SPLENECTOMIA

LAPAROSCOPICA
Prezentare
Prezentare caz
caz

Dr.
Dr. Madalina
Madalina Palaghia
Palaghia
Clinica
Clinica II Chirurgie
Chirurgie
Spital
Spital Sf.
Sf. Spiridon
Spiridon Iasi
Iasi
Pacient
Pacient B.D.
B.D. dede 33
33 ani,
ani, mediul
mediul urban
urban
MI:
MI:
dureri
dureri la
la nivelul
nivelul HS
HS
astenie
astenie fizica
fizica
petesii
petesii si
si echimoze
echimoze pe
pe piele
piele
hemoragii
hemoragii din din mucoase
mucoase (epistaxis;
(epistaxis;
gingivoragii)
gingivoragii)
hemoragii
hemoragii sclerale
sclerale
splenomegalie
splenomegalie
AHC:
AHC:
tatal-Neoplasm
tatal-Neoplasm pancreatic
pancreatic decedat
decedat la
la
42
42 ani;
ani;
APP:
APP: 2008-
2008- PTI
PTI
-- Splenomegalie
Splenomegalie
CMV:
CMV:
fumator
fumator 30-40
30-40 tigari/zi
tigari/zi timp
timp de
de 20
20 ani;
ani;
consumator
consumator cronic
cronic de
de alcool.
alcool.
 IB:
IB: Pacient
Pacient inin varsta
varsta dede 33
33 ani
ani se
se adreseaza
adreseaza
Clinicii
Clinicii II Chirurgie
Chirurgie pentru
pentru aparitia
aparitia jenei
jenei dureroase
dureroase
la
la nivelul
nivelul HS,
HS, aparitia
aparitia petesiilor
petesiilor sisi echimozelor
echimozelor
tegumentare,
tegumentare, astenie
astenie fizica
fizica marcanta.
marcanta. Pacientul
Pacientul
relateaza
relateaza debutul
debutul simptomatologie
simptomatologie in in urma
urma cu
cu
circa
circa 33 luni
luni de
de zile,
zile, se
se interneaza
interneaza de de urgenta
urgenta in
in
Clinica
Clinica dede Hematologie
Hematologie la la 30.11.2008
30.11.2008 pentru
pentru
sindrom
sindrom hemoragipar
hemoragipar cutaneo-mucos
cutaneo-mucos sever, sever, cu
cu
microhemoptizii
microhemoptizii in in contextul
contextul unei
unei traheo-bronsite
traheo-bronsite
cronice,
cronice, cu cu echimoze
echimoze spontane,
spontane, gingivoragii,
gingivoragii,
purpura
purpura cutanata
cutanata extinsa,
extinsa, cucu 5.000
5.000 Tr./mmc.
Tr./mmc.
 PTI

CORTICOTERAPIE SÂNGERARE CÂND

MASIVĂ CORTICOT.
remisiune fără remisiune
SPLENECTOMIE
reluare DE URGENŢĂ
REDUCERE evoluţie
DOZE SPLENECTOMIE

remisiune recidivă

CORTICOTERAPIE
remisiune şi/sau
CHIMIOTERAPIE
Tratament
Tratament urmat
urmat in
in
Clinica
Clinica de
de Hematologie
Hematologie

–– Corticoterapie
Corticoterapie 1-3
1-3 mg/kg/zi
mg/kg/zi
3-4
3-4 săptămâni
săptămâni
–– Solu-Medrol
Solu-Medrol
–– ++ chimioterapie
chimioterapie Vincristina
Vincristina
–– Ig
Ig Gamma
Gamma
–– Concentrat
Concentrat trombocitar
trombocitar
unitar
unitar
 Remisiune
Remisiune sindrom
sindrom hemoragipar
hemoragipar
Valori
Valori trombocite
trombocite se se mentin
mentin in
in limite
limite de de risc
risc
constant
constant subsub 30.000mmc.
30.000mmc.
In
In aceste
aceste conditii,
conditii, data
data fiind
fiind existenta
existenta
splenomegaliei,
splenomegaliei, aspectul
aspectul maduvei
maduvei osoase,
osoase,
insuficienta
insuficienta tratamentului
tratamentului medicamentos,
medicamentos, iar iar pe
pe dede
alta
alta parte
parte ameliorarea
ameliorarea neta
neta aa valorilor
valorilor testelor
testelor
hepatice
hepatice (TGO
(TGO –– 24,
24, TGP
TGP –– 56UI)
56UI) si
si diminuarea
diminuarea
hepatomegaliei
hepatomegaliei se se administreaza
administreaza 140140 mg mg IgG
IgG i.v.
i.v.
care
care are
are drept
drept rezultat
rezultat cresterea
cresterea valorilor
valorilor plachetelor
plachetelor
la
la 110.000/mmc.(19.01.2009)
110.000/mmc.(19.01.2009)
Pacientul
Pacientul este
este indrumat
indrumat catre
catre Cl.
Cl. I.I. Chirurgie
Chirurgie
pentru
pentru efectuarea
efectuarea splenectomiei.
splenectomiei.
Examen
Examen clinic
clinic general:
general:
T-1,73m;
T-1,73m; G-70
G-70 kg
kg
petesii
petesii si
si echimoze
echimoze tegumentare
tegumentare la
la
nivelul
nivelul membrelor
membrelor inferioare
inferioare
hemoragii
hemoragii sclerale
sclerale bilaterale
bilaterale
WBC
WBC 3.89
3.89 µL
µL
RBC
RBC 4.11
4.11 µL
µL
HGB
HGB 10.5
10.5 µL
µL
HTC
HTC 33.5
33.5 µL
µL
PLT
PLT 57
57 µl
µl
LYMPH%
LYMPH% 34.2
34.2
MONO%
MONO% 24.724.7
NEUT%
NEUT% 24.9
24.9
EO%
EO% 15.1
15.1
BASO%
BASO% 1.1
1.1
Uree
Uree 50
50
mg/dl
mg/dl
TGP
TGP 68
68 u/l
u/l
TGO
TGO 43
43 u/l
u/l
20.01.2009
20.01.2009
Rx
Rx torace
torace :: Plaman
Plaman
fara
fara leziuni
leziuni
evolutive
evolutive
Cord,
Cord, mediastin
mediastin
normal
normal conformat
conformat
 Cu
Cu bolnavul
bolnavul inin decubit
decubit lateral
lateral drept
drept se
se
introduce
introduce trocarul
trocarul de
de camera
camera si si telescopul
telescopul dede
30
30°° si
si se
se face
face inspectia
inspectia cavitatii
cavitatii peritoneale:
peritoneale:
aderente
aderente parietocolice
parietocolice stg
stg si
si epiloono-
epiloono-
parietale,
parietale, splenomegalie
splenomegalie grd grd III
III (20
(20 cm).Se
cm).Se
sectioneaza
sectioneaza cu cu LigaSure
LigaSure aderentele
aderentele
epiploono-parietale
epiploono-parietale si si perisplenice.
perisplenice. Se Se aplica
aplica
succesiv
succesiv 33 staplere
staplere vasculare
vasculare in in hilul
hilul splinei
splinei
cu
cu sectionarea
sectionarea intre
intre sirurile
sirurile de
de agrafe.
agrafe.
Se
Se sectioneaza
sectioneaza cu cu Hoockul
Hoockul ultimele
ultimele
aderente
aderente spleno-frenice.
spleno-frenice. Se Se extrage
extrage
splina
splina prin
prin morcelare,
morcelare, in in prealabil
prealabil fiind
fiind
introdusa
introdusa intr-o
intr-o punga,
punga, prin
prin traiectul
traiectul
trocarului
trocarului paraombilical
paraombilical stang.
stang. Excizie
Excizie
cu
cu LigaSure
LigaSure aa splinei
splinei accesorii.
accesorii.
Inchiderea
Inchiderea orificiilor
orificiilor de
de trocar.
trocar.
Ata
Ata la
la piele.
piele.
Pansament
Pansament
57403
57403 –– Fragmente
Fragmente splenice
splenice cucu
arhitectura
arhitectura pastrata,
pastrata, cu
cu marcata
marcata staza,
staza,
cu
cu focare
focare de
de hemoragie
hemoragie interstitiala
interstitiala in
in
curs
curs de
de organizare
organizare conjunctiva,
conjunctiva,
57404
57404 –– Splina
Splina accesorie
accesorie cu
cu hemoragie
hemoragie
interstitiala
interstitiala si
si subcapsulara
subcapsulara sisi marcata
marcata
staza.
staza.
EVOLUTIE
EVOLUTIE POSTOPERATORIE
POSTOPERATORIE
Favorabila
Favorabila
Perioada
Perioada spitalizarii
spitalizarii 66 zile
zile
La
La 33 luni
luni de
de zile
zile postoperator
postoperator valorile
valorile
trombocitelor
trombocitelor in in limite
limite normale
normale
 TROMBOCITOPENIILE
TROMBOCITOPENIILE
Clasificare
Clasificare::
–– Primare
Primare
–– Secundare
Secundare
Cauze
Cauze::
–– Producţie
Producţie medulară
medulară scăzută
scăzută
Hipoproliferare:
Hipoproliferare: toxice,
toxice, sepsis,
sepsis, iradiere,
iradiere, mielofibroza,
mielofibroza, tumori
tumori osoase
osoase
Prducţie
Prducţie insuficientă:
insuficientă: anemie
anemie megaloblastică
megaloblastică
–– Sechestrare
Sechestrare splenică:
splenică: splenomegalie
splenomegalie congenitală.
congenitală. Limfom,
Limfom, boala
boala
Gaucher
Gaucher
–– Hiperdiluţie
Hiperdiluţie sanguină:
sanguină: transfuzii
transfuzii masive
masive
–– Distrugere
Distrugere exagerată
exagerată
Prin
Prin consum:
consum: CID
CID
Prin
Prin mecanism
mecanism imun:
imun: PTI,
PTI, LLC,
LLC, LEDLED

Purpura
Purpura trombocitopenică
trombocitopenică idiopatică
idiopatică
Purpira
Purpira trombocitopenică
trombocitopenică trombotică
trombotică
 PURPURA
PURPURA TROMBOCITOPENICA
TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
IDIOPATICA
trombocitopenie
trombocitopenie severă
severă ++ scurtarea
scurtarea duretei
duretei de
de viaţă
viaţă aa
plachetelor
plachetelor ++ megacariocitoză
megacariocitoză medulară
medulară
Cauză
Cauză ??
Clinic:
Clinic:
–– Sdr.
Sdr. hemoragipar
hemoragipar
–– Sdr.
Sdr. anemic
anemic
–– SM
SM redusă
redusă
Paraclinic:
Paraclinic:
–– Trombocitopenie
Trombocitopenie
–– Anemie
Anemie
–– Mo.
Mo. megacariocite
megacariocite↑↑
–– Teste
Teste de
de hemostază
hemostază
–– Ig
Ig G↑
G↑
–– Sechestrare
Sechestrare splenică
splenică
Pronostic:
Pronostic: favorabil
favorabil
Tratament:
Tratament: -- Medicamentos
Medicamentos
-- Chirurgical
Chirurgical
ANATOMIE
ANATOMIE CHIRURGICALA
CHIRURGICALA

Splina
Splina este
este un
un organ
organ limfoid
limfoid vascular
vascular situat
situat în
în loja
loja splenică,
splenică, delimitată
delimitată în
în
sus
sus de
de cupola
cupola diafragmatică,
diafragmatică, în
în jos
jos de
de unghiul
unghiul stâng
stâng alal colonului
colonului şi
şi ligamentul
ligamentul
freno-colic stâng (sustentaculum lienis); corespunde medial cavităţii
freno-colic stâng (sustentaculum lienis); corespunde medial cavităţii
retrogastrice.
retrogastrice.

Dimensiuni:
Dimensiuni: 12/7/5
12/7/5 cm
cm
G
G == 100-300g
100-300g
Acoperită
Acoperită de
de peritoneu
peritoneu cu
cu excepţia
excepţia hilului
hilului
Ligamente
Ligamente dede fixare:
fixare:
–– Spleno-frenic
Spleno-frenic
–– Splenocolic
Splenocolic
–– Spleno-renal
Spleno-renal
–– Gastro-splenic
Gastro-splenic

Lefor AT, Phillips EH. Spleen. In: Norton JA, Bollinger PR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, PassHI, Thompson RW. Surgery. Basic science and
clinical evidence. New York: Springer Verlag; 2001. p.763-784.
 Vascularizaţia
Vascularizaţia este este bogată
bogată şi şi
este
este reprezentată
reprezentată de de artera
artera
splenică,
splenică, ram
ram al al trunchiului
trunchiului
celiac,
celiac, venele,
venele, situate
situate
retroarterial,
retroarterial, ies
ies din
din splină
splină într-un
într-un
buchet
buchet dede 6-8
6-8 ramuri,
ramuri, cece formează
formează
vena
vena splenică,
splenică, voluminoasă;
voluminoasă; are are
un
un traiect
traiect retropancreatic,
retropancreatic, undeunde
se
se uneşte
uneşte cucu vena
vena mezenterică
mezenterică
inferioară
inferioară pentru
pentru aa forma
forma
trunchiul
trunchiul spleno-mezaraic,
spleno-mezaraic, ram ram
de
de origine
origine alal venei
venei porte.
porte.

Lefor AT, Phillips EH. Spleen. In: Norton JA, Bollinger PR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, PassHI, Thompson RW. Surgery. Basic science and
clinical evidence. New York: Springer Verlag; 2001. p.763-784.
Prima
Prima splenectomie
splenectomie laparoscopica
laparoscopica aa fost
fost
efectuata
efectuata in
in 1991
1991 dede catre
catre Delaitre
Delaitre ,, Carroll
Carroll ,,
Poulin
Poulin si
si Gazayrelli;
Gazayrelli;
S.
S. Duca
Duca aa efectuat
efectuat prima
prima splenectomie
splenectomie
laparoscopica
laparoscopica in in 1995
1995 in
in Romania
Romania lala un
un
pacient
pacient cu
cu hematon
hematon subcapsular
subcapsular
posttraumatic;
posttraumatic;
C.
C. Vasilescu
Vasilescu (Spitalul
(Spitalul Fundeni)
Fundeni) are
are cea
cea mai
mai
mare
mare experienta
experienta in in efectuarea
efectuarea
splenectomiilor
splenectomiilor laparoscopice
laparoscopice
 INDICAŢII INDICAŢII INDICAŢII
ABSOLUTE RELATIVE EXTRASPLENICE
(chirurgicale) (medicale)

Ruptura splenică Hipersplenismul Gastrectomii totale

Torsiunea de - eritrocitar S. P. C.
pedicul - trombocitar Neo. unghi colic stg.
Splina mobilă - granulocitar
Splina ectopică - pancitopenic
Abcese splenice Lez. infiltrative
Tumori splenice Hemopatii maligne
H.T.P.
 PREGĂTIREA
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
PREOPERATORIE
Tomografia
Tomografia computerizată
computerizată
Ecografia
Ecografia
Scintigrafia
Scintigrafia cu
cu Tc99
Tc99 sau
sau Indium111
Indium111
determină
determină mărimea
mărimea şişi volumul
volumul splinei
splinei şi
şi
pot
pot detecta
detecta splinele
splinele accesorii.
accesorii.
Vaccin
Vaccin antipneumococic,
antipneumococic, cât cât şi
şi anti-
anti-
Haemophilus
Haemophilus influenzae
influenzae BB şi
şi meningococ
meningococ
 Splenectomia
Splenectomia laparoscopică
laparoscopică se se poate
poate realiza
realiza folosind
folosind trei
trei
poziţii,
poziţii, în
în funcţie
funcţie de de care
care anatomia
anatomia regiunii
regiunii este
este mai
mai mult
mult sau
sau
mai
mai puţin
puţin „clasică”:
„clasică”:
-- abordul
abordul anterior
anterior,, cucu pacientul
pacientul în în decubit
decubit dorsal,
dorsal, membrele
membrele
inferioare
inferioare în în abducţie
abducţie şi şi chirurgul
chirurgul fiind
fiind situat
situat între
între picioarele
picioarele
bolnavului,
bolnavului, anatomia
anatomia fiind
fiind similară
similară cucu cea
cea din
din tehnica
tehnica clasică
clasică
-- abordul
abordul lateral
lateral,, în
în care
care pacientul
pacientul este
este situat
situat în
în decubit
decubit lateral
lateral
drept;
drept; în
în această
această poziţie
poziţie splina
splina se
se reclină
reclină spre
spre dreapta
dreapta
(„hanging
(„hanging spleen”),
spleen”), asigurând
asigurând un un acces
acces optim
optim spre
spre
sustentaculum
sustentaculum lienis lienis şi
şi ligamentul
ligamentul spleno-frenic.
spleno-frenic. ÎnÎn această
această
poziţie
poziţie anatomia
anatomia şi şi rapoartele
rapoartele
splinei
splinei sunt
sunt oarecum
oarecum inversate
inversate ..
-- abordul
abordul „double
„double access”
access” carecare îmbină
îmbină avantajele
avantajele celor
celor două
două
tipuri
tipuri menţionate.
menţionate.

Vasilescu C, Stanciulea O, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis;

Surg Endosc. 2007; [Epub ahead of print].
Scott-Conner CEH, Cuschieri A, Carter Fiona. Minimal access surgical anatomy. Philadelphia;
Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 139-141.
ABORD LATERAL

Pneumoperitoneu ;
Pacient in decubit lateral drept ;
 Anti-Trendelenburg;
 Trocare:
T1 – la 15 cm de linia axilara
anterioara
T2
– linia axilara anterioara

T3 –linia axilara posterioara

www.websurg.com
incizia lig. spleno-colic;
secţionarea, după clipare, a lig.
gastro-splenic;
prepararea pediculului splenic cu
disecţia şi cliparea a. şi venei
splenice;
introducerea splinei în pungă şi
extragere (după morcelaj) prin
trocarele anterioare sau
minilaparotomie;
drenaj.

www.websurg.com
 INCIDENTE
INCIDENTE ŞI ŞI ACCIDENTE
ACCIDENTE INTRAOPERATORII
INTRAOPERATORII
►
►Cea
Cea mai
mai importantă
importantă complicaţie
complicaţie intraoperatorie
intraoperatorie este
este
hemoragia.
hemoragia.
►
►Leziunile
Leziunile diafragmului
diafragmului pot
pot apare
apare după
după adezioliza
adezioliza
laparoscopică.
laparoscopică.
►
►Hipertensiune
Hipertensiune arterială
arterială sau
sau aritmie
aritmie prin
prin modificările
modificările
hemodinamice
hemodinamice din din cursul
cursul insuflaţiei.
insuflaţiei.
►
►Leziuni
Leziuni ale
ale intestinului
intestinului subţire
subţire prin
prin acul
acul Veress
Veress şi
şi
la
la introducerea
introducerea primului
primului trocar.
trocar.
►
►Leziuni
Leziuni vasculare
vasculare minore
minore sau
sau majore
majore în
în primii
primii doi
doi timpi
timpi
orbi
orbi ai
ai laparoscopiei.
laparoscopiei.
Purpura
Purpura trombocitopenica
trombocitopenica idiopatica
idiopatica
{boala
{boala Werlhof)
Werlhof) este
este un
un sindrom
sindrom hemo­
hemo­
ragie
ragie caracterizat
caracterizat pirn
pirn scaderea
scaderea
numarului
numarului trombocitelor,
trombocitelor, prin
prin cresterea
cresterea
celui
celui al
al mega-cariocitelor
mega-cariocitelor in in maduva
maduva
osoasa,
osoasa, scurtarea
scurtarea duratei
duratei de
de viata
viata aa
trombocitelor
trombocitelor sisi patogenia
patogenia imunologica.
imunologica.
Durata
Durata dede viata
viata scazuta
scazuta aa trombocitelor
trombocitelor
este
este urmarea
urmarea unui
unui mecanism
mecanism autoimun
autoimun
(factor
(factor antitrombocitar
antitrombocitar prezent
prezent inin
sange).
sange).
Purpura
Purpura trombocitopenica
trombocitopenica trombohemolitica
trombohemolitica
este
este oo boala
boala rara,
rara, caracterizata
caracterizata prin
prin purpura
purpura
trombocitopenica,
trombocitopenica, tromboze
tromboze ale
ale vaselor
vaselor
sanguine
sanguine mici,
mici, anemie
anemie hemolitica,
hemolitica, semne
semne
neurologice,
neurologice, febra
febra si
si azotemie.
azotemie.
Se
Se trateaza
trateaza cu
cu anticoa-gulante,
anticoa-gulante,
corticosteroizi,
corticosteroizi, splenectomie,
splenectomie,
exsanguinotransfuzie.
exsanguinotransfuzie.
Evolutia
Evolutia este
este progre-siv-lenta
progre-siv-lenta in
in cateva
cateva zile
zile
sau
sau saptamani.
saptamani.
Splenectomia
Splenectomia laparoscopică
laparoscopică apareapare ca
ca oo
metodă
metodă fezabilă
fezabilă care
care se
se poate
poate efectua
efectua în
în
centre
centre bine
bine dotate
dotate şi
şi cu
cu experienţă,
experienţă, pentru
pentru
spline
spline de
de până
până la
la 2000g
2000g şişi un
un diametru
diametru
maxim
maxim dede cca
cca 20
20 cm.
cm.
SL
SL oferă
oferă ca
ca avantaje:
avantaje: evoluţia
evoluţia postoperatorie
postoperatorie
simplă,
simplă, reluarea
reluarea rapidă
rapidă aa tranzitului,
tranzitului,
absenţa
absenţa complicaţiilor
complicaţiilor parietale,
parietale, pulmonare
pulmonare
şi
şi infecţioase,
infecţioase, spitalizare
spitalizare redusă,
redusă, reintegrare
reintegrare
socioprofesională
socioprofesională mai mai rapidă.
rapidă.
Abordul
Abordul recomandat
recomandat este este „double
„double
access”,
access”, care
care îmbină
îmbină avantajele
avantajele
abordului
abordului anterior
anterior şi
şi lateral.
lateral.
Noile
Noile tehnologii,
tehnologii, mai
mai ales
ales sistemul
sistemul
LigaSure®,
LigaSure®, facilitează
facilitează intervenţia.
intervenţia.
Splenectomia
Splenectomia laparoscopică
laparoscopică pentru
pentru
purpura
purpura trombocitopenică
trombocitopenică idiopatică
idiopatică
este
este metoda
metoda dede elecţie
elecţie de
de tratament
tratament aa
acestei
acestei afecţiuni.
afecţiuni.