REACIA ANAFILACTIC OCUL ANAFILACTIC

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D..M., CONFERENIAR UNIVERSITAR

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010 Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011

Reacia anafilactic (anafilaxia): o reacie sever de hipersensibilitate generalizat i sistemic i amenintoare de

via. Se manifest prin dezvoltarea rapid a strii de

amenintoare de via, legat cu dereglrile a permiabilitii cilor respiratorii i/sau a respiraiei, i/sau a circulaiei, ca de obicei se asociaz cu semnele cutanate i mucoase
European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee

Reacia anafilactic (ocul anafilactic): un sindrom clinic reprezentat de o reacie alergica severa, brutal, acuta, IgE mediat sau nu, care se declaneaz de factori etiologici multipli i apare imediat, n minute dup administrarea antigenului specific. Se manifest prin o mare varietate de simptome i poate pune n pericol viaa persoanei sensibilizate. ocul anafilactic se produce atunci cnd sistemul imunitar reacioneaza violent la contactul cu un alergen. Sintetizarea de mediatori chimici n timpul anafilaxiei determin scaderea brusc a tensiunii arteriale i ngustarea bronhiilor, provocnd dificulti respiratorii sau chiar pierderea constienei i moartea subit. Reacia anafilactic poate s apar n cateva secunde sau minute de la contactul cu un alergen (veninul de albina sau ingestia de arahide).

21 la 100,000 persoane-anual maturi (95% confidence interval [CI]: 17 - 25 per 100,000 person-years)1 10.5 la 100,000 persoane-anual copii (95% CI: 8.1 13.3 per 100,000 person-years)2 Letalitatea este aprox. de 4%
1Yocum

et al. J Allergy Clin Immunol 1999 2Bohlke et al. J Allergy Clin Immunol 2004

LETALITATEA PRIN REACIE ANAFILACTIC DUP VRST

10-19 ani 54%

20-29 ani 30% 0-9 ani 9%

> 30 ani 7%

Sexul masculin. Timpul scurt de la instalarea reaciei alergice anterioar. Administrarea repetat de antigen.

Astmul bronic.

n ocul anafilactic IgE mediat:

Antibioticele: penicilin i derivatele sale. Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ou, lapte. Ageniile terapeutici: extracte alergizante, relaxani musculari, steroizi, anestezice locale, vaccine, antiseruri (gamaglobulin antilimfocitar ), streptochinaz. Proteinele heterogene: insulin, vasopresin, parathormon, L-asparaghinaz, protamine, ACTH. Enzimele: tripsin, chemotripsin, penicilaz, Ser heterogen. Venin de insect. Latex.

n ocul anafilactic nemediat de IgE (cauzat de complexe imunologice, complement, produse de metabolizare a acidului arahidonic, eliberarea de histamin): Substanele roentghenocontrastante, dehidrocolat de sodium. Snge i produsele derivate din snge. Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene. Opiacee, anesteticele locale: procain, lidocain. Vitaminele: tiamin, acid folic. Curare i d-tubocurarine. Pentamidin. Metotrexat i alte remediile chimioterapice. Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi. Extractele ne polenice: praf de acarieni, peri de pisic. Anafilaxia indus de exerciii fizice, care ar putea fi sau nu asociat cu ngerarea preliminar de alimente. Reaciile induse sau isterice - ar putea fi admisibile. Anafilaxia idiopatica este un diagnostic de excludere.

ANTIGENILE ALIMENTARI

Clark et al. J Allergy Clin Immunol 2004

La baza A se afl mecanismele imune. n evoluie reaciilor anafilactice se deosebesc: Faza de sensibilizare (48-72 ore) Faza patochimic Faza patofiziologic

Faza de sensibilizare:
La contact primar cu alergenul are loc sintetizarea de Ig E, care se ataeaz de mastocite i bazofile tisulare (celule sensibilizate). Din punct de vedere funcional i morfopatologic, celulele sensibilizate nu se deosebesc, i persoana sensibilizat este practic sntoas, pn la contact repetat cu alergenul cnd se dezvolt recia alergic generalizat.

Faza patochimic:
La contact repetat cu alergenul are loc reacia Ag-Ac, cu degranularea mastocitelor i bazofilelor tisulare i eliberarea substanelor biologic active (histamine, bradichinine, leucotriene, citochine, substana lent reactiv a anafilaxiei)

Faza patofiziologic:
Crete permebilitatea vascular: edem angioneurotic, urticarie, edem pulmonar Vasodilataia periferic: hipotensiune arterial, oc Spasmul musculaturii netede: bronhospasm, larigospasm, colic intestinal, colic renal.

n funcie de pronunarea manifestrilor clinice sunt descrise 4 grade de severitate a ocului anafilactic: Forma usor. Forma de gravitate medie. Forma grav. Forma extrem de grav (letal). Variantele dup prevalena sindroamelor: Hemodinamic. Asfixic. Cerebral. Abdominal. Tromboembolic.

Uoare (afectarea pielii i esutului subcutanat): eritem, urticarie, edem periorbital, angioedem.

Moderate ( implicarea sistemului respirator, gastrointestinal, cardiovascular): grea, vom, weezing, disconfort toracic, durerile abdominale.

Severe (grave): hipotensiunea arterial (TAs< 90 mmHg), hipoxia (SaO2<92%), confuzia, incontien.

Istoria medical: Alergii preexistente. Istoric de astmul atopic. Se instaleaz subit i manifestarea simtomelor se dezvolt rapid. Primul simptom este senzaie de ru general pe care o incearc pacientul.

Examenul clinic obiectiv: Semnele amenintoare de via:

Caile respiratorii: edem, rgueal (disfonie), stridor. Respiraia: tahipnee, wheezing, fatigabilitate

(obosel), cianoz, SaO2 < 92%, stop respirator.

Circulaia: paliditate, diaforez (transpiraii), hipotensiune arterial, lipotemie/sincop, stop cardiac.

Examenul clinic obiectiv:

Semnele cutanate i mucoase: eritem parial sau generalizat, erupie cutanat rou, urticrie, prurit. Status mental: agitaie, confuzie, dezorientare, senzaie de moartea iminent, somnolen/com. Semnele gastrointestinale: dureri abdominale, grea, vom, diaree, incontinen a urinei.

Puls-oximetrie: SaO2 < 92%.

ECG: Aritmiile cardiace critice. Semnele de ischemie acut global.

Reacia anafilactic la penicilin. oc anafilactic (4.03.09). Reacia anafilactic la venin de albin. oc anafilactic (1.03.09) Reacia anafilactic cu etiologie nedefinit (6.03.09).

Imediate: Hipoxemia sever. Stopul respirator. Moartea subit cardiac. ntrziate (peste 24 - 48 ore): Glomerulonefrit. Hepatit. Necroz hepatic. Miocardit. Hemoragiile digestive severe. Infarct pneumonii. Hemipareze, etc.

Diagnosticul diferenial se face cu: Astm bronic, amenintoare de via, mai ales la copii. oc septic. Reactiile vasovagale. Atac de panic.

Episoade de apnee la copii.

Urticrie i edem Quincke idiopatice (non-alergice).

Protecia personalului. Poziia pacientului n pat: n caz de evoluie uoar: Poziia - decubit dorsal. n caz de insuficien respiratorie i cardiac moderat: Poziia cu redicarea extremitii cefalice la 40.0 n caz de insuficien respiratorie acut i hipotensiune sever: Poziia - anti-Trendelenburg (redicarea extremitii inferioare la 300 i extremitii cefalice la 40.0). n caz de sincop sau pacient incontient: Poziia lateral de siguran. n caz de sarcin: Poziia - semidecubit lateral stng. Protecia termic. Examenul primar. Protocol ABC.

ntreruperea contactului cu alergenul, oprirea administrrii remediului medicamentos suspectat ca alergen. Fluxul de Oxigen 10 l/min (SaO2 >90%). n caz de necesetate: Apel urgent la serviciului asistena medical de urgen sau la echipa de reanimare. Monitorizarea: TA, puls-oximetrie, ECG.

Tratamentul de standard:
Epinefrin 500 g/0,5 ml i.m., (0,1%; 0,18% - 1 ml de 1:1000), n caz de necesitate, se repet acelai doz la fiecare 5 min pn la stabilizarea TA. n caz de hipotensiune critic (TA sistolic sub 80 mmHg), dup obinerea liniei venoase i n prezena echipei cu pregtirea special (de ex. echipa de reanimare): Epinefrin 50 g/0,5 ml i.v. n bolus, n caz de necesitate, rebolus 50 g/0,5 ml peste 5 min. Dac hipotensiunea arterial persist i este necesitate de administrarea Epinefrinei intravenos: Epinefrin 1-10 g/min n perfuzie pn la stabilizarea TA.

Tratamentul de standard:
Compensarea volemic (cristaloizi): Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau Clorur de Natriu (Ser fiziologic) 0,9% 500-1000 ml i.v. n perfuzie. Antihistaminice: Clorfeniramin (Suprastin) 20-40 mg i.v. lent sau i.m. sau Difenhidramin (Dimedrol) 10-20 mg i.m. sau 20-50 mg cu

ser fiziologic 75-100 ml i.v. n perfuzie, sau

Clorfenamin: 10 mg i.m. sau i.v. lent.

Tratamentul de standard:
Corticosteroizi: Hidrocortison 100-200 mg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare 4 ore (maxim 2g/24 ore) sau Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent, sau Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare

6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore), sau

n caz de administrarea programat a betablocantelor, n loc de Epinefrin: Glucagon 1-2 mg i.m. sau 5-150 g/kg i.v. n perfuzie cu viteza 1-5 mg/or pn la stabilizarea TA. n caz de edem laringian: Epinefrin 2 mg intratraheal, deluat cu Clorur de Natriu 0,9% - 3 ml. n prezena bronhospasmului: Salbutamol spray 0,1 mg/1 doz 1-2 pufuri, se poate de repetat la fiecare 20 minute. Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie.

n prezena semnelor de detres vital: Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.

n caz de bradiaritmii cardiace:

Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus. n caz de insuficien cardiac i tahiaritmii cardiace, n loc de

Epinefrin:
Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie. n caz de stop cardiorespirator:

Protocol de RCRC.
Tratamentul complicaiilor. Consultaia specialistului de profil.

Epinefrin 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:1000, i.m.: sub 6 luni: 150 g (0,15 ml), 6 luni-6 ani: 150 g (0,15 ml), 6 ani-12 ani: 300 g (0,3 ml), peste 12 ani: 500 g (0,5 ml) sau 300 g (0,3 ml), dac copil slab sau prepubertar. Epinefrin 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:10000, i.v. n bolus: 1 g/kg (maxim 50 g) Epinefrin 0,1-1 g/kg/kg/min i.v. n perfuzie

Hidrocortison: sub 6 luni: 25 mg i.m. sau i.v. lent, 6 luni-6 ani: 50 mg i.m. sau i.v. lent, 6 ani-12 ani: 100 mg i.m. sau i.v. lent, peste 12 ani: 200 mg i.m. sau i.v. lent.

Clorfenamin:
sub 6 luni: 250 g/kg i.m. sau i.v. lent, 6 luni-6 ani: 2,5 mg i.m. sau i.v. lent, 6 ani-12 ani: 5 mg i.m. sau i.v. lent, peste 12 ani: 10 mg i.m. sau i.v. lent Salbutamol stray: sub 5 ani: 2,5 mg; 5-12 ani: 2,5-5 mg; 12-

18 ani: 5 mg, se poate de repetat la fiecare 20-30 min

Teofilin 5 mg/kg i.v., timp de 20 min, urmat 1 mg/kg/or Clorur de Natriu 0,9% 20 ml/kg i.v. n perfuzie,

timp de 20-30 min.

Ameliorarea strii generale a bolnavului.

Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.

Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la

hipertensivi.
Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min. Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min. Temperatura corporal cetral este n limetele normale Diureza peste 50-70 ml/or.

Epinefrin (Adrenalin) este remediu de prima linie n efectuarea asistentei medicale de urgen n caz de reacie anafilactic. Prin efectele sale a1-adrenergice, epinefrin previne i amelioreaz edemul laringian i colapsul circulator, iar prin aciunea sa 2adrinergic induce bronhodilataie i reduce eliberarea histaminei i altor mediatori. Epinefrin se administreaz intramuscular: partea anterolateral a treimei de mijlociu a coapsei. n caz de necesitate Epinefrin se administreaz n locuri diferite ale coapsei. Dac nu exist calea venoas soluiile i remediile medicamentoase se administreaz intraosos. Dup recomandrile European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee, adminisrarea Epinefrinei subcutanat sau prin inhalare nu este recomandat.

Reaciile adverse la Epinefrin se intelnesc n caz de administrarea tardiv a remediului sau la pacienii care primesc progamat betablocante.

Administrarea de Epinefrin este contraindicata: la gravide (reduce circulaia placentar), la vrstnici (poate induce ischemie), la cardiaci (poate induce infarct miocardic acut).

Administrarea pipolfenului n caz de reacie anafilactic este

contraindicat.

Prognosticul evolutiv depind de gradul de severitate a ocului anafilactic, vrsta bolnavului, bolile asociate, rapiditatea i calitatea asistentei medicale de urgen. Risc crescut de instalarea morii subite cardiace este n prezena: hipotensiunei arteriale severe, bradicardiei, bronhospamului susinut, rspuns neadecvat la administrarea epinefrinei, insuficienei suprarenale, astmului bronic i cardiopatiei ischemice. In formele fulminante prognosticul ntotdeauna este nefavorabil. Cu ct mai trziu se instaleaza simptomele reaciei anafilactice cu att mai puin sever este reacia. Complicaia cu infarct miocardic acut altereaza prognoza revenirii totale. n formele severe, de gravitate medie i uoare prognosticul este favorabil la iniierea imediat a terapiei de urgent adecvate i poate fi nefavorabil cnd aceasta a ntrziat cu 30 min.

Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicelor vitali. Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau n poziie anti-Trendelenburg. Supravegherea pacientului n timpul transportrii: Starea de contien. Coloraia tegumentelor. Auscultaia cardio-pulmonar. Controlul: puls, TA, frecven respiratorie. Monitorizarea ECG. Oxigenoterapia continu. Perfuzia intravenoas continu. Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de insuflaie, capnometria. Toi bolnavii se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.