Anemii

Definitie
Scaderea concentratiei de Hb, Ht si eventual
a numarukui de hematii

Clasificare - functie de:

Mecanismul patogenic
caracterul regenerativ sau nonregenerativ
aspectul hematiei pe frotiul de sange periferic

Anemii- mecanisme patogenice

Insuficienta de formare medulara a hematiilor
anemii aplastice
Anemii hiporegenerative

deficienta de precursori
Anemii regenerative in masura corectarii factorului etiologic
deficienta de Fe
deficienta de protoporfirina
deficienta vit B12, ac folic
deficienta de eritropietina

Distrugere periferica crescuta a hematiilor

Anemii regenerative

Anemii- clasificare
Aspectul hematiilor pe frotiul de sange
anemii normocrome, normocitare
Anemii aplastice
Anemia sideroblastica
Anemii hemolitice

anemii microcitare, hipocrome

Anemii feriprive
Anemia cronica simpla
Infectii cronice (tuberculoza, sifilis etc..)
Inflamatii; bolile detesut conjunctiv
neoplazii
Talasemia minora
Anemia sideroblastica (uneori)

anemii macrocitare, megaloblastice

Anemia prin deficit de vitamnina B12,

Anemia prin deficit de acid folic

anemii macrocitare

Anemia din bolile hepatice cronice

ANEMII FERIPRIVE

ERITROPOIEZA
Proeritroblast
intramedular

Eritroblast bazofil
Eritroblast policromatofil
Eritroblast oxifil
Reticulocit ( expulzia nucleului)

Sange periferic

Eritrocit

 Eritropoieza
stimulata de eritropoietina
poate creste fiziologic de 2-3 ori (sarcina, pubertate)
creste pana la de 8 ori, in anemii
Distrugere
In SRE durata de viata a hematiilor de 120 zile
intramedulara a eritroblastilor eritropoieza ineficienta
Anemii megaloblastice
Anemii sideroblastice
Unele anemii hemolitice

Sinteza hemoglobina
Hb A (22) = 97%
Hb A2 (22) = 2- 3%
Hb F (2 2) < 1%
Sinteza hemoglobina
Succinil CoA - aminolevulinic uroporfirinogen
coproporfirinogen -protoporfrinogen protoporfirina + Fe
= HEM
HEM + globina = Hemoglobina
80% din Fe este utilizat pentru sinteza Hb

Aspecte medulare ale eritropoiezei in anemii

feriprive si cronice simple

Fe
feritina
hemosiderina

Anemii feriprive
- protoporfirina >
- hemosiderina <
(eritroblasti feriprivi)

Protoporfirina

Protoporfirina
+Fe =
HEM

Anemii prin anomalii de cedare Fe

- protoporfirina >
- hemosiderina >
(sideroblasti inelari = depuneri Fe in
mitocondriile din jurul nucleului)

Maduva normala = 20 - 40%sideroblasti (eritroblasti cu granule de feritina vizibile)

Circuitul fierului in organism

nevoile zilnice de Fe
adult: 1 mg Fe /zi
sarcina ultim trimestru 6 mg de Fe/zi
adolescenta in perioada de crestere rapida (cloroza)

deficitul de Fe
creste absorbtia Fe din preparate animale
acopera pierderea de sange de la menstra

creste mai putin absorbtia Fe vegetal din cauza ca

fitatii reduc absorbtia de Fe, vegetarienii fiind la risc
mai mare de anemie feripriva

Circuitul fierului in organism

Fe reutilizat dupa distrugerea hematiilor in SRE :
10 16 mg Fe
Aport: 10-20mg/zi Fe
organic hem (buna absorbtie)
din Fe din care
1/8 din Fe din ou

anorganic absorbtie
1/12 Fe din vegetale
absorbtie favorizata de ac ascorbic, redusa fosfati, fitatietc

Absorbtie: 1 mg/zi din 10-20mg aport alimentar( Fe feric

Fe feros legat de un transportor)
duoden, intestin subtire

Circuitul fierului in organism

Transport plasmatic
transferina ( monoferica, diferica)
20 - 50% saturata cu Fe
aprecerea saturatiei (CTLF=capacitatea totala de legare a
fierului)

Depozite intracelulare
feritina (apoferitina + Fe), - prima disponibila la cresterea
nevoilor de Fe
Feritina serica masura a depozitelor de Fe

hemosiderina (agregate de apoferitina SR ficat, maduva

osoasa) greu disociabila cu eliberarea Fe

Circuitul fierului in organism

Pierderi de Fe
descuamari celulare: intestin, genito-urinar, piele 1mg/zi
menstra 1mg/zi
sarcina ( 900mg la fat, placenta, hemoragia la nastere)
hemoragii
Balansarea pierderilor
utilizarea Fe din depozite
cresterea absorbtiei 10-20%
30-40% dupa pierdereile prin hemoragii

Normal

balanta
negativa
Fe

deficiente Fe
eritropoieza

deficiente Fe
anemia

Depozite
medulare FE

1-3+

0-1+

ferritina
serica (g/L)

50-200

<20

<15

<15

TIBC (g/dL)

300360

>360

>380

>400

SI (g/dL)

50-150

NL

<50

<30

Saturatia (%)

30-50

NL

<20

<10

Sideroblasti
medulari
(%)

40-60

NL

<10

<10

RBC
protoporphyrin

30-50

NL

>100

>200

NL

NL

NL

Microcitara/
hipocroma

(g/dL)

Hematii
Morfologia

Anemia feripriva
Etiologie
defect de aport: exclusiv vegetarieni
nevoi crescute ( copilarie, adolescenta, sarcina)
defect de absorbtie
aclorhidrie, rezectii gastrice
boli dupdeno-jejunale, rezectii jejun
pierderi sange
hernie transhiatala
ulcer gastric, duodenal
polipi, ncancer gastric
RUH
polipi, cancer intestin
diverticuloza intestinala
hemoroizi, fisuri anale
meno-metroragii (fibrom, cancer)
pieredri urinare ( tumori)

Anemia feripriva
Manifestari clinice

astenie
paloare cutaneo - mucoasa
unghii friabile
tahicardie
disfagie
dispnee
angina la coronarieni

factor de agravare insuficienta cardiaca

 Diagnostic paraclinic anemie feripriva:

Hb <, Ht <
microcitoza, policromatofilie, poikilocitoza
VEM <, HEM<, CHM<

Sideremie <
Ferritina < 15g/dL
CTLF >
Saturatia transferinei <15%

medulograma: eritroblasti feriprivi: hipocromi, citoplasama zdrentuita (nu este

necesara pentru diagnostic)
Diagnostic etiologic:
Examen ginecologic, investigate endoscopica sau/si radiologica tub digestiv (15% raman de etiologie
neprecizata)

Anemia cronica simpla

infectii cronice tuberculoza

boli de tesut conjunctiv (PR)
Neoplazii
boli heptice cronice
uremie
boli endocrine

Neoplasme, infectii bacteriene

TNF -
interferon-

EPO
+Fe

BFU/CFU - E

interferon-
IL-1
Hepcidina sintetizata hepatic in boli inflamatorii, reduce
absorbtia de Fe

Anemia cronica simpla

Examene paraclinice:

Anemie normocitara/microcitara
Sideremie normala/scazuta
Feritina crescuta
CTLF - scazut

Infectii cronice
- diminuarea efectului eritropoietinei la nivel
medular
- reducerea cedarii Fe din SRH

Infectii acute

- febra si citokinele proinflamatorii

- sensibilizeaza hematia prin modificarea
proprietatilor membranei la actiunea hemolitica

Boli renale

-deficienta de eritropoietina
- anemie nomocroma, normocitara
- nivel normal: sideremie, CTLF, feritina
- diabet - deficienta de eritropoietina mai
importanta decat in alte boli renale cu acelasi grad
de deteriorare a functiei renale

Boli hepatice
-deficienta de lecitin coleserol acil transferaza
- exces de colesterol in mebrana
- durata de viata scurta a hematiilor
- insufucienta compensare prin eritropietina

- pot fi asociate
- deficienta de folati (hepatopatia alcoolica)
- pierderi de sange ( HDS)

Diagnostic diferential al anemiei feriprive cu

alte anemii microcitare
Talasemia

Anemie microcitara
Reticulocite > (20%)
Sideremie >(100g/dl)
CTLF < (300mg/dl)
saturatia transferinei >20%
HB A2 >

Diagnostic diferential al anemiei feriprive cu

alte anemii microcitare
Anemia sideroblastica
Incorporare deficitara a Fe in protoporfirina
mostenita (anomalie genetica X linkata deficienta sintaza
acidului -aminolevulinic)
intoxicatia cu Pb, hidrazida
cancere

Diagnostic paraclinic

Anemie microcitara
Sideremie normala
CTLF normal
Feritina - cerscuta
Medulograma:
Sideroblasti inelari (hemosiderina dispusa in inel la
periferia celulei

Tratament
Piridoxina 300mg/zi

Diagnosticul anemiei microcitare

Teste

Deficienta Fe

Hemograma Micro/hipocrom
a

Inflamatie

Talasemia

Anemia
sideroblastica

Normal
Micro/hiporoma

Micro
/hipocroma

Variabl

Sideremia

<30

<50

Normala/
cerscuta

Normal to High

TIBC

>360

<300

Normal

Normal

Saturation
transferinei
%

<10

10-20

30-80

30-80

Ferritin
(g/L)

<15

30-200

50-300

50-300

Hemogobin
pattern

Normal

Normal

Anormal

Normal

Tratament

Anemia posthemoragica cu instabilitate hemodinamica, hemoragie in

curs
sange
Anemia cu Hb < 8g/dl
Sange, masa eritrocitara pana la Hb=11g/dl
Terapie cu preparate Fe (per-os, parenteral)
Hb > 8g/dl
Fe oral (polimaltozat, fumarat, succinat feros)
Efecte secundare:
Diaree, dureri abdominale
Fe parenteral (Fe dextran, sucrosa Fe (Venofer), gluconatul feric
(Ferrlecit)
25mg lent in pev ( testat toleranta)
Calculul necesarului de Fe
Fe necesar = Gr(kg)x2,3x(15-Hb(g/dlL) + 500 sau 1000mg pt
deozite)
Efecte secundare
Reactia alergica: febra, frisoane, eruptie, artralgi

Tratament

Dieta
spanac, urzici,
masline,
carne

Anemia boli renale

Eritropoietina 5 150 U/kg/sc pe saptamana
Hb creste la 11-12g/dl in 10 saptamani
Anemia boli inflamatorii
Eritropoietina > 150U/kg/saptamana

Anemii megalblastice
I. Deficienta vitamina B12
Vitamina B12
Aport alimentar: preparate carne
Absorbtie:
50 g/zi
legare factor R (saliva, suc gastric, intestinal)
desfacere de factor R si legare de factorul intrinsec
( sintetizat de celulele parietale gastrice)
absorbtie ileon (receptori Immerslund)
transport transciancobalamina)
Depozite
Ficat 2 g, alte organe 2g

Vit. B12
Absorbtia de vit B12
1) F. Gastrica
Cb-HC
2) F. Duodeno-jejunala

Cb-HC
proteaze pancretice
pepsina

Cb-FI
3) F. Ileocolica

Cb-FI
pH=5.5
iones Ca 2+
exoglucosidaza, peptidaze

Cb libre

TC II

MetilCb
Cb en exceso

Anemii megalblastice
I. Deficienta vitamina B12
Deficienta vitamina B12
- Aport deficitar :
- exclusiv vegetarieni
- A Biermer ( deficit de factor intrinsec)
- rezectii/boli ilon (ileita terminala, sprue tropical
- pancreatita cronica
- sindroame de supracrestere bacteriana (anse oarbe,
diverticuloza)
- Sindr Immerslund ( anomalii receptori intestinali)

Consum exagerat: sarcina, hipertiroidie

Anemii megalblastice
I. Deficienta vitamina B12
Deficienta vitamina B12
afecteaza celulele cu turnover crescut (seria rosie,
enterocite) si celule sist nervos
Deficienta
sinteza AND Diviziune celulara lenta, incarcare cu Hb
normala: megaloblastoza seria rosie: celula mare,
nucleu tanar cu cromatina grunjoasa, citoplasma cu
incarcare de Hb
sinteza redusa de metionina din homocisteina: anomalii
neurologice
sinteza folatilor tisulari deficitara; administrarea de
folati participa la corectarea anomaliilor tisulare
extramedulare si mascheaza aspectul tipic al anemiei
prin deficit de B12

Anemii megalblastice
I. Deficienta vitamina B12
Deficienta vitamina B12
Medulograma: maduva hipercelulara cu maturatie
megaloblastica
Seria rosie, mieloida, megacariocitara
Distrugere intramedulara a precursorilor
megaloblastici seria rosie cu eritopoieza
ineficienta (90% distrugere intramedulara fata de
10 15%)
seria mieloida megaloblastica, nucleu poilobat
seria megacariocitara cu maturatie
megaloblastica si forme bizare

Diagnostic paraclinic
Hemoleucograma: Hb, Ht <,
VEM>, HEM=n, CHM=n
macrocite normocrome;
A macrocitara VEM >100
A normocitara VEM 80 - 90
A microcitara VEM < 80

Megaloblasti f rar
Leucopenie usoara,
nuclei polilobati
cu hipersegmentare
Trombocitopenie usoara

Manifestari clinice
Deficienta vitamina B12
I Sindrom anemic
Anemie cronica bine tolerata
Palid subicteric
Tahicardie, dispnee, manifestari de insuficienta
cardiaca)) si celule sist nervos
II Tulburari digestive
- anorexie, diaree
- limba rosie depapilata
- gastrita anacida
- atrofie gastrica, anaciditate histaminorezistenta
- risc de cancer gastric

Manifestari clinice

III. Sindrom neurologic

Demielinizari axonice (cordoane posterioare si laterale)
parestezii
anomalii sensibilitate vibratorie
R Babinski pozitiv
mers tabetic
- evolutie: ireversibila
Sindromul neurologic poate aparea si fara anemie; diag prin dozare
de vit B12

Tulburari psihice

Diagnostic paraclinic

Medulograma: hiperplazie celulara,

megaloblastoza, maturare megalocitara a
seriei mieloide si megacariocitare
Vit B12 <200pg/ml
Test Schilling +

Diagnostic paraclinic
Dozare Vit B12 in sange <200pg/ml
Test Schilling
Vit B12 radiomarcata per os + vit B12im
(Vit B12 im satureaza receptorii hepatici de vit B12)

Eliminare in urina >5% din B12marcat radioactiv

vit B12 per s + FI

vit B12 + antibiotice
vit B12+ enzime pancreatice

Diagnostic diferential
Hemograma: aspect macrocitar al hematiilor
- alcoolismul cronic
- bolile hepatice
- anemiile hemolitice
- hipotirodism
Punctie medulara: aspect megaloblastoid al seriei rosii
in sindroamele mielodisplazice
- celulele seriei rosii: normale ca dimensiuni,
nucleul este gigant, incarcarea cu Hb deficitara
- poate evolua spre leucemie acuta

Forme clinice anemie prin defict de vit B12

Anemia Biermer: deficit de factor intrinsec: boala autoimuna cu atc anti

celula parietala si anti FI
hipoclorhidrie
varsnici
trat cu inhibitori de pompa de protoni

pancreatita cronica
rezectii de ileon, ileita terminala
enteropatia glutenica, amiloidoza intestinala, colopatia cronica diabetica
- sindr suracrestere bacteriana
infectia intestinala cu D. latum
Sindr Immerslund

Tratamentul cu antifolice (metotraxat), agonisti purinici,

anticonvulsivante

Forme clinice
Anemie Biermer si vitiligo

Tratament
Vit B12 im (ciancobalamina, hidroxicobalamina)
300 1000 g/zi
100 g/zi timp de 7 zile
100 g/zi lunar, toata viata

Antibioterapie sindr supracrestere bacteriana

Anemii megalblasice

II. Deficienta acid folic

Sarcina (consum exaerat)

Consum cronic alcool (deficit aport, absorbtie)
Cresterea hematopoiezei (AH cronica consum exagerat)
Hemodializa
Dermatite exfoliative (pierdere)
Neoplazii (consum exagerat, deficit de aport)
Tratament antifolice (metotrexat)

II. Deficienta acid folic

Anemie macrocitara
VEM >
HEM=n, CHM=n
Paraclinic
Folat seric = 6 -20 ng/ml

Tratament
Acid folic 1mg/zi (pana la 5mg/zi)