Kinetoprofilaxie obstetricală şi

reeducare urogenitală

Reeducarea urogenitală
LP 4
Conf. univ. dr. Gherghel Carmen Liliana
 Reeducarea în incontinenţa urinară

• incontinența urinară este reprezentată de

orice pierdere nedorită de urină care poate
apărea în timpul zilei sau nopţii;
• pierderea controlului asupra vezicii urinare.
• fizioterapeuţii utilizeză protocoale de
tratament specializate în cazul
incontinenţei urinare în scopul obţinerii
unui control asupra simptomelor și să
reducă nevoia de medicamente sau o
eventuală intervenție chirurgicală.
 Incontinenţa urinară

• tipuri
— temporară - în situaţii fiziolofice (în timpul sarcinii);
— funcţională – din diferite motive , nu se poate urina
normal, chiar daca sistemul urinar este intact (boli mintale
sau fizice);
— imperioasă (de urgenţă) – hiperactivitatea muşchilor
vezicii urinare (stres emoţional, infeţii, tumori etc);
— de efort – eliminarea involuntară de urină la efort
(strănut, râs, tuse etc);
— de prea plin – afectează barbaţii, apare din cauza măririi
prostatei, după 50 ani;
— mixtă – o combinaţie de două sau mai multe din tipurile
de incontinenţă menţionate.
 Incontinenţa urinară

• problemele pot fi prezente la eliberarea

fluxului de urină sau la reținerea urinei;
• implică mușchii planșeului pelvin [4]
— în formă de hamac pe care se sprijină
organele interne,
— controlează mușchii sfincterului;
— participă la susținerea coloanei vertebrale
lombare;
— participă la funcția sexuală
• femeile prezintă o incidenţă mai mare
comparativ cu bărbaţii.
 Testele de apreciere a musculaturii perineale
• Testul 1
— coborârea uşoară a carenei ridicătorilor de către degetele examinatorului în direcţia anusului
şi permite apoi măsurarea răspunsului natural al subiectului [4].
• Testul 2
— se adaugă testului precedent un “stretch reflex”;
— punere în tensiune a carenei ridicătorilor, iniţiată de degetele examinatorului la care se
adaugă o mişcare (apăsare) bruscă şi puternică în capătul tensiunii, mişcare care declanşează
reflexul concentric;
— subiectul, bine informat în prealabil, va adăuga propria sa contracţie voluntară, îndată ce
percepe mişcarea bruscă [4].
• aprecierea diferenţei de performanţă între cele două teste poate informa asupra
elasticităţii fibrelor [4]
— diferenţă nulă sau mică pune în evidenţă o dificultate a musculaturii de a funcţiona în
manieră pliometrică.
 Testele de apreciere a musculaturii perineale

• Testul 3
—adaugă testului 2 o rezistenţă în timpul fazei concentrice;
—rezistenţa trebuie să varieze în intensitate în scopul obţinerii
rezistenţei maximale (RM) şi în consecinţă a rezistenţei optimale
(RO) , având aceleaşi valori ca şi cele stabilite de Delorme şi
Watkins [4].
• Testul 4
—constă în menţinerea la diferite nivele de tensiune a contracţei
maximale;
—se notează timpul maximal [4].
 Testele de apreciere a musculaturii perineale

• Testul 5
— are la bază contracţia excentrică;
— plecând de la cursa internă maximă, se apreciază posibilitatea pacientei de a
frâna progresiv o tensiune indusă de degetele examinatorului;
— se apreciază în special dacă mişcarea este lină, continuă, precum şi sezaţiile
proprioceptive care rezultă în urma exerciţiului [4].
• Testul 6
— apreciază numărul maxim de contracţii menţinute timp de un minut, sau până
la oboseală [4].
 Managementul vezical
• în funcţie de tipul incontinentei se folosesc tehnici selective
— de stres – tonifierea musculaturii planşeului pelvin, scăderea greutăţii;
— de urgenţă – menţinerea aportului de lichide de 2 litri/24 de ore, evitarea iritanţilor
vezicali (alcool, cofeina etc) administrarea de diuretice dimineata;
— funcţională – adaptarea hainelor (pantaloni specifici pentru incontinenţi), prezervativ
specific pentru barbaţi (cateter extern), uşurarea accesului la toaleta sau la plosca,
program de micţiune pre-planificat;
— reflexă – stimulare cutanată, cateterismul uretral intermitent;
— totală – lenjeria absorbantă, cateter extern (pentru barbaţi), sonda permanentă;
— prin prea-plin – hidratare suficientă (2 litri de lichide), evitarea constipaţiei, manevra
Crédé.
 Principiile reeducării urogenitale

• se pot aplica în tratamentul prolapsului şi a incontinenţei

urinare;
• deschid o perspectivă pe termen mediu şi lung, nu numai de
prevenţie, dar şi de acces la o reabilitare dinamică;
• modelul pliometric de reeducare perineală la care se vor
adăuga tehnicile de bio-feed-back pentru a obţine bucla de
retroacţiune percepută vizual sau auditiv precum şi
stimularea electrică [4];
 Principiile reeducării urogenitale

• instalarea obişnuinţei în scurt timp şi riscul căderii în rutină;

• necesitatea introducerii de variaţii, lucrăndu-se în acord cu
punctele esenţiale ale pliometriei;
• în acest sens se va pune accent pe trei principia [4]
— plasarea;
— deplasarea;
— caracteristicile tensiunii musculare.
 Reedcarea prin modificarea poziţiei

• se bazează pe explicaţia dată de Huxley privind nivelul forţei dezvoltate de

sarcomer în funcţie de poziţia filamentelor de actină-miozină;
• forţa dezvoltată de sarcomer este proporţională cu numărul de punţi de actină-
miozină existente în momentul impulsiei, iar numărul de punţi depinde de
lungimea sarcomerului în acel moment [4]
— sarcomerul este alungit, suprapunerea este slabă şi se crează puţine punţi;
— sarcomerul este în poziţie medie, suprapunerea este mare creându-se numeroase
punţi şi în consecinţă se crează forţă;
— sarcomerul este scurt, acoperirea filamentelor de actină se realizează astfel încât
este dificil să se mai creeze punţi suplimentare.
 Reeducarea prin modificarea poziţiei

• în reeducarea perineului, poziţia medie a fibrelor este cea mai favorabilă

dezvoltării maxime a forţei, există posibilitatea creării de noi punţi suplimentare
care însă fără acţiunea noastră nu s-ar manifesta niciodată.
• este dificil de calculat o angulaţie a fibrelor perineale, se pot folosii următorele
poziţii [4]
— poziţia naturală a carenei, va fi considerată ca fiind alungirea medie a sarcomeului,
plecând de la acest nivel se va face impulsul;
— poziţia scurtată corespund ultimei plaje baleiate de contracţia voluntară;
— poziţia alungită corespunde primelor grade baleiate de contracţia voluntară [4].
 Reeducarea prin modificarea poziţiei

• aceste variaţii ale poziţiei trebuie folosite în două moduri [4]

— analitic dacă se constată un deficit important al uneia din aceste variaţii;
— mixând exerciţiile corespunzătoare celor trei poziţii, în ordine sau aleator.
• travaliul în alungire maximală este foarte perturbant;
• adaptarea pe care muşchiul este obligat să o facă pentru a executa
mişcarea în aceste condiţii stresante, este favorabilă creării de noi
punţi [4].
 Reeducarea prin modificarea vitezei

• se va acţiona asupra timpului de contracţie, asupra vitezei de

răspuns la o solicitare;
• angulaţia fibrelor poate fi păstrată sau poate fi variată în
funcţie de viteză;
• punţile de actină-miozină, după cum a arătat Bosco, sunt
influenţate nu numai de lungimea sarcomerului în momentul
producerii forţei, dar şi de viteza de deplasare [4].
 Reeducare prin modificarea tensiunii

• se realizează prin variaţia de tensiune asupra celor trei

elemente constitutive a contracţiei pliometrice [4]
—faza excentrică;
—moment isometric (scurt);
— faza concentrică.
 Metode de reeducare
• metodele globale [4]
— respectă structura pliomerică în ansamblu – contracţie excentrică, izometrică;
— inconvenient, prezintă posibilitatea de a crea o obişnuinţă;
— pentru a atenua acest inconvenient, se va scădea sau creşte rezistenţa
− scaderea este eficientă pentru învăţare;
− creşterea încărcării consolidează musculatura perineală, se poate face fie cu
degetele terapeutului, fie folosind o sondă pneumatică, sau un sistem EMG de
suprafaţă, ce va creşte rezistenţa electrică;
− maniera în care se poate face încărcarea
- progresivă (în rampă);
- în pantă, mai mult sau mai puţin abruptă (balistică).
 Metode de reeducare

• metode analitice
—rezultă din explorarea pe rând a fiecărui element pliometric;
—pentru a învinge rutina, cel mai eficient este de a alterna tipul de
travaliu în cadrul aceleiaşi şedinţe (o contracţie concentrică
urmată de repaus şi / sau 2 contracţii excentrice urmate imediat
de 2 contracţii concentrice etc) [4].
 Metode de reeducare

—la alternanţă se adaugă faptul că fiecare mişcare luată izolat

prezintă variabile [4]
− mişcarea concentrică
- în fiecare şedinţă se va avea în vedere alternanţa contracţiilor concentrice
grele – 70% din rezistenţa maximală (RM) cu cele uşoare – 50% din RM , cele
uşoare fiind executate cu viteză mare (de 6-8 ori).
- seria uşoară poate fi înlocuită cu 6-8 contracţii pliometrice;
- în momentul trecerii la lucrul în serie trebuie crescută vigilenţa pentru
succesiunea contracţiilor concentrice cu diferite încărcături (2 serii grele + 2
serii uşoare + 2 serii grele +2 serii uşoare), se poate înlocui seria uşoară cu
contracţiile pliometrice.
 Metode de reeducare

— mişcarea izometrică [4]

- se realizează prin menţinerea contracţiei izometrice cu încărcătură de
50-90 % din încărcătura maximă până la apariţia oboselii;
- fiziologii susţin că UM se vor sincroniza odată cu oboseala,
tremurăturile fiind deci semnul sincronizării;
- se poate spune că dacă, după o mişcare izometrică se înlănţuie o
mişcare concentrică sau pliometrică, muşchiul va avea o capacitate
mai mare să-şi sincronizeze unităţile motorii.
 Metode de reeducare
• din punct de vedere stato-dinamic aceste variaţii introduc unul sau mai mulţi timpi de
oprire pe parcursul mişcări, amplitudinea mişcărilor puborectale permite oprirea;
• metoda este eficace pentru creştera forţei, mai ales dacă oprirea este în timpul fazei
concentrice, menţine o bună vigilenţă pe timpul şedinţei şi este foarte bogată în senzaţii
proprioceptive [4];
• se poate imagina următoarea succesiune de câte 6 repetări cu o încărcătură de 60% RM
— fază excentrică;
— scurtă izometrie;
— fază concentrică întreruptă la jumătatea cursei timp de 3-4 minute, continuând apoi
cealaltă jumătate cu mare viteză [4] .

➢ noţiunea de 60% din încărcătura maximă exprimă simplu o cantitate de rezistenţă un

pic superioară din jumătatea forţei mobilizabile, forţă determinată prin testele iniţiale.
 Metode de reeducare

• mişcarea excentrică se traduce practic prin aceea că se “frânează” o

încărcătură maximă suportabilă;
• în şedinţă mişcarea excentrică poate fi combinată cu mişcarea
concentrică, pliometrică sau cu ambele [4].
 Reeducare perineală – stimulare electrică

• subiectul primeşte indicaţii verbale, după examinare;

• instalarea sondei de parametraj sau de perineometrie, în urma examenului
palpator, va duce la obţinerea rigurozităţii necesare;
• utilizarea stimulării electrice a planşeului perineal implică respectarea unor cu
totul altor reguli decât în cazul stimulării unui muşchi striat scheletic;
• obţinerea stimulării punctului cel mai reactiv a părţii interne a muşchiului
ridicător anal, electrodul trebuie să fie intracavitar, curentul electric fiind transmis
prin intermediul mucoasei vaginale a cărei integritate trebuie respectată [4];
• evitarea unei arsuri electrice - parametrajele utilizează impulsuri bifazice şi
intermitente, de joasă frecvenţă (10-200 Hz) [4].
 Reeducare perineală – stimulare electrică

• impulsurile electrice au asupra musculaturi nu numai o acţiune

tonifiantă ci sunt şi un mijloc de reeducare a sensibilităţii
proprioceptive la acest nivel [4];
• în timp, după reeducare susţinută se poate realiza contracţia
perineului la cerere , percepând exact ceea ce realizează;
• există cazuri când o contracţie perineală voluntară nu este posibilă, nu
rămâne decât impulsul electric pentru a încerca deşteptarea buclei
motrice;
• electrostimularea este de mare importanţă, trebuie acţionat cu multă
prudenţă şi atenţie [4];
 Reeducare perineală – stimulare electrică
• aspecte ce privesc electrostimularea, din care derivă indicaţii privind aplicarea [4]
I
— contracţia evocată – determinată este diferită de cea voluntară;
— Henneman arată că contracţia voluntară recrutează în primul rând fibrele lente I;
— Enoka (1988) crede că nu este aşa: unităţile motrice ale căror motoneuroni au cel mai mare diametru
sunt primele recrutate prin stimulare electrică iar acestea fac parte din fibrele rapide II;
II
— anatomic, UM a căror axoni sunt cei mai groşi sunt dispuse superficial, distanţa faţă de electrod este
mai scurtă, ceea ce accelerează şi mai mult recrutarea;
— Iucrările lui Barbe şi Cometti asupra evoluţei elasticităţii musculare permit punerea în evidenţă a unei
diminuări a elasticităţii după stimularea electrică;
III
— conform autorilor citaţi se impune evitarea acestei stimulări asupra muşchilor cu tensiune 0, adică fără
rezistenţă, atât din motive de confort cât şi pentru crearea sezaţiilor proproiceptive.
 Reeducare perineală – stimulare electrică
• indicaţii
— pentru a reface elasticitatea pe care
electrostimularea o diminuează puţin, în
protocolul său , reeducatorul va asocia
electrostimularea cu exerciţii de tip pliometric;
— pentru a nu stimula un mşchi fără încărcătură se
preferă sondele, două inele lungi (tip Incaze)
care se inseră oblic, astfel încât extremitatea
externă să se fixeze pe coapsa opusă, servind ca
un levier de rezistenţă a carenei stimulate de
extremitatea internă, se menţine ferm această
rezistenţă, ceea ce va da informaţii tactile
suplimentare [4].
 Reeducare perineală – stimulare electrică

• reeducare pur dinamică [4]

— instalarea unei respiraţii abdominale lejere, constante şi eficace, asigurată automat şi
fără sinergie cu travaliul perineal, fără îndeplinirea acestei condiţii nu se poate merge
mai departe;
— activarea perineul fără a activa cuplul abdomino-fesier, şi nici adductorii coapsei, cele
două funcţiuni (abdomino-perineale) trebuie decuplate
− diafragma imobilizată în apnee creşte presiunea în abdomen şi împinge astfel viscerele în
jos;
− când face incursiuni prea mari în cilindrul abdominal, difragma provoacă o
suprapresiune;
− există tendinţa de a iniţia contracţia perineală pe inspiraţie, se aspiră mai degrabă
ridicătorii decât să-i contracte;
− trebuie să se tindă către o respiraţie dirijată , ceea ce se obţine cu multă răbdare.
 Terapia de biofeedback

• formă de reeducare a musculaturii

planşeului pelvin pentru pacienţii cu
dificultăţi în identificarea muşchilor
respectivi;
• electrozi se plasează în vagin / rect şi pe
abdomen şi semnalează contracţia
corectă.
 Reeducarea musculaturii pelviperineale

• tonus muscular şi un control bun al muşchilor vaginali este important

— întărirea sfincterului vezicii urinare [4]
− în urma unei naşteri sau a unei histerectomii, care pot determina o slăbire a
vezicii, aceasta poate consta în pierderea controlului sfincterului şi scurgeri de
urină determinate de strănut, tuse, râset, alergare sau încordare;
— aşezarea adecvată a diafragmei contraceptive;
— relaţii sexuale
− interes crescut, o participare mai bună şi satisfacţie mai mare;
− reduce şansa apariţiei unor infecţii vaginale, prin aducerea şi creşterea
aprovizionării cu sânge a peretelui vaginal [4].
 Reeducarea musculaturii pelviperineale
Exerciţiile Kegel

• îmbunătăţirirea tonusului muscular şi al controlului musculaturii pelviperineale;

• Kegel susţine că metoda cuprinde 3 etape [4]
— observaţia exterioară, cu pacienta în poziţie lithotomică, se observă abilitatea
pacientei de a-şi ridica în mod vizibil structurile perineale;
— examinarea vaginală, realizată blând, cu un deget
− oferă posibilitatea de a observa dezvoltarea muşchilor pubococcigieni la adâncimi
variate;
− oferă posibilitatea de a verifica dacă este capabilă să identifice corect muşchii şi să-i
contracte, identificarea muşchilor şi nu exerciţiul reprezintă scopul examenului digital.
— după numai 5 sau 10 contracţii corecte este inserat perineometrul şi se urmăreşte
manometrul care notează rezultatul eforturilor.
 Exerciţiile Kegel
• Kegel prescrie în mod curent un regim terapeutic de o oră/ zi de practică cu
perineometrul introdus în vagin;
• nu menţionează durata unei contracţii dar menţionează că trebuiesc
executate 20 de minute, de 3 ori/ zi, în total 300 de contracţii/ zi;
• sugerează utilitatea funcţională a acestui „dispozitiv de rezistenţă” în
anticiparea exerciţiilor izometrice;
• atrage atenţia asupra a ceea ce urmează să devină „principii
comportamentale”, spunând că „o femeie care este capabilă să observe un
progres lent dar zilnic va fi încurajată să continue aceste exerciţii” [4].
 Exerciţiile Kegel

• întreruperea jetului de urină nu este propusă numai pentru

localizarea musculaturii ce trebuie consolidată ci şi ca una dintre
multiplele oportunităţi zilnice de a practica exerciţiile, într-un stadiu
avansat al terapiei [4];
• metoda trebuie prezentată într-o manieră utilă, insistând asupra
necesităţii restaurării unei funcţii musculare normale;
• nu se va sugera o conotaţie sexuală, astfel pacientele vor aprecia
simplitatea şi caracterul practic al acestei terapii.
 Exerciţiilor Kegel

• exerciţiile pentru musculatura vaginului [4]

—nu se execută pentru o scurtă perioadă de timp după naştere;
—se execută cu regularitate, indiferent dacă femeia a născut sau nu
şi indiferent de vârstă;
—importantă continuarea exerciţiilor Kegel odată cu înaintarea în
vârstă
— la menopauză, muşchii au forţa scăzută, cu cât au forţa ,ai mare înainte de
începerea acestui proces, cu atât mai bine;
— forţa musculară poate fi redusă din mai multe motive – neglijenţă,
sarcină, vârstă, obezitate.
Exerciţii Kegel
 Exerciţiile Kegel

• avantaje ale reeducări musculaturii vaginului [4]

— creşte satisfacţia sexuală, femeia va avea mai mult control în
timpul contactului sexual;
— ajută la o naşterea mai uşoară iar musculatura vaginală îşi revine
mult mai repede după aceea;
— previne prolapsul şi incontinenţa urinară.
 Exerciţiile Kegel

• mod de aplicare [4]

— contracţie – relaxare a tă de 20 - 400 de ori/ zi, depinde de forţa musculară;
• nu trebuie utilizată musculatura abdominală, a spatelui sau fesele
— se inspiră lent şi profund;
— se aşează o mână pe abdomen când se contractă musculatura vaginului, dacă
nu se simte contracţia musculaturii abdominale înseamnă că se utilizează
aceşti muşchi, muşchii membrelor şi fesele nu trebuie să se mişte.
• nu trebuie să se simtă contracţia anusului, este dificilă contracţia
separată, dar dacă se continuă antrenamentul pentru mult timp, se va
putea face diferenţa dintre aceşti muşchi;
Exerciţii de respiraţie
 Exerciţiile Kegel

• dispozitive – conul vaginal, utilizate pentru a ajuta la localizarea

musculaturii ce trebuie consolidată;
• să fie executate cu regularitate;
• nu ocupă mai mult de câteva minute în fiecare zi;
• pot fi făcute oricând şi oriunde ( în autobuz, la televizor, în timpul
toaletei de dimineaţă, la serviciu, aşteptând liftul etc);
• se observă o schimbare abia după trei săptămâni de practică
• nu necesită duş după aceea şi rezultatele sunt foarte promiţătoare
[4].