C1

CONCEPTUL DE CALITATE

Calitatea se manifestă ca fenomen, stil de viaţă sau proces care însoţeşte omul în activitatea
personală, dar şi în activitatea socio - profesională zilnică.
În viaţa de zi cu zi, putem identifica forme variate de manifestare a calităţii. De exemplu
calitatea hainelor pe care le purtăm este dată de croială, textura materialului din care sunt
confecționate, calitatea culorilor folosite la fabricarea materialului, manifestate prin aspect și
comoditatea la purtare, sau calitatea unui loc de muncă se poate aprecia prin realizarea
obiectivelor profesionale aplicând cunoștințele din domeniul pentru care te-ai pregătit dar și
de posibilitatea de a promova în carieră și/sau de motivația financiară.
Fenomenul „Calitate" a cunoscut o amplă dezvoltare în secolul XX, în concordanţă cu
dezvoltarea pe scară largă a producţiei industriale de serie medie şi mare.
Începând cu anii 1900 se observă fenomenul de specializare a personalului din întreprinderi şi
se introducea „inspecţia de calitate" pentru produsele fabricate, în scopul sortării acestor.
În anii 1942-1943 sau dezvoltat aplicaţiile statisticii matematice și se orientează atenţia de la
sortarea produselor finite, la procesele de fabricaţie din care acestea au rezultat.
Se demonstrează faptul că, prin introducerea şi menţinerea sub control a acestor procese (prin
„controlul calităţii"), se poate evita fabricarea unor produse de proastă calitate.
În anii 1945-1950 începe să fie luat în considerare rolul şi importanţa proiectării produsului în
obţinerea calităţii acestuia. Acesta este pasul prin care s-a ajuns la „asigurarea calităţii" şi în
etapa postfabricaţie.
Conceptul de ,,Asigurare a calităţii” a apărut în SUA, în anii 1950-1960. A avut la început
două funcţii:
− funcţia de construire a calităţii, obiectivul principal fiind realizarea fiabilităţii produsului;
− funcţia de verificare a calităţii, care urmăreşte costurile referitoare la calitate.
Asigurarea calităţii se conturează ca ansamblul activităţilor planificate şi sistematice
implementate în cadrul unui „sistem al calităţii" şi demonstrate ca fiind necesare pentru
generarea încrederii adecvate în capacitatea unui produs (serviciu, proces, organizaţie,
persoană) de a satisface cerinţele pentru calitate. Începe să se contureze conceptul de
standardizare.
Standardizarea reprezintă o ,,activitate organizată, de limitare la un minimum rațional
necesar a varietății produselor și mărcilor de materiale necesare fabricării acestora, prin
1
elaborarea de noi standarde și revizuirea lor”. Prin standarde se asigură în mod unitar și
general ridicarea calității produselor la nivelul celor mai bune realizări pe plan național și
mondial;
Standardele, conform ISO/CEI 2: 1996 reprezintă ,,documente stabilite prin consens şi
aprobate de către un organism de standardizare, care asigură, pentru uz comun şi repetat,
reguli, linii directoare sau caracteristici pentru activităţi sau rezultatelor lor, cu scopul de a se
obţine gradul optim de ordine într-un anumit context”.
International Organization for Standardization (Organizația Internațională de
Standardizare), cu numele scurt ISO care vine din limba greacă, unde ἴσος /isos, înseamnă
„egal”, este o confederație internațională (150 de state) de stabilire a normelor în toate
domeniile cu excepția electricității și a electronicii. ISO și-a preluat activitatea încă din anul
1947.
Anii 1960-2000 aduc implementarea „Managementului Total al Calităţii", se pune accent pe
întărirea relaţiilor de colaborare dintre compartimente, pe dezvoltarea relaţiilor furnizor -
client, a crescut implicarea personalului în stabilirea şi realizarea obiectivelor. Conducerea
organizației și întregul personal, se implică în construirea şi îmbunătăţirea calităţii. Iniţial
asigurarea calităţii s-a aplicat doar în sectoare, precum industria militară, electronică,
informatică, nucleară, construcția de avioane sau programele spațiale și aveau la bază
standarde specifice. Începând cu apariţia standardelor ISO 9000, în 1987, asigurarea calităţii
se aplică în orice domeniu, inclusiv în cel al serviciilor.
Asigurarea calităţii operează cu următoarele concepte:
− calitate internă - activităţile desfăşurate cu scopul de a conferi încredere conducerii
întreprinderii în obţinerea calităţii propuse;
− calitate externă - activităţile desfăşurate cu scopul de a conferi încredere clienţilor privitor la
faptul că sistemul calităţii furnizorului permite obţinerea calităţii cerute;
− calitate totală;
− controlul calităţii;
− sistemul calităţii;
− standarde de calitate.
Standardele ISO 9000:2000 definesc două modele de asigurare a calităţii, care pot fi folosite
în industrie şi în comerţ, în relaţiile contractuale dintre furnizori şi clienţii lor.
Un prim model - ISO 9001, de asigurare externă a calităţii, este aplicabil atunci când o
organizaţie dorește să demonstreze aptitudinea sa de a furniza produse care satisfac cerinţele
2
clienţilor şi care respectă reglementările aplicabile. Acest model este folosit pentru
certificarea sistemelor de management al calităţii.
Al doilea model - ISO 9002, de asigurare externă a calităţii, este orientat spre Managementul
calităţii totale şi se aplică pentru îmbunătăţirea performanţelor organizaţiei și satisfacerea
cerinţele părţilor interesate, dar nu este utilizat în situaţii contractuale sau în scopul
certificării.
Managementul calității totale (MCT) creat de Dr. W. Edwards Deming, este o filozofie de
management care subliniază un angajament spre excelență în întreaga organizație. Dr.
Deming și-a bazat sistemul, pe principii ale managementului calității care au fost aplicate
inițial pentru a îmbunătăți calitatea și performanța în industria de fabricație. Au fost adoptate
de japonezi după al doilea război mondial și au contribuit la transformarea dezvoltării lor
industriale. Acum sunt pe larg utilizate pentru îmbunătățirea calități și satisfacția clienților
într-o serie de industrii de servicii, inclusiv asistența medicală.
Caracteristicile managementului calității totale (MCT) sunt:
− focusarea pe client;
− implicare totală organizațională;
− utilizarea instrumentelor de calitate și a statisticilor pentru măsurare;
− procese cheie de îmbunătățire identificate.
Asigurarea calităţii acţionează pe principiile „potrivit pentru scop" şi „realizează corect de
prima dată" iar principalul scop este acela de a asigura îndeplinirea sau chiar depăşirea
aşteptărilor clienţilor privitoare la produsul final.
Asigurarea calităţii conform SR EN ISO 9000:2001, este un element al managementului
calităţii, concentrat pe furnizarea încrederii că cerinţele referitoare la calitate vor fi îndeplinite
și acoperă toate activităţile, de la design, dezvoltare, implementare şi până la producţie,
instalare, prestare servicii etc.
După anul 2000, începând cu implementarea standardelor ISO 9001:2000, acestea sunt
considerate mijloace de funcţionare și eficientizare al organizaților și sunt utilizate în toate
domeniile: industriale sau de furnizare de servicii inclusiv domeniul medical.
Standardele variază după:
− caracter;
− subiect;
− volum.

3
Caracterisiticile standardelor:
− Includ mai multe discipline (tehnice, economice și sociale ale activității umane inclusiv
disciplinele de bază cum ar fi limbajul, matematica, fizica).
− Sunt coerente și consecvente (sunt elaborate de către comitetele tehnice, coordonate de către
un organism specializat și asigură depășirea barierelor dintre diferitele domenii de activitate și
diferite politici comerciale).
− Rezultă din participare (reflectă rezultatele activității desfășurate în comun ce implică toate
părțile competente, sunt validate prin consens pentru a reprezenta toate interesele relevante:
producători, utilizatori, laboratoare, autorități, consumatori etc.).
− Sunt procese active (se bazează pe experiența reală și conduc la rezultate materiale în
practică și stabilesc un compromis între cele mai ridicate nivele de progres și constrângerile
economice ale timpului).
− Sunt actualizate (sunt revizuite periodic sau după cum dictează circumstanțele pentru a le
asigura actualitatea și evoluează împreună cu progresul social și tehnologic).
− Au statut de referințe în contracte comerciale și în instanță în cazul unei dispute.
− Au recunoaștere națională sau internațională (sunt documente care sunt recunoscute ca
valabile la nivel național, regional sau internaționa) după caz.
− Sunt disponibile pentru oricine (pot fi consultate și achiziționate fără restricție).
− Nu sunt obligatorii, având o aplicare voluntară. În anumite cazuri, implementarea poate fi
obligatorie (cum ar fi în domeniile legate de securitate, instalații electrice sau în contracte
publice).
Rolul standardelor:
− raționalizare a producției - standardul face posibilă stăpânirea caracteristicilor tehnice,
pentru a satisface clientul, pentru a valida metodele de fabricație, pentru creșterea
productivității;
− clarificarea tranzacțiilor: în fața unei oferte supraaglomerate de produse sau servicii, care
pot avea valori practice extrem de diferite, existența sistemelor de referință facilitează o mai
bună evaluare a ofertelor și reducerea incertitudinilor, ajută la definirea necesităților,
optimizează relațiile cu furnizorii, elimină necesitatea unor încercări suplimentare;
− inovare și dezvoltare a produselor: participarea la activitatea de standardizare favorizează
anticiparea și prin aceasta asigură progresul simultan al produselor asfel că au un rol favorabil
în inovare datorită transferului de cunoștințe;

4
− transfer al noilor tehnologii: standardizarea facilitează și accelerează transferul de
tehnologie în domeniile care sunt esențiale atât pentru companii, cât și pentru persoane fizice
(ex.: materiale noi, biotehnologie, produse electronice, etc.);
− selectarea strategică a companiilor (participarea la standardizare înseamnă introducerea
soluțiilor adaptate la competența unei companii și echiparea acelei companii pentru a putea
concura într-un mediu economic competitiv).
Tipuri de standarde
Se descriu patru tipuri mari de standarde:
− Standarde de prescripții fundamentale care se referă la terminologie, metrologie, convenții,
semne și simboluri etc.
− Standarde pentru metode de încercare și pentru analiză care măsoară caracteristicile.
− Standarde care definesc caracteristicile unui produs (standard de produs) sau a unei
specificații pentru un serviciu (standarde pentru activități de servicii) și pragurile de
performanță ce trebuie atinse (utilizare adecvată, interfața și interschimbabilitatea, sănătate,
securitate, protecția mediului, contracte standard, documentația ce însoțește produsele sau
serviciile etc.).
− Standarde de organizație care se referă la descrierea funcțiilor unei companii și la relațiile
dintre acestea, cât și la structurarea activităților de management (managementul calității,
mentenanța, analizele de valoare, logistica, managementul proiectelor sau al sistemelor,
managementul producției etc.).
Etapele unui standard
Se evidențitază șapte etape:
− Identificarea necesităților partenerilor: analiza pe sector a gradului de adecvare și a
fezabilității tehnico-economice a activității normative pe baza a două întrebări: Standardul va
asigura „un plus” tehnic și economic în sector? Există și sunt disponibile cunoștințele
necesare pentru elaborarea unui standard?
− Programarea colectivă: strategie de gândire pe baza necesităților identificate și a priorităților
definite de către toți partenerii, apoi luarea deciziei de a se introduce în programul de lucru al
organizației implicate.
− Elaborarea proiectului de standard de către părțile interesate, reprezentate de experți
(inclusiv producători, distribuitori, utilizatori, consumatori, administrație, laboratoare etc.,
după caz), lucrând împreună în cadrul comitetelor tehnice.
− Consensul experților privind proiectul de standard.
5
− Validarea, consultare la nivel internațional și/sau național, după caz, sub forma unei anchete
publice, ce implică toți partenerii economici pentru a avea asigurarea că proiectul de standard
este conform interesului general și nu ridică alte obiecții majore. Finalizarea textului
proiectului de standard.
− Aprobarea textului pentru a fi publicat ca standard.
− Revizuirea - aplicarea standardelor înseamnă în același timp evaluarea efectuată în mod
regulat de către organismul de standardizare în ceea ce privește relevanța, sau necesitatea
adaptării la alte necesități. După revizuire, un standard poate fi confirmat fără schimbări și
poate merge în continuare la revizuire sau poate fi anulat.
Definiții ale calității
Din multitudinea de definiții ale calității elaborate de diverși specialiști, am ales doar pe cele
pe care le-am considerat cele mai sugestive:
− „Ansamblul de proprietăţi şi caracteristici ale unui produs sau ale unui serviciu, care îi
conferă acestuia aptitudinea de a satisface necesităţile exprimate sau implicite”.
− „Calitatea nu este altceva decât conformitatea cu anumite caracteristici impuse sau
convenite” (Cosmescu, 2008)”.
− „Calitatea produsului nu este totul, dar totul este nimic fară calitate” (Peters şi Waterman -
In search of Excellence)”.
− Calitatea este „conformitatea cu cerințele” (Philip Crosby).
− Un produs este de calitate atunci când este „corespunzător pentru utilizare” (J.M.Juran).
− Calitatea este „totalitatea caracteristicilor sau performanţelor unui bun/serviciu, care
determină aptitudinea acestuia de a corespunde, de a se potrivi cu destinaţia dată de către
client, cu intenţia de utilizare a clientului” (in standardul japonez de calitate JIS 78101 - anul
1981).
Ori câte definiții ale calității vom avea, calitatea se referă și exprimă capacitatea unui produs
sau a unui serviciu să satisfacă nevoile și să răspundă cerințelor utilizatorului.
Aprecierea calităţii se face pe baza unui ansamblu de caracteristici, esenţiale:
− funcţionale (productivitate, fiabilitate, mentenabilitate etc.);
− economice (costuri de producție, cheltuieli de întreţinere etc.);
− estetice (grad de finisare, cromatică etc.);
− ergonomice (confort, securitate de utilizare etc.);
− ecologice (material, durată, grad de poluare) etc.

6
 C2
CALITATEA ÎN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

Calitatea în asistență medicală reprezintă nivelul de valoare furnizat de orice resursă de

îngrijire a sănătății, determinată printr-o anumită măsură.
În opinia lui Varkey Prathiba (Varkey, P., 2010.Medical Quality Management Theory and
Practice. Boston: American College of Medical Quality şi Jones and Bartlett Publishers),
bazele managementului calităţii în domeniul medical au fost puse în 1914, de chirurgul
american Ernest Codman, care a introdus ideea că medicii şi spitalele trebuie să îşi asume
responsabilitatea rezultatelor actului medical asupra pacienţilor.
Pentru aceasta, Varkey a propus înregistrarea unei serii de date (număr de pacienţi, diagnostic
pus înaintea operaţiilor, numărul membrilor echipei care efectuează operaţiile, proceduri şi
rezultate) pe fişe de dimensiuni mici, care ulterior să fie colectate şi analizate prin prisma
rezultatelor operaţiilor asupra pacienţilor.
Plecând de la această idee în următorii şaptezeci de ani (perioadă considerată a fi cea a
controlului calităţii sau a asigurării calităţii), eforturile s-au concentrat asupra rezultatelor
slabe şi a abaterilor de la standarde, în detrimentul evidenţierii aspectelor pozitive şi a
contribuţiei lor la calitatea actului medical.
Scopul asistenței medicale este de a oferi resurse medicale de înaltă calitate tuturor celor care
au nevoie de ele, în principiu să se asigure o bună calitate a vieții pentru pacienți, bolile să fie
tratate în măsura în care este posibil, speranța de viață să crească, etc.
Cercetătorii folosesc o varietate de măsuri de calitate pentru a determina calitatea asistenței
medicale, inclusiv prin educație pentru sănătate (prevenție), prin scăderea numărului de
factori de risc pe care îi au oamenii, sau un sondaj de sănătate pentru a afla ce indicatori se
regăsesc într-o populație care accesează anumite tipuri de îngrijiri.
Definiții ale calităţi în sistemul de sănătate
De-a lungul timpului, au fost formulate mai multe definiţii ale calității în sistemul de sanătate
în funcţie de dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere.
Părintele conceptului modern de calitate în sănătate, Donabedian, descrie calitatea asistenței
medicale: ,,Acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea
De reținut!
Calitatea este întotdeauna descrisă de un ansamblu de caracteristici;
Calitatea există numai în relaţia cu clientul;
7
Prin calitate trebuie satisfăcute atât nevoile exprimate, cât şi cele implicite.
bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care
apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate” (Donabedian, 2003 ).
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte ,,Calitatea sistemului de sănătate” ca ,,Nivelul
atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi
capacităţii de răspuns la aşteptările generale ale populaţiei”.
„Calitatea asistenței medicale este gradul în care serviciile de asistență medicală pentru
indivizi și populații cresc probabilitatea rezultatelor dorite de sănătate”.
Toate aceste definiții arată rolul important pe care îl joacă calitatea în descrierea triunghiului
de fier al relațiilor dintre calitate, cost și accesibilitatea la asistență medicale în cadrul unei
comunități.
Numeroși cercetătorii măsoară calitatea asistenței medicale pentru a identifica problemele
cauzate de consumul excesiv, subutilizarea sau utilizarea greșită a resurselor de sănătate.
În 1999, Institutul de Medicină (The National Academy of Medicine, numit în mod formal,
Institute of Medicine este o organizație americană, non-governmentală, nonprofit, care oferă
consultanță națională și internațională în probleme legate de sănătate, medicamente, politici
de sănătate și științe biomedicale; oferă informații și consiliere, bazate pe dovezi cu privire la
politica în materie de sănătate și știință, factorilor de decizie, profesioniștilor, liderilor din
fiecare sector al societății și publicului larg) a lansat șase domenii pentru a măsura și descrie
calitatea asistenței medicale:
1. Siguranța - evitarea rănirii pacienți în timpul îngrijirilor, care sunt destinate să îi ajute.
2. Eficacitate - evitarea consumului excesiv și a utilizării greșite a îngrijirii.
3. Centrarea pe pacient - oferind îngrijiri unice pentru nevoile pacientului.
4. Timp util - reducerea timpilor de așteptare și întârzieri dăunătoare pentru pacienți și
furnizori.
5. Eficiența - evitând risipa de echipamente, consumabile, idei și energie.
6. Echitabilitatea - oferirea îngrijirilor care nu variază în funcție de caracteristicile personale
intrinseci.
Deși este esențial pentru determinarea efectului intervențiilor de cercetare în domeniul
serviciilor de sănătate, măsurarea calității asistenței medicale prezintă unele provocări datorită
numărului limitat de rezultate care pot fi măsurabile prin:
− măsurile structurale care descriu capacitatea furnizorilor de a oferi îngrijiri de înaltă calitate;

8
− măsurile procesului care descriu acțiunile întreprinse pentru menținerea sau îmbunătățirea
sănătății comunității;
− măsurile rezultate care descriu impactul unei intervenții de asistență medicală.
În sistemul de sănătate, calitatea serviciilor medicale a devenit, în egală măsură, o prioritate
pentru furnizorii de servicii de sănătate, echipele de management ale organizațiilor, pacienţi,
terţul plătitor şi organele guvernamentale.
Furnizorii doresc să demonstreze competenţa organizației lor și să se păstreze pe o piață
competitivă.
Pacienţii sunt interesaţi să primească cele mai bune îngrijirile medicale, în siguranță, în cel
mai scurt timp posibil, cu respectarea drepturilor lor, din partea furnizorului pe care l-au ales.
Plătitorii, respectiv Casele de Asigurări de Sănătate, sunt responsabili să introducă standarde,
indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a putea evalua costurile în raport cu eficiența
și eficacitatea serviciilor de îngrijire medicală.
Organismul de reglementare, respectiv Guvernul, este cel care trebuie să asigure sistemul
sanitar printr-o legislaţie care să favorizeze aplicarea managementului calităţii seviciilor
medicale furnizate, să faciliteze activitățile furnizorului şi să protejeze pacientul și familia
acestuia.
Scopul implementării conceptelor de calitate în sănătate este îmbunătățirea cadrului
organizatoric și de reglementare națională pentru asigurarea serviciilor de sănătate conforme
cu așteptările și exigențele populației, ale profesioniștilor din sănătate și ale autorităților.
În consecință, calitătatea îngrijirilor de sănătate este un domeniu extrem de controversat, cu
implicaţii importante la nivel economic, financiar, tehnologic și al resurselor umane.
Elementele performanței calității îngrijirilor de sănătate sunt:
− Accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de bariere
geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice.
− Eficacitatea - activitățile de îngrijire şi tratamentul medical aplicat, conduc la obţinerea
rezultatelor dorite.
− Eficienţa - acordarea îngrijirilor medicale necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai
mici.
− Continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are
nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor de
diagnostic şi tratament.

9
− Siguranţa pacientului - risc minim de complicaţii sau efecte adverse ale tratamentului ori ale
îngrijirilor de sănătate furnizate.
− Infrastructura fizică şi confortul - curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte importante
pentru pacienţi.
− Alegerea - pe cât este posibil în baza informării corecte, pacientul decide alegerea
furnizorulului, tipul de asigurare sau tipul de tratament.
− Competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale, ale
managerilor şi ale echipei de suport.
− Relaţiile interpersonale - interacţiunea profesională și etică dintre furnizori, furnizori şi
beneficiari (pacienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori.
Managementul calității îngrijirilor medicale
Managementul Calităţii presupune o dezvoltare a organizaţiei care să ofere garanţie tuturor
clienţilor asupra calităţii serviciilor şi proceselor. Asigură realizarea unui management pe
baze ştiinţifice, facilitează înţelegerea sarcinilor şi responsabilităţilor de către toţi angajaţii şi
îmbunătăţirea continuă a activităţii organizației.
Principiile de management a calității îngrijirilor medicale
Având în vedere cele mai sus precizate se evidenţiază următoarele principii fundamentale:
− Orientarea organizaţiei către pacient („client”) - Dezvoltarea capacităţilor organizaţiei de a
înţelege şi de a satisface cerinţele pacienţilor săi, pin transpunerea cerinţelor, necesităţilor şi
aşteptărilor lor în specificaţii privind caracteristicile de calitate care stau la baza serviciilor de
îngrijiri de sănătate furnizate de organizație.
− Asigurarea „leadership-ului”- Asigurarea angajamentului personal, al managerului şi al
structurii de conducere, privind implicarea în aplicarea abordării integrate a calităţii prin
adoptarea planurilor de dezvoltare și de îmbunătăţire a calităţii, a sistemul de conducere a
organizaţiei în sine, a sistemului de instruire internă etc.
− Implicarea întregului personal în luarea deciziilor - Dezvoltarea capacităţilor tuturor
angajaților pentru luarea deciziilor individuale în rezolvarea problemelor de zi cu zi şi
implicarea în proiecte de îmbunătăţire a calităţii.
− Abordarea bazată pe proces - Activităţile din organizaţie sunt abordate ca procese
(documentate şi controlate pentru a satisface cerinţele pacienţilor şi ale familiilor), sunt
stabilite responsabilităţi clare pentru conducerea proceselor și sunt stabilite conexiunile
proceselor cu funcţiile organizaţiei. Toţi angajații cunoasc misiunea şi viziunea organizaţiei și
participă la monitorizarea proceselor.
10
− Abordarea managementului ca sistem - Identificarea, înţelegerea şi conducerea sistemului
de management al calităţii (format din procese intercorelate, pentru atingerea obiectivelor și
care îmbunătăţeşte eficienţa organizaţiei) precum și integrarea managementului clinic cu cel
financiar pentru a crea sistemul de management care asigură cele mai bune decizii în vederea
creșterii calității asistenței medicale.
− Îmbunătăţirea continuă a performanţelor și a calității - Implicare şi consecvenţă la toate
nivelurile (eforturi ample şi susţinute pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor
furnizate, cu accent pe individ şi comunitate), pentru creşterea performanţelor organizaţiei,
asigurarea îmbunătățirii calității managementului și al calității informaţiei din sănătate care
asigură luarea de decizii oportune, informate şi fundamentate.
− Siguranța pacienților prioritară. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) prin textul
rezoluției WHA55.18/2002 a recunoscut necesitatea promovării siguranței pacienților ca
principiu fundamental al tuturor sistemelor de sănătate la nivel global.
Calitatea îngrijirilor medicale:
Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată la respectarea protocoalelor clinice şi a
ghidurilor de bună practică, informarea şi consilierea beneficiarilor, integrarea serviciilor de
sănătate, management eficient. Asigură un mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate
pozitive ale tratamentului medical și a îngrijirilor de sănătate, evaluate prin gradul de
satisfacţie a pacientului şi a furnizorului.
Gradul satisfacţiei furnizorului, este direct legat de calitatea actului medical, de condiţiile de
muncă și duce implicit la creşterea performanţei profesionale.
Calitatea interpersonală reprezintă calitatea percepută de pacient, măsurată în gradul de
satisfacție declarat. În mod obişnuit, pacienţii nu au cunoştinţele și abilitățile necesare pentru
a evalua competenţa tehnică a furnizorului ci se raportează la experiențele anterioare,
posibilitatea de a pune întrebări şi pot aprecia un serviciu medical sau ingrijirea de sănătate ca
fiind convenabile sau nu în funcție de factori subiectivi precum confortul hotelier, mâncarea
consumată, amabilitatea și promptitudinea personalului, etc.
Această componentă a calităţii poate reflectă uneori comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea
tratamentului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc.) și o imagine pozitivă asupra
serviciului de îngrijire de sănătate, alteori, pacientul are o un comportament negativ și o
atitudine rigidă, opune rezistenţă la ceea ce el consideră o imixtiune în probleme personale,
nesatisfacerea aşteptărilor lui sau o încălcare a drepturilor sale.
11
În consecință specialiștii consideră ca satisfacţia pacientului este un element de sănătate
psihologică și reprezintă felul în care furnizorul vine în întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor
pacienţilor. Satisfacţia pacientului influenţează accesul la serviciile medicale (un pacient cu
grad mare de satisfacție va reveni în unitatea sanitară respectivă) și rezultatele îngrijirilor de
sănătate. Deseori rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului sunt diferite de evaluările
profesioniştilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe relaţiile
interpersonale pe care le percepe şi pe care le poate evalua, spre deosebire de aspectele
tehnice sau de specialitate pe care nu are competența să le evalueze.
Managementul Calităţii Totale (MCT), prin „calitate totală” înţelegându-se atât calitatea
serviciilor cât şi calitatea sistemului nu este un concept nou, el nu a fost însă pe deplin
dezvoltat în domeniul serviciilor medicale.
Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare generală
în vederea planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii ce
depăşeşte aşteptările clienţilor. Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt
probleme legate de proces, nu de personal.
Caracteristicile de bază ale managementului calității totale în sanătate sunt:
− Focusarea pe pacient/client.
− Implicare organizațională totală.
− Utilizarea instrumentelor de calitate și a statisticilor pentru măsurare.
− Procese cheie de îmbunătățire identificate.
Focusarea pe pacient, se referă la tema importantă a managementului calității de a aborda
nevoile atât clienți interni cât și externi:
− Clienții interni reprezintă angajații și departamentele din cadrul organizației, cum ar fi de
ex. secția de boli interne, laboratorul, biroul de internări, farmacia etc.
− Clienții externi ai unei organizații de sănătate sunt pacienți, vizitatori, serviciile de îngrijire
comunitari, organizația de acreditare a spitalelor, Casa de Asigurări de Sănătate etc.
Organizațiile, spitalele, de exemplu, stabilesc programele de lucru pentru angajați (ture de
lucru, concedii de odihnă, zile libere) luând în calcul asigurarea îngrijirilor necesare pentru a
răspunde nevoilor pacienților, sau adapteză soluții de ajustare a rutinelor (exemplu: pentru
îngrijirile de noapte, a orelor de vizită), etc. A pune pacientul/clientul în prim plan necesită un
efort creativ și inovativ și participarea activă pentru găsirea celor mai potrivite metode de a
răspunde nevoilor în continuă schimbare ale clienților interni și externi.

12
În conformitate cu principiile Managementului calităţii totale este important ca și asistenții
medicali să cunoască clienții organizației în care își desfășoară activitatea profesională și să se
străduiască să satisfacă nevoile lor.
Scopul managementului calității totale este implicarea tuturor angajaților și împuternicirea
acestora cu responsabilitatea de a face diferența în calitatea serviciilor oferite. Aceasta
înseamnă că toți angajații trebuie să cunoască filozofia Managementului calităţii totale (MCT)
și obiectivele generale precum și misiunea organizației.
Cunoașterea procesului de Management a calităţii totale (MCT) are la bază ridicarea
barierelor dintre departamente, acestea este necesar să lucreze împreună ca o echipă, expresia
„nu este treaba mea” este eliminată. Partajarea proceselor între departamente întăreșe munca
în echipă, crește productivitatea și rezultatele pozitive ale pacientului.
Asigurarea calităţii implică eliminarea defectelor, în scopul oferirii unor servicii de sănătate
de calitate (ex. reducerea timpului de aşteptare, scăderea numărului erorilor de laborator).
Îmbunătăţirea continuă a calităţii ca parte integrantă a unui program de asigurare a calităţii
este un proces ciclic, care nu se finalizează niciodată, datorită faptului că rezolvarea unei
probleme implică focalizarea pe altă problemă şi începerea altui ciclu de îmbunătăţire.
Utilizarea instrumentelor de calitate a statisticilor pentru măsurare, în sensul mesajului comun
de administrare „nu poți gestiona ceea ce nu poți măsura" este parte a aceastei filozofi. Există
multe instrumente, formate și modele care pot fi folosite pentru a construi abilități și care stau
la baza luării deciziilor pentru a îmbunătăți calitatea. Instrumente pentru analiza datelor sunt
utilizate pentru a identifica zonele în care este necesară îmbunătățirea proceselor și creșterea
calității și pentru a realiza progresul îmbunătățirilor.
Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătăţire a calităţii:
− Focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului/clientului - începând cu definirea noţiunii
de client şi înţelegerea necesităţilor și aşteptărilor acestuia (așa cum am văzut mai sus, în
cadrul noţiunii de ,,client”, fiecare angajat joacă roluri complementare, în relația cu pacienții
şi în rolul de client pe care îl are în cadrul organizaţiei.
− Focalizarea pe sisteme şi procese - dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe
măsură; îmbunătăţirea calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor
acceptabile de variaţie în cadrul acestora.
− Focalizarea pe crearea unui sistem de date - îmbunătăţirea proceselor necesită existenţa
informaţiei privitoare la modul de funcţionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare
a datelor relevante pentru realizarea analizei.
13
− Focalizarea pe participare şi lucrul în echipă - angajaţii trebuie să participe în procesele de
schimbare iniţiate la nivelul sistemelor şi al proceselor.
În procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi utilizate de
manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA, modelul tridimensional al
calității, modelul în 10 paşi.
Funcțiile managementului calității
Din perspectiva conceptului, definit ca o trilogie a calității de catre J.M.Juran, rezultă
următoarele funcţii principale ale managementului calităţii:
− planificarea;
− ţinerea sub control;
− îmbunătăţirea calităţii.
Autorul consideră că procesele de planificare au scopul principal de a dezvolta produse şi
procese care să fie conforme cerinţelor clienţilor. Ţinerea sub control a calităţii este tradus ca
asigurarea unui interval cât mai mic de variaţie a nivelului acesteia, faţă de cel prescris și
compară, valorile determinate ale caracteristicilor de calitate cu standardele (specificaţiile),
stabilindu-se măsurile de îmbunătățire a calității pe întregul fluxul de procese.
Ţinând însă seama de succesiunea etapelor corespunzătoare procesului managerial în general
şi de specificul managementului calităţii, funcţiile sunt:
− planificarea;
− organizarea;
− coordonarea;
− antrenarea;
− ţinerea sub control;
− asigurarea calităţi;
− îmbunătăţirea calităţii.
Planificarea, constă din ansamblul proceselor prin intermediul cărora se determină
principalele obiective în domeniul calităţii precum şi resursele şi mijloacele necesare realizării
lor.
Potrivit ISO 9000-2000, planificarea calităţii cuprinde activităţile prin care se stabilesc
obiectivele şi cerinţele referitoare la calitate, precum şi cerinţele privind implementarea
elementelor sistemului calităţii.
Obiectivele şi acţiunile pot fi stabilite, la nivel strategic sau operativ. Prin planificare
strategică sunt formulate principiile de bază și orientările generale ale organizației în
14
domeniul calităţii. Principiile de bază se vor regăsi în politica organizației privind calitatea.
Aceste principii şi orientări se realizează la nivel operativ prin planificarea operaţională, nivel
la care se poate face distincţia între planificarea externă (identificarea clienţilor şi stabilirea
cerinţelor acestora, în baza evaluarii specifice) şi internă a calităţii.
Organizarea, defineşte ansamblul activităţilor desfăşurate de organizație pentru realizarea
obiectivelor stabilite.
Coordonarea activităţilor, poate fi definită ca ansamblul proceselor prin care se armonizează
deciziile şi acţiunile (organizației şi ale subsistemelor sale), în scopul realizării obiectivelor
definite (principiile generale de realizare a calității stabilite la nivelul organizației).
Antrenarea personalului pentru realizarea obiectivelor, se referă la totalitatea proceselor prin
care personalul organizației este motivat să participe la realizarea obiectivelor planificate în
domeniul calităţii. Antrenarea are un pronunţat caracter operaţional, iar prin motivarea se
înțelege corelarea satisfacerii necesităţilor şi intereselor întregului personal angajat al
organizației cu realizarea obiectivelor şi sarcinilor atribuite.
Ţinerea sub control a calităţi, reprezintă ansamblul activităţilor de supraveghere a desfăşurării
tuturor proceselor, precum și evaluarea rezultatelor în fiecare etapă, raportat la obiectivele şi
standardele prestabilite, pentru a putea preveni apariţia deficienţelor, iar în cazul când acestea
au fost detectate, apare eliminarea lor în procesele ulterioare. Unul dintre cei mai importanţi
„indicatori” de ţinere sub control a calităţi îl reprezintă costurile referitoare la calitate.
Prin această funcţie se realizează: evaluarea, supravegherea, inspecţia şi auditul calităţii.
Asigurarea calităţii, se referă la ansamblul activităţilor „preventive” de urmărire sistematică
pentru asigurarea corectitudini şi eficacități activităţilor de planificare, organizare, coordonare
şi ţinere sub control, în scopul de a garanta obţinerea rezultatelor dorite. Aceste activităţi se
desfăşoară în paralel cu activităţile corespunzătoare celorlalte funcţii ale managementului
calităţii şi în mod continuu.
Asigurarea calităţii vizează realizarea unor obiective interne şi externe. Putem vorbi de
„asigurarea internă a calității” (activităţile realizate pentru a da încredere conducerii firmei că
va fi obţinută calitatea propusă) şi „asigurarea externă a calității” (activităţile realizate cu
scopul de a da încredere clienţilor că sistemul calităţii furnizorului permite obţinerea calităţii
cerute).
Îmbunătăţirea calităţii, se referă la activităţile desfăşurate în fiecare dintre etapele realizării
„produsului”, în vederea îmbunătăţirii performanţelor tuturor proceselor şi a rezultatelor
acestora (în condiţii de eficienţă) pentru a asigura satisfacerea nevoilor clienţilor. Finalitatea
15
activităţilor de îmbunătăţire reprezintă, obţinerea unui nivel al calităţii, superior celui
planificat, prevăzut în standarde sau specificaţii. Această funcţie a managementului calităţii
este considerată cea mai importantă, iar realizarea ei este condiţionată de desfăşurarea
corespunzătoare a activităţilor de planificare, organizare, coordonare, antrenare, ţinere sub
control şi de asigurare a calităţii.
Pentru îmbunătățirea calității, este obligatoriu pentru conducerea organizației să ia în
considerare:
− încurajarea şi menţinerea unui stil de management, favorabil îmbunătăţirii calităţii;
− promovarea valorilor, a atitudinilor şi comportamentelor care stimulează îmbunătăţirea.
− stabilirea unor obiective clare privind îmbunătăţirea calităţii:
− încurajarea unei comunicări reale şi a muncii în echipă;
− recunoaşterea succeselor şi a realizărilor;
− formarea şi educarea în spiritul îmbunătăţirii calităţii.

16
 C3
STANDARDIZAREA CALITĂŢII ÎN ÎNGRIJIRILE MEDICALE

„Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de

profesionişti şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează” [Joint Commission of
Accreditation of Health Care Organization].
− Descriu sisteme, procese, activităţi, stabilind obiectivele generale pentru furnizorii de
servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului
medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii
de experţi.
− Reprezintă aşteptările (pacienţilor, furnizorilor, managerilor, terţului plătitor şi organismelor
guvernamentale), precizând nivelele de structură şi performanţă ai furnizorilor.
Obligatoriu standardele trebuie:
− să fie specifice, (exprimat clar pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu);
− să fie măsurabile, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge obiectivul propus (să poată
evalua dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu);
− să fie realistice şi realizabile (de atins) cu resursele existente (exemplu: diminuarea treptată
a timpului de aşteptare a pacienţilor la serviciul de radiologie);
− să fie relevante constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;
− să fie realizate în timpul propus.
Cu alte cuvinte pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde
care să fie practice şi aplicabile, uşor de evaluat și care să definească un nivel minim
acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.
Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente
descriptive ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice [Joint
Commission of Accreditation of Health Care Organization].
Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calităţii.
Caracteristicile unui criteriu sunt:
− să fie măsurabil, concret;
− să fie specific standardului pe care îl ilustrează;
− să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit;
− să fie uşor de identificat;
− să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;
17
− să fie realist, posibil de atins;
− să fie clar, uşor de înţeles;
− să suporte o eventuală modificare periodică.
Ghidurile de practică medicală
Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este un subiect de
actualitate în momentul actual peste tot în lume.
Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: ,,specificaţii standardizate pentru îngrijirea
medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi
ştiinţifice ale eficacităţii cu opinia experţilor".
Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează pe opiniile experţilor din domeniu şi pe studiile
existente în literatura de specialitate, fiind astfel bazate pe cele mai bune dovezi existente.
Scopul ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale standardizate de calitate şi
crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea calităţii actului medical.
Standardele ISO în calitatea îngrijirilor medicale
Începând cu anul 2001, Organizaţia Internaţională pentru Standardizare (ISO) a definit un set
de standarde, pentru care existenţa complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică asigurarea
unui rezultat de calitate.
Standardul IWA 1: 2001 se ocupă de sisteme de management al calităţii/linii directoare pentru
îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate.
Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de bază pentru orice sistem de management al
calităţii totale. Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile
instituţiilor furnizoare de îngrijiri de sănătate:
− existenţa unui scop bine definit;
− responsabilităţi bine definite pentru angajaţi;
− specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client, specificaţii înţelese
şi acceptate de către aceştia;
− procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor;
− mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora;
− evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora;
− rectificare sistematică a erorilor;
− investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor;
− mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite;
18
− întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi fiabilităţii acestora;
− identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu demonstrarea
aplicării practice a competenţelor individuale;
− înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus;
− reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea organizaţiei.
Unitățile medicale elaborează şi implementeză sisteme de management al calităţii, deşi actul
medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii. Sistemul calităţii are în vedere tot
ce ţine de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.
Aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de laborator, sterilizare şi
imagistică medicală și se extinde şi la serviciile auxiliare tip curăţenie, bucătărie etc.
Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului
Sănătăţiişi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.559/874/ 4017
/2001 s-au înfiinţat nucleele de calitate, în unele unităţi spitaliceşti din ţară, care asigură
constant şi permanent monitorizarea internă a calităţii.
Obiectivele nucleelor de calitate pe termen scurt sunt:
− autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor medicale furnizate;
− eficientizarea activităţii, urmărind îmbunătăţirea continuă a calităţii;
− modificarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin creşterea atenţiei
acordate pacientului;
− evaluarea satisfacţiei pacienţilor.
Pe termen mediu sunt:
− selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplicabile şi acceptabile la
nivel naţional;
− realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate, pe baza
punctajelor acceptate de comun acord de toate părţile.
Pe termen lung sunt:
− proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii conform ISO
9001:2000 în unităţile spitaliceşti;
− plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţinând cont şi de standardele de calitate atinse
de spitalul respectiv.
Metodele/modele de îmbunătățire a calității
Pentru identificarea oportunităților de îmbunătățire a calității și a soluțiilor necesare, au fost
elaborate numeroase metode:
19
− Ciclul PDCA (Plan-Do-Check-Act), denumit ciclul Deming deorece a fost conceput și
reprezentat grafic de W.E.Deming, este considerat ciclul de bază al oricărei acțiuni de
îmbunătățire.
− Strategia Kaizen, strategie japoneză care în traducere înseamnă „îmbunătățire continuă”
(KAI = a schimba, ZEN = mai bine); Managementul KAIZEN s-a dezvoltat în Japonia între
anii 1950-1980, însă denumirea a fost recunoscută şi înregistrată oficial ca marcă în SUA în
1985 când Masaaki Imai, fondatorul Institutului Kaizen, a publicat cartea „Kaizen - cheia
succesului competitiv al Japoniei”
− Modelul tridimensional al calității descris de Donabedian (2003).
− Modelul „Zero defecte”.
− Metoda Six Sigma („Șase sigma”); această metodă combină metodele controlului statistic al
procesului și proiectarea experimentelor într-un cadru general de îmbunătățire continuă a
calității.
− Modelul celor 10 pași.
− Modelul FADE (Organizational Dynamics), etc.
Organizațiile trebuie să examineze cu atenție care dintre metodele de îmbunătățire continuă
doresc să adoptate. Nu se recomandă să fie adoptate toate metodele menționate (Standardul
SR EN ISO 9004:2001 prezintă linii directoare pentru metodele de îmbunătățire a calității).
Modelul/ Ciclul PDCA
Deming a aplicat metodologie științifică conceptului de MCT și a dezvoltat un model pe care
l-a numit Ciclul PDCA – Plan (planifică), Do (dezvoltă), Check (evaluează), Act (acționează).
Ciclul de îmbunătățire continuă a fost propus și definit inițial de către Walter Shewhart (în
1939 „Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control”). Ulterior, ciclul PDCA a
fost popularizat de W. Edwards Deming, în anii ’50. Potrivit convingerilor sale, un element
cheie în controlul calității constă în a avea procese clar definite și repetitive.
Metoda PDCA implică o abordare metodică în rezolvarea problemelor și implementarea
soluțiilor, conceptul fiind structurat în patru etape:
Etapa 1 Planificarea - presupune identificarea cu exactitate a problemei, analiza problemei,
stabilirea obiectivelor și în baza acestei informații, găsirea celor mai bune soluții.
Etapa 2 Dezvoltarea - realizarea activităților cheie: generarea soluțiilor posibile, selectarea
celei mai bune soluții și implementarea proiectului pilot.
Etapa 3 Verificare - evaluațarea eficienței proiectului pilot și colectarea informațiilor necesare
îmbunătățirii acestuia. În funcție de succesul soluției pilot, îmbunătățirilor necesare
20
identificate și ariei de aplicare a întregii inițiative, poate să apară necesitatea repetării pașilor
Dezvoltare și Verificare cu încorporarea modificărilor suplimentare.
Etapa 4 Acțiune - implementaarea integrală a soluției imbunatățite care devine noul standard.
Ciclul PDCA nu se întrerupe, etapele se reiau, deoarece inițiativele de îmbunătățire necesită
un proces continuu. Feedback-ul permanent inclus în toate etapele ciclului PDCA permite
analiza, măsurarea și identificarea modificărilor în cerințele clienților și dă posibilitatea luării
de măsuri corective.
Metoda PDCA este un proces util și validat de soluționare a problemelor, fiind eficient pentru:
− implementarea abordărilor Kaizen;
− identificarea de noi soluții pentru îmbunătățirea continuă a proceselor;
− explorarea de noi soluții posibile, testarea și îmbunătățirea lor controlată;
− evitarea pierderii de resurselor necesare implementării unei soluții slabe.
− ciclul Deming este implementat cu succes atunci când se au în vedere urmatoarele:
− acordul managementului superior și abordarea implementării ciclului PDCA ca politică
obligatorie de schimbare;
− abordarea conceptului ca un plan circular;
− implementarea conceptului în toate departamentele organizației.
Strategia Kaizen
Strategia japoneză de îmbunătățirea continuă a calității este tipul de strategie curentă, care
poate fi abordată în doua variante de viziune:
− Clasică - strategia inovarii tehnologice care presupune modificări tehnologice majore, iar ca
rezultat al acestora îmbunătățirea produselor se realizeaza în salturi mari, cu eforturi
investiționale substanțiale în vederea obținerii unor efecte economice rapide.
− Modernă - conceptul „umbrela” sau cel mai important concept al managementului japonez.
Este considerată o strategie integratoare (a strategiilor de marketing, proiectare, dezvoltare,
producție) și trasfuncțională a organizației care urmărește îmbunătățirea treptată și continuă a
calității atât a produselor și serviciilor, cât și a productivității și competitivității, cu
participarea întregului personal.
Principiile de baza ale acestei strategii sunt: calitatea pe primul loc; orientarea spre client;
internalizarea relației client-furnizor; argumentarea cu date; ținerea sub control a variabilității.
Principalele dificultăți în aplicarea stategiei Kaizen ar putea fi cauzate de:
− reticența managerilor față de recunoașterea deschisă a problemelor (aceasta fiind punctul de
plecare a tuturor demersurilor de îmbunătățire);
21
− caracterul adesea transfuncțional al problemelor care trebuie rezolvate;
− rezistența pe care o manifestă lucrătorii față de schimbări (sub considerentul că aceasta i-ar
putea afecta negativ);
− comunicarea deficitară între manageri și angajați.

22
 C4
MODELUL TRIDIMENSIONAL AL CALITĂȚII

Donabedian (2003) a descris un nou model tridimensional al calităţii - un cadru comun pentru
evaluarea calității asistenței medicale și identifică trei domenii în care poate fi evaluată
calitatea asistenței medicale: structură, proces și rezultate.
− Structură/Input- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor,
instrumentelor şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şi
infrastructurii:
o structura fizică;
o tehnologie;
o informaţii;
o resurse umane;
o resurse de capital;
o structura organizaţională;
o pacienţi;
o alocare resurse în timp, spaţiu şi responsabilitate;
o echitate.
− Proces - set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi pacient (elementele
proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost stabilită o
relaţie cu starea de sănătate dorită):
o serviciile de prevenţie, de diagnostic, de tratament, de urmărire adecvate, continue şi în
siguranţă;
o complianţă între pacient și furnizor: alegere, transparenţă;
o suport: management, planificare, formare, supervizare, management financiar: eficienţă,
economie.
− Rezultat/Output - schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate
fi atribuită îngrijirilor de sănătate acordate:
o morbiditate;
o mortalitate;
o status funcţional;
o durere şi suferinţă;
o satisfacţia pacientului;
23
o schimbări comportamentale;
o satisfacţia furnizorului;
o câştiguri financiare/cost;
o beneficiu câştig moral.
Modelul „Zero defecte”
Philip Crosby (autor - „Quality is free”) susţine că o calitate necorespunzătoare, poate costa
aproximativ 20% din veniturile unei organizaţii de mărime medie, costuri care pot fi evitate în
mare măsură prin îmbunătăţirea calităţii.
Potrivit concepţiei lui Crosby calitatea înseamnă:
− obiectivul de performanţă trebuie să fie „zero defecte” şi nu „un produs bun”;
− adaptarea la cerinţele clienţilor;
− prevenirea defectelor şi nu numai verificarea finală;
− calitatea se măsoară prin preţul nonconformităţii.
Crosby pune accentul pe motivare şi programare şi mai puţin pe controlul statistic şi tehnicile
de asigurare a calităţii și defineşte următoarii pași pentru îmbunătăţirea calităţii:
1. Angajamentul managerilor faţă de conceptul de calitate; primul pas esenţial în
implementarea managementului calităţii într-o organizatie, este angajarea managementului de
vârf, comunicată printr-o declaraţie de politică a calităţii, scurtă, clară şi accesibilă.
2. Formarea unei echipe care să promoveze şi să asigure îmbunătăţirea calităţii la nivelul
întregii organizaţii; echipa de îmbunătăţire a calităţii are îndatorirea să proiecteze şi să
direcţioneze programul care va fi implementat în întreaga organizaţie, iar implementarea
îmbunătăţirilor este responsabilitatea echipelor din cadrul fiecărui department; planul pe care
echipa de îmbunătăţire a calităţii îl proiectează trebuie acceptat de către managementul de
vârf; o sarcină importantă a echipei de îmbunătăţire a calităţii este cum să scoată în evidenţă
eşecul sau îmbunătăţirea calităţii.
3. Măsurarea calităţii şi identificarea domeniilor în care poate fi îmbunătăţită; este important
să fie scoase în evidenţă elementele curente sau potenţiale neconforme, astfel încât să permită
o evaluare obiectivă şi corectă a acţiunilor. Tipurile de măsurare diferă
între organizaţiile şi acestea includ date obţinute în urma inspecţiilor, rapoartelor, datelor
statistice şi feedback- ului de la consumatori.
4. Costul calităţii se referă la costul acţiunilor care se desfăşoară prost, reluarea lucrului,
fragmentare, inspecţii şi teste. Este importantă capacitatea de a identifica costurile calităţii şi
de a le da valoare.
24
5. Conştiinţa calităţii prin crearea unei conştiinţe în rândul fiecărui angajat din organizaţie.
Corelată cu costurile calităţii şi nevoia de a implementa un program de îmbunătăţire a calităţii.
6. Acţiuni Corective ca urmare a creării unor echipe organizate pe sarcini cu o agendă de
acţiune foarte bine construită.
7. Programul Zero Defecte este introdus şi condus de către echipa de îmbunătăţire a calităţii
iar toţi angajaţii organizației își asumă printr-un contract formal că lucrează respectând
principiul (cultură organizațională).
8. Pregătirea Supervizorilor prin programe de instruire a celor care conduc procesul de
îmbunătăţire a calităţii.
9. Desemnarea unei zile cu „zero defecte” care să definească standardul organizaţiei.
10. Stabilirea de obiective generale şi individuale specific și măsurabile pentru îmbunătăţirea
calităţii.
11. Comunicarea erorilor în muncă de către angajaţi, celor care îi conduc.
12. Aprecierea publică, fără recompense financiare a celor care obţin rezultate remarcabile în
îndeplinirea obiectivelor de calitate. Ceea ce doresc angajaţii este recunoaştere, aprecierea
pentru realizările şi contribuţia lor.
13. Crearea de consilii şi comisii pentru calitate compuse din specialişti, cu scopul de a
monitoriza eficienţa programului, de a se asigura că procesul de îmbunătăţire este continuu și
pentru a promova experienţe şi idei noi.
14. Continuitatea Activităţii. Programul de calitate nu se sfârşeşte niciodată. Odată ce
obiectivele au fost atinse procesul trebuie reluat.
Metoda Six Sigma („Șase sigma”)
Această metodă combină metodele controlului statistic al procesului și proiectarea
experimentelor într-un cadru general de îmbunătățire continuă a calității.
Six Sigma este o filozofie de management care încurajează întregul personal al organizaţiei să
analizeze procesele în care fiecare este implicat, prin înţelegerea cerinţelor clientului şi
analizarea proceselor respective din perspectiva clientului.
Prin implicarea tuturor, Six Sigma conduce la o colaborare mai bună a angajaţiilor şi o
înţelegere mai bună a rolurilor şi responsabilităţilor specifice în ansamblul general şi în relaţia
cu clienţii. Six Sigma cere tuturor să îşi concentreze atenţia asupra proceselor şi asupra
clienţilor astfel încat să nu mai constituie doar interesul unuia sau al câtorva compartimente ci
să lucreze în interesul tuturor. Procesul Six Sigma pretinde o puternică concentrare asupra

25
clientului şi incurajează un mod de gândire orientat spre proces la nivel general şi nu doar în
câteva departamente.
Modelul celor 10 pași (Joint Commission of Accreditation):
1. Stabilirea responsabilităţilor membrilor echipei de calitate.
2. Stabilirea scopului îngrijirii şi ale serviciilor.
3. Identificarea aspectelor cele mai importante ale îngrijirii şi serviciilor.
4. Stabilirea indicatorilor.
5. Stabilirea momentului de începere a evaluării şi a duratei perioadei de evaluare pe baza
indicatorilor.
6. Culegerea, ordonarea şi ierarhizarea datelor.
7. Evaluarea datelor.
8. Desfăşurarea acţiunii de îmbunătăţire a îngrijirii şi serviciilor.
9. Evaluarea eficacităţii procesului de îmbunătăţire şi asigurarea menţinerii procesului.
10. Comunicarea rezultatelor.
Modelul FADE (Organizational Dynamics)
− Focusing - focalizarea pe problemă.
− Analyzing - analiza problemei.
− Developing - dezvoltarea soluţiilor şi a unui plan de acţiune.
− Executing - executarea planului şi evaluarea rezultatelor.
Pentru a susţine la nivel de sistem procesul de îmbunătăţire a calităţii este necesar să fie
identificate:
− problemele specifice pentru tipul respectiv de unitate sanitară;
− elementele şi indicatorii adecvaţi;
− trebuie luate în calcul problemele calităţii îngrijirilor la nivel de politică de sănătate.
Pentru aceasta sunt necesare studii legate de evaluarea spitalelor, schimbul de experienţă între
manageri, adaptarea şi utilizarea experienţei internaţionale.
Asigurarea și îmbunătățirea calității
Din perspectiva calității serviciilor de îngrijire medicală poate fi considerată o problemă
atunci când, într-o organizație de îngrijire medicală există diferenţe între ceea ce există şi ceea
ce se doreşte.
MCT este filozofia generală, în timp ce îmbunătățirea continuă a calității este utilizată pentru
a îmbunătăți calitate și performanță. În organizațiile de sănătate, îmbunătățirea continuă a

26
calității este procesul utilizat pentru a investiga sistematic modalități de îmbunătățire a
îngrijirii pacientului și este un efort continuu (Hedges, 2006).
Îmbunătățirea continuă a calității înseamnă mai mult decât îndeplinirea standardelor și/sau
rezolvarea problemelor, implică evaluare, acțiuni și o echipă managerială care să depună
eforturi în mod constant pentru atingerea excelenței. Acest concept este uneori dificil de
înțeles deoarece îngrijirea pacientului implică sincronizarea activităților din mai multe secții
dezvoltarea și implementarea unui proces bine gândit.
Există patru elemente majore în procesul de îmbunătățire continuă a calității:
− Coordonatorul.
− Resursele.
− Liderul de echipă.
− Echipa.
De exemplu, un grup format din conducere superioară (președintele consiliului de
administrație, manager, directori) stabilește politica generală, viziunea și valorile de
îmbunătățirea continuă a calității pentru organizație, apoi implică activ consiliul de
administrație în acest proces și se asigură că programul este coordonat, susținut și că există
resursele necesare.
Componente ale managementului calității
Un program complet de management al calității include:
− Un plan sistematic și complet de management al calității, conținând metode de proiectare,
măsurare, evaluare și îmbunătățire a performanței organizaționale folosind o abordare
multidisciplinar. Acest plan identifică procese și sisteme care oglindesc obiectivele și
misiunea organizației, identifică clienții și specifică oportunitățile pentru îmbunătățire.
− Standardele identificate pentru evaluarea comparativă (standardele sunt enunțuri scrise care
definesc un nivel a performanței sau a unui set de condiții determinate să fie acceptabile de
către unele autorități) care se referă la trei dimensiuni majore ale îngrijirilor de calitate:
• Structură - standardele de structură se referă la mediul fizic, la organizare și la
managementul unui organizații.
• Proces - standardele procesului sunt cele legate de livrarea efectivă a îngrijirii.
• Rezultat – standardele care implică rezultatele finale ale îngrijirii oferite.
În îngrijirile de sănătate, standardele generale și specifice de practică sunt elaborate de
OAMGMAMR și sunt avizate de Ministerul Sănătății; cu toate acestea, fiecare organizație de

27
îngrijire a pacienților trebuie să desemneze standarde specifice populației de pacienți
deserviți.
Un exemplu de standard este: „Fiecare pacient va avea un plan de îngrijire scris în termen de
12 ore de la internarea în spital."
Indicatori de calitate. În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, vor apărea inevitabil
numeroase probleme. Pentru definirea problemelor este necesară înţelegerea modului în care
aceasta afectează desfăşurarea procesului. (IMSS, 2000)
Pentru rezolvarea problemelor, managerii și personalul din subordine trebuie să le ierarhizeze,
să stabilească care sunt cele asupra cărora este necesar să se intervină şi apoi pentru rezolvare,
pot utiliza diverse tehnici şi instrumente.
Indicatorii reprezintă instrumente care pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,
amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Cu alte cuvinte un indicator este expresia unei
caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumită problemă și reprezintă
operaţionalizarea variabilelor care definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara populaţii
sau procese având aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp şi spaţiu a
două sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).
Pentru construirea unui indicator este necesar să se:
− descrie cât mai exact fenomenul care se măsoară;
− identifică aspectele măsurabile în fenomenul descris;
− descrie indicatorul;
− stabiliească formula de calcul;
− determine sursa de informaţii care vor fi utilizate în formulă;
− definiească limitele superioare şi inferioare pentru indicatorul construit.
Odată ce fenomenul a fost descris, indicatorii (ce urmează a fi construiţi) trebuie să răspundă
la întrebări precum:
− cât de frecvent este?
− când și unde se produce?
− pe cine afectează?
Astfel, indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. În
cazul serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului,
rezultatelor, experienţei pacienţilor şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.

28
Indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de evaluare şi pentru
cercetare.
Indicatorul se defineşte printr-un raport/fracție, în care numărătorul reprezintă fenomenele
observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte compararea (standardul,
populaţia generală, valoarea de referinţă). De exemplu: proporţia (P) de explorări CT la
pacienţii, internați de urgență într-o lună de zile, în spitalul X se calculează utilizând formula:
a/ b = P
Unde,
− a (numărător) = reprezintă numărul de explorări tip CT la pacienţi internați în urgență, pe
lună, în spitalul X respectiv proporția;
iar
− b (numitor) = reprezintă numărul total de pacienţi internați de urgență, pe lună, în spitalul X
respectiv indicatorul.
Astfel că P = proporţia/indicatorul.
Fenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentru
îmbunătăţirea calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea
serviciului de imagistică, pentru evitarea prelungirii timpului de aşteptare, achiziţia de
materiale etc.).
Pentru utilizarea indicatorilor, trebuie identificate sursele din care pot fi culese datele (surse
directe, documente, informaţii, statistici, observaţia directă, cercetarea consensului).
Informaţia obţinută se prelucrează matematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc.) şi se
exprimă grafic (tabele, histograme sau grafice).
Indicator construit își demonstreză utilitatea, dacă este comparat cu un termen de referinţă sau
cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o normă tehnică, performanţa istorică
a unei activităţi, nivel minim sau maxim, etc.

29
 C5
TIPURI DE INDICATORI DE CALITATE
− Indicatorii de acces care evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate
corespunzătoare şi la timp (exemplu: internări posibil evitabile, de exemplu, prin vaccinare
etc.). Acești indicatori pot genera informaţii distorsionate deoarece sunt limitaţi de existenţa
bazei materiale adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile de practică profesională.
− Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au fost acordate
îngrijiri de sănătate (exemplu: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de
readmisie în spital la o lună după externare, etc.). Aceşti indicatori relevă ce servicii trebuie
îmbunătăţite. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din sănătate.
− Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. Se referă la
complianţa pacienţilor la tratament sau la recomandările medicale și identifică nivelul
la care sunt necesare intervenţiile (exemplu: procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament,
procent de pacienţi ce au necesitat schimbarea abordări terapeutice, etc.).
Identificarea proceselor cheie pentru îmbunătățire
Activitățile desfășurate într-o organizație din domeniul sănătății pot fi descrise în termeni de
procese și pot fi corelate cu:
− sistemele interconectate (exemplu: internarea, transferul pacienților între secții, externarea);
− activitatea clinică (exemplu: administrarea tratamentului, managementul ulcerelor de
presiune, evaluarea inițială a pacientului);
− managementul calității (exemplu: gestionarea deșeurilor medicale sau evaluarea
performanței).
Rezolvarea unei probleme şi îmbunătăţirea procesului se realizaează prin utilizarea unui
program de asigurare a calităţii, în care se dezvoltă standarde şi se monitorizează indicatorii
de calitate.
Printr-un program de asigurare a calităţii se monitorizează şi îmbunătăţește performanţa, aşa
încât îngrijirile de sănătate furnizate să fie cât se poate de sigure, de eficiente (Quality
Assurance Project, 1993) și bazate pe:
− misiunea;
− viziunea;
− valorile organizației;
− program solid de îmbunătăţire a calităţii;
− evaluarea externă a calităţii;
30
− reglementări guvernamentale;
− standarde profesionale.
− Îmbunătățirile structurii și a procesului sunt de obicei reflectate în rezultatele obținute (ex.,
implementarea ghidurilor de practică clinică, implementarea planului de îngrijire, analiza
eficienței costurilor, și gestionarea riscurilor).
− Eficiența costurilor determină dacă beneficiile unui serviciu depășesc costurile pentru
furnizarea serviciului. Uneori, un serviciu de asistență medicală nu este rentabil din cauza:
Suprautilizării - serviciul este inutil, costurile sau riscurile tratamentului depășesc beneficiile
(ex. supradiagnosticarea, intervenții medicale inutile, inclusiv la tratamentul unei afecțiuni
supradiagnosticate sau tratament extensiv pentru o afecțiune care necesită doar tratament
limitat).
Subutilizarea - beneficiile unui tratament nu depășesc riscurile sau costurile, dar acesta nu este
utilizat. Există potențiale rezultate adverse pentru sănătatea pacienților datorită subutilizării
(exemplu: lipsa detectării precoce a cancerului).
− Analizele critice sunt instrumente de gestionare a cazurilor bazate pe rezultate și centrate pe
pacient, cu abordare interdisciplinară prin „facilitarea coordonării îngrijirii între mai multe
secții clinice”. Managerii utilizează analizele critice pentru a reduce variația îngrijirii, a
reduce utilizarea resurselor și pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale. Utilizarea
analizelor critice pentru reducerea costurilor și a erorilor îmbunătățește calitatea, oferind o
abordare sistematică a evaluării rezultatelor asistenței medicale. Reducerea variațiilor în
modelele de practică promovează o colaborare îmbunătățită între actorii interdisciplinari din
sistemul de sănătate.
− Perspectivă profesională în sănătate - Calitatea asistenței medicale acordată de un
profesionist în domeniul sănătății poate fi apreciată în baza rezultatului acesteia, a
performanței tehnice a asistenței medicale și a relațiilor interpersonale.
− Indicatorii de rezultat reprezintă o schimbare în sănătatea pacienților, cum ar fi reducerea
durerii, recidivele sau ratele de deces. Au fost întreprinse inițiative semnificative pentru
îmbunătățirea rezultatelor calității asistenței medicale, care includ ghiduri de practică clinică,
eficiența costurilor, căi critice și gestionarea riscurilor.”
− Ghidul de practică clinică sau „Performanța tehnică” este măsura în care un profesionist în
sănătate s-a conformat celor mai bune practici stabilite de ghidurile medicale. Ghidurile de
practică clinică sau ghidurile de practică medicală sunt bazate științific pentru a ajuta
furnizorii să adopte o abordare pe „cele mai bune practici” în furnizarea de îngrijiri pentru o
31
anumită stare de sănătate. Performanța tehnică este apreciată dintr-o perspectivă de calitate,
fără a ține cont de rezultatul real - de exemplu, dacă un medic acordă îngrijiri conform
recomandărilor, dar starea de sănătate a pacientului nu se îmbunătățește, atunci prin această
măsură, calitatea „performanței tehnice” este încă ridicat.
− Managementul riscului constă în „eforturi proactive pentru prevenirea evenimentelor
adverse legate de îngrijirile clinice” și este axat pe evitarea malpraxisului medical.
Profesioniștii din domeniul sănătății nu sunt imuni la proces; prin urmare, organizațiile de
asistență medicală au luat inițiative pentru a stabili protocoale special pentru a reduce litigiile
de malpraxis. Problemele de malpraxis pot duce la acțiuni de apărare datorită iminenței unor
litigii de malpraxis, astfel se poate compromite siguranța și îngrijirea pacientului prin
inducerea unor teste sau tratamente suplimentare nenecesare. Utilizarea pe scară largă de
acțiuni defensive poate conduce spre consum mai mare de resurse, care pot fi costisitoare
pentru organizație sau pot reduce efectiv accesul la îngrijire și pot rezulta riscuri de vătămare
fizică pentru pacienți. De exemplu: din cauza riscurilor de malpraxis mulți medici, raportează
că fac mai multe investigații pentru pacienți decât în realitate, cum ar fi utilizarea testelor de
diagnostic inutile. La rândul său, este deosebit de important ca abordările de gestionare a
riscurilor să utilizeze principii de eficiență a costurilor, utilizând în același timp ghiduri de
practică standardizate și analize critice.
− Perspectiva pacientului - Sondajele de satisfacție a pacienților sunt principala măsură
calitativă a perspectivei pacientului. Este posibil ca pacienții să nu aibă judecata clinică a
medicilor și, de cele mai multe ori, să judece calitatea pe baza preocupărilor și
comportamentului medicului, printre altele. Drept urmare, sondajele de satisfacție ale
pacienților au devenit o măsură oarecum controversată a îngrijirii de calitate. Proponenții
susțin că sondajele efectuate pacienților pot oferi feedback-ul medicilor pentru a ajuta la
îmbunătățirea practicii lor. În plus, satisfacția pacientului se corelează adesea cu implicarea
pacientului în luarea deciziilor și poate îmbunătăți îngrijirea centrată pe pacient. Evaluarea de
îngrijire a pacienților poate identifica oportunitățile de îmbunătățire a îngrijirii, reducerea
costurilor, monitorizarea performanței planurilor de sănătate și poate oferi o comparație între
instituțiile de asistență medicală.
− Perspectiva tehnologiei și securității - De asemenea, tehnologia poate afecta percepția
pacienților asupra calității asistenței medicale. Un sondaj din 2015 asupra pacienților cu
cancer arată că cei care au o atitudine mai pozitivă față de instrumentele de informare în
materie de sănătate de la furnizorii lor utilizează mai mult instrumentele și, ulterior, au o
32
calitate mai mare a îngrijirii percepută de la furnizorul lor. Același sondaj arată, de asemenea,
că cei care cred că furnizorul lor acționează mai mult în siguranță și au un nivel mai scăzut de
îngrijorare a vieții private, sunt mai susceptibili să aibă o atitudine pozitivă față de
instrumentele de informare în materie de sănătate de la furnizorii lor și, astfel, o percepție mai
mare a îngrijirii primite.
Instrumentele calităţii
Îmbunătăţirea continuă a calităţii se face prin abordarea secvenţială sau integrală a
problemelor sau a proceselor utilizând instrumente specifice clasificate astfel:
− instrumente de bază ale calităţii pentru rezolvarea problemelor detectate în procesul de
îmbunătăţire a calităţii: PDCA, brainstorming, histograma, diagrama Paretto, instrumentul
QQUQCQQ, diagrama cauză-efect, fluxuri de proces, foi de verificare a datelor, alte grafice;
− instrumente ale managementului calităţii care ajută la stabilirea unui consens în scopul
clarificării unei probleme sau la stabiliriea cauzelor şi acţiunii numite și noile instrumente ale
calităţii: diagrama afinităţilor, diagrama în arbore, diagrama de relaţii, diagrama matricială,
diagrama decizională, diagrama sagitală, analiza factorială a datelor.
PDCA - Instrument de prim rang în îmbunătăţirea calităţii, a fost descris în subcapitolul
Metodele/modele de îmbunătățire a calității.
Brainstorming - tehnică eficace în special în activităţile desfăşurate în grupuri mici de 5-11
persoane și foloseşte puterea de gândire colectivă a grupului pentru a obţine idei la care
niciunul din membrii grupului nu s-ar fi gândit singur. Tehnica ajută la evitarea conflictelor
generate de divergenţa ideilor și foloseşte adeseori tehnica ,,de ce-pentru că" pentru:
− identificarea problemelor;
− analiza cauzelor;
− evidenţierea posibilelor soluţii.
Histograma - este unul dintre cele șapte instrumente de bază ale calităţii; se foloseşte pentru
reprezentarea grafică a distribuţiei unui ansamblu de date sau măsuri cu condiția ca variabilele
să fie continue; se utilizează pentru efectuarea studiilor cantitative ale unor procese continue
de exemplu: durata tratamentului, monitorizarea temperaturii, a diurezei, etc. și se urmărește
vizualizarea centrajului şi a dispersiei observaţiilor în raport cu toleranţele fixate.
Diagrama Paretto este o histogramă care clasifică cauzele unei probleme în ordine
descrescătoare, cu scopul evidenţierii cauzelor principale. Porneşte de la principiul empiric al
lui Paretto: 20% din cauze explică 80% dintre probleme. Presupune existenţa unor date culese
anterior şi se foloseşte pentru clasificarea şi vizualizarea ansamblului de cauze potenţiale
33
pentru o problemă cu respectarea condiţiei de bază respectiv independenţa cauzelor unele faţă
de altele.
Se foloseşte în special prospectiv şi are următoarele caracteristici:
− lungimea primelor coloane este mare şi ghidează echipa spre cauzele cele mai importante
ale problemei care trebuie rezolvate cu prioritate;
− este cea mai bună metodă de comunicare a rezultatelor către membrii organizaţiei implicaţi
în culegerea datelor;
− arată aprofundarea problemei;
− indică procesele care trebuie îmbunătăţite şi poate fi utilizată în compararea datelor similare
obţinute după implementarea unor idei noi;
− este un mecanism de stabilire a scopurilor.
Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando - cine, ce, unde,
când, cum, de ce) - este o tehnică care se foloseşte pentru investigarea proceselor şi cercetarea
sistematică a informaţiilor despre o problemă care trebuie cunoscută mai bine. Astfel se
argumentează fiecare pas în identificarea şi implementarea soluţiilor. Pentru identificarea
problemei se face apel la tehnica brainstorming-ului!
Diagrama Ishikawa sau diagrama cauză-efect (,,os de peşte”), permite echipei de management
al calități să identifice, să exploreze şi să prezinte grafic detaliat, toate cauzele posibile legate
de apariţia unei probleme, pentru a identifica cauzele esenţiale ale acesteia.
Tehnica de bază prin care se realizează această diagramă este adresarea repetată a
întrebării ,,De ce are loc acest fenomen?”
Incidentul: Problema apărută pe timpul unui tratament cu O2 și BiPAP (dispozitiv conceput
pentru a furniza asistenţă de ventilare noninvazivă pentru tratamentul pacienţilor adulţi, cu
greutatea de peste 30 kg) administrat unui pacient internat pentru decompensare respiratorie.
În urma administrării aerosolterapiei, supapa debitmetrului nu s-a restabilit pentru ca oxigenul
să conecteze direct cu masca dispozitivului BiPAP, drept pentru care oxigenul a fost eliberat
direct în exterior. Dispozitivul BiPAP a continuat să funcționeze fără oxigen timp de mai
multe ore până când asistenta medicală a identificat faptul că pacientul prezenta o diminuare
severă PO2 (presiune parțială a oxigenului în plasmă). Incidentul identificat prea târziu pentru
a fi soluționat deoarece pacientul suferă un stop cardio pulmonar, iar manevrele de ventilație
și de resuscitare nu au mai avut efect.
Fluxul de proces (process flow) - Permite echipei să identifice fluxul real din cadrul unui
proces. Diagramele de flux se aplică oricărui proces şi sunt utile pentru a evidenţia
34
complexităţile, zonele cu probleme, astfel se poate simplifica şi îmbunătăţi activităţile acolo
unde este posibil.
În acest grafic se notează începutul şi sfârşitul procesului, paşii intermediari, elementele
decizionale, punctele în care se detectează întârziere şi sensul în care se derulează procesul.
Foaia de verificare a datelor este un document structurat utilizat după ce în prealabil echipa de
management a calității identifică posibile cauze ale unei probleme. Instrumentul permite
culegerea metodică a informaţiilor, cuantificarea evenimentelor şi a caracteristicilor
problemei și înregistrează datele pentru luarea deciziilor.
Măsurarea eficacităţii soluţiilor este un alt rezultat așteptat prin folosirea instrumentului iar
condiţii de reuşită sunt asigurate prin sintetizarea informaţiilor, prin cuvinte-cheie, simple şi
clare și alocarea unui spaţiu pentru datele neprevăzute.
Organizare bazată pe listarea informaţiilor şi criteriilor de clasament, definirea locului unde se
efectuează strângerea datelor, definirea eşantioanelor, informare și pretestare sunt importante.
Diagrama afinităţilor - Este un instrument al managementului calităţii care clarifică
problemele mai puţin precise. În lipsa datelor obiective, instrumentul ajută la reasamblarea şi
structurarea idei pentru a stabili apartenenţa lor logică la problemă.
Se foloseşte după ce în prealabil situaţia a fost analizată, folosind instrumentele clasice și în
general pentru elaborarea strategiei pentru un nou serviciu. Rezolvarea în grup (tema se pune
sub formă de întrebare deschisă, tehnică de generare a mai multor idei aproximativ 40-60
uneori chiar şi 100) a problemelor de management. Se stabilesc corelaţii, fără a fi în relaţie
cauză-efect.
Diagrama arbore - se utilizează pentru a se stabili ,,cum” apare o problemă și identificarea
mijloacelor eficiente pentru atingerea unui scop fixat. Permite divizarea unui element în sub-
elemente şi se foloseşte pentru clarificarea punctelor cheie privind activităţile, reluarea
diagramei afinităţilor, pregătirea politicilor de calitate, clarificarea rolurilor şi
responsabilităţilor și reorganizarea diagramei cauză-efect.
Diagrama de relații este un instrument utilizat în managementul calității pentru a expune toate
relațiile și factorii cauză-efect implicați într-o problemă sau situație complexă și care descrie
rezultatele dorite. Diagrama de relații permite identificarea cauzelor posibile succesive ale
unei probleme date și reprezentarea complexității tuturor legăturilor lor.
Această tehnică poate fi utilizată, de exemplu, în analiza reclamațiilor sau a problemelor
apărute în implementarea sistemului calității.
Diagrama (graficul) Gantt
35
Prezintă succesiunea activităţilor pentru realizarea unui proiect astfel:
− descompunerea proiectului în activităţi distincte respectiv identificarea activităţilor;
− stabilirea relaţiilor de precedenţă directă între activităţi;
− determinarea duratei fiecărei activităţi;
− marcarea pe grafic a succesiunii activităţilor.
Matricea de prioritizare a problemelor/matricea multicriterială.
Matricea de prioritizare este o matrice în formă de L care folosește combinațiile pereche dintr-
o listă de opțiuni (inițiative, proiecte, soluții, echipamente majore sau selecția personalului-
cheie) cu scopul de a stabili criteriile necesare alegerii celei mai bune opțiuni. Tehnicile
matricelor sunt folosite pentru a face comparații în perechi pentru a stabili cea mai bună
variantă/alternativă/opțiune. Această metodă este riguroasă, minuțioasă, însă implică un
consum mare de timp.
Există trei versiuni diferite ale matricei de prioritizare:
➢ Metoda criteriilor analitice se folosește, atunci când:
✓ decizia este importantă, cu grave consecințe în cazul unei decizii greșite;
✓ toate persoanele responsabile cu luarea deciziei trebuie să cadă de acord și să susțină
decizia finală;
✓ unele persoane decidente nu sunt de acord cu importanța relativă a criteriilor.
➢ Metoda criteriilor consensuale se folosește atunci când:
✓ situațiile descrise pentru utilizarea tehnicilor matriciale sunt reale;
✓ diferențele dintre opțiuni sunt aproximativ aceleași;
✓ nu este necesar un schimb complet de opinii, cu posibilitatea de a învăța de la ceilalți.
➢ Metoda combinației DI/diagrama interrelaționării se recomandă atunci când:
✓ trebuie luată o decizie pentru alegerea celei mai bune opțiuni sau cel mai bun set de
opțiuni;
✓ problema este complexă, cu interconectarea relațiilor cauză-efect;
✓ decizia trebuie să se bazeze nu pe un set de criterii cunoscute, ci pe opțiunile care
dezvăluie cel mai bine;
✓ se alege care problemă să fie tratată mai întâi dintr-un grup de probleme asemănătoare sau
când nu se cunosc în mod cert cauzele și efectele acestora.
Cercurile calităţii - sunt echipe de profesioniști formate ideal din 8 persoane, din aceeaşi
unitate sanitară, cu activitate similară. Rolul acestor echipe este ca în cadrul întâlnirilor

36
periodoce să identifice probleme de calitate, să le analizeze, să identifice soluţii pe care
ulterior să le implementeze. Această practică își are originea în Japonia, încă din 1959, unde
cercurile calității (CC) sunt o parte integrantă a managementului întreprinderilor și sunt
denumite cercuri de control al calității. Posibilitățile de îmbunătățire sunt transformate în
realitate prin instruirea lucrătorilor în legătură cu modul cum se stabilesc obiectivele, cum se
conduce planificarea și analiza și cum se acționează în vederea îndeplinirii obiectivelor
planificate și menținerii lor cu ajutorul măsurilor de control și revizie a rezultatelor obținute.
Benchmarking-ul este un instrument important în îmbunătăţirea continuă a calităţii și este
procesul de identificare a celor mai bune practici de oriunde din lume pentru a obţine
informaţii care vor ajuta organizaţia să ia măsuri care să îi îmbunătăţească performanţele.
Diferite metode de benchmarking diferă după numărul etapelor și după conținut. Se disting
următoarele etape:
➢ De planificare este una dintre cele mai importante și necesită un volum de timp foarte
mare. Se alege un proces concret pentru studiul de benchmarking se poate face pe baza
factorului critic de succes: preț, calitate, timp de livrare, atributele produsului, service-ul etc.
✓ Se formează o echipă (de benchmarking), cu membri competenți care cunosc unitatea și
procesul asupra cărora se desfășoară studiul de benchmarking. Echipa trebuie să conste din
reprezentantul managerului, una sau două persoane care execută procesul și de preferat, un
furnizor și un client al procesului.
✓ Se studiază procesul propriu care va fi supus benchmarking-ului, în ceea ce privește modul
de desfășurare și de măsurare a rezultatelor.
✓ Se selectează organizațiile partenere de benchmarking care ar putea aplica practici mai
bune.
➢ De colectare, se colectează informații și date de la organizațiile partenere. Informațiile se
pot obține asupra nivelului de performanță al partenerului și asupra nivelului proiectării
pentru a atinge nivelul de performanță, datele se colectează prin utilizarea de chestionare,
interviuri telefonice și/sau vizite la fața locului.
➢ De analizare, obiectivele etapei de analizare sunt de a identifica lipsurile de performanță
ale procesului propriu în comparație cu cel al partenerului. Analiza presupune următoarele
faze:
✓ se compară datele numerice și descriptive proprii cu cele ale partenerilor;
✓ se analizează diferențele dintre performanțele proprii și cele ale partenerilor;
✓ se identifică practicile care cauzează performanțe diferite.
37
➢ De adaptare, se creează obiective pentru adaptarea procesului la condițiile unității proprii.
Se dezvoltă planuri de acțiune pentru a atinge obiectivele, se implementează modificările și se
monitorizează planurile de acțiune. Se închide studiul de benchmarking cu un raport final.
➢ De maturitate: cele mai bune practici sunt total integrate în procese.

C6
PLANIFICAREA STRATEGICĂ A CALITĂŢII

38
Planificarea strategică este definit ca: „procesul de identificare a obiectivelor pe termen lung
ale organizaţiei şi paşii necesari ce trebuie parcurşi pentru realizarea acestor obiective pentru
un orizont lung de timp luând în considerare modificările viitoare ale mediului în care
aceasata acţionează”. M. C. Cooper, D. E. Innis şi P. Dickson, (1992).
Planificarea strategică, obligă managementul organizaţiei să coreleze planificarea pe termen
lung (vizionară) și răspunsurile pe termen scurt la nevoile clienţilor.
Etapele planificării strategice:
− planurile de perspectivă (ce urmărim pe termen lung);
− ţelurile (direcţiile către care ne îndreptăm, dorinţe, scopuri), sub formă de aprecieri
calitative;
− obiectivele (obiective specifice cuantificabile sau măsurabile).
Elaborarea unui plan strategic ca un cadru de referinţă, permite ca organizaţia să reacţioneze
în mod organizat la schimbările previzibile şi la cele neaşteptate din mediul extern.
Capacitatea de reacţie şi de adaptare face distincţie clară între firmele orientate strategic spre
îmbunătățirea continua a calității şi cele care nu au o asemenea orientare.
Planificarea strategică răspunde la întrebările:
− Unde se află organizația în prezent?
− Unde se dorește să se ajungă?
− Cum se poate ajunge acolo?
− Cum vom şti că s-a ajuns acolo unde s-a dorit?
Pentru a determina situația organizației în prezent, se evaluează sistematic performanţele
tuturor activităţilor şi proceselor care se desfășoară în cadrul organizaţiei. Procesul începe prin
evaluarea percepţiei clienţilor, care vor aprecia serviciilor primite în raport cu cele ale
organizțiilor concurente. Această analiză pune în evidenţă domeniile de activitate care
necesită îmbunătăţiri.
Metodologia examinează fluxurile fizice şi fluxurile informaţionale ale organizaţiei și
răspunde la întrebările: „Unde se află în acest moment?”; „Cât de eficientă, din punct de
vedere al costului este activitatea organizaţiei?”.

Analiza SWOT
Analiza SWOT se realizează, în prima fază a unui proiect, pentru ca elementele de analiză să
poată alcătui baza planului de proiect și să poată fi folosite ulterior în cadrul proiectului.
39
Conceptul analizei strategice SWOT provine dintr-o cercetare efectuată între anii 1960 și
1970 la Stanford Research Institute din SUA”.
Analiza SWOT este un instrument uzual pentru planificarea strategică și este considerată
analiza cea mai eficientă de determinare a potenţialului unei organizaţii (analiză de
diagnostic) care pune în evidenţă punctele tari şi punctele slabe din mediul intern,
oportunităţile şi ameninţările din mediul extern (vine din limba engleză: Strenghs = puncte
tari, Weaknesses = puncte slabe, Opportunities = oportunități, Threats = amenințări).
Pentru a elabora planuri sau programe, este necesar ca managerii să realizeze compatibilitatea
între obiectivele şi resursele disponibile ale organizaţiei, în condiţiile în care se cunosc
punctele tari şi punctele slabe ale organizaţiei comparativ cu principalii concurenţi.
În raport cu nivelul şi modul de aplicare, analiza SWOT se realizează în două moduri:
➢ analiză SWOT pentru diagnosticarea şi aprecierea performanţei organizaţiei (analiză
internă);
➢ analiza SWOT a poziţiei faţă de concurenţă a organizaţiei (analiză a mediul extern).
Analiza SWOT îşi propune compararea celor patru arii distincte cu scopul de a maximiza
forţa (punctele tari), a minimiza slăbiciunile (punctele slabe), de a reduce ameninţările şi de a
profita de oportunităţi.
Are în vedere atât cerinţele clienţilor cât şi contextul competitiv în care operează organizaţia.
Acestea reprezintă două variabile pentru dezvoltarea unei strategii pe termen lung.
Strategia trebuie să fie astfel formulată încât ea să poată oferi soluţii pentru creşterea
competitivităţii organizaţiei şi să îmbunătăţească atractivitatea ei pentru clienţi. Dacă acest
lucru este realizat având în vedere misiunea şi valorile organizaţiei, atunci aceasta va deveni
identitatea organizației care o va diferenția de concurenţii săi. Odată ce identitatea este
dezvoltată, se vor identifica mai uşor caracteristicile de calitate ale organizaţiei.
Analiza SWOT ajută organizația să răspundă la întrebările:
− Unde ne aflăm în prezent?
− Unde vrem să ajungem?
Pentru aplicarea cu eficacitate şi eficienţă analizei SWOT se impun:
− identificarea şi concentrarea analizei asupra problemelor sau ariilor specifice care pot
influenţa în viitor situaţia organizaţiei;
− realizarea unei viziuni colective;
− orientarea către clienţi, stimulează angajaţii să ţină seama de cerinţele clienţilor, respectiv
de nevoile lor;
40
− analiza obiectivă a mediului, ameninţările şi oportunităţile sunt reale dacă provin în
totalitate din exteriorul organizaţiei (mediul extern), adică ele există independent de existenţa
sau dispariţia organizaţiei.
În cadrul analizei SWOT se va ține seama de faptul că:
Punctele tari și punctele slabe sunt concepte „statice”, bazate pe parametrii descriptivi ai unei
zone, într-o perioadă determinată de timp. Ele reprezintă ceea ce există.
Oportunitățile și amenințările au în vedere viitorul, și se referă la alegerile pe care le au de
făcut persoanele implicate în procesul de planificare. Ele reprezintă ceea ce va fi.
Punctele tari se descoperă răspunzând la întrebările:
− La ce suntem cei mai buni?
− Ce aptitudini specifice are forța de muncă de care dispunem?
− De ce avantaje dispunem pentru a atrage personal de calitate?
− Ce experiență deține echipa de proiect din proiecte similare?
− Ce resurse unice deținem?
− De ce resurse financiare dispunem?
− Ce tehnologie folosim?
− Care este gradul de optimizare al proceselor interne?
Puncte slabe se descoperă răspunzând la întrebările:
− La ce suntem cei mai slabi?
− Ce fel de instruire le lipsește angajaților noștri?
− Care este nivelul de atașament al angajaților noștri?
− Care e poziția noastră financiară?
− Este disponibilă o estimare solidă a costurilor?
− A alocat compania un buget suficient pentru a acoperi anumite cheltuieli neprevăzute?
− E nevoie ca anumite părți din proiect să fie externalizate?
− Ce nu facem bine?
− Ce ar trebui sa fie îmbunătățit?
− Ce ar trebui evitat pentru a nu repeta greșelile din trecut?
− Care sunt dezavantajele proiectului?
Oportunitățile se descoperă răspunzând la întrebările:
➢ Ce schimbări ale mediului extern putem exploata?
➢ La ce tehnologie nouă am putea avea acces?
➢ Ce piețe noi ni s-ar putea deschide?
41
➢ Cum s-a modificat comportamentul de consum al potențialilor clienți?
➢ Care sunt direcțiile strategice majore:
− Consolidare/Diversificare ?
− Specializare/Generalizare ?
➢ Care sunt punctele slabe ale competitorilor, dacă acestea există?
➢ Unde se poate identifica, sau cum se poate crea, un avantaj concurențial?
Amenințările se descoperă răspunzând la întrebările:
➢ Există deja pe piață o competiție bine închegată?
➢ Ce ar putea face concurența în detrimentul nostru?
➢ Ce legislație nouă ne-ar putea lovi interesele?
➢ Ce schimbări ale normelor sociale, ale profilurilor populației și a stilurilor de viață ar putea
fi o amenințare pentru noi:
− Schimbările tehnologice?
− Schimbări ale curentelor artistice?
− Schimbări ale cererii pentru anumite tipuri de servicii, probabil legate de influența deosebită
a Internetului?
➢ E dificilă înlocuirea personalului cu experiență?
➢ A fost noua tehnologie testată corespunzător?
➢ Cum ne va afecta ciclicitatea economică?
Procesul decizional
În urma analizei SWOT, indiferent de acțiunile stabilite, procesul decizional ar trebui să
includă următoarele elemente prioritare: construiește pe Punctele Tari, elimină Punctele
Slabe, exploatează Oportunitățile, îndepărtează Amenințările.
Limitările analizei SWOT
Analiza SWOT are și limitările, deoarece organizațiile pot să vadă unele circumstanțe ca fiind
foarte simple și pot trece cu vederea unele contacte strategice fundamentale care ar putea
apărea. Mai mult, categorizarea aspectelor ca puncte tari, puncte slabe, oportunități și
amenințări ar putea fi un lucru foarte subiectiv.
Documentaţia pentru sistemul de management al calităţii
Potrivit ISO 9001:2000 documentația trebuie să includă:
− Politica şi obiectivele calităţii.
− Manualul calităţii.
− Proceduri documentate.
42
− Documente necesare pentru asigurarea planificarea, operarea şi controlul eficient al
proceselor.
− Înregistrări ale calităţii.
− Controlul documentelor.

C7
MANUALUL CALITĂŢII
Este un „document managerial” prin care se furnizează informaţii relevante atât în mediul
intern cât şi pentru mediul extern al organizaţiei cu privire la implementarea sistemului de

43
management al calităţii, și arată modul în care organizaţia va realiza obiectivele descrise în
politica calităţii.
„Scopul principal al manualului calităţii este de a oferi o descriere adecvată a Sistemului de
Managementul Calităţii şi de a servi ca referinţă permanentă în introducerea şi menţinerea
acestui sistem”. Este elaborat odată cu sistemul de calitate pe care îl descrie. Manualul
Calităţii este utilizat si în procesul de auditare a sistemelor în funcţiune.
Prin Manualul Calităţii:
− se fixează politicile, sistemele, procedurile şi practicile privind calitatea;
− managementul de vârf al organizaţiei îşi defineşte şi documentează politica, obiectivele şi
angajamentele privind calitatea;
− se asigură că această politică este înţeleasă, aplicată şi menţinută la toate nivelurile
organizaţiei.
Manualul Calităţii serveşte la:
− Creşterea eficacităţii şi eficienţei, respectiv creşterea competitivităţii pe piaţă.
− Îmbunătăţirea comunicării interne și externe.
− Realizarea conformităţii cu documentele de referinţă şi obţinerea certificării.
− Asigurarea coerenţei politicilor şi obiectivelor organizaţionale şi cele comportamentale
precum şi înţelegerea şi însuşirea politicii şi obiectivelor de calitate de către întregul personal.
− Permite instruirea unitară a personalului pe problemele calităţii.
− Includerea tuturor procedurilor de calitate într-un document sintetic, dând posibilitatea la o
reevaluare a modului de abordare şi la un consens interdepartamental.
− Accesul liber al tuturor angajaţilor şi compartimentelor organizaţiei la documentele
managementului calităţii.
− Asigură stabilitatea procedurilor, instrucţiunilor şi planurilor de calitate, care devin
documente oficiale prin însuşirea lor de către managerii din domeniul la care documentele se
referă.
Manualul Calităţii reflectă eforturile continue, sistematice ale tuturor angajaţilor din cadrul
organizaţiei, pentru realizarea calităţii şi îmbunătăţirea ei continuă.
Structura Manualului Calităţii conţine:
− Partea I. Generalităţi: declaraţia privind politica în domeniul calităţii, structurarea,
descrierea elementelor de asigurare a calităţii, definirea conceptelor etc.
− Partea II. Elementele managementului calităţii. Se vor descrie cerinţele sistemului calitate şi
răspunderea managementului de vârf pentru realizarea lor.
44
− Partea III. Anexe pe grupe de probleme conţine: proceduri, instrucţiuni de lucru, formulare,
documente asociate.
Trebuie să identifice:
− politica calităţii din organizaţie;
− obiectivele;
− responsabilităţile şi autoritatea personalului cu sarcini importante în luarea deciziilor;
− modul de implementare a sistemului de management al calităţii;
− analiza procedurilor de sistem şi a celor de lucru: Ce face? Cum se face? Cine face?;
− analiza activităţilor realizate pentru a stabili standardele acceptabile;
− analiza disponibilităţilor resurselor (personal, materiale, financiare).
Manualul calităţii se elaborează şi se introduce acolo unde există un sistem de calitate.
Procedurile sistemului de calității
Pot fi definite ca „un mod specific de efectuare a unei activităţi sau a unui proces” sau „o
modalitate specifică de desfăşurare a unei activităţi, o secvenţă de operaţii ce trebuie parcursă
pentru a realiza obiectivele dintr-un domeniu”.
Se referă la activităţi individuale, la mai multe activităţi grupate pe domenii distincte sau la
elementele sistemului calităţii din cadrul unei organizaţii.
Standardele internaţionale recomandă realizarea procedurilor documentate (procedurilor de
sistem) pe următoarea structură:
− titlul procedurii;
− domeniul de aplicare;
− scopul;
− documente de referinţă;
− responsabilităţi şi autoritate;
− descrierea activităţilor;
− înregistrări;
− anexe;
− analiză, aprobare şi revizie;
− identificarea modificărilor.
Procedura constituie elementul de bază al Sistemului de Managementul Calităţii și conţine:
− obiectivele şi intenţiile documentului;
− scopul celor (compartimentului, grupului sau persoanelor) care aplică procedura;
− referinţe, sau alte documente care se folosesc în activitate, alături de procedură;
45
− definiţii;
− descriere acţiunilor celor implicați în activitatea specifică;
− documentaţia.
Fiecare document (sau copie a acesteia) se va ataşa procedurii ca anexă pentru a facilita
controlul.
Procedurile interne se referă la activităţile din interiorul organizaţiei care contribuie la
realizarea calităţii și asigură:
− satisfacerea cerinţelor clienţilor;
− monitorizarea continuă şi realizarea procedurilor de corectare pentru îmbunătăţirea calităţii
produselor/serviciilor;
− evaluarea personalului.
Procedurile externe, servesc la evaluarea calităţii serviciilor oferite.
„Pentru implementarea politicii în domeniul calităţii şi a obiectivelor referitoare la calitate,
trebuie elaborate, editate şi menţinute proceduri operaţionale documentate, care să coordoneze
diferite activităţi după un sistem al calităţii caracterizat prin eficienţă şi eficacitate”
Instrucţiunile de lucru documentează activităţile simple care fac obiectul procedurilor
Sistemului de Managementul Calităţii și descriu detaliat activităţile considerate critice pentru
realizarea obiectivelor.
Elaborarea unei instrucţiuni de lucru presupune parcurgerea etapelor de:
− descriere a fiecărei activităţi din cadrul compartimentului în cauză, prin completarea fişelor
de către persoanele implicate în aceste activităţi;
− analiză a fişelor de către şeful compartimentului (atunci când se identifică eventualele
disfuncţionalităţi în desfăşurarea activităţilor);
− elaborare a proiectului de procedură, eliminându-se disfuncţionalităţile identificate;
− examinare a proiectului de procedură de către echipa de redactare a documentelor
sistemului de management al calităţii;
− reanalizare a proiectului de procedură de către personalul compartimentului şi eliminarea ne
conformităţilor constatate;
− definitivare a procedurii de către echipa de redactare şi aprobarea acesteia.
Structura generală a instrucţiuni de lucru cuprinde:
− domeniul şi scopul;
− analiză, aprobare şi revizie;
− înregistrări;
46
− identificarea modificărilor.
Acestea sunt aprobate la nivel operaţional, nu fac parte din manualul calităţii, dar se face apel
la ele în mod operativ.
Documente ale calităţii
Raportul, cuprinde relatări scrise oficiale asupra diferitelor operaţii, activităţi şi procese
întocmite de persoanele împuternicite.
Formularele (formulare primare, tipizate) sunt documente primare care conţin informaţii cu
privire la activităţi şi rezultatele acestora. Sunt utilizate ca atare sau pentru elaborarea altor
documente.
Sunt documente formatate pentru înregistrarea informaţiilor în vederea demonstrării
conformităţii activităţilor desfăşurate cu manualul calităţii, cu procedurile sistemului calităţii
şi cu instrucţiuni de lucru.
Înregistrările calităţii trebuie să fie eligibile și uşor de identificat iar conform ISO 9001:2000,
se stabilesc şi se păstrează pentru a oferi o evidenţă a conformităţii cu cerinţele funcţionării
eficace a Sistemului de Managementul a Calităţii.
Controlul documentelor cerute de Sistemul de Management al Calității se realizează prin:
aprobarea documentelelor;
− analiză și actualizare dacă este cazul urmată de re-aprobarea documentelor;
− identificarea modificărilor şi revizuitrea în mod curent a documentelor;
− asigurarea că versiunile relevante ale documentelor aplicabile sunt disponibile;
− asigurarea că documentele rămân eligibile şi identificabile cu uşurinţă;
− asigurarea că documentele de provenienţă externă sunt identificate şi distribuţia lor este
controlată;
− prevenirea utilizării neintenţionate a documentelor perimate.
Legislație și norme de calitate a asistenței medicale
Consiliul Europei a adoptat la 30 septembrie 1997, Recomandarea care conține definițiile
principalelor concepte cu care operează sistemele de îmbunătățire a calității asistenței
medicale printre care și Calitatea asistenței medicale definind-o ca „gradul în care tratamentul
eliberat crește șansele pacientului de a obține rezultatele dorite și diminuează șansele de
rezultate nedorite, având în vedere stadiul actual al cunoașterii”.
Componentele potențiale ale calității asistenței medicale, includ:
− accesibilitate;
− eficacitate;
47
− eficiență;
− satisfacția pacienților;
− securitatea mediului în care este acordată asistența medicală și adecvarea asistenței
medicale;
− evaluarea gradului de implementare și de realizare a asistenței medicale și a rezultatelor
obținute.
În România, aplicarea principiilor managementului calității în sănătate are o vechime relativ
mică.
Conceptele de calitate în sănătate și de management al calității în sănătate, au fost introduse
începând cu anul 1995, iar în scopul dezvoltării unui sistem de standarde de spital pentru
acreditarea spitalelor și implementarea acestora s-a semnat un program de colaborare între
Ministerului Sanatatii, Asociația Spitalelor din Romania și Joint Commission International și
s-a înființat Consiliul de Inițiativă pentru Acreditarea Spitalelor în România.
Conform Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și conform Legii nr.
185/2017 privind asigurarea calității în sistemul de sănătate, Autoritătea Națională de
Management al Calității (A..N.M.C.S.) devine instituția responsabilă la nivel național de
dezvoltarea standardelor de calitate pentru unitățile sanitare, de evaluarea și acreditarea
acestora, de elaborare a cadrului de reglementare în domeniul calității în sănătate.
În contextul Legii nr. 185/2017 privind asigurarea calității în sistemul de sănătate, publicată în
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 599 din 26 iulie 2017, a fost creat și un cadru
legal distinct pentru organizarea și funcționarea A.N.M.C.S., pentru unităţile sanitare din
ambulatoriu, standardele şi metodologia de acreditare, valabile pentru primul ciclu de
acreditare, se elaborează și se adoptă de către ANMCS și, „pentru a furniza servicii de
sănătate în relaţie contractuală cu sistemul public de asigurări de sănătate, unităţile sanitare
din ambulatoriu” au obligația înscrierii în procesul de acreditare. Prevederea este aplicabilă
mai multor categorii de unități sanitare, între care ambulatoriile, medicina de familie, unitățile
farmaceutice etc.

În prezent Strategia națională pentru asigurarea calității în sistemul de sănătate, 2018-2025

„Calitate în sănătate” a A.N.M.C.S., alături de Strategia Națională de Sănătate 2014-2020,
promovează calitatea ca „factor de stabilitate a dezvoltării durabile a societății românești prin
determinarea și atingerea unor repere de calitate în sectorul de sănătate”. [Autoritatea

48
Națională de Management al Calității în Sănătate Strategia națională pentru asigurarea calității
în sistemul de sănătate, pentru perioada 2018-2025 „Calitate în Sănătate”]
Scopul Autoritătea Națională de Management al Calității (A.N.M.C.S.) este „îmbunătățirea
cadrului organizatoric și de reglementare națională pentru asigurarea serviciilor de sănătate
conforme cu așteptările și exigențele populației, ale profesioniștilor din sănătate și ale
autorităților” pornind de la viziunea declarată de „asigurare a accesului universal și echitabil
la servicii de sănătate sigure, eficace și eficiente, conforme cu nivelul progresului înregistrat
de tehnica și științele medicale”.
Potrivit A.N.M.C.S. „Managementul calității în sănătate determină asigurarea și îmbunătățirea
continuă, la nivel național, a calității serviciilor de sănătate și a siguranței
asistenței medicale, având în centrul preocupării pacientul și, prin standarde adoptate cu
consensul părților interesate, implementarea celor mai bune practici medicale și manageriale”.
Acreditarea reprezintă procesul de validare a conformității caracteristicilor serviciilor de
sănătate, efectuate de către unitățile sanitare, cu standardele de acreditare adoptate de către
Autoritatea Naționala de Management al Calității în Sănătate.
Evaluarea rezultatelor unui sistem de sănătate vizează în prezent indicatorii care țin de
managementul calității:
− starea de sănătate a populației: indicatori referitori la mortalitate, mortalitate evitabilă,
speranța de viață, mortalitatea infantilă, rata bolilor cardiovasculare, cancerului, bolilor
infecțioase;
− factorii de risc: (ex. comportmentali: fumat, obezitatea, consum alcool, toxicodependența,
lipsa activităților fizice);
− sistemul de sănătate: finanțare, organizare (centralizat/descentralizat, public/privat), mod de
plată a serviciilor, personal medical existent în raport cu cel necesar, nivelul de orientare a
asistenței medicale către prevenție, infrastructura;
− performanța sistemului de sănătate: eficacitate (indicatorii sunt în special în legătură cu
mortalitatea evitabilă, programele de screening fiind o măsură a prevenției), accesibilitatea
populației la servicii (în special pentru populația săracă și pentru cea rurală), capacitatea de
adaptare (la nevoile populației).
Prin Ordinul MS nr 446/2017 au fost aprobate Standardele de acreditare a spitalelor și
Procedura şi metodologia de evaluare şi acreditare a spitalelorr (publicat în MO 300/2017).
Formarea experienței clinice

49
Standardele specifice îngrijirii pacientului: Elaborarea Dosarul de îngrijire și Planul de
îngrijire :
Variabilitatea
Variabilitatea practicii medicale de îngrijire a pacienților se reflectă în performanța actului de
îngrijire de sănătate și generează evenimente nedorite care afectează:
− Siguranța pacientului.
− Siguranța asistenților medicali.
− Costurile de realizare a actului medical.
− Calitatea vieții.
Organismele naționale care au atribuții în legătură cu calitatea în sănătate și cu managementul
calității:
Ministerul Sănătății (MS) este autoritatea centrală în domeniul sănătății publice și are, rolul de
a coordona asistența de sănătate publică în România (Legea nr. 95/2006).
Direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt servicii publice
deconcentrate, cu personalitate juridică, subordonate Ministerului Sănătăţii, care pun în
aplicare politica şi programele naţionale de sănătate publică pe plan local, identifică
problemele locale prioritare de sănătate publică, elaborează şi implementează acţiuni locale de
sănătate publică.
C.N.A.S., prin Casele de asigurări de sănătate județene și cea a municipiului București,
asigură contractarea, finanțarea și urmărirea realizării serviciilor de sănătate publică și
„realizează organizarea, monitorizarea, evaluarea şi controlul implementării programelor
naţionale de sănătate curative”. Gestionează, Fondul naţional unic de asigurări sociale de
sănătate, din care sunt finanțate serviciile de sănătate publică și încheie contracte numai cu
unităţile sanitare acreditate.
În conformitate cu prevederile art. 250 din Legea nr. 95/2006, „calitatea serviciilor de sănătate
furnizate de către unităţile sanitare este verificată, în cursul unui ciclu de acreditare, de către
structurile de control al calităţii serviciilor de sănătate din cadrul Ministerului Sănătăţii şi al
direcţiilor de sănătate publică”.

C8
SIGURANȚA PACIENTULUI

50
Siguranța pacientului este o problemă în toate sistemele de sănătate, indiferent dacă îngrijirile
medicale sunt finanțate de guvern sau acordate în mediul privat.
În țările în curs de dezvoltare, starea slabă a infrastructurii și echipamentului, rezervele
insuficiente și calitatea medicamentelor, deficiențele din controlul infecțiilor și managementul
deșeurilor, slaba performanță a personalului, motivația scăzută sau abilitățile insuficiente și
subfinanțarea severă a serviciilor medicale fac ca probabilitatea efectelor adverse să fie mult
mai mare.
Standardul de aur pentru a asigura siguranța pacienților este:
Nimeni nu ar trebui să sufere niciun prejudiciu în urma acordării îngrijirilor medicale!
HARM - daună
Dar, domeniul sanitar reprezintă una dintre cele mai nesigure industrii. Studiile arată că
aproape 10% din pacienții internați suferă un efect advers (EA). 134 milioane efecte adverse
apar în fiecare an din cauza îngrijirii nesigure în spitalele din țările cu venituri scăzute,
contribuind astfel la apariția a aproximativ 2,6 milioane de decese anual. Aproximativ 15%
din cheltuielile de spitalizare pot fi atribuite tratării pacienților cu efecte adverse (EA) legate
de siguranță medicală. Și în cadrul îngrijirilor primare și ambulatorii 4 din 10 pacienți sunt
afectați de efecte adverse (EA).
De reținut este că până la 80% din aceste efecte adverse asociate îngrijirii medicale pot fi
evitate!
Efectele adverse includ diagnostice greșite sau stabilite târziu, greșeli în timpul tratamentului,
erori de medicație, raportare tardivă a rezultatelor, deficiențe în comunicare în timpul
transferurilor și tranzițiilor în îngrijire (centre rezidențiale sau de recuperare), îngrijire
postoperatorie inadecvată, identitate greșită și altele.
Efectele adverse apar datorită complexității sistemelor, unde tratamentul și îngrijirea depind
de mulți factori în plus față de competența profesioniștilor. Având atâția factori și atâtea tipuri
de specialiști medicali implicați, este dificil să se asigure o îngrijire medicală în siguranță.
Bill Runciman afirmă că eroarea apare „atunci când cineva încearcă să facă ceea ce este
corect, dar de fapt face un lucru greșit”. Definiția este valabilă mai ales în cazul erorilor fără
intenție.
James Reason definește erorile ca fiind secvențe planificate de activitate mentală sau fizică,
care nu reușesc să conducă la rezultatele scontate, atunci când aceste eșecuri nu pot fi atribuite
întâmplării (Human Error. Cambridge University Press, 1990).

51
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește un eveniment legat de siguranța pacientului
ca fiind „un eveniment care a avut loc (sau s-ar fi putut produce) și a produs un prejudiciu
involuntar unui pacient, printr-un act voluntar sau prin omisiune, și nu a fost datorat
problemei medicale de bază a pacientului”.
Studiul erorilor se poate face atât la nivel organizațional, cât și la nivel individual, prin
raportarea incidenţelor și analiza lor. Este necesară o abordare sistemică, prin care să se
favorizeze învățarea organizațională și generarea de schimbări la nivelul sistemului.
În literatura de specialitate sunt definite mai multe tipuri de erori:
− Eroare fără intenție: sau eroarea de execuție. Poate fi observată sau poate trece neobservată.
În această categorie intră și greșelile din cauza unor scăpări din memorie, când cineva uită să
facă ceva.
− Eroare cu intenție: reprezintă acțiunea efectuată cu intenție. De obicei este numită greșeală.
Este fie urmarea încălcării unei reguli, fie o lipsă de cunoștințe. Include erorile de diagnostic,
care pot fi urmate de tratamente neadecvate. De obicei, acestea apar atunci când furnizorul
este confruntat cu situații clinice, cu care nu este familiarizat.
− Eroarea de judecată: eroare legată de un raționament eronat (Zipperer și colab.).
− Eroare de procedură: o eroare care apare ca urmare a unei acțiuni întreprinse. Exemplele
includ: administrarea unui medicament la momentul nepotrivit sau în doze incorecte, sau
folosind o cale de administrare greșită; intervenții chirurgicale efectuate pe partea greșită a
corpului sau erorile de transfuzie de sânge care implică o compatibilitate sanguină pentru un
alt pacient (JCAHO 2001).
− Eroare de neglijență: eroare din cauza neatenției sau a superficialității (Zipperer și colab.).
− Eroare de omisiune: o eroare care apare ca urmare a faptului că nu au fost efectuate
acțiunile necesare; de exemplu, atunci când o asistentă medicală omite o doză de medicament
ce trebuie administrat, sau atunci când sinuciderea unui pacient este asociată cu lipsa
monitorizării într-o unitate de psihiatrie. Erorile de omisiune pot sau nu să conducă la
rezultate negative (JCAHO 2001).
Pacienții pot fi vătămați în urma îngrijirilor medicale, rezultând astfel o vătămare permanentă,
o prelungire timpului de spitalizare și chiar moarte.
OMS definește în mod distinct violarea ca fiind abaterea, devierea de la un protocol,
reglementări sau proceduri care sunt cunoscute.
O violare în accepțiunea siguranței pacienților este o deviere de la procedurile, standardele
sau regulile de operare sigure. (J. Reason).
52
În toate culturile, specialiștii medicali trebuie să-și asume răspunderea pentru acțiunile lor, să-
și păstreze competența și să practice etic.
Mulți profesionisti din sistemul de sanatate încalcă regulile în fiecare zi, de exemplu aplica
tehnicile incorecte de spălare a mâinilor sau permit profesioniștilor fără experiență să lucreze
nesupravegheați, aceste tipuri de încălcări poartă denumirea de violări.
Acestea pot fi clasificate în:
− Violări obișnuite: specialiștii care nu practică igiena mâinilor deoarece consideră că sunt
prea ocupați. Acest tip de violări sunt obișnuite și adesea tolerate.
− Violări optimizante: specialiștii seniori care lasă studenții să efectueze o procedură fără o
supraveghere corespunzătoare deoarece sunt ocupați cu proprii lor pacienți.
− Violări necesare: asistenții medicali sau doctorii care nu au timp și care sar cu bună știință
pași importanți în administrarea sau prescrierea medicației sau nu notează evoluția pacientului
din cauza constrângerilor legate de timp.
Conceptul de siguranță a pacientului pornește de la premiza că nu ar trebui să existe vătămări
ale pacienților care să nu poată fi prevenite. Dezideratul de reducerea a riscului de vătămare
nenecesară asociată cu îngrijirea medicală la un minimum acceptabil, este posibil de atins
doar dacă sistemul de sănătate este creat pentru a facilita acordarea unor servicii sigure și de
calitate.
Multe dintre caracteristicile programelor de siguranță a pacientului nu necesită resurse
financiare, ci angajamentul persoanelor de a practica în siguranță. Prestatorii de servicii
medicale pot îmbunătăți siguranța pacientului prin implicarea față de pacienți, verificarea
procedurilor, învățarea din greșeli și comunicarea eficientă în cadrul echipei medicale.
Înțelegerea factorilor care duc la erori este esențială pentru a face schimbările necesare pentru
a preveni posibilele erori,iar raportarea și analizarea erorilor pot ajuta la identificarea
factorilor contributivi.
Raportarea și analizarea erorilor pot ajuta la identificarea factorilor contributivi. Înțelegerea
factorilor care duc la erori e esențială pentru a face schimbări care să prevină viitoarele erori.
Asemenea activități simple pot ajuta la minimizarea costurilor, odată cu minimizarea
vătămărilor provocate pacienților.
Factori care influenţează siguranţa pacientului sunt:
− Organizaţie şi management.
− Mediul spitalicesc.
− Echipa medicală.
53
− Proceduri.
− Factori individuali.
− Atribute legate de pacient.
− Factori externi.
Dar ce înseamnă mai exact siguranța pacientului?
O mare parte din activitatea de definire a siguranței pacienților și a practicilor care previn
vătămarea s-au concentrat în trecut pe rezultatele negative ale îngrijirilor medicale, respectiv
pe indicatori de sănătate publică precum mortalitatea și morbiditatea.
În 2015, a fost realizat un studiu pentru a analiza conceptul de siguranță a pacienților. Autorii
au considerat că standardizarea termenului ar putea permite măsurarea datelor de siguranță a
pacienților în diferite organizații de îngrijire a sănătății. Studiul a relevat că în esență,
conceptul de siguranță a pacientului a fost utilizat pentru a descrie un proces, o disciplină, o
temă de sănătate, o afecțiune și competențe. Siguranța pacientului a fost definită ca prevenirea
erorilor medicale, protecția pacientului de vătămare vătămare popriu zisă bazându-se pe
colaborarea echipei medicale. Cu alte cuvinte, au existat o mulțime de idei diferite despre
ceea ce a constituit exact siguranța pacientului.
Siguranța pacienților a fost definită de OMS ca: ,,Reducerea riscului de vătămare nenecesară
asociată cu îngrijirea medicală la un minimum acceptabil”.
Se pune accent deci pe un sistem de acordare a îngrijirii medicale, care are ca obiectiv
principal prevenirea erorile, învațarea din erorile apărute și este construit pe o cultură a
siguranței care implică profesioniști din domeniul sănătății, organizații și pacienți.
În îngrijirile de sănătate, cheia îmbunătățirii calității este siguranța pacientului!
Este bine de știut că preocuparea pentru definirea și măsurarea calității în domeniul îngrijirilor
de sănătate, a existat cu mult înainte de trendul actual internațional de îmbunătățirea calității.
Florence Nightingale a analizat datele mortalității în rândul trupelor britanice în 1855 și a
realizat o reducere semnificativă a mortalității prin practici organizaționale și igienice. Ei i se
atribuie crearea primelor măsuri de performanță ale spitalelor din lume (în anul 1859).
În anii 1970, Wandelt amintește de definițiile fundamentale ale calității privindu-le prin
prisma caracteristicilor și gradelor de excelență, completându-le cu standarde care se refereau
la un acord general cu privire la modul în care ar trebui să fie lucrurile (care trebuie
considerate de înaltă calitate). Cam în același timp, Lang a propus un model de asigurare a
calității odată cu fundamentarea valorilor societale și profesionale, precum și cu cele mai
actuale cunoștințe științifice (cu două decenii înainte de definirea OIM).
54
Provocările legate de siguranța pacientului pot fi clasificate în:
− Îngrijirea medicală nesigură, de exemplu: infecții asociate asistenței medicale, medicație
nesigură, practici de injectare, practici nesigure care implică sânge, infecții asociate asistenței
medicale, îngrijire nesigură legată de mame și nou-născuți sau vârstnici, căderi ale pacienților,
etc.
− Factorii structurali care contribuie la îngrijirea nesigură sunt, lipsa reglementărilor, lipsa
unei culturi a siguranței pacientului, pregătirea slabă și educațiea insuficientă a personalului
medical, presiunile de la mediul de muncă.
− Procesele de îngrijire deficitare, cum ar fi: diagnosticul greșit, testarea insuficientă ca
procedură de follow-up, administrarea de medicamente în exces, implicarea slabă a
pacienților în propria îngrijire, toate contribuie la o îngrijire de sănătate nesigură.
Infecțiile Asociate Asistenței Medicale (IAAM)
Sute de milioane de pacienți sunt afectați de IAAM-uri la nivel global, în fiecare an, ducând la
o mortalitate semnificativă și pierderi financiare pentru sistemele sanitare și pacienți. La
fiecare 100 de pacienți spitalizați, în orice moment, șapte pacienți în țările dezvoltate și 10
pacienți în țările în curs de dezvoltare vor face cel puțin o astfel de infecție. Un procent de 5-
15% dintre pacienții spitalizați fac o IAAM, iar în unitățile de terapie intensivă procentul este
mai ridicat, aproximativ 40%, iar rata de mortalitate cauzată de IAAM este de 12-80%
(OMS). În viitor sunt estimate să apară cinci milioane de infecții asociate asistenței medicale
în spitalele din Europa/an (OMS).
Erorile de medicație reprezintă cauzele principale de vătămări în țările în curs de dezvoltare.
Din statistici reiese că milioane de persoane au fost vătămate și mii au murit în fiecare an în
SUA, iar în unele țări, sunt raportate istorice ale medicației pacienților care conțin erori în
poporție de 70%. Chirurgia nesigură produce 7 milioane de complicații/an și un milion de
decese la nivel global în fiecare an (OMS) din totalul de 234 milioane de proceduri
chirurgicale/an la nivel global. În cazul transferurilor clinice, în care intrevine comunicarea
între unitățile medicale/echipele, medicale/spitale/comunitate, intervin numeroase erori.
Peste 70% dintre injecțiile din îngrijirea medicală primară nu sunt necesare. Injecțiile nesigure
provoacă peste 33% dintre infecțiile cu Hepatită virală de tip B (HBV), 42% dintre infecțiile
cu Hepatită virlă de tip C (HCV) și 2 % dintre infecțiile cu Virusul Imunodeficienței Umane
(HIV) la nivel mondial.
Dar ,,A greși e omenește” (Seneca), de aceea cunoașterea factorilor umani este importantă
pentru siguranța pacientului. Studiul factorilor umani cercetează relația dintre ființele umane
55
și sistemele cu care interacționează și se concentrează asupra îmbunătățirii eficienței,
productivității, creativității și satisfacției muncii, cu obiectivul de minimizare a erorilor.
Factorii umani sau ergonomia sunt termenii utilizați pentru a descrie interrelațiile dintre
indivizi la muncă, echipamentul și uneltele lor și mediul în care muncesc. Factorii umani se
aplică oriunde lucrează oamenii.
În sistemul de sănătate, factorii umani sunt important de cunoscut deoarece pot contribui
major la producerea efectelor adverse cu consecințe serioase și uneori fatale.
Totodată, sistemul de sănătate poate fi făcut mai sigur prin recunoașterea potențialului pentru
eroare și prin dezvoltarea sistemelor și strategiilor de a învăța din greșeli astfel încât să se
minimizee apariția acestora și efectele lor. Studierea factorilor umani poate ajuta la
înțelegerea modului în care oamenii lucrează în anumite circumstanțe astfel încât sistemle,
procesele și produsele să poată fi create pentru a îmbunătăți siguranța și performanța.
În mediile de azi complexe și rapide, de cele mai multe ori computerizate, cunoașterea
aprofundată a factorilor umani ne ajută să știm că se utilizează practici sigure de prescriere și
de eliberare a medicamentelor; că membrii echipelor medicale comunică bine; că informațiile
sunt împărtășite eficient între specialiștii medicali și pacienți, etc. Tot cercetarea factorilor
umani ne arată că este importantă natura sarcinilor de lucru, nu numărul de sarcini necesare a
fi finalizate.
Studiul factorilor umani încorporează interacțiunile:
− Om-mașină (inclusiv design-ul echipamentului).
− Om-om, cum ar fi comunicarea cu pacientul, lucrul în echipă și cultura organizațională.
Interacțiunile om-mașină
Tehnologiile avansate utilizate în sistemele de sănătate au crescut relevanța factorilor umani
în erori, deoarece potențialul pentru vătămare este mare când tehnologia și dispozitivele
medicale nu sunt utilizate corect.
Interacțiunile om-om
Specialiștii medicali obosiți sunt mai predispuși la greșeli și lapsusuri de memorie deoarece
oboseala poate reduce performanța. Cunoștințele despre factorii umani permit o mai bună
înțelegere a impactului oboselii, stresului, slabei comunicări, întreruperii și a cunoștințelor și
abilităților necorespunzătoare ale specialiștilor medicali. Ne ajută să înțelegem caracteristicile
predispuse care pot fi asociate cu efectele adverse și cu erorile.
Relația dintre factorii umani și siguranța pacientului pot stabili situațiile care măresc
posibilitatea greșelii cum ar fi: lipsa de familiaritate cu sarcina (în special dacă e combinată cu
56
lipsa de supraveghere); lipsa de experiență; lipsa de timp; verificarea inadecvată; procedurile
slab dezvoltate; interferența slabă om-mașină;
Printre factorii individuali identificați care predispun la eroare regăsimt: capacitate de
memorie limitată; oboseală, stres, foame, boală, limbă sau factori culturali și atitudinile
periculoase;
Acronimul IM SAFE (Illness-boală, Medication-medicamente, Stress-stres, Acohol-alcool,
Fatigue-oboseală, Emotions-emoții) care a fost creat în industria aviatică poate fi utilizat și în
domeniul medical ca tehnică de auto-evaluare pentru a stabili și dacă un profesionist este apt
de muncă. Faptul că oamenii pot percepe situațiileîn care se află în mod greșit, în ciuda celor
mai bune intenții, este unul dintre motivele principale pentru care acțiunile și deciziile pot fi
greșite așa că pot fi făcute greșeli „prostești”.
Ca o concluzie: definiția erorii umane este că ,,este de natura umană”.

C9
SISTEMELE ȘI EFECTUL COMPLEXITĂȚII ASUPRA ÎNGRIJIRII PACIENTULUI

57
A fi un profesionist care practică în siguranță necesită o înțelegere a interacțiunilor complexe
și a relațiilor care apar în îngrijirea medicală. O asemenea conștientizare îi poate ajuta pe
specialiști să identifice ocaziile în care pot apărea greșeli care pot vătăma pacienții și să ia
măsuri pentru a le preveni.
Pacienții depind de multe persoane care să facă lucrul potrivit la momentul potrivit. Depind în
esență de un sistem de sănătate.
Cuvântul sistem descrie orice grupare de două sau mai multe părți care interacționează sau
un ,,grup interdependent de itemi formând un întreg unificat.” Un sistem complex este unul în
care există atâtea părți care interacționează, încât e dificil, dacă nu chiar imposibil de prezis
comportamentul sistemului pe baza cunoașterii părților lui componente.
Acordarea îngrijirilor de sănătate se potrivește definiției unui sistem complex. Serviciile de
sănătate reprezintă un sistem de clădiri, oameni, procese, birouri, echipament, etc.
Dacă oamenii implicați nu înțeleg obiectivele comune, sistemul nu va funcționa într-o
manieră unificată. Oamenii sunt liantul care unește și menține sistemul. Așa cum spuneam în
capitolul anterior: profesioniștii din sistemul de sănătate au adesea dificultăți în a gândi în
termeni de sisteme deoarece nu au fost instruiți să gândească în conceptele de teorie a
sistemelor, și nici nu utilizează instrumentele acesteia pentru a înțelege sistemele în care
lucrează.
Abordare corectă a sistemelor, necesită ca noi să privim îngrijirile de sănătate ca pe un sistem
întreg, cu toată complexitatea și interdependența lui schimbând atenția de la individual la
organizație. Ne forțează astfel să trecem la o cultură de abordare a sistemelor.
Abordare a sistemelor cercetează factorii organizaționali care stau la baza îngrijirile de
sănătate disfuncționale și accidentele/erorile (procesele slabe, formatele slabe, lucrul în echipă
slab, constrângerile financiare și factorii instituționali). Acest tip de abordare ne ajută să
trecem către înțelegerea și îmbunătățirea transparenței proceselor de îngrijire.
Îngrijirea medicală este un proces complex datorită:
− diversității sarcinilor implicate în acordarea îngrijirilor;
− variabilității sau lipsei de reglementări;
− diversității și vulnerabilității pacienților;
− diversității clinicienilor și personalului de suport;
− numărului mare de relații între pacienți, specialiști medicali, administratori, familie și
membrii ai comunității;
− dependenței specialiștilor unii de alții;
58
− variațiilor din organizarea fizică a mediilor clinice;
− implementării de noi tehnologii;
− diversității parcursurilor clinice și a organizațiilor implicate;
− specializării crescute a specialiștilor.
Atunci când lucrurile nu merg bine, abordarea tradițională este de a învinui și a pedepsi
profesioniștii implicați cel mai direct în îngrijirea pacientului în momentul producerii unui
efect advers sau a unei erori.
Un profesionist implicat într-un efect advers/o eroare poate deveni o a doua victimă, de aceea
profesioniștii ezită să raporteze incidente/erori dacă știu că vor fi învinuiți.
Toți profesioniștii au responsabilități legale și etice pentru care sunt răspunzători,
reglementări care au drept obiectiv să dea încredere comunității cum că acestia au
cunoștințele, abilitățile și comportamentele stabilite de un organism profesional relevant.
Răspunderea
Este o obligație profesională și nimeni nu consideră că profesioniștii nu ar trebui trași la
răspundere atunci când se dovedește că au greșit. Totuși, există, o răspundere a sistemului,
care inlcude mecanisme cinstite, transparente și previzibile asigurând un cadru în care
specialiștii sunt conștienți de tipurile de situații pentru care vor fi responsabili personal și de
asemenea vor fi sprijiniți să acorde servicii medicale sigure.
O abordare a sistemelor subliniază importanța înțelegerii factorilor fundamentali care au
provocat un efect advers fără a diminua responsabilitățile sau răspunderea specialiștilor
medicali.
Funcționând într-o cultură a învinuirii, o organizație de îngrijire medicală va avea mari
dificultăți în a învăța din erori și de a scădea astfel șansele de viitoare incidente adverse.
Experții spun că deși este greu să schimbăm aspectele sistemelor complexe, este chiar mai
greu să schimbăm comportamentul oamenilor, în termeni de erori. Răspunsul prim la
erorile de îngrijire medicală ar trebui să fie efectuarea de schimbări ale sistemului utilizând o
abordare sistematică a sistemelor.
O abordare sistematică a sistemelor necesită înțelegere și acțiuni asupra multiplilor factori
implicați în fiecare dintre aceste zone care formează sistemul de îngrijire medicală. Intenția
unei abordări a sistemelor este de a îmbunătăți formatul sistemelor astfel ca erorile să fie
prevenite și/sau consecințele lor să fie minimizate.
J. Reason a subliniat elementele unui sistem de sănătate care ar fi trebuit luate în considerare
ca parte dintr-o abordare a gândirii sistemelor influențate de diverși factori din partea
59
pacienților, prestatorilor de servicii medicale, sarcinilor de lucru, instrumentelor și
tehnologiei, echipei, mediului și organizației.
J. Reason a creat „modelul cașcaval” Pentru a explica modul în care diferite straturi ale
sistemului pot duce la efecte adverse și erori medicale. Acest model arată cum o greșeală
dintr-un strat al sistemului de îngrijire nu este de obicei suficientă pentru a cauza un accident,
efectele adverse apar de obicei când un număr de greșeli apar într-un număr de straturi de
exemplu: personal obosit + proceduri inadecvate + echipament defect și care se aliniază în
prezent pentru a permite formarea traiectoriei unei ocazii de accident/ incident.
Interacțiunea cu pacienții
Îngrijirea medicală modernă pretinde că este centrată pe pacient, dar realitatea pentru mulți
pacienți este foarte diferită. Nivelul scăzut al implicării pe care pacienții îl au în propria lor
îngrijire este un obstacol major, totuși, lucrurile se schimbă și, în multe țări, vocea pacientului
în îngrijirea medicală este auzită și recunoscută de către guverne și de către prestatorii de
servicii medicale.
Atunci când organizațiile de îngrijire medicală nu reușesc să integreze implicarea pacientului
în gestionarea riscului, aceștia pierd accesul la cunoștințe importante despre pacient.
De ce este atât de importantă implicarea pacienților și a familiilor lor?
Este bine de reținut că fiecare pacient are dreptul de a primi informații despre îngrijirile care i
se acordă!
Consimțământul informat le permite pacienților, în colaborare cu specialiștii, să ia decizii în
legătură cu intervențiile și riscurile potențiale.
Inițiativa OMS, „Pacienți pentru siguranța pacientului”, se concentrează asupra importanței de
siguranței pacientului și creșterea conștientizării prin ,,apărători” ai pacienților așa cum pot fi
chiar asistenții medicali (advocacy).
Activitățile de implicare a pacienților în asigurarea propriei siguranțe se împart între: învățare
și vindecare după un efect advers și implicarea pacienților în prevenirea vătămării.
Procesul de consimțământ le permite pacienților să ia în considerare opțiunile legate de
îngrijirea lor și de tratament, inclusiv alternativele la cursul tratamentului propus.
Respectul pentru autonomia pacientului se referă la dreptul acestora de a face alegeri
conforme cu valorile lor.
În mod normal nu este etic ca un specialist să intervină în alegerile pacienților,dar se poate
acest lucru, atunci când persoana este inconștientă sau se află într-o situație de viață și de
moarte (situațiile sunt prevăzute în legislația profesională).
60
În prezent au fost create ghiduri de consimțământ pentru profesioniștii din domeniul medical,
care prezintă procesul de consimțământ având două faze principale: prezentarea elementelor
care informează pacientul și prezentarea elementelor care facilitează procesul pacientului de
luare a deciziilor.
Pacienții au dreptul să discute consimțământul cu alți specialiști în domeniu, înainte sau după
ce au vorbit cu medicul lor curant (vezi drepturile pacientului).
Ce ar trebui să știe pacienții?
Pacienții ar trebui să știe că specialiștii sunt încurajați să utilizeze cele mai bune dovezi de
practică profesională (proceduri, protocoale, ghiduri medicale și de îngrijire). De asemenea ar
trebui să știe că pentru multe tratamente, există multe dovezi despre posibilitatea succesului
sau a vătămării. Este important ca asemenea informații să fie comunicate pacienților într-o
modalitate care să fie înțeleasă de către ei.
Atunci când există resurse tipărite (broșuri, pliante, etc.) pentru a spijini pacienții în luarea
deciziilor, acestea ar trebui să fie utilizate.
Pacienții trebuie să aibă informații despre:
− Diagnosticul sau principala problemă, inclusiv rezultatele testelor sau procedurilor. Fără un
diagnostic sau o evaluare a problemei, este dificil ca un pacient să hotărască în privința
tratamentului. Dacă un tratament este exploratoriu, acest lucru ar trebui discutat.
− Care este măsura nesiguranței de diagnostic, deoarece îngrijirea medicală este predispusă
erorii în mod inerent; pe măsură ce mai multe simptome apar și mai multe informații sunt
oferite, un diagnostic poate fi confirmat sau schimbat; arătarea nesiguranței este esențială.
− Riscurile implicate în tratament sau soluția pentru pacienți de a lua decizii care li se
potrivesc; aceștia trebuie să știe despre efectele secundare, potențialele complicații ale
tratamentului și orice rezultat care le-ar putea afecta bunăstarea fizică/psihică, precum și
consecințele lipsei tratamentului.
Pacienții trebuie să știe gama de opțiuni, nu doar pe cea preferată de către practician!
Pacienții trebuie să mai știe:
− Care este tratamentul propus și beneficiile așteptate.
− Când începe tratamentul și durata acestuia.
− Dacă există vreun tratament alternativ pe care să-l ia în considerare.
− Beneficiile tratamentului și riscurile de a nu urma tratamentul (unele tratamente, neluând în
considerare unele riscuri, sunt mai bune decât niciun tratament).

61
− Informații despre timpul așteptat de recuperare. Tipul de tratament sau decizia de a efectua
un tratament sau o procedură poate fi influențat de alți factori din viața pacientului, precum
serviciul, responsabilitățile familiale, problemele finaciare și locația tratamentului.
− Numele, postul, calificarea și experiența specialiștilor medicali care acordă îngrijiri și
tratament.
− Disponibilitatea și costurile oricărui serviciu sau medicament necesar.
Competența culturală
Cultura este un termen larg, care include limba și obiceiurile, precum și valorile, credințele,
comportamentele, practicile, instituțiile și modalitățile în care comunică oamenii.
Competență culturală cuprinde cunoștințe, abilități și atitudini de care un profesionist are
nevoie pentru a acorda servicii adecvate și corespunzătoare tuturor oamenilor într-o
modalitate care le respectă și le onorează înțelegerea și abordările specifice, fundamentate
cultural în ceea ce privește sănătatea și boala.
Competența culturală în acordarea îngrijirilor medicale necesită ca specialiștii să:
− recunoască că oamenii din diferite medii culturale au moduri diferite de comunicare,
comportament, interpretare a informației și rezolvare a problemelor;
− recunoască faptul că, convingerile culturale influențează modul în care pacienții își percep
sănătatea, modul în care caută ajutor, cum interacționează cu specialiștii și cum respectă
tratamentele sau planurile de îngrijire;
− fie conștienți de cunoștințele despre sănătate ale pacientului;
− fie capabili și dispuși să schimbe modul în care lucrează pentru a se adapta la mediul
cultural sau etnic pentru a oferi îngrijire optimă pacientului;
− fie conștienți că oameni din medii socio-economice defavorizate-cetățenii marginalizați tind
să fie mai pasivi și ezitanți în a-și exprima opiniile sau judecata.
Implicarea pacientului
Există motive etice privitoare la importanța parteneriatelor cu pacienții, dar există puține
studii despre măsura în care asemenea parteneriate reduc erorile. Unele studii indică o
puternică dorință din partea pacienților spitalizați (91%) de a se implica în activitățile de
prevenire a erorilor.
Pacienții s-au simțit confortabil (85%) să întrebe despre scopul unui medicament, Aproape
jumătate (46%) s-au simțit foarte stânjeniți să-i întrebe pe specialiștii medicali dacă s-au
spălat pe mâini sau despre continuitatea îngrijirii cu toate că trec prin medii diferite de
îngrijire medicală de la clinici la spitale, la cabinetele medicilor.
62
Slaba comunicare și slaba muncă în echipă pot avea impact asupra continuității îngrijirii
pacienților. Informațiile inexacte sau incomplete pot duce la erori sau la pacienți tratați greșit.
Pacienții sunt singurele puncte fixe din tranzițiile de îngrijire. Includerea pacientului din
schimbul de informații ar ajuta la exactitatea acestor comunicări.
Aducere deschisă la cunoștință și ce trebuie adus la cunoștință
Este un termen utilizat pentru a descrie comunicarea onestă cu pacienții după ce aceștia au
fost vătămați. Utilizarea aducerii deschise la cunoștință, în multe unități de îngrijire medicală
reflectă importanța profesionalismului și a onestității în comunicarea cu pacienții.
Este mai probabil ca pacienții și îngrijitorii lor să înțelagă cauzele fundamentale care au dus la
producerea vătămării.
Aducerea deschisă la cunoștință este un termen utilizat pentru a descrie procesul de informare
a pacienților și a familiilor lor despre rezultatele negative ale tratamentului, spre deosebire de
rezultatele negative așteptate în urma tratării bolii.
Studiile au arătat că deciziile pacienților și familiilor acestora de a lua măsuri legale au fost
bazate pe vătămarea cauzată și au fost influențate de manipularea neatentă și slaba
comunicare după eveniment.
Din analiza motivelor diverselor litigii corelate cu vătămarea pacienților au reieșit că patru
mari teme duc la exacerbarea relațiilor:
− îngrijorarea față de standardele de îngrijire; pacienții voiau să prevină incidente
asemănătoare;
− nevoia de o explicație; de a ști cum s-a produs vătămarea și de ce;
− compensația pentru pierderile reale sau pentru a acorda îngrijire unei persoane vătămate;
− pacienții își doreau mai multă onestitate, o estimare a severității traumelor suferite și
asigurări că au fost învățate lecții din experiențele lor.
Principii cheie ale aducerii deschise la cunoștință:
− comunicare deschisă și efectuată la timp;
− conștientizarea incidentului;
− exprimarea regretului/scuzelor;
− recunoașterea așteptărilor rezonabile ale pacientului și ale aparținătorului;
− sprijinul personalului personalului medical;
− confidențialitate.
Bariere des întâlnite în onestitatea față de pacienți după un efect advers:

63
− specialiștii pot dori să ofere pacienților informații exacte și actuale despre un efect advers,
totuși se tem că o astfel de comunicare poate rezulta în măsuri legale sau cel puțin într-o
confruntare cu un pacient nervos sau un membru nervos al familiei;
− specialiștii pot, de asemenea, să se simtă jenați sau să se teamă de a cauza mai multă
suferință pacienților, precum și de pierderea reputației, a slujbei și/sau a asigurării medicale.
Comunicarea deschisă nu este despre a accepta sau a împărți vina, este despre integritate și a
fi cu adevărat profesionist!
Educația direcționată despre procesul de comunicare deschisă îi poate pregăti mai bine pe
specialiștii medicali pentru un asemenea eveniment.
Sunt cunoscute o serie de tehnici de aducere deschisă la cunpștiintă astfel că specialiștii
medicali ar trebui să:
− încurajeze activ pacienții și aparținătorii să împartă informațiile;
− arate empatie, onestitate și respect față de pacienți și aparținători;
− comunice eficient;
− obțină consimțământul informat într-un mod adecvat;
− își amintească faptul că schimbul de informații este un proces, nu un eveniment; să lase
deschisă oportunitatea pentru ca pacienții să se întoarcă cu mai multe întrebări;
− arate respect față de convingerile religioase și culturale și nevoile individuale;
− aplice gândirea implicării pacientului în toate activitățile clinice;
− recunoască locul pacientului și implicarea aparținătorului într-un bun management clinic.
Exemplu
Tehnica celor șase pași:
Pasul 1: Cadrul
− Intimitatea/cadrul este important dacă se va discuta un subiect delicat; pacientul trebuie să
fie capabil să asculte și să pună întrebări cu întrerupere minimă.
− Implicarea membrilor familiei; pacienții ar trebui să fie întotdeauna întrebați dacă vor ca un
membru al familiei să-i sprijine și să-i ajute cu informații.
− Stați jos: pacienții apreciază când un specialist stă jos deoarece le permite o comunicare
directă și transmite mesajul că nu se va grăbi.
− Modul de ascultare; un rol important al specialistului este ascultarea pacienților și fără
întreruperea acestora când vorbesc.
Pasul 2: Percepția

64
Este util să cereți întâi pacientului să vă spună ce crede el că se petrece. Acest lucru vă poate
ajuta să știți cât de mult înțelege pacientul din situația respectivă.
Pasul 3: Informația
− Regula generală este de a se concentra asupra nevoilor informaționale ale fiecărui pacient.
− Toți pacienții ar trebui să primească informații despre tratament ori de câte ori există un risc
și când efectele secundare apar frecvent;
− Oferirea de informații ar trebui să fie făcută cu grijă, într-un mod gradual și adecvată la
situația pacientului;
− Oferirea de prea multe informații poate fi evitată prin punerea unor întrebări simple sau prin
enunțuri simple la începutul consultației.
Pacienții nu vor reține informații importante oferite într-un moment de anxietate ridicată,
îndeosebi dacă se pune un diagnostic!
Discuțiile, explicațiile și răspunsurile la întrebări sunt însă necesare pentru a menține respectul
față de autonomia pacientului. Dacă pacienții au o listă cu întrebări pe care doresc s-o discute,
specialistul ar trebui să răspundă la fiecare întrebare în parte.
Pasul 4: Cunoștințele
Comunicatorii eficienți vor indica mereu pacientului că vor discuta unele informații
deranjante. Acest lucru îi dă timp pacientului pentru a se pregăti, chiar dacă este vorba numai
de câteva momente.
Pasul 5: Empatia
− Ascultați și identificați emoția/emoțiile pacientului. Dacă specialistul nu este sigur în
privința emoțiilor exprimate sau trăite, puneți întrebări de genul: „Cum vă face să vă simțiți
acest lucru?”.
− Identificați sursa emoției: ,,Acestea sunt vești dificile. Doriți să vorbiți despre ceea ce
simțiți? Dacă vreți, mă pot întoarce mai târziu și putem discuta din nou când veți avea ocazia
de a asimila informațiile’’. „Mă voi strădui să vă răspund la toate întrebările pe care le-ați
putea avea”.
− Arătați pacientului că sentimentele lui sunt recunoscute „din experiența mea, pacienții au
resimțit teamă atunci cand le-am propus acestă intervenție, este normal să fiți îngrijorată”,
„Înțeleg și sunt alături de dumnevoastră pentru a stabili cel mai bun plan de îngrijire pentru a
vă recăpăta cât mai repede sănătatea”.
− Ascultați, uneori este important doar să fiți acolo și să-i permiteți pacientului să asimileze
informațiile și-i dați o șansă să formuleze orice fel de întrebare.
65
Pasul 6: Strategia și rezumatul
− Întotdeauna este o idee bună să rezumați informația discutată la sfârșitul unei consultări.
− Pacienții pot pune întrebări suplimentare sau își pot aminti ceva important.
− Promovați implicarea pacienților în propria lor îngrijire; Pacienții care joacă un rol activ în
gestionarea afecțiunilor cronice de sănătate se bucură de rezultate mai bune decât pacienții,
care joacă un rol mai pasiv în propria lor îngrijire.
− Pacienților și familiilor lor li se pot aduce la cunoștință oportunitățile de a se implica în
prevenirea efectelor adverse prin activități de creștere a responsabilizării și a educației despre
riscurile vătămărilor ce pot fi prevenite. Aceștia ar trebui încurajați să discute cu specialiștii
despre îngrijorările legate de siguranță.
Implicarea cu succces a pacienților în propria lor îngrijire necesită:
− Înțelegerea puternicului context emoțional al efectelor adverse.
− Onestitate, empatie și respect față de pacienți și îngrijitori.
− Cunoștințe despre cum să asculți cu atenție și să comunici eficient.

C10
ASISTENȚII MEDICALI ȘI SIGURANȚA PACIENTULUI

66
Asistenții medicali se pot gândi la siguranța pacientului, din perspectiva profesionistului care
face tot ce îi stă în putință pentru a preveni erorile de îngrijire și pentru a proteja pacienții.
Pentru ca acest lucru să se întâmple, organizațiile în care își desfășoară activitatea
profesională (spital, centru de recuperare, cabinet de medicină de familie, etc.) trebuie să
creeze o cultură care să susțină siguranța pacienților și să implementeze practici care să o
promoveze.
În trecut, adesea responsabilitatea asistentului medical, în ceea ce privește siguranța
pacientului, se limita în aspectele îngrijirii pacientului, de exemplu, evitând erorile de
administrare a medicamentelor și prevenind căderile pacientului. În timp ce aceste dimensiuni
ale siguranței rămân încă importante în sfera îngrijirilor de sănătate, importanța și
profunzimea conceptului de siguranță a pacientului și îmbunătățirea calității a crescut.
Cea mai importantă contribuție a asistenților medicali la siguranța pacientului, în orice
context, este abilitatea de a coordona și integra multiplele aspecte ale calității în îngrijirile
oferite direct și în îngrijirile oferite în echipă. Această funcție integrativă este o concluzie a
studiilor care arată că numărul (procent mai mare de asistenți medicali față de alți angajați) și
rolul asistenților medicali (care include interceptarea erorilor, monitorizarea și supravegherea
pacienților identificând pericolele și deteriorarea pacientului înainte ca acestea să devină erori
și evenimente adverse), este asociat cu mai puține complicații și cu o mortalitate mai mică.
Definiția „lanțului de erori” indică în mod clar rolul conducerii și al comunicării în seria
evenimentelor care duc la rănirea pacientului. Analizele cauzelor fundamentale ale erorilor
oferă categorii de cauze legate, inclusiv „(1) eșecul de a respecta procedurile de operare
standard, (2) conducerea slabă, (3) defecțiuni în comunicare sau munca în echipă, (4)
ignorarea failibilității individuale și (5) pierderea urmăririi obiectivelor”.
În 2001, Institutul de Medicină (OIM) a distribuit un raport de impact asupra siguranței
pacientului, în care examina problemele de calitate și detalia modificările necesare pentru
siguranța pacientului. Institutul de Medicină (OIM) a identificat șase obiective de
îmbunătățire, menționând că îngrijirile de sănătate ar trebui să fie sigure, eficiente, centrate pe
pacient, realizate în timp util, eficiente și echitabile.
În anul 2004, un alt raport al Institutul de Medicină (OIM) a arătat valoarea asistenților
medicali și a mediilor în care aceștia oferă îngrijire, oferind exemple despre modul de
proiectare a mediilor de lucru ale asistenților medicali pentru a permite o îngrijire mai sigură a
pacientului.

67
Toate aceste studii arată că asistenții medicali, care reprezintă mai mult de jumătate din
lucrătorii din domeniul sănătății , joacă un rol important în asigurarea siguranței pacientului și
a unei îngrijiri de calitate a pacienților.
Susțineți o cultură a siguranței pacienților
Crearea unei culturi care să susțină siguranța pacienților include promovarea comunicării și
vizibilității ratelor de erori medicale și a succeselor care pot fi partajate în întreaga
organizație.
Strategia managerială pentru cearea și susținerea unei culturi a siguranței pacienților se
bazează pe:
− Desfășurarea de întâlniri pentru discutarea temelor legate de siguranță a pacienților;
managementul spitalelor trebuie să se asigure că toată lumea din organizație, de sus în jos,
înțelege că siguranța pacientului este esențială. Efectuarea unor astfel de întâlniri cu asistenții
medicali și medici este o modalitate excelentă de a afla despre problemele cu care se
confruntă personalul.
− Crearea unui sistem de raportare - Când profesioniștii se simt susținuți de o cultură a
siguranței pacienților, sunt mai predispuși să raporteze probleme de siguranță - mai ales dacă
organizația adoptă o abordare care nu pedepsește pe nimeni pentru că a furnizat feedback sau
a comis erori. În cele din urmă, obiectivul este asigurarea unei îngrijirii mai sigure pentru
pacienți.
− Desemnarea unui specialist pentru siguranța pacientului - Acesta va oferi instruire cu privire
la procedurile de siguranță a pacienților pentru personal și va ajuta la implementarea
măsurilor și metodelor de siguranță.
− Implicarea pacienților în inițiative de siguranță - Pacienții și familiile lor pot oferi informații
critice clinicienilor. Personalul ar trebui să acorde o atenție specială întrebărilor sau
comentariilor lor pentru că acestea ar putea indica probleme de siguranță.
− Crearea unei echipe de răspuns la evenimente adverse - În cazul unei probleme de siguranță,
este crucial să existe o echipă de reacție la evenimente adverse care să facă tot ce poate pentru
a atenua răul pacientului și pentru a pregăti personalul pentru cei mai buni pași următori.
Siguranța pacientului - o prioritate
În prezent, crearea unei culturi a siguranței pacienților ar trebui să fie o prioritate pentru
organizațiile moderne de îngrijire a sănătății. Este necesar ca profesioniștii din sănătate să
lucreze împreună pentru a beneficia de strategii inovatoare care promovează siguranța
pacienților în interiorul și în afara celor patru pereți ai spitalului.
68
Provocarea și soluția
Rolul asistentului medical evoluează. Furnizarea de îngrijire sigură și de înaltă calitate
pacienților este de importanță extremă pentru asistenții medicali. Deoarece îngrijirile de
sănătate se întind pe toate domeniile medicale, asistenții medicali sunt bine poziționați pentru
a preveni vătămarea pacienților și pentru a îmbunătăți calitatea și siguranța îngrijirilor de
sănătate acordate. Ca atare, asistenții medicali sunt esențiali în proiectarea și funcționarea
tuturor sistemelor și proceselor de siguranță a pacienților de la furnizorii de sănătate.
Poziția Consiliului Internațional al Asistenților Medicali (ICN)
ICN consideră că îmbunătățirea siguranței pacientului implică o gamă largă de acțiuni în
recrutare, instruire și reținerea profesioniștilor din domeniul sănătății, îmbunătățirea
performanței, siguranța mediului și gestionarea riscurilor, inclusiv controlul infecțiilor,
utilizarea medicamentelor, siguranța echipamentelor, practica clinică sigură, mediul sigur al
îngrijirii și acumularea unui nivel integrat de cunoștințe științifice axate pe siguranța
pacienților și infrastructura pentru a sprijini dezvoltarea acesteia.
Asistenții medicali abordează siguranța pacientului în toate aspectele îngrijirii. Aceasta
include informarea pacienților despre risc și reducerea riscului, pledând pentru siguranța
pacientului și raportarea evenimentelor adverse.
Lipsa informațiilor corecte și actuale privind sănătatea reprezintă o amenințare gravă pentru
pacient ,siguranța și calitatea îngrijirii.
ICN crede cu tărie că rezultatele pentru sănătate sunt îmbunătățite prin furnizarea de sănătate
bazată pe dovezi de înaltă calitate, informații către toți furnizorii de servicii medicale, pacienți
și public.
Identificarea timpurie a riscului este esențială pentru prevenirea vătămării pacienților și
depinde de menținerea unei culturi de încredere, onestitate, integritate și comunicare deschisă
în rândul pacienților și furnizorilor din sistemul de sănătate.
ICN susține puternic o abordare la nivel de sistem, bazată pe o filozofie a transparenței,
raportarea - nu a da vina pe furnizorul individual de îngrijire – și încorporarea de măsuri care
abordează factorii umani și de sistem în aceste evenimente.
ICN este profund îngrijorat de amenințarea gravă la adresa siguranței pacienților și calitatea
asistenței medicale rezultată din numărul insuficient de resurse umane instruite. Actuala lipsă
globală de asistență medicală reprezintă o astfel de amenințare ca și scăderea bugetelor pentru
îngrijirea sănătății în unele țări și regiuni.

69
OMS a dedicat ziua de 17 Septembrie pentru a marca în fiecare an la nivel internațional
Siguranța pacienților!
Profesioniști în siguranță, Pacienți în siguranță!
Siguranța îngrijirilor presupune un risc minim pentru pacient, precum și pentru persoana care
acordă îngrijiri de sănătate.
Cele cinci obiective strategice privind siguranța lucrătorilor în sănătate si a pacienților
stabilite de OMS sunt:
Obiectiv 1 Prevenirea rănirilor prin înțepare
Leziunile provocate de obiecte ascuțite expun profesioniștii și pacienții la o serie de agenți
patogeni transmisibili din sânge care pot provoca infecții grave sau chiar letale.
Majoritatea acestor expuneri pot fi evitate prin aplicarea unor măsuri preventive și utilizarea
noilor tehnologii.
Măsurile luate pentru prevenirea expunerii prin înțepare/tăiere a profesioniștilor (de exemplu
evitarea injecțiilor inutile, utilizarea practicilor de injectare sigure) vor contribui, de
asemenea, la siguranța pacientului.
Acțiuni sugerate-Reducerea riscurilor, Managementul mediului și tehnologiei, Management
administrativ, Managementul practicilor, Managementul personalului:
− Eliminarea injecțiilor ne-necesare.
− Utilizarea recipientelor rezistente.
− Vaccinare anti-hepatita B/alte boli prevenibile prin vaccinare.
− Raportarea imediată a expunerii accidentale prin înțepare/tăiere cu un obiect ascuțit.
− Educație/instruire.
− Grup de lucru pentru implementarea practicilor sigure de injectare.
− Comitet pentru siguranță ocupațională.
− Sistem de supraveghere.
Respectarea recomandărilor OMS în ceea ce privește cei șapte pași pentru o injecție sigură:
− mediu de lucru curat;
− igiena mâinilor;
− seringi și ace sterile de unică utilizare, cu sisteme de siguranță implementate (needle-less),
evitarea reutilizării și recapișonării;
− flacoane sterile cu medicamente;
− dezinfecția tegumentului;
− colectarea adecvată a obiectelor ascuțite;
70
− management adecvat al deșeurilor medicale;
− bariere pentru implementare;
− rezistența pacienților și a profesioniștilor la aplicarea măsurilor de prevenire;
− disponibilitatea scăzută a echipamentelor sigure necesare;
− lipsa unui sistem adecvat pentru managementul deșeurilor medicale.
Indicatori de proces și Indicatori de rezultate
− Numărul de leziuni produse prin înțepare cu ace per profesionist și per unitate de timp.
− Proporția prescrierilor medicale care includ cel puțin o administrare prin injecție.
Obiectiv 2 Reducerea Stresului și a Burnout-ului profesional
− Cererea crescută de acces la serviciile de sănătate pune o presiune fără precedent asupra
acestora, precum și asupra forței de muncă din domeniul sănătății.
− Mulți profesioniști din domeniul sănătății se confruntă cu un nivel de stres excesiv legat de
locul de muncă.
− Burnout-ul nu este legat doar de sănătatea și siguranța profesioniștilor ci afectează implicit
și siguranța pacientului.
− Burnout-ul este asociat cu absenteismul crescut, cu migrarea personalului, cu scăderea
eficienței echipei, ducând implicit la un impact negativ asupra siguranței pacientului.
Situațiile de urgență/speciale, cum ar fi pandemia de COVID-19 declanșează factori de stres
suplimentari din cauza timpul lung de utilizare a echipamentului individual de protecție sau
din cauza fricii crescute de a nu contracta infecția și nu numai.
Acțiuni sugerate: Reducerea riscurilor, managementul mediului și tehnologiei, Management
administrativ, Managementul practicilor, Managementul personalului.
− Evaluarea riscurilor care pot duce la stres și burnout legat de locul de muncă.
− Plan pentru eliminarea/controlul riscurilor/stres și burnout; Monitorizare.
− Evitarea efortului suplimentar inutil (activități redundante).
− Reducerea efectelor temperaturilor extreme prin: echipamente individuale de protecție
adecvate, hidratare corectă, temperatură și ventilație adecvate, pauze frecvente.
− Durata orelor de muncă, pauzele pentru odihnă.
− Oportunități pentru exerciții fizice și recreere.
− Obiceiuri alimentare sănătoase, program regulat de somn.
− Consiliere medicală/psihologică.
− Instruire periodică pe tema tehnicilor de management al stresului.
− Cultură de comunicare deschisă, bidirecțională; Team-building; Managementul conflictelor.
71
− Rotirea/Redistribuirea personalului din zone cu stres înalt către zone cu nivel redus de stres.
− Indicatori de proces și Indicatori de rezultate.
− Rata absenteismului.
− Rata migrației personalului.
− Procentul de personal care raportează epuizarea (burnout).
Obiectiv 3 Îmbunătățirea utilizării echipamentului de protecție (EIP)
− Echipamentul individual de protecție (EIP) oferă o barieră fizică între profesionist și
microorganismele patogene.
− Mănușile medicale nesterile, mănușile chirurgicale sterile, măștile chirurgicale, măștile
pentru protecție respiratorie, ochelarii de protecție, protectoarele faciale și
halatele/combinezoanele sunt considerate componente esențiale ale echipamentului individual
de protecție.
Acțiuni sugerate: Minimizarea nevoii de echipament individual de protecție, Managementul
mediului și tehnologiei, Management administrativ, Managementul practicilor,
Managementul personalului.
− Evaluarea riscurilor în scopul selectării celui mai potrivit echipament individual de protecție
(EIP).
− Utilizarea echipamentului individual de protecție specific doar în cazul unui contact direct
sau apropiat cu pacientul/ în cazul atingerii suprafețelor; Utilizarea rațională.
− Gruparea unor activități și planificarea adecvată a activităților pentru a minimiza numărul
de intrări într-un salon.
− Aprovizionare adecvată cu EIP, produse de igiena mâinilor/curățenie/dezinfecție; Stoc
tampon; Accesibilitate crescută; Controlul calității EIP.
− Spații dedicate pentru echiparea și dezechiparea EIP pentru a preveni contaminarea
încrucișată.
− Respectarea procedurilor de curățare și dezinfecție recomandate.
− Management adecvat al componentelor reutilizabile ale EIP.
− Protecția personalului în spitale este vitală atât din punct de vedere al sănătății ocupaționale,
cât și din punct de vedere al prevenirii și controlului infecțiilor asociate asistenței medicale.
− În ciuda protocoalelor și procedurilor clar definite, aderența personalului la practicile de
protecție - încă o provocare.
− Factorii individuali, de mediu și organizaționali pot avea un impact considerabil asupra
comportamentelor legate de EIP.
72
− Asigurarea unei aprovizionări adecvate și continue de EIP și furnizarea de instruire privind
utilizarea sunt aspecte esențiale.
− La fel de importantă este implementarea unei culturi a siguranței, inclusiv în ceea ce
privește utilizarea adecvată a EIP (echiparea și dezechiparea, în mod special).
− În absența unor controale administrative și tehnologice eficiente, EIP are beneficii limitate.
− Instruirea teoretică și practică privind EIP, în special pentru echipare și dezechipare,
inclusiv eliminare.
− Sistem de asistență și verificare pentru echiparea, utilizarea și îndepărtarea EIP (observator
instruit/coleg).
− Efectuarea frecventă a igienei mâinilor în timpul echipării și dezechipării EIP.
− Evitarea oricărui contact între EIP contaminat (utilizat) și suprafețele, îmbrăcămintea sau
persoanele din afara zonei de îngrijire.
− Disponibilitatea recipientelor pentru deșeuri infecțioase în zona de dezechipare.
− Sisteme adecvate de încălzire, ventilație, aer condiționat, rehidratare după dezechipare.
− Selectarea tipului mănușilor utilizate în funcție de manevra care trebuie efectuată (mănuși
sterile - pentru o procedură invazivă).
Bariere pentru implementare
− Probleme de percepție: utilizarea EIP interferează cu capacitatea/abilitatea profesionistului
de a-și îndeplini sarcina, și poate fi percepută ca și consumatoare de timp și ineficientă.
− Probleme de disponibilitate și accesibilitate: probleme de aprovizionare și acces la EIP.
− Lipsa promovării și implementării unei culturi a siguranței în organizație.
Indicatori de proces și Indicatori de rezultate
− Numărul de EIP în stoc per unitate de timp.
− Numărul de violări ale protocoalelor privind EIP per unitate de timp.
Obiectiv 4 Promovarea unei toleranțe zero împotriva violenței asupra lucrătorilor din sănătate
− Profesioniștii din domeniul sănătății prezintă un risc ridicat de violență în întreaga lume.
− Sunt amenințați sau expuși agresiunii verbale.
− În situații de dezastru și conflict, profesioniștii pot deveni ținta violenței colective sau
politice.
− În cazul bolilor infecțioase, pot exista îndoieli cu privire la existența agentului infecțios al
bolii, determinând unii oameni să pună la îndoială intențiile oneste ale profesioniștilor.
Neîncrederea poate duce la ostilitate și violență față de profesioniști.

73
− Categoriile de profesioniști cu cel mai mare risc includ asistenții medicali, alți angajați
implicați direct în îngrijirea pacienților, personalul din departamentele de urgență și
paramedicii.
− Violența împotriva profesioniștilor are un impact negativ asupra stării psihologice și fizice a
personalului din domeniul sănătății, dar afectează și motivația profesioniștilor pentru locul de
muncă.
− Astfel, violența din unitățile medicale afectează și siguranța pacienților.
Acțiuni sugerate: Reducerea riscurilor, Managementul mediului și tehnologiei, Management
administrativ, Managementul practicilor, Managementul personalului.
− Asigurarea securității instituției.
− Accesul publicului; Restricționarea accesului; Camere de supraveghere.
− Iluminare adecvată.
− Mobilierul specific (poziționare, fără margini tăioase, etc.); 2 ieșiri pentru camerele de
tratament.
− Sisteme de alarmare; Echipe de răspuns rapid și sisteme pentru situații de urgență.
− Sisteme de protecție/de izolare pentru pacienți periculoși.
− Zone de așteptare plăcute și confortabile (timpi lungi de așteptare); Adaptarea fluxului de
clienți și a programărilor.
− Distribuirea, afișarea și aplicarea codurilor de conduită pentru pacienți/aparținători.
− Evaluarea de rutină a cazurilor de violență la locul de muncă, precum și a factorilor care
generează violență.
− Raportarea și înregistrarea tuturor incidentelor care implică violență fizică sau psihologică.
− Instrucțiuni clare și instruire cu privire la modul de dezamorsare eficientă a situațiilor ostile.
− Grafice de tură/repartiție pe puncte de lucru - profesioniștii aflați în situații de risc să nu
lucreze singuri.
− Personalul din tura de noapte (femeile, deplasarea în clădiri diferite, zone izolate ale unei
clădiri) să lucreze împreună sau în imediata apropiere a celorlalți.
− Comunicare adecvată cu pacienții/familiile; Respectarea intimității pacienților; Respectarea
tradițiilor.
− Asigurarea unei stări de echilibru fizic și emoțional; Servicii de consiliere.
Indicatori de proces și Indicatori de rezultate
− Numărul de incidente potențial violente prevenite pe unitate de timp („near misses”).
− Numărul de incidente violente pe unitate de timp.
74
− Numărul de zile de muncă pierdute din cauza unor incidente violente.
Obiectiv 5 Raportarea și analiza serioasă a incidentelor relaționate cu siguranța
− Incidentele grave legate de siguranța pacienților și de siguranța ocupațională oferă o
perspectivă critică asupra nivelului de siguranță în unitățile medicale.
− Urgențele/situațiile speciale, precum COVID-19, sunt asociate cu multiple amenințări
pentru profesioniști, inclusiv riscul de deces.
− Este esențial să se măsoare, să se analizeze și să se învețe din incidentele grave legate de
siguranța pacienților și a profesioniștilor.
− Datele privind incidentele legate de siguranță ar putea fi utilizate de guverne, cercetători și
agențiile globale de dezvoltare pentru a proiecta politici, proceduri și practici mai bune pentru
sisteme mai sigure de furnizare a asistenței medicale.
− Revizuirea periodică a datelor privind incidentele asociate siguranței poate oferi informații
privind rezultatele derulării programelor de siguranță a pacienților și de siguranță
ocupațională.
Acțiuni sugerate: Minimizarea barierelor de raportare, Managementul mediului și tehnologiei,
Management administrativ, Managementul practicilor, Managementul personalului.
− Metode electronice de raportare; Linie telefonică directă; Sistem de codificare.
− Evitarea învinovățirii din cultura raportării; Mediu pozitiv pentru raportare.
− Instrucțiuni și definiții clare; Feedback regulat.
− Politici pentru raportarea și investigarea imediată a incidentelor grave (evenimente foarte
grave și evenimente sentinelă); Revizuirea periodică.
− Analiza sistematică aprofundată a factorilor cauzali; Măsuri corective și preventive asupra
factorilor cauzali.
− Instruirea personalului și antrenarea abilităților practice pentru utilizarea sistemelor de
raportare și învățare privind siguranța pacientului.
− Raportarea incidentelor legate de siguranța ocupațională.
Bariere pentru implementare
− Cultura organizațională opacă și ierarhică.
− Lipsa angajamentului și suportului din partea conducerii.
− Teama de acțiuni punitive și devalorizarea performanței în cazul raportării unor incidente
legate de siguranță.
− Indisponibilitatea politicii, procedurilor și echipamentelor pentru raportarea incidentelor de
siguranță a pacienților.
75
− Lipsa capacității de analiză și de aplicare a măsurilor corective cu privire la incidentele de
siguranță ale pacienților.
Indicatori de proces și Indicatori de rezultate
− Numărul și proporția incidentelor grave legate de siguranță raportate într-o unitate medicală
într-o perioadă de timp.
− Numărul de ședințe ale comitetului de examinare a incidentelor de siguranță organizate
anual.
− Procentul de incidente revizuite unde au fost luate măsuri corective.
Asistenții medicali, monitorizează și îngrijesc pacienții pe parcursul a 24 de ore pe zi, 7 zile
pe săptămână, iar siguranța pacientului este considerată piatra de temelie a îngrijirilor de
sănătate de înaltă calitate.
Siguranța lucrătorilor din sănătate este importantă pentru îndeplinirea rolului și a misiunii lor
profesionale, aceea de a furniza îngrijiri de sănătate de calitate, concentrându-se pe nevoile
unice ale pacienților și familiilor acestora, de a face o diferență pozitivă în viața pacientului,
de ai restabili pe cât posibil starea de sănătate și de a satisface nevoile psihosociale ale
pacientului.

76