Acnee. Rozacee.

Ulcerul de gambă

CURSUL 8
Acnee
 I. Generalităţi

boală autolimitată
afectează unitatea pilosebacee
aspect polimorf
leziuni caracteristice = comedoane
leziuni inflamatorii: papule, pustule, noduli
şi cicatrici
adolescenţi
mai frecventă şi mai gravă la B>F
 II. Etiologie şi patogeneză

cauza principală este necunoscută

factorii genetici sunt implicaţi
factori majori patogenici
creşterea producerii de sebum - seboree
anomalii ale florei microbiene
keratinizarea ductului foliculului pilosebaceu
inflamaţia
 Creşterea producerii de sebum

creşterea secreţiei de sebum

producţie crescută de androgeni
exagerarea răspunsului prin  activităţii
5-reductazei
investigarea pentru o endocrinopatie
rareori necesară (ovar polichistic)
endocrinopatiile au în tabloul clinic şi alte
manifestări
 Endocrinopatie asociată?

Sindrom Ovare Polichistice

ecografie
hirsutism, infertilitate, menstre neregulate
Hiperplazie adrenală
manifestări de hiperandrogenism
testosteron, androstendion, DHEA
prolactina, FSH
Hipersecreţie STH
 Anomalii ale florei microbiene

acneea nu este o boală infecţioasă

microorganisme posibil implicate
Propionebacterium acnes
Stafilococus epidemidis
Malasezia furfur
implicare în determinarea leziunilor
inflamatorii
 Hipercornificarea ductală

clinic
comedoane închise (puncte albe)
comedoane deschise (puncte negre)
numărul comedoanelor ~ gravitatea bolii
hipercornificarea ductală blochează
evacuarea sebumului
factori implicaţi în cornificarea ductală
compoziţia lipidică a sebumului
androgenii
inflamaţia (citokine şi bacterii)
comedon
închis
comedon
deschis
 Inflamaţia şi mediatorii săi

inflamaţie dermică
cauze ale inflamaţiei
nu este provocată de bacteriile
este determinată de mediatorii produşi de
• P. acnes
• keratinocitele ductale
inflamaţia
 III. Manifestări clinice

localizare
la nivelul feţei
la nivelul toracelui posterior şi anterior
polimorfism lezional
leziuni noninflamatorii
leziuni inflamatorii.
 Leziunile noninflamatorii

comedoanele
închise (puncte albe)
deschise (puncte negre)
• uşor elevate
• dop central negru (keratină, lipide)
alte comedoane
comedoanele senile
comedoane post roentgenterapie.
nev comedonian
 Leziunile inflamatorii

papule

pustule

noduli

cicatrici (bine delimitate şi subdenivelate)

IV. Factori care influenţează acneea

dieta (argumentele ştiinţifice lipsesc)

exacerbare premenstruală
transpiraţia – acentuază leziunile de acnee
UV
stressul – întreţine leziunile
profesiunea
mediul umed
halogeni, uleiuri minerale
V. Tipuri de acnee
 În funcţie de vârstă

acneea neonatală
sub acţiunea hormonilor materni
papule, pustule / faţă cu vindecare spontană
acneea copilăriei
continuă acneea neonatală
anunţă o formă severă de acnee
acneea juvenilă – forma cea mai frecventă
acneea adultului – idem acnee juvenilă.
 Acneea indusă medicamentos

foliculita steroidiană
corticoid topic / intranazal / sistemic
papule şi pustule / trunchi, umeri

halogeni: iod, brom

antiepileptice, antituberculoase
 Acneea indusă de factori externi

acneea ocupaţională
comedoane
uleiuri minerale, gudroane, halogeni, umezeală
la 6 luni de la expunere
acneea tropicală, acneea estivală (de Mallorca)
papule, noduli / umeri, decolteu, braţe
căldură, umezeală, creme ecran solar
acneea mecanică (“bărbia de violonist”)
 Forme grave de acnee
acneea conglobată
M>F
leziuni inflamatorii, cicatrici celoidiene
acneea fulminans
debut brusc cu leziuni inflamatorii şi febră
la adolescenţii de sex masculin
acnee imunologic indusă (Ag = P. acnes)
 foliculita cu germeni gram negativi
tratament îndelungat cu antibiotice
pustule foliculare mici, noduli
 VI. Stadializarea severităţii

scala Leeds (12 grade de severitate facial)

apreciere clinică
stadializare clinică
acnee uşoară (comedoniană)
acnee moderată (papulo-nodulară)
acnee severă (conglobată)
Acnee comedoniană
Acnee comedoniană
Acnee papuloasă
Acnee papulo-pustuloasă
Acnee chistică
Acnee chistică
Acnee
conglobată
Foliculită cu germeni Gram negativi
 Diagnostic diferenţial

rozaceea
eczema periorală
erupţii acneiforme postmedicamentoase
foliculite (G+, stafilococi, Candida)
tuberculide acnitis
veruci plane
sifilide seboreice
Tratamentul acneei
 Topice anticomedogenice

retinoizi
tretinoin
isotretinoin

acid azelaic
 Topice antimicrobiene

acid azelaic

benzoil peroxid

eritromicină

tetraciclină
 Topice antiinflamatorii

acid azelaic

benzoil peroxid

antibiotice topice
eritromicină
 Formele cu leziuni mixte

terapie anticomedogenică - seara

terapie antiinflamatorie - dimineaţa

topicul se aplică pe tot teritoriul cu

tendinţă la afectare
 Alte tratamente topice

 sulf
 acid salicilic
 rezorcina
 corticosteroizi de potenţă slabă / mare
 Antibiotice sistemice

durata terapiei: 6 luni

Ciclinele
• tetra, doxi, minociclina
• doze reduse treptat
• administrate înainte de masă
• nu se asociază cu CO; fotosensibilitate
Eritromicina
• administrate după masă
asociere cu terapie topică
 Terapie hormonală

 scade secreţia de sebum

antiandrogeni (CPA), estrogeni
se combină cu tratament topic

rezervată femeilor
la eşuarea terapiei antibiotice p.o.
când există dorinţa concomitentă a
contracepţiei
 Isotretinoin sistemic

  producerea de sebum
  comedogeneza
indicaţii
eşecul unei terapii cu o durată de 3 luni
acnee conglobată, acnee fulminans
reacţii adverse
TERATOGEN, cheilită, xeroză
contracepţie 2 luni post-terapie
 Alte terapii

electrocauterizare

crioterapie

CS intralezional

LLLT
 Tratamentul cicatricilor

excizie
dermabraziune
injectare de colagen
peeling chimic
camuflaj cosmetic
 Acnee - forme uşoare

 benzoil peroxid
sau
 antibiotice topice
sau
evaluare la 3 luni
 retinoizi topici
sau
 acid azelaic

răspuns bun răspuns slab (complianţă?)

= continuă tratamentul = tratament formă moderată
 Acnee - forme moderate

 retinoizi topici  antibiotice p.o.

sau
 benzoil peroxid  tratament
sau
hormonal (femei)
 antibiotice topice
sau
 acid azelaic evaluare la 3 luni

răspuns bun răspuns slab (complianţă?)

= continuă 6 luni = tratament specialist DV
 Acnee - forme grave
 tratament specialist DV

isotretinoin p.o.

antibiotice p.o.
retinoizi topici
prednison
altele (PUVA, chirurgie, psihiatrie...)
Rozacee
 I. Generalităţi

dermatoză definită prin placarde

eritemato-telangiectazice asociate cu
leziuni papulo-pustuloase şi hipertrofice
ale ţesuturilor moi subiacente

etiologie - necunoscută
 II. Factori exacerbanţi
inductori de eritem
hrană şi băuturi fierbinţi
alcool
expunere la soare
medicamente
retinoizi topic
infecţii
Demodex folliculorum
HIV
Helicobacter pilori
 III. Fiziopatologie

vasodilataţie repetată  dezechilibru între

lichidul extravazat din vasele sanguine şi
capacitatea limfaticelor de a-l drena 
limfedem cronic facial  rinofima

rozaceea nu se asociază cu seboree.

 IV. Clinic

erupţie polimorfă
zone centrale, convexe ale feţei: nas,
frunte, obraji, bărbie
eritem recurent, senzaţie de arsură 
eritem persistent, telangiectazii  papule
fără comedoane  îngroşarea
tegumentului (“coajă de portocală”) 
fime (rinofima, gnatofima, otofima)
 Forme clinice particulare

Rozaceea oftalmică
la 50% dintre pacienţi
inflamaţia cronică a marginilor pleoapelor
prurit
blefarită, episclerită, keratită (cecitate)
Pyoderma faciale
debut brusc
noduli ce confluează, abcese
manifestări sistemice
seboree marcată
 V. Stadializare

Stadiul 0
eritem tranzitor
Stadiul I
+ eritem persistent, telangiectazii
Stadiul II
+ papule, pustule
Stadiul III
+ noduli, “fime”
 VI. Diagnostic diferenţial

lupus eritematos

acnee vulgară

dermatită seboreică

sarcoidoză
 VII. Tratament
Tipul de rozacee Topic Sistemic Altele
Papulopustuloasă Antibiotice cu Antibiotice cu spectrul Evitarea factorilor
spectrul larg larg (eritromicină, declanşatori
(eritromicină, minociclină, tetraciclină )
clindamicină, Isotretinoin
tetraciclină) Metronidazol
Tretinoin
Metronidazol
Eritemato- Propranolol Laser
telangiectazică Clonidină
Oculară Antibiotice cu Antibiotice cu spectrul Unguente cu
spectrul larg larg (doxiciclină) parafină
Rinofima Isotretinoin Remodelare
chirurgicală/laser
Pioderma faciale Steroizi p.o.
Isotretinoin
ULCER DE GAMBĂ
 I. Generalităţi

ulcerele de gambă sunt leziuni cronice cu

lipsă de substanţă determinate de
cauze venoase (80% din cazuri)
cauze arteriale (10% din cazuri)
cauze neurologice (10% din cazuri)
prevalenţa ulcerelor de gambă este de 1%
îngrijirea medicală necesită costuri MARI
 II. Ulcere venoase

ulcer varicos, ulcer de stază, ulcer gravitaţional

vascularizaţia venoasă a membrelor inferioare
două sisteme de drenaj
sistemul profund funcţionează la presiune
crescută şi este dotat cu valve
sistemul superficial funcţionează la presiune
joasă şi este lipsit de valve
ramuri perforante dotate cu valve
 Fiziopatologie

incompetenţa valvelor venoase 

presiunea crescută a venelor profunde
transmisă vaselor superficiale  varice
hidrostatice
pacienţii cu IVC au circulaţie sangvină
rapidă (timp de circulaţie scurtat)
presiunea venoasă   fisuri perete vase
 depuneri fibrină în manşon  barieră ce
opreşte oxigenarea  necroză
 Aspecte clinice

edem gambe, dureri în poziţie pro G

dermatită ocră cu dispoziţie în manşon
eczemă (eritem, descuamare, prurit)
tratamente topice inadecvate
lipodermatoscleroza
indurarea şi fibroza dermo-hipodermică
gambă în "sticlă de şampanie inversată”
ulcer de gambă propriu-zis
maleolar intern, dimensiuni mari, neregulat
 Stadializare CEAP

clinică, etiologică, anatomică, patofiziologică

clasa 0 = fără semne de boală venoasă
clasa 1 = telangiectazii sau vene reticulare
clasa 2 = vene varicoase
clasa 3 = edem
clasa 4 = boala venoasă (dermatită ocră,
eczemă, lipodermatoscleroză)
clasa 5 = idem 4 + ulcer vindecat
clasa 6 = idem 4 + ulcer prezent
 Tratament
ulcerele venoase cu evoluţie îndelungată
necesită biopsia marginilor
măsuri generale
oprire fumat, spălare zilnică
încălţăminte adecvată, igienă unghii
controlul edemului
repaus la pat
compresie elastică (30-40 mmHg)
tratamentul dermatitei: DCT
debridarea ulcerului, + / - plastie
 II. Ulcere arteriale

frecvent prin apariţia plăcilor de aterom

clinic
pacienţi > 45 ani, fumători, diabetici
dureri gambe (efort, poziţie anti G)
arterită prezentă (5 p = pain + pulseless +
pallor + paralisys + parestesys)
ulcerul mic, bine delimitat, rotund
localizare maleolar extern
periulcer: tegument fără păr, lucios, atrofic
 Ulcere arteriale

timpul de umplere capilară = timpul

necesar recolorării vărfului halucelui după
compresia acestuia până la albire (N=4”)
stadializare insuficienţă arterială
stadiul I = simptome absente
stadiul II = claudicaţie intermitentă
stadiul III = dureri la repaus
stadiul IV = dureri permanente, ulcer
 Tratament

măsuri generale
oprire fumat, control DZ
program de exerciţii fizice
capul patului elevat 10-20 cm
îmbrăcăminte călduroasă
nu se debridează crusta escarotică
(lărgeşte ischemia)
 III. Ulcere neuropatice

produse prin traumatisme repetate

asociate frecvent DZ
clinic
parestezii / anestezie a gambei şi piciorului
simptome accentuate nocturn dar ameliorate
de efort
simţul tactil apoi cel vibrator sunt afectate
zone cu traumatizare maximă (călcâi, haluce)
ulcerul este profund, cu margini atone şi
înconjurat de calozitate groasă
 Tratament ulcere neuropate

măsuri generale
oprire fumat, control diabet zaharat
îmbrăcăminte călduroasă
branţuri / colăcei decupaţi pe zona ulcerată
pentru a evita presiunea
debridarea chirurgicală a ulcerelor
 Ulcer de gambă: tratament

Tratament topic
sulfadiazină argentică
colagenază gel
pansamente cu acid hialuronic
antibiotice topice
Tratamente sistemice
antibiotice
hemoreologice (pentoxifilin)
vasodilatatoare: nifedipin
venotonice: extracte Ginko biloba etc.