Curs 2 - DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ

I. Diagnostic de prezumţie

1. Amenoreea (absenţa menstruaţiei) este cel mai important simptom prezumtiv pentru sarcină
la o femeie de vârstă fertilă, cu menstruaţii regulate şi care are activitate sexuală; în cazul
prezenţei amenoreei, prima dată trebuie exclusă sarcina, care este cauza a 60-80% dintre
cazurile de absenţă a menstruaţiei

2. Alte semne şi simptome

-semne vegetative simpatice: greţuri, vărsături matinale, sialoree, meteorism, constipaţie,

polakiurie

-sâni destinşi, sensibili, turgescenţi, în tensiune, cu hiperpigmentarea areolei mamare, apariţia

areolelor secundare, reţea venoasă Haller bine evidenţiată, hipertrofia tuberculilor
Montgomery-Morgagni

-pigmentarea feţei (“cloasma gravidică”), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraţia

violacee şi turgescenţa vaginului şi vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier)

3. Semne clasice de sarcină la tuşeul vaginal

-Tarnier: colul are consistenţă scăzută (ca a lobului urechii); consistenţă ca a cartilajului nazal în
afara sarcinii

-Holzapfel: consistenţă moale, păstoasă a uterului, care poate fi prins între degetele
examinatorului

-Bonnaire: consistenţă moale, păstoasă a uterului, cu senzaţia de “bucată de unt”

-Budin-Noble: uter mărit, globulos în primul trimestru, cu umplerea fundurilor de sac vaginale

-Hegar: istm înmuiat, care permite apropierea degetelor vaginale de cele abdominale

-McDonald: corpul uterin se flectează uşor pe col prin ramolirea istmului uterin

-Piscacek: asimetria corpului uterin dacă nidarea se face în apropierea unui corn uterin

II. Diagnostic de certitudine

1. Testele de sarcină
-se bazează pe detectarea beta-HCG urinar

-se efectuează după cel puţin 7 zile de amenoree

-sensibilitate >99%

2. Determinarea calitativă a beta-HCG seric sau urinar

3. Determinarea cantitativă a beta-HCG seric

-se face atât determinarea valorii de moment, cât şi în dinamică

-valorile normale la diferite vârste de sarcină variază în limite foarte largi

-în primele 4 săptămâni de sarcină, valoarea se dublează la 48 de ore, apoi timpul de dublare
creşte (3,5 zile la 6-7 săptămâni)

-se poate doza din ziua a 7-a (subunitatea alfa doar de la 6 săptămâni)

-valorile cresc până la 9-12 săptămâni, apoi scad până în trimestrul II, ajungând la faza de platou

4. Determinarea cantitativă a beta-HCG urinar

-valorile variază paralel cu cele serice

5. Ecografia

-sacul gestaţional vizibil transabdominal de la 4-5 săptămâni de amenoree

-embrionul e vizibil de la 5 săptămâni de amenoree transvaginal şi 6 săptămâni de amenoree

transabdominal

-la 7-8 săptămâni de amenoree se observă mişcările cordului fetal

-se măsoară DMS (diamtrul mediu al sacului ovular) prin media aritmetică a măsuratorilor în
cele 3 dimensiuni

-se poate efectua şi ecografie Doppler

MODIFICĂRILE ORGANISMULUI MATERN ÎN SARCINĂ

I. Creşterea în greutate

1. Origine: făt, uter, anexe fetale, ţesut adipos, retenţie hidro-salină

2. Valori recomandate: 12-12,5 kg pe parcursul sarcinii, dar şi în funcţie de IMC

IMC (kg/m2) Creştere recomandată (kg)

Scăzut (<19,8) 12,5-18

Normal (19.8-26) 11,5-16

Crescut (26-29) 7-11,5

Obeză (>29) 7 (0 după unii autori)

Creşterea în greutate recomandată depinde şi de numărul de feţi

Creştere recomandată (kg/săptămână)

Unic Gemeni Tripleţi Cvuadrupleţi

Înainte de săpt. 24 0,225 0,450 0,675 0,900

După săpt. 24 0,450 0,900 1,125 1,350

Creştere optimă (kg) 11,25-13,5 18-22,5 22,5-27 29,25-36

Durată medie a 40 36 32 30
gestaţiei (săpt.)

II. Nevoi nutriţionale

1. Calorii

-aproximativ 80.000 de kcal sunt necesare în sarcina normală cu făt unic, cu o creştere zilnică
necesară de 280-300 kcal faţă de femeia negravidă; necesarul suplimentar zilnic este de 1200
kcal pentru gemelară, 1800 pentru tripleţi şi 2300 pentru cvadrupleţi

-proteinele ar trebui să acopere 20% din necesarul caloric, lipidele 30%, iar carbohidraţii 50%

2. Proteine

-sunt necesare pentru creştere şi dezvoltare

-organismul matern depozitează 1 kg de proteine în a doua jumătate a sarcinii, ceea ce aduce

necesarul zilnic la 60 g, creşterea fiind de 5-6g/zi
-cele mai bune surse sunt cele animale, dar sunt recomandate şi laptele şi lactatele

3. Lipide

-necesarul zilnic este de 70-80 de grame

-trebuie menţinut raportul adecvat între cele saturate şi nesaturate

4. Carbohidraţi

-necesarul zilnic este de 70-80 de grame

-polizaharidele sunt mai recomandate decât oligozaharidele datorită valorii nutriţinale mai mari

5. Vitamine şi minerale

-aportul suplimentar nu este necesar în cazul unui regim alimentar echilibrat, excesul putând fi
dăunător

-excepţia majoră este acidul folic, un aport de 400 μg/zi fiind recomandat pentru profilaxia
malformaţiilor SNC

5.1 Vitamine hidrosolubile

Vitamină Necesar

C 70 mg (80-85 după unii autori)

B1 1,5 mg

B2 1,6 mg

B6 2,2 mg

B12 2,2 μg

Niacin 17 mg

Acid folic 400 μg

5.2 Vitamine liposolubile

Vitamină Necesar

A 800 μg equivalenţi retinol

D 10 μg ca şi cholecalciferol

E 10 mg equivalenţi de α-tocopherol

K 65 μg

5.3 Minerale

Mineral Necesar

Calciu 1200 mg

Fosfor 1200 mg

Magneziu 300 mg

Fier 30 mg

Zinc 15 mg

Iod 175 μg

Seleniu 65 μg

-necesarul zilnic de fier este e 30 mg

-suplimentele cu fier nu se recomandă în trim. I

-în unele cazuri (gemelară, obezitate, etc.), necesarul de fier este de 60-100 mg/zi

-300 mg de fiersunt transferate fătului, iar 500 mg sunt necesare pentru creşterea hemoglobinei
materne

-30 de grame de calciu sunt depozitate în sarcină; calciul şi fosforul pot fi mobilizate şi din
scheletul matern

-zincul poate preveni o serie de afecţiuni materno-fetale

-în unele cazuri, idul poate preveni cretinismul neonatal

-cuprul, seleniul, cromul şi manganul sunt cofactori pentru o serie de enzime

III. Modificările organismului matern

1. Aparatul genital

a) uterul

-masa creşte dela la 60-70 la 1100 de g, iar capacitatea e la sub 10 ml la 5000 ml şi peste;
predomină hipertrofia

-fluxul sanguin uteroplacentar este de 450-650 ml/min spre termen

-grosimea miometrului creşte în primele luni, apoi scade

b) colul uterin

-glandele cresc mult în volum, producând dopul gelatinos

-ţesutul conjunctiv se rearanjează

-se produce eversarea endocervixului

c) ovarele

-corpul galben produce progesteron, fiind esenţial în primele 6-7 săptămâni

d) trompe: stratul muscular se hipertrofiază uşor, iar epiteliul se aplatizează

e) vaginul, perineul

-hiperemie

-mucoasa vaginală se ingroaşă, ţesultul conjunctiv devine mai puţin ferm, iar musculatura
netedă se hipertrofiază

2. Tegumente, perete abdominal, vase tegumentare

-hiperpigmentaţie

-uneori diastaza drepţilor abdominali

-vergeturi

-frecvent de dezvoltă angioame şi eritem palmar

3. Modificări metabolice

a) metabolismul hidric
-retenţie de 6,5 l

-osmolaritatea plasmei scade cu 10 mOsm/kg

b) metabolismul proteic

-500 g revin fătului şi placentei, iar 500 g uterului, sânilor şi Hb şi proteinelor plasmatice

-proteinele sunt utilizate mai eficient

c) metabolismul carbohidraţilor

-uşoară hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandială şi hiperinsulinism

-poate apărea rezistenţa fiziologică la insulină

d) metabolismul lipidic

-lipidele, lipoproteinele şi apolipoproteinele cresc

-depozitele sunt mai mult centrale decât periferice

-în ultima parte a sarcinii, depozitele scad

e) metabolismul mineral şi electrolitic

-se reţin 1000 mEq de sodiu şi 300 de potasiu

-calciul total şi cel legat de albumină scad, cel ionizat se menţine

-în trim. III, scheletul fetal reţine 200 mg/zi, fiind necesar portul suplimentar

-magneziul seric scade, iar fosfaţii se menţin

4. Modificări hematologice

a) volumul sangiun

-creşte în medie cu 40-45% (15% după 12 săpt.)

-plasma creşte mai mult decât volumul eritrocitar; eritrocitele cresc cu 450 ml

-hiperplazie eritricitară medulară şi creşterea reticulociţilor

b) hemoglobină, hematocrit

-scădere uşoară
-Hb 12,5 g% în medie la termen; valorile sub 11 g% sunt anormale, datorându-se în special
deficitului de fier

c) metabolismul fierului

-un plus de 1 g e necesar în total în sarcină: 300 mg pentru făt şi placentă, 500 mg pentru mamă
şi 200 mg pentru pierderi inevitabile

-suplimentele sunt necesare

c) imunologie

-scad imunitatea celulară şi umorală

-Th-1 şi Tc-1 scad secreţia de TNF, IL-2, IFN-gama; IFN-alfa este absent de obicei

-Ig G şi A cresc mult în mucusul cervical

-Th-2 au secreţie crescută de IL-4, 6 şi 13

-VSH-ul creşte

-leucocitele cresc în sarcină, dar şi în lăuzie

d) coagularea

-cresc factorii, cu excepţia XI şi XIII

-fibrinogenul creşte cu 50%

-trombocitele scad cu 15%

-cascada coagulării e într-o stare activată

-proteina C activată, proteina S şi factorul V sunt anticoagulanţi

-rezistenţa la prot. C creşte prin scăderea prot. S şi creşterea fact. VIII

5. Aparat cardiovascular

a) cord

-frecvenţa cardiacă creşte cu 10/min

-HVS
-debitul cardiac creşte, depinzând mult şi de poziţie; în perioada I a naşterii creşte în plus, iar în
perioada a II-a creşte marcat

-rezistenţa vasculară scade pe ambele circulaţii

b) circulaţie, TA

-TA scade

6. Aparat respirator

-VC şi cantitatea de oxigen preluat pe minut cresc, CV şi CPT nu se modifică

-complianţa pulmonară se menţine, rezistenţa căilor aeriene scade

-capacitate reziduală scade

7. Aparat urinar

a) rinichi

-dimensiunile cresc, iar FG şi fluxul plasmatic renal cresc cu >50% în trimestrul II

-glicozuria poate fi fiziologică

-proteinuria e nedozabilă în mod normal

b) uretere

-se alungesc şi se dilată, cu o uşoară stază consecutivă

c) vezica urinară

-creşte presiunea intravezicală

-polakiurie

-uneori incontinenţă de stress

8. Aparat digestiv

-timpul de golire gastrică nu se modifică

-pirozisul e relativ frecvent, la fel şi hemoroizii

-diametrul şi fluxul prin portă cresc considerabil

-albumina serică scade, iar FA se dublează

-adesea greţuri, vărsături, constipaţie

9. Musculatură, schelet

-lordoză

-relaxarea articulaţiilor sacroiliace, sacrococcigiene şi a simfizei pubiene, se pare că sub efectul

relaxinei

10. SNC, psihic

-fluxul sanguin cerebral scade uşor

-insomnii, iritbilitate, somn mai puţin eficient

-parasimpaticul predomină în trim. I, simpaticul în trim. III

URMĂRIREA ŞI IGIENA SARCINII

I. Ritmul de urmărire

-lunar în primele 6 luni, bilunar în lunile 7 şi 8, săptămânal în luna a 9-a în sarcinile fiziologice, pe
cât posibil la specialist

-în sarcinile cu risc, ritmul şi investigaţiile sunt date de factorii de risc respectivi

II. Prima consultaţie prenatală

-trebuie efectuată cât mai devreme, de preferinţă în trimestrul I

-se fac o anamneză amănunţită şi examenul clinic general şi local, se măsoară masa corporală şi
TA

-explorările paraclinice de rutină includ: Hemoleucograma, grup sanguin, Rh, coagulograma,

TGO,TGP, Uree, Creatinina, RBW, HIV, HBs, HCV, glicemie, sumar de urină, urocultura, culturi
col si vagin, ionograma, TSH, T3, T4, ex. citologic BPN; altele în funcţie de factorii de risc

III. Consultaţii ulterioare

-se repetă analizele;

-ecografii, examen ginecologic

-măsurarea masei corporale şi TA

- ecografie morfofetală de trim. 1, 2 si 3, teste de screening bitest (AFP, fBeta HCG), triplutest
(beta HCG seric, AFP serică, estriolul urinar)

- alte investigaţii în funcţie de factorii de risc

IV. Igiena sarcinii

-automedicaţia este contrainicată, medicamentele fiind administrate doar după consultarea

spcialistului; medicamentele se împart în A-D şi X; trebuie evitate când e posibil

-unele investigaţii (în special cu raze X) sunt contraindicate, îndeosebi în săptămânile 4-8
(organogeneză)

-unele vaccinuri sunt interzise, iar altele permise cu precauţii; vaccinuri în sarcină

Nume Indicaţie Observaţii

BCG Nu

Holeră Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc

crescut

Hepatită A Da, dacă există indicaţie Siguranţă nedeterminată

Hepatită B Da, dacă există indicaţie Siguranţă nedeterminată

Gripă Da, dacă există indicaţie

Encefalită japoneză Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc

crescut

Rujeolă Nu

Meningococ Da, dacă există indicaţie

Parotidită epidemică Nu

Poliomielită Da, dacă există indicaţie Evitat de obicei

Rubeolă Nu
Tetanos, difterie Da, dacă există indicaţie

Rabie Da, dacă există indicaţie

Febră tifoidă Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc

crescut

Varicelă Nu

Febră galbenă Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc

crescut; a se evita călătoria
dacă e posibil

-medicamente în sarcină

-călătoriile lungi sunt contraindicate

-activitate sexuală permisă în general, dacă nu există contraindicaţii specifice

-sportul e permis (cu moderaţie) dacă nu există contraindicaţii specifice

-trebuie evitate toxicele şi munca grea, alături de factorii de mediu dăunători

-îmbrăcăminte lejeră, comodă

SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT

Sarcina cu risc crescut include categoriile de gravide în cazul cărora intervin factori materni,
fetali, externi sau o combinaţie a acestora, aceştia punând în pericol bunul mers al sarcinii, cât şi
sănătatatea şi uneori viaţa mamei şi/sau fătului

Aceşti factori pot exista, în stare latentă sau manifestă, încă înainte de apariţia sarcinii sau pot
apărea oricând pe parcursul acesteia, inclusiv în timpul travaliului şi intrapartum; unii dintre
aceşti factori sunt uşor de tratat şi eliminat, alţii sunt nemodificabili; de asemenea, unii dintre ei
sunt imprevizibili

II. Factori care determină includerea gravidei în grupa celor cu risc

1. Circumstanţe psiho-sociale

-sarcină nedorită

-climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate

-zone greu accesibile

-muncă grea

-iatrogene

2. Factori generali

-vârstă sub 20/peste 35 de ani

-mari multipare

-inălţime sub 155 cm

-masă sub 45 kg

-hipotrofie genitală

-volum cardiac redus

-boli autoimune

-izoimunizare Rh/ABO

3. Antecedente ginecologice şi obstetricale

-uter cicatriceal

-malformaţii/tumori genitale

-sterilitate tratată

-avorturi/naşterti premature

-operaţii plastice genitale/rectale

-sarcini cu complicaţii în antecedente

-naşteri cu distocii, hemoragii postpartum, intervenţii obstetricale

-lehuzie cu infecţii/tromboembolism

-feţi morţi antepartum/în perioada normală precoce, copii

macrosomi/hipotrofici/malformaţi/handicapaţi

4. Boli preexistente sarcinii

-cardiopatii, HTA
-anemii

-boli de nutriţie şi metabolism

-boli respiratorii

-nefropatii

-TBC, lues

-boli infecţioase: TORCH, hepatită, listerioză, etc

-hepatită cronică

-afecţiuni ortopedice

5. Intoxicaţii

-alcool

-tutun

-medicamente

-metale grele

-stupefiante

6. Sarcină complicată prin

-distocii osoase sau de prezentaţie

-creşteri anormale în greutate

-disgravidie tardivă

-fals travaliu

-incompatibilitate Rh

-infecţii vaginale, urinare, cutanate

-creşterea anormală a volumului uterin

-hemoragii după săpt. 20

-incompetenţă cervicală
-intervenţii chirurgicale

-boli apărute în timpul sarcinii

-sarcină cu durată anormală

-valori deficitare la explorarea biologică

7. Factori intranatali

-hemoragie recentă

-boală intercurentă în evoluţie

-procidenţă de cordon

-ruptură de membrane >6h fără declanşarea travaliului

-travalii >12 h la multipare/24 h la primipare

-făt mort intrauterin

-suferinţă fetală

III. Scoruri de risc: cel mai utilizat este Coopland, cu risc mic, crescut şi sever; aceste scoruri ajută
la cuantificarea riscului şi la stabilirea unei atitudini profilactice şi terapeutice adecvate

Principalul scop al scorurilor de risc este clasificarea în diferite categorii în vederea aplicării unor
opţiuni diferite şi corespunzătoare

Scorurile de risc pot duce la o atitudine simplistă şi inflexibilă; de asemenea, acestea pot înlocui
un risc potenţial, dar imprecis determinat, cu o supraveghere crescută şi tratamente cu valoare
nedovedită; scorurile formale nu ar trebui folosite în urmărirea de rutină

Riscurile specifice pot fi identificate empiric sau schematic, abordarea schematică permiţând o
abordare terapeutică mai bună şi compararea diferitelor atitudini.

Scorurile de risc arată posibilitatea prognosticului prost, dar nu duce neapărat la îmbunătăţirea
acestuia

Intervenţiile specifice, eficiente pentru factori de risc specifici, pot reduce morbiditatea şi
mortalitatea; sunt importante 3 elemente: prevenirea, detectarea şi intervenţia asupra
factorilor de risc
IV. Sarcina cu risc presupune o urmărire mai frecventă, explorări paraclinice suplimentare,
consulturi interdisciplinare şi eventuale internări, în funcţie de caz, în vederea adoptării
atitudinii obstetricale corecte.

În funcţie de factorii de risc, gravidele sunt dispensarizate şi urmărite de obstetrician şi/sau

specialistul de medicină materno-fetală

Depistarea precoce şi dispensarizarea corectă a tuturor gravidelor, prin medical de familie şi

specialist sunt esenţiale pentru bunul mers al sarcinii, cât şi pentru depistarea precoce a celor cu
risc crescut.

Pentru probleme specifice, cum ar fi cele sociale, moaşele şi generaliştii pot oferi asistenţă mai
bună

Informarea corectă şi completă a pacientelor este esenţială

Implicarea asistenţilor sociali şi a altor categorii asociate în asistenţa prenatală reduce şi

costurile inerente modelului care implică doar medici

V. Orice sarcină poate deveni o sarcină cu risc crescut în cursul evoluţiei sale, acest fapt fiind
adesea imprevizibil.

VI. Profilaxia, atunci când este posibilă, este de mare importanţă, având în vedere că şi unele
metode terapeutice pot avea efect negativ asupra mamei şi/sau fătului

VII. Elementele scorului Coopland (0-2 risc mic, risc crescut 3-6, risc sever >6)

1. Antecedente obstetricale

a) Vârsta: <16=1, 16-35=0, >35=2

b) Paritate: 0=1, 1-4=0, >4=2

c) Două/mu multe avorturi sau tratament pentru sterilitate=1

d) Hemoragie postpartum sau extracţie manuală de placentă=1

e) Copil >4000 g/<2500 g=1

f) Toxemie/HTA=2

g) Operaţie cezariană=2

h) Travaliu anormal/dificil=2

2. Condiţii medicale/chirurgicale asociate

a) Operaţii genecologice=1

b) Boli renale cronice=1

c) Diabet gestaţional clasa A=1/clasa B sau mai mare=3

d) Boli cardiace=3

e) Alte boli medicale semnificative=1-3, după severitate

3. Patologia sarcinii prezente

a) Sângerare: <20 săpt.=1, >30 săpt.=3

b) Anemie <10 g%=1

c) Postmaturitate=1

d) Hipertensiune=2

e) Ruptură prematură de membrne=2

f) Polihidramnios=2

g) Hipotrofie fetală=3

h) Sarcină multiplă=3

i) Pelviană/prezentaţie distocică=3

j) Izoumunizare Rh=3