Anatomia ultrasonica normala a articulatilor

Ultrasonografia poate evalua suprafetele articulare doar in parte,

in functie de articulatia examinata.
Articulatile compacte sunt mai dificil de examinat-cazul articulatiilor mici.
De exemplu,evaluarea suprafetelor articulare coxofemurale este
limitata la partea anterioara a capului femural .Partea posterioara
a capului femural si suprafata acetabulara nu se pot vizualiza
in ultrasonografie datorita localizarii in profunzime si umbrei posterioare
a osului .
Articulatiile largi si laxe pot fi, in schimb, mai bine examinate, permitand
diferite manevre care sa creasca suprafata de examinat.
Suprafata articulara a capului humeral, de exemplu,poate fi evaluata
aproape complet daca scanarea ultrasonica include diferite cai
de abord (anterioara, posterioara sau axilara ), cu bratul aflat in diferite
grade de rotatie (interna, neutra sau extrna) sau abductie.
Variatiile grosimii cartilajului sunt bine detectate si pot fi masurate ultrasonografic.
Datorita localizarii in profunzime si stransului contact cu osul, meniscurile si
labrum-ul glenoid pot fi doar partial evaluate ultrasonic.

Cele mai multe dintre structurile articulatiilor fiind fibrocartilaginoase apar ca niste
triunghiuri hiperecogene aderente la fiecare dintre oase
(LABRUM) sau la capsula articulara periferica(MENISCURILE).

Examinarile dinamice ale labrumul-ui glenoidal posterior evidentiaza schimbari in

forma fibrocartilajului in timpul diferitelor grade de rotatie ale bratului.
Capsula articulara, datorita faptului ca se insera in labrum,este
dilatata in rotatia interna si apare de forma unui triunghi ascutit, in timp
ce in rotatia externa are aspect globulos (Fig. 2)

TIS

MPG
CH

Fig.2. sonograma transversa a partii posterioare a umarului stg , in rotatie interna.Labrum (sageata)-
structura triunghiulara hiperecogena aderenta de marginea posterioara a glenoidei (MPG).CH-cap
humeral.TIS-tendonul infraspinosului stg
Cu toate acestea, exista parti ale labrum-ului ,care sunt cel mai des afectate ca urmare a
traumatismelor sau activitatilor sportive , ce sunt mai putin evidentiabile
ultrasonografic !
Labrum-ul anterior este in mod obisnuit rasucit in luxatiile anterioare ale umarului in
timp ce labrum-ul superior este desprins in leziunile anterioare sau posterioare.
In cazurile de dislocare ale umarului, investigatia ultrasonica nu poate detecta parti de
labrum desprinse, datorita situarii lor in adancul articulatiei si orirentarii oblice a
acestor bucati.
Tot in acest sens remarcam faptul ca labrum-ul superior nu se poate evalua datorita
umbrei aruncate de arcada coraco-acromiala omonima.
Pe de alta parte, desi meniscurile genunchiului pot fi descrise ultrasonic ,au si ele zone
care nu pot fi vizualizate ,cum ar fi cornul anterior al meniscului lateral.
Meniscurile apar ca structuri hiperecogene de forma triunghiulara, cu baza situata
superficial si apexul in interiorul articulatiei.Datorita localizarii lor in adancul
articulatiei si conurilor de umbra datorate capetelor osoase adiacente,apexurile
meniscurilor sunt dificil de evaluat.
De altfel, si alte structuri fibrocartilaginoase ,cum ar fi cartilajul triunghiular al incheiturii
mainii, pot fi doar cu greu evidentiate si evaluate ultrasonografic.
Capsula articulara apare ultrasonografic ca o structura lineara hiperecogena marginind la
interior cavitatea articulara si separand-o la exterior de tesuturile si structurile
paraarticulare .
Ultrasonografia evidentiaza si ligamentele ca structuri lamelare hiperecogene.(Fig.3)

FEM

Fig.3.Sonograma lomgitudinala a partiia mediale a genunchiului drept.Ligamentul colateral medial-structura

hiperecogena lineara.Ligamentul are o parte superficiala(sageti) si o parte profunda hipoecogena(cap de
sageata).FEM-femurul.
Ligamentele sunt anizotropice, si , ca atare, susceptibile de modificari ale echogenicitatii
depinzand de unghiul sub care cad undele ultrasonice.
Textura fibrilara tipica este bine evidentiata doar daca fasciculul ultrasonic este
perpendicular pe suprafata ligamentelor.
Daca fasciculul ultrasonic este oblic, ligamentele apar difuz hipoecogene.
O buna tehnica de examinare este absolut necesara in scopul de a inlatura falsele
hipoecogenitati care pot mima modificari patologice.
Ligamentele care stabilizeaza o articulatie sunt bine evaluate chiar cand sunt torsionate.
Ligamentul extern al gleznei, de exemplu,poate fi evaluat in timpul aplicarii eversiunii
fortate,in timp ce ligamentul colateral medial al genunchiului poate fi evaluat in dinamica
in timpul valgus-ului fortat.
Ligamentele complexe , cum sunt ligamentul deltoid al glesnei si ligamentul colateral
medial al genunchiului, fiind alcatuite din tesuturi diferite, sunt dificil de evaluat
ultrasonic.
Mansonul de grasime articular se evidentiaza ultrasonografic ca structuri
fibrograsoase hiperecogene.Cel mai usor de recunoscut sunt cele de la nivelul
genunchiului si cotului.La nivelul genunchiului mansonul grasos al lui HOFFA
umple spatiul dintre tendonul patelar si ligamentele incrucisate in timp ce este
grasimea suprapatelara este localizata superior de polul patelei, posterior de
tendonul qvadricepsului si anterior de bursa suprapatelara.
La cot, grasimea anterioara si posterioara sunt localizate in fosele coronoida si ,
respectiv, olecraniana.
Membrana sinoviala normala este subtire si nu poate fi evidentiata ultrasonic.\ea se
evidentiaza in conditii patologiced cand se hipertrofiaza.
In mod normal cantitatea mica de fluid localizat in cavitatea articulara poate fi
detectata cu ultrasonografia in HR la majoritatea articulatiilor.
Tendoanele paraarticulare apar ca structuri lineare hiperecogene cu echotextura
fibrilara interna.
Ca si ligamentele,tendoanele sunt puternic anisotropice si au echogenicitati diferite
depinzand de unghiurile incidentale ale fasciculului de ultrasunete.pentru o buna
evaluare ,tendoanele trebuiesc tinute cu axul lor longitudinal paralel cu bordul
sondei,in caz contrar aparand artefacte hipoecogene( datorita abordului lor oblic ) care
determina punerea de fals diagnostic de tendinopatie sau, si mai grav, de ruptura
partiala a tendonului.
In conditii normale, peretii subtiri ai burselor si cantitatile mici de fluid din bursele
periarticulare explica de ce ultrasonografia le detecteaza cu greu.Numai sondele cu
inalta frecventa pot evidentia astfel de formatiuni fine sub forma unor structuri lineare
hipoecogene.
 Modificari patologice
Ultrasunetele pot detecta alterari ale suprafetele articulare si cartilajelor hialine.
In osteoartrite aceste modificari constau in subtieri progresive si neregularitati ale cartilagiilor pana la completa
absenta a lor ca si neregularitatea hiperecogena a marginii osului subcondral. Osteofitele pot fi vizualizate mai
bine ca formatiuni proiectate pe suprafetele articulatiei acoperite de cartulagiu.
Localizare tipica a osteofitelor este in partea posterioara a capului humeral (Fig. 4),de partea interna a
articulatiei femurotibiala si in partea anterioara a articulatiei tibiotalare.

DELT

TIS

CH

Fig.4.Sonograma transversa a partii posterioare a umarului stg.Osteofite(sageata)-structura hiperecogena,cauzand

deplasarea tendonului m.infraspinos(TIS).CH-cap humeral.DELT-muschi deltoid.
In artritele reumatoide, ultrasonografia poate evidentia eroziunile marginale,
localizate la nivelul fetelor osoase imtraarticulare acoperite de o membrana
sinoviala hipertrofiata(PANNUS).
In cazul depozitelor de pirofosfat (Boala depozitelor de cristale de pirofosfat-
eng. CPDD-crystal pyrophosphate deposition disease),se evidentiaza multiple
imagini hiperecogene in interiorul cartilagiului hialin, mai ales la nivelul
condililor femurali,reprezentand in fapt agregate de cristale de calcium la nivel
condral.
Osteocondrozele sau fracturile osteocondrale pot fi evidentiate doar daca
afecteaza segmentele articulare care pot fi evidentiate echografic, sub forma de
mici depozite in lungul unui traiect abia vizibil sau ca neregularitati ale
suprafetelor articulare examinate.
In leziunile de tip Hill-Sachs ale humerusului sepot pune in evidedenta
alterari ale suprafetelor articulare( fractura partii postero-superioare a capului
humeral, urmand ,de cele mai multe ori ,unei dislocari de umar).In aceste cazuri ,
localizarea leziunilor este la nivelul suprafetei concave articulare scapulare.Datele
culese la examenul ultrasonic trebuiesc corelate cu cele ale unui examen CT.
Posibilitatea diagnosticarii lezinilor meniscale ultrasonic este ,dupa uniim autori,
rutiniera , in timp ce alti autori considera ca metoda este mai buna in detectarea
chisturilor meniscale.
Chisturile meniscale sunt leziuni expansive, in inyeriorul spatiului articular,au
margini precise si structura interna mixta, in general hipo-anecogena.
Mai dificil de evaluat sunt chisturile de manisc intern care se pot extinde la o distanta
mare gratie unui pdicul in geneal lung prin care sunt conectate cu meniscul.
Rar se constata meniscuri osificate, partial sau total.este afectat mai ales cornul
posterior al meniscului medial.Osificarile meniscale sunt structuri intrameniscale
hiperecogene.Examinarea e baza in aceste cazuri este radiografia, ultrasonografia
ajutand mai ales la excluderea existentei planurilor de clivaj partiale sau fisurilor
meniscale.
Ultrasonografia poatedetrecta si unele aspecte ale patologiei labrum-ului in cazuri de
instabilitate ale umarului. Astfel, si la acest nivel pot aparea chisturi labrale(aspect
degenerativ al labrumului ca si in cazul meniscurilor de la nivelul genunchilor),la
nivelul portiunilor superioara si posterioara ale labrum-ului .Chisturile labrale desi
sunt sunt mai mici decat cele meniscale, au expesie clinica mult mai evocatoare
doarece pot executa compresiuni pe nervii supra si infrascapular la nivelul crestaturii
glenoide.Aceste fapte pot determina ,in absenta examinarii ecografice a crestaturii
glenoide,erori de diagnostic( confuzie cu sufrintele coafei rotatorilor).
Astfel de chisturi pot fi detectate, mai rar, si la nivelul cartilagiului triunghiular al
articulatiei radiocarpiene(pumnului).
In mod normal capsula articulara separa cavitatea articulara de spatiile paraarticulare si
nu poate fi evidentiata echografic.
Fisuri /rupturi ale ligamentelor pot fi insa puse in evidenta ultrasonografic la nivelul
glesnelor si genunchilor, sub forma unor structuri bombate si hipoecogene.
In cazurile de ruptura completa acuta se evidentiaza atat traiectul de fractura cat si
hematomul care se formeaza in jurul fracturii.
I fracturile vechi se constata echografic si calcificari, sub forma unor structuri
curbilinii hiperecogene.Cele mai vizate ligamente sunt ligamentul colateral medial al
genunchiului-capulproximal,ligamentul colateral ulnar al cotului si ligamentul
colatreral ulnar al articulatiei metacarpofalangiene a policelui.
Ultrasonografic se pot depista si deplasarile mansoanelor de grasime,inclusiv in
cazurile de efractie a capsulei articulare.
Hipertrofia membranei sinoviale (PANNUS) din artritele cronice apare ca un
manunchi de vegetatii hipoecogene in cavitatea sinoviala.Acestea pot ocupa uneori
intreaga cavitate articulara.
Diferentele intre semnalul fluidului la examinarea DOPPLER color poate diferentia
leziunile acute(in nuante de rosu) de cele cronice , fibroase ( in nuante de verde-
albastru) si poate permite monitorizarea raspunsului la tratament.
In osteocondromatoze, echografia detecteaza hipertrofii ale membranri sinoviale ca si
focarele condromatoase si cele de osificare, ca structuri hipoecogene (primele) si,
respectiv, hiperecogene( ultimele) cu con de umbra acustic.
Cresterea cantitatii de lichid sinovial intraarticular poate fi , de asemenea,evidentiata
echografic(Fig.5)

TE

F
R

C
Fig.5.Sonograma longitudinala a partii posterioare aarticulatiei incheieturii mainii.Distensia spatiilor articulare
radiocarpiene si mediocarpiene asociata cu ruptura partii posterioare a capsulei articulare
radiocarpiene(sageti).Fluid intraarticular(F) si hipertrofia membranei sinoviale(capete de sageata).TE-tendonul
extensorului.R –radius.L –osul lunat.C –osul capitat.
In functie de compozitia fluidului ,echografic avem urmatoarele aspecte:
-anecogen( fluid din cauze mecanice sau inflamator),
-hiperecogen(Fig.6- efuziune sanguina)
-complex( spoturi hiperecogene pe un fundal de fluid de tip inflamator).
Determinarea compozitiei lichidului intraarticular nu se poate baza doar pe examinarea ehografica , mai ales in cazul afectarii unei
singure articulatii,ci si-mai ales-pe punctia articulara, examinarea microscopica si analiza culturilor din fluidul recoltat.
Echografia putand face diferentiere intre hipertrofia membranei sinoviale(hipoecogena) si fluid(hipoanechogen) este folositoare in
ghidarea acului de punctie in timp real.

EFUZ

F
Fig.6.Sonograma transversa a partii laterale(externe) a genunchiului stg.Bursa suprapatelara(sageti) destinsa de o
efuziune hiperecogena(EFUZ) datorata unei colectii sanguine intraarticulare posttraumatice.F-femur.
In cazurile de lipohemartroza, grasimea medulara osoasa este descoperita in fluidul
sinovial,din cauza fracturilor cu traiect intraarticular( aspectul fluidului este mixt-
grasime, ser si sange).
Fragmentele condrale sau osteocondrale localizate in interiorul spatiului articular-
soareci articulari- pot fi :
-din suprafetele osoase articulare(fracturi cu traiect intraarticular)
-in cadrul osteoartritelor
-in osteocondromatoze
-ca leziuni secundare in neuropatii.
Acesti corpi straini pot cauza blocari intermitente ale articulatiilor si chiar modificari
de tip degeneativ.Ei apar echografic sub forma unorfragmente hiperecogene cu conuri
de umbra variatbile(sunt formatiuni libere in articulatii).In jurul lor exista o mica
pelicula de fluid .Evidentierea acesteia si demonstrarea mobilitatii fragmentelor in
timpul miscarilor articularesau al presiunilor aplicate cu bordul sondei de examinare
sunt elemente importante, definitorii ,pentru diagnostic.
In acest mod se face proba pezentei intraarticulare sau paraarticulare a formatiunilor
calcificate-total sau partial-descoperite la examenul radiografic standarg(F+P).
Ultrasonografia poate detecta si modificarile de tip patologic de la nivelul burselor
paraarticulare.
In bursitele acute se pune in evidenta o cantitae de lichid asociata sau nu cu rupturi
ale peretilor burselor respective(Fig.7).

Fig.7.Sonograma longitudinala a partii posterioare a cotului stg.Largirea bursei olecraniene(sageti) la un pacient cu

bursita acuta .Bursa este plina cu fluid(F).Se constata sinoviala hipertrofiata(capete de sageti).O-olecran.
In bursitele cronice, cantitatea de lichid este redusa desi peretele bursei este ,cel
mai adesea, rupt sau fisurat.Sxi in aceste cazuri , punctia articulara este necesara
pentru a elimina o posibila infectie.

LOLITA MISKIN