CHESTIONAR FRACTURARE PROTEZE

1.Date de identificare patient: data completarii

Nume Prenume Varsta sex Fisa Telefon.

Medic Anul in care a fost in tratament/luna/seria stud

2. Particularitati pacient

Afectiuni generale/status psihic :

Medicatie urmata:

Tip somatic: endp/mezzo/ectomorf BMI inaltime greutate

Tip scheletal cls I cls II hipodiverg cis II hiperdiverg cis III hiperdiverg cis III hipodiverg

Tipar facial: fata lunga : etaj mij ma rit/etaj inf marit, fata scurta etaje egale (normal)

Inaltimea totaia a fetei : inaltimea etajuiui inferior/DVO (valoare) : inaltimea etajului mijiociu

Vaioarea unghiului mandibular: Profil: accentuat convex/convex/drept/concave

Ramul orizontal mandibular: lung/scurt

Ramul vertical mandibular: lung/scurt

Unghiul FMA/rap plan mand cu occipitalul:

Daca este stresat:da moderat/putin de loc

Cum doarme: bine nu prea are mari dificultati

Bruxism :da/nu Nocturn :da/nu Diurn :da/nu Cand a aparut ?

Daca il deranjeaza problema protezelor ( psihic): da moderat/putin de loc

Cum poarta protezele : permanent ziua uneori

Particularitati mastic: consuma alim consistente: da/nu, face incizie: da/nu, strange in dinti obiecte:da/nu

Daca consuma alimente:fierbinti :.da/nu calde: da/nu calde si red: da/nu uneori de la frigider: da/nu

Daca in mastic protezele sunt: stabile relativ stabile instabile/il deranjeaza

Daca face masticatia in zona Iaterala frontala in dreptul ultimilor dinti/implante

Daca utilizeaza adezivi de proteze da uneori nu

Cmportamentul pacientului : cooperant mai putin cooperant nu coopereaza revendicativ

1
 3.Particularitati edentatie/protezare

Dinti prezenti/nu Care dinti: Mobilitate grd I, II, III

Ed total/protezat: bimaxilar maxilar mandibular

Ed partial protezat prim PA/PS bimax maxilar mandibular

Ed subtotal/total cu supraprotezare pe dinti/implante: bimax maxilar mandibular

Vechirnea edentatiei: maxilar mandibular

Etiologia edentatiei: cane boala parodontala alte cauze/care sunt acestea?

Evolutia edentatiei : cand a pierdut primii dinti ce protezari a avut/cati ani

Care au fost ultimii dinti pierdut :

Daca a purtat proteze partiale/cati ani/cate protezari : maxilar mandibular

De cand este edentat total/ cate protezari a avut : maxilar mandibular

Daca a fest multumit, daca nu, ce l-a nemultumit : maxilar mandibular

Cand a fost protezat ultima oara/ce l-a multumit/ce l-a nemultumit : maxilar mandibular

Antagonistii sunt reprezentati de : dinti naturali (intreaga arcada/dinti frontali/dinti laterali/anumiti dinti si care sunt dintii
prezenti pt : maxilar mandibular

Antagonistii au uzura : nu moderata accentuata

Vechimea protezei/daca a putut sa le poarte sau nu : maxilar mandibular

Numarul si perioada de purtare a protezelor maxilar mandibular

Materialele din care este confectionata proteza (acrilat/metalo-acrilce/acrilat cu plasa metalica/acrilat cu sarma

de Vipla/acrilat cu fibre de sticla/polietilena/altele) : maxilar mandibular

Intaritori ai protezei prezenti : metal/nemetal (ce anume) la maxilar mandibula

Captusiri cu acrilate moi sau rigide (ce anume) la maxilar mandibular

Reparatii prezente pentru inlocuire dinti/baze fracturate Ia maxilar mandibular

Daca prezinta sau nu semne de gura uscata

-Bea apa in cantitati reduse moderate crescute cam cat ?

-Simte gura uscata buzele limba ochii

-Se scoala noapte si bea apa : da uneori nu

-Simte nevoia sa bee ape in timpul meselor/mai ales la alim uscate : da uneori nu

Daca prezinta ticuri : miscari involuntare ale manclibulei sau limbii/strange din dinti

4.Date fracturare proteze

Proteza fracturata : maxilar mandibular

La ce interval de timp dupa realizarea protezei s-a fracturat : maxilar mandibular

2
Daca protezarea a fast realizata de medic sau de un tehnician :

Daca a fast realizata de un medic/tehnician incepator sau cu experienta :

Numar linii de fractura : maxilar mandibular

Traseul liniilor de fractura (exact: ant- unde incepe/post- unde se termina): maxilar mand

De cate ori s-au fracturat protezele : maxilar mandibular

Daca s-au fracturat in acelasi loc : da/nu la maxilar mandibula

Daca protezele anterioare s-au fracturat/de cate ori: maxilar mandibular

Cum s-au fracturat : accidental/sau in masticatie sau fonatie : maxilar mandibular

Daca leaga fracturarea cu o cauza/ cu ce anume : max mand

Daca observase ca protezele nu mai erau stabile/care si de cat timp : max mend

Daca a incercat singur sa-si repare proteza/cum : max mand

Daca a purtat proteza fracturata/cat timp : max mand

Daca a purtat proteza fracturata in cursul mastic/vorbirii sau numai pt estetica :

Unde s-a adresat pt repararea protezei : medic tehnician alta persoana

Daca au fast facute si alte interventii : max mend

Daca i s-au pus materiale care sa intareasca proteza/ ce anume :

Cum s-a simtit dupe repararea protezei : mai bine la fel mai rau/ce anume l-a nemultumit

Daca s-au desprins dintii din proteza: inainte/dupa sau in timpul fracturarii : max rnanci

Daca s-a mai fracturat proteza fracturata si dupe ce interval de timp :maxilar mandibular

Daca a fast reparata la aceeasi persoana sau nu :

Daca a solicitat a noua protezare :

Daca a solicitat protezarea la alt medic :

5.Evaluarea situatiei clinice

Creasta cu resorbtie redusa/moderata/severa : maxilar mandibular

Creasta fibroasa : maxilar mandibular

Alte elemente:

-Tuberozitati: absente fibroase hipertrofice bine reprezentate/retentive

-Bolta: plata medie adanca Stomatia protetica prezenta/nu

-Torus palatin: absent present,de marime redusa/medie/mare cu

localizare:anterioara/medie/distala suprafata neteda/boselata zona
sensibila/nu

-Tubercul piriform: absent fibros present,in pozitie oriz/oblic/vertical

-Torus mandibular:absent present de marime redusa/medie/mare zona

sensibila/nu

-Frenu buzei superioare cu inserite inalta/medie/joasa forma lineara/evantai

unic/multipla

3
-Bride canine cu insertie inalta/medie/joasa forma lineara/evantai formatiune
unica/multiple

Edentatie partiala cu dinti restanti : maxilar/mandibular

-Frontali Mobilitate dinti :grd I, II, III

-Laterali : Mobilitate dinti :grd I, II, III

Supraprotezare pe dinti : maxilar/mandibular

-Dintii restanti

-Sistemele de acoperire/ancorare prezente :

Supraprotezare pe implante :maxilar/mandibular

-Nr. Implante
-Pozitie
-Sistemele de ancorare
Antagonistii

-Reprezentati de: dinti naturali (care) dinti nat/lucr fixe dinti nat/proteze part PT

-Aspectul planului de ocluzie : corect denivelat denivelat de dinti/lucr

protetice (cum)

-Aspectul dintilor antagonist : fara uzura cu uzura moderata cu uzura

accentuata

Aspectul musculaturii : hipoton/hiperton:

-Maseteri (evaluare la strangerea dintilor): hipoton/hiperton

-Musculature planseului: hipoton/hiperton

-Orbicularul buzelor : hipoton/hiperton

-Buccinatori : hipoton/hiperton musculat limbii hipoton/hiperton