Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
* combaterea obstructiei nazale prin umidifierea aerului cu nebulizator electronic, aspirare secr, drenarea secretiilor (la sugarii mici - solutii cu ser fiziol 9%0 , sol cu ser efedrinat 0,125-0,25 % cu 15 min inainte mese si inainte de culcare, pe o perioada de 4-5 zile, spray-uri nazale decong), decongestionante orale (antihist si agonisti adrenerg) doar la copiii mari La copii nu se vor utiliza : -sol nazale cu principii active puternice (risc de intoxicatie-mucoasa naz la copil este mai subtire, imatura si bine vascularizata) -sol nazale uleioase (Rinofug)- pot fi aspirate usor=>pneumopatie grava -sol nazale cu Ab, corticoizi sau antihistaminice deoarece mucoasa naz =in proces de maturare imunologica -baghete cu minitampoane de vata pt aplicarea solutiilor decongestion deoarece exista riscul traumatic cu epistaxis secundar, pata vasculara nazala fiind bine vascularizata * prevenirea convulsiei febrile : Fenobarbital 3-5 mg /kg /zi , 1-2 zile pe perioada febrei
4. Adenoidita cronica
-repetarea infectiilor rinofaringiene, a adenoiditelor acute si subacute duc la hipertrofia amigdalei faringiene Luschka determ ad cronica sau vegetatiile adenoidiene -clinic : copilul tine gura deschisa mai ales in timpul somnului, respir fiind zgomotoasa (sforaitoare). Vocea este nazona, rinoreea este persist Cu timpul se instaleaza un grad de hipoxie cronica cu repercusiuni asup dezvoltarii staturo-ponderala. -exam fizic evidentiaza faciesul adenoidian caracter prin maxilar sup slab dezvoltat, prognatism al mandibulei, baza nasului largita, gura deschisa, buzele rasfrante, buza sup adesea iritata din cauza rinoreei -copilul are si un grad de hipoacuzie ce da fizionomiei sale un aer absent, un aspect naucit -diagn este precizat de rinoscopia post si tuseul faringian ce evidentiaza hipertrofia tesut limfatic faringian (vegetatiile adenoidiene) -tratament : adenoidectomia se recom in respir bucala persistenta, facies adenoidian, pusee repetate de otita medie (adesea asociata cu hipoacuzie de transmisie)
5. Epiglotita
= o urgenta respiratorie !!!
2
-etiologie : cel mai frecv este H.influentzae B, dar si streptoc beta hem grup A,B,C, pneumococ si staf auriu. Epiglota poate fi afect in boli sistemice (Kawasaki, Stevens-Johnson), arsuri prin sub caustice, alergii -sunt afect epiglota, pliurile ariepiglotice, aritenoide si benzile ventricul (glota si reg subglotica sunt libere) -diagn pozitiv : clinic + rx poz a partilor moi a regiunii cervicale -tablou clinic : debut prin dureri in gat si febra (se prez la medic cand copilul are jena respir - cam in aprox 7 ore). Bolnavul prez dispnee, star gen alterata, prostrat si anxios, disfagie ce face sa nu-si inghita saliva (ptialism). Copilul are o pozitie caract : capul in poz flectata, cu corpul aplecat inainte (pozitia cainelui care adulmeca) ; poz este luata spontan, pt evitarea caderii post a epiglotei edematoase. Gura este intredeschisa si la fiecare inspir copilul are miscari de protruzie a limbii, in scopul crearii unui spatiu respirator mai larg . Vocea este inabusita, nu ragus ca in LTB virala, stinsa, stridorul este discret sau absent. Dispneea este mai ales inspiratorie. Ggl cervicali sunt frecv hipertrof si durerosi. La asc pulm mv este dimin, uneori se aud raluri sibilante sau ronflante. -paraclinic : * rx de parti moi cervicale : epiglotita ingrosata (semnul policelui) * hemograma : leucocitoza cu neutrofile * hemocultura : poz pt HIB * evident aglutinarii practic latex : test rapid pt dg infectiei cu HIB -diagnostic diferential :LA subglotica (rinoree, nu ptialism, voce ragus, prez stridor, pacientul accepta sa fie culcat) -complicatii : atelectazie sau EPA, SDRA sau soc septic, pneum sau atel, edem pulm,soc septic, adenita, meningita, otita medie -tratament : * internare in urgenta : intubare * trat imediat : poz sezanda pe timpul transport + adm de O2 * intubatie : in poz sezanda ; se instit o cale de adm iv (atropina sau nu) In caz de confrim a dg se efect laringoscopie directa si intub (nasotrah) * trat curativ : Abcorticoterapie (cefalosporine gen II : cefotaxime sau ceftriaxone 50 mg /kg /zi in 3 doze) sau cloramfenicol (50-75 mg /kg /zi la 6 ore) timp de 5-7 zile, maxim 10 zile ;-pt strept si pneum = Penicilina -pt bac gr - enterici = ceftazidime(100-150mg/kg/zi in 3prize)+aminozid -trat profilacic : rifampicina 10-20 mg kg/zi, 4 zile la contactii din famil
* epiglotita, laringotraheobronsita bacteriana, hipertrof veget adenoid, abces retrofaring, hemangiom subgl, laringomalacie, stenoza subglot -complicatii : * edem pulmonar, laringotraheita bacteriana -tratament : 3 situatii : * IRA : oxigenoterapie + intubatie si ventilatie mecanica * IR iminenta : traheostomie cu admin de aerosoli cu 5-6 ml de adrenal 1 %0 ; se repeta la nevoie la un interval de 30 minute * pacient stabil / satbilizat - se recom imediat evaluarea gazelor sangv paO2 si paCO2, pulsoximetrie si efect scorului Downes * Masuri de ingrijire respiratorie : -pana la oxigenoterap copilul este scos in aerul rece al noptii sau in camera de baie cu dusul deschis (aerosoli calzi prod de dus) -adrenalina la 30-60 minute -intubatie PEP (pres expirat poz) ; ventilatie mecanica -steroizi : de prima alegere - Dexametazona 0,2-0,6 mg /kg /doza la 12 h, 2-3 zile iv ; a doua alegere Metilprednisolon 1 mg /kg /zi doza la 12 h, 2-3 zile iv sau HHC 15 mg /kg /zi (utiliz dupa intubare) -bronhodilatatoare cand exista bronhospasm : Salbutamol -sedare cu midazolam, dizepam, clorhidrat sau hidroxizin -Ab cand este asociata infectia
7. Otita seromucoasa
-persistenta unui exudat steril in urechea medie pe o durata de timp variabila de la episodul acut (2 sapt -7 %), dupa trat ot med ac supurate -persistenta exudatului in ur medie pana la 16 sapt -persistenta acestui exudat peste 16 sapt=otita medie cu exudat persist cu risc major de otita colesteatomatoasa sau de hipoacuzie de dif grade -factori de risc : varsta ( 6luni-3 ani) , sexul (masc) , anomalii anatomice (palatoschizis, disf ereditare ale trompei lui E), deficiente imune, poz de decubit, corpi straini, fact alergici, malnutritia -dg poz : anamneza + exam clinic + exam timpan (timpanoscopie,-metrie), exam mastoidei rx +leucocitoza cu polinucl + sdr inflam moderat
->igieno-dietetic : -hidratare ->local : -paracenteza timpanului + insamantarea puroiului, cultura si Ab biograma, spalaturi auriculare cu apa oxig cand exista otoree
12. Etmoidita,rinosinuzita ac
a) etmoidita :
5
=urgenta terap -risc major de complic oftalmo si neuro =princip complic sinusala a rinofaring copil 2-3 ani -ag patogeni : H.infl, S.pneum, S.auriu, germeni gram poz si neg * neexteriorizata : -rinofaring ac +febra > 39, stare gen grava, toxica, edem moderat pleoapa sup, tumef unghi int ochi si rad nas, tegum periorb rosii si calde, fara inflam conjunctiv => dg pozitiv -exam oftalmo normal -rinoree purulenta -dg dif : al tumef cu celulita orbit, dacriocistita, conj ac, sinuzita maxilara ac -exam ORL : rinoscopie ant -puroi la niv orif de drenaj ale sinus etmoidale * exteriorizata : -febra >39, edem palpebral sup si inf, edem conj (+/- chemozis), rinoree purulenta homolaterala * complicata : -complic oftalmo : celul orbit, abces subperiostic, abces orbitar + imobil glob ocul , exoftalmie severa, midriaza paralitica,parali nv oculomot -complic neuro : tromboflebita sinus cavernos , mening ac, abces cerebral + crize convulsive, sdr meningean, tulb constienta -> Tratament : numai in spital, Abcorticoterapie de prima intentie : tripla asoc de Ab pe cale parenterala : aminoglicozid (genta) + penicilina cu inhibitorde beta-lactamaza (augmentin) + cefalosp gen III (Ceftriaxona) -in etm ac neext : punctie sinusala + drenaj chirurgical / orbitotomie int b) Rinosinuzita acuta : -inainte de 6 luni ; are etiologie bacteriana (H.infl, S.pneum, S.auriu, Strep beta-hem, gram neg) -dg poz : rinoree purul, tuse prod,frecv nocturna si matinala, cu/fara cefalee, cu/fara dureri abdom (Tablou clinic) + rinoscop ant poz + rx sinusuri cu opacifiere + leucocitoza cu neutrof + sdr inflam moderat -tratament : institutive (simptom) + Abcorticoterapie (pt H.infl) : augmentin 60-90 mg/kgc/zi in 3 prize / Claritro 10-15 mg /kgc/zi in 2 prize timp de 10-14 zile
-ex fizic : sdr de condendensare -matitate /submatitate localizata + exacerbarea vibr voc + suflu tubar + respiratie suflanta -ascultatie : raluri subcrepit + sdr pleural cu frecatura pleurala + sdr pleuretic cu matitate lemnoasa -leucocitoza (15-40.000 /mm3) + polinucleoza , leucopenie -sdr infla sistemic evident : creste VSH, firin, CRP, prez calcineurinei -unele semne renale : densit urin cresc,proteinurie, cilindrurie) -hemocultura poz in 30 % cazuri din caz netratate in primele 3-4 zile ; in ser se pot evidentia Ag pneumococice * examen radiologic : -in formele tipice : opacitate omogena, de intensit subcostala, de forma triunghiulara, cu vf la hil si baza la peretele tx -la copilul mic : imaginea este mai putin omogena, nedelimitata, dispare rapid. Se asociaza semne de afectare pleurala, discreta sau franca
* clinic -debut insid, cu anorex,cefalee, semne de infectie cai resp sup -per de stare : la sugar -semne de insuf resp ac cu sdr functional marcat :cianoza perioronaz, dispnee cu polipnee, batai aripi nas,tiraj intercost, tuse frecv ; la copil mare - cefalee, tuse initial uscata apoi productiva, rar cu striuri de sg, durere toracica -exam fiz : sarac - mv inasprit, raluri bronsice, ronhusuri, resp suflanta + wheezing si stridor laringian (nu pot fi dif de cele din pneum bact) * paraclinic -HLG : GA norm sau usor cresc, Ly crescute (sugereaza etiol virala) -investig etiologica : detect Ag prin RT-PRC : v.grip,paragrip, VRS, rinov -teste rapide : det Ac antivirali prin imunofluor ELISA pt VRS /SARS -culturi bacteriene in faza acuta : la copii cu risc cresc de infectie bacter -Rx : la cei cu suspic de pneum + complicatii (modif nespecif :accent desen interstit bilat cu opac hilifuge, ingros peribronsica, opacit nodul) -pulsoximetria : hipoxemie SaO2 < 92 % -gaze sangvine : => acidoza si hipercapnie -aeroculture : nu de rutina -ionograma : hiperNa abs deshidratarii prin secretie ADH -EKG : risc TPSV -exam ORL : complic otice * diagn diferentia : -astm br, aspir corpi str, traheita bacter /virala, boli parazitare pulm, sdr detresa resp ac, bronsiolita, BPOC, emfizem, pneum bacter, pnem bolnavilor imunocomprimisi, pn cu Mycoplasma , exacerbare ac astm c) tratament : -etiologic : antivirale -Aciclovir (Zovirax)-activ ADN polimeraza Zanamivir, Rimantadina, Tamiflu, Amantadina :4,4-8,8 mg/kg/zi Ribavirina aerosoli 3-7 zile -simptomatic : adm de oxigen umidifiat, incalzit (pe sonda nas) -trat complicatii
-factori favoriz pt formele severe : varsta mica (sub 3 luni), prematuritatea, starea toxica, cianoza, polipneea si hipoxemia severa, alte comorbiditati, terapia imunosupresiva
sugarii cu v > 6 luni cu f severe de bronsiolita ; Ipratropium (analog sistemic al atropinei) produce bronhodilatatie, blocand receptorii colinergici muscarinici ; Miofilina nu este recomandata 3. corticosteroizi - nu amelior prognostic (efect favorabil doar la cei cu boli cronice subiacente pulmonare) 4. tratament etiologic : -antiviral : ribavirina recom sugarilor imunocompromisi -abterapie : nu este indic in mod constanta deoarece suprainfectia bacteriana este rara. Indicata la cei cu apnee recurenta, reaparitia febrei, agravarea brusca, leucocitoza
voluminoasa. Rar focarele pneumonic pot abceda mai ales in caz de etiologie stafilococica, streptococica, Klebsiella sau Gram negativi -forme clinice : dupa aspectul rx si anatomopatologic : * forma paravertebrala : frecv la nn, prematuri si distrofici. -opacitatea are sediu paravertebral, aspect macronodular, confluent * forma cu focare macronodul diseminate : caracteristica sugarului -opacitate la niv regiunii hilare si paracardiac pana la unghiurile cardiopulmonare * forma segmentara, pseudolobara : la sugarii eutrofici -opacitate prin triunghi, segmentara, omogena, bine delimitata
21. Bronhopneum-tratament
1. masuri generale -internare obligat, dat evol severe si a risc vital (pt nn=incubatoare) 2. tratament etiologic : -de prima intentie : are in vedere etiol specif pe varsta : la sugarii sub 3 luni-streptococi grup B sau D, germeni gram neg, stafiloc, pneumoc=> ampicilina 100 mg /kg /zi + gentamicina 5 mg sau o tripla asociere : ampicilina 100 mg + gentamicina 5 mg + oxacilina 100 mg (pt stafilococ -bronhopneum cu H.Influentzae : ampicilina sau cloramfenicol (tulpini rezistente la ampici) 50 mg ; durata tratam este de 7-10 zile, iv -evolutie favorabila=>Abterapia inca 7 zile pana la vindecare completa -evolutie nefavorab=> Timentin (ticarcilina + acid clavulanic) 3. tratament patogenic : -corectia hipoxiei : O2terapie + corect in concomitent a dezechilibrului hidroelectrol si acidobaz cu solutii de bicarb de sodiu, electroliti glucose -convulsii : Diazepam / Fenobarbital -IC : tonice cardiace - Digoxin 0,04 mg /kg /zi + diuretice de ansa - Furosemid 1 mg /kg /zi -edem cerebral acut : Manitol 1-2 g /kg /zi perfuzie, fract la 4 h, 30 min 4. tratament simptomatic : -combaterea febrei, tusea, meteror abdom, scaerea ponderala 5. tratament de sustinere a starii generale : -vitamine, gamaglobuline iv 6. tratament complicatii : -abces pulmonar : Clindamicina (sau penicilina) + aminoglicozid -pleurezie masiva : drenaj pleural
: in piopneumotx se regasesc semne de epansament pleural bazal. Emfizemul cutanat apare rar, sugerat de crepitatiile caracteristice : in formele severe se asoc semne de IC congestiva -manif digestive : inapetenta, varsaturi, diaree si meteorism abdom - ileus dinamic evocator pt diagnostic
* cefalosporine de gen I active pe stafilococ - Cefalotin 50-200 mg/kg/zi sau Cefazolin 60-100 mg/kg/zi * cefalosporine de gen a II-a : Cefamandol 75-150 mg/kg/zi * cefalosporinede gen a IV-a * macrolide : Eritromicina, Clindamicina, Spiramicina, Lincomicina *alte preparate : Timentin (ticarcilina + acid clavulanic) 150 mg/kg.la 12 h ; Vancomicina 35-50 mg/kg.zi iv ; Targocid 10 mg/kg/zi initial Tratam AB tb admin parenteral iv sau in perfuzie, timp de 3-4 sapt, apoi 2-3 luni per os ! -in formele complicate cu meningita se admin trat intrarahidian cu gentamicina, tobramicina 3. tratament patogenic : -reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica -tonice cardiace in IC -corectia anemiei -tratarea convulsiilor, a socului infectios -in stari de imunodeficiente : gamaglobuline iv 300 mg/kg/zi 4. tratament complicatii : -in emfizem si pleurezie : punctie pleurala evacuatorie si drenaj pleural aspirativ -emfizem cu bule mari sau pneumotx : punctie pleurala evacuatorie -pleurezie : drenaj pleural precoce (dren activ continuu, prin toracotomie minima iar pt cavit inchistate se indica drenaje multiple) -toracoscopia video-asistata pt debridare si decorticare : in primele 48 h de la internare scurteaza evolutia bolii si durata de spitalizare
-siptome in timpul zilei 2-4 / saptamana -simptome in timpul noptii 2-4 / luna -PEF > 80 % (sau egal) c) persistent moderat : -simptome in timpul zilei > 4 / saptamana -simptome in timpul noptii > 4 / luna -PEF 60-80 % d) sever : -simptome in timpul zilei - continuu -simptome in timpul noptii - frecvent -PEF < 60 %
31. Angine-clasificare
= inflam ac a sistem faringian (inel limfatic si amigdalele palatine) a) ang.rosii (eritematoase) - caract prin aspectul eritematos al amigdal, tumefiate si uneori dureroase (durerea si disfagia adesea lipsesc) b) ang.flegmonoasa - f clinica grava cu asp clinic de flegmon amigdalian, det de coci patogeni (streptoc hem grup A) : inflamatie puternica a amigdal si tes invecinat cu edem mucos si submucos. Trat cu Penicilina G 100.000 UI/kg/zi c) ang.albe - prez exsudatului pe amigdale sau false membrane d) ang.ulceronecrotice (ang.Henoch) : in scarlatinele severe e) ang.gangrenoase : necroze intinse, ulceratii si adenopatie satelita importanta, sialoree, stare gen grava f) ang.fuzospiralara : ang ulcero-membranoasa, unilat, miros fetid si grad de contagiozitate mare
15
a) Ly T intraepitelial CD8 b) Ly B - lamina proprie CD4 c) Ly B - IgG, IgM, IgA d) formatiuni limfoide ale intestin cu celule M 5-10 %, cu rol de poarta de intrare e) IgA secretorie f) IgE II. factori determinanti a) infectiosi -enterali : virusuri, bacterii, paraziti si fungi * virusuri - rotavirus, calicivirus, astrovirus, adenov enteric * bacterii -enteroinvazive : Shigella, Salmonella, E.Coli, Campilob jej -enterotoxice : E.Coli, Yersinia enterecolitica, Vibrio cholerae Clostridium perfringens, stafilococ auriu -endotoxice : Salmonella typhi, Yersinia enerocolitica, E.Coli * paraziti -protozoare : Giardia lamblia, Cryptosporidium,E.hystolitica -helminti : trichocefal, ascaris -fungi : candida albicans -parenterali : diareea care insoteste rinofaringita, otita, mastoidita, inf urinare, bronhopneumoniile, septicemia b) neinfectiosi -greseli alimentare : cantitative (foamea,supraalim), calit (diversif inc) -factori medicamentosi : Ab oral (ampici, tetraci), laxative, prep de Fe -factori alergeni : intol la prot laptelui de vaca, ou, soia -malnutritie prin atrofie vilozitara, deficite imune -deficienta in vitam / oligoelemente - deficit de Zn -ingestia de metale grele - Co, Zn -tulburarea procession de digestie si absorbtie : intoleranta la sucroza- isomaltoza, intoleranta la lactoza
* secventa mecanismului : -are loc colonizarea intestin, germenele adera la structuri specifice , urmeaza apoi invazia printr-un proces de endocitoza la polul apical. Vacuola de endocitoza se rupe , elibereaza bacterii care se multiplica in citoplasma si provoaca moartea celulei. Infectia se insoteste rapid de un sdr inflamator si se raspandeste printr-un proces de invazie intracelulara ajungand la constituirea unui focar de supuratie -Shigella si E.Coli enteroinvaziv invadeaza mucoasa si distrug masiv enterocitele. Apar scaune cu mucus, sange si celule necrozate -leziunile apar la niv colon descendent, rect, sigmoid si apar datorita enzimelor litice si afluxului de leucocite => scaune caracteristice II. mecanismul enteroinvaziv profund (de tip salmoneloza) -este detrem de Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia intercolit -aderenta la mucoasa intest subtire, apoi invazia, cand germenii patrund in epiteliu si submucoasa si in vecinatatea laminei propria, unde se multiplica -urmeaza chemotaxia, edemul, necroza, fagocitarea germenilor si patrunderea lor in circulatie cu localizari ulterioare in organe prin macrofagele infectate. Inflamatia intestin este responsabila de aparitia bolii diareice, scaune lichide cu mucozitati, mononucleare in coprocitograma, febra
-globi oculari hipotoni -fontanela ant deprimata -tegumente uscate, marmorate -oligo- sau anurie *intracelular : -sete vie -febra -semne neurologice (agitatie, convulsii) -uscaciunea mucoaselor, spatula adera la limba -deficit de lichide 50-100 ml /kg c) severa -scadere ponderala peste 10 % -semne de deshidratare extracel sau intracel sau mixta -semne de colaps : tahicardie, puls mic filiform,TA scazuta, tulb de circulatiecapilara -tulburari neurologice: apatic, somnolent, modificari ale reflexelor -ochi infundati, uscati -pliu f lenes -deficit de lichide > 100 ml /kg
19
Ex : la un copil de 22 kg calcularea nevoilor de intretinere se realiz ast: (10 * 100) + (10 * 50) + (2 * 20 ) = 1540 ml /24 h -daca pierderile lichidiene continua necesarul de intretinere va fi suplimentat cu 100 ml /kg pt fiecare scaun sau varsatura aparute ulter b) realimentare -cu preparate dietetice delactozate sau hidrolizate de proteine, indeosebi cand diareea a avut mecanism enteroinvaziv * delactozate = Nan fara lactoza, Milupa HN25, Humana H * hidrolizate = hypoallergenic : Alfare, Nutramigen c) tratament medicamentos -Salmonella =>salmoneloza severa : Ab beta-lactamice : Ceftriaxona 50 mg/kg /zi, Cefotaxim 100 mg /kg /zi, Amoxicilina 50-70 mg /kg /zi * daca febra si diareea persista dupa 3 zile de terapie => quinolone -Shigella : Ceftriaxona 50 mg /kg /zi in 3 prize , 5 zile (Cefotaxim 100) -Campylobacter jejuni : Eritromicina 40 mg /kg /zi, timp de 5-7 zile -Yersinia enterocolitica : cotrimoxazol, cefotaxim, aminoglicozide
-anemie sideropenica -hipoproteinemie cu hiposerinemie -hipocalcemie -acid folic seric ; vit B12 serica scazuta II. examene de scaun : -greutatea counsellor = mare (cantit colectata zilnic timp de 3 zile) -corpi reducatori : prezenti -steatoree sub regim normal : sugar < (sau egal) 3,5 g /kg /zi copil mic < (sau egal) 4 g /kg /zi -excretia de acizi grasi volatili : crescuta -acid lactic crescut, creatoree moderata (1-2 g /zi) III. suc pancreatic - dozajul enzimelor IV. teste indirecte pt maldigestie si malabsorbtie : a) teste pt malabsorbtia grasimilor 1. Identificarea steatoreei -cantitativ : dozare grasimi (determ cantit a lipidelor comparata cu ingestia de lipide dupa colectarea scaunelor timp de 4 zile) * in mod normal elimin de lipide nu depaseste : la sugar 15 % din ingest copil mare 10 % din ingest -calitativ : coloratie Sudan 2. Masurarea carotenului seric -in malabs lipidelor carot seric este scazut sub 58 ug /dl (N : >100) b) teste pt malabsorbtia glucidelor - ptin teste specif de toler la dizahar : -testul de toleranta la lactoza -testul de toleranta la zaharoza (sucroza) -testul de toleranta la monozaharide (glucoza) *admin orala de 1-2 g/kg din monoz sau dizah testat sub forma de solutii 10 % dupa un post de 6-8 ore. Se det glicemia a jeun si la 15,30, 60 si 120 minute (normal cand glicemia creste la 60 min in medie cu 20 mg /dl dupa sucroza sau lactoza si cu 50 mg /dl dupa incar cu glucoza) * este patologic cand apar semne digestive (crampe abdom, meteorism abdom, diaree acida) dupa 60 min, iar curba glicemiei este plata sau arat cresteri nesemnificative pana la 120 mg /dl -testul de masurare a H2 in aerul expirat (este patologic cand H2 expir este mai mare de 20 ppm (parti per milion) in primele 2 ore de la ingest -biopsia intestinala : determ histoenzimatice de dizaharidaze prin met cantit (deficit enzim cand activ enzim este sub 0,5 UE /gram de tesut sau sub 0,5 UE / gram de proteina) -dozarea acidului lactic in scaun : patologic > 200 mg /100 g scaun -testul la D-xiloza : differentia malabs mucoasei de maldigestie si este indic in malabs asociata celiachiei (patologic cand nivelul seric este < 20 mg /100 ml, fapt care confirma malabsorbtia) c) teste pt malabsorbtia proteinelor -pierderea excesiva de prot din enteropatia exsudativa se explor prin injectarea Cr 51 iv. Urmarit in fecale dupa colectarea de 4 zile (patologic cand pierderile > 0,8 % din doza injectata) V. bilant radiologic si endoscopie : in boala Crohn si colita ulceroasa VI. bilant imunitar : in colita inflamatorie VII. testul sudorii : in mucoviscidoza
23
- >in I-a copilarie simpt este caract, in cateva sapt sau luni apar semne clasice : diaree cronica, semne de malnutritie de severitate variabila, abdomen marit de volum * tulburari digestive -diaree cronica (80 % cazuri, scaune tipice voluminoase, fetide, ades pastoase, aspect balega de vaca -anorexia rebela (uneori precede diareea sau poate fi semn dominant) -varsaturi : numai la sau 1/3 din cazuri * semne de malnutritie globala -hipotrofia ponderala (panicul adipos disparut, masa musc topita, mb subtiri, hipotrofie staturala uneori pana la emacierea feselor => nansim intestinal) -exceptional pot aparea edeme hipoproteice, alterarea fanerelor, hematoame (def de vit K), tetanie (hipocalcemie) * abdomen proeminent -de batracian, cu perete subtire, hipoton si anse vizibile * modific ale starii gen si comportamentale -palid, trist, apatic, intarziere in dezvolt psiho-motorie -> in a II-a copilarie apar semne ca : paloare, astenie, retard de crestere izolata =>nanism, iar la copilul mai mare infantilism -semne digestive pe plan secundar : anorexie, disconfort abdomin, scaune anorm, adesea absente b) forme atipice : -retard statural -deficite nutritionale putin zgomotoase (anemie carentiala refractara) -meteorism + constipatie, osteoporoza, osteomalacie -anomalii de smalt dentar, celiachie asoc unor boli imune ca dermatita herpetiforma, diabet insulinodepend, tiroidita, artrita cr juvenila -artrite periferice sau artralgii, edeme, enteropatie exudativa
-biopsia I : confirmarea atrofiei vilozitare -biospia II : dupa regimul glutenopriv cu remisiuen histologica -biospsia III : dupa test de incarcare la gluten (dupa 3-6 luni0 cu recadere histologica * Marsh - aspecte anormale ale mucoasei in b.celiaca : -Marsh I : leziune infiltrativa, LIE crescute-infiltrat inflam limfocitar in epiteliul vilozitar -Marsh II : leziune hiperplastica, LIE crescute-infiltrat inflam limfocit intraepithelial, largirea si adancimea criptelor -Marsh III : leziunea distructiva a) III a - atrofie vilozitara partiala b) III b - atrofie vilozitara subtotala c) III c - atrofie vilozitara totala f) examene radiologice : -tranzit intestinal : img de intestin subtire functional cu dilatare jejunala, hipersecretie intestinala, segmentarea si flocularea bariului -varsta osoasa poate fi intarziata : osteoporoza generalizata 9corticala osoasa subtiata) -rahitismul este exceptional
49. Celiachia-tratament
a) dietetic : -elimin oricarui aliment ce contine gluten -compensarea carentelor (acid folic, proteine, vitamine) -hipolactazie (regim fara lactoza) * etapa I -regim fara gluten + regim delactozat initial (2-5 sapt) * etapa II -continua regimul fara gluten toata viata. Se vor exclude cerealele si toate alimentele care contin faina de grau si cele pe baza de secara si orz -faina de grau poate fi inloc cu orez sau faina de orez, cartofi si porumb -regim fara gluten pt cei simpt dar si pt cei asimpt -sunt permise : orez, faian de porumb, soia, legume, lapte si branzeturi din lapte pur, carne, peste, oua, unt, margarina, ulei b) medicamentos : -antibiotice in infectii -aport de vitamine
26
-corectarea anemiei -tratamentul crizei celiace : reechilibrare hidroelectr, albumina sau masa eritrocitara, HHC 10 mg /kg /zi, Prednison 1,5 mg /kg /zi cateva saptamani
hemoragica, edeme, anemie hemolitica, fontanela bombata, cecitate nocturna, calcificari scrotale, azoospermie obstructiva, pubertate intarziata, hipocratism digital : testul sudorii -prin sistemul Nanoduct , pozitiv pt val >60 mmoli /l pt Cl 9val mai mici sunt echivoce =>repetare test, sub 40 =normale) : analiza genetica a ADNb :preciz mutatiei genetice =test cu specificitate 100 % : investig insuficientei pancreatice exocrine (steatoree)-prin teste enzimatice directe si indir + explor imagistice -modif variabile in fct de durata si evol bolii (US,CT,colangio-pancreatograf) : suferinta intestin -teste de incaracre cu dizaharide + explor imag (Rx,echo,CT) : suferinta hepato-biliara -teste functionale biochimice hepatice uzuale, echo, scintigr bil, colang : Rx toracica -evaluarea bolii pulmon cr (emfizem, asp de bronhopn, zone de atelect, colectii pl) : eval sdr carential : teste uzuale -hemoleucograma, proteinele, glicemie,lipid, ionograma serica * diagnostic diferential : -cu alte cauze de steatoree -boala celiaca, enterop cr nespecif, limfangiectazia intest, intol la prot lapte vaca -cu alte insuf pancr exocrine :deficite enzim izolate, pancreatita cr, malnutritie grava -suferinta pulm tb dif de alte cauze de boala pulm cr : tbc, astm br, rge, hemosideroza..
56. Distrofia-clasificare
a) primara : (hipotrofie staturo-ponderala, scoala franceza, falimentul cresterii) -se produce sub un aport alimentar corect -prognostic sever dat ritmului de crestere perturbat ce nu poate fi influentat terapeutic si/sau saucier frecv cu deficitul mental -se asoc frecv cu malnutritia fetala : G mica la nastere + T mica : cauze - organice (malf grave renale, digestive, cardiace) , boli conditionate genetic, infectii fetale (toxoplasmoza, lues) b) secundara : (exogena) : dat deficitului de aport alimentar calitativ sau cantitativa, prognostic in general bun prin corectarea cauzei si aportului alim, fara deficite mentale de obicei * moderata : -usoara (distrofia de gr I , hipotrofia copil slab)
28
-medie (distrofia grad II) * severa : -MPC severa (marasm, atrepsie) -MP severa : forma acuta si forma cronica
29
circulant este o buna reflectare a rezervelor in vit D a organismului si devine f scazut in carenta in vitamina D b) rolul fiziologice al vitaminei D - Calcitriolul : -la niv intestin subtire : creste absorbtia activa a Ca in duoden si jejun si stimuleaza absorbtia intestinala a fosforului -la niv os : este indispensabil mineralizarii osoase si stimuleaza resorbtia osoasa, care se traduce printr-o eliberare de Ca si fosfor din os catre mediul extracelular -la niv rinichi : creste reabsorbtia tubulara a Ca : aceste actiuni det cresterea niv plasmatic al Ca si fosforului * alte actiuni : -muscular : favoriz sinteza proteinelor contractile, creste fosfatii, asigura mentinerea tonusului muscular -paratiroidian : asigura controlul sintezei si eliberarii de PTH -metabolism celular : intervine in ciclul acizilor tricarboxilici si creste citremia si citraturia prin inhibitia oxidarii citratilor in mitocondrii
-prematuri, gemeni -copii cu greutate mica la nastere -copii care primesc medicam ce interfera cu metabolismul sau cu act vitam D : anticonvulsivante (fenobarbital, fenitoina), corticoizi
b) postnatal la copil : -alim exclusiv la san in primele 5-6 luni de viata -intzarcarea este recom dupa varsta de un an -alim mamei sa fie echilibr, suplim cu vit D in aceleasi doze ca si pt gravide * suplim alimentatiei cu vit D la copil : -este obligatorie si utila din prima sapt de viata Doze recomandate de vit D : a) de la nastere la 18 luni : 500 UI /zi b) dupa varsta de 18 luni : -numai in perioadele neinsorite ale anului (din sept -> aprilie) pana la 12-15 ani -doza zilnica : 400-500 UI sau la interval de 7-10 zile cate 4000-5000 UI vit D din solutie uleioasa (vit.A + D2) admin p.o.
- locali de electie : la niv fetei, pretibial, reg scrotala, fata dorsala a piciorului : hematuria macroscopica -aspect macrosc de spalatura de carne (Hb din hematiile distruse se transf in acid hematinic) si dureaz aprox 4 sapt dupa care devine micro : paloarea -dat sdr anemic si a vasoconstrictiei capilare : HTA -expansiunea volumului circulant -activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron (dat ischemiei ren) -este bine tolerata la copii (=>monitorizare de mai multe ori pe zi) -valoare moderata pana la severa -poate avea caracter bifazic -5 % pot prezenta encefalopatie hipertensiva -valorile mari se asoc cu edeme discrete -congestia circulatorie poate avea expresie de EPA : implicarea SNC -poate fi secund encefalopatiei hipertens sau atribuita vasculitei cerebr : alte semne - oligurie, albuminurie modesta, absenta semnelor sistemice precum artralgii /artrite + alte semne nespecifice : greturi, varsaturi, indispozitie, anorexie, slabiciune, dureri lombare, disconfort b) paraclinic : * explorari urinare : -volum urinar redus cu o concentratie crescuta -densitatea < 1020 -Osmolarit < 700 mOsm /l (in faza oligurica) -proteinurie < 2g /mpatrat / 24 h (dispare in 2-3 luni, max 6) -hematuria : durata intre 6 luni- 1 an (mai mult de 12-18 luni + proteinurie => indic punctiei biopsie renala) -leucocituria * explorari bacteriologice si serologice : -culturi pt streptococ din nazofaringe (mai rar = poz) sau din lez cutan -determin serologice : ASLO, Ac anti DNA-za B (cel mai specific) -complement seric total, fractia C3 = in gen scazute * explorarea functiei renale : -fractia de filtrare glomerulara scade (scade mai mult de 80% din val norm => aparitia hiperpotasemiei si acidozei metabolice) -creste ureea si creatinina * hemoleucograma si alte teste : -sdr anemic ca urmare a hemodilutiei -VSH crescuta in faza precoce -scade proteinemia dat hemodilutiei -lipidele toatale cresc dar nu imbraca aspectul hiperlipidemiei din SN -crioglobulinemia tip III poate fi prez * explorari imagistice : -Rx toracica : cardiomegalie, edem pulm, lichid pleural -Echo renala : rinichi mariti de volum, event asp hiperecogen al cortical * punctia biospie-renala : indicatii : -absenta infectiei inaintea debutului -infectia coincide cu debutul sau il devanseaza cu 1-7 zile -abs scaderii complementului -abs datelor serologice pt infectia streptococica -prez anemiei dupa elimin edemelor si dupa excluderea unei anem carentiale preexistente
35
-prez SN cu elem de nefrita ac (hematurie macrosc, HTA in abs edem, retentie azotata henjustif de oligure) -azotemia -varsta sub 2 ani -istoric ant de boli renale -simptomat sistemica ( febra, artralgii /artrita, afect hepa, hematologic) -oligurie si /sau azotemie peste 2 saptamani -HTA peste 3 saptamani -hematurie macrosc peste 3-4 sapt, hemat microsc persist >12-18 luni -C3 scazut peste 8 saptamani, prot si hemat peste 6 luni
-SN cu leziuni minime -Glomerulonefrite cronice : * glomeruloscleroza segmentala si focala * glomerulonefrita cronica membranoasa * glomerulonefrita cronica mb-proliferat (depuneri de IgM, IgA, IgG) -SN congenital 2. Sdr nefrotic secundar : -boli sistemice : purpura H-Schonlein, LES, infectii sistemice (hep cu vir B, sifilis congenital, endocardita subac, malaria, varicela, SIDA, DZ, neoplazii, amiloidoza, siclemie) -boli ereditare : sdr Alport -medicamente : saruri de aur, D-penicilaminna, mercur, AINS, IECA
-glomeruloscleroza segmentala si focala (hemat macr + /- HTA) -SN congenital : vartsa < 6 luni -glomerulonefrita rapid progresiva : hemat, hipocomplementemie, deterior funct renale (sapt, luni) 3. SN secundar : a) asociat bolilor sistemice : LES, purpura HS, nefrita cu IgA, hepatita, malaria, limfoame, SIDA, amiloidoza, sifilis b) SN asoc medicatiei : antiinflam, D-penicilamina,saruri de aur,heroin c) SN asoc toxinelor, alergenilor
80. SN-tratament
1. igieno-dietetic -restrictie de Na (1-2 g/zi)->edeme,prednison -regim usor hiperproteic (3-4 g/zi),normoglucidic,normolipidic 2. medicamentos -diuretice-> n edeme masive (furosemid 1-2 mg/kg/doza, spirono 3 mg/kg/zi) + plasma-(manitol,albumina umana iv 0,5-1 g /kgc, cand albuminemia <15g la mie) -prednison: -60 mg/m2 zilnic 4 saptamni -40 mg/m2 la 2 zile,matinal,4 saptamni -raspunsul la cortizon: vindecare dupa prima cura->rar recaderi rare->la primele 3 recaderi se reia prednisonul ca la primul episod;se continua n doza minim eficienta 6 luni,n cura alternativa,cu ? progresiva a dozelor -se considera remisiune elimin de proteine in urina < 4 mg /m2 /h recaderi frecvente (3 sau mai multe / an);corticodependenta;corticorezistenta -imunosupresive: -Levamisol ,bine tolerat efectul sau secund find neutropenia (cel mai putin toxic) -ciclofosfamida 2.5-3 mg/kg + prednison 60 mg/m2 n regim alternativ 8-12 saptamni -ciclosoprina 5 mg/kg/zi->action prin inhib productiei de limfokine de catre Ly T
-examene de sange : * hemoleucograma : leucociturie sau FL deviata la stanga * reactanti de faza acuta pozitivi in pielonefrita * hemoculturi pozitive (uneori)
85. ITU-tratament
-obiective->eradicarea infectiei,prevenirea reinfectiei 1. regim igieno-dietetic -aport ? de lichide -igiena regiunii perineale->baie zilnic,evitarea bailor fierbinti -mictiuni frecvente->la 3 ore n perioada de veghe -mictiune dubla seara
39
-combaterea constipatiei 2. tratament antiinfectios -urgenta esp.n pielonefrita -alegere n functie de sensibilitatea regionala si de tratamentul antiinfectios anterior primit -sterilizare n 24 ore -persistenta uroculturii (+)->rezistenta bacteriana,anomalii severe ale tractului urinar -medicamente->ampicilina,cefalosporine,cotrimoxazol,nitrofurantoin,quinolone->rezistenta la 5-30% -aminoglicozide->cele mai performante->rezistenta n proportie de 1% -cale de administrare->parenterala (septicemie,varsaturi,pielonefrita) sau orala boala benigna->cistita -terapia de atac: a) ITU cu potential de gravitate -varianta I->aminoglicozide,ampicilina sau cefalosporine (monoterapie) -varianta II->ampicilina + aminoglicozide -cale de administrare->parenteral sau oral -urocultura la 48 h (-)->terapia continua;(+)->antibiograma -durata->10-14 zile b) ITU benigna -ampicilina sau cotrimoxazol -cale de administrare->oral -durata : de la 3-5 zile la 10 zile -monitorizarea eficientei terapiei: -urocultura la 48 h de la initierea tratamentului -urocultura la 48 h dupa ntreruperea tratamentului -daca este (+)->reluarea tratamentului cu atb. -titru specific->peste 10.000 germeni/ml n timpul tratamentului -bacterii rezistente la toate medicamentele->sensibilitate teoretica -evolutie sub tratament: -negativarea uroculturii n 24 h -disparitia febrei dupa 2-3 zile -disparitia piuriei dupa 3-4 zile -CRP < 2 mg% dupa 4-5 zile -VSH < 25 mm/h dupa 2-3 saptamni -prevenirea recidivelor: -indicatii: -RVU -uropatii obstructive -ITU recidivante -pielonefrita acuta->pna la evaluarea Rx la 1 luna dupa negativarea uroculturii -medicamente->nu trebuie sa selecteze bacterii rezistente n colon -nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi->modifica cel mai putin flora intestinala -nu este bine tolerat->varsaturi -trimetoprim 1-2 mg/kg/zi->toleranta superioara;actiune prelungita (48 h) -sulfisoxazol 50 mg/kg/zi -pivmecilina 3-5 mg/kg/zi -administrare->doza unica,seara,dupa golirea vezicii
86. IRA-etiologie
I. IRA prerenala - poate sa apara in :
40
a) scaderea volumului circulant intravascular (prezenta in) : -pierderi lichidiene gastrointestinale insotite de deshidratari acute -pierderi renale de sare (afectarea suprarenalelor) -diabet insipid nefrogenic sau central -pierderi in spatiul 3 (sepsis, traumatisme, SN) b) scaderea volumului circulant eficace in : -IC congestiva -pericardita, tamponada pericardiaca II. IRA prin boli renale propriu-zise a) necroza tubulara acuta in : -leziuni hipoxic-ischemice -toxice medicamentoase : aminoglicozide, subst de contrast, AINS -toxine exogene : etilen glicol, metanol, ciuperci, metale grele -toxine endogene : mioglobina, hemoglobina -nefrotoxicitatea acidului uric in sdr de liza tumorala b) nefritele : -nefrite interstitiale idiopatice sau induse de medicam(Ab, anticonvuls) -glomerulonefrite : GNA postinfectioasa, GN mbproliferativa, nefrita din LES, nefritele din infectii cronice, nefrita din purpura HS, GN rapid progresiva, sdr.Goodpasture -leziuni vasculare : sdr hemolitic si uremic, necroza corticala, tromboza de artera renala, tromboza venei renale -cauze infectioase : sepsis cu sau fara CID, pielonefrite III. IRA din uropatiile obstructive : -obstructia pe rinichi solitar -obstructia ureterala bilaterala -obstructia uretrala
89. IRA-tratament
1. hipovolemia -corectie rapida pt impiedicarea instal efectelor hipoperfuziei renale -admin ser fiziologic 20 ml /kg in perfuzie rapida 2. hipervolemia -corectie prin restrictie de lichide; in caz de necesitate - prin hemodial cu ultrafiltrare -normovolemie mentinuta prin admin de lichide in cantit egala cu pierderile prin perspiratie, respiratie sau cale digestiva 3. refacerea volumului circulant eficace -admin de sg, plasma, inloc de plasma (sol coloidale, subst macromolec) -in starile septice, alaturi de lichide se pot utiliz si subst vasoactive Dopamina 5-15 ug /kg /min (act vasoconstrict si natriuretica), imbunat fluxul sangvin renal si formarea de urina 4. monitorizarea zilnica a parametrilor : -G, TA, puls, necesar caloric, lichide pierdute, aport lichidian, diureza -tratament diuretic cu Furosemid / Manitol => crestere elimin urinara :Furosemid 2 mg /kgc admin lenta iv (daca nu creste diureza, se opreste :Manitol 0,3 g /kgc in pev de 30 min (atentie la risc de incarcare osm) 5. tratament hiperpotasemiei : dupa val de 5 mEq /l -ECG si ionograme repetate zilnic - > de 5,5 mEq /l se admin pev glucoza 10-30 % si Sorbitol 70%, 2 ml (det diaree osmotica cu scaderea potasemiei) -potas - 7 => stare critica : admin de gluconat de Ca 10 % : 0,5 ml /kgc iv lent 10 minute cu monitoriz ECG -se poate asocia si admin de bicarbonat de Na 8,4 la mie 2 mEq/l iv si glucoza 50 % 1ml /kg tamponata cu insulina ordinara 1 UI / 5g gluc administr (=>scad niv potas seric) (metoda risc dat instal hipoglicem) 6. acidoza metabolica severa : (pH < 7,15 , RA < 8 mEq /l) : (12-RA) * G * 0,3 = mEq NaHCO3 7. tratam modific matabol fosfocalcic -in abs tetaniei : scaderea fosforemiei prinadmin chelatorilor de fosfor (carbonatul de Ca in doza de 2-3 g /zi) -in prez tetaniei : adm de Ca gluconic iv lent 0,5 mg /kgc, cu monit ECG 8. tratament hiponatremie (risc edem sau hemoragie cerebrala) -reducerea aportului lichidian
42
-adm de NaCl 3 % (sol hipertona) : (125-Na real) * G * 0,6 = mEq NaCl -aparitii complicatii => dializa 9. tratamentul HTA -excluderea aportului de sare si reducerea aportului hidric -admin de antihipertenisve pe cale endovenoasa : HTA severa : * Diazoxid - iv, 5 mg /kg rapid : se poate repeta dupa 30 min * Furosemid 1-2 mg /kg * Nitroprusiat de Na 0,5-10 mg /kg /min -in HTA moderata : Propanolol 1-2 mg /kg , Hidralazina 1-5 mg /kg /zi Nifedipina 0,5 mg /kg /zi sublingual 10. tratament convulsii : -Diazepam 0,3-0,5 mg /kg /doza in ser glucozat 5 % iv lent cu obs respir 11. tratament anemiei severe : -transfuzii de masa eritrocitara 5-10 mg /kg iv lent (pt a evita aparitia HTA, IC sau a edemului cerebral) 12. epurare extrarenala : hemodializa, hemofiltrare, dializa peritoneala.
-restrictie proteica (reducere de sulfati, fosfati, sodiu si potasiu) determ o scadere a unor factori implicati in crestere : factorul de crestere insulin -like-1 (o dieta cu un nivel scazut de proteine de 0,8-1,1 g /kg /zi inlatura efectele negative asupra cresterii)
100. Anemia-etiologie
-G mica la nastere (premat, dismat, gemelaritate, nasteri multiple) -carenta materna de Fe -alim artificiala precoce cu lapte de vaca sau prep nesuplim cu Fe -greseli in alimentatie (lipsa suplim cu Fe, diversific gresite ori intarz) -pierderi de sange : * perinatale : sangerari placentare, placenta praevia, ruptura cordon ombilical sau pensarea precoce a acestuia * postnatale : hipersensibilitatea la prot lapte vaca, lez anatomice (div Meckel, polipi intestin, hernia hiatala, rge, ulcer) -la copilul mare pot fi generate de epistaxis, parazitoze, gastrite sau ulcere, purpura HS, hemisideroza pulmon, hemodializa, traumatisme
44
-pierderea transferinei pe cale urinara uneori (SN impur) -sinteza insufficient (cirozele hepatice avansate)
104. Anemia-tratament
a) preventiv: -mentinerea aliment la san cel putin 6 luni -utiliz unei formule de lapte imbog cu Fe (6-12 mg /l) pana la 1 an -folosirea cerealelor dupa varsta de 6 luni -folosirea laptelui de soia cand apare o intol la laptele de vaca -suplim cu Fe la copilul cu greut mica : 2-3 mg /kgc /zi -adaugarea vitam C 9favoriz absorbtia de Fe) sau alim bogate in vit C b) curativ : -se adm preparat ce contin Fe feros (gluconat, lactat, ascorbat, fumarat) : Ferogradumet 1tb=100 mg Fe elemental : Glubifer 1 tb = 22 mg Fe elemental * doza curativa = 5-6 mg /kgc /zi Fe elemental, fraction in 2-3 admistr orale, de preferinta intre mese * la copiii mari se admin 100-200 mg /zi (trat continuat pana la normaliz Hb) * verificarea raspunsului se face pe baza urm repere evolutive : - hiperplazie eritroida medulara in 36-48 h - corectarea Fe-ului enzimatic in 24 h - criza reticulocitara dupa 7-10 zile de la inceputul tratamentului - refacerea Hb in aproximativ 30 zile - formarea depozitelor in 2-3 luni * terapia parenterala : -indicata in situatii de complianta scazuta la administr orala, la copii cu boli intestinale severe sau cand se constata o intol la prep de Fe oral -doza total necesar = (Hb N - Hb reala) / 100 * vol sangv (ml) * 3,4 * 1,5 vol sangv= 80 ml /kgc 3,4 = indice de conversie a gramelor de Hb in mg Fe 1,5 = factor de multiplicare pt rezervele tisulare -Fe injectabil : Fe sucroza = 20 mg Fe elem /ml fara a depasi 100 mg/zi -efecte adverse : greturi, vars, inflam la locul infectiei
d) afectare osoasa e) invazie medulara : pac simpt cu anemie, leucop sau trombocitop f) afectare hepatica : hepatomegalie g) simptome sistemice : -febra intermitenta, anorexie, astenie fizica, greturi, transp nocturne, pierdere ponderala si prurit -dureri in ariile ggl dupa ingestia de alcool, la copil mare si adolescent h) manifestari neurologice -complicatie tardiva a bolii * tipuri histologice -predominenta limfocitara 5-15 % ca frecv (boala este localizata, pac sunt simptom si pot fi curabili prin terapie mai putin intensiva) -scleroza nodulara 40-60 % : cel mai frecvent subtip -celularitate mixta 15-30 % -depletie limfocitara < 5 %
-examinarea maduvei osoase din creasta iliaca = dg pozitiv (sunt necesari 25 % blasti, la examinari repetate) -neutropenie severa, secund infiltratiei leucemice medulare si post chimioterapie => infectii de aspect sistemic * clasificare : 1. L1 (80-90 %) : limfoblasti de mici dimens cu citoplasma translucida si fara nucleoli 2. L2 (15 %) : limfoblasti de talie mare cu dimens heterogene, cu citoplasma abundenta, cu nucleoli proeminenti si mb nucl reniforme 3. L3 (3 %) : limfoblasti de talie mare cu citoplasma intens bazofila, cu vacuolizare citoplasmatica accentuata si unul sau mai multi nucleoli
109. LAL-tratament
-inductia remisiunii, consolidarea precoce si tar diva (chimioterapie) -tratamentul bolii SNC : MTX intratecal -tratamentul de mentinere : MTX saptam si 6 Mercaptopurina zilnic -discontinuitatea terapeutica si urmarirea pacientilor pe termen lung precum si monitorizarea efectelor secundare -tratamentul recidivelor medulare, ale SNC, testiculare si combinate
110. LAL-tratament
-inductia remisiunii, consolidarea precoce si tar diva (chimioterapie) -tratamentul bolii SNC : MTX intratecal -tratamentul de mentinere : MTX saptam si 6 Mercaptopurina zilnic -discontinuitatea terapeutica si urmarirea pacientilor pe termen lung precum si monitorizarea efectelor secundare -tratamentul recidivelor medulare, ale SNC, testiculare si combinate
112. Purpura-tratament
1. substitutiv -transfuzarea de plachete (numai in situatiile de risc vital) 2. medicamentos -IgG iv in doza de 0,8-1 g /kg /zi 1-2 zile (induce cresterea trombocitelor in 95 % din cazuri) ; trat f costisitor -Ig anti D admin iv (la cei cu Rh + poate induce o anemie hemolitica) 3. splenectomia
48
-copii > 4 ani cu purpura tr severa ce nu poate fi control prin terap med -in complicatii cu risc vital (hemoragii intracraniene) 4. plasmafereza -in formele severe cu risc hemoragic crescut non responsive la tratam
118. RAA-etiopatogenie
* etiologie : -streptococcii = coci gram pozitivi -strept piogen din grupul A are peste 80 tipuri serologice, dintre care tipurile M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24 =sushe reumatogene : virulenta deosebita, rezistente la fagocitoza -streptococii din grupul A au echipamentde patogenitate complet, mai importante fiind : hemolizinele (streptolizina, streptokinaza) , dezoxiribonucleaza * patogenie : -streptoc ataca celulele epiteliale ale tract resp sup=> enzime care invad tesuturile ->incubatie 2-4 zile ->inflamatie acuta de da in urm 3-5 zile : disfagie, cefalee, stare generala alterata si cresterea leucocitelor -leziuni exudative = produse prin mecanisme umorale anticorpice -leziuni granulomatoase = produse prin reactii imune mediate celular -infectia cu streptococ din grupul A determina leziuni inflamatorii reumatismale : a) prin stimulare antigenica realiz de infectia streptococica faringiana = reactie hiperimuna (celulara si umorala) cu form de Ac antistreptoc b) reactii imune incrucisate intre Ag streptococice si componenetele colagenului =rol important in prod RAA si a carditei c) modificari antigenice miocardice =>Ac antimiocardici la 80 % dintre bolnavi d) cresterea niv seric al citokinelor, neopterina, receptori serici solub pt TNF alfa -predispozitia genetica este sugerata de agregarea familiala
-la alergicii la Penicilina=> Eritromicina 40 mg /kg /zi la 6 h, 10 zile sau Claritromicina 10-15 mg /kg /zi la 12 h, timp de 10 zile -trat antiinflam : salicilati si steroizi )medicatie intarziata pana la confirm diagn) : aspirina preferata in formele de RAA cu cardite usoare sau moderate : corticoizii - indic in trata caz RAA cu IC + alte manif ale carditei sever
3. profilaxia EI 4. tratarea anemiei carentiale relative * chirurgical : 1. paliative : -realiz sunturi sistemico-pulmonare (in f severe la sugarii sub 3-4 luni) 2. interventie corectoare de la inceput (azi) : -sugari simpt sau cu crize hipoxice greu de stapanit, peste v de 3-4 luni, iar la cei cu cianoza redusa sau asimpt intre 3 luni si 2 ani
a) alcalina - se perfuzeaza 4 L /m2 suprafata corporala din solutiile : -glucoza 10 % (o treime) , manitolo 10 % (o treime) , NaHCO2 14 % (o treime) + adaos de Na 4-5 mEq /l si K 2-3 mEq /kg -indicata in intoxic cu aldehide, alcooli, acizi org, barbit, fenol, salicilati -se monitoriz : diureza ( 2-5 ml /kg /ora) + pH urinar (intre 7-8) + ionograma sanguina la 12 h b) neutra - se perfuzeaza 4 L/m2 de suprafata corporaladin solutie : -gluc 10 % , Na 4-5 mg /kg si K 2-3 mEq /l + manitol 10 % 2g /kg /24h ce va fi admin spatiat la interval de 4-6 ore (fct renala tb sa fie normala si sa nu existe soc cardiogenic) -monitoriz : diureza orara si ionograma sanguina la 12 h -daca =bilant (2-5 ml /kg /h) hidric poz => adm Furosemid 1-3 mg /kg /c c) epurare extrarenala prin dializ periton, hemodializa si hemoperfuzie -indic in intox grave precum : alcoolii (etilic, metilic, etilen-glicol), Ab, analgezice (aspirina) , antidepresoare tri-ciclice (amitriptilina) , barbiturice (fenobarbital) , halogeni (bromuri, cloruri, ioduri, fluoruri), tranchilizante si sedative (codeina) , toxice diverse (ac.boric, atropina, anilina, ciclofosfamida, chinina, dogoxina, metotrexat) d) exanguinotransfuzia -indic in intox in care toxicul ramane legat de eritrocite (oxid de carb) , care produce hemoliza (benzen, naftalina) sau care produc metHb (anilina, bromati, clorati, nitrati, nitriti)
-acidoza : NaHCO3 14 % -aport de vitamine B1 si B6 -hemodializa : daca niv alcoolemiei > 300-350 mg /dl
-corticoterapie initial parenteral in primele 2-3 zile apoi adm p.o. 2 mg /kg /zi timp de 3-4 saptamani si apoi se scade treptat (in total vreo 6-8 sapatamani) -in stenoze esofag postcaustice : Dexametazona 2 mg /kg /zi initial iv si ulterior p.o. 21
55