Decontaminarea Gastrointestinal

William Chiang, M.D. New York University School of Medicine Bellevue Hospital Center Dr.Simona Bratu SMURD Mure

Principii
A nu se face mai mult ru ! Nici o strategie nu poate trata toate situaiile
mai trebuie s gndim i s gsim varianta cea mai bun

Literatura nu definete totul, dar este destul de bun pentru majoritatea situaiilor

Metode de Decontaminare GI
Se scoate din stomac Se leag de substanele din tractul GI Se elimin substanele prin tractul GI ct de repede se poate

Methode de Decontaminare GI
Crbune activ (sau alte substane de fixare) Ipecac (sau alte metode care induc vrsturi) Lavaj gastric Catartice (sulfat de magneziu, citrat de magneziu, sorbitol) Irigaia intestinal : polietilen-glicol cu greutate molecular mare

Vrstura & Lavajul Gastric

Poate scdea cantitatea de substan din stomac i deci absorbia sistemic Depind de modelul utilizat
variaz ntre 6-89 % medie, ntre 25-30 % nu sunt diferene aparente ntre cele dou proceduri

Inductia vrsturilor
Aproape exclusiv cu sirop de ipecac Derivate de plante Ingrediente active: emetin & cefalin
efect central i local

90% vrsturi cu 1 doz Timpul mediu pn la vrsturi: 20 minute Durata de aciune: pn la 90 minute

Ipecac
Dozare
Adulti & copii > 5 ani 30 ml 1-5 ani 15ml 6-12 luni 10ml

Contraindicatii
Stare de contien alterat Stare de contien alterat sau convulsii n 60-90 minute
majoritatea actorilor slabi

Caustice Hidrocarburi toxice nesistemice Graviditate tardiv

Complicatiile Vrsturilor
Aspiratia
nu se folosete dac pacientul nu i poate menine singur calea aerian !!

Sngerri
sindrom Mallary-Weiss hemoragie intracerebral

Pneumomediastin / Pneumotorace Poate ntrzia administrarea de crbune activ / antidoturi

Vrstura
Rol n mediul casnic - la copii, la timp scurt dup ingestie Oricum, crbunele poate fi folosit n schimb Se folosete dac:
substana nu se absoarbe cu crbune (fier, litiu) tablete retard la scurt timp dup ingestie (blocante de canal de calciu, teofilin)

Alte Metode
Degetul n fundul gtului
nerecomandat, n general

Detergent de splat vase - 1 linguri ntr-un pahar cu ap

nu se folosete detergentul pentru rufe !

Lavajul Gastric
Cu sonde gastrice de diametru mare, cu guri suplimentare la capt Aduli / adolesceni 36-40 French Copii 22-28 French

Lavajul Gastric
Se poziioneaz pacientul n poziie de decubit lateral, cu capul mai jos (10-15) nainte de pasajul sondei, se estimeaz lungimea sondei: distana de la nas la epigastru Se aspir coninutul gastric Se spal cu ap cald , 300-500 ml odat, pn la aspect clar, volum total > 1-2 L Se introduce crbune pe tub, nainte de scoatere

Complicatii Potentiale ale Lavajului Gastric

n general metod sigur, complicaii neobinuite:
Discomfort Sngerare esogafian / perforaie Aspiraie traheal Perforaie sinus piriform / gastric Hemoragie GI Introducere n trahee

Este Evacuarea Gastric Necesar ?

nainte de 1985 Muli pacieni au avut administrat ipecac sau s-a efectuat spltur gastric

Studiul Denver (1985)

630 592 pacieni cu supradoz de medicamente, zile pare vs zile impare
Contient Obnubilat, necooperant

1 ipecac + CA 214 pts

2 CA 262 pts

3 LavaJ + CA 72 pts

4 CA 44 pts

Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985

Rezultate
Nu au fost diferene n rata spitalizrii
1 vs 2 3 vs 4 1 vs 2 3 vs 4 6.6% vs 7.25% 37.5% vs 43.2% 1.4% vs 0.8% 22.2% vs 27.3%

Nu au fost diferene n deteriorarea clinic

Rezultate
> 1 or la UPU nu au fost diferene n rata spitalizrii, ameliorarea sau deteriorarea clinic < 1 or la UPU
doar diferene n ameliorarea clinic grup 3 vs 4, 16 pts vs 3 pts P < 0.05

Rezultate
Studiul Flaws
7 pacieni gravi - Lavaj + CA 38 pts exclui pentru c nu s-au integrat n studiu. Nr mic de pacieni gravi
severitate moderat 87 pts, severi 44 pts

Sisteme de scor artificial Relevan clinic

Concluzii
Se pot obine rezultate clinice satisfctoare la pacienii cu supradoz prin evacuare gastric de rutin. Lavajul gastric
nu are valoare dac ingestia este > 1 or valoare posibil la ingestie de mai puin de o or

CA i tratamentul de ntreinere sunt suficiente

Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985

Studiul Pond (1995)

A repetat studiul Kuling pe 876 pacieni Nu exist diferene ntre grupuri, la toi pacienii studiai
deteriorare clinic durata de spitalizare complicaii mortalitate

putere de 80% pentru a detecta 21-33% diferene putere de 80% pentru a detecta de 2 diferena la pacienii gravi
Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al: Gastric emptying in acute overdose: A prospective randomized controlled trial. Med J Aust 163:345-349, 1995

Studiul Pond - Concluzii

Evacuarea stomacului + crbune activ nu a avut beneficii mult mai mari dect crbunele singur 184 pacieni categorisii ca fiind grav intoxicai
evacuarea gastric nu a avut beneficii la aceti pacieni

Concluzie = evacuarea gastric poate fi omis n tratamentul pacienilor ambulatori

include i pacienii care s-au prezentat n prima or de la ingestie i au manifestat toxicitate sever
Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al: Gastric emptying in acute overdose: A prospective randomized controlled trial. Med J Aust 163:345-349, 1995

Evacuare Gastric Date Generale

Sunt posibile beneficii clinice prin evacuarea gastric ?
n supradoze severe dac se face n prima or dup ingestie

Exist un numr insuficient de pacieni gravi, care sunt cei mai n msur s beneficieze de evacuare gastric Diferene teoretice poteniale

Crbunele
Istoric : folosit de 200 de ani n 1930 farmacistul francez Touery a luat 15 g de crbune activ cu o doz letal de stricnin, fa de colegii si, nu a avut fenomene toxice

Crbunele activ
Prin arderea lemnului i a nucilor de cocos Se activeaz pentru a crete numrul porilor i a suprafeei Mecanism: legare necovalent, absorbie via ionion, dipol, fore Van der Waal Nu leag eficient hidrocarburi sau metale (fier, litiu), molecule mici ncrcate

Crbunele activ
Doza : 1 g / kg corp Raport optim : 10 : 1 Leag diferite substane :
in vitro acetaminofen - 3:1

Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12 g Pentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10 mg

Doze Multiple De Crbune Activ

Absorbia medicamentelor cu recirculaie enterohepatic i entero-enteral fenitoin, fenobarbital,
carbamazepin, teofilin

Scade absorbia drogurilor aspirin Se poate face dac exist o ingestie masiv de droguri sau medicamente retard, aspirin, teofilin Are puin eficacitate n cele mai multe ingestii

Complicatii
Pneumonit de aspiraie
Stare de contien alterat pacient intubat copii

Tipuri de catartice
Sorbitol
5 1g/kg cel mai utilizat catarctic n SUA

Citratul de magneziu (10%)

4 ml/kg maximum 300 ml

Sulfatul de magneziu
250 mg /kg maximum 30g

Catartice
Cresc peristaltica tractului GI Sorbitol cel mai rapid, dar produce crampe abdominale i diaree Nu s-a observat scderea semnificativ a absorbiei drogului cnd s-a utilizat concomitent crbune activat

Catartice Efecte Adverse

Asociate cu doze repetate Depleie de volum, hipernatremie
n special la copii

Hipermagneziemia - cu preparate care conin magneziu

Catartice
A nu se folosi la copii 2 fluid / probleme electrolitice A nu se folosi preparate de magneziu la pacienii cu insuficien renal A nu se folosi dac pacientul are deja diaree A se folosi o singur dat sau deloc

Irigatia intestinal
Polietilen glicol soluie electrolitic Neabsorbabil, izoosmotic, fr modificare electrolitic sau fluidian - chiar n cantitate mare Doza: 300-500 cc/or la copii, 1-2 L/or la adulti, pn la aspect clar Contraindicatiii: obstructie intestinal sau ileus

Irigatia intestinal
Preparat intestinal bun Modelele animale sau pe voluntari umani au demonstrat scderea absorbiei drogului Eficacitate neclar dac se folosete cu crbune vs. crbune singur

Irigatia intestinal Indicatii

Ingestii care pun n pericol viaa
Fier Litiu

Preparate retard periculoase

Blocante de calciu

Corpi strini
Pachete nghiite

Irigatia intestinal

Sumar
Crbunele activat este simplu, sigur la toi pacienii (excepie dac exist contraindicaii) Lavajul gastric - doar n intoxicaii grave sau sub o or de la ingestie Inducerea vrsturilor - rol limitat - excepie n prespital Catartice - o singur doz sau deloc

Sumar
Irigaia intestinal se face dac nu este suficient crbunele activ singur Cel mai important ... Folosii conceptele acestui curs pentru a trata fiecare pacient individual...

Exemplul #1
O feti de 5 ani a ingerat 30 tb de sulfat feros ( 80 mg / kg corp) acas, n urm cu 15 minute. n momentul de fa este complet asimptomatic Ea se afl acas Care sunt recomandrile tale ?

Exemplul #2
Un brbat de 30 de ani a luat o cantitate necunoscut de Imipramin, n urm cu o or. S-a prezentat la UPU cu 2 episoade de convulsii TA 90/60, FC 100, R 20, T 98.9 Este incontient. ECG: ST la 100/min, QRS interval 0.14 sec Care este planul de tratament ?

Exemplul #3
Un brbat de 40 ani a ingerat 40 tablete de Cardizem SR (Diltiazem retard), n urm cu 3 ore. Este treaz. TA 85/60, P = 40/min, R = 18, T = 97 ECG: bradicardie sinusala Cum vrei s decontaminai acest pacient ?

Example #4
O femeie de 55 ani a ingerat 20 tablete de Digoxin (de 0,25 mg), n urm cu 1/2 ore. Este Digoxinul unui prieten. Este complet asimptomatic. TA 120/70, FC 70/min, R 18, T = 98 ECG: RSN la 70/min Cum vrei s decontaminai acest pacient ?

Exemplul #5
Un biat de 1 an a ingerat o tablet de Clonidin de 0,1 mg n urm cu 3 ore. n acest moment este asimptomatic. Semne vitale normale Cum vrei s-l decontaminai ?

Antidoturi - limitate
Naloxon N-acetil-cistein Anticorpi antidigital Glucagon Pralidoxim Atropin 4-metil-pirazol (fomepizole) Etanol Octreotide Deferoxamin Fizostigmin Kit antidot pentru cianuri
tiosulfat, nitriti

Albastru de Metilen Chelatoare (BAL,DMSA,EDTA) Bicarbonat de sodiu Vitamina K, Calciu, G50 B1, B6, folati Antivenin i altele

Naloxona
Antagonist competitiv de receptor opioid IV, SC Nu are efecte adverse semnificative, excepie la pacienii cu dependen de opioid, la care produce sevraj doza - 0.1 mg - 2 mg, rar pn la 10mg durata de aciune: 30-45 minute alternativ: ventilatia mecanic

Anticorpi antidigital
Anticorpi anti digoxin Greutate molecular mic - mai puine efecte adverse Leag digoxinul - acesta nu mai este disponibil Permite Digoxinului s nu se mai lege i s ias din compartimentul intracelular

Anticorpi antidigital
Tratamentul eficient doar dac toxicitatea digitalic este semnificativ Toxicitatea digitalic cu FV sau TV are mortalitate de 100 % fr anticorpi antidigital Timp de instalare a efectului ~20-30 minutes

Anticorpi antidigital
1 fiol leag 0.5 mg digoxin dozare tipic 2-3 fiole pentru toxicitate cronic 5-10 fiole pentru toxicitate acut cretere semnificativ n nivelul digoxinului, dar cur digoxinul liber Risc minim, Cost mare Folositor i pentru alte glicozide cardiace (oleandru)

N-acetil-cisteina (NAC)
n intoxicaia cu acetaminofen Posibil tratament pentru Cloroform, Tetraclorura de carbon. Aproape 100% eficient pentru acetaminofen dac se administreaz n curs de 8 ore La fiecare 4 ore, timp de 24-72 ore

N-acetil-cisteina (NAC)
Antioxidant - pentru NAPQI Precursor de Glutation Inlesnete sulfatarea n detoxificarea acetaminofenului Distruge radicalii liberi mbuntete perfuzia tisular

Glucagon
Block Ca ++ influx into the cell through slow L channels CCB Ca2+

Ca2+

Decreased protein kinase activity normally responsible for activation of specific Ca ++ channels

PDE

5MP

agonist antgonist

cAMP

Amrinone eeee
Adenyl cyclase

Sarc. Retic.

Decreased production of cAMP by adenyl cyclase

Ca2+

ATP

Beta adrenergic antagonists competitively inhibit agonist binding to receptors

Glucagon artery

Myocardial Cell

Glucagon
n intoxicaia cu Beta-blocante i Calciublocante Dozele folosite sunt mai mari dect n hipoglicemie 3-10 mg bolus, i perfuzie n caz de eficacitate Efecte adverse : N / V , hiperglicemia

Insulin n doz mare - terapia euglicemic

n intoxicaia cu blocante de calciu n intoxicaia cu beta-blocante Bolus de 10 uniti cu 25 g glucoz 0,5 unit / kg / or ( 0,1-1 unit / kg / or) Meninerea glucozei 15 g / or Durata medie a tratamentului 27 ore ( 9-49)

Pralidoxima + Atropina
Pralidoxima: face reversibil legarea organofosforicelor de enzimele colinesterazice Atropina: antagonizeaz efectele muscarinice i simptomele colinergice (uneori n doze foarte mari - 1000 mg/24 ore)

Antidot pentru Cianuri

Fiol de Amil nitrit, Sodiu nitrit IV
methemoglobina (Fe+3)

Tiosulfat de Sodiu
tiocianat

sau Hidroxi-cobalamina (formeaz vitamina B12) Tiosulfat de sodiu

Antidot pentru Cianuri

Se folosesc imediat ce avem suspiciunea clinic i anamnestic Risc de expunere profesional, com imediat i acidoz metabolic sever Posibile victime ale focului (controversat)

Alcooli toxici
Etanol - substrat mai bun pentru alcool dehidrogenaz

4-metil-pirazol: mai dependent inhibitor de ADH , cu mai puine efecte adverse, mai scump

Fizostigmina
Carbamat - inhib colinesteraza, crete acetilcolina, determin reversibilitatea intoxicaiei cu anticolinergice Penetreaz n SNC n toxicitatea anticolinergic cu stare de contien deprimata i EKG normal Se administreaz 1-2 mg n 5 minute

Albastrul de Metilen
Pentru tratamentul methemoglobinemiei 1-2 mg/kg n 5 minute ~ 0.1 ml/kg din solutia de 10% Oxideaz prin NADPH-reductaza la leukometilen albastru, care poate s scad methempglobina