Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hepatita Cronica Cu VHC Tcaciuc E.
Hepatita Cronica Cu VHC Tcaciuc E.
HEPATITEI C (VHC)
Disciplina de gastroenterologie
Departamentul Medicină Internă
USMF „Nicolae Testemițanu”
Chișinău
Virusul hepatitei C (VHC)
Istorie
Existența a cel puțin încă două virusuri decât A și B a fost
presupusă de cercetători încă în anii 70 ai sec. XX.
VHC - descoperit în 1989 de cercetători americani
(Hounghton M., Choo Q. și alții) și confirmat în 1994 de
către cercetătorii japonezi (Kaito M., Watanabe S. și
alții).
Choo Q.-L., Kuo G., Weiner A. J., Hounghton M. Isolation of a cDNA clone
derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science. 1989;
244: 359 – 362.
Kaito M., Watanabe S. et al. Hepatitis C virus particle detected by immunoelectron
microscopic study. J Gen Virol. 1994 Jul;75 ( Pt 7): 1755-60.
Structura virusului hepatitei C
sau
Fenomene secundare autoimune determinate
de virus.
PATOGENIE
Imunitatea celulară
Prezenţa limfocitelor în parenchimul hepatic a fost
interpretată ca o evidenţă a reacţiei imunologice a
organismului, verigă a afectării hepatice.
Producerea leziunilor hepatocitare implică cooperarea
limfocitelor CD4+ şi CD8+ .
Procesarea antigenului VHC se realizează la nivelul
celulelor Kupffer, care prezintă antigenul celulelor CD8+,
HLA-1 dependente, care îşi exercită acţiunea citotoxică de
liză imună asupra hepatocitelor infectate.
PATOGENIE
Imunitatea celulară
Clearance-ul viral este asociat cu dezvoltarea şi persistenţa
unui răspuns puternic al limfocitelor T- citotoxice şi al
celulelor T-helper.
Răspunsul celulelor T-helper este foarte important,
deoarece pierderea lui este asociată cu creșterea viremiei.
De asemenea, răspunsul slab al limfocitelor T- citotoxice la
persoanele cu hepatită cronică cu VHC este insuficient să
controleze veremia şi evoluţia genetică a virusului, dar
suficient să determine afectarea hepatică prin intermediul
citokinelor inflamatoare.
PATOGENIE
Imunitatea umorală
Anticorpii față de VHC sunt direcționați față de epitopii tuturor
proteinelor virale.
Rolul anticorpilor circulanți anti-VHC în patogeneza leziunilor
hepatocitare este incomplet cunoscut, dar se pare că este inadecvat
pentru clearance-ul viral.
Existența ”quasispeciilor” permite virusului să scape de controlul
imun, să dezvolte rezistență la tratament antiviral.
”Quasispecii” – heterogenitate genetică, datorată mutațiilor virusului
în timpul replicării la același pacient, (în special la nivelul celor 31
aminoacizi ale reg. N-terminale hipervariabile ale lui E2 (HVR), cât și
la nivel de nucleotide).
Leziuni difuze inflamator-
HEPATITA CRONICĂ distrofice ale ficatului,
VIRALĂ C însoţite de:
Infiltrate histio-limfo-
plasmocitare ale tracturilor
portale
Hiperplazia reticulo-
endoteliocitelor stelare
(macrofagelor)
Fibroza moderată
Distrofia hidroptică și
distrofie grăsoasă
hepatocitară
Afectarea canaliculilor
biliar cu păstrarea structurii
lobulare a ficatului.
•Agregate limfocitare în tractul portal
•Sageata arată proliferarea ducturilor biliare – reacția
ductulară
Definiție
Bărbații
Gradul inflamației la biopsia hepatică
Coinfectia cu HIV ori VHB
Comorbidități.
Conduita pacientului
cu hepatită cronică cu VHC
Anamneza
Examenul clinic și paraclinic
Manifestări extrahepatice ale infecției cu
VHC.
Momente-cheie în evaluarea
antecedentelor personale
Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de diferite
etiologii, colangite etc.)
Intervenţii chirurgicale suportate
Transfuzii de sânge şi/sau de preparate din sânge
Toxicomanie, narcomanie
Perversiuni sexuale
Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHC
Lucrător medical (preponderent în secţiile chirurgicale, de
hemodializă, hepatologice, de boli infecţioase, etc.)
Născut de mamă infectată cu VHC.
Examenul clinic
slăbiciune,
mialgii, artralgii,
pierdere în greutate,
tulburări cognitive.
Simptome clinice posibile
Fatigabilitate
Greutate în hipocondrul drept
Discomfort abdominal
Inapetență
Dereglări digestive
Subfebrilitate
Artralgii, mialgii migratoare
Dereglări cognitive, depresie
Anxietate.
Manifestări extrahepatice
în hepatita cu VHC
Tulburări endocrinologice: tiroidita Hashimoto, rezistență la
insulină / diabet zaharat
Purpură palpabilă
Artralgii
Slăbiciune
Poate implica rinichii, nervii periferici, intestinul si creierul
Sindromul MC: ulcere organice, ultraviolete, neuropatie și
glomerulonefrita.
38
Tratamentul
Mixed Cryoglobulunemiei
Tratamentul hepatitei cronice cu VHC
Remisiunea vasculitei la 88% - 97%
Rituximab, Ac monoclonali ce duc la depleția
celulelor B – adjuvant la tratamentul antiviral pentru
cazuri severe/refractare
Terapia DAA recomandată de ghidurile AASLD și
EASL.
Diagnosticul
Sindroame biologice
Sindrom citolitic: ALT, AST, LDH (4,5),
monofosfataldolaza, arginaza, histidaza, Fe
Sindrom colestatic: ↑ bilirubina directă, FA, GTP, colesterol,
acizi biliari, beta-LP, fosfolipide
S-m imuno-inflamator: ↑ leucocite nesegment., limfocite,
VSH, gama-globuline, haptoglobina, IgA, IgM, IgG, auto-Ac
S-m hepatopriv: ↓ prot. tot., albumina, factori de coagulare,
fibrinogen, ceruloplasmina, colinesteraza
Dishormonozei: toleranța la glucoză, IR, peptid C, TSH,
Cortizol, T3, T4.
Aminotransferazele
În caz de:
anti VHC total pozitiv
dar
ARN VHC negativ
F0 = fără fibroză;
F1 = fibroză portală
fără septe;
F2 = fibroză portală
cu puține septe;
F3 = numeroase
septe, fără ciroză;
F4 = ciroză.
Estimarea neinvazivă a fibrozei hepatice
Abordare biologică:
Aprecierea cantitativă a concentraței serice a
biomarkerilor
Abordare fizică:
Aprecierea rigidității (elasticității, stiffness-ului) ficatului
Biomarkerii serici ai fibrozei hepatice
Apolipoproteina A1
Haptoglobina
Bilirubina totală
ALT
Vârsta
Sexul
Biomarkerii serici ai fibrozei hepatice
γGTP
Hialuronat
α-2-macroglobulin
Vârsta și sexul
Biomarkerii serici ai fibrozei hepatice
Fibro Test
FibroMAX
FibroMax
Fibro Test, Steato Test, Acti Test, Nash Test
α-2-macroglobulina
γGTP
Apolipoproteina A1
Haptoglobina
Bilirubina totală
ALT
Vârsta
Sexul
RMN elastografia
Elastografia tranzitorie
(Transient elastography)
Scopul final:
Obținerea ARN VHC netedectabil în ser:
Peste 12 săptămâni de la finalizarea terapie (RVS 12)
Peste 24 săptămâni de la finalizarea terapie (RVS 24)
Evidența referitor la carcinomul hepatocelular necesită
a fi continuată:
RVS reduce, dar nu elimină complet riscul carcinomului
hepatocelular.
Rezintența la terapia antivirală
Testarea HBsAg
ADN VHB
În caz de pozitivizarea HBsAg sau ADN VHB →
tratament cu analogi nucleozidici/nucleotidici.
Tratamentul antiviral al grupurilor speciale
Crioglobulinemia mixtă
Patologia renală asociată cu infecția cronică cu
VHC
Limfoma VHC-asociată
Regimuri de tratament:
Interferon-Free
Ribavirin-Free
Tratamentul antiviral al grupurilor speciale:
Insuficiența renală, pacienții hemodializați
Genotipul 1:
Sofosbuvir + Ledipasvir – 8 săptămâni.
Genotipul 1b:
Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir-boosted +
Dasabuvir – 8 săptămâni.
Pangenotipic:
Sofosbuvir + Velpatasvir – 8 săptămâni.
Glecaprevir + Pibrentasvir – 8 săptămâni.
Tratamentul hepatitei acute cu VHC
Genotipul 1:
Sofosbuvir + Ledipasvir – 8 săptămâni.
Genotipul 1b:
Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir-boosted +
Dasabuvir – 8 săptămâni.
Pangenotipic:
Sofosbuvir + Velpatasvir – 8 săptămâni.
Glecaprevir + Pibrentasvir – 8 săptămâni.
Tratamentul hepatitei acute cu VHC
Identificarea relapse-ului!!!
Monitorizarea ARN VHC
Inițial
12 săptămână după tratament
24 săptămână după tratament
Retratarea pacienților după eșecul
terapiei anterioare
Pacienții cu recăderi după tratament cu INT-
Pegylat + Ribavirină
Pacienții cu recăderi după tratament cu INT-
Pegylat + Ribavirină + Sofosbuvir
pentru 24 săptămâni.