LITIAZA URINAR Definiie Litiaza urinar = prezena calculilor la orice nivel al sistemului urinar colector Litiaza urinar = boal

al rar la copil n Thailanda i India = endemie de litiaz vezical la biei cu calculi din oxalai i urai n Europa = litiaz bazinetal asociat cu infecie urinar cu bacil Proteus (calculi amoniaco-magnezieni) Afecteaz egal ambele sexe Factori favorizani Anomaliile genito-urinare Anomaliile metabolice Infeciile urinare (bacilul Proteus posed o ureaz, enzim proteolitic care transform ureea n derivai amoniacali i modific ph-ul urinar) Fiziopatologie Calculii urinari au o structur mixt (o matrice proteic pe care se inclaveaz structuri cristaline, minerale sau organice) Mecanismul de formare a calculilor intervin: Suprasaturarea urinii Factori iniiatori ai calculozei Factori inhibitori ai calculozei Variaii ale Ph-ului urinar Eventuale anomalii anatomice ale arborelui urinar Srurile minerale prezente n urin pot genera compui mai puin solubili, care n soluie suprasaturat pot cristaliza Factorii iniiatori ai calculilor Aportul diminuat de lichide Proteinele animale i produsele de lapte Dieta vegetarian Imobilizarea Hipocitrinuria Hipomagneziuria Mecanisme posibile Creterea suprasaturrii urinare cu sruri formatoare de calculi Hipercalciuria; creterea excreiei de acid uric Creterea aportului de oxalat i a excreiei urinare Induce hipercalcemia i hipercalciuria Absena combinrii ntre calciu i citrat intensific suprasaturarea n oxalat de calciu Absena/diminuarea magneziului n urin crete disponibilitatea oxalatului i suprasaturarea n oxalat de calciu

mpotriva riscului de cristalizare exist n urin substane cu aciune inhibitoare: ionii de Mg2+, Zn2+, Al3+, Fe3+, molecule acide (citrai, perofosfai) sau macromolecule (glicoaminoglicani, glicoproteine), proteina Tamm Horsfall (se formeaz la nivelul ansei Henle) care inhib agregarea cristalelor de oxalai de calciu

Factori inhibitori ai formrii de calculi urinari Sistemul de cristale de fosfat de calciu Magneziu Citrat Pirofosfat Sistemul de cristale de oxalat de calciu Citrat Pirofosfat Mucoproteina Tamm-Horsfall Condroitin sulfat Fragmente de ARN Nefrocalcin Ph-ul urinar influeneaz saturaia srurilor ph = 6-7,5 crete solubilitatea acidului uric i a cistinei ph < 6 crete solubilitatea fosfailor de calciu solubilitatea oxalailor de calciu = Nu este influenat de ph

Diagnosticul litiazei urinare I. Anamneza simptome acuzate de copil durere cu caracter paroxistic, unilateral, localizat lombar, cu iradiere spre organele genitale externe i faa intern a coapsei apariia durerii dup efort simptome urinare (disurie, polakiurie) manifestri digestive (vrsturi)

 agitaie febr curb ponderal nesatisfctoare hematurie macroscopic sau microscopic reenie acut de urin (ca o complicaie a litiazei) antecedente familiale de litiaz urinar istoric familial la pacienii cu boli autosomale recesive (cistinuria, hiperoxaluria primar) istoric familial la pacienii cu boli autosomale dominante (acidoza tubular renal, sindromul urolitiazei idiopatice cu oxalai de calciu) prematuritatea (nou nscuii care au primit furosemid = se favorizeaz nefrolitiaza calcic precoce) doze excesive de vitamina D nutriie enteral sau parenteral bogat n calciu i fosfor hiperparatiroidism (fracturi scheletice recurente) Tabloul clinic Tabloul clinic variaz cu vrsta La sugari piurie, emisia de calculi in scutece (37%), proteinurie La copilul mare hematuria, durerile abdominale sau lombare Rar tabloul clinic debuteaz cu retenie acuta de urina Insuficiena renal obstructiv Colica renala (50% din cazuri) se manifest cu: Dureri abdominale Manifestri digestive (grea, vrsturi) Disurie Hematurie Durere n flanc Incapacitatea de a urina Examenul fizic Agitaie Durere n unghiul costovertebral Febra (semn de pielonefrita) Examenul fizic poate orienta spre unele afeciuni mai rare: Acidoza tubulara renala insuficienta creterii Afectare parenchimatoasa renala hipertensiune arteriala Rahitism renal deformri osoase Examene paraclinice Rg. renal simpl Echografia renal i vezical 90% dintre calculi sunt radio-opaci Dilataia cavitilor pielocaliceale = n obstrucie acuta a cilor excretorii Nefrocalcinoza = hiperecogenitate a piramidelor renale Urografia i.v. (indicata n caz de calculi radiotranspareni i n uropatia obstructiv)

CT Uretrocistografia micional Scintigrafia nuclear renal Studii urodinamice (n caz de vezica neurogen)

Determinarea etiologiei litiazei urinare Examenul de urin (microscopic) Se identific cristalele de oxalat de calciu, fosfat amoniaco magnezici, cistina, urat Aspectul cristalelor din urin pot orienta spre tipul (compoziia) calcului Compoziia chimic a variate tipuri de calculi urinari Numele comun al calculilor Calculi infecioi (infection stones struvite) Calculi de calciu Denumirea clinic Hexahidrat de fosfatamoniaco-magnezian Dihidrat de calciu hidrogen fosfat Monohidrat de oxalat de calciu Dihidrat de oxalat de calciu RadioCondiii opacitatea clinice asociate calculilor Infecie urinar Moderat opaci Hipercalciuria Intens opaci Intens opaci Intens opaci Intens opaci Intens opaci

Calculi de cistin Calculi de acid uric (urai)

Hipercalciurie, hiperoxalurie Hipercalciurie, hiperoxalurie, hiperuricozurie Fosfat tricalcic hipercalciurie Hidroxiapatit (fosfat bazic de Hipercalciurie calciu i hidrogen) I-cistin Cistinuria Acid uric Dihidrat de acid uric Monohidrat de urat de monosodiu

Transpareni, parial opaci Hiperuricozuria Transpareni

Urocultura (consecina urolitiazei) Electroliii serici: calciu fosfor (Se va cerceta care este cauza hipercalcemiei care poate fi: hipercalciurie normocalcemica sau hipercalciuria hipercalcemica Funcia renal Creatinina serica Ureea sanguina Evaluarea metabolica Teste de laborator utilizate pentru evaluarea etiologiei metabolice a litiazei urinare Electrolii serici Creatinina seric i ureea sanguin Calcemia

Acidul uric seric Raport calciu/creatinin n urin Calciul i creatinina n urina din 24 de ore Testul de ncrcare cu calciu la pacienii cu hipercalciurie Evaluarea hormonului paratiroidian Testul cu nitroprusiat pentru cistin (cnd se suspecteaz) Analiza calculilor Profilul risc de litiaz n urina colectat n 24 de ore

Excreia calciului n urin Se determin calciu n urina din 24 ore N=4mg/kg Stabilirea riscului de litiaz urinar Este un test din comer. Se determin volumul urinii, ph, concentraia calciului,oxalailor, acidului uric, sodiului magneziului Tratament Tratament imediat: Tratamentul colicii renale Tratamentul pe termen lung Prevenirea formarii de noi calculi Prevenirea creterii n dimensiuni a calculilor vechi Principii terapeutice Reducerea suprasaturrii urinare (aport de lichide) Creterea eficienei factorilor inhibitori litogeni Modificarea ph n funcie de compoziia calculului Regim alimentar adecvat tipului de calcul Tratarea malformaiilor obstructive Tratarea ITU (cauz i efect) Tratamentul modern Litotripsia extracorporeala Litotripsia endocorporeala (ureteroscopica sau cistoscopica) Nefrolitotomia percutana