Chestionar estetica

Dr: Student:

Nume pacient………………….
Varsta ……… Sex…… Tel…………….
Studii: Profesie: casatorit/nu
Preocupari/interes pt estetica ale pacientului:
Preocupari/interes pt estetica ale familiei:

Situatia clinica
Edentatie totala/partial: uni bimax
Etiologie Vechime:max mand
Purtator de proteze:partiale totale vechie de ,cu
reparatii:fractura bazei/dintilor calit material
Satisfacut de vechea proteza / nesatisfacut de vechea proteza
De ce este nesatisfacut de:
Satisfacut/nesatisfacut estetic De ce?
-Vizibilitatea dintilor: cat la dd max: suras/repaus/fonatie? Cat la dd mand
Suras/repaus/fonatie? Multumit/Nemultumit
-Dinti marime: Multumit/Nemultumit
-Culoare dinti Multumit/Nemultumit
-Forma IC: Multumit/Nemultumit
-Aranjament: coincide linie interincisiva/med Curbura incizala
Curbura vestib
Pl ocluzie DVO Multumit/Nemultumit
Asteotari pacient: mastic/echilibru/esthetic/fonetic/elimin dureri/schimbare mat
Ce asteptari dpdv estetic:
Garnitura de dinti aleasa………
Culoare………. Forma……. Marime dinti………. Inaltime…… latime……..

Paricularitati pacient:
Tip constitutional……………. Tip scheletal…………..
Forma fetei………….. Simetria…………… Profil………….
Raportul etajelor fetei/figurii: inf……. mij(sup)…….
Lungimea buzei sup……
Inaltimea etajului inf al fetei………
Distanta bizigomatica…….
Nas: lungime….. latime….
Edentatie uni….bimax
Purtator de proteze: partiale….totale…..vechi de……cu reparatii……calitate
materiale…..

I. Proteze vechi
Nr ani:
Tip: totale/partiale; multumit/nu estetic
Culoare ochi…….
Tegumente fata…….
Par…….
Dinti: culoare……..forma………marime……..
Aranjament:
simetria/asimetria arcadei
Linie incisiva/linie mediana
Linie interincisiva mediana
Diastema…..treme…..linie colet……ax vertical al dintilor……
Curbura incizala: dreapta…..convexa…..concava……denivelata…..
Planul de ocluzie:
Curbura vestibulara:
Marimea coridorului bucal (mm)…….dintii vizibili:
Vizibilitatea dintilor (cat? cand?): in fonatie…….in suras……
Diastema……
Treme…….

Multumit/nu:
-de dinti: culoare…..forma…..marime……
-de vizibilitate
-de curbura vestibulara/aspectul buzei sup
-aranjement……particularitati de aranjament solicitate
-alte nemultumiri

Ocluzia: frontal……..lateral……….rap crestelor F…………..L…………

DVO proteze vechi:
Alte aspecte:
PROTEZE VECHI
satisfactia ………….. insatisfactia pacientului
Argumentare

Solicitari pacient
Dinti: marime……. Forma…… culoare ….. aranjament
Concluzii

II. Proteze noi :

Dinti : culoare forma marime
aranjament:
- Simetria/asimetria arcadei
- linie interincisiva/linie mediana….
- Linie interincisiva max/mand
- Diastema………….treme
- Linia de colet : inalta…..joasa
- Axul vertical al dintilor
- Inclinarea vestibulara
- Curbura incizala : dreapta …..convexa……concave……denivelata
- Planul de ocluzie:
- Curbura vestibulara…
- Marimea coridoruui buccal(mm)……. -dinti vizibili-
- vizibilitatea dintilor (cat?) : in repaus in fonatie in suras
- diastema
- treme
Multumit/nu
-de dinti: culoare froma marime
-de vizibilitate
-de curbura vestibulara/aspectul buzei sup
-de aranjament particularitati de aranjament solicitate
-alte nemultumiri

Ocluzia: frontala lateral

DVO protze: corecta subevaluata supraevaluata/motivatie

PROTEZE NOI
Satisfactia……………….insatisfacia pacientului
Argumentare……….
Concluzii