CURS 4.

REABILITARE ORALA A
ADULTULUI TÂNĂR
 După OMS, tinereţea se desfăşoară între 18 şi 35 ani, reprezentând
vârsta la care toate organele şi sistemele organismului funcţionează la
parametrii superiori.
Este perioada în care se realizează şi individualizează un echilibru atât
de armonios, pe cât este posibil între dorinţe şi realităţi. În funcţie de
multitudinea de factori implicaţi,, destinul se transformă în devenire, surb
aspectul procesării independenţei şi autonomiei individului.
Psihologul american E. Erikson a caracterizat vârsta tinereţii (virsra
mijlocie în ciclurile vieţii) ca fiind dominată de amplificarea identității
sociale şi de o puternică angajare.
Din punct de vedere psiho-social, după Havingliurst, perioada de adult
tânăr se caracterizează prin: adaptarea la viaţa de cuplu, construirea unei
cariere, asumarea unor responsabilităţi civice şi integrarea Intr-un anumit
grup social.
Odată cu înţelegerea rolului plăcii bacteriene în producerea cariei
dentare şi a bolii parodontale, cu folosirea pe scară largă a fluorizăriior şi
a sigilărilor, nevoile de tratament ale adultului tânăr s-au schimbat treptat,
mulţi dintre exponenţii generaţiei sigilărilor au foarte puţine carii sau
In acelaşi timp, ca urmare a influenţei culturii occidentale, percepţia
asupra sănătăţii orale la nivelul societăţii, în special la nivelul generaţiei
tinere, s-a schimbat: relaţia dintre sănătatea orală şi starea de bine
generală se discută în primui rând prin prisma impactului pe care il are o
dentiţie sănătoasă asupra aspectului fizic, şi mai puţin în termenii
performanţei masticatorii; un zâmbet frumos este considerat a fi o primă
cerinţă a integrării sociale şi profesionale.
In motivarea pacientului adult pentru instituirea unui tratament de
reabilitare orală, medicul trebuie să ţină cont de câteva aspecte
particulare:
adultul trebuie conştientizat, asupra nevoilor sale de tratament; odată
înţelese de către el, pacientul îşi va dori să găsească rezolvarea acestor
probleme.
 poate, beneficia de experienţa altor pacienţi in urmarea urnui anumit tip
de tratament. Evocarea evenimentelor pozitive apărute la alţi pacienţi în
timpul sau ca urmare a unui anumit tratament poate fi folositoare.
trebuie discutate în amănunt orice dificultăţi întâmpinate de către
pacient pe parcursul tratamentului (de exemplu; menţinerea igienei
cavităţii bucale la purtătorii de aparate fixe).
pacientul trebuie antrenat în alegerea soluţiei terapeutice optime, astfel
încât să nu aibă impresia că, împotriva voinţei sale, medicul îi impune un
anumit tratament.
PARTICULARITĂŢI ALE PATOLOGIEI SISTEMULUI
STOMATOGNAT
1. Leziuni carioase
Caria dentară este omniprezentă în societatea contemporană, dar
există diferenţe în ceea ce priveşte prevalenţa acesteia la tineri de
la o ţară la alta, de la un continent la altul şi chiar de la o regiune la
alta á aceleiaşi ţări. La evaluarea OMS din 1997 prevalenţa cariei
dentare a atins un nivel mediu sau foarte scăzut în ţările
industrializate, exceptând Germania, Japonia, Polonia şi ţările
baltice. în Europa variaţiile de distribuţie a cariei dentare sunt
semnificative şi ele reflectă dependenţa stării de sănătate dentară
de factori cum sunt:
˟ economia statului;
˟ legislaţia sistemului de sănătate;
˟ obiceiuri alimentare;
˟ gradul de cultură al populaţiei;
˟ mediul înconjurător.
 În ultimile două decenii, în ţările europene dezvoltate
economic, se constată o scădere cu 50%: a prevalenței cariei
dentare la copii. Concluziile studiilor epidemiologice arată că în
aceste ţări există o creştere a numărului indivizilor îndemni de
carie, o scădere a numărului suprafeţelor cariate (în special a celor
netede) şi. implicit o scădere a numărului suprafeţelor restaurate,
În ţările europene în curs de dezvoltare,, există o creştere a
prevalentei cariei la copii. În România, studiile de prevalență
indicau o medie a indicelui dmft la copiii de 6 ani de 4,4, iar în 1992
de 5,6. O tendinţă similară se înregistra şi la copiii de 12 ani, cu o
medie a dmft de 3,1 corespunzătoare perioadei 1982-1989 şi o
creştere până la 4 în 1992. Această modificare poate fi pusă pe
seama schimbării obiceiurilor alimentare după 1990, cu creşterea
consumului de alimente şi băuturi cu un conţinut crescut de
sucroză, (lliescu et al, citat de Popa).
Suprafeţele dentare neafectate la vârsta copilăriei sau
adolescenţei, pot fi supuse riscului afectării prin carie in prima
perioadă a vârstei adulte, datorită modificărilor comportamentale
specifice.
 Odată cu terminarea studiilor, găsirea unei slujbe şl începutul
unui trai independent, adulţii ţineri îşi pot schimba radical stilul, de
viaţă, cu consecinţe asupra obiceiurilor alimentare: mesele
regulate cu un consum echilibrat de elemente nutritive lipsesc,
fiind înlocuite cu mâncăruri rapide, în contextul unui consum
energetic crescut; absenţa meselor regulate poate duce Iu un
consum alimentar frecvent, în cantităţi mici, pe parcursul întregii
zile. Acest nou tipar nutriţional nu acorda timp suficient acţiunii
mecanismelor de neutralizare a atacului acid şi desfăşurării
proceselor de remineralizare.
Consumul crescut de băuturi răcoritoare şi mai recent, de
băuturi euforizante este crescut la tineri. Băuturile răcoritoare au
un conţinut crescut de zahăr şi de acizi. Şi băuturile dietetice, în
aparenţă mai puţin cariogene, au un conţinut crescut de acizi.
Majoritatea adulţilor tineri sunt sănătoşi şi nu iau medicamente,
însă pot dezvolta obiceiuri vicioase, cum sunt fumatul, iar femeile
pot consuma medicamente pentru supresia apetitului, care scad
secreţia salivară şi reduc capacitatea de tamponare a salivei.
 Mulţi tineri care duc o viaţă sănătoasă sunt implicaţi în activităţi
sportive. Activităţile sportive prelungite duc la deshidratare, care
determină la rândul ei, scăderea capacităţii proiective a salivei.
Pentru compensarea deshidratării se consumă băuturi, de multe
ori din categoria băuturilor “sportive", care conţin ca principală
sursă de energie zahărul şi au un ph foarte scăzut.
Evoluţia cariei în smalţ este mult mai lentă decât se
presupunea în urmă cu 15 ani şi are tendinţă de stagnare.
Leziunile în smalţ rămân neschimbate timp de 3-4 ani, dar
există şi categorii de populaţii care prezintă o rată a
progresiei de 8 ani.
 2. Erupţia întârziată a molarilor de minte se asociază cu:
- complicaţii inflamatorii: pericoronarite, gingivo-stomatite
odontiazice, adenite acute sau subacute, adenite cronice
submandibulare sau subangulomandibulare;
- complicaţii mecanice: resorbţii radiculare, carii, pulpită sau
necroză pulpară retrograde ale molarilor secunzi, ulceraţii ale
părţilor moi;
- înghesuiri frontale terţiare.
3. Disfuncţia . articulaţiei temporomandibulare. Majoritatea
autorilor consideră etiologia disfuncţiei ATM ca fiind
plurifactorială, un rol important jucându-l starea generală de
sănătate, terenul individului, factorii psihici şi emoţionali. Vârsta
de debut a simptomatologiei articulare este situată de multe ori în
prima tinereţe, după care, de obicei, chiar în absenţa,
tratamentului, tendinţa este de ameliorare şi de reducere a
frecvenţei episoadelor acute.
 4. Manifestări acute ale unor infecţii virale. La adulţii tineri pot
apare mai frecvent afecţiuni virale produse de virusurile herpes
simplex: tip I şi Epstein-Barr, caracterizate prin alterarea stării
generale şi modificări locale specifice,
T Graber consideră că pacienţii adulţi, comparativ cu
adolescenţii, prezintă următoarele particularităţi.
Factori Vârstă Concluzie

1.leziuni carioase adolescenţi susceptibilitate crescută, dar

terapie complexă cu posibilităţi
rapide de stopare;
 
adulţi susceptibilitate scăzută, dar
prezenţa unor obturaţii multiple,
inclusiv tratamente endodontice;
 2.afecţini adolescenţi -susceptibilitate crescută la infla-
parodontale mații gingivale;
-o rezistenţă bună la pierdere
osoasă;
adulţi -os alveolar mai puţin
vascularizat, cu posibilitate de
afectare;
-parodonţiu format din fibre de
colagen groase, ceea ce
determină o reacţie tisulară lentă;
 
3.Ocluzia adolescenţi - apariţia frecventă de malocluzii de
etiologie variată;
adulţi - accentuarea unor malocluzii şi
apariţia altor suferinţe ocluzale
datorate extracţiilor.
4.ATM adolescenţi - simptome puţine de disfuncţie
temporomandibulară datorită
unei posibilităţi mari de adaptare;
adulţi - apariţia frecventă a semnelor de
suferinţă de natura musculară sau
articulară, întreţinute şi de alte para-
funcţii (bruxism).
 PARTICULARITĂŢI ALE ÎNGRIJIRII ORO-DENTARE
Prima sedintă clinică
1. Determinarea motivului prezentării. Pacientul tânăr se poate
prezenta în cabinetul de medicină dentară din diverse motive,
mergând de la durere până, la insatisfacţie legată de aspectul
cosmetic dentar. În timpul primei vizite a pacientului, medicul
trebuie să evalueze motivaţia pacientului pentru, tratament oro-
dentar; modul în care acesta percepe propriile probleme medicale
dentare, atitudinile, priorităţile, etc. Aceste date, împreună cu
informaţiile referitoare la istoricul familial, educaţie, ocupaţie,
obiceiuri şi situaţia financiară vor indica gradul de implicare a
pacientului în îngrijirea oro-dentară, factor care va contribui în mod
esenţial la succesul planului general de tratament.
2. Anamneză locală va cuprinde antecedentele heredo-
colaterale şi personale cu privire la dezvoltarea sistemului
stomatognat, istoricul familial al carioactivltăţii dentare, istoricul
personal al activităţii carioase, aşa cum reiese din. relatarea
pacientului, din numărul -şi localizarea restaurărilor, prezenţa
sigilărilor, tratamente dentare anterioare: tratamente odontale,
ortodontice, frecvenţa şedinţelor de tratament dentar.
 3. Examenul clinic
Dacă prezentarea pacientului se datorează unei afecţiuni acute,
examenul clinic se va adresa în primul rând datelor necesare
diagnosticării acesteia, urmând ca în şedinţele ulterioare să se facă
examinarea completă a sistemului, stomatognat.
3.a. În cadrul examenului clinic iniţial, se va aprecia în primul rând
igiena orală. Aceasta oferă, date asupra cunoştinţelor anterioare ale
pacientului despre îngrijirea oro-dentară şi indică medicului
eventuala necesitate de -inserare in cadrul planului de tratament
complex a uneia sau a mai multor şedinţe dedicate educaţiei
sanogene.
3.b. Examenul odantal. Fiecare suprafaţă accesibilă a fiecărui dinte
va fi inspectată pentru modificări locale de culoare, textură sau
transluciditate, avându-se în vedere tiparul susceptibilităţii la carie.
Dacă o carie este decelată pe suprafaţa ocluzală sau aproximală a
unui dinte, la nivelul unei hemiarcade, există şanse mari să găsim
acelaşi tip de leziune, cu aceeaşi localizare, la nivelul celeilalte
hemiarcade. Întotdeauna decelarea unei carii pe o suprafaţă aproxí-
mala trebuie să determine suspectarea suprafeţei aproxímale adia-
cente (tendinţa de apariţie pe suprafeţe in oglindă şi pe dinţi
 Prevalenţa cea mal crescută a cariei dentare se întâlneşte la
nivelul şanţurilor şi fosetelor suprafeţelor ocluzale, în situaţia în
care coalescenţa lobilor de dezvoltare nu s-a produs, fie parţial, fie
total. În mod istoric pentru detectarea cariei cu această localizare a
fost folosită timp de decenii palparea cu sonda dentară. Există
numeroase studii clinice ale căror rezultate demonstrează că
această metodă nu creşte validitatea diagnosticului comparativ cu
folosirea exclusiv a metodei vizuale. În plus, folosirea sondei poate
determina fracturarea smalţului şi poate deveni o sursă de
transmitere a microorganismelor patogene de la un dinte la altul.
Din aceste motive, metoda palpatorie este intens descurajată astăzi
pentru diagnosticul cariei de la nivelul şanţurilor şi fosetelor. În
schimb, se acordă o importanţă deosebită examenului vizual.
Particularitatea diagnosticului cariei dentare pentru această
localizare o reprezintă dificultatea de a diferenţia cavitaţia de
anatomia normală a elementelor morfologice ale suprafeţei
ocluzale.
Examinarea vizuală trebuie condusă intr-un mediu bine uscat
şi iluminat, după periajul dintelui. Se verifică vizual dacă suprafaţa
este cavitară sau nu.
În absenţa cavitaţiei, suprafaţa smalţului va fi atent examinată şi
evaluată din punct de vedere al pierderii transparenţei şi al
modificărilor de culoare. Caria dentară va fi diagnosticată ca fiind
prezentă dacă şanţurile şi fosetele sunt colorate maroniu la bază şi
alb-cretos spre vârfurile şanţurilor şi fosetelor, sau dacă smalţul
adiacent şanţurilor şi fosetelor este colorat alb-gri. Diagnosticul
diferenţial cu coloraţiile superficiale extrinseci de la nivelul acestor
elemente morfologice se face relativ uşor pentru câ smalţul
demineralizat (subminat sau nu) prezintă o modificare de culoare
difuză, care nu afectează suprafaţa.
Pentru suprafeţele cu şanţuri şi fosete, un tipar specific
tinerilor (prevalentă de 15%) este cel al cariei necavitare în
dentină (caria ocultă), având ca etiologie fluorizarea activă
locală (fluorul creşte remineralizarea de suprafaţă, dar nu
influenţează semnificativ statusul microporozităţilor din
profunzimea leziunii). Şi în această situaţie, prin examenul
vizual atent suplimentat de deshidratarea suprafeţei cu
seringa de aer 3-în-1 se pune în evidenţă zona opacă.
 Carii situate,la nivelul şanţurilor şi foseteior întâlnim adesea la
tineri, pe suprafeţele palatinala ale molarilor superiori şi suprafe-
ţele vestibulare ale molarilor inferiori, în treimea medie şi treimea
ocluzală a acestora şi pe suprafeţele palatinale ale incisivilor
superiori.
Suprafaţa smalţului aproximal situat imediat gingival de
punctul de contact se situează pe locul doi din punct de vedere al
susceptibilităţii la carie. Similar localizărilor de la nivelul şanţurilor
şi fosetelor, diagnosticul leziunilor precavitare este foarte dificil,
deoarece contactul cu dintele vecin limitează inspecţia. Examenul
vizual atent poate ft efectuat prin transiluminare cu fibră optica
(FOTI) sau se poate apela la separarea dinţilor, cu ajutorul
modulilor separatori elastici. Separarea are loc lent, durează o
săptămână şi necesită o a doua şedinţă în care se îndepărtează
inelul elastic separator şi se face examinarea suprafeţelor coronare
suspectate de carie. Este un procedeu nedistructiv şi reversibil,
refacerea contactelor interdentare realizându-se într-un timp mai
scurt decât cel necesitat pentru separare. În situaţia leziunilor
precavitare, când a avut loc invazia smalțului și - demineralizarea
dentinară, suprafaţa aproximală este intactă, dar apare o'
De multe ori leziunea este descoperită relativ târziu, de obicei când
este implicată şi dentina, având aspectul unei zone roz-cenuşii
care străluceşte deasupra crestei marginale. În aceste situații în
urma separării dinţilor se pune în evidenţă atât vizual, cât și tactil
întreruperea de la nivelul suprafeţei smalţului, iar prin
transiluminare se observă zona opacă dentinară.
Cariile de la nivelul suprafeţelor aproximale ale dinţilor anteriori
pot fi identificate prin vizualizare directă cu ajutorul
transiluminăirii.
O atenţie deosebită trebuie acordată investigării feţelor vestibulare
și orale ale coroanelor dentare, în special a zonelor de colet lingual
ale molarilor inferiori, respectiv vestibulare ale molarilor superiori,
zone situate sub convexitatea maximă a acestor suprafeţe şi care,
datorită înclinării naturale a dinţilor, sunt excluse autocurăţirii. Atât
la frontali, cât și la dinții laterali, semnul clinic de debut al cariei pe
suprafeţele vestibulare și orale este "pata albă cretoasă” situată în
apropierea marginii gingivale, aspect vizibil diferit diferit de cel al
smalţului adiacent transparent. După îndepărtarea atentă a
depozitelor moi şi a plăcii şi uscarea dintelui, zona poate avea un
aspect mat, cretos, în funcţie de gradul dcmineralizârii suprafeței.
 Prin rehidratare, zona opacă dispare parţial sau total şi reapare
prin desidratare. Punerea în evidenţă a acestor fenomene confirmă
diagnosticul de carie și , diferenţiază acest tip de leziune de
hipocalcificările dobândite ale smalțului Leziunile incipiente au
suprafaţa intactă, dură şi netedă şi de aceea trebuie avut în vedere
evitarea palpării cu sonda.
Prezenţa mai multor leziuni carioase la nivelul suprafețelor
netede vestibulare şi orale, este un indicator de carioactivitate
intensă. De aceea, la pacienţii care au un istoric de afectare prin
carie, sau la care s-a pus in evidenţă prezenţa factorilor de risc,
zonele de colet linguale molarilor inferiori şi vestibulare ale molarilor
superiori, trebuie evaluate atent, pentru că aceste suprafeţe sunt
expuse unui risc crescut la carie: Demineralizarea caracteristică
progresiunii cariei la nivelul suprafeţelor netede este decelată clinic
prin modificarea de culoare şi de consistenţă a ţesutului dentar, care
devine moale la palpare.
În cadrul examenului odontal vor fi puse în evidenţă, atunci când
există, faţete de atriţie, fisuri, abfracţii, alte leziuni necarioase
(eroziuni), situaţie în care se va relua anamneza în relaţie cu etiologia
acestora (traumă ocluzală, prezenţa parafuncţiiior, respectiv obiceiur
 Toate restaurările prezente vor fi evaluate din punct de vedere
al calităţii refacerii morfofuncţionale, putându-se decela
următoarele aspecte:
-uzura obturațieii – specifică materialelor compozite;
- exces proximal; '
- prezenţa şanţului marginal, în relaţie cu obturaţiile de
amalgam;
- contacte ocluzale incorecte;
- incompatibilităţi ale crestelor marginale;
- contacte proximale incorecte;
- carii secundare;
- modificare de culoare a smalţului adiacent restaurărilor din
amalgam.
La aceste criterii de evaluare se adaugă, în situaţia
restaurărilor din compozit:
- concordanţa culorii;
- discromii marginale;
- textura de suprafaţă.
3.c. Examenul parodontal va urmări gradul de inflamaţie gingivală,
prezenţa tartrului supragingival, retracţiile gingivale şi va fi
intensificat în raport cu decelarea, în cadrul examenului odontal, a
factorilor de microiriţaţie.
3.d. Examinarea ocluziei va avea în vedere modificările primare,
consecinţe ale dezvoltării aparatului dento-maxilar, cât şi cele
secundare, urmare a distrucţiilor coronare şi restaurărilor
incorecte."
3.c. Examenul musculaturii şi examenul ATM se va desfăşura cu atât
mai amănunţit cu cât, pe parcursul interviului cu pacientul şi a
examenului ocluzal, s-au pus în evidenţă mai mulţi factori de risc
pentru disfuncţia ATM:
- episoade dureroase în antecedente;
- prezenţa anomaliilor dento-maxilare;
- modificări ocluzale;
- prezenţa parafuncţiilor.
În cadrul, examenului ATM se va aprecia amplitudinea deschiderii
gurii, traseul deschiderii şi se va urmări decelarea eventualelor
zgomote articulare.
În cadrul examenului musculaturii se vor palpa muşchii masticatori:
- extraoral: temporalul, maseterul, muşchii suprahioidieni;
-intraoral: tendonul pterigoidianului extern, inserţia pterigoidianului
medial pe faţa internă a mandibulei, musculatura pianşeului bucal.
4. Amprente pentru modele de studiu. Realizarea modelelor de
studiu pentru, fiecare pacient, este utilă, atât ca examen
complementar, cât şi pentru urmărirea evoluţiei în timp a sistemului
stomatognat.
5. Indicaţii pentru radiografii:
bite-wing - pentru diagnosticarea cariei dentare şi aprecierea
raportului restaurărilor cu parodonţiul marginal;
retroalveolare ţintite, în situaţia leziunilor cu carii complicate tratate
anterior sau care necesită tratament;
ortopantomogramă utilă în special la pacienţii la care avem în
vedere necesitatea efectuării tratamentului ortodontic. Cu ajutorul ei
vom putea aprecia:
impactarea molarului al III-lea;
 prezenţa dinţilor supranumerari;
 alte anomalii congenitale sau dobândite;
raporturile dinţilor cu sinusurile maxilare, canalul mandibular.
 Şedinţa intermediară
Aceaasta este o şedinţă extracfinică (vezi capitolul 3), în care se
vor analiza modelele de studiu şi radiografiile. Observaţiile
obţinute se vor înscrie pe fişă, la nivelul statusului odonto-
parodontal şi ocluzal, însemnând în dreptul fiecărei rubrici cu „+”
sau cu - concordanţele, respectiv modificările constatate. Medicul
schiţează diagnosticul complet de stare a sistemului stomatognat.
A doua şedinţă clinică
În această şedinţă se va relua examenul clinic, insistându-se în
special asupra zonelor în care s-au decelat eventuale
neconcordanţe intre primele date de examinare şi cele oferite de
examenul paraclinic. Aceste neconcordanţe pot apare în situaţia
cariilor incipiente, atât ocluzale, cât şi aproxímale.
Astfel, în faza de demineralizate incipientă, leziunea este
mascată prin radioopacitatea crescută a smalţului ocluzal. Pentru
cariile oculte, imaginea de. radiotransparenţă la nivel dentinar
apare numai în situaţia leziunilor ireversibile, şi acest aspect este
important în formularea deciziei terapeutice.5
 În situaţia, cariilor aproxímale, pe imaginea radiologică se poate
pune în evidenţă prezenţa unor leziuni nedecelate la examenul
clinic, leziuni precavitare, sau, radiografiile bite-wing pot indica
rezultate fals pozitive, în cazul leziunilor superficiale ale smalţului
de pe suprafeţele aproxímale extinse spre feţele vestibulară sau/şi
orală. O astfel de leziune apare pe radiografie bite-wing ca o zonă
de radiotransparenţă foarte bine conturată, care se extinde în
profunzimea smalţului.Neconcordanţa dintre aspectul clinic şi cel
radiologie se datorează suprapunerii imaginilor, în special la
nivelul punctului de contact. Cunoaşterea acestui aspect este de
mare importanţă clinică, deoarece leziunile superficiale nu necesită
intervenţie activă.
Acolo unde medicul apreciază şi este posibil, se va apela la
examene speciale: cariodetecţie laser, metode optice cu
fluorescentă (QLF şi IRLF).
În cadrul acestei şedinţe se vor realiza fotografii, fie cu aparate
convenţionale, digitale sau folosind camera intraorală. Cu ajutorul
acesteia din urmă pot fi puse la îndemâna pacientului informaţii cu
privire la diferite afecţiuni oro-dentare de care el nu este conştient.
Fotografia este utilă atât diagnosticului şi monitorizării stării
Fotografiile intraorale se realizează:
•vedere în oglindă a arcadei dentare maxilare;
•vedere în oglindă a arcadei dentare mandibulare;
•vedere laterală stângă în.I.M.;
•vedere laterală dreapta în T.M.;
•vedere anterioară in I.M..
La cazurile clinice la care ne propunem intervenţii ortodontice, se
vor realiza şi fotografii extraorale:
- din norma frontală:
 cu buzele uşor atinse;
 cu buzele relaxate;
 în timpul surâsuluui.
- din norma, laterală:
cu buzele uşor atinse;
cu buzele relaxate;
în unghi de 45°.
Pacientul va fi informat asupra afecţiunilor prezente şi i se va
prezenta planul de tratament pe care ni-l propunem. Concluziile
privind diagnosticul şi decizia terapeutică vor fi prezentate în scris.
 Formularul scris nu este numai o listă de probleme oro-
dentare şi servicii medicale, ci şi o etapizare a modului de
desfăşurare. Succesul planului de tratament este
determinat de concordanţa între rezolvarea nevoilor iniţiale
ale pacientului şi ale celor pe termen lung. Un plan de
tratament trebuie să permită reevaluarea şi să fie adaptabil
la nevoile în schimbare, preferinţele şi condiţiile de
sănătate ale pacientului. De aceea, pacientul trebuie să
realizeze că planul poate fi modificat atunci când condiţiile
se schimbă.
 ETAPIZAREA TRATAMENTULUI
1. Tratamentul de urgenţă
La pacienţii tineri, este necesară uneori o intervenţie promptă
în disfuncţiile fizionomice. În plus, orice simptomatologie acută
presupune o rezoluţie imediată.
2. Eliminarea contactelor premature evidente
Examinarea ocluziei în relaţie céntrica trebuie realizată de la
prima consultaţie. Dacă există contacte premature în ocluzia în
relaţie centrică, este posibil ca închiderea în intercuspidare
maximă să se realizeze prin uşoara deviere a mandibulei,
modificându-se toate reperele ocluziei statice.
3. Igienizarea profesională, educaţia pentru autoigienizare
(conform schemei prezentate în capitolul 3.)
4. Conştientizarea asupra afecţiunilor prezente şi acceptul
pentru un tratament complex.
Pentru succesul planului de tratament, este esenţial să
implicăm pacientul în procesul de decizie. In cadrul prezentării de
caz, pacientul va fi informat asupra tuturor afecţiunilor prezente şi
asupra alternativelor de tratament adecvate condiţieiliui medicale
dentare.
 Pentru aproape toate situaţiile clinice, există de obicei mai mult
decât o singură alternativă terapeutică, Aceste variante trebuie
prezentate pacientului, discutând totodată cu acesta avantajele şi
dezavantajele fiecăreia dintre ele. În plus, pacientul are nevoie de
informaţii despre riscurile asociate cu fiecare metodă terapeutică.
De multe ori o alternativă rezonabilă este să nu Intervenim, dar să
monitorizăm regulat statusul oro-dentar al pacientului. În final,
costul asociat variantelor de tratament trebuie să facă parte din
informaţiile pe care le dăm pacienţilor când discutăm alternativele.
Nu trebuie clarificate numai costurile iniţiale, ci şi costurile
întreţinerii şi ale înlocuirii restaurărilor. Unul dintre factorii, legaţi,
de cost îl reprezintă longevitatea fiecărei metode terapeutice.
Costul tratamentului este exprimat nu numai în termeni monetari,
dar şi în termeni emoţionali şi sociali. Recomandările privind
programele de prevenţie trebuie să fie realiste şi să fie introduse
treptat;, ele pot fi respinse dacă par să ameninţe stilul de viaţă
foarte activ şi independent al tinerilor. Pacienţii care sunt foarte
anxioşi în legătură cu: tratamentul oro-dentar trebuie foarte bine
motivaţi în vederea "cheltuirii" energiei lor emoţionale pe parcursul
unui tratament complex,
 Alţi pacienţi au timpul limitat pentru programare la medicul
dentist, “irosirea” timpului în afara serviciului putând însemna
pentru ei pierderea beneficiilor profesionale. Aceşti pacienţi pot
aprecia tratamentul oro-dentar în măsura în care acesta se
adresează şi răspunde nevoilor lor sociale superioare.
Software-ul camerei intraorale poate fi folosit pentru a simula
în faţa pacientului rezultatul, final al intervenţiilor terapeutice, de
exemplu închiderea: diastemelor, rezolvarea unor malpoziţii
dentare, corectarea unor refaceri odontale. anterioare, corectarea
discromiilor dentare.
5. Eliminarea contactelor premature și Interferenţelor
Analiza ocluziei dinamice este de obicei o etapă ignorată la
pacienţii dentaţi. Şi în situaţia acestora, pot apare contacte
premature şi interferenţe mai ales în relaţie cu distrucţii coronare
întinse în suprafaţă, şi profunzime (fig. 4.1) şi cu refaceri odontale
incorecte. Eliminarea acestora este posibilă de cele mai multe
ori numai în asociere cu tratamentul odontal,
deoarece menţinerea rezultatului este condiţionată
de înlocuiri ale obturaţiilor anterioare şi intervenţii in
nivelul dinţilor vecini şi antagonişti care pot necesita
 6.Stabilirea şi/sau proiectarea relaţilor interarcadice funcţionale
Prefigurarea rezultatului final al tratamentului restaurativ şi/sau
ortodontic se poate face cu ajutorul modelului de set-up
(diagnostic). Astfel, se pot stabili obiectivele realiste ale
tratamentului, în funcţie de situaţia clinică, de cerinţele estetice şi
de relaţiile de ocluzie ce se pot obţine. Rezultatul tratamentului
poate fi vizualizat atât de către medic, cât şi de către pacient.
7.Terapia odontală în raport cu etapele ulterioare de tratament
Abordarea, sistemică în cadrul medicinii dentare a impus în
ultimile două decenii revizuirea strategiei tradiţionale privind
tratamentul cariei dentare, orientate strict la nivelul dintelui şi
trecerea spre o viziune de ansamblu - medicală - direcţională la
nivelul pacientului, care are ca obiectiv principal controlul bolii
carioase prin interceptarea şi eliminarea factorilor etiologici.
Tratamentul va fi individualizat în raport cu riscul de afectare şi
ştatusul leziunilor, criterii, pe care trebuie să le identificăm în
cadrul şedinţei primare de examinare. În raport, de aceste criterii,
tratamentul se va desfăşura în două direcţii:
 - folosirea măsurilor de profilaxie în scopul stopării evoluţiei
bolii;
- îndepărtarea chirurgicală, înlocuirea ţesuturilor afectate şi
prevenirea recidivei.
O carie ocluzală pozitivă la bite-wing trebuie restaurată. In
această situaţie, restaurarea preventivă cu răşini este preferabilă
riscului de a aştepta o complicaţie înflamatorie pulpară. Studiile
epidemiologice au arătat că rata de progresiune a cariilor din
fosete şi şanţuri este mult mai rapidă, comparativ cu cea a cariilor
de pe suprafeţele netede, timpul de producere a cavităţii fiind de l
an.
Pentru cariile incipiente de la nivelul suprafeţelor aproxímale,
decizia între tratament preventiv şi tratament restaurativ este foarte
dificilă, pentru că, aşa cum am văzut, nu există o concordanţă
perfectă între diagnosticul clinic şi cel radiologie. În concepţia
actuală, decizia se face pe baza scorurilor radiologice. Acestea
sunt:
 
Scor 0 Lipsa radiotransparenţei
Scor 1 Radiotransparenţă vizibilă în smalţ
Scor 2 Radiotransparenţă vizibilă în dentină, dar localizată în
treimea extemă
Scor 3 Radiotransparenţă se extinde în treimea medie a dentinei
Scor 4 Radiotranspărenţa dentinei în treimea adiacentă pulpei
Dinţii cu scor radiologie 0 pot fi clinic sănătoşi sau pot
prezenta lezuni în smalţ incipiente necavitare (pată albă cretoasă).
Aceste leziuni vor fi tratate preventiv. Pentru scorurile 1 şi 2 decizia
terapeutică este cca mai dificilă. Pe de o parte aspectul histologic
al leziunii aproximale este mult mai extins comparativ cu imaginea
radiologică, iar pe de altă parte, cariile aproximate au o evoluţie
foarte lentă, fiind necesari 3-4 ani pentru progresia în dentină. În
plus, o radiotransparenţă nu semnifică clinic cavitate în smalţ, dar
studiile epidemiologice au arătat ca probabilitatea ca leziunea să
fie cavitară creşte cu cât prevalenţa individuală la carie este mai
mare. Singura modalitate de a diagnostica activitatea sau
stagnarea leziunii o reprezintă radiografiile, bite-wing seriate. După
instituirea mijloacelor de prevenţie, leziunile vor fi monitorizate la
un interval de 6 luni, pentru reevaluare.
 Leziunile carioase cu scor 3 şi cele avansate, cu scor
radiologie 4 vor fi restaurate conform principiului de prevenire a
cariei secundare.
La pacienţii la care avem deja în vedere un tratament
ortodontic, este posibil să apreciem că în urma repoziţionării
dinţilor vom obţine condiţii mai favorabile pentru restaurarea
definitivă. În aceste situaţii se vor realiza obturaţii provizorii de
lungă durată, iar restaurarea definitivă va fi amânată până la
definitivarea tratamentului ortodontic.
Criteriile alegerii materialelor de restaurare vor fi analizate pe
larg în capitolul următor.
Obturaţiile vechi care prezintă zone de retenţie pentru placa -
bacteriană vor fi reconturate sau reparate. Ori de câte ori situaţia
clinică permite, repararea este preferabilă înlocuirii întrucât
reintervenţia presupune îndepărtarea suplimentară, uneori inutilă,
de ţesut dentar sănătos. Orice pată albă sau maronie din jurul unei
restaurări trebuie tratată preventiv şi monitorizată. O cavitate
carioasă în smalţ adiacentă unei restaurări, trebuie tratată
restaurativ şi profilactic.
 Fractura marginală a obturaţiilor din amalgam, aşa numitul
„şanţ marginal” nu necesită obligatoriu înlocuire. Dacă nu există
dovada unei carii, defectul obturaţiei trebuie ţinut sub observaţie
sau poate fi reparat. Repararea poate fi făcută cu răşini compozite.
Dacă există, un contur sau contact aproximal inadecvat, margini
suspendate la nivelul papilei interdentare, recidivă de carie sau alte
condiţii care pot împiedica igienizarea, obuturaţia este considerată
defectuoasă şi trebuie înlocuită. Obturaţiile din zona anterioară
care prezintă zone marginale modificate de culoare sau sunt
complet modificate cromatic, fiind inacceptabile din punct de vedre
estetic, vor fi considerate defectuoase, necesitând înlocuire.
Coloraţiile marginale care sunt apreciate a nu fi de etiologie
carioasă, pot fi doar corectate printr-o mică reparare a obturaţiei la
nivel marginal. Coloraţiile superficiale pot fi eliminate doar prin
reconturare.
In cadrul tratamentului odontal se va aplica principiul terapiei
simultane. Acest concept este fundamentat pe o gândire medicală,
ergonomică şi nu în ultimul rând managerială. În aceeaşi şedinţă
putem, rezolva leziunile carioase simple şau/şi necarioase pe un
cadran, sau două carii aproximale în oglindă.
 În acest fel realizăm o economie de timp atât pentru noi, cât şi
pentru pacient, scădem numărul şedinţelor de tratament,, şi avem o
viziune imediată asupra unor rezultate globale şi de perspectivă.
Este absolut necesar acordul pacientului pentru desfăşurarea
tratamentului de această manieră şi totodată acesta trebuie să aibă
capacitatea fizică şi psihică de a rezista la şedinţe lungi de tratament
8.Tratamente chirurgicale nespecifice
Acestea pot fi: odontecţomii, corectarea recesiunilor gingivale,
frenectomii.
9. Tratamente ortodontice
Tratamentele ortodontice sunt tot mai solicitate de adulţii tineri,
atât datorită progreselor ştiinţifice şi informaţiei medîcale în
continuă creştere, cât şi conştientizării îngrijirii, şi păstrării propriilor
dinţi care asigură un aspect estetic favorabil atât de necesar
relaţiilor profesionale şi sociale ale secolului nostru. Odată cu
răspunsul la solicitarea pacienţilor, în cadrul asistenţei orodentare
integrale, tratamentul orlodontic va fi folosit pentru rezolvarea
problemelor odontale, parodontale, dento-alveolare şi musculo-
articulare impuse de obţinerea echilibrului sistemului stomatognat.
 Indicaţiile tratamentului ortodontic la adult sunt extrem de
diverse şi au fost sistematizate de Chasens şi Sergl la următoarele
situaţii:
- anomalii de poziţie ale frontalilor (ectopie, rotaţie);
- protruzia frontalilor superiori;
- ocluzia inversă frontală;
- ocluzia încrucişată laterală;
- dizarmonia dento-alveolară cu inghesuiri frontale inferioare;
- aliniere şi nivelarea arcadelor în diverse anomalii scheletale
(clasa a III-a);
- ocluzia adâncă acoperită (Deckbiss);
- anodonţii;
- distincţii coronare întinse în suprafaţă şi profunzime, situație
în care erupţia forţată este folosită fie pentru îmbunătăţirea
condiţiilor de păstrare şi restaurare a dinţilor, fie înaintea extracţiei,
pentru creşterea, volumului osului alveolar;
-recidivă datorată lipsei contenţiei;
-corectarea modificărilor secundare ale dinţilor (uprighting), în
special la nivelul molarilor secunzi inferiori în cazul extracţiei
primilor molari;
 - îmbunătăţirea condiţiilor de realizare a unor restaurări
coronare (de exemplu: faţetări pentru reconturarea incisivilor).
- mărirea sau îngustarea unei breşe în vederea tratamentului
protetic;
-corectarea axelor dentare în anomalii scheletate grave
înaintea intervenţiei chirurgicale.
La adultul tânăr un rol deosebit pentru succesul
tratamentului revine anamnezei medicale,, care trebuie să pună în
evidfenţă orice afecţiune generală ce ar putea interfera un
tratament ortodontic de durată sau provoca tulburări asociate,,
cât şi anamnezei locale prin care sunt observate toate afecţiunile
oro-maxilo faciale ce se pot încadra în factori de risc; pentru
tratament ortodontic, sau dimpotrivă, se pot remite în urma unei
terapii adecvate (ex. unele suferinţe ATM datorate diverselor
tipuri de malocluzii). ,
Dacă la copii şi adolescenţi, obiectivele de bază ale
tratamentului ortodontic sunt obţinerea unor relaţii clasa I
molare, alături de estetica dento- facială, funcţionalitate şi
stabilitate perfectă, la adult aceste obiective au altă conotaţie;
 •aliniere dentară (coronară şi radiculară);
•plan de ocluzie acceptabil, cu un ghidaj anterior armonios;
•relaţii ocluzale la canin şi molar acceptabile, cu asigurarea
unei dimensiuni verticale corespunzătoare;
• bună competenţă labială, cu un unghi nazo-labial în limite
normale;
• menţinerea ţesuturilor parodontale Intr-o stare de echilibru;
• menţinerea ATM în condiţii bune de funcţionare.
Sigur că în multe situaţii este foarte greu, aproape
imposibil să atingem toţi aceşti parametri, dar în urma unui
examen clinic minuţios, urmat de studiu de model, cu set-up
diagnostic şi examene radiografice-(panoramic şi
teleradiografic) vom stabili în acord cu pacientul care din
obiective sunt prioritare şi care sunt compromisurile
acceptate.
10. Protezarea provizorie
În cazul dinţilor ce necesită aplicarea unor coroane de
înveliş este indicată iniţial realizarea acestei etape, din
considerente biologice şi pentru perfectarea relaţiilor de
 11. Protezarea definitivă
Alegerea soluţiei protetice se face ţinând cont de prezervarea
structurilor biologice, dar şi de necesitatea obţinerii unui rezultat cât
mai stabil.
12. Dispensarizarea este indicată la tineri în special pentru
monitorizarea bolii carioase, pentru supravegherea evoluţiei în timp
a reslaurărilor şi a eventualelor tratamente ortodontice, parodontale
şi pentru depistarea apariţiei unor noi afecţiuni.