TULBURARI DE CICLU

MENSTRUAL
 CARACTERELE CICLULUI MENSTRUAL
NORMAL(eumenoree)
Nr crt Caractere Descriere limite
Valori medii

1 periodicitate 28+/-4zile 24-32zile

2 Varsta instalarii 11-14 ani 8-18 ani
3 Varsta incetarii 50+/-5 ani 45-55 ani
4 durata 3-7 zile 2-8 zile
5 cantitate 35-60ml 25-80ml
6 calitate Lichid brun, fara
cheaguri, nu
coaguleaza

7 Aspect la ochiul liber Lipicios, cu mici

fragmente
brune
 TULBURARI DE CICLU
MENSTRUAL PRIN EXCES
Prin exces: se suprapun peste notiunea
de hemoragie
Polimenoreea:duratei CM<21 zile (frecvent
pe cicluri anovulatorii)

Menstruatia de chenzina: se suprapune

peste sindromul intermenstrual;
cauza:brusca a FSH- E2-descuamarea
proliferativa a endometrului
 TULBURARI DE CICLU
MENSTRUAL PRIN EXCES
Menoragia (menstruatie prelungita)-menstruatie
ciclica cu durata de >7 zile
Hipermenoreea-menstruatie cu flux menstrual de
>80ml
De obicei cei 2 termeni se suprapun, M mai prelungita
fiind si mai abundenta
Metroragia-singerare uterina care apare intre
menstruatii cu cel putin 24h inainte de debutul
menstrei sau cu >24h dupa incetarea sa
Menometroragia-sangerare uterina total neregulata
ca frecventa si durata si excesiva cantitativ, femeia
neputand individualiza menstruatia
 TULBURARI DE CICLU
MENSTRUAL PRIN DEFICIT
Amenoreea=lipsa de instalare a ciclului
menstrual la femeia >16 ani (a. primara) sau
absenta M>6luni la femeia menstruata
Criptomenoreea= absenta falsa a
menstruatiei (obstacol in calea evacuarii
sangelui)
Oligomenoreea= CM>35 zile
Spaniomenoreea=CM>3luni
Hipomenoreea=menstruatie <25ml si <2 zile
 AMENOREEA
Definitie:neinstalarea CM la femeia >16
ani sau absenta CM >6 luni la femeia
menstruata
Clasificare :
Fiziologica/patologica
Primara/secundara
Hipohormonala/hiperhormonala
Adevarata/criptomenoree
 AMENOREEA PRIMARA
ETIOLOGIE
A hipotalamica:
Sdr. Kalmann de Morcier (amenoree anosmie)
Emotii puternice
Boli psihice (psihoze majore si minore)
Tulb. de comportament alimentar: bulimia,
anorexia nervoasa
Post pilula
Sportivelor
 AMENOREEA PRIMARA
ETIOLOGIE
A hipofizara:
Panhipopituitarism primar prepubertar
Hipopituitarism gonadotrop pur (deficit de h.
gonadotropi)
Hipopituitarism izolat pe FSH, LH
A gonadica:
Agenezie ovariana
Disgenezie gonadica tip feminin-45xo-Turner
Pseudohermafroditism masculin-46xy cu fenotip fem
Pseudohermafroditism feminin-46xx cu fenotip masc
Sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine
 AMENOREEA PRIMARA
ETIOLOGIE
Amenoree gonoforica fara
impuberism:
Imperforatia de himen
Absenta congenitala de vagin
Agenezie/atrezie de col
Agenezie uterina : sdr Rokitansky Kuster
Heuser
TBC genital in perioada infantila
 AMENOREEA SECUNDARA
ETIOLOGIE
A hipotalamica: A de cz generala:
Tumori hipotalamice Infectii generale
Meningite acute/cronice
Sdr Intoxicatii acute/cronice
amenoree/galactoree Boli metabolice: DZ,
Amenoreea obezitate
psihogena Visceropatii
Anorexia nervoasa B. autoimune
Pseudociezis Neo avansat cu casexie
 AMENOREEA SECUNDARA
ETIOLOGIE
A de cauza endocrina extragonadala:
B. Bassedow
Hiper/hipocorticism
Acromegalie
Hiperplazie congenitala de suprarenala
A de cauza terapeutica:
Chirurgie/iradiere/citostatice
Med.blocante dopaminergice, antagonisti H2,
anestezice, E2, TRH
 AMENOREEA SECUNDARA
ETIOLOGIE
A hipofizara:
Sdr. Simmonds:tromboza venoasa cerebrala
cu ischemie la nivelul hipofizei
Sdr. Sheehan : soc hipovolemic + necroza
ischemica a hipofizei sec nasterilor complicate
cu hemoragie
Sdr. amenoree galactoree
Distructie de Hf: chirurgicala, RX, compresie
prin tumori cerebrale
 AMENOREEA SECUNDARA
ETIOLOGIE
A gonadica:
Menopauza precoce
Distrofie ovariana: tip I-Stein Leuventhal; tip II-
distrofia micropolichistica
Tumori ovariene feminizante/masculinizante
Castrare, iradiere
A gonoforica:
Sinechie uterina post traumatica-sdr Ashermann
Sinechie TBC-sdr Netter
Sinechia post schizostomiaza
Histerectomie,
Sinechia colului prin DTC
AMENOREEA FIZIOLOGIA CICLULUI
MENSTRUAL
 AMENOREEA DIAGNOSTIC
Treapta 1: precizeaza daca anomalia e la
nivelul gonoforului (uter, col vagin) sau
mai sus (HT-HF-ovar):testul la
progesteron:Duphaston 10mg, 1c/zi
x5zile, apoi asteapta inca 7 zile aparitia
hemoragiei de privatie: +gonofor normal,
anomalie HT-HF-ovariana; -anomalie la
nivelul gonoforului
 AMENOREEA DIAGNOSTIC
Treapta 2: la femeile cu test la progesteron
negativ , face diferenta intre :
Criptomenoree
Lipsa unei impregnari suficiente cu estrogeni a
endometrului (de obicei endometru subtire 3-5mm la
ecografie) :
Testul la estrogeni si progesteron:ciclu
secvential:estrofem 1mg/zi 21 zile + duphaston
10mgx2/zi zilele16-25 ale CM
+=lipsa de impregnare estrogenica a endometrului
-=criptomenoree
 AMENOREEA DIAGNOSTIC
Treapta 3: diferentiaza deficitul de estrogeni de
cauza ovariana de cel HT-HF: Dozarea de
FSH(n=5-30mui/ml), LH(5-20mui/ml)
FSH, LH>30mui/ml-sdr hipergonadotrop:
Disgenezii gonadale (sdr Turner)
Sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine
Menopauza precoce
FSH, LH<5mui/ml-sdr hipogonadotrop:disfunctie
hipotalamo-hipofizara
 AMENOREEA DIAGNOSTIC
Treapta 4: diferentiaza leziunile
hipotalamice de cele hipofizare:
Testul la LHRH: 100g LHRH-dz FSH, LH:
FSH, LH-leziune HT
FSH, LH-leziune HF
In practica sunt necesare Rx sa turceasca sau
CT
Dozare de PRL, T3, T4, TSH, cortizol, DHEA-S,
testosteron
AMENOREEA DIAGNOSTIC
istoric, fenotip
normal

test sarcina

pozitiv
negativ
Sarcina

test la progesteron TSH, prolactina

hipertiroidism,
Normale
hiperProlactinemie

LH, FSH,
Testosteron

LH +, FSH scazut LH, FSH scazute LH si FSH crescut

Testosteron + Testosteron normal Testosteron normal

Amenoree Insuficienta
PCOS
hipotalamica ovariana
 Amenoreea-tratament
tratament etiologic: anomalie de SNC, HT,
HF, ovariana, de cai genitale, boli
generale, boli endocrine asociate
femei care nu doresc o sarcina: substitutie
estro-progestativa
femei care doresc o sarcina-inductori de
ovulatie
 Amenoreea-tratament etiologic
Amenoree hipotalamica si
suprahipotalamica:
A. psihogena, anorexia nervoasa:psihoterapie
A.post pilula: amenoree >6luni:dozare prolactina-
normala, clomifen citrat 50mg/zi, 5 zile +/- HCG
5000mui/ml sau 10000mui/ml
A. indusa de droguri:intreruperea tratamentului; sau
asocierea de bromocriptina
Sdr.Kalmann de Morcier: pompa cu eliberare pulsatila
de LHRH
Infectii: trat. antiinfectios
Tumori: trat. neurochirurgical, radioterapie in doze
mari
 Amenoreea-tratament etiologic
Sdr Sheehan: tratament substitutiv:substitutia
insuficientei tireotrope si corticotrope, estro-
progestative; daca se administreaza FSH si HCG
se pot obtine si ovulatii
Adenom prolactinic: chirurgie transsfenoidala,
radioterapie, Bromocriptina 2cp/zi sau Dostinex
(cabergolinum)0.5mg/cp;1/2- 1cp/saptamana
 Amenoreea-tratament etiologic
Amenoreea gonadica:
Disgeneziile gonadice:
Pseudohermafroditismul masculin:46xy-ablatia
testiculilor ectopici; plastie de OGE functie de sexul
ales; EP pentru css feminine sau andogeni pentru
css masculine
Sdr. Turner: STH pentru crestere; EP pentru css;

inductori de ovulatie pentru sarcini, in cazul in care

mai exista foliculi ovarieni
Distrofiile ovariene: SOPK:
 Amenoreea-tratament etiologic
Amenoreea gonadica:
Distrofiile ovariene: SOPK:
G;
Daca nu doreste o sarcina: estro-progestative pentru
reglarea menstrelor, prevenirea osteoporozei si a
hiperestrogeniei relative
Daca doreste o sarcina: T1:Clomifen 50-200mg/zi 5-9zi
+HCG (pregnyl 5000ui/ml sau 10000ui/ml)la folicul de 18-
20mm si estradiol de >150pg/ml/folicul dominant-esec
T2: drilling ovarian sau FSH recombinant (Puregon sau Gonal F
50-75 ui/zi, pana la obtinerea unui folicul de 18mm, apoi HCG
(pregnyl 5000 sau 10000ui/ml)
Metformin 850mgx2/zi sau 500mgx3/zi la persoanele cu
TTGO cu curba patologica
Menopauza precoce:EP pentru prevenirea
osteoporozei
 Amenoreea-tratament etiologic
Amenoreea gonoforica:
Sdr Ashermann:sinechia uterina post traumatica
Histeroscopie pentru diagnosticul si debridarea sinechiilor cu
histeroscopul (prin hidrodisectie), cu foarfecele sau cu
rezectoscopul, sub control ecografic sau coelioscopic, urmata de
instalarea unui cateter, balonas sau sterilet pentru prevenirea
refacerii aderentelor
Estro-progestative secventiale:estrogeni echini (premarin 1,25 mg/zi
5-25 zi sau estrofem 2mg/zi 5-25/zi+duphaston 10mg/zi 16-25/zi a
CM.
Imperforatie de himen: incizie in cruce
Absenta cg de vagin:-neocolpoplastie
Sept vaginal transvers-colpoplastie
Atrezie de col: dilatarea canalului cervical cu ajutorul
dilatatoarelor Hegar
Hipoplazie uterina: estro-progestative 3-6 luni; se lasa primele
sarcini
 Hemoragiile disfunctionale
frecventa 11,4-13,2%
Definitia principalelor anomalii a ciclului menstrual:
Polimenoreea:duratei CM<21 zile (frecvent pe cicluri anovulatorii)
Menstruatia de chenzina: se suprapune peste sindromul intermenstrual;
cauza:brusca a FSH- E2-descuamarea proliferativa a endometrului
Menoragia (menstruatie prelungita)-menstruatie ciclica cu durata de >7 zile
Hipermenoreea-menstruatie cu flux menstrual de >80ml
De obicei cei 2 termeni se suprapun, M mai prelungita fiind si mai abundenta
Metroragia-singerare uterina care apare intre menstruatii cu cel putin 24h
inainte de debutul menstrei sau cu >24h dupa incetarea sa
Menometroragia-sangerare uterina total neregulata ca frecventa si durata si
excesiva cantitativ, femeia neputand individualiza menstruatia
Oligomenoreea= CM>35 zile
Spaniomenoreea=CM>3luni
Hipomenoreea=menstruatie <25ml si <2 zile
Hemoragie idiopatica =menoragie cu ovulatie, fara cauza organica sau
sistemica descoperita
Hemoragie uterina acuta =sangerare acuta de origine uterina responsabla de
hipovolemie (hTA, tahicardie)
 Meno-metroragii diagnostic
Testul hematinei alcaline
(transformarea hemoglobinei din
tampoanele sanitare in hematina alcalina
prin tratare cu o solutie de NaOH 5%);
masurarea spectrofotometrica asociata la
concentratia de hemoglobina in sangele
venos, permite determinarea cant. de Hb
menstruala pierduta
 Meno-metroragii diagnostic
Pictorial Blood Loss
Assesment Chart (PBAC)
dupa Higham
(>100=menoragie):sens
97%, spec 7,5%,
VPP62%, VPN60%
dupa
Janssen(>130=menoragie
): VPP91%, VPN81,9%
Hemoglobina<12g%
 Meno-metroragii etiologie
Organice locale:
Adenomioza
Fibromul uterin
Polipul
Hiperplaziile de endometru (% de transformare
maligna):simpla (1%), complexa (3%), simpla cu
atipii (8%), complexa cu atipii (29%)
Cancerul de endometru
Infectia genitala inalta
Tumorile hormonosecretante de ovar si tumorile de
trompa
Malformatii uterine arterio-venoase
 Meno-metroragii diagnostic
Boli sistemice:hipoTx, LED, insuf renala
cronica, insuf hepatica cronica, SOMPK
Coagulopatii (boala Willebrand,
trombastenia Glantzman, Boala Bernard
Soulier, deficit de factori de coagulare :
IX, VIII, XI, V, etc)
DIU CuT
Hemoragiile idopatice si functionale
anovulatorii
 Meno-metroragii bilant
Anamneza
PBAC
Dozare Hemoglobina; daca Hb-dozare
feritina
Excludere sarcina
EVV pentru FCB, CD Papanicolaou-exclude
o vaginita si un cancer uterin
 Meno-metroragii diagnostic
de laborator
Dozare Hemoglobina, trombocite; daca Hb-
dozare feritina
Coagulograma: dozare factori de coagulare FVW,
VIII, IX, X, XI etc; TS, TC, trombocite, PDF
Dozari hormonale:
Excludere sarcina-Beta HCG
TSH>15mui/l, T3, T4
17OHP<2ng/ml in zi3-5 a CM-exclude un deficit de 21
hidroxilaza, daca >2ng/ml-testul la Synactene
FSH, LH, testosteron, DHEAS, Delta 4 androstenedion
Prolactina
 Meno-metroragii diagnostic
paraclinic
Ecografia endovaginala,2D,3D, cu doppler:
Polipi, fibrom, adenomioza, cancer de endometru,
La femeia in postmenopauza : normal endometrul<5mm; sub
THS, normal <8mm
La femeia in activitate genitala: 3-8mm in faza foliculara; 12-
14mm in faza secretorie
Histerosonosalpingografia: cu agent de contrast negativ
(ser fiziologic ) si pozitiv (Echovist, Sono Vue)
RMN: pentru polifibromaoza uterina-harta mioamelor,
pentru cazurile dificile , pentru bilantul extensiei unui
cancer genital in vederea interventiei chirurgicale
Ecografie
 Meno-metroragii diagnostic
paraclinic
Histeroscopia diagnostica si operatorie:
Polip, fibrom, hiperplazie de endometru,
endometrita, adenomioza,

Chiuretajul uterin biopsic

Biopsia cu pipeta Cornier

 Histeroscopie

Endometru normal Hiperplazie simpla Hiperplazie complexa GC

Polip endometrial Rest trofoblastic Adenocarcinom endometrial

 Profilactic
Tratamentul HUD -educatie + instruire
peripubertar adecvat
Curativ -alimentatie
complet/ diet
Forme severe (Hb < 7 mg%) rational
>estrogeni conjugati (PREMARIN) iv, 1 zi
+Medroxiprogesteron pn la oprire, apoi 5 -evitarea stress-ului
zile MPG cu doze descrescnde si emotiilor
>contraceptie combinat 4/zi, 4zile apoi 3/zi 3 -exercitii fizice si
zile, 2/zi 14 zile- sau 1/zi 3 sptmni activitti n aer
>se continu cu 1/zi, 3-6 luni liber
La 48-72 ore fr rspuns=> chiuretaj
Forme medii
>Medroxiprogesteron 10 mg/zi, 10 zile/lun >estrogeni simpli
>Progestative de sintez 21 zile/lun >analogi de GnRH, 3-4 luni
>estroprogestative combinate, 3 luni > Acid tranexamic
>EPg antiandrogenice (Diane 35)
>desmopresin, vasopresin
+corectare anemie, hipoprot.
Prognosticul
Prognosticul HUD
HUD peripubetar
peripubetar

n general bun, chiar dac nu se obtine

echilibrarea complet a axei hipotalamo-
hipofizo-ovariene
patologia amendat poate persista 4 ani
(50% cazuri) sau 10 ani (30% cazuri)
cicluri anovulatorii pot apare si dup
vrsta de 21 ani
persistenta ciclurilor neregulate => n
timp, factor de risc reproductiv, pentru
OPK, hiperplazie endometru, cancer
endometrial
 Tratament HUD in
perioada reproductiva
Tratament etiopatogenic Tratament simptomatic
chiuretaj uterin hemostatic EACA si acid tanexamic
si terapeutic (40% eficient) ocitocice, ergomet, preparate
cu calciu- eficient redus
rezectie endometrial
histeroscopic Tratamentul complicatiilor
estrogeni conjugati
reevaluarea cazului, repetarea
histeroscopiei + biopsia
(Premarin) + progestativ
endometrectomie
asociat
histeroscopic
progestative de sintez histerectomie de hemostaz
contraceptive orale Tratmentul formelor cronice
combinate administrare ciclic de
danazol (anti-gonadotrop) gestagen
analogi de Gn-RH
(Buserelin)
anti-prostaglandine
 Prognosticul H.U.D. n perioada
reproductiv

favorabil sub tratament etiologic corect

hemoragiile ovulatorii amendate n 90%,

cu prognostic bun fat de carcinogenez

hemoragiile anovulatorii amendate sub

tratament, dar recidiveaz. Fertilitatea se
reface temporar, prognostic ndeprtat
grevat de carcinogenez
 Tratamentul H.U.D. perimenopauzal

simptomatic chiuretaj uterin biopsic si

-antianemice, uterotonice terapeutic
-vasoprotectoare (dicynon)
+ progestative de sintez 3 luni
-Ibrufen, diclofenac Mirena
progestative doze mari endometrectomie
-ziua 16-25 a ciclului, 6-9 luni histeroscopic/ ablatie
-preparate: Lutenyl, Surgestron, endometriala non-
Duphaston, Provera, utrogestan histeroscopica
analogi LH-RH histerectomia total
-Buserelin, Danazol- pentru 12-16
sptmni
androgeni
-metiltestosteron 7 zile ntre cicluri
sau 15 zile/25 zile n snger.
aciclice
 Metode de tratament
conservator

Endometrectomie electrica Endometrectomie laser

Rezectie polip/fibrom

MIRENA

Ablatie microunde Cavaterm

 Tratamentul H.U.D. n menopauz
menopauza propriu-zis
menopauza -H.U.D. rare, putin abundente
-prin atrofia endometrului
imediat secretie Eg persistent
-menoragii aciclice, fr = urgent exploratorie
(histeroscopie, chiuretaj/
suport organic histerectomie biopsice)
-foliculi ovarieni rzleti Tratament

-reactioneaz bine la -hiperplazie => progestative anti-Eg

progestative 25 (Surgeston, Lutenyl)
zile/lun -atrofie => estrogeni
-recidive => histerectomie total