Format de anamneză

Istorie personala:
Numele studentului:
Data de naștere: Vârstă:
Abordare:

Fundal de familie:
Numele tatălui:
Ocupaţie: Vârstă:
Bursa de studiu: Loc de munca:
Numele mamei:
Ocupaţie: Vârstă:
Bursa de studiu: Loc de munca:
Nu. De copii: Postul ocupat de student:
Persoana cu care locuiesti:
Persoana la conducere:

Antecedente prenatale:
Bolile mamei:
Medicamente (care):
Căderi: Simptome de avort:
Starea nutrițională:
Stare emotionala:

Istoric perinatal:
Naștere: Greutate: Mărimea: apt:
Probleme în timpul nașterii (care):

Istoricul postnatal:
Tratamente postpartum:
Boli importante: Encefalita: Meningita:
Poliomielită: Tuberculoză: Hepatită:
Operații – Spitalizări (timp):
A suferit: Pierderea conștienței:
Probleme de vedere: care? Folosește ochelari:
Probleme de auz: care dintre ele?

Dezvoltarea psihomotorie: la ce vârstă?

Îmi controlez capul El s-a asezat:
S-a oprit: Cale:
Eu controlez sfincterii:

Dezvoltarea limbajului: la ce vârstă?

Cuvinte spuse: El a spus fraze:
Au spus rugăciuni: vorbesc spontan:
 Instructiuni intelese:

Evaluare necesară: psihologică: când:

Neurologic: când:
Psihiatrie: când:
Psihopedagogic: când:

obiceiuri
Cate ore dormi:
Ai probleme cu somnul:
Are obiceiuri de studiu
Ce se distra:
Câte ore pe zi dedici jocului:

Relații familiale:
Cum este relația ta cu mama ta?
Tată:
Fratii:
Altă familie:

Maria Griselda Pimentel Sarmiento.

Științe ale Educației cu un terminal în Psihologia Educației.
al 8-lea Semestrul „A”.
23 octombrie - 2011.