Patologia esofagului

1
 Esofagul:

3 segmente;
Curburi in plan frontal: cervical – stg, toracic sup si
mediu – dr, toracic inf si abdominal – stg;
3 stramtorari: superioara – cricoidiana; mijlocie –
aortobronsica; inferioara – diafragmatica);
Mecanisme anatomice antireflux:
- incizura His/valvula Gubarov;
- bandeleta Helvetius – fibre musculare oblice ale
stomacului;
- ligamentul frenoesofagian (membrana Leimer-
Bertelli);
- mezoesofagul abdominal;
- ligamentul gastro-frenic.
2
 Considerente diagnostice:

Clinic - triada: disfagie, regurgitatii si sialoree (constituind

sdr. esofagian - cauza mecanica/dinamica)
Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor
sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a
obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la
medic
spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva
momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui
cancer esofagian avansat);
permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt.
solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala
(atesta diminuarea progresiva a lumenului); asociata
cu regurgitatia si sialoreea;
disfagia paradoxala: dilatatiile idiopatice ale
esofagului - megaesofag;

3
4
Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare (alimente nedigerate
+ saliva), apar in CB fara efort, greata;
precoce (la cateva momente de la ingestie);
tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli
esofagieni);
Sialoreea: reflexul esofago-salivar; cantitati mari
Durerea in sdr. esofagian 3 forme:
pirozis,
odinofagia
toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri
intercostale)
Sdr. respirator: tuse, dispnee
Examenul obiectiv: sarac
esofagul cervical palpare (distensii; tumori lateralizate;
diverticuli);
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.
5
 Diagnostic paraclimic:

Examenul radiologic:
fara substanta de contrast:
pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) -
dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii
hiatale;
bronhopneumonii de aspiratie (secundare);
determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
cu substanta de contrast (Ba, gastrografin):
in deglutitie: ingustari/dilatatii de lumen;
dublu contrast;
Trendelenburg – hernii hiatale;
perforatii/fistule esofagiene – gastrografin;

6
CT/CT spiral: tridimensional;
Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari >
0,5cm
RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea
recidiva/ remaniere fibroasa postop;
RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei
parietale ~ EUS;
PET-CT
Ecografia
Esofagoscopia (EDS):
arcada dentara - stramtoarea cricoidiana = 14-17 cm,
arcada dentara - stramtoarea aortica 23 cm, arcada
dentara - hiatusul diafragmatic 36 cm, arcada dentara
- cardia ~ 40 cm;
esofag patologic -> risc crescut de perforatii iatrogene
-> mediastinita;
biopsie;
terapeutica – stent; dilatatii;
ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu
ac fin (FNA), tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu
citologie exfoliativa, narrow banding imaging (NBI);
Manometria: cateter nazoesofagian – tulb. motilitate
Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE 7
Esofag normal

8
Cardia normala

9
1. Leziuni traumatice

10
Perforatia spontana a esofagului (sdr. Boerhaave -
1724)
- amiralul flotei olandeze Wasserauer;
- post-varsatura, post-explorare instrumentala;
- durere +/- emfizem subcutanat;
- rgf. toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem
cervical; pneumotorax (stang – 2/3 cazuri);
- esofagograma cu gastrografin – 10% fals neg;
- perforatia: la p>150mmHg;

11
- Tratament:
- < 24 h – sutura primara, reusita ~ 90%;
- > 24h – supravietuire < 50%;
- tratament nonoperator – cazuri selectionate;
- nutritie parenterala (kabiven) /pe SNG/gastrostoma
(Nutri-drink, Fresubin), antibioterapie, antisecretorii;
- reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa
controlul radiologic al esofagului.

12
Kabiven

13
Perforatiile esofagiene provocate
- endoscopic (stramtori esofagiene);
- dilatatii;
- accidentale (suflu explozie, striviri, arme
albe);
- in timpul interventiilor chirurgicale;
- stare generala alterata, febra, durere cervico-
mediastinala, emfizem subcutanat;
- ex. radiologic simplu/cu s.c.;
- complicatii: abcese mediastinale, empiem,
fistule esofago-pleurale, esofago-cutanate,
mediastinite, soc toxicoseptic;

14
Tratament:
- conservator (rupturi mici): AB +
gastro/jejunostoma;
- mediastinotomie cervicala si drenaj;
- toracotomie cu sutura esofagului si drenaj
pleural;
- esofagectomie partiala cu anastomoza
esofago-gastrica; esofagectomie cu
esofagostomie cervicala.

15
Corpii straini esofagieni:
- involuntar (copii);
- voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi);
- inclavare – la nivelul stramtorilor;
- retentie la nivelul unui diverticul – leziuni de decubit, perforatie;
- clinic: nod in gat, odinofagie;
- rx: radioopace; pneumomediastin;
- tranzit baritat: radiotransparenti;
- endosopia;
- complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita (oase
cu eschile), fistule, hemoragii severe (aorta, MVN gat).
Tratament:
- extractia endoscopica;
- extractia chirurgicala;
- abces constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de alimentatie;
antibioterapie.
16
17
18
2. Diverticulii esofagieni

19
Clasificare:

 mecanismul de producere (Zenker):

1. Diverticuli de tractiune;
2. Diverticuli de pulsiune.
 localizarea lor:
1. Diverticulii faringoesofagieni;
2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a
esofagului);
3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).

20
1. Diverticulul faringoesofagian:
Ludow (1769), definit clinicopatologic de Zenker (1878);
cel mai frecvent;
adulti > 40 ani;
pulsiune - cauza mecanica de producere (Zenker): conflictul
presiunea bolului alimentar la nivelul gurii esofagiene - zona slaba
posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m.
constrictor faringian inferior si m. cricofaringian (z. Laimer,
Killian);
perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent;
crestere in dimensiuni (-> mediastinul posterior) -> fenomene
inflamatorii, comprimare esofag;
clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de
blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna,
halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei);
complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii
pulmonare;
diagnostic: radiologic;
tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana;
miotomia faringoesofagiana (patogenic). 21
Diverticulul Zenker

22
2. Diverticulii parabronsici:
tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale
aderente), sau pulsiune (zone lipsite de musculara);
mici;
complicatii: fistule esobronsice;
se asociaza altor boli esofagiene: cancer, megaesofag,
diskinezii, malformatii cardiotuberozitare;
tratament (impus de simptomatologie):
diverticulectomie transpleurala dreapta.

3. Diverticulii epifrenici:
de obicei de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni;
tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.

23
Diverticulii esofagieni

24
 3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii
esofagiene cu dissinergism intre diferitele
segmente

25
 3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)

Etiopatogenie:
1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): spasm cardial, sau la
cativa cm superior;
2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta relaxarii cardiei sau
dissinergism relaxare - unda peristaltica;
3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita
esofag inf. (secundara esofagitelor); asociere cu megacolonul
congenital (b. Hirschsprung).
Alteori: cardiospasm in context neurologic – b. Chagas
(Trypanosoma cruzi), boli sistemice (sclerodermie).

26
Clinic:

 evolutie in pusee;
 disfagie capricioasa, paradoxala;

 non-corelatie dilatatie - disfagie;

 dureri iradiere posterioara, calmate de

regurgitatii;
 halena fetida, hipersialoree, sughit;

 fenomene de compresie mediastinala:

dispnee, cianoza, palpitatii;
 foarte rar hematemeza.

27
Paraclinic:
Radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;
Cu substanta de contrast - doua tipuri de megaesofag (doua stadii
evolutive):
 megaesofag cu aspect de „fus”, fara alungirea sau devierea
esofagului toracic, cu dilatatie moderata („sticla cu gatul in
jos”);
 megadolicoesofag: esofag alungit, sinuos, dilatare catre
hemitoracele drept.
Complicatii:
 pulmonare: final - insuficienta respiratorie cronica;

 malignizare (esofagita portiunea inferioara).

Tratament:
 medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca);

 endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox;

 chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie:

esogastrectomie polara superioara.
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 3.2. Spasmul difuz esofagian

Definitie: contractii nepropulsive ale musculaturii circulare a

esofagului inferior, izolate, necoordonate.
Simptome:
 disfagia intermitenta, dependenta de oboseala, stari
emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie;
 de multe ori disfagia eclipsata de manifestari dureroase, cu
caracter anginos, asociate cu pirozis;
Radiologic: Ba -> esofag superior normal, de la crosa aortei: inele
spasmodice, imagini pseudodiverticulare (esofag «in tirbuson »).
NB: afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de
alunecare.
Tratament:
 medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori canale Ca;

 endoscopic: dilatatii;

 chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica -

intreaga zona afectata.
37
 Spasmul esofagian etajat

 sindromul Barsony -
contracţii simultane,
simetrice, caracter
circular, esofag cu
aspect moniliform/
„şirag de mărgele”.

38
4. Esofagite peptice;
BRGE

39
Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice - actiunea coroziva
clorhidropeptica gastrica (esofagita peptica), sau biliopancreatica
(esofagita alcalina).
BRGE endoscopic pozitiva/negativa
Etiopatogenie:
ectopie glandulara mucoasa (metaplazie) cu secretie
clorhidropeptica - rar;
RGE:
functional: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de
propulsie, intarzierea golirii gastrice;
mecanic dispozitivul valvular cardiotuberozitar (unghiul
lui Hiss, valvula Gubaroff):
1. Hernii hiatale: alunecare, cardia intratoracic (75% RGE, mai
ales herniile mici);
2. Malpozitii cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare
a cardiei cu deschiderea unghiului Hiss;
3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii
totale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor;
4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm,
obezitate), presiune intraabdominala crescuta, brahiesofag.
40
Morfopatologie:

 leziuni minore, reversibile: congestie/edem/pseudomembrane;

 leziuni severe: leziuni ulceroase
 esofagita peptica ulcero-hemoragica (ulcere superficiale
ce nu ajung la stratul muscular);
 ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica
musculara, poate perfora.
Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei
esofagului terminal; stare preneoplazica (-> displazie, ADK
esofagian).
Relatie e. Barrett – H. Pylori
Evolutia anatomica -> complicatii:
 scleroza retractila progresiva -> stenoze peptice, sedii
variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau brahiesofag
secundar; stricturi la 10% pacienti, de regula regres la
vindecarea RGE;
 malignizarea.

41
Clinic:
 barbati, ~ 60 ani
 esofagita peptica simpla/esofagita stenozanta
 esofagita peptica simpla:
 specific:

• pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat

• regurgitatii
• durere la trecerea bolului alimentar
• disfagie
• sialoree
 nespecific:

• tuse, crize de astm

• dureri de tip anginos
 esofagita stenozanta: perioada variabila de evolutie a esofagitei
simple
• disfagie marcata, progresiva, permanenta, odinofagie,
sangerari oculte, anemie sau chiar hematemeza, melena,
fenomene bronhopulmonare – aspiratii. 42
Paraclinic:
1. EDS:
 clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat,
Demling);
 cromoendoscopia cu sol. Lugol;

 biopsii mucoase;
 criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat
inflamator mucos, numar crescut PMN si/sau eozinofile;
2. Tranzit baritat esogastric:
 tulburari motorii esofagiene;

 leziuni organice.
3. Ph-metria esofagiana – electrod la 5 cm sup de SEI, monitorizare 24h Ph
4. Masurarea diferentei de potential
5. Manometria esofagiana
6. Tranzitul scintigrafic esofagian (tp. de tranzit = clearance esofagian)
7. Detectarea scintigrafica a RGE (Tc99m pe SNG)
8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide
(Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)
9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul gastric,
studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric, colescintigrafia
(componenta biliara);
10. Testul Bilitec: continutul de BR din refluxat 43
Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a
esofagitei de reflux
Grad Manifestari

A Una sau mai multe eroziuni sub 5mm

lungime, care nu se extind intre pliurile
mucoasei
B Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime,
care nu se extind intre pliurile mucoasei
C Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile
mucoasei, sub 75% din circumferinta
D Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile
mucoasei, peste 75% din circumferinta 44
45
Esofagita de reflux - forma usoara

46
Esofagita de reflux - forma severa

47
Esofag Barrett

48
Evolutie; complicatii:
1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;
2. Ulcerul esofagian;
3. Hemoragia;
4. Stenoza esofagiana;
5. Degenerarea neoplazica;
6. Complicatiile pulmonare;
7. Complicatiile din sfera ORL.

49
Tratament:
1. Dieta
>> scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta.
2. Medicamentos:
 antiacide: Maalox, Supralox;

 antisecretoare: blocanti H2, IPP;

 prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.

 proscrise: nitratii, teofilina, blocante Ca, anticolinergice,

agonisti beta-, antagonisti alfa-adrenergici (relaxeaza SEI)
3. Endoscopic: dilatatii.
4. Chirurgical:
INDICATII: complicatii – HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag
Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub
5mm Hg.
 metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea
aciditatii prin vagotomii - piloroplastii;
 metode directe: restabilirea anatomiei jonctiunii esogastrice (cura
herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare, procedee
antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor,
Toupet);
 abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii. 50
51
 5. Esofagitele
postcaustice; stenoze
cicatriceale

52
Stenoze esofagiene:
 cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): frecvente;
 tuberculoase, luetice: rare.
Morfopatologic:
 cantitatea de coroziv, concentratia sa, timpul de actiune;
 acizii (corozive puternice) - escare de coagulare (autolimitate),
frecvent leziuni antropilorice (spasm piloric prelungit);
 bazele – predominant esofag (necroza de lichefiere);
 mucoasa - cea mai afectata, profunzime variabila;
 afectare mucoasa izolata - vindecare fara sechele;
 cel mai frecvent afectare submucoasa si musculara ->
cicatrizare cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita
scleroasa (submucoasa = stratul parietal ce se vindeca cu defect
=> stenoze cicatriceale);
 ~ 10 zile elimina escara, stenoze z. 21 - 6-7 luni;
 localizare: frecvent stramtori fiziologice; stenoze
unice/multiple;

53
Clinic:
1. Faza initiala:
 dureri retrosternale, disfagie (partiala/totala);

 +/- fenomene de soc;

 exceptie: mediastinita;

2. Acalmie: durata relativa (cateva saptamani);

3. Cicatrizare:
 reinstalarea disfagiei dureroase;

 evolutie progresiva;

 aparitia complicatiilor disfagiei severe: accidente

pulmonare de inhalatie;
 se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.

Paraclinic:
 examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast;

 « standardul de aur » = EDS: momentul examinarii este

discutat
54
 Clasificarea radiologica a stricturilor
esofagiene postcaustice (Marchand)
Grad Aspect caracteristic

1 Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala

2 Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica

3 Strictura stransa, scurta

4 Strictura intinsa >1cm (stenoza)
a) Fibroza numai superficiala, usor dilatabila;
b) Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.

55
Stenoza esofagiană postcaustică

56
Tratament:
Faza initiala:
 tratament antialgic, tratamentul socului;

 pansamente esofagiene;

 cazuri severe: gastrostoma de alimentare.

Perioada secundara (mucoasa inlocuita de tesut de granulatie):

preventia stenozei - dilatatii succesive asociate corticoterapiei.
Interventia chirurgicala:
 perforarea esofagului la dilatatie;

 malignizarea tardiva a leziunii.

Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:

 Scurtcircuitare: stenozele joase - esogastrostomii
transpleurale, stenozele inalte - esofagoplastii cu colon
drept/stang/stomac;
 Rezectie esofag stenozat (previn malignizarea) +
reconstructie: stomac integral, stomac tubulizat (Gavriliu I,
II), jejun, colon – cel mai folosit actual (colon stg. – Orsoni).
57
Procedeu Gavriliu:
tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si decolarea cozii si
corpului pancreasului; 2 variante tehnice:
tipul I: numai cu tub din marea curbura
tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a DI, cu anastomoza
gastroduodenala T-L si anastomoza cervicala cu esofagul/faringele

58
59
6. Hernii hiatale

60
Herniile hiatale - majoritatea herniilor diafragmatice.

Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet):

Tip I: Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai

rare.
 esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala)

Tip II: Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/ paraesofagiene):

rare;
 cardia intraabdominala

 mariea tuberozitate gastrica +/- corpul gastric (rar + splina,

flexura splenica a colonului)

Tip II: Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardio-esofagiene):

cele mai frecvente;
 ascensiunea toracica a cardiei

Se mai pot adauga categoriile: HH mixte, HH parahiatale;

61
62
 6.1. Herniile prin alunecare
85-90%;
 incidenta creste cu varsta, sex feminin;
 cardia intratoracic;

 esofag - lungime normala, sinusoid;

 reductibila, intermitenta / incarcerata;
 fara sac herniar;
Cauze:
Congenitale:
insuficienta fixare a cardiei - lig. freno-esofagian (membrana
Laimer-Bertelli); a. gastrica stg. lunga;
deformari coloana (cifoza, scolioza) asociate cu disfct. pilieri;
ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax.
Dobandite:
hipotonia musculara a varstei;
p. abdominala: obezitate, tuse, constipatie, tumori, sarcina, ascita;
iatrogene: rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller;
traumatisme abdominotoracice. 63
Clinic:
 pirozis  regurgitatii acide (RGE);

 dureri pseudoanginoase (-> baza gatului, in spate, umar/bratul

stang);
 disfagia intermitenta;

 simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului

(apare in decubit) si mai putin de orarul meselor;
 tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.

 triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20%

din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana; sdr. Roviralta
(NN) = HH + HBP;
 se poate asocia cu ulcer duodenal.

Paraclinic:
 radiologia (pozitia Trendelenburg);

 EDS;

Complicatii:
 anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta);

 esofagita peptica (BRGE). 64

Tratament:
 medical: hernii mici, reflux moderat
 reducerea refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor
alimentare;
 reducerea aciditatii: antiacide, antisecretoare;

 chirurgical
Indicatii:
 hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare;

 RGE grav, rezistent la tratament;

 anemie severa.

Tehnicile: reducerea stomacului si restabilirea unghiului Hiss,

recalibrarea hiatusului, reconstituirea lig. gastrofrenic.
Rezultate:
 bune 80%;

 cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.

65
 6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

 orificiul herniar de regula parahiatal, traversand unul din pilieri,

mai ales la stanga esofagului;
 cardia intraabdominal;

 sac herniar;

 strangulare (colet).

Clinic:
 fara RGE (unghi Hiss ascutit);

 dureri epigastrice/hc. stg., postprandiale, caracter de torsiune,

calmate de eructatii;
 spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in
umar/brat stg.);
 tulburari cardiace, pulmonare - hernii voluminoase.

66
67
68
69
70
71
Radiologic:
Dg. diferential - diverticuli esofagieni epifrenici: protruzia intra-
toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala.
Complicatii:
 mecanice: volvulus intratoracic gastric; strangulare;
 HDS.
Tratament:
 chirurgical:

 abordul abdominal al sacului de hernie,

 inchiderea orificiului herniar la stanga esofagului

 fixarea fornixului la diafragm;

 rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.

72
 6.2. Herniile prin brahiesofag

 cardia intratoracic; esofag scurt, traiect rectiliniu;

 brahiesofag congenital: exceptional la adult;

 brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita

peptica);
Clinica:
 ~ herniile prin alunecare cu RGE;

 regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic

esofagian), disfagie intermitenta.
Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic.
Tratament:
 chirurgical: limitat (imposibila repozitionarea intraabdominala a
cardiei)
• interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei;
fundoplicatura intratoracica;
 stenoza impune rezectia esofagiana.
73
7. Tumori esofagiene

74
 7.1. Tumori benigne

 < 10% din t. esofagiene;

 in general solide;

 adulti de sex masculin.

Anatomopatologic:
 tumori epiteliale: adenom, papilom;
 tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom,
lipom, hemangiom.
Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva.
Diagnostic paraclinic:
 radiologic;
 endoscopia cu biopsie.
Tratament:
 rezectie endoscopica pentru polipi;
 chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau
stanga (1/3 inferioara). 75
 7.2. Tumori maligne esofagiene

 rare, agresive
 barbati, > 50 ani
 saraci
 carcinomul scuamos - cel mai frecvent

Etiologie:
Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale (carcinom
scuamos):
 bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;

 lichide fierbinti – China, ceai de maté America de Sud;

 tigarete;

 inhalarea de opiu;
 ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati;

 toxine fungice din muraturi;

76
Factori ce tin de gazda:
Carcinom scuamos:
 infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical;

 disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, Patterson-

Kelly): deficit Fe + glosita + diafragm esofagian =>
hipofaringe, E cervical;
 stenoze postcaustice;

 sdr. NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar

keratoderma) - tiloza (transm. AD) = hipercheratoza
cong. palme + talpi;
 achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi
postcaustice
 Deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.
Adenocarcinom:
 BRGE -> metaplazie (E Barrett) -> c.i.s. -> ADK
invaziv
77
78
Morfopatologic:
Macroscopic:
 ulcerovegetante: voluminoase, 1/3 inf E.

 Infiltrate: talie mica, putere invadanta la > 5 cm de limita

macroscopica.
Microscopic:
 carcinomul scuamos (~85%): 2/3 sup E; implicate: bauturile
alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn;
 ADK (~15%): 1/3 inf; RGE cronic cu esofag Barrett;

 sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.

C.E. precoce (« early cancer ») = infiltratie tumorala strict limitata la

mucoasa si submucoasa (stadii infraclinice - metode de screening -
cromoendoscopie). Poate avea diseminari ganglionare, progn bun.
Topografie:
 1/3 sup. a esofagului: ~35%;

 1/3 medie a esofagului: ~50%;

 1/3 inf. a esofagului: ~15%.

79
Clinic:
 disfagia progresiva, 6-8 luni, la inceput solide, apoi semisolide,
lichide;
 durere retrosternala persistenta: ~ semn de invazie mediastinala =
inop;
 regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala,
hipocratism digital;
 rar hematemeza.

Diagnostic paraclinic:
 tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba);

 endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie;

 stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie (invazie de

vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN, PET-CT;
 markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamo-
celular (SCC), histamina serica scazuta.
Cai de diseminare: local - contiguitate, locoregional - limfatic (gg.
epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei, celiaci,
cervical profunzi), la distanta (meta hepatice, pulmonare).
80
Drenaj limfatic esofag

81
82
83
84
85
86
87
88
89
Carcinom epidermoid esofag proximal

90
Carcinom epidermoid esofag mediu

91
ADK cardie

92
 ESOFAG BARRETT ŞI
ADENOCARCINOM ASOCIAT

93
Ecoendoscopie (EUS)

94
Neoplasmul esofagian, macro şi
endoscopic

95
Neoplasmul esofagian:aspect
microscopic HE, obiectiv mare

96
Aspecte endoscopice ale cancerului
esofagian
 Cancer avansat
 1. tumoră protruzivă, vegetantă, conopidică

 2. ulcero-vegetantă
 3. infiltrantă – stenoză asimetrică

 4. infiltrant erozivă

 Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societăţii

Japoneze.
 I) SI – polipoidal: protruzie de 0,5 – 1 cm, suprafaţă de
acoperire normală
 II) SIIa – supradenivelat
 II) SIIb – plat
 II) SIIc – subdenivelat sau eroziv

97
Stadializarea TNM :
T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau
submucoasa
T2-tumora primara ce invadeaza musculara proprie
T3-tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea
structurilor extraesofagiene
T4-tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene
N0-nu sunt metastaze ganglionare;
N1-metastaze ganglionare regionale
M0-fara metastaze la distanta;
M1-metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si
inferior.

98
Diagnostic diferential:
 Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia;
 Afectiuni compresive extraesofagiene:
 tumori mediastinale;

 adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem);

 anevrism al crosei aortei;

 IC cu hipertrofia AD.

 Alte afectiuni esofagiene:

 achalazia;

 disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly);

 disfagia luxoria;

 stenozele esofagiene postcaustice;

 diverticuli esofagieni voluminosi;

 esofagita stenozanta din BRGE;

 ulcerul esofagian stenozant;

 inelul Shatzcki.
99
Tratament:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza « curativa »):
 tumori E cervical
 nerezecabile: fixate la coloana, invazia vaselor mari ale gatului,
gg. limfatici cervicali metastatici ficsi;
 intentia de radicalitate: in bloc si laringele (invadat microscopic);

 se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a

esofagului toracic, gastroplastie mediastinala cu anastomoza
cervicala + traheostoma permanenta).
 tumori E toracic: esofagectomia subtotala
 triplu abord cu rezectia esofagului, esofagostoma cervicala si
gastrostoma, urmata de anastomoza esofagogastrica cervicala in
al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Törek);
 esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica
(tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis;
 esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);

100
  operatia de stripping esofagian (curativa pt c.i.s./st. I);
 rezectia esofagiana curativa « in bloc ».

 tumorile jonctiunii esogastrice:

 gastrectomie polara sup. + esofagectomie inf. pe cale
abdominala, toracica sau abdominotoracica;
 rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala;

 esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie

polara superioara.
B. Tratament paleativ:
 bujiraj;

 intubatia transtumorala;

 fotocoagularea LASER sau electrocoagularea;

 endoproteze;

 gastrosoma de alimentare;

 esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru

tumori ale esofagului inferior.
101
102
103
104
2. Tratamentul complementar:
A. Radioterapia:
 preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de
4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt;
 postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.
B. Chimioterapia:
 cisplatin + 5-fluorouracil;

 bleomicina.

105