I.

Date istorice privind boala parodontal

Parodontopatiile marginale cronice pe care astzi le recunoatem n variate forme morfoclinice sub raportul leziunilor de baz, n stare precoce sau mai avansate apar la aproape toate persoanele examinate, indiferent de vrst i localizarea geografic a comunitii umane cercetate. Boala parodontal are o istorie tot att de lung ct a omului nsui. Studii antropologice i paleopatologice arat c boala a nsoit constant evoluia filogenetic a speciei umane din timpuri preistorice. Leziuni osoase distructive ale parodoniului marginal au fost evideniate prin mijloace moderne de investigaie la mumii mblsmate, n urm cu 4000 de ani, n Egiptul antic sau la viscerocranii din America precolumbian. Papirusul descoperit de George Ebers conine numeroase referiri la suferinele gingivale i remedii mpotriva acestora, bazate pe extracte din plante, minerale , ncorporate n miere sau drojdie de bere (egiptul antic , cca 1550 .Hr. ). Unelte rudimentare de igiena bucal au fost descoperite n Mesopotamia, la Ur, sub forma unor scobituri din aur, datnd din anii 3000 .Hr. Babilonienii i asirienii foloseau masajul gingival i splatul gurii cu extracte de plante. n India antic au existat texte medicale ca Susruta Samhita , unde sunt descrise cazuri avansate de parodontit marginal cu abcese purulente i mobilitate dentar. ntr-un alt text, Charaka Samhita, sunt formulate indicaii de periaj i igien bucal folosind de dou ori pe zi beioare de lemn cu aciune astrigent, dezinfectant, avnd grij de a nu leza gingia. n China antic, cea mai veche scriere cunoscut, din anii 2500 .Hr., atribuit lui HwangTi, mparte bolile cavitii bucale n trei tipuri : Fong Ya inflamaii , Ya Kon boli ale esuturilor moi din jurul dinilor i Chong Ya sau caria dentar. n lucrare sunt descrise cu acuratee semnele de inflamaie gingival, abcesul parodontal marginal i ulceraiile gingivale n termeni ca : gingiile sunt palide sau rou violaceu , dure i neregulate , uneori sngernde : durerea dinilor este continua . n lucrare sunt menionate si tratamente pe baz de ierburi ; chinezii sunt printre primii care au folosit beioare din lemn introduse interdentar i aplicate pe suprafeele dentare ca o modalitate de periaj i de ndeprtare a resturilor dintre dini , aa cum rezult din sursele cunoscute pn astzi. n textele Talmudului, vechii evrei au descris importana igienei bucale i au fcut interesante observaii asupra unor boli dentare i gingivale. ntre vestigiile civilizaiei feniciene s-au descoperit i forme de imobilizare cu srm din aur sau alte sisteme desemnate s stabilizeze dinii cu suferine parodontale. n fig.1 i 2 sunt prezentate modaliti de contenie a dinilor, descoperite n zone diferite de cultur ale lumii antice. Fig. 1. Contenie prin band de aur descoperit n bazinul mrii Mediterane

Fig. 2. Imobilizare prin ligatura de srm de aur n Egiptul antic n vremea Greciei antice, o dat cu dezvolatarea culturii (arhitectura, pictura, sculptura, poezia , drama, filozofia, istoria, reprezentate de nume ilustrate ca Phidias, Praxitele , Homer, Platon, Euripide, Aristotel, Eschil, Sofocle, Herodot i Xenofon) , practica medical cunoate un nsemnat progres n domeniul diagnosticului i a unor tehnici noi de tratament datorate n special lui Hipocrate, considerate printele medicinii moderne. Nscut in anul 460 .Hr. (in primul an al celei de-a 80-a olimpiade antice) n insula Kos, el a fost primul care a introdus o examinare sistematic a bolnavului privind pulsul , temperatura, respiraia , sputa , excreiile , durerile i a intuit prognosticul bolilor , printre altele, dup aspectul obrazului , al gurii i al faringelui. De asemenea, descrie trsturile obrazului pe care n unele afeciuni grave ca peritonita le grupeaz sub denumirea de fascies hipocratic. A descris erupia i funcia dinilor i cauzele naturale (printre care frigul ) care duc la pierderea lor. A constat c inflamaia gingiilor poate fi produs prin acumularea de tartru cu apariia de hemoragii gingivale. A artat c, in bolile splinei gingiile se detaeaz de dini i miros urt. n celebrele sale lucrri care alctuiesc Corpus Hippocraticum , consemneaz ca un prognostic favorabil de evoluie a anginelor faringiene, apariia stomatitei cnd tumefacia i eritemul se ndreapt spre exterior. n tot att de celebrele sale aforisme, asociaz apariia mai frecvent a ulceraiilor bucale cu anotimpul cald, producerea aftelor la nou-nascui i copii mici asociaz gingivitele cu erupia dinilor in special a caninilor, concomitent cu unele tulburri generale. Influena exercitat de Hipocrate se rsfrnge i asupra urmailor si astfel c n secolul I d. Hr. , renumitul medic roman Celsus descrie semnele cardinale ale inflamaiei: calor , tumor, rubor, dolor pe care le recunoatem i astzi. De asemenea, Aulus Cornelius Celsus a descris mobilitatea dinilor prin slbirea rdcinilor i nmuierea gingiilor i a indicat, n astfel de situaii atingeri rapide ale gingiilor cu un ac nroit, urmate de aplicaii cu miere de albine, precum i consumul de fructe i sucurile acestora : daca gingiile se desprind de dini este bine s se in in gur zeam din pere i mere crude. n secolul urmtor, n medicin se remarc Galenus, care n aproape 80 de lucrri face importante descrieri de anatomie, n special n osteologie , miologie i artrologie. Daca Hipocrate a fundamentat medicina n primul rnd pe observaii asupra bolnavului, Galenus introduce teorii, interpretri i este fondatorul medicinei experimentale. Timp de aproape paisprezece secole opera sa a fost considerat ca fiind deintoarea adevrului absolut n cadrul medicinei. Romanii preuiau igiena bucal rpin folosirea periei de dini i a unor dentifrice (din latina : dens dinte ; fricare a freca), de obicei sub form de pulberi. Masajul gingival era cunoscut i utilizat ca o component a igienei bucale.

n secolul al VII lea , Paul din Aegina semnaleaz diferena dintre epulis ca o tumefacie gingival moale i parulisdescris ca un abces al gingiilor. De asemenea, a descris ndeprtarea tartrului cu instrumentar metalic i a insistat asupra curirii atente a dinilor dup fiecare ultim mas a zilei. Dup declinul imperiului roman s-a nregistrat o puternic acensiune a tiinei i medicinii arabe. Multe din cunotinele privind afeciunile dinilor i parodoniului provin din scrieri arabe n special ale lui Ibn Sina , Abu `I Qasim, Abu Baker Muhammed Ibn , Zakariya al Razi , (Rhazes) 850 923 d.Hr. care a scris 25 de cri de medicin i chirurgie. n lucrarea, Al Fakkir, Rhazes recomand, pentru ntrirea dinilor mobili , ape de gur astrigente i pulberi dentrifice iar n tratamentul inflamaiei gingivale scarificaii i ulei de trandafir n miere. Este uimitoare actualitatea acetsui ultim remediu, fiind cunoscute produse moderne de tratament ale parodontitelor marginale cronice i afeciunilor ulcerate ale mucoasei bucale de extracte din petale de trandafir sau extract antocianozidic din afine n miere. Ibn Sinna Abu Ali, latinizat Avicenna (980 1037 d.Hr.) n canonul medicinii lucrare medical fundamental a vremii sale, a descris pe larg : sngerrile, ulceraiile, fisurile, retracia detaarea gingiilor de dini, epulisul i a recomandat masticaia riguroas pentru ntrirea dinilor mobili. Abu`I-Qasim , latinizat Albucasis (936 1013 d.Hr.) a descris rolul etiologic principal al tartrului n producerea nbolnvirii gingivale. El scria : uneori pe suprafaa dinilor i sub gingie se depun depozite neregulate de tartru de culoare neagra , verde sau galben ; aceast stare de alterare se extinde la gingii i , cu timpul, dinii sunt dezgolii. De asemenea, a descris, n amnunime tehnica detartrajului, folosind pentru aceasta un set original de instrumente adecvate. In acest sens, Albucasis a scris : ndeprtai in totalitate tartrul de pe dinii care prezint concreiuni sau coloraii negre, galbene, verzi. Este posibil ca un detartraj s fie suficient. Dac nu, ncepei a doua sau a treia sau a patra oar, pn cnd scopul este n intregime atins. Trebuie tiut c detartrajul se face cu instrumente de forme diferite, n functie de cerine. Instrumentele care se utilizeaz pe faa intern a dinilor sunt diferite de cele care sunt folosite pentru suprafeele externe i interdentare. Exist un set de instrumente de detartraj. Descrie tratamentul creterilor excesive de volum ale gingiei : este necesar s fie excizate la baz ; sngele sau puroiul trbeuie lsate s curg apoi suprafaa se pulverizeaz cu vitriol verde sau alte astringente sau pudre de uscare. Daca leziunea recidiveaz, lucru care se produce frecvent este necesar excizia pentru a doua oar i cauterizarea. Dup cauterizare, nu vor mai aprea recidive. De asemenea, a descris tehnici de extracie dentar i imobilizarea dinilor cu srm de aur. Perioada Evului Mediu a fost marcat de stagnare in domeniul medicinii. Aceasta se baza pe studiul limbii latine i al textelor autorilor antici , studiul lucrrilor lui Galenus care erau adesea confuze i eronate. Extraciile dentare erau fcute n aceast perioad de chirurgii cu roba scurt, chirurgii brbieri, neinstruii medical, dar care lucrau efectiv, reduceau fracturi, fceau sngerri ; spre

deosebire de ei chirurgii titrai, cu roba lung erau cunosctori ai limbii latine, dar nu fceau intervenii chirugicale de frica eecului. n timpul Renaterii, arta i tiina,inclusiv cea medical , anatomia , chirurgia cunosc o perioad de nflorire. n 1563, Eustachius a scris o mic lucrare de dentistic, Libellus de Dentibus , n care a descris, printre altele, implantarea oaselor n maxilare prin intermediul unor foarte puternice ligamente care unesc rdcina cu alveola i faptul c gingiile contribuie i ele la aceast fixare ferm. El a comparat aceast jonciune cu aceea dintre piele i unghii. Ambroise Pare (1517 1590) , eminent chirurg din perioada Renaterii , a afirmat rolul etiologic al tartrului i a conceput un set de instrumente de detartraj. A descris cu amnunime multe intervenii chirurgicale orale, printre care gingivectomia. Michael Blum a publicat , la Leipzig, n 1530 , Arztney Buchlein , prima lucrare destinat , n totalitate, practicii dentare. n cadrul a trei capitole sunt tratate probleme specifice de parodontologie. El recomand frecarea dinilor cu sare , pulbere de piatr ponce sua cu pulberi i past de dini a cror compoziie o indic. A enunat , de asemenea, o teorie asupra unor umori nocive, care se scurg din craniu peste gingii i rdcinile dinilor pe care i mobilizeaz. Este menionat prezena unor ageni locali infectani sau chiar rolul unor viermi n producerea parodontitelor. n cazul gingivitelor necrotice recomand medicamente n compoziia crora sunt incluse oet i alaun. Recomand imobilizarea dinilor cu mtase sau srm de aur. Antonio van Leeuwenhoek (1632 1723) , din Delft, a descoperit microscopul i a pus n eviden structura unor celule vegetale animale. A descris primul flora bacteriana bucal , spirochete i bacili, prin observarea la microscop a depozitului colectat de pe suprafaa propriilor gingii : am descoperit un numr mic de animalcule vii i a sesizat numrul crescut de bacterii pe dini la persoane fr igien bucal. Pn n secolul al XVIII-lea, cunotinele despre boala dinilor i gingiilor erau tributare empirismului i misticismului. Pierre Fauchard (1678 1761) este considerat pe drept printele dentisticii moderne , care se dezvolt, la nceput, n principal n Frana i Anglia pentru ca , ulterior, prin emigrani dentiti, cunotinele sale s ajung n America. n cartea sa, Le chirurgien dentiste (1728) , prezint toate aspectele practicii dentare :restaurri dentare, chirurgie oral, parodontologie i ortodonie. n capitolul 4 al acestei lucrri sunt prezentate principiile de ngrijire a dinilor pentru a le conserva sntatea. Capitolul 5 al crii este intitulat cum se menin dinii albi i gingiile fortificate. A descris boala parodontal ca un gen de scorbut care afecteaz progresiv gingia, alveolele i dinii. Fauchard consider c tratamentul local are o valoare superioar celui celui general i a recomandat un detartraj minuios naintea oricrei proceduri terapeutice bucale, urmat de o igien bucal cu dentifrice i ape de gur. El descrie cinci tipuri de intrumente de detartraj i prezint n mod amnunit poziia pacientului i a dentistului , succesiunea detartrajului pe grupe de dini , priza instrumentelor i tehnici de lucru i dintre acestea, principalele atitudini se folosesc i astzi.

Anatomistul i chirurgul englez John Hunter (1728 1793) , a publicat, n 1771, Istoria natural a dinilor umani, n care consider c originea procesului supurativ parodontal se afl la nivelul osului alveolar. De asemenea a descris erupia activ i pasiv a dinilor. Thomas Berdmore (1740 1785) a scris lucrarea intitulat : tratametul tulburrilor i anomaliilor dinilor i gingiilor, n care descrie rolul tartrului n producerea retraciei gingivale, tehnic de ndeprtare chirurgical a gingiei hiperplazice numai dup ndeprtarea tartrului, deoarece : fr detartraj gingiile nu se vor alipi strns de un dinte al crui colet a fost micorat prin ndeprtarea tartului. Unul din elevii lui Thomas Berdmore a fost Robert Woffendale (1742 1828) care , stabilit in America, informa publicul american n New York Weekly Journal, din 1766, c practic operaii pe gingii si pungi parodontale. In secolul al XIX-lea, Leonard Koecker (1785 1850), dentist american de origine german, scria n Philadelphia Journal of Medicine and Physical Science c inflamaia gingiilor so tartrul duc la pierderea dinilor. El recomand igiena bucal dimineaa i dup fiecare mas prin periaj cu pulberi astringente aplicate n spaiile interdentare. Nu recomand imobilizarea dinilor, deoarece credea c aceasta conduce la mobilizarea dinilor vecini ferm implantai. De asemenea, indic tratamentul gingival nainte de cel al cariilor. n secolul al XIX-lea s-au detaat practicienii chirurgi n parodontologie : S. Robicsek (1862 1884), cu gingivectomia radical i operaia cu lambou, aceasta fiind aprofundat i mbuntit de Neumann, n 1912, Widman, n 1916, Cieszynski, n 1914 i Zentler, n 1916. John W. Riggs (1811 1885) a elaborat un studiu competent asupra bolii parodontale, considernd tartrul cauza principal, i a enunat consideraii de tratament, fapt pentru care muli ani parodontita marginal cronic sau pioreea alveolar a fost denumit, n special n America, drept boala lui Riggs. El a propus i a utilizat chiuretajul subgingival n tratamentul parodontitei marginale. William Younger (1838 - 1920) a fost primul care , n 1883 a discutat posibilitatea unei reinserii (reattachement). De asemenea, a efectuat grefe gingivale, i a fost cel dinti care a folosit, n cadrul acestei intervenii acid lactic pentru tratarea rdcinii dentare. La sfritul secolului al XIX-lea , medici i cercettori de renume, Ilya Metchnikoff (1845 1916) i Rudolf Virchow, au studiat cu acuratee i n profunzime procesul inflamator, pe baza unor cercetri histopatologice, care au condus la o mai bun nelegere a petogeniei bolii parodontale. n 1902, N. Znamensky, din Moscova, a publicat Pyorrhoea alveolaris anatomie patologic i tratamentul radical, n care a expus observaiile sale fcute la microscop asupra gingiei bolnave. La nceputul secolului XX, Fleischmann i Gottlieb, n Viena, au extins aceste cercetri histopatologice. Dentistul german Adolf Witzel (1847 1906) pare a fi primul care a identificat bacteriile ca ageni aptogeni al bolilor parodontale.

Willoughby Miller (1853 1907) este considerat primul microbiolog al florei din cavitatea bucal. American de origine, el a emigrat in Germania, unde a lucrat in laboratorul de microbiologie al lui Robert Koch. n lucrarea sa Microorganismele cavitii bucale la om, publicat n 1890, descrie boala parodontal i susine rolul factorilor predispozani, al factorilor de iritaie i al bacteriilor n producerea pioreei alveolare. El consider c boala parodontal este produs de bacterii nespecificate, care populeaz n mod obinuit cavitatea bucal. Aceast poziie se nscrie n ceea ce, mai trziu, va deveni teoria nespecific a plcii bacterieni, dei Miller nu a crezut n existena unei plci bacteriene ca atare. Prima ncercare de a evidenia existena placii bacteriene a fost fcut n 1897 de Leon William, dentist american care lucra n Anglia. El a descris un depozit gelatinos, de bacterii aderente la suprafaa smalului ca fiind raspunztor de producerea cariilor i a folosit pentru aceasta termenul de plac microbian gelatinoas. Dintre parodontologii (cercettori sau practicieni) din perioada contemporan, care au adus contribuii nsemnate, citai mai frecvent de literatur de specialitate strin, surse de cunoatere n domeniul att de vast al parodontologiei, pot fi numii : D.F. Adams, J.M. Albandar, M.M. Ash, H. Becks, P. Bozle , F.A. Carranza jr. , S.G. Ciancio , E.S. Cohen , D. W. Cohen, P. Cortellini, G. Cowley, I. Glickman, R. Genco , H.H. Goldman, D.A. Grant, A.D. Haffajee, J.E. Gelberg, M.A. Listgarten, J.Lindhe, W. Loesche, H. Loe, R. Neumann, M.G. Neumann , R. C. Nisengard, B.Orban, S.Ramfjord, H. Petit, T. Mc Phee, R.C. Page, S.Pitaru, R. Pontoriero, N. Skaug, J. Prichard, A. Sculean, J. Silness, L. Slots, S. Socransky, V. W. Spolsky, I.B. Stern, H.H. Takei, J. Waerhaug, Weski i muli alii. n ara noastr, primele scrieri despre ngrijirea gingiilor prin periaj i folosirea dentrificelor dateaz din 1828 i sunt atribuite lui Selingher. Victor Babe (1854 1926), fondator al Microbiologiei moderne, autor al primului tratat de Bacteriologie din lume ( n colaborare cu A.V. Cornil), Les Bacteries (aprut la Paris n 1866), arat, n cuprinsul acestuia, c spirochetele exist la coletul dinilor , n tartrul dentar. n concordan cu Malassez i Gallip (1884) consider c osteoperiostita alveodentar pare s fie sub dependena microorganismelor salivare, care ptrund ntre cement i peretel alveolar. Ligamentele alveodentare i cementul sunt distruse. n 1893, Victor Babe public articolul Despre un bacil care produce gingivit i hemoragiile n scorbut. Vitor Babe a fost unul dintre primii cercettori care au descris fenomenul variabilitii microbiene , a efectuat studii privind imunitatea pasiv i seroterapia i este unul din precursorii descoperirii antibioticelor datorit cercetrilor pe care le-a efectuat n domeniul antagonismului microbian. Istoricul legiferrii practicii dentare i a nvmtului de stomatologie din Romnia, cunoate mai multe etape. nc din 1893, forurile legislative au cerut ca dentistul s fie doctor n medicin, prerogativ care a fost legiferat din nou n 1910, 1923 i n 1924. Cu toate acestea, practica dentar a fost preluat de persoane fr pregtire de specialitate, uneori analfabei. n 1923 s-a nfiinat Asociia General a Doctorilor n Medicin Stomatologi din Romnia, care i-a propus aprarea drepturilor legale a medicilor stomatologi, doctori n

medicin fa de practica dentistic efectuat de regul de ctre persoane fr pregtire de specialitate, provenite din profesii ca : brbier, subchirugi, tinichigii, instalatori de canale, birjari, chelneri, servitori (conform memoriului adresat Consiliul de Minitri n 1923 de Asociaia General a Doctorilor n Medicin Stomatologi din Romnia). Preedintele acestei Asociaii a fost prof.dr. Gheorghe Bilacu, i dintre vicepreedini dr. D.D. Niculescu. Profesorul Gheorghe Bilacu a fost iniiatorul i ntemeietorul Clinicii Stomatologice din Cluj, precum i a nvtmtului stomatologic din Romnia. El a urmat studii la Budapesta i a parcurs ierarhia universitar ca preparator, asistent, docent n seciile de Anatomie i Chirurgie, ef de lucrri n secia stomatologic i , n cele din urm, profesorul al acesteia, fiind numit, n 1919, titular al Clinicii Stomatologice din Cluj, unde a funcionat pn n 1926. n cadrul aceleiai clinici funciona, ca ef de lucrri, dr. Gheorghe Brlea care a devenit, din 1928, i preedinte al Asociaiei Generale a Doctorilor n Medicin Stomatologi din Romnia, i dr. D. D. Niculescu. Prof. Gheorghe Bilacu a publicat studii despre transplantul i replantarea dentar, despre anestezia local n stomatoligie, anomaliile arcadelor i articulaiilor dentare, extraciile dificile, hemoragiile din cavitatea bucal. El a fcut din studiu facultativ al stomatologiei un studiu obligator al nvtmntului medical. Calitile de ntemeietor de coal au fost remarcate de contemporanii si. Astfel, prof.dr. I. Iacobovici n Revista Stomatologic, numerele 2-3 din 1928, scris urmtoarele : Bilacu, prin firea lui, prin educaia lui n lumea universitar, a fost din prima zi ceea ce trebuie s fie magistrul, adic pe de o parte omul, care d altora n form vie cunotine, pe de alta omul care prin viaa sa public i profesional este pilda vie a celei mai grele i mai plin de rspundere profesiune. n 1924, a aprut lucrarea pyoreea alveolar , de doctor docent Ion Aleman. Din 1926 funciona la Bucureti, Conferina de patologie i terapeutic buco-dentar, oficilaizat n 1929 i condus de dr. C. Dimitrescu. n cadrul cursurilor se predau Pyoreea alveolar i leziunile mucoasei bucale. n 1935, n cadrul spitalului Colea s-a nfiinat Institutul de Stomatologie, destinat specializrii n stomatologie a absolvenilor de la medicin general. Institutul i pregtea n specialitile : terapie conservativ, protetic, chirurgie. Din 1938, prof. dr. Dan Theodorescu (1899 1948), conduce activitatea de specializare n stomatologie la Spitalul Colentina n Terapie buco-dentar, protetic, chirugie. Dup reforma nvmntului din 1948, n cadrul Facultii de Stomatologie din Bucurei, disciplina de Terapie buco-dentar a fost condus de prof. dr. Andrei Nass (1897 1988), care a susinut de-a lungul ntregii activiti profesionale i tiinifice c leziunea de baz n cazul bolilor parodoniului marginal este inflamaia i a scos n eviden n conformitate cu cunotiinele perioadei respective, rolul etiopatogenic determinant al modificrilor morfologice i funcionale ale aparatului dento-maxilar. Din 1964, conducerea disciplinei a fost preluat de profesor doctor Memet Gafar (1923 2003 ) care a efectuat studii aprofundate clinice i n

cadrul specialitilor preclinice privind dinamica procesului inflamator n parodontitele marginale cronice. Contribuii extrem de importante i valoroase de ordin teoretic i practic n cadrul nvmntului de parodontologie le-au avut la Bucureti prof. dr. Dan Theodorescu, prof.dr. Valerian Popescu, prof. dr. Corneliu Burlibaa , prof. dr. Nicolae Gnu, prof. dr. Ioan Gall, dr. Cicerone Mihail , dr. Ana Sireteanu, dr. Florica Mota i muli alii. n perioada mai sus-amintit, studiul Parodontologie se efectua la Disciplina de Terapie buco-dentar, devenit ulterior, Disciplina de Odontologie iu Parodontologie, printr-un curs sptmnal de dou ore ntr-un singur semestru i un stagiu de numai 4-5 sptmni n anul terminal al Facultii de Stomatologie. n 1996, la Bucureti s-a nfiinat prima catedr de parodontologie din ar cu activitate i cadre didactice profilate n domeniul parodontologiei. Astzi , n Bucureti i n unele centre universitare parodontologia se pred n dou semestre, iar activitatea practic se efectueaz n cadrul a dou semestre n anul V i n anul VI de facultate. n perioada actual, Parodontologie ca disciplin de baz a tiinelor medicale stomatologice, are un solid fundament de cercetri teoretice i aplicative de histologie i histochimie, microbiologie i imunologie, fotoelasticitate, chirurgie functional i imobilizare, tratamente moderne antimicrobiene, imunomodulatoare i de biostimulare. Bibliografie Apotheke H, Jako JG, A microscope for use in dentistry, J Microsurg, 1981; 3:7 10. Belcher JM, A perspective on periodontal microsurgery, Int J Periodontics Restorative Dent, 2001; 21 : 191-196. Baer PN, Benjamin SD, Gingival grafts : a historical note, J Periodontal, 1981; 52, 206. Brtescu G, Sndulescu C, Hipocrate. Galen, Editura Enciclopedic Romn, Bucureti, 1974. Brnzeu P, Simul clinic i arta diagnosticului, Editura Facla, Timioara, 1973. Carranza FA jr, Newman MG, Clinical Periodontology, 8th edition W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1996. Cohen ES, Atlas of periodontal surgery, Lea & Feibiger, Philadelphia, 1988. Dumitriu HT, Valoarea imobilizrii dinilor n tratametul complex al parodontopatiilor marginale cronice. Tez de doctorat, Institutul de Medicin i Farmacie, Facultatea de Stomatologie, Bucureti, 1978. Dumitriu HT, Dumitriu Silvia, Parodontologie, Editura Viaa medical romneasc, Bucureti, ed. I: 1997; ed. II : 1998, ed. III : 1999. Gold SI, Robert Neuman a pioneer in periodontal flap surgery, J. Periodontal, 1982: 53, 456. Gold SI, Periodontics. The Past. Part I. Early sources, J Clinical. Periodontal, 1985; 12; 79. Gold SI, Periodontics. The Past. Part II The development of modern periodontics, J. Clinical. Periodontal, 1985; 12; 171. Gold SI, Periodontics. The Past. Part III. Microbiology, J Clinical. Periodontal, 1985; 12; 257

Stern IB, Everett FG, Robicsek K. , S. Robicsek a pioneer in the surgical treatment of periodontal disease, J. periodontal, 1965; 36, 256 258. II. TERMINOLOGIE SI GLOSAR

Literatura de specialitate nu prezint, la ora actual, o terminologie i o clasificare internaional unic privind parodoniul marginal bolile care l afecteaz. Termenii folosii n parodontologie prezint numeroase variante care nu au ns semnificaii eseniale diferite. La nceputul secolului XX, Weski creeaz noiunea de paradentium , care cuprinde : cementul radicular, osul alveolar, ligamentele aleveolodentare i gingia. Jaccard folosete noiunea de odontium pentru complexul : smal , dentin i pulp dentar. Dintele este deci alcatuit din : odontium i cementum radicularis. Graff denumete complexul dinte esuturi nconjurtoare cu termenul de odonton. n 1926, la al VII-lea Congres al FDI (Federaia Dentar Internaional) s-a precizat c adoptarea celor dou prefixe greceti peri- i para- permite o distincie ntre periodontite, ca inflamaii ale membranei periodontale i paradentite care semnific inflamaia esuturilor de susinere a dintelui. Termenul de periodontal a fost adoptat cu valoare de adjectiv pentru membrana periodontal ca esut de acoperire a rdcinii dentare. Cu toate acestea, n literatura de specialitate, (din Frana, Italia, Spania, Germania, Elveia, Polonia, Ungaria, Iugoslavia, Bulgaria, Cehoslovacia, America de Sud) mult vreme a dominat termenul de parodontopatii (parodontit, parodontoz, parodontome). n SUA, Comitetul pentru nomenclatur al Academiei Americane de Parodontologie recomand nc din 1937 termenul de periodontium pentru esuturile de susinere ale dintelui : gingie, membran periodontal, osul alveolar. n 1953, Consiliul de parodontologie al Asociaiei Intenaionale pentru cercetri asupra parodontopatiilor (ARPA) opteaz ntre prefixele greceti para- i peri- cu valoare semnatic egal pentru primul, iar ntre paradent (n latinete :dens , dentis = dinte) i parodont (n grecete odous , odontos = dinte ) pentru cel de-al doilea. Se contituie astfel termenul de parodoniu, adoptat n majoritatea rilor europene printre care i Romnia. n literatura de specialitate din rile scandinave, Anglia, America, se folosete termenul de periodoniu. De aici, termenii de : periodontal disease pentru boal parodontal, periodontology ce definete tiina care se ocup cu studiul parodoniului sntos i bolnav i periodontics care se refer la partea practic a parodontologiei, tiina examinrii , diagnosticului i tratamentului afeciunilor parodoniului marginal. n mod obinuit, mbolnvirile parodoniului marginal sunt denumite parodontopatii marginale cronice i cuprind att formele preodominant inflamatorii, ct i predominant degenerative sau proliferative. Mai frecvent, n literatura de specialitate strin dar i la noi se utilizeaz termenul de boal parodontal, pentru a cuprinde generic toate afeciunile parodoniului marginal, aa cum se zice, de exemplu : bolile pielii, bolile cardiovasculare sau bolile renale. n Terminologia clinic

dentar uzual (C. V. Mosby comp., 1974) sunt acceptai termenii : periodontal , periodontium, periodontitis , periodontics, periodontosis , dar i paradontosis , dei nc din 1966, la Semniarul internaional de parodontologie de la Ann Arbor, Universitatea Michigan (SUA), s-a considerat conceptul de periodontosis ca entitate clinic degenrativ fr obiect i s-a propus eliminarea acestui termen din literatura de specialitate parodontal. Webster`s Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Language, Random House, SUA, ediia 1966, definete ca termen principal parodontium = periodontium i fr echivoc periodontium also called parodontium (periodoniu numit i parodoniu), ceea ce nltur orice ndoial privind valoarea semantic egal a celor doi termeni. Literatura romnneasc de specialitate folosete i termenul periodontal pentru spaiul periodontal, ligament periodontal; de asemenea termenul desmodoniu (pe care Muhlemann l atribuie complexului ligamentar periodontal) pentru ansamblul structural situat n spaiul periodontal (desmodontal sau dento-alveolar). Dicionarul explicativ al limbii romne (Academia RSR, 1975) consemneaz numai termenii : paradentoz, periodoniu i periodontit, n timp ce Dicionarul de neologisme (Academia RSR, 1978) consemneaz termenii : parodontal, parodontopatie, parodontoz, perodoniu, dar i periodont, periodontal, periodontic: al periodontului, periodontit i chiar paradentoz. n Dicionarul medical (V. Rusu, Editura Medical, 2001), se consemneaz n mod corect termenul de parodontit [gr. Para = lng; odous, odontos = dinte ; -it], parondoniu dar i parodontoz (afeciune degenerativ generalizat a parodoniului) i parodontoliz (periodontolysis, periodontoclasia). Cteva precizri cu caracter definitoriu: Termenul de boal parodontal este atribuit n mod propriu pentru gingivite i parodontite. n mod generic, gingivitele sunt afeciuni ale esuturilor epiteliale i conjunctive situate n imediata vecintate a coletului i zonei peri i subcoletale a dintelui. Din punct de vedere etiopatogenic gingivitele sunt rezultatul expunerii immediate a factorului agresiv microbian prin placa bacterian, traume fizice, chimice, termice sau de alt natur cum ar fi iradiaiile, fumatul. Parodontitele sunt afeciuni de sine stttoare, cauzate de agresiuni microbiene i de implicaiile raspunsului imun modificat din partea gazdei (organismului), entiti clinice care sunt precedate, de regul, unei gingivite. Glosar selectiv de termeni n parodontologie Abces (engl. Abscess) colecie de puroi circumscris, delimitat n urma unei inflamaii. Abces parodontal colecie de puroi format ntr-o pung parodontal. Denumit i : lateral a. , lateral alveolar a., parietal a., peridental a., (cf. Dorland`s Med. Dict.). Abfracie pierdere patologic a structurii dentare la colet, n form de V, datorat unor fore biomecanice: flexie, compresiune sau tensiune.

Abraziune (lat. Abrasio, fr. Abrasion, engl. Abrasion, peeling) aciunea de uzur prin frecare din cauza unor fore mecanice anormale, nefiziologice. Acantoz ngroare excesiv a stratului malpighian al epiteliului. Acrodynie afeciune produs prin intoxicaie cu mercur caraterizat prin: neuropatie, culoare roz a degetelor, a nasului, fotofobie, iritabilitate, pierderea dinilor. Denumit i pink desease, Bilderbeck`s, -Selter`s Swift`s disease. Alveol dentar complex de structuri dure, osoase i moi care asigur fixarea i meninerea dinilor la nivelul oaselor maxilare. Alveolectomie excizie total sau subtotal a procesului alveolar la mandibul sau maxilar. Alveoloclazie (alveolo + gr. Klasis ) distrucia osului alveolar. Anchiloz (gr. Ankylosis, denumit i arthrokleisisis) imobilizarea i rigidizarea unei articulaii n urma unei afeciuni, traumatism sau intervenie chirurgical. Anisodonie asimetrie, neregularitate de form i volum a dinilor. Ankiloglosie (lat. Lingua frenata) reducerea micrilor limbii. Ankilotomie reducerea prin frenectomie a ankiloglosiei. Aptialism (fr. Engl. Aptyalisme) reducerea sau absena secreiei salivare. Attachment (engl.) sistem complex de fixare ntre dinte, epiteliu i esutul conjunctiv gingivoparodontal. Attached gingiva (engl.) periodontium protectionis (cf. Dorland`s Med. Dict.) v. jonciune gingival. Axenic (engl.) necontaminat de organisme strine ; situaia animalelor germ-free. Boala Barlow afeciune rezultat prin carena vitaminei C la copii; scorbut infantil. Biofilm (engl. Biofilm) strat subire de microorganisme aderent de suprafaa unei structuri organice sau anorganice, mpreun cu polimerii pe care i secret. Cauterizare desfiinarea pe cale chimic, termic, electric, prin laser terapie a unei poriuni de esut crescut n exces prin proliferare hiperplazic pe un strat tisular normal sau dup o intervenie chirurgical la nivelul marginilor plgii ca o form de ricidiv la scurt timp dup operaie. Cauterizarea peretelui moale (sulcular) aciunea de desfiinare a microulceraiilor prin folosirea unei substane chimice atunci cnd chiuretajul gingival pe cale mecanic (v. mai jos), chiar cu cele mai fine i ascuite instrumente nu reuete. (Dumitriu HT) Cementiclu mic focar de calcifiere n ligamentul periodontal cu sau fr structur de cement. Cementom tumor benign a cementului radicular. Cementom gigant (engl. Giant cementoma) - mas cementar dezvoltat n exces, cu caracter lobulat, care poate produce hipertrofii deformante ale oaselor maxilare. Denumit i cementom familial multiplu. Cementoperiostit parodontit marginal. Chiuret (fr. curette, engl. Curet, scraper) instrument n form de lingur cu o suprafa convex i pe faa opus o concavitate cu marigini ascuite, taioase. Folosit pentru ndeprtarea de la nivelul cavitii unui esut sau a unei structuri crescut n exces.

Chiuretaj (engl. curretaje sau curetement) ndeprtarea de la nivelul pereilor unei caviti sau a unei suprafee a esuturilor crescute n exces sau a unui material strin. Chiuretaj gingival ndepartarea cu o chiuret de la nivelul peretelui moale al anului gingival i de la nivelul epiteliului joncional a zonelor de microulceraie circumscrise i acoperite de esut epitelial i a esutului conjunctiv de granulaie subiacent (Dumitru HT) Chiuretaj radicular v. tratament mecanic periodontal. Chiuretaj subgingival ndeprtarea instrumental a coninutului patologic al pungilor parodontale. Clearence ocluzal situaie n care suprafeele ocluzale gliseaz liber, fr interferene ntre ele. Colutoriu (fr. Collutoire, engl. collutory) amestec de substane medicamentoase n globate ntr-un vehicul semilichid , de regul glicerin, administrat la nivelul gingiilor i a mucoasei bucale. Contiguitate (engl. contiguity) - stare n care dou sau mai multe pri, organe sunt n contact. Cur (lat. Cura, engl. cure sau care) -1. Desfurarea tratamentului unei boli sau a unui caz special de imbolnvire; 2. Sistemul de tratare al bolilor; 3. Succesul tratamentului unei boli sau a unei leziuni. Dantur totalitatea dinilor naturali. Debridare gingival v. tratament mecanic periodontal. Dentaie v. dantur. Dentistic (fr. Dentisterie, engl. dentistry) ramur a tiinelor medicale care se ocup u teoria i practica ngrijirii strii de sntate i de mbolnvire a dinilor, structurilor maxilare adiacente i ale cavitii bucale. Sinonime: medicin dentar, odonto-stomatologie. Dentiie procesul de formare embrionar i de erupie a dinilor pe arcadele dentare. Depozit dentar v. tartru dentar i placa dentar bacterian. Detartraj v. tratament mecanic periodontal. Dentifrice (lat. Dens fricare sau dentifricium) produse sub form de pulbere, past sau gel folosite pentru curirea suprafeelor accesibile ale dinilor i gingiilor. Dentinalgie senzaie dureroas provocat printr-o excesiv instrumentaie a suprafeei radiculare cu retracie gingival n urma vindecrii unor pungi adnci prin intervenii chirurgicale. Epulis (gr. Epoulis) termen nespecificat acordat unor tumori sau mase de tip tumoral de la nivelul gingiei. Se descriu: epulis congenital, fribomatos, cu celule gigante, granulomatos, angiomatos. Eroziune proces distructiv al substanei dure dentare produs de substane chimice, fr implicare bacterian. Faringit vezicular v. herpangina. Fisur gingival (engl. cleft) incizur alungit a gingiei deasupra unei zone de dehiscen a osului alveolar. Fulguraie (lat. Fulgur) distrucie tisular sub aciunea unui curent de nalt frecven; metoda de tratament al hiperesteziei dentinare.

Germ free (engl.) v. axenic. Gingia interdentar poriunea situat ntre feele aproximale dintre doi dini vecini. Gingie septal poriunea gingival situat ntre dinii laterali. Gingivalgie durere gingival. Gingivit fagedenic (gr. Phagedaina) gingivit acut ulcero-necrotic. Glosofitie limba neagr. Glosotrichie limb viloas. Gomfoz (gr. Gomphosis ) articulaie de tip fibros prin care un element conic este fixat ntr-un lca ca un cui ntr-o scndur. Sindesmoz dento-alveolar. Halisterez (hal + gr. Steresis) pieredere de sruri de calciu din structura osului. Halen (lat. Halitus ) respiraie urt mirositoare. Denumit i fetor ex ore , fetor oris , stomatodysodia. Halitoz - v. halen. Herpangina infecie acut virotic la nivelul oro-faringelui cu vezicule ulceraii. Denumit i faringit vezicular , sidrom Zaborsky. Jonciune gingivo dentar poriune de unire ntre gingie i dinte prin intermediul epiteliului joncional i a inseriei epiteliale. Limbus, limb alveolar - poriune terminal a septului interdentar i a osului alveolar. Ligatur modalitate de contenie temporar a dinilor parodontotici prin folosirea unor fire metalice sau de plastic. Mobilometrie msurarea mobilitii dentare normale sau patologice. Mobilometru dento parodontal aparat folosit pentru msurarea deplasrii fiziologice i patologice a dinilor. Muguet (fr. Muguet , engl. mycotic stomatitis , white mouse) ulceraii ale mucoasei bucale i la nivelul gingiei acoperite cu depozite albicioase produse de Candida albicans. Neoinserie refacerea jonciunii gingivo-dentare dup tratamentul chirugical de desfiinare a unei pungi parodontale. Odontolit v. tartru dentar. Osteopenie reducerea densitii osoase prin diminuarea numrului de osteoblati. Osteoperiostit alveolo-dentar parodontit marginal. Osteoporoz leziune osoas caracterizat prin reducerea grosimii i a densitii trabeculelor osoase care se produce n unele circumstane ca: postmenopauz, naintarea n vrst i care predispune la tasri i fracturi osoase, n special la nivelul vertebrelor, antebraului, colului femural, dar i n alte oase, inclusiv maxilarele i oasele alveolare. Recesiune gingival (lat. Recedere) retracie gingival. Reinserie refacerea jonciunii gingivo- dentare dup tratamentul chirurgical muco-gingival de restaurare a nivelului gingiei fa de coletul dintelui n cazul unei retracii gingivale localizate. Scaling (engl.) v. detartraj. Stoamtodisodie v. halen. Sindrom Zaborsky v. herpangina.

Tartar v. tartru dentar. Tartru dentar (engl. dental calculus) complex organo- mineral depus pe suprafaa dintelui , supra- i subgingival, pe aparate ortodontice, proteze dentare, implante. Denumit i tof dentar, odontolit, tartar. Tof dentar v. tartru dentar. Tratament mecanic periodontal ansamblu de aciuni realizate instrumental prin care se realizeaza : 1. Detartraj (engl. scaling) ndeprtarea tartrului supra- i subgingival. 2. Debridare gingival (engl. debridement, cf. fr. Epluchage) ndeptarea depozitelor moi din anul gingival sua din pungile parodontale false i de adncime mic, formate din placa bacterian i metabolii toxici produi de aceasta i materia organic neviabil: resturi alimentare, esut epitelial i conjunctiv de granulaie infectat, detritus celular de orgine tisulara sau sangvin. n accepiunea modern cuprinde i chiuretajul peretelui moale al anului gingival (microulceraii i esutul de granulaie subiacent) i al resturilor de tartru inclavate n cementul radicular. Se poate realiza consevativ sau chirurgical. 3. Chiuretaj subgingival ndeprtarea coninutul patologic al pungilor parodontale adevrate. 4. Chiuretaj radicular ndeprtarea prin chiuretare a cementului radicular necrozat i infectat i realizarea unei suprafee netede dup detartraj sau chiuretaj subgingival (engl. root planing ). Temenul planing nu nseamn ca n limba romn doar netezire sau planare , ci mai mult i anume, cf. Dicionarul englez-romn, Ed. Academiei RSR, 1974: rindeluire sau rabotare deci operaiune de rachetare, achiere, desprindere de pe suprafa. n concluzie, root planing trebuie neles ca o operaiune activ de chiuretare a suprafeei radiculare i nu doar o simpl lustruire sau de a da luciu (engl. polish) (Dumitru HT).

Echivalene ale termenilor romneti din domeniul parodontologiei n alte limbi de circulaie internaional TABELUL NR. 1 ROMANA Parodoniu Parodontal ENGLEZA Periodontium Periodotal SPANIOLA Periodonto Periodontal GERMANA Parodont Zahnbett Parodontal FRANCEZA Parodontium parodonte Parodontale; parodontaire; alveolodentaire; periodontique Ligament alveolodentaire; desmodonte; periodont Parodontologie ITALIANA Parodonto Parodontale

Desmodoniu

Periodontal membrane

Membrana periodontal

Desmodont Wurzelhant Parodontologie

Legamento parodontale Parodontologia

Parodontologie

Periodontology; Periodontics; Periodontia Periodontist

Periodontologia; periodoncia Periodoncista

Parodontolog

Fachartz fr Parodontose behandlung Gingivitis; Zahnfleischentzndung Parodontitis Marginale parodontitis Dystrophische Parodontitis

Spcialiste en parodontologie Gingivite

Parodontologo

Gingivit

Gingivitis

Gingivitis

Gingivite

Parodontit Parodontit marginala Parodontit distrofic (parodontopatie marginal cronic mixt) Parodontoz

Periodontitis Marginal periodontitis Dystrophic periodontitis

Periodontitis Periodontitis marginal Periodontitis distrfica

Parodontite; periodontite Parodontite marginale Parodontite dystrophique, parodontite dgnrative Parodontose

Parodontite Parodontita marginala Parodontita distrofica

Periodontosis

Periodontosis; paradentosis

Parodontose; Atrofhia diffusa; degenerativdistrophische Parodontolyse

Parodontosi

Dup Dental Lexicon (A Lexicon of English Dental Terms with their equivalents) in: Espaol, Deutsch, Franais, Italiano, Ed. A. Sijthoff, Holland, 1966, p.144, 169.

Bibliografie Becker W, Becker B, Berg L, Prichard J, Caffesse R, Rosenberg E, New Attachment after treatment with root isolation procedures : Report for treated class III and class II furcations and vertical osseous defects, Internat J Period & Rest Dent 1988; 8:9 23. Dorland`s Illustrated Medical Dictionary, 30 th edition. W.B. Saunders &Co., Philadelphia, USA, 2003. Dumitriu HT, Valoarea imobilizrii dinilor n tratamentul complex al parodontopatiilor marginale cronice. Tez de doctorat, Institultul de Medicin i Farmacie, Facultatea de Stomatologie, Bucureti 1978. Dumitriu HT, Dumitriu Silvia, Parodontologie, Ed. Viaa medical Romneasc, Bucureti ed. I: 1997; ed. II :1988; ed. III: 1999. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H, New attachment following surgical treatment of human periodontal disease, J. Clin Periodontal 1982; 9 290 296. Rusu V, Dicionar medical, Editura Medical, Bucureti, 2001. Wilson TG jr, Kornman KS, Fundamentals of Periodontics, Ed. II. Quintessence Publishing Co, Inc. USA, 2003.

III.

MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL

EVOLUTIA FILOGENETICA A SISTEMULUI DE FIXARE A DINTILOR DE STRUCTURILE MAXILARE Analiza histologic a implantaiei dentare arat o evoluie de la o form simpl, de alipire n suprafa pn la cuprinderea ferm a rdcinii de structurile osoase nconjurtoare. Iniial, aceast fixare a avut un caracter de legtur fibroas, direct ntre rdcin i os, pentru ca ulterior s devin o legtur prin suspensie fibroas. n evoluia filogenetic i ontogenetic, osul alveolar s-a format, a existat i funcionat numai n prezena dinilor. Pierderea acestora este urmat de dispariia aparatului de meninere i de susinere a dintelui pe oasele maxilare, deci a parodoniului marginal n integritatea i totalitatea sa structural: gingie, desmodoniu, os alveolar lsnd n loc doar mucoasa oral a crestei edentate. Din punct de vedere filogenetic, evoluia relaiei dintre dinte i structurile de susinere a cunoscut o evoluie gradat: 1. Membrana fibroas. Dinii se ataeaz printr-o lam fibroas de maxilarele cartilaginoase, aa cum se constat la rechin. 2. Fixare prin articulaie de tip balama. Se ntlnete la multe specii de peti i la reptile, ca n cazul dinilor secretori de venin ai erpilor. 3. Fixarea prin anchiloz se realizeaz la numeroase specii de peti i const din unirea prin calcifiere a dinilor cu maxilarele. Pulpa dentar constituit iniial din esut conjunctiv se mineralizeaz i face corp comun cu oasele maxilare. 4. Gomfoza este o form de articulaie a dintelui cu un suport osos n form de plnie n care se implanteaz ferm rdcina. Apariia gomfozei este dictat de creterea n volum a coroanei dinilor i dezvolatarea unor fore mari de solicitare asupra suportului osos maxilar. La reptile, articulaia de tip gomfoz este clasificat n trei modaliti de realizare (Weidersheim): 1. Fixarea dintelui pe versantul lingual al osului maxilar: dentiie pleurodont; 2. Fixarea dintelui pe mijlocul crestei maxilare care trimite n jurul su o margine osoas de dimensiuni reduse : dentiie acrodont ; 3. Fixarea dintelui n alveole propriu-zise, la crocodili: dentiie tecodont. EMBRIOLOGIE DATE GENERALE Dezvoltarea viscerocraniului are aceleai caracteristici de baz la toate mamiferele, cu unele particulariti la om. La nceput, embrionul uman are un aspect tubular.

n primele dou luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a organismului se desfoar perioada embrionar sau de embriogenez. n primele sptmni ale embriogenezei, la extremitatea cefalic a embrionului, pe faa ventral, se formeaz placa oral sau membrana buco-faringian. n timpul celei de-a treia saptmni, placa oral se fragmenteaz i comunic n profunzime cu o cavitate transversal mare: stomodeum (sau gura primitiv). n aceast perioad ( a celei de-a treia sptmni) faa prezint un proces frontal i un arc mandibular. Stomodeum sau gura primitiv este limitat superior de mugurele frontonazal subdivizat n mugurele nazal intern (situat median) i doi muguri nazali externi, lateral de doi muguri maxilari i inferior de doi muguri mandibulari. Fig. 3 aspect ventral al extremitii cefalice la embrionul uman n sptmnile 6-7, din mugurele nazal intern se schieaz un segment, din care ulterior se vor forma: osul incisiv sau premaxilar, palatul osos i gingia din zona frontal superioar pn la septul interalveolar dintre incisvul lateral i canin. Centrii de osificare ai acestei zone se produc din sptmnile 6-7 de via intrauterin. Din sptmna a asea, ncepe diferenierea osteoblatilor, cementoblatilor, odontoblatilor, care vor produce os, cement i dentin. Procesele alveolare, cementul, desmodoniul i gingia din zonele laterale superioare pn la canini inclusiv se formeaz din mugurii maxilari. Structurile osoase ale parodoniului marginal se dezvolt din mezenchimul mugurilor maxilari prin osificare desmal ca oase de membran, ceea ce va imprima din punct de vedere morfoclinic o rezisten mai redus n tot cursul onotogenezei (cu excepia unor zone mai bine structurate, aa cum va fi prezentat la morfologia osului alveolar). Osul de membran sau endomembranos se formeaz direct din esutul conjunctiv fibros. Astfel, din mezenchim se difereniaz un esut osteogen care conine celule specializate, osteoblastele. Acestea produc o matrice omogen dispus n interiorul reelei fibroase iniiale i se calcific sub form de os trabecular sau spongios. Osul endocondral format pe modelul cartilaginos rezult din calcifierea cartilajului originar care sufer procese degenerative i este substuit de osul nou format. Procesul se desfoar n urmtoarele etape: 1. Formarea cartilajului din mezenchim prin aciunea celulelor formatoare de matrice cartilaginoas. 2. Degenerescena i calcifierea cartilajului n urma apariiei n interiorul acestuia a unor lacune care cresc progresiv n dimensiuni n timp ce matricea restant i reduce volumul i se calcific. 3. nlocuirea cartilajului se face prin apariia de osteoclaste care produc resorbia substanei cartilaginoase parial calcificate.

4. Depunerea de os se datoreaz osteoblastelor care produc iniial o matrice osteoid, ulterior calcificat. Iniial, arcul mandibular este separat printr-o depresiune situat n zona central n dou segmente laterale care ulterior vor fuziona. La mandibul, structurile osoase rezult printr-o osificare endocondral pe model cartilaginos, mai rezistent (cartlajul lui Meckel) predominant n partea anterioar ce corespunde caninului i primului premolar. n rest, parodoiul osos mandibular se formeaz ca os de membran (din mezenchimul arcului I branhial). Tot din mugurii mandibulari se vor dezvolta i celelalte componente ale parodoniului marginal (desmodoniu, cement, gingie). Cunoaterea acestor caracteristici i particulariti ale embriogenezei oaselor maxilare are consecine practice deosebite pentru nelegerea unor fenomene patologice i nsuirea unor atitudini terapeutice eficiente n parodontologie, odontologie, implantologie, i chirurgia alveolo-dentar legate de patologia furcaiilor, imobilizarea dinilor, tratamentul perforaiilor camerei pulpare i a rdcinilor, extracia dentar, algerea judicioas a implantelor si a metodei de implantare. ncepnd cu luna a treia pn la natere se desfoar perioada fetal sau de organogenez, caracterizat prin procese de morfogenez i histodifereniere. DEZVOLTAREA EMBRIONARA A DINTILOR Din punctul de vedere al dentiiei, omul are un caracter difiodont; el posed dou grupe de dini: temporari sau deciduali, care se desprind de arcade, n mod normal, la 12 ani i dinii permaneni. Dinii temporari se formeaz direct din epiteliul oral. Dinii permaneni se formeaz din mugurii dentari ai laminei dentale, cu excepia molarilor care au aceeai origine cu dinii deciduali. Dinii se dezvolt din ectoderm smalul i din mezoderm (mezenchim) pulpa dentar. Dentina i cementul se formeaz prin mineralizarea direct a esutului conjunctiv. Dezvoltarea dinilor ncepe printr-o etap de proliferare din saptmna a asea (din a 34a pn n a 38-a zi) cnd celulele mucoasei stomodeum-ului prezint o intens multiplicare, formnd lama dentar primar, viitorul organ odontogen. Lama dentar este situat lng marginea liber a maxilarelor. Din punct de vedere histologic este o ngroare epitelial formate din celule aplatizate situate pe un strat bazal de celule mai nalte, numit i stratul germinativ. ncepnd din luna a treia intrauterin, din lama dentar primar apar nti mugurii dentari temporari i apoi mugurii dinilor frontali permaneni i ai molarilor. La scurt timp dup apariia lamei dentare se difereniaz o ngroare epitelial situat vestibular i oral de aceasta care formeaz lama vestibular. Aceasta se scindeaz i d natere unei adncituri care va deveni anul vestibular.

Lama dentar prolifereaz selectiv n zece locuri care vor cpta un aspect bulbos, fiind prima form de reprezentare a odontonului. n etapa de histodifereniere, mugurii dentari u forma unui clopot caracterizat prin invaginarea poriunii profunde n raport cu direci de erupie. Fig. 4 stadiul de histodifereniere al mugurelui dentar n faza de clopot. Celulele periferice situate pe suprafaa convex a mugurelui dentar formeaz epiteliul (stratul) adamantin extern. Celulele invaginale ale mugurelui dentar sunt nalte, de form hexagonal i formeaz epiteliul (stratul) adamantin intern. Sunt ameloblati cu rol n diferenierea celulelor din jur: odontoblatii i fibroblatii pentru viitorul organ pulpar, care n acest stadiu este situat n cavitatea clopotului, formnd papila dentar. ntre cele dou straturi adamantin intern i extern se formeaz organul smalului alctuit din celule stelate (reticul stelat), care n timp sufer un fenomen de regresiune. Cele dou straturi epiteliale (adamantin extern i intern) formeaz epiteliul adamantin redus sau unit , care n poriunea bazal stabilete jonciunea smal-dentin. De la acest nivel, n sens caudal (n continuarea epiteliului adamantin) se constituie teaca epitelial a rdcinii, teac Hertwig. Sacul dentar care deriv din mezenchim va forma cementul, desmodoniul i osul alveolar. Concomitent cu formarea papilei dentare i a organului smalului, mezenchimul din jurul mugurelui dentar se organizeaz n sacul dentar care mpreun cu coninutul su alctuiesc n luna a treia intrauterin foliculul dentar. Sacul dentar nconjoar organul smalului i papila dentar ca o capsul constituit din fibre circulare. Stratul extern al sacului dentar contribuie activ, prin osteoblaste, la depunere de os, att la maxilar, ct i la mandibul, captul extern al fibrelor sale fiin cuprinse n osul alveolar. Stratul intern al sacului dentar format din cementoblaste contribuie la formarea cementului radicular n care este nglobat captul intern al fibrelor sale. Sacul dentar se constituie n poriunea sa central prin aciunea fibroblastelor n desmodoniu ca ligamentul periodontal. Implicaii practice: din muguri dentari recoltai de la porcine s-au izolat derivai ai matricei smalului (DEM) care stimuleaz angiogeneza i regenerarea gingivo-parodontal n special n dehiscene ale osului alveolar i n resorbii osoase angulare. Unii autori le atribuie efecte benefice n aplicaii topice la nivelul pungilor parodontale instrumentate mecanic (Wennstrom, Lindhe, 2002), alii nu le-au evideniat (Gutierrez, 2003). Fig. 5 originea componentelor dinilor i parodoniului marginal (modificat dup Noyes i Schour)