Definirea noțiunilor de focar epidemic, proces infecțios, focar infecțios

Focarul epidemic

Focarul epidemic este reprezentat de locul unde se află sursa de infecție, cu teritoriul din
jurul lui, în limitele în care acesta găsește condiții favorabile să transmită agentul patogen și să
dea naștere unor noi îmbolnăviri. Focarul epidemic reprezintă deci nucleul elementar inițial în
care se asociază toți factorii capabili să reproducă o nouă îmbolnăvire, un nou focar. Într-un
focar pot exista mai mult surse de infecție, cazul primar și cazuri secundare, reprezentate fie de
bolnavi, fie de purtătorii de germeni. Determinarea justă a limitelor focarului este importantă atât
pentru înțelegerea procesului epidemiologic, al cărui element este focarul, cât și pentru
activitatea practică antiepidemică.

Numărul de focare epidemice raportate a crescut în ultimii 3 ani. Se consideră că acest

trend va continua secundar unor evenimente zooantroponotice ce apar din cauza expansiunii
populaționale și calatoriile în zone nepopulate anterior, precum și influnța schimbărilor climatice
asupra distribuției vectorilor. Răspunsul la un focar epidemic include nouă principii de
bază: stabilirea prezenței acestuia, verificarea diagnosticului, pregătirea unei definiții de caz,
căutarea de cazuri și contacți, realizarea unei anchete epidemiologice, testarea ipotezei,
instituirea de măsuri de control, comunicarea situației și stabilirea unei supravegheri de durată. În
fiecare dintre aceste arii s-au realizat avansuri importante în ultimii cinci ani datorită evoluției
echipamentelor tehnologice sau tehnicilor digitale, de laborator, epidemiologice și antropologice.
În ciuda acestui lucru, apariția de noi focare epidemice este inevitabilă iar vigilența și pregătirea
au un risc vital în prevenirea răspândirii, limitarea morbidității și mortalității precum și crizei
socioeconomice.

Stabilirea prezenței unui focar epidemic. Un focar epidemic este definit ca prezența a
mai multor cazuri de boală decât în mod normal într-o locație specifică pe o perioadă limitată de
timp. Suspiciunea apare atunci când personalul medical raportează un grup neobișnuit de cazuri,
sau doar un caz neașteptat de boală. Această supraveghere pasivă duce la întârzierea detectării
unui focar epidemic. S-au făcut numeroase eforturi pentru a îmbunătăți acest lucru.
Monitorizarea rețelelor sociale și a motoarelor de căutare pentru simptome ale bolii au ajutat la
detectarea și raportarea focarelor de Influenza. Numeroase platforme online au fost folosite
pentru a împărtăși și accesa informații despre potențiale focare epidemice pe parcursul ultimilor
douăzeci de ani (ProMED-mail și Global Public Health Intelligence network) și au apărut noi
metode, de exemplu HealthMap, o aplicație care adună notificări formale, știri online și
raportările martorilor. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) are un sistem denumit
EWARTS= Early Warning and Response System (sistem de răspuns și atenționare rapidă) ce
include o cutie de echipament electronic, care permite lansarea unui sistem de supraveghere în
cazul unui focar de epidemie sau unei crize unamitare.
 Verificarea diagnosticului. Identificarea patogenului se bazează pe transportul de mostre
la laboratoare de referință cu răspuns în două-trei zile. Trebuie luat în considerare că focarul de
infecției poate avea și o cauză non-infecțioasă precum o intoxicare sau deficiență nutrițională. În
cazul în care tehnicile standarde nu dau rezultate concrete, pentru identificarea unor noi patogeni
se pot folosi tehnici metagenomice, care includ amplificarea și secvențierea atât a acidului
ribonucleic cat și a acidului deoxiribonucleic dintr-o mostră. Aceste tehnici au dus la
identificarea unor virusuri necunoscute anterior, ce au cauzat febra hemoragică în Bas Congo și
Lujo.

Realizarea unei definiții de caz. Definirea cazurilor de focar epidemic este cu atât mai
dificilă când simptomele nu sunt specifice sau mimează alte boli. Definițiile largi sunt folosite
pentru a nu rata cazuri de boală, dar, după cum a arătat epidemia de ciumă din Madagascar din
2017, numărul absolut de suspecți poate copleși sistemul medical.

Găsirea cazurilor de boală. În prezent, grupurile naționale și internaționale responsabile

de raportarea focarelor epidemice folosesc formulare de hârtie. Pentru cele mai recente focare
epidemice s-a folosit tehnologia mobilă, ceea a facilitat listarea, localizarea și urmărirea
ulterioară a cazurilor și contacților prin platforme electronice intuitive de introducere a datelor.
Această tehnologie a ajutat în cele mai recente apariții de focare pentru a izola rapid contacții
simptomatici, reducând semnificativ răspândirea, și a permis utilizarea resurselor în timp real.

Teste de diagnostic rapid. Dimensiunea unui focar epidemic poate fi redus semnificativ
prin identificarea rapidă a cauzei folosind teste de diagnostic rapide.

Sistemele de sănătate. Sistemele slabe de sănătate și sărăcia răspândită reprezintă factori

cheie în apariția focarelor epidemice. Așadar, aprovizionarea de resurse adecvate (umane, de
laborator, de logistică și materiale) este o componentă critică în orice răspuns.

Testarea ipotezelor în timpul focarelor epidemice a evoluat de la simpla încercare de a

determina sursa prin adăugarea de date într-o hartă a cazurilor, la interogarea bioinformatică a
datelor genomice ale patogenului în timp și spațiu. Răspunsul la un focar epidemic a văzut un
important și impresionant progres în numeroase discipline, incorporând tehnologia moderna și
punând accentul pe importanța cercetării pe parcursul și între focare. Este necesar ca finanțatorii
și guvernele să accepte caracterul inevitabil al viitoarelor focare epidemice și consecințele
importante pe care acestea le pot avea în cazul evoluției spre o epidemie, în lipsa identificării
acestora din timp.

Procesul infecțios

Procesul infecțios rezultă din interacțiunea a trei factori: microorganismul (agentul

patogen), macroorganismul (organismul gazdă) și mediul înconjurător. În interacțiunea agentului
patogen cu organismul parazitat (om sau animale), în anumite condiții de mediu, iau naștere
reacții biologice și modificări histopatologice locale și generale care constituie infecția. Față de
agenții patogeni, macroorganismul prezintă fie o stare de susceptibilitate, fie o stare de rezistență
sau de imunitate. Aceste două însușiri –susceptibilitatea și rezistența- sunt cunoscute sub numele
de stare de receptivitate care reprezintă aptitudinea unei persoane de a face sau nu o boală
infecțioasă.

Agenții patogeni intervin în producerea procesului infecțios, atât prin masivitatea

infecției cât și printr-o serie de proprietăți particulare tuturor microorganismelor: patogenitate,
putere invazivă, toxigenicitate, virulență.

Pentru ca o infecție să aibă loc într-o gazdă, este necesar ca acea gazdă să fie susceptibilă
la expunerea la agentul infecțios, adică este necesar un contact între agentul cauzator și gazdă.
Acest contact poate avea loc direct sau indirect, funcție de mecanismul de transmitere al
agentului. Atunci când acest agent a fost tranferat cu succes la o nouă gazdă, contactul este
denumit contact eficient. Unul din factorii care influențează apariția și gravitatea unei infecții
este doza ineficientă de doză, care reprezintă numărul de unități de care agentul infecțios le
folosește pentru a produce boala. Doza infecțioasă minimă care colonizează gazda cu o
probabilitate de 50% de succes se notează cu ID50. Aceasta prezintă o variație foarte mare, de la
o doză minimă de la un singur agent infecțios, precum Coxiella burnetii, până la 2x1010 pentru
Gardnerella vaginalis. Odată ce gazda a fost colonizată peste doza minimă, virulența
patogenului și interacțiunile gazdă-patogen determină cursul bolii și eliberarea în mediu, care
determină în fond dinamica epidemiilor.

Virulența unui patogen răspunde la forțe evoluționare modelate de tipul de gazdă și

accesibilitatea acesteia, factori de mediu care influențează supraviețuirea între gazde, calea de
captare, precum și răspunsul imun al gazdei.

Sub microscop, patogenii din aceeași specie sau în același stadiu de dezvoltare se pot
asemăna. Pe de altă parte, metodele moderne de genomică demonstrează foarte clar
extensivitatea microdiversității între tulpinile majorității patogenilor. Aceasta diversitate se
observă prin două mecanisme. Primul, infecția simultană, este demonstrat prin faptul că o
infecție poate include simultan genomuri diferite de patogen din aceeași specie sau chiar din
specii diferite. Drept consecință, ratele de tranziție dintre gazde nu sunt constante, ci funcții ale
competiției ecologice dintre numeroase tulpini și răspunsul sistemului imun. Cel de-al doilea
mecanism, diversitatea antigenică și variația, este definit prin diferențele antigenice dintre
patogeni într-o populație, iar variația, drept abilitatea unui patogen de a schimba antigenele pe
care acesta le prezintă sistemului imun în timpul unei infecții. Acestea au un rol crucial în
abilitatea unui patogen de a infecta gazde expuse anterior și de a menține această infecție pe un
termen lung în prezența sistemului imun al gazdei. Aceasta ocolire a sistemului imun prin
variabilitate este factorul critic în dezvoltarea procesului infecțios.

Astfel, patogenii din circulație nu sunt uniformi. Ei reprezintă o distribuție complexă de

multivariate definită prin expresia unor trăsături genetice, patogenice și a dinamicii populaționale
diferite. Într-un mod similar, circulația patogenilor cu diferite genotipuri este multifactorială și
poate depinde foarte mult de dinamica mișcării umane și, în unele situații, de competența și
accesibilitatea vectorului. Împreună, acești factori antropologici, ecologici, moleculari și
imunologici au un rol fundamental în procesul infecțios, iar caracterizarea lor corectă necesită o
abordare comprehensivă interdisciplinară.

Focarul de infecție

În funcție de localizarea agentului patogen în organism, se disting focare de infecție și

infecții generalizate. Focarul de infecție reprezintă locul (țesutul sau organul) unde agentul
cauzal determină manifestări morbide, acute sau cronice, acționând apoi la distanță, fie direct –
răspândindu-se în intreg organismul- fie prin intermediul diferitelor produse de metabolism
(endotoxine și exotoxine).

Sursa de infecție este reprezentată de organismul uman sau animal (mamifere, păsări,
insecte) care adăpostește sau creează condiții de trai, de înmulțire, agentului patogen sau în care
se acumulează în mod natural, și de unde, pe o cale sau alta, infectează indivizi receptivi.
Elementele din mediul extern (apă, alimente, sol) în care deși unele microorganisme se pot
înmulți, nu constituie propriu-zis izvoare de infecție, ci, de cele mai multe ori, indeplinesc rol de
vehicul (ex. laptele în febra tifoidă, toxiinfecții alimentare, bruceloză, tuberculoza, apa în
dizenterie, febra tifoidă, poliomielită, leptospiroze, solul în antrax, etc.). Sursele de infecție
generează focare care dau infecției caracter epidemic.

Focarul de infecție poate fi primar sau secundar (metastatic). Pot fi prezente mai multe
focare, fie ele primare sau secundare, iar activitatea toxică a acestora poate avea caracter constant
sau intermitent (de obicei, caracteristică). Localizările cele mai întâlnire sunt amigdalele,
gingiile și dinții, nazofaringe, sinusurile paranazale, ureche și tractul urogenital. Bacteria
invadează una sau mai multe din aceste arii și poate sau nu să producă simptome locale, funcție
de severitatea reacției inflamatorii. Diagnosticul este relativ ușor de pus și, dacă este necesar, se
poate exciza sau drena ușor, iar simptomele locale și afectările la distanță vor dispărea sau vor fi
prevenite. Din nefericire, simptomele locale pot fi absente iar bacteria se va multiplica, va
produce toxine ce vor fi absorbite, evoluând spre afectare sistemică determinată prin intoxicație.
Alt scenariu posibil presupune diseminarea bacteriei prin extensie directă la structurile adiacente
sau diseminarea în sânge sau sistemul limfatic și localizarea acesteia la distanță de infecție,
formând focare secundare sau metastatice ale infecției, înainte ca pacientul să ajungă la medic.
Focarele metastatice se pot găsi în orice parte a corpului, dar sunt mai întâlnite în țesutul
periarticular al articulațiilor, în endocard, vezica urinară și rinichi și mai puțin întâlnite în
mucoasa tractului respirator inferior sau tractului gastro-intestinal, mușchi, tendoane, ochi,
ureche. Caracterul simptomelor, pe care se bazează diagnosticul de infecție metastatică, depinde
de localizarea leziunii și de severitatea și durata reacției inflamatorii, caracteristici influențate de
activitatea focarului primar responsabil de apariția leziunii. Rezoluția leziunii poate avea loc cu
sau fără îndepărtarea focarului primar, dar, în cazul reinfecțiilor repetate, pot avea loc modificări
structurale care rezultă în modificările permanente ale funcțiilor iar dacă nu se excizează acea
zonă, ameliorarea simptomelor locale va fi imposibilă.

Este foarte important, pe lânga căutarea focarului de infecției, de a determina dacă acel
focar găsit produce modificări sistemice. Este necesar de determinat dacă acesta este cauza care
produce dizabilitatea sau există altă cauză, iar focarul de infecție reprezintă un factor etiologic
secundar care influențează progresul acelei cauze. În primul scenariu, îndepărtarea focarului de
infecție va preveni evoluția unor boli sistemice din acea localizare. În cazul în care focarul
contribuie la boală, tratamentul focarului este necesar, dar acesta trebuie adăugat la tratamentul
cauzei primare.

Excluderea unui focar de infecție ca o cauză posibilă de boală cronică este foarte dificilă.
În acest caz, este necesară o abordare multidisciplinară pentru a demonstra sau exclude acest
diagnostic. Acest diagnostic combinat, ce va rezulta într-un tratament combinat, o cooperare mai
îndeaproape și o înțelegere mai bună a focarului de infecție va rezulta într-un tratament mai
eficient pentru pacient.

Trebuie subliniat faptul că pacientul cu focar de infecție necesită tratamentul și nu focarul

de tratament. Pentru tratamentul corect și prevenirea unor reinfecții, este necesară corecția și
prevenția anumitor factori precum dieta dezechilibrată, oboseala extremă, expunerea la frig, praf
și trauma, care scad rezistența corpului și predispun la reinfecții.