FRACTURILE ANTEBRATLUI

• ANTEBRATUL:-reprezinta partea membrului superior cuprinsa intre cot si articulatia

radiocarpiana.
• Scheletul antebratului este alcatuit din doua oase, radius si ulna, unite intre ele prin membrana
interosoasa
• RADIUSUL:- este un os lung și pereche, situat la partea laterală a antebrațului, lateral de ulnă
și în dreptul policelui. Prin mișcările sale de învăluire în jurul capului ulnei asigură poziția mâinii
în mișcările de pronație și supinație. Radiusul prezintă un corp și două extremități sau epifize
(superioară sau proximală și inferioară sau distală).(WIKIPEDIA)
• Corpul radiusului (Corpus radii) ușor încurbat spre ulna și anterior este situat între
extremitățile proximale și distale ale osului. El este palpabil în jumătatea lui inferioară. Este
cilindric în partea superioară și prismatic triunghiular în cea inferioară și are două curburi
longitudinale: una concavă anterior iar alta concavă medial. Aceste curburi alcătuiesc curbura
pronatorie de care se ține seama în tratamentul fracturilor radiusului, deoarece alterarea lor
duce la deficit al mișcărilor de pronație și supinație. Ca și corpul ulnei are trei fețe (anterioară,
posterioară și laterală) și trei margini (anterioară, posterioară și medială sau interosoasă).
WIKIPEDIA)
ULNA(CUBITUS): este un os lung și pereche, situat în partea medială a antebrațului, așezat medial față
de radius cu care formează scheletul antebrațului. Ulna se află în prelungirea degetului mic. Ulna prezintă un
corp și două extremități sau epifize. Corpul ulnei are trei fețe (anterioară, medială și posterioară), trei margini
(anterioară, posterioară și laterală sau interosoasă). Extremitatea (epifiza) superioară prezintă două procese
(olecran și procesul coronoid), două incizuri (trohleară și radială) și tuberozitatea ulnei. Extremitatea (epifiza)
inferioară prezintă capul și procesul stiloid. Ulna se articulează cu humerusul (proximal), radiusul (proximal și
distal) și piramidalul (distal).

• Fracturile antebratului cuprind fracturile radiusului si ulnei, in practica referindu-se in mod

usual la fracturile diafizare ale acestor doua oase
• Sunt fracture frecvent intalnite la varsta copilariei
• Sunt relativ usor de diagnosticat
• In mare masura la copil tratamentul este ortopedic
• EPIDEMIOLOGIE:
• Incidenta este foarte crescuta la varsta copilariei
• Mai frecvente la baieti decat la fete
 • MECANISM DE PRODUCERE:
• Cel mai frecvent mecanism de producere este indirect, prin cadere pe mana, in special
in cursul activitatilor sportive
• Rareori prin traumtism direct
• TIPURI DE FRACTURI:
• Incomplete:
-deformari plastice-apar atunci când limitele de elasticitate ale osului sunt depășite
-fractura in lemn verde : in urma deformarii plastice, cauza traumatismului determina ruptura cortexului
convex si accentueaza curbura cortexului concav.
-fracturi prin torsiune
• Complete
• TABLOU CLINIC:
• SIMPTOME
• Durere
• Refuzul copilului de a mobiliza membrul
• EXAMEN CLINIC
• Tumefactie
• Echimoza
• Deformarea regiunii
• Necesara evaluare neurovasculara
• Excluderea sindromului de compartiment

• EXAMEN RADIOLOGIC:
• Examinare radiologica din doua incidente, fata si profil
• Necesara evaluarea radiologica a articulatiei cotului si a articulatiei radiocarpiene
pentru a evalua existent unor leziuni associate
• La examenul radiologic pot fi decelate:- fractura atat a radiusului cat si a ulnei,
fractura unui singur os cu deformare plastică a celuilalt os, nici o fractura, insa, deformari atipice, sugerand
deformari plastic, malaliniament rotational

• TRATAMENT:
• Tratamentul ortopedic este cel mai frecvent utilizat. Se impune atunci cand fractura
este cu minima deplasare, sau fara deplasare. In cazul fracturilor cu deplasare se
impune reducerea ortopedica a fracturii intotdeauna, intrucat in cazul copilului sunt
 acceptabile reduceri cu un grad mai mare de imperfectiune decat in cazul adultului.
Dupa reducerea ortopedica a fracturii se impune imobilizare in aparat gipsat pentru 8-
12 saptamani.
• Tratament chirurgical:
• se impune atunci cand este vorba despre fracturi complete, cu deplasari mari si atunci
cand reducerea ortopedica esueaza sau intervine deplasarea secundara a fracturii
• Ca si tehnici chirurgicale sunt aplicate atat tehnici deschise cat si tehnici chirurgicale
inchise,fara deschiderea focarului de fractura, utilizand material de osteosinteza
precum brose Kirschner, tije centromedulare, placi cu suruburi, sarme pentru cerclaj.

• COMPLICATII:
• Sindromul de compartiment
• Deplasari secundare
• Refracturari
• Intarzierea in consolidare
• Pseudartroza
• Sinostoza radio-cubitala
• Infectia
• Migrarea materialului de osteosinteza
• TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI:
• FRACTURA GALLEAZZI:-Este o fractura a treimii distale a radiusului, insotita de o dislocare
radio-ulnara, datorita fortelor de scurtare. Ea are ca si mecanism de producere caderea cu mana
intinsa. Tratamentul de prima linie in cazul copiilor este orthopedic, tratamentul chirurgical fiind
rezevat cazurilor unde tratamentul orthopedic esueaza.
• FRACTURA MONTEGGIA-STANCIULESCU
• fractura a ulnei proximale, fractura care duce la scurtarea ulnei (cubitus), astfel
aparand o dislocare a capului radial. Cea mai frecventa forma a fracturii Monteggia
este cea produsa prin angulare anterioara a fracturii ulnare proximale si dislocare
anterioara a capului radial. Cea mai putin frecventa forma este cea produsa prin
angularea posterioara a fracturii ulnei si dislocarea posterioara a capului radial.
Mecanism de producere: lovitura puternica directa sau cadere cu mana intinsa.
Tratament. La copii, tratament ortopedic, reducere inchisa si imobilizare in atela
gipsata
 FRACTURILE CLAVICULEI

• Clavicula (Clavicula) este un os lung, dublu curbat și pereche, care formează porțiunea
anterioară a centurii scapulare. Este situată transversal între acromionul scapulei și
manubriul sternului, la limita dintre torace și gât. Prezintă un corp (care are două fețe,
superioară și inferioară, și două margini, anterioară și posterioară) și două
extremități: extremitatea medială (sternală) și extremitatea laterală (acromială).
• EPIDEMIOLOGIE
-Sunt fracture foarte frecvente, putand sa apara de la nastere pana la batranete.
• MECANISM DE PRODUCERE
• MECANISM INDIRECT-cel mai frecvent mecanism de producere, 80% din
fracturile de calvicula se produc prin mechanism indirect, prin cădere pe umăr,
cadere, care va duce la o accentuare a curburilor (mecanism de flexiune).
Clavicula se fracturează astfel prin accentuarea curburilor ei, cel mai frecvent
în 1/3 medie.
• MECANISM DIRECT-este un mecanism rar de producere a fracturilor
claviculei, desi aceasta este situate superficial, se produc prin lovire directa, cu
un corp dur.
• CONTRACTIA MUSCULARA BRUTALA-este un alt mechanism de
producere, intalnit rar, si presupune contractia brutala a muschiului
sternocleidomastoidian si a muschiului pectoral mare, contractie care sa aiba
loc simultan
• TRAUMA OBSTETRICALA-se intalneste in cazul nou-nascutului, datorita
manevrelor brutale in timpul nasterii
• CLASIFICARE
• ANATOMIC:
• Fracturile treimii medii
• Fracturile treimii distale
• Fracturile treimii proximale
• CLASIFICARE IN FUNCTIE DE TIPUL DE FRACTURA:
• IN LEMN VERDE
• BICORTICALE
• PLURIFRAGMENTARE
• FORME SPECIFICE COPILULUI
• PSEUDO-LUXATIA STERNO-CLAVICULARA (decolarea epifizara mediala)
Este o decolare epifizara Salter I sau II deoarece exista o epifiza (care se osifica in jurul varstei
de 17 ani). O deplasare posterioara poate cauza o disfagie sau sa comprime caile respiratorii.
Imagistica prin Computer Tomografie permite de a vizualiza mai bine deformarea
• PSEUDO-LUXATIA ACROMIO-CLAVICULARA(decolarea epifizara laterala)-Este o
decolare epifizara. Epifiza distala ramane o zona cartilaginoasa pana la aproximativ 25 de ani,
chiar daca ligamentele acromio-claviculare si coraco-claviculare sunt atasate ferm pe periostul
claviculei.
Tipic, metafiza laterala paraseste teaca sa periostala si se deplaseaza in dorsal, lasand
ligamentele intacte si epifiza pe loc.

• IN CAZUL FRACTURILOR CLAVICULEI, DATORITA RAPOARTELOR ANATOMICE IN

PERICOL DE A FI LEZATE SUNT :
• VASELE SUBCLAVICULARE
• PLEXUL BRAHIAL
• STRUCTURILE MEDIASTINULUI (in cazul deplasarilor posterioare)

• SIMPTOMATOLOGIE
• -Durere in regiunea claviculara
• -Dificultati in mobilizarea umarului si bratului pe partea afectata
• -Poziţia antalgică a bolnavului (poziţia.umilă a lui Desault), cu capul înclinat
de partea leziunii şi trunchiul aplecat înainte, braţul lipit de torace, cotul flectat
şi antebraţul susţinut de mâna sănătoasă.
• -Deformarea regiunii
• -Scurtarea regiunii, cu aproximativ 2-3 cm, scurtare, care se obiectivează
prin măsurarea distanţei acromio-sternale
• Impotenţa funcţională a umărului este relativă fiind afectate în principal
mişcările de abducţie, dar şi mişcările de rotaţie ale braţului.

• Examenul radiografic este cel care stabileşte diagnosticul de certitudine şi constă în

efectuarea unei radiografii din incidenţa AP cu o înclinaţie a tubului Rx de 15° de jos în sus,
pentru o mai bună vizualizare a fragmentelor fracturate. Examenul radiografic pune în evidenţă
traiectul de fractură care de cele mai multe ori este oblic în jos şi medial, deplasarea
fragmentelor şi eventualele fracturi şi luxaţii asociate.
 • TRATAMENT:
IN CAZUL FRACTURILOR CLAVICULEI, LA FEL CA IN MAJORITATEA FRACTURILOR SE DEOSEBESC 2
TIPURI DE TRATAMENT:
-ORTOPEDIC
-CHIRURGICAL
• La copii, in majoritatea cazurilor se prefera tratamentul orthopedic, existand chiar o serie de
expresii celebre in acest sens:
• -,,Nu te ingrijora, se va vindeca”
• -,,Cea mai buna metoda de a prevenii vindecarea unei fracturi de clavicula, este operatia”
• -,,Prin interventie chirurgicala schimbi o umflatura pe o cicatrice
• TRATAMENTUL ORTOPEDIC
-Orteza ,, Arm-Sling”
-Este accesibila si usor de utilizat
-Atenueaza durerile prin sustinerea membrului superior
-Alerteaza pe ceilalti ca purtatorul are o problema (important in cazul copiilor)
-Este usor de procurat si aplicat
• Bandajul/Orteza ,,in 8”
• -Tractiunea exercitata de acest tip de bandaj/orteza are tendinta de a mentine aliniate
capetele osului fracturat
• -Permite mobilizarea ambelor membre superioare
• -Traverseaza zona claviculei fracturate, putand produce durere
• -Costul mai mare decat al ortezelor ,,Arm-Sling”
• BANDAJUL DESSAULT
-Imobilizeaza intreg membrul superior si hemitoracele
-Este ieftin
-Necesita personal calificat pentru aplicare
-Este adaptabil dimensiunilor pacientului
-Necesita inlocuiri frecvente

• Imobilizarea membrului superior trebuie mentinuta 3 saptamani

• Este necesara evaluarea clinica si radiologica in repetate randuri
• Parintii trebuiesc preveniti ca vindecarea va duce la apritia unei deformari regionale, care in
timp se va remodela
 • TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
• Se impune destul de rar in cazul fracturilor de clavicula ale copiilor;
• Se recunosc cateva situatii in care aceasta solutie terapeutica se impune:
• Iminenta de deschidere
• Fractura deschisa
• Fractura bilaterala de clavicular
• Impingement asupra tegumentului
• Leziuni vasculare sau neurologice associate
• Ca si tehnici chirurgicale se recunosc:
-Reducerea inchisa a fracturii si imobilizare
-Reducerea inchisa cu fixare interna (Brose Kirschner)
-Reducerea deschisa cu fixare externa (rar utilizata)
-Reducerea deschisa cu fixare interna (placa cu suruburi)
-Fixare intramedulara cu tije dedicate

• COMPLICATII:
-Consolidare vicioasa
-Intarzierea in consolidare
-Consolidare cu scurtare
-Leziuni vasculare sau/si neurologice
-Infectia
-Dehiscenta plagii (tratament chirurgical)
-Migrarea materialului de osteosinteza

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

• Sunt fracturi comune la copii, fiind fracturile cele mai frecvente pentru care este necesara
internarea in cazul copiilor.
• Diagnosticul este destul de facil, in special in cazul fracturilor cu deplasare
• EPIDEMIOLOGIE:
• Reprezinta aproximativ 1.6-2% din totalul fracturilor la copil
• Prezinta doua varfuri de incidenta, la copii cu varsta cuprinsa intre 2 si 4 ani, precum si la
adolescent
• Pacientii de sex masculin sunt mai frecvent afectati, in raport de 2.6 la 1
 • ETIOLOGIE:
• Caderile reprezinta cel mai frecvent mecanism de producere la copii cu varsta de pana la 10
ani, iar la cei peste 10 ani, accidentele auto sunt cel mai frecvent implicate
• Energia agentului traumatizant este corelata cu grosimea corticalei osoase si dezvoltarea
osoasa
• Abuzul asupra copiilor trebuie suspicionat in special in cazul copiilor pana la varsta la care
incep sa mearga, fracturile femurului fiind destul de des intalnite in cazul copiilor abuzati
• Fracturile cu traiect transvers sunt mai frecvent intalnite in cazul copiilor abuzati
• Instabilitatea hemodinamica trebuie sa orienteze spre afectiuni associate
• Ca si comorbiditati sunt frecvent implicate: osteogeneza imperfecta, tumori maligne si benigne,
osteopenia secundara tulburarilor neuromusculare
• CLASIFICARE:
• DUPA TRAIECTUL DE FRACTURA:
• -transvers
• -oblic
• -spiroid lung
• -spiroid scurt
• -cominutiv

• TOPOGRAFICA:
• Treime proximala
• Treime medie
• Treime distala
• INTEGRITATEA TESUTURILOR MOI:
• Inchise
• Deschise
• IN FUNCTIE DE STABILITATE
• STABILE ( in general fracturile transverse si oblice scurte)
• INSTABILE( spiroide lungi si cominutive)
• TABLOU CLINIC:
• Durere
• Imposibilitatea mersului
• Deformare marcata a coapsei
• Scurtarea membrului
 • Tumefierea coapsei
• Netransmiterea miscarilor catre segmentul distal
• IMAGISTICA:
• In general radiografia in doua incidente antero-posterioara si profil
• Necesar de explorat radiologic articulatiile invecinate datorita posiblitatii de asociere cu
fracture de vecinatate
• TRATAMENT:
• TRATAMENT ORTOPEDIC:
• - Imobilizare in ham Pavlik-indicat in tratamentul fracturilor diafizei femurale la copii pana in 6
luni
• Imobilizarea gipsata in spica-indicata la copii sub 5 ani. Contraindicata la politraumatizati,
fracturi deschise precum si scurtari peste 2,5 cm
• Tractiune transcheletica urmata de imobilizare in spica- rareori utilizata. Se utilizeaza in
cazul scurtarilor mari

• TRATAMENT CHIRURGICAL:
• Osteosinteza cu tije flexibile intramedulare-indicat in cazul fracturilor partial stabile, in
general la copii intre 5-11 ani sub 49kg
• Osteosinteza cu placa si suruburi:-fracturi instabile, la copii peste 5 ani, greutate peste
49kg, fracturi foarte cominutive
• Tije centromedulare rigide:-fracture instabile, pacienti peste 49kg, pacienti peste 11ani
• Fixator extern-fracture deschise, la politraumatizati, fracturi foarte cominutive, fracture cu
leziuni vasculare associate ce necesita revascularizare

• COMPLICATII:
• Discrepante de lungime a membrului (scurtari-alungiri)
• Osteonecroza de cap femoral
• Pseudartroza
• Intarzierea in consolidare
• Fracturi iterative

FRACTURILE DIAFIZEI TIBIALE

 • Tibia este un os lung, pereche. Are o diafiză sau corp și două epifize. Diafiza, prismatic
triunghiulară, prezintă 3 fețe: medială (se poate palpa sub piele), laterală și posterioară, care
are o linie oblică numită linia solearului. De asemenea, tibia are 3 margini: anterioară (ascuțită,
numită creasta tibiei care se termină în sus cu tuberozitatea tibiei), medială și laterală sau
interosoasă.
EPIDEMIOLOGIE:
• Fracturile diafizei tibiale sunt printer cele mai des intalnite fracturi la copil
• Incidenta este de aproximativ 15% din totalul fracturilor la copil, fiind mai frecvente la pacientii
de sex masculine decat la sexul feminine
• Varsta medie in care incidenta este mai crescuta, este de aproximativ 8ani
• In jur de 39% din totalul fracturilor diafizei tibiale, apar in 1/3 medie a acesteia
MECANISM DE PRODUCERE:
• La copii mici, apar si prin mecanisme de energie mica, in special prin rotatie, sau caderi. Prin
rotatie apar fracturi cu traiect oblic
• La adolescenti in majoritatea cazurilor este implicat un mecanism direct, de intensitate mai
crescuta decat la copilul mic, in special in cazul accidentelor rutiere, cand adolescentul este
lovit cu bara masinii la nivelul gambei
TABLOU CLINIC:
• Durere
• Tumefactie
• Refuzul incarcarii pe gamba afectata
• Durere accentuate de dorsiflexia gleznei
• La palpare se percepe intreruperea continuitatii osoase
• Crepitatii osoase

EXAMEN IMAGISTIC:
• Doua incidente AP, LL.
• Trebuie sa cuprinda articulatiile supra si subiacente
• Uneori sunt necesare radiografii bilaterale
• Examinare CT, atunci cand exista suspiciunea unei fracturi cu extensie metafizara sau
intraarticulara
• Examinare RMN-in cazul unei fracturi pe os pathologic sau unei fracturi de stress

TRATAMENT
• ORTOPEDIC
• Imobilizare in aparat gipsat lung
• Indicat in fracturile, fara deplasare, fracturile copilului mic, fracturile ,,in lemn verde”
• Necesita urmarire clinica si radiologica la 2 saptamani
• Reducere ortopedica si imobilizare in aparat gipsat lung
• Indicat in majoritatea fracturilor cu deplasare, atunci cand in urma reducerii ortopedice
se obtine o reducere acceptabila, adica:<1cm scurtare, <5-10 grade angulatie in plan
coronal sau sagital, <50% translatie
• Necesita urmarire clinica si radiologica periodica

• CHIRURGICAL:
• Fixator extern: pacient politraumatizat, leziuni extensive de parti moi
• Tije flexibile intramedulare: mai multe oase lungi fracturate, fracture la pacienti imaturi din
punct de vedere scheletic
• Brosaj percutan: fracturi necominutive, fracture cu traiect oblic, instabile
• Tije centromedulare rigide: la pacientii aproape sau la maturitate scheletica
• Placa cu suruburi: fracturi cu extensie metafizara sau articulara, fracture instabile,
pseudartroze

• COMPLICATII:
• Sindrom de compartiment
• Discrepante de lungime
• Deformari angulare
• Intarzieri in consolidare
• Pseudartroze
• Refracturari
• Deplasare secundara

FRACTURILE FEMURULUI DISTAL

• Femurul este osul care formează scheletul coapsei, fiind osul cel mai mare din corpul uman (la
omul adult măsoară 40–50 cm).
• Epifiza distala este un masiv osos voluminos, mai intins in sens transvers decat in sens antero-
posterior. Este format din doua excrescente osoase articulare puternice numite condili.
 Anterior, cei doi condili se unesc spre o suprafata numita suprafata patelara, in timp ce in
regiunea posterioara condilii sunt separati de o fosa adanca numita fosa intercondiliara.
• Cele mai frecvente fracturi ale femurului distal la copil sunt de tip Salter-Harris II
• Pot avea implicații semnificative pentru alinierea membrelor și creșterea viitoare
• Restaurarea alinierii normale a membrelor necesită reducerea fracturii și fixarea într-o poziție
aproape de anatomic, fără a risca deteriorarea ulterioară a epifizei în timpul creșterii
EPIDEMIOLOGIE:
• Fracturile de femur distal la copii sunt de obicei legate de traume semnificative, cum ar
fi căderi, accidente de vehicule cu motor sau sporturi de contact. Sunt leziuni rare,
cuprinzând doar 7% din toate fracturile pediatrice ale membrelor inferioare. (Azar,
2017).
MECANISM DE PRODUCERE:
• In general mecanismul de producere este direct, prin contuzie cu genunchiul intr-un
oarecare grad de rotatie
• Hiperextensia este un alt mechanism de producere a acestor fracturi

TABLOU CLINIC
• Pacientul prezinta un istoric traumatic recent la nivelul genunchiului
• Simptomatologia include durere, imposibilitatea de a flecta genunchiul si
imposibilitatea incarcarii pe genunchiul afectat
• La examenul clinic vor fi decelate:
• - tumefactie
• -durere
• -genunchiul in pozitie de flexie
• -hemartroza
• -instabilitate in var sau in valg
• tumefierea spațiului popliteu poate fi un semn de leziune vasculara

EXAMEN IMAGISTIC:
• Radiografia se recomanda a fi efectuata la prezentare, din incidente AP, lateral, oblic,
radiografii de stress, cu rolul de a deschide fractura in cazul in care exista dubii
• IRM- modalitate de diagnostic secundara, in cazul in care se suspicioneaza leziuni
associate
• Ecografia
 • Angiografia-in cazul in care se suspicioneaza leziuni vasculare

TRATAMENT:
• ORTOPEDIC
• -indicat in cazul fracturilor fara deplasare
• -necesita urmarire clinica si radiologica in repetate randuru
• -consta in imobilizare in apparat gipsat, orteze sau atele pentru 4-6 saptamani
• -uneori sunt necesare reduceri ortopedice anterior imobilizarii
• CHIRURGICAL:
• Necesar in fracturile cu deplasare
• Ca mijloace de osteosinteza se folosesc :suruburi, brose kirschner, placi cu suruburi.
• Indiferent de metodele de tratament care se impugn scopul tratamentului este acela
de a obtine o epifiza cat mai aproape de anatomic

COMPLICATII:
• Diferente de lungime intre cele doua member inferioare
• Deformari in sens angular a epifizei
• Absenta consolidarii
• Consolidare vicioasa
• Artrita septica a genunchiului
• Leziuni ale arterei poplitee
• Sindrom de compartiment

FRACTURILE FEMURULUI PROXIMAL

Femurul este osul care formează scheletul coapsei animalelor, fiind cel mai mare os din corp. La
extremitatea sa superioară (epifiza superioară) se găsește capul femural care este legat de corpul
femurului (sau diafiza) prin intermediul colului femural. La unirea colului femural cu diafiza femurală se
găsesc două proeminențe numite trohanterul mare și trohanterul mic, unite prin linia intertrohanterică.
Celălaltă epifiză este formată din condilii lateral și medial, epicondilii lateral și medial, tuberculul
adductor și fața patelară care este acoperită de rotulă (sau patela)
 • Fracturile de femur roximal la pacientul pediatric sunt rare, reprezentând mai puțin de 1% din
toate fracturile pediatrice.
• Din punct de vedere istoric, imobilizarea in aparat gipsat a fost utilizata în tratamentul acestor
leziuni, dar ratele ridicate de complicații in urma acestei abordari au crescut tendinta spre
chirurgicalizare
EPIDEMIOLOGIE:
• Insumeaza sub 1% din totalul fracturilor la copil
• Pacientii de sex masculin sun afectati intr-un raport de 2.5 la 1 comparative cu
pacientii de sex feminin
ETILOLOGIE:
• Aproximativ 90% din fracturile femurului proximal la copil sun rezultatul unu traumatism de mare
intensitate, ca de exemplu accidente rutiere si doar 10% din aceste fracture sunt rezultatul unui
traumatism de intensitate mai mica, ca de exemplu caderi de la acelasi nivel.
• In general, pacientii care prezinta astfel de fracturi, vor prezenta si traumatisme associate,
precum: traumatisme craniocerebrale, traumatisme craniofaciale, hemoragii retroperitoneale,
fracture de acetabul sau inel pelvin, luxatii de sold.
TABLOU CLINIC:
• Anamneza in general relateaza eveniment traumatic major
• Pacientul prezinta in general impotenta functionala totala la nivelul soldului afectat.
• Durere la nivelul soldului afectat
• Netransmiterea miscarilor catre segmentul distal
• Scurtarea membrului inferior afectat
• Membrul inferior se prezinta rotat extern cu genunchiul flectat

• CLASIFICARE:
Cea mai utilizata clasifcare este cea a lui Delbet
• Tip I-Transepifizar (cu sau fără luxație epifizară)
• Tip II-Transcervical
• Tip III-Cervico-trohanterian
• Tip IV-Pertrohanteriana

EXAMEN RADIOLOGIC:
• Sunt necesare de obicei doua incidente, anteroposterioara si profil de sold
 • Examinarea CT este necesara atunci cand avem de-a face cu fracturi fara deplasare sau cand
examinarea radiologica standard nu este concludenta.
• Examinarea RMN este necesara in cazul fracturilor de stress, sau in cazul fracturilor fara
deplasara
• Examinarea ecografica este necesara la pacientii care nu pot fi expusi la radiatii x

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
• Boala Legg-Perthess-Calve
• Sinovita toxica
• Hemartroza spontana
• Infectie

TRATAMENT:
• Tratament ortopedic- este rareori indicat. Consta in reducerea ortopedica a fracturii si
imobilizare in aparat gipsat in spica. Indicata in fractura tip I, fără luxație epifizară, tip II, III, IV
DACA este nedeplasata sau minim deplasata si vârsta < 4 ani.
• Tratamentul chirurgical este indicat in cazul fracturilor cu deplasare sau in cazul fracturilor
cominutive.
• Ca si mijloace de fixare sunt utilizate, brose kirschner introduse percutan, suruburi,
pediatric VHS ( Vari-angle Hip Screw System), DHS (Dynamic Hip Screw), fixator extern,
placa cu suruburi,

COMPLICATII:
• Necroza aseptica de cap femoral-cea mai comuna complicatie, apare ca urmare a
intreruperii circulatiei capului femural
• Coxa-vara(unghi cervico-diafizar mai mare de 120 grade)
• Coxa valga
• Intarziere in consolidare
• Scurtare de membru
• Condroliza
• Reducere deficitara
• Infectie

FRACTURILE GLEZNEI
Glezna este partea membrului inferior care cuprinde porțiunea articulației tibiei cu tarsul. Mușchii,
tendoanele și ligamentele care sprijină articulația gleznei funcționează împreună pentru a propulsa
corpul. [
• EPIDEMIOLOGIE:
• Sunt fracture foarte frecvente in randul copiilor
• Insumeaza aproximativ 35-40% din totalul fracturilor epifizare
• Reprezinta 5% din totalul fracturilor la varsta copilariei
• Mai frecvente la sexul masculin, in raport de 2:1
• Varful de incidenta este intre 8-12 ani
• MECANISM DE PRODUCERE:
• Traumatism direct
• Mecanism rotational, cu talpa pe sol.
• Mecanisme combinate:
• Supinatie-inversie
• Supinatie flexie plantara
• Supinatie rotatie externa
• Pronatie-rotatie externa
• Compresie axiala

CLASIFICARE:
• SALTER HARRIS:
• TIP I: fractura prin cartilajul de crestere
• TIP II- fractura ce intereseaza cartilajul de crestere si se extinde pana in metafiza
• TIP III-fractura implica cartilajul de crestere si iese prin epifiza. De obicei apare cu
fractura maleolei mediale
• TIP IV-implica metafiza, cartilajul de crestere si epifiza. Cu fractura maleolei laterale de
obicei
• TIP V-strivire a cartilajului de crestere
• TIP VI-leziune a cartilajului pericondral

TABLOU CLINIC:
• Durere la nivelul gleznei
• Impotenta functionala
 • Tumefactie
• Echimoza
• Deformarea regiunii

EXAMEN RADIOLOGIC:
• Ap-ll
• Optional incidenta pentru morteza
TRATAMENT:
• ORTOPEDIC:
• Orteze, aparat gipsat scurt-cu perioada de imobiizare de 4 saptamani. Indicat pentru
fracturile maleolei peroniere, fara deplasare, sau cu deplasare sub 2mm
• Reducere ortopedica urmata de imobilizare in aparat gipsat scurt: perioada de
imobilizare de aproximativ 6 saptamani. Indicat pentru fracturile peroneului distal si
tibiei distale, cu deplasare mai mare de 2 mm, care dupa reducere se incadreaza in
limitele valgus <10 grade, fara deplasare in varus, <10 grade recurvatum sau
procurvatum, < 3mm ingustare a cartilajului de crestere
• CHIRURGICAL
• Se impune atunci cand sunt depasite limitele de acceptare pentru tratamentul
orthopedic
• Ca si tehnici chirurgicale sunt recunoscute atat tehnici fara deschiderea focarului de
fractura, fixate percutan dupa reducere, cat si tehnici chirurgicale deschise in cadrul
carora atat reducerea cat si fixarea au loc cu osul la vedere
• Ca si mijloace de osteosinteza se folosesc brose, sarma, suruburi, placi cu suruburi.

COMPLICATII:
• Degenerare articulara spre artroza
• Oprirea cresterii osoase
• Pseudartroza
• Sindrom algo-neuro-distrofic
• Calcificari periarticulare

FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL

 • Humerusul (Humerus) sau osul brațului este un os lung și pereche ce formează
scheletul brațului. Prezintă o diafiză și două epifize (proximală, distală). Diafiza sau corpul
humerusului are 3 fețe (antero-laterală, antero-medială, posterioară), 3 margini (anterioară,
laterală, medială). Epifiza sau extremitatea proximală (superioară) se articulează
cu scapula și prezintă câteva formațiuni anatomice (capul humerusului, colul anatomic,
tuberculul mare, tuberculul mic, șanțul intertubercular, colul
chirurgical). Epifiza sau extremitatea distală (inferioară) se articulează cu radiusul și ulna și
prezintă o parte articulară - condilul humerusului (pe care se află capitulul, trohleea, 3 fose:
radială, coronoidă, olecraniană) și o parte nearticulară - epicondilii (epicondilul medial și
lateral).
• FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL SUNT FRACTURI RELATIV FRECVENTE LA
COPIL, IN SPECIAL LA ADOLESCENT.
• HUMERUSUL PROXIMAL PARTICIPA ACTIV IN CRESTEREA OSULUI, APOXIMATIV 80 %
DIN DEZVOLTAREA ACESTUIA ESTE ASIGURATA DE TREIMEA PROXIMALA, ASTFEL CA
POTENTIALUL DE REMODELARE AL ACESTEI REGIUNI ESTE FOARTE MARE
EPIDEMIOLOGIE:
• Fracturile humerusului proximal insumeaza aproximativ 2-3% din totalul fracturilor epifizare(Landin
1997, Neer 1965)
• In dezvoltarea epifizei proximale a humerusului sunt implicat trei nuclei de osificare principali:
nucleul capului humeral, care este present de la nastere, nucleu trohiterului humeral, care se
dezvolta in jurul varstei de tre ani si nucleul trohinului humeral, care se dezvolta in jurul varstei de 5
ani. Coalescenta celor trei nuclei se produce in jurul varstei de 6 ani, insa epifiza ramane deschisa
pana la aproximativ 16-19 ani (Neer, 1965).
• Incidenta este mai crescuta la adolescent, cu un varf de incidenta in jurul varstei de 15 ani, dar nu
exceptionala la copilul mai mic. Incidenta fiind mai crescuta la sexul masculin decat la cel feminin.

MECANISM DE PRODUCERE:
• Caderea de la acelasi nivel
• Traumatisme directe
• Accidente sportive
• Accidente rutiere
• Contracturi musculare patologice-de exemplu in crizele de epilepsie
• Traumatisme obstetricale
CLASIFICARE:
 • Cea mai utilizata clasificare pentru fracturile humerusului proximal este clasificarea propusa de
Neer si Horwitz care divizeaza fracturile in functie de deplasarea segmentului distal astfel:
• Tip I-deplasare mai mica de 5 mm
• Tip II- deplasare mai mare de 5mm, pana la 1/3 din grosimea diafizei
• Tip III- deplasare pana la 2/3 din grosimea diafizei
• Tip IV-deplasare mai mare de 2/3 din grosimea diafizei

• O alta clasificare este clasificarea anatomica, este clasificarea anatomica, care subamparte
fracturile humerusului proximal in :
• Fracturi ale capului humeral
• Fracturi ale colului anatomic
• Fracturi ale trohiterului
• Fracturi ale trohinului
• Fracturi ale colului chirurgical
• Asocieri de fracturi
• O alta clasificare, insa nu foarte des uzitata este clasificarea Salter Harris, o clasificare destul
de greu de interpretat, in cazul fracturilor cu fragmente metafizare mici
• Fractura-decolare epifizara Salter-Harris II, este o fractura specifica copilului, care inseamna
decolarea epifizara, cu fractura unui segment metafizar

TABLOU CLINIC:
• Durere, la nivelul umarului si bratului afectat
• Impotenta functionala totala
• Deformarea regiunii proximale a bratului
• Echimoza in regiunea afectata, iar daca prezentarea este tardiva pacientul poate prezenta o
echimoza intinsa pe fata interna a bratului pana spre cot si pe fata antero-externa a toracelui si
abdomenului, pana la creasta iliaca, numita Echimoza Hennquin
• -Poziţia antalgică a bolnavului (poziţia.umilă a lui Desault), cu capul înclinat de partea leziunii şi
trunchiul aplecat înainte, braţul lipit de torace, cotul flectat şi antebraţul susţinut de mâna
sănătoasă.
• Examenul neuro-vascular este obligatoriu de efectuat, intrucat pot fi associate leziuni vasculare si
neurologice

EXAMEN RADIOLOGIC:
 • Radiografia este examinarea care transeaza diagnosticul
• Incidentele cele mai frecvent folosite sunt anteroposterioara, laterala si uneori, axilara.
• Radiografia deceleaza sediul, tipul si deplasarea fracturii si eventualitatea unei luxatii
scapula-humerale associate
• La copii in unele cazuri este necesara si radiografia membrului contralateral pentru
examen comparative.
• Examinarea CT si RMN sunt rareori necesare

TRATAMENT:
• Tratamentul fracturilor humerusului proximal la copil trebuie sa fie adaptat in functie de varsta
pacientului si asteptarile legate de remodelarea osoasa a fracturilor. La pacientul preadolescent
aproape toate fracturile pot fi tratate ortopedic datorita potentialului enorm de mare de remodelare
• Ca si posibilitati de tratament orthopedic sunt recunoscute reducerea ortopedica si ortezele arm-
sling, bandajul Dessault, atele gipsate si ortezele de abductie

• Tratament chirurgical:
• Se impune in cazuri rare, atunci cand tratamentul orthopedic nu este capabil sa
asigure o reducere satisfacatoare a fracturii
• Ca tehnici chirurgicale minim invasive se numara reducerea inchisa si faxarea cu
brose sau suruburi, precum si fixarea cu tije elastic sau tije zavorate
• Tehnici chirurgicale, care implica deschiderea focarului de fractura, necesita ca
mijloace de osteosinteza: placi cu suruburi, sarma etc.

FRACTURILE OLECRANULUI

• Antebratul are doua oase paralele, unul situat in prelungirea degetului mic, numit ulna (cubitus)
si unul situat in prelungirea policelui, numit radius. Cele doua oase se articuleaza prin epifizele
lor, ramanand insa distante la nivelul diafizelor (spatiul interosos).
• Ulna este un os lung, situat in partea mediala a antebratului, are un corp (diafiza) si doua
epifize.
• Epifiza superioara este formata din doua proeminente osoase: una verticala (olecran) si una
orizontala (procesul coronoid). Intre cele doua proeminente se afla scobitura trohleara, ce se
 articuleaza cu trohleea humerusului. Pe partea laterala a procesului coronoid se gaseste
incizura radiala, care se articuleaza cu capul radiusului.
• La copil osificarea apare la varsta de aproximativ 9 ani, urmand sa se uneasca la 15-17ani.
• Inchiderea partiala a osificarii putand sa duca la diagnosticul eronat de fractura

• Fracturile olecranului sunt relative rar intalnite la varsta copilariei, rezultand ca urmare a
unei caderi pe mana cu cotul in flexie.
• Tratamentul poate sa fie orthopedic in cazul fractrilor cu minima deplasare, sau fara deplasare.
In cazul fracturilor cu deplasare tratamentul care se impune este chirurgical

EPIDEMIOLOGIE:
• Aceste tipiri de fracturi, nu sunt comune la copil;
• Reprezinta sub 5% din totalul fracturilor, la varsta copilariei
• Varful de incidenta este in jurul varstei de 5-10 ani
ETIOLOGIE:
• Mecanismul de producere, cel mai comun este indirect si consta in caderea pe bratul
intins, cu cotul in flexie , cel mai des, iar tensiunea generate de triceps si de brachial,
determina fracture transverse. Caderea cu bratul intins si cotul in extensie putand
determina fracturi longitudinale.
• Mecanismul poate fi si direct, prin contactul brutal cu un corp contondet.
TABLOU CLINIC:
• Anamneza pacientului sau a apartinatorilor va evidentia in isoric o cadere pe membrul
superior, cu cotul flectat sau in extensie, sau un traumatism direct asupra cotului
• SIMPTOME
• Durere
• Edematierea regiunii posterioare a cotului
• Neputinta pacientului de a efectua extensia cotului
• Inpotenta functionala totala a cotului
• EXAMEN CLINIC:
• Deformarea regiunii cotului
• Tumefactie
• Semne de contuzie sau plagi escoriate la nivelul cotului, fiind sugestive pentru
traumatismele directe
• Crepitatii la nivelul focarului de fractura
 • Intreruperea continuitatii osoase, decelabila prin palparea olecranului – semnul
creionului,
• EXAMEN RADIOLOGIC:
• Cele mai frecvente incidente utilizate sunt antero-posterioara si laterala de cot
• Radiologic vor putea fi evidentiate: configuratia fracturii (oblica, spiroida, transversa),
deplasarea intrarticulara, confirmarea sau infirmarea unui diagnostic de fractura
asociata

• TRATAMENT:
• Tratamentul ortopedic va include antiinflamatorii nesteroidiene,antialgice, precum si
diverse metode de imobilizare a cotului, printer care cele mai utilizate sunt aparatele
gipsate si atelele. Tratamentul orthopedic este indicat in cazul fracturilor fara
deplasare. Perioada de imobilizare este de aproximativ 3-4 saptamani, timp in care din
7 in 7 zile se efectueaza radiografii pentru a putea depista eventuale deplasari
secundare.
• Tratamentul chirurgical se impune in general in situatia unor fracturi cu deplasare
• Ca si mijloace de osteosinteza sunt utilizate brose Kirschner, sarma, suruburi sau
placi cu suruburi
• COMPLICATII:
• Pseudartroza
• Incongruenta articulara
• Infectii ale plagilor postoperatorii
• Intarzierea in consolidare
• Redoarea de cot
• Osificari periarticulare
• Sindromul de compartiment
• Deplasari secundare ale fracturii
• Leziuni nervoase, in special ale nervului ulnar

FRACTURILE TREIMII DISTALE ALE HUMERUSULUI

• Fracturile treimii distale ale humerusului sunt fracturi relativ frecvente la varsta copilariei,
reprezentand aproximativ 16% din totalul fracturilor copilului.
• Acest tip de fracturi se asociaza frecvent cu complicatii
 • ANATOMIE PATOLOGICA:
• Aceaste fracturi se intalnesc mai frecvent la copil, unde scheletul este imatur, decat la
adult, varsta fiind astfel un factor cheie in incidenta si tratamentul acestor fracturi.
• Varful de incidenta este in jurul varstei de 6-7 ani. La această vârstă, zona
supracondiliană este în curs de remodelare, fiind de obicei mai subțire, cu un cortex
mai subțire, predispunând această zonă la fracturi.
• Mecanismul tipic de producere consta in caderea pe mana cu cotul in hiperextensie.
Pe masura ce cotul este fortat în hiperextensie, olecranul serveste ca punct de sprijin
si concentreaza stresul asupra humerusului distal provocand fractura.
• Procesul de osificare a humerusului distal are loc la nivelul mai multor centri si se dezvolta la
varste diferite
• Pe masura ce centrii de osificare trec de la cartilaj la os, configurația fracturii se modifica.
• Primul care apare este capitelumul, la vârsta de 1 an. Capul radial și epicondilul medial incep
sa se osifice la vârsta de 4-5 ani, urmate de trohlee si olecran, la 8 sau 9 ani. Condilul lateral
este în general ultimul care apare la aproximativ 10 ani.

TABLOU CLINIC:
• O anamneza amanuntita si un examen fizic al extremiatii sunt obligatorii în orice leziune
semnificativa a cotului. Evaluarea initiala ar trebuii sa excluda orice trauma asociata, frecvent
aceste fracturi asociindu-se cu leziuni ale antebratului si mainii.
• momentul traumatismului este important de retinut, intrucat ischemia de membru este una
dintre complicatiile cunoscute, iar in tratamentul acesteia timpul de la momentul traumatic si
pana la gestul terapeutic este crucial
• Determinarea integritatii neurovasculare este foarte importanta, fiind necesara testarea
pulsului la radiala si ulnara, iar absenta acestora indruma spre cautarea altor semne de perfuzie
vasculara, precum reumplerea capilara si culoarea tegumentului in regiunea distala a membrului.
Este necesara testarea atat senzitiva cat si motorie a teritoriilor inervate de radial, ulnar si
median.

• SIMPTOME:
– Durere
– Impotenta functionala totala
– Refuzul pacientului de a mobiliza cotul afectat
• EXAMEN CLINIC:
– Deformarea marcata a regiunii cotului, daca fractura este complet deplasata, brațul
sufera o deformare în forma de ,,S”.
– O încretire, o depresiune sau echimoza a pielii chiar inaintea humerusului distal, in
fosa antecubitala, poate indica faptul ca fragmentul proximal, indreptat anterior, a
pătruns în mușchiul brahial si posibil si in stratul subcutanat.
– Tumefactie marcata
– Crepitatii osoase

• EXAMENUL RADIOLOGIC:
– Este indicata intodeauna in cel putin doua incidente, anteroposterioara si laterala, fiind
de obicei suficiente pentru diagnostic
– In unele cazuri este indicat examen CT, angio CT sau angiografie, insa nu in mod
uzual.

• TRATAMENT:
– Dupa examenul clinic, radiologic si enuntarea diagnosticului de certitudine, cotul
trebuie imobilizat într-o poziție confortabila (aproximativ 20°–30° flexie) pentru a
stabiliza provizoriu membrul. Imobilizarea extensie totala a cotului este contraindicata
deoarece intinde fasciculul neurovascular peste locul fracturii in cazul fracturilor
deplasate sau instabile.
– Fracturile fara deplasare, sau cu deplasare mica pot fi tratate ortopedic, prin
imobilizare in aparat gipsat deasupra cotului, cu cotul in flexie de 90 de grade pentru 3-
4 saptamani.
• Deplasarea cu mai mult de 10 grade in varus, impune tratament chirurgical.
• Fracturile angulate care mențin un cortex posterior intact, dar au o linie humerala anterioara
care trece anterior de capitelum pe radiografia laterală necesită reducere ortopedica, iar daca
reducerea se mentine prin fixare in aparat gipsat cu cotul la 90 de grade, pot fi tratate
ortopedic, iar daca pentru a mentine reducerea sunt necesare mai mult de 90 de grade va fi
necesar tratamentul chirurgical.

• Fracturile cu deplasari mari, necesita tratament chirurgical, de cele mai multe ori reducere
inchisa si fixare interna cu brose Kirschner.
• Reducerea deschisa a fracturii si fixarea interna a acesteia se impune in cazurile in care
reducerea inchisa nu este posibila sau in situatiile in care exista leziuni vasculare sau
neurologice, ce necesita explorare si/sau tratament.
• De cele mai multe ori dupa tratamentul chirurgical se impune si imobilizarea pe o atela, pentru
o perioada variabila de timp, pentru o stabilitate suplimentara
• Fie ca s-a uzitat de tratamentul ortopedic sau chirurgical este necesara supravegherea clinica
si radiologica.

• COMPLICATII:
– Leziuni vasculare
– Leziuni neurologice
– Redoare de cot
– Pseudartroza
– Consolidare vicioasa
– Osificari periarticulare
– Artroza
– Migrarea broselor
– Infectia
– Dehiscenta de plaga
– Hemoragia
– Pareze reziduale
– Contractura ischemica Volkman
- Sindromul de compartiment

FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

• Fracturi destul de rare in randul copiilor, insa atunci cand sunt prezente, se asociaza frecvent
cu leziuni vasculare
• Tibia este osul cel mai mare și mai puternic dintre oasele gambei, celălalt fiind fibula. Tibia
conectează femurul cu oasele piciorului. Este găsită lângă fibulă, în partea mediană și
anterioară a gambei. Ea este legată de fibulă printr-o membrană interosoasă, formând
o articulație cu un grad redus de mobilitate numită sindesmoză.
• Este recunoscută și ca osul cu cea mai mare rezistență la greutate din corpul uman.
 • Tibia este un os lung, pereche. Are o diafiză sau corp și două epifize.
• Epifiza superioară este mai voluminoasă, formată din doi condili: medial și lateral. Fața
superioară sau platoul tibiei prezintă două suprafețe articulare separate printr-o eminență
intercondiliana cu doi tuberculi, unul medial iar celalalt lateral. Suprafețele articulare servesc la
articulația cu condilii femurului. Anterior și posterior de eminența intercondiliară se află două
suprafețe denumite arii intercondiliare (anterioară si posterioară). Pe partea laterală a
circumferinței se găsește o suprafață articulară pentru fibula.

EPIDEMIOLOGIE:
• Incidenta sub 1% din fracturile copilului
• Cel mai frecvent intalnite la varste cuprinse intre 12-14ani

MECANISM DE PRODUCERE:
• Include traumatisme de energie mare
• Prin hiperextensie
• Prin fortare in varus sau valgus

LEZIUNI ASOCIATE:
• -fracturi ale tuberculului tibial
• Leziuni vasculare, in special in cazul fracturilor produse prin hiperextensie
• Leziuni ale nervului peronier
• Leziuni ligamentare
• Sindrom de compartimient

PARTICULARITATI LA COPIL:
• Gamba creste pana in jurul varstei de 16 ani la baieti si 14 ani la fete
• Inchiderea cartilajului de crester tibial proximal are loc într-un model previzibil:-plan sagital – din
posterior spre anterior- in plan coronal – din medial spre lateral- in plan axial –din posteromedial
spre anterolateral
• Gamba creste aproximativ 23mm pe an, mare parte din regiunea genunchiului

CLASIFICARE:
-SALTER-HARRIS
 • TIP I- Fractura epifizara, varsta medie 12 ani, de obicei deplasat (>50%) din cauza
efectului de contrafort al tuberculului tibial și al fibulei
• TIPII-Fractura prin epifiza și ieșire prin metafiză, varsta medie 14 ani, de obicei
deplasate (>67%), cel mai frecvent model este decalajul medial cu fragment lateral și
fractura de peroneu proximal
• TIP III-Fracturi prin metafiză și ieșire prin epifiză, de obicei fracturi ale tuberculului tibial
• TIP IV-fractura diafizo-metafizo-epifizara

TABLOU CLINIC:
• Imposibilitatea incarcarii pe gamba afectata
• Durere
• Tumefactie in regiune
• Deformare locala decelabila la palpare, chiar vizibila in cazulo fracturilor cu deplasare
• Instabilitate varrus-valgus
• Important de examinat din punct de vedere neurologic si vascular

EXAMEN RADIOLOGIC:
• AP si profil
• Incidente optionale:, oblica, incidenta varus-valgus stress
• Examen CT-indicat atunci cand exista dubii de diagnostic
• Angiografie –atunci cand exista suspiciunea de leziune vasculara

TRATAMENT
• ORTOPEDIC:
• Indicat in fracturile fara deplasare, sau in fracture stabile Salter-Harris I si II
• Consta in imobilizare in apparat gipsat lung, pentru 6 saptamani
• In unele cazuri este necesara reducere fracturii anterior fixarii, insa de cele mai multe
ori aceasta reducere se pierde sub gips
• CHIRURGICAL
• Indicat in fracturile cu redeplasare, fracturi instabile, fracture cu deplasari mari, fracture
deschise, fracture care asociaza leziuni nervoase sau vasculare
• Ca mijloace de osteosinteza se folosesc suruburi, brose K., placi cu suruburi
 COMPLICATII
• Perturbari ale cresterii
• Sindrom de compartiment
• Instabilitati ligamentare
• Pierderea reducerii

FRACTURILE ROTULEI

• Patela (Patella) sau rotula este un os scurt, rotund, turtit antero-posterior și pereche, care face
parte din scheletul genunchiului, situat la extremitatea inferioară a femurului în tendonul
mușchiului cvadriceps femural. Este considerată ca un os sesamoid, dezvoltat în grosimea
tendonului mușchiului cvadriceps. Patela are două fețe și două margini, o bază și un vârf.

EPIDEMIOLOGIE
• Fracuri rare in cazul copiilor
• Insumeaza < de 1% din totalul fracturilor la copil
• Mai frecvente la sexul masculin, in raport de 5:1
• Varful de incidenta intre 8-12ani

PARTICULARITATI:
Osificarea începe de obicei la vârsta de 6 ani și continuă în a doua decadă.
Fracturile osoase cauzate de o lovitură directă duc de obicei la fracturi verticale sau transversale de
tip adult.
Fracturile indirecte apar ca urmare a unei contracții puternice a cvadricepsului, iar la pacienții imaturi
din punct de vedere scheletic, duc, în general, la fracturi ale insertiilor rotuliene, în care un mic fragment
osos și anvelopa de periost/pericondru și cartilaj sunt rupte din rotula osoasă. (Houghton 1979)

MECANISM DE PRODUCERE:
• DIRECT-prin lovirea rotulei cu, sau de catre un corp dur
• INDIRECT-contractia puternica a cvadricepsului, in special pe un genunchi flectat

TABLOU CLINIC
• Durere intensa la nivelul genunchiului
 • Impotenta functionala
• Tumefactie
• Hemartroza
• Echimoza la nivelul genunchiului
• La plapare se percepe intreruperea continuitatii (semnul creionului)

EXAMEN RADIOLOGIC:
• Radiografie standard din doua incidente
• Ecografie – in cazul in care nu se poate efectua radiografie

TRATAMENT:
• ORTOPEDIC
• Aplicabil in cazul fracturilor fara deplasare,stabile, fara treapta articulara
• Consta in imobilizare in aparat gipsat lung
• CHIRURGICAL:
• Indicat in cazul fracturilor cu deplasare, cominutive, dezinsertiilor tendinoase
• Ca si mijloace de osteosinteza se folosesc brose, sarma(hobanaj), suruburi.
• Foarte important ca postoperator sa nu existe deplasare a suprafetei articulare, deoarece
in timp aceasta deplasare poate duce la leziuni cartilaginoase si artoza

COMPLICATII:
• Leziuni cartilaginoase
• Artroza
• Migrarea materialului de osteosinteza
• Infectia
• Extensor lag
• Pseudartroza
• Intarzierea in consolidare

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

• Fracturile diafizei humerale la copii sunt leziuni destul de rar intalnite, insumand sub 3% din
totalul fracturilor la copil, insa desi sunt relativ rare este foarte important sa poata fi
recunoscute si tratate corespunzator
 • Diafiza humerusului este porțiunea mijlocie a humerusului, aflată între extremitatea proximală
și extremitatea distală. Aproape cilindric în partea superioară, corpul devine, pe măsură ce se
apropie de extremitatea inferioară, prismatic triunghiular. Prezintă trei fețe (antero-laterală,
antero-medială, posterioară) și trei margini (anterioară, laterală, medială), bine diferențiate în
porțiunea inferioară, și slab în porțiunea superioară.

• Exista numeroase cauze implicate in fracturile diafizei humerusului, in functie de varsta pacientului:
• La nastere:
• Fracturile diafizei humerusului sunt al doilea cele mai frecvente fracturi obstericale,
dupa clavicula
• Aparitia acestor fracturi la nastere este influentata de factori precum: macrosomia,
travaliul prelungit, nasteri dificile, cu membrul superior rotat sau in extesie, la fat,
obezitatea materna, nasteri multiple
• La copii mai mari:
• Pot fi cauzate de traumatisme directe, accidente rutiere, accidente sportive, caderi.
• Aproximativ 56% din fracturi la copii sunt cauzate de caderi in timpul activitatilor
sportive, dintre care cea mai mare incidenta este la cei care practica mountain biking,
skateboarding, sky si arte martiale.

TABLOU CLINIC:
– Tabloul clinic difera in functie de varsta pacientului astfel:
• La nou nascut:
– Pseudoparalizie a membrului afectat, cu refuzul pacientului de a folosii bratul
– Examinarea clinica deceland deformarea regiunii bratului afectat, instabilitatea bratului,
precum si creptatii osoase la nivelul bratului afectat
• Copii mai mari:
– Prezinta un tablou clinic dominat de durere, tumefactie, deformarea regiunii, pozitie
antalgica (pozitia umila a lui Dessault).
– Examinare clinica evidentiaza, intreruperea continuitatii osoase, crepitatii osoase.
– Desi leziunile neurovasculare asociate acestor fracturi sunt rare, ramane totusi de
interes evaluarea neurologica si vasculara
– La copil este important de evaluat intregul membru superior, in special antebratul,
pentru a putea exclude o fractura la acest nive, ce ar putea determina o conditie
denumita ,,floating elbow”
EXAMEN RADIOLOGIC:
– Extrem de important intrucat transeaza diagnosticul de certitudine
– Se efectueaza in generak in 2 incidente, antero-posterioara si profil. La copil sunt
necesare uneori radiografii comparative, cu ale bratului contralateral.
– Trebuie efectuate, sa cuprinda articulatiile supra si subiacente

TRAIECTUL DE FRACTURA:
– Traiectul de fractura poate fi diferit in functie de varsta si de agentul traumatic, in general
traiectele oblice si transverse rezulta din traumatisme directe, iar cele spirale prin caderi,
mecanism indirect, rotational.

• CLASIFICARE:
– ANATOMICA: -1/3 PROXIMALA
-1/3 MEDIE
-1/3 DISTALA
-- IN FUNCTIE DE TRAIECTUL DE FRACTURA:
– TRANSVERS
– OBLIC
– SPIROID SCURT
- SPIROID LUNG

• LEZIUNI ASOCIATE:
– Leziunile nervoase asociate fracturilor diafizei humerale nu sunt leziuni uzuale, apar
in aproximativ 5% din cazuri. Pot sa fie datorate contuziei, laceratiilor nervoase pecum
si datorita prinderii nervilor in focarul de fractura.
– Leziunile vasculare, desi sunt rare, comporta o gravitate mare necesitand evaluare si
tratament imediat.

TRATAMENT:
– TRATAMENT ORTOPEDIC:
• Marea majoritate a fracturilor diafizei humerale la copil, pot fi tratate necirurgical, datorita
potentialului mare de remodelare. La copil sunt acceptate angulari varrus-valgus de aproximativ 20
de grade, 20 de grade in plan coronal si 15 grade rotatie
• La nou nascut ca metode de imobilizare sunt utilizate bandaje, care vor fi mentinute pana la 2-4
saptamani/
• La copii si adolescenti se folosesc orteze ,,arm-sling”, banaj v\Velpeau, aparate gipsate si aparate
gipsate de atarnare
• Supravegherea radiologica a fracturilor se efectueaza saptamanal, pentru a putea supraveghea
eventuale modificari aparute pe perioada vindecarii

• TRATAMENT CHIRURGICAL:
– Este foarte rar necesar in randul copiilor mici, utilizandu-se mai frecvent in tratamentul
fracturilor aparute la copilul mai mare si adolescent
– Este indicat mai frecvent in cateva situatii: fracturi deschise, fracturi asiciate cu leziuni
vasculare sau neurologice, fracturi bilaterale, fracturi cominutive, fracturi cu deplasari
peste limitele acceptate, fracturi asociate cu sindrom de compartiment
• Ca si metode de osteosinteza sunt utilizate in general tije centromedulare, fixatoare externe si
placi cu suruburi

COMPLICATII:
– Scurtarea membrului comparativ cu cel contralateral
– Consolidarea vicioasa
– Pseudartroze
– Dehiscente de plaga
– Infectii
– Intolerante la materialul de osteosinteza
– Migrarea materialului de osteosinteza

FRACTURILE EPFIZEI DISTALE A RADIUSULUI

Fracturile epifizei distale a radiusului sunt cele mai frecvente fracturi la copil
• La copil este de luat in calcul potentialul mare de remodelare osoasa
• La nivelul epifizei distale a radiusului se produce 70% din cresterea osului

EPIDEMIOLOGIE:
• FEDR sunt cele mai frecvente fracturi, atat la adult cat si la copil
 • Sunt mai frecvente la pacientii de sex masculin decat la feminin
• Un varf de incidenta este in jurul varstei de 10-12ani

ETIOLOGIE:
• Mecanism de producere: cadere, de obicei pe o mână întinsă, adesea în timpul
sportului sau al jocului
Mecanism de producere direct este rar intalnit

TABLOU CLINIC:
• Anamneza relateaza de obicei momentul si mecanismul traumatismului
• Trebuie exclus abuzul asupra copiilor, cand de obicei exista si alte marci traumatice
• Simptome specific sunt:
• Durerea
• Refuzul copilului de a efectua miscari ale articulatiei radiocarpiene afectate

Examen clinic:
• Tumefactia regiunii distale a antebratului si mainii
• Crepitatii osoase in timpul mobilizarii
• Intreruperea continuitatii osoase
• Deformarea caracteristica a regiunii, pentru fracturile cu deplasare dorsala (Pouteau-
Colles), deplasarea ,, in dos de furculita”, iar pentru fracturile cu deplasare volara
(Goyrand-Smith)- deformarea este exact inversa
• Echimoze
• Trebuiesc cautate plagi la nivelul regiunii pt diagnosticarea corecta a unei fracture
deschise

EXAMEN RADIOLOGIC:
• Standard, din doua incidente, anteroposterioara si laterala
• Trebuie sa cuprinda si cotul si mana ipsilaterale
• Uneori sunt necesare radiografii comparative cu membrul contralateral
• Trebuiesc cautate eventuale leziuni associate, precum fractura scafoidului carpian,
fracture ale stiloidei ulnare fracture diafizare ale oaselor antebratului

• TRATAMENT:
 • Pentru fracturile unicorticale, fara deplasare , sau cele cu angulari sub 10 grade este
suficienta imobilizarea in aparat gipsat pentru 2-3 saptamani, tratament antialgic si
pozitie procliva a mainii
• Fracturile cu deplasare mai mare decat cea admisa, cu angulare intre 10-20 de grade
e efectueaza reducerea ortopedica a fracturii sub anestezie, locala, regionala, sau
generala, urmata de imobilizare in aparat gipsat, tratament antialgic, pozitie procliva a
mainii. Este necesara supravegherea saptamanala clinic si radiologic. Reducerea
ortopedica a fracturii se va practica in sens invers mecanismului de producere, astfel
pentru fracturile Pouteau-Colles, in timp ce un ajutor, sau chiar medicul va practica
extensia antebratului, medicul va impinge fragmentul inspre volar.
• TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
• Se practica atunci cand tratamentul orthopedic este inefeicient, atunci cand reducerea
ortopedica si imobilizarea nu sunt suficiente pentru a reda si mentine o pozitie
apropiata de anatomic a regiunii epifizei distale a radiusului.
• In cazul in care survine o deplasare secundara a fracturii dupa reducere ortopedica
• Tratamentul chirurgical este rareori necesar, insa atunci cand tipologia fracturii impune
aceasta situatie, nu trebuie ezitata practicarea tehnicilor chirurgicale de reducere si
osteosinteza
• Ca si tehnici chirurgicale sunt recunoscute, reducerea inchisa cu fixare interna, osteosinteza
fracturii realizandu-se de obicei cu brose kirschner. Este o tehnica minim invaziva, utilizata in
special in cazul in care fractura nu pastreaza reducerea dupa imobilizarea in aparat gipsat, sau
in cazul in care fractura nu se reduce bine in urgenta, insa in sala de operatii, sub anestezie
generala, reducerea reuseste.
• Reducerea deschisa cu fixare interna, este practicata atunci cand fractura este ireductibila
orthopedic, cand exista interpozitii de parti moi in focarul de fractura, tipologia fracturii necesita
reducere si fixare mai ferma (traiect intrarticular), leziuni neurovasculare associate ce necesita
explorare si/sau reparare. Ca si mijloace de osteosinteza se folosesc in general placi si
suruburi.
• Fixatorul extern este in general utilizat atunci cand aveam de-a face cu fracturi deschise, ce nu
permit osteosinteza clasica.

• COMPLICATII
• Leziuni tegumentare termice poduse de aparatul gipsat
• Leziuni tegumentare produse de aparatul gipsat
 • Deschiderea focarului de fractura
• Pierderea reducerii
• Sindromul algo-neuro-distrofic
• Consolidarea vicioasa
• Redoare articulara
• Osificari periarticulare
• Artoza articulatiei radio-carpiene
• Sinostoza radio-cubitala
• Infectii
• Migrarea materialului de osteosinteza
• Intoleranta la materialul de osteosinteza

OSTEOGENEZA IMPERFECTĂ

-o osteodistrofie ce îmbracă două forme clinice:

1. Maladia Vrölich (osteogeneza imperfectă congenitală precoce):
- se produce şi evoluează în din timpul vieţii intrauterine astfel încât la naştere copilul prezintă multiple
fracturi;
- se transmite dominant autosomal;
- prognostic sumbru, majoritatea decedând datorită afectării structurilor mezenchimale ale întregului
organism.

2. Maladia Löbstein (osteogeneza imperfectă congenitală tardivă sau osteopsatiroza):

- cunoscută şi sub denumirea boala oaselor de sticlă;
- transmitere recesiv autosomală;
- mai frecventă la sexul masculin;
- este rezultatul unei insuficienţe a sistemului conjunctiv mezenchimal;
fragilitatea osoasă + sclerotice albastre + surditate = triada clinică de diagnostic
- bolnavii au talie mică, dinţi vicios implantaţi, fragili;
- fracturi multiple, oligosimptomatice, produse după traumatisme minore;
- radiologic subţiere corticalelor, hipertransparenţă osoasă, calusuri multiple.
Evoluţia:
- benignă, cu atenuarea frecvenţei fracturilor spre vârsta pubertăţii.
Evoluţia:
- benignă, cu atenuarea frecvenţei fracturilor spre vârsta pubertăţii.
Tratament:
- administrare da calciu, fosfor, vitamine;
- reducerea şi consolidarea fracturilor în poziţie corectă (ortopedic sau chirurgical);
- corecţia diformităţilor fracturilor vicios consolidate.

OSTEOMIELITA ACUTĂ ŞI CRONICĂ

-osteomielita acută hematogenă este o boală caracteristică organismului în creştere;

- infirmităţile şi supuraţiile cronice survin într-un procent de 25% din cazuri;
- afectează copiii din perioada neonatală până la adolescenţă.
Istoric:
➢ Launelougne în secolul trecut, apoi Broca, au lansat teoria mielitei (de unde şi denumirea bolii)
conform căreia infecţia localizată metafizar se întinde rapid în canalul medular;
➢ ulterior Trueta prin studii asupra vascularizaţiei osului la diferite vârste a permis elucidarea
înţelegerii procesului fiziopatologic al acestei boli.

Etiopatogenie:
agentul etiologic este stafilococul aureus în peste 95% din cazuri;
- sexul masculin este mai frecvent afectat;
- tibia şi femurul reprezintă sediu preferat al bolii în peste 75% din cazuri;
- punctul iniţial de plecare a infecţiei este sistemul venos a metafizelor osoase;
- germenii ajung la os pe cale sanguină;
- poarta de intrare în organism poate fi aparentă (stafilococia cutanată, furuncule, plăgi infectate) sau
inaparentă;
- se produce o invazie microbiană masivă;
- urmează apoi ruperea echilibrului dintre mijloacele de apărare ale organismului şi virulenţa microbiană
exacerbată local, în sinusurile venoase ale osului afectat;
- traumatismul, stările de oboseală, de epuizare fizică contribuie la ruperea acestui echilibru labil

Fiziopatologie:
- osteomielita acută evoluează obligatoriu în două faze succesive:
1. faza infecţiei generale:
- din focarul de infecţie germenii în exces se revarsă în circulaţia generală împreună cu toxinele lor;
- apare sepsa cu frisoane şi febră, delir şi prostraţie;
- germenii reţinuţi în număr mare în capilarele sinusoidale îşi exacerbează virulenţa;
- prin toxinele eliminate determină tromboze vasculare şi se produce necroza;
- în 3-4 zile circulaţia osoasă este întreruptă în mare parte prin extinderea trombozelor;
- exudatul masiv şi precoce ajunge la suprafaţa osului în dreptul metafizei, unde corticala este mai
subţire şi decolează periostul;
- odată cu decolarea periostului se întrerupe şi ultima sursă de vascularizaţie a osului;
- periostul detaşat şi îndepărtat de corticală îşi continuă activitatea osteoformatoare.

2. faza delimitării unui abces cu origine osoasă:

- în faza de abces constituit focarul este închis, germenii îşi pierd din virulenţă dar îşi păstrează
posibilitatea de multiplicare;
- mijloacele de apărare imunitare ca şi antibioticele administrate, devin inoperante, din cauză ca nu mai
pot ajunge în focar;
- după 3-4 zile de la debut odată cu constituirea abcesului, şansele de vindecare „ad integrum” chiar cu
un tratament combinat medical şi chirurgical scad foarte mult.

Clinic:
➢ tabloul clinic este diferit la copil faţă de sugar:
1. la copil:
- debutul durerii este brusc, adeseori cu precizarea orei când a început durerea;
- localizare aproape de genunchi sau departe de cot, cu sediu metafizar, în majoritatea cazurilor;
- durerea este continuă, foarte intensă, exacerbată la mişcări;
- febră 39-40C, aproape continuă, poate fi precedată de frison;
- eventuală poartă de intrare – plagă infectată, furuncul, etc;
- după 2-3 zile urmează perioada de stare în care durerea este continuă, membrul afectat este imobil în
poziţie antalgică, febra se menţine cu oscilaţii între 38-40C;
- local apare edemul, roşeaţă, căldură locală, venectazii;
- adenopatia regională lipseşte în toate cazurile;
- după 4-7 zile zona edemaţiată devine fluctuentă atestând constituirea abcesului osteomielitic;
- radiologic nu se observă modificări osoase în faza de debut şi de stare a bolii;
- biologic: leucocitoză marcată - 20.000/mm3, VSH de 60-120 mm/h, hemocultura cu antibiogramă este
pozitivă în cca. 60% din cazuri.

➢ 2. la sugari:
- epifizele fiind cartilaginoase, vasele sanguine metafizare traversează această zonă şi în consecinţă
abcesul care se formează invadează articulaţia adiacentă;
- periostul bogat vascularizat are o mare putere de osteogeneză, aderă mai puţin la os, se detaşează
mai uşor şi pe suprafeţe mari, când se formează abcesul;
- în perioada de debut şi chiar în cea de stare, febra rămâne sub 39C, mai ales la prematuri şi sugari
taraţi;
- imobilitatea şi edemul membrului afectat;
- artritele de vecinătate sunt frecvente;
- după 7-10 zile radiografia arată decalcifieri cu zone porotice diseminate metafizar şi reacţie
osteogenică lamelară a periostului detaşat;
- în evoluţie pot surveni, în funcţie de localizare, luxaţia capului femural din articulaţia şoldului ca şi
decolări epifizare, urmate de siderări ale cartilajului de creştere cu sechele definitive.

Complicaţii:
➢ la copil:
- complicaţia cea mai frecventă în perioada de stare este bronhopneumonia stafilococică ±
piopneumotorace, complicaţie ce poate deveni mortală;
- pericardita purulentă;
- fracturile pe os patologic se produc uşor şi frecvent după reluarea mersului.
➢ la sugar:
- artrita purulentă;
- decolări epifizare cu scurtarea membrului;
- luxaţia capului femural;
- osteomielita cu localizări multiple

Diagnostic:
clinic este uşor de stabilit în perioada de stare cu abces constituit;
- faza incipientă a bolii este dominată de 2 simptome capitale: febra şi durerea locală, cu sau fără
edem;
- traumatismul - poate avea un rol favorizant în declanşarea osteomielitei;
- depistarea sursei de infecţie;
- examenul radiologic:
- nu are valoare în primele 2 săptămâni de boală;
- ulterior relevă decalcifieri osoase în metafiză cu zone porotice şi detaşarea periostului cu apoziţie
osoasă;
- după 2-3 luni se pot delimita sechestre osoase, care prin abcedare ajung la fistulizări trenante.

Diagnostic diferenţial:
cu diverse traumatisme (sinovită, entorsă);
- cu fracturile – au alte semne şi mai ales nu se însoţesc de febră;
- reumatismul articular acut – edemul şi durerea sunt strict articulare;
- artrite în contextul unor boli infecto-contagioase (scarlatina);
- reticulosarcom Ewing;
- metastaze osoase (neuroblastom).

Tratament:
➢ medical:
- ca eficienţă depinde de precocitatea instituirii lui;
- antibioticele trebuie administrate în faza incipientă, înainte ca trombozele arteriale să se constituie,
pentru a ajunge în focar;
- se administrează penicilină (1.000.000 UI/Kg corp/zi), oxacilină
(50-100 mg/kg corp/zi), cefalosporine, gentamicină, lyncomicină, tobramicină, rifampicină pentru 7-10
zile sau mai mult, în dublă sau triplă asociere în funcţie de antibiogramă.

➢ ortopedic:
- constă în imobilizare pe atelă gipsată posterioară care să depăşească trebuie continuată în funcţie de
gravitatea situaţiei timp de 1-3 ambele articulaţii ale osului afectat;
- imobilizarea gipsată luni sau chiar mai mult, dacă survin alte complicaţii ca sechestre sau
fracturi.
➢ chirurgical:
- obligatoriu la toate cazurile cu abces constituit:
- la 7-10 zile de la apariţia bolii;
- incizie largă care să permită evacuarea digitală minuţioasă a puroiului circular şi pe toată întinderea
abcesului;
- focarul va fi drenat cu tub despicat longitudinal.
- postoperator se imobilizare pe atelă gipsată posterioară şi antibioterapia până când leucocitoza şi
VSH-ul arată tendinţa de normalizare (3-6 săptămâni iar în cazuri grave şi cu complicaţii pulmonare
chiar mai mult).

➢ Evoluţie, prognostic:
- cazurile surprinse aproape de debut (24-48 ore) şi tratate corect se vindecă fără complicaţii;
- la cazurile la care terapia este instituită după acest interval local se constituie un abces ± complicaţiile
descrise;
- poate evolua spre cronicizare cu pusee de reacutizare chiar la intervale de ani de zile şi
sechele infirmizante.
➢ ABCESUL BRODIE
- este o formă cronică de osteomielită;
- sediul abcesului osos este de obicei la nivelul tibiei, femurului, humerusului;
- clinic – durere vie, nocturnă;
- radiologic – cavitate clară, regulată, delimitată de un contur de condensare osoasă fără
reacţie periostică, fără implicarea cartilajului;
- trebuie diferenţiat de chistul osos, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroasă, tuberculoză, sifilisul
osos, granulomul eozinofil;
- tratamentul constă în trepanaţie şi chiuretajul cavităţii, administrare locală de antibiotice.

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL (P.S.C.)

Definiţie:
- piciorul strâmb congenital constă în atitudinea vicioasă şi permanentă a piciorului faţă de gambă, mai
mult sau mai puţin exprimată şi cu grad diferit de rigiditate, care nu permite contactul plantar cu solul
prin punctele normale de sprijin.

din punct de vedere al poziţiei plantei distingem următoarele atitudini în raport cu gamba:
¤ varusul – piciorul se sprijină pe marginea externă, planta în supinaţie;
¤ valgusul – piciorul se sprijină pe marginea internă, planta în pronaţie;
¤ equinul – axul piciorului este în prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior sau pe degete;
¤ talusul – piciorul flectat pe gambă, sprijin pe călcâi.
 - aceste poziţii pot apare izolat sau mai adesea combinate, cel frecvent fiind întâlnit varusul-
equin şi talusul-valg.
Incidenţă:
- este cea mai frecventă malformaţie a sistemului osteo-articular
(30-32% din totalul malformaţiilor osteo-articulare);
- incidenţa este de 1-2‰;
- este mai frecvent afectat sexul masculin, în raport de 2/1-3/1 faţă de sexul feminin;
- localizarea este bilaterală în 50-60% din cazuri.

Etiopatogenie:
- nu se cunoaşte etiologia exactă a malformaţiei existând mai multe teorii etiopatogenice
posibile:
¤ teoria mecanică (Ombredanne): cea mai veche teorie elaborată cu privire la etiologia p.s.c.;
- factorii de ordin mecanic (favorizanţi şi nu determinanţi) incriminaţi patogenic sunt:
- distociile feto-materne;
- oligoamniosul;
- malformaţiile uterine (uter bicorn, uter infantil);
- gemelaritatea;
- traumatismele fetale;
- bride amniotice.
¤ teoria genetică: este fundamentată de transmiterea ereditară demonstrată în 10-15% din cazuri;
- încă nu au fost demonstrate anomalii cromozomiale cariotipice;
- se presupune că malformaţia survine prin mutaţii genetice induse de factori teratogeni.
¤ teoria opririi în dezvoltare (Max Böhm)- piciorul trece în cursul dezvoltării embrionare prin 4 stadii
intermediare: - în luna a treia se află în equin;
- urmează o poziţie de abducţie şi supinaţie;
- apoi dispare supinaţia;
- revine în poziţie normală.
- oprirea în evoluţie în unul dintre aceste stadii determină piciorul strâmb congenital.
¤ teoria plăcii neuro-motorii (P. Lombard): consideră poziţia vicioasă a piciorului ca fiind secundară
unui dezechilibru al tonusului de postură a muşchilor agonişti şi antagonişti (flexori-extensori, adductori-
abductori, prono-supinatori) printr-un defect de transmitere sinaptică între sistemul extrapiramidal
cerebro-spinal şi neuronul motor periferic;
- restabilirea echilibrului neuro-muscular se poate realiza în 6-24 luni.
 PICIORUL STRÂMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

-cea mai gravă formă de p.s.c. atât ca potenţial evolutiv sechelar cât şi sub aspect de problematică
terapeutică
- reuneşte următoarele vicii de poziţie ale piciorului:
- adducţia piciorului pe gambă – unghiul format de axul gambei cu axul piciorului privit din faţă poate fi
de 0-80 grade;
- adducţia antepiciorului pe retropicior – pe faţa plantară unghiul format între axul antepiciorului şi
retropiciorului poate fi între 0-40 grade;
- supinaţia plantei – unghiul format de plantă cu solul are valori între 0-70 grade;
- equinul – din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului are valori între 90-180 grade;
- modificările interesează părţile moi şi oasele:
* părţile moi (muşchi, tendoane, ligamente, capsule, aponevroze):
- sunt atrofiate, retractate şi sclerozate pe faţa posterioară, internă şi plantară a gambei şi piciorului;
- sunt destinse, laxe pe faţa anterioară şi externă a gambei piciorului.
*oasele:
- suferă modificări importante în privinţa orientării şi a dezvoltării:
- astragalul – orientat în equin, varus şi subluxat antero-intern;
- calcaneul – în equin, adducţie şi supinaţie;
- scafoidul – deplasat intern spre maleola tibială;
- cuboidul, cuneifomele şi metatarsienele deplasate în adducţie;
- oasele gambei suferă o torsiune ce duce peroneul posterior.
- conform legii lui Delpech suprafeţele scutite de contact şi presiune se hipertrofiază, ceea ce duce la
imposibilitatea redresării poziţiei vicioase;
- astfel la nivelul astragalului subluxat apare o creastă transversală (Adams) şi una preperonieră
(Nelaton) care se opun reintegrării astragalului în scoaba tibio-peronieră.

Diagnostic pozitiv:
- facil, prin simpla inspecţie, pe baza modificărilor de poziţie descrise la nivelul piciorului;
- malformaţiile posibil asociate sunt:
- spina bifidă;
- boala amniotică;
- boala Langdon – Down;
- malformaţii ale altor aparate şi sisteme ;
- asocierea cu displazia congenitală coxo-femurală este relativ frecventă.

Evoluţie:
- evoluţia piciorului varus-equin parcurge trei faze:
a. faza reductibilităţii complete:
- prin manevre ortopedice;
- durează primele 15-30 de zile (uneori mai mult timp în formele uşoare).
b. faza rigidităţii relative:
- caracterizată prin retracţii ale părţilor moi;
- repunerea scheletală este posibilă numai după corecţia chirurgicală a acestora;
- faza durează până la 2-4 ani.
c. faza rigidităţii absolute:
- determinată de deformaţiile osoase cu pierderea dreptului la domiciliul articular.
Diagnostic diferenţial:
- piciorul strâmb artrogripotic;
- sechele de maladie amniotică;
- picior strâmb posttraumatic;
- piciorul strâmb spastic din I.M.O.C. (insuficienţă motorie de origine centrală).

Tratament:
- imperativul major este iniţierea tratamentului încă din primele zile după naştere rezultatele fiind cu atât
mai bune cu cât tratamentul este iniţiat mai precoce;
- tratamentul p.s.c. varus-equin este complex, de lungă durată, diferenţiat în funcţie de vârsta copilului:
- în primele 7-14 zile – masaje, gimnastică, redresări prin bandaje elastice şi benzi adezive;
- până la 3-4 luni – redresări prin atele şi aparate gipsate succesive (schimbate iniţial la intervale de 3-7
zile, ulterior la 2-4 săptămâni), începând cu corecţia varusului şi supinaţiei şi continuând cu redresarea
equinului şi terminând cu imobilizări în poziţie de hipercorecţie;
- după vârsta de 4 luni dacă nu se obţine redresarea este indicată intervenţia chirurgicală
(alungirea tendonului ahilian sau operaţia Codivilla); post-operator: 2-3 imobilizări gipsate până
la o corecţie bună a piciorului iar după vârsta de 1 an se recurge la ghete ortopedice de
corecţie, atele de noapte, aparate Dennis-Brown, gimnastică medicală, fizioterapie;
- la copilul de 1-2 ani sau în caz de recidivă sunt indicate intervenţii de tip Codivilla, Ugo-Camera, Judet
sau Heymann:
operaţia Codivilla:
- alungirea tendonului ahilian;
- alungirea tendonului tibial posterior;
- alungirea tendonului flexorului comun al degetelor;
- alungirea tendonului flexor propiu al halucelui (opţional);
- artrotomie posterioară tibio-astragaliană;
- artrotomie mediotarsiană;
- aponevrotomie plantară.
- postoperator: - imobilizări gipsate pe intervale de 1-3 luni până la stabilizarea corectă a poziţiei
piciorului şi ulterior încălţăminte ortopedică, gimnastică, fizioterapie până la vârsta de 5-7 ani.
- la copilul mai mare, în faza ireductibilităţii absolute sunt intervenţii pe părţi osoase (dubla artrodeză
cuneiformă cu baza dorso-externă), iar postoperator – imobilizare în cizmă gipsată pentru 3-4 luni
până la obţinerea anchilozei osoase.

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL TALUS VALG

-atitudine vicioasă a piciorului, existentă de la naştere, în flexie dorsală exagerată până la contactul cu
gamba, cu planta orientată în pronaţie;
- este mai frecvent decât p.s.c. varus equin dar cu evoluţie mult mai bună;
- interesează îndeosebi sexul feminin;
- se asociază frecvent cu displazia şi luxaţia congenitală coxo-femurală.

Diagnostic:
- simplu prin examen clinic atent.

Tratament:
până la vârsta de 2-3 luni se indică masaje, gimnastică;
- la vârsta de 3-4 luni se va recurge la imobilizări în cizme gipsate în poziţie de hipercorecţie (varus
equin) cu durata de 3-6 săptămâni, de regulă 1-2 imobilizări gipsate succesive corectând malformaţia;
- pentru consolidarea rezultatelor se realizează prin imobilizare pe atele sau orteze de noapte şi prin
proceduri de gimnastică medicală şi masaj;
- formele severe, cele netratate sau incorect tratate se pot solda cu sechele de tip picior plat de diverse
grade sau cu picior plat valg decompensat necesitând încălţăminte ortopedică, gimnastică medicală,
fizioterapie şi chiar corecţie chirurgical-ortopedică.
 Notiuni de anatomia si fiziologia aparatului locomotor

 Aparatul locomotor asigura posibititatea de sustinere si miscare a organismului. El

este format din oase si articulatii care alcatuiesc sistemul osteoarticular sj din muschi care sunt
elementele active ale miscarii. Scheletul corpului uman cuprinde aproximativ 200 de oase
legate intre ele prin articulatii.

Rolul oaselor in organism

 - asigura forma corpului si suportul partilor moi prin duritatea si rezistenta lor;
 - participa la formarea cavitatilor de protectie in care sunt adapostite organele;
 - iau parte la formarea articulatiilor servind ca puncte de insertie a muchilor, deci participa la
miscare;
 - epifizele oaselor lungi si oasele late si scurte confm maduva rosje care este organ
hematopoietic;
 - contjn substance minerale care la nevoie (de exemplu in sarcina)
 constituie un depozit de substance fosfocalcice

Clasificarea oaselor
 scurte (vertebre, tarsiene, carpiene);
 late (omoplat, oasele cutiei craniene);
 lungi (femur, tibie, radius);
 mixte cu forma neregulata ( osul maxilar, mandibular, temporal).

Structura oaselor
 - tesut osos compact ( la oasele lungi acesta se gaseste in regiunea diafizei);
 - tesut osos spongios (se gaseste in regiunea epifizelor);
 - in axul diafizei se afla canalul medular in care se gaseste maduva osoasa;
- la periferia diafizei se gaseste o membrana conjunctiva numita periost

ARTICULATIILE
Articulatiile - elementele care unesc oasele au rol in miscarea, se impart in :
 articulatii fixe (sinartroze);
 articulatii mobile (diartroze)
 Elementele unei articulatii sunt:
  - Extremitatile osoase, cu fete articulare netede, plane sau bombate(escavate)si sferice, care
vin in contact sj anexele ce intervin in unele articulatii exemplu meniscul in articulafia
genunghiului;
 - Cartilajele articulare;
 - Capsula articulara si ligamentele;
 - Sinoviala care secreta lichidul sinovial, bursele seroase, tentoanele si muschii articulari
favorizeaza alunecarea s,i mi§carea Tn articulatia respectiva.
 Miscarile articulare sunt de alunecare, rostogolire, rasucire, rotatie, flexie/extensie.

Sistemul muscular
alcatuit din muschi scheletici (striati) si muschi viscerali (netezi).
 Muschii contin 75% apa, iar restul substante organice - proteine, glucide, lipide si saruri
minerale.
 Muschii sunt organe active ale mi§carii si au urmatoarele proprietati:
 - extensibilitatea este proprietatea muschilor de a se along sub actiunea unei forte
 - elasticitatea este proprietatea muschilor de a reveni la forma initiala;
 - excitabilitatea este proprietatea muschilor de a raspunde la actiunea un excitant
mecanic,fizic, chimic; in organism excitantul natural este influx nervos;
 - contractilitatea este proprietatea muschilor de a dezvolta o tensiune asupra punctelor de
fixare pe oase. Prin contractie muschiul se scurteaza si pune in miscare parghiile osoase
realizand miscarea.
 Starea de contractie a muschilor se numeste tonus muscular.

Ortopedie-traumatologie este ramura chirurgicala care se ocupa cu studiul si tratamentul

fracturilor, deformarilor, leziunilor traumatice si bolilor (infectii, TBC, tumori) sistemului osteo-articular

Termeni medicali
 Care definesc modificari ale densitatii osului
 - osteofite = escrescente osoase
 - osteoporoza = rarefierea substantei osoase
 - osteoliza = pierdere de substanta osoasa
 - osteomielita = infectia osului cauzata de bacterii
 - calus = tesut de reparatje care creste si se dezvolta in jurul fragmentelor unei fracturi
  pseudoartroza = articulatie falsa formata din doua parti a unui os fracturat care nu a reusit sa
se consolideze prin formarea calusului osos
 - calus vicios = fractura consolidata vicios
 - osteocondrita = inflamatia osului si a cartilagiului
 - osteomalacie =tumefiere dureroasa a osului datorata deficitului de vitamina A
 - ostalgie = durere la nivelul osului
 - osteita = infectia osului

Modificari ale articulatiior

 - artroza = uzura tesutului articular
 - hidrartroza = prezenta lichidului in cavitatea articulara
 - hemartroza = prezenta sangelui in cavitatea articulara

Interventii chirurgicale folosite in ortopedie:

 - meniscectomie = interventie chirurgicala la nivelul meniscului
 - artrotomie = interventie chirurgicala clasica a articulatiei
 - artroscopie = endoscopie a articulatiei
 - amputate = interventia chirurgicala prin care se indeparteaza un segment periferic dintr-un
membru.
 Osteoplastie = operatie plastica a osului
 Osteotomie = sectionarea osului
 Osteoclazie = fractura chirurgicala a oaselor cu scopul de a corecta o deformatie

Tumori ale osului:

 - Osteom = tumora benigna a osului
 - Osteosarcom = tumora maligna a osului
 - Osteocondrom = tumora a osului si articulatiei
Tuberculoza osoasa se localizeaza de obicei la articulatiile mari.
 TBC-ul localizat la coloana vertebrala se numeste morbul lui Pott.

Ortopedia pediatrică
=reprezintă specialitatea medicală care are ca obiect de studiu patologia chirurgicală a
vârstei copilăriei (0-16 ani sau elevi ce au depășit vârsta de 16 ani, până la terminarea studiilor).
  Initial, scheletul copilului este o matrice cartilaginoasa in care apar mai intii nucleii de osificare
diafizari, apoi cei epifizari si apofizari. Aparitia nucleilor ososi de crestere se produce la virste
diferite specifice fiecarui os in parte
 Cresterea in lungime a osului este asigurata de cartilajul de crestere, situat intre metafiza si
epifiza, insa cartilajele de crestere ale aceluiasi os isi aduc contributii diferite in procesul
cresterii osoase, cartilajele care sunt mai productive se numesc cartilaje fertile si se situeaza
in apropierea genunchiului (femural distal si tibial proximal) si departe de cot (radius distal si
humerus proximal). Astfel, la femur, cartilagiul de crestere distal asigura 80% din cresterea in
lungime a osului, pe cind cel proximal numai 20%.
Cresterea in grosime este asigurata de periost

Particularitati morfo-functionale ale ap.locomotor la copil :

1.prezenta cartilajelor de crestere .Prezenta cartilajului de crestere produce 2 efecte :
 a. contribuie la remodelarea unei fracturi . O fractura incomplet redusa se va modela si osul va
avea forma lui normala.La copil nu este obligatorie reducerea anatomica , ci doar tratamentul
ortopedic.
 b.cartilajul de crestere poate suferi traumatisme ducand la un tip articular de fractura – prin
decolare (metafiza aluneca pe epifiza la nivelul cartilajului de crestere).
2.elasticitate mare a oaselor- fapt care explica incidenta mai scazuta a fracturilor la copil, comparativ
cu adultul

3.talia si greutatea redusa a copiilor – minimalizeaza efectele impactului , crescand rezistenta la

traumatisme.
4.masa musculara e slab reprezentata (o mare parte din fracturi se produc prin contractii izometrice :
ex.fractura de femur prin contractia cvadricepsului , cea de humerus prin dezechilibru intre
biceps,triceps si deltoid). *betivii sunt relaxati in cadere , la ei nu se produc astfel de fracturi.
5.prezenta periostului bine dezvoltat si a bogatiei de fibroblasti face consolidarea oaselor dupa
fracturi rapida si de buna calitate.
6.localizari periculoase unde pot aparea pseudoartroze : 1/3 medie a tibiei si oaselor
antebratului.Tratamentul va fi asemanator cu al adultului
7. Metafiza osului lung are o vascularizatie foarte bogata fiind comparata cu un „burete vascular”
8.Osul diafizar-este mai hidratat si mai putin mineralizat decit la adult, corticala fiind mai
„poroasa”.Aceasta explica o parte din fracturile particulare ale copilului (fractura „ in lemn verde ”,
inflexiunea osoasa) precum si consolidarea mai rapida.
  Circulatia arteriala metafizara si epifizara are aspecte diferite in functie de etapa de virsta. In
perioada de la nastere la 1an – 1an si 6 luni cartilagiul de crestere este strabatut de vasele
metafizare catre epifiza, vascularizatia fiind comuna. Ulterior cartilagiul de crestere devine o
bariera totala in calea vascularizatiei, circulatia metafizară fiind separata complet de cea
epifizara. Dupa inchiderea cartilagiului de crestere circulatia metafizara comunica din nou cu
cea epifizara, situatie intilnita la adult

Particularităţile circulaţiei metafizare

-artere cu caracter terminal
-vascularizaţie bogată (“burete vascular”)
-circulaţie încetinită (capilare venoase sinusoide – lacuri vasculare)
- fagocitoză diminuată

Cresterea si dezvoltarea sistemului osteo-articular

 Cresterea si dezvoltarea sistemului osteo-articular,sunt grevate de legile lui Delpeche si Wolf :

 Prima lege: daca asupra unei portiuni din cartilagiul de crestere se executa o
presiune crescuta, atunci la acel nivel cresterea va fi incetinita; daca insa presiunea diminua
intr-o anumita portiune, atunci in acea zona cresterea va fi accelerata.
 Legea a doua: pentru ca o articulatie sa se dezvolte normal trebuie ca pe suprafetele
articulare sa se exercite presiuni si miscari normale specifice fiecarei articulatii.

 Scheletul copilului prezinta particularitati de biomecanica. Pe parcursul cresterii exista in

paralel si o crestere a fortelor mecanice care actioneaza aspra osului prin urmatoarele
mecanisme:
 Cresterea taliei se insoteste de cresterea mai marcata a volumului si masei corporale.
 De la nastere si pina la virsta adulta masa scheletica creste de la 1 la 20, pe cind masa
musculara creste de la 1 la 40 modificind astfel mult echilibrul fortelor care actioneaza
pe os.
 Existenta cartilagiului de crestere reprezinta un punct slab al osului, acesta cedind la
traumatism cu mult mai repede decit osul.
 FRACTURA
 -reprezinta intreruperea continuitatii unui os sau a unui cartilaj
  ENTORSA
 - este o leziune cauzată unuia sau mai multor ligamente ale unei articulații de
executarea bruscă a unei mișcări dincolo de limitele fiziologice ale structurii respective.
 LUXATIA
 -reprezintă o deplasare a două extremități osoase ale unei articulații antrenând o
pierdere a contactului normal a două suprafețe articulare

Erori frecvente de apreciere:

 a considera copilul un adult în miniatură
 q“creşterea aranjează totul”; potenţialul plastic diminuă rapid după 12 ani

FRACTURI PARTICULARE LA COPIL

 1.prin decolarea epifizei-afecteaza cartilagiul de conjugare (zona de crestere a osului), Un
traumatism poate provoca separarea, numita dezlipire sau decolare, acestui cartilagiu de restul
osului, careia i se poate asocia sau nu o fractura
–. Marginea convexa se rupe , cea concava nu.

 2. fractura “in lemn verde” este o fractură incompletă, cu întreruperea unei corticale, situată
în porţiunea convexă, cu păstrarea continuităţii celeilalte corticale, survenind frecvent la nivelul
oaselor lungi (fibula, tibia, ulna, radius, femur, humerus). Radiologic, se vede cum o corticala
se rupe si alta ramane integra

 3.fractura subperiostala – periostul fiind gros poate mentine alipite ambele corticale , dar
acestea sunt fracturate, chiar daca uneori, fractura nu este vizibila radiologic la prezentare.
Aceste fracturi devin vizibile radiologic dupa 10-14 zile , cu aparitia calusului , vizualizand
existenta unei linii opace.

 4.Fracturi prin tasare- (in „bucata de unt”) consta in penetrarea axiala a diafizei in metafiza, la
acest nivel aparind un burelet osos dat de suflarea corticalei metafizare.

5. Leziunile traumatice ale cartilagiului de crestere sunt potential cele mai periculoase
putind duce la oprirea functiei unui versant sau intregii suprafete a cartilagiului. Consecintele sunt
deviatiile axiale sau scurtarea progresiva a segmentului de membru. Salter si Harris au clasificat
aceste leziuni in 5 tipuri:
 Tip I: decolare epifizara pura cu sau fara deplasare. Pentru a afirma insa diagnosticul de
decolare epifizara fara deplasare este necesara radiografia comparativa a segmentului de
membru controlateral; la nivelul regiunii traumatizate cartilagiul de crestere apare mai larg.
 Tip II: decolare epifizara cu fractura unui segment metafizar antrenat cu epifiza in deplasarea
acesteia.
 Tip III: fractura numai a unei portiuni din epifiza, decolarea cartilagiului de crestere fiind
partiala.
 Tip IV: asociaza tipul II cu III, fragmentul metafizar si epifizar deplasindu-se in bloc.
 Tip V: tasare axiala a cartilagiului de crestere, radiologic aparind pensarea acestuia comparativ
cu congenerul.