Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ÎN SEMIOLOGIA
MEDICALĂ
1
1)Sindromul de condensare a tesutului pulmonar neretractil
Defi iţie – prezi tă o totalitate de si pto e şi se e auzate de pierderea o i utului aeri
al eolar şi i şorarea elasti ită ii esutului pulmonar într-un anumit teritoriu al parenchimului
pulmonar (de obicei mai întins - segment, lob).
Su stituirea o ţi utului
aeric alveolar se produce prin:
1. I filtra ie i fla atorie î p eu o ii
2. esut tu oral î eoplas ul ro hopul o ar
3. esut conjunctiv (în fibroze pulmonare)
4. Substituirea cu sânge (în infarctul pulmonar)
5. Resor ia aerului î atele tazia pul o ară, u ola area al eolelor
Di pu t de edere li i şi radiologi , si droa ele de o de sare au fost î păr ite î nerectractile
(pri ele pu te şi retractile – (punctul 5)
Varia ta lasi ă a si dro ului de o de sare pul o ară se î registrază î stadiul de stare al
p eu o iei fra lo are si o i e: p eu o o i ă, rupoasă, pleurop eu o ie
Pneumoniile
• Reprezi tă o grupă de afe iu i i fla atorii a ute ale pare hi ului pul o ar de origi e
i fe ioasă ariată de o i ei a teria ă , ara terizată pri al eolită e udati ă şi/sau i filtrat
i fla ator i tersti ial, are realizează o de sarea pul o ară e pri ată li i şi radiologic)
şi a ifestări de i preg are i fe ioasă.
Clasificarea pneumoniilor
După riteriul etiologi :
1. Pneumonii bacteriene (pneumococi, stafilococi, streptococi, Klebsiela, Haemophilus
influenzae, Mycobacterii),
2. Pneumonii virale (gripei, paragripei, varicela, ade o iruşi, Epştei -Bar, v.sincitial respirator)
3. Pneumonii determinate de chlamidii
4. Pneumonii determinate de micoplasme (mycoplasma pneumoniae)
5. Pneumonii fungice
6. Pneumonii determinate de protozoare
7. P eu o ii pri aspiraţie
8. Pneumonii toxice - o puşi himici, unele metale
1. Primare
2. Secundare
1. P eu o ie lo ară
- pro esul i fla ator are lo alizare lo ară sau poliseg e tară
2
2. Bronhopneumonie este o for ă de p eu o ie lo ulară de u ită astfel di auza aspe tlor
li i e şi radiologi e parti ulare: pro esul i fla ator upri de ai ul i lo uli şi ro şiole afere te
e oluî d î fo ar ultiple, dise i ate, aflate î stadii diferite de e olu ie. Uneori, focarele
bronhopneumoniei pot conflua, realizînd un aspect pseudolobar
. P eu o ie i terstiţială
- i lude afe iu i pul o are, î are leziu ea i fla atorie este dispusă i tersti ial şi
peri ro ho as ular, fără e luderea u ei parti ipări al eolare
3
• Sunt cauzate de germenii anaerobi neclostridiali sau î o i a ie u is roflora aero ă
gra egati ă. A eşti ger e i produ de regulă distru ii puo o are gra e şi pre o e
a es, ga gre ă
Patogenia Pătru derea age ilor i fe ioşi la i elul pul o ar are lo el ai adesea pe ale
aeria ă şi ai rar pe ale he atoge ă sau li foge ă.
Aparatul respirator are mecanis e de apărare, are eli i ă sau eutralizează i roorga iz ele
i halate u aerul respirat sau aspirate u se re iile
nazofaringiene.
A este e a is e de apărare su t:
1. Perii azali, a ti itatea u o iliară, tusea, stră utul
2. Mecanisme secretorii u usul, i u oglo uli ele IgA se retate î ăile respiratorii
superioare; Ig G-se retată î ăile respiratorii i ferioare . I u oglo uli ele a ti ează siste ul
o ple e tului, a io î d la i elul e ra ei elulare a i roorga is ului, pro o î d
lizisul celular;
3. Mecanisme celulare (macrofagele alveolare, neutrofilele, monocitele, limfocitele T).
Fa torii predispoza ţi
4
• Exudatul alveolar infectat trece în teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari
des rişi de Coh .
• E udatul aju ge la fel şi la nivelul bronhiilor, de unde este aspirat în alte teritorii pulmonare.
P eu o ia fra lo ară
• Defi i ia- este o afe iu e a ută i fla atorie, u rea ie hiperergi ă, de ut a ut şi rapid,
e olu ie i li ă, u afe tarea u ui lo şi atragerea î pro esul i fla ator a pleurei.
Tabloul clinic
Debutul este brusc, manifestîndu-se pri friso pro u at, fe ră, ju ghi tora i , tuse, disp ee.
• Frisonul violent este de obicei unic, durează î jur de 30 min şi poate fi î so it de efalee,
o ă.
• Febra e peste 39°, ur ează friso ului, fii d deter i ată de odifi area a ti ită ii e trilor
hipotala i i de ătre piroge ul leu o itar eli erat de e doto i a p eu o o i ă, după
ara terul său fe ra este o ti uă.
• Junghiul toracic apare la s urt ti p după friso , sub aspectul unei dureri violente, accentuate
la i spira ie profu dă, tuse. Junghiul este deter i at de i fla a ia pleurală, care
î so eştepro esul p eu o i .
• Tusea apare de regulă a doua zi după friso , fii d rară şi i i ial us ată; ulterior se i te sifi ă
progresiv, de i e produ ti ă, u e pe tora ie ara teristi ă, rugi ie î stadiul II de stare a
bolii).
5
• Dispneea orelează u î ti derea o de sării pneumonice. Mecanismul dispneei este atât
e tral to i , hipo i , ât ai ales pul o ar, pri reşterea rigidită ii pul o are şi
i şorarea suprafe ei fu io ale.
Examenul obiectiv
• Starea ge erală a ol a ului este gra ă, fii d u eori o fuz sau delirant.
• Pozi ia ol a ului este for ată - pe partea ol a ă.
• Tegu e tele alde şi u ede; hipere ia po e ilor, ai ult di partea afe tată, fapt are
este legat cu iritarea ganglionilor simpatici cervicali; herpes nasolabial, cauzat de elevarea t°,
limba devi e us ată şi u depozite al i ioase.
Examenul aparatului respirator - rele ă date ariate î raport u stadiul clinic al bolii
I. Stadiul clinic de debut (corespunde cu stadiul morfologic de congestie):
1. I spe ţia cutiei toracice- posi ilă o ră î ere î ur ă epro u ată î a tul de
respira ie di partea lezată a he itora elui
2. Palparea – i ra iile o ale di i uate
3. Per uţia – su et su at poate u ua ă ti pa i ă
4. Aus ultaţia – ur ur ezi ular di i uat + repita ie eso oră
II.Stadiul clinic de stare a bolii (stadiul clasic de condensare, corespunde stadiilor morfologice de
hepatiza ie roşie+ e uşie
• I spe ţia utiei tora i e – ră î erea pro u ată a he itora elui î a tul de respira ie di
partea lezată
• Palparea – i ra ia o ală e agerată
• Per uţia – sunet mat
• Aus ultaţia – suflu tu ar patologi + frota ie pleurală.
• Bronhofonia - e agerată
Aparatul cardiovascular
se e de io ardită
• Tahicardie
• Diminuarea zgomotelor cardiace
• Mi şorarea TA
Aparatul digestiv
• Gre uri, o ă, o stipa ii, dureri î epigastriu
6
• Sclere subicterice
• Mărirea ficatului în volum
Explorări para li i e
Examen radiologic - opa itate, are o upă u lo , i e deli itată, o oge ă, de i te sitate
su ostală
Hemoleucograma – leu o itoză u de iere a for ulei leu o itare spre stî ga pî ă la apari ia
ielo itelor, eta ielo itelor; dispari ia eozi ofilelor, li fope ie, tro o itope ie VSH a elerat.
A aliza io hi i ă:
• apari ia protei ei C reactive;
• Creşterea fi ri oge ului
• Creşterea α şi γ-globulinelor
Analiza sputei : pe frotiurile olorate Gra se ide tifi ă he atii, par ial lezate, leu o ite eutrofile
î u ăr are şi o i Gra poziti i, î parte fago ita i de eutrofile.
A aliza a teriologi ă – se apre iază a teriogra a.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi în 20-30% din cazuri, în special în primele zile de
oală.
Analiza urinei – proteinurie, microhematurie, cilindrurie
Spirografia – i şorarea apa ită ii itale pul o are CVP
Pe traseul ECG – poate fi:
- Mi şorarea oltajului
- Unda T (-) î ajoritatea deri a iilor
- Subdenivelarea intervalului ST
- Dereglări de o du ti ilitate
Aprecierea statusului imunologic:
- Mărirea IgG
- Mi şorarea IgA
1. Pleurezia-serofi ri oasă
(produsă pri tr-o rea ie de hiperse si ilitate la a tige ii p eu o o i i; se î tâl eşte la apro i ati
/ ol a i. Ca titatea de li hid este i ă sau oderată. Se resoar e î - săpt su trata e t
antiinflamator.
. Pleurezia purule tă
e pie ul pleural se î tîl eşte su % azuri. Se a ifestă pri dureri pleurale, fe ră; e esită
e a uarea li hidului pri tu ul de dre u aspirare o ti uă.
3. Abcesul pulmonar
se produ e foarte rar, de o i ei î i fe ia u tipul III de p eu o o i.
7
. Suprai fe ţia
după u trata e t u a ti ioti e ultiple a eliorarea stării ol a ului şi dispari ia fe rei este
ur ată de reapari ia fe rei, tusei şi de e ti derea p eu o iei. Cel ai fre e t superi fe ia se
produce cu germeni Gram negativi (E.coli, Pseudomonas, enterobacteria, proteus).
Bronhopneumonia
• De o i ei este o afe iu e se u dară ai des se î ol ă es opiii pâ ă la îrsta de a i şi
ătrî ii , u fo i u ologi s ăzut.
• Defi i ia este o p eu o ie a ută ara terizată a teriologi pri tr-un polimorfism
microbian; clinic – printr-o e olu ie eregulată, iar a ato o-patologic prin leziuni difuze ce
upri d şi al eolele şi ro hiile.
Etiologia bronhopneumoniei
Î ajoritatea azurilor e or a de o aso iere i ro ia ă. Cel ai des găsi : stafilo o i, strepto o i,
pneumococi tipul IV, colibacilul.
Patogenia: pătru derea i roorga is elor pe ale ro hoge ă
Patanatomic – macroscopic –fo are de i filtra ie de diferite di e siu i, uloare.A este fo are
o fluiază şi pot afe ta u lo î treg. Î ro hop eu o ie, î u ele azuri, se distrug al eolele,
esutul pul o ar, for î du-se a ită i.
Examenul paraclinic
8
• Radiologic- opa itate eu ifor ă şi eo oge ă se e ide iază lar o tururile fo arelor
contopite)
• Hemoleucograma – leu o itoză oderată u de iere î stî ga a for ulei; VSH – moderat
accelerat.
Atele tazia ola area reprezi tă o odifi are surve ită la ivelul pare hi ului pul o ar, î
are se aso iază două ele e te:
1. La o stru ia u ei ro hii şi a ur are al u ui defe t de e tila ie î teritoriul respe ti dar
cu păstrarea perfuziei sur i e olapsul al eolelor pul o are, e de i aplatizate
(colabate).
Simptomatologie
î az de o stru ie o pletă
• Durere tora i ă
• Tuse (rar)
• Dispnee
Examenul obiectiv
la o stru ie o pletă
• La i spe ţie – s ăderea a plitudi ii iş ărilor respiratorii, retra ia he itora elui afe tat u
î gustarea spa iilor i ter ostale
• Palpare – i ra iile o ale su t a olite lipses
• Per uţie- sunet mat (matitate)
• Aus ultaţie – abolirea murmurului vezicular
Examenul paraclinic
Radiologic :
Semne de condensare:
- opa itate o oge ă, de for ă triu ghiulară, u îrful la hil, e orespunde unui segment, unui
lo sau plă î î treg;
Se e de retra ţie:
- traheea, u ra ordului şi diafrag ul su t atrase de partea ol a ă, spa iile i ter ostale
su t î gustate şi ai o li e
Bronhoscopia
9
– are rol diag osti şi u eori terapeuti î depărtează cauza)
Sindromul cavitar
Ca ită ile î pul o i se for ează a o se i ă a u elor aladii:
1. Stadiul de resor ie a a esului pulmonar
2. Formarea unei caverne tuberculoase
3) Sindromul cavitar
Sindromul cavitar (S.C.) - pro es distru tiv al pare hi ului pul o ar, u for area u ei avităţi,
cu expresie li i ă, radiologi ă, a ato o- patologi ă şi evide t etiologi ă.
Deosebim :
1. abces pulmonar
. a er ă pul o ară
Abcesul pulmonar (A.P.) – supuraţie pul o ară ir u s risă î tr-o avitate eofor ată, produsă
printr-o i fla aţie a ută etu er uloasă.
10
Căile de i fe tare:
. sa gui ă
. li fati ă
. ro şi ă
Clasificarea abcesului
I. Modalitatea de apariţie
-primitiv
-se u dar septi e ii, i ter e ii hirurgi ale, auze tora i e lo ale: Cr.pul o ar, orp străi ,
traumatism)
Evoluţia a esului
I fază – supura ie î hisă
II fază – supura ie des hisă
Tabloul clinic
Supura ie î hisă = si dro ul de o de sare pul o ară de ut rutal, fe ră -40°, junghi toracic,
tuse sea ă sau e pe tora ie redusă, frea ăt o al e agerat, atitate, suflu tu ar, posi ile raluri
Supura ie des hisă :
1. o i ă
2. sindromul cavitar propriu-zis li i şi radiologi
Vomica – e a uarea u ei ole ii ari de spută purule tă, î ur a a tului de tuse, apare rus , la -
zi. Poate fi totală/fra io ată.
Se de are aloare diag osti ă are a u ă des hiderea a esului pri lu e ului ro şi .
Forme clinice
Abces supraacut- foarte rar, la ei tara i al ooli i, dia eti i
Abces subacut- frecvent din cauza tratamentului insuficient
A es u deter i are pleurală sero-fi ri oasă sau purule tă
Abces al lob superior- deseori etastati , dre ează uşor
Abces al lob mediu- ai rar, dre ează greu, pro oa ăfo are ro i e de pios leroză.
Abces al lob inferior- î so it fre e t de si pto e tora o-a do i ale, leziu i ro şe tazi e
Examenul paraclinic
He ogra a leu o itoză u de iere spre stâ ga, neutrofilie, VSH accelerat)
Examen biochimic (fibrinogen?, gama-globuline ?)
Examenul sputei
- a titatea şi ara terul purule t, fitid, sanguinolent)
- E a e a teriologi deter i ă age tul patoge
Radiografia:
- I fază-opa itate difuză si dro de o de sare pul o ară
- II fază-cavitate fo ar de hiperaera ie pe fo de opa itate
Caver ă (din lat.-cavitate)- ex avaţie ul eroasă, î for ă de avitate î tr-un organ parenchimatos,
apărută î ur a eva uării o ţi utului asă azeoasă,puroi, asă tu orală ra olită .
NB! caverna nu este o ligator de origi e tu er uloasă!
Etiologia
Cavernele pulmonare se pot întâlni în:
T pul o ară for a ul ero- azeoasă
Ga gre ă pul o ară astăzi ai rar
Sifilis ter iar
12
P eu o ie a eda tă
Carcinom pulmonar primar ulcerat
Chist hidatic
Pneumoconioze
Limfogranulomatom malign
Majoritatea sunt tuberculoase!
Caver a tu er uloasă
Sediul poate fi oriunde, dar mai frecvent în lob superior (50- % , iar a er a sifiliti ă se dez oltă
preponderent în lobul mediu.
Structura i rospo ipă a peretelui a er ei:
Cel din interior-strat din globule de puroi
Strat for at di .e rio ar i e as ularizat
Strat fibros dens
Stratul di e terior ara terizat pri p eu o ie i tersti ială.
Co ţi utul poate avea aspect de cazeum, muco-purulent, verzui, piure de azăre, u u eroşi
bacili Koch.
Tabloul clinic
Starea ge erală alterată aşe ie, fe ră
Tuse a er oasă, u e pe tora ie eaerată, are ade la fu dul apei
Hemoptizii- poate fi primul si pto de alertă
Patogenia
Ca ur are a a iu ii fa torilor patoge i are lo i fla a ia u oasei ar orelui ro şi – se produce
u aflu a u de t de sâ ge, e uda ie, ede al i oasei, spas ul us ulaturii etede şi
13
hiperse re ia – toate du la dereglarea fu iei de e a uare şi apari ia si dro ului de o stru ie a
bronhiilor.
Examenul Obiectiv
La i spe ţia ge erală:
• Poate fi ia oză difuză
Per uţia CT
• Se deter i ă su et pul o ar lar e odifi at î SOB e o pli at
• Î SOB, o pli at u si dro ul de hiperp eu atizare pul o ară – hipersonoritate (sunet cu
sonoritate ărită .
Aus ultaţia plă â ilor
• Zgo otul respirator de ază - Respira ie aspră
• Zgo ote respiratorii supraadăugate:
- raluri de diferite tipuri: us ate si ila te şi ro fla te , umede: uloase ari, edii şi i i î
depe de ă de ali rul ro hiilor lezate şi de preze a e udatului respe ti î lu e
Bronhofonia
• fără odifi ări sau u ifor di i uată î hiperp eu atizare pul o ară
14
Bro şitele.
Defi i ie I fla aţia a ută sau ro i ă a u oasei ro hiilor, are provoa ă tul urări de se reţie,
per ia ilitate şi se si ilitate a ar orelui ro şi .
După etiologie:
1. Virală
2. Ba teria ă
3. Alergi ă
4. Î ur a a iu ii patoge e a fa torilor hi i i a izi, for ali ă, al i irita i sau fizi i (aer rece
sau fierbinte).
Bacteriile - BA a teria ă apare de o i ei î e olu ia u ei ro şite a ute irale pri suprai fe tarea
a esteia u floră orofari gia ă p eu o o i, strepto o i, a terioides, eisserii, a ili gra -negativi)
Su sta e hi i e - ro şita a ută poate apărea pri e pu erea profesio ală sau a ide tală la
su sta e hi i e di erse, u ar fi praf, i e t, gaze, to i e, fu .
Fa torii predispoza ţi ai BA
• Suprară irea orga is ului
• Fumatul
• E te uarea fizi ă
• Aerul poluat
• Ali e ta ia proastă
• Di i uarea rea ti ită ii i u ologice, mai ales la bolnavii, ce au suportat maladii grave
• I fla a iile ro i e ale ăilor respiratorii superioare to zilite, hai orite, ri ite, si usite .
Tabloul clinic
Si pto ul de ază este tusea sea ă us ată , puter i ă, are adesea pro oa ă apari ia
durerilor î uş hii i ter ostali, a do i ali o tra ia o ulsi ă a lor, i lusi a
16
diafrag ei ; i i ial tusea e pre edată de ele ai ulte ori de atar azo-fari gea ri ită,
rino-si usită, a gi ă ;
Subfebrilitate
Evoluţia olii
Da ă se afe tează ro hiile i i şi ro hiolele, are su t lo ate de u us adere t şi
âs os şi are apare î spe ial la opii î ursul e olu iei u ei iroze - atunci apare
dispneea.
Peste âte a zile tusea de i e produ ti ă, u e pe torarea sputei u oase sau u o-
purule te, are la de ut se eli i ă u difi ultate.
Examenul obiectiv
La I spe ia ge erală, i spe ia, palparea şi per u ia utiei tora i e si pto e patologi e
u se deter i ă
Aus ulta ia plâ âi ilor – se aus ultă respira ie aspră şi raluri la î eput us ate, iar pe
ăsura apari iei se retului li hid – raluri subcrepitante, umede).
Bronhofonia - ră â e e odifi ată
Exa i ări para li i e
1. Hemoleucograma – s hi ări i i ale o leu o itoză oderată,
2. Examenul bacteriologic al sputei
3. Examnul radiologic – fără odifi ări sau ărirea hilului pul o ar
4. Pro ele fu io ale respiratorii su t i di ate la ol a ii u suspe ie la o stru ie ; la
spirografie î o stru ie ro şi ă– diminuarea indicelui Tiffeneau (în N= 80-82%). Indicele
Tiffe eau este preze tat su for ă de raportul VEMS / CV.
Evoluţia o iş uită a BA
• Vindecarea peste 2-3 săptă âi i.
• E olu ia poate fi se eră la ârst i i, u oli ro i e dia et zaharat, iroză hepati ă .
Si dro ul de ro şită ro i ă
Defi i ie - este starea produsă de a ţiu ea î delu gată a u or ex ita ţi espe ifi i asupra
ar orelui ro şi , ara terizată pri hiperse reţie de u us la ivel traheo ro şi şi alterări
structurale ale bronhiilor, care se a ifestă li i pri tuse u expe toraţie el puţi lu i pe a ,
ai ult de a i o se utiv u o diţia ă au fost ex luse alte auze de tuse produ tivă a
tu er uloza pul o ară, ro şie taziile, ast ul ro şi , a erul .
17
1. Fu atul are lo alterarea iş ărilor ililor elulelor epiteliului ro şi , i hi area fu iilor
a rofagelor al eolare, hipertrofia şi hiperplazia gla delor u ose retoare
2. Poluarea at osferi ă – bioxid de sulf sau de azot, pulberi, gaze toxice.
3. Fa tori o upa io ali – e pu ere la pul eri i erale sau egetale, a izi, sol e i orga i i,
toluen (în industria materialelor plastice), scame(industria bumbacului).
4. I fe ii – virale, bacteriene (pneumococi, haemophilus influenzae)
5. Factori genetici – deficite i u e, î spe ial de IgA fa orizează i fe iile ro şi e.
Patogenia BC
• Pri a iu ea fa torilor etiologi i e u era i are lo hipertrofia elulelor ali ifor e u
hiperse re ia u usului.
• Se odifi ă o po e a u usului şi is ozitatea lui, rea ia de i e a idă.
• Apare defi it de u ii fer e i lizo i ă, la toferi ă .
Î aşa o di ii se alterează fu ia de dre aj, fapt are o tri uie la a ti area i fe iei î
ro hii. S ade reziste a lo ală a orga is ului, s ade a ti itatea a rofagilor al eolare.
Clasificarea BC
1. BC si plă
2. BC muco-purule tă
3. BC o stru ti ă
4. BC ast atifor ă
18
Examenul obiectiv
• Examenul poate fi or al î for e uşoare de BC
• Pe ăsură e oala a a sează, se deter i ă:
- Respira ie aspră
- Raluri ro fla te şi/sau si ila te şi su repita te u ede di i uate, ilateral
Î BCO se des riu două si droa e li i e, î fu ţie de predo i area ro şitei sau a e fize ului:
• Tipul A – cu predominarea emfizemului.
Cli i , se a ifestă pri :
- Disp ee progresi ă, i i ial la efort, ulterior şi î repaos
- Tuse relati rară, pu i produ ti ă, u spută u oasă
Examenul obiectiv în tipul A al BPCO
Toracele este emfizematos
Palparea toracelui – i ra ia o ală frea ătul o al di i uată
Per u ia tora elui – hipersonoritate (sunet de cutie)
Aus ulta ie – murmur vezicular diminuat, expir prelungit, rare raluri uscate sibilante fine
Tipul A
- i i ă i ă, diafrag plasat ai jos.
- Arii de hipertra spare ă pul o ară
Explorări para li i e.
ECG.
Tipul B
• Semnele cordului pulmonar cronic apar în stadiile i i iale: deplasarea a ei ele tri e a ordului
spre dreapta; unda P de tip pul o ar, u da R u a plitudi e res ută î deri .tora i e V
şi V .
Tipul A
• Semnele cordului pulmonar cronic apar în stadiile tardive
Spirografia
Tipul B
• Capa itatea itală – uşor s ăzută
• Volum rezidual – moderat crescut
• VEMS - s ăzut
Tipul A
• Capa itatea itală –s ăzută
• Volum rezidual- mult crescut
• VEMS - normal
20
• Se a ifestă pri episoade de ro hospas , ara terizate pri disp ee predo i a t
e piratorie, î so ită de heezi g.
• Disp eea se i stalează rus şi este re ersi ilă
La examenul obiectiv
• se deter i ă odifi ări preze tate de ro şita ro i ă si plă, iar î ti pul a eselor de
bronhospasm apar:
- Expir prelungit
- A e tuarea ralurilor ro fla te şi si ila te dise i ate bilateral.
Ast ul ro şi (AB)
Defi i ie – este o i fla aţie ro i ă a ăilor aerie e u i pli area a u eroase elule eozi ofile,
limfocite, macrofage, mastocite, epiteliocite, miocite), care apare la indivizii cu susceptibilitate
ge eti ă şi se a ifestă pri o stru ţie ro şi ă reversi ilă parţial sau complet, spontan sau prin
trata e t şi î are se a ifestă si dro ul de hiperrea tivitate ro şi ă ro hospas , ede ul
u oasei ro şi e, hiperse reţie ro şi ă la sti uli variaţi.
Deci AB este un sindrom respirator caracterizat prin crize paroxistice de dispnee, care se remit
spontan sau prin tratament.
Fa torii de la şatori:
1. Alergici
• praf de asă,
• polenul,
• fungii atmosferici (ciuperci, mucegai),
• Alerge i de origi e a i ală pe e, peri, lî ă, i se te
• Alerge i de origi e egetală u ac)
• Alergeni profesionali
• Alerge i i gera i ali e tari ouă, ar e, peşte
• Alerge i edi a e toşi aspiri ă, pe i illi ă ş.a.
. I fe ţioşi
• Viruşi
• Bacterii
• Fungi
. Irita ţi fizi i şi hi i i
• Fumul
• Gaze industriale
• Factori meteorologici (aer rece, umeditate)
4. Factori psihici
• Traume psihice
• E o ii
5. Efortul fizic
21
Tabloul clinic
Se a ifestă pri rize de ast u:
-dispnee,
-wheezing,
-tuse şi e pe tora ie u oasă-sti loasă eli i ată u greu ,
-anxietate
2. Faza disp ei ă - de obicei debutul crizei este brusc, în a II-a parte a op ii.
Bol a ul se trezeşte de o se za ie de opresiu e tora i ă, u disp ee ara teristi ă, de i e palid,
deschide larg fereastra şi îşi fi ează ii ile pe per azul a esteia sau pe argi ea esei, pozi ia
a easta ajută la ărirea apa ită ii tora i e.
Î a elaşi ti p tora ele ră î e fi at î i spir, ol a ul folosi d uş hii respiratori a esori.
Dispneea este de tip radip ee e piratorie, are este prelu git, şuerător heezi g şi poate fi auzit
de la dista ă.
Examenul obiectiv
În timpul crizei de AB se i stalează si droa ele de o stru ie ro şi ă şi de e fize pul o ar, care
se manifestă prin:
- Torace blocat î i spir, u iş ări de i ă a plitudi e;
- Palparea – frea ăt o al di i uat;
- Per u ia – hipersonoritate (sunet de cutie);
- Aus ulta ia - ur ur ezi ular di i uat, pe fo dul ăruia se aus ultă raluri us ate ro fla te,
si ila te şi su crepitante.
După îte a ore, fie spo ta , fie a răspu s de trata e t, disp eea edează.
Evoluţie
• În afara crizei, examenul aparatului respirator poate fi perfect normal, în special în astmul
alergi ; î ast ul i fe ios-alergis pot persista între perioadele de crize raluri uscate rare,
odifi ări de e fize .
• Ca o for ă parti ulară pute e io a starea de rău ast ati , are o stă î rize de
ro hospas , e su ed u a după alta, i ter alul di tre ele de e i d i i .
Clasifi area AB după severitate – trepte se ia î o siderta ie gra itatea si pto elor, gradul de
o stru ie a ăilor respiratorii
1. Ast uşor, i ter ite t (Treapta I).
Crize de astm rare < /săpt. A ese o tur e foarte rare < /lu ă. E a er ări s urte ore, zile).
VEMS > % di aloarea esti ată olu e pirator a i pe se u dă .
2. Ast persiste t uşor (Treapta II). Crize de astm > /săpt dar < 1/zi. Accese nocturne > ori/lu ă.
VEMS > % di aloarea esti ată.
3. Astm persistent moderat (Treapta III). Crize de astm zilnice. Accese nocturne > /săpt. VEMS -
% di aloarea esti ată.
4. Astm persistent sever (Treapta IV) Crize de ast per a e te, rău ast ati . E a er ări fre e te.
Accese nocturne frecvente. VEMS < % di aloarea esti ată.
I vestigaţiile para li i e î AB
1. Examenul sputei
– macroscopic : u oasă, u is ozitate sporită, ai des tra spare tă, u eori de uloare găl uie.
Microscopic: - preze a eozi ofilelor, spiralelor Curşch a spirale di fi re u oase, a î d o fi ră
e trală î jurul ăreia se for ează o mantie î are se î rustează cristale Charcot-Leiden
ristale di al u i e, e se for ează la distrugerea eozi ofilelor .
4. Examen radiologic – tora e dilatat, î puri pul o are u tra spare ă res ută, oaste
orizo talizate, diafrag o orît î tre rize i agi ea radiologi ă poate fi o plet or ală
5. Testele alergologice – teste uta ate alergologi e erifi ă se si ilitatea la di erşi alerge i:
praf, proteine diverse.
Etiologia EP:
Î u ele azuri etiologia este e ide tă:
• După eforturi fizi e i te se şi prelu gite poate apare e fize a ut
• Obstacole la nivelul arborelui traheo- ro şi pot produ e secundar emfizem obstructiv
Cauzele pot fi de origi e e oge ă sau e doge ă.
Pri tre fa torii etiologi i se u ără:
- Fumatul
- Poluarea at osferi ă
- I fe iile pul o are
- Predispozi ie fa ilială
- Mecanisme imunologice
24
Emfizemul obstructiv
Apare cel mai frecvent la indivizii de peste 50 ani. Cauza este –o stru ia ro şi ă;
E fize ul o stru ti difuz fre e t î so eşte ro şita ro i ă o stru ti ă.
Cli i se ara terizează pri de ut insidios.
Emfizemul neobstructiv
Poate fi
1. Compensator
2. Senil (scleroatrofic)
3. E fize e oe istă u defor ări tora i e
EP neobstructiv compensator (vicar)
• este ara terizat pri hiperdiste sie al eolară o pe satorie u or leziu i pul o are,
distru ie sau reze ie a u or ase de pare hi pul o ar
• el o stă î diste sia tuturor a ită ilor al eolare dispo i ile
EP senil (scleroatrofic)
• Reprezi tă u pro es fiziologic de i olu ie, u prezi tă a uze su ie ti e; diag osti ul se
sta ileşte la examenul fizic.
• Plă î ul îrst i ului are u grad de atrofie difuză; el o i e o a titate ai are de aer
de ît el al tî ărului, datorită redu erii elasti ită ii utiei tora i e pri :
- Calcificarea cartilagelor costale
- Cifoza tora i ă
- Rigiditatea arti ula iilor osto erte rale
- Hipoto ia şi atrofia us ulaturii tora i e
- Redu erea elasti ită ii pul o are pri alterarea esutului elasti .
Î aşa situa ie e tila ia pul o ară este redusă, fără să e iste o stru ie.
9)Sindroamele pleurale:
Si dro ul de pleurită
Defi i ie – pleurita este for area depu erilor de fi ri ă u sau fără a u ularea de li hid
i trapleural u ara ter de exudat, o se utiv u ui pro es i fla ator al foiţelor pleurale.
Pleurita u reprezi tă o oală de si estătătoare, i este o stare patologi ă, are o pli ă e olu ia
diferitor pro ese patologi e î plă î , ediasti , diafrag ă şi spa iile su diafrag ale.
Etiologia
26
Pleuritele se împart în 2 grupe mari:
1. I fe ioase, legate de i azia pleurei u age i patoge i;
2. Nei fe ioase, î are pro esul i fla ator î pleură apare fără parti iparea dire tă a
microorganismelor patogene.
Pleuritele ei fe ţioase - reprezi tă i fla a ia pleurei auzată de pro ese he oragi e î a itatea
pleurală, î o se i a ur ătoarelor auze:
• traumatismelor toracice
• pătru derii fer e ilor pa reasului î a itatea pleurală a rezultat al pa reatitei a ute.
• dise i ării pleurei u elule a eroase;
• diferitor colagenoze cum este reumatizmul;
• u or oli de sî ge leu e ii, li fogra ule atoză, diateze he oragi e
Patogenia
• Î pleurita i fe ioasă pătru derea i roorga is elor î a itatea pleurală poate fi di
focarele pulmonare, localizate subpleural.
• Poate fi şi pe ale li foge ă, he atoge ă şi pri i fe tarea dire tă a pleurei di ediul
î o jurător la trau atiz e tora i e.
În pleuritele tuberculoase
Se si ilizarea orga is ului are lo su a iu ea pro esului spe ifi t e oluat pre ede t, şi
pătru derea repetată î orga is a i o a teriilor t du e la rea ie hiperergi ă a pleurei u
a u ularea rapidă î a itatea pleurală a e udatului.
A este pleurite se u eas i fe ios- alergice.
Clasificarea pleuritelor
După etiologie:
• I fe ioase
• Nei fe ioase
După parti ularităţile a ato o-morfologice:
• Pleurita us ată fi ri oasă, seroasă
• Pleurita pleurezia e udati ă
27
• Se ara terizează pri i fla a ia pleurei î so ită de a u ularea li hidului i fla ator a u ui
e udat î a itatea pleurală.
Acuzele bolnavilor
• Durere î regiu ea tora i ă de i te sitate are, are se a e tuiază la i spira ie profu dă şi
tuse.
• Tuse us ată auzată de iritarea pleurei
• t orpului su fe rilă
• Slă i iu e ge erală
Examenul obiectiv
Inspe ia: pozi ia ol a ului for ată î de u it lateral pe partea lezată, pe tru a i şora e ursia
utiei tora i e ; ră î erea î ur ă î a tul de respira ie a he itora elui afe tat,
Palpare :
La per u ie: su etul per utor este lar pul o ar, s hi ări deose ite u depistă , î afară de
i şorarea o ilită ii li itei i ferioare di partea lezată.
28
Aus ulta ia plă î ilor: Di partea lezată – ur ur ezi ular di i uat şi + frota ie pleurală.
Frota ia pleurală tre uie difere iată de raluri su trepita te u ede şi repita te repita ie .
1. Frota ia pleurală se aus ultă atît î i spir, ît şi î e pir; pe î d repita ia u ai la topul
i spira iei.
2. După e pe tora ie tuse ralurile deseori se s hi ă di auza eli i ării e udatului di
ro hii, pe î d frota ia pleurală şi repita ia ră î es hi ate.
3. Da ă apăsă u stetos opul asupra utiei tora i e, frota ia pleurală se a e tuiază pe î d
repita ia şi ralurile - nu.
4. La i itarea respira iei u gura şi asul î hişi, di auza iş ării i sufi ie te a aerului pri
ro hii ralurile şi repita ia u se for ează şi u apar, pe î d frota ia pleurală o ti uă să se
ausculte.
5. Frota ia pleurală se aus ultă ai aproape de suprafa a utiei tora i e de ît repita ia şi
ralurile.
Examenul obiectiv
I spe ţia ge erală
1. Cia oză
2. Asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat)
3. Di i uarea a plitudi ii iş ărilor respiratorii la i elul he itora elui afe tat
Linia Damuazo - are o por iu e as e de tă para oli ă, are por eşte de la oloa a erte rală
ur î d spre regiu ea a ilară, şi o por iu e des e de tă, are o oară spre ster .
Posterior, î regiu ea para erte rală a he itora elui afe tat, se deli itează o zo ă de
su atitate u ua ă ti pa i ă, datorită o pri ării plă î ului de ătre li hid, u ită
triu ghiul lui Garla d, are se află î tre oloa a erte rală şi li ia Da uazo;
• î regiu ea para erte rală a he itora elui opus să ătos , se deli itează u alt triu ghi de
matitate (prin deplasarea ediasti ului de ătre li hid , u it triu ghiul lui Gro o-
Rau hfuse, are este for at de oloa a erte rală, prelu girea li iei Da uazo şi de
diafrag ă.
For area li iei Da uazo se lă ureşte pri a eea, ă e udatul li er se a u ulează î regiu ile
latero-i ferioare ale a ită ii pleurale, pe tru ă ai i se află spa ii li ere – si usurile; pe lî gă a estea
foi ele pleurale i fla ate opu o reziste ă pătru derii li hidului la i el ai sus.
Examenul paraclinic
• Radiologic: opa itate o oge ă, de să, u li ita superioară ur ă, u o a itate î sus şi
î ău tru, o upî d tot he itora ele î pleurezie olu i oasă
30
Radioscopic:
• se ai e ide iază di i uarea o ilită ii diafrag ului pe partea afe tată
• E a e ul radiologi ai per ite pre izarea pozi iei orga elor ediasti ale (în particular
a cordului).
Pu ţia pleurală
• Co fir ă diag osti ul de ole ie li hidia ă pleurală şi tre uie efe tuate î toate azurile.
• Pu ia pleurală reprezi tă u ijlo dire t de e plorare a a ită ii pleurale, u triplu i teres:
1) diagnostic – pre izarea e iste ei de li hid;
2) etiologic: precizarea naturii lichidului;
3) terapeutic: evacuarea lichidului, introducerea de aer (pneumotorax terapeutic) sau
de medicamente (antibiotice).
Transudat Exudat
Densitatea 1002 - 1015 > 1015
a solută
31
Cantitatea sub 3 gr % > 3 gr %
proteinelor
Rea ţia Rivalt egati ă poziti ă
Examen De regulă e steril Pneumococi, strepto o i ş.a.
bacteriologic
Examen citologic Celule mezoteliale, uneori Î i fe ii a ute -neutrofile,
eritrocite, limfocite solitare polinucleare, limfocite; în tbc-limfoc, Er;
în cancer –celule atipice, Eritrocite.
Proba Rivalt
• Într-o epru etă se toar ă apă şi - pi ături de a id a eti , se agită a este ul, pi ură la
suprafa a a estui a este sau pi ături de li hid pleural.
• Cî d rea ia este poziti ă, î epru etă se for ează u ouraş al uriu, a fu ul de igară.
Cauza rea iei poziti e este preze a u ei su sta e u oide, u ite sero- u i ă, e se
o i e î exudat.
• Rea ia Ri alt î azul, î d li hidul este u transudat, a fi egati ă.
Examenul paraclinic
He oleu ogra a: î pleuritele e su t o se i ă a o pli a iei p eu o iei se depistează:
• leu o itoză u de iere a for ulei leu o . spre stî ga;
• Accelerarea VSH
• Eozinofilie (frecvent)
În pleurite de etiologie tbc – li fope ie, eozi ope ie, o o itoză.
Evoluţia pleuritelor exudative
• Depinde de factorii etiologici.
• E olu ia pleuritelor, de origi e t este ai tre a tă, de ît pleurezia î o se i a
pneumoniilor.
10)Sindromul de Hidrotorax
Este u si dro , ara terizat pri a u ulare de tra sudat î a itatea pleurală.
Transudat numim lichidul neinflamator, neinfectat.
2. Ciroza hepati ă de o pe sată – are loc trecera lichidului ascitic prin defecte diafragmatice (sau
pri a alele li fati e tra sdiafrag ati e î a itatea pleurală ; o altă auză este s ăderea presiu ii
coloido-os oti e di auza dereglării si tezei protei elor –albuminei, care duce la reducerea
presiunii oncotice a plasmei.
. Patologia re ală – di auza pierderii protei elor u uri a. S ade presiu ea o oti ă u
e tra azarea plas ei di patul as ular î a itatea pleurală.
La a u ularea î a tită i ari a li hidului î a itatea pleurală apare disp eea.
33
Examenul obiectiv
I spe ţia ge erală
1. Cia oză
2. Asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat)
11)Sindromul de Pneumotorax
• Defi i ie – p eu otoraxul reprezi tă pătru derea aerului î avitatea pleurală.
• Aerul, are pătru de î a itatea pleurală produ e o ola are a plă â ului ătre hil
(atelectazie).
Clasificarea pneumotoraxului
După odul de pătru dere a aerului î avitatea pleurală:
1. Traumatic – aerul pătru de pri tr-o plagă tora i ă pe etra tă sau a ur are a u ui
trau atis iole t, u fra tură de oastă şi trau atis ul pleurei.
2. Terapeutic (iatrogen)–este auzat de a ipula ii edi ale, şi u de trau e.
3. Spontan –cauzat de diferite afe iu i ale pleurei is erale u pătru derea aerului di plă î i
î a itatea pleurală
4. Ruperea u ei ule de e fize situată aproape de pleură, î ast ro şi î ti pul
a esului , î ro hop eu opatie ro i ă o stru ti ă u predo i area emfizemului.
5. Ruperea u ei ro şie tazii situate î apropierea pleurei.
Din punct de vedere anatomo-patologic
1. PT închis – orifi iul de pătru dere se î hide rapid pri o literare u fi ri ă Are lo o
e olu ie fa ora ilă- aerul se rezoar e şi plă î ul re i e la or ă
2. PT deschis –orifi iul de pătru dere ră î e des his su for a u ei fistule largi. E e esară
i ter e ia hirurgi ală.
3. PT u supapă –orifi iul lasă să tra ă aerul u ai la i spir, eea e deter i ă o reştere a
presiunii pleurale, care pro oa ă ola are o pletă a plă î ului şi deplasarea orga elor
mediastinale.
Tabloul clinic al PT
Debutul de obicei este brusc, în urma unui efort minim sau chiar în repaus
Acuze :
• durere tora i ă iole tă, u ara ter de ju ghi, se a e tuiază la i spir profund,
34
• disp ee foarte a e tuată di auza ola ării pro u ate a plă î ului şi e luderea lui di
fu ie ,
• tuse – sea ă,
Examenul obiectiv
• Cia oză difuză
• He itora ele afe tat este o at, u spa ii i ter ostale lărgite
• Ră î erea î ur ă î a tul de respirta ie a he itora elui afe tat sau a se a parti ipării lui
î respira ie
Palparea – i ra ii o ale reduse sau a se a o pletă a tra s iterii lor
Per uţia – se deter i ă hiperso oritate, u eori ti pa is .
Aus ultaţia – di i uarea sau a se a ur urului vezicular.
• Co pli a ii : rea ie pleurală u a u ulare de li hid î a itatea pleurală
(hidropneumotorax).
În hidropneumotorax
• se aus ultă su ussiu ea hipo rati ă sau aşa u itul lapotaj tora i ; la s hi area pozi iei
corpului – zgomotul pi ăturii ăzî de .
Examenul paraclinic
• Radiologic – plă î ul este ola at, hipotra spare t lipsit de dese pul o ar u deplasare
spre partea să ătoasă.
12)Sindromul mediastinal
Sindromul mediastinal- pro ese patologi e u lo alizare ediasti ală, i difere t de etiologia lor
are realizează u o plex de si pto e şi se e ase ă ătoare, u u poli orfis ar at.
Ve a a ă i ferioară:
Hepatomegalie
As ită
Edeme pe gambe
Albuminurie, hematurie
Cir ula ia olaterală a do i o-tora i ă
35
Ner ul fre i : sughi , paralizia diafrag ului
Ner ul re ure t: o e ito ală, afo ie, spas gloti
Nervii intercostali: e ralgie i ter ostală
La ga glio ar si pati : tahi ardie, paloare se ifa ială, si dro C.Ber ard-Horner
e oftalie, ptoză palpe rală, ioză
4.Compresiunea esofagului
Sindromul esofagian:
Disfagie
Durere
Regurgitare
Mediastinul
Mediastinul - spa iul edian endotoracic, situat între cele 2 regiuni pleuro-pulmonare delimitate
a terior de ster , posterior de oloa a erte rală, î jos de diafrag . Mediasti ul o i e u
o ple de orga e u fu ii itale.
Clasificarea
Li ia irtuală are tre e posterior de trahee deli itează ediasti ul a terior de el posterior.
Cel a terior este di izat î superior şi i ferior pri li ia are tre e pri aze i i ii.
Etajul superior: crosa aortei, trunchiul brahio- efali ,a.su la ie stâ gă,aa.pul o are,
v.c.superioară, ti usul, traheea, ro hiile pri ipale, fre i i, ggl li fati i
Etajul i ferior: ordul u peri ardul, . .i ferioară
Etajul posterior: esofagul, aorta des e de tă, e ele az gos, egi, la ul si pati , a al
toracic, ggl limfatici.
Tabloul clinic
Simptome şi se e are apar pre o e, proprii organului afectat.
Vo ea răguşită, ito ală
Tusea iritati ă,persiste tă
Durere supras apulară,fi ă
Adenopatie suprascapular
Turge s e a jugulară
Modifi ări pupilare
Disfagie,tahicardie,dispnee
Ele sunt puncte de plecare!
Simptome şi se e de compresiune. A este se e apar tardi , datorită la ită ii . o ju ti
ediasti al. Ele e pri ă e te siu ea pro esului şi fe o e ele de irita ie sau o presiu e
36
Compresiunea poate fi i ter ite tă, depe de tă de pozi ia orpului î tu orile ediasti ale
mobile.
Compresiunea a.pulmonare – rară, ia oză e pri ată, dispnee, tril î spa iile II-III
i ter ostale stâ gi şi suflu sistoli u a eeaşi lo alizare.
Compresiunea aortei – sufluri sistoli e u frea ăt, difere e de presiu e arterială şi dureri
retrosternale de tip anginos (aortalgii).
Compresiunea inimii – tul urări de he odi a i ă se ere i sufi ie a ardia ă , aritmii.
Compresiunea nervului frenic – sughi , hemidiafragm ridicat, hipomobil(X), dispnee,
respira ie superfi ială. Irita ia .fre i - durere cu iradiere de-a lu gul er ului pâ ă î fosa
supra la i ulară şi u ăr.
Sindrom M. Mijlociu
Lo alizarea fre e tă a pro eselor patologi e î M. ijlo iu i pu e des rierea a estui si dro .
Sindrom M.mijlociu – o presiu ea traheei şi ro hiilor ari
(tiraj,cornaj,dispnee,atelectazii,congestii pulmonare izolată sau aso iată u o presiu ea
n.recurent disfo ie, o e ito ală .
Important!
În tumorile mediastinale maligne a estor si pto e li aso iază şi a ifestări ge erale a: fe ră,
aste ie, tras pira ie, s ăderea po derală, i apete ă pâ ă la a ore ie, a e ie, alterarea progresi ă
a stării ge erale.
Examenul paraclinic
1. Examen radiologic (repetat) -rol decisiv.
Radioscopia –pulsa ia a e ris elor, o ilitatea la degluti ie, deplasa ilitatea pro esului.
Radiografia standard de fa ă şi profil orto şi li ostatis
Tomografii frontale, sagitale, axiale
Teh i i radiologi e u su sta e de o trast (esofag baritat, traheobronhografii)
Limfografia
2. Exa i ări e dos opi e u pu ie iopsie
3. I vestigaţii u radioizotopi s i tigrafia toroidia ă, ardios i tigrafia
4. Exa i ări ito a teriologi e ale produselor prele ate sau e a i ări io hi i e şi serologi e
(hemograma, examen histologic splenic, medular,VSH,R.Cassoni)
5. Toracotomie exploratorie
Diagnosticul pe etape
37
I D-cul de sindrom mediastinal (clinic)
II D-cul topografic al procesului în mediastinul anterior, mijlociu, posterior
III D-cul punctului de plecare al procesului patologic
IV Stabilirea naturii procesului:
1. proces tumoral (benign,malign)
2. proces netumoral
3. proces inflamator
Tumorile mediastinului
1. Sarcoamele (cele mai frecvente): limfosarcom,reticulosarcom
2. Timoamele
3. Tumori neurogene
4. Disembrioame
5. Li fogra ulo atoză alig ă
6. Limfom gigantofolicular
7. Cancerele gangliomediastinale metastatice
8. Guşa i tratora i ă alig izată
9. Tumori conjunctive benigne
Procese netumorale
Hipertrofia de timus
Emfizem mediastinal
Hemomediastinul produs prin rupturi de anevrisme, traumatisme toracice
Stru ă i tratora i ă
Chist hidatic mediastinal
Mediastinitele
Mediastinitele (M.)- i fla aţii a ută sau ro i ă a ţesutului ediasti al.
M. acute pot fi supurative sau nesupurative. Se produc pri propagarea i fe iei de la diferite
fo are. Su t des rise şi ediasti ite reu atis ale sau irale- e olu ie a ută, e ig ă. Tratament-
antibiotice doze mari,extirparea focarului.
M. cronice- mai des în tuber uloză, sar oidoză. Tratamentul izează afe iu ile î adrul ărora a
apărut ediasti ita.
Tabloul clinic
Dureri violente î utia tora i ă u sediul î regiu ea retroster ală, cu caracter:
Permanente
Se i te sifi ă la iş ări, repsira ie, tuse
Nu edează la ad i istrarea itra ilor, a talgezi elor
38
SINDROAMELE CLINICE DIN AFEC IUNEA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR
TULBURARILE DE RITM CARDIAC .
Clasificarea:
1. tulburari de automatism
2. tulburari de conducere
3. tulburari mixte
Tulburarile ritmului sinusal.
Tahicardia sinusal
Pulsul periferic:
Electrocardiografia:
1.intervalele R-R devin scurtate si sunt regulate
2. Unda P de origine sinusala.
Bradicardia sinusal .
Micşorarea ritmului sinusal mai pu in de 50 bătăi/min in repaus.
39
Se observă – sportivi, in timpul somnului, distonie vegetativa cu vagotonie, masajul sinusului
carotidian.
In stările patologice – hipotireoidismul, hipotermie, infarct miocardic acut, hiperpotasemie, icter
mecanic, la folosirea digitalicelor(glicozizi cardiaci), betablocantelor, chinidinei, clonidinei,
reserpinei.
Acuzele:
1. ameteli
2. tulburari de vederi
3. lipotimii
4. angina pectorală
Auscultaţia cordului:
Pulsul periferic:
ECG:
1. intervalele R-R sunt alungite si regulate
2. unda P sinusala
A. Artimia sinusala.
Este legata cu respiratie. Se observa des la copii si la unii vîrstnici.
Exstrasistolele.
Represinta contractiile cardiace ectopice, survin precoce, prematur. Pot fi – supraventriculare si
ventriculare. Supraventriculare pot fi – atriale si jonctionale.
Exstrasistolele atriale.
Se întâlnsec la abuz de cafea, tutun, incordarea psihoemotionala, atriomegalie.
Acuzele:
1. senzatii de “oprirea inimii”
Tabloul clinic:
1.Palparea pulsului si auscultatia evidentieaza bătăi premature urmate de pauza.
ECG: +++++++++++
1. Extrasistolele jonctionale
Tabloul clinic:
1. iregularitatea temporara de contractii cardiace
ECG:
1. Unda P negativa
2. Undele pot preceda complexul QRS, seccede sau pot fi incluse in QRS
3. Complexul QRS cu PQ <0.12 sec
2. Extrasistolele vventriculare
Se intalnesc la tineri, la persoanele fara afectiuni cardiace organice, la hipopotasiemie,
hipercalciemie, intoxicatia cu digitalice, folosirea simptomimeticelor, valvulopatii cardiace, afectiuni
primare muschiului cardiac, cardiopatie ischemica.
Acuzele:
1. Senzatie de “oprirea inimii”, “lovitura puternica în piept”
Tabloul clinic:
1. Iregularitatea temporară de puls
2. Precocitatea zgomotelor cardiaci la auscultatie (extrasistolele precoce duc la disparitia zgomotului
II)
40
ECG:
1. Lipsa undei P
2. Complexul QRS extrasistolic este largit (>0,12 sec) si deformat
3. Pausa compensatorie completa
Extrasistolile pot fi monotopice si politopice. Extrasistolele pot fi fara relatie fixa cu sistola normala,
sau sistematisate – bigeminie, trigeminie, quadrigeminie. Extrasistolele pot fi precoce sau tardive.
Tahicardia paroxistica.
II. Disritmia caracterizata frecventa cardiaca sporita, instalare brusca, durata variata,
sfarsitul brusc si tendinta de repetare.
III. Tahicardia paroxistica poate fi generata din atrii sau tesutului jonctiunii
atrioventriculare – tahicardia paroxistica supraventriculara, sau din ventriculi –
tahicardia paroxistica ventriculara.
a) Flutterul atrial
Este aritmia cu frecventa atriala de 250-350 pe minut si frecventa ventriculara dependenta de blocul
atrioventricular functional.
Flutter atrial apare in :
1. valvulopatii reumatismale
2. miocardita
3. cardiopatie ischemica
4. cardiopatie hipertensiva
5. hipertireoidie
6. tromboembolismul pulmonar
7. alcoolism
Poate fi in forma permanenta sau paroxistica.
Acuzele:
1. palpitatii
2. angina pectorala
3. dispnee
41
4. ortopnee
5. astenie
6. vertijuri, greturi, sincope
ECG:
1. Aparitia undelor F (300/min)
2. Lipsa undelor P
3. Copmplexul QRS de morfologie si durata obisnuita
b) Fibrilatia atriala
Se caracterizeaza prin contractiile atriale desincronizate cu frecventa (350-600/min) si pierdrea
functiei mecanice a atriilor. Poate fi cronica si paroxistica.
Principala cauza ale fibrilatiei atriale:
1. paroxistica – intoxicatie cu alcool, abuz cu cafea/tutn, infarct miocardic acut, boli infectioase,
pneumonie, embolie pulmonara
2. cronica – valvulopatie mitrala reumatismala, cardiopatie ischemica, cardiopatie hipertensiva,
hipertireoidie, miocardite, pericardite, boala nodului sinusal.
Acuzele:
1. palpitatii
2. dispnee
3. anxietate
Tabloul clinic:
1. Puls neregulat
2. Zgomote cardiace neregulate
ECG:
1. absenta undelor P
2. prezenta undelor f neregulate, frecvente (pot fi unde f mici- fibrila ia microundulară, şi unde f
mai mari – fibrila ia macroundulară)
3. intervalele R-R neregulate
Tahicardia ventriculara.
Se caracterizeaza prin patru sau mai multe depolarizari succesive de origine ventricualra cu
frecventa 120-220/min.
Se intalneste la pacientii cu:
1. cardiopatie ischemica
2. cardiomiopatie dilatativa
3. intoxicatia digitalica
4. tratament necontrolat cu antiaritmice
5. hiperpotasemie, hipopotasemie
Acuzele:
1. palpita ii
3. dispnee
Tabloul clinic:
1. Puls accelerat, ritmic
2. Tensiunea arteriala scazuta
ECG:
1. complexe QRS cu durata nu mai mica de 0,12 sec
2. ritm ventricular regulat cu frecventa 120-220/min
3. undele P cu o frecventa diferita de cea ventriculara
42
Torsada virfurilor – tahicardie ventriculara polimorfa in care complexele QRS isi schimba periodic
directia vectorului. Apare in bradicardia, hipopotasemia, hipomagenziemia, infarcrt miocardic,
tratamentul cu antidepresanti tricilici, sindroamele congenitale de interval Q-T alungit.
Fibrilatia si flutterul ventricular.
Flutterul ventricular.
Aritmie ventricualra foarte rapida (250-300/min), generata de un focar ectopic anormal sau de un
circuit de reintrare. Clinic se realizeaza prin soc, sincopa si moarte clinica.
ECG: oscilatii ample, monomorfe si regulate, in care nu se mai poate diferencia limita intre
repolarizare si depolarizare.
Fibrilatia ventricualra.
Reprezinta activitate rapida ventriculara (300-600/min) haotica, care face imposobila contractia si
umplrea cordului.
Se observa in infarct miocardic, folosirea digitalicelor, chinidinei, in cardiopatiile valvulare,
hipertensive, dilatative.
Tabloul clinic:
1. Sincopa
2. Prabusirea TA
3. Disparitia pulsului si zgomotelor cardiaci
ECG:
1.Undele macroondulare si microondulare .
Tulburari de conducere (blocurile de conducere)
1. blocuri sinoatriale
2. blocuri atrioventriculare
3. blocuri intraventriculare
B. Blocuri sinoatriale
Gradul I – alungirea timpului necesar pentru ca impulsul aparut pe nodul sinusal sa initieze
depolarizarea atriilor.
Gradul II – pauze sinusale intermitente (lipseste tot complexul PQRST)
Gradul III – impulurile generate in nodul sinoatrial nu ajung in atrii. Lipseste unda P, aparitia ritmului
jonctionalsau tahiaritmiilor atriale.
Blocuri atrioventriculare.
Blocul atrioventricular gradul I – are loc retinerea la propagarea impulsului de la atrii la ventriculii si
marirea intervalului PQ mai mult de 0,21 sec. Apare la folosirea digitalicelor, miocardite infarctul
miocardic acut defect septal atrial, anomalia Ebstein, etc.
Auscultatia – diminuarea zgomotului I.
Blocul atrioventricular gradul II Mobitz I – cresterea progresiva intervalului PQ pina la disparitia
complexului QRS. Cresterea progresiva se numeste periodica Wenckebach. Apare la intoxicatia cu
digitalice, cardiopatie ischemica, miocardite depuneri de calciu in sistemul de conducere al
miocardului.
Tabloul clinic:
1. irregularitatea pulsului, zgomotelor cardiaci
2. angor pectoral
3. hipotensiunea
4. agravarea insuficientei cardiace
Blocul atrioventricular gradul II Mobitz II – stopsrea sistematica impulsului sinoatrial. Exista
blocuri 4;3, 3:2. Posibil progresarea in blocul atrioventricular complet cu dezvoltarea acceselor
Morgagni-Adames-Stokes.
43
Blocul atrioventricular gradul III (total)- stopare completa a conducerii atrioventriculare.
Ventriculele se contracta in ritmul propriu (datorit automatismului fbrilor Purchineu), iar atriile ramin
sub influenta nodului sinoatrial.
Poate fi intilnit in: intoxicatia cu digitalice, infarct miocardic acut, miocardita acuta.
Tabloul clinic:
1. bradicardia (20-40 bătăi/min)
2. vertijuri, lipotemie
3. lipsa capacitatii de efort
4. pulsatia jugularelor
5. auscutativ – bradivardia, periodic zgomotul I accentuat (”zgomot de tun Strajesko”), suflu sistolic
de ejectie
6. +++++++creştera tensiunii arteriale
7. accesele Morgagni-Adames-Stokes – pierderea temporală brusca cunostientei, cianoza, lipsa
pulsului si zgomotelor cardiaci.
Tulburarile de conducere intraventriculara.
Intreruperea partială sau totală a conducerii impulsului prin ramificarile fascicului His. Pot fi
unifasciculare sau bifasciculare.
XIV.
V. Inspectia generala
XV. Inspectia generala
Facies mitral, nanism mitral
Fara particularitati++++ deosebite
VII. Palaparea
XVII. Palaparea
Socul cardiac marcat.
Pulsul arterial – pulsus diferens. XVIII. Pulsul aritmic in caz de
45
La apex – freamatul catar diastolic fibrilatie atriala
Socul cardiac deplasat in stinga si in
VIII. Percutia jos, uneori freamatul sistolic la apex
Dilatarea matitatii relative spre
dreapta si in sus (configura ia mitrală).
A. Percutia
Mărirea matitatii relative in sus si in
IX. Auscultaţia spre stinga
A. a. Zgomotul I accentuat
la apex 1. Auscultaţia
b. Zgomotul II neschimbat la aorta si a. Zgomotul I este diminuat la apex
accentuat in focarul pulmonar b. Zgomotul II este neshimbat la la
c. Clacment de deschidere a apex si accentul la focaru
mitralei(zg.III intensificat patologic) pulmonar
(opening snap) – ‘’ritm de prepelita’’ c. Suflu holosistolic la apex, se
d. Uruitura diastolica propaga spre fosa axillara
e. Suflu diastolic in focarul pulmonar
si sitolic in focarul tricuspidei
(insuficien a relativă valvulei
tricuspide)
Electrocardiografia
– semne de hipertrofia si dilatare XIX. Electrocardiografia
atriului sting si ventriculului drept - semne de suprasolicitare a atriului
sting si hipertrofia ventriculului
X. Examenul radiologic drept
- Configira ia mitrală
- Proeminarea archului III stîng XX. Examenul radiologic
- Dilatarea atriului sting
XI. Ecocardiografia - Marirea ventriculului sting
- Smne de staza venoasa pulmonara
- hipertrofia şi dialatarea atriului
sting
- hipertrofia şi dilatarea a) Ecocardiogr
ventriculului drept afia
- semne de hipertensiunea - marirea cavitatilor atriului sting
pulmonara ventriculului sting si ventriculului
drept
- dilatarea si calcificare
Cateterismul cardiac si angiografie ventricuclului drept
- gradientele transvalvulare, - ruptura cordajelor
suprafata orificiului mitral,
gradientul presional in inima
dreapta si capilarele pulmonare
1. Complicatiile
- edemul pulmonar
- infarct pulmonar XXI. Complicatiile
46
- embolii arteriale - endocardite infectioasa subacuta
- tulburari de ritm, endocardita - tromboembolisma sistemice
infectioasa - fibrilatia atriala
- insuficienta cardiaca de tip drept - extrasistolie supraventriculara sau
- infectii bronhopulmonare ventriculara
- tromboza atriului stîng
Clasificare
a. absoluta – sigmoidele lezate a) Clasificare
produc un obstacol a. acuta
b. relativa – orificiul aortic este mic b. cronica
iar sigmoidele sunt neschimbate
Clasificare etiologica:
a. congenitala
b. reumatismala J. Etiologie
c. degenerativa a. infectie reumatica
b. endocardita infectioasa
Hemodinamica c. valve aortice bicuspide
Din cauza suprafetei aortice reduse se d. luesul
mareste gradientul presional ventricul- e. bolile ereditare tesutului
aorta, sistola devine mai lunga, pe conjunctiv (sindromul Marfan,
urma ca mechanism de compensare se Ehler-Danlos)
dezvolta hipertrofia ventriculului f. anevrism disectant a aortei
sting. Hipertrofia marcata in viitor g. ruptura unei valve sau sinusului
duce la ischemia relativa a Valsalva
miocardului; fibroza intersti ială;
tulburarea de umplere diastolica. In
viitor se dezvolta decompensarea si a) Hemodinam
dilatarea ventriculului sting cu ica
dilatarea atriului sting, cresterea In fiecare diastola ventriculara o parte
presiunii in venele si capilarele din debitul sistolic se reintoarce din
pulmonare cu dezvoltarea astmului aorta in ventriculul sting ceace duce la
cardiac si edemului pulmonar. In hipertrofia si dilatarea ventriculului
fazele tardive – decompensarea sting. Debitul sistolic se mareste si ca
ventricuclului drept cu instalarea urmare creste tensiunea sistolica dar
insuficientei cardiace globale. din cauza regurgitatiei tensiunea
47
diastolica scade. La epuizarea
Acuzele mechanismelor de compensare se
Mult timp asimptomatic (în perioada adauga insuficienta mitrala relativa .
hemodinamicii compensate). In viitor se dezvolta insuficienta
a. dureri de tip anginos ventriculara stinga. Din cauza
b. dispnee hipertrofiei se dezvolta insuficienta
c. sincopa coronariana.
Examenul obiectiv: K.
B. Inspectia L. Acuzele
Paliditatea tegumentelor++++ Peroada lunga asimptomatica.
a. Dispneea de efort
b. Astenia
C. Palparea c. Angina pectorala
Pulsul este de amplitudinea mica si
creste incet (pulsus parvus et tardus). Examenul obiectiv
Socul apexian deplasat in stinga. Inspectia
La baza cordului freamat sistolic mai Paloarea tegumentelor
des in partea dreapta sternului. Dansul carotidelor – pulsatii ample
in regiunea carotidelor
Semnul de Musset – miscarea ritmica
D. Percutia a capului cu pulsul
Matitatea relativa deplasată in stînga Semnul Muller – pulsatia ritmica a
amigadalelor si luetei
Semnul Landolfi – pulsa ia pupilelor
E. Auscultatia alternantă ritmică sincronă cu pulsul
Zgomotul I poate fi normal sau de mioza cu midriaza
diminuat. Zgomotul II este diminuat in Semnul Sabrazez – zvacniri ritmice
focarul aortei. Poate aparea ale gambei cind bolnavul pune picior
dedublarea ’’paradoxala’’. Poate fi pe picior
auzit Zgomotul IV – galop presistolic.
Suflu holosistolic – aspru, crescendo- (1) Puls
descrescendo cu propagarea pe capilar
arterele carotide. Quincke
B. Electrocardiografia
Hipertrofia ventriculului sting cu
supraincarcarediastolice, semne de
ischemia coronariana
C. Examenul radiologic
Dilatarea ventriculului sting, dilatarea
aortei
D. Ecocardiografia
Dilatarea ventriculului sting
Dilatarea aortei ascendente si inelului
aortic
Presenta regurgitatiei
E. Complicatii
Endocardita infectioasa
Insuficienta cardiaca
INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA.
Reprezinta intoarcerea unei parti din volumul sistolic din ventriculul drept in atriul drept.
Etiologie:
49
A. insuficienta tricuspidiana relativa
1. infarctul ventriculului drept
2. stenoza pulmonara
3. hipertensiunea pulmonara
B. insuficienta tricuspidiana organica
1. reumatism
2. endocardita septica
3. traumatism
4. maladia Ebstein
5. insertie anormala a valvei tricuspide
Hemodinamica:
In timpul sistolei ventriculare singele partial regurgiteasa in atriul drept cu cresterea presiunii in
cavitatea atriala. Ca urmare apare dilatare atriului drept si cresterea presiunii in sistemul venelor cave.
In diastola din atriul drept in ventriculul drept vine volumul sistolic crescut si ca urmare peste un timp
anumit apare dilatarea ventriculara. In viitor se dezvolta insuficienta cardiaca de tip drept.
Acuzele:
1. edeme periferice
2. dureri in rebordul costal drept
3. marirea abdomenului in volum (ascita)
Examenul obiectiv:
1. cianoza
2. edemele periferice
3. turgescenta jugularelor
4. ascita
5. pulsatia ficatului in epigastriu
6. amplificarea socului cardiac
7. matitatea relativa a cordului deviata spre dreapta
8. zgomotul I atenuat
9. zgomotul II accentuat in spatiun intercostal II din stinga
10. suflu holosistolic la xifoida
50
Clasificarea hipertensiunii arteriale:
1. Hipertensiunea arterială esen ială
2. Hipertensiunea arterială secundară (simptomatică).
3.
PRINCIPALELE CAUZE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE SECUNDARE
1. RENALE
1.1. Renoparenchimatoase
- glomerulonefrită acută;
- glomerulonefrită cronică;
- pielonefrita cronică;
- nefrita intersti ială;
- nefropatia obstructivă;
- nefrolitiaza (cu pielonefritp sau nefropatie obstructivă);
- nefropatia diabetică;
- nefropatia în bolile de sistem (lupusul eritematos de sistem), periarterita nodoasă,
swclerodermia sistemică etc.);
- rinichiul polichistic;
- hidronefroza renală;
- tuberculoza renală;
1.2. Renovasculare
- anomaliile de dezvoltare (hipoplazie renală etc.);
- tumorile renale;
- ateroscleroza arterelor renale;
- displazie fibromusculară de artere renale;
- aortoarterită;
- trimboembolism de artere renale;
- anomalii de dezvoltare de arteră (hipoplazie, anevrism);
- comprimarea din axterior a arterei (tumoare, hematom, esut fibros etc.)
- nefroptoza;
2. ENDOCRINE
- feocromocitomul;
- tumora cromafină extraadrenală;
- hiperproduc ie de mineralocorticoizi (sindrom Cushing);
- hiperproduc ie de mineralocorticoizi (sindrom Conn);
- enzimopatii congenitale;
- tireotoxicoza;
- acromegalia;
- hiperparatireoza;
- tumori secretante de renină (în special renale);
3. HEMODINAMICE (CARDIO-VASCULARE)
- ateroscleroza aortei;
- sindrom hiperkinetic beta-adrenergic;
- coarcta ie de aortă;
- insuficien ă aortică gravă;
- canal arterial persistent;
- fistule arterioavenoase;
- eritremie;
- bloc atrioventricular complet;
4. DIN AFEC IUNEA SISTEMULUI NERVOS (neurogene)
- tumori cerebrale;
51
- traume cerebrale;
- encefalite (meningoencefalite);
- hemoragii subarahnoidiale;
- sindrom diencefalic;
- stenoza arterelor cerebrale cu ischemia creierului;
- neurita nervului glosofaringeus;
- sindrom Guillain-Barre;
- disautonomie;
5. EXOGENE
- intoxica ie cu plumb, cadmiu, taliu etc.;
- utilizarea glicocorticoizilor;
- utilizarea mineralocorticoizilor;
- contraceptive orale.
6. DE SARCINA
Acuzele:
1. cefalee
2. dereglari de vedere
3. zvonuri in urechi
4. dureri de tip ischemic
5. vertijuri
6. fatigabilitatea
7. insomnia
Examenul obiectiv:
1. masurarea repetata TA
2. sufluri si pulsatiile pe arteriile periferice
3. sufluri in regiunea abdomenului
4. socul apexian – accentuarea si deplasarea laterala
5. aprecirea matitatii reltaive a cordului – hipertrofia ventriculului sting
6. auscultatia – diminuarea zgomotului I la apex, accentuarea zgomotului II la aorta, suflu sistolic la
aorta si la apex
SINDROAMELE CORONARIENE.
Cardiopatie ischemica – tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sanguin
coronarian si necesitatile miocardice, produse prin modificari in circulatia coronariana.
Etiologia :
1. ateroscleroza coronariana
2. tromboza coronariana
3. spasmul coronarian
A. Acuzele
1. Dureri apar restrosternal
2. Caracterul specific a durerilor (de apasare, de arsură, de extenzie)
3. Intensitate diferită (mai des moderată)
4. Dureri apar la efort fizic
5. Durerei apar la efort psihoemotional, cresterea tensiunii arteriale
6. Iradierea durerei – mina stinga, umarul sting, partea stinga a gîtului, mandibula
7. Dureri dispar in citeva minute dupa folosirea nitroglicerinei
8. Dureri dispar in 10-15 minute dupa oprirea efortului fizic
9. Dispnea retrosternala care apare la efort fizic ca echivalentul durerilor retrosternali
Tabloul clinic:
Examen clinic ofera putine date. Uneori pozitia fortata – in timpul crizei anginoase pozitia
“spectatorului de vitrina”. Cresterea usuoara tensiunii arteriale si frecventei contractiilor cardiace,
extrasistoliile si aritmiile, suflu sistolic.
Investigatiile paraclinice:
A. ECG in acces de angina pectorala –
1. subdenivelare orizontala sau oblicdescendenta segmentului ST mai mult de 1 mm
2. Unda T negativa
3. Unde T inalte, simetrice
4. Supradenivelare segmentului ST
Angina pectorala de repaus – durerile apar in repaus, accesele sunt mai prelungite, efectul
nitroglicerinei mai slab.
Angina pectorala varianta (spastica, spontana, angina Prinzmetal)- dureri nocturne, spre
dimnea a, sunt intense, se rezolva spontan. La ECG – supradenivelarea segmentului ST.
Angina agravata – accesele devin mai frecvente si mai intense, durează mai mult timp, apar la un
efort mai mic comparativ cu tip vechi a anginei pectorale.
Angina instabila – angina cu risc sporit de dezvoltare a infarctului miocardic a diferitelor variantelor
de angina- angina de novo, angina agravata, angina precoce postinfarctă, angina Prinzmetal
Angina de novo – accesele de efort sunt recent aparute (sub 1 luna).
Examenul fizic:
Pacientul de obicei este palid, se observ transpiratii reci, ameteli, agitatie psihomotorica.
Sistemul pulmonar – dispnee mixta, murmur vesicular diminuat, raluri umede.
Sistemul cardiovascular – zgomotele cardiace diminuate, ritm de galop, suflu sistolic la apex,
tahicardie. Socul apexian slabit si deplasat lateral.
Investigatii paraclinice.
ECG: semnele principale infarctului miocardic acut
1. Aparitia undei Q patologice
2. Evolutia segemntului ST
3. Aparitia undei T negative
Testele biologice:
1. Leucocitoza usuoara
2. Cresterea VSH
3. Creatinfosfokinaza – cresterea in primele 6 ore de la debutul infarctului, nivel maxim 18-24 ore
4. Lactat dehidrogenaza – cresterea peste 24-48 de ore dupa debutul infarctului, nivel maxim la 3-6
zi.
5. Mioglobina – cresterea lq 12 ore dupa infarct, nivel maxim la 24-36 ore.
55
XXV. Complicatiile precoce
1. Tulburari de ritm si conducere (tahicardia sinusala, bradicardie sinusala, fibrilatia atriala,
extrasistolele, tahicardia ventriculara, blocurile atrioventriculare
2. Moartea subita
3. Socul cardiogen
4. Insuficienta ventriculara stinga
5. Insuficienta ventriculara dreapta
6. Tromboembolismul pulmonar
7. Tromboembolismul sistemic
8. Accidente cerebrovasculare
9. Angina pectorala precoce postinfarct
10. Ruptura inimii
11. Insuficienta mitrala
12. Pericardita epistenocardica
ENDOCARDITA
leziune inflamatorie a endocardului, care afecteaza predominant structurilevalvulare.
Clasificarea:
1. infectioasa
2. neinfectiooasa
3. autoimuna
Dupa evolutie:
1. acute (primare, secundare)
2. subacute
Patogeneza:
Procesul infectios conduce la formarea vegetatiilor. Prin ulcerare apar perforari, abscese valvulare,
rupturi de cordaje cu formarea insuficientei si stenozei valvulare. Embolizarea cu fragmente de
vegetatii duce la ocluzia arterelor periferice. Microembolii afecteaza toate vasele. Prin mechanismul
autoimun se produc leziuni inflamatorii (artrite, nefrita, hepatite, miozite).
A. Examenul obiectiv
1. Paloarea tegumentelor cu nuanta pamantie ( cafea cu lapte) din cauza spasmului periferic si
anemiei.
2. Petesii la nivelul patului unghial, pe mucoasa bucala
3. Noduli Osler – formatiuni localizate pe eminenta tenara si hipotenara, pe plante. Aceste
formatiuni sunt dureroase de culoarea rosie.
4. Pete Janeway – formatiuni hemoragice nedureroase localizate pe palme si plantar.
5. Examenul cardiac releva semnele de insufienta sau stenoza valvulara
6. Hepatomegalie si splenomegalie
B. Examenul paraclinic
1. Hemograma – anemie, leucocitoza, VSH marit.
2. Analiza biochima singelui – hipergamaglobulinemia, marirea ureei, creatininei
3. Hemocultura pozitiva
4. Urograma - semne de nefrita
5. Ecocardiografia – vizualizarea vegetatiilor, afectarea valvulara (insuficienta, stenozarea)
(a) Miocarditele
boli inflamatori ale miocardului care implica miocitele, interstitiul, elemente vasculare si adeseori
pericardul.
Etiologie;
a. agentii virali – Coxsakie B, etc
b. bacteriene – reumatism, difterie,
c. rikettsii, fungii
d. agentii neinfectiosi-boli autoimune, toxine
Tabloul clinic.
Acuzele:
a. dispneea
b. fatigabilitate
c. dureri toracale
Inspectia generala:
a. cianoza
b. cardiomegalie
c. zgomotele atenuate
57
d. ritm de galop
e. ritm de insuficienta atrioventriculara
f. diminuarea tensiunii arteriale
Examenul radiologic:
a.Cardiomegalie
Electrocardiografia:
a. modificarea segmentului ST
b. aplatizarea undei T
c. tulburari de conducere inra- si atrioventriculara
Ecocardiografia
a. dilatarea cordului
b. fluxul regurgitant
PERICARDITA.
afectiuni cu caracter inflamator ale celor doua foite pericardice.
Clasificare:
a. acuta – sub 6 saptamini de evolutie
b. subacuta – intre 6 luni si 6 luni
c. cronica – peste 6 luni
Pericardita acuta.
a. acuta exudativa (cu revarsat lichidian)
b. acuta fibrinoasa (cu exudat fibrinos)
Examenul obiectiv:
a. frecaturi pericardice la auscultatie
Electrocardiograma:
a. micsorarea amplitudinii complexului QRS
58
b. supradenivelarea segmentului ST in toate derivatiile care poate dura citeva saptamini
Acuzele:
a. durerea toracica
b. dispneea
c. tusea
d. disfonie
e. disfagie
Examenul obiectiv:
a. Pulsul periferic- tachicardia
b. Socul apexian lipseste
c. Matitatea cordului este marita in toate directiile
d. Zgomotele cardiace sunt diminuate
e. Frecatura pericardica lipseste
Electrocardiografia:
a. micsorarea amplitudinii complexului QRS
b. supradenivelarea segmentului ST in toate derivatiile care poate dura citeva saptamini
Radiografia:
a. marirea globala a siluetei cardiace de forma triughiulara
b. evidentiereea conturului inimii in conturul pericardic
c. lipsa pulsatiilor marginilor cardiace la kimografie
Ecocardiografia:
a. se evidentieaza lichid in cavitatea pericardica
INSUFICIENTA CARDIACA.
Sindromul clinic datorat incapacitatii inimii de a asigura debitul circulator necesar activitatii
metabolice tisulare .
Clasificarea:
1. insuficienta ventriculara singa
2. insuficienta ventriculara dreapta
3. insuficienta cardiaca globala
Mecanismele de compensare:
1. tahicardia
2. dilatatia
3. hipertrofia
4. redistribuirea debitului cardica
5. retentia hidrosalina
6. activarea hidrosalina
Acuzele:
1. dispnee ( de la dispnee la efort fizic pina la edem pulmonar)
2. tusea
3. fatigabilitatea
4. hemoptezia
Tabloul clinic:
1. ortopnee
2. cianoza tegumentelor
3. diminuarea murmurului vesicular
4. raluri subcrepitante
5. tahicardia
6. socul apexiana deplasat in stinga si in jos
7. matitea relativa din stinga depaseste linia mediaclaviculara
8. zgomotele cardiace sunt diminuate
9. apare zgomotul III (galop ventricular sting)
10. suflu sistolic la apex
11. pulsus arterial mic
Dispnee paroxistica:
1. dispnee pronuntata
2. pozitia ortostatica
3. participarea muschilori auxilliari in actul de respiratie
4. prezenta zgomotului III sau IV
Astm cardiac:
1. dispnee mixta
2. respiratia sueratoare
60
3. raluri sibilante
Edem pulmonar:
1. sufocare pronuntate
2. polipneea, ortopneea
3. acrocianoza
4. participarea muschilori auxilliari in actul de respiratie
5. tusea spumoasa
6. raluri umede crepitante
7. tahicardia marcata
8. galop ventricular (prezenta zgomotului III)
9. tensiunea arteriala crescuta
Examen radiologic – hipertensiune pulmonara de tip venos, edem pulmonar interstitial sau alveolar.
Tabloul clinic:
Acuzele:
1. hepatalgie
2. greata, anorexie, constipatii
3. sincope
Examenul obiectiv:
1. cianoza periferica edeme de tip cardiac
2. ascita
3. icter
4. pulsatia venoasa
5. turgescenta venelor
6. casexia cardiaca
7. hidrotoraxul
8. dilatarea cordului drept – pulsatie epigastrica, soc cardiac amplificat, largirea matitatii relative in
dreapta si in stinga
9. accentul zgomotului II la focarul pulmonarei
10. suflu sistolic tricuspidian
11. galop protodiastolic drept
12. splenomegalia
Examenul paraclinic:
1. presiunea venoasa marita
2. radiologic – semne de hipertensiune pulmonara
3. ECG – hipertrofia ventriculara dreapta
4. EcoCG – dilatarea si hipertrofie ventriculara dreapta
61
Insuficienta ventricuara dreapta acuta.
Sinonim – cor pulmonar acut.
Etiologia :
1.tromboembolismul pulmonar acut
Tabloul clinic
1. dureri in cutia toracica
2. hemoptizia
3. dureri in hipohondriul drept
Tabloul obiectiv:
1. turgescenta venelor jugulari
2. pulsatie epigastrica linga xifoida
3. tahicardia
4. galop ventricular
5. accentuarea zgomotului II asupra pulmonarei
6. hepatomegalie
ECG:
1. semne suprasolicitarea ventriculului drept
2. devierea acuta axului electric spre dreapta
1. EcoCG
1. dilatarea cavitatilor drepte
63
Metodele obiective fizicale de explorarea pe organe şi sisteme nu eviden iază date în
confirmarea diagnosticului şi numai examenarea radiobaritată a esfagului şi endoscopia cu biopsia
(fibroesofagoscopia) apreciază caracterul leziunii esofagului.
Acalazia cardiei reprezintă o insuficien ă a relaxării sfincterului esofagian inferior, cu
împiedicarea transmiterii undei peristaltice primare.
Etiologie:
leziunea esen ială este o degenerescentă a celulelor ganglionare ale plexului mienteric Anerbach.
Fiziopatologie:
alimentele glutate se re in în esofag şi provoacă dilatarea por iunii proximale a esofagului. Din cauza
re inerii alimentelor în esofag treptat are loc pierdere ponderală inclisiv până la aşexie în cazuri
avansate.
Acuzele:
disfagia uneori paradoxală (cu evolu ie de ani), dureri retrosternale, regurgita ii cu alimente
nedigerate, tuse nocturnă, sughi sialoree.
Metodele obiective fizicale de investiga ie pe organe şi sisteme nu prezintă date pentru
confirmarea diagnosticului şi numai radiologia bariată a esofagului va constata absen a contrac iilor
peristaltice în timpul degluta iei; dilatarea esofagului supraiacent cardiei; la nivelul cardiei aspect
îngust, simetric, axial în “vârf de lumânare”.
64
Fiziopatologie:
sub influen a factorilor patogenici cu naştere o serie de tulburări motorii şi secretorii care depind de
reactivitatea şi rezisten a organismului, intensitatea factorilor agresivi, habitusul endocrin, stările
psiho-emo ionale şi igiena alimenta iei individului respectiv.
1) Gastritele acute pot fi endogene (infec ioase, alergice, toxice, supurate) şi exogene
(toxiinfec ioase alimentare, toxice – corozie chimică, medicamentoasă).
Debutul maladiei este brusc: anorexie, hipersaliva ie, gre uri şi/sau vârsâturi alimentare
mucoase şi biliare, senza ie de plenitudine epigastrică, balonări şi uneori diaree, sete
intensă.
Obiectiv se constată astenie cu transpira ii reci şi abundente, ame eli, cefalee, buze uscate,
limba deseori uscată cu depuneri albicioase sau gălbuie, subfebră sau febră, hipotensiune arterială,
tahicardie.
La palparea superficială şi profundă glisantă metodică se stabileşte durere difuză în regiunea
apigastrică. În momentul palpa iei se poate amplifica grea a, uneori are loc voma.
2) Gastritele cronice sunt reprezentate de procese inflamatorii cronice ale mucoasei
stomacului, localizate sau difuze cu restructurarea structurii mucoasei stomacale şi atrofie
progresantă, dereglarea func iilor motrice, secretorie şi altele.
Din factorii etiologici în primul rând necesită să fie numită infectarea cu Helicobacter
pilori, de asemenea şi al i factori: alcool, factori chimici, refluxul bilei, diferite
medicamnte şi formarea de autoanticorpi.
Patofiziologic gastrita cronică se manifestă prin dereglarea func iilor gastrice şi ca
consecin ă dereglarea digestiei cu consecin ele sale (dereglarea metabolismului, sindromul
maldiges ie şi malabsorb ie, anemie etc.)
Gastrita cronică poate evalua subclinic.
Tabloul clinic al gastritei cronice se manifestă prin dureri în regiunea epigastrică
moderat pronun ate fără o localizare certă, manifestări dispeptice (balonare în epigastru,
regurgita ie, gre uri, uneori vomă, dereglarea apetitului, garguiment intestinal zgomotos,
meteorism, scaun instabil etc).
Pentru gastrita cu aciditatea păstrată sau înaltă e mai caracteristică pirozisul, eructa ii
acre, greutate şi dureri bonte în epigasrru după mese (uneori dureri “nocturne” şi
flămânde), predispunere la constipa ii.
Pentru gastrita cu insuficien ă secretorie e mai caracteristic: plenititudine epigastrică şi
dureri bonte în epigastru, grea ă, reducerea poftei de mâncare, gust neplăcut în gură,
eructa ii fetide, garguiment intestinal, predispunere la diaree. În afară de acestea
hipovitaminoză (tegumente uscate, heilită, unghii fragile etc.), uneori după mese
transpira ii, vertije, tahicardie (duping-sindrom), pierdere ponderală. La palpa ie
abdomenului – dureri difuze bonte în epigastru, uneori ansele intestinului sensibile ori uşor
dureroase; balonare.
Diagnosticul se confirmă prin fibrogastroscopie care eviden iază inflama ie, atrofie a
mucoasei. Prin biopsie se depistează Helicobacter pilori. Prin PH-metric-starea secre iei
stomacale.
65
Factorii etiopatogenici cei mai importan i sunt: factorii psihoemotivi, alimentari,
toxici, meteorologici, infec ioşi (în 80-90% - Helicobacter pilori), terapeutici (salicila i
şi alte antiinflamatoare nesteroidene), ereditări şi a.
Patogenia bolii ulceroase se explică prin mai multe teorii: inflamatorie, vasculară
Wirchow, mecanică; peptică, deficitul nutri ional, refluxul biliar, alergie, cu includerea
factorilor agresivi: a) refluxul duodeno-gastric.
Defectul ulceros poate fi situat în stomac (mai frecvent pe curbura mică), în
duoden (în bulb), în pilor, post bulbar sau extrabulbar.
Tabloul clinic al bolii ulceroase variază în dependen ă vârstă, sex, starea
generală a bolnavului, de localizarea ulcerului şi de prezen a complica iilor etc.
Sindromul principal este durerea cu caracter periodic şi progresiv în strânsă
legătură cu alimenta ia; dispare sau se atenuează după vomitare, administrarea
antacizilor, colinoliticilor. Durerile precoce sunt caracteristice pentru ulcerul stomacal;
cele tardive şi pe stomac gol-pentru ulcerul duodenal. Durerile devin permanente în caz
instalarea unor complica ii (periviscerită şi a.) şi corolează cu calitatea şi cantitatea
alimenta iei şi poartă caracter sezonier. Voma e frecventă la aceşti bolnavi (în 70-75%
cazuri) căreia nu-i precedă grea ă, apare în apogeul durerii şi ameliorează starea
bolnavului. Pirozisul de asemenea e frecvent (în 60-85% cazuri) cauzat de dereglarea
func iei motorii a esofagului şi refluxul gastric acid în por iunea inferioară a esofagului.
Frecvent se observă iructa ia, regurgita ia; apetit exagerat, hipersaliva ia
(sialoreea); la unii bolnavi – frică fa ă de mâncare (citophobia). Obiectiv: în perioada de
acutizare (recrudiscen ă, exacerbare) poate avea loc pierdere ponderală. Tegumentele
pot fi palide în caz de hemoragie ulceroasă. Limba curată, abdomenul e obişnuit însă în
prezen a stenozei pilorului se observă peristaltism şi antihiperstaltism în epigastru. În
perioada de recrudiscen ă la palparea abdomenului se constată dureri în epigastru relativ
localizate. Constatarea clapotajului tardiv (simptomul Vasilenko) spre dreapta de la
linia medie – deminuarea func iei de evacuare a stomacului ori secre ie sporită
interdigestivă. Uneori palparea intestinului e uşor dureroasă. Din partea sistemului
cardiovascular: bradicardie (Vagofonie), sonoritatea zgomotelor cardiace uşor redusă,
tendin ă de hipotonie arterială.
Paraclinic în caz de ulcer gastric aciditatea stomacală în aceeaşi ca şi la
persoanele sănătoase. La localizarea ulcerului în duoden aciditatea e înaltă. Func ia
motorie a stomacului şi duodenului e mărită. Radiologic (cu masă baritată) se constată
semnul direct – nuşa cu aspect de depo de bariu în formă regulată mică, care întrece
conturul obişnuit al mucoasei (75-80%) cazuri.). Semnele indirecte radiologice:
peristaltism exagerat masiv. Endoscopic ulcerele gastroduodenale se depistează cu mult
mai obiectiv şi mai detailat şi prin biopsie, se ob ine diferen ierea ulcerului “oportun” şi
celui malign. Datele de laborator sunt slab informative.
2. Cancerul stomacal (gastric) în patologia gastroduodenală rămâne frecventă,
necătând la faptul, că se observă o uşoară tendin ă de reducere a inciden ei tumorilor
maligne gastrointestinale.
Etiologia cancerului gastric rămâne incertă dar sunt incriminate următoarele
momente în instalarea tumorilor în acest organ: gastritele cu aciditatea stomacală
redusă, mai ales la bolnavii de anemie perni ioasă (adică gastrită tip A); polipi
stomacali, în anamneză gastroectomie, ulcere coloase în stomac (predonderent
localizate pe curbura mică) şi a. Incriminarea unor virusuri se află în discu ie. Nu se
exclud momente ereditare (de asemenea se află în dicu ie).
Acuzele bolnavului: reducerea sau pierderea absolută a poftei de mâncare cu apari ia aversiunii
fa ă de unele produse alimentare (carne, lapte etc.); gre uri, discomfort epigastric postalimentar care
la o persoană în vârstă pot fi primele semne ale cancerului stomacal.
66
Disfagia, de asemenea, poate fi primul semn al canerului gastric (localizare cardială). În alte
cazuri primul semn al cancerului gastric poate fi anemia, sau pierderea ponderală la prima vedere
nemotivată. La ¼ de bolnavi de bolnavi plângerile sunt aceleaşi ca şi la ulcerul gastro-duodenal. Însă
apari ia durerii epigastrale este un semn tardiv.
Obiectiv examinarea pe organe şi sisteme va eviden ia date care ne vor orienta spre gastrită sau
ulcer gastroduodenal: paliditate, pierdere ponderală, dureri difuze sau relativ localizate în epigastru.
Uneori se pot depista ganglionii limfatici supraclaviculari mări i (metastazele Wirnov).
Fibrogastroscopia în diagnosticul cancerului stomacal îndeplineşte rolul de bază care permite
vizualizarea tumorii şi de a efectua biopsie pentru studierea morfologică a tumorii.
Explorarea radiologică a stomacului prin contrastare dublă bariată permite eviden ierea
defectului de umplere cu contururi neclare (“plus esut”).
E. Sindroamele intestinale
1) Enterocolita acută reprezintă o afec iune acută a intestinului (sub ire şi gros) înso ită de
lezarea muciasei gastrice, care se instalează în urma consumului unor produse alterate, infectate cu
mieroorganisme, sau în urma consumării într-o cantitate excesivă de produse greu digerabile sau
incompatabile-gastroenterocolită.
Tabloul clinic al enterocolitei acute se manifestă în mod variat. Afec iunea începe subit peste
3-4 ore după îngerarea produselor alterate cu dispepsie, diaree, subfibrilitate sau febră. Obiectiv:
paliditate, limba-i uscată, abdomenul e balonat; la palpare-durere difuză pe dealungul intestinului şi
epigastru. Garguiment intestinal pronun at. Tahicardie, tensiunea arterială scade moderat însă în
cazuri grave poate avea loc colapsul. Manifestările clinice peste 8-12 ore încep a se reduce şi în
câteva zile –însănătoşire.
2) Enterita cronică poate fi o consecin ă (complica ie) a celei acute. În afară de aceasta ea
poate fi cauzată de: infec ii (tifos abdominal, dizenterie, salmoneloză şia.), disbacterioză, factori
alimentari, alcool, substan e radioactive, factori alergici, dereglări endocrine, afec iuni ale altor
organe (pancreas, stomac, ficat)
Fiziopatologic enterita cronică se manifestă prin sindromul maldigestie, malabsorb ie,
hipovitaminoze, dehidrata ie şi alte dereglări metabolice.
Clinic enterita cronică se prezintă prin dureri în abdomen în regiunea ombelicului, balonarea
abdomenului, scaun neformat; sonstipa iile alternează cu diaree; stare de nutri ie redusă, tegumente
palide şi uscate, unghii fragile, semne de polivitaminoze. Se determină clapotaj şi garguiment
intestinal în regiunea iliacă dreaptă.
Radiologic se constată hipotonie, gaze şi nivele lichidiene în inestinul sub ire, neclaritatea
reliefului.
În materiile fecale – mucus, lipide neutre, fibre musculare striate, leucocite.
3) Colita cronică – proces inflamator cronic în mucoasa intestinului gros în total sau par ial.
Cauzele colitei cronice sunt: infec iile (dizenteria, protozoarele etc.), ac iunile toxice
(intoxica ii cu arseniu, fosfor, plumb, mercur etc.), alimentare incorectă, (neregulată,
supraalimentare), constipa ii cronice.
Fiziopatologic colita cronică se explică prin aceea, că în hipermotricitatea intestinului
sub ire alimentele insuficient digerate, nimerind în intestinul gros, irită mucoasa lui şi
provoacă inflama ia mucoasei – se instalează colita. Datorită func iei excretorii a colonului,
în intestin se excretă toxinele, flora microbiană oportună (saprofită) şi toxinele ei ceea ce,
de asemenea poate contribui la instalarea colitei cronice.
Tabloul clinic se manifestă prin plângerile bolnavului de caracter local şi general. Cele
locale sunt: dureri în partea inferioară a abdomenului sau în regiunile iliace, balonare,
tenesme, false senza ii de defecare, diaree şi constipa ii.
67
Acuzele generale sunt: iritabilitatea, dereglarea somnului, cefaleea, indispozi ie,
inpaten ă, gre uri, uneori vomă.
Obiectiv: deseori paliditate şi uscate uneori pondoritate corporală redusă şi semne de
hipovitaminoză. La palparea abdomenului – durere în dealungul intestinului gros, deseori
intestinul e dur din cauza spasmului; palparea amplifică durerile şi provoacă scaun
imperativ. La ausculta ie- garguiment intestinal. Suplimentar se poate uneori depista
bradicardie sau tahicardie, tendin ă de hipotonie arterială.
Radiologic se constată spasm, afonia unor segmente izolate ale colonului, modificarea
reliefului mucoasei.
Rectomanoscopia şi colonoscopia permite de a vizualiza mucoasa intestinului şi a
aprecia caracterul leziunii inclusiv de a efectua biopsia mucoasei în scop de diagnostic
diferen ial.
Coprologia materiilor fecale ne premite eviden ierea gradului de inflama ie şi cel de
digestie intestinală, prezen a parazi ilor intestinali. Însămân area materiilor fecale ne
permite de a eviden ia caracterul factorilor infec ioşi incrimina i în instalarea procesului
patologic gastrointestinal.
Sindromul ascitic
Sindromul ascitic este totalitatea simptomelor şi semnelor clinice şi paraclinice ce apar
ca o consisten ă a prezen ei lichidului în cavitatea peritonială (abdominală).
Factorii implica i în patogenia ascitei sunt: creşterea presiunii hidrostatice în circula ia
capilară subperitonială; insuficien a drenajului limfatic; scăderea presiunii coloid –osmotice
intravasculare; reten ia renală de sodiu şi apă, hiperaldosteronism, creşterea permeabilită ii
capilarelor subperitoneali.
Ascita (sindromil ascitic) poate fi clasificat în func ie de mecanismul de apari ia: prin
hipertensiune portală, prin obstacol limfatic, prin hipoalbuminemie şi permeabilitate anormală
a capilarului subperitoneale.
Bolnavii se pot plânge de: senza ie de plenititudine, greutatea intraabdominală, dispnee
(reducerea mobilită ii diafragmului), dureri în hipocondrul drept, poate fi scădere în greutate.
La inspec ie: abdomen mărit în volum ce poate avea un aspect de “batracian” în
clinostatism de de “desagă” în ortostatism. Pielea pe abdomen e întinsă, lucioasă şi netedă,
apar vergeturi, ombelicul poate apare în “deget de mănuşă”, deplasat (la ascite mari), uneori
hernie ombilicală, “capul de meduză”
La palpare, când lichidul este în cantitate medie apare o senza ie de rezisten ă elastică.
Se poate efectua manevra “ghe ii plutitoare” (senza ie de obiect plutind într-un lichid).
Percu ia delimitează periombilical o zonă de matitate. La schimbarea pozi iei se
modifică limita superioară a lichidului asigurând caracterul deplasat al matită ii. În ascitele
mari, sunetul deasupra spa iului Traube devine mat. Transmiterea vibra iilor, produse de
percu ia abdominală prin lichidul de ascită constituie semnul valului. Tuşeul rectal va
eviden ia reten ia fundului de sac Douglas.
Ausculta ia abdomenului uneori poate depista frota ii (frecături) peritoneale la o ascită
exudativă.
A.
B. Hepatitele cronice
Hepatitele cronice – afec iune cronică (cu o durată mai lungă de 6 luni) de caracter
distrofico-inflamator polietiologică cu fibroză moderată şi structura ficatului păstrată.
Etiologia: în majoritatea cazurilor este evolu ia hepatitelor virale (B,C; B+D); alcool,
medicamente (tubazid, tetraciclina, sulfanilamidele şi a.), substan e hepatotoxice (benzol,
fosfor, arseniu şi a.); factori autoimuni (hepatita idiopatică).
Patogenia: Afectarea hepatocitelor în hepatită virală B – consecin a reac iei limfocitelor
citotoxice fa ă de virusul B (citoliza imună). În deyvoltarea hepatitelor cronice rolul de bază îl
îndeplineşte eliminare insuficientă a virusului B (reac ia imună insuficientă) la hepatita virală
acută. Alcoolul, medicamentele, substan ele toxice influen ează în mod direct agresiv
hepatocitele. Instalarea hepatitei autoimune e legată de inhibi ia popula iei limfocitelor T-
supresorii şi apari ia în sânge a anticorpilor antinucleari, antimiocondriali, antimusculari şi la
lipoproteida specifică a hepatocitelor. Ultimele stimulează citoliza lor prin intermediul
limfocitelor Kilere.
Hepatitele cronice autoimune (1994, Los Angeles) se clasifică: în dependen ă de felul
anticorpilor şi tabloului clinic: +
Tip I – se caracterizează prin apari ia anticorpilor activi;
Tip II – sunt afecta i preponderent copii, evolu ie fulminantă în ciroză hepatică
Tip III – la bolnavi se eviden iază anticorpi la citoplasma hepatocitelor. Mai mult sunt
afectate femeile.
72
Clinic hepatitele cronice se manifestă prin următoarele sindroame: citolitic,
hepatodepresiv, inflamator-mezenchimal; asteno-vegetativ, dispeptic, colestatic, hemoragic,
hipersplenism, icter. Paraclinic-dereglarea func iilor hepatice.
Bolnavii se plâng de greutate şi dureri bonte în regiunea rebordului drept, reducerea
apetitului, senza ie de amar în gură, grea ă, eructa ie, excitabilitate, oboseală, reducerea
capacită ii de muncă, dereglări sexuale. Obiectiv se constată icter care uneori lipseşte, ficatul
uşor mărit cu suprafa a netedă, margina rotungită, dureros, dens. Splina deseori uşor mărită,
sensibilă. Paraclinic: bilirubina în sânge înaltă, hiperglobulinemie, enzimele hepatice ridicate,
protrombina redusă, proba cu bromsulfalină moderat pozitivă.
Hepatită cronică activă (agresivă) se caracterizează prin clinică cu manifestări
pronun ate: slăbiciune, inapeten ă, pierdere ponderală, febră, dureri în hipocondrul drept,
grea ă, aructa ie, meteorism, prurit cutanat, icter, hemoragii nazale, ficatul mărit în volum,
dens, cu marginea ascu ită, splenomegalie.
Datele paraclinice, de asemenea, demonstrative: anemie, leicopenie, trombocitopenie,
VSH înalt, probele ficatului pozitive şi demonstrative. (hiperbilirubinemie, hiperproteinemie,
hipergamaglobulinemie, fosfatazele alcaline înalte, colestaza scade etc.).
Prin biopsie şi laparoscopie a ficatului se apreciază forma clinico-morfologică a
hepatitei şi concomitent se diferenciază hepatita cronică de alte patologii (ciroză, cancer,
amiloidoză etc.).
Pentru hepatita cronică colestatică e caracteristic icterul (subhepatic), prurit cutanat
intensiv, hiperbilirubinemie, fosfotaza alcalină înaltă, colesterolul înalt, subfibrilitet, VSH
acecelerat.
Evolu ia hepatitelor cronice de formă clinică. Prognosticul este rezervat în toate formele
de hepatită cronică.
Ciroza hepatic
Ciroza hepatică- afec iune cronică difuză a ficatului polietiologică caracterizată prin
fibroză şi restructurarea structurii normale a ficatului, care aduce la formarea nodulilor
anormali cu semne clinice de insuficien ă func ională a hepatocitelor şi hipertensiune portală.
Etiologia: hepatitele virale, autoimune, etilice, medicamentoase şi alte forme de hepatită
cronică; leziuni ocluzionale ale ductelor mari biliari; dereglări de refluxa sângelui din ficat
(insuficien ă cardiacă cronică); dereglări congenitale de metabolism (hemocromatoză,
mucoviscedoză etc.); afec iuni parazitare, cauze necunoscute (criptogene).
Patogenia: Modificările cirotice ale arhitectonicii ficatului se dezvoltă în consecin a
necrozelor multiple micro-şi macronodulare a parenchimului ficatului şi dezvoltarea septelor
fibroase, care, simultan cu regenerarea hepatocitelor duc la formarea lobulelor false,
dereglarea hemodinamicii, limfodinamicii şi excre iei de bilă. Dereglarea hemodinamicii
provoacă hipoxia, amplificând modificările distrofice în ficat.
Conform datelor morfo-clinice cirozele hepatice se clasifică în:
- portală – micronodulară (diametrul nodulelor până la 3 mm);
- virală – macronodulare postnectorice (diametrul nodulelor mai sus de 3 mm) şi mixte.
Clinic cirozele hepaticeincipiente se manifestă prin: reducerea apetitului, sindrom
astenic; dureri şi senza ie de greutate sub rebordul costal drept; semne de dispepsie gastrică şi
intestinală (gre uri, regurgita ie, pirozis, balonare, flotulen ă, garguimente, etc); hepatomegalie
(ficat dur, cu suprafa a noduroasă şi margină ascu ită); splenomegalie, subfebrilitet, semne de
colestază (icter, prurit, melanodermie, xantome, hemoragii şi a.); paliditate, “stelu e
vasculare”, atrofie musculară, modificări cardiovasculare (puls plin, frecvent, suflu sistolice la
apex, tensiune arterială ridicată şi reducerea rezisten ei periferice).
73
Din partea sistemului digestiv: sindromul malabsorb iei, eroziuni şi ulcera ii în stomac
şi duoden, pancreatită cronică, dereglări endocrine (ginecomastie, atrofia testiculelor,
impoten a, aminoree, hiperaldesteronism, diabet zaharat şi a.)
Sistemul hematopoet.
Sindromul nervos-encefalopatie hepatică, inclusiv coma hepatică.
Sindromul de hipertensiune portală (vezi mai sus).
Colecistitele cronice
Colecistita respectivă inflama ia vezicei biliare. Patologic cu inciden ă mai înaltă
la femei:
Etiopatogenie: diferi i, agen i microbieni, lezarea autolitică a mucoasei veziculei
biliare prin refularea sucului pancreatic, invazie parazitară; infec ie virală (virusul
hepatitei B,C,D); diferite toxine şi diferi i factori alergici.
Factorii predispozan i: colestaza diskinezia vezicii biliare şi a căilor biliare,
particularită ile anatomice ale vezicii biliare şi căilor biliare, proza organelor interne,
graviditatea. Hipokinezia, alimenta ie neregulată, constipa iile rebele şi a. Se disting
colecistite acute şi cronice.
Colecistit cronic
Colecistită cronică poate fi consecin ă a colecistitei acute, însă în cele mai
frecvente cazuri se dezvoltă de sine stator şi treptat; uneori indios.
Etiologia – vezi mai sus.
Clinic colecistita cronică se manifestă prin dureri bonte în regiunea rebordului
costal, care de obicei, apar peste 1-3 ore după mese, mai ales abundente şi picante, care
iradiază în zonele Zaharin-Ghed (în sus, în regiunea humorală dreaptă, scapula dreaptă,
cervicală pe dreapta). În caz de asociere cu litaza biliară pot avea loc accese de crampă
biliară; amărăciune şi gust metalic în gură, eructa ie, grea ă, meteorism, alternarea
constipa iilor cu diareea. Uneori durerile lipsesc, însă bolnavii se plâng de senza ii de
greutate în regiunea epigastrică sau hipocondrul drept, dispepsie.
Deseori apare subfebrilitatea.
Obiectiv starea generală a bolnavului este păstrată. Unii bolnavi prezintă
obezitate moderată. Inspec ia abdomenului eviden iază balonare, senza ie uşoară sau
moderată de dureri în regiunea v. Biliare, încordarea muşchilor abdominali lipseşte.
Simptomele Musset-Gheorghievski; Ortner, Obraz ov-Merfi şi Vasilenco pot fi
pozitive. Ficatul, de obicei nu-i mărit; vezica biliară nu se palpează.
Paraclinic leucocitoză şi VSH crescute modera ; în por ia “B” a con inutului
duodenal elemente inflamatorii (leucocite, mucus, cristale decolesterol, uneori flora
microbiană , epiteliu desguamat). Dacă procesul patologic se va răspândi şi în căile
biliare intrahepatice atunci în por iunea “C” a con inutului duodenal se vor depista
aceleaşi elemente inflamatorii (vezi mai sus). Colecistografia şi ecografia vor constata
modificarea configura iei vezicii biliare sau a imaginei neclare a ei. După administrarea
excitantului alimentar se observă o contrac ie slabă a v. biliare.
Colecistita cronică evoluiază cu puscuri de remisie şi acutizare. Prognosticul este
pozitiv.
74
C. SINDROAMELE RENALE
vazopresoare. Clinic H.T.A. depinde de gradul măririi tensiunii şi de gradul lezării a inimii şi a
vaselor.
Plângerile principale a bolnavului: cefalee, vertijuri, zgomot în urechi, câte o dată dureri
retrosternaşe, dispnee, accese de astm cardiac, dereglarea văzului. Din datele obiective şocul paexian
rezistent puternic “hipertrofia ventriculului stâng” deplasat în stânga, limitele matită ii relative a
inimii deplasate în stânga (dilata ia ventriculului stâng).
Auscultativ Z 1 atenuat în şoc apexian. Tot acolo câteodată se aude zgomotul 3 (muşchiul
ventriculului stâng lasc), 2 accentuat pe aortă. Tensiunea arterială are tendin a să crească la cifre
înalte mai ales diastolică (180-120 mm Hg). Pulsul încordat, rezistent, dur. La baza plămânilor se pot
auzi raluri uscate şi umede nesonore, stază în mica circula ie. Sunt schimbări specifice din partea
fundului ochiului (retinopatia cu hemoragii în focar, edemul nervului optic cu scăderea vederii până
la orbire). Sindromul HTA în asociere cu sindromul urinar se întâlneşte în: glomerulonefrita acută şi
cronică, leziuni vasculare renale, pielonefrită cronică. Adesea acest sindrom iese pe primul loc în
tabloul clinic a bolii şi decide evolu ia şi prognoza ei.
- Sindromul nefritic. Este un ansamblu de manifestări clinice, urinare şi func ionale ce rezultă din
lezarea predominantă a glomerulelor şi includerea în procesul patologic a canaculelor şi esutului
intesti ial renal, a cărui etiopatogenie este imună. El se caracterizează în stadie acută prin 3 semne:
hematurie, edeme şi hipertensiune arterială. În acest sindrom se lezează memebrana bazală
glomerulară responsabilă de apari ia proteinuriei, hematuriei şi diminuării filtrării glomerulare.
Reten ia hidrosalină este cauzată unui dezichilibru glomerulotubular şi activării sistemului rinină –
angiotenzină-aldosteron.
Sindromul nefritic apare peste 7-14 zile după angina streptococică sau infec ie streptococică cu
altă localizare. Deasemenea poate apărea după o infec ie virală şi bacteriană şi ac iunii altor
antigeni (seruri, vaccine, medicamente).
Tabloul clinic. După intervalul de la infec ie streptococică pot apare simptome generale:
slăbiciune, inapeten ă, transpira ii ecc. Debutul este brusc cu frisoane, febră, dureri neînsemnate
bilaterale, artralgii, dispnee, cefalee, oligurie, culoarea urinei cu aspectul “spălăturii de carne”.
Edemul la început la fa ă (pleoape) moderat, paloarea tegumentelor (fa ă nefritică). Adesea
edemele sunt răspândite în esutul subcutanat şi în cavită i (anasarca). La inspec ie paloarea
tegumentelor şi a mucoaselor vizibile, fa a edema iată. În timp se măreşte greutatea corporală.
Unul din simptomele cardinale a sindromului nefritic acut este hipertensiunea arterială de tip
sistolo-diastolic cu mărirea mai mare a tensiunii diastolice. Apari ia bruscă a hipertensiunii
76
arteriale duce la dezvoltarea acutăa insuficien ei ventriculului stâng manifestându-se prin acces de
astm cardiac cu complica ii de tipul edemului pulmonar acut, tulburări de vedere, convulsii, ecc.
Puls rar, încordat, dur. Şocul apexian rezistent, puternic. Limitele matită ii a inimii deplasate în
stânga. Primul zgomot atenuat în şoc apexian, posibil să apară ritm de galop. Zgomotul doi
accentuat pe aortă. La baza plămânilor pot apărea raluri uscate şi umede buloase mici nesonore.
Ain partea urinei hematurie, albuminurie moderată şi cilindurie. Concentra ia proteinelor îb urină
poate fi de la zecimi până la 10 grame pe litru. Timp de 24 ore pierderea proteinelor nu depăşeşte
3 grame; numai la 10-15% din bolnavi ea poate fi mai mare.
Proteinuria la bolnavi cu sindromul nefritic acut aproape totodeauna se asociază cu cilindruria.
Când boala decirge uşor apar cilindri hialinici, în cazuri grave granuloşi şi ceroşi. Hematuria poate
fi macroscopică (se vede cu ochiul liber -–"“pălătură de carne” sau microhematurie care se
depistează cu ajutorul microscopului. Cantitatea de leucocite în sedimentul urinei în majoritatea
cazurilor e neînsemnată sau normală, chiar dacă leucocitele se măresc la număr, întotdeauna
eritrocitele predomină asupra leucocitelor.
La o parte de bolnavi poate fi depistată azotemia moderată cauzată de micşorarea func iei de
filtra ie renală care repede se normalizează, glomerulonefrita acută în majoritatea cazurilor se
termină cu însănătoşire. În glomerulonefitele cronice semnul clinic este hipertensiunea arterială.
Schimbările din partea urinei şi edemele apar de obicei în perioadele de acutizarea bolii. Evolu ia
glomerulonefritei cronice progresează şi duce la nefroscleroză şi insuficien ă renală.
- Sindromul nefrotic. Se caracterizează prin creşterea permeabilită ii glomerulare manifestată prin:
edem, albuminurie masivă, hipoproteinemie, lipoidemie crescută, colesterinemie. Deci prin
sindromul nefrotic în elegem o serie de afec iuni deosebite ca etiologic şi evolu ie dar
asemănătoare în ceia ce priveşte simptomatologia. Sindromul are o valoare provizorie până la
precizarea etiologiei. În nefrită există o inflama ie productivă iar în nefroză o degenerescen ă
fibrinocidă a membranei bazale. În sindromul nefrotic se produc mai mult modificări tubulare.
Semnele principale sunt albuminuria, disproteinemia şi edemul. Proteinuria este masivă de la 5-
30gr.% până la 7-10 gr.%. Cantitatea ei arată gravitatea bolii. Ea scade în poliurie şi creşte în
oligurie. La normal albumina nu trece în urină, doar foarte rar. Cauza trecerii ei în urină se
presupune modificărilor membranei bazale. Pricina ar fi infiltra ia glomerulară. În sânge creşte
concentra ia de fibrinogen, L şi globulinelor, apare hipoproteinemia care provoacă scăderea
presiunii osmotice, -globulinele transportă colesterol care creşte în sânge.
Sindromul nefrotic se împarte în primar şi secundar. Cel primar se dezvoltă în afec iunile renale
(glomerulonefrită, amiloidoză renală), iar cel secundar poate fi provocat de afec iunile infec ioase,
procesele cronice purulente a plămânilor, tuberculoza, tumorile maligne a bronhilor, atractului
gastro-intestinal, tromboza venei cave inferioare.
Pentru majoritatea afec iunilor evolu ia cărora e complicată de sindromul nefrotic, poate fi
inclusă concep ia imunologică a patogenezei: precipitarea în organe, inclusiv în rinichi
complexelor imune sau interac iunea anticorpilor cu antigenii membranei bazale a capilarelor
glomerulare formează un rând de reac ii celulare a inflama iei imune lezând astfel memebranele
glomerulelor, apare intensificarea permeabilită ii filtratului glomerular care duce la proteinourie
masivă. Edemele se desfăşoară repede, apare oligurie şi ajung până la anasarca.
Tabloul clinic: debut insedios, astenie, inapeten ă, oboseală, edeme. Edemul cu localizare la
fa ă, gambe, tendin ă la anasarcă. Este alb, moale pufos, cald, lasă cu uşurin ă godeu şi este
nedureros. Apare uscăciunea pielei, distrofia unghiilor. În urma proteinuriei apare hipo
proteinuria. Unul din simptomele principale a sindromului nefrotic. Proteinele generale a sângelui
se micşorează până la 40-30 gr/l în legătură cu ce tensiunea oncotică a plazmei scade de la 30-40
până la 10-15 cm a stâlpului de apă. În apari ia semnului acesta în afară de hiperalbuminurie are
importan ă şi catabolizmul intens a lor, transferarea proteinelor în lichidul extracelular se pierd
prin mucoasa edeman iată a intestinului şi micşorarea sintezei proteinelor în ficat.
77
În hipoproteinemie are loc disproteinemii care se exprimă în micşorarea intensă a concentra iei
albuminei în sânge, mărirea L2 şi globulinelor şi micşorarea gamaglobulinelor.
Hiperlipidemia – se exprimă – prin mărirea cantită ii de colesterol (hipercolsterinemia) a
triglicidelor şi fosfolipidelor, dislipoproteidemiei. În sedimentul urinar paralel ci cilindrii hialinici
se depistează şi cilindrii ceroşi ce corespunde proteinuriei mari.
- Sindromul insuficien ei renale acute. Se caracterizează prin dezvoltarea azotemiei, dereglarea
balansului, hipoelectrolitic şi stării acidobazice. Aceste schimbări sunt rezultatul lezării grave a
circula iei sangvine renale, filtra iei glomerulare şi reabsorb iei tubulare (care apar simultan).
După etiologie sindromul respectiv se poate împăr i condi ionat în insuficien ă prerenală, renală şi
postrenală. Insuficien a cută prerenală apare în special în stările de şoc şi în pierderii mari de
lichid. Insuficien a acută renală este rezultatul afec iunilor acute a rinichilor (glomerulonefrita
acută) sau ac iunii substan elor nefrotoxice. Insuficien a acută postrenală se dezvoltă în obtura ia
ureterului (piatră, cancer). Semiologia sindromului respectiv se determină în func ie de stadiul
afec iunii. Se disting patru stadii insuficien ei acute renale: incipientă, oligoanuretică, poliurică şi
stadiul de însănătoşire. Stadiul incipient se caracterizează prin simptomele caracteristice pentru
starea care a adus la acest sindrom. Stadiul oligoanuretic este cel mai grav şi se poate termina cu
moartea sau însănătoşire; în această perioadă se micşorează sau încetează diureza, creşte
azotemia, apar gre uri, vomă, starea de comă.
Din cauza re inerii natriului şi apei apare hiperhidrata ia extracelulară, care duce la mărirea
greută ii corporale, edeme cavitale, edem pulmonar, şi edem cerebral. Din partea urinei-se
micşorează densitatea ei. Apare proteinuria neînsemnată, hematuria, cilinduria. În sânge
V.S.H. mărită, leucocitoza cu devierea fornulei în stânga. Ureia şi creatinina în plazmă se
ridică exagerat. E caracteristic hipercaliemie, hiponatriemie, acidoza metabolică. Peste 2-3
săptămâni apare perioada de restabilire a diurezei.
Stadiul trei (poliuric) când diureza e mai mare de 2 litri în 24 ore. Stadiul respectiv durează 3-
4 săptămâni în care treptat se micşorează cantitatea rezidurilor azotice.
Stadiul patru (de însănătoşire) apare ziua când nivelul ureei şi creatininei în s’nge se
normalizează. Stadiul patru durează de la 3 până la 12 luni. În acest timp dispar simptomele
intoxica iei, se normalizează indicii homeostazei şi activitatea func ională a rinichilor.
- Sindromul insuficien ei renale cronice. Acest sindrom apare în urma afec iunilor renale cronice
cauzată de moartea nefronilor când apar azotemia, dereglarea balanselor acidobazic şi
hidroelectrolitic. În urma acestor schimbări apar procese patologice în sistemele: cardiovascular,
respiratorm digestiv, hematopoetic ş.a. În fond toate afec iunile renale pot să ducă la apari ia
insuficien ei renale cronice; cauze mai frecvente sunt în glomerulo şi pielonefritele cronice. La
baza acestui sindrom afec iunile susnumite au un echivalent morfologic-nefroscleroza.
Insuficien a renală cronică se dezvoltă treptat de la insuficien ă func ională ascunsă până la
insuficien a renală vizibilă cu dezvoltarea uremiei cauzate de moartea treptată a nefronilor
func ionali. Func ia excretoare a rinichilor rămâne neschimbată până func ionează 50% de nefroni.
Stadia următoare când mor 50-75% de nefroni-simptomele şi semnele clinice lipsesc. Însă func ia de
concentra ie a rinichilor e grav schimbată şi se exprimă prin micşorarea densită ii urinei. În proba
Zimni ki apare nicturia şi hipostenuria. Când mor mai mult de 75% de nefroni apar semnele clinice a
insuficien ei renale cronice; în legătură cu mărirea în sânge a ureei, creatininei şi a. În micşorarea
numărului nefronilor până la 90% apare oliguria. Criteriul de bază a datelor de laborator în
clasificarea insuficien ei renale cronice este nivelul de creatinină în plazma şi filtra ia glomerulară.
Se disting trei stadii de Insuficien ă cronică. În stadiul întâi insuficien a renală e latentă. La
aceşti bolnavi creatinina plazmatică şi filtra ia glomerulară sunt normale. Însă în probele de
concentra ie şi dilu ie apar dereglări func ionale a befronului, care se manifestă prin dereglarea
capacită ii de concentra ie a rinionilor. Cantitatea creatininei în plazmă e la limita superioară a normei
(nu mai sus de 0,18 mkm/l) şi poate apărea micşorarea filtra iei glomerulare până la 50% de normă.
78
Stadiul doi (azotemic) se caracterizează prin mărirea nivelului de reziduri azotice în sânge.
Creatinina se măreşte până la 0,19-0,71 mkm/l. Filtra ia glomerulară se micşorează până la 20-10%
de la normă. În perioada aceasta lipsesc semnele clinice. Poate să apară hiperteniune arterială şi
anemia.
Stadiul trei (uremic) a insuficien ei renale cronice- sunt prezente simptomele şi semnele clinice
a uremiei. Creatinina 0,72-1,24 mkm/l şi nivelul filtra iei glomerulare de la 10-15% de normă.
Bolnavii în starea aceasta se trimit la hemolidiază şi transplanta ia rinichilor.
Simptomele şi semnele clinice a uremiei se manifestă prin adinamie somnolen ă, gre uri, vomă
la care se asociază buze, limbă şi tegumente uscate. Unele simptome apar din cauza eliminării ureei
prin piele, mucoase, seroase. Pe piele apare un praf albicios (uree) care provoacă prurită cu semne de
leziuni de grataj. La respira ie apare halena amoniacală, polipnee. La ausculta ia plămânilor se aud
frota iile pleurale. Din partea inimii pericardită uremică cu frota iile pericardiace. Din cauza
intoxica iei generale se dereglează somnul, scade memoria, cefalee, apoi apare somnolen ă, se
dereglează vederea. La investiga ia fundului ochiului se văd arteriile îngustate şi venele dilatate,
edemul papilei nervului optic, retinopatia (intoxica ia uremică), pupilele îngustate; se dereglează
metabolizmul, bolnavii sunt cahectici, se dereglează func iile ficatului, măduvei osoase, apare anemia
toxică uremică, în sânge leucocitoză, trombocitopenie, se dereglează sistemul de coagulare a
sângelui, se măreşte permeabilitatea capilarelor, apar hemoragii din nas, gastrointestinale, căile
urinare, uterine, coboară temperatura corpului, bolnavul cade în comă uremică.
1. anemic
2. leucemiilor acute şi cronice (în func ie de celula polioferantă – mieloproliferativ şi
limfoproliferativ)
3. hemoragipar (diatezele hemoragice).
79
(I) SINDROMUL ANEMIC
Defini ie.
reprezintă o stare patologică, ce se caracterizează prin reducerea numărului de eritrocite (E),
diminuarea încărcării lor cu hemoglobină (HB) şi scăderea hematocritului (Ht). Elementul cel mai
important în defini ie îl constituie scăderea Hb (întrucît există cazuri de anemie cu număr de E. Şi Ht
normale):
1. la bărba i - 130 g/l
2. la femei - 120 g/l (femeile însărcinate - 110 g/l);
3. hematocritul (Ht) la bărba i 42% , la femei 36%
4. numărului de eritrocite 4,0 x 1012 /l; ferului seric 14,3 mcmol/l.
Etiologia sindromului anemic:
1. hemoragii acute (severe) şi cronice (mici şi repetate);
2. hipo-sau aplazii medulare
3. deficit de fier, vitamina B12/ sau acid folic
4. hemoliză crescută.
Clasificarea anemiilor.
Există diverse clasificări (etiologică; morfologică; fiziopatologică etc.).
Forme etiopatogenice:
Anemii prin dereglări de hematopoieză:
a) anemii caren iale (fier, B12 – şi folievodeficitare), care se instalează în urma unui aport
alimentar insuficient sau consum sporit al acestora).
b) Anemii prin insolvalibilitate medulară, condi ionate de procese medulare
toxidegenerative sclerotice, metaplazie, regenerare eritrocitară.
80
Policromazie (colorarea simultană a hematiilor într-un mediu atât acid, cît şi bazic).
Anemie anizocitară (inegalitate globulară dimensională); poikilocitară (variabilitate de
formă a hematiilor), sferocitară (globule mici, rotunde, intens umplute cu hemoglobină);
drepanocitară (formă de seceră); ovalocitară etc..
Anemie:
hipo-;
normo-;
hiperregeneratoare, indicând poten ialul regenerativ medular şi extramedular (reticulocite
în sângele periferic).
ANEMIA FERIPRIV
Defini ie: Anemia feriprivă reprezintă o afec iune cronică, de cele mai multe ori recidivantă;
hipocromă şi microcitară, datorită scăderii cantită ii de Fe din organism, ceia ce duce la perturbări ale
proceselor metabolice celulare. Este cea mai frecventă formă de anemie (80-95%), se întâlneşte la
toate vârstele, la ambele sexe, dar predomină la femei şi copii.
Cantitatea necesară de Fe pentru organismul uman timp de 24 ore constituie în mediu 24 mg (20-25
mg).
Etiologie.
Scăderea cantită ii de Fe din organism se datorează:
1. aportului insuficient (alimenta ie caren ată în Fe)
2. nevoilor crescute de Fe (adolescen ă; sarcină, alaptare),
3. dereglarea absorb iei intestinale (aclorhidrie, gastroectomie par ială sau totală, accelerarea
tranzitului prin duoden, interven ie tip Billroth II;
4. pierderi de sânge (cauză gastrointestinală, genitală, hematodoză (invazie helmintoasă).
Semnele clinice subiective (Acuzele).
Oboseală, somnolen ă, vâjâituri în urechi, cefalee, vertij; astenie fizică şi psihoemo ională,
iritabilitate; dispnee de efort, lipotimii. Aceste simptome au la bază nu doar reducerea cantită ii de
Hb, dar şi deficitul fermen ilor cu con inut de fier (citocromul C, citocromoxidaza,
succinatdehidrogenaza, xantinooxidaza).
Tulburări digestive, produse prin atrofia mucoasei digestive şi fenomene inflamatorii
supraadăugate: stomatită angulară, glosită (limbă roşie şi dureroasă), disfagie sideropenică (sindromul
Plummer Vinson), tendin ă spre diaree (din contul steatoreei în urma malabsorb iei); pervesiea
81
gustului – dorin ă de a mînca cretă, pământ, cărbune, de a mirosi gaz, o et, acetonă etc. (pica
chlorotica), tulburări neurologice sub formă de parestezii (senza ie de arsură a limbii), împunsături ale
pielii.
Semnele clinice obiective.
Tulburări ale tegumentelor şi fanerelor:
Tegumente palide (cu nuan ă deschisă), aspre, uscate, veştede, pergamentoase, neelastice şi cu
tendin a de riduri.
Pilozitatea fragilă, uscată, cade uşor, rarefiată.
Unghiile sunt fără luciu; friabile, sub iate, cu frisuri şi strii longitudinale, se aplatizează (platonichie)
şi în cele din urmă se încurbează, cu concavitatea în sus, realizând aspect de lingură (koilonichie).
La examenul cavită ii bucale se depistează:
Limba netedă, are o culoare roşu carminat (“limbă zmeurie”), foliculii sunt atrofia i, ceea ce la
palpare dă impresia unei suprafe e vopsite (“limbă lăcuită”), realizând semnul glosită Hunter;
parestezii, usturimi exagerate la ingestia de alimente calde sau picante; la nivelul comisurilor
labiale se constată ragade (zăbălu e);
Sistemul cardio-vascular
Auscultativ zgomote accelerate; suflu sistolic (func ional) la apex şi “de drâmbă” în fose jugulară; TA
este de obicei mică, pulsul – rapid; filiform.
Explor ri paraclinice.
1. Sângele periferic.
Hb , Er scăzute, în frotiu: Er sunt mici (microcitoză), inegale (anizo-poikilocitoză) şi slab
încărcate cu Hb (hipocromie intensă), uneori cu aspect de inel – anulocite (lipsa totală de Hb).
Numărul de reticulocite este la limita inferioară a normei.
Numărul leucocitelor şi trombocitelor este, obişnuit, normal.
Mai specific se consideră:
Micşorarea con inutului de fier seric (sub 10 mmol/l) nivelul protoporfirinei eritrocitare libere este
mărit, nivelul feritinei serice scăzut.
Evolu ia este cronică, ondulantă, cu perioade de agravare şi remisie relative, fără tratament –
progresarea anemiei.
D. ANEMIA MEGALOBLASTIC
Generalită i: Anemia megaloblastică reprezintă o afec iune cronică, recidivantă, care se
caracterizează prin micşorarea cantită ii de Hb şi Er, datorită caren ei absolute sau relative a
vitaminei B12 sau - şi acidului folic. Megaloblastoza este expresia morfologică a unei anomalii
metabolice care constă într-o sinteză anormală de ADN. Vitamina B12 şi acidul folic au un rol
deosebit în sinteza ADN –ului, ceiea ce duce la dereglarea mitozei şi matura iei celulelor eritrocitare
medulare. Necesitatea nictemirală a organizmului în vitamina B12 o constituie – 5 mg/24 ore.
Factorii predispozan i şi etiodeclanşatori.
Afec iuni cronice gastrointestinale – hiposecre ie gastrică, cancer stomacal, gastrectomie, parazi i
intestinali (botricefalul), enterocolite; disbacterioză, hepatită, ciroză.
Condi ii nesatisfăcătoare de via ă- alimenta ie caren ială, aflare insuficientă în aer liber, sarcini şi
naşteri frecvente;
Predispozi ie eredoconstitu ională: insuficien a producerii factorului intrinsec.
Organismul uman este incapabil să sintetizeze fola i (deriva i de acid folic), fiind astfel dependent
de aportul alimentar al acestora care este asigurat de alimente de origine animală sau vegetală
(sparanghel; conopidă, spanac etc). Absorb ia fola iilor se face în duoden şi jejunul proximal prin
mecanisme de transport activ. Rezervele de folat sunt de 8-12 mg (în ficat) şi asigură necesarul
organismului pentru 4 luni.
82
Clasificare.
Anemiile megaloblastice prin caren ă de vitamina B12 pot fi grupate în:
1.Anemia Biermer (lipsa facotrului intrinsec, care face imposibilă absorb ia de vitamina B12).
2. Parabiermeriene, cu mecanism patogenic asemănător celui din A. Biermer, dar care au o cauză
cunoscută: gastrectomia totală; boala Crohn; botriocefaloză; medicamente care modifică flora
bacteriană intestinală (ulomicină; PAS).
ANEMIA BIERMER (Addison – Biermer; Anemia Pernicioas ).
ANEMIA HEMOLITIC .
83
Generalit i. Anemia hemolitică reprezintă o afec iune cronică, mai des recidivantă,
caracterizată prin micşorarea în sângele circulant a con inutului de Hb şi respectiv a numărului de Er.,
cauzată de liza lor exagerată în sistemul reticuloendotelial sau intravascular. Anemia apare când
intensitatea hemolizei depăşeşte de 4-5 ori hemoliza fiziologică.
Factorii predispozan i şi etiodeclanşatori:
Boli infec ioase sau infec ios alergice grave cu evolu ie cronică recidivantă;
Intoxica ii: profesionale, medicamentoase, alimentare etc.
Factori fizici: suprarăcire, marşuri îndelungate, proteze cardiovasculare, iradia ie ionică etc.
Factori congenitali: fermentopatii, muta ii genetice etc.
Semnele clinice se manifestă prin triada:
1. paloare, intensitatea căreia depinde de gradul hemolizei,
2. icter al tegumentelor şi mucoaselor de intensitate uşoară sau medie, fără prurit (concentra ia
sanguină a sărurilor biliare este normală), cu scaun hipercolorat (stercobilinogen crescut) şi urină
inclusă la culoare (urobilinogen crescut)
3. splenomegalie moderată, fermă, netedă, nedureroasă şi mobilă.
La această triadă se poate adăuga: hepatomegalie; litiază biliară (formarea de calculi de bilirubină)
şi ulcere recidivante la nivelul gambelor.
Explor rile paraclinice relevă:
1. anemie moderată, normocromă, cu poikilocitoză
2. reticulocitoză, uneori importantă 20%
3. hiperactivitate a liniei roşii pe medulogramă
4. hiperbilirubinemie neconjugată, creşterea stercobilinogenului şi urobilinogenului
5. Fe seric crescut.
(a) Hematoblastozele
Generalită i. Hemoblastozele reprezintă un grup de afec iuni policitologice, de cele mai multe
ori recidivante şi progresive, care se caracterizează prin hiperplazia proliferativă excesivă şi nedirijată
de tip tumoral a elementelor structurale şi hematopoetice medulare sau/şi extramedulare.
Factorii predispozan i şi etiodeclanşatori:
Radia ie ionizantă
Diverse intoxica ii profesionale sau medicamentoase cu benzol şi al i solven i organici, citostatice,
antiiflamatoare nesteroide etc.,
Unele afec iuni virotice, infec ios alergice sau toxialgice
Predispozi ie eredoconstitu ională.
Notă: etiopatogeneza hematoblaştilor rămâne încă incertă.
LEUCEMIILE ACUTE.
Defini ie: Leucemia acută este o boală hematogenă, caracterizată prin proliferarea malignă a
celulelor tinere aflate în primele stadii de diferen iere mieloidă sau limfatică, infiltra ia măduvei
osoase şi a altor organe cu aceste celule, micşorarea sau dispari ia formelor intermediare (“hiatul
leucemic”).
Clasificare în func ie de celula proliferantă:
1. leucemia acută mieloblastică (în sânge şi măduvă predomină mieloblaşti)
84
2. leucemia acută limfoblastică (în sânge şi măduvă predomină limfoblaşti).
Boala se declanşează ceva mai frecvent la vârsta tânără şi ,mijlocie cu aceiaşi inciden ă la femei şi
bărba i.
Semne clinice subiective
slăbiciune generală, astenie profundă, cefalee, vertij, vâjâituri în urechi (consecin ă a insuficien ei
medulare, hiperhenoliza)
dureri musculare, osoase şi articulare permanente, ce se intensifică la efort fizic.
Hemoragii subcutanate, gingivale, uterine (consecin ă a trombopeniei)
Frisoane, febră (uneori cifre hipertermice), dureri în gât, tuse cu expectora ii mucopurulente,
transpira ii abundente (determinat de procesul malign acut sau de infec iile secundare).
BOALA HODGKIN
Defini ie: limfom malign, caracterizat clinic prin poliadenopatie febrilă, iar morfologic ptintr-
un granulom al cărui element principal este celula Sternberg Reed.
Se înregistrează mai frecvent la vârstele între 20 şi 30 ani, cu o prevalare printre suferinzi a
bărba ilor 3:1 contra femei.
Semnele clinice subiective.
Adenopatii superficiale şi profunde, mai frecvent regiunea cervico-submandibulară, nedureroase,
consisten ă fermă, neaderente la tegumente.
Febră inconstantă şi neregulată, transpira ii abundente, nocturne, prurit cutanat, în special noaptea;
Slăbiciune generală, cefalee, mialgii, osalgii; scădere ponderală.
Semne clinice obiective.
Adenopatii superficiale şi profunde
Splenomegalie 50% din cazuri
Simptome compresive din cauza măririi excesive a ganglionilor limfatici (cianoză şi edem facial;
tuse, dispnee, dereglări dispeptice, ascită).
Explor ri paraclinice.
Biopsia ganglionară – celula Sterhberg Reed, limfocite, histomonocite, plasmocite; eozinofile,
neutrofile.
Examenul hematologic
Sângele periferic
1. seria roşie: anemie normocromă (uneori hipocromă)
2. seria albă: leucocite – număr normal; predomină neutrofile, eozinofile; monocitoză şi limfopenie
3. seria trombocitară: numărul de trombocite este obişnuit normal; trombocitopenie (hipersplenism)
Măduva osoasă: aspect normal.
Hemofilia
Se deosebesc trei forme:
1) hemofilia A (lipsa de factor VIII (globulina antihemofilică);
2) hemofilia B (lipsa factorului IX Christmas;
3) hemofilia C (deficit factorului XI).
Boala se transmite ereditar cu caracter recesiv legat de sex, exprimată prin afectarea
(aproape) exclusivă a bărba ilor, transmi itoare fiind exclusiv femeile.
Simptomatologie: hemoragii cu sediu diferit, apar spontan sau la traumatisme
neesen iale, hemartroze.
Investiga ii paraclinice:
1) timpul coagulării prelungit,
89
2) timpul sângerării; timpul de protrombină şi numărul de trombocite sunt normale.
92
Osteoporoza: difuză, omogenă sau neomogenă, uneori cu numeroase dar mici arii de
resorb ie osoasă. Deşi generalizată, afectează îndeosebi oasele solicitate func ional. Sunt frecvente
aspectele coloanei cu “vertebre de peşte” sau de atrofie a oaselor din articula ia umărului.
Corticala oaselor lungi este sub ială şi are uneori aspect lamelar.
Tulburările cardiace sunt frecvente şi variate. Se pot constata:
- “dansul hilului”: pulsa ii ritmice, uni-sau bilaterale, ale hilului:
- amplitudini mari ale arcurilor vasculare;
- bombarea arcului arterei pulmonare;
- configura ie mitrală;:
- hipertrofia ventricolului stâng;
- inimă în formă de “bulă”;
- dilata ia globală a cordului.
Electrocardiograma precizează tulburările de ritm sesizate clinic.
Tulburările digestive. Examenul radiologic cu substan ă de contrast eviden iază hiperkinrza
tuturor segmenteor tubului digestiv:
- stomac hiperton, hiperkinetic, adesea imagine de clepsidră;
- duoden hiperkinetic;
- tranzit bariat accelerat, dar uniform de-a lungul intestinului sub ire şi gros.
Tulburări cardiace.
În plus pot fi consemnate:
- amplitudini crescute ale undelor P şi Q cu unda P de aspect mitral;
- unda T înaltă şi ascu ită; unda Q profundă;
- deviere spre stânga a axului cardiac.
Fonocardiograma poate semnala:
- accentuarea zgomotelor;
- dedublarea zgomotului II;
- sufluri în diferite focare şi timp ai revolu iei cardiace.
Ecocardiografia pune în eviden ă:
- raportul perioadei de preejec ie (PEP) / timpul total de ejec ie al ventricolului stâng
(LVET) este scăzut
Minut – volumul cardiac este crescut, putând ajunge la 5-11 litri. Viteza de circula ie este de
asemenea crescută. QKd scade sub 180 ms.
Dereglări ale metabolismului glicemic.
Glicemia a jeun: normală, uşor crescută sau crescută.
Glicozuria: absentă sau prezentă.
Proba hiperglicemiei provocate per os: modificări în raport cu starea de alterare a pancreasului
insulinic:
- curbă cu pantă abruptă în faza de hiperglicemie, v.m. cu valori care în prima oră cresc
peste 160 mg% şi care în a 2-a oră scad sub 80 mg., pentru ca apoi, în următoarele ore, să oscileze cu
vârfuri de hiper-şi hipoglicemie din ce în ce mai atenuate, revenind la normal abia către a 5-a oră;
- curbă cu panta de hiperglicemie prelungită până în a 2-a sau a 3-a oră, cu valori maxime
depăşind 2 g% şi cu reveniri spre normal lente, prelungite până către a 5- a oră.
Între aceste două tipuri de curbă se situează alte variante care denotă oboseala progresivă a
pancreasului insular până la totala sa epuizare.
Alte tulburări metabolice posibile:
- colesterolul scăzut: trenuie luate în considerare numai scăderile sub 1,40g%;
- acizi graşi liberi cresu i;
- creatinina crescută,
- creatinurie;
- transaminazele serice: uşor crescute;
93
- hidroxiprolina: uşor crescută;
- hipomagneziemie;
- calcemia: normală sau uşor crescută.
Formula sanguină (leucocitară)
Leucopenie cu tendin ă la mononucleoză.
4. anemic
5. leucemiilor acute şi cronice (în func ie de celula polioferantă – mieloproliferativ şi
limfoproliferativ)
6. hemoragipar (diatezele hemoragice).
94
(I) SINDROMUL ANEMIC
Defini ie.
reprezintă o stare patologică, ce se caracterizează prin reducerea numărului de eritrocite (E),
diminuarea încărcării lor cu hemoglobină (HB) şi scăderea hematocritului (Ht). Elementul cel mai
important în defini ie îl constituie scăderea Hb (întrucît există cazuri de anemie cu număr de E. Şi Ht
normale):
5. la bărba i - 130 g/l
6. la femei - 120 g/l (femeile însărcinate - 110 g/l);
7. hematocritul (Ht) la bărba i 42% , la femei 36%
8. numărului de eritrocite 4,0 x 1012 /l; ferului seric 14,3 mcmol/l.
Clasificarea anemiilor.
Există diverse clasificări (etiologică; morfologică; fiziopatologică etc.).
Forme etiopatogenice:
Anemii prin dereglări de hematopoieză:
c) anemii caren iale (fier, B12 – şi folievodeficitare), care se instalează în urma unui aport
alimentar insuficient sau consum sporit al acestora).
d) Anemii prin insolvalibilitate medulară, condi ionate de procese medulare
toxidegenerative sclerotice, metaplazie, regenerare eritrocitară.
95
anemie hipo-; normo – şi hipercromă, reprezentând concentra ia de hemoglobină, se
exprimată prin indiceşe de culoare (i.c) (normocromie i.c. – 0,9 – 1,0).
Anizocromie colora iei neuniformă a hematiilor.
Policromazie (colorarea simultană a hematiilor într-un mediu atât acid, cît şi bazic).
Anemie anizocitară (inegalitate globulară dimensională); poikilocitară (variabilitate de
formă a hematiilor), sferocitară (globule mici, rotunde, intens umplute cu hemoglobină);
drepanocitară (formă de seceră); ovalocitară etc..
Anemie:
hipo-;
normo-;
hiperregeneratoare, indicând poten ialul regenerativ medular şi extramedular (reticulocite
în sângele periferic).
ANEMIA FERIPRIV .
Defini ie: Anemia feriprivă reprezintă o afec iune cronică, de cele mai multe ori recidivantă;
hipocromă şi microcitară, datorită scăderii cantită ii de Fe din organism, ceia ce duce la perturbări ale
proceselor metabolice celulare. Este cea mai frecventă formă de anemie (80-95%), se întâlneşte la
toate vârstele, la ambele sexe, dar predomină la femei şi copii.
Cantitatea necesară de Fe pentru organismul uman timp de 24 ore constituie în mediu 24 mg (20-25
mg).
Etiologie.
Scăderea cantită ii de Fe din organism se datorează:
5. aportului insuficient (alimenta ie caren ată în Fe)
6. nevoilor crescute de Fe (adolescen ă; sarcină, alaptare),
7. dereglarea absorb iei intestinale (aclorhidrie, gastroectomie par ială sau totală, accelerarea
tranzitului prin duoden, interven ie tip Billroth II;
8. pierderi de sânge (cauză gastrointestinală, genitală, hematodoză (invazie helmihtoasă).
Semnele clinice subiective (Acuzele).
Oboseală, somnolen ă, vâjâituri în urechi, cefalee, vertij; astenie fizică şi psihoemo ională,
iritabilitate; dispnee de efort, lipotimii. Aceste simptome au la bază nu doar reducerea cantită ii de
96
Hb, dar şi deficitul fermen ilor cu con inut de fier (citocromul C, citocromoxidaza,
succinatdehidrogenaza, xantinooxidaza).
Tulburări digestive, produse prin atrofia mucoasei digestive şi fenomene inflamatorii
supraadăugate: stomatită angulară, glosită (limbă roşie şi dureroasă), disfagie sideropenică (sindromul
Plummer Vinson), tendin ă spre diaree (din contul steatoreei în urma malabsorb iei); pervesiea
gustului – dorin ă de a mînca cretă, pământ, cărbune, de a mirosi gaz, o et, acetonă etc. (pica
chlorotica), tulburări neurologice sub formă de parestezii (senza ie de arsură a limbii), împunsături ale
pielii.
Semnele clinice obiective.
Tulburări ale tegumentelor şi fanerelor:
Tegumente palide (cu nuan ă deschisă), aspre, uscate, veştede, pergamentoase, neelastice şi cu
tendin a de riduri.
Pilozitatea fragilă, uscată, cade uşor, rarefiată.
Unghiile sunt fără luciu; friabile, sub iate, cu frisuri şi strii longitudinale, se aplatizează (platonichie)
şi în cele din urmă se încurbează, cu concavitatea în sus, realizând aspect de lingură (koilonichie).
La examenul cavită ii bucale se depistează:
Limba netedă, are o culoare roşu carminat (“limbă zmeurie”), foliculii sunt atrofia i, ceea ce la
palpare dă impresia unei suprafe e vopsite (“limbă lăcuită”), realizând semnul glosită Hunter;
parestezii, usturimi exagerate la ingestia de alimente calde sau picante; la nivelul comisurilor
labiale se constată ragade (zăbălu e);
Sistemul cardio-vascular
Auscultativ zgomote accelerate; suflu sistolic (func ional) la apex şi “de drâmbă” în fose jugulară; TA
este de obicei mică, pulsul – rapid; filiform.
Explor ri paraclinice.
2. Sângele periferic.
Hb , Er scăzute, frotiu: Er sunt mici (microcitoză), inegale (anizo-poikilocitoză) şi slab
încărcate cu Hb (hipocromie intensă), uneori cu aspect de inel – anulocite (lipsa totală de Hb).
Numărul de reticulocite este la limita inferioară a normei.
Numărul leucocitelor şi trombocitelor este, obişnuit, normal.
Mai specific se consideră:
Micşorarea con inutului de fier seric (sub 10 mmol/l) nivelul protoporfirinei eritrocitare libere este
mărit, nivelul feritinei serice scăzut.
Evolu ia este cronică, ondulantă, cu perioade de agravare şi remisie relative, fără tratament –
progresarea anemiei.
E. ANEMIA MEGALOBLASTIC
Generalită i: Anemia megaloblastică reprezintă o afec iune cronică, recidivantă, care se
caracterizează prin micşorarea cantită ii de Hb şi Er, datorită caren ei absolute sau relative a
vitaminei B12 sau - şi acidului folic. :Megaloblastoza este expresia morfologică a unei anomalii
metabolice care constă într-o sinteză anormală de ADN. Vitamina B12 şi acidul folic au un rol
deosebit în sinteza ADN –ului, ceiea ce duce la dereglarea mitozei şi matura iei celulelor eritrocitare
medulare. Necesitatea nictemirală a organizmului în vitamina B12 o constituie – 5 mg/24 ore.
Factorii predispozan i şi etiodeclanşatori.
Afec iuni cronice gastrointestinale – hiposecre ie gastrică, cancer stomacal, gastrectomie, parazi i
intestinali (botricefalul), enterocolite; disbacterioză, hepatită, ciroză.
Condi ii nesatisfăcătoare de via ă- alimenta ie caren ială, aflare insuficientă în aer liber, sarcini şi
naşteri frecvente;
97
Predispozi ie eredoconstitu ională: insuficien a producerii factorului intrinsec.
Organismul uman este incapabil să sintetizeze fola i (deriva i de acid folic), fiind astfel dependent
de aportul alimentar al acestora care este asigurat de alimente de origine animală sau vegetală
(sparanghel; conopidă, spanac etc). Absorb ia fola iilor se face în duoden şi jejunul proximal prin
mecanisme de transport activ. Rezervele de folat sunt de 8-12 mg (în ficat) şi asigură necesarul
organismului pentru 4 luni.
Clasificare.
Anemiile megaloblastice prin caren ă de vitamina B12 pot fi grupate în:
1.Anemia Biermer (lipsa facotrului intrinsec, care face imposibilă absorb ia de vitamina B12).
2. Parabiermeriene, cu mecanism patogenic asemănător celui din A. Biermer, dar care au o cauză
cunoscută: gastrectomia totală; boala Crohn; botriocefaloză; medicamente care modifică flora
bacteriană intestinală (ulomicină; PAS).
ANEMIA BIERMER (Addison – Biermer; Anemia Pernicioas ).
ANEMIA HEMOLITIC .
Generalit i. Anemia hemolitică reprezintă o afec iune cronică, mai des recidivantă,
caracterizată prin micşorarea în sângele circulant a con inutului de Hb şi respectiv a numărului de Er.,
cauzată de liza lor exagerată în sistemul reticuloendotelial sau intravascular. Anemia apare când
intensitatea hemolizei depăşeşte de 4-5 ori hemoliza fiziologică.
Factorii predispozan i şi etiodeclanşatori:
Boli infec ioase sau infec ios alergice grave cu evolu ie cronică recidivantă;
Intoxica ii: profesionale, medicamentoase, alimentare etc.
Factori fizici: suprarăcire, marşuri îndelungate, proteze cardiovasculare, iradia ie ionică etc.
Factori congenitali: fermentopatii, muta ii genetice etc.
Semnele clinice se manifestă prin triada:
4. paloare, intensitatea căreia depinde de gradul hemolizei,
5. icter al tegumentelor şi mucoaselor de intensitate uşoară sau medie, fără prurit (concentra ia
sanguină a sărurilor biliare este normală), cu scaun hipercolorat (stercobilinogen crescut) şi urină
inclusă la culoare (urobilinogen crescut)
6. splenomegalie moderată, fermă, netedă, nedureroasă şi mobilă.
La această triadă se poate adăuga: hepatomegalie; litiază biliară (formarea de calculi de bilirubină)
şi ulcere recidivante la nivelul gambelor.
Explor rile paraclinice relevă:
6. anemie moderată, normocromă, cu poikilocitoză
7. reticulocitoză, uneori importantă 20%
8. hiperactivitate a liniei roşii pe medulogramă
9. hiperbilirubinemie neconjugată, creşterea stercobilinogenului şi urobilinogenului
10. Fe seric crescut.
(a) Hematoblastozele
Generalită i. Hemoblastozele reprezintă un grup de afec iuni policitologice, de cele mai multe
ori recidivante şi progresive, care se caracterizează prin hiperplazia proliferativă excesivă şi nedirijată
de tip tumoral a elementelor structurale şi hematopoetice medulare sau/şi extramedulare.
Factorii predispozan i şi etiodeclanşatori:
Radia ie ionizantă
Diverse intoxica ii profesionale sau medicamentoase cu benzol şi al i solven i organici, citostatice,
antiiflamatoare nesteroide etc.,
Unele afec iuni virotice, infec ios alergice sau toxialgice
Predispozi ie eredoconstitu ională.
Notă: etiopatogeneza hematoblaştilor rămâne încă incertă.
99
LEUCEMIILE ACUTE.
Defini ie: Leucemia acută este o boală hematogenă, caracterizată prin proliferarea malignă a
celulelor tinere aflate în primele stadii de diferen iere mieloidă sau limfatică, infiltra ia măduvei
osoase şi a altor organe cu aceste celule, micşorarea sau dispari ia formelor intermediare (“hiatul
leucemic”).
Clasificare în func ie de celula proliferantă:
3. leucemia acută mieloblastică (în sânge şi măduvă predomină mieloblaşti)
4. leucemia acută limfoblastică (în sânge şi măduvă predomină limfoblaşti).
Boala se declanşează ceva mai frecvent la vârsta tânără şi ,mijlocie cu aceiaşi inciden ă la femei şi
bărba i.
Semne clinice subiective
slăbiciune generală, astenie profundă, cefalee, vertij, vâjâituri în urechi (consecin ă a insuficien ei
medulare, hiperhenoliza)
dureri musculare, osoase şi articulare permanente, ce se intensifică la efort fizic.
Hemoragii subcutanate, gingivale, uterine (consecin ă a trombopeniei)
Frisoane, febră (uneori cifre hipertermice), dureri în gât, tuse cu expectora ii mucopurulente,
transpira ii abundente (determinat de procesul malign acut sau de infec iile secundare).
100
Generalită i. Leucemia mieloidă reprezintă o afec iune mieloproliferativă cronică, recidivantă,
caracterizată prin proliferarea neoplazică a granulocitelor (în special neutrofile), precum şi dereglări
de matura ie celulară.
Afectează mai frecvent persoane în vârstă de peste 40 ani cu o prevalare moderată a bărba ilor.
Boala este atribuită procesului neoplazic, care are drept substrat morfologic celula stem
hematopoietică polipotentă şi care este marcată cu 2 distinc ii biologice specifice – prezen a
cromozomului “Philadelphia” (un marcher citogenic) şi nivelul scăzut sau lipsa fosfotazei alcaline
leucocitare.
Semnele clinice subiective
Slăbiciune generală progresivă, oboseală, vertij, cefalee, scăderea capacită ii de muncă.
Senza ii de apăsare sau dureri în hipocondri, dureri în muşchi, oase şi articula ii, transpira ii
abundente, denutri ie, febră neregulată.
Diverse hemoragii: subcutanate, bucogastrointestinale, uterovaginale, etc.
Semnele clinice obiective
Pielea palidă, umedă, acoperită cu erup ii purpurice
Gingiile tumefiate, sângerânde; uşor traumatizante
Splenomegalie: voluminoasă (greutate – 10-12 kg) netedă sau uşor neregulată, nedureroasă şi
mobilă. La unii bolnavi apar în cursul evolu iei infarcte splenice înso ite de dureri violente în
hipocondrul stâng; iar obiectiv – frecătură splenică şi/sau reac ie pleurală stângă
Hepatomegalia este moderată, inconstantă.
Explor ri paraclinice.
Examenul hematologic.
Sângele periferic
4. seria albă- numărul leucocitelor este considerabil crescut –
100 x 109/l – 300 x 109/l.
Caracterisric este scăderea numărului de granulocite neutrofile şi limfocite, creşterea eozinofilelor şi
bazofilelor şi prezen a elementelor tinere din seria granulocitară (care în mod normal nu apar în
sângele periferic): metamieloci i, mieloci i şi un procent mai mic promieloci i şi mieloblaşti.
5. seria roşie: anemie moderată, normocromă, normocitară
6. seria trombocitară: trombocitoză (500 000 – 600 000mmc) în jumătate din cazuri
Măduva osoasă: bogată, cu 80-90% elemente granulocitare, diminuarea eritroblaştilor,
numeroase megacariocite.
BOALA HODGKIN
Defini ie: limfom malign, caracterizat clinic prin poliadenopatie febrilă, iar morfologic ptintr-
un granulom al cărui element principal este celula Sternberg Reed.
Se înregistrează mai frecvent la vârstele între 20 şi 30 ani, cu o prevalare printre suferinzi a
bărba ilor 3:1 contra femei.
Semnele clinice subiective.
Adenopatii superficiale şi profunde, mai frecvent regiunea cervico-submandibulară, nedureroase,
consisten ă fermă, neaderente la tegumente.
Febră inconstantă şi neregulată, transpira ii abundente, nocturne, prurit cutanat, în special noaptea;
Slăbiciune generală, cefalee, mialgii, osalgii; scădere ponderală.
Semne clinice obiective.
Adenopatii superficiale şi profunde
Splenomegalie 50% din cazuri
Simptome compresive din cauza măririi excesive a ganglionilor limfatici (cianoză şi edem facial;
tuse, dispnee, dereglări dispeptice, ascită).
Explor ri paraclinice.
Biopsia ganglionară – celula Sterhberg Reed, limfocite, histomonocite, plasmocite; eozinofile,
neutrofile.
Examenul hematologic
Sângele periferic
4. seria roşie: anemie normocromă (uneori hipocromă)
5. seria albă: leucocite – număr normal; predomină neutrofile, eozinofile; monocitoză şi limfopenie
6. seria trombocitară: numărul de trombocite este obişnuit normal; trombocitopenie (hipersplenism)
Măduva osoasă: aspect normal.
103
Timpul de sângerare prelungit; timp de coagulare normal; proba garoului pozitivă; numărul de
trombocite este normal.
Hemofilia
Se deosebesc trei forme:
3) hemofilia A (lipsa de factor VIII (globulina antihemofilică);
4) hemofilia B (lipsa factorului IX Christmas;
104
3) hemofilia C (deficit factorului XI).
Boala se transmite ereditar cu caracter recesiv legat de sex, exprimată prin afectarea
(aproape) exclusivă a bărba ilor, transmi itoare fiind exclusiv femeile.
Simptomatologie: hemoragii cu sediu diferit, apar spontan sau la traumatisme
neesen iale, hemartroze.
Investiga ii paraclinice:
3) timpul coagulării prelungit,
4) timpul sângerării; timpul de protrombină şi numărul de trombocite sunt normale.
Semiologia hipertireozei
Hipertirioza reprezinta activitate functionala exagerata a glandei tiroide.
Se disting trei forme de hiperterioză: primară, secundară și terțiară, cea mai fregventă
manifestare este boala bazedow, tireotoxicoza. Mai fregvent este constată la persoanele
învîrstă mai ales femei .în dezvoltarea bolii au însemnatate traumatismele psihice,
infectiile(reumatismul, amigdalita), dereglarile functiei altor glande endocrine (hipofiza),
factorii ereditari, hiper excitatia centrilor hipotalamici ce stimileaza prodcerea hormonului
109
tirotrop adenohipofizar hiper functia glandei teroide provoaca modificari tisulare si viscerale
precum si perturbarea diferitor forme de metabolism: glucidic , proteic , lipidic si hidric,
dereglarile functiei sistemului simpato adrenal.Boala poate debuta acut sau cu agravarea
treptata a simptomelor.Semnele de baza sunt hioertrofia tiroidei simptome oftalmice
palpitatie,excitabilitate psihica labilitate insomnie transpiratii abundente tremorul miinilor sau
a corpuluindiaree fatigabilitate astenie fizik.Inspectia vizuala scoate in evident:agitatie
motorie,micsorarea stratului adipos pina la casexie.Pielea la palpare este neteda calda
umeda.Respiratia bolnavului e striduoasa tipica.Datele inspectiei se determina la palparea
glandei tiroide.Se disting cinci grade de marire a acesteia:gr 1-glanda tiroida hipertrofiata abia
se palpeaza gr2-glanda tiroida hipertrofiata se observa in deglutie gr3-se constata git gros
conditionat de gusa vizibila, gr.4 – prezenta gusii pronu ntate , gr.5- gusa de dimensiuni
enorme.
Simtome oftalmice: dilatarea bilaterala uniforma a fisurii oculare ce creaza impresia
unei priviri mirate . Simptomul stelwag- clipire rara. Deobicei exoftalmia este bilaterala ,
uniforma dar poate fi asimetrica sau unilaterala.Sist. cardiovasc: predomonarea tahicardiei,
fregventa pulsului 90-120 batai /min, tensiunea arteriala sistolica creste cea diastolica scade.
La ascultatia cordului se percepe accentuarea primului zgomot si un suflu sistolic la apex si
deasupra arterei pulmonare, deasemenea se evidentiaza fibrilatia atriala cauzata de actiunea
toxica a h tiroidieni asupra miocardului . ECG consta in cresterea aplitudinii undelor,
accentuarea undelor P T. Tractul gastro-intestinal in legetura cu cresterea motilitatii intestinale
apare diareea. Sist nervos: iritabilitate , labilitate, hiper chinezie, trmuraturile fine ale
miinii(simtom mari). Sist endocrin: tulburari gonadice in deosebi cele ovariene(amenorea),
hipocorticismul, scaderea tolerantei la glucide si chiar diabed zaharat. Metabolismul bazal
scazut
Tratament
Trebuie de efectuat in ambianta calma fiind necesara reglare somnului bolnavului,
alimentatie suficienta cu continut sporit de proteine si vitamine. Sunt indicate remedii
antiroidiene: preperate de iod , derivatii tiouracilul si imidazolului. Interventie chirurgicala e
indicata in caz de progresare a tireotoxicozei de gr.2 si 3
A. Semiologia hipotireozei
Hipotiroidia este diminuarea patologica a functiei gl tiroide . Ia poate fi primara
(procesul patologic apare initial in glanda tiroida), secundara (procesul patologic localizat la
alt org.). Formele grave de hipotir. Sint numite mixedem. Patogenia : hipoplazia sau aplazia
tiroidei, insuficinta provizionarii org cu iod, tiroidetoctomia subtotal, tiroidita acuta suportata
sau prezenta tiroidei cronice. Acuzele principale a bolnavului sunt a patia, indiferenta,
pierderea memoriei, somnolenta , astenia , senzatii de frig. Exteriorul bolnavului se
caracterizeaza prin:
Fata umflata , git ingrosat , piele palid galbuie care la palpare e aspra , ingrosata, uscata,
rece cu descomatii. Miscarile bolnavului sunt lente , vorbire moale monotona . Aparitia vocii
grosolane si vorburii nedeslusite sunt cauzate de hiper trofie lig vocal. Sist nerv centaral si
periferic: psihoze, dereglarea sistemului NP se manifesta prin dureri radiculare acute in
regiunea membrelor sup, inf, parestezii. Sist cardiovasc: bradicardia , diminuarea minut
110
volumului cardiac si fluxului sangvin, acumularea de lichid in pericard ce contine proteine si
subst mucoide. Pres sistolica e diminuata cea diastolica normala. Pe ECG micsorarea P T
chiar pina la disparitia acestora . TGI: hipo si aclorhidria. Moteletatea e diminuata se constata
costipatii si meteorism . metabolismul : sinteza prot. diminuata , niv. colester. In sing marit.
Tratament.
Metoda principala de tratare consta in administrarea preparatelor tiroidiene .
111
Coma hipoglicemica apare dupa o alimentatie cu continut limitat de glucide in cazul
tratamenului bolnavilor de dz tratati cu insuluina evoluiaza brusc fiind precedata de senzatii de
foame ,slabiciune,tremur al corpului. In coma se constata paloarea si umiditatea tegumentelor,
covulsii, mioza.nivelul de zahar in singe e micsorat in urina zaharul si acetonul lipsesc.
Tratament:
Dieto terapia e posibila in lipsa de nutritie sau in stari precomatoase si comatoase.in caz
de ineficacitate a tratamentului cu preparate anti diabetice orale se indica insulina .Pentru
prevenirea aparitiei comei hipoglicemice dupa 1-2 ore de la inceputul insulinoterapieise
infuzeaza solutii de glucoza si solutie hiper tonica de natriu clorid
112
1. Cаracteristica stării comatoase:
a) starea de obnibulare (asurzire), bolnavul se orientează cu greu, la întrebări răspunde cu
întîrziere
b) starea cînd bolnavul î i revine pe un timp scurt numai la excitații puternice (verbale sau
fizice)
c) starea incon tientă cu păstrarea reflexelor
d) [x] starea incon tientă de lungă durată, cu lipsa totală a reacției la excitații exterioare, lipsa
reflexelor i dereglarea funcțiilor vitale importante
e) [x] pierderea cuno tinței pe un timp scurt
17. Febra în platou (continuă ) se caracterizează prin oscilații matinale i vescerale până la :
a) 0,5 C
b) [x] 1,01C
c) 2,0 2C
d) 3,03C
e) 4,04C
22. Eliminarea sputei în cantități mari cu "gura plină" poate fi întâlnită în:
a) bron ită cronică
b) [x] prezența cavității în plămîni
c) proces inflamator acut în plămîn
d) prezența lichidului în cavitatea pleurală
e) bron ită acută
34. Caracterul sunetului percutor în obturația completă a unui bronh de calibru mare:
a) [x] mat
b) submat cu nuanță timpanică
c) metalic
d) clar pulmonar
e) de cutie
36. Caracterul sunetului percutor în prezența cavității în plămîn (mai mare de 6 cm cu pereții
netezi, i indurați, comunicată cu bronh):
a) submat cu nuanță timpanică
b) mat
c) de cutie
d) [x] timpanic
e) clar pulmonar
41. Caracterul sunetului percutor în infiltrația inflamatoare a țesutului pulmonar în focar (focar
mare):
a) timpanic
b) mat
c) [x] submat
d) de cutie
e) clar pulmonar
42. Caracterul sunetului percutor în cumularea aerului în cavitatea pleurală:
a) mat
b) submat cu nuanță timpanică
c) [x] timpanic
d) de cutie
e) clar pulmonar
45. Ce sunet percutor depistăm mai sus de demarcația sunetului mat, (de linia Damoiseau) din
cauza prezenței exudatului în cavitatea pleurală?
a) mat
b) timpanic
c) de cutie
d) [x] submat cu nuanță timpanică
e) submat
46. Ce sunet percutor depistăm deasupra toracelui în caz de prezența aderențelor însemnate între
foițele pleurale?
a) mat
b) timpanic
c) [x] submat
d) clar pulmonar
e) de cutie
63. Cum se aude bronhofonia deasupra focarului mare de infiltrație inflamatoare, situat
superficial:
a) [x] intensificată
b) nu se transmite
c) atenuată
d) foarte atenuată
e) nu se schimbă
64. Cum se transmite bronhofonia deasupra cavității mari în plămîn care comunică cu bronh?
a) este atenuată
b) nu se transmite
c) nu e schimbată
d) [x] se intensifică
e) se atenuează considersabil
65. Cum se transmite bronhofonia în caz de hidrotorax sau pneumotorax (în cantități mari)?
a) atenuată
b) [x] nu se transmite
c) nu se schimbă
d) intensificată
e) intensificată exagerat
72. Ce sindrom clinic se determină mai sus de linia Damuazeau în caz de prezența exudatului în
cavitatea pleurală?
a) pneumotorax
b) atelectazie prin obturație
c) [x] atelectazie prin compresie
d) indurație inflamatoare a țesutului pulmonar
e) obstrucția bronhiilor
82. Cum se schimbă forma cutiei toracice în timpul accesului de astm bron ic?
a) nu se schimbă
b) paralitică
c) [x] forma de butoi
d) scafoidă
e) infundibuliformă
83. În stadiul de stare al pneumoniei crupoase tusea este:
a) uscată
b) umedă cu sputa mucoasa
c) umedă cu sputa purulentă
d) umedă cu expectorația unei cantități mari de spută purilentă, "cu gura plină"
e) [x] umedă cu sputa "ruginie" lipicioasă
94. Unda R este înaltă în derivațiile I, II, AvL, V5-6 în caz de:
a) [x] hipertrofia ventriculului stâng
b) hipertrofia atriului stâng
c) hipertrofia ventriculului drept
d) hipertrofia atriului drept
e) infarct miocardic
95. "Pulsus vacuus" se apreciază în caz de
a) hiperteniunea portală
b) hipertensiune arterială
c) hipertensiune pulmonară
d) [x] hipovolemie
e) hipervolemie
100. Suflul sistolic în caz de insuficiență mitrală se auscultă mai bine la:
a) baza cordului
b) [x] apex
c) aortă
d) artera pulmonară
e) pe arterele carotide
101. Pentru aprecierea frecvenței contracțiilor cardiace pe ECG se va calcula:
a) [x] durata intervalului R-R
b) durata intervalului T - P
c) durata segmentului PQ
d) durata complexului QRS
e) durata intervalului Q-T
104. Diferența dintre numărul contracțiilor cardiace i numarul de unde ale pulsului este numită:
a) [x] pulsus deficiens
b) pulsus durus
c) pulsus molis
d) pulsus alternans
e) pulsus parvus
105. Suflul sistolic în caz de insuficiență mitrală la auscultă este iradiat în:
a) baza cordului
b) arteriile carotide
c) aortă
d) [x] fosa axilară stînga
e) pe arterele carotide
141. Pentru care valvulopatie este caracteristică diminuarea zgomotului I cu un suflu sistolic la
apex?
a) stenoza mitrală
b) [x] insuficiența mitrală
c) stenoza aortică
d) insuficiența aortică
e) persistența ductului arterial
155. Indicați caracteristicele auscultative ale suflului la aortă din insuficiența valvei aortice:
a) suflu diastolic în cre tere
b) suflu sistolic i diastolic
c) [x] suflu diastolic in descre tere
d) suflu diastolic presistolic
e) suflu diastolic continuu
157. Deplasarea ocului apexian spre stânga în insuficiența valvei mitrale depinde de:
a) [x] dilatarea i hipertrofia ventriculului stâng
b) dilatarea i hipertrofia atriului stâng
c) dilatarea i hipertrofia ventriculului drept
d) dilatarea i hipertrofia atriului drept
e) ateroscleroza coronarelor
158. Limita stîngă matității relative ale cordului în stenoza mitrală pot fi deplasată:
a) în sus
b) [x] în sus i în dreapta (sp. intercostal IV)
c) în sus, în dreapta i în stânga
d) fără modificări
e) în jos i drepta
159. Limita superioară matității relative ale cordului în stenoza mitrală pot fi deplasată:
a) [x] în sus
b) în sus i în dreapta
c) în sus, în dreapta i în stânga
d) fără modificări
e) în jos i drepta
161. Cum se schimbă limitele matității relative a inimii în insuficiența valvelor tricuspidiene?
a) limita dreaptă se deplasează în stânga
b) [x] limita dreaptă se deplasează spre exterior
c) limita stângă se deplasează în stânga
d) limitele nu se schimbă
e) limitele se deplasează în dreapta i în sus
173. Care din afecțiunile de mai jos nu pot fi cauza insuficienței aortice?
a) febra reumatismală (reumatismul)
b) endocardita bacteriană
c) [x] artroza deformantă
d) luesul (sifilisul)
e) boala Marfan
176. În care cazuri de mai jos enumerate la endocardita bacteriană are loc afectarea valvei
tricuspide?
a) la bolnavii aflați pe hemodiliază cronică
b) [x] la narcomani care întrebuințează droguri intravenos
c) la bolnavii cu valvulopatii reumatismale
d) la bolnavii cu valvulopatii congenitale
e) în consecința intervențiilor chirurgicale pe stomac
177. Care factori din cele enumerate mai jos nu pot fi cauza endocarditei bacteriene?
a) tonzilite
b) [x] ciroza ficatului
c) faringite
d) sinusite
e) extracția dinților
178. Semnele ECG caracteristice pentru bloc atrioventricular gr.II tip Mobitz II:
a) [x] numărul undelor P este mai mare decît numărul complexelor
b) cre terea treptată a duratei intervalului PQ;
c) deformarea complexului QRS;
d) depresia segmentului ST
e) unda Q mai mare de ¼ din R
180. Durerile acute "de pumnal" în boala ulceroasă sunt cauzate de:
a) acutizarea ulcerului
b) ulcer cicatrizat
c) stenoza pilorului
d) ulcer penetrant
e) [x] ulcer perforant
188. Pentru stenoza pilorului cu dilatarea stomacului este caracteristic eructație cu:
a) gaze fără miros
b) [x] miros de ou clocite
c) acru
d) amar
e) fara miros
189. Repulsie fața de carne (aversiune) se întîlne te, de regulă, la bolnavi cu:
a) gastrită cronică
b) boală ulceroasă
c) [x] tumoarea stomacului
d) colecistita litiazică (colelitiaza)
e) ciroza hepatică
196. Pentru ulcer localizat în pilor sau duoden sunt caracteristice durerile:
a) ne legate de alimentație
b) precoce
c) [x] tardive
d) permanente
e) difuze
197. Constipația reprezintă reținerea îndelungată a maselor fecale în intestin mai mult de:
a) 18 ore
b) 24 ore
c) 36 ore
d) [x] 48 ore
e) 72 ore
200. Durerile gastrice care se asociază cu încordarea musculară pronunțată apar în:
a) inflamația intestinului subțire
b) [x] la trecerea inflamației pe peritoneu
c) hemoragia intestinală
d) ulcerele multiple ale sigmoidului
e) toate de mai sus
209. În care din afecțiunile de mai jos se întîlne te simptomul "gheții plutitoare":
a) chist hepatic
b) colelitiaza
c) hepatita
d) chist hidatic
e) [x] ciroza hepatică cu ascită
216. În icterul hemolitic urina este pigmentată considerabil din cauza cre terii concent-rației în
urină a:
a) bilirubinei indirecte;
b) bilirubinei directe
c) [x] stercobilinogenului
d) hemoglobinei
e) acizilor biliari
221. În caz de anastomoze între v. porta i v. cava superioară în hipertensiune portală este
caracteristică dilatarea venelor peretelui abdominal anterior:
a) [x] superior de ombelic
b) inferior de ombelic
c) în regiunile laterale ale abdomentului
d) superior i inferior de ombelic
e) în jurul ombelicului
222. În caz de anastomoze între v. porta i v. cava inferioară în hipertensiune portală este
caracteristică dilatarea venelor peretelui abdominal anterior:
a) superior de ombelic
b) [x] înferior de ombelic
c) în regiunile laterale ale abdomentului
d) superior i interior de ombelic
e) în jurul ombelicului
224. În ciroza hepatică activitatea procesului inflamator se manifestă prin cre terea în ser:
a) albuminelor
b) [x] γ-globulinelor
c) fibrinogenului
d) 2- globulinei
e) protrombinei
226. Prurit cutanat marcat în ciroza hepatică este mai caracteristic pentru:
a) ciroza portală
b) [x] ciroza biliară
c) ciroza postnecrotică
d) ciroza cardiacă
e) steatoza hepatică
229. Durerile în regiunea hipocondriului drept ce poartă caracter bont, de obicei, sunt cauzate
de:
a) necroze hepatice
b) [x] întinderea capsulei hepatice
c) perihepatită acută
d) inflamarea cailor biliare
e) splenomegalie
248. Pentru care coma este caracteristic miros din gură de mucegai sau fructe putrede, fiind
determinat de prezența în aerul expirat a mercaptanelor generați în colon?
a) coma hiperglicemică
b) coma uremică
c) [x] coma hepatică
d) coma hipoglicemică
e) coma alcoolică
251. Pentru care tip de icter corespunde clinica descrică?Apariția icterului dupa acces de durere,
urina brună, fecale decolorate, hiperbilirubinemie conjugată:
a) parenchimatos
b) [x] mecanic
c) hemolitic
d) posttransfuzional
e) parenchimatos+hemolitic
252. Pentru care tip de icter corespunde clinica descrică?Prurit cutanat, icter cu nuanța verzuie,
fecale decolorate,urina brună:
a) posttransfuzional
b) [x] mecanic
c) hemolitic
d) parenchimatos
e) parenchimatos+hemolitic
253. Numiți cea mai informative metode de diagnostic pentru icter parenchimatos:
a) [x] analiza bichimică a sîngelui
b) FEGDS
c) ultrasonografia organelor abdominale
d) tomografia computerizată
e) scintigrafia ficatului
256. Numiți semnele precoce pentru dezvoltarea encefalopatiei din ciroza hepatică:
a) [x] euforie i ajitație
b) bradicardie
c) prurit nocturn
d) leucopenie cu limfocitoza
e) hiperbilirubinemie directă
257. În cazul destrugerii marcate a eritrocitelor în sînge se determină cantitate mărită de:
a) hemoglobina
b) albumuna
c) [x] bilirubina
d) Fe
e) acid lactic
262. Care afirmație descrisă de mai jos nu este corectă pentru hipertensiunea portală?
a) dezvoltarea colateralelor venoase
b) hemoragie din venele varicoase a esofagului
c) ascita
d) [x] sindromul febril
e) splenomegalia
266. În ce cazuri este necesar de a efectua FEGDS pentru a exclude caracterul malign al
ulcerului?
a) gastrita atofică
b) anemie pernițioasă
c) ulcerul duodenal
d) [x] ulcerul gastric de dimensiuni mari
e) gastroduodenita erozivă
267. Prin diureză pozitivă se înțelege:
a) diureza diurnă mai mare decât nocturnă;
b) diureza nocturnă mai mare decât diurnă;
c) diureza în 24 ore mai mare de 1,5 l.
d) [x] volumul urinei emise (cantitatea de urină) în 24 ore e mai mare decât cantitatea lichidelor
ingerate.
e) Diureza nictemirală e mai mică de 1,5 l.
282. În analiza urinei după Neciporenko se determină numărul de eritrocite, leucocite i cilindri,
în urina recoltată:
a) în 24 ore
b) în 3 ore
c) într-un minut
d) într-un litru
e) [x] într-un mililitru
292.
Anuria reprezintă eliminarea de urină pe 24 ore sub:
a) 800 ml
b) 600 ml
c) [x] 500 ml
d) [x] 200 ml
e) 50 ml
295. Cea mai indicată metodă pentru confirmarea diagnosticului de pielonefrită acută este :
a) [x] hemograma
b) proba Zimnițkii
c) xamenul fundului ocular
d) măsurarea TA la ambele brațe
e) ultrasonografia rinichilor
298. În care din afecțiunile menționate apar celulele nediferențiate ("blastice") în sângele
periferic?
a) anemie feriprivă
b) anemie prin carenta de vitamina B12
c) [x] leucemie acută
d) anemie poshemoragică
e) purpura trombocitopenică
299.
În care din afecțiuni ale sistemului hepatopoietic apar megalobla ti în sângele periferic?
a) anemia hemolitică
b) anemia posthemoragică
c) leucemia limfatică cronică
d) [x] anemia prin carență de vitamina B12 i acid folic
e) purpura tormbocitopenică
315. Afecțiunea sistemului nervos în diabetul zaharat se caracterizează prin apariția de:
a) hemiplegii
b) hemipareze
c) [x] polineuropatie
d) delir
e) halucinatii
337. În care afecțiuni pulmonare degetele pot avea formă de "beți oare de tobă"?
a) [x] bron ită cronică complicată cu bron iectazii
b) afecțiuni pulmonare acute
c) hidrotorax
d) [x] absces pulmonar cronic
e) pneumoscleroză
338. În care afecțiuni pulmonare degetele pot avea unghiile în formă "sticlă de ceasornic"?
a) [x] bron ită cronică complicată cu bron iectazii
b) afecțiuni pulmonare acute
c) hidrotorax
d) [x] absces pulmonar cronic
e) pneumoscleroză
355. În care din sindroamele enumerate se depistează atenuarea sau dispariția vibrațiilor vocale?
a) [x] atelectazia prin obturație
b) sindrom cavitar
c) [x] hidrotorax
d) [x] pneumotorax
e) indurația inflamatorie a țesutului pulmonar(condensare pulmonară)
356. În care din sindroamele enumerate se depistează atenuarea sau dispariția vibrațiilor vocale?
a) [x] atelectazia prin obturație
b) sindrom cavitar
c) [x] hidrotorax
d) [x] pneumotorax
e) condensare pulmonară neretractilă
375. Ce zgomote principale i supraadăugate se vor auzi în bron ita cronică, fără complicații:
a) [x] raluri uscate
b) [x] raluri umede nesonore
c) raluri umede sonore
d) [x] respirație aspră
e) respirație mixtă
377. Care din semnele enumerate mai jos sunt caracteristice pentru atelectazie prin obturație
(bronhul obturat complet de 1 săptămână)?
a) [x] percutor - matitatea absolută
b) percutor - sunet de cutie
c) [x] lipsa zgomotelor respiratoare
d) [x] lipsa vibrațiilor vocale
e) frotațiile pleurale
378. Care din semnele enumerate sunt caracteristice pentru atelectazie prin compresie (în
hidrotorax masiv)?
a) [x] la percuție sunet submat cu nuanță timpanică
b) [x] auscultativ - suflu bron ic
c) vibrațiile vocale i bronhofonia atenuate
d) zgomotele respiratorii lipsesc
e) [x] vibrațiile vocale i bronhofonia intensificate
380. Sindromul cavității în plămîn (d=6 cm, pereți netezi i indurați, superficială, comunică cu
bronh) :
a) [x] percutor - sunet timpanic
b) [x] auscultativ - suflu amforic
c) [x] raluri umede medii i mari sonore
d) atenuarea vibrațiilor vocale i bronhofoniei
e) frotațiile pleurale
381. Sindromul cavității în plămîn (d=6 cm, pereți netezi i indurați, superficială, comunică cu
bronh) :
a) [x] percutor - sunet timpanic
b) [x] auscultativ - suflu amforic
c) [x] raluri umede medii i mari sonore
d) atenuarea vibrațiilor vocale i bronhofoniei
e) respirație aspră
383. Care din semnele enumerate sunt caracteristice pentru cumularea lichidului i aerului în
cavitatea pleurală?
a) sunet percutor mat
b) [x] sunet percutor mat i timpanic
c) [x] zgomotele respiratoare i bronhofonia lipsesc
d) vibrațiile vocale intensificate
e) [x] mărirea în volum i rămânerea în urmă la respirație din partea afectată
384. Care din semnele enumerate sunt caracteristice pentru cumularea lichidului i aerului în
cavitatea pleurală?
a) sunet percutor mat
b) [x] sunet percutor mat i timpanic
c) [x] zgomotele respiratoare i bronhofonia lipsesc
d) [x] vibrațiile vocale lipsesc
e) [x] mărirea în volum i rămânerea în urmă la respirație din partea afectată.
413. În caz de hipertrofie a ventriculului stâng la ECG au loc schimbări din partea
a) amplitudinii undei P
b) [x] amplitudinii undei R
c) intervalului PQ
d) [x] axei electrice a cordului
e) duratei undei P
422. În cazul decompensării părții stângi ale cordului limitele matității relative ale cordului se
deplasează:
a) [x] în jos
b) în dreapta i în jos
c) în dreapta
d) [x] în stânga
e) în sus
424. Hipertrofia ventriculului stâng se manifesta prin cre terea amlitudinii undei R în
următoarele derivații ECG:
a) V1-2
b) [x] V5-6
c) III
d) [x] I
e) [x] aVL
429. Cre terea sonorității zgomotului II la aortă (accentul) este întîlnită in:
a) insuficiență aortică
b) [x] hipertensiune arterială
c) mic orarea presiunii în artera pulmonară
d) [x] îngro area aterosclerotică a valvelor aortice
e) [x] hipertensiune arterială
472. Cum se schimbă limitele inimii în caz de acumulare mare de lichid în pericard?
a) [x] se măre te bilateral matitatea absolută a inimii
b) se măre te bilateral matitatea relativă a inimii
c) se măre te matitatea relativă a inimii în stânga
d) se măre te matitaea relativă a inimii în dreapta
e) [x] unghiul cardio-hepatic devine obtuz
493. Pentru care valvulopatii sunt caracteristice durerile retrosternale (angorul pectoral)?
a) insuficiența valvei mitrale
b) [x] insuficiența valvelor aortice
c) [x] stenoza aortică
d) stenoza mitrală
e) insuficiența valvei tricuspidiene
499. Care proprietăți ale pulsului nu sunt caracteristice pentru stenoza mitrală?
a) p. differens
b) [x] p. salient
c) [x] p. dicroticus
d) p. parvus
e) [x] p. tardus
501. Staza venoasă de lungă durată în marea circulație sanguină (la insuficiența tricuspidiană)
provoacă dereglări în următoarele organe:
a) [x] ficat
b) [x] rinichi
c) [x] tubul digestiv
d) articulații
e) plămâni
512. Semnele ECG caracteristice pentru bloc atrioventricular gr.II tip Mobitz I:
a) [x] cre terea treptată a duratei intervalului PQ
b) deformarea complexului QRS
c) apariția undelor f
d) depresia segmentului ST
e) [x] perioadele Wenchebah-Samoilov
519. Masele vomitive cu miros fetid, care contin produse alimentare demult ingerate, se observa
în:
a) [x] diverticule esofagiene
b) ahalazia cardiei
c) [x] cancerul esofagian cu distructie
d) [x] stenoza pilorica
e) gastrita acuta
531. Voma aparuta peste 10-15 minute dupa masa se întilneste în:
a) acalazia cardiei
b) [x] ulcerul portiunii cardiale a stomacului
c) [x] cancerul portiunii cardiale a stomacului
d) [x] gastrita acuta
e) gastrita cronica
532. Voma aparuta peste 2-3 ore dupa masa se întilneste în:
a) acalazia cardiei
b) ulcer duodenal
c) [x] ulcerul corpului stomacului
d) [x] cancerul corpului stomacului
e) ulcerul portiunii pilorice a stomacului
533. Voma aparuta peste 4-6 ore dupa masa se observa în:
a) [x] ulcerul portiunii pilorice a stomacului
b) [x] ulcerul duodenal
c) gastrita acuta
d) cancerul intestinului gros
e) esofagita
570. Concentratia marita de estrogeni în sânge la bolnavii cu afectiuni hepatice explica prezenta
de:
a) [x] stelute vasculare
b) [x] palme hepatice
c) [x] limba zmeurie
d) capul meduzei
e) [x] ginecomastie
574. Cele mai frecvente motive directe de moarte a bolnavilor de ciroza hepatica sunt:
a) ascita marcata
b) [x] hemoragii gastro-intenstinale
c) [x] coma hepatica
d) hiperbilirubinemia marcata
e) hipercolesterolemie
589. Datele inspectiei generale în perforatia ulcerului gastric si duodenal (peritonita acuta):
a) pozitia fortata - decubit ventral (pe abdomen)
b) [x] pozitia fortata - cu pumnii sau perna apasata în regiunea epigastrica
c) imobil
d) [x] fata hipocratica
e) [x] culoare tegumentelor pamântie
594. La ce afectiune a aparatului digestiv, tesutul adipos subcutanat poate sa scada pâna la
casexie?
a) [x] cancer gastric
b) [x] cancer esofagian
c) [x] stenoza pilorica
d) gastrita cronica
e) duodenita cronica
613. Care din semnele enumerate de mai jos nu sunt caracteristice pentru stenoza pilorica?
a) scadere în pondere
b) peristaltismul gastric marcat, vizibil
c) voma cu continut de alimente îngerate cu o zi înainte
d) [x] melena
e) [x] balonarea abdomenului
630.
Cilindruria poate aparea:
a) [x] la oameni sănăto i;
b) în lezarea calicelor;
c) în nefrolitiază;
d) [x] în procesele inflamatoare a căilor uroexcretorii;
e) [x] în glomerulonefrită difuză.
646. Care din semnele menționate este caracteristice pentru anemie prin carenta vitaminei B12?
a) epistaxisul, metroragiile gastro-intestinale;
b) cianoza tegumentelor;
c) [x] paliditatea tegumentelor;
d) [x] limba de o culoare ro ie aprinsă;
e) ganglionii limfatici periferici măriți în volum.
676. Simptomele clinice caracteristice pentru boala Adison (insuficiența glandei suprarenale):
a) hiperemia tegumentelor;
b) tegumentele icterice;
c) [x] hiperpigmentația tegumentelor i mucoasei a cavității lucole;
d) [x] malnutriție;
e) obezitatea;