Semiologia Chirurgicala A Capului

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL
A CAPULUI I GTULUI
1
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Capul sau extremitatea cefalic este constituit din:
craniul i
faa sau segmentul buco-maxilo-facial.
Craniul reprezint partea postero-superioar a capului constituind
sediul encefalului i a unor organe de sim, motiv pentru care se mai
numete i craniul cerebral sau neurocraniul.
CRANIUL este alctuit din:
bolta cranian i
baza craniului,
Cele dou segmente sunt demarcate de o linie circumferenial, care
trece:
anterior prin profunzimea anului naso-frontal,
napoi prin protuberana occipital extern,
lateral, urmeaz prile laterale ale arcadelor i apofizelor orbitare,
arcul zigomatic i rdcina sa posterioar deasupra conductului auditiv i
n fine linia curb superioar a occipitalului.
Aceast delimitare elimin din bolta cranian apofiza mastoid care
aparine bazei craniului.
FAA sau segmentul buco-maxilo-facial se mai numete i craniul
visceral sau viscerocraniul.
Capul este delimitat de gt printr-un plan ce trece prin: linia
occipital, baza apofizei mastoide, marginea inferioar a apofizei
zigomatice, ramura ascendent i corpul mandibulei 2
CRANIUL (neurocraniul)
Craniul este alctuit din 22 de oase late articulate ntre ele.
Articulaiile numite i suturi nu permite deplasarea oaselor ntre ele
realiznd o cutie inextensibil ce conine encefalul i unele organe
de sim
a
1
2
Fig. 1. Suturile bolii craniene:

a osul frontal;
b osul occipital;
c oasele parietale.
1 sutura coronar;
c 2 sutura sagital;
3 sutura lambdoid.
3 b
3
Pe suprafaa extern a craniului se constat existena unor reliefuri osoase

utilizate n practic medical pentru stabilirea topografiei cranio-encefalice
Aceste repere se numesc i puncte craniometrice sau puncte singulare.
Ele sunt la rndul lor de dou categorii:
mediane i impare;
laterale i pare
Fig. 2. Puncte craniometrice:

(dup P.Simici)
a Glabella
b Ophryon
c Bregma
d Obelion
e Lambda
f Inion
g Opisthion
h Basion
4 1 Stephanion
2 Pterion
3 Asterion
4 Apofiza mastoid
4
Puncte craniometrice mediane

Glabella - situat la unirea celor dou creste supraorbitare ntre arcadele
supraciliare.
Ophryon - punctul median situat la nivelul diametrului frontal minim.
Bregma - punctul unde se intersecteaz suturile: sagital, metopic i coronar
Obelion - situat la intersecia suturii sagitale cu linia care unete gurile
parietale.
Lambda - situat la intersecia suturii lambdoide cu sutura sagital.
Inion - protuberana occipital extern.
Opisthion - intersecia planului medio-sagital cu marginea posterioar a gurii
mari a osului occipital.
Basion - intersecia planului medio-sagital cu marginea anterioar a gurii
mari a osului occipital.
Puncte craniometrice laterale
Stephanion - punctul n care sutura coronar ncrucieaz linia temporal
inferioar.
Pterion - la intersecia dintre osul frontal, solzul temporalului i aripa mare a
osului sfenoid.
Asterion - la intersecia suturilor lambdoid parietomastoidian i
occipitomastoidian
Apofizele mastoide reprezint dou proeminene puternice, ale bazei
craniului, n interiorul crora se gsesc celulele mastoidiene i antrum-ul care
este n relaie direct cu urechea medie 5
Craniul, constituie ntre anumite limite, un element de protecie al
encefalului i al organelor de sim coninute fa de diveri ageni
traumatici.
Craniul prezint o serie de zone mai rezistente situate:
la nivelul calotei - piesa sincipital i
la nivelul bazei: piesa bazilar situat ntre eaua turceasc i gaura
occipital
Aceste dou zone de rezisten sporit sunt unite ntre ele prin 6 pilieri
sau stlpi de rezistenA dispui astfel: anterior,
B
posterior, antero-lateral
drept i stng, postero-lateral drept i stng.
Liniile de fractur se situeaz de obicei n spaiile dintre aceti pilieri, fr
a se exclude n traumatismele violente i fractura pilierilor.
A B C
ZONELE DE REZISTEN ALE CRANIULUI (dup Testut):

A piesa sincipital; B eaua turceasc; C piesa bazilar 6
Semiologia chirurgical a leziunilor congenitale ale neurocraniului

Meningoencefalocelul
Definiie: meningoencefalocelul reprezint o malformaie craniocerebral
congenital caracterizat de urmtoarele elemente:
este situat de obicei n plan mediosagital;
oprirea n dezvoltare a unui segment din nveliul membranos al
encefalului, care formeaz att craniul osos ct i dura mater;
prezena pe suprafaa capului, la nivelul defectului bolii osoase, a
unei formaiuni alctuit n mod diferit: din meninge (arahnoida i
piamater), lichid cefalorahidian i uneori de substan nervoas.
Fiind un defect congenital de nchidere a anului neural i a nveliurilor
sale leziunea este numit i spina bifida cranian
Meningoencefalocelul poate fi localizat ndrtul bolii craniene spre occiput
sau anterior la unirea dintre craniu i fa, pe linia median.
Se prezint ca o formaiune rotund-ovoidal, sesil sau pediculat, a crei
dimensiuni pot varia de la 12 cm pn la 10-15 cm n diametru.
Pielea care l acoper este subiat, lipsit de pr avnd o coloraie albstruie,
adesea ptat de placarde angiomatoase roii-ruginii. La periferie se observ n
general o coleret de fire de pr lungi. Tegumentul este mult subiat datorit
tensiunii L.C.R. i poate s se necrozeze realiznd o fistul.
Consistena este moale, fluctuena fiind variabil n funcie de coninut.
7
Formaiunea, n funcie de dimensiuni poate fi total sau parial reductibil.

Cnd coninutul meningoencefalocelului este constituit i din substan cere-
bral se va constitui un encefalocistocel. n cazul encefalocistocelului manev-
ra de reducere poate fi nsoit de tulburri nervoase.
n tumorile mici i n special la cele cu localizare anterioar se poate observa
expansiunea lor sincron cu pulsul sau cu micrile respiratorii.
n caz de defect incomplet care intereseaz numai derivatele mezodermice
ale craniului(osul i dura), pielea, leptomeningele i creierul sunt normale.
Un astfel de defect poate s rmn asimptomatic sau s duc la formarea
unui meningocel cnd n defectul din dura i os se angajeaz un diverticul din
leptomeninge.
Meningoencefalocelul apare n aceleai regiuni ca i meningocelul i se
prezint ca o tumor chistic nsoit de o serie de tulburri neurologice
(pareze, crize convulsive)
Meningoencefalocelul:
a localizare occipital;
b localizare nazofrontal
a b 8
HIDROCEFALIA
Hidrocefalia poate fi de dou tipuri:
hidrocefalia intern
hidrocefalie extern.
Definiii:
hidrocefalia intern reprezint acumularea anormal i sub tensiune
de lichid cefalorahidian n cavitatea ventricular, conducnd la:
distensia emisferelor cerebrale i la dilatarea bolii craniene
hidrocefalie extern reprezint acumularea de L.C.R. ntre foiele
meningeale i creier.
n mod normal L.C.R. se gsete n cantitate de 150 ml fiind secretat
la nivelul plexurilor coroide din ventriculii laterali dar i din epiteliul
ependimar
Rezorbia L.C.R. se face n sistemul venos prin intermediul granulaiilor
lui Pacchioni
Orice cauz care ntrerupe libera circulaie a L.C.R., determin acumularea
acestuia cu apariia hidrocefaliei sau a hidropiziei obstructive, sau a
hidropiziei ventriculare.
9
HIDROCEFALIE HIDROCEFALIA INTERN

ventriculii cerebrali mult dilatai
Simptomatologie
Hidrocefalia poate exista uneori imediat de la natere dar cel mai
adesea ea devine aparent dup ctva zile sau sptmni post partum.
Craniul se mrete cptnd o form globuloas, cu fruntea bombat
diametrul biparietal fiind mult mrit. Faa aparent se micoreaz i
este surplombat de bosele frontale
10
Fontanelele bombeaz i sunt fluctuente iar suturile sunt lrgite.

Dezvoltarea reelei venoase a pielii capului traduce hipertensiunea L.C.R..
Astfel venele subcutanate se observ ele fiind proeminente i de nuan
albstruie n contrast cu pielea capului care este palid i sub tensiune
Hipertensiunea intracranian se manifest i prin fenomene de compresiune
asupra globilor oculari care sunt deplasai distal astfel nct prin poziia
ochilor n fanta palpebral se realizeaz clasicul aspect de ochi n apus de
soare. Aceast deplasare a globilor oculari produce i un strabism convergent
Copiii mici nu pot s-i in capul, apar tulburri de dezvoltare fizic i psiho-
motorie cu ntrzierea vorbirii i mers dificil. Adesea apar i manifestri de
iritaie cerebral: crize convulsive, contracturi, tulburri de vedere
Dilatarea venelor subcutanate n hidrocefalie Hidrocefalie privire n apus de soare

(transiluminare) (dup Barbara Bates) (dup Barbara Bates) 11
Semiologia chirurgical a traumatismelor craniocerebrale

Generaliti
Solidaritatea anatomic dintre craniu i creier face ca n cazul traumatismelor
cele dou elemente s fie interesate simultan producndu-se de fapt un
traumatism craniocerebral.
n caz de interesri traumatice osoase craniene chiar minore (fisuri), leziunile
encefalice sunt mult mai grave.
Datorit comunicrii directe dintre reeaua venoas a scalpului cu cea
intracranian este posibil ca anumite leziuni traumatice aparent nchise, din
punct de vedere al integritii cutiei craniene, s fie n realitate deschise,
datorit comunicrii venoase menionate existnd riscul difuzrii infeciei cu
apariia unor leziuni septice intracraniene dificil de depistat.
n cazul unui pacient politraumatizat cu interesare craniocerebral
factorul care pune imediat viaa n pericol: hemoragia sau iritaia
peritoneal are prioritate terapeutic, leziunea craniocerebral urmnd a
fi rezolvat ulterior, dup restabilirea funciilor vitale.
Fracturile bolii craniene se nsoesc adesea de fracturi ale bazei craniului
care trebuiesc cutate n mod particular.
Contuziile craniocerebrale asociate cu fractura de baz a craniului se
disociaz de definiia general a contuziei, ntruct cu toat integritatea
scalpului infecia se poate propaga endocranian de la sinusuri, tract aero-
digestiv superior, prin cile de comunicare ce se deschid la nivelul focaru-
lui de fractur situat la baza craniului.
12
Interesarea traumatic craniocerebral este rezultatul interaciunii dintre:

aciunea energiei cinetice a agentului vulnerant asupra capului i
poziia (situaia) extremitii cefalice n momentul traumatic.
Vor rezulta diferite aspecte lezionale ce pot fi grupate n:
T.C.C. prin aciune direct i
T.C.C .prin aciune indirect.
T.C.C. prin aciune direct se clasific la rndul lor dup modul de aciune
a agentului vulnerant n:
1. T.C.C. Prin acceleraie: 2. T.C.C. prin deceleraie: 3. T.C.C. prin compresiune bilateral
aciunea agentului vulnerant n prinderea craniului ntre dou fore contrarii care realizeaz
oprirea brusc a capului n micare pe un
micare asupra capului fix redresarea curburilor osoase
corp dur
13
4. T.C.C. prin acceleraie rotatorie

acceleraie i deceleraie care prin nsumare genereaz o
micare de rotaie
T.C.C. prin aciune indirect - reprezint grupul de T.C.C. care se

produc ca rezultat al unui impact la distan de craniu, leziunea encefalic
se produce datorit diferenei dintre viteza de deplasare a craniului (mai
mic) i viteza de deplasare a creierului (mai mare), acesta din urm
lovindu-se de pereii cutiei craniene.
TCC prin contralovitur
14
Din punctul de vedere al consecinelor posttraumatice T.C.C. se mpart n

CONTUZII I PLGI.
I. CONTUZIILE CRANIOCEREBRALE
Contuziile craniocerebrale se clasific la rndul lor n:
contuzii ale scalpului
contuzii ale craniului.
Contuziile scalpului
Bosa serosanghin
Bosa serosanghin a noului nscut se produce datorit compresiunii
importante suferite de capul fetal n cursul travaliului.
Este localizat de obicei n regiunea decliv a prezentaiei fiind re-
prezentat de o zon de edem cu infiltrat sanguin al pielii i esu-tului
celular subcutant. Aceast tumefacie este de consisten pstoas i nu
respect suturile craniene.
Bosa se rezoarbe spontan n cteva ore sau zile postpartum.
Cefalhematomul - este tot o consecin a travaliilor dificile, a aplicrilor de
forceps, cnd, consecutiv se rup vasele epicraniene i rezult un hematom
localizat subperiostic n unghiul postero-superior al oaselor parietale
Clinic, capul nou nscutului prezint n unghiul posterosuperior al parieta-
lelor i mai frecvent pe partea dreapt o formaiune rotund ovalar cu
centrul fluctuent i cu un burelet mai dur la periferie.
Evoluia este spre rezorbie spontan n cteva zile sau sptmni.
15
Bosa serosanghin a adultului, apare consecutiv unei con-

tuzii craniocerebrale i poate fi localizat:
ntre piele i aponevroz - hematomul subcutanat;
ntre aponevroz i periost;
ntre periost i tblia extern constituind revrsatul subpe-
riostic de Quesnay.
Este localizat cel mai frecvent la nivelul frontalului sau la
nivelul oaselor parietale i rareori depete 4-5 cm n dia-
metru. Adesea dup aspectul clinic al bosei este posibil s
recunoatem sediul revrsatului: superficial supraapane-
Cefalhematom
vrotic sau profund - subapanevrotic sau subperiostic astfel:
dac revrsatul este situat subcutanat el produce un relief
bine circumscris;
dac revrsatul doar infiltreaz dermul i esutul
celulogrsos atunci bosa are o consisten dur;
dac sngele se acumuleaz subcutanat atunci bosa este
fluctuent i este de consisten moale.
Bosele superficiale (supraapanevrotice) apar imediat dup
traumatism i dispar spontan n primele 24 - 48 ore
posttraumatic.
Bosele sanguine subaponevrotice sau subperiostice au o
serie de semne caracteristice:
tumefacia apare ca fiind constituit dintr-un burelet
periferic de o duritate osoas care este centrat de o zon
n care degetul se nfund ntr-o depresiune de consisten
moale care pare cu att mai profund cu ct bureletul este
Bosa serosanghin a adultului mai mare crendu-se senzaia de nfundare osoas.
16
Este suficient s palpm mai profund zona moale depresibil central i

vom simi duritatea planului osos subiacent.
n timpul palprii zonei centrale se poate percepe o crepitaie cauzat de
deplasarea cheagurilor de fibrin.
Aceste bose sanguine profunde apar mai lent dect cele superficiale. Ele
cresc n timp i se rezorb foarte lent.
Uneori bosele subapanevrotice pot avea i un caracter pulsatil prin ruptura
unui vas important
Contuziile craniului
Indiferent de leziunile planurilor superficiale, produse de aciunea agentului
vulnerant asupra capului, la nivelul cutiei craniene se pot produce fracturi.
Aceste fracturi pot fi localizate la nivelul zonei de impact sau la distan
de aceasta.
Craniul este mprit n bolt i baza craniului.
n faa agentului traumatic cele dou elemente acioneaz unitar conform
legii lui Aran care afirm c:
fracturile de baz de craniu sunt de fapt iradieri ale fracturilor bolii craniene
de la bolt la baz fractura se produce pe drumul cel mai scurt.
Tipuri de fracturi craniene:
fracturi limitate la bolta cranian;
fracturi iradiate de la bolt la baz;
fracturi izolate ale bazei care sunt rare.
17
Fracturile limitate la bolta cranian

sunt cele mai frecvente reprezentnd peste jumtate din fracturile
craniului.
n funcie de agentul traumatic i de caracteristicile osului putem ntlni
urmtoarele varieti de fractur:
depresiune osoas fr fractur
fracturi incomplete - limitate fie la tblia intern fie la tblia extern;
fracturi complete care la rndul lor se mpart n:
fisuri - fracturi liniare, stelate
fracturi cominutive multifragmentare care pot ptrunde i leza masa cerebral
fracturi cu perforare cnd agentul traumatic este arma de foc. Acestea la rndul
lor pot fi:
unipolare
bipolare
tangeniale.
a b
18
Depresiune osoas fr fractur a bolii craniene
Fracturi liniare (a) i stelate (b)
c
c
a
Fractur cominutiv Tipuri de fracturi craniene prin arme de foc:

a tangenial; b Seton segmentar; c traumatism penetrant;
d traumatism transfixiant; e stnca temporalului;
f eschile osoase.
* orificiul de ieire al glontelui este mai larg
19
Fracturi iradiate de la bolt la baz

n funcie de zona cranian de impact traumatic iradierea ctre baza
craniului se va face n mod diferit cu consecinele lezionale corespunztoare.
Regiunea frontal Posttraumatic, traiectul de fractur va iradia ctre baz
de-a lungul unui traseu care trece prin incizura supraorbitar i plafonul
orbitei, oprindu-se la nivelul aripii mici a osului sfenoid. n caz de
traumatisme violente linia de fractur poate s mearg ctre jumtatea
opus a etajului anterior prin fracturarea osului etmoid sau ctre etajul
mijlociu cu interesarea canalului optic i a fantei sfenoidale Consecutiv se
pot produce leziuni ale nervului optic n canalul osos sau a nervilor patetic i
oculomotor extern la nivelul gurilor oval i rotund mare (fig.a i b)
Regiunea temporal Posttraumatic, traiectul de fractur se poate transmite
ctre etajul mijlociu al bazei urmnd axul mare al stncii temporalului prin
anul pietros ctre gaura rupt anterioar. Traiectul de fractur se poate
propaga ctre:
etajul anterior cu interesarea apofizelor clinoide anterioare i a gurii
optice fig.b
ctre partea opus cu interesarea eii turceti i cu risc de deschidere a
sinusului longitudinal fig. c;
ctre etajul posterior prin fracturarea perpendicular a stncii cu
interesarea urechii interne fig. d.
Regiunea occipital Traumatismul poate produce o fractur limitat la nivelul
fosei cerebeloase. Linia de fractur ns poate s iradieze de-a lungul suturii
pietrobazilare pn la vrful stncii temporale sau la eaua turceasc fig. e,f.
20
b Fracturi iradiate de la bolt la baza craniului

a
a a impact frontal median;
b impact frontal lateral;
c impact temporal;
d impact mastoidian;
e impact occipital lateral;
f impact occipital posterior.
c d
e f
21
Examenul clinic al unui bolnav cu T.C.C.

Interesarea traumatic a creierului solidar cu a craniului constituie n
cadrul TCC elementul esenial, n generarea polimorfismului manifestrilor
clinice.
Important este a stabili tipul de leziune cerebral produs posttraumatic,
deoarece substratul morfopatologic lezional, explic diferitele forme de
manifestare clinic.
Potenialul evolutiv, spre agravare, al unor leziuni craniocerebrale, iniial
aparent simple, dup un interval de timp liber sau remisiv care
variaz ntre 14 i 21 de zile posttraumatic, impune supravegherea atent
i continu a acestor bolnavi n tot acest interval de timp, pentru a
surprinde eventualele manifestri de agravare, revelatoare pentru leziu-
nea cerebral i a interveni prompt terapeutic.
Examinarea contuzionailor craniocerebral urmrete urmtoarele
elemente:
analiza strii de contien evideniind modificrile survenite i a
intervalu-lui de timp scurs de la traumatism;
examinarea funciilor vegetative;
tulburrile de motilitate;
tulburrile de sensibilitate;
examinarea nervilor cranieni.
22
a. Examenul strii de contien i modificrile patologice posttraumatice
Definiie: Contiena este forma superioar de reflectare a lumii obiective,
fiind produsul funciei materiei superior organizate.
Substratul anatomofiziologic al contienei se afl n trunchiul cerebral, n
nucleii bazali i n sistemul reticulat activator ascendent (S.R.A.A.).
Alterarea strii de contien de diverse intensiti este simptomul domi-
nant n peste 80% din T.C.C., el instalndu-se imediat posttraumattic sau mai
trziu dup un interval liber-remisiv.
Distingem urmtoarele forme de alterare a strii de contien:
Starea de agitaie - psihomotorie sau excitaie psihomotorie
Se caracterizeaz printr-o stare de nelinite care poate fi pur motorie obiectivat
prin micri dezordonate sau psihomotorii n care la agitaia motorie se adaug
logoreea asociat cu un grad de stare confuzional.
Stupoarea
Accidentatul este inert psihic i motor ca i cnd activitatea psihomotorie ar fi
suspendat. El st imobil, cu ochii deschii, i nu reacioneaz dect la stimuli
puternici.
Starea de torpoare
Se manifest ca o stare de indiferen sau apatie survenit posttraumatic, bolna-
vul fiind uor dezorientat temporospaial i lipsit de iniiativ. Reacioneaz la
stimuli repetai.
Starea de obnubilare
Bolnavul este somnolent, confuz, reacioneaz lent, cu dificultate i doar la stimuli
puternici.
23
Starea de com
Definiie Starea de com reprezint pierderea total sau parial pe o
durat variabil de timp a strii de contien precum i a altor funcii
ale vieii de relaie la care se adaug perturbri variabile ale funciilor
vegetative
Corespunztor gravitii leziunilor nervoase distingem 4 grade de profunzi-
me ale strii de com:
Coma superficial - coma de gradul I - Se caracterizeaz prin:
abolirea parial a strii de contien;
reactivitate coordonat la stimuli nociceptivi;
deglutiia prezent.
Coma de gradul II - Se caracterizeaz prin:
abolirea strii de contien;
reactivitate necoordonat la stimului nociceptivi constnd doar n
micri automate, elementare (flexie, extensie, rotaie);
modificri vegetative;
abolirea reflexului clipitului;
deglutiia este posibil
Coma profund sau coma de gradul III - Se caracterizeaz prin:
stare de contien abolit;
areactivitate complet la stimuli nociceptivi
24
alterri ale funciilor vegetative de baz;

micri carfologice;
modificarea ritmului respirator (Cheyne-Stokes);
hipertermie;
transpiraii profuze;
reflexe pupilare lente;
deglutiia abolit n timpii voluntari i dificil n timpul reflex.
coma de gradul IV - Starea de com depit Este caracterizat prin:
abolirea complet a contienei, a activitii nervoase de relaie i
vegetative, bolnavul fiind meninut n via doar cu ajutorul mijloace-
lor artificiale.
b.Examenul funciilor vegetative
Respiraia
Modificrile funciei respiratorii la bolnavii cu TCC se manifest prin
tulburri ale frecvenei respiratorii de diferite grade:
polipnee,
dispnee mergnd la apnee sau
tulburri ale ritmului respirator - respiraie tip Cheyne-Stokes sau Kssmaul.
Alterarea acestei funcii este n general de ru augur deoarece anoxia
secundar tulburrilor respiratorii duce la agravarea stazei venoase i a
edemului cerebral care vor compromite i mai mult activitatea centrilor
respiratorii
25
Circulaia
Se afl sub control cortical i a unor centri bulbari. Perturbrile acestei
funcii la cei cu TCC se manifest prin:
tulburri ale ritmului cardiac i prin
tulburri de vasomotricitate.
Termoreglarea este sub control diencefalo-mezencefalic. Astfel n cadrul
T.C.C. severe se constat adesea o stare de hipertermie.
c.Examenul motilitii
Acest examen va fi efectuat pe segmente, ncepndu-se cu musculatura
cefei. Se vor cuta urmtoarele elemente:
Redoarea cefei -contractarea musculaturii cefei mpiedicnd flexia capului-
traduce o eventual iritaie meningeal.
Flaciditatea musculaturii cefei - n leziunile grave de trunchi cerebral.
Concordana micrii globilor oculari cu micrile capului sau imobilita-
tea acestora.
Starea tonusului muscular se va aprecia la examinarea neurologic a
membrelor, la bolnavul contient, iar n caz de com prin aprecierea
amploarei i forei micrilor de aprare la stimulii nociceptivi.
Sindromul piramidal. Punerea n eviden a unui sindrom piramidal se face
prin examinarea reflexelor osteotendinoase, a reflexelor cutanate
abdominale i cremasterian, bilateral.
26
Deficitul motor piramidal se apreciaz prin intermediul probei Barr:

pentru membrul toracic (proba antebraului) i pentru membrul pelvin (proba
gambei)
Micrile carfologice Adesea traumatizatul craniocerebral prezint activi-
ti motorii spontane, dezordonate, sau adevrate stereotipii motorii reali-
znd o micare aparent coerent de scrpinare, care reprezint micrile
carfologice.
Rigiditatea prin decerebrare
Se ntlnete n cazul leziunilor grave de trunchi cerebral cnd asociat aboli-
rii strii de contien bolnavul prezint contractura n extensie a trunchiu-
lui i capului.
Membrele toracice sunt fixate n abducie i rotaie intern cu antebra-
ul extins i hiperpronat cu policele n opoziie i degetele n flexie sau
extensie
Membrele inferioare sunt n extensie i rotaie intern
n cazuri extreme bolnavul poate prezenta o poziie de opistotonus
Rigiditatea prin decorticare
Se caracterizeaz prin rigiditatea moderat n extensie a capului,trunchiului
i membrelor inferioare i contractarea n flexie a membrelor superioare
27
b. c. d.
a. e.
Fig. 22. Rigiditatea prin decerebrare (dup Barbara Bates):
a flexie plantar; b degetele minii n flexie; c antebraul
Proba Barr a gambei hiperpronat; d cotul n extensie; e braul n abducie i
rotaie intern.
e.
a. b. c. d.
Fig. 23. Rigiditatea prin decorticare (dup Barbara Bates): a

flexie plantar; b membru inferior n rotaie intern; c cotul n
flexie; d braul n adducie; e flexie palmar a degetelor.
28
d.Examenul sensibilitii
Poate fi practicat doar la bolnavi contieni. La bolnavii comatoi reaciile de
aprare la stimuli nociceptivi nu pot fi integrate cu aprecierea sensibilitii.
e.Examenul nervilor cranieni
Este deosebit de important atunci cnd datorit violenei traumatismului se
presupune o fractur de baz de craniu cu eventual interesare traumatic
a uneia din cele 12 perechi de nervi cranieni.
Nervul olfactiv (I) Este lezat de obicei n fracturile care intereseaz lama
ciuruit a etmoidului, simptomul caracteristic fiind anosmia de partea lezat.
Pentru afirmarea leziunii este necesar un bolnav cu contiena pstrat.
Nervul optic (II) Este lezat de obicei n fracturile de etaj mijlociu al bazei
craniene. n funcie de gradul interesrii traumatice a nervului optic simpto-
matologia este variabil astfel n caz de:
contuzie uoar se produce diminuarea temporar a acuitii vizuale;
lezare grav se instaleaz cecitatea care se poate produce imediat n caz
de seciune complet a nervului optic, sau ntr-un interval de 6-8 spt prin
atrofia nervului optic.
Nervul oculomotor comun (III) poate fi lezat n cadrul fracturilor de baz
de craniu cu interesarea etajului mijlociu. Posttraumatic se vor instala tulbu-
rri de motilitate ocular i pupilar bolnavul acuznd diplopie (percepia
vizual dubl a unui obiect) iar la examenul obiectiv prezint: ptoz palpebral
strabism divergent, midriaz.
29
30
Nervul patetic (IV) poate fi lezat n fracturile de etajmijlociu al bazei cra-

niene. Paralizia sa posttraumatic face imposibil orientarea globului ocular
respectiv n jos i n afar.
Nervul trigemen (V) este un nerv senzitiv i motor, care poate fi lezat n
fracturile de etaj mijlociu al bazei craniului. Lezarea nervului este urmat
de instalarea anesteziei n teritoriul aferent ramurii senzitive lezate precum
i de durere la presiunea pe punctele de emergen osoas a ramurilor
trigeminale: supraorbitar, suborbitar i mandibular.
Lezarea ramurii motorii trigeminale determin devierea lateral, de partea
afectat a mandibulei fapt ce produce dificulti n masticaie. Contracia
muchiului maseter i temporal nu se mai poate produce motiv pentru care
acetia se atrofiaz. Paralizia bilateral a ramurilor motorii trigeminale duce
la cderea mandibulei, masticaia fiind imposibil.
Lezarea ramurii oftalmice produce abolirea reflexului cornean.
Nervul oculomotor extern (VI) este un nerv motor, lezarea lui producnd
paralizia muchiului drept extern al globului ocular cu apariia strabismului
convergent, ochiul deviind n direcia opus nervului lezat.
Nervul facial (VII) poate fi lezat:
la nivel periferic precum i
la nivel central.
Paralizia nervului facial de tip periferic, se manifest clinic prin asimetrie
facial cu:
31
gura deviat de partea sntoas i cu

comisura labial cobort de partea lezat;
vrful nasului este deviat de partea lezat,
Fanta palpebral este lrgit de partea lezat.
Paralizia nervului facial de tip central
Se poate produce n caz de interesare traumatic i a stncii temporalului
La simptomatologia descris n leziunea de tip periferic se mai adaug n
acest caz i un sindrom acustico-vestibular
Paralizia Nervului oculomotor extern (VI)

Paralizie de nerv facial de tip periferic - strabism convergent
32
Nervul acustico-vestibular (VIII) acest nerv are o dubl component

senzorial: acustic i vestibular:
Lezarea componentei acustice determin iniial percepia unor zgomote
ireale dup care poate aprea un sindrom de deficit auditiv de diferite
grade: hipoacuzie, surditate de percepie, surditate de transmisie
Lezarea componentei vestibulare nu poate fi sesizat dect de bolnavul
contient, care poate descrie starea de vertij.
Nervul gloso-faringian (IX), este de asemenea un nerv complex: senzitiv i
motor.
Lezarea componentei senzitive determin anestezia faringelui i a treimii
posterioare a limbii.
Lezarea componentei motorii va determina abolirea reflexului faringian i
la paralizia muchiului constrictor al faringelui cu deglutiie dificil,
posibil doar pentru lichide.
Nervul pneumogastric Vag (X), este un nerv complex avnd n structura
sa componente somato-viscerale i motorii. n caz de lezare se vorproduce:
paralizie recurenial,
paralizia vlului palatin, precum i
tulburri ale respiraiei i circulaiei.
Nervul spinal (XI), este un nerv pur motor a crui lezare va atrage paralizia
muchiului trapez i sterno-cleido-mastoidian. Clinic bolnavul prezint
scapule alate i umrul czut de partea lezat.
33
Nervul hipoglos (XII), este un nerv pur motor, destinat limbii. Lezarea
lui determin hemiatrofia limbii de partea homolateral cu devierea limbii
de partea leziunii.
34
Semiologia fracturilor de baz de craniu

Fracturile de baz de craniu pot avea o serie de manifestri clinice care ne
permit s le suspectm att n cazul bolnavilor cu alterarea strii de
contien ct i la cei cu starea de contien pstrat.
Fracturile de baz de craniu realizeaz o soluie de continuitate care
face s comunice endocraniul cu mediul extern. n funcie de importana
acestei soluii de continuitate va apare pierderea de snge, L.C.R. sau
substan cerebral.
a.Pierderea de snge se poate manifesta sub forma unor:
Hemoragii exteriorizate pe:
Nas epistaxis - sugereaz o fractur de etaj anterior. Trebuiesc
excluse celelalte cauze de epistaxis.
Ureche otoragia - descris de Laugier este sugestiv pentru fractu-
ra de etaj mijlociu. Trebuiesc excluse otoragiile otice izolate ;
Gur ororagie.
Ororagia asociat cu otoragia descris n fracturile de etaj post.
Echimoze
Echimoze i/sau sufuziuni sanguine conjunctivale;
Echimoza periorbital bilateral asociat cu sufuziuni sanguine
conjunctivale bilaterale este tipic pentru fracturile etajului anterior
al bazei craniului. Bilateralitatea leziunilor le deosebete de
consecinele posttraumatice oculare care de obicei sunt unilaterale
35
Echimoza peri sau retromastoidian este semnificativ pentru o

fractur de etaj mijlociu al bazei craniului. Ea se instaleaz la 12-
24 ore posttraumatic
Echimoza la nivelul cefei sau o echimoz submucoas faringian
poate apare n fracturile de etaj mijlociu
Exoftalmia posttraumatic, cu deplasarea globilor oculari n jos i
nafar, ca urmare a compresiunii exercitate de hematom, asociat
echimozei periorbitare.
a epistaxis b otoragie
c ororagie
Manifestri hemoragice n fracturile de baz de craniu

36
echimoz perimastoidian (1), echimoz a cefei

otorahie (2);
Echimoz periorbitar
echimoz submucoas
faringian 37
Rinorahie
Licvorea - pierderea de L.C.R. poate surveni pe cale:

nazal rinorahie
otic - otorahie sau pe cale
oral - ororahie.
Licvorea poate fi continu sau intermitent i exacerbat de efort.
Exteriorizarea de substan cerebral se poate constata n T.C.C. grave
cu fracturi cominutive i nsoite de dilacerare cerebral.
Sindroame postcontuzionale craniocerebrale

a.Comoia cerebral se caracterizeaz prin:
pierdere de cunotin de scurt durat;
tulburri pasagere i minore ale funciilor vegetative;
durata pierderii de cunotin este variabil;
reversibilitatea tulburrilor clinice i absena sechelelor, datorit absenei
substratului anatomo-patologic lezional.
b.Contuzia cerebral
Aspectul clinic al contuziilor cerebrale este n strns relaie cu gravitatea
leziunilor anatomo-patologice cerebrale. Distingem trei grade de contuzie
cerebral:
MINOR-caracterizat prin:
abolirea strii de contien cu o durat de cteva ore iar dup revenirea
contienei bolnavul va prezenta:
38
cefalee, vom, modificri vegetative;
inegalitatea R.O.T.;
paraclinic: L.C.R. - este clar sau de culoare roz;
E.E.G. - traseu normal.
MEDIE - caracterizat prin:
abolirea strii de contien de cteva ore;
cefalee, vertije;
stare de somnolen sau anxietate i agitaie;
puncia rahidian relev LCR sanguinolent;
semne de iritaie meningeal: redoarea cefei;
asimetria ROT;
modificri vegetative
GRAV - este determinat de leziuni cerebrale post-traumatice grave
mergnd pn la dilacerarea cerebral. Clinic bolnavul prezint:
abolirea contienei pn la starea de com profund;
tulburri vegetative: respiratorii, termoreglare(hipertermie, hipotermie)
semne neurologice grave mergnd pn la rigiditate prin decerebrare;
deviaia conjugat a globilor oculari, modificri pupilare - mioz sau
midriaz inegal;
LCR este intens hematic;
EEG prezint un traseu hipovoltat;
pot fi abolite reflexe ca: deglutiia i apar tulburri sfincteriene 39
c.Compresiunea cerebral
Postcontuzional cranio-cerebral, consecin a unui fragment osos sau a unui
revrsat sanguin care exercit o presiune mrit asupra encefalului, se pro-
duc o serie de tulburri funcionale cerebrale i bulbomedulare care carac-
terizeaz sindromul de compresiune cerebral.
Sindromul de compresiune cerebral
se instaleaz posttraumattic dup un interval liber (remisiv) de durat
variabil, dup care survine
sindromul de agravare care corespunde dezvoltrii revrsatelor sangui-
ne intracraniene cu instalarea sindromului de compresiune cerebral.
Ageni etiologici:
Compresiunea prin fragmente osoase nfundate
Un fragment osos regulat plat fr eschile ascuite poate fi nfundat
n cavitatea cranian i s comprime creierul.
La copil unde oasele sunt flexibile poate s se produc compresiunea
cerebral prin redresarea posttraumatic a curburilor oaselor
craniene care se pot nfunda la locul de impact traumatic.
Hematoamele intracraniene
Reprezint colecii sanguine bine delimitate cu caracter expansiv.
Aceste hematoame pot deveni compresive asupra creierului n momentul
cnd depesc cantitativ volumul de 15-20 ml snge. n cazul hematoamelor
intracerebrale volumul hematomului ca s devin compresiv este mai mic.
40
Clinic hematoamele compresive intracraniene se manifest prin:

alterarea variabil a strii de contien dup un interval remisiv;
redoarea nedureroas a cefei;
hemiparez sau hemiplegie controlateral;
midriaz fix ipsilateral;
modificri de tonus muscular tip rigiditate prin decerebrare
Forme anatomo-clinice de hematoame intracraniene
Hematomul extradural
Este dezvoltat n spaiul dintre endocraniu i dura-mater n regiunea
temporal de obicei unde dura este mai puin aderent la os fiind
descris de Gerard Marchant, o zon decolabil
Alimentarea hematomului se poate face prin:
artera meningee mijlocie, care poate fi lezat la nivel troncular
sau la nivelul ramurilor sale;
sinusul longitudinal.
Hematomul extradural poate conine pn la 100 ml snge lacat, el
ajungnd dup producere rapid la volumul su maxim.
Evolutiv exist o form supraacut, una acut i mai rar o form cronic.
Ca semn particular este echimoza scalpului i cea retroauricular
descris de Battle
41
Hematomul subdural
Este hematomul dezvoltat ntre dura-mater i scoara cerebral.
Manifestrile clinice variaz n funcie de intervalul remisiv pn la instalarea sa.
Astfel deosebim:
hematomul subdural recent, care constituie forma de hematom subdural
cel mai frecvent ntlnit la bolnavii TCC. El prezint urmtoarele
particulariti:
intervalul remisiv este variabil n funcie de evoluia acut sau subacut a
sngerrii;
clinic se manifest prin alterarea strii de contien de diferite grade - pn la
com;
compresiunea cortical se manifest prin:
- hemiparez sau hemiplegie;
- modificri pupilare fr specificitate pentru localizarea subdural a hematomului
42
Zona decolabil Gerard Marchant
Hematomul subdural tardiv

Sursa de sngerare este minor.
Evoluia hematomului este asimptomatic pe
fondul unui interval remisiv ndelungat de
pn la 3 sptmni.
Sindromul de agravare se manifest prin:
cefalee,
a
vrsturi i
edem papilar dar
b fr semne neurologice, care vor apare ulte-
rior cu caracter de specificitate topografic
zonal.
Hematomul intraparenchimatos
Reprezint un hematom situat n plin
c
substan cerebral. El se produce

secundar unei contuzii cerebrale putnd fi
considerat ca un stadiu evolutiv al acestei
leziuni
Hematoame intracraniene:
a hematom extradural; b dura mater;
c hematom subdural.
Hematom intraparenchimatos 43
II.PLGILE CRANIO-CEREBRALE
Aa cum s-a artat la nceputul capitolului de T.C.C. noiunea de plag pene-
trant i plag nepenetrant cranio-cerebral este relativ datorit comu-
nicrilor dintre reeaua venoas a scalpului i cea endocranian element ce
poate conferi caracterul penetrant chiar unei simple plgi a scalpului
Clasic elementul care difereniaz este integritatea sau nu a durei mater:
Plaga nepenetrant se definete ca o soluie de continuitate a unuia sau a mai
multor straturi ale cutiei craniene dar cu dura-mater intact;
Plaga penetrant este produs atunci cnd odat cu leziunea planurilor de nveli
ale craniului este interesat i dura-mater;
Plaga PERFORANT este practic o plag penetrant n care fora agentu-lui
vulnerant proiecteaz eschilele osoase n substana cerebral, odat cu ele
putnd ptrunde i agentul vulnerant.
Simptomatologia clinic a acestor leziuni este expresia zonei cerebrale
interesate.
Plgile cranio-cerebrale penetrante i perforante sunt intens contaminate
septic prezentnd risc de infecie motiv pentru care trebuiesc tratate ct mai
precoce posibil.
Fongusul cerebral reprezint o plg cranio-cerebral cu pierdere de sub-
stan cranian i a straturilor de nveli prin care se produce protuzia unei
poriuni din encefal.
Simptomatologia clinic este dat de suferina cerebral produs i de
funcionalitatea zonei respective.
ntotdeauna plaga cerebral trebuie considerat ca o urgen maxim i tratat
chirurgical evitndu-se astfel complicaiile septice i vasculare i cerebrale 44
1.Accidente secundare plgilor craniocerebrale

Hernia cerebral - complicaie relativ tardiv a plgilor craniene nu repre-zint
ieirea substanei cerebrale imediat posttraumatic.
Hernia cerebral este un fenomen secundar de natur inflamatorie legat de
hipertensiunea intracranian sau asociat unei meningoencefalite sau a unui
abces cerebral posttraumatic.
Clinic la nivelul unei pierderi de substan survenit posttraumatic, incluznd
dura-mater, osul i tegumentele, se observ instalarea progresiv a unei
protru-zii cerebrale. Pia-mater poate acoperi creierul sau este i ea lezat.
Formaiunea care se constituie poate varia n dimensiuni putnd avea volumul
unei nuci sau a unei portocale dup suprafaa pierderii de substan
Tumora prezint pulsaii sincrone cu pulsul i dac nu se intervine terapeutic se
produce ischemia scoarei herniate cu necroz superficial.
Simptomatologia clinic este dictat de gradul de suferin cerebral i de
funcionalitatea zonei interesate.
Meningita traumatic - complicaie septic grav ce poate surveni n evoluia
contuziilor cranio-cerebrale cu fistul L.C.R. sau a fracturilor deschise.
Soluia de continuitate creat posttraumatic deschide accesul germenilor pato-
geni spre creier.
Clinic n primele ore posttraumatic simptomatologia meningitei este mascat de
complicaiile comoionale sau contuzive cerebrale.
Meningoencefalita traumatic se manifest prin: febr ridicat, agitaie, delir,
cefalee, vrsturi, redoarea cefei (semnul Kernig), LCR purulent sau tulbure la
puncia lombar
45
Abcesul cerebral posttraumatic

Se clasific dup evoluia procesului infecios n abcese acute i abcese
cronice
Abcesul cerebral posttraumatic acut
Este n general situat superficial.
c. Localizare:
ntre dura-mater i os consecin a unui hema-
tom extradural infectat
ntre pia-mater i scoar.
Acest abces superficial cortical nu se dezvolt
nainte de dou sptmni posttraumatic i cores-
a.
b.
punde unei zone de meningit circumscris.
Abcese cerebrale posttraumatice Abcesul cerebral posttraumatic cronic
a i b abcese cerebrale acute
superficiale; Se instaleaz tardiv avnd o dezvoltare lent prog-
c abces intraparenchimatos. resiv cu simptomatologie minim.
Particularitatea anatomo-patologic este faptul c sunt nchistate de o mem-
bran i pot avea sediul de partea opus focarului traumatic originea lor fiind
explicat printr-un mecanism de contralovitur.
Simptomatologia abceselor cerebrale cronice este evideniat de manifest-
ri infecioase caracterizate prin stare febril, cefalee, pierderea apetitului,
scdere ponderal, sindrom de hipertensiune intracranian caracterizat prin: 46
cefalee,
grea,
vrstur,
bradicardie,
stare de somnolen i
staz papilar.
La aceste semne clinice se adaug i semne neurologice corespondente
ariei cerebrale de localizare a abcesului precum i
Crize de epilepsie
2.Accidente teriare (sindroame posttraumatice)
a. Sindromul postcontuzional;
b.Psihoze posttraumatice;
c. Epilepsia traumatic.
a.SINDROMUL POSTCONTUZIONAL - manifestri clinice subiective
care se dezvolt n evoluia tardiv a unui TCC.
Dup importana acestor manifestri ntlnim
sindroame postcontuzionale acute care pot fi clasificate n:
minore;
medii;
grave.
sindroame postcontuzionale cronice - encefalopatii
Sindroamele postcontuzionale grupeaz o serie de acuze n general subiecti-
ve dar i obiective cu care accidentatul rmne dup o contuzie cerebral
47
Manifestrile clinice n SPCac.

Semne clinice subiective constau n:
cefalee de intensitate variabil cu caracter migrenos. Este
accentuat de poziia capului i de micri brute.
ameeli acestea pot s aib un pronunat caracter subiectiv sau s
aib forma unui sindrom vestibular patent cnd se nsoesc de
vrstur, nistagmus, tulburri de echilibru. Aceste ameeli sunt
exacerbate de micrile brute ale capului.
Semne clinice obiective constau n :
deficite neurologice;
deficite intelectuale;
afazie;
afectarea motricitii involuntare i a tonusului muscular.
Encefalopatiile posttraumatice reprezint SPC evolutive cronic, care se
manifest tardiv posttraumatic sub diferite aspecte clinice n funcie de
natura leziunilor pe care le genereaz.
b.Psihozele posttraumatice
Se produc consecutiv unor leziuni cerebrale degenerative ce intereseaz n
general aria frontal.
48
Clinic se manifest prin:

tulburri de tip confuzional;
halucinaii;
delir;
modificarea comportamentului;
alterarea capacitii de integrare socio-profesional.
c.Epilepsia posttraumatic
Se instaleaz ntr-un interval de timp ce variaz ntre 3 i 10 luni post-
traumattic, reprezentnd consecina contuziilor grave sau plgilor cranio-
cerebrale care produc cicatrici cerebrale de ntindere variabil. Acelai
lucru se ntmpl i n cazul abceselor cerebrale posttraumatice sau al
reteniilor de corp strin.
Dac aceste cicatrici fibroase se afl n vecintatea unui centru motor
apariia epilepsiei posttraumatice este regula, manifestndu-se sub diferite
forme clinice de gravitate diferit.
Clinic criza comiial debuteaz printr-o:
aur - deferite fenomene senzoriale i motorii, ntotdeauna aceleai i care
uneori avertizeaz bolnavul, dup care urmeaz:
criza convulsiv tonico-clonic ntotdeauna aceeai, localizat la un membru
alterarea variabil a strii de contien cu relaxare sfincterian
49
Semiologia chirurgical a tumorilor cranio-cerebrale

1. Tumorile planurilor superficiale
a. Chisturile sebacee - sunt formaiuni tumorale localizate de obicei la
nivelul tegumentelor pielii capului
Ele sunt unice sau multiple i sunt variabile ca dimensiuni i cu caracter
recidivant.
Sunt formaiuni tumorale indolore, mobile, bine delimitate i care consecutiv
unor traumatisme antrenate de pieptnat se pot suprainfecta.
b. Tumori de origine vascular
Angiomul plan - se observ n special la nou nscut dar i la adult i se manifest
sub forma unui nev sau ca o pat roie sau violacee cu potenial evolutiv variabil
fie spre regresie fie spre cretere. Caracteristica acestei leziuni vasculare este
depresibilitatea i reducerea la compresiune
Anevrismele arteriale sau arterio-venoase rareori se dezvolt la nivelul pielii
capului, cele mai multe se dezvolt ctre endocraniu sub form de angioame sau
anevrisme cirsoide
2. Tumorile vasculare intracraniene
Leziunile vasculare intracraniene sunt din punct de vedere morfopatolo-
gic: anevrisme simple sau anevrisme arterio-venoase ambele fiind n
marea majoritate de origine congenital.
Aceste leziuni devin manifeste n decada patru de via fiind cel mai
adesea localizate la bifurcaia arterelor cerebrale de la nivelul
poligonului lui Willis.
50
Clinic tumorile anevrismale se poate manifesta prin 2

sindroame: hemoragic i compresiv
SINDROMUL HEMORAGIC poate fi :
cu LOCALIZARE MENINGEAN sau
cu LOCALIZARE CEREBRAL.
n caz de hemoragie meningean debutul este brusc,
manifestndu-se clinic prin:
cefalee;
greuri i vrsturi;
stare de obnubilare;
Chisturi sebacee ale pielei fotofobie;
capului ascensiune termic;
redoarea cefei;
n cazurile grave de hemoragii meningee se instaleaz rapid starea de com.
n hemoragia cerebral simptomatologia clinic este diferit se manifest prin:
debut brusc;
cefalee;
alterarea strii generale uneori cu pierderea strii de contien;
hemiplegie
SINDROMUL DE COMPRESIUNE se manifest clinic prin apariia unei diplopii
aparent izolate
51
Procesele expansive intracraniene (P.E.I.)
Sub aceast denumire generic sunt incluse:
tumorile intracraniene propriu-zise, dezvoltate din esuturi embrionare,
esut nervos sau meninge;
pseudotumori,
PEI se vor manifesta clinic iniial prin:
Sindromul de focar
Sindromul de hipertensiune intracranian
Sindromul de focar care depinde de localizarea P.E.I., manifestarea obinuit
constnd n: crize comiiale cu particulariti clinice determinate de topografia
leziunii.
Sindromul de hipertensiune intracranian (H.I.C.) se datoreaz:
creterii presiunii intracraniene determinat de dezvoltarea P.E.I., care va
comprima i deplasa masa cerebral n interiorul craniului cu capacitate fix.
Distensiei ventriculare prin hiperpresiunea LCR consecutiv blocajului cilor de
drenaj a L.C.R..
Edemului cerebral de diferite etiologii.
Clinic H.I.C. se manifest prin:
cefalee, care se instaleaz brutal i dimineaa dup repaosul nocturn;
vrsturi jeun, urmate de dispariia cefaleei;
tulburarea de vedere: diplopie prin paralizie de oculomotor extern;
staza papilar se pune n eviden la examenul oftalmologic i constituie
SEMNUL PATOGNOMONIC AL HIC
52
VISCEROCRANIUL - FAA sau segmentul buco-maxilo-facial

1. Generaliti
Faa reprezint ansamblul elementelor scheletice i a planurilor de nveli
situate n partea anteroinferioar a craniului.
La nivelul feei se afl segmentele periferice ale analizatorului optic i
olfactiv precum poriunile iniiale ale conductelor respirator i digestiv.
2. Scheletul feei
Este constituit din dou oase maxilare: inferior (mandibula), os unic
nepereche i maxilarul superior, acesta din urm fiind alctuit din 13 oase
din care 6 perechi i unul nepereche vomerul
Aceste oase sunt unite prin suturi i realizeaz maxilarul superior.
Faa este n mare parte accesibil examinrii clinice permind, prin
palpare, identificarea ca i n cazul craniului a unor repere osoase necesare
definirii topografice a diferitelor leziuni: punctele craniometrice. Ele se
clasific n puncte craniometrice mediane i laterale.
Puncte craniometrice mediane :
nasion - punctul nazal - corespunde suturii naso-frontale;
punctul spinal sau subnazal - corespunde spinei nazale anterioare;
punctul alveolar - corespunde celui mai decliv nivel anterior al marginii
alveolare maxilare;
punctul mentonier - cel mai proeminent nivel al mandibulei.
53
Puncte craniometrice laterale

gonionul - corespunztor unghiului mandibulei;
punctul malar - corespunde celei mai proeminente zone a feei externe a
osului malar;
dacryonul - situat la unghiul intern al orbitei corespunztor zonei de
unire a suturilor ventralo-lacrimo-maxilar cu orizontala nazofrontal.
Forma i dimensiunile feei sunt variabile, legate de funcionalitatea
maxilarelor i n special a mandibulei.
Arhitectura scheletului facial cuprinde zone de rezisten maxim
alctuite dintr-un pilier median -nazomaxilar i doi pilieri laterali orbito-
malari, formai din poriunea ascendent a osului malar i apofiza
orbitar extern.
Pilierii laterali sunt legai de zona de rezisten orizontal format de
arcada zigomatic - care unete osul malar cu temporalul
54
c
d
b
Puncte craniometrice mediane (dup Testut)

A maxilarul superior; B mandibula;
a nasion; b punctul subnazal; Puncte craniometrice laterale (dup Testut)
c punctul alveolar; d punctul mentonier; a gonion; b punctul malar; c dacryon;
e pilierul median nazo-maxilar; f pilierii d arcada zigomatic
orbitomalari.
55
MALFORMAII CONGENITALE
1.Despicturile labio-maxilo-palatine
Reprezint cele mai frecvente malformaii congenitale ale feii.
Malformaia este constituit dintr-o soluie de continuitate paramedian i
sagital care intereseaz: buza superioar, planeul nazal, creasta alveolar
precum i bolta palatin pe diverse ntinderi
Leziunea poate fi unilateral constituind - buza de iepure, sau bilateral
realiznd aspectul de - gur de lup .
a b c
Despicturi labio-maxilo-palatine: Buz de iepure cu creasta unui tubercul incisiv
a fisura palatului moale; b fisura palatului dur;
c fisur extins la creasta alveolar
56
Aceste leziuni creeaz o serie de prejudicii funcionale:

afecteaz alimentaia copilului, crend dificulti n supt;
tulburri respiratorii: prin trecerea lichidelor din gur prin despictura palatin n
nas i de aici n cile aeriene exist riscul complicaiilor asfixice;
tulburri de fonaie: datorit defectului palatinal, vocea are un timbru nazal
datorit pierderii aerului prin defectul palatin.
TRAUMATISMELE FEII - se clasific n contuzii i plgi.
1.Contuziile feei
a.Leziunile planurilor superficiale nu prezint nimic particular fa de alte
contuzii ale pielii i planurilor subiacente.
Datorit dispunerii planului cutanat direct pe anumite suprafee osoase
proeminente este posibil ca n urma unor contuzii s rezulte plgi contuze
care seamn perfect cu o plag tiat. Acest aspect trebuie cunoscut mai
ales n contextul agresiunilor cu implicaiile medico-legale.
b.Leziunile osoase
Luxaia de mandibul
Clinic se caracterizeaz prin:
durere vie la nivelul articulaiei temporomandibulare survenite posttraumatic;
imposibilitatea de a nchide gura dect doar prin participarea prilor moi;
hipersalivaie reflex;
imposibilitatea masticaiei cu deglutiia dificil;
la examenul local se constat c mandibula este cobort i mpins ctre nainte
astfel nct arcada dentar inferioar este proiectat naintea celei superioare57
Luxaia de mandibul Fractura de corp de mandibul
Fractura de mandibul
Dintre fracturile de mandibul vom descrie semiologia fracturii de corp de
mandibul care este i cea mai frecvent.
Un element particular i care confer acestui tip de fractur un indice de
gravitate sporit este faptul c datorit comunicrii dintre focarul osos prin
creasta alveolar cu cavitate bucal fractura este deschis.
Clinic bolnavul prezint:
durere vie la nivelul focarului de fractur exacerbat de orice ncercare
de mobilizare a mandibulei (fonaie, masticaie, deglutiie);
hipersialoree reflex;
deglutiie dificil; 58
deformarea reliefurilor normale ale feei sau a reliefului mucos la examenul

endobucal;
plag contuz sau echimoz la nivelul focarului de fractur;
anestezie mentonier n caz de interesare a nervului mandibular;
leziuni asociate ale mucoasei bucale;
ocluzia poate s fie normal, n doi timpi (n cazul fracturilor cu deplasare dar
care se reduc spontan) sau imposibil n cazul fracturilor cu deplasare
nereductibile.
Fracturile maxilarului superior
Pot fi pariale sau totale ca urmare a unui traumatism violent cu afectarea
ntregului masiv facial
Fracturile pariale sunt greu de pus n eviden din cauza edemului planu-
rilor epischeletice.
Fracturile totale se nsoesc de:
deformarea feei;
deplasare osoas;
mobilitate anormal.
Fracturi ale maxilarului superior: cele 3 tipuri de

fracturi totale dislocnd masivul facial ntre cei 3
pilieri de rezisten
59
Deformarea feei este o consecin a edemului posttraumatic.

Acesta modific reliefurile osoase normale, astfel nct piramida nazal i
buza superioar apar nfundate, constituindu-se retrognatismul maxilar.
Deplasarea osoas se obiectiveaz prin modificrile ocluziei dentare.
Mobilitatea anormal - se pune n eviden prin imprimarea unor micri n
diferite sensuri asupra arcadei dentare superioare.
2. Plgile feei
Nu au nimic special fa de plgile n general dect legat de particularitile
agentului vulnerant.
Ele sunt mai frecvent multiple i adesea sunt complexe prin asocierea cu
fracturi
Posttraumatic pot apare leziuni nervoase, tip paralizie, care intereseaz n
special ramuri ale nervului facial precum i filetele motorii ale pleoapelor i
buzelor.
LEZIUNILE INFLAMATORII ALE FEEI
Infeciile specifice i cele nespecifice se pot localiza i la nivelul planurilor
de nveli ale viscerocraniului, patologia generat fiind subiect de disput
ntre chirurgi i dermatologi.
1. Semiologia infeciilor nespecifice ale feii
Infeciile chirurgicale ale feei sunt reprezentate de cele cu caracter
supurativ. Manifestrilor clinice ale acestor infecii sunt analoge cu cele ale
60
celorlalte infeciilor acute n general, avnd totui o serie de particulariti

clinice induse de localizarea procesului septic.
a.Infeciile planurilor superficiale sunt reprezentate de: furuncule, acnee,
chisturi sebacee suprainfectate, ele recunosc ca ageni etiologici stafilococul
sau streptococul. Datorit bogatei vascularizaii venoase i limfatice a feei
aceste infecii prezint ca particularitate un pronunat caracter difuzant
existnd posibilitatea migrrii germenilor patogeni prin comunicarea existent
ntre venele faciale prin vena oftalmic ctre sinusul cavernos, cu
posibilitatea unor complicaii septice grave: tromboflebita sinusului cavernos
sau meningita.
b.Abcesele periosoase sunt cauzate de infeciile alveolare, ele avnd n gene-
ral o evoluie submucoas endobucal, vestibular sau palatinal.
c.Infeciile lojilor superficiale ale feei - loja submandibular, sublingual,
submentonier, infecia obrazului, a lojei maseterine, sunt infecii acute care
au ca punct de plecare supuraiile alveolare, dentare, sau contaminarea
direct prin plgi. Dei ele rmn cantonate la nivelul lojei respective pot
difuza la lojile nvecinate realiznd flegmoane ale feei.
d.Infeciile lojilor profunde ale feei: fosa zigomatic, spaiul laterofarin-
gian, planeul bucal.
Au ca punct de plecare infecii de vecintate alveolare, dento-sinusale, sau
amigdaliene. Ele prezint o gravitate mrit datorit posibilitilor de difu-
zare ctre endocraniu sau prin decolare ctre spaiile cervico-mediastinale.
Tabloul clinic este dominat de o stare toxico-septic grav.
Procesul septic se obiectiveaz printr-o tumefacie voluminoas nsoit de 61
edem dar, cu tegumente iniial nemodificate. n stadii tardive pot apare i

flictene cu caracter hemoragic. Palpator regiunea afectat este n tensiune.
n funcie de localizarea supuraiei se pot asocia i alte semne clinice ca:
trismus, hipersialoree, masticaie i/sau deglutiie dificil, edem al limbii
2.Semiologia infeciilor specifice ale feii
a.Actinomicoza cervico-facial
Localizarea cervical a actinomicozei nu constituie o excepie dac inem
cont de faptul c micobacteriile din genul Actinomyces sunt comensale ale
cavitii bucale.
Infecia se produce n condiiile unei plgi osteomucoase. Boala evolueaz
variabil existnd numeroase forme clinice de la simplul nodul dur pn la
clasicele placarde de orificii fistuloase care elimin un puroi grunjos (granulaii
galbene) caracteristic, centrate pe zone nodulare ramolite
Actinomicoz cervico-facial
62
3. Infeciile glandelor salivare

Infecia acestor glande se produce cel mai adesea pe cale canalar i mult
mai rar prin diseminare limfatic sau de vecintate. Exacerbarea
septicitii florei microbiene a cavitii bucale favorizat i de condiii de
igien precar reprezint principala surs de contaminare. Cel mai frecvent
se produc infecii ale glandelor parotide.
a. Parotiditele acute
Parotidita acut epidemic sau oreion sau infecie urlian - aspecte clinice:
reprezint o viroz produs de un mixovirus care afecteaz cu precdere
copiii i adolescenii - avnd caracter contagios.
Boala, dup o incubaie de 14 zile debuteaz brutal cu febr, frison, cefalee
asociat cu tumefierea bilateral a glandelor parotide, capul avnd form de
par.
Palparea este dureroas i se nsoete adesea de afectare inflamatorie
pancreatic, ovarian, testicular i/sau meningoencefalic.
Parotidita supurant acut
Este o afectare parotidian microbian n care agentul patogen poate s fie
nsmnat la nivel parotidian fie pe cale septicemic n cursul altor afeci-
uni infecioase, fie n cursul unor afeciuni anergizante care deprimnd
starea de rezisten a organismului creeaz condiii ca germenii comensali
s deveni patogeni.
63
Parotidita supurat acut se manifest prin:

senzaia de uscciune a gurii consecutiv scderii secreiei salivare;
tumefierea bilateral a glandelor parotide;
regiunile parotidiene tumefiate sunt i dureroase spontan i la palpare;
pielea regiunii retromandibulare i maseterin este roie violacee;
edem local cu semnul godeului prezent;
la examenul cavitii bucale se costat congestia i edemul orificiului canalului
lui Stenon care las s curg o saliv vscoas cu dopuri de fibrin
b.Parotidita cronic
Parotidita cronic poate fi consecina unei parotidite acute sau datorat unui
germene specific sau mai frecvent datorit unei micoze.
Semnele locale sunt minore i constau n:
tumefacie parotidian moderat puin dureroas;
palpator datorit remanierilor scleroase glanda capt o consisten dur;
examenul endobucal relev orificiul canalului lui Stenon proeminent, con-
gestiv care las s curg o saliv vscoas cu grunji de fibrin sau chiar cu
puroi.
LEZIUNILE TUMORALE ALE FEEI
Din cadrul diversei patologii tumorale benigne i maligne ale feei vom insista
asupra a dou localizri. Cancerul buzelor i cancerul limbii care sunt cele
mai frecvente i a cror prognostic i ans de vindecare depind n mare
msur de depistarea precoce. 64
1.Cancerul buzelor
Este cel mai frecvent cancer al feei reprezentnd 25-30% din totalul loca-
lizrilor maligne.
Microtraumatismele repetate ale buzelor i n special cele de natur termi-
c, expunerea la soare i fumatul sunt dintre factorii etiologici cel mai
adesea incriminai.
Placa de leucoplazie - apariia unor mici placarde alb-sidefii la nivelul buzei
este considerat o veritabil leziune precanceroas.
Morfopatologic cancerul de buz este un epiteliom pavimentos cel mai
frecvent bazocelular. Clinic leziunea malign se dezvolt ca un nodul care n
evoluie se ulcereaz. Ulceraia astfel constituit - tumora ulcerat - are
marginile indurate i este situat la limita cutaneo-mucoas.
Tumora este localizat cel mai frecvent pe buza inferioar la jumtatea
distanei dintre linia median i comisura bucal.
Extensia tumoral se face prin invazia ganglionilor submandibulari i
suprahiordieni.
2.Cancerul limbii
Este situat pe locul al 2-lea dup cancerul de buz n ordinea frecvenei
leziunilor maligne care intereseaz structurile faciale.
Anatomopatologic n marea majoritate a cazurilor este un epiteliom spino-
celular.
65
Aceast neoplazie afecteaz mai ales sexul masculin n jurul vrstei de 40

de ani.
Are o gravitate deosebit datorit a 2 factori:
extensia limfatic se face precoce
evoluia neoplasmului se face ntr-o cavitate septic gura.
Stri precanceroase: placa de leucoplazie i leziunile linguale produse de
iritaiile cronice ale limbii de ctre resturile radiculare, proteze
defectuoase traumatizante,
Neoplasmul lingual poate fi situat dorso-lingual anterior, naintea V-ului
lingual, dorso-lingual-posterioar situat ndrtul V-ului lingual i pelvilingual
dezvoltate pe faa inferioar a limbii.
Invazia ganglionar se face precoce n ganglionii sublinguali, submaxilari i
jugulo-carotidieni. Invazia n principiu la debut este unilateral dar adesea
este i bilateral datorit existenei cilor de drenaj limfatic ncruciate
Clinic afeciunea debuteaz prin transformarea unei plci de leucoplazie
care se indureaz, crete n dimensiuni devine neregulat i i schimb
culoarea din alb n gri murdar. Leziunea astfel descris este total indolor.
n evoluie apar ulceraii de dimensiuni variabile cu margini neregulate dure,
cu fundul neregulat acoperit de muguri i o secreie fetid
Ulceraia sngereaz uor la cel mai mic contact. Mobilizarea limbii este
dureroas, iar masticaia i deglutiia sunt dificile.
Durerea prezint o iradiere tipic ctre ureche datorit conexiunilor dintre
nervul lingual cu nervul corzii timpanului. 66
. Durerea intens mpiedic deglutiia salivei, care este secretat n

exces n mod reflex, motiv pentru care saliva curge n permanen pe la
comisurile bucale.
Examenul clinic al ganglionilor limfatici se face dup cum urmeaz:
Pentru ganglionii submentonieri i submaxilari medicul st n faa
bolnavului cruia i se cere s aplece uor capul nainte. Ganglionii se
palpeaz ndrtul marginii maxilarului inferior.
Pentru ganglionii jugulo-carotidieni medicul st ndrtul bolnavului care
apleac de asemenea capul nainte pentru a relaxa sterno-cleido-
mastoidianul.
Se palpeaz ganglionii retroangulomaxilari i ganglionii jugolo-carotidieni
i ganglionii principali situai sub burta posterioar a muchiului
digastric
67
3. Tumorile glandelor salivare

Sunt localizate aproape n exclusivitate la nivelul glandei parotide.
a. Tumora mixt a glandei parotide (epithelioma)
Este o tumor cu evoluie lent, iniial nodular dar care n timp poate
deveni voluminoas.
Este o tumor ncapsulat fiind anatomopatologic de origine epitelial i
conjunctiv fiind iniial benign.
Leziunea afecteaz predominant sexul feminin n decadele 4 i 5.
Evoluia tumorii este lent i nu prezint vreo simptomatologie
particular exceptnd asimetria facial i jena n masticaie atunci cnd
dimensiunile tumorii cresc.
Tumora mixt parotidian se poate transforma malign mai ales
carcinomatos. n acest moment pe lng creterea rapid n
dimensiuni care este sugestiv - tumora devine i dureroas prin
compresiunea facialului, n 15% din cazuri semnalndu-se i o paralizie de
nerv facial
b. Litiaza salivar
Reprezint ocluzia parial a canalului excretor al glandei salivare
antrennd tumefacia glandei. Dei poate afecta orice gland salivar
principal sau accesorie litiaza salivar se localizeaz cu predilecie la
nivelul glandei submaxilare.
68
Afeciunea intereseaz n special sexul masculin n decada 4-5,

localizndu-se n special la nivelul canalelor excretorii, calculul putnd avea
dimensiuni variabile.
Litiaza salivar ct timp calculii sunt mici putndu-se elimina cu uurin
este clinic asimptomatic.
Calculii voluminoi angajai n canalul excretor determin spasm i
obstrucie canalar parial sau total cu instalarea colicii salivare.
n cazul litiazei submaxilare durerea este sublingual la nivelul planeului
bucal, iradiind spre ureche.
Concomitent bolnavul acuz tumefacia regiunii submandibulare.
La examenul clinic se constat congestia i tumefacia orificiului canalului
lui Wharton iar prin palpare bimanual se poate simi glanda mrit de
volum i/sau calculul anclavat n canalul excretor
Aceste simptome pot disprea odat cu evacuarea salivei ce stagneaz n
amonte de obstacol sau n caz de obstrucie complet s se complice
septic cu un abces intraglandular care ulterior poate difuza la spaiile
vecine
69
Tumor mixt de gland parotid Litiaza glandei submaxilare

- palpare bimanual -
70

Semiologia Chirurgicala A Capului

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Semiologia Chirurgicala A Capului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Fig. 1. Suturile bolii craniene:

Pe suprafaa extern a craniului se constat existena unor reliefuri osoase

Fig. 2. Puncte craniometrice:

Puncte craniometrice mediane

ZONELE DE REZISTEN ALE CRANIULUI (dup Testut):

Semiologia chirurgical a leziunilor congenitale ale neurocraniului

Formaiunea, n funcie de dimensiuni poate fi total sau parial reductibil.

HIDROCEFALIE HIDROCEFALIA INTERN

Fontanelele bombeaz i sunt fluctuente iar suturile sunt lrgite.

Dilatarea venelor subcutanate n hidrocefalie Hidrocefalie privire n apus de soare

Semiologia chirurgical a traumatismelor craniocerebrale

Interesarea traumatic craniocerebral este rezultatul interaciunii dintre:

4. T.C.C. prin acceleraie rotatorie

T.C.C. prin aciune indirect - reprezint grupul de T.C.C. care se

TCC prin contralovitur

Din punctul de vedere al consecinelor posttraumatice T.C.C. se mpart n

Bosa serosanghin a adultului, apare consecutiv unei con-

Este suficient s palpm mai profund zona moale depresibil central i

Fracturile limitate la bolta cranian

Fractur cominutiv Tipuri de fracturi craniene prin arme de foc:

Fracturi iradiate de la bolt la baz

b Fracturi iradiate de la bolt la baza craniului

Examenul clinic al unui bolnav cu T.C.C.

alterri ale funciilor vegetative de baz;

Deficitul motor piramidal se apreciaz prin intermediul probei Barr:

Fig. 23. Rigiditatea prin decorticare (dup Barbara Bates): a

Nervul patetic (IV) poate fi lezat n fracturile de etajmijlociu al bazei cra-

gura deviat de partea sntoas i cu

Paralizia Nervului oculomotor extern (VI)

Nervul acustico-vestibular (VIII) acest nerv are o dubl component

Semiologia fracturilor de baz de craniu

Echimoza peri sau retromastoidian este semnificativ pentru o

Manifestri hemoragice n fracturile de baz de craniu

echimoz perimastoidian (1), echimoz a cefei

Licvorea - pierderea de L.C.R. poate surveni pe cale:

Sindroame postcontuzionale craniocerebrale

Clinic hematoamele compresive intracraniene se manifest prin:

Hematomul subdural tardiv

substan cerebral. El se produce

1.Accidente secundare plgilor craniocerebrale

Abcesul cerebral posttraumatic

Manifestrile clinice n SPCac.

Clinic se manifest prin:

Semiologia chirurgical a tumorilor cranio-cerebrale

Clinic tumorile anevrismale se poate manifesta prin 2

VISCEROCRANIUL - FAA sau segmentul buco-maxilo-facial

Puncte craniometrice laterale

Puncte craniometrice mediane (dup Testut)

Aceste leziuni creeaz o serie de prejudicii funcionale:

Luxaia de mandibul Fractura de corp de mandibul

deformarea reliefurilor normale ale feei sau a reliefului mucos la examenul

Fracturi ale maxilarului superior: cele 3 tipuri de

Deformarea feei este o consecin a edemului posttraumatic.

celorlalte infeciilor acute n general, avnd totui o serie de particulariti

edem dar, cu tegumente iniial nemodificate. n stadii tardive pot apare i

3. Infeciile glandelor salivare

Parotidita supurat acut se manifest prin:

Aceast neoplazie afecteaz mai ales sexul masculin n jurul vrstei de 40

. Durerea intens mpiedic deglutiia salivei, care este secretat n

3. Tumorile glandelor salivare

Afeciunea intereseaz n special sexul masculin n decada 4-5,