PTSD+ TAS

Ambele PTSD si TAS sunt caracterizate de stres si anxietate marcată dupa expunerea la o
trauma sau eveniment stresant, de ex- a fi martor la un accident, crima, lupta militară, a fi rapit,
catastrofa naturala ( tsunami, tornade, cutremure), abuz fizic sau sexual, boala amenințătoare
de viață. Persoana reacționează cu frica si neajutorare, retraieste evenimentul permanent,
incearca sa evita amintirea sau lucurile care ii aduc aminte; trăiesc intr-o stare de amorteala de
si de hyperarousal. Evenimentul este retrait in vis sau prin flashback-uri. Alte simptome-
depresie, anxietate, dificultati cognitive.
Stresori sunt destul de coplesitori încât sa afecteze pe oricine. Pot apărea dupa război, tortura,
catastrofe naturale, viol, accidente serioase.

EPI: prevalenta pe viata in populatia generala de 8%+ 5-15% au simptome subclinice.

Prevalenta pe viata 10% F, 4% B. Incidența pe viata intre 9-15%. Dintre veteranii de război-
30% dezvolta PTSD + 22,5% partial.
Apare mai des la persoane tinere- mai expuse la situații precipitante. B- război; F- abuz sau viol.
Apare mai des la cei singuri, divortati, retrași sociali cu statut socio-economic scăzut, dar nimeni
nu este imun. Cei mai importanți FR- severitatea, durata, proximitatea de expunere. Rude de
gradul 1 a persoanelor cu istoric de depresie, au risc crescut sa dezvolte PTSD.
Comorbiditati: număr mare; ⅔ au cel putin inca alte 2 comorbiditati. Include- depresie, anxietate,
uz substante, TAB. Comorbiditatile fac persoana mai vulnerabilă la PTSD.

ETIO: stresorul este cauza primara, dar nu e suficient pentru a cauza PTSD; trebuie cautati si
factori biologici preexistenti si psihosociali; evenimentele de înaintea si de după trauma; de ex
un grup care a trecut prin trauma- poate fac fata mai bine fiind o experienta comuna. Unii
supravietuitori se simt vinovati-> exacerbare.

F. predispozanti: trauma in copilărie, caracteristic de TP (border, paranoid, dependent,

antisocial), femei, sistem de suport neadecvat, vulnerabilitate genetica, schimbări stresante
recente in viata, percepția unui locus of control extern (cauza naturala), consum excesiv de
alcool recent.

F psihodinamici: conflict psihologic nerezolvat, reînvierea unei traume din copilărie-> regresie.
Mecanisme defensive: represie, negare, formarea de reacție, undoing, splitting constientului.
-semnificatie subiectiva a stresului- evenimetul traumatic rezoneaza cu traumele copilariei-
somatizare si alexithymie (incapacitate de verbaliza sentimente)- negare, minimizare, splitting,
disociere, vinovăție- proiecție trei roluri: abuzator, victima, salvator omnipotent.

F cognitiv-comportamentali: nu pot procesa sau rationaliza o trauma, folosesc tehnici de evitare;

au perioade de recunoaștere apoi de blocare a traumei (datorită încercărilor creierului de a
procesa). 2 faze: 1 trauma- stimul necondiționat care produce frica, asociat cu un stimul
condiționat (imagini, miros, sunet). 2 stimulii conditionati vor genera frica; iar persoana dezvolta
evitarea stimulilor conditionati si neconditionati. Unele persoane beneficiază de castiguri
secundare (bani, simpatie, atentie) care întărește nevoia de dependență. Acestea întăresc
tulburarea.

F biologici- studii pe animale despre învățarea neajutorarii, kindling, sensitization => teorii NA,
dopamina, opioizi endogeni, Rec BZD, axul HPA. In populatia clinica- ipotezele NA, opioizi
endogeni si ax HPA- hiperactivare cel puțin la o parte dintre pacienți. Reactivitate crescută
sistem vegetativ- puls si TA crescute, arhitectura somn anormala (creștere latenta somn, si
fragmentare). Similitudini cu depresie si tulburarea de panica.

Sistemul NA: Soldati cu simptome PTSD prezinta nervozitate, crestere puls si TA, palpitaii,
transipratii, flushing, tremor- simptome asemanatoare medicatiei adrenergica. Concentratie
crescuta de epinefrina in urina pe 24 de ore la veterani cu PTSD, si concentratie crescuta de
catecolamine in urina fetelor abuzate sexual. Plachetele alfa 2 si Rec beta adrenergici
limfocitari sunt scazuti in PTSD- posibil in răspuns la creșterea cronică a catecolaminelor. 30-
40% dintre cei cu PTSD au flashback-uri după administrarea de Yohimbine.

Sistemul opioid: concentratie scazuta de beta endorfina. Veteranii prezinta un raspuns

analgezic reversibil cu Naloxona la stimuli legați de lupta. 1 studiu a arătat ca Nalmefene
(antagonist receptor opioid) a scazut simptomele la veterani. Este posibil sa fie o hiperregulare
a sistemului opioid, asemanator axului HPA.

?? Disfunctie axului hipotalamo-hipofixar-adrenal. Nivel scazut plasmatic si urinar al cortizolului

liber. Pe limfocite apar mai multi receptori pt glucocorticoid; iar administrarea exogena de factor
eliberator al corticotropinei arată răspuns aplatizat al ACTH-ului. Supresia cortisolului cu doza
mici de Dexametozona este crescută in PTSD. Acest lucru arata hiperregularea axului HPA.
Studii au arătat hiper supresia cortizolului la pacienti care au dezvoltat PTSD dupa trauma, in
comparatie cu cei care au trait trauma fara sa faca PTSD. Per total hiperregularea axului HPA
este diferit fata de activitatea neuroendocrina observată in depresie sau stres. Modificări
structurale in hippocamp si amigdala.

DG: simptome de intruziune, evitare, alterarea afectivității si a cogniției, hyperarousal mai mult
de 1 luna; sub o luna = TAS (dar peste 3 zile). Specificati- varsta, disociere.
CLINIC: 3 categorii
- intruziune: flashback, vis, rememorare stresanta, reactii psihologice sau fiziologice de stres
cand apare expunerea la stimuli legate de trauma; trebuie sa aiba macar 1 simptom de
intruziune pentru criteriu
- evitare stimuli: ganduri si activitati legate de trauma, anhedonie, capacitate redusa de a-si
aminiti evenimente legate de trauma, afect aplatizat, detasare, derealizare, sentimentul de viitor
scurtat
- increased automatic arousal (enhanced startle): insomnie, iritabilitate, hipervigilenta.

Sd.Gulf War- expunere la toxine: deficit cognitiv, confuzie ataxie, arthromyoneuropatie.

Iritabilitate, fatigabilitate cronica, dispnee, dureri musculare si articulare, migrene, tulburari
digestive, rash, cadere par, hipomnezie, hipoconcentrare. Disfuncții in lobul parietal drept si
ganglionii bazali, unii au dezvoltat ALS prin mutații genetice. (dificil de DD de PTSD, uneori
coincideau).

Leziuni traumatice creier- la soldati- modificări mari sau microscopice de structura a creierului,
pot coincide cu simptomele de PTSD, complicand tabloul. 19% din veterani au asemenea
leziuni.

DD: tratarea leziunilor cauzate de trauma. Alte cauze organice care pot cauza sau exacerba:
epilepsie, uz alcool, alte substanțe; intoxicatia acuta sau sevrajul.
TAG si tulburarea de panica - aparite dupa eveniment traumatic + retrairea traumei.
Depresie- poate fi concomitente.
TP borderline- pot coexista si legate cauzal.
Tulburarea disociativă- nu apare comportament evitant, hyperarousal si istoric de trauma.

CURS: debut la 1 sapt- 30 de ani dupa trauma. Simptomele pot fluctua, fiind mai intense in
perioade de stres. 30% se recuperează complet, 40% persista simptome ușoare, 20%
moderate, 10% nemodificate sau agravate. Dupa 1 an, 50% se recupereaza.
Pg pozitiv: debut rapid, durata scurta, functionare premorbida buna, suport social, absența altor
boli psihiatrice.
In general este mai dificil pentru copii ( mec de coping nedezvoltate) si persoanele in varsta
(mecanisme de coping rigide), traumele exacerbată de dizabilitati- SN si sistem CV; circulatie
sange creier scazuta, aritmiii, deficit vizual. Dizabilitati psihiatrice preexistente cresc de
asemenea efectele stresorului. Daca PTSD este comorbid cu o alta patologie va fi mai cronic si
dificil de tratat. Suportul social influențează de asemenea durata, severitatea si dezvoltarea
PTSD-ului.

TRAT: Sertralina, Paroxetina, Buspirona.

Imipramina, Amitriptilina (doze AD, trial de 8 sapt, continuare 1 an). Phenelzine, Trazodona,
Carbamazepina, Valproat, RIMA, Clonidine, Propranolol; Haloperidol pe termen scurt pentru
agitatie sau agresivitate. Cercetari legate de agonisti Rec opioizi ca preventie.
Cu medicatia se tratează mai puțin evitarea, negare si aplatizarea afectiva.

Psihoterapie: Psihodinamica- poate fi benefică, reconstrucția evenimentului traumatic cu

asocierea abrectiei? Si a catharsisului.
CBT, hipnoza- ofera suport, fara riscul dependentei. Dar este risc de suspiciozitate si lipsa
incredere. Suport din partea prietenilor, familiei. Abreactia incurajata- experiența emoțiilor legate
de eveniment; interviu cu Amobarbital pentru facilitare.
Psihoterapie dupa eveniment- pe modelul de intervenție in criza cu suport, educatie si
dezvoltare mecanisme de coping si acceptare. Dupa instalarea PTSD- 2 metode- 1. expunere
prin imaginatie sau vivo - efecte pe termen mai lung; 2. Tehnici relxare, coping cu stresul -
efecte mai rapide.
EMDR- focus pe miscare laterala a degetului clinicianului cu imaginea mentala a traumei in
stare de relaxare profunda.
Terapie de grup sau de familie.
Internare- cand apare violenta sau risc suicidar.

Tulburare legata de stres sau trauma nespecificata

TULBURAREA DE ADAPTARE
Răspuns la eveniment stresant. Probleme financiare, de sanatate, in relație, divort, schimbarea
mediului, devenire parinte, inceperea scolii, casatoria, iesirea in pensie, plecarea ultimului copil
de acasa; la adolescenti- probleme la scoala, abuz substanțe, divorț parinti, respingere parinti.
Trebuie sa apara in 3 luni de la stresor. Include depresie, mixta anxios-depresiva, tulburari de
comportament, mixt tulburari de afect si comportament, elemente de TAS sau PTSD, doliu,
nespecificat.

EPI- 2-8% prevalenta in populatia generala. F2x >B, mai ales cele singure. La adolescenti si
copii F=B. Apare la toata varstele dar cel mai des la adolescenti.
Una din cele mai dese dg psihiatrice la pacienti internati pe alte sectii. Pana la 5% dintre
pacientii cu probleme medicale specifice sau stresori internati in spital au fost dg in 3 ani cu
acest dg. 10-30% dintre cei din ambulatoriu psihiatric si 50% dintre cei internati pe alte sectii
care cer consult interclinic psihiatric au acest dg.

ETIO- severitatea stresorului nu poate prezice severitatea bolii; depinde si de contextul cultural.
Poate fi 1 sg sau mai multi stresori/ recurenti/ continuu.
F.psihodinamici: natura stresorului, semnificația lui, vulnerabilitate preexistente. De exemplu TP,
deficit organic, perdere parinte in copilarie/ familie disfunctionala/ sprijin scazut in relatii cheie.
Unele persoane dezvolta/ altele nu, la acelasi stresor.
Cercetari psihanalitice- rolul mamei, care se adapteaza la nevoile copilului pentru a-i creste
toleranta la frustrare in viata.
Unii pacienti pun vina pe un sg eveniment, fara sa observe altele; se cauta traume similare din
copilarie. Mecanisme de defensiva mai putin mature ii mai fac mai vulnerabili.
Genetica- studii pe gemeni, concordanță GM>GD. Mediu familial si genetica contribuie fiecare
cu 20%.

DG: 3 luni dupa aparitie, nu mai mult de 6 luni dupa ce termina; simptomele nu dispar neapărat
dupa încetarea stresului. Daca stresorul continua=> poate deveni cronic. Simptome fizice mai
des la copii si vârstnici. Alte simptome: agresivitate, alcool, comportament suicidal, insomnie,
semne vegetative, retragere, ignorare responsabilități legale, condus neglijent.
- Simptome depresive: dispozitie trista, plans, fara speranta; DD tulburare depresiva
majora, doliu. Adolescentii cu acest dg au risc crescut de depresie ulterior.
- Anxietate: nervozitate, griji, anxietate de separare, palpitatii, agitatie. DD anxietate.
- Mixta anxios-depresiv.
- Tulburari de comportament: violarea drepturilor altor persoane; sau reguli sociale pentru
varsta respectiva; vandalism, batai, condus, absenteism de la scoala. DD TP antisociala,
alte tulburari de conduita.
- Mixt tulb de comp+ tulburari afective.
- Nespecificat: reactie neadecvata la boala- negare, necomplianta, retragere.
DD: doliu, depresie, TPA, TAG, tulburari somatice, abuz substante, tulburari de conduita,
PTSD. Se dau aceste dg daca se indeplinesc criteriile si daca exista un stresor. Unii au si acest
dg + o TP. Daca simptomele apar dupa o boala fizica, trebuie sa facem distinctie intre acest dg
si continuarea sau o alta manifestare a bolii fizice sau tratamentul acesteia.
PTSD sau TAS- constelație de simptome afective si simptome vegetative si un stresor bine
definit. Stresorul din tulburarea de adaptare poate fi de orice fel de severitate, fata de celelalte
doua dg.

PG: bun, remitere deobicei in 3 luni, mai putin la adolescenti, care necesita perioada mai lunga;
pot dezvolta uz substante sau depresie, risc suicidar.
Risc suicidar mai mare la cei cu TP sau uz de substante. Risc suicidar mai mare la adolescenti
cu neliniste, simptome depresive, experienta suicidului la o alta persoana si funcționare
psihosociala slaba, tratament psihiatric anterior.

TRAT: psihoterapie- de electie. Terapie de grup sau terapie individuala. Poate fi benefica si
daca stresorul a trecut, pentru a invata adaptarea. Atentie la beneficii secundare- primesc
atentie si intelegere; si terapeutii intaresc simptomele; terapeutii nu trebuie sa salveze pacientii
cu tulburari de conduita, trebuie sa ii lase sa suporte consecintele; pentru a nu întări
comportament social neadecvat=> terapie de familie.
Interventia in criza- tehnici suportive, sugestive, de reasigurare, chiar si internare; uneori
necesar de 3 ori pe zi. Flexibilitatea e importantă.
Medicatie: nici un studiu nu a dovedit eficacitatea medicatiei; in funcție de simptome pe o
perioada scurta- anxiolitice, AP (daca apare psihoza) sau AD-ISRS pentru doliu traumatic,
stimulante- retragere sociala sau stari de inhibitie.