Anamaria Cîrstocea

Anul VI; Seria D; Grupa 38

Purtătorii de agenţi patogeni: definiţie, categorii şi implicaţii în sănătatea

populaţională

O boală infecțioasă poate fi definită prin prezenţa unui agent patogen sau unui produs
toxic al acestuia, care apare prin transmiterea fie de la o persoană infectată, de la un animal
infectat sau un obiect contaminat, la o gazdă sensibilă. Bolile infecțioase sunt considerate o
imensă povară globală pentru că afectează sistemele de sănătate publică din întreaga lume,
ţintind în mod disproporționat populațiile vulnerabile. De exemplu, în anul 2013, bolile
infecțioase au dus la peste 9 milioane de decese (van Seventer & Hochberg , 2017).

În cazul bolilor infecțioase, o proporţie necunoscută de gazde (persoane) infectate este

capabilă să răspândească boala, dar şi să rămână asimptomatică. Această categorie de pacienţi, se
numeste “asimptomatici”, “purtători asimptomatici” sau “purtători”. Termenul de infecţie
simptomatică, este rezervat pentru cei cu manifestări clinice observabile.

Un purtător este, prin definiție, o persoană infectată care nu prezintă semne clinice de
boală și, astfel, ar putea facilita, fără să știe, răspândirea unui agent infecțios în cadrul unei
comunităţi/populații. Putem vorbi şi despre şi purtătorii incubativi, atunci când perioada de
incubație se suprapune cu perioada de infecție, așa cum se poate întâmpla în unele cazuri de
varicelă. Purtătorii convalescenți apar atunci când perioada de infecțiozitate se extinde dincolo
de perioada de boală clinică. Purtătorii de acest tip pot constitui o problemă semnificativă în
promovarea răspândirii anumitor boli infecţioase enterice, cum ar fi cele provocate de bacteria V.
cholerae. Purtătorii sănătoși, persoane infectate care rămân asimptomatice, dar care sunt capabile
să transmită un agent infecțios, apar frecvent în cazul multor boli infecțioase cum ar fi meningita
meningococică sau febra tifoidă, și reprezintă, de asemenea, provocări semnificative pentru
controlul bolilor infecţioase.

Modelul clasic de cauzalitate al bolilor infecțioase, triada epidemiologică, prevede că o

boală infecțioasă este rezultatul unei combinații de agenți patogeni, gazdă și factori de mediu

1
(figura 1). Agenții infecțioși pot fi paraziți vii (helminți sau protozoare), ciuperci sau bacterii,
virusuri sau prioni neviețuitori. Factorii de mediu determină dacă o gazdă va fi expusă la unul
dintre acești agenți, iar interacțiunile ulterioare dintre agent și gazdă vor determina rezultatul
expunerii. Interacțiunile dintre agent și gazdă au loc într-o cascadă de etape care includ infecția,
boala și recuperarea sau moartea. În urma expunerii, primul pas este adesea colonizarea, aderarea
și multiplicarea inițială a unui agent patogen la nivelul porţii de intrare, cum ar fi tegumentul,
mucoasa tractului respirator, digestiv sau urogenital.

Colonizarea, de exemplu, cu Staphylococcus aureus, rezistent la meticilină, în mucoasa

nazală, nu provoacă boala în sine. Pentru ca boala să apară, un agent patogen trebuie să infecteze,
adică să invadeze și să se stabilească în interiorul țesuturilor gazdei. Infecția va provoca
întotdeauna o anumită perturbare în organismul unei gazde, dar nu duce întotdeauna la boală.

Fig 1. Triada epidemiologică (după van Seventer & Hochberg , 2017)

Natura evazivă a purtătorilor asimptomatici are trei implicații importante pentru

înțelegerea și controlul bolilor infecțioase. În primul rând, datele de incidență reflect, de obicei,
doar cazurile simptomatice de infecție, ceea ce face ca adevărata amploare a purtătorilor
asimptomatici, pentru anumite boli, să fie dificil de evaluat. De exemplu, estimările privind

2
prevalența la nivelul populației a purtătorilor de gripă variază între 5 și 35 %. În cazul virusului
Ebola, se estimează că 27-71% din totalul infecțiilor sunt asimptomatice. În mod similar,
estimările privind prevalența la nivelul populației a meningococului se poate apropia de 100 % în
mediile închise și semi-închise şi se situează în general între 10-35% la adulții tineri.

În al doilea rând, raritatea dovezilor directe privind purtătorii asimptomatici face dificilă
interpretarea datelor epidemiologice, creând incertitudine atunci când se definesc detaliile stării
de purtător și istoria naturală mai complexă a unei boli. De exemplu, estimarea unei perioade de
timp pe durata căreia o persoană a fost asimptomatică este dificilă, din cauza datelor limitate
privind timpul de la infectare și eliminarea ulterioară a agentului patogen.

În al treilea rând, prezența purtătorilor asimptomatici subminează intervențiile de control

care se bazează pe identificarea cazurilor, cum ar fi monitorizarea sau izolarea și/sau tratarea.
Purtătorii asimptomatici pot afecta, de asemenea, eficiența intervențiilor care vizează persoanele
susceptibile, cum ar fi vaccinarea sau profilaxia pe scară largă, deoarece persoanele susceptibile
pot fi dificil de distins de purtătorii asimptomatici. O implicație serioasă a tratării purtătorilor
este aceea că se exercită o presiune selectivă care poate contribui la apariția și transmiterea
tulpinilor rezistente la medicamente (Chisholm , et al., 2018).

Importanța purtătorilor asimptomatici în transmiterea bolilor infecțioase a fost stabilită în

focare virale respiratorii şi înainte de pandemia SARS-CoV-2. În cazul sindromului respirator din
Orientul Mijlociu (MERS-CoV), 12% dintre pacienții care au fost testați pozitiv erau
asimptomatici (Al-Tawfiq , 2020). În timpul focarului de SARS-CoV din Singapore din 2003,
7,5% dintre lucrătorii din sectorul sanitar cu serologie pozitivă și 13% dintre cazurile din
populația generală au fost asimptomatice (Wilder-Smith, et al., 2005).

Datele sugerează că SARS-CoV-2 poate fi foarte contagios înainte de apariția

simptomelor și în cazul persoanelor care nu dezvoltă niciodată simptome. Cercetătorii au emis
ipoteza că glandele salivare pot funcționa ca un rezervor potențial de SARS-CoV-2 la persoanele
infectate asimptomatice (Xu, et al., 2020). Un studiu privind încărcătura virală cantitativă a
constatat că o persoană asimptomatică avea o încărcătură virală similară cu cea a pacienților
simptomatici, ceea ce sugerează un potențial de transmitere similar. Un sugar asimptomatic în
vârstă de 6 luni cu COVID-19 a avut o încărcătură virală, ridicată pe un tampon nazofaringian
(NF), similară cu cea a mamei sale simptomatice. Tampoanele NF zilnice pentru acest copil au
3
rămas pozitive pentru SARS-CoV-2 și au devenit în cele din urmă negative în ziua 17 a internării
sale. Tampoanele NF ale mamei sale simptomatice au devenit negative în ziua 18 a bolii sale.

Studiile sugerează că indivizii asimptomatici au fost factori majori de creștere a

pandemiei COVID-19 (Aguilar , et al., 2020). Într-un studiu care a analizat dinamica temporală a
excreției virale SARSCoV-2, au fost analizate datele clinice și epidemiologice între cazurile din
lanțurile de transmitere. Studiul a sugerat că răspândirea virală poate începe cu 2 până la 3 zile
înainte de apariția primelor simptome, iar 44% dintre cazurile secundare și-au dobândit infecția
în timpul perioadei presimptomatice a cazului index. În plus, s-a constatat că încărcăturile virale
au scăzut în fiecare zi după apariția simptomelor. S-a determinat că infecțiozitatea a atins un vârf
cu 0,7 zile înainte de apariția simptomelor, ceea ce sugerează că cele mai mari încărcături virale
au fost prezente imediat înainte sau în ziua apariției simptomelor (Anon., 2020). În mod similar,
un studiu care a utilizat 28 de perechi de cazuri index și cazurile secundare respective a estimat
intervalul serial pentru SARS-CoV-2. Intervalul de serie a fost definit ca fiind timpul scurs de la
debutul simptomelor la cazul index până la debutul simptomelor la cazul secundar (infectat). S-a
constatat că acest interval a fost de 4,0 zile şi este mai scurt decât perioada medie de incubație
estimată de 5 zile, ceea ce sugerează că transmiterea presimptomatică are loc mai frecvent decât
cea simptomatică (Nishiura , et al., 2020).

Nu numai că perioada de transmisibilitate începe la scurt timp după expunere, dar poate
dura și mai mult de o săptămână. Printre cele 24 de cazuri asimptomatice expuse la pacienți
confirmați cu COVID-19 în Nanjing, China, perioada mediană de transmisibilitate a fost de 9,5
zile (cu un maxim de 21 de zile). Perioada de transmisibilitate, sau perioada transmisibilă, a fost
definită în cadrul studiului ca fiind perioada în care cazul a avut rezultate pozitive la testul PCR.
Douăsprezece dintre aceste cazuri asimptomatice au prezentat modificări tipice de opacitate de
sticlă mată în plămâni. În ciuda acestui fapt, doar 5 au continuat să dezvolte simptome ușoare și
niciunul nu a dezvoltat o pneumonie severă sau o boală critică care să ducă la deces. Cu toate
acestea, mai mulți pacienți care au dobândit boala, din acest grup de 24, au dezvoltat boli grave.
Acest lucru sugerează că persoanele infectate cu SARS-CoV-2 care sunt asimptomatice sau care
au o boală ușoară pot transmite, fără să știe, boala altor persoane care pot dezvolta ulterior o
boală severă, iar această transmitere se poate întâmpla timp de până la 21 de zile (Huff & Singh,
2020).

4
 Studiile au arătat că, dacă purtătorii asimptomatici nu sunt luaţi în considerare în
modelele matematice utilizate pentru a ghida strategiile de control, există riscul ca aceste modele
să producă previziuni eronate. De exemplu, un rezultat important al studiilor este reprezentat de
faptul că intervențiile care influențează numărul gazdelor infectate simptomatic pot conduce la
rezultate neintuitive în prezența purtătorilor asimptomatici. Un vaccin care vizează un agent
patogen cu mai multe tulpini vizează aproape invariabil doar o parte din tulpini. Această
acoperire parțială are potențialul de a modifica echilibrul dintre episoadele de infecție
asimptomatică și cele simptomatice, cu implicații asupra efectului vaccinului la nivelul
populației.

Vaccinul PCV7 Streptococcus pneumoniae, de exemplu, a vizat cele șapte tulpini frecvent
asociate cu boli invasive, atunci când a fost adăugat pentru prima dată la programele de
vaccinare de rutină în copilărie, în diferite populații. Numeroase studii au documentat scăderea
ulterioară a ratei de purtători asimptomatici a serotipurilor PCV7 și a ratei generale a bolii
pneumococice invazive în rândul copiilor mici, dar incidența generală a purtătorilor
asimptomatici a rămas relativ stabilă. S-au observat, de asemenea, reduceri globale ale incidenței
bolii pneumococice invazive la adulții nevaccinați, dar acestea au fost însoțite de creșteri ale ratei
globale a numărului de purtători asimptomatici. (Chapman , et al., 2013)

Pe lângă intervenţiile active de combatere a transmiterii agenţilor patogeni, frecvenţa

bolilor infecţioase şi a episoadelor simptomatice poate fi modificată prin aspecte care ţin de
gazdă. De exdemplu, MRSA și Streptococcus pyogenes sunt, în general, condiţionat patogeni şi
fac parte din flora comensală, provocând rar infecţii simptomatice la indivizii sănătoşi. Atunci
când aceşti patogeni se transmit în medii spitaliceşti sau în regiuni ale corpului în care alte boli
contagioase ale pielii, cum ar fi scabia umană, sunt endemice, vor avea şanse mai mari de a
produce infecţii simptomatice. (Carapetis , et al., 2005)

Prezența purtătorilor asimptomatici poate zădărnici eforturile de control și poate îngreuna

identificarea adevăratelor caracteristici ale evoluţiei naturale din cadrul bolilor infecțioase și
poate afecta estimarea prevalenței totale a infecției.

5
Bibliografie
1. Aguilar , J., Faust , J., Westafer , L. & Gutierrez, J., 2020. Modeling the Impact of
Asymptomatic Carriers on COVID-19 Transmission Dynamics During Lockdown.
medRxiv .
2. Al-Tawfiq , J. A., 2020. Asymptomatic coronavirus infection: MERS-CoV and SARS-
CoV-2 (COVID-19). Travel Med Infect Dis, Volumul 35.
3. Anon., 2020. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19.
Nat Med , Volumul 26, p. 672–675 .
4. Carapetis , J., Steer , A., Mulholland, M. & Weber , M., 2005. The global burden of group
A streptococcal diseases. Lancet Infect. Dis., p. 685–694.
5. Chapman , K., Wilson , D. & Gorton , R., 2013. Serotype dynamics of invasive
pneumococcal disease post-PCV7 and pre-PCV13 introduction in North East England.
Epidemiol Infect, 141(2), pp. 344-352.
6. Chisholm , R. și alții, 2018. Implications of asymptomatic carriers for infectious disease
transmission and control. Royal Society open science , 5(2).
7. Huff, V. H. & Singh, A., 2020. Hanalise V Huff, Avantika Singh, Asymptomatic
Transmission During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic and Implications for
Public Health Strategies. Clinical Infectious Diseases, 71(1O), p. 2752–2756.
8. Nishiura , H., Linton , N. & Akhmetzhanov , A., 2020. Serial interval of novel
coronavirus (COVID-19) infections. International Journal of Infectious Diseases,
Volumul 93, pp. 284-286.
9. van Seventer, J. & Hochberg , N., 2017. Principles of Infectious Diseases: Transmission,
Diagnosis, Prevention, and Control. International Encyclopedia of Public Health, p. 22–
39.
10. Wilder-Smith, A. și alții, 2005. Asymptomatic SARS coronavirus infection among
healthcare workers. Emerg Infect Dis, 11(7), p. 1142–1145.
11. Xu, J. și alții, 2020. Salivary glands: Potential reservoirs for COVID-19 asymptomatic
infection. Journal of Dental Research, 99(8), p. 989.