CERERE DE INSCRIERE IN UNIUNEA SALVATI ROMANIA

[Înscrierile între paranteze drepte vor fi șterse după completare]

I. Date personale

[Prenume, NUME]
Telefon:
E-mail:

[Foto cu înălțimea de max. 8 cm, recomandat 8 cm]

Studii [max. 3 rânduri]

Experiența profesională (inclusiv actualul loc de muncă) [max. 10 rânduri]

Alte elemente de CV [max. 5 rânduri]

Competențe relevante [max. 5 rânduri]

Disponibilitate [în ore/săptămână]

1
II. Cerere de înscriere în Uniunea Salvați România

Subsemnatul / subsemnata: .....................................................

Cetățenia: ........................
Act de identitate: .... seria .... nr. .................
Data nașterii:
Domiciliul (adresa din cartea de identitate): localitatea ..........................., str. ..............................,
nr. ......, bl ... sc... ap ...., județ / sector .................
Reședința (adresa la care locuiți): localitatea ..........................., str. .............................., nr. ......,
bl ... sc... ap ...., județ / sector .................

Solicit înscrierea ca MEMBRU / SIMPATIZANT [stergeți varianta care nu corespunde] în

Uniunea Salvați România, Filiala Locală ....................

III. Scrisoare de intenție [max. 15 rânduri]

IV. Informații pe proprie răspundere

Cunoscând prevederile art. 326 Cod Penal privind falsul în declarații, declar pe proprie
răspundere că îndeplinesc condițiile a-n de mai jos:
a. Am drept de vot;
b. Nu mi-a fost interzisă prin lege asocierea politică;
c. Nu fac parte din alt partid politic;
d. Nu am deținut funcții politice de conducere sau control în cadrul niciunui partid
parlamentar din România, la nivel local sau național. (In accepțiunea prezentului
document, partid parlamentar înseamnă partid care are sau a avut membri care să fi fost
parlamentari într-o legislatură din intervalul 1990-2006, fie în respectivul partid, fie în
altul);
e. Nu am deținut și nici nu am candidat pentru funcții de demnitate publică, de conducere
în administrația publică sau în companii de stat, susținut/ă de vreun partid parlamentar,
la nivel local sau la nivel național;
f. În ultimii 2 ani nu am deținut calitatea de membru/ă al/a vreunui partid parlamentar;
g. Nu sunt trimis/ă în judecată pentru fapte penale și nu am fost condamnat/ă penal;
h. Nu mi-am schimbat în mod repetat apartenenţa politică, altfel decât prin fuziune;

2
 i. Nu am făcut și nu fac parte din cadrele unui serviciu secret din România sau din
străinătate;
j. Nu am colaborat cu fosta Securitate;
k. Nu am deţinut funcții de conducere în cadrul Partidului Comunist Român;
l. Nu am obținut lucrări, diplome sau alte titluri științifice prin plagiat sau furt intelectual;
m. Nu sunt și nici nu am fost implicat/ă în obținerea unor avantaje (ne)patrimoniale
nejustificate și nici în cazuri de conflict de interese;
n. Nu sunt în conflict de interese cu obiectivele USR.
cu următoarele excepții:
[marcați litera și precizați excepția; dacă nu este cazul, scrieți „fără excepție”]

Cunoscând prevederile art. 326 Cod Penal privind falsul în declarații, furnizez, pe proprie
răspundere, următoarele informații:

a. Am făcut parte din următoarele partide politice (inclusiv Partidul Comunist Român)
[partidul, perioada; dacă nu au existat, se marchează „nu este cazul”]

b. Am avut funcții de conducere, în următoarele partide politice (inclusiv Partidul Comunist

Român)
[partidul, funcția de conducere, perioada; se marchează funcțiile de conducere la orice nivel;
dacă nu au existat, se marchează „nu este cazul”]

c. Am avut următoarele funcții de demnitate publică, funcții de conducere în administrația

publică sau în companii de stat
[instituția, funcția, perioada; dacă nu au existat, se marchează „nu este cazul”]

d. Am făcut sau fac parte din următoarele organizații, asociații sau fundații (culturale, economice,
științifice, de cult, politice, etc.)
[organizația, perioada; dacă nu au existat, se marchează „nu este cazul”]

e. S-a dispus față de mine, de către procuror, punerea în mișcare a acțiunii penale
[fapta, Parchetul, anul; dacă nu au existat, se marchează „nu este cazul”]

3
V. Informații de completat doar de persoanele care au facut parte din alt partid politic în
ultimii 10 ani

Ce v-a atras la acel partid? [max. 5 rânduri]

De ce v-ați retras? [max. 5 rânduri]

Ce greșeli a făcut acel partid și cum poate USR să le evite? [max. 10 rânduri]

VI. Declarație de adeziune și acord privind modalitatea de convocare

În situația în care sunt admis ca membru, ader la statutul și programul Uniunii Salvați România.

Sunt de acord să fiu convocat/ă la întrunirile organelor de conducere, arbitraj și control ale USR
prin e-mail sau SMS, la adresa de e-mail sau la numărul de telefon indicate în prezenta cerere de
înscriere sau pe care le voi comunica ulterior Biroului Filialei Locale, Biroului Filialei Județene
și Biroului Național al USR.

[Locul]
[Data]
[Semnătura]