PANCREATITA CRONICĂ

CALCIFICANTĂ. LITIAZĂ RENALĂ

BILATERALĂ. ADENOM
PARATIROIDIAN.
HIPERPARATIROIDISM.

Rezumat.

Prezenţa concomitentă a calculilor la nivel pancreatic şi renal conduce la

investigarea unei cauze comune, respectiv a hipercalcemiei. Considerat ă o cauz ă

rară a pancreatitei cronice, hipercalcemia este rareori c ăutat ă, fiind probabil

subdiagnosticată. Prezentăm cazul unui pacient cu pancreatit ă cronic ă cu calcefieri

intraparenchimatoase şi intraductale, la care asocierea cu litiaza renal ă a condus la

diagnosticul de hiperparatiroidism primar cauzat de un adenom paratiroidian.

Introducere.

Calculii se identifică prin prezenţa unui focar hiperecogen, ovalar sau în form ă de arc,

cu con de umbră posterior care se identifică în cel pu ţin dou ă sec ţiuni ortogonale. În

pancreatita cronică sunt prezente calcefieri parenchimatoase, care pot fi asociate

cu imagini de calculi la nivelul ductului Wirsung. Asocierea calcefierilor la nivel

renal, bilateral, sub formă de nefrocalcinoză sau calculi, orienteaz ă spre o cauz ă

metabolică. Următorul pas în algoritmul diagnostic este investigarea glandelor

paratiroide, care se poate realiza prin ultrasonografie cervical ă, cu scopul de a

detecta un eventual nodul paratiroidian.

Date clinice.
Pacientul în vârstă de 51 de ani, este cunoscut cu pancreatit ă cronic ă de aproximativ

10 ani, cu episoade frecvente de acutizare, cu un pseudochist care a necesitat

pseudochistojejunoanastomoză. Etiologia a fost considerat ă alcoolic ă şi nu au fost

investigate alte cauze. După o perioadă asimptomatică de 2 ani se prezint ă în

serviciul de urgenţă pentru dureri epigastrice intense, cu iradiere în bar ă, cu durat ă

prelungită, însoţite de vărsături alimentare. Biologic, în serviciul de urgen ţă, amilazele

sunt crescute în ser şi în urină, este prezentă hiperglicemia şi retenţie azotat ă uşoar ă.

Nu sunt prezente alte semne de gravitate. Pentru evaluarea morfologic ă a

pancreasului se indică ecografie abdominală.

Examinare ecografică.

În secţiuni transversale în epigastru se observ ă ductul Wirsung dilatat, cu calcefieri

multiple intraductale (fig. 1; fig. 2; fig. 3), aspectul sugestiv pentru pancreatita

cronică calcificantă obstructivă. În aceeşi secţiune se observ ă la nivelul venei

splenice o imagine hiperecogenă, aderentă de perete, sugestiv ă pentru un tromb

parietal vechi. Nu se decelează colecţii retroperitoneale sau paracolice, dar, folosind

secţiuni frontale, lombar bilateral, se observă în partea dreapt ă litiaz ă renal ă, cu

imagini sugestive de calculi la nivelul sinusului, cu con de umbr ă, neobstructivi (fig.

4) iar la nivelul rinichiului stang calcefieri medulare şi în sinus, asociate cu ştergerea

diferenţierii cortico – medulare (fig. 5). În prezen ţa calcifierilor pancreatice şi renale,

s – a luat în considerare un hiperparatiroidism şi s – a efectuat o ecogarfie cervicală

care a evidenţiat un nodul hiperecogen, inomogen, de 36/26mm, situat în lobul drept

al tiroidei, la nivelul polululi inferior (fig. 6), intens vascularizat (fig. 7). În context

clinic această imagine este sugestivă pentru un adenom paratiroidian drept inferior.

Diagnostic. Conduită.

Pe baza tabloului clinic şi a examinărilor imagistice se stabileşte diagnosticul de

pancreatită cronică calcificantă în puseu de acutizare, litiaz ă renal ă bilateral ă,

adenom paratiroidian posibil asociat cu hiperparatiroidism. Ulterior examin ării

ecografice s-au determinat calcemia şi parathormonul care au fost crescute şi au

confirmat diagnosticul. Consultul chirurgical a opiniat pentru interven ţie chirurgical ă

pentru ablația formaţiunii paratiroidiene asociată în timp ulterior cu pancreatectomia

cefalică având în vedere existența calculilor intraductali pancreatici.

Discuții.

Litiaza renală, colica renală, nefrocalcinoza, afectarea osoas ă sunt mai frecvente în

pancreatitele cronice determinate de hiperparatiroidism, decât în pancreatitele

cronice alcoolice sau idiopatice (Bhadada SK, 2008; Carnaille B, 1998). Deşi în ultimii

ani, tehnicile imagistice se focalizează pe obţinerea unor detalii morfologice cât mai

precise (ecoendoscopia, examinarea computer tomografic ă sau pancreatografia

RMN), instrumentele imagistice care conduc la diagnostic trebui sa fie cât mai

accesibile, uşor de efectuat în serviciul de urgen ţă şi s ă ofere o evaluare integrat ă a

mai multor simptome, respectiv investigarea diagnosticelor diferen ţiale.

Astfel ecografia efectuată de clinicianul care cunoaşte istoricul pacientului poate

ajuta la integrarea diferitelor manifestări ale unei boli metabolice, cum este

hiperparatiroidismul.

Imagini.
 Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6

Figura 7

Referinţe

a. Bhadada SK, Udawat HP, Bhansali A, Rana SS, Sinha SK, Bhasin DK. Chronic

pancreatitis in primary hyperparathyroidism: comparison with alcoholic and

idiopathic chronic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(6):959-64.

b. Carnaille B, Oudar C, Pattou F, Combemale F, Rocha J, Proye C. Pancreatitis

and primary hyperparathyroidism: forty cases. Aust N Z J Surg.

1998;68(2):117-9.

c. Maurea S, Caleo O, Mollica C, Imbriaco M, Mainenti PP, Palumbo C, Mancini M,

Camera L, Salvatore M. Comparative diagnostic evaluation with MR

cholangiopancreatography, ultrasonography and CT in patients with

pancreatobiliary disease. Radiol Med. 2009;114(3):390-402