Elemente Generale

Definiie
Boal infecto-contagioas
Boal endemic
Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch)
Granuloame + inflamaie + distrucie
Pulmonar, rareori extrapulmonar
Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal

Situatii clinice
Tuberculoza infectie
Contact anterior cu BK
Indivizi aparent sanatosi
Tratament ?
Tari cu incidenta scazuta:
Infectare recenta = tratament profilactic

Tari cu incidenta crescuta

Copii <5 ani
Infectati recent ?

Imunosupresie
HIV in toate cazurile (+ preventie secundara)

Tuberculoza boala

Epidemiologia tuberculozei

Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor

clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de

raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea
trat. antituberculos

Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
cea mai raspandita la om
cea mai persistenta
Endemie
infectiozitate redusa
imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate
fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2
ani)
perioada de latenta indelungata

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou
diagnosticata in decurs de un an raportat la
100.000 locuitori
Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente
in comunitate la un moment dat raportat la
100.000 locuitori
Mortalitatea = numarul de decese datorate TB
in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Incidenta

O treime din populatia mondiala infectata

Aproape 9 milioane de cazuri anual
Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic
Sub diagnosticare 50 % !!!!!!
Peste doua millioane de decese anual ( 3 mil !!!)
Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cauze
in plus fiecare an
450.000 cazuri in zona europeana
70.000 decese
Statele din Est +++
Romania 110 cazuri /100.000

Incidenta TB in lume in 2002

Incidenta TB in Romania
%000

600
500

492.7

400
300
200
100
0

184.4

142.2
152.1

102.6

110
61

55.8

121.9 134.1

135.6

53.2
70

1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003

Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in
regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan
Incidenta este mai crescuta la:
barbati
grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Mortalitatea prin TB in Romania

%000

200

180.2

150
100
44.9

50

35.1

24

18.5

6.7

3.7

4.2

6.9

1980

1985

1990

11.3
9.5

0
1950

1955

1960

1965

1970

1975

1995

2000

Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru
progresia infectiei latente spre TB activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe
an de a face TB activa
Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare
de a face TB activa
Riscul creste odata cu scaderea CD4+
Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3

Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
M. tuberculosis
M. bovis rar (transmitere digestiva)
M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)

Alte micobacterii:
patogene: M. leprae (lepra)
conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,
complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
saprofite

Caractere MTB
Rezistent la colorare / decolorare
(bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)
Caracteristica data de compozitia peretelui celular

Cretere lent timp de generaie de 18-24 h

3 sptmni pe medii solide de cultur
1-2 sptmni pe medii lichide

Obligatoriu aerob
Parazit intracelular facultativ
Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu
microscopie pozitiv
Contagiozitatea sursei:
densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
frecventa tusei

Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu

transmitere aeriana (Gripa !!!!)
Contagiozitate nula in formele extrapulmonare
(daca nu au atingere pulmonara)

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara
tuse, stranut, vorbire
picaturi mici
nuclei de picatura
Gazda sanatoasa

Ciclul de transmitere a tuberculozei

Tuberculoza
extrapulmonara

Indivizi
neinfectati
M-

Indivizi infectati

Tuberculoza
pulmonara

M+

Indivizi
infectati

Riscul de infectie
densitatea surselor de infectie
(TBP/M+)
durata si proximitatea contactului cu
sursele
virulenta tulpinilor de bK
rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea precoce),
corect si complet al surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati TB

Factor de risc

Incidenta TB (la 100.000 loc)

infectie TB recenta (< 1 an)

2000 8000

infectie TB recenta 1-7 ani

200

infectie HIV

3500 14000

toxicomanie iv + infectie HIV 4000 10000

toxicomanie iv fara HIV

1000

silicoza

3000 7000

anomalii Rx sechele TB

200 400

insuficienta renala

400 900

diabet zaharat

300

subponderal

200 260

absenta factorilor de mai sus 100

Scaderea riscului de boala la

infectati
Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=
chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante

Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa
meninge
varfuri pulmonare
ficat, splina
corticala renala
ganglioni
oase, articulatii

Diseminare hematogena

Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
eliminare completa
persistenta unor bacili dormanti

Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata

de necroza cazeoasa
Fibroza si eventual calcificarea focarelor de
multiplicare

Tuberculoza boala - mecanisme

Evolutie in continuarea primoinfectiei rara
Reactivare endogena = multiplicarea MTB
pornind de la bacilii dormanti
dominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o

persoana anterior infectata, urmata de
dezvoltarea bolii
dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic
Microscopie optica (evidentierea BAAR)
Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

Metoda de electie
Sensibilitate 100 bacili / ml

Inocularea la cobai
Costisitoare, lenta, doar in cercetare
Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
Mai rar alte

TB extrapulmonara (sterile)

Lichid pleural, peritoneal, pericardic

Lichid cefalorahidian
Lichid articular
Urina
Fragmente bioptice

Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
Standard

Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Rezultate semicantitative
Numar BAAR

Rezultat

absenti

negativ

1-9 BAAR / 100 campuri

nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri

1-9 BAAR / 1 camp

++

10 BAAR / 1 camp

+++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
Rapide

Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilor
Metoda standard de diagnostic al TB
Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen
Standard
Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide
Rapide (incepand de la cateva zile)
Mult mai scumpe

Testarea sensibilitatii
Dificila, costisitoare, grevata de erori
Rezistenta MTB la antituberculoase este definita
cantitativ (> 1% bacili rezistenti)
Este obligatorie:
Pentru izoniazida si rifampicina
La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta
initiala

Examenul histopatologic
Probe clinice
Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar
toracoscopica)
Ganglion
Fragment pericardic sau peritoneal
Os sau membrana sinoviala
Perete bronsic, laringe, plaman
Rar alte

Testarea cutanata tuberculinica

= injectarea strict intradermica de antigene din
MTB (denumite PPD = derivat de proteina
purificata)
ce provoaca o reactie de hipersensibilitate
intarziata
ce consta in acumularea locala de limfocite si
macrofage
exprimata macroscopic printr-o induratie la locul
injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
10 mm
5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

< 10 mm
< 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesive

Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate
la tuberculina
Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a

diametrului reactiei cutanate la tuberculina
Semnificatie incerta

Rezultate false
Fals pozitive
Vaccinare BCG
Contact cu micobacterii atipice

Fals negative
Erori de tehnica
Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii
virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu,
infectia HIV
Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv
corticoterapia)
Faza initiala a infectiei tuberculoase

Stadards of diagnosis
All persons with otherwise unexplained productive cough lasting
o23 weeks should be evaluated for TB
All patients (adults, adolescents and children who are capable
of producing sputum) suspected of having pulmonary TB should
have at least two, and preferably three, sputum specimens
obtained for microscopic examination.
When possible, at least one early morning specimen should be
obtained
For all patients (adults, adolescents and children) suspected of
having extrapulmonary TB, appropriate specimens from the
suspected sites of involvement should be obtained for
microscopy and, where facilities and resources are available,
for culture and histopathological examination
All persons with chest radiographic findings suggestive of TB
should have sputum specimens submitted for microbiological
examination

 The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary TB should be based

on the following criteria: at least three
negative sputum smears (including at least one early morning
specimen); chest radiography findings consistent with TB; and lack of
response to a trial of broad-spectrum antimicrobial agents. (Since
fluoroquinolones are active
against M. tuberculosis complex, and thus may cause transient
improvement in persons with TB, they should be avoided). For such
patients, if facilities are available, sputum cultures should be obtained.
In persons with known or suspected HIV infection, the diagnostic
evaluation should be expedited
The diagnosis of intrathoracic (i.e. pulmonary, pleural, and mediastinal or
hilar lymph node) TB in symptomatic children with negative sputum
smears should be based on the finding of chest radiographic
abnormalities consistent with TB and either a history of exposure to an
infectious case or evidence of TB infection (positive tuberculin skin test
or interferon gamma release assay). For such patients, if facilities for
culture are available, sputum specimens should be obtained (by
expectoration, gastric washings, or induced sputum) for culture

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil
Suspiciune in fata unui context sugestiv:
copil din focar de tuberculoza
copil simptomatic

Mai multe fenotipuri clinice

Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul
radiologic
Confirmata rar prin examen bacteriologic

Primoinfectia tuberculoasa

Asimptomatica in majoritatea cazurilor

Trece neobservata
Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice
10% din cazurile de primoinfectie
Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara:

simptomatologie
Simptome generale:

Febra usoara
Scadere ponderala
Apatie/indiferenta
Rar febra inalta, letargie

Manifestari cutaneo-mucoase:
Eritem nodos
Conjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara:

tablou radiologic
Complex primar tipic:
Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin

atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu
sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara:

diagnostic

Context epidemiologic
IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
Anomalii radiologice compatibile
Eventual endoscopie: confirma adenopatia
Atentie la diagnosticul deferential al adenopatiei
cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si
limfomul malign!

Tuberculoza pulmonara primara:

evolutie
De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in
absenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa

o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara:

complicatii
Complicatii locale imediate:
Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de
obstructie bronsica acuta la copiii mici
Tuberculoza pulmonara cavitara primara
necroza la nivelul condensarii pulmonare

Complicatii locale tardive:

Bronsiectazii
Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin
compresia adenopatiei calcificate)
Hemoptizie

Tuberculoza pulmonara primosecundara

Rar la copilul mic
La adolescent sau copilul mare in conditii de
malnutritie
Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la
adult
Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,
aspiratului bronsic sau gastric
Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza extrapulmonara: forme

grave

Meningita tuberculoasa
Tuberculoza miliara

Meningita tuberculoasa
Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
Uneori coma si rigiditate a membrelor

Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza

primara sau imagine miliara
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta
limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK

Meningita tuberculoasa
Diagnostic suspectat in:
Context epidemiologic
Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul

culturilor)

Tuberculoza miliara
Simptome:
Debut in primele saptamani de la primoinfectie
Forma severa de boala:
febra inalta
varsaturi, diaree
dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
Radiografie toracica: aspect de milira adenopatie
Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara:
diagnostic
Suspiciune in caz de:

Context epidemiologic
Rx toracica: miliara
Excluderea altor cauze de miliara febrila
IDR pozitiva

Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza

extrapulmonara
Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile
de tuberculoza extrapulmonara la copil
Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor
Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii
Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic
Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a
bacililor
Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
Risc de dezvoltare a bolii ulterior
Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav
in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonar (TBP) a

adultului

Tuberculoza pulmonar a adultului

Importan:
Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din
cazuri)
Surs de infecie

Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare

Diagnosticul precoce + tratamentul corect i
complet = cea mai eficient profilaxie a
tuberculozei n comunitate

Manifestri clinice - Debut

Insidios

Manifestri generale
Simptome respiratorii

Pseudogripal
Acut

Pseudopneumonic
Hemoptizie

Asimptomatic

Imagine radiologic patologic

Manifestri generale
Astenie fizic
Anorexie
Scdere ponderal (semnificativ > 10% din
masa iniial)
Transpiraii
Ascensiune termic variabil (posibil absent)
Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratorii
Tuse persistent (peste 3 sptmni) =
simptomul central
Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil
absent
Hemoptizie (uneori inaugural)
desori mic (spute hemoptoice)
rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracic

Frecvent srac
Raluri localizate (crepitante sau
sibilante/ronflante)
Sindrom de condensare rar
Suflu amforic excepional (cavern situat
superficial)

Manifestri clinice
nespecifice
uneori absente
tusea persistent = cel mai important semn de
apel pentru tuberculoza pulmonar

Radiografia toracic
Element central n diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic

Leziuni radiologice
Opaciti de tip alveolar (condensri acinare)
Mrime diferit (subsegmentare lobare)
Omogene sau neomogene (zone transparente n
interior)

Imagine cavitar

Perei relativ subiri

Fr nivel lichidian
+/-bronhie de drenaj
Unic, rareori multiple

Imagine cavitara

Forma extensiva
(bronhopneumonica

Leziuni radiologice nodulare

Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen
Noduli acinari (4-10mm) uneori conflueni
(dimensiuni de civa cm) = diseminare
bronhogen
Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil n
timp (tuberculom)

Tuberculom

Alte leziuni radiologice

Sechele:
Complex primar calcificat
Fibroz localizat
Fibroz extins (fibrotorax)

Complicaii
pneumotorax / piopneumotorax
pleurezie de nsoire

Criterii radiografice de suspiciune a

tuberculozei
Localizarea leziunii principale cu precdere n:
Segmentele apical i posterior ale lobului superior
Segmentul apical al lobului inferior

Asocierea de leziuni diferite pe aceeai

radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)
Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii
plmni)
Dinamic lent n timp a leziunilor

Dx diferenial - tuse persistent

Rx. normal

Bronhoree purulent
Exacerbri infecioase

Tuse
> 3 sptmni

Dispnee progresiv
Sindrom obstructiv
Istoric de fumat
Rx +/- bronhoscopie
sugestive

Expunere profesionala,
imagine Rx

Astm bronic
Patologie ORL
Boala de reflux gastroesofagian
Broniectazii

Bronit cronic / BPOC

Neoplasm bronhopulmonar

Pneumoconioz

Semne clinice, ECG,

EcoCG

Stenoz mitral / IVS

Dx diferenial - imagine cavitar

Abcesul pulmonar

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Debut insidios
Tuse i expectoraie cronic
Sput fetid
Rx: imagine hidroaeric
Istoric de fumat
Rx: cavitate cu perete gros
Frecvent adenopatii
Istoric de vomic cu lichid clar
Rx: cavitate cu perete subire
Membrana proliger

Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie

diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu
evolutie necorespunzatoare sub tratament
antibiotic !!

Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos
argumente:
Epidemiologice
Clinice
Radiologice
Microscopia sputei
2 esantioane pozitive
un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv
(decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :
Cultura pozitiva a sputei
Evolutie clinico-radiologica favorabila sub
tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evoluia bolii
In absenta tratamentului corect:
Agravare progresiva cu extensie lezionala
Frecvent deces
Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

Sub tratament corect

Resorbia lent a infiltratelor

Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor
Fibroz localizat
Oprirea eliminarii de bacili

Complicaii n cursul tratamentului

Hemoptizie (masiv) eroziunea unui perete
arterial bronic
Pneumotorax ruperea unei caviti n spaiul
pleural (piotorax)
Pleurezie de vecintate

Sechele i complicaii tardive

Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale
Broniectazii secundare
Hemoptizii
Infecii recurente
Insuficien respiratorie cronic
Distrucie parenchimatoas ntins
Fibroz pulmonar secundar
Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii)

Tuberculoza extrapulmonar
(TBEP)

Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV)
Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul
Mai frecvent la infectaii HIV
Origine focarele de diseminare hematogen
Leziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminat
(septicemie TB)
Cuprinde:
Tuberculoza miliar acut i cronic
Tuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitate

ridicat)
Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliar
Cea mai frecvent form de TB diseminat
Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul
organism
Frecvent: plmn, ficat, splin
Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem
nervos central, suprarenale

Granulie afectare difuz (nu predominent

pulmonar)

Tuberculoza miliar acut

Copil i adult tnr (posibil la orice varsta)
Rapid progresiv
Fatal n absena tratamentului
Mortalitate crescut (28%) n ciuda tratamentului
corect

Tuberculoza miliar acut

- manifestri clinice Simptome generale domin tabloul clinic:

febr 38-40C,
frisoane,
astenie fizic intens,
anorexie,
scdere ponderal

Tuse seac
Dispnee progresiva detres respiratorie
Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,
splenomegalie

Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificil

Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt
paucibacilare
Examen bioptic:
Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuat
Biopsie hepatic - nespecifica
Biopsie de mduv osoas deseori diagnostica

! Prag mic de suspiciune diagnostic dat de

gravitatea bolii

Diagnostic diferenial
Alte cauze infecioase:
Citomegalovirus
S. aureus
Pn. carinii

Carcinomatoza miliar
Pneumonita de hipersensibilitate
Sarcoidoza

Tuberculoza miliar cronic

Vrstnici
Form clinic insidioas
Clinic: febr, sindrom consumptiv
Rx. imagine miliar
Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem
Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial

Tuberculoza diseminat areactiv

Form clinic insidioas, rara
Frecvent la imunodeprimai
Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,
fara formare de granuloame
Clinic: evoluie fulminant sau cronic
Evoluie nefavorabil in ciuda tratamentului
eficient

Meningita tuberculoas
Origine: focare de diseminare hematogen din
cursul primoinfeciei
Apare in prima copilrie
Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestri clinice
Debut subacut
Iniial: - febr i alterarea strii generale
- iritabilitate/ astenie fizic
- cefalee
- +/- vrsturi
Ulterior: - alterarea strii de contien
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
Tardiv: - fotofobie
- poziie antalgic fetal
- com

Investigatii
Rx variabila:

- normal
- imagine miliar
- aspectul leziunii primare

IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul

tratamentului = argument dg retrospectiv)
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)

Clar/ opalescent
Presiune crescut
Glucoz sczut (< 40 mg/dl)
Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
Celularitate crescut, predominena limfocitelor
BAAR -- n microscopie, deseori + n cultur
Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv
! De probabilitate tratamentul se instituie rapid
Vrsta < 5 ani
Copii nevaccinai BCG
Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar
activ
LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine
crescute

Diagnostic diferenial
Examenul LCR
Etiologie

Celule

Proteine

Bacteriologie

TB

30-300/mm3 >0,6 d/dl

Limfocite

BAAR (-)
Culturi bK (+), PCR

Bacterian

Sute-mii/mm3
Neutrofile

>0,6 d/dl

Frotiu Gram, culturi

Viral

>300/mm3
Limfocite

<0,5 g/l

Negativ

Meningism

<10/mm3

<0,5 g/dl

Negativ

Criptococic

Neutrofile
Limfocite

Crescute

Parazii n coloraii
specifice

Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar
Adult tnr, adolescent
Origine:
rar diseminare hematogen
ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la

prezenta Ag micobacteriene
Poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri clinice

Debut acut
Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
Ascensiune termic
Tuse seac
+/- polipnee

Semne generale anterioare

Astenie fizic
Inapeten
Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
Matitate bazala intensa, deplasabil
Abolirea vibraiilor vocale
Abolirea murmurului vezicular
+/- suflu pleuretic la marginea superioar a
matitii
n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:

Serocitrin
Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescut

4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din

cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic diferenial
Etiologie

Clinic

Lichid

Diagnostic +

TBC

Febr, tuse, junghi Serocitrin,exsudat

limfocite

Granulom TB (pleur) culturi

+ lichid sau fragment

Mycoplasma

Tuse, cefalee,
mialgii

Serocitrin,exsudat
monocite

Cultur +

Viral

Durere toracic,
dup IACRS

Serocitrin,exsudat
mononucleare

Resorbie rapid

Bacterian

Pneumonie iniial Serocitrin,exsudat

/concomitent
PMN neutrofile

Lichid purulent

Neoplazic

Impregnare
neoplazic

Seros/hemoragic
exsudat

Citologie +

Mezoteliom

Durere toracic,
dispnee

Seros/hemoragic
exsudat

Histologie din fragment

pleural

LES

LES cunoscut
Durere toracic

Seros/hemoragic
exsudat

Celule lupice

Reumatoid

Artrit, noduli
subcutanai

Tulbure, exsudat

FR prezent

Evoluie
Spontana:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele;
Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos

Vindecare completa in toate cazurile
Fara riscul apariiei TB pulmonare

Corticosteroizi fara efect

Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr
Mecanism diseminare limfohematogen
Frecvent ganglioni laterocervicali i
supraclaviculari
Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderente
rar apar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
Histologic: fragment ggl

Diagnostic diferenial
adenopatii abcedate
sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

Evoluie variabila sub antituberculoase, uneori

necesit tratament chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb Pott)

Copii i aduli
Mecanism - diseminare hematogen n cursul
primoinfeciei, rar diseminare limfatic
Vertebre toracale/ lombare
Leziuni:
Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali
Ulterior: tasare vertebral cifoz angular
Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale
abces rece

Spondilita tuberculoasa
Manifestri clinice - dependente de localizare
Durere n punct fix, influenat de palpare
Rareori manifestri generale
Tardiv gibozitate

Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale
Tasare vertebral

Diagnostic pozitiv:
Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase,

metastaze osoase

Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular
Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie
progresiv distrucie articular
Rx.: leziunie epifizare + mrirea spaiului articular
IDR la PPD +
Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogen
Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare
Clinic:
durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie
rar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

Diagnostic: culturi bK din urin
Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal
cronic

Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV
Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfeciei
Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv
Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace,
Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu
contur
ECG: modificri difuze de faz terminal
Diagnostic: biopsie pericardic
Complicaii: tamponad cardiac

Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
Evoluie insidioas
Clinic: ascit; rareori abdomen acut
Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen
histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana
Form rar
Intens contagioas
Se asociaz cu TB pulmonar extins
Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rare

Tuberculoame cerebrale
TB cutanat
TB intestinal
TB hepatosplenic
TB auricular
TB ocular
TB tiroidian
TB suprarenalian (insuficien
corticosuprarenal)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB HIV
Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc
pentru aparitia tuberculozei la o persoana
infectata in prealabil cu M. tuberculosis
Tuberculoza + infectie HIV = SIDA
Tuberculoza = cea mai frecventa infectie
oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie
mare

Circumstante de diagnostic
Pacient cunoscut cu infectie HIV:
Tuse persistenta

Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

La persoane cu risc de infectie HIV
Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta
scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de
SIDA

Tuberculoza pulmonara
CD4 > 200/mm3:
Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara
infectie HIV
Predomina cazurile BAAR (+)
Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3:

Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta
leziunior cavitare
Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii la

imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara
Ganglionara
Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
Meningita
Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei
Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-)
Reactii adverse mult mai frecvente
Mortalitate mai mare prin complicatii legate de
prezenta SIDA
Nu se administreaza:
Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de
antiretrovirale)
Thioacetazona: reactii cutanate severe

Preventia tuberculozei

Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de
tuberculoza pulmonara activa
Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii
tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente
Vaccinarea BCG

Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
Contacti familiali
Institutii medicale (pacienti, personal)

Imunodeprimati
Infectie HIV
Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de
organ, etc

Marginalizati social (penitenciare, azile, fara

locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta

Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil
in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5

mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii
tuberculinice
Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
Eventual alte categorii:
Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj
tuberculinic si/sau < 35 ani)
Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin
provenit din M. bovis)
Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)

Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an

Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu
infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice
usor retractila cu diametru de 5 mm
Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)

Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra
MTB (chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului argumente:

epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular
extracelular

Ritm de multiplicare
rapida
lenta
intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta

preventia recidivelor
contribuie la duratei trat.
trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica
intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile
micobacteriene salbatice (1 la 105-108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013
(mutatii independente intre ele)
leziunile cavitare - 108-109 populatie
micobacteriana insuficienta pentru aparitia
spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un
medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina

deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente

+
Efect bactericid + Efect sterilizant

+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta
toxicitate
utilizate in regimurile standard

De rezerva
eficienta
toxicitate
utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa
Actioneaza in special pe populatiile
cu multiplicare rapida
extracelulare

Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida
Efect sterilizant potent
Activa pe toate populatiile micobacteriene

INH + RMP
Antituberculoase majore
RMP

Asocierea lor timp de 9 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili
previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida
Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid
Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament
permite scaderea duratei la 6 luni

INH + RMP + PZM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

IN

RM
P

IN

RM
P

IN
H
RM
P

Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB

Administrare
zilnica (6/7 sau 7/7)
Doza uzuala
(mg/kC/priza)

Doza max. (mg)

intermitenta (3/7)
Doza uzuala
(mg/kC/priza)

Doza max.
(mg)

300

10

600

10

600

10

600

30

2000

40

2500

25

1500-1600

30

2000

20

1000

20

1000

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active
2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
de continuare distrugerea micobacteriilor restante

Durata tratamentului lunga (sterilizeaza

organismul + previne recidivele)
Ritm de administrare:
zilnic/intermitent
priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice
Reg

Tipuri de cazuri

TBP BAAR+ (caz nou)

TBEP severa

TBP BAAR+
(retratament)

TBP BAARTPEP nonsevera

TBP BAAR+ cu esecul

unui retratament

Regim terapeutic
INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
EMB/SM
EMB/SM
INH INH INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB
EMB EMB EMB
SM SM
INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM

Individualizat

Evaluarea initiala a pacientului

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
Tratamente antiTB anterioare
Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
medicatie concomitenta (anticonceptionale,
anticoagulante orale)
Boli asociate:

diabet zaharat
insuficienta renala cronica
hepatita cronica
infectie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) de electie,
mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente

(HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica

scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai

importanta !!!!!

Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul
fazei intensive (absenta negativarii
prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in
cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4
luni de tratament
Completarea certa a intregului tratament, chiar
in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a
4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

confirmare bacteriologica obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)

Monitorizarea efecte adverse

Hepatita medicamentoasa
principalul efect advers
determinata de H, R si/sau Z
mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu
factori de risc sau cu enzime crescute la debutul
tratamentului
depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte
contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru
identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit
definitiv

Monitorizarea efecte adverse

Eruptii cutanate (S, E)
Neuropatie periferica (H) piridoxina
Surditate, vertij (S)
Nevrita optica retrobulbara (E)
Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica,
insuficienta renala acuta (R)

Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical
complicatiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti

Controlul tuberculozei in
comunitate

Controlul tuberculozei in
comunitate

Elaborarea unor strategii in cadrul unui

Program National de Control
Obiective:
1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.
2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de
tuberculoza din comunitate

Componentele programului de
control
1.
2.
3.
4.
5.

Rolul autoritatilor guvernamentale

Rolul diagnosticului bacteriologic
Organizarea tratamentului antituberculos
Asigurarea necesarului de medicamente
Evaluarea periodica a eficientei acestui
program

Organizarea tratamentului
Regimuri standardizate de scurta durata
Sub directa observare
Folosirea combinatiilor medicamentoase
Programele DOTS

Evaluarea individuala a
tratamentului
Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice
negative

Tratament incheiat: tratament corect, fara control

bacteriologic

Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament

Deces: deces prin orice cauza
Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni
Pierdut: nu poate fi evaluat

Evaluare periodica a programului

Evaluare prin analiza de cohorta
Proportia de cazuri confirmate bacteriologic
Proportia de cazuri vindecate
Proportia de cazuri negativate la 2 luni de
tratament (indicator precoce de eficienta)

Organizarea depistarii
Depistare pasiva: printre simptomatici
Ex. bacteriologic: minim 3 spute
Examen radiologic

Depistare activa: in grupurile populationale cu

risc

Preventia tuberculozei si a infectiei

tuberculoase

Administrarea gratuita a tratamentului

Administarea chimioprofilaxiei:
contacti cu varsta sub 5 ani
selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani
Infectati HIV

Vaccinare BCG

Alte obiective ale programului de

control a tuberculozei

Supravegherea rezistentei bacteriene

Supravegherea prevalentei infectiei HIV
Controlul de calitate a laboratoarelor de
bacteriologie

Concluzii
Tuberculoza: problema de sanatate publica
Necesitatea unui program national de control
Implicarea intregului personal in indeplinirea
obiectivelor
Necesitatea evaluarii periodice