MALNUTRITIA

1
 Definitie

 Tulburare cronică a stării de nutriţie datorată insuficienţei

aportului nutritiv (caloric şi/sau proteic) specifică perioadei de
sugar şi copilului mic.
 →o incetinire sau o stationare a curbei ponderale si/sau taliei ,
pe o perioada mai mare de o luna, cu o diferenta mai mare de
10% fata de valorile medii pentru varsta sau cu o abatere de 2
deviatii standard fata de normalul varstei..

2
 Clasificare

Forme clinico-etiologice de malnutritie cronica (clasificare OMS)

1.Malnutritie protein – calorica (MPC) sau protein –energetica(MPE);

2.Malnutritie proteica

1.MPC (MPE ):
 primara
 secundara
 acuta
 cronica,
 reversibila
 ireversibila.

Malnutritia primara
- aport alimentar inadecvat pentru mentinerea starii de sanatate
-alterarea relatiei mama-copil
- carente educationale
- diete alimentare restrictive si tabu-uri alimentare (etnice, religioase).
Malnutritia secundara este consecinta unei conditii patologice principale , care impiedica aportul
exogen al hranei si utilizarea sa , sau creste pierderile sau cererea de energie si proteine , astfel
incat factorii nutritionali din dieta sunt insuficienti pentru acoperirea necesitatilor metabolice
crescute.

3
 Etiologie

 1.Carente alimentare

 Cantitative
 -Hipogalactia materna
 -Cantitati prea mici in alimentatia artificiala sau mixta
 -Alimentatie hipocalorica-dilutii prea mari de lapte
 -Anorexii psihogene
 -Anorexii secundare unor boli cronice severe
 -Discrepante aport/necesar crescut (hipercatabolism)-Tulburari de deglutitie
 -varsaturi recurente, persistente, reflux, regurgitatii abundente
 -Atrofii ale mucoasei intestinale
 -Sindroame de malabsorbtie

 Calitative
 Proteice
 -Dieta in exces/exclusiv cu fainoase
 -Diversificare incorecta
 -Regimuri vegetariene
 -Carente proteice relative/pierderi excesive( enteropatii exsudative, sdr. nefrotic congenital, etc)

4
 Etiologie

 -Carente selective din sdr. de malabsorbtie ( proteice, acizi grasi)

 -Alimentatie hiperproteica-opreste cresterea
 Glucidice
 -Lapte de vaca neindulcit

 2.Boli infectioase acute si cronice

 Infectiile acute cu caracter recurent, dar mai ales cele cronice , influenteaza prin multiple
mecanisme ( hipercatabolism asociat aportului scazut : inapetenta, varsaturi, diaree,
malabsorbtie) procesul normal de crestere.

 3.Afectiuni cronice neinfectioase

 -Boli ereditare de metabolism
 -unele cromozomopatii
 -distrofiile musculare
 -encefalopatiile cronice infantile
 -bolile cronice cardiace, hepatice, pulmonare, renale.

5
 MALNUTRITIA

 4.Carente de ingrijire (hospitalism- efectele unei multitudini de factori nefavorabili

dezvoltarii normale a sugarului si copilului ; acesti factori sunt , in general , produsi de
ingrijirea unui copil in afara mediului optim-familia).
 -copil crescut in lipsa mamei
 -incalcarea regulilor fundamentale de alimentatie corecta
 -mediul in care creste copilul este nefavorabil
 -carente afective cronice

6
 Criterii de apreciere a starii de nutritie

 Aprecierea starii de nutritie se poate face pornind de la standardele de crestere

 determinate pentru copiii sanatosi.
 Metode de apreciere a starii de nutritie:
 1.Curbele standard de crestere ale taliei, greutatii, perimetrului cranian in functie de varsta
si sex.Deviatiile standard sau percentilele desemneaza abaterile de la valorile medii
pentru populatia standard .
 2.Indicatori antropometrici
 Gradul de severitate al malnutritiei (bilantul nutritional) se apreciaza folosind mai multe
criterii:
 Indicele ponderal (IP)
 IP=greutatea reala a copilului /greutatea ideala pentru varsta(percentila 50)
 Dupa acest criteriu exista 3 grade de MPC:
 -gradul I:IP=0,89-0,76;deficitul ponderal este de 10-25%
 -gradul II: IP=0,75-0,61; deficitul ponderal este de 25-40%
 -gradul III:IP=0,60;deficitul ponderal este de peste 40%.

7
 Criterii de apreciere a starii de nutritie

 Indicele statural (IS)

 IS = talia reala / talie corespunzatoare varstei
 Dupa acest criteriu exista 3 grade de MPC :
 -gradul I = 90-95%;
 -gradul II= 85-90%
 -gradul III <85% -afectarea cresterii staturale este evidenta dupa 4 luni de malnutritie
pondrala.

 Indicele de nutritie (IN)

 IN=greutatea reala /greutatea corespuzatoare (percentila 50) taliei
 Dupa IN ,malnutritia se clasifica in 3 grade:
 -gradul I: IN=0,89-0,81
 -gradul II :IN=0,80-0,71
 -gradul III: IN=<0,70
 Indicatorii utilizati in mod curent pentru stabilirea statusului nutritional sunt IS , indicator al
denutritiei cronice si IN , indicator al denutritiei acute.Valorile scazute ale ambilor indici
denota o asociere subnutritie cronica cu deficite nutritionale curente.

8
 Forme clinice

 3.Alte metode antropometrice:

 Perimetrul mediu al bratului - da relatii atat asupra dezvoltarii tesutului adipos , cat si
asupra masei musculare. Este recomandat ca unul dintre indicatorii cei mai sensibili ai
starii de nutritie dupa varsta de 1 an. Perimetrul <13 cm, la varsta de >1an, reprezinta un
semn de malnutritie.
 Perimetrul cranian-este un indicator esential al cresterii in primii trei ani de viata.In
malnutritie, rata de crestere a PC se reduce , in concordanta cu limitarea sau oprirea
cresterii in lungime.
 Raportarea se face la curba de normalitate pentru varsta corespunzatoare taliei copilului,
calculandu-se , in acelasi timp si si raportul PC/PT,supraunitar pana la varsta de 1 an,
subunitar dupa varsta de 1 an.

9
 Clasificarea clinica a malnutritiei
 Gradul I
 IP = 0,90-0,76; IN = 0,90-0,81, deficit ponderal mai mic de 25%;
 -        Talie normala, curba ponderala stationara;
 -        Diminuarea tesutului adipos pe abdomen si torace, tegumente normal colorate,
aspect de “sugar slab”;
 -        Apetent, toleranta digestiva normala;
 -        Prognostic bun, reversibila.
 Gradul II
 -        IP = 0,75-0,60; IN = 0,80-0,71; deficit ponderal 25-40%;
 -        Talie normala, curba ponderala descendenta in trepte;
 -        Tesut adipos practic disparut pe torace si abdomen, diminuat la nivelul membrelor,
tegumente palide, sugarul este “foarte slab”;
 -        Hipotonie musculara, toleranta digestiva scazuta, apetit diminuat;
 -        Scaderea metabolismului si a rezistentei la infectii;
 -        Prognostic favorabil, reversibila.

10
 Gradul III
 -        IP sub 0,60; IN sub 0,70; deficit ponderal peste 40%;
 -        Talia scazuta, curba ponderala descendenta continuu;
 -        Absenta generalizata a tesutului adipos (inclusiv “facies de batran”);
 -        Tegumente cu tulburari trofice (aspect de “punga tabacica”), eritem fesier, escare, fata
triunghiulara, baze subtiri, privire vioaie in contrast cu starea generala, abdomen “de
batracian”, uneori edeme;
 -        Toleranta digestiva este compromisa (diareea “de foame” sau infectioasa);
 -        Hipotermie, bradicardie, tendinta de colaps;
 -        Prognostic rezervat, greu reversibila.

11
 Forme clinice
 1.     malnutritia usoara (distrofia gr. I, copilul “slab”),
 2.     malnutritia medie (distrofia gr. II),
 3.     formele severe (distrofia gr. III):
 a.      malnutritia protein-calorica severa  (marasmul, atrepsia): IP este sub 0,60, din cauza
unei carente globale, energetice si proteice. Tabloul clinic descris anterior se amelioreaza
destul de putin in primele 3-4 luni de tratament.
 b.     malnutritia proteica acuta (kwashiorkor) este forma extrema si tipica a malnutritiei
proteice, prin insuficienta selectiva de aport sau prin infectii recurente ori cronice. Apare in
general in prima copilarie si se caracterizeaza prin edeme, hepatomegalie (infiltrare
grasa), modificari ale fanerelor, anemie, hipocalcemie.

12
 Diagnostic

 Diagnostic pozitiv

 A.    Criterii clinice
 Anamneza urmareste determinarea cauzelor malnutritiei, atat in perioada antenatala cat
si dupa nastere. Se vor cauta eventualele evenimente obstetricale, se va face anamneza
dietetica si se vor cere informatii asupra conditiilor psiho-sociale.
 Examenul clinic va cauta modificarile caracteristice diferitelor forme de malnutritie si va fi
completat cu determinarile antropometrice care permit stadializarea.
 B.    Criterii functionale
 Aprecierea tolerantei digestive. Aceasta este scazuta, ca urmare a atrofiei intestinale,
deficitului enzimatic si suprainfectiilor. Sunt caracteristice prezenta diareei si reactiile
paradoxale: alimentare (scaderea ponderala la cresterea ratiei alimentare) si la foame
(scaderea ponderala extrem de accentuata in timpul dietei hidrice).  Distroficul are varsta
greutatii!
 Reactivitatea imunologica  este scazuta cu receptivitate crescuta la infectii, care evolueaza
grav, fara febra sau leucocitoza.

13
 Diagnostic

 C.Examenele paraclinice -sunt importante mai ales sub aspectul diagnosticului

etiopatogenic al MPC.

 a)Sdr. pluricarential biologic : anemie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie4, scaderea

factorilor de coagulare, hipolipemie, hipoglicemie, carente minerale.
 b)Bilantul absorbtiei si a utilizarii unor substante nutritive: lipide, glucide, bilanturi azotate.
 c) Markeri ai inflamatiei, infectiei sau infestarii parazitare.
 d) Statusul imunologic.
 e) Functionalitatea unor organe frecvent afectate in MPC : ficat, pancreas.
 f) Evidentierea unor afectiuni ce evolueaza cu perturbarea cresterii ( mucoviscidoza, HIV,
celiachie).

14
 Tratament
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN MALNUTRITIE

1.Masuri profilactice:
-educatia populatiei
-existenta unei asistente sociale eficiente
-promovarea alimentatiei naturale a sugarului in primele luni de viata.
2.Masuri curative
Tratamentul de urgenta se adreseaza tulburarilor cu risc vital:
a)Dezechilibre hidroelectrolitice( SDA , hiponatremie, hipopotasemie, hipomagneziemie,
hipofosfatemie );
b) Dezechilibre acido-bazice: acidoza metabolica;
c) Anemii severe;
d) Hipoproteinemii severe;
e) Evolutia in paralel a unor infectii impune tratamentul energic al acestora;
3)Tratamentul recuperator este dietetic.

15
 Tratament

 Principiile tratamentului recuperator in MPC.

 1.Dieta hipercalorica:
 - necesaruL caloric in MPC variaza intre 160-180 kcal/zi , putandu-se ajunge la 200 kcal. /zi in
functie de gradul MPC si de raspunsul terapeutic.
 - crestere progresiva ,incepand cu 50 kcal/zi in primele 2-3 zile, cu crestere de 35 kcal/zi la 2-
3 zile in functie de toleranta digestiva
 -revenirea la ratia calorica normala (110-120 kcal/zi) se face dupa atingerea unui IN
normal.
 2.Dieta hiperproteica este eficienta pentru reluarea cresterii ponderale numai daca se
asociaza cu aport caloric crescut de 35-40kcal/1g proteina.
 -se incepe de asemenea conform principiului progresivitatii cu 1 g de proteina /kg in functie
de toleranta, cresterea fiind de 1-1,5 g /kg/zi pana la 3-4 5 g/kg/zi( nu se dau mai mult de
5g/kg/zi).
 3.Aportul glucidic ridica probleme specifice in MPC
 - monozaharide in conc. de 5-10%
 - polimeri de glucoza
 4.Aportul lipidic
 -preparatepartial degresate ( formule de clapte speciale la care sunt adaugate industrial
uleiuri vegetale sau preparate artizanale la care uleiul vegetal se aduga dupa
normalizarea scaunelor.(saptamana 1-2 de dieta)cu cresterea progresiva a cantitatii in
functie de toleranta.

16
 Tratament

5.Dieta trebuie sa aiba in vedere aportul optim de minerale.

6.Necesarul /24 h va fi fractionat intr-un numar corespunzator de mese.
7.Cazurile de MPC severe necesita internarea pentru corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si
acido-bazice si a infectiilor si pentru monitorizarea raspunsului la terapia de recuperare.
Criterii de stabilire a eficientei recuperarii in MPC.(6-8 saptamani)
1.Normalizarea scaunelor si a tranzitului intestinal.
2.Curba ponderala ascendenta (a 2-a sau a 3 –a saptamana de la normalizarea scaunelor si
atingerii valorilor optime calorice si proteice ale ratiei3.Ameliorarea statusului imunologic
are loc dupa prima luna de tratament.
4.Recuperarea neuro-motorie si psiho-afectiva.

17
 Evolutie, prognostic

 Complicatii
 a)Precoce : -rahitism carential, anemie carentiala, complicatii infectioase,
 b) Tardive :-
 --deficit staturo-ponderal
 -redistribuirea dizarmonica a tesutului muscular si adipos
 - labilitate emotionala
 -performante intelectuale reduse
Prognostic- favorabil in formele usoare si medii si grav in formele severe, pana la deces.
 Prognosticul favorabil depinde de :
 -toleranta digestiva
 -absenta episoadelor diareice
 -factori socio –economici si educationali
 Dispensarizare
 - de catre medicul de familie


18