Membrul superior

Topografia general a membrului superior Membrul superior este format din centur sau rdcin i din extremitatea liber. Centura este segmentul de legtur cu trunchiul; membrul liber are trei segmente: - proximal braul, care leag centura cu membrul liber; - intermediar antebraul; - distal sau terminal mna cu cinci degete. Prile constitutive ale membrului superior sunt: - regiunea umrului centura scapular; totalitatea formaiunilor moi care unesc braul de torace; - regiunea braului; - regiunea cotului sau cubital face legtura braului cu antebraul; - regiunea antebraului; - regiunea carpului sau gtul minii leag antebraul de mn; - mna cu cinci degete, care dinspre medial spre lateral sunt: police sau degetul mare, indexul sau arttorul, medius sau degetul mijlociu, inelarul i degetul mic. Fa de trunchi, membrul superior este delimitat astfel: verticala dintre mijlocul claviculei i marginea inferioar a plicii axilare anterioare (anterior), marginea intern a scapulei (posterior), faa superioar a claviculei i articulaiei acromio-claviculare, marginea superioar a scapulei (superior) i orizontala care unete extremitatea toracal a plicilor axilare anterioar i posterioar (inferior). Scheletul membrului superior este ilustrat n fig.1. Clavicula se articuleaz cu sternul prin articulaia sternoclavicular i cu scapula prin articulaia acromioclavicular (scapula nu se articuleaz cu scheletul axial). Osul braului, humerusul, se articuleaz cu centura scapular la nivelul articulaiei umrului i cu radiusul i ulna, oase ale antebraului, la nivelul articulaiei cotului. Dintre aceste oase, contribuia ulnei este mai mare n articulaia cotului, iar a radiusului n articularea cu oasele carpiene. Principalele artere care vascularizeaz membrul superior sunt vizibile n fig.2. n partea dreapt, n mediastinul anterosuperior, ia natere din aort trunchiul brahiocefalic. Acesta se divide n artera carotid comun, pentru extremitatea cefalic i artera subclavicular, care irig membrul superior. n partea stng, artera subclavicular are originea direct din aort; trece n axil pe faa superioar a primei coaste i pe sub clavicul i devine arter axilar. Aceasta prsete axila, la marginea liber a muchiului pectoral mare, trece n regiunea brahial i devine arter brahial. Imediat sub articulaia cotului, artera brahial se divide n arterele ulnar i radial, care au traiectul pe
1

partea anterioar a antebraului. La nivelul minii, aceste vase se unesc din nou formnd cele dou arcade palmare, superficial i profund. Arterele mari sunt situate pe partea anterioar a membrului superior, regiunile posterioaare ale membrului superior fiind vascularizate de ramuri ale arterelor din regiunile anterioare. Regiunea scapular primete ramuri de la arterele subclavicular i axilar, regiunea posterioar a braului este vascularizat de artera brahial profund, ramur a arterei brahiale, iar regiunea posterioar a antebraului de artera interosoas posterioar, care provine din artera ulnar. Sngele venos este drenat de vase superficiale subcutanate, care se vars n vena axilar. Structurile profunde sunt drenate de vene perechi, ce au traseu comun cu arterele i care se vars n vena axilar. Vena axilar este singura ven impar profund a membrului superior. De la nivelul marginii anterioare a claviculei devine ven subclavicular. Elementele nervoase ale membrului superior descind din regiunea cervical i se ntlnesc cu formaiunile vasculare n axil. Tegumentul din regiunea umrului este inervat de nervii supraclaviculari (C3, C4) din plexul cervical. Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale nervilor C5, C6, C7, C8 i T1. Din acest plex pleac ramuri care inerveaz restul membrului superior (fig.3). Nervii median, musculo-cutanat i ulnar inerveaz tegumentul i muchii regiunilor anterioare sau flexoare ale membrului superior, n timp ce nervii axilar, radial i interosos posterior inerveaz tegumentul i muchii regiunilor posterioare sau extensoare. Trebuie reinut faptul c aceste artere i nervi deservesc, de asemenea, scheletul i articulaiile membrului superior. Anatomia de suprafa a regiunii umrului Deoarece membrul superior este n strns legtur cu trunchiul, mai precis cu toracele, vor fi descrise i unele detalii ale acestuia. n fig.4 se observ la baza gtului, pe linia median, depresiunea suprasternal sau incizura jugular a sternului. Cei doi muchi sternocleidomastoidieni converg spre extremitile acestei depresiuni. Lateral de depresiunea suprasternal se poate palpa extremitatea medial a claviculei, corpul acesteia fiind orientat transversal, spre acromionul scapulei. Marginea anterioar a claviculei se poate palpa, fiind situat subcutanat, de forma unui S italic, convex medial i concav lateral. Superior i inferior de clavicul se afl depresiunile numite fosa supraclavicular, respectiv infraclavicular. Dei articulaia acromioclavicular nu se poate palpa bine, putem palpa totui extremitatea lateral a acromionului; atunci cnd membrul superior este n adducie, tuberculul mare al humerusului se afl imediat inferior de acromion, reprezentnd punctul cel mai lateral al regiunii umrului.
2

Inferior de acromion conturul umrului este format de muchiul deltoid. Medial de tuberculului mare humeral se afl tuberculul mic al acestuia, care este separat de primul prin anul bicipital. Ambii tuberculi se rotesc odat cu braul, excepie fcnd un al treilea reper osos situat medial de tuberculul mic, numit proces coracoid al scapulei. Revenind la zona median, articulaia manubriosternal se poate palpa ca o proeminen situat inferior depresiunii suprasternale; la acest nivel se formeaz unghiul sternal (Louis), ascuit anterior, care devine reper pentru al 2-lea cartilaj costal i coasta a 2-a, n funcie de care se pot numra coastele (coasta a 1-a fiind situat sub clavicul). La brbat, mamelonul este situat, cu aproximaie, anterior spaiului 4 intercostal, la circa 10 cm lateral de linia median. La persoanele cu musculatura dezvoltat se observ marginea inferioar a muchiului pectoral mare, orientat superior i lateral, delimitnd peretele anterior al bazei axilei. Marginea superioar a acestui muchi coboar de la nivelul extremitii mediale a claviculei i formeaz cu muchiul deltoid depresiunea deltopectoral. Posterior, marginea acromionului este continuat de spina scapulei, care are un traiect nspre marginea intern a scapulei. Extremitatea inferioar a marginii mediale a scapulei se termin la nivelul unghiului inferior, situat la nivelul procesului spinos al vertebrei T7. Structurile superficiale ale membrului superior Structurilor superficiale ale membrului superior sunt descrise din punct de vedere sistematic, nu topografic. Inervaia tegumentar Tegumentul membrului superior este inervat de ramuri cutanate provenite din ramurile ventrale ale nervilor C3-C8 i ale nervilor T1-T2. Nervii supraclaviculari (plexul cervical) inerveaz tegumentul regiunii umrului. Tegumentul braului este inervat lateral de nervii cutanai brahiali superior (nervul axilar) i inferior (nervul radial), iar medial de nervul intercostobrahial (nervul intercostal al doilea) i de nervul cutanat medial al braului (fasciculul medial al plexului brahial). Tegumentul posterior este inervat de nervul cutanat posterior al braului (nervul radial).(fig.5). Tegumentul de la nivelul antebraului este inervat anterolateral de nervul cutanat lateral al antebraului (nervul musculocutanat), iar anteromedial de nervul cutanat medial al antebraului (fasciculul medial al plexului brahial), n timp ce posterior inervaia este asigurat de nervul cutanat posterior al antebraului (nervul radial). Inervaia senzitiv a palmei este dat lateral de ramuri cutanate ale nervului median, iar medial de ramuri cutanate din nervul ulnar. Linia de
3

demarcaie a teritoriilor deservite de cei doi nervi se afl pe linia median a inelarului. De notat c ramura superficial a nervului radial inerveaz tegumentul eminenei tenare. Tegumentul de pe faa dorsal a minii este inervat lateral de ramura superficial a nervului radial, iar medial de nervul ulnar. Pielea la nivelul patului unghial i a falangei distale este inervat de ramuri ale nervilor palmari, pentru primele apte laturi laterale. Sistemul venos superficial Venele digitale palmare i dorsale i venele palmare se dreneaz ntr-o reea venoas situat pe faa dorsal a minii. De la extremitile lateral i medial a reelei venoase dorsale pornesc ascendent spre antebra i bra dou vene, care primesc tributare de-a lungul lor.( fig.6). Medial se situeaz vena bazilic, care la nivelul jumtii anteromediale a braului perforeaz fascia profund i contribuie, mpreun cu cele dou vene brahiale, la formarea venei axilare, principala ven profund a membrului superior. Lateral se afl vena cefalic, cu traiect pe faa anterolateral a antebraului i cotului, comunicnd cu vena bazilic prin vena cubital median. Aceast ven scurt, constant i vizibil de obicei este imobil, fiind preferat pentru puncia venoas. Urcnd anterolateral pe bra, vena cefalic ajunge n anul deltoidopectoral i apoi n fosa infraclavicular. Aici, perforeaz fascia profund (fascia clavipectoral) i se vars n vena axilar. Uneori, punem n eviden o ven median a antebraului, care dreneaz poriunea palmar central i care se unete cu vena cubital. Drenajul limfatic superficial Vasele digitale palmare recepioneaz vasele digitale dorsale i formeaz trunchiuri cu traiect ascendent spre antebra i bra, de-a lungul venelor cefalic i bazilic. Poriunea palmar central este drenat de vase care au traiect comun cu vena median a antebraului. Vasele care acompaniaz vena cefalic se termin la nivelul nodulilor limfatici infraclaviculari sau traverseaz mpreun cu vena fascia profund, pentru a ajunge n nodulii axilari. De-a lungul vaselor limfatice care nsoesc vena bazilic se interpune n regiunea cubital un nodul limfatic supratrohlear, ns principalul drenaj limfatic este realizat de nodulii axilari profunzi. Majoritatea limfaticelor se termin la nivelul nodulilor axilari, care vor fi descrii detaliat odat cu regiunea axilar.
4

Scheletul umrului i al toracelui nainte de a descrie musculatura comun umrului i toracelui, detaliem oasele care formeaz centura scapular i osteotoracele. Centura scapular Centura scapular susine membrul superior, iar dispoziia orizontal a claviculei l menine la distan fa de trunchi. Centura scapular este format de clavicul i omoplat i este mult mai mobil n comparaie cu centura pelvian. Se articuleaz cu trunchiul la nivelul articulaiei sternoclaviculare. (fig.7). Clavicula Clavicula are forma literei S italic. Corpul su cilindric are o margine anterioar convex, medial i concav, lateral. Extremitatea medial este mai voluminoas i se articuleaz cu sternul i cu primul cartilaj costal la nivelul articulaiei sternoclaviculare. Extremitatea lateral este turtit i se articuleaz cu acromionul scapulei prin articulaia acromioclavicular. Faa inferioar prezint anul muchiului subclavicular, tuberculul conoid i linia trapezoidal. Pe ultimele dou formaiuni se inser ligamentul coracoclavicular, care leag clavicula de procesul coracoid al scapulei. Tot pe faa inferioar, la nivel medial, se gsete o suprafa rugoas pe care se inser ligamentul costoclavicular. (fig. 8 A i B). Ariile de inserie muscular de la nivelul claviculei sunt ale muchilor pectoral mare i deltoid pe marginea anterioar, a muchiului sternocleidomastoidian pe faa superioar, a muchiului trapez pe marginea posterioar i a muchiului subclavicular pe faa inferioar. Dezvoltarea claviculei este deosebit prin faptul c cei doi centrii primari de osificare apar n mezenchim n timpul sptmnii a 6-a de via intrauterin, naintea celorlali centrii de osificare. Zona medial i lateral a mezenchimului se transform n cartilaj, pe baza cruia clavicula crete n lungime. Un centru secundar de osificare apare la captul proximal tardiv, n jurul vrstei de 18 ani i se unete n scurt timp cu corpul claviculei. Deci, procesul de osificare al claviculei este mixt, parial endoconjunctiv, parial endocondral. Scapula/Omoplatul Scapula este un os lat, de form triunghiular, situat posterolateral la nivelul osteotoracelui. Osul are trei margini - medial, lateral i superioar i trei unghiuri - inferior, superior i lateral. Unghiul lateral se pierde ntr-o expansiune osoas numit cavitate glenoidal, care este susinut de colul
5

scurt al omoplatului. De pe suprafaa superioar a colului scapulei se proiecteaz superior i anterior procesul coracoid, al crui vrf se poate palpa sub clavicul i lateral de fosa infraclavicular. Faa anterioar a osului este uor excavat i formeaz fosa subscapular, care prezint creste pentru inserii musculare. (fig.9). Faa posterioar este mprit de o spin ntr-o poriune superioar mai mic - fosa supraspinoas i o poriune inferioar, mult mai larg - fosa infraspinoas. (fig.10). Spina are o buz superioar i una inferioar, aceasta din urm prezentnd o suprafa turtit posterior; aceasta se lrgete lateral i formeaz acromionul. Acromionul are o suprafa articular medial prin care se articuleaz cu clavicula. Cavitatea glenoidal se articuleaz cu capul humeral. Deasupra cavitii glenoidale se afl tuberculul supraglenoidal, iar inferior tuberculul infraglenoidal, (fig.11). Locurile de inserie musculoligamentare de la nivelul scapulei sunt (fig. 9): - pe faa anterioar a omoplatului: muchiul subscapular ocup cea mai mare parte a suprafeei i crestelor osoase; muchiul dinat anterior pe marginea medial i se extinde pn la unghiul inferior. - pe procesul coracoid: capul scurt al bicepsului brahial; coracobrahialul; pectoralul mic; ligamentul coracoclavicular, care leag procesul coracoid de clavicul. - pe procesul glenoidal (fig.11): capul lung al bicepsului brahial, pe tuberculul supraglenoidal; capul lung al tricepsului brahial, pe tuberculul infraglenoidal. - pe faa dorsal a omoplatului (fig.11): muchiul supraspinos n fosa supraspinoas; muchiul infraspinos n fosa infraspinoas. - pe marginea medial (fig.10): muchiul ridictor al scapulei; muchii romboid mare i mic. - pe marginea lateral (fig.10): muchiul rotund mic; muchiul rotund mare. - pe acromion i spin (fig.10): muchiul deltoid, care se prinde de clavicul i pe extremitatea lateral a acromionului, sub buza inferioar a spinei; muchiul trapez, care se ataeaz pe buza superioar a spinei, pe extremitatea medial a acromionului i pe clavicul Scapula se dezvolt printr - un proces endocondral. n sptmna a 8-a de via intrauterin apare un centru de osificare pentru corp, iar pentru procesul coracoid centrul de osificare apare la un an dup natere. La
6

pubertate apar restul centrilor de osificare destinai procesului coracoid, cavitii glenoidale, acromionului, marginii mediale i unghiului inferior. Toi centrii secundari de osificare fuzioneaz cu corpul n jurul vrstei de 20 de ani. Osteotoracele Este necesar o descriere scurt a scheletului toracic pentru a se nelege mai bine modul de inserie al muchilor membrului superior la acest nivel, ct i a articulaiei sternoclaviculare. Scheletul toracelui este format din 12 perechi de coaste, care se articuleaz posterior cu vertebrele toracice, de unde au un traiect anterior i inferior.(fig.12) La extremitatea anterioar coastele prezint cte un cartilaj costal. Cartilajele primelor apte perechi de coaste se articuleaz cu sternul. Urmtoarele trei cartilaje se unesc ntre ele, iar prin intermediul cartilajului coastei a aptea cu sternul, n timp ce cartilajele ultimelor dou perechi de coaste sunt libere. Sternul este format din dou pri, una superioar, manubriul care se articuleaz cu corpul sternului prin articulaia manubriosternal sau manubriocorporeal. Extremitatea inferioar este reprezentat de procesul xifoidian, structur cartilaginoas. Marginea superioar a manubriului prezint median depresiunea jugular, iar lateral de ea depresiunile claviculare, simetrice Imediat sub acestea se gsesc feele articulare pentru primele apte cartilaje costale. Articulaiile centurii scapulare Articulaia sternoclavicular Aceast articulaie este format din faa articular sternal a extremitii mediale a claviculei, incizura clavicular a manubriului sternal i cartilajul primei coaste; este o articulaie sinovial, caracterizat prin prezena unui disc intraarticular, care mparte n dou cavitatea articular. Articulaia este nconjurat de o capsul fibroas, ntrit de ligamentele sternoclaviculare anterior i posterior. Un alt ligament care stabilizeaz articulaia este ligamentul costoclavicular, ligament bilaminar, care leag extremitatea intern a claviculei de primul cartilaj costal.( fig.13) n aceast articulaie se produc mai multe tipuri de micri - rotaia, coborrea, ridicarea, proiecia anterioar i proiecia posterioar, care sunt asociate cu micri ale centurii scapulare. Articulaia acromioclavicular
7

Articulaia acromioclavicular (fig.13) este o articulaie sinovial, realizat ntre faa articular acromial de pe extremitatea lateral a claviculei i marginea medial a acromionului. Axa lung a articulaiei se afl n plan antero-posterior, iar axa scurt este oblic atunci cnd clavicula se suprapune acromionului. Aceast articulaie este nconjurat de o capsul fibroas ntrit superior de ligamentul acromioclavicular. Un al doilea ligament, mai puternic coracoclavicular, limiteaz micrile efectuate n articulaie Scheletul braului Humerusul Este un os lung, care prezint o extremitate superioar voluminoas (epifiza proximal), la nivelul creia se gsete o formaiune ce reprezint o treime dintr-o sfer - capul humeral, rotunjit i neted medial i prin intermediul cruia humerusul se articuleaz cu cavitatea glenoidal a omoplatului.(fig.14) Corpul sau diafiza humeral este cilindric n poriunea superioar, pentru ca mai jos s devin turtit antero-posterior. Extremitatea inferioar (epifiza inferioar) are form neregulat i prezint doi epicondili, lateral i medial, ntre care se afl trohleea, de forma unui mosor, prin care se articuleaz cu ulna i o formaiune rotund, capitulul prin care se articuleaz cu radiusul. Anterior, la nivelul capului humeral se gsete medial tuberculul mic, separat prin anul intertubercular de tuberculul mare situat lateral; prin anul intertubercular trece tendonul capului lung al bicepsului brahial (se mai numete culisa bicipital). Poriunea articular a capului humeral este separat de tuberculi printr-o depresiune numit col anatomic.(fig.15). Capul i tuberculii humerali se unesc cu diafiza humerusului prin colul chirurgical. anul intertubercular coboar pe diafiz, care prezint n treimea medie o proeminen rugoas numit tuberozitatea deltoidian. Pe faa posterioar, la nivelul tuberculului mare se gsesc trei mici suprafee destinate inseriilor musculare, precum i anul nervului radial, care coboar oblic din medial spre lateral. Locurile de inserie muscular sunt: - pe feele anterolateral i anteromedial ale diafizei: muchiul deltoid pe tuberozitatea deltoidian; muchiul coracobrahial pe marginea medial a diafizei; muchiul pectoral mare pe creasta extern a anului intertubercular, muchiul dorsal mare inferior anului, iar muchiul rotund mare pe creasta intern a anului intertubercular. - pe tuberculul mic: muchiul subscapular.
8

- pe tuberculul mare: muchiul supraspinos pe faeta superioar; muchii infraspinos i rotund mic pe faetele mijlocie i inferioar. - pe faa posterioar a diafizei: capul lateral al tricepsului brahial, deasupra anului nervului radial; capul medial al muchiului triceps brahial spre i inferior de anul nervului radial. Humerusul se dezvolt prin osificare endocondral. Centrul primar de osificare al diafizei apare n sptmna a opta de via intrauterin, iar centrii secundari apar dup natere. Centrul de osificare al capului humeral apare la 6 luni, fiind urmat de cei pentru tuberculi la 2 i la 5 ani. Toi cei trei centrii fuzioneaz la 6 ani pentru a forma epifiza proximal, care se unete cu diafiza la 12 ani. La extremitatea inferioar, centrii secundari apar la nivelul celor doi epicondili, la nivelul capitulului i a trohleei ntre 1 i 12 ani. Cei trei centrii laterali fuzioneaz unul cu cellalt nainte de a se uni cu diafiza, la 16 ani. De aceea, epicodilul medial este separat printr-o extensie a osificrii diafizei i nu se unete cu aceasta pn la 20 ani. Muchii care unesc membrul superior cu trunchiul Muchiul trapez Muchiul trapez este un muchi lat, triunghiular situat n partea posterioar a toracelui i gtului, de fiecare parte a liniei mediane. mpreun, cei doi muchi simetrici au forma unui trapez. Inseria proximal a muchiului este pe linia nuchal superioar, protuberana occipital extern, ligamentul nuchal (care se prinde de procesele spinoase ale vertebrelor cervicale), procesele spinoase i ligamentele supraspinoase ale vertebrelor toracale. De la aceast lung linie de inserie, fibrele musculare converg spre centura scapular, inserndu-se pe buza superioar a spinei scapulare, pe marginea posterioar a acromionului i pe marginea posterioar a treimii laterale a claviculei. Fibrele musculare superioare coboar spre clavicul, fibrele intermediare au un traiect mai mult orizontal spre acromion i spin, iar fibrele inferioare converg spre un tubercul mic situat la extremitatea medial a spinei. (fig.16). Inervaia trapezului este asigurat de fibre motorii ale nervului accesor. Aciunea trapezului este rotirea scapulei i abducia membrului superior. Muchiul ridictor al scapulei Dup ndeprtarea muchiului trapez, se pot vedea muchii ridictor al scapulei i muchii romboizi.
9

Muchiul ridictor al scapulei descinde de la tuberculii posteriori ai procesului transvers al vertebrei C4 spre marginea medial a scapulei, ntre unghiul superior i spin. mpreun cu muchii romboizi rotete scapula n poziia opus trapezului, coboar umrul i deplaseaz spre medial unghiul inferior. Muchiul este inervat de nervii C3 i C4 i de ramuri ale nervului dorsal al scapulei. Muchii romboizi Muchii romboizi mare i mic au o origine continu de la nivelul extremitii inferioare a ligamentului nuchal, spina vertebrei C7 i procesele spinoase ale primelor cinci vertebre toracale. Fibrele musculare coboar lateral pentru a se insera pe marginea medial a scapulei, sub muchiul ridictor al omoplatului. Ambii muchi sunt inervai de nervul dorsal al scapulei, ramur a plexului brahial. Aciunea lor este de a stabiliza micarea umrului spre posterior i mpreun cu ridictorul scapulei, rotesc medial unghiul inferior al omoplatului. Muchiul dorsal mare Acest muchi, ca i trapezul este un muchi lat i voluminos. Dei este un muchi al membrului superior, el are originea de pe procesele spinoase ale ultimelor ase vertebre toracale, procesele spinoase ale vertebrelor lombare, cele ale vertebrelor sacrale i de pe creasta iliac prin intermediul fasciei toracolombare, care se inser aici; unele fibre ale muchiului se inser pe ultimele patru coaste. Fibrele converg spre regiunea umrului unde se rsucesc, contribuind la formarea peretelui posterior al axilei. La acest nivel muchiul este nlocuit printr-un tendon lat, care se inser n anul intertubercular al humerusului. Muchiul dorsal mare este inervat de nervul toracodorsal, din fasciculul posterior al plexului brahial. mpreun cu pectoralul mare, muchiul dorsal mare este un important adductor, extensor i rotator medial al braului n articulaia umrului. (fig.16). Muchii cu origine la nivelul peretelui anterior al toracelui Muchiul pectoral mare Acesta este un muchi n form de evantai, care are o origine larg de pe marginea anterioar a jumtii mediale a claviculei, de pe primele ase cartilaje costale i sternul adiacent. Alte fibre pornesc de pe fascia care acoper muchiul oblic extern al abdomenului. Poriunile clavicular i sternocostal sunt delimitate printr-un an mic. Muchiul este convergent spre bra unde se inser pe buza extern a anului intertubercular humeral.
10

Fibrele inferioare urc sub cele superioare pentru a forma marginea inferioar ncurbat a muchiului, de la nivelul peretelui anterior al toracelui. (fig.17). Tendonul plat prin care muchiul se prinde pe humerus este format din dou lame. Fibrele claviculare i cele sternocostale superioare se ntlnesc la nivelul lamei superficiale, n timp ce fibrele sternocostale inferioare ating succesiv zonele cele mai nalte ale lamei profunde, unde se rsucesc sub poriunea superioar a muchiului. Pectoralul mare este inervat de cei doi nervi pectorali, lateral i medial. De notat c denumirile lor provin de la ramurile plexului brahial de origine i nu din poziia acestora unul fa de cellalt. n timpul diseciei se observ c nervul pectoral lateral atinge suprafaa profund a muchiului, medial de nervul pectoral medial, care de obicei strbate pectoralul mic nainte de a aborda pectoralul mare. Toate fibrele pectoralului mare acioneaz mpreun cu ale muchiului dorsal mare n adducia braului. De asemenea, imprim i micarea de rotaia intern a braului; acioneaz i ca un muchi inspirator accesor. Muchiul pectoral mic Pectoralul mic este situat sub pectoralul mare, avnd originea pe coastele 3, 4 i 5, aproape de cartilajele lor costale. Fibrele sale converg pe procesul coracoid al scapulei. Este inervat de nervii pectoral lateral i medial i intervine n micrile de basculare posterioar i proiecie anterioar a scapulei. (fig.17). Muchiul dinat anterior. Muchiul dinat anterior este un muchi lat care nconjoar peretele toracic antero-lateral. Are originea prin digitaiuni musculare de pe faa extern a primelor opt perechi de coaste i de pe fascia care acoper muchii intercostali. Primele patru digitaiuni se inser la nivelul unghiului superior i pe extremitatea superioar a marginii laterale a scapulei, iar ultimele patru digitaiuni converg spre unghiul inferior. (fig.18). Dinatul anterior este inervat de nervul toracic lung din plexul brahial. Acest nerv trece prin axil pn pe suprafaa superficial a muchiului i poate fi lezat n extirparea nodulilor limfatici ntr-o mastectomie radical, conducnd la paralizia muchiului (scapul n vnt).. Aciunea muchiului este de proiecie anterioar i rotaie a scapulei. Muchiul subclavicular Este un muchi mic ntins ntre coasta nti i faa inferioar a claviculei. Inervaia este asigurat de o ramur din plexul brahial, nervul
11

subclavicular. Muchiul subclavicular coboar clavicula, dar aciunea sa este dificil de demonstrat. Muchiul sternocleidomastoidian Dei este situat la nivelul gtului, muchiul sternocleidomastoidian se inser att la nivelul centurii scapulare, ct i la nivelul osteotoracelui. Pornete de pe procesul mastoidian al osului temporal i de pe linia nuchal superioar i coboar oblic spre anterior, pentru a se insera pe manubriul sternal printr-un tendon proeminent i pe treimea medial a feei superioare a claviculei. Ca i trapezul, muchiul este inervat de fibre motorii din nervul accesor. Principala sa aciune este de rotire a capului. Fascia clavipectoral Fascia clavipectoral este o ngroare a fasciei profunde care se ntinde de la periostul claviculei la fascia axilar. Fascia nconjoar muchiul subclavicular i muchiul pectoral mic, apoi ajunge la fascia axilar pe care o susine.(fig.19). Muchii regiunii scapulare Sunt muchi scuri i puternici situai ntre scapul i extremitatea superioar a humerusului, care stabilizeaz i ajut la micrile articulaiei umrului. Muchiul subscapular Muchiul are un aspect penat i se inser pe aproape toat fosa subscapular. (fig.20). Fibrele sale au direcie lateral i converg spre un tendon care se prinde de tuberculul mic humeral. Dup cum se va vedea ulterior, acest muchi formeaz cea mai mare parte a peretelui posterior al axilei.(fig.21). Ca i ali muchi scuri care nconjoar umrul (cei care alctuiesc "coiful rotatorilor"), tendonul muchiul subscapular fuzioneaz cu poriunea anterioar a capsulei fibroase a articulaiei umrului i n acest mod o ntrete. ntre tendon i colul scapulei se formeaz bursa subscapular, care comunic cu articulaia umrului,. Muchiul subscapular este inervat de cei doi nervi subscapulari, superior i inferior. mpreun cu ali muchi scuri care vor fi descrii, stabilizeaz capul humerusului n cavitatea glenoid. Este un rotator medial al humerusului n articulaia umrului.
12

Muchiul supraspinos Supraspinosul pornete din fosa supraspinoas a scapulei i de pe fascia supraspinoas. Tendonul su trece pe sub acromion i peste articulaia umrului pentru a se insera pe faeta superioar de pe tuberculul mare humeral. Tendonul fuzioneaz cu capsula articulaiei umrului i este separat de acromion prin bursa subacromial. Muchiul este inervat de nervul suprascapular, iar rolul su este de muchi prim motor n abducia umrului. Muchiul infraspinos Infraspinosul se inser n fosa infraspinoas i pe fascia cu acelai nume. Fibrele sale sunt direcionate ascendent spre articulaia umrului, iar tendonul su consolideaz capsula nainte de a se insera pe faeta mijlocie de pe tuberculul mare humeral. Bursa infraspinoas, care poate comunica cu cavitatea articular, este uneori prezent ntre tendon i capsul. Muchiul este inervat de nervul suprascapular printr-o ramur care trece pe sub ligamentul suprascapular. Rolul su este de a roti lateral braul i alturi de ali muchi scuri de a stabiliza articulaia umrului. Muchiul rotund mic Muchiul rotund mic este un muchi subire care pornete de pe cele 2/3 superioare ale marginii laterale a scapule, fibrele sale urc spre posterior i se inser pe faeta inferioar a marelui tubercul humeral i pe o mic poriune din diafiz. Rotundul mic este inervat de o ramur a nervului axilar. mpreun cu ceilali muchi scuri stabilizeaz articulaia umrului i produce rotaia lateral a braului. "Coiful rotatorilor" Muchii subscapular, supraspinos, infraspinos i rotundul mic formeaz mpreun muchii "coifului rotatorilor" (maneta rotatorilor), fiind dispui n jurul articulaiei umrului, exceptnd poriunea inferioar a acesteia. Dispoziia lor servete meninerii capului humeral n cavitatea glenoidal.( fig.22). Muchiul rotund mare Muchiul rotund mare pornete de pe suprafaa dorsal a marginii laterale a scapulei, sub zona de inserie a muchiului rotund mic. Este posibil
13

ca acest muchi s reprezinte o poriune din muchiul subscapular, care a migrat pe faa dorsal a scapulei, inervaia celor doi fiind comun; fibrele sale, ca i cele ale muchiului subscapular, trec n sus i lateral pe suprafaa anterioar a humerusului, unde se prind pe buza medial a anului intertubercular. Inseria humeral este imediat sub cea a subscapularului, pe tuberculul mic. Este inervat de nervul subscapular inferior i este adductor i rotator medial al braului. (fig.23). Spaiile lui Velpeau sau hiaturile axilare Muchii situai sub articulaia scapulohumeral sunt astfel dispui nct permit trecerea unor structuri din regiunea axilar (anterioar) spre regiunile posterioar - scapular i cea lateral - deltoidian.(fig.24). Cele dou spaii sau hiaturi axilare, sunt delimitate n felul urmtor: Hiatul axilar lateral, spaiul birondo-humero-tricipital, de form patrulater, asigur comunicarea dintre regiunea axilar i regiunea deltoidian : - superior - muchiul rotund mic; - inferior - muchiul rotund mare; - lateral - colul chirurgical al humerusului; - medial - capul lung al muchiului triceps brahial. Prin acest spaiu trec nervul axilar i artera circumflex humeral posterioar. Hiatul axilar medial, spaiul birondo-omo-tricipital, de form triunghiular, asigur comunicarea dintre regiunea axilar i regiunea scapular : - superior - muchiul rotund mic; - inferior - muchiul rotund mare; - lateral - capul lung al muchiului triceps brahial; - medial - marginea lateral a scapulei. Prin acest spaiu trece artera circumflex a scapulei, ramur a arterei axilare. Muchiul deltoid Acest muchi puternic acoper articulaia umrului, avnd originea pe treimea lateral a marginii anterioare a claviculei, pe marginea lateral a acromionului i pe buza inferioar a marginii posterioare a spinei scapulei. Se inser pe humerus la nivelul tuberozitii deltoidiene, sub inseria muchiului pectoral mare.

14

Muchiul este separat de structurile articulare subjacente prin bursa subacromial i tendonul muchiului supraspinos, bursa fiind de fapt mai mult subdeltoidian. (fig.25). Muchiul deltoid este inervat de nervul axilar, o ramur din fasciculul posterior al plexului brahial. Fiind inserate n V, fibrele musculare ale deltoidului nconjoar humerusul anterior, lateral i posterior. Acest tip de inserie confer deltoidului o mare varietate de aciune. Fibrele anterioare servesc la proiecia anterioar i rotaia intern a braului, fibrele posterioare la proiecia posterioar i rotaia extern, n timp ce fasciculul mijlociu este abductor. Articulaia umrului Articulaia umrului sau articulaia scapulohumeral este o articulaie sinovial multiaxial de tip sferoidal. Suprafeele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidal a scapulei i capul humeral, care este mai voluminos, astfel nct este necesar ca suprafaa cavitii glenoide s fie mrit printr-un inel fibrocartilaginos numit labru/cadru glenoidal. ntreaga articulaie este nconjurat de o capsul fibroas, care se inser proximal pe cavitatea glenoidal, n afara labrului. Superior, capsula include originea captului lung al bicepsului brahial. Distal, capsula se ataeaz de marginea suprafeei articulare a capului humerusului. Laxitatea capsulei permite marea mobilitate de micare a articulaiei. Anterior, capsula prezint un mic orificiu prin care cavitatea sinovial comunic cu bursa subscapular, iar lateral un al doilea orificiu prin care trece tendonul bicepsului. (fig.26). Pe suprafaa anterioar, capsula este consolidat de trei ligamente puternice, ligamentele glenohumerale superior, mijlociu i inferior. Superior, ligamentul coracohumeral ntrete capsula fcnd legtura ntre rdcina procesului coracoid i marele tubercul al humerusului. Tendonul capului lung al bicepsului, care are originea pe tuberculul supraglenoidal, strbate capsula articular i ajunge la nivelul braului printre cei doi tuberculi humerali, mare i mic (culisa bicipital), fiind meninut pe suprafaa osoas de ligamentul humeral transvers. Acest tendon nu se afl n interiorul cavitii sinoviale, ns este nconjurat de o teac sinovial la nivelul anului intertubercular. Fr a avea o legtur direct cu articulaia, ligamentul coracocromial formeaz un arc deasupra acesteia prevenind dislocarea superioar.( fig.27). Datorit naturii multiaxiale a acestei articulaii sferoidale, braul poate efectua micri de flexiune, extensiune, abducie, adducie, circumducie i de rotaie. Muchi flexori ai articulaiei - Muchiul pectoral mare - fascicul clavicular i sternocostal;
15

- Muchiului deltoid - fibrele anterioare. Muchi extensori ai articulaiei - Muchiului deltoid - fibrele posterioare; - Muchiul rotund mare; - Muchiul dorsal mare. Muchi abductori ai articulaiei - Muchiului deltoid; - Muchiul supraspinos. Muchi adductori ai articulaiei - Muchiul pectoral mare; - Muchiul dorsal mare; - Muchiul subscapular; - Muchii rotunzi mare i mic; - Muchiul infraspinos. Muchi rotatori laterali -Muchiul infraspinos; -Muchiul rotund mic; - Muchiului deltoid - fibrele posterioare. Muchi rotatori mediali - Muchiul pectoral mare; - Muchiului deltoid - fibrele anterioare; - Muchiul dorsal mare; - Muchiul rotund mare; - Muchiul subscapular. Circumducia este micarea rezultat prin combinaia micrilor de flexiune, extensiune, abducie i adducie. (fig.28). Articulaia este inervat de nervii nvecinai: suprascapular, axilar i pectoral lateral. TRIUNGHIUL POSTERIOR AL GTULUI I AXILA n descrierea configuraiei osteomusculare a regiunilor umrului i membrului superior am menionat o serie de elemente anatomice vasculare i nervoase a cror origine o descriem n continuare. Elementele nervoase provin din ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali i toracali, formnd un plex - plexul brahial, care ajunge la membrul superior de la nivelul trigonului cervical posterior, sub nivelul primei coaste.
16

Marile vase ale membrului superior ajung la acest nivel din cavitatea toracic, trecnd prin baza gtului, deasupra feei superioare a primei coaste. Structurile nervoase i vasculare ajung mpreun la nivelul rdcinii membrului superior, ntr- una dintre regiunile umrului numit axil. Pentru o mai bun nelegere a originii arterelor membrului superior, a modului de terminaie al venelor acestuia, precum i a formrii plexului brahial, detaliem mai nti trigonul posterior al gtului. Trigonul posterior al gtului Denumirea de mai sus este improprie acestei regiuni anatomice, deoarece este situat pe faa anterolateral a gtului. Baza trigonului este format de clavicul, faa anterioar de marginea lateral a muchiului sternocleidomastoidian, iar faa posterioar de marginea anterioar a trapezului, acoperii de foia superficial a fasciei cervicale. Cele dou fee musculare se unesc superior, la nivelul vrfului, imediat posterior de procesul mastoidian.(fig.29). Foia profund a fasciei cervicale (prevertebral) traverseaz trigonul formnd planeul acestuia. Superficial se gsesc muchiul platisma acoperit de tegument. La nivelul bazei trigonului se evideniaz muchii scaleni. Muchiul scalen anterior este situat cel mai n fa i se inser pe tuberculul omonim de pe faa superioar a primei coaste, separnd vena subclavicular, situat anterior tuberculului, de artera subclavicular, posterioar acestuia (artera subclavicular stng are originea direct din crosa aortei, artera subclavicular dreapt fiind o ramur a trunchiului brahiocefalic; de ambele pri, vena subclavicular se unete cu vena jugular intern pentru a forma vena brahiocefalic, stng i dreapt). Depind marginea anterioar a primei coaste, artera subclavicular devine arter axilar i ptrunde n axil, n timp ce vena axilar la ieirea din axil devine ven subclavicular. naintea i deasupra arterei subclaviculare apar rdcinile plexului brahial. Acestea se unesc i se divid pentru a forma trunchiuri care converg n axil. Nervul dorsal al scapulei, nervul toracic lung i nervul suprascapular sunt ramuri ale plexului brahial care deservesc aceast regiune. Pe marginea medial a muchiului scalen anterior se gsete trunchiul tirocervical, ramur a arterei subclaviculare. Suprafaa anterioar a muchiului i poriunea inferioar a trigonului sunt traversate de dou ramuri ale acestui trunchi: arterele cervical transvers i suprascapular. Fosa axilar. Axila Plexul brahial i vasele axilare ptrund ntr-un spaiu triunghiular delimitat anterior de clavicul, medial de prima coast i posterior de omoplat, formnd astfel vrful axilei.(fig.30).
17

Axila are forma unei piramide patrunghiulare, fiind format din patru perei, o baz i un vrf.( fig.31). Peretele anterior - muchii pectoral mare, pectoral mic i subclavicular. Peretele posterior - muchii subscapular, rotund mare i dorsal mare. Peretele medial - digitaiunile muchiului dinat mare. Peretele lateral - tendonul muchiului coracobrahial i capul scurt al muchiului biceps brahial. Cea mai mare parte a regiunii este ocupat de esut adipos, n care se gsesc artera i vena axilar, nodulii limfatici axilari i ramurile plexului brahial. Artera axilar n raport cu muchiul pectoral mic artera axilar prezint trei segmente. Primul segment - prepectoral se gsete deasupra muchiului, cel de-al doilea - retropectoral napoia lui, iar cel de al treilea postpectoral inferior muchiului.(fig.32). Ramurile primului segment al arterei axilare - Artera toracic superioar este un vas mic situat pe marginea superioar a muchiului pectoral mic i irig ambii muchi pectorali, peretele toracic, contribuind i la vascularizaia snului. - Artera toracoacromial este un trunchi scurt care nconjoar marginea superomedial a muchiului pectoral mic, perforeaz fascia clavipectoral i se divide n ramuri care inerveaz regiunile pectoral, acromial, clavicular i deltoidian. - Artera toracic lateral apare pe marginea lateral a muchiului pectoral mic, pe care l nsoete pn la peretele toracic i inerveaz muchii pectorali i dinatul anterior. Ea aduce o contribuie substanial la vascularizarea snului, fiind n relaie strns cu nodulii limfatici pectorali care dreneaz limfa snului. Ramurile celui de al doilea segment - Artera subscapular este cea mai mare ramur a arterei axilare i i are originea la nivelul marginii laterale a scapulei. Urmrete marginea muchiului subscapular spre unghiul inferior al scapulei, ajungnd apoi la nivelul peretelui toracic. De-a lungul traiectului su d ramuri musculare, cea mai mare fiind artera circumflex a scapulei, care se rotete posterior n jurul marginii laterale a scapulei, spre fosa infraspinoas. Aceasta, precum i alte ramuri se anastomozeaz cu ramuri ale arterei subclaviculare pentru a forma o reea colateral cu rol n scurtcircuitarea obstruciilor localizate la nivelul primelor dou segmente ale arterei axilare. (fig.33).
18

Ramurile celui de al treilea segment - Arterele circumflexe humerale anterioar i posterioar formeaz un cerc anastomotic n jurul colului chirurgical humeral. Cea anterioar este mic, iar cea posterioar mpreun cu nervul axilar trec prin spaiul humerobirondo-tricipital (hiat axilar lateral), pentru a inerva regiunea deltoidian. Vena axilar Vena axilar ncepe la nivelul marginii inferioare a muchiului rotund mare i urc spre axil, medial de artera axilar. La nivelul marginii anterioare a primei coaste devine ven subclavicular. Vena axilar primete tributare care corespund ramurilor arterei axilare. Plexul brahial Plexul brahial este format dintr-o rdcina, trunchiuri primare i secundare, diviziuni i fascicule. Trunchiurile sunt denumite dup poziia dintre ele, n timp ce fasciculele n funcie de raportul lor cu artera axilar. Plexul se formeaz prin unirea ramurilor ventrale ale nervilor cervicali C5, C6, C7, C8 i T1. Rdcinile trec prin musculatura prevertebral i ajung n trigonul cervical posterior, ntre muchii scalen anterior i intermediar. (fig.34). Primele dou i ultimele dou rdcini se unesc pentru a forma trunchiurile primare superioare i inferioare. Rdcina format de nervul C7 se continu ca trunchi primar mijlociu. napoia claviculei, fiecare trunchi primar se divide n cte un trunchi secundar anterior i unul posterior. n axil, diviziunile posterioare se unesc pentru a forma fasciculul posterior. Acesta inerveaz musculatura extensoare, situat pe faa posterioar a membrului superior. Fasciculul lateral se formeaz prin unirea trunchiurilor secundare anterioare ale trunchiurilor primare superior i mijlociu. Fasciculul medial este format din diviziunea anterioar a trunchiului primar inferior. Ramurile nervoase cu originea in ultimele dou fascicule inerveaz musculatura flexoare, de pe faa anterioar a membrului superior. Ramuri cu originea la nivelul rdcinilor plexului - Nervul dorsal al scapulei (C5) strbate de obicei muchiul scalen mijlociu pentru a ajunge pe suprafaa profund a muchiului ridictor al scapulei. Aici, se altur ramurii profunde a arterei scapulare dorsale i coboar pe suprafaa profund a muchiului romboid pe care l inerveaz.
19

- Nervul toracal lung (C5,6,7) este format de ramuri ale rdcinilor cervicale C5, C6 i C7. Primele dou ramuri se unesc la nivelul muchiului scalen mijlociu pe care l strbat, ajungnd posterior de plexul brahial i artera axilar. Aici se ntlnesc cu a treia rdcin i se continu inferior pe suprafaa superficial a muchiului dinat anterior pe care l inerveaz. Ramuri din aceste rdcini inerveaz i muchii scaleni i muchiul lung al gtului, muchi cervicali prevertebrali. Ramura anterioar primar a primului nerv toracic contribuie i la inervarea peretelui toracic prin primul nerv intercostal pe care l furnizeaz. Ramurile cu originea la nivelul trunchiului superior - Nervul suprascapular (C5,6) este un nerv de calibru mare care coboar profund de muchiul trapez, pentru a ajunge n fosa supraspinoas, dup ce trece deasupra incizurii suprascapulare, sub ligamentul de la acest nivel. n fosa supraspinoas inerveaz muchiul supraspinos, iar apoi trece mpreun cu artera suprascapular prin incizura spinoglenoid pentru a inerva muchiul infraspinos din fosa infraspinoas.( fig. 35). Din trunchiul superior i are originea i un alt nerv, mai mic care inerveaz muchiul subclavicular. Ramurile nervoase originare din fascicule Fasciculul lateral - nervul musculocutanat (C5,6,7); - rdcina lateral a nervului median (C6,7) care se unete cu rdcina medial din fasciculul medial pentru a forma nervul median; - nervul pectoral lateral (C5,6,7). Fasciculul medial - nervul ulnar (C8, T1); - rdcina medial a nervului median (C8, T1); - nervul pectoral medial (C8, T1); - nervul cutanat medial al braului (C8, T1); -nervul cutanat medial al antebraului (C8, T1). Fasciculul posterior - nervul radial (C5,6,7,8, T1); - nervul axilar (C5,6); - nervul subscapular superior (C5,6); - nervul toracordorsal (C,6,7,8); - nervul subscapular inferior (C5,6);

20

Nervii musculocutanat, median, ulnar i radial vor fi descrii la regiunea brahiala. - Nervul pectoral lateral ncrucieaz vasele axilare i strbate fascia clavipectoral, pentru a inerva suprafaa profund a muchiului pectoral mare. - Nervul pectoral medial trece printre artera i vena axilar, pentru a ajunge la muchiul pectoral mic. Unele ramuri ale sale inerveaz pectoralul mic, n timp ce altele l strbat pentru a ajunge s inerveze muchiul pectoral mare. - Fasciculul medial furnizeaz doi nervi cutanai - medial al braului i antebraului. Nervul cutanat medial al braului inerveaz partea medial a braului, deasupra regiunii inervate de nervul intercostobrahial. Nervul cutanat medial al antebraului strbate fascia profund a antebraului mpreun cu vena bazilic i inerveaz tegumentul medial, de-a lungul traiectului pe care l are aceasta pn la nivelul articulaiei gtului minii. - Nervul intercostobrahial, dei nu este ramur a plexului brahial, contribuie la inervarea tegumentului poriunii superioare a membrului superior. El este ramura cutanat lateral a celui de al doilea nerv intercostal i inerveaz tegumentul axilei i a poriunii mediale a braului. - Nervul axilar pornete din fasciculul posterior i iese din axil printrun spaiu de form ptrat delimitat superior de muchiul subscapular, inferior de muchiul rotund mare, lateral de colul chirurgical al humerusului i medial de capul lung al tricepsului. Nervul axilar se divide n ramurile sale n profunzimea muchiului deltoid. Acestea inerveaz muchiul deltoid i emit cteva ramuri perforante pentru tegumentul suprajacent. Ramura lateral inerveaz muchiul deltoid i muchiul rotund mic, nainte de a ajunge pe marginea posterioar a deltoidului sub forma nervului cutanat brahial laterosuperior. - Cei doi nervi subscapulari pornesc din fasciculul posterior situat pe muchiul subscapular. Ei inerveaz acest muchi, precum i muchiul rotund mare. - Nervul toracodorsal pornete de obicei din fasciculul posterior, ntre cei doi nervi subscapulari i coboar pe peretele posterior al axilei mpreun cu artera subscapular, pentru a ajunge la muchiul dorsal mare pe care l inerveaz. ntre plexul brahial i vasele axilare exist o strns legtura la nivelul axilei, motiv pentru care sunt descrise mpreun. Relaia ntre nervi i vasele sanguine n axil Mobilitatea membrului superior la nivelul articulaiei scapulohumerale determina modificri n forma, dispoziia i relaiile structurilor axilare. Atunci cnd membrul superior se gsete n elevaie, artera axilar este aproape rectilinie i poate fi observat ca o linie ce coboar de la jumtatea
21

claviculei spre anul bicipital medial. Vena axilar e dispus medial fa de arter, fasciculele lateral i medial ale plexului brahial sunt situate lateral n prima poriune a arterei axilare, n timp ce fasciculul posterior se gsete napoia arterei. La acest nivel, vasele i fasciculele plexului brahial sunt nconjurate de fascia axilar. Fasciculele plexului se rearanjeaz n poriunea a doua a arterei axilare, pe care o nconjoar n funcie de denumirile lor. Fasciculul medial se interpune ntre artera i vena axilar. Cele mai importante ramuri nervoase ale fasciculelor plexului brahial apar n al treilea segment al arterei axilare. Nervul musculocutanat i rdcina lateral a nervului median se afl lateral de arter, nervul cutanat medial al antebraului i nervul ulnar sunt dispui medial de arter, separnd-o de vena axilar, rdcina medial a nervului median ncrucieaz anterior artera, pentru ca nervul median s se formeze anterior sau lateral de arter; posterior de arter se afl nervul radial i o parte din nervul axilar. ( fig.36). Regiunea axilar conine 20-30 de noduli limfatici profunzi dispui n cinci grupuri.(fig.37). Acetia sunt: - grupul lateral lateral i n jurul venei axilare, dreneaz teritoriul profund i cea mai mare parte a teritoriului superficial al membrului superior. - grupul subscapular dispus de-a lungul vaselor subscapulare. Acesta dreneaz regiunea posterioar a umrului, trunchiului i regiunea inferioar a gtului. - grupul pectoral dispus pe marginea lateral a muchiului pectoral mic, dreneaz peretele anterior al toracelui i snul. - grupul central primete aferene de la toate celelalte grupuri, precum i de la membrul superior, pe traseul venei cefalice. - grupul apical primete aferene de la toate celelalte grupuri i de la membrul superior, pe traseul venei cefalice. Eferenele grupului apical se unesc pentru a forma trunchiul subclavicular, care se vars n jonciunea venelor subclavicular cu vena jugular intern. BRAUL Din punct de vedere topografic regiunea brahiala este situat ntre regiunile umrului i articulaia cotului. Ea conine dou grupe de muchi flexori i extensori, care nvelesc diafiza humerusului. Numeroase structuri anatomice enumerate la axil traverseaz regiunea brahial, peste articulaia cotului i ajung n regiunea antebrahial. Fascia brahial este subire n poriunea anterioar i groas spre posterior. De la fascia brahial pornete septul intermuscular lateral, care se ntinde ntre buza lateral a anului inter-tubercular i epicondilul lateral. Septul intermuscular medial este ntins ntre buza mediala a anului intertubercular i epicondilul medial humeral. Aceste septuri separ compartimentul anterior al flexorilor, de cel posterior al extensorilor. (fig.38).
22

Compartimentul anterior al flexorilor Cuprinde urmtoarele structuri anatomice: - muchiul biceps brahial; - muchiul coracobrahial; - muchiul brahial; - artera i vena brahial; - nervii musculocutanat i median; - poriunea proximal a nervului ulnar. Compartimentul posterior al extensorilor Cuprinde urmtoarele structuri anatomice: - muchiul triceps brahial; - artera brahial profund; - nervul radial; - poriunea distal a nervului ulnar. Nervul musculocutanat este nervul motor al muchilor flexori din compartimentul anterior, iar nervul radial este nervul motor al extensorilor compartimentului posterior. Nervii median i ulnar nu emit ramuri la nivelul braului. Reamintim c nervul muculocutanat i are originea din fasciculul lateral al plexului brahial, iar nervul radial din fasciculul posterior. La antebra i mn se va vedea c nervii median i ulnar inerveaz muchii flexori, n timp ce ramura profund a nervului radial inerveaz muchii extensori. Muchii flexori ai braului Originea muchilor biceps brahial, coracobrahial i a capului lung al tricepsului brahial a fost descris mai sus. Dintre aceti trei muchi, coracobrahialul este inserat pe humerus i astfel el acioneaz doar asupra articulaiei umrului. Capetele lungi ale celorlali doi muchi coboar de-a lungul braului i se prind de uln i radius. Astfel, ei acioneaz att asupra articulaiei umrului, ct i asupra articulaiei cotului. Muchiul brahial i capetele medial i lateral al tricepsului pornesc de pe humerus i se inser pe uln, astfel acionnd doar asupra articulaiei cotului. (fig.39). Muchiul biceps brahial Acest muchi are dou capete de origine, unul lung, lateral i altul scurt, medial. Capul lung are originea pe tuberculul supraglenoidian, n capsula articulaiei umrului. Tendonul capului lung emerge de la capsul plasndu-se ntre cei doi tuberculi humerali, de unde coboar n anul intertubercular/ culisa bicipital a humerusului.( fig.40). Capul scurt se afl medial de cel lung i pornete de pe procesul coracoid al scapulei. Cele doua
23

capete de origine se continu spre regiunea brahiala anterioar si se unesc n poriunea inferioar a acesteia. Tendonul distal al muchiului ncrucieaz articulaia cotului i se inser pe marginea posterioar a tuberozitii radiusului, de care este separat printr-o burs. Atunci cnd tendonul distal trece peste articulaia cotului, aponevroza bicipital trece medial peste artera brahial, pentru a fuziona cu fascia profund a antebraului. Aceast fascie fuzioneaz la rndul ei cu periostul, peste suprafaa subcutanat a ulnei, prin aceasta oferind o a doua inserie a muchiului pe acest os. Ambele capete sunt inervate de nervul musculocutanat, dup ce acesta a strbtut muchiul coracobrahial. Bicepsul este un muchi flexor al articulaiei umrului, dar cea mai important aciune o are asupra oaselor antebraului. Este un puternic flexor al articulaiei cotului i un puternic supinator al antebraului. Muchiul coracobrahial Muchiul coracobrahial are originea de pe procesul coracoid al scapulei mpreun cu capul scurt al bicepsului. Coboar pe bra pentru a se insera pe marginea medial a diafizei humerale, la acelai nivel cu tuberozitatea deltoidian. Vasele brahiale i nervul median l ncrucieaz n regiunea superioar a braului, iar pulsaiile arterei brahiale se pot simi n depresiunea situat ntre muchiul coracobrahial i marginea anterioar a bicepsului. Este inervat de nervul musculocutanat, care l strbate. Este un adductor i flexor al braului. (fig.41). Muchiul brahial Muchiul brahial pornete de pe suprafaa anterioar a jumtii inferioare a diafizei humerusului. Fibrele sale converg ntr-un tendon plat ce ncrucieaz articulaia cotului i se inser pe tuberozitatea ulnei i pe suprafaa adiacent a procesului coronoid. Este inervat de nervul musculocutanat i este un puternic flexor al articulaiei cotului. (fig.41). Muchii extensori ai braului Muchiul triceps brahial Muchiul triceps brahial este un muchi voluminos al regiunii posterioare a braului i are trei capete de origine. Capul lung pornete de pe tubercului infraglenoidian al scapulei. Capetele lateral i medial pornesc de pe faa posterioar a diafizei humerale, deasupra, respectiv dedesubtul anului nervului radial. (fig.42). Cpetele fuzioneaz i se formeaz un tendon comun deasupra articulaiei cotului, care se inser pe suprafaa superioar a olecranului. Capetele lung i lateral acoper captul medial (fig.43). n
24

apropierea extremitii distale, tendonul su fuzioneaz cu muchiul anconeu. Acesta pornete de pe faa posterioar a condilului lateral al humerusului i se inser la nivelul extremitii superioare a feei posterioare a ulnei. Fiecare cap al tricepsului, precum i muchiul anconeu sunt inervai independent de ramuri ale nervului radial. Tricepsul este un extensor al articulaiei cotului. Capul lung al su ajut i la meninerea capului humeral n cavitatea glenoidal a scapulei, cnd braul este n abducie. Vasele braulului Artera brahial Artera brahial continu traiectul arterei axilare de la nivelul marginii inferioare a peretelui posterior al axilei, format de muchiul rotund mare. De la acest nivel coboar de-a lungul braului mpreun cu muchii flexori, ncrucieaz articulaia cotului i se bifurc n cele dou ramuri terminale, artera ulnar i artera radial. Artera brahial este superficial, fiind acoperit doar de tegument i de fascie (fig.38), muchiul biceps fiind situat anterior de ea, iar capul lung al tricepsului posterior. Nervul median trece din lateral anterior de arter. Nervul ulnar se afl posterior de arter, apoi se va deprta pentru a intra n compartimentul extensorilor. n traseul su, artera brahial d numeroase ramuri musculare i o arter nutritiv pentru humerus. n apropierea jumtii braului emite o arter colateral ulnar superioar, care nsoete nervul ulnar. Deasupra articulaiei cotului emite o a doua colateral, artera colateral ulnar inferioar. Ambele colaterale iau parte la formarea cercului arterial al articulaiei cotului. Cea mai mare ramur a arterei brahiale este artera profund a braului.(fig.44). Artera brahial profund Compartimentul extensorilor este vascularizat de ramuri din artera circumflex humeral posterioar, originar din artera axilar i de artera profund a braului, care emerge din artera brahial imediat dup ce aceasta prsete axila. Artera brahial profund are un traiect spre compartimentul posterior (al extensorilor), unde se ntlnete cu nervul radial, ntre capetele medial i lateral ale tricepsului, n anul nervului radial. Ea emite ramuri musculare i nutritive i se anastomozeaz cu artera circumflex humeral posterioar, apoi se divide n arterele colaterale radial i mijlocie. Artera colateral radial nsoete nervul radial n regiunea anterioar a antebraului, n timp ce artera colateral mijlocie trece posterior de condilul lateral al humerusului. Arterele colaterale particip la formarea cercul arterial al articulaiei cotului.
25

Venele brahiale Artera brahial este nsoit de o perechi de vene brahiale. Ele se unesc cu tributare ce corespund ramurilor arterei brahiale. La nivelul extremitii superioare venele brahiale se unesc cu vena bazilic pentru a forma vena axilar. Nervii braului Nervul median Este format din dou rdcini care aparin fasciculelor lateral i medial ale plexului brahial. Nervul ajunge n regiunea anterioar a braului, lateral de artera brahial, apoi ncrucieaz anterior artera i coboar spre articulaia cotului, medial de ea. n mod normal nu emite ramuri la nivelul braului. Nervul musculocutanat Ramur a fasciculului lateral, acest nerv motor inerveaz muchii flexori ai braului. Imediat dup ce se formeaz strbate muchiul coracobrahial i coboar nspre lateral, ntre muchii biceps i brahial, pentru a ajunge pe marginea lateral a muchiului brahial. Dup ce inerveaz aceti muchi, strbate fascia profund i devine nerv cutanat lateral al antebraului. Nervul ulnar Este ramur terminal din fasciculul medial al plexului brahial. Ajunge la bra lateral de artera brahial, iar la nivelul treimii medii a antebraului prsete compartimentului flexorilor, traversnd septul intermuscular medial. i continu cursul ntre sept i capul medial al tricepsului, ajunge n anul situat pe faa posterioar a epicondilului medial humeral i la antebra ntre capetele humeral i ulnar ale muchiul flexor ulnar al carpului. Nervul ulnar nu d ramuri la nivelul braului. Nervul radial Este ramur terminal din fasciculul posterior al plexului brahial. Iniial se gsete pe peretele posterior al axilei, alunec pe marginea inferioar a rotundului mare prin spaiul triunghiular format de acest muchi, capul lung al tricepsului i diafiza humeral. Aici se ntlnete cu artera brahial profund cu care ajunge n anul nervului radial, ntre originea capetelor lateral i medial ale muchiului triceps brahial. Nervul intr n compartimentul flexorilor n treimea inferioar a braului i ajunge n
26

regiunea antebrahial pe sub muchiul brahioradial. n axil i la nivelul braului emite ramuri motorii pentru capetele tricepsului i pentru anconeu. n apropierea articulaiei cotului furnizeaz o ramur i pentru muchii antebraului cu originea pe creasta supracondilar lateral - muchiul brahioradial i muchiul extensorul lung al carpului. Ramurile cutanate ale nervului radial sunt nervul cutanat posterior al braului cu originea n axil, nervul cutanat latero-inferior al braului i nervul cutanat posterior al antebraului. Fracturile humerale pot leza i nervul radial. (fig.45). Fig.46 reprezint schematic raportul elementelor vasculonervoase n treimile superioar i inferioar a braului. FOSA CUBITAL Fosa cubital este o regiune anatomic de form triunghiular situat anterior de articulaia cotului. Baza sa este format de orizontala trasat prin epicondilii medial i lateral ai humerusului, iar laturile sunt formate de marginea lateral a muchiului rotund pronator i de marginea medial a muchiului brahioradial. (fig.47). Aceast regiune cuprinde structuri anatomice situate anterior articulaiei cotului. Regiunea conine toate structurile vasculare i nervoase importante care trec de la bra la antebra, cu excepia nervului ulnar care trece napoia epicondilului medial al humersului. Peretele superficial al regiunii este format din tegument, fascia superficial i cea profund a antebraului. n fascia superficial se gsete vena cubital median i nervul cutanat medial al antebraului. Coninutul regiunii este reprezentat de (fig.48): - nervul cutanat lateral al antebraului, apare ntre muchii biceps i brahial i devine superficial deasupra muchiului brahioradial; - muchiul brahioradial formeaz marginea lateral a fosei, sub el situndu-se nervul radial, care ptrunde n compartimentul flexor al antebraului. Se observ i originea ramurii profunde a nervului radial, care i continu traiectul n compartimentul extensorilor; - medial de muchiul brahioradial se afl marginea lateral a muchiului biceps brahial, al crui tendon se gsete anterior de muchiul brahial; - deasupra tendonului bicepsului i profund de aponevroza bicipital se afl artera brahial care emite arterele ulnar i radial; - nervul median se afl medial de artera brahial; - nervul cutanat medial al antebraului (sau ramurile sale) este situat anterior de muchiul rotundul pronator, care formeaz marginea medial a fosei. Planeul fosei este format de muchiul brahial care coboar spre uln. Infero-lateral de acesta se afl muchiul supinator, care nconjoar extremitatea superioar a radiusului.
27

Scheletul articulaiei cotului Este reprezentat de extremitatea distal a humerusului i de extremitile proximale ale radiusului i ulnei. (fig.49). Extremitatea distal a humerusului Este turtit antero-posterior i larg n sens transversal. Prezint dou proeminene la nivelul extremitilor laterale, epicondilul medial i epicondilul lateral. Deasupra fiecrui epicondil se gsete cte o creast ascuit, creasta supracondilar. ntre cei doi epicondili se afl lateral o suprafa rotund capitulul, pentru articulaia cu radiusul i medial o trohlee, suprafa asemntoare cu mosorul, pentru articulaia cu ulna. Deasupra capitulului se gsete foseta radial, iar deasupra trohleei foseta coronoid. Pe faa posterioar a extremitii distale a humerusului se gsete fosa olecranian, care primete procesul olecranian al ulnei n hiperextensia articulaiei cotului. Extremitatea superioar a radiusului Capul radiusului este un cilindru scurt cu o depresiune pe suprafaa sa superioar care se articuleaz cu capitulul. Circumferina capului se articuleaz cu incizura radial a ulnei (fig.50), fiind nconjurate de ligamentul inelar. O zon uor ngustat, colul radiusului separ capul de diafiz. Medial, pe extremitatea superioar a diafizei se afl tuberozitatea radiusului, de la care descinde spre lateral linia oblic anterioar. O linie similar, dar mai slab evideniat se gsete uneori pe partea posterioar a diafizei. Extremitatea superioar a ulnei Prezint un proces vertical - olecran, a crui suprafa intern este articular - incizur trohlear, care recepioneaz n concavitatea sa trohleea humeral. Pe faa lateral se afl incizura radial, care se articuleaz cu circumferina capului radial. Sub incizura trohlear se gsete o proeminena anterioar numit procesul coronoid, sub care remarcm tuberozitatea ulnar. Sub incizura radial, pe faa lateral a ulnei se gsete o depresiune triunghiular, care permite rotirea tuberozitii radiale. Marginea posterioar a acestei suprafee este format de creasta supinatorului, loc de inserie pentru muchiul omonim. (fig.50). Fig.51 reprezint locurile de inserie ale muchilor brahioradial i extensor radial al carpului. Sub acestea se afl originea extensorilor pe epicondilul lateral al humerusului (muchi epicondilieni laterali).
28

Ligamentul colateral radial al articulaiei cotului pornete tot de pe epicondilul lateral, iar originea muchiului anconeu se afl pe suprafaa posterioar a acestuia. Capsula articulaiei cotului se inser pe humerus deasupra fosetelor radial, coronoidian i pe marginile fosei olecraniene, care astfel sunt incluse n articulaie; lateral i medial capsula trece la baza epicondililor, care rmn extracapsulari. Pe radius capsula se inser n jurul colului, iar pe uln pe marginile incizurii trohleare, vrful olecranului i al procesului coronoidian fiind incluse n cavitatea articular. Pe creasta supracondilian medial, deasupra epicondilului medial, se gsete o suprafa triunghiular la nivelul creia se inser muchiul pronator rotund. Pe faa anterioar a epicondilului medial se afl originea comun a muchilor flexori (epicondilieni mediali), iar inferior a ligamentului colateral ulnal al articulaiei cotului. Muchiul biceps brahial se inser pe tuberozitatea radial, iar muchiul brahial pe procesul coronoid i tuberozitatea ulnar. Fasciculul profund al muchiului pronator rotund are originea pe uln, pe marginea medial a procesului coronoid. Inseria muchiului triceps brahial se face pe suprafaa superioar a olecranului. Inferior de aceasta se gsete locul de inserie distal a muchiului anconeu, iar lateral capul profund al muchiului supinator, care pornete de pe creasta omonim a ulnei (fig.50). Articulaia cotului Este o articulaie sinovial n balama, ntre extremitatea inferioar a humerusului i epifizele proximale ale ulnei i radiusului. Dei micrile sale sunt limitate la flexiune i extensiune, faptul c articulaia radioulnar superioar se afl n imediata sa vecintate i d o complexitate deosebit. Suprafeele articulare implicate sunt incizura trohlear ulnar i trohleea humerusului, medial i faa articular superioar a radiusului i capitulul humeral, lateral. Forma trohleei i a incizurii trohleare limiteaz micrile de la nivelul poriunii humeroulnare a articulaiei la flexiune i extensiune. Examinnd cu atenie suprafaa trohleei, putem explica de ce n flexiune axa longitudinal a antebraului este situat medial de cea a braului, iar n extensiune situat lateral, formndu-se un unghi deschis n afar. Faa articular superioar concav a radiusului i suprafaa sferoidal a capitului humeral formeaz o articulaie sferoidal. n mod cert, flexiunea i extensiunea se produc prin micri ale ulnei, dar n plus rotaia independent a radiusului n articulaia radioulnar proximal declaneaz micrile de supinaie i pronaie ale antebraului. Capsula articulaiei este lax anterior i posterior, dar consolidat de ligamentele colaterale, laterale i mediale. Inseria proximal nconjoar
29

procesul coronoid i fosa oclecranian, iar cea distal se prinde de marginile incizurii trohleare i de ligamentul inelar. Ligamentul colateral ulnar (fig.52) este ntins ntre epicondilul medial al humerusului i uln i are o form triunghiular, fiind format din fascicule anterioare i posterioare, care se prelungesc pn la olecran i procesul coronoid. O bandelet oblic este dispus ntre cele dou procese completnd ligamentul. Ligamentul colateral radial (fig.53) pleac de pe epicondilul lateral i se prinde de ligamentul inelar i nu de radius, prin aceasta rotaia radiusului nefiind mpiedicat. Articulaia este inervat de ramuri ale nervilor radial, median, ulnar i musculocutanat i este vascularizat de reeaua vaselor din jur. Extensiunea se produce sub aciunea muchiului triceps i a muchiului anconeu, n timp ce n flexiune intervin muchii biceps i brahial. (fig.54). ANTEBRAUL Antebraul este divizat n dou compartimente - al flexorilor i al extensorilor, dispuse anterior i posterior fa de scheletul regiunii format din uln i radius. Majoritatea micrilor antebraului se produc n poziia intermediar dintre pronaie i supinaie sau n pronaie complet, n care policele este dispus medial. Muchii flexori ai antebraului au originea pe epicondilul medial humeral i pe suprafaa anterioar a ulnei i a radiusului. Majoritatea muchilor se continu pe faa palmar a minii. Muchii extensori ai antebraului sunt dispui asemntor, originea lor humeral fiind ns pe epicondilul lateral. Scheletul antebraului Radiusul i ulna (aspectul anterior) Extremitile superioare ale acestor oase i epifiza distal humeral au fost prezentate anterior. n supinaie (poziia anatomic), diafizele celor dou oase sunt aproximativ paralele i uor ndeprtate unul de cellalt. (fig.55) Extremitatea distal a radiusului este mai voluminoas dect a ulnei. Ambele oase au cte un proces stiloid, cel radial putnd fi palpat mai jos dect cel ulnar. n seciunea transversal (fig.56), se observ c diafizele celor dou oase sunt triunghiulare, iar marginile nvecinate sunt ascuite - marginile interosoase, unite prin membrana interosoas. n aceeai figur se remarc relaia compartimentului flexorilor cu suprafaa anterioar a diafizelor celor dou oase, dar i cu suprafaa medial a ulnei. Suprafeele posterioar i
30

lateral ale radiusului sunt n relaie cu compartimentul extensorilor, care aparent l invadeaz pe cel al flexorilor datorit traiectului muchiului brahioradial (chiar dac acesta este inervat de nervul radial). Originea comun a flexorilor i a extensorilor de pe epicondilii humerali, precum i originea muchilor pronator rotund, brahioradial i a lungului extensor radial al carpului de pe creasta supracondilian este ilustrat n fig.55. De asemenea, se observ i locul adiional de inserie al pronatorului rotund i al flexorului superficial al degetelor pe marginea medial a procesului coronoid i, mai ndeprtat, originea liniar a flexorului superficial al degetelor de pe diafiza radiusului, sub linia oblic anterioar. Inseria terminal a muchiului rotund pronator se afl pe jumtatea marginii anterioare a radiusului. Mai jos, pe diafiza radiusului se afl originea flexorului lung al policelui, iar pe uln a flexorului profund al degetelor. Aceste locuri de inserie se extind i pe membrana interosoas, ale crei fibre sunt orientate n jos i medial, de la radius spre uln. La extremitatea inferioar a feelor anterioare ale ambelor oase se gsete locul de inserie al muchiului ptrat pronator, care se extinde i pe membrana interosoas. Muchii flexori ai antebraului grupul superficial De pe creasta supracondilian medial i epicondilul medial descind (n form de evantai) cinci muchi superficiali, care dinspre medial spre lateral sunt: - muchiul rotund pronator; - muchiul flexor radial al carpului; - muchiul palmar lung; - muchiul flexor superficial al degetelor; - muchiul flexor ulnar al carpului. (fig.57) Inseria acestor muchi la nivelul minii este descris mai jos. Muchiul rotund pronator Acest muchi prezint un cap humeral, cu origine pe o suprafa triunghiular situat pe creasta supracondilian medial, imediat deasupra epicondilului medial i un cap ulnar, care pornete de pe procesul coronoid. Formnd marginea medial a fosei cubitale, el coboar lateral, trece pe sub muchiul brahioradial, pentru a se insera la jumtatea marginii anterioare a radiusului. Nervul median trece printre cele dou capete de origine la muchiului, dup ce iese din fosa cubital. Muchiul este un pronator i un flexor al antebraului. Muchiul flexor radial al carpului
31

Are aceeai origine de pe epicondilul medial, intern de muchiul rotund pronator. Devine tendinos aproximativ la jumtatea antebraului. Tendonul trece prin canalul carpian, pe sub retinaculul flexorilor i se inser pe suprafaa palmar a bazei metacarpianului doi. Aciunea muchiului const n flexia i abducia minii pe antebra. Muchiul palmar lung Se situeaz intern de precedentul la nivelul epicondilului medial i se continu cu un tendon lung care se inser pe fascia palmar. Acest muchi este probabil vestigial, nefiind prezent ntotdeauna. Este un slab flexor al minii. Muchiul flexor superficial al degetelor Este cel mai voluminos muchi al grupului superficial i parial, se afl sub acetia, ntr-un plan mai profund. Are inserie larg printr-un cap humeroulnar, de pe condilul medial al humerusului i de pe apofiza coronoid a ulnei i printr-un cap radial, de pe marginea anterioar a radiusului. Nervul median i artera ulnar trec spre antebra ntre originile humeroulnar i radial ale acestui muchi.(fig.58). Corpul muchiului se continu cu patru tendoane care trec prin canalul carpian i se inser pa capul falangei mijlocii a degetelor doi-patru. Muchiul flexorul superficial al degetelor este un flexor al falangelor mijlocii i proximale i este inervat de ramuri musculare din nervul median. Muchiul flexor ulnar al carpului Este cel mai medial muchi flexor superficial i are dou capete. Capul humeral pornete de la nivelul originii comune, iar cel ulnar de pe marginea intern a olecranului i din treimea superioar a marginii posterioare a ulnei. Nervul ulnar, pentru a ajunge la antebra, trece printre cele dou capete (fig.59). Corpul muscular coboar aproape vertical pe partea medial a antebraului i se termin printr-un tendon care se inser pe osul pisiform i prin intermediul unor extensii ligamentoase pe osul hamat i pe metacarpianul 5. Acest muchi este flexor i adductor al minii i este inervat de nervul ulnar. Muchii flexori ai antebraului grupul profund Acest grup este dispus profund, fiind acoperit de grupul superficial al flexorilor descris anterior. (fig.60). Din acest grup fac parte:
32

- muchiul flexor profund al degetelor; - muchiul flexor lung al policelui; - muchiul ptrat pronator. Muchiul flexor profund al degetelor Acest muchi pornete de pe suprafeele medial i anterioar a treimii superioare a diafizei ulnare i de pe membrana interosoas. Marginea medial a muchiului se inser pe o aponevroz situat la nivelul marginii posterioare a ulnei, pe care o mparte cu flexorul ulnar al carpului i cu extensorul ulnar al carpului. Aproximativ la jumtatea antebraului se continu cu patru tendoane, destinate degetelor doi-cinci. Acestea ajung la mn pe sub retinaculul flexorilor i se inser pe falangele distale ale ultimelor patru degete. Tendoanele flexorului profund strpung tendoanele flexorului superficial din profunzime spre suprafa, pentru a ajunge la locurile de inserie. Muchiul este inervat n poriunea medial de nervului ulnar, iar lateral de nervul interosos anterior, ramur a nervului median. Ca urmare, lezarea nervului ulnar este urmat de diminuarea micrii de flexiune a articulaiilor interfalangiene ale ultimelor dou degete.. Principala aciune este de flexiune a articulaiilor interfalagiene distale. Muchiul flexor lung al policelui Are originea pe suprafaa anterioar a diafizei radiale, inferior de linia anterioar oblic i deasupra muchiului ptrat pronator. Ca i muchiul precedent, se inser i pe membrana interosoas adiacent. (poate exista un mnunchi de fibre care pornesc separat de pe procesul coronoid). Tendonul muchiului trece profund spre mn, pe sub retinaculul flexorilor i se inser pe falanga distal a policelui. Flecteaz ultima falang i apoi policele pe primul metacarpian. Muchiul ptrat pronator Este un muchi plat, patrulater care se inser pe suprafeele anterioare ale extremitilor distale ale diafizelor radiusului i ulnei, fiind cel mai profund muchi din loja anterioar. Este inervat de nervul interosos anterior i joac un rol important n pronaia antebraului i minii. Muchiul brahioradial Dei nu face parte din grupul flexorilor, chiar dac are o aciune similar acestora, acest muchi este inervat de nervul radial, asemntor
33

muchilor extensori; este situat pe faa anterolateral a antebraului, fiind n raport cu vasele i nervii antebrahiali anteriori. Muchiul are originea pe creasta supracondilian lateral a humerusului, descinde pe marginea lateral a antebraului i se inser printr-un tendon plat pe baza apofizei stiloidiene a radiusului. Intervine n micrile de pronaie i supinaie. Vasele compartimentului flexor La nivelul extremitii inferioare a fosei cubitale artera brahial se divide n arterele radial i ulnar. (fig.61). Artera radial Este ramura de diviziune extern a arterei brahiale, fiind situat ntre muchiul brahioradial, lateral i muchiul rotund pronator, apoi tendonul flexorului radial al carpului, medial. Ramura superficial a nervului radial nsoete treimea mijlocie a arterei, pentru a se ndeprta de ea n treimea inferioar. La nivelul regiunii carpiene anterioare artera trece posterior, pentru a ajunge pe suprafaa dorsal a minii. Ramurile arterei radiale sunt: - artera radial recurent; - ramura palmar a carpului; - ramura dorsal a carpului; - ramura superficial palmar; - ramuri musculare. Artera radial recurent pornete aproape de originea arterei radiale, iar traseul su va fi descris mpreun cu reeaua arterial din jurul articulaiei cotului. Ramurile mici, palmar i dorsal ale carpului, se anastomozeaz cu ramurile analoage ale arterei ulnare la nivelul regiunii carpiene, formnd reelele anterioar i posterioar carpiene. Ramura palmar superficial apare nainte ca artera radial s treac dorsal i contribuie la formarea arcadei palmare superficiale, mpreun cu terminaia arterei ulnare. Artera ulnar Este ramura de diviziune intern a arterei brahiale, fiind situat mai profund la nivelul extremitii superioare. Trece pe sub ambele capete de origine ale muchiului pronator rotund, pe sub muchii flexor radial al carpului i palmar lung, pentru a ajunge pe partea medial a antebraului, fiind acoperit de muchiul flexor ulnar al carpului. Cobornd pe antebra, devine superficial, poziionndu-se ntre tendonul flexorului ulnar al carpului, medial i tendoanele flexorului superficial al degetelor, lateral. n
34

regiunea carpian anterioar, artera strbate retinaculul flexorilor pentru a ajunge n regiunea palmar. Situndu-se sub muchiul pronator rotund, este ncruciat superficial de nervul median care trece printre capetele acestuia. Artera ulnar este nsoit medial, n cele 2/3 inferioare ale antebraului, de nervul ulnar. Ramurile arterei ulnare sunt: - artera ulnar recurent anterioar; - artera ulnar recurent posterioar; - artera interosoas comun; - artera interosoas anterioar; - artera interosoas posterioar; - ramura palmar a carpului; - ramur dorsal a carpului; - ramuri musculare. Ramurile recurente sunt descrise mpreun cu reeaua arterial din jurul articulaiei cotului. Ramurile palmar i dorsal ale carpului, mpreun cu cele corespunztoare din artera radial, formeaz arcadele palmare i dorsale carpiene. Artera interosoas comun pornete din apropierea originii arterei ulnare. Este o ramur scurt, care se divide imediat dup formare n arterele interosoase anterioar i posterioar. Artera interosoas posterioar trece spre compartimentul extensorilor deasupra membranei interosoase. Artera interosoas anterioar coboar pe antebra pe suprafaa anterioar a membranei interosoase. La nivelul marginii superioare a pronatorului ptrat perforeaz membrana interosoas, trece dorsal pentru a se anastomoza cu artera interosoas posterioar. Ramurile colaterale i recurente ale arterelor radial i ulnar formeaz, prin anastomozare, o reea arterial n jurul articulaiei cotului. (fig.62). Nervii compartimentului flexor Nervii median i ulnar strbat compartimentul flexor al antebraului i furnizeaz ramuri pentru toi muchii situai la acest nivel. Ramura superficial a nervului radial coboar pe o poriune a acestui compartiment, fr a da ns ramuri. Nervul median n fosa cubital se afl medial de artera brahial. Ajunge la antebra printre cele dou capete de origine ale pronatorului rotund, n acelai timp fiind ncruciat de artera ulnar situat profund de muchi De aici, se plaseaz pe suprafaa profund a flexorului superficial al degetelor pn
35

aproape de regiunea carpian, cnd apare n spaiul delimitat de tendoanele flexorului superficial al degetelor i ale flexorul radial al carpului. Ramurile antebrahiale ale nervului median sunt: - nervul interosos anterior; - ramurile musculare pentru muchii flexori superficiali ai antebraului, cu excepia flexorului ulnar al carpului; - ramur palmar cutanat, care emerge deasupra articulaiei pumnului i ajunge n regiunea palmar pentru a inerva tegumentul eminenei tenare i regiunea central a palmei; - ramuri articulare pentru articulaia cotului i pentru articulaia radioulnar proximal. Nervul interosos anterior nsoete artera interosoas anterioar i coboar pe suprafaa anterioar membranei interosoase, ntre flexorul lung al policelui i flexorul profund al degetelor. El inerveaz flexorul lung al policelui, jumtatea lateral a flexorului profund al degetelor i pronatorul ptrat. Se termin prin ramuri articulare pentru articulaiile radioulnar distal, a pumnului i articulaiile carpului. Nervul ulnar Nervul ulnar ajunge n regiune antebrahial anterioar printre cele dou capete de origine ale muchiului flexor ulnar al carpului (fig.59), plasndu-se ntre acest muchi i flexorul profund al degetelor situat mai profund. Este nsoit pe partea lateral de artera ulnar; n jumtatea inferioar a antebraului ambele structuri devin superficiale, situndu-se lateral de tendonul flexorului ulnar al carpului. Ramurile antebrahiale ale nervului ulnar sunt: - ramurile musculare pentru flexorul ulnar al carpului i jumtatea medial a flexorului profund al degetelor; - ramur cutanat palmar, care pornete de la nivelul antebraului i inerveaz tegumentul poriunii mediale a palmei; - ramur dorsal care trece medial, profund de flexorul ulnar al carpului, pentru a ajunge pe dosul minii. Nervul radial Ajunge la antebra ntre muchii brahioradial i biceps brahial, imediat dup aceea divizndu-se ntr-o ramur superficial i una profund. Ramura profund trece lateral nconjurnd radiusul printre fibrele supinatorului i ajunge n compartimentul extensorilor. Ramura superficial coboar pe antebra profund de muchiul brahioradial. La nivelul jonciunii dintre treimea superioar i cea mijlocie a antebraului este nsoit medial de artera radial, dar n treimea inferioar se ndeprteaz de arter pentru a trece dorsal, pe sub brahioradial.
36

Ramura superficial a nervului radial nu furnizeaz ramuri musculare sau cutanate la nivelul antebraului.(fig.55). Oasele antebraului nainte de a descrie muchii extensori, trebuie examinate suprafeele dorsale ale diafizelor ulnei i radiusului. Ulna i radiusul (aspectul posterior) Elementele situate pe feele dorsale ale oaselor sunt: ( fig.63) - procesul olecranian la nivelul epifizei superioare a ulnei; - capul radiusului i marginea posterioar a incizurii radiale a ulnei; - creasta supinatoare, care mascheaz tuberozitatea radial; - marginea subcutanat a ulnei, care descinde de la nivelul olecranului; - linia oblic posterioar a radiusului; - marginile interosoase ale ambelor oase i membrana interosoas; - procesul stilodian al radiusului; - tuberculul dorsal al radiusului; - procesul stiloidian al ulnei; - suprafaa lateral rotunjit a epifizei distale a ulnei, care se articuleaz cu incizura ulnar de pe epifiza distal a radiusului; - epicondilii medial i lateral i creasta supracondilian a humerusului, locuri de inserie pentru muchii antebraului. Ca i n cazul flexorilor antebraului, de pe humerus pornete un grup superficial de muchi extensori (fig.64). Acetia se inser pe creasta supracondilian lateral i pe epicondilul lateral al humerusului: - muchii brahioradial i lungul extensor radial al carpului, pe creasta supracondilian lateral a humerusului; - originea comun a extensorilor pe suprafaa anterioar a epicondilului lateral; - tricepsul brahial pe suprafaa superioar a olecranului i cea a muchiului anconeu imediat dedesubt; - restul originii muchiului supinator (anterior am vzut c pornete de pe faa ventral a colului i corpului radial, deasupra liniei anterioare oblice); - inseria aponevrozei comune a flexorului profund al degetelor, flexorului ulnar al carpului i extensorului ulnar al carpului de pe cele 2/3 superioare ale marginii subcutanate posterioare a ulnei; - suprafeele posterioare ale diafizelor ulnei i radiusului i membrana interosoas, locuri de origine pentru abductorul lung al policelui, extensorul lung al policelui, extensorul scurt al policelui i extensorul indicelui. Muchii extensori ai antebraului - grupul superficial
37

Acetia sunt: - muchiul brahioradial; - muchiul lung extensor radial al carpului; -muchiul scurt extensor radial al carpului; - muchiul extensor al degetelor; - muchiul extensor al degetului mic; - muchiul extensor ulnar al carpului. (fig.65). Muchiul brahioradial A fost descris odat cu muchii flexori. Pornete de pe creasta supracondilian lateral a humerusului i se inser pe baza procesului stiloidian al radiusului. Este inervat de nervul radial. Muchiul lung extensor radial al carpului Exist doi muchi extensori radiali ai carpului. Cel lung are originea pe creasta supracondilian lateral ntre brahioradial i originea extensorului comun. Iniial, este acoperit de brahioradial, dar la jumtatea antebraului tendonul su devine vizibil pentru scurt timp pe marginea posterioar a brahioradialului. Muchiul se va ascunde din nou sub muchii abductor lung al policelui i extensor scurt al policelui, care au un traiect spiralat n jurul radiusului pentru a ajunge la baza policelui. Dup ce traverseaz suprafaa dorsal a epifizei radiale, tendonul su se inser pe suprafaa dorsal a bazei metacarpianului doi. Muchiul este inervat de nervul radial, nainte ca acesta s se divid. Rolul su este n micrile de extensiune i de abducie a minii pe antebra. Muchiul scurt extensor radial al carpului Acest muchi pornete de pe originea comun a extensorilor, fiind acoperit de extensorul lung. De la nivelul jumtii antebraului se continu cu un tendon care se situeaz medial de cel al muchiului lung extensor radial al carpului, mpreun cu care traverseaz regiunea carpian i se inser pe suprafaa dorsal a bazei metacarpianului trei. Inseria celor doi muchi extensori radiali ai carpului se poate compara cu inseria unic a flexorului radial al carpului, care se prinde distal pe suprafaa palmar a metacarpienelor doi i trei. Inervaia este asigurat de nervul interosos posterior, iar aciunea este de extensiune i abducie a minii pe antebra. Muchiul extensor al degetelor

38

i acest muchi pornete de la nivelul originii comune a extensorilor i descinde latero-medial. Se divide n patru tendoane, care trec mpreun peste regiunea carpian posterioar i apoi se separ pentru a se ataa de suprafeele dorsale ale falangelor mijlocii i distale ale primelor patru degete. Muchiul este inervat de nervul interosos posterior i are rol n extensiunea falangelor mijlocii i distale, dar i a minii pe antebra. Muchiul extensor al degetului mic Are origine comun cu a precedenilor i coboar pe suprafaa dorsal a antebraului, medial de extensorul degetelor. Tendonul su se divide dup ce ncrucieaz articulaia pumnului i de aici, mpreun cu un tendon al extensorului degetelor, se inser pe ultimele dou falange ale degetului mic. Primete inervaie de la nervul interosos posterior. Execut extensiunea degetului mic. Muchiul extensor ulnar al carpului Prezint dou capete de origine, unul humeral de pe epicondilul lateral i unul ulnar de pe treimea superioar a marginii posterioare a ulnei. Tendonul su se inser pe tuberculul situat pe partea medial a bazei metacarpianului cinci. Este inervat de nervul interosos posterior i este un extensor i adductor al minii. Muchii extensori ai antebraului grupul profund Sunt situai sub muchii superficiali (fig.66): - muchiul supinator; - muchiul abductor lung al policelui; - muchiul extensor lung al policelui; - muchiul extensor scurt al policelui; - muchiul extensor al indexului. Muchiul supinator Este format din fibre superficiale i fibre profunde. Fibrele superficiale au originea pe epicondilul lateral al humerusului, pe ligamentul colateral radial al articulaiei cotului i pe ligamentul inelar al articulaiei radioulnare proximale. Fibrele profunde pornesc de pe creasta supinatoare a ulnei i trec posterior spre colul i poriunea superioar a diafizei radiusului. De la acest nivel fibrele nconjoar epifiza, colul i poriunea superioar a diafizei radiusului i se inser pe diafiza radiusului deasupra liniilor oblice anterioare

39

i posterioare. n interstiiul dintre fibre trece nervul radial spre compartimentul extensor al antebraului. Aciunea muchiului este de supinaie puternic a antebraului i minii i este inervat de ramura profund a nervului radial. (fig.67). Muchiul abductor lung al policelui Acesta pornete de pe suprafeele posterioare ale ulnei i radiusului i de pe membrana interosoas adiacent, sub originea ulnar a anconeului i cea radial a supinatorului. Muchiul descinde lateral, pentru ca la nivelul regiunii carpiene posterioare tendonul su s se plaseze ntre tendoanele muchilor extensor al degetelor i extensorilor radiali lung i scurt ai carpului. Muchiul este inervat de nervul interosos posterior i acioneaz ca abductor al policelui i al minii. Muchiul extensor scurt al policelui Are originea pe suprafaa posterioar a radiusului i a membranei interosoase, sub abductorul lung al policelui. Muchiul nsoete abductorul lung al policelui de-a lungul antebraului, pentru a se insera pe suprafaa dorsal a bazei falangei proximale a policelui. Este un extensor i abductor al policelui i este inervat de nervul interosos posterior. Muchiul extensor lung al policelui Este situat medial i inferior de precedentul i pornete de pe suprafaa posterioar a ulnei i a membranei interosoase. Muchiul coboar pe suprafaa dorsal a epifizei distale a radiusului. De aici, tendonul su trece lateral peste tendoanele celor doi extensori radiali pentru a ajunge pe suprafaa dorsal a bazei falangei distale a policelui. Muchiul este inervat de nervul interosos posterior i este un extensor al falangei distale a policelui i un abductor al minii. Cnd policele este n hiperextensie, la baza primului metacarpian apare o depresiune, denumit tabachera anatomic. Marginea sa lateral este format de tendoanele abductorului lung al policelui i extensorul scurt al policelui, iar marginea sa medial de tendonul extensorului lung al policelui. n profunzimea acestui spaiu se poate palpa artera radial. Muchiul extensor al indexului Acest muchi pornete de pe suprafaa posterioar a ulnei i a membranei interosoase, sub originea extensorului lung al policelui. Tendonul
40

su se confund cu cel al extensorului degetelor destinat indexului, mpreun cu care se inser pe faa dorsal a indexului. Muchiul este inervat de nervul interosos posterior i este un extensor al indexului. Vascularizaia muchilor extensori ai antebraului n compartimentul extensorilor antebraului nu ajung artere mari. Imediat dup formarea sa n compartimentul flexorilor, artera ulnar emite un trunchi scurt, artera interosoas comun, care la rndul su se divide n arterele interosoase anterioar i posterioar, care inerveaz compartimentul extensorilor. Artera interosoas posterioar De la originea sa din artera interosoas comun, aceast arter mic trece posterior, deasupra extremitii superioare a membranei interosoase ntins ntre uln i radius. Apare ntre muchii supinator i abductorul lung al policelui i coboar ntre extensorii superficiali i cei profunzi pe care i vascularizeaz. Artera interosoas anterioar De-a lungul traseului su pe suprafaa anterioar a membranei interosoase aceast arter emite ramuri care perforeaz membrana pentru a vasculariza muchii extensori. Pe marginea superioar a muchiului pronator ptrat, ea strbate membrana interosoas nspre posterior, pentru a se anastomoza cu artera interosoas posterioar; se termin n reeaua dorsal a carpului. Nervii compartimentului extensor al antebraului Doi dintre extensorii antebraului, brahioradialul i extensorul lung radial al carpului sunt inervai de nervul radial, nainte ca acesta s se divid n cele dou ramuri - superficial i profund. Ramura profund - nervul interosos posterior trece n compartimentul extensorilor antebraului pentru a -i inerva. Nervul interosos posterior Ramura profund a nervului radial trece lateral, ocolind radiusul ntre cele dou fascicule de fibre ale muchiului supinator (fig.67). Cobornd ntre cele dou planuri ale muchilor extensori, traverseaz abductorul lung al
41

policelui i extensorului scurt al policelui, traverseaz membrana interosoas i se termina la nivelul articulaiei radiocarpian. Emite o ramur muscular pentru scurtul extensor radial al carpului, nainte de a strbate muchiul supinator. Restul muchilor extensori sunt inervai de ramuri pe care emite imediat dup ce a traversat muchiul supinator. Nervul se termin sub forma unor fine ramuri articulare. Principalele elemente anatomice ale antebraului pot fi revzute ntr-o seciune orizontal efectuat n treimea medie a acestuia (fig.56). ARTICULAIILE RADIOULNARE Articulaia radioulnar proximal n aceast articulaie, circumferina capului radiusului se rotete n interiorul unui inel osteofibros, format de incizura radial a ulnei i ligamentului inelar care completeaz acest inel. (fig.68) Este o articulaie sinovial, a crei cavitate articular se continu cu cea a articulaiei cotului. Micarea nu este limitat doar la nivelul cotului, deoarece faa articular concav superioar a radiusului se articuleaz cu capitulul humeral printr-o articulaie multiaxial sferic. Muchii biceps brahial i supinator au o aciunea supinatoare asupra acestei articulaii.(fig.69). Rotaia radiusului n direcie opus (pronaia) se produce cu ajutorul muchilor pronatori - rotund i ptrat. Sindesmoza radioulnar Diafizele radiusului i ulnei sunt unite prin membrana interosoas, ale crei fibre coboar oblic de pe radius spre uln i printr-o coard oblic. Membrana interosoas este lax n pronaie i supinaie i devine tensionat n poziiile intermediare. Articulaia radioulnar distal n aceast articulaie, circumferina capului ulnei se articuleaz cu incizura ulnar a radiusului, ntre cele dou suprafee articulare interpunnduse un disc articular de form triunghiular, care se mic mpreun cu radiusul.(fig.70). Articulaiile proximal i distal sunt oarecum similare, n ambele ulna rmnnd fix. Deci, n articulaia radioulnar distal, epifiza distal a radiusului se rotete n jurul capului ulnei. ( fig.71). Axa de rotire a radiusului n aceast articulaie unete capul radiusului, superior cu capul ulnei, inferior. (fig.72 A i B). Muchii pronator rotund i pronator ptrat rotesc diafiza radial peste cea ulnar n pronaie, iar muchii biceps i supinator readuc radiusul n supinaie.
42

MNA Scheletul minii Este format din oasele carpiene, metacarpiene i falange. (fig.73). Oasele carpiene sunt n numr de opt, fiind dispuse pe dou rnduri, patru proximale i patru distale. n rndul proximal se identific, pornind dinspre medial spre lateral, scafoidul, semilunarul i piramidalul. Osul pisiform, inclus n rndul proximal, este n realitate un os sesamoid situat n tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i se articuleaz cu osul piramidal pe a crui fa palmar se afl. Scafoidul i semilunarul se articuleaz cu radiusul, ns piramidalul este separat de uln printr-un spaiu ocupat de un disc articular. Scafoidul prezint pe faa palmar o proeminen rugoas tuberculul scafoidului. Rndul distal este format din patru oase dispuse medio-lateral astfel: osul trapez, care se articuleaz cu policele, osul trapezoid, osul capitat (cel mai mare os carpian) i osul hamat. Trapezul se caracterizeaz printr-un tubercul pe suprafaa sa palmar, iar hamatul printr-o apofiz recurbat de forma unui crlig. Extremitile distale ale oaselor carpiene se articuleaz cele cinci oase metacarpiene. Ultimele patru metacarpiene sunt asemntoare, fiecare are cte o extremitate distal rotunjit - capul, o diafiz i o extremitate proximal lat i neregulat baza, prin care se deosebesc ntre ele. Primul metacarpian este mai scurt i mai voluminos, captul su distal este de asemenea rotunjit, ns baza sa prezint o suprafa concav-convex prin care se articuleaz cu trapezul. Oasele sesamoide sunt mici, lentiforme, cuprinse n tendoane sau ligamente. Exist dou asemenea oase localizate la nivelul primei articulaii metacarpofalangiene i dou situate n dreptul articulaiilor metacarpofalangiane doi i cinci. Fiecare deget are trei falange, cu excepia policelui, care are dou. Falanga proximal a policelui i falangele proximale i intermediare ale celorlalte degete au aspect asemntor, terminndu-se prin cte o trohlee. Spre deosebire de acestea, extremitatea distal a falangei distale este lit i rugoas, corespunde unghiei i se numete tubercul. Corpul falangelor este scurt, prismatic triunghiular, una dintre fee fiind palmar. Baza falangelor prezint o cavitate articular concav, cea proximal destinat capului metacarpienelor, cele mijlocii i distale pentru trohleea falangelor. La natere nu exist centrii de osificare la nivelul masivului carpian. Centrii de osificare pentru capitat i hamat apar dup 2-3 luni, iar cei pentru trapez, trapezoid, semilunar, scafoid i piramidal apar ntre 3 i 5 ani. Osul pisiform este ultimul os care se osific, n jurul vrstei de 12 ani. Centrii primari de osificare pentru diafizele metacarpiene apar n sptmna a19-a de
43

via intrauterin. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar n jurul vrstei de 1-2 ani. Primul metacarpian prezint un centru secundar de osificare la nivelul bazei i nu a capului su. Centrii de osificare ai diafizelor falangelor apar n viaa intrauterin ntre sptmnile 8-12, iar cei secundari apar la nivelul bazelor ntre 2 i 4 ani i fuzioneaz cu cei de la nivelul diafizelor n jurul vrstei de 18 ani. Articulaia radiocarpian Aceast articulaie este sinovial i leag antebraul de mn. Denumirea de articulaie radiocarpian sugereaz faptul c ulna nu ia parte direct la constituirea acestei articulaii. Suprafaa articular proximal este format de faa inferioar a extremitii distale a radiusului i de un disc articular fibrocartilaginos, triunghiular, care se ntinde de pe faa medial a suprafeei articulare a radiusului pn la o incizur aflat pe baza procesului stiloidian ulnar. (fig.74). Suprafaa articular distal este format de oasele scafoid, semilunar i piramidal (fig.70). Suprafeele articulare proximale ale acestora formeaz o suprafa convex care ptrunde n concavitatea format de radius i discul articular. Capsula articulaiei este tapetat de membran sinovial, iar cavitatea sinovial n mod normal nu comunic cu articulaia radioulnar distal sau cu articulaiile intercapiene. Capsula articular este fortificat de ligamentele colaterale ulnar i radial i de ligamentele radiocarpiene palmar i dorsal. Ligamentul colateral ulnar se ntinde ntre procesul stiloidian ulnar la oasele piramidal i pisiform, iar ligamentul colateral radial ntre procesul stiloidian radial i osul scafoid. Ligamentele radiocarpiene unesc suprafeele palmar i dorsal ale extremitii inferioare a radiusului cu primul rnd de oase carpiene. Fibrele ambelor ligamente au o direcie oblic n jos i medial. De reinut c nu exist ligamente majore care s ataeze ulna de suprafaa palmar a carpului; prin urmare, radiusul i mna au posibilitatea s se mite contra ulnei, n supinaie i pronaie, ca o unitate Micrile articulaiei radiocarpiene sunt inseparabile funcional de cele care se produc ntre primul i al doilea rnd de oase carpiene - articulaia mediocarpian. Articulaia mediocarpian Fiecare os carpian se articuleaz cu oasele carpiene adiacente, prin articulaii sinoviale, n care se produc micri fine.

44

O articulaie distinct se gsete ntre oasele scafoid, semilunar i piramidal situate proximal i oasele trapez, trapezoid, capitat i hamat situate distal, la acest nivel putndu-se produce o micare mai ampl. Micrile de la nivelul articulaiei radiocarpian i mediocarpian Micrile de la acest nivel sunt flexiunea, extensiunea, abducia, adducia i o combinaie a acestora, circumducia. Aceste micri sunt efectuate, n principal, la nivelul articulaiilor radiocarpian i mediocarpian, la care se adaug micrile mici de la nivelul articulaiilor intercarpiene. - flexiunea este mai ampl n articulaia mediocarpian, dect n articulaia radiocarpian; - extensiunea este mai ampl n articulaia radiocarpian; - adducia se efectueaz cu precdere n articulaia radiocarpian; - abducia, care este mai limitat dect adducia, se produce aproape n totalitate n articulaia mediocarpian. Articulaiile carpo-metacarpiene Cele patru articulaii dintre carpiene i metacarpiene sunt articulaii sinoviale neregulate, n care se produc micri de foarte mic amplitudine. Articulaia carpometacarpian dintre trapez i primul metacarpian este o articulaie selar sau multiaxial sinovial. Suprafeele reciproce concavoconvexe ale acestei articulaii permit micarea de opoziie a policelui fa de celelalte degete, n timpul micrilor de precizie sau grosiere. Aceast micare de opoziie va fi descris mai jos, odat cu muchii mici ai policelui. Articulaiile metacarpofalangiene Acestea sunt articulaii sinoviale cotilice. Suprafaa articular uor concav a falangei proximale se articuleaz cu suprafaa convex a capului metacarpianului, parial divizat n doi condili pe faa palmar. Fiecare articulaie este nconjurat de o capsul fibroas ntrit anterior de un ligament palmar i lateral de dou ligamente colaterale. Dorsal, rolul de ligamente l joac tendoanele extensorilor. Ligamentele palmare, fibrocartilaginoase, sunt ataate puternic de falange i mai lax de metacarpiene. ntre ligamentele palmare ale celor patru degete laterale se afl ligamentul transversal profund, care le leag puternic. Nu exist un ligament similar care s lege policele de index. (fig.75). Ligamentele palmare limiteaz extensiunea articulaiei. Micrile de la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene sunt flexiunea, executat de flexorii lung i scurt ai degetelor i de muchii interosoi i lombricali, extensiunea produs de extensorii lungi ai degetelor, abducia i adducia produse de muchii interosoi.
45

Atunci cnd degetele sunt flectate individual apare o uoar micare de rotaie pasiv. Articulaiile interfalangiene Sunt foarte asemntoare structural cu cele metacarpofalangiene, ns permit doar micrile de flexiune i extensiune, fiind articulaii uniaxiale. Fiecare are cte un ligament palmar i dou ligamente colaterale. Flexiunea este produs de flexorii lungi ai degetelor i policelui. Extensiunea este produs de extensorul degetelor i extensorul lung al policelui, iar atunci cnd se combin cu flexiunea din articulaiile metacarpofalagiene (care exclude extensorii lungi), este produs de muchii interosoi i lombricali. SUPRAFAA DORSAL A MINII Tegumentul de pe partea dorsal a minii este subire spre deosebire de cel de pe faa palmar i nu este ancorat de fascia profund subjacent i prin aceasta se edemaiaz uor. (edemul feei dorsale constituie un semn de infecie profunde palmar). Sub tegument exist o reea venoas bogat, care reprezint originea venelor cefalic i bazilic. Profund fa de vene se afl tendoanele extensorilor, mai bine evideniate cnd mna i degetele sunt n extensie. Cu excepia muchilor interosoi dorsali, care vor fi descrii odat cu suprafaa palmar a minii, nu exist ali muchi intrinseci ai dosului minii, toate tendoanele din aceast regiune aparinnd muchilor extensori ai antebraului. La trecerea peste articulaiile carpiene, toate aceste tendoane sunt nvelite de teci sinoviale i ataate de planul osos profund prin retinaculul extensorilor. (fig.76). Traiectul acestor tendoane este urmtorul: - abductorul lung al policelui i extensorul scurt al policelui trec printro incizur de pe marginea lateral a extremitii inferioare a feei dorsale a radiusului. Cobornd peste masivul carpian, cei doi muchi formeaz marginea lateral a tabacherei anatomice. Abductorul policelui se inser pe dosul bazei primului metacarpian. - lungul i scurtul extensor radial al carpului sunt ataai de suprafeele dorsale ale bazelor metacarpienelor 2 i 3. - extensorul lung al policelui este separat de muchii precedeni printrun tubercul palpabil la nivelul extremitii distale a radiusului. Muchiul se rotete lateral peste lungul i scurtul extensor radial ai carpului pentru a forma marginea medial a tabacherei anatomice. - extensorul degetelor i extensorul indexului sunt nvelii de aceeai teac sinovial. - extensorul degetului mic trece peste articulaia radioulnar distal nvelit ntr-o teac sinovial proprie.
46

- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea medial a bazei metacarpianului cinci. Retinaculul extensorilor Este o band fibroas puternic ntins oblic dinspre supero-lateral spre infero-medial, ntre marginea lateral a radiusului i dou dintre carpienele proximale - piramidalul i pisiformul.(fig.76). Tendoanele extensorilor lungi la nivelul minii Inseria distal a tendoanelor extensorilor degetelor a fost deja menionat, revenim ns la o detaliere a anumitor aspecte. Poziia acestora pe suprafaa dorsal a minii favorizeaz extensiunea falangelor, a degetelor pe mn i a minii pe antebra. Tendonul extensorului lung al policelui se inser pe suprafaa dorsal a bazei falangei distale a policelui, n jurul creia este nsoit i de tendoanele abductorului scurt al policelui, lateral i al adductorul policelui, medial. Acest muchi extinde policele i mna. Tendonul extensorului scurt al policelui este ataat de dosul bazei falangei proximale a policelui i este extensor al policelui. Muchiul extensor al degetelor are cte un tendon pentru fiecare dintre degetele doi - cinci. Deasupra fiecrei articulaii metacarpofalangiene tendoanele formeaz expansiunile digitale dorsale. Acestea au form triunghiular cu baza proximal i vrful distal. Expansiunile digitale dorsale ale indexului i degetului mic sunt unite cu tendoanele extensorilor indexului i auricularului. Pe prile laterale ale acestor expansiuni se ataeaz muchii lombricali i interosoi. Expansiunea se ngusteaz nspre falanga proximal i devine parial separat n trei bandelete. Bandeleta central se inser pe suprafaa dorsal a bazei falangei mijlocii, iar cele laterale se unesc deasupra corpului falangei mijlocii i se inser pe suprafaa dorsal a bazei falangei distale. (fig.77). Vascularizaia feei dorsale a minii Artera radial (descris detaliat la regiunea palmar) apare pe o scurt distan pe dosul minii. Ramura dorsal a carpului mpreun cu ramura dorsal carpian a arterei ulnare formeaz o arcad arterial pe faa dorsal a regiunii carpiene, de la nivelul creia pleac arterele metacarpiene dorsale. Acestea, la rndul lor dau arterele digitale dorsale pentru marginile degetelor, cu excepia policelui i a marginii laterale a indexului. Aceste dou teritorii sunt vascularizate de artere care pornesc direct din artera radial, nainte ca aceasta s revin pe faa palmar a minii.(fig.78). La formarea arcadei carpiene dorsale contribuie i artera interosoas anterioar, care a strbtut
47

membrana interosoas, dar i ramurile perforante ale arterelor metacarpiene palmare, care se anastomozeaz cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada dorsal i ramurile sale sunt dispuse profund fa de tendoanele muchilor extensori. Inervaia feei dorsale a minii Pe faa dorsal a minii nu exist muchi intrinseci, iar ramurile locale ale nervilor radial i ulnar inerveaz tegumentul feei dorsale a minii i degetelor. Ramura superficial a nervului radial prsete treimea inferioar a antebraului pe sub tendonul muchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul minii unde se divide n nervii digitali dorsali ai policelui, indexului, mediusului i jumtii laterale a inelarului. ntr-o manier asemntoare, ramura dorsal a nervului ulnar trece pe partea intern a dosului minii, unde prin nervii digitali dorsali inerveaz jumtatea medial a inelarului i degetul mic. - nervul radial inerveaz tegumentul jumtii laterale a dosului minii, precum i marginile adiacente ale primelor apte degete la nivelul falangelor proximale i medii; - nervul ulnar inerveaz tegumentul jumtii mediale a minii, precum i marginile adiacente ale ultimelor trei degete n totalitate; - nervul median inerveaz marginile adiacente ale primelor apte degete la nivelul falangei distale. (fig.79). REGIUNEA PALMAR Sub tegumentul gros al palmei se gsete fascia superficial, care este divizat de septuri fibroase ce ancoreaz tegumentul de fascia profund subjacent. n regiunea central a palmei fascia profund se continu cu aponevroza palmar care este o lam de esut fibros. Aponevroza palmar Aceast aponevroz fibroas puternic este ilustrat n fig.80; ea acoper regiunea palmar ntre eminenele tenar i hipotenar. Proximal, se continu cu retinaculul flexorilor i cu tendonul muchiului palmar lung. Distal, se divide n patru benzi unite ntre ele prin ligamentul metacarpian transvers superficial. Cele patru benzi se divid la baza fiecrui deget. Fiecare diviziune abordeaz laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroas a flexorilor, cu capsula articulaiei metacarpofalangiene i cu falanga proximal. Palmarul lung i aponevroza palmar reprezint probabil vestigii ale unui flexor lung al falangelor proximale.
48

Fascia profund situat deasupra eminenelor tenar i hipotenar se continu cu aponevroza palmar, ns este mult mai subire. Retinaculul flexorilor Este o band fibroas puternic dispus transversal ntre pisiform i crligul osului hamat, medial i tuberculul scafoidului i creasta trapezului, lateral. n acest fel, transform anul carpian ntr-un tunel carpian osteofibros prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafaa profund a retinaculului pleac spre profunzime o lam fibroas care se fixeaz pe faa palmar a scafoidului i trapezului, diviznd canalul carpian n dou tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor i nervul median.(fig.81) Muchii scuri ai policelui i auricularului pornesc de pe suprafaa superficial a retinaculului i de pe oasele carpiene adiacente. Aceti muchi formeaz eminenele tenar i hipotenar. Eminena tenar Aceast regiune proeminent este situat lateral, ntre articulaia radiocarpian i baza policelui i este format din muchii policelui: abductor scurt, flexor scurt, opozant i adductor. nainte de a descrie aceti muchi i micrile pe care le execut, este important de stabilit relaia policelui cu celelalte patru degete. Flexiunea policelui i a primului metacarpian l aduce pe acesta deasupra suprafeei palmare, n opoziie cu celelalte degete micarea de opoziie a policelui. n extensiune, policele este readus n planul celorlalte degete micarea de repoziie. (fig.82). Prin adducie policele este apropiat de palm, iar n abducie el este ndeprtat de palm.(fig.83). Muchii eminenei tenare sunt reprezentai n fig.84. Muchiul abductor scurt al policelui are originea pe retinaculul flexorilor i este cel mai superficial dintre muchi. Distal, el se inser pe marginea lateral a bazei falangei proximale a policelui i pe tendonul flexorului lung al policelui. Acest muchi ndeprteaz policele de palm. Muchiul flexor scurt al policelui pornete, de asemenea, de pe retinacul. El este situat medial i parial acoperit de abductor. Se inser pe marginea lateral a bazei falangei proximale printr-un tendon ce conine un mic os sesamoid. Contracia acestui muchi flecteaz falanga proximal i primul os metacarpian. De asemenea, contribuie la rotaia metacarpianului n articulaia carpometacarpian. Muchiul opozant al policelui este situat profund fa de abductorul scurt al policelui i pornete de pe trapez i retinacul i se ataeaz de suprafeele lateral i palmar ale primului metacarpian. Cnd se contract, flecteaz i rotete medial primul metacarpian, aducndu-l deasupra palmei, n opoziie cu celelalte degete. Aceasta micare este posibil prin rotaia
49

primei articulaii metacarpofalangiene produs de flexorul scurt al policelui, esenial pentru micarea de opoziie prin care policele este plasat contra celorlalte degete. Fiecare muchi al eminenei tenare este inervat de ramuri musculare ale nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci cnd exist), poate fi inervat de ramura profund a nervului ulnar. Dei nu este strict un muchi tenar, muchiul adductor al policelui trebuie descris aici. Capul oblic pornete de pe osul capitat i de pe baza metacarpianului adiacent, iar capul transversal de pe suprafaa palmar a diafizei celui de-al treilea metacarpian. Aceste dou capete converg pe marginea medial a bazei falangei proximale a policelui. Muchiul apropie policele de palm i este inervat de ramura profund a nervului ulnar. Eminena hipotenar Regiunea este situat medial, ntre articulaia radiocarpian i baza degetului mic i este mai puin proeminent dect eminena tenar. Ea este format din patru muchi hipotenari (fig.81). Muchiul palmar scurt este situat n subcutisul regiunii i se inser pe aponevroza palmar i pe tegument. Aciunea sa const n plierea tegumentului eminenei hipotenare. Muchiul abductor al degetului mic pornete de pe retinaculul flexorilor i de pe pisiform i se inser pe marginea medial a bazei falangei proximale a degetului cinci. El este abductor al degetului cinci, ndeprtndu-l de degetul patru. Muchiul flexor scurt al degetului mic pornete de pe retinaculul flexorilor i de pe crligul osului hamat. Se inser pe falanga proximal a degetului mic, mpreun cu abductorul i flecteaz a cincia articulaie metacarpofalangian. Muchiul opozant al degetului mic este situat sub ceilali muchi. Are origine comun cu muchiul precedent i se inser pe marginea intern a metacarpianului cinci. Muchiul asigur micarea de opoziie a degetelui mic. Toi muchii hipotenari sunt inervai de ramura profund a nervului ulnar. Fig.85 ilustreaz, ntr-o seciune transversal, toate structurile anatomice care trec din regiunile antebrahiale n regiunile minii. Seciunea este realizat la nivelul articulaiei radioulnare distale i a muchiului ptrat pronator. Pe suprafaa anterioar a muchiului pronator ptrat se gsesc tendoanele flexorului profund al degetelor, iar lateral tendonul flexorului lung al policelui. Superficial fa de aceste tendoane se gsesc tendoanele flexorului superficial al degetelor. Tendoanele flexorului profund i superficial al
50

degetelor sunt nconjurate de o teac sinovial comun, n timp ce tendonul flexorului lung al policelui are propria sa teac. Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acoper nervul ulnar, artera ulnar i ramura dorsal a nervului ulnar, care ajunge pe marginea sa medial. Tendonul muchiului palmar lung este situat pe linia median mpreun cu tendonul i teaca sinovial a muchiului flexor radial al carpului. ntre tendoanele celor doi muchi se afl nervul median, mpreun cu ramura palmar superficial a sa. ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i radius se afl artera radial, ale crei pulsaii se pot percepe la acest nivel. Ramurile palmare superficiale ale nervilor median i ulnar se gsesc superficial fa de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului cutanat lateral al antebraului ptrund lateral n regiunea palmar. Tendoanele flexorilor lungi la nivelului minii Dintre muchii flexori ai antebraului doar muchiul palmar lung fuzioneaz cu retinaculul flexorilor i se continu cu aponevroza palmar. Comportamentul celorlali muchi l descriem mai jos. Flexorul ulnar al carpului Tendonul acestui muchi poate fi urmrit de la nivelul pisiformului, pe marginea medial a retinaculului flexorilor. De aici, trimite o expansiune spre osul hamat (ligamentul pisohomat), iar tendonul su continu spre baza metacarpianului cinci. Chiar dac extensia acestui tendon formeaz ligamentul pisometacarpian, ea corespunde inseriei metacarpiene a celorlaltor muchi flexori i extensori ai carpului. Flexorul radial al carpului Tendonul flexorului radial al carpului trece pe sub poriunea cea mai lateral a retinaculului flexorilor, prin tunelul carpian descris anterior. El se inser pe suprafaa palmar a bazei metacarpianului doi i trimite o expansiune spre baza celui de-al treilea metacarpian. n acest fel, echilibreaz inseriile metacarpiene ale lungului i scurtului extensor radial al carpului. Flexorul superficial i flexorul profund al degetelor Cele opt tendoane ale acestor muchi trec pe sub retinaculul flexorilor. Dac tendoanele profunde sunt situate n acelai plan, tendoanele superficiale ale degetelor mijlociu i inelar sunt mai superficiale dect cele ale indexului i degetului mic.
51

Flexorul lung al policelui Tendonul su trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral de tendoanele flexorilor degetelor. De aici merge ntre muchii opozant i adductor ai policelui, pentru a se insera pe suprafaa palmar a bazei falangei distale. Tecile sinoviale ale muchilor flexori Fiecare tendon care trece pe sub retinaculul flexorilor este nvelit de o teac sinovial (fig.81). Tecile care nconjoar tendoanele flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui sunt complete, n timp ce cele ale tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete lateral. (fig.86). Tecile flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui merg pn la extremitatea distal a muchilor. Teaca care nvelete tendoanele flexorilor degetelor se termin la nivel palmar, ce excepia celei destinate tendonului degetului mic, care continu spre falanga distal. Degetele doi, trei i patru prezint teci sinoviale proprii. Tendoanele flexorilor lungi la nivelul degetelor Doar tendonul muchiului flexor lung al policelui merge pn la falanga distal a acestuia. Tendoanele muchiului flexor superficial al degetelor se divid la nivelul falangei proximale n dou bandelete (tendon perforat), pentru a permite tendonului muchiului flexor profund al degetelor s treac dinspre profunzime spre superficial (tendon perforant). Cele dou bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei mijlocii a degetelor doi-cinci. Tendoanele muchiului flexor profund al degetelor trec prin orificiile mai sus menionate i se inser pe baza falangei distale a degetelor doi-cinci. (fig.87). Fiecare pereche de tendoane este nconjurat de o teac sinovial. ntre faa dorsal a tendoanelor i tecile sinoviale se gsete o membran sinovial numit vincul. Vincula scurt se situeaz n vecintatea inseriei tendonului, n timp ce vincula lung se plaseaz spre extremitatea proximal a degetelor.(fig.88). Tecile fibroase ale degetelor Am menionat importana retinaculului flexorilor n prevenirea ndeprtrii tendoanelor flexorilor fa de articulaia radiocarpian. O funcie similar o ndeplinete teaca fibroas la nivelul policelui i a celorlalte degete. Tecile fibroase se inser pe marginile falangelor i se arcuiesc deasupra tendoanelor flexorilor, formnd mpreun cu falangele tunele osteofibroase. Tunelele ader puternic de falange, dar sunt mult mai subiri la nivelul articulaiilor, unde fibrele lor au o dispoziie ncruciat. (fig.89).
52

Muchii lombricali Exist patru muchi lombricali asociai tendoanelor muchiului flexor profund al degetelor. Primii doi au originea la nivelul marginii laterale a tendoanelor indexului i mediusului, iar ultimii doi pe marginile adiacente ale mediusului i inelarului i ale inelarului i degetului mic. Inseria acestor muchi se face prin intermediul tendoanelor muchiului extensor al degetelor, pe marginea lateral a falangei proximale a degetelor doi-cinci.( fig.90). Rolul lombricalilor este n flexiunea articulaiei matacarpofalangiene i n extensiunea articulaiilor interfalangiene. Primii doi lombricali sunt inervai de nervul median, iar ceilali doi de ramura profund a nervului ulnar. Muchii interosoi ntre oasele metacarpiene exist trei muchi interosoi palmari i patru muchi interosoi dorsali. Interosoii palmari: - primul are originea pe marginea medial a metacarpianului doi i inseria pe marginea medial a falangei proximale a degetului doi. - al doilea are originea pe marginea lateral a metacarpianului patru i inseria pe marginea lateral a falangei proximale a inelarului. - al treilea are originea pe marginea lateral a metacarpianului cinci i inseria pe marginea lateral a falangei proximale a degetului mic. Interosoii dorsali: - primul pornete de pe marginile adiacente ale metacarpienelor unu i doi, iar inseria se face pe marginea lateral a falangei proximale a indexului. - al doilea se inser pe feele adiacente ale metacarpienelor doi i trei i se inser pe marginea lateral a falangei proximale a mediusului. - al treilea are originea pe marginile adiacente ale metacarpienelor trei i patru i se inser pe marginea medial a falangei proximale a mediusului. - al patrulea interosos dorsal se inser pe marginile adiacente ale metacarpienelor patru i cinci, inseria fcndu-se pe marginea medial a inelarului. Aceti muchi au rol de flexori ai articulaiilor metacarpofalangiene i extensori ai articulaiilor interfalangiene. n plus, interosoii palmari sunt adductori ai degetelor fa de o linie imaginar care traverseaz centrul degetului mijlociu, iar interosoii dorsali sunt abductori ai indexului, inelarului i degetului mic fa de medius. (fig.91). Micarea de abducie a policelui i degetului mic este realizat de abductorul scurt al policelui i de abductorul degetului mic, n timp ce adducia policelui este datorat muchiului adductor al policelui. Toi muchii interosoi sunt inervai de ramura profund a nervului ulnar.
53

Inervaia minii Nervul median Nervul median apare pe sub suprafaa profund a flexorului superficial al degetelor la nivelul articulaiilor minii, iar apoi coboar ntre tendonul acestui muchi i tendonul flexorului radial al carpului.( fig.92). De aici, el trece profund fa de retinaculul flexorilor prin tunelul carpian medial, unde se situeaz superficial fa de tendoanele flexorilor degetelor. Compresiunile nervului la acest nivel determin sindromul de tunel carpian, n care apar modificri senzitive i motorii n regiunea deservit de nerv. De la nivelul retinaculului flexorilor nervul se divide n mai multe ramuri. Cea mai lateral este o ramur muscular important, care merge lateral i proximal spre eminena tenar, unde inerveaz flexorul scurt al policelui, abductorul scurt al policelui i opozantul policelui. n continuare emite trei nervi digitali palmari comuni. La nivelul degetelor acetia furnizeaz apte nervi digitali palmari proprii. Primul nerv emite trei ramuri destinate celor dou laturi ale policelui i marginii laterale a indexului, al doilea d ramuri pentru marginile adiacente ale indexului i mediusului, iar al treilea marginilor vecine ale radiusului i inelarului. Nervii digitali palmari proprii, nervi senzitivi, inerveaz suprafaa palmar a primelor apte margini de degete, iar pe faa dorsal tegumentul falangei terminale a acelorai margini. Nervul ulnar Nervul ulnar traverseaz retinaculul flexorilor, situndu-se lateral de osul pisiform. Inferior retinaculului nervul se divide n ramurile sale terminale. (fig.92). - ramura cutanat palmar este destinat tegumentului hipotenarului; - ramura palmar se mparte ntr-o ramur superficial i una profund. Ramura superficial furnizeaz un nerv digital palmar comun, care emite trei nervi digitali palmari proprii pentru faa palmar a ultimelor trei margini de degete. De asemenea, inerveaz i tegumentul feei dorsale a falangei distale a acestor margini. Ramura profund a nervului ulnar este un alt nerv motor important al minii. mpreun cu ramura profund a nervului ulnar, el trece spre muchii eminenei hipotenare pe care i inerveaz. Apoi, merge lateral, traversnd palma pe sub tendoanele muchilor flexori i inerveaz cei doi muchi lombricali mediali, muchii interosoi, ambele capete ale muchiului adductor al policelui i n final emite o ramur spre muchiul flexor scurt al policelui. (fig.93).
54

n concluzie, inervaia palmei se realizeaz n felul urmtor: - o regiune relativ constant situat la nivelul eminenei tenare este inervat de ramura superficial a nervului radial; - palma este inervat de ramurile palmare ale nervilor median i ulnar emise deasupra articulaiei radiocarpiene; - nervii digitopalmari sunt ramuri terminale ale nervilor median i ulnar la nivelul minii; - delimitarea regiunilor inervate de nervul median, respectiv nervul ulnar se face printr-o linie imaginar care trece prin mijlocul inelarului; - nervul cutanat lateral al antebraului poate contribui substanial la inervarea palmei. Inervaia dosului minii se realizeaz astfel: - delimitarea regiunilor inervate de ramura dorsal i cea superficial a nervului radial se face tot printr-o linie imaginar care traverseaz inelarul. Ramura dorsal a nervului ulnar poate inerva feele adiacente ale inelarului i mediusului; - patul unghial i tegumentul falangei distale a tuturor degetelor sunt inervate de ramuri ale nervilor digitopalmari. Vascularizaia minii Artera radial La nivelul articulaiei radiocarpiene, artera radial se gsete ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i marginea anterioar a radiusului. Artera nu ajunge direct n regiunea palmar, ci ocolete lateral masivul carpian plasndu-se ntre tendoanele abductorului lung al policelui i extensorului scurt al policelui, lateral i extensorului lung al policelui, medial i deasupra scafoidului i trapezului, spre tabachera anatomic; de aici, ajunge pe faa dorsal a minii n spaiul dintre primele dou oase metacarpiene, traverseaz printre capetele primului muchi interosos dorsal pentru a ajunge n regiunea palmar. Iniial merge profund spre capul oblic al adductorului policelui, apoi trece ntre acesta i capul transvers, traverseaz palma profund de tendoanele flexorilor i se anastomozeaz cu ramura palmar profund a arterei ulnare pentru a forma arcada palmar profund. De-a lungul traseului su artera radial d numeroase ramuri (fig.94). - arter carpian palmar se anastomozeaz cu o ramur similar a arterei ulnare pe suprafaa palmar a carpului i formeaz reeaua palmar a carpului; - ramura palmar superficial este emis nainte de a ajunge pe dosul minii. Ea traverseaz muchii eminenei tenare i se ncurbeaz medial pentru a se anastomoza cu terminaia arterei ulnare, n acest fel formnd arcada palmar superficial;
55

- ramur dorsal carpian se anastomezeaz cu o ramur carpian dorsal a arterei ulnare i formeaz reeaua dorsal a carpului. Din arcada dorsal pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale dorsale, pentru marginea medial a indexului i pentru degetele trei-cinci; - prima arter metacarpian dorsal pornete direct din artera radial i emite arterele digitale dorsale ale feelor adiacente ale indexului i policelui, n timp ce ramura pentru marginea radial a policelui este dat de artera radial; - la nivelul palmei, artera radial emite artera principal a policelui. Acest vas furnizeaz arterele digitale palmare pentru cele dou margini ale policelui; - artera digital palmar de pe marginea lateral a indexului provine din artera radial a indexului, ultima ramur a arterei radiale. Artera ulnar Artera ulnar ajunge la nivelul articulaiei radiocarpiene ntre tendonul muchiului flexor superficial al degetelor i tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i trece pe sub retinaculul flexorilor lateral de nervul ulnar. - ramura carpian dorsal emerge la acest nivel i trece posterior, pentru a se anastomoza cu omoloaga din artera radial i cu arterele interosoase i a forma reeaua dorsal a carpului; - ntre pisiform i hamat emite ramura palmar profund, iar apoi traverseaz palma pe sub aponevroza palmar pentru a forma arcada palmar superficial, mpreun cu ramura palmar superficial a arterei radiale; - ramura palmar profund trece spre muchii hipotenari pentru a se anastomoza cu artera radial i a forma arcada palmar profund. Arcadele arteriale ale palmei Arterele digitale dorsale sunt ramuri ale arterelor metacarpiene dorsale derivate direct din artera radial sau din reeaua carpian dorsal. Arterele digitale palmare ale policelui i de pe marginea radial a indexului pornesc din dou ramuri ale arterei radiale, artera principal a policelui i artera radial a indexului. Celelalte artere digitale palmare deriv din arcadele palmare superficial i profund. (fig.94). Arcada profund este format din artera radial i ramura profund palmar a arterei ulnare, fiind situat profund de tendoanele flexorilor. Ea este convex spre degete i se afl la aproximativ un centimetru inferior articulaiei radiocarpiene. Din arcad pleac trei artere metacarpiene palmare, care nsoesc cele trei artere digitale palmare comune la baza degetelor. Vasele astfel formate se divid n perechi de artere digitale palmare pentru feele adiacente ale indexului i mediusului, mediusului i inelarului i inelarului i degetului mic.
56

Arcada superficial este format prin anastomoza arterei ulnare cu ramura palmar superficial a arterei radiale. Ea este situat imediat sub aponevroza palmar i este convex nspre degete, punctul su de maxim convexitate fiind la nivelul marginii distale a policelui extins. Din arcad pornesc trei artere digitale palmare comune i artera digital palmar pentru marginea medial a degetului mic. Lojile palmare Iau natere ntre aponevroza i fascia superficial i ntre fascia profund i cea interosoas. Septul palmar lateral de pe metacarpianul trei i septul palmar medial de pe metacarpianul cinci mpart regiunea palmar ntro loj lateral sau tenarian, o loj medial sau hipotenarian, o loj central sau mediopalmar i o loj profund sau interosoas.( fig.95). Loja tenarian, situat extern de septul palmar lateral, conine muchii tenarului, dispui dinspre suprafa spre profunzime astfel: muchiul abductor scurt al policelui, muchiul flexor scurt al policelui, muchiul opozant al policelui i muchiul adductor al policelui. De asemenea, loja conine i artera palmar superficial din artera radial i ramura motorie a nervului median. Loja hipotenarian, situat intern de septul palmar medial, conine muchii hipotenarului, care dinspre suprafa spre profunzime sunt: muchiul abductor scurt al degetului mic, muchiul flexor scurt al degetului mic i muchiul opozant al degetului mic. n aceast spaiu se gsete pediculul vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmar profund a arterei ulnare i ramura motorie a nervului ulnar. Loja mediopalmar se afl ntre cele dou septuri palmare, sub aponevroz. Loja conine tendoanele muchilor flexori superficiali i profunzi, tecile sinoviale, arcada palmar superficial nsoit de dou arcade venoase, nervul median i ramura superficial a nervului ulnar. Loja interosoas se formeaz ntre fascia palmar profund i scheletul palmei. Aici i are originea capul transvers al muchiului adductor scurt al policelui. Coninutul regiunii: arcada palmar profund i ramura profund a nervului ulnar. Unghiile Unghiile sunt o modificare a stratului cornos al epidermei, fiind localizate pe suprafaa dorsal a falangelor distale, sub pliul unghial. Marginea liber a corpului unghiei atrn dincolo de extremitatea distal a falangei ntr-un reces tegumentar numit hyponychium. Rdcina unghiei se afl sub pliul unghial i se continu cu o zon alb - lunula, care are dimensiuni variabile. Epiderma situat sub rdcina unghiei i a lunulei reprezint matricea germinal, locul unde se formeaz unghia. (fig.96).
57

Seciunea transversal prin falanga proximal Raportul, schematic, dintre cele mai importante structuri anatomice existente (fig.97): - tendonul plat al extensorului se gsete pe faa dorsal a falangei i nu prezint teac sinovial; - falanga este nconjurat de periost; - teaca fibroas a flexorilor mpreun cu periostul de pe faa palmar a falangei formeaz un tunel de protecie pentru tendoanele flexorilor; - tendonul flexorului profund al degetelor este flancat de tendonul bifurcat al flexorului superficial al degetelor; - teacia sinovial nconjoar tendoanele flexorilor lungi ai degetelor; - nervul digito-palmar este dispus anterior fa de artera digito-palmar; - nervul digital dorsal este situat posterior fa de artera digital dorsal.

58

Membrul inferior
Topografia general a membrului inferior Membrul inferior este format din centur sau rdcin i din extremitatea liber. Centura este segmentul de legtur cu trunchiul; membrul liber are trei segmente: - proximal coapsa, care leag centura cu membrul liber; - intermediar gamba; - distal sau terminal piciorul cu cinci degete. Prile constitutive ale membrului inferior sunt: - regiunea oldului centura pelvian; totalitatea formaiunilor moi care nvelesc articulaia coxofemural i coxalul; - regiunea femural sau coapsa; - genunchiul face legtura coapsei cu gamba; - gamba; - glezna sau gtul piciorului leag gamba de picior; - piciorul cu cinci degete, degetul mare poart numele de haluce. Delimitarea membrului inferior fa de trunchi este realizat de plica inghinal (anterior), creasta iliac i anul interfesier (posterior) i anul genitofemural (intern). n cadrul poziiei erecte membrul inferior are rolul de susinere a corpului i de locomoie. Structura membrelor inferioare reflect funciile pe care le ndeplinesc. Scheletul centurii pelviene i al membrelor inferioare este prezentat schematic n fig.98. Greutatea trunchiului este transmis de la nivelul osului sacru, prin articulaiile sacroiliace, la oasele pelviene i prin articulaiile oldului, la femur. Este de reinut orientarea femurului n jos i medial, de la nivelul coapsei la articulaia genunchiului. Femurul, prin extremitatea inferioar se articuleaz cu tibia (dar nu i cu fibula) i cu patela. ntre articulaia genunchiului i cea a gleznei, greutatea este preluat de tibie. Fibula, os mai subire, servete inseriei musculare prin extremitatea superioar, n timp ce extremitatea inferioar este unit cu tibia n articulaia gleznei (talocrural). Oasele tarsiene i metatarsiene ale piciorului formeaz o unitate stabil, dar mobil. Dei micarea este limitat la nivelul majoritii articulaiilor intertarsiene, articulaiile dintre calcaneu i talus permit rotirea piciorului, micri numite inversie sau eversie; aceste micri fac posibil ca planta (faa inferioar a piciorului) s se adapteze suprafeei pe care se aeaz. Pentru meninerea echilibrului n poziie erect, centrul de greutate trebuie s se gseasc n interiorul unei arii delimitate posterior de calcaneu i anterior de oasele naviculare, puncte n care, n final, greutatea corpului este transmis solului. Aceast poziie poate fi meninut printr-un consum redus de energie muscular, deoarece centrul de greutate se afl aproximativ
59

deasupra axelor articulaiilor oldului i genunchilor. n fine, centrul de greutate al trunchiului i membrelor inferioare este situat puin anterior axelor articulaiilor gleznei i aproximativ la jumtatea distanei dintre calcaneu i oasele naviculare. Ca urmare, este posibil o balansare considerabil nainte i napoi, fr pierderea echilibrului. (fig.99). Aportul sanguin arterial al membrelor inferioare are originea din aorta abdominal, prin arterele iliace comune i externe.(fig.100). Fiecare arter iliac extern ajunge n regiunea anterioar a coapsei pe sub ligamentul inghinal, devenind arter femural. Artera femural vascularizeaz masa muscular a regiunii anterioare a coapsei, iar prin ramurile profund i circumflex irig regiunea medial i posterioar a coapsei. n treimea inferioar a coapsei, artera femural trece posterior, napoia articulaiei genunchiului, unde primete numele de arter poplitee. n extremitatea superioar a gambei artera poplitee se divide n arterele tibiale: anterioar i posterioar. Artera tibial anterioar coboar ntre tibie i fibul i se distribuie regiunii anterioare a gambei, iar prin artera dorsal a piciorului (pedioasa) i ramurile acesteia vascularizeaz dosul piciorului. Artera tibial posterioar irig regiunea posterioar a gambei i prin intermediul arterei peroniere, extremitatea lateral a gambei. La nivelul gleznei, artera tibial posterioar se divide n arterele plantare - medial i lateral, care irig planta. Artera dorsal a piciorului perforeaz primul spaiu intermetatarsian, ajunge pe plant unde se anastomozeaz cu arcada plantar, format de cele dou artere plantare. (fig.100). Regiunea fesei este irigat de arterele fesiere superioar i inferioar, ramuri ale arterei iliace interne. La nivelul coapsei, aceste artere formeaz anastomoze importante cu ramurile arterei femurale, asigurnd o circulaie colateral pentru regiunile distale ale coapsei. Inervaia membrului inferior este asigurat de ramurile ventrale lombare i de majoritatea ramurilor sacrale ale plexului lombosacrat. Nervul femural (L2,3,4) inerveaz regiunea anterioar a coapsei i muchii extensori ai articulaiei genunchiului. O ramur cutanat a acestuia, nervul safen, se prelungete dincolo de regiunea coapsei, pentru a inerva tegumentul prii mediale a gambei i piciorului. Nervul obturator (L2,3,4) inerveaz partea medial a coapsei i muchii adductori. Acest nerv, ramur a plexului lombar, prsete bazinul prin gaura obturat. Regiunea posterioar a coapsei, gamba i piciorul, sunt inervate de nervul sciatic/ischiadic mare(L4,5 i S1,2,3). Acest nerv prsete bazinul prin orificiul ischiadic mare, iar dup ce inerveaz regiunea posterioar a coapsei se divide n nervul fibular comun i nervul tibial. Nervul fibular comun inerveaz, prin cel dou ramurile ale sale - nervii fibular superficial i profund, regiunea anterioar a gambei i dosul piciorului. Nervul tibial inerveaz partea posterioar a gambei i prin nervii plantari medial i lateral, planta. Asocierea diviziunilor anterioare i posterioare ale ramurilor ventrale cu muchii flexori i extensori observat la membrul superior, se regsete i
60

la membrul inferior. Pe parcursul evoluiei patrupedelor membrul posterior primitiv s-a rotit, astfel nct muchii extensori au ajuns n partea sa anterioar. mpreun cu musculatura s-au deplasat i nervii femural i fibular, ambii formai din diviziunile posterioare ale ramurilor ventrale. Alte dou ramuri importante ale plexului lombosacrat inerveaz muchii fesei sau regiunea gluteal. Acestea sunt reprezentate de nervii fesieri superior i inferior, care prsesc pelvisul prin orificiul sciatic/ischiadic mare. (fig.101). Structurile superficiale ale membrului inferior Sistemul venos Drenajul venos al piciorului, att din regiunea plantar ct i din cea dorsal, este direcionat ctre o arcad venoas dorsal. n aceast arcad se vars venele metatarsiene dorsale i venele superficiale ale plantei, care ajung la arcada venoas dorsal prin venele marginale medial i lateral. Din arcada dorsal sngele venos este drenat medial de vena safen mare/intern, iar lateral de vena safen mic/extern. Vena safen mare Vena safen mare pornete din arcada venoas dorsal, se situeaz anterior de maleola medial i urc prin esutul subcutanat din regiunea medial a gambei i coapsei pn atinge hiatul safen al fasciei lata (fascia coapsei). Aici, ea perforeaz fascia cribriform care acoper hiatul safen i se vars n vena femural. Pe parcursul traiectului su, vena safen mare primete tributare din regiunile anterioar i medial a gambei, de la coaps i peretele abdominal antero-inferior - venele safene accesorii laterale, circumflexe iliace superficiale, epigastrice superficiale i ruinoase externe. (fig.102, 103). Exist o serie de caracteristici ale acestei vene: - poziia n raport cu maleola medial este constant i astfel vena poate fi abordat atunci cnd alte vene superficiale nu sunt vizibile; - prezint valve unidirecionale, care menin circulaia sngelui centripet; - comunic cu venele profunde ale membrului inferior, mai ales la nivelul gambei, prin venele perforante; - cile de comunicare intervenoase prezint valve, care asigur trecerea sngelui de la venele superficiale la cele profunde. Ineficiena acestor valve conduce la apariia varicelor; - cile de comunicare dintre venele epigastrice superficiale, ale peretelui abdominal anterior i venele care dreneaz peretele toracic, formeaz legtura dintre cele dou vene cave - superioar i inferioar.
61

Vena safen mic Vena safen mic trece posterior de maleola lateral i urc prin subcutisul regiunii posterioare a gambei pn la nivelul fosei poplitee; aici perforeaz fascia profund i se vars n vena poplitee. Tributarele sale dreneaz partea lateral i posterioar a gambei. (fig.104). Ca i vena safen mare, comunic cu venele profunde ale membrului inferior prin ramuri perforante. Drenajul limfatic Vasele limfatice superficiale urmeaz traiectul venelor superficiale, iar vasele limfatice profunde se situeaz de-a lungul principalelor vase sanguine. Prin urmare, vasele limfatice superficiale mediale urmeaz cursul venei safene mari, pentru a se drena n nodulii inghinali superficiali, situai sub nivelul ligamentului inghinal. Vasele limfatice superficiale laterale urc de-a lungul venei safene mici, pentru a se termina n nodulii limfatici poplitei, sub fascia profund a fosei poplitee sau trec medial, pentru a ajunge la nodulii inghinali superficiali. Vasele profunde transport limfa, fie n nodulii poplitei, fie n nodulii inghinali profunzi. Eferenele nodulilor inghinali profunzi i a celor superficiali merg la nodulii iliaci externi, plasai de-a lungul vaselor iliace externe. Nodulii limfatici inghinali Nodulii limfatici inghinali sunt aezai la nivelul rdcinii coapsei, imediat sub ligamentul inghinal (de fapt sunt subinghinali). Ei sunt mprii n dou grupuri: un grup de noduli situai superficial de fascia profund i un grup de noduli profunzi de aceasta. Limfa sosit de la nivelul peretelui abdominal, de la nivelul perineului i de la membrele inferioare se vars n aceti noduli. Nodulii superficiali Sunt organizai ntr-un grup orizontal i ntr-un grup vertical. Grupul nodulilor limfatici orizontali este paralel i inferior ligamentului inghinal, ei drennd limfa peretelui abdominal subombilical, a oldului, perineului i organelor genitale externe. Grupul nodulilor limfatici verticali este plasat dea lungul segmentului terminal al venei safene mari i colecteaz limfa de la nivelul organelor genitale externe i pe cea superficial a membrului inferior. Nodulii superficiali se dreneaz la nivelul nodulilor profunzi, eferenele lor strbtnd fascia ciuruit. (fig.105)
62

Nodulii profunzi Nodulii profunzi sunt reprezentai de nodulii tibiali i poplitei, care colecteaz limfa piciorului, gambei i oldului i se dreneaz n nodulii limfatici iliaci interni, prin intermediul trunchiului femural (colector comun), situat de-a lungul venei femurale. Eferenele trunchiului femural se ndreapt spre nodulii inghinali profunzi, situai sub fascia lata, medial de vena femural; acetia colecteaz limfa profund a membrului inferior i eferenele nodulilor inghinali superficiali. La rndul lor, nodulii inghinali profunzi conduc limfa n nodulii iliaci externi. Inervaia cutanat Inervaia segmentar n timp ce distribuia dermatoamelor la nivelul membrului superior este bine organizat n jurul liniilor axiale, dermatoamele membrului inferior sunt distorsionate datorit rotirii membrului primitiv n poziie plantigrad i a faptului c tegumentul peretelui abdominal anterior a alunecat peste partea ventral a coapsei. n fig.106 se observ faptul c segmentele lombare 1, 2, 3 i 4 sunt bine reprezentate n partea anterioar a coapsei i dispuse spiralat, oblic descendent de sus n jos i medial n partea intern a coapsei i gambei. Segmentele lombare 4 i 5 inerveaz gamba att medial, ct i lateral, faa dorsal i cea plantar a piciorului; acestora li se altur primul segment sacrat, pentru extremitatea lateral a gambei i a dosului piciorului. n afara acestui teritoriu, S1 inerveaz lateral tegumentul dorsal al coapsei, n timp ce S2 se distribuie regiunii mediale posterioare a coapsei i gambei. Segmentele sacrate 3 i 4 completeaz inervaia fesei i a perineului. Nervii cutanai Inervaia senzitiv a membrului inferior este asigurat de ramuri ale plexului lombar i de plexul sacrat. Plexul lombar este format din ramurile ventrale ale nervilor lombari 1,2,3 i 4, care reprezint rdcina plexului. Ramuri colaterale ale acestui plex sunt nervii iliohipogastric, ilioinghinal, cutanat femural lateral i genitofemural. Ramurile terminale ale plexului sunt reprezentate de nervii obturator i femural. Plexul sacrat se formeaz prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor sacrai 1,2 i 3, la care se adaug ramura ventral a nervului lombar 5 i o ramur anastomotic din nervul lombar 4. Dintre ramurile colaterale, doar nervul sciatic mic (cutanat femural posterior) are funcie senzitiv, restul fiind pur motori.
63

Distribuia acestor nervi la nivelul tegumentului membrului inferior este astfel: - nervul iliohipogastric - peretele abdominal antero-inferior; - nervul ilioinghinal - regiunea supero-medial a coapsei, tegumentul pubelui, scrotului, respectiv labiilor mari; - nervul genitofemural - trigonul femural al lui Scarpa, de la nivelul regiunii anterioare a coapsei; - nervul cutanat femural lateral - faa antero-lateral a coapsei; - nervul obturator - articulaia oldului i faa medial a genunchiului; - nervul femural - articulaia oldului, faa anterioar a coapsei, faa medial a genunchiului, gambei i gtului piciorului; - nervul cutanat femural posterior - tegumentul fesei i partea posterioar a perineului. COAPSA Fascia coapsei Este reprezentat de fascia lata, care nconjoar muchii coapsei. Anterior i superior este ataat de ligamentul inghinal i creasta iliac, inferior de patel i condilii tibiali, posterior se continu cu fascia fesier, iar inferior cu cea a gambei. Lateral, prezint o dependin fibroas, dispus vertical ntre creasta iliac i condilul lateral al tibiei, care se numete tractul iliotibial (al lui Maissiat). Prin inseria pe cele dou buze ale liniei aspre femurale, fasci d natere celor dou septuri intermusculare - lateral, care separ loja extensorilor de cea a flexorilor i medial, interpus ntre extensori i loja medial a adductorilor. (fig.107). Dedublrile lateral, anterioar i medial ale fasciei formeaz teci pentru muchii tensor al fasciei lata, croitor i gracilis. Inferior ligamentului inghinal, fascia lata este ntrerupt de hiatul safen. Aici, vena safen mare trece n profunzime pentru a se vrsa n vena femural. Hiatul este obturat de lama ciuruit. Scheletul oldului i al coapsei Centura pelvian Oasele centurii pelviene formeaz pereii osoi care protejeaz cavitatea pelvian. Centura pelvian reprezint totodat o platform de sprijin a greutii corpului, datorit conexiunii acesteia cu osul sacru i transmite aceast greutate membrelor inferioare. Osul coxal
64

Osul coxal este alctuit din trei oase distincte unite prin cartilaje hialine. Aceste oase sunt ilionul, ischionul i pubele, fiecare avnd propriul centru primar de osificare. Pn la pubertate, osificarea a atins punctul n care cele trei oase sunt separate printr-o arie cartilaginoas n form de Y, situat n acetabul (fosa n care ptrunde capul femurului). Cunoaterea acestui lucru este important n examinarea radiografiilor unui copil. Centrele secundare apar n cartilajul n form de Y, iar fuzionarea complet are loc dup pubertate. Centrele secundare suplimentare apar n cartilaj aproximativ n acelai timp i sunt destinate crestei iliace, simfizei pubiene, tuberozitii ischiadice i spinei iliace antero-inferioare. Ilionul Formeaz partea superioar a coxalului i este format dintr-un corp, care contribuie la formarea acetabulului i o arip. Osul prezint dou fee i trei margini. - faa extern ofer inserie celor trei muchi fesieri/glutei (mare, mijlociu i mic) pe liniile fesiere anterioar, posterioar i inferioar i pe suprafeele dintre ele; - faa intern prezint fosa iliac cu originea muchiului omonim, care este delimitat inferior de linia arcuat sau nenumit. Dedesubtul liniei arcuate se situeaz faa sacropelvin, care se articuleaz cu sacrul prin faa auricular i tuberozitatea iliac; - marginea superioar sau creasta iliac are forma literei S culcate i prezint o buz extern, una intermediar i una intern, pe care se inser muchi ai trunchiului; - marginea anterioar prezint spina iliac antero-superioar, pe care se inser muchii tensor al fasciei lata i croitorul, precum i ligamentul inghinal. Spina iliac antero-inferioar se gsete sub precedenta, fiind separate printr-o mic scobitur; pe aceast spin se inser muchiul drept femural; - marginea posterioar ncepe cu spina iliac postero-superioar, care ofer punct de inserie muchilor i ligamentelor articulaiei sacroiliace. O mic scobitur separ aceast spin de spina iliac postero-inferioar. (fig.108, 109) Ischionul Se gsete postero-inferior i este format dintr-un corp, care intr n constituia acetabulului i o ramur anterioar, care se unete cu ramura inferioar a pubelui. Marginea posterioar contribuie la formarea marii incizuri ischiadice, situat ntre spina iliac postero-inferioar i spina ischiadic; pe aceasta se inser muchiul geamn superior. Sub spin se afl mica incizur ischiadic,
65

delimitat inferior de tuberozitatea ischiadic, a crei suprafa ofer inserie muchilor extensori ai oldului i flexori ai genunchiului i pe care repauzeaz omul n stare eznd. (fig.108, 109) Pubele Formeaz partea antero-inferioar a coxalului, fiind alctuit din dou ramuri i un corp care intr n alctuirea acetabulului, - ramura superioar se articuleaz prin extremitatea sa superioar cu ilionul, la nivelul eminenei iliopubiene. Sub aceasta se gsete creasta pectineal, care continu linia arcuat a ilionului. Medial, ramura superioar se termin cu o feioar articular, care mpreun cu omoloaga cotralateral formeaz simfiza pubian; - ramura inferioar coboar spre posterior pentru a se uni cu ramura ischionului, formnd astfel ramura ischio-pubian, pe care se inser o parte a muchilor adductori ai coapsei i corpii cavernoi. La locul de unire al celor dou ramuri se formeaz unghiul pubelui, care prezint extern tuberculul sau spina pubelui, cu inseria inferioar a ligamentului inghinal. (fig.108, 109) Acetabulul Acetabulul sau cavitatea cotiloidian este situat la locul de fuzionare a feelor laterale a celor trei oase componente. Este o cavitate de forma unei cupe, orientat lateral i uor n jos i anterior; ea servete la articularea cu capul femurului. Circumferina sa ascuit este ntrerupt inferior n dreptul incizurii acetabulare. O ntrerupere similar se observ i la nivelul suprafeei netede sau semilunare, care contureaz interiorul fosei. Profunzimea acetabulului - fosa acetabular, nu este articular. (fig.109). Gaura obturat Se situeaz inferior acetabulului i este acoperit la omul viu de membrana obturatorie. Sub ramura superioar a pubelui, circumferina gurii este ntrerupt prin anul obturator, orientat oblic, anterior i medial. Membrana obturatorie transform acest an ntr-un canal obturator. (fig.108, 109) Osul sacru Este un os median, situat n continuarea coloanei lombare, fiind alctuit din cinci vertebre sacrale. Formeaz mpreun cu ultima vertebr lombar un unghi deschis posterior, numit promontoriu, cu importan
66

obstetrical. Sacrul prezint o fa anterioar/pelvin, o fa posterioar, dou fee laterale, o baz i un vrf. - faa anterioar prezint patru linii transversale, care indic locurile de sudur a celor cinci vertebre; la extremitile liniilor se gsesc gurile sacrale pelvine, prin care trec ramurile anterioare ale nervilor spinali sacrali. Pe suprafaa osoas dintre guri se inser muchiul piriform; - faa posterioar prezint median creasta sacral median, rezultat din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale, sub care se afl hiatul sacral, delimitat de coarnele sacrale. Lateral, sunt dispuse crestele sacrale intermediare, formate prin unirea proceselor articulare ale vertebrelor sacrale; n afara lor exist cele patru guri sacrale dorsale, pe unde trec rdcinile dorsale ale nervilor spinali sacrali. Cel mai lateral sunt crestele sacrale laterale, alctuite din procesele transversale ale vertebrelor sacrale; - feele laterale prezint superior o suprafa auricular pentru articulaia cu ilionul, iar n spatele acesteia se afl o suprafa rugoas, tuberozitatea sacral, pe care se inser ligamentul interosos sacroiliac, scurt i puternic; - suprafaa superioar sau baza este reprezentat de faa superioar a primei vertebre sacrale; posterior de ea se afl orificiul superior al canalului sacral, iar lateral aripioarele sacrului; - vrful posed o fa articular pentru coccige.(fig.110). Femurul Femurul este un os lung (cel mai lung os al scheletului), pereche i alctuiete scheletul coapsei. Este orientat de sus n jos i latero-medial. Oblicitatea osului este mai evident la sexul feminin, unde pelvisul este mai larg. Femurul prezint un corp - diafiz i dou extremiti - epifize. Diafiza femural este prismatic triunghiular, cu trei fee i trei margini. Feele anterioar i lateral servesc la inseria muchiului vast intermediar, n timp ce faa medial nu prezint particulariti. Marginile lateral i medial sunt puin pronunate. Pe marginea posterioar exist o linie vertical proeminent, numit linia aspr. Linia aspr prezint dou buze, lateral i medial, pe care se inser muchii vast lateral, vast medial, adductorii (mare, lung i scurt) i bicepsul femural. Superior, linia se ramific, nspre lateral, ajunge n apropierea trohanterului mare unde formeaz tuberozitatea gluteal (se prinde muchiul gluteu mare), iar medial se continu cu linia intertrohanteric (aici se inser muchiul vast medial). ntre cele dou ramuri extreme se situeaz o ramificaie intermediar pentru inseria muchiului pectineu. Inferior, linia aspr se bifurc, delimitnd faa poplitee, suprafa triunghiular cu baza n jos. Epifiza superioar sau proximal prezint capul femural i dou tuberoziti, marele i micul trohanter. Capul reprezint 2/3 dintr-o sfer, este articular i ptrunde n acetabulul coxalului. Distal de cap se afl colul,
67

ndreptat lateral i uor napoi. Acesta formeaz mpreun cu diafiza femural un unghi de aproximativ 125. Faa anterioar a colului este limitat lateral de linia intertrohanteric, iar faa posterioar de creasta intertrohanteric, pe care se gsete tuberculul patrat (servete la inseria muchiului ptrat femural). Trohanterul mare, situat lateral, prezint o scobitur pe faa medial a sa, numit fosa trohanteric - locul de prindere al muchiului obturator. La nivelul trohanterului mare se inser muchii pelvitrohanterieni, care unesc bazinul cu femurul. Trohanterul mic, proeminen mamelonat, este situat medial, postero-inferior de col; la nivelul su se inser muchiul iliopsoas. Epifiza inferioar sau distal este masiv, orientat transversal. Este format din dou proeminene articulare condili, care converg anterior spre faa patelar (se articuleaz cu patela), iar posterior delimiteaz fosa intercondilar. Condilul medial descinde mai jos dect cel lateral, astfel nct coapsa formeaz cu gamba un unghi de aproximativ 170 deschis lateral. Lateral, condilii prezint feele cutanate, cu cte o proeminen numit epicondil, pe care se inser ligamentele colaterale ale articulaiei genunchiului. Feele care delimiteaz fosa intercondilar servesc la prinderea ligamentelor ncruciate ale articulaiei genunchiului. Condilii femurali se articuleaz inferior cu platoul tibial. Deasupra i napoia epicondilului medial se gsete tuberculul adductorului, pe care se inser muchiul adductor mare. (fig.111, 112 ) Centrul primar de osificare pentru corp i col apare n timpul celei de a 8-a sptmni de via intrauterin. La natere poate fi prezent un centru secundar pentru extremitatea inferioar. Centrul de osificare pentru cap apare la un an, cel pentru trohanterul mare la 3 ani i cel pentru trohanterul mic la 10 ani. Centrii trohanterieni se unesc cu corpul individual, spre deosebire de cei ai tuberculilor humerali, care fuzioneaz mai nti cu centrul de osificare al capului i apoi mpreun, cu cel al diafizei. Compartimentul extensor al coapsei Este localizat pe faa anterioar a coapsei (regiune femural anterioar), fiind delimitat antero-lateral de fascia lata i separat de compartimentul adductor prin septul intermuscular medial i de compartimentul flexor prin septul intermuscular lateral. Superior este delimitat de ligamentul inghinal, iar inferior de transversala dus deasupra bazei patelei. Lateral, limita este reprezentat de verticala care unete trohanterul mare cu epicondilul lateral, iar medial, de verticala care unete tuberculul pubian cu epicondilul medial al femurului. Compartimentul cuprinde marele muchi cvadriceps femural i mnunchiul vasculo-nervos femural. Triunghiul femural (al lui Scarpa)
68

Triunghiul femural este o important regiune de tranziie ntre trunchi i membrele inferioare, prin intermediul su ajungnd la nivelul membrelor principalele elemente vasculonervoase.(fig.113). Baza triunghiului este format de ligamentul inghinal, iar marginea lateral de marginea medial a muchiului croitor. Marginea medial este reprezentat de marginea lateral a muchiului adductor lung. Cele dou margini se ntlnesc inferior, la nivelul vrfului. Triunghiul este acoperit de fascia lata i de fascia ciuruit, iar posterior repauzeaz pe muchii iliopsoas i pectineu. Profund triunghiului lui Scarpa se situeaz fosa ilio-pectinee, spaiu prismatic triunghiular, delimitat astfel: anterior fascia lata, postero-lateral muchiul iliac, postero medial muchiul psoas. Prin acest spaiu coboar pe faa anterioar a coapsei mnunchiul vasculo-nervos, care ajunge aici pe sub ligamentul inghinal. Cel mai lateral se gsete nervul femural, care se mparte aproape imediat n ramurile sale motorii destinate muchilor extensori ai coapsei. Medial de nerv se plaseaz artera femural, urmat intern de vena femural i n final de canalul femural. Ultimele trei structuri se gsesc iniial unite n teaca femural, care deriv anterior din prelungirea fasciei transversalis, iar posterior din fascia iliac. Nervul femural este separat de teac prin poriunea iliac a fasciei iliopectineale. (fig.114). Canalul femural este situat ntre vena femural i ligamentul lacunar (al lui Gimbernat). Canalul este nchis spre abdomen de peritoneu, care uneori poate fi antrenat prin canal declannd hernia femural. Fosa conine, de asemenea, nodulii limfatici profunzi situai de-a lungul venei femurale; tot aici artera femural emite ramura sa profund, artera femural profund. Extremitatea inferioar a fosei iliopectinee comunic cu canalul adductorilor (al lui Hunter) prin intermediul mnunchiului vasculo-nervos femural. Canalul adductorilor Se gsete n treimea mijlocie a regiunii anterioare a coapsei, sub muchiul croitor. Canalul adductorilor este orientat oblic n jos i posterior, reprezentnd un teritoriu de comunicare ntre regiunea anterioar a coapsei i regiunea posterioar a genunchiului. Comunicarea se realizeaz prin intermediul mnunchiului vasculo-nervos femural. Pereii canalului sunt delimitai astfel: anterior membrana vastoadductoare, lateral muchiul vast medial, iar postero-medial faa anterioar a muchiului adductor mare. (fig.115). Orificiul superior al canalului corespunde captului inferior al fosei iliopectinee, iar orificiul inferior se gsete spre spaiul popliteu (hiatul tendinos al adductorului mare). Muchii compartimentului extensor
69

Principala mas muscular situat n regiunea anterioar a coapsei este reprezentat de muchiul cvadriceps femural cu cele patru capete ale sale. n afara acestuia, exist muchii croitor, iliac i psoas. Ultimii doi se gsesc numai n partea superioar a coapsei i sunt n primul rnd flexori ai articulaiei oldului. Deoarece acioneaz ca extensor al articulaiei genunchiului, muchiul tensor al fasciei lata este descris aici dei, spre deosebire de ceilali muchi ai acestui compartiment, el este inervat de o ramur a nervului sciatic. Muchiul iliac Este un muchi lat cu originea n fosa iliac i inseria pe trohanterul mic al femurului. ntre cele dou extremiti, muchiul trece pe sub ligamentul inghinal. mpreun cu muchiul psoas mare este separat de fosa iliac i de articulaia oldului printr-o burs larg numit bursa psoasului. Suprafaa muchiului este acoperit de fascia iliac, iar nervul femural trece printr-un an aflat ntre fascia iliac i muchiul psoas. Este inervat de ramurile nervului femural (L2,3) i flecteaz coapsa pe bazin i invers. (fig.116). Muchiul psoas mare Este un muchi fusiform, cu origine pe faa lateral i pe discurile intervertebrale ale ultimei vertebre toracice i ale primelor patru vertebre lombare. Fasciculele de origine sunt strbtute de ramurile plexului lombar. Muchiul astfel format coboar de-a lungul vertebrelor lombare i trece profund de ligamentul inghinal, pentru a se insera pe trohanterul mic al femurului. Acest muchi este inervat de diviziunile ramurilor lombare ventrale 2 i 3. Muchiul este un flexor al coapsei pe bazin i un rotator extern al coapsei. (fig.116). Formeaz mpreun cu muchiul iliac muchiul iliopsoas. Uneori, pe faa anterioar a muchiului psoas mare poate exista un muchi mai mic, numit psoasul mic, care coboar de pe corpul ultimei vertebre toracice i de pe cel al primei vertebre lombare, pentru a se termina pe eminena iliopubian. Muchiul croitor Croitorul este un muchi lung, superficial, care strbate regiunea n diagonal, de sus n jos i latero-medial. (fig.117 C). Originea muchiului este pe spina iliac antero-superioar, iar inseria se face mpreun cu a muchilor gracilis i semitendinos pe laba de gsc de pe faa medial a condilului medial al tibiei. Este inervat de nervul femural
70

(L2,3). Muchiul este un flexor slab al coapsei pe trunchi i al gambei pe coaps i de asemenea, rotator extern al coapsei i rotator intern al gambei. Muchiul tensor al fasciei lata Acest muchi se situeaz superficial pe partea lateral a coapsei. Pornete de pe spina iliac antero-superioar, pentru a se insera pe condilul lateral al tibiei, prin intermediul tractului iliotibial. Este un extensor al gambei. (fig.117 C). Muchiul este inervat de nervul fesier superior (L4, 5). Muchiul cvadriceps femural Este format din patru pri distincte din punct de vedere al originii, dar cu inserie printr-un tendon comun pe baza patelei i pe tuberozitatea tibiei. n plus, muchii vati trimit prelungiri fibroase spre condilii tibiali, anterioare articulaiei genunchiului i astfel ntresc capsula articular a genunchiului. Aceste prelungiri se numesc retinaculele patelei - medial i lateral.(fig.118, 119) Muchiul drept femural se situeaz n poziie intermediar ntre cei doi vati, lateral i medial i are originea pe spina iliac antero-inferioar. Muchiul vast lateral este cel mai voluminos, ocup partea lateral i pleac de pe jumtatea superioar a buzei laterale a liniei aspre.(fig.117 A i B). Muchiul vast medial se situeaz medial de muchiul drept femural i se inser pe jumtatea superioar a buzei mediale a liniei aspre. (fig.117 A i B). Muchiul vast intermediar sete situat profund, sub muchiul drept femural, avnd originea pe feele anterioar i lateral a diafizei femurale. (fig.117 A i B). Inervaia este asigurat de ramurile nervului femural (L2,3,4). Muchiul cvadriceps femural asigur extensia gambei pe coaps i stabilizeaz genunchiul n extensiune, fiind un muchi cu efect antigravitaional. Vascularizaia i inervaia compartimentului extensor al coapsei Artera femural Artera femural continu artera iliac extern, ntins ntre ligamentul inghinal i hiatul tendinos al muchiului adductor mare. Artera femural apare pe coaps pe sub ligamentul inghinal, la jumtatea distanei dintre spina iliac antero-superioar i simfiza pubian. La acest nivel ea se situeaz n triunghiul femural, fiind nsoit medial de
71

vena femural, iar lateral de nervul femural. Profund fa de arter se afl muchiul iliopsoas i capul femurului. Accesibilitatea arterei femurale n triunghiul femural o face vasul ideal pentru abordul aortei i al arterelor coronare prin cateterism. (fig.114). Artera coboar n direcie medial spre vrful triunghiului femural, de unde ptrunde n canalul adductorilor, anterior venei femurale. Prin canal artera se ndreapt posterior, pn cnd ajunge la nivelul hiatului muchiului adductor mare, delimitat de inseria acestuia deasupra epicondilului medial al femurului. De la acest nivel, artera femural devine arter poplitee. Pe traiectul su artera femural este nsoit de vena femural, care iniial este situat medial, treptat trecnd posterior; astfel, n fosa poplitee vena este situat lateral i posterior, fiind elementul cel mai superficial al mnunchiului vasculo-nervos. Artera femural este singura arter axial mare a coapsei, ramurile sale irignd toate structurile din aceast regiune. O circulaie alternativ colateral este posibil, datorit anastomozei superioare dintre ramurile ei i vasele din regiunea fesier, dar i a anastomozei inferioare cu arterele din regiunea poplitee. Ramurile colaterale ale arterei femurale Pornesc din artera femural imediat sub ligamentul inghinal. Aceste artere sunt: artera epigastric superficial, artera iliac circumflex superficial i arterele ruinoase externe. Ele pornesc din regiunea triunghiului femural i ajung n subcutisul peretelelui abdominal anterior i la nivelul organelor genitale externe. Ramurile profunde ale arterei femurale Artera femural profund este o ramur voluminoas, cu origine pe faa posterioar a arterei femurale, din regiunea triunghiului femural. Are direcie lateral, napoia muchiului adductor lung, unde se mparte n ramurile sale. n traiectul su prin compartimentul adductor (ntre muchii adductor mare i adductor lung), artera femural profund irig aceti muchi i d natere arterelor perforante. Toate aceste ramuri strbat adductorul mare printre inseriile acestuia pe linia aspr i irig apoi muchii compartimentului flexor.( fig.120). Arterele femurale circumflexe medial i lateral iau natere din artera femural profund n triunghiul femural, dar amndou pot fi ramuri directe ale arterei femurale. Artera femural circumflex medial prsete planeul triunghiului ntre muchii psoas i pectineu i se divide ntr-o ramur ascendent, care se anastomozeaz cu artera fesier inferioar i irig colul i capul femurului i ntr-o ramur transversal, care se anastomozeaz cu ramura corespunztoare a arterei circumflexe femurale laterale. Artera
72

femural circumflex lateral trece profund de muchii croitor i drept femural i se mparte n ramurile ascendent, transversal i descendent. Ramura ascendent irig articulaia oldului i se anastomozeaz cu artera fesier superioar. Ramura transversal se anastomozeaz cu ramura transversal a arterei femurale circumflexe mediale, iar ramura descendent trece inferior napoia muchiului drept femural, pentru a se anastomoza cu arterele geniculare. (fig.121). Artera descendent a genunchiului prsete artera femural nainte ca aceasta s strbat hiatul adductorilor. (fig.121). Anastomoza cruciform n cazul obstruciei arterei femurale exist o circulaie colateral, care poate servi drept cale alternativ pentru circulaia sngelui. Aceasta poart numele de anastomoza cruciform. n cadrul acesteia, ramurile fesiere ale arterei iliace interne se anastomozeaz cu ambele artere femurale circumflexe, care la rndul lor se anastomozeaz cu prima arter perforant. Arterele perforante se anastomozeaz ntre ele, dar i cu ramurile musculare ale arterei poplitee. n acest fel se realizeaz comunicarea dintre artera iliac intern i artera poplitee. Nervul femural Nervul femural este cel mai mare nerv al plexului lombar, fiind format din ramurile ventrale ale nervilor lombari 2, 3 i 4. Nervul strbate fibrele muchiului psoas mare n direcie infero-lateral, de unde se continu ntre acesta i muchiul iliac pn la nivelul ligamentului inghinal. Trece pe sub ligamentul inghinal pn n triunghiul femural, unde se plaseaz lateral de artera femural. Dup un traiect foarte scurt se mparte n ramuri de diviziune anterioar i posterioar. (fig.121). Ambele diviziuni ale nervului femural dau ramuri musculare i cutanate. Distribuia acestor ramuri este limitat la regiunea coapsei, cu excepia ramurii cutanate a diviziunii posterioare, nervul safen, care inerveaz tegumentul feelor anterioar i medial a genunchiului i gambei, pn la marginea medial a piciorului. Ramurile nervului femural Nervii destinai muchilor iliac i pectineu pornesc din nervul femural la nivelul peretelui abdominal posterior. Ramurile de diviziune anterioar sunt nervii cutanai femurali intermediar i medial i o ramur muscular pentru muchiul croitor. Acestea perforeaz fascia profund de-a lungul marginii mediale a croitorului.
73

Ramurile de diviziune posterioar sunt ramurile destinate capetelor muchiului cvadriceps femural.. Nervul safen este ramura cutanat a diviziunii posterioare. El coboar n canalul adductorilor mpreun cu vasele femurale, strbate membrana vastoadductorie i trece pe faa medial a genunchiului. Aici d o ramur infrapatelar, nainte de a-i continua traiectul descendent pe faa medial a gambei pentru a ajunge la marginea medial a piciorului. Nervul cutanat femural lateral Ca i nervul femural, nervul femural cutanat lateral se formeaz din plexul lombar, din ramurile ventrale ale nervilor lombari 2 i 3. Apare pe peretele abdominal posterior la marginea lateral a psoasului, trece n jos i lateral peste muchiul iliac i apoi pe sub ligamentul inghinal, n apropierea spinei iliace antero-superioare. La coaps, el se divide n dou ramuri pentru tegumentul lateral al coapsei. Compartimentul adductor al coapsei Compartimentul adductor al coapsei, dei bine delimitat de compartimentul anterior (extensor), nu este la fel de ferm separat de compartimentul posterior (flexor). Unul dintre muchii pe care i cuprinde muchiul adductor mare are aciune i inervaie similar ambelor compartimente. Muchii compartimentului adductor Muchiul pectineu Se situeaz antero-medial, avnd originea pe creasta pectineal a pubelui i inseria pe linia pectineal a femurului. Este inervat de nervul femural i acioneaz ca adductor, flexor i rotator extern al coapsei.(fig.122, 123). Muchii adductori Ocup spaiul dintre pube, ramura ischiopubian i linia aspr femural. (fig.122, 123, 124). Muchiul adductor lung Este situat superficial, n plan cu muchiul pectineu. Are originea pe ramura inferioar a pubelui, se ndreapt postero-lateral i se inser pe linia
74

aspr, n treimea ei mijlocie. Este inervat de nervul obturator, acionnd ca un adductor, flexor i rotator extern al coapsei. Muchiul adductor scurt Pornete de pe ramura inferioar a pubelui, sub muchiul precedent i se inser n treimea superioar a liniei aspre. Are aceeai inervaie i aciune cu a muchiului adductor lung. Muchiul adductor mare Este cel mai profund i cel mai voluminos dintre muchii adductori. Are originea pe ramura ischiopubian i se inser pe toat linia aspr printr-o lam tendinoas prevzut cu orificii i pe tuberculul adductorului mare, deasupra epicondilului medial femural. La acest nivel, ntre tendonul cilindric al muchiului i femur se formeaz hiatul tendinos, strbtut de vasele femurale. Muchiul este inervat de nervul obturator, fiind cel mai puternic adductor al coapsei; poriunea superioar rotete extern coapsa, iar poriunea inferioar o rotete intern. Muchiul gracilis Este un muchi superficial, pe partea medial a coapsei. Originea este pe ramura inferioar a pubelui i pe ramura ischiopubian, de unde coboar vertical pentru a se insera napoia croitorului pe laba de gsc. Este adductor al coapsei, flexor slab i rotator medial al gambei. Inervaia este asigurat de nervul obturator (L 2, L 3). (fig.123, 124). Muchiul obturator extern Dei acest muchi are o funcie redus ca adductor, originea i inervaia sa sunt apropiate de cele ale adductorilor coapsei, astfel nct va fi descris mpreun cu acetia. Obturatorul extern are originea pe faa extern a membranei obturatoare i pe suprafaa extern a gurii obturate. Fibrele sale converg ntrun tendon care trece posterior articulaiei oldului i colului femural, pentru a se insera n fosa trohanteric. Muchiul este un rotator extern al coapsei i mpreun cu ali muchi scuri ajut la stabilizarea articulaiei oldului (menine capul femural n acetabul). Obturatorul extern este inervat de nervul obturator (L 3, L4). (fig.123, 125). Vascularizaia i inervaia compartimentului adductor al coapsei

75

Muchii adductori sunt vascularizai de ramurile perforante ale arterei femurale profunde i de ramurile musculare ale arterei femurale. O mic parte a aportului sanguin provine de la artera obturatoare. Nervul obturator are cel mai important rol n inervaia muchilor acestui compartiment. Artera obturatoare Artera obturatoare este o ramur a arterei iliace interne, cu origine n pelvis. Ajunge la nivelul coapsei prin canalul obturator, fiind nsoit de nervul obturator. Ea se divide imediat n dou ramuri, care se arcuiesc pe marginile gurii obturate i care sunt destinate muchilor adductori i ligamentului capului femural. Nervul obturator Nervul obturator ia natere din ramurile ventrale ale nervilor L2, L3 i L4 ale plexului lombar. Prsete bazinul prin canalul obturator mpreun cu artera obturatoare, n interiorul cruia se divide ntr-o ramur anterioar i una posterioar. Ramura anterioar coboar anterior muchiului adductor scurt, ntre acesta i muchii adductor lung i pectineu, pe care i inerveaz. De asemenea, emite o ramur pentru muchiul gracilis i o ramur cutanat pentru tegumentul din regiunea medial a coapsei. Ramura posterioar trece ntre muchii adductor scurt i adductor mare, pe care i inerveaz parial. Emite ramuri i pentru articulaia genunchiului. (fig.125). Artera femural profund mpreun cu ramurile sale perforante contribuie la vascularizaia regiunii. Artera a fost descrise mai sus, mpreun cu artera femural. Regiunea fesier (gluteal) Regiunea fesier (gluteal) este situat postero-superior i contribuie la formarea oldului. Ea se continu inferior cu compartimentul flexor al coapsei. Din punct de vedere topografic, regiunea are urmtoarele limite: - superior- creasta iliac; - inferior - plica fesier; - lateral - verticala dintre spina iliac antero-superioar i trohanterul mare; - medial - anul interfesier. n profunzime regiunea se ntinde pn la planul osteoarticular. Forma convex a regiunii este dat de muchiul fesier mare i de esutul adipos
76

subcutanat. Tegumentul extremitii superioare a coapsei este inervat de nervii subcostal i iliohipogastric i de ramurile cutanate dorsale ale nervilor lombari. Mai jos, este inervat de ramurile nervului cutanat posterior al coapsei sau micul sciatic. Nervul principal al fesei este nervul sciatic (sciaticul mare), care nu este nsoit de un vas arterial axial voluminos; regiunea este irigat de ramurile arterei iliace interne, care ajung aici prin orificiul ischiadic mare, mpreun cu nervul sciatic. Muchii regiunii fesiere Muchiul gluteu/fesier mare Este cel mai superficial i totodat cel mai voluminos dintre cei trei muchi fesieri, conferind forma caracteristic a regiunii. Are originea pe aripa iliac, la nivelul liniei fesiere posterioare i a suprafeei osoase dinapoia ei, pe faa posterioar a sacrului i coccigelui i pe ligamentele sacrotuberal i sacrospinal. Inseria se face pe tractul iliotibial i pe tuberozitatea fesier. Muchiul trece peste trohanterul mare, de care este separat printr-o burs seroas.(fig.126, 127). Gluteul mare este un puternic extensor i rotator extern al coapsei i menine verticalitatea trunchiului, prin aceasta fiind un muchi antigravitaional. Muchiul este inervat de nervul fesier inferior (L5, S1, S2). Muchiul gluteu/fesier mijlociu Acest muchi este situat sub precedentul i are originea pe aripa iliac, ntre liniile fesiere anterioar i posterioar. Fibrele sale converg ntrun tendon puternic, care se inser pe faa lateral a trohanterului mare al femurului. (fig.126,127). Aici, o burs seroas separ tendonul de extremitatea superioar a trohanterului. Muchiul este inervat de nervul fesier superior (L5, S1). Este un abductor i extensor al coapsei, realiznd prin fasciculele anterioare rotaia intern, iar prin cele posterioare rotaia extern a coapsei. Muchiul gluteu/fesier mic Se situeaz cel mai profund i pleac de pe aripa iliac, de pe o suprafa situat ntre liniile fesiere anterioar i inferioar. Tendonul su se inser pe marginea lateral a trohanterului mare.(fig.126, 127). Este inervat de nervul fesier superior (L5, S1). Are o aciune similar muchiului precedent. Muchiul piriform
77

Piriformul se situeaz parial n bazin i parial pe old. Originea acestui muchi triunghiular este pe faa anterioar a sacrului, n vecintatea gurilor sacrate 2, 3 i 4; fibrele sale prsesc pelvisul prin orificiul ischiadic mare i se inser pe marginea superioar a trohanterului mare.(fig.126, 127). Acioneaz ca rotator extern, abductor i extensor al coapsei i este inervat de nervii sacrali 1 i 2. Muchiul obturator intern Acest muchi prezint, ca i precedentul, o poriune intrapelvin i una extrapelvin. Obturatorul intern pleac de pe suprafaa intern a membranei obturatoare i de pe marginea adiacent a ramurii ischiopubiene, trece prin orificiul ischiadic mic, de unde tendonul se ntoarce n unghi drept pentru a ajunge la fosa trohanteric. La locul de schimbare a direciei, tendonul este separat de planul osos printr-o burs i un strat de cartilaj hialin. Obturatorul intern este inervat de nervul obturator intern (L5, S1); este rotator extern, abductor i extensor al coapsei.(fig.125, 126). Muchii gemeni Sunt doi muchi mici, situai profund, deasupra i dedesubtul muchiului obturator intern. Muchiul geamn superior are originea pe spina ischiadic, iar muchiul geamn inferior pe tuberozitatea ischiadic. Cei doi au inserie comun n fosa trohanteric. (fig.126, 127). Ambii sunt slabi rotatori externi ai coapsei. Muchiul ptrat femural De form patrulateral, pleac de pe tuberozitatea ischiadic i se inser pe creasta intertrohanteric i tuberculul ptrat al femurului. (fig.126, 127). Este un rotator extern al coapsei i este inervat de nervul omonim din plexul sacrat. (L5, S1). Muchiul obturator extern Acest muchi, care este inervat de nervul obturator, a fost descris n compartimentul adductorilor. Tendonul su trece posterior articulaiei oldului i se inser n fosa trohanteric. Este un rotator extern al coapsei. (fig.123, 125). Vascularizaia i inervaia regiunii fesiere

78

ntre marea scobitur ischiadic i muchiul piriform se formeaz dou orificii sau hiaturi, unul deasupra muchiului hiat suprapiriform i unul dedesubtul muchiului hiat infrapiriform. Prin aceste dou spaii ies din bazin vasele i nervii destinai regiunii fesiere: prin hiatul suprapiriform pediculul vasculonervos fesier superior, iar prin hiatul infrapiriform pediculii fesier inferior, sciatic i ruinos intern.(fig.127). Artera fesier superioar Ramur a arterei iliace interne, prsete bazinul prin hiatul suprapiriform, deasupra muchiului piriform. Artera furnizeaz ramuri pentru muchiul fesier mare, apoi trece ntre muchii fesier mijlociu i fesier mic pentru a-i iriga. Artera fesier superioar se anastomozeaz cu artera fesier inferioar i particip la formarea anastomozei cruciforme. (fig.127). Nervul fesier superior(L4, L5, S1) Nervul fesier superior este ramur colateral din plexul sacrat, nsoete medial artera omonim prin hiatul suprapiriform, pe faa profund a muchiului fesier mijlociu. Inerveaz muchii fesier mijlociu, fesier mic i muchiul tensor al fasciei lata. (fig.127). Artera fesier inferioar Artera fesier inferioar se exteriorizeaz pe old prin hiatul infrapiriform, medial de nervul sciatic. Ramurile sale irig muchii fesieri i muchii compartimentului flexor al coapsei i de asemenea, ia parte la formarea anastomozei cruciforme. (fig.127). Nervul fesier inferior (L5, S1, S2) Nervul fesier inferior, ramur colateral a plexului sacrat, iese din bazin prin hiatul infrapiriform i inerveaz prin ramurile sale muchiul fesier mare. (fig.127). Pediculul vasculonervos ruinos intern i nervul muchiului obturator intern Ajunse n regiunea fesier prin hiatul infrapiriform, vasele ruinoase interne i nervul ruinos trec peste spina ischiadic i se plaseaz profund muchiului fesier mare. Nervul muchiului obturator intern urmeaz un traiect similar, fiind situat lateral vaselor ruinoase interne. (fig.127). Nervul sciatic
79

Nervul sciatic este cel mai voluminos nerv al corpului, fiind ramur terminal din plexul sacrat. Format n cavitatea pelvian din nervii lombari 4 i 5 i primii trei nervi sacrai, nervul sciatic prsete pelvisul prin orificiul ischiadic mare, prin hiatul infrapiriform, de unde coboar n regiunea fesier. n traiectul su prin aceast regiune, traverseaz faa posterioar a muchilor obturator intern, gemenii i ptratul femural, fiind acoperit de muchiul fesier mare.(fig.127). Este nsoit de nervul cutanat femural posterior (sciatic mic) i de o arter satelit. Nervul cutanat femural posterior Nervul cutanat femural posterior sau micul sciatic ia natere din plexul sacrat (S1, 2, 3) i prsete bazinul prin hiatul infrapiriform, posterior nervului sciatic. El coboar n regiunea fesier, fiind acoperit de muchiul fesier mare i inerveaz tegumentul fesei i al perineului posterior. Pe faa posterioar a coapsei se afl imediat sub fascia lata, pe care o perforeaz la nivelul fosei poplitee, furniznd ramurile superficiale. (fig.127). Nervul muchiului ptrat femural Ramur colateral a plexului sacrat, se exteriorizeaz prin hiatul infrapiriform, trece anterior de nervul sciatic i inerveaz muchiul omonim i articulaia oldului. Compartimentul flexor al coapsei Compartimentul flexor al coapsei sau regiunea femural posterioar este delimitat superior de plica fesier, iar inferior de prelungirea spre posterior a transversalei dus deasupra bazei patelei. Limitele externe sunt identice cu cele ale compartimentului extensor al coapsei. Coninutul regiunii este reprezentat de muchii ischiogambieri, cu origine pe tuberozitatea ischiadic i inserie pe oasele gambei. Aceti muchi acioneaz ca extensori ai articulaiei oldului i flexori ai articulaiei genunchiului i sunt inervai de nervul sciatic. Nu exist nici un vas arterial axial mare n acest compartiment, muchii fiind irigai de arterele fesiere i ramurile perforante ale arterei femurale profunde. Regiunea este continuat inferior de fosa poplitee, situat napoia articulaiei genunchiului. Muchii compartimentului flexor Muchii acestui compartiment formeaz dou coloane, apropiate la nivelul extremitii superioare. Lateral se situeaz: capul lung al bicepsului femural situat superficial i capul scurt al bicepsului, profund. Medial se
80

situeaz muchiul semitendinos, superficial i muchiul semimembranos, profund. (fig.128, 129, 130). Muchiul biceps femural Este situat postero-lateral, avnd originea prin dou capete distincte. Capul lung are originea pe tuberozitatea ischiadic, iar capul scurt pe buza lateral a liniei aspre. Cele dou capete se unesc inferior i se inser pe capul fibulei. Inervaia celor dou capete este diferit, asigurat de nervul tibial, pentru capul lung i de nervul fibular comun, pentru capul scurt. Acioneaz ca flexor i rotator extern al gambei, iar prin capul lung ca extensor al coapsei. (fig.128,130,131,132). Muchiul semitendinos Ocup partea postero-intern superficial a regiunii, avnd inseria pe tuberozitatea ischiadic. Inseria se face pe laba de gsc, mpreun cu muchii croitor i gracilis. Inervaia este asigurat de nervul tibial, muchiul fiind un flexor i rotator intern al gambei i un extensor al coapsei. (fig.128, 129, 130, 131, 132). Muchiul semimembranos Se gsete dedesubtul muchiului precedent, avnd origine comun. Inseria se face pe condilul medial al tibiei (printr-un tendon reflectat) i prin intermediul ligamentului popliteu oblic (tendon recurent) pe faa posterioar a condilului lateral femural. Inervaia i aciunea sunt identice muchiului semitendinos. (fig.128, 129, 130, 131, 132). Vascularizaia i inervaia compartimentului flexor al coapsei Vascularizaia arterial a structurilor regiunii femurale posterioare este asigurat de ramurile perforante ale arterei femurale profunde i ntr-o mai mic msur de artera fesier inferioar. (fig.131, 132). Nervul sciatic ptrunde n regiune pe sub marginea inferioar a muchiului fesier mare i trece peste muchiul ptrat femural spre adductorul mare. Superficial este acoperit de capul lung al bicepsului femural i coboar n interstiiul dintre muchiul biceps femural, lateral i muchii semitendinos i semimembranos, medial. La nivelul extremitii superioare a fosei poplitee se divide n nervii tibial i peronier/fibular comun, care sunt ramuri terminale.(de remarcat faptul c diviziunea la un nivel superior este frecvent ntlnit). Ramurile sale la nivelul coapsei sunt, n majoritate, musculare, destinate bicepsului femural, semitendinosului i adductorului mare. (fig.130, 131, 132).
81

Articulaia oldului Articulaia oldului sau coxofemural este o enartroz cotilic, care combin un spectru larg de micri. Suprafeele articulare, acoperite de cartilaj hialin sunt capul femurului i suprafaa semilunar a acetabulului. Suprafaa articular a acetabulului este completat de ligamentul transvers al acetabulului, care trece peste incizura acetabular, n timp ce labrul acetabular adncete cavitatea acestuia. Capsula articular are forma unui manon care se prinde la nivelul coxalului de marginea extern a acetabulului. La nivelul femurului, capsula cuprinde anterior n ntregime capul i colul, inserndu-se pe linia intertrohanterian, n timp ce posterior se inser medial de creasta intertrohanteric, astfel nct treimea lateral a feei posterioare a colului rmne extracapsular. Capsula este format din fibre longitudinale, superficiale i fibre circulare, profunde. Acestea din urm realizeaz n jurul colului femural zona orbicular, care menine capul femurului n acetabul. Capsula articular este ntrit de trei ligamente puternice care se ntind de la osul coxal la femur. Acestea sunt ligamentul pubofemural, ligamentul ischiofemural i ligamentul iliofemural. Dintre acestea, cel mai puternic este ligamentul iliofemural, ntins ntre spina iliac antero-inferioar i linia intertrohanteric. Ligamentul pubofemural unete creasta pectineal cu micul trohanter, n timp ce ligamentul ischiofemural, situat posterior, pornete de la ischion la marele trohanter i fosa trohanteric. Intraarticular se gsete ligamentul rotund (al capului femural), ntre ligamentul transvers al acetabulului i foseta capului femural. Acest ligament transport o ramur mic a arterei obturatoare spre capul femurului.(fig.133). Micrile articulaiei sunt efectuate n jurul celor trei axe ale spaiului. Flexiunea i extensiunea se efectueaz n jurul axei transversale care trece prin colul femurului. Abducia i adducia se execut n jurul axei anteroposterioare, care traverseaz capul femurului. Micrile de rotaie extern i intern se efectueaz n jurul axei verticale care unete capul femural cu condilul medial al acestuia. Din succesiunea micrilor precedente rezult circumducia, diafiza femural realiznd un con cu baza distal. Muchii care intervin n aceste micri sunt: - flexia: muchiul iliopsoas; - extensia: muchiul fesier mare i cvadricepsul femural; - abducia: muchii fesieri mijlociu i mic; - adducia: muchii adductori; - rotirea intern: muchiul tensor al fasciei lata i fibrele anterioare ale fesierului mijlociu i mic; - rotirea extern: ambii muchi obturatori, muchiul piriform i muchiul ptrat femural.(fig.134).
82

Inervaia articulaiei este asigurat de ramurile nervilor femural i obturator i de ramurile plexului sacrat. Aportul sanguin al articulaiei este asigurat de ramuri ale arterelor circumflex femural medial, fesier superioar, fesier inferioar i obturatoare. Raporturile articulaiei oldului sunt ilustrate schematic n fig.134. FOSA POPLITEE Continu inferior regiunea posterioar a coapsei, situndu-se posterior de articulaia genunchiului (regiune posterioar a genunchiului), fiind delimitat astfel: - superior transversala ce trece deasupra bazei patelei; - inferior orizontala dus prin tuberozitatea tibiei, - lateral i medial verticalele duse prin epicondilii femurali. Regiunea apare sub forma unei depresiuni numit fos poplitee, de form romboidal, cu mai muli perei. (fig.135). Peretele anterior este format de planul osteoarticular al articulaiei genunchiului, iar peretele posterior de planurile de acoperire. Fascia se dedubleaz la acest nivel i conine segmentul terminal i crosa venei safene externe. Rombul popliteu prezint: - o margine supero-lateral - tendonul muchiului biceps femural; - o margine supero-medial - format de tendoanele muchilor semitendinos i semimembranos; - o margine infero-lateral - capul lateral al muchiului gastrocnemian i pntecele muchiului plantar; - o margine infero-medial - capul medial al muchiului gastrocnemian. Unghiul superior al rombului reprezint comunicarea cu regiunea femural posterioar, la acest nivel situndu-se i hiatul tendinos al adductorului mare, prin care fosa poplitee comunic cu regiunea anterioar a coapsei. La nivelul unghiului inferior se gsete arcul tendinos al muchiului solear, teritoriul reprezentnd comunicarea cu regiunile gambei, anterioar i posterioar. Coninutul fosei poplitee Este reprezentat de mnunchiul vasculonervos popliteu format din artera poplitee, vena poplitee i ramurile terminale ale nervului sciatic, nervul tibial i nervul fibular comun. Mnunchiul popliteu continu vasele femurale, din regiunea anterioar a coapsei, n timp se nervul sciatic coboar din regiunea femural posterioar.
83

Artera poplitee Artera poplitee continu artera femural, de la nivelul hiatului adductorilor. Artera coboar vertical, fiind elementul cel mai profund, plasat pe planul osteoarticular. La marginea inferioar a muchiului popliteu se divide n arterele tibiale anterioar i posterioar. La nivelul acestui spaiu emite dou artere geniculare superioare (lateral i medial), una mijlocie i dou inferioare. Anastomoza arterelor geniculare cu ramurile descendente ale arterei femurale, ale arterei femurale profunde i cu ramurile ascendente ale arterelor tibiale anterioar i posterioar formeaz reeaua articular a genunchiului, insuficient pentru restabilirea circulaiei colaterale n cazul ligaturrii arterei poplitee. (fig.135). Vena poplitee Vena poplitee urc prin fosa poplitee, fiind situat posterolateral de arter. Tributarele sale sunt vena safen mic i venele corespunztoare ramurilor arterei poplitee. Prsete spaiul prin hiatul adductorilor. (fig.135). Nervii fibular comun i tibial(posterior) Nervii fibular/peronier comun i tibial (posterior) sunt ramurile terminale ale nervului sciatic. Nervul tibial continu traiectul nervului sciatic, strbtnd regiunea pe axa vertical; el se situeaz posterolateral de ven. Nervul prsete fosa prin inelul arcului tendinos al muchiului solear. Ramurile emise la acest nivel sunt destinate muchilor solear, gastrocnemian, plantar i popliteu, din el desprinzndu-se i nervul cutanat sural medial. Nervul fibular comun se gsete sub marginea supero-lateral a fosei, nsoind tendonul muchiului biceps femural, pe care l urmeaz pn la capul fibulei. La nivelul colului fibulei se divide n nervii fibular superficial i fibular profund. n fosa poplitee emite nervul cutanat sural lateral. (fig.135). n esutul celuloadipos al fosei se gsesc o serie de nodului limfatici. Acetia primesc aferene de la structurile profunde ale gambei, precum i aferene superficiale care nsoesc vena safen mic. Eferenele sunt drenate n nodulii limfatici inghinali profunzi. Articulaia genunchiului Scheletul articulaiei genunchiului n alctuirea articulaiei genunchiului particip epifiza distal a femurului, patela i platoul tibial.
84

Epifiza distal a femurului Extremitatea inferioar a femurului este voluminoas i se termin cu dou formaiuni articulare divergente posterior, numite condili, unul lateral i unul medial. Acetia sunt separai posterior prin fosa intercondilian, n timp ce anterior prezint o fa articular pentru patel. Feele externe ale condililor se termin prin epicondili. Sub epicondilul lateral se gsete o cavitate puin adncit care servete inseriei muchiului popliteu, iar posterior acesteia, un an care gzduiete tendonul acestui muchi. Deasupra epicondilului medial se afl proeminena tuberculului muchiului adductor mare. (fig.136 A, B i C). Centrul secundar de osificare pentru extremitatea distal a femurului apare naintea naterii. Este de obicei singurul centru secundar prezent la natere i indic, n termeni medicolegali, o natere la termen. Fuziunea cu diafiza femural are loc ntre 18 i 20 de ani. Patela Patela sau rotula este un os sesamoid, situat n tendonul muchiului cvadriceps femural. Se situeaz anterior feei patelare a epifizei distale femurale. Patela are form triunghiular, orientat cu baza superior. Faa anterioar este convex i rugoas, n timp ce faa posterioar este separat de o creast vertical n dou suprafee articulare concave pentru feele articulare ale condililor femurului. (fig.137). Centrii de osificare apar i fuzioneaz ntre 3 i 6 ani. Extremitatea superioar a tibiei Este voluminoas, alungit transversal i format din doi condili, unul medial i altul lateral. Acetia prezint dou suprafee articulare superioare uor concave, separate printr-o proeminen numit eminena intercondilar; eminena se termin superior cu doi tuberculi intercondilari, unul medial i unul lateral. Anterior i posterior eminenei intercondilare se gsesc ariile intercondilare, anterioar i posterioar. Pe faa anterioar se afl tuberozitatea tibial, iar pe faa extern a condilului lateral, se situeaz o suprafa articular pentru capul fibulei. (fig.138). Centrul secundar de osificare pentru epifiza distal a tibiei apare la scurt timp dup natere, aceasta fuzionnd cu diafiza ntre 16 i 18 ani. Extremitatea superioar a fibulei Dei nu particip la formarea articulaiei genunchiului, din considerente topografice este detaliat acum. Fibula prezint la nivelul epifizei superioare o proeminen conic numit cap, continuat superior cu
85

un vrf. Pe faa medial a capului se gsete o suprafa articular ovalar pentru tibie. (fig.138). Centrul secundar de osificare al epifizei superioare a fibulei apare mult mai trziu dect cel al tibiei, aproximativ la vrsta de 5 ani, fuziunea cu diafiza avnd loc n jurul vrstei de 18 ani. Articulaia genunchiului Suprafeele articulare osoase acoperite de cartilaj hialin, sunt reprezentate de feele articulare ale condililor femurali, recurbate i divergente posterior, de faa patelar a femurului, de faa articular superioar a tibiei i de faa articular posterioar a patelei. Datorit neconcordanei dintre suprafeele articulare, ntre acestea se interpun dou formaiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri. Acestea ader prin circumferina lor de capsula articular i prezint dou extremiti sau coarne, unul anterior i unul posterior. Meniscul lateral are forma unui inel aproape complet sau a literei O, iar cel medial are coarnele mai ndeprtate fiind de forma literei C. Ligamentul transvers se ntinde ntre coarnele anterioare ale meniscurilor. (fig.139, 140). Capsula articulaiei genunchiului unete extremitatea inferioar a femurului cu cea superioar a tibiei, inserndu-se astfel: - pe femur, de-a lungul marginilor suprafeelor articulare ale condililor femurali, epicondilii rmnnd extracapsulari; - pe tibie, n jurul suprafeei articulare superioare, fiind ntrerupt posterior de tendonul muchiului popliteu. Inseria femural a acestui muchi se situeaz intracapsular, dar tendonul se afl n afara membranei sinoviale. (fig.139). Capsula articular este format din fibre longitudinale, transversale i oblice, fiind puternic posterior. Ea este gurit anterior pentru suprafaa articular a patelei. Capsula este ntrit de o serie de ligamente, care asigur stabilitate articulaiei genunchiului. Ligamentul patelar se gsete pe faa anterioar a articulaiei i reprezint tendonul de inserie al muchiului cvadriceps femural pe tuberozitatea tibiei. (fig.140, 141, 142). Retinaculele patelei sunt expansiuni ale cvadricepsului care se situeaz ntre laturile patelei i condilii femurali. Ligamentul colateral tibial este un ligament lat, care se ntinde de la epicondilul medial femural la condilul medial al tibiei. (fig.141 A) Ligamentul colateral fibular este un ligament subire i rotunjit, ntins ntre epicondilul femural lateral i capul fibulei. (fig.141 B i fig.142). Ligamentul popliteu oblic este situat pe faa posterioar a articulaiei i reprezint o prelungire a tendonului muchiului semimembranos. Ligamentul popliteu arcuat se gsete pe faa posterioar a articulaiei. Ligamentele ncruciate (cruciforme) sunt aezate profund, n fosa intercondilian, n afara cavitii sinoviale. Ele reprezint cele mai importante
86

mijloace de legtur ale articulaiei genunchiului. Ligamentele se ntind de la ariile intercondiliene ale tibiei la condilii femurali. Ligamentul ncruciat anterior are o direcie oblic, superior, posterior i lateral, unind aria intercondilian anterioar cu suprafaa intercondilian a condilului lateral. Ligamentul ncruciat posterior are o direcie oblic, superior, anterior i medial, unind aria intercondilian posterioar cu suprafaa intercondilian a condilului medial.(fig.139, 140, 143). Ruperea acestor ligamente determin o micare anteroposterioar anormal a platoului tibial fa de condilii femurali, numit micare n sertar. Anterior articulaiei, ntre ligamentul patelar i condili se gsete corpul adipos infrapatelar, iar napoia ligamentelor ncruciate se situeaz corpul adipos posterior. Membrana sinovial cptuete capsula articular, avnd cteva particulariti. Anterior tapeteaz suprafaa posterioar a corpului adipos infrapatelar, pe care l exclude din cavitatea articular. Posterior, trece anterior de ligamentele ncruciate i de corpul adipos posterior, separndu-le de cavitatea sinovial. (fig.142). Sinoviala prezint cteva dependine bursele (funduri de sac) i plicile. Bursa suprapatelar este cea mai voluminoas i reprezint prelungirea anterioar situat deasupra bazei patelei, ntre muchiul cvadriceps i femur. Alte burse sunt: burs prepatelar situat pe faa anterioar a patelei, burs subcutanat infrapatelar, anteroinferioar ligamentului patelar, bursa infrapatelar profund (pe faa posterioar a ligamentului patelei) i bursele asociate inseriilor muchilor gastrocnemian, gracilis, croitor, semitendinos i a tendonului semimembranosului. Ultima burs poate comunica cu cavitatea sinovial. (fig.142) Articulaia genunchiului este o trohleartroz. Principalele micri se efectueaz n jurul unei axe transversale prin condilii femurali i sunt reprezentate de flexiune i extensiune. Acestea sunt deplasri ale condililor femurali contra platoului tibial, n compartimentul meniscofemural al articulaiei. Extensiunea const n realizarea poziiei de rectitudine a genunchiului, n care gamba continu axa coapsei. Aceast micare este realizat de muchiul cvadriceps femural i este limitat prin ntinderea ligamentelor posterioare i a celor colaterale. Flexiunea, realizat de muchii ischiogambieri, croitor i gastrocnemian este apropierea feei posterioare a gambei de faa posterioar a coapsei; este limitat de contactul dintre aceste dou segmente ale membrului inferior n finalul micrilor de mai sus sunt posibile i micrile de rotaie n jurul unei axe longitudinale prin tibie, care sunt pasive, terminale. Acestea se realizeaz n compartimentul meniscotibial al articulaiei. Rotaia intern apare la sfritul flexiunii, iar rotaia extern la finele extensiunii.

87

Aportul sanguin al articulaiei genunchiului este asigurat de ramurile geniculare ale arterei poplitee, iar inervaia de ramurile nervilor sciatic, femural i obturator. Articulaia tibiofibular proximal Articulaia tibiofibular superioar se realizeaz ntre capul fibulei i condilul lateral al tibiei. Este o articulaie sinovial plan a crei cavitate sinovial nu comunic cu cea a articulaiei genunchiului. La acest nivel se gsesc ligamentele capului fibulei, anterior i posterior. Permite fine micri de alunecare ale capului fibulei. GAMBA Scheletul gambei Este format de dou oase lungi: tibia, situat medial i fibula, lateral. Extremitatea superioar a celor dou oase a fost descris mai sus, n ceea ce urmeaz detaliem diafizele i epifizele distale. Diafiza i epifiza inferioar a tibiei Corpul tibiei este prismatic, triunghiular i prezint trei fee i trei margini. Cele trei fee sunt: - medial - neted, se poate palpa pe toat lungimea; -lateral - situat antero-lateral; -posterioar - mai larg superior; la extremitatea superioar prezint o linie oblic, infero-medial - linia muchiului solear. Marginile au urmtoarele caracteristici: - anterioar - este ascuit i proemin subtegumentar; la nivelul extremitii superioare prezint tuberozitatea tibiei; - medial - mai dezvoltat inferior; -lateral sau interosoas - privete spre fibul, cu care delimiteaz un spaiu interosos. Epifiza distal este mai puin voluminoas dect cea superioar. Medial se continu cu o proeminen descendent numit maleola medial, palpabil subtegumentar. Pe suprafaa posterioar a maleolei se afl un an traversat de tendonul muchiului tibial posterior, iar pe faa lateral o fa articular pentru talus. Lateral, extremitatea inferioar prezint o incizur pentru segmentul distal al fibulei. Inferior, se gsete o fa articular concav. (fig.144, 145). Diafiza i epifiza inferioar a fibulei
88

Corpul fibulei este prismatic, triunghiular, cu trei fee i trei margini. Cele trei fee sunt medial, lateral i posterioar, n timp ce marginile sunt anterioar, posterioar i medial sau interosoas. Extremitatea inferioar este turtit transversal i formeaz o maleol lateral, mai voluminoas dect cea medial, care, de asemenea, poate fi palpat subtegumentar. Maleola lateral prezint medial faa articular pentru talus, napoia creia se afl fos maleolar. Suprafaa posterioar este marcat de un an maleolar prin care trec tendoanele muchilor peronieri. (fig.144, 145). Centrele primare de osificare pentru corpul tibiei i al fibulei apar ntre a 7-a i a 8-a sptmn a vieii intrauterine. Centrul secundar pentru extremitatea superioar a tibiei apare la natere sau la scurt timp dup aceasta. Centrele secundare pentru extremitile inferioare ale ambelor oase apar n primul an postnatal, acestea fuzionnd cu corpul ntre 16 i 18 ani. (mai nti tibia i apoi fibula). Centrul de osificare secundar pentru epifiza proximal a fibulei apare la vrsta de 5 ani, fuziunea cu diafiza avnd loc tardiv. (la vrsta de 18 ani). Membrana interosoas Marginile interosoase ale tibiei i fibulei sunt unite printr-o membran interosoas. Fibrele acestei membrane au o direcie oblic n jos i lateral, de la tibie spre fibul. Membrana este traversat superior de artera tibial anterioar, iar inferior este perforat de ramuri din artera fibular. Extremitatea inferioar a membranei poart numele de ligament interosos. (fig.144 C). Articulaia tibiofibular inferioar Articulaia tibiofibular inferioar este o sindesmoz format ntre partea superioar a maleolei fibulare i incizura fibular de pe extremitatea inferioar a tibiei. Din punct de vedere biomecanic este o sinartroz, care permite doar micri de apropiere i ndeprtare a maleolei laterale fa de tibie. Stabilitatea sa este meninut de un ligament interosos, continuare a membranei interosoase i de ligamentele tibiofibulare anterior i posterior. (fig.145). Compartimentele gambei Gamba, poriunea membrului inferior cuprins ntre genunchi i glezn, este divizat printr-un plan osteofibros n compartimente. (fig.146). Compartimentul anterior al gambei
89

Este cuprins ntre faa lateral a tibiei, fascia anterioar a gambei, membrana interosoas, septul intermuscular anterior i faa anterioar a fibulei. Compartimentul conine muchii extensori. (fig.146). Muchii compartimentului anterior Muchiul tibial anterior Este cel mai medial dintre extensorii gambei. Muchiul are originea pe condilul lateral i jumtatea superioar a feei laterale a tibiei, pe membrana interosoas adiacent i pe fascia gambei. Tendonul trece pe sub retinaculul extensorilor pentru a ajunge n partea medial a piciorului i se inser pe faa plantar a cuneiformului medial. Este extensor i rotator intern al piciorului (supinator). (fig.147, 148, 149, 150). Muchiul extensor lung al degetelor Acesta este cel mai lateral dintre extensori. Se desprinde de pe condilul lateral al tibiei, din cele dou treimi superioare ale marginii anterioare a fibulei, de pe membrana interosoas adiacent i fascia gambei. Tendonul su trece pe sub retinaculul extensorilor, divizndu-se n patru ramuri pentru degetele doi - cinci. Inseria se face pe falanga medie i distal a acestor degete. Muchiul este un extensor al degetelor doi - cinci i un rotator extern al piciorului. (fig.147, 148, 149, 150). Muchiul extensor lung al halucelui Extensorul lung al halucelui se plaseaz ntre muchii precedeni, avnd originea n mijlocul feei mediale a fibulei i pe membrana interosoas adiacent. Iniial este acoperit de extensorul lung al degetelor, apoi tendonul su devine superficial n partea inferioar a gambei. Inseria muchiului este pe baza falangei distale a halucelui i acioneaz ca un extensor al halucelui i piciorului. (fig.147, 148, 149, 150). Muchiul peronier al treilea Se desprinde din muchiul extensor lung al degetelor, reprezentnd cel de al cincilea tendon al acestuia. Muchiul se inser pe baza metatarsianului cinci i este un extensor al piciorului. Muchii extensori din compartimentul anterior sunt inervai de ramurile nervului fibular profund. Vascularizaia i inervaia compartimentului anterior
90

Artera tibial anterioar Artera tibial anterioar este una dintre cele dou ramuri de bifurcare ale arterei poplitee, situndu-se ntre arcada muchiului solear i retinaculul extensorilor. Dup origine trece n loja anterioar deasupra membranei interosoase, coboar ntre muchiul tibial anterior, medial i muchii extensor lung al degetelor i extensor lung al halucelui, lateral (fig.151, 152). n treimea inferioar a gambei muchiul extensor lung al halucelui o ncrucieaz, plasndu-se medial. Artera este nsoit de nervul fibular profund. Prin arterele recurente tibial anterioar i posterioar contribuie la formarea reelei articulare din jurul genunchiului (fig.153). Deasupra retinaculului extensorilor emite arterele maleolare, medial i lateral, care contribuie la formarea reelei arteriale maleolare. Se continu pe dosul piciorului ca artera dorsal a piciorului (pedioasa). Nervul fibular comun (L4, 5; S1, 2) Acest nerv, numit i sciatic popliteu extern, este ramura de diviziune lateral a nervului sciatic. n fosa poplitee coboar acoperit de tendonul bicepsului femural, de unde se rsucete n jurul feei laterale a colului fibulei, pentru a se divide ntr-un nerv fibular profund i unul superficial (fig.135). Nervul fibular profund ptrunde n compartimentul anterior, n timp ce nervul fibular superficial rmne n compartimentul lateral. Nervul fibular profund Nervul fibular profund sau tibial anterior este ramura de bifurcaie medial a nervului fibular comun. Nervul trece din compartimentul lateral n cel anterior, unde se plaseaz profund, pe membrana interosoas, ntre muchiul tibialul anterior, medial i muchii extensorul lung al degetelor i extensorul halucelui, lateral. Se termin pe dosul piciorului, la nivelul primului spaiu interdigital, prin ramurile cutanate digitale dorsale destinate feei laterale a halucelui i feei mediale a degetului al doilea (fig.154). nsoete artera tibial anterioar, realiznd un traiect spiralat n jurul acesteia, situndu-se lateral, anterior i apoi medial de ea (fig.155, 152). n partea inferioar a gambei acest mnunchi vasculonervos este traversat de muchiul extensor lung al halucelui, astfel nct atunci cnd nervul i artera devin mai superficiale, deasupra articulaiei gleznei, tendoanele extensorului lung al halucelui i tibialului anterior se situeaz medial, iar tendoanele extensorului lung al degetelor lateral (fig.150). Nervul emite ramuri pentru muchii extensori ai gambei i ai dosului piciorului

91

DOSUL PICIORULUI Aceast regiune continu compartimentul anterior al gambei, majoritatea elementelor anatomice completndu-i traiectul i terminndu-se la acest nivel. Nervul fibular profund inerveaz doar o suprafa mic de tegument ntre haluce i cel de-al doilea deget, astfel nct inervaia cutanat a acestei regiuni este completat de nervii fibular superficial i safen, medial i de nervul sural, lateral (fig.154). Dintre structurile superficiale ale dosului piciorului remarcm arcada venoas dorsal, cele dou vene safene, mare i mic i nervii cutanai. Inervaia cutanat Nervul fibular superficial este ramura de bifurcaie lateral a nervului sciatic, perforeaz fascia n treimea inferioar a gambei i inerveaz cea mai mare parte a dosului piciorului. Ramurile cutanate sunt reprezentate de cei doi nervi cutanai dorsali, medial - pentru treimea medial i primele trei margini de degete i intermediar - pentru tegumentul treimii mediale i marginile adiacente ale ultimelor trei degete (fig.154). Nervul fibular profund ajunge n regiune ntre tendoanele extensorului lung al halucelui i extensorului lung al degetelor. El inerveaz muchiul extensor scurt al degetelor i apoi, devenind superficial, emite nervii digitali dorsali pentru primul spaiu interdigital. Nervul sural sau safen extern este format din nervul cutanat sural medial, ramur a nervului tibial i de nervul cutanat sural lateral din nervul fibular comun. Ajunge cu vena safen extern la maleola lateral, inerveaz faa postero-lateral a gambei, clciul i tegumentul treimii laterale a dosului piciorului prin nervul cutanat dorsal lateral. (fig.154). Nervul safen este ramur cutanat a nervului femural i nsoete vena safen intern pe faa medial a gambei. Trecnd anterior de maleola medial, inerveaz tegumentul medial al dosului piciorului, numai pn la baza halucelui. (fig.154). Dosul falangelor terminale i paturile unghiale sunt inervate de nervii digitali plantari. Retinaculele extensorilor Sunt ligamente fibroase, inelare care fixeaz tendoanele muchilor compartimentului anterior al gambei la nivelul gtului piciorului. Retinacului superior este o band transversal ntins ntre extremitatea inferioar a tibiei i cea a fibulei. (fig.150). Retinaculul inferior are form de Y orizontalizat i este situat imediat sub precedentul. Ramura comun se inser pe faa lateral a
92

calcaneului, n timp ce cele dou ramuri diverg superior spre maleola medial i inferior pe marginea medial a piciorului. (fig.154). O teac sinovial nconjoar fiecare tendon care trece pe sub retinaculul inferior. Muchii dosului piciorului Muchiul extensor scurt al degetelor Extensorul scurt al degetelor pleac de pe faa supero-lateral a calcaneului, se ndreapt medial pe dosul piciorului, unde se mparte n patru tendoane, care se inser pe aponevroza dorsal a degetelor doi - cinci. Este un extensor al acestor degete, inervaia fiindu-i asigurat de nervul fibular profund. (fig.150). Muchiul extensor scurt al halucelui Are origine comun cu precedentul, inseria fcndu-se pe baza falangei proximale a halucelui. Este extensor al halucelui i inervaia este asigurat de nervul fibular profund. (fig.150). Tendoanele muchilor extensori lungi Tendonul muchiului tibial anterior trece medial pe sub retinacul, nvelit de o teac sinovial. El se insera pe faa plantar a osului cuneiform medial. (fig.150). Tendonul muchiului extensor lung al halucelui trece lateral de precedentul, pe sub retinacul, avnd propria teac sinovial. Muchiul se inser pe baza falangei distale a halucelui. (fig.150). Cele patru tendoane ale muchiului extensor lung al degetelor trec pe sub retinacul ntr-o teac comun i se inser pe falanga mijlocie i distal a acestor degete. (fig.150). Tendonul muchiului peronier al treilea se desprinde din muchiul extensor lung al degetelor, reprezentnd tendonul degetului mic. Inseria se face pe baza metatarsianului cinci. Vascularizaia i inervaia dosului piciorului Artera dorsal a piciorului Continu traiectul arterei tibiale anterioare pe dosul piciorului, ntre mijlocul liniei intermaleolare i primul spaiu intermetatarsian. Pe dosul piciorului se situeaz lateral tendonului muchiului extensor lung al halucelui. Artera emite arterele tarsiene, medial i lateral, destinate feelor respective ale piciorului i arterei arcuate.
93

Artera arcuat are originea n dreptul primului spaiu intermetatarsian i formeaz, n traiectul su lateral, o arcad convex distal; se anastomozeaz cu artera tarsian lateral. Din convexitatea arcadei pornesc arterele metatarsiene dorsale doi - cinci din care se formeaz arterele digitale dorsale. Prima arter metatarsian dorsal (a halucelui) continu artera dorsal a piciorului n primul spaiu intermetatarsian i se distribuie halucelui. Ramura terminal a arterei dorsale este artera plantar profund, care traverseaz primul spaiu intermetatarsian spre plant. (fig.155). Nervul fibular profund Trece pe sub retinaculul extensorilor i se ndreapt pe dosul piciorului nspre primul spaiu interdigital. Inerveaz muchiul extensor scurt al degetelor i se termin prin nervii cutanai ai primului spaiu interdigital dorsal. (fig.154). Compartimentul lateral al gambei Compartimentul lateral conine muchii peronieri i este situat ntre septul intermuscular anterior i cel posterior, ataate de marginile anterioar i posterioar ale feei laterale a fibulei.(fig.146). Muchiul peronier lung Este un muchi superficial, cu originea pe capul i cele 2/3 superioare ale feei laterale a fibulei, pe septurile intermusculare i pe fascia gambei. Tendonul su trece printr-un an napoia maleolei laterale, se continu nainte i n jos de-a lungul feei laterale a calcaneului i formeaz o bucl sub osul cuboid, n anul propriu. Traverseaz oblic planta i se inser pe baza primului metatarsian i pe faa plantar a cuneiformului medial. Muchiul este inervat de nervul fibular superficial i este un flexor plantar i pronator al piciorului.(fig.156). Muchiul peronier scurt Este situat profund fa de precedentul, fiind mai scurt. Originea muchiului este pe faa lateral a jumtii inferioare a fibulei i pe septurile intermusculare ale gambei. Tendonul su trece napoia maleolei laterale i peste calcaneu, deasupra tendonului peronierului lung, pentru a se insera pe tuberozitatea i baza celui de-al cincilea metatarsian. Are inervaie i aciune comun cu precedentul. (fig.156). Nervul fibular superficial
94

Acest nerv coboar pe corpul fibulei, ntre acesta i muchiul peronier lung. Emite ramuri pentru muchii peronier lung i peronier scurt i penetreaz fascia crural n partea inferioar a gambei, pentru a se distribui tegumentului dosului piciorului. Cei doi nervi cutanai dorsali furnizai sunt medial i intermediar, pentru segmentele respective ale dosului piciorului, din care se desprind nervii digitali dorsali ai primelor trei degete.(fig.154). Compartimentul posterior al gambei Compartimentul posterior este nchis napoi de fascia posterioar a gambei i conine muchii flexori. Acetia sunt mprii prin fascia profund a gambei ntr-un grup profund i unul superficial. (fig.146). Este cel mai vast dintre cele trei compartimente ale gambei; nervul tibial i artera tibial posterioar traverseaz ntregul compartiment (fig.152). Muchii superficiali n acest grup de muchi este inclus muchiul triceps sural i muchiul plantar (fig.157, 158). Muchiul triceps sural Acest muchi este format din muchii gastrocnemian i solear. Volumul su confer forma regiunii posterioare a gambei. Muchiul gastrocnemian Gastrocnemianul este cel mai superficial dintre muchii gambei, fiind totodat cel mai voluminos. Are dou capete de origine, unul medial i altul lateral. Originea celor dou capete se face pe faa posterioar a condililor femurali omonimi, unindu-se apoi ntr-un corp care se continu cu tendonul achilian. Muchiul solear Este situat sub muchiul precedent, reprezentnd cel de-al treilea cap al muchiului triceps sural. Este un muchi plat care are originea pe linia muchiului solear de pe faa posterioar a tibiei, pe arcada solear i pe extremitatea superioar a fibulei. Corpul su fuzioneaz cu al muchiului gastrocnemian, continundu-se cu tendonul lui Achile. Inseria muchiului triceps sural se face pe faa posterioar a calcaneului, iar inervaia este asigurat de nervul tibial. Muchiul triceps sural este un puternic flexor plantar al piciorului, fiind i un supinator al acestuia.
95

Muchiul plantar Este un muchi rudimentar, cu un corp mic i scurt i un tendon lung i subire. Are originea pe condilul lateral al femurului i se inser pe faa posterioar a calcaneului. Are aceeai inervaie i aciune cu muchiul triceps sural. Muchii profunzi Muchii profunzi ai gambei sunt: tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, flexorul lung al halucelui i popliteul. Muchiul tibial posterior Este situat la mijlocul planului profund, ntre cei doi muchi flexori. Are originea la nivelul celor 2/3 superioare a feei mediale a fibulei, n treimea mijlocie a feei posterioare a tibiei i pe membrana interosoas. Tendonul su ncrucieaz tendonul muchiului flexor lung al degetelor, trece napoia maleolei mediale pe plant unde se inser pe tuberculul navicularului i pe faa plantar a cuneiformelor, cuboidului i baza metatarsienelor doi patru. Aciunea muchiului este de flexie plantar i supinaie a piciorului, iar inervaia este dat de nervul tibial.(fig.152, 158, 159). Muchiul flexor lung al halucelui Flexorul lung al halucelui este un muchi mare i puternic care are originea pe cele dou treimi inferioare ale feei posterioare a fibulei, pe membrana interosoas adiacent i pe septul intermuscular posterior al gambei. El se ndreapt oblic n jos i medial. Tendonul su ocolete posterior maleola medial, trece prin anul su de pe talus i de pe faa medial a calcaneului i ajunge pe plant. La acest nivel ncrucieaz tendonul muchiului flexor lung al degetelor i apoi se inser pe falanga distal a halucelui. Este flexor al halucelui, flexor plantar i supinator al piciorului. Inervaia este asigurat de nervul tibial. (fig.152, 158, 159). Muchiul flexor lung al degetelor Are originea pe treimea mijlocie a feei posterioare a tibiei, sub linia solear. Tendonul su este ncruciat de cel al muchiului flexor lung al halucelui i trece prin spatele maleolei mediale. La plant, tendonul se divide n patru i se inser pe baza falangei distale a ultimelor patru degete. Este inervat de nervul tibial, iar aciunea este de flexie a degetelor i flexie plantar a piciorului.(fig.152, 158, 159).
96

Muchiul popliteu Muchiul popliteu pornete de pe faa lateral a femurului, napoia articulaiei genunchiului i se inser pe faa posterioar a tibiei, deasupra liniei muchiului solear (are i o origine secundar de pe meniscul lateral). Este un flexor al gambei, inervaia fiind realizat de acelai nerv tibial. Retinaculul flexorilor Retinaculul se ntinde de la maleola medial la marginea medial a calcaneului. ntre retinacul i anul calcanean de la acest nivel se delimiteaz canalul calcanean. Prin canal trec muchii flexori profunzi nvelii n teci sinoviale, nervul tibial i artera tibial posterioar. Nervul i artera se divid sub retinacul n ramuri plantare mediale i laterale. (fig.159). Vascularizaia i inervaia compartimentului posterior Artera tibial posterioar Aceast arter se formeaz, mpreun cu artera tibial anterioar, prin bifurcarea arterei poplitee la marginea inferioar a muchiului popliteu. Are un traiect oblic descendent i medial, nspre marginea posterioar a maleolei mediale. Trece pe sub retinaculul flexorilor i se divide la nivelul plantei n arterele plantare medial i lateral. Cea mai voluminoas ramur a sa este artera fibular, care se plaseaz lateral. Emite ramuri musculare, ramuri maleolare i calcaneene. (fig.151, 152). Artera fibular Artera fibular pornete din artera tibial posterioar sub marginea inferioar a muchiului popliteu. Ea coboar prin compartimentul posterior, lateral de artera tibial posterioar, ntre muchiul tibial posterior i muchiul flexor lung al halucelui. Ramurile sale sunt destinate muchilor peronieri din compartimentul lateral. Se termin prin ramuri calcaneene i maleolare i o ramur perforant, care traverseaz membrana interosoas pentru a ajunge la artera tibial anterioar. (fig.151). Reeaua articular a genunchiului Se formeaz prin anastomozarea a numeroase ramuri descendente i ascendente ale principalelor artere din zon. (fig.153). Artera femural - artera descendent a genunchiului.
97

Artera femural profund - ramura descendent a arterei circumflexe laterale. Artera poplitee - arterele geniculare superioare, medial i lateral. - arterele geniculare inferioare, medial i lateral. Artera tibial anterioar - artera tibial recurent anterioar. Artera tibial posterioar - artera fibular circumflex Nervul tibial Nervul tibial (L4,5; S1,2,3) este ramura de diviziune medial a nervului sciatic. n fosa poplitee se situeaz postero-lateral de vena poplitee. El prsete fosa poplitee pe sub arcada muchiului solear i intr n compartimentul posterior al gambei, ntre cele dou capete ale gastrocnemianului. Lateral de artera tibial, el trece profund fa de muchiul solear i coboar ntre flexorul lung al degetelor i flexorul lung al halucelui. La nivelul gleznei nervul trece sub retinaculul flexorilor i se divide n nervii plantari, medial i lateral. Ramurile articulare inerveaz articulaia genunchiului i a gleznei, iar ramurile musculare inerveaz toi muchii compartimentului posterior. Alte ramuri sunt nervul cutanat sural medial, care formeaz nervul sural, mpreun cu nervul cutanat sural lateral din nervul fibular comun. (fig.152). GLEZNA I PLANTA Scheletul gleznei i plantei Oasele piciorului se dispun n dou iruri, avnd drept punct comun calcaneul. irul medial cuprinde calcaneul, talusul, navicularul i trei oase cuneiforme, trei metatarsiene i falangele primelor trei degete. irul lateral este format din calcaneu, cuboid, dou metatarsiene i falangele ultimelor dou degete. Cele dou iruri osoase corespund arcadelor plantare medial i lateral, crora li se adaug scheletul degetelor. Greutatea corpului este transmis talusului i calcaneului i apoi celorlalte oase tarsiene i metatarsiene. Este transmis pmntului prin tuberozitatea calcanean i capetele metatarsienelor. (fig.160). Extremitatea inferioar a tibiei i fibulei Epifizele distale ale tibiei i fibulei iau parte la formarea articulaiei gleznei, iar configuraia suprafeelor articulare crurale a celor dou maleole contribuie, n mare msur, la stabilitatea articulaiei. Dislocrile pariale ale
98

articulaiei sunt aproape ntotdeauna asociate cu fracturile maleolei mediale sau ale treimii inferioare a fibulei. Tibia i fibula sunt unite la nivelul articulaiei tibiofibulare inferioare prin ligamentele interosos, tibiofibular anterior i tibiofibular posterior. (fig.145). Talusul Prin intermediul talusului piciorul se articuleaz cu gamba la nivelul articulaiei gleznei (talocrurale). Talusul este format din cap, col i corp. Capul este convex anterior unde prezint faa articular navicular. Colul este segmentul mai ngust, care unete capul cu corpul. Corpul are form cuboidal, prezentnd mai multe repere anatomice: - faa superioar prezint o trohlee convex antero-posterior, pe care se gsete faa articular tibial; - faa inferioar este prevzut cu trei feioare excavate destinate articulrii cu calcaneul: faa calcanean anterioar, mijlocie i posterioar. ntre ultimele dou se formeaz anul talusului; - faa lateral prezint o feioar articular pentru maleola lateral; sub ea gsim procesul lateral al talusului; - faa medial posed o feioar articular pentru maleola medial; -pe faa posterioar se plaseaz procesul posterior al osului, traversat de anul tendonului muchiului flexor lung al halucelui, care este delimitat lateral i medial de doi tuberculi; - faa anterioar se continu cu colul. (fig.161). Calcaneul Calcaneul este cel mai mare os tarsian i are form cuboidal. Este situat sub talus i proemin posterior prin tuberozitatea calcanean. Prezint ase fee: - faa anterioar se articuleaz cu osul cuboid; - faa posterioar prezint o mare proeminen - tuberozitatea calcanean, pe care se inser tendonul achilian; - faa superioar este prevzut cu trei feioare excavate destinate articulrii cu talusul: faa talar anterioar, mijlocie i posterioar. ntre ultimele dou se formeaz anul calcaneului, care mpreun cu anul talusului formeaz sinusul tarsian, n care se afl ligament interosos talocalcanean; - faa inferioar este neregulat; - faa lateral are un tubercul fibular, sub care exist un an prin care trece tendonul muchiului peronier lung; - faa medial prezint o proeminen puternic numit sustentaculum tali, care sprijin talusul; sub proeminen exist un an pentru tendonul flexorului lung al halucelui. (fig.162).
99

Osul navicular Osul navicular sau scafoid este aezat ntre talus i oasele cuneiforme. Suprafaa anterioar este convex i divizat n trei feioare articulare pentru cele trei cuneiforme. Faa posterioar, concav, se articuleaz cu capul talusului. Lateral se articuleaz cu cuboidul, iar medial prezint un tubercul pe care se inser tendonului muchiului tibial posterior. (fig.160) Cuboidul Osul cuboid se articuleaz proximal cu calcaneul i distal cu cele dou oase metatarsiene laterale. Suprafaa sa plantar prezint un an pentru tendonul muchiului peronier lung. (fig.160). Oasele cuneiforme Cele trei oase cuneiforme se interpun ntre osul navicular, proximal, cele trei oase metatarsiene mediale, distal, lateral situndu-se cuboidul. Cuneiformul medial i cel lateral proemin distal de fiecare parte a cuneiformului intermediar i formeaz o cavitate pentru baza celui de al doilea os metatarsian. (fig.160) Oasele metatarsiene Cele cinci oase metatarsiene au fiecare un corp, o baz (proximal) i un cap (distal). Primul metatarsian este mai scurt i mai voluminos dect celelalte. Baza primului i a celui de-al cincilea prezint o tuberozitate lateral pe care se inser tendonul muchiului peronier scurt. (fig.160) Falangele Falangele formeaz scheletul degetelor i sunt n numr de trei pentru degetele doi cinci, proximal, intermediar i distal i dou pentru haluce. Sunt formate dintr-o baz, un corp i un cap. Capul falangei terminale prezint tuberozitatea unghial. (fig.160). Centrul primar de osificare al calcaneului apare la 5 luni, cel al talusului la 6 luni, iar cel al cuboidului la 9 luni. Centrele primare pentru navicular i cele trei cuneiforme apar n primii trei ani ai copilriei. Centrele primare pentru corpul metatarsienelor i al falangelor apar nainte de natere, iar centrele lor secundare ntre 3 i 5 ani. Articulaia gleznei
100

Articulaia gleznei sau articulaia talocrural este o articulaie sinovial, de tipul trohleartrozelor. Prezint o ax transversal, care trece prin vrful maleolelor i prin trohleea talusului. Suprafeele articulare acoperite de cartilaj hialin sunt faa articular inferioar a tibiei, faa articular a maleolei tibiale i faa articular a maleolei fibulei. Aceste suprafee se articuleaz cu suprafaa superioar a talusului i cu cele trei fee articulare de pe trohlee. Articulaia prezint o capsul fibroas lax anterior i posterior, permind micrile. Capsula este tapetat de membrana sinovial i ntrit de puternicele ligamente colaterale. (fig.163, 164, 165). Ligamentul colateral medial Ligamentul medial sau deltoid este un ligament triunghiular puternic, care pornete de pe vrful maleolei mediale i se inser prin trei fascicule pe oasele tarsiene. Fasciculul tibiotalar se inser pe faa medial a talusului, fasciculul tibionavicular se inser pe faa medial a navicularului, iar fasciculul tibiocalcanean pe sustentaculum tali. Ligamentul colateral lateral Ligamentul lateral prezint trei fascicule distincte care unesc maleola lateral cu talusul i calcaneul. Ligamentul talofibular anterior se ntinde ntre colul talusului i maleola lateral, ligamentul talofibular posterior ntre tuberculul lateral al talusului i maleola lateral, iar ligamentul calcaneofibular ntre faa lateral a calcaneului i maleola lateral. Micrile articulaiei sunt flexia dorsal i flexia plantar. Flexia dorsal este realizat de muchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor i extensorul lung al halucelui. Gastrocnemianul i solearul sunt cei mai puternici flexori plantari, ajutai de muchii tibial posterior, flexorul lung al degetelor i flexorul lung al halucelui. Articulaia este inervat de ramurile nervilor tibial i fibular profund. Planta Este acoperit cu un strat subire de piele, care poate fi mai groas n zonele de contact cu solul. esutul subtegumentar are o structur areolar i este mprit de septe fibroase n mici compartimente. Aceste septe servesc totodat pentru ancorarea tegumentului de fascia profund, numit aponevroza plantar Aceasta reprezint un strat de esut fibros (fibre longitudinele i transversale) care se ntinde ntre tuberozitatea calcanean i baza degetelor. Este perforat de nervii i vasele cutanate; principalele elemente musculare i vasculonervoase sunt situate profund. Inervaia cutanat a plantei este realizat posterior de ramurile calcaneene ale nervilor
101

tibial i sural, iar n rest, inclusiv pe suprafaa plantar a degetelor, de ramurile cutanate ale nervilor plantari medial i lateral. Primele apte margini de degete sunt inervate de nervii digitali provenii din nervul plantar medial, iar ultimele trei margini de degete din nervii digitali cu origine n nervul plantar lateral. (fig.166). Musculatura plantei Muchii plantei se dispun pe mai multe straturi, printre care se gsesc pediculii vasculonervoi. Stratul superficial Este constituit din urmtorii trei muchi: - muchiul abductor al halucelui: pe marginea medial a piciorului. Are originea pe procesul medial al tuberozitii calcaneului i pe aponevroza plantar i se inser pe baza falangei proximale a halucelui. Este abductor i flexor plantar al halucelui. - muchiul flexor scurt al degetelor, destinat degetelor doi-cinci: situat intermediar, sub aponevroz. Pleac de pe tuberozitatea calcaneului, cele patru tendoane inserndu-se pe baza falangei mijlocii a degetelor doi-cinci. La nivelul falangei proximale, tendoanele sale se divid, printre ele trecnd cele ale muchiului flexor lung al degetelor. Muchiul asigur flexia degetelor respective. - muchiul abductor al degetului mic: este situat pe marginea lateral a piciorului. Unete procesul lateral al tuberozitii calcaneului cu baza primei falange a degetului mic. Este abductor al degetului mic. (fig.167). Artera plantar medial Artera plantar medial este ramura terminal a arterei tibiale posterioare i se situeaz pe marginea medial a plantei, sub muchiul abductor al halucelui. Se termin printr-o ramur digital pentru haluce i o ramur profund care se anastomozeaz cu ramuri ale arterei plantare laterale. (fig.168, 169). Nervul plantar medial Nervul plantar medial este ramura de bifurcaie medial a nervului tibial. Pe plant se situeaz sub muchiul abductor al halucelui, medial de artera plantar medial. Nervul plantar medial se continu spre haluce, ntre muchii abductor al halucelui i flexorul scurt al degetelor, apoi se mparte n ramurile musculare pentru muchii abductor al halucelui, flexor scurt al halucelui i flexor scurt al degetelor. Ramurile senzitive sunt reprezentate de
102

trei nervi digitali plantari comuni, care prin ramificare n nervi digitali plantari proprii inerveaz primele apte margini de degete. (fig.168, 169). Artera plantar lateral Artera plantar lateral este ramura terminal a arterei tibiale posterioare. De la originea sa pe marginea intern a plantei se ndreapt lateral, pe sub muchiul flexor scurt al degetelor i deasupra muchiului ptrat al plantei, plasndu-se n afara nervului plantar lateral. n dreptul bazei metatarsianului cinci se ncurbeaz medial i formeaz arcul plantar, mpreun cu artera plantar medial i artera plantar profund din artera dorsal a piciorului. Din arcada plantar pleac patru artere metatarsiene plantare, care se mpart n spaiile interdigitale n artere digitale plantare comune i apoi n artere digitale plantare proprii. (fig.168, 169). Nervul plantar lateral Nervul plantar lateral este ramura de bifurcaie lateral a nervului tibial. De la origine se ndreapt pe plant oblic anterior i lateral, pe dedesubtul muchiului flexor scurt al degetelor, intersectnd muchiul ptrat al plantei. Ajunge pe marginea lateral a plantei, medial de muchiul abductor al degetului mic i al arterei plantare laterale. Inerveaz muchii ptrat plantar, adductor al halucelui i interosoii. Furnizeaz un singur nerv digital plantar comun, care prin ramificare n nervi digitali plantari proprii inerveaz ultimele trei margini de degete. (fig.168, 169). Al doilea strat muscular Este reprezentat de: - muchiul ptrat al plantei, de form patrulater, are originea prin dou fascicule pe faa inferioar a tuberozitii calcaneului i se inser pe tendonul muchiului flexor lung al degetelor. Contribuie la flexia plantar a degetelor (aciune accesorie). - muchii lombricali, n numr de patru, se formeaz de pe tendoanele muchiului flexor lung al degetelor i se inser pe baza falangei proximale a degetelor doi-cinci. Acetia flecteaz prima falang a degetelor respective. (fig.168). Al treilea strat muscular Include muchiul flexor scurt al halucelui, capetele transvers i oblic ale muchiului adductor al halucelui i muchiul flexor scurt al degetului mic. - muchiul flexor scurt al halucelui se situeaz dedesubtul muchiului abductor al halucelui, pe marginea intern a plantei. Originea sa este la
103

nivelul procesului medial al tuberozitii calcaneului i se inser pe baza falangei proximale a halucelui. Acioneaz ca abductor i flexor plantar al halucelui. (fig.169). - muchiul adductor al halucelui este plasat dedesubtul tendoanelor flexorului lung al degetelor. Originea muchiului se face prin dou capete, cel oblic de pe baza metatarsienelor doi-cinci, iar cel transvers de pe articulaiile metatarsofalangiene trei-cinci. Inseria se realizeaz pe baza falangei proximale a halucelui. Muchiul este un adductor al halucelui. (fig.169). - muchiul flexor scurt al degetului mic, situat sub muchiul abductor al degetului mic, se gsete pe marginea lateral a plantei. Pleac de pe baza metatarsianului cinci pe baza falangei proximale a degetului mic. Muchiul flecteaz degetul mic. (fig.169). Al patrulea strat muscular Este alctuit din patru muchi interosoi dorsali i trei muchi interosoi plantari. - muchii interosoi dorsali se situeaz n spaiile intermetatarsiene doi-cinci. Au originea prin dou fascicule pe metatarsienele respective i se inser pe falanga proximal a degetelor doi-cinci astfel: primul pe faa medial a degetului doi, iar ceilali pe faa lateral a degetelor doi, trei i patru. Sunt adductori ai degetelor trei-cinci fa de degetul doi, care rmne pe loc. - muchii interosoi plantari se gsesc n spaiile intermetatarsiene doi, trei i patru. Pleac de pe marginea medial a metatarsienelor trei-cinci i se inser pe baza falangei proximale a degetelor corespunztoare. Aciunea este de adducie a degetelor trei, patru i cinci fa de degetul doi. Inervaia muchilor intrinseci ai plantei Muchii intrinseci ai plantei sunt inervai de nervii plantari medial i lateral, ramuri terminale ale nervului tibial. Nervul plantar medial inerveaz muchii: -abductor al halucelui; -flexor scurt al degetelor; -flexor scurt al halucelui; -primul muchi lombrical. Nervul plantar lateral, nainte de a se divide: -ptratul plantei; -abductor al degetului mic. Ramura superficial a nervului plantar lateral: -flexor scurt al degetului mic; -interosoii spaiului patru interdigital. Ramura profund
104

-ceilali interosoi. -trei muchi lombricali laterali; -adductor al halucelui. Articulaiile piciorului Articulaia subtalar Se formeaz ntre feele articulare ale talusului i calcaneului descrise la oase. Capsula articular este ntrit de ligamentele talocalcanean lateral, medial i interosos. Este o articulaie plan, completnd flexia plantar i dorsal a piciorului din articulaia talocrural. (fig.170). Articulaia talocalcaneonavicular Se realizeaz ntre feele articulare anterioar i mijlocie ale talusului i calcaneului, faa articular navicular a capului talusului, faa articular posterioar a navicularului i faa inferioar a talusului destinat ligamentului calcaneonavicular. Capsula articular este ntrit de ligamentul calcaneonavicular plantar, ligamentul talonavicular i ligamentul calcaneonavicular, parte a ligamentului bifurcat. Este o articulaie atipic care permite micri de alunecare i rotaie ale calcaneului i navicularului fa de talus.(fig.171). Articulaia calcaneocuboidian Articulaie sinovial, n form de a, se realizeaz ntre faa anterioar a calcaneului i cea posterioar a cuboidului. Prezint ligamentele calcaneocuboidian, parte a ligamentului bifurcat, calcaneocuboidian plantar i plantar lung. Are o micare limitat, de alunecare a cuboidului fa de calcaneu. (fig.171). Articulaia transversal a tarsului Este format din partea talonavicular a articulaiei talocalcaneonaviculare i articulaia calcaneocuboidian. Interlinia articular are forma literei S dispus transversal. Principalul ligament al articulaiei este ligamentul bifurcat. Articulaia este o trohoid, care permite micrile de rotaie ale navicularului i cuboidului, n timpul micrilor de inversiune i eversiune ale piciorului (rotaie extern i intern). Articulaii intertarsiene i tarsometatarsiene sunt articulaii sinoviale plane ntrite de ligamente dorsale, plantare i interosoase. n aceste articulaii au loc fine micri de alunecare ntre oasele componente.
105

Articulaiile metatarsofalangiene i interfalangiene sunt articulaii sinoviale, primele elipsoidale permind flexiunea plantar i dorsal, abducia i adducia, celelalte fiind trohleartroze, realiznd flexiunea i extensiunea Ligamentul bifurcat Are originea pe partea superoextern a calcaneului, apoi se divide n dou fascicule divergente orientate anterior. Fasciculul medial este ligamentul calcaneonavicular, iar cel lateral ligamentul calcaneocuboidian, inseria fcndu-se pe oasele respective. (fig.172). Ligamentul talocalcanean interosos Acest ligament este ataat articulaiilor talocalcanean anterioar i posterioar i se ntinde de la anul talusului la anul calcaneului, n sinusul tarsian. Ligamentul calcaneonavicular plantar Acest ligament este situat n partea plantar a articulaiei talocalcaneonaviculare, ntins ntre sustentaculum tali i faa plantar a osului navicular. Astfel, el contribuie la recepionarea capului talusului n cavitatea navicularului. (fig.171, 172). Ligamentul calcaneocuboidian plantar sau ligamentul plantar scurt Se situeaz n partea plantar a articulaiei calcaneocuboidiene i se ntinde de la tuberculul anterior al calcaneului la suprafaa adiacent a osului cuboid (fig.172). Ligamentul plantar lung Ligamentul plantar lung se afl superficial de ligamentului plantar scurt. Unete faa plantar a calcaneului cu osul cuboid. Traversnd faa profund a osului cuboid, transform anul tendonului muchiului peronier lung ntr-un tunel osteofibros. (fig.172). Micrile de inversiune i eversiune ale piciorului Aceste micri sunt posibile la nivelul articulaiilor talocalcaneonavicular, calcaneocuboidian i transversal a tarsului. Cea
106

mai mare parte a acestor micri are loc la nivelul articulaiei subtalare. (fig.173). Inversiunea: - ridicarea marginii mediale a piciorului; - adducia; - flexia plantar. Eversiunea: - ridicarea marginii laterale a piciorului; - abducia; - flexia dorsal. Muchii care realizeaz inversiunea sunt tibialul anterior i tibialul posterior, iar cei care particip la micarea de eversiune sunt peronierul lung i peronierul scurt. Bolta plantar Datorit ridicrii de la nivelul solului a tarsului anterior, piciorul dobndete o arhitectur n bolt. Aceasta susine greutatea corpului, protejeaz elementele anatomice ale plantei i permite adaptarea piciorului la relieful solului. Piciorul se sprijin pe sol prin trei puncte: - posterior - tuberozitatea calcaneului; - anteromedial - capetele metatarsienelor unu, doi i trei; - anterolateral - capetele metatarsienelor patru i cinci. Bolta plantar este format dintr-o bolt longitudinal, ntins ntre tuberozitatea calcaneului i capetele metatarsienelor i una transversal, ntre marginile piciorului. Bolta longitudinal este format din dou arcuri, medial i lateral. Arcul medial este mai nalt i este format din calcaneu, talus, navicular, cuneiformul medial i primul metatarsian. Arcul lateral este format din calcaneu, cuboid i metatarsianul cinci. Bolta transversal prezint un arc anterior, tarsian, al crui punct culminant este la nivelul cuneiformului doi i un arc posterior, metatarsian, aflat n contact cu solul. Arhitectura bolii plantare este meninut de activitatea muscular, de dispoziia oaselor i a ligamentelor. (fig.174, 175).

107