BOLILE HEMATOLOGICE

SI ONCOLOGICE
 SINDROAMELE ANEMICE
• Definitie: Scaderea valorilor Hgb si
a nr.de hematii sub limitele
specifice pt.varsta si sex.
• Durata medie de viata a hematiei
= 120 zile. Zilnic 1% din hematii
sunt distruse si inlocuite cu altele
noi.
 Anemia survine cand este alterat echi-
librul dintre productia si distrugerea de
eritrocite prin:
- Productie insuficienta de eritrocite
si/sau Hgb;
- Distructie crescuta sau pierdere de
hematii;
- Asocierea celor 2 factori.
 CLASIFICARE ANEMII
I. ANEMII PRIN PRODUCTIE REDUSA DE
ERITROCITE SAU HEMOGLOBINA
ANEMII HIPOPLAZICE (prin insuficienta
de productie medulara):
a) acute: - ERITROBLASTOPENIA ACUTA
IDIOPATICA;
- ERITROBLASTOPENIA ACUTA
SECUNDARA.
b) cronice: - ANEMIA BLACFAN-DIAMOND
 ANEMII APLAZICE:
a) congenitale:
- ANEMIA APLAZICA FANCONI;
- PANCITOPENIA FAMILIALA;
- APLAZII MEDULARE DE MALFORMATII.
b) castigate: medicamente,agenti fizici,
infectii,preleucemii,hemoglobinuria paroxistica
nocturna.
c) Anemii prin inlocuirea sau sufocarea maduvei
(cu celule neoplazice)
- Proliferari blastice: leucemii acute sau cronice
- Metastaze medulare: neuroblastom.
 II. ANEMII PRIN PIERDERE EXCESIVA
DE ERITROCITE SI HEMOGLOBINA
ANEMII HIPOCROME:
a) ANEMII PRIN CARENTA DE “MATERIAL
DE PRODUCTIE”:
- ANEMIE FERIPRIVA PRIN CARENTA
DE APORT DE FIER;
- CARENTA DE VITAMINA B12 SI ACID
FOLIC (ANEMII MEGALOBLASTICE):
primitive: ANEMIE PERNICIOASA
BIERMER; BOALA IMERSLUND.
secundare.
 - ANEMII HIPOCROME PRIN
PIERDERE DE FIER
(posthemoragice acute);
- ANEMII PRIN DETURNAREA
FIERULUI (boli febrile,stari toxico-
septice)
b) PRIN TULBURAREA
HEMOGLOBINOSINTEZEI
– forme idiopatice/secundare.
 ANEMII HEMOLITICE (prin distrugeri
excesive ale hematiilor) :
a) Anemii hemolitice ereditare
(corpusculare):
- Prin anomalii de membrana
- Prin deficit enzimatic
- Prin anomalii ale Hgb.
b) Anemii hemolitice dobandite
(extracorpusculare):
- imunologice: izoimune; autoimune.
- Neimunologice: idiopatice;secundare:
prin factori chimici,fizici,infectiosi.
 ANEMII HIPOCROME
ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA
(anemia carentiala)
DEFINITIE: este o stare patologica in care
scaderea concentratiei de Hb sub 11 g%
se datoreaza deficitului de fier. Se va
sintetiza insuficient Hb.si va incetini matu-
ratia eritroblastica.Este o anemie hipocro-
ma,microcitara.
Este cea mai frecventa anemie a copilului.
Are frecventa maxima intre 6 luni si 2 ani
si la pubertate.
 ETIOPATOGENIE:
• Aport insuficient de fier apare in
urmatoarele conditii clinice:
- alim.artificiala prelungita cu l.v. sau
preparate de l.p.care nu sunt
imbogatite cu fier;
- Alim.excesiva cu fainoase (contin fitati
care formaeza cu fierul saruri
insolubile);
- Absenta carnii din alim.;
- Regim vegetarian exclusiv;
- prematuritate,gemelaritate;
- diversificare incorecta si tardiva;
- deficite severe de absorbtie a
fierului,in: celiachie,diarei cronice,
malnutritie,parazitoze intestinale.
- Carenta de fier a mamei trebuie
cautata sistematic,pe tot parcursul
sarcinii.
• Pierderi de fier prin sangerari mici si
repetate ( depletie ferica hemoragica):
- n.n.: sangerari din cordonul ombilical
(50 ml echivaleaza cu 500 ml la adult)
boala hemoragica a n.n., ligatura
precoce a c.o.;
- Sugar si copil: hernie diafragmati-
ca,hernie hiatala,parazitoze intestina-
le,alergie la proteinele l.v.,polipi rectali
sau polipoze intestinale,b.ulceroasa,
menstruatii prelungite,neregulate.
• Anemii prin consum crescut de fier si
deturnarea fierului:
- In infectii cronice si prelungite: osteomieli-
ta,TBC,infectii urinare.
DIAGNOSTIC:
Rezervele martiale ale fatului se constituie
in ultimele 2-3 luni de sarcina,prin transfer
transplacentar de la mama. La nastere un
n.n. eutrofic are in depozite 250 mg Fe,iar
la 1 an – 450 mg Fe. Un prematur de
1500 g greutate la nastere are 120 mg Fe
in depozite.
• Nevoia zilnica de Fe pt. n.n. la
termen: 1mg/kg/zi.
• La prematur: 2-5 mg/kg/zi.
SEMNE CLINICE: sunt nespecifice:
oboseala la supt,apatie,adinamie,
somnolenta sau iritabilitate,anorexie,
apetit capricios,febra “sideropenica”,
infectii trenante,transpiratii abundente,
curba ponderala stationara,turgor
flasc,retard psiho-motor,unghii plate,
 tegumente palid-albe,par uscat si
friabil,tahicardie,sufluri sistolice
apicale,limba lucioasa,stomatita
angulara.
EXAMENELE DE LABORATOR:
• Hb este ↓,de obicei sub 10 mg/dl;
hematocrit sub 35%;
• Parametrii eritrocitari: CHEM sub 26%
VEM sub 80 mm³ = hipocromie si
microcitoza.
• Reticulocite N/usor ↑;
• Frotiu de sange periferic:f.important in
anemia feripriva: hipocromie,micro-
citoza,poikilocitoza,anizocitoza.In
formele severe: anulocite si hematii
“in semn de tras la tinta”.
• Fe seric este ↓;
• Medulograma: rar necesar.Daca s-a
efectuat va arata celularitate bogata
cu eritroblasti mici,crenelati. Coloratia
PEARLS :absenta Fe din depozite.
 TRATAMENTUL:
TRATAMENT PROFILACTIC:
- Se va incepe din perioada prenatala:
toate gravidele care dupa luna a 5-6-a
de sarcina au Hb sub 12 g% si
hematocritul sub 40% vor urma un
regim alimentar bogat in fier si o
suplimentare terapeutica cu fier,in
doza de 50-100 mg/zi.
- Ligatura c.o. la n.n. se va face dupa
incetarea pulsatiilor;
- La sugarii alimentati artificial, diversifi-
carea se va initia precoce ,la 3-3,5
luni.Se va adauga la supa de zarzavat
carne mixata,galbenus de ou,ficat;
- Prematurii,dismaturii si cei nascuti din
mame cu carenta martiala demonstra-
ta + copiii cu hemoragii la nastere vor
primi o profilaxie sistematica cu Fe
oral incepand de la varsta de 2 luni
→1 an: 0,5-1 mg/kg/zi de Fe
elemental.
 TRATAMENT CURATIV:
1. Tratament cu preparate de Fe cu
administrare ORALA:
- 5-6 mg/kg/zi,timp de 6-8 saptamani;
- Preparate:
Ferronat - suspensie de 100 ml;
- contine fumarat feros
3g/100ml;
- 5 ml contin 150 mg fumarat
feros,respectiv 50 mg Fe elemental.
Ferrum Haussman - contine polimalto-
zat de hidroxid de fier trivalent;
- 1 ml solutie =50 mg Fe;
Fer-sol – sol.de citrat de fier colina;
- 1 ml sol.= 200 mg citrat de
fier colina = 24 mg. fier elemental.
Eficienta terapiei cu preparate cu fier
se controleaza prin aparitia “crizei
reticulocitare” = cresterea nr.reticulo-
citelor intre a 5-a si a 10-a zi de trat.
Dozele mari de Vitamina C favorizeaza
absorbtia Fe.
Efecte secundare ale terapiei orale cu
Fe: varsaturi,scaune diareice,colici
abdominale (se intrerupe terapia).
In caz de eficienta terapeutica dovedi-
ta,dupa revenirea la normal a Hb si
Ht, se continua trat.inca 4-6 sapt. pt.a
reface depozitele de Fe.
2. Terapia parenterala cu Fe:
- Rar se aplica in pediatrie;
- Indicatii majore: tulburari severe de
absorbtie,malnutritie severa cu tole-
ranta digestiva scazuta,neglijarea
administrarii orale,sangerari cronice,
intoleranta digestiva a medicamente-
lor cu adm.orala.
- Se foloseste preparat de fier polimal-
tozat: f.de 2 ml cu 100 mg Fe,
0,5-1ml/priza, la interval de 2 zile, i.m.
3. Transfuzia de sange sau masa
eritrocitara – in anemiile f.grave, cu
Hb sub 7g%,sau in cazul anemiilor din
infectiile severe ale copilului in care
exista pericol de IC.
Se foloseste masa eritrocitara
izogrup,izo-Rh, in doza de 10 ml/kg/
transfuzie.
 ANEMII PRIN INSUFICIENTA
MEDULARA
DEFINITIE: reprez.incapacitatea
maduvei de a produce un nr.suficient
de hematii pt.a compensa pierderile
fiziologice.
Anemiile aplazice pot fi acute sau
cronice. Cele acute sunt rare. In
cadrul celor cronice se descriu 2 tipuri
de anemii cu transmitere genetica,
specifice copilului:
• Anemia BLACKFAN-DIAMOND
• Anemia aplazica FANCONI (este o
anemie asociata cu sdr.plurimalfor-
mativ).

ANEMIA HIPOPLASTICA CONGENITALA

BLACKFAN-DIAMOND
- Afecteaza electiv linia eritrocitara;
- Este specifica sugarului;
- Transmitere autozomal-recesiva sau
dominanta.
PATOGENIE:se presupune a fi o anomalie
a celulelor suse ale liniei eritroblastice
sau/si incapacitatea maturarii
eritroblastilor din maduva.
CLINIC:- debut: in primul semestru de viata.
- Sdr.anemic: paloare cutaneo-mucoasa
progresiva,lipotimii,tahicardie,dispnee,s.s,
- Sdr.infectios: febra,paloare,infectii
repetate, trenante.
- Caracteristic: absenta hepatomegaliei,
adenopatiei,icterului si manifestarilor
hemoragice.
 PARACLINIC:
- Anemie severa normocroma,normo-
citara,aregenerativa.
- Reticulocite 0
- Hb fetala prezenta
- Nr.hematii sub 2.000.000/mm³
- Leucocite si trombocite in nr.normal
- Medulograma: absenta precursorilor
eritroblastici.
- Hemosiderina medulara si eritropoietina
serica sunt in exces.
 EVOLUTIA: cronica cu agravare
progresiva si deces in 1-4 ani prin
infectii si hemoragii.
TRATAMENT: paleativ:
- DE ELECTIE: corticoterapie
(prednison) de lunga durata (luni,ani)
cu care se obtin remisiuni stabile in
aprox.50% din cazuri.
- masa eritrocitara – in cazurile de
anemie severa;
- Trat.chelator cu Desferioxamina (desferal)
– la bolnavii transfuzati cornic si dupa
varsta de 4-5 ani.
- Splenectomia –NU
- doar in hipersplenism;
- Dupa mai multi ani de remisiune spontana
sau indusa medicamentos unele cazuri
dezvolta leucemie.
- trat.infectiilor cu antibiotice.
- Singurul trat.eficient: transplant de
maduva osoasa.
 ANEMIA CONSTITOTIONALA FANCONI
- Transmitere autozomal recesiva;
- Debut tardiv;
- Boala asociaza anomalii cromozomiale
(fragilitate cromozomiala) si are caracterele
starilor preleucemice.
CLINIC : - debut tardiv -5-12 ani
- Paloare progresiva;
- Manifestari hemoragice (purpura);
- Manifestari infectioase.
- Constant : retard staturo-ponderal.
• CARACTERISTIC: prezenta sdr.pluri-
malformativ: semne cutanate,pete hiper-
pigmentate (café-au-lait), anomalii schele-
tice (hipoplazia sau aplazia radiusului,
absenta sau implantarea vicioasa a
policelui),malformatii viscerale (cardiace,
oculare,renale).
• PARACLINIC:
- hemograma:pancitopenie progresiva;
- Anemie – normocroma,macrocitara;
- Reticulocite ↓/0.
- Hemoglobina fetala prezenta.
• Mielograma – rare elemente eritroblastice,
cu anomalii ale mitozelor;
- Oprirea in maturatie a seriei mieloblastice,
absenta megacariocitelor.

TRATAMENT
DE ELECTIE: androgenoterapie (danazol,
oxymetolon) .Se adm.timp indelungat
(luni,ani).Se amelioreaza eritropoieza,dar
NU si trombocitopoieza sau granulocitopo-
ieza.
- Alte tratamente folosite: puls-terapie cu METIL-
PREDNISOLON; transplant medular
alogenic,trat.cu Ig pt.neutropenie.
EVOLUTIA:
- Deces in 50%din cazuri in 2-4 ani de la debutul
clinic al bolii,prin transformarea neoplazica.
COMPLICATII: infectioase,hemoragice.
 ANEMII APLASTICE SAU
HIPOPLASTICE PRIN INVADARE
SAU SUFOCARE MEDULARA
- INVADARE MEDULARA:
• Hemopatii maligne: leucemii, limfoa-
me, neuroblastom;
• Tezaurismoze: glicogenoze,
mucopolizaharidoze;
• Histiocitoza cu celule Langerhans.
- SUFOCARE MEDULARA:
• Osteopetroza;
• Mielofibroza (f.rara la copil).

Tratament:
transfuzii repetate, corticoterapie,
splenectomie si trat.bolii de baza.
 ANEMII HEMOLITICE
ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE
A. ANEMII PRIN DEFECTE ALE MEMBRANEI
ERITROCITARE – MICROSFEROCITOZA
EREDITARA MINKOWSKI-CHAUFFARD
- Cea mai frecventa anemie hemolitica ereditara,
fara anomalie a Hb;
- Debut la varste diferite,de la varsta de nn pana
la varsta de scolar;
- caracteristic: deformarea sferica a hematilor
ce vor fi recunoscute de catre splina ca
anormale si distruse pasiv → rezistenta foarte
scazuta si autohemoliza foarte crescuta.
- Transmitere autozomal-dominanta.
• Manifestari clinice:
- Debut : - frecvent in per.neonatala prin icter
hemolitic,anemie si splenomegalie = criza acuta
de deglobulizare.
- la copilul mare – debut ori insidios,ori
criza hemolitica acuta (deglobulizare):
febra,icter cu BI crescuta,splenomegalie,dureri
abdominale.
Intre crizele hemolitice nu exista anemie si icter.
Splenomegalia poate fi singurul semn prezent in
copilarie.
- Evolutie: - asimptomatic;
- cu crize hemolitice acute (deglobuli-
zare) declansate de infectii (angine,rinofaringi-
te);
- cu crize hipoplastice sau aplastice
(aplazie medulara tranzitorie eritroblastica sau
crize aplastice Owren), semnalate de leucope-
nie,trombocitopenie, reticulocitopenie aparute
dupa o criza hemolitica severa.Se remit
spontan in 7-10 zile.
- Tablou clinic de colecistita acuta la copil prin
litiaza biliara (calculi de bilirubinat de calciu)
 Diagnostic de laborator:
- Anemie microcitara normocroma;
- Hb,nr.de hematii normale sau usor scazute.
- CHEM ↑
- VEM ↓
- Reticulocite crescute peste 0,8%
- Nr.de leucocite si trombocite – N , cu exceptia
crizelor aplastice.
- Frotiu de sange periferic: = dg.pozitiv :
microsferocite (hematii hipercrome,omogen
colorate,forma sferica) in proportie de 20-50%;
- Rezistenta globulara osmotica ↓
- Testul de autohemoliza –testul Dacie – este
foarte ↑
- Electroforeza Hb si testul Coombs sunt N.
- Scintigrama splenica arata ca splina este locul
de electie al distrugerii hematiilor.
- Medulograma : hiperplazie eritroida tipica
- BI - ↑
- Sideremia - ↑ (in cursul crizelor hemolitice).
 Diagnostic diferential:
- La nn. – icter prin incompatibilitate de grup
sangvin sau Rh
- anemia hemolitica prin deficit de G6PD
eritrocitara.
- La copilul mare: hepatita acuta virala (icter,
febra, dureri abdominale).
Tratament :
- La nn.: exsanguinotransfuzia (la Bb peste 20
mg/dl)
- In crizele acute de deglobulizare sau in crizele
aplastice – MER izogrup,izo-Rh → obiectivul
este obtinerea unei Hb peste 8 g/dl.
• Tratament de electie: SPLENECTOMIA . Se va
practica dupa varsta de 3-4 ani sau cat mai
tarziu posibil.
Este obligatorie cand:
- Crizele de hemoliza sunt foarte frecvente(lunar);
- Refacerea hematologica dupa transfuzie este
nesatisfacatoare;
- Copilul are modificari scheletice
Intraoperator vor fi cautate spline accesorii sau
daca exista litiaza biliara.
Postsplenectomie: risc de hiperplachetoza si de
infectii tip septicemic,cu evolutie posibil mortala,
rapida.
• Obligatoriu la copiii splenectomizati:
- Vaccinari din programul national de vaccinari +
vaccin antipneumococic,antimeningococicsau
anti-Haemophilus.

B. DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT
DEHIDROGENAZA (G6PD) ERITROCITARA
- Este o enzimopatie eritrocitara ereditara;
- Transmitere X –linkata;
- Are expresie clinica completa la baieti
(homozigoti) si la fetele homozigote. Fetele
heterozigote sunt asimptomatice,dar purtatoare
ale tarei.
- Este raspandita in tarile din jurul Marii Meditera-
ne si in Orientul Mijlociu,Asia de Sud-Est (se
suprapune peste aria de raspandire a malariei).
Mecanismul hemolizei: criza hemolitica este
declansata de contactul cu substante sau
medicamente cu actiune oxidanta. In conditiile
unei activitati enzimatice scazute (determinata
genetic),intraeritrocitar,apar produsi de
degradare oxidativa a hemoglobinei,care
precipita intracelular,favorizand distructia
prematura a eritrocitelor (hemoliza).
Manifestari clinice:
Intre crizele hemolitice,bolnavul nu are semne de
boala si este normal d.p.d.v.hematologic.
In perioadele hemolitice (induse de substante cu
actiune oxidanta) nr.de hematii si cant.de Hb
scad brutal (Hb < 5 g/dl). Apare paloare
subicterica – specifica crizelor hemolitice.
Daca hemoliza a fost foarte brutala ,cu hemoliza
intravasculara,se instaleaza hemoglobinuria.
Puseul hemolitic este cel mai frecvent autolimitat
In formele cu deficit enzimatic foarte sever
autolimitarea hemolizei nu este sigura.
 Severitatea puseului hemolitic depinde de
- gradul de deprimare a activitatii enzimatice
- Doza de medicament sau substanta oxidanta
inductoare: - antipiretice: aspirina,fenacetina;
- sulfamide:sulfizoxazol,sulfanilamida
- acid nalidixic,nitrofurantoina;
- naftalina;
+ - vitamina C,vitamina K sintetica;
anilina,clorochina,chinina,quinacrina (antimala-
rice).
Ca urmare,aceste medicamente si substante vor
fi evitate la copiii cu deficit de G6PD eritrocitara.
- Exista infectii virale ce pot declansa hemoliza
(gripa,hepatita,mononucleoza infectioasa);
- Inhalarea de polen si ingestia boabelor de
fasole specie vicia fava pot declansa o criza
hemolitica prin deficit enzimatic genetic existent
Paraclinic: In timpul crizei hemolitice:
- Hb ↓ brutal;
- Nr.de reticulocite creste;
- Nr.de leucocite si tromb. raman nemodificate;
- Frotiu de sange periferic: anemie nromocroma,
normocitara,prezenta de corpusculi Heinz.
- BI poate creste;
• Diagnosticul pozitiv: determinarea cantitativa a
enzimei G6PD (N = 6,63+/-1,10 UI /g Hb).

Tratamentul crizei hemolitice – este substitutiv:

transfuzie de sange izogrup,izoRh,asigurarea
diurezei.
Profilactic: se evita contactul cu medicamente
sau droguri cu actiune oxidanta.

C. HEMOGLOBINOZE.
SINDROAME TALASEMICE
 SINDROAME TALASEMICE

Reprezinta un grup de anemii hemolitice

corpusculare , in care exista un defect de
sinteza a unuia dintre cele doua lanturi
globinice .
Molecula de Hb. este alcatuita din hem si 4
lanturi polipeptidice care constituie globina ( 2
lanturi α si 2 lanturi non – α : ε , δ , γ , β) .
Astfel , in talasemie avem un defect cantitativ
de sinteza a lanturilor α ( α – talasemie ) sau a
lanturilor β ( β – talasemie ) .
 Continuindu-se sinteza normala a lanturilor
neafectate , acestea se acumuleaza si precipita
sub membrana eritrocitara , conducind la
distrugerea hematiei .
Severitatea bolii este direct proportionala cu
cantitatea catenelor α ramase libere .
Sindroamele talasemice se transmit
autozomal recesiv :
• Homozigotii prezinta forme manifeste de boala
(talasemia majora )
• Heterozigotii prezinta o forma mai blinda de
boala in 30% din cazuri sau sunt asimtomatici (
talasemia minora )
 Manifestari clinice in β talasemia majora ( b.
Cooley ) . Apar inca din primele 6 luni de boala.
a)Paloare cutaneo - mucoasa progresiva si lenta
b) Anorexie
c)Subicter conjunctival
d)Hepatosplenomegalie
e)Manifestari osoase : craniu inalt , gingii si oase
malare proeminente , dentitie malimplantata , baza
nasului largita .
f) Hipoxia cronica determina : suferinta nervoasa
periferica cu hipotrofie musculara , afectarea
cresterii , dezvoltare mentala influentata .
g)Anemia determina tahicardie si insuficienta
cardiaca .
h)Hemocromatoza si I.C. determina
 Examene Paraclinice

1.Anemie severa ( 5 – 8 g/dl → 2 g/dl).

2.Frotiul de singe periferic evidentiaza hematii ,,in
semn de tras la tinta “, hipocrome.
3.Nr. leucocite :30 – 35000/mm³.
4.↑Eritroblasti datorita eritropoezei extramedulare
5.Reticulocite = 2 – 8 %.
Talasemia este o anemie hipocroma
hipersideremica hiporegenerativa.
6.Electroforeza hemoglobinei :↑Hb.F sau ↑Hb.A₂.
7.Rg.craniu : ingrosarea diploiei, spiculi radiali
 Tratament
Transfuzii repetate de masa eritrocitara care
sa mentina Hb.>9g/dl(la maxim 4 sapt.).
2.Chelatoare de fier (Desferal)
3.Splenectomia dupa virsta de 5 ani reduce
necesitatea transfuziilor .
4.Transfuzia de hamatii tinere .
5.Transplantul de maduva osoasa (celula
stem).
6.Terapia genica .
Prognosticul e grav ; rar exista supravietuiri