprafaţă (pentru aducerea la mm 2);

10 – reprezintă corecţia de înălţime a camerei (pentru aducerea la mm 3);

100 – reprezintă corecţia pentru diluţia sângelui.

Valori normale: 150 000 – 300000/mm3

Variaţii fiziologice: sunt în funcţie de:

1. distribuţia în arborele vascular, plachetele fiind mai numeroase în sângele pulmonar;

2. numărul plachetelor scade prin trecerea bruscă de la poziţia orizontală la cea verticală,
sau înaintea menstruaţei, când scăderea poate merge până la 50%;
3. numărul plachetelor variază în funcţie de sex, fiind mai scăzut la femei;
4. nou-născutul prezintă un număr mai redus de plachete circulante faţă de adult;

14
 5. creşterea numărului de plachete se constată în timpul digestiei, a efortului fizic, în
sarcină, la altitudini mari sau după expuneri la radiaţii ultraviolete.
Scăderea numărului de plachete circulante sub 100 000/mm3 se numeşte trombocitopenie şi se
asociază cu tendinţa la hemoragii spontane şi apariţia de peteşii şi echimoze.

Creşterea numărului de plachete circulante se numeşte trombocitoză şi poate să apară după

hemoragii, traumatisme, splenectomie sau în boli infecţioase. Când numărul de plachete creşte peste
700 000/mm3 pot să apară trombozele.

GRUPELE SANGVINE OAB

AGLUTINOGENE. AGLUTININE. AGLUTINARE

Prezenţa antigenelor eritrocitare şi a anticorpilor specifici a fost demonstrată de Landsteiner

(1900), când, a observat că uneori eritrocitele unui pacient aglutinează şi lizează după ce sunt puse în
contact cu plasma de la alt pacient. El a descris grupele O, A şi B, şi a denumit sistemul OAB, cel mai
antigenic sistem eritrocitar. În 1902, Decastello şi Struli au identificat a 4-a grupă sangvină, grupa AB.

Antigenele eritrocitare O, A, B se numesc aglutinogene. Anticorpii plasmatici cu care

aglutinogenele reacţionează specific se numesc aglutinine. Aglutinogenul A are aglutinina specifică α şi
aglutinogenul B are aglutinina specifică β.

În sângele unui individ nu coexistă niciodată aglutinogenul şi aglutinina specifică (adică nu există
A şi α sau B şi β). Aceasta este “legea excluderii reciproce”, enunţată de Landstainer (1900).

În funcţie de prezenţa antigenelor O, A, B pe membrana hematiilor şi a anticorpilor specifici în

plasmă, sunt patru grupe sangvine: O, A, B, AB:

GRUPA SANGVINĂ AGLUTINOGEN AGLUTININĂ

15
 O (I) Nu există α, β

A (II) A β

B (III) B α

AB (IV) A, B Nu există

METODE DE DETERMINARE A GRUPELOR SANGVINE OAB

1. Metoda Beth-Vincent

Este cea mai folosită metodă, permiţând o determinare sigură şi rapidă a grupelor sangvine
OAB.

Principiu: Se pun în contact eritrocitele de cercetat cu seruri care conţin anticorpi cunoscuţi şi se
observă dacă apare aglutinarea.

Tehnica de lucru: Se folosesc trei flacoane cu seruri hemotest, care conţin aglutinine cunoscute:

SER HEMOTEST O AGLUTININE α+β

SER HEMOTEST A AGLUTININE β

SER HEMOTEST B AGLUTININE α

Se pregăteşte o cutie Petri în care se aşează o hârtie de filtru umezită.

Pe o lamă de sticlă degresată şi uscată se pune câte o picătură din fiecare ser hemotest,
eventual notându-se pe lamă tipul de hemotest.

Se înţeapă pulpa degetului cu un ac steril şi apoi cu colţul unei alte lame curate se ia o cantitate
mică de sânge şi se amestecă cu picătura de ser hemotest zero. Cu alt colţ al lamei se ia din nou puţin

16
sânge şi se amestecă cu picătura de ser hemotest A. Se repetă operaţiunea amestecându-se cu
hemotestul B.

Se pune lama în cutia Petri care se acoperă.

Atenţie: raportul între cantitatea de sânge şi serul hemotest trebuie să fie cam 1/10-1/20,
pentru ca aglutinarea hematiilor să fie bine vizibilă!

Interpretare:

Obişnuit pot apărea patru variante, aglutinarea producându-se acolo unde aglutinogenul
eritrocitelor din sângele de cercetat găseşte aglutinina specifică în serul hemotest. Reacţia se urmăreşte
la 2-3 minute după punerea în contact a eritocitelor de cercetat cu hemotestul.

Varianta 1 = grup sangvin O Varianta 3 = grup sangun B

Hemotest O A B Hemotest O A B

(α,β) (β) (α) (α,β) (β) (α)

NU NU NU DA DA NU

Varianta 2 = grup sangvin A Varianta 4 = grup sangvin AB

Hemotest O A B Hemotest O A B

(α,β) (β) (α) (α,β) (β) (α)

DA NU DA DA DA DA

DA = aglutinează; NU = nu aglutinează

Dacă privţi cu atenţie cele patru variante de mai sus, observaţi că pentru identificarea celor 4
grupe sangvine nu era necesară folosirea hemotestului zero. Totuşi acesta se foloseşte obligatoriu
pentru a se evita confuzia gravă între grupul sangvin O şi oricare din subgrupele grupului A, altul decât
A1:

17
 -Hemotestul B are un titru mic de aglutinine α, cu care dau reacţia de aglutinare eritrocitele cu
aglutinogen A1, dar nu şi eritrocitele cu un tip slab de aglutinogen A (A 2, A3 etc). Astfel, eritrocitele de la
un individ cu grup sangvin A 2, A3 etc dau o reacţie ce se interpretează ca fiind caracteristică pentru
grupul sangvin O.

-Hemotestul O conţine un titru mult mai mare de aglutinine α, la care aglutinează şi subgrupele
mai puţin sensibile A2, A3 etc.

Deci, există o a 5-a variantă, de a observa aglutinare numai la hemotestul O, ceea ce arată că
este vorba de una din subgrupele grupei A, cu putere antigenică slabă:

Varianta 5 = grup sangvin A2, A3, A4, A5, An etc

Hemotest O A B

DA NU NU

Erori de interpretare pot apărea în caz de:

- citire la peste 3 minute, pentru că începe liza hematiilor;

- nerespectarea proporţiei de diluţie sânge/ser de 1/10;
- pseudoaglutinare = falsă aglutinare, întâlnită în hiperfibrinogenemii.
2. Metoda Simonin

Principiul pe care se bazează este invers faţă de metoda Beth-Vincent: se identifică tipul de
aglutinine din plasmă sau ser, folosind suspensii cu antigen cunoscut A sau B.

3. Metoda Jambreau

18
 Este prima metodă care s-a folosit pentru a se preveni greşelile de transfuzie şi constă în
amestecul direct al unei picături de sânge de la donator şi de la primitor. Apariţia aglutinării înseamnă că
transfuzia nu era compatibilă.

TRANSFUZIA

Injectarea intravasculară la un primitor a unei cantităţi de sânge integral provenind de la un

donator se numeşte transfuzie. Transfuzia se face în cazuri de hemoragie masivă cu şoc volemic, în
anemii severe.

Hematiile donate nu trebuie să aibă pe membrana lor aglutinogene specifice aglutininelor din
sângele primitorului, pentru că aglutinează şi lizează. Pe de altă parte, va creşte mult titrul aglutininelor
omoloage, astfel că prin hemoliză se eliberează mari cantităţi de hemoglobină liberă şi se instalează
şocul hemolitic.

Regula transfuziei este ca în sângele primitorului să nu existe aglutinine care să lizeze hematiile
transfuzate. Conform acestei reguli transfuziile se pot face:

•Grupa O, pentru că nu are aglutinogen, donează la toate grupele, inclusiv lui O (este donator
universal);

-primeşte numai de la O;

•Grupa A - donează grupei A şi AB;

- primeşte de la A şi O;
•Grupa B - donează grupei B şi AB;

-primeşte de la B şi O;

•Grupa AB - donează doar grupei AB;

- -primeşte de la toate grupele, inclusiv de la AB (este primitor universal).

Desigur că transfuzarea sângelui de grup O la o persoană cu grup A, B, sau AB, înseamnă
introducerea de aglutinine α şi β în circulaţia sangvină cu hematii ce au aglutinogen A, B, respectiv şi A şi
B. Acest lucru este posibil numai în limita de 0,5 litri sânge transfuzat, cu condiţia ca titrul aglutininelor în

19
sângele de grup O al donatorului să nu depăşească valorile normale de 1/512 pentru α şi 1/128 pentru β.
În aceste condiţii, plasma donatorului se diluează imediat şi eritrocitele şi mai ales endoteliile vasculare
ale primitorului fixează aglutininele, iar titrul de aglutinine scade prea repede pentru a aglutina şi liza
hematiile primitorului. Dacă este necesară o transfuzie mai mare de 0,5 litri, regula de mai sus nu mai
este valabilă, transfuzia se face numai izogrup (cu sânge de acelşi grup sangvin).

Se poate face o transfuzie de 2 litri sânge O la un bolnav A 1 cu rezultate bune, dar, dacă în ziua
următoare se transfuzează aceluiaşi bolnav sânge A1, apare şocul hemolitic pentru ca prima transfuzie
de grup O a adus aglutinine α, care persistă câteva zile în sângele primitorului şi lizează hematiile A 1 din a
doua transfuzie.

Şi la transfuziile făcute celor cu grup AB, primitorii universali, trebuie avut în vedere că
injectarea masiva şi repetată la intervale mici de timp de aglutinine, prin transfuzii cu sânge de alt grup,
poate duce la şoc hemolitic.

Reguli de transfuzie:

•Donatori fără simptome clinice de boală;

•În sânge este testată prezenţa HIV şi a virusurilor hepatitice cu transmitere parenterală, tip B şi
C;

•Recoltarea sângelui de la donatori se face pe anticoagulant şi se păstrează în flacoane sterile la

4°C, încălzindu-se lent înainte de folosire la 37°C;

•Se ţine cont de compatibilitatea OAB în limita de 0,5 litri; peste 0,5litri se face numai izogrup;

•Se ţine cont de compatibilitatea Rh (vezi sistemul antigenic “Rh”);

- sângele Rh negativ fără anticorpi anti Rh se poate dona la Rh negativ şi la Rh pozitiv;

- sângele Rh negativ cu anticorpi anti Rh se poate dona la Rh negativ;
- sângele Rh pozitiv se transfuzează numai la Rh pozitiv;
•În timpul transfuziei pacientul este supravegheat tot timpul.

20
 HEMOLIZA ŞI ŞOCUL POSTTRANSFUZIONAL

Sunt consecinţe ale accidentelor prin incompatibilitate de grup OAB sau Rh. Uneori apar reacţii
hemolitice şi după transfuzii de sânge expirat, infectat sau supus brusc şi repetat la răcire şi încălzire.

Transfuziile realizate incorect, fără a ţine cont de compatibilitatea OAB sau Rh, determină
aglutinarea şi liza eritrocitelor, cu apariţia de concentraţii mari de hemoglobină liberă în sânge.
Hemoglobina circulă legată de o haptoglobină (proteină plasmatică). La concentraţii peste 100mg%,
hemoglobina liberă se elimină prin urină, dar o parte difuzează perivascular. Hemoglobina liberă
plasmatică şi perivasculară este metabolizată la bilirubină. Bilirubina este captată şi conjugată de ficat,
apoi eliminată prin bilă în intestin.

Efectele accidentelor transfuzionale diferă şi sunt mai grave când se transuzează o cantitate mai
mare de sânge, când titrul anticorpilor specifici ai primitorului este mare, când reactivitatea
organismului primitor este crescută şi în plasma lui se află anticorpi puternici care fixează rapid
complementul şi produc hemoliză severă intravasculară. Uneori transfuzarea a câţiva ml de sânge
determină moartea pacientului, alteori apar subictere hemolitice sau transfuzia este ineficientă, fără a
apărea alte manifestări.

Dacă hemoliza este acută, la câteva minute sau ore de la transfuzie (masivă şi rapidă), apare
şocul hemolitic, cu cefalee, dispnee şi senzaţie de compresiune toracică, nelinişte tahicardie,
hipotensiune arterială, frisoane, puls filiform. Durerile lombare atrag atenţia asupra existenţei unor
complicaţii renale. Pot apare: oligurie cu hemoglobinurie, insuficienţă renală acută cu anurie, urmare a
precipitării hemoglobinei în tubii nefronilor, vasoconstricţiei renale dată de substanţele toxice eliberate
consecutiv reacţiei antigen-anticorp şi blocării funcţiei renale. Singurul tratament eficace este
hemodializa (rinichiul artificial).

Dacă hemoliza nu este atât de rapidă şi intensă, în timp se acumulează cantităţi mari de
blilirubină. Concentraţia maximă normală a bilirubinei totale este de 1mg%. Când această valoare devine
mai mare decât dublu apare icterul (colorarea tegumentelor şi mucoaselor în galben). Dacă ficatul
funcţionează normal, icterul nu apare decât atunci când se hemolizează peste 300ml sânge/zi.

21
 SISTEMUL ANTIGENIC Rh

AGLUTINOGENUL Rh

Existenţa lui a fost intuită de Levine şi Stetson în 1939, în cazul unei femei cu grup sangvin O,
care, la a doua sarcină, a dat naştere unui făt mort şi a prezentat o reacţie severă după o transfuzie cu
sâge de la soţul ei, cu grup tot O.

A fost descoperit în anul 1940 de Landsteiner şi Wiener, care l-au denumit sistem Rh pentru că a
fost identificat şi pe eritrocitele de maimuţă Maccacus Rhesus. Este prezent la 85% din populaţia albă
(Rh+) şi in proportie de 100% la populaţia de culoare, la asiatici şi la eschimoşi.

Sinteza antigenului (aglutinogenului) Rh, lipoproteină integrată în stratul lipidic de la suprafaţa

eritrocitară, începe din prima lună a vieţii intrauterine şi se găseşte sub control genetic. Ca şi antigenele
OAB, antigenul Rh se sintetizează în prezenţa unei perechi de gene h, de provenienţă maternă şi
paternă.

Spre deosebire de sistemul OAB, la persoanele care nu au antigen Rh eritrocitar (Rh-) nu apar
spontan anticorpi (aglutinine) anti-Rh în plasmă, ci numai după un contact cu antigen Rh, prin mecanism
de izoimunizare. Anticorpii anti-Rh sunt Ig G incompleţi, monovalenţi. Mai rar sunt şi anticorpi compleţi
de tip Ig M.

Reacţia dintre antigenul eritrocitar Rh şi anticorpii anti-Rh plasmatici se numeşte

izohemaglutinare şi are ca urmare aglutinarea şi liza eritrocitelor (hemoliză).

Principiul de determinare a Rh-ului este acelaşi cu cel pentru determinarea grupelor sangvine
OAB, respectiv punerea în contact a eritrocitelor de cercetat cu ser anti-Rh, care conţine anticorpi anti-
Rh. Dacă se produce aglutinare, sângele este Rh pozitiv, iar dacă aglutinarea este absentă, sângele de
cercetat este Rh negativ.

Modul de lucru: într-o cutie Petri se pune o bucată de hârtie de filtru umezită. Pe o lamă de
sticlă degresată şi uscată se pune o picătură de ser anti-Rh, peste care se adaugă o picătură de sânge,
având grijă să se respecte proporţia de sânge/ser de 1/10 - 1/20. Se omogenizează serul şi sângele, se
pune lama în cutia Petri care se acoperă şi se lasă timp de 30 min la termostat la o temperatură de 37ºC.

22
 Deoarece aglutinarea în sistemul Rh este mai fină decât în sistemul OAB, citirea se face la
microscopul optic, cu obiectiv mic. Pentru o interpretare mai exactă a rezultatelor, se foloseşte de obicei
atât un martor cert pozitiv, cât şi un martor cert negativ.

5.ZGOMOTELE CARDIACE; FONOCARDIOGRAMA ; PULSUL CAROTIDIAN

ZGOMOTELE CARDIACE ; FONOCARDIOGRAMA

În cursul activităţii cardiace se produc fenomene sonore (zgomote, sufluri). Acestea se propagă
prin diferite planuri ale toracelui până la suprafaţă unde se manifestă ca fenomene vibratorii. La
suprafaţa toracelui, fenomenele sonore pot fi:

o ascultate cu urechea sau cu stetoscopul;

o captate de un microfon şi ulterior înregistrate grafic (FONOCARDIOGRAMĂ).
Dispozitivul de înregistrare a fenomenelor acustice produse în cursul activităţii cardiace se
numeste fonocardiograf.

Componentele principale ale fonocardiografului sunt:

o microfon;
o amplificator;
o filtru;
o sistem de înregistrare;
o sistem de înscriere.
Microfonul

Are rolul de a converti undele vibratorii captate la suprafaţa toracelui în impulsuri electrice.

Amplificatorul

Impulsurile electrice obţinute cu ajutorul microfonului au o intensitate mică şi din acest motiv
necesită amplificare pentru a putea fi înregistarte. Înregistrarea amplificării poate fi modificată de către
operatorul care execută înregistrarea.

23
 Spre deosebire de EKG, pentru fonocardiogramă nu există o etalonare precisă a amplificării. Ca
urmare aprecierea asupra intensităţii se face prin compararea înregistrării la mai multe focare, sau, la
acelaşi focar prin compararea dintre diferitele grupuri de vibraţii.

Filtrele

Au rolul de a lăsa să treacă un grup de vibraţii de o anumită frecvenţă, eliminând sau atenuând
în acelaşi timp alte vibraţii. Ex: frecvenţele joase sunt produse de zgomotele cardiace, în timp ce
frecvenţele înalte sunt produse de sufluri.

Sistemul de înregistrare

Converteşte energia electrică în energie mecanică sau luminoasă.

Sistemul de înscriere poate fi:

- înscriere cu peniţa;
- înscriere pe hârtie cerată;
- înscriere cu jet de cerneală.
Recomandări pentru înregistrarea corectă a fonocardiogramei:

 încăperea pentru înregistrare să fie izolată de surse sonore;

 aparatura de înregistrare să dea posibilitatea înregistrării concomitente şi a EKG;
 pacientul se aşează comod în decubit dorsal, cu toracele dezvelit;
 plasarea microfoanelor se face în focare speciale, de exteriorizare maximă a fenomenelor
sonore;
 înregistrarea se face în “expir prelungit”(după un inspir adânc, se expiră lent şi, către sfârşitul
expirului se realizează o apnee de 2-3 sec, timp în care se face înregistrarea) sau în respiraţie
liniştită;
 viteza de înregistrare este de 50-75 mm/s;
 focarele preferenţiale pentru plasarea microfonului sunt:
 apex;

24
  spaţiul IV intercostal stâng parasternal;
 spaţiul II intersostal stâng şi drept.
 focarele de plasare a microfonului se determină prin ascultatea inimii înainte de înregistrare.

Zgomotele cardiace
În cursul unui ciclu cardiac (Fig. 1, 4) pereţii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta şi artera
pulmonară) produc o serie de vibraţii care se percep ca zgomote şi/sau sufluri.

Pentru fiecare zgomot se va urmări:

o cauza producerii;
o focar maxim de ascultaţie;
o poziţia în ciclul cardiac;
o raportul de timp cu înregistrarea EKG;
o durata;
o calitatea zgomotului.

Zgomotul I (sistolic) –- Zg I (Fig. 2 )

La producerea lui concură mai mulţi factori, participarea fiecăruia având ca expresie un grup de
vibraţii caracteristice.

Zgomotul I (sitolic) are trei grupuri de vibraţii:

o grupul iniţial – sunt vibraţii mici ale perioadei de mulare (componenta ventriculară);
o grupul principal – produs de închiderea mitralei şi tricuspidei (componenta valvulară);
o grupul terminal – compus din vibraţii mici, determinate de vibraţia pereţilor aortici
(componenta vasculară) .
Focare de auscultaţie maximă: amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului
mitral.

Pentru VD (ventricul drept) se auscultă maxim la baza apendicelui xifoid.

Pentru VS (ventricul stâng) se auscultă maxim în spaţiul V intercostal stâng, la intersecţia cu linia
medioclaviculară.

25
 Localizarea în funcţie de EKG – este la 0,02”-0,04 s după unda Q sau R

Caracteristici pe înregistrarea fonocardiografică

o porţiunea iniţială – frecvenţe joase;
o porţiunea mijlocie – frecvenţe înalte. Componenta cea mai mare este dată de închiderea
mitralei;
o porţiunea terminală – frecvenţe joase.
Durata zgomotului I = 0,08-0,15 s.
Zgomotul II (diastolic) – Zg II
Este produs prin închiderea valvulelor sigmoide aortice şi pulmonare. Este un zgomot scurt şi cu
tonalitate înaltă.

Focare maxime de auscultaţie:

o pentru valvula sigmoidă pulmonară – spaţiul II intercostal stâng la 2 cm de marginea

sternului;
o pentru valvula sigmoidă aortică – spaţiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului.
Este localizat pe înregistrarea pulsului carotidian (PC) la nivelul incizurii “i”;
marchează sfârşitul sistolei mecanice ventriculare şi începutul diastolei.
Pe EKG corespunde porţiunii terminale a undei T.

Durata zgomotului II = 0,02-0,06 s.

Pe înregistrarea fonocardiografică zgomotul II este format din trei grupe vibratorii:
o vibraţii de amplitudine mică produse de vârtejuri de sânge care preced
închiderea valvulelor sigmoide;
o vibraţii de amplitudine mare produse de închiderea valvulelor sigmoide;
o vibraţii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare.
Închiderea valvulelor sigmoide aortice şi pulmonare poate uneori să fie diferenţiată pe traseul
fonocardiografic (dedublare fiziologică).

Zgomotul III – Zg III

26
 Este un zgomot muscular ventricular care apare în perioada de umplere rapida
protodiastolica, fiind determinat de umplerea brusca a cavitatii ventriculare după
deschiderea valvulei atrio-ventriculare
În mod normal nu se aude (eventual la tineri).

Apare la 0,12-0,15 s de la începutul zgomotului II.

Pe fonocardiograma se înscrie în focarul apexiansub forma a 2-3 oscilatii mici cu frecvenţa foarte
joasa.

Durata zgomotului III = 0,04-0,06 s.

Se accentuează în cursul expiraţiei.

Zgomotul IV (atrial) – Zg IV
Este determinat de umplerea ventriculară ca urmare a sistolei atriale. Se înregistrează la 0,04-0,05 s după
începutul undei “P” pe EKG . Pe fonocardiogramă se înregistrează sub forma unor oscilaţii mici de
frecvenţă foarte joasă la nivelul apexului.
Înregistrarea fonocardiografică mai permite evidenţierea unor fenomene acustice suplimentare,
cum ar fi:

o sufluri;
o clacmente şi clicuri;
o uruituri;
o galopuri.
Clacmentele şi clicurile se înregistrează sub forma unor vibraţii de durată scurtă şi frecvenţă
medie.

Suflurile cardiace sunt zgomote care au durată mai mare, localizate sistolic sau diastolic, cu
frecvenţă variabilă şi aspect caracteristic.

PULSUL CAROTIDIAN (PC)

Reflectă variaţiile de volum ale carotidei în cursul ejecţiei ventriculului stang.

Morfologia traseului depinde de:

1. rezistenţa periferică;

27
 2. debitul sistolic;
3. perioada de ejecţie a ventriculului stâng (VS).
Are următoarele componente (Fig. 3):

 punctul “E”:
 corespunde cu deschiderea sigmoidelor aortice;
 este începutul ejecţiei VS;
 apare la 0,06-0,09 s după începutul ZgI;
 panta anacrotă:
 este o pantă ascendentă până la vârful (P) care corespunde şocului transmis de contracţia VS în
timpul ejecţiei ventriculare;
 durata pantei ascendente este de 0,10-0,12 s;
 panta catacrotă:
 este panta descendentă până la incizura “I”;
 incizura dicrotă “I”
 unda dicrotă “D”:
 se datoreşte reflexiei undei sangvine.

6.ELECTROCARDIOGRAMA (EKG)

1. Definiţie
Este înregistrarea la suprafaţa corpului a variaţiilor de potenţial ale câmpului electric generat de
activitatea cardiacă. Cordul generează un câmp electric care poate fi evidenţiat la suprafaţa corpului,
prin electrozi plasaţi pe tegument. Electrozii transformă diferenţa de potenţial electric generată de câmp
în curent electric, a cărui intensitate poate fi măsurată şi poate fi reprezentată grafic. Înregistrarea EKG
oferă date asupra stării miocardului. Informaţia înregistrată pe EKG reprezintă impulsurile electrice ale
inimii. Impulsurile electrice reprezintă diversele etape ale stimulării cardiace. Când miocardul este
stimulat electric, se contractă.

2. Principii de bază

Celulele cardiace sunt încărcate sau polarizate în repaus dar când sunt stimulate electric ele se
“depolarizează“ şi se contractă. În stare de repaus celulele inimii sunt polarizate, interiorul este încărcat

28
negativ. Când celulele sunt stimulate, interiorul devine pozitiv. Stimularea electrică a celulelor musculare
specializate este denumită depolarizare şi determină contracţia lor.

3. Electrocardiograful
Este dispozitivul cu care se face înregistrarea.

Electrozii se plasează pe membre sau pe torace .

Plasarea electrozilor la nivelul membrelor face posibilă înregistrarea potenţialelor cardiace deoarece
corpul uman este un mediu conductor.

4. Înregistrarea corectă a EKG

1. Pacient în decubit dorsal, relaxat fizic şi psihic;
2. Înregistrarea se face la o temperatură de confort a mediului ambiant (20C);
3. Plasarea corectă a electrozilor – criterii:
 degresare cu alcool a tegumentelor;
 plasare pe zone musculare.
4. Controlul standardizării:
 se înregistrează o curbă etalon pentru a putea aprecia amplitudinea deflexiunilor;
 la o diferenţă de potenţial de 1mV excursia peniţei va fi de 10 mm;
 standardizarea se face înaintea fiecarei înregistrari;
5. Înscrierea timpului:
 timpul se înregistrează odată cu traseul EKG, deoarece hârtia de înregistrare prezintă linii
verticale şi orizontale;
 intervalul dintre 2 linii orizontale (1mm) reprezintă amplitudinea undelor şi corespunde la 1 mV,
iar intervalul dintre 2 linii verticale subţiri (1mm) exprimă timpul şi are valori care depind de
viteza de derulare a hârtiei în timpul înregistrării .

EKG este înregistrată pe hârtie milimetrică. Cele mai mici diviziuni sunt pătrate cu latura de 1 mm.

29
5. Derivaţiile electrocardiografice
În cursul proceselor de depolarizare şi repolarizare a fibrelor miocardice iau naştere dipoli
electrici creaţi între zona activată şi cea încă neactivată.

Aceşti dipoli se pot reprezenta ca vectori.

Activitatea electrică a miocardului generează permanent dipoli, dar este exprimată prin
înregistrarea unor vectori rezultanţi şi nu din înregistrarea fiecărui vector format .

Vectorii se proiectează pe anumite drepte de referinţă care constituie derivaţiile.

Se va înregistra grafic proiecţia vectorului pe axa derivaţiei.

Mărimea acestei proiecţii depinde de poziţia vectorului faţă de axă.

Proiecţia vectorilor pe drepte.

EKG standard este compusă din 12 derivaţii separate:

o şase derivaţii ale membrelor;

o şase derivaţii precordiale.
O derivaţie este raportul spaţial între două puncte unde se plasează electrozii. Caracteristici:

o Între aceste puncte se înregistrează diferenţa de potenţial din câmpul electric creat de inimă;
o Un ax de înregistrare reprezentat de dreapta care uneşte cele două puncte.
Axul derivaţiei are un sens:

- pozitiv – în care orice proiecţie a unui vector, orientată în acest sens, apare ca undă
pozitivă (+) pe EKG;
- negativ – în care orice proiecţie a unui vector orientată în acest sens va apare pe
EKG ca undă negativă.

Derivaţii ce explorează proiecţia vectorilor în plan frontal

30
A. Bipolare – derivaţii standard ale membrelor (DS)
Descrise de Einthoven;
Notate cu DI, DII, DIII
Se formează prin plasarea electrozilor la nivelul antebraţului drept, stâng şi a gambei
stângi.
O derivaţie este raportul spaţial între două puncte în care se plasează electrozii
Caracteristici:
Orice derivaţie are două puncte unde se plasează electrozii. Între aceste puncte se
înregistrează diferenţa de potenţial din câmpul electric creat de inimă.
Un ax de înregistrare reprezentat de dreapta care uneşte cele două puncte.
Axul derivaţiei are un sens:
- pozitiv – în care orice proiecţie a unui vector, orientată în acest sens apare ca
undă pozitivă pe EKG;
- negativ – în care orice proiecţie a unui vector orientată în acest sens va apare
pe EKG ca undă negativă.
DI - electrodul (+) plasat pe mâna stângă
- electrodul (–) plasat pe mâna dreaptă;
DII - electrodul (-) plasat pe mâna dreaptă;
- electrodul (+) plasat pe piciorul stâng;
DIII - electrodul (-) plasat pe mâna stângă;
- electrodul (+) plasat pe piciorul stâng;

Triunghiul format din axele derivaţiilor standard.

Axele celor trei derivaţii standard se pot reprezenta ca laturi ale unui triunghi (triunghiul
Einthoven), iar vârfurile triunghiului corespund locurilor de plasare a electrozilor în derivaţiile standard .

Unghiul format de două derivaţii standard are 60.

Sensul pozitiv este:

 în DI – jumătatea stângă a laturii superioare a triunghiului;

 în DII şi DIII jumătatea inferioară a celorlalte două laturi.

31
 Sensul negativ este:

 în DI jumătatea dreaptă a laturii superioare;

 în DII şi DIII jumătatea superioară a celorlalte două laturi.
Regula generală a triunghiului Einthoven

B. Unipolare –derivaţii unipolare ale membrelor (DUM)

În formarea acestor derivaţii, unul din electrozi este făcut să înregistreze tot timpul un
potenţial egal cu 0. Acest electrod se numeşte electrod indiferent şi corespunde capătului negativ
al axei de derivaţie.
Derivaţia aVR – foloseşte braţul drept („Right”) ca pozitiv.
Derivaţia aVL - foloseşte braţul stâng („Left”) ca pozitiv.
Derivaţia AVF – foloseşte piciorul („Foot”) stâng ca pozitiv.
Derivaţiile unipolare ale membrelor se încrucişează în unghiuri de 60º.
Notate cu aVR, AVL şi AVF:
 a = augmentat (amplificat);
 V = voltaj;
 R, L, F = locul de plasare a electrozilor.

Caracteristici:
Pentru DUM axele de derivaţie sunt reprezentate de bisectoarele unghiurilor triunghiului
Einthoven care se unesc cu mijlocul laturii opuse.
Sensul pozitiv al axelor DUM este cel orientat spre electrodul explorator (la vârful
corespunzător al triunghiului Einthoven).
Regula generală a DUM:
VR+VL+VF = 0 (suma proiecţiilor aceluiaşi vector în cele trei derivaţii DUM este egală
cu 0)
Reprezentarea grafică a DS şi DUM se poate face cu ajutorul triunghiului Einthoven
sau în sistemul triaxial şi hexaaxial.

32
 Sistemul triaxial pentru DS se realizează prin deplasarea prin translaţie a laturilor
triunghiului Einthoven până se intersectează toate într-un punct central. Axele vor forma între ele
un unghi de 60º .
În sistemul hexaaxial pentru DUM axele sunt decalate cu 30º faţă de DS.
Sistemul hexaaxial se formează prin reunirea în sistemul triaxial a axelor DS şi DUM
(Fig. 15).
În sistemul triaxial şi hexaaxial toţi vectorii cardiaci frontali şi toate proiecţiile lor în DS
şi DUM au originea în centrul electric al inimii.

Derivaţii ce explorează proiecţia vectorilor în plan orizontal – derivaţii precordiale

(derivaţii toracice = DT)
Sunt derivaţii unipolare.
Se notează cu litera V având ca indicator o cifră de la 1- 6 care semnifică locul de plasare
a electrodului
Electrodul explorator se plasează pe torace, în următoarele puncte:
V1 – spaţiul IV intercostal, parasternal drept
V2 – spaţiul IV intercostals, parasternal stâng
V3 – la jumătatea distanţei între V2 şi V4
V4 – spaţiul V intercostal medioclavicular stâng
V5 – spaţiul V intercostal stâng, linia axilară anterioară
V6 – spaţiul IV intercostal stâng , linia axilară medie

Axa de înregistrare uneşte electrodul explorator cu centrul electric al inimii.

Pentru fiecare derivaţie, sensul pozitiv (+) este orientat spre punctul de aplicare a
electrodului explorator.
Caracteristici:
 Între aceste DT şi proiecţiile pe axe nu se pot stabili relaţii matematice de tipul celor
din DS şi DUM;

33
  Deplasarea electrodului explorator pe torace modifică aspectul traseului;
 Poziţia electrodului este mai aproape de inimă şi de aceea se consideră că oferă
posibilitatea înregistrării diferenţiate a potenţialelor cardiace.
Se admite că:
 V1,V2 - explorează activitatea inimii drepte ;
 V3,V4 - explorează septul interventricular ;
 V5,V6 - explorează activitatea inimii stângi .

Citirea unui traseu EKG presupune stabilirea:

1. Frecvenţei cardiace
2. Ritmului cardiac
3. Axei electrice a inimii
4. Analiza morfologică a undelor, segmentelor şi intervalelor
1. Frecvenţa cardiacă
În stare normală, nodul sinusal (SA) este acela care determină frecvenţa bătăilor inimii
(frecvenţa normală = 75/min);
Obiectivul principal este de a nota rapid frecvenţa, fără un instrument special:
 Reperăm o unda R care se găseşte pe o linie groasă;
 Numărăm “300, 150, 100, 75, 60, 50” pentru fiecare din liniile groase care urmează;
 Memorizăm aceste numere;
 Prima linie groasă este denumita “300”, urmată de “150”, “100”
 Linia pe care se situează unde R nu are nume. Vom denumi numai liniile următoare. Cele
trei linii care urmează liniei pe care unda R coincide sunt denumite “300, 150, 100”
succesiv;
 Numărăm apoi cele trei linii care urmează dupa “ 300, 150, 100”. Le numim “75, 60, 50”;
 Locul unde cade a doua undă R este acela care dă frecvenţa. Ex: dacă următoarea
undă R cade pe “75”, frecvenţa este de 75/min
2. Ritmul
Nodul SA declanşează stimulul activităţii de comandă.
Nodul sino-atrial (SA) emite regulat impulsuri care determină contracţia atriilor.

34
 Unda de stimulare denumită de depolarizare difuzează din nodul SA ca o undă şi
determină unda P pe EKG.
Când impulsul atrial ajunge la nodul atrioventricular (AV) se produce o pauză.
Această pauză, în cursul căreia nu există activitate electrică miocardică, este reprezentată
de segmentul PQ.
Odată stimulat, nodul AV transmite stimulul electric spre ramurile dreaptă şi stângă a
fasciculului His, pentru a depolariza ambii ventriculi şi determină complexul de unde QRS

Recunoaşterea ritmului sinusal:

 Undele P să fie prezente şi (+) în DI, DII, DIII şi obligatoriu (-) în aVR;
 Fiecare undă P să fie urmată de un complex ORS;
 Intervalul PQ/PR să fie constant şi să fie cuprins între 0,12- 0,21 s.
3. Axa electrică a inimii
Se referă la direcţia depolarizării care difuzează prin inimă pentru a stimula contracţia
fibrelor miocardice.
Stimularea (depolarizarea) electrică a fibrelor muşchiului cardiac se produce într-o
anumită direcţie.
Axul se referă la direcţia acestui stimul electric.
Când se interpretează o EKG, vectorul arată direcţia depolarizării electrice.
Complexul QRS reprezintă stimularea simultană a ambilor ventriculi.
Prin adunarea vectorilor depolarizării ventriculare se oţtine un “vector mijlociu QRS”
care reprezintă direcţia generală a depolarizării ventriculare.
Vectorul porneşte din nodul AV şi se îndreaptă în jos şi spre stânga.
Poziţia exactă a vectorului QRS este notată în grade pe un cerc.
Centrul cercului este nodul AV.
Vectorul QRS se îndreaptă în mod normal în jos şi spre stânga, sau între 0 şi + 90 .

Calculul axei QRS

Vectorul care reprezintă axa electrică poate fi proiectat pe laturile triunghiului Einthoven.
Fiecare latură poate fi împărţită în două jumătăţi (pozitivă şi negativă).

35
 Sensul vectorului este determinat de proiecţia pe porţiunea pozitivă sau negativă a laturii
(derivaţiei) respective.
Axa QRS se deduce dupa amplitudinea şi sensul deflexiunilor în DI şi DIII.
Valoarea înscrisă pe laturi va fi suma algebrică a undelor în DI şi DIII. Ex: în DI- unda Q =
-1mm; unda R =+ 5,5 mm. Segmentul de pe latura corespunzătoare derivaţiei D I va fi de 4,5 mm.
Originea vectorului înscris pe derivaţii va fi jumătatea laturii.
Din extremităţile segmentului se coboară perpendiculare, care se întretaie şi formează un
paralelogram.
Axa electrică va fi diagonala paralelogramului, cu originea în centrul triunghiului.
Se plasează triunghiul într-un cerc, căruia i se trasează două diametre perpendiculare
(unul vertical şi unul orizontal). Se vor forma patru cadrane.
Prelungirea vectorului rezultant atinge cercul într-un punct care indică valoarea axei
QRS.
Cadranul de la 0 la +90  - corespunde axelor normale
Cadranul de la +90 la -90 - corespunde deviaţiei axiale drepte (DAD)
Cadranul de la 0  la - 90 - corespunde deviaţiei axiale stângi (DAS)

4. Morfologia undelor, segmentelor şi intervalelor

Unda P:
 Determinată de depolarizarea atrială;
 Durata: 0,10 s;
 Amplitudine: 0,25mV (2,5 mm);
 Rotunjită, pozitivă.
Segmentul PQ:
 Reprezintă durata între sfarşitul undei P şi începutul undei Q;
 Apare sub forma unei linii izoelectrice.
Intervalul PQ:
 Reprezintă conducerea atrioventriculară;
 Durata: < 0,21 s;
 Depinde de frecvenţa cardiacă.

36
Complexul QRS:
D. Corespunde depolarizării ventriculare;
E. Durata: 0,08-0,10 s;
F. Amplitudine: 1,5 mV.

Segmentul ST:
 Reprezintă durata între unda S şi T;
 Apare sub forma unei linii izoelectrice.
Unda T:
2. Corespunde repolarizării ventriculare;
3. Este o undă pozitivă.
Intervalul QT:
 Durează: 0,35 s.

7.PRESIUNEA SÂNGELUI ÎN ARTERE

Presiunea sanguină este un fenomen lichidian care determină o stare de tensiune

proporțională în peretele arterial.

Se pot folosi termeni ca: ”presiunea sanguină” sau ”tesiunea arterială” pentru a desemna
valoarea presiunii sanguine în sistemul arterial.

Deoarece sângele este expulzat din inimă în arterele mari în mod intermitent, presiunea
sanguină va prezenta oscilații legate de fazele ciclului cardiac. Astfel în artere se poate vorbi de:

a) presiunea sistolică și presiunea diastolică

b) presiunea medie
c) presiunea diferențială (presiunea pulsului)

a) Presiunea sistolică și presiunea diastolică. Reprezintă valorile maxime de 120 mmHg

și minime de 80 mmHg ale presiunii sângelui în artere, corespunzătoare sistolei și
diastolei ventriculare.
Metode clinice de determinare:

37
 Măsurarea tensiunii arteriale la om.
Măsurarea tensiunii arteriale la om este cea indirectă. Ea constă în aprecierea momentului
în care se realizează o presiune exterioară egală cu presiunea intravasculară și măsurarea
acestei forțe exterioare. Toate aparatele sunt prevăzute cu:
a) o manșetă pneumatică învelită în pânză inextensibilă, prevăzută cu o pompă sau o
pară de cauciuc cu șurub de descărcare, cu care putem pompa aer în manșetă
b) un stetoscop biauricular sau o capsulă oscilometrică care ne va indica momentul când
presiunea din manșetă se egalează cu presiunea sistolică sau cea diastolică a sângelui.
Dintre metodele indirecte de măsurare a tensiunii arteriale se numără: metoda
palpatorie şi metoda ascultatorie .

Metoda palpatorie. Folosește sfigmometrul lui Riva-Rocci. Aparatul este alcătuit dintr-o
manșetă pneumatică ce se pune în jurul treimei inferioare a brațului și care este în
legătură cu un manometru cu mercur situat între manșetă și o pară de cauciuc. În timp ce
examinatorul cu o mână creşte presiunea în manșetă, cu cealaltă palpează pulsul în șanțul
arterei radiale. Când presiunea din manșetă depășește pe cea din arteră, vasul este colabat
și pulsul nu se mai simte. Prin decomprimare progresivă cu ajutorul șurubului de
descărcare se scoate treptat presiunea din manșetă. Presiunea citită la manometru în
momentul când pulsul a apărut, ne indică valoarea tensiunii maxime. Cu această metodă
nu se poate aprecia tensiunea minimă.

Metoda ascultatorie. Introdusă în anul 1905 de medicul rus Corotkov, folosește

zgomotele ascultate la nivelul arterei brahiale imediat sub manșeta de compresiune, drept
criteriu de apreciere al valorilor tensiunii maxime și minime. Un stetoscop biauricular
permite ascultarea arterei imediat sub marginea inferioară a manșetei aplicată în treimea
inferioară a brațului. Principiul este același. Se face presiunea în manșetă până la
colabarea vasului. Prin decompresiunea progresivă se apreciază valoarea indicată de
manometru până când se aude primul zgomot, care indică tensiunea maximă. Se continuă
decompresiunea până când zgomotele scad brusc sau nu se mai aude nici un zgomot.
Presiunea inidicată de manometru în clipa când zgomotul scade brusc sau dispare
reprezintă valoarea tensiunii diastolice. Valorile tensiunii arteriale la om pentru artera
humerală sunt cuprinse între 120 -140 mmHg maximă și 70-80 mmHg minima.

Probe care explorează controlul presiunii sanguine.

1. Proba la rece. Se va determina presiunea sanguină după ce mâna a fost ținută timp de
1 minut într-un vas cu apă la 40.
Normal: se produce o creștere de 10-20 mmHg a valorilor sistolice și diastolice ale
presiunii sanguine. Creșteri mai mari preced instalarea unei hipertensiuni.

38
 2. Proba la postură: Se va determina presiunea sanguină în poziție culcată, așezat și în
picioare.
Normal: se produce o scădere sau o creștere moderată a maximei și o creștere a
minimei în poziția în picioare.
La persoane cu labilitate neuro-vegetativă se produce scăderea importantă presiunii
sistolice și creșterea celei diastolice la trecerea de la clinostatism la ortostatism.

3. Proba de efort. Se va determina presiunea sângelui, frecvența bătăilor inimii și a

mișcărilor respiratorii, din minut în minut imediat după încetarea unui efort fizic
constând în urcarea și coborârea de două ori, în pas alergător a 25 trepte.
Normal: presiunea sistolică crește imediat cu 30-80 mmHg și revine la normal în 2-3
minute.
Presiunea diastolică rămâne neschimbată sau scade puțin.
Revenirea mai lentă la valorile anterioare efortului, sau scăderea presiunii sistolice
după efort indică un dezechilibru hemodinamic.

b) Presiunea medie. Este mai mult o noțiune teoretică și reprezintă media de presiune în
timpul unui ciclu cardiac, dar nu este egală cu media aritmetică a presiunii sistolice și
diastolice deoarece valoarea sa este mai aproape de presiunea diastolică: la adulți = 96
mmHg (dar în general se folosește ca valoare a presiunii madii = 100 mmHg).
Ca și presiunea sistolică și diastolică, presiunea medie variază după vârstă:
la naștere = 70 mmHg
la adulți = 100 mmHg
la bătrâni normali = 110 mmHg
la bătrâni cu arterioscleroză = 140 mmHg

Valoarea presiunii medii nu se poate determina prin metode clinice uzuale ci numai în
condiții experimentale.

c) Presiunea diferențială (presiunea pulsului). Reprezintă diferenţa dintre presiunea

sistolică şi presiunea diastolică ( 120 mmhg – 80 mmHg = 40mmHg )

8.FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

1. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ PULMONARĂ

Respiraţia este un proces fiziologic complex, realizat în 4 etape:

39
  Ventilaţia pulmonară – asigură vehicularea gazelor respiratorii de la şi
spre membrana alveolo-capilară, unde are loc
 Hematoza pulmonară care presupune străbaterea de către O 2 şi
respectiv CO2 a membranei alveolo-capilare. Schimburile de la acest
nivel depind de diferenţele de presiune parţială a celor două gaze
respiratorii, de o parte şi de alta a membranei alveolo-capilare
 Transportul O2 şi CO2 pe cale sangvină, de la nivel alveolar până la
ţesuturi pentru O2 şi invers pentru CO2
 Respiraţia tisulară – scopul procesului de respiraţie tisulară este faza de
utilizare a O2 şi de eliminare a CO2 rezultat din metabolismul tisular.
Explorarea funcţională a respiraţiei este o grupare de teste care pot sa
evalueze separat eficacitatea fiecăreia din etapele procesului.

Utilitatea explorărilor funcţionale ale aparatului respirator, alături de

descrierea clinică este argumentată nu numai în stabilirea diagnosticului, ci şi în
urmărirea în dinamică a bolnavului respirator.

1.1. EXPLORAREA VENTILAŢIEI PULMONARE

Informaţii asupra desfăşurării în condiţii normale a acestei etape se obţin

prin:

G. Evaluarea proprietăţilor mecanice ale sistemului toraco-pulmonar;

H. Măsurarea volumelor pulmonare;
I. Determinarea debitelor ventilatorii.
Precizăm că în acest capitol amintim testele mai frecvent folosite şi
descriem mai detaliat acele explorări a căror efectuare practică este facilă în
laboratorul disciplinei noastre.
40
A. Evaluarea proprietăţilor mecanice ale sistemului toraco-pulmonar
- Modificarea diametrelor cutiei toracice în timpul fazelor ventilaţiei
pulmonare se evidenţiază prin:
- stabilirea modificărilor diametrelor toracice prin aşezarea suprafeţei
palmare a mâinilor pe faţa anterioară şi posterioară, apoi pe feţele laterale ale
toracelui, în timp ce subiectul execută câteva respiraţii profunde;

- măsurarea perimetrului toracic în inspir şi expir. Măsurarea se face cu un

metru panglică, stabilindu-se diferenţa de lungime între inspir şi expir.

Normal, între perimetrul din timpul inspirului şi cel din expir există o
diferenţă de 8-10 cm.

Diferenţa se accentuează la subiecţii antrenaţi şi diminuă în situaţii

patologice (emfizem).

Pneumografia ne oferă date despre:

- excursiile cutiei toracice în timpul inspirului şi expirului, cu posibilitatea

stabilirii raportului de durată între ele;
- amplitudinea mişcărilor respiratorii;
- frecvenţa mişcărilor respiratorii;
- tipul respirator;
Se înregistrează cu ajutorul unor dispozitive numite pneumografe.

Pneumografele sunt dispozitive mecanice sau mecano-electrice care permit

înregistrarea grafică a deplasărilor cutiei toracice din timpul ventilaţiei pulmonare.

41
 Traseul grafic – numit pneumogramă (Fig. 1) se prezintă sub forma unor
oscilaţii ascendente şi descendente.

Panta ascendentă reprezintă inspirul şi panta descendentă reprezintă

expirul.

Frecvenţa normală a respiraţiilor este de 15-18 cicluri /min.

Se descriu trei tipuri respiratorii:

- abdominal: la copil; caracterizat prin mişcări ample ale pereţilor

abdominali, ce antrenează excursii ample ale diafragmului;
- costal inferior: la bărbaţi;
- costal superior: la femei.
Pneumograma poate evidenţia modificări patologice respiratorii:

 prelungirea expirului – apare în disfuncţii respiratorii obstructive (astm

bronşic);
 respiraţie de tip Küssmaul (hiperventilaţie din acidoze metabolice);
 respiraţie tip Cheyne-Stokes – cicluri respiratorii în care amplitudinea
mişcărilor respiratorii creşte progresiv până la un maxim, apoi scade.
Mişcările respiratorii sunt întrerupte de perioade variabile de apnee
(oprirea respiraţiei).
B. Măsurarea volumelor pulmonare
Determinarea volumelor pulmonare are rolul de a aprecia dimensiunile
pompei toraco-pulmonare.

42
 Se măsoară prin SPIROMETRIE folosind aparate numite spirometre sau
spirografe

Spirometrul uscat (Fig. 2) este format dintr-un cilindru metalic în interiorul

căruia se găseşte un sac de cauciuc conectat în partea superioară la o tijă metalică
gradată. Sacul comunică cu exteriorul printr-un tub de cauciuc. Creşterea
volumului de aer din sac este urmată de ridicarea corespunzatoare a tijei. Se
citeşte pe tija metalică gradată volumul care corespunde cu volumul de aer
introdus în sac.

Spirograful este un spirometru umed (Fig. 3) care permite şi înregistrarea

grafică a volumelor de aer vehiculate. Este format din doi cilindri. Cilindrul inferior
conţine apa, iar cel superior aer şi este mobil. Conectarea subiectului la spirograf
se face printr-un sistem de tuburi prevăzute cu supape şi care se termină printr-o
piesă bucală. Tubul de expir contine şi un recipient cu sodă calcică pentru
absorbţia CO2. Cilindrul superior are legat în partea superioară un fir de aţă care
trece printr-un scripete şi care este conectat cu o peniţă inscriptoare în dreptul
unui kimograf. Kimograful se poate roti cu diferite viteze şi înscrie mişcările
peniţei ce corespund deplasărilor cilindrului superior.

Tehnica înregistrării
Înregistrarea se face în poziţie şezând. Se pensează nasul, se adaptează
piesa bucală. Se înregistrează la început câteva mişcări respiratorii liniştite, apoi
se cere subiectului să execute inspir complet, urmat de expir complet. Mişcările
respiratorii trebuie să aibă amplitudine maximă, să fie continue. Graficul obţinut
se numeşte spirogramă
43
 1. Volumul respirator curent (VRC)

Reprezintă cantitatea de aer care pătrunde şi părăseşte plămânul într-o

respiraţie de repaus.

Valoare = 500 ml (10% din capacitatea pulmonară)

2. Volumul inspirator de rezervă (VIR)

Este volumul de aer care pătrunde în plămân în urma unei inspiraţii profunde
precedat de o inspiraţie de repaus.
Valoare = 2500-3000ml (50% din capacitatea pulmonară)

3. Capacitatea inspiratorie (CI) = VC+ VIR

Cuprinde cantitatea de aer vehiculată în plămân când sistemul toraco-

pulmonar trece din poziţie inspiratorie de repaus în poziţie inspiratorie maximă.

4. Volumul expirator de rezervă (VER)

Peprezintă cantitatea de aer scoasă din plămâni în urma unui expir forţat
precedată de un inspir şi un expir de repaus.

Valoare = 1000ml (20-25 % din capacitatea pulmonară)

5.Volumul rezidual (VR)

Este volumul de aer rămas în plămân dupa un expir maxim şi care nu se

poate măsura direct pe spirogramă.

Valoare = 1000 ml (20% din capacitatea pulmonară)

6. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) = VER + VR

44
 Reprezintă volumul de aer care se află în plămâni la sfârşitul unei expiraţii
forţate

7. Capacitatea vitală (CV) = VC+ VIR + VER

Reprezintă volumul maxim de aer care poate fi mobilizat într-un expir

maxim care urmează unui inspir maxim.

Se poate măsura cu spirometrul uscat sau prin metoda spirografică.

Reprezintă 80% din capacitatea pulmonară totală (CPT).

Valoarea CV depinde de: vârstă, sex şi înălţimea individului.

Variaţii:
Fiziologice:

- scade la bătrâni;
- este mai mică la femei decât la bărbaţi;
- variază direct proporţional cu înălţimea individului.
Patologice: se consideră o scădere patologică atunci când CV măsurată este
mai mică decât 80% din CV ideală. Această modificare a CV se numeşte disfuncţie
ventilatorie restrictivă şi poate avea cauze pulmonare şi extrapulmonare. De ex:

o TBC, lobectomii, neoplasm bronşic;

o pleurezie, pneumotorax, cardiomegalie (afecţiuni care limitează
spaţiul intratoracic necesar distensiei pulmonare);
o obezitate, cifoscolioză, fracturi costale, sarcină (produc limitarea
mişcărilor cutiei toracice sau diafragmului).

45
 Volumele şi capacităţile pulmonare se măsoară ca înălţimi ale traseului
spirografic obţinut în cursul diferitelor manevre de inspir/expir, transformate în
volume prin înmulţire cu factorul de conversie al spirografului (pentru spirograful
Benedict, deplasarea peniţei cu 1 cm pe verticală corespunde cu o variaţie de
volum în cilindru de 200 ml aer)

C. Determinarea debitelor ventilatorii

Sunt volume de aer mobilizate în cursul mişcărilor respiratorii (inspir sau
expir) raportate la unitatea de timp.

Pot fi debite de repaus sau debite forţate.

Ele permit evaluarea performanţei pompei toraco-pulmonare

Debitul ventilator de repaus este volumul de aer expirat în timpul unui

minut de respiraţie liniştită: repaus fizic, post alimentar complet de 12 ore şi post
proteic de 24 ore, temperatură de confort.

Se poate determina prin 2 metode:

- metoda sacului Douglas – subiectul respiră printr-o piesă bucală

prevăzută cu supape, astfel încât aerul inspirat să provină din aerul
atmosferic, iar aerul expirat să fie recoltat într-un sac conectat la piesa
bucală. Se recoltează aerul expirat timp de 5 min. După măsurarea
volumului de aer cu ajutorul unui gazometru, se calculează debitul
ventilator pe minut.
- metoda indirectă, spirografică, în care se face produsul între volumul
curent (VRC) măsurat pe spirogramă şi frecvenţa respiratorie

46
 Volumul expirator maxim în prima secundă (VEMS) reprezintă volumul
maxim de aer expirat din plămâni în prima secundă a unei expiraţii forţate care
urmează unui inspir maxim. Se poate determina prin metoda spirografică.

Tehnica înregistrării

Subiectul este conecat la spirograf prin intermediul unei piese bucale. La

început va executa câteva mişcări respiratorii liniştite, apoi este rugat să facă un
inspir forţat, apoi apnee şi la sfârşit un expir forţat.

Se măsoară pe orizontală, din momentul începerii expirului, echivalentul a 1

sec (2 cm) şi se duce perpendiculara până se întâlneşte curba expirului. Se
măsoară înălţimea de la începutul expirului şi până la punctual de intersectie

Valoare normală: 75% din CV

Scăderea VEMS apare în:

- scăderea diametrului căilor respiratorii;

- scăderea forţei musculare;
- scăderea volumului pulmonar.
Pentru a creşte valoarea diagnostică a VEMS, se determină indicele
Tiffneau = raportul între VEMS şi CV

VEMS
IT= CV x 100

Valoarea normală a IT este 75 %.

47
 Scăderea IT < 75% semnifică disfuncţie ventilatorie obstructivă prin:

- obstrucţie bronşică produsă de edemul mucoasei (astm bronşic);

- emfizem pulmonar;
- Dacă VEMS este scăzut, dar raportul VEMS/CV este normal sau chiar
peste normal, aceasta semnifică o disfuncţie restrictivă, scăderea VEMS
fiind datorată scăderii volumului pulmonar.
2. DOZAREA O2 ŞI CO2 ÎN AERUL EXPIRAT ŞI ALVEOLAR
În timpul unui inspir liniştit, un individ inspiră aproximativ 500ml aer (VRC).
Numai o parte a sa (~ 350 ml) ajunge în teritoriul de schimb, anume în acinii
pulmonar formaţi din alveole şi ducte alveolare care derivă dintr-o bronhiolă
terminală.

Volumul de aer care rămâne în arborele bronşic şi care nu participă la

schimburile gazoase se numeşte volumul spaţiului mort anatomic (~ 150 ml).

Prin aer alveolar se înţelege volumul de aer din plămâni la sfârşitul

expirului liniştit.

Compoziţia aerului alveolar este:

O2 = 14%

CO2 = 5,6%

Aerul expirat este un amestec de aer alveolar şi aer provenit din spaţiul
mort anatomic.

Compoziţia aerului expirat este:

O2= 16%
48
 CO2 = 4%
Tehnica dozării
Recoltarea aerului se face în baloane de cauciuc.

Pentru recoltarea aerului expirat se expiră de la început în balon aerul,

neforţat.

Pentru recoltarea aerului alveolar, se recoltează ultima parte a unui expir

neforţat.

Dozarea pe principiul chimic se realizează cu ajutorul aparatului Orsat.

Aparatul Orsat este format dintr-un cilindru gradat de 100cm 3 aflat într-un
cilindru cu apă pentru amortizarea variaţiilor bruşte ale temperaturii mediului. În
partea inferioară, cilindrul comunică cu un vas de nivel care conţine un amestec
de apă şi acid lactic ce împiedică solubilizarea CO2. În partea superioară, cilindrul
se continuă cu un tub de sticlă orizontal din care se desprind mai multe ramuri:
două ramuri comunică cu exteriorul, din care una este prevăzută cu un robinet; o
ramură care comunică cu un vas ce conţine soluţie de KOH şi o ramură ce
comunică cu un vas cu pirogalol, ambele ramuri fiind prevăzute cu robinet.

Vasele de laborator conţin numeroase tuburi de sticlă cu rolul de a mări

suprafaţa de contact între aer şi soluţii.

Soluţia de KOH fixează CO2, iar soluţia de pirogalol fixează O2.

Se aduce nivelul KOH şi pirogalolului la semn, prin deschiderea robineţilor

celor două vase şi coborârea vasului de nivel. Se închid cei doi robineţi ai vaselor
cu KOH şi pirogalol.

49
 Se goleşte aparatul de aer prin deschiderea ultimului robinet şi ridicarea
vasului de nivel până ce apa ajunge în dreptul tubului orizontal, apoi se închide
robinetul.

Se recoltează aerul în balonul de cauciuc, iar acesta se conectează la ultimul

tub. Se deschide robinetul şi se aspiră, prin coborârea vasului de nivel, 100ml aer.

Se trece aerul din cilindru în vasul cu KOH prin deschiderea robinetului său
şi ridicarea vasului de nivel. Se barbotează aerul în vasul cu KOH de 5-6 ori prin
ridicări şi coborâri ale vasului de nivel, apoi se readuce nivelul de KOH la semn, se
închide robinetul şi se coboară vasul de nivel la poziţia iniţială. Din cauza CO 2 fixat
de soluţia de KOH, volumul de aer rămas în cilindru va fi mai mic. Se notează
diferenţa, care va reprezenta volumul de CO2 din proba de 100 ml aer expirat sau
alveolar.

Se trece aerul din cilindru în vasul cu pirogalol prin deschiderea robinetului

său şi ridicarea vasului de nivel. Deoarece O 2 este mai greu difuzibil faţă de CO 2,
numărul de ridicări şi coborâri ale vasului de nivel va fi mai mare pentru a prelungi
contactul aerului cu pirogalolul (de 15-20 de ori). Se aduce pirogalolul la semn, se
închide robinetul şi se coboară vasul de nivel la poziţia iniţială. Din nou se notează
diferenţa între volumul de aer înainte şi după contactul cu pirogalolul, care
reprezintă volumul O2 din proba de 100 ml aer.

9.FIZIOLOGIA DIGESTIEI ( I )

A. EXPLORAREA FUNCȚIEI SALIVARE

1. PUNEREA ÎN EVIDENŢĂ A AMILAZEI SALIVARE

50
 Saliva, produs de secreţie a glandelor salivare (parotide, submaxilare, sublinguale şi a glandelor
mici diseminate în mucoasa bucală), cunoscut şi ca “fluid oral” – este recoltată după clătirea în prealabil
a cavităţii bucale cu ser fiziologic sau apa distilată.

Activitatea amilazei salivare se poate evidenţia prin proprietatea pe care o are această amilază
de a hidroliza amidonul fiert sau copt până la stadiul de maltoză, trecându-l prin stadiile de dextrine
(amilo, eritro, acrodextrine) şi care se pot pune în evidenţă prin colorarea diferită a acestora în prezenţa
unei soluţii de iod iodurat.

Material necesar – eprubete, saliva filtrată, soluţie de amidon 1%, soluţie de iod iodurat 1%,
hidroxid de sodiu concentrat, sulfat de cupru 10%, hârtie de filtru, baie marină, bec de gaz.

Modul de lucru: Se iau 6 eprubete şi în fiecare se introduc câte 5ml soluţie de amidon.

( tabel nr. 1 )

Prima eprubeta (martor) – peste amidon se pun 2-3 picături din soluţia de iod iodurat; apare o
coloraţie albastră.

În a 2 a eprubetă se adaugă 0,5ml salivă fiartă şi 2-3 picături din soluţia de iod iodurat – apare
coloraţia albastră – deoarece amilaza a fost inactivată prin fierbere.

În eprubeta a 3 a se pun 0,5ml salivă, după 2-3 minute, se opreşte hidroliza amidonului prin
firberea conţinutului eprubetei pentru a inactiva amilaza; apoi se răceşte eprubeta la un curent de apă şi
se adaugă 2-3 picături de iod iodurat; apare culoarea albastru-violet (culoarea caracteristică
amilodextrinei).

În eprubeta a 4 a se adaugă 0,5ml salivă şi după 3-5 minute se opreşte hidroliza amidonului prin
fierberea conţinutului, apoi se răceşte eprubeta şi se adaugă 2-3 picături de iod iodurat; apoi apare
culoarea roz-violet (culoarea carcateristică eritrodextrinei).

În eprubeta a 5 a se adaugă 0,5ml salivă şi după 5-10 minute se opreşte hidroliza amidonului
prin fierberea conţinutului; apoi se răceşte eprubeta şi se adaugă 2-3 picături de iod-iodurat; conţinutul
epubetei rămâne incolor (datorită prezenţei acrodextrinei).

51
 În eprubeta a 6a, după adaugarea de 0,5ml salivă, se lasă o perioadă de 10 -30 minute pentru
hidroliza amidonului, până la faza de maltoză, care se pune în evidenţă prin reacţia Trommer,
caracteristică pentru glucidele reducătoare (maltoza, glucoza, lactoza etc.).

Reacţia Trommer

Principiu: În mediu alcalin şi la cald, maltoza, datorită prezenţei grupării aldehidice, reduce
soluţia de sulfat de cupru în oxid cupros.

Materialul necesar: soluţie de hidroxid de sodiu 20%, sulfat de cupru 10%, soluţia de amidon
care a fost hidrolizată în maltoză de către amilaza salivară, bec de gaz.

Modul de lucru: Într- o eprubetă se pun 3-4ml din soluţia de glucid reductor (maltoză), un volum
egal de hidroxid de sodiu, se omogenizează conţinutul şi se adaugă câteva picături de sulfat de cupru
agitându-se mereu eprubeta. Se obţine un precipitat albastru care reprezintă hidroxidul cupric şi care
prin fierbere se transformă într-un precipitat roşu-cărămiziu de oxid cupros. În absenţa unui reductor
precipitatul obţinut este reprezentat de oxidul cupric (de culoare neagră).

2. TEST DE FERTILITATE
Testul de fertilitate feminină (efectuat în secreţia salivară) urmăreşte stabilirea fazei ovulatorii
(fertile) a ciclului menstrual.

Ciclul menstrual prezintă trei faze:

a. Faza foliculară – proliferativă, estrogenică – zilele 1-12;

b. Faza ovulatorie – zilele 13-15;
c. Faza luteală (secretorie) - progesteronică – zilele 16-28.
Pentru fiecare cuplu stabilirea datei ovulaţiei în jurul zilei a-14-a la femeile cu ciclu regulat
înseamnă stabilirea perioadei fertile (circa 6zile), care se compune din:

a. Zilele 13-15: ovulaţia;

b. 24 h – durata de viaţă ovulară;

52
 c. 48 h – viabilitatea tipică a spermatozoizilor în tractul reproductiv feminin (se poate prelungi
până la 5 zile).
Cunoscând data ovulaţiei, pe baza acestui test salivar, cuplul îşi poate regla activitatea
reproductivă.

Principiu:

Nivelele fluctuante ciclice ale estrogenilor şi progesteronului produc modificări ciclice ale
întregului organism feminin, care exced sfera endocrino-genitală. În compoziţia salivei, sub influenţa
estrogenilor circulanţi, mucusul devine abundent, curat, apos şi subţire, acest aspect fiind cel mai
pronunţat când concentraţia de estrogeni este cea mai ridicată în apropierea ovulaţiei (zilele 10-13), şi la
ovulaţie (zilele 13-15) – nivel de vârf. La fel se comportă şi mucusul endocervical (uterin). |

Dacă se aplică pe o lamă de sticlă secreţia salivară din zilele 10-14 până la apariţia secreţiei de
progesteron (după ovulaţie, adică zilele 15-16) se obţine o imagine tipică prin uscare şi examinare
microscopică: imagine de ferigă a traveelor mucusului (Fig. nr.2.).

În faza luteală apariţia de progesteron circulant în cantitate mare face ca mucusul salivar să
devină mai redus cantitativ, vâscos, gros şi aderent, care produce pe lama de sticlă alt aspect
caracteristic: punctat (pătat).

Tehnică şi Mod de lucru:

Se utilizează un instrument portabil tip minimicroscop cu lumină internă prezentă la polul

posterior. La polul anterior prezintă o lentilă şi lama de sticlă (ocularul) pe care se pune eşantionul de
salivă.

Lentila se curăţă după fiecare utilizare. Se verifică bateriile şi lumina înainte de folosire.

Saliva se poate recolta în orice moment al zilei, după o clătire uşoară a cavităţii bucale (cu apă).

O condiţie esenţială este ca timp de 2h înainte de recoltare să nu se consume alimente sau

băuturi (cafea, alcool), tutun, medicamente active local etc. Nu se vor utiliza timp de 2h nici pastă de
dinţi, spray-uri orale sau guma de mestecat.

53
 Se prelevează salivă cu o spatulă mică şi se aşează pe lentila dispozitivului, după desfacere ( Fig.
nr.1.).

Se ansamblează şi se aşteaptă 20 min până la uscarea salivei.

Se examinează în lumină directă, prin apăsarea butonului sursei de lumină.

Se obţin imaginile tipice (de mai jos) şi uneori o imagine mixtă care sugerează o fază de tranziţie
(precoce preovulatorie).

B. EXPLORAREA FUNCȚIEI GASTRICE

ENDOSCOPIA

Este explorarea vizuală a tubului digestiv la toate nivelele (esofag, stomac, duoden,
intestin gros, rect).

Explorarea se poate face cu ajutorul endoscopului (Fig.nr. 3), prevăzut cu un aparat

optic sau cu ajutorul capsulelor endoscopice (Fig.nr. 4).

Endoscopia permite vizualizarea ulceraţiilor, inflamaţiilor, tumorilor, infecţiilor sau

sângerările de la nivelul tractului digestiv.

În timpul efectuării endoscopiei se poate face biopsie, pot fi îndepărtaţi polipi şi se

pot trata hemoragii ale tubului digestiv.

Diagnosticul endoscopic se face în două etape:

2. Descrierea aspectelor endoscopice;

3. Interpretarea leziunilor vizualizate.
Aspectele endoscopice care pot fi vizualizate la nivelul stomacului sunt în mare parte
asemănătoare cu cele de la nivelul celorlalte segmente ale tubului digestiv şi sunt
standardizate din punct de vedere al terminologiei.

Lumenul poate fi:

54
  Normal: stomacul gol este colabat, iar vizibilitatea intragastrică este dificilă.
După insuflaţie, vizibilitatea creşte

 Mărit: destins (trecător, prin insuflaţie cu aer); dilatat (datorită hipotoniei

peretelui sau obstrucţiei distale);
 Diminuat: - micşorarea lumenului poate fi:
1. parţială: îngustare reversibilă prin contracţie (este o îngustare funcţională
fiziologică apărută în urma undei peristaltice sau contracţiei sfincteriene
fiziologice); spasm (este o îngustare funcţională nefiziologică în cazul
căreia relaxarea se produce cu spasmolitice; apare la nivelul antrului
piloric, la persoanele tensionate);
2. totală: stenoza – îngustare permanentă a lumenului gastric sau
sfincterului piloric; obstrucţie (îngustare totală sau parţială printr-un
obstacol care nu ţine de lumen).
Stomacul poate prezenta:

 Hernie sau prolaps;

 Deformări gastrice: compresie extrinsecă (din partea ficatului, splinei sau
pancreasului). Mucoasa şi peristaltica gastrică sunt normale; deformare intrinsecă
(peretele gastric poate fi lipsit de elasticitate iar peristaltica poate fi diminuată până
la dispariţie).
Peretele gastric este caracterizat de:

o Elasticitate: normală (când motilitatea este spontană şi apar modificări ale

conturului provocate de undele peristaltice, atingerea cu fibroscopul sau insuflaţie);
diminuată (prin insuflaţie, cicatrice, fibroză sau infiltraţie neoplazică);
o Distensibilitatea: este dependentă de elasticitatea pereţilor gastrici.
Peristaltica stomacului poate fi:

2. Normală: când undele pornesc de la nivelul corpului stomacului spre pilor;

3. Diminuată: după vagotomie sau după antispastice;

55
 4. Accentuată: cu unde ample şi frecvente apărute din zona proximală a
stomacului;
5. Retrogradă: apar contracţii propagate în sens invers ce duc la reflux gastro-
esofagian
Mucoasa poate fi:

C. Normală: culoare cu nuanţa roşie-roz. Culoarea depinde de vascularizaţie,

gradul de iluminare, distanţade observare şi distensie. Stomacul destins are
mucoasa palidă Mucoasa are un luciu specific. Pliurile au conformaţie şi orientare
caracteristice fiecărei regiuni gastrice. Nu există diferenţe de culoare între mucoasa
corpului gastric şi antru sau între antru şi bulb. Mucoasa esofagiană este mai palidă
decât cea a stomacului.
D. Inflamată: (gastrită) modificări difuze ale mucoasei date de hiperemie, edem
şi exudat (Fig. nr.7);
E. Ulcerată: când există multiple defecte subdenivelate înconjurate de un halou
hiperemic (Fig.nr. 8);
F. Congestionată: hiperemie, edem şi exudat. Mucoasa este roşie, tumefiată şi
acoperită de exudat mucos de culoare albă sau galbenă.

Modificările protruzive ale mucoasei sunt reprezentate de:

 Pliurile gastrice: Normale (au orientare de-a lungul micii curburi şi în reţea la
nivelul curburii mari şi celor două feţe), şterse sau absente (în caz de supradistensie
sau atrofie mucoasă).
 Polipii: sunt protruzii circumscrise, sesile sau pediculate ale mucoasei. Pot fi
izolaţi, grupaţi sau diseminaţi (în caz de polipoză); adenomatoşi, hiperplazici sau
carcinomatoşi (Fig. nr.9).
 Tumorile: pot fi: submucoase, polipoide, vegetante, ulcerate.

56
 Leziunile subendoteliale ale mucoasei sunt reprezentate de:

 Fisura: acoperită de sânge şi fibrină;

 Eroziunea: defect al epiteliului de suprafaţă şi a porţiunii superficiale a
mucoasei, fără sa intereseze musculara mucoasei (este diagnostic diferenţial cu
ulcerul);
 Ulcerul: benign (marginile craterului sunt netede, baza craterului este
netedă şi acoperită cu fibrină, mucoasa adiacentă este hiperemică, edemaţiată,
peristaltica este prezentă); malign (marginile craterului sunt în “pată de ulei“, baza
craterului este nodulată, mucoasa adiacentă este nodulată, peristaltica este
absentă).

10.FIZIOLOGIA DIGESTIEI ( II )

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A FICATULUI

Testele funcţionale hepatice utilizează două principii deosebite:

1. Urmărirea acţiunii ficatului asupra unei substanţe din organism

metabolizată fiziologic de ficat şi care poate fi dozată în timpul testului.

2. Studierea acţiunii ficatului pus în situaţia de a acţiona asupra substanţei

metabolizate de el, dar introdusă din afară.

Primul principiu se află la baza aşa numitelor ”probe statice”, care explorează
funcţiile spontane hepatice, precum: explorarea pigmenţilor şi a sărurilor biliare, a

57
funcţiei ureogenetice, dozarea proteinelor serice şi a raportului
albumine/globuline, dozarea protrombinei.

Al doilea principiu este folosit de testele de toleranţă, de încărcare, numite şi

“probe dinamice”. Acestea măsoară capacitatea maximă a unor funcţii hepatice,
precum aminoaciduria provocată, proba cu acid paraoxifenilpiruvic, eliminarea
acidului hipuric. Acest ultim test explorează capacitatea hepatică de sinteză a
glicocolului şi totodată masoară capacitatea hepatocitului de detoxifiere a
acidului benzoic, prin conjugarea sa cu glicocolul

Anumite teste dinamice, precum eliminarea acidului hipuric şi testul de încărcare

cu bilirubină, sunt utile în determinarea unor tulburări funcţionale latente sau
compensate. (Tabel nr.1)

PROTEINE Proteine totale 6-8 g%

Serine 55,4-72,9%

ά1 1,4-4,4%

ά² 3,5-9,5%

GLOBULINE β 8,6-12,6%

γ 13,6-22,2%

Fibrinogen 200-400 mg%

PROBA DE Takata-Ara 0,5-1,15%

58
DISPROTEINEMIE

Thymol 0-4 uML

Gros -limita rev. 1-1,2 ml

- limita irev. 2-2,2 ml

Sulfat de zinc 8-12 uf

Sulfat de Cd. Negativ

LIPIDE Colesterolul total 200-230 mg%

Colesterolul liber 120-140 mg%

Colesterolul esterificat 60-70 mg%

Lipemia 600-800 mg%

R.Kunkel-fenol 25-45 uK

Trigliceridele 0-200 mg%

Fosfolipidele 150-250 mg%

NFFA 40-70 mg%

Lipoproteine β/ά 1,8-3,6

ENZIME Transaminaza 1-17 ul

GOT

GPT 3,5-20 ul

Fosfataza - alcalina 14-35 ul

- acida 6,5-19,4 ul

Amilazemia 2-32 uW
59
 Amilazuria 8-64 uW

DIVERSE Bilirubina totala 0-1mg%

Directa 0,02 mg%

Indirecta 0-0,75 mg%

Fe seric 80-120γ%

BSP 14 %T½ 5´±2

Amoniacul 20-50γ%

Nr.Trombocite 150-300.000/mm³

Timp de sangerare 1-3 minute

Timp de coagulare 6-8 minute

PROBE Timp Quick

DE COAGULARE Factor II

Factor II+IV

Factor V

Timp Howell

Reactia chiagului

Consu, protrombina

Liza cheagului la 37ºC γ=7-1 min

K=3-6 min

Timp de liza al am=40-60 mm

60
 euglobulinelor

Trombelastrograma Heminoliza=absenta

Tabel nr.1 Testele mai importante utilizate în clinică pentru explorarea

diferitelor funcţii hepatice

61
 Scintigrafia hepatică

Metoda scintigrafică este o metoda de diagnostic în afecţiunile unor organe ca:

ficat, tiroidă, rinichi, pancreas, pulmon, splină etc, care utilizează captarea
radiaţiilor gamma emise de izotopi radioactivi introduşi în organism cu scopul de a
localiza organele, de a le reda forma şi conturul şi de a detecta modificările de
structură din interior, în funcţie de gradul de radioactivitate a zonelor organului.

În metoda scintigrafică clasică, organul cercetat devine radioactiv prin injectarea

izotopului adecvat şi apare sub formă de imagine alb-negru pe hârtie, ca urmare a
înregistrării radioactivităţii punct cu punct a organului respective.

În metoda gammagrafică, se face explorarea radioactivităţii întregului organ

odată şi nu punct cu punct, vizualizându-se pe ecran imaginea organului în
dinamica fixării izotopului.

Unind punctele care au aceleaşi valori de radioactivitate de pe graficul

obtinut, se obţine harta organului, care oferă relaţii referitoare la structura şi
vascularizaţia acestuia.

Modificările de structură se traduc prin zone de hiperradioactivitate

(zone calde sau fierbinţi) sau prin zone de hiporadioactivitate (zone reci), în raport
cu fixarea izotopului în ţesutul normal din jur.

62
 Scintigrafia hepatică a fost introdusă ca metoda în 1945 de către Stivelt şi
serveşte la diagnosticul afecţiunilor hepatice localizate sau difuze, fără să prezinte
discomfort pentru bolnav.

Izotopii utilizaţi ca trasori sunt: roz Bengal conţinând I¹³¹, sau

198
Au coloidal . Particulele coloidale de 5-40 microni sunt introduse în circulaţie
prin injectare, fiind apoi captate de către celulele Kupffer şi hepatocite în
proporţie de 90%, iar la nivelul splinei şi oaselor în proporţie de 10 %.

Tehnica determinării constă în injectarea unei doze de 200-300

microcurie de Au198 diluat în ser foziologic (5ml), care produce o iradiere minimă a
pacientului. Având un timp de înjumătăţire de 2,5 zile, timpul de fixare maximă în
ficat este de 30 pana la 48 ore de la injectare.

Pentru roz Bengal, timpul de fixare maximă este de 20 de minute de la

injectare. Dupa aceasta, pacientul aşteaptă 20 sau 30 de minute, apoi se face
scintigrafia. Se dirijează baleiajul sondei de scintilaţie a aparatului în faţa
organului sau din profil, cu pacientul în decubit dorsal sau lateral, după care se
trasează cu dermatograful limitele de demarcaţie între ombilic, apendicele xifoid
şi rebordul costal.

Se obţine harta radioactivităţii hepatice, pe care urmărim conturul

organului, volumul şi structura sa.

Odată cu hepatograma, apare şi splenograma şi radiocolecistograma, la

3 ore de la injectarea izotopului.

Prin această metodă, se obţin informatii despre:

63
 - modificările de structură, astfel: zone lacunare nefixate, reci, bine
delimitate, cu contur regulat (abcese, chiste hidatice, hemangioame hepatice,
ficat polichistic); zone reci unice sau multiple, cu contur neregulat şi cu fixări
neomogene de vecinătate (tumori maligne sau metastaze hepatice): imagini
hepatice difuze, cu fixări neomogene, pestriţe hepatice cronice, ciroze:

- modificările de poziţie a organului, prin impresiune de vecinătate;

- modificările de formă şi volum (hepatosplenomega-liile).EXPLORAREA

CĂILOR BILIARE

Bila este produsul exocrin al ficatului. Funcţia biligenetică include secreţia şi

excreţia de bilă, adaptate necesitătilor digestive, metabolice şi homeostatice.
Această funcţie este adaptată procesului de alimentaţie şi suferă influenţa
reglatoare a sistemului nervos central şi a stimulilor umorali. Secreţia biliară este
rezultatul activităţii hepatocitelor şi a celulelor kupfferiene.

Recoltarea bilei

În clinică se face prin tubajul duodenal, care dă informaţii referitoare la:

permeabilitatea căilor biliare, procesele inflamatorii ale acestor, capacitatea de
concentrare a bilei şi de concentraţie a veziculei biliare, compoziţia bilei şi
eliminarea acesteia în intestin.

Tubajul duodenal este cel mai folosit procedeu de explorare a aparatului biliar .

Efectuat corect, tubajul duodenal oferă date despre:

a) starea sistemului canalicular extrahepatic;

b) mecanismele de concentrare a bilei;

64
 c) activitatea motorie a veziculei biliare;

d) prezenţa sau absenţa infecţiei biliare;

e) formarea excesivă de cristale de colesterol şi calciu-bilirubina;

f) eventualitatea existenţei unor tumori maligne ale duodenului şi tractului

biliar;

g) funcţia pancreatică exocrină, printr-o tehnică modificată.

Bila extrasă prin tubaj duodenal este examinată macroscopic (se evaluează
cantitatea, culoarea şi aspectul bilei), microscopic (examenul se efectuează pe
sedimentul biliar centrifugat, evidenţiind cristale de colesterol şi bilirubină, de
calciu, celule epiteliale)chimic şi bacteriologic.

EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICĂ A FICATULUI, VEZICULEI BILIARE,

PANCREASULUI ŞI SPLINEI

Introducerea metodei ecografice în practica medicală a constituit o

realizare crucială în explorarea neinvazivă a aparatelor şi sistemelor organismului.
Deşi principiul a rămas acelaşi, aparatura a devenit din ce în ce mai sofisticată şi
performantă astfel încât imaginile obţinute la ora actuală au de multe ori o
claritate anatomică.

65
 Elementele componente ale ecografului sunt: transductorul (transductor
sau sonda), sistemul de analiza al semnalului, prelucrarea si amplificarea lui si
sistemul de afisare a imaginii obtinute (monitorul).

Prin ecografie abdominală se pot investiga în principal organele

prenchimatoase – ficatul, rinichii, splina etc. Se apreciază dimensiunile, forma,
aspectul parenchimului, dispoziţia vaselor, leziuni focale - chisturi, abcese, tumori,
colectii lichidiene). Se pot analiza si organe cavitare ca vezica biliară, vezică
urinară (dimensiuni, perete, continut, prezenţa de calculi, diametru lumen).

Ecografia este o metoda morfo-funcţională de investigaţie; ea foloseşte

convertirea ultrasunetelor în imagini.

Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecvenţă foarte mare (1-30 MHz), ce

depăşeste cu mult domeniul audibil (20-20.000Hz).

Ele sunt generate de un cristal piezoelectric, care funcţionează atât ca

emiţător de ultrasunete (1/ 100 din timp) cât şi ca receptor ( 99/100 din timp).
Atunci când cristalul este stimulat printr-un impuls electric, el emite ultrasunete.
Acestea străbat ţesuturi cu densităţi diferite şi pot fi parţial absorbite sau
reflectate. Fasciculul reflectat este captat de catre acelaşi cristal şi reconvertit în
semnal electric. Prelucrarea computerizată a semnalelor electrice are ca rezultat
generarea de imagini.

Procesul de reflectare a ultrasunetelor este proporţional cu densitatea

tesutului străbătut; de exemplu ţesutul osos reflectă până la 80% din fasciculul de
US, astfel încât structurile aflate dincolo de acesta nu pot fi vizualizate.

66
 Principalul avantaj este că metoda e total nenocivă şi practic lipsită de
contraindicaţii (cu rare excepţii). Ca dezavantaj trebuie menţionat faptul că nu
toate structurile pot fi abordate unitar iar unele nu pot fi examinate ecografic
(plămânul datorită aerului conţinut).

Analiza imaginii ecografice se poate realize in mai multe moduri:

Modul A (amplitudine) foloseste un singur fascicul ecografic. Deoarece se

presupune ca viteza de propagare a fasciculului este relativ constantă, timpul
scurs între emiterea şi întoarcerea lui exprimă distanţa pe care a parcurs-o
fasciculul. Deşi aceasta modalitate de investigare a fost deja depăşită, ea poate fi
utilă uneori în cazuri izolate, pentru a diferenţia leziuni solide de structuri chistice
(acestea apar ca o linie cu ecou posterior proeminent).

Modul B (Brightness – modularea in intensitate, strălucire) Un fascicul de

intensitate mai mare va fi afişat ca o sumă de puncte mai luminoase în raport cu
un fascicul slab. Afişarea concomitentă a mai multor imagini în modul B poate
constitui o explorare bidimensională în mod B.

Modul M ( mişcare) foloseşte o serie de puncte afişate în modul B, obţinute

de la o structură aflată în mişcare. In acest mod are loc explorarea activităţii
cardiace în timp real.

Informaţiile pe care le poate oferi explorarea ecografică abdominală sunt

legate de:

1. prezenţa sau absenţa anumitor organe (de ex. rinichi unic) sau
prezenţa unor organe supranumerare
2. aprecierea dimensiunilor, formei, structurii organelor

67
 3. evidenţierea unor anomalii de funcţie, structură, formaţiuni
patologice (tumori, chisturi etc)
4. prezenţa unor colecţii lichidiene sau aerice în cavitatea abdominală
(hemoperitoneu, ascită, pneumoperitoneu)
Investigarea ecografică a ficatului

Este indicată în urmatoarele situaţii: suspectarea unor leziuni hepatice

localizate sau difuze; boli maligne pentru evidenţierea afectarii hepatice,
stadializare, evaluare şi prognostic; hepatomegalie; ictere; aprecierea
circulatiei hepatice şi portale; monitorizarea pacienţilor cu transplant
hepatic.

Elementele care trebuie urmărite în aceste situaţii sunt: dimensiunile

ficatului (se măsoară diametrul anterioposterior al lobului drept, respective
stâng), conturul ficatului şi structura parenchimului, structura sistemului
venos port.

FICATUL

Ecostructura ficatului trebuie sa fie omogenă, cu o ecodensitate usor mai

redusă în raport cu cea a parenchimului renal adiacent.

Ficatul prezintă patru lobi, drept, stâng pătrat şi caudat. Lobul drept
hepatic este împărţit intr-un segment anterior şi unul posterior de către vena
hepatică dreaptă. Lobul stâng este subîmpărţit într-un segment medial şi unul
lateral de către vena hepatică stângă, partea ascendentă a venei porte stângi şi
ligamentul rotund.

68
 La nivelul lobului drept se evidentiaza vena porta cu doi dintre confluenţi
(vena splenică şi vena mezenterică superioară). Diametrul acestor vase se
apreciază cu pacientul în decubit dorsal şi inspir forţat; calibrul lor creşte în
hipertensiunea portală.

Diferenţierea ramurilor venei porte de venele hepatice se poate face cu

uşurinţă ţinând cont de faptul că, în timp ce ramurile portei scad în diametru spre
periferie ca urmare a distribuirii acesteia în ficat, ramurile venei hepatice se
măresc în diametru spre periferie, prin colectarea progresivă a venelor mai mici,
tributare ei. De aceea porta şi ramurile ei sunt mai bine vizualizate central, în timp
ce venele hepatice se vizualizează mai bine periferic, spre vărsarea în vena cavă
inferioară.

Ecografic, ficatul poate fi împărţit în 8 segmente, utile pentru identificarea

şi localizarea precisă a diferitelor procese patologice. (Fig. nr. 1, 2, 3, 4)

Lobul stâng cuprinde segmentele III si IV, segmentul I este lobul caudat şi
segmentul II lobul pătrat.

Lobul drept, în funcţie de incidenţa transductorului şi folosind ca repere venele

hepatice, VCI, ligamentul rotund şi vezica biliara, include segmentele V, VI, VII,
VIII.

VIII
(după Atlas der Ultraschallanatomie,
III Thieme 1988, S. 207, Abb.4 from Longmire
II
and
VII Tompkins: Manual of liver surgery, Springer, New York 1981).

IV
V
VI
69
 La nivelul ficatului pot fi evidenţiate atât procesele patologice difuze
(hepatite, ciroze, steatoză hepatică) cât şi procese relativ delimitate (tumori,
chisturi, metastaze). (Fig. , 4, 5, 6, 7)

VEZICA BILIARĂ (VB)

La majoritatea pacientilor, VB se evidenţiază cu uşurinţă folosind ficatul

drept fereastră ecografică. VB apare sub forma unui organ piriform, alungit sau
ovoidal cu structură hipoecogenă sau transsonică în functie de conţinut (Fig.nr.8).
Se analizează pereţii VB (grosime, ecogenitate, contur), dimensiunile, aspectul şi
conţinutul.

Patologia VB poate include o serie de suferinte ce pot fi diagnosticate ecografic.

Colecistita acută se datorează deobicei obstrucţiei printr-un calcul inclavat

în canalul cistic. Ecografic pereţii VB apar îngroşati, hiperecogeni, uneori cu dublu
contur sau lichid pericolecistic datorită inflamaţşei parietale. VB este mărită de
volum şi adesea se identifică prezenţa de calculi veziculari. Litiaza veziculară se
evidenţiază sub forma unor imagini rotund ovalare, unice sau multiple, bine
delimitate, cu con de umbră posterior, adesea mobile (Fig.nr.9).

Sludge-ul (noroiul) biliar constituie de fapt un amestec de cristale de colesterol şi

granule de bilirubinat de calciu ce conferă bilei o vâscozitate crescută.

Tumorile veziculare benigne sau maligne sunt alte entităţi pentru depistarea
cărora ecografia este metoda de elecţie.

70
PANCREASUL

Pancreasul este localizat retroperitoneal şi se poate evidenţia cu pacientul

în decubit dorsal, în secţiune sagitală, plasând transducerul la câţiva cm sub
apendicele xifoid. El apare oval în secţiune, cu diametrul anterioposterior mai
mare la nivelul capului şi mai redus la nivelul cozii, în relaţie strânsă cu vasele
mezenterice şi vena splenică. Prezenţa gazelor în stomac, duoden sau colon
împiedică vizualizarea pancreasului. (Fig. nr.10, 11)

In cazul unor obstructii ale canalului pancreatic principal (Wirsung) prin

calculi sau tumori ale capului pancreatic, canalul se dilată şi devine net vizibil.

Ecografia poate decela prezenţa unor inflamaţii ale parenchimului pancreatic

(pancreatită acută), abcese sau revărsate peripancreatice, tumori etc.

SPLINA

Trebuie examinată cu pacientul aflat în decubit lateral drept, cu braţul stâng

ridicat deasupra capului, în inspir forţat, deoarece în condiţii normale este
acoperită de rebordul costal stâng.

71
 Faţa viscerală a splinei este în raport cu rinichiul stâng şi cu coada
pancreasului. Splina are formă ovoidală sau de semilună, cu un ax lung de 10-11
cm şi ecogenitate normală.

O atenţie deosebită trebuie acordată integrităţii conturului splenic, a capsulei

splenice în special la pacienţii care au suferit traumatisme

EXPLORAREA FUNCŢIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV

1. EXPLORAREA MOTILITĂŢII ESOFAGIENE

Manometria esofagiană este metoda prin care se înregistrează presiunea

intraluminală esofagiană. Utilizată iniţial numai în scop de cercetare, ea şi-a
dovedit utilitatea în practica clinică, având valoare diagnostică în diverse tulburări
de motilitate esofagiană. Aparatura folosită constă într-un registrator multicanal
de presiune, traductoare de presiune şi tuburi de polivinil (diametru intern de 1-
1,5mm); mai puţin utilizate sunt balonaşele mici cu tub deschis la capătul opus şi
aparatele miniaturale electronice. Pentru o înregistrare corectă, se folosesc cel
puţin trei tuburi de polivinil, sudate între ele, fiecare având un orificiu lateral fără
vârf, distanţa dintre orificii fiind de 5cm; astfel, se fac înregistrări simultane la mai
multe nivele, şi anume: faringe, corp esofagian(Fig.nr.12), sfincter esofagian
superior (SES)(Fig.nr.13), sfincter esofagian inferior (SEI) (Fig.nr 14). Tuburile sunt
perfuzate continuu cu apă distilată şi sunt conectate la inscriptor prin intermediul
traductoarelor de presiune. Concomitent, pe unul dintre canalele aparatului se

72
înregistrează mişcările respiratorii cu ajutorul unui pneumograf. Ansamblul celor
trei tuburi este introdus pe cale nazală sau bucală în stomac, dimineaţa, pe
nemâncate. Apoi ,bolnavul fiind în decubit dorsal, tuburile sunt retrase în trepte
de 0,5cm prin SEI în esofag şi în cele din urmă prin SES; se determină presiunea
bazală şi răspunsul la deglutiţie ale celor două sfinctere şi corpului esofagian.
Graficele de mai jos ilustrează valorile normale ale presiunilor înregistrate la cele
trei nivele amintite în timpul manometriei esofagiene.

La nivelul sfincterului esofagian superior (SES) înregistrarea manometrică a

presiunii se realizează cu trei catetere plasate în: faringe, SES şi respectiv esofagul
proximal. Normal, contracţia faringiană secundară deglutiţiei (D) are loc
concomitent cu relaxarea sfincterului (a cărui presiune coboară la nivelul celei
bazale esofagiene) şi continuă în esofagul proximal cu o contracţie primară.

La nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI) înregistrarea manometrică a

presiunii se realizează cu trei catetere plasate în: stomac, SEI şi respectiv stomac.
Normal relaxarea sfincterului are loc înaintea ajungerii contracţiei esofagiene ca
răspuns la deglutiţie (D). După relaxarea sfincterului are loc o contracţie .

Examenul radiologic reprezintă metoda de examinare a esofagului cea mai

raspândită, cea mai importantă şi cea mai puţin agresivă. Ultimele decenii au adus
mari progrese în domeniul echipamentului de radiodiagnostic (amplificator-
întăritor de imagine, radioscopie televizată, radiocinematografia etc); imaginile
radiologice pot fi înregistrate şi pe banda magnetica (magnetoscop). Substanţa de
contrast se administrează sub formă lichidă (permite mai bine aprecierea
leziunilor morfologice), sau sub formă de pastă (pentru studiul peristaltismului).
73
Examinarea radiologică a esofagului trebuie făcută în timpul deglutiţiei, între
deglutiţii şi în diferite poziţii: ortostatism, decubit dorsal, Trendelenburg, poziţie
aplecat.

Radioscopia simplă sau televizată apreciază peristaltica esofagiană, silueta

esofagului şi starea mediastinului; radiografia permite vizualizarea întregului
organ şi raporturile sale de vecinătate cu celelalte organe mediastinale.

Cinefluorografia este o metodă de investigaţie radiologică de mare utilitate

în aprecierea tulburărilor de motilitate ale esofagului.

Examenul endoscopic este indispensabil unui diagnostic precis al afecţiunilor

esofagiene. Fibroendoscoapele flexibile pot furniza informaţii exacte cu privire la
tonusul sfincterului esofagian superior, aspectul mucoasei esofagiene, al
lumenului esofagian şi peristaltica esofagiană. Este o metodă de investigaţie ce
serveşte şi scopurilor terapeutice (îndepărtarea corpilor străini, sclerozarea
varicelor esofagiene, dilatarea stenozelor esofagiene).

2. EXPLORAREA MOTILITĂŢII GASTRICE

Examenul radiologic oferă informaţii valoroase asupra motilităţii gastrice,

prin administrarea de sulfat de bariu; examenul nu exclude şi posibilitatea de a
analiza aspectul lumenului gastric, cu eventuala depistare de leziuni ale mucoasei
gastrice. Se mai poate utiliza metoda prânzului baritat, ce se evacueaza normal în
2-4 ore, întârzierea evacuării putând duce la decelarea stenozei pilorice. Se
impune în prealabil întreruperea medicaţiei ce influenţează motilitatea gastrică
(anticolinergice).

74
 Radioscopia gastrică furnizează astfel informaţii despre aspectul mucoasei
gastrice şi despre peristaltica stomacului.

Radiografia gastrică aduce informaţii ce completează investigaţia

radioscopică gastrică, ea permiţând o mai bună vizualizare a aspectelor de
morfologie şi peristaltica gastrica.

Radiocinematografia permite studiul în dinamică al conturului gastric şi

poate evidenţia tulburări ale motilităţii gastrice în stadii incipiente, element de
mare importanţă pentru diagnosticul precoce al multor afecţiuni gastrice.

Ecografia gastrică, metodă pe deplin neinvazivă, permite studierea evacuării

unor prânzuri test şi vizualizarea contracţiilor gastrice. Acest examen poate fi
repetat după necesităţi.

Manometria gastrică constă în măsurarea presiunilor intraluminale, prin

recurgerea la catetere poziţionate sub control fluoroscopic. Astfel au fost descrise
trei tipuri de unde contractile:

• tipul I, de mică amplitudine, ce corespunde unei presiuni mai mici de 5cm

apă, cu frecvenţa de 3/minut, ritmice sau aritmice, având durata de 20 secunde şi
semnificând contracţii de mixică;

• tipul II, cu amplitudine mai mare, durata de 20 secunde, ritmice sau

aritmice, avănd semnificaţia de unde de evacuare; acestea se pot înregistra şi ca
unde “de foame”;

• tipul III, care constituie un fond contractil, peste care se suprapun celelalte
două tipuri de contracţii; ele au amplitudine mică, presiunea înregistrată fiind sub

75
10-15 cm apă şi durată foarte variabilă (între 30 secunde şi câteva minute). Aceste
unde reprezintă modificări ale tonusului gastric şi traduc în mică masură
activitatea motorie gastrică.

Electrogastrografia constă în înregistrarea activităţii electrice a stomacului,

prin aplicarea de electrozi pe stratul muscular. Astfel, se constată o activitate
ritmică, cu descărcări ciclice de potenţial electric (“ritm electric de bază”), in
corelaţie cu undele contractile tip I şi II.

Endoscopia gastrică ( vezi seminar nr.9 )

3. EXPLORAREA MOTILITĂŢII INTESTINALE

În clinică se folosesc o serie de mijloace de investigaţie a funcţiei motorii a

intestinului.

Examenul radiologic este un procedeu de mare utilitate, el putând fi aplicat

în mai multe moduri, astfel:

• Examenul baritat al intestinului subţire utilizează tehnica radiologică a

prânzului baritat, servind diagnosticului calitativ al tranzitului intestinal. Prin
această metodă, se poate pune în evidenţă un tranzit accelerat pe anumite
segmente ale intestinului, sau pe întreaga lungime a acestuia, ori din contră,
poate evidenţia un tranzit încetinit.

• Testul cu markeri radioopaci pentru tranzitul colic este utilizat pentru

aprecierea cantitativă a tranzitului colic, total şi segmentar. Cele mai utilizate

76
metode în prezent sunt cele care se bazează pe administrarea de markeri
radioopaci şi pe efectuarea de radiografii abdominale la intervale de timp
prestabilite. Markerii radioopaci sunt alcatuiţi din material inert cu dimensiuni de
3mm, cu aceeaşi formă sau cu forme diferite.

• Defecografia examinează actul defecaţiei, permiţând precizarea de

diagnostic în anumite situaţii (incontinenţa rectală, planşeu perineal coborât,
ulcer rectal solitar etc).

Manometria intestinului subţire poate evidenţia activitatea motorie la

diverse nivele ale intestinului subţire şi măsoară frecvenţa şi amplitudinea
undelor de presiune produse prin contracţia musculaturii netede parietale.
Cel mai frecvent se utilizează catetere perfuzate cu apă şi conectate la un
manometru extern, de regulă fiind folosit un grup de 8-10 catetere cu diametru
de 0,8mm şi deschidere laterală, care sunt grupate în jurul unui miez, ce alunecă
de-a lungul unui fir ghid. Se fac înregistrări de presiune simultan, la diverse nivele
din stomac şi intestin. În regiunea antro-duodenală, cateterele preiau informaţii
de presiune la fiecare centimetru distantă, iar în intestinul subţire la 10 cm.
distanta.Variaţiile de presiune sunt înregistrate pe hârtie sau redate pe ecran.
Manometrul este introdus cu ajutorul unui endoscop, poziţia sa fiind controlată
radiologic.Înregistrarea durează 3 ore, după care pacientul ingera un prânz test,
apoi se urmareşte traseul manometric postprandial înca 2 ore.

Analiza manometrică presupune identificarea complexelor motorii migratorii

(CMM), originea şi propagarea lor, caracterul lor.

77
 Manometria colonului se realizează în mod asemănător, dar cateterul se
introduce cu ajutorul colonoscopului. Dezavantajul metodei constă în faptul că
pregătirea colonoscopiei poate modifica motilitatea intestinului gros.

Manometria anorectală este mult utilizată în practica medicală şi în

cercetare. Se înregistrează presiunea din diverse regiuni ale canalului anal şi
ampulei rectale şi simultan, activitatea electrică a sfincterelor anale intern şi
extern.

Scintigrafia intestinală foloseşte administrarea de particule marcate cu Tc 99,

urmată de consumarea unui prânz test. Tranzitul intestinal se urmăreşte cu
gammacamera, subiectul fiind în decubit dorsal, timpul mediu de tranzit în
această metodă fiind de circa 200 minute. Pentru un prânz solid, timpul de tranzit
al intestinului subţire variaza de la 1,5 la 6 ore. Se pot utiliza şi tehici care folosesc
marcarea dublă a unui prânz alimentar, solidele fiind marcate cu I 131, iar lichidele
cu Tc 99.

Scintigrafia colonului este mai rar utilizată, datorită dificultăţilor tehnice.

Evacuarea ileonului în colon se evidenţiază prin administrarea de alimente
marcate cu techneţium şi prin intubarea colonului şi administrarea unui marker
radioizotopic transileal în colon.

Testele respiratorii sunt teste moderne, utile în investigarea diferitelor

afecţiuni gastrointestinale. Indirect, testul respirator cu hidrogen poate evalua
tranzitul orocecal, bazându-se pe fermentarea glucidelor neabsorbite la nivel
intestinal, hidrogenul reprezentând unul din din produşii acestui proces de
fermentaţie. O parte din hidrogenul rezultat se elimină prin tranzitul gazos, iar o
alta – în aerul expirat. Timpul scurs între momentul ingestiei unui glucid
78
neabsorbabil şi momentul creşterii concentraţiei de hidrogen în aerul expirat
reflectă viteza de tranzit orocecal. În mod obişnuit, se foloseşte lactuloză, care nu
se absoarbe. Este o metodă uşor de aplicat şi ieftină, care poate fi asociată altor
mijloace de investigaţie a motilităţii intestinale.

Electromiografia intestinală constă în înregistrarea potenţialelor electrice la

diverse nivele ale peretelui intestinal. Este o metodă greu de utilizat în practică,
fiind laborioasă. Informaţiile furnizate de această metodă se pot obţine mai
simplu prin manometrie.

11.EXPLORAREA FUNCŢIEI RENALE

1. EXAMENUL URINEI

Rinichiul, organ de o mare supleţe şi cu o enormă rezervă funcţională, intervine activ ori de câte
ori survin modificări ale homeostazei sangvine, participând nemijlocit mai mult decât oricare alt organ,
la restabilirea constanţei mediului intern, prin ajustarea eliminărilor urinare de apă sau electroliţi, în
funcţie de cerinţele organismului. Procesele fundamentale care stau la baza formării urinii sunt filtrarea
(la nivelul capsulei Bowman), reabsorbţia şi secretia tubulară (la nivelul tubului urinifer) (fig. 1)..

Cantitatea de urină eliminată pe 24 ore reprezintă diureza. Valorile normale ale diurezei sunt
cuprinse între 1,0-1,5 l, din care 0,5 l urină obligatorie şi 0,5 l – 1,0 l urină facultativă.

Urina finală

Examenul complet al urinii cuprinde studiul:

• macroscopic (volumul, aspectul, mirosul);

• fizico-chimic (densitate, osmolaritate, pH) şi chimic (compoziţie);

79
  microscopic – sedimentul urinar (hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindri, cristale),
examenul bacteriologic.
Pentru un diagnostic complet şi corect în afecţiunile renale se pot face şi alte examinări:

• biochimice sanguine;

• explorări funcţionale renale (studiul funcţiei de concentraţie, probe tubulare);

• explorarea imunologică renală (complexe imune);

• examinarea ecografică;

• examinarea radioizotopică.

a. Volumul
Variaţiile remarcabile care se constată în compoziţia urinei reflectă posibilităţile largi de
adaptare a funcţiei renale, în vederea menţinerii homeostazei organismului. Cantitatea de urină
eliminată în 24 ore variază în condiţii normale între 1000-1500 ml, volumul fiind dependent de
cantitatea de lichide ingerate şi de pierderile extracelulare de lichid, prin transpiraţie, respiraţie, materii
fecale etc.

b. Proprietăţile fizico chimice

Aspectul urinei – La emisie, în condiţii normale urina este limpede, transparentă, de culoare galben –
citrin. Aceste aspecte variază în funcţie de concentrarea urinei, precum şi în diferite stări patologice sau
după ingestia unor medicamente. Urina normală poate deveni tulbure când conţine cantităţi mari de
săruri sau în caz de înmulţire a microorganismelor.

Dacă în urină se află cantităţi mari de uraţi se produce la rece un sediment roşu – brun, ce dispare prin
încălzire, iar dacă urina conţine fosfaţi în cantităţi mari, ea devine alcalină şi produce un sediment
albicios, ce dispare prin acidifiere.

În unele stări patologice urina devine tulbure, ca în: nefropatii acute, TBC renal etc. Când urina
este tulbure la emisie, de cele mai multe ori este vorba de o piurie (puroi în urină). În glomerulonefrite,
urina devine sangvinolentă, datorită faptului că hematiile trec în urină. În hemoglobinurie urina capătă

80
nuanţa roşu închis, iar în icterul mecanic, este galben-brună, datorită eliminării masive de hemoglobine
şi pigmenţi biliari.

Mirosul urinei - fad caracteristic, se datorează unor substanţe eliminate ca NH 3 etc.

Densitatea sau greutatea specifică (dată de cantitatea de săruri din urină) variază între 1001-1035 g/l la
adult şi 1003-1006 g/l la copii. Când volumul urinar scade (oligurie), densitatea creşte, iar când volumul
creşte (poliurie), densitatea ei scade.

După ingerarea unei cantităţi mari de lichide, densitatea scade, iar alimentaţia uscată, mai ales
cu proteine, duce la creşterea densităţii urinare. În unele stări patologice, densitatea scade, ex. diabetul
insipid, scleroza renală, etc., iar în afecţiunile renale acute apare frecvent oliguria, cu densitate urinară
scăzută. De asemenea, în stările febrile, densitatea urinară este crescută.

Valori patologice sunt considerate – scăderi ale densităţii sub 1010 g/l şi creşteri peste 1025 g/l,
când alimentaţia şi ingestia de lichide sunt normale.

Se măsoară cu urodensimetrul într-un cilindru lung şi cu diametrul mare, se citeşte la meniscul

inferior.

Coeficientul Hauser: se înmulţeşte densitatea (ultimele două cifre) cu 2,3 şi se obţine cantitatea
de substanţe solvite la 1 litru (ex. la densitatea de 1015 – conţinutul este de 15 x 2,3 = 34,3g/litru)

Reacţia urinei – în mod normal este acidă datorită conţinutului în ioni de H +, dar acesta depinde în mare
măsură de regimul alimentar.

Urina normală are un pH de 5,8 – 6,4, cu valori extreme între 4,5 şi 8,0 (valoarea pH-ului este
dată de proporţia valenţelor acide libere, care se găsesc în urină).

Reacţia urinei se determină imediat după emisie, pentru că stând, urina se alcalinizează, datorită
amoniacului ce rezultă din uree, sub acţiunea bacteriilor.

Un regim bogat în proteine sau cereale (pâine, fulgi de ovăz, etc.) determină acidifierea urinei,
iar un regim vegetarian duce la alcalinizarea urinii.

Cele mai multe fructe ca: merele, perele, piersicile, lămâile, portocalele, smochinele, strugurii
etc. sunt alcalinizante, datorită bogăţiei în acizi organici care, prin oxidări în organism eliberează alcalii

81
de care au fost fixaţi şi contribuie la creşterea valenţelor alcaline din organism – excesul eliminându-se
prin urină.

Există în vegetale, ca cerealele, stafidele, afinele, prunele (ultimele conţinând acid benzoic, ce se
elimină prin rinichi, conjugat cu glicocolul sub formă de acid hipuric) care cresc aciditatea. În condiţii de
alimentare normală, se constată unele variaţii în reacţia urinîi în legatură cu alte comportări ale
organismului, ca de ex. starea de somn/veghe (urina în timpul nopţii este mai acidă datorită acumulării
de CO2), efort fizic etc.

Pentru determinarea reacţiei urinii (dată în special de prezenţa fosfatului monosodic) se

utilizează indicativul universal. Se introduce o fâşie de indicator universal în urină şi se compară cu scala
de pH corespunzătoare indicatorului (între 1-10).

Evidenţierea cantităţii de proteine în urină

Urina normală nu trebuie să conţină proteine, apariţia proteinelor denotă o stare patologică.

De la concentraţii de 1 -2g 0/00 care se întâlnesc în glomerulonefrite cronice, se poate ajunge la

concentraţii de 5-20g 0/00 în nefroze etc.

Evidenţierea proteinuriei se poate realiza prin adăugarea peste 3-4 ml urină de 8-10 picături de
acid sulfosalicilic 20%. După agitare şi repaus 10 minute, se observă apariţia unui precipitat sau a unei
opalescenţe.

Evidenţierea prezenţei hemoglobinei sau apariţia de hematii în urină se traduce prin proprietatea
peroxidazică a hematinei ce desface H 2O2 în atomi de oxigen şi oxidează benzidina, care-şi modifică
culoarea.

Într-o eprubetă cu 1-2 ml urină se toarnă un vârf de cuţit de benzidină şi 5-10 picături acid acetic
glacial; apoi se adaugă câteva picături de apă oxigenată 12%. În prezenţa sângelui apare o culoare verde
sau albastră.

c. Examenul microscopic al urinei (sediment urinar). Urina proaspătă se centrifughează 3-6 minute
la 2500 turaţii/minut. După îndepărtarea supernatantului, se iau 1-2 picături din sedimentul
rămas la fundul eprubetei care se pun pe o lamă, se acoperă cu o lamelă şi se examinează la
microscop mai întâi cu obiectivul mic.

82
 Se evidenţiază cilindri, cristale, prezenţa leucocitelor şi hematiilor, apoi celulele. (Cilindrii se
găsesc în număr variabil în aproape toate afecţiunile renale).

Pentru aprecierea cantitativă a eliminării urinare de hematii şi leucocite pe unitatea de timp

(min.) se utilizează testul Addis.

Se numără hematiile şi leucocitele pe o cameră de numărat cunoscută (Türck, Bürker), sau

specială (Neubauer).

Urina este centrifugată 5 minute la 2500 turaţii/min, se ia din sediment o picătură cu o pipetă
capilară şi se introduce pe camera (celula) de numărat.

Valori: un individ normal elimină 730 ± 550 eritrocite/min (maximum 2000) şi leucocite 990±
620/min (maximum 4000).

2. PROBA DE DILUŢIE ŞI CONCENTRARE DUPĂ VOLHARD

Testul apreciază capacitatea rinichiului de a econimisi apa (concentrarea) sau de a dilua

substanţele solvite.

Tehnica: În dimineaţa probei, pacientului à jeun (pe nemâncate) i se măsoară greutatea, îşi
evacuează vezica; urina este aruncată, apoi se administrează în 30 minute 1500 ml ceai uşor îndulcit.
Pacientul îşi recolteză urina în porţiuni separate timp de 4 ore, (de la ora 8 până la ora 12), din 30 în 30
minute. După orele 1200 pacientul nu mai bea nimic şi i se permite o alimentaţie uşoară şi va urina la
intervale de 2 ore până la orele 20 00 (orele 1400, 1600, 1800, 2000). La fiecare probă rezultată se măsoară
cantitatea şi densitatea. În acelaşi timp se controlează greutatea corporală a pacientului în 3 momente,
dimineaţa înainte de a se începe proba, la orele 12 00 şi dimineaţa următoare la orele 800.

Rezultate:

83
 - în primele 2 ore se elimină mai mult de jumătate din cantitatea ingerată, iar întreaga
cantitate ingerată terbuie să se elimine în cca.4 ore; iar cantitatea de urină din una din probele recoltate
până la orele 1200 (în primele 4 ore) trebuie să depăşească 300ml.
- densitatea urinei în probele din primele ore trebuie să scadă la 1001-1003 g/l, iar în
probele de după amiaza (şi noaptea) densitatea trebuie să crească la 1015 – 1025 g/l.
- în timpul probei pacientul poate pierde 1 kg din greutatea corporală.
Interpretare:

Proba de diluţie şi concentraţie nu constituie o proba funcţională renală specifică, deoarece

eliminarea apei din organism poate fi influenţată de factori extrarenali ca: edemul, insuficienţa cardiacă,
tulburări hipotalamice, insuficienţă cortico-suprarenală etc., precum şi în condiţii de transpiraţie
abundentă, febră, tulburări gastrointestinale (vărsături, diaree), tulburări hepatice.

Proba este contraindicată în nefrite acute, insuficienţă cardiacă acută, tensiune arteriala mare,
epilepsie.

Curba diferenţiată (Walther)

- se indică această probă când proba de diluţie şi concentraţie a lui Volhard este
contraindicată.
În acest scop pacientul este pus să urineze în porţiuni separate timp de 24 ore (fiecare probă de
urină este recoltată separat), se determină densitatea fiecărei probe şi se stabileşte diferenţa dintre
densitatea maximă şi cea minimă.

Valori: densitatea urinei variază în decurs de 24 ore între 1015 -1025 g/l; în insuficienţa renală
densitatea rămâne în jurul valorii de 1010 (valoarea diferenţiată este zero).

3. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A RINICHIULUI PE BAZA DETERMINĂRILOR CLEARANCE

În acest scop se pot utiliza trei tipuri de substanţe:

1) Substanţe ale căror clearance este egal cu filtratul glomerular (se utilizează numai
pentru filtrare) – ex. inulina.
2) Substanţe ale caror clearance este mai mare decat filtratul glomerular (se elimină prin
filtrare glomerulară plus secreţia tubulară) – ex. creatinina.

84
 3) Substanţele ale căror clearance este mai mic decât filtratul glomerular (se filtrează dar se
şi reabsorb parţial în tubi) – ex.ureea.
Formula de calcul al oricărui clearance este:

U ×V
Cl = P

unde: V - debitul urinar în ml/min

U - concentraţia urinară a substanţei exprimată în mg/ml

Cl – cantitatea de plasmă depurată de o substanţă la nivel renal timp de 1 minut.

Clearance-ul de uree

pentru calcularea clearance-ului se dozează ureea în sânge şi urină şi se măsoară debitul urinar
(în ml/min)

Principiul metodei - pentru determinarea ureei (în sânge şi urină) se urmăreste descompunerea
ureei sub acţiunea hipobromitului de sodiu în mediu puternic alcalin, în azot, CO 3 Na2 şi apă. Azotul
degajat se măsoară volumetric cu ajutorul aparatului Kowarski. Volumul de azot se transformă în grame
de azot (aplicând legea lui Avogadro), iar gramele de azot în grame de uree.

Tehnica de lucru:

Pentru dozarea ureei în urină , eşantionul de urină este defecat cu un volum egal de acid
tricloracetic 15%, se filtrează şi filtratul limpede este utilizat.

După umplerea aparatului cu soluţie Kowarski (peste robinetul superior) se închide robinetul;
surplusul de soluţie este extras şi apoi în porţiunea superioară a aparatului se adaugă cca.3ml din
filtratul de urină, din care se introduc în aparat 2,5ml (peste soluţia Kowarski). Restul de filtrat se aspiră,
se spală porţiunea superioară de două ori cu apă distilată şi apoi în porţiunea superioară a aparatului se

85
introduc 6-7 ml de hipobromat de Na, din care în aparat se introduc 5-6 ml (rămâne puţin lichid în
porţiunea superioară de deasupra robinetului).

Se observă imediat degajarea de azot care durează 10 -15 minute. Se citeşte volumul de gaz
degajat în cm3.

Calculul – se notează volumul de azot citit cu “n”, el reprezentând cm 3 azot aflat în cei 2,5 ml
filtrat (dar cum filtratul provine din amestecul de urină cu acid tricloracetic – în volume egale, cei 2,5 ml
utilizaţi reprezintă 1,25 ml urină). Volumul de azot (notat cu “n ”) este convertit în g azot 0/00, acestea se
convertesc în g de uree 0/00.

Volumul de urină utilizat – 1,25 ml – se corectează în vederea exprimării la 1000ml.

“n” ml azot (citiţi) – 1,25 ml urină

x ml azot -------- 1000 ml urină

x ml azot 0/00 = n x 1000 = n x 800

1,25

Urmează transformarea din ml azot 0/00 în g azot 0/00 (prin aplicarea legii lui Avogadro)

28 g azot (un mol gram) ------22.400ml

x g azot 0/00 ------------n x 800 azot 0/00

x g azot 0/00 = “n” x 800 x 28 = “n” x 22.400 = “n” x 1

22.400 22.400

În mod practic deci (cum factorul de corecţie este = 1) cei “n” ml azot degajaţi de 1,25 ml urină
reprezintă grame de azot la 1000 ml urină.

Gramele de azot se convertesc în g uree la litru de urină înmulţind azotul în g 0/00 cu raportul
greutţăţii moleculare dintre uree şi azotul ureei care este aproximativ = 2.

86
 - Dozarea ureei în sânge: - se face după ce eşantionul de sânge este defecat cu un volum egal de
acid tricloracetic, dar pentru dozare se folosesc 5 ml filtrat (echivalent a 2,5 ml sânge) şi corecţia în acest
caz pentru volum se deduce din raportul 1000 = 400

2,5

Formula de transformare din volumul de azot în g de azot 0/00 devine:

x g azot 0/00 = “n” x 400 x 28 = “n” x ½

22.400

Deci în cazul sângelui, pentru a exprima azotul în g 0/00 , “n” citiţi la aparat se înmulţeşte cu un
factor de corecţie de ½ ; iar transformarea g de azot în g de uree se face prin înmulţirea cu un al doilea
factor de corecţie care rezultă din raportul greutăţilor moleculare uree/azot, care este 2.

Calculul clearance-ului

- dacă: U (conc. ureei în urină) = 18 mg/ml

P (conc. ureei în sânge) = 0,5 mg/ml

V (volumul urinar) = 2 ml/minut

U ×V
Cl uree = P = 2 x18 / 0,5 = 72ml/min, iar scăderea Cl-uree cu mai mult de 40% din valoarea
normală luată ca 100%, denotă o insuficienţă renală.

Clearance-ul de creatinină

Determinarea clearance-ului de creatinină necesită cunoaşterea:

- debitului urinar în ml/min.(V)

- concentraţia urinară a creatininei (U)
- concentraţia sangvină a creatininei (P)
În laborator se determină „ U” şi V iar „P” –ul se consideră arbitrar ca fiind 0,015mg/ml „V”-ul rezultă din
media a celor două volume urinare recoltate şi măsurate la interval de 60 minute după golirea iniţială a
vezicii.

87
Determinarea volumului urinar se face astfel:

- după golirea completă a vezicii la ora 8 00 dimineaţa se ingeră un volum de 250ml de apă pentru
menţinerea diurezei şi la o oră – ora 9 00 se recoltează urina după golirea vezicii şi dacă volumul a fost
120ml , volumul urinar /min. ar fi de 2ml.

Dozarea creatininei în urină

Reactivi:

1. soluţia saturată de acid picric

2. NaOH 10%
3. amestec preparat extemporaneu (reactiv picric alcalin)
– 5ml soluţie de acid picric saturat
– 1ml NaOH 10%
4. apă distilată
Tehnica de lucru

1ml urină se diluează 1/100 cu apă distilată în balon cotat; 5ml din proba diluată (reprezentând 0,05ml
urină nediluată) se amestecă cu 2,5ml soluţie de amestec picric alcalin. După 15 minute de repaus se
fotometrează faţă de un blanc preparat din 5ml apă distilată + 2,5ml amestec alcalin şi menţinut în
repaus tot 15 min.

Extincţia citită la fotometru se transformă în micrograme (gama) creatinină cu ajutorul unei curbe de
etalonare stabilită anterior.

Se calculează apoi creatinina în mg%, ţinând seama că s-au utilizat 0,05ml urină.

Exemplu:

0,05ml urină -------------------40 gama (citiţi pe curba de etalonare)

100ml --------------------------x

x = 100 x 40 = 80.000 gama % = 80 mg%

0,05

Calculul clearance-ului de creatinină se face după formula

88
 U ×V
Cl = P

unde:

U – concentraţia creatininei în urină (0,8 mg/ml)

P – concentraţia creatininei în sânge (0,015mg/ml)

V – debitul urinar ml/min (nu mai mic de 2ml/min) – 2,5ml

şi atunci clearance-ul de creatinină devine = 0,8 x 2,5ml = 133ml/min (val. normală)

0,015

Valorile normale:

la bărbaţi – 140ml/min (100 – 190ml/min)

la femei – 135ml/min (100 – 150ml/min)

iar valorile patologice - apar prin scăderea sub 80 ml/min la bărbaţi şi la 60ml/min la femei.

Concentraţia creatininei în ser la omul normal este 0,5 – 1,2 mg%; în insuficienţă renală creatinina creşte
azotul rezidual; se evidenţiează o creşterea paralelă cu gravitatea insuficienţei renale.

În mod normal, după 40 ani creatinina scade progresiv, crescând azotul rezidual din sânge.

12. EXPLORAREA SISTEMULUI NEURO-ENDOCRIN

ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)

Este o metodă neinvazivă de explorare a variaţiilor de potenţial electric, care se înregistrează la

nivelul scalpului. Electroencefalograma (EEG) se înregistrează cu electrozi amplasaţi pe scalp. Electrodul
înregistrează activitatea mai multor neuroni.

89
 Frecvenţa potenţialelor înregistrate de pe scalpul unui subiect normal variază între 1 şi 50 Hz (de
obicei între 1 şi 30 Hz).

Amplitudinea potenţialelor înregistrate de pe scalpul unui subiect normal variază între 20 şi 100
V.

Traseul înregistrat este în mod normal complet neregulat. (Fig.1.)

Cu toate că sunt caracteristici de frecvenţă şi amplitudine extrem de complexe ale EEG,

distingem 4 ritmuri esenţiale :

Ritmul alfa ():

J. Frecvenţa: 7 – 13 Hz
K. Amplitudine: 20 – 100 V
L. Particularităţi:
- fusuri cu durata de 1 – 3 sec.;
- asociat cu starea de veghe relaxată;
- dispare la deschiderea ochilor;
- se înregistrează mai mult în regiunea occipitală şi parietală.

Ritmul beta ():

Frecvenţa: 13 – 27 Hz

Amplitudine: 5 - 10 V

Particularităţi:

- se înregistrează în regiunea frontală;

90
 - în activitatea mentală intensă se înregistrează pe o arie extinsă.

Ritmul teta ():

Frecvenţa: 4 – 7 Hz

Amplitudine: 30 – 70 V

Particularităţi:

- se înregistrează în zona temporală şi frontală;

- este ritmul dominant la copil între 2 şi 5 ani;

- este ritmul dominant la adulţi în primele faze ale somnului.

Ritmul delta ():

Frecvenţa: 0,5 – 3 Hz

Amplitudine: 50 – 100 V

Particularităţi:

a.se înregistrează în somnul profund;

b.se înregistrează la copii până la 2 – 3 ani.

Indicaţiile electroencefalogramei
1. Studiul stării de conştienţă.

În timpul unei activităţi normale sunt zone mici care se activează şi se dezactivează
încontinuu şi care, de obicei, nu funcţionează deodată. Acest asincronism se reflectă în
ritmurile rapide alfa şi beta şi este absolut necesar pentru păstrarea conştienţei. Dacă

91
 activitatea neuronală se sincronizează, apar unde lente cu amplitudine mare (teta şi delta) şi
sub 4 – 5 Hz constienţa se pierde. Dacă se urmăreşte ritmul cortical, se poate monitoriza sau
se poate comanda automat narcoza.

2. Studiul somnului şi visului

Sunt două feluri de somn:

Somn cu unde lente (clasic, non – REM) care are 4 stadii ce se caracterizează prin scăderea
progresivă a frecvenţei şi creşterea amplitudinii. Musculatura este relaxată. Predomină activitatea
parasimpatică.

Somn cu mişcări rapide ale globilor oculari (REM – Rapid Eye Movements) sau somn paradoxal.
EEG prezintă brusc scăderea voltajului şi frecvenţa mare. Predomină activitatea simpatică. Tonusul
muscular dispare cu excepţia musculaturii ochilor şi a muşchilor respiratori. Este perioada în care apar
visele. Somnul REM ocupă 20 – 25 % din timpul total al somnului, apare discontinuu, de 5 –7 ori/
noapte, predominant dimineaţa.

ELECTROENCEFALOGRAFUL

Înregistrarea electroencefalogramei (EEG) se face cu ajutorul unui aparat special numit

electroencefalograf.

Acesta este compus din :

o Unitatea centrală care cuprinde:

o sistemul de amplificare;
o sistemul de înregistrare.
o Sistemul de captare: format din electrozi metalici, nepolarizabili.
Electrozii: culeg biopotenţialele ce au o valoare redusă, între 20-50V. Electrozii se fixează pe
pielea capului şi sunt amplasaţi simetric, după scheme precise. Se foloseşte frecvent plasarea
electrozilor după repere anatomice. (Fig. 2.)

Schema de plasare a electrozilor se poate completa prin schema procentuală “10-20%”

(linia nasion-inion se divizează procentual; ex: pentru lungimea nasion-inion de 40 cm: 10% =
4cm, iar 20% = 8cm).

92
 FP- prefrontal ; F- frontal; C- central, P- parietal, O- occipital; T- temporal; R- dreapta; L – stânga;
Nasion- rădăcina nasului; Inion- protuberanţa occipitală.

6. Sistemul de amplificare: preia potenţialele cerebrale şi le amplifică de sute de mii de ori

fără a produce distorsionări ale acestora.
7. Sistem de înscriere: permite urmărirea traseului pe osciloscopul catodic şi înregistrarea
grafică a acestuia.
ELECTROMIOGRAFIA (EMG)

Este o metodă de înregistrare a potenţialelor de acţiune care apar la nivelul muşchiului.

Potenţialele care apar la nivelul muşchiului, pot fi detectate cu electrozi de suprafaţa sau
implantaţi în muşchi (intramurali) apoi amplificate şi înregistrate.

Electrozii pot fi:

De suprafaţă. Se aplică direct pe piele şi se plasează la distanţe de 4 cm între ei (unul pe

suprafaţa muşchiului şi altul pe tendon). Culeg activitatea tuturor fibrelor musculare. Înregistrează o
EMG globală.

Electrozi – ac. Se introduc în muşchi. Culeg activitatea unei singure unităţi motorii.

(Fig. 3.).

Sistemul de amplificare: amplifică numai curentul venit de la electrod şi elimină curenţii veniţi
de la elementele situate la distanţă.

Sistemul de afişaj: permite vizualizarea şi înregistrarea potenţialelor captate.

Traseul înregistrat este caracterizat prin:

-formă;

-amplitudine;

-durată;

93
 -frecvenţă.

TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC

Electromiograma normală. Muşchiul în repaus nu are activitate electrică. Traseul EMG este
izoelectric.

Contracţia uşoară este urmată de apariţia unui potenţial de unitate motorie (Fig. 4.).

Potenţialul de unitate motorie provine din sumarea tuturor curenţilor din fibrele musculare
activate prin acelaşi influx nervos.

Caracteristici ale potenţialului de unitate motorie:

Amplitudine: 300-1000 mV;

Forma: mono, bi tri sau polifazică (după numărul de treceri ale liniei izoelectrice);

Durata: reprezintă timpul necesar înscrierii grafice a potenţialului, pornind de la linia izoelectrică
până la revenirea ei la linia izoelectrică. Valori normale: 2 – 16 msec. Este mai mare dacă unitatea
motorie este formată din mai multe fibre (9-16 msec) şi mai mică dacă unitatea motorie este formată
din mai puţine fibre (4-7 msec).

Frecvenţa: depinde de forţa de contracţie a muşchiului. Creşte proporţional cu intensitatea

contracţiei.

Traseele stabilite pe EMG sunt:

Traseul simplu:

se înregistrează prin efectuarea unei contracţii uşoare;

este format din potenţiale cu frecvenţa de 1-12 c/sec (Fig. 5.).

Traseul intermediar:

se înregistrează prin efectuarea unei contracţii mai puternice;

94
descărcările de unităţi motorii sunt foarte frecvente.

Traseul de interferenţă:

se înregistrează prin efectuarea unei contracţii maxime

nu se disting pe traseu elemente de activitate a unei singure unităţi motorii. O descărcare maximă
traduce ritmul lui Piper, ce prezintă unde sinusoidale cu frecvenţă de 45-60c/sec, interpretate ca rezultat
al sincronizării motoneuronilor medulari.

Electromiograma patologică.
Se caracterizează prin modificări de electrogeneză care se înregistrează sub formă de:

Trasee neurogene: activitate electrică spontană, în repaus muscular. Scăderea activităţii

electrice la efort (ca voltaj şi frecvenţă). Apariţia unor potenţiale anormale în timpul contracţiei.

Trasee miogene: apar în afectări musculare (atrofii). Nu se constată activitate spontană în

repaus. La efort poate apare traseu interferenţial la o contracţie uşoară. Traseul se aseamănă cu al unui
muşchi bine reprezentat somatic. Pentru a obţine o contracţie minimă, la muşchiul normal sunt puse în
acţiune câteva unităţi motorii; însă, într-o atrofie musculară, pentru aceeaşi intensitate de contracţie
intră în acţiune mai multe unităţi motorii.

Electromiograma este indicată în studii fiziologice pentru:

-estimarea activităţii motrice voluntare;

-estimarea deprinderilor motrice;
-estimarea automatismelor (ex: scrisul);
-explorarea efortului fizic;
-în scop diagnostic în: atrofii musculare acute, miopatii, miotonii, tetanie, mioclonii etc.

95
 EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ CLINICĂ ŞI EXPERIMENTALĂ A
GLANDELOR ENDOCRINE

1. EXPLORAREA ROLULUI UNOR HORMONI HIPOFIZARI

Glanda hipofiză, adapostită în “sella turcica” la baza craniului , secretă

următorii hormoni (Fig. 6.):

1) lobul anterior :

a) GH – growht hormone – sau hormon somatotrop (STH)

b) ACTH – adrenocorticotropic hormone

c) TSH – tyroid stimulating hormone

d) PRL - prolactina

e) LH – hormon luteinizant

f) FSH – follicule stimulating hormone

2) lobul posterior : depozitează hormonii oxitocina si arginin vasopresina

(ADH-hormon antidiuretic) sintetizaţi în neuronii secretori din nucleii supraoptic şi
paraventricular din hipotalamus.

TOPOGRAFIA HIPOFIZEI

96
 Hipofiza este situată la baza creierului, în fosa pituitară (şeaua turcească) a
osului sfenoid, suspendată prin tija hipofizară de hipotalamus.

Şeaua turcească este acoperită de diafragmul selar, anexă a durei mater

cerebrale (Fig. 6.).

Raporturi anatomice

Anterior şi inferior se află sinusul sfenoid (Fig. 7.).

Lateral se află sinusul cavernos, ce conţine nervii cranieini III, IV, VI şi nervii
oftalmic şi maxilar.

Superior de hipofiză, la baza creierului, se află chiasma optică şi corpii

mamilari, repere ce constituie şi limita macroscopică a hipotalamusului (Fig. 7.).

Patologia hipofizară este predominent tumorală, iar o tumoră în evoluţie

comprimă osul, îl erodează şi invadează sinusul sfenoid sau se extinde supraselar.

Evidenţierea acestor leziuni se face prin:

 Radiografie de craniu, din profil (Fig. 8.):

 vizualizează pereţii osoşi ai şeii turceşti;
 fosa pituitară: diametrele normale sunt : 15/12/19 mm (lungime,
adăncime şi lăţime). Modificările imaginii normale stau la baza clasificării
adenoamelor hipofizare.

97
  Tomografie computerizată:
 vizualizează pe baze tomodensitometrice conţinutul şeii
turceşti, respectiv ţesutul hipofizar;
 injectarea simultană a unei substanţe de contrast
măreşte contrastul imaginii, facilitează diferenţierea ţesutului tumoral şi
raporturile tumorii cu ţesuturile din jur.
 Rezonanţa megnetică nucleară (RMN): foloseşte emisia atomilor de
hidrogen excitaţi într-un câmp magnetic;
 vizualizează numai părţile moi;
 rezoluţia imaginilor este superioară tomografiei computerizate.

Adenoamele hipofizare
Sunt tumori benigne, secretante sau nesecretante de hormoni
adenohipofizari, situate intraselar sau cu extensie extra şi supraselară, însoţite sau
nu de complicaţii endocrine, neurologice sau oftalmologice (Fig. 9.).

98
99