Fracturile membrului inferior

Ar cula a soldului sau coxo-femurala care este formata din capul femural si cavitatea acetabulara( cavitatea co loida)
are la periferie un bro-car laj care ii creste gradul de conten e, numit LABRUM intarita de capsula ar culara si de
ligament. Orice spa u inseamna lipsa de substanta osoasa, poate car laj cum este in ar cula i, spa ul in ar cula i
este dat de grosimea car lajului ar cular. Exista un unghi cervico-dia zar, care in mod normal=125-135 de grade care
este important in clasi care. Vasculariza a capului femural vine din doua surse principale: unele sunt arterele care
formeaza plexul pericapsular care sunt ramuri din arterele circum exe laterala si mediala. Ele dormeaza un plex in jurul
capului si de acolo iriga capul si colul femural si asigura cam 75% din vasculariza a necesara a capului femural, restul este
data de artera ligamentului rotund. O alta vecinatate importanta atunci cand vorbim despre fracturile de cap femural si
luxa ile de sold este vecinatatea cu nervul scia c. Este important si pentru interven ile chirurgicale care se fac in zona,
deci trebuie sa s m ca aceasta structura este in vecinatate si pentru deplasari si complica i care apar legate de
trauma smele de sold. Traveele osoase din interiorul osului se dispun pe niste linii de forta. Traveele formeaza doua
arcuri in interiorul colului femural care se intersecteaz si un sistem de ogiva la nivelul zonei trohanteriene. Toate zonele
unde sunt travee osoase sunt zone de rezistenta crescuta. La fel la periferia capului femural e o zona de densitate osoasa
crescuta= in zonele dintre travee sunt zone de rezistenta scazuta, aici se pot produce fracture de col, sau cand se resorb
traveele osoase, cum se intampla in osteoporoza acea zona devine o zona de densitate scazuta si au loc fracturile
osteoporo ce la pacien i varstnici.

1. Fracturile colului femural- sunt printer fracturile frecvente care afecteaza frecvent varstnicii cu o sumedenie de
comorbidita asociate. Asta e unul din mo vele pentru care prognos cul acestor fracture este grav. In func e de
cum este prins piciorul in momentul respec vului trauma sm mecanismul de producere poate sa e prin
adduc e, adica cu membrul inferior aproape de axa centrala a corpului sau prin abduc e. Intotdeauna
mecanismul este indirect, adica nu e o lovitura directa pe sold, pacientul cade de obicei de la acelasi nivel: se
impiedica de un covor, de o treapta si survine aceasta fractura. Aceasta fractura este o intrerupere a con nuita i
osoase. Exista mai multe clasi cari ale fracturilor de col femural.

Primul grad-este o fractura considerata incompleta in care doar una din cor cale este afectata, celalalta cor cala este
indemna, ca urmare a faptului ca pe zona afectata traveele osoase, osul dur din por unea dia zara are tendinta sa
compacteze osul spongios din fragmentul proximal, traveele osoase par modi cate ca direc e.

Gradul 2 este o fractura completa-ambele cor cale sunt afectate fara sa existe o deplasare, deci traveele osoase sunt in
con nuitate.

Gradul 3- fractura este completa, ambele cor cale sunt afectate cu deplasare, intre travee se formeaza un unghi.

Gradul 4- intre cele doua fragmente nu mai exista nicio legatura. Exista si o corespondenta radiologica. (Rx-grad 2-
ambele cor cale sunt afectate, daca ne uitam dupa travee ele sunt in con nuitate.) (fractura de grad 3- completa cu
ambele cor cale afectate, dar intre cele doua fragmente mai exista un contact si daca ne uitam dupa travee ele formeaza
un unghi., pe cand in gradul 4 nu mai exista prac c nicio legatura).

Aspectul clinic al pacientului este foarte caracteris c- piciorul in adduc e, in rota e externa maxima, marginea externa a
piciorului este la planul patru si scurtat fata de membrul inferior sanatos, scurtare mica, 2-3 cm. Aceste deplasari sunt
date de muschii fesieri care trag fragmentul dia zar proximal => scurtarea, iliopsoasul si adductorii fac adduc a si la fel
adductorii si rotatorii externi care trag in rota e externa maxima piciorul. Dpdv subiec v, pacientul va avea durere, care
se re ecta in zona triunghiului scarpa. Impotenta func onal depinde de gradul de fractura, poate totala sau par ala. In
fracturile incomplete, pacientul poate sa efectueze miscari la planul patului, chiar sa se deplaseze si asta este o capcana
diagnos ca, daca nu suntem foarte aten , nu facem radiogra a si daca nu o examinam cu aten e putem sa trecem peste
acest diagnos c. In gradele 3 si 4 impotenta este totala, pacientul nu poate sa ridice piciorul de pe planul patului. Dup
ace am vazut pacientul clinic putem sa vedem prin palpare semnele de ascensionare a marelul trohanter, putem sa
ti
ti
ti
fl
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fl
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 vedem ca durerea se refecta pe zona soldului, a triunghiului scarpa, apoi cautam semnele de cer tudine, cerem
radiogra e de fata, pro l. In general in fracturi e bine sa cerem doua incidente. Rx de pro l in fractura de sold poate
foarte greu de ob nut pentru ca e foarte dureros pentru pacient sa stea in pozi a de decubit lateral, de aceea in
fracturile de sold si cele de masiv trohanterian avem o singura incidenta, de fata. Sunt fracturi cu prognos c grav, care
depinde de pul de fractura si de gradul de fractura, sunt fracturi care au complica i imediate(socul trauma c, embolia
pulmonara, bronhopneumonia, acu zarea leziunilor preexistente) si tardive(locale-doua sunt mai frecvente si cu
prognos c sever: pseudartroza, care in situa a in care mergem pe xarea fracturii, pe osteosinteza, exista o frecventa de
30% in care nu se pot consolida aceste focare fractura, in necroza sep c de cap femural pentru gradele mari de fractura
este iarasi o complica e redutabila si coxartroza pos rauma ca.

In primul rand tentam xarea focarului de fractura la pacien i neri(<60 de ani), ac vi si cu fractura de grad mic(1,
tentam reducerea si osteosinteza(grad 1, 2 facem doar xarea, fara reducere). Chiar daca reusim sa facem xarea
focarului de frac)tura avem 30% nesansa de neconsolidare a focarului de fractura, ceea ce numim noi pseudartroza.
*Pseduartroza de col femural-intrerupere a con nuita i osoase, cele doua fragmente sunt rotunjite, cu extremita le
densi cate si pe un fragment si pe celalalt, intre cele doua nu exista nicio punte osoasa, niciun contact. Apar si urme
ale unui dispozi v de osteosinteza, suruburi implantate avute, de p DHC, a fost operat, interven a nu a reusit si a
fost scos materialul de osteosinteza.

Daca pacientul este foarte tanar <40 de ani, extreme de ac ve, puteam sa incercam sa pastram in con nuare stocul osos
si sa vindecam intr-un fel aceasta pseudartroza. Osteosintez esueaza datorita unui factor biomecanic acre rzulta din
unghiul cervico-dia zar care masurat este mai mic. Aceasta deformare se numeste in coxa vara daca era mai mare=in
coxa valga. In primul rand trebuie sa modi cam acest unghi printr-o osteotomie, o transa osoasa care valgizeaza acest
unghi. Aceasta este prima condi e nefavorabila pe care am modi cat-o, condi a biomecanica. A doua condi e care a dus
la formarea pseudartrozei este proasta vasculariza e, deci trebuie sa aducem un surplus de vasculariza e cu o grefa
osoasa pediculata vasculara, care este o por une din creasta intertrohanteriana care are atasata o por une din muschiul
patrat femural. Deci am imbunata t doua condi i locale: biomecanica si vasculariza a, sansa ca aceasta pseudartroza sa
se vindece este crescuta si pacientul ramane cu intregul stoc osos si cu ar cula a pastrata.

NSCF (conturul capului femural este sever afectat, exista por uni in care efec v capul se prabuseste, daca boala
avanseaza la un moment dat, toata por unea se macina, se deterioreaza treptat si in structura colului se poate ghici
acest unghi necro c care reprezinta zona de vasculariza e ac va distal, proximal este zona lipsita complet de
vasculariza e. NSCF are ca solu e artroplas a, inlocuirea ar cula ei afectate cu implante metalice.

Coxartroza pos rauma ca(*Rx de ar cula e coxo-femurala fata normala, contur normal al capului, acetabulului, cele
doua fete sunt congruente si intre ele exista spa u ar cular dat de inal mea car lajului ar cular. In ar cula le artrozice,
chiar daca suprafetele raman congruente, nu mai exista spa u ar cular, deoarece car lajul ar cular a ajuns sa e
aproape in intregime distrus. La periferie apar osteo tele, exista zone de densi care subcondral= osul strict de sub
car laj. Si exista si zone de demineralizare osoase, de liza in interiorul osului=GEODE).

Toate purile de tratament valabile se pot intalni in tratamentul de col femural:

Func onal-la pacient varstnic cu comorbidita asociate si risc mare chirurgical si anestezic si preferam sa ignoram
vindecarea focarului de fractura, deci ne intereseaza supravietuirea pacientului, nu consolidarea focarului de fractura si
nu facem altceva decat sa il mobilizam, sa il incurajam sa stea in fund la marginea patului, ceea ce se va ob ne este o
pseudoartroza rela v bine tolerata, dar pacientul nu are riscul de deces. Nu il imobilizam, deoarece pot sa apara alte
complica i, risc de embolie, de BP, de escare asociate cu decubitul prelungit.

Pentru perioade scurte (s-a accidentat in provincie si vine doua ore la Bucures , sau pe munte si vine cu salvarea) se
poate apela la tratamentul ortopedic, care ne doua-trei zile pana la prega rea interven ei chirurgicale. Este un
dispozi v special- de obicei aparatele gipsate pentru a imobiliza o fractura trebuie sa prinda o ar cula e proximal si una
distal de focarul de fractura. Imobilizarea care se foloseste, insa in as el de fracturi este una care urmareste sa corecteze
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
tt
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
tt
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
tf
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
 rota a excesiva externa si atunci se aplica o cizma gipsata pe piciorul pacientului care are inglobata o ja de lemn sau
una metalica, dor pt a impiedica rota a externa.

Pentru toate celelalte se foloseste tratamentul chirurgical, care este tratamentul de ales in fracturile de col femural.
Scopul acestui tratament in momentul in care avem un pacient tanar cu fractura de grad mic este sa reducem anatomic,
sa xam si sa evitam complica ile legate de imobilizarea prelungita a pacientului. Masa ortopedica este o masa
chirurgicala modifcata care are un pelvis suport pe care se sprijina bazinul pacientului, iar picioarele sunt legate la niste
talpici de trac une. Din aceste talpici se pot face orice manevre asupra membrului respec v: trac une in ax, extensie,
rota e interna, externa, abduc e, adduc e, exie. Roentgen televizorul ne arata cum s-a redus focarul de fractura.
Teore c in gradul unu si doi nu reducem, dar poate sa e nevoie sa reducem pentru ca in momentul in care punem
pacientul pe masa putem sa pierdem reducerea si poate nevoie sa revenim la reducere. Odata redus, facem xarea
interna, prin osteosinteza folosind e brose introduse percutanat, e suruburi canelate care permit accesul unei brose in
interiorul lor si de obicei se introduce intai brosa, ne asiguram ca este in pozi a corecta, apoi se introduce burghiul care
da diametrul corespunzator surubului respec v si ul mele se introduc suruburile si se extrage brosa. Scopul este ca
suruburile sa se xeze in por unea distala, in osul subcondral, dur al capului femural care este o zona de sprijin, daca
raman la distanta de acea zona cor cala osoasa, densa pot sa migreze. Ne intereseaza ca pe ambele imagini(Roentgen+
)cor calele sa e una in prelugirea celeilalte si daca televizorul e de buna calitate si treaveele osoase sa e recons tuite.
Daca pacientul este varstnic, este tarat, dar nu atat cat sa aiba risc de deces intraoperator, alegem interven a chirurgicala
minima pentru el, deci nu speram sa se vindece acea fractura, efectuam o rezec e a capului si a colului femural sau pur si
simplu corectam transa care a ramas in urma fracturii si introducem o hemiartroplas e ( p de proteza care inlocuieste
capul, colul femural si care se xeaza cu ajutorul unei je in interiorul canalului medular. Integrarea poate sa e
necimentata, ne bazam pe integrarea sa osoasa, la varstnici nu este cazul de asa ceva si as el ne folosim de ajutorul
cimentului. Artroplas a se numeste cimentat. Avem acum una din suprafete normale-acetabulul si o suprafata metalica
cu care ea vine in contact, complica a cea mai frecventa a acestei artroplas i este uzura car lajului ar cular. Aceasta
uzura in mp poate sa duca chiar la distrugerea osului subcondral=co loidita care provoaca dureri la orice mobilizare a
soldului. Dupa ce s-a distrus car lajul ar cular poate sa e afectat osul subcondral, iar componenta poate sa se afunde
din ce in ce mai mult in osul subcondral, sa depaseasca conturul acetabulului si sa se apropie de linia endopelvina. Aceste
fenomen de adancire a capului femural in interiorul cavita i acetabulare se numeste protruzie acetabulara. Protruzia si
co loidita sunt cele mai frecvente atuncic and folosim in tratamentul fracturilor de col femural hemiartroplas a. Tocmai
pentru a diminua riscul acesta s-a trecut la pasul urmator, care inseamna folosirea unei proteze de p bipolar=
hemiatroplas e, nu inlocuieste si cavitatea co loida, dar are doua suprafete de alunecare, nu doar pe cea dintre cupa si
cavitatea acetabulara, are un cap modular, deci mai are inca o suprafata de alunecare intre insertul de polie lena si capul
metalic as el incat uzura, frecarea la nivelul cavita i co loide va redusa si prin urmare si fenomenele de co loidita si
protruzie vor mult mai reduse. Deci pentru pacien i varstnici cu speranta de viata> 5ani in fracturile de col femural.
indica a este de atroplas a cu proteza bipolara. Daca pacientul este tanar, are o speranta de viata mult mai mare, este
ac v si daca preexistent fracturii avea leziuni ar culare, deci era o ar cula e cu inceput de artroza, interven a
chirurgicala indicata este cea de proteza totala=se inlocuiesc atat capul si soldul cat si cavitatea acetabulara. Fixarea
acestui p de implant poate sa e necimentata, deci asteptam ca osul sa creasca pe suprafata protezei, sa o integreze sau
cimentata, interfata dintre implant si tesut osos se face cu ciment special.

2. Fracturile masivului trohanterian (mare, mic si regiunea subtrohanteriana, primii 5 cm de sub trohanterul mic)-
Dpdv anataomopatologic exista mai multe puri de fracturi:

▪ Cervicotrohanteriene- la zona dintre colul femural si regiunea trohanteriana. Pot simple, cu traiect ver cal
sau sa afecteze zona trohanterului mic sau sa e transversale.

▪ Pertrohanteriene- traiect de fractura care porneste de la nivelul trohanterului mare si merge spre trohanterul
mic. Poate sa e o fractura simpla sau cu mai multe fragmente, detasarea par ala a trohanterului mic sau cu
fenomene de smulgere par ala la nivelul trohanterului mare. Daca traiectul de fractura trece sub trohanterul
mic peste 5 cm, spunem ca fractura este trohanterodia zara simpla sau completa si exista si varianta in care
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
tf
ti
ti
fi
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fl
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
fi
fi
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
tf
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
 traiectul de fractura merge sub trohanterul mic, dar nu mai mult de 5 cm si atunci spunem ca este
subtrohanteriana. Exista ca varietate anatomopatologica si fenomenele de smulgere a marelul trohanter prin
contrac a violenta a fesierilor sau a micului trohanter prin contrac a violenta a iliopsoasului. Pacien i care
au fracturi la nivelul regiunii trohanteriene resimt durere intensa, este una din fracturile care pot declansa
soc trauma c si intotdeauna au impotenta func onala totala- nu-si mobilizeaza piciorul pe planul patului. Ca
urmare a deplasarilor care se intampla la nivelul focarului de fractura intotdeauna o sa gasim o tumefac e
importanta la nivelul bazei coapsei, o crestere in volum, in diametru compara v cu membrul inferior sanatos
si de asemenea o a tudine vicioasa care seamana cu cea din fractura de col femural cu o singura excep e
(avem rota e externa, adduc e si scurtare 5-7 cm, nu 2-3 ca la col).

Urmatorul pas este examenul Rx, de obicei doar fata, pe cei cu fractura de sold ii dor prea tare pentru pro l. Pe rx de fata
trebuie iden cat traiectul de fractura(*Fractura cervicotrohanteriana, *F. Pertrohanteriana complexa poate chiar cu
extensie subtrohanteriana). Sunt fracturi care pot avea complica i imediate, generale-soc trauma c, embolia si eventual
complica ile de decubit. In ciuda faptului ca pacien i au durere si impotenta func onala, pacien i pot ajunge la spital
dupa 5-6-7 zile sau mai mult de la producerea fracturii. Dintre complica ile tardive avem calusul vicios in coxa vara si
scurtarea membrului inferior. Putem aplica o extensie con nua transschele ca ca mp adjuvant preoperator, deoarece
este o fractura dureroasa si avem nevoie ca pacientul sa se simta comfortabil sau poate are o alta complica e, poate este
pe un tratament an coagulant cronic si necesita intreruperea respec vului tratament pentru ca sangerarea
intraoperatorie poate sa e cataclismica. Tratamentul de elec e in fracturile de elec e in fracturile trohanteriene este cel
chirurgical care presupune reducerea si xarea focarului de fractura. Fixarea se poate face cu dispozi ve extramedulare-
dispozi v de p surub-placa=DHC, dar mai frecvent se folosesc puri centromedulare, je elas ce. In trecut aceste je
migrau si trebuiau batute de mai mutle ori la acelasi pacient. Aceasta metoda este complet abandonata. Astazi se
foloseste sinteza centromedulara, ja este in interiorul canalului medular, este de fapt o ja cu surub care pompeaza?
colul si capul femural, ideea este ca xarea sa e in osul subcondral bun. Aceasta xare se realizeaza cu focar inchis,
fractura o reducem pe masa ortopedica, pastram hematomul fractural inchis, crestem sansele de vindecare a fracturii,
pacientul se mobilizeaza rapid din prima zi postoperatorie. Ideal este sa nu se sprijine cu toata greutatea pe piciorul
operat in primele zile postoperator. Acest p de fractura este intalnita mai ales la pacien i varstnici, iar cooperarea cu ei
este destul de di cila, as el ca acest p de dispozi v tolereaza si un grad de incarcare precoce, pacientul poate sa se
sprijine cu o parte din greutatea lui in momentul in care incearca sa se mobilizeze. Exista variante lungi si scurte pentru
fracturile cervicotrohanteriene, pentru pertrohanteriene simple se folosesc variante scurte ale jei. Daca fractura are
extensie subtrohanteriana sau trohantero-dia zara se folosesc je lungi care pot ajunge pana in regiunea meta zara
distala. Sunt blocate, asigura stabilitatea antero-posterioara si rota onala, de aceea exista acest sistem de zavorare. Deci
prac c nu se deschide focarul de fractura, este o incizie la nivelul marelui trohanter, se foreaza la nivelul fosetei, se
introduce ja si cu un dispozi v de n re se introduce intai o brosa, o veri cam pe televizor din fata si pro l, daca este in
pozi e corecta se da cu burghiul gaura respec va, se introduce surubul, se veri ca si la jele scurte exista dispozi v si de
n re distal. La jele lungi nu mai exista, se face asa-numita n re free hand, adica cu ajutorul Roentgen televizorului
gasim modalitatea de introducere a surubului chiar la nivelul gaurii respec ve. Nici acest dispozi v nu este lipsit de
complica i, daca xarea nu a fost buna, daca surubul nu a ajuns pana in osul subcondral sau daca acest os subcondral
este de calitate proasta, montajul se poate deteriora, surubul poate sa efrac onat zona superioara de gat si de cap(in
poza din ppt) si tot dispozi vul a ascensionat, capul femural a ramas in interiorul cavita i acetabulare, intre cele doua nu
exista nicio con nuitate, deci prac c interven a trebuie revizuita. Exista situa i in care se poate recurge chiar la o
proteza totala sau bipolara pentru situa ile in care pe ar cula a respec va erau leziuni artrozice sau in situa ile in care
an cipam ca vindecarea va di cila si intr-un fel sau altul scu m pacientul de a trece printr-o noua interven e
chirurgicala, eventual o interven e de revizie. Pentru fracturile prin smulgere care de obicei se produc la pacien i neri
care desfasoara ac vitate spor v de nivel inalt se folosesc materiale de osteosinteza care sa asigure xarea,
repozi onarea respec vului fragment parcelar smuls. De cate ori avem o contrac e musculara care e posibil sa afecteze
consolidarea respec vului fragment folosim acel dispozi v de care am vorbit el, de p Hobant, brose centro-medulare si
serclaj de sarma ca sa anulam efectul contrac ei musculare a muschilor fesieri. Pe trohanterul mic se folosesc de obicei
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
tf
fi
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
 suruburi cu saiba, care are scopul de a preveni penetrarea, adancirea surubului in regiunea trohanteriana care nu este un
os de calitate foarte buna, nu este un os dur, ca osul cor cal dia zar.

3. Fracturile dia zare de femur- sunt fracturi frecvente in accidentele ru ere si de munca care se intalnesc la
pacien neri, ac vi si de foarte multe ori sunt asociate in cadrul politrauma smelor (pe langa fractura pacientul
mai are un p de trauma sm, cranian, toracic sau abdominal dintre care unul cu risc vital) sau polifracturilor
(acelasi pacient poate sa aiba o sumedenie de fracturi la nivelul membrului inferior, la nivelul ambelor membre
inferioare, sau membrelor inferior si superior). Se pot produce prin orice p de mecanism, e indirect, cadere,
exie, rasucire, e direct in accidentele auto, lovire de bara de protec e, i-a cazut un perete, un bolovan, etc.
Sunt extrem de socogene, in care frecvent este intalnit socul trauma c, sunt extrem de dureroase, orice
mobilizare este extrem de dureroasa pentru pacient si in plus exista si socul hemoragic(1.5 l de sange intr-o
fractura inchisa, >2l intr-una deschisa). Orice p de traiect de fractura se poate intalni la nivelul dia zei femurale
si de obicei exista o conexiune intre pul trauma smului si aspectului de fractura, iar deplasarea este data in
general de trac unile pe care le suporta cele doua fragmente sub ac unea grupelor musculare. De obicei o sa
vedem aceasta mare deformare dispusa in crosa a coapsei cu cresterea diametrului antero-posterior, aceasta
deformare este data de faptul ca fragmentul proximal este ascensionat prin ac unea muschilor fesieri, iar
fragmentul distal este adus in adduc e prin contrac a muschilor adductori. Clinic durerea este extrem de
intensa, uneori trebuie sa incepem prin a face reechilibrarea hemodinamica si stabilizarea socului trauma c prin
administrarea de terapii analge ce, iar impotenta func onala este intotdeauna totala. De data aceasta avem
nevoie obligatoriu de Rx de fata si de pro l pentru ca as el este foarte greu de apreciat traiectul focarului de
fractura. Toate purile de complica i studiate la generalita se gasesc in fracturile dia zei femurale( soc
trauma c, hemoragic, reac a sistemica postagresiva, mai ales daca fractura survine intr-un context de
politrauma sm sau de polifractura). Se pot intalni toate complica ile imediat locale (deschiderea focarului de
fractura, lezarea pachetului vascular femural sau lezarea nervului scia c). Toate complica ile tardive locale
(redoarea de genunchi=reducerea mobilita i ar culare normale in ar cula a respec va ca urmare a unui
trauma sm sau a unor interven i chirurgicale). Poate aparea pseudartroza daca focarul de fractura nu a fost xat
su cient, daca nu a facut compactarea in focar, daca nu ne-am asigurat ca xarea este foarte ferma. Calusul
vicios este iarasi o complica e care poate sa apara cu toate variantele angulare, decalaj, scurtare. Si foarte
frecvent apare scurtarea membrului inferior afectat cu inegalitatea intre membre si cu tulburarile de mers
secundare, cu cons tuirea unui grad de handicap locomotor. De data aceasta avem un tratament general pe care
il aplicam pacientului cu fractura de dia za femurala si el consta in reechilibrare volemica si hemodinamica.
Avem un tratament local de combatere a durerii si de stabilizare a focarului de fractura si mai departe trecem la a
trata fractura si intotdeauna tratamentul va chirurgical. Pentru to pacien i neri (fracturile de dia za sunt in
general la pacien i neri) de cate ori putem, vom alege o varietate de xare a fracturii de p centro-medular,
deci un dispoi v in interiorul canalului medular, de obicei o ja centromedulara zavorata care asigura stabilitatea
si impiedica rota a; este o fractura de obicei asociata in cadrul polifracturilor, in acest caz asociata cu o fractura
de fractura. Se poate face cu alezare (canalul femural nu are acelasi diametru peste tot, noi incercam sa adaptam
dispozi vul nostru centromedular acestei dimensiuni dar pentru ca si femurul si ja au cate o curbura, uneori
avem nevoie de pu n spa u ca sa introducem acest dispozi v si asta este ceea ce realizeaza acest alezor. Acest
p de interven e se face cu focar inchis, nu vrem sa deschidem focarul de fractura, nu vrem sa eliminam
hematomul fractural; folosim Roentgen televizorul la introducerea jei si la zavorare care poate sta ca sau
dinamica. Sta ca= am pus suruburile proximal si distal de focar si le lasam asa pana la vindecare. Dinamic=avem
un p de fractura in care banuim ca nu o sa ob nem consolidare sua ca avem risc de neconsolidare, respec v de
peudartroza sau consolidare intarziata= la mpul asteptat, 3 luni pentru fractura de dia za femurala, aspectul Rx
nu este concordant cu varsta fracturii, nu avem imagine de calus, nu avem o imagine corespunzatoare pentru 3
luni de la producerea fracturii si atunci incercam sa grabim acest proces de vindecare, daca scoatem suruburile
de la distanta de focar, presupunem ca pacientul in momentul in care merge si incarca toata greutatea pe focarul
de fractura afectat, in focarul de fractura se produce acea compactare, apropierea fragmentelor unul fata de altul
care este esen ala pt vindecare. Uneori aceasta zavorare dinamica se poate folosi ca metoda de favorizare a
fl
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
tf
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
fi
fi
fi
fi
ti
ti
ti
fi
 consolidarii, de cate ori presupunem ca aceasta consolidare este intarziata. Cand spunem ca s-a produs o
pseudartroza, cand aceasta consolidare nu se mai produce prin metode proprii organismului; am facut Rx la 6
luni, nu se vede nici un calus iar marginile sunt rotunjite, densi cate, deci suntem siguri ca respec vul focar nu se
va mai vindeca niciodata.

In afara de osteosinteza cu ja centromedulara zavorata mai exista posibilitatea de folosire a jelor elas ce care este un
alt p de osteosinteza, nu ca cea de la masivul trohanterian, este asa-numitul dublu arc secant- una din je se introduce
la nivelul condilului femural lateral, intra in canalul medular, se sprijina pe cor cala mediala si apoi in trohanterul mare;
cea de-a doua ja intra la nivelul condilului femural lateral, se sprijina pe cor cala laterala si la nivelul colului si capului
femural. Este o osteosinteza care se foloseste foarte pu n sau deloc la adul , dar se folosete in con nuare la copii in
fracturile de dia za femurala. Puteam avea situa i in care fractura este instabila sau nu reusim sa efectuam reducerea
sau exista asociat o eziune vasculara sau o leziune nervoasa pentru care deschide oricum focarul, atunci putem apela la
osteosinetza extramedulara cu placa si suruburi ca in imagine. La pacien i neri ne ferim sa folosim placi cu suruburi din
doua mo ve: deschidem focarul de fractura, eliminam hematomul fractural, deci una din condi ile de vindecare a
fracturii, a doua- in momentul in care aplicam o placa primul lucru facut este ca dam periostul la o parte pe por unea de
introducere a palgii, deci am afecatat al doilea meanism de vindecare a fracturii. Deci vindecarea fracturii cu acest p de
osteosinteza este mult mai greoaie, de aceea de cate ori putem sa nu o facem la pacien i neri renuntam la ea.

Una dintre complica ile frecvente este scurtarea cu inegalitatea de membre, deci e foarte posibil ca aces pacien sa nu
poarte pe respec vul picior o inaltare de 3-5 cm toata viata lor si sa aiba un mers schiopatat. Pentru aces pacien se
pot face osteotomii de alungire= se creeaza o transa la nivelul osului, cea mai folosita este cea pe xator extern, se
efectueaza transa, eventual se introduce in focarul de osteotomie autogrefa spongioasa recoltata de la pacient si intreaga
osteotomie se monteaza pe un xator extern pe care zilnic se face o distrac une, lent, progresiva 0.5-1 mm pe zi, a.i. in
3-6 saptamani sa ajungem la dimensiunea pe care ne-o dorim. Este o interven e care are risc de neconsolidare, de aceea
nu se recomanda din mo ve pur este ce. La artroza de dia za femurala se reia opera a, se extrage materialul de
osteosinteza anterior in primul rand, daca osteosinteza a fost pe ja centromedulara se poate face alezarea canalului
care deschide vasele endomedulare, favorizeaza aportul de sange; se poate pune o ja cu diametrul mai mare pt xare
mai buna si o ja care are un sistem de compactare si daca mergem pe ideea ca am tratat o pseudartroza, dinamizarea,
scoaterea suruburilor distal de fractura sa va face obligatoriu, din acelasi mo v, pentru a favoriza compactarea si
vindecarea pseudartrozei; asta in situa a in care s-a folosit o ja centromedulara. Daca s-a folosit o placa cu suruburi,
osteosinteza extramedulara si totusi avem pseudartroza, se scoate placa, se aviveaza focarul de pseudartroza, deci se
indeparteaza por unile densi cate si rotunjite, pentru ca nu au poten al de vindecare, se face o intandarire a acelei
cor cale la acel nivel, aceasta tehnica se numeste decor care, se poate aduce autogrefa osoasa spongioasa recoltata din
creasta iliaca care are poten al de vindecare foarte mare si se re xeaza focarul de fractura de data aceasta cu mai multa
aten e. De obicei in pseudartroze se poate intampla sa gasim si materialul deteriorat, placa rupta, sau surubul. Uneori
daca focarul este oblic lung poate sa e nevoie sa asociem ceva la ja medulara zavorata, cum ar un serclaj, adica
prac c nu deschidem focarul de fractura, nu evacuam hematomul, dar intram acolo dupa cele doua fragmente care pot
sta decalate unul fata de altul aplicam un serclaj.

EXTREMITATEA DISTALA

Sunt fracturi care se pot produce prin mecanism direct sau indirect, pot afecta orice grupa de varsta. Dupa traiect sunt
clasi cate in fracturi supracondiliene-cele mai frecvente la adult, deci traiectul de fractura este situat deasupra condililor
femurali, pot si simple sau cominu ve, cu sau fara extensie dia zara. Pot fracturi cu traiectul care merge deasupra
zonei supracondiliene si intercondiliene, asa-numitele fractur in Y, cu sau fara extensie dia zara si pot fracturi
unicondiliene, care afectetaza doar unul dintre condilii femurali, cea mai frecventa este acest p de fractura transversala
a condilului femural lateral. Si exista si varianta unei fracturi cominu ve cu mul ple traiecte de fractura si mai multe
fragmente fracturale rezultate in urma ei. Caracteris ce sunt doua deplasari la nivelul fracturilor supracondiliene, una
este deplasarea posterioara a fragmentului distal care este tras de muschii ischiogambieri si care in drumul ei poate leza
artera poplitee, a doua este direc a fragmentului proximal care sub ac unea cvadricepsului poate sa deschida focarul de
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
 fractura, poate sa deschida fundul de sac subcvadricipital si sa deschida ar cula a genunchiului, deci toate aceste
deplasari pot induce complica ile speci ce fracturilor la acest nivel. Pacien i care au fracturi in aceasta zona au dureri
foarte intense, au mai totdeauna impotenta func onala totala, se prezinta cu un genunchi globulos, cu zona din
apropierea genunchiului si 1/3 distala a coapsei extrem de deformata, cu diametrul antero-posterior si transversal marit
si daca putem sa vizualizam regiunea posterioara a zonei poplitee o sa gasim o echimoza in acea zona. Dpdv clinic in afara
de deformare o sa gasim o scurtare la nivelul coapsei cu rota e externa sau interna si cu devia i in valg sau var dar in
aceste cazuri la nivelul regiunii supracondilene; pentru ca riscul de afectare arteriala este foarte mare, e obligatoriu ca in
momentul in care intalnim un pacient cu fractura in aceasta zona sa cercetam statusul vascular si asta inseamna sa
cercetam pulsul la artera biala anterioara si la pedioasa. Rareori sunt fracturi fara deplasare, care se pot adapta
tratamentului ortopedic, imobilizarii in aparat gipsat, de obicei este nevoie de taratment chirurgical. Extensia con nua
transschele ca pe plan inclinat poate folosita ca etapa preliminara prepara va pentru interven a chirurgicala. Este un
p de fractura care poate afecta suprafata ar culara, intotdeauna in fracturile supraintercondiliene este afectata
suprafata ar culara. Deci ceea ce ne intereseaza cel mai tare in aceste cazuri este ca suprafata ar culara sa e perfect
recons tuita, in felul acesta s m ca ar cula a este scu ta de a dezvolta artroza in viitor. Putem face asta pe o ja
centromedulara foarte rar, doar daca fractura este de p supracondilian si daca osul are o calitate foarte buna. De obicei
se folosesc placi preconturate anatomic, care respecta conturul normal al 1/3 distale a coapsei si regiunea dia zo-
epi zara a femurului, e ca se aplica pe versantul lateral sau pe cel medial, cand fractura are extensie dia zara si
fragmente mul ple poate sa e nevoie chiar sa aplicam doua placi sa sus nem ambele coloane, important este ca xarea
sa e foarte ferma, pentru ca urmatorul lucru pe care-l dorim este sa-i dam pacientului voie sa-si mobilizeze genunchiul,
al el riscul ca acest pacient daca xarea noastra nu e ferma si mai ramane imobilizat in atela gipsata 3 saptamani sau mai
mult, riscul de a dezvolta redoare de genunchi este foarte crescut. Exista o situa e extrem de favorabila pentru pacien i
neri in care fractura este supracondiliana si osul de foarte buna calitate, se poate face osteosinteza zavorata cu ja
retrograda ( ja care se introduce dinspre proximal spre distal= anterograda, ja introdusa dinspre distal, de la nivelul
genunchiului spre dia za femurala, distal spre proximal= retrograda). Ea este zavorata cu suruburi la nivelul regiunii
condiliene si proximal la nivelul regiunii dia zare. Permite mobilizarea precoce a genunchiului, este lipsita de acel risc de
redoare a ar culara, din pacate este rezervata cazurilor simple, cu traiect la nivelul regiunii supracondiliene. Din aceste
deplasari posibile recurg si eventualele complica i. Se poate deschide focarul de fractura si transformam o fractura
inchisa intr-una deschisa cu risc foarte mare de infec e, se pot produce leziuni vasculare si nervoase si prin deschiderea
fundului de sac subcvadricipital se poate ar cula e, important este sa recunoastem acest lucru si sa consideram fractura
ca atare. Altminteri noi in momentul in care facem o xare a unui focar de fractura administram an bio c doar 48,
maxim 72 de ore. Daca avem o deschidere ar culara, o plaga ar culara, un risc de infec e in ar cula e, atunci aceasta
an bioterapie se prelungeste pe 7 zile. Asta este consecinta, trebuie sa sesizam complica a si s-o tratam la mp, al el
putem ajunge la lucruri mai serioase cum este infec a ar cula ei, o complica e redutabila, artrita sep ca si poate avea
consecinte dezastruoase pentru viitorul pacientului respec v. Intarzierea de consolidare este frecventa la fel si
pseudartroza si de asemenea calusurile vicioase si redoarea de genunchi, reducerea mobilita i ar culare a genunchiului
ca urmare a faptului ca zona a fost imobilizata sau am introdus dispozi ve de osteosinteza la nivelul genunchiului. La
copii nu neaparat se produce o fractura la nivelul regiunii supracondiliene ci mai degraba are loc acest p de decolare
epi zara, e cu desprinderea monobloc a dia zei de car lajul de crestere, e cu smulgerea si a unui mic osos, e cu un
traiect de fractura care trece si prin car lajul de crestere din zona epi zara si din por unea supracondiliana. Cel mai
neplacut este acest p de afectare a car lajului de crestere care este foarte greu de sesizat radiologic pt ca este doar o
impactare, o compresiune a lui ca urmare a agentului trauma c si de foarte multe ori poate trece neobservata; daca
trece neobservata si pacientul este nu este mobilizat, nu este trata corespunzator, adica nu este pus sa mearga fara sa se
sprijine pe picior un anumit interval de mp, riscul de a determina tulburari de crestere in viitor este foarte mare. Este
una din urgentele maxime, in primul rand reducem, apoi xam, de data aceasta xam cu niste brose cu diametrul foarte
mic, pentru a traversa, a intersecta car lajul de crestere, sa aiba dimensiuni foarte mici pentru a nu perturba, a nu afecta
procesul natural de crestere al copilului. La aceste decolari epi zare, procentul de complica i este foarte mare, frecvent
copiii care sufera aceste fracturi pot sfarsi cu inegalita de membre, cu devia i de ax (Rx ortoleg care cuprinde tot mb
inferior de la ar cula a soldului pana la ar cula a gleznei, inclusiv cu ar cula a genunchiului, scoul este de a vedea axul
normal al mb inferior, axul normal trece prin centrul capului femural, al genunchiului si al gleznei. Orice devia e de la
ti
ti
tf
ti
fi
fi
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
fi
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
fi
ti
fi
ti
ti
fi
tf
ti
 acest ax inseamna genu valgus sau genunchi in X, sau genui varus sau in O. Aceasta examinare ne ajuta sa precizam
sediul genunchiului, daca este la nivelul genunchiului, unui fost focar de fractura, al soldului, coxa valga/vara, este la
nivelul gleznei ca urmare a unei fracturi bimaleoare sau de pilon bial vicios consolidata.

Fracturile de rotula se pot produce prin mecanism direct- cadere pe o suprafata dura si atunci aspectul clinic poate sa e
(Rx ppt-fractura de p cominu v), poate sa e mixt, prin trauma sm pe o suprafata dura si contrac e violenta a
muschiului cvadriceps sau o smulgere par ala a unui fragment osos ca urmare a unui mecanism simplu, smulgere
violenta a fragmentului osos respec v. Durerea si impotenta func onala sunt par ale, deci pacientul poate sa vina pe
picioare, genunchiul de obicei este tume at, daca a trecut ceva mp de la producerea accidentului putem sa constatam
existenta unei echimoze, daca palpam suprafata rotulei care este usor de palpat-situata subucutanat, la un moment dat
degetul acde intr-o depresiune=semnul creionului si este dat de deplasarea pe care o sufera cele doua fragmente
fracturate, respec v fragmentul proximal este tras proximal, ascensionat prin contrac a cvadricepsului. Obligatoriu Rx de
fata si pro l; rotula este parte a ar cula ei genunchiului, deci este afectata si ar cula a, este o fractura ar culara, ceea
ce ne intereseaza este reducerea suprafetei ar cualre. Un alt lucru care se poate intampla in fracturile polare inferioare
(polul inferior al rotulei) este afectarea tendonului patelar, de fapt, uneori ceea ce noi consideram o fractura polara
inferioara si o imobilizam in aparat gipsat, este de fapt o avulsie a tendonului patelar, care netratata chirurgical nu are
nicio sansa de vindecare, ea trebuie deschisa si intregul tendon patelar reinserat la nivelul patelei cu bre transosoase la
nivelul patelei sau chiar cu ancore speciale, re xat si intarit si refacuta intreaga inser e a acestui tendon patelar care este
extrem de important in biomecanica genunchiului. Rareori avem ca si complica i fractura deschisa, insa complica ile
tardive dintre care consolidarea vicioasa si osi carile periar culare sunt extrem de frecvente, la fel si artroza femuro-
patelara. Calus vicios- suprafata ar cualra a rotulei nu este complet refacuta, deci in ecare miscare de exie-extensie,
aceasta reducere imperfecta, aceasta incongruenta intre patela si suprafata ar culara corespunzatoare de pe femur=
trohlee (suprafetele ar culare ale femurului in ar cula e genunchiului sunt: condilii femurali care se ar culeaza cu
platourile biale si suprafata ar culara trohleara care intra in ar cula e cu patela, prac c genunchiul este considerat ca
avand trei compar mente: femuro- bial medial, lateral si patelo-femural. In general se spune ca un p de artroza poate
incepe intr-unul din compar mente si de acolo poate cuprinde intreaga ar cula e. Fractura de rotula poate ini a
procesul de degradare a ar cula ei in compar mentul femuro-patelar ca urmare a reducerii imperfecte. Reducerea
suprafetei femuro-patelare este considerata imperfecta cand exista o treapta mai mare de 1 mm intre cele doua
suprafete afectate de focarul de fractura, aceasta treapta>1 mm poate genera artroza in ar cula a respec va. Daca
fractura este fara deplasare, eventualitate foarte rara, se poate recurge la tratamentul ortopedic, adica imobilizarea intr-
un aparat xat femuro-pedios, adica un aparat gipsat care prinde coapsa pana in 1/3 proximala genunchiul si se termina
deasupra gleznei. Nu respecta chiar toate principiile aparatului gipsat pe care le-am amin t mai devreme, dar el este
su cient in fracturile de rotula. Daca fractura are insa deplasare, trebuie sa reducem suprafata ar culara si sa o xam,
rareori se foloseste acest p de xare cu surub, de obicei se foloseste ca xare cobanajul, doua brose trecute prin
grosimea patelei si intre ele un serclaj de sarma in 8, cel mai important lucru este reducere suprafetei ar culare. (* Pe Rx-
are unghi, are spa u=> nu este o modalitate fericita de osteosinteza)

EXTREMITATEA SUPERIOARA A TIBIEI

Sunt fracturi care afecteaza adultul tanar, extrem de ac v, de cele mai multe ori se produc indirect cu cadere cu
genunchiul fortat in valgus, in 75% din cazuri, mai rar varus si compresiune axiala acare este data de caderea in
momentul respec v. Sunt frecvente, complexe si subdiagnos cate. De obicei asociaza leziuni ale meniscurilor si
ligamentelor si pentru ca intram in regiunea gambei pot avea risc de sindrom de compar ment. Epi za proximala biei=
platou bial format din hemiplatou bial intern si cel extern unite prin eminenta intercondiliana sau spinele biale pe
care se xeaza ligamentele incrucisate. Dupa traiecte avem clasi carile acestor p de fracturi:

1. BITUBEROZITARE- afecteaza tuberozitatea sau platoul bial extern si intern

2. SPINOTUBEROZITARE- afecteaza platoul bial extern si masivul spinelor sau cel intern si masivul spinelor biale
fi
ti
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
fl
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
 3. UNITUBEROZITARE cu SEPARARE, adica cele doua fragmente sunt indepartate unul de altul sau cu INFUNDARE ca
urmare a faptului ca in urma trauma smului condilul femural care este mai dur decat epi za proximala a biei a
intrat si a lovit hemiplatoul bial extern, s-a produs aceasta infudare a suprafetei ar culare si a osului situat
subcor cal. Aceasta treapta poate sa e variabila si sa a nga in dimensiuni 1 cm si peste.

4. MIXTE care asociaza separararea, indepartearea fragmentelor cu infundarea

Sunt subdiagnos cate pentru ca de cele mai multe ori asociaza leziuni ligamnetare si meniscale care pot sa scape
nediagnos cate si netratate la momentul trauma smului bial. Este evident ca daca mecanismul a fost in varus s-a fortat
ligamentul colateral lateral, el s-a putut rupe, daca mecanismul a fost in valgus s-a fortat LCM, intotdeauna cand este
implicat in traiectul de fractura masivul spinelor, ligamentul incrucisat anterior poate sa e si el afectat. Exista o
clasi care a acestor fracturi care se refera la fenomenele de separare-infundare, cu cat creste gradul clasi carii creste si
gravitatea fracturii, gradul cel mai inalt ind cel in care fractura are deja extensie meta zo-dia zara. Dpdv clinic
simptomatologia poate discreta in fracturile de hemiplatou, mai ales in cele fara deplasare, pacientul poate veni pe
picioare, putem sa trecem usor peste aceasta fractura si dupa 6 saptamani pacientul sa vina iar la control si daca avem
curioitatea sa-i facem o Rx putem gasi o infundare semni ca va, pentru ca in tot acest interval in care pacientul ar
trebuit sa merarga cu carje sau cu cadru, fara sprijin pe piciorul fracturat el s-a sprijinit si a crescut gradul de deplasare in
respec vul focar. Pacientul simte durere, dar rezonabila. In fracturile mixte, sau in fracturile cu extensie meta zo-
dia zara simptomatologia poate drama ca, daca punem mana pe un as el de membru inferior, putem avea senza a ca
nu avem nici un control asupra lui si ca membrul se duce in toate par le si orice tenta va de miscare este extrem de
dureroasa pentru pacient, intotdeauna o sa avem un genunchi si o regiune proximala a gambei extrem de tume ate,
globuloase cu hemartroza semni ca va (prezenta de sange in ar cula e), extrem de dureroasa si se instaleaza rapid,
odata ce s-a produs incidentul trauma c, aproape instantaneu cavitatea ar culara s-a umplut cu sange si acest lucru este
dureros. Un alt lucru pe care il sesizam este scurtarea gambei, ca urmare a deplasarii fragmentelor fracturate si eventual
devia a de ax. Pentru ca sunt fracturi care pot avea complica i vasculare este obligatoriu sa cautam statusul vascular al
pacientului prin veri carea pulsului la artera pedioasa si biala si prin testarea sensibilita i. Daca ne uitam la cele mai
frecvente fracturi care sunt pe compar mentul lateral si obligatoriu daca exista infundare de col de peroneu, este foarte
posibil ca nervul care inconjoara colul peroneului, respec v scia cul popliteu extern sa e afectat. Este una din fracturile
in care examinarea CT si uneori RMN sunt obligatorii, pt ca numai asa putem sa s m starea fragmentelor osoase,
calitatea lor, daca avem fragmente de dimensiuni si densitate osoasa su cienta ca sa ne putem xa materialul de
osteosinteza, iar RMN-ul ne spune cate dintre par le moi, ligamente colaterale incrucisate, meniscuri, car laje ar culare
sunt afectate si trebuie sa facem pentru a ne asigura ca viitorul genunchiului are prognos c favorabil.

Complica ile tardive, dintre care calusul vicios cu consolidare in genu valgum sau genu varum sunt frecvente, la fel
redoarea de genunchi, deci reducerea mobilita i ar culare si frecvent instabilitatea ar culara= am vazut fractura de
platou bial, am tratat-o, dar nu ne-am gandit ca asociaza o ruptura de ligament si as el nu am tratat-o (dintre toate
ligamentele genunchiului, prin imobilizare in aparat gipsat se poate repara unul singur: LCM, in rest toate celelalte
ligamente se pot repara doar chirurgical prin reconstruc e, reinser e sau repararea lor integrala si asta se numeste
ligamento-plas e). Rareori tratamentul este ortopedic, doar in fracturile fara deplasare de cele mai multe ori este
chirurgical, extensia con nua se poate folosi preoperator. Deplasarea la acest nivel inseamna ca orice treapta la nivelul
ar cula ei >3 mm este considerata patologica, orice separare a celor doua fragmente > 5 mm este considerata
patologica si nu are sanse de vindecare in condi i foarte bune. De cate ori avem aceasta deplasare, prac c avem o
indica e de taratament chirurgical. Uneori aceasta infundare poate sa e drama ca, poate sa a nga 1-2 cm si peste in
func e de intensitatea agentului trauma c si calitatea osului care a fost afectat. Pentru ca trebuie sa reducem suprafata
ar culara, de cele mai multe ori trebuie deschiderea focarului de fractura, deci reducere sangeranda, reducerea
suprafetei osoase in momentul in care am ridicat fragmentele de os cu car laj ar cular, de la compactarea care s-a creat
in locul respec v ramane un loc, un vid, deci prac c suprafetele ar culare sunt cumva in aer, trebuie sa sus nem cumva
aceasta lipsa de substanta osoasa si acest ceva este grefa osoasa (poate autogrefa-cand este recoltata de la pacient,
sunt extrem de limitate sursele-din creasta iliaca, uneori poate insu cienta sua alogrefa= grefa recoltata de la donator
in moarte cerebrala sau in mpul artroplas ilor de sold, capul care se indeparteaza ca ind artrozic in artroplas a de sold
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
fi
fi
tf
ti
ti
ti
ti
ti
ti
tf
ti
ti
fi
fi
fi
fi
ti
ti
fi
fi
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
fi
ti
 are o can tate de os de calitate buna). Dupa ce am redus suprafata ar culara, am introdus grefa osoasa trebuie sa xam
foarte bine focarul de cele mai multe ori cu placi mulate anatomic stanga-dreapta, pentru compar mentul intern si
extern. Uneori se poate face acest p de interven e chirurgicala si minim invaziv, cu deschiderea minima a focarului de
fractura, eventual asistat artroscopic= interven a in care nu deschidem respec va ar cula ei, in cazul de fata
genunchiul, doar introducem o camera video echivalentul laparoscopiei, vedem tot interiorul ar cula ei si sub acest
control artroscopic incercam sa ridicam suprafata ar culara si sa o aducem la nivel, dupa care grefam si stabilizam
respec vul focar cu surburi sau cu o placa anatomica preformata. De obicei aceasta interven e poate asistata si
uoroscopic, adica cu Roentgen televizorul ca sa m siguri ca suprafata ar culara a fost bine redusa si ca implantele au
dimensiunile si pozi onarea corecta. Daca am avut facut examenul Rx si s m ca sunt afectate si ligamentele si
meniscurile ele ar trebui refacute in acelasi mp operator, partea de artroscopie adica ligamentoplas a, refacerea LI
anterior, sutura sau indepartarea por unii rupte din menisc se poate face artroscopic, eventula reparare, reinser e a LCL
(situat in afara ar cula ei) se face deschis. Ideal este ca repararea acestor lucruri sa se faca in acelasi mp operator,
altminteri riscul de instabilitate reziduala este foarte mare. La aspectul Rx am zice ca e o fractura de hemiplatou spino-
tuberozitara externa cu infundare si separare- sunt subdiagnos cate pentru ca daca facem un CT vedem ca intr-adevar
sunt 2-3 fragmente in hemiplatou extern, ca au infundare, separare, dar ca traiectul de fractura se ex nde de fapt si pe
hemiplatoul bial medial, deci este de fapt o fractura bituberozitara, de grad mare cu prognos c redus daca nu facem
tratamentul chirurgical adecvat si obligatoriu in situa a asta facem si un RMN. Orice laxitate (prin manevre de stres
asupra ligamentelor li sepune in evidenta integritatea) peste 10 mm este considerata patologica, daca vrem sa vedem
func a LCM facem o manevra de valgus asupra lui, daca se deschide > 10mm inseamna ca LCM este afectat, daca vrem
sa vedem laxitatea pe LCL, fortam genunchiul in varus, iar daca se deschide >10mm este patologic. Laxitatea ligamentului
incrucisat dau stabilitatea antero-posterioasa, deci daca la manevra de sertar anterior genunchiul vine >10 mm in
anterior este foarte posibil ca LI sa e rupt. Daca avem cea mai mica indoiala mai bine facem un RMN. De fapt in
condi ile fracturilor de extremitate proximala a biei aceste manevre pot foarte greu de efectuat si pot mascate de
simptomatologia fracturii, deci riscul de a trece peste diagnos cul de ruptura a unui ligament este foarte mare. Pentru ca
exista riscul de sindrom de compar ment trebuie sa m aten la simptomatologia pacientului, orice durere care creste in
intensitate, care revine, indiferent de masurile de imobilizare a fracturii pe care le luam noi, care este exacerbata de orice
msicare pasiva a degetelor, care este inso ta de un puls diminuat la membrul inferior compara v cu membrul superior ca
intensitate cons tuie semnale clinice de alarma si pacientul trebuie monitorizat, eventual determinata presiunea la
nivelul compar mentului si luate toate masurile necesare. Calusul vicios si artroza pos rauma ca(fractura intereseaza si
ar cula a)-complica i tardive, sunt foarte des intalnite.
fl
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
tt
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
fi